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LES DYPERLIPIDEMIES

Manel Jemel
AHU CHU Fattouma bourguiba
Monastir
Rappel physiologique
Les Lipoprotéines Transporteurs des
Lipides dans l’Organisme

 Complexes moléculaires (lipido-protéiques)


organisés en micelles stabilisés par des
protéines amphiphiles : les apolipoprotéines.
Structure Générale d’une
Lipoprotéine
Edifices Moléculaires Complexes
Cœur/Noyau Surface

Apolipoprotéines
Cholestérol
Estérifié
Phospholipides

Triglycérides
Cholestérol Libre

Hydrophobe Amphiphile
Hétérogénéité

 En Taille

 En Contenu Lipido-Protéique
Les Chylomicrons
- particules volumineuses

- très peu denses

- Anneau lactescent

- synthèse : intestin

- TG alimentaires

- Apo B48, CII, CIII, CI, AI, E.

Dégradés par LP lipase

remnants
Les VLDL

• Synthèse : intestin (10 %)


• foie (90 %)
• TG endogènes
• Apo B100
Métabolisme des lipoprotéines
Les LDL • riches en cholestérol
• Apo B100 exclusive
• apportent CT aux
cellules périphériques
pour la synthèse des
membranes et stéroïdes
Les HDL

• Origine : foie, intestin


et
• hydrolyse des VLDL
• 2 principales : HDL2 et
HDL3
• Rôle antiathérogène
La lipoprotéine(a)

• Structure très proche des LDL


• Glycoprotéine spécifique :
• l’apolipoprotéine (a) liée à l’apoB100
• Forte homologie avec le plasminogène
• Très athérogène
LPL

Apo E
5 lipoprotéines

LIPOPROTEINE LIPIDES APOPROTEINE

CHYLOMICRONS TG ALIM. C II

VLDL TG ENDOGENE C II

IDL CHOL + TG E

LDL CHOL B100

HDL CHOL A
Hétérogénéité structurale et Fonctionnelle

Chylomicrons,
VLDL, et leurs résidus LDL HDL

B
TG CT B
A1
CT

Distribution des Lipides Evacuation des Lipides

TG, CT = Lipides B, A1 = Apolipoprotéines


Les hyperlipidémies
Définition

• Les hyperlipidémies = augmentation


des TG ou du cholestérol ou des deux.

• peuvent être à l’origine de l’apparition


de l’athérosclérose.
Physiopathologie
 Apports exagérés
 TG, cholestérol, glucides, calories
 Formes génétiques: Mutation gènes
 LPL
 Apo E, B
 Récepteur apo B ++
 Autres: proprotein convertase subtilisin/kexin 5
 Formes secondaires
 Anomalies métaboliques
 Pathologie de l’insuline
 Insulinopénie
 Résistance à l’insuline: SPM
SPM - Troubles lipidiques
insulinorésistance
Hyper Is

LPL

cholestérol

TG
LDL petits denses appauvrissement
riches en cholestérol en HDL-C
Conséquences

• Dépôts cholestérol
– Sous cutanés
– Parois vasculaires ++

• Dépôts de triglycérides dans des tissus non adipeux =


lipotoxicité
– Pancréas
• Pancréatite
• Toxicité pour la cellule bêta (diabète de type 2)
– Foie : stéatose – stéato-hépatite (NASH , cirrhose)
Hypercholestérolémie
 Surcharges tissulaires
 Xanthomes
 Tendineux ++
 Tubéreux Xanthomes tendineux
 Plans
 Xanthélasma
 Gérontoxon Xanthélasma
Arc cornéen

 Dépôts vasculaires: atteinte cardio-vasculaire


Evolution des lésions d'athérosclérose
hyperTG

• Pancréas ++
– Pancréatite aigue récidivante
– Diabète type 2

• Foie: stéatose, NASH

• Splénomégalie

• Xanthomes éruptifs Xanthomatose éruptive


I, IV
Les hyperlipidémies:
Circonstance de découverte
• Signes cliniques évocateurs

