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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 46-330 (2004)

Adénoïdectomie. Amygdalectomie
R. Nicollas
J.-J. Bonneru
S. Roman
Résumé. – L’adénoïdectomie et l’amygdalectomie sont des interventions chirurgicales d’indication fréquente
J.-M. Triglia
chez l’enfant. Souvent pratiquées dans le même temps opératoire, ce sont deux interventions à finalités
différentes dont les indications et les suites opératoires sont distinctes. Dans la majorité des cas, il s’agit d’une
indication réfléchie, prise en commun avec le médecin traitant ou le pédiatre qui connaît mieux l’enfant. Les
recommandations diffusées par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé ont permis de
bien préciser ces indications. L’information délivrée aux parents est un temps fondamental qui permet
souvent d’assurer des suites opératoires plus sereines. L’adénoïdectomie et l’amygdalectomie sont les
premières techniques chirurgicales enseignées au futur praticien oto-rhino-laryngologiste. Parfaitement
réglées et codifiées sur le plan technique, elles doivent être envisagées avec toute la rigueur nécessaire et ne
plus être considérées comme une chirurgie mineure, voire anodine. Les complications, dominées par les
hémorragies, peuvent être graves. C’est pourquoi une bonne installation de l’enfant, une anesthésie générale
adaptée, une technique précise avec hémostase réglée, une excellente surveillance postopératoire, sont les
seuls garants efficaces pour prévenir tout accident. De nombreuses techniques ont été récemment décrites,
toutes visant le concept de « chirurgie minimale invasive ». Enfin, la prescription systématique d’antalgiques
durant les premiers jours postopératoires contribue à assurer des suites opératoires de meilleure qualité.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Amygdalectomie ; Adénoïdectomie ; Hémorragie postopératoire ; Hémostase ; Voies aériennes

Bilan préanesthésique et préparation d’hématomes répétés par exemple. Il précise les thérapeutiques en
cours et s’assure de l’absence de médication récente à base d’aspirine
du patient ou de ses dérivés. Le bilan biologique comprend, dans tous les cas,
un bilan de l’hémostase avec taux de prothrombine, temps de
Les modalités de la consultation préanesthésique, des consignes de céphaline activée, fibrine. Les autres examens (numération formule
l’hospitalisation et de prise en charge de l’enfant au bloc opératoire sanguine, taux de plaquettes, électrocardiogramme, radiographie
jusqu’à l’induction anesthésique sont en tout point identiques qu’il pulmonaire, consultation spécialisée) ne sont généralement
s’agisse d’une adénoïdectomie ou d’une amygdalectomie et sont demandés qu’en fonction des résultats de l’examen clinique
envisagées dans un chapitre commun. Les éléments spécifiques à somatique. Ce bilan systématique de la coagulation permet de
chacune de ces chirurgies sont traités dans leurs chapitres respectifs. dépister ou de compenser un éventuel trouble de la crase sanguine,
et de permettre une adénoïdectomie et/ou une amygdalectomie
BILAN PRÉANESTHÉSIQUE chez les enfants hémophiles ou porteurs d’une maladie de von
Willebrand. Chez ces enfants, un traitement préventif par la
Dans la population pédiatrique, il est demandé le jour de la desmopressine (Minirint) permet d’élever la concentration des
consultation préanesthésique qui doit avoir lieu en présence des facteurs VIII C, VIII Ag et VII C. [1] Le protocole comprend une
parents dans les 15 jours environ qui précèdent l’intervention. injection intraveineuse lente de 0,3 µg/kg une heure avant
L’interrogatoire médical, complété par la consultation du carnet de
l’adénoïdectomie et/ou l’amygdalectomie, répétée à la même dose
santé, doit porter sur les antécédents médicaux, chirurgicaux et
12 heures après, puis les troisième et cinquième jours
anesthésiques à la recherche de notions de terrain allergique, de
postopératoires. Au cours de cette thérapeutique, les risques
syndrome d’apnées du sommeil, d’épisodes répétés de surinfections
d’hypotension imposent une surveillance tensionnelle, ainsi qu’une
oto-rhino-laryngologiques (ORL) ou bronchopulmonaires. Il
restriction hydrique jusqu’à la reprise de la diurèse. Ce traitement
s’attache aussi à dépister des antécédents d’hémorragie familiale ou
n’est pas dénué d’effets secondaires ; des convulsions et un arrêt
une tendance aux saignements sous la forme d’épistaxis ou
respiratoire ont même été rapportés. [2] L’administration d’un
antifibrinolytique ayant fait la preuve de son efficacité comme l’acide
tranexamique (Exacylt) [3] lui est généralement associée.
R. Nicollas (Praticien hospitalier) Le traitement préopératoire est habituellement commencé 4 jours
Service d’ORL pédiatrique et chirurgie cervicofaciale, France avant la date fixée de l’intervention. Adapté à l’âge et au poids de
J.-J. Bonneru (Praticien hospitalier)
Département d’anesthésie-réanimation pédiatrique. Hôpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 l’enfant, il se résume à une antibiothérapie de type bêtalactamines
Marseille cedex 5, France ou macrolides.
S. Roman (Praticien hospitalier)
J.-M. Triglia (Professeur des Universités-praticien hospitalier, chef du service d’ORL pédiatrique et chirurgie Chez l’adulte, la consultation préanesthésique s’attache à retenir les
cervicofaciale)
Adresse e-mail: jean-michel.triglia@ap-hm.fr
mêmes éléments que pour l’enfant et le bilan paraclinique standard
Service d’ORL pédiatrique et chirurgie cervicofaciale, France est complété par un ionogramme sanguin, un électrocardiogramme
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et un cliché thoracique. En cas d’anomalie de l’hémostase, le Adénoïdectomie


