TRAUMA HEPATICO

CIRUGIA
Anatomía
 Glándula mayor del organismo (1500 g.).
 UBICACIÓN: hipocondrio
derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo.
Anatomía
Anatomía
CARAS DEL HIGADO
 Cara diafragmática:
cubierta por peritoneo visceral (salvo la posterior –
zona desnuda del hígado)
 Cara visceral:
cubierta por peritoneo salvo en el lecho de la
vesícula biliar y en el hilio hepático
Anatomía
Anatomía
HILIO HEPATICO
 Vena porta
 Arteria hepática Tríada portal
 Conductos hepáticos
 Plexo nervioso hepático
 Vasos linfáticos
Anatomía

RELACIONES PERITONEALES

 OMENTO MENOR
 Ligamento hepatoduodenal
 Ligamento hepatogástrico
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
VASOS Y NERVIOS HEPATICOS
 El hígado recibe sangre de dos fuentes:
 La vena porta (70%)
 La arteria hepática (30%)
 VENAS HEPATICAS
 PLEXO NERVIOSO HEPATICO
Anatomía

DIVISION HEPATICA

El hígado se divide, desde el punto de vista

funcional, en dos partes independientes, derecha e
izquierda a través de la línea de Cantlie.
Anatomía
 Anatomía
SEGMENTACIÓN
Término anatómico Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo Lóbulo caudado

Parte derecha del hígado Parte izquierda del hígado Parte posterior del
[lóbulo portal derecho] [lóbulo portal izquierdo] hígado

División lateral División medial División medial División lateral [lóbulo [lóbulo
derecha derecha izquierda izquierda caudado caudado
derecho] izquierdo]

Término
Segmento lateral Segmento medial [zona superior Segmento lateral
funcional/quirúrgico**
posterior posterior medial] Segmento II
Segmento VII Segmento VIII [zona superior
[zona [zona lateral]
posterosuperior] anterosuperior] Segmento medial Segmento posterior
Segmento IV Segmento I
Segmento lateral Segmento medial Segmento anterior
anterior derecho anterior lateral izquierdo
Segmento VI Segmento V [zona inferior Segmento III
[zona [zona medial=lóbulo [zona inferior
posteroinferior] anteroinferior] Cuadrado] lateral]

** Terminología anatómica internacional. La terminología antigua aparece entre corchetes.

Anatomía
SEGMENTACIÓN
TRAUMA HEPATICO
 TRAUMA HEPATICO
DEFINICION:
 Lesión del hígado por trauma cerrado o
penetrante, tanto del abdomen como de la parte
inferior del tórax derecho.
 La mortalidad asociada con el trauma cerrado es
mayor, del orden de 25%, que con el trauma
penetrante
 La mortalidad global varia entre 7% y 15%, y se
acrecienta según la severidad del trauma y la
presencia de lesiones intra-abdominales asociadas
 Clasificación
SEGÚN LA CAUSA:
 Trauma cerrado
- Compresión brusca
- Desaceleración
- Hematoma subcapsular o intrahepática
- Disrupción de la capsula de Glisson
- Fractura hepático (desvitalización, amputación de segmentos)
- Componente penetrante (fractura costal)
 Trauma penetrante
- Por proyectil de arma de fuego (>desvitalización)
- Por arma cortopunzante
Trauma cerrado
Trauma penetrante
Gradación
Grado Descripción ó Tipo de lesión

Hematoma Subcapsular <10% superficie no expansivo

I Laceración Desgarro de la cápsula sin sangrado < 1cm profundidad

Hematoma Subcapsular 10-50% superficie no expansivo

II Laceración Desgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad

Hematoma Subcapsular > 50 % de la superficie

III Laceración > 3 cm profundidad

Ruptura hematoma parenquimatoso

Hematoma
IV Disrupción parenquimatosa 25 - 75% 1 Lóbulo hepático o 1 - 3 segmento
Laceración
Coinaud

Disrupción parenquimatosa > 75% de un lóbulo hepático o > 1- 3 segm.

