ETUDE POUR LA MISE EN PLACE D'UNE COORDINATION DU DISPOSITIF SEUIL BAS DESTINE AUX PERSONNES TOXICODEPENDANTES A LAUSANNE

Etat de la question, propositions, perspectives et calendrier

Février 2000

Rel'ier
V. Dupertuis A. Dentan G. Ziegler

Table des matières

1. 2. 3. 4.

INTRODUCTION MANDAT DE L'ETUDE ET PROBLEMATIQUE METHODE ET DEMARCHE RECHERCHES PRELIMINAIRES SUR DES MODELES DE COORDINATION STRUCTURE DU DISPOSITIF: ANALYSE DE LA FICHE TECHNIQUE
Qui sont les personnes qui fréquentent les structures? Traces écrites sur les personnes qui fréquentent la structure Accès aux structures Prestations proposées dans les structures Aide à la survie et réduction des risques: position des structures

1 3 7

11

5.
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

15
17 23 25 26 34

6.
6.1 6.2

FONCTIONNEMENT DU DISPOSITIF: ANALYSE DES ENTRETIENS
Contacts entre les structures Perceptions que les équipes ont de la place de leur structure dans le dispositif seuil bas Le respect de la confidentialité: entre théorie et pratiques Difficultés, obstacles rencontrés par les équipes à l'occasion de contacts avec des partenaires

39
41

43 45

6.3 6.4

47

7. 8. 9.
9.1 9.2 9.3 9.4

DEMARCHES PARTICIPATIVES SYNTHESE PROPOSITIONS
Organisation du dispositif seuil bas Processus vers la mise en place de la coordination Fonctionnement du di spositif de coordination Ressources

49 53 57
58 61 65 66

10. BIBLIOGRAPHIE 11. ANNEXES I A VI

69 71

1.

Introduction
Parvenir, au terme d'une année de recherche, à faire des propositions concrètes de coordination du dispositif seuil bas lausannois tenait, en un sens, du défi, compte tenu du nombre et de la variété des structures dans ce secteur.

Pour remplir son mandat, l'équipe de Rel'ier a initié un processus de recherche qui comporte plusieurs types de démarches successives ou simultanées. La présentation de ce rapport respecte la logique du processus et de ses étapes. Dans cet esprit, la problématique et les termes de référence sont restitués dans le chapitre 2, la méthode et la démarche dans le chapitre 3. Le chapitre 4 fera un bref détour sur des modèles de coordination existant dans d'autres domaines ou d'autres lieux. La structure actuelle du dispositif seuil bas est présentée dans le chapitre 5, son fonctionnement dans le chapitre 6. Le chapitre 7 met en lumière le processus de la démarche et les étapes participatives qui l'ont constituées. Le chapitre 8 est une synthèse de la structure et du fonctionnement du dispositif actuel. Finalement, au terme du processus, le chapitre 9 présente une proposition de coordination du dispositif seuil bas de la Ville de Lausanne.

Avant de commencer, nous tenons à remercier les équipes qui ont participé à cette recherche de nous avoir consacré du temps, d'avoir participé aux entretiens de façon active, ainsi que d'avoir montré de l'intérêt pour la démarche. A l'occasion de ces rencontres, nous avons été frappées de constater la diversité des formations des personnes qui travaillent dans les structures du dispositif seuil bas lausannois, travailleurs/euses sociaux/ales (assistant/es sociaux/ales, éducateurs/trices), pasteur, diacre, animateurs/trices, sportifs, ostéopathes, médecins, infirmières ou encore art thérapeutes. De plus, de nombreux bénévoles contribuent au fonctionnement de plusieurs structures.

Dans cette recherche, la parole n'a pas été donnée aux personnes toxicomanes, bien qu'elles aient été au cœur de nos préoccupations tout au long de nos démarches. Ce rapport, les perspectives que nous discutons, les propositions de coordination que nous formulons, tout est destiné à la mise en place d'un dispositif mieux à même de suivre l'évolution de la demande et capable d'ajustements rapides et cohérents dans le but de répondre à l'extrême marginalisation qui touche cette population.

Formellement, le mandat de recherche confié à Rel'ier a pris fin lors de la présentation aux structures de nos propositions de coordination, le 1er février 2000. Le présent rapport constitue le socle pour l suite de la réflexion et la mise a en place du processus de coordination, qui, quant à lui, ne fait que commencer.

1

2.

Mandat de l'étude et problématique

Suite à l'adoption du préavis 541 du 18 septembre 1998, la Direction de la Sécurité Sociale et de l'Environnement (DSS+E) a confié à Rel'ier le mandat de réaliser l'étude d'un dispositif de coordination dans la prise en charge des personnes toxicodépendantes à Lausanne. En accordant ce crédit, les autorités lausannoises avaient plusieurs objectifs: 1. Améliorer la transparence du dispositif par une clarification des missions et des mandats, 2. Accroître l'efficacité du dispositif par une meilleure utilisation des ressources, 3. Vérifier l’adéquation entre l’offre de prestations et l’évolution de la demande, et donc… 4. Se donner les moyens d’une vision prospective (assurer le lien entre constats de terrain et planification) 5. A terme: articuler le rôle de la ville (action sociale) et celle du Canton (action médicale et sanitaire) dans une vision concertée de l'offre d 'accueil, de prise en charge et de soins des toxicomanes à Lausanne. Une première étape, antérieure au lancement de l'étude proprement dite, a consisté à élaborer les termes de référence (délimitation du champ de l'étude, identification des partenaires, élaboration d'une grille d'entretien) et à clarifier avec la ville le rôle des collectivités publiques ainsi que leurs attentes. A la suite de quoi les structures concernées ont été invitées à une première rencontre d'information sur le projet.

2.1 Délimitation du champ de l'étude Le dispositif envisagé dans le cadre du mandat inclut uniquement les structures actives dans le domaine de la réduction des risques et de l’aide à la survie. Nous avons pris ces notions dans l'acception large que propose l'OSEO 2 , laquelle englobe aussi bien les offres médicales (prévention du sida et d’autres infections, programmes de substitution, centres d’accueil avec des lieux d’injection) que les offres de prise en charge sociale (offres de travail, de logement, structures d’accueil de jour, projets de loisirs). Dans cette optique, nous avons groupé les structures lausannoises en deux pôles: Ø Un pôle "Aide à la survie et Réduction des risques" qui comprend un ensemble de prestations à seuil bas incluant l'hébergement d'urgence, la remise de nourriture, la distribution de matériel d'injection stérile, l'accueil de jour, le travail de rue. A noter que la majorité des structures concernées sont subventionnées par la ville. Ø Un pôle "Occupation et Insertion professionnelle" qui propose des activités durant la journée, mais avec des seuils d’exigence assez variés.

1

Ce préavis portant sur la politique en matière de drogues de la Ville de Lausanne proposait un crédit spécial destiné à soutenir financièrement plusieurs structures actives dans l'aide aux toxicomanes dont deux nouvelles, le Passage et Point d'Eau. 2 Du travail et un logement pour les personnes évoluant dans le monde des drogues illégales, Bureau de promotion de l’Oeuvre Suisse d’Entraide Ouvrière (OSEO) sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), p.23.

3

Ces deux pôles constituent aujourd'hui un ensemble "flottant" (population-cible, objectifs, prestations) et qui manque de visibilité (notamment le pôle "occupation", morcelé en plusieurs petites structures). Ce dispositif s’inscrit évidemment dans un cadre plus général d’aide et de soins dont il est l'un des piliers. Reste à définir son articulation avec le secteur ambulatoire et résidentiel, ainsi qu'avec les services sociaux généralistes (SPJ, SPAS, Tuteur général, Patronage, ASEMO, centres sociaux régionaux): une démarche qui ne s'inscrit pas dans le cadre précis de ce mandat mais qui devrait en être le prolongement.

2.2 Objectifs Le mandat de Rel’ier consiste à faire des propositions sur les objets suivants: Ø Principes d’organisation du partenariat interinstitutionnel des structures actives dans l'aide à la survie et la réduction des risques à Lausanne, Ø Estimation du budget temps requis pour ce partenariat, Ø Choix des institutions appelées à participer à la coordination. Les propositions de coordination interinstitutionnelle devront prévoir les conditions de sa mise en œuvre. En d'autres termes, il faudra définir non seulement le comment de cette coordination, mais encore les étapes pour y parvenir, les objectifs étant les suivants: Ø Passer de l'addition de structures juxtaposées à leur articulation en un dispositif d'ensemble, Ø Mettre en lumière puis renforcer les complémentarités des parties, Ø Instituer un espace permettant aux différents partenaires de préciser leurs spécificités et de procéder à des ajustements selon les besoins du terrain.

2.3 Problèmes soulevés L'étude demandée devra tenir compte, dès le départ, des obstacles prévisibles à la réalisation de ses objectifs. La première difficulté réside certainement dans l'acceptabilité, par les interlocuteurs, de la démarche proposée. D'une part, les structures dont l'essentiel du subventionnement relève de la ville pourront percevoir les attentes de la ville comme une menace. D'autre part, chaque structure se projetant comme un tout, et non comme élément d’un ensemble plus vaste, la démarche de clarification (« qui fait quoi et comment ») risque aussi d’être perçue comme "intrusive". Et cela d’autant plus que personne ne l’a demandée et qu’une telle démarche est « imposée » par le préavis. Le succès du projet dépendra donc en premier lieu de l’adhésion des acteurs concernés. D’où la nécessité d’une approche participative dans laquelle Rel’ier a pour rôle de définir le cadre et la méthode de travail, de recueillir le matériel d’information, de le restituer aux acteurs et de le discuter, étape par étape durant toute la durée du processus. L'étude aura par ailleurs à considérer une série de problèmes liés à la composition même du dispositif ainsi qu'au profil des usager/ères.

4

Ø Le dénominateur commun des structures incluses dans notre démarche est d'abord l'exclusion sociale et la marginalisation au nom de quoi les personnes toxicodépendantes sont accueillies. Celles-ci ne sont donc pas l'unique population-cible qui est pourtant l'objet du mandat. Ø Est-ce que les structures identifiées par Rel'ier comme s'inscrivant dans le domaine de l'aide à la survie et de la réduction des risques se retrouveront dans cette notion? Au nom de quels contenus et de quels objectifs partagés? La constitution d’une « identité forte » des structures regroupées dans l’aide à la survie et la réduction des risques est-elle possible ? Est-elle pertinente ? La liste des structures impliquées dans l’étude pourra donc être modifiée. Ø Les partenaires et les structures qu’ils représentent ne pèsent pas le même poids (petites et grandes structures); d'autre part, il y a une hétérogénéité entre bénévoles et salariés. Ces deux éléments peuvent être un obstacle à la collaboration: face aux professionnel/les formé/es se pose le problème de la légitimité et de la reconnaissance de ceux/celles qui travaillent dans les interstices avec les personnes de la rue ; compte tenu de ces « inégalités », comment se joue la collaboration avec et autour de l’usager/ère ; qui oriente vers quoi? Ø Les logiques d’action des différentes structures évoluent, s’adaptent, proposent de nouvelles réponses. Pratiquement le dispositif est fluctuant, preuve en est le fait que le «Répertoire pour un réseau vaudois» est vite devenu caduc. Au nom de quoi y a-t-il une nouvelle orientation? («besoins» des usager/ères? «Confort» de la structure?) ; qui décide des changements? (la ville donne mandat? Prend acte des changements?) Quel espace pour débattre de ces questions? Quels moyens pour vérifier la pertinence des changements ? C'est à partir de ces questions que la démarche, tout comme la conception des grilles d'entretien ont été définies, comme on le verra dans le chapitre suivant.

5

3.

Méthode et démarche

Une des difficultés de cette recherche réside dans le fait qu'il s'agit à la fois de faire des propositions basées sur des connaissances objectives du dispositif actuel (aussi bien au niveau de sa structure que de son fonctionnement) et de tenir compte des remarques et suggestions des personnes de terrain dans leur besoin de travailler ensemble. L'adhésion et le soutien des équipes sont essentiels pour que les propositions de coordination dont il sera question ne restent pas à un niveau théorique, mais soient utilisées comme outil dans le cadre de leurs activités professionnelles. C'est la raison pour laquelle nous avons choisi une démarche participative qui a permis d'entendre, de tenir informées de l'avancée de la recherche, et finalement de consulter les équipes sur nos propositions. La conception et l'élaboration de propositions concrètes de coordination du dispositif seuil bas de la ville de Lausanne ont été possibles au terme d'un processus comprenant plusieurs étapes: 1. Autres modèles de coordination existant Dans la phase préparatoire de cette recherche, nous avons entrepris une démarche d'information sur des modèles de coordination déjà existants. A cette occasion, nous avons été amenées à rencontrer les responsables de ces services: Ø A Lausanne, Mme Gagnebin, responsable du secrétariat de la CIFEA, (Communauté d'Intérêt pour la Formation Elémentaire des Adultes). Ø A Soleure, M. Leber, responsable de Perspektive, structure faîtière groupant les institutions actives dans le domaine des dépendances de la région urbaine de Soleure; et M. Rufer, responsable cantonal des questions liées à la drogue. Ø A Genève, Mme Dubath personne ressource de l’Hospice Général pour les questions de dépendances et qui assure le lien entre les assistants sociaux communaux et l'Hospice Général.

2. Récolte d'informations sur le dispositif actuel Nous avons voulu faire un état des lieux en recueillant des données sur la structure du dispositif et son fonctionnement en terme de contacts interinstitutionnels. Cette étape est composée de deux parties distinctes et complémentaires: Ø Pour mettre à jour la structure du dispositif nous avons élaboré une fiche technique 1 dont l'objectif est de recenser des données factuelles sur les structures. Celle-ci a été envoyée à toutes les structures2 du dispositif, sauf à la police municipale, dans la mesure où celle-ci ne propose pas des prestations de prise en charge à des personnes. Nous avons demandé aux personnes qui travaillent dans les structures de répondre en équipes et par écrit. Le délai de retour était également précisé et fixé de manière à précéder l'entretien. Nous avons ainsi pu utiliser les informations de la fiche technique pour affiner les questions lors des entretiens.
1 2

Annexe II. Annexe I.

7

Ø Nous avons construit une grille d'entretien3 dans le but de mieux comprendre le fonctionnement du dispositif actuel. Cette grille est composée de trois parties distinctes. Les entretiens ont duré de une heure et quart à deux heures. Ils ont toujours été menés à deux et enregistrés (avec des garanties sur l'usage exclusivement interne de ces informations). Les entretiens se sont déroulés dans les locaux des structures, sauf pour la Soupe Populaire, le groupe Vivre ensemble à St Laurent et le Rel’aids où les personnes se sont rendues à Rel’ier. Nous avons privilégié cette approche car elle laisse plus de liberté aux personnes rencontrées, même si elle demande une grande collaboration de la part des équipes.

3. Démarches participatives L'analyse du matériel recueilli a permis de produire une photographie ponctuelle du dispositif (la structure) et d'objectiver une série de problèmes liés au fonctionnement inter-institutionnel. C'est sur la base de ce diagnostic que nous pourrions ensuite élaborer les propositions de coordination. Il était donc indispensable de restituer au préalable les résultats de notre analyse et de les soumettre à la critique de nos interlocuteur/trices de manière à ce que les propositions soient conçues sur la base d'un constat admis par les parties. Raison pour laquelle nous avons organisé trois rencontres: Ø Restitution des résultats intermédiaires, 5 octobre 1999. Invitation des 21 structures interviewées pour présenter les résultats intermédiaires de la recherche et recueillir les réactions des personnes présentes; Ø Consultation du Passage à propos des propositions de coordination, 16 décembre 1999. Présentation à l'équipe du Passage de la première esquisse du modèle de coordination et discussion sur la faisabilité d'un tel système; Ø Présentation des propositions de coordination, 1ier février 2000. Invitation des 21 structures à une présentation et à une discussion du modèle proposé. Cette dernière rencontre, qui s'est réalisée sous l'égide de la Direction de la Sécurité Sociale et de l'Environnement (DSS+E), mandataire de Rel'ier, marque la fin de la présente recherche.

4. Consultation d'un groupe méthode Que cela soit pendant la phase d'élaboration ou le déroulement de cette recherche, il nous a paru important de nous entourer d'un groupe d'experts dans le domaine de la toxicodépendance et de la recherche scientifique. Ce regard extérieur nous a permis d'avancer dans la réflexion tout au long de ce travail. Nous avons également pu discuter de la démarche, ainsi que des outils de recherche (grille d'entretien et fiche technique). Le groupe méthode est composé de Mme C. Roelli de COSTE (Centrale de coordination nationale de l'offre de thérapies résidentielles pour les problèmes de drogues), de M. J-P. Gervasoni de l'IUMSP (Institut Universitaire de Médecine Sociale et Préventive), de M. Ch. Eastus de l'OFSP (Office Fédéral de la Santé Publique) et de M. Ch. Möckli de l'OSEO (Oeuvre Suisse d'Entraide Ouvrière). Nous remercions ces personnes pour leurs critiques, remarques et conseils.
3

Annexe III.

8

5. Rencontres avec la Direction de la Sécurité Sociale et de l'Environnement de la ville de Lausanne (DSS+E) Durant tout le processus de la recherche, des échanges réguliers ont eu lieu entre la DSS+E et Rel'ier pour discuter de l'avancement et du déroulement des étapes successives.

9

4.

Recherches préliminaires sur des modèles de coordination

Nous avons commencé par effectuer des recherches préliminaires sur des modèles de coordination déjà fonctionnels. Même si certains objectifs de ces coordinations sont identiques à ceux que nous poursuivons pour le dispositif lausannois (optimiser les ressources, améliorer la cohérence des prestations, etc.), il est cependant rapidement apparu que ces modèles ne pouvaient pas s'appliquer à la situation lausannoise. Nous allons brièvement en expliquer les principales raisons. 1. CIFEA à Lausanne La Communauté d'intérêt pour la formation élémentaire des adultes (CIFEA) est composée de cinq institutions: Appartenances - Centre Femmes, le CEFIL (Lausanne), Français en Jeu, Lire et Ecrire, Retravailler – CORREF, actives dans la lutte contre l'exclusion. Une coordinatrice est responsable du fonctionnement du bureau qui réunit un/e représentant/e par association. Outre la gestion des affaires courantes, le bureau est également le lieu où se gère, entre associations, la répartition des subventions (enveloppe budgétaire commune). Une autre tâche de la coordinatrice consiste à créer des liens entre les diverses associations, notamment à travers l'élaboration d'un langage commun sur la formation des adultes. Dans le cas de la CIFEA, il faut relever qu'une importante autonomie est laissée aux associations. Ce modèle nous intéresse à plusieurs titres. Premièrement, il est directement issu d'une volonté de l'administration communale de coordonner des associations privées, subventionnées par la ville, dans un dispositif à même de gérer un crédit global au nom d'une action plus cohérente. Deuxièmement, ce modèle représente la mise en place d'une coordination de structures déjà existantes et fonctionnelles, situation analogue avec le dispositif seuil bas lausannois. Nos interrogations portaient d'une part sur la mise en place de la coordination et la situation actuelle en terme de collaboration. D'autre part, nous étions intéressées par le fonctionnement du secrétariat (organe de coordination), son rôle, ses compétences et ses limites. Le modèle de la CIFEA semble envisageable pour un nombre restreint de structures, cinq dans le cas présent, alors que le dispositif seuil bas, tel que nous l'avons appréhendé, en compte près de quatre fois plus. D'autre part, la CIFEA, comprend des associations actives dans le domaine relativement précis de la formation pour adultes. Le dispositif seuil bas tel que nous le pressentons, réunit des structures qui interviennent dans des domaines fort différents (par exemple, certaines structures proposent de l'hébergement, d'autres de l'occupation, d'autres des repas gratuits, …) ce qui rend particulièrement difficile, voire impossible, l'application d'un tel modèle. Par contre les modalités de sa mise en place nous semblent intéressantes du point de vue de la démarche. Un temps de concertation et de négociation, soutenu méthodologiquement et financièrement par la ville de Lausanne a permis à ces cinq structures de se grouper sur des bases communes. D'autant plus que ces associations avaient des objectifs et une philosophie relativement proches. Ce travail préalable de connaissance mutuelle a été une condition essentielle à la création d'un bureau central représentant les cinq entités.