Arc cornéen
Xanthélasma
II a, II b, IV

Xanthomes tendineux Xanthomatose éruptive


IIa I, IV
• Bilan de dépistage

ESC 2011
Diagnostic positif

Précautions
 À jeun depuis 12 H

 Arrêt médications

 Loin de maladies aigues

 Régime normal
Diagnostic positif
EAL

 Aspect du sérum
 CT, TG, HDLc, LDLc calculée
Aspect du sérum

• L’aspect du sérum qui peut être

• Clair (normal ou
hypercholesterolémie)

• trouble, opalescent ou
lactescent
(hypertriglycéridémie)
Faire le test de crémage: pour
typer H TG
• Laisser le tube contenant le sérum
pendant plus de 12 heures à + 4°C et
noter :

• Si une couche crémeuse


surnageante apparaît
au-dessus d’une couche plus
claire.
Noter
• Si aspect lactescent et ou couche
crémeuse
• = excés de chylomicron

• Si aspect trouble ou opalescent


• = excés de VLDL ou IDL

• Si aspect trouble et surnageant crémeux


• = excés de VLDL et de chylomicrons
Dosage des paramètres
lipidiques courants:
• Cholestérol total 2 g = 5,2 mmol/l

• HDL-C 0,4 g/l 1 mMol/l

• TG 1,5 g/l 1,7 mMol/l

• LDL: Calcul du LDL cholestérol par la formule de friedewald:


• Chol. LDL (en g/l)
= Chol.T - Chol.HDL-TG/5

Mais cette formule n'est valable que si TG < 5 g/l


HYPERLIPOPROTEINEMIES
CLASSIFICATION FREDRICKSSON

 I- Hyper TG exogène hyper CM

 II a- Hypercholestérolémie isolée Hyper LDL- C (  - LP)

 II b - Hyper LP combinée Hyper VLDL + LDL

 III – Dys- β LP Hyper IDL

 IV – Hyper TG endogène Hyper VLDL (pré-  LP)

 V– Hyper TG mixte Hyper VLDL + CM


LDL- C
Les hyperlipoprotéinémies
primaires
Étude clinico-biologique des
hyperlipidémies
HYPERCHOLESTEROLEMIE PURE
TYPE II a : Hypercholestérolémie
primitive

• Différents types selon l'origine génétique

• Entraîne une augmentation du cholestérol


LDL et IDL par défaut d'épuration.

• Clinique: Dépôts de cholestérol à


différents niveaux
TYPE II a : Hypercholestérolémie
primitive

• Formes monogéniques
• TAD
• Forme hétérozygote : 1cas/500 naissances
• Forme homozygote : 1 cas / million naissance

• Risque coronarien avant 30 ans voir à l’enfance


• Mutations du gène du Rc LDL : déletion, defaut
de liaison, d’internalisation
Clinique
• Xanthomes tendineux
– nodules fermes et indolores au niveau
des tendons
• Xanthomes cutanés plans
– au niveau des fesses, des genoux ou des
bras
• Arc cornéen
• Xanthélasmas
– plaques jaunes au niveau des paupières
• Risques d'accident cardiovasculaire (+++)
TYPE II a

Xanthome tendineux. Xanthomes tubereux


du coude

Xanthélasma. Arc cornéen : Gerontoxon


TYPE II a BIOLOGIE

• sérum clair
• CT ↑↑
• HDLC ↓
• TG N
• A l'électrophorèse:
– ↑  = LDL
TYPE II a : Hypercholestérolémie
primitive

• Formes polygéniques:

• La plus fréquente des hypercholestérolémies


pure : 1 cas /20 ; 10% dyslipidémie
• Découverte fortuite , Xanthélasma ,Gerontoxon
Inconstant, Xanthomes plus rares
• Risque coronarien plus tardif
• Association d’anomalies génétiques mineurs à
Un régime riche en CL et en AGS
HYPERTRIGLYCRIDEMIE PURE
HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE I

