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ITEM 242

HEMOCHROMATOSE
- Diagnostiquer une hémochromatose.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros HEMOCHROMATOSE GENETIQUE HFE
- Génétique : AR, 1. Définition – Physiopathologie :
mutation C282Y, gène Définition - Maladie héréditaire avec anomalie du métabolisme et surcharge tissulaire en fer
HFE - Hyperabsorption duodénale en fer par défaut de régulation de l’hepcidine
- Clinique : pigmentation Génétique - Transmission autosomique récessive à pénétrance incomplète
cutanée, cirrhose, - Mutation la plus fréquente : C282Y à l’état homozygote du gène HFE sur le Kr 6
cardiomyopathie dilatée, Métabolisme du fer Valeurs normales
chondrocalcinose - Absorption duodéno-jéjunale - Fer sérique : 12-24mol/L
articulaire, diabète Physiologie - Transport par la transferrine - CST : 30-40%
- Stockage tissulaire par la ferritine - Ferritine : Homme : 30-300g/L
- Biologie : CST>45% = - Pertes fécales, urinaires et menstruelles Femme : 20-200g/L
définition
- Certitude : recherche 2. Classification :
mutation avec CST Ferritinémie Pronostic fonctionnel Pronostic vital
consentement éclairé Stade 0 < 45% N 0 0
- Enquête familiale Stade 1 > 45% N 0 0
Stade 2 > 45% Elevée 0 0
- Traitement : saignées à Stade 3 > 45% Elevée - Engagé : AEG 0
vie Impuissance
- Arrêt OH, médicaments Arthralgies
hépatotoxiques, Diabète
vaccination hépatite B Stade 4 > 45% Elevée Idem stade 3 - Engagé : Cirrhose, CHC
Cardiopathie
- Surveillance :
ferritinémie 3. Diagnostic :
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Prise de traitement, notamment hépatotoxiques
- Facteurs de risque d’hépatopathie : Consommation alcoolique
Anamnèse Facteurs de risque d’hépatite virale
- Facteurs de risque cardio-vasculaire
- Terrain : Homme 30-50 ans, originaire de Bretagne
- Altération de l’état général avec asthénie
Mélanodermie - Pigmentation brune-grisâtre de la peau et des muqueuses
Ostéo- - Chondrocalcinose articulaire :
articulaire Arthrite aiguë : mono-arthrite cf. item 225
Examen Arthrite subaiguë MCP : poignée de main douloureuse
Ponction-biopsie physique Hépatique - Hépatomégalie initialement
hépatique : - Evolution vers la cirrhose et le CHC
- Réalisée en cas de - Hypogonadisme : Impuissance, dépilation
suspicion de cirrhose Endocrinien Déminéralisation, ostéoporose
- Intérêts : - Diabète et ses complications
Cardiaque - Troubles du rythme
o Recherche de - Cardiomyopathie dilatée, troubles du rythme
lésions
- Bilan martial : CST > 45%
associées : OH,
Diagnostic Ferritinémie et fer sérique augmentés
hépatites
positif - Confirmation génétique :
virales…
Consentement éclairé et signé du patient
o Evaluation de la
Mutation C282Y homozygote sur le gène HFE-1
fibrose
- Bilan hépatocellulaire : cytolyse
- Non indiquée si : - IRM hépatique : surcharge en fer : hyposignal T2
o Absence Hépatique - Ponction-biopsie hépatique selon indications
d’hépatomégalie - Bilan de la cirrhose : Echographie hépatique
o ASAT normales -fœto-protéine
o Ferritinémie Paraclinique EOGD : varices œsophagiennes
< 1000g/L - Glycémie à jeun et HbA1c
- Histologie : - Complications du diabète :
Pancréatique Fond d’œil et angiographie à la fluorescéine
o Dépôts de fer
Micro-albuminurie
intra-
Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire
hépatocytaire à la
Cardiaque - ECG
coloration de
- Echographie cardiaque aux stades III et IV
Pearls
Osseux - Ostéo-densitométrie
o Fibrose
- Radiographie poignets, symphyse, genoux
Gonadique - FSH, LH, testostéronémie
4. Dépistage familial :
Diabète : - Arbre généalogique complet à partir du cas index
- L’information à la famille relève du cas index
- HbA1c non utilisable - Dépistage : Enquête phénotypique
pour le suivi Bilan martial
Recherche C282Y à partir du cas index (avec accord éclairé et signé)
- Valeur faussement
abaissée par les
5. Prise en charge :
saignées répétées
Phase - Hebdomadaires adaptées à la ferritinémie et la tolérance
Saignées d’induction - Objectif : ferritinémie < 50g/L
Contre-indications Entretien - Saignée tous les 2-4 mois : maintien ferritine < 50g/L
aux saignées : Alternatives - Erythraphérèse et chélateur du fer
- Proscription médicaments contenant du fer et de la vitamine C
- Anémie Mesures - Sevrage OH
- IHC sévère associées - Arrêt médicaments hépatotoxiques
- Vaccination hépatite B et A
- Insuffisance - Education du patient
cardiaque ou - Carnet de surveillance : date des saignées, mesures de ferritinémie…
coronaire non due à - Tous les 3 ans : Interrogatoire
l'hémochromatose Stade 0 Examen clinique
- Thalassémie Bilan martial
majeure Stade 1 - Idem tous les ans
- Interrogatoire
Surveillance Stade 2 - Examen clinique
Surveillance - Ferritinémie toutes les 2 saignées
saignées : - NFS 8 jours avant une saignée : suspendre si Hb < 11g/dL
- Idem
- FC et TA Stade 3 et 4 - Semestriel : Bilan hépatique
- Etat clinique Glycémie
Echographie hépatique
- Recherche de signes -fœto-protéine
de mauvaise tolérance
hémodynamique
AUTRES CAUSES DE SURCHARGE EN FER
- Hydratation correcte
du PO ou IV Hyperferritinémie

Cytolyse
Eliminer un fausse surcharge en fer Syndrome inflammatoire
Alcoolisme

< 45%
Elimine une CST
hémochromatose
génétique

> 45%
- Hépatopathie dont HSD
Eliminer :
- Acéruléoplasminémie
- Cirrhose
- Mutation du gène de la
- Transfusion massive
ferroportine
- Dysérythropoïèse
Hépatosidérose
dysmétabolique
- Concentration Recherche mutation C282Y
hépatique en fer
augmentée
- Au moins un critère
du sd métabolique Hémochromatose HFE

- Pas d’autre cause de Pas de mutation homozygote :


surcharge en fer - Hépatopathie dont HSD
- Hémochromatose HFE-2
- Association ++ à la - Hémochromatose HFE-3
NASH IRM hépatique - Mutation du gène de la ferroportine
- Autre mutation

HSD = hépatosidérose dysmétabolique


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