JESSICA PAMELA AMBROSIO

GONZALES 403 A LIC. EN ENFERMERIA

ENF. MEDICO QUIRURGICA M.A.I.S.
OMAR J. ROSARIO SARABIA

TEORIA CELUAR INVIVO ACT: INVESTIGACION, SUTURAS,

AGENTES HEMOSTATICOS, SUTURAS
MECANICAS.

La hemostasia representa el cese fisiológico de la hemorragia por medio de un mecanismo

complejo que involucra un cambio de estado físico, de líquido a sólido con la formación de fibrina,

y el enlace del coágulo en una malla insoluble. Las superficies celulares (plaquetas, células

endoteliales, fibroblastos, monocitos) juegan un papel esencial en la coagulación sanguínea. El

sistema de la hemostasia se subdivide en dos sistemas fisiológicos importantes:

La hemostasia primaria: Donde se lleva a cabo fundamentalmente la interacción entre el

endotelio y la plaqueta. La hemostasia primaria funciona en forma equilibrada, entre elementos

celulares y proteicos, manteniendo la sangre fluida dentro de los vasos. El proceso de interacción

entre la colágena expuesta y la adhesión plaquetaria es aproximadamente de dos a cuatro segundos.

Normalmente las plaquetas no se adhieren al vaso sanguíneo; esto sólo ocurre cuando existe lesión

en el vaso sanguíneo y se expone la colágena del subendotelio, permitiendo así la activación de las

plaquetas. En la hemostasia primaria existen una serie de mecanismos que se desencadenan

durante una lesión vascular y que permitirán la formación del tapón hemostático plaquetario, estos

mecanismos se ordenan en las siguientes fases:

1) Adhesión plaquetaria al subendotelio expuesto por el daño vascular.

2) Agregación plaquetaria primaria al activarse el complejo glucorreceptor IIb/IIIa y permitir la

unión entre las plaquetas.

3) Liberación de compuestos intraplaquetarios que provocan.

4) Agregación secundaria de nuevas plaquetas al tapón hemostático

5) Consolidación y retracción del coágulo.

6) Formación del tapón hemostático definitivo con la formación del polímero de la fibrina y la

detención de la hemorragia.

La hemostasia secundaria o coagulación: Donde participan los factores de coagulación que

interaccionan sobre una superficie catalítica para formar una red de fibrina e integrar el coágulo

sanguíneo. La nomenclatura internacional de los factores plasmáticos de la coagulación se presenta

en el cuadro I; utilizando números romanos, el número se asignó en el orden en que fueron

descubiertos, el factor VI (FVI) no ha sido asignado. Los factores que no se asignan con número

romano en la nomenclatura internacional son la precalicreína y su forma activa calicreína, y el

cininógeno de alto peso molecular (CAPM) Todas las proteínas y componentes celulares

involucrados en la coagulación sanguínea existen bajo condiciones fisiológicas normales en forma

inactiva, que es la forma en que circulan en el plasma. La protrombina (FII), el FVII, FIX, y FX

son proenzimas o zimógenos convertidos a enzimas por ruptura de una o dos uniones peptídicas.

El sufijo “a” después del número romano indica la forma activa del factor, por ejemplo, FXa. El

FVIII y FV son procofactores y son convertidos a cofactores activos FVIIIa y FVa por ruptura de

una unión peptídica.

Características de los factores de la coagulación: Algunos de los factores de la coagulación

requieren de vitamina K para su síntesis completa. Estas proteínas incluyen a los factores II, VII,

IX y X, así como a las dos proteínas reguladoras proteína C y proteína S.

Modelos de la coagulación

Modelo clásico: La teoría clásica de la coagulación fue el esquema de Morawitz en 1904, quien

admitió que los tejidos vasculares liberan una tromboplastina tisular necesaria para iniciar el
proceso de coagulación, y propuso los cuatro componentes esenciales para la coagulación en

plasma: protrombina, fibrinógeno, calcio y tromboplastina, y asumió la presencia de antitrombinas

en circulación que modulan la trombocinasa.

Modelo de la cascada de la coagulación: En la década de los 60, dos grupos por separado

proponen que la coagulación es un proceso enzimático en cascada. Cada factor de coagulación se

convertía de proenzimas a enzimas activas, lo cual le proporciona un carácter auto catalítico del

proceso de manera limitada. Los modelos originales en cascada fueron subsecuentemente

modificados para incluir la observación de que algunos procoagulantes son realmente cofactores

y no poseen actividad enzimática. La coagulación es descrita por dos vías diferentes: la vía

intrínseca y la vía extrínseca. La vía intrínseca inicia la coagulación, con el daño vascular y la

interacción de superficies cargadas negativamente con tres proteínas plasmáticas: FXII, PK y

CAPM. La vía extrínseca que consiste de FVIIa y FT, el último de origen extrínseco a la

circulación sanguínea. Ambas vías de la coagulación podrían activar al FX, que junto con el FVa

convertirían a la protrombina en trombina.

