0702.05 Icursoneumoped2004

I
Curso
Nacional de
Actualización
en
Neumología Pediátrica
I Curso Nacional de Actualización
en Neumología Pediátrica
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o
transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, graba-
ción magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el
previo permiso escrito del editor.
© 2004 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 84-8473-239-8
Depósito Legal: M-5783-2004
Autores
Bardallo Cruzado, Leonor

Sección de Neumología Infantil. Unidad de Fibrosis Quística
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Bordoy Riera, Andrea
Unidad de Neumología Infantil. Servicio de Pediatría
Hospital Donostia. San Sebastián
Cobos Barroso, Nicolás
Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística
Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
Escribano Montaner, Amparo
Unidad de Neumología Infantil
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Universidad de Valencia
González Pérez-Yarza, Eduardo
García Hernández, Gloria
Sección de Neumología y Alergia Pediátricas
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Gartner, Silvia
Liñán Cortés, Santos

Miner Canflanca, Izaskun
Moreno Galdó, Antonio

Navarro Merino, Martín

Oliva Hernández, Concepción

Unidad de Neumología Pediátrica
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
Oñate Vergara, Eider

Pérez Frías, Javier

Unidad de Neumología Pediátrica
Hospital Materno Infantil Carlos Haya
Facultad de Medicina. Málaga
Pérez Pérez, Guadalupe

Romero Pérez, María del Mar

Sardón Prado, Olaia

Unidad de Neumología Infantil
Servicio de Pediatría
Sirvent Gómez, Josep

Unidad de Neumología y Alergia Pediátricas
Hospital Materno-Infantil Juan Canalejo. A Coruña
Villa Asensi, José Ramón

Sección de Neumofisiología
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid
Prólogo
Para cualquier neumólogo pediatra, que basamos este primer curso de actuali-
presentar una monografía sobre enferme- zación en neumología pediátrica.
dades respiratorias en el niño no representa El segundo objetivo que nos plantea-
solamente una satisfacción, sino también mos fue el de que la redacción y presen-
un gran orgullo. Permitidme pues que, en tación de cada uno de los temas aunara la
representación del grupo de neumólogos actualidad con la practicidad. Creemos
pediatras que hemos realizado este traba- que la dilatada experiencia de los autores
jo, asuma personalmente la satisfacción y habrá conseguido que este curso cumpla
el orgullo que nos corresponde a todos. adecuadamente con el deseo formativo
Todos trabajamos ilusionadamente en y didáctico con el que se ha ideado, y que
la concepción, planificación y ejecución despierte el interés de nuestros próximos
de la obra, y nuestro máximo objetivo se pediatras por las enfermedades respira-
centró en exponer y presentar a los Resi- torias del niño.
dentes de Pediatría de los diferentes hos- Hemos de manifestar nuestro agrade-
pitales de España una visión de los aspec- cimiento a AstraZeneca por el inmediato
tos más representativos de la patología interés con que acogió nuestra idea, ya que
respiratoria del niño. su colaboración ha sido fundamental para
Así, las infecciones respiratorias más la realización del curso.
frecuentes, el asma, la fibrosis quística, las
malformaciones broncopulmonares y la
patología intersticial, son los temas en los Nicolás Cobos Barroso
Índice
Neumonía adquirida en la comunidad ............................... 1

A. Escribano Montaner
Derrame pleural paraneumónico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

M. Navarro Merino, G. Pérez Pérez, L. Bardallo Cruzado, M.M. Romero Pérez
Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

C. Oliva Hernández
Bronquiolitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
E. González Pérez-Yarza, A. Bordoy Riera, I. Miner Canflanca, E. Oñate Vergara,
O. Sardón Prado
Epidemiología del asma e historia natural ............................ 71

G. García Hernández
Etiopatogenia del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

J.R. Villa Asensi
Diagnóstico del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

N. Cobos Barroso, A. Moreno Galdó, S. Gartner
Tratamiento del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

J. Sirvent Gómez
Fibrosis quística. Epidemiología, genética y fisiopatología

de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
S. Liñán Cortés
Fibrosis quística. Métodos diagnósticos. Diagnóstico prenatal.

Cribaje neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Fibrosis quística. Manifestaciones clínicas. Complicaciones
más frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
M. Navarro Merino, L. Bardallo Cruzado, G. Pérez Pérez, M.M. Romero Pérez
Tratamiento de la fibrosis quística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

N. Cobos Barroso, S. Gartner, A. Moreno Galdó
Malformaciones broncopulmonares congénitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

S. Liñán Cortés, J. Pérez Frías
Enfermedad pulmonar intersticial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

A. Escribano Montaner, J. Sirvent Gómez
Neumonía adquirida
en la comunidad
A. Escribano Montaner
Unidad de Neumología Infantil.
Hospital Clínico Universitario de Valencia. Universidad de Valencia
RESUMEN La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las infeccio-

nes más frecuentes en la infancia. El uso universal de la vacuna conjugada
frente a H. influenzae tipo b ha erradicado esta etiología en los niños de
menor edad. Streptococcus pneumoniae es el patógeno bacteriano más co-
mún y el virus respiratorio sincitial el agente vírico más importante. El diag-
nóstico de neumonía se apoya habitualmente en criterios clínicos, siendo la
taquipnea, el tiraje o la dificultad para alimentarse, signos típicos de esta
enfermedad en el lactante. El diagnóstico etiológico es difícil y el porcentaje de
resistencias de los patógenos más frecuentemente implicados, frente a los an-
tibióticos de uso más común, muy alto en nuestro país. Factores que pueden
ayudar a seleccionar los antibióticos más adecuados incluyen: conocimiento
de los agentes etiológicos más frecuentes en cada edad y de su sensibilidad a
los antibióticos, gravedad de la enfermedad, estado inmunitario y nutricional,
uso previo de antibióticos, hospitalización y complicaciones. La amoxicilina
oral es el fármaco de elección para una NAC típica, no complicada, pudiendo
aumentar la dosis en lugares donde las resistencias son frecuentes. En pacientes
hospitalizados, los antibióticos de elección por vía parenteral son penicilina,
ampicilina, amoxicilina-clavulánico o cefuroxima. Los macrólidos no están
indicados cuando se sospeche una etiología neumocócica, pero son los fár-
macos de elección en las neumonías atípicas.
El contenido de este artículo se ha basado en el Manual de Diagnóstico y Tratamiento de la

Neumonía en la Infancia, editado por la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana,
2003.
2 A. Escribano Montaner
La neumonía adquirida en la comu- de infecciones respiratorias recurrentes en

nidad (NAC), o neumonía comunitaria, se el año anterior y antecedentes de episo-
define como aquella que afecta a personas dios de sibilancias o de otitis medias(5,6).
que conviven en la comunidad y no han
sido hospitalizadas en los últimos siete
días, o bien la que se presenta en un pa- CLASIFICACIÓN
ciente en las primeras 48 horas de su
ingreso en un centro hospitalario. Este tér- Las neumonías se clasifican en diver-
mino no se aplica a los pacientes inmu- sos tipos según las alteraciones histológi-
nodeprimidos, aunque contraigan la cas y radiológicas que producen. Histoló-
enfermedad en un ambiente extrahospi- gicamente se diferencian varios patrones
talario, ya que su inmunodepresión los morfológicos, aunque ninguno de ellos es
hace vulnerables a patógenos que muy ra- absolutamente característico de una etio-
ramente atacan al individuo sano(1). logía determinada y lo más frecuente es la
presencia de patrones mixtos(3,7).
EPIDEMIOLOGÍA Neumonía lobar

Se caracteriza por la existencia de un
La neumonía es una de las infecciones infiltrado inflamatorio alveolar que se ex-
más frecuentes en la infancia. Su inciden- tiende a través de los poros de Köhn. Sue-
cia es difícil de establecer ya que, en la ma- le ser unilateral y progresa hasta detener-
yoría de los casos, se trata de un proceso se en la proximidad de la pleura, aunque
benigno que puede ser tratado ambulato- puede extenderse por vía linfática provo-
riamente y no es de declaración obligato- cando un derrame pleural. En este caso, se
ria. Constituyen la principal causa de mor- incrementa todavía más el compromiso
bilidad respiratoria en el mundo, aunque ventilatorio de la zona afecta, alterando
es mucho más frecuente en los países en localmente el gradiente ventilación-per-
vías de desarrollo que en los desarrollados; fusión. Es el patrón característico de la neu-
en ellos su incidencia es inversamente pro- monía neumocócica.
porcional a la edad(2,3), con 15-20 casos por
1.000 niños/año en los lactantes, 30- Bronconeumonía
40/1.000 en los preescolares y 11-16/1.000 Se caracteriza por la presencia de áreas
en los niños de 5 a 14 años de edad(4). de consolidación e inflamación que afec-
Entre los factores de riesgo para el de- tan a las pequeñas vías aéreas y a los bron-
sarrollo de neumonías en la infancia se in- quios principales. Suele ser múltiple y bi-
cluye: prematuridad, no recibir lactancia lateral, y afecta preferentemente a los
materna, malnutrición, bajo nivel socioe- lóbulos inferiores.
conómico, exposición pasiva al humo del En ambos casos existe una respuesta
tabaco, asistencia a guardería, existencia inflamatoria intraalveolar y suelen rela-
Neumonía adquirida en la comunidad 3
TABLA I. Etiología más frecuente según la edad del paciente
Neonato 1-3 meses 3 meses-5 años > 5 años
Str. grupo B Virus respiratorios Virus respiratorios M. pneumoniae

Varicela-herpes Str. grupo B S. pneumoniae S. pneumoniae
Citomegalovirus C. trachomatis H. influenzae b C. pneumoniae
E. coli Enterobacterias H. influenzae NT Virus
L. monocytogenes S. aureus M. pneumoniae H. influenzae NT
Bordetella pertussis Bordetella pertussis C. pneumoniae Coxiella burnetti
C. trachomatis M. catharralis M. tuberculosis
S. aureus S. aureus
M. tuberculosis
Adaptado de citas(1,3,13).
cionarse con infecciones causadas por bac- alcancen el diagnóstico etiológico en el 40-
terias Gram (+) y Gram (-) aerobias. 60% de los casos(9,10). Cuando se consigue,
1/3 están provocadas por virus, 1/3 son de
Neumonía intersticial origen bacteriano y otro 1/3 corresponden
Se diferencia de las anteriores en que, a infecciones mixtas(11).
en ella, la inflamación suele confinarse al Uno de los factores que permite prede-
intersticio que rodea las paredes alveola- cir con mayor precisión la etiología de las
res y las estructuras vasculares, sin afectar NAC es la edad(3). Durante los dos primeros
al alvéolo. Su extensión es variable y los pa- años de vida los virus son los agentes más
tógenos que habitualmente la provocan son frecuentemente implicados. S. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia sp, Co- es el patógeno bacteriano más común(4,12-15),
xiella burnetti, Pneumocystis carinii, y sobre sobre todo en menores de 2 años pero, al
todo, los virus. Se corresponde clínicamente contrario que los virus, mantiene estable su
con las llamadas neumonías atípicas. prevalencia a lo largo de los años(12). Otras
bacterias, como C. pneumoniae y M. pneu-
moniae, comienzan a adquirir importancia
ETIOLOGÍA a partir de los 18 meses de edad, incremen-
tándose desde entonces(16). En la tabla I se
En la infancia la identificación del agen- exponen los agentes microbiológicos más
te causal resulta difícil y limitada. En el niño frecuentes según la edad del paciente(1,3,16).
es casi imposible obtener una muestra ade-
cuada de esputo y el cultivo de secreciones Virus
nasofaríngeas no es útil, dado que la flora Los principales virus causantes de neu-
normal incluye las bacterias habitualmen- monía en la infancia son virus respirato-
te responsables de la neumonía(8). Esto ex- rio sincitial (VRS), rinovirus, parainfluen-
plica que la mayor parte de los estudios sólo za 1, 2 y 3, influenza A y B, adenovirus(16).
De todos ellos, VRS es el más frecuen- pero, a partir de los 3 años, su frecuencia
te(12,15,17), siendo responsable de más del aumenta hasta tal punto de que, junto con
60% de las infecciones de las vías respira- el neumococo, es el agente etiológico más
torias bajas en los niños menores de 12 frecuente en los niños mayores(14,15,17,21,22).
meses, según datos de un estudio de ám-
bito nacional realizado en nuestro país(18). Chlamydia pneumoniae
Su incidencia global es del 3-6%(12,14) pero
Bacterias es en los escolares y adolescentes donde oca-
siona neumonía con mayor frecuencia (20-
Streptococcus pneumoniae 34%)(13,15,23). En los menores de 4 años es
Es el agente bacteriano detectado con rara, con una incidencia de sólo un 6%(13).
mayor frecuencia (hasta en el 37% de los ca-
sos)(12), independientemente de la edad. Los Chlamydia trachomatis
serotipos más comunes por orden decre- En los lactantes pequeños (3 semanas-
ciente son el 14, 6, 19, 18, 9, 23, 7, 4, 1 y 15. 3 meses) produce el cuadro característico
La aparente reducción del 35% de los casos de “neumonía afebril del lactante” (tos seca
de neumonía asociada al uso de la vacuna intensa pertusoide, eosinofilia y un infil-
antineumocócica conjugada puede proveer trado difuso intersticio-alveolar en la ra-
una clara estimación del papel de S. pneu- diografía de tórax), que va asociado fre-
moniae en la etiología de las neumonías in- cuentemente a conjuntivitis(24).
fantiles en Europa y Estados Unidos(19). Otras bacterias aisladas con menor fre-
cuencia son:
Haemophilus influenzae
Antes de la inclusión de la vacuna en Staphilococcus aureus
el calendario, esta bacteria era tan frecuente Aunque puede afectar a niños de cual-
como el neumococo, sobre todo en los me- quier edad, es más frecuente en los lac-
nores de 5 años(20). En la actualidad su fre- tantes, en los que puede sobreinfectar una
cuencia ha disminuido mucho(13,14) aun- neumopatía previa por VRS o varicela. Se
que, en algunas publicaciones, se describen debe pensar en él ante una neumonía de
Haemophilus no tipables como causa de rápida progresión, con derrame pleural o
neumonía(21). formación de neumatoceles.
Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pyogenes

Es el principal agente causal de neu- Puede producir una infección grave
monía atípica en la infancia. En el estudio como complicación de infecciones víricas
español antes citado, suponía el 60% de to- previas, tales como varicela, sarampión o
das las infecciones respiratorias de vías ba- gripe. La fascitis necrotizante y la neumo-
jas en niños de 5 a 14 años de edad(18). Du- nía con empiema son dos formas comu-
rante el primer año de vida es excepcional nes de presentación(3).
Coxiella burnetti anamnesis y exploración son la base en la

Provoca una infección sistémica cono- que se apoyan las demás pruebas comple-
cida como fiebre Q, en la que los síntomas mentarias. Los síntomas son muy variables
respiratorios no son constantes y se ma- y dependen de la edad del niño, de su
nifiestan como una neumonía atípica. Es estado inmunitario y nutricional, del agen-
poco frecuente en niños y suele darse en te responsable y de la existencia o no de tra-
ambientes rurales por contacto con ani- tamientos previos. En ocasiones la neumo-
males ungulados (ovejas, cabras y ganado nía puede presentarse en niños con buen
vacuno). aspecto general y con escasos síntomas.
Teniendo siempre en cuenta las pecu-
Mycobacterium tuberculosis liaridades propias de la edad (mayor sin-
Sus manifestaciones clínicas pueden tomatología general en los lactantes: irri-
ser similares a los de una neumonía vírica tabilidad, insomnio, diarrea, vómitos, tos
o bacteriana(6), por ello, hay que tenerlo quintosa, etc.), los signos de trabajo res-
presente, sobre todo en ambientes mar- piratorio (quejido, aleteo nasal, tiraje cos-
ginales o de bajo nivel socioeconómico, e tal) y especialmente la taquipnea, son los
investigar la posible existencia de contac- mejores predictores de la presencia de neu-
to con un adulto afectado de tuberculo- monía en un niño(26), siendo la edad el me-
sis pulmonar bacilífera. jor indicador del agente etiológico de la
misma(11).
Infecciones mixtas La taquipnea es el signo clínico más fia-
Son bastante frecuentes, ya que cual- ble para diferenciar las infecciones de las
quier bacteria puede asociarse a cualquier vías respiratorias altas o bajas en los niños
virus(15), no es rara la asociación de dos vi- con fiebre y el que mejor predice la exis-
rus o de dos bacterias(17) y determinados tencia de alteraciones radiológicas(26). Por
patógenos, como M. pneumoniae o los vi- eso algunos autores(27) aconsejan obviar el
rus respiratorios, pueden predisponer a una estudio radiológico en niños febriles, me-
infección bacteriana secundaria(25). En las nores de 2 años, sin taquipnea. Palafox et
diversas series estudiadas se llega a objeti- al.(28), tras aplicar los criterios recomenda-
var coinfección en el 30-40% de los ca- dos por la OMS(29) en niños que presentan
sos(12,20), y en niños hasta un 10-30% de las tos y fiebre (Tabla II), concluyen que es el
neumonías neumocócicas se pueden aso- signo más útil para identificar neumonía
ciar a M. pneumoniae(4). en los niños de 3 meses a 5 años de edad,
aunque con bajas sensibilidad y especifici-
dad en los estadios tempranos de la enfer-
DIAGNÓSTICO CLÍNICO medad, si es lo único que se valora.
Los crepitantes son otro de los signos
El diagnóstico de la NAC es fundamen- sugestivos de esta patología, con una sen-
talmente clínico, por lo que una buena sibilidad de entre el 43 y el 76%(17). La au-
TABLA II. Valores de corte para definir la taquipnea descritos por la OMS
Lactantes < 2 meses Lactantes 2-12 meses Niños > 12 meses
> 60 rpm > 50 rpm > 40 rpm

El registro de la frecuencia respiratoria debe realizarse durante un minuto completo. Adaptado de cita(28).
sencia combinada de taquipnea, crepitan-

TABLA III. Criterios diagnósticos de
tes y áreas de hipoventilación excluyen, neumonías típica y atípica
con una especificidad del 100%, la posi-
Neumonía típica o bacteriana
bilidad de neumonía(3).
1. Fiebre alta, de presentación brusca
En adultos se han propuesto unos cri-
2. Dolor costal o equivalentes, como
terios clínicos para clasificar las neumo-
dolor abdominal o meningismo
nías como típicas o bacterianas y atípicas
3. Auscultación de condensación
(Tabla III)(30). En pediatría es frecuente que
(hipoventilación focal, soplo tubárico)
se solapen ambos tipos, pues ni la PCR,
4. Expectoración purulenta (en el niño
VSG, leucocitosis mayor de 15.000/mm3, tos muy húmeda)
ni el patrón radiológico, sirven para dife- 5. Herpes labial
renciarlos certeramente. Sin embargo, la 6. Radiografía de consolidación
presencia de sintomatología extrarrespi- (especialmente con broncograma
ratoria de comienzo gradual (pródromos aéreo)
catarrales, mialgias, artralgias, miringitis 7. Leucocitosis con neutrofilia
bullosa, citopenias periféricas, meningo-
Criterios diagnósticos: 3 de los 7
encefalitis, tos coqueluchoide) orienta ha-
cia una neumonía atípica. Neumonía atípica o no bacteriana
1. Buen estado general
2. Sin fiebre brusca ≤ 39,5 °C
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO 3. Sin auscultación de focalidad
4. Sin radiología de consolidación
Ningún hallazgo clínico aislado, o en 5. Sin leucocitosis ni neutrofilia
combinación con otros, garantiza con se-
Criterios diagnósticos: cumplir los 5
guridad la existencia de neumonía sin un
Adaptado de cita(30).
examen radiológico que lo refuerce(31). La
radiografía simple de tórax permite con-
firmar la sospecha diagnóstica, orientar el tinaria, ya que se ha demostrado que, cuan-
tratamiento en función del patrón radio- do el diagnóstico clínico es correcto, su
lógico encontrado y de la edad del pa- realización no influye en la respuesta te-
ciente, valorar la respuesta al mismo y de- rapéutica(32). Se podría prescindir de la mis-
tectar las posibles complicaciones. A pesar ma siempre que se trate del primer episo-
de ello, no debería practicarse de forma ru- dio y afecte a niños previamente sanos con
Figura 1. Neumonía vírica: atrapamiento

aéreo e infiltrados a nivel del lóbulo medio Figura 2. Neumonía redonda por
y lóbulo inferior izquierdo. neumococo. Patrón alveolar típico.
signos y/o síntomas claramente compati-

bles con este diagnóstico, que no estén gra-
vemente enfermos, ni precisen medidas
especiales (oxigenoterapia, hospitaliza-
ción)(3,33).
No existen datos radiológicos patog-
nomónicos de una etiología concreta(34,35)
pues, aunque el patrón intersticial es pro-
pio de la etiología vírica (Figura 1) y el pa-
trón alveolar más característico de la etio-
logía bacteriana (Figura 2)(3,36), el primero Figura 3. Neumonía por clamidia. Patrón
intersticial bilateral con infiltrados
es también típico de M. pneumoniae y pue-
perihiliares.
de darlo Chlamydia sp. (Figura 3). Los dis-
tintos trabajos que tratan de correlacionar
los hallazgos radiológicos con el agente co(31). Tampoco estaría indicada una ra-
causal ponen en duda la clásica distinción diografía de control tras el primer episo-
entre patrón bacteriano y vírico (Figura 4), dio de neumonía no complicada y con
por su escasa sensibilidad(34,37). No obstante, buena respuesta clínica al tratamiento(38).
la especificidad del patrón alveolar en la En los demás casos se recomienda un con-
predicción de una neumonía bacteriana es trol a partir de las 4 semanas del primer es-
elevada(36) y puede ser suficiente para in- tudio, si la evolución no obliga a realizar-
dicar o descartar el tratamiento antibióti- lo antes(3).
• Brotes epidémicos, en domicilios o ins-

tituciones.
Las pruebas a efectuar en estos casos se

deciden en función de la edad y tras con-
siderar los posibles agentes causales, las
manifestaciones clínicas, los hallazgos ra-
diológicos y los factores epidemiológicos,
sabiendo que el diagnóstico etiológico sólo
es seguro cuando la detección del pató-
geno se efectúa en un líquido estéril (san-
gre o líquido pleural). La tabla IV recoge
las principales técnicas disponibles para el
Figura 4. Patrón de condensación basal diagnóstico de cada patógeno y el mo-
izquierda por neumococo con derrame mento más rentable para su aplicación y
pleural asociado. en la tabla V se exponen las pruebas mi-
crobiológicas más apropiadas según el me-
dio en que sea valorado el niño: atención
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO primaria, servicio de urgencias o ingresa-
do en el hospital(1,3).
Las pruebas microbiológicas son útiles
para confirmar la presencia de infección e
identificar el agente causal de las neumo- PRUEBAS ANALÍTICAS
nías. Sin embargo, la identificación del agen-
te etiológico es excepcional en el medio co- Diversos estudios sobre NAC en la in-
munitario y muy difícil en el medio fancia(33,40-42) llegan a la conclusión de que
hospitalario, donde la tasa de detección al el recuento total y diferencial de leucoci-
comienzo del proceso, precisamente cuan- tos no es útil para conocer la etiología, ni
do más interesaría contar con esta infor- siquiera combinando sus valores con otros
mación para decidir el tratamiento más ade- marcadores inflamatorios o con los signos
cuado, es menor del 10%(9,17). Por ello, se clínicos. Los reactantes de fase aguda no
recomienda reservar los tests microbiológi- sirven para diferenciar la neumonía bac-
cos para aquellas situaciones en las que sea teriana de la vírica(40,43,44), ni siquiera la
importante identificar el agente causal(33,39): PCR(45), cuyos valores elevados (≥ 60
• Pacientes hospitalizados con formas mg/L)(44) se habían propuesto como su-
moderadas o graves de enfermedad, o gestivos de neumonía bacteriana. La satu-
con mala evolución. ración de oxígeno es uno de los patrones
• Niños inmunodeprimidos o sometidos más sensibles para valorar la gravedad de
a tratamientos inmunosupresores. la neumonía(46).
TABLA IV. Diagnóstico microbiológico
Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico

inmediato a corto plazo a largo plazo
S. pneumoniae Ag capsular (orina) Cultivos Seroconversión

PCR (suero)
H. influenzae Ag capsular (orina) Cultivos Seroconversión
C. pneumoniae PCR (secr. respir.) Serología (título IgM) Seroconversión
(30-45 días)
C. trachomatis PCR (secr. respir.) Cultivos celulares
Antígeno (secr. respir.)
M. pneumoniae PCR (secr. respir.) Serología (título IgM) Seroconversión
(crioaglutininas) (3-4 semanas)
L. pneumophila Antígeno (orina) Serología (título IgM) Seroconversión
PCR (secr. respir.) Cultivos (6-8 semanas)
Virus respiratorios Antígenos Aislamiento en cultivo Seroconversión
(medios celulares) (2-3 semanas)
TABLA V. Técnicas diagnósticas a realizar en cada medio
Tests diagnósticos A. Primaria Urgencias Hospital
Hemocultivo NR + ++
Gram y cultivo de esputo (niños mayores) NR + +
Cultivo secreciones nasofaríngeas NR NR NR
Antígenos bacterianos NR + ++
Serología M. pneumoniae NR NR +
Cultivo y antígenos virales NR NR ++
Serología vírica NR NR ++
Mantoux + + +
NR: no recomendado; +: recomendado; ++: fuertemente recomendado. Adaptado de cita(1,3).
RESISTENCIAS A ANTIBIÓTICOS falosporinas y macrólidos), fundamental-

Y ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS mente en las muestras procedentes de pa-
cientes pediátricos(47), y con mayores tasas
España se encuentra entre los países con de cepas de H. influenzae productoras de β-
mayor porcentaje de cepas de neumococos lactamasas(48,49). Por lo que respecta a estas
resistentes a antibióticos (penicilinas, ce- últimas, tanto amoxicilina/clavulánico
como la mayoría de cefalosporinas de 2ª con seguridad qué grupo de niños no pre-

generación y las de 3ª y 4ª generación son cisa tratamiento antibiótico, obligan a uti-
estables frente a ellas y los nuevos macró- lizarlo en muchos casos, a pesar de que,
lidos (claritromicina y azitromicina) se como propone McCracken(39) y la Guía de
muestran eficaces frente a H. influenzae(50,51), la BTS(56), la administración de antibióti-
siendo azitromicina 2 a 8 veces más activa cos podría evitarse en pacientes ambula-
in vitro que la claritromicina(51). torios, con infección leve del tracto res-
El neumococo, a pesar de su elevada re- piratorio inferior, en los que la infección
sistencia a penicilina, sigue mostrando vírica es lo más probable.
gran sensibilidad a la amoxicilina, que se Idealmente el tratamiento antibiótico
considera el tratamiento oral de elección(49). de las neumonías debería ser etiológico. Sin
Además, su resistencia a los betalactámi- embargo, dado que el agente causal sólo
cos puede subsanarse incrementando las puede conocerse en escasas ocasiones y casi
dosis(52,53), por lo que, en algunas circuns- nunca antes de las 48-72 horas del co-
tancias (zonas con una gran tasa de resis- mienzo de la enfermedad, la antibiotico-
tencias de alto grado, como sucede en Es- terapia inicial será habitualmente empíri-
paña), se puede recurrir a esta medida, o ca, en base a los datos clínicos y analíticos,
al empleo de cefalosporinas de 2ª (cefuro- la radiología, el patrón epidemiológico lo-
xima) o 3ª generación (cefotaxima, cef- cal, las resistencias bacterianas, la situación
triaxona), por vía parenteral(52), cuando se vacunal y, sobre todo, la edad del niño, que
trate de niños hospitalizados. En el caso es el mejor factor predictor de la etiología
de cepas altamente resistentes (CMI a pe- de estos procesos(3,57). Otro de los factores
nicilina y cefalosporinas de 3ª generación a considerar en la elección del tratamien-
≥ 4-8 µg/mL) hay que considerar el empleo to es la gravedad de la enfermedad(57), ya
de vancomicina o meropenem(54). En nues- que no es lo mismo tratar a un paciente
tro medio, las altas tasas de resistencia del ambulatorio, con enfermedad leve, en el
neumococo (30-60%) a los macrólidos (eri- que es posible cubrir sólo los agentes etio-
tromicina, claritromicina o azitromicina, lógicos más frecuentes y reevaluarlo a las
entre otros)(48) desaconsejan su uso para el 48-72 horas sin apenas riesgos, que a otro
tratamiento de las infecciones causadas más grave que precisa hospitalización.
por este microorganismo(50,55). Dado que el mejor predictor de la etio-
logía de la NAC en la infancia es la edad,
se suelen plantear las pautas terapéuticas
TRATAMIENTO en función de ésta.
La dificultad que existe en la edad pe- Primer mes de vida

diátrica para llegar al diagnóstico etioló- Durante el primer mes de vida no sue-
gico de la NAC y la ausencia de estudios len ser frecuentes las neumonías propia-
bien diseñados que permitan determinar mente comunitarias. Predominan los pro-
TABLA VI. Tratamiento durante el primer mes de vida
Agentes más
Datos clínicos frecuentes Actitud Tratamiento
Neumonía C. trachomatis, Ingreso Eritromicina iv (30-50 mg/kg/día, en 4 dosis)

generalmente B. pertussis hospitalario (administrar en más de 60 minutos por peligro de
afebril arritmia cardíaca)
Otra L. monocytogenes Ingreso Ampicilina iv (100-200 mg/kg/día, en 4 dosis) +

presentación S. pneumoniae, hospitalario aminoglucósido (amikacina: 15-30 mg/kg/día o
clínica H. influenzae, gentamicina: 5-7,5 mg/kg/día, en 3 dosis) o
S. agalactiae, ampicilina + cefotaxima iv* (100-200 mg/kg/día,
E. coli, otras en 3-4 dosis)
enterobacterias
S. aureus Sospecha S. aureus. Añadir:
vancomicina** (20-60 mg/kg/día, en 4 dosis) o
teicoplanina** (8 mg/kg/día, doble el primer día,
en 1 dosis)
*En general las cefalosporinas favorecen el kernicterus. La más usada en neonatos es la cefotaxima(58).
**Tras estudio microbiológico cambiar a cloxacilina, si el estafilococo es meticilín sensible, o suspenderla si
no se precisa.
cesos sépticos con neumonía, debidos a la graves en los que se sospeche esta infec-
transmisión vertical de una infección ma- ción, cubriendo así también los bacilos
terna. El tratamiento será, por tanto, igual Gram (-). En los menos graves, inmuno-
al de la sepsis y deberá cubrir las bacterias competentes, la ampicilina sola es eficaz
más frecuentes del canal del parto: Strepto- frente a L. monocytogenes. Las cefalospori-
coccus agalactiœ, Escherichia coli y otros nas no son activas frente a este microor-
Gram (-), enterococos, Listeria monocytoge- ganismo, pero la combinación de cefota-
nes y Chlamydia trachomatis (Tabla VI). No xima y ampicilina ofrece cobertura frente
se ha establecido el régimen terapéutico a él, y amplía la de otros Gram (-)(60). Si se
óptimo. En algunos casos se ha utilizado sospecha por la clínica Chlamydia tracho-
triple asociación (ampicilina, cefalospori- matis, el tratamiento debe incluir un ma-
nas de 3ª generación y aminoglucósidos)(58), crólido(58-60). En el momento actual no exis-
pero la elección más recomendada es la do- ten datos sobre la seguridad de los nuevos
ble asociación, de un aminoglucósido y am- macrólidos (claritromicina y azitromicina)
picilina, o bien de cefotaxima y ampicili- en niños menores de 6 meses, por lo que
na(1,59). La utilización de ampicilina junto no se recomienda su uso.
a un aminoglucósido es más eficaz que la
utilización de ampicilina sola en modelos Lactantes de 1 a 3 meses
animales de infección por L. monocytoge- Todavía hay que considerar, aunque
nes, por lo que se recomienda en pacientes con menor frecuencia, los mismos micro-
TABLA VII. Tratamiento de la NAC en niños de 1 a 3 meses
Agentes más
Datos clínicos frecuentes Gravedad Actitud Tratamiento
Neumonía C. trachomatis Leve o Ingreso Eritromicina iv (30-50 mg/kg/día, en 4

generalmente B. pertussis moderada hospital dosis) (administrar en más de 60 minutos
afebril Grave UCI por peligro de arritmia cardíaca)
Otra S. pneumoniae, Leve o Ingreso Cefuroxima iv (150 mg/kg/día, en 3 dosis),
presentación H. influenzae, moderada hospital o cefotaxima iv (150-200 mg/kg/día,
clínica S. agalactiae, en 3-4 dosis) +
E. coli, cloxacilina iv (100-150 mg/kg/día, en 4 dosis),
Otras entero- si se sospecha S. aureus
bacterias, Grave UCI Cefotaxima iv (200 mg/kg/día, en 3-4 dosis)*
S. aureus Sospecha S. aureus. Añadir: vancomicina**
(40-60 mg/kg/día, en 3-4 dosis) o
teicoplanina** (< 2 meses: 1er día 16 mg/kg/día,
luego 8 mg/kg/día; > 2 meses: días 1º-3º:
10 mg/kg/día, luego 6 mg/kg/día, en 1 dosis)
*Algunos autores señalan la conveniencia de asociar un aminoglucósido con el fin de mejorar la actividad frente
a los bacilos Gram (-). Sin embargo, dada la excelente actividad de las cefalosporinas de 3ª generación por vía
iv y el potencial yatrógeno de los aminoglucósidos, esta medida parece innecesaria.
**Tras el resultado microbiológico, cambiar a cloxacilina si el estafilococo es meticilín sensible o suspenderlo
si no se precisa.
organismos causales que en el grupo an- bril en un niño entre 2 semanas y 3 me-
terior (excepto L. monocytogenes)(60), co- ses de edad, con tos como síntoma pre-
brando mayor importancia los virus (VRS, dominante.
adenovirus, parainfluenza) y otras bacte-
rias como Haemophilus influenzae y Staphy- Niños de 3 meses a 5 años
lococcus aureus. El tratamiento debe ser S. pneumoniae es la causa más frecuen-
siempre hospitalario, con cefuroxima o ce- te de neumonía bacteriana en este grupo
fotaxima por vía intravenosa (Tabla VII). de edad, dado que casi todos los niños han
Se asociará cloxacilina si se sospecha S. au- sido vacunados frente a H. influenzae. Ya se
reus. Dos de los agentes más implicados en ha comentado la aparente discrepancia en-
la neumonía a esta edad son sensibles a tre las elevadas tasas de resistencia refleja-
los macrólidos: Chlamydia trachomatis, que das en los estudios de vigilancia y la efi-
es uno de los más frecuentes, y Bordetella cacia demostrada por la amoxicilina y otros
pertussis que, aunque no es muy común, β-lactámicos en el control de las infeccio-
provoca una enfermedad que puede ser nes por neumococo, por tanto debe seguir
muy grave(61). La etiología por clamidia se recomendándose su uso para el tratamiento
debe sospechar ante una neumonía afe- de estas infecciones(52,54,62) (Tabla VIII).
TABLA VIII. Tratamiento de la NAC en niños de 3 meses a 5 años
Actitud Alternativo
según Agentes más (sólo en casos
gravedad Datos clínicos frecuentes Elección muy seleccionados)
Régimen Vacunado S. pneumoniae Amoxicilina oral (50-100 Cefpodoxina proxetilo oral

ambulatorio H. influenzae b mg/kg/día, en 3-4 dosis) (10 mg/kg/día, en 2 dosis)
o cefprozil oral (15-30
No vacunado H. influenzae y Amoxi/clavulánico oral mg/kg/día, en 2 dosis) o
H. influenzae b S. pneumoniae (50-100 mg/kg/día de amo- ceftriaxona IM (50-100
xicilina y hasta 10 mg/kg/día mg/kg/día, en 1 dosis)
de ac. clavulánico, en 3 dosis)
o cefuroxima axetilo oral
(30 mg/kg/día, en 2 dosis)
Ingreso Vacunado S. pneumoniae Penicilina G iv (400 U/kg/día,

hospitalario H. influenzae b en 4-6 dosis) o
amoxicilina oral (50-100
mg/kg/día, en 3 dosis) o
ampicilina iv (200-300
mg/kg/día, en 4 dosis)
No vacunado S. pneumoniae Amoxi/clavulánico iv Cefotaxima iv (150-200

H. influenzae b y H. influenzae (concentración 10:1→100-200 mg/kg/día, en 3-4 dosis) o
mg/kg/día, en 4 dosis) o ceftriaxona iv (50-100
cefuroxima iv (150 mg/kg/día, mg/kg/día, en 1 dosis)
en 3 dosis)
Sospecha Añadir cloxacilina iv (100-200 Vancomicina iv (40-60

S. aureus mg/kg/día, en 4 dosis) mg/kg/día, en 4 dosis) o
teicoplanina iv o im (días
1º-3º: 10 mg/kg/día, luego
6 mg/kg/día, en 1 dosis)
UCI Además Cefotaxima iv (200 mg/kg/día, en 3-4 dosis) o

M. pneumoniae y ceftriaxona iv (100 mg/kg/día, en 1 dosis) +
C. pneumoniae eritromicina iv (30-50 mg/kg/día, en 4 dosis) (administrar
en más de 60 minutos por peligro de arritmia cardíaca) o
claritromicina iv (15 mg/kg/día, en 2 dosis)
Sospecha Añadir: vancomicina iv (40-60 mg/kg/día,

S. aureus o en 4 dosis) o teicoplanina iv (días 1º-3º: 10 mg/kg/día,
mala evolución luego 6 mg/kg/día, en 1 dosis)
En los pacientes ambulatorios la amo- En el tratamiento ambulatorio de las

xicilina oral es el tratamiento de elección. neumonías atípicas, los nuevos macróli-
Cuando interese cubrir también H. in- dos, claritromicina y azitromicina, son tan
fluenzae, se deberán emplear fármacos in- eficaces como la eritromicina(65,66), tienen
hibidores de las β-lactamasas como amo- una dosificación más cómoda, menores
xicilina-clavulánico, o cefalosporinas de efectos adversos(67) y alcanzan mayores
segunda o tercera generación. Ceftriaxo- concentraciones en el parénquima pul-
na, a dosis de 50-100 mg/kg intramuscu- monar.
lar, una vez al día, es una alternativa cuan-
do existen problemas de tolerancia o Duración de la antibioticoterapia
cumplimiento(63). En pacientes hospitali- Para las neumonías no complicadas, si
zados, los antibióticos de elección por vía no se conoce la etiología, el tratamiento
parenteral son penicilina, ampicilina, amo- debe ser de 7 días, mientras que para las
xicilina-clavulánico o cefuroxima, en fun- formas graves se recomienda mantener la
ción de los microorganismos a cubrir. En antibioticoterapia parenteral al menos 3
caso de sospechar S. aureus se recomienda días después de haber apreciado mejoría
emplear cloxacilina (Tabla VIII). clínica. Actualmente se propugna la de-
nominada terapia secuencial, es decir, el
Niños mayores de 5 años (6-18 años) paso precoz de la vía parenteral a la oral,
En esta edad los agentes etiológicos más ya que reduce la estancia hospitalaria, las
frecuentes son: M. pneumoniae, S. pneumo- complicaciones y el gasto de la enferme-
niae, C. pneumoniae, H. influenzae, M. ca- dad con la misma eficacia terapéutica(3,68,69).
tarrhalis, virus respiratorios, M. tuberculo- Para las neumonías de etiología cono-
sis, C. burnetti y Legionella pneumophila. El cida se recomienda la duración descrita en
tratamiento recomendado varía amplia- la tabla X(1).
mente en función de la zona geográfica es-
tudiada. En muchos países se indican los
macrólidos como fármacos de primera elec- MEDIDAS GENERALES
ción ya que, en ellos, cubren todos los mi-
croorganismos citados(3,17). En España, el En los niños con neumonía se debe
30 a 60% de los neumococos son altamente asegurar una correcta oxigenación e hidra-
resistentes a los macrólidos(50,64) y, como ya tación y se recomienda reposo relativo, tra-
se ha comentado, esta resistencia no se evi- tamiento sintomático de la fiebre y frac-
ta incrementando sus dosis; por ello no es- cionamiento de las tomas o dieta absoluta,
tán indicados cuando se sospeche una etio- en función de la gravedad del caso. La fi-
logía neumocócica(55). En estos casos es más sioterapia respiratoria no está indicada en
prudente utilizar penicilinas o cefalospori- las neumonías no complicadas(56) y la tos
nas a dosis elevadas (Tabla IX), exceptuando no se debe tratar, salvo en aquellos casos de
las de 1ª generación y la ceftazidima(17). tos irritativa que interfiera con el sueño(70).
TABLA IX. Tratamiento de la NAC en niños mayores de 5 años (6-18 años)
Actitud según Datos Agentes más

gravedad clínicos frecuentes Elección Alternativos
Régimen Neumonía S. pneumoniae Amoxicilina oral (50-100 Cefuroxima axetilo oral

ambulatorio típica mg/kg/día, en 3-4 dosis) (30 mg/kg/día)
Sólo en casos muy
seleccionados:
Cefpodoxina proxetilo oral
o cefprozil oral (15-30
mg/kg/día, en 2 dosis) o
ceftriaxona im (50-100
mg/kg/día, en 1 dosis)
Neumonía M. pneumoniae Azitromicina oral (10 mg/kg/día,
atípica C. pneumoniae en 1 dosis, 3 días) o claritromicina
oral (15 mg/kg/día, en 2 dosis)
No clasific. Cualquiera de Amoxicilina oral (40-50 Cefuroxima axetilo oral
los anteriores mg/kg/día, en 3 dosis) + (30 mg/kg/día) + azitromi-
azitromicina oral (10 mg/kg/día, cina oral (10 mg/kg/día, en
en 1 dosis, 3 días)* o 1 dosis, 3 días)* o
claritromicina oral (15 mg/kg/día, claritromicina oral
en 2 dosis) (15 mg/kg/día, en 2 dosis)
Ingreso Neumonía S. pneumoniae Penicilina G iv (400 U/kg/día, Cefuroxima iv (150
hospital típica en 4-6 dosis) o ampicilina iv mg/kg/día, en 3 dosis)
(200-300 mg/kg/día, en 4 dosis)
Neumonía M. pneumoniae Eritromicina iv (40 mg/kg/día,
atípica C. pneumoniae en 4 dosis) o claritromicina iv
(15 mg/kg/día, en 2 dosis) o
azitromicina oral (10 mg/kg/día,
en 1 dosis, 3 días)*
No clasific. Cualquiera de Penicilina G iv (400 U/kg/día, Cefuroxima iv (150
los anteriores en 4-6 dosis) o ampicilina iv mg/kg/dia, en 3 dosis) +
(200-300 mg/kg/día, en 4 dosis) macrólido (iv)
+ eritromicina iv (40 mg/kg/día,
en 4 dosis) o claritromicina iv
UCI Cefotaxima iv (200 mg/kg/día,
en 1 dosis) o ceftriaxona
(100 mg/kg/día) + claritromicina iv
*Alternativa: 10 mg/kg, primer día, 5 mg/kg/día los 4 días restantes.
TABLA X. Duración de la antibioticoterapia ratorio), signos de gravedad (inestabilidad

hemodinámica, afectación de la concien-
Microorganismo Duración (días)
cia, convulsiones), complicaciones pul-
S. pneumoniae 7-10 monares (derrame pleural, neumatocele,
M. pneumoniae y 14-21 absceso, neumotórax), falta de respuesta
C. pneumoniae (azitromicina 5 días) al tratamiento empírico (48 horas), pro-
S. aureus > 21 blema social familiar (drogadicción, inca-
C. trachomatis 14-21 pacidad para el cuidado del niño...) y fal-
H. influenzae 7-10 ta de seguridad en el cumplimiento del
tratamiento.
En cualquier caso, tras el diagnóstico
CONTROL EVOLUTIVO Y CRITERIOS de neumonía debe efectuarse una nueva
DE INGRESO HOSPITALARIO valoración clínica a las 48-72 horas: si la
evolución no es favorable (persistencia de
Una vez establecida la hipótesis diag- la fiebre, empeoramiento del estado ge-
nóstica de neumonía debe considerarse si neral, presencia de disnea, etc.), debería
el niño necesita, o no, hospitalización. realizarse una nueva radiografía de tórax
Existen recomendaciones(1,3,46,71) que pue- y otros estudios complementarios (hemo-
den servir de guía, aunque la decisión úl- grama, VSG, PCR, hemocultivo, detección
tima de ingresar, o no, al niño debe valo- de antígenos virales, serología, test de tu-
rarse de forma individualizada, teniendo berculina, fibrobroncoscopia, lavado bron-
en cuenta todo el proceso en su conjunto. coalveolar, TC, etc.) con el fin de cono-
Los criterios a contemplar son los si- cer la etiología del proceso, valorar la
guientes: edad inferior a 6 meses(3) (aun- existencia de complicaciones y replantear
que algunos autores incluyen hasta los 12 el tratamiento, sustituyendo o añadiendo
meses(1,71)), intolerancia oral/digestiva que un nuevo antibiótico. Si, por el contrario,
obligue a un tratamiento parenteral, en- el niño mejora, se puede plantear el alta
fermedades subyacentes (displasia bron- hospitalaria si existe buena tolerancia oral,
copulmonar, fibrosis quística, malnutri- posibilidad de completar el tratamiento
ción, inmunodeficiencia, síndrome de antibiótico en su domicilio y aceptación y
Down...), sospecha de sepsis o deshidrata- comprensión, por parte de la familia, del
ción, disfunción pulmonar significativa tratamiento prescrito y de los planes de se-
(requerimiento de oxígeno, distrés respi- guimiento(72).
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Derrame pleural paraneumónico
M. Navarro Merino, G. Pérez Pérez, L. Bardallo Cruzado,

M.M. Romero Pérez
Sección de Neumología Infantil.
RESUMEN
La causa más frecuente de derrame pleural en los niños son las neumo-
nías, estimándose que un 40% de las neumonías que requieren hospitaliza-
ción presentan derrame pleural. Actualmente el germen aislado con mayor fre-
cuencia es Streptococcus pneumoniae.
El tratamiento se basará en el empleo adecuado y precoz de los antibióti-
cos así como en el manejo de las técnicas de imagen, toracocentesis, drenaje
pleural, fibrinolíticos, toracoscopia y toracotomía.
El drenaje pleural estará indicado siempre que exista presencia de pus en
el espacio pleural, tinción de Gram del líquido pleural positiva, glucosa en el
líquido pleural < 50 mg/dL, pH del líquido pleural < 7, presencia de bandas
o tabiques en el espacio pleural por ecografía.
Los fibrinolíticos intrapleurales disminuirán la necesidad de tratamiento
quirúrgico y acortarán el tiempo de evolución del derrame.
El desbridamiento por toracoscopia será necesario cuando existan tabica-
ciones y adherencias pleurales (fase fibrinopurulenta).
22 M. Navarro Merino, G. Pérez Pérez, L. Bardallo Cruzado, M.M. Romero Pérez
INTRODUCCIÓN Desde el punto de vista histológico, está

El derrame pleural es la acumulación de constituida por una capa mesotelial y una
líquido en el espacio pleural(1) y las neu- o más capas fibroelásticas. La capa meso-
monías son una de las causas más frecuen- telial no sólo hace función de revesti-
tes de derrame pleural en la infancia, esti- miento sino que tiene una amplia activi-
mándose que alrededor de un 40% de las dad metabólica en relación con el pulmón
neumonías que precisan hospitalización en vecino, pudiendo producir proteínas, fun-
niños presentan derrame pleural; de ellas, damentalmente colágeno y elastina.
un 1-2% se complican con acúmulo de ma- La vascularización pleural procede ín-
terial purulento en la cavidad pleural(2,3). tegramente de la circulación sistémica, tan-
El término “derrame pleural paraneu- to en la pleura parietal como en la visce-
mónico” se refiere a cualquier derrame aso- ral, y el líquido que se produce en la pleura
ciado a infección pulmonar, siendo las neu- se reabsorbe a través de la circulación lin-
monías bacterianas la causa más frecuente fática, desarrollada sobre todo en la mitad
de ello. También pueden ir asociadas a abs- inferior de la pleura parietal.
cesos pulmonares y bronquiectasias. En cuanto a la inervación, sólo las zo-
En este capítulo se trata del manejo de nas costal y diafragmática de la pleura pa-
los derrames paraneumónicos siguiendo, rietal reciben nervios sensitivos, por lo que
sobre todo, las recomendaciones del Gru- son las únicas capaces de provocar dolor
po de Trabajo de la Sociedad Española de cuando se hallan afectadas o irritadas por
Neumología Pediátrica(4). cualquier estímulo. El dolor de la zona ex-
terna del diafragma se irradia hacia la zona
costal y el de la zona interna se irradia ha-
ANATOMOFISIOLOGÍA DE LA PLEURA cia el hombro a través del nervio frénico.
Las dos capas pleurales actúan como
La pleura es una fina membrana que membranas semipermeables, de forma que
recubre el pulmón, mediastino, diafragma las pequeñas moléculas, como la glucosa,
y pared costal, de forma separada en cada tienen paso libre al espacio pleural, mien-
hemitórax. Clásicamente se establece la tras que las macromoléculas, como la
distinción entre pleura parietal y pleura albúmina, lo tienen impedido. De este
visceral, pero en realidad se trata de una modo, las concentraciones pleurales de glu-
membrana continua; la transición entre cosa son similares a las del plasma y la con-
ambas se encuentra en el hilio. La pleura centración de proteínas será mucho menor
parietal se puede considerar subdividida en el líquido pleural que en el plasma. El lí-
en zona costal, diafragmática y mediastí- quido pleural es un ultrafiltrado plasmático
nica, que presentan distintas característi- procedente de ambas hojas pleurales y su
cas clínicas en cuanto a la forma en que volumen no supera los 5-15 mL en el adul-
son afectadas, sobre todo por la influencia to sin patología. Su reabsorción se realiza vía
de los órganos próximos a ellas. linfática, en su mayor parte a través de la
Derrame pleural paraneumónico 23
pleura parietal, con un flujo de intercambio pasa líquido desde el espacio intersticial al
diario de sólo unos pocos mililitros al día(4). espacio pleural. Las características del lí-
quido son: claro, estéril, escasas células con
predominio de neutrófilos (< 10.000/mL),
¿CÓMO SE PRODUCE EL DERRAME pH normal (> 7,3), lacticodeshidrogena-
PLEURAL? sa (LDH) descendida (< 1.000 UI/L) y va-
lores normales de glucosa (> 60 mg/dL).
El derrame pleural se produce cuando
hay un disbalance entre la producción y la Fase fibropurulenta
reabsorción del líquido pleural, pudiendo Se debe al paso de bacterias al líquido
existir varios mecanismos para ello(5): au- pleural desde el proceso neumónico con-
mento de las presiones hidrostáticas, des- tiguo. Se desarrolla con rapidez si no se ha
censo de la presión oncótica del plasma, au- instaurado el tratamiento antibiótico ade-
mento de la permeabilidad en la circulación cuado y se acumula gran cantidad de lí-
pleural, alteraciones del drenaje linfático, quido pleural con grandes cantidades de
movimiento de fluido desde el peritoneo. leucocitos polimorfonucleares, bacterias y
Según el mecanismo de producción se detritus celulares. Aparecen depósitos de
clasifica en trasudado o un exudado, como fibrina cubriendo las dos capas pleurales y
se comenta más adelante. a veces se producen tabicamientos y mem-
branas; éstas pueden evitar la progresión
del empiema, pero dificultan el drenaje. El
EVOLUCIÓN NATURAL líquido se caracterizará por: pH < 7,2, glu-
DE LOS DERRAMES PLEURALES cosa < 50 mg/dL y LDH > 1.000 UI/L.
Los derrames pleurales paraneumóni- Fase organizativa

cos y los empiemas suelen evolucionar de Crecen fibroblastos en el exudado a par-
acuerdo con los siguientes estadios(6). tir de las superficies de ambas pleuras y la
fibrina se transforma en tejido grueso y no
Fase de pleuritis seca elástico, que provocará una retracción pul-
La inflamación del parénquima pulmonar desde el punto de vista funcional.
monar se extiende a la pleura adyacente y
produce una reacción pleurítica local, sin
derrame. Esta fase va asociada a dolor to- ETIOLOGÍA
rácico pleurítico y a la auscultación de un
roce pleural. A partir de los cultivos de líquido pleu-
ral o de la sangre se puede aislar el germen
Fase exudativa en un 40-75% de los derrames en niños(2).
Debido al aumento de la permeabili- En nuestro medio las bacterias aisladas
dad de los capilares de la pleura visceral, con más frecuencia en el empiema pleural
en niños son el Streptococcus pneumoniae, presencia de un derrame paraneumónico

Staphylococcus aureus y Streptococcus pyoge- si la fiebre persiste más de 48 horas des-
nes(7). Otras causas infecciosas del derrame pués de haber iniciado el tratamiento an-
pleural son los virus (adenovirus, influen- tibiótico de una neumonía, aunque el diag-
zae, parainfluenzae), Mycoplasma pneumo- nóstico debería establecerse en el momento
niae y Mycobacterium tuberculosis. Los ba- de la evaluación inicial del paciente. Si el
cilos gram-negativos son menos frecuentes derrame es importante puede aparecer dis-
que en los adultos. nea de esfuerzo o de reposo y signos de di-
En una revisión de 29 neumonías neu- ficultad respiratoria.
mocócicas en niños, el 29% tenían derra-
me pleural, teniendo características de em-
piema el 13,8% de los pacientes. Se aisló DIAGNÓSTICO
el neumococo en el 67% de los caso en que
se realizó toracocentesis(8). En otra serie de Como la clínica no es específica, el
64 derrames pleurales complicados, se ais- diagnóstico se confirmará por técnicas de
ló un agente bacteriano en 26 casos, de los imagen.
que 23 correspondían a S. pneumoniae(9).
Al ser la neumonía neumocócica la Radiografía de tórax
neumonía bacteriana más frecuente en la La radiografía anteroposterior de tórax
infancia, es también la primera causa de en bipedestación no es muy sensible para
empiema(10). detectar pequeñas cantidades de líquido
Hay otros gérmenes como Staphylococ- pleural, siendo la obliteración del seno cos-
cus aureus y anaerobios que, aunque son tofrénico el signo más precoz de derrame.
menos frecuentes, tienen más facilidad Si el derrame es moderado, el aspecto
para producir derrames, por lo que son res- característico es el de una opacificación en
ponsables de una mayor proporción de la base pulmonar ocupando el seno cos-
empiemas comparados con el pequeño nú- tofrénico y borrando el diafragma; dicha
mero de neumonías que producen(3). opacificación suele tener forma cónica, con
En las neumonías por Mycoplasma pneu- la parte más alta en la pared lateral del tó-
moniae se observan derrames en el 5-20% rax. En caso de derrames grandes, se pro-
de los casos, pero suelen ser pequeños(11). duce ensanchamiento de los espacios in-
tercostales y desplazamiento mediastínico
(Figuras 1 a 3).
CLÍNICA Cuando existe duda con la radiografía
simple de tórax, nos puede ser de gran ayu-
Las manifestaciones clínicas del derra- da la radiografía en decúbito lateral so-
me pleural paraneumónico son las mismas bre el lado afectado. Si la distancia entre
que las de la neumonía (fiebre, tos, dolor el interior de la pared torácica y la zona in-
torácico, taquipnea). Hay que sospechar la ferior del pulmón es menor de 10 mm pue-
Figura 1. Derrame pleural izquierdo. Figura 2. Derrame pleural izquierdo con

