République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l'Habitat, de l'Urbanisme et de la Ville Deux (02) Photos (VOIR

ANNEXE)
Formulaire

NOM: ............................................................................. NOM DE L’EPOUX : .................................................................. . …………………………………

PRENOM : ………………………………………………………. NATIONALITE : ………………………………………………………………………………………
DATE ET LIEU DE NAiSSANCE:...../......../....................... COMMUNE : ................................................ DAÏRA : ………………………………………………
WILAYA : ……………………………………………….. SEXE: ..........................................M / F .......................................... ................ .
NUMERO D’ACTE DE NAISSANCE :………………………………. CODE A BARRE CASIEER JUDICIAIRE :…………………………………………………
CODE A BARRE CERTIFICAT DE NATIONALITE : ………………..…………………………………………………………………………………………………
SITUATION FAMILIALE : ………………………………………. SITUATION VIS-A-VIS DU SERVICE NATIONALE : ………………………………………….
ADRESSE PERSONNELLE: ............................................................................................................................................... ...............………………………
WILAYA:……………………………………… TEL: ...........................…………… ADRESSE E-MAIL :……………………………………………......................
NUMERO DE L’ANCIEN AGREMENT (CAS DE RENOUVELLEMENT) : ………………………………………………………………………………………….
DIPLOME{S) ET TITRE{S)
INTITULE DU DIPLOME: ........................................................................... DATE D'OBTENTION (MOIS ET ANNEE) : .
ETABLISSEMENT (NOM ET ADRESSE) : ................................................ .....................................................................................................................
..................................................................................................................... .
SPECIALITE PRINCIPALE: ...................................................................... SPECIALlTE(S) SECONDAIRE(S) : .
POST GRADUATION: Oui D Non D
SPECIALlTE(S) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1 CURRICULUM PROFESSIONNEL
1) ..................................................................................................................................................... DE .................. A .................. .
2) ..................................................................................................................................................... DE .................. A .................. .
3) ..................................................................................................................................................... DE .................. A .................. .
4)……………………………………………………………………………………………………………………………………….DE …………….A ………………

PRINCIPAUX PROJETS CONCUS / SUIVIS / CONTROLES OU EXPERTISES:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ACTUEL OU DERNIER ORGANISME EMPLOYEUR

DENOMI NATION : .................................................................................................................................. .................................................................... .
ADRESSE : ................................................................................................................................ WILAYA: .................................................................. .

SPECIALlTE{S) DEMANDEE{S)
(VOIR LA NOMENCLATURE .DES ACTIVITES ET SPECIALITES D'INGENIERIE DU SECTEUR DU BATIMENT CI- JOINTE)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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JE SOUSSIGNE(E) : ……………………………………………………………………………………………….... DECLARE SUR L'HONNEUR M'ENGAGER

A EXERCER L'ACTIVITE D'ETUDES TECHNIQUES DANS LE RESPECT DES LOIS ET REGLEMENTS EN VIGUEUR.

FAIT LE: .................................................. A ........................................... .

SIGNATURE DE L’INTERESSE(E). LU ET APPROUVE

N.B: TOUT DOSSIER INCOMPLET EST IRRECEVABLE.