TYPE I:
hyperchylomicronémie
ETIOLOGIE
• Exceptionnelle
• Souvent découverte dans l'enfance,
héréditaire et familiale,
• Transmise selon le mode autosomique
récessif.
• Due à un déficit en la LPL, ou à un
déficit en apo CII
• L'activité LPL est diminuée dans le
plasma et dans le tissu adipeux.
CLINIQUE
• xanthomatose éruptive

Xanthomatose éruptive: papule


érythémateuse centrée par un point jaunâtre
(dos, fesses, membres)

• Douleurs abdominales après un repas gras

• Lipémie rétinienne,
• HSMG

• État nauséeux et asthénique avec somnolence


post prandiale.
• Risque de pancréatite aiguë
BIOLOGIE
• Sérum clair et
• anneau crémeux

•  TG > 10g/l
• CT N
• A l'électrophorèse:
– Présence de bande au dépôt
(Chylomicrons)
HYPERLIPOPROTEINEMIE
TYPE IV
TYPE IV: ETIOLOGIE
• Hypertriglycéridémie endogène

• La plus fréquente: 48%


• ↑ (+++) des VLDL.

• Forme mineure:
– Asymptomatique ou syndrome hyperlipidémique
– Syndrome plurimétabolique

• Forme majeure:
Glucido-alcoolo-pléthoro-dépendante
Mécanismes physiopathologiques
SPM - Troubles lipidiques
insulinorésistance
Hyper Is

LPL

cholestérol

TG
LDL petits denses appauvrissement
riches en cholestérol en HDL-C
Syndrome métabolique IDF
TYPE IV: BIOLOGIE
• Sérum lactescent
• ↑ TG: 2 - 6g/l
(> 10 g/l (50-100g/l) F majeure
risque de pancréatite +++
• CT N
• LDLC N
• ↓ HDLC
• LDL petite et dense++++

• l'électrophorèse: pré-
HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE V
TYPE I + IV:
TYPE I + IV:

• Exceptionnelle

• TG > 10g/l EPL :


origine et pré-béta

• Double dépendance aux graisses (I)


aux glucides (IV)
TYPE I + IV: BIOLOGIE
• Sérum lactescent avec anneau IV V I
crémeux
• ↑ des TG à jeun
• CT N
• CLDL N
•  CHDL
• A l’électrophorèse:
• ↑ des VLDL (pré-) et des
chylomicrons.
HYPERLIPOPROTEINEMIE MIXTE
HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE II B
TYPE IIb: Etiopathogénie
• Hyperlipidémies combinées
• Transmission dominante
• d'origine polygénique indéterminée
• mécanisme physiopathologique mal compris
• biologie fluctuante chez un même individu:
– hypertriglycéridémie isolée ou
– hyperlipidémie mixte ou
– hypercholestérolémie isolée
TYPE IIb: CLINIQUE
• Dépôts (- fréquents)
• Arc cornéen
• Xanthomes tendineux (tendon d'Achille,
des doigts) et cutanés.
• Fréquemment retrouvé chez l'adulte
jeune survivant à un infarctus du
myocarde.
• Risque coronarien important et se
manifestant précocement si présence
d'autres facteurs de risque
TYPE IIb: Biologie

• Sérum opalescent
• ↑↑ CT: 2,5 - 3,5g/l
• ↓ CHDL
• ↑ TG: 1,5 - 5g/l
• Electrophorése= ↑ des
 et pré- ( LDL et
VLDL).
HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE III
Dysbêtalipoprotéinemies
TYPE III:

• Broad beta disease

• Réalise une surcharge en lipoprotéines


de densité intermédiaire (IDL)
anormales.

• Ces LPP sont riches cholestérol


TYPE III: CLINIQUE
• Xanthomes jaune vif, non inflammatoire des
plis palmaires des mains caractéristiques

Xanthomes des plis palmaires

• Risque athéromateux précoce (avant 50 ans).


