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Chapitre 23

Imagerie des traumatismes


du rocher
A. Varoquaux, O. Monnet, E. Wikberg-Lafont, G. Louis, F. Desmot, C. Chagnaud,
F. Craighero, J.-M. Bartoli, G. Moulin

Les traumatismes du rocher sont fréquents. Leurs Épidémiologie


causes sont dominées par les accidents de la voie
publique et les traumatismes sportifs par impact Les lésions traumatiques du rocher surviennent au
direct sur l’os temporal ou l’os occipital. décours d’un polytraumatisme ou d’un trauma-
Les traumatismes du rocher exposent cependant à tisme crânien. Les signes cliniques neurologiques
de multiples complications potentiellement graves passent en général au premier plan et la prise en
au premier rang desquelles la paralysie faciale, la charge du traumatisme du rocher est le plus sou-
surdité, et l’otorrhée de liquide céphalorachidien vent réalisée en seconde intention.
(LCR). Le scanner est l’examen d’imagerie de Environ 1 % des traumatisés crâniens présentent une
première intention. Son but est de repérer le ou fracture du rocher (14 % à 22 % des fractures du
les trait(s) de fracture, dont la nature extra- ou crâne). Ces fractures sont bilatérales dans 10 à 15 %
translabyrinthique présente une valeur pronos- des cas. Il s’agit surtout de lésions des sujets jeunes
tique quant à la récupération fonctionnelle, et (20 à 40 ans), survenant au cours d’un accident de la
permet, le cas échéant, de planifier un traitement voie publique, d’une chute ou d’une agression [1].
chirurgical.
Les lésions ossiculaires associées sont souvent de
diagnostic plus tardif, après résorption de l’hémo- Clinique
tympan. La présence d’un pneumolabyrinthe
oriente d’emblée vers une fistule périlymphati- On distingue le plus souvent trois situations cli-
que pouvant témoigner d’une fracture labyrin- niques :
thique. La présence d’une pneumo-encéphalie • il peut s’agir d’un patient polytraumatisé avec
témoigne d’une brèche ostéoméningée dont le trouble de la conscience. Les signes cliniques
risque essentiel est la fuite de LCR et les com- d’atteinte traumatique du rocher passent sou-
plications infectieuses (méningite, abcès céré- vent inaperçus, et sont parfois de découverte
bral…). La brèche peut passer inaperçue et ne se secondaire ou retardée. C’est dire l’importance
révéler que tardivement en raison d’une persis- du bilan d’imagerie initial et l’attention qui doit
tance de l’épanchement tympanique (hémotym- être portée à l’étude des rochers sur le scanner ;
pan). Les méningocèles, les encéphalocèles ou • il peut s’agir d’un patient ayant eu un trauma-
les cholestéatomes post-traumatiques sont rares, tisme crânien isolé et chez lequel certains signes
et leur diagnostic nécessite souvent le recours à d’alerte témoignent de la gravité potentielle de
l’IRM. l’atteinte pétreuse et doivent conduire à réaliser

