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Protocol opératoire de base :

Temps muqueux
L’incision est réalisée le plus souvent avec une lame de bistouri n°15. Elle doit être franche et
nette, en gardant un contact osseux permanent. Elle intéresse en même temps la muqueuse et le
périoste.
Il y a plusieurs variétés de tracés d’incision. Chaque tracé dépend d’abord des habitudes de
l’opérateur et de l’état local de la muqueuse, mais aussi du type d’intervention qu’on doit
pratiquer (avec ou sans dégagement osseux, fragmentation de la couronne, séparation des
racines…), la position de la dent (droite, oblique ou horizontale, présence de cuspides
apparentes…), de l’environnement anatomique de la dent et de l’étendue du champ opératoire
que l’on souhaite avoir.
- L’incision angulaire : elle est composée de deux segments :
un segment postérieur, crestal, avec une incision horizontale allant du bord antérieur de la
branche montante à la face distale de la couronne de la deuxième molaire.
Le deuxième segment est une incision de décharge vestibulaire verticale ou légèrement
oblique vers l’avant, qui permet une meilleure exposition du site opératoire. Selon l’étendue du
champ opératoire recherché, elle peut être réalisée à partir du tiers mésial de la première molaire
(Fig. ,3), du bord mésial de l’hémi papille entre la première et la deuxième molaire (Fig. ,2), ou
au bord distal de cette papille.
L’incision de décharge vestibulaire dans ce type de tracé présente cependant quelques
inconvénients : section en pleine muqueuse avec risque de saignements postopératoires,
application du lambeau insuffisante, sutures imparfaites voire difficiles à réaliser avec déchirure
de la muqueuse quand celle-ci est très fine, risque de rétraction gingivale au collet de la
deuxième molaire mandibulaire.

1. Incision linéaire ;
2. Tiers mésial de la première molaire ;
3. Bord mésial de l’hémipapille première-deuxième molaire ;
4. Bord distal de la papille.

Figure () : Différents tracés d’incision pour l’abord de la troisième.

- L’incision linéaire ou « anatomique » : L’incision est d’abord linéaire et identique à la partie


postérieure de l’incision angulaire précédente. Elle contourne ensuite la face mésiale de la
deuxième molaire et se poursuit le long du collet des dents jusqu’à la première molaire ou
deuxième prémolaire, en sectionnant l’attache de la gencive marginale et les hémipapilles. Cette
voie d’abord reprenant les collets dentaires évite ainsi l’incision de décharge vestibulaire (fig.).

Figure () : L’incision linéaire, shémas (a) ; photo clinique (b).


Décollement de la muqueuse
Il s’effectue d’avant en arrière, d’abord au niveau de l’angle et du vestibule si le tracé est
angulaire, le long des collets des dents si le tracé est linéaire, puis au niveau du trait d’incision
horizontal. Il se fait avec prudence au décolleur ou à la rugine sur toute la surface permise par
l’incision, sans traction excessive du lambeau.
Le décollement doit englober la muqueuse et le périoste en même temps, ce qui permet de
diminuer le saignement et de mettre à nu la partie osseuse et la dent, si celle-ci n’est pas
recouverte.
Un écarteur atraumatique permet de récliner le lambeau vestibulaire pour exposer toute la zone
chirurgicale tout en protégeant le périoste.
Le lambeau interne est récliné et protégé par un instrument strictement sous-périosté destiné à
protéger le nerf lingual durant toute l’intervention (Lame de Schneck, lame malléable ou rugine
laissée en place).

Figure () : Décollement et mise en charge du lambeau à l’aide d’un écarteur.


Temps osseux
Il n’est pas systématique. Le tracé de l’ostéotomie dépend de nombreux facteurs. Il dépend des
caractères anatomiques particuliers de la dent, de ses rapports avec les éléments anatomiques de
voisinage et de son degré d’inclusion.
Il faut garder à l’esprit un souci d’économie osseuse lors de ce temps chirurgical.
Dans le cadre d’une inclusion osseuse complète, on réalise une ostéotomie superficielle soit à
l’aide d’une fraise chirurgicale (boule ou fissure) montée sur pièce à main ou d’un contre angle
bague rouge et fraise chirurgicale. Une irrigation continue au sérum physiologique est
indispensable pour éviter tout échauffement de l’os.
Une perforation est réalisée jusqu’au contact présumé de la dent. La couronne est ainsi
progressivement dégagée de sa gangue osseuse.
Lorsque la dent est enclavée, la couronne est progressivement dégagée en réalisant une gouttière
disto-vestibulaire au contact de l’émail.
Le dégagement osseux en avant de la dent doit se faire avec prudence pour éviter de léser la
racine distale de la deuxième molaire.
Le dégagement lingual doit se faire sous contrôle de la vue avec protection rigide sous-périostée
pour éviter la lésion du nerf lingual.
Le dégagement doit être suffisant pour permettre la mobilisation de la 3ème M sans danger pour
les autres dents ou le tissu osseux de voisinage.