traitement préventif par desmopressine est contre-indiqué chez le
sujet âgé, les patients atteints de coronaropathie et la femme Elle consiste en l’exérèse des végétations adénoïdes. Le but de cette
enceinte. intervention est double : mécanique, enlevant l’obstruction
rhinopharyngée, et biologique, en ôtant un tissu altéré par une
inflammation chronique autoentretenue et susceptible d’abriter un
PRÉPARATION gîte infectieux chronique. Il n’existe pas d’âge limite pour réaliser
Elle correspond à l’accueil du patient depuis son admission dans la une adénoïdectomie, mais il n’est pas conseillé de la réaliser avant
structure de soins jusqu’à son installation en salle d’opération. 12 à 14 mois car d’une part le recul pour apprécier le caractère
récidivant de la rhinopharyngite est nécessairement faible et, d’autre
¶ Enfant part, les végétations adénoïdes se présentent avant cet âge beaucoup
plus sous la forme d’une lame lymphoïde que d’une hypertrophie
Celui-ci est hospitalisé le matin même de l’acte chirurgical. L’attitude localisée.
actuelle est de prescrire l’arrêt de nourriture solide et de lait six La technique « classique » consiste en un curocuretage, [4] l’action de
heures avant l’opération, mais de permettre la prise de liquide de l’adénoïdotome (curetage) étant complétée par celle du doigt
type eau ou de jus de fruits sans pulpe trois heures avant. À l’appel (curage) et s’effectuant à l’aveugle.
de l’enfant au bloc opératoire, une prémédication peut être prescrite Les indications et contre-indications de l’adénoïdectomie définies
avec des benzodiazépines de type midazolam (Hypnovelt, de 0,25 à par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
0,40 mg/kg par voie intrarectale) et à partir d’un poids de 20 kg de (ANAES) sont respectivement reportées dans les encadrés 1 et 2.
flunitrazépam (Rohypnolt, 0,03 mg/kg par voie perlinguale). Toute
prémédication doit être évitée chez les enfants apnéiques,
insuffisants respiratoires, myopathes. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
En salle d’opération, l’enfant est allongé sur la table en décubitus Les indications d’intubation endotrachéale sont très larges, et nous
dorsal et les éléments de surveillance sont installés, avec un pouvons proposer l’organigramme suivant : sont intubés les enfants
cardioscope, un oxymètre de pouls, un appareil de mesure non ASA 2 et au-delà, les ASA 1 de moins de 1 an (à cause du réflexe
invasif de la pression artérielle et, pour les plus petits, une archaïque de fermeture du larynx), les ASA 1 de plus de 6 ans, et
surveillance de la température. d’une manière générale chaque fois que l’on peut penser à une
difficulté en terme d’airway.
L’induction anesthésique se fait par la technique d’inhalation. Elle
Dans le cas où l’enfant n’est pas intubé, la démarche est la suivante.
assure une induction plus rapide que chez l’adulte et une
Une fois l’induction anesthésique réalisée, ce n’est qu’après la
réversibilité à chaque instant. Le mélange O2-N2O, au début avec
disparition du réflexe palpébral que le chirurgien place l’ouvre-
des concentrations de 70–30 %, est rapidement amené à des
bouche et procède à l’ablation des végétations, après avoir placé
concentrations de 50–50 %. L’introduction de l’halothane
l’enfant sous oxygène pur et en déclive 15°, sur un léger billot sous
(Fluothanet) se fait de manière progressive, car de fortes
les épaules. La vérification préalable des deux aspirations, ainsi que
concentrations à 4 ou 5 % d’emblée sont généralement mal du débit rapide en oxygène, est indispensable
supportées car responsables de suffocations. À ce moment-là, une
voie veineuse périphérique est mise en place et une thérapeutique L’anesthésiste placé à la tête de l’enfant, table en déclive 15°, aspire
les débris de végétations à l’aide d’une aspiration rigide introduite
associant un antibiotique (bêtalactamine ou macrolide) et un anti-
jusqu’au contact de la paroi pharyngée postérieure et d’une seconde
inflammatoire stéroïdien à la dose de 0,5 à 1 mg/kg est commencée.
aspiration souple introduite par la fosse nasale jusqu’au contact du
La poursuite de l’anesthésie diffère selon le type de chirurgie et sera
cavum. L’adénoïdectomie terminée, l’enfant est mis en position de
donc envisagée en fonction de celle-ci.
décubitus latéral. Ce geste bref assure souvent un réveil rapide. La
liberté des voies aériennes est assurée par l’aspiration de la fosse
¶ Adulte nasale durant la phase de réveil. L’enfant retourne dans sa chambre
Il est hospitalisé la veille de l’intervention chirurgicale et doit être à au bout de quelques minutes après son passage en salle de réveil,
jeun depuis minuit. Il aura reçu, dans la soirée, une prémédication dès que l’on s’est assuré de l’arrêt du saignement et d’un réflexe de
orale à base d’une benzodiazépine ou d’un anxiolytique. Le matin toux efficace.
de l’intervention, une heure avant l’appel au bloc opératoire, la L’autorisation de sortie de l’hôpital est accordée, sauf terrain
même prémédication est prescrite par voie sublinguale. particulier, entre la quatrième et la sixième heure suivant
l’intervention, après visite de l’anesthésiste et du chirurgien.
En salle d’opération, une fois installés un cardioscope, un
monitorage de pression non invasif, un oxymètre de pouls et une
voie veineuse périphérique, l’induction anesthésique se fait par voie CHIRURGIE
veineuse avec un barbiturique ou un autre hypnotique de type
propofol (Diprivant). Un curare de durée d’action courte comme ¶ Matériel
l’atracurium (Tracriumt) permet l’intubation avec une sonde armée.
Il est fonction de la technique utilisée par l’opérateur. Dans le cas
Elle est placée en oro- ou nasotrachéal selon les habitudes du d’une adénoïdectomie par curetage à l’aveugle, il comprend sur une
chirurgien et la localisation du geste sur le cavum ou les amygdales. table prévue à cet effet et généralement située à la droite du
Une fois le patient placé en ventilation spontanée, l’entretien de chirurgien :
l’anesthésie est mené avec un halogéné de type halothane
(Fluothanet) ou isoflural (Forènet). Une injection de morphinique – un ouvre-bouche de Doyen ou de Jennings ;
est réalisée afin de limiter les décharges adrénergiques. – un abaisse-langue métallique coudé ;
L’antibiothérapie et la thérapeutique anti-inflammatoire sont
débutées par voie veineuse dès le début de l’intervention – un adénotome sans griffe ;
chirurgicale. – un adénotome de Moure à paniers dont les griffes retiennent les
Le réveil du patient et son extubation se font en salle de réveil où débris adénoïdiens ; la taille de ces adénotomes est choisie en
une surveillance postopératoire est instituée pendant au moins fonction de l’âge de l’enfant ; ils doivent pouvoir être introduits dans
1 heure. Puis le patient retourne dans l’unité d’hospitalisation, la le rhinopharynx sans blessure des amygdales ou des piliers
sortie se faisant 24 à 48 heures après, en fonction de son état clinique amygdaliens ;
et des habitudes du chirurgien. – une pince coudée dite « à débris » de type hémostase ;

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Techniques Chirurgicales Adénoïdectomie. Amygdalectomie 46-330

Encadré 1 Recommandations de l’ANAES concernant les indications de l’adénoïdectomie


– L’otite moyenne aiguë n’est pas une indication d’adénoïdectomie.
– En cas d’otite moyenne aiguë récidivante (survenue d’au moins trois épisodes d’otite moyenne aiguë, en moins de 6 mois, séparés
chacun par un intervalle libre d’au moins 6 semaines), l’adénoïdectomie ne peut se concevoir qu’après échec des autres thérapeutiques
(antibiothérapie curative des épisodes aigus, fer en cas de carence notamment) et lorsque le caractère récidivant de l’otite moyenne aiguë
est mal toléré par l’enfant et/ou sa famille, ou lorsqu’il est responsable d’un retentissement scolaire, familial ou social notable.
– En cas d’otite séromuqueuse non compliquée, asymptomatique, sans retentissement fonctionnel significatif sur l’audition, il est inutile
d’engager une procédure thérapeutique médicale et/ou chirurgicale. Sauf cas particuliers, lorsqu’une otite séromuqueuse chronique n’est
pas compliquée et n’est pas récidivante, compte tenu de la probabilité croissante des résolutions spontanées avec l’âge et les mois
précédant l’été, une attitude attentiste est recommandée chez le grand enfant, en première intention. Lorsqu’une otite séromuqueuse est
d’emblée compliquée (perte d’audition avec retentissement sur la vie courante, surinfections fréquentes, rétraction tympanique), il est
recommandé de débuter une prise en charge thérapeutique médicale et/ou chirurgicale sans délai. Après échec du traitement médical, un
traitement chirurgical doit être envisagé chez un enfant ayant une otite séromuqueuse compliquée ou symptomatique responsable d’une
perte d’audition significative et d’un retentissement sur la vie courante (troubles du comportement, douleurs récurrentes, troubles du
langage, difficultés d’apprentissage, récidives d’otites moyennes aiguës). Chez l’enfant de plus de deux ans, la thérapeutique la plus
efficace en termes de résolution de l’épanchement est l’association adénoïdectomie + pose d’aérateurs transtympaniques. En l’absence de
données comparatives, d’autres choix sont cependant possibles et raisonnables : adénoïdectomie seule ou couplée avec une
myringotomie-aspiration, pose d’aérateurs transtympaniques seuls.
– En cas d’obstruction chronique des voies aériennes supérieures responsables de troubles fonctionnels persistants en rapport avec une
hypertrophie adénoïdienne, l’adénoïdectomie est recommandée.
– Sauf cas particuliers, en l’absence de preuves concernant les effets de l’adénoïdectomie sur certaines pathologies (troubles du développement
staturopondéral, troubles du développement orofacial, troubles dentaires, troubles de la mastication et du langage), l’adénoïdectomie n’est
pas recommandée en l’absence d’obstruction symptomatique des voies aériennes.
L’adénoïdectomie ne connaît que des contre-indications relatives (Encadré 2). L’intervention est reportée au cours d’une rhinopharyngite,
d’une otite aiguë et dans les suites d’une vaccination.

