Traumatisme iatrogène de la VBP

I. Définition :
Toute lésions provoquées par le chirurgien de façon involontaire et ce, quelque soit le type d'intervention
quelque soit l'organe opéré. « Bismuth »
Sont exclue :
 Traumatisme de la papille (désinsertion ou acc SE)
 sténoses apparues après anastomose bilio-digestive ou cholédocotomie.
C’est un accident grave qu'il faut savoir détecter et réparer immédiatement

II. Intérêt de la question :

A. Fréquence :
 Constitue avec la LR la 1ére cause de réintervention après chirurgie biliaire
(1ere cholécystotomie)
 En augmentation depuis coeliochirurgie
B. DC :
 En perop : fuite de bile après dissection ; CPO contrôle +++
 En postop : clinique + opacification biliaire (CPRE, TCTH)
C. Traitement :
 Le traitement est chirurgical ; de réalisation difficile
 Le meilleur traitement est prévention : consiste respect des principes de la ch. biliaire

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 D. Pc :
 pronostic dépend de la précocité du traitement en gle mauvais = sténose biliaire
 La gravité est liée aux conséquences physiologiques et au terrain
III.EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE :
A. Fréquence :
 0,2-0,3 % interventions biliaires ;  depuis coeliochirurgie
B. Age
30-70 ans
C. Sexe : 
Prédominance féminine sexe ratio 1/2
D. Facteurs de risque :
1. Liée au malades :
 malade obèse, vésicule profonde
 cholécystite aigue ou chronique ou fistule BB
 pédiculite
2. Liée anatomie au nv pédicule hépatique :
 brièveté canal cystique
 absence canal cystique
 cystique lg accolé au cholédoque
 implantation du canal hépatique droit ou canal segmentaire ou sectoriel
dans la vésicule biliaire
3. Liée au chirurgien :

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  Inexpérience dans la chirurgie biliaire
 Exposition insuffisante
 Forte traction sur VB
 Coelio-chirurgie

IV. Mécanisme :
A. Lors de la dissection du canal cystique : 47%
- La confusion entre le cystique et la VBP surtout au cours de la des CPO
- Une traction excessive sur la vésicule biliaire peut faire porter la ligature sur la VBP
B. Lors de la cholécystectomie 37%
- collet adhérent à la VBP.
- pédiculite
- cholécystectomies difficiles
- fistule BB
C. Accident d'hémostase de l'artère cystique :
- Reprise aveugle au cour d’un lâchage d’une pince
D. Manœuvres de forces
- A travers la cholédocotomie ou canal  extraction de calcules
E. Une perforation instrumentale de la VBP.
- Canule : +++
- Dissecteur
- Cholédocoscope
- Sonde de Dormia
V. ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A. Lésion de VBP
1. Types
Ligature (Partielle ou totale) ; Plaies ; Electrocoagulation ; Clampage (coelio)
2. Siège :
Convergence, canal hépatique commun, cholédoque
3. Type :
Simple ou complexe
4. Direction :
Longitudinal ou transversale
Classification de Bismuth per op :
Type 1 : lésion d’ un canal accessoire
Type 2 : plaie partielle
Type 3 : plaie canal hépatique dt
Type 4 : plaie totale sans perte de substance
Type 5 : plaie totale ou partielle avec perte de substance
Type 6 : plaie dble canal hépatique commain et cholédoque

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B. Sténose post op. : Classification de Bismuth

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Les sténoses postopératoires sont classées en cinq types selon leur siège:
- Type I : sténose basse ou pédiculaire (plus de deux cm de canal hépatique).
- Type II : sténose moyenne ou sous-hilaire (canal hépatique de moins de deux cm).
- Type III : sténose haute ou hilaire (pas de canal hépatique).
- Type IV : lésion de la convergence (les orifices des canaux droit et gauche sont intéressés)
- Type V : lésion d'une convergence étagée qui isole un secteur biliaire indépendant.

Nb : Dans ces sténoses, il y a habituellement une rétraction du moignon biliaire supérieur. La sclérose a ce.
Niveau est plus ou moins importante, la dilatation du moignon et des voies biliaires variables
VI. ETUDE CLINIQUE :
Le diagnostic peut être posé en deux circonstances différentes :per-opératoire, ou en postopératoire.
A. En per opératoire :
1. Au cour d’une CPO contrôle :
- L'absence d'opacification des voies biliaires hautes alors que le cholédoque est bien opacifiée
- L'existence d'un hépatogramme incomplet
- L'existence d'une flaque opaque anormale

2. Lors dissection vésiculaire :

- Issu de la bile d’un endroit autre que cystique
- Persistance canal biliaire après section de ce qu’on a pris pour le cystique
- Présence sur la tranche de section du canal cystique de deux canaux accolé « en canon de fusil » :
cystique +VBP