Figure () : Dégagement osseux de la couronne de la troisième molaire mandibulaire.


Temps dentaire
.1 Fragmentation
Il s’agit de réaliser des sections de la couronne ou des racines en fonction de l’anatomie de la
dent et de ses rapports de voisinage. Les situations les plus fréquentes sont détaillées plus loin.
.2 Mobilisation
Une fois le dégagement osseux est jugé suffisant, on introduit un élévateur (type élévateur de
Pont) dans la gouttière disto-vestibulaire pour procéder à la mobilisation de la dent.
Le geste de mobilisation ne doit pas être réalisé en force : il doit se faire avec une mesure
permanente de la force exercée, une protection des éléments sensibles (linguaux, jugaux,
dentaires) et un point d’appui sûr.
En aucun cas l’élévateur ne doit être utilisé comme bras de levier, ce qui développerait un
couple de force trop important avec risque de fracture osseuse de l’alvéole ou du corps
mandibulaire.
La dent est mobilisée avec douceur, progressivement, vers la zone de moindre résistance
(généralement vers l’arrière) ou dans le sens de la courbure des racines.

Figure () : Mobilisation de la dent avec un élévateur placé dans la gouttière.

.3Avulsion
Quand la dent est désolidarisée de son alvéole, l’avulsion proprement dite est réalisée. La dent
est saisie ferment avec le davier, en lui imprimant un mouvement, non seulement de traction vers
le haut, mais aussi de bascule vestibulaire et linguale.
L’opérateur doit « sentir » le mouvement naturel de la dent et la guider dans ce sens. En effet,
en cas de résistance ou de mouvement contradictoire, imprimé de manière trop brusque, il y a
risque de fracturer un ou plusieurs apex ou des fragments osseux de voisinage. Un fois l’avulsion
faite, il faut vérifier l’intégrité anatomique de la dent (présence de tous les apex en particulier).
Révision de l’alvéole et hémostase
L’alvéole est nettoyée minutieusement à l’aide d’une curette coudée. La curette est déposée au
fond de l’alvéole pour effectuer un mouvement de la profondeur vers la superficie. Il faut
éliminer tout débris pouvant retarder la cicatrisation alvéolaire : le reste du sac péricoronaire,
tissu de granulation, esquille osseuse, septum interradiculaire fracturé... etc.
Une régularisation osseuse de la périphérie du site opératoire doit être réalisée à la pince gouge
ou à la fraise boule. Puis un lavage abondant du site opératoire au sérum physiologique est
effectué.
En cas de saignement abondant ou de risques spécifiques avérés d’hémorragie poste
avulsionnelle, un hémostatique local peut être mis en place avant le temps de suture.
Les berges muqueuses sont rapprochées sans tension par des points séparés de fil résorbable ou
non, selon le choix de l’opérateur.

Figure () : curetage de l’alvéole et suture.

5.2 Protocoles particuliers


Le protocole précédemment décrit constitue une démarche de base qui peut suffire à l’avulsion
d’une troisième molaire verticale ou légèrement oblique avec des racines de conformation
anatomique simple. Suivent les techniques spécifiques appliquées à certaines situations
particulières liées à la position de la dent.

.1 Position verticale basse


L’incision muqueuse reste la même, mais le dégagement osseux du sillon vestibulaire est plus
profond. L’élévateur est alors placé dans l’un des angles mésio ou disto-vestibulaire et par des
mouvements de rotation alternés, horaire et antihoraire la dent est progressivement repoussée.
Dès qu’elle se dégage suffisamment, elle est extraite au davier.
Figure 57 : Dent verticale en position basse.

.2 Position linguale
Après incision et décollement muqueux, la dent est luxée du côté lingual. Il faut avoir pris soin
auparavant de protéger le nerf lingual avec un instrument sous-périosté, comme précisé plus
haut. L’opérateur vérifie l’intégrité de la corticale interne. Le cas échéant, l’esquille osseuse est
ôtée très prudemment.