Encadré 2 Recommandations de l’ANAES concernant les contre-indications à l’adénoïdectomie


et l’amygdalectomie, et recommandations diverses
Contre-indications de l’adénoïdectomie et de l’amygdalectomie
Il n’existe pas de contre-indication absolue à l’adénoïdectomie ou à l’amygdalectomie. Les contre-indications relatives doivent être examinées
au cas par cas :
– les troubles de la coagulation peuvent être dépistés, en général, et ne sont pas une contre-indication lorsque la chirurgie est impérative ;
– les fentes palatines et les divisions sous-muqueuses doivent être recherchées cliniquement ; elles représentent une contre-indication
relative à l’adénoïdectomie à cause du risque de décompensation d’une insuffisance vélaire potentielle masquée par l’hypertrophie
adénoïdienne ; elles ne contre-indiquent pas l’amygdalectomie ;
– un état fébrile (température > 38 °C) reporte l’intervention de quelques jours.
Un terrain allergique et/ou un asthme préexistant ne constituent pas une contre-indication à l’adénoïdectomie ou à l’amygdalectomie.

Autres recommandations
Le groupe a insisté sur l’importance de l’examen clinique ORL, anesthésique et général préopératoire par rapport à toute autre considération
paraclinique ou biologique. Les informations nécessaires pour un suivi postopératoire de qualité après le retour à domicile doivent être fournies
au patient, à la famille et au médecin traitant.
La douleur postopératoire après une adénoïdectomie et surtout une amygdalectomie doit être prise en compte efficacement. Une prévention ou
un traitement des vomissements associés est éventuellement entrepris.

– une paire de ciseaux longs ; Une fois le masque facial retiré par l’anesthésiste, l’opérateur met en
– deux canules d’aspiration, une rigide pour le pharynx (type place l’ouvre-bouche en faisant attention aux dents de lait mobiles
Yankauer), une souple pour les fosses nasales et le cavum ; qui risqueraient d’être inhalées. L’abaisse-langue tenu dans la main
gauche expose largement la paroi postérieure du pharynx en
– une compresse humide, placée à portée de main pour nettoyer la aplatissant la base de langue (Fig. 1).
crépine de l’aspiration rigide tenue par l’anesthésiste.
L’adénotome, pris dans la main droite (index au-dessus, pouce en
dessous), est engagé sagittalement derrière le voile. Il prend contact
¶ Techniques avec le bord postérieur du vomer et remonte jusqu’à sa partie
supérieure pour atteindre le toit du cavum. Tandis que l’ensemble,
Chez un enfant non intubé réalisé par la main de l’opérateur et l’instrument, reste dans le
Il s’agit toujours dans ce cas d’une adénoïdectomie par curetage. prolongement l’un de l’autre, un mouvement de pivot est effectué
L’enfant est allongé en décubitus dorsal sur la table opératoire, un sans brutalité vers le bas, autour du poignet, ce qui permet la
champ étant placé autour du cou et sur le thorax. L’anesthésiste pénétration des crochets de l’adénotome dans la masse
placé à la tête de l’enfant maintient l’extrémité céphalique sur la adénoïdienne ; puis l’instrument glisse parallèlement à la paroi
ligne médiane grâce à une contention ferme au niveau du front. postérieure du pharynx, jusqu’à ce que l’adénotome chargé de la
L’opérateur est placé à la droite de l’enfant, l’infirmière se situant masse des végétations fasse son apparition au-dessous du voile
entre ce dernier et l’anesthésiste. (Fig. 2). Cette manœuvre est répétée de façon identique à l’aide d’un

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46-330 Adénoïdectomie. Amygdalectomie Techniques Chirurgicales

Figure 1 Adénoïdectomie sur un enfant non intubé. Exposition de l’oropharynx


avec un adénotome introduit dans le rhinopharynx.

adénotome sans griffe, selon le même axe, mais aussi dans un axe
parasagittal droit et gauche afin d’éliminer des fragments résiduels
de végétations adénoïdes. Ces derniers sont alors instantanément
aspirés par l’aspiration rigide tenue par l’anesthésiste. À ce moment
de l’intervention, la deuxième aspiration souple est introduite par la
fosse nasale et l’index de l’opérateur reprend le chemin de
l’adénotome pour vérifier la vacuité du cavum et écraser les débris
adénoïdiens pouvant rester au contact des bourrelets tubaires. Dans
le cas où un fragment adénoïdien resterait pédiculé à la paroi
postérieure du pharynx par un filament de muqueuse ayant échappé
aux griffes de l’adénotome, la pince à débris s’en saisit, la
désinsertion se faisant soit par simple traction, soit par section aux
ciseaux.
Après une dernière aspiration pharyngée, l’enfant est basculé en
décubitus latéral jusqu’à son réveil tandis que l’aspiration placée
dans la fosse nasale entretient la vacuité pharyngée. L’enfant se
réveille généralement dans les 30 secondes, son visage est nettoyé, il
est rhabillé et remis dans son lit d’hospitalisation.
L’enfant est autorisé à boire de l’eau glacée 3 à 4 heures après
l’intervention, puis il est admis à retourner à son domicile en
l’absence d’hyperthermie. Un repas léger est autorisé le premier soir.
La prescription médicale comprend la poursuite de l’antibiothérapie
préopératoire pendant une semaine, une désinfection nasale, des
antalgiques (éliminant tout produit à base d’aspirine et
d’ibuprofène) pendant les 24 à 48 premières heures. Un rendez-vous
de consultation postopératoire est fixé dans le mois suivant.
Figure 2 Représentation sagittale des différents temps de l’adénoïdectomie.
Chez un enfant intubé A. L’adénotome est engagé derrière le voile et remonte au contact du vomer jusqu’à at-
Adénoïdectomie par curetage. L’intervention se déroule en position teindre le toit du cavum. B, C. L’adénotome pénètre dans la masse adénoïdienne et
s’abaisse jusqu’au plan du voile.
de Rose. L’exposition large du pharynx peut être menée en relevant
le voile soit à l’aide d’un petit écarteur, soit à l’aide de deux lacs
réaliser une adénoïdectomie partielle ou totale en contrôlant
passés par les narines. L’adénoïdectomie est réalisée à l’adénotome,
parfaitement le geste. Le système de « lavage-aspiration » facilite sa
tandis qu’une aspiration souple est introduite le long du plancher
réalisation sous un système optique.
de la fosse nasale jusqu’au cavum. Après que l’opérateur s’est assuré
de la vacuité du pharynx, un tamponnement pharyngé à l’aide D’autres lui préfèrent un électrocoagulateur. [6]
d’une compresse est maintenu le temps du réveil de l’enfant. Un système d’aspiration-coagulation, [7, 8] en quelque sorte un hybride
L’existence d’un trouble de la coagulation peut imposer un contrôle des deux systèmes précédents, est utilisé par d’autres équipes. Il
de l’hémostase à la pince bipolaire sous contrôle visuel. cumulerait, d’après les promoteurs de cette technique, les avantages
des deux systèmes précédents en permettant une exérèse très précise
Autres techniques apparues. Depuis l’avènement des systèmes
du paquet adénoïdien et une hémostase immédiate de bonne qualité.
optiques, il est possible de réaliser cette intervention sous contrôle
de la vue. Le patient doit alors être intubé afin que l’opérateur puisse Chez un adulte
s’installer comme pour une chirurgie endonasale vidéoassistée.
L’objectif de chacune de ces techniques est d’évoluer vers une L’adénoïdectomie se déroule sous intubation selon les mêmes
chirurgie réalisée sous contrôle visuel afin de permettre un geste modalités.
plus précis et une meilleure hémostase.
Plusieurs systèmes instrumentaux ont été proposés dans ce contexte. COMPLICATIONS LIÉES À L’ADÉNOÏDECTOMIE
Le microdébrideur, [5] déjà utilisé en chirurgie sinusienne, est prôné En fonction de leur moment de survenue, elles sont classées en
par certains auteurs. Ce matériel donne l’avantage de pouvoir immédiates, secondaires ou tardives.

