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Edition 2017
LABORATOIRE D’ANATOMIE -
- Généralités
- Parois de l’abdomen NEUROANATOMIE …………………………………....…. 401
- Cavité péritonéale - Généralités
- Tube digestif - Moelle épinière
- Grandes digestives annexes - Tronc cérébral
- Vascularisation - Cerveau
- Innervation autonome - Cervelet
- Vascularisation de l’encéphale
ANATOMIE URO-GENITALE …………………..…….… 157 - Ventricules encéphaliques
- Méninges
- Reins - Axe hypotalamo-hypophysaire
- Voies excrétrices urinaires - Nerfs rachidiens
- Muscles et fascias pelviens et périnéaux - Nerfs crâniens
- Appareil génital féminin - Organes des sens
- Appareil génital masculin
5
6
PREAMBULE
Ce polycopié d’Anatomie humaine a pour but de vous faciliter la compréhension de certaines notions. Il n’est
aider dans la compréhension et l’apprentissage de cette cependant qu’un modeste résumé de cette discipline
matière qui peut sembler complexe au premier abord passionnante…
mais qui reste à la base de la pratique médicale.
Vous trouverez par endroits quelques commentaires,
« L’Anatomie, premier et principal fondement moyens mnémotechniques, réponses aux questions
de la Médecine » (Ambroise Paré) fréquentes et remarques corrélant l’anatomie et la
clinique. Ces compléments, encadrés et en
La première édition, en 2015, était le fruit de deux ans et italique, sont signalés par le logo ci-contre.
demi de travail. Elle avait été rédigée entièrement par Ils ne sont pas à apprendre, sauf si ils sont
l’équipe étudiante du Laboratoire d’Anatomie et en abordés en amphithéâtre par l’enseignant.
grande partie relue par les enseignants de la FMM.
Dans certains chapitres vous trouverez également des
Aujourd’hui ce sont les mêmes auteurs principaux, un peu
encadrés « ECNi » qui s’adressent plus particulièrement
plus vieux et un peu moins étudiants, qui vous présentent
aux étudiants de FASM1, 2 et 3. Signalés par
cette nouvelle édition 2017. Cette première révision a
ce logo, ils résument les notions qu’il nous
surtout porté sur la mise en page, totalement repensée,
semble indispensable de connaître pour
qui est désormais plus logique et plus agréable à l’usage.
l’examen classant national.
Les illustrations, maintenant intégrées au sein du texte,
sont plus nombreuses et ont pris des couleurs. Enfin, Enfin, si malgré nos relectures attentives vous veniez à
quelques erreurs ont été corrigées et certains chapitres déceler d’éventuelles erreurs, merci de nous en faire part
ont été retravaillés sur le fond. afin qu’elles puissent être corrigées comme il se doit. Ce
polycopié est en constante évolution, nous préparons
Le contenu de ce polycopié est basé essentiellement sur
d’ores et déjà la 3ème édition et sommes à l’écoute de
les cours magistraux dispensés à la Faculté au cours de
toutes vos remarques.
ces dernières années. Néanmoins, il nous a semblé
important d’aborder ou de développer des notions qui ne En espérant que ce document vous sera de bon usage,
seront pas ou peu vues en cours. Ce polycopié d’anatomie bon courage à tous !
est donc volontairement plus complet que les cours
auxquels vous assisterez en amphithéâtre, dans le but de Pour l’équipe,
constituer un document de référence auquel vous Louis BEAL et Guillaume FICHEUX
pourrez vous référer dans la suite de votre cursus pour
7
Pour rédiger ce polycopié, nous nous sommes aidés Merci à toutes les personnes qui ont contribué, de
principalement des cours et ouvrages suivants : près ou de loin, à la concrétisation de ce projet :
- Cours magistraux dispensés à la FMM de 2005 à - Les membres actuels ou passés de l’équipe
aujourd’hui par : étudiante du Laboratoire d’Anatomie :
. Pr Jacques CHEVALIER . Salomé ANDRES
. Dr Raphaël COURSIER . Louis BEAL
. Dr André DABROWSKI . Quentin BOURGEOIS-BEAUVAIS
. Pr Samantha DEMAILLE . Etienne CARON
. Pr Jean-François DESROUSSEAUX . Alexandre COELHO
. Dr Denis GARNIER . Octave DHELLEMMES
. Pr Patrick HAUTECOEUR . Victoria DUCRAY
. Dr Alexandre PODVIN . Modiane EL AYADI
. Dr Gilles POLVECHE . Guillaume FICHEUX
. Pr Mickael SMITH . Corentin MEERSSEMAN
. Constance PODVIN
- Cours d’ostéologie du crâne du Pr Christian
. Loïc VALAT.
FONTAINE (Faculté de Médecine H. Warembourg).
- BARGY F, BEAUDOIN S. Les clés de l’anatomie, de la - Les relecteurs de la première édition :
découverte à la maîtrise. Ellipses ; 2010. . Pr Jacques CHEVALIER
. Pr Samantha DEMAILLE
- BOUCHET A, CUILLERET J. Anatomie topographique, . Pr Patrick HAUTECOEUR
descriptive et fonctionnelle (tome 2). Elsevier- . Dr André DABROWSKI.
Masson ; 1997.
- Quelques-uns des auteurs ainsi que les patients pris
- CHEVREL JP. Anatomie clinique (tomes 2, 3, 4). en charge par nos soins, dont les examens
Collège Médical Français des Professeurs d’imagerie, les photos ou les illustrations viennent
d’Anatomie. Springer. égayer les pages de ce polycopié.
- DELMAS A. Voies et centres nerveux. 10ème éd.
Masson ; 1991.
- DRAKE RL. Gray’s anatomie pour les étudiants. 2ème
éd. Masson ; 2010.
- GREGOIRE R, OBERLIN S. Précis d’anatomie.
Bibliothèque du doctorat en médecine ; 1926.
- KAMINA P. Anatomie clinique (tome 1 : 4ème éd ;
tome 3 : 3ème éd. ; tome 4 : 2ème éd. ; tome 5 : 3ème
éd.). Maloine.
- KAPANDJI A. Anatomie fonctionnelle. 6ème éd.
Maloine ; 2005.
- ROUVIERE H. Anatomie humaine descriptive et
topographique. 3ème éd. Masson ; 1932.
- WALIGORA J, PERLEMUTER L. Anatomie,
enseignement des centres hospitalo-universitaires.
Masson.
8
LE LABORATOIRE D’ANATOMIE
10
LEXIQUE ANATOMIQUE
ANCIENNE NOMENCLATURE => NOUVELLE NOMENCLATURE
Initialement les termes anatomiques étaient en latin, puis Cependant de nombreux termes appartenant aux
à partir du XVIème siècle ce sont les langues nationales qui anciennes nomenclatures sont toujours utilisés de nos
ont pris le dessus avec leurs absurdités, leurs imprécisions jours par habitude, y compris dans les cours dispensés à
et leurs noms propres… la Faculté ou même dans ce polycopié !
Il y a eu plusieurs tentatives pour uniformiser la Ce lexique n’est pas exhaustif : de nombreux termes en
terminologie anatomique, dont la Nomina Anatomica de sont absents tout simplement parce qu’ils sont identiques
Paris publiée en 1955 ou la Terminologia Anatomica de dans les deux nomenclatures. Par ailleurs nous en avons
1998, dernière terminologie en date. volontairement omis d’autres, rarement utilisés.
20
LES SCHEMAS
Vous constaterez rapidement qu’un schéma Par ailleurs, il convient de respecter quelques règles
rigoureux et bien construit se suffit à lui-même et lorsque vous réalisez un schéma :
sera bien plus facile à comprendre et à retenir
qu’un long texte! - En cours d’anatomie, ayez toujours avec vous des
feuilles blanches ainsi que des crayons de couleurs
Il n’existe pas de code couleur officiel, cependant voici ce et des feutres fins (noir et de couleur).
qui est admis de manière consensuelle :
- Utilisez tout l’espace de votre feuille.
- Artère → rouge
- Commencez toujours par préciser l’orientation de
- Veine → bleu votre schéma à l’aide d’un repère orthogonal ou
- Nerf → jaune d’une brève description.
- Ligament, fascia → vert - N’hésitez pas à jouer avec les nuances de couleurs :
par exemple si vous dessinez plusieurs muscles vous
- Muscle → marron
pouvez utiliser différents marrons, du rose, du
- Lymphatique → violet orange, …
- Cartilage → bleu clair
- Os → blanc au tableau, gris ou noir sur papier
- Peau, téguments → blanc ou noir
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22
De humani corporis fabrica, Vésale, 1543
GÉNÉRALITÉS
EN ANATOMIE
23
GENERALITES
24
GENERALITES EN ANATOMIE
Tout est dit ! Si un sujet a les bras le long du corps, les 2. Les plans
vaisseaux qui vont de l’épaule vers la main sont dirigés
vers le bas. Si ce sujet a les bras en l’air, ces vaisseaux sont On définit 3 plans d’observation en Anatomie :
alors dirigés vers le haut. Afin de rendre la description
anatomique universelle et ainsi éviter toute ambiguïté,
on détermine une position anatomique de référence :
- Le sujet se tient debout et droit.
- Il a le regard horizontal, la bouche fermée et un
visage inexpressif.
- Il a les bras le long du corps, paumes des mains vers
l’avant avec les 5èmes doigts le long des cuisses, « sur
la couture du pantalon ».
- Les talons sont légèrement écartés, les pieds à plat
sur le sol et dirigés vers l’avant.
- Chez l’homme, le pénis est au repos.
a. Le plan frontal
On détermine l’axe de référence du corps humain
comme une droite crânio-caudale passant par des points Le plan frontal (ou coronal, du latin corona : la couronne)
précis du corps humain : est un plan vertical séparant une partie antérieure, ou
ventrale, d’une partie postérieure, ou dorsale.
- Vertex (sommet de la calvaria).
- Partie postérieure de la selle turcique (encoche de Concrètement, c’est un plan parallèle au front, comme si
l’os sphénoïde contenant l’hypophyse). le corps était tranché de haut en bas sous le poids d’une
- Centre du corps de C2 (2ème vertèbre cervicale). couronne.
- Centre du corps de L1 (1ère vertèbre lombaire).
b. Le plan sagittal
Ainsi, un élément se situant sur cet axe ou étant orienté
Le plan sagittal (du latin sagitta : la flèche) est un plan
vers cet axe est dit axial. En revanche, si celui-ci regarde
vertical séparant la droite de la gauche.
en périphérie de cet axe, il est dit ab-axial (exemple : Le
hile rénal à une orientation axiale tandis que son bord Ces deux plans frontal et sagittal se coupent au niveau de
externe a une orientation ab-axiale). l’axe de référence anatomique. Tous les plans parallèles à
ceux-ci mais ne contenant pas l’axe de référence sont dits
Par ailleurs, on détermine 2 axes de référence pour la
respectivement soit para-frontaux, soit para-sagittaux.
distalité des membres :
25
c. Les plans axiaux 3. Les rapports
Les plans axiaux (ou transversaux) sont des plans
Un rapport anatomique est une relation entre deux tissus
coupant le corps selon un étage et délimitant une partie
ou organes qui décrit leur positionnement relatif l’un par
supérieure, ou crâniale, d’une partie inférieure, ou
rapport à l’autre.
caudale.
Ce peut être une relation directe comme le pancréas et le
duodénum, ou par l’intermédiaire d’un autre tissu ou
organe comme le poumon qui est en rapport avec le
diaphragme par l’intermédiaire de la plèvre.
Dans l’absolu, tous les organes sont en rapport
avec tous les autres par l’intermédiaire d’autres
tissus. L’anatomie clinique, enseignée en cours, se
limitera volontairement aux rapports utiles en clinique, en
chirurgie, en imagerie voire en thérapeutique, bref à ce qui
sert en pratique.
La coupe axiale est une coupe où l’on regarde par en - Crânial (syn. : supérieur) : orienté vers le haut.
dessous (« par les pieds »). C’est la coupe que l’on - Caudal (syn. : inférieur) : orienté vers le bas.
retrouve sur les examens d’imagerie (scanner, IRM).
- Ventral (syn. : antérieur) : orienté vers l’avant.
Attention, dans les livres d’anatomie plus ou - Dorsal (syn. : postérieur) : orienté vers l’arrière.
moins anciens, les coupes peuvent être orientées à
l’inverse (vue par au-dessus). - Superficiel : organes ou tissus proches de l’extérieur
du corps (exemple : la peau).
26
- Profond : organes ou tissus situés plus à l’intérieur
du corps. Il y a plusieurs niveaux de profondeur, on
parlera donc de « plus » ou « moins superficiel »,
ou de « profond par rapport à ».
Pour les membres, du fait de leurs positions variables lors
des mouvements, on situe les tissus en parlant de :
- Proximal : proche du tronc et de la racine du
membre (exemple : la cuisse).
- Distal : éloigné du tronc et de la racine du membre
(exemple : le pied).
Lorsque l’on parle d’une surface incurvée, il est possible
de déterminer, selon le côté où se trouve le centre de
courbure, une :
- La rotation médiale (ou interne) est un
- Convexité : côté de la courbe qui ne contient pas le
déplacement en dedans dans le plan axial.
centre de courbure. C’est la partie en « sommet »,
le toit de la maison. - La rotation latérale (ou externe) est un
- Concavité : côté de la courbe qui contient le centre déplacement en dehors dans le plan axial.
de courbure. C’est la « cave » voûtée.
1. Terminologie du mouvement
27
Moyen mnémotechnique : l’aDDuction porte le dans le cou et toutes les vertèbres ainsi que la cage
membre en DeDans, l’aBDuction permet thoracique (12 paires de côtes et sternum).
l’ouverture des ailes (BirD).
- Le squelette appendiculaire correspond aux
- La pronation est l’action de tourner la paume de la membres, « appendices » qui s’accrochent au
main vers le sol. squelette axial par les ceintures scapulaire et
pelvienne. Il comporte donc les os des membres
- La supination est l’action de tourner la paume de la supérieurs et inférieurs.
main vers le haut.
28
Quelques types d’articulations :
De gauche à droite : énarthrose, articulation condylienne, articulation trochléenne, articulation en selle, arthrodie
29
- Le cartilage articulaire : c’est un cartilage hyalin qui III. Le système circulatoire
recouvre les surfaces articulaires dont il permet le
glissement. Déformable, il joue aussi un rôle 1. Le cœur
d’amortissement des pressions.
