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II.1.9.

Traitement
Toute sinusite odontogène nécessite un double traitement : celui de la dent causale qui est
indissociable de celui de l'infection sinusienne. On distingue deux types de traitement préventif
et curatif.
II.1.9.1. Traitement préventif
Le meilleur traitement des sinusites dentaires reste préventif : précautions lors des traitements
endocanalaires, des poses d'implants et lors d'extractions dentaires afin d'éviter le risque de
communications buccosinusiennes.
II.1.9.2. Traitement curatif
En cas de pathologie infectieuse à l'origine d'une sinusite d'origine dentaire, le traitement
étiologique (des lésions dentaires) est indispensable mais ne suffit en général pas pour rétablir
l'homéostasie sinusienne. Dans ce contexte, en parallèle du traitement des dents causales, un
traitement médical et/ou chirurgical peut être nécessaire. Les objectifs du traitement curatif sont :
 La suppression de la cause dentaire ;
 Le traitement des manifestations sinusiennes par la restitution de la fonction ciliaire,
l'aération de la cavité sinusienne (restaurer la ventilation des sinus), et l’éradication de
l’infection ;
 Prévenir le passage à la chronicité et la survenue des complications.
II.1.9.2.1. Traitement des lésions dentaires (étiologique)
Tout traitement isolé de la sinusite sans éradication du foyer infectieux dentaire entraîne la
récidive. Le problème de conservation ou non de la dent causale est déterminant pour l’évolution
voire la guérison de cette pathologie.
 Conservation de la dent : Les impératifs d’un traitement conservateurs sont :
 Une bonne hygiène bucco-dentaire du patient ;
 Un état dento-parodontal favorable ;
 Une absence de lésion suppurée chronique ;
 Une absence de sinusite mycosique, ou de sinusite maxillaire aiguë récidivante.
Le traitement consiste en une thérapeutique endodontique adéquate, répondant aux critères
suivants : herméticité, stabilité dans le temps, biocompatibilité.
 Avulsion : L’extraction dentaire est indiquée lorsque :
 La lésion osseuse péri-apicale est trop étendue ;
 La dent est irrécurable (atteinte carieuse trop importante…) ;
 Le patient est non motivé.
II.1.9.2.2. Traitement des lésions sinusiennes
A. Traitement médical
 Traitement symptomatique médical par voie générale [2] [33] [34]
- L’antibiothérapie [2] : Elle est soit probabiliste ou de seconde intention (guidée), si un
prélèvement bactériologique est fait. Dans le cadre d’une sinusite bactérienne d'origine
dentaire : Il est recommandé dans cette situation d'associer pour une durée de 7 à 10 jours par
voie orale [2] [33] :
• En première intention : amoxicilline-acide clavulanique (rapport 8/1) à la dose de 2 g/jour
en deux prises à 3 g/jour en trois prises et 80 mg/kg/jour en trois prises chez l'enfant (dose
exprimée en amoxicilline) [2] ;
• En deuxième intention [33]:
 Pristinamycine : 2 g/jour en deux prises chez l'adulte et 50 mg/kg/jour en deux prises
chez l'enfant à partir de 6 ans. En cas d’allergie aux B-lactamines,
 Les céphalosporines de 2ème génération (Cefadroxil Oracefal gel à 500mg) ou 3ème
génération (Cefotiam Taketiam cp à 200mg) en cas d’allergie à la pénicilline sans
allergie aux céphalosporines (situation la plus fréquente) ;
 Les quinolones qui sont actives sur le pneumocoque (Zigam cp à 200 mg) doivent
être réservées aux situations cliniques les plus sévères et susceptibles de
complications graves.
Les patients présentant des signes infectieux locaux associés à un retentissement général, en
particulier sur un terrain à risque d'infection générale, ou chez qui l'administration par voie orale
est rendue impossible, devront être hospitalisés.
- L’anti fangothérapie [2] : dans le cadre d’une sinusite fongique : Seules les sinusites
fongiques invasives, principalement rencontrées sur terrain diabétique, immunodéprimé ou
présentant des signes d'invasion tissulaire (ostéolyse, etc.) par opposition aux formes
endocavitaires, les plus fréquentes, justifient un traitement antifongique.
L'amphotéricine B en monothérapie ou associée à un antifongique imidazolé (type itraconazole)
est la plus utilisée : l'indication doit être discutée avec les prélèvements au cas par cas en
collaboration avec une équipe d'infectiologues [2].
[34]
- Les anti-inflammatoires : Ils sont administrés par voie générale, ils permettent de
perméabiliser l’ostium sinusien aussi vite que possible de manière à pouvoir drainer et ventiler le
sinus et enrayer le cercle inflammation - blocage ostial – infection.
Les corticoïdes sont les plus largement utilisés en cure courte d’une semaine environ
(Prednisone Hydrocortancyl 1mg/kg/jour pendant 4 à 6 jours).
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont actuellement peu utilisés en raison de leur effet sur
les résistances immunitaires de l’organisme qu’ils amoindrissent et leur responsabilité dans la
propagation de l’infection [34].
- Les antalgiques [33] : Le paracétamol présente peu de contre-indications et d’effets
secondaires tout en restant efficace contre les douleurs sinusiennes.

