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Rein

et
médicaments

Dr Lobna Ben Mahmoud, MCA, pharmacologie, FMS


Introduction
• Le rein est un organe richement vascularisé et
vulnérable à la toxicité des médicaments.
• L’atteinte rénale d’origine médicamenteuse est
donc fréquente et la cause de 15 à 20% des IRA
(insuffisance rénale aigue).
• Toutes les IRA peuvent se chroniciser si elles ne
sont pas prises à temps.
Facteurs de risque de l’atteinte rénale

• FDR Liés aux médicaments


– Utilisation prolongée.

– Expositions répétées.

– Posologie forte

– Effet néphrotoxique direct du médicament ou de ses métabolites

– Association de plusieurs médicaments néphrotoxiques

– Non solubilité d’une molécule mère ou de ses métabolites et


précipitation de cristaux intratubulaires.
Facteurs de risque de l’atteinte rénale

• FDR liés au patient

– Sexe féminin

– Age > 65 ans

– IR préexistante, transplanté rénal

– Comorbidités (diabète, insuffisance cardiaque, HTA,


myélome)

– Déshydratation, hypovolémie relative (cirrhose) +++


Mécanismes de l’atteinte rénale

• Atteintes prérénales ;
• Néphropathies tubulaires ;
• Néphropathies interstitielles ;
• Néphropathies glomérulaires ;
• Néphropathies vasculaires
• Néphropathies obstructives.
Atteinte pré-rénale ou fonctionnelle
IRF: médicaments incriminés

• ceux provoquant une déplétion volémique


tels que:
– les AINS,
– les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
(IEC),
– les sartans,
– les diurétiques,
– la ciclosporine, etc
IRF: Tableau clinique

• Circonstance de découverte: élévation de l’urée et


de la créatinine sanguines sans protéinurie.

• Elles sont généralement rapidement réversibles à


l’arrêt du traitement

la dialyse étant exceptionnellement nécessaire.


Rappel
Atteinte pré-rénale ou fonctionnelle

• Si hypovolémie
Rénine

+
PG AgII

DFG
Rappel

Débit sanguin rénal et DFG

Artériole Artériole
Afférente Efférente
Vasoconstriction DFG  
AgII
DSR  
Vasodilatation DFG  PG 
DSR  
AINS IRF

Artériole Artériole
Afférente Efférente
Vasoconstriction DFG  
AINS
DSR  
Vasodilatation DFG  
DSR  
AINS IRF
Les règles de prescription des AINS :
• limitées dans le temps
• ne pas associée à un AINS+ARAII ou autre
médicaments néphrotoxiques
• en cas IRC, les AINS contre indiqué si clairance <20
ml /min,
si la clairance entre 20 et 60ml/min=prescription
limitée de 3à 5 jours sous surveillance.
Atteinte pré-rénale ou fonctionnelle
IEC
• Si hypovolémie Rénine

+
PG AgII

AINS

IR

Vasoconstriction pré- Vasodilatation post-


glomérulaire glomérulaire
DFG
AINS IRF IEC

Artériole Artériole
Afférente Efférente
Vasoconstriction DFG  
AINS
DSR  
Vasodilatation DFG  
IEC
DSR  
IEC
IRF

 Facteurs de risques:
 Surtout en cas de sténose bilatéral des
artères rénales ou rein unique

 Chez un patient déshydraté ou traité par


diurétiques
IEC
IRF
• Réversibles à l’arrêt
• Les règles de prescription des IEC/ARAII :
 Eliminer une situation à haut risque d’IRA (sténose
bilatérale des artères rénales)
 Eviter la prescription chez le patient déshydraté ou état
hémodynamique instable.
 La prescription initiale doit être à faible dose puis
augmentation par paliers chez les sujets à risque
(diabétique, IC, IRC, ttt diurétique)
Ciclosporine

DSR

IR

Vasoconstriction pré-
Vasoconstriction pré-
glomérulaire
glomérulaire
Nécrose tubulaire aiguë (NTA)
NTA: en histopathologie
nécrose de l’épithélium tubulaire proximal

Les cellules nécrotiques tombent


dans la lumière tubulaire

La membrane basale est intacte


NTA: Produits incriminés

• aminosides,

• produits de contraste iodés,

• amphotéricine B
• antiviraux (ex: adefovir, tenofovir, cidofovir,
foscarnet, ...)
NTA: facteurs de risque

• Les états de déshydratation

• Diabète

• IR préexistante

• Myélome (précipitation des chaines


légères intra tubulaires)
NTA: aminosides
• Mécanisme de la NTA: effet cytotoxique direct, dose-
dépendant:
– Nécrose tubulaires +++
– +/- atteinte glomérulaire et/ou une atteinte
vasculaire  DFG
• Svt cliniquement silencieuse (parfois polyurie)
•  urée et de la créatinine (entre 5e et le 8e jour)
• habituellement réversible lors de l’arrêt
NTA: aminosides

La prévention en cas d’utilisation d’aminosides :

– Eviter l’association diurétique

– Réhydrater si déshydratation

– Adaptation de la posologie

– Dose unique par jour.