Une fois détruit, le cartilage articulaire ne se Le cœur est la pompe qui permet la circulation du sang
régénère pas. L’arthrose est une maladie dans tout l’organisme. On lui distingue une partie droite
caractérisée par la dégradation de ce cartilage d’où part la « petite circulation » et une partie gauche
articulaire, qui entraine une altération de l’os sous-jacent. d’où part la « grande circulation » ou « circulation
systémique ». Ces deux circulations sont résumées de
- Certaines articulations possèdent des structures
manière très succincte sur le schéma ci-dessous.
fibro-cartilagineuses qui permettent d’adapter les
surfaces articulaires l’une à l’autre pour assurer la
congruence de l’ensemble (exemple : labrum de
l’épaule ou de la hanche, ménisques du genou, …).
- Des structures solides permettent la stabilité de
l’articulation : la membrane fibreuse de la capsule,
les ligaments (structures fibreuses qui sont soit des
épaississements de la capsule, soit des formations
indépendantes de la capsule) et les tendons des
muscles péri-articulaires.
Une entorse est une lésion traumatique d’une
structure ligamentaire. C’est un traumatisme très
fréquent, par exemple à la cheville.
Une luxation est une lésion traumatique dans laquelle les
surfaces articulaires ne sont plus l’une en face de l’autre.
4. Les muscles
Une séreuse est une membrane unique délimitant une Aponévroses et fascias sont des formations de tissu
cavité fermée, qui vient recouvrir un viscère (celui-ci est conjonctif dense bi-orienté formé de collagène. Les fibres
bien situé à l’extérieur de la cavité, à une exception près : sont orientées parallèlement les unes aux autres au sein
les ovaires). Le volume de cette cavité diminue au fur et à d’un même plan, et perpendiculairement entre deux
mesure que l’organe croît, jusqu’à devenir un simple plans adjacents.
espace de glissement quasiment virtuel ne contenant que Une aponévrose recouvre les muscles et les unit aux os
quelques gouttes de liquide à l’état physiologique. On dit
de manière passive. Le fascia, quant à lui, est une
classiquement qu’une séreuse est formée de deux membrane résultant de la coalescence d’aponévroses de
feuillets en continuité l’un avec l’autre au niveau de la
muscles superficiels. Un fascia se situe donc entre un
ligne de réflexion. muscle et les téguments (la peau), ou entre un muscle et
On peut grossièrement comparer une séreuse à un les plans profonds (autres muscles, viscères, organes…).
sac plastique qui viendrait se mouler sur un
Les ligaments et les tendons sont constitués de
organe. L’une des parois du sac (le feuillet viscéral)
tissu conjonctif dense uni-orienté. Ces derniers
est au contact de cet organe, l’autre (le feuillet pariétal) se
sont comparables à des câbles, tandis que les
situe à l’opposé. Entre ces feuillets, l’intérieur du sac est vide.
fascias et les aponévroses sont semblables à des chapes avec
Le corps humain compte trois séreuses principales qui des orientations différentes.
seront décrites dans les chapitres ad hoc : la plèvre qui b. Définition anatomique
autour des poumons, le péricarde autour du cœur et le
péritoine qui tapisse une grande partie des viscères Les fascias et les aponévroses relient tout le corps des
abdomino-pelviens. pieds à la tête, et de la superficie à la profondeur. Ils
séparent les plans musculaires à l’instar de poupées
russes.
31
Le nom d’un fascia est secondaire à la structure sur - Le fascia transversalis (fascia profond de
laquelle il se projette. En réalité il n’existe qu’un seul l’abdomen) : il tient son nom du muscle qu’il
grand fascia à l’origine embryonnaire unique, changeant recouvre : le muscle transverse de l’abdomen. Il
de nom en fonction de l’endroit où il se trouve ou de ce s’agit en réalité d’un fascia endo-abdominal
qu’il enveloppe : tous les fascias décrits sont donc plus ou profond, qui change de nom en fonction du muscle
moins en continuité les uns avec les autres. qu’il recouvre. Ainsi, il prolonge en bas le fascia
diaphragmatique, et se situe en arrière de la lame
Les limites des fascias ne sont pas nettes, puisque ces postérieure de la gaine rectusienne. Il se poursuit en
derniers résultent d’une densification sous contraintes bas par le fascia supérieur du diaphragme pelvien,
biomécaniques. Ils peuvent se perdre dans des tissus recouvrant donc le diaphragme pelvien, puis
cellulo-graisseux, comme se renforcer au point de remonte latéralement sur les muscles psoas iliaques
devenir de puissants moyens de fixité (parfois nommés (formant à ce niveau le fascia iliaca), et en arrière
ligaments). sur les muscles profonds de la paroi abdominale
postérieure (psoas lombaire et carré des lombes). Il
2. Exemples de fascias finit par composer à nouveau, en arrière et en haut,
le fascia diaphragmatique.
- Le fascia superficialis (fascia superficiel de
l’abdomen) : c’est le plus superficiel de la paroi
antérieure. Il est limité en avant par la peau et sa Les généralités concernant les autres systèmes ou
couche graisseuse, et en arrière par la lame
régions de l’organisme seront traitées au début de
antérieure de la gaine rectusienne. Il est en
continuité avec le fascia superficialis thoracique
chaque partie du polycopié.
(c’est en fait le même fascia, qui a juste changé de
nom du fait de sa situation anatomique).
32
ANATOMIE
DU RACHIS
RACHIS
33
34
GENERALITES
Le rachis, ou colonne vertébrale, est un élément axial du Le rachis présente des courbures dans le plan sagittal :
corps qui fait la liaison entre le crâne et les membres
- Les courbures cervicale et lombaire ont une
supérieurs via la ceinture scapulaire, et avec les membres
concavité dorsale : on parle de lordoses.
inférieurs par la ceinture pelvienne.
C’est un axe flexible de 60 à 70 cm de long, constitué de - Les courbures thoracique et sacro-coccygienne ont
une concavité ventrale : on parle de cyphoses.
l’empilement des vertèbres et renforcé par de nombreux
muscles qui lui donnent sa rigidité. Moyen mnémotechnique :
LOrdose LOmbaire
Le rachis est formé par :
- Sept vertèbres cervicales, numérotées de haut en Dans le plan frontal, le rachis est normalement rectiligne.
bas de C1 à C7.
Repères palpatoires :
- Douze vertèbres thoraciques (ou vertèbres
dorsales), numérotées de T1 à T12. - Sur la ligne médiane, le processus épineux de C7 est
saillant, facilement palpable.
- Cinq vertèbres lombales (ou vertèbres lombaires),
numérotées de L1 à L5. - Celui de T3 est situé au même niveau que l’épine de
de la scapula.
- Cinq vertèbres sacrées (ou sacrales) soudées entre
elles, formant le sacrum. - Celui de L4 est situé sur la ligne qui relie les 2 crêtes
iliaques.
- Quatre à six vertèbres atrophiées soudées entre
elles, formant le coccyx. Au sein du rachis, dans le canal vertébral, circule la moelle
épinière.
ECNi – item 44 : Suivi d’un nourrisson, d’un enfant, d’un adolescent normal. Dépistage des
anomalies orthopédiques, des troubles visuels et auditifs (…).
(…) Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des principales anomalies
orthopédiques. Connaître les modalités de dépistage de la luxation congénitale de hanche au cours des 6
premiers mois. (…) Connaître les déformations du rachis de l’enfant et de l’adolescent, les modalités de leur
dépistage et leurs conséquences.
La SCOLIOSE est une déviation du rachis dans le plan frontal, souvent associée à une rotation
des vertèbres, donnant une gibbosité (saillie postérieure des côtes) en position penchée en
avant. La présence d’une gibbosité permet de faire la différence avec une simple attitude
scoliotique, pouvant être due par exemple à la compensation d’un déséquilibre du bassin lié à
une inégalité de longueur des membres inférieurs.
Le dépistage doit être systématique au début de l’adolescence. La confirmation du diagnostic
se fait sur une radiographie du rachis entier, en mesurant l’angle de Cobb (déterminé par le
plan de la face supérieure de la 1ère vertèbre et la face inférieure de la dernière vertèbre
concernées par la déformation).
Elle est souvent idiopathique et nécessite une prise en charge jusqu’à la fin de la croissance
pour limiter l’aggravation de la déformation.
D’autres anomalies peuvent être dépistées, comme par exemple la spina bifida (anomalie de
fermeture de l’arc postérieur des vertèbres, diagnostic souvent anténatal par l’échographie, cf
chapitre « neurologie ») ou la cyphose pathologique (concavité antérieure anormale du rachis ;
une des étiologies en est la maladie de Scheuermann, une dystrophie des plateaux vertébraux
acquise durant la croissance).
35
ECNi – item 92 : Rachialgie
Diagnostiquer une rachialgie. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Les étiologies des rachialgies sont nombreuses, nous ne les détaillerons pas ici. Il importe surtout de différencier la
rachialgie « commune » de la rachialgie symptomatique (infectieuse, tumorale, inflammatoire, post-traumatique).
Il existe quelques spécificités en fonction de l’étage concerné :
- Cervicalgies : la cervicalgie aigue, ou torticolis, se caractérise par une douleur cervicale et une raideur souvent
unilatérale sans signe neurologique associé. Les cervicalgies chroniques, souvent d’origine arthrosique, peuvent
se traduire par 4 tableaux cliniques : syndrome cervical chronique (douleur nuchale mécanique irradiant parfois
en occipital ou en interscapulaire), myélopathie cervicarthrosique, névralgie cervico-brachiale, insuffisance
vertébro-basilaire (compression de l’artère vertébrale par les ostéophytes de l’uncodiscarthrose lors de son
passage dans les foramens transversaires).
- Dorsalgies : une origine symptomatique ou viscérale (pathologie cardio-vasculaire, pleuro-pulmonaire ou
digestive se traduisant par une douleur dorsale) est plus fréquemment retrouvée que pour les cervicalgies ou
les lombalgies. Les examens complémentaires (radio au minimum) sont quasiment systématiques.
- Lombalgies : fréquentes, elles constituent le trouble musculo-squelettique le plus courant. Le lumbago est une
lombalgie aigue bas située, de début brutal faisant souvent suite à un effort, associée à une contracture
paravertébrale, sans signe d’irritation radiculaire ni fièvre. La lombalgie chronique est définie par une durée
supérieure à 3 mois. Les lombalgies symptomatiques sont rares, généralement caractérisées par un début
insidieux sans facteur déclenchant, une topographie et un rythme atypiques, une aggravation progressive.
36
OSTEOLOGIE
a. Les pédicules Les 1ère et 2ème vertèbres cervicales sont très particulières
et seront décrites à part. Les autres, de la 3 ème à la 7ème,
Ce sont deux tiges osseuses étroites et horizontales qui présentent les caractéristiques suivantes :
unissent la base du processus transverse à la partie
postéro-latérale du corps vertébral. Ils limitent Le nombre de vertèbres cervicales est le même
latéralement le foramen vertébral. chez toutes les espèces de mammifères (même la
girafe !)
Leurs bords présentent chacun une incisure vertébrale,
beaucoup plus échancrée au niveau du bord inférieur, qui De la 3ème à la 7ème, les vertèbres cervicales présentent les
forment avec les incisures des vertèbres adjacentes les caractéristiques suivantes :
foramens vertébraux (ou trous de conjugaison) qui livrent - Le corps, de petite taille, est allongé
passage aux nerfs spinaux. transversalement. Sa face supérieure est délimitée
b. Les lames latéralement par deux saillies en crochets : les
processus uncinés ou uncus. La face inférieure est
Ce sont deux lames osseuses quadrilatères, minces et bordée latéralement par deux biseaux qui
aplaties qui présentent une direction oblique en bas, en répondent aux uncus de la vertèbre sous-jacente.
arrière et médialement. Elles forment la paroi postéro-
latérale du foramen vertébral. - Les pédicules s’implantent à la partie postérieure
des faces latérales du corps. Ils sont courts et
Leur extrémité latérale prolonge les pédicules au niveau orientés latéralement et vers l’arrière.
de la naissance des processus transverses ; leurs
extrémités médiales s’unissent l’une à l’autre sur la ligne - Les lames sont plus larges que hautes.
médiane au niveau de la base du processus épineux. - Le processus épineux est court et bifide.
c. Le processus épineux - Les processus transverses sont formés de deux
C’est une saillie postérieure allongée qui naît au niveau racines : l’une antérieure qui naît de la face latérale
de la jonction des deux lames. Il adopte une direction du corps en avant du pédicule, l’autre postérieure
postéro-caudale sur la ligne médiane. implantée sur le pédicule près des processus
articulaires postérieurs. Ces racines délimitent un
d. Les processus transverses orifice : le foramen transversaire, où circulent
l’artère et la veine vertébrales. Elles se réunissent
Ils se détachent de chaque côté de la vertèbre à la
pour former l’apex du processus transverse, bifide,
jonction des pédicules et des lames, et se dirigent
qui se termine par un tubercule antérieur et un
obliquement en arrière et latéralement.
tubercule postérieur.
37
A gauche : vue latérale droite
A droite : vue antérieure
38
- Le foramen vertébral forme un large triangle isocèle IV. 2ème vertèbre cervicale (ou axis)
à base antérieure.
Outre C1 et C2, deux vertèbres cervicales présentent des - Son corps vertébral est surmonté d’une saillie
particularités notables : verticale, le processus odontoïde ou dent de l’axis.
Ce processus odontoïde s’articule par sa face
- Le tubercule antérieur du processus transverse de antérieure avec la face postérieure de l’arc
C6 est plus volumineux que les autres : c’est le antérieur de l’atlas. Il possède également une
tubercule carotidien (ou tubercule de Chassaignac). facette articulaire postérieure, plus petite, qui
répond au ligament transverse de l’atlas. Au niveau
- C7 possède un processus épineux très long, oblique
de la partie supéro-latérale du processus odontoïde
en bas et en arrière, se terminant par un seul
s’insèrent les ligaments occipito-odontoïdiens
tubercule facilement palpable sous la peau. Les
latéraux (ou ligaments alaires).
foramens transversaires ne sont pas traversés par
l’artère vertébrale. - Sur le corps vertébral, de part et d’autre du
processus odontoïde se situent les processus
L’arthrose est caractérisée par une dégradation
du cartilage articulaire associée à des articulaires supérieurs dont les surfaces articulaires
remaniements de l’os adjacent. Outre les sont convexes et inclinées latéralement. Les
douleurs, ces remaniements (ostéophytes) peuvent processus articulaires inférieurs sont quant à eux
comprimer les éléments voisins des articulations. L’arthrose similaires à ceux des vertèbres cervicales suivantes.
cervicale peut donc donner des névralgies cervico-brachiales
par compressions des racines nerveuses à destination du - Les pédicules sont épais, une incisure inférieure
bras, ou une insuffisance vertébro-basilaire (céphalées, participe à la formation du 3ème foramen
vertiges, troubles visuels, …) par compression de l’artère intervertébral.
vertébrale qui chemine dans les foramens transversaires.
