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Applications médicales
1. INTRODUCTION :
En radiologie, ce sont les différences de densité au sein d’un tissu, par exemple du fait la
présence d’une tumeur, ou de différents organes entre eux, qui sont mise en évidence, la
radiologie pulmonaire, la mammographie, le scanner (tomodensitométrie a rayon X) sont des
examens de radiologie.
2. La radiologie :
2.1. Introduction :
La radiologie est le domaine des techniques d’imagerie utilisant la transmission des rayons X
à travers les tissus. Le pouvoir de pénétration des rayons X et l’atténuation différentielle de
ces photons par les structures anatomiques internes permettent l’imagerie morphologique du
corps humain. [3]
L’image radiologique est obtenue grâce à la différence d’atténuation des rayons X par les
tissus. Une source de rayonnement X étant placée d’un coté de sujet, les rayons X traversent
le sujet, plus au moins en fonction de la nature et de la structure des tissus rencontrés. Du
coté opposé à la source, l’image radiographique est obtenue en faisant une cartographie de la
quantité de rayonnement X transmise à travers le sujet. Les structure anatomiques ont des
opacités radiologiques différentes qui se traduisent ainsi en contraste et forment l’image
radiologique ou radiographique. [3]
Le tube à rayon X délivre toujours du tube de Coolidge de 1906. Il s’agit d’une enceinte à
vide, contenant une cathode et une anode, soumise à une différence de potentiel élevée
pouvant varier entre 30 et 160 KeV pour les applications de radiodiagnostic. L’émission du
rayonnement X est obtenue par l’interaction d’électrons à grande vitesse avec le matériau
constituant l’anode. Le vide est indispensable pour éviter l’interaction des électrons avec l’air.
La cathode est destinée à fournir le faisceau d’électrons. Elle est constituée d’un filament de
tungstène, entouré d’une pièce appelée pièce de concentration. Le filament chauffe par le
courant électrique qui le traverse émet des électrons par effet thermoélectronique. Ces
électrons, soumis au fort champ électrique présent dans tube, sont arrachés du voisinage de la
cathode et sont accélérés pour venir frapper l’anode. Ce courant d’électrons définit l’intensité
dans le tube, exprimé en mA. L’ensemble est insère dans une gaine assurant l’isolation
électrique, le refroidissement du tube, la sélection par collimation de l’angle solide
d’émission des rayons X souhaité et la protection contre les rayonnements non désirés. [3]
Le rayonnement et son impact sur la thérapie 22
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Les rayons X utilisés en médecine ont une énergie généralement comprise entre 25 et 130
KeV qui est modulée selon la cible et le besoin (principe ALARA : il faut utiliser la juste
dose). Voyons quelles sont les applications en fonction des gammes d’énergie :
De 25 à 50 KeV : gamme des rayons peu pénétrants « mous », la où les tissus mous sont bien
discriminés, à l’inverse des tissus denses qui apparaissent opaques sur l’image. L’intensité
parvenant au détecteur étant faible, l’utilisation de ces rayons peu énergétiques nécessite un
temps de pose plus long, ce qui conduit le patient à recevoir une dose plus élevée. C’est la
gamme utilisée pour la radiographie de petits os (main).
De 60 à 90 KeV : gamme où les rayons sont plus pénétrants, cette gamme est utilisées pour la
radiographie d’os plus gros (d’os, épaule, bassin).
De 100 à 130 KeV : gamme de rayons très pénétrants, cette gamme permet d’avoir accès à un
organe plus profond et/ou situé derrière des os, en radiographie du thorax par exemple. [7]
Le rayonnement et son impact sur la thérapie 24
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2.5.2. La mammographie :
La mammographie est réalisé avec un équipement dédié, utilisant un tube a rayons X le plus
souvent à anode de molybdène et une filtration de molybdène, délivrant un spectre d’énergie
moyenne 17 KeV bien adaptée, le sein est comprimé pour diminuer le rayonnement diffusé,
important à basse énergie. [14]
La mammographie de dépistage :
Une mammographie peut être réalisée soit dans le cadre d’un dépistage du cancer du sein
(mammographie de dépistage) soit en présence de symptômes (mammographie de diagnostic).
Parfois, le radiologue peut compléter cet examen par une échographie qui lui permet
d’analyser plus finement cette lésion.