.3 position dito-angulaire 
Le degré d’inclusion est variable mais il est toujours procédé de la même façon pour le
dégagement de la couronne. Celle-ci est sectionnée dans son plus grand axe à l’aide d’une fraise
fissure diamantée ou en carbure de tungstène, réalisant une séparation corono-radiculaire.
La couronne extraite, une ostéotomie cunéiforme sus radiculaire peut faciliter l’avulsion des
racines. Cette technique n’est valable que dans le cas de figure où les racines ne sont pas
rétentives.
Lorsqu’elles le sont, il convient de les séparer avant de pouvoir les extraire individuellement.
.4 position mésio-angulaire 
Dans le cas où la dent n’est pas bloquée par la deuxième molaire lors de l’élévation, la
technique se superpose avec celle décrite plus haute. La résection osseuse doit être cependant
Figure () : Extraction d’une 3ème molaire en position disto-angulaire.
plus importante.
Lorsque la dent est bloquée par la deuxième molaire, le fractionnement dentaire est inévitable.
L’obliquité du trait de section est fonction de celle de la dent et doit permettre à celle-ci de sortir
de son alvéole sans traumatiser la deuxième molaire. La technique de séparation corono-
radiculaire décrite plus haut peut être également appliquée ici.

Figure () : Extraction d’une 3ème molaire en position mésio-angulaire.

.5 Horizontale 
Un dégagement suffisant est réalisé pour permettre la séparation corono-radiculaire.
Il convient ensuite de dégager les racines afin de trouver un appui pour les extraire ensemble ou
après séparation si leur anatomie l’impose. La manœuvre d’Archer peut aussi ici montrer son
intérêt.

Figure () : Extraction d’une 3ème molaire en position horizontale.


- Troisème molaire horizontale coincée sous la deuxième molaire
Il est regrettable, mais parfois nécessaire, dans des cas exceptionnels, d’extraire la deuxième
molaire afin d’accéder à la troisième molaire.
Ce cas précis permet de rappeler l’importance de l’indication opératoire et de l’information du
patient : l’extraction ne doit être envisagée que devant une symptomatologie précise ou des
risques particuliers (infectieux ou mécaniques) liés à la position de la troisième molaire
mandibulaire ou à un risque infectieux dans un contexte médical particulier [8].

VI.5. Techniques d'avulsion des DDS maxillaires


Protocol opératoire de base :
1. Anesthésie
L'anesthésie de choix pour l'avulsion de la troisième molaire maxillaire incluse est l'anesthésie
tubérositaire haute. Elle anesthésie le nerf alvéolaire postéro-supérieur qui est suffisant pour
l'avulsion de la dent de sagesse maxillaire. Un complément palatin d'anesthésie, en regard de la
troisième molaire est réalisé.
2. Temps muqueux
2.1. Incision
L'incision est réalisée avec une lame de bistouri n°12 courbe ayant le tranchant vers la
concavité (incision plus facilement au niveau tubérositaire). Il existe plusieurs tracés d'incision :
- Le tracé angulaire est le plus souvent réalisé. Il consiste en une incision médio-tubérositaire
sagittale puis intra-sulculaire sur la deuxième molaire ou première molaire maxillaire et d'une
incision de décharge vestibulaire. L'incision vestibulaire optionnelle est réalisée selon la
profondeur d'inclusion et l'inclinaison de la troisième molaire.

Figure () : Le tracé angulaire pour la troisième molaire maxillaire.

- L'incision linéaire ne possède pas de décharge en vestibulaire. Elle commence sur la partie
médio-tubérositaire et se termine au collet de la deuxième molaire maxillaire jusqu'à son angle
disto-vestibulaire.

Figure () : Tracé d’incision linéaire pour la troisième molaire maxillaire.


2. Décollement
Une fois l'incision réalisée, le décollement muco-périosté est effectué à l'aide du décolleur de
Molt. Le lambeau est ensuite chargé à l'aide d'un écarteur.
3. Temps osseux
L'ostéotomie est réalisée à l'aide d'un syndesmotome (en cas d'inclusion de classe
A) ou à l'aide d'une fraise boule carbure de tungstène (en cas d'inclusion de classe C). La cavité
réalisée doit permettre de visualiser, dans le meilleur des cas, trois des faces de la troisième
molaire maxillaire (vestibulaire, occlusale et mésiale).
Un dégagement osseux suffisant va diminuer le risque de fracture de la tubérosité maxillaire lors
de la luxation et permet d'éviter de projeter la dent dans la fosse ptérygo-maxillaire.
4. Temps dentaire
La troisième molaire maxillaire n'est jamais sectionnée.
• Luxation : peut être effectuée dans trois directions différentes selon la qualité du dégagement
osseux, les éléments anatomiques voisins et l'orientation des dents de sagesse.
La luxation est réalisée à l'aide d'un syndesmotome droit ou faucille. Des mouvements vestibulo-
distaux sont réalisés délicatement jusqu'à la luxation de la dent afin de ne pas fracturer l'os
tubérositaire ni projeter la dent dans la fosse ptérygo-maxillaire et dans le sinus maxillaire.
• Avulsion : est réalisée une fois la dent luxée à l'aide d'un davier pour dents de sagesse
maxillaires ou par une pince à préhension le plus souvent accompagnée de mouvements de
latéralité vestibulaire afin de dégager complètement la troisième molaire.