- Les lames sont épaisses. A leur face inférieure on
trouve les processus articulaires inférieurs.
III. 1ère vertèbre cervicale (ou atlas)
- Le processus épineux est massif et saillant.
Elle comporte 2 masses latérales unies par un arc
- Les processus transverses sont petits, uni-
antérieur et un arc postérieur, sans corps vertébral ni
tuberculeux.
processus épineux.
Dans le bilan radiographique d’un traumatisme
- Les masses latérales portent à leur face supérieure du rachis cervical, il faut demander un cliché du
des cavités glénoïdes concaves, elliptiques, rachis de face « bouche ouverte » pour bien
allongées d’arrière en avant et de dehors en visualiser une éventuelle fracture du processus odontoïde.
dedans, permettant l’articulation avec l’os occipital.
A leur face inférieure on retrouve des surfaces
V. Vertèbres thoraciques
articulaires plates et presque circulaires entrant en
rapport avec les surfaces articulaires supérieures de
Au nombre de douze, elles sont assez proches de la
l’axis. La face médiale des deux masses latérales
description de la vertèbre type.
présente un petit tubercule qui donne insertion au
ligament transverse de l’atlas ; leur face latérale est - Le corps, quasiment cylindrique, présente à la partie
le lieu d’implantation des deux racines du processus postérieure de ses faces latérales deux facettes
transverse. articulaires semi-lunaires taillées en biseau aux
dépens des rebords supérieur et inférieur de la
- L’arc antérieur de C1 est convexe en avant, aplati
vertèbre : les fossettes costales. La fossette costale
d’arrière en avant. Sur sa ligne médiane, le
supérieure s’articule avec la côte de même numéro,
tubercule antérieur est le site d’insertion du muscle
l’inférieure avec la côte de numéro n+1.
long du cou. Sa face postérieure porte une surface
articulaire pour le processus odontoïde de l’axis. - Les pédicules sont sagittaux, les lames aussi hautes
que larges.
- L’arc postérieur, concave en avant, possède à sa
face supérieure et près de chaque masse latérale, - Le processus épineux est long et fortement incliné
une gouttière pour l’artère vertébrale et le premier vers le bas.
nerf spinal.
- Les processus transverses sont orientés
- Le foramen vertébral de C1 est divisé en deux latéralement et en arrière. Ils présentent une
régions séparées par le ligament transverse : un surface articulaire à la face antérieure de leur
compartiment antérieur articulaire avec l’apophyse extrémité libre, qui répond au tubercule costal.
odontoïde, et un compartiment postérieur plus
large qui contient la moelle. - Le foramen vertébral est grossièrement circulaire.
39
Vue supérieure
RACHIS CERVICAL
Les 2 photos de gauche montrent un rachis cervical complet qui présente une fracture du processus odontoïde de l’axis.
Les processus épineux des vertèbres C6, C7 et C8 sont normalement plus longs, ils ont été abimés avec le temps après
la réalisation de la pièce anatomique. La photo de droite montre une autre pièce qui permet, sur une vue supérieure,
de visualiser le ligament transverse de l’atlas.
Patrimoine anatomique de la FMM
40
Quelques vertèbres thoraciques présentent des VII. Le sacrum
particularités :
- T1 présente des uncus à sa face supérieure, ainsi C’est un os impair, médian et symétrique formé par la
que des fossettes costales supérieures pour la 1ère fusion de cinq vertèbres sacrées. Il a globalement la
côte. Son processus épineux est plus horizontal. forme d’une pyramide quadrangulaire à base supérieure.
- T10 ne possède pas de fossette costale inférieure. 1. La face antérieure (ou pelvienne)
- T11 et T12 ne possèdent que deux fossettes costales
pour les côtes flottantes. Leurs processus Triangulaire à base supérieure, elle est concave en avant
transverses sont trapus, peu développés, et ne et regarde un peu vers le bas.
permettent pas d’articulation costo-transversaire. Sa partie médiane présente quatre crêtes transversales
qui correspondent aux vestiges de la soudure des corps
VI. Vertèbres lombaires vertébraux. Elle répond à la face postérieure du rectum.
Aux extrémités de chacune des quatre crêtes se trouvent
Elles sont au nombre de cinq et sont les plus
les foramens sacraux antérieurs qui donnent passage aux
volumineuses.
branches antérieures des racines sacrées. Ils se
- Le corps vertébral est réniforme à grand axe prolongent latéralement par des sillons qui se dirigent
transversal. vers la grande incisure ischiatique.
- Les pédicules sont sagittaux, très épais. Le muscle piriforme s’insère latéralement et entre les 2ème
et 3ème foramens sacraux antérieurs.
- Les lames sont épaisses, plus hautes que larges.
- Le processus épineux est trapu, quadrangulaire et 2. La face postérieure
horizontal.
Elle est convexe et très irrégulière :
- Les processus transverses prennent le nom de
processus costiformes. Grêles et allongés, ils La crête sacrale médiane, crénelée, résulte de la fusion
possèdent près de leur base un relief d’insertion des processus épineux. Elle donne insertion à quelques
musculaire : le processus accessoire. fibres du muscle grand dorsal et du plan superficiel du
grand fessier. A son extrémité inférieure elle se bifurque
- Les processus articulaires supérieurs regardent en deux cornes qui délimitent le hiatus sacral.
médialement et en arrière ; leur partie postéro-
latérale forme une saillie : le tubercule mamillaire. De part et d’autre de la crête médiane on retrouve, dans
le sens médio-latéral :
- Le foramen vertébral est en forme de triangle
équilatéral. - La gouttière sacrale, vestige de la fusion des lames.
Elle donne insertion aux muscles érecteurs du
La vertèbre L5 se caractérise par un corps cunéiforme rachis.
dans le plan sagittal, c’est-à-dire plus haut en avant qu’en
arrière. Son processus épineux est plus petit, et ses - La crête sacrale médiale ou intermédiaire, vestige
processus articulaires inférieurs sont très écartés et de la fusion des processus articulaires. Elle donne
regardent plus en avant que latéralement. insertion à quelques fibres du plan superficiel du
muscle grand fessier.
La Ponction Lombaire est un geste visant à
recueillir du liquide cérébro-spinal en insérant - Les quatre foramens sacraux postérieurs.
une aiguille entre les processus épineux de 2
vertèbres lombaires adjacentes jusqu’à atteindre l’espace - La crête sacrale latérale, très irrégulière, qui résulte
subarachnoïdien. Elle peut être réalisée dans un but de la fusion des processus transverses. Elle reçoit
diagnostique ou thérapeutique, par exemple en cas de l’insertion du plan profond du muscle grand fessier
suspicion de méningite. et du ligament sacro-iliaque postérieur.
La prise des repères anatomiques se fait en recherchant
l’intersection de la ligne médiane avec la ligne de Tuffier, qui 3. Les faces latérales
relie les 2 crêtes iliaques. Cette intersection se situe en regard
du sommet du processus épineux de L4. La ponction se fera
dans l’espace sus-jacent (L3-L4) ou sous-jacent (L4-L5), bien Sa partie supérieure présente une surface articulaire
en dessous de la terminaison de la moelle spinale. incurvée en L, concave en arrière, qui regarde
Au cours du geste, l’aiguille traverse successivement la peau latéralement et un peu vers le bas et l’arrière et qui
et le tissu sous-cutané, les ligaments supra-épineux et inter- répond à l’aile iliaque. Dans sa concavité se trouve une
épineux, les ligaments jaunes (ils sont le plus souvent zone criblée qui donne insertion au ligament sacro-iliaque
fusionnés sur la ligne médiane), puis l’espace épidural, la interosseux.
dure-mère, l’arachnoïde et enfin l’espace subarachnoïdien.
41
A gauche : vue latérale gauche
A droite : vue supéro-latérale gauche
42
Sa partie inférieure correspond aux faces latérales des VIII. Le coccyx
trois dernières vertèbres sacrées. C’est un bord épais où
s’insèrent des fibres du plan profond du muscle grand C’est une pièce osseuse triangulaire à sommet inférieur
fessier, les ligaments sacro-tubéral et sacro-épineux, et le formée par la fusion de quatre à six vertèbres atrophiées :
muscle coccygien.
- Sa face antérieure, concave, présente des sillons
4. La base transversaux qui correspondent à la fusion des
pièces coccygiennes. Elle donne insertion au muscle
Elle regarde vers le haut et l’avant, formant un angle élévateur de l’anus.
d’environ 40° avec l’horizontale. - Sa face postérieure présente elle aussi des sillons
Sa partie médiane est divisée en deux : transversaux.
- Une zone antérieure réniforme qui correspond au - Sa base, supérieure, fait suite au sacrum. Elle
plateau supérieur de S1. Son rebord antérieur est présente deux processus transverses où s’insèrent
saillant : il forme le promontoire, limite postéro- les ligaments sacro-coccygiens latéraux, et deux
supérieure du petit bassin. cornes verticales où s’insèrent les ligaments sacro-
coccygiens postérieurs.
- Une zone postérieure qui correspond à l’arc
postérieur de S1, entourant l’orifice supérieur du - Son apex mousse, donne insertion au ligament
canal sacral. sacro-coccygien.
De chaque côté de la partie médiane, la partie latérale est - Ses bords latéraux donnent insertion aux mêmes
constituée du processus articulaire supérieur et, juste en éléments musculaires et ligamentaires que les faces
avant, de l’aile du sacrum, triangulaire à base latérale, qui latérales du sacrum.
donne insertion au muscle iliaque. Chez l’Homme, le coccyx constitue en fait un
reliquat de la queue des autres espèces de
5. L’apex mammifères.
6. Le canal sacral
43
ECNi – item 153 : Infections ostéo-articulaires de l’enfant et de l’adulte
Connaître les principaux agents infectieux responsables des IOA selon l’âge, le terrain et leur profil
de résistance. Diagnostiquer et connaître les principes de traitement d’une arthrite avec ou sans
matériel, d’uns ostéite avec ou sans matériel. Diagnostiquer et connaître les principes de traitement d’une
infection osseuse sur pied diabétique.
La SPONDYLODISCITE est l’infection d’un disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents.
Le staphylocoque (retrouvé sur les hémocultures ou par ponction-biopsie disco-vertébrale) est en cause dans plus de la
moitié des cas (S. aureus si contamination hématogène, S. epidermidis si inoculation directe), suivi par les BGN et le
streptocoque. Le Mal de Pott désigne une spondylodiscite tuberculeuse.
Elle touche souvent le rachis lombo-sacré et se traduit par des rachialgies segmentaires inflammatoires, une contracture
paravertébrale et des signes généraux.
La radiographie est normale au début en raison du retard radio-clonique ; l’IRM est l’examen le plus pertinent.
Le traitement repose sur l’antibiothérapie débutée en urgence dès les prélèvements réalisés puis secondairement
adaptée, le repos et la rééducation.
Les complications sont de 3 ordres : infectieuses (endocardite), vertébrales (érosion des plateaux, pincements, fusion
vertébrale, déformations) et surtout neurologiques (compression médullaire ou radiculaire par un abcès épidural).
44
ARTHROLOGIE
- Le ligament longitudinal postérieur, tendu de C2 au - Une capsule et une synoviale de chaque côté.
coccyx, chemine dans le canal vertébral à la face - La membrane atlanto-occipitale antérieure : tendue
postérieure des corps vertébraux. Il présente une du bord supérieur de l’arc antérieur de l’atlas au
portion médiane étroite et des expansions latérales bord antérieur du foramen magnum.
qui s’insèrent à la face postérieure des disques et à
la partie adjacente des corps vertébraux. Il se - La membrane atlanto-occipitale postérieure : de
prolonge crânialement jusqu’à l’occipital par la l’arc postérieur de l’atlas au bord postérieur du
membrana tectoria foramen magnum.
- Les ligaments atlanto-occipitaux latéraux : entre les
2. Les articulations de l’arc postérieur
processus transverses de l’atlas et les processus
jugulaires de l’occipital.
- Les processus articulaires supérieurs et inférieurs
sont unis par une capsule et de petits
renforcements ligamentaires. Ils constituent les
2. L’articulation atlanto-axoïdienne
articulations zygapophysaires.
a. Surfaces articulaires
- Les lames vertébrales sont unies entre elles par les
On distingue quatre compartiments articulaires :
ligaments jaunes, tendus de la face antérieure de la
lame sus-jacente au bord supérieur de la lame sous-
45
46
- Les deux articulations atlanto-axoïdiennes latérales, III. Autres particularités régionales
synoviales planes, qui unissent la face inférieure des
masses latérales de l’atlas avec les surfaces 1. A l’étage cervical
articulaires latérales du corps de l’axis
- L’articulation atlanto-axoïdienne médiane ou a. Les articulations unco-vertébrales
atlanto-odontoïdienne, de type trochoïde, avec Elles mettent en contact les processus uncinés (situés sur
deux facettes articulaires sur la dent de l’axis : les bords latéraux de la face supérieure du corps
. La facette antérieure s’articule avec la face vertébral) avec le corps de la vertèbre sus-jacente.
postérieure de l’arc antérieur de l’atlas b. Le ligament nuchal
. La facette postérieure entre en rapport avec le Au niveau cervical, le ligament supra-épineux se modifie
ligament transverse. et devient le ligament nuchal, qui se présente sous la
b. Moyens d’union forme d’une lame fibreuse sagittale et médiane en forme
de triangle dont la base est insérée sur l’os occipital au
- Le ligament cruciforme : c’est un ensemble niveau de la protubérance occipitale externe, le sommet
ligamentaire en forme de croix, constitué de fibres sur le processus épineux de C7, et le bord antérieur sur le
transverses et de fibres longitudinales, qui isole le tubercule postérieur de C1 et sur les processus épineux
processus odontoïde du canal médullaire : des autres vertèbres cervicales.
