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Artigo original
Julia Fandiño*
Alexander K. Benchimol*
Walmir F. Coutinho*
José C. Appolinário*
entre outras). A seleção de pacientes requer tenção da perda de peso. Com este procedi-
um tempo mínimo de 5 anos de evolução da mento, os pacientes obtêm perdas médias na
obesidade e história de falência do tratamento ordem de 35% a longo prazo. É uma técnica
convencional realizado por profissionais qualifi- segura e com uma baixa morbidade4. Valeria a
cados3. A cirurgia estaria contra-indicada em pena, também, ressaltar um outro procedimen-
pacientes com pneumopatias graves, insufici- to cirúrgico utilizado menos freqüentemente por
ência renal, lesão acentuada do miocárdio e alguns centros médicos em pacientes extrema-
cirrose hepática. Alguns autores citam contra- mente obesos. Esta seria a técnica de Scopina-
indicações psiquiátricas que ainda são fonte de ro: um “bypass” biliopancreático parcial com
controvérsias e motivo de discussão posterior. gastrectomia distal.
As cirurgias são classificadas como disab- Os resultados esperados com a cirurgia
sortivas e/ou restritivas. São reconhecidas 3 bariátrica incluem: perda de peso, melhora das
técnicas de tratamento cirúrgico3. A gastroplas- comorbidades relacionadas e da qualidade de
tia vertical com bandagem foi desenvolvida em vida. Utilizando estes parâmetros, o estudo de
1982 por Mason. É uma cirurgia restritiva que seguimento (“Bariatric Analysis and Reportig
consiste no fechamento de uma porção do es- Outcome System – BAROS”)4 padronizou um
tômago através de uma sutura, gerando um conjunto de instrumentos para avaliação dos
compartimento fechado. A utilização de um anel resultados obtidos com pacientes submetidos à
de contenção resulta em um esvaziamento mais cirurgia. No estudo SOS 5 (Swedish Obese Sub-
lento deste “pequeno estômago”. Com este pro- jects), foi encontrada uma melhora da qualida-
cedimento, os pacientes experimentam uma re- de de vida, dos parâmetros cárdio-respiratórios
dução em média de 30% do peso total nos (dor torácica, dispnéia, apnéia do sono e hiper-
primeiros anos. Porém, observa-se uma queda tensão6) e metabólicos (diabetes e distúrbios
na velocidade de perda de peso para menos de lipídicos7) associados a uma perda substancial
20% após 10 anos de seguimento. Uma das de peso induzida pela cirurgia. A mortalidade
razões propostas para este fato é o aprendiza- perioperatória está em torno de 0.3 a 1.6 %. As
do realizado pelos pacientes. Eles passam a complicações do período pós-operatório podem
selecionar e ingerir alimentos líquidos hiperca- ser classificadas em precoces e tardias (vide
lóricos com uma passagem rápida pelo “estô- tabela 1).
mago estreitado” (p. ex.: “milk shake”, leite con-
densado, etc.).
A ‘’Lap Band’’ é uma outra técnica cirúrgica Tabela 1 – Complicações Pós-operatórias:
restritiva, relativamente recente. Consiste na
implantação videolaparoscópica de uma banda Precoces Tardias
regulável na porção alta do estômago. Este Infecção da ferida Má-absorção de
artefato fica conectado a um dispositivo coloca- operatória vitaminas
do sob a pele, o que permite o ajuste volumétri- Estenose/ulceração Má-absorção de sais
co do reservatório gástrico criado. Esta técnica gástricas minerais
ainda carece de uma melhor avaliação em estu- Náuseas e vômitos Colelitíase
dos de seguimento. Deiscência de sutura Diarréia
Nos últimos anos, entretanto, vem predo- Pneumonia Neuropatia periférica
minando uma terceira técnica que reúne a res- Embolia pulmonar Anemias
trição à disabsorção, chamada de cirurgia de
Capella. Aqui, a gastroplastia está associada a
uma derivação gastrojejunal em formato da le- AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA NO PRÉ
tra Y (chamada de Y de Roux). Este procedi- E PÓS-OPERATÓRIO
mento consiste na restrição do estômago para
se adaptar a um volume menor que 30 ml. A Apesar da avaliação psiquiátrica dos pa-
redução de volume da cavidade é obtida atra- cientes candidatos à cirurgia bariátrica fazer
vés da colocação de um anel de contenção na parte de uma rotina no pré-operatório, ela não
saída do compartimento formado (orifício me- deve, entretanto, restringir-se a um rastreamen-
nor que 1.5 cm) e conexão com uma alça intes- to de transtornos mentais atuais e pré-existen-
tinal. A ingestão de carboidratos simples pode, tes. O paciente no período pós-operatório tam-
assim, ocasionar a chamada síndrome de “dum- bém deve ser avaliado, a intervalos regulares,
ping” (náuseas, vômitos, rubor, dor epigástrica, para o acompanhamento do seu funcionamento
sintomas de hipoglicemia). Esta síndrome pode psicológico posterior.
