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CAT devant un coma fébrile

1/ Introduction
1.1/ Définition
Le coma fébrile est une perturbation des fonctions de la vie des relations, caractérisée par des
troubles de la vigilance et de la conscience partiellement ou non réversibles, dans un contexte
de fièvre.
1.2/ Intérêt
. Urgence médicale
. Gravité liée au risque de complications ou de séquelles
. Causes multiples
1.3/ Rappels
→ Diagnostics différentiels des comas
- Confusion mentale : altération isolée de la conscience touchant aux fonctions supérieures.
On note une désorientation temporospatiale, des troubles de mémoire, du langage, de la
perception et souvent une agitation.
- Mutisme akinétique : état de négligence et d’aréactivité motrice des membres contrastant
avec un comportement d’éveil et des mouvements oculaires orientés ou un clignement à la
menace.
- Hypersomnie chronique : état de somnolence prolongé rapidement réversible sous stimuli.
- Syndrome de déafférentation motrice ou « locked-in-syndrome » : atteinte protubérancielle
épargnant la réticulé, seuls les mouvements oculaires sont possibles
- Aréactivité psychogène : psychose, conversion hystérique
→ Description des étapes liminaires ou régressives du coma
- Obnubilation : dégradation de l’attention avec réactivité lente et différée à des
stimulations douloureuses et verbales
- Torpeur ou somnolence : labilité de l’éveil
- Stupeur : déclenchement passager de l’éveil par un contact frustre à travers des
stimulations répétées.

2/ Faire des gestes d’urgence


► Rechercher des signes de défaillance cardiovasculaire ou respiratoire tels que :
- un arrêt circulatoire avec pouls imprenable, froideur des extrémités, parfois trouble du
rythme majeur.
- une dyspnée avec cyanose, pauses respiratoires ou gasps.
Commencer rapidement la réanimation cardiorespiratoire en adoptant la séquence A, B, C :
- Airway : libérer les voies aériennes par aspiration, position latérale de sécurité
- Breathing : ventilation par le bouche-à-bouche ou un masque avec ballon gonflable ou
encore intubation et ventilation artificielle
- Circulation : remplissage, drogues vasopressives, évacuation d’un épanchement
péricardique, choc électrique.
►Rechercher et corriger des troubles métaboliques tels qu’une hypoglycémie ou une
acidose.
► Baisser la température lorsqu’elle devient menaçante (supérieure à 39 °C) surtout chez
l’enfant

3/ Faire l’examen clinique du malade


→ Interroger l’entourage
- sur le coma : mode d’installation, date de survenue, circonstances de survenue
- sur la fièvre : mode d’installation, chronologie par rapport au coma, allure de la courbe
- signes d’accompagnement : céphalées, vomissements, convulsions, troubles du
comportement, frissons, sueurs
- sur les antécédents : traumatisme crânien, alcoolo tabagisme, toxicomanie, prise de
médicaments, épilepsie, diabète, néphropathie, cardiopathie, traitement
immunosuppresseur, immunodépression, troubles psychiques,
→ Faire l’examen général à la recherche
- de signes : pâleur, ictère, cyanose, œdèmes, immunodépression, signes d’hémorragie
diffuse
- constantes : T°, TA, pouls, FR
→ Faire l’examen des appareils et systèmes

∎ Système nerveux
- Buts : Apprécier la profondeur du coma par les classifications en stades ou en scores
de Glasgow
Rechercher des signes de localisation neurologique et de souffrance du tronc
cérébral (Indices de Liége)
- Conduite pratique de l’examen
Relation verbale (langage spontané, exécution des ordres)
Comportement visuel (regard orienté, clignement à la menace)
Réaction d’éveil (ouverture spontanée des yeux ; éveil à l’appel, au bruit, à la
douleur)
Tonus musculaire (hypotonie, paratonie, hypertonie)
Mimique (spontanée, grimace à la douleur)
Motricité (volontaire, spontanée ; réaction motrice appropriée/ retrait/
stéréotypée, mouvements anormaux)
Réflexes ostéotendineux
Réflexes cutanés (plantaires, abdominaux)
Paupières (tonus palpébral, clignement spontané, réflexes de clignement
nasopalpébral / cochléopalpébral / photopalpébral / cornéen)
Pupilles (diamètre, réflexe photomoteur / ciliospinal)
Position des globes oculaires
Mouvements oculaires (spontanés, réflexes oculocéphaliques
/oculovestibulaires)
Respiration (fréquence, amplitude, rythme, réflexe de toux)
→ Exemples de signes de localisation neurologique
Crises convulsives, troubles psychiques, troubles du langage, déficit moteur, déséquilibre,
troubles visuels, paralysie des nerfs crâniens,

∎ Autres appareils :- cardio-vasculaire


- ORL
- cutanéo-phanérien
- urogénital etc…..
4/ Demander les examens paracliniques nécessaires 
- Recherche de Plasmodium falciparum : GE, frottis, QBC
- Examen cytobactériologique du LCR : (PL après fond œil)
- Tomodensitométrie cérébrale ± EEG
- Glycémie, créatininémie, transaminases, TP
5/ Etiologies et traitements
∎ Causes infectieuses
→ Parasitaires
- neuropaludisme
- toxoplasmose
-trypanosomiase
- amibiase : Naegleria, Acanthamoeba
- trichinellose
→ Bactériennes
- méningite bactérienne
- suppuration intra-crânienne
- septicémie
→ Virales
- méningo-encéphalite herpétique
- encéphalite à CMV
- arboviroses
- Rage
- rougeole
→ Fungiques
- cryptococcose
- candidose
- aspergillose
- histoplasmose
∎ Causes non infectieuses
→ Métaboliques
- Endocriniennes : diabétique, hypothyroïdien
- hypoglycémie
- urémique
- hépatique
→ Neurologiques
- Tumeurs
- AVC
- Hématomes
→ Intoxications
- médicamenteuses : antidépressseurs, anxiolytiques, barbituriques, neuroleptiques,
chloroquine, opiacés
- Pesticides : organo-chlorées ou organo-phosphorés
- Produits domestiques : détergents
 Oxyde de carbone

6/ Conclusion

Classifications
→ En Stades cliniques
Stade 1 ou obnubilation : état de somnolence avec réponse adaptée (réaction d’éveil) aux
stimuli verbaux et douloureux
Stade 2 ou coma vigile : réponse retardée et adaptée aux seuls stimuli douloureux (sans
réaction d’éveil)
Stade 3 ou coma carus : absence de réponse aux stimuli ou réactivité de type médullaire
(réactions stéréotypées ou nulles +/- troubles végétatifs mineurs) 
Stade 4 ou coma dépassé : absence totale de réactivité avec troubles végétatifs parfois
majeurs.
→ En score ou échelle de Glasgow
Ouverture des yeux : 4 = spontanée
3 = au bruit
2 = à la douleur
1 = jamais
Réponse verbale : 5 = orientée
4 = confuse
3 = inappropriée
2 = incompréhensible
1 = rien
Réponse motrice : 6 = obéit (ordre oral)
5 = orientée
4 = évitement
3 = décortication
2 = décérébration
1 = rien
Score total = 15 normal : 15 -13 / Coma stade 1 : 8 – 12 /
Coma stade 2 : 6 -7 / Coma stade 3 : 4 – 5 / Coma stade 4 : 3
→ Indices de Liége : Réflexe oculocéphalique verticale, Réflexe oculocéphalique horizontal,
Réflexe oculocardiaque, Réflexe cornéen
→ Classification de Jouvet :Perceptivité / Réactivité non spécifique/ Réactivité motrice à la
douleur/ Réactivité végétative