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Traitement de

l’hypertension artérielle
du sujet âgé
CAPACITÉ DE GÉRIATRIE 9 JUIN 2017
Prévalence de l’HTA après 80 ans

>70%

JAMA. 2005;294:466-472
La PAS augmente avec l’âge
La PAD augmente jusqu’à 50-55ans puis
diminue
Elévation de la
rigidité aortique

Elévation des RVP SYST


PRESSION
PULSEE DIAST

25 35 45 55 65 75 > 80
Third National Health and Nutrition Examination Survey

Burt VL and al. Hypertension 1995;26:305-313


Black et al., 2001
Artère souple (sujet jeune)

Sys.
70%

Dia.
30%

Artère rigide (sujet âgé)

Sys.
90% SYSTOLIQUE

Dia.
10% DIASTOLIQUE
Sous types d’HTA selon l’âge

HTA SYSTOLIQUE PURE

Franklin S. Am J Hypertens 2004 ; 17 : 49S-54S.

HTA sujet âgé = HTA systolique


HTA du sujet âgé

Pourquoi traiter ?
Pourquoi traiter ?
 Parce que les sujets âgés hypertendus sont
particulièrement à risque

Exemple du patient
avec PAS = 160
 si patient de 55
ans: risque X 10
 si patient de 80
ans: risque X 128
Le risque cardio-vasculaire absolu attribuable à l’HTA est plus
élevé chez le sujet âgé que chez le sujet jeune :
< 60 ans, TA > 16/10 RCVA = 3% à 6 ans
>80 ans, TA> 16/10 RCVA = 24,7% à 6 ans

Framingham Heart Study JAMA 2005, 294:466-472


Pourquoi traiter ?
 Pour la qualité de vie

Principales étiologies de la perte d’autonomie


chez le sujet âgé :
 Démence
 Accidents vasculaires cérébraux HTA
 Insuffisance cardiaque
 Chutes
 Troubles sensoriels
HTA et démence

 RR x 2.8
 L’HTA pourrait contribuer à l’expression anticipée d’une maladie
d’Alzheimer encore infraclinique
 Risque de démence augmenté de 9% pour 10 mm Hg d’augmentation
de la PAS
 Augmentation du risque chez les patients non traités
 Skoog et al, Lancet 1996 : la survenue d’une démence entre 79 et 85
ans est corrélée aux valeurs de la PA à 70 ans
 Bénéfice de l’intervention thérapeutique : méta analyse Lancet Neurol.
2008 (SHEP ,SYSTEUR, PROGRESS, HYVET) : HR = 0.87 RRR -
13%
Pourquoi traiter ?

 Parce que les traitements sont


efficaces!
HTA systolique pure : un
bénéfice accru du traitement

AVC IDM
HTA systolo-diastolique -40% -15%
Sujet d’âge moyen
HTA systolique pure du -40% -30%
sujet âgé
Bénéfice additionnel :
-60% insuffisance
cardiaque
-20% démence
HTA du sujet de plus de 80 ans
Rappel historique et évolution des idées

 1963 : « il faut traiter l’hypertension du vieillard comme


le vieillard lui-même : la respecter » LENEGRE

 1974 : « les traitements de l’HTA ne procurent pas de


bénéfice chez les plus de 65 ans » FRY

 1978 : « pas d’antihypertenseur chez le malade âgé


tant que les chiffres sont inférieurs à 200/100 » édito
BMJ
 1990 à 1997 : plusieurs études SHEP, STOP, MRC Old,
SYSTEUR démontrent le bénéfice du traitement
antihypertenseur chez le sujet âgé (plus de 60 ans)

 Des méta-analyses des patients de plus de 80 ans dans ces


études sont en faveur du traitement pour la prévention des
AVC mais…
Meta-analyse d’essais randomisés contrôlés

Treatment better Control better


0 0.2 0.6 0.4 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0

Stroke events –Stroke : RR=0.66, -34 %, p=0.014


–Major CV events : RR=0.78, -22
%, p=0.01
Total mortality –Heart Failure : RR=0.61, -39 %,
p=0.009
–Coronary events : non significant
Major cardiovascular favorable trend
events –Non significant deleterious trend
for total mortalty
–6 % relative excess of death from
Heart failure all causes