Mammographie de diagnostic :
Une mammographie est réalisée lorsqu’une patiente présente des symptômes pouvant faire
évoquer un cancer du sein comme un écoulement du mamelon, une rougeur de la peau, une
« boule » dans le sein, etc.
Le médecin radiologue peut ensuite compléter cette mammographie par une échographie et/ou
un prélèvement de l’anomalie. [9]
2.5.3. Tomodensitométrie :
2.5.3.1.Principe de la TDM :
La tomodensitométrie comme la radiologie est basée sur l’utilisation des rayons X. Les X
sont une forme de rayonnement électromagnétique constitué de photons dont l’énergie va de
quelque eV à plusieurs dizaines de MeV et de longueur d’onde comprise entre 10-12 et
10-14 m. Ils peuvent être générés par un tube à RX appelé tube de Coolidge.
Le rayonnement et son impact sur la thérapie 26
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Première génération :
Dans cette génération, correspondant à celle du premier scanner conçu par Hounsfield, le tube
était couplé à un seul détecteur.
Deuxième génération :
Commercialisée vers 1974, cette génération comportait un tube couplé à une barrette de 7 à
60 détecteurs dans le plan de rotation du tube.
Troisième génération :
Elle dispose d’un tube et une série de détecteurs (500 à 1000). L’ensemble effectue un
mouvement de rotation autour du patient. La majorité des appareils actuels en service sont de
type 3ème génération. L’informatique permet également des représentations
tridimensionnelles utiles aux chirurgiens comme l’ajustement des prothèses. Les scanner X
utilise non seulement en diagnostic radiologique, mais aussi pour le planning de la
radiothérapie. [3]
Quatrième génération
Cette génération comporte plusieurs milliers de détecteurs fixés formant une couronne autour
du patient. La source par contre est mobile est décrit un mouvement de rotation.
La radiologie dentaire à ses propres équipements utilisés dans les cabinets dentaires. Le
volume d’examens est particulièrement important. On distingue deux types d’équipements.
La radiologie intraorale :
L’équipement utilise un tube à rayon X à anode fixe de faible puissance fonctionnant à une
haute tension typique de 50 KV. La disponibilité des capteurs numériques permet aujourd’hui
de réduire sensiblement les doses de rayonnement. [3]
Le rayonnement et son impact sur la thérapie 27
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2.5.5. L’absorptiomètrie :
3. La médecine nucléaire :
3.1. Introduction :
La médecine nucléaire regroupe toute les applications faisant appel à des sources de
rayonnement, qu’elles soient sous forme d’isotopes radioactifs ou sous forme d’appareil
produisant ces rayonnements (tubes à rayon X par exemple).
Les isotopes (stable ou radioactif) utilisés en médecine peuvent se trouver dans une source
scellée (aiguille, ampoule), ce qui permet de contrôler leur flux et éviter leur dissémination,
ou source non scellée, généralement un traceur.
Quelque soit l’application, deux principes de base de la médecine nucléaire sont l’emploi de
doses faibles et parfaitement maîtrisées et la définition précise du champ d’irradiation. [7]
3.2.1. La scintigraphie :
3.2.1.1. Principe :
Traceurs (vecteur)
Un traceur est une substance qui peut se localiser de façon sélective au niveau d’une structure
particulière de l’organisme. Le traceur peut être un élément simple (iode, xénon), une
molécule (albumine, pyrophosphonate), ou avoir une structure plus complexe (cellule). [8]
Marqueur
Un traceur est couplé un marqueur, isotope radioactif, qui permet de suivre le devenir du
traceur dans l’organisme et de quantifier sa concentration locale pour obtenir des index
fonctionnelles. [8]
Apres son injection, le traceur se fixer sur la cible (un organe) et émettre des photons dans
toutes les directions qui, après avoir traversé les tissus qui l’entourent, vont atteindre la
caméra à scintillation, les photons gamma émis atteignant un matériau scintillant qui va les
transformer en de nombreux autres photons moins énergétiques qui vont à leur tour être
amplifiés par un photoamplificateur pour donner un signal électrique exploitable. A partir de
la détection spatiale et énergétique des photons reçus, il est ensuite possible de déterminer la
position initiale de chaque photon émis et ainsi reconstruire l’ « image » de la cible. [7]
Le rayonnement et son impact sur la thérapie 30
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La tomographie par émission de positons est une modalité d’imagerie apparue dans les
années 1990. Son principe est d’introduire dans l’organisme un radiopharmaceutique
émetteur de positon. Une fois le radiopharmaceutique introduit dans l’organisme, il va se
concentrer dans des régions pathologiques ciblées par le vecteur. Les positons émis par le
radioélément vont alors s’annihiler avec les électrons du milieu. Ce processus d’annihilation
va entrainer l’émission de deux photons γ (d’énergie 511 KeV). Ces deux photons sont alors
détectés par une couronne de détecteur selon un principe de coïncidence. Ce principe repose
sur la détection simultanée de deux photons sur une même ligne de réponse (LDR). En
collectant l’ensemble des LDRs, on sera capable grâce à des méthodes de reconstruction
d’établir une cartographie 3D des lieux d’émission des positons. Cette cartographie constitue
une image estimant la distribution du radiopharmaceutique, représentative d’une fonction
particulière.