. Le ligament transverse de l’atlas est une lame
tendue entre les masses latérales de l’atlas, qui 2. A l’étage thoracique
décrit une concavité antérieure entrant en
rapport avec la face postérieure de l’odontoïde. Les articulations costo-vertébrales unissent les côtes aux
vertèbres thoraciques. Chacune se compose d’une
. Il émet à sa partie médiane deux expansions articulation de la tête costale (ou costo-corporéale) et
longitudinales : l’une supérieure (ligament d’une articulation costo-transversaire.
occipito-transversaire) qui va s’insérer au bord
antérieur du foramen magnum, et l’autre - L’articulation de la tête costale : elle unit la tête de
inférieure (ligament transverso-axoïdien) qui la côte aux corps vertébraux de la vertèbre de
rejoint la face postérieure du corps de l’axis. même numéro et de la vertèbre sus-jacente.
Elle se décompose en deux articulations synoviales
- Le ligament atlanto-axoïdien antérieur : du bord séparées par le ligament intra-articulaire de la tête
inférieur de l’arc antérieur de l’atlas à la face costale. Ce ligament est tendu transversalement de
antérieure du corps de l’axis. la crête de la tête au disque adjacent.
L’articulation est soutenue par un autre ligament :
- Le ligament atlanto-axoïdien postérieur : du bord
le ligament radié de la tête costale, qui naît de cette
inférieur de l’arc postérieur de l’atlas au bord
dernière et rayonne pour se fixer sur le disque
supérieur des lames de l’axis.
intervertébral et les corps des deux vertèbres
- Capsules articulaires pour chaque articulation adjacentes.
latérale, et une ou deux pour l’articulation médiane.
- L’articulation costo-transversaire : c’est une
articulation de type synovial qui met en contact le
3. Les ligaments axoïdo-occipitaux tubercule costal et le processus transverse de la
vertèbre de même numéro. Elle est renforcée par
Il n’y a pas de contact osseux direct entre l’axis et des ligaments :
l’occipital, donc pas d’articulation au sens strict du terme.
En revanche ces deux éléments osseux sont unis par de . Le ligament costo-transversaire supérieur,
puissants ligaments qui participent indirectement à la tendu du col de la côte au processus transverse
stabilité des deux articulations décrites ci-dessus : de la vertèbre sus-jacente. Il peut être divisé en
deux faisceaux antérieur et postérieur.
- La membrana tectoria : c’est une large lame
fibreuse formée de 3 faisceaux (médian et latéraux) . Le ligament costo-transversaire latéral, tendu
qui prolonge crânialement le ligament longitudinal du tubercule de la côte à l’apex du processus
postérieur. Elle s’étend de la face postérieure du transverse de la vertèbre adjacente.
corps de l’axis à la partie basilaire de l’occipital.
. Le ligament costo-transversaire interosseux,
- Le ligament apical (ou suspenseur) de la dent relie tendu de la face postérieure du col à la face
l’apex du processus odontoïde au rebord antérieur antérieure du processus transverse adjacent.
du foramen magnum.
. Le ligament costo-lamellaire, tendu du col de la
- Les ligaments alaires relient les bords latéraux de côte à la face postérieure de la lame vertébrale
l’apex de la dent à la face médiale des condyles sus-jacente.
occipitaux.
47
3. A l’étage lombo-sacré Elle possède une capsule et une synoviale mais ne permet
que des mouvements très limités. Elle est renforcée par
a. La charnière lombo-sacrée des ligaments antérieurs peu puissants et des ligaments
postérieurs beaucoup plus développés : ligaments
Elle possède les caractéristiques de toute articulation interosseux, sacro-iliaques postérieurs et ilio-articulaire.
intervertébrale, avec quelques différences : le disque a un Les fibres de l’aponévrose du muscle grand fessier
aspect cunéiforme (plus épais en avant qu’en arrière), les peuvent être considérées également comme un moyen
processus articulaires inférieurs de L5 et supérieurs de S1 d’union actif.
sont plus écartés et dans un plan plus frontal que les
autres, et des ligaments ilio-lombaires unissent les c. L’articulation sacro-coccygienne
processus transverses de L4 et L5 à la face interne de l’os
C’est une synchondrose qui unit l’apex du sacrum et la
coxal avec quelques expansions sur la partie latérale du
base du coccyx, renforcée par des ligaments sacro-
sacrum.
coccygiens antérieurs, postérieurs et latéraux.
b. L’articulation sacro-iliaque
48
MUSCLES DU DOS
49
ses faisceaux médiaux : c’est donc un muscle Muscle long du cou :
digastrique. Il se termine entre les lignes
nuchales supérieure et inférieure de l’os - Origine :
occipital. Sa contraction bilatérale permet . Partie oblique supérieure : tubercule antérieur
l’extension de la tête, sa contraction unilatérale des processus transverses de C3 à C5.
lui imprime un mouvement d’extension et . Partie oblique inférieure : face antérieure des
d’inclinaison homolatérale. corps vertébraux de T1 à T3.
. Partie longitudinale : face antérieure des corps
Muscles multifides : vertébraux de C5 à T3.
Anciennement appelés épineux, c’est un ensemble de - Terminaison :
faisceaux superposés qui s’étendent d’un processus . Partie oblique supérieure : arc antérieur de C1.
épineux aux processus transverses de quelques . Partie oblique inférieure : processus
vertèbres sous-jacentes. Ils sont sujets à de transverses de C5 à C7.
nombreuses variations anatomiques. . Partie longitudinale : face antérieure des corps
vertébraux de C2 à C4.
Leur contraction bilatérale étend le rachis et
maintient la posture, leur contraction unilatérale - Innervation : rameaux antérieurs de C2 à C6.
incline le rachis.
- Fonction : flexion antérieure et latérale de la tête,
Muscles rotateurs du rachis : « délordose » du cou.
Anciennement appelés lamellaires, ils sont situés Muscle long de la tête :
profondément au contact des lames vertébrales. Eux
- Origine : processus transverses de C3 à C6.
aussi sont soumis à de nombreuses variations. On
décrit classiquement les courts rotateurs tendus d’un - Terminaison : portion antérieure de la partie
processus transverse à la lame et à la racine du basilaire de l’occipital.
processus épineux sus-jacent, et les longs rotateurs
qui unissent un processus transverse avec la lame et - Innervation : rameaux antérieurs de C1 à C3.
la racine du processus épineux de la 2ème vertèbre sus- - Fonction : flexion de la tête.
jacente.
Muscle droit antérieur de la tête :
Leur action est la même que celle des multifides, avec
une composante de torsion ajoutée en cas de - Origine : masses latérales de l’atlas.
contraction unilatérale.
- Terminaison : portion basilaire de l’occipital.
4. Les muscles segmentaires - Innervation : rameaux antérieurs de C1 et C2.
Ce sont des petits muscles pairs et symétriques qui b. Groupe latéral et profond
unissent deux processus épineux voisins et sont Muscle droit latéral de la tête :
séparés par le ligament interépineux. Dans les régions
cervicales et lombaires, les fibres peuvent se - Origine : masses latérales de l’atlas.
confondre avec celles du longissime. Ces muscles sont
- Terminaison : processus jugulaire de l’occipital.
inconstants à l’étage thoracique.
- Innervation : rameau antérieur de C1.
Muscles intertransversaires :
- Fonction : il peut être considéré comme le 1er
Ce sont des petits muscles unissant deux processus
intertransversaire.
transverses adjacents. Il en existe des antérieurs et
postérieurs dans la région cervicale, tandis que dans Muscle élévateur de la scapula :
la région lombaire ils sont latéraux et médiaux. Ils sont
inconstants à l’étage thoracique. Ils permettent Il était anciennement appelé angulaire de l’omoplate.
l’inclinaison homolatérale du rachis. - Origine : processus transverses de C1 à C5.
52
ELEMENTS D’ANATOMIE FONCTIONNELLE
Au-delà de sa fonction de protection du système nerveux, Pour rappel, chaque disque est constitué de deux parties :
le rachis constitue le véritable pilier central du corps, avec
- L’annulus fibrosus, périphérique, formé de couches
à la fois une fonction de stabilité et de mobilité, et doit
fibreuses concentriques dont l’obliquité varie d’une
pour cela concilier rigidité et souplesse.
couche à l’autre, ce qui le rend très résistant aux
forces de flexion, de de torsion et de cisaillement.
I. Rachis statique
- Le nucleus pulposus, noyau central gélatineux
1. Les courbures composé à plus de 80% d’eau, ni innervé ni
vascularisé, qui a véritablement un rôle de rotule. Il
Les courbures dans le plan sagittal permettent de rendre se déplace vers l’avant lors des mouvements de
le rachis environ dix fois plus résistant aux forces de flexion, vers l’arrière lors des mouvements
compression axiale que s’il était rectiligne. d’extension et contro-latéralement lors de
l’inclinaison latérale du rachis. Sous l’effet des
Leur amplitude est variable selon les sujets, parfois pressions exercées, il a tendance à se déshydrater
pathologique lorsqu’elle est exagérée (hyperlordose progressivement au fil de la journée, ce qui induit
lombaire par exemple). une diminution de la hauteur totale du rachis en fin
de journée ; il se réhydrate lors du repos en
Pour rappel, on décrit :
décubitus.
- Une courbure cervicale à concavité postérieure : la
lordose cervicale. 3. Stabilité rachidienne
- Une courbure thoracique à concavité antérieure : la
La stabilité intrinsèque du rachis est assurée à la fois par
cyphose thoracique.
le triple appui vertébral (corps et zygapophyses) et par les
- Une courbure lombaire à concavité postérieure : la différentes structures fibreuses : annulus fibrosus,
lordose lombaire. ligaments longitudinaux antérieur et postérieur,
ligaments jaunes, ligaments interépineux et surépineux.
- Une courbure sacro-coccygienne à concavité
antérieure : la cyphose sacro-coccygienne. La stabilité extrinsèque dépend des muscles érecteurs qui
permettent, par de faibles contractions, une adaptation
2. Rôle des corps et des disques continuelle de la posture.
Ils ont un rôle d’amortissement et de répartition des - Rotation : 90° de chaque côté.
pressions.
2. Mouvements du rachis cervical
Ils sont plus épais au niveau lombaire (environ 9 mm en
moyenne) qu’aux étages thoracique (5 mm) et cervical (3 C’est la partie la plus mobile du rachis. Les chiffres donnés
mm), et le rapport entre l’épaisseur du disque et la ici concernent le rachis cervical inférieur ; les amplitudes
hauteur des corps vertébraux adjacents augmente dans sont majorées par les mouvements des articulations
les zones à plus forte mobilité. crânio-vertébrales.
53
- Flexion : 40° 4. Mouvements du rachis lombaire
- Extension : 60°
- Flexion : 40°
- Inclinaison latérale : 30°
- Extension : 30°
- Rotation : 50°
- Inclinaison latérale : 20°
3. Mouvements du rachis thoracique - Rotation : 10°
Les vertèbres T5 à T9, situées en regard du cœur, sont Un autre mouvement, qui ne dépend pas du
presque immobiles. Il est difficile de chiffrer exactement rachis proprement dit mais de l’articulation
la part du mouvement qui revient au rachis thoracique de sacro-iliaque, a lieu durant l’accouchement :
celle qui revient au rachis lombaire. - Nutation : c’est un mouvement de bascule du sacrum, de
rotation autour d’un axe transversal, qui déplace le
- Flexion : 30° promontoire en bas et en avant et le coccyx vers l’arrière.
- Extension : 40° Il s’accompagne d’un rapprochement des ailes iliaques et
d’un écartement des tubérosités ischiatiques.
- Inclinaison latérale : 30° - Contre-nutation : c’est le mouvement inverse.
- Rotation : 20°
54
ANATOMIE
DU THORAX
THORAX
Moulage en cire représentant une dissection de la région cervico-thoracique
Patrimoine anatomique de la FMM (visible dans la vitrine du palier au 1er étage de la Faculté)
55
56
GENERALITES
La paroi antérieure répond aux régions pleuro- On décrit différentes lignes, de dedans en dehors :
pulmonaires droite et gauche ainsi qu’au médiastin - La ligne médiane postérieure passe par les
supérieur et au médiastin antérieur. processus épineux des vertèbres thoraciques.
On décrit différentes lignes verticales, de dedans en - La ligne paravertébrale passe par les processus
dehors : transverses de ces mêmes vertèbres.
- La ligne scapulaire passe par l’angle inférieur de la
- La ligne médiane antérieure passe par le milieu du scapula.
sternum. Elle est située sur l’axe sagittal.
- La ligne sternale suit le bord latéral du sternum. Différentes régions :
- La ligne para-sternale est située à mi-distance entre
- La région vertébrale thoracique en regard du rachis
les lignes sternale et médio-claviculaire.
thoracique.
- La ligne médio-claviculaire passe au milieu de la
- La région scapulaire en regard de la scapula.
clavicule et peut se confondre avec la suivante.
- La région infra-scapulaire en dessous cette
- La ligne mammaire(ou mamelonnaire) passe par le
dernière.
mamelon.
Différents repères : III. Topographie interne
- La fosse supra-sternale, limitée par l’incisure
Sur une coupe transversale, le thorax est réniforme en
jugulaire.
raison de la saillie du rachis thoracique. La cavité
- L’angle infra-sternal, délimité par les 7èmes
thoracique présente une ouverture supérieure étroite et
cartilages costaux. Il répond à la région
une ouverture inférieure élargie. Toute sa face interne est
épigastrique.
recouverte d’une lame conjonctive lâche : le fascia
- Le mamelon, situé au niveau du 4ème espace
endothoracique.
intercostal, de position variable chez la femme.
De part la saillie du rachis, la cavité thoracique est divisée
Différentes régions : en 3 régions : les régions pleuro-pulmonaires droite et
gauche et, au centre, le médiastin.
- La région présternale en regard du sternum.
- La région mammaire, occupée par le sein et séparée 1. Les régions pleuro-pulmonaires
de la région infra-mammaire par le pli infra-
mammaire.
Chacune comprend le poumon entouré par la plèvre.
57
58
Il a globalement une forme de pyramide tronquée à base b. Le médiastin antérieur
inférieure.
Très étroit, il répond au corps sternal en avant et à la face
La subdivision proposée par la Nomina Anatomica permet antérieure du péricarde en arrière. Il contient :
de distinguer un médiastin supérieur et un médiastin
inférieur séparés par un plan axial tangent au péricarde. - Les vaisseaux thoraciques internes.
