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Dr.

SMAOUI Walid
Pr. REBAI Nouri

Tumeurs de la vessie

PLAN
I. Introduction
II. Epidémiologie:
III. Anatomo-pathologie
IV. Histoire naturelle d’une TV
V. Diagnostic
VI. Examens paracliniques
VII. Bilan d’extension
VIII. Traitement
IX. Résultats
X. Conclusion
Objectifs

Tumeurs de la vessie

1. Introduction
*Tumeur la plus fréquente des voies excrétrices urinaires
*Tumeurs épithéliales : majorité des cancers de vessie  Tumeur vésicale
(TV)= tumeur Épithéliales (ou urothéliales ou carcinome à cellules
transitionnelles)
*Regroupe un spectre de tumeurs ayant un potentiel d’agressivité
extrêmement variable, d’où leur répartition en :
a. Tumeurs vésicales non infiltrant le muscle vésical (TVNIM)
b. Tumeurs vésicales avec infiltration du muscle vésical (TVIM)
2. Epidémiologie:
 Un carcinome vésical est diagnostiqué ou traité dans le monde
chez 2,7 millions de personnes chaque année.
 Dans la majorité des cas, les tumeurs urothéliales apparaissent
après 60 ans.
 Prédominance masculine: sexe Ratio: 5 hommes/1 Femme
 En Tunisie, il constitue le premier cancer urologique
 Le carcinome vésical est responsable de 3 % des décès par cancer
 Son incidence est en augmentation d’environ 1 % par an.
 La prévention des tumeurs de la vessie repose sur la lutte contre
les principaux facteurs de risque que sont le tabagisme et
l’exposition professionnelle (carcinogènes chimiques).
 Facteurs de risque :
*Tabac : carcinogène n°1 (amines aromatiques contenues dans la fumée et
inhalés par les poumons), RR x 4
*Carcinogènes industriels :
 dérivés des hydrocarbures (benzidine)
 Colorants aromatiques dérivés de l’aniline
 absorption essentiellement transdermique
 Industries du plastique, cuir, colorants, peinture,
métallurgie, et de la chimie organique
*Bilharziose urinaire :
 Afrique et Moyen-Orient
 TV type épidermoïde (mauvais pronostic) (Shistosoma
Haematobium)
*Irritation chronique de la vessie : Lithiase vésicale, sonde vésicale à
demeure, cystite à répétition
*Irradiation pelvienne
* Médicaments (cyclophosphamide, phénacétine)
3. Anatomo-pathologie
 Macroscopie :
Cystoscopie +++ : description des lésions endovésicales (aspect, nombre, taille,
localisation  cartographie)
*Tumeurs papillaires végétantes : pédiculées, sessiles, papillomatose diffuse
*Tumeurs non papillaires ou solides bourgeonnantes et ulcérées (d’allures
infiltrantes)
*Tumeurs planes : lésions tumorales intéressant la couche superficielle de la
muqueuse vésicale (cis: carcinome in situ)

 Microscopie (étude histologique) :


Type histologique :
*TV épithéliales +++ : quasi-totalité (>90%)
– Carcinome à cellules transitionnelles +++ > 90%
(carcinome urothélial, ou paramalpighien)
– Carcinome épidermoïde (5%)
– Adénocarcinome (1%)
*Tumeurs non épithéliales : rares
– Tumeurs conjonctives bénignes
– Tumeurs malignes : sarcomes, lymphomes
*Tumeurs secondaires (rectum, ovaire, prostate…)
 Carcinomes à cellules transitionnelles :
Caractérisés par leur différenciation cellulaire (grade histologique) et leur
degré de pénétration dans la paroi vésicale (stade)
– Grade : différenciation cellulaire selon le grade histologique
(Tableau 1)

Tableau I : Différenciation cellulaire grade histologique

OMS 1973 OMS 2004

Carcinome G1 Tumeur de faible potentiel de malignité


Carcinome de bas grade

Carcinome G2 Carcinome de bas grade


Carcinome de bas grade
OMS 1973 OMS 2004

Carcinome G3 Carcinome de haut grade

– Stade : TNM 2017 (Figure 1-A)