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Techniques Chirurgicales Adénoïdectomie. Amygdalectomie 46-330

¶ Complications immédiates cours de laquelle un curetage latéral trop appuyé a entraîné un


traumatisme de l’orifice inférieur de la trompe d’Eustache. Les
Hémorragie autres complications comme l’adénophlegmon, la septicémie, la
Elle représente la complication la plus fréquente, survenant bronchopneumopathie sont exceptionnelles, mais elles restent
généralement en postopératoire immédiat, mais elle peut aussi toutefois possibles dans la mesure où toute manipulation d’un foyer
débuter en peropératoire et passer inaperçue. Sa fréquence moyenne infectieux ORL peut engendrer une diffusion infectieuse régionale
se situe aux environs de 3 à 5 % et les causes en sont multiples. ou générale.
Les plaies vasculaires sont surtout celles de l’artère vomérienne, et
surviennent lors d’un curetage trop appuyé au contact du vomer et ¶ Complications à long terme
de sa jonction avec le toit du cavum. La lésion d’une artère
pharyngienne ascendante aberrante responsable d’une hémorragie Insuffisance vélaire
massive a été rapportée. [9] La possibilité d’une artère carotide L’opérateur doit s’attacher à reconnaître les enfants prédisposés qui
aberrante avec un trajet rétropharyngé postérieur doit être présent à présentent un voile court et des végétations adénoïdes
l’esprit en cas de patient porteur d’une microdélétion 22q-11, bien particulièrement volumineuses. C’est leur ablation qui révèle en
que l’adénoïdectomie ne soit pas recommandée très souvent dans postopératoire l’insuffisance vélaire avec l’apparition d’une
cette population de malades porteurs de fentes palatines ou de rhinolalie ouverte et d’un reflux pharyngonasal plus ou moins
divisions sous-muqueuses du voile. important. En cas d’indication formelle d’adénoïdectomie chez ces
La plaie de la paroi pharyngée postérieure est généralement enfants, le curetage par l’adénotome doit bien se garder de léser les
secondaire à un curetage descendant un peu trop bas ; elle peut au structures musculoaponévrotiques postérieures et en particulier le
maximum réaliser un décollement de la muqueuse pharyngée bourrelet de Passavant dont l’importance phonatoire est connue. Il
postérieure ; dans ces formes majeures, une réparation de la brèche faut toujours prévenir la famille du risque même minime
par des points résorbables associée à une hémostase locale à la pince d’insuffisance vélaire et de l’éventualité d’une rééducation
bipolaire ou par tamponnement de vasoconstricteurs suffit à tarir le orthophonique postopératoire. Dans les cas d’adénoïdectomie chez
saignement. des enfants « à risque », les techniques récentes permettant une
Enfin, l’exérèse incomplète du paquet de végétations adénoïdes peut adénoïdectomie partielle sous contrôle optique avec hémostase
être également source d’hémorragie ; compléter l’exérèse suffit alors peropératoire prennent tout leur intérêt.
à assurer l’hémostase.
Récidives
Parmi les causes générales, l’existence d’une coagulopathie sous-
jacente est un facteur prédisposant, mais la réalisation d’un bilan Elles ne sont pas à proprement parler des complications à long
systématique de la coagulation saura la découvrir, permettre une terme. Elles peuvent être la conséquence d’une intervention
préparation adaptée du patient et prévenir les complications incomplète ou réalisée sur un enfant avant l’âge de 12 mois. Dans
hémorragiques par un contrôle soigneux de l’hémostase. tous les cas, la réintervention ne peut être effectuée qu’après avoir
acquis la certitude de la récidive. La reprise de l’adénoïdectomie ne
Inhalation de sang avec asphyxie pose pas de problèmes chirurgicaux et s’apparente à l’intervention
Elle doit être toujours présente à l’esprit quand l’intervention est précédemment décrite.
réalisée sans étanchéité des voies aériennes inférieures. Cette
inhalation de sang mérite une attention toute particulière du fait du
risque de coagulation intrabronchique aux conséquences parfois très Amygdalectomie
graves par le risque d’obstruction d’une bronche-souche par
exemple. Cet incident est prévenu par la position de l’abaisse- Bien qu’intervenant dans le système de défense immunitaire, les
langue placé au contact de la paroi postérieure du pharynx afin amygdales palatines méritent souvent un traitement chirurgical à
d’isoler suffisamment les voies aériennes sous-jacentes et par une cause de leur infection chronique, des complications locorégionales
aspiration pharyngée continue. Pour cette raison, une tendance à qu’elles peuvent engendrer à type de phlegmon ou d’adénopathie,
protéger les voies aériennes dans cette chirurgie tend à se dégager et des complications à distance (rénales, cardiaques, articulaires). Les
chez les médecins anesthésistes (cf. supra). critères d’indication pour une amygdalectomie sont actuellement
bien définis par les recommandations de l’ANAES (Encadré 3). À
Plaies de la luette et du voile l’instar de l’adénoïdectomie, les contre-indications absolues
Les dilacérations uvulaires et vélaires surviennent généralement à n’existent pas (Encadré 2). Du fait de l’évolution récente du matériel
l’occasion de curetage appuyé à l’aide d’adénotomes à panier. et des techniques, nous distinguerons d’une part les
Leur survenue n’entraîne généralement pas de séquelles, mais la amygdalectomies par dissection extracapsulaire, et d’autre part les
vérification de l’hémostase au niveau de ces plaies est nécessaire. amygdalectomies intracapsulaires.

¶ Complications secondaires
AMYGDALECTOMIE AVEC DISSECTION
EXTRACAPSULAIRE
Hémorragie
Deux techniques sont possibles : l’amygdalectomie au Sluder chez
Les saignements retardés après adénoïdectomie sont bien moins
l’enfant et l’amygdalectomie par dissection chez l’enfant et l’adulte.
fréquents que dans les suites d’amygdalectomie. Dans 90 % des cas,
les hémorragies postopératoires surviennent avant la huitième
¶ Amygdalectomie au Sluder
heure. Leur persistance impose une révision du champ opératoire
sous anesthésie générale menée sous intubation. En effet, la L’exérèse chirurgicale des amygdales selon cette technique
persistance de reliquats adénoïdiens est souvent en cause. Il suffit correspond à une véritable énucléation amygdalienne en un seul
alors de compléter l’exérèse et de tamponner quelques minutes pour geste. Cette amygdalectomie est rendue possible par l’existence d’un
faire cesser le saignement. La localisation de l’hémorragie plan de clivage au niveau de la capsule amygdalienne dont
correspond à celle des hémorragies immédiates. l’hémostase spontanée est réalisée par les ligatures vivantes dues à
la contraction musculaire. Historiquement, il s’agit d’une
Complications infectieuses intervention réalisée depuis de nombreuses années par les ORL, qui
Elles sont généralement prévenues par une antibiothérapie pré-, per- a l’avantage d’être rapide, mais qui demande un bon « tour de
et postopératoire. Les otites moyennes aiguës se rencontrent surtout main ». Elle peut être menée chez les enfants dont l’âge est inférieur
après intervention sur des végétations adénoïdes surinfectées, au à 8-10 ans. Elle est toujours valable dans certains centres, tandis que