11

2. Perspektive à Soleure Soutenu par 34 communes, Perspecktive est un projet récent (janvier 1999) qui réunit en une seule structure faîtière l'ensemble du dispositif régional pour les toxicomanes. Plusieurs secteurs de prestations socio-éducatives se côtoient : prévention, domaine de l'occupationnel, local d'injection, appartements protégés, traitement des dépendances (alcool, drogues, …). Auparavant, ces différentes structures fonctionnaient sur le modèle associatif. Dans le modèle de Perspektive, elles ont perdu leur autonomie d'organisation et sont gérées par un coordinateur. Perspektive ne s'adresse qu'à des personnes toxicomanes. Il faut relever que, au niveau cantonal, la mise en place de Perspektive a été possible grâce à un soutien politique qui a, entre autres, permis un financement simplifié: une enveloppe commune, un budget par secteur. En contre-partie, le financement est lié à des critères de qualité comme par exemple, le fait que les projets doivent être construits et supportés par des personnes formées. Perspektive est un modèle de coordination construit autour des concepts de case management et de care management. L'entretien a porté sur l'organigramme du service et les liens entre les différentes parties qui le composent. Le concept de case management est mis en pratique pour optimiser le travail interinstitutionnel: en théorie, l’usager/ère est suivi/e dans son cheminement à travers les différents lieux de Perspektive par un case manager (personne de référence). Avec M. Rufer, responsable cantonal des questions liées à la drogue, l'entretien a porté sur les raisons et les modalité de mise en place de ce modèle. Il a aussi été question de l'aspect financier de la mise en place et du maintien de ce service. Le modèle de Soleure semble peu adapté à la situation lausannoise pour p lusieurs raisons. Premièrement, en terme de nombre d'habitant/es, ce modèle correspond à un petit canton, (dont les deux principales villes sont de la grandeur de Pully), de sorte que le nombre de structures concernées est beaucoup plus réduit qu'à Lausanne. Deuxièmement, le système de Perspektive ne s'adresse qu'à des personnes toxicodépendantes. Or, dans le contexte lausannois, aucune des structures sociales incluses dans le domaine seuil bas n'accueille cette population uniquement. En effet, à Lausanne, les structures qui proposent des prestations pouvant s'inscrire dans la définition du seuil bas accueillent une population dont la caractéristique est une grande marginalisation sociale, économique et professionnelle. Troisièmement, nous sommes d'avis que le modèle de Perspektive est trop vertical pour pouvoir s'appliquer au contexte historique du réseau lausannois. De plus, à la différence de la CIFEA, les associations n'ont pas été impliquées dans un processus participatif leur permettant d'intégrer progressivement le modèle proposé. Dans ce cas de figure, on peut imaginer que ce travail reste à faire, au sein de la nouvelle entité.

3. Service de liaison de l'Hospice Général à Genève En tant que personne ressource pour les questions liées à la dépendance, Mme Dubath a une fonction de liaison avec les assistant/es sociaux/ales des centres d'action sociale (l'équivalent de nos centres sociaux régionaux), confronté/es à des questions touchant à la consommation abusive de substances. Dans ce cas, c'est surtout le type de problèmes et de situations requérant l'appui d'une personne de liaison qui nous intéressait.

12

Il ne s'agit pas à proprement parler d'un modèle de coordination, mais d'un système souple de liaison entre les professionnel/les de différents domaines. Ce modèle ne correspond donc pas à un dispositif de coordination qui mettrait en contact direct les différents protagonistes intervenant dans le domaine du seuil bas. Par contre, il pourrait inspirer la réflexion dans la question de l'articulation avec les grands services sociaux généralistes (SPJ, Tuteur Général, Patronage) question qui, rappelons-le, dépasse l'objet précis de notre mandat.

13

5.

Structure du dispositif: analyse de la fiche technique

Les 21 structures qui ont été associées à cette recherche ont répondu à la fiche technique 1 . Les informations, dont il va être question, ont été récoltées entre début mai et fin juillet 1999. Elles permettent de faire la photographie du dispositif seuil bas, notamment en termes de profil des personnes qui fréquentent les structures et de prestations proposées. Les thèmes abordés dans la fiche technique sont les suivants: 1. Description du profil des personnes qui fréquentent les structures. Des questions sur l'âge, le sexe, le nombre de personnes qui fréquentent la structure, le nombre d’habitué/es, la proportion de personnes toxicodépendantes, ou encore les principales problématiques rencontrées par les personnes non toxicodépendantes sont abordées; 2. Recensement des formes de traces écrites que les équipes ont sur les usager/ères; 3. Description des conditions d'accès et des horaires d'accueil; 4. Recensement des prestations matérielles, relationnelles, sanitaires et d'insertion sociale et professionnelle proposées dans le dispositif. Une question portait sur les prestations spécifiquement destinées aux femmes; 5. Position de la structure par rapport aux définitions de l'OFSP du seuil bas et de la réduction des risques. Dans un premier temps, nous avons rassemblé ces données dans des tableaux selon le thème abordé. En procédant de la sorte, il a été possible de comprendre, de saisir le dispositif, non plus comme la somme des structures, mais comme un éventail de prestations. Avant de procéder à l'analyse du matériel quelques remarques sont nécessaires: Ø Pour une meilleure compréhension, nous avons inséré dans ce chapitre des tableaux synthétiques, subdivisés en deux parties: aide à la survie, réduction des risques d'une part et occupationnel, insertion professionnelle d'autre part. A ce propos, nous tenons à préciser que les termes qui y apparaissent sont les mots utilisés par les équipes et que, dans ces conditions, nous ne sommes pas responsables des éventuelles incohérences mentionnées. Ø Certaines questions de la fiche technique portent sur des points qui nécessitent des estimations de la part des personnes qui travaillent dans les structures. Par exemple, lorsqu'il s'agit d'estimer la fourchette d'âge des personnes qui fréquentent la structure ou encore la moyenne d'âge des usager/ères. Dans ces conditions, il est compréhensible que nous ayons rencontré certaines approximations dans les réponses fournies. Ø Au cours de cette recherche, des changements importants sont intervenus dans le dispositif seuil bas, comme l'apparition de nouvelles structures ou la réorientation de structures existantes. Il est donc possible qu'à l'heure actuelle, certaines de nos données soient, en partie, dépassées. Ø Le groupe Vivre ensemble à St Laurent, animé par M. Chabloz, diacre à la Paroisse de St Laurent n'apparaît pas dans la présentation des résultats
1

Annexe II.

15

de la fiche technique, bien que nous l'ayons inclus dans notre liste de partenaires, car il ne propose pas de prestations à des personnes toxicodépendantes, mais réunit différents acteurs (conseillers municipaux, commerçants, police, travailleurs de rue) concernés par la vie de St Laurent. Lorsque cela s'est révélé pertinent, nous avons intégré à l'analyse les données concernant les repas du mercredi dans les locaux de l'Eglise de St Laurent, dont M. Chabloz est l'animateur. Ø Dans un autre registre, relevons que plus de la moitié des structures du dispositif (13/21) seuil bas perçoivent des subventions de la ville de Lausanne.
Tableau 5.0 :
Nom Subventions de la ville Rel'aids oui Soupe populaire oui Marmotte oui Sleep-In oui Tandem oui Pastor ale de la Rue non (oui en 1999) Centre St Martin non2 (indirectement) Le Passage oui Fleur de Pavé oui Point d'Eau oui Parachute oui Vivre ensemble à Stnon Laurent

Trampoline Atelier Caritas Puissance L Pied à l'Etrier Atelier l'Eveil Berceau Atemporel CEFIL Ateliers du Relais Bethraïm

non oui non (indirectement) non oui non (indirectement) oui non oui

Avant de nous intéresser au profil des personnes qui fréquentent les structures, il faut mentionner que les données présentées dans ce chapitre portent sur l'ensemble des personnes qui fréquentent les structures. En effet, même si le mandat porte sur le dispositif seuil bas destiné aux personnes toxicodépendantes, il faut être conscient que la population toxicomane ne représente qu'une partie des personnes qui fréquentent le dispositif. Dans d'autres villes, il existe dans le dispositif seuil bas des structures exclusivement destinées à des personnes toxicodépendantes. A Lausanne, cela n'est pas le cas, sauf le Centre St Martin, centre de traitement pour la toxicodépendance et Puissance L qui ne s'adresse qu'à des personnes ayant connu cette problématique. Pour toutes les autres structures, les personnes toxicodépendantes ne représentent qu'une partie de l'ensemble des personnes marginalisées, confrontées à d'importantes difficultés économiques et sociales.

2

La COREL subventionne un poste socio-éducatif au Centre St Martin.

16

5.1

Qui sont les personnes qui fréquentent les structures?

Selon nos connaissances préalables du réseau, nous avons émis l'hypothèse que ces personnes forment une population hétérogène, dont la problématique liée aux dépendances ne constitue que l'un des aspects. Cette hypothèse nous a servi de fil conducteur tout au long de cette partie. Par le biais de la description des usager/ères, il a également été possible de mettre en évidence les spécificités de certaines structures.

5.1.1
Tableau 5.1:
Nom

Nombre de personnes différentes par semaine

Nombre de personnes Fourchette d'âge Moyenne d'âge différentes par semaine Rel'aids 21 15 à 40 27 Soupe populaire 150 18 à 80 30 Marmotte 25-35 18 à 75 25 Sleep-In 30 18 à 70 25-30 Tandem en 1998, 98 personnes 15 à 50 26-35 Pastorale de la Rue 70 / / Centre St Martin 200-250 16 à 60 27-28 Le Passage 300 3 mois-70 30 Fleur de Pavé 12 personnes par soir de 18 à 55 30 permanence Point d'Eau 50 18 à 65 30 Parachute 80-100 16 à 65 25

Trampoline 3à4 Atelier Caritas 158 Puissance L 15 Pied à l'Etrier 24 Atelier l'Eveil 25 Berceau Atemporel 9 CEFIL 100 Ateliers du Relais / Bethraïm 18 personnes en trois mois

18 à 40 / 23 à 55 6 à 40 10 à 55 18 à 45 18 à 50 18 à 60 12 à 35

22 / 35 27 30 30 35 25 28

a) Aide à la survie Il existe de grandes différences entre les structures concernant le nombre de personnes différentes par semaine. De 21 personnes pour le Rel'aids à 200-250 pour le Centre St Martin avec un pic au Passage qui accueille 300 personnes par semaine. L'ouverture de Point d'Eau étant récente, le nombre de 50 personnes différentes par semaine est susceptible d'augmenter. Nous constatons des pratiques très différentes dans la façon de compter les usager/ères. Par exemple, Tandem comptabilise le nombre de personnes différentes pour l'année; Fleur de Pavé compte les usagères en terme de contacts par soir de permanence. Cette différence dans la façon de compter les usager/ères est l'illustration des logiques différentes qui existent dans ces deux structures. En effet, Tandem, qui propose des prestations de prises en charge, tient le compte 17

des personnes qui ont été suivies; alors qu'à Fleur de Pavé, la prise en charge n'étant pas une prestation proposée, les usagères sont comptées en terme de contact, c'est-à-dire le nombre de fois qu'une personne passe le seuil du bus. En l'état actuel, il n'est pas possible d'estimer avec pertinence le nombre total de personnes différentes par semaine accueillies par les structures du domaine de l'aide à la survie et la réduction des risques. b) Occupation, insertion professionnelle. Dans ce domaine également, on constate une très grande disparité entre les structures. On distingue deux groupes, le premier comprend les structures avec moins de 30 personnes différentes par semaine: Trampoline (3 à 4); Berceau Atemporel (9); Bethraïm (18 en trois mois); Puissance L (15); Pied à l'Etrier (24); Atelier de l'Eveil (25). Le second est composé de deux structures, le CEFIL et l'Atelier Caritas avec respectivement 100 et 158 personnes différentes par semaine. Au total, nous comptons environ 300 personnes différentes par semaine dans le domaine de l'occupation. Puissance L et Trampoline, qui ont un seuil d'accès nettement plus élevé que les autres et qui sont avant tout actives dans le domaine de l'insertion professionnelle, accueillent quant à elles environ 20 personnes différentes par semaine (Trampoline 3 Puissance L 15). Nous reviendrons par -4; la suite sur les spécificités de ces deux structures par rapport au reste du dispositif. Par ailleurs, les données relatives au nombre de personnes différentes par semaine prennent tout leur sens en relation avec les horaires d'ouverture des structures, le nombre de personnes qui composent l'équipe (professionnel/les et bénévoles), les activités proposées ainsi qu'avec la surface des locaux (sauf pour les équipes de travailleurs de rue). Cette question permet néanmoins de se faire une idée sur le "volume" de personnes différentes qui fréquentent les structures du dispositif seuil bas lausannois.

5.1.2 Les "habitué/es" Nous nous sommes intéressées aux personnes habituées dans le but de mettre en évidence des éléments autour de la question de la rétention et/ou de la circulation des usager/ères dans le dispositif. D'une part, cette question mérite un éclaircissement, car nous avons constaté que de nombreuses rumeurs circulent à ce propos (des on-dit concernant l'une ou l'autre des structures qui aurait tendance à vouloir garder ses usager/ères). D'autre part, la question de la circulation des usager/ères est au centre de nos préoccupations, au nom de la cohérence du dispositif. La fiche technique contient deux questions sur les "habitué/es". La première demande aux équipes d'estimer la proportion d'"habitué/es", parmi l'ensemble des personnes qui fréquentent la structure. La seconde question demande aux équipes de définir ce qu'elles entendent par "habitué/es". Concernant la proportion d"habitué/es", il est difficile de traiter ces données, car certaines équipes parlent en pour-cent, d'autres en nombre absolu3 . Par contre, les données relatives à la définition des "habitué/es" mettent en lumière des définitions différentes qui dépendent soit de critères liés à la fréquence des contacts (un/e "habitué/e" est une personne qui vient x fois par semaine, par mois), soit de critères liés à
3

Voir annexe IV.

18

l'intensité du lien ou de la prise en charge (Tandem parle à ce propos d'une prise en charge "suivie"; pour le Centre St Martin il s'agit de "personnes en traitement"). Ces deux types de définition éclairent indirectement le type de prestations proposées. En effet, pour les structures qui proposent de l'accueil, les "habitué/es" sont les personnes qui viennent avec une certaine régularité. Pour les structures qui proposent un suivi plus structuré, la définition des "habitué/es" est directement liée à la prise en charge et concerne donc toutes les personnes. L'existence d'"habitué/es" dans les structures soulève une autre question, à savoir la limite entre l'accueil et la prise en charge. Cette question met le doigt sur l'existence d'une zone de flou, à cheval entre l'accueil et le travail social plus "traditionnel" (gestion de budget, recherche de logements). Selon les prestations proposées, pour certaines structures il apparaît que la limite entre accueil et prise en charge est claire. Cependant, pour d'autres, la limite entre ces deux types de prestations n'est pas facile à délimiter pour plusieurs raisons. Premièrement, il est extrêmement difficile de déterminer où s'arrête l'accueil et où commence la prise en charge. Deuxièmement, si l'on considère que l'un des objectifs des structures seuil bas est de créer le lien, de le maintenir et de le renforcer, jusqu'où l'intervention peut-elle être considérée comme du domaine de l'accueil et quand devient-elle de la prise en charge? L'existence de cette zone de flou a pour conséquence d'introduire de la confusion dans le dispositif concernant le respect des mandats. C'est-à-dire qu'il est parfois difficile pour les équipes qui proposent de l'accueil de limiter leurs interventions, car la tentation d'en faire plus est très grande.

5.1.3

Age des personnes: fourchette et moyenne de l'âge

a) Aide à la survie La fourchette d'âges mentionné va de 3 mois à 80 ans . Cependant, le Passage qui mentionne un bébé4 de trois mois est une exception. Pour les autres structures l'âge minimum se situe entre 15 et 18 ans. L'âge maximum des usager/ères est élevé. Le Rel'aids (40 ans), Tandem (50 ans), Fleur de Pavé (55 ans) et le Centre St Martin (60 ans) accueillent des personnes qui ont au maximum 60 ans. Les autres structures signalent des âges allant jusqu'à 65-80 ans. Relevons que le Centre St Martin prend en charge des mineur/es dès16 ans. Les écarts d'âge sont tels que cela soulève plusieurs interrogations. Par exemple, quel type de demandes ont ces différentes personnes? A quelles problématiques sont confrontées les plus jeunes? Les plus âgées? Il serait également intéressant de connaître les réponses données par les équipes à ces situations, surtout si on émet l'hypothèse que l'on n'accueille pas de la même façon une personne qui a 25 ans et une autre qui a 65 ans. La moyenne de l'âge des personnes qui fréquentent les structures est estimée entre 25 et 35 ans.

4

Le fait de signaler la présence d'un nourrisson soulève la question de l'accueil des mères avec enfant(s).

19

b) Occupation, insertion professionnelle Dans ce domaine également, la fourchette d'âge des personnes qui fréquentent ces structures est relativement important, même si les écarts sont moins nets que précédemment (de 6 à 60 ans). Trois structures accueillent des enfants (Pied à l'Etrier, Atelier de l'Eveil, Bethraïm), les autres des jeunes à partir de 18 ans. La moyenne de l'âge est de 35 ans pour Puissance L et le CEFIL. Cette moyenne relativement élevée se comprend par le fait que ces structures s'adressent à des personnes qui ont déjà parcouru un certain chemin et qui sont en mesure d'envisager la reprise d'une formation ou d'une activité professionnelle. Pour compléter cette rubrique, d'autres points devraient être abordés. On pourrait par exemple se demander si l'âge de l'intervenant/e joue un rôle ou encore si, à l'interne des structures, la dimension de l'âge des usager/ères a été discutée. Les modalités de la cohabitation de toutes ces personnes dans des lieux communs seraient également intéressantes (solidarité, animosité, conflits, …).

5.1.4
Tableau 5.2:

Proportion de femmes qui fréquentent les structures

Nom Proportion de femmes (%) Rel'aids 30 Soupe populaire 25 Marmotte 13 Sleep-In 15 Pastorale de la Rue 40 Centre St Martin 40 Le Passage 40 Point d'Eau 30 Parachute 10 à 25

Trampoline Atelier Caritas Puissance L Pied à l'Etrier Atelier l'Eveil Berceau Atemporel CEFIL Ateliers du Relais Bethraïm

50 / 30 50 60 50 50 22 40

Fleur de Pavé Tandem

100 92

a) Aide à la survie On constate des proportions de femmes très différentes selon la structure. Six structures comptent entre 10 et 30% d'usagères (Marmotte, Sleep-In, Parachute, Rel'aids, Soupe populaire, Point d'Eau). Trois structures comptent 40% d'usagères (Pastorale, Centre St Martin, Passage).