 2 grands groupes
– TV Non infiltrants le muscle vésical : Tis, Ta, T1
– TV infiltrants le muscle vésical (franchissement de la
membrane basale et infiltration de la musculeuse) :
T2, T3, T4 (Figure1-B)
 N : ganglions régionaux (Nx, N0, N+)
 M : métastases à distance (poumons, foie, os) : Mx, M0, M1
Figure1-A : Stadification pTNM des TV

Figure 1-B : Évolution des tumeurs de vessie aux différents stades de la maladie

Classification TNM 2017 des tumeurs de la vessie


T Tumeur primitive
Le suffixe « m » doit être ajouté à la catégorie T appropriée pour indiquer l’existence des
tumeurs multiples. Le suffixe « is » peut être ajouté à toute catégorie T pour indiquer l’existence
de carcinome in situ associé.
 Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
 T0 Pas de signe de tumeur primitive
 pTa Tumeur papillaire de grade variable sans infiltration de la lamina propria
 pTis Tumeur plane de haut grade sans infiltration - carcinome in situ
 pT1 Tumeur papillaire de grade variable avec infiltration de la lamina propria mais sans
infiltration du muscle
 pT2 Tumeur envahissant la musculeuse

pT2a Tumeur envahissant la musculeuse superficielle (moitié interne)


pT2b Tumeur envahissant la musculeuse profonde (moitié externe)

 pT3 Tumeur envahissant le tissu péri-vésical

pT3a Atteinte microscopique

pT3b Atteinte macroscopique (masse extra-vésicale)

 pT4 Tumeur envahissant l’une ou l’autre des structures suivantes : prostate, vésicules
séminales, utérus, vagin, paroi pelvienne ou paroi abdominale

T4a Prostate, vésicules séminales, vagin ou utérus

T4b Paroi pelvienne ou paroi abdominale


N Ganglions lymphatiques régionaux
 Nx Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques
régionaux
 N0 Pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
 N1 Atteinte d’un seul ganglion lymphatique pelvien (hypogastrique, obturateur, iliaque
externe ou présacré)
 N2 Atteinte de multiples ganglions lymphatiques pelviens (hypogastrique, obturateur,
iliaque externe ou présacré)
 N3 Atteinte d’un (ou plusieurs) ganglion(s) lymphatique(s) iliaque(s) primitif(s)
Métastases à distance
 M0 Absence de métastase à distance
 M1 Métastase(s) à distance

4. Histoire naturelle d’une TV


 Maladie de l’urothélium (pouvant être multifocale et tendance à
récidiver sur l’ensemble de l’urothélium)
*TV non infiltrant le muscle vésical ou superficielle : 2 risques ++
 Récidive : récurrence sur un même mode: 75%
 Progression : récurrence en un stade ou un grade plus élevé:
25 à 30%
 3 sous groupes en fonction des risques évolutifs (faible,
intermédiaire, haut, très haut risque)
*TV infiltrant le muscle vésical :
 Risques ++ : métastases et décès
 Ainsi, il est classique de différencier en fonction à la fois le risque de
récidive et le risque de progression :

Tableau II : Caractéristiques tumorales en fonction des groupes à risques de récidive


et de progression

5. Diagnostic
L’hématurie macroscopique, souvent terminale, est le signe clinique le plus
fréquent. Des signes d’irritation vésicale (pollakiurie, impériosité mictionnelle,
brûlure urinaire), en l’absence d’infection urinaire, sont observés dans 20 % des
cas. Les touchers pelviens permettent d’apprécier le degré d’extension locale en
cas de TVIM.
Dans une population à risque de cancer de la vessie du fait d’une exposition
professionnelle antérieure motivant un dépistage ciblé, il est recommandé de
mettre en place les examens de dépistage 20 ans après le début de l’exposition
au cancérogène vésical : Examens proposés en première intention et tous les 6
mois : Cytologie urinaire

D’autres signes indirects (/ envahissement locorégional ou métastases) :