48 desempenhar um importante papel na manu- Indivíduos obesos da população geral, ou
até mesmo pacientes obesos que procuram tra- realizarem um estudo de acompanhamento lon-
tamento para emagrecer, não parecem eviden- gitudinal, demonstraram que, dos 120 pacien-
ciar um aumento da morbidade psiquiátrica. tes obesos mórbidos avaliados, 58,3% apre-
Observamos, entretanto, um aumento da psico- sentavam algum tipo de Transtorno Alimentar
patologia em pacientes gravemente obesos (37,5% TCAP e 20,8% BN) no período pré-
(obesidade grau III) que procuram tratamento operatório. Na avaliação pós-operatória, obser-
para emagrecer. Dentre os diagnósticos psi- vou-se que estes pacientes tinham uma maior
quiátricos mais freqüentemente observados dificuldade para perder peso e, em alguns ca-
nestes pacientes, estão os transtornos do hu- sos, teriam até apresentado ganho ponderal.
mor e os transtornos do comportamento ali- Bonne e cols16 demontraram, através do relato
mentar8. Quando tentamos avaliar o impacto da de dois casos, que a AN é um transtorno ali-
presença de um transtorno do humor, a história mentar que pode ocorrer neste período.
pregressa de um episódio depressivo parece Apesar de numa forma geral encontrarmos
não influenciar a perda de peso no período pós- nos estudos longitudinais uma tendência de
operatório. Devemos estar atentos, entretanto, melhora do funcionamento psicológico após a
para a ocorrência de novos episódios depressi- cirurgia, alguns transtornos psiquiátricos podem
vos que podem aparecer após a cirurgia e ne- aparecer neste período. Um estudo17 de segui-
cessitar suporte e tratamento especializados. mento realizado com 157 pacientes durante um
Halmi e cols.9 encontraram uma prevalên- período de 3 anos após a cirurgia registrou
cia aumentada de transtorno depressivo nesta duas mortes relacionadas ao abuso de álcool e
população, variando entre 29% a 51%. Quatro três por suicídio. Kodama e cols18 relataram 3
estudos de seguimento a longo prazo de pa- casos de surgimento de depressão após o pro-
cientes submetidos à cirurgia bariátrica10,11,12,13 cedimento cirúrgico. Dois desses pacientes
reportaram várias condições psiquiátricas como também preenchiam critérios para TCAP.
causas de morte no período pós-operatório, A avaliação psiquiátrica pré-operatória é
sendo o suicídio a principal ocorrência. fundamentalmente clínica, mas pode ser auxili-
A compulsão alimentar periódica (CAP) é ada utilizando-se testes psicológicos e entre-
uma outra síndrome psiquiátrica freqüentemen- vistas psiquiátricas estruturadas. Em alguns al-
te encontrada nesta população, devido a sua goritmos para avaliação e indicação deste
associação com a obesidade. Essa síndrome é procedimento, desaconselha-se operar pacien-
caracterizada por episódios nos quais ocorre tes que apresentem “condições médicas que
uma ingestão, em um período limitado de tem- tornem os riscos inaceitáveis ou impeçam a
po (até duas horas), de quantidade de comida adaptação pós-operatória, tais como transtor-
definitivamente maior do que a maioria das pes- nos psiquiátricos ou dependência de álcool ou
soas consumiria durante um período similar e drogas”19. Para uma boa evolução cirúrgica, o
em circunstâncias similares, acompanhado de paciente deve estar habilitado a participar do
sensação de perda de controle sobre o compor- tratamento e do seguimento de longo prazo³.
tamento alimentar durante o episódio. Quando Parece-nos que, frente ao conhecimento cientí-
esses episódios ocorrem, pelo menos dois dias fico acumulado até então, não podemos consi-
na semana, nos últimos seis meses, associa- derar nenhum tipo de contra-indicação psiquiá-
dos a alguma característica de perda de contro- trica absoluta. O bom senso clínico nos conduz,
le e não são seguidos de comportamento com- entretanto, a uma conduta cautelosa em rela-
pensatório dirigidos à perda de peso, compõe- ção a esta situação. Por isso é que a avaliação
se uma síndrome denominada atualmente de psiquiátrica pré e pós-operatória é tão impor-
transtorno de compulsão alimentar periódica tante e deve ser realizada por um profissional
(TCAP). Adami e cols14. demostraram, através experiente e integrado a uma equipe cirúrgica
de uma avaliação transversal no período pré- multidisciplinar. O tratamento prévio do trans-
operatório, que 63% dos pacientes com obesi- torno psiquiátrico associado à obesidade pode
dade grau III apresentavam CAP, enquanto que ser fundamental para o sucesso do procedi-
43% preenchiam os critérios para TCAP. Estas mento cirúrgico.
taxas foram muito maiores do que daquelas
observadas em pacientes sem obesidade grau CONCLUSÃO
III.
Apesar de menos freqüentes, outros tipos A obesidade grau III é uma condição clínica
de transtornos alimentares, como a bulimia ner- grave associada a uma alta morbidade e morta-
vosa (BN) e anorexia nervosa (AN), também lidade, devido a várias complicações clínicas
podem estar presentes. Hsu L. e cols15., ao associadas. Seguindo-se critérios de avaliação 49
tricos involucrados con este procedimiento. Conside- Título: Cirugía Bariátrica: aspectos clínico-cirúrgicos
rándose las frecuentes complicaciones clínicas y psi- y psiquiátricos
copatologicas relacionadas con la obesidad grave, se
recomienda una evaluación multidisciplinar cuidado- Endereço para correspondência:
sa, buscándose evitar posibles complicaciones pos- Julia Fandiño
quirúrgicas. Travessa Santa Leocádia 60/201, Copacabana,
22061-050 – Rio de Janeiro – RJ
Palabras-clave: Obesidad grado III, cirugía bariátri- E-mail: jufan@terra.com.br
ca, compulsión alimentar.
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