Informe de Atención Inicial de Urgencias Page 1 of 1

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

ANEXO TÉCNICO Nº. 2
INFORME DE ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO 0 1 2 Fecha 2 0 2 0 - 0 6 - 1 5 Hora 1 1 : 3 7 : 4 5

Nombre prestador : HOSPITAL SAN JOSE DE ORTEGA NIT: 8 9 0 7 0 0 9 6 7 - 1
Codigo 7 3 5 0 4 0 0 7 0 3 0 1 Direccion Prestador CALLE 6 3-25
2 2 5 8 1 2 0 Departamento: 7 3 Municipio: 5 0 4
Telefono
Indicativo Numero Tolima ORTEGA
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA: MEDIMAS EPS SAS CONTRIBUTIVO CODIGO: E P S 0 4 4
DATOS DEL PACIENTE
TIMOTE TIQUE CARMEN LUZ AMPARO
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil Pasaporte
2 8 8 6 7 3 4 6
Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion
Numero Documento de Identificacion
X Cedula de Ciudadania Menor sin identificacion
Fecha de nacimiento 1 9 5 9 - 0 7 - 1 5
Cedula de Extranjeria
Direccion de Residencia Habitual VEREDA RINCON DE CANALI RINCON DE CANALI Telefono: 3102023052
Departamento: Tolima 7 3 Municipio: ORTEGA 5 0 4
Cobertura en Salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - Parcial Poblacion Pobre No Subsidiada Planes Adicionales de Salud

Regimen Subsidiado - Total Poblacion Pobre No Cubierta Desplazado X Otro Cual: Contributivo

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen
X Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrofico Clasificación Triage 1.Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de Transito X 2.Amarillo
3.Verde
Ingreso a Urgencias Fecha: 2 0 2 0 - 0 6 - 1 5 Hora: 1 1 : 3 7 : 4 5
Paciente Viene Si Nombre prestador de servicios de salud : aromero
Remitido
X No Departamento: Tolima 7 3 Municipio: ORTEGA 5 0 4

Motivo de Consulta:
DOLOR DE CABEZA

Impresion Diagnostica Codigo CIE10 Descripcion:

Diagnostico Principal I 1 0 X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Diagnostico Relacionado 1
Diagnostico Relacionado 2
Diagnostico Relacionado 3
Destino del Paciente
X Domicilio Internacion ContraRemision
Observacion Remision X Otro Cual ? AMBULATORIO
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE INFORMA
Nombre de quien informa 2 2 5 8 1 2 0
Teléfono
Nombre: JAIME RAMIREZ ARANDA Indicativo + Numero + Ext
Cargo o actividad: Cargo General Teléfono Celular

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