20

Les trois structures d'hébergement comptent peu de femmes (Marmotte, 13%; Sleep-In, 15%; Parachute, 25%). Fleur de Pavé et Tandem sont des associations qui ont pour population-cible les femmes; cela explique qu'elles accueillent presque exclusivement des usagères. b) Occupation, insertion professionnelle Bien qu'il existe des différences entre les structures, les écarts entre nombre de femmes et d'hommes sont cependant moins importants que dans le domaine de l'aide à la survie: de 22% de femmes aux Ateliers du Relais5 à 60% à l'Atelier de l'Eveil. Quatre structures estiment à 50% la proportion de leurs usagères. Des études6 portant sur la présence des femmes dans les structures d'aide ont mis en évidence les difficultés spécifiques auxquelles elles sont confrontées. Ces études ont également établi une corrélation positive entre la fréquentation d'une structure par des femmes et la présence de femmes dans les équipes professionnelles. Dans le cas présent, nous ne disposons pas de données suffisantes pour aller plus avant dans cette question. Néanmoins, nous constatons que la proportion de femmes dans les structures d'hébergement est relativement faible.

5.1.5

Proportion de personnes toxicodépendantes; autres problématiques rencontrées

Ce chapitre est le seul à faire apparaître de façon spécifique la population toxicomane.
Tableau 5.3:
Nom Proportion de personnes Problématiques non liées à la dépendance toxicodépendantes (%) Rel'aids 70 l'entourage d'une personne préoccupé par une consommation récréative ou abusive; manque de projet; inoccupation; solitude; sida Soupe populaire 1 tiers marginalisation, isolement, précarité financière Marmotte 25-40 marginalisation par choix pour les habitués, rupture familiale ou de couple, réfugiés, moyens de transports absents ou "loupés", fugues, logement à bon compte Sleep-In 30 troubles psychiques; problèmes sociaux-économiques (emploi logement); volonté de ne pas s'insérer dans un monde qui n'a que de la poudre aux yeux à offrir Tandem 30 rupture avec les services d'aide existant, désinsertion, problèmes financiers, conjugaux Pastorale de la Rue 50 pauvreté, alcool, logement fragile, prostitution Centre St Martin 99 joueur pathologique, graves problèmes psychiatriques, personnes en situation illégale Le Passage 50 désinsertion, précarité, alcoolisme, problèmes psychiatriques Fleur de Pavé 50 problèmes liés à l'exercice de la prostitution (problèmes de sécurité, financiers, stigmatisation, difficile accès aux droits) Point d'Eau 10 majorité sans domicile fixe Parachute 75 solitude, désinsertion sociale, pauvreté, problèmes psychiatriques, alcoolisme

5

Ce qui peut s'expliquer par le fait que les activités professionnelles proposées par les ateliers du Relais sont principalement socialement identifiées comme étant masculines. 6 Femmes, dépendances, Perspectives, M.-L. Ernst, I. Rottenmanner, Ch. Spreyermann, sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), mars 1995. Point de vue sur les toxicodépendances des femmes en Suisse romande, Groupe de travail Femmes, dépendances, juillet 1998.

21

Nom Trampoline Atelier Caritas Puissance L Pied à l'Etrier Atelier l'Eveil Berceau Atemporel CEFIL Ateliers du Relais Bethraïm

Proportion de personnes toxicodépendantes (%) / 10 90 38 50 20 10 53 80

Problématiques non liées à la dépendance / précarisation, solitude dépression; difficulté à trouver un emploi troubles psychiatriques, psycho-affectifs, abus sexuels, handicaps mentaux, séropositivité solitude, dépression, problèmes psychiques, fin chômage dépression, problèmes psychologiques, maladies, chômage dépression, isolement, rupture professionnelle, sociale ou familiale dépression; pas de travail, de formation; sortie de prison; alcoolisme dépression, rupture sociale, troubles psychiatriques

a) Aide à la survie On remarque de grandes différences entre les structures: de 10% de personnes toxicodépendantes (Point d'Eau) à 99% (Centre St Martin). Le Rel'aids et le Parachute en comptent environ 70%. Les autres structures accueillent pour moitié une population toxicodépendante, pour moitié des personnes ayant d'autres problématiques. En ce qui concerne les problématiques non liées à la dépendance, les personnes qui travaillent dans les structures mentionnent principalement la marginalisation, la précarité socio-économique, le sida, les problèmes psychiatriques, la solitude, l'absence de domicile. Qu'elles soient toxicodépendantes ou non, ces populations se retrouvent dans les mêmes lieux au nom de leurs difficulté sociales et économiques. b) Occupation, insertion professionnelle Là également, nous constatons une grande disparité entre les structures. Bethraïm et Puissance L accueillent presque exclusivement des personnes qui sont ou qui ont été toxicodépendantes et qui constituent leur population-cible, ce qui n'est pas le cas des autres structures de ce domaine. En ce qui concerne les problématiques non liées à la dépendance, nous retrouvons les mêmes éléments que précédemment, mis à part le chômage et la dépression qui ne sont mentionnés que par les équipes des structures de ce domaine.

Au terme de cette partie, l'hétérogénéité du profil de la population qui utilise les structures du dispositif seuil bas est tout à fait confirmée. Que cela soit au niveau de l'âge ou des thématiques rencontrées, les personnes travaillant dans les structures sont confrontées à des situations qui peuvent se révéler très différentes. A partir de cette constatation, plusieurs questions pourraient être abordées avec les équipes: Ø Dans quelle mesure cette hétérogénéité rend-elle plus complexe le travail social? Ø L'hétérogénéité de la population hétérogènes? Qu'en est-il des réponses? induit-elle des demandes

Ø Comment discute-t-on de ce type de problématique dans les équipes? 22

5.2

Traces écrites sur les personnes qui fréquentent la structure

La question de l'existence ou non de traces écrites nous paraît très importante, car selon la définition de l'offre à seuil bas de l'OFSP, aucune enquête administrative n’est effectuée7 sur les personnes qui fréquentent les structures. L'absence d'enquête administrative est un critère qui caractérise clairement l'accueil à seuil bas: d'une part, l'accueil ou la prise en charge ne relèvent pas d'un financement individuel admis par un service placeur ce qui autorise un accès immédiat aux prestations; d'autre part, l'anonymat est garanti pour ceux et celles qui le souhaitent.
Tableau 5.4 :
Nom Rel'aids Traces écrites Sous quelles formes non mais travail de rechercheaction Soupe populaire non Marmotte oui fiches et livre de bord Sleep-In oui statistiques par mois, livre de bord (pour les incidents) Tandem oui dossiers, statistiques Pastorale de la Rue oui notes personnelles Centre St Martin oui dossiers "officiels", dossier de situations médicales pour ce qui concerne l'activité du médecin de rue Le Passage oui livre de bord, fiche codée secteur médical Fleur de Pavé oui monitoring, livre de bord (transmission des infos). Pas de dossier personnel, seul les prénoms sont notés Point d'Eau oui - non oui, pour les soins; non pour les douches et lessives Parachute oui cahier de transmission, PV des colloques

Trampoline Atelier Caritas

oui non

Puissance L Pied à l'Etrier Atelier l'Eveil Berceau Atemporel CEFIL Ateliers du Relais Bethraïm

oui oui oui non oui oui oui

dossier dossier pour les ateliers (nom, prénom, date de naissance, origine) dossier rapport après chaque séance nombre de repas fiches d'inscription et de réalisation fiche d'admission, suivi régulier (entretiens) parcours du jour et dossier selon les cas

7

Politique de la Confédération en matière de drogue ; des chiffres et des faits, OFSP, 1997, p. 21.

23

Toutes les structures comptabilisent au minimum les personnes qui fréquentent leur structure. Dans ces conditions, il serait peut-être opportun de mettre en place un monitoring lausannois commun. Au-delà du comptage du nombre de contacts ou d'usagers/ères, plusieurs structures du groupe aide à la survie disposent de traces écrites sous une forme ou une autre, livre de bord, cahier de transmission, présentées par les équipes comme le moyen de transmettre des informations. Dans le secteur occupationnel, on remarque une distinction claire entre deux groupes. Le premier (Atelier Caritas, Berceau Atemporel, Atelier de l'Eveil) n'utilise pas d'informations écrites concernant les usagers/ères. Le second groupe, par contre, mentionne des dossiers, fiches d'inscription ou d'admission ou encore "parcours du jour" (Trampoline, CEFIL, Pied à l'Etrier, Ateliers du Relais, Bethraïm) qui témoignent d'une prise en charge autour d'un contrat si minimum soit-il. Cette ligne de partage que nous verrons se confirmer plus loin permet de distinguer un premier groupe ancré essentiellement sur l'occupationnel et le maintien du lien social alors que le second propose une démarche plus individualisée proposant un engagement dans la durée (si courte soit-elle).

24

5.3

Accès aux structures

La question de l'accès aux structures est également un point fondamental de la définition de l'offre seuil bas de l'OFSP. Selon cette définition, il doit être simple, conforme à la culture des toxicomanes, l’abstinence n’est pas posée comme condition8 .

5.3.1

Accès aux structures: rendez-vous, procédures, délai d'attente et motifs de refus d'accès

Tableau 5.5:
Accès sans Procédure Délai dans la prise en Remarques rendez-vous d'admission charge Rel'aids oui non Soupe populaire oui non Marmotte oui non Sleep-In oui non Tandem oui non Pastorale de la Rue non rendez-vous, non rencontres dans la rue Centre St Martin oui oui et non, urgences: femmes enceintes; dépend de l'urgence adolescents; graves co-morbidité psychiatrique ou somatique; sorties de prison ou d'hôpital Le Passage oui non Fleur de Pavé oui non pas de prise en charge individuelle, mais information, conseil, orientation dans le réseau Point d'Eau oui et non sur rendez-vous: oui, pour soins max. 30 minutes ostéopathes, infirmiers et évent. coiffeur, dentiste, pour lessives (max. podologue 30 min.) Parachute oui non Trampoline Atelier Caritas oui oui non oui, non Nom

Puissance L

non

Pied à l'Étrier

non

Atelier l'Éveil Berceau Atemporel CEFIL Ateliers du Relais

oui, non oui oui oui

pour participer aux ateliers, une inscription préalable est nécessaire entretien préalable dans le cadre du chômage (ETS) contact téléphonique, entretien motivationnel, visite du lieu mardi sur rendezvous, art thérapie

en fonction de la place disponible

oui

délai cadre chômage

non

non

oui pour les cas spéciaux, sur rendez-vous par téléphone non

env. 1 mois (situation d'urgence, pas de délai) si ateliers sont pleins, une semaine

Bethraïm
8

oui

non

Politique de la Confédération en matière de drogue ; des chiffres et des faits, OFSP, 1997, p. 21.

25

a) Aide à la survie Rendez-vous: dans toutes les structures9 , les usager/ères sont accueilli/es sans rendez-vous, sauf la Pastorale qui va rencontrer les personnes dans la rue. Délai d'attente: pour toutes les structures, sauf le Centre St Martin, il n'y a pas de délai dans la prise en charge. Au Centre St Martin, il dépend de l'urgence de la situation. Sont considérées comme des situations d'urgences: les femmes enceintes; les adolescents; les cas graves de co-morbidité psychiatrique ou somatique; les sorties de prison ou d'hôpital. Pour les autres situations, il y a un délai ou une réorientation. Globalement, on peut dire que l'accès aux structures est très souple et qu'il correspond aux critères du seuil bas de l'OFSP. b) Occupation, insertion professionnelle Rendez-vous: Puissance L et le Pied à l'Etrier accueillent des personnes sur rendez-vous. L'Eveil a un double système: pour l'Atelier, pas de rendez-vous; pour l'art thérapie, il faut prendre rendez-vous, car cette activité implique un suivi, un engagement sur plusieurs séances. Pour les autres structures, l'accès se fait sans rendez-vous. Procédures d'admission: différentes formes sont mentionnées: contacts téléphoniques, entretiens motivationnels et visites des lieux (Pied à l'Etrier); pour participer aux Ateliers inscription préalable (Atelier Caritas); entretiens préalables dans le cadre du chômage (Puissance L). Délai d'attente: Atelier Caritas, en fonction de la place disponible; CEFIL, environ un mois de délai d'attente, mais si la situation est urgente, pas de délai; Ateliers du Relais, si les ateliers sont pleins, une semaine.

Le délai d'attente met en évidence deux cas de figure: dans le premier cas, la structure est débordée et n'a plus de place pour accueillir une nouvelle personne. Dans le second cas, la nécessité d'un rendez-vous est liée à une future prise en charge. En ce sens, la mise en place d'une démarche individualisée avec l'usager/ère s'inscrit en aval du champ précis de l'aide à la survie.

5.4

Prestations proposées dans les structures

Dans le cadre de cette recherche, nous avons fait l'inventaire des prestations proposées par les structures du dispositif. Cette démarche nous paraît d'autant plus nécessaire que de nombreuses imprécisions existent à propos de l'éventail et du contenu des prestations au sein même du réseau.
9

A Point d'Eau, des rendez-vous doivent être pris pour des prestations spécifiques: soins dentaires, soins infirmiers, ostéopathie, podologue et coiffeur. L'accès aux douches et aux lessives est sans rendez-vous.

26

Dans la fiche technique, nous avons distingué cinq types de prestations . Il est relativement fréquent que plusieurs structures proposent les mêmes prestations. Nous pensons qu'il n'est pas pertinent de parler de la répétition des mêmes prestations en terme de redondance; car la caractéristique de ces structures est, entre autres, l'importance que revêt la création d'un lien avec les usager/ères. Or, c'est souvent à l'occasion d'une discussion autour d'un café, d'un repas ou d'une activité que les conditions pour créer ce lien sont les plus favorables.

5.4.1

Prestations matérielles (café, matériel d'injection, préservatifs, repas, "fringuerie", douches, lessives, nuitées, dépannages financiers, autres)

Tableau 5.6:
Nom Café Mat.l Préserv. Repas inject. oui oui oui oui Fringuerie Douche Lessive Dépannage financier gratuit pour petites factures oui, payant
10

Autres

Rel'aids Soupe populaire

oui

oui

parfois

Marmotte

oui
11

oui

oui

Sleep-In

oui

oui

oui

oui

oui

oui

non

brosse à dents, rasoir, lecture; payant: cigarettes

Tandem Pastorale de la rue Centre St Martin Le Passage Fleur de Pavé

oui

parfois

oui oui oui

oui oui oui

oui oui oui oui oui

oui oui

oui

rarement

Point d'Eau

Parachute Repas du mercredi à St Laurent

oui oui

oui

oui oui

oui, sousvêtements oui évtlment

oui, pour la toilette intime oui

matériel information, lubrifiant oui

oui

oui

10 11

Compris dans le prix dans de la nuitée, qui est de Fr. 5.-. Les prestations matérielles mentionnées sont comprises dans le prix de la nuitée, qui est de Fr. 5.-.

27

Nom

Café

Mat. Préserv. Repas inject.

Fringuerie

Douche Lessive

Dépannage financier oui, idem

Autres

Trampoline Atelier Caritas

oui oui

oui

oui oui, oui, idem gratuit et pour les payant usagers des animations équipement pour faire du cheval oui

Puissance L Pied à l'Etrier

oui

oui

payant, séjour, randonnée matériel pour créer matériaux pour création

Atelier l'Eveil Berceau Atemporel CEFIL Ateliers du Relais Bethraïm

oui oui

oui oui

oui oui, payant oui

oui oui

oui oui, payant oui

oui parfois oui oui

5.4.2 Prestations relationnelles La question du type de relation dans le travail social à seuil bas est une question de fond. A l'occasion de l'élaboration du "Répertoire pour un réseau vaudois", nous avions constaté que les structures se présentent avant tout par le biais de prestations relationnelles. Pour en savoir plus, nous avons demandé aux équipes de choisir les trois prestations relationnelles qui qualifient le mieux leur structure à partir d'un choix de huit prestations, reprises textuellement des termes cités dans le Répertoire: accueil, écoute, suivi, soutien, orientation, appui, accompagnement, renforcement du réseau de l'usager. Dans un deuxième temps, il était demandé aux professionnel/les de décrire le contenu des termes qu'ils/elles avaient choisis. Cette question a donné peu de résultats: beaucoup de nonréponses, définitions trop vagues pour être commentées, raison pour laquelle nous n'en faisons pas état.
Tableau 5.7:
Nom Accueil Ecoute Rel'aids oui Soupe oui populaire Marmotte oui oui Sleep-In oui oui Tandem oui Pastorale de la oui Rue Centre St et Martin orientat. Le Passage oui Fleur de Pavé oui oui Point d'Eau oui oui Parachute oui oui Repas du oui oui mercredi à St Laurent Suivi Soutien Orient. Appui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui question liée à la foi, la religion oui oui oui trtment Accomp. Réseau oui Autres

28

Nom Accueil Ecoute Trampoline Atelier Caritas oui Puissance L Pied à l'Etrier oui oui

Suivi oui oui

Soutien Orient. Appui oui oui oui

Accomp. Réseau oui oui thérapie avec cheval oui

Autres

Atelier l'Eveil Berceau Atemporel CEFIL Ateliers du Relais Bethraïm

oui oui

oui oui oui oui

oui oui

oui

oui oui oui

oui oui

oui

Prestations sanitaires (soins somatiques de base et soins dentaires) Dans la fiche technique, nous n'avons pas été suffisamment claires, ayant omis de demander aux équipes ce qu'elles entendaient pas soins somatiques de base. D'où une certaine ambiguïté dans les réponses. Nous pensons que plusieurs équipes ont inclus dans cette catégorie ce que l'on pourrait considérer comme une "pharmacie de base". Sur l'ensemble des structures rencontrées, six proposent des soins somatiques de base. Il s'agit du Sleep-In, du Centre St Martin, du Passage, de Fleur de Pavé, de Point d'Eau et de Bethraïm. Seul Point d'Eau propose précisément des soins dentaires.