Organización parcial. Lesión organización.
parenquimatosa en lóbulo inferior
izquierdo (broncograma aéreo).
• Localizar el sitio adecuado para reali-

zar la toracocentesis o colocación de
drenaje torácico.
• Identificar tabicaciones del líquido
pleural.
• Diferenciar entre líquido pleural y en-
grosamiento pleural.
El aspecto ecogénico de los derrames
paraneumónicos (Figura 4) se considera en
la actualidad uno de los principales facto-
res en que tiene que basarse la pauta te-
Figura 3. Opacidad completa del rapéutica a seguir(12).
hemitórax izquierdo por derrame pleural
masivo. Desplazamiento contralateral de
tráquea y bronquios. Tomografía computarizada torácica
Es eficaz para demostrar alteraciones
del parénquima pulmonar que están os-
de asumirse que el derrame es poco sig- curecidas en la radiografía de tórax por el
nificativo y no estará indicada la toraco- derrame pleural (Figura 5); es muy útil para
centesis diagnóstica. diferenciar un empiema con colecciones
hidroaéreas de un absceso pulmonar(13).
Ecografía torácica Aporta información sobre el efecto del de-
Actualmente es la exploración más útil rrame pleural en el pulmón, observándo-
para el manejo de los derrames pleurales se con frecuencia atelectasias, sobre todo
paraneumónicos, ya que nos ayudará a: en el lóbulo inferior.
Figura 4. Ecografía de tórax: Derrame pleural izquierdo con múltiples tabicaciones por
organización parcial del mismo.
Figura 5. TC de tórax: Derrame pleural izquierdo organizado con condensación pulmonar

acompañante (broncograma aéreo).
La TC no está indicada de forma sis- gún la clínica, amilasa, adenosindesami-

temática en los pacientes con sospecha de nasa, colesterol y triglicéridos) y micro-
enfermedad pleural. biológicos (tinción de Gram y Zhiel, cul-
tivos aerobios y anaerobios, Löwenstein y
hongos).
TORACOCENTESIS Teniendo en cuenta el aspecto y los re-
sultados citoquímicos, el primer paso para
La toracocentesis es un pilar importante determinar la causa de un derrame será di-
en el diagnóstico y el tratamiento del de- ferenciar si se trata de un exudado o un
rrame pleural paraneumónico. Es una téc- trasudado:
nica que tiene escasas contraindicaciones • Los trasudados son secundarios a en-
y éstas suelen ser muy relativas ya que pue- fermedades extrapulmonares y se pro-
den corregirse (diátesis hemorrágica, ven- ducen por el disbalance entre las pre-
tilación mecánica con presiones elevadas, siones hidrostáticas y oncóticas que
insuficiencia cardíaca). permitirán la acumulación de líquido
En los niños debe realizarse en todos en el espacio pleural; este disbalance no
los derrames pleurales significativos. altera la concentración de proteínas ni
Sobre la cantidad de líquido a extraer de LDH en el líquido pleural. Los tra-
hay diversas opiniones. En general, se acep- sudados pueden deberse a un incre-
ta extraer suficiente líquido para aliviar la mento en la presión hidrostática capi-
disnea sin necesidad de vaciar el derrame lar, como en la insuficiencia cardíaca
completo ya que a veces se corre el peligro congestiva (fallo ventricular izquierdo),
de provocar edema pulmonar unilateral o a incapacidad de los linfáticos para dre-
hipotensión si se evacúa un gran volumen nar el fluido producido en el espacio
de líquido pleural (al rellenarse de sangre pleural (fallo ventricular derecho), a dis-
los vasos sanguíneos del pulmón previa- minución de la presión oncótica capi-
mente colapsado)(14). lar (síndrome nefrótico), a disminución
Si el líquido es purulento, sí se debe ex- de la presión intrapleural (atelectasias)
traer el mayor volumen posible, aunque o a cualquier otra causa que altere el ba-
se hará con la ayuda de un drenaje. El em- lance entre las distintas presiones que
piema tuberculoso constituye una excep- actúan en el espacio pleural.
ción y no debe ser evacuado porque au- • Los exudados están causados por in-
menta el riesgo de infección bacteriana. cremento en la permeabilidad capilar
La zona para realizar la toracocentesis lo que permite la llegada al espacio
estará en función de la localización del de- pleural de cantidades incrementadas
rrame, lo más declive posible. Una vez ex- de proteínas, LDH y otras sustancias.
traído el líquido se tomarán muestras para El aumento de la permeabilidad capi-
estudios citoquímicos (pH, glucosa, LDH, lar puede estar causado por infección,
proteínas, recuento y fórmula celular, y se- neoplasia, colagenosis, afectación ab-
dominal, postoperatorio, drogas, trau- En las tablas I y II se exponen los paráme-

matismos, lesiones esofágicas o del con- tros diferenciales entre trasudados y exu-
ducto torácico, etc. dados, y las características de los derrames
Los criterios más utilizados para dife- paraneumónicos.
renciar un exudado de un trasudado si-
guen siendo los de Light, que se han mos-
trado eficaces para identificar una efusión TRATAMIENTO
como exudado en más del 95% de los ca-
sos si se cumple al menos uno de los si- Para realizar un tratamiento adecuado
guientes parámetros; sería trasudado si no de los derrames paraneumónicos es esen-
cumple ninguno de ellos: cial diagnosticarlos en un estadio precoz
• Relación concentración de proteínas que permita establecer el tratamiento ade-
en líquido pleural/proteínas en plasma cuado y evite complicaciones.
> 0,5. La propuesta de clasificación hecha por
• Relación concentración LDH en líqui- Light(17) constituye una buena aproxima-
do pleural/LDH en plasma > 0,6. ción al tratamiento de estos pacientes, tan-
• Valor absoluto de LDH en líquido pleu- to en la categorización del derrame para-
ral superior a dos tercios de los máxi- neumónico como en la propuesta de
mos niveles considerados normales en calendario de tratamiento (Tabla III). Aun-
el plasma (aunque dependerá de cada que este esquema se ha desarrollado para
laboratorio, tiende a considerarse va- pacientes adultos y no se han realizado es-
lor positivo para exudado > 1.000 U/L). tudios equivalentes en la población pe-
Si estas determinaciones son dudosas diátrica, proporciona un marco razonable
se recurrirá a la medición del colesterol, de actuación que es seguido por muchos
considerándose el punto de corte entre tra- pediatras. Últimamente hay una tenden-
sudado y exudado en 60 mg/dL. cia al empleo precoz de la toracoscopia,
La muestra de líquido debe obtenerse basado en el aspecto ecográfico del derra-
en condiciones de anaerobiosis; el pH hay me. En la figura 6 se representa el esque-
que realizarlo de forma inmediata con la ma propuesto recientemente por Grewal(18).
muestra en una jeringa heparinizada. Si
no se puede realizar de forma inmediata
se guardará la muestra en hielo. Antibióticos
El pH es el parámetro que tiene más Hay que realizar tratamiento antibió-
precisión diagnóstica para los derrames pa- tico intravenoso en todos los casos de de-
raneumónicos complicados(15,16), en los que rrame pleural, manteniéndolo al menos
estarán descendidos, además del pH, la glu- durante varios días después de haber ce-
cosa y habrá un aumento de LDH debido dido la fiebre y el drenaje de líquido pleu-
al aumento de actividad metabólica local ral. Posteriormente se completará con an-
de las células infamatorias y las bacterias. tibióticos orales durante 1-2 semanas más.
TABLA I. Diagnóstico diferencial entre exudados y trasudados
Exudados Trasudados
Proteínas ≥ 3 g/dL < 3 g/dL

Prot. pleurales/prot. plasma > 0,5 ≤ 0,5
Lacticodeshidrogenasa (LDH) > 200 U/L < 200 U/L
LDH pleural/LDH sérica ≥ 0,6 < 0,6
pH < 7,3 ≥ 7,3
Glucosa < 60 mg/dL > 60 mg/dL
Colesterol > 60 mg/dL < 60 mg/dL
Leucocitos > 1.000/µL < 1.000/µL
TABLA II. Características bioquímicas de los derrames paraneumónicos
Simple Complicado Empiema
pH < 7,3 < 7,2 < 7,0

Leucocitos (µL) > 10.000 > 10.000 > 15.000
Glucosa < 60 mg/dL < 40 mg/dL < 40 mg/dL
Cultivo Negativo Positivo Positivo
LDH < 1.000 U/L > 1.000 U/L > 1.000 U/L
La respuesta al tratamiento se carac- pleta frente a Haemophylus influenzae y en

terizará por descenso gradual del número los que la tinción de Gram es negativa no
de leucocitos en sangre, de la frecuencia se precisa cobertura contra este germen.
respiratoria y cardíaca, así como por una Una pauta empírica inicial sería la com-
menor cantidad de líquido drenado y me- binación de cefotaxima (200 mg/kg/día) o
joría evidente de la auscultación con me- ceftriaxona (100 mg/kg/día) con clinda-
jor entrada de aire a los pulmones. micina (40 mg/kg/día) o vancomicina (40
La radiografía de tórax aislada no es útil mg/kg/día). Como alternativa se podría
para valorar la mejoría ya que la opacidad utilizar amoxicilina-clavulánico (100
pleural puede persistir varias semanas des- mg/kg/día de amoxicilina). Si hay eviden-
pués de haberse resuelto la infección y el cia de S. pneumoniae el antibiótico a utili-
derrame. zar dependería de la concentración míni-
El tratamiento antibiótico se hará sema inhibitoria (CMI) a la penicilina: a) CMI
gún la sospecha etiológica(19), aunque en < 0,06 mg/L: penicilina o amoxicilina a do-
general el tratamiento empírico deberá insis convencionales; b) CMI: 0,12-1 mg/L:
cluir antibióticos efectivos frente a Strepto- dosis elevadas de penicilina, ampicilina o
coccus pneumoniae y Staphylococcus aureus. amoxicilina; c) CMI: 2-4 mg/L o > 4 mg/L:
En los pacientes vacunados de forma com- habitualmente responden bien a cefotaxi-
TABLA III. Clasificación y esquema de tratamiento de los derrames paraneumónicos

y empiema (Light(18))
Clasificación Características Actuación
Derrame paraneumónico Pequeño, < 10 mm en Rx Antibióticos

no significativo decúbito lateral
Derrame paraneumónico > 10 mm, glucosa < 40 mg/dL, Antibióticos
no complicado pH > 7,2, LDH < 1.000, Gram
y cultivos negativos
Derrame complicado 7,0 < pH < 7,2 y/o LDH > 1.000 Antibióticos +
leve y glucosa > 40 mg/dL, Gram y toracocentesis seriadas
cultivos negativos
Derrame complicado pH < 7,0, LDH > 1.000, glucosa Antibióticos + drenaje pleural
simple < 40 mg/dL y/o Gram o cultivo
positivos.
Sin tabicaciones, sin pus
Derrame complicado pH < 7,0, LDH > 1.000, glucosa Antibióticos + drenaje +
complejo < 40 mg/dL y/o Gram o cultivos fibrinolíticos
positivos. (toracoscopia si fracasa)
Tabicaciones, sin pus
Empiema no complicado Pus libre o loculación única Antibióticos + drenaje pleural
Empiema complicado Pus con loculaciones múltiples Antibióticos + drenaje +
fibrinolíticos
Suele requerir toracoscopia o
decorticación
LDH: lacticodeshidrogenasa.
ma o ceftriaxona, aunque también puede la administración de antibióticos intrave-

utilizarse la vancomicina y, en último lu- nosos y son los llamados derrames no com-
gar los carbapenems. plicados, indicando que el drenaje no es
Algunos autores recomiendan sólo tra- necesario.
tamiento antibiótico en todos los derra- Los derrames complicados son los que
mes paraneumónicos, argumentando que no se resuelven sólo con antibióticos y re-
incluso los derrames purulentos y con ta- quieren drenaje para su resolución com-
bicaciones pueden resolverse sin drenaje; pleta (Tabla II).
sin embargo, ello conlleva una mayor es-
tancia hospitalaria y un más amplio ries- Manejo del drenaje pleural
go de complicaciones. Se colocará en todos los derrames pleu-
En general, un número considerable de rales complicados y se hará de forma pre-
derrames paraneumónicos se resuelven con coz ya que, si se retrasa, será difícil reali-
Derrame paraneumónico
Ecografía
Tabicado No tabicado
Toracocentesis
Desbridamiento Drenaje torácico si hay

por toracoscopia pus, tinción de Gram (+)
o pH < 7, LDH > 1.000 U/dL,
glucosa < 40 mg/dL
Si no hay mejoría en 48 horas:

desbridamiento por toracoscopia
Figura 6. Esquema terapéutico propuesto por Grewal et al(18).
zar un buen drenaje, pudiendo evolucio- de gran calibre para evitar su obstrucción,
nar hacia un derrame con tabicaciones. sin embargo, si no existe empiema se pue-
Las indicaciones del drenaje torácico den utilizar tubos de menor tamaño, que
son: ocasionarán menos molestias y menos
• Presencia de pus en el espacio pleural. morbilidad. En ocasiones hay que colocar
• Tinción de Gram del líquido pleural más de un tubo (derrames loculados).
positiva. A las 24 horas se valorará la utilidad del
• Glucosa en el líquido pleural < 50 drenaje (mejoría clínica y radiológica) y si
mg/dL. falla, se revisará la posición del tubo por eco-
• pH del líquido pleural < 7. grafía o TC ya que puede haber líquido en-
• Presencia de bandas o tabiques en el quistado, obstrucción del tubo, acodamiento
espacio pleural por ecografía. o mala posición del mismo. También pue-
El tubo se conectará inicialmente a as- de existir una neumonía subyacente exten-
piración, dado que la presión negativa fa- sa o necrosante. Si no hay problema mecá-
cilita la reexpansión del pulmón y tiende nico se valorará la utilización de fibrinolíticos
a obliterar la cavidad del empiema. o incluso el tratamiento quirúrgico.
Respecto al tamaño del tubo de drena- Se mantendrá el drenaje hasta que el
je, habitualmente se tiende a utilizar tubos débito sea menor de 1-1,5 mL/kg/día.
Las complicaciones del tubo pueden día, 100.000 U/12 horas el segundo día y
ser laceración pulmonar, hemotórax, en- 100.000 U/24 horas los días tercero a quin-
fisema subcutáneo, lesión diafragmática o to. Clampar el tubo durante 2 horas.
lesión de órganos intraperitoneales. Las contraindicaciones para su admi-
nistración pueden ser las reacciones alér-
Fibrinolíticos gicas, traumatismos o cirugía recientes, in-
Se considerará su uso en pacientes con farto hemorrágico cerebral, alteración de
loculaciones o con líquido espeso o puru- la coagulación, trombopenia, insuficien-
lento; es tratamiento de elección cuando cia hepática, embarazo y fístula bronco-
fracasa el tratamiento con antibióticos más pleural.
drenaje pleural.
En numerosos trabajos se ha visto que Desbridamiento por toracoscopia
la administración de fibrinolíticos en el es- El desbridamiento por toracoscopia es
pacio pleural es útil para el tratamiento de útil en fase fibrinopurulenta con adhe-
los derrames paraneumónicos complica- rencias y tabicaciones. Para algunos auto-
dos y los empiemas, disminuyendo la ne- res está indicada de entrada, y otros la con-
cesidad de tratamiento quirúrgico(20,21). sideran cuando no se obtiene un resultado
La uroquinasa es preferible a la estrep- favorable con todo lo anterior y no hay
toquinasa, ya que tiene menos efectos aler- mejoría en 48-72 horas. Se realizará no más
génicos y pirógenos(22). Con ninguna de tarde de la segunda semana del proceso,
ellas se ha visto efecto sobre la coagulación ya que las adherencias limitarán mucho la
sanguínea(23). disección con esta técnica y su eficacia de-
Se administran por el tubo de drenaje pende de la precocidad con que se reali-
diluidas en 50-100 mL de suero fisiológi- ce(18,24). Sólo se realizará en pacientes que
co. A continuación se clampa el drenaje toleren la ventilación selectiva de un pul-
durante unas horas, realizando cambios món. Sus ventajas respecto a la toracoto-
posturales al paciente durante ese tiempo. mía son la menor agresividad y menor do-
Finalmente, se desclampa y se conecta a lor postoperatorio, por lo que parece
aspiración. Si existe dolor al instilar la uro- razonable su uso previo a la decorticación
quinasa, puede administrarse un analgé- ya que el porcentaje de curaciones es con-
sico oral o bien introducir bupivacaína a siderable(25). No obstante, si falla la tora-
través del drenaje (0,25 mg)(4). coscopia, habrá que recurrir a la realiza-
Hay distintas pautas de tratamien- ción de una toracotomía.
to(20,21), una de ellas puede ser administrar
100.000 unidades de uroquinasa cada 24 Decorticación por toracotomía
horas, clampando el tubo 4-12 horas (mí- Para su realización se requiere la prác-
nimo 2 horas) durante 3-6 días. Otra pau- tica de una incisión de toracotomía com-
ta podría ser la siguiente: 100.000 unida- pleta. Mediante esta técnica se elimina
des de uroquinasa cada 8 horas el primer todo el tejido fibroso de la pleura visceral
y se drena todo el pus del espacio pleu- No debe realizarse sólo porque quede
ral. Lo ideal es realizarla en la fase aguda engrosamiento pleural, porque éste se re-
si no se controla la infección con las me- suelve de forma espontánea en el curso de
didas anteriores y, si no, es mejor hacerla varios meses.
en fase crónica para retirar el tejido fibro- Su eficacia es muy elevada, resolvien-
so, que ocasiona restricción pulmonar. do el 90-95% de todos los empiemas(26,27).
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Diagnóstico y tratamiento
de la tuberculosis pulmonar
C. Oliva Hernández
Unidad de Neumología Infantil. Hospital Universitario Nuestra Señora
de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
RESUMEN La tuberculosis (TBC) es una de las infecciones crónicas más importan-

tes del mundo, constituyendo por tanto un gran problema de Salud Pública.
Establecer el diagnóstico de TBC en el niño supone un gran reto. El abordaje
diagnóstico se apoya en la evaluación conjunta de criterios epidemiológicos,
clínicos, tuberculínicos, radiológicos, microbiológicos e histopatológicos, sien-
do fundamental llevar a cabo este abordaje de forma individualizada en cada
paciente. El diagnóstico de certeza lo proporciona únicamente la identificación
en muestras biológicas del Mycobacterium tuberculosis mediante cultivo.
El tratamiento de la TBC pulmonar no complicada en el niño se efectúa ha-
bitualmente mediante la quimioterapia de corta duración (QCD), que con-
siste en la asociación de isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Las TBC re-
sistentes constituyen actualmente un nuevo desafío. La prevención de la TBC
en la infancia se lleva a cabo efectuando un buen control de la TBC del adul-
to, de los contactos de enfermos con TBC bacilífera, cumpliendo correctamente
el tratamiento de la infección TBC y, por último, administrando la vacuna-
ción BCG cuando esté indicada.
36 C. Oliva Hernández
INTRODUCCIÓN En el niño, el diagnóstico de TBC debe

basarse en la evaluación conjunta de cri-
La tuberculosis (TBC) es una de las in- terios epidemiológicos, clínicos, tubercu-
fecciones crónicas más importantes del línicos, radiológicos, microbiológicos e his-
mundo, siendo por tanto un gran proble- topatológicos.
ma de salud pública. Según datos de la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS), un
tercio de la población mundial está infec- PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
tada. Anualmente existen entre 8 y 10 mi-
llones de nuevos casos de TBC en el mun- Criterios epidemiológicos
do, falleciendo aproximadamente tres La TBC del niño siempre es reflejo de
millones de personas. La OMS estima que una transmisión reciente, por lo que, detrás
1.300 millones de niños menores de 15 del niño enfermo, existe un adulto bacilífero
años en el mundo desarrollan la enferme- que lo ha contagiado, siendo fundamental
dad tuberculosa cada año, siendo causa de desde el punto de vista epidemiológico y
la muerte de 450.000 niños en este perío- de Salud Pública la búsqueda del mismo(5,6).
do de tiempo(1,2).
Criterios clínicos
Las manifestaciones clínicas de la TBC
DIAGNÓSTICO no permiten diferenciarla de otras enfer-
medades broncopulmonares. Los niños
En la actualidad, establecer el diagnós- menores de un año son los que presentan
tico de TBC en el niño continúa siendo un sintomatología con mayor frecuencia, por
gran reto. Es tan importante diagnosticar la lo que en ellos se debe considerar este diag-
infección como la enfermedad tuberculo- nóstico ante clínica de estridor y bronquitis
sa, ya que ambas son etapas sucesivas de la espástica mantenida, con mala respuesta
agresión por Mycobacterium tuberculosis (MT) al tratamiento habitual. Los síntomas de
y comportan, por tanto, actitudes terapéu- TBC son inespecíficos: afectación del es-
ticas diferentes. En la infección tuberculo- tado general, astenia, anorexia, palidez,
sa el paciente tiene una prueba de tuber- dolores articulares, sudoración nocturna,
culina (PT) positiva, pero está asintomático, estancamiento de la curva ponderal o pér-
con examen físico y radiografía de tórax dida de peso, irritabilidad, síndrome febril
normales, y se trata habitualmente con un en muchas ocasiones prolongado, tos, di-
sólo fármaco. En la enfermedad tuberculo- ficultad respiratoria, dolor torácico y/o sín-
sa la PT es positiva, a la que se añaden tomas secundarios a la afectación de la vía
sintomatología clínica, y/o alteraciones aérea. La hemoptisis es poco frecuente en
radiológicas, microbiológicas o anatomo- la infancia y aparece cuando hay gran des-
patológicas compatibles con la enfermedad trucción parenquimatosa y, por último,
TBC y se trata con varios fármacos(3,4). existen manifestaciones de hipersensibili-
Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar 37
TABLA I. Respuestas tuberculínicas indicativas de infección tuberculosa según

diversas situaciones(7)
Situación Infección tuberculosa
• No vacunados con BCG 5 mm o más

• Vacunados con BCG que son contactos íntimos y
frecuentes de un enfermo bacilífero 5 mm o más
• Vacunados con BCG sin contacto con enfermo, o 15 mm o más (entre 5 y 15 mm,
contactos esporádicos de enfermo contactos íntimos a más induración más
y frecuentes de enfermo no bacilífero probabilidad de infección)
• Infectados por el VIH Cualquier induración
• Virajes tuberculínicos 5 mm o más
Fuente: Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona.
dad como el eritema nodoso (que sucede dosis equivalentes a 5UT de PPD-S, defini-
precozmente tras la primoinfección, aun- da por la OMS como la tuberculina están-
que también puede obedecer a otras etio- dar internacional. La dosis recomendada en
logías), el eritema indurado de Bazin y la España es la de 2 UT de PPD RT-23 con Twe-
queratoconjuntivitis flictenular. En la in- en 80 por 0,1 mL. Se administra mediante
fancia, es más frecuente la diseminación la intradermorreacción de Mantoux, efec-
hematógena y linfática. No obstante, en- tuada en la cara anterior del antebrazo, en
tre un 30 y un 50% de niños con altera- piel libre de lesiones y lejos de las venas.
ciones importantes en la radiografía de tó- La interpretación correcta de la PT es
rax se encuentran asintomáticos. fundamental. El resultado debe expresar-
Los hallazgos exploratorios son esca- se siempre en milímetros, midiendo la in-
sos. Los datos analíticos tienen poco valor duración obtenida por el diámetro trans-
diagnóstico por ser inespecíficos. El he- versal al eje longitudinal del antebrazo.
mograma no aporta información y la VSG Esta medición debe leerse a las 48-72 ho-
es muy variable al comienzo, aunque pue- ras de su realización, siendo útil el inter-
de ser un parámetro útil para valorar la valo entre el 2º y 5º días. En la tabla I se
evolución y respuesta al tratamiento(1,2,6,7). expone el dintel de positividad de la prue-
ba de tuberculina aceptado en España en
Prueba de la tuberculina distintas circunstancias individuales y epi-
La PT es uno de los pilares fundamen- demiológicas. Puede que no sea el ade-
tales en el diagnóstico de la TBC en el niño. cuado. Hasta que se establezca un nuevo
Con ella se pone de manifiesto una res- dintel, se podría admitir que en situacio-
puesta inmunológica mediada por células, nes de riesgo de infección o enfermedad
de tipo retardado. Para su realización se de- (contactos de enfermos, infecciones re-
ben utilizar 2 unidades de tuberculina (UT) cientes, enfermos con síntomas o radiolo-
de PPD RT-23 ó 5 UT de PPD CT-68, ambas gía sugerentes, inmunodeprimidos, etc.)
TABLA II. Prueba de la tuberculina: falsos positivos
• Infecciones por micobacterias atípicas

• Vacunación con BCG previa
• Transfusión de sangre (concentrado de linfocitos o factor de transferencia) de donantes
reactores positivos
• Hematoma local
• Infección del punto de inyección
• Sensibilidad a los componentes de la tuberculina
• Mala preparación de la tuberculina (reacción precoz de menor duración)
TABLA III. Prueba de la tuberculina: falsos negativos
Relacionados con el paciente

• Fiebre elevada
• Infecciones víricas (VIH, varicela, parotiditis, sarampión)
• Infecciones bacterianas (fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra, TBC reciente,
masiva o diseminada, pleuritis TBC)
• Infecciones fúngicas (blastomicosis)
• Vacunación con virus vivos en los dos meses previos: sarampión, parotiditis, polio,
varicela y fiebre amarilla
• Vacunación oral antitifoidea
• Deterioros metabólicos: fallo renal crónico
• Hipoproteinemia (depleción proteica severa, afibrinogenemia). Desnutrición
• Enfermedades que afectan a los órganos linfoides: enfermedad de Hodgkin, linfoma,
leucemia crónica, sarcoidosis
• Fármacos (corticosteroides e inmunosupresores)
• Edad (recién nacidos, ancianos)
• Estrés (cirugía, quemaduras, enfermedad mental, reacción injerto contra huésped)
Relacionados con la tuberculina

• Almacenamiento inadecuado (exposición a luz y calor)
• Dilución impropia
• Desnaturalización química
• Contaminación
• Adsorción (parcialmente controlado con la adicción de Tween 80)
Relacionados con el método de administración y lectura

• Menor dosis administrada
• Inyección subcutánea o en área inflamada o próxima a otros tests cutáneos
• Retraso en la administración tras su extracción en jeringa
• Inexperiencia, error en lectura, error en registro
la prueba de tuberculina se considera po- A

sitiva con 5 mm o más y en el resto de los
individuos con 10 mm o más.
Siempre hay que tener en cuenta la po-
sibilidad de falsos positivos (Tabla II) y fal-
sos negativos (Tabla III). La negatividad de
la PT nunca excluye el diagnóstico de in-
fección o enfermedad tuberculosa. Apro-
ximadamente un 10% de niños sanos con
patología documentada mediante cultivo
no reaccionan inicialmente a la PT(1,4,6-14).
Técnicas de imagen B
Radiografías de tórax póstero-anterior

y lateral
Es imprescindible realizarlas, siendo
conveniente efectuar las dos proyecciones:
póstero-anterior y lateral. Es una técnica
de alta sensibilidad y baja especificidad. La
TBC pulmonar no presenta ningún signo
radiológico patognomónico. Las lesiones
pueden localizarse en cualquier lóbulo pul-
monar, y en el 25% de los casos están pre-
sentes en múltiples lóbulos.
La TBC primaria presenta cuatro patro-
nes radiológicos diferentes que pueden
manifestarse de forma aislada o en combi-
nación: patrón adenopático, hiliar o me-
diastínico, con mayor frecuencia unilateral,
y que supone la forma más frecuente en los
niños menores de tres años; afectación pa-
Figura 1. A. Radiografía póstero-anterior
renquimatosa (Figura 1), derrame pleural y
de tórax: aumento de densidad que ocupa
patrón miliar. La atelectasia y el enfisema
todo el lóbulo superior derecho (LSD).
también pueden estar presentes, expresan- B. Radiografía lateral de tórax:
do en mayor o menor medida el compro- desplazamiento de la cisura mayor
miso de la vía aérea (Figura 2). Un 15% de caudalmente, con componente atelectásico
pacientes con TBC primaria demostrada pre- del LSD en sus segmentos apical y
posterior que retrae la cisura menor.
sentan radiografía de tórax normal(4,15-18).
A B
Figura 2. A. Radiografía póstero-anterior de tórax en decúbito: aumento de densidad en

LSD con elevación de la cisura menor hacia la zona afectada, que va acompañada de gran
hiperclaridad del LID, con herniación contralateral del mismo y desviación de la silueta
cardíaca hacia la izquierda. Atelectasia del LSD por compresión y enfisema compensador
debidos a granuloma TBC en el bronquio principal derecho (broncoscopia).
B. Radiografía lateral de tórax en decúbito: aumento de densidad en el vértice superior
derecho con cisura menor convexa hacia dicho vértice. Hiperaireación de todo el LID, con
eversión de la parte posterior del hemidiafragma derecho.
En la TBC post-primaria la afectación El pronóstico y la respuesta al trata-

parenquimatosa pulmonar es un hallaz- miento no se pueden valorar decisivamente
go constante. Suele presentarse en ado- por la evolución radiológica, porque la re-
lescentes y se caracteriza por su localiza- gresión de las lesiones puede ser muy len-
ción preferente en lóbulos superiores, ta. En los primeros meses de tratamiento
ausencia de adenopatías y propensión a puede haber un incremento paradójico de
la formación de cavernas, pudiendo pre- las imágenes radiológicas iniciales, fenó-
sentar también derrame pleural. A veces meno conocido como epituberculosis, sin
es necesario efectuar radiografía de tórax que ello suponga fracaso terapéutico, y tam-
en hiperlordosis, para visualizar bien le- bién es frecuente que la neumonía tuber-
siones pequeñas en ambos vértices pul- culosa regrese lentamente desde la perife-
monares. ria hasta el hilio, demostrando todo ello
que la radiología nos aporta más informa-

ción evolutiva que pronóstica(7,19).
Tomografía axial computarizada

de tórax
No está indicado efectuarlo de rutina,
como tampoco lo está la resonancia mag-
nética nuclear (RN). La TC puede ser de uti-
lidad para la valoración de adenopatías me-
diastínicas, de lesiones parenquimatosas
pulmonares silentes en la radiografía de tó- Figura 3. TC de tórax: lóbulo inferior
rax convencional, y también para demos- derecho (LID) con densitometría
trar enfermedad endobronquial (Figura 3), hipoatenuada, indicativa de la existencia
invasión pericárdica, cavitación precoz o de un enfisema en LID.
para visualizar lesiones parenquimatosas

ocultas tras un derrame pleural, bronquiec-
tasias y pequeños nódulos miliares(7,19-22). gicos de estas muestras han demostrado su
rentabilidad, oscilando entre el 30 y el 50%
Ecografía del mediastino ya que el niño, durante la noche, deglute
Es útil para el estudio de las adenopa- sus secreciones respiratorias. Sin embargo,
tías, siendo además una técnica inocua(7). el gran inconveniente radica en que el as-
pirado gástrico debe obtenerse en el mo-
Microbiología mento de despertar el niño, antes de que se
Por microscopia directa se pueden de- levante de la cama y la peristalsis gástrica
mostrar bacilos ácido-alcoholo-resistentes vacíe el estómago, siendo cuestionable el
(BAAR), aunque el único diagnóstico de cer- ingreso hospitalario del paciente pediátri-
teza para la TBC lo proporciona la identifi- co para efectuar dicho procedimiento, he-
cación del MT mediante cultivo. El diag- cho en el cual no todos los autores están de
nóstico microbiológico en el niño presenta acuerdo(6,7,13,20). Las muestras deben proce-
dos problemas importantes: uno es la im- sarse para microscopia y cultivo proce-
posibilidad de obtener muestras biológicas diendo a la identificación de la especie y
adecuadas para estudio y otro, la escasa can- antibiograma, dada la incidencia de cepas
tidad de bacilos que éstas contienen(6). Dado resistentes(7).
que los niños expectoran con dificultad, las Los medios de cultivo habituales son
mejores muestras para la investigación del los cultivos en medios sólidos de Löwens-
MT son los aspirados gástricos, obtenidos tein-Jensen, Coletsos, Stonebrink y Midd-
en ayunas, durante 3 días consecutivos, ya lebrook que necesitan de 3 a 8 semanas
que esto mejora notablemente la rentabili- para su crecimiento, no pudiendo consi-
dad del método. Los estudios microbioló- derarse negativos hasta haber transcurri-
do 6 meses de la siembra. El tiempo de lec- muestra de biopsia a anatomía patológica

tura de un antibiograma en medio de Lö- y otra a microbiología para cultivo(2,6,9,25).
wenstein-Jensen es de 4-5 semanas, y en
medios semisintéticos como 7H10 ó 7H11 Serología
de Middlebrook, de 2-4 semanas. Otros En la actualidad se desconoce aún la
métodos de cultivo como los radiométri- aparición y vida media de las inmunoglo-
cos (Bactec®) aportan la ventaja de obte- bulinas en el curso de la TBC, así como los
ner los resultados en 5-7 días(1,6,7,23). antígenos (Ag), que pueden ser de mayor
En ocasiones, puede ser necesario re- utilidad. Mediante diferentes tests se-
currir a la fibrobroncoscopia para la ob- rológicos se determina la cantidad de
tención de muestras biológicas como el anticuerpos (IgG, IgM) que se ligan a de-
broncoaspirado, lavado broncoalveolar, ce- terminados antígenos seleccionados pre-
pillado y biopsia, para demostrar lesiones viamente. Entre las sustancias antígenas
endobronquiales, presencia de granulo- más ampliamente estudiadas se encuen-
mas, compresión de la vía aérea por ade- tran: el Ag 5 (presente también en el My-
nopatías, siendo de utilidad también para cobacterium bovis) y el Ag 60 (presente en
decidir la adicción de terapéutica esteroi- casi todas la micobacterias). En el momento
de, así como valorar la respuesta a la mis- actual la técnica que ofrece mejores pers-
ma(2,6,24). El rendimiento del cultivo de pectivas es el enzimo-inmunoanálisis (ELI-
muestras obtenidas mediante FBC es ge- SA). La máxima rentabilidad se puede ob-
neralmente inferior al obtenido mediante tener en los casos en los que la baciloscopia
los aspirados gástricos, cuando son reali- es negativa como suele ocurrir en niños,
zados en las mejores condiciones. Actual- donde, a pesar de que la sensibilidad es
mente también se dispone de cultivos bi- muy baja (21-40%), en el escaso porcenta-
fásicos no radiométricos (Roche- Mb-Chek je en que la técnica es positiva, va a co-
System®), de técnicas especiales para la de- rresponder casi siempre a enfermedad TBC.
tección en hemocultivos y del análisis del De todas formas, las determinaciones se-
polimorfismo de longitud de los frag- rológicas presentan aún importantes limi-
mentos de inserción o huella genómica, taciones, por lo que siempre deben inter-
que permite distinguir entre diversas ce- pretarse en el contexto clínico y con el resto
pas bacilares y así analizar su transmisión de exámenes efectuados(6,9,20,26-28).
en la comunidad(1,7).
Histopatología OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

En las muestras biópsicas se observan
granulomas caseificantes. No obstante, el Líquido pleural
resto de micobacterias ambientales y al- El líquido pleural en la TBC es un exu-
gunos hongos pueden producir lesiones dado con pH ácido, recuento total de leu-
similares, por lo que es obligado enviar una cocitos inferior a 5.000/L, siendo caracte-
rístico que más del 50% de éstos sean lin- Las linfocinas están incrementadas y,
focitos maduros, aunque en la primera fase de ellas, el interferón es útil en el diag-
de esta afección pueden predominar los nóstico de TBC pleural.
polimorfonucleares. Las células mesote- Algunos marcadores tumorales, como
liales son escasas. La concentración de pro- son el IAP (immunosuppressive acidic pro-
teínas es elevada y los niveles de glucosa tein) y el AGP (alpha1-acid glycoprotein), han
generalmente son superiores a 60 mg/dL dado niveles significativamente superiores
(3,3 mmol/L). Valores de glucosa dismi- en el líquido pleural por TBC con respec-
nuidos pueden obedecer a empiema con- to a las pleuresías neoplásicas(1,2,4,9,29).
comitante, artritis reumatoide, enferme-
dad avanzada con fibrosis pleural y Técnicas de amplificación de ácidos
paquipleuritis, o bien a demora en el diag- nucleicos
nóstico. Ante la sospecha de derrame pleu- La reacción en cadena de la polimerasa
ral por TBC son obligados la realización de (PCR) en muestras clínicas permite la de-
baciloscopia y cultivo en líquido pleural, tección directa del MT. Detectan los ácidos
así como valorar si es necesario llevar a nucleicos del MT vivo o muerto. En niños,
cabo biopsia pleural. una PCR positiva es indicativa de infección
La adenosina desaminasa (ADA) es una reciente o enfermedad, y es válido sobre todo
enzima que interviene en el metabolismo en los más pequeños, inmunodeprimidos y
de las purinas de los linfocitos T activados. en el diagnóstico de TBC extrapulmonar. No
Niveles elevados en líquido pleural, líqui- obstante, los pocos estudios realizados en
do cefalorraquídeo, pericárdico, articular niños no aportan resultados demasiado alen-
y peritoneal, son compatibles con el diag- tadores. Por tanto, la PCR tiene un lugar,
nóstico de serositis TBC y tienen unas ele- aunque limitado, en la evaluación de la TBC
vadas sensibilidad y especificidad. Niveles en el niño. Un resultado negativo no excluye
de ADA en líquido pleural entre 40 y 45 nunca esta posibilidad y un resultado po-
unidades internacionales son sugestivas sitivo no significa necesariamente el estadio
de TBC. Para el líquido cefalorraquídeo este de enfermedad tuberculosa(1,2,6,7,20,30-32).
nivel se establece entre 9-10 unidades
internacionales. Pueden existir falsos po-
sitivos en derrames metaneumónicos, em- TRATAMIENTO
piemas, artritis reumatoide, lupus erite-
matoso y linfomas. Los objetivos del tratamiento son eli-
La determinación de lisozima (mura- minar el MT de la comunidad, intentar que
midasa) y del cociente lisozima-líquido/li- la persona sana no se infecte y que el pa-
sozima-suero superior a 1,2 reporta unas ciente infectado no desarrolle la enferme-
excelentes sensibilidad y especificidad a dad, conseguir la curación completa del
favor de TBC, con posibilidad de falsos po- niño enfermo, evitar las recaídas en el
sitivos en empiemas y artritis reumatoide. paciente curado e impedir la fármaco-re-
TABLA IV. Tratamiento de la TBC en pediatría
Fármaco Dosis diaria Dosis intermitente Efectos adversos
Isoniacida 5 mg/kg/día 15 mg/kg Neuritis periférica

Máx. 300 mg/día vo 2-3 veces/semana Hepatitis
Máx. 900 mg/día Hipersensibilidad
2 veces/semana
Rifampicina 10-15 mg/kg/día 15-20 mg/kg Hepatitis

Máx. 450 mg/día 2-3 veces/semana Síndrome febril
(peso < 50 kg) Máx. 900 mg/día Púrpura (rara)
Máx. 600 mg/día Colestasis
(peso > 50 kg) Trombocitopenia
Pirazinamida 30 mg/kg/día 50-70 mg/kg Hepatitis

Máx. 2.500 mg/día 2-3 veces/semana Reacciones cutáneas
Máx. 3.500 mg/día Artralgias
Fotosensibilidad
Hiperuricemia
Etambutol 15-25 mg/kg/día los 30-45 mg/kg/día Neuritis óptica

2 primeros meses 2-3 veces/semana Hiperuricemia
15 mg/kg/día los (peso < 50 kg) Reacciones cutáneas
posteriores Dosis máxima no
definida
Estreptomicina 15-20 mg/kg/día im 25-30 mg/kg im Ototoxicidad

Máx. 1.000 mg/día Máx. 1.000 mg (vestibular. Lesión VIII par)
Reacciones cutáneas
Nefrotoxicidad
Parestesias peribucales
sistencia. Para alcanzar estas metas es obli- años(7,20). La susceptibilidad del MT debe ser
gado el empleo de varios fármacos asocia- investigada, siempre que sea posible, antes
dos y mantener el tratamiento durante un de iniciar el tratamiento, bien en bacilos
tiempo mínimo de 6 meses. Por regla ge- aislados en el niño o, en su defecto, en los
neral, los lactantes y los niños toleran per- bacilos aislados en el adulto que lo ha con-
fectamente esta medicación y los efectos tagiado(6,7,20,33). En los últimos años se ha he-
adversos son muy raros, siendo el más fre- cho mucho hincapié en la necesidad de tra-
cuente de todos ellos la hepatitis tóxica, tamientos con varios fármacos, debiendo
cuya frecuencia aumenta con la edad, sien- prescribir si es posible asociaciones medi-
do muy baja por debajo de los 35 años y camentosas integradas, con tratamientos
casi inexistente en los menores de 20 de duración más corta, con un seguimien-
TABLA V. Tratamiento de la TBC en pediatría
Controles Interacciones
Fármaco recomendados medicamentosas Notas de interés
Isoniazida GOT/GPT Fenitoína Bactericida extracelular

(si procede) e intracelular
Rifampicina GOT/GPT Inhibe el efecto de: Bactericida sobre todas las

(si procede) quinidina, poblaciones bacilares.
anticonceptivos orales, Esterilizante. Coloración
glucocorticoides, anaranjada de orina y otras
cumarínicos, digoxina. secreciones orgánicas.
PAS (puede interferir Coloración de lentes de
su absorción) contacto
Estreptomicina Urea y creatinina Bloqueantes Bactericida extracelular.

Audiometría neuromusculares Precaución en afectación
PEATC renal
(si procede)
Pirazinamida Ácido úrico Bactericida intracelular.

GOT/GPT Esterilizante
Etambutol Control Bacteriostático extracelular

oftalmológico e intracelular
periódico:
agudeza visual
Discriminación
rojo-verde
to correcto y, a ser posible bajo tratamientos intermitentes sólo pueden llevarse a
to directamente observado (TDO). Por todo cabo si se asegura la toma de medicación,
ello, la terapia es mejor aceptada por parte en régimen TDO, de la totalidad de las do-
del paciente, mejora el cumplimiento, dis- sis programadas(35). En los niños, al tener
minuyen las resistencias y se abaratan los formas con poca población bacilar, es difí-
costes. Los fármacos, dosis y efectos secun- cil que se den las condiciones para la se-
darios más comunes se recogen en la ta- lección de mutantes resistentes naturales.
bla IV y los controles a efectuar durante el La resistencia del MT ocurre por mutación
tratamiento, interacciones farmacológicas genética, siendo un fenómeno irreversible,
y otros datos de interés en la tabla V. Se debe de modo que la cepa bacilar resistente y sus
tener en cuenta que el incremento de las descendientes no vuelven a ser sensibles a
dosis va acompañado habitualmente de au- los fármacos utilizados(7,36). Cuando en la
mento de la toxicidad(7,34). Los tratamien- comunidad la tasa de bacilos con resisten-
cia primaria o inicial a la isoniazida (INH) El tratamiento óptimo de la TBC pul-

es inferior al 5%, se recomienda el trata- monar en niños y adolescentes con infec-
miento inicial con INH, rifampicina (RFM) ción por VIH es desconocido. La Academia
y pirazinamida (PZ) durante los dos prime- Americana de Pediatría recomienda pro-
ros meses, seguido de INH y RFM durante longar el tratamiento hasta 9 meses, aun-
los cuatro meses siguientes, en dosis diaria, que no hay datos precisos que apoyen esta
completando así 6 meses de tratamiento en recomendación(33).
total, denominándose a esto quimioterapia
de corta duración (QCD). Glucocorticoides
Este tratamiento tiene un porcentaje Se contempla su empleo por la activi-
de éxito superior al 95% y un porcentaje dad antiinflamatoria, para evitar secuelas
de reacciones farmacológicas adversas me- graves en cuatro situaciones: TBC menín-
nor del 2%(1,6,7,33). Es importante efectuar gea, TBC pericárdica, TBC miliar con afec-
el tratamiento en una sola toma al día, en tación grave y TBC con perforación gan-
ayunas, preferentemente por las mañanas. gliobronquial(37). En TBC pulmonar se
Hay circunstancias en las cuales hay que empleará prednisona a dosis de 1 mg/kg/día,
contemplar la asociación de una 4ª droga durante 15 a 21 días, con posterior descenso
en la fase inicial. Este 4º fármaco, etam- lento, hasta su total supresión en 3-4 se-
butol (ETB) o estreptomicina (SM), se usa- manas. Los corticoides no tienen efectos ad-
rá durante los dos primeros meses, para versos cuando van asociados correctamen-
prevenir la selección de bacilos farmaco- te a la quimioterapia antituberculosa.
rresistentes, o cuando se sospeche su exis-
tencia. Por tanto se indicará: Cirugía
• Cuando el caso índice sea fármaco-re- Indicada en secuelas o complicaciones
sistente o sospechoso de serlo (SIDA, de la TBC pulmonar, y en casos muy ex-
ADVP, alcohólicos, indigentes, presos, cepcionales de TBC multirresistente con
inmigrantes recientes, casos con reci- lesiones localizadas que no respondan a
diva o fracasos terapéuticos previos, o ningún fármaco antituberculoso.
malos colaboradores).
• En formas clínicas importantes: dise- Tratamiento de apoyo
minaciones hematógenas, miliares, ade- El reposo no es necesario. Carecen de
nopatías fistulizadas, serositis extensas utilidad vitaminas y suplementos protei-
y poliserositis. cos. La piridoxina puede interferir en la ac-
En estos casos la pauta terapéutica será ción de la INH y la nicotinamida la de la
la siguiente(1,7): PZ. Sólo deben aportarse si existen pro-
Fase inicial: INH + RFM + PZ + ETB o blemas carenciales. El aislamiento del pa-
SM 2 meses. Diaria. ciente no es necesario, excepto que sea BK
Fase de mantenimiento: INH + RFM 4- positivo. A las 3 semanas de tratamiento
7 meses. Diaria. correcto el paciente deja de contagiar(38).
Criterios de ingreso hospitalario gestivos de TBC. Hay que realizar búsqueda

Solamente en las siguientes circuns- activa entre los contactos menores de 15
tancias: TBC con afectación grave, TBC años, en los casos con baciloscopia positiva.
complicada, manejo de reacciones adver- Hay que tener presente que la transmisión
sas graves a fármacos, retratamiento de de la infección ocurre siempre bajo techo(7).
la TBC con fármacos de segunda línea, y No está justificado realizar cribajes tu-
causas psicosociales(39). berculínicos o estudios radiológicos masi-
vos en la población sana, ya que se ha de-
Seguimiento del tratamiento mostrado que es muy poco eficiente y muy
Hay que efectuar controles periódicos costoso.
ambulatorios mensuales para conseguir los
siguientes objetivos: vigilar la respuesta clí- Estudio de contactos de un enfermo
nico-radiológica, evaluar posibles efectos de TBC bacilífera
tóxicos medicamentosos, comprobar e in- • En enfermos con formas precoces, con
centivar el cumplimiento del tratamiento, bacteriología negativa, el tratamiento
y lograr la curación definitiva del pacien- estará basado en el antibiograma del
te. No son necesarios controles analíticos caso índice.
periódicos salvo que la sintomatología clí- • En reactores negativos a la PT por en-
nica los justifique. En los casos con bacte- contrarse en el período ventana o pre-
riología positiva, se debe controlar su evo- alérgico de la infección, o bien porque
lución a los dos meses de iniciado el no han sido contagiados, estará indi-
tratamiento. Si persiste siendo positiva, se cado el tratamiento de la infección TBC
repetirá la bacteriología mensualmente probable (TITP).
hasta que se negativice. En la TBC pul- • En individuos infectados y posible-
monar no complicada sólo están indica- mente muchos convertores de la PT,
dos dos estudios radiográficos, uno al ini- con riesgo elevado de desarrollar la en-
cio y otro al finalizar el tratamiento. fermedad, está muy indicado el trata-
miento de la infección TBC latente
(TITL).
PREVENCIÓN • Cuando se trate de contactos no ínti-
mos o de casos índice no bacilíferos, la
La mejor manera de prevenir la TBC actitud es la misma, pero la indicación
del niño es efectuando un buen control de de tratamiento de la infección proba-
la TBC del adulto. La capacidad de con- ble (TIP) será individualizada, en fun-
tagio del niño es muy baja y, por ello, tie- ción del riesgo estimado de contagio.
ne poca repercusión epidemiológica.
Es necesario llevar a cabo la búsqueda de Tratamiento de la infección TBC
casos de forma pasiva entre los pacientes que El tratamiento de la infección TBC pro-
acuden a consulta con síntomas o signos su- bable (TITP) y de la infección TBC latente
Contacto íntimo
RT(-) RT(-) o RT(+) RT(+)

Rx normal y Rx patológica Rx normal
TIP Estudio < 35 años > 35 años

TIL control
(+) 2ª RT (+) Rx Normal

TIL
Suspender Patológica
TIP Estudio
RT: reacción tuberculina.