L’imagerie TEP se distingue de la scintigraphie conventionnelle par des particularités qui sont
essentiellement liées à la nature des isotopes utilisés. Ces derniers sont des éléments de faible
numéro atomique, de période courte (2,1 min, 109,8 min) et émetteurs de positons. [16]
11
C 20 20 4.1
13
N 10 10 5.4
15
O 2 2 8.2
18
F 11 110 2.6
Tableau III.1 : Propriétés des radioisotopes les plus courants en TEP [7]
Le rayonnement et son impact sur la thérapie 31
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o Le traceur FDG :
Une des caractéristiques des cellules cancéreuses est leur forte consommation en glucose par
rapport aux cellules saines. En oncologie, le radiopharmaceutique le plus utilisé en TEP est
un analogue de glucose, le Fluorodeoxyglucose (FDG) [17]. Cette molécule est couplée à un
isotope radioactif le fluor - 18 il joue le rôle d’indicateur de besoin en glucose des cellules et
permet en particulier de détecter et localiser des tumeurs qui sont en général gourmandes en
énergie. [7]
La radiothérapie consiste à exposer une partie précise du corps à des radiations. On utilise
pour cela des radiations ionisantes : rayons X et électrons produits par les accélérateurs
linéaires, plus rarement maintenant les rayons gamma produits par les "bombes au cobalt".
Les protons et neutrons sont d'utilisation exceptionnelle La radiothérapie est une arme
thérapeutique efficace contre le cancer par une action antimitotique. Elle et parfois utilisée
dans le traitement des affections non-cancéreuses (tumeurs bénignes cérébrales).
Elle a aussi une action anti-inflammatoire ainsi qu'une action antalgique contre la douleur
provoquée par les métastases osseuses. [18]
Principe de la radiothérapie
La radiothérapie agit en ionisant les acides nucléiques (l'ADN et l'ARN) des cellules traitées,
c'est-à-dire qu'elle fragilise les molécules des cellules cancéreuses, les tue ou les rend
incapables de se multiplier. Elle entraîne une altération des chromosomes, perturbant les
divisions cellulaires des tumeurs. Elle peut être utilisée pour plusieurs types de cancer.
Cependant, les rayonnements ionisants tuent aussi les cellules saines. La radiothérapie a donc
besoin de savoir où se localise exactement la tumeur et il est impératif de ne pas utiliser des
doses trop fortes afin de ne pas endommager les cellules saines. La radiothérapie peut être
utilisée après une opération et en addition avec d'autres traitements tels que
la chimiothérapie et l'hormonothérapie. [18]
Le rayonnement et son impact sur la thérapie 32
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3.3.1.1. Principe :
Le but est ici de délivrer une dose létale aux cellules cancéreuses, de façon transcutanée et
fractionnée (plusieurs séances), tout en minimisant l’exposition des tissus sains. L’ordre de
grandeur des doses employées est de quelques dizaines de Gray (40 Gy pour un lymphome, et
70 Gy pour un sarcome).
Rayons X peu énergétiques (< 300 keV) permettant un traitement des cancers cutanés
essentiellement ;
Rayons X ou gamma énergétiques (1 a 25 MeV) donc plus pénétrants qui permettent de traiter
des tumeurs plus profondes ;
β- (venant d’un accélérateur) : comme les autres particules chargées, ce rayonnement cède
son énergie majoritairement en fin de parcours. l’énergie des électrons est donc modulée en
fonction de la profondeur de la lésion à traiter ;
collimateur multi-lames, dont les lames sont mises en mouvement au cours de la séance de
traitement.