Modelo celular de la coagulación: Las superficies celulares constituyen el ambiente natural

donde se desarrollan las reacciones de la coagulación sanguínea. Las plaquetas suministran la

superficie más eficiente para la generación de trombina; sin embargo, carecen de FT, y por ello no

pueden iniciar la coagulación. El modelo actual de coagulación es dependiente de superficies

celulares y del factor tisular (FT) y consiste en una serie de mecanismos que se inician cuando

existe la lesión vascular y se expone el FT de fuentes extravasculares, de células inflamatorias o

del endotelio. Coagulación es un proceso que ocurre en tres fases que se sobreponen:

▪ Iniciación

▪ Amplificación
 ▪ Propagación

FIBRINÓLISIS Y ANTICOAGULACIÓN

La fibrina tiene un papel esencial en la hemostasia, como producto primario de la cascada de

coagulación y como substrato último en la fibrinólisis. La eficiencia de la fibrinólisis es altamente

influenciada por la estructura del coágulo, las isoformas del fibrinógeno, los polimorfismos, el

grado de generación de trombina y el ambiente bioquímico en el que se desarrollan. El estado

fisiológico normal corresponde a una tendencia en donde los mecanismos inhibitorios prevengan

el inicio patológico o la propagación exagerada de la coagulación, ello limita el fenómeno a la

región vascular dañada. El primero de ellos bloquea la iniciación, a través de un polipéptido de

cadena única producido por el endotelio sano, llamado el inhibidor de la vía del factor tisular

(TFPI), que bloquea las consecuencias de la unión entre el factor VIIa y el factor tisular.

ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA SUTURA

Desde la antigüedad se ha recurrido a numerosos elementos para aproximar los bordes de las

heridas y ligar vasos sanguíneos. Ya desde tiempo inmemorial, 1550 AC los egipcios trataban las

heridas mediante afrontamiento de los bordes con material

adhesivo (grasa, miel, carne fresca). En Arabia, en el 900

AC, comienza a utilizarse el “Catgut” para cierre de

heridas abdominales, finas estructuras con formas de

cuerdas de violín derivadas del intestino de gato. En India,

en el año (600 AC, se amplía de manera importante el

número de materiales, incluyendo algodón, cuero, crin de

caballo y tendones. En la edad media (476 a 1453) se comienza con el uso de suturas de seda.
 Se mantienen intactos los principios quirúrgicos

de Halstead (Baltimore 1900), quien recomendaba

el uso de Seda en cierre interrumpido y una

hemostasia exhaustiva y sofisticada. Por estos

tiempos la seda se convirtió en el material de

sutura más empleado en cirugía. En épocas de la

Primera Guerra Mundial se establecen los

principios básicos del manejo de las heridas. Toda

herida está potencialmente infectada, debe

intervenirse tempranamente y debe evitarse la supuración. En Alemania, en 1931, se diseñan los

primeros materiales sintéticos absorbibles; las Poliamidas en 1939; los Poliésteres en 1950 y el

Ácido Poliglicólico y Polipropileno en 1970. En 1980 los nuevos materiales reabsorbibles y las

suturas subcutáneas son cada vez más utilizadas y dejan menos cicatriz en la piel.
 SUTURAS

Los materiales de sutura quirúrgica son filamentos estériles utilizados para cerrar heridas, ligar

vasos o mantener los tejidos unidos cuando se realizan implantes protésicos. La evolución ha

llegado a tal punto, que existen suturas específicamente diseñadas para cada tipo de tejido. El uso

del material apropiado facilita la técnica quirúrgica, disminuye las tasas de infección y proporciona

los mejores resultados. Al elegir la sutura deben buscarse ciertas características:

❖ Esterilidad

❖ Alta resistencia a la tensión, lo cual permitirá

utilizar calibres menores

❖ Diámetro y consistencia uniforme

❖ Menor reactividad posible del tejido

❖ Facilidad de manejo

❖ Resultados constantes y predecibles

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LAS SUTURAS

Las propiedades físicas son aquellas que se pueden medir o determinar visualmente a partir del

paciente.

Capilaridad: Refiere a la capacidad de absorber fluido a lo largo

del filamento, la cual se relaciona directamente con la tendencia

a retener bacterias.

Diámetro: Se determina en milímetros y, en la mayoría de los

casos, se expresa en unidades USP, obteniendo una secuencia

descendente desde 5 hasta 11-0-.

Resistencia a la rotura: Se mide según la capacidad de soportar la tensión, tras ser anudada. Se

debe calcular la resistencia del hilo de sutura, en función de la capacidad del tejido para soportar

tensión. Las suturas deben ser tan resistentes como los tejidos en los que son empleadas. Además,

la resistencia debe prolongarse el tiempo necesario para lograr la correcta aproximación de los

bordes y una buena cicatrización.

Elasticidad: Es la capacidad de mantener su forma y longitud original después de haber sufrido

un estiramiento. Esta resulta de gran importancia en los casos en que se produce edema u otros

efectos secundarios en la herida.

Memoria: es una característica relativa a la elasticidad, y hace referencia a la capacidad de la

sutura de recuperar su forma inicial después de ser sometida a una deformación.

CARACTERÍSTICAS DE LA REACCIÓN TISULAR

Las suturas son sustancias ajenas al organismo y por lo tanto provocan reacción tisular. La

inflamación es la respuesta del organismo ante la agresión de cualquier agente externo. La reacción

tisular consta de tres etapas: en los primeros cuatro días se produce infiltración celular dada por

linfocitos, monocitos y leucocitos polimorfonucleares. Durante la segunda etapa, desde el cuarto

y hasta el séptimo día aproximadamente, aparecen macrófagos y fibroblastos. Después del sétimo

día se observa inflamación crónica en el tejido fibroso. Con las suturas no absorbibles la reacción

inflamatoria es mínima, mientras que con las absorbibles es mucho más marcada, pudiendo

persistir a pesar de que la sutura haya sido absorbida o expulsada. Las suturas pueden favorecer la

formación de infección en la herida, en caso de que se produzca una contaminación bacteriana.

Los materiales de tipo multifilamento como ya mencionamos incrementan el riesgo de infección,

ya que las bacterias se introducen en los intersticios de la sutura.

 CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES DE SUTURA

Se diferencian distintos tipos de suturas en función de su conformación, absorción y su

composición.

MONOFILAMENTO: Son simples en su estructura, la hebra monofilamento tiene una serie de

características pudiendo destacar ventajas como:

• Menor resistencia al paso por los tejidos

• Menos posibilidad de asiento de gérmenes

• Mejor resultado estético en piel (menor cicatriz)

• Anudado fácil

MULTIFILAMENTO: Consisten en una mezcla de

filamentos, del mismo o distintos materiales, que son

trenzados o unidos de alguna manera para formar un

solo hilo. Sus ventajas y desventajas son:

VENTAJAS

✓ Mayor resistencia a la tensión

✓ Menor riesgo en caso de torsión

✓ Mayor flexibilidad

✓ Mayor facilidad de manejo

DESVENTAJAS

✓ Mayor riesgo de infección

✓ Mayor cicatriz
ABSORBIBLES: Los materiales de sutura

absorbibles son aquellos que se mantienen

en los tejidos en forma temporal. Pueden ser

de origen natural (animal-catgut-) o sintético

(constituidas por polímeros sintéticos,

poliglactina, ácido poliglicólico, polidioxanona, etc.), variando así los tiempos de absorción en

función del material de fabricación. Las de origen natural son invadidas por las enzimas del

organismo, que las destruyen y participan en su absorción, mientras que las suturas sintéticas son

hidrolizadas, es decir, el agua penetra en su estructura, disolviéndolas. El hidrolizado de las suturas

sintéticas es menos agresivo que la puesta en marcha del sistema enzimático que, además de actuar

sobre la sutura, causa una serie de lesiones en los tejidos circundantes. Estas suturas pueden estar

recubiertas o impregnadas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con

colorantes para aumentar su visibilidad en los tejidos.

NO ABSORBIBLES: Son aquellas de carácter

permanente, no se absorben, preparadas a partir de fibra

orgánica, animal o vegetal, o filamentos sintéticos. Son de

alta resistencia y sometidas a proceso de recubrimiento

para disminuir la capilaridad. Son incoloras o teñidas y se

presentan en finos hilos desde N° 11/0 hasta N° 5, estas

últimas utilizadas en cierres de contención. Son útiles en

pacientes que han demostrado hipersensibilidad a las suturas absorbibles o tendencia a formar

cicatrices queloides.
 SUTURAS ORGÁNICAS

Catgut Simple: Durante décadas fue la única

sutura absorbible y, aunque raramente se utiliza en

la actualidad, representa un estándar con el cual se

comparan los materiales de sutura sintéticos. Son

cintillas 97-98 % de proteína pura, procesadas de la

capa submucosa del intestino de ganado ovino, o de la serosa del intestino de los bovinos. Se

digieren por enzimas leucocitarias, que hacen que pierda su fuerza tensil en tan sólo 7 a 10 días,

para ser entonces absorbida dentro de los 60 a 90 días. Puede usarse en presencia de infección.

Catgut Cromado: Es similar al anterior, pero tratado con sales

crómicas para resistir las enzimas corporales, su fuerza tensil dura

de 14 a 21 días y su período de absorción mediante una reacción

tisular extensa con proceso inflamatorio agudo es de 90 a 120 días.

Se usaba esencialmente para cerrar fascias y peritoneo.

Seda: La seda ha sido uno de los materiales favoritos

de sutura durante años debido a sus excepcionales

propiedades de manipulación y a la facilidad de

anudarlo. La materia prima es un filamento hilado por

la larva del gusano de seda; sus filamentos pueden

retorcerse o trenzarse para formar el hilo de sutura. Estos filamentos se combinan en varias formas,

produciendo gran variedad de hilos que dan los tamaños de las suturas. Se tiñe de negro para
facilitar su visibilidad entre los tejidos. A pesar de que se la clasifica como un material de sutura

no absorbible, esta pierde la mayoría de su resistencia entre 90 y 120 días después de la

implantación, y usualmente es completamente absorbido al cabo de 2 años. En consecuencia, se

podría clasificar como un material de sutura lentamente absorbible. No debe ser utilizada en áreas

de infección o contaminación.

Algodón y Lino: El algodón y luego el lino junto con el catgut

fueron las únicas suturas disponibles en los quirófanos

durante un largo período de nuestra historia. Pierden un 50%

de su resistencia en un período de 6 a 9 meses. Se manipulan

con facilidad, pero son las suturas más débiles entre las

irreabsorbibles. Son hilos multifilamentos por lo que favorecen la infección y producen fístulas

por cuerpo extraño. Otro de los inconvenientes es la tendencia de las fibras a separarse.

SUTURAS SINTÉTICAS

Ácido Poliglicólico: Es el poliéster lineal más simple. Fue la

primera sutura sintética absorbible que aparece en el mercado

(1970), y rápidamente pasó a sustituir a las suturas

absorbibles tradicionales a base de colágeno que hasta

entonces se utilizaban. Es una sutura sintética, absorbible,

trenzada e inerte. Pasados 15 días el material pierde más del 80% de su resistencia original. A los

28 días, retiene únicamente el 5%, siendo completamente disuelto pasados de 90 a 120 días. Se

emplea en un gran número de aplicaciones. Principalmente fue desarrollado para cerrar heridas en

tejidos blandos y puede aplicarse en presencia de inflamación o infección.