Laceración
V Coinaud.
Vascular
Lesiones venosas yuxtahepáticas (V.C. retrohepática / venas hepáticas)

VI Vascular Avulsión hepática

Diagnóstico

 Sintomatología no
especifica (múltiples
lesiones asociadas)
 Hipovolemia
 Abdomen distendido
 Anemia
Diagnóstico
 TRAUMA PENETRANTE
- Dirección del proyectil
- TAC en pacientes estables

 TRAUMA CERRADO
- Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación
- Fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitórax
inferior derecho
- Inestabilidad hemodinámica o shock franco
- Punción o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis
Diagnóstico
 Ultrasonografía
 TAC
 Lavado peritoneal diagnóstico
 Arteriografía (rol importante en el manejo no operatorio
de la hemorragia y la hemobilia)
 Resonancia magnética
 Laparoscopia
 Laparotomía exploratoria
Tratamiento

Orientado a:
 Control de la hemorragia

 Prevención de la infección (principal causa

de muerte en pacientes con trauma hepático es la
hemorragia con desangramiento; la segunda es la
sepsis, intra o extra abdominal.)
 Manejo operatorio
INDICACIÓN:
 Grados I, II
 Estabilidad hemodinámica
 Integridad neurológica
 Definición de la lesión por TAC
 Ausencia de lesiones intraabdominales
concomitantes
 Mínimo requerimiento de transfusiones
sanguíneas < a 2 unidades de sangre
 Manejo operatorio
INDICACIÓN
 Grados III, IV, V, VI
 Inestabilidad hemodinámica

 Descenso continuo del hematocrito

 Irritación peritoneal
 Manejo operatorio
INSICIÓN (la que provea mejor exposición)
 Insición subcostal derecha con extensión hasta el flanco.

EXPLORACIÓN
 Presencia de sangre o coágulos
 En caso de sangrado, el empaquetamiento temporal mientras se evalúa
el resto de la cavidad abdominal esta indicada.

MOVILIZACIÓN DEL HIGADO

 Mediante división de los ligamentos suspensorios
 Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal
Manejo operatorio
 Manejo operatorio
control de la hemorragia
 En fracturas retrohepáticas, evitar retracción anterior
(exanguinación total)
 Empaquetamiento (evitar compresión vascular, reintervención < 72 horas)
 Maniobra de Pringle (oclusión < 1 hora)
 Sutura del parénquima hepático (evitar estructuras centrales
vasculares y suturar sitio de entrada y salida)
 Suturas de colchonero profundas (*1) cuando hay múltiples lesiones
vinculadas que requieren una reparación rápida; 2)cuando una cuagulopatía exige
la terminación rápida de la operación, el taponamiento y la reexploración
subsecuente.)
 Balones de taponamiento (sonda Foley, balón de Sengstaken-
Blakemore, taponamiento temporal, retirar antes de 72 horas)
Control de la hemorragia
 Manejo Operatorio
DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO DESVITALIZADO
 Técnica de fractura digital + maniobra de Pringle
 Contraindicación: coagulopatía

COLOCACIÓN DE UN PEDICULO
VASCULARIZADO
DE EPIPLON

COLOCACIÓN DE DRENES
Dren se succión cerrada Jackson-Pratt
 Manejo operatorio
otras técnicas
HEPATECTOMIA
 Destrucción total del parénquima
 Lesión extensa que impida el taponamiento
 Lesión resecante
HEPATORRAFIA CON MALLA
CONTROL DE ESCAPE DE BILIS (a cavidad peritoneal)
TRANSPLANTE
AGENTES HEMOSTASICOS
- Celulosa regenerada oxidada (Oxicel ®)
- Colágeno microfibrilar hemostático (Avitene o Instat ®)
- Goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros .
Shunt atriocava
 Trauma grado V, VI
 Complicaciones
 Sangrado pos-operatorio
 Abscesos

 Fístula arterio-portal intrahepática

 Fístula biliar

 Bilioma

 Bilemia