– Signes d’obstacle urétéral (lombalgies, anurie)
– Rétention aiguë d’urine sur caillots
– Signes de compression pelvienne (OMI, phlébite)
Souvent pauvre, sauf si grosse TV
• Touchers pelviens combinés à la palpation hypogastrique : explore le
plancher vésical et la prostate (importance, étendue, mobilité de la
masse tumorale, infiltration de la base vésicale)
• Rechercher un globe vésical (rétention sur caillot)
• Rechercher un contact lombaire
• Rechercher des signes de métastase (nodule hépatique, adénopathie,
OMI)
• Examen général: TA/Pouls/conjonctives

6. Examens paracliniques
 ECBU
 Bilan rénal
 Cytologie urinaire : examen de routine dans le suivi des TV traitées
Utile surtout si G3 ou CIS
 Échographie urinaire :
Figure2 polype vésical visualisé à l’échographie

– Examen anodin, 1ère intention


– Voie sus-pubienne, vessie pleine
– Végétations endo-luminales
– Siège, nombre, retentissement
Diagnostic différentiel : caillot sanguin
 UIV :
– Haut appareil urinaire : rechercher un retentissement obstructif
d’une TVI ou TVUES associée
– Temps cystographique : Lacune vésicale ++/Amputation d’une corne
vésicale ou rigidité pariétale (signes d’infiltration)
– Sensibilité faible
– Examen de référence pour détection TVUES au cours de l’évolution
des TV

Figure3 : Lacune à l’urographie correspondant à une petite tumeur de vessie


 Examen tomodensitométrique (TDM)
L’examen TDM combiné à la cytologie urinaire est une alternative à la
cystoscopie conventionnelle lors d’une hématurie massive, de contre-indication
ou de difficulté d’interprétation de l’endoscopie.

Figure4: Tumeur de vessie infiltrante développée dans un diverticule (TDM : Coupes avec
injection et cliché tardive)
Figure5 : Tumeur de la paroi latérale gauche de la vessie, cliché tardive

 Cystoscopie et résection
*Endoscopie vésicale (cystoscopie) : +++
o Examen de référence, INDISPENSABLE
o Diagnostic macroscopique
o Définit caractères de la tumeur : Siège, nombre (unique ou
multiple), taille, aspect macro et type d’implantation, aspect de CIS
o État de la muqueuse avoisinante
o Réaliser des biopsies randomisées de la muqueuse et des zones
suspectes.
o Résection complète et profonde de la tumeur (RE/TV)

Figure 6 : cystoscopie d’une tumeur vésicale papillaire à franges coalescentes et


calcifiée par endroit

*Résection endoscopique trans-urétrale de la TV : +++


Intérêt diagnostique: preuve histologique/ Intérêt thérapeutique:
résection complète et profonde (muscle) et /stadification tumorale pour
CAT ultérieure (TVNIM ou TVIM)

Figure 7 : Résection endoscopique trans-urétrale de la TV

*2ème résection endoscopique: second look


biopsie ou resection du lit tumorale (avant BCG thérapie) 2 à 4
semaines après la 1ère résection car risque de Tv résiduelle 40%, sous
stadification 30% :

- Tumeur de stade pT1 ;


- Tumeur volumineuse et/ou multifocale (résection incomplète) ;
- Absence de muscle identifié sur la résection initiale

 Indications de la fluorescence (acide hexamino-lévulinate)

L’utilisation de la fluorescence vésicale par Hexvix© lors de la RTUV


améliore significativement la détection des lésions tumorales (Ta, T1), et
plus particulièrement du carcinome in situ, ainsi que la qualité de la
résection avec un impact sur la survie sans récidive tumorale. Des faux
positifs peuvent être observés en cas d’inflammation, de RTUV récente
et dans les 3 mois suivant un traitement par BCG. La fluorescence
vésicale est indiquée en cas de suspicion de lésions à haut risque
(cytologie de haut grade isolée sans lésion visible à la cystoscopie,
d’antécédents de tumeur à haut risque T1G3 et/ou CIS)
Figure 8 : Résection de TV sous HEXVIX