Imagerie en ORL
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un scanner en urgence : otorrhée claire devant le tion ou une fracture ossiculaire. Sa persistance au-
risque de brèche ostéoméningée, vertiges pouvant delà de trois mois doit faire rechercher de principe
faire craindre une fistule labyrinthique, et paralysie une lésion de la chaîne ossiculaire passée inaperçue.
faciale d’emblée ou d’installation progressive qui La surdité de perception témoigne soit d’une com-
peut nécessiter une chirurgie de décompression ; motion du labyrinthe membraneux antérieur soit
• le plus souvent il s’agit d’une découverte tar- d’une fracture du labyrinthe. Elle est de mauvais
dive, secondairement dans le suivi du trauma- pronostic en particulier s’il s’agit d’une cophose
tisme ou au stade de séquelles. d’emblée. Elle peut se développer secondairement
Certains signes cliniques orientent vers une et traduire une labyrinthite ossifiante, mode évo-
atteinte traumatique du rocher : lutif de l’hémolabyrinthe ou complication secon-
• otorragie ; daire à une méningite.
• surdité de transmission plus ou moins régressive Les paralysies faciales post-traumatiques sont peu
lorsqu’elle est liée à un hémotympan ou à une fréquentes (2 à 3 % des traumatismes). Elles peu-
perforation de la membrane tympanique, persis- vent survenir d’emblée, témoin d’une lésion directe
tante lorsqu’il s’agit d’une atteinte de la chaîne du nerf (section, blessure par une esquille osseuse)
ossiculaire ; ou être d’installation retardée et progressive en rai-
• surdité de perception par fracture labyrinthique son d’un œdème ou d’un hématome du nerf qui le
et/ou fistule périlymphatique ; comprime progressivement dans son canal.
• vertiges qui doivent faire rechercher une fistule
labyrinthique ;
• otorrhée ou rhinorrhée par brèche ostéo- Imagerie
méningée ;
• paralysie faciale d’emblée ou retardée, plus ou Le bilan lésionnel est essentiellement réalisé grâce
moins sévère, spontanément régressive ou non ; au scanner.
• thrombophlébite cérébrale par atteinte du sinus
sigmoïde ou AVC ischémique par lésion de la
carotide interne intrapétreuse. Technique
Le tableau clinique qui accompagne une fracture Il peut être réalisé d’emblée en cas de signes d’ap-
du rocher est d’intensité variable. Certaines fractu- pel vers une fracture du rocher et en particulier
res sont totalement asymptomatiques, d’autres au de signes de gravité (otorrhée claire, PF d’emblée,
contraire s’accompagnent d’emblée ou de façon grands vertiges, cophose…), soit secondairement
retardée d’un tableau très franc. Les tests audio- en l’absence de signes de gravité, au décours du
vestibulaires doivent être réalisés afin de détermi- bilan du traumatisme crânien.
ner la nature de l’atteinte fonctionnelle.
Il permet de faire un bilan précis de l’ensemble des
Les vertiges sont fréquents, d’intensité et de durée structures de la pyramide pétreuse :
variables. Ils peuvent être liés à l’ébranlement des • les parois de la caisse dont en particulier le
liquides labyrinthiques créé par la brusque accé- tegmen tympani, à la recherche d’une brèche
lération/décélération due au traumatisme, à une ostéoméningée ;
commotion du labyrinthe membraneux posté- • les structures de transmission des sons et sen-
rieur avec ou sans hémolabyrinthe, à une fracture sorielles : la membrane tympanique, la chaîne
labyrinthique ou à une fistule périlabyrinthique ossiculaire, la cochlée, le vestibule et les canaux
postérieure secondaire à une fracture de la fenêtre semicirculaires ;
ronde ou de la fenêtre ovale. Plus rarement ils sont • les structures nerveuses : le nerf facial (VII) et le
liés à un spasme de l’artère auditive interne. nerf vestibulocochléaire (VIII) ;
La surdité de transmission est très fréquente. Elle • les structures vasculaires : la carotide interne
peut être liée à la présence d’un hémotympan, à une intrapétreuse, la jugulaire interne, les sinus sig-
déchirure de la membrane tympanique, à une luxa- moïde et transverse.

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L’analyse de l’ensemble de la base du crâne doit Fractures longitudinales


être systématique (reconstructions MPR en filtre
Ce sont les plus fréquentes (environ 80 %).
osseux) incluant le rocher controlatéral. Le scan-
ner cérébral à la recherche de lésions cérébro- L’onde de choc aborde l’os temporal latéralement,
méningées associées est impératif s’il n’a pas été du dehors en dedans et le trait de fracture suit le
réalisé par ailleurs. grand axe du rocher. Il peut passer en avant, dans
ou en arrière de la cavité tympanique. Les cinq
points de propagation de l’onde de choc sont,
Différents types de fracture d’avant en arrière :
• l’écaille horizontale préméatique ;
La caractérisation des fractures du rocher résulte
• l’écaille horizontale susméatique ;
de la combinaison de deux classifications :
• l’écaille horizontale rétroméatique ;
• la classification de Ramadier et Causse (1937)
• la suture pétrosquameuse ;
qui distingue les fractures longitudinales (70 à
• la région mastoïdienne.
90 % des cas) parallèles à l’axe du rocher par
choc postérieur, et les fractures transversales Le trait est en général amorti par les cavités aérien-
(10 à 30 % des cas) perpendiculaires à l’axe du nes de l’os temporal. La solution de continuité
rocher par choc latéral (fig. 23-1) ; peut s’arrêter dans l’antre ou la cavité tympani-
• et la classification d’Aubry et Pialoux (1965) que ou se poursuivre en fonction de la puissance
qui différencient les fractures labyrinthiques de l’onde de choc. Parfois celle-ci se propage
pures, les fractures tympanolabyrinthiques et les jusqu’au sinus sphénoïdal, plus rarement au toit
fractures extralabyrinthiques. de l’orbite opposée.
Dans les deux cas c’est le mécanisme de propaga- Le trait de fracture peut être responsable d’une
tion de l’onde de choc qui détermine le type des disjonction incudo-malléaire, d’une fracture ossi-
lésions observées. culaire voire d’une fracture-luxation du marteau