Rx: radiografía de tórax.
TIP: tratamiento de la infección probable.
TIL: tratamiento de la infección latente.
Figura 4. Estudio de contactos de un enfermo de TBC bacilífera(7).
(TITL) se efectúa con fármacos antituber- normal, se continuará el tratamiento

culosos. preventivo hasta completar un curso
• El TITP está indicado en los contactos de tratamiento de la infección tuber-
de un caso contagioso, especialmente culosa latente (TITL), pero si la radio-
en niños y jóvenes hasta los 35 años logía es patológica se continuará el
de edad, que sean tuberculino negati- estudio. Si existiera TBC, se debe sos-
vos. Generalmente se usa la INH a la pechar la existencia de bacilos resis-
dosis de 5 mg/kg/día, con dosis máxi- tentes a la INH(7).
ma de 300 mg/día. Si el caso índice es • En el TITL existe gran discrepancia en-
resistente a la INH se puede utilizar tre las recomendaciones procedentes
RFM a la dosis de 10 mg/kg/día, en de los Estados Unidos, que son muy
toma diaria, durante 2-3 meses, tras los amplias, y las europeas. No obstante,
cuales se repite la PT y, si continúa sien- hay 3 indicaciones claras de TITL: en
do negativa, se suspende el tratamien- los pacientes doblemente infectados
to. Si la PT se positiviza, se hará estu- por MT y VIH, en los infectados re-
dio radiológico de tórax; si éste es cientes, fundamentalmente los niños,
y en portadores de lesiones radiológi- la infección primaria. Su impacto es muy

cas sugestivas de TBC residual no tra- pobre sobre el caminar de la endemia y no
tada en el pasado. influye en el descenso del riesgo anual de
En el resto de grupos de riesgo se deci- infección, ya que los casos que consigue evi-
dirá individualmente la actitud a adoptar son niños, el 95% de los cuales son ba-
tar(40). Antes de iniciar el tratamiento de la ciloscopia negativa, con capacidad de con-
infección, es necesario descartar la exis- tagio mínima. Si el paciente adquiere VIH
tencia de TBC activa. La pauta de TITL re- existe riesgo potencial de diseminaciones,
comendada más frecuentemente en niños, aunque las complicaciones son poco fre-
que normalmente están recién infectados, cuentes. Y, por último, como dato muy im-
es INH durante 6 meses, aunque hay au- portante, la vacunación BCG da lugar a in-
tores que lo amplían a 9 meses. Actual- terferencia en la interpretación de la PT, que
mente se está intentando sustituir este tra- pierde especificidad. Por todos estos moti-
tamiento por pautas más cortas, con vos, actualmente en los países con baja en-
INH+RFM, existiendo otras en fase de ex- demia TBC, en los que la mortalidad infantil
perimentación(7,41). por TBC se superó hace tiempo, no está in-
En la figura 4 se expone la actitud a se- dicada la vacunación BCG(1,6,42).
guir en el estudio de contactos de un en-
fermo de tuberculosis bacilífera(7).
NUEVAS PERSPECTIVAS
Vacunación BCG EN EL TRATAMIENTO DE LA TBC
Con ella se pretende aportar al indivi-
duo receptor la protección que se obtiene Existen nuevas categorías de fármacos
tras haber padecido una primoinfección prometedores en el tratamiento de la TBC,
TBC. No se dispone actualmente de una va- como los nitroimidazopiranos y las oxa-
cunación idónea, dado que la vacuna BCG zolidinonas. Datos experimentales sugie-
presenta importantes limitaciones, porque ren que un fármaco que inhiba la enzi-
no evita la infección por MT, no protege a ma isocitrato liasa podría ser útil en el TITL.
los infectados previamente, ni la TBC de Aunque se precisan aún ensayos clínicos
reinfección ni la TBC del adulto, su pro- más rigurosos, podrían tener su indicación
tección es pasajera y limitada en el tiem- inhibidores de citocinas, administración
po y protege frente a la TBC pulmonar de de citocinas protectoras, como el IFN-gam-
forma inconstante. Sí parece proteger fren- ma, y la interleucina-2, y suplementos nu-
te a la TBC diseminada y formas graves de tricionales y vitamínicos, especialmente
la enfermedad que pueden tener lugar tras vitamina A y cinc(33).
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Bronquiolitis aguda
E. González Pérez-Yarza, A. Bordoy Riera,

I. Miner Canflanca, E. Oñate Vergara, O. Sardón Prado
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Donostia. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. San Sebastián
RESUMEN La bronquiolitis es un síndrome infeccioso de la vía aérea inferior de etio-

logía viral, caracterizado por atrapamiento aéreo pulmonar y sibilancias.
Por lo general se produce en niños menores de dos años. En la mayoría de los
casos se presenta en ondas epidémicas anuales con predominio estacional (in-
vierno). Los gérmenes responsables habituales son virus respiratorio sinci-
tial, parainfluenza, influenza, metapneumovirus y adenovirus. El tratamien-
to con agonistas-β2 adrenérgicos y/o glucocorticoides no es efectivo y la adrenalina
nebulizada está en revisión. Las únicas intervenciones terapéuticas justifica-
das son las medidas de soporte y la ventilación mecánica. La evolución a
episodios recurrentes de sibilancias es frecuente. Algunos casos desarrollan
asma cuando asocian otros factores, fundamentalmente la atopia.
54 E. González Pérez-Yarza, A. Bordoy Riera, I. Miner Canflanca, E. Oñate Vergara, O. Sardón Prado
CONCEPTO pias muy similares al VRS humano, al igual

que su epidemiología, distribución esta-
Bronquiolitis significa inflamación de cional y manifestaciones clínicas(6). La
los bronquiolos y se aplica el término a ni- bronquiolitis es la manifestación primaria
ños menores de dos años con taquipnea, de la infección en la mayoría de los casos(7),
tiraje y sibilancias, en ausencia de otras pa- con una clínica más leve que las infeccio-
tologías. Se trata de una enfermedad de la nes por VRS(8,9). En una serie de bron-
pequeña vía aérea, aguda, infecciosa, con- quiolitis grave se ha descrito la coinfección
tagiosa, caracterizada por coriza, tos, fie- VRS-hMPV en el 70% de los casos anali-
bre, sibilantes y diversos grados de queji- zados(10).
do espiratorio, taquipnea, tiraje intercostal
y atrapamiento aéreo(1).
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍA La bronquiolitis es la primera causa de

hospitalización de niños menores de 12
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el meses y sigue un incremento progresivo
patógeno más frecuentemente implicado durante los últimos años(11). La mortalidad
en la bronquiolitis aunque también hay es inferior al 1% y puede alcanzar el 3% en
otros virus responsables(2), como son los grupos de riesgo(12).
virus parainfluenzae (1, 2 y 3), influenzae, En Estados Unidos, durante el período
adenovirus (3, 7 y 21) y otros virus 1997-99, ingresaron 297.684 lactantes me-
emergentes, como los metapneumovirus nores de 12 meses diagnosticados de bron-
(hMPV)(3). El VRS en un virus RNA capsu- quiolitis por VRS, lo que representa una tasa
lado con un genoma RNA de 15,2 kb. El ge- de hospitalización de 25,2 casos por cada
noma codifica 10 proteínas, que incluye 1.000 lactantes(13) y 450 exitus anuales.
dos proteínas no estructurales (NS1 y NS2), En Inglaterra, la incidencia media anual
dos matrices proteicas (M1 y M2), tres pro- de ingresos hospitalarios por VRS se esti-
teínas transmembrana (F, G y SH) y tres aso- ma en 28,3/1.000 niños menores de un
ciadas al núcleo-cápside (N, P y L). Las pro- año y 1,3/1.000 niños entre 1 y 4 años de
teínas F y G son las únicas en inducir una edad(14).
respuesta de anticuerpos neutralizantes. La En determinadas muestras poblacio-
glicoproteína G es la responsable de la ad- nales la incidencia media de ingresos hos-
hesión del virus a las células del epitelio res- pitalarios es mucho mayor, como ocurre
piratorio y la glicoproteína F (fusión) ga- en indios navajos y apaches, en que las ta-
rantiza la penetración celular y la formación sas son 91,3/1.000 niños menores de un
de sincitios celulares(4). año(15).
Los hMPV, descritos por vez primera En Gipuzkoa la tasa anual de hospita-
hace 3 años(5), poseen características pro- lización para niños menores de 6 meses de
Bronquiolitis aguda 55
edad es 37/1.000 y de 25/1.000 para niños TABLA I. Factores de riesgo asociados a

menores de un año. Las hospitalizaciones la hospitalización por infección grave
por bronquiolitis VRS (+) afectan al 2,5% por VRS
de los niños menores de un año y al 5% • Prematuridad < 36 semanas
de los niños menores de tres(16). • Displasia broncopulmonar
En España, se estima que el VRS puede • Fibrosis quística
generar de 15.000 a 20.000 consultas pe- • Neumonitis por broncoaspiración
diátricas de urgencia y 7.000-14.000 in- • Fístula tráqueo-esofágica
• Enfermedades neurológicas
gresos hospitalarios al año. La forma pre-
• Enfermedades genéticas
dominante de la bronquiolitis es la forma
• Cardiopatías congénitas
epidémica durante los meses fríos, con má-
• Inmunodeficiencias
xima incidencia de noviembre a febrero
de cada año. El número de exitus por in-
fección por VRS puede oscilar entre 70-250 Cuando se han revisado en Estados
niños/año. Hay riesgo de transmisión in- Unidos(23) los pacientes fallecidos por bron-
trahospitalaria de la infección por VRS a quiolitis, los factores de riesgo asociados
través de las manos del personal sanitario, con el exitus son la prematuridad (peso
tanto a niños hospitalizados como a las neonatal inferior a 2.500 g) y la prematu-
personas que los atienden. ridad extrema (peso neonatal inferior a
Existen poblaciones de riesgo en las 1.500 g), el número de hermanos, el Ap-
que es mayor la probabilidad de desarro- gar al minuto igual o menor a 5, la edad
llar bronquiolitis más graves (Tabla I)(17): materna y el estado civil materno, y el ta-
el sexo (varones), el nivel socioeconómi- baquismo gestacional.
co (bajo o alto)(18), la exposición al humo
del tabaco y a otros polucionantes at-
mosféricos(19) y el número de orden entre PATOGENIA
los hermanos(20), son los factores clásicos
de riesgo. Algunos estudios relacionan un Los virus se replican en el epitelio
menor desarrollo de la inmunidad celular bronquiolar. Las células infectadas pro-
con la gravedad de la bronquiolitis(21). Ade- ducen citocinas proinflamatorias y qui-
más, se ha observado un polimorfismo en mocinas, como interleucina-1 (IL-1), fac-
el gen que expresa la proteína D del sur- tor de necrosis tumoral alfa (FNT-α), IL-6
factante: el genotipo metionina/metioni- e IL-8. Estos mediadores activan y reclu-
na en posición 11, al codificar una prote- tan otras células en la vía aérea y en los
ína D del surfactante con menor capacidad tejidos adyacentes, como son macrófagos,
antiviral, va asociada a formas más graves neutrófilos, eosinófilos y linfocitos T(24).
de bronquiolitis y a incremento de la sus- Se produce necrosis de las células ciliadas,
ceptibilidad individual para infección por proliferación de las células no-ciliadas, al-
VRS(22). teración del aclaramiento mucociliar, au-
mento de la secreción mucosa, descama- funcional residual y capacidad pulmonar

ción, infiltración inflamatoria peribron- total) y disminuye la distensibilidad pul-
quial, edema submucoso y congestión vas- monar dinámica. Las resistencias al flujo
cular. Esta reacción inflamatoria, respuesta están aumentadas, sobre todo en las pe-
a la infección, se interpreta como un ex- queñas vías aéreas y en la espiración. El
ceso de respuesta T-helper-2 y/o una de- trabajo respiratorio está aumentado, de-
ficiente respuesta T-helper-1 (25), como bido a la baja distensibilidad y a las eleva-
expresan las relaciones IL4/interferón- das resistencias al flujo aéreo. Hay altera-
gamma e IL10/IL12 elevadas(26). ción en la relación ventilación/perfusión,
Las citocinas y las quimiocinas proin- produciéndose hipoxemia. La hipercapnia
flamatorias están aumentadas en las se- es un fenómeno tardío(1).
creciones respiratorias de los lactantes con Tres o cuatro días después de instaura-
bronquiolitis grave por VRS y la mayoría da la lesión celular se inicia la regenera-
de estas quimiocinas son RANTES (qui- ción del epitelio bronquiolar y dos sema-
miocina de regulación por activación ex- nas después los cilios epiteliales. Los
presada y secretada por linfocitos T) y pro- tapones de moco y los detritus intralumi-
teína inflamatoria alfa del macrófago nales son eliminados por los macrófagos.
(MIP-1-alfa). Los resultados de los estudios
caso-control de análisis genético de aso-
ciación familiar muestran que las varian- CLÍNICA
tes 2459G y 2554T para el receptor 5 de
quimiocinas (CCR5) van asociadas a bron- El cuadro clínico debuta con síntomas
quiolitis grave(27). de vía aérea superior: mucosidades nasa-
Es interesante observar la respuesta in- les, tos, estornudos. Al cabo de varios días
flamatoria nasal en la bronquiolitis aguda (1-4 días), la tos se hace más intensa, se
VRS positiva(28). Predominan los macró- aprecian roncus y sibilantes espiratorios y,
fagos y las secreciones de interleucinas IL- según progresa la obstrucción de la pe-
6, IL-12, con un aumento muy marcado queña vía aérea, aparecen signos de tra-
en la IL-18, lo que explicaría la eosinofilia bajo respiratorio aumentado (taquipnea,
que se observa con frecuencia en la bron- polipnea, espiración alargada, crepitantes,
quiolitis. sibilantes inspiratorios y espiratorios, hi-
El resultado final es una obstrucción de poventilación bilateral, tiraje intercostal y
las pequeñas vías aéreas, en algunas vías subcostal, aleteo nasal, palidez, etc.), sen-
completa y en otras parcial. La distribu- sación de gravedad y rechazo del alimen-
ción irregular y el grado variable de la obs- to. Los cuadros graves suelen instaurarse
trucción dan lugar a un patrón no unifor- 2-3 días después de iniciado el proceso, y
me, con unas áreas sobredistendidas y otras los leves se resuelven en 5-8 días. La ma-
atelectasiadas. Aumentan los volúmenes yoría de los casos son formas leves que no
pulmonares (volumen residual, capacidad requieren ingreso hospitalario.
TABLA II. Escala clínica de gravedad
Puntos Sibilantes Tiraje FR (r/m) FC (l/m) Ventilación Cianosis

0 No No < 30 < 120 Buena, No
simétrica
1 Final Subcostal, 31-45 > 120 Regular, Sí
espiración intercostal simétrica
2 Toda + Supraclavi. 46-60 Muy
espiración + aleteo nasal disminuida
3 Inspiración Lo anterior Tórax
Espiración + supraesternal silente
Puntuación: leve: 1-3 puntos; moderada: 4-7 puntos; Grave: 8-14 puntos.
La severidad de la bronquiolitis tam- para estudios epidemiológicos pero, por el

bién puede establecerse mediante la contrario, poco útiles para el diagnóstico
valoración de parámetros clínicos y analí- de infección individual. Los ensayos de re-
ticos (Tabla II)(1) que de forma indepen- acción en cadena de la polimerasa parecen
diente van asociados a gravedad: mal esta- más sensibles que los métodos de detec-
do general, aspecto tóxico, saturación ción antígena pero su lugar en el diag-
transcutánea de oxígeno (StcO2) inferior al nóstico de algunos virus no está claro(29).
95%, frecuencia respiratoria (FR) superior En el caso de hMPV, el método de elección
a 70/min y atelectasias. La edad cronoló- es PCR por transcripción inversa(30) en
gica inferior a 3 meses y la edad gestacio- tiempo real(31).
nal inferior a 34 semanas van asociadas a
formas más graves de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
DIAGNÓSTICO VIRAL Hasta hace muy pocos años, el diag-

nóstico de bronquiolitis se establecía si-
El diagnóstico específico se realiza, en guiendo los criterios de Mc Connochie
la mayoría de las ocasiones, detectando los (edad inferior a 24 meses, primer episodio,
antígenos virales mediante métodos de disnea espiratoria de comienzo agudo, pró-
inmunoensayo enzimático o por inmu- dromos catarrales y con/sin signos de dis-
nofluorescencia. Los métodos de captura trés, neumonía o atopia)(32). Una de las
antigénica en muestras obtenidas de se- características de la bronquiolitis es la obs-
creciones faríngeas permiten el diagnós- trucción al flujo aéreo y este patrón obs-
tico etiológico en 30 minutos, con unas tructivo puede objetivarse mediante estu-
sensibilidad y especificidad del 90%. Los dios de función pulmonar, tales como la
métodos serológicos se consideran útiles técnica de compresión toraco-abdominal
rápida (RTC), el análisis del asa flujo-volu- óptima, conociendo con exactitud la cur-
men a respiración corriente, las resisten- va de disociación de la hemoglobina.
cias oscilatorias (Zios), las resistencias por
interrupción (Rint), la pletismografía, el es-
tudio de la capacidad residual funcional DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(FRC) y el estudio del asa flujo-volumen
con presión negativa espiratoria (NEP). Si la enfermedad es grave y la evolu-
El patrón obstructivo no revierte con ción es más prolongada de lo habitual o
agonistas-β2 adrenérgicos y sí se modifica de curso atípico, es importante establecer
con adrenalina nebulizada. un diagnóstico diferencial con cuadros de
clínica similar. En este sentido destacan la
fibrosis quística, los síndromes de aspira-
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ción bronquial, las malformaciones pul-
monares, las infecciones por clamidias, las
Hemograma inmunodeficiencias y las cardiopatías con-
Es inespecífico, mostrando linfocitosis. génitas, cuya expresión clínica puede re-
La leucocitosis con desviación a izquierda medar la bronquiolitis aguda. La neumo-
orienta hacia sobreinfección bacteriana. nía intersticial y la bronquiolitis obliterante
secundaria a adenovirus se pueden pre-
Radiografía de tórax sentar con una clínica muy similar a la
Traduce el atrapamiento aéreo al nivel bronquiolitis viral aguda.
de la pequeña vía aérea. Se observa hiper-
insuflación pulmonar con aplanamiento
de los diafragmas, aumento del espacio aé- COMPLICACIONES
reo retroesternal y de los espacios inter-
costales, junto con atelectasias laminares, Las complicaciones más frecuentes son
segmentarias o incluso lobares, en las for- las atelectasias secundarias a tapones de
mas más evolucionadas y próximas al fa- moco, la sobreinfección bacteriana, el fa-
llo ventilatorio agudo. llo respiratorio agudo, las apneas y las arrit-
mias (secundarias a pericarditis, miocar-
Gasometría arterial ditis, etc.)(33). El 33% de los pacientes que
Muestra hipoxemia en la mayoría de requieren cuidados intensivos presentan
las bronquiolitis moderadas y en todas las hiponatremia en las primeras 48 horas(34).
graves. La hipercapnia es un hallazgo final
y excepcional. Lo normal en las formas
graves es apreciar hipoxemia con normo- EVOLUCIÓN
capnia. Es importante correlacionar la PaO2
y SaO2 con la StcO2 por pulsioximetría, Los episodios de sibilancias recurren-
para proporcionar la oxigenoterapia a FiO2 tes, asma, bronquiectasias y bronquioli-
tis obliterante se relacionan con bron- Cuando se estudia la hiperrespuesta

quiolitis aguda. Los dos últimos (bron- bronquial años después de la hospitali-
quiectasias y bronquiolitis obliterante) zación por bronquiolitis VRS (+), una par-
son la expresión lesional de la respuesta te importante de los casos tienen hiper-
inflamatoria a la infección viral. Los dos respuesta bronquial. Sin embargo, si el
primeros (sibilancias recurrentes y asma) estudio de la hiperrespuesta bronquial se
pueden ser la expresión de factores in- efectúa en los 12 meses siguientes a la
munológicos y no inmunológicos que in- bronquiolitis, no se observa hiperres-
hiban la vía T-helper-1 y que activen la puesta bronquial(43). Esta discrepancia en
respuesta T-helper-2 y sus citocinas espe- los resultados puede deberse a la meto-
cíficas(35,36), o bien que exista un retraso dología empleada, tanto en los aspectos
madurativo de la vía T-helper-1(37). De he- farmacológicos como en los aspectos fun-
cho, cuando se realizan lavados bronco- cionales(44).
alveolares durante la fase de estado de Se ha sugerido que las infecciones ví-
la bronquiolitis, se observan dos grupos: ricas, en combinación con factores propios
uno, donde predominan los eosinófilos del huésped, pueden inducir asma. Entre
y están elevados los niveles de IL-5 y la los últimos destacan la respuesta inmuni-
relación IL-5/interferón-gamma; y dos, taria, los factores genéticos y el control
sin eosinófilos. El primer grupo es suges- neural de la vía respiratoria. Los lactan-
tivo de una respuesta Th2 y podría ex- tes con vías respiratorias más pequeñas,
plicar la evolución de la bronquiolitis al los expuestos al tabaco y la historia fami-
asma(38). liar de asma, son los que tienen más ries-
Sin embargo, la relación entre infec- go de desarrollar episodios recurrentes de
ción viral, bronquiolitis, alergia y asma obstrucción bronquial(45,46). Así, se reco-
es compleja y los resultados de los estu- nocen al menos 3 fenotipos(47):
dios son, en ocasiones, contradictorios(39).
Se precisan nuevas investigaciones (40), Sibilantes precoces transitorios
aunque las evidencias actuales sugieren Los niños con episodios de sibilancias
que factores genéticos y ambientales de- durante los tres primeros años de edad
terminan el tipo de respuesta inmune a tienen un pronóstico muy bueno. Los si-
la infección por VRS y que esta respues- bilantes precoces no suelen ir asociados a
ta, a su vez, puede modificar el desarro- historia familiar de asma, pero sí a pre-
llo de los mecanismos que regulan el maturidad y a guarderías o hermanos en
tono de la vía aérea (41). En efecto, la guarderías. El 40-70% de los niños que han
infección por VRS tiene efectos pro- tenido una bronquiolitis viral aguda pre-
inflamatorios neurógenos, al sobre- sentan sibilancias en el curso de las in-
expresar los receptores NK-1 para la sus- fecciones respiratorias, durante los 2-3 años
tancia P con los efectos inflamatorios siguientes. Estos niños se distinguen de
subsiguientes(42). otros grupos en que tienen disfunción pul-
monar, objetivada por valores menores que currentes de sibilancias precoces van aso-
la población sana respecto al VmaxFRC y al ciados con atopia, continúan con sibilan-
tPTEF/tE. Esta disfunción pulmonar está pre- cias en edades posteriores, mostrando ni-
sente desde el nacimiento y es anterior a veles elevados de IgE en los primeros meses
cualquier patología respiratoria. Es proba- de la vida, déficit sustancial de la función
ble que sea debida a una vía aérea de me- pulmonar a los seis años de edad e hiper-
nor tamaño, lo que explicaría la pre dis- respuesta bronquial que la mantienen
posición a las sibilancias. De hecho, desde los primeros años de edad hasta la
aunque a los seis años estos niños están adolescencia, expresión todo ello de en-
asintomáticos, tienen una función pul- fermedad asmática(48,49).
monar menor que sus familiares próximos. En resumen, no está claro si la infec-
Al crecer la vía aérea, en términos abso- ción viral por sí misma ocasiona las alte-
lutos de talla, es más difícil tener sibilan- raciones funcionales pulmonares o es la
cias desencadenadas por cuadros infec- asociación infección viral en sujetos con
ciosos virales. vía aérea pequeña, hiperreactiva o con an-
El tabaquismo materno es un factor de tecedentes de atopia, la que contribuye al
riesgo para el grupo de sibilantes precoces desarrollo de la patología recurrente en
transitorios. Los lactantes expuestos a ta- edades posteriores(50). Parece que determi-
baquismo gestacional tienen un VmaxFRC nados factores genéticos y ambientales de-
menor que los no expuestos. La asociación terminan la respuesta inmune a la infec-
entre tabaquismo materno y sibilancias ción aguda por VRS(51), y esta respuesta, a
precoces transitorias puede estar mediada, su vez, afectaría el desarrollo de los meca-
al menos en parte, porque los hijos de ma- nismos que controlan el tono de la vía aé-
dres fumadoras tienen una vía aérea de me- rea, expresándose así los distintos fenoti-
nor diámetro. pos del asma infantil(52,53).
Sibilantes no atópicos
Son niños que continúan con episo- TRATAMIENTO
dios de obstrucción bronquial recurrente
en relación con infecciones virales, que no El tratamiento de la bronquiolitis
expresan atopia y que normalizan los cua- aguda del lactante ha consistido, básica-
dros de sibilancias en la segunda década mente, en medidas de apoyo generales,
de la vida, sin incrementar el riesgo de de- broncodilatadores, glucocorticoides y oxi-
sarrollar asma. genoterapia, aunque existe una amplia
disparidad en los criterios de tratamien-
Asma atópica to(54-56). Los broncodilatadores son los me-
En una minoría de casos (la tercera par- dicamentos utilizados con más frecuen-
te de los lactantes con cuadros de sibilan- cia(57). Las escalas clínicas y la saturación
cias recurrentes), cuando los episodios re- de oxígeno son los elementos de control
habituales y las variables utilizadas para (IC95% 0,60; 0,90)]. La evaluación so-
hospitalizar a los lactantes con esta pa- bre eficiencia no permite indicar el uso
tología(58). rutinario de estos fármacos en la bron-
quiolitis aguda del lactante.
Broncodilatadores Recientes estudios controlados también
Como medicación broncodilatadora demuestran la ineficacia del salbutamol,
se han utilizado los agonistas-β2 adrenér- vía oral en bronquiolitis leves-moderadas(66)
gicos, la teofilina y el bromuro de ipra- y nebulizado en graves(67).
tropio. Algunas series muestran que el
50% de los lactantes con infección por Adrenalina
VRS y limitación del flujo aéreo intra- Los resultados observados tras la ad-
pulmonar responden a agonistas-β2 in- ministración de salbutamol (0,03 mL/kg
halados(59), sin disponer de métodos váli- en solución al 0,5%) o adrenalina racémi-
dos para predecir qué pacientes tendrán ca (0,1 mL/kg en solución al 2,25%) me-
una respuesta positiva y quiénes no res- diante un nebulizador de chorro muestran
ponderán adecuadamente (60). Éste es el que la adrenalina racémica es superior al
motivo por el que algunos protocolos re- salbutamol, tanto en la mejoría de la es-
comiendan ensayar el tratamiento con cala clínica de síntomas como en la dis-
agonistas-β2 inhalados durante 6-12 ho- minución de las resistencias respiratorias(68).
ras; si pasado este tiempo la respuesta clí- Otros autores también han confirmado es-
nica no es favorable, se debería suspen- tos resultados, mostrando la mayor efica-
der dicho fármaco. cia de la L-adrenalina frente al salbutamol
nebulizado en la bronquiolitis aguda(69,70).
Salbutamol Los ensayos clínicos controlados que
El uso universal de los broncodilata- han comparado adrenalina subcutánea(71)
dores no está aceptado(61,62). Los ensayos o adrenalina racémica nebulizada(72) fren-
clínicos controlados en lactantes con te a placebo muestran resultados discor-
bronquiolitis tratados con broncodilata- dantes(73,74), más favorables al grupo de
dores, hospitalizados o en régimen am- intervención activa en términos de oxi-
bulatorio, muestran resultados contra- genación y de signos clínicos. La inter-
dictorios(63,64). Una revisión sistemática(65) vención con adrenalina nebulizada parece
sobre 94 publicaciones en lactantes diag- superior a salbutamol(75): mejora las resis-
nosticados de bronquiolitis y tratados con tencias de las vías aéreas(76) y disminuye
broncodilatadores (salbutamol, ipratro- el trabajo respiratorio, sin modificar el tiem-
pio o adrenalina) nebulizados, orales o po de hospitalización en este grupo de pa-
subcutáneos, concluye que los broncodi- cientes(77). Sin embargo, un estudio re-
latadores dan lugar a una discreta mejo- ciente(78) muy bien diseñado, señala que la
ría en las escalas clínicas [RR –0,32 (IC95% adrenalina nebulizada no es superior a pla-
-0,54; -0,11)] y en la clínica [RR 0,76 cebo o a medidas generales de sostén.
Por último, Hartling et al.(79) han rea- tenia gravis, en donde los agonistas de los
lizado un metaanálisis sobre 14 ensayos receptores muscarínicos provocan bron-
clínicos controlados y randomizados, en cospasmo.
menores de 2 años de edad, 7 en pacien-
tes hospitalizados y 6 en régimen ambu- Glucocorticoides
latorio. Observan que en dichos estudios Los glucocorticoides (GC) han mos-
no hay evidencia suficiente que indique trado poca eficacia en el tratamiento de la
que la adrenalina es superior a placebo en bronquiolitis(85,86), excepto cuando en las
pacientes hospitalizados. series estudiadas se han incluido otros sín-
dromes de obstrucción bronquial distin-
Ipratropio tos de la bronquiolitis(87). La mayoría de
La terapia con drogas anticolinérgicas los estudios confirman la ausencia de efi-
para el síndrome de obstrucción bron- cacia comparando con placebo(88-92).
quial agudo o crónico del niño en cual- El VRS induce secreción de interleuci-
quier edad ha sido objeto de numerosas na-8 (IL-8) por parte de los leucocitos mo-
revisiones que ponen de manifiesto la nonucleares periféricos, tanto en lactan-
ineficacia de esta terapia (80,81), tanto de tes, como en niños y en adultos. El efecto
forma aislada como asociada a salbuta- inhibidor de los GC sobre la IL-8 está au-
mol(82,83). sente en los casos de infección por VRS en
En 1996, Kellner(84) realiza un meta- lactantes, lo que explicaría en parte la ma-
análisis sobre la eficacia de la terapia bron- yor gravedad del proceso y la ausencia de
codilatadora en la bronquiolitis. Del to- respuesta clínica a los GC(93).
tal de 15 estudios, cinco habían utilizado
BI nebulizado a dosis de 0,25 mg excep- Otras medidas
to en un estudio con menores de seis me- El cromoglicato no es eficaz(94). El he-
ses de edad (0,125 mg). La conclusión es liox(95), el tratamiento con surfactante(96) y
que en la bronquiolitis (leve o moderada) el óxido nítrico (ON)(97), pueden ser útiles
la medicación broncodilatadora (salbu- en el tratamiento de la bronquiolitis gra-
tamol o BI) tiene clínicamente un efec- ve, aunque precisan nuevos estudios para
to beneficioso mínimo en comparación conocer con exactitud la ratio terapéutica
con placebo. Sin embargo, hay algunas de los mismos.
situaciones especiales en las que el bro-
muro de ipratropio puede tener alguna Tratamiento antiviral
indicación dentro del tratamiento de la
bronquiolitis aguda: en las cardiopatías Ribavirina
congénitas (dilataciones del ventrículo iz- La ribavirina (RBV) tiene una adecua-
quierdo y taquiarritmias) en las que es da actividad in vitro frente al VRS, un
preferible evitar la estimulación de los re- correcto perfil de seguridad clínica y fun-
ceptores-β2 por sus agonistas; en la mias- cional a largo plazo(98), pero con unos re-
sultados insuficientes in vivo(99,100). A pe- Los fármacos antiinflamatorios,

sar de ello, la Academia Americana de Pe- ¿modifican los episodios de sibilancias
diatría(101) mantiene la recomendación de recurrentes posbronquiolitis?
utilizar RBV en las bronquiolitis, cuando La respuesta a esta pregunta ha sido
se den las siguientes circunstancias: car- motivo de numerosos estudios, ya que son
diopatía congénita, enfermedad pulmo- relativamente frecuentes los episodios de
nar crónica, inmunodeficiencia y venti- sibilancias posbronquiolitis durante los 12
lación mecánica. meses siguientes: según Cifuentes et al.(108)
desarrollarían 3,36 episodios/niño/año en
Palivizumab el caso de bronquiolitis VRS positivas y
La administración de anticuerpos mo- 2,34 episodios en las bronquiolitis VRS ne-
noclonales humanizados anti-VRS (pali- gativas.
vizumab) es segura(102) y eficaz en pobla- Como resumen hay que señalar que:
ción de riesgo(103,104); disminuye la tasa de • El tratamiento con glucocorticoides
hospitalización de 10,6 a 4,8% en lactan- orales durante la fase de estado no mo-
tes menores de dos años con displasia difica la evolución posterior(109,110).
bronco-pulmonar y en menores de seis • Los glucocorticoides inhalados (GCI)
meses con prematuridad (edad gestacio- no disminuyen el número de episodios
nal inferior a 35 semanas)(105,106). En Espa- de sibilancias ni los ingresos posterio-
ña, las recomendaciones para la profilaxis res(111-113).
con palivizumab son(107): niños menores • Los antagonistas de los receptores de
de dos años de edad con enfermedad pul- los leucotrienos (montelukast) pueden
monar crónica que han precisado trata- reducir los síntomas respiratorios pos-
miento médico para la misma en los úl- bronquiolitis(114).
timos seis meses anteriores a la estación Por tanto, el tratamiento con gluco-
de VRS; prematuros nacidos a las 28 se- corticoides, durante o después del episo-
manas de gestación o menos, sin enfer- dio agudo de bronquiolitis, no estaría jus-
medad pulmonar crónica, que tengan me- tificado en aras a prevenir episodios
nos de 12 meses de edad en octubre; obstructivos bronquiales recurrentes. Los
prematuros nacidos entre 29 y 32 sema- antagonistas de los leucotrienos deben so-
nas de gestación que tengan seis meses de meterse a estudios controlados longitu-
edad, o menos, en octubre; prematuros en- dinales que avalen sus resultados prelimi-
tre 32 y 35 semanas de gestación en que nares.
la indicación depende de la existencia de En conclusión, las intervenciones te-
factores de riesgo (enfermedades neuro- rapéuticas que parece justificado aplicar
lógicas, presencia de hermanos pequeños, en el tratamiento de la bronquiolitis agu-
asistencia a guardería, cirugía cardíaca anda son las medidas de soporte, la adrena-
ticipada; distancia a la asistencia hospita- lina nebulizada y la ventilación mecáni-
laria; tabaquismo pasivo). ca(115,116). La fisioterapia, la nebulización
con suero salino hipertónico(117,118), el he- Se requieren estudios de diseño correc-

liox o surfactante, requieren nuevos es- to, controlados, con medidas del efecto re-
tudios controlados. No existen evidencias presentativas, que definan la eficacia y la
que sustenten la intervención con gluco- seguridad del tratamiento de la bronquio-
corticoides, agonistas-β2 adrenérgicos, bro- litis aguda, cuestión hoy día pendiente(119).
muro de ipratropio, antibióticos, inmu- Por tanto, como señalan van Woensel y
noglobulinas, interferón y ribavirina. van Aalderen(120), la historia continúa.
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Epidemiología del asma
e historia natural
Sección de Neumología y Alergia Pediátricas.
RESUMEN El asma constituye la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Su

prevalencia varía entre diferentes partes del mundo, siendo más alta en países
industrializados y de lengua anglosajona. En España la prevalencia es mo-
derada-baja y tiende a ser más elevada en zonas costeras que en el interior. En
general, las áreas con menor prevalencia de alergia tienen menos asma, pero
el fenómeno contrario no se produce. Durante la centuria pasada se asistió a
un incremento de los casos de asma, así como de las hospitalizaciones por esta
causa. Sólo en la última década se ha comenzado a observar una cierta esta-
bilización de las cifras. Aunque en muchos casos el asma se inicia en la in-
fancia, cerca de la mitad estarán asintomáticos al llegar a la edad adulta y
sólo un 20% continuarán presentando asma persistente.
72 G. García Hernández
El asma es una enfermedad inflamato- ciente). Se ha planteado que el diagnósti-

ria crónica de la vía aérea que afecta a un co previo de asma, efectuado por médicos,
gran número de personas. En la infancia tendría mayor consistencia, pero en con-
constituye el proceso crónico más común tra se ha argumentado que con este pro-
y su inicio se sitúa, en un alto porcenta- ceder podrían quedar excluidos los casos
je, en esta fase de la vida. Su evolución pos- más leves o no ser comparables los resul-
terior vendrá marcada por la predisposi- tados, al no existir criterios uniformes de
ción innata del individuo (fenotipo diagnóstico entre diferentes profesiona-
asmático), factores ambientales y trata- les(2).
mientos recibidos. Como el asma está muy relacionada
con la hiperrespuesta bronquial (HRB) su
medición podría objetivar mejor la dis-
PREVALENCIA DEL ASMA tribución de la enfermedad. Esto compli-
ca mucho los estudios poblacionales, pues
A la hora de enfocar el problema epi- hace falta disponer de equipos y aparata-
demiológico del asma, se carece de una je adecuados para ello. Además, las prue-
herramienta precisa que identifique la en- bas de provocación bronquial no están
fermedad. Los consensos actuales definen exentas de cierto riesgo, precisan un tiem-
el asma como una enfermedad inflama- po para su realización y existen protoco-
toria crónica de las vías aéreas en la que los diferentes que pueden conducir a re-
juegan un papel destacado ciertas células, sultados dispares. Finalmente, la HRB no
principalmente linfocitos Th2, mastoci- es siempre sinónimo de asma. Pueden exis-
tos y eosinófilos. Va asociada a hiperres- tir individuos asintomáticos que la pre-
puesta bronquial y cursa con obstrucción senten y asmáticos, diagnosticados en el
variable al flujo aéreo, lo que da lugar a pasado, que la hayan perdido en el mo-
episodios recurrentes de tos, sibilancias, mento de realizar el estudio. Pese a todo
disnea y opresión torácica que ceden de es un complemento no desdeñable y se
forma espontánea o con tratamiento(1). aconseja su inclusión en los estudios epi-
Esta definición es difícil de aplicar al es- demiológicos, siempre que sea posible.
tudio de poblaciones, pero proporciona La alergia también está muy relacio-
dos herramientas útiles: los cuestionarios nada con el asma, especialmente con su
y la medición de la hiperrespuesta bron- persistencia, y algunos estudios epide-
quial. miológicos incluyen pruebas cutáneas fren-
Los cuestionarios son más fáciles de te a neumoalergenos, así como determi-
aplicar, pues contienen preguntas que se naciones de IgE total e IgE específica. Sin
refieren a síntomas en el pasado, más o embargo, hay que tener en cuenta que aler-
menos inmediato, pero las respuestas pue- gia no es igual a asma y que con este tipo
den estar sesgadas por la interpretación y de mediciones se va a incluir a otros pa-
el recuerdo del entrevistado (padres o pacientes atópicos (rinitis alérgica, dermati-
Epidemiología del asma e historia natural 73
tis atópica, etc.), lo que puede dar lugar a nían altas prevalencias de las dos prime-
confusión. ras enfermedades no coincidían, necesa-
Existían muchos trabajos sobre pre- riamente, con las zonas de más asma. Es
valencia del asma en la infancia, pero la posible que estos hallazgos reflejen la exis-
diferente metodología empleada hacía di- tencia de factores de riesgo distintos para
fícil comparar los resultados. Para obviar desarrollar alergia o asma. En este sentido
este problema se ideó la sistemática del son interesantes las observaciones lleva-
estudio ISAAC (International Study of Asth- das a cabo en la década de 1990 en Ale-
ma and Allergies in Childhood)(3), que en su mania. En un primer estudio, realizado in-
primera fase se dirigió a niños de 13-14 mediatamente después de la reunificación
años a los que se solicitaba que cumpli- y tras cuarenta años de división, se en-
mentaran un vídeo-cuestionario sobre contró que la rinitis alérgica, el asma y la
asma, además de un cuestionario con- sensibilización a inhalantes eran más fre-
vencional sobre asma, rinitis y dermatitis cuentes en los niños de la antigua zona oc-
atópica. El estudio se llevó a cabo en la cidental(6). Cuatro años después, la tasa de
década de 1990, participando más de escolares (nacidos 3 años antes de la reu-
450.000 escolares de todo el mundo (4). nificación), con pruebas cutáneas positi-
Una vez analizados los resultados se en- vas, había aumentado en la antigua Ale-
contraron diferencias de hasta veinte ve- mania oriental y la prevalencia de rinitis
ces en la prevalencia del asma. En gene- alérgica se había duplicado entre ellos, no
ral, las cifras más altas correspondieron a observándose modificaciones importantes
países industrializados, siendo el Reino en la prevalencia del asma(7).
Unido, Nueva Zelanda, Australia, Irlanda También se han encontrado diferencias
y Canadá las naciones con mayor preva- entre las zonas rurales y la urbanas, espe-
lencia. Los países en vías de desarrollo y cialmente en África, donde a principios de
con alto porcentaje de población rural pre- 1990 la prevalencia de asma y de HRB era
sentaron las cifras menores. Pero algunos muy baja en las zonas rurales(8), mientras
países como Perú, Costa Rica y Brasil se que a finales de la misma década había au-
situaron inmediatamente después de los mentado algo(9). En Europa estas diferen-
mencionados en primer lugar. En España cias han sido menos acusadas(10).
se observaron cifras de prevalencia mo- Entre los factores que están contribu-
deradas-bajas que variaban según la zona yendo a modificar las cifras de prevalen-
estudiada, siendo más elevadas en las zo- cia de asma y alergia destacan las corrien-
nas costeras que en el interior(5). tes migratorias. Los estudios efectuados en
En el estudio ISAAC también se en- distintos colectivos de inmigrantes han
contró que los lugares con menor preva- dado distintos resultados. Así, en Alema-
lencia de rinitis alérgica y dermatitis ató- nia los niños turcos presentaban menos
pica eran aquellos en los que el asma era alergia y asma que en su país de origen(11),
menos frecuente. Sin embargo, los que te- aunque esto dependía del grado de adap-
tación al estilo de vida occidental(12). En MORBILIDAD Y MORTALIDAD

un estudio llevado a cabo entre niños
adoptados en Suecia se observaron dife- El aumento de prevalencia de asma se
rencias en la prevalencia de asma, rinitis ha acompañado de una mayor hospitaliza-
alérgica y dermatitis atópica, no sólo en- ción por esta causa, desde la década de 1960
tre los distintos grupos étnicos, sino tam- hasta la de 1990. Sin embargo, el aumento
bién en relación con la edad de adopción, no ha sido uniforme, ni entre países (diez
siendo estas enfermedades más prevalen- veces en Nueva Zelanda, tres veces en Esta-
tes entre los que llegaban con menos de dos Unidos), ni dentro del mismo país (de
dos años al país de acogida(13). Es posible tres a ocho veces en diferentes zonas de Aus-
que la interacción entre factores étnicos y tralia), reflejando probablemente la exis-
ambientales pueda explicar estas diferen- tencia de distintos protocolos terapéuticos
cias. y de codificación, así como de la cobertu-
Por otra parte, los estudios efectuados ra sanitaria de la población. En la década de
desde los años 1960 hasta finales de 1990 1990 la situación se ha estabilizado e incluso
indican que el asma infantil ha aumen- se han comunicado descensos entre esco-
tado. Es difícil cuantificar este aumento lares, aunque no así entre los niños más pe-
porque las zonas estudiadas, los niños in- queños. La generalización del tratamiento
cluidos y los métodos utilizados son dife- antiinflamatorio del asma ha podido con-
rentes. También ha podido contribuir un tribuir en alguna medida a ello(21).
mayor conocimiento de la enfermedad por El asma es una causa rara de mortalidad
parte de los médicos y/o una actitud diag- infantil, especialmente en países desarro-
nóstica menos temerosa(14). En Australia se llados. Se observó un aumento desde fina-
observó que la prevalencia de asma e HRB les de los años 1970 a finales de los 1980 en
se había duplicado desde 1982 a 1992, en- Australia, Alemania, Reino Unido y Estados
tre escolares de 8 a 10 años. Este aumento Unidos. En este último la mortalidad fue
era más acusado entre los niños atópicos, tres veces mayor entre los niños negros que
aunque la prevalencia de atopia no había entre los blancos(22). Durante los años 1990
sufrido modificaciones importantes (15). las cifras de mortalidad comienzan a esta-
Otros estudios, efectuados en Europa(16) y bilizarse(23) y e incluso descienden(24,25), ha-
Estados Unidos, han dado resultados si- biéndose situado por debajo de 1/100.000
milares(17). El aumento parece aún mayor entre los jóvenes de 15 a 24 años y por de-
entre los niños más pequeños, en los que bajo de 3/100.000 entre los niños de 1 a 14
los procesos infecciosos constituyen el de- años(26), en países de nuestro entorno.
sencadenante principal(18). A finales de la
década de 1990 se ha empezado a obser-
HISTORIA NATURAL DEL ASMA
var, en algunos países, una tendencia es-
tabilizadora, sin nuevos incrementos en la Como ya se ha mencionado, en mu-
prevalencia del asma(19,20). chos casos el asma comienza en la infan-
cia. Cerca de un 60% de los asmáticos pre- habiéndose obtenido los peores resulta-
sentan sus primeros síntomas entre los 2 dos entre los que se iban a comportar
y 5 años de vida. La mayoría mejoran con como sibilantes transitorios. Sin embar-
el tiempo e incluso llegan a quedar asin- go, la peor función pulmonar, objetivada
tomáticos al final de la infancia o duran- mediante espirometría a los 6 años, se ob-
te la adolescencia. servó entre los sibilantes persistentes. Tan-
Pese al gran número de estudios efec- to éstos como los sibilantes tardíos tenían
tuados, es difícil establecer criterios pro- pruebas alérgicas positivas y antecedentes
nósticos de mejoría e identificar factores familiares de asma en mayor medida que
que influyan en la perpetuación de los sín- los sibilantes transitorios, mientras que
tomas. En ocasiones las cohortes de estu- entre estos últimos existían más antece-
dio han partido de sujetos hospitalizados dentes de tabaquismo materno prenatal
o con asma grave, atendidos en centros esque podrían jugar un papel nocivo sobre
pecializados. En otros casos el tiempo el desarrollo fetal y condicionar la exis-
transcurrido ha podido hacer olvidar epi- tencia de una vía aérea más pequeña y sus-
sodios acaecidos en los primeros años de ceptible a la obstrucción(28,29).
la infancia. Por otra parte, la introducción Entre los niños con sibilancias que per-
precoz de tratamientos antiinflamatorios sisten más allá de los primeros años de vida
puede haber influido en el curso de la ense ha descrito un subgrupo, no asociado a
fermedad. alergia, con buen pronóstico, pues la ma-
En la mayoría de los estudios epide- yoría quedan asintomáticos antes de lle-
miológicos se intuía la existencia de dife- gar a la adolescencia. En ellos se ha obser-
rentes formas de expresión del asma (fe- vado una menor función pulmonar al
notipos de asma) que podría explicar su nacimiento e infecciones respiratorias de
distinta evolución. En el estudio de co- repetición por el virus respiratorio sinci-
horte de Tucson(27) se observó que el 19% tial (VRS) en los primeros años de vida, lo
de los niños tuvieron sibilancias durante que podría condicionar su posterior evo-
los tres primeros años de vida, pero luego lución(30). Por otra parte, entre los escola-
quedaron asintomáticos (sibilantes tran- res con sibilancias persistentes se ha vis-
sitorios). El 13% también comenzaron a to que el comienzo antes de los tres años
presentar sibilancias antes de los 3 años va asociado a una peor evolución del asma,
pero seguían con ellas a los 6 (sibilantes menor función pulmonar y sensibilización
persistentes), mientras que el 15% pre- alérgica temprana(27).
sentaban sibilancias a esa edad, pero ha- La evolución posterior parece confirmar
bían comenzado sus síntomas después de la existencia de diferentes fenotipos de
los 3 años (sibilantes tardíos). En las pri- asma. Así, en un estudio reciente, llevado a
meras semanas de vida, antes de haber su- cabo en sujetos de 26 años con antecedentes
frido cualquier tipo de síntoma respirato- de asma iniciado en la infancia, se encon-
rio, se había medido la función pulmonar, tró que el 20% seguían presentando asma
persistente y el 13%, asma intermitente. En transitorias en la infancia y en el 20% las

el 17% la enfermedad había cursado con sibilancias habían persistido durante más
períodos de remisión y recaídas, mientras tiempo pero estaban libres de síntomas al
que el 29% habían presentado sibilancias llegar a la edad adulta(31).
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Etiopatogenia del asma
J.R. Villa Asensi

Sección de Neumofisiología.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid
RESUMEN Aunque conocemos bastante bien las manifestaciones clínicas, la epide-

miología y el curso natural de la enfermedad, se sabe bastante poco sobre la
causa exacta de su aparición en un paciente concreto. Se sabe que existe una
predisposición genética que es esencial pero no suficiente para producir asma
y que debe coexistir con una serie de factores ambientales, que probablemen-
te tienen que actuar en una edad muy temprana de la vida, para que el niño
desarrolle el asma.
Hoy día está claro que la inflamación de las vías aéreas juega un papel
esencial en la etiopatogenia del asma independientemente de la edad del pa-
ciente, de la gravedad del proceso y de su causa. Inicialmente se postuló que
el remodelado era un fenómeno siempre secundario a la inflamación, pero
recientemente se ha sugerido que el remodelado puede ser independiente de
la inflamación e incluso ser un evento primario en la historia natural de la en-
fermedad, contribuyendo por sí mismo al desarrollo y persistencia de la infla-
mación de la vía aérea.
80 J.R. Villa Asensi
ETIOLOGÍA DEL ASMA bastante poco sobre la causa exacta de su

aparición en un paciente concreto. Se sabe
Para los clínicos, el asma es una enfer- que existen una predisposición genética
medad en la que se producen episodios de que es esencial pero no suficiente para pro-
tos, sibilancias y dificultad respiratoria reducir asma, deben coexistir una serie de
versibles de forma espontánea o con medi- factores ambientales, que probablemente
cación, para los fisiólogos es una obstruc- tienen que actuar en una edad muy tem-
ción variable al flujo aéreo secundaria a la prana de la vida, para que el niño desa-
existencia de unas vías aéreas hiperreacti- rrolle el asma (Figura 1).
vas y para los patólogos es una enfermedad
inflamatoria crónica de las vías aéreas. La Factores genéticos y asma
definición del asma actualmente más acep- Desde el punto de vista epidemiológi-
tada es la que propone la GINA según la cual co existe una clara predisposición genéti-
“el asma es una enfermedad inflamatoria de la ca que hace que la distribución poblacio-
vía aérea en la que muchas células y elementos nal del asma tenga una clara agregación
celulares juegan un papel. La inflamación cró- familiar, es decir, el asma es más frecuen-
nica produce un aumento de la hiperrespuesta te en los familiares de primer grado de un
bronquial que provoca episodios recurrentes asmático. En los gemelos idénticos la con-
de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión cordancia respecto al asma es mayor que
torácica y tos, particularmente por la noche o en los gemelos distintos. En los últimos
al amanecer. Estos episodios van asociados ge- años se han realizado grandes esfuerzos
neralmente a una obstrucción generalizada, para localizar “el gen del asma”. Ha po-
pero variable, al flujo aéreo, que es reversible es- dido quedar bien claro que el asma es una
pontáneamente o con tratamiento”(1). enfermedad poligénica, es decir, en la que
Aunque se conocen bastante bien las intervienen diversos genes y, además, mul-
manifestaciones clínicas, la epidemiología tifactorial. No basta con tener la predis-
y el curso natural de la enfermedad, se sabe posición genética para padecer el asma sino
que tienen que participar también cier-
Ambientales tos factores ambientales no bien determi-
• Ozono nados. El efecto estimado de la genética
• Virus
• Tabaco Genéticos sobre la aparición de asma en poblaciones
de gemelos es de entre el 35 y 70%(2).
Atopia Dado que el asma es una enfermedad
compleja en su presentación y de diag-
Inflamación Hiperreactividad
bronquial nóstico clínico, la base genética de la en-
fermedad se estudia valorando diversos fe-
ASMA notipos que pueden medirse de forma
objetiva, como la presencia de atopia o de
Figura 1. Factores implicados en el asma.
hiperreactividad bronquial, aunque nin-
Etiopatogenia del asma 81
guna de estas condiciones son específicas TABLA I. Factores ambientales

del asma. A pesar de los grandes esfuerzos relacionados con el asma
realizados por diversos grupos no se han
Alergenos ambientales
podido identificar de forma clara los ge- • Alergenos animales
nes responsables del asma. En los cromo- • Ácaros
somas 11, 12 y 13, existen varios genes que • Cucarachas
pueden ser importantes para el desarro- • Hongos: alternaria, cladosporium
llo de atopia y asma. En el cromosoma 12 • Pólenes: árboles, malezas, gramíneas
Alergenos ocupacionales
están los genes que codifican el interferón-
Irritantes
gamma (IF-γ) o el factor de crecimiento de
• Humo de tabaco
los mastocitos. En el cromosoma 5 están
• Contaminación
los genes que codifican diversas citocinas Otros factores
importantes en el asma y el receptor beta- • Rinitis/sinusitis
adrenérgico. En cualquier caso, casi cada • Reflujo gastroesofágico
día se describen polimorfismos en dife- • Infecciones víricas
rentes genes que se relacionan con el asma • Sensibilidad a aspirina y otros AINES
en ciertos grupos de pacientes. Cada vez
está más claro que la atopia y la hiper- Alergenos
reactividad bronquial tienen patrones de Tradicionalmente los alergenos y los
herencia diferentes(3). sensibilizantes ocupacionales han sido con-
Aunque el asma tiene una base gené- siderados una de las causas más impor-
tica fuerte, el incremento dramático de su tantes de asma. Se pensaba que los alerge-
prevalencia en las últimas décadas se ha nos podían inicialmente sensibilizar la vía
producido en un espacio de tiempo de- aérea y después mantener la actividad de
masiado corto para pensar que pueda ha- la enfermedad, precipitando crisis de asma
berse producido un cambio genético. Tie- o manteniendo síntomas persistentes. Sin
nen que haberse producido cambios en el embargo, todavía no se ha aclarado una
medio ambiente que han actuado sobre cuestión fundamental: ¿los alergenos son
una población previamente predispuesta. la causa primaria del desarrollo de nuevos
casos de asma o, por el contrario, actúan
Factores ambientales relacionados como meros desencadenantes de crisis as-
con el asma máticas en personas que previamente pa-
Existen diversos factores ambientales decían la enfermedad de forma silente? Al-
que de un modo u otro se han relaciona- gunos estudios sugieren una correlación
do con la etiopatogenia del asma, en oca- entre la exposición a alergenos y la preva-
siones suponiendo su participación en el lencia de asma(4); sin embargo, estudios
desarrollo del asma y en otras ocasiones longitudinales más recientes han com-
como factores precipitantes de las crisis de probado que la exposición a alergenos es
broncoespasmo (Tabla I). fundamental para la sensibilización alér-
gica pero no para el desarrollo de asma(5). to de asma. Sin embargo, aunque el asma
Se considera que menos de la mitad de ca- es más frecuente en los países industriali-
sos de asma tienen relación con atopia(6). zados, no hay evidencias concluyentes de
Por otro lado, sólo el 10% de los atópicos que la contaminación ambiental sea di-
tienen asma persistente. rectamente responsable del aumento de la
prevalencia del asma en esos países.
Ácaros del polvo doméstico
Los ácaros son el alergeno de interior Infecciones respiratorias
más frecuente en todo el mundo. Sin em- Las infecciones respiratorias tienen una
bargo, la exposición precoz es un factor de relación compleja con el asma. No existe
riesgo para el desarrollo de sensibilización duda de la relación estrecha, a todas las eda-
alérgica pero no para asma(7). des, entre las infecciones víricas de las vías
respiratorias, fundamentalmente por rino-
Alergenos animales virus, y la aparición de crisis de asma, en cer-
Los animales domésticos de sangre ca- ca del 80% de las crisis asmáticas puede de-
liente liberan alergenos en las secreciones mostrarse la participación de un virus(11),
(saliva), las heces, la orina y la piel. La ex- además se ha comprobado un efecto sinér-
posición al gato durante la infancia pre- gico entre alergenos y virus(12). Las infec-
coz puede disminuir el riesgo de desarro- ciones en la infancia temprana se han rela-
llo posterior de asma(8). Sin embargo, los cionado tanto con aumento como con
alergenos del gato pueden constituir un disminución del riesgo de desarrollo de asma.
importante factor de riesgo de exacerba- Por otra parte, está claro que a cualquier edad
ciones en el individuo asmático. las exacerbaciones asmáticas están desenca-
denadas por infecciones respiratorias.
Contaminación ambiental y exposición Algunos estudios han demostrado aso-
al humo de tabaco ciación entre las infecciones respiratorias
Aunque el tabaquismo activo aumen- víricas, sobre todo la bronquiolitis por vi-
ta claramente la gravedad del asma, em- rus respiratorio sincitial (VRS) y el desarro-
peora la respuesta al tratamiento y acele- llo posterior de asma o alteraciones de la
ra la pérdida de función pulmonar en las función pulmonar(13). Hay también evi-
personas asmáticas, no hay evidencia su- dencia de que esta asociación está mediada
ficiente de que el hábito de fumar sea un por un desequilibrio preexistente en la in-
factor de riesgo para el desarrollo de munidad del niño, con un predominio de
asma(9). En cambio, parece que la exposi- las respuestas Th2. Sin embargo, en con-
ción intraútero al tabaco, junto con la ex- traste con estos datos, otros estudios han
posición pasiva postnatal, aumenta el ries- mostrado que las infecciones respiratorias
go de asma en el niño(10). de vías altas durante el primer año de vida
Algunos estudios han implicado a di- tienen un efecto protector frente al desa-
versos contaminantes con el agravamien- rrollo de asma o atopia, incluso en niños
con antecedentes familiares de enfermeda- de un tejido vascularizado ante un daño.