5
46-330 Adénoïdectomie. Amygdalectomie Techniques Chirurgicales

Encadré 3 Recommandations de l’ANAES concernant les indications de l’amygdalectomie


– L’otite moyenne aiguë n’est pas une indication d’amygdalectomie.
– Les otites moyennes récidivantes (survenue d’au moins trois épisodes d’otite moyenne aiguë, en moins de six mois, séparés chacun par
un intervalle libre d’au moins trois semaines) ne sont pas une indication d’amygdalectomie.
– L’otite séromuqueuse n’est pas une indication d’amygdalectomie, sauf cas particulier de comorbidité pouvant l’imposer.
– En cas d’amygdalite aiguë récidivante ayant résisté à un traitement médical bien conduit et bien suivi, l’amygdalectomie est
recommandée.
– En cas d’amygdalite chronique (amygdalite dont les signes inflammatoires locaux et régionaux persistent 3 mois ou plus) ne répondant
pas à un traitement médical bien conduit et bien suivi, l’amygdalectomie peut être proposée.
– En cas de tuméfaction unilatérale d’une amygdale, suspecte de malignité, l’amygdalectomie s’impose sans délai pour réaliser les
examens histologiques nécessaires.
– Une hypertrophie amygdalienne bilatérale isolée, sans signe d’obstruction, sans phénomène inflammatoire et/ou infectieux récidivant
ou chronique, non suspecte de malignité, n’est pas une indication d’amygdalectomie.
– L’amygdalectomie n’est pas recommandée pour traiter les troubles du développement staturopondéral, les troubles du développement
orofacial, les troubles dentaires, les troubles de la mastication et du langage, s’il n’y a pas d’obstruction symptomatique des voies
aériennes.
– En cas d’abcès périamygdalien, le caractère systématique de l’amygdalectomie ne saurait s’imposer au décours ou à distance de
l’épisode aigu étant donné l’efficacité du drainage, de l’antibiothérapie initiale et le faible taux de récidives ultérieures.
– En cas de syndrome d’apnées obstructives du sommeil en rapport avec une hypertrophie adénoïdoamygdalienne, le traitement de
référence chez l’enfant est l’adénoïdoamygdalectomie. Si d’autres causes (malformations, troubles neurologiques, par exemple)
s’associent à l’obstacle que constitue l’hypertrophie adénoïdoamygdalienne, il s’agit d’un autre problème. L’adénoïdoamygdalectomie
peut être, alors, une des composantes d’un traitement médicochirurgical plus complexe.
– Des ronflements isolés sans signes d’obstruction ou de complication ne sauraient constituer à eux seuls une indication opératoire.
– Compte tenu du risque de complications postopératoires, la réalisation ambulatoire de l’amygdalectomie est contre-indiquée chez les
enfants atteints d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil.

d’autres l’ont complètement abandonnée. Guerrier résume bien les – un ouvre-bouche de Jennings ;
opinions vis-à-vis de cette méthode : la désaffection de – un abaisse-langue métallique coudé ;
l’amygdalectomie au Sluder est liée à l’anesthésie ; l’anesthésiste a
modifié sa technique et l’ORL a dû modifier la sienne. – une canule d’aspiration pharyngée rigide (type Yankauer) ;
– une pince à hémostase coudée ;
Anesthésie de l’enfant – une paire de ciseaux.
Nous citons la technique pour mémoire, un certain consensus s’étant Technique. Elle est représentée sur la figure 3.
dégagé pour déconseiller une amygdalectomie sans protection des Exposition amygdalienne. Après mise en place de l’ouvre-bouche,
voies aériennes. [10] l’amygdalotome, lame ouverte, est placé horizontalement dans la
Une fois l’induction anesthésique réalisée (cf. supra) et la voie cavité buccale. Il est introduit en direction de l’amygdale tout en
veineuse périphérique mise en place, l’anesthésie est délivrée (O2- jouant un rôle d’abaisse-langue. La progression de l’instrument vers
N2O, Sevoranet) jusqu’à ce que le réflexe palpébral disparaisse et l’arrière contribue à placer le pôle inférieur de l’amygdale en regard
que les pupilles reviennent en position centrale. Le masque est alors de l’orifice de l’amygdalotome.
ôté et le chirurgien réalise l’amygdalectomie. Pendant toute la durée Engagement amygdalien. Il correspond à un mouvement de rotation
du geste, qui dure environ de 15 à 30 secondes, l’anesthésiste aspire de l’amygdalotome qui va engager d’abord le pôle inférieur de
soigneusement le sang et les débris muqueux qui peuvent siéger l’amygdale, puis sa face libre médiale. La rotation d’environ 60° de
dans la cavité buccale et le pharynx. L’amygdalectomie réalisée, l’amygdalotome sur son axe contribue à le placer dans un plan
l’enfant est immédiatement placé en décubitus latéral où il continue verticofrontal. Un deuxième mouvement de l’instrument en dehors
d’être aspiré dans le pharynx sans traumatiser les loges va déprimer la commissure labiale controlatérale. À ce stade,
amygdaliennes et ce jusqu’au réveil. L’obtention rapide d’un cri l’engagement amygdalien est complété à l’aide de l’index de la main
contribue à une contraction des muscles pharyngés, complétant ainsi libre qui appuie de haut en bas sur la face antérieure du pilier
l’hémostase. antérieur de l’amygdale. La sensation tactile de l’engagement total
Faisant suite à l’amygdalectomie, il existe toujours une hémorragie, de l’amygdale est généralement nette, sous la forme d’un ressaut.
en général modérée, qui s’arrête au moment où l’enfant retrouve ses Toutefois, la poussée du doigt ne doit pas dépasser le plan de
réflexes de protection laryngée sous la forme d’un cri. Il est évident l’anneau délimité par l’amygdalotome, ce qui pourrait contribuer à
que la collaboration entre l’anesthésiste et le chirurgien doit être une déchirure du pilier antérieur au moment de l’ablation
parfaite afin que le réveil de l’enfant suive l’amygdalectomie de amygdalienne.
quelques secondes. Décollement extracapsulaire amygdalien. L’amygdale ainsi engagée
L’enfant est ensuite gardé en salle de réveil pendant 15 à 30 minutes, dans l’amygdalotome, le chirurgien fait glisser la lame au ras de la
puis rejoint sa chambre. Pendant les heures qui suivent face profonde du pilier antérieur de l’amygdale. La prise étant
l’intervention, l’enfant doit rester à jeun, autorisé seulement à sucer maintenue, un mouvement de torsion de l’instrument est réalisé en
quelques glaçons ou à boire de petites quantités d’eau fraîche. direction de la commissure homolatérale à l’amygdalectomie afin
de vérifier la bonne prise de l’amygdale et uniquement de
Chirurgie l’amygdale. Une fois l’amygdalotome ramené vers la commissure
controlatérale, l’opérateur glisse l’index de sa main libre entre
Matériel. Il comprend sur une table prévue à cet effet et
l’extrémité dure de l’amygdalotome et le fond de la loge
généralement située à droite du chirurgien :
amygdalienne au niveau de son pôle supérieur. Le cheminement de
– un amygdalotome de Sluder (il existe trois types de lames dont ce doigt prenant appui sur le contact dur de l’amygdalotome permet
l’orifice est de taille différente ; idéalement, la taille de la lame le décollement du plan capsulopharyngé. Il faut bien comprendre
choisie doit être légèrement inférieure au diamètre de l’amygdale) ; que c’est l’index, et uniquement lui, qui réalise un léger mouvement

6
Techniques Chirurgicales Adénoïdectomie. Amygdalectomie 46-330

Figure 3 Amygdalectomie au Sluder.