Poliglactina 910: Es un copolímero de ácidos lácticos y

glicólidos, los cuales existen en forma natural en el cuerpo,

como parte del proceso metabólico. Se combinan entre sí

para producir una estructura molecular que mantiene la

fuerza tensil para lograr eficientes aproximaciones de los

tejidos. Su fuerza tensil se mantiene en un 60% después de 14 días de ser implantado, y a los 21

días todavía persiste en un 30%. La absorción se completa entre los 60 y 90 días, a través de una

hidrólisis lenta. Puede emplearse en presencia de infección.

Polidioxanona (PDS): Es un material absorbible,

desarrollado inicialmente para aplicarse en situaciones en

que los materiales anteriormente descritos resultan

excesivamente rígidos ya que presenta mayor

flexibilidad y esto se traduce en una menor reacción en

los tejidos receptores. Es monofilamento y preparada a partir de poliésteres. Este polímero

suministra apoyo a la herida dos veces más prolongado que el de otras suturas sintéticas

absorbibles. Pasados 28 días retiene un 60 % de su valor inicial. Su absorción es mínima hasta

después de los 90 días de implantada y se termina antes de seis meses. Se puede emplear en

presencia de infección. Ideal para cierre de heridas o estructuras que necesitan una prolongada

retención y soporte.
Nylon: Es un polímero de poliamida, se encuentra en

forma de monofilamento y en sutura trenzada

multifilamentosa. Tiene una fuerza tensil alta con gran

elasticidad y resistencia a la tracción y casi no produce

reacción tisular. Su degradación se hace por hidrólisis.

Al mojarse es más flexible que en su forma seca. Sus

mayores inconvenientes son la poca seguridad del anudado y la rigidez en filamentos gruesos. Es

la sutura recomendada en situaciones en las que se precisa de mínima reacción tisular, por eso es

útil en cierres de piel y en caso de infecciones. Es el material no absorbible de elección en cirugía

plástica, reparación de nervios, etc.

Polipropileno: Es una sutura sintética, obtenida a

partir de polipropileno lineal. Debido a esto es

mucho más flexible que otras suturas y de fácil

manejo. Es inerte, no se degrada y retiene una alta

fuerza tensil a nivel tisular. Útil en cirugía

cardiovascular, gastrointestinal, plástica y

ortopédica, así como también en el cierre subdérmico de heridas. Cuando hay infección no se

involucra en el proceso, por lo que se puede utilizar exitosamente en heridas contaminadas. Dentro

de las suturas no absorbibles, el polipropileno mantiene su resistencia original durante años, por

lo tanto, es útil en aquellas áreas donde se requiere una resistencia elevada durante períodos de

tiempo largos.
Acero Inoxidable: Es una aleación de acero. Los

criterios esenciales para su elección son su baja

toxicidad, flexibilidad y tamaño. Pueden ser mono o

multifilamento, el primero es de difícil anudado, y se lo

hace con el nudo de “alambrador”. No debe

implantarse cuando se colocan prótesis de diferente aleación. Produce baja reacción tisular y una

alta fuerza tensil, empleándose en cierres de pared abdominal, así como en cierres de retención de

piel, en reparo de tendones y otros procedimientos ortopédicos, al igual que en neurocirugía y en

cierre de estereotomías. A fin de no lesionarse los dedos se recomienda el uso de guantes de lino

en su anudado.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-067-SSA1-1993, QUE ESTABLECE LAS

ESPECIFICACIONES SANITARIAS DE LAS SUTURAS QUIRURGICAS.

Se utilizan en las áreas de cirugía y en las áreas generales de las Unidades Médicas.

Las suturas quirúrgicas son productos que se fabrican con hebras de materiales sintéticos

absorbibles y no absorbibles, cintas purificadas de intestinos de animal, filamentos de seda,

textiles, acero, etc., Inertes, no antigénicos, a pirogénicos y atóxicos.

Marcado: El empaque primario o secundario y múltiple debe tener impresos o adheridos los

siguientes datos en español de forma legible e indeleble, de acuerdo a la Ley General de Salud y

su Reglamento correspondiente:

Nombre del producto.

No. de lote.

Calibre de la sutura.
 Absorbible o no absorbible.

Nombre y marca o logotipo del fabricante o distribuidor.

Razón social y domicilio del fabricante, distribuidor o importador en empaque múltiple.

Número de suturas cuando vienen más de una en empaque primario.

Material de fabricación de la sutura.

Producto estéril. No se garantiza la esterilidad del producto en caso de que el empaque

primario haya sufrido ruptura previa.

Características y dibujo de la aguja el cual debe coincidir con las dimensiones y forma de

la misma según la clave.

Fecha de caducidad.

Fecha de fabricación, puede estar implícita en el lote.

Cantidad de suturas en empaque múltiple.

Número de registro otorgado por la SSA en empaque múltiple.

País de origen en el empaque múltiple.

Longitud de la sutura.

Empaque: El empaque o envase del producto debe reunir las especificaciones señaladas en el

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de Actividades,

Establecimientos, Productos y Servicios debidamente aprobados por la Secretaría de Salud y la

Norma correspondiente. El tipo y la calidad del empaque, es responsabilidad del fabricante y

distribuidor, debe proteger el producto, mantener la esterilidad y resistir las condiciones de manejo,

almacenamiento y transporte en los diferentes climas del país.

Empaque primario: Sobre o bolsa de material plástico, aluminio o cualquier otro material de

características apropiadas que mantenga la esterilidad del producto. Cada sobre o bolsa debe
contener una sutura (a excepción de aquellos empaques donde se indique otra cosa), enrollada

sobre sí misma, en tal forma que evite en lo posible el manipuleo excesivo al momento de su uso.