des atópicas. Resultados similares se des- Su fin es reparar y restaurar la función del
prenden de un estudio realizado en Tucson, tejido. En su forma aguda es, por lo tan-
Arizona, en el que las infecciones respira- to, un fenómeno beneficioso. Sin embar-
torias frecuentes, el tener muchos herma- go en algunos casos, la reacción inflama-
nos o el acudir a guardería, parecen prote- toria no se resuelve y la inflamación crónica
ger del desarrollo de asma(14). Estos últimos persistente produce el remodelado con lo
hallazgos están en consonancia con la hi- que el tejido pierde su función.
pótesis de la higiene, muy en boga en estos Si se observan las vías aéreas de un pa-
momentos, según la cual, la mejoría de la ciente fallecido durante una crisis de asma
higiene y la disminución de las infecciones se encuentran unos pulmones hiperinsu-
comunes están estrechamente relacionadas flados con las vías aéreas ocupadas por mol-
con la creciente prevalencia de enfermedades compuestos por moco, proteínas séri-
des atópicas en los países occidentales(15). cas, células inflamatorias y detritus celulares.
Microscópicamente existe un infiltrado de
Ejercicio células inflamatorias como neutrófilos, eo-
Indudablemente el ejercicio es un de- sinófilos y linfocitos, engrosamiento de la
sencadenante muy frecuente de asma en membrana basal por depósito de colágeno,
la infancia. Se piensa que se produce por denudación epitelial, hiperplasia e hiper-
el aumento de la osmolaridad periepitelial trofia del músculo liso e hiperplasia de las
secundaria al enfriamiento y desecación células ganglionares (Figura 2). Inicialmente
de la vía aérea por la hiperventilación se- se pensaba que estos fenómenos inflama-
cundaria al esfuerzo. El efecto es más in- torios existían exclusivamente en los as-
tenso si se respira aire frío y seco. máticos graves que fallecían por una crisis;
sin embargo, gracias a la fibrobroncoscopia
se han podido realizar estudios en pacien-
PATOGENIA DEL ASMA tes con asma leve y se ha comprobado que
estas alteraciones existen ya en pacientes
Inflamación bronquial con asma leve desde el inicio de la enfer-
Como quedó expuesto en la definición, medad(16) y también en las fases de remisión
el concepto actual de la patogénesis del clínica del asma atópica(17).
asma es que existe una inflamación bron- En la inflamación asmática participan
quial crónica característica en la vía aérea especialmente los linfocitos, mastocitos y
que es la responsable de la presencia de una unas células que no suelen encontrarse en
hiperrespuesta bronquial, que ante ciertos otros tipos de inflamación, los eosinófilos.
estímulos provoca la obstrucción de las vías En algunos tipos de asma parece que los neu-
aéreas. Por lo tanto, el fenómeno inflama- trófilos juegan también un papel importante.
torio sería la base del resto de los hallazgos Las complejas relaciones entre las célu-
en el asma. La inflamación es la respuesta las que intervienen en el proceso inflama-
A B
Figura 2. Visión microscópica del bronquio de un paciente sano (A) y de un asmático (B).
Existe una alteración importante del epitelio bronquial, engrosamiento de la membrana
basal, un infiltrado de células inflamatorias por debajo de la membrana basal e hiperplasia
e hipertrofia del músculo liso bronquial.
torio se llevan a cabo por medio de citocinas, VCAM-1 para reclutar selectivamente eosi-
quimiocinas y factores de crecimiento, mien- nófilos cuya superficie expresa la VCAM-1.
tras que los efectos inflamatorios son se- La IL-5 estimula la diferenciación de los eo-
cundarios a la liberación de mediadores pro- finófilos en la médula ósea y su liberación
cedentes de las distintas células (Figura 3). al torrente sanguíneo y, junto con la IL-4,
aumenta el reclutamiento de los eosinófi-
Linfocitos T los y su activación. La IL-4, además, induce
Los linfocitos actúan como coordina- la diferenciación de los linfocitos B hacia la
dores del proceso inflamatorio en el asma. síntesis de IgE(18) e induce a los linfocitos T
Los linfocitos T se activan en respuesta a la a diferenciarse en Th2. Por otro lado, el IF-
estimulación antígena o tras una infección γ que producen los Th1 inhibe la activación
respiratoria. Según los marcadores de su- de los linfocitos B y la producción de IgE y
perficie, los linfocitos T se pueden clasificar la IL-2 estimula la proliferación de linfoci-
en 2 grandes grupos: los CD4+ o linfocitos T. Ambos subtipos de linfocitos T secre-
tos T helper y los CD8+ o T citotóxicos. Se- tan IL-3 y GM-CSF. Tanto los asmáticos alér-
gún el perfil de citocinas que producen los gicos como aquellos en los que no se puede
CD4+ se clasifican a su vez en linfocitos demostrar la existencia de alergia compar-
Th1, que producen fundamentalmente in- ten un mecanismo inmunopatológico si-
terferón gamma (IF-γ), IL-2 y TNF-β, y los milar con un perfil Th2 y una participación
Th2, productores de algunas citocinas im- de células inflamatorias similar(19).
portantes en la reacción alérgica como la
IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 e IL-16. La IL-4 es una Eosinófilos
citocina reguladora importante que esti- Esta célula es, junto con el linfocito
mula las moléculas de adhesión en la su- Th2, una de las células más características
perficie de las células endoteliales como la del asma. En las biopsias bronquiales sue-
Figura 3. Células que participan en la inflamación asmática y producción de citocinas y

mediadores inflamatorios.
le encontrarse un número aumentado de noclonal anti IL-5 que logra reducir hasta
eosinófilos activados, generalmente deba- niveles indetectables los eosinófilos en es-
jo de la membrana basal. Existe una aso- puto y sangre periférica, no tiene efecto
ciación entre la activación de los eosi- sobre la reacción alérgica precoz ni tardía,
nófilos y la gravedad del asma(20). Los ni reduce la hiperreactividad bronquial(21).
eosinófilos pueden liberar potentes me-
diadores citotóxicos capaces de inducir Macrófagos
el daño que aparece en la mucosa de la vía Los macrófagos son las células que más
aérea: radicales libres de oxígeno, leuco- frecuentemente se encuentran en el lava-
trienos, factor activador de plaquetas, pro- do broncoalveolar de sujetos sanos. Los
teína catiónica del eosinófilo y una amplia macrófagos actúan como células presen-
variedad de factores de crecimiento. Los tadoras de antígeno y producen IL-1 ne-
linfocitos Th2 actúan como reguladores de cesaria para la proliferación y diferencia-
la activación y supervivencia de los eosi- ción de los linfocitos T. También hay otras
nófilos a través de la secreción de IL-3 e células, como los monocitos y las células
IL5. Durante un tiempo se le ha dado al dendríticas, que actúan como células pre-
eosinófilo un papel central en la etiopa- sentadoras de antígeno. Son capaces de se-
togenia del asma, pero recientemente se gregar sustancias que juegan un papel esen-
ha puesto en duda porqué se ha visto que cial en los fenómenos de destrucción y
la administración de un anticuerpo mo- reparación. Sintetizan y segregan activa-
dor de plasminógeno y un grupo de me- Neutrófilos

taloproteinasas que pueden degradar la Aunque hasta hace poco se les había
elastina. También pueden estar relaciona- otorgado un papel marginal en la infla-
dos con los fenómenos de remodelado me- mación asmática, se ha visto que pueden
diante la secreción de factores de creci- liberar una gran cantidad de enzimas pre-
miento como el factor de crecimiento formadas y compuestos citotóxicos, y su
derivado de las plaquetas (PDGF), factor número aumenta significativamente en la
de crecimiento de fibroblastos y TGF-β(22). vía aérea de los asmáticos con infecciones
víricas. Los neutrófilos están especialmente
Mastocitos o células cebadas aumentados en las vías aéreas de pacien-
Estas células se encuentran en las vías tes con asma crónica grave durante las exa-
aéreas tanto de personas sanas como de as- cerbaciones producidas por virus o tras la
máticos, pero en éstos en una proporción exposición de contaminantes ambienta-
hasta 6 veces mayor. Los mastocitos son les. Los neutrófilos, en colaboración con
las únicas células presentes en la vía aérea las células endoteliales, son capaces de pro-
que son capaces de interaccionar con los ducir cisteinil-leucotrienos que estarían es-
alergenos a través de sus receptores de alta pecialmente relacionados con el asma me-
afinidad para la IgE presentes en su mem- diado por neutrófilos(25) y que podrían
brana. La IgE específica producida por los contribuir a las alteraciones en la micro-
linfocitos B se une a la superficie de los vascularización propios de la respuesta in-
mastocitos, y cuando interacciona con los flamatoria.
antígenos llegados por el aire produce su
activación. El mastocito activado libera Obstrucción bronquial
una serie de mediadores preformados La obstrucción al paso del aire en la vía
como la histamina y la triptasa, y sinteti- aérea en el asma se produce fundamental-
za de novo otros mediadores, como la pros- mente por la contracción del músculo liso
taglandina D2 y el leucotrieno C4. Éstos son bronquial, el engrosamiento de la pared de
productos potentes broncoconstrictores y las vía aéreas secundario al edema e infil-
que pueden inducir alteraciones en la per- tración por las células inflamatorias y por
meabilidad vascular(23). Además de los aler- la ocupación de la luz bronquial por la acu-
genos, otros estímulos como el ejercicio, mulación de moco y restos celulares. La
el aire frío o la aspirina, pueden dar lugar contracción del músculo liso bronquial se
a la degranulación de los mastocitos pro- produce como consecuencia de la libera-
duciendo los mismos efectos. Reciente- ción de mediadores por las células infla-
mente se ha comprobado que la infiltra- matorias, de neuropéptidos a partir de los
ción del músculo liso bronquial por nervios aferentes locales y de acetilcolina
mastocitos es una característica típica del a partir de los nervios eferentes postgan-
asma que se relaciona con la alteración en glionares(26). El mecanismo por el que se
la función pulmonar(24). produce la broncoconstricción varía según
el estímulo que la induce. La broncocons- el daño epitelial la producción de estos fac-

tricción inducida por alergenos es secun- tores disminuye y la respuesta reparadora
daria a la liberación mediada por IgE de descontrolada puede inducir la aparición
una serie de mediadores a partir de los mas- del remodelado de la vía aérea por la acti-
tocitos que incluyen la histamina, prosta- vación de los fibroblastos/miofibroblas-
glandina y leucotrienos que inducen la con- tos situados bajo la capa epitelial en la la-
tracción del músculo liso bronquial(27). El mina reticularis(31). Estas señales entre el
asma inducida por los antiinflamatorios no epitelio y los fibroblastos incluyen la pro-
esteroides se considera también que es con- visión de factores de crecimiento que es-
secuencia de la liberación de mediadores, timulan el crecimiento y la supervivencia
especialmente de leucotrienos. También de las células mesenquimales. Esto podría
existen otros muchos estímulos que pue- contribuir al componente del asma que no
den producir broncoconstricción como el responde a glucocorticoides. En las células
ejercicio, el aire frío, fármacos, humos o la epiteliales de los asmáticos existe una so-
inhalación de productos químicos. breexpresión del receptor del factor de cre-
cimiento epidérmico (EGFR) que no se mo-
Daño epitelial difica con los corticoides y aumenta en
La afectación epitelial es uno de los ha- proporción con la gravedad y cronicidad
llazgos más característicos del asma y se del asma. Los glucocorticoides inhalados
caracteriza por la fragilidad y desprendi- (GCI) reducen la inflamación bronquial
miento de las células epiteliales. Se ha po- pero mejoran poco la hiperreactividad
dido comprobar que existe una relación bronquial que podría estar en relación con
estrecha entre la intensidad del daño epi- su falta de acción sobre la expresión de los
telial y el grado de hiperrespuesta bron- EGFR y la producción de TGF-β (factor de
quial en pacientes con asma, lo que pare- crecimiento y transformación). En presen-
ce indicar su relación con la gravedad del cia de TGF-β, los miofibroblastos subepi-
asma(28). El daño epitelial implica, por una teliales pueden diferenciarse en células de
parte, la exposición de las terminaciones músculo liso bronquial, lo que colabora
sensoriales colinérgicas subepiteliales con con la proliferación del músculo liso bron-
incremento de la sustancia P (neuropépti- quial durante el proceso asmático(32).
do transmisor) y, por otro lado, que la mis-
ma célula epitelial libere gran cantidad de Músculo liso
mediadores como citocinas, GM-CSF, MP- El músculo liso bronquial no está dis-
1 alfa, RANTES y óxido nítrico que perpe- puesto en la vía aérea de una forma pu-
túan la inflamación(29) y colaboran en la ramente circular sino que se dispone a lo
aparición del remodelado bronquial(30). largo de la vía aérea como dos espirales
En condiciones normales, el epitelio li- opuestas en un patrón llamado geodési-
bera factores que inhiben la acción de las co(33). Esta disposición hace que, cuando se
células mesenquimales como la PGE2. Con contrae el músculo liso, no sólo se reduce
el calibre de la vía aérea sino que también la vía aérea y de los intentos sucesivos de
se reduce su longitud. Se piensa que la ri- reparación. Los cambios estructurales que
gidez que se produce en la pared bronquial aparecen incluyen daño epitelial, hiper-
por el edema o por el engrosamiento de la plasia de las glándulas productoras de
membrana basal podría limitar el acorta- moco, de los miofibroblastos, del múscu-
miento de la vía aérea y, por lo tanto, au- lo liso y de la vasculatura y engrosamien-
mentar la fuerza con la que se produce la to de la pared de la vía aérea con fibrosis
constricción del bronquio. Ésta sería una subepitelial. Además, se produce un de-
de las explicaciones para el desarrollo de la pósito de colágeno I, colágeno III y fibro-
hiperrespuesta bronquial en los asmáticos. nectina en la lamina reticularis que sólo se
La proporción de la pared bronquial ha descrito en el asma, por lo que se sos-
ocupada por el músculo liso, tanto en las pecha que este cambio es una alteración
vía aéreas de grande como de pequeño fundamental ligada a la patogénesis de la
calibre, está aumentada en el asma persis- enfermedad(35). Inicialmente se postuló que
tente. Además de la hipertrofia del mús- el remodelado aparecía como consecuen-
culo liso, también se han descrito altera- cia de la inflamación a largo plazo, pero
ciones en las características funcionales de recientemente se ha sugerido que el re-
dicho músculo como un aumento en la modelado puede ser independiente de la
velocidad máxima de acortamiento por un inflamación e incluso ser un evento pri-
aumento en la actividad de la quinasa de mario en la historia natural de la enfer-
las cadenas ligeras de miosina(34); esto po- medad, contribuyendo por sí mismo al de-
dría justificar el aumento de la reactividad sarrollo y persistencia de la inflamación de
bronquial. la vía aérea(36). Un estudio reciente ha en-
contrado que la membrana basal ya está
Remodelado de la vía aérea engrosada en niños con asma grave y en
Se define el remodelado como la alte- una proporción similar que en los adultos
ración en tamaño, masa o número de los asmáticos(37).
componentes estructurales de un tejido En la mayoría de los asmáticos se nor-
que aparecen durante el crecimiento o en maliza la obstrucción al flujo aéreo (medi-
respuesta a un daño o inflamación. El re- do por el FEV1) tras el tratamiento con cor-
modelado puede ser beneficioso, por ejem- ticoides, pero en algunos persiste cierto
plo, durante el crecimiento pulmonar o grado de obstrucción residual tras el tra-
como respuesta a un daño cuando se pro- tamiento, esto puede observarse incluso en
duce la cicatrización. En contraste, es ina- pacientes asintomáticos y probablemente
propiado para mantener la función del pul- represente el remodelado. El remodelado
món en el asma, bronquitis crónica, puede ser importante también en la pato-
enfisema y alveolitis fibrosante(33). En este génesis de la hiperrespuesta bronquial ines-
caso el remodelado se produce como con- pecífica, especialmente el componente que
secuencia del daño epitelial recurrente de revierte más lentamente con los GCI(38).
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Diagnóstico del asma
N. Cobos Barroso, A. Moreno Galdó, S. Gartner

Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística.
RESUMEN El diagnóstico del asma se basa en la clínica y en la demostración de

una obstrucción reversible del flujo aéreo. La historia clínica debe recoger las
características evolutivas y sintomáticas de la enfermedad. Determinar cuá-
les son los posibles factores precipitantes, los antecedentes familiares y el im-
pacto de la enfermedad sobre la calidad de vida del paciente son, asimismo,
datos fundamentales.
En segundo lugar, hemos de determinar los parámetros objetivos de fun-
ción pulmonar. Mediante una espirometría forzada se intentará demostrar la
existencia de una obstrucción bronquial y su reversibilidad. Si no se consigue,
mediante la monitorización del flujo espiratorio máximo se comprobará la va-
riabilidad de la obstrucción al flujo aéreo que, como sabemos, es otra de las
características del asma. Otra posibilidad para establecer el diagnóstico es me-
diante las pruebas de broncoprovocación específicas o inespecíficas.
En los niños no colaboradores, generalmente por debajo de los 6 años, el
diagnóstico es clínico y por exclusión.
92 N. Cobos Barroso, A. Moreno Galdó, S. Gartner
INTRODUCCIÓN lancias, despertares nocturnos con tos o

sibilancias. El asma se puede presentar tam-
La palabra asma proviene del griego y bién en forma de tos sin sibilancias y de
significa jadeo o dificultad para respirar, sibilancias sin tos. Con frecuencia niños
y desde el punto de vista fisiopatológico es afectos de asma se diagnostican de bron-
una enfermedad inflamatoria crónica de quitis, bronquitis espástica, bronquiolitis,
las vías aéreas caracterizada por episodios neumonía, tos alérgica, etc.
recurrentes obstructivos que cursan con Como sucede casi siempre en medici-
tos, sibilancias, dificultad respiratoria y na, la historia clínica es el primer pilar en
opresión torácica. Su prevalencia es tan va- el que descansa el diagnóstico de asma y,
riable que oscila entre el 0 y el 30% siendo en este caso, es fundamental establecer a
mucho más frecuente en el Reino Unido, través de nuestro interrogatorio cuál es el
Australia y Nueva Zelanda. En España se si- patrón de la enfermedad (Tabla I).
túa en alrededor del 10%. Es mucho más
frecuente en los niños que en los adultos. Evolución de la enfermedad
Los niños asmáticos faltan a la escuela tres Edad en la que se inició la sintomato-
veces más que los no asmáticos. Constitu- logía, antecedentes de prematuridad y sus
ye la causa más frecuente de ingresos hos- complicaciones, infecciones broncopul-
pitalarios por enfermedad aguda. Afortu- monares previas, síntomas de reflujo, ex-
nadamente, en la inmensa mayoría de los posición al humo de tabaco, carácter pro-
casos es posible controlar el asma de forma gresivo o regresivo de la enfermedad,
ambulatoria de manera que el niño pre- estudios previos, tratamientos efectuados
sente mínima sintomatología, mínima me- y respuesta frente a los mismos.
dicación, actividad física normal y función
pulmonar normal o casi normal. Síntomas y sus características
Diversos estudios epidemiológicos efec- Características de la tos y de las sibi-
tuados en las mismas comunidades de- lancias. Posibles síntomas asociados tales
muestran un aumento en la prevalencia como rinitis, sinusitis o dermatitis atópi-
del asma y de las enfermedades atópicas ca. Inicio, duración y frecuencia de los sín-
relacionadas con la misma. tomas de manera que permitan clasificar
El diagnóstico de asma se basa en la clí- la gravedad del asma. Perenne, estacio-
nica y en la demostración de una obs- nal o perenne con exacerbaciones esta-
trucción reversible del flujo aéreo. cionales. Variaciones diurnas con especial
hincapié en los síntomas nocturnos.
HISTORIA CLÍNICA Factores precipitantes

Infecciones víricas, alergenos ambien-
Las características clínicas del asma in- tales, humo de tabaco y factores irritantes
cluyen episodios recurrentes de tos, sibi- en general. Posible relación con cambios
Diagnóstico del asma 93
TABLA I. Patrón de la enfermedad limitación en su actividad física o en su re-

mediante la historia clínica lación con los amigos, repercusión en su
estilo de vida y posible repercusión en el
• Evolución de la enfermedad desde su
inicio resto de la familia.
• Síntomas y sus características
• Factores precipitantes Antecedentes familiares
• Perfil de las exacerbaciones Existencia de asma o enfermedades ató-
• Factores ambientales picas en los padres o familiares más cer-
• Impacto de la enfermedad sobre la
canos.
calidad de vida
• Antecedentes familiares
Nivel de percepción de la enfermedad
• Nivel de percepción de la enfermedad
Averiguar el grado de conocimientos
que tanto los padres como el niño tienen
de ambiente (casas cerradas, humo de chi- sobre la enfermedad y el nivel de soporte
menea, cambios climáticos). Drogas. Ali- familiar que recibe. Su capacidad para
mentos. Emociones. Ejercicio. Exposición reconocer la situación clínica y estado de
a aire frío. gravedad del niño en todo momento y, so-
bre todo, si asumen el concepto de cro-
Perfil de las exacerbaciones nicidad del asma, y en la eficacia del tra-
Síntomas y signos prodrómicos. Rapi- tamiento.
dez de instauración. Intensidad de los sín-
tomas. Respuesta al tratamiento en el do-
micilio. Necesidad de acudir a los servicios ASMA EN LOS NIÑOS MAYORES
de urgencias. Número de ingresos. Trata- DE 5 AÑOS
miento efectuado y recomendado en di-
chas situaciones. Parámetros objetivos de función
pulmonar
Factores ambientales Cualquier definición de asma incluye
Características generales del domicilio ineludiblemente las características de “obs-
y de la habitación del niño en particular, trucción variable y total o parcialmente re-
en relación con posibles exposiciones aler- versible al flujo aéreo”, así como la pre-
génicas, animales domésticos, exposición sencia de una “hiperrespuesta bronquial
al humo de tabaco, etc. frente a determinados estímulos”.
Todas estas características, en forma de
Impacto de la enfermedad parámetros objetivos, pueden ser deter-
sobre la calidad de vida minadas mediante las pruebas de función
Número de exacerbaciones, visitas a ur- pulmonar en la mayoría de los niños ma-
gencias, ingresos, faltas escolares, reper- yores de 5 años. Se comprende, pues, que
cusión en el rendimiento escolar, posible el estudio de la función pulmonar cons-
tituye una herramienta indispensable para los fenómenos inflamatorios bronquiales

el diagnóstico de asma, para evaluar la res- en lugar de la broncoconstricción, por lo
puesta terapéutica y para monitorizar el que estos mismos valores se admiten como
curso de la enfermedad. positivos tras un tratamiento con predni-
solona a la dosis de 1 mg/kg/día durante
Obstrucción y reversibilidad 10 días.
La espirometría incluye la medida de El National Asthma Education and Pre-
la capacidad vital forzada (FVC), el volu- vention Program (NAEPP) recomienda prac-
men espiratorio forzado en el primer se- ticar la espirometría en las siguientes oca-
gundo (FEV1), el flujo espiratorio forzado siones:
entre el 25 y el 75% de la FVC, la relación • En el momento del diagnóstico.
FEV1/FVC y el flujo espiratorio máximo • Tras la estabilización del enfermo con
(FEM). El FEV1 es el parámetro más espe- el tratamiento instaurado.
cífico y dependiente de la obstrucción • Una vez al año para comprobar que la
bronquial. Los hallazgos típicos del asma función pulmonar sigue siendo normal.
incluyen un descenso de dichos paráme- • Cuando se baje un escalón en el tra-
tros. Una vez demostrada la obstrucción tamiento recomendado.
bronquial mediante la espirometría, el paso
siguiente es demostrar la reversibilidad. No se recomienda la utilización del
Para ello, en la práctica clínica se practi- FEM para efectuar el diagnóstico de asma
ca la prueba broncodilatadora (PBD), que en una prueba broncodilatadora. Como se
consiste en administrar un agonista-β2 ha indicado antes, el parámetro a utilizar
adrenérgico por vía inhalatoria y, pasados es el FEV1. Sin embargo, si no se puede
unos 20 minutos, repetir la espirometría practicar una espirometría, algunos con-
para determinar el aumento que se ha pro- sensos admiten que el FEM puede apoyar
ducido en el FEV1. Al igual que para los el diagnóstico de asma(4) cuando en una
adultos, se acepta como criterio de rever- PBD el FEM ≥ 15% sobre el VI.
sibilidad positivo un aumento del FEV1 ≥ El FEM representa una medida simple,
12% sobre el valor de predicción(1) (VP) o reproducible y cuantitativa, de la obstruc-
también según la SEPAR(2) un FEV1 > al ción al flujo, y en algunos pacientes, de
12% sobre el valor inicial (VI) o un FEV1 > gran utilidad para monitorizar el estado
9% sobre el VP. En niños se puede admitir respiratorio del niño, que puede realizar-
como positivo un aumento del FEV1 > 9% se en el domicilio, en la escuela, en la con-
sobre el VI o el VP(3) (evidencia C). Una sulta y en el área de urgencias.
PBD negativa no descarta el diagnóstico La monitorización a domicilio, diaria
de asma. Puede ser debida a que los valo- y a largo plazo del FEM, sólo se recomien-
res espirométricos del niño estén ya prác- da en niños con asma persistente grave, y
ticamente en su 100%, o bien que la obs- en aquellos que presentan exacerbaciones
trucción sea consecuencia básicamente de frecuentes y graves.
Variabilidad meno broncoconstrictor caso de produ-

Como se ha señalado antes, la variabi- cirse. Un descenso igual o superior al 20%
lidad de la obstrucción al flujo aéreo es una en el FEV1 con una concentración de me-
de las características del asma. Es fácil de- tacolina igual o inferior a 8 mg/mL se con-
terminar dicha variabilidad en el domici- sidera positiva y muy sugestiva de asma.
lio del niño por medio de la monitoriza- Sin embargo, una prueba de provocación
ción del FEM efectuando mediciones en con metacolina positiva no es patogno-
dos momentos del día (mañana y tarde). mónica del asma ya que esta hiperres-
En los individuos sanos puede haber una puesta bronquial acompaña también a
variación fisiológica entre los valores ob- otras enfermedades como la fibrosis quís-
tenidos por la mañana y los obtenidos por tica, la sarcoidosis, y otras situaciones en
la tarde, que normalmente es inferior al las que la inflamación bronquial crónica
10%. El objetivo diagnóstico consiste en es definitoria. Por otro lado, el valor pre-
demostrar que existe una variación diur- dictivo negativo de la prueba es casi del
na del FEM superior al 20% en más de tres 100%, pues en ausencia de hiperrespues-
días por semana a lo largo de dos sema- ta bronquial el diagnóstico de asma pue-
nas(5) (evidencia B). La fórmula recomen- de descartarse.
dada es la siguiente: En los niños también se practica en el
Variabilidad = (Valor mayor - Valor me- laboratorio de función pulmonar la prue-
nor) x 100/Valor mayor ba de esfuerzo para provocar un bronco-
espasmo controlado. Es el denominado
Hiperrespuesta bronquial broncoespasmo inducido por el ejercicio
Otra de las características definitorias (BIE). Se considera la prueba positiva cuan-
del asma indica que los asmáticos presen- do se produce una caída del FEV1 ≥ 15%.
tan una hiperrespuesta bronquial (HRB) En estudios epidemiológicos puede reali-
frente a determinados estímulos, por lo zarse la prueba de esfuerzo en el exterior
que otra posibilidad para diagnosticar el mediante carrera libre durante 6 a 8 mi-
asma es mediante las pruebas de bronco- nutos controlando la frecuencia cardíaca
provocación. Sin embargo, es preciso te- como método para valorar la intensidad
ner en cuenta los siguientes aspectos. del ejercicio y utilizando el FEM como pa-
rámetro de obstrucción bronquial. Se con-
Estudio de la hiperrespuesta bronquial sidera la prueba positiva(4) cuando se pro-
inespecífica duce una caída del FEM ≥ al 20% sobre el
Consiste en la administración por vía VI (Tabla II).
inhalatoria a concentraciones crecientes
de sustancias broncoconstrictoras tales Estudio de la hiperrespuesta bronquial
como la metacolina, histamina o adeno- específica
sina. Los controles espirométricos seriados Se utiliza fundamentalmente en el diag-
permiten detectar precozmente el fenó- nóstico del asma ocupacional. Consiste en
TABLA II. Diagnóstico funcional en los tico de asma en los niños mayores de 5 años
niños mayores de 5 años no es difícil y que es básicamente similar
al del adulto. Por el contrario, en los lac-
Prueba broncodilatadora: ↑ FEV1 ≥ 9%
tantes y en los niños preescolares, por un
Variabilidad del PEF: ≥ 20%
lado, determinados factores fisiológicos les
Provocación con metacolina: ↓ FEV1 ≥ 20%
predispone a la obstrucción bronquial y, por
Prueba de esfuerzo: ↓ FEV1 ≥ 15%
otro, a que su respuesta frente a los bron-
codilatadores sea menor. Si a esto le añadi-
administrar vía inhalatoria la sustancia sos- mos su falta de colaboración para efectuar
pechosa o un alergeno determinado y com- pruebas funcionales respiratorias, se com-
probar espirométricamente la caída de los prende fácilmente cuán difícil resulta efec-
flujos. Debe realizarse en laboratorios muy tuar el diagnóstico en este grupo de edad.
especializados. Tiene pocas indicaciones
en los niños. En la figura 1 mostramos el
algoritmo diagnóstico recomendado tan- ASMA EN LOS NIÑOS MENORES
to para el adulto como para los niños ma- DE 6 AÑOS
yores de 5 años(5).
De acuerdo con todo lo comentado has- Aunque los síntomas del asma a me-
ta este momento, se acepta que el diagnós- nudo se inician en los 2 ó 3 primeros años
Figura 1. Algoritmo diagnóstico.

TABLA III. Diagnóstico diferencial sibilancias, vemos la dificultad que se nos

presenta en cuanto al diagnóstico y en
• Displasia broncopulmonar
cuanto al tratamiento correcto (Tabla III).
• Bronquiolitis
• Reflujo gastroesofágico Los estudios de Tucson(6) señalan que
• Malformaciones aproximadamente el 20% de los niños me-
• Fibrosis quística nores de 1 año, han presentado sibilancias
• Inmunodeficiencias por lo menos en una ocasión, casi el 33%
• Anomalías cardiovasculares a los 3 años de edad y casi el 50% a los 6
• Síndrome de los cilios inmóviles
años. La mayoría de estos episodios los de-
sencadenan las infecciones víricas en ni-
de la vida, son muchas las incógnitas que ños que ya nacen con una función pul-
todavía persisten en este grupo de niños, monar disminuida. De todos estos niños
tanto en lo que respecta al diagnóstico sólo aproximadamente un 20% desarro-
como al tratamiento. Teniendo en cuen- llarán asma atópica persistente(7).
ta que las sibilancias constituyen el signo A la edad de 6 años, en relación con el
clínico fundamental en el diagnóstico del patrón de sibilancias que presentan, los ni-
asma, y que son muchas las afecciones res- ños se clasifican en tres fenotipos caracte-
piratorias del niño pequeño que cursan con rísticos (Figura 2):
Figura 2. Fenotipos de asma en los niños.

Niños con sibilancias transitorias TABLA IV. Factores de riesgo para

Las inician durante los primeros meses desarrollar asma
de la vida y les desaparecen para siempre al-
• Asma en los padres (especialmente en
rededor de los 3 años. Son los niños que han la madre)
nacido con unos bronquios disminuidos de • Dermatitis atópica
calibre y con función pulmonar afectada. • Infección por VRS
• Prematuridad
Niños con sibilancias persistentes • Sexo femenino
• Exposición al humo de tabaco
Son los que siguen presentando sibi-
• Lactancia artificial
lancias más allá de los 3 años. Es el feno-
• Estilo de vida occidental
tipo más frecuente en los niños cuyos pa-
dres son asmáticos, ambiente de fumador
pasivo y bronquiolitis por VRS que han pre- • Criterios mayores:
cisado ingreso. Estos niños tienen la fun- Historia de asma en los padres.
ción pulmonar normal al nacer, pero dis- Dermatitis atópica.
minuida hacia los 8-10 años. En este grupo, Sensibilización frente algún aeroaler-
parece que un diagnóstico preciso y un tra- geno.
tamiento precoz podrían resultar críticos. • Criterios menores.
Eosinofilia periférica ≥ 4%.
Niños con sibilancias tardías Sensibilización frente a alimentos.
En éstos los síntomas se inician entre Sibilancias no relacionadas con infec-
los 3 y los 6 años de edad, presentan ya ge- ciones respiratorias.
neralmente sensibilización alérgica y su Los niños con un criterio mayor y dos
función pulmonar se mantiene estable por criterios menores tienen el 65% de proba-
lo menos durante la infancia(8). bilidades de tener asma a los 6 años. Si nin-
Desde el punto de vista clínico hay que guno de estos criterios está presente las po-
resaltar la importancia y, al mismo tiem- sibilidades no llegan al 5%.
po, la dificultad que encierra reconocer Como ya se ha señalado, el diagnósti-
cuáles de estos niños son los verdaderos co real de asma estriba en el estudio de la
asmáticos (Tabla IV). En este sentido, Cas- función pulmonar, pero en este grupo de
tro-Rodríguez et al.(9) describen cuáles son niños menores de 6 años, que indudable-
en estos niños los factores de riesgo para mente ha de considerarse no colaborado-
desarrollar asma, obtenidos a través del se- res en este sentido, el estudio no es sen-
guimiento de una cohorte de niños desde cillo. Sin embargo, en la literatura reciente,
el nacimiento hasta la adolescencia: el estudio de la función pulmonar a estas
• Índice de riesgo: niños con historia de edades se practica cada vez con mayor fre-
bronquitis recurrentes con sibilancias. cuencia y de acuerdo con las normativas
Más de 3 por año y por lo menos una publicadas por las diversas sociedades cien-
diagnosticada por un médico. tíficas neumológicas. Así, aunque los ni-
veles de evidencia son muy discretos, pa- TABLA V. Prueba broncodilatadora en

rece interesante resumir las diversas téc- niños menores de 5 años
nicas de función pulmonar que se utilizan
Pletismografía: ↑ sGaw ≥ 25%
en numerosos laboratorios para apoyar el Oscilometría por impulsos: ↓ Rsr 5 Hz ≥ 30%
diagnóstico de asma en el lactante y en Oscilometría por impulsos: ↑ Xrs 5 Hz ≥ 40%
el niño preescolar (Tabla V). Resistencias por oclusión: ↓ Rint ≥ 25%
Compresión toracoabdominal: ↑ FEV0,5 ≥ 10%
Compresión toracoabdominal: ↑ FEV25-75% ≥ 18%
FUNCIÓN PULMONAR
EN EL LACTANTE Y EN EL NIÑO La compresión rápida toraco-
PREESCOLAR abdominal con o sin previa
hiperinsuflación
Pletismografía corporal Esta técnica permite estudiar en los lac-
Se sugiere el diagnóstico de asma cuan- tantes el flujo máximo espiratorio a nivel
do, tras una prueba broncodilatadora, se de la capacidad residual funcional (V’max
produce un incremento de la conductancia FRC), el flujo espiratorio forzado en el pri-
específica (sGaw) > 25% (66% de sensibili- mer medio segundo (FEV0,5) y el flujo es-
dad y 81% de especificidad(10) (evidencia C). piratorio forzado entre el 25 y el 75% de
la capacidad vital forzada (FEF25-75%)(14,15).
Oscilometría por impulsos El punto de corte para la broncodilatación
Los puntos de corte de reversibilidad en lactantes sanos se sitúa en el 10% del
para niños sanos de 2 a 5 años son la caí- FEV0,5 y el 18% del FEF25-75%(16) (evidencia
da de la Rsr 5 (resistencia a 5 Hz) entre el C ) (Tabla V).
30-40% sobre el VI(11) o del 27% sobre el De todo lo expuesto se desprende de
VP(10) y el aumento del Xrs 5 (reactancia, manera evidente y, una vez más, la difi-
5 Hz) del 42% sobre el VI o del 36% so- cultad que encierra el diagnóstico de asma
bre el VP (evidencia C). en el lactante y en el niño pre-escolar por
lo que, a pesar de todo lo dicho, en la prác-
Resistencias por oclusión tica, y en la mayoría de las ocasiones ante
Técnica aplicable al 50% de niños de 1 un niño pequeño con bronquitis con si-
a 2 años y al 88% de los niños de 2 a 6 bilancias, que muchos autores denominan
años. Recientemente se han publicado las también bronquitis obstructivas, el diag-
recomendaciones ATS/ERS para esta téc- nóstico se basa fundamentalmente en la
nica(12) y los valores de referencia para ni- historia clínica, en la exploración física, y
ños de 3 a 13 años(13). Se considera una en el diagnóstico diferencial o, dicho de
prueba broncodilatadora positiva (PBD) otro modo, se efectúa un diagnóstico por
cuando se produce una caída de la Rint- exclusión (Tabla VI).
espiratoria > 25% sobre el VI o > 30% so- Así pues, hay que recordar que las cau-
bre el VP(10) (evidencia C). sas más frecuentes de sibilancias secunda-
TABLA VI. Diagnóstico del asma – Compresión extrínseca

infantil - Adenopatías.
- Tumores mediastínicos.
Lactantes-niños < de 3 años
Síntomas clínicos - Anillos vasculares.
Diagnóstico de exclusión - Quistes broncógenos.
• Obstrucción generalizada
Niños de 3-6 años – Asma.
Clínica más definida – Fibrosis quística.
Tiempo de evolución
– Bronquitis obstructivas recurrentes.
Niños > 6 años – Bronquiolitis obliterante.
Confirmación diagnóstica – Enfermedad pulmonar crónica del
prematuro.
– Traqueobroncomalacia.
rias a patología obstructiva de las vías aé- – Cardiopatías congénitas con shunt iz-
reas son las siguientes: quierda-derecha.
• Obstrucción aguda: – Déficit de alfa-1-antitripsina.
– Bronquiolitis. – Síndrome de los cilios inmóviles.
– Bronquitis obstructiva. • Síndromes aspirativos
– Aspiración de cuerpo extraño. – Reflujo gastroesofágico.
• Obstrucción recurrente o persistente – Trastornos de la deglución.
– Obstrucción localizada intrínseca – Fístula traqueoesofágica.
- Cuerpo extraño intrabronquial. Conviene recordar finalmente que el afo-
- Enfisema lobar. rismo médico “no todo lo que pita es asma”
- Atresia bronquial. se complementa con el de “puede ser asma
- Papiloma, adenoma y granuloma sin pitos”. Se enfatiza así el reto que repre-
intrabronquial. senta para los pediatras efectuar el diagnós-
- Disfunción de las cuerdas. tico correcto de asma en los niños.
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Tratamiento del asma
J. Sirvent Gómez
Unidad de Neumología y Alergia Pediátrica. Hospital Materno-Infantil.
Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
RESUMEN En los últimos años hemos asistido a importantes cambios conceptuales

sobre el manejo del asma del niño. Los expertos han buscado adaptar las guí-
as de consenso ideadas para el adulto a las verdaderas necesidades infantiles.
Fruto de ello son nuevas clasificaciones de la gravedad del asma, específicas
para el niño, y modificaciones sustanciales en las pautas clásicas de trata-
miento:
• Abandono de la broncodilatación como terapia fundamental y uso de los
β2-agonistas a demanda.
• Utilización de los corticoides inhalados como piedra angular del trata-
miento. Pero sin olvidar la preocupación por sus efectos adversos a largo
plazo y por cual es la dosis de seguridad.
• Protagonismo creciente de los β2-agonistas de acción prolongada.
• Nuevos enfoques terapéuticos con las nuevas moléculas (antileucotrie-
nos) que han aparecido.
Estas reflexiones son las que hemos intentado plasmar de forma útil para
la practica diaria en este documento.
104 J. Sirvent Gómez
INTRODUCCIÓN • Prevenir y suprimir (o disminuir al má-

ximo) las exacerbaciones (crisis), dis-
Son millones los niños asmáticos en minuyendo al menos la necesidad de
todo el mundo pues no en vano el asma es visitas a urgencias y las hospitalizacio-
la enfermedad crónica más frecuente de la nes.
infancia. Son muchas las nuevas medica- • Aplicar el tratamiento farmacológico
ciones que se están desarrollando en este óptimo con el mínimo de efectos se-
campo, incluso la terapia génica es una po- cundarios posibles.
sibilidad de futuro. Sin embargo, son mu-
chos los niños asmáticos que aún hoy ca-
recen de los beneficios de un diagnóstico TRATAMIENTO DE LA AGUDIZACIÓN
correcto y de un plan de tratamiento ade- ASMÁTICA
cuado. Estos niños seguirán sufriendo crisis
asmáticas, síntomas innecesarios, perderán La actuación terapéutica inicial ante
una infancia normal y muy probablemen- un niño con una exacerbación asmática
te serán adultos también enfermos. Todos, aguda está perfectamente establecida y
pacientes, padres, médicos, autoridades y consensuada, como se refleja en la mayo-
opinión pública, debemos prestar mayor ría de protocolos o guías de actuación prác-
atención a esta enfermedad, porque hoy tica basados en la evidencia actualmente
día el niño asmático puede recibir ya ayu- vigentes(1-9).
da mediante un diagnóstico preciso y la
aplicación de medidas terapéuticas ajusta- Concepto
das que, si bien todavía no son curativas, Entendemos como exacerbación, agu-
sí pueden establecer el control del asma. dización o crisis asmática, el empeora-
miento progresivo, en un plazo corto de
tiempo, de los síntomas relacionados con
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO el asma (tos, sibilancias, disnea y opresión
DEL ASMA torácica) consecuencia de una disminu-
ción del flujo aéreo espiratorio(10). El tra-
Los objetivos del tratamiento del asma tamiento de la crisis asmática se define
no pueden ser otros que lograr que el niño como el conjunto de medidas necesarias
asmático realice una vida completamente para detener los síntomas agudos. La in-
normal para su edad: tervención efectiva requiere de una anti-
• Eliminar o reducir al máximo los sín- cipación a la progresión de los síntomas.
tomas crónicos, tanto diurnos como
nocturnos, para evitar el absentismo Objetivos del tratamiento
escolar e incluso practicar deporte. 1. Evitar la muerte del paciente.
• Conseguir una función pulmonar nor- 2. Prevenir la aparición de insuficiencia
mal (o lo más próxima a la normalidad). respiratoria.
Tratamiento del asma 105
3. Hacer desaparecer los síntomas asmá- hasta un máximo de 5 mg de salbutamol

ticos lo más rápidamente posible y re- solución para respirador, 5 mg/mL)(8).
cuperar la función pulmonar. La fracción pulmonar disponible de fár-
4. Minimizar al máximo los efectos se- maco (depósito pulmonar) parece menor
cundarios de los fármacos usados. cuanto menor es el niño, lo cual sugiere
5. Establecer planes para impedir nuevas que, a menor edad, mayor debe ser la do-
recaídas. sis administrada(8).
Según la respuesta a la medida anterior,
Tratamiento de la crisis asmática se puede seguir el algoritmo expuesto en la
en el domicilio tabla I. En caso de respuesta insuficiente al
El paciente (niño mayor o adolescen- agonista β2-adrenérgico, se recomienda el
te) o, más a menudo, la familia, conve- tratamiento temprano con glucocorticoi-
nientemente asesorados, deberán efectuar des(8,11), que deben estar disponibles en el
la valoración inicial de la gravedad del epi- domicilio del paciente: una pauta de pred-
sodio a partir de la clínica, teniendo en nisona oral (o glucocorticoide equivalen-
cuenta que el grado de tos, dificultad res- te) a dosis de 1 mg/kg (dosis única mati-
piratoria y opresión torácica no se corre- nal) hasta que el paciente esté libre de
lacionan de manera perfecta con la grave- síntomas durante más de 24 horas (suelen
dad de la crisis. El uso de los músculos ser necesarios de 5 a 10 días de tratamien-
respiratorios accesorios o la presencia de to, sin precisar supresión escalonada) es se-
retracciones les debe sugerir gravedad. La gura y eficaz. No existen evidencias sufi-
medición del flujo espiratorio máximo cientes para aconsejar el tratamiento
(FEM) puede ser un dato objetivo com- exclusivo con glucocorticoides inhalados
plementario muy útil, asumiendo que va- en las crisis asmáticas(12).
lores del FEM < 50% del mejor personal, o
del de referencia, indican agudización gra- Tratamiento de la crisis asmática
ve(8). en el área de urgencias
La primera medida del tratamiento de Antes incluso de realizar una anamne-
la crisis asmática en el domicilio es la ad- sis dirigida, es obligada la valoración de la
ministración inhalada de un agonista β2- presencia de síntomas o signos de extre-
adrenérgico de corta acción: el protocolo ma gravedad o riesgo vital que obliguen a
de tres administraciones de 2-4 inhalacio- contactar con la unidad de cuidados in-
nes de salbutamol (o terbutalina) con ae- tensivos ante la posibilidad de ingreso del
rosol presurizado (MDI) y cámara de inha- paciente: disminución del nivel de con-
lación espaciadora a intervalos de 20 ciencia; cianosis; bradicardia; hipotensión;
minutos es seguro y eficaz. En mayores de uso de musculatura accesoria; tórax silen-
un año de edad es igual de eficaz el admi- te. La escala de Wood-Downes(13) (Tabla II)
nistrar salbutamol en MDI con cámara que sigue siendo un magnífico índice clínico-
con nebulizador (0,15 mg/kg, por dosis, analítico para esta valoración.
TABLA I. Manejo de la crisis asmática en el domicilio
Valoración de la gravedad
• Síntomas y signos (el uso de músculos accesorios sugiere gravedad)
• Medición del FEM (valores < 50% del mejor personal o del de referencia indican gravedad)
Tratamiento inicial
• β2-agonistas de corta acción inhalados
Hasta 3 inhalaciones de 2-4 dosis de un MDI + cámara espaciadora, cada 20 min
Buena respuesta Respuesta incompleta Mala respuesta
Crisis leve Crisis moderada Crisis grave

FEM > 80% FEM 50-80% FEM < 50%
Sin sibilancias o taquipnea Persisten sibilancias y taquipnea Marcadas sibilancias y taquipnea
• Puede continuar con • Añadir corticoides orales • Añadir corticoides orales
β2-agonistas c/4 h, • Puede continuar con • Repetir β2-agonistas
durante 24-48 h β2-agonistas c/4 h inmediatamente
• Los pacientes bajo tto. con
GCI deben doblar la dosis
Contacte con su médico Contacte con su médico (en el Dirigirse al servicio de urgencias
para seguir instrucciones día) para seguir instrucciones
GCI: glucocorticoides inhalados.
TABLA II. Escala de Wood-Downes (valoración clínico-analítica del asma agudo)
Puntuación 0 1 2
Cianosis No Sí o no Sí o no
PaO2 70-100 mmHg < 70 mmHg (con aire) < 70 mmHg (con O2 al 40%)
Murmullo inspiratorio Normal Desigual Disminuido o ausente
Sibilancias No Moderadas Intensas (o ausentes)
Tiraje No Moderado Marcado
Nivel de conciencia Normal Agitado Estuporoso o coma
*Crisis leve: 0-3 puntos; crisis moderada: 4-5 puntos; crisis grave: > 6 puntos.
El paso siguiente será realizar una bre- boración del paciente lo permiten) con los
ve historia clínica sobre agudizaciones pre- datos objetivos que aportan la medición del
vias, ingresos anteriores en UCIP y/o en el FEM o FEV1 y la SatO2 o gasometría arterial.
hospital, tratamiento de base y uso de bron- Cuando se constate distrés respiratorio
codilatadores en la crisis, últimas dosis, etc. o SatO2 < 94% es obligatoria la adminis-
Esta valoración inicial se completará (si tración de oxígeno húmedo y caliente me-
los medios disponibles y/o la edad y cola- diante mascarilla para mantener satura-
TABLA III. Manejo de la crisis asmática en urgencias
Valoración de la gravedad
• Síntomas y signos de extrema gravedad o riesgo vital
• Historia (agudizaciones previas, ingresos, tto de base, últimas dosis de β2-agonistas)
• Datos objetivos: medición del FEM o FEV1, SatO2 o gasometría
FEM o FEV1 > 50% FEM o FEV1 < 50% Fallo respiratorio
Crisis moderada Crisis grave inminente o
• β2-agonistas en MDI o nebulizados, • β2-agonistas inhalados a altas dosis actual
hasta 3 dosis en la 1ª hora nebulizados cada 20 min la 1ª hora
• Oxígeno para mantener SatO2 >90% • Oxígeno para mantener SatO2 > 90%
• Corticoides sistémicos vía oral si no • Corticoides sistémicos vía oral
hay respuesta inmediata o si el
paciente los precisó previamente
Reevaluación continua de síntomas, examen físico. FEM, SatO2 Admisión en cui-

dados intensivos
ciones entre el 92-95%. Asimismo, cual- vomita o no puede ingerirlos. Los gluco-
quier medicación nebulizada también se corticoides inhalados deben introducirse
hará mediante O2 con flujos de 6-8 L/min precozmente en las agudizaciones, aunque
para evitar la hipoxia. no existen evidencias suficientes para re-
De forma inmediata se administrará un comendar el tratamiento exclusivo con
agonista β2-adrenérgico de corta acción in- glucocorticoides inhalados de las crisis as-
halado, bien con MDI y cámara espacia- máticas(12).
dora (como en el domicilio) 2-4 dosis de El niño será controlado mediante va-
salbutamol cada 20 minutos por 3 veces loraciones frecuentes de la exploración fí-
durante la primera hora, bien con nebuli- sica (frecuencias respiratoria y cardíaca)
zador (0,15 mg/kg, por dosis, hasta un má- y monitorizada la pulsioximetría para eva-
ximo de 5 mg de salbutamol solución para luar su respuesta al tratamiento. Se debe-
respirador, 5 mg/mL). rá efectuar gasometría (capilar) si la SatO2
Se recomienda el tratamiento tempra- es < 94% con O2 ambiente y el paciente
no con glucocorticoides cuando el paciente muestra disnea o tiraje, o si la SatO2 es <
no responde de forma rápida y completa 90% cualquiera que sean los síntomas o
a los agonistas β2-adrenérgicos inhalados. signos (Tabla III).
Ello reduce el riesgo de muerte en pacien- El momento del alta en el área de ur-
tes adultos en un 90%(14). Por tanto, se de- gencias dependerá de la respuesta clínica
ben administrar glucocorticoides sistémi- y funcional al tratamiento suministrado y,
cos a dosis altas (1 mg de prednisona o por otro lado, de las condiciones indivi-
equivalente) por vía oral o parenteral (pre- duales. Así, podrá decidirse el alta si el niño
ferentemente metilprednisolona) si el niño presenta mejoría significativa de los sín-
tomas asmáticos con ausencia de trabajo corta acción inhalado, y glucocorticoides

respiratorio y una SatO2 > 90% con aire sistémicos a altas dosis por vía oral, o
ambiente. A todos los pacientes se les pro- parenteral si el paciente no puede ingerir-
porcionará pauta escrita del tratamiento a los o vomita. Todo esto, teniendo en cuen-
seguir, acciones que se deben realizar en ta todas las medidas adoptadas previa-
caso de deterioro e indicación de segui- mente (en el domicilio y/o urgencias), para
miento médico en las 24 h posteriores. En no repetirlas o hacerlo con conocimien-
cambio, se decidirá el ingreso hospitalario to de causa.
si persiste el distrés respiratorio o si la SatO2 Los controles evolutivos (exploración
es menor o igual al 90%. También se in- física, pulsioximetría y gasometría capilar)
gresará a aquellos niños que estén deshi- deben ser, como en el apartado anterior,
dratados y requieran hidratación i.v., o si frecuentes e imprescindibles.
sufren un rápido deterioro, o si la distan- En el paciente que requiere ingreso hos-
cia entre su domicilio y el centro de aten- pitalario (salvo razón social), la crisis as-
ción médica es excesiva. mática debe considerarse grave y tratarse
en consecuencia: a todo lo ya apuntado,
Tratamiento de la crisis asmática se valorará asociar anticolinérgicos nebu-
en el ámbito intrahospitalario lizados y el traslado a UCIP.
Si las medidas antes expuestas (en el Una vez estabilizado el paciente podrá
domicilio y/o el área de urgencias) se han indicarse su alta si presenta exploración fí-
seguido correctamente y han fracasado, se sica normal o casi normal; FEV1 o FEM su-
procederá al ingreso y tratamiento en el perior al 70% de su valor teórico o del me-
hospital. Y a este respecto recordemos tres jor valor personal; SatO2 > 90% con aire
principios: ambiente; sin necesidad de tratamiento
1. No hay medicaciones “antiasmáticas” i.v., y correcta administración por vía in-
que sean más efectivas que las admi- halatoria con un tiempo entre cada dosis
nistradas por inhalación. superior a 4 h (se pautará un agonista β2-
2. No hay nada que sea realizado en el adrenérgico de corta acción 4 veces al día
hospital que no pueda ser efectuado en durante 7-10 días y los glucocorticoides
casa, excepto la administración de oxí- orales se mantendrán al menos 48 h más).
geno, la vigilancia intensiva y la ven-
tilación asistida si se precisa. Tratamiento de la crisis asmática
3. Tanto la admisión como el alta hospi- en UCIP
talaria se basan en el nivel de riesgo de En general, con la aplicación del es-
presentar fallo respiratorio. quema terapéutico expuesto se consigue
Se procederá, como ya se ha relatado el control de la mayoría de exacerbaciones
en los apartados anteriores, a una valora- asmáticas agudas de los pacientes pediá-
ción inicial y a la rápida administración tricos. Sin embargo, un pequeño grupo de
de oxígeno, un agonista β2-adrenérgico de pacientes no responderán adecuadamen-
TABLA IV. Algoritmo práctico de atención de una crisis asmática grave en UCIP
Tratamiento convencional (O2 + β2-agonistas inhalados + corticoides sistémicos)
No responde
Añadir secuencialmente:
1º Bromuro de ipratropio (0,25-0,5 mg/dosis inhalada, cada 20 min, 3 dosis, luego cada
1-6 h)
2º Salbutamol (bolus intravenoso 15 µg/kg, a perfundir en 10-15 min)
3º Sulfato de magnesio (25-75 mg/kg [máximo 2 g] en 20-30 min, después hasta cada 6 h)
4º Heliox (70% He/30% O2, mascarilla con reservorio, evitando fugas/mezcla con aire)
5º Ventilación no invasiva (VNI)
6º Valorar la adición de:
–Aminofilina (5 mg/kg [6 a 8] dosis de carga en 20 min, seguido de infusión a 0,7-1,2
mg/kg/hora, con niveles objetivos de 10-15 mg/L)
–Salbutamol infusión i.v. (0,5-5 µg/kg/min, en infusión continua)
–VNI con heliox
–Ketamina (bolus de 2 mg/kg, seguido de infusión i.v. a 0,5-2 mg/kg/hora)
–Otros: ¿montelukast i.v.?
No responde
Intubación endotraqueal y ventilación invasiva
te al tratamiento estándar, siendo su evo- añade la inhalación de bromuro de ipra-

lución, más o menos rápida, hacia el fra- tropio (17). De no lograrse una respuesta
caso respiratorio agudo. Estos pacientes adecuada, se introducen de manera se-
presentan una agudización grave de asma cuencial un bolo intravenoso de salbuta-
o status asmático que debe tratarse en el mol(18) y sulfato de magnesio(19). El paso
ámbito de la UCIP, pues incluso puede lle- siguiente puede ser la administración de
gar a ser necesaria su intubación endotra- heliox(20,21), a través de mascarilla (mezcla
queal y ventilación mecánica invasiva. Es de heliox y oxígeno en proporción de
entre estos dos extremos del tratamien- 80/20 o 70/30%) y/o la instauración de
to, el convencional y la ventilación asisti- ventilación no invasiva(22). Otras alterna-
da, donde la actitud a seguir es más con- tivas, como la infusión intravenosa con-
fusa, el consenso menor, y el esquema de tinua de aminofilina(23), de salbutamol(24),
actuación práctica más controvertido(15). o de ketamina(25), pueden ser las últimas
El algoritmo de la tabla IV está desa- medidas a tomar, cuando la crisis sea re-
rrollado en base a la evidencia existente y fractaria a todos los tratamientos men-
consultadas la experiencia y preferencias cionados y antes de proceder a la intu-
de intensivistas pediátricos (16). Al trata- bación endotraqueal y la ventilación
miento estándar, en primera instancia se mecánica invasiva.
La indicación de la ventilación asisti- exploración funcional respiratoria. La cla-

da(26,27) es la última opción terapéutica des- sificación de la gravedad del asma (Tabla
pués del fracaso del tratamiento “conser- V) se basa en la sintomatología clínica re-
vador” óptimo y máximo, en pacientes con ferida al último año y los datos de la fun-
esfuerzo respiratorio ineficaz y/o con com- ción pulmonar. En ausencia de esta últi-
plicaciones asociadas (alteración grave del ma, sólo se tendrán en cuenta los síntomas.
estado de conciencia, compromiso hemo- Las clasificaciones de la mayoría de
dinámico, etc.). La ventilación asistida de consensos(1) se han concebido pensando
la crisis asmática no es un recurso exento en el adulto y no se adaptan bien a las ca-
de complicaciones pues se produce en una racterísticas del asma del niño. Una nue-
vía aérea de difícil manejo, en que la pro- va clasificación(33), próxima a la del con-
pia intubación puede originar broncoes- senso internacional pediátrico(34), describe
pasmo, el tubo endotraqueal aumenta la dos patrones de asma en la infancia.
resistencia de la vía aérea, y la ventilación
con presión positiva puede originar ba- Patrón 1
rotrauma. La farmacología, técnica de La mayoría de los niños, a diferencia de
intubación endotraqueal, y las distintas es- los adultos, presentan un asma leve,
trategias de ventilación mecánica conven- caracterizada por episodios (crisis o exa-
cional en el paciente asmático, así como la cerbaciones) más o menos frecuentes, de
administración concurrente de otros trata- pocos días de duración, con períodos in-
mientos durante la misma (óxido nítrico(28), tercrisis asintomáticos. Según sea la fre-
agonistas β2-adrenérgicos(29), anestésicos in- cuencia de los episodios se establecen dos
halados(30,31)) y las alternativas al fracaso de niveles que corresponden al asma episódi-
la ventilación mecánica convencional (ven- ca ocasional y al asma episódica frecuente.
tilación de alta frecuencia(32) y oxigenación
con membrana extracorpórea(31)), tienen Patrón 2
tanta entidad como para merecer una re- Un grupo de niños mucho menos nu-
visión aparte y son más propias de un cur- meroso, además de las crisis, presentan sín-
so de cuidados intensivos pediátricos. tomas de asma con frecuencia e intensi-
dad variables en los períodos intercrisis,
requiriendo agonistas β2-adrenérgicos
CLASIFICACIÓN DEL ASMA como medicación de rescate. Ésta es el
asma persistente, que a su vez puede tener
El tratamiento adecuado del niño con carácter de moderado o grave.
asma crónica requiere su correcto diag- No consideramos que ningún asma
nóstico y una clasificación de su gravedad. persistente deba catalogarse como asma
Ambos puntos son especialmente conflic- leve, por lo que evitamos la nomenclatu-
tivos en el lactante y en el niño menor, o ra de la GINA de asma intermitente, asma
todos en los que no se pueda efectuar una persistente leve, moderada y grave(1).
TABLA V. Clasificación del asma crónica
Asma episódica ocasional