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 3. Lors examen du champ opératoire :
- Issu de la bile au niveau du pédicule hépatique  CPO
- Présence de deux canaux sectionné et lié
4. Sur examen de pièce opératoire
- Présence au contact de la vésicule d’un orifice autre que celui du canal cystique
B. En postopératoire :
Trois tableaux cliniques peuvent se présenter :
1. Ictère post-opératoire ½ cas
- précoce apparaissant entre le J2 et J4.
- fonce rapidement atteignant chiffres élevé de bilirubine entre 8 et 15 jour
- C'est un ictère choléstatique indolore et apyrétique avec urines foncées et selles décolorées.
2. La fistule biliaire externe : 1/3 des cas
- précoce qui apparaît dés le soir ou le lendemain de l'intervention.
- Elle se traduit par un écoulement de la bile au niveau de l'orifice de drainage ou par imprégnation du
pansement
- La fistulographie peut aider à faire le diagnostic et préciser la nature exacte des lésions.
3. Le choleperitoine : + rare ; + grave
Résultat de la présence d’une fistule biliaire non extériorisée. L'épanchement biliaire intra-
péritonéal peut atteindre des volumes importants et quelquefois s'infecter entraînant une
péritonite biliaire redoutable. Il est en général dû à un drainage sous hépatique inefficace ou
inexistant. II peut se traduire par :
 De la fièvre
 Des douleurs abdominales brutales
 Des troubles du transit
Parfois au contraire, le choleperitoine se forme à bas bruit, réalisant une véritable ascite biliaire
VII. ETUDE PARACLINIQUE :
A. Morphologiques
1. Perop
Cholangiographie : devant doute ou plaies perop permet mee fuite biliaire  siége, type, importance
2. Postop
a) Asp. : aérobie
b) Échographie :
Hmg, dilatation VBIH et VBEH en amont sténose, collection sous hépatique
c) Opacification voies biliaires
(1) TCTH
(2) CPRE
d) Fistulographie
e) Cholangio-IRM
B. Biologie
 sd choléstase
 parfois sd insuffisance hépatocellulaire
 bilan de retentissement et d’opérabilité

VIII. Diagnostic Différentiel :

Se fait devant tout ictère post op avec :
1. Choléstase intra-hépatiques post-op :
Due a des transfusions sanguine pendant intervention (destruction des GR transfusé) < 1mois

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 2. Ictère a infection bactérienne
Septicémie ou abcès pariétal ou péritonéal  ictère modéré entre 4éme et 12éme jour
3. Hépatite
Toxique du halothane ou virale
4. Ictère chirurgical :
1. LR
2. Cancer VBP
3. Calculo-cancer
4. Ampullome Vaterien
5. Cancer tête du pancréas
6. Oddite scléreuse
IX. Traitement
A. BUTS :
 Corriger conséquences physiopathologique
 Rétablir le flux biliaire
 Eviter les complications
B. Méthodes :
1. Médicale
Corriger les conséquence physiopathologique de l’ictère et stase et préparer malade
 Rea ; rééquilibre hydroelectrolytique
 Vit K
 ATB
 Antispasmodique ; antalgique
2. Instrumentale : endoscopique ou RX
 Prothèse de Kron (indication restreinte
 Sphinctérotomie endoscopique
 Drainage biliaire percutané
3. Chirurgie
a) Suture canalaire bout a bout : +++
 Régulariser les berges
 Affrontement muq-muq sur toute la tranche
 Utiliser fil fin a résorption lente
 Prise fine ; points rapprochés
 Drainages des voies biliaires si suture douteuse
b) Suture sur drain de Kher
c) Ligature canal accessoire
d) Anastomose biliaire intra-hépatiques
e) Anastomose bilio-digestive hépatoco-jéjunale sur anse en Y

C. Indications :
 Quel traumatisme vbp doit être traité ?  tous
 Quel type de traitement doit être proposer  traitement chirurgical
 Quand traiter ? immédiatement +++ sino lors 2 éme temps(précoce <1mois ou tardif >1mois)
 Comment ?  en fonction des lésions
1. Réparation biliaire immédiate
a) Lésion canal accessoire :
 Ligature après CPO (pour apprécier importance du parenchyme drainé)
b) Plaie partielle
 Suture sur drain de Kher
 Suture sans drainage
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  Anastomose bilio-digestive (parfois excessive)
c) Plaie canal hépatique droit
 Suture sur drain de Kher
 Suture sans drainage
 Anastomose bilio-digestive
 Suture latéro-latérale avec canal hépatique gauche
d) Plaie totale sans perte de substance
 Suture canalaire bout a bout : +++

e) Plais totale avec perte de substance

 Anastomose bilio-digestive
f) Plaie double
 Anastomose bilio-digestive
2. Réparation biliaire précoce : 0-1 mois
 Ictère franc sans complication du foyer opératoire
 Cholépéritoine avec drainage externe sans réparation
 Fistule biliaire externe au contact d’une reconstruction plaie de artère hépatique par greffon veineux
3. Réparation biliaire secondaire : > 1 mois
C’est tendance actuelle afin d’avoir un minimum de phénomènes inflammatoires et que voie biliaire ne
soit pas dilaté
 Anastomose termino-terminale sur drain de Kher
 Anastomose bilio-jejunale sur anse en Y :

X. Prévention :
Repose sur le respect des règles la chirurgie biliaire et sur connaissance des mécanismes des accidents :
 Confusion de la VBP et du cystique lors réalisation d’CPO
 Lésion VBP lors dissection du collet
Il faut donc (Bismuth règles de la chirurgie biliaire):
1. Voie d’abord large
2. Identification de chaque élément avant toute section
3. Ne pas hésiter a laissé une collerette vésiculaire au cour des cholécystectomie difficile
4. Faire CPO selon les indications
5. Demander l’avie d’un Enée on cas de doute .

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