Figure () : Luxation de la troisième molaire maxillaire.

Révision de l’alvéole et hémostase


Le reste de sac péricoronaire, les débris osseux et tout débris pouvant retarder la
cicatrisation alvéolaire sont retirés à l'aide d'une pince hémostatique courbe ou une pince porte-
aiguille. Le curetage s'effectue en déposant délicatement la curette dans l'alvéole et en prenant
garde au sinus maxillaire, puis en remontant vers la superficie.
La régularisation osseuse est réalisée à la pince gouge, à la fraise boule ou à la râpe à os. Elle
est accompagnée d'un rinçage au sérum physiologique.
En cas de saignement abondant une éponge hémostatique peut être mise en place avant le temps
de la suture.
La suture est réalisée par des points séparés avec du fil résorbable (Vicryl® 3.0) ou non en
fonction du choix de l'opérateur. En cas d'incision linéaire, une suture de la partie distale suffit à
appliquer le lambeau. En cas d'incision angulaire, une suture des papilles est à ajouter à celle de
la partie distale ainsi qu'une suture de l'incision de décharge. L'hémostase est complétée par une
compression à l'aide d'une compresse stérile.

Protocoles particuliers
Cas de dent horizontale
L'incision de décharge se fait en regard de la première molaire maxillaire afin de donner plus de
laxité au lambeau et de limiter les tensions des muqueuses. Le risque de projection dans la fosse
ptérygo-maxillaire est majoré.
6.3 Complications de l’avulsion de la M3
6.3.1 Complications peropératoires
6.3.1.1 Accidents généraux
Les complications générales liées à l’utilisation de produits anesthésiques locaux sont
nombreuses, allant du simple malaise vagal à la syncope cardiaque vraie, en passant par toute
l’échelle des manifestations allergiques ou d’intolérances possibles.
6.3.1.2 Accidents locaux
Ils ne sont pas à négliger on les distingue selon leurs mode de survenue [42].
- La douleur : qui est liée avec une injection brusque et ou à un produit anesthésique trop froid.
- La rupture de l’aiguille
Accident peu fréquent dans le cas d’une anesthésie péri apicale, le fragment d’aiguille peut le
plus souvent être extrait à l’aide d’une petite pince sans griffes ou auporte- aiguille.
Lors d’une anesthésie tronculaire à l’épine de Spix, le fragment cassé peut être perdu dans les
tissus mous. S’il n’est pas directement visible, l’exploration immédiate est à éviter : elle est
difficile, douloureuse, désagréable pour le patient, hémorragique et souvent infructueuse. Après
un bilan radiologique permettant la localisation précise du corps étranger dans les trois plans de
l’espace, l’exploration et l’ablation de ce corps étranger sont programmées au cours d’une séance
différée, parfois sous anesthésie générale, en fonction du degré de difficulté présumé. Dans
tous les cas, le patient est informé de la situation, des conséquences possibles et des modalités de
la prise en charge à suivre.
- Le saignement des tissus mous : suite aux gestes d’incision et de décollement muqueux est
généralement minime et cède le plus souvent à la compression.
- Lésions et dilacérations
Elles peuvent survenir suite à un dérapage du bistouri ou avec un décollement brutal, pour
éviter cela L’incision doit être réalisée de manière franche, sans à-coups, perpendiculaire et au
contact du plan osseux profond.
-Fracture ou mobilisation d’une dent voisine
Lors d’une manœuvre mal contrôlée (lors de l’élévation en particulier), la dent voisine peut
être lésée. La bonne maîtrise des gestes du praticien doit permettre d’éviter ce type de
complications dont la réparation devra être prise en charge ultérieurement, après information du
patient.
-Fracture d’un apex
L’ankylose peut être source de fracture d’un ou de plusieurs apex. Il en est de même, si un
apex est particulièrement rétentif de par sa position ou sa conformation anatomique. Un apex
facilement accessible et mobile peut être extrait avec un instrument adapté (pointe de
syndesmotome ou lime endocanalaire) par contre un apex profondément enfoui et non mobile, ne
pouvant être extrait que par un dégagement osseux important et dans des conditions de visibilité
parfois limitée, pose l’éventualité de l’abstention thérapeutique.
La plupart d’entre eux effectuent une migration vers la crête alvéolaire. Ils peuvent ainsi être
récupérés dans un second temps dans des conditions très simples.
D’autres apex migrent mais restent silencieux, s’intégrant à l’os alvéolaire. Dans tous les cas, les
complications secondaires (infectieuse ou nerveuse par irritation locale) lors d’apex laissés en
place sont très rares. Ainsi la surveillance et l’information du patient sont souvent préférables.
-Fracture alvéolaire
une manœuvre trop brusque peut fracturer et luxer le bord interne de l’alvéole. Même rare, le
risque de lésion du nerf lingual est à redouter.
- Luxation de l’ATM
La luxation A.T.M uni ou bilatérale se produit dans les extractions laborieuses chez les patients à
la pathologie articulaire, déterminée par une technique erronée ou le non-soutien de la mandibule
lors des extractions des M3. La réduction de la luxation se réalise immédiatement par la
technique Nelaton (application des pouces sur la face occlusale : on prend les deux branches
horizontales, on appuie avec une traction avant ensuite en haut et arrière, en tournant le menton
vers le maxillaire). Les lésions de l’A.T.M. nécessitent du repos articulaire et des anti-
inflammatoires.