• Episodios de pocas horas o días de duración < de una vez cada 12-15 semanas
• Máximo 3-4 crisis al año
• Asintomático en las intercrisis con buena tolerancia al ejercicio
• Características funcionales:
• Exploración funcional respiratoria, normal en las intercrisis
• FEM o FEV1 > 80% del valor predicho
• Variabilidad del FEM < 20%
Asma episódica frecuente

• Episodios < de una vez cada 8-10 semanas (máximo 6-7 crisis/año)
• Sibilancias a esfuerzos intensos
• Intercrisis asintomáticas
• Exploración funcional respiratoria, normal en las intercrisis
• Variabilidad del FEM < 20%
Asma persistente moderada

• Episodios > de una vez cada 4-6 semanas
• Síntomas leves en las intercrisis
• Sibilancias a esfuerzos moderados
• Necesidades de β2-agonistas < de 3 veces por semana
• Exploración funcional respiratoria en las intercrisis, anormal
• Variabilidad del FEM entre el 20-30%
Asma persistente grave

• Episodios frecuentes
• Síntomas en las intercrisis
• Necesidades de β2-agonistas > de 3 veces por semana
• Despertares nocturnos
• Sibilancias a esfuerzos mínimos
• Exploración funcional respiratoria en las intercrisis, anormal
• FEM o FEV1 < 70% del valor predicho
• Variabilidad del FEM entre el > 30%
Esta clasificación se ajusta a la clínica nivel de la clasificación, sino de utilizarla

diaria, permitiendo de manera práctica, rá- para decidir el tratamiento más adecua-
pida y sencilla, categorizar la gravedad del do e irlo adaptando a la evolución del pa-
asma. No obstante, no se trata de hacer en- ciente según su respuesta. Y consideremos
cajar al niño asmático en un determinado que:
TABLA VI. Información y habilidades básicas que debe conocer un paciente con
asma
• Conocer que es una enfermedad crónica que necesita tratamiento a largo plazo,
aunque no tenga molestias
• Conocer la diferencia entre inflamación y broncodilatación, y entre fármacos
controladores y aliviadores
• Reconocer los síntomas de la enfermedad
• Usar correctamente los inhaladores
• Identificar los desencadenantes y saber evitarlos
• Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (FEM)
• Reconocer signos y síntomas de empeoramiento
• Actuar ante el deterioro para prevenir una crisis
• El niño asmático puede tener síntomas TRATAMIENTO DEL ASMA CRÓNICA

o parámetros funcionales de diferentes
niveles. La comprobación de uno solo El tratamiento del asma crónica del
es suficiente para asignarlo al nivel de niño se basa en tres pilares fundamentales:
mayor gravedad. • Educación del paciente y de su familia.
• El asma es una enfermedad variable a • Medidas de control de los factores que
lo largo del tiempo por lo que la posi- desencadenan o empeoran el asma.
ción de un paciente en un nivel de la • Tratamiento farmacológico.
clasificación no es estática, sino diná-
mica. El paso de una categoría a otra Educación del paciente y de su familia
puede producirse por diferentes fac- Es evidente que en el tratamiento del
tores tanto favorables como desfavo- asma no se podrán obtener los objetivos
rables. marcados si no logramos implicar a los pa-
• Una vez establecido el tratamiento, la cientes y a sus familias para que colaboren
necesidad del mismo para mantener el en el manejo del asma. Se entiende por
control de la enfermedad nos deter- educación la enseñanza de los conceptos
mina su auténtica gravedad. y las habilidades de autocuidado (Tabla VI)
• Tanto en el asma episódica como en la para que los pacientes y/o familia puedan
persistente, las exacerbaciones pueden cooperar en el tratamiento (optimizar su
ser de intensidad variable (leve, mo- cumplimiento) y controlar su enfermedad
derada o grave). Padecer una crisis que (disminuir la morbimortalidad y mejorar
requiera ingreso hospitalario situará al la calidad de vida). Los programas educa-
paciente en el nivel de asma persistente tivos que incluyen un plan de acción por
moderada o grave. escrito junto con automonitorización y re-
visiones médicas regulares consiguen dis- res), los ácaros mueren por deshidratación
minuir la morbilidad del asma, por lo que si es menor del 50%; retirar alfombras o mo-
es obligado ofrecerlos a nuestros pacien- quetas, juguetes como peluches, libros, o
tes como parte de su tratamiento(35). todo objeto que fácilmente capte polvo; as-
pirar (los aspiradores con filtros HEPA re-
Medidas de control de los factores que tienen toda partícula con un tamaño su-
desencadenan o empeoran el asma perior a 10 µm) y ventilar diariamente la
Son muchos los factores que pueden casa y, en particular, el dormitorio(36). La efi-
desencadenar o empeorar el asma. Para lo- cacia de los acaricidas es dudosa por lo que
grar un control efectivo de la enfermedad no se recomienda su uso(37).
deben identificarse aquellos que puedan
afectar a un paciente determinado para Pólenes
evitar o reducir su exposición. Los alérgicos a pólenes deben cono-
cer la época de polinización de las plantas
Alergenos ambientales a las que tienen sensibilización, para evi-
La determinación de que un alergeno tar actividades al aire libre, excursiones
es un agente causal de asma bronquial al campo, etc. Si viajan en coche lo ha-
debe suponer como primera medida la de rán con las ventanillas cerradas. De usar
evitar su presencia en el entorno del pa- aire acondicionado, éste dispondrá de fil-
ciente. Sin embargo, hemos de reconocer tro antipólenes.
que es más fácil prescribir la recomenda-
ción de evitarlos que llevarla a cabo. Animales domésticos
Todos los animales de sangre caliente
Ácaros del polvo doméstico (gato, perro, pequeños roedores y pájaros)
Son el principal alergeno causante de pueden producir alergia. En general es acon-
asma, sobre todo en regiones húmedas. Las sejable no tener mascotas de este tipo en el
medidas a adoptar tienen como objetivo dis- domicilio del paciente asmático. Si esto es
minuir la cifra de ácaros vivos y la cifra to- imposible, al menos se evitará que la mas-
tal de sus alergenos. No basta con matarlos, cota entre en el dormitorio del niño, se re-
pues su alergeno mayor se localiza en los bo- tirarán las alfombras o moquetas de casa,
los fecales de estos parásitos. Se aconseja usar que acumulan los residuos orgánicos del
fundas impermeables (provistas de un filtro animal, y se le bañará frecuentemente(38).
con tamaño de poro entre 10 y 20 µm que
impide el paso de los ácaros y de sus excre- Hongos
mentos, pero no la transpiración del pa- En algunas zonas del mundo los hon-
ciente) en colchones y almohadas; lavar se- gos, especialmente la Alternaria, son aler-
manalmente la ropa de cama a más de 60 genos tan importantes como los ácaros(39).
°C durante al menos 10 minutos; disminuir Debe evitarse la entrada de esporas en el
la humedad ambiental (deshumidificado- domicilio (cerrar ventanas, usar sistemas
de aire acondicionado con filtros HEPA) e la infancia(43). Los virus más implicados
impedir la proliferación de colonias de son el virus respiratorio sincitial, rinovi-
hongos en el interior (usar deshumidifi- rus y el virus Influenza. Es un hecho com-
cadores ambientales, eliminar las plantas probado que los niños que acuden a la
que necesitan un riego periódico y los res- guardería durante sus 2-3 primeros años
tos alimentarios expuestos al aire, aplicar de vida padecen un mayor número de in-
en las paredes pinturas antifúngicas, etc.). fecciones respiratorias virales y de episo-
dios de broncoespasmo inducidos por es-
Alergenos ocupacionales tos virus, sin que ello parezca aumentar
Son importantes en el asma profesio- su riesgo de ser asmáticos en edades pos-
nal del adulto. Conocer el trabajo o afi- teriores sino incluso lo contrario según al-
ciones de los familiares del niño, sobre gunos trabajos(44-46). Es aconsejable la va-
todo si se realizan en casa, puede ser útil cunación antigripal anual en todos los
para identificar alergenos no sospechados. niños con asma.
Irritantes ambientales Ejercicio

El humo del tabaco es un factor que En la mayoría de los niños asmáticos
predispone a la agudización asmática y di- el ejercicio provoca crisis breves de asma(47).
ficulta el buen control terapéutico de la La tolerancia al ejercicio es un buen indi-
enfermedad. Todo niño, asmático o no, cador de que el tratamiento de base del pa-
debería vivir en un ambiente libre de ta- ciente es correcto. El tratamiento específi-
baco. El consejo es, “no fumar ni activa ni co del broncoespasmo inducido por
pasivamente”(40). ejercicio (BIE) se basa en: hacer un calen-
La polución ambiental también puede tamiento previo adecuado, evitar la in-
desencadenar crisis asmáticas en los pa- halación de aire frío y seco durante el es-
cientes predispuestos(41). Los días en que fuerzo, utilizar premedicación con la
se anuncien niveles altos de contamina- inhalación, 20 minutos antes del inicio del
ción (emisiones industriales o las deriva- ejercicio, de agonistas β2-adrenérgicos de
das del tráfico) se mantendrán cerradas las corta acción, y lograr un control satisfac-
ventanas del domicilio y se evitará hacer torio de la enfermedad con el tratamien-
actividades al aire libre. No está claro el pa- to de base. En los niños, el problema que
pel de los cambios meteorológicos adver- tiene este esquema es que hacen ejercicio
sos en las exacerbaciones asmáticas(42). de una manera no reglada y varias veces
al día. Por este motivo, se ha indicado el
Otros factores uso de agonistas β2-adrenérgicos de larga
acción (formoterol y salmeterol, en dosis
Infecciones víricas única matinal), que protegen del BIE du-
Son, con mucho, el factor desencade- rante 9-12 horas(48,49). Sin embargo, se ha
nante de crisis asmáticas más frecuente en observado un fenómeno de tolerancia con
el uso continuado de estos fármacos en TABLA VII. Medicamentos para el

cuanto a su capacidad de proteger frente tratamiento del asma
al BIE(50). Los antileucotrienos (montelu-
Medicamentos para el tratamiento de
kast) pueden ser una alternativa al trata- las crisis y de los síntomas agudos
miento del BIE por su rápida acción, que • Broncodilatadores
dura 24 horas(51). No obstante, los anti- –Agonistas β2-adrenérgicos de corta acción
leucotrienos no parecen tener una acción –Anticolinérgicos
superior a los corticoides inhalados a lar- • Corticoides sistémicos
go plazo, que también tienen un efecto Medicamentos para el control a largo
protector del BIE, por el mejor control de plazo del asma
la inflamación bronquial subyacente(52). • Corticoides inhalados
• Agonistas β2-adrenérgicos de acción
prolongada
Reflujo gastroesofágico
• Antileucotrienos
La presencia de enfermedad por reflu-
• Cromonas (nedocromil sódico y
jo gastroesofágico (RGE)(53) en un porcen-
cromoglicato disódico)
taje variable de pacientes con asma es un • Teofilinas
hecho constatado y, aunque su relación es • Corticoides sistémicos
motivo de controversia, los pacientes con
asma y enfermedad por RGE tienen un
peor control de su asma. Su diagnóstico se Aspirina y antiinflamatorios no esteroides
establecerá en los pacientes con asma y La intolerancia a estos fármacos puede
síntomas digestivos, y en todo paciente as- ocasionar asma, pero esto es excepcional
mático de difícil control. El tratamiento es en los niños. También son causa rara de
el propio de la enfermedad por RGE: me- asma en la infancia los alergenos alimen-
didas posturales (elevación del cabezal de tarios, colorantes (tartrazina) y conser-
la cama), comidas menos copiosas, y uso vantes (metabisulfito).
de antiácidos (omeprazol) y/o procinéti-
cos (cisaprida), durante por lo menos 3-6 Tratamiento farmacológico
meses. La cirugía antirreflujo debe reser- Existen dos grupos diferenciados de fár-
vase a casos excepcionales. macos (Tabla VII): los destinados a tratar las
crisis y síntomas agudos, y los destinados
Rinitis al control a largo plazo de la enfermedad.
La estrecha relación entre rinitis y asma
hace que algunos autores afirmen que no Medicamentos para el tratamiento
son más que la misma enfermedad que de las crisis y síntomas agudos del asma
afecta a áreas distintas de la mucosa res-
piratoria(54,55). El tratamiento de la rinitis Agonistas β2-adrenérgicos de corta acción
forma parte del manejo integral del asma Son sin duda alguna el tratamiento de
y ayuda a mejorar su control. elección de las crisis asmáticas, por la ra-
pidez de su acción. Mucho más potentes corta acción en los lactantes menores de
que la teofilina y el bromuro de ipratropio. 18-24 meses, aduciendo una falta de sus
Su efecto broncodilatador comienza casi receptores o la ausencia de músculo liso
de inmediato, alcanza su máximo en 5-10 bronquial. Esto no es cierto, los lactantes
minutos y dura entre 2 y 6 horas. Además con broncoespasmo responden por igual
de la relajación del músculo liso bronquial, a estos medicamentos y cuando no hay
producen un aumento del aclaramiento respuesta (como, por ejemplo, en la bron-
mucociliar, disminución de la permeabi- quiolitis) es que en la patología que tiene
lidad vascular y modulan la liberación de el niño en ese momento, el broncoespas-
mediadores por mastocitos y basófilos(56). mo no juega un papel principal.
Los agonistas β2-adrenérgicos de corta Los efectos secundarios más frecuentes
acción más usados actualmente son el sal- son la taquicardia y el temblor, que gene-
butamol y la terbutalina. Se pueden ad- ralmente aparecen inmediatamente tras la
ministrar por vía oral, subcutánea, intra- inhalación pero duran menos de 30 mi-
venosa o inhalada pero, con mucho, es esta nutos y, aunque suelen ser algo molestos
última la preferida por su rápida acción y para el paciente, no suponen ningún ries-
menores efectos secundarios. En las crisis go. A dosis muy elevadas pueden ocasio-
graves la vía inhalatoria (nebulización con- nar hipokalemia, pero habitualmente sin
tinua) es incluso superior a la sistémica(57). significación clínica. La caída de la SatO2
Aunque durante años se indicaron de tras administrar agonistas β2-adrenérgicos
forma pautada, hoy día se aconseja su uso de corta acción en las crisis asmáticas po-
exclusivamente “a demanda”, es decir, sólo dría estar relacionada con la estimulación
cuando el paciente presenta síntomas. La del gasto cardíaco y la reversión de la va-
prescripción de agonistas β2-adrenérgicos soconstricción en áreas hipoventiladas, pu-
de corta acción de forma continuada se ha diéndola evitar si administramos O2 al mis-
asociado a un peor control del asma y a un mo tiempo.
aumento de la hiperrespuesta bronquial a
estímulos directos e indirectos(58). Es pre- Anticolinérgicos
cisamente la necesidad de agonistas β2- El anticolinérgico más usado es el bro-
adrenérgicos de corta acción por parte del muro de ipratropio (el tiatropio no tiene
paciente la que nos da idea del control de aún indicación pediátrica). Es un bron-
su asma, de tal forma que un consumo fre- codilatador menos potente que los ago-
cuente indica que el tratamiento de base nistas β2-adrenérgicos de corta acción, de
es insuficiente. Si en las crisis asmáticas la inicio más tardío (a los 30-60 minutos)
respuesta a estos fármacos es incompleta, pero más prolongada (6-8 horas). Actúa
resulta necesario añadir un ciclo corto de por bloqueo de las vías vagales eferentes
corticoides sistémicos. postganglionares. No disminuye la reac-
También durante años se discutió la efi- ción bronquial alérgica inmediata ni tar-
cacia de los agonistas β2-adrenérgicos de día ni el BIE. Aunque discutido, parece te-
TABLA VIII. Dosis de los corticoides inhalados (µg/día)
Corticoide Dosis bajas Dosis medias Dosis altas
Beclometasona 200-500 500-1.000 > 1.000

Budesónida 100-400 400-800 > 800
Fluticasona 100-200 200-500 > 500
ner una acción sinérgica con los agonistas eosinófilos, mastocitos, etc., inhiben la sín-
β2-adrenérgicos de corta acción cuando se tesis de proteínas (proinflamatorias) como
usan ambos fármacos en las primeras ho- citocinas, mientras estimulan la síntesis de
ras de las crisis asmáticas graves(17,59). otras (antiinflamatorias) como la lipocor-
tina-1. Los GCI son también vasocons-
Corticoides sistémicos trictores, disminuyendo el edema de las
Se deben introducir precozmente en el vías aéreas, y reducen el grado de hipe-
tratamiento de las crisis asmáticas con res- rrespuesta bronquial (HRB)(61).
puesta insuficiente a los agonistas β2-adre- Los GCI más usados en nuestro país son
nérgicos. Se usan en pauta corta (1-2 la budesónida y la fluticasona. Las dife-
mg/kg/día, con un máximo de 40-60 mg, rencias entre los mismos son muy discu-
de prednisona o equivalente, en 1-3 dosis tidas. La dosis adecuada de GCI (Tabla VIII)
durante 5-10 días). Son igualmente eficaces debe ser individualizada en cada paciente,
por vía oral o parenteral, por lo que sólo se procurando usar la más baja posible que
utilizará ésta si se dispone de una vía intra- controle la enfermedad. La tendencia ac-
venosa o el paciente no puede ingerir o vo- tual es añadir un segundo fármaco antes
mita. Tardan unas 4 horas en hacer efecto que subir la dosis de GCI si ésta es baja o
por lo que nunca constituyen la primera me- media. La dosis también depende del dis-
dida de tratamiento de una crisis asmática, positivo de inhalación que influye decisi-
sino el complemento de los agonistas β2- vamente en el depósito pulmonar logra-
adrenérgicos de acción corta inhalados(60). do(62). Suelen aconsejarse 2 dosis diarias de
GCI o incluso 3 ó 4 al día, pero algunos es-
Medicamentos para el control a largo tudios apuntan eficacia similar con una do-
plazo del asma sis nocturna (igual a la dosis total diaria).
Tras la supresión de los GCI se produce
Glucocorticoides inhalados (GCI) la recaída de un importante número de pa-
Los GCI son los fármacos que hasta cientes, tanto de los síntomas como de la
ahora han demostrado ser más eficaces en HRB. Esta recaída es mayor cuanto menor
el tratamiento del asma. Potentes anti- haya sido la duración del tratamiento(63).
inflamatorios, logran reestructurar el epi- Esto parece indicar el mantenimiento de una
telio bronquial dañado, reducen el reclu- dosis baja de GCI durante un largo período
tamiento de células inflamatorias como de tiempo aún no determinado.
Los efectos secundarios de los GCI a do- de salmeterol es 50 µg 2 veces al día y la

sis adecuadas son prácticamente despre- de formoterol, 6 µg 2 veces al día (dosis
ciables(64). Localmente pueden producir dis- nominal que equivale a 4,5 µg de dosis li-
fonía, candidiasis oral o, más raramente, berada), aunque existe una gran variabili-
tos y broncoespasmo, manifestaciones que dad individual, habiendo pacientes que re-
pueden evitarse usando cámaras de inha- quieren dosis más elevadas. El salmeterol
lación y enjuagándose la boca tras su ad- está autorizado en niños mayores de 4 años
ministración. Los efectos secundarios sis- y el formoterol, en mayores de 6 años. Sus
témicos son dosis-dependiente, mínimos efectos secundarios son similares a los de
a dosis bajas, y a dosis altas siempre me- los agonistas β2-adrenérgicos de corta ac-
nores que con los corticoides orales. Con ción.
dosis medias (400-800 µg/día de budesó- La principal indicación de los agonis-
nida) se ha observado una disminución de tas β2-adrenérgicos de acción prolongada
la velocidad de crecimiento alrededor de 1 es como medicación asociada (terapia
cm durante el primer año de tratamiento; combinada) a los GCI cuando éstos, a do-
sin embargo, este efecto es transitorio, no sis bajas o medias, no logran el control
se mantiene en los años siguientes y no al- satisfactorio de la enfermedad (66). Tam-
tera la talla final del niño(65). bién protegen al paciente frente al BIE,
Nuevos GCI, como la mometasona y pero ya hemos comentado el problema
el ciclesonide, próximos a comercializar- de presentar tolerancia con su uso conti-
se, parecen tener aún un mejor perfil de nuado(50).
seguridad.
Antileucotrienos
Agonistas β2-adrenérgicos de acción Son fármacos que evitan la producción
prolongada de los leucotrienos (productos liberados
Son broncodilatadores que mantienen en la cascada inflamatoria de la reacción
su acción al menos durante 12 horas. Ac- asmática) o que bloquean sus receptores
tualmente existen dos fármacos en este en los tejidos. Entre estos últimos está el
grupo: el salmeterol y el formoterol. Am- más utilizado y único autorizado en pa-
bos se usan por vía inhalada tanto en for- cientes pediátricos, el montelukast. Se usa
ma de MDI como de polvo seco. El for- por vía oral, en una sola dosis al día antes
moterol es un β2-agonista completo, con de cenar (4 mg en los niños de 2 a 6 años
un inicio de acción rápido (3 minutos) por y 5 mg en los de 6 a 14 años).
lo que han aparecido trabajos que lo pos- Su principal indicación hasta ahora en
tulan como medicación de rescate, y un el esquema terapéutico del asma es como
efecto máximo a los 30-60 minutos. El sal- medicación asociada en pacientes no su-
meterol es β2-agonista parcial que inicia su ficientemente controlados con dosis bajas
acción a los 20-30 minutos (no debe usar- o medias de GCI como “ahorradores” de
se como medicación de rescate). La dosis glucocorticoides(67). Pueden ser una alter-
nativa a los GCI a dosis bajas, en el asma Teofilinas

episódica frecuente(68). Y también en el BIE, Fármacos broncodilatadores amplia-
por su rapidez de acción, que dura 24 ho- mente usados en el pasado, hoy han pa-
ras(51). sado a un segundo plano. Más lentas y
menos potentes que los agonistas β2-adre-
Cromonas: nedocromil sódico nérgicos de corta acción, con importan-
y cromoglicato disódico (CGDS) tes efectos secundarios, no parecen apor-
Aunque no se conoce muy bien su me- tar ningún beneficio en el tratamiento de
canismo de acción en el asma, parece ser la crisis aguda de asma, salvo en el caso
que modulan la liberación de mediadores de las crisis graves en las que podría ser
de los mastocitos, inhiben el reclutamiento considerada su infusión i.v. (aminofilina),
de los eosinófilos y bloquean los canales bajo estricta monitorización de sus nive-
del cloro a nivel bronquial(69). les séricos(22).
A pesar de los muchos años que lleva Se ha discutido mucho sobre el efecto
usándose CGDS, su indicación como al- antiinflamatorio e inmunorregulador de
ternativa previa al uso de GCI a dosis ba- las teofilinas (preparaciones orales retard),
jas en el asma episódica frecuente no que- usándolas a dosis bajas, pero no es supe-
da totalmente clara en todas las guías, pues rior al de los GCI(72). Y la comparación en-
no es más eficaz que éstos(70,71). La gran tre teofilinas y agonistas β2-adrenérgicos
ventaja del CGDS es su margen de segu- de acción prolongada es favorable a éstos,
ridad y escasos efectos secundarios: tos, pi- tanto por eficacia como por presentar me-
cor faríngeo tras su inhalación y, rara vez, nos efectos secundarios(73).
broncoespasmo (no debe usarse durante
las crisis). Corticoides sistémicos
La dosis recomendada de CGDS es de Sólo está justificado el uso de corticoi-
20 mg, 3-4 veces al día. Disponemos de des orales en el tratamiento a largo plazo
presentaciones en polvo de 20 mg por cáp- del asma, cuando la asociación de GCI a al-
sula, solución para nebulizar con 20 mg tas dosis y otros fármacos antiasmáticos ha
por ampolla, y aerosol presurizado de 10 fracasado en conseguir el control de la en-
mg por pulsación. fermedad. Se procurará administrar una úni-
El nedocromil sódico parece ser más ca dosis diaria (mejor a días alternos), ma-
eficaz que el CGDS, pero esto no se ha tinal. La dosis será la mínima necesaria para
comprobado en niños. Está autorizado en lo cual se deberá reducir paulatinamente
mayores de 6 años. Su dosis, en aerosol hasta lograrla, manteniendo siempre el tra-
presurizado, es de 2 inhalaciones de 2 mg, tamiento con GCI y otros fármacos.
3-4 veces al día. Este fármaco tendría un
papel más claro si demostrara que su uso Medicación inhalada
solo 2 veces al día es igual de eficaz que el Parece lógico tratar las enfermedades
CGDS 4 veces al día. respiratorias, “respirando” la mediación.
La terapia inhalatoria ofrece claras venta- Recientemente se ha comercializado

jas: alcanza el órgano diana con mayor ra- un dispositivo de inhalación activado con
pidez, con menores dosis y disminuyendo la inspiración (Autohaler®) que elude el
los efectos secundarios de los fármacos usa- problema de la coordinación de los MDI
dos. convencionales. Su inconveniente es que
Aunque el uso de la vía inhalatoria es la gran velocidad a la que sale el fármaco
antiguo, en los últimos años se ha popu- aumenta su impacto en la faringe, e in-
larizado en el tratamiento de los niños con cluso algunos pacientes cierran la glotis,
asma, proliferando sistemas y dispositivos lo que disminuye el depósito pulmonar.
que no siempre prescribimos correcta-
mente a las características de cada paciente Cámaras espaciadoras
en particular. Las cámaras espaciadoras o de inhala-
ción, con válvulas unidireccionales inspi-
Métodos de administración ratoria y espiratoria, mejoran espectacu-
de la medicación inhalada larmente la posibilidad de uso de los MDI
Existen 4 métodos de inhalación: por los niños, al no precisar ninguna co-
• Presurizados. ordinación con la inspiración (Tabla IX).
• Presurizados con cámara espaciadora. Reducen el impacto de fármaco en la oro-
• Dispositivos de polvo seco. faringe y aumentan significativamente el
• Nebulizadores. depósito pulmonar(75).
Los niños menores de 4 años deben
Presurizados usar cámaras de bajo volumen (100-250
El aerosol presurizado (MDI) es la for- mL) con mascarilla facial. Por encima de
ma clásica de administrar medicación in- esta edad pueden usar las cámaras de ma-
halada. Consiste en un pequeño cartucho yor volumen (± 750 mL), con mascarilla
que, al ser accionado, libera una dosis facial o, mejor, con boquilla, pues la res-
constante de fármaco. Sencillo, pero con piración nasal disminuye el depósito pul-
un inconveniente importante, se precisa monar conseguido(76).
coordinar la descarga con la inspiración. Existen otros factores que van a deter-
Más del 50% de los pacientes que usan minar el depósito pulmonar del fármaco
este método apenas se benefician de él al utilizar cámaras espaciadoras: la adap-
por defecto en la técnica de inhalación(74). tación de la mascarilla a la cara del niño,
La necesidad de propelentes como vehí- la calidad de las válvulas, el espacio muer-
culo del fármaco ocasiona a veces la apa- to entre la cara y la cámara, y el tiempo de
rición de efectos adversos como tos e in- permanencia del aerosol en ella. Esto últi-
cluso broncoespasmo. Por todo ello y mo depende de la forma, el volumen y, so-
existiendo alternativas mejores, práctica- bre todo, el material de la cámara. Las de
mente no debería prescribirse el uso de plástico están cargadas con electricidad
MDI a los niños. electrostática, que atrae las partículas del
TABLA IX. Técnica recomendada para TABLA X. Técnica recomendada para

usar un MDI con cámara usar el inhalador de polvo seco
1. Agitar el dispositivo y quitar la tapa 1. Quitar o abrir la tapa del dispositivo

2. Insertar el MDI en la cámara 2. Cargar la dosis de acuerdo con las
3. Ajustar la mascarilla sobre la boca y instrucciones específicas de cada
nariz del niño, o introducir la pieza inhalador
bucal en la boca 3. Realizar una lenta y relajada
4. Tras una espiración suave, descargar el espiración fuera del dispositivo
MDI en el interior de la cámara 4. Colocar la boquilla entre los dientes y
5. Inmediatamente después de accionar ajustar los labios a su alrededor
el dispositivo, inspirar lenta y 5. Inspirar rápida y profundamente del
profundamente del espaciador dispositivo
durante 4 seg. Se acepta un retraso de 6. Aguantar la respiración durante 10 seg
1-2 seg desde la descarga y el inicio de o tanto como sea posible
la inspiración, aunque no sea lo 7. Repetir estas maniobras con cada dosis
mejor. Para los niños con un bajo prescrita
volumen corriente o incapaces de
Enjuagarse la boca tras el uso de
controlar su respiración, 5-7
corticoides inhalados
respiraciones a volumen corriente es
una aceptable alternativa
Mantener la respiración durante más
de 10 seg o tanto como sea posible gran avance en el uso de este tipo de in-
6. Repetir estas maniobras por cada uno haladores. Son ligeros y cómodos de trans-
de las dosis prescritos portar, con forma de tubo o redondeada.
A diferencia de los MDI, carecen de pro-
Enjuagarse la boca tras el uso de
corticoides inhalados pelentes y no precisan de la coordinación
con la respiración. Permiten una inhala-
ción eficaz con flujos inspiratorios bajos
aerosol hacia las paredes. Dicha carga elec- (> 30 L/min), aunque éstos deben ser su-
trostática se evita con el lavado con de- ficientes, lo que no siempre sucede en las
tergentes, dejando secar la cámara sin acla- crisis graves o en los niños pequeños (me-
rar, periódicamente (cada 1-2 semanas)(77). nores de 5-6 años)(78). En cualquier caso,
Las cámaras metálicas (Nebuchambers®) cuando se prescriba uno de estos disposi-
no ocasionan este problema. tivos, siempre deberá comprobarse que el
niño conoce y aplica correctamente la téc-
Inhaladores de polvo seco nica de inhalación (Tabla X).
Desde hace años existen en el merca- Con el sistema Turbuhaler‚ se logran
do los inhaladores de polvo seco unidosis depósitos pulmonares de fármaco signifi-
(Spinhaler® y Aerolizer®), pero la apari- cativamente superiores que con un MDI(79),
ción de los dispositivos multidosis (Tur- lo cual permite reducir las dosis de GCI
buhaler® y Accuhaler®) ha supuesto un cuando se utiliza este sistema.
Nebulizadores mara espaciadora de bajo volumen y

Los nebulizadores son caros y, general- mascarilla facial incorporada. Entre
mente, incómodos de usar. La cantidad de los 4 y 7 años de edad, MDI con cá-
medicación que liberan al pulmón es me- mara espaciadora grande con masca-
nor que la conseguida con un MDI y cá- rilla o, mejor, con boquilla. Los ma-
mara espaciadora(80). Sin embargo, son úti- yores de 6-7 años, inhaladores de
les en el tratamiento de las crisis moderadas polvo seco(81).
o graves, y en los pacientes incapaces de • En las crisis moderadas y graves puede
usar otros métodos de inhalación. ser necesario usar nebulizadores.
Deben utilizarse nebulizadores poten- • Se debe adiestrar e insistir en la nece-
tes con compresores que generen altos flu- sidad de una técnica de inhalación co-
jos (> 6 L/min). Si la nebulización se apli- rrecta, revisando su cumplimiento en
ca con mascarilla, ésta debe ajustarse bien las visitas de control.
a la cara del niño pues si no la pérdida de
medicación es muy importante. Para los Manejo farmacológico del asma crónica
agonistas β2-adrenérgicos o el CGDS sir- El manejo farmacológico del asma cró-
ven tanto los nebulizadores mecánicos nica se basa en la llamada “terapia escalo-
como los ultrasónicos, pero no así para nada” (Tabla XI), es decir, en el uso de pa-
la budesónida, que requiere obligatoria- sos progresivos descendentes o ascendentes
mente un nebulizador mecánico. La prede la “escalera” terapéutica en función de
paración de la solución a nebulizar debe la gravedad del asma. Existen dos formas
ser siempre isotónica, pues tanto las hi- de enfocar el tratamiento escalonado. La
pertónicas como las hipotónicas pueden ascendente, que consiste en empezar con
provocar un aumento de la HRB. la medicación del escalón 1 e ir subiendo
Recientemente ha aparecido una nue- el nivel de tratamiento si el paciente no se
va generación de nebulizadores (Haloli- controla. La descendente, que consiste en
te®) en la que el aparato coordina la ne- empezar con la medicación del escalón in-
bulización con el ciclo inspiratorio del mediatamente superior al que le corres-
paciente, lo que parece ofrecer ventajas sig- pondería por gravedad al paciente, para
nificativas. conseguir un control rápido, y luego bajar
progresivamente hasta el nivel mínimo de
Selección del sistema de inhalación tratamiento que siga manteniendo el con-
según la edad trol de la enfermedad.
• Es difícil establecer una edad límite para En la actualidad se prefiere esta se-
el uso de cada sistema. Debe usarse el gunda forma, pues un tratamiento inicial
que mejor se adapte a las habilidades más agresivo permite controlar más rá-
y deseos de cada paciente. pidamente la inflamación y restablecer la
• Como norma general, los niños me- función pulmonar. La pronta recupera-
nores de 4 años usarán MDI con cá- ción del paciente favorece también una
TABLA XI. Pauta de tratamiento farmacológico en el asma crónica infantil
Terapia escalonada
Control a largo plazo Alivio de los síntomas
1. Episódica ocasional β2-agonistas de corta

acción a demanda
2. Episódica frecuente GCI dosis bajas (antileucotrienos o

cromonas)
3. Moderada GCI dosis bajas o medias + β2-agonistas

de acción prolongada o antileucotrienos
4. Grave GCI dosis altas + β2-agonistas de acción

prolongada - antileucotrienos
+ corticoides sistémicos
mayor confianza en el médico y el trata- buen control. La mayoría de los niños es-
miento establecido, lo que mejora el cum- tán bien controlados a largo plazo con do-
plimiento. Otra ventaja del tratamiento sis bajas de GCI.
inicial más agresivo es que permite cono-
cer cuál es la situación óptima a la que Pauta de tratamiento de los diferentes
el paciente puede llegar. No es raro en- estadios del asma
contrar a niños con asma mal controla-
dos durante años, con una percepción Asma episódica ocasional
errónea de su grado de obstrucción bron- Sólo requiere medicación de rescate,
quial, creyendo que tener ciertos sínto- agonistas β2-adrenérgicos de corta acción,
mas es normal (el niño que siempre jue- “a demanda”, es decir, sin una pauta es-
ga de portero porque no puede correr). Por tricta. El aumento en la frecuencia de su
ello, una vez instaurado el tratamiento co- uso indica la necesidad de subir el escalón
rrecto, se encuentran bien de verdad, dis- terapéutico.
frutando de un punto de referencia de
cómo deben estar en realidad al que ya no Asma episódica frecuente
desean renunciar. Debe tratarse con medicación de base
Como ya se ha indicado, es preferible continua, preferiblemente GCI a dosis ba-
comenzar con un tratamiento más agresi- jas. Una alternativa puede ser realizar un
vo y cuando se haya logrado el control, co- ensayo terapéutico previo con antileuco-
menzar el descenso progresivo de la me- trienos o cromonas durante 6 semanas,
dicación. Se acepta que se debe intentar pero si en este tiempo no se logra el con-
una reducción de los GCI del 25% cada 2- trol deseado, se debe pasar a GCI a dosis
3 meses, siempre y cuando se mantenga el bajas.
Asma moderada nérgico de acción prolongada (formote-

El paciente con asma moderada que no rol o salmeterol) a los CI en dosis bajas.
se controla con dosis bajas de GCI puede Diversos estudios realizados en adultos de-
precisar subir la dosis o asociar un segun- muestran que se consigue un control más
do fármaco (opción preferida hoy día). Este adecuado del asma que utilizando CI a do-
segundo fármaco puede ser un antileuco- sis altas(66,82). Aunque en la infancia este
trieno o un agonista β2-adrenérgico de ac- efecto aditivo es más discutido(83), existen
ción prolongada (formoterol o salmeterol). estudios que han comprobado que la ad-
Si con ello no logramos el control, subire- ministración de budesónida más formo-
mos la dosis de GCI a dosis medias. terol en niños mayores de 4 años de edad
es más eficaz que el uso de budesónida
Asma grave sola en el control de los síntomas del asma
El niño con asma grave requiere usar y en la mejoría de la función pulmonar(84).
GCI a dosis altas en combinación con Los corticoides y los agonistas β2-adre-
otro/s fármaco/s y, en ocasiones, corticoi- nérgicos de acción prolongada actúan en
des orales. aspectos complementarios de la fisiopa-
En cualquiera de los escalones, puede tología del asma. Los corticoides aumen-
ser necesario añadir el uso de un ciclo cor- tan la transcripción de los receptores
to de corticoides orales durante una rea- β2(85,86). Los β2-adrenérgicos de acción pro-
gudización. Esto mismo, también es útil longada parecen aumentar la acción de
al inicio del tratamiento de pacientes con los corticoides potenciando la localización
asma moderada o grave para conseguir un del receptor glucocorticoide(86). Existiría
control lo más rápidamente posible. así un efecto sinérgico entre ambos fár-
macos en el tratamiento del asma(86,87).
Terapia combinada en el asma infantil Por otra parte, la administración con-
Aceptamos que los CI son los fárma- junta de estos fármacos (en un mismo in-
cos antiinflamatorios de elección en el tra- halador) parece incluso mejorar los resul-
tamiento del asma, pues ciertamente lo- tados obtenidos con la administración de
gran el control de muchos pacientes, pero los mismos medicamentos de forma con-
no de todos. Buscamos el efecto óptimo currente (cada uno en su inhalador), pues
de los CI (control del paciente y efectos al menos resulta más sencillo, lo que faci-
secundarios mínimos o nulos) con dosis lita el cumplimiento(88). Así, en la actua-
bajas o medias, observando que aumen- lidad disponemos de presentaciones
tos posteriores de la dosis no siempre se comercializadas de la asociación formote-
acompaña de incrementos proporciona- rol-budesónida en polvo seco (4,5/80,
les del control de la enfermedad, pero sí, 4,5/160 y 9/320 µg, formato turbuhaler),
sin embargo, de efectos sistémicos (se- autorizadas a partir de los 6 años de edad;
cundarios) de los CI. La tendencia actual y presentaciones de la asociación salme-
es añadir el uso de un agonista β2-adre- terol-fluticasona, tanto en MDI (25/50,
25/125 y 25/250 mg) como en polvo seco PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS

(50/100, 50/250 y 50/500 µg, formato ac- FUTURAS
cuhaler), autorizadas a partir de los 4 años
de edad. Aunque el progreso es lento, son mu-
Los corticoides no bloquean todos los chas las líneas de investigación abiertas en
componentes de la cascada inflamatoria torno a las opciones terapéuticas del asma:
del asma, en particular tienen un efecto nuevos corticoides, antagonistas de los me-
pequeño sobre la liberación de los leuco- diadores, anticuerpos monoclonales anti-
trienos(89). Ello hace pensar que la asocia- IgE (omalizumab)(90), etc., que abren la es-
ción de CI y antileucotrienos pueda ser peranza de un mejor tratamiento futuro
otra modalidad de terapia combinada en del asma.
el tratamiento del asma. Se ha comproba-
do la eficacia de la asociación de monte- Inmunoterapia
lukast y budesónida en niños no contro- La inmunoterapia(91) específica clásica,
lados previamente con dosis de 400 µg de cuya efectividad se ha demostrado en la ri-
budesónida al día, disminuyendo el uso nitis alérgica y en la anafilaxis por picadu-
de broncodilatadores de rescate, aumen- ra de insectos, pero que sigue provocan-
tando los días libres de síntomas y mejo- do polémica en el asma, podría impulsarse
rando la función pulmonar(67). Sin embar- si los estudios sobre epítopes (pequeños
go, este efecto aditivo del montelukast a fragmentos peptídicos) de los alergenos per-
la budesónida, comparándolo con el pro- mitieran administrar péptidos purificados
ducido por la asociación de formoterol-bu- buscando una mayor efectividad y un ries-
desónida es menor. go, casi nulo, de anafilaxis.
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Fibrosis quística. Epidemiología,
genética y fisiopatología
de la enfermedad
S. Liñán Cortés
Hospital Materno Infantil Vall d'Hebron. Barcelona
RESUMEN La fibrosis quística (FQ), es la enfermedad genética grave con patrón au-
tosómico recesivo de mayor frecuencia en la raza caucásica, constituyendo la
primera causa de patología pulmonar crónica en la edad infantil.
Su incidencia global se cifra actualmente en un paciente por cada 2.000-
3.000 recién nacidos vivos, siendo factores a tener en cuenta, la zona geo-
gráfica y su origen étnico, lo que para algunos autores reduce su incidencia
hasta el 1/5.000. Los estudios que se llevan a cabo en Cataluña desde el año
1999, aportan una incidencia de 1/1.532 nacidos vivos.
Dado que se trata de una enfermedad hereditaria de carácter autosómi-
co, los individuos afectados tienen dos copias del gen defectuoso ya sea con la
misma o con diferente mutación. En la actualidad se han catalogado más de
1.300 mutaciones del gen. La mutación específica que ha caracterizado la en-
fermedad es la Delta F508, hallada entre el 70 y el 88% de las muestras es-
tudiadas en el norte de Europa. En nuestra zona mediterránea oscila entre el
30 y el 60%.
El gen de la FQ codifica una proteína de membrana (Cystic Fibrosis Trans-
membrane Regulator Protein - CFTR) que se ha demostrado actúa como un
canal para la secreción de cloro en la membrana apical de las células epite-
liales.
132 S. Liñán Cortés
EPIDEMIOLOGÍA enormemente efectuar una estimación real

de la incidencia.
Se trata de la enfermedad genética gra- La FQ es una enfermedad de extrema
ve con patrón de herencia autosómico-re- complejidad que afecta a las glándulas exo-
cesivo, de mayor frecuencia en la raza cau- crinas, manifestándose bajo una extraor-
cásica y la primera causa de patología dinaria variedad de síntomas y de com-
pulmonar crónica en niños. Debido a este plicaciones respiratorias, llegando estas
patrón de herencia los sujetos afectados últimas a ser las responsables del 95% de
tienen dos copias del gen defectuoso, que los fallecimientos en los pacientes afecta-
puede ser con idéntica (homocigoto) o di- dos. El íleo meconial del neonato y la azo-
ferente mutación (heterocigoto). ospermia del adulto pueden establecerse
Su incidencia, contabilizada de forma como extremos de las diferentes formas de
global sobre la fibrosis quística (FQ), se ci- presentación. Éstas han condicionado los
fra actualmente en un paciente por cada estudios de prevalencia ya que se han des-
2.000-6.000 recién nacidos vivos, siendo crito formas atípicas de difícil diagnósti-
factores a tener en cuenta su origen étni- co. No obstante, el clonaje de la CFTR (cys-
co y la zona geográfica de procedencia, tic fibrosis transmembrane regulator protein)
dato que hace que algunos autores bajen y la identificación de sus mutaciones han
la incidencia hasta el 1/5.000(1). permitido reducir tanto el número de fal-
Las poblaciones no caucasianas tienen sos positivos como de negativos.
una menor incidencia de la enfermedad El hecho de conocer la incidencia de
(1/17.000 en la raza negra americana), al una enfermedad como la FQ ha permiti-
contrario de la caucasiana en la que se ha do saber la frecuencia del gen (1/50) y la
demostrado una incidencia más elevada. de portadores (1/25) lo que, extrapolado a
En los EE.UU., esta incidencia se encuen- un grupo poblacional de 2.500 recién na-
tra entre el 1/2.000 y el 1/5.200. En Eu- cidos, daría 1 homocigoto para la FQ, 100
ropa, las poblaciones celtas son las de ma- portadores y el resto de sanos(3). La super-
yor incidencia; en Italia alcanza el 1/3.500 vivencia de la enfermedad ha variado a en
y en Finlandia, la más baja, con un positivo a lo largo de las últimas décadas,
1/25.000. Actualmente los estudios de de- lo que ha llevado a que esta enfermedad
tección precoz que se están llevando a cabo haya dejado de ser una enfermedad de ni-
en Cataluña(2) desde septiembre de 1999, ños para convertirse en una enfermedad
basados en la determinación de la tripsi- de adultos. En los años 1950 la estimación
na inmunorreactiva (TIR) más el análisis de vida no superaba los 5 años de edad,
genético y la práctica del test del sudor, mientras que en la actualidad los pacien-
han dado una incidencia de 1/1.532 naci- tes superan una expectativa de vida su-
dos vivos. Hay que tener en cuenta el he- perior a los 40 años (Figura 1).
cho de que los grandes movimientos de- La puesta en marcha de unidades es-
mográficos de los últimos años dificultan pecializadas en el manejo de la FQ, per-
Fibrosis quística. Epidemiología, genética y fisiopatología de la enfermedad 133
Figura 1. Supervivencia por décadas.
mitiendo su diagnóstico más precoz, los En 1985(4), se localizó un defecto en

tratamientos más directos sobre las infec- el brazo largo del cromosoma 7 y, unos
ciones pulmonares y el mejor soporte nu- años más tarde, en 1989(5), se identificó
tricional, han contribuido a este hecho. el gen anómalo responsable de la enfer-
medad (7q31). Comprende una región
de 250 Kb con 27 exones o regiones que
GENÉTICA codifican la proteína, ya que contienen
la información necesaria para la forma-
Dado que se trata de una enfermedad ción de una proteína de 1.480 aminoá-
hereditaria con carácter autosómico rece- cidos, la CFTR, con un peso molecular de
sivo, los individuos afectados tienen dos 168 kDa, responsable de la regulación del
copias del gen defectuoso, ya sea con la transporte iónico a través de la mem-
misma o con diferente mutación. Los por- brana celular (Figura 2). Esta proteína per-
tadores tienen un alelo normal y otro anor- tenece a una familia de glicoproteínas P
mal, siendo asintomáticos. Una pareja en de transporte de membrana que actúan
la que los dos miembros son portadores como un canal de cloro regulado por fos-
del gen anómalo posee un 25% de pro- forilación.
babilidades de tener un hijo afectado, un La secuencia primaria de aminoácidos
50% de ser portador sano y un 25% de ser deducida a partir de nucleótidos del gen
totalmente sano. Todo ello cifrado para ha sugerido que la CFTR está formada por
cada nacimiento. 5 dominios: dos de ellos (dominios de
Figura 2. Localización del gen de la fibrosis quística. El gen se localiza en el brazo largo del
cromosoma 7 (abarca una región de 250 Kb con 27 exones que contienen información
para codificar una proteína de 1.480 aminoácidos - CFTR, responsable del transporte
iónico a través de la membrana celular). Se han identificado más de 1.300 mutaciones.
Figura 3. Estructura de la CFTR.
transmembrana) sujetan la proteína a la nasa A. La proteína se localiza en la mem-

membrana celular, contribuyendo a la for- brana celular. Una vez ha sido sintetiza-
mación del canal; otras dos interaccionan da y, tras sufrir un proceso de glicosilación,
con el nucleótido ATP (NBD) y un domi- llega a la membrana celular, situándose en
nio regulador que dispone de secuencias la membrana apical de las células epite-
para la fosforilación para la proteína qui- liales de diversos órganos (Figura 3).
En la actualidad se han catalogado más piedades intrínsecas en cada uno de los ór-
de 1.300 mutaciones del gen, siendo po- ganos que se ven afectados, contribuyen
sible que la forma de presentación, su gra- a la importante variabilidad en la clínica
vedad y su ritmo de progresión puedan que presentan estos pacientes(6). La carac-
estar relacionados con las diferentes mu- terización de las mutaciones en el gen
taciones del gen. Para su identificación CFTR, ha abierto el camino hacia la de-
se emplea un código de letras individua- tección de portadores, el diagnóstico mo-
les que identifican los aminoácidos y las lecular y el diagnóstico prenatal.
bases. De esta manera, G551D es lo mis- Estas mutaciones han sido agrupadas
mo que decir que el aminoácido glicina en 5 tipos diferentes, explicando los dis-
(G) en la posición 551 ha sido reempla- tintos mecanismos moleculares que pro-
zado por ácido aspártico (D). ducen la disfunción del canal CFTR (Figu-
Una mutación específica que ha cara 4). La clase I incluye mutaciones que
racterizado la enfermedad es la conocida afectan a la producción de la proteína, oca-
originalmente como Delta F508, hallada sionando su ausencia o disminución. La
en el 70% de las muestras estudiadas en clase II engloba los cambios que impiden
los EE.UU. En el norte de Europa alcanza la maduración, impidiendo su llegada a la
una frecuencia de entre el 70 y el 88%, membrana celular. Las de la clase III alte-
mientras que en la región mediterránea la ran la regulación del canal CFTR. La cla-
frecuencia oscila entre el 30 y el 60%. En se IV representa las mutaciones que origi-
el País Vasco se ha detectado en el 80% de nan una conducción anómala del flujo de
los pacientes. Esta mutación es una dele- cloro. Las mutaciones de clase V también
ción de tres pares de bases en el exón 10, se relacionan con una disminución de la
lo que origina la deleción de un único ami- cantidad de CFTR.
noácido (fenilalanina F) en la posición 508 Las mutaciones que no producen CFTR
de la CFTR. Solamente otras cuatro muta- (clase I) o en las que la proteína no llega a
ciones superan, en nuestro país, el 1% de la membrana epitelial (clase II) producen
frecuencia, la G542X, G551D, N1303K y una FQ, caracterizada por: insuficiencia
W1282X, que se encuentran entre el 1,2 y pancreática exocrina, elevación de los elec-
el 2,4% de la población. El resto son muy trólitos en el sudor y enfermedad pulmo-
raras y localizadas en áreas geográficas muy nar crónica y asociada a las formas de ma-
concretas. En nuestro país se han detecta- yor gravedad de la enfermedad. Es la que
do más de 100 mutaciones. se considera como la forma clásica del pro-
La elevada heterogeneidad molecular ceso. Las otras clases se asocian a una va-
de la FQ queda reflejada en el amplio es- riedad de fenotipos que cursan con o sin
pectro fenotípico de la enfermedad. El efec- insuficiencia pancreática. Las formas aso-
to que causan las diferentes mutaciones ciadas a suficiencia pancreática tienen, en
sobre la función de la proteína, el nivel de general, un curso más leve(7). Se ha pro-
expresión de CFTR en cada tejido y las propuesto la existencia de otros factores ge-
Figura 4. Clases de mutaciones de la CFTR que dan origen a la fibrosis quística.
néticos secundarios, que actúan como mo- el tiempo, y otra parte que será penetra-
dificadores y que pueden modular la gra- da por el espermatozoide durante la fe-
vedad de la enfermedad(8,9). cundación y que contiene cromosomas
Los estudios llevados a cabo en la ge- en metafase II. El primer corpúsculo po-
nética molecular de la FQ han permitido lar contiene una dotación cromosómica
mejorar tanto el diagnóstico prenatal complementaria y puede aportar infor-
como el consejo genético. Recientemen- mación de la dotación genética. Median-
te ha surgido el diagnóstico genético te este estudio y dado que se efectúa en el
preimplantacional, que mejora si cabe el primer día de la obtención de ovocitos, se
estudio de las vellosidades coriónicas o del dispone de hasta 4 días para realizar el
líquido amniótico que se realiza entre las diagnóstico. Sus ventajas se resumen en
9 y las 14 semanas de gestación. Dicho las siguientes: no se realiza en el embrión
método consiste en analizar el contenido sino en una célula accesoria; es un siste-
genético del embrión de 6-8 células me- ma válido para un número importante de
diante la biopsia de uno o dos blastóme- mutaciones, permite disponer de tiempo
ros. Todavía más reciente es el estudio de para el análisis completo. Sin embargo,
forma indirecta del contenido genético de como contraposición, no permite obtener
los gametos femeninos u óvulos maduros. información del aporte genético del pa-
Cada óvulo consta de dos partes diferen- dre, seleccionándose solamente embrio-
tes: un primer corpúsculo polar, que no nes procedentes de ovocitos genética-
tiene función reproductora y degenera con mente sanos(10).
Figura 5. Expresión de la localización del gen CFTR.
FISIOPATOLOGÍA Los estudios llevados a cabo han per-

mitido demostrar que la CFTR se expresa
A pesar de que ha transcurrido más de en las células epiteliales de las glándulas
una década desde la identificación del mucosas, en el epitelio de superficie de las
gen, todavía no ha sido posible unificar vías aéreas, en los conductos pancreáticos
de una manera total los conocimientos intralobulares, en el epitelio de la cripta
genéticos de que disponemos en la ac- intestinal, en las glándulas salivales y en
tualidad, con la fisiopatología y los me- las glándulas sudoríparas. Estas últimas son
canismos de la enfermedad. Es por ello las únicas en las que la proteína CFTR se
por lo que para algunos autores continúa localiza tanto en la membrana apical como
siendo una enfermedad paradójica y sin en la basal de las células epiteliales.
sentido(11). Ya se ha comentado que el gen No es fácil explicar cómo una altera-
de la FQ codifica una proteína de mem- ción, en principio simple, del transporte
brana, la CFTR, que se ha demostrado ac- iónico puede llegar a tener tanta repercu-
túa como un canal para la secreción de sión y sobre todo, manifestarse de tan di-
cloro en la membrana apical de las célu- ferentes formas. La relación entre infla-
las epiteliales, acción regulada mediante mación, infección y la CFTR anormal no
la fosforilación al AMPc. La expresión de está totalmente aclarada en la actualidad
la CFTR normal en células de epitelio pan- (Figura 6).
creático y respiratorio corrigió el defec- En las glándulas sudoríparas, el me-
to en el transporte de cloro, demostran- canismo es algo diferente a otros órganos.
do la relación entre el gen CFTR y el Se segrega un líquido isotónico con el plas-
fenotipo de FQ (Figura 5). ma compuesto por cloro (Cl), sodio (Na)
Figura 6. Canal del cloro regulado por el AMPc. Reabsorción excesiva de Na y disminución
de la permeabilidad de Cl.
y agua. Al atravesar el conducto excretor, las están inmersas en una capa líquida muy
el sodio sale de la luz y entra en la célu- fina sobre la que se depositan las partícu-
la, para pasar posteriormente a la sangre las que penetran en los pulmones. El mo-
por la membrana basolateral. El cloro atra- vimiento de los cilios es el encargado de
ído por la absorción de sodio entra en la la limpieza al desplazar dicha capa líqui-
célula a través de los canales de cloro da. La producción del líquido tiene lugar
CFTR, saliendo también por los mismos, en las zonas distales. Existe un movimiento
recuperándose de este modo parte del Na de absorción de iones y agua que mantie-
y Cl. En el paciente afectado, al no fun- nen el volumen y grosor de esta fina capa.
cionar la CFTR, el Cl no puede seguir el En condiciones basales, a nivel del epite-
camino del Na y, en consecuencia, éste lio respiratorio predomina la absorción de
deja de ser reabsorbido y ambos iones se Na, que induce a su vez la absorción del
pierden al ser eliminados al exterior con Cl y ambos iones, la absorción paracelular
el agua, en una concentración entre 2 y 5 de agua. El sodio penetra en la célula por
veces superior. Existe una falta de la reab- los canales de Na de la membrana apical,
sorción de Cl y en grado menor de Na, siendo expulsado hacia la serosa gracias
dando como resultado una concentración a la bomba de Na/K-ATPasa situada en la
elevada de estos iones en el sudor de los membrana basolateral, creándose un gra-
pacientes con FQ. diente favorable para la entrada de iones
En el epitelio del aparato respiratorio, Na. La absorción de Cl no es paracelular
existen células ciliadas que recubren las sino a través de la célula, gracias a la par-
vías aéreas salvo los alvéolos. Dichas célu- ticipación de la CFTR, que tiene, además,
Figura 7. Patogenia de la enfermedad. Hiperviscosidad de las secreciones.
otros mecanismos: canal del cloro rectifi- huésped y, al mismo tiempo, lo haga in-
cador exterior (CCRE) y canal del cloro ac- capaz para poder erradicar la infección,
tivado por calcio. predisponiéndolo a una forma crónica de
En la FQ, se produce una relativa im- inflamación/infección.
permeabilidad de la membrana apical Algunos autores se inclinan hacia la
hacia el cloro, como consecuencia de la teoría de que el CFTR defectuoso altera las
falta de apertura de dicho canal y un au- concentraciones de sal y agua de las se-
mento de la reabsorción de sodio y agua creciones, interfiriendo en los mecanis-
que solamente ocurre en el epitelio respi- mos de defensa. Smith propone que el ele-
ratorio. Estos fenómenos condicionan una vado contenido de sal del líquido de la
considerable viscosidad del moco a la que superficie de las vías aéreas impide actuar
va asociada una fácil obstrucción de la vía a los péptidos microbianos. Por otro lado,
aérea y, secundariamente, una respuesta Boucher aduce que, dada la mayor reab-
inflamatoria anómala con una clara faci- sorción de sodio que arrastra agua, forma
lidad para la infección endobronquial. Ésta secreciones muy espesas difíciles de poder
podría ser una visión simplista del proce- eliminar y con una mayor propensión a
so, pero surgen algunos problemas que lo la infección. Otros son partidarios de pen-
complican. sar que el CFTR alterado causa anormali-
Comentado lo anterior, cómo se ex- dades en la biología celular e interfiere di-
plica que un CFTR alterado pueda produ- rectamente en las defensas orgánicas
cir la ruptura del sistema defensivo del (Figura 7).
De esta forma se observa: infección todavía esté presente(12,13). Los

