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Chapitre 2- Evaluation

nutritionnelle et trophique
Dr EL KETTANI
I- EVALUATION DES APPORTS ALIMENTAIRES
A- Objectifs
Evaluer la Quantité et la Qualité : est ce que les Besoins en macronutriments, en micronutriments et en
énergie sont respectés
Répartition dans la journée
Dépister le risque de Malnutrition avant l’apparition des signes cliniques et Excès pondéral voire
d’obésité
Permettre une intervention nutritionnelle précoce si besoin

B- Interrogatoire
Deux questions importantes
1- Appétit ; Normale ; Excessive ; Diminuée ? Durée ? Depuis quand ? Récente ? Cause connue ??
2- Appréciation du poids : Sujet satisfait de son poids ou insatisfait : Poids faible, Poids élevé !
3- Evolution du poids :
Stable :
Diminution : > 5% en un mois ou > 10% en six mois. En cas de réponse positive il y a un risque de
malnutrition protéino-énergétique
Augmentation
4- Anomalies des conduites alimentaires ?

C- Enquête alimentaire
L’enquête alimentaire a pour but de préciser la quantité de la ration alimentaire et sa composition, mais
aussi la répartition des prises alimentaires, les horaires et les lieux des repas, le rythme de vie ou la fréquence
des repas exceptionnels (repas de famille, repas d'affaire...).
On insistera sur certains détails pouvant modifier l'apport calorique quotidien : assaisonnements, sucrage
des boissons, vin et alcool. Des fiches pré-imprimées facilitent l'enquête ainsi que des tables donnant la
composition des aliments.

1- Entretien précisant une «journée type »


Le sujet décrit son alimentation habituelle au cours d’une journée, avec les différents repas et les prises
éventuelles en dehors des repas.
Il donne suffisamment de renseignements pour évaluer la consommation quotidienne moyenne.

2- Description de l’alimentation de la veille


Le sujet décrit ce qu'il a mangé la veille;
Cette enquête "ponctuelle" a des inconvénients :
Elle est parfois peu représentative des apports habituels du sujet.
Le sujet peu sous-estimer, volontairement ou non, une quantité non négligeable d'apports
caloriques : grignotages, boissons…
Il est intéressant de noter que, dans d'autres cas comme l'anorexie mentale, il existe, au contraire,
une tendance à la surestimation des apports.

3- Fiche de surveillance de la consommation alimentaire sur 3 jours


Le sujet décrit en détail sur une feuille préparée à cet effet les aliments pris effectivement pendant 3
jours consécutifs.
L’aide d’une diététicienne est donc capitale pour calculer les rations consommées avec les teneurs en
micronutriments et la répartition des macronutriments. Cela permettra de juger les manques et les mauvaises
répartitions et donc de proposer les solutions adaptées.

4- Fiche de surveillance de la consommation alimentaire d’une semaine


C’est la méthode la plus précise (mais aussi la plus contraignante) consiste à faire remplir au sujet un
semainier.
Il doit noter tout ce qu'il mange et boit, en quantifiant (poids ou volumes : bol, cuillère…) durant sept
jours.

5- Estimation du niveau calorique


L'estimation du niveau calorique et les rations en G, L et P sont calculées à partir de tables de
composition des aliments, ou, plus facilement, par programmes informatiques.

6- Les erreurs alimentaires les plus fréquentes


Les erreurs alimentaires les plus fréquentes et qui doivent être recherchées sont : l'excès calorique, la
mauvaise répartition des prises alimentaires (petit-déjeuner et déjeuner insuffisants), l'excès de graisses saturées,
l'excès de protides animaux, l'excès de sucres rapides, l'insuffisance en fibres alimentaires, les carences
calciques et vitaminiques chez les personnes âgées.

D. Autres aspects
1- Evaluation de la consommation de calcium alimentaire : Questionnaire GRIO
2- Mini Nutritional Assessment (MNA)) chez le sujet âgé
3. L’indice ORAC ((Oxygen Radical Absorbance Capacity))(L'indice ORAC permet de mesurer le pouvoir
antioxydant d'un aliment.)  Voir Chapitre Compléments alimentaires
4. L’indice PRAL (nous renseigne sur l'acidité et l’alcalinité des aliments )  Voir Chapitre Compléments
alimentaires
5. L’indice inflammatoire alimentaire (IIA) classe les aliments ou paramètres (apports énergétiques par
exemple) en fonction de leur impact sur les marqueurs biologiques de l’inflammation (cytokines, interleukine,
facteur de croissance, protéine C-réactive, etc.)
6. Le Nutriscore

II- EVALUATION DE L’ÉTAT TROPHIQUE


A- L'état trophique global
1- Poids & Taille
Mesures régulières
Courbe de croissance
Risque si : Perte de poids : > 5% en un mois ou > 10% en six mois

2- Poids idéal
Plusieurs formules :
Lorenz modifiée:
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Poids idéal Masculin (en Kg) = Taille (en cm) - 100 - ((Taille (en cm) - 150) /4).
Poids idéal Féminin (en Kg) = Taille (en cm) - 100 - ((Taille (en cm) - 150) /2,5).
Devine :
Poids idéal pour homme : 50 + 2.3x(Taille/2.54 - 60)
Poids idéal pour femme : 45.5 + 2.3x(Taille/2.54 - 60)
Broca :
Poids idéal (en Kg) = Taille (cm) – 100
Peck's (2)
Poids idéal (homme) = 0,726 x Taille (cm) – 59,354
Poids idéal (femme) = 0,650 x Taille (cm) – 50,676

3- Indice de masse corporelle (IMC)


Indice de Quetelet (IMC=BMI) du nom de son inventeur !
Reconnu par l'OMS, chez l'adulte, Et pour l'interprétation des résultats, il suffit de se référer à ses catégories :
Cet indice est devenu la référence internationale car il repose sur des mesures simples. Il traduit les
modifications de la masse grasse, et il peut s’appliquer, sous certaines conditions, chez l’enfant (courbe
d’évolution de l’IMC selon l’âge). Il permet, en outre, de classer l’importance de la surcharge pondérale selon
les valeurs figurant dans le tableau 5
Autre intérêt de l’IMC:
Mortalité à tout âge
Mortalité chez le sujet âgé

LIMITTES de l’IMC
Limites de l’IMC & composition corporelle (masse maigre, masse grasse) Ne reflète pas les
modifications de MM et MG. Exemple chez le sportif un IMC élevé peut être interprété comme une
augmentation de la masse musculaire et non comme une obésité (augmentation de la masse grasse). L’IMC est
influencé par l’état d’hydratation. Un IMC entre 16 et 18,5 peut être en rapport avec une Dénutrition mais aussi
Possibilité de maigreur constitutionnelle. Les sportifs mis à part
Pour les sportifs de haut niveau l’IMC est totalement biaisé car il tient compte de la masse corporelle,
et non pas de la masse musculaire qui est chez le sportif plus développée par rapport à la masse grasse

Valeur d’IMC (kg/m2) chez l’adulte Signification


≤ 18,5 Maigreur
18,5-24,9 Poids normal
25-29,9 Surpoids
30-34,9 Obésité modérée
35-39,9 Obésité sévère
≥ 40 Obésité morbide

B- Evaluation de la composition corporelle


La notion de surpoids ou d’obésité ne peut se limiter à la seule évaluation de la masse corporelle.
Selon les individus, leur âge, leur sexe, et leur ossature, cette masse peut être repartie de façon très différente
entre « masse maigre », « masse grasse », et « masse minérale ». En effet, selon son morphotype, le sujet peut
présenter une ossature mince ou lourde. La répartition de la graisse corporelle est en outre très variable (de
l’obésité gynoïde, concernant les cuisses et les hanches, à l’obésité androïde, concernant surtout le tronc et la
partie supérieure du corps).
De nombreuses méthodes de détermination de la composition corporelle sont disponibles. La majorité
sont des méthodes indirectes. Certaines, très sophistiquées et très fiables, sont réservées à quelques centres de
recherche. Les méthodes utilisables en pratique courante :

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1 - Mesures anthropométriques
a- Tour de taille
La mesure se fait sur un sujet debout.
La taille est mesurée à mi-distance entre le bas des côtes et les crêtes iliaques, ou en regard de l'ombilic, au
niveau le plus étroit du torse. La mesure doit être réalisée en fin d’expiration normale.
Plusieurs études ont ainsi établi une nette augmentation de ce risque pour un tour de taille supérieur à 102 cm
chez l’homme et 88 cm chez la femme
b- Rapport taille/hanches (RTH)
La circonférence des hanches correspond au plus grand périmètre en regard des trochanters.
Le RTH permet d'évaluer la répartition globale de la masse grasse, notamment chez les sujets en surpoids. Le
RTH permet de définir le morphotype et distingue : le morphotype androïde ; le morphotype gynoïde ; les
morphotypes intermédiaires sont dits « mixtes ».
 le morphotype androïde :
o RTH > 0,95 chez l’homme ;
o RTH > 0,85 chez la femme.
o L’obésité de type androïde correspond à une accumulation abdominale de la surcharge
graisseuse.
o Elle s’associe à un risque accru de maladies cardio-vasculaires, de diabète et dyslipidémie.
 le morphotype gynoïde (RTH < 0,80), peu exposé aux complications cardio-vasculaires mais
fréquemment associé à des complications « mécaniques » : insuffisance veineuse des membres
inférieurs, pathologies articulaires (en particulier gonarthrose et coxarthrose).
 les morphotypes intermédiaires sont dits « mixtes ».
Certains auteurs lui préfèrent la simple mesure du tour de taille qui est fortement corrélée à l’importance de
l’accumulation abdominale de tissu adipeux, et par conséquent au risque de complications cardio-vasculaires et
métaboliques associées à l’excès de masse grasse périviscérale.
c- Evaluation de la masse grasse et de la masse maigre
D’abord connaitre la composition du corps
c.1- Introduction : Analyse de la composition corporelle
Le corps humain est constitué de densités de nature très différentes : Graisse, os, protéines, eau…..
La proportion de chaque élément est remarquablement constante.
Variations importantes des secteurs hydriques (eau totale 60% PC)
c2- Évaluation de la masse maigre
1- Fonte des masses musculaires :
Golfes temporaux, zygomatiques, quadriceps…
Insuffisance fonctionnelle des membres inférieurs, respiratoire, digestive.
2- Circonférence brachiale risque de dénutrition si < 22 cm.
Circonférence musculaire du bras (CMB)
Elle évalue la masse maigre. Elle est obtenue par la mesure du pli cutané (PC) et de la circonférence du
bras (CB) : CMB = CB - π PC (cm)
c.3- Evaluation de la masse grasse
c.3.1- A partir du tissu adipeux sous-cutané.
Le pli cutané est mesuré à l'aide d'un compas de Harpender ou de Holtane. La mesure la plus employée
est celle du pli rétro-tricipital (à mi-hauteur du bras), mais d'autres sites peuvent être étudiés : sous-scapulaire,
para-ombilical, supra-iliaque…
Les valeurs normales sont 1,25 cm chez l'homme, 1,65 chez la femme (figure 2) pour le pli
rétrotricipital. La mesure de plusieurs plis permet, grâce à des équations prédictives, d'évaluer la masse grasse
totale.
c.3.2- Indice de masse grasse : IMG
Il permet d’estimer la proportion de masse grasse par rapport à celle de la masse musculaire. En effet, il
est possible d’avoir un IMC normal, mais d’avoir un rapport entre la graisse et les muscles disproportionné.

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Quelques réserves énergétiques sont tout à fait normales, mais comment savoir si elles sont trop importantes ?
Le calcul de l’IMG permet d’en estimer la proportion, par une simple méthode de calcul.
Une formule empirique, appelée la Formule de Deurenberg, permet d’établir le pourcentage de tissus adipeux
d’une personne :
IMG = (1,2 * IMC) + (0,23 * âge) - (10,83 * Sexe) - 5,4.
L’âge doit être donné en années ; Sexe, sa valeur est 0 pour la femme et 1 pour l’homme.
Pour la femme, si le pourcentage est inférieur à 25%, la personne est trop maigre ; entre 25 et 30%, elle
est normale ; s’il est supérieur à 30%, la personne a trop de tissus adipeux.
Pour l’homme, un pourcentage inférieur à 15% signale une personne trop maigre ; un pourcentage
compris entre 15 et 20% est normal ; s’il est supérieur à 20%, la personne a trop de graisse.
Par ailleurs, il faut savoir que cet indicateur n’est valable que pour les personnes entre 15 et 50 ans, ayant une
musculature normale.

2- Paramètres biologiques
Le rapport de l'excrétion urinaire de la créatinine/24 h sur la taille reflète directement l'importance de la
masse musculaire (la créatinine est formée par déshydratation irréversible de la créatine musculaire et elle est
excrétée par le rein sans seuil d'élimination).
Une masse musculaire de 20 kg correspond à une excrétion urinaire de créatinine de 1 g par 24 heures.
Cette méthode d'évaluation de la masse maigre nécessite un recueil strict des urines pendant 24 h et le respect
d'un régime végétarien.
D‘autres paramètres biologiques permettent d’apprécier l’état de dénutrition essentiellement chez le
sujet âgé : Il s’agit du dosage sanguin de l’albumine ; Dénutrition modérée: < 36 et > 30 g/l ; Dénutrition
grave: < 25g/l ;

3- Techniques d’impédancemétrie
Elle détermine de façon indirecte la masse non grasse de l'organisme.
De équations prédictives permettent le calcul de la composition corporelle selon un modèle à deux
compartiments : masse grasse et masse non grasse (muscle, os…).

4- Techniques d’imagerie
Non employées en routine, elles seront certainement amenées à se développer largement dans le futur en raison
de leurs performances.
Tomodensitométrie avec coupes transversales abdominales
Echographie appliquée à la détermination du tissu adipeux sous-cutané.

C- Cas particulier du sujet âgé


Sera traité dans le chapitre dénutrition du sujet âgé
D- Cas particulier de l’enfant
• Une croissance normale étant le garant d’un bon état nutritionnel, la première étape de l’évaluation de
l’état nutritionnel d’un enfant est l’étude de sa croissance.
• On appelle « auxologie » la science consacrée à l’étude de la croissance.
• Poids et taille : importance de l’évolution (historique = carnet de santé) selon le graphe +++. Rechercher
une cassure de la courbe staturale ou pondérale.
Xxx
• Indices
– IMC à interpréter selon des tables et graphes spécifiques
– Autres indices : indices de dénutrition
• Indice Poids-pour-âge (score de Gomez)
• C’est le quotient : poids de l’enfant / poids attendu pour l’âge.
• Si cet indice est faible, l’enfant présente un poids trop bas pour un âge donné. On
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considère comme normal un indice compris entre 90-100%, comme en état de
dénutrition légère un enfant dont l’indice est compris entre 75 et 89%, en état de
dénutrition modérée les enfants dont l’indice est compris entre 60 et 74% et
sévère quand l’indice est inférieur à 60%.
• Cet indice apporte des arguments en faveur d’une dénutrition actuelle mais ne
permet pas de savoir si elle est ancienne ou récente.
• Indice Taille-pour-âge ou taille sur âge (score de Waterlow)
• C’est le quotient : taille de l’enfant / taille attendue pour l’âge.
• Un score inférieur 95% suggère une dénutrition ancienne mais ne permet pas de
dépister un problème récent, car un déficit de taille apparaît seulement après
plusieurs semaines ou mois de perte de poids.
• ≥ 95% : Pas de dénutrition.
• entre 85 et 94% : Dénutrition modérée.
• < 84% : Dénutrition sévère.
• Indice Poids-pour-taille ou poids sur taille
• Il se calcule en divisant le poids de l’enfant (en kilos) par le poids moyen d’un
enfant de même taille (poids attendu pour la taille).
• Il est considéré comme le plus informatif de l’état nutritionnel d’un enfant. Il
permet d’identifier les enfants souffrant de malnutrition aiguë. Il est
particulièrement utile pour évaluer la dénutrition consécutive à une maladie.
• Toutefois, en cas de dénutrition chronique ancienne, le ralentissement de
croissance staturale peut minimiser le déficit du poids : l’enfant devient pseudo-
harmonieux, mais plusieurs couloirs en dessous de la moyenne de l’âge. Par
exemple, un enfant parvenu à – 3DS pour le poids puis la taille peut avoir un
rapport poids sur taille normal après des mois ou années d’évolution et n’en est
pas moins inquiétant !
• Interprétation
• Poids-pour-taille supérieur à 90% : Pas de dénutrition.
• Poids-pour-taille compris entre 80 et 90% : Dénutrition modérée.
• Poids-pour-taille inférieur à 80% : Dénutrition sévère.

III- Evaluation de l’activité physique


Voir cours spécifique

IV- Prise en charge et suivi


En comparant les apports alimentaires aux besoins, à l’état trophique et à l’activité physique, on conclue
à la normalité ou à la pathologie.
En cas d’hypotrophie ou de dénutrition si les ingestats sont en deçà des besoins un enrichissement de
l’alimentation avec un avis diététique sont indiqués. Si les ingestas ne sont pas faibles, le patient doit être
adressé en consultation médicale.
En cas d’excès pondéral ou d’obésité, il faudra agir en diminuant les apports énergétiques tout en
maintenait un équilibre alimentaire parfait et en augmentant l’activité physique.
Une réévaluation périodique s’impose pour renforcer les acquis et améliorer les imperfections.

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