Les séances de traitement pouvant durer plusieurs minutes, les organes du patient vont
légèrement bouger en cours de séance, principalement à cause de la respiration. Ce sera
également le cas de la tumeur, surtout si elle est située dans un organe mobile, les poumons
par exemple. Afin d’améliorer la précision des traitements, des techniques d’asservissement
du faisceau de rayonnement aux mouvements des organes sont en cours de développement et
commencent à être utilisées dans certains services.
La Radiothérapie stéréotaxique :
Les principales indications de ce traitement sont les petites lésions (bénignes ou malignes) et
certaines malformations vasculaires cérébrales. Des développements importants concernent
l’utilisation de techniques de stéréotaxie et de radiochirurgie en plusieurs séances pour réduire
la toxicité du traitement de lésions plus volumineuses : c’est la radiothérapie stéréotaxique
fractionnée.
La tomothérapie :
Cette technique permet de délivrer une dose adaptée à la tumeur tout en épargnant encore
mieux qu’un accélérateur les organes à risques avoisinants.
L’appareil se présente sous forme d'un anneau contenant un accélérateur linéaire qui tourne
autour du malade pendant que la table se déplace. Il délivre ainsi la dose de manière dite
hélicoïdale. Un tube à rayons X, identique à celui d'un scanner, est également inclus dans
l'anneau de l'appareil. Il permet de contrôler en temps réel la position du patient.
Le rayonnement et son impact sur la thérapie 34
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Le Cyberknife :
Il s’agit ici de porter la source de rayonnement le plus prés possible de la tumeur afin
d’épargner les tissus avoisinants. On peut distinguer deux approches :
Le vecteur, qui se concentre sur la lésion ou dans son voisinage immédiat ; si cette
concentration résulte de son métabolisme, on parle de radiothérapie métabolique ; si elle est le
résultat de la seule introduction du traceur, on parle de la radiothérapie interne ; le terme de
radiothérapie vectorisée réunit les deux aspects ;
En général, les cellules sont ainsi exposées à des rayonnements ionisants faiblement
pénétrants : rayons γ de faible énergie, rayons β et rayons α. [3]
Le rayonnement et son impact sur la thérapie 35
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Exemples d’application
a) L’hyperthyroïdie par nodule extinctif
Une activité de 740 MBq d’iode 131, par exemple, est administrée pour l’irradier
sélectivement. On observe en quelque semaines sa réduction morphologique et, au point de
vue fonctionnel, si l’on administrait alors de l’iode radioactif, on le verrait en scintigraphie
fixé sur l’ensemble de la thyroïde réveillée. [3]
Pour un traitement palliatif des localisations secondaires osseuses douloureuses d’un cancer,
on peut les irradier de façon relativement sélective en utilisant un traceur ostéotrope
radiomarqué par un émetteur β-, comme le chlorure de strontium, dont le métabolisme est
89
celui d’un alcalinoterreux tel que le calcium, sous forme de Sr avec une période d’une
cinquantaine de jours ; 150 MBq sont injectés. [3]
3.3.2.2. La curiethérapie :
Ce type de thérapie est nomme ainsi car a ses débuts, elle utilisait du radon (dont la
découverte a valu un prix Nobel a M .Curie) qui a par la suite été abandonné du faite de sa
toxicité.
Une source radioactive scellée est implantée au sein même de la tumeur. C’est une approche
bien adaptée aux organes creux (vessie, utérus..) accessibles par un endoscope. L’implantation
à lieu alors d’une opération chirurgicale, les sources contenant généralement l’192Ir ou du
Cs137 qui vont délivrer leur rayonnement pendant environ 1 an. La curiethérapie peut
également être interstitielle en employant une aiguille radioactive pour atteindre la tumeur. [7]
Le rayonnement et son impact sur la thérapie 36
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4.1. Introduction :
Les ultrasons sont des ondes acoustiques de fréquence comprise entre 20 KHz et 200 MHz,
ont un mouvement vibratoire mécanique qui se transmettre de proche en proche dans un
milieu matériel.