7. Bilan d’extension
Indiqué dans TVIM+++
+++ Uro-scanner couplé au scanner thoracique+++
 Locorégional :
– Examen clinique (TR, aires ganglionnaires)
– UIV
– TDM abdomino-pelvienne :
*En cas de TVIM,
L’examen TDM thoraco-abdomino-pelvien constitue la référence pour le
bilan d’extension (sans puis avec injection de produit de contraste iodé,
si la fonction rénale le permet et en l’absence de contre-indication). Cet
examen a pour but :
- d’évaluer le retentissement sur le haut appareil urinaire et de
rechercher une lésion associée éventuelle du haut appareil : un temps
excrétoire tardif est donc recommandé ;
- d’apprécier l’envahissement des organes de voisinage et l’infiltration de
la graisse péri-vésicale, avec un risque de surestimation de l’extension
après RTUV du fait de remaniements inflammatoires de la graisse péri-
vésicale.
- de rechercher des adénopathies locorégionales : valeur prédictive
positive de l’ordre de 65 %. Le critère diagnostique d’adénopathie
métastatique pelvienne est fondé uniquement sur la taille (8mm de plus
petit axe) ;
d’éliminer des métastases à distance.
*En cas de TVNIM,
Le bilan d’extension par TDM n’est pas systématique, mais il est d’autant
plus justifié que le grade cellulaire est élevé ou que la tumeur est
volumineuse (diamètre > 3cm) puisqu’il existe un risque de sous-
stadification. --> À la recherche d’une éventuelle lésion du haut appareil
urinaire synchrone.
Curage ganglionnaire ilio-obturateur : 1er temps de la cystectomie

 A distance :
– Foie (écho, TDM)++
– Poumons (TDM)++
– Os (scintigraphie)

 En pratique, les examens recommandés pour le diagnostic d’une


TVNIM sont :

-Cytologie urinaire.
-Cystoscopie avec cartographie des lésions associée à une résection
endoscopique.
-Évaluation du haut appareil par Uro-TDM.
-L’utilisation de la fluorescence lors de la RTUV est indiquée en cas de
suspicion de lésions à haut risque (cytologie de haut grade isolée sans lésion
visible à la cystoscopie ; antécédents de tumeurs à haut risque T1G3 et/ou Cis).

 En pratique, les examens recommandés pour le diagnostic et le bilan


d’extension d’une TVIM sont :

-Cytologie urinaire.
-Cystoscopie avec cartographie des lésions associée à une résection
endoscopique.
-Bilan d’extension avec TDM thoraco-abdomino-pelvienne (sans et avec
injection de produit de contraste iodé et temps excrétoires).

8. Traitement
• Dépend de la stadification en TVNIM ou TVIM (étude histologique des
copeaux de RTUV)
– Traitement conservateur :
 Cystoscopie + RE/TV complète (1ère partie du traitement)
 Instillations endovésicales
– Chirurgie radicale :
 Cystoprostatectomie totale chez l’homme
 Pelvectomie antérieure chez la femme

• Radiothérapie
• Chimiothérapie
• Radio-chimiothérapie concomittante
8.1 Prise en charge des TVNIM
8.1.1 But : diminuer le risque de récidive et de progression, donc
contrôler la maladie
8.1.2 Moyens :
 Traitement conservateur +++
TVNIM à faible risque Résection complète (répétée) seule + surveillance
TV à risque intermédiaire Instillation endovésicale de :
 BCG : modificateur de la réponse biologique
(immunothérapie) : 6 séances hébdomadaires
 ou Mitomycine (chimiothérapie locale par action
cytostatique)
TV à haut risque BCG thérapie

* Cystectomie radicale :
*TVNIM multi-récidivante
*Papillomatose diffuse
*Autre type histologique que Carcinome à Cellules Transitionnelles
8.1.3 Protocol thérapeutique du traitement conservateur:
• Chimiothérapie intra vésicale:
8 instillations hebdomadaires d’amétycine
2 à 4 semaines après la résection de TV
Suivies ou non de TTT d’entretient par 6 instillations mensuelles