- Les lymphonœuds parasternaux et pré-
Ce plan axial en T4-T5 est très important en péricardiques.
anatomie. Il passe par de nombreux éléments
comme l’angle sternal, la terminaison de la 2ème c. Le médiastin moyen
côte, l’origine et la terminaison de l’arc aortique, l’entrée de
la veine cave supérieure dans le sac péricardique, la carène Le médiastin moyen contient :
(bifurcation trachéale), la limite supérieure du tronc - Le sac péricardique et son contenu.
pulmonaire, et enfin il marque la division entre les médiastins
- Les vaisseaux pulmonaires.
supérieur et inférieur.
- Les lymphonœuds latéro-péricardiques et trachéo-
Le médiastin inférieur est lui-même subdivisé dans le plan bronchiques inférieurs.
antéro-postérieur en trois compartiments :
d. Le médiastin postérieur
- Médiastin antérieur : entre le sternum et le
Le médiastin postérieur contient :
péricarde.
- Médiastin moyen : contenu du sac péricardique. - L’aorte thoracique descendante.
- Médiastin postérieur : entre le péricarde et la paroi - L’œsophage thoracique.
thoracique postérieure. - Le canal thoracique.
- Les veines azygos et hémi-azygos.
a. Le médiastin supérieur
- Les nerfs pneumogastriques et splanchniques.
Il répond en avant au manubrium sternal et contient : - Les ganglions pulmonaires juxta-œsophagien,
prévertébraux et phréniques supérieurs.
- L’œsophage.
- La trachée. D’autres subdivisions ont été proposées. Celle que
- L’arc aortique et ses branches. nous venons de décrire est celle de la Nomina
- Les troncs veineux brachio-céphaliques. Anatomica, mais une autre topographie est plus
couramment utilisée :
- Le canal thoracique.
- Un médiastin supérieur et un médiastin inférieur, dont
- La moitié supérieure de la veine cave supérieure. la limite reste le plan de la bifurcation trachéale.
- Le thymus ou ses vestiges. Parfois on décrira également un étage moyen situé
- Les nerfs phréniques droit et gauche, entre le toit de l’arc aortique et la carène.
pneumogastriques, cardiaques, récurrent laryngé - L’ensemble du médiastin (y compris l’étage supérieur)
gauche. est divisé en un compartiment antérieur (en avant de
- Le ligament artériel. la face antérieure de la trachée), un compartiment
- Les lymphonœuds paratrachéaux et trachéo- moyen (dans le plan de la trachée, donc entre les faces
bronchiques supérieurs. antérieure et postérieure de la trachée et des
bronches) et un compartiment postérieur (en arrière de
- La crosse de l’azygos.
la face postérieure de la trachée.
59
60
LES PAROIS DU THORAX
61
s’articulent avec les clavicules. Ce sont des . Courbure suivant l’axe : la côte est tordue sur
articulations en selle, concaves transversalement et elle-même. La face externe regarde en bas et en
convexes d’avant en arrière. arrière dans le segment postérieur,
latéralement dans le segment moyen et en haut
d. Bords latéraux et en avant dans le segment antérieur.
Ces bords sont très épais et irréguliers. - Le corps :
Ils présentent sept incisures costales qui permettent
l’articulation avec les cartilages costaux : la première est . Le corps est concave médialement et aplati
au contact de l’incisure claviculaire, la seconde à cheval transversalement. Il se dirige d’abord
sur l’angle sternal et la septième au niveau de la latéralement et en arrière pour ensuite
synchondrose xipho-sternale. s’infléchir et former l’angle costal postérieur,
Par ailleurs, on dénombre six échancrures intercostales. puis l’angle antérieur.
La face interne est divisée en deux champs sur
e. Extrémité inférieure : processus xiphoïde ses ⅔ postérieurs : l’un supérieur au contact de
Mince et assez souple, il présente un aspect variable : la plèvre, et l’autre inférieur (la gouttière
rectiligne ou dévié, effilé ou élargi, parfois bifide ou percé costale) qui répond au paquet vasculo-nerveux
d’un orifice. intercostal.
Les côtes sont dans leur ensemble concaves médialement - L’extrémité antérieure se présente comme une
et obliques en bas et en avant. Leur longueur augmente facette ovalaire en forme de cupule qui se prolonge
de 1 à 7 puis diminue. Chaque côte présente une tête, un par le cartilage costal.
col et un corps.
b. Caractères propres à la première côte
On leur décrit trois types de courbures :
Elle est courte et fortement oblique en avant et en bas,
. Courbure suivant les faces à convexité externe. limitant l’orifice supérieur du thorax. Elle est aplatie de
haut en bas et présente donc une face supérieure et une
. Courbure suivant les bords : la côte a une forme face inférieure. On n’y retrouve pas de gouttière, et le
de S italique avec une extrémité postérieure corps et le col forment un angle presque droit au niveau
plus haute que l’extrémité antérieure. du tubercule costal.
62
- Sa tête ne présente qu’une seule surface articulaire Cette articulation est soutenue par le ligament radié de la
pour T1. tête costale qui naît de cette dernière et rayonne pour se
fixer sur le disque intervertébral et les corps des deux
- Le col est petit et aplatit de haut en bas. Sur sa face vertèbres adjacentes, mais aussi par le ligament intra-
supérieure il reçoit l’insertion du 1er muscle articulaire de la tête costale tendu transversalement de la
surcostal et une gouttière pour le 8ème nerf crête de la tête au disque adjacent.
cervical. Son bord postérieur donne insertion au
ligament cervico-transversaire interosseux. b. Articulation costo-transversaire
- Le corps présente sur sa face supérieure : C’est une articulation synoviale qui met en contact le
. Une moitié postérieure avec médialement tubercule costal et le processus transverse de la vertèbre
l’insertion du muscle scalène moyen et de même numéro. Elle est renforcée par des ligaments :
latéralement l’insertion du muscle dentelé
- Le ligament costo-transversaire supérieur, tendu du
postéro-supérieur.
col de la côte au processus transverse de la vertèbre
. Une moitié antérieure plus large avec une saillie
sus-jacente. Il peut être divisé en deux faisceaux
médiane : le tubercule de Lisfranc qui sépare la
antérieur et postérieur.
gouttière de la veine subclavière en avant, de la
gouttière de l’artère subclavière en arrière. En - Le ligament costo-transversaire latéral, tendu du
avant du passage de la veine subclavière tubercule de la côte à l’apex du processus
s’insèrent le muscle subclavier et le ligament transverse de la vertèbre adjacente.
costo-claviculaire. En arrière de l’artère s’insère
la 1ère digitation du muscle dentelé antérieur. - Le ligament costo-transversaire interosseux, tendu
de la face postérieure du col à la face antérieure du
c. Caractères propres à la deuxième côte processus transverse adjacent.
La deuxième côte est deux fois plus longue que la - Le ligament costo-lamellaire, tendu du col de la côte
première et présente la tubérosité du muscle dentelé à la face postérieure de la lame vertébrale sus-
antérieur sur la face supéro-externe de son corps. En jacente.
arrière s’insèrent les muscles scalène postérieur et
dentelé postéro-supérieur. Elle ne présente pas non plus 3) Articulations sterno-costales
de gouttière costale.
d. Caractères propres aux 11ème et 12ème côtes Ce sont sept paires d’articulations unissant le sternum
aux cartilages costaux. L’articulation entre la 1ère côte et
Ce sont les côtes flottantes : leur extrémité antérieure est le manubrium n’est pas une articulation synoviale mais
donc libre. Elles ne possèdent pas de tubercule costal en une connexion fibro-cartilagineuse entre le manubrium
arrière et ne présentent qu’une seule facette articulaire et le cartilage costal. Les 2ème à 7ème articulations sont
chacune pour les vertèbres T11 et T12. synoviales et possèdent une capsule fine renforcée par
La 12ème côte n’a pas de gouttière costale. Elle est des ligaments sterno-costaux :
variable, soit longue et oblique, soit courte et horizontale.
- Les ligaments sterno-costaux radiés, antérieurs,
rayonnent du cartilage costal au sternum.
II. Les articulations du thorax
- Les ligaments sterno-costaux intra-articulaires,
1) Articulations intervertébrales lames fibro-cartilagineuses qui subdivisent la cavité
articulaire en deux.
Les articulations intervertébrales se font d’une part entre
- Les ligaments costo-xiphoïdiens, qui recouvrent la
les corps vertébraux et d’autre part au niveau de l’arc
face antérieure de la 7ème articulation sterno-costale
postérieur. Elles sont étudiées dans ce polycopié avec
et se fixent sur le processus xiphoïde.
l’anatomie du rachis.
Il existe aussi des articulations interchondrales de
2) Articulations costo-vertébrales type synovial entre les bords des 6ème, 7ème et 8ème
cartilages costaux.
Elles unissent les côtes aux vertèbres thoraciques.
Chacune se compose d’une articulation de la tête costale III. La paroi thoracique antérieure
et d’une articulation costo-transversaire.
La paroi thoracique antérieure est formée par trois types
a. Articulation de la tête costale
de structures qui sont la charpente osseuse décrite
Cette articulation unit la tête de la côte aux corps précédemment, une couverture musculo-aponévrotique,
vertébraux de la vertèbre de même numéro et de la et enfin des éléments vasculo-nerveux.
vertèbre sus-jacente. Elle se décompose en deux
articulations synoviales séparées par le ligament intra- 1) Squelette
articulaire de la tête costale.
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- Plastron sterno-chondro-costal. - Rapports : il surcroise les vaisseaux subclaviers et le
- Cartilages costaux. plexus brachial.
- Articulations chondro-costales.
- Action : abaisseur de la clavicule.
2) Couverture musculo-aponévrotique - Innervation : nerf subclavier.
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médialement par rapport au muscle scalène 1) Squelette
antérieur.
Il est constitué par le corps des côtes entre l’angle
- Trajet et rapports: elle se dirige obliquement en bas,
antérieur et l’angle postérieur.
en avant et médialement sur le versant antérieur du
dôme pleural, masquée par la veine subclavière et
longée médialement par le nerf phrénique.
2) Couverture musculo-aponévrotique
Elle s’accole ensuite à la face profonde des six
Au sein de la paroi thoracique latérale, on retrouve trois
premiers cartilages costaux en suivant le bord du
plans distincts :
sternum à 2 cm en dehors de lui.
Elle répond en avant aux cartilages costaux et au - Plan superficiel : muscle dentelé antérieur
muscle intercostal interne, et en arrière au muscle (anciennement grand dentelé).
transverse du thorax ainsi qu’au fascia - Plan moyen : muscles intercostaux.
endothoracique. - Plan profond : muscles sous-costaux.
- Branches collatérales : a. Plan superficiel
. Rameaux viscéraux avec l’artère péricardo- Muscle dentelé antérieur :
phrénique qui accompagne le nerf phrénique
sur tout son trajet intra-thoracique. - Origine : bord spinal de la scapula, en avant de
. Rameaux perforants pour le muscle grand l’insertion du muscle rhomboïde.
pectoral et la glande mammaire. - Terminaison : arcs antérieurs et latéraux des dix
. Rameaux intercostaux antérieurs, qui suivent premières côtes. On distingue trois types de
les bords des cartilages costaux et faisceaux :
s’anastomosent avec les artères intercostales. . Faisceaux supérieurs ascendants qui se
- Terminaison : au niveau du 6ème espace terminent sur les 1ère et 2ème côtes.
intercostal, elle donne : . Faisceaux moyens horizontaux qui se terminent
sur les 3ème et 4ème côtes.
. L’artère musculo-phrénique, branche . Faisceaux inférieurs descendant qui se
thoracique destinée au diaphragme qui donne terminent sur les côtes 5 à 10.
également les intercostales antérieures pour
les espaces suivants. - Rapports :
. L’artère épigastrique supérieure, branche . Sa face superficielle forme la paroi médiale du
abdominale qui traverse le triangle sterno- creux axillaire et est en rapport avec le muscle
costal et s’anastomose avec l’artère subscapulaire par l’intermédiaire de l’espace
épigastrique inférieure. scapulo-serratique, avec les muscles grand et
petit pectoraux, et en haut avec le paquet
b. Veines vasculo-nerveux axillaire.
On retrouve les veines intercostales qui se jettent dans les . Sa face profonde est séparée du plan
squelettique par un tissu cellulaire lâche de
veines thoraciques internes. Elles-mêmes se terminent
chacune dans le tronc veineux brachio-céphalique ipsi- glissement : l’espace thoraco-serratique.
latéral. - Action : maintient la scapula appliquée contre le
c. Lymphatiques thorax, mouvement de sonnette de la scapula et
muscle inspirateur.
Situés le long de l’artère au niveau des premiers espaces
intercostaux, les ganglions thoraciques internes drainent - Innervation : nerf thoracique long (aussi appelé nerf
la moitié médiale de la glande mammaire. respiratoire de Charles Bell).
b. Plan moyen
d. Nerfs
Les nerfs intercostaux, branches antérieures des nerfs Les muscles intercostaux sont au nombre de trois ; ils
dorsaux, cheminent sous la côte. Le pédicule intercostal ferment les espaces intercostaux.
sera décrit dans le paragraphe suivant. Muscle intercostal externe :
- Insertions : lèvre externe de la gouttière costale et
IV. La paroi thoracique latérale
bord supérieur du versant externe de la côte sous-
jacente.
La paroi thoracique latérale est formée par trois types de
structures qui sont la charpente osseuse décrite - Direction des fibres : obliques en bas et avant.
précédemment, une couverture musculo-aponévrotique
et enfin des éléments vasculo-nerveux. - Limite postérieure : articulation costo-transversaire.
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66
- Limite antérieure : variable par rapport à crânialement et le nerf caudalement, entre les
l’articulation costo-chondrale, qu’il n’atteint qu’au muscles intercostaux interne et intime.
5ème espace. Il se prolonge par l’aponévrose Au ⅓ antérieur de l’espace intercostal, le
interchondroïde de Sebileau jusqu’au sternum. paquet vasculo-nerveux passe entre le muscle
intercostal interne en avant et le fascia
Il est doublé (surtout sur sa face endothoracique) endothoracique en arrière.
par la membrane intercostale de Sauvé et Tinel, plus
épaisse en arrière. . Branches : elles donnent principalement des
branches au corps vertébral, à la côte, aux
Muscle intercostal interne : muscles de la paroi (perforantes). Enfin, elles se
- Insertions : gouttière costale et bord supérieur de la terminent en s’anastomosant avec l’artère
côte sous-jacente. intercostale antérieure correspondante.