Ils sont à l’ origine de l’une des modalités d’imagerie les plus utilisées, en raison de son
excellent pouvoir de discrimination entre les tissus et sa quasi-totale innocuité,
caractéristiques qui font de cet examen un instrument irremplaçable en obstétrique. Et aussi
par leur effet Doppler qui permet de quantifier la vitesse de déplacement des éléments
cellulaires de sang offre un moyen d’investigation très performant pour la pathologie
cardiovasculaire. [20][8]
L'onde ultrasonore une fois réfléchie, arrive au niveau de la céramique puis cette céramique
envoie un signal électrique qui sera traité pour obtenir une image. L'écho qui en résulte est
enregistré et donne des informations sur la position et la densité des tissus rencontrés. La
vitesse de propagation de l’onde sonore étant connue, il suffit de mesurer le temps qui
s’écoule entre l’émission du message et la réception de l’onde réfléchie pour connaître la
position d’un organe par exemple. [3]
Le rayonnement et son impact sur la thérapie 37
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L’intensité du choc est appréciée par l’amplitude du pic de déflexion, il permet d’afficher
l’amplitude du signal reçu par la sonde en fonction de la profondeur observée.
Le mode échographie TM n’est un mode image proprement dit .c’est une représentation de
mode B, particulièrement adaptée a l’étude de structure mobiles,comme celles du cœur, cette
technique permet de représenter avec précision les mouvements des parois et des valvules
cardiaques. [9]
C’est un examen de référence dans l'exploration du cœur et de ses vaisseaux, elle permet
également d'apprécier de petits épanchements pleuraux.
Meilleur examen pour détecter des calculs dans la vésicule biliaire. Le foie, la rate, les reins
et les uretères sont en général très bien explorés.
Cette technique est indiquée en première intention en gynécologie (exploration de l'utérus, des
trompes et des ovaires) et surtout en obstétrique, elle permet également d'étudier la prostate et
la vessie et est utilisée dans la détection des hernies inguinales.
Le rayonnement et son impact sur la thérapie 39
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5.1. Principe :
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) est fondé sur l’enregistrement des
vitesses de retour l’équilibre de protons placés dans un champ magnétique et soumis à une
impulsion « déstabilisatrice ».
Le corps humain contient un grand nombre d'atomes d'hydrogène et, à l'heure actuelle,
l'imagerie par résonnance magnétique du corps humain est basée sur les propriétés
magnétiques de ces atomes d'hydrogène. Le noyau de cet atome d'hydrogène est composé
d'un unique proton (chargé positivement) qui est en mouvement. Tous ces protons peuvent
être considérés comme des petits aimants. En plaçant le patient à l'intérieur du tunnel où règne
un champ magnétique, tous ces protons vont s'aligner. Le système est en équilibre et la
production d'images nécessite la survenue d'un élément perturbateur, excitateur: l'émission
d'ondes radio. Lorsque celles-ci ont une fréquence particulière, les noyaux d'hydrogène vont
être placés dans un état dit de «résonance». Cette mise en résonance produit une rotation des
petits aimants du patient. Le retour à l'état normal produit une variation du champ
magnétique. Dans une antenne correctement placée, cette variation du champ magnétique
induit la formation d'un courant électrique: c'est le signal IRM.
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) permet donc une localisation précise des lésions.
Cette information est cruciale pour la planification d'une intervention chirurgicale.
Le rayonnement et son impact sur la thérapie 40
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L’IRM est l'examen de routine dans la recherche d'une tumeur, d'un accident vasculaire ou
d'une sclérose en plaques. L’IRM est particulièrement adaptée à la recherche de pathologie de
l'hypophyse et permet également d'étudier les artères du cou et du cerveau.
L’IRM est surtout employée pour examiner des vaisseaux comme l'aorte ou des masses
médiastinale.
L’IRM peut être utilisée pour détecter des pathologies dans des organes comme le foie, les
reins, la rate et le pancréas. Les indications aux examens IRM peuvent également résulter de
l'impossibilité de subir un scanner en raison d'une grossesse.
Cette technique permet d'éviter dans un premier temps des techniques plus invasives comme
l'angiographie. [21]