ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA PARA EVALUACION CRISIS SUICIDA EN APS (IDEACION

Y/O INTENTO SUICIDA)

NOMBRE COMPLETO:

R.U.T: FECHA NAC: EDAD:

DOMICILIO: TELEFONO:

VIVE CON: ACTIVIDAD:

PROFESIONAL TRATANTE (médico salud mental, psiquiatra y/o psicólogo)

NOMBRE COMPLETO FAMILIAR O ACOMPAÑANTE RESPONSABLE:

DOMICILIO: TELEFONO:

ANTECEDENTES MORBIDOS GENERALES (consignar si ANTECEDENTES FAMILIARES ENFERMEDADES

existe discapacidad, incapacidad o enfermedad terminal) Y PSIQUIATRICAS (incluye suicidios)
PSIQUIATRICOS (incluye intentos previos suicidio)

CONSUMO DE SUSTANCIAS (indagar si existe dependencia o MEDICAMENTOS USO ACTUAL (indagar fácil acceso a
posible abstinencia en curso) medicamentos potencialmente letales)
DESENCADENANTE CRISIS SUICIDA Indagar en acontecimientos vitales negativos como elemento causal o precipitante de la
crisis ¿Cómo te has sentido en el último tiempo? ¿Por qué crees te has sentido así? ¿Qué sucesos negativos han pasando
últimamente en tu vida? ¿Qué situación te llevó a pensar en atentar contra tu vida?

EVALUACION SINTOMATICA Y DE LA IDEACIÓN SUICIDA Buscar ideas delirantes, creencias irracionales, evaluar juicio de
realidad. Evaluar desesperanza y culpa
¿Has pensado en suicidarte? ¿Cuán frecuente lo piensas? ¿Has hecho planes para terminar con su vida? ¿Cómo está planeando
hacerlo? ¿Ha considerado cuándo, dónde y cómo va a hacerlo? ¿Cómo te vez dentro de 3 meses? ¿Crees que ha agotado todas las
posibilidades y nada podrá ayudarle? ¿Está convencido que su sufrimiento es insoportable y nunca terminará?
¿Cree que les está causando algún perjuicio a sus familiares o amigos? ¿Crees que estarían mejor sin ti? ¿Por qué?

EXPLORACION DE FACTORES PROTECTORES

¿Podrías traer de tu memoria algún recuerdo de un momento muy feliz de tu vida? ¿Cómo eras tú cuando eras feliz, que actividades
realizabas? ¿Quiénes eran parte de tu vida cuando te sentías bien, aun los son? ¿Podrías decirme algunas de tus fortalezas o tus
talentos, en que acciones las demostrabas a los demás? ¿Cuando las cosas en tu vida iban mejor, que cosas te interesaban? ¿Cómo
demostrabas esas fortalezas a las demás? ¿Te has sentido agradecido, hacia qué o quién? ¿Si este malestar desapareciera, que
sería lo primero que harías por ti?
DEVOLUCION Y COMPROMISOS DE ACCION
He visto tantas cosas buenas en ti y en tu vida ¿crees que podrías reconsiderar la idea de atentar contra tu vida? ¿Qué crees sería lo
más sensato que yo podría indicarte en este momento para proteger tu vida? Con que pequeña acto podrías sellar el compromiso
de no hacerte daño? (dar ideas… llamar a ese amigo que no llamabas, contarle a tus padres sobre lo que has estado pensando,
escribir una carta, hacer un dibujo, tener una conversación con tal persona, dar las gracias a esa persona que ha estado contigo en
momentos difíciles etc.)

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

RIESGO SUICIDA BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO

INSTRUMENTO COMPLEMENTARIO DE EVAUACION DEL RIESGO SUICIDA

ESCALA DE SAD PERSONS

 INDICACIONES PLAN DE MANEJO
FARMACOLOGICAS
Deriva a consulta médica de morbilidad en 24 a 48 horas S N
I O

Deriva a ingreso médico de salud mental (diferido 30 días) S N

I O

RIESGO LEVE O Deriva a Trabajador social S N

RIESGO I O
MODERADO
Deriva a psicólogo tratante S N
I O

Indica vigilancia en domicilio S N

I O

Derivación a servicio de urgencia (Indicar establecimiento al S N

cual se deriva, medio de transporte y nombre del médico con el I O
cual se coordina derivación)
RIESGO ALTO Y
Indica supervisión de
MUY ALTO
medicamentos
SI NO

NOMBRE COMPLETO:
R.U.T: CARGO FECHA:
ESTABLECIMIENTO COMUNA:
FIRMA y TIMBRE
 CONSENTIMIENTO Y COMPROMISO DE SUPERVISION DE TOMA DE MEDICAMENTOS

Mediante el presente documento Yo, _____________________________________________

C. I.________________, de ________ años de edad y domiciliado en: ___________________
______________________________________________ comuna de ____________________
Fono contacto: _______________________

Acepto y me comprometo a resguardar y supervisar toma de medicamentos de acuerdo a la

prescripción médica indicada el tratamiento del Don/Doña: ___________________________
_________________________ C. I. ______________________ de __________ años de edad
y
domiciliado en: ________________________________________________________________
Así como también informar oportunamente al profesional tratante si el paciente incurre en
negación de ingerirlos, robo de medicamentos o se encuentra con consumo activo de alguna
droga que impida continuar su administración.

____________________ ___________________ _____________________

FIRMA TUTOR FIRMA PACIENTE FIRMA MEDICO TRATANTE

C.I. C.I. C.I.

FECHA: ____/_____/______

CONSENTIMIENTO Y COMPROMISO DE VIGILANCIA EN DOMICILIO A PACIENTES CON RIESGO

SUICIDA

Mediante el presente documento Yo, _____________________________________________

C. I.________________, de ________ años de edad y domiciliado en: ___________________
______________________________________________ Comuna de ____________________
Fono contacto: _______________________

Acepto a cuidar en mi domicilio de manera temporal y de acuerdo a la indicación del médico

a Don/Doña: _________________________________________ C. I. _________________
de _____ años de edad y domiciliado en: ___________________________ _________,
comprendiendo que presenta riesgo de cometer suicidio, de no contar con vigilancia
permanente. Me comprometo a tomar todas las medidas precautorias que se me indiquen
así como informar a carabineros en caso que el paciente se retire del domicilio sin aviso y sin
paradero conocido. Entiendo que este cuidado es de carácter transitorio, hasta la próxima
evaluación por profesional pertinente, que revoque este mandato.

____________________ ___________________ _____________________

FIRMA TUTOR FIRMA PACIENTE FIRMA MEDICO TRATANTE

C.I. C.I. C.I.

FECHA: ____/_____/______