5.4.3

Prestations sociales (recherche de logement, déménagement, gestion de budget, aide administrative, accompagnement dans d'autres services) Nous avons cherché à préciser et à décomposer l'intervention sociale en actes "techniques" pour en préciser l'éventail.
Tableau 5.8:
Nom Rel'aids Soupe populaire Marmotte Sleep-In Rech. logmt oui Gest. budg. oui Aide adminis. oui "Aller avec" oui oui Déménager oui exceptionnel oui présence accompagnatrice sociale Autres

5.4.4

Tandem Pastorale de la Rue Centre St Martin Le Passage Fleur de Pavé Point d'Eau Parachute

oui oui oui

oui oui

oui oui oui oui

oui oui oui oui oui

orientation vers autres structures oui

oui

oui

oui

oui

29

Nom Trampoline Atelier Caritas Puissance L Pied à l'Etrier

Rech. log mt oui

Gest. budg.

oui

Aide adminis. oui oui

"Aller avec" oui oui

Déménager

Autres

oui orientation, stage préprofessionnel

Atelier l'Eveil Berceau Atemporel CEFIL Ateliers du Relais oui, non

oui, non

oui

Bethraïm

oui

oui

oui

oui

oui

parfois sur demande contacts avec d'autres structures et contacts professionnels nettoyage appartement

a) Aide à la survie Le Rel'aids et le Parachute proposent à leurs usager/ères toutes les prestations que nous avons mentionnées. Aller avec les usager/ères dans d'autres services est la prestation la plus choisie (seuls Point d'Eau, la Marmotte et le Sleep-In ne l'ont pas mentionnée). La recherche de logement est une prestation proposée par cinq structures: le Rel'aids, Tandem, le Centre St Martin, le Passage, le Parachute. Le déménagement, proposé par trois structures, est la prestation qui représente un cran supérieur dans l'accompagnement, dans le sens où il s'agit d'aider concrètement une personne à "porter ses affaires". L'aide administrative est proposée par six structures: le Rel'aids, Tandem, la Pastorale, le Centre St Martin, le Passage, le Parachute. Une part importante des personnes qui fréquentent les structures seuil bas sont déjà suivies par des travailleurs sociaux (service social de la Commune, SPJ, Patronage, Tuteur général). Il serait utile de mieux identifier en quoi consiste l'appui administratif dispensé par les structures du dispositif seuil bas de manière à mettre en évidence la somme de travail d'accompagnement qu'implique un "simple" objectif administratif. C'est l'acquisition de compétences sociales élémentaires qui serait alors en jeu, la démarche d'accompagnement administratif ayant fortement une visée socio-éducative. La recherche de logement, tout comme la gestion de budget relève du reste des mêmes problèmes. Mieux clarifier en quoi consiste le travail administratif permettrait éventuellement de dégager des compétences, des spécialisations de certaines structures. b) Occupation, insertion professionnelle Bethraïm et l'Atelier Caritas proposent toutes les prestations que nous avons mentionnées. Pour les autres structures, les prestations proposées sont réparties comme suit: les Ateliers du Relais proposent de l'aide pour les déménagements et des contacts avec d'autres professionnel/les. Le Pied à l'Etrier propose de l'accompagnement (aller avec) et de l'orientation vers des stages pré-professionnels. Trampoline 30

propose de l' aide administrative. Le CEFIL propose parfois ces prestations, mais uniquement sur demande. Puissance L, l'Atelier de l'Eveil et le Berceau Atemporel ne proposent aucune des prestations mentionnées.

5.4.5

Prestations dans le domaine de l'insertion sociale et professionnelle (ateliers de travail, activités manuelles ou artistiques, activités sportives, activités culturelles, activités de groupe, bilans socio-professionnels, recherche d'emploi, cours)

Tableau 5.9:
Nom Atelier Activités travail manuelle s Sport Culturel Activités groupe Bilan socioprofes. Rech. emploi Cours Autres

Rel'aids Soupe populaire Marmotte Sleep-In Tandem Pastorale de la Rue oui oui

travail en réseau

oui

parfois

céléb. temps de prière chaque dim.

Centr e St Martin Le Passage Fleur de Pavé

oui oui oui oui

oui oui

oui

oui oui tentative sans suite (autodéfense)

Point d'Eau Parachute

via via Sport' Berceau Ouverte Atemp.

oui

oui

oui

oui

31

Nom

Atelier Activités travail manuelle s oui oui

Sport

Culturel Activités groupe

Trampoline Atelier Caritas

oui

oui

oui

Bilan socioprofes. oui oui

Rech. emploi oui oui

Cours

Autres

Puissance L

oui

oui

non

non

oui

oui

oui

Pied à l'Etrier

oui

oui

oui

Atelier l'Eveil Berceau Atemporel CEFIL

oui

oui

oui

oui

selon besoin indiv. : français, infmtque tech. rech. d'emploi, infmtque conscience corpor. au sol, à cheval apprent. de techn artistit.

oui

oui oui, occasion. oui

oui oui

oui oui oui oui infmtque journal, groupe femmes conn. génér., appui techn., littérat.

Ateliers du Relais

oui

oui

oui

oui

oui

Bethraïm

oui

oui

oui

oui

oui

Mis à part Tandem, le Sleep-In, le Rel'aids et Point d'Eau, les autres structures proposent à un titre ou à un autre une activité sportive, culturelle ou de groupe. Ceci est particulièrement vrai pour le Passage et le Parachute où il s'agit utiliser l'espace-temps de l'accueil pour tisser le lien à travers des activités collectives ainsi que pour le Centre St Martin, dans le cadre des prises en charges.

32

5.4.6

Prestations spécifiques pour les femmes ou répondant à une demande des usager/ères

Tableau 5.10:
Nom Prestations spécifiques pour les femmes Prestations Prestations répondant à spécifiques pour les une demande des hommes us ager/ères groupes de parents, réunions de communes

Rel'aids Soupe populaire Marmotte Sleep-In chambre femmes

cigarettes, consignes, changement horaire (horaire hiver)

Tandem Pastorale de la Rue Centre St groupe mère/enfants, liaison Martin avec la maternité Le Passage Fleur de Pavé équipe féminine d'intervenantes. Usagères du bus, de par sa localisation, que des femmes Point d'Eau Parachute

Mise en place du bus de FDP, création d'une commission juridique

orientation vers des structures de post cure

Trampoline Atelier Caritas atelier textile, atelier créatif

atelier bois, chantier de animations culturelles, travail divers, atelier sorties, atelier créatif créatif continuité et perfectionnement dans le domaine équestre et canin au gré des demandes réalisations de travaux particuliers atelier écriture

Puissance L Pied à l'Etrier thérapie mère-enfant, orientation des femmes victimes d'abus sexuels Atelier l'Eveil Berceau Atemporel CEFIL Ateliers du Relais Bethraïm week-end mère-enfants groupe femmes, atelier d'écriture

week-end mère-enfants

Parmi les prestations destinées aux femmes, on distingue des lieux spécifiques (chambre femmes), des groupes mère-enfants, des ateliers créatifs ou de travail pour les femmes. On distingue également plusieurs types de prestations répondant à une demande spécifique des usager/ères, comme la mise en place de groupes de paroles, l'aménagement de prestations pratique s (lecture, service de consigne pour les affaires des usager/ères), l'organisation de prestations culturelles ou de loisirs .

33

5.5

Aide à la survie et réduction des risques: position des structures

La notion d'aide à la survie et de réduction des risques définit une populationcible (usager/ères de drogues en situation sociale et sanitaire à haut risque) et un objectif (diminuer les risques liés à la consommation abusive, augmenter les chances de se sortir de la drogue par la suite). Dans cette perspective, on peut considérer le concept d'offre à bas seuil comme l'un des moyens d'atteindre cet objectif puisqu'il suppose un accès simple aux prestations. On peut donc imaginer que si une structure s'inscrit dans le champ de l'aide à la survie et de la réduction des risques, elle se positionnera également dans le bas seuil. C'est pour cette raison que nous avons demandé aux équipes de se situer par rapport aux concepts de réduction des risques, aide à la survie et offre à bas seuil tels que définis par l'OFSP. Une des questions de l'étude, en effet, était de clarifier si, et au nom de quels critères, les structures identifiées par Rel'ier se reconnaissent une appartenance à ce champ d'intervention et dans quelle mesure il fallait modifier notre liste. Comme nous allons le voir, les tableaux montrent une cohérence dans la façon dont les structures se localisent ou non dans ce champ, confirmant en quelque sorte le sens des données récoltées précédemment.

5.5.1

Définition de la réduction des risques et aide à la survie selon l'OFSP

« La réduction des risques et l’aide à la survie concernent les personnes qui consomment actuellement des drogues. Il s’agit d’assister ces personnes pendant la phase de dépendance, de les suivre et de les soutenir, afin de leur permettre de traverser cette phase à haut risque dans un état de santé aussi bon que possible et la meilleure intégration sociale possible, et d'augmenter ainsi leurs chances de se sortir de la drogue par la suite ».12 Deux idées traversent cette définition: la notion d'assistance et celle de phase à haut risque. Condensée à l'extrême, elle pourrait se résumer à "secours à personne en danger".

12

Politique de la Confédération en matière de drogue ; des chiffres et des faits, OFSP, 1997, p. 21.

34

Tableau 5.11:
Nom Votre structure correspond-elle à cette définition? oui oui oui Pourquoi?

Rel'aids Soupe populaire Marmotte

Sleep-In

oui

Tandem Pastorale de la Rue Centre St Martin Le Passage Fleur de Pavé

oui oui oui oui oui

Absence d'exigences; on travaille sur les lieux de vie des personnes Distribution de seringues et de nourriture, soutien psycho-social et physique Des seringues usagées sont trouvées; appel d'un médecin ou d'une ambulance en cas de crise, overdose; distribution gratuite de préservatifs Pas de consommation à l'intérieur, mais tolérance par rapport à la consommation, "nous ne la condamnons pas". Dialogue ouvert sur les pratiques de consommation Pour la population toxicomane qui consulte Remise de seringues; orientation vers les soins L'ensemble des activités participent à la réduction des risques et aide à la survie Distribution de seringues Bus accueil et de prévention (informations et distribution de matériel seringues et préservatifs); non-jugement; travail sur l'estime de soi; orientation dans le réseau si demande Pas d'exigence à l'entrée /

Point d'Eau Parachute

oui oui

Trampoline Atelier Caritas Puissance L Pied à l'Etrier Atelier l'Eveil Berceau Atemporel CEFIL Ateliers du Relais Bethraïm

non oui/non non oui oui oui non oui oui

/ Essentiellement dans le domaine de la réinsertion professionnelle / Rétablir une continuité dans la trajectoire de vie et proposer une maintenance sociale Soutien individuel et par le groupe; possibilité de reprendre confiance au travers d'une activité Permet d'être hors de la rue, de s'accrocher à un travail manuel ou personnel / Reprise de vie active Présence dans la rue; soutien moral et activités adaptées renforçant la confiance en soi; prévention de la rechute; permanence téléphonique les week-ends pour les habitués

Les 11 structures que nous avons identifiées comme faisant partie de l'aide à la survie et de la réduction des risques confirment leur appartenance à ce domaine d'intervention. On distingue deux niveaux d'arguments: le premier concerne la remise de matériel (seringues et préservatifs) et rejoint le critère de réduction des risques sanitaires; le second met en avant l'acceptation de la consommation (tolérance, pas de niveau d'exigence) indiquant par là clairement une attitude d'acceptation de la population considérée, ici et maintenant. Ce n'est pas un hasard si les réponses du groupe occupation, insertion professionnelle sont moins homogènes: de l'offre d'accueil médiatisée par une activité, à une prestation d'insertion professionnelle, l'éventail des niveaux d'exigence vis à vis des usager/ères est très différencié. Toutefois, si l'on compare les données de ce tableau avec celles des traces écrites (5.2.) et de l'accès (5.3), on constate une cohérence dans les logiques d'action des structures prises séparément. Nous relevions dans le point 5.2. une ligne de partage entre un premier groupe ancré essentiellement sur l'occupationnel et le maintien du lien 35

social alors que le second propose une démarche plus individualisée impliquant un engagement dans la durée (si court soit-il). On peut faire deux remarques: Ø D'une part, cette ligne de partage se confirme avec trois structures se définissant clairement en dehors de ce champ (CEFIL, Puissance L, Trampoline); Ø D'autre part, celles qui confirment leur appartenance à ce champ le font au nom d'une argumentation très différente du groupe précédent. En effet, des termes comme reprendre la vie professionnelle, reprendre confiance, prévenir la rechute s'inscrivent dans un autre cadre temporel qui se projette dans l'avenir

5.5.2

Définition de l'offre à seuil bas de l'OFSP

« L’accès à ces offres est simple, conforme à la culture des toxicomanes, l’abstinence n’est pas posée comme condition, aucune enquête administrative n’est effectuée et cette offre est à bas prix ou gratuite».13 Tableau 5.12:
Nom Votre structure correspond-elle à cette définition? oui oui oui Pourquoi?

Rel'aids Soupe populaire Marmotte

Accessibilité; "aller vers"; absence d'exigences Présence dans la rue, on accepte la personne là où elle en est Abstinence non demandée, mais non-consommation; accès aux services de la Marmotte (5.- bon marché) ou bons de la ville de Lausanne Pas de formalités d'admission; anonymat; gestion de l'exclusion particulière (nous ne tenons pas compte des récidives) Pour la population toxicomane qui consulte Pas de critères d'exclusion (sauf deal, consommation et violence) Non, parce que dossier. Oui, parce que certains patients peuvent rester anonymes pour des soins somatiques de base; l'abstinence n'est pas une condition de base à la poursuite d'une prise en charge; le paiement des factures n'est pas une condition à la poursuite du traitement Exigence minimale de base: pas de violence, pas de deal, pas de consommation Ouvert à toute personne qui se prostitue; seules exigences (pas de trafic, de consommation dans le bus, aucun dossier, anonymat, offre gratuite) Pas d'exigence à l'entrée /

Sleep-In

oui

Tandem Pastorale de la Rue Centre St Martin

oui oui oui/non

Le Passage Fleur de Pavé

oui oui

Point d'Eau Parachute

oui oui

13

Politique de la Confédération en matière de drogue ; des chiffres et des faits, OFSP, 1997, p. 21.

36

Trampoline Atelier Caritas Puissance L Pied à l'Etrier

non oui non oui

Atelier de l'Eveil Berceau Atemporel CEFIL Ateliers du Relais Bethraïm

oui oui oui oui oui

/ Ne pas exiger de dossier; définir des objectifs de cohabitation ensemble / Transport depuis Lausanne; relation avec l'animal accessible; seule condition: pas de violences physiques; prestation du catalogue pour bénéficiaires du RMR Ouvert à tous Accueil à tous; sans dossiers ni questions Tout le monde est admis Possibilité de contacts minimum sans aucune formation Activités gratuites; aucune enquête; abstinence pas exigée; activités adaptées à chacun

a) Aide à la survie Les arguments mentionnés par les structures sont l'absence d'exigences, des critères minimaux d'accès, l'abstinence non demandée. Seul le Centre St Martin nuance sa réponse, car des dossiers sont tenus sur les patients dans le cadre des traitements. b) Occupation, insertion professionnelle Comme précédemment, Puissance L et Trampoline disent ne pas correspondre à la définition du seuil bas de l'OFSP. Ce fait confirme les observations que nous avons faites en ce qui concerne les prestations que ces deux structures proposent. Il apparaît en effet clairement que celles-ci sont d'un seuil d'accès plus élevé que les autres structures de ce domaine. Dans ces conditions, on peut affirmer que ces deux structures n'appartiennent pas au dispositif seuil bas, car leur seuil d'accès peut être qualifié d'intermédiaire et qu'elles s'adressent à des personnes qui ne sont plus dans une logique de survie mais de construction. Il faudra garder ce point à l'esprit lorsqu'il sera question des propositions de coordination. L'écart de seuils très important entre les structures de l'occupationnel et celles de l'insertion professionnelle montre que les structures de l'occupationnel ne peuvent pas être considérées comme un "passage" vers l'insertion professionnelle.

5.5.3 Pour conclure Les indications que nous venons de commenter ne nous renseignent toutefois que sur la position dans ce secteur d'intervention. Elles sont du même ordre que les données factuelles récoltées dans les sous-chapitres précédents. Ainsi savons-nous maintenant beaucoup plus précisément qui offre "quelles choses" (5.4) et dans quelles conditions (5.3). Mais nous avons aussi constaté à quel point il était difficile de caractériser la catégorie de prestations que nous avons groupées dans le terme "relationnel" dont les contours, s'ils étaient clairs, nous renseigneraient mieux sur le comment des interventions. Reste que les deux notions que nous venons de discuter (aide à la survie, réduction des risques et seuil bas) ne sont qu'un premier cadre de référence, assez 37

élémentaire: si l'objectif postulé (diminuer les risques liés à la consommation abusive, augmenter les chances de se sortir de la drogue par la suite), la population concernée (usager/ères de drogues en situation sociale et sanitaire à haut risque), le type de services proposés (hébergement, nourriture, distribution de seringues, accueil de jour, occupation), le cadre dans lequel ils s'inscrivent (accès simple, gratuité) sont relativement clairs, les "façons de faire" pour atteindre cet objectif sont, elles, plutôt opaques. Ce déficit de définition n'est pas imputable aux structures, mais traduit une sorte de "vide à combler" tout simplement parce que le champ de l'aide à la survie et de la réduction des risques est encore relativement récent 14 . Le constat d'un manque de transparence du dispositif qui était un des motifs à l'origine de l'étude (chapitre 2) tout comme la difficulté d'identifier les structures les unes par rapport aux autres (6.2) en sont une illustration significative. Nous reprendrons ces questions dans les chapitres 8 et 9.

14

On notera la différence très nette avec le secteur résidentiel qui s'inscrit dans une tradition de pratiques qui remonte au début des années 1970. Les concepts de prise en charge que chaque institution se doit aujourd'hui de communiquer à l'extérieur permettent de les identifier les unes par rapport aux autres et de mieux distinguer qui fait comment, au nom de quels critères.

38

6.

Fonctionnement du dispositif: analyse des entretiens

Nous avons mené 21 entretiens auprès des structures du dispositif seuil bas actif en ville de Lausanne, ainsi qu'un entretien avec un représentant de la Police municipale et un inspecteur de la Brigade des stupéfiants. Rappelons que l'objectif des entretiens est de mettre en lumière les contacts qui existent actuellement entre les structures du dispositif. Les entretiens se sont déroulés entre mi-mai et début septembre 1999. Nous avons volontairement attendu la fin de l'été pour rencontrer l'équipe du Passage (dernier entretien qui a eu lieu le 2 septembre), car l'inauguration de cette structure datant de mai 1999, il était important de lui laisser le plus de temps possible pour s'installer, mettre en place des activités et se faire connaître aussi bien des usager/ères que des structures du dispositif. La grille d'entretien est composée de trois parties: Première partie 1. Pour commencer l'entretien, nous avons demandé aux personnes1 travaillant dans les structures de nommer les structures, services ou institutions avec lesquelles elles ont été en contact dans un passé proche 2 . Cette énumération a permis d'avoir une vision générale des partenaires les plus sollicités, ainsi que le tableau des domaines où chaque structure s'inscrit selon son orientation et son champ d'action; 2. Puis, nous nous sommes plus précisément intéressées aux rapports que les équipes entretiennent avec les structures actives dans le domaine des toxicodépendances. Nous leur avons présenté une liste écrite3 groupant des structures des domaines de l'aide à la survie-réduction des risques, de l'occupation-insertion professionnelle, des traitements de la dépendance (médical et thérapeutique), ainsi que des traitements résidentiels, sevrage et désintoxication. Pour chaque structure, nous avons cherché à déterminer la nature du contact (autour de l’usager, réunion interprofessionnelle), la fréquence du contact, ainsi que l'origine du contact (c'est-à-dire, qui a sollicité qui?). Nous avons également souhaité mettre en évidence les difficultés (internes ou externes aux institutions) rencontrées lors de ces contacts. Lorsque parfois certaines équipes n'ont pas eu de contact avec l'une ou l'autre des structures mentionnées (principalement car les domaines d'intervention sont trop différents), nous avons cherché à connaître le degré de connaissance (prestations, horaires) que les équipes ont de ces structures qui n'appartiennent pas à leur réseau de partenaires; 3. Par la suite, nous avons demandé aux équipes si elles ont le sentiment que leur structure était bien identifiée par les autres partenaires;

1

Nous avions précisé que, dans la mesure du possible, nous souhaitions rencontrer des personnes qui travaillent en contact direct avec des usager/ères, et si possible, plusieurs membres de l’équipe. Cette consigne a été suivie par toutes les structures. 2 Initialement, nous avions fixé comme limite dans le temps les deux derniers mois ; or il s'est révélé que la temporalité a été difficile à cerner si bien que nous avons élargi ce critère à ces derniers temps . 3 Voir Annexe III.