- Limite postérieure : à la moitié de l’arc costal, sur la Elles naissent de l’artère thoracique interne ou de
ligne axillaire moyenne. sa branche musculo-phrénique, et cheminent entre
les muscles intercostaux interne et intime pour
- Limite antérieure : bord du sternum. s’anastomoser avec leurs homologues postérieures.
Muscle intercostal intime : b. Veines
- Insertions : lèvre interne de la gouttière costale et Le drainage des veines intercostales antérieures se fait
versant interne du bord supérieur de la côte sous- dans les veines thoraciques internes tandis que les veines
jacente. intercostales postérieures sont drainées par le système
- Direction des fibres : obliques en bas et en arrière. azygos.
c. Nerfs intercostaux
- Limite postérieure : angle postérieur de la côte.
- Limite antérieure : angle antérieur de la côte. Les nerfs intercostaux sont les branches antérieures des
nerfs dorsaux. Ils sont d’abord postérieurs au paquet
Il occupe donc l’arc moyen et entre en rapport par vasculaire pour finalement le rejoindre à partir de la
sa face profonde avec le fascia endothoracique et la gouttière costale. Progressivement, le nerf se glisse sous
plèvre pariétale. l’artère en suivant son trajet puis perfore le muscle
intercostal interne et le ligament interchondroïde pour se
Ces muscles intercostaux ont tous les trois une fonction distribuer aux téguments antérieurs du thorax.
respiratoire accessoire. Ils sont innervés par les nerfs
intercostaux cheminant dans les pédicules intercostaux. Ils donnent des branches :
c. Plan profond - Rameaux communiquants pour le sympathique.
- Rameaux musculaires et sensitifs.
Il est constitué par les muscles sous-costaux, - Rameaux perforants latéraux.
rudimentaires, tendus de la face interne de la côte à la
face interne de la côte sous-jacente. Ils peuvent manquer Chaque paquet vasculo-nerveux intercostal est
dans certains espaces. donc constitué de haut en bas par une Veine, une
Artère et un Nerf (VAN). Il peut être lésé lors de la
réalisation d’une ponction pleurale : pour éviter cela, il
3) Eléments vasculo-nerveux : le paquet
convient d’introduire l’aiguille à travers la paroi thoracique
vasculo-nerveux intercostal en la maintenant à la partie inférieure de l’espace intercostal,
au contact de la côte sous-jacente.
a. Artères
- Artères intercostales postérieures : V. La paroi thoracique postérieure
. Origine : les trois premières naissent de l’artère La paroi thoracique postérieure est formée par trois types
intercostale suprême, branche du tronc costo- de structures qui sont la charpente osseuse décrite
cervical issu de l’artère subclavière. Les neuf précédemment, une couverture musculo-aponévrotique
suivantes prennent leur origine de l’aorte et enfin des éléments vasculo-nerveux.
thoracique. Elles ont un calibre de 2 mm
environ. 1) Squelette
. Trajet : elles cheminent d’abord entre le muscle
sous-costal et le fascia endothoracique - Vertèbres thoraciques.
médialement et le muscle intercostal externe - Segment postérieur des côtes.
latéralement. - Ligaments vertébraux, disques, ligaments costo-
Puis ces artères viennent se loger dans la vertébraux.
gouttière sous-costale, entre la veine
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2) Couverture musculo-aponévrotique hauteur du 5ème. Lors de l’inspiration, les deux coupoles
descendent chacune de deux espaces intercostaux.
Cette couverture est divisée en trois plans superposés
Le versant antérieur de la coupole est légèrement oblique
regroupant chacun différents muscles :
en bas et en avant.
- Plan superficiel : les muscles grand dorsal, trapèze, Le versant postérieur (région des piliers) est beaucoup
élévateur de la scapula et rhomboïde. plus oblique, presque vertical.
- Plan intermédiaire : les muscles dentelés postéro-
supérieur et postéro-inférieur. 1) Constitution anatomique
- Plan profond : les muscles splénius, érecteurs du
rachis, transversaires-épineux, interépineux et Le diaphragme est composé de deux portions distinctes :
inter-transversaires.
- Une portion centrale aponévrotique : le centre
Tous ces muscles sont traités dans le chapitre dédié à phrénique (ou centre tendineux)
l’anatomie du rachis. - Une portion périphérique musculaire charnue,
s’insérant sur le pourtour du thorax.
3) Eléments vasculo-nerveux
a. Le centre phrénique
a. Artères C’est une aponévrose nacrée, brillante, mince et
résistante qui a la forme d’un trèfle à trois folioles :
La vascularisation de la paroi postérieure du thorax se fait
essentiellement par les artères dorso-spinales, branches - Une foliole antérieure, la plus grande, un peu déviée
des artères intercostales. Elles naissent à l’extrémité à gauche.
postérieure de l’espace intercostal puis, une fois passées - Une foliole gauche
en arrière du corps vertébral, elles se divisent en deux - Une foliole droite, un peu plus grande que la
branches : gauche.
- Une branche spinale qui pénètre dans le foramen Au croisement des folioles antérieure et droite se trouve
intervertébral et vascularise le contenu du canal l’orifice quadrilatère, large, qui correspond à la zone de
rachidien. passage de la veine cave inférieure.
- Une branche dorsale qui passe entre les processus
transverses et se distribue aux muscles et Cet orifice est cerné par deux faisceaux tendineux, les
téguments de la paroi thoracique postérieure. bandelettes semi-circulaires (dites de Bourgery) :
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des vertèbres L1 et L2 et le disque Plus latéralement, le ligament arqué accessoire, ou
intervertébral correspondant. arcade de Sénac, est tendu entre les apex des côtes
12 et 11.
Leurs fibres d’insertion s’entrecroisent sur la
face antérieure des corps vertébraux. Les fibres charnues du diaphragme naissent de ces
arcades fibreuses et aussi de la face interne des six
Les piliers principaux se réunissent dernières côtes par des insertions communes avec
crânialement en regard de la face antérieure le muscle transverse de l’abdomen.
du corps vertébral de T12 pour former le
ligament arqué médian qui limite - Portion sternale :
antérieurement l’orifice aortique.
Deux faisceaux tendineux s’insèrent sur la face
Depuis les piliers principaux se détachent des postérieure du processus xiphoïde. Les fibres
faisceaux musculaires : charnues qui les prolongent rejoignent le bord
antérieur de la foliole antérieure.
- Les faisceaux latéraux, presque verticaux, Ils sont séparés des faisceaux costaux par le hiatus
divergent légèrement et se dirigent vers le sterno-costal, ou fente de Larrey.
centre phrénique.
- Les faisceaux médiaux se portent Non, nous ne ferons pas de blague douteuse à
médialement et se croisent. Certaines de ces propos de la fente de la raie ! Ceci est un poly
fibres se croisent à nouveau un peu plus haut sérieux…
sur la ligne médiane, à hauteur de T10,
formant un « 8 » qui donne naissance à 2) Orifices du diaphragme
l’orifice œsophagien du diaphragme.
a. Orifice de la veine cave inférieure
. Les piliers accessoires sont au nombre de deux,
identiques de chaque côté : Situé à hauteur de T9, le foramen de la veine cave
- Pilier accessoire droit, qui s’insère inférieure (ou orifice quadrilatère du thorax) est
latéralement au pilier principal droit sur L1, tendineux, en plein centre phrénique, 2 cm à droite de la
L2 et le disque correspondant. ligne médiane.
- Pilier accessoire gauche, qui s’insère Il livre passage à :
latéralement au pilier principal gauche sur
L1, L2 et le disque correspondant. - La veine cave inférieure à laquelle il adhère .
- Le nerf phrénique droit, latéralement et en avant de
De ces grêles tendons naissent des fibres la veine.
charnues et des arcades tendineuses aussi
appelées ligaments arqués : b. Orifice œsophagien
- Le ligament arqué médial, ou arcade du Situé à hauteur de T10 et un peu à gauche de la ligne
psoas, naît du pilier accessoire au niveau de médiane, cet orifice est entièrement musculaire, formé
L1 et du bord supérieur de L2, passe au- par des faisceaux qui se détachent des piliers principaux.
dessus du muscle psoas et se termine sur le De forme elliptique à grand axe oblique en bas et en
processus costiforme de L1. arrière, il mesure 3 cm sur 1 cm.
- Les ligaments arqués latéral et accessoires
Il livre passage à :
seront décrits ci-dessous.
- L’œsophage, entouré du fascia phrénico-
Attention à ne pas confondre le ligament arqué
médian (orifice aortique) et le ligament arqué œsophagien.
médial ! - Le nerf pneumogastrique droit, en arrière de
l’œsophage.
- Portion costale : - Le nerf pneumogastrique gauche, en avant de
l’œsophage.
Les insertions costales comprennent de dedans en
- Des anastomoses entre les artères phréniques
dehors les ligaments arqués latéral et accessoire
supérieures et inférieures.
ainsi que des insertions sur les 6 dernières paires de
- Des anastomoses veineuses entre les systèmes
côtes.
porte et cave.
Latéralement au ligament arqué médial, le ligament
L’orifice œsophagien a un rôle très important dans
arqué latéral, ou arcade du carré des lombes, naît la continence gastro-œsophagienne : En effet, cet
sur le processus costiforme de L1, passe au-dessus anneau musculaire issu des piliers joue un rôle de
du muscle carré des lombes et se termine sur l’apex sphincter.
de la 12ème côte.
69
c. Orifice aortique - Les artères phréniques supérieures, branches de
l’aorte thoracique, qui vascularisent les territoires
Situé à hauteur de T12, en dessous et en arrière par supérieurs adjacents.
rapport à l’orifice œsophagien, c’est un orifice fibreux - Les cinq dernières paires d’artères intercostales,
ovalaire de 4-5 cm de haut sur 1,5 cm de large. pour la périphérie du muscle.
Il est délimité par : - Les artères phréniques inférieures, branches de
l’aorte abdominale qui naissent juste sous le
- En avant, le ligament arqué médian. diaphragme.
- Latéralement, les deux piliers principaux.
- En arrière, le corps de la vertèbre T12 tapissé par Par ailleurs, le retour veineux est assuré en majeure
l’entrecroisement des fibres des piliers. partie par le système cave avec les veines azygos et
subclavières. Une faible partie est drainée par le système
Il livre passage à : porte.
- L’aorte, un peu adhérente en avant.
- Le canal thoracique en arrière de l’aorte. VII. La glande mammaire
d. Orifices des piliers 1) Considérations générales
Ce sont de simples fentes permettant des passages entre
le thorax et l’abdomen. Ils laissent passer : Développée chez la femme, elle est beaucoup plus
rudimentaire chez l’homme.
- Entre les piliers principal et accessoire : Elle est située à la partie moyenne du thorax, entre les
. Le nerf grand splanchnique. 2ème et 7ème côtes, de chaque côté de la ligne médiane
. La racine interne de la veine azygos. entre le bord du sternum et le creux axillaire.
- Dans le pilier accessoire : Sa limite supérieure est peu visible ; sa limite inférieure
. La chaine sympathique. correspond au sillon infra-mammaire.
. Le nerf petit splanchnique. En profondeur elle est limitée par l’aponévrose
superficielle du muscle grand pectoral.
e. Trigone sterno-costal
2) Constitution anatomique
Ce trigone, ou fente de Larrey, correspond à un hiatus
entre les faisceaux xiphoïdiens et les faisceaux costaux. Il
a. Plans superficiels
permet la communication entre le médiastin et
l’abdomen, et le passage des vaisseaux thoraciques - La peau, lisse et fine, est doublée par les fibres
internes. terminales du muscle peaucier. Elle présente au
centre du sein une zone pigmentée sur laquelle font
f. Trigone lombo-costal
saillie des glandes sébacées (tubercules de
Ce trigone, aussi appelé hiatus costo-lombaire de Henlé, Morgagni) : l’aréole.
est formé par la rareté voire l’absence de fibres Le mamelon, élément central, se présente sous la
musculaires au niveau du ligament arqué latéral. Il fait forme d’une saillie de volume variable percée des
communiquer les espaces para-rénal et sous-pleural. 12 à 20 orifices des canaux galactophores. Il est
normalement situé à 2 cm médialement par rapport
3) Innervation et vascularisation à la ligne médio-claviculaire et à 2 cm en dessous
d’une ligne horizontale passant par le milieu du
a. Innervation bras.
Chaque nerf phrénique, branche du plexus cervical, - Le tissu cellulo-adipeux sous-cutané sépare la peau
assure l’innervation motrice de l’hémi-diaphragme de la glande mammaire sauf au niveau de l’aréole et
correspondant. du mamelon.
L’innervation sensitive du diaphragme est assurée b. Plan moyen : la glande mammaire
également par les nerfs phréniques, à l’exception de sa
portion périphérique qui dépend des six derniers nerfs La glande mammaire proprement dite est une masse
intercostaux. volumineuse grisâtre ou gris-jaunâtre dont la surface est
irrégulière et la face postérieure plane.
b. Vascularisation Elle peut présenter des prolongements : thoracique ou
La vascularisation artérielle du diaphragme se fait par sternal, et surtout axillaire (quasiment constant).
différents vaisseaux : Sur une coupe on retrouve :
- L’artère thoracique interne, qui donne les artères - Une portion périphérique jaunâtre à rougeâtre,
péricardo-phrénique et musculo-phrénique. friable, mal limitée par rapport aux tissus graisseux
périphériques, proprement glandulaire.
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- Une portion centrale blanchâtre, plus fibreuse, où - De fins rameaux perforants issus des intercostales
cheminent les canaux galactophores. aortiques.
c. Plan profond b. Veines
Le plan rétro-mammaire est constitué par : Les veines se jettent crânialement au niveau du cou dans
les veines thoraciques internes et caudalement au niveau
- Une couche cellulo-adipeuse abdominal dans les veines épigastriques.
- Le fascia superficialis, adhérant en avant à la glande c. Lymphatiques
et fixé à l’aponévrose du grand pectoral et au bord
antérieur de la clavicule (formant le ligament Le drainage lymphatique de la glande mammaire se fait
suspenseur du sein) essentiellement vers les ganglions thoraciques internes et
axillaires.