A. Exposition de l’oropharynx et engagement du pôle inférieur de l’amygdale gauche.
B. Engagement complet de l’amygdale grâce à un mouvement de rotation de l’amyg-
dalotome et à un massage-pression du pilier antérieur par l’index de la main libre. C.
Contention de l’amygdale dans l’amygdalotome dont la lame vient de glisser au ras du
bord médial du pilier antérieur, puis à sa face profonde. D. Vérification de la seule prise
de l’amygdale. E, F. Décollement extracapsulaire de l’amygdale : l’index recourbé en
crochet prend appui sur le bord convexe de l’amygdalotome.

de force au moment de la dissection extracapsulaire. Il faut en effet la réalisation de l’amygdalectomie. Quelquefois, des difficultés de
se rappeler que la lame de l’amygdalotome n’est absolument pas cheminement au pôle inférieur de l’amygdale incitent à accentuer le
tranchante et qu’il ne faut pas lui faire jouer un rôle de guillotine à phénomène de crochet de l’index et à ramener la traction de celui-ci
proprement parler. Tandis que l’index, toujours au contact de vers l’avant afin de libérer ce pôle inférieur de la muqueuse
l’amygdalotome, procède au décollement amygdalien, la main qui pharyngée adjacente à la muqueuse basilinguale. En cas
tient l’amygdalotome effectue une rotation de 30° en dedans qui a d’impossibilité, il est préférable de sectionner cette bande muqueuse
pour résultat de déplisser la muqueuse tendue entre l’amygdale et aux ciseaux en sachant qu’elle peut entraîner un petit saignement
le pilier antérieur. La progression vers le bas de l’index contribue à supplémentaire.

7
46-330 Adénoïdectomie. Amygdalectomie Techniques Chirurgicales

En pratique, cette amygdalectomie, telle qu’elle vient d’être décrite


avec ses différentes phases, doit être réalisée en un seul temps, selon
un mouvement continu sans aucun phénomène de traction
importante et sans relâcher la prise de l’amygdale par
l’amygdalotome. Le chirurgien, devant avoir toujours à l’esprit le
risque d’une amygdalectomie partielle, doit vérifier l’amygdale qui
vient d’être enlevée. Elle doit montrer la capsule sous la forme d’une
zone nacrée lisse.
Amygdalectomie controlatérale. Elle doit être faite très rapidement,
après la première amygdalectomie, dans une cavité pharyngée qui
n’est pas encore encombrée par le sang. « Si l’on est assez rapide, la
deuxième amygdale peut être déjà engagée et énucléée avant que la
petite hémorragie de la première ait commencé » (Guerrier).
Adénoïdectomie associée. L’anesthésiste aura prévu une anesthésie
plus longue d’une quinzaine de secondes, le chirurgien devant
réaliser l’adénoïdectomie comme décrite précédemment.

Période postopératoire
Faisant suite à l’amygdalectomie, il existe toujours une hémorragie,
en général modérée, qui s’arrête au moment où l’enfant retrouve ses
réflexes de protection laryngée sous la forme d’un cri. Il est évident
que la collaboration entre l’anesthésiste et le chirurgien doit être
parfaite afin que le réveil de l’enfant suive l’amygdalectomie de
quelques secondes.
L’enfant est ensuite gardé en salle de réveil pendant 15 à 30 minutes,
puis rejoint sa chambre. Pendant les heures qui suivent Figure 4 Installation de l’enfant intubé avant une amygdalectomie.
l’intervention, l’enfant doit rester à jeun, autorisé seulement à sucer
quelques glaçons ou à boire de petites quantités d’eau fraîche. La avec l’halothane et la ventilation est de type spontané sur un circuit
sortie de l’enfant est classiquement autorisée 6 heures après de Jackson-Rees. Si la durée d’anesthésie devait se prolonger au-
l’anesthésie, mais certains chirurgiens préfèrent différer la sortie de delà d’une demi-heure, l’enfant serait alors mis en ventilation
l’enfant au lendemain, surtout s’il habite hors de l’agglomération. contrôlée.
La douleur pharyngée avec l’otalgie-réflexe et la dysphagie sont Sur la voie veineuse périphérique est placée une solution de Ringer
surtout majeures les 2 premiers jours, et les jours suivants sont Lactatet et de l’atropine est systématiquement injectée à la posologie
marqués par la reprise d’une alimentation pâteuse et liquidienne de 10 µg/kg. L’antibiothérapie et la corticothérapie sont instaurées.
évitant les aliments solides et acides. Un traitement antalgique Il est rapporté dans la littérature internationale un effet bénéfique
associant paracétamol et codéine est prescrit systématiquement des corticoïdes en période périopératoire [11] et un effet plutôt
pendant la première semaine. Des corticoïdes tels la bêtaméthasone délétère des anti-inflammatoires non stéroïdiens. [13]
peuvent être prescrits pendant quelques jours avec un effet positif
sur l’évolution postopératoire. [11] Il semble que la technique Chirurgie
au Sluder soit significativement moins responsable de douleurs que Matériel. Il comporte (Fig. 5) :
les techniques en dissection. [12] C’est généralement au bout du
huitième jour que l’enfant peut reprendre une alimentation – un ouvre-bouche de Kilner ; par rapport à celui proposé pour
subnormale, date à laquelle il peut retourner à l’école même si les l’adulte, les formes pédiatriques semblent plus adaptées ; d’une part
loges amygdaliennes ne sont pas encore parfaitement cicatrisées. les mors se fixant au maxillaire supérieur sont diminués de volume
Celles-ci sont, en effet, recouvertes d’un enduit blanchâtre fibrineux pour être adaptés au palais de l’enfant, d’autre part les spatules
qu’il ne faut pas chercher à retirer au risque d’entraîner un linguales sont moins larges, plus longues et marquées d’une
saignement. La prescription médicale comprend la poursuite de empreinte moins profonde qui gênera d’autant moins le travail
l’antibiothérapie préopératoire pendant une semaine, une chirurgical en bouche ;
désinfection nasale et des antalgiques (éliminant tout produit à base – un bistouri long avec une lame no 15 ;
d’aspirine) pendant 48 heures.
– une pince muqueuse à disséquer longue ;
¶ Amygdalectomie par dissection sous intubation – une paire de ciseaux courts et longs d’Allaines ou de
Metzenbaum ;
Anesthésie
– une pince à hémostase bipolaire ;
Le monitorage et l’induction anesthésique sont identiques à ceux de
– un porte-aiguille long ;
l’amygdalectomie au Sluder. L’intubation est conduite sous
halothane (Fluothanet) ou associée à du propofol (Diprivant) aux – une spatule de Hurd ;
doses de 3 mg/kg chez l’enfant prémédiqué ou de 3,5 mg/kg s’il ne – une canule d’aspiration rigide (type Yankauer) ;
l’a pas été. L’enfant est intubé selon les préférences du chirurgien en
oro- ou nasotrachéal, la position orotrachéale permettant de libérer – une pince tractrice d’amygdale de type Portmann.
le cavum qui est généralement l’objet d’une adénoïdectomie Technique. Elle est illustrée par la figure 6.
associée. Tout type de sonde peut être utilisé, mais nous préférons, Exposition de la région opératoire. Elle doit être maintenue dans l’axe
dans notre expérience, avoir recours à une sonde préformée associée sagittal en fixant le crochet distal de la spatule linguale à un assistant
à un ouvre-bouche dont la lame, prenant appui sur la langue, est le muet avancé jusqu’à la région cervicale du patient. Une exposition
siège d’une échancrure acceptant la sonde. Le calibre de la sonde est rectiligne est primordiale afin de ne pas modifier les rapports
calculé selon la règle de : (âge + 16)/4. anatomiques entre les vaisseaux carotidiens et la région
L’enfant étant intubé et la position de la sonde contrôlée (Fig. 4), la amygdalienne.
tête de l’enfant est placée en hyperextension afin que le chirurgien Selon les habitudes de chacun, une infiltration des loges
puisse mettre en place l’ouvre-bouche. L’anesthésie est entretenue amygdaliennes peut être faite. Si c’est le cas, elle l’est à l’aide de

8
Techniques Chirurgicales Adénoïdectomie. Amygdalectomie 46-330

Figure 5 Matériel nécessaire à une amygdalectomie en


dissection.