39

4. Le dernier point concerne le GIR 4 . Vu que la plupart des structures associées à cette recherche en sont membres, nous avons abordé des questions autour de son utilité, de son maintien, de son éventuel réajustement, de ses objectifs et plus globalement, de son avenir.

Deuxième partie 1. Nous avons demandé aux équipes de présenter une ou deux situations d’accompagnement de personnes toxicodépendantes qui les ont amenées à travailler avec d'autres partenaires du réseau. Cette approche a certainement favorisé la présentation de situations non ordinaires (celles dont "on se souvient"), mais d'autre part, cela a permis d'illustrer la façon de procéder et les spécificités de chaque structure; 2. Sur la base des situations mentionnées, il a été possible d'aborder la question de la gestion quotidienne de la confidentialité.

Troisième partie 1. Nous avons demandé aux équipes quelle reconnaissance en temps et en argent leur structure leur allouait pour des activités interprofessionnelles (par exemple, participation à des réunions, colloques ou encore temps de restitution des informations aux collègues); 2. Nous nous sommes ensuite intéressées aux pratiques de chaque structure par rapport aux usager/ères qui parlent de façon critique des autres structures; 3. Finalement, l'entretien se terminait par une courte discussion autour de la collaboration, de ses avantages, de ses inconvénients, de la satisfaction par rapport à la situation actuelle, des améliorations qui pourraient être apportées au fonctionnement du dispositif actuel.

Traitement des données Les entretiens se sont toujours déroulés en présence de deux collaboratrices de Rel'ier, sauf une exception lors de l'entretien avec l'équipe de Fleur de Pavé. En effet, pour des raisons de proximité, cet entretien a été mené par Mme Th. Huissoud, de l'IUMSP que nous remercions, et une collaboratrice de Rel'ier. Pendant qu'une personne menait l'entretien, l'autre relevait les points principaux de la discussion. Les entretiens ont, dans la mesure du possible, toujours été immédiatement suivis par la rédaction des notes prises lors de la rencontre. Ces comptes–rendus ont toujours été corrigés et complétés par l'équipe de Rel'ier (en cas de besoin à l'aide des cassettes). Ce chapitre propose une analyse des entretiens. Il présente, par thèmes, la synthèse des données réalisée par une analyse transversale des entretiens. Avant de poursuivre, nous tenons à remercier les équipes qui, dans presque tous les cas, nous ont rapidement accueilli, malgré un emploi du temps des plus chargé.
4

Il s'agit du Groupe des Intervenants de Rue.

40

Nous avons également pu bénéficier d'un accueil le plus souvent positif, souvent accompagné d'un café et de biscuits.

6.1

Contacts entre les structures

En préambule, nous pouvons dire que les équipes entretiennent de nombreux contacts que cela soit à fin d'information, d'orientation, autour d'une situation ou dans le cadre de réunions de réseau. Nous avons identifié dans le dispositif actuel plusieurs types de contacts. Il peut s'agir de contacts uniques (une rencontre à l'occasion d'une inauguration), épisodiques (trois rencontres en cinq ans à l'occasion de colloques), ou encore suivis (autour de la prise en charge d'une personne). La possibilité d'établir des contacts avec d'autres équipes est directement liée au nombre de personnes qui travaillent dans une structure. En effet, dans les structures qui ne comptent qu'une ou deux personnes, entreprendre des contacts réguliers et soutenus devient une charge qui peut être trop lourde dans un emploi du temps déjà chargé.

En ce qui concerne les contacts entre les structures, plusieurs éléments doivent être soulignés: 1. En terme de partenariat, il apparaît clairement que les structures du domaine de l'occupationnel, insertion professionnelle ont des réseaux de partenaires propres qui correspondent à la spécificité de leur domaine d'interventions (ORP ou associations actives dans la formation pour adultes). De plus, ce domaine apparaît comme peu visible et fragmenté, les connaissances autour des prestations occupationnelles proposées sont souvent imprécises, voire lacunaires. Il n'est pas rare qu'une équipe du domaine de l'aide à la survie ne connaisse qu'une partie des prestations proposées dans une structure de cette catégorie; par exemple, le CEFIL est surtout connu pour les cours d'informatiques, alors qu'il propose un choix varié de prestations. Cette connaissance partielle limite les possibilités d'orientation vers les structures proposant des prestations de l'ordre de l'occupationnel ou de l'insertion professionnelle. 2. Aussi bien dans le domaine de la réduction des risques que dans celui de l'occupationnel et de l'insertion professionnelle, la connaissance des autres partenaires du dispositif se fait principalement à partir des contacts autour de l'usager/ère . Il est également apparu que les usager/ères représentent une source importante d'informations (exactes ou inexactes) sur les prestations proposées par les structures.

41

3. Parmi les différents types de contacts que nous avons identifiés, nous avons constaté que des contacts plus réguliers existent entre structures proposant des prestations matérielles dans le même domaine . C'est le cas par exemple des trois structures qui proposent de l'hébergement: la Marmotte, le Sleep-In et le Parachute. On constate en effet que, au-delà des conceptions philosophiques propres à chaque structure, les équipes se connaissent, et connaissent avec précision les prestations proposées par les autres structures. Ce qui représente une exception dans le dispositif actuel. La même constatation peut être faite concernant le domaine créatif. A ce propos, il faut mentionner que depuis le début de cette recherche, l'Atelier de l’Eveil et l'Atelier du Berceau Atemporel ont décidé de partager le même local. Dans un autre registre, les structures qui appartiennent à la Fondation Mère Sofia (le Parachute, la Soupe populaire, le Berceau Atemporel) connaissent avec précision les prestations proposées par leurs partenaires de la Fondation, et entretiennent des contacts suivis. 4. Nous avons été frappées de constater le nombre de démarches (visites, téléphones, stages) effectuées dans le dispositif à des fins d'information sur les autres structures. Ces visites prennent du temps, temps qu'il est important de reconnaître institutionnellement. Parallèlement, nous constatons que des changements interviennent rapidement dans le réseau (nouvelles structures, réorientation) ce qui a pour conséquence de rendre rapidement caduques les informations récoltées. En d'autres termes, les démarches d'informations dans le réseau demandent beaucoup d'énergie et doivent être périodiquement répétées. Dans ces conditions, il est nécessaire de se demander comment optimiser les énergies individuelles? Comment envisager une mise à jour périodique des connaissances du dispositif? Comment l'envisager collectivement? (aussi bien au niveau des prestations proposées que des objectifs des structures). 5. Nous avons à plusieurs reprises contribué à transmettre des informations sur des structures, aussi bien au niveau de leurs objectifs que des prestations qu'elles proposent. Cela illustre bien à quel point la question de la connaissance des prestations et objectifs des partenaires est lacunaire; nous en reparlerons plus longuement lorsqu'il sera question de l'identification des structures. 6. Lors des entretiens, il est à plusieurs reprises apparu qu'une part importante des contacts qui s'établissent dans le dispositif sont déterminés par des connaissances personnelles (les intervenant/es se connaissent et entretiennent des liens d'amitié et de confiance). L'aspect positif est que ces contacts facilitent les relations (qu'en est-il cependant de la confidentialité?). On distingue cependant deux effets négatifs. Premièrement, ces contacts peuvent induire des niveaux de connaissances différents au sein d'une même structure. Deuxièmement, le fait de collaborer toujours avec les mêmes personnes ressources conduit à ne pas élargir son réseau de partenaires et donc, à ne pas profiter des autres acteurs dans le dispositif.

42

6.2

Perceptions que les équipes ont de la place de leur structure dans le dispositif seuil bas

Cette question permet de mettre en évidence les représentations des équipes concernant leur place dans le réseau, leur visibilité, leur insertion. La reconnaissance du travail des équipes par leurs partenaires du dispositif est également au cœur de cette question. Seules trois équipes estiment que leur structure est bien identifiée. Il s'agit de Point d'Eau, du Parachute et de l'Atelier créatif de l'Eveil. A ce propos, il est intéressant de relever que d'une part, Point d'Eau est une toute nouvelle structure et que sa création a été accompagnée d'un très important travail d'information auprès des structures existantes et que d'autre part, en 1999, le Parachute s'est restructuré et en a informé les autres membres du dispositif. Ces deux équipes ayant récemment entrepris un travail d'informations, il est logique qu'elles aient le sentiment que leur structure est bien identifiée. Le Sleep-In est la seule structure qui se perçoit comme étant peu reconnue par le reste du réseau. Selon l'équipe, cela est dû au fait qu'elle revendique une volonté de non-professionnalisme. Pour toutes les autres structures, nous avons des réponses plus nuancées. Même si les équipes estiment que leur structure est grosso modo bien identifiée, plusieurs d'entre elles ont été confrontées à des "erreurs" d'orientation ou de perception, dont les origines sont principalement: 1. Une connaissance erronée de la philosophie de la structure (Pastorale). 2. Une perception de la structure liée à des événements antérieurs qui freinent les contacts interinstitutionnels (Bethraïm, Tandem). Ou encore, liée à des personnalités qui ont fortement marqué la structure à un moment donné (Rel'aids). 3. Des attentes démesurées de la part des autres partenaires du réseau (Centre St Martin, le Passage). 4. Une connaissance partielle des prestations proposées. Plus précisément, on peut distinguer plusieurs cas de figure: Ø Une connaissance partielle des prestations matérielles proposées. Par exemple, les Ateliers du Relais sont identifiés pour l’occupationnel mais pas pour le formatif; la Marmotte est méconnue pour ses prestations d'accueil et d'orientation; Ø Une bonne connaissance des prestations matérielles proposées, mais des connaissances incomplètes des prestations de type relationnel. Cet argument est de loin celui qui est le plus fréquemment mentionné par les équipes. Par exemple, l'équipe de la Soupe populaire se sent mal connue au niveau des prestations relationnelles qu’elle propose. Le Sleep-In est peu identifié dans les prestations sociales qu'il propose; Ø Une mauvaise connaissance des prestations matérielles proposées qui peut amener à des orientations peu pertinentes. Par exemple, l'équipe de l'Atelier Caritas a accueilli des personnes à qui il avait été dit qu'un type de prestations était proposé à l'Atelier, alors que ce n'était pas le cas. 43

Plusieurs équipes du domaine de l'occupationnel et de l'insertion professionnelle estiment que leur structure est trop peu connue et qu'elle pourrait recevoir plus de personnes (Berceau Atemporel, Atelier de l'Eveil, Bethraïm, Marmotte, Puissance L, Pied à l'Etrier). Ce point soulève la question de la pertinence des démarches de promotion, ainsi que de la circulation des informations, en tant que moyen de se faire connaître des partenaires du dispositif. Le fait que cela soit justement les structures du domaine de l'occupationnel et de l'insertion professionnelle qui se perçoivent comme mal identifiées pose la question du lien à créer entre le centre du dispositif et sa périphérie. Pour faire face à cette situation, les équipes ont développé des stratégies de promotion. Dans la plupart des structures5 , les équipes insistent sur le fait qu'il est important de se faire connaître des autres partenaires. Les moyens le plus souvent utilisés sont les visites, les contacts directs, les présentations de la structure, les relations personnelles. Dans la plupart des cas, ils ont favorisé les orientations réciproques et permis de clarifier les mandats de chacun des partenaires. Cependant, les équipes s'accordent à dire que pour donner des résultats durables, il est nécessaire de renouveler périodiquement ces contacts, ce qui nécessite un investissement considérable. C'est unanimement que les équipes soulignent le rôle important du GIR en tant que lieu d’échange d’informations sur le dispositif et entre partenaires. Les personnes les plus intéressées par ces échanges d'informations sont les personnes qui travaillent soit seules soit dans des petites équipes et qui trouvent dans le GIR une bonne source d'informations et le moyen d'être informées des changements dans le dispositif sans multiplier les séances d'information. Plusieurs équipes ont exprimé des bilans plus critiques du GIR et souhaitent que, à l'avenir, le GIR redéfinisse ses objectifs (créer un groupe de travail pour y réfléchir) et soit plus précis dans les thèmes abordés.

Remarques concernant les sous -chapitres 6.1 et 6.2 1. On constate une correspondance entre le manque de précision dans la connaissance de ce que proposent les autres structures et le sentiment des équipes d'être mal identifiées par les autres. Les représentations sont parfois imprécises et il arrive souvent qu'elles ne soient pas très actuelles. 2. Les missions, les frontières des mandats de chaque structure ne sont pas suffisamment claires. Confusion encore renforcée par les changements qui ont lieu dans le dispositif. 3. Les petites structures sont défavorisées par rapport aux structures plus grandes, car elles ont moins de temps et de moyens pour se faire connaître. 4. Le travail d’orientation et d’accompagnement ne peut se faire sans qu’il y ait au préalable une connaissance réciproque des prestations proposées ainsi qu'une reconnaissance réciproque .

5

Sauf le centre St Martin et le Passage qui n'en ressentent pas la nécessité.

44

6.3

Le respect de la confidentialité: entre théorie et pratiques

Tout le travail social est traversé par la question du respect de la personne et le respect de la confidentialité. Cette question intervient à plusieurs niveaux. Premièrement, à l'interne des structures, lorsqu'il y a un échange d'informations entre les personnes de l'équipe au nom d'une cohérence et d'un souci d'adéquation aux situations. Deuxièmement, le respect de la confidentialité intervient entre structures différentes. C'est à ce niveau que la gestion de la confidentialité devient souvent problématique, et c'est pour y remédier que les structures ont développé des règles de conduite, des pratiques institutionnelles.

Toutes les équipes que nous avons rencontrées nous ont dit avoir des règles de déontologie claires en matière de confidentialité: Ø Ø Ø Ø Le secret professionnel pour toutes les structures sociales. Le secret médical (le Centre St Martin). Le secret de la confession (la Pastorale). Le secret de fonction pour la police.

Dans la pratique, ces règles sont appliquées différemment selon les situations. Nous distinguons plusieurs cas de figure qui peuvent se présenter aux équipes: Ø Ø Ø Ø Confidentialité par rapport aux partenaires du domaine social. Confidentialité par rapport aux partenaires du domaine médical. Confidentialité par rapport aux proches (amis, familles). Confidentialité par rapport à la police.

Les pratiques institutionnelles qui nous ont le plus souvent été rapportées sont les suivantes: En règle générale, les équipes affirment ne rien faire sans l'usager/ère. Par exemple, aucune démarche n'est entreprise sans l'accord de l'usager/ère ou bien c'est l'usager/ère qui fait le lien entre les différentes structures ou encore, les conversations téléphoniques entre professionnel/les sont faites en présence de la personne et, dans certaines équipes, avec haut-parleur. Il faut que l'usager/ère donne formellement son accord à la transmission d'informations; les réunions de réseau ont lieu en présence de la personne; on ne donne pas de renseignement par téléphone sur une personne qui fréquente la structure; aucun renseignement sur l'usager/ère n'est donné en son absence; l'utilisation des prénoms est privilégiée, etc.

Les pratiques institutionnelles de gestion de la confidentialité sont presque différentes pour chaque structure. Au sein d'une même équipe, nous avons aussi constaté qu'il peut exister des sensibilités différentes qui influencent la gestion de ces questions. Dans un cas cependant les pratiques institutionnelles en matière de gestion de la confidentialité semblent converger, c'est lorsqu'il s'agit des rapports avec la police. C'est à cette occasion que les pratiques institutionnelles les plus claires et 45

strictes ont été mentionnées. Par exemple, "rien n'est donné sans mandat"; "si l'usager demande que l'on ne dise pas qu'il est là, on garde le secret sauf avec la police, c'est la loi"; cependant, "si la police demande à être informée quand X vient dans la structure, on n'entre pas en matière". Le respect de la confidentialité peut engendrer certaines complications dans le travail quotidien des équipes. Confrontées à ce type de difficultés, plusieurs d'entre elles nous ont dit avoir développé des stratégies pour y remédier. Par exemple, dans une situation où il s'agit d'essayer de convaincre un usager/ère d'entreprendre une démarche (de type administratif par exemple, pour clarifier une situation), certaines équipes ont pour pratique de recueillir de façon anonyme le maximum de renseignements auprès des services concernés, afin d'être le mieux à même de convaincre la personne de l'utilité d'entreprendre cette démarche. Ces pratiques, qui respectent l'anonymat de la personne, ne peuvent évidemment être pratiquées que dans des cas précis, non représentatifs de la diversité des situations qui peuvent se présenter. Les structures du domaine de l'occupation et de l'insertion professionnelle sont, suivant lesquelles, moins concernées par le thème de la confidentialité, car leur prise en charge intervient dans des domaines où ce thème apparaît de façon moins prégnante. Ces équipes sont en effet, moins, voire peu confrontées à la police, et n'ont par ailleurs pas (peu) de contact avec le milieu médical. Cependant, pour les équipes de ce domaine, la gestion de la confidentialité apparaît autour de la question de l'aptitude à travailler. Dans ce cas, les équipes ont une politique de discrétion par rapport aux e mployeurs qui leur demanderaient des renseignements trop personnels.

Le respect de la confidentialité: Obstacle au travail en réseau? Pour la plupart des équipes, les questions liées à la gestion de la confidentialité semblent réglées, peu problématiques et surtout, ne pas représenter un obstacle au travail en réseau. Cependant, dans les pratiques et les situations qui nous ont été rapportées lors des entretiens, cela ne s'est pas confirmé. En effet, lors des rencontres, le thème de la confidentialité est celui qui a induit le plus de confusion entre ce qui nous a été présenté comme règle institutionnelle et ce qui est décrit lorsque l'on aborde les pratiques. Les différentes gestions de la confidentialité sont particulièrement perceptibles lorsqu'il est question des réunions de réseau autour d'une personne . Plusieurs cas de figures ont été décrits: 1. Soit les équipes refusent cette approche et ne se rendent pas à ces réunions au nom de la confidentialité. 2. Soit les équipes se rendent dans ces réunions mais, "chacun vient avec son dossier et repart avec". Il n'y a échange d'informations que sur des points précis préalablement définis. 3. Soit les équipes n'acceptent de se rendre à ces réunions que si la personne concernée est présente. A ce propos, certaines personnes relèvent que ces

46

réunions de réseau en présence de la personne concernée ne sont pas toujours faciles à gérer.

En conclusion, nous pensons que la question de la confidentialité devrait être (rapidement) discutée entre les équipes. Premièrement, cela permettrait à chaque structure de présenter sa philosophie et ses pratiques institutionnelles; deuxièmement, il sera alors possible de discuter des écarts de pratiques; troisièmement, cela permettrait d'éviter certaines tensions qui ont pour origine des pratiques en la matière fort différentes.

6.4

Difficultés, obstacles rencontrés par les équipes à l'occasion de contacts avec des partenaires

Dans cette partie, nous avons rassemblé les éléments mentionnés par les équipes comme étant de l'ordre de difficultés. Nous y avons aussi adjoint des éléments synthétisés de ce qui précède. Pour plus de clarté, nous avons distingué deux niveaux de difficultés. Le premier est lié au fonctionnement du dispositif seuil bas. Le deuxième fait état des difficultés dans les rapports avec d'autres secteurs (traitement médical, services sociaux). Cette question n'entre pas dans le cadre de notre mandat, mais il nous paraît important de la problématiser ici. Un troisième niveau de difficultés évoqué par nos interlocuteur/trices concerne la précarité financière de leur association. Cette dernière a pour conséquence d'une part de créer de l'insécurité au sein des équipes et d'autre part de créer un sentiment de compétition entre les structures.