 Traitement symptomatique médical par voie locale [34]


Il s’agit surtout d’instillations de corticoïdes ou de vasoconstricteurs dans le but de diminuer
l’œdème, limiter les phénomènes sécrétoires, désobturer le méat, reperméabiliser la muqueuse
ostiale. On peut donner :
 Les vasoconstricteurs locaux (deturgylone) sont conseillés sur quelques jours par la
plupart des auteurs ;
 Les antibiotiques et antiseptiques locaux (soframycine) sont peu intéressants en raison
de la prescription d’une antibiothérapie par voie générale. Par contre, les corticoïdes
seuls ou associés trouvent leur place (pivalone- neomycine).
- Ponction- lavage du sinus : Elle s’effectue au niveau du méat inférieur en trépanant la
cloison sinuso-nasale très fine à ce niveau. L’indication principale est la visée diagnostique le
plus souvent par sinuso-scopie avec isolement des germes mais aussi à visée thérapeutique par
drainage lavage lors de sinusite aigue, notamment après échec du traitement, ou bien lors de
chirurgies endo-nasale. Cette procédure va permet :
 D’aspirer les secrétions en vue d’un antibiogramme ;
 De laver le sinus au sérum physiologique à 37°c jusqu'à tarissement du pus ;
 D’introduire une solution antibiotique et corticoïde ;
 De mettre un drain pour permettre des lavages à raison de 2 fois par jour pendant 4 à
6 jours.
B. Traitement chirurgical [2] [35] [36]
Dans le cadre de sinusite dentaire aigue, un traitement médical par antibiothérapie et lavages de
nez est indiqué et doit toujours être associé au traitement étiologique dentaire. Cependant en cas
de persistance de l’infection sinusienne ou de sinusite dentaire chronique autonomisée
(persistance malgré un traitement dentaire bien conduit), un traitement chirurgical sinusien sera
le plus souvent nécessaire, éventuellement associé au traitement médical et au traitement
dentaire. Les indications chirurgicales du traitement d'une sinusite chronique d'origine dentaire
varient selon l'étiologie [2].
- En cas de balle fongique sinusienne :
• Si celle-ci est symptomatique, le traitement est exclusivement chirurgical par méatotomie
moyenne par voie endonasale +/- associée à une méatotomie inférieure, voire à une voie
endoscopique de la fosse canine. Chez le sujet immunodéprimé ou diabétique, le traitement
chirurgical s'impose devant le risque de voir se développer une sinusite fongique invasive.
• Si la balle fongique est asymptomatique et de découverte fortuite lors d'un bilan d'imagerie,
l'indication opératoire doit se discuter en fonction des risques opératoires et des souhaits du
patient.
L'imagerie aidera dans la décision thérapeutique : En cas d'opacité limitée du bas-fond avec
présence de corps étranger de type métallique, une simple surveillance peut être proposée et ce
d'autant que le patient a des facteurs de risques opératoires, en revanche, une opacité complète
plaiderait d'avantage en faveur de l'intervention ;
- En cas de granulome péri-apical, le traitement du granulome devra être exécuté en première
intention et la persistance des symptômes sinusiens conduira à la réalisation d'une méatotomie
moyenne ou à une voie de Cadwell-Luc qui peut permettre le traitement dentaire dans le même
temps opératoire ;
- En cas de kyste odontogène : une voie d'abord par Cadwell-Luc permet l'exérèse du kyste ;
- En cas de sinusite sur implant, si l'implant a migré dans la cavité sinusienne, l'extraction du
matériel s'impose par méatotomie moyenne +/- inférieure ; si, par contre, l'implant est en place
mais mal positionné et responsable de l'infection, l'attitude vis-à-vis de l'implant doit être
discutée avec l'implantologue.
PS : La technique Caldwell-Luc est actuellement de plus en plus abandonnée en raison de son
caractère délabrant avec risque de douleur résiduelle du nerf trijumeau ( V2), elle est remplacée
par l’endoscopie sinusienne [35] [36].
Les indications, les avantages et les inconvénients des principales techniques chirurgicales
abordant le sinus maxillaire sont résumés dans le tableau ci-dessous (Tab.2).
Tableau (2) : Les indications, les avantages et les inconvénients des principales techniques chirurgicales
abordant le sinus maxillaire [2].

(a) : voie de la fosse canine


et de caldwell Luc ;
(b).① : voie de
méatotomie maxillaire
moyenne :
(b).② : voie de
méatotomie maxillaire

Figure (16) : Les différentes voies d'abord chirurgical du sinus maxillaire [55].

Tableau () : Les principales techniques chirurgicales abordant le sinus maxillaire [2].

(a) : maxillectomie médiane ;


(b): voie d’abord de dégloving ;

Figure (16) : Voies d'abord chirurgical du sinus maxillaire [2].


Traitement des pathologies tumorales (suite pathologies tumorales)
Sont résumés dans le tableau ci-dessous (Tab)