• Aumento de la viscosidad de las secre- macrófagos de las vías aéreas expresan
ciones de los pacientes con FQ. Las pro- una mayor cantidad de IL-8 como res-
piedades de la viscoelasticidad de las puesta a sustancias endógenas anorma-
secreciones en estos pacientes se en- les. Esta citocina sería la principal cito-
cuentran directamente afectadas por cina involucrada en este proceso. Es el
dos macromoléculas, el ácido dexosi- quimiotáctico de mayor potencia para
rribonucleico (ADN) y la glicoproteína los neutrófilos. Los neutrófilos y sus pro-
del moco. La principal fuente de ADN ductos: citocinas, radicales libres de oxí-
emana de la degradación de los neu- geno y ciertas enzimas proteolíticas, mo-
trófilos acumulados como respuesta al dulan el proceso de la lesión pulmonar.
proceso inflamatorio e infeccioso en- La respuesta inflamatoria en estos pa-
dobronquial crónico. Las secreciones cientes tiene unas connotaciones espe-
en la FQ alcanzan un contenido de ciales. Es una respuesta excesiva y, al
ADN de más de 3 mg/mL, lo que de- mismo tiempo, inefectiva.
termina un considerable aumento de • La infección pulmonar crónica. En las
su viscosidad. Por otro lado, la glico- primeras fases de la enfermedad se de-
proteína mucosa presenta un mayor sarrolla una infección crónica endo-
grado de sulfatación de sus cadenas la- bronquial, que en un principio corre a
terales con una mayor cohesión entre cargo de Haemophilus influenzae y/o
ellas, lo que favorecería la formación Staphylococcus aureus. Posteriormente
de un moco más espeso. es la Pseudomonas aeruginosa la que ocu-
• Mecanismos de la inflamación. Recien- pa su lugar, asociada a un progresivo
temente, al igual que en otras patolo- deterioro del funcionalismo pulmonar.
gías, el papel de la inflamación ha to- Se ha podido identificar un receptor es-
mado un serio predominio sobre los pecífico para este germen, se trata de
fenómenos de obstrucción e infección una glicoproteína no sializada, muy
de la vía aérea, que hasta este momen- poco frecuente en la superficie de las
to se consideraban como los verdaderos células epiteliales. Estos receptores con-
artífices del desarrollo de la enfermedad. fieren una gran adherencia a dichas
La inflamación está presente ya en la bacterias, lo cual explica la selectividad
fase inicial de la enfermedad, sin que la del epitelio respiratorio hacia ellas.
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Fibrosis quística.
Métodos diagnósticos. Diagnóstico
prenatal. Cribaje neonatal
Sección de Neumología y Alergia Pediátricas.
RESUMEN El diagnóstico de la fibrosis quística (FQ) se sospecha por la presencia de

una clínica compatible, la existencia de un hermano o primo hermano afec-
to o el resultado de un cribado neonatal positivo (tripsina elevada en san-
gre). Se confirma mediante la comprobación de que el cloro está elevado en el
sudor (test del sudor positivo en dos ocasiones), identificación de dos muta-
ciones causantes de FQ o la existencia de una anormal diferencia de potencial
eléctrico a nivel del epitelio nasal. El estudio prenatal comporta la realización
del análisis genético en células fetales, obtenidas mediante biopsia de vello-
sidades coriales o amniocentesis, y está indicado en aquellas parejas que ya
han tenido un hijo afecto. El cribado neonatal puede realizarse mediante aná-
lisis de la tripsina en la muestra de sangre de talón que se utiliza para el cri-
bado de enfermedades metabólicas, pero el resultado positivo debe confirmar-
se mediante análisis genético y/o test del sudor.
En 1998 la Cystic Fibrosis Foundation • Recogida de la muestra sin ninguna

norteamericana estableció que el diag- contaminación o evaporación.
nóstico de la fibrosis quística se debía ba- • Medición del cloro en dicha muestra.
sar en dos pilares(1): Para evitar errores es indispensable lle-
• Primer pilar varlo a cabo con exquisito cuidado. Por
Presencia de al menos uno de los si- ello se recomienda que el test sea realiza-
guientes puntos: do por técnicos adiestrados, con suficien-
– Rasgos fenotípicos compatibles con te experiencia, que además sean respon-
la enfermedad. sables del buen mantenimiento del equipo
– Historia familiar positiva (hermano empleado.
o primo hermano afecto). Fueron Gibson y Cooke los que en
– Cribado neonatal positivo. 1959 describieron el procedimiento que
todavía hoy se considera de referencia(2).
• Segundo pilar Tiene el inconveniente de ser engorroso,
Confirmación de la disfunción de la por lo que se pusieron en marcha otros mé-
proteína CFTR (cystic fibrosis transmembrane todos más sencillos, no todos suficiente-
conductance regulator) por alguno de estos mente fiables. Hoy sólo se aceptan los tests
métodos: cuantitativos de iontoforesis con pilocar-
– Test del sudor. pina (PQIP) que siguen las instrucciones
– Estudio genético con identificación marcadas por el National Committee for Cli-
de dos mutaciones causantes de fi- nical Laboratory Standards(3). La obtención
brosis quística. de dos resultados positivos confirma el
– Medición anormal de la diferencia de diagnóstico de fibrosis quística.
potencial eléctrico a nivel del epite- Para conseguir la producción de sudor
lio nasal. se recurre a la estimulación de las glándu-
En el presente artículo se revisan las las sudoríparas mediante pilocarpina, la
pruebas enunciadas, así como el diagnós- cual se hace penetrar en la piel por medio
tico prenatal y el cribado neonatal. de una corriente eléctrica de bajo voltaje
(1-1,5 mA). Para ello se utilizan dos elec-
trodos que se colocan sobre la piel del bra-
EL TEST DEL SUDOR zo o antebrazo, estando el ánodo impreg-
nado con pilocarpina y el cátodo con SO4H2
Continúa siendo la herramienta más o SO4K2. Al cabo de unos minutos de estí-
útil para confirmar el diagnóstico, ya que mulo eléctrico (entre 5 y 10, según el apa-
más del 90% de los pacientes presentan rato empleado) se procede a la recogida del
elevación del cloro en el sudor. Consta de sudor. Éste es un paso delicado en el que se
los siguientes pasos: debe evitar la contaminación por las ma-
• Obtención de una cantidad suficiente nos del técnico y la pérdida o evaporación
de sudor. de la muestra, por lo que es aconsejable uti-
Fibrosis quística. Métodos diagnósticos. Diagnóstico prenatal. Cribaje neonatal 145
lizar un dispositivo como el disco Macro- TABLA I. Test del sudor. Falsos positivos
duct®. Se trata de un disco de plástico que
• Anorexia nerviosa
se coloca sobre la piel estimulada, cuya su-
• Colestasis familiar
perficie interior, ligeramente cóncava, al- • Deficiencia de glucosa-6-fosfato
berga un tubo en espiral tapizado de un co- deshidrogenasa
lorante azul que progresa a medida que lo • Dermatitis atópica
hace el sudor en su interior(4). Después de • Desnutrición
30 minutos es posible obtener una mues- • Diabetes insípida nefrógena
• Disautonomía familiar
tra suficiente. Con el método clásico de
• Displasia ectodérmica
Gibson y Cooke se precisan 75-100 mg de
• Fucosidosis
sudor, mientras que con este procedimiento
• Glucogenosis tipo I
son suficientes 10-15 µL. A continuación • Hipogammaglobulinemia
se determina el cloro en el sudor por me- • Hipotiroidismo no tratado
dio de una titrimetría clásica(5), o bien por • Insuficiencia suprarrenal no tratada
la aplicación de un electrodo selectivo para • Mucopolisacaridosis tipo I
cloruros. Se considera un resultado positi- • Pseudohipoaldosteronismo congénito
• Síndrome de Down
vo la presencia de 60 mmol/L o más de clo-
• Síndrome de Klinefelter
ro. Aproximadamente un 1-2% de los pa-
• Síndrome de Mauriac
cientes tienen valores sistemáticamente
• Síndrome nefrótico
más bajos, entre 40-60 mmol/L(6), rango en
el que también podrían encontrarse en al-
gunos sujetos sin fibrosis quística. Más rate. Asimismo, hay que tener en cuenta que
ramente algunos enfermos tendrían tests con la edad van aumentando los valores de
del sudor normales(7). Por ello, tanto en el cloro y sodio, especialmente de este último,
primer caso como en el segundo, si la sos- pero los límites de normalidad antes seña-
pecha clínica está fundada se aconseja el lados son los mismos para la edad adulta(9).
seguimiento del paciente y la confirmación En cuanto a los resultados erróneos, des-
del diagnóstico por otros métodos. cartados los errores técnicos, puede haber
También podría recurrirse al análisis de falsos negativos si el test se realiza sobre
la conductividad del sudor, como en el mé- una zona edematosa o el paciente tiene hi-
todo Wescor, pero hay que tener en cuen- poproteinemia. Los falsos positivos son ra-
ta que a ella contribuyen otros iones y, ros, suelen cursar con cifras intermedias y
aunque resulta un buen procedimiento quedan contemplados en la tabla I.
para el cribado de pacientes(8), los resul-
tados positivos hay que confirmarlos con
una medición más precisa del cloro. ESTUDIO GENÉTICO
Es aconsejable realizar el test del sudor
a partir de las 4 semanas de vida, pues an- En 1989 se identificó el gen de la fi-
tes es difícil obtener una muestra suficien- brosis quística(10) y la mutación F508del,
la más frecuente en la raza blanca(11). Pos- G542X entre las más frecuentes), mientras
teriormente se han descrito más de 1.000(12) que se reserva el término de mutaciones
mutaciones. leves al resto. Algunas de ellas preservan
La presencia de dos mutaciones per- la función pancreática, aunque sólo se en-
mite realizar el diagnóstico de fibrosis quís- cuentren en un alelo (R334W, R347H),
tica, aunque el test del sudor sea normal. mientras que otras se manifiestan con gra-
Existen una serie de criterios para consi- dos variables de insuficiencia (G85E,
derar que una mutación va asociada a la R347P). En general, la correlación con la
enfermedad(1) y podemos encontrar infor- patología pulmonar es mala y pueden ob-
mación al respecto en el Consorcio para el servarse distintos grados de afectación en
Análisis Genético de la FQ(12). sujetos con genotipo idéntico, probable-
El estudio genético se realiza en las si- mente por la influencia de factores am-
guientes circunstancias: bientales u otros genes que puedan mo-
• En caso de un paciente con fibrosis dular el curso de la enfermedad(14).
quística para: Algunas mutaciones se encuentran, de
– Confirmar el diagnóstico y comple- forma predominante, en pacientes con ma-
tar el estudio. nifestaciones atípicas de la enfermedad,
– Informar a los padres para que adop- como en los varones con azoospermia por
ten las decisiones oportunas con fi- ausencia bilateral congénita de los vasos
nes reproductivos. deferentes(15), o con clínica respiratoria pero
– Informar al resto de familiares. con tests del sudor negativos(16) o con sín-
• Para confirmar la enfermedad, en caso drome de pérdida excesiva de sales por el
de sospecha clínica y test del sudor du- sudor(17).
dosos o negativos. El estudio genético del paciente y de
• En el período neonatal, cuando se sos- sus padres va a facilitar la planificación de
peche que el recién nacido pueda te- un nuevo embarazo, teniendo en cuenta
ner fibrosis quística, bien porque se que en cada gestación el riesgo de tener un
haya detectado un íleo hiperecogéni- hijo afecto es del 25 y un 50% de que sea
co en los controles ecográficos efec- portador. Otros parientes (por este orden:
tuados durante el embarazo(13), o por- hermanos, sobrinos, tíos y primos herma-
que al nacimiento presente una clínica nos) también tienen un riesgo mayor, por
sospechosa, o por elevación de la trip- lo que deberán ser estudiados si deciden
sina inmunorreactiva en el cribado neo- tener descendencia.
natal. Se calcula que 1 de cada 25-30 sujetos
Existe cierta correlación entre el geno- de la población general es portador del gen
tipo y el fenotipo, especialmente en lo que de la fibrosis quística. Por ello se ha in-
se refiere a insuficiencia pancreática, de- vocado la conveniencia de realizar estu-
nominándose mutaciones graves a las que dios genéticos poblacionales para detectar
cursan con esta alteración (F508del y a parejas portadoras antes de que engen-
dren su primer hijo(18). El debate suscitado libre de cloro seguido de la aplicación de

está lejos de haberse resuelto y políticas un agonista-β2 adrenérgico(21).
economicistas o con fines eugenésicos po- No es un test rutinario pues requiere
drían enturbiar este debate(19). tiempo y personal entrenado. La presen-
cia de pólipos o de inflamación en la mu-
cosa nasal puede dar falsos negativos.
MEDIDA DE LA DIFERENCIA
DE POTENCIAL NASAL
DIAGNÓSTICO PRENATAL
El epitelio respiratorio regula el con-
tenido de agua e iones en su superficie Está indicado en aquellas parejas que
mediante el transporte activo de estos úl- ya han tenido un hijo afecto de fibrosis
timos. En la FQ, al no funcionar adecua- quística. Se puede realizar analizando las
damente la CFTR en la superficie apical de células fetales presentes en el líquido am-
la célula epitelial que tapiza la vía aérea, niótico o en las vellosidades coriales. La
no se produce el transporte de cloro, mien- biopsia del corion puede hacerse entre las
tras que se dobla el transporte de sodio. 10 y las 12 semanas de gestación, mientras
Esto produce más electronegatividad en la que la amniocentesis se practica algo más
superficie celular, circunstancia en la que tarde, entre las 16 y las 18 semanas. Con
se basa la medición del potencial nasal el primer procedimiento resulta más fácil
(PN) con fines diagnósticos. distinguir las células fetales de las mater-
Esta prueba está indicada en aquellos nas, pero puede haber más riesgo de abor-
casos en los que ni el test del sudor ni el es- to espontáneo (1-4%) en comparación con
tudio genético son concluyentes. Para lle- la amniocentesis (0,5-1%). Con la técnica
varla a cabo se coloca un electrodo entre el de la PCR (Polymerase Chain Reaction) el
cornete inferior y el suelo de la cavidad na- diagnóstico se realiza en 24-48 horas(22).
sal, mientras que el electrodo de referencia Desde 1991 se puede recurrir a la ferti-
se sitúa sobre la piel del antebrazo en la que lización in vitro para realizar el diagnósti-
se habrá realizado previamente una pe- co genético en estadios muy precoces e im-
queña abrasión. Una diferencia de poten- plantar después el embrión que no esté
cial inferior a -30 mV se considera normal, afecto. Es una técnica delicada que sólo se
mientras que si es mayor de -36 mV apo- realiza en contados laboratorios.
yaría el diagnóstico de FQ, que debería con-
firmarse con un segundo test(20). Además,
si se perfunde la mucosa nasal de un pa- CRIBADO NEONATAL
ciente con amiloride, que es un inhibidor
del canal del sodio, los resultados se nor- El cribado neonatal de la fibrosis quís-
malizan. Por el contrario, no se observa tica, mediante el análisis de la albúmina
ningún cambio si se utiliza una solución incompletamente digerida presente en el
meconio de los recién nacidos afectos, co- nismos que explican esta elevación(26). Los
menzó en la década de 1970 (B-M test)(23). valores aumentan durante las 4 primeras
No resultó una prueba adecuada pues da semanas de vida para después caer, inclu-
lugar a falsos negativos (25-45%) en aque- so por debajo de lo normal. Hay que tener
llos niños que aún conservan cierta fun- en cuenta que los recién nacidos con íleo
ción pancreática al nacer y también algún meconial tienen la tripsina baja, pero el
falso positivo (> 0,5%), especialmente en cuadro clínico sugiere el diagnóstico y no
prematuros o neonatos que han degluti- entran a formar parte del cribado neona-
do sangre. tal rutinario.
Para mejorar estos resultados se idea- Se han descrito falsos positivos (0,2-
ron otras pruebas, como el test de la lac- 0,6%) y falsos negativos (0-20%), inde-
tasa en meconio, la actividad de la 6-D fu- pendientemente de la función pancreáti-
cosidasa o el análisis de la tripsina fecal(24). ca(27). Por ello, tras un resultado positivo
Con ellos se redujo la tasa de falsos posi- habría que confirmar el diagnóstico me-
tivos, pero los falsos negativos apenas se diante estudio genético, pudiendo emple-
modificaron. ar la muestra sanguínea inicial(28,29). Si el
También en la década de 1970 se des- resultado tampoco es concluyente se acon-
cribió un nuevo test que en la actualidad seja la realización del test del sudor y el se-
continúa vigente. Se trata del análisis de guimiento del niño.
la tripsina en sangre por técnicas inmu- Existe controversia sobre la conve-
norradioactivas, para lo que se puede em- niencia de realizar este despistaje. A su
plear la muestra de sangre del talón que se favor tendría el permitir el diagnóstico pre-
utiliza para el cribado de enfermedades me- coz de la enfermedad y posibilitar la apli-
tabólicas(25). cación de tratamientos eficaces. En contra
Se sabe que todos los recién nacidos estarían el gasto que conllevan estos pro-
con fibrosis quística presentan aumento gramas y la angustia generada entre las fa-
de tripsina en la sangre, independiente- milias de los niños que después no tienen
mente del estado de su función pancreá- fibrosis quística o ésta cursa con manifes-
tica, pero no se conocen bien los meca- taciones leves(30).
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Fibrosis quística.
Manifestaciones clínicas.
Complicaciones más frecuentes
M. Navarro Merino, L. Bardallo Cruzado, G. Pérez Pérez,

M.M. Romero Pérez
Sección de Neumología Infantil.
RESUMEN La fibrosis quística es una enfermedad que tiene gran variabilidad clíni-
ca en la forma de presentación, edad de comienzo, gravedad y progresión de
los síntomas. Manifestaciones respiratorias: el síntoma más frecuente es la
tos persistente. La producción de esputo no es evidente hasta que el niño es
mayor. La obstrucción de la vía aérea se manifiesta con episodios recurren-
tes de sibilancias y dificultad respiratoria. Algunos pacientes presentan neu-
monías de repetición. La consecuencia de la obstrucción bronquial y las in-
fecciones es la presencia de bronquiectasias. Otros síntomas son el dolor torácico,
deformidad torácica, acropaquías, pansinusitis y pólipos nasales. Finalmen-
te, desarrollan insuficiencia respiratoria y cor pulmonale. En los primeros años
de vida el niño sufre infecciones por Staphylococcus aureus y Haemophi-
lus influenzae y a partir de los 6-10 años comienza la infección por Pseu-
domonas aeruginosa. Las complicaciones más frecuentes son: atelectasia,
neumotórax, hemoptisis y aspergilosis broncopulmonar. Manifestaciones di-
gestivas: lo más frecuente es la diarrea crónica con esteatorrea y retraso pon-
deral. A nivel intestinal íleo meconial, síndrome de obstrucción de intestino
distal, prolapso rectal y reflujo gastroesofágico. Más tardía es la afectación
hepática (esteatosis, cirrosis biliar focal, colangitis esclerosante y colelitiasis).
Otras manifestaciones son el sudor salado, deshidratación en la infancia, azo-
ospermia y anormal composición del moco cervical.
152 M. Navarro Merino, L. Bardallo Cruzado, G. Pérez Pérez, M.M. Romero Pérez
INTRODUCCIÓN TABLA I. Manifestaciones clínicas de

la enfermedad(2)
La fibrosis quística es una enfermedad
Edad Manifestaciones clínicas
multisistémica que tiene gran variabilidad
Recién nacido Íleo meconial
clínica tanto en la forma de presentación,
Ictericia prolongada
como en la edad de comienzo, gravedad y
progresión de los síntomas(1,2). En el recién Lactante 2 años Anemia/hipoproteinemia
nacido lo más frecuente es que se presen- Esteatorrea
Prolapso rectal
te como íleo meconial y estancamiento en
Bronquitis obstructivas
la curva ponderal. Es característica la apa-
Infecciones respiratorias de
rición de diarrea por mala digestión de las repetición
grasas que, de forma mantenida, da lugar Deshidratación
a una malnutrición proteico-calórica. Tam- Retraso curva pondoestatural
bién puede aparecer precozmente la clíni-
Niño: 2-12 años Bronquitis obstructiva
ca respiratoria, iniciándose con tos, y pos- Neumonía de repetición
teriormente, aparece una sintomatología Bronquiectasias
clínica más florida condicionada por una Pólipos nasales
afectación broncopulmonar intensa y pro-
Niño: > 12 años Enfermedad obstructiva
gresiva (Tabla I). crónica
Bronquiectasias
Sinusitis. Pólipos nasales
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Pancreatitis. Diabetes
RESPIRATORIAS mellitus
Hipertensión portal
Cirrosis biliar focal
Los síntomas respiratorios son con-
Obstrucción intestinal distal
secuencia de dos hechos: el espesamien-
Esterilidad
to y viscosidad de las secreciones y las in-
fecciones de repetición que se producen.
La edad de comienzo de los síntomas res- monar grave y otros con afectación más
piratorios es muy variable y no existen leve.
diferencias clínicas o bioquímicas cla- El síntoma más frecuente es la tos per-
ras entre los que desarrollan la enferme- sistente, que puede estar presente desde
dad pulmonar de forma precoz o tardía(3), los primeros meses de edad, se exacerba
aunque sí existen algunas mutaciones ge- por las infecciones víricas del tracto respi-
néticas que parecen estar asociadas con ratorio; primero es seca y paroxística pero
enfermedad respiratoria menos grave(4), con el tiempo se hace emetizante y conti-
pero, dentro de una misma familia con nua(1,5-7). La producción de esputo no es
la misma alteración genética, se encuen- evidente hasta que el niño es mayor. Pri-
tran hermanos con una afectación pul- mero es amarillento blanquecino, poste-
Fibrosis quística. Manifestaciones clínicas. Complicaciones más frecuentes 153
Figura 1. Fotografía de un varón de 14 años de edad con afectación pulmonar grave donde
se observa aumento del diámetro anteroposterior del tórax y actitud escoliótica.
riormente verdoso y, finalmente, hemop- reo (Figura 1), acropaquías o dedos en pa-
toico. La obstrucción de la vía aérea, aun- lillo de tambor por la hipoxia (Figura 2),
que presente durante toda la vida, tiene cianosis central y disnea, sobre todo con
especial expresividad clínica en el lactan- el ejercicio aunque también en reposo. A
te, en el que se manifiesta con episodios la auscultación lo más frecuente es en-
recurrentes de sibilancias y dificultad res- contrar estertores crepitantes al final de la
piratoria, que inducen al diagnóstico erró- inspiración y espiración, y sibilancias es-
neo de bronquiolitis o asma(7). Algunos pa- piratorias. Durante las infecciones encon-
cientes presentan neumonías de repetición tramos zonas de hipoventilación. La pan-
acompañadas en ocasiones de signos de sinusitis es un hallazgo común y algunos
hiperinsuflación pulmonar. Un 25-50% niños, sobre todo los mayores de 5 años,
pueden tener hiperreactividad bronquial(6). pueden presentar pólipos nasales, que sue-
La consecuencia combinada de la obs- len ser bilaterales y ocasionan obstrucción
trucción bronquial y las infecciones es la nasal. Finalmente, se desarrolla una insu-
presencia de bronquiectasias, que se desa- ficiencia respiratoria con hipoxemia y pro-
rrollan precozmente y suelen asentar en gresiva instauración de hipertensión pul-
los lóbulos superiores. Otro síntoma es el monar y cor pulmonale.
dolor torácico que nos obliga a descartar Es especialmente importante la pato-
un neumotórax, sobre todo a partir de los cronía de las infecciones respiratorias en la
10 años de edad. A la exploración podemos fibrosis quística. En los primeros años de
encontrar deformidad torácica (aumento vida el niño sufre infecciones por Staphy-
del diámetro anteroposterior del tórax, pec- lococcus aureus y Haemophilus influenzae, y
tum carinatum) debido al atrapamiento aé- generalmente a partir de los 6-10 años co-
Figura 2. Acropaquias.
mienza la infección por Pseudomonas aeru- e infección, instaurando el tratamiento lo

ginosa. Otros gérmenes implicados son antes posible para evitar el deterioro bron-
Burkholderia cepacia, micobacterias atípicas copulmonar progresivo(9). En dos de cada
(el hallazgo de una micobacteria no tuber- tres casos la sobreinfección bacteriana se
culosa en esputo debe evaluarse indivi- produce en los meses fríos y probablemente
dualmente para decidir la necesidad de tra- en relación con infecciones virales(10). La
tamiento específico), hongos como el infección por Pseudomonas sigue una pa-
Aspergillus fumigatus, que adquiere gran im- tocronía muy especial: hay una primera
portancia en la fibrosis quística porque va fase de adquisición de la infección, el tra-
asociado a aspergilosis broncopulmonar tamiento inicial consigue erradicar la Pseu-
alérgica y puede ocasionar una inflamación domonas pero comienza un período en el
subclínica y virus que, aunque no parece que es posible encontrar intermitentemente
haber una especial susceptibilidad a la in- cultivos en los que se aísla este germen con
fección viral en la fibrosis quística, su pre- otros negativos. Este período de infección
sencia desencadena la exacerbación clíni- intermitente dura entre 1 y 2 años, y fi-
ca y un mayor deterioro de la función nalmente se establece la colonización cró-
pulmonar a medio plazo(8). La mayoría de nica por Pseudomonas aeruginosa en la que
los pacientes con fibrosis quísticas presen- no resulta posible erradicarla de las secre-
tan infecciones endobronquiales recu- ciones bronquiales. Una vez establecida la
rrentes y crónicas por P. aeruginosa, siendo colonización crónica, Pseudomonas tiene
posible prevenir o retrasar esta infección una peculiar interacción con el pulmón del
crónica eliminando las infecciones cruza- enfermo con fibrosis quística. Se seleccio-
das y tratando agresivamente el primer ais- nan cepas mucoides que producen un exo-
lamiento del germen. Por ello, es impor- polisacárido que aísla la bacteria del medio
tante el diagnóstico precoz de inflamación que la rodea. Se ha demostrado que las
Pseudomonas forman biopelículas en el pul- Kulczycki (Tabla II), que se correlaciona bien
món con fibrosis quística por el que for- con los parámetros de función pulmonar, y
man microcolonias y cuya población bac- el sistema del Instituto Nacional de la Salud
teriana se autorregula. Esta característica americano (NIH), que valora además datos
las hacen más resistentes a la fagocitosis, de función pulmonar y complicaciones, aun-
dificultan la difusión del antibiótico hasta que es más complejo de realizar.
la bacteria y favorecen el desarrollo de re-
sistencias bacterianas. La respuesta inmu- Técnicas de imagen
ne a la infección crónica por Pseudomonas
es una reacción de tipo III caracterizada por Radiografía del tórax
la producción de anticuerpos frente a un Puede ser normal en los niños pequeños
gran número de antígenos bacterianos, for- con enfermedad leve. Los primeros cambios
mación de inmunocomplejos y activación son los engrosamientos peribronquiales, so-
de neutrófilos que liberan tales cantidades bre todo en los lóbulos superiores. También
de proteasas que superan la capacidad an- es frecuente encontrar al principio hiperin-
tiproteasa del pulmón. Este desequilibrio suflación pulmonar generalizada, que se ex-
es considerado hoy como uno de los fac- presa como abombamiento esternal, au-
tores capitales del daño pulmonar en la fi- mento del diámetro anteroposterior del
brosis quística(7). La adquisición del germen tórax, aplanamiento diafragmático y cifosis
está claramente asociada al deterioro ra- dorsal. Posteriormente aparecen atelectasias
diológico y funcional de la enfermedad pul- laminares y zonas de condensación seg-
monar(11). Junto a la infección crónica se mentarias. A veces se pueden observar
producen exacerbaciones en las que el es- opacidades redondeadas que representan
tado subclínico de la infección crónica se abscesos o zonas de bronquiolectasias in-
torna en sintomatología con fiebre, au- fectadas. Posteriormente aparecen bron-
mento de la tos, expectoración verdosa, dis- quiectasias saculares periféricas (Figura 3)
nea y pérdida de función pulmonar. Los y zonas de condensación lobar(5). Existen di-
gérmenes más frecuentes implicados en las ferentes sistemas de puntuación radiológi-
exacerbaciones son Pseudomonas aerugi- ca basados en la radiografía convencional
nosa, Staphylococcus aureus y, más rara vez, del tórax para evaluar la situación de cada
Burkholderia cepacia. Es imperativo evaluar paciente, que se correlaciona bien con los
siempre los factores precipitantes de la exa- parámetros de función pulmonar. El siste-
cerbación. ma de Shwachman-Kulczycki(12) valora la ac-
tividad general, hallazgos físicos, estado nu-
Sistemas de evaluación clínica tricional y radiografía del tórax. El sistema
Existen diferentes sistemas de evaluación de puntuación de Crispin-Norman(13) se ha
clínica que estiman la gravedad general de utilizado con bastante frecuencia hace unos
la enfermedad y predicen el pronóstico. En- años aunque actualmente el sistema de pun-
tre ellos destacamos el score de Shwachman- tuación de Brasfield(14) (Tabla III) es más em-
TABLA II. Sistema de puntuación de Shwachman-Kulczycki(12)
Actividad Exploración
Grado Puntos general física Nutrición Radiología
Excelente 25 Actividad general Normal; no tose; pulsos Peso y talla > p95; Campos
(86-100) completa; juega y respiraciones normales; heces bien mode- pulmonares
a la pelota, va pulmones limpios; ladas; masa y tono limpios
regularmente a postura adecuada muscular normales
la escuela, etc.
Bueno 20 Carece de resisten- Pulsos y respiraciones, Peso y talla entre Mínimo

(71-85) tencia y está can- normales en reposo; tos p10-p25; heces lige- engrosamiento
sado al final del y carraspera infrecuente; ramente anormales; de las imágenes
día; buena no hay deformidad tono y masa muscular broncovasculares;
asistencia escolar digital; pulmones limpios; adecuados inicia enfisema
enfisema mínimo
Leve 15 Reposa volunta- Tose ocasionalmente por la Peso y talla entre p3 Enfisema leve
(56-70) riamente durante mañana al levantarse; las y p10; heces general- con atelectasias
el día; se cansa respiraciones están ligeramente anormales, parcheadas;
con facilidad mente aumentadas; abundantes y poco incremento de
después de los enfisema leve; respiración moldeadas; distensión las imágenes
esfuerzos; ruidosa; raras veces tiene abdominal escasa, si broncovasculares
asistencia estertores localizados; existe; tono y masas
irregular inicia deformidad digital musculares disminuidos
a la escuela en palillo de tambor
Moderado 10 Recibe las clases en Tos frecuente y Peso y talla < p3; heces Enfisema mode-
(41-55) su casa; disneico habitualmente productiva; poco moldeadas, rado; zonas difu-
después de un tiraje; enfisema abundantes, grasas y sas de atelectasia
corto paseo; moderado; puede existir fétidas; músculos con áreas super-
descansa mucho deformidad torácica; fláccidos y masas puestas sugestivas
estertores frecuentes; musculares disminui- de infección; di-
acropaquías ++/+++ das; distensión abdomi- latación bronquial
nal leve-moderada mínima
Grave 5 Ortopneico; limita- Tos muy frecuente en Malnutrición impor- Alteraciones

(< 41) do a la cama o a accesos; taquipnea; tante; gran distensión extensas con
una silla taquicardia; cambios abdominal; prolapso signos de
pulmonares importantes; rectal; heces grasas, obstrucción e
puede haber signos de fétidas, frecuentes y infección;
isuficiencia cardíaca; abundantes atelectasia lobar y
acropaquías +++/+++ bronquiectasias
Figura 3. Rx de tórax PA. Se aprecia

hiperinsuflación pulmonar con sombras
lineales y bronquiectasias diseminadas.
Hilios gruesos. Baremo de Bradsfield: 12.
TABLA III. Sistema de puntuación de Brasfield(14)
Tipo Definición Puntuación

Atrapamiento Hiperinsuflación pulmonar generalizada 0 = ausente
aéreo expresada como abombamiento esternal, 1
aplanamiento diafragmático y/o cifosis dorsal 2 = gravedad progresiva
3
4
Marcas Densidades lineales debidas a engrosamiento 0 = ausente
lineales bronquial; pueden ser vistas como líneas 1
paralelas, ramificadas o como densidades 2 = gravedad progresiva
redondeadas con engrosamiento de la pared 3
bronquial 4
Lesiones Pequeñas y múltiples densidades redondeadas 0 = ausente
nodulares y de 0,5 cm de diámetro o mayores, con centro 1
quísticas radioopaco o radiotransparente (no definidas 2 = gravedad progresiva
como marcas lineales); los nódulos confluentes 3
no deben clasificarse como lesión extensa 4
Lesiones Atelectasia o condensación lobar o 0 = ausente
extensas segmentaria; incluye neumonía aguda 3 = atelectasia lobar o
segmentaria
5 = atelectasias múltiples
Gravedad Impresión de gravedad global de la radiografía 0 = ausente
general 1
2 = gravedad progresiva
3
4
5 = complicaciones (p. ej.,
aumento de la silueta
cardíaca, neumotórax)
La puntuación total se obtiene restando de 25 los puntos obtenidos.
pleado por su rapidez y sencillez, y es el que

mejor se correlaciona con la función pul-
monar(15). El sistema de Wisconsin(16), basa-
do en la radiografía de tórax, es más sensi-
ble para detectar cambios tempranos en la
enfermedad pulmonar que el índice
FEV1/FVC y es más sensible que el sistema
de Brasfield para detectar una enfermedad
pulmonar leve aunque es más complejo de
realizar.
Figura 4. TACAR de tórax. Bronquiectasias
Tomografía axial computerizada múltiples y engrosamiento peribronquial.
Tapones mucosos. Pérdida de volumen de
de alta resolución
L.M. Puntuación de Bhalla: 13 sobre 25.
Es más utilizada para el diagnóstico de
enfermedad precoz, mientras que la radio-
grafía es más útil cuando la enfermedad ya Finalmente, se encuentra en la espirome-
está establecida. Es más sensible y especí- tría un patrón restrictivo (disminución de
fica. Puede identificar bronquiectasias en la FVC).
las ramificaciones bronquiales de 5ª o 6ª En la fibrosis quística los volúmenes
generación y atrapamiento aéreo focal (Fi- pulmonares deben ser medidos usando la
gura 4). Existen diferentes sistemas de pun- pletismografía corporal. El estudio de la
tuación entre los que destacan los de Bha- capacidad de difusión siempre se debe lle-
lla(17), Nathanson(18), Stiglbauer(19) y Taccone(20). var a cabo en pacientes cooperadores, aun-
El método de Bhalla se correlaciona mejor que suele ser normal hasta etapas avanza-
con el FEV1 que el método de Nathanson, das de la enfermedad.
sobre todo en niños menores de 12 años. También es importante evaluar la res-
puesta broncodilatadora de los pacientes
Función pulmonar ya que ésta es muy variable, existiendo pa-
Se valora con la espirometría en niños cientes que se pueden beneficiar del tra-
mayores de 5 años. Debe realizarse cada 3- tamiento broncodilatador y otros que pue-
6 meses o cuando haya un empeoramien- den empeorar con los broncodilatadores.
to clínico. Los flujos mesoespiratorios Se valorará también la respuesta tras
(FEF25-75) son lo primero que se altera y re- inhalación de diferentes fármacos y la tole-
fleja afectación de la pequeña vía aérea. rancia al ejercicio. En niños lactantes y pre-
Posteriormente, disminuye el FEV1 que re- escolares la medición de la función pulmo-
fleja la progresión de la enfermedad y se nar sigue siendo compleja técnicamente y
correlaciona con la mortalidad. Una vez las recomendaciones en cuanto a la técnica
que alcanza el 30% o menos del esperado, a utilizar van dirigidas a evaluar volúmenes
la mortalidad a los 2 años es del 50%(21). pulmonares y flujos espiratorios forzados
(pletismografía corporal, curvas flujo-volu- TABLA IV. Complicaciones

men, oscilometría forzada de impulsos). pulmonares en la fibrosis quística(5)
En el niño
Pulsioximetría • Bronquiectasias
Es sencilla y permite evaluar la progre- • Hemoptisis
sión de la enfermedad sobre todo cuando • Neumotórax
no es posible realizar función pulmonar. • Bullas en neumonía por S. aureus
• Atelectasias
Existe correlación positiva entre el nivel de
• Bronquiolitis
FEV1 y la saturación de oxígeno(22). En casos • Hiperreactividad bronquial
especiales se debe medir la PaO2 y la PaCO2 • Reflujo gastroesofágico
mediante gasometría arterial o capilar. • Empiema
En el adulto
Microbiología • Bronquiectasias
Es imprescindible hacer un seguimiento • Atelectasias
microbiológico de la infección de las vías • Neumotórax
• Hemoptisis
respiratorias para lo cual se realizaran cul-
• ABPA
tivos de esputos seriados cada 3 meses, o
• Cor pulmonale
con más frecuencia si existen signos de in- • Fallo respiratorio
fección. • Sepsis pulmonar
• Empiema
Complicaciones respiratorias • Bronquiolitis obliterante (post-trasplante)
más frecuentes ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica.
La incidencia de las complicaciones pul-

monares ha ido aumentando a medida que riabilidad entre individuos y en el mis-
lo ha hecho la esperanza de vida de los pa- mo enfermo varía con el paso del tiempo.
cientes, sobre todo aquellas que son más A veces se detecta una reactividad exage-
frecuentes en edades avanzadas (Tabla IV). rada de la vía aérea con disminución del
FEV1 tras broncodilatador.
Hiperreactividad bronquial
En la FQ no suele estar relacionada con Atelectasia
alergia ni atopia y sí con inflamación e in- Suele darse aproximadamente en el 5%
fección crónicas. Hay una gran contro- de los pacientes. Suele ir asociado a exa-
versia en cuanto a la prevalencia y a su sig- cerbaciones respiratorias con aumento de
nificación clínica, no estando clara la las secreciones y posibilidad de obstruc-
relación de la hiperreactividad bronquial ción del bronquio lobar o, más frecuente-
con la gravedad de la patología pulmonar. mente, segmentario, o en el curso de as-
Suele aparecer alrededor del 50% en me- pergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA).
nores de 18 años y puede ser incluso más Localización en lóbulos superiores. Se debe
frecuente en adultos. Existe una gran va- instaurar un tratamiento agresivo de fi-
sioterapia respiratoria, antibióticos intra- pacientes mayores de 18 años(24). El pa-

venosos, broncodilatadores y, en algunos ciente debe ser hospitalizado para instau-
casos, corticoides. Se ha empleado la DNa- rar antibioterapia intravenosa, oxigenote-
sa con éxito(23). rapia, vitamina K. No existe evidencia de
si es necesario o no suspender la fisiotera-
Neumotórax pia respiratoria. Otros tratamientos posi-
Alrededor del 5-8% de los enfermos bles son: administración de premarina i.v.
presentan neumotórax. Es raro antes de o pitresina i.v., oclusión del segmento afec-
los 10-12 años. La incidencia aumenta con to por taponamiento endobronquial con
la edad y gravedad de la enfermedad, pre- catéter balón o mediante la instilación de
sentándolo el 16-20% de los mayores de sustancias y, en último caso, la emboliza-
18 años. Es secundario a bullas subpleu- ción arterial o la lobectomía.
rales y con mucha frecuencia suele recu-
rrir. Se considera un signo del mal pro- Aspergilosis broncopulmonar alérgica
nóstico ya que aumenta la mortalidad. Se Aparece en el 5-15% de los pacientes
manifiesta con dolor torácico de instaura- con fibrosis quística. Es una enfermedad
ción brusca y disnea. La radiografía de tó- inmune en la que participan reacciones ti-
rax confirma el diagnóstico. El tratamien- pos I y III frente a diversas especies de
to depende del grado: en los leves están Aspergillus y otros hongos. Se produce in-
indicados la hospitalización, reposo y oxi- flamación y degeneración de la pared bron-
genoterapia, y en los graves, la toracocen- quial, con la consecuente producción de
tesis con tubo de drenaje. En caso de per- bronquiectasias y fibrosis pulmonar si no
sistencia o recurrencia habrá que recurrir se trata adecuadamente. Los criterios diag-
a la cirugía. nósticos se exponen en la tabla V. Se ha
detectado relación entre mutaciones del
Hemoptisis gen CFTR y la ABPA(25).
Es rara su aparición en los menores de La sintomatología habitual en pacien-
12 años. Suele ir asociada a reagudización tes con fibrosis quística es similar a la de
infecciosa aunque hay que descartar alte- una exacerbación respiratoria acompaña-
raciones de la coagulación y plaquetas, uso da o no de sibilancias. El tratamiento es
de fármacos, ABPA, etc. Las hemoptisis le- con corticoides orales, broncodilatadores,
ves son frecuentes, sólo requieren trata- fisioterapia respiratoria y antifúngicos ora-
miento postural, tranquilizar, calmar al pa- les como itraconazol, aunque su uso es dis-
ciente, corregir los defectos de coagulación cutido y no existen estudios concluyentes
si los hubiese, y suspender aquellas me- respecto a su utilización.
dicaciones que alteren la coagulación. Se
suspenderán, si es posible, los aerosoles. Insuficiencia respiratoria y cor pulmonale
Las hemoptisis graves (> 250 mL/24 h) apa- El cor pulmonale con o sin hiperten-
recen en el 0,2% de niños y en el 1,7% de sión pulmonar ocurre en estadios avanza-
TABLA V. Criterios diagnósticos de ABPA(6) Enfermedad naso-sinusal

Es habitual en FQ en relación con los
Criterios mayores
cambios en las propiedades físico-quími-
• Obstrucción bronquial reversible
• Infiltrados pulmonares radiológicos cas y viscoelásticas del moco con obstruc-
• Prueba cutánea inmediata positiva a ción de los forámenes de los diferentes se-
Aspergillus (Prick) nos, alteración del aclaramiento mucociliar
• Precipitinas positivas a Aspergillus e inflamación e infección crónicas. Existe
• Aumento de IgE e IgG específicas aumento de frecuencia de colonización por
frente a Aspergillus (Rast o CAP y Elisa) P. aeruginosa, H. influenzae y anaerobios. La
• Bronquiectasias proximales sinusitis aparece en la práctica totalidad de
• Eosinofilia periférica (> 8% o > 300- enfermos con FQ. La poliposis nasal tiene
500 eosinófilos/mm3) una incidencia del 6-48%, es rara su apari-
• IgE sérica total (> 800-1.000 ng/mL o > ción en menores de 5 años y mayores de
400 UI/mL) 20 años y está relacionada con edema lo-
cal e inflamación de la mucosa. Sólo alre-
Criterios menores
dedor del 3% requieren cirugía. El diag-
• Presencia de Aspergillus en esputo
nóstico se hace por rinoscopia anterior en
• Moldes de moco de color marrón
el caso de pólipos visibles o por técnicas de
• Reactividad cutánea tardía a Aspergillus
(4-6 horas) imagen, sobre todo TC sinusal (Figura 5)
más que por radiografía, ya que práctica-
mente el 100% de enfermos con FQ pre-
dos de la enfermedad y desemboca en in- sentan opacificación de los senos o ano-
suficiencia cardíaca derecha con muy mal malías de los mismos en la radiología
pronóstico. Tres cuartas partes de los pa- convencional.
cientes fallecen por fracaso respiratorio.
Nuestra actitud ante un enfermo con fi- Manifestaciones clínicas digestivas
brosis quística e insuficiencia respiratoria Aparecen principalmente en caso de afec-
debe ser intensificar las medidas utilizadas tación de páncreas, intestino e hígado(1,7).
habitualmente: antibióticos intravenosos,
fisioterapia, broncodilatadores, corticoi- Páncreas
des y descartar complicaciones como neu- La afectación del páncreas se relacio-
motórax, ABPA e infección por micobac- na con la mutación DeltaF508. La obs-
terias. Si la enfermedad evoluciona hacia trucción de los conductos pancreáticos
cor pulmonale trataremos al enfermo con impide el drenaje de la secreción pancreá-
oxígeno, antibióticos a altas dosis, restric- tica exocrina y las proenzimas se activan
ción de sodio y diuréticos. A veces es ne- en esos conductos antes de llegar al duo-
cesaria la ventilación mecánica o nasal y deno. De esta forma se produce una pau-
el trasplante pulmonar suele ser la mejor latina autodigestión de páncreas con la
opción. formación de quistes y la reacción cica-
Figura 5. TACAR de senos paranasales. Ocupación prácticamente completa de senos

frontales y maxilares. Desviación de tabique nasal a la izquierda y poliposis nasal.
trizal fibrótica. La consecuencia es diarrea a la pérdida gradual de tejido pancreáti-

crónica (heces voluminosas, fétidas, bri- co. La función pancreática se puede valo-
llantes y pegajosas por malabsorción y di- rar mediante fecalograma (si la excreción
gestión de grasas y proteínas) con estea- fecal de grasas es mayor a 3,5 g en 24 ho-
torrea por insuficiencia pancreática, ras se considera que hay esteatorrea), cuan-
aunque también pueden contribuir otros tificando la secreción enzimática en jugo
factores, malnutrición proteico-calórica duodenal, determinando en sangre el trip-
que si se mantiene en el tiempo da lugar sinógeno inmunorreactivo (> 1.500 µg/L
a un déficit de vitaminas y oligoelemen- se considera positivo), enzimas liposolu-
tos que ocasionan cuadros carenciales. Re- bles, amilasa y lipasas.
traso del desarrollo. En algunos lactan-
tes aparecen edemas, hipoalbuminemia y Intestino
anemia. En ocasiones encontramos into- La obstrucción intestinal puede apare-
lerancia a la glucosa o diabetes mellitus cer desde recién nacido; de hecho ésta es,
por bajos niveles de insulina secundarios junto con una leve y poco frecuente icte-
ricia colostática, la única manifestación de el aumento de la presión intraabdominal

la enfermedad a esta edad. Las células del por la tos y la fisioterapia respiratoria.
intestino delgado producen una secreción
anómala, que da como resultado un me- Hígado
conio espeso que se impacta en el íleon La patología hepato-biliar presenta una
terminal produciendo dolor abdominal, incidencia baja que aumenta con la edad.
vómitos e incapacidad de eliminar meco- El hígado también sufre un deterioro como
nio. Este cuadro se conoce como íleo me- consecuencia de la obstrucción del flujo
conial. Se trata con enemas hipertónicos biliar en los canalículos, en cuyas células
y, si ello no es efectivo, cirugía. El íleo pue- se ha identificado la proteína CFTR, y no
de ocurrir en el período fetal con perfo- en el hepatocito. Esteatosis hepática apa-
ración e incluso peritonitis meconial in- rece en 1/3 de los pacientes. La cirrosis bi-
traútero que se manifiesta al nacimiento liar focal presenta una incidencia del 9-
con la presencia de calcificaciones peri- 19%. La aparición de clínica indica que la
toneales. Menos específico es el retraso en lesión está ya muy establecida. Durante
la eliminación de meconio o síndrome de años el proceso es silente pero el 2-5% de
tapón meconial. En adultos y adolescen- los pacientes desarrollan hipertensión por-
tes está descrito el equivalente de íleo me- tal, ascitis e insuficiencia hepática. El tra-
conial o síndrome de oclusión intestinal tamiento de elección es el ácido ursodes-
distal. Es una obstrucción parcial o com- oxicólico. También se puede presentar
pleta del íleon o colon derecho por ma- colangitis esclerosante. Es frecuente en-
teria fecal, que ocasiona dolor abdominal, contrar una vesícula biliar hipoplásica y la
estreñimiento y distensión abdominal. Se presencia de colelitiasis.
tratan con medicamentos (ajustar dosis de
enzimas, enemas, N-acetil-cisteína), por lo Otras manifestaciones clínicas
que es muy importante su diagnóstico para • Las glándulas salivales, sobre todo las
evitar laparotomías innecesarias. También submaxilares, están engrosadas.
es una manifestación frecuente el prolap- • Glándulas sudoríparas: el 98-99% de
so rectal (forma de debutar en el 3% de los los niños presentan sudor salado. En
casos). En los últimos años y al parecer re- verano se producen deshidrataciones
lacionado con dosis elevadas de enzimas hiponatrémicas. En las pruebas de la-
pancreáticas con cubierta entérica, se ha boratorio se encuentra alcalosis meta-
descrito la colonopatía fibrosante, que pue- bólica, hiponatrémica, hipoclorémica
de comenzar como una diarrea pero que e hipopotasémica(1).
evoluciona hacia el engrosamiento de la • Aparato reproductor: en el 98% de los
pared del colon y hacia la oclusión/subo- varones hay azoospermia por la au-
clusión intestinal. Finalmente, es muy fre- sencia, atrofia u obstrucción de los va-
cuente el reflujo gastroesofágico relacio- sos deferentes, epidídimo y vesículas
nado con la hiperinsuflación pulmonar y seminales. La mujer también puede su-
TABLA VI. Síntomas/signos de fibrosis quística que pueden ser formas atípicas de
presentación(7)
Síntomas/signos Edad
Aparato respiratorio
• Sinusitis crónica A cualquier edad
• Poliposis nasal A cualquier edad
• Bronquiectasias de LLSS Adolescente/adulto
• Atelectasia persistente/recurrente LLSS Adolescente/adulto
• Aislamiento en secreciones respiratorias de Pseudomonas A cualquier edad
aeruginosa, S. aureus, Stenotrophomonas maltophila,
Burkhoderia cepacia
• ABPA A cualquier edad
Aparato digestivo
• Prolapso rectal Especialmente < de 3 años
• Síndrome de oclusión intestinal distal A cualquier edad
• Pancreatitis (especialmente si es recurrente) Adulto
Otros
• Infertilidad masculina (agenesia de vasos deferentes) Adulto
• Enfermedad hepática A cualquier edad
• Deshidratación hipotónica/alcalosis metabólica Lactante
frir problemas de fertilidad por una de los casos no se diagnostican antes de

anormal composición del moco cer- los 10 años y no es infrecuente el diag-
vical que impide la migración de los nóstico incluso en la edad adulta(7). Así,
espermatozoides. Si se produce el em- junto a las formas de presentación habi-
barazo hay mayor incidencia de pre- tuales, hay que considerar el diagnóstico
maturidad, bajo peso y muerte perina- en otras circunstancias que podríamos con-
tal en los recién nacidos. La pubertad siderar como formas atípicas, a veces no
puede estar retrasada. tanto porque se trate de manifestaciones
La variedad clínica que acabamos de raras de la enfermedad, sino porque pue-
describir explica que las formas de pre- den ser la única manifestación durante
sentación de esta enfermedad sean, a me- años sin participación evidente de las afec-
nudo, inespecíficas y no sugieran la en- taciones pancreáticas o respiratorias típi-
fermedad. De hecho, prácticamente el 10% cas (Tabla VI).
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Tratamiento de la fibrosis quística
N. Cobos Barroso, S. Gartner, A. Moreno Galdó