La sutura enrollada debe protegerse con una cubierta de papel o cualquier otro material, que

conserve el devanado. El sobre o bolsa debe estar sellado herméticamente de forma tal, que permita

abrirse manualmente con facilidad en el momento de su uso.

Empaque secundario: Sobre o bolsa de material plástico, aluminio o cualquier otro material de

características apropiadas, estéril en su interior y con capacidad para contener un empaque

primario. El sobre o bolsa debe estar sellado herméticamente de forma tal que conserve la

esterilidad del empaque primario y que permita abrirse manualmente con facilidad en el momento

de su uso.

Agujas quirúrgicas y su clasificación

Las agujas actúan como guía del hilo a través del tejido. Son de acero inoxidable. Constan de tres

partes:

Punta: Parte encargada de perforar el tejido. Puede ser:

➢ Cónica: en tejidos blandos fáciles de penetrar, como

por ejemplo el intestino.

➢ Roma: En parénquimas como riñón o hígado, para

que no corte el tejido.

➢ Triangular: con 3 aristas cortantes. Se usa en tejidos

de elevada resistencia como la piel.

➢ Tapercut: combinación de triangular (en la punta) y cónica (el cuerpo). También se usa

en tejidos resistentes.
 ➢ Espatulada: Es parecida a la proa de un barco, con 2 aristas cortantes en la parte superior.

Se utiliza para los ojos, para suturar cornea o esclerótica.

Mandrin: Es el orificio donde se aloja y fija el hilo de sutura.

Cuerpo: Puede ser triangular o cilíndrico.

En función de la curvatura, se pueden clasificar en:

o Semicurvas: Utilizadas suturas internas, pueden emplearse en la piel

o Rectas: Se emplean en el tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios, cavidad oral,

faringe, piel tendones y vasos.

o Curvas: Su curvatura varía. Se nombran en función de la curvatura del cuerpo de la aguja

respecto a la circunferencia, y en función al ángulo que necesitemos y el espacio de

maniobra que tengamos, elegiremos unas y otras: ¼ de círculo para ojos y microcirugía.

3/8 de círculo para músculo, nervios, vasos, cavidad nasal, oral, faringe y piel, y 5/8 de

círculo para cavidad nasal y oral.

 ASPECTOS PRACTICOS DE UTILIZACION

Los bordes de la herida que se van a suturar, deben visualizarse perfectamente y estar limpios y

secos. Se toman los bordes del tejido, primero uno y después el otro, presentándolos a la aguja

para el cosido. Una vez atravesados los tejidos con la aguja, ésta debe extraerse siguiendo la

dirección de la punta. El nudo no se hará directamente sobre la herida, evitando que se interponga

entre los bordes. Al anudar, no se debe hacer excesiva tracción de los hilos hacia arriba, para evitar

el peligro de desgarros de capilares, derrames serohemáticos que infiltraran la herida y alargaran

su cicatrización. Las suturas discontinuas o de puntadas separadas, son en general más permeables

que las continuas, a no ser que los puntos estén muy juntos, son de ejecución más lenta y trabajosa

que las continuas, pero tienen la ventaja de que, si uno de los nudos se afloja o suelta, no influye

en el resto. Existe además menor aporte de cuerpo extraño dentro de la herida. Nunca debe de

usarse una sutura que sea más fuerte que el tejido donde va a ser usada, pues aumenta la irritación

sin lograrse resistencia adicional. Para sutura profunda se usan hilos no reabsorbibles. Se prefieren

las agujas que ya viene unidas al hilo.: ATRAUMATICAS. Las agujas muy curvas se usan para

suturas en profundidad, y las poco curvas y las rectas para suturas de superficie.

PROCEDIMEINTOS PARA MONTAR EL PORTAAGUJAS

▪ Al montar la aguja en la porta, ésta debe estar

orientada de manera tal que no debamos

reajustarla antes de colocar la sutura en el tejido.

▪ Sujetar la aguja con la punta de la porta aguja en

un punto aproximadamente de un tercio a la

mitad de la distancia entre el extremo que lleva

la sutura y la punta.
 ▪ No sujetar la aguja demasiado apretada, ya que las

quijadas de la porta, pueden deformarla, dañarla o

doblarla irreversiblemente.

▪ Verificar siempre la alineación de las quijadas de la

porta para estar seguros de que la aguja no se mueve.

ELECCIÓN DE LA AGUJA SEGÚN EL TIPO DE TEJIDO

✓ Sutura de Piel: Agujas 3/8 de círculo.

Punta triangular.

✓ Sutura de tejido celular subcutáneo

(grasa): Agujas triangulares de medio

circulo.

✓ Sutura de aponeurosis: Agujas triangulares de ½ circulo.

✓ Sutura de músculos: Agujas fuertes de semicírculo y triangulares.

✓ Sutura de vasos: Agujas de punta cónica con curvatura de 3/8.

✓ Sutura de nervios: Agujas de punta triangular.

TIPOS DE PUNTOS DE SUTURA

Puntos separados

a) Sutura en puntos paralelos separados o puntos

simples:

Se pasa la aguja ensamblada con el tipo de sutura elegido por

ambos bordes de los tejidos a afrontar y se anuda. Se

recomienda dejar una distancia aproximada de un centímetro entre dos puntos.

 b) Sutura en puntos separados dobles tipo

“colchonero” o de Sarnoff:

Por ser una sutura doble, una superficial y otra

profunda, afronta los bordes de la herida en forma

precisa. Se pasa la aguja primero en un plano lejos-

lejos del borde de la herida y se regresa cerca-cerca y se anuda; también se aconseja que se

coloquen estos puntos aproximadamente con un centímetro de separación entre ellos.

c) Sutura en puntos separados en forma de “X”:

Pasar la aguja ensamblada enhebrada por ambos bordes de la

herida, sacarla para volver a introducirla y, tomado ambos

bordes de la herida a un centímetro de distancia y sobre el

borde contrario a donde salió la aguja previamente, realizar

el nudo con ambos cabos.