- En arrière du fascia, un tissu cellulaire lâche qui
sépare le sein du muscle grand pectoral : la bourse Le cancer du sein est un problème extrêmement
séreuse de Chassaignac. fréquent : on dénombre plus de 40000 nouveaux
cas chaque année en France, ce qui signifie qu’en
moyenne une femme sur dix sera concernée au cours de sa
3) Vascularisation
vie. Le taux de survie globale à 5 ans est de 80%, atteignant
95% quand le diagnostic est fait à un stade précoce. Tous ces
a. Artères éléments justifient l’organisation d’un dépistage organisé qui
passe par la réalisation d’une mammographie tous les 2 ans
La vascularisation artérielle de la glande mammaire
pour toutes les femmes de 50 à 74 ans.
provient de quatre sources qui l’atteignent par sa L’examen sénologique, comme tout examen clinique, passe
périphérie : avant tout par l’inspection : on recherchera une asymétrie,
une tuméfaction, une ombilication du mamelon, un aspect
- L’artère thoracique interne, branche de l’artère
inhabituel des téguments, …
subclavière. C’est l’artère principale de la glande La palpation doit être méthodique, quadrant par quadrant
mammaire, via les perforantes antérieures des cinq sans oublier le prolongement axillaire, avec les mains à plat
premiers espaces et une branche parfois plus (et non avec le bout des doigts), par de petits mouvements
développée : la perforante du 2ème espace, ou artère rotatifs doux écrasant la glande contre le grill costal.
principale interne de Salmon. Enfin, l’examen des aires ganglionnaires, en particulier
axillaire, est primordial.
- L’artère thoracique externe, branche de l’artère
axillaire.
- L’artère thoracique supérieure, branche de l’artère
axillaire.
71
72
LE CŒUR
Le cœur a une forme de pyramide triangulaire avec : Situé en arrière et au-dessus des deux autres, il
embrasse les gros vaisseaux dans sa concavité
- Une base postérieure. (corona cordis) formée par deux prolongements des
- Un apex antérieur. oreillettes, les auricules :
- Trois faces : antérieure ou sterno-costale, inférieure
ou diaphragmatique, gauche ou pulmonaire. . L’auricule droit, bien visible totalement, est
triangulaire et s’enroule sur la face antéro-
L’axe du cœur a une direction antérieure, caudale et latérale droite de l’aorte.
latérale gauche. De ce fait, la base regarde en arrière, en . L’auricule gauche, dont seule la pointe est
haut et à droite. visible sur la face antérieure, est plus long et
Chez le sujet ayant un thorax large le cœur a tendance à contourné. Il est enroulé sur le flanc gauche de
s’horizontaliser, tandis que chez le sujet ayant un thorax l’artère pulmonaire.
étroit il a plutôt tendance à se verticaliser.
- Segment artériel :
b. Couleur et consistance
On y trouve en avant et à gauche la naissance du
Le cœur a un aspect rougeâtre. Il est parsemé de plaques tronc pulmonaire, et en arrière et à droite celle de
adipeuses jaunâtres surtout sur son côté droit et dans les l’aorte.
sillons.
- Segment ventriculaire :
Sa consistance est totalement différente entre l’oreillette
et le ventricule en raison de la différence d’épaisseur : 5 Le segment ventriculaire est limité en arrière par le
mm pour la paroi auriculaire et 15 mm pour la paroi sillon coronaire (sillon atrio-ventriculaire) et
ventriculaire. De ce fait, l’atrium est souple et dépressible parcouru obliquement par le sillon inter-
tandis que le ventricule est plus ferme et résistant. ventriculaire antérieur.
73
En haut à gauche : vue antérieure
En bas à gauche : vue postéro-latérale gauche
A droite : vue postérieure
CŒUR
Cœur humain desséché et verni après remplissage des cavités.
Patrimoine anatomique de la FMM, adjuvat 1896
74
important lui-même divisé en deux par le sillon ou trabécules charnues sont classés selon un certain
interventriculaire postérieur. ordre :
Ce sillon interventriculaire postérieur part de la gauche de - Colonnes charnues de 1er ordre : aussi appelées
l’orifice de la veine cave inférieure et rejoint son piliers du cœur ou muscles papillaires, ils sont en
homologue antérieur à droite de l’apex. Il divise donc forme de cône et donnent attache sur leur sommet
cette face en un champ droit plus important (ventricule aux cordages tendineux des valvules atrio-
droit) et un champ gauche plus petit (ventricule gauche). ventriculaires. On distingue :
c. Face gauche ou pulmonaire . Cordages de 1er ordre, qui se fixent sur le bord
adhérent de la valvule.
Elle est convexe et regarde en arrière et à gauche. Elle est . Cordages de 2ème ordre, qui se fixent sur la face
marquée d’un segment ventriculaire (uniquement le périphérique de la valvule.
ventricule gauche) et d’un segment auriculaire (atrium . Cordages de 3ème ordre, plus fins, qui se fixent
gauche). sur le bord libre de la valvule.
d. Base Ces cordages permettent d’éviter l’éversion des
La base regarde en arrière, en haut et légèrement à valves pendant la systole ventriculaire (et donc un
reflux de sang vers les atriums), ce que l’on peut
droite. Elle est entièrement formée par les oreillettes
observer dans le cas d’une insuffisance valvulaire.
droite et gauche séparées par le sillon interatrial, à peine
marqué et masqué par la terminaison des veines - Colonne charnue de 2ème ordre : en forme d’anse,
pulmonaires droites. c’est la bandelette ansiforme ou trabécule septo-
marginale, présente uniquement dans le ventricule
- Le champ gauche, d’allure sphérique, est formé par
droit. Elle s’unit aux parois du ventricule par ses
l’atrium gauche. Il est marqué par l’embouchure
deux extrémités et demeure libre sur le reste de son
très large des quatre veines pulmonaires et par une
étendue. Elle permet le passage de la branche
dépression verticale correspondant au passage de
droite du faisceau de His.
l’œsophage.
- Le champ droit, fusiforme à grand axe vertical, est - Colonnes charnues de 3ème ordre : ce sont de
formé par l’atrium droit et la terminaison des veines simples saillies allongées.
caves supérieure et inférieure.
d. Septum interventriculaire
e. Apex (ou pointe)
C’est une cloison tendue de la paroi antérieure à la paroi
Il est formé uniquement par le ventricule gauche. Le sillon inférieure et qui se continue au niveau de sa base par le
interventriculaire antérieur rejoint son homologue septum interauriculaire.
postérieur en passant à droite de l’apex qui se projette en Il est sinueux, concave à gauche pour l’orifice aortique
regard du 6ème espace intercostal. puis concave à droite pour l’orifice du tronc pulmonaire.
Il est également incurvé en segment de cylindre convexe
3) Structures intracardiaques à droite.
76
- La cuspide septale (ou interne) donne insertion aux - Base : elle correspond à l’ostium atrio-ventriculaire
cordages tendineux qui s’insèrent sur les muscles gauche (mitral) et à l’ostium aortique.
papillaires septaux et postérieur.
- Apex : d’aspect caverneux, il correspond à la pointe
d. Ostium du tronc pulmonaire du cœur.
Il s’ouvre au niveau le plus élevé du ventricule : - Bord antérieur : avec une légère partie adjacente de
l’infundibulum pulmonaire, situé au-dessus, en avant et à la face gauche, il donne insertion au muscle
gauche de l’orifice atrio-ventriculaire droit dont il est papillaire antérieur de la valve mitrale.
séparé par une saillie musculaire : l’éperon de Wolff, qui
- Bord postérieur : avec une légère partie adjacente
est la partie la plus saillante de la crête supra-
de la face septale, il donne insertion au muscle
ventriculaire.
papillaire postérieur.
Il est circulaire, mesure 25 mm de diamètre et regarde en
haut, à gauche et en arrière. - Division topographique :
Il possède trois valvules sigmoïdes : une antérieure et
deux postérieures présentant à leur bord libre un nodule Le ventricule gauche présente deux chambres de
fibreux. circulation sanguine séparées par les cordages de la
valve mitrale tendus des apex des muscles
5) Configuration interne des cavités papillaires aux cuspides antérieure et postérieure :
cardiaques gauches . Une chambre veineuse ou de remplissage, en
regard de la valve mitrale, qui comprend toute
a. Atrium gauche (ou oreillette gauche) la partie inférieure et externe du ventricule.
. Une chambre artérielle ou d’éjection, en regard
L’atrium gauche recueille le sang hyper-oxygéné de l’ostium aortique dans lequel elle s’ouvre.
provenant des poumons et l’envoie dans le ventricule
gauche au travers de l’orifice atrio-ventriculaire gauche. Il c. Ostium atrio-ventriculaire gauche
est ovoïde à grand axe transversal mais reste plus petit C’est un orifice quasi-circulaire de 110 mm de
que l’atrium droit. circonférence qui occupe la base du ventricule gauche. Il
- Paroi gauche ou externe : on retrouve l’ostium de est presque vertical, de ce fait il regarde à gauche et en
l’auricule gauche dans sa partie antéro-supérieure. avant. Il est fermé par la valve mitrale composée de deux
valvules quadrilatères. La cuspide droite ou septale, deux
- Paroi interne ou septale : c’est le septum inter- fois plus grande que la cuspide gauche, est légèrement
atrial, légèrement déprimé en regard de la fosse supérieure et semble continuer la paroi aortique. Elle
ovale. mesure 20 mm de hauteur.
- Parois supérieure et inférieure : ces deux parois Elles donnent toutes les deux insertion aux cordages des
sont étroites, concaves et lisses. muscles papillaires : les cordages issus du muscle
- Paroi postérieure : elle est représentée papillaire antérieur gagnent la moitié antérieure des
essentiellement par les quatre orifices des veines valvules, tandis que ceux issus du muscle papillaire
pulmonaires : deux de chaque côté, mesurant postérieur gagnent leur moitié postérieure.
chacun 15 mm de diamètre. Entre les orifices droits L’insuffisance mitrale est la 2ème valvulopathie la
et gauches, on note une légère convexité en raison plus fréquente. Il s’agit d’un défaut d’étanchéité
de l’appui de l’œsophage. de la valve mitrale qui permet une régurgitation de
sang du ventricule vers l’atrium gauche. Les causes en sont
- Paroi antérieure : elle est occupée par l’ostium diverses, le plus souvent c’est la dégénérescence du tissu
atrio-ventriculaire gauche. fibro-élastique chez le sujet âgé.
78
Il possède trois valvules semi-lunaires, ou valvules - Origine et trajet :
sigmoïdes : une postérieure, une antérieure droite et une
antérieure gauche présentant un nodule fibreux sur leur L’artère coronaire gauche nait de la face gauche de
bord libre. l’aorte au-dessus de la valvule sigmoïde gauche, au
niveau du sinus de Valsalva.
Moyen mnémotechnique : l’ostium Pulmonaire Elle se dirige d’abord transversalement en arrière
possède deux valvules Postérieures, l’ostium du tronc pulmonaire puis passe entre ce dernier et
Aortique possède deux valvules Antérieures. l’auricule gauche en prenant une direction
antérieure, gauche et caudale. Elle est noyée dans
II. Vascularisation du cœur la graisse et masquée par l’auricule gauche. Elle
arrive alors dans le sillon interventriculaire
1) Les artères coronaires antérieur où elle se divise.
- Branches :
Les artères coronaires sont au nombre de deux, une
gauche et une droite. Ce sont les deux premières . Artère infundibulaire, ou artère graisseuse
branches de l’aorte. gauche de Vieussens.
. Artère atriale antérieure gauche, qui se dirige
a. Artère coronaire droite vers l’arrière.
- Origine et trajet :
Dans le sillon interventriculaire antérieur elle se
L’artère coronaire droite nait de la face droite de divise rapidement en ses 2 branches terminales :
l’aorte, au-dessus de la valvule sigmoïde droite, au l’artère interventriculaire antérieure et l’artère
niveau du sinus de Valsalva. circonflexe.
D’un calibre de 4 à 5 mm, elle se dirige en avant,
L’artère interventriculaire antérieure semble
passe entre l’auricule droit et le tronc pulmonaire
continuer le tronc coronaire gauche. Elle descend
où elle est noyée dans l’épicarde. Elle gagne le sillon
dans le sillon interventriculaire antérieur qu’elle
atrio-ventriculaire droit, le suit et contourne le bord
déborde par ses sinuosités, entourée de graisse.
droit du cœur. Elle passe ensuite sur la face
Avant de contourner l’apex et de se terminer dans
diaphragmatique, atteint le point de croix et oblique
le sillon interventriculaire postérieur, elle aura
vers l’avant pour suivre le sillon interventriculaire donné les branches suivantes :
postérieur. Dans ce sillon, elle devient artère
interventriculaire postérieure et se termine en . Artères septales antérieures, au nombre d’une
s’anastomosant avec l’artère coronaire gauche à dizaine, dont la plus importante est la 2 ème qui
distance variable de la pointe du cœur. vascularise la branche droite du faisceau de His.
. Artères ventriculaires antérieures droites,
- Branches :
courtes et fines.
. Artère du cône artériel, ou artère graisseuse . Artères ventriculaires antérieures gauches,
droite de Vieussens. dont le nombre est variable, qui se dirigent
. Artère atriales droites, au nombre de 3, la plus obliquement vers le bord gauche.
importante étant l’artère atriale supérieure
L’artère circonflexe suit le sillon atrio-ventriculaire
droite ou artère du nœud sino-atrial qui se
gauche sous le bord inférieur de l’auricule, puis
dirige vers l’arrière.
contourne le bord gauche du cœur et se termine à
. Artères ventriculaires antérieures droites, au
sa face inférieure dans le sillon atrio-ventriculaire,
nombre de 2 ou 3, qui se dirigent sur la face
le plus souvent sans atteindre le « point de croix »
sterno-costale du cœur perpendiculairement à
(croix formée par les sillons atrio-ventriculaire et
la coronaire.
interventriculaire postérieur). Elle a un calibre de
. Artère marginale droite, qui suit le bord droit du
3,5 mm et donne les branches suivantes :
cœur.
. Artères atriales gauches.
L’artère coronaire droite passe ensuite à la face
. Artère marginale du bord gauche.
diaphragmatique du cœur et donne :
. Artères ventriculaires postérieures gauches.
. Artère rétro-ventriculaire gauche, qui chemine c. Territoires vasculaires des 2 artères coronaires
dans le sillon coronaire postérieur, donne des
branches ventriculaires inférieures et - L’artère coronaire droite vascularise :
s’anastomose parfois avec l’artère circonflexe.
. Artères septales postérieures, qui naissent de . L’atrium et l’auricule droits.
l’interventriculaire postérieure et dont la 1ère . Le septum interauriculaire et le ⅓ postérieur du
constitue l’artère du nœud atrio-ventriculaire. septum interventriculaire.