RESUMEN La expectativa de vida de los pacientes afectos de fibrosis quística ha au-

mentado de manera extraordinaria en los últimos años, considerándose en
la actualidad una supervivencia media estimada en más de 30 años.
Entre los múltiples factores que se consideran responsables de esta evolu-
ción destacan el diagnóstico precoz, la antibioterapia moderna, el control de
la nutrición, la rehabilitación respiratoria y, particularmente, el hecho de
que los enfermos se controlen en unidades especializadas.
Las bases del tratamiento descansan en mantener limpia la vía aérea me-
diante la fisioterapia, los broncodilatadores y los mucolíticos. Los corticoides
sistémicos o inhalados, el ibuprofeno y los macrólidos pueden contribuir al
tratamiento de la inflamación bronquial, y la antibioterapia frente a la Pseu-
domonas aeruginosa en un intento de erradicarla, evitar su colonización cró-
nicas o, cuando menos, controlar sus exacerbaciones es absolutamente funda-
mental. Finalmente, en los casos en que se llega a una insuficiencia respiratoria
irreversible, el trasplante bipulmonar es la única opción terapéutica.
168 N. Cobos Barroso, S. Gartner, A. Moreno Galdó
INTRODUCCIÓN ga un papel fundamental en la morbilidad

y en la mortalidad de estos pacientes. Se
La expectativa de vida de los pacientes considera que es la responsable del 90%
afectos de fibrosis quística (FQ) ha au- de los fallecimientos(3).
mentado de manera extraordinaria a lo lar-
go de los últimos 50 años. En la década de
1950, más del 80% de los niños afectos fa- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
llecían a lo largo de los 2 primeros años de PULMONAR
la vida. La supervivencia estimada actual-
mente en la mayoría de los países occi- Las posibilidades terapéuticas actuales
dentales supera los 30 años(1). y de futuro inmediato están en relación
Entre los múltiples factores que se con- con los diferentes aspectos que configuran
sideran responsables de esta evolución tan su complejo proceso fisiopatológico(4) (Ta-
positiva, destacan el diagnóstico precoz, bla I). En realidad, se puede establecer que
la utilización de los modernos antibióticos las corrientes terapéuticas actuales y de fu-
anti-pseudomonas, el control adecuado de turo inmediato las podemos englobar en
los trastornos nutritivos, los modernos mé- dos direcciones: tratamiento etiopatóge-
todos de rehabilitación respiratoria y, par- no y tratamiento sintomático.
ticularmente, el hecho de que los enfer-
mos se traten en unidades especiales Tratamiento etiopatógeno
dedicadas a esta patología. El único tratamiento etiológico curati-
En la FQ, como ya se ha comentado an- vo posible radica en la terapia génica, es
tes, el defecto génico condiciona la síntesis decir, transferir el gen normal por medio
de una proteína CFTR anómala, que es inde vectores víricos o lípídicos a las células
capaz de regular correctamente el transporte epiteliales del aparato respiratorio.
iónico transcelular de las células epiteliales. Los ensayos clínicos en humanos efec-
En consecuencia, las secreciones bronquia- tuados hasta el día de hoy no consiguen
les anómalas favorecen la infección bacte- en general los efectos deseados. Es precisa
riana, la sepsis bronquial crónica y la obs- la administración frecuente y repetida de
trucción de las vías aéreas. Se genera así un adenovirus lo que da lugar a la formación
círculo vicioso que conduce a la formación de anticuerpos específicos(5). En estos mo-
de bronquiectasias, a la destrucción del pa- mentos la terapia génica no es una opción
rénquima pulmonar y a la insuficiencia res- terapéutica para estos pacientes.
piratoria crónica e irreversible. La otra alternativa etiopatógena posi-
Por consiguiente, el hecho fundamen- ble consiste en mejorar la producción, el
tal que se produce en la FQ es la infección desplazamiento o la actividad de la prote-
respiratoria crónica, que se puede iniciar ína CFTR. En este sentido se investiga la
ya en las épocas más tempranas de la vida(2) gentamicina como fármaco capaz de au-
y que, como se ha podido demostrar, jue- mentar la producción de CFTR(6). En los
Tratamiento de la fibrosis quística 169
TABLA I. Posibilidades terapéuticas actuales y de futuro en la fibrosis quística
Gen mutado Terapia génica

Proteína anómala Terapia reparadora de la proteína
Transporte de iones alterado Agentes secretagogos del cloro (ATP, UTP)
Bloqueantes del canal del cloro (amiloride)
Drenaje de secreciones Fisioterapia. DNasa
Obstrucción del flujo aéreo Broncodilatadores
Inflamación bronquial Glucocorticoides orales e inhalados
Ibuprofeno/macrólidos
Antiproteasas
Infección bronquial Antibióticos orales, endovenosos o inhalados
Lesión pulmonar irreversible Trasplante pulmonar
casos de mutaciones tipo 2, como en la truyen, lenta pero progresivamente, los te-
F508del, la proteína queda atrapada en el jidos broncopulmonares. Ya sea causa o
endoplasma de la célula, donde las enzi- consecuencia de los fenómenos mencio-
mas proteolíticas la destruyen, siendo muy nados, los pacientes afectos de FQ pre-
poca la cantidad que alcanza la zona api- sentan infección bronquial crónica des-
cal celular. Se están efectuando ensayos clí- de los primeros meses de la vida. Múltiples
nicos con fenilbutirato, CPX y genisteína, trabajos indican que la progresión más o
compuestos que intentan modular el paso menos rápida de la enfermedad está en re-
y la actividad de la CFTR(7). lación con la aparición de una sepsis bron-
En un intento de mejorar la secreción quial crónica en la que la Pseudomonas ae-
de cloro o inhibir la absorción de sodio, se ruginosa representa el eterno invitado del
han realizado diversos ensayos clínicos uti- que jamás podemos desprendernos.
lizando UTP y amiloride. Los resultados
tampoco son convincentes. Tratamiento de la obstrucción
bronquial
Tratamiento sintomático
Las especiales y específicas caracterís- Limpieza de la vía aérea
ticas fisiopatológicas de la FQ condicionan
una obstrucción bronquial precoz y pro- Fisioterapia respiratoria
gresiva ocasionada fundamentalmente por La fisioterapia respiratoria debe ins-
las secreciones bronquiales anómalas, un taurarse rutinariamente en todos los pa-
importante grado de inflamación en la vía cientes de FQ, tanto en las fases sintomá-
aérea que, además de empeorar los fenó- ticas como asintomáticas, e incluso en los
menos obstructivos, da lugar a una serie lactantes recién diagnosticados mediante
de mediadores de la inflamación que des- el cribaje neonatal.
La fisioterapia respiratoria se conside- Presión positiva espiratoria y flutter

ra la técnica estándar de limpieza de la vía La presión positiva espiratoria (PEP) es
aérea. Se conoce también como clapping o una técnica encaminada a reducir el co-
“percusión y drenaje”. El drenaje postural lapso de la vía aérea que se produce a cau-
consiste en la adopción de determinadas sa de las bronquiectasias. Se respira contra
posturas durante un período de tiempo de una resistencia que crea una presión de es-
unos 10 minutos para que, utilizando la piración positiva.
fuerza de la gravedad, las secreciones se Para conseguir una presión espiratoria
desplacen desde las vías aéreas más peri- positiva oscilante, se utiliza un pequeño
féricas hacia las centrales para su drenaje aparato manual llamado flutter. Al espi-
posterior. Existen diferentes posiciones para rar se producen oscilaciones de presión y
cada uno de los lóbulos. de vibraciones en las paredes bronquiales,
El drenaje postural se complementa que despegan y movilizan el moco.
con la vibración y la percusión. En la per-
cusión se dan palmadas con las manos Compresión torácica de alta frecuencia
ahuecadas sobre las distintas partes del tó- En esta técnica se utiliza un chaleco in-
rax, y en la vibración se ejerce una presión flable que provoca compresiones oscilato-
manual sobre el tórax a modo de sacudi- rias sobre toda la caja torácica. Diversos
das en la fase espiratoria. trabajos han demostrado su eficacia, aun-
que el coste del aparato es alto.
Ciclo activo de respiración
A diferencia de la fisioterapia, en el ci- Ejercicio
clo activo de respiración no se precisa de Diversos trabajos indican que el ejer-
la colaboración de ninguna otra persona. cicio físico se relaciona con un aumento
En esta técnica se combina el control de la en la eliminación de las secreciones, con
respiración, la expansión torácica y la téc- una mejoría en los parámetros cardiovas-
nica de espiración forzada. Los niños, a culares del paciente, una mejoría en la fun-
partir de los 8-9 años de edad, ya pueden ción pulmonar y una evidente mejoría en
practicar este tipo de técnicas. su calidad de vida.
Se puede resumir este apartado insis-
Drenaje autógeno tiendo en el papel fundamental que la re-
El objetivo de esta técnica es respirar a habilitación respiratoria juega en la FQ(8)
diferentes volúmenes pulmonares para cre- y que, por consiguiente, el fisioterapeuta
ar el mayor flujo aéreo posible en las dife- representa una figura clave para el cono-
rentes generaciones bronquiales. Así, el cimiento y la aplicación de todas las téc-
moco se despega a volúmenes pulmona- nicas disponibles para la limpieza bron-
res pequeños, se reúne a volúmenes pul- quial, de tal manera que el paciente y sus
monares medios, y se evacúa a volúmenes cuidadores puedan escoger en cada mo-
pulmonares altos. mento la mejor opción.
Tratamiento broncodilatador el tratamiento(12). La dosis habitual es de

La mayoría de los clínicos prescriben 2,5 mg/día.
broncodilatadores a sus pacientes FQ en El suero salino hipertónico (3-7%) y la
un intento de mejorar el componente obs- N-acetil-cisteína también han demostrado
tructivo que casi todos presentan, y sobre que mejoran la función pulmonar a corto
todo si se tiene en cuenta que entre el 25 plazo, pero posiblemente por sus efectos
y el 50% de los enfermos muestran hiper- irritantes no son muy útiles a largo plazo(13).
respuesta bronquial(9). Sin embargo, algu-
nos autores han señalado que en deter- Tratamiento de la inflamación
minados pacientes, la administración de pulmonar
salbutamol inhalado puede disminuir la No existe ninguna duda sobre el papel
función pulmonar a consecuencia del co- fundamental que la inflamación crónica
lapso dinámico de las vías aéreas. juega en el progreso de la enfermedad, y
También se ha estudiado el efecto de que ya está presente desde los primeros me-
los broncodilatadores de larga acción. Al ses de la vida. En condiciones normales, la
parecer la administración de salmeterol es respuesta inflamatoria del organismo es
más eficaz que la de salbutamol(10,11). protectora y auto-limitada, pero en la FQ,
la presencia continua de las bacterias y de
Mucolíticos los neutrófilos y, en consecuencia, sus an-
Entre los diversos componentes del tígenos y sus citocinas proinflamatorias es-
moco en la FQ, y uno de los responsables tablecen una respuesta inflamatoria cró-
directos de su especial viscosidad, está el nica más destructiva que beneficiosa. Es el
ácido deoxirribonucleico (DNA), proce- llamado circulo vicioso.
dente en su mayor parte de la degradación Partiendo de estas premisas, se com-
de los neutrófilos, acumulados en exce- prende que se hayan investigado los posi-
so como respuesta a la sepsis bronquial bles efectos beneficiosos de determinados
crónica de estos pacientes. En estos últi- fármacos antiinflamatorios.
mos años se ha podido sintetizar una en-
zima recombinante, la DNasa, que degra- Glucocorticoides sistémicos
da el ADN y reduce la viscosidad de las El tratamiento con prednisona oral a 2
secreciones. mg/kg a días alternos ha demostrado una
Los diversos trabajos publicados a lo mejoría de la función pulmonar y una dis-
largo de estos últimos años demuestran minución de las exacerbaciones. Admi-
que no todos los pacientes se benefician nistrada a lo largo de 2 años en un estudio
con este tratamiento, por lo que algunos multicéntrico en EE.UU. y comparando
autores proponen que la respuesta duran- con placebo, se demostró que, efectiva-
te los primeros 3-6 meses de administra- mente, disminuía la declinación anual de
ción puede representar un buen criterio la función pulmonar, pero los efectos se-
para decidir si se mantiene o se suspende cundarios eran demasiado importantes(14).
La mayoría de los clínicos utilizan los En definitiva, son muy pocas las unidades
glucocorticoides orales en la aspergilosis de FQ que recomiendan el ibuprofeno de
broncopulmonar alérgica, y en las exacer- manera sistemática a sus pacientes.
baciones pulmonares de los pacientes con
afectación pulmonar avanzada, recordan- Macrólidos
do que en la última revisión de la Cochra- Diversos trabajos han podido consta-
ne Cystic Fibrosis and Genetic Disorders se tar el efecto antiinflamatorio de los ma-
concluye que en el uso de glucocorticoides crólidos. Los primeros utilizaban la eritro-
sistémicos a largo plazo se deben tener muy micina y los más recientes, la azitromicina.
en cuenta los efectos secundarios(15). Aunque el mecanismo de acción no está
bien establecido, se ha demostrado que in-
Glucocorticoides inhalados hiben la producción de diferentes citoci-
Aunque los estudios epidemiológicos nas, disminuyen la adherencia de deter-
demuestran que casi el 50% de los enfer- minadas bacterias y disminuyen la
mos de fibrosis quística toman glucocor- formación de alginato, etc.
ticoides inhalados, no existen trabajos que Uno de los trabajos publicados recien-
demuestren su eficacia a medio o largo pla- temente en adultos(18) demuestra que 250
zo. En la revisión Cochrane del 2000 se mg/día de azitromicina durante 3 meses
concluye diciendo que no existe eviden- disminuye el número de ciclos de trata-
cia suficiente para recomendar su uso de miento antibiótico endovenoso y mejora
forma sistemática(16). En cambio, se pue- la calidad de vida de los pacientes.
den indicar en pacientes con hiperres-
puesta bronquial demostrada o en aque- Tratamiento de las infecciones
llos afectos también de asma bronquial. respiratorias
La prevención y el tratamiento de la
Ibuprofeno infección pulmonar bacteriana constitu-
El único trabajo que estudia el efecto yen el primer objetivo del tratamiento de
del ibuprofeno a largo plazo en los pa- la FQ. El gran aumento en la superviven-
cientes afectos de FQ es el de Constan et cia que se ha producido en los últimos
al.(17), que administran ibuprofeno a 85 pa- años se atribuye en su mayor parte a los
cientes durante 4 años y demuestran que modernos antibióticos y a las nuevas es-
la declinación anual de la función pul- trategias terapéuticas en su utilización.
monar en el grupo tratado era menor que La colonización bacteriana se produce
la del grupo placebo. Sin embargo, es ya en los primeros meses de la vida. Los
preciso mantener unas concentraciones primeros gérmenes que aparecen son el
plasmáticas entre 50 y 100 µg/mL, lo cual Haemophilus influenzae (HI), y el Staphy-
precisa de determinaciones sanguíneas pe- lococcus aureus (SA). Al cabo de meses o
riódicas. Por otro lado, la toxicidad gástri- años, se produce la colonización por la
ca y la renal fueron bastante frecuentes. Pseudomonas aeruginosa (PA).
Antes de comentar los diferentes as- En general, el tratamiento frente al SA

pectos terapéuticos de la infección respi- o el HI sólo se realiza en las exacerbaciones.
ratoria, se exponen a continuación algu-
nas definiciones extraídas del consenso Tratamiento de la primocolonización
europeo sobre el tratamiento contra la por Pseudomonas aeruginosa
PA(19): Su finalidad es evitar o retrasar la
• Primocolonización. Primer cultivo posi- colonización o infección crónica por PA.
tivo a PA en secreciones del aparato res- La estrategia generalmente más utilizada
piratorio sin ninguna manifestación consiste en la administración por vía oral
clínica ni presencia de anticuerpos es- de ciprofloxacino a la dosis de 30-40
pecíficos. mg/kg/día repartido en dos tomas duran-
• Colonización crónica. Tres o más culti- te 21 días, más un antibiótico por vía in-
vos positivos a PA en el curso de 6 me- halatoria, ya sea con tobramicina solución
ses con un intervalo por lo menos de para inhalación, a la dosis de 300 mg cada
1 mes, sin manifestaciones clínicas ni 12 horas en ciclos de 28 días seguidos de
inmunológicas. 28 días sin tratamiento, o con colimicina
• Infección broncopulmonar. Primocoloni- a la dosis de 1-2 millones de unidades cada
zación asociada a signos clínicos de in- 12 horas en régimen continuo. Al cabo de
fección o anticuerpos anti-PA positivos. 1-2 meses como máximo, se repite el cul-
• Infección broncopulmonar crónica. Colo- tivo. Si el cultivo resulta positivo, se ad-
nización crónica asociada a signos clí- ministra un nuevo ciclo de ciprofloxacino
nicos de infección. También se puede oral de 21 días, y si todavía persiste posi-
diagnosticar la infección crónica en tivo, se pautará un ciclo de antibióticos en-
aquellos enfermos con cultivos nega- dovenosos de 14 días de duración. Si se si-
tivos, pero que muestran por lo menos gue cultivando el germen consideraremos
dos determinaciones de anticuerpos situación de colonización crónica y ac-
positivas. tuaremos en consecuencia. Si, por el con-
Los antibióticos se han utilizado de ma- trario, el cultivo se ha negativizado, se va
nera profiláctica en un intento de preve- confirmando esta erradicación con culti-
nir la colonización o infección por PA. En vos bimensuales y cuando transcurran 6
este sentido y teniendo en cuenta que la meses se suspende el antibiótico inhalado.
colonización por SA precede a la coloni- La combinación de antibióticos endo-
zación por PA, algunos clínicos efectúan venosos más utilizada es la de un betalac-
tratamiento profiláctico continuo con an- támico, ceftazidima generalmente a 150-
tibióticos anti-estafilocócicos por vía oral. 200 mg/kg/día repartido en tres dosis y un
Sin embargo, algunos estudios parecen in- aminoglucósido, ya sea la tobramicina a
dicar lo contrario, es decir, que esta estra- 8-10 mg/kg/día en una sola dosis o la ami-
tegia puede ser que aumente la incidencia kacina a 30 mg/kg/día también en una sola
de infecciones por PA(20). dosis.
Tratamiento de la infección ningún trabajo comparativo en este sen-

respiratoria en fase de exacerbación tido, pero sí existe un trabajo multicén-
Se recomienda tratar las exacerbacio- trico con un nivel A de evidencia que de-
nes por vía endovenosa (evidencia A). Se muestra que la administración de altas
administrará un ciclo de antibióticos dosis de tobramicina solución para inha-
endovenosos durante 2 a 4 semanas en lación en ciclos de 28 días seguidos de 28
función de la gravedad del cuadro y de días sin tratamiento mejora la función pul-
la respuesta terapéutica. Se asociará un monar y evita en parte la aparición de exa-
antibiótico por vía inhalatoria, ya sea des- cerbaciones(21).
de el inicio o al terminar el tratamiento Se favorecerán cuando sea posible los
endovenoso. A partir de aquí, si se trata- tratamientos endovenosos a domicilio, so-
ba de una primoinfección, se seguirá el bre todo en los niños de más de 4-5 años,
protocolo de la primocolonización, y si ya que se reduce así el número de ingresos
se trataba de una colonización crónica, hospitalarios, disminuye el coste sanita-
se seguirá a su vez el protocolo perti- rio, el paciente tiene mejor calidad de vida
nente. y la aceptación del tratamiento por parte
del paciente es mucho mayor. Podemos
Tratamiento de la colonización crónica recomendar un tratamiento antibiótico
El tratamiento de mantenimiento en endovenoso a domicilio cuando los cui-
esta fase tiene como objetivo disminuir la dadores estén bien entrenados y predis-
carga bacteriana, evitar las exacerbaciones puestos, cuando se trate de un ciclo pro-
y retrasar en lo posible la pérdida de fun- gramado de mantenimiento o cuando la
ción pulmonar. Se trata, por consiguiente, exacerbación sea leve o moderada, y cuan-
de efectuar un tratamiento antibiótico pro- do el paciente no requiera de ningún otro
gramado y sistemático de la colonización tipo de soporte terapéutico y tenga una vía
o infección crónica. de acceso segura. Por el contrario, si la exa-
Existen fundamentalmente dos estra- cerbación es moderadamente grave o gra-
tegias terapéuticas en esta situación. Al- ve, si el paciente presenta una hemoptisis,
gunos clínicos, fundamentalmente nór- si necesita fisioterapia especial u otras me-
dicos, efectúan ciclos sistemáticos de didas de soporte, y sobre todo cuando la
antibióticos endovenosos cada 3-4 meses predisposición del paciente o de sus cui-
con o sin tratamiento antibiótico inhalado dadores no sea la adecuada, el tratamien-
en los períodos intermedios. Otros grupos to se realizará en régimen de ingreso hos-
efectúan tratamiento de mantenimiento pitalario.
con antibióticos inhalados, añadiendo un
ciclo de ciprofloxacino oral o de antibió- Trasplante pulmonar
ticos endovenosos en cuanto aparecen mí- La sepsis bronquial crónica da como
nimos signos de agravación clínica o caí- resultado la formación de bronquiectasias
da de la función pulmonar. No existe y la destrucción progresiva del parénqui-
ma pulmonar culmina con el desarrollo de ganos. A los 3 años del trasplante la su-
una insuficiencia respiratoria irreversible. pervivencia es de un 60%.
En las fases terminales de la enfermedad
el trasplante bipulmonar es la única op- INSUFICIENCIA PANCREÁTICA
ción terapéutica. Aunque resulta difícil de- Y NUTRICIÓN
terminar el momento más adecuado para Diversos trabajos han demostrado que
introducir a un paciente en lista de tras- un estado nutricional malo empeora el pro-
plante, la mayoría de las unidades consi- nóstico de la enfermedad, por lo que otro
deran que un FEV1 inferior al 30% en un de los objetivos del tratamiento es con-
paciente en régimen terapéutico máximo seguir que los pacientes se sitúen en su
es un buen indicador para recomendar el percentil de peso adecuado. La dieta hi-
trasplante. percalórica, la administración de enzimas
La supervivencia de los pacientes tras- pancreáticas, suplementos calóricos orales
plantados es peor que para los otros ór- y vitaminas generalmente lo consiguen.
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Malformaciones
broncopulmonares congénitas
S. Liñán Cortés*, J. Pérez Frías**

*Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística.
Hospital Materno Infantil Vall d’Hebron. Barcelona
**Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital Materno Infantil
Carlos Haya. Facultad de Medicina. Málaga
RESUMEN Cualquier agente agresivo que actúe en la etapa de desarrollo del aparato
respiratorio puede causar alteraciones morfológicas en el mismo. Su repercu-
sión dependerá del momento evolutivo en que acontezcan.
Dichas alteraciones pueden no sólo afectar al sistema broncopulmonar sino
también a la vascularización o a las estructuras extrapulmonares que parti-
cipan en la respiración.
Constituyen un grupo heterogéneo. Su división en: malformaciones foca-
les, alteraciones dismórficas y malformaciones vasculares permite una mayor
concreción.
El capítulo expone las de mayor frecuencia e importancia, analizando sus
manifestaciones clínicas, aportación de las técnicas de imagen, seguimiento
evolutivo y las pautas de tratamiento.
178 S. Liñán Cortés, J. Pérez Frías
El perfecto desarrollo del aparato res- mentando en este momento dos divisio-
piratorio, es al igual que el de otros órga- nes que constituirán los dos bronquios
nos o sistemas, fundamental para el cum- principales. A la 6ª semana, se establece
plimiento de las funciones que le son la conexión de los vasos arteriales y veno-
inherentes. Cualquier agente agresivo que sos con las cavidades cardíacas derecha e
actúe en su etapa de desarrollo causa alte- izquierda. En la 7-8ª semana se diferencia
raciones morfológicas cuya mayor o me- el músculo liso, apareciendo en este mis-
nor repercusión dependerá del momento mo período: el epitelio, las glándulas mu-
evolutivo en que se produzcan. Estas alte- cosas y las células caliciformes que recu-
raciones afectan no sólo al sistema bron- bren las vías aéreas. Se completan las
copulmonar sino también a su vasculari- ramificaciones del árbol bronquial. Sobre
zación o a las estructuras extrapulmonares la 10-12ª semana estos elementos aparecen
que participan en la respiración como el en la tráquea y bronquios. Al final de la 14ª
diafragma o la propia caja torácica. semana se detecta según algunos autores,
Recordemos que del endodermo se de- la presencia de moco, apareciendo cartí-
sarrollará el epitelio y las glándulas que re- lago primero en tráquea y después en los
visten la laringe, tráquea y bronquios. El bronquios. Sobre la 16ª hasta la 24ª sema-
cartílago y los músculos que componen la na, el pulmón consigue su aspecto lobular,
tráquea, bronquios y pulmones se origi- teniendo desarrollada la vía aérea de for-
nan en el mesodermo esplácnico que cir- ma prácticamente total. Se han formado
cunda el intestino anterior. hasta 17 órdenes de ramificación y los
El desarrollo pulmonar se rige por tres bronquiolos respiratorios terminales. La luz
leyes: 1) El árbol bronquial completa su de bronquios y bronquiolos aumenta de
desarrollo hacia la 16ª semana de gesta- tamaño, iniciándose la formación de bron-
ción. 2) Los vasos preacinares siguen el de- quiolos respiratorios, conductos alveolares,
sarrollo de las vías aéreas y los intraaci- alvéolos y tejido pulmonar subyacente. En
nares el de los alvéolos. 3) La práctica esta etapa se puede efectuar el intercambio
totalidad de los alvéolos (95%) se desa- de gases dada su completa vascularización.
rrollan posteriormente al nacimiento, au- Entre la semana 22ª y la 24ª el epitelio cu-
mentando su número hasta los 8 años de boide se aplana y aparece la diferenciación
edad. entre neumocitos tipo I (futura membrana
Cronológicamente podríamos estable- alvéolo capilar) y tipo II (formación de
cer las siguientes etapas (Tabla I). Hacia la células secretoras productoras de factor ten-
4ª semana de gestación el aparato respira- soactivo). Entre las semanas 26ª y 32ª, tie-
torio sólo es una pequeña yema endodér- ne lugar la formación de las últimas ge-
mica formada por la evaginación del tubo neraciones de las vías aéreas (conductos y
digestivo primitivo procedente del endo- sacos alveolares), sobreviniendo el creci-
dermo. A la 5ª semana, el brote inicial ha miento de los capilares alveolares, la ba-
crecido, constituyendo la tráquea, experi- rrera entre la zona aérea (epitelio alveolar)
Malformaciones broncopulmonares congénitas 179
TABLA I. Embriología. Fases del desarrollo embrionario del pulmón
Estadio embrionario (primeras 6 semanas)

• Formación del surco laringotraqueal
• Aparición de los esbozos broncopulmonares. División lobar
Estadio pseudoglandular (5ª-17ª semanas)

• División de las ramas bronquiales secundarias y terciarias
• Desarrollo vascular similar
Estadio canalicular (17ª-26ª semanas)

• Formación de la membrana alveolocapilar y los acini
• Inicio de la síntesis del surfactante
Estadio sacular (24ª semanas al nacimiento)

• Crecimiento del árbol vascular y el linfático
Estadio alveolar (hasta 12-18 meses de vida)

• Aumento del número de alvéolos
TABLA II. Malformaciones congénitas broncopulmonares. Clasificación en función

del momento u origen de la anomalía y de la estructura pulmonar afecta
Vía aérea Parénquima Vascular
Enfisema lobar Agenesia Anomalía arterial

Atresia bronquial Aplasia Anomalía venosa
Quiste broncogénico mediastínico Hipoplasia Malformación arteriovenosa
Quiste broncogénico pulmonar Secuestro pulmonar
Quiste pulmonar
Malformación adenomatoide quística
Síndrome del pulmón hipogenético
y la zona sanguínea (endotelio capilar) se neas que afectan tanto al parénquima pul-
adelgaza. El aparato respiratorio se en- monar como a su vascularización arterial
cuentra en situación de poder realizar su o a las anomalías del drenaje venoso. Para
función a pleno rendimiento. su mejor concreción las clasificaremos en
tres grandes grupos (Tabla II):
• Malformaciones focales que normal-
MALFORMACIONES mente sólo afectan a una parte del pul-
BRONCOPULMONARES CONGÉNITAS món, difíciles de clasificar en ocasiones
cuando se han presentado fenómenos
Las malformaciones congénitas del pul- infecciosos. Entre ellas podemos en-
món son una serie de entidades heterogé- contrar: atresia bronquial, enfisema lo-
bar, quistes torácicos únicos (quiste toso que tiende a ocupar la mayor parte
broncogénico), malformación adeno- del hemitórax, desplazando el mediastino
matoide quística y secuestro pulmonar, y provocando un grado variable de difi-
en ocasiones. cultad respiratoria.
• Alteraciones dismórficas pulmonares, En función de lo expuesto, esta ano-
caracterizadas por el paro en el desa- malía puede manifestarse ya en los prime-
rrollo de la totalidad de un pulmón o ros momentos de la vida, con dificultad
de un lóbulo: agenesia, aplasia e hipo- respiratoria manifiesta y datos auscul-
plasia. tatorios que permiten su sospecha: des-
• Malformaciones vasculares, entre las plazamiento de los tonos cardíacos y asi-
que señalamos las anomalías arteriales, metría ventilatoria. Habitualmente, estas
venosas, arteriovenosas. manifestaciones son progresivas, compro-
Existe un grupo de malformaciones de metiendo la función respiratoria y obli-
tipo combinado, que reúne fundamental- gando a actuar de forma drástica.
mente a dos de ellas, el secuestro pulmo- Actualmente los estudios ecográficos
nar y el pulmón hipogenético. permiten el diagnóstico en el período an-
tenatal. Aparece como un pulmón ecogé-
Malformaciones focales nico brillante(2).
En ocasiones la sintomatología es más
Enfisema lobar congénito leve y de aparición algo más tardía, mos-
Se trata de una malformación relacio- trándose bajo la forma de cuadros de bron-
nada con una anomalía cartilaginosa (50%) quitis obstructiva en el curso de una vira-
o del tejido de sostén. Esta alteración pro- sis respiratoria. En algunos casos aislados
voca un mecanismo valvular que permite su tendencia natural es hacia la regresión
la entrada de aire en un lóbulo al mismo de los síntomas como hemos tenido oca-
tiempo que dificulta su salida. Suele pre- sión de comprobar. Se han descrito casos
sentarse con mayor frecuencia en los ló- de pacientes totalmente asintomáticos en
bulos superiores de uno u otro pulmón y los que el diagnóstico se efectúa de forma
ocasionalmente en el lóbulo medio del pul- casual al practicar una radiografía de tórax.
món derecho, pudiéndose observar desde Radiológicamente se muestra como un
los primeros momentos de la vida(1). Al- parénquima pulmonar hiperinsuflado, des-
gunos autores sugieren la posibilidad de plazamiento mediastínico hacia el lado
que exista un número excesivo de rami- contralateral y herniación del lóbulo afec-
ficaciones broncoalveolares que originan to (Figura 1). La TC de alta resolución de-
un lóbulo polialveolar. muestra la zona enfisematosa y la com-
Dados los mecanismos valvulares que presión del parénquima no afectado. La
concurren en esta malformación, lo más gammagrafía pulmonar de perfusión con-
llamativo es la presencia de una hiperin- firma la sospecha diagnóstica al mostrar
suflación progresiva del lóbulo enfisema- una zona de hipoperfusión localizada.
cele/broncocele). La imagen del mucoce-

le constituye una característica de esta
alteración, pudiendo presentarse bajo di-
ferentes formas(3). Esta malformación nor-
malmente afecta a un segmento y muy ra-
ramente a un bronquio lobar. Afecta en la
mayoría de los casos al lóbulo superior iz-
quierdo (segmento apico-posterior), pu-
diendo asociarse a otras anomalías.
Normalmente es asintomática, no sien-
do frecuente la infección y llegando a ser
un hallazgo radiológico ocasional. Dicho
Figura 1. Enfisema lobar congénito. mucocele se traduce por una opacidad de
Hiperinsuflación del lóbulo superior
forma ovoide, que se encuentra rodeada
derecho. Desplazamiento hacia el lado
contralateral del mediastino. Herniación por un área de hiperlucencia, fácilmente
del lóbulo afecto. demostrable realizando una placa en fase
espiratoria, que se manifiesta por un atra-
pamiento aéreo localizado durante la es-
No existe duda sobre el tratamiento a piración, con una imagen redondeada cen-
recomendar en los casos que presentan sin- tral que corresponde al mucocele. La TC
tomatología importante. La exéresis del ló- torácica muestra una zona de hiperinsu-
bulo afecto es el tratamiento de elección. flación con la imagen típica del mucocele
Pero en los casos poco o nada sintomáti- en su interior (Figura 2) que muestra en su
cos puede permitirse una actitud expec- interior la presencia de gas y líquido, con-
tante de la indicación quirúrgica. firiéndole un aspecto quístico.
En los casos sintomáticos, con infec-
Atresia bronquial ciones recurrentes y en los que la disten-
Se trata de la obliteración de la luz pro- sión de la zona afecta comprometa la fun-
ximal de un bronquio segmentario man- ción de la parte de pulmón normal, la
teniendo al mismo tiempo una estructura exéresis quirúrgica es el tratamiento reco-
distal normal. Su origen parece estar rela- mendado. En otros casos que se presentan
cionado con una agresión vascular. El aire sin síntomas (60%) se puede mantener una
penetra en el segmento afectado a través actitud expectante.
de vías colaterales (poros de Cohn y ca-
nales de Lambert), produciendo hiperin- Quiste broncogénico
suflación y atrapamiento aéreo. Las secre- Se incluye esta entidad bajo el término
ciones generadas en los bronquios se de quiste congénito único del tórax(4). Re-
acumulan en el lugar de la obstrucción pro- presentan casi el 5% de las masas medias-
vocando la impactación del moco (muco- tínicas(5). Se produce como una alteración
Figura 2. Atresia bronquial segmentaria. Estenosis bronquial proximal con normalidad del
tramo distal. Hiperinsuflación. TC: trapamiento aéreo en hemitórax izquierdo.
de la ramificación del árbol traqueobron- un 10% intrapulmonar(6). La región subca-

quial. Se trata de cavidades cerradas recu- rinal es la más frecuente para los mediastí-
biertas de epitelio ciliado al igual que el de nicos y los lóbulos inferiores para los intra-
tráquea y bronquios rodeado de tejido pulmonares. Este hecho condiciona que en
muscular y conjuntivo con o sin cartílago. ocasiones pueda comprometer tráquea, esó-
Dado que la mucosa es secretora, los quis- fago o bronquios, provocando manifesta-
tes pueden contener una sustancia de as- ciones clínicas por los fenómenos compre-
pecto opalino, creciendo en función del sivos que origina (hiperinsuflación del
acúmulo de esta secreción. pulmón ipsilateral). Aunque existen formas
Su localización puede ser tanto en me- de presentación asintomáticas constitu-
diastino (75%) como a nivel parenquima- yendo un hallazgo casual, no es infrecuen-
toso (25%). Un reciente estudio sobre 68 ca- te que en los niños se pueda presentar bajo
sos de quiste broncogénico, demostraron una forma de compromiso respiratorio con
cifras similares con un claro predominio de una historia más o menos prolongada de
su localización mediastínica (85%) frente a procesos bronquiales intercurrentes.
La catalogación definitiva del quiste nos la confirmación de que se trate de una

vendrá definida por el estudio de su pared, masa quística. Los estudios gammagráfi-
aunque hay que señalar que en los casos cos de perfusión informan sobre la pre-
en que se asocia a infección el diagnósti- sencia de una zona ausente de perfusión
co se hace francamente difícil. de aspecto redondeado.
La radiografía de tórax puede ser sufi- Ante esta malformación se debe mante-
ciente para detectar esta malformación ya ner un control evolutivo periódico. Se re-
sea por la lesión por sí misma o por las comienda que los quistes de localización in-
complicaciones que puede ocasionar (Fi- trapulmonar se consideren como quistes
guras 3 y 4). La TC permite evaluar su re- broncogénicos y se sometan a cirugía, dado
lación anatómica con las estructuras ad- que su constitución secretora y al ser una
yacentes, poniendo de manifiesto la cavidad cerrada, su tendencia natural será a
existencia de una masa redondeada de ma- crecer con el riesgo que este hecho comporta
yor densidad, probablemente debida a he- al potenciar los fenómenos compresivos.
morragias intraquísticas, elevado conteni-
do proteico o presencia de calcio. La Malformación adenomatoide quística
resonancia magnética (RM) contribuye a congénita
confirmar la información. Los estudios de Su principal característica es una pro-
RM efectuados en el período de gestación liferación adenomatoide en los bronquio-
posibilitan en ocasiones el diagnóstico(7,8). los terminales que produce quistes de ta-
La ecografía mediastínica puede permitir- maño variable y recubiertos por epitelio
Figura 3. Quiste broncogénico. Imagen quística de localización basal izquierda. RM.

Visualización de la masa quística de localización paratraqueal.
Figura 4. Quiste broncogénico. Desplazamiento esofágico por compresión. TC: masa

quística que comprime las estructuras bronquiales.
bronquial. Constituyen aproximadamen- sólidas (tipo III) en las que además coexiste
te el 25% de las malformaciones pulmo- una hipoplasia del pulmón por la com-
nares congénitas. En 1977, Stoker clasificó presión que supone la masa(9).
esta entidad en tres tipos: tipo I, mayores En otras ocasiones es descubierta tras
de 2 mm (50%), tipo II menores de 2 mm una infección respiratoria diagnosticada
(40%) y tipo III, malformación de aspecto de neumonía de lenta resolución. Ocasio-
sólido de apariencia pseudoglandular con nalmente ha sido confundida con un de-
quistes menores de 0,5 mm y abundante rrame tabicado. La ecografía que se lleva a
tejido muscular liso (10%). cabo en los derrames pleurales ha permi-
Pocas veces afecta a más de un lóbulo, tido evitar estos errores.
con vascularización sistémica asociada a Al igual que otras malformaciones, no
secuestro pulmonar. Ocasionalmente se es infrecuente su diagnóstico como un ha-
asocia también a polihidramnios e hidrops llazgo accidental.
fetal, siendo rara la asociación a malfor- Su pronóstico viene condicionado por:
maciones extrapulmonares. el carácter secretor de sus estructuras, que
Histológicamente son espacios quísti- favorece el crecimiento de los quistes, por
cos recubiertos de epitelio respiratorio cu- su comunicación con la vía aérea, lo que
boidal ciliado, glándulas mucosas, paredes no hace infrecuente su infección, y por la
bronquiales y sacos alveolares. Puede ma- dimensión del tejido afectado, que deter-
nifestarse en los primeros momentos de la mina la viabilidad del feto.
vida bajo la forma de un severo distrés res- La ecografía prenatal puede poner en
piratorio, sobre todo las llamadas formas evidencia la presencia de polihidramnios
Figura 5. Malformación adenomatoide quística congénita. Rx de tórax: infiltrado en la

base izquierda. TC: imagen de múltiples quistes en la zona afecta.
Figura 6. Malformación adenomatoide quística congénita. Rx de tórax: masa quística

intrapulmonar. TC: masa con imágenes quísticas en su interior.
con ocupación torácica por malformación En el período fetal, el diagnóstico de

de quistes pequeños que se relaciona con esta malformación constituye una de las
un peor pronóstico, mientras que los quis- indicaciones de la cirugía fetal dada la ele-
tes de mayor tamaño con ausencia de po- vada mortalidad que presentan las formas
lihidramnios lo tienen mejor. La TC o la con polihidramnios. En el recién nacido o
RM permite definir mejor el aspecto de en niños más mayorcitos la cirugía(10) con
la lesión, mostrando los quistes más pe- la extirpación del lóbulo afecto es sin duda
queños, que habitualmente rodean el de el tratamiento de elección. Hay que tener
mayor tamaño (Figuras 5 y 6). en cuenta, en los casos de grandes quistes,
el grado de hipoplasia existente ya que ésta Todo parece indicar que la mayoría de los
puede comprometer la evolución poste- casos de secuestro se tratan de secuestros
rior. adquiridos(7). En los dos casos la zona se-
cuestrada no tiene una estructura normal
Secuestro pulmonar ya que, al no estar conectado a la vía aé-
Definimos el secuestro pulmonar como rea, ni se airea normalmente ni es posible
la porción de parénquima pulmonar que que drene sus secreciones. En los intralo-
no tiene conexión con el árbol traqueo- bares parece existir cierta conexión que
bronquial y que recibe suministro arterial permite una discreta aireación pero que no
sistémico que habitualmente proviene de permite el drenaje de las secreciones.
la aorta torácica o abdominal. Funda- Se ha descrito también el pseudose-
mentalmente el secuestro pulmonar re- cuestro pulmonar, que se correspondería
presenta una malformación de los siste- con una herniación del tejido hepático en
mas respiratorio y vascular primitivos en el territorio pulmonar. Recientemente he-
el cual el tejido pulmonar fetal es sepa- mos tenido ocasión de ver una caso de fu-
rado de la estructura traqueobronquial sión hepatopulmonar en el que se de-
principal con irrigación sistémica(9,11). Su mostró la existencia de una irrigación
origen embrionario es muy precoz y pro- sistémica de la porción “pulmonar”; ade-
bablemente puede corresponderse con una más, un drenaje venoso anómalo e hipo-
alteración de la vasculogénesis del terri- plasia pulmonar. Estos hallazgos lo hacen
torio afecto o bien a una oclusión de los de difícil clasificación.
vasos que normalmente deben irrigarlo. Desde el punto de vista clínico, el se-
La zona afecta queda aislada y conecta- cuestro extralobar habitualmente no da
da con el territorio sistémico. Los secues- sintomatología dada su falta de comuni-
tros pertenecen al grupo de las alteracio- cación con la vía aérea, excepto los se-
nes o defectos del intestino anterior. cundarios al efecto masa. El intralobar, por
Se han descrito dos tipos: el extralobar, el contrario y atendiendo a su probable
que tiene su propia pleura que lo separa origen postinfeccioso, puede manifestar-
del resto del pulmón y con retorno veno- se como neumonías de repetición, de idén-
so sistémico, y el intralobar, que compar- tica localización lógicamente, como abs-
te pleura con el pulmón normal y cuyo ceso pulmonar y presencia de hemoptisis
drenaje venoso es a través de las venas pul- amenazantes.
monares. Este último se considera, más que Radiológicamente, el secuestro apare-
una malformación congénita, una mal- ce como una imagen densa triangular en
formación adquirida, probablemente se- el segmento medial basal del lóbulo infe-
cundaria a procesos infecciosos repetidos. rior, con desplazamiento de la trama bron-
El trabajo de Stoker en más de 42.000 es- covascular (Figuras 7 y 8). En ocasiones se
tudios necrópsicos en lactantes no encon- aprecia una proyección lineal hacia la aor-
tró ningún caso de secuestro intralobar. ta. La TC torácica helicoidal(12) proporcio-
Figura 7. Secuestro pulmonar. Rx de tórax: condensación basal derecha. TC: visualización

de la masa de aspecto quístico.
Figura 8. Secuestro pulmonar. RM: visualización de la irrigación sistémica.
na información sobre la localización del El tratamiento es quirúrgico en ambos

secuestro, pero es la RM, la que aporta los casos; en los intralobares se debe efectuar
detalles, llegando a desplazar la arterio- una lobectomía y en el extralobar, al ser
grafía, que constituía una exploración ha- una masa aislada, se puede intentar la re-
bitual en estos casos. sección de la zona anómala. Hay que te-
ner en cuenta siempre que existe una ar-

teria sistémica que puede complicar el cur-
so operatorio.
Hay que señalar que algunos autores(13)
han descrito que los secuestros pueden dis-
minuir e incluso llegar a desaparecer es-
pontáneamente, por lo cual recomiendan
no actuar quirúrgicamente en los casos
asintomáticos.
Alteraciones dismórficas pulmonares Figura 9. Agenesia pulmonar.