BIOLOGIE
TYPE III:

• Sérum opalescent
• ↑↑ CT: 3 - 5g/l
• ↓ LDLC et HDLC
• ↑ TG: 4 - 8g/l
• Électrophorèse=
Présence de BROAD
Band (IDL)
type Aspect du Ch TG ESE Fréquence Pouvoir
serum athérogène
I lactescent N A chyloμ Très rare 0

II a clair A N β LPP 0,1-0,5% ++++

II b trouble A A β +préβ 1,5 % +++

III trouble A A Broad rare ++++


band

IV opalescent N A Pré β 8-14 % ++

V lactescent N A chyloμ < 1 % +


Pré β
Les hyperlipoprotéinémies
secondaires
Hypertriglycéridémie prédominante
• Obésité
• DID et DNID (type IV)
• Insuffisance rénale chronique (VLDL ++)
• Alcoolisme (aggravant les erreurs
diététiques)
• Facteurs iatrogènes : œstrogènes à forte
dose (TG+ et HDL+), glucocorticoides,
bêta-bloquant, ciclosporine (HDL +)
• SIDA traité par tri-thérapie
• Lupus
Myélome
Syndromes inflammatoires +/- infections
Hypercholestérolémies prédominantes

• Hypothyroïdie= (hyper CT type IIa)


• Syndrome néphrotique
• Cholestase (apparition d'une
lipoprotéine anormale, la Lpx.)
• Facteurs iatrogènes : diurétiques
Évaluation cardiaque
 Symptomatologie  Examen clinique
 Douleurs angineuses
 Dyspnée d’effort  Souffle carotidien
 Malaises  Souffle lombaire
orthostatiques  Diminution des pouls
 Claudication  Anomalies ECG
intermittente
 Ischémie mésentérique
 Accident ischémique
transitoire
 Dysfonction érectile
Risque vasculaire
AFSSAPS 2005 SCORES
• Âge ( H> 50 ans, F>60 ans)  EUROSCORE ESC 2011
• Hérédité vasculaire
– IDM, M=mort subite
• < 55 ans père / frère
 UKPDS ENGINE SCORE
• < 65 ans mère / sœur
• HTA  FRAMINGHAM SCORE
• Tabac
• HDL < 1 mmol/l (0,4g/l)  EQUATIONS
• Micro-albuminurie

• HDL ≥ 0,6 g/l (1,5 mmol/l)


Facteur protecteur
Pooled cohort
Scores Equations MASCVD

Euro-score ADA 2015


ESC 2011

Sexe Âge > 40


Âgé > 40
LDL > 1
Cholestérol

HTA
HTA
Tabac

Tabac
Surpoids
et obésité

R élevé > 10 % > 20% > 7,5% MCV ou âge+FRV


R modéré 5-10 % 10-19 % 5-7,5 % âge - FRV
R faible < 5 % < 10 % <5% 0 FRV
R nul <1%
Hyperlipidémies
Mesures hygiéno-diététiques
• Activité physique adaptée au terrain cardiaque +++

• Apport calorique? Alcool- glucides simples

• Ration lipidique < 30%

• AG saturés < 7% mono 15 % poly 8 %

• Cholestérol < 200 mg/j

• Fibres, vitamines, sodium


Traitement des TG
• Fibrates
fénofibrate (LIPANTHYL* • Autres
HYPOLIP*)
bézafibrate (LIPUR*)
ciprofibrate (LIPANOR*) • Acide nicotinique

Activateur PPAR α: oxydation AG • Oméga-3 oméga-6


+ synthèse LPL

Effets II et interférences
Hypocholestérolémiants
 Statines: inhibiteurs de l’HMG Coenzyme A réductase :
Simvastatine ZOCOR* 5 – 40 mg
Pravastatine ELISOR* 10 – 40 mg
Fluvastatine : LESCOL* 10 – 80 mg
Atorvastatine : TAHOR* 10 – 40 mg
Rosuvastatine:CRESTOR * 10-20 mg

 Ézétimibe: inhibiteur de l’absorption du cholestérol


 cholestyramine (QUESTRAN*)
Chélateur des sels biliaires
Mécanisme d’action général des statines