a c
Fig. 23-1. Types de fracture en fonction de l’axe du rocher.
a. Axe des fractures longitudinales et transversales. b. Fracture longitudinale passant en avant du labyrinthe (flèches), par le gang-
lion géniculé. c. Fracture transverse translabyrinthique (flèches) passant par le ganglion géniculé (tête de flèche).

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ou de l’enclume. Parfois c’est seulement une Fractures transversales


lame hématique dans le prolongement du trait de
Elles représentent environ 15 % des cas et sont à
fracture qui vient barrer la cavité tympanique et
l’origine de l’essentiel des fractures translabyrinthi-
qui marque la zone de propagation de l’onde de
ques (fig. 23-6 et 23-7). L’onde de choc vient de
choc.
l’arrière par l’occiput et aborde le massif pétreux de
L’atteinte du nerf facial se fait, en général, en cas dedans en dehors. Le trait est perpendiculaire au
de propagation du trait en avant, vers le ganglion grand axe du rocher, il peut passer en avant ou en
géniculé ou la portion tympanique de l’aqueduc arrière du labyrinthe ou le traverser. En effet, si la
de Fallope, dans son tiers antérieur ou moyen puissance de l’onde de choc est suffisante, elle peut
(fig. 23-2). L’atteinte faciale peut résulter d’une entraîner une fracture de l’os labyrinthique, attei-
fracture postérieure de la mastoïde (fig. 23-3). gnant l’aqueduc du vestibule et le canal semicircu-
L’oreille interne et la capsule labyrinthique sont laire postérieur en cas de trait postérieur, le vestibule
généralement respectées sauf dans certaines frac- et les autres canaux semicirculaires en cas de trait
tures longitudinales postérieures ou des fractures médian, la cochlée et la portion labyrinthique du
multiples complexes qui, rarement, peuvent avoir nerf facial si le trait est antérieur. La fracture peut
une composante translabyrinthique (fig. 23-4 aussi intéresser la fenêtre ovale et la fenêtre ronde
et 23-5). avec apparition d’air dans les cavités de l’oreille

a b

c d
Fig. 23-2. Fracture longitudinale étendue au ganglion géniculé.
Patient présentant une otorragie droite et une paralysie faciale droite au décours d’un traumatisme du rocher droit. TDM en coupes
axiales (a, b, c et d) montrant une solution de continuité du rocher dans un axe longitudinal, intéressant l’écaille (b, c, têtes de
flèches noires), le tympanal (a, flèche), les parois de l’attique, et qui s’étend au ganglion géniculé (c, têtes de flèches blanches) et
en avant de l’arche antérieure du canal semi-circulaire supérieur (d, tête de flèche blanche) .