En 1995 Boyden describió tres térmi-
nos que enmarcaban estas anomalías: cuencia va asociada a la hernia diafrag-
Agenesia pulmonar, que corresponde a mática congénita.
la falta de árbol bronquial y tejido pul- En una visión más moderna se consi-
monar. Suele ser de tipo familiar y va deran las tres posibilidades bajo la deno-
acompañada de otras malformaciones, so- minación de “complejo agenesia-hipo-
bre todo de tipo cardiovascular. Habitual- plasia”, ya que la radiología es similar en
mente es unilateral, afectando a un pul- todos ellos(9).
món. En estos casos la radiografía de tórax En los niños el pronóstico para la age-
muestra un tórax opaco con evidente des- nesia en el lado derecho es peor que las le-
plazamiento del mediastino hacia el lado siones en la izquierda, dado el mayor des-
afecto. Puede manifestarse en forma de dis- plazamiento de corazón y mediastino, lo
trés respiratorio en el neonato y, ocasio- que comporta una mayor distorsión de
nalmente, como infecciones recurrentes la vía aérea.
en la primera infancia. Tal y como hemos comentado, este tipo
Aplasia pulmonar, cuando existe un de alteraciones pueden asociarse a otras
bronquio rudimentario sin tejido pulmo- malformaciones, cardíacas, digestivas, uri-
nar. narias, etc.
Hipoplasia, que contiene todos los ele- Radiológicamente (Figuras 9 y 10) se
mentos que le corresponden pero de un muestra, en la radiografía de tórax ante-
tamaño más reducido. Cuando se presen- roposterior, como una opacidad difusa de
ta como una malformación aislada, la to- un hemitórax con desplazamiento del me-
lerancia es perfecta y puede ser un hallaz- diastino, que recuerda la apariencia de una
go casual. Pero con frecuencia forma parte extensa atelectasia del pulmón. La TC vi-
del llamado síndrome de la cimitarra, sualiza la rotación mediastínica con el des-
caracterizado por hipoplasia pulmonar plazamiento de las estructuras mediastí-
derecha, dextrocardia y drenaje venoso nicas. Puede llegar a diferenciar las tres
anómalo a la vena cava inferior. Con fre- posibilidades, aunque la clínica sigue ju-
Figura 10. Hipoplasia pulmonar.
gando un papel importante en ello. La pre- cuando el cuarto arco branquial y las raí-
sencia o ausencia de bronquios y tejido ces aórticas dorsales persisten a ambos la-
pulmonar(14,15) contribuye a ello. dos. Se forma entonces un anillo cuya par-
te anterior es el arco izquierdo y la posterior
Malformaciones vasculares el arco derecho, que suele ser de mayor ta-
Incluimos diversas anomalías anató- maño. El anillo comprime la tráquea por
micas aparecidas como consecuencia de delante y el esófago por detrás. Con ello el
alteraciones en el desarrollo embrionario calibre de la tráquea se encuentra dismi-
de los vasos pulmonares, fundamental- nuido, llegando a presentar una estenosis
mente arco aórtico y arteria pulmonar, que tipo III con o sin traqueomalacia asociada
pueden ocasionar con frecuencia, la com- (Figura 11).
presión de las vías respiratorias con la sin-
tomatología que ello comporta. Arco aórtico derecho
Esta variante cursa habitualmente sin
Anillos vasculares síntomas, ya que no comprime ninguna
Gross, en 1945, describe por primera estructura aérea. El cuarto arco branquial
vez su anatomía y posteriormente Stewart izquierdo dorsal sufre una regresión par-
los clasifica en función de los hallazgos cial o total, el derecho pasa por detrás del
embriológicos, radiológicos y anatomo- esófago y desciende por la izquierda. El li-
patológicos. El consenso actual señala cua- gamento arterioso que partiendo de la aor-
tro grandes grupos. ta descendente se extiende hasta la arteria
pulmonar izquierda, completa el anillo.
Doble arco aórtico Una variante de esta anomalía es la pre-
Es la forma más frecuente de anillos sencia de arteria subclavia izquierda abe-
que causa sintomatología. Tiene lugar rrante. En esta caso hay una persistencia
Figura 11. Anillos vasculares. A) Doble arco aórtico. B) Arco aórtico derecho. C) Arteria
pulmonar izquierda anómala. Improntas esofágicas.
de la aorta dorsal izquierda, que se fusio- la tráquea. La alta incidencia de traqueo-

na con la séptima intercostal, provocando malacia y el hallazgo de indentaciones tra-
una compresión esofágica. El ligamento queales anteriores (broncoscopia) pone en
arterioso, que se extiende de la aorta des- duda el verdadero papel de la compresión
cendente a la pulmonar izquierda, com- vascular como origen de los síntomas. Oca-
pleta el anillo. El anillo desaparece al li- sionalmente provocan una clínica de obs-
berar el ligamento. trucción leve que se soluciona con el paso
del tiempo. El estridor y los episodios de
Arteria innominada apnea y cianosis aparecen en el lactante,
La compresión que origina este vaso se relacionándose fundamentalmente con la
produce por un origen anómalo de esta ar- traqueomalacia. Hay que señalar que cur-
teria que compromete la cara anterior de sa con una esofagograma normal.
Sling de la pulmonar
No alcanza esta anomalía una gran fre-
cuencia, originándose cuando la arteria pul-
monar izquierda tiene su origen en la pul-
monar derecha. Este nacimiento tan
anómalo provoca una compresión de la trá-
quea distal y del bronquio principal dere-
cho al pasar en su trayecto hacia el pulmón
izquierdo, entre la tráquea y el esófago. Figura 12. TC doble arco aórtico.
Al intentar nutrir el pulmón izquierdo el
vaso anómalo es arrastrado al hilio pul-
monar izquierdo, entre la tráquea y el esó- rias son el principal síntoma. En algunos
fago. Podemos clasificarlo en dos tipos: casos pueden presentar taquipnea y ten-
Tipo I. La carina en estos casos se en- dencia a la hiperextensión del cuello, como
cuentra a nivel de las vértebras torácicas. mecanismo para aliviar la compresión.
Tipo II. La morfología traqueobronquial Las técnicas de imagen contribuyen al
no está conservada, no existe una auten- diagnóstico en mayor o menor grado. La
tica carina. Este tipo va asociado a dife- radiografía simple de tórax tiene un valor
rentes grados de estenosis bronquial, en relativo. En algunas series la rentabilidad
ocasiones comprometiendo importantes alcanza el 100% de los casos(17), aunque
segmentos bronquiales. Esta malformación este resultado nos parece algo exagerado.
puede presentarse asociada a otras mal- El esofagograma mostrando las indenta-
formaciones, siendo éste un importante ciones esofágicas en todos los anillos me-
dato en la precocidad de su diagnóstico. nos, tal y como hemos nombrado ante-
En general, en este tipo de alteraciones riormente, en la compresión de la arteria
vasculares, el grado de compresión de la innominada, mantiene una elevada ren-
tráquea y del esófago va a marcar la sin- tabilidad, entre el 95 y el 100%. El TC he-
tomatología. La intensidad de los mismos licoidal y la resonancia magnética (RM)
abarca desde un importante cuadro de di- son técnicas que muestran con nitidez los
ficultad respiratoria en el período neona- anillos(18), sobre todo en los casos en que
tal inmediato, al diagnóstico casual en el el esofagograma es normal. Con la técni-
adulto. En los casos en que se precisa la co- ca de TC helicoidal es posible el estudio
rrección quirúrgica del anillo, las manifes- vascular con imágenes angiográficas de
taciones clínicas son muy precoces (en el enorme calidad. Con la angiografía-TC vi-
primer año de la vida). La compresión de sualizamos imágenes en el momento en
la tráquea es la manifestación de frecuen- que las arterias están llenas de contraste
cia más elevada (75-97% según las series)(16). endovenoso y posteriormente las podemos
El estridor incrementado por el ejercicio, procesar para conseguir imágenes angio-
la ingesta y las sobreinfecciones respirato- gráficas (Figura 12). La RM constituye la
técnica de elección en la evaluación de

anomalías de la arteria pulmonar y de la
aorta y sus ramas, ya que permite alcanzar
una elevada definición anatómica.
Cualquier paciente que presente sin-
tomatología importante con crisis de ap-
nea, disfagia muy evidente, signos de
dificultad respiratoria e infecciones respi-
ratorias recurrentes, es susceptible de la in-
tervención quirúrgica. Solamente los sín-
tomas ocasionados por la presencia de la
arteria innominada son tributarios de un
tratamiento conservador ya que el creci-
miento favorece su mejoría. Es importan- Figura 13. Síndrome de la cimitarra o
síndrome veno-lobar congénito. Signo de
te en todos los casos el valorar la presen-
la cimitarra. Hipoplasia derecha, drenaje
cia de anomalías asociadas ya que estas venoso pulmonar anómalo.
pueden comprometer la resolución del pro-
blema después de la corrección quirúrgi-
ca. Algunos autores aconsejan la práctica insuficiencia cardíaca y la hipertensión
de una broncoscopia intraoperatoria para pulmonar son la regla.
confirmar la resolución de la compresión En edades más tardías puede pasar de-
de la vía aérea. sapercibido al no asociarse a anomalías.
La RM permite valorar la intensidad del
Síndrome de la cimitarra shunt izquierda/derecha, demostrando el
Se le conoce también con el nombre de suministro arterial infradiafragmático (Fi-
síndrome venolobar congénito, caracte- gura 13).
rizado por un retorno venoso anómalo to- Su tratamiento(19) va a depender de la
tal o parcial del pulmón derecho a la vena gravedad de la hipertensión pulmonar y
cava inferior o a la aurícula derecha aso- del grado de insuficiencia cardíaca que pre-
ciado a hipoplasia del pulmón afecto y sentan los pacientes. En muchos casos hay
aporte sistémico arterial parcial. que efectuar una neumonectomía e incluso
Las manifestaciones clínicas de esta al- el trasplante pulmonar por la hipertensión
teración son dependientes de la asociación pulmonar.
que presente con otras malformaciones
(cardiopatías en el 35%). En el período neo- Agenesia de la arteria pulmonar
natal, con frecuencia se une a anomalías o de sus ramas
cardíacas con un gran aporte arterial sis- Constituye una infrecuente anomalía,
témico, lo que comporta la presencia de normalmente asociada a otras malforma-
hipertensión pulmonar. La taquipnea, la ciones cardíacas. El pulmón de la agenesia
tiene un suministro arterial sistémico y shunt se presenta desaturación de oxígeno

el contralateral un hiperaflujo sanguíneo que puede alcanzar el 55%. Aunque se tra-
a través de la arteria pulmonar de su lado. ta de una malformación congénita su diag-
Las manifestaciones clínicas son las infec- nóstico suele ser tardío. Ocasionalmente
ciones respiratorias repetidas y la presen- va asociada al síndrome de Rendu-Osler-
cia de hemoptisis por el suministro sis- Weber (telangiectasia hereditaria).
témico. La radiografía de tórax puede En el lactante y niño pequeño se pre-
mostrar un pulmón hiperlucente. En la senta con una clínica de cianosis, poli-
agenesia de sus ramas puede incluso ser citemia y acropaquía. La radiografía de
normal. tórax puede mostrar una imagen de con-
Debe mantenerse un tratamiento con- densación con cierto aspecto quístico o
servador si no existe hipertensión pulmo- bien como un aumento vascular difuso se-
nar y el paciente no presenta sintomato- gún se trate de una forma localizada o di-
logía. fusa. En el adolescente no es infrecuente
la presencia de hemoptisis o accidentes ce-
Fístulas arteriovenosas rebrovasculares.
Esta malformación vascular, comuni- Puede intentarse la embolectomía, aun-
cación directa entre el territorio arterial y que no es infrecuente que se demuestre in-
venoso, da lugar a un shunt derecha/iz- suficiente y debamos recurrir a la lobecto-
quierda. En función de la importancia del mía.
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Enfermedad pulmonar intersticial
A. Escribano Montaner*, J. Sirvent Gómez**

*Unidad de Neumología Infantil.
Hospital Clínico Universitario de Valencia. Universidad de Valencia.
**Unidad de Neumología y Alergia Pediátrica. Hospital Materno-Infantil.
Complexo Universitario Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña
RESUMEN La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es rara en la infancia, pero sus

altas morbilidad y mortalidad la hacen clínicamente importante. Son muchas
las patologías que pueden afectar al intersticio pulmonar en el niño y múlti-
ples las formas etiopatológicas descritas, algunas con una evolución caracte-
rística hacia la fibrosis pulmonar. Sin embargo la mayor parte de las veces
su origen es desconocido, catalogándose entonces como idiopáticas. El mane-
jo y pronóstico es altamente variable, siendo fundamental abordar el diag-
nóstico de forma individualizada, en cada paciente. Para ello se pueden uti-
lizar métodos no invasivos (historia clínica, tests de función pulmonar,
radiografía de tórax y tomografía de alta resolución o bien técnicas invasi-
vas (lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial, por videotoracoscopia o a
cielo abierto), utilizándose estas últimas cuando las anteriores fallan en la
identificación del agente causal. El gold standard para el diagnóstico es la
biopsia pulmonar, que tampoco logra clasificar las formas idiopáticas (neu-
monía intersticial usual, neumonía intersticial descamativa, neumonía in-
tersticial no específica...). El tratamiento de las EPI consiste habitualmente en
el uso de corticosteroides orales y de hidroxicloroquina por sus efectos antiin-
flamatorios y antifibróticos. El pronóstico suele ser malo.
196 A. Escribano Montaner, J. Sirvent Gómez
INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad pulmonar intersticial o Frecuencia

pulmonar difusa (EPI) comprende un gran- Como resultado de la falta de consen-
de y heterogéneo grupo de raras altera- so en la definición del caso, el amplio aba-
ciones, caracterizadas por la existencia de nico de posibles diagnósticos diferenciales
infiltrados difusos en la radiografía de tó- y la falta de registros nacionales, determi-
rax, un defecto restrictivo funcional y una nar la incidencia o prevalencia de las EPIs
alteración en el intercambio gaseoso con no es posible. En general, todos los estu-
hipoxemia progresiva. Todo ello es conse- dios publicados al respecto coinciden en
cuencia de la inflamación de los espacios que se trata de una patología rara en la in-
aéreos distales y del intersticio pulmonar fancia:
(paredes alveolares y tejidos perialveola- • En EE.UU., la mayor parte de la bi-
res), con un dato histológico general co- bliografía existente sobre el tema está
mún, el engrosamiento de las paredes al- constituida por casos clínicos aislados
veolares. o pequeñas series de casos. Una de las
Mientras en los adultos suponen una más numerosas, publicada por Fan et
parte importante, aunque no demasiado al. (2), es un estudio prospectivo-re-
frecuente, de la patología respiratoria, en trospectivo que recoge, durante 15
los niños se desconoce su incidencia real años, a todos los niños remitidos con
y muy probablemente constituyen un por- este diagnóstico a un centro de refe-
centaje mínimo de la patología pulmonar rencia para EPI. La serie aporta un to-
infantil. Quizás por esto los neumólogos tal de 99 pacientes cuyos criterios de
pediátricos han intentado tradicional- inclusión fueron: presencia de sínto-
mente clasificar los casos de EPI en las di- mas respiratorios durante más de un
ferentes categorías descritas originalmen- mes, infiltrados difusos en la radio-
te en adultos cuando, en realidad, existen grafía de tórax y ausencia de displasia
formas del adulto que no se dan en la in- broncopulmonar (DBP), cardiopatía,
fancia y formas únicas de presentación pe- enfermedad maligna o autoinmune,
diátrica(1). inmunodeficiencia, fibrosis quística,
El diagnóstico es difícil, requiere una aspiración o SIDA.
exhaustiva búsqueda de las posibles cau- • En Europa, existen dos grandes estu-
sas subyacentes, y las opciones terapéu- dios sobre el tema:
ticas incluyen, a menudo, fármacos de efi- Barbato et al.(3) recogen a 131 niños
cacia no probada con importantes efectos diagnosticados de EPI entre julio-95 y
secundarios, por lo que, en el momento junio-97, a través de un cuestionario
actual, constituyen un desafío incluso distribuido a todos los miembros de la
para el más experimentado neumólogo Asamblea Pediátrica de la ERS, inte-
infantil. grados en 187 centros europeos y no
Enfermedad pulmonar intersticial 197
europeos, para tratar de valorar la po- TABLA I. EPI de causa conocida

sible etiología y las diferentes técni-
• Síndromes por aspiración
cas utilizadas en su diagnóstico. Din-
• Infecciones (víricas, bacterianas,
widdie et al.(4) valoran la prevalencia fúngicas y parasitarias)
de la enfermedad en niños, en el Rei- – En paciente inmunocompetente
no Unido e Irlanda, desde septiembre – En paciente inmunocomprometido
95-98, identificando 46 casos (3,6 ca- • Agentes medio ambientales
sos/millón). – Polvos orgánicos (neumonitis por
hipersensibilidad)
– Partículas inorgánicas (sílice,
Mortalidad/morbilidad
asbestos, talco, cinc)
La estimación de la mortalidad tam-
– Humos químicos (ácido sulfúrico,
bién es difícil. En la serie de Fan antes co- hidroclorhídrico, metilisocianato...)
mentada(2), la probabilidad de sobrevivir – Gases (oxígeno, dióxido de nitrógeno...)
a los 24, 48 y 60 meses fue del 83, 72 y • Fármacos
64%, respectivamente, y el intervalo me- – Antineoplásicos (ciclofosfamida,
dio de supervivencia desde el inicio, de 47 metotrexato, etc.)
– Otras drogas (penicilamida,
meses. Los factores asociados con un mal
nitrofurantoína, oro...)
pronóstico fueron la presencia de hiper-
– También radiación
tensión pulmonar en el momento del
• Displasia broncopulmonar
diagnóstico y la existencia de una enfer- • Déficit de la proteína B del surfactante
medad vascular pulmonar. Otras series • Trastornos degenerativos: microlitiasis
más pequeñas también sugieren mala evo- pulmonar
lución, especialmente en los lactantes, lo
que contrasta con el adulto, en el que esta
enfermedad habitualmente responde al CLASIFICACIÓN
tratamiento con corticoides y tiene mejor
pronóstico. Son muchos más de 100 los procesos y
factores etiológicos asociados a EPI, des-
Sexo/edad critos tanto en adultos como en niños. La
Aunque la enfermedad puede presen- enfermedad se clasifica, cuando es posible,
tarse a cualquier edad, la mayoría de casos de acuerdo a su etiología(5). En un afán de
ocurren en lactantes y, en contraste con el esquematizar se pueden establecer tres gru-
adulto, no se aprecian diferencias entre pos de EPI: el de causas conocidas (Tabla I),
ambos sexos. En la serie de Fan(2), la edad el de EPI asociadas a otras patologías (Ta-
media al comienzo de la enfermedad fue bla II) y el de de causas desconocidas o idio-
de 43 meses (rango, 0-212), y la mediana páticas (Tabla III). Alguna entidad, como
de 8, aunque era de 30 meses en el mo- la neumonitis intersticial linfoide (NIL),
mento del diagnóstico, lo que revela un por lo demás la más común de todas, po-
retraso en el mismo. dría ubicarse en cualquiera de los tres gru-
TABLA II. EPI asociada a otras patologías TABLA III. EPI de causa desconocida
• Enfermedades del tejido conectivo Formas del adulto (clasificación de la

(ARJ, LES, dermatomiositis, etc.) ATS/ERS)(7)
• Sarcoidosis • Fibrosis pulmonar idiopática*
• Amiloidosis • Neumonía intersticial inespecífica
• Enfermedades autoinmunes • Neumonía organizativa criptogenética
(enfermedad antimembrana basal • Neumonía intersticial aguda**
glomerular) • Enfermedad pulmonar intersticial
• Neoplasias asociada a bronquiolitis respiratoria*
• Trastornos linfoproliferativos • Neumonía intersticial descamativa**
• Histiocitosis X y síndromes afines • Neumonía intersticial linfoide
• Trastornos asociados a trasplante
Formas únicas de la infancia
(enfermedad injerto contra huésped en
• Neumonitis intersticial crónica del
trasplante MO; BO/BONO en
lactante
trasplante de MO, pulmón o corazón-
• Neumonitis intersticial celular
pulmón)
• Taquipnea persistente de la infancia
• Trastornos metabólicos
• Bronquiolitis crónica idiopática
– Enfermedades de depósito (Gaucher,
• Bronquitis/bronquiolitis folicular
Niemann-Pick)
– Otros (síndrome de Hermansky-Pudlak) Otras
• Enfermedad hepática (hepatitis • Síndromes pulmonares hemorrágicos
crónica activa, cirrosis biliar primaria) (hemosiderosis pulmonar)
• Enfermedad intestinal (colitis ulcerosa, • Linfangiomatosis
enfermedad de Crohn) • Proteinosis alveolar pulmonar
• Síndromes neurocutáneos (esclerosis • Síndromes eosinófilos
tuberosa, neurofibromatosis, etc.) • Granulomatosis broncocéntrica
• Cardiopatía (fallo ventricular *No durante la infancia. **Muy raras durante la
izquierdo, shunt izquierda-derecha) infancia.
• Enfermedad venooclusiva pulmonar
(hemangiomatosis pulmonar…)
• Fibrosis quística queoesofágica, alteraciones de la deglu-
ción, etc., son causa relativamente fre-
cuentes de enfermedad pulmonar crónica
pos, ya que, aunque puede existir como un en los niños. En algunos casos de EPI se
trastorno idiopático y a veces familiar, es demuestra la existencia de RGE, aunque
más frecuente que vaya asociada a inmu- muchas veces es difícil determinar si el re-
nodeficiencia, especialmente SIDA, y a en- flujo ocasiona, exacerba o es causado por
fermedades del tejido conectivo. la enfermedad respiratoria.
Las infecciones, tanto en pacientes in-
EPI de causa conocida munocompetentes como en inmunocom-
Los síndromes por aspiración de un re- prometidos (niños con inmunodeficiencia
flujo gastroesofágico (RGE), fístula tra- primaria o secundaria, SIDA) son causa de
muchos de los casos de EPI. Entre los agen- Son numerosas las enfermedades sis-
tes infecciosos más frecuentes cabe citar el témicas que van asociadas a afectación pul-
virus de Epstein-Barr (VEB) y el citomega- monar en forma de infiltrados difusos. Al-
lovirus (CMV). Otro agente habitualmen- gunas son de causa conocida, pero muchas,
te relacionado con la patología intersticial como ocurre con la sarcoidosis u otras en-
del SIDA es Pneumocystis carinii. A él se fermedades del colágeno, no tienen iden-
suma una larga lista de agentes infecciosos tificada su etiología. En estos casos, el éxi-
relacionados con la EPI: la infección agu- to terapéutico sobre la enfermedad de base
da por adenovirus está bien documentada influye, evidentemente, en el curso de la
como causa posterior de bronquiolitis obli- EPI asociada.
terante (5% de los casos de la serie de Fan(2))
y el virus Influenza, Mycoplasma, Chlamy- EPI de causa desconocida
dia, Mycobacterias, etc., pueden dar lugar a Un reciente documento de consenso(7)
enfermedad pulmonar crónica. establece una nueva clasificación de las EPIs
La neumonitis por hipersensibilidad o idiopáticas en la que quedan incluidas las
alveolitis extrínseca(6) (no sólo se ve afec- formas de presentación quizás exclusiva-
tado el intersticio, sino también los bron- mente infantil (Tabla III). Aunque en la in-
quiolos y, sobre todo, la pared alveolar), es fancia existen numerosos casos publicados
un amplio grupo de enfermedades me- de fibrosis pulmonar idiopática (FPI) o neu-
diadas inmunológicamente y causadas por monitis intersticial usual (NIU), la mayoría
la inhalación de polvos orgánicos (pulmón no han sido diagnosticadas por biopsia pul-
del granjero) u otras sustancias (polvos monar, ni cumplen siempre los criterios his-
inorgánicos, vapores, gases, etc.). Aunque topatológicos de EPI(1). Por ello, en este
son una causa menor de patología respi- documento de consenso se acepta que de-
ratoria infantil, la clave de su diagnósti- terminadas formas del adulto nunca se dan
co es una detallada anamnesis que pueda en el niño [NIU y enfermedad pulmonar
descubrir, por ejemplo, la existencia de pá- intersticial asociada a bronquiolitis respi-
jaros como mascotas domésticas, en un ratoria (EPI-BR)], o que lo hacen muy rara
niño con “tos crónica”. vez [neumonía intersticial aguda (NIA) y
neumonía intersticial descamativa (NID)].
EPI asociada a otras patologías Esta última, la NID(8), es distinta a la del
En algunos pacientes con patologías cró- adulto: no se relaciona con tabaquismo, el
nicas, su enfermedad de base les predis- pronóstico no es tan favorable y, además,
pone a padecer EPI. Tal es el caso de los ni- el término “descamativa” resulta actual-
ños con neoplasias, que pueden desarrollar mente inapropiado porque preparaciones
una EPI como consecuencia directa de las inmunohistoquímicas demuestran clara-
mismas, debido a las infecciones oportu- mente que las células de los espacios aére-
nistas que padecen o por la quimioterapia os son macrófagos y no células epiteliales
y/o radioterapia a la que se les somete. descamativas, como originalmente se dijo.
Si nos ceñimos a las EPI idiopáticas fun- • Ensanchamiento de los septos alveo-
damentalmente “infantiles”, las más be- lares a expensas de un infiltrado de cé-
nignas incluyen la neumonitis intersticial lulas voluminosas, ovales o fusiformes,
celular, la taquipnea persistente en la inde tipo mesenquimal, probablemente
fancia (TPI), la bronquiolitis crónica idio- miofibroblastos. La infiltración por cé-
pática y la bronquiolitis folicular. Las más lulas inflamatorias (linfocitos y células
graves son la neumonitis intersticial cró- plasmáticas) es más bien escasa y el de-
nica del lactante, la proteinosis alveolar pósito de colágeno no es significativo.
congénita, la NID familiar, la hemoside- • Hiperplasia llamativa de los neumoci-
rosis pulmonar infantil y los trastornos tos tipo 2 en las superficies alveolares.
congénitos de los linfáticos y de los va- • Diversas anomalías en los espacios al-
sos sanguíneos. La mayor parte de las pro- veolares: aumento de los macrófagos
teinosis alveolar es congénita, se deben a intraalveolares con un citoplasma es-
un déficit de la proteína B del surfactan- pumoso y en algún caso con depósitos
te(9) y es posible que algunos casos de neu- de hemosiderina. Frecuentes depósitos
monitis intersticial crónica de la infancia focales intraalveolares de material gra-
y de NID familiar también puedan deber- nular, amorfo y eosinófilo, que re-
se a defectos en la regulación del mismo(10). cuerda al de la proteinosis alveolar y
Otros muchos casos de EPI no tienen una que tiende a concentrarse en los alve-
causa conocida, ni van asociados con nin- olos subpleurales, pero afectando a una
guna enfermedad sistémica (19-27% en la minoría de espacios aéreos. Pequeñas
serie de Fan(2)). colecciones de células inflamatorias o
depósitos de colesterol, histiocitos o cé-
lulas gigantes multinucleadas.
NEUMONITIS INTERSTICIAL Los síntomas clínicos se iniciaban en-
CRÓNICA DEL LACTANTE tre las 2 semanas y los 11 meses de edad,
siendo lo más frecuente la presencia de tos,
Katzenstein et al.(11), en una revisión de taquipnea, distrés respiratorio, fallo de
las muestras histológicas pulmonares de crecimiento y, en algún caso, cianosis e in-
17 pacientes pediátricos con EPI, descri- suficiencia respiratoria. En 2 pacientes exis-
ben en 9 de ellos una nueva entidad que tían antecedentes de enfermedad pulmo-
denominaron neumonitis intersticial cró- nar crónica en familiares de primer grado.
nica del lactante, “una forma única de EPI No existían antecedentes perinatales des-
que ocurre sólo en lactantes o niños pe- tacables y en todos se descartaron causas
queños” y cuyas características patológi- infecciosas, o de otra índole, aunque en
cas son: tres se diagnosticó RGE. Los hallazgos ra-
• Engrosamiento marcado de los septos diológicos consistían en densidades alveo-
alveolares que se distribuye de mane- lares que afectaban difusamente a los pul-
ra difusa y uniforme en los pulmones. mones y broncograma aéreo ocasional.
La evolución clínica revelaba un pro- persistían a lo largo de su seguimiento, a

nóstico malo o, al menos, incierto: de 6 pesar de lo cual y exceptuando un caso que
casos con seguimiento, 2 habían fallecido falleció, los niños presentaron una acep-
tempranamente, uno había recibido un table desarrollo pondoestatural. Los ha-
trasplante unipulmonar a los 18 meses de llazgos anatomopatológicos eran diferen-
edad y tres, que recibieron tratamiento con tes a los descritos en otras EPI:
corticoides y/o hidroxicloroquina, sobre- • El infiltrado intersticial, ocupaba la ma-
vivían entre 19 meses y 3 años después del yoría de los septos interalveolares, y es-
diagnóstico, pero con síntomas respira- taba constituido fundamentalmente
torios. Los autores señalan que, probable- por histiocitos que adoptaban formas
mente, casos descritos anteriormente como alargadas, y ocasionalmente fusiformes,
NID que, a diferencia del adulto, tenían con núcleo oval. Los bordes alveolares
muy mala evolución corresponderían en aparecían redondeados debido al infil-
realidad a casos de neumonía intersticial trado intersticial.
crónica del lactante. • El tejido conectivo no presentaba un
La etiología de esta entidad es desco- aumento del colágeno y los linfocitos
nocida, aunque los autores apuntan la po- maduros suponían menos de la mitad
sibilidad de que represente una respuesta del infiltrado intersticial.
alterada a la infección por parte de unos • En algún caso(2) se ha descrito un gran
pulmones inmaduros o/y anómalos en su número de histiocitos alveolares de ci-
desarrollo. toplasma opaco.
La etiología de la neumonitis intersticial
celular infantil es desconocida pero los au-
NEUMONITIS INTERSTICIAL tores de esta primera descripción apuntaban
CELULAR DE LA INFANCIA la posibilidad de un proceso autoinmune.
La neumonitis intersticial celular en ni-

ños fue descrita por Schroder(12), en 1992, TAQUIPNEA PERSISTENTE
en 5 pacientes con similares característi- DE LA INFANCIA Y OTRAS EPI
cas clínicas e histológicas en sus biopsias INFANTILES DE BUEN PRONÓSTICO
pulmonares. Todos eran lactantes peque-
ños que debutaron en el período neonatal Dentro del espectro de la EPI infantil
con síntomas de taquipnea prolongada el grupo con mejor pronóstico abarca la
(entre 4 a 18 meses después del diagnósti- taquipnea persistente de la infancia
co), dificultad respiratoria y/o tos. En to- (TPI)(13), la bronquiolitis crónica idiopáti-
dos se descartaron causas subyacentes (inca(14) y la bronquiolitis folicular(15). Todas
fección, reflujo gastroesofágico) y en las ellas tienen una presentación y curso clí-
radiografías de tórax se encontraron infil- nico similares. Los síntomas se inician a
trados intersticiales difusos bilaterales, que edad temprana, incluso en período neo-
natal: taquipnea, tiraje, tos, crepitantes en Los autores concluyen que la hiper-
la auscultación e hipoxemia. Los antece- plasia de células neuroendocrinas en las
dentes perinatales, salvo en algún caso ais- vías aéreas dístales juega un importante
lado de dificultad respiratoria menor, son papel en la patogénesis de la TPI, no que-
normales y sólo en algunos pacientes se dando claro si éste es el mismo proceso
recogen antecedentes familiares de asma que la bronquiolitis crónica y la bron-
o exposición tabáquica. No existen causas quiolitis folicular.
subyacentes, encontrando en algún caso
RGE pero sin demostración de aspiración
pulmonar. Los hallazgos radiológicos son APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
poco significativos, desde una radiogra-
fía de tórax normal a imágenes de atra- El diagnóstico de la EPI requiere, por par-
pamiento aéreo, sombras parahiliares o en- te del pediatra, un alto índice de sospecha.
grosamiento peribronquial. Los corticoides Desdichadamente, suele existir un interva-
sistémicos parecen reducir la gravedad de lo significativo entre el inicio de los sínto-
los síntomas, pero éstos son persistentes y mas y el diagnóstico, por lo que es frecuen-
muchos pacientes requieren oxígeno su- te el desarrollo de complicaciones. Más del
plementario durante meses o años. Sin em- 25% de los niños tienen hipertensión pul-
bargo, su curso clínico es estable o con ten- monar en el momento de la presentación(2)
dencia gradual a la mejoría, permitiendo y el 35% estaban siendo tratados de asma(16).
un desarrollo normal, sin que se haya re- Las pruebas diagnósticas se plantean
portado ningún fallecimiento. para valorar la extensión y gravedad de la
Los hallazgos histológicos se describen enfermedad y para identificar los trastor-
como normales o con anomalías modera- nos predisponentes y la EPI primaria (Ta-
das. En la TPI existe un rasgo diferencia- bla IV). Lo más útil es efectuar una buena
dor: el aumento del número de células neu- historia y examen físico, unos tests diag-
roendocrinas en las vías aéreas distales. nósticos no invasivos y dejar para el final
Estas células son productoras de sustancias los estudios invasivos. Con esta sistemáti-
vasoactivas, como la bombesina, seroto- ca, en un estudio prospectivo llevado a cabo
nina y calcitonina, capaces de provocar entre 1992-1994, en 51 niños con EPI, se
broncoconstricción, diferenciación epi- logró un diagnóstico específico en 35 pa-
telial y alteración del músculo liso. Abun- cientes (70% de los casos)(17). Con la anam-
dan en el pulmón del feto y del recién na- nesis y exploración sólo se obtuvo el diag-
cido, siendo necesarias en su desarrollo, nóstico en 1 paciente; con los métodos no
pero desaparen hacia los 12 meses de edad. invasivos en 8, y con los invasivos en 26.
Su aumento también se ha documentado De los 16 pacientes restantes, en 8 se pudo
en la displasia broncopulmonar, la expo- sugerir el diagnóstico, y en los otros 8 no
sición al tabaco, fibrosis quística y muer- se llegó a él a pesar de una evaluación sis-
te súbita del lactante. temática exhaustiva (Tabla V).
TABLA IV. Estudios diagnósticos
Para valorar la extensión y gravedad de la enfermedad

• Rx de tórax, TC pulmonar
• Estudios de función pulmonar: espirometría, pulsioximetría y gases sanguíneos (en
reposo, durante el sueño y con el ejercicio), difusión, curva de presión-volumen,
estudios en lactantes
• Electrocardiograma, ecocardiograma
Para identificar trastornos primarios que predisponen a EPI

• VIH Elisa
• Estudios de inmunidad: Igs, incluyendo IgE, tests cutáneos de hipersensibilidad
retardada, respuesta a inmunizaciones, subpoblaciones T y B, complemento, otros...
• Papilla de bario, pHmetría
Para identificar EPI primaria

• Anticuerpos antinucleares
• Enzima convertidora de la angiotensina
• Anticuerpos antineutrofílicos citoplásmicos
• Anticuerpos antimembrana basal glomerular
• Tests de hipersensibilidad
• Evaluación de enfermedades infecciosas: cultivos, títulos, tests cutáneos
• Cateterización cardíaca (en casos seleccionados)
• LBA y biopsia transbronquial
• Biopsia transtorácica
• Biopsia quirúrgica (toracoscópica o abierta)
Historia clínica lactantes, que además suelen presentar

El comienzo de la enfermedad es a tiraje, dificultad en la alimentación y
menudo insidioso, por lo que resulta difí- sudoración durante la ingesta.
cil precisar cuándo se inician los primeros • Fallo para medrar y pérdida de peso,
síntomas. En ocasiones, el niño está asin- que son muy frecuentes y se producen
tomático pero con hallazgos anormales en como consecuencia de la anorexia, di-
la Rx de tórax. La sintomatología es pro- ficultad para la alimentación e incre-
pia de una enfermedad pulmonar restric- mento del gasto energético que pro-
tiva y se caracteriza por: voca el trabajo respiratorio.
• Tos, que suele ser seca y se detecta en • Hemoptisis, que puede indicar la exis-
el 75% de los casos. tencia de una vasculitis o de una he-
• Intolerancia al ejercicio, que se presenta morragia pulmonar.
a menudo en los más mayores. • Dolor torácico, en algunos niños.
• Taquipnea, presente en la mayor parte • Fiebre, que puede sugerir una causa in-
de pacientes (75%), particularmente en fecciosa o inflamatoria.
TABLA V. EPI, diagnóstico y muertes(17)
Pacientes Muertes
Diagnósticos específicos
• Infección/no BO 10 0
• BO/adenovirus 5 0
• BO/no adenovirus 4 0
• Neumonitis por hipersensibilidad 7 1
• Enfermedad pulmonar vascular 8 5
• Neumonitis intersticial linfoide 6 0
• Neumonitis intersticial descamativa 4 4
• Neumonitis intersticial usual 2 0
• Aspiración 4 1
• Hemosiderosis 5 1
• Linfangiomatosis 4 1
• Sarcoidosis 2 0
• Enfermedad del tejido conectivo 2 0
• Infiltrados pulmonares con eosinofilia 2 0
• Miscelánea (BOOP, IBP, PAP, PM, BCG, linfoma) 6 1
Diagnósticos sugestivos
• Neumonitis por hipersensibilidad 5 0
• Miscelánea (aspiración, sarcoidosis, EBV, LIP) 4 0
Diagnósticos no específicos 19 1
Total 99 15
BO: bronquiolitis obliterante; BOOP: BO con neumonía organizativa; IBD: enfermedad inflamatoria
intestinal; PAP: proteinosis alveolar pulmonar; PM: microlitiasis pulmonar; BCG: granulomatosis
broncocéntrica; EBV: virus Epstein-Barr; LIP: neumonitis intersticial linfocítica.
• Sibilancias, que son referidas por el 40% presentes en aproximadamente el 19% de

de los pacientes(16). los niños(16) si son episódicas y con respuesta
positiva a broncodilatadores, es más fácil
Examen físico que se trate de asma que de esta enferme-
Generalmente es anormal, aunque con dad. La cianosis no es frecuente y, cuando
hallazgos inespecíficos. Es habitual detec- ocurre, es una manifestación tardía de en-
tar retraso en el crecimiento, pérdida de fermedad avanzada. En esta fase existe des-
peso, taquipnea y retracciones costales. La medro. Los dedos en palillo de tambor su-
auscultación puede ser normal o revelar la gieren fibrosis avanzada del pulmón.
existencia de crepitantes, comunes en la El examen cardiológico es, general-
mayor parte de las EPI. Las sibilancias están mente, normal excepto en las etapas de fi-
TABLA VI. Manifestaciones extrapulmonares(5)
Hallazgos físicos Enfermedades asociadas
Hipertensión arterial sistémica Enfermedad del tejido conectivo, neurofibromatosis,

algunos síndromes de hemorragia pulmonar difusa
Cambios cutáneos
• Eritema nodoso Sarcoidosis; enfermedad del tejido conectivo; síndrome
de Behçet, histoplasmosis; coccidioidomicosis
• Rash maculopapular Inducido por drogas, amiloidosis, lipoidosis, enfermedad
del tejido conectivo, enfermedad de Gaucher
• Rash heliotropo Dermatomiositis
• Telangiectasia Esclerodermia
• Fenómeno de Raynaud Fibrosis pulmonar idiopática; enfermedad del tejido
conectivo (esclerodermia)
• Vasculitis cutáneas Vasculitis sistémicas, enfermedad del tejido conectivo
• Nódulos subcutáneos Enfermedad de von Recklinghausen, artritis reumatoide
Calcinosis Dermatomiositis; esclerodermia
Cambios oculares
• Uveítis Sarcoidosis, síndrome de Behçet; espondilitis
anquilopoyética
• Escleritis Vasculitis sistémicas; LES, esclerodermia, sarcoidosis
• Queratoconjuntivitis NIL
Agrandamiento glándula salival Sarcoidoisis, NIL
Linfoadenopatía periférica Sarcoidosis, linfangitis carcinomatosa, NIL, linfoma
Hepatoesplenomegalia Sarcoidosis, histiocitosis pulmonar, enfermedad del

tejido conectivo, amiloidosis, NIL
Pericarditis Neumonitis por irradiación, enfermedad del tejido

conectivo
Miositis Enfermedad del tejido conectivo, drogas
Debilidad muscular Enfermedad del tejido conectivo
brosis pulmonar avanzada, en las que pue- inmunodeficiencia o una enfermedad au-
den ser evidentes los hallazgos de hiper- toinmune. Una historia familiar de enfer-
tensión pulmonar y cor pulmonale. medad crónica puede significar una forma
Las manifestaciones extrapulmonares hereditaria de EPI, incluyendo NID fami-
pueden ayudar en el diagnóstico dife- liar o proteinosis alveolar pulmonar. La au-
rencial de la enfermedad (Tabla VI). La re- sencia de proteína C surfactante (SP-C) y
visión de sistemas puede revelar una los niveles de SP-A y SP-B disminuidos pue-
den contribuir al daño pulmonar cróni- elevación de los anticuerpos antimem-

co en una EPI familiar(18). brana basal glomerular (GBM) sugieren
una enfermedad pulmonar anti-GBM. El
hallazgo de ANCA (+) o de anticuerpos
ESTUDIOS DE LABORATORIO anti-GBM deberían promover un examen
de sangre para identificar un síndrome
Los exámenes de rutina no suelen ser reno-pulmonar.
útiles aunque pueden detectar alteracio-
nes acompañantes (Tabla IV). Es raro que
un único test de laboratorio sea diagnós- PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
tico pero puede aportar información sobre
enfermedades subyacentes. Así, la anemia Son útiles para valorar la gravedad de
y reticulocitosis son vistos en la hemorra- la enfermedad y diferenciar una enferme-
gia pulmonar, la policitemia en la hipoxia dad pulmonar restrictiva de una obstruc-
crónica, la eosinofilia en las enfermedades tiva.
parasitarias, hipersensibilidad y síndromes • La espirometría muestra un patrón res-
eosinofílicos, y la disminución de los neu- trictivo en la mayor parte de los casos,
trófilos o linfocitos puede sugerir inmu- con disminución de la capacidad vi-
nodeficiencia. En este caso debería practi- tal forzada (FVC) y del volumen espi-
carse una evaluación inmunitaria completa ratorio forzado en el primer segundo
incluyendo anticuerpos VIH, inmunoglo- (FEV1) y con una relación FEV1/FVC
bulinas, poblaciones linfocitarias y estu- normal(16). En la mitad de los niños con
dios funcionales de los linfocitos. EPI, existe limitación del flujo aéreo in-
Los estudios serológicos deberían plan- dicado por la reducción de FEV1/FVC.
tearse si existen factores sugestivos de in- Los lactantes, muestran una complian-
fección, particularmente vírica o por mi- ce (CRS) disminuida.
coplasma. Cultivos o tests rápidos de las • Los volúmenes pulmonares revelan una
secreciones nasofaríngeas pueden ser diag- capacidad pulmonar total (TLC) nor-
nósticos de infección por virus, pertussis o mal o disminuida y un incremento del
Chlamydias. volumen residual RV/TLC. La elevación
Los anticuerpos antinucleares (ANA) y de este cociente puede reflejar dismi-
niveles de complemento C3 proveen datos nución relativa de la TLC o incremen-
para sospechar una enfermedad autoin- to real del RV (atrapamiento verdade-
mune. La enzima convertora de angio- ro)(19-21).
tensina sérica (ACE) está marcadamente • La capacidad de difusión de monóxido
elevada en la sarcoidosis. Un nivel eleva- de carbono (DLCO) es inferior a lo nor-
do de anticuerpo citoplásmico antineu- mal en términos absolutos, aunque sue-
trofílico (ANCA) en pacientes con hemo- le corregirse cuando se ajusta al volu-
rragia pulmonar sugiere una vasculitis y la men pulmonar y a la hemoglobina(19-21).
• La saturación de oxígeno es normal en fermedad, y ayuda a decidir el lugar don-

la enfermedad leve, pero a medida que de efectuar la biopsia. Es más útil que la
progresa aparece desaturación noctur- Rx de tórax (63% frente al 13%, en la se-
na y con el ejercicio y, eventualmente, rie de Linch(22)), pero no está claro si pro-
hipoxemia en reposo. vee algún beneficio en la monitorización
• La hipercapnia no suele detectarse has- de la progresión de la enfermedad o de la
ta los últimos estadios de la enferme- respuesta al tratamiento. Sus hallazgos tam-
dad. En estos casos, la hipoxemia y los bién se correlacionan con el diagnóstico
cambios estructurales en el pulmón biópsico de modo que el engrosamiento
contribuyen a incrementar la presión septal se encuentra en la linfangiomatosis
arterial pulmonar que puede monitori- o hemangiomatosis y en la microlitiasis
zarse por electrocardiografía o ecocar- capilar pulmonar; las opacidades en “vidrio
diografía. A partir de ese momento se deslustrado” en las EPIs infiltrativas como
puede aplicar una escala de gravedad NIL, NID o neumonitis por hipersensibi-
que permite evaluar el pronóstico(17). lidad; una hiperlucencia parcheada, con o
sin bronquiectasias, en enfermedades del
espacio aéreo como granulomatosis bron-
DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN cocéntrica o bronquiolitis obliterante; los
quistes heterogéneos de pared fina y los
Radiografía de tórax nódulos pulmonares sólo se ven en la his-
Es muy válida para el diagnóstico y es tiocitosis de Langerhans y los patrones con-
típicamente anormal (en todos los casos solidativos en los síndromes de aspiración,
de la serie de Fan). Los infiltrados son pre- neumonía organizativa criptogenética
dominantemente intersticiales (75%), mix- (NOC) y vasculitis.
tos (13%) o alveolares (8%)(16). Los infil-
trados intersticiales se describen como Gammagrafía pulmonar
reticulares, nodulares, reticulonodulares o Ciertos radionúclidos (específicamen-
en panal de abeja y, aunque ninguno de te Ga67) se acumulan preferentemente en
ellos es específico de ninguna enfermedad áreas de inflamación pulmonar activa lo
concreta, pueden ayudar en el diagnósti- que puede ayudar a localizarlas y a mo-
co diferencial. Un patrón en “vidrio des- nitorizar la progresión de la enfermedad.
lustrado” suele reflejar una alveolitis ac-
tiva, y las imágenes “en panal”, el estadio Ecocardiografía
final de una fibrosis. Puede valorar la presencia de hiperten-
sión pulmonar e hipertrofia ventricular
Tomografía axial computarizada derecha y permite descartar un retorno ve-
de alta resolución noso pulmonar anómalo que puede plan-
Se correlaciona muy bien con la ex- tear problemas de diagnóstico diferencial
tensión, distribución y gravedad de la en- ya que puede manifestarse como un distrés
respiratorio y mostrar infiltrados intersti- co de la enfermedad y esto no depende del

ciales en la radiografía de tórax. número de biopsias realizadas ni del mé-
todo usado (abierta o toracoscopia). Se de-
bería efectuar cuando los resultados de los
LAVADO BRONCOALVEOLAR estudios anteriores no han sido demos-
trativos o cuando el deterioro es rápido.
Se usa para diagnosticar infección, de- La biopsia abierta ha sido la más utili-
tectar aspiración, hemorragia o ciertos pro- zada. Permite obtener suficiente cantidad
cesos específicos (enfermedad de Lange- de tejido de las áreas más idóneas para el
rhans y proteinosis alveolar pulmonar) y diagnóstico, previamente seleccionadas
estudiar los mecanismos de la enfermedad por la TC pulmonar. El tejido debe ser
(sarcoidosis). Su utilidad en los pacientes fijado en insuflación, procesado por mé-
pediátricos no está establecida, dados los todos estándares e interpretado por un pa-
escasos valores de referencia existentes para tólogo experto en enfermedades pulmo-
el recuento celular, la gran variabilidad nares pediátricas(23).
evolutiva y la nula correlación con los ha- La toracoscopia videoasistida (TVA) es
llazgos histológicos. el procedimiento de elección en niños por
La detección de determinadas células su menor morbilidad en relación con la
en el lavado broncoalveolar (LBA) puede biopsia a cielo abierto(24). En un estudio
ayudar a acotar el diagnóstico diferencial, prospectivo en 30 niños con EPI, el ren-
aunque generalmente no son específicas dimiento diagnóstico de la TVA y de la
de un trastorno concreto. Entre ellas los biopsia pulmonar abierta era similar (60 y
macrófagos cargados de lípidos se detec- 52%), pero con la TVA se reducía la dura-
tan en las neumonías aspirativas, pero tam- ción de la cirugía, tubos de drenaje y es-
bién se aprecian en las neumonías lipoi- tancia hospitalaria(25). Se ha comprobado
des endógenas y en el embolismo graso, y que la realización de múltiples biopsias de
los macrófagos cargados de hemosiderina distintos lóbulos no incrementaba el ren-
se ven en la hemosiderosis pulmonar así dimiento diagnóstico.
como en las enfermedades hemorrágicas La biopsia transbronquial se usa ruti-
del pulmón. nariamente para detectar infección o re-
chazo en niños con trasplante corazón-
pulmón o pulmonar. Dado el pequeño
BIOPSIA PULMONAR tamaño de los fibrobroncoscopios pediá-
tricos las muestras obtenidas son muy es-
Es el procedimiento diagnóstico más casas y suelen precisarse varias. Es de li-
fidedigno de EPI aunque artículos recien- mitado valor en niños con infiltrados
tes, en niños y adultos, han cuestionado difusos, excepto en la sarcoidosis. La aspi-
si es necesario llevarla a cabo en todos los ración percutánea con aguja fina bajo con-
pacientes. No siempre logra el diagnósti- trol de TC se ha utilizado en el diagnósti-
co de infiltrados difusos, pero su papel es 1. Asintomático.

incierto(26). 2. Sintomático con saturación de la oxihe-
moglobina normal.
3. Sintomático con desaturaciones noc-
RECOMENDACIONES turnas (< 90%) o con el ejercicio.
4. Sintomático con desaturaciones en re-
Cualquier niño que presente taquip- poso.
nea persistente, disnea, intolerancia al ejer- 5. Sintomático con hipertensión pulmo-
cicio, tos seca o hipoxemia debería ser eva- nar.
luado en profundidad. Tras realizar una Una puntuación de 5 indica mal pro-
historia clínica y examen físico, se debería nóstico, con un 38% de supervivencia a
practicar una radiografía de tórax. La pre- los 60 meses. Un score de 2, 3 ó 4 indica
sencia de infiltrados pulmonares difusos una tasa de supervivencia del 76%. Al apli-
sugestivos de EPI debería incitar a realizar car el modelo de azar proporcional de Cox
tests adicionales que incluyeran (Tabla IV): se aprecia un 140% de incremento de ries-
• Estudios de laboratorio: estudio inmu- go de muerte con cada unidad sumada en
nitario, niveles ACE, ANA, ANCA, C3, el score.
anticuerpos anti GBM, cultivos o antí-
genos, estudio de neumonitis por hi-
persensibilidad. TRATAMIENTO DE SOPORTE
• ECG, ecocardiograma.
• Estudios de función pulmonar. FVC, No existen recomendaciones específi-
FEV1, RV, TLC, DLCO, pulsioximetría. cas para las EPI, debiéndose aplicar los mis-
• TC pulmonar. mos principios que a cualquier paciente
• Lavado broncoalveolar. con enfermedad pulmonar crónica. Esto
• Biopsia pulmonar. incluye una meticulosa atención al creci-
miento y nutrición, vacunaciones (inclu-
yendo la antigripal y antineumocóccica),
ESTADIOS tratamiento de las infecciones secundarias
y evitación del tabaquismo, tanto activo
En el niño con EPI no se ha utilizado como pasivo. El tratamiento con bronco-
un sistema de estadiaje que, sin embar- dilatadores, glucocorticoides inhalados, o
go, resultaría apropiado dado que el es- ambos, puede ser apropiado si se demues-
pectro de posibles diagnósticos finales es tra algún componente de hiperreactividad
grande. En adultos se utiliza un score ba- bronquial en las pruebas de función pul-
sado en hallazgos clínicos, radiológicos y monar; a pesar de ello, este tratamiento no
patológicos (CRP scoring system). Fan(2) pro- modifica el curso clínico de la mayor par-
pone una escala de puntuación simple para te de las EPIs. La oxigenoterapia, continua
los niños con EPI: o durante el sueño, puede ser necesaria
para proveer una mejoría de los síntomas de evitación de los antígenos desencade-
y disminuir el riesgo de progresión de la nantes en las neumonitis por hipersensi-
hipertensión pulmonar y cor pulmonale re- bilidad, interferón alfa para la hemangio-
lacionado con la hipoxia alveolar. matosis pulmonar y lavados pulmonares
totales en los niños mayores con protei-
Dieta nosis alveolar(27). Una alternativa a este tra-
Como en cualquier enfermedad cróni- tamiento puede ser el factor estimulador
ca, el paciente debe recibir un número de de las colonias de macrófagos y granuloci-
calorías suficiente para mantener un cre- tos (GM-CSF) que se requiere en la home-
cimiento adecuado. Son necesarios suple- ostasis normal del surfactante(28).
mentos energéticos ya que la disminución Se han utilizado múltiples fármacos
de la compliance incrementa el trabajo res- para tratar las diferentes formas de EPI,
piratorio y el consumo calórico. Los lac- pero ningún régimen terapéutico ha sido
tantes más pequeños con dificultades en sometido a ensayos aleatorizados y con-
su alimentación debidas a la disnea pue- trolados en la población pediátrica. En-
den requerir la colocación de una sonda tre las estrategias terapéuticas existentes se
de alimentación transpilórica o una gas- incluye la administración de antiinflama-
trostomía. torios (p. ej., corticosteroides, agentes ci-
totóxicos, inmunosupresores), inhibido-
Actividad res de la síntesis del colágeno, agentes
Puede estar limitada por la disnea, por antifibrinolíticos, antioxidantes, e inhibi-
lo que debe evaluarse la saturación de O2 dores de citocinas que han sido revisados
durante el ejercicio. Una programación mo- en el consenso de la ATS(29).
nitorizada de ejercicio puede ser beneficiosa
en niños mayores. Deben evitarse las si- Terapia farmacológica
tuaciones que exacerben los síntomas pul- Los glucocorticoides son el tratamien-
monares (altos niveles de ozono o de otros to más utilizado en las EPI, a pesar de la
pululantes ambientales). Los pacientes con escasa evidencia de su eficacia. La base teó-
neumonía por hipersensibilidad deben evi- rica para su uso es la asunción de que el
tar exponerse a las sustancias precipitantes remodelamiento pulmonar es, en gran par-
(p. ej., pájaros, polvos orgánicos). te, resultado de una inflamación persis-
tente. La respuesta a este tratamiento es
un buen indicador pronóstico y se mani-
TRATAMIENTO ESPECÍFICO fiesta por una disminución en la gravedad
de los síntomas, mejoría de la oxigenación,
En algunas EPIs pueden utilizarse anti- de la tolerancia al ejercicio y de los tests
bióticos para combatir ciertas infecciones, de función pulmonar. En adultos existen
antiácidos o agentes procinéticos para el patrones histopatológicos específicos re-
reflujo causante de la aspiración, medidas lacionados con el grado de respuesta a los
corticoides, pero esto no ha sido verifica- xato, ciclosporina y altas dosis de gam-
do en los niños. En una serie de 48 niños, maglobulina.
30 recibieron glucocorticoides y el 40%
respondieron positivamente(22). Tras la fi- Trasplante pulmonar
nalización del tratamiento, 42 niños pu- Es una opción para los niños con en-
dieron ser seguidos, durante al menos un fermedad grave y progresiva, que no res-
año, para valorar la reaparición de la en- ponden al tratamiento. La supervivencia
fermedad. De ellos, 22 mejoraron, 12 no es similar a la lograda con otras indicacio-
experimentaron cambios, 4 empeoraron y nes (50% a los 5 años). Sin embargo, la
6 murieron. mortalidad para la bronquiolitis obliterante
Aunque se trata de una recomendación tras trasplante de corazón y pulmón es ma-
no basada en ensayos clínicos, los gluco- yor en los niños que en los adultos (38 fren-
corticoides pueden ser administrados dia- te al 17%)(30). La recurrencia de la EPI pri-
riamente: prednisona, o corticoide equi- maria en los pulmones trasplantados de
valente, a 1-2 mg/kg/día vo, durante al niños no ha sido comunicada.
menos 6-8 semanas, no excediendo los 60-
80 mg/día y reduciéndolos después pro-
gresivamente de acuerdo con la respues- PRONÓSTICO
ta clínica y funcional, o en pulsos de altas
dosis de prednisona (30 mg/kg/día durante Depende de la enfermedad subyacen-
tres días) que pueden ser igual o más efec- te, de tal modo que mientras los lactantes
tivos con menores efectos secundarios. con TPI generalmente evolucionan bien,
Cuando los glucocorticoides fallan o aunque puedan permanecer sintomáticos
dan lugar a efectos secundarios significa- durante años, los pacientes con fibrosis ex-
tivos, pueden utilizarse agentes inmuno- tensa e hipertensión pulmonar tienen mal
supresores, aunque su eficacia es incier- pronóstico. La mortalidad media se esti-
ta. En estas circunstancias se incluye una ma en un 12-15% en niños con EPI. La
segunda droga y se inicia entonces el des- NID y los trastornos vasculares pulmona-
tete corticoide. La hidroxicloroquina (10 res tienen mucho peor pronóstico. Se han
mg/kg/día) es la más frecuentemente uti- aportado tasas de mortalidad del 90% en
lizada y se piensa que es efectiva en la NID, lactantes, menores de 1 año, aunque en
NIL, neumonitis no específica y hemosi- otros se observa mejor supervivencia con
derosis pulmonar(5). En muchos casos tie- tratamiento conservador. La EPI familiar
ne un efecto ahorrador de corticoides. La manifestada en la infancia va asociada a
toxicidad retiniana, aunque rara, es una una muy alta mortalidad.
seria complicación. Un estudio llevado a cabo en Denver,
Algunos clínicos usan ciclofosfamida Colorado(2), durante un período de 15 años
o azatioprina en lugar de hidroxicloro- para valorar la evolución de 99 niños con
quina. También se ha utilizado metotre- EPI crónica debida a una variedad de tras-
tornos, como infección, bronquiolitis obli- peso inferior al percentil 3, crepitantes, de-
terante, neumonitis por hipersensibilidad dos en palillo de tambor o historia fami-
o enfermedad vascular pulmonar, detectó liar de EPI) iba asociado a disminución de
15 muertes. La posibilidad de superviven- la supervivencia. Sin embargo, una alta
cia tras el inicio de los síntomas fue del puntuación en la gravedad del score de
83% a los 24 meses, del 72% a los 48 y del evaluación, basado en la presencia de hi-
64% a los 60 meses. Ninguno de los fac- poxemia y de hipertensión pulmonar, iba
tores clínicos consignados en la evaluación asociado de forma significativa a una dis-
inicial (duración previa de los síntomas, minución de la supervivencia.
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I

Bardallo Cruzado, Leonor

Liñán Cortés, Santos

Moreno Galdó, Antonio

Navarro Merino, Martín

Oliva Hernández, Concepción

Oñate Vergara, Eider

Pérez Frías, Javier

Pérez Pérez, Guadalupe

Romero Pérez, María del Mar

Sardón Prado, Olaia

Sirvent Gómez, Josep

Villa Asensi, José Ramón

Neumonía adquirida en la comunidad ............................... 1

Derrame pleural paraneumónico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Epidemiología del asma e historia natural ............................ 71

Etiopatogenia del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Diagnóstico del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Tratamiento del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Fibrosis quística. Epidemiología, genética y fisiopatología

Fibrosis quística. Métodos diagnósticos. Diagnóstico prenatal.

Tratamiento de la fibrosis quística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Malformaciones broncopulmonares congénitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Enfermedad pulmonar intersticial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

RESUMEN La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las infeccio-

El contenido de este artículo se ha basado en el Manual de Diagnóstico y Tratamiento de la

La neumonía adquirida en la comu- de infecciones respiratorias recurrentes en

EPIDEMIOLOGÍA Neumonía lobar

TABLA I. Etiología más frecuente según la edad del paciente

Neonato 1-3 meses 3 meses-5 años > 5 años

Str. grupo B Virus respiratorios Virus respiratorios M. pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pyogenes

Coxiella burnetti anamnesis y exploración son la base en la

Lactantes < 2 meses Lactantes 2-12 meses Niños > 12 meses

> 60 rpm > 50 rpm > 40 rpm

sencia combinada de taquipnea, crepitan-

Figura 1. Neumonía vírica: atrapamiento

signos y/o síntomas claramente compati-

• Brotes epidémicos, en domicilios o ins-

Las pruebas a efectuar en estos casos se

TABLA IV. Diagnóstico microbiológico

Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico

S. pneumoniae Ag capsular (orina) Cultivos Seroconversión

TABLA V. Técnicas diagnósticas a realizar en cada medio

Tests diagnósticos A. Primaria Urgencias Hospital

RESISTENCIAS A ANTIBIÓTICOS falosporinas y macrólidos), fundamental-

como la mayoría de cefalosporinas de 2ª con seguridad qué grupo de niños no pre-

La dificultad que existe en la edad pe- Primer mes de vida

TABLA VI. Tratamiento durante el primer mes de vida

Neumonía C. trachomatis, Ingreso Eritromicina iv (30-50 mg/kg/día, en 4 dosis)

Otra L. monocytogenes Ingreso Ampicilina iv (100-200 mg/kg/día, en 4 dosis) +

TABLA VII. Tratamiento de la NAC en niños de 1 a 3 meses

Neumonía C. trachomatis Leve o Ingreso Eritromicina iv (30-50 mg/kg/día, en 4

TABLA VIII. Tratamiento de la NAC en niños de 3 meses a 5 años

Régimen Vacunado S. pneumoniae Amoxicilina oral (50-100 Cefpodoxina proxetilo oral

Ingreso Vacunado S. pneumoniae Penicilina G iv (400 U/kg/día,

No vacunado S. pneumoniae Amoxi/clavulánico iv Cefotaxima iv (150-200

Sospecha Añadir cloxacilina iv (100-200 Vancomicina iv (40-60

UCI Además Cefotaxima iv (200 mg/kg/día, en 3-4 dosis) o

Sospecha Añadir: vancomicina iv (40-60 mg/kg/día,

En los pacientes ambulatorios la amo- En el tratamiento ambulatorio de las

TABLA IX. Tratamiento de la NAC en niños mayores de 5 años (6-18 años)