Difficultés, obstacles dans le dispositif réduction des risques face à l'extérieur Plusieurs domaines ont été mentionnés: 1. Pour nos interlocuteur/trices, le dialogue est difficile avec les médecins ou psychiatres car ils ne prennent pas en compte les demandes qui leurs sont expressément faites: "on appelle les médecins, ils ne viennent pas" ou encore, "ils (les psychiatres) disent qu'ils connaissent la personne, qu'on ne peut rien faire, et ils ne viennent pas la chercher." Les structures du domaine de l'aide à la survie se situant au plus bas niveau de l'offre sont parfois confrontées à des situations qui les dépassent, mais qu'elles ne peuvent orienter ailleurs faute de services à même de pouvoir prendre en charge ces situations. Les équipes peuvent être amenées à "faire avec" dans des situations plus que difficiles (violence extrême, graves troubles psychiatriques). 2. Certaines équipes ont mentionné des contacts difficiles avec la prison, principalement autour de l'octroi de visites.

6.4.1

47

3. Certaines équipes soulignent qu'elles sont parfois confrontées à des blocages institutionnels ainsi qu'à des logiques institutionnelles différentes selon la lecture qui est faite d'une même situation. Par exemple, autour de la problématique mère-enfants, les mandats du SPJ (intérêt de l'enfant) et d'une structure seuil bas (valoriser la relation mèreenfant) peuvent ne pas coïncider, du moins dans le court et moyen terme. 4. Lors des entretiens, il a également été question de contacts difficiles avec différents services et partenaires privés comme les gérances, les employeurs et les commerçants. 5. Pour certaines équipes la chaîne thérapeutique est incomplète, en particulier dans la prise en charge des mères avec enfants, des adolescents, et des personnes en traitement de méthadone .

6.4.2

Difficultés, obstacles liés au fonctionnement du dispositif

1. Certaines difficultés sont dues aux horaires différents. Par exemple, pour les équipes qui travaillent de nuit, la plupart des partenaires ne sont pas accessibles, ce qui complexifie grandement le travail d'orientation dans le dispositif. Il faut mettre en place des passerelles pour y remédier. La surcharge des professionnel/les ainsi que le manque de temps pour les contacts ont aussi été évoqués. 2. Les imprécisions autour des objectifs et des prestations proposées par les structures ainsi que le manque de transparence des mandats peuvent entraîner des malentendus contre-productifs. 3. La difficulté objective, propre à chaque structure, liée à la limite entre l'accueil et la prise en charge est au cœur de la problématique de l'offre seuil bas. En effet, quel degré d'intervention faut-il privilégier? Jusqu'où faut-il aller dans la prise en charge? Les avis entre équipes et au sein des mêmes équipes sont souvent divergents.

48

7.

Démarches participatives

Outre les entretiens, trois rencontres ont été organisées avec les équipes des structures, cela dans la perspective d'intégrer les équipes au processus de la recherche. Voici les points principaux qui ont été abordés lors de ces rencontres. 1. Séance du 5 octobre 1999 : Restitution des résultats intermédiaires aux équipes Il ne faut pas sous-estimer le fait que la demande de la ville s'inscrit dans un contexte difficile où les restrictions budgétaires dans le secteur public sont à l'ordre du jour: à quel prix et dans quelles conditions se fera la coordination? Cette question bien légitime devait aussi être abordée de manière à pouvoir traiter plus sereinement les constats relatifs au fonctionnement du dispositif ainsi que les solutions à envisager. Dans cette optique, la réunion a été organisée comme suit: Dans une première partie informative, Rel'ier a présenté les résultats intermédiaires issus de l'analyse transversale des entretiens (chapitre 6) ainsi que les éléments significatifs des modèles de coordination que nous avions étudiés (chapitre 4); La deuxième partie s'est déroulée sous la forme d'un brain-storming sur les formes que pourrait et devrait prendre une coordination plus active entre partenaires du dispositif seuil bas lausannois. Trente et une personnes représentant 21 structures ou services1 étaient présentes. En synthèse, la discussion a fait apparaître les éléments suivants: 1. De manière générale, les résultats de l'analyse ont été bien accueillis, les points relevés admis. Plus significatif, le questionnement sur le fonctionnement du dispositif a provoqué différentes remarques assez pointues, notamment le souhait de débattre ensemble objectifs et modes d'interventions. Cela nous paraît d'autant plus intéressant que ce type de remarques a été singulièrement absent du GIR qui s'est régulièrement (auto)limité à un échange d'informations factuelles. 2. La présentation des modèles de coordination a provoqué plusieurs réactions. Plusieurs personnes ont répété l'importance de maintenir une offre diversifiée, insistant sur le fait qu'elles tiennent à ce que leur structure reste autonome; elles ont exprimé leur soulagement de ne pas faire partie d'un système tel que Perspektive (chapitre 4). 3. Enfin, l'intérêt à mettre en place une meilleure collaboration interinstitutionnelle a été confirmé. Les raisons de cet intérêt n'ont pas été débattues. Il nous semble toutefois que la discussion (quoique sommaire) sur les autres modèles de coordination a permis d'aborder le cadre général dans lequel la coordination lausannoise serait conçue, ce qui, nous semble-t-il, a eu un effet rassurant.

2. Séance du 16 décembre 1999 Consultation du Passage à propos des propositions de coordination Cette séance avait pour but de présenter nos propositions de coordination puis d'en discuter la pertinence et l'efficience. Comme on le verra dans le chapitre 9 cellesci incluent à la fois un modèle d'organisation et les étapes pour sa mise en place.
1

Toutes les structures étaient présentes sauf Puissance L.

49

C'est dire que l'adhésion des structures est nécessaire pour que cette mise en œuvre soit réellement fonctionnelle. En ce sens, cette séance "test" revêtait une certaine importance puisqu'elle s'adressait à l'équipe du Passage, la plus nombreuse dans le dispositif. Toute l'équipe du Passage était présente. Seules 2 ou 3 personnes se sont exprimées. Elles n'ont pas émis d'opposition relative à la logique et à la structure du modèle de coordination mais ont formulé quelques remarques touchant sa mise en œuvre, notamment l'investissement temps, le nombre de collaborateur/trices impliqué/es et la nécessité d'une réflexion à l'interne pour mieux qualifier les différents secteurs d'activités du Passage. Globalement nous avons eu le sentiment d'une relative adhésion nous permettant de poursuivre sur la lancée en affinant simplement le modèle de base. 3. Séance du 1e r février 2000 Présentation des propositions de coordination Cette dernière séance convoquée par la Direction de la Sécurité sociale et de l'Environnement avait pour objectif d'entériner le travail d'enquête et les propositions qui lui font suite. Ultime étape qui met fin au mandat de Rel'ier défini dans les termes de référence, elle devait aussi poser les prémisses de la suite du processus. A l'ordre du jour, les points suivants: Ø Présentation de la structure du dispositif (chapitre 5) Ø Présentation du modèle de coordination et des étapes de sa mise en œuvre (chapitre 9). Ø Calendrier de la suite du processus. 25 personnes représentant 18 des 21 structures interviewées2 , ainsi que la police, étaient présentes. Peut-être l'espace accordé à une discussion reprenant systématiquement les différents points qui avaient été présentés3 n'a-t-il pas été suffisant. Toutefois, la présentation de Rel'ier a suscité des réactions assez vives non pas à propos du modèle de coordination en tant que tel, encore moins sur le processus pour y parvenir: en gros, la démarche interne de clarification au sein de chaque structure a été saluée avec beaucoup d'intérêt, de même que le système de délégation ainsi que les groupes de travail. Par contre, l'établissement de la liste nominale des structures appelées à faire partie du dispositif a fait l'objet de nombreuses remarques. Signalons notamment le cas du Pied à l'Etrier que Rel'ier avait écarté du pôle occupationnel, à l'instar des Ateliers du Relais, de Trampoline et de Puissance L4 . La question, qui n'a pas été tranchée, a du moins fait ressortir les difficultés à opérer un classement qui réponde de façon cohérente à une série de critères. Faut-il considérer le type d'usager/ères accueilli/es et l'effet positif du cheval, comme le suggéraient bon nombre d'assistant/es? Faut-il au contraire considérer les critères d'accès ainsi que les objectifs déclarés du projet comme le proposait Rel'ier? Cas de figure significatif, la question du Pied à l'Etrier illustre
2

Les Ateliers du Relais, le CEFIL et Puissance L n'étaient pas présents. L'association Sport'ouvertes qui s'est formellement constituée après le début de notre recherche a été invitée à cette rencontre dans la mesure où elle offre des prestations sportives relevant du secteur occupationnel, en lien avec plusieurs structures du réseau. 3 La lecture du chapitre 9 qui correspond exactement à la présentation faite durant cette rencontre est nécessaire à la compréhension des points relevés dans la discussion dont nous faisons état dans les lignes qui suivent. 4 Voir chapitre 9, point 9.1.1.

50

bien le propos général au fondement de cette enquête: avec qui, au nom de quoi et dans quel but collaborons-nous avec telle ou telle structure? C'est à l'objectivation de ces questions que s'attacheront la démarche de clarification à l'interne puis les groupes de travail tels qu'ils ont été présentés (cf. chapitre 9). Convoquée par la Direction de la Sécurité sociale et de l'Environnement, la rencontre revêtait une forme d'officialité. En d'autres termes, la ville a posé clairement les termes d'un contrat: la ville ne peut continuer à subventionner de nouvelles structures dans le domaine de la prise en charge des toxicomanes; le dispositif existant doit donc fonctionner en l'état, anticiper les changements qui pourraient survenir et se donner les moyens d'y répondre. A cette demande, conditionnée à la fois par les ressources budgétaires et une exigence de qualité des prestations, la ville propose un appui méthodologique et financier. Le modèle présenté par Rel'ier a reçu la caution des pouvoirs publics. En retour, ceux-ci s'engagent à soutenir la démarche dans les termes où elle a été présentée. Le présent rapport s'achève ici. S'ouvre maintenant une nouvelle étape de mise en œuvre: les structures seront invitées à se positionner sur la démarche proposée en donnant ou non leur accord; dans un second temps, une nouvelle rencontre, agendée au printemps, permettra de présenter aux structures concernées un canevas de questions permettant de structurer la démarche de clarification interne prévue d'ici l'été. Mais ceci est u ne autre et nouvelle histoire….

51

8.

Synthèse

En guise de synthèse, nous allons reprendre les principaux éléments de l'analyse. Ce matériel constitue le socle sur lequel nous avons élaboré les propositions de coordination.

8.1 Constats relatifs à la structure du réseau Au terme de cette recherche, la photographie du dispositif seuil bas que nous sommes en mesure de restituer a pour caractéristiques principales les points suivants: 1. Le dispositif seuil bas est très morcelé, il est composé de structures très différentes par la taille, les moyens financiers à disposition, les ressources humaines mobilisées, les horaires d'ouverture, les prestations proposées, etc. Actuellement, nous constatons que le Passage occupe une place centrale dans le dispositif aussi bien en termes de volume de l'équipe que de ressources financières. Pour que la centralité du Passage soit un élément positif et non paralysant pour le dispositif, il faut veiller à lui donner les moyens de se développer en lien avec les autres. Il y a e effet un danger n certain à ce que le Passage fonctionne de façon "auto-suffisante" produisant alors un effet centripète. 2. Les structures du dispositif seuil bas sont actuellement fréquentées par une population très hétérogène : la fourchette d'âge est très large (elle s'étend de 3 mois à 80 ans!?); les problématiques sont diverses (problèmes psychiatriques, marginalisation sociale, pauvreté, solitude, etc.); la proportion de personnes toxicodépendantes est très variable selon la structure. Relevons que parmi les onze structures du domaine de la réduction des risques et de l'aide à la survie, huit comptent de 10 à 50% de personnes toxicodépendantes. Cela illustre bien le fait que ces structures, que nous avons intégrées à la recherche en tant qu'offre à seuil bas, accueillent d'autres types de populations très marginalisées. Cette hétérogénéité complexifie le travail social. 3. Mais, relever l'hétérogénéité de la population accueillie dans les structures lausannoises est aussi une vision partielle, car tous les usagers, quels que soient les facteurs qui les y ont conduits (toxicodépendance, problèmes psychiatriques, alcoolisme) se trouvent dans une situation de vie marquée par la précarité économique et la désafiliation sociale. Les pauvres n'entrent réellement dans un processus d'exclusion qu'à partir du moment où le système normatif de la société les stigmatise comme étant incapables de satisfaire les normes de l'excellence, et à partir du moment où euxmêmes considèrent leur situation défavorisée non plus avec un sentiment de révolte mais avec de la honte1 . Il faut se rappeler les interviews réalisés par la TVRL au Passage pour mesurer à quel point les personnes se trouvent dans une situation d'impasse
1

La lutte des places, Vincent De Gaulejac, Isabel Taboada Leonetti, Desclée de Brouwer/Hommes et Perspectives, Paris, Marseille, 1994, page 98.

53

économique, rendant à la fois difficile et douloureuse toute projection dans l'avenir. Ce point qui nous paraît central ne doit pas être perdu de vue. La prise en compte de la reconstruction du lien social et d'une identité digne sont des enjeux essentiels, qui s'inscrivent dans un autre espace que celui, sanitaire et socio-médical de la toxicodépendance. 4. Le dispositif seuil bas lausannois propose de nombreuses prestations dans des domaines variés et complémentaires: Ø Des prestations matérielles qui regroupent des prestations élémentaires comme le boire, le manger, un toit pour la nuit, du matériel stérile; Ø Des prestations relationnelles qui consistent à proposer de l'écoute, du soutien, de l'orientation, etc.; Ø Des prestations sanitaires; Ø Des prestations sociales. Il s'agit entre autres d'aide administrative, de recherche de logement, de gestion de budget, etc.; Ø Des prestations d'insertion sociale et professionnelle qui rassemblent des prestations visant à l'occupation de la journée que cela soit en terme de loisirs, d'ateliers créatifs, de sport, de bilan socio-professionnel. 5. Le seuil d'accès aux prestations peut varier considérablement. Les structures qui proposent de l'insertion professionnelle sont celles qui ont le seuil d'accès le plus élevé. Elles s'adressent à des personnes stabilisées qui entrent dans le monde du travail. C'est pour cette raison que nous avons décidé de ne plus considérer Puissance L et Trampoline comme des structures du seuil bas. Cependant pour les autres structures du dispositif, on peut considérer que l'accès correspond à la définition de l'offre seuil bas de l'OFSP. 6. L'offre à seuil bas vise à capter, à créer un lien avec des personnes qui se trouvent dans des situations difficiles. Une fois qu'un lien est créé, il est primordial de le maintenir et de le consolider. La question est ensuite de déterminer à partir de quand il est judicieux de déléguer la prise en charge vers une structure du dispositif qui pose un seuil d'exigence un peu plus élevé. De plus, rappelons que les usager/ères ne souhaitent pas forcément aller vers d'autres structures et mettre un terme à une relation qui leur convient. De nombreux "aller et retour" peuvent se produire. Dans ces conditions, on peut considérer que la limite de l'accompagnement est une difficulté objective qui se pose aux personnes qui travaillent dans les structures. 7. Pour terminer, nous constatons que le dispositif est en perpétuelle mutation. En une année, plusieurs changements sont intervenus par exemple, la création de Point d'Eau et la création du Groupe des Usagers.

54

Constats relatifs au fonctionnement du réseau Au terme de cette recherche nous avons pu mettre en évidence que, actuellement, en terme de dispositif, les domaines de l'aide à la survie et la réduction des risques ainsi que celui de l'insertion sociale et professionnelle pourraient être plus fonctionnels. On peut relever plusieurs éléments: 1. Le manque de connaissance des prestations existant dans le dispositif. Ce point peut prendre plusieurs formes: Ø Des connaissances approximatives des prestations sociales ou culturelles proposées par les autres structures, voir des horaires des autres structures, ce qui ne facilite pas le travail d'orientation; Ø Des connaissances non remises à jour, à cause des changements rapides qui interviennent dans le dispositif; Ø Une mauvaise circulation de l'information à l'interne des structures et dans le dispositif. Ce qui rend le travail d'orientation plus (que) difficile. La diversité et le potentiel du dispositif pourraient être davantage mis en valeur. Ce sont surtout les petites structures, plus périphériques, qui pâtissent du manque de (re)connaissance. Par ailleurs, ce manque de connaissance contribue à perpétuer les images négatives (appelées par une équipe des "vieilles casseroles") associées à certaines structures, même si celles-ci ne sont plus d'actualité. Finalement, le fait de méconnaître les autres prestations proposées dans le dispositif peut induire, à l'intérieur même de la structure, la tentation d'élargir à l'infini la palette des prestations. 2. Nous avons constaté chez les professionnel/les que le sentiment d'appartenance au même dispositif était très variable. En d'autres termes, une structure travaille en collaboration avec certains de ses partenaires et pas du tout avec d'autres. Dans le contexte actuel, il paraît difficile d'élargir le cercle des collaborations. Les personnes qui travaillent dans les structures ont des formations très différentes, ce qui complexifie l'élaboration d'un langage commun, d'une culture commune. 3. Le manque de temps et la surcharge des professionnel/les ne permettent pas d'être à jour sur l'éventail des potentialités du dispositif. De plus, les changements sont fréquents, une remise à jour des informations relatives au dispositif est plus qu'utile. Il faut cependant éviter la multiplicité des réunions car les professionnel/les sont déjà très chargé/es. 4. Le manque de cohésion entre les structures a été mentionné par plusieurs professionnel/les. Les structures du dispositif ont des valeurs et des philosophies de travail différentes. Il peut arriver par exemple, qu'une décision prise dans une structure soit ignorée dans une autre. Il existe différentes stratégies autour de la prise en charge d'une personne qui peuvent ne pas correspondre. La question n'est pas d'arriver à une uniformité mais bien de mettre à plat les différences.

55

8.3 Pistes de réflexion En conclusion, ce qui précède nous a amené à développer principalement deux pistes de réflexions: La première consiste à renforcer le dispositif actuel en terme de rencontres interinstitutionnelles. Il n s'agit pas de multiplier les réunions mais de les rendre e plus opérationnelles. La seconde porte sur la clarification des mandats des structures et la constitution de cahiers des charges, et cela surtout dans le domaine de l'aide à la survie et la réduction des risques.

56

9.