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abc
de f
Fig. 23-3. Fracture longitudinale du rocher droit avec atteinte de la deuxième portion du canal facial.
Patient présentant un traumatisme latéral du rocher avec otorragie et paralysie faciale, TDM en coupes axiales (a, b, c, d, e et f) :
trait de fracture longitudinale (têtes de flèches) passant par l’os tympanal (a, tête de flèche), puis en arrière de la courte apophyse
de l’enclume (d, têtes de flèches), et s’étendant vers l’avant à la partie antérieure de la deuxième portion du nerf facial (d, e, têtes
de flèches). Cliché dû à l’obligeance du pr C. Chagnaud.

ab
cde
Fig. 23-4. Fracture longitudinale droite passant par la fenêtre ronde.
Patiente présentant un vertige et une cophose au décours d’un traumatisme latéral. TDM en reconstruction axiale (a, c, d et e)
et surfacique 3D (b) : fracture longitudinale du rocher droit, (a, b ; têtes de flèches noires) avec pneumolabyrinthe (a, flèche noire).
Cette fracture s’étend à la fenêtre ronde (c, d, e ; têtes de flèches noires), responsable d’une fistule périlymphatique et du pneu-
molabyrinthe. La pseudosolution de continuité (c, d, e, flèches blanches) correspond à l’aqueduc de la cochlée.

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a b

c d
Fig. 23-5. Fracture longitudinale du rocher gauche avec pneumencéphalie et emphysème cervical.
TDM en coupes axiales (a, b et c) et reconstruction coronale (d). Fracture longitudinale, passant en avant de l’articulation incudo-mal-
léaire et s’étendant au tegmen tympani, à la paroi antérieure (a, b, flèches) et inférieure (c, flèches) de la caisse du tympan, responsable
d’un emphysème cervical (d, têtes de flèches) et d’une pneumencéphalie (d, flèches). Clichés dû à l’obligeance du pr C. Chagnaud.

interne (pneumolabyrinthe), voire la portion tym- • les fractures comminutives complexes dans les-
panique du canal facial. quelles on observe de multiples traits sans
Il s’agit de fractures graves au mauvais pronostic direction prédominante. L’atteinte de l’écaille
fonctionnel en cas d’atteinte du labyrinthe, en horizontale entraîne un risque de brèche ostéo-
raison de l’absence de consolidation de la capsule méningée au niveau du tegmen (fig. 23-8) ;
labyrinthique. Elles sont source de complications • les fractures de l’os tympanal sont fréquentes.
infectieuses méningoencéphaliques en créant C’est deux fois sur trois sa paroi antérieure qui est
une communication entre les cavités aériques en atteinte. Il peut s’agir de fractures isolées le plus
dehors et l’endocrâne en dedans. souvent secondaires à un impact du condyle man-
dibulaire dans le cadre d’un traumatisme facial,
ou de traits entrant dans le cadre d’une fracture
Autres types de fractures
longitudinale du rocher. L’otorragie et l’hé-
Elles sont nombreuses, résultant de mécanismes matome des parties molles du conduit auditif
complexes : externe sont constants. En cas de traumatisme
• les fractures tympanolabyrinthiques atteignent facial avec lésion du tympanal, la recherche d’une
l’oreille moyenne et interne par un mécanisme fracture mandibulaire associée, sous-condylienne
mixte ; et/ou symphysaire, doit être systématique.

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abc
de f
Fig. 23-6. Fracture transverse translabyrinthique avec atteinte du ganglion géniculé gauche.
Patient de 52 ans présentant un traumatisme avec vertiges et cophose. TDM en coupes axiales (a, b, c, d, e et f) : fracture
transverse translabyrinthique (a, b, c, d, e, f, têtes de flèches blanches), le vestibule (c, flèche), le ganglion géniculé et la portion
labyrinthique du nerf facial (e, flèche). Clichés dûs à l’obligeance du pr C. Chagnaud.