Figure 6 Amygdalectomie en dissection.


A, B. Exposition de l’oropharynx : la traction médiale de l’amygdale laisse deviner sous le pilier antérieur la
région capsulaire et la localisation des points d’injection de la solution d’anesthésie locale. C. Incision de la
muqueuse le long du bord libre du pilier antérieur. D. Recherche et décollement du plan capsulaire. E, F. Li-
bération de l’amygdale dont il ne reste plus qu’à dégager le pôle inférieur par une coagulation bipolaire et une
section avec ciseaux.

sérum physiologique ou d’un anesthésique local adrénaliné bipolaire de ces derniers, puis leur section aux ciseaux permettent
associant une solution de Xylocaïnet à 0,5 % et une dose totale de libérer la totalité de l’amygdale qui ne reste plus pédiculée que
d’adrénaline ne dépassant pas 15 µg/kg. De 1 à 2 ml sont injectés par son pôle inférieur. Quelquefois, une coagulation soigneuse du
dans chaque loge dans le plan capsulaire. pôle supérieur est nécessaire pour détacher l’ogive amygdalienne.
Incision de la muqueuse pharyngée. Elle est menée au bistouri le long La libération du pôle inférieur se fait par une coagulation large
du bord libre du pilier antérieur, de l’ogive amygdalienne en haut pouvant atteindre la muqueuse basilinguale. La section aux ciseaux
jusqu’à la muqueuse basilinguale en bas. Des variantes existent, soit de ce plan muqueux préalablement coagulé permet l’exérèse de
aux ciseaux, soit avec le mors de la pince à disséquer. l’amygdale.
Recherche du plan capsulaire. L’amygdale est saisie à l’aide de la pince Le contrôle de l’hémostase de la loge amygdalienne doit être
tractrice et attirée médialement. La recherche du plan capsulaire, extrêmement soigneux. Il s’effectue à l’aide de la pince bipolaire par
ainsi déplissé, est exposée par des gestes de dissection aux ciseaux. attouchements successifs des zones hémorragiques. Tandis qu’un
La rencontre de la capsule nacrée est généralement facile et, dès lors fragment de compresse humide est placé dans cette loge
qu’elle est repérée, son exposition se fait vers le haut et vers le bas amygdalienne, l’amygdalectomie controlatérale est réalisée selon la
soit à l’aide des ciseaux, soit à l’aide d’un tampon monté ou de la même technique. En fin d’intervention, les deux loges amygdaliennes
canule d’aspiration rigide. sont à nouveau vérifiées au plan de l’hémostase. La rapidité de cette
Libération amygdalienne. Ayant ainsi délimité un couloir capsulaire intervention et le réveil tout aussi rapide du patient contribuent à faire
bridé par les plans muqueux antérieur et postérieur, la coagulation jouer un rôle aux ligatures vivantes dues à la contraction musculaire.

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46-330 Adénoïdectomie. Amygdalectomie Techniques Chirurgicales

Modifications techniques. Une adénoïdectomie est généralement La radiofréquence consiste en un évidement ultrasonique de
associée à l’amygdalectomie chez l’enfant. Celle-ci est menée à la fin l’amygdale. Comme pour le microdébrideur, les phénomènes
de l’amygdalectomie à l’aide d’un adénotome, le chirurgien restant algiques postopératoires semblent moindres que dans le cas des
à la tête de l’enfant. amygdalectomies extracapsulaires. Le saignement peropératoire
Le contrôle de l’hémostase est assuré par un tamponnement à l’aide paraît également moindre dans la radiofréquence.
d’une compresse placée dans le cavum.
En cas d’antécédents infectieux particulièrement importants, voire COMPLICATIONS LIÉES À L’AMYGDALECTOMIE
de séquelles de phlegmon, la recherche du plan capsulaire peut être
rendue extrêmement difficile. Il est alors préférable d’essayer de le ¶ Complications anesthésiques
découvrir à la partie supérieure du pilier antérieur à l’aide d’une
dissection aux ciseaux qui s’attache à rester au contact du tissu Elles sont essentiellement périopératoires.
amygdalien. Le décollement vers le bas et en dehors doit être Des troubles du rythme et un bronchospasme peuvent apparaître si
extrêmement prudent sous contrôle permanent de l’hémostase. Dans l’anesthésie est trop légère. À l’opposé, une anesthésie trop profonde
ces cas, l’existence d’un saignement ne pouvant être contrôlée par au cours d’une adénoïdectomie ou d’une amygdalectomie au Sluder
l’hémostase bipolaire peut imposer la mise en place d’une pince peut contribuer à un risque d’inhalation et de bronchospasme
hémostatique pour réaliser une ligature à l’aide d’un fil résorbable secondaire.
lent type Vicrylt 4/0. Au réveil, ce sont les complications habituelles de l’extubation, avec
D’autres éléments sont apparus pour la réalisation le spasme laryngé, le risque d’inhalation avec passage de sang ou
d’amygdalectomies en dissection. de débris sur un malade extubé insuffisamment réveillé, la laryngite
Le bistouri à ultrasons ou les bipolaires à radiofréquence (employées sous-glottique toujours possible après une intubation chez l’enfant
en tant que bipolaires lors d’une technique en dissection et que l’on peut prévenir par une corticothérapie peropératoire.
conventionnelle), utilisés par certaines équipes, ne semblent modifier En postopératoire immédiat, ce sont les accès de toux, de nausées et
ni les suites opératoires ni la durée de l’intervention elle-même. [14, surtout de vomissements. La répétition de ces derniers doit être
15]
prise en considération car ils peuvent être la manifestation d’une
L’utilisation des lasers a également été proposée dans l’espoir acétonémie et contribuent à accentuer la déshydratation de l’enfant.
d’améliorer la morbidité en termes de saignement et de douleur. Le Un antinauséeux type ondansétron (ZophrenTM) peut être prescrit
laser KTP est très décevant car s’il paraît diminuer légèrement le chez l’enfant de plus de 2 ans à la dose de 0,1 mg/kg en injection
saignement en cours d’intervention il majore largement les douleurs intraveineuse lente unique (maximum 4 mg). Au-delà de 15 ans, 4
postopératoires. [16] Le laser argon, utilisé uniquement à visée mg par voie intraveineuse lente sont prescrits.
hémostatique, semble tenir ses promesses en diminuant
significativement les saignements peropératoires. [17] ¶ Complications chirurgicales
Pour mémoire, certains auteurs ont proposé la réalisation d’une Elles sont classées en immédiates, secondaires et tardives en fonction
cryothérapie en peropératoire visant à diminuer les phénomènes de leur moment de survenue.
douloureux grâce à l’application de deux aiguilles réalisant un
thermocouple faisant chuter la température des tissus en contact Complications immédiates
entre - 20 °C et - 32 °C pendant une minute. [18]
Hémorragie. Quel que soit son moment d’apparition, elle réalise la
Période postopératoire complication la plus fréquente et la plus redoutable. [21, 22] Il ne faut
absolument pas la négliger car elle peut être la source de
Une fois l’intervention terminée, l’extubation est réalisée sur table complications gravissimes qui peuvent conduire au décès. Son
d’opération dans les 5 minutes suivant une dernière vérification des évaluation est souvent hasardeuse car l’enfant est difficile à
loges amygdaliennes. La surveillance postopératoire se fait en salle examiner. Il ne coopère pas ou peu en fonction de la douleur et de
de réveil pendant une demi-heure environ, puis l’enfant regagne sa son état général, et il déglutit volontiers le sang pharyngé donnant
chambre. Il est autorisé à boire des liquides frais 3 heures après un aspect rassurant à l’examen. Chez l’adulte et l’adolescent, le
l’intervention. Une alimentation liquide ou pâteuse est permise le diagnostic est plus aisé, car la coopération est possible et la
soir de l’intervention. Les autorisations de sortie des enfants sont, déglutition sanguine peu importante. Plusieurs facteurs de risques
comme pour l’amygdalectomie au Sluder, variables selon les ont été notés comme l’âge, le sexe féminin, la longueur de
chirurgiens et les lieux de soins. Notre attitude actuelle est de garder l’intervention, mais les facteurs de risques essentiels sont les
les patients hospitalisés la nuit de leur intervention, la sortie étant hémostases incomplètes et les coagulopathies. [23]
autorisée le lendemain matin après visite du chirurgien et de
l’anesthésiste. La prescription médicale et les suites postopératoires Les hémorragies immédiates sont les plus fréquentes [22] et
sont identiques à celles de l’amygdalectomie au Sluder. surviennent alors que l’enfant est encore au bloc opératoire, soit sur
la table d’opération, soit en salle de réveil. Elles proviennent le plus
souvent des pédicules vasculaires de l’amygdale ; elles se révèlent
AMYGDALECTOMIE INTRACAPSULAIRE généralement par un saignement en jet qui impose une reprise
Ce type de technique consiste à réaliser un « évidement » chirurgicale immédiate. Ce peut être aussi un saignement en nappe
amygdalien sans toucher à la capsule. L’exérèse du tissu lymphoïde provenant des tranches de section muqueuse et sa persistance au
étant par définition incomplète, l’amygdalectomie intracapsulaire bout de quelques minutes impose ici aussi une reprise chirurgicale
n’est pas indiquée en cas d’intervention pour angines à répétition sous anesthésie générale avec intubation.
ou phlegmons périamygdaliens. Seules les indications respiratoires Traumatismes dentaires ou luxation des dents. Ces complications
sont concernées. L’objectif avoué de ce concept d’amygdalectomie sont la résultante de l’intubation ou de la mise en place de l’ouvre-
est de diminuer les complications douloureuses et hémorragiques. bouche, et sont plus fréquemment rencontrées lors des
Deux systèmes sont utilisés à ce jour : le microdébrideur [19] et la amygdalectomies en dissection que lors des amygdalectomies au
radiofréquence. [20] Dans les deux cas, le patient est installé en Sluder. Elles touchent essentiellement les dents de lait et doivent
position de Rose, comme pour une amygdalectomie extracapsulaire rendre particulièrement vigilant à ce que le fragment dentaire ne
sous intubation. migre pas dans l’arbre respiratoire.
L’utilisation du microdébrideur avec des lames adaptées à la Plaies vélaires ou vélopharyngées. Ce sont des incidents
chirurgie amygdalienne permet un évidement intracapsulaire avec généralement secondaires aux amygdalectomies au Sluder sous la
une irrigation continue. Le problème de l’hémostase est résolu par forme d’amputation de la luette, de déchirure ou perforation du
l’utilisation à la demande d’une pince bipolaire. pilier antérieur. Ces plaies peuvent être responsables d’hémorragies