Biosynthèse membrane
Récepteurs du cholestérol
des LDL Inhibition

HMGCoA Statines
Réductase

Cholestérol
Activation

Membranes
Stéroïdes Biosynthèse
des récepteurs
ESC 2011
Score Catégorie LDL seuil Objectif LDL

Très élevé > 10 % MCV avérée IRC < 0,7


sévère DT2 > 0,7
DT1 + organe cible >50%

Élevé 5-10 % FRV classiques >1 <1


Dyslipidémie familiale

Modéré 1-5 % Hérédité, FRV non classique, obésité >1? < 1,15

Faible <1% > 1,9 ?


Cardio-protection
• HbA1c 7% sans hypoglycémie
• IMC
• TA: 14/8 cm Hg
• Tabac
• LDL-C
• TG < 1,5 g/l
• HDL-C > 1 mmol/l
• Micro-albuminurie < 30
EVALUATION DYSLIPIDEMIES
 L’hyperlipoprotéinémie la plus rare est:
A- type IIa hétérozygote
B- type IV
C- type I
D- secondaire
E- type III
 L’hyperlipoprotéinémie la plus rare est:
A- type IIa hétérozygote
B- type IV
C- type I
D- secondaire
E- type III
 Les LDL s’incrustent dans la plaque vasculaire
en cas de:
A- oxydation
B- estérification
C- taille petite
D- densité faible
E- récepteur apo B fonctionnel
 Les LDL s’incrustent dans la plaque vasculaire
en cas de:
A- oxydation
B- estérification
C- taille petite
D- densité faible
E- récepteur apo B fonctionnel
 Les triglycérides en excès se déposent dans:
A- les paupières
B- le foie
C- le pancréas
D- les tendons
E- les parois vasculaires
 Les triglycérides en excès se déposent dans:
A- les paupières
B- le foie
C- le pancréas
D- les tendons
E- les parois vasculaires
 L’exploration d’une anomalie lipidique
comporte le dosage:
A- des triglycérides
B- du LDL-cholestérol
C- du HDL-cholestérol
D- des lipides totaux
E- du cholestérol total
 L’exploration d’une anomalie lipidique
comporte le dosage:
A- des triglycérides
B- du LDL-cholestérol
C- du HDL-cholestérol
D- des lipides totaux
E- du cholestérol total
 Le syndrome métabolique comporte une
élévation de:
A- TG
B- HDL-cholestérol
C- LDL-cholestérol
D- pression artérielle
E- tour de taille
 Le syndrome métabolique comporte une
élévation de:
A- TG
B- HDL-cholestérol
C- LDL-cholestérol
D- pression artérielle
E- tour de taille
 Le risque vasculaire est élevé en cas d’ excès
de:
A- chylomicrons
B- LDL
C- HDL
D- IDL
E- VLDL
 Le risque vasculaire est élevé en cas d’ excès
de:
A- chylomicrons
B- LDL
C- HDL
D- IDL
E- VLDL
 Une hyperlipoprotéinémie peut être
entraînée par:
A- une hypothyroïdie
B- un éthylisme chronique
C- une insuffisance surrénalienne
D- une perte de poids
E- un syndrome néphrotique
 Une hyperlipoprotéinémie peut être
entraînée par:
A- une hypothyroïdie
B- un éthylisme chronique
C- une insuffisance surrénalienne
D- une perte de poids
E- un syndrome néphrotique
 Un patient atteint d’une
hyperlipoprotéinémie de type IV doit réduire
l’apport en:
A- sodium
B- glucides simples
C- graisses insaturées
D- alcool
E- acides gras trans
 Un patient atteint d’une
hyperlipoprotéinémie de type IV doit réduire
l’apport en:
A- sodium
B- glucides simples
C- graisses insaturées
D- alcool
E- acides gras trans
• Un homme de 26 ans, participe à un dépistage.
• Son examen montre: IMC: 32; tour de taille: 102
cm; TA:13/8; loge thyroïdienne libre; pas de
xanthomes; pouls régulier à 80 c/mn; ECG: N
• Consommation régulière de tabac et alcool
• Glycémie capillaire: 5 mmol/l
• TG: 4 mmol/l CT: 5 mmol/l
HDL-C: 0,8 mmol/l
• Protéinurie: 0
 Ce patient présente:
A- une hyperTG
B- un syndrome métabolique
C- un diabète sucré
D- une maladie cardio-vasculaire avérée
E- un risque vasculaire
 Ce patient présente:
A- une hyperTG
B- un syndrome métabolique
C- un diabète sucré
D- une maladie cardio-vasculaire avérée
E- un risque vasculaire
 Sa dyslipidémie est en rapport avec:
A- le diabète
B- l’hypothyroïdie
C- l’alcool
D- le tabac
E- l’obésité
 Sa dyslipidémie est en rapport avec:
A- le diabète
B- l’hypothyroïdie
C- l’alcool
D- le tabac
E- l’obésité
 En dehors des mesures hygiéno-diététiques,
ce patient devra bénéficier de:
A- biguanides
B- statines
C- fibrates
D- corticoïdes
E- anti-coagulants
 En dehors des mesures hygiéno-diététiques,
ce patient devra bénéficier de:
A- biguanides
B- statines
C- fibrates
D- corticoïdes
E- anti-coagulants
• Quelle est l’étape évolutive de la plaque
d’athérome correspondant à l’accident
cardio-vasculaire?

