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Actualités

Qu’est-ce qu’elle a ma gueule ?

Traitement précoce de la paralysie


faciale a frigore par prednisolone
ou aciclovir
Early treatment with prednisolone or acyclovir in Mots-clés
Bell’s palsy Paralysie faciale
a frigore
Glucocorticoïdes
Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT et al.
N Engl J Med 2007;357:1598-607. Aciclovir

exercer 2008;81:59-60.

Contexte Méthode Les consultations de suivi étaient program-


mées à 5 jours, 3 mois, et la dernière à
La paralysie de Bell a frigore est une Essai randomisé, contrôlé, en double 9 mois uniquement si l’échelle montrait
atteinte aiguë, idiopathique, unilatérale insu versus placebo, avec analyse en un grade ≥ 2 à 3 mois.
d’un nerf facial. Des étiologies de type intention de traiter. Les patients ont été
vasculaire, inflammatoire et/ou virales recrutés et adressés à l’hôpital dans les
ont été suggérées. Chaque année, 72 premières heures de leur paralysie Résultats
40/100 000 personnes sont touchées faciale. Les voies de recrutement
préférentiellement dans la tranche d’âge étaient les médecins généralistes, les 496 patients sur 551 ont terminé l’étude.
30-45 ans. L’efficacité des traitements services d’urgence, les dentistes, une À 3 mois, 83 % des patients avaient tota-
évalués est controversée. La predniso- campagne télévisuelle, un répondeur lement récupéré dans le groupe predniso-
lone et l’aciclovir sont couramment pres- téléphonique avec un message expli- lone seule, contre 63,6 % dans les
crits seuls ou en association. Des études quant les signes de paralysie faciale et 2 groupes sans prednisolone (p < 0,001).
ont déjà tenté de répondre à la question une permanence téléphonique 24 h/24. 71,2 % des patients avaient récupéré dans
du traitement ayant le meilleur rapport Les patients ont été inclus par un ORL le groupe aciclovir seul contre 75,5 % dans
bénéfice/risque mais sans succès par spécialement formé. Ils ont signé un les 2 groupes sans aciclovir (p = 0,50).
manque de puissance statistique. C’est consentement puis ont été randomisés À 9 mois, 94,4 % des patients avaient
pourquoi le NHS (Sécurité sociale dans les différents groupes de l’étude récupéré avec la prednisolone seule versus
britannique) a commandité cette étude. par la technique de permutation de 81,6 % sans corticoïde (p < 0,001), 85,4 %
blocs selon un plan factoriel 2 x 2. Ils avec l’aciclovir versus 90,8 % sans
ont pris la première dose de traitement aciclovir (p = 0,10). Pour les patients
Question à l’hôpital puis les autres doses à domi- traités par bithérapie active, il y a eu
cile pendant 10 jours. La randomisa- 79,7 % de récupération à 3 mois et 92,7 %
La prescription précoce de predniso- tion a abouti à quatre groupes de à 9 mois (p < 0,001 versus les groupes sans
lone et/ou d’aciclovir est-elle efficace patients : placebo + prednisolone corticoïde). Il n’y a pas eu de différence
dans le traitement de la paralysie faciale (25 mg/j), placebo + aciclovir (400 mg significative entre les groupes sur les
a frigore ? x 5/j), prednisolone + aciclovir (aux critères de jugement secondaires.
mêmes doses), double placebo.
Le critère de jugement principal était la
Population étudiée régression de la paralysie faciale mesurée Résultat principal
par l’échelle de House-Brackmann qui
551 patients inclus entre 2004 et 2007, comporte 6 grades cliniques, le grade 1 Plus de 85 % des paralysies faciales
suivis pendant 9 mois, âgés de plus de étant l’état normal. D’autres critères ont régressent spontanément à 9 mois. Le
16 ans souffrant de paralysie a frigore, et été évalués : qualité de vie, esthétique et traitement par 25 mg/j de prednisolone
adressés dans 17 hôpitaux écossais. douleur. pendant 10 jours, débuté dans les