Pseudofractures, les faux amis lations incudo-malléaire ou incudo-stapédienne,


ou de la fracture d’un ou plusieurs osselets.
Les sutures et canaux physiologiques de l’os tem-
poral peuvent parfois en imposer pour des traits Les circonstances de survenue sont multiples :
de fracture. L’analyse du côté sain, est utile en cas • traumatisme crânien sans fracture ;
de doute. Parmi ces structures normales, le canal • barotraumatisme ;
pétromastoïdien et l’aqueduc de la cochlée sont • traumatisme tympanique direct avec ou sans
le plus sujet à confusion avec des traits de fracture lésion de la membrane par corps étranger intra-
[3]. Le canal pétromastoïdien chemine entre les auriculaire ;
branches du canal semicirculaire supérieur entre la • fracture de l’os temporal, les lésions de la
face postéro-inférieure du rocher en dedans et la chaîne sont plus fréquentes en cas de fracture
région épitympanique en dehors. longitudinale.
L’aqueduc de la cochlée, situé sous le plan du
MAI, unit la fenêtre ronde en dehors à la fosse Lésions ossiculaires par ordre de fréquence [4]
postérieure en dedans. Il s’agit d’une structure
Luxation incudo-stapédienne
linéaire constante mais parfois à peine visible. Luxation incudo-malléaire
Luxation-dislocation de l’enclume
Luxation du complexe incudo-malléaire
Fractures et luxations ossiculaires Luxation stapédovestibulaire
Fractures de l’étrier, de l’enclume, du marteau
Les lésions ossiculaires sont variables en fonction
du type de traumatisme. L’étude de la chaîne ossi-
culaire en scanner nécessite des reconstructions Les luxations ossiculaires sont le plus souvent iso-
dans tous les plans de l’espace. Il peut s’agir d’une lées, cependant elles peuvent aussi être associées à
dislocation de la chaîne, de la luxation des articu- des fractures d’un ou plusieurs osselets.

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a b

c d
Fig. 23-7. Fracture transverse translabyrinthique droite avec atteinte de la première portion du nerf facial.
Patient présentant une cophose droite et une paralysie faciale droite immédiatement au décours d’un traumatisme crânien (occi-
put) ; TDM en coupes axiales et reconstructions coronales (c, d) : fracture transverse translabyrinthique passant par le méat
acoustique interne (a, flèche), la capsule otique, le tour basal de la cochlée, la fissula ante fenestram et la deuxième portion du nerf
facial (a, b, c, d, flèches et têtes de flèches). L’atteinte du nerf facial est bifocale car elle passe par la deuxième portion (a, tête de
flèche) et le canal labyrinthique de la première portion (d, tête de flèche).

La luxation incudo-stapédienne est la plus fréquente. location incudo-malléaire, avec ouverture d’un
Elle correspond à une distension capsulo-ligamen- angle de degré variable entre la tête du marteau et
taire avec déplacement des surfaces articulaires l’enclume, et incudo-stapédienne. Ce mécanisme
réalisant un diastasis entre la longue apophyse de peut n’intéresser qu’une partie de l’enclume, il
l’enclume et le bouton de l’étrier (fig. 23-9). Ce existe alors une fracture de la longue apophyse et
diastasis est visualisé sur les reconstructions dans un seule l’une des deux articulations peut être dislo-
plan coronal oblique passant par l’axe de l’étrier. quée (fig. 23-10 et 23-11). Dans certains cas,
Il défini lorsque l’interligne articulaire mesure l’enclume peut être complètement luxée et éjectée
plus d’1 mm. Les fractures des branches de l’étrier dans une autre région de la cavité tympanique ou
sont souvent associées à une luxation incudo-sta- dans l’antre mastoïdien. Lorsqu’il est isolé, le dias-
pédienne. Elles sont difficiles à visualiser et la pré- tasis d’une luxation incudo-malléaire est souvent
sence d’un épanchement péristapédien traduisant peu marqué, la comparaison au côté controlatéral
un hématome en est un signe indirect. est utile.
L’enclume peut effectuer une rotation plus ou moins La rotation-luxation isolée du marteau seul
complète sur son axe. Il existe alors une double dis- est exceptionnelle. Elle est liée à des lésions

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Chapitre 23. Imagerie des traumatismes du rocher 393

a b

c d
Fig. 23-8. Fracture comminutive droite avec hémotympan.
Patiente de 67 ans présentant une fracture comminutive du tegmen tympani. TDM axiale (a) et IRM en T1 (b), T1 après injection de
gadolinium (c) et T2 (d) : hémotympan droit (flèche blanche) sous forme d’une opacité des cellules mastoïdiennes et de la caisse
tympanique (a) en hypersignal T1 spontané (b) ne prenant pas le contraste (c) en signal intermédiaire T2. À noter un hémosinus
sphénoïdal associé (a, b, c, d, têtes de flèches blanches). Clichés dû à l’obligeance du dr S. Pineau.

a b
Fig. 23-9. Patiente de 42 ans présentant une surdité de transmission droite persistante après un traumatisme.
TDM en coupes axiales (a et b) : présence d’une luxation complète avec éjection de l’incus dans l’antre mastoïdien (a, b, flèches
blanches), la tête du malleus est restée en place.