Double-blind
All trials

Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96


Etude HYVET
The Hypertension in the very Elderly Trial
NEJM 2008;358
3 845 hypertendus ≥ 80 ans
+ perindopril 4 mg
+ perindopril 2 mg
indapamide LP 1,5 mg

placebo Pression artérielle cible


Systolique < 150 mmHg
Diastolique < 80 mmHg
M-2 M-1 placebo
+ placebo
+ placebo

M0 M12 M24 M36 M48 M60


Résumé (84 ans)
(Indapamide ± Périndopril) HR 95% CI
All Stroke Critère principal 0.70 (0.49, 1.01)
Stroke Death 0.61 (0.38, 0.99)
All cause 0.79 (0.65, 0.95)
mortality
NCV/Unknown 0.81 (0.62, 1.06)
death
CV Death 0.77 (0.60, 1.01)

Cardiac Death 0.71 (0.42, 1.19)

Heart Failure 0.36 (0.22, 0.58)


CV events 0.66 (0.53, 0.82)

0.1 0.2 0.5 0 2


Mortalité par AVC

- 39 %
Insuffisance cardiaque

- 64 %
Mortalité Totale

- 21 %
HYVET
Caractéristiques de base des patients
Placebo Traitement
(n = 1 912) (n = 1 933)
Age (ans) 83,5 83,6
Femme 60,3 % 60,7 %

Pression artérielle
PAS assis (mmHg) 173,0 173,0
PAD assis (mmHg) 90,8 90,8
Hypotension orthostatique ‡ 8,8 % 7,9 %
Hypertension systolique isolée 32,6 % 32,3 %

Patients en bon état général : pas de surpoids, 7% diabétiques,


Créat = 90µmol/l, 12% en prévention IIaire
‡ Chute de la PAS ≥ 20 mmHg et/ou chute de la PAD ≥ 10 mmHg
Est-ce que l’étude HYVET change la
prise en charge de l’Hypertendu
Agé ?
Après HYVET:

Les patients hypertendus de plus de 80 ans


« ambulatoires » doivent être traités et contrôlés
(PAS < 150 mm Hg) : bénéfices cardio-vasculaires
HYVET : limites et questions
non résolues
 Population sélectionnée
 pas de patients en institution
 peu de facteurs de risque associés
 peu d’HTA systoliques pures
 Sujet de plus de 90 ans?
 Sujet âgé fragile?
 Polymédication?
 Hypotension orthostatique?
 Co-morbidités?
HTA du sujet âgé

Quels traitements ?
Quels traitements ?

 Non médicamenteux
marche quotidienne
pas de restriction sodée
Le régime hyposodé chez le
sujet âgé
 Risque d’hyponatrémie :
 Traitements associés : diurétiques/IEC/psychotropes…
 Insuffisance cardiaque
 Risque de dénutrition :
 Le sel est un stimulant du goût et de l’appétit
 Effet anorexigène des régimes
 Régime sans sel : - 400 Kcal par jour
 Régime diabétique : - 300 Kcal par jour
Conseils pratiques concernant
l’apport sodé
 Recommandations HAS : « il est recommandé de ne pas
proposer de restriction sodée chez l’hypertendu âgé »
 L’insuffisant cardiaque sévère :
 Des conseils de modération
 Éviter les aliments très salés
 Éducation thérapeutique
 Adapter la dose de diurétiques à l’apport sodé et au poids
 Difficile chez certains patients : s’adresser à l’aidant
Quels traitements ?

 Traitements médicamenteux
 IEC ou ARA2
 Inhibiteur calcique
 Béta bloquants
 Diurétiques
 (Vasodilatateurs)
 (Antihypertenseurs d’action centrale)
 (Inhibiteur direct de la rénine)
CHOIX D’UNE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
IEC
 Bloquant ARA II

SUJET AGE

Diu. Thiazidique ICa


Stratégies thérapeutiques
adaptées chez le sujet > 80 ans
 Commencer par un inhibiteur calcique ou un thiazidique
 En cas d’échec de la monothérapie:
 bithérapie avec IEC/ARA 2 ou Bbloquant
 bithérapie calcique + thiazidique
 En général la bithérapie permet de contrôler 60-70% des
patients âgés
 Trithérapie si contrôle insuffisant
Stratégie d’adaptation thérapeutique
antihypertensive
MONOTHERAPIE