Complications:
 Cystite chimique 15%
 Passage systémique 3%
 Réactions cutanées allergiques 12%
• BCG ttpie:
*Diminue le risque de récidive de 30 %
*Efficacité supérieure dans les TVNIM de haut grade
*70% de réponse complète sans récidive
*La seule qui a une efficacité sur la progression de 40%
*BCG à débuter 4 à 6 semaines après la RE/TV
*ECBU stérile, sondage a traumatique
*6 instillations hebdomadaires (induction) + 3 instillations hebdomadaires
(attaques) après un arrêt de 6 semaines
Tableau III : Traitement des TVNIM en fonction du risque de récidive et de
progression
*Effets secondaires de BCGtttpie:
-Locaux: cystite (pollakiurie, dysurie, hématurie, fuites urinaires)
-Régionaux: douleur pelvienne ou rénales, constipation, prostatite,
épididymite, orchite, abcès rénal
-Généraux: fièvre>38.5, Sd grippal, douleur musculaire, asthénie,
arthralgie, signes allergiques, rash cutanée

• Contre-indications de BCGtttpie:
 ATCD de tuberculose
 Leucémie
 SIDA
 Transplanté
 Corticothérapie
 Grossesse

Figure 9 : Calendrier de traitement endovésical et de suivi des TVNIM


en fonction de leur groupe de risque.

8.1.4 Suivi carcinologique :


Les examens du suivi sont effectués selon le groupe de risque de la maladie
vésicale

Tableau IV : Examens du suivi en fonction des groupes à risque de la


maladie vésicale

Risque Examen de suivi

Faible Cystoscopie : au 3e et 12e mois puis annuelle pendant 10 ans (à vie si


persistance de l’intoxication tabagique).

Intermédiaire Cystoscopie : au 3e, 6e, 12e mois puis annuelle pendant 15 ans (à vie si
persistance de l’intoxication tabagique).
Cytologie urinaire : recommandée, couplée à la cystoscopie Uro-TDM :
tous les 2 ans et en cas de cytologie positive ou de symptôme en faveur
d’une atteinte du haut appareil.
Risque Examen de suivi

Élevé Cystoscopie : au 3e, 6e, 9e, 12e mois, puis tous les 6 mois la 2 e année, puis
annuelle à vie.
Cytologie urinaire : 3e, 6e, 9e, 12e mois, puis tous les 6 mois la 2e année,
puis annuelle à vie.
Uro-TDM : tous les 2 ans ou si cytologie positive ou de symptôme en
faveur d’une atteinte du haut appareil.

8.1.5 Échec des instillations endovésicales :

 Échec après chimiothérapie intravésicale


Les patients présentant des récidives non infiltrantes (TVNIM) après la
chimiothérapie intravésicale peuvent bénéficier dans un second temps des
instillations endovésicales de BCG
 Échec après BCG-thérapie : définitions
Les échecs du traitement par instillations de BCG recouvrent des situations
cliniques différentes qui sont les suivantes :
*Progression tumorale : lorsqu’une TVIM est détectée lors du suivi
systématique.
*Tumeur réfractaire :
 Lorsqu’une TVNIM de haut grade persiste lors de la première cystoscopie de
suivi au 3e mois. La poursuite du traitement par BCG est alors associée à un
taux de progression tumorale de 60 à 80 %. La présence de CIS associé est un
facteur pronostic indépendant : le taux de progression a été de 10 % à 1 an et
29 % à 5 ans pour les T1G3 sans CIS contre 29 % et 74 % respectivement en
cas de CIS associé.
 Lorsqu’un CIS isolé est présent lors de la première cystoscopie de suivi au
3e mois ou de la seconde cystoscopie au 6emois. La poursuite du traitement par
BCG est alors associée à une réponse complète dans 50 % des cas.
 Lorsqu’une TVNIM de haut grade est présente lors du suivi chez un patient
recevant un traitement d’entretien par BCG.
*Résistance au BCG : lorsqu’une récidive de TVNIM à haut risque est
diagnostiquée après la fin du traitement par BCG.
Ces situations d’échec sont à distinguer des cas d’intolérance aux instillations de
BCG, définies par l’interruption prématurée du traitement, à cause d’effets
secondaires importants. Dans la situation d’intolérance au BCG, il est proposé :
La réduction des doses : un traitement à tiers de dose de BCG a montré la même
efficacité à prévenir la récidive tumorale et le risque de progression avec moins
de toxicité.