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a b
Fig. 23-10. Fracture l’enclume gauche.
Patient aux antécédents de fracture transversale extralabyrinthique du rocher présentant une surdité de transmission sévère
(70 dB) gauche. TDM en reconstructions axiales (a et b) : présence d’une disjonction incudo-malléaire (têtes de flèches blanches)
et un trait de fracture non déplacé du corps de l’enclume (flèches blanches).

a b

c d
Fig. 23-11. Fracture de l’incus et du malleus droits.
Patiente de 52 ans présentant un e. TDM en reconstructions coronales obliques dans l’axe de la branche descendante de l’en-
clume (a, b, c et d) : fracture transverse translabyrinthique (a, têtes de flèches noires) associée à une disjonction incudo-malléaire
(b, têtes de flèches blanches) et à une fracture de la base du manche du marteau (b, flèche blanche) et de la branche descendante
de l’enclume (c, d, flèches blanches).

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Chapitre 23. Imagerie des traumatismes du rocher 395

avec dilacération de la membrane tympanique. Complications des fractures


Les fractures isolées du marteau sont rares et
intéressent le col ou le manche (fig. 23-12 et Complications cérébrales
23-13). et méningées
La luxation du bloc incudo-malléaire est plus
fréquente. Les deux osselets restent solidai- Les fractures de l’os temporal peuvent être respon-
res et sont déplacés en bloc ou se séparent et sables de brèches ostéoméningées, de méningocèles
sont éjectés dans des directions divergentes et de méningoencéphalocèles. Le scanner doit s’at-
(fig. 23-14). tacher à mettre en évidence une pneumencéphalie.
La dislocation stapédovestibulaire est rare [5]. L’IRM (séquence en haute résolution T2) est utile
Elle est due à une rupture du ligament annu- à la mise en évidence de liquide dans les cavités du
laire, responsable d’une fistule périlymphatique. rocher en continuité avec l’endocrâne. Dans certains
Classiquement, il s’agit d’un traumatisme direct cas douteux, la réalisation d’un cisternoscanner avec
(coton tige) responsable d’une impaction de la opacification des espaces sous-arachnoïdiens, pour
platine dans le vestibule qui provoque un vertige objectiver la fuite, peut être nécessaire mais est sou-
violent, une otorragie, un acouphène et/ou une vent d’interprétation difficile. Ces anomalies peuvent
hypoacousie (fig. 23-15). être la cause de complications infectieuses graves.

a b

c d
Fig. 23-12. Traumatisme du temporal gauche.
TDM en coupes axiales (a, b, c et d) : présence d’une luxation complète du malleus dont le manche (d, flèche) arrive au contact
de la surface articulaire du corps de l’enclume (d, tête de flèche blanche).

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396 Os temporal et angle pontocérébelleux

a b

c d
Fig. 23-13. Fracture du manche du malleus droit.
Patient présentant une fracture longitudinale avec surdité de transmission. TDM en coupes coronales obliques (a, b, c et d) : pré-
sence d’un hémotympan (a, *) avec fracture déplacée (b, c, d, flèches) du manche du malleus (marteau).

La méningite bactérienne (observée dans 2 à 8 % thrombose septique du sinus sigmoïde et les abcès
des cas) est la complication la plus redoutable des cérébraux.
fractures du rocher. Elle est plus fréquente en cas Les autres complications endocrâniennes sont liées
de fracture des tegmens ou du labyrinthe. Il s’agit au traumatisme (hématomes cérébraux, sous- et
le plus souvent d’une méningite à pneumocoque. extraduraux, hémorragie méningée).
Elle peut être à l’origine d’une ossification cica-
tricielle du labyrinthe membraneux (labyrinthite
ossifiante) responsable d’une surdité de percep- Complications labyrinthiques
tion profonde et définitive.
Fistule périlymphatique
Un traitement antibiotique prophylactique chez
les patients présentant une otorrhée de LCR post- Elles surviennent en cas de fracture translabyrin-
traumatique peut être proposé [2]. Un traitement thique ou de traumatisme des fenêtres (ovale ou
chirurgical en cas de brèche ostéoméningée est ronde) isolées ou en cas de dislocation stapédo-
indiqué si la fistule ne se tarit pas au-delà du sep- vestibulaires. Le traumatisme en cause est parfois
tième jour [2]. modéré voire minime [6].
Les autres complications infectieuses sont repré- La triade clinique surdité (de perception), vertige
sentées par les empyèmes sous- ou extraduraux, la postural et acouphène fait évoquer ce diagnostic [7].