Effet indésirable ou absence de Réponse tensionnelle


réponse (baisse de la PAS < 10%) insuffisante

Changer de monothérapie Augmenter la dose

Réponse tensionnelle
insuffisante

bithérapie trithérapie
Stratégies thérapeutiques > 80 ans
 Commencer par une monothérapie ou une bithérapie
faiblement dosée
 Ne pas dépasser la prescription de plus de 3
antihypertenseurs dont un diurétique thiazidique
 Le choix du traitement doit être adapté à la situation
clinique de chaque patient en tenant compte des
pathologies associées et des polymédications
 En l’absence d’indications particulières, les
traitements de 1ère intention les diurétiques
thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type
dihydropyridine

Recommandations HAS : Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle
Choix du traitement antihypertenseur basé sur des essais contrôlés, en
cas de situations particulières
Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles
Sujet âgé, hypertension systolique Diurétique thiazidique
ICa DHP de longue durée d’action
Néphropathie diabétique (type1) à partir du IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidique
stade de microalbuminurie Diurétique de l’anse (si IR sévère)
Néphropathie diabétique (type 2) ) à partir ARA 2 ou IEC - Diurétique thiazidique
du stade de microalbuminurie Diurétique de l’anse (si IR sévère)
Néphropathie non diabétique IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidique
Diurétique de l’anse (si IR sévère)
Cardiopathie post IDM IEC - Bêta-bloquant
Maladie coronarienne Bêta-bloquant - ICa de longue durée d’action
Insuffisance cardiaque systolique Diurétique thiazidique – diurétique de l’anse
IEC (1° intention) ou ARA2 (en cas
d’intolérance IEC)
Bêta-bloquant – Antialdostérone (aux stades III et
IV de la NYHA
Hypertrophie ventriculaire gauche ARA 2 - diurétique thiazidique
Antécédents d’accident vasculaire cérébral Diurétique thiazidique - IEC
Les associations
antihypertensives
 ARA2 + Thiaz : 7
 ARA2 + Ica : 3
 ARA2 + Ica + Thiaz : 1
 BB + diuretique : 7
 BB + Ica : 2
 IEC + Thiaz : 9
 IEC + Ica : 3 32 associations
 … …
HTA du sujet âgé

Quels objectifs ?
Objectifs thérapeutiques chez le sujet âgé
(HAS 2005, reco SFHTA 2013, ESC 2013)
°

- à atteindre progressivement
- adaptés à chaque patient

60 / 80 ans < 140/90


mmHg
Sans hypoTA
orthostatique +++

< 150
Sujet > 80 ans mmHg

- baisse de 20-30 mmHg représente déjà parfois un objectif satisfaisant23


HAS. Recommandations - Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle- Actualisation 2005.
TA systolique < 130 ET 2 ou plus ttt antiHTA
Chez le sujet âgé > 80 ans

 Objectif < 150 mm Hg


 Sans hypotension orthostatique
 Pas plus de 3 antihypertenseurs
 Evaluer les fonctions cognitives
HTA du sujet âgé

Quel suivi ?
L’inertie thérapeutique

Pourcentage de Hyperlipi
HTA Diabète
patients démie
% de patients
diagnostiqués 69 47 65
(estimation)
% de patients
diagnostiqués 53 17-23 73
traités
% de patients
45 14-38 33
traités contrôlés
INERTIE THERAPEUTIQUE
Phillips LS et al., Clinical inertia, Ann Intern Med 2001 ; 135 : 825-834.
Surveillance de l’hypertendu âgé

Rechercher une hypotension


orthostatique, tout au long du suivi
Décembre 2014
Hypotension orthostatique
 30% des syncopes du sujet âgé
 30% des sujets de plus de 75 ans
 6% sujets sains
 30% patients hypertendus
 68% dans un court séjour gériatrique
 Pas toujours syncopale
 Lipothymie

 Asthénie, pesanteur cervicale


 Dyspnée ou angor d’effort
 Symptômes visuels
Hypotension orthostatique : diagnostic

 A rechercher systématiquement
 Baisse > ou = 20 mm Hg de PAS et/ou 10 mm Hg de PAD
à 1, 2 ou 3 minutes après l’orthostatisme
 Fréquence cardiaque :
 invariable : maladie neurodégénérative, dysautonomie…
 baisse : vaso vagal
 augmentation : iatrogénie, insuffisance veineuse,
insuffisance surrénalienne, tachycardie posturale
orthostatique…
Hypotension orthostatique : traitements
à risque

 Traitements cardiovasculaires : dérivés nitrés,


nicorandil, alpha-bloquants, anticalciques, IEC,
ARA III, diurétiques, Bbloquants
 Antiparkinsoniens
 Antidépresseurs
 Neuroleptiques
 Benzodiazépines
 Vasodilatateurs
 Alpha bloquants urinaires
Hypotension orthostatique : conséquences
 Aggravation des démences
 Risque accru d’AVC ischémique
 Facteur de risque indépendant de mortalité, relation linéaire entre
mortalité et sévérité HO
 Chute de 10 mm Hg de PAD à une minute : haut risque d’IDM
 Facteurs favorisants :
 anémie, insuffisance cardiaque, insuffisance veineuse, cirrhose
 diabète
 maladies neurologiques : Parkinson ++
 HTA
 insuffisance surrénalienne, dysthyroïdie
 traitements +++
Hypotension orthostatique (HO)

 PAS 20 mm Hg et/ou  PAD 10 mm Hg


après 1 et 3 mn d’orthostatisme

LIPOTHYMIE/SYNCOPE

CHUTES
HO
PEUR DE LA CHUTE
FRACTURES
MORBIDITÉ
MORTALITÉ
PERTE
D’AUTONOMIE

ALTÉRATION
DE LA QUALITÉ DE VIE INSTITUTIONNALISATION

14
Prise en charge de l’HO
 Objectif prioritaire : éviter la chute
 Mesure la plus rentable : allègement thérapeutique
 Réévaluation du traitement :
 Arrêt, diminution, changement horaires,
 Si HTA nocturne : ICa le soir
 Contention veineuse force 2 au lever
 Régime normosodé
 Activité physique
 Relever la tête du lit 10 à 20°
 Boissons abondantes avant le lever
 Traitement médicamenteux en deuxième intention :
 Fludrocortisone
 Midodrine
Surveillance de l’hypertendu âgé

 Rechercher une hypotension orthostatique, tout au long du


suivi
 Surveillance régulière de la fonction rénale en cas de
traitement par les IEC, diurétiques et ARAII
 lors de l’initiation
 au minimum tous les 6 mois
 lors de chaque événement aigu)
 Recherche du retentissement de l’HTA sur les organes
cibles
 ETT
 troubles cognitifs
HTA du sujet agé : conclusions

 Objectif PAS <150 mm Hg

 Traitements efficaces pour préserver l’autonomie de la


personne âgée

 ICa - Thiazidique (et les autres)

 Attention à l’hypotension orthostatique

 Evaluer l’état somatique, psychique et social


Cas clinique : scenario 1
 Mr X, 85 ans
 Autonome et actif
 Pressions
artérielles ces 6 derniers mois : 150/74
mm Hg, 184/76 mm Hg, 138/62 mm Hg, 168/72
mm Hg
 Examen clinique normal. Poids 76 kg pour 1m72
 Quel diagnostic évoquer? Comment le
confirmer?
 Quels examens complémentaires?
Diagnostic de l’HTA du sujet âgé

 Prudence ++
 Suspecter une HTA de consultation devant :
 Variabilité tensionnelle
 Absence de retentissement viscéral
 Mauvaise tolérance des traitements
 Méthodes de mesures ambulatoires (MAPA, automesure) ++
Diagnostic de l’HTA du sujet
âgé

HTA Blouse Blanche


(WC)

HTA masquée
(RWC)

