Vous êtes sur la page 1sur 1

Récapitulatif de la pré-demande de passeport et de

carte nationale d'identité


État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal N° de pré-demande :


(passeport) WJHJBAUU82
2266642518169241
Femme
Nom (de l'acte de naissance) : DELMONTEL

Prénom(s) : CAMILLE MARIE MICHELE

Né(e) le : 06/04/2002 À : PARIS 14E ARRONDISSEMENT


Taille : 163 cm Couleur des yeux : MARRON_VERT
Département de naissance : 75 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 24 RUE D AUMALE


Code postal : 75009 Commune : PARIS 9E ARRONDISSEMENT
Téléphone : 0782332484

PÈRE Nom : DELMONTEL


Prénom(s) : ARNAUD FRANÇOIS PAUL
Né le : 30/12/1967 À : PARIS 14

MÈRE Nom : LIBERMAN


Prénom(s) : VALERIE ANNE
Née le : 19/06/1970 À : CHÂTENAY-MALABRY (092)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.


Date : 06/06/2020

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.4