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Chapitre 23. Imagerie des traumatismes du rocher 397

a b

c d
Fig. 23-14. Fracture longitudinale extrafaciale et disjonction incudo-malléaire droites.
Patient présentant un traumatisme du rocher droit. TDM en coupes axiales (a, b, c et d) : fracture longitudinale du rocher, s’éten-
dant en avant de la caisse en rompant sa paroi antérieure, et passant en avant du ganglion géniculé. Elle passe par l’articulation
incudo-malléaire qui est disjointe avec un diastasis noté entre la tête du malleus (b, c, d, têtes de flèches blanches) et l’enclume
(c, d, flèches blanches).

La tympanométrie et la vidéonystagmographie sont cours des fractures translabyrinthiques, mais aussi


des tests complémentaires de dépistage de ces fistu- de contusions (ou commotions) temporales.
les. La mise en évidence d’un nystagmus déclenché Cliniquement l’hémorragie se présente sous forme
par la pressurisation du conduit auditif externe posi- d’acouphènes, d’une surdité de perception, et de
tive ce test. Le scanner peut être normal, il recherche vertiges. La récupération fonctionnelle est varia-
l’incarcération intravestibulaire de l’étrier, un pneu- ble, en fonction de la cause.
molabyrinthe, et du liquide dans la cavité tympani-
En imagerie l’hémorragie intralabyrinthique n’est
que (hémotympan, liquide périlymphatique) [4]. Le
pas visible au scanner. En revanche en IRM, elle se
diagnostic final est souvent posé lors d’une tympa-
présente de façon caractéristique en hypersignal T1,
notomie exploratrice [8]. Son traitement repose sur
hypersignal FLAIR, sans rehaussement ni d’ano-
un colmatage de la fuite (bandelette d’aponévrose
malie de signal en T2 (hypersignal) (fig. 23-16).
temporale). Si l’étrier est fracturé ou luxé, le colma-
tage peut être précédé d’une stapédectomie totale
avec réalisation d’un piston et interposition d’aponé- Complications vasculaires
vrose temporale sur la fenêtre ovale [8].
Dissections et faux
Hémolabyrinthe anévrismes carotidiens
(hémorragie intralabyrinthique)
Rarement spontanées [9], les dissections carotidien-
L’hémolabyrinthe est une complication des trau- nes peuvent survenir au cours de tout traumatisme
matismes de l’os temporal qui peut survenir au cervical ou facial. Elles sont plus fréquentes en cas

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398 Os temporal et angle pontocérébelleux

a b

c d
Fig. 23-15. Luxation-incarcération du stapes (étrier) gauche.
Patiente présentant un traumatisme du temporal ; TDM en coupes axiales (a, b, c et d) : pneumolabyrinthe (a, b, têtes de flèches
noires) intéressant la rampe vestibulaire ; et incarcération de la platine de l’étrier dans le vestibule (a, flèche noire). Noter la luxation
incudo-malléaire (b, c, d, flèches noires).

de fracture du temporal passant par le canal caro- dilatation de la veine ophtalmique supérieure et
tidien dans sa portion intrapétreuse [10]. En cas une hypertrophie des muscles intrinsèques de l’or-
de fracture du canal carotidien, la réalisation d’un bite du côté de la lésion [3]. L’angiographie iden-
angioscanner ou d’une angio-IRM (ARM) peut être tifie la localisation exacte de la fistule et permet le
utile pour dépister cette complication [10, 11]. traitement endovasculaire pour fermer la fistule.