. La majeure partie du ventricule droit.
b. Artère coronaire gauche . La portion du ventricule gauche adjacente au
sillon interventriculaire postérieur.
79
. Les nœuds sino-atrial et atrio-ventriculaire, et b. Petites veines du cœur
partiellement la branche gauche du faisceau de
His. Ces petites veines aboutissent directement dans l’atrium
droit. La plus importante est la veine du bord droit du
- L’artère coronaire gauche vascularise : cœur, ou veine de Galien.
Il existe aussi des veines encore plus petites : les veines
. L’atrium et l’auricule gauches. minimes du cœur ou veines de Thébésius qui sont situées
. La majeure partie du ventricule gauche. dans les parois et s’ouvrent le plus souvent dans l’atrium
. La portion du ventricule droit adjacente au droit.
sillon interventriculaire antérieur.
. La branche droite du faisceau de His, et
3) Drainage lymphatique du coeur
partiellement la branche gauche.
. Les ⅔ antérieurs du septum interventriculaire.
Un réseau sous-épicardique assure le drainage
Il existe peu d’anastomoses entre les différentes lymphatique du cœur. Il donne finalement naissance à
artères coronaires, donc peu de possibilités de deux troncs collecteurs principaux :
suppléance en cas d’occlusion de l’une ou de
plusieurs d’entre elles qui entrainera alors une ischémie voire - Le tronc collecteur principal droit suit le sillon atrio-
une nécrose d’une partie du muscle cardiaque : c’est ventriculaire droit, monte en avant de la face
l’infarctus du myocarde. antérieure de la portion ascendante de l’aorte et se
Dans la quasi-totalité des cas, l’infarctus est causé par la jette dans les ganglions pré-aortiques et
rupture d’une plaque d’athérome. Il se traduit typiquement médiastinaux antérieurs.
par une douleur rétrosternale constrictive pouvant irradier
vers la mâchoire et les bras, mais parfois la douleur peut être - Le tronc collecteur principal gauche suit l’artère
épigastrique (infarctus inférieur) ou absente (patient âgé ou coronaire gauche, monte sur le bord gauche du
diabétique). On retrouvera des modifications électriques sur tronc pulmonaire puis passe en arrière et va aux
l’ECG et une élévation des enzymes cardiaques, en particulier ganglions inter-trachéo-bronchiques.
la troponine.
Le traitement, bien codifié, consiste en une anticoagulation
et une revascularisation la plus rapide possible par III. Innervation du cœur
thrombolyse ou angioplastie.
L’innervation du cœur dépend de deux systèmes
2) Les veines du cœur distincts :
- Le système nerveux intrinsèque, autonome ou
a. Grande veine coronaire et sinus coronaire
cardionecteur.
La grande veine coronaire naît près de l’apex du cœur et - Le système nerveux extrinsèque, ou nerfs
chemine dans le sillon interventriculaire antérieur, à cardiaques.
gauche de l’artère interventriculaire antérieure. Elle se
dirige ensuite à gauche dans le sillon coronaire gauche, 1) Système nerveux intrinsèque ou
sous l’artère circonflexe, contourne le bord gauche du cardionecteur
cœur et se termine à la face inférieure en formant le sinus
coronaire dont elle est séparée par la valvule de C’est le système autonome de commande du cœur, il
Vieussens, incontinente. comprend :
Sur son trajet elle reçoit des veines septales,
ventriculaires gauches et droites, et auriculaires gauches. - Le nœud sino-atrial, ou nœud sinusal de Keith et
Flack : système atrionecteur.
Le sinus coronaire est une dilatation veineuse qui fait - Le faisceau atrio-ventriculaire : système ventriculo-
suite à la grande veine coronaire : c’est le point principal necteur.
de drainage des veines du cœur. Situé dans le sillon
coronaire gauche sur la face diaphragmatique du cœur, il a. Nœud sino-atrial
est long de 3 cm et large d’1 cm. Il s’ouvre dans l’atrium Le nœud sino-atrial est situé sous l’épicarde, à la partie
droit par la valvule du sinus coronaire, ou valvule de supérieure de la crête terminale, près du bord latéral de
Thébésius. Outre la grande veine coronaire, il draine : la veine cave supérieure. En forme de massue, il est long
- Veine oblique de l’atrium gauche, ou veine de de 15 mm, large de 3 mm et épais de 1 mm. Dans 65% des
Marshall, qui descend à la face postérieure de cas il est vascularisé par une branche de l’artère coronaire
l’atrium gauche latéralement aux veines droite : l’artère du nœud sino-atrial.
pulmonaires gauches. b. Faisceau atrio-ventriculaire
- Veine interventriculaire postérieure.
- Veines inférieures du ventricule gauche. - Nœud atrio-ventriculaire :
- Petites veines coronaires, qui proviennent du sillon
Le nœud atrio-ventriculaire, ou nœud d’Aschoff-
coronaire droit.
Tawara, forme l’origine du faisceau atrio-
ventriculaire. Situé sous l’endocarde de la partie
80
antéro-inférieure du septum interatrial, il mesure 7 b. Nerfs cardiaques du sympathique
mm de long, 4 mm de large et 1 mm d’épaisseur.
- Nerfs cardiaques cervicaux supérieurs droit et
Il se situe dans une zone dénommée triangle de gauche : ils naissent de la partie inférieure du
Koch, délimitée par : ganglion cervical supérieur et descendent à la face
postérieure de l’artère carotide primitive.
. En arrière : l’ostium du sinus coronaire.
. En bas et à gauche : la valvule septale de la valve - Nerfs cardiaques cervicaux moyens droit et gauche :
tricuspide. ils naissent du ganglion cervical moyen, à hauteur
. En haut : le tendon de Todaro qui est la de l’artère thyroïdienne inférieure.
continuation de la valvule d’Eustachi.
- Nerfs cardiaques thoraciques droit et gauche : ils
Ce nœud est vascularisé par les branches septales naissent du ganglion stellaire (fusion entre le
postérieures de l’artère coronaire droite. Il se ganglion cervical inférieur et le premier ganglion
continue sans démarcation nette par le faisceau de thoracique).
His.
De nombreuses anastomoses réunissent ces nerfs qui
- Faisceau de His : forment alors deux plexus cardiaques.
Large de 3 mm à son origine, il part du nœud atrio- c. Plexus cardiaques
ventriculaire et chemine dans le septum atrio-
- Plexus supérieur ou artériel :
ventriculaire puis dans le septum interventriculaire.
Il forme un tronc qui se divise en deux branches Il est surtout formé par les nerfs cardiaques
droite et gauche pour l’innervation de chaque supérieurs du sympathique et du parasympathique.
ventricule. Les rameaux nerveux passent soit en avant soit en
. Branche droite : elle semble prolonger le tronc arrière de la crosse aortique pour finalement
du faisceau de His profondément dans le s’anastomoser au niveau de cette dernière et
septum interventriculaire. Elle sort ensuite du former le ganglion de Wrisberg.
septum et chemine dans la bandelette Ce ganglion est situé dans une loge portant son
ansiforme puis se ramifie sous l’endocarde en nom, la loge de Wrisberg, délimitée par :
formant le réseau de Purkinje.
. En haut, la portion horizontale de la crosse
. Branche gauche : plus superficielle et plus aortique.
volumineuse, elle gagne la paroi du ventricule . En bas, l’artère pulmonaire gauche.
gauche en se détachant à angle aigu du septum . A gauche, le ligament artériel.
interventriculaire. Elle chemine au-dessus de la
cavité ventriculaire en passant en dessous de De ce plexus et de ce ganglion naissent des rameaux
l’ostium aortique. Enfin, elle se ramifie sous qui suivent les artères coronaires et s’y accolent
l’endocarde en réseau de Purkinje. pour former des plexus coronaires péri-artériels.
- Plexus inférieur ou veineux :
2) Système nerveux extrinsèque ou nerfs
cardiaques Ces rameaux nerveux passent en arrière de la
bifurcation du tronc pulmonaire, atteignent
Rappel : le système sympathique est cardio- l’oreillette droite sur sa face postérieure et forment
accélérateur tandis que le système para- le plexus ganglionné de Perman.
sympathique est cardio-modérateur.
81
Sa fonction est essentiellement de protéger et d’amarrer En arrière de ces ligaments, le péricarde adhère beaucoup
le cœur dans le médiastin. moins au centre phrénique, et entre le péricarde et le
D’aspect blanc-nacré, il prend la forme d’un cône aplati diaphragme existe un espace comblé de tissu celluleux
d’avant en arrière dont le sommet tronqué se confond lâche : l’espace de Portal.
avec l’adventice des gros vaisseaux et dont la base repose
sur le diaphragme. Sa face antérieure est recouverte de b. Les ligaments sterno-péricardiques
franges graisseuses. Ils sont au nombre de deux :
Il présente des expansions, ou ligaments péricardiques, - Le ligament sterno-péricardique supérieur naît de la
qui le relient aux organes voisins et au squelette : face postérieure du manubrium, des deux premiers
a. Les ligaments phréno-péricardiques cartilages costaux et de l’articulation sterno-costo-
claviculaire. C’est une lame fibreuse qui se porte en
Ce sont des épaississements du fascia endothoracique bas et en arrière, aplatie d’avant en arrière et
localisés au niveau de la zone d’adhérence phréno- triangulaire, son sommet se terminant sur le
péricardique, c’est-à-dire essentiellement la foliole péricarde en avant des gros vaisseaux.
antérieure du centre phrénique. Cette zone d’adhérence
est un triangle à base antérieure et à somment postérieur - Le ligament sterno-péricardique inférieur est une
situé sur le flanc gauche de l’orifice cave du diaphragme. lame triangulaire horizontale dont le sommet
On distingue trois ligaments : s’insère sur la base du processus xiphoïde et dont la
base rejoint la face antérieure et inférieure du
- Le ligament phréno-péricardique antérieur, péricarde.
résistant, qui épouse la limite à convexité
antérieure de la foliole antérieure depuis le nerf c. Les ligaments vertébro-péricardiques
phrénique gauche jusque 1 cm en avant de l’orifice Ce sont deux lames fibreuses latérales, plus développées
cave. à gauche qu’à droite. Elles s’insèrent sur le fascia
prévertébral à hauteur de T3, se portent en bas et en
- Le ligament phréno-péricardique droit, situé sur le
flanc droit de la veine cave inférieure. avant et passent de part et d’autre de l’œsophage et de
la trachée. Ils envoient des expansions aux hiles et
- Le ligament phréno-péricardique gauche, plus pédicules pulmonaires, et se terminent au niveau de la
mince, situé à gauche de la veine cave inférieure. partie supérieure du péricarde :
82
- A droite, au-dessus et en avant du pédicule Cette cavité péricardique peut contenir du liquide,
pulmonaire. par exemple en cas d’hémopéricarde ou de
- A gauche, par deux lames embrassant la crosse péricardite. La péricardite est un épanchement
aortique. liquidien lié à une inflammation de la séreuse qui peut être
d’origine bactérienne, virale, néoplasique ou survenir au
On notera cependant qu’en plus de ces trois ligaments cours d’une maladie systémique. Le principal signe clinique
péricardiques, quelques tractus fibreux relient le d’une péricardite est une douleur thoracique dont les
péricarde à la trachée, aux bronches et à l’œsophage. caractéristiques sont sensiblement différentes de celle de
l’infarctus. La cavité péricardique peut contenir jusqu’à 200
d. La lame thyro-péricardique cc de liquide, voire beaucoup plus si la distension se fait
progressivement. A un stade avancé on peut observer une
C’est une expansion de la gaine viscérale cervicale, qui se tamponnade, c'est-à-dire une compression extrinsèque du
détache de la gaine du corps thyroïde pour former une muscle cardiaque qui empêche la diastole.
lame frontale descendant verticalement, se dédoublant
- Le sinus transverse du péricarde (ou sinus de
autour du tronc veineux brachio-céphalique gauche et se
Theile), canal diverticulaire de la grande cavité
continuant jusqu’à la face antérieure du péricarde.
compris entre les deux pédicules du cœur : le
Cette lame délimite en arrière la loge thymique.
pédicule veineux et le pédicule artériel. Il a un
calibre important, admettant facilement le doigt.
2) Le péricarde séreux
Ce canal s’ouvre dans la grande cavité par deux
fenêtres :
a. Les feuillets
. L’orifice droit, compris entre :
Le péricarde séreux se compose de deux feuillets
- Médialement, l’aorte.
circonscrivant une cavité virtuelle. Le glissement de ces
- En haut, le feuillet séreux pariétal qui unit
feuillets l’un sur l’autre rend ainsi possible les
l’aorte à la veine cave supérieure.
mouvements de contraction et de relaxation du cœur au
- Latéralement, la veine cave supérieure et
sein de son péricarde.
l’auricule droit.
- Le feuillet viscéral, ou épicarde, recouvre
. L’orifice gauche, compris entre :
directement le myocarde ventriculaire mais pas
- Latéralement, l’atrium gauche et son
entièrement le myocarde atrial, puisqu’il y persiste
auricule.
une zone dépéricardisée : le méso du cœur, ou
- Médialement, le bord gauche du tronc
mésocarde postérieur.
pulmonaire.
Ce méso du cœur se compose de trois portions :
- En haut, l’artère pulmonaire gauche.
. Horizontale : large, au-dessus de l’atrium
gauche, entre les veines pulmonaires D’aspect prismatique triangulaire, le sinus
supérieures droite et gauche. transverse est lui-même limité par :
. Verticale gauche : étroite, entourant les deux
veines pulmonaires gauches. . En avant, le feuillet viscéral tapissant la face
. Verticale droite : courant de la veine cave postérieure de l’aorte et du tronc pulmonaire.
supérieure à la veine cave inférieure en . En haut, le feuillet pariétal passant de la ligne
entourant l’embouchure des deux veines de réflexion péri-artérielle à la ligne de réflexion
pulmonaires droites. péri-veineuse. Au-dessus de cette formation de
péricarde pariétal on retrouve l’artère
- Le feuillet pariétal, intimement accolé à la face pulmonaire droite, avant que celle-ci ne passe
profonde du péricarde fibreux, vient recouvrir le en arrière de la veine cave supérieure.
feuillet viscéral. . En arrière, le feuillet viscéral tapissant la face
supérieure des atriums et la face antérieure de
Rappel : une séreuse est une lame continue,
repliée sur elle-même selon une ligne de réflexion, la veine cave supérieure.
de façon à se dédoubler autour d’une cavité
virtuelle. On retrouve ce type de tissu ailleurