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Presión de conducción y potencia mecánica: nuevos objetivos para la prevención de VILI

Tommaso Tonetti 1 Francesco Vasques 1 Francesca Rapetti 1 Giorgia Maiolo 1 Francesca Collino 1
Federica Romitti 1 Luigi Camporota 2,3, Massimo Cressoni 4 4 Paolo Cadringher 5, Michael Quintel 1 Luciano Gattinoni 1

1 Departamento de Anestesiología, Medicina de Urgencias y Cuidados Intensivos, Universidad de Gotinga, Gotinga, Alemania; 2 Departamento de Cuidados Críticos para Adultos, Fundación de la

Fundación NHS de Guy y St Thomas, King's Health Partners, Londres, Reino Unido; 3 División de Asma, Alergia y Biología Pulmonar, King's College London, Londres, Reino Unido; 4 4 Departamento

de Medicina y Cirugía, Universidad de Milano-Bicocca, Milán, Italia; 5 5 Departamento de Fisiopatología y Trasplantes, Universidad de Milán, Milán, Italia.

Contribuciones Concepción y diseño: T Tonetti, L Gattinoni, M Quintel; (II) Apoyo administrativo: M Quintel; (III) Suministro de materiales de estudio o pacientes: F Collino, G Maiolo, F Rapetti, F

Romitti, F Vasques, L Camporota, M Cressoni, P Cadringher; (IV) Recopilación y montaje de datos: F Collino, G Maiolo, F Rapetti, F Romitti, T Tonetti, F Vasques; (V) Análisis e interpretación

de los datos: L Camporota, F Collino, G Maiolo, F Rapetti, F Romitti, T Tonetti, F Vasques; (VI) Redacción de manuscritos: todos los autores; (VII) Aprobación final del manuscrito: todos los

autores.

Correspondencia a: Prof. Luciano Gattinoni. Departamento de Anestesiología, Universidad de Gotinga, Robert-Koch-Straße 40, 37075 Gotinga, Alemania. Correo electrónico:

gattinoniluciano@gmail.com.

Resumen: Se han reconocido varios factores como posibles desencadenantes de la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI). El primero

es la presión (por lo tanto, el 'barotrauma'), luego el volumen (de ahí el 'volutrauma'), y finalmente el cierre cíclico de apertura de las unidades

pulmonares ('atelectrauma'). Se ha prestado menos atención a la frecuencia respiratoria y al flujo, aunque tanto las consideraciones teóricas

como la evidencia experimental les atribuyen un papel importante en la generación de VILI. La lesión inicial del parénquima pulmonar es

necesariamente mecánica y podría manifestarse como una distorsión no fisiológica de la matriz extracelular y / o como microfracturas en el

hialuronano, probablemente el polímero más frágil incrustado en la matriz. El orden de magnitud de la energía requerida para romper un enlace

molecular entre el hialuronano y la proteína asociada es 1.12 × 10- dieciséis

Julios (J), 70–90% más alto que la energía promedio entregada por una sola respiración de 1L, suponiendo una elastancia pulmonar de 10 cmH 2 O / L (0,5 J).

Con una distribución estadística normal de la fuerza de unión, algunos polímeros estarán expuestos cada ciclo a una energía lo suficientemente grande

como para romperse. Tanto la distorsión de la matriz extracelular como las fracturas de polímero conducen a un aumento inflamatorio de la permeabilidad

capilar con edema si un flujo sanguíneo pulmonar es suficiente. El análisis de mediación de mayor vs. Los estudios de volumen tidal más bajo y PEEP

sugieren que la presión de conducción, más que el volumen tidal, es el mejor predictor de VILI, según se deduce por el aumento de la mortalidad. Esto no es

sorprendente, ya que tanto el volumen corriente como la elastancia del sistema respiratorio (que resulta en presión de conducción) pueden contribuir

independientemente a la mortalidad. Para la misma elastancia, la presión de conducción es un predictor similar a la presión de meseta o al volumen

corriente. La presión de conducción es uno de los componentes de la potencia mecánica, que también incluye frecuencia respiratoria, flujo y PEEP.

Encontrar el umbral para la potencia mecánica simplificaría enormemente la evaluación y prevención de VILI.

Palabras claves: Ventilacion mecanica; lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI); presión de conducción; potencia mecánica; barotrauma; volutrauma;

atelectrauma; ergotrauma

Enviado el 9 de junio de 2017. Aceptado para su publicación el 28 de junio de 2017. doi: 10.21037

/ atm.2017.07.08

Ver este artículo en: http://dx.doi.org/10.21037/atm.2017.07.08

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Introducción
La ventilación mecánica ha sido reconocida como una causa de daño
pulmonar desde su introducción, aunque el término lesión pulmonar inducida
por ventilador (VILI) se introdujo en 1993 (1).
En Figura 1 Mostramos la evolución de VILI desde su primera descripción.
Como se muestra, la terminología tiende a reflejar la causa de la lesión en
lugar de sus efectos. De hecho, los efectos pueden variar desde
microfracturas hasta rupturas manifiestas, desde la producción de citocinas
hasta los grupos de glóbulos blancos, desde la permeabilidad alterada hasta
la hemorragia intraalveolar. Por lo tanto, bajo el término VILI podemos incluir
diferentes mecanismos fisiopatológicos, cada uno de ellos con sus propias
vías diferentes, lo que en última instancia conduce a manifestaciones
posiblemente diferentes. En este artículo, nos gustaría discutir las causas de
VILI, cómo afectan las estructuras pulmonares y sus efectos resultantes. Se
dedicará un enfoque particular a las funciones respectivas de la presión
impulsora y de la potencia mecánica a la génesis y perpetuación de VILI.
Causas reconocidas de VILI
Presión
La presión excesiva que conduce a la ruptura macroscópica del parénquima
pulmonar es la primera causa reconocida de lesión pulmonar del ventilador y
se denominó barotrauma (2). Esto incluye neumotórax, neumomediastino,
enfisema subcutáneo (6-9) y embolia gaseosa (10). A principios de la década
de 1970, cuando la ventilación controlada por volumen se usaba
principalmente y el objetivo de ventilación era mantener la PaCO 2 dentro de
un rango normal, los neumotórax fueron tan frecuentes que se propuso una
inserción profiláctica de drenajes torácicos bilaterales para prevenir la muerte
por neumotórax de tensión repentina (11). El mayor temor a la ventilación
mecánica no era la presión, sino la alta FiO. 2, tanto que se aplicó la
oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en el primer ensayo
controlado aleatorio para minimizar la FiO 2 ( 12) Con el tiempo, sin embargo,
la importancia del barotrauma se hizo prominente. El nivel de presión
considerado dañino no se había definido hasta que los datos del ensayo
ARMA estuvieron disponibles (13), lo que sugirió que un valor de 30 cmH 2 O
de la presión de la vía aérea fue el máximo tolerable durante la ventilación
mecánica (14). Sin embargo, creemos que el uso de un solo número para
definir posibles peligros es demasiado simplista, ya que puede conducir a la
administración de
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Tonetti y col. Presión de accionamiento y potencia mecánica.
presión insuficiente para algunos pacientes y presión excesiva para otros.
Como lo que causa VILI no es la presión aplicada a las vías respiratorias, sino
la que se aplica al pulmón (es decir, la presión transpulmonar), se deduce que
un umbral de presión debe ser un valor de presión transpulmonar y no de
presión de la vía aérea. En realidad, la relación entre la presión de la vía aérea
y la presión transpulmonar en un paciente individual es estrictamente lineal (15).
Sin embargo, lo que importa es la pendiente de dicha relación, que es igual a la
relación entre la elastancia pulmonar y la elastancia total del sistema
respiratorio (E L / ES nene) que promedia 0.7 en la población, pero varía de 0.2 a 0.8
(16). Si consideramos como un posible umbral para VILI un valor de presión
transpulmonar en el que algunas de las unidades pulmonares están
completamente infladas (es decir, en las que las fibras de colágeno de la matriz
extracelular están completamente distendidas), un valor de referencia de 21
cmH 2 O puede ser identificado experimentalmente (17). En un paciente
promedio (E L /
ES tot = 0.7), este valor de presión transpulmonar equivaldría a 30 cmH 2 O presión de la
vía aérea. Sin embargo, en un paciente en quien E L / ES tot = 0.8, una presión de la vía
aérea de 30 cmH 2 O daría como resultado una presión transpulmonar inspiratoria
final de 24 cmH 2 O, que corresponde al volumen pulmonar cercano a la capacidad
pulmonar total. Por el contrario, en un paciente en el que la E L / ES nene
la proporción es tan baja como 0.2 (p. ej., obesidad o embarazo), la misma
presión de la vía aérea meseta de 30 cmH 2 O corresponderá a una presión
transpulmonar de solo 6 cmH 2 O, que puede estar asociado con colapso
pulmonar e hipoxemia. En realidad, un umbral de presión de vía aérea fijo de
30 cmH 2 O podría haber llevado en algunas ocasiones a un soporte
extracorpóreo inapropiado (18), potencialmente evitable si se hubiera medido
la presión transpulmonar (19). Por lo tanto, la presión de meseta tiene un
significado cuando se considera en el contexto de la presión transpulmonar
resultante.
Volumen
El enfoque en la importancia del volumen en la génesis de VILI se debió
principalmente a Dreyfuss y colegas que, en una serie de experimentos en los
que se envolvió la pared torácica para aumentar su elastancia, mostraron que
para que ocurriera VILI lo que importaba era el volumen corriente administrado.
, independientemente de las presiones (es decir, el bajo volumen no causó
ningún daño incluso en presencia de altas presiones en ratas envueltas en el
pecho, mientras que el alto volumen sí) (3). La larga discusión entre los
partidarios del volutrauma contra los partidarios del barotrauma pierde sentido
si nos referimos a la presión transpulmonar, en lugar de la presión de la vía
aérea,
atm.amegroups.com Ann Transl Med 2017; 5 (14): 286
Annals of Translational Medicine, Vol 5, no 14 de julio de 2017 Página 3 de 10

Figura 1 Evolución del concepto de VILI. De izquierda a derecha: barotrauma (2), volutrauma (3), atelectrauma / biotrauma (4), ergotrauma (5). VILI, lesión pulmonar inducida por

ventilador.

y a la tensión (es decir, el volumen corriente normalizado al volumen de reposo Slutsky y su grupo, después de observar el fuerte aumento de las citocinas
pulmonar), en lugar del volumen corriente. De hecho, la siguiente relación es inflamatorias en en vivo experimentos en ratas, cuando se permitió que los
cierta: pulmones colapsen cíclicamente y se vuelvan a inflar (4). La base teórica para
el daño inducido por la apertura y cierre intramareal se puede encontrar en
VPK
L
=⋅ T
[1] Mead
FRC
et al. ( 20), quienes discutieron la mala distribución del estrés y la tensión a lo largo
de un parénquima pulmonar no homogéneo. La apertura y el cierre cíclicos
es decir,
representan la asíntota de este fenómeno, que también se puede encontrar en
Estrés = Elasrance específico ∙ Presion [2] menor medida entre dos estructuras pulmonares contiguas que presentan una

Donde P L es la presión transpulmonar, V T es el volumen corriente, FRC es el elasticidad diferente. Un enfoque simplificado para el modelo Mead se presenta en Figura

volumen pulmonar a presión atmosférica, k es la elastancia específica del 2. En teoría, suponiendo que la relación de volumen entre una unidad completamente

pulmón. expandida y una completamente colapsada sea de 10 a 1, la relación de superficie

De la relación anterior, es evidente que el volutrauma, causado por un esfuerzo correspondiente, a la que se refiere la tensión, será (10/1) 2/3 = 4.64. Este número

excesivo, está estrictamente conectado al barotrauma, causado por un estrés representa el factor de multiplicación de la presión transpulmonar en la interfaz entre

excesivo, siendo la elastancia específica la constante de proporcionalidad (~ 12 cmH 2 O). las dos unidades. En consecuencia, una presión transpulmonar aplicada de 30 cmH 2 O

Esta relación explica todos los resultados obtenidos por Dreyfuss en ratas envueltas, (que conduce a la capacidad pulmonar total) localmente resulta en una presión

una maniobra que afecta profundamente la relación de la presión de las vías transpulmonar (estrés) igual a 30 × 4.64 = 139.2 cmH 2 O. Cabe señalar, sin embargo,

respiratorias y la presión pulmonar. Sin embargo, la relevancia clínica del volumen que este valor es puramente teórico y no experimental. De hecho, cuando estimamos

corriente ha sido demostrada definitivamente por los resultados del ensayo ARMA por tomografía computarizada la mala distribución del estrés y la tensión,

(13), donde un mayor volumen corriente se asoció con casi un 10% más de encontramos que el factor de multiplicación en un pulmón patológicamente no

mortalidad que un menor volumen corriente (12). vs. 6 ml / kg de PBW). homogéneo es aproximadamente 2 en aproximadamente el 40% del parénquima

pulmonar ventilable (21). Esto significa que una presión transpulmonar de 15 cmH 2 O

puede ser localmente tan alto como 30 cmH 2 O, es decir, más que suficiente para

alcanzar el

Atelectasia de marea

Arthur introdujo el concepto de atelectrauma

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Página 4 de 10 Tonetti y col. Presión de accionamiento y potencia mecánica.

Volumen
Capacidad (ml)
7500
pulmonar total

funcional

//
residual

Unidades totalmente colapsadas

Capacidad Alto estrés

2500
Estrés intermedio

Estrés bajo

Figura 2 Representación gráfica del modelo de estrés pulmonar de Mead (20). El mayor estrés pulmonar siempre se concentra alrededor de las unidades totalmente colapsadas.

capacidad pulmonar máxima, un límite físico a la expansión pulmonar con posible considerado de todos modos en el marco de las otras posibles causas de VILI.
efecto devastador (17).

Fluir La frecuencia respiratoria

El posible efecto del flujo excesivo de gas en la lesión pulmonar ha atraído menos atención que los Los efectos de la frecuencia respiratoria en VILI son tan intuitivamente obvios

factores enumerados hasta ahora. Sin embargo, tanto las consideraciones teóricas (22:23) como la que es sorprendente darse cuenta de la poca atención que se le ha prestado.

evidencia experimental (24) sugieren que durante la ventilación mecánica no se puede descuidar la Indudablemente, si un volumen corriente dado es peligroso a una velocidad de

importancia del flujo. De hecho, el flujo puede considerarse como la velocidad a la que se produce 15 lpm, uno podría esperar que fuera más peligroso a 30 lpm. De hecho, los

una cepa determinada en el pulmón. A medida que el parénquima pulmonar se comporta efectos de la frecuencia respiratoria en VILI se han descrito en animales de

aproximadamente como un cuerpo viscoelástico, cuanto mayor es la tasa de tensión, mayor es la experimentación (27,28). En particular, cuando aplicamos una cepa mayor de

resistencia que se desarrolla dentro de la matriz extracelular. Este proceso requiere energía, que es 2, que invariablemente conduce a la muerte cuando se administra a una

proporcional a la tasa de tensión y se disipa en el parénquima pulmonar. Aunque esto es una

velocidad de 15 lpm, encontramos una falta de efecto nocivo si se administra

simplificación excesiva de los fenómenos que ocurren en todo el parénquima pulmonar, explica
a las 3 o 6 lpm (29). La relevancia de la frecuencia respiratoria subraya otro

razonablemente bien las observaciones experimentales. Cuando la energía disipada en el

escenario posible: de hecho, en analogía con la fatiga de los materiales,
puede ser posible que el daño ocurra solo después de que se haya entregado
parénquima pulmonar se midió como el cambio de presión después de que el flujo inspiratorio se
y generado un número determinado de ciclos de tensión y tensión en el
interrumpió repentinamente (un fenómeno llamado 'relajación del estrés') (25), se descubrió que la
pulmón (es decir,
energía disipada aumenta con la frecuencia respiratoria y la falta de homogeneidad pulmonar (26) Por

lo tanto, una distensión pulmonar dada puede o no provocar una lesión pulmonar dependiendo de la

velocidad a la que se desarrolla. Desafortunadamente, no sabemos exactamente si hay un umbral de

flujo dañino, pero esto debería ser una distensión pulmonar dada puede o no provocar una lesión

pulmonar dependiendo de la velocidad a la que se desarrolla. Desafortunadamente, no sabemos Interacción entre ventilador y parénquima pulmonar
exactamente si hay un umbral de flujo dañino, pero esto debería ser una distensión pulmonar dada

puede o no provocar una lesión pulmonar dependiendo de la velocidad a la que se desarrolla.

Interacción mecánica
Desafortunadamente, no sabemos exactamente si hay un umbral de flujo dañino, pero esto debería

ser Todos los factores mencionados anteriormente pueden conducir a VILI, pero vale la

pena discutir cuáles son las bases físicas y biológicas de VILI.

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Físico
La base física de VILI está representada por un amplio espectro de posibles
insultos, comenzando desde una deformación excesiva de la matriz
extracelular, hasta microfracturas en su estructura, hasta una franca tensión
de ruptura. Cualquiera de estos insultos físicos puede desencadenar, en
diferente medida, una respuesta inflamatoria. La cuantificación de estos
procesos, sin embargo, sorprendentemente falta. Intuitivamente, por debajo
de un umbral dado, el estrés y la tensión son bien tolerados, mientras que,
más allá de eso, se desarrolla la secuencia 'deformación no fisiológica -
microfractura - estrés en la ruptura'. Cada uno de estos procesos requiere
cantidades crecientes de energía. El hialuronano, a diferencia del colágeno
y la elastina, puede representar una de las estructuras de carga más débiles
de la matriz extracelular en el pulmón. A pesar de que, 12 Newtons (30). Dado
un desplazamiento de 2.8 × 10- 6 6 m, el 'cuanto' de energía sería ~ 1.12 × 10- dieciséis
J. Con un peso molecular promedio de hialuronanos de 2.500 kDa, si
aceptamos para los humanos una cantidad de hialuronano de ~ 0.1 × 10- 6 6 g
/ g de tejido pulmonar (31), podemos especular sobre la relación entre la
entrada de energía (desde el ventilador) y la probabilidad de rotura
molecular. Una energía por respiración de ~ 0.5 J correspondería a una
cantidad promedio de energía / molécula entre 10% y 30% de la energía
requerida para la ruptura (el 'cuántico' energético mencionado
anteriormente). Suponiendo que la energía requerida para romper las
moléculas de hialuronano sigue una distribución estadística normal, es muy
probable que se rompan pocas moléculas en cada ciclo y se someterán a
reparación (31). Si la energía / molécula aumenta, ya sea debido a la mayor
cantidad de energía suministrada o debido a la mala distribución de las
fuerzas debido a la falta de homogeneidad, la tasa de fractura aumentará. Si
la tasa de fractura excede la capacidad de reparación fisiológica, con el
tiempo se manifestaría VILI.
Biológico
Aunque el desencadenante de VILI debe ser necesariamente de naturaleza
mecánica, la reacción inflamatoria que sigue a una deformación excesiva o
microfracturas juega un papel importante. La primera reacción es la
producción de citocinas, que se originan de células epiteliales anormalmente
distorsionadas o de fragmentos de hialuronano que desencadenarán una
reacción inflamatoria mediada por receptores de peaje (TLR)
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(32,33). Una vez que la reacción inflamatoria se activa por completo, las
consecuencias son las típicas: mayor permeabilidad vascular, migración
celular inflamatoria, mayor adhesión de plaquetas, activación de la vía del
factor tisular, etc. Todos estos procesos conducen a una profunda
remodelación de la matriz extracelular, aumentando su degradación y
manteniendo el estímulo inflamatorio. Por otro lado, debe recordarse que la
reacción inflamatoria también es necesaria para impulsar la reparación
pulmonar, cuyos mecanismos y posibles interacciones con la ventilación
mecánica se desconocen hasta la fecha.
Manifestaciones de daños
Fuga de gas
VILI tiene por manifestaciones macroscópicas y microscópicas diferentes. Las
primeras manifestaciones reconocidas de VILI se debieron al estrés en la ruptura,
lo que condujo a la entrada de gas en diferentes distritos o cavidades. Estas
manifestaciones dependen de la interacción entre la ventilación y el parénquima
pulmonar. Aunque observamos la aparición de neumotórax durante el reposo
pulmonar total durante la ECMO debido a la necrosis tisular, el VILI ocurre con
mayor frecuencia en las regiones más "sanas" del pulmón que aún pueden
ventilarse. Estas regiones están protegidas de alguna manera del VILI debido al
déficit de surfactante y la fibrosis temprana. La presencia de estos dos factores,
para una presión dada, da como resultado una menor tensión. Sin embargo, la
patología pulmonar indudablemente determina otras dos condiciones que
aumentan la probabilidad de VILI: tamaño pulmonar reducido e inhomogeneidad
pulmonar.
Permeabilidad alterada y edema intersticial.
Si el estrés y la tensión están tan elevados para inducir la atruptura del estrés, la fuga de
aire seguirá inmediatamente sin ninguna otra característica microscópica. Sin embargo,
si el estrés y la tensión son patológicamente elevados pero insuficientes para causar la
ruptura alveolar, las manifestaciones observadas se relacionan principalmente con la
cascada inflamatoria. Para que esto ocurra, sin embargo, se requiere tiempo. En
animales ventilados a 15 lpm con un volumen corriente superior al doble del FRC (es
decir, tensión pulmonar mayor de 2), observamos las primeras lesiones solo después de
varias horas ( Figura 3). Estas lesiones fueron pequeñas manchas de aumento de la
densidad de CT a lo largo de la pleura visceral (aumento del estrés). Después de su
aparición, el proceso se aceleró exponencialmente para completar el colapso / edema
pulmonar al final de la espiración. Curiosamente, estas alteraciones pulmonares
relacionadas con VILI fueron totalmente reclutables durante la inspiración (34). Estas
observaciones son consistentes con el
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Gravedad de la lesión pulmonar.
00 55 10 15 20 25 horas
figura 3 El diagrama representa el curso temporal de la lesión pulmonar experimental inducida por
ventilador. Como se muestra, las primeras lesiones aparecen después de 10-15 h y están
representadas principalmente por pequeñas opacidades por TC en la interfaz entre la pleura
visceral y parietal. Después de 15 h, el proceso se vuelve exponencial y después de 25 h las
opacidades involucran todo el parénquima pulmonar (34).
siguiente secuencia de eventos: (I) los estímulos mecánicos desencadenan
inflamación a través de microfracturas y distorsiones; (II) la permeabilidad capilar
aumenta con el edema intersticial; (III) las unidades pulmonares están
comprimidas pero reclutables. Obviamente, se pueden observar otros fenómenos
acompañantes, como microfracturas capilares y rupturas de paredes alveolares /
capilares (35). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que para que se produzca el
edema, incluso en presencia de una mayor permeabilidad capilar, se requiere un
flujo sanguíneo suficiente. Por lo tanto, una reducción en el gasto cardíaco debido
a la PEEP alta, puede disminuir la formación de edema. Nos preguntamos si
algunos de los "efectos protectores" de la PEEP podrían deberse simplemente a
prevenir las manifestaciones del daño (es decir, el edema) en lugar del daño en sí
(inflamación y permeabilidad alterada).
Las 'nuevas entradas'
Presión de conducción
La presión de conducción (es decir, la presión de meseta menos PEEP) se considera
actualmente el mejor predictor de VILI en pacientes con SDRA (36), así como en
pacientes sometidos a anestesia general, en los que la tasa de complicaciones
pulmonares se asoció con niveles más altos de presión de conducción. (37)
Desafortunadamente, aunque está muy de moda, la evidencia detrás de la presión
de conducción es, en el mejor de los casos, indirecta y deriva de modelos
estadísticos de estudios retrospectivos. De hecho, vale la pena señalar que:
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Tonetti y col. Presión de accionamiento y potencia mecánica.
• La evidencia original en apoyo de la presión de conducción, como mediador
de la mortalidad, deriva de una serie de estudios que se analizaron
retrospectivamente a través de un procedimiento estadístico muy sofisticado
(es decir, análisis de mediación). El análisis de mediación 'causal' multinivel
de los datos de ensayos individuales mostró que una reducción en la presión
de conducción después de la aleatorización es una variable independiente
(mediador) asociada con la supervivencia. Aunque ambas aleatorizaciones
(es decir, la asignación a la V más baja T grupo de tratamiento) y un cambio
en el mediador (una reducción en la presión de conducción) tuvieron un
efecto significativo en la supervivencia, cuando se analizaron juntos solo una
reducción en la presión de conducción, no la aleatorización, explicaron
independientemente el beneficio de supervivencia (mediación completa). En
otras palabras, una reducción en la presión de conducción "medió" la
mayoría de los efectos atribuidos a la aleatorización con supervivencia que
excedió el efecto principal de la asignación al grupo de tratamiento.
Sin embargo, la "mediación causal" no establece un vínculo causal directo entre
establecer una presión de conducción específica y el resultado, ya que la presión de
conducción está matemáticamente acoplada con el volumen corriente y la elastancia.
Por lo tanto, un cambio en la elastancia, que puede seguir a una intervención, indica un
cambio en la mecánica pulmonar que trasciende el establecimiento de un valor
específico de presión de conducción. Cuando la presión de meseta, el volumen corriente
y la PEEP se establecen dentro de los estrechos rangos de una ventilación protectora,
la presión de conducción per se Es posible que no ofrezca ninguna ventaja adicional
sobre los índices de la mecánica pulmonar, como la elasticidad, el cumplimiento o la
presión de la meseta, como lo demostró recientemente Guerin et al. ( 38) De hecho,
independientemente de las estadísticas sofisticadas, la mejor asociación entre el
resultado y la presión de conducción en lugar del volumen corriente / kg IBW es
evidente teniendo en cuenta la relación entre las dos variables:
Δ P = VT× E
Como se muestra, la influencia de la presión de conducción en el resultado puede
deberse a la elastancia (gravedad de la enfermedad) o al volumen corriente (grado de
tensión).
• El principal inconveniente de usar la presión de conducción de forma
aislada es que no tiene en cuenta el papel de PEEP. Por ejemplo, un
nivel teóricamente 'seguro' de presión de conducción de 12 cmH 2 O
podría volverse dañino si la PEEP es de 20 o 0 cmH 2 O, dependiendo
de la condición clínica. Finalmente, en cuanto a otros parámetros
mecánicos, vale la pena señalar que la presión de conducción debe
referirse al pulmón y no al sistema respiratorio.
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Potencia mecánica
En una serie de experimentos con animales sanos, descubrimos que una
cepa considerada letal (es decir, mayor que 2) solo era fatal cuando se
administraba a 15 respiraciones por minuto (39), pero no si se administraba
a velocidades de 3 a 6 lpm (29) . Además, encontramos que la tensión de
marea estaba más relacionada con la lesión que la tensión estática (40).
Además, encontramos que, para el mismo volumen corriente, la tasa de su
entrega (es decir, el flujo) también fue un posible determinante de VILI (24).
Dados estos datos experimentales, nos dimos cuenta de que la causa de
VILI podría describirse como una sola entidad física (es decir, la potencia
mecánica), que combina volumen, presiones, flujo y frecuencia respiratoria
(22). De hecho, si consideramos la ecuación clásica de movimiento (41),
que cuantifica todas las diferentes presiones presentes en el sistema
respiratorio en cualquier momento dado,
•1 + ES:)DECIR
ower =rs 0.098
PAGS ⋅ RR V
⋅ {∆
2
⋅ ⋅ Y rsRR
+ ⋅
(1
⋅ R aw
•2 60: ⋅ ES DECIR
• •
Donde 0.098 es el factor de conversión de L × cmH 2 O a J, RR es la frecuencia
ventilatoria, E rs es la elastancia del sistema respiratorio, I: E es la relación entre
el tiempo inspiratorio y espiratorio, R aw es la resistencia de la vía aérea Δ V es el
volumen corriente. En consecuencia, en un sujeto normal que respira a 15 lpm,
con un volumen corriente de 0.5 L con una I: E de 1: 1, una elastancia normal
del sistema respiratorio de 10 cmH 2 O / L y R aw de 10 cmH 2 O / L / s a ​0 PEEP, la
potencia mecánica en J / min es igual a 3.675.
Para comprender completamente esta ecuación, es útil considerar cada
componente por separado, comenzando por la ecuación de movimiento:
P = E rs ∙ ∆V + R aw ∙ F + PEEP
Donde P es la presión en el sistema respiratorio en cualquier momento
dado, E rs es la elastancia total del sistema respiratorio, Δ V es el volumen
corriente, R aw son las resistencias de las vías respiratorias, F es el flujo y
PEEP es la presión positiva en la espiración.
Como se muestra, todos los componentes de VILI están representados:
• El producto E rs × Δ V, que es la presión necesaria para vencer las
fuerzas elásticas de todo el sistema respiratorio, no es más que la
presión impulsora que discutimos anteriormente;
• El producto R aw × F es la presión necesaria para moverse
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el gas dentro del sistema respiratorio;
• PEEP es la presión que genera el estiramiento estático basal de las fibras
pulmonares.
La relevancia de cada componente es inmediatamente evidente al examinar la
representación gráfica de la ecuación de poder (Ec. 3 y Figura 4). La introducción
del flujo en esta ecuación, así como la introducción de PEEP, merece una
discusión. De hecho, la presión debida al flujo generalmente se considera
completamente dispersa dentro de las vías respiratorias, mientras que la presión
al final de la espiración generalmente se considera protectora y no se tiene en
cuenta para la energía de cálculo durante la respiración de marea.
Fluir
Aunque la energía vinculada al flujo se disipa principalmente a través de las
vías respiratorias, la velocidad de flujo afecta la relajación del estrés (es
decir, el cambio de presión cuando se mantiene el volumen constante) (25).
La relajación del estrés se debe a un posible fenómeno de pendelluft y a la
energía disipada en todo el parénquima debido a las fuerzas de corte en la
matriz extracelular. Por lo tanto, creemos que el componente de flujo no
•
+ ∆V
⋅ PEEP } [3] puede ser ignorado.
•
MIRAR FURTIVAMENTE
La PEEP se considera tradicionalmente protectora contra VILI y esta creencia se
originó a partir de las primeras observaciones seminales de Webb y Tierney (42).
Sin embargo, el efecto protector de PEEP se manifiesta principalmente cuando se
asocia con una disminución en el volumen corriente. El importante papel de la PEEP
en la potencia mecánica debería ser más claro si consideramos las características
físicas de un sistema elástico. La fuerza necesaria para extender una estructura
elástica es directamente proporcional a la extensión del desplazamiento, como lo
muestra la ley de Hook:
F=k∙X [5]
Donde F es la fuerza, x es el desplazamiento y la constante ka relacionada con
[4]
las características intrínsecas del sistema. A partir de eso, está claro cómo la
fuerza (y, por lo tanto, la energía) necesaria para desplazar un cuerpo elástico
(es decir, el pulmón) depende estrictamente del grado de desplazamiento de la
condición de reposo (FRC) ya presente en el sistema al inicio del estudio (al final
-vencimiento). Por lo tanto, el nivel aplicado de PEEP multiplicado por el
volumen corriente (ver Figura 4) representa el nivel de energía a superar para
generar cada volumen corriente. De hecho, la energía no es el producto de la
variación de presión multiplicada por el cambio de volumen, sino el producto de
la presión absoluta multiplicada por el cambio de volumen. Esta es la razón por
la cual es correcto incluir PEEP en la ecuación de
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Página 8 de 10 Tonetti y col. Presión de accionamiento y potencia mecánica.

(ML)

Figura 4 Representación gráfica de la ecuación de poder (22). El rectángulo superior izquierdo ( Δ V × PEEP) representa el estiramiento basal de las fibras, es decir, el nivel de energía a

superar en cada entrega de volumen corriente. El triángulo azul (1/2 × E rs × Δ V) representa la energía necesaria para ganar la elasticidad del sistema respiratorio. El paralelogramo naranja (F

× R aw × Δ V) representa la energía necesaria para ganar la resistencia al flujo de gas. El triángulo verde inferior representa el componente estático de PEEP (es decir, PEEP multiplicado por

el volumen de PEEP), que no participa en la ecuación de potencia, ya que se entrega solo una vez (en la primera aplicación / cambio de PEEP).

poder. podría orientar sobre el uso adecuado de la ventilación mecánica o sobre la

Un desafío clave para la aplicación de la potencia mecánica es que debe aplicación de asistencia respiratoria extracorpórea.
adaptarse para tener en cuenta las diferencias en el tamaño del pulmón, el grado de

falta de homogeneidad y la distribución local del estrés y la tensión. En otras

Expresiones de gratitud
palabras, la misma potencia mecánica puede producir diferentes efectos en

pulmones sanos o lesionados. No lo es.

nota
Conclusiones
Conflictos de interés: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
La diferencia entre el uso de la presión de conducción o la potencia mecánica
como posibles predictores o marcadores de VILI es matemática, fisiológica y
conceptualmente evidente, ya que la presión de conducción es solo uno de los
Referencias
casos de VILI que se incluyen en la ecuación de potencia mecánica. Sin
embargo, la aplicación clínica de la potencia mecánica y la presión de 1. Parker JC, Hernández LA, Peevy KJ. Mecanismos de lesión pulmonar

conducción carece de la prueba directa. Lo que se necesita es una forma de inducida por ventilador. Crit Care Med 1993; 21: 131-43.

normalizar la potencia mecánica del tamaño del pulmón y el grado de falta de

homogeneidad. Un umbral de potencia mecánica. 2. Kumar A, Pontoppidan H, Falke KJ, et al. Barotrauma pulmonar durante la
ventilación mecánica. Crit Care Med

© Annals of Translational Medicine. Todos los derechos reservados. atm.amegroups.com Ann Transl Med 2017; 5 (14): 286
Annals of Translational Medicine, Vol 5, no 14 de julio de 2017
1973; 1: 181-6.
3. Dreyfuss D, Soler P, Basset G, et al. Alta presión de inflado edema pulmonar. Efectos
respectivos de la alta presión de las vías respiratorias, el alto volumen corriente y
la presión positiva en la espiración. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1159-64.
4. Tremblay L, Valenza F, Ribeiro SP, et al. Las estrategias ventilatorias perjudiciales
aumentan la expresión de citocinas y c-fos m-RNA en un modelo de pulmón de rata
aislado. J Clin Invest 1997; 99: 944-52.
5. Marini JJ, Jaber S. Predictores dinámicos del riesgo de VILI: más allá de la
presión de conducción. Cuidados Intensivos Med 2016; 42: 1597-600.
6. Zimmerman JE, Dunbar BS, Klingenmaier CH. Manejo del enfisema
subcutáneo, neumomediastino y neumotórax durante la terapia
respiratoria. Crit Care Med 1975; 3: 69-73.
7. de Latorre FJ, Tomasa A, Klamburg J, et al. Incidencia de neumotórax y
neumomediastino en pacientes con neumonía por aspiración que
requieren soporte ventilatorio. Cofre 1977; 72: 141-4.
8. Woodring JH. Enfisema intersticial pulmonar en el síndrome de dificultad
respiratoria del adulto. Crit Care Med 1985; 13: 786-91.
9. Gammon RB, Shin MS, Buchalter SE. Barotrauma pulmonar en
ventilación mecánica. Patrones y factores de riesgo. Cofre 1992; 102:
568-72.
10. Marini JJ, Culver BH. La embolia gaseosa sistémica que complica la ventilación
mecánica en el síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Ann Intern Med
1989; 110: 699-703.
11. Hayes DF, Lucas CE. La toracostomía con tubo bilateral para prevenir el
neumotórax a tensión mortal en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.
Am Surg 1976; 42: 330-1.
12. Zapol WM, Snider MT, Hill JD, y col. Oxigenación por membrana extracorpórea
en insuficiencia respiratoria aguda grave. Un estudio prospectivo aleatorizado.
JAMA 1979; 242: 2193-6.
13. Red ARDS. Ventilación con volúmenes corrientes más bajos en comparación con los
volúmenes corrientes tradicionales para la lesión pulmonar aguda y el síndrome de
dificultad respiratoria aguda. La red de síndrome de dificultad respiratoria aguda. N
Engl J Med 2000; 342: 1301-8.
14. Tobin MJ. Culminación de una era en la investigación sobre el síndrome de
dificultad respiratoria aguda. N Engl J Med 2000; 342: 1360-1.
15. Cressoni M, Chiumello D, Algieri I, et al. Presiones de apertura y atelectrauma
en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Cuidados Intensivos Med
2017; 43: 603-11.
16. Chiumello D, Carlesso E, Cadringher P, et al. Estrés pulmonar y tensión durante
la ventilación mecánica para casos agudos
© Annals of Translational Medicine. Todos los derechos reservados.
Página 9 de 10
síndrome de dificultad respiratoria Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:
346-55.
17. Protti A, Andreis DT, Milesi M, et al. Anatomía pulmonar, carga de energía y lesión
pulmonar inducida por el ventilador. Cuidados intensivos Med Exp 2015; 3:34.
18. Investigadores de la influenza de oxigenación por membrana extracorpórea de
Australia, Nueva Zelanda, Davies A, Jones D, et al. Oxigenación de membrana
extracorpórea para el síndrome de dificultad respiratoria aguda de la influenza A
(H1N1) 2009. JAMA 2009; 302: 1888-95.
19. Grasso S, Terragni P, Birocco A, et al. Criterios de ECMO para SDRA
asociado a influenza A (H1N1): papel de la presión transpulmonar.
Cuidados Intensivos Med 2012; 38: 395-403.
20. Mead J, Takishima T, Leith D. Distribución del estrés en los pulmones: un
modelo de elasticidad pulmonar. J Appl Physiol 1970; 28: 596-608.
21. Cressoni M, Cadringher P, Chiurazzi C, et al. Inhomogeneidad pulmonar en
pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Am J Respir Crit
Care Med 2014; 189: 149-58.
22. Gattinoni L, Tonetti T, Cressoni M, et al. Causas de lesión pulmonar
relacionadas con el ventilador: la potencia mecánica. Cuidados Intensivos
Med 2016; 42: 1567-75.
23. Marini JJ. Frecuencia de deformación y frecuencia de ciclismo: el "dúo dinámico" del
estrés mareomotriz perjudicial. Crit Care Med 2016; 44: 1800-1.
24. Protti A, Maraffi T, Milesi M, et al. Papel de la tasa de deformación en la patogenia
del edema pulmonar inducido por ventilador. Crit Care Med 2016; 44: e838-45.
25. Milic-Emili J. Resistencia al flujo pulmonar. Lung 1989; 167:
141-8.
26. Ganzert S, Moller K, Steinmann D, et al. Relajación del estrés dependiente de la
presión en el síndrome de dificultad respiratoria aguda y pulmones sanos: una
investigación basada en un modelo viscoelástico. Crit Care 2009; 13: R199.
27. Vaporids K, Voloudakis G, Priniannakis G, y col. Efectos de la frecuencia respiratoria
sobre la lesión pulmonar inducida por el ventilador a una PaCO2 constante en un
modelo de ratón de pulmón normal. Crit Care Med 2008; 36: 1277-83.
28. Retamal J, Borges JB, Bruhn A, et al. La frecuencia respiratoria alta se asocia con una
reducción temprana del aclaramiento de edema pulmonar en un modelo experimental
de SDRA. Acta Anaesthesiol Scand 2016; 60: 79-92.
29. Cressoni M, Gotti M, Chiurazzi C, et al. Potencia mecánica y
desarrollo de lesión pulmonar inducida por ventilador.
Anestesiología 2016; 124: 1100-8.
30. Liu X, Sun JQ, Heggeness MH, et al. Cuantificación directa de la fuerza de
ruptura de hialuronano único / hialuronano
atm.amegroups.com Ann Transl Med 2017; 5 (14): 286
Página 10 de 10 Tonetti y col. Presión de accionamiento y potencia mecánica.

enlaces de proteínas de unión. FEBS Lett 2004; 563: 23-7. síndrome: análisis de datos de pacientes individuales agrupados: ventilación

31. Fraser JR, Laurent TC, Laurent UB. Hialuronano: su naturaleza, mecánica durante la ECMO. Cuidados Intensivos Med 2016; 42: 1672-84.

distribución, funciones y rotación. J Intern Med 1997; 242: 27-33.

38. Guérin C, Papazian L, Reignier J, et al. Efecto de la presión de conducción sobre la

32. Jiang D, Liang J, Fan J, et al. Regulación de la lesión pulmonar y reparación por mortalidad en pacientes con SDRA durante la ventilación mecánica protectora

receptores tipo Toll y hialuronano. Nat Med 2005; 11: 1173-9. pulmonar en dos ensayos controlados aleatorios. Crit Care 2016; 20: 384.

33. O'Neill LA. Los TLR juegan buen policía, mal policía en el pulmón. Nat Med 2005; 11: 39. Protti A, Cressoni M, Santini A, et al. Estrés y tensión pulmonar durante la

1161-2. ventilación mecánica: ¿hay algún umbral seguro? Am J Respir Crit Care Med

34. Cressoni M, Chiurazzi C, Gotti M, et al. Pulmón en homogeneidades y curso 2011; 183: 1354-62.

temporal de lesiones mecánicas inducidas por ventilador. Anestesiología 40. Protti A, Andreis DT, Monti M, et al. Estrés pulmonar y tensión durante
2015; 123: 618-27. la ventilación mecánica: ¿alguna diferencia entre estática y dinámica?
35. West JB. Revisión invitada: insuficiencia de estrés capilar pulmonar. J Appl Physiol Crit Care Med 2013; 41: 1046-55.
(1985) 2000; 89: 2483-9; discusión 97.

36. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Presión impulsora y supervivencia en el 41. Rodarte JR, Rehder K. Dinámica de la respiración. En: Macklem PT,
síndrome de dificultad respiratoria aguda. N Engl J Med 2015; 372: 747-55. Mead J, editores. Manual de Fisiología. Baltimore: Williams y Wilkins;
1986: 131-44.
37. Serpa Neto A, Schmidt M, Azevedo LC, y col. Asociaciones entre los ajustes del 42. Webb HH, Tierney DF. Edema pulmonar experimental debido a la ventilación

ventilador durante la oxigenación por membrana extracorpórea para la con presión positiva intermitente con altas presiones de inflado. Protección

hipoxemia refractaria y el resultado en pacientes con dificultad respiratoria aguda por presión positiva al final de la espiración. Am Rev Respir Dis 1974; 110:

556-65.

Cita este artículo como: Tonetti T, Vasques F, Rapetti F, Maiolo G, Collino F,

Romitti F, Camporota L, Cressoni M, Cadringher

P, Quintel M, Gattinoni L. Presión de conducción y potencia mecánica: nuevos

objetivos para la prevención de VILI. Ann Transl Med 2017; 5 (14): 286. doi:

10.21037 / atm.2017.07.08

© Annals of Translational Medicine. Todos los derechos reservados. atm.amegroups.com Ann Transl Med 2017; 5 (14): 286