Puntos en surgete: Tienen el inconveniente de que los puntos son solidarios unos con otros, y

cortando un hilo se puede perder toda la sutura.

a) Puntos simples separados en surgete:

Se debe empezar en el ángulo de la incisión;

se escoge el que está a la izquierda del

cirujano. Se pasa la aguja por los bordes y se

hacen varios nudos sucesivos, cuatro o cinco para asegurar el extremo. El hilo corto se

refiere con una pinza. Con la aguja ensamblada enhebrada, se atraviesan en forma sucesiva

y oblicuamente uno y otro labio del plano anatómico a suturar. El ayudante debe mantener

el hilo tenso y no lo soltará sino cuando el cirujano, habiendo hecho un nuevo punto, acabe
 de tirar de él. Un surgete no debe aflojarse. Se termina el surgete con el hilo tenso y,

haciendo un lazo con el último punto, se anuda varias veces. Se cortan los hilos.

b) Sutura continúa anclada o surgete anclado:

Similar a la anterior, pero antes de tirar del asa

formada se pasa la sutura por la misma.

c) Sutura subdérmica:

Adecuada en piel y con fines cosméticos. Se debe empezar en el ángulo de la incisión; se

escoge el que está a la izquierda del cirujano. Se

pasa la aguja a un centímetro del extremo distal de

la incisión y se hacen varios nudos sucesivos,

cuatro o cinco para asegurar el extremo. Con la

aguja ensamblada, se atraviesan en forma sucesiva y oblicuamente uno y otro labio del

plano anatómico a suturar, sin salir a la piel. El ayudante debe mantener el hilo tenso y no

lo soltará sino cuando el cirujano, habiendo hecho un nuevo punto, acabe de tirar de él. Un

surgete no debe aflojarse. Se termina el surgete extrayendo la aguja a un centímetro del

ángulo proximal de la herida; con el hilo tenso se realiza un lazo que se anuda varias veces.

Suturas especiales:

a) Sutura de esquina:

Utilizada en heridas con formaciones triangulares,

melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar. Se

introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario

al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja

pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la
 dermis del lado opuesto al punto de entrada. Así, los dos cabos salen al exterior de la herida

por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo habitual.

b) Reparación de heridas en forma de “orejas de perro”:

Utilizado cuando tras la sutura, uno de los bordes queda más largo

que el otro, dejando una deformidad en forma de mamelón

terminal y en laceraciones curvilíneas. Es necesario resecar el

mamelón. Se hace el trazado de la incisión en una vertiente,

después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la

dirección de la cicatriz. Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta, también con la

misma dirección que la cicatriz, paralela a la anterior.

c) Cierre en “V” o “Y”:

Se realiza en perdida de tejido o márgenes no viables en el

colgajo. Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando

el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del

colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la “Y”

formada, creando de este modo una nueva esquina, pero ya de tejido viable. En esta zona

se coloca un punto de esquina.

TECNICA DE ANUDAMIENTO

Cuando se realizan nudos, ya sea con instrumentos o en forma manual, se debe estar pendiente de

que los nudos queden “cuadrados”, lo que evita que se desanuden fácilmente.

Nudo instrumental: Posterior a pasar la aguja por los bordes de los tejidos a afrontar, se toma el

cabo largo de la sutura con la mano izquierda, dándole la vuelta sobre la punta del porta-agujas,
 que se sostiene con la mano derecha (una o dos vueltas, o sea

nudo sencillo o doble); en seguida, el porta-agujas toma el

extremo corto de la sutura y se separan porta-agujas y la mano

que sostiene el extremo largo de la sutura, con lo cual se

aprieta el nudo. En el siguiente nudo la vuelta sobre el porta-

agujas será en sentido inverso para que el nudo quede

“cuadrado”. Se debe formar el nudo apretando cuidadosa y firmemente cada vuelta contra el nudo

precedente.

Nudo manual: El extremo largo de la sutura se toma con la mano

izquierda, pero dejando libres los dedos índice y pulgar; con la

mano derecha se toma el extremo corto de la sutura (A). Este

último se recarga sobre el pulgar izquierdo (B); a la vez, dicho

dedo se introduce sobre el asa formada con el extremo largo de la

sutura (C). El índice izquierdo cierra la pinza, sujetando el extremo corto de la sutura (D), y con

un movimiento de rotación se hace pasar el extremo corto sobre el asa formada de atrás hacia

adelante, soltando el extremo corto de la sutura que sujeta la mano derecha (E). Con el extremo

corto ya pasado, se vuelve a sujetar con la mano derecha (F), haciendo descender el nudo con el

dedo índice de la misma mano (G). En el segundo nudo, para que quede “cuadrado”, el pulgar se

pasa por detrás del extremo largo de la sutura y, sujetando el extremo corto, se pasa por el asa

formada de delante hacia atrás.

 TECNICA QUIRURGICA

1. Colocar al paciente en posición cómoda o como el procedimiento lo requiera, con la región a

suturar ampliamente expuesta y bien iluminada.