Propositions

La mise en place effective d'un cadre pour la coordination nécessite un certain nombre de conditions préalables: 1. Avoir conscience de l'utilité d'une collaboration interinstitutionnelle Ce point était un des objectifs de notre mandat, à savoir "gagner l'adhésion" des parties concernées. Il est en voie d'être acquis (effets positifs de la rencontre de restitution des données du 5 octobre 1999; discussion constructive avec le Passage, structure centrale du dispositif seuil bas, autour de nos premières propositions d'organisation). 2. Avoir un appui des responsables des structures (reconnaissance de la légitimité de la démarche; moyens pour le faire) Ce point est une donnée de départ puisque c'est l'administration elle-même qui est à l'origine de la demande. Celle-ci propose un partenariat sur une base claire: non remise en cause immédiate des acquis existants (financements des structures), mais exigence d'une coordination moyennant une aide appropriée (soutien aux structures selon les propositions émises dans le rapport). 3. Avoir une identité claire de son action et des limites de son action face aux autres institutions Ce point est encore à construire . Les résultats de la recherche montrent une sous-utilisation des ressources existantes, due à une connaissance approximative du réseau, ainsi qu'une vision par trop autocentrée des structures. A partir de là, une offre de prestations peu claire, liée à la perception de devoir "faire tout". On a aussi relevé le temps pris pour connaître les autres, et le sentiment de surcharge (et donc d'insatisfaction) qui l'accompagne. Méconnaissance et essoufflement sont des problèmes légitimes vu le contexte dans lequel travaillent ces professionnels: ils ont à parer au plus pressé, et sont acculés à l'"agir dans l'urgence". Mais c'est probablement aussi une des caractéristiques et des difficultés de l'action dans le secteur à seuil bas: l'objectif étant d'accueillir, de mettre en confiance et d'instaurer un lien, où s'arrête cette fonction "maternante"? Comment et sur quelles bases, utiliser les compétences de structures partenaires? Dans une perspective de partenariat interinstitutionnel, un travail de clarification au sein de chaque structure est donc un préalable nécessaire si l'on souhaite que les personnes qu'elles délègueront dans la coordination soient en mesure de parler au nom de leur institution. Raison pour laquelle nous proposons la mise en place progressive d'un dispositif de coordination. Nos propositions portent sur trois plans: 1. L'organisation du dispositif seuil bas. 2. Le processus vers la mise en place de la coordination. 3. Le fonctionnement.

57

9.1

Organisation du dispositif seuil bas

Rappelons que notre proposition de partenariat interinstitutionnel se réfère uniquement au dispositif seuil bas pour les personnes toxicodépendantes. Dans une seconde étape, le travail doit être poursuivi afin de compléter le modèle avec les articulations au reste du réseau: traitement ambulatoire, traitement résidentiel, services sociaux généralistes. Vu globalement, le dispositif lausannois offre aujourd'hui trois ensembles de prestations ou trois "services". Dans chacun d'eux, des structures différentes offrent des prestations qui ont des caractéristiques communes, à savoir: 1. Des prestations autour de l'accueil à seuil bas. 2. Des prestations autour de l'occupation et de l'insertion. 3. Des prestations autour de la remise de matériel stérile. Du point de vue de la coordination, le GIR est, pour l'instant, le seul lieu institué où les intervenants actifs dans le champ de l'aide à la survie et la réduction des risques ont la possibilité de se rencontrer et d'échanger au plan collectif des informations relatives au réseau. Le GIR fonctionne sur un mode informel (Rel'ier assumant la logistique des rencontres), à raison de 4 à 6 séances annuelles. Suite à notre enquête, nous proposons d'instaurer une instance qui, à la différence du GIR, aurait un mandat précis, et de regrouper les structures par champs thématiques. Pratiquement, cela signifie: Ø Dissolution du GIR en un nouvel organe, le DSB (dispositif seuil bas), avec un mandat clair et un lien formalisé avec les services administratifs (Direction de la Sécurité sociale et de l'Environnement). Ø Construction de deux groupes de travail. Les structures incluses dans les groupes de travail relèvent directement du champ de l'aide à seuil bas tel qu'il a été défini. A ce titre, les 21 structures que nous sommes allées rencontrer n'y figurent pas toutes dans la mesure où, selon notre analyse, certaines se situent en dehors de ce champ précis. Rappelons toutefois qu'une ambiguïté subsiste puisque la grande majorité des structures groupées dans le champ "aide à la survie et réduction des risques" s'occupe d'une population relativement hétérogène (âge, problématiques) dont le point commun est non pas la toxicodépendance mais une grave exclusion sociale.

58

9.1.1 Formation des groupes de travail par champ thématique Le regroupement des structures en trois groupes correspondant à trois champs thématiques donne le tableau suivant: Accueil à seuil bas Occupation, insertion Remise de matériel stérile Réduction des risques sanitaires - remise de matériel d'injection et de préservatifs

Caractéristiques communes - accueillir des personnes - proposer des activités, toxicodépendantes et rémunérées ou non à des gravement marginalisées personnes (lieu d'accueil) toxicodépendantes et - offrir un ou des premiers gravement marginalisées contacts sans rendez-vous, - mobiliser les ressources et sans dossiers des usagers - faciliter une ouverture - tisser des liens sociaux à vers le réseau travers les activités - "capter" les personnes marginalisées afin d'entamer avec elles une amorce d'accompagnement (travail de rue) Liste des structures Passage Passage Parachute Eveil Soupe Populaire Atelier Atemporel Marmotte Atelier Caritas Sleep-in Bethraïm Fleur de pavé CEFIL (Sévelin 32) Rel'aids (présence dans la rue) Pastorale de rue (présence dans la rue) Bethraïm (présence dans Nouveau: la rue) SPort'ouverte (apparu au cours de l'étude)

Passage Soupe Populaire Fleur de pavé Rel'aids

Nouveau: Groupe des usagers (apparu au cours de l'étude) travailleur de rue de Prilly

Ce tableau appelle 3 remarques: 1. Population accueillie Seule la remise de matériel d'injection vise une population homogène, les personnes toxicodépendantes. Pour les deux autres groupes, le problème est différent: mis à part Bethraïm (90% de personnes toxicodépendantes), toutes les autres structures ont des offres qui concernent une population hétérogène (toxicodépendante et autres).

59

2. Centralité du Passage Le Passage est présent dans les trois groupes parce qu'il propose l'ensemble des prestations que les autres structures offrent chacune en partie (à part le toit pour la nuit). Comme il est ouvert toute la journée (9.00 - 19.00), 7 jours sur 7 et qu'il emploie une équipe numériquement forte de professionnel/les et de bénévoles, il occupe une place importante dans le dispositif seuil bas. 3. Identification des structures Comme on peut le constater, les 21 structures ayant fait l'objet de l'enquête ne sont pas toutes dans le tableau ci-dessus. Le centre St Martin est clairement un lieu de traitement ambulatoire. La possibilité d'y venir sans rendez-vous ne signifie pas que c'est une structure d'accueil: il est possible de faire une demande, laquelle sera traitée tout de suite et débouchera sur un rendez-vous ultérieur. Structure centrale dans le dispositif de soins lausannois et régional, le centre Saint-Martin doit être représenté dans le DSB. Tandem n'est pas une structure d'accueil au sens où nous l'entendons (même si elle offre une permanence de 16.00 à 18.00). L'action de Tandem propose clairement un accompagnement social individualisé en vue de clarifier toute situation complexe sur les plans social et juridique. En ce sens, il y a toujours proposition d'"action" à partir d'une demande. Par rapport au dispositif dans son ensemble c'est une structure "ressource". A ce titre, Tandem doit être représenté dans le DSB. Point d'Eau n'est pas non plus une structure d'accueil, dans la mesure où les personnes viennent y chercher un service précis (blanchissage, soins de beauté, soins sanitaires, etc.). Il y a une salle d'attente, accueillante, mais cette forme d'accueil relève d'une attention à l'hôte; elle n'est pas un o bjectif en soi. Parce que Point d'Eau offre un service à des personnes fortement marginalisées, il devrait aussi participer au DSB. Le groupe Vivre ensemble à St Laurent ne propose pas de prestations à des usager/ères. Par son approche communautaire des problèmes dans le quartier de St Laurent, il devrait aussi être représenté au DSB. Trampoline, Puissance L se situent clairement en aval des structures regroupées dans le champ insertion occupation. Elles offrent une possibilité d'amorce dans le monde du travail avec un seuil d'exigence plus élevé et s'adressent à une catégorie de personnes qui sont en voie de stabilisation, du point de vue de la toxicodépendance. Du reste, comme les interviews l'ont fait apparaître, les collaborations se nouent à un autre niveau (institutions résidentielles, ORP, parfois Centre Saint Martin). Les Ateliers du Relais sont localisés à Morges, en dehors du territoire lausannois défini dans le mandat. Le Pied à l'Etrier est une association qui propose des "thérapies" par le cheval dans un manège situé à Essertines sur Rolle. Par ailleurs, cette association ne correspond pas aux critères du seuil bas, dans la mesure où la prise en charge est payante. Le Pied à l'Etrier sera pris en considération au même titre que d'autres structures proposant de la thérapie au cours des étapes suivantes.

60

9.1.2 Création du DSB (dispositif à seuil bas1) Nous proposons la dissolution2 du GIR en un nouvel organe, le DSB, avec un mandat clairement formalisé. Bien que, pour l'essentiel, les membres du GIR se retrouveront dans le DSB, il s'agit là d'une reconversion. Nous y reviendrons dans le point 2 de ce chapitre. Le DSB regroupe les délégués de toutes les structures présentes dans les 3 groupes de travail. A ce titre, il incarne le dispositif. Par ailleurs il inclut également d'autres structures, comme: Ø Le Centre Saint Martin, lieu central du traitement, Ø Tandem et Point d'eau, ressources directement utilisables par le réseau seuil bas. S'agissant d'une problématique qui a aussi des implications au niveau de l'ordre public, d'autres acteurs doivent être également présents, à savoir: Ø La police, Ø Une personne du groupe Vivre ensemble à Saint-Laurent, Ø Le Groupe3 . A cet égard, le DSB ne représente pas seulement le réseau d'aide et de soins. Il a une visée plus large qui inclut aussi la réalité de rue liée au caractère illégal de la consommation de produits stupéfiants. Même si, comme on l'a maintes fois souligné, la grande majorité des structures accueillent une population hétérogène, le DSB traitera donc exclusivement les questions liées à la toxicodépendance.

9.2

Processus vers la mise en place de la coordination

Comme énoncé plus haut, un travail de clarification au sein de chaque structure est un préalable nécessaire. Les intervenants délégués dans les groupes de travail ou dans le DSB doivent en effet être en mesure de parler au nom de leur institution. Raison pour laquelle nous parlions de la mise en place progressive d'un dispositif de coordination que nous proposons en 3 étapes, une fois que les propositions, avalisées par la Direction de la Sécurité sociale et de l'Environnement, seront acceptées par les structures concernées.

9.2.1 Etape 1 Démarche interne à chaque structure Une clarification à l'interne dans toutes les structures est nécessaire afin que les personnes qu'elles délègueront dans les groupes de travail puissent parler au nom de leur institution. En particulier le Passage, en ouvrant ses portes, a provoqué un grand appel d'air. Il a dû répondre très vite à une demande importante. Et c'est au cours des premiers mois d'exercice, que la demande sociale s'est précisée concrètement.

1 2

Voir schéma annexe V. Le GIR dans sa version actuelle a été officiellement dissous lors de sa dernière rencontre du 18.01.2000 3 Il rassemble des consommateurs dépendants, des ex-consommateurs et des intervenants intéressés.

61

Il est essentiel que le Passage, qui se trouve dans une position de centralité réalise ce travail de façon à ce que les partenaires extérieurs aient une vision claire des différents "secteurs", ainsi que des professionnels responsables de ces secteurs. Mais cela ne concerne pas seulement le Passage: cette démarche "interne" est un préalable à l'instauration des groupes de travail et au bon fonctionnement du DSB. Les structures réalisent cette démarche interne dans un délai de trois mois. Objectifs Ø Mise au point à l'interne en vue de communiquer à l'extérieur les objectifs et les valeurs au nom desquelles sont conçus les moyens d'intervention, sur la base d'un canevas réalisé par Rel'ier (si possible, production d'un document écrit). Ø Désignation d'une personne déléguée pour le DSB ainsi que pour les groupes de travail. Moyens Ø Estimation du temps nécessaire: 1 à 2 jours, selon le volume des équipes (une seule personne à l'Eveil, par exemple!). Ø Appui sous forme de temps de travail rémunéré au prorata du nombre d'intervenants concernés.

9.2.2 Etape 2 Mise en place des groupes de travail Nous proposons la création de deux groupes de travail (accueil à seuil bas, occupation insertion). L'axe "remise de seringues et réduction des risques sanitaires" est, de fait, assumé par le "Groupe de travail seringues" qui assure le suivi de la remise de matériel d'injection à Lausanne depuis 1996. Par rapport aux deux autres groupes, celui-ci a donc un statut particulier. La création des groupes de travail accueil à seuil bas et occupation insertion devrait permettre de clarifier: Ø Quelles sont les complémentarités, les similitudes, les différences au sein de ces deux domaines d'intervention? Ø S'il est possible d'élaborer des références communes, et dans ce cas, en quoi elles consistent? Ø Comment les partenaires s'organisent pour réagir rapidement en cas de problème? Il ne s'agit pas de gommer les différences au nom d'une "vision commune" mais de mieux comprendre comment chacune des structures habite ces champs et de prendre acte de la diversité. Cette étape se réalise dans un délai de 4 à 6 mois. Objectifs Ø Délimiter le champ d'action et la place de chacun sur la base d'un canevas conçu par Rel'ier. Ø Définir les compétences des groupes par rapport au DSB, et leur responsabilité (information, propositions) au sein du dispositif lorsque celui-ci sera opérationnel dans l'étape 3. 62

Ø Produire un document de référence. Ø Ø Ø Ø Ø Ø Moyens Les membres du groupe parlent au nom de l'institution qu'ils représentent (une personne par structure). Ils rendent compte du travail accompli dans le groupe au sein de leur propre structure et vice-versa. L'animation et la conduite de ces groupes à la réalisation de leurs objectifs est assuré par un/e professionnel/e extérieur/e au réseau (par exemple, appel d'offres à ARIA). Les séances sont rétribuées à chaque structure sous forme de jetons de présence (ou de temps de travail). Pour les structures de moyenne à grande importance, un temps de colloque entre les séances devrait aussi être envisagé de façon à permettre aux équipes de statuer sur ce qui a été fait dans le groupe de travail. Estimation du temps nécessaire: 4 demi-journées de travail de groupe, réparties sur 4 à 6 mois.

Le "Groupe de travail seringues", dont l'animation relève de la Direction de la Sécurité Sociale et de l'Environnement, assure le suivi et la gestion de la remise de matériel d'injection dans l'agglomération lausannoise. Outre les intervenants responsables de la remise de matériel aux usagers (cf. tableau 1), il inclut également: Ø Les pharmacies Ø La police Ø La voirie

Actuellement sa mission consiste à "assurer une certaine unité de doctrine et servir de lieu d'échange où discuter a totalité des problèmes susceptibles de survenir"4 . l Le leadership est assuré par la Direction de la Sécurité sociale et de l'Environnement qui peut prendre des décisions dans son domaine. Le groupe aura à repréciser son cadre de travail ainsi que le champ de ses compétences, notamment: Ø Quelle est la fonction du groupe: lieu d'échanges permettant à l'administration de prendre les mesures qui s'imposent? Instance en mesure de proposer un contrôle ou des directives? Ø Quels seront les liens avec le Canton5 lorsque le concept cantonal de remise de seringues sera mis en place? Comme dans les autres groupes de travail, les membres parlent au nom de l'institution qu'ils représentent (une personne par structure). Ils rendent compte du travail accompli dans le groupe au sein de leur propre structure et vice-versa. Les séances sont rétribuées à chaque structure sous forme de jetons de présence (ou de temps de travail).
4 5

Document de travail, M. Meystre, novembre 1999 A partir de l'été 1999, une réflexion a été entreprise sous l'égide du Médecin cantonal pour proposer un concept cantonal de remise de matériel stérile aux personnes toxicodépendantes. Un rapport comportant des prop ositions et un budget sera présenté à la Commission cantonale de prévention et de lutte contre les toxicomanies qui le remettra au Chef du Département de la santé et de l'action sociale pour validation.

63

A la différence des deux autres groupes, celui-ci procédera à cette clarification dans le cadre des rencontres agendées normalement, mais avec le même délai de l'été.

9.2.3 Etape 3 Mise en place du dispositif de coordination L'étape 3 marque le moment où le dispositif de coordination interinstitutionnelle sera effectif. Vu dans son ensemble le dispositif comprendra le DSB ainsi que les 3 groupes de travail (organigramme commenté dans le point 3) et se réalisera en deux moments: Ø La mise en place du DSB sera possible dès la fin de l'étape 1, quand les structures auront désigné la personne qui les représentera. La première rencontre devrait pouvoir se réaliser avant l'été 2000. Comme le GIR n'existe plus, il est important que cette plate-forme puisse se réunir sur des bases claires le plus tôt possible. Ø Lorsque les deux groupes de travail auront achevé leur travail de clarification, ceux-ci poursuivront leurs rencontres à leur rythme. Soulignons que ce modèle représente une phase transitoire puisque la démarche commencée avec ces structures doit se prolonger en tenant compte des institutions de traitements ambulatoire et résidentiel, ainsi que des services sociaux généralistes. Le modèle sera donc modifié ou complété par la suite. Objectifs Le DSB a pour mandat: Ø De s'informer des changements au sein du dispositif (nouvelles structures, changement des prestations). Ø De s'informer des problèmes sur le terrain (nouveaux problèmes, évolution de la demande). Ø De prendre acte du résultat des débats au sein des groupes de travail. Ø De transmettre à la ville les problèmes qui surgissent sur le terrain et de lui soumettre des propositions. A ce titre, le DSB est l'interlocuteur de la ville pour les questions relatives au seuil bas. Ø Ø Ø Ø Moyens 4 à 6 rencontres annuelles, prolongées par un espace convivial informel permettant de régler les affaires courantes. Un/e délégué/e par structure. Rel'ier assure la logistique (animation et préparation des séances) ainsi que le lien avec la Direction de la Sécurité sociale et de l'Environnement. Les séances sont rétribuées à chaque structure sous forme de jetons de présence (ou de temps de travail).

64

9.3

Fonctionnement du dispositif de coordination

Dans ce point, nous soulevons quelques questions liées au fonctionnement de la coordination: comment est-ce que le modèle fonctionne dans la pratique, les mandats ayant été définis?

9.3.1 Rôle des délégués Qu'ils participent à un groupe de travail ou qu'ils soient membres du DSB, les délégués sont là au nom de leur institution et non à titre individuel, comme cela a pu être le cas au GIR. Cela implique un nécessaire va-et-vient dont le délégué est l'instrument et le garant, entre ce qui se débat dans les différentes instances et l'institution qu'il représente. Le délégué a une fonction de passerelle et assure, de part et d'autre, la circulation de l'information. Lorsque des sujets sont débattus, il est en mesure de donner une position. Cela implique deux choses: Ø Le délégué a une fonction et des tâches bien précises. Ø Les réunions (groupes de travail, DSB) ont un ordre du jour que les membres reçoivent à l'avance. Ceux-ci s'engagent à faire savoir en temps voulu les sujets qu'ils estiment devoir être débattus en plénière.

9.3.2 Rôle de Rel'ier Dans ce modèle Rel'ier intervient au moment où le dispositif est, théoriquement, opérationnel. Ø Rel'ier assure la gestion du DSB: convocation, ordre du jour, préparation des séances. Ø Il est important que Rel'ier soit informé des débats en cours dans les groupes de travail afin qu'il ait une vue globale des problèmes (en relation avec l'animation du DSB). La forme de ce lien est à déterminer. Ø Rel'ier est le porte-parole du DSB auprès de la Direction de la Sécurité sociale et de l'Environnement.