Un traitement pharmacologique associé : la prescription d’ofloxacine, 6 heures


après instillation de BCG, permet de diminuer de manière significative les effets
indésirables graves.

 Prise en charge des échecs du BCG

Tableau V : Traitement des récidives après BCGthérapie


 Gestion des effets indésirables du BCG.

Tableau VI : Gestion des effets indésirables du BCG thérapie

Effet indésirable Prise en charge spécifique

Cystite Survenue dans les 48 premières heures suivant l’instillation :

Traitement symptomatique de la pollakiurie par :

– phloroglucinol 80 mg × 6/j,
Effet indésirable Prise en charge spécifique

– ou oxybutinine 5 mg × 3/j,

– ou phénazopyridine 100 mg × 3/j,

– ou bromure de propanthéline 15 mg × 4/j

– ou anti-inflammatoire non stéroïdien.

Persistance au-delà de 48 heures :

Vérification de l’absence d’infection urinaire.

Traitement symptomatique par anti-inflammatoire non


stéroïdien.

Réduction des prochaines doses de BCG proposée.

Persistance au-delà de 7 jours :

Corticothérapie intraveineuse à 0,5-1 mg/kg/j associée à


l’oflocaxine ou à un traitement antituberculeux par isoniazide
300 mg/j et rifampicine 600 mg/j jusqu’à résolution des
symptômes.

Hospitalisation pouvant être nécessaire en l’absence


d’amélioration.

Arrêt définitif de la BCG-thérapie.

Prévention :

200 mg d’ofloxacine administrée 6 et 18 heures après la


première miction suivant l’instillation.

Hématurie En l’absence d’anémie ou de rétention aiguë d’urine :


macroscopique
Vérification de l’absence d’infection urinaire.

Augmentation de la diurèse.

Report de la prochaine instillation jusqu’à résolution de


l’hématurie.

Fibroscopie vésicale pouvant être réalisée en cas d’hématurie


persistante à la recherche d’une récidive tumorale.

Prostatite En présence de symptôme infectieux :


granulomateuse
Traitement antituberculeux par isoniazide 300 mg/j et
rifampicine 600 mg/j pendant 3 mois.
Effet indésirable Prise en charge spécifique

Associé à une corticothérapie à 0,5-1 mg/kg/j pendant 15 jours


maximum. Arrêt définitif de la BCG thérapie.

Orchi-épididymite Survenue dans les 48 premières heures suivant l’instillation :

Traitement par ofloxacine ou ciprofloxacine.

Persistance au-delà de 48 heures :

Corticothérapie à 0,5-1 mg/kg/j pendant 15 jours maximum.

Arrêt définitif de la BCG-thérapie.

Réaction systémique Hospitalisation généralement indiquée en raison de l’altération


au BCG et/ou fièvre > de l’état général.
48 h Examens complémentaires bactériologiques (ECBU avec
hémocultures), biologiques (transaminases) et radiologiques
(cliché thoracique).
Antibiothérapie par isoniazide 300 mg/j, rifampicine 600 mg/j et
ethambutol 1200 mg/j associée à une corticothérapie à 0,5-
1 mg/kg/j, intraveineuse puis per os. La durée recommandée du
traitement antituberculeux est de 6 mois.
Arrêt définitif de la BCG-thérapie.

Arthralgie et/ou rash En première intention :


cutané
Traitement anti-inflammatoire (AINS) et antihistaminique.

Suspension de la BCG-thérapie.

Persistance des symptômes au-delà d’une semaine ou en cas


de syndrome inflammatoire clinique :

Corticothérapie à 0,5-1 mg/kg/j pendant 15 jours maximum


associée à un traitement antituberculeux par isoniazide 300 mg/j
et rifampicine 600 mg/j. Arrêt définitif de la BCG-thérapie.