6.3.2 Complications post opératoires


6.3.2.1 Accidents infectieux
Celles-ci peuvent trouver leur origine dans une infection préexistante au niveau de la dent
extraite, mais également être liées à des fautes d’asepsie ou à des erreurs techniques.
La prise en charge thérapeutique consiste en une antibiothérapie adaptée et soins locaux. Elle
recherche également l’existence d’un foyer pouvant l’entretenir (alvéolite, apex resté en place,
fragment d’os alvéolaire fracturé).
6.3.2.2 Accidents nerveux
- Lésion du nerf alvéolaire inférieur
Elle est possible lors de l’avulsion des dents de sagesse inférieures, région où le canal alvéolaire
contracte des rapports étroits avec la troisième molaire. Elle entraine une hypoesthésie de l’hémi
lèvre qui peut être transitoire et peut persister de quelques jours à quelques semaines si la lésion
est partielle. Au-delà de six mois, elle devient permanente et irréversible surtout si la section est
complète. Elle existerait, d’après Valmaseda, dans 1,1à 1,3% des cas.
Le traitement repose sur la prescription de vitaminothérapie B1et B6 et de corticoïdes le plus tôt
possible. Aaron propose d’utiliser précocement, en cas de déficit sensitif constaté, un traitement
par électrothérapie de 15 séances en 1 journée, consistant en une ionisation longitudinale de
magnésium et de bétaméthazone, associé à une mucopolysaccharidose par un courant continu et
unidirectionnel. Ce traitement, éventuellement renouvelé au bout de 1 mois, amènerait une
amélioration avec réduction de l’aire anesthésiée et diminution des douleurs.
- Lésion du nerf lingual
L’atteinte du nerf lingual est une complication exceptionnelle de l’extraction des dents de
sagesse mandibulaires. Des traitements divers, aux résultats incertains, sont régulièrement
proposés en cas de survenue d’un déficit sensitif dans le territoire du nerf lingual. La prescription
de vitamines du groupe B, de corticoïdes ou d’antiinflammatoires est classique. En cas de
phénomènes algiques, si les antalgiques habituels se montrent insuffisants, il faut envisager la
prescription de Tégrétol® ou du Rivotril, et l’opportunité d’une prise en charge
psychothérapique [42].
6.3.2.3 Trismus
Il doit faire rechercher le plus souvent une complication infectieuse locale ou traumatique. C’est
une réaction normale après l’avulsion d’une dent de sagesse incluse il accompagne l’œdème
réactionnel mais ne doit pas se prolonger au-delà de quelques jours après l’extraction.
6.2 Conseils post opératoires
 Pour limiter la douleur et l’œdème, l’application d’une vessie de glace sera vivement
recommandée. Elle sera appliquée immédiatement après l’acte chirurgical pendant 10 ou 15
minutes et renouvelée toutes les heures pendant la journée.
 Eviter de fumer, de prendre de l’Aspirine, mais suivre la médication prescrite.
 Eviter les rinçages intempestifs, les bains de bouche pendant 48h et une alimentation chaude.
Par contre une alimentation froide, liquide puis semi liquide, est préférée.
 Contacter le médecin traitant en cas d’évolution indésirable (hémorragie, ..) et respecter le
rendez-vous de contrôle au bout de huit à dix jours.
I. Conclusion :