9.3.3 Rôle de la Ville La forme que prendra le partenariat Ville/DSB est en partie définie: la Ville accorde aux structures un appui financier (temps pour la concertation) moyennant quoi ces dernières s'engagent à participer loyalement à la démarche proposée. Restent toutefois quelques points à préciser. Le DSB, en effet, a deux fonctions: Ø D'une part, il est l'instance garante de la cohésion interne du dispositif. A ce stade de la réflexion, le DSB contribue à la qualité des prestations du dispositif global. Quel est son rôle dès lors que surviennent de nouveaux acteurs (associations nouvelles, par exemple)? Ø D'autre part il a fonction d'"observatoire"; il doit informer la Ville, par le biais de la Direction de la Sécurité sociale et de l'Environnement des problèmes qui surgissent sur le terrain; mieux, il est en mesure de lui soumettre des propositions. Ø Ce second point soulève différentes questions:

65

1. Que se passe-t-il lorsque surgit un problème qui relève d'un autre dicastère, la police judiciaire, ou les différents services chargés de maintenir la propreté dans l'espace urbain? 2. A qui référer, et au nom de quoi, lorsque surgit un problème relevant de compétences cantonales (justice; exécution des peines; secteur résidentiel)? 3. En bref, au nom de quelle légitimité le DSB peut-il s'adresser à d'autres instances que la Sécurité sociale? Il serait très utile que cette démarche soit discutée et avalisée par les autres services de la ville; qu'elle soit présentée et communiquée face à l'extérieur.

9.4

Ressources

Il appartient à la Ville de traduire en termes financiers sa contribution à la mise en place du dispositif de coordination (étapes 1 et 2) ainsi qu'à son budget de fonctionnement (étape 3). Nous proposons, dans les lignes qui suivent, un "budget temps" correspondant à une estimation du temps de travail requis par la démarche.

9.4.1 Etape 1 Démarche interne à chaque structure 15 structures pour une durée de un à deux jours selon la grandeur de l'équipe. Estimation du temps de travail: jetons de présence pour environ 20 journées.

9.4.2 Etape 2 Mise en place des groupes de travail Deux groupes de travail, quatre demi-journées avec un appui extérieur: Ø Groupe accueil à seuil bas: 9 structures pour un volume global de 18 jours de travail Ø Groupe occupation insertion: 7 structures pour un volume global de 14 jours de travail. Estimation du temps de travail: jetons de présence pour environ 32 journées . Appui extérieur (ARIA, par exemple) pour l'animation et la conduite de ces deux sous-groupes: Estimation du temps de travail: 4 journées d'expert.

9.4.3 Etape 3 Les réunions du DSB ont lieu environ 4 fois par an, à raison de 2 heures/séance -5 pour 21 délégués (liste non exhaustive). Les groupes de travail continuent à se rencontrer à leur rythme, à raison de 2 heures, quatre à cinq fois par année. Estimation du temps de travail : jetons de présence pour environ 38 journées Rel'ier assume l'animation du DSB dans le cadre de son mandat COREL.

66

Estimation du coût de l'ensemble du processus Mars-décembre 2000 Etapes 1, 2 et 3 90 journées Expertise (appui extérieur): 4 journées

"Maintenance" du dispositif 2001 38 journées de travail

67

10.

Bibliographie

Ouvrages: Baptiste René, Le social mérite mieux!, Comment améliorer la qualité des prestations sociales, Editions des Deux Continents, Genève, 1996. Bovay Claude, Tabin Jean-Pierre, Campiche Roland J, Bénévolat modes d'emploi, Réalités sociales, Lausanne, 1994. Cunha Antonio, Leresche Jean-Philippe, Vez Isabel, Pauvreté urbaine, le lien et les lieux, Réalités sociales, Lausanne, 1998. De Gaulejac Vincent, Taboada Leonetti Isabel, La lutte des places, Desclée de Brouwer/Hommes et Perspectives, Paris, Marseille, 1994. Goffman Erwing, Stigmate, Les usages sociaux des handicaps, Editions de Minuit, 1975. Rohrer Evelyne, Sommer Elisabeth, Trachsel Bertrand, Ziegler Geneviève, Crettaz Bernard, Juste l'ordinaire, Un rite de passage chez des travailleurs sociaux, Editions d'En-Bas, 1994. Tabin, Jean-Pierre, Sur les chemins de l'assistance, Usages et représentations de l'aide sociale, Editions La Passerelle, Centre social protestant, Vaud, 1995. Collectifs: Du travail et un logement pour les personnes évoluant dans le monde des drogues illégales, Bureau de promotion de l’Oeuvre Suisse d’Entraide Ouvrière (OSEO) sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), Berne, 1997. Points de vue sur les toxicodépendances des femmes en Suisse romande, Enquête sur la demande et l'offre d'aide spécialement destinée aux femmes, Femmes dépendances, ISPA, 1998. Revues et articles: Dépendances, Réduction des risques: concepts, pratiques et éthique, ISPA, numéro 8, septembre 1999. Gendron Sylvie, La recherche participative: un cas d'illustration et quelques réflexions pour la santé publique, in Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, vol.5, numéro 2, 1998, pp. 180-191. Joubert Michel, La mobilisation sélective des professionnels de santé au niveau local, A propos de la prise en charge des usagers de drogues touchés par le sida, in Des professionnels face au SIDA, 1998, 83-98. L'intervenant, le réseau, l'institution, Les cahiers des ARIA, numéro 11, Genève, 1994. Orgogozo Isabelle, Les réseaux, une nouvelle représentation de l'espace social, in Thérapie familiale, Genève, vol. 18, 1997, pp. 329-347.

69

Divers: Documentations, rapports et brochure sur la CIFEA et Perspektive.

70

11.

Annexes I à VI

71

Annexe I

Structures ayant participé à la recherche
Aide à la survie et réduction des risques
SLEEP IN LA MARMOTTE SOUPE POPULAIRE PASTORALE DE LA RUE PASSAGE FLEUR DE PAVE REL’AIDS TANDEM POINT D’EAU CENTRE ST MARTIN LE PARACHUTE

VIVRE ENSEMBLE A ST-LAURENT

POLICE MUNICIPALE DE LAUSANNE

Occupation et insertion professionnelle
ATELIER DE CARITAS VAUD ATELIER BERCEAU ATEMPOREL ATELIERS DU RELAIS ASSOCIATION TRAMPOLINE BETHRAIM CEFIL LAUSANNE ATELIER DE CREATIVITE L'EVEIL PUISSANCE L LE PIED A L’ETRIER

72

Annexe II

Recensement des prestations actuellement proposées dans le domaine de l’aide à la survie et de la réduction des risques de la Ville de Lausanne.
FICHE TECHNIQUE

1. Nom de la structure : ……………………………………………………….. 2. Votre nom et votre fonction dans la structure : si vous êtes plusieurs à répondre à ce questionnaire, merci de le préciser et d’indiquer toutes les fonctions ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. 3. Votre structure est-elle subventionnée par la Ville de Lausanne ? OUI NON

A. Personnes qui fréquentent actuellement votre structure (estimation pour ces trois derniers mois)
1. Nombre de personnes différentes par semaine : ………………………………………………………… 2. Nombre d’ « habituéEs » qui fréquentent votre structure : ……………………………………………. 3. Pouvez-vous préciser ce que vous entendez par « habituéEs » ?: ……………………………………………………………………………………… ……………………. 4. Fourchette d’âge des personnes qui fréquentent votre structure: de …… à …… ans 5. La moyenne se situe autour de …. ans 6. Proportion femmes/hommes parmi les personnes qui fréquentent votre structure : ………………… 7. Proportion de personnes toxicodépendantes par rapport à l’ensemble des personnes qui fréquentent votre structure: ………………………… 8. A quelles problématiques sont principalement confrontées les personnes non toxicodépendantes que vous rencontrez? ……………………………………………………………………………………… ……………………….

73

9. Comment comptez-vous les personnes qui fréquentent votre structure ? ……………………………………………………………………………………… ………………………. 10. Avez-vous des traces écrites (fiches, livre de bord, etc.) sur les personnes qui fréquentent votre structure? OUI NON Si oui, sous quelle forme ? ……………………………………………… ………………………………………………

B. Accès à la structure
1. Les personnes peuvent-elles venir sans rendez-vous ? OUI NON Si oui, quand ? (horaires d’ouverture) …………………………………………………… Si non, décrivez brièvement la procédure d’admission ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. 2. Existe-t-il un délai d’attente avant la prise en charge ? OUI NON Si oui, de combien de temps ? …………………………………………..

3. Y a-t-il des circonstances ou vous refusez l’accès à des personnes ? (urgence, trop de monde, mineurE, comportement inadéquat précédent, etc.) OUI NON Si oui, pouvez-vous préciser ? ……………………………………………………….. ………………………………………………………..

C. Prestations proposées dans le domaine de l’aide à la survie et la réduction des risques
Les questions suivantes doivent permettre de saisir avec précision l’éventail ainsi que le contenu des prestations. Pour déterminer les différents types de prestations, nous nous sommes inspirées des termes utilisés par vos structures pour décrire vos activités. Pour répondre aux points suivants, nous vous demandons de ne tenir compte que des prestations que votre structure offre actuellement (en 1999). Merci de lire toutes les questions avant de répondre.

74

1. Prestations « matérielles » Les prestations suivantes sont-elles proposées, payantes ?
oui café, boissons matériel d’injection préservatifs repas, collation « fringuerie » douche lessive nuitée dépannage financier autre : non gratuit payant

2. Prestations « relationnelles » Cocher les 3 termes qui qualifient le mieux les prestations de votre institution, puis décrivez brièvement leur contenu. Les prestations « relationnelles » proposées ci-dessous sont celles qui sont les plus fréquemment énoncées par les intervenantEs.
Prestations relationnelles accueil écoute suivi soutien orientation appui accompagnement renforcement du réseau de l’usager autre : X
Description du contenu des prestations

3. Prestations sanitaires 1. Dans votre structure, proposez-vous des soins somatiques de base ? OUI NON 2. Dans votre structure, proposez-vous des soins dentaires ? OUI NON

75

3. Prestations « sociales » Votre structure propose-t-elle les prestations sociales suivantes ?
oui recherche de logement déménagement gestion d’un budget aide administrative (remplir des papiers, déclaration d’impôts, dettes, …) accompagnement (aller avec) dans d’autres services autre : non

4. Prestations de « réinsertion sociale et professionnelle » Votre structure propose-t-elle les prestations de réinsertion suivantes ?
oui ateliers de travail activités manuelles ou artistiques activités sportives activités culturelles activités de groupe bilans socio-professionnels recherche d’emploi cours (précisez)
autre :

non

5. Prestations spécifiques pour les femmes Proposez-vous actuellement des prestations spécifiques pour les femmes ? OUI NON Si oui, quel(s) type(s) de prestation(s) ? ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. 6. Prestations spécifiques pour les hommes Proposez-vous actuellement des prestations spécifiques pour les hommes ? OUI NON Si oui, quel(s) type(s) de prestation(s) ? ……………………………………………………….. 7. Prestations répondant à une demande spécifique Avez-vous mis en place des prestations sur la demande des usagerEs ? OUI NON Si oui, quel(s) type(s) de prestations? ……………………………………………………….. 76

………………………………………………………..

D. Position de votre institution dans le domaine de la réduction des risques et de l’aide à la survie (voir définition en note)
1. Votre structure se situe-t-elle dans le domaine de la réduction des risques et de l’aide à la survie1 ? OUI NON Pourquoi ? ……………………………………………………….. ………………………………………………………..

2. Votre structure peut-elle être qualifiée d'offre à bas seuil 2 ? OUI NON Pourquoi ? ……………………………………………………….. ………………………………………………………..

****
Nous vous remercions d’avoir pris le temps de répondre

1

« La réduction des risques et l’aide à la survie concernent les personnes qui consomment actuellement des drogues. Il s’agit d’assister ces personnes pendant la phase de dépendance, de les suivre et de les soutenir, afin de leur permettre de traverser cette phase à haut risque dans un état de santé aussi bon que possible et la meilleure intégration sociale possible, et d'augmenter ainsi leurs chances de se sortir de la drogue par la suite », Politique de la Confédération en matière de drogue ; des chiffres et des faits, OFSP, 1997, p. 21. 2 « L’accès à ces offres est simple, conforme à la culture des toxicomanes, l’abstinence n’est pas posée comme condition, aucune enquête administrative n’est effectuée et cette offre est à bas prix ou gratuite», Politique de la Confédération en matière de drogue ; des chiffres et des faits, OFSP, 1997, p. 21.

77

Annexe III GRILLE D'ENTRETIEN
A. CONTACTS INTERINSTITUTIONNELS I. Avec quelles structures ou institutions avez-vous eu des contacts ces deux derniers mois ? Concerne toutes les structures et pas seulement les structures spécialisées dans la prise en charge de personnes toxicodépendantes. II. En ce qui concerne plus précisément le domaine de la toxicomanie, avezvous eu des contacts avec les institutions suivantes (la liste est distribuée) ces deux derniers mois ? Par contacts, il faut entendre; téléphones, séances de travail, colloques, rencontres formelles et informelles, réunions (GIR, groupe seringues, …). III. Avez-vous rencontré des difficultés dans la réalisation de ces contacts ? Difficultés internes à votre institution, difficultés externes à votre institution. IV. Avez-vous le sentiment que votre structure est clairement identifiée par les autres structures ? V. Concernant le GIR : 1) Quelles sont vos attentes concernant ce groupe ? 2) Comment définiriez-vous la fonction de ce groupe (les “ objectifs ” du GIR)? 3) Qu’est-ce qui vous paraît utile/inutile dans ce type de rencontre ? 4) Est-ce que les sujets abordés (cf. essentiellement autour du réseau toxicodépendances) correspondent aux problèmes/questions que vous rencontrez dans votre pratique professionnelle ? 5) Comment voyez-vous votre place dans ce groupe? 6) Avenir du groupe GIR, propositions ?

B COLLABORATION A PROPOS D'UNE SITUATION I. Dans l’accompagnement d’une personne, vous est-il déjà arrivé de collaborer avec d'autres structures ? Si c’est le cas, vous serait-il possible de choisir 3 situations de ce type et de nous les décrire ? II. Confidentialité : 1) Quelles sont vos règles de confidentialité ? (personnelles/institutionnelles) 2) Quel type d’informations donnez-vous aux autres concernant des personnes que vous suivez ? 3) Quel type d’informations que vous avez demandées vous sont refusées au nom du secret professionnel ? 4) En quoi le respect de la confidentialité peut-il représenter pour vous un obstacle à la démarche avec l’usagerE ? 5) Propositions ? Satisfaction par rapport à la situation actuelle ? Insatisfaction ?

78

C. PERSPECTIVES I. Votre structure donne -t-elle du temps pour des interprofessionnelles, par exemple des réunions du type du GIR?

activités

II. Avez-vous déjà été confrontéEs à des usagers qui parlaient de façon critique d’autres structures ? Si oui, comment avez-vous réagi ? III. D'après vous, pourquoi faut-il collaborer ? Quels seraient les avantages et les inconvénients d'une collaboration?

Aide à la survie et réduction des risques
Qui ? SLEEP IN LA MARMOTTE (Armée du Salut) SOUPE POPULAIRE PASTORALE de la rue LE PASSAGE FLEUR DE PAVE REL’AIDS TANDEM POINT D’EAU DISPENSAIRE DE LA CROIX -ROUGE CENTRE ST MARTIN LE PARACHUTE GROUPE DES ESCALIERS de StLaurent POLICE MUNICIPALE DE LAUSANNE Info. Usager

79

Occupation et réinsertion professionnelle
Qui ? ATELIER DE CARITAS VAUD ATELIER BERCEAU ATEMPOREL (Fond. Mère Sofia) ATELIER RELAIS ATELIER DES OLIVIERS ASSOC. TRAMPOLINE BETHRAIM CEFIL LAUSANNE ATELIER DE L’EVEIL PUISSANCE L LE PIED A L’ETRIER Info. Usager

Traitements de la dépendance : médical et thérapeutique
Qui ? MEDECINS PRIVES (AVMCT) SMPP (Service de Médecine et de Psychiatrie Pénitent.) PMU CAP (Centre d’Accueil et de Prévention) Fond. du Levant FAIRE LE PAS FAMILLES SOLIDAIRES Info. Usager

Traitements résidentiels, sevrage, désintoxication
Qui ? FONDATION DU LEVANT LA CALYPSO FOYER LE RELAIS FONDATION BARTIMEE FONDATION LES OLIVIERS NARCONON Info. Usager

80

Annexe IV

Les habitué/es

Nom Rel'aids Soupe populaire Marmotte Sleep-In Tandem Pastorale de la Rue Centre St Martin Le Passage Fleur de Pavé Point d'Eau Parachute Trampoline Atelier Caritas Puissance L Pied à l'Etrier Atelier l'Eveil Berceau Atemporel CEFIL Atelier du Relais Bethraïm

Nombre d'habitué/es 0 env. 100 personnes 60% 35% plus de la moitié des personnes 40 personnes / env. 100 personnes 3 quart des personnes structure trop jeune env. 100 personnes / 50 personnes / 16 personnes 14 personnes 6 personnes 10 personnes 60 personnes en hiver, 70- 75 en été 22 personnes

Définition des habitué/es la démarche n'induit pas la notion d'habitués; interventions ponctuelles personnes venant régulièrement depuis plusieurs mois ou années fréquentation de plus de 6 mois pas de définition. Où commence l'habitude? personne qui s'engage dans un suivi "suivi" au moins une fois par semaine personne en traitement, en période d'évaluation, en soins somatiques au moins 2-3 fois par semaine au moins 2-3 fois par mois pendant au moins 3 mois personnes venant régulièrement au moins 1 fois par semaine / 3 fois et plus par semaine / accompagnement régulier depuis plus de 6 mois qq. heures chaque semaine tous les jours ou une fois semaine personne qui fréquente ou participe à plusieurs prestations personne en poste occupationnel (6 mois) ou en formation jusqu'au CFC 2 fois par semaine sur au moins 1 mois

81

PLANNING DE LA MISE EN PLACE DU DISPOSITIF DE COORDINATION DU RESEAU SEUIL BAS
ETAPES PREALABLES
1er février: Présentation du système de coordination aux structures du réseau à seuil bas. Officialisation des propositions Consultation, adhésion des structures.

Annexe V
ETAPE IV

ETAPE I

ETAPE II

ETAPE III

Février 2000 Février Mars Mars à Juin Septembre à Décembre 2001

3 mois Clarification interne des mandats et objectifs des structures sur la base d'un canevas réalisé par Rel'ier. Production d'un document écrit, destiné aux structures du réseau. Circulation de ces documents.

1 réunion Première r éunion du DSB (Dispositif Seuil Bas). 4-6 mois, 4 réunions Création des deux groupes de travail: accueil - seuil bas et occupation - insertion. Clarification des champs d'intervention. Poursuite du DSB et des groupes de travail. Articulation avec le résidentiel, l'ambulatoire et les services sociaux généralistes.

82

A) Accueil à seuil bas Bethraïm Fleur de Pavé Marmotte Passage Parachute Pastorale Rel'aids Sleep-in Soupe populaire

B) Occupation/insertion Atelier Atemporel Atelier Caritas Bethraïm Cefil (Lausanne) Eveil Passage Sport'ouverte Le Pied à l'Etrier

C) Groupe seringues Administration Le Groupe Pharmacies Police, Voirie Intervenants Fleur de Pavé Passage Rel'aids Soupe populaire

DISPOSITIF SEUIL BAS (DSB) Toutes les structures des groupes A et B Centre Saint-Martin Le Groupe Point d'Eau Police Tandem Travailleur de rue Prilly Vivre Ensemble à Saint-Laurent

Proposition de coordination Schéma général
Relier, 30.01.00

Ville de Lausanne, DSS+E