8.2 Prise en charge des TVIM (TV infiltrant le muscle vésical) :

-La cystectomie est le traitement curatif de référence des TVIM non


métastatiques, des tumeurs non urothéliales, des échecs des traitements
conservateurs et des TVNIM de très haut risque.
-le choix du traitement est basé sur les comorbidités, l’âge physiologique et le
choix du patient correctement informé des avantages et inconvénients de
chaque possibilité
Chez l’homme, la cystectomie totale inclut l’exérèse de la prostate et des
vésicules séminales.
En cas d’envahissement de l’urètre prostatique, une urétrectomie
complémentaire doit être réalisée.
Chez la femme, la cystectomie inclut l’exérèse des organes de voisinage (utérus
et 1/3 antérieur du vagin) réalisant une pelvectomie antérieure
Le curage ganglionnaire doit être systématique lors de la cystectomie en
l’absence de difficultés techniques. Il doit inclure les régions : obturatrices,
iliaques externes, iliaques internes et iliaques primitives distales
Montages chirurgicaux
 Du point de vue anatomique, la dérivation des urines peut être faite
soit:
 à la paroi abdominale : directement (urétérostomie cutanée
bilatérale) au travers d’un segment digestif réalisant un
réservoir :
*Non continente (urétérostomie cutanée transiléale de
Bricker)

Figure10 : urétérostomie cutanée transiléale de Bricker

*ou continente (poche d’Indiana ou poche de Kock…)


Figure11 : Dérivation urinaire continente avec poche de Koch

 A l’urètre avec réalisation d’une entérocystoplastie


orthotopique

Figure12 : Dérivation urinaire continente- Néo-vessie type Camey

 au rectum ou au sigmoide (urétéro- iléorectostomie).

 En cas de tumeur multifocale ou de CIS associé, un examen


extemporané des recoupes urétérales et urétrales doit être réalisé
avant la réalisation de la dérivation urinaire
 Le choix du mode de dérivation urinaire doit être pris en accord avec
le patient correctement informé.
 Une néovessie iléale à basse pression ou colique est idéale
permettant:
 le rétablissement de la continuité urinaire
 la préservation de l’image corporelle.
Les contre- indications d’une dérivation urinaire continente
• un envahissement de l’urètre
• une altération des fonctions cognitives et des troubles psychiatriques
(patient incapable de s’auto-sonder)
• une pathologie inflammatoire de l’intestin
• des antécédents d’irradiation pelvienne à fortes doses
• la présence d’une insuffisance rénale avancée (risque de majoration
d’une acidose)
• une espérance de vie limitée du patient

Indications Thérapeutiques selon le bilan d’extension

 TV infiltrante localisée à la vessie :


– Patient opérable :
*Chimio néoadjuvante + Cystectomie radicale (traitement de
référence) + Curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral
* Radio-chimiothérapie concomitante
– Chirurgie contre-indiquée : radiothérapie et/ou chimiothérapie

 TV infiltrante N+ ou M+ :
– Chimiothérapie première puis cystectomie de rattrapage si
réponse complète
– Cystectomie puis chimiothérapie adjuvante pour N+
– Traitement palliatif des complications
Surveillance
– Examen Physique (touchers pelviens)
– TDM TAP : Thoraco-abdomino pelvien
– Radio thorax
– ECBU, Créatininémie
 Tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1 fois/an (recherche récidive et
métastases)
9. Résultats
 TVNIM (RTUV ± BCG) :
– Plus la tumeur est superficielle et de bas grade plus les résultats
sont meilleurs
– Maladie contrôlée dans 80% des cas
– Nécessité de chirurgie aggressive (cystectomie) dans 20%
 TVIM :
– Chirurgie : résultats % stade et grade (60-80% T2N0M0) (<10% N+)
– Radiothérapie : survie à 5 ans : 20 à 50% (T2, T3)
– Chimiothérapie : réponse courte (3 à 4 mois)

*Association radio-chimiothérapie :
 TV infiltrante, malade inopérable
 Résultats > radiothérapie ou chimiothérapie seule
*Chimiothérapie néoadjuvante a montré:
Un gain en survie de 5 % dans les TVIM et une plus grande
proportion de réponse complète pT0 après cystectomie

10. Conclusion
*Maladie grave quand localement avancée ou métastatique, donc TOUTE
hématurie doit être explorée
*Atteinte ou respect du muscle vésical est un élément CAPITAL
= pivot central de réflexion pour la compréhension de la prise en charge de ce
cancer