ENTREVISTA A PADRES

DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________

2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________

3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________

4. Dirección y teléfono: ___________________________________________

5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________

6. Religión: ___________________________

7. Con quien vive el niño:

(En caso de estar separados):

Los padres son solteros

El niño convive con la pareja de sus padres, cuál es la rutina al respecto

8. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________

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Nombre del padre:______________________________________________________

Edad:________

Ocupación:____________________________________________________________

Grado de estudio:______________________________

Celular:_______________________________________

Nombre de la madre:____________________________________________________

Edad:_________

Ocupación:____________________________________________________________
Grado de estudio:______________________________

Celular:_______________________________________

Domicilio:______________________________________________________________

Cuantos hijos tienen:___________

Nombre del hijo/s:_____________________________________________________

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Edad de los hijos:______________________________________________________

Fecha de nacimiento de cada hijo:_________________________________________

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Escolaridad de cada hijo: ________________________________________________

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Observaciones:
Antecedentes:

Embarazo: __________________hijo planeado: _____________________

Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):

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Período perinatal: Parto: _______________________________________

(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación),

(ictericia), (preclancia materna).

Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________

Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta

____________ meses.

Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:

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Dificultades para dormir: _______________________________________

Comportamiento de niño: tranquilo, inquieto.

Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________

Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________

Enfermedades médicas: ________________________________________

Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________

Problemas visoperceptivomotores: _______________________________

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¿Has tenido accidentes? (especifique su edad cuando ocurrieron y las

consecuencias que tuvieron)_________________________________

¿Tiene alguna enfermedad actual?¿Cuál?_______________________

Familiar:

¿Quién lo ayuda normalmente con las tareas de la escuela?

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¿Cuál es su color favorito?

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¿Cuál es su deporte favorito?

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¿Cuál es el nombre de su mejor amigo?

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¿Cómo es la relación del niño con sus familiares, amigos, etc.?

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¿Qué hace en sus tiempos libres?

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¿Con que integrante de la familia tiene mejor relación?

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¿Con quién juega más el niño? ¿Cuáles son los juegos que más le gustan?

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¿Cuál es su película favorita?

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¿Hace amigos con facilidad?

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¿Qué edad tienen los niños con los que se relaciona?

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¿Cómo es su relación con los niños (o) niñas del sexo opuesto?

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Observaciones:

Ámbito escolar

¿El niño presenta dificultades para leer o escribir?

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¿Tiene dificultades para memorizar?

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¿se le dificulta al niño poner atención en actividades?

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¿Cómo fue su proceso de adaptación a la escuela?

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¿Con qué materia presenta más dificultades?

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¿Cuál materia se le facilita más?

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¿Cómo es la relación con su maestra?

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¿Le gusta ir a la escuela?

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¿El niño les cuenta cómo fue su día en la escuela?

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¿Ha presentado problemas a nivel académico? ¿Desde cuándo?

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¿El comportamiento que describe la maestra del niño en clases coincide con el
comportamiento que tiene en casa?

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Observaciones:
 Observaciones generales de la entrevista:

Fecha:_______________________________________________________________________

Nombre del entrevistador: ______________________________________________________

Firma:_______________________________________________________________________

Equipo 4

Indira

Nidia

Lizbeth

Karla Muñoz

Jessica Marlen