Fistules carotido-caverneuses Thrombophlébite des sinus


pétreux et/ou sinus sigmoïde
Les fistules carotido-caverneuses directes sont un
shunt artérioveineux anormal entre le système C’est une complication rare et souvent asympto-
carotidien et le sinus caverneux. Elles résultent fré- matique. Les douleurs liées à la fracture du rocher
quemment d’un traumatisme de la carotide interne masquent souvent les céphalées liées l’hyperten-
[12]. Le diagnostic de ces fistules est clinique, il sion intracrânienne. Le diagnostic est peut-être
associe une exophtalmie pulsatile, un souffle perçu tardif dans ce contexte. Des vomissements en jet
par le patient et une dilatation des veines épiscléra- sans nausées, des crises comitiales (épilepsie), des
les avec chémosis. Le diagnostic doit être confirmé troubles visuels, font redouter ce diagnostic, dont
par l’imagerie en coupes et l’artériographie. La le stade ultime est l’engagement cérébral [13]. Le
TDM et l’IRM montrent une exophtalmie, une diagnostic est posé sur le scanner ou l’IRM avec

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Chapitre 23. Imagerie des traumatismes du rocher 399

abc
de f
Fig. 23-16. Hémorragie labyrinthique bilatérale par commotion des os temporaux.
Patiente de 43 ans, présentant une cophose avec vertiges après un traumatisme crânien sur la voie publique. IRM (a, b, c et d) et
TDM (e et f) : présence d’une hémorragie intracochléaire (têtes de flèches blanches) intéressant principalement la rampe tympani-
que, sous forme d’un hypersignal spontané T1 (a) et FLAIR (écho planar, d), non rehaussé (b) ; le T2 est normal (3D CISS, c), et le
scanner (e et f) ne met en évidence ni solution de continuité ni anomalie de densité du labyrinthe antérieur.

injection de produit de contraste et le fond d’œil La majorité des paralysies faciales sont traitées médi-
qui montre un œdème papillaire. calement par des anti-œdémateux. L’indication
chirurgicale de décompression est posée si la para-
Complications nerveuses lysie apparaît immédiatement et si le scanner met
en évidence un trait passant par une zone du canal
Paralysie faciale facial accessible chirurgicalement. En cas de sec-
Toutes les portions du canal facial (aqueduc de tion nerveuse, une suture bord à bord peut être
Fallope) peuvent être atteintes (cf. chapitre 21). réalisée, l’interposition d’un greffon nerveux étant
proposée dans les grands délabrements avec perte
Cliniquement on distingue les paralysies immédiates, de substance nerveuse.
qui témoignent d’une lésion anatomique du nerf (la
neurapaxie, l’axonotmesis ou le neurotmesis de la Autres paralysies nerveuses
classification de Seddon) [14], des paralysies retar-
dées qui traduisent des phénomènes hémorragiques Elles sont rares, la paralysie des nerfs abducens et
ou œdémateux. Ces dernières sont de bien meilleur trijumeau domine [1, 16] la présentation clinique
pronostic [15]. Le scanner doit permettre de déter- (fig. 23-17).
miner s’il existe ou non un trait de fracture passant
par une portion du nerf. En l’absence de fracture Cholestéatome post-traumatique
évidente du canal facial si la paralysie faciale ne
régresse pas ou s’aggrave secondairement, une IRM Le cholestéatome post-traumatique est lié à l’in-
est indiquée à la recherche d’une zone de prise de clusion de kératinocytes dans le foyer fracturaire au
contraste après gadolinium afin de guider un éven- cours du traumatisme. C’est une complication rare,
tuel geste de décompression. L’électromyogramme survenant plus volontiers chez les patients présen-
permet d’apprécier la régénérescence nerveuse. tant une fracture longitudinale ou mixte [17].

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400 Os temporal et angle pontocérébelleux

a b

c d
Fig. 23-17. Fracture longitudinale du rocher droit et de la base du crâne.
Patient présentant un traumatisme crânien droit avec dysesthésie et douleur mandibulaire droite. TDM en reconstructions curvili-
gne (a et b), axiales obliques (c et d) et en rendu surfacique 3D (e et f) : fracture longitudinale oblique du rocher, étendue en avant
au sphénoïde, et passant par le foramen ovale (d, e, f ; flèches blanches, passage du nerf trijumeau, V3).

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