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RÉPUBLIQUE ALGÉRIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE


FACULTÉ DE MÉDECINE DE BEJAIA
DÉPARTEMENT DE MÉDECINE

POLYCOPIÉ DESTINE AUX ÉTUDIANTS 5 ANNÉE MÉDECINEème

MODULE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR


ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019/2020

Spondylarthrite ankylosante

BOUMEDIENE Hassiba Epouse Mouzaia


Médecine Interne, CHU Bejaia

1. DEFINITION :
Encore appelée pelvi spondyliterhumatismale, laSPA EST UN
Rhumatismeinflammatoire chronique caractérisé par :
- une atteinte pelvi rachidien
- une tendance à évoluer tardivement vers l’ankylose articulaire
- une association fréquente à une polyenthésopathie Périphérique
- une forte association au groupe HLA _B 27

2. Epidémiologie :
- Prévalence :0.1_0.2%
- sexe :3hommes/1FEMME
- Age :18_40ans
- la fréquencede la forme bénigne

3. clinique 
- Des douleurs rachidiennes : ellesprédominent au rachis lombaire
ou à la charnière dorsolombaire. Elles s’associent à une raideur
lombaire.
- La douleur et la raideur ont un rythme inflammatoire, les
rachialgies réveillent le patient dans la deuxième partie de la nuit,
la raideur s’atténue après un dérouillage matinal plus au moins
long.
- L’examen objectif la raideur par l’indice de Schobert, la distance
doigts –sol,la distance occiput-mur ou menton-sternum.
- Des douleurs sacro-iliaques : elles peuvent se traduire par des
douleurs fessières ou par des pseudo-sciatiques tronquées.
ladouleur est fessière irradiant à la face postérieur de la cuisse
sans dépasser le genou .ces douleurs peuvent être
unilatérales,plus souvent bilatérales ou à bascule. L’examen
cherche à reproduire la douleur à la pression directe de la sacro-
iliaque, ou à l’appui forcé du sacrum, malade en décubitus ventral
(signe du trépied).
- Des enthésopathies périphériques : notamment des Talalgies
inferieures ou postérieures, souvent bilatérales,d’horaires
inflammatoires.
- Des douleurs thoraciques inflammatoires : intercostales ,sterno-
claviculaires ou manubrio-sternales. Elles peuvent s’accompagner
d’une limitation de l’ampliation thoracique.
- Une mono-ou une oligo-arthrite des membres inferieures 
:inaugurale dans 20% des cas environ ,habituellement
asymétrique, et concernant les grosses articulations des membres
inferieures.
- Une uvéite antérieure plus rarement parfois récidivante.

4. Biologie :
- syndrome inflammatoire présent
- HLA-B27(90%)
- IGA élevé
5. Radiologie :
- Au début le scanner permet de mieux apprécier les lésions.
- de même que l’IRM.
- les articulations sacro-iliaques :
 leursatteintes sont quasi-constantes, le plus souvent
bilatérales, plus au moins symétriques.ces anomalies sont
particulièrement bien analysées par la TDM.
 La sacro –iliite radiologique constitue un argument majeur
pour le diagnostic , cette sacro-iliite évolue en 4 stades :
- stade1 : déminéralisation des berges iliaques, responsable d’un
pseudo-élargissement de l’interligne
- stade2 : érosion des berges, responsable d’un aspect en timbre de
poste.
- Stade3 : condensation des berges articulaires.
- Stade 4 : fusion des berges articulaires aboutissant à la disparition
de l’interligne.
- le rachis :
 Différentes images peuvent être observées .ellesdébutent au
rachis lombaire haut, ou à la charnière dorso-lombaire, puis
s’étendent plus au moins au reste du rachis.
- Les érosions du rebord du corps vertébral sont les lésions les plus
précoces;elles parfois cernées d’une ostéosclérose .elle peuvent
aboutir à une mise au carré du corps vertébrale par effacement de
sa concavité ant naturelle.
Le syndesmophyte est la plus caractéristique de l’atteinte rachidienne.il
s’agit d’une ossification très fine naissant au niveau de l’angle du corps
vertébrale, de trajet vertical .
A un stade évolué de la maladie, les syndesmophytes peuvent fusionner
et former un pont intersomatique , lorsque ces ponts sont présents sur
plusieurs niveaux réalisant l’aspect de colonne en bambou.
Le ligament inter -épineux peut s’ossifier.
Les articulations post peuvent être le siège d’érosions ou tardivement
une ankylose.
Des lésions de spondylodiscopathies, plus rares,se caractérisent par
des remaniements érosifs et condensant des plateaux
vertébraux,pouvant simuler une spondylodiscite infectieuse.
Déminéralisation rachidienne (ankylose du rachis).
-Les enthésopathies :les enthéses peuvent être le siège de lésion
d’ossifications irrégulières, responsabled’un aspect hérissé de l’os .Les
enthésopathies les plus fréquentes sont celles de l’épine ischiatique,des
massifs trochantériennes et de la face post du calcaneum.

6. Pronostic et surveillance :
- se fait par poussées entrecoupées de rémission.
- BASDAI et ASDAS.
- Une spondylarthrite est considérée sévère si elle répond à
l’un des critères suivants : une arthrite destructrice surtout
une coxite, une atteinte extra-articulaire associée (MICI,
uvéite à répétition, atteinte cardiaque )

- au début de la maladie la raideur disparaît en période de


rémission.
- Elle évolue vers l’ankylose avec
enraidissementprogressive.
- L’ankylose a spontanément tendance à s’effectuer en
cyphose, pouvant aboutir à une perte du regard horizontal.
- Des fractures du rachis ankylosé (factures de fatigues) ,
entrainant des complications neurologiques.
- Une sub-luxationatloîdo- axoidienne (compression
médullaire).
- Un syd de la queue de cheval peut se développer dû à
une arachno-épidurite inflammatoire.
- Ankylose des articulations coxo –fémorales peuvent
compromettre la marche.
- Uvéites, blocs auricolo-ventriculaire.
-
- 8.CRITERES DIAGNOSTIC :
- Critères d'Amor 1990 (Sensibilité = 85% et Spécificité = 90%) : Au moins 6 points :
Catégorie Critères d'Amor Points

Signes cliniques ou Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou 1 point


histoire clinique raideur matinale lombaire ou dorsale

Douleurs fessières uni- ou bilatérales 1 point

Douleurs fessières à bascule 2


points

Oligoarthrite asymétrique 2
points

Doigt ou orteil « en saucisse » 2


points

Talalgie ou autre enthésopathie 2


points

Iritis 2
points

Uréthrite non gonococcique ou cervicite moins d'un 1 point


mois avant le début d'une arthrite

Diarrhée moins d'un mois avant le début d'une 1 point


arthrite

Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite 2 points


et/ou d'entérocolopathie chronique

Signes radiologiques Sacroiliite radiologique ≥ stade 2 si bilatérale ou stade 3 points


3 si unilatérale

Terrain génétique Présence de l'antigène HLA-B27 ou antécédents 2 points


familiaux de pelvispondylite, de syndrome de Reiter,
de psoriasis, d'entérocolopathies chroniques

Sensibilité au traitement Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou 2 points
rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt

 Critère de l'EuropeanSpondylarthropathyStudy Group 1991 (Sensibilité = 87% et Spécificité


= 96%) :
Il faut 1 critère majeur ET 1 critère mineur pour remplir les critères de classification.

Critères de l'ESSG

Critères Douleurs rachidiennes inflammatoires (début avant 45 ans,


majeurs amélioration par l'exercice, avec raideur matinale et durée > 3 mois)

Synovites asymétriques ou prédominantes aux membres inférieurs

Critères mineurs Antécédents familiaux de spondylarthropathie ou d'uvéite ou


d'entérocolopathie

Psoriasis

Maladie inflammatoire intestinale (entérocolopathie)

Urétrite, cervicite ou diarrhée aiguë dans le mois précédent l'arthrite

Diarrhée aiguë

Douleurs fessières à bascule

Enthésopathie

Sacro-iliite radiologique (bilatérale si grade ≥ 2, unilatérale si grade > 3)

7. TRAITEMENT :
OBJECTIFS
- lutter contre l’inflammation et la douleur
- prévenir l’enraidissement articulaire et surtout
- pallier au handicap
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens :les AINS sont indiqués
(en l’absence de contre-indication) en première ligne de
traitement pharmacologique pour les patients avec une
spondyloarthrite symptomatique
 Il est classique de souligner la susceptibilité individuelle de
chaque patient.
 La phénylbutazone+++
 Les AINS COX 2
- les antalgiques
- les traitements de fonds :
 La salasopyrine:les formes périphériques
 Méthotrexate :utilise dans les atteintes périphérique (15 a 20mg
/S)
- Les ANTI-TNF alpha :
 En cas de non réponse a deux anti inflammatoires pour les
formes axiales.
 En cas d’echec au méthotrexate.
 Ethanercept amp a 50mg /S
 Adalimumab amp 40mg /s
 Infliximab en perfusion

- Le traitement physique :
 La kinésithérapie a pour but de prévenir l’enraidissement et
la déformation en cyphose,l’ankylose de la cage thoracique
et des articulations coxo-fémorales.
 Une gymnastique quotidienne adaptée
 L’ergothérapie
- La prise charge médicosociale
- Le traitement orthopédique :
 Du corset orthopédique
 Le traitement chirurgical
 stabilisation d’un foyer de fracture
Prothèse
 Ostéotomie d’une grosse articulation

 REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUES : COFER 2010,EMC
DE L’APPAREIL LOCO –MOTEUR 2009.