10
Techniques Chirurgicales Adénoïdectomie. Amygdalectomie 46-330

et de cicatrices vicieuses. Leur réparation chirurgicale n’est pas Dans certains cas, une embolisation par angiographie peut être
systématique en l’absence de trouble de la voix. nécessaire. [25]
Effractions des espaces parapharyngés. Elles surviennent Complications infectieuses. Elles sont en principe prévenues par
essentiellement dans les cas d’amygdalectomie difficile, comme par l’antibiothérapie per- et postopératoire. L’infection des loges
exemple celle pour phlegmon où le plan de clivage entre amygdale amygdaliennes se traduit par une hyperthermie associée à des
et loge a disparu. Sa recherche peut entraîner une dilacération des douleurs et notamment des otalgies. Les phlegmons postopératoires
muscles pharyngés avec les risques hémorragiques que cela des espaces parapharyngés sont exceptionnels actuellement. Ils
comporte. Ce risque peut être contrôlé par une dissection soigneuse peuvent être rencontrés après des plaies des parois latérales de la
à l’aide de la bipolaire et d’une compresse humide. Si une hémostase loge et des dilacérations des espaces parapharyngés. Ici aussi,
est nécessaire, l’utilisation de points en croix avec un fil résorbable l’antibiothérapie locale et générale postopératoire peut les prévenir.
type Vicrylt est recommandée. Les bronchopneumopathies et abcès du poumon ont disparu. Ils
Complications secondaires étaient essentiellement le fait d’inhalations de sang à l’occasion
d’amygdalectomie au Sluder sans protection des voies aériennes.
Hémorragies. Il faut distinguer les hémorragies qui surviennent
dans les heures qui suivent l’intervention chirurgicale et celles ayant
lieu dans les jours suivants. En postopératoire immédiat, 90 % Complications à long terme
environ des saignements surviennent avant la sixième heure, mais Les modifications de la voix sont une séquelle inconstante liée à une
certains épisodes hémorragiques peuvent être notés jusqu’à la modification des résonateurs pharyngés. En dehors des problèmes
douzième heure. Ces saignements sont essentiellement le fait cicatriciels du voile et des loges amygdaliennes, il faut connaître
d’hémostases incomplètes imposant une reprise chirurgicale rapide. l’existence d’une rhinolalie postopératoire régressive après
S’agissant des hémorragies à distance, elles se situent généralement amygdalectomie ayant porté sur des amygdales particulièrement
entre les cinquième et quinzième jours, et sont dues à la chute volumineuses.
d’escarres. Un cas à 38 jours est même rapporté dans une série. [24] La sténose oropharyngée est une complication rare, surtout
Leur simple évocation par téléphone doit imposer de revoir le
rencontrée après l’amygdalectomie au Sluder qui a entraîné une
patient. L’épisode hémorragique peut avoir été peu important et
dilacération et une cicatrisation vicieuse des piliers. Son traitement
l’examen ne retrouver que des loges amygdaliennes en voie de
est chirurgical, reposant sur une pharyngoplastie d’élargissement.
cicatrisation ; mais il peut aussi révéler un caillot dans une loge :
L’insuffisance vélaire doit être séparée en insuffisance vélaire
– soit il est peu important, l’état général de l’enfant correct, et une
fonctionnelle transitoire, qui se rencontre en postopératoire
surveillance médicale doit être instituée, car si l’hémorragie se
immédiat et qui est le fait d’une contraction réflexe de la sangle
répétait il faudrait alors vérifier chirurgicalement les loges
musculaire vélopharyngée, et en insuffisance vélaire définitive,
amygdaliennes ;
résultant d’une résection excessive des piliers sur un voile
– soit il est très volumineux, obstruant le pharynx, et mieux vaut constitutionnellement court.
programmer une reprise chirurgicale immédiate, car l’hémorragie
classiquement entretenue par le caillot ne se tarira pas d’elle-même Les amygdalectomies incomplètes (exception faite des techniques
et exposera le patient à un tableau hémorragique grave intracapsulaires) existent essentiellement au cours des
secondairement. amygdalectomies au Sluder et portent surtout sur le pôle inférieur
Ces reprises sont généralement difficiles car elles portent sur des qui a échappé à la lame. Génératrices d’hémorragies dans les suites
tissus friables et sphacélés ; en cas d’échec avec la pince bipolaire, immédiates, les amygdalectomies incomplètes peuvent passer
les ligatures doivent être placées sans traction pour éviter toutes inaperçues et se révéler à distance par une reprise des angines.
déchirures musculaires, sources à leur tour de phénomènes Parmi les complications peu fréquentes, il faut citer les lésions du
hémorragiques. grand hypoglosse [26] et du nerf lingual. [27]

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