2. Efectuar antisepsia (limpiar y rasurar la región).

3. Colocación de campos estériles y compresa hendida (de ser necesario).

4. Infiltración de lidocaína simple de 1 a 2%.

5. Realización del procedimiento quirúrgico. Hemostasia con pinzado y ligaduras si la herida lo

amerita (hemorragia activa). Realizar desbridamiento de la herida retirando cuerpos extraños,

tejidos desvitalizados o necrosados, en caso necesario.

6. Reconstrucción por sutura de piel con la técnica y material convenientes; esta cicatrización por

primera intención se efectuará en heridas quirúrgicas y traumáticas limpias que puedan tener

cicatrización por primera intención a través de un cierre primario. Asimismo, se evalúa la

conveniencia de colocar algún tipo de drenaje blando o rígido para evitar la acumulación de

líquidos en “espacios muertos”.

7. Cubrir la herida con gasa o apósito estéril. Brindar los fármacos necesarios en caso de estar

indicados (analgésicos, antibióticos).

8. Retiro de puntos en cinco a siete días.

 SUTURAS MECANICAS

La utilización de suturas mecánicas, hechas

por grapadoras (o staplers en inglés) han

permitido confeccionar suturas más

uniformes con resultados más constantes

dependiendo menos de la habilidad del

cirujano actuante, reduciendo el tiempo

séptico y facilitando se realización aún en zonas cuyo abordaje era dificultoso para la cirugía

abierta. Las suturas mecánicas con la utilización de grapas aparecen en el siglo XX. La evolución

en el diseño de estos instrumentos ha sido vertiginosa llevando incluso a la producción de suturas

aplicables a procedimientos laparoscópicos. En la actualidad, hay consenso en la necesidad de usar

suturas mecánicas en las anastomosis del esófago abdominal y el recto extraperitoneal. En otras

localizaciones, donde las anastomosis manuales son también igualmente seguras, su empleo es por

comodidad y fundado en la rapidez de su ejecución.

SUTURAS LINEALES: Dos son los tipos principales de instrumentos: el denominado TA

(toracoabdominal) y el GIA (Gastrointestinal anastomosis).

Sutura toracoabdominal (TA): Existen dos instrumentos básicos. La primera de las versiones

consta de un cabezal, donde se coloca la unidad de carga, que es fijo. En la segunda y más reciente

versión (reticulator) el cabezal es articulado lo que le permite una angulación de 90° y rotación del

eje en 360°, adaptándose a situaciones espaciales especiales.

 Modelo TA (toraco-abdominal): Instrumento para

efectuar resecciones y cierres parciales o totales de

vísceras. Posibilita la realización de múltiples disparos ya

que es recargable. Consta de dos partes: la mandíbula, que

realiza el grapado y el mango al que se articula las

mandíbulas. Esta tiene dos ramas: una de ellas móvil en la

que se coloca la carga con las grapas y la otra fija, denominada yunque, sobre la cual se cierran las

grapas. Las cargas varían en longitud y el tamaño de las grapas. Las hileras de grapas pueden ser

de 30, 45, 50, 60 y 90 mm y cada grapa de 2,5, 3,5 o 4,8 mm. Los de mayor tamaño son necesarios

en vísceras como el estómago o el recto inferior con paredes engrosadas, en la sutura de bronquios

principales, o en secciones pancreáticas. Si los tejidos no pueden ser comprimidos en el caso de

las grapas más comunes hasta 2,5 mm, la hemostasis no será segura y las grapas no cerrarán

adecuadamente. En el mango del stapler TA están los dispositivos para manejarlo. A fin de evitar

una descarga involuntaria hay un perno (pin) de sujeción que se acciona manualmente o

automáticamente al cerrar las mandíbulas del instrumento. El botón ubicado en el mango del

aparato permite la apertura de las mandíbulas que se cierran sobre el tejido al accionar la palanca

móvil del mango; un segundo movimiento de esta palanca produce el “disparo” de las grapas. Si

se trata de una resección, la maniobra se completa con el corte a bisturí sobre el borde del yunque

cuya punta apoya en una ranura del mismo. A veces se observan sobre la línea de corte de los 2 o

3 mm, del intestino sobrante, al abrir la mandíbula, algunos puntos sangrantes que se cohíben con

electrocoagulación.
ROTICULATOR: El roticulator cumple las funciones del Modelo TA y amplía su uso al tener

un mango giratorio y la mandíbula articulada (90°). Esto facilita su uso en cierres del recto en el

tercio distal. Existen con igual fin, instrumentos de vástago flexible.

MODELO GIA (gastro-intestinal anastomosis): El GIA

sirve para realizar una sutura mecánica lineal cortante en

cirugía a cielo abierto. La grapadora coloca dos hileras

dobles de grapas de titanio alternas y paralelas y corta en el

medio dividiendo las dos hileras. Se comercializan versiones

con distinta longitud, de 60 y 80 mm, y grapas de 2,5, 3,5 y

4,8 mm, para tejidos delgados, normales y gruesos respectivamente. Consta de una mandíbula con

una rama en la que se emplaza la unidad de corte y grapado y un yunque sobre el cual se cierran

las grapas. Cada unidad de carga posee una cuchilla y cuatro hileras de grapas (dos a cada lado)

que se disparan al desplazar hacia delante una corredera; de este modo, corte y engrapado son

simultáneos, lo que logra sección visceral eliminando el tiempo séptico. Como medida de

seguridad la línea de grapado es 5 mm más larga que la de corte. El aparato puede recargarse lo

que permite utilizarlo varias veces. El instrumento generalmente está diseñado en dos partes que

se articulan una vez puesta la carga. En un primer paso se logra la aproximación de las ramas de

la mandíbula que sujetan al intestino, después de lo cual debe verificarse si el cierre es correcto y

si el tejido no excede la longitud del aparato; como estos pasos son reversibles, el aparato puede

ser abierto y recolocado. Al deslizarse la corredera se produce, como dijimos el grapado y cortes

simultáneos. Con este tipo de máquina de sutura, se logra hacer simultáneamente la sección del

intestino cerrando los dos extremos. Este procedimiento permite hacerlo en menos tiempo y

evitando la contaminación peritoneal.