• Fissuration
• Quelle est la principale localisation des
xanthomes?

• Tendon d’achille
• Quel est le mécanisme génétique de
l’hyperlipoprotéinémie de type I

• Mutation gène LPL ou son cofacteur apoC


• Citer 2 médicaments pouvant élever les lipides

• Corticoïdes
• Trithérapie SIDA
• OP
Cas clinique QROC
Un patient âgé de 45 ans présente un diabète de type 2 de
découverte récente avec une glycémie à jeun à 9 mmol/l.
 Antécédents familiaux : père a eu un AVC fatal à 55 ans, mère
diabétique
 Antécédents personnels : tabagisme actif ;
 Examen : IMC : 32 ; tour de taille ; 102 cm ; TA : 14/8 cm Hg ;
loge thyroïdienne libre ; pouls périphériques perçus ; ROT
présents et symétriques ; fond d’œil normal ; ECG normal.
 Urines : glucose : 0 ; acétone : 0, protéinurie: 0
 L’exploration de ce patient montre:
Cholestérol total: 3,5 g/l
Triglycérides: 2 g/l
HDL-cholestérol: 0,4 g/l

LDL-C: 3,5 – 0,4 – 2/5 = 2,7 g/l


Catégorie

 DT2
 Âge > 40 + FRV

 ADA + ESC
 Très haut risque vasculaire = MCV avérée
 Avant de prescrire une statine, vous
demandez chez votre patient:
A- un bilan hépatique
B- une TSH
C- une coronarographie
D- un bilan rénal
E- une HGPO
 Avant de prescrire une statine, vous
demandez chez votre patient:
A- un bilan hépatique
B- une TSH
C- une coronarographie
D- un bilan rénal
E- une HGPO
 Quelle statine prescrivez-vous?
A- rosuvastatine
B- simvastatine
C- fluvastatine
D- atorvastatine
E- pravastatine
 Quelle statine prescrivez-vous?
A- rosuvastatine
B- simvastatine
C- fluvastatine
D- atorvastatine
E- pravastatine
• Le patient est traité par 40 mg
d’atorvastatine; son LDL-C de contrôle est à
1,5 g/l, que décidez-vous?

• Delta = (2,7 – 1,5 ) / 2,7 = 44 %


• Augmenter la dose; bilan dans 3 mois
• Le patient est sous 80 mg d’atorvastatine; son
LDL-C atteint 0,9 g/l. que décidez vous?

• Objectif atteint > 50 %


• Bilan lipidique annuel (observance)