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72 heures suivant le début des symp- rapport à l’aciclovir. Une troisième n’a de mise en place en médecine générale.
tômes, augmente significativement les rien conclu du fait d’un manque de puis- Les critères secondaires (réduction de la
chances de guérison complète à 3 ou sance statistique3. douleur, esthétique, qualité de vie) ne
9 mois, avec ou sans association à l’aci- Le mérite de ce travail est de répondre à sont pas influencés par le traitement
clovir. Il faut traiter 6 patients par pred- une question thérapeutique récurrente mais plutôt par la durée de la paralysie
nisolone pendant 10 jours pour observer dans la littérature de la paralysie faciale faciale. La prednisolone ne réduit pas la
une guérison complète en plus. a frigore et surtout d’évaluer rigoureuse- durée de la paralysie faciale, mais elle
L’aciclovir seul n’est pas plus efficace que ment le traitement corticoïde utilisé augmente le nombre de patients totale-
le placebo. empiriquement depuis longtemps. ment guéris à 9 mois, ce qui est déjà
La machinerie et le financement mis en appréciable.
place pour recueillir près de 70 % des Dans une démarche de soins primaires,
Commentaires paralysies faciales en Écosse en moins de il est licite de se poser la question d’un
2 ans sont impressionnants. Les fonds traitement médicamenteux du fait du
Quelle étude ! La paralysie faciale est provenaient de l’Institut national de la taux très élevé de régressions spontanées.
une pathologie peu fréquente en soins recherche en santé. Il y a eu une L’étude de Sullivan et al. incite à pres-
primaires et donc un étonnant sujet de campagne médiatique télévisuelle, des crire des corticoïdes. Une attitude empa-
recherche pour une étude de cette enver- annonces dans les journaux, et même thique et un suivi psychologique doivent
gure. Les recruteurs les plus actifs dans quelques « dénonciations » des patients y être associés.
cette étude ont été les médecins généra- en phase aiguë par leurs voisins ! Ce
listes (75,3 % des patients), ce qui genre de dispositif peut être critiqué Jean-Sébastien Cadwallader
montre bien que c’est eux que les mais il est efficace. Il ne pourrait pas être (Interne en MG) – UFR Lille
patients consultent en premier recours mis en place en France car les médecins Dominique Huas
quand ils sont atteints de ce handicap généralistes français n’ont pas (encore UFR Paris 7-Denis Diderot
aigu et déstabilisant. Cette étude tout à fait) le rôle de gatekeeper et de
démontre, dans les règles de l’art métho- régulation officialisée des soins. Certains
dologique (randomisée, contrôlée, en patients français auraient sans doute
double insu et en intention de traiter), consulté aux urgences ou chez un ORL,
que les symptômes disparaissent sponta- voire chez un neurologue. En Écosse, les
nément au bout de 9 mois dans 85,2 % spécialistes ORL de l’étude ont été Références
des cas et que le traitement par predni- formés par les coordonnateurs spécia- 1. Hato N, Yamada H, Kohno H et al.
solone seule donne 95 % de régression listes de médecine générale pour Valacyclovir and prednisolone treatment for
Bell’s palsy: a multicenter, randomized,
des symptômes à 9 mois. Le traitement détecter et suivre les patients. placebo-controlled study. Otol Neurotol
par aciclovir seul n’augmente pas signifi- Quelques limites à cette étude : les trai- 2007;28:408-13.
cativement le nombre de guérisons tements utilisés (aciclovir) étaient relati- 2. De Diego JI, Prim MP, De Sarriá MJ,
complètes à 9 mois. vement onéreux de l’aveu même des Madero R, Gavilán J. Idiopathic facial para-
Pourquoi cette étude ? D’autres ont été auteurs qui sont Écossais... quand lysis: a randomized, prospective, and controlled
study using single-dose prednisone versus
menées au Japon notamment1, mais sur même. Le nombre de perdus de vue n’est acyclovir three times daily. Laryngoscope
un échantillon deux fois plus petit, pas négligeable (15 %). L’échelle de 1998;108:573-5.
insuffisamment puissant d’après les House-Brackmann évalue la sévérité de 3. Williamson IG, Whelan TR. The clinical
auteurs et en soins tertiaires. Les résul- l’atteinte clinique, mais elle est difficile à problem of Bell’s palsy: is treatment with
tats de l’étude japonaise ne concordent utiliser en pratique, même si elle est plus steroids effective? Br J Gen Pract 1996;
46:743-7.
pas avec ceux de l’étude écossaise car ils rapide que les autres échelles disponi-
montraient une tendance en faveur de bles4. Théoriquement, elle nécessite une 4. Ross BG, Fradet G, Nedzelski JM.
Development of a sensitive clinical facial
l’aciclovir. Une autre étude2 a montré le validation par des experts agréés et des grading system. Otolaryngol Head Neck Surg
bénéfice des glucocorticoïdes par photos standardisées, d’où la difficulté 1996;114:380-6.

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