 SUTURAS CIRCULARES

Efectúan anastomosis de vísceras huecas en forma término terminal o termino lateral permitiendo,

por ejemplo, la reconstrucción del tránsito digestivo.

MODELO EEA (end to end anastomosis): Son modelos

con mango cilíndrico curvo que facilita su uso sobre todo en

pelvis inferior y en cirugía esófago-gástrica. En uno de sus

extremos se encuentra la cápsula constituida por el cabezal

que alberga una doble corona de grapas de 4,8 mm, y una cuchilla circular. Por dentro de éstos un

eje destinado a recibir el yunque. El mango consta de una “mariposa” que al ser girada proyecta o

retrae el eje y dos ramas móviles que, al aproximarse, accionan el mecanismo de grapado y sección.

El diámetro del cabezal y del yunque determinan el de la luz anastomótica. Los diámetros

disponibles generalmente miden 21, 28, 31 y 34 mm, lo que permite su aplicación a los distintos

calibres del tubo digestivo. Se procede a emplazar una jareta con nylon 2-0 u otra sutura deslizable

en cada uno de los cabos. Se hace un surget con puntos formando un solenoide. Los puntos no

deben alejarse del borde más de 2,5 mm, ya que si se toma tejido en exceso éste puede interferir

con el cierre de las grapas y fracasar la sutura. Esta maniobra también puede efectuarse con las

pinzas para jaretas que se cierran sobre el intestino y permiten el pasaje de ida y vuelta de una

aguja recta, de modo que al retirarse la pinza queda constituida una “jareta” o sutura en bolsa de

tabaco. Se efectúan las dos jaretas en los cabos y estas se anudan alrededor del eje, una hacia el

yunque y otra hacia el cabezal con la carga de grapas. Se produce la aproximación de los cabos,

girando la mariposa posterior. Los aparatos tienen un seguro que permite evitar las descargas

inadvertidas y un indicador asegura que la aproximación de los cabos es la adecuada para hacer el

disparo. Una vez corroborado que la aproximación es correcta y que no hay otros tejidos
interpuestos, se libera el seguro y se dispara el instrumento; las grapas atraviesan el tejido y son

comprimidas contra el yunque adoptando la forma de una “B”; esto permite el paso de los vasos

resultando una sutura no isquemiante. Simultáneamente, la cuchilla secciona el tejido interpuesto

contra el anillo plástico del yunque y éste se separa de la cápsula con giros antihorarios de la

mariposa, liberándose así de la anastomosis, lo que permite la extracción del instrumento. La

extracción del instrumento debe efectuarse con maniobras suaves de rotación en ambos sentidos

para evitar lesionar la anastomosis efectuada. Una vez fuera del intestino, se observarán en el eje

dos anillos de tejido que contienen las respectivas jaretas; su indemnidad es muestra de una

correcta anastomosis cuya hermeticidad puede comprobarse instilando a presión solución de yodo-

povidona (prueba hidráulica) o inyectando aire con la anastomosis sumergida en líquido (prueba

neumática o hidroneumática). Otra variante empleada para evitar la jareta rectal durante

anastomosis colo o ileo-rectales es el cierre del cabo rectal con un disparo del instrumento TA y

la perforación de la cara anterior del recto o bien de la línea de engrapado con el punzón montado

en el eje del EEA. El yunque con su vástago es desmontable y se lo introduce en el cabo proximal

y se ciñe una jareta confeccionada en el borde. Después se acopla el yunque al eje, se efectúa la

aproximación y posteriormente el disparo (anastomosis con doble sutura). El empleo rutinario de

este instrumento permite reducir el tiempo operatorio y, sobre todo, minimizar el tiempo de

exposición de la luz intestinal, lo que previene complicaciones infecciosas. Si bien su uso se

extiende a procedimientos receptivos del colon y del estómago, así como a cirugía bariátrica, pero

es en las anastomosis esofágicas y las del recto extraperitoneal (que deben ejecutarse en campos

operatorios estrechos), donde se consideran de necesidad.

 SUTURAS MECÁNICAS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

MODELO ENDO GIA XL: Aparato de sutura

mecánica de uso toracoscópico y laparoscópico,

para transección tisular y confección de

anastomosis. La versión “universal” admite

diversas unidades de carga fijas o articuladas, cada una de las cuales posee seis hileras de grapas

(para tejidos normales, delgados y gruesos) y una hoja cortante que se dispara simultáneamente,

lo que elimina la exposición de la luz visceral reduciendo el riesgo de contaminación. La carga

para engrapado vascular, muy útil en el control de grandes pedículos, carece de elemento de corte.

Una vez ensamblada la unidad de carga se separan ambas ramas retrayendo la corredera de la

cuchilla y, accionando el mango, se las cierra sobre el tejido a seccionar verificando que éste quede

comprendido totalmente en la línea de grapado. Acto seguido se presiona el botón verde que libera

el mecanismo y, accionando el mango reiteradamente, se logra el avance progresivo de la cuchilla

que deja a cada lado tres hileras de grapas.