Bombelli M. J Hypertens 2005 ; 23 : 513-20


Décision thérapeutique
 Biologie :
 Sodium 134 mml/l, potassium 4,3 mmol/l, glycémie 1 g/l
 TSH normale
 Créatinine 80 µmol/l, urée 10 mmol/l
 Bandelette urinaire négative
 ECG normal
 Echocardiographie : pas d’HVG, FEVG conservée, pas de valvulopathie,
OG dilatée à 50 ml/m²
 MAPA : moyenne à 162/75 mm Hg, rythme nycthéméral conservé
 Quels bénéfices attendre du traitement?
 Quel objectif atteindre?
 Quel traitement en première intention?
Cas clinique : scenario 2

 Mr Y, 85 ans
 Vit en EHPAD
 Pressions artérielles ces 6 derniers mois : 150/74 mm Hg, 184/76 mm
Hg, 138/62 mm Hg, 168/72 mm Hg
 Auscultation cardiaque normale, pas de signe d’insuffisance cardiaque.
Les pouls périphériques sont perçus. Le patient est sarcopénique. Le
poids 68 kg pour 1,72 m. Il présente des troubles de la mémoire et des
troubles du sommeil.
 En quoi ce contexte modifie la conduite diagnostique et thérapeutique?
Les facteurs de décision
thérapeutique
 Sévérité de l’HTA : PA > 180/110 mm Hg
 Atteinte d’organes cibles
 Espérance de vie
 Qualité de vie
 Comorbidités, polypathologie
 Risque iatrogène, polymédication
 Risques associés (diabète)
 Contexte cognitif
 Prévention secondaire (maladie coronarienne, IRC, AOMI…)
Cas clinique : scénario 2
suite
 Monsieur Y est hospitalisé en urgence suite à une chute à l’EHPAD,
retrouvé au sol le matin par l’IDE
 Ordonnance : LASILIX 20 mg, KARDEGIC 75 mg, NITRIDERM 5
mg, SERESTA 10 mg, SEROPRAM 20 mg, XATRAL LP 10 mg,
IMOVANE, et HALDOL introduit récemment pour une agitation
nocturne
 L’IDG de cardiologie est appelé en raison d’un BBG à l’ECG…
 A quoi penser en premier lieu?
 Quelle est la conduite à tenir?
Alpha bloquants et fracture
du col
 Use of alpha-blockers and the risk of hip/femur fractures
 Souverein PC, Van Staa TP, Egberts AC, De la Rosette JJ, Cooper C,
Leufkens HG.
 Étude cas témoin : Current use of alpha-blockers on the index date
was associated with an increased risk of hip/femur fracture [adjusted
odds ratio (OR) 1.9, 95% confidence interval (CI): 1.1-3.0] in the
overall analysis. The effect was particularly strong for first
prescriptions within a treatment episode (adjusted OR 5.1, 95% CI:
1.0-31.7) and during the first month of treatment (adjusted OR 4.1,
95% CI: 0.7-23.9).
 EVITER DE LA PRESCRIPTION D’ALPHA BLOQUANTS CHEZ LE
SUJET AGE ++, d’autant plus si alpha bloquant à visée prostatique ou
inhibiteur calcique
La polymédication

 Patients polypathologiques
 Le nombre de médicaments augmente avec le nombre de
pathologies
 En moyenne en institution : 6,4 médicament par ordonnance
 Risque de sous traitement chez les patients atteints de démence
 Nécessité de hiérarchiser : ne pas tout traiter
 Savoir déprescrire : mésusage ou effet secondaire
 Penser à la iatrogénie
La iatrogénie
 Excès de traitement (overuse)
 Absence de preuve d’efficacité
 Ex : nitrés
 Prescription inappropriée (misuse)
 Dose ou situation inadaptée
 Ex : diurétiques
 Insuffisance de traitement (underuse)
 Défautde prescription de médicaments efficaces et
recommandés
 Ex : IEC, Bbloquant
Principaux axes de la prise en
charge cardiogériatrique
 Ne pas priver un patient de l’accès au diagnostic et à des
thérapeutiques actives du fait de son âge

 Evaluer le bénéfice/risque des examens complémentaires et de la


prise en charge, notamment invasive

 Réfléchir à l’imputabilité d’une anomalie retrouvée par rapport à des


causes multiples et intriquées

 Reconnaître la pathologie iatrogène et la prévenir

 Prise en charge individualisée adaptée au contexte


médical/social/autonomie
MERCI DE VOTRE
ATTENTION !

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