– Courte durée (ne pas dépasser 5à 7 jours)


NTA: PDCI
• Mécanisme de la NTA: toxicité tubulaire directe de
l’iode +  osmolalité intraluminale +
vasoconstriction rénale

• FDR:

– Durée prolongé

– comorbidité (IRC, diabète, myélomes)

– déshydratation, hypovolémie, diurétiques


NTA: PDCI
La prévention en cas d’utilisation des PDCI :
• bonne hydratation
• Arrêt diurétiques au moins 24h avant l’examen
• Arrêt des néphrotoxiques au moins 24 h avant la
procédure
• Utiliser le plus petit volume possible de PDC (< 100 ml)
• examen espacés: Respecter un intervalle d’au moins
une semaine entre deux examens
• Contrôler la créatinine après 72h.
Néphrite interstitielle aiguë (NIA)
Néphrite interstitielle aiguë (NIA)

œdème interstitiel

infiltrat inflammatoire
Par des éosinophiles +++
Néphrite interstitielle aiguë (NIA)

• Mécanisme immuno-allergique

• médicaments les plus fréquemment concernés:


allopurinol, rifampicine, cimétidine, sulfamide,
pénicillines, hydantoines.

• manifestations extrarénales +++: fièvre, éruption


cutanée, Arthralgies, hyperéosinophilie, atteinte
hépatique

• Délai: plusieurs semaines après début du ttt (quelques


jours si réadministration)
Néphropathies glomérulaires
Néphropathies glomérulaires
• mécanisme immuno-allergique.
• marqueur de toxicité glomérulaire: protéinurie
• Plusieurs types:
– GNEM
– LGM
– HSF
– GNRP
GN extra-membraneuse
dépôts immuns sur le
versant externe de la
membrane basale
glomérulaire

AINS

Sels d’or

D penicillamine
Hyalinose segmentaire et focale

Interféron
GN rapidement progressive

Rifampicine

A gauche, un glomérule (GL) normal dans


l’espace de Bowman (BO). A droite,
l’accumulation de cellules inflammatoires
dans l’espace de Bowman forme un croissant
(CR) qui comprime le glomérule
Néphropathies obstructives
Néphropathies obstructives
• obstacle sur la voie excrétrice
• L’obstruction créée par le médicament ou bien par ses
métabolites peut être située au niveau tubulaire ou bien
plus bas dans l’appareil urinaire et provoquer des
lithiases.
• Exemple: aciclovir, methotrexate etc.
• FDR: insuffisance rénale préexistante, des antécédents
lithiasiques et un manque d’hydratation.
Aciclovir

Cristallin insoluble dans les urines


restriction hydrique
dose précipitation de cristaux dans les tubules

IV rapide

insuffisance rénale préexistante


autre médicament néphrotoxique

IRA de type obstructif

évolution est favorable


Délai: 1-4j si arrêt de l’aciclovir
+ apport hydrique
statines ou les fibrates

Rabdomyolyse potassium

phosphoré
lyse des fibres musculaires squelettiques
CPK

myoglobine

IRA de type obstructif


Néphropathies vasculaires
Néphropathies vasculaires

• microangiopathie thrombotique (MAT): occlusion des


lumières artériolaires par des thrombus fibrineux:
– purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
– et le syndrome hémolytique et urémique (SHU)

• Exemple: interférons, la ciclosporine, le tacrolimus, la


quinine, la ticlopidine, et le clopidogrel, mitomycine C,
gemcitabine,
Néphropathies vasculaires
Syndrome hémolytique et urémique(SHU) : +++ enfant
• anémie+ thrombopénie+ IR rapidement évolutive
Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) : +++ adulte
• atteinte cérébrale qui est au premier plan (confusion,
obnubilation, déficit, coma),
• thrombopénie profonde,
• l’atteinte rénale est modérée.
Prévention des atteintes rénales
médicamenteuse
Prévention des atteintes rénales
médicamenteuse

• estimation de la fonction rénale préalablement au traitement,


• adaptation de la dose et de la durée du traitement vis-à-vis de
la fonction rénale
• Surveiller régulièrement la fonction rénale (Créatinine, CL
Créat…) au cours du traitement
• Utiliser les médicaments les moins néphrotoxique
• Eviter l’association des médicaments néphrotoxiques
• Surveiller les taux des médicaments (aminoside,
cyclosporine, tacrolimus…)
• Assurer une bonne hydratation (AINS, quinolones,
cisplatine…)
• Si changement dans les paramètres rénaux : cesser
immédiatement la prise du médicament en cause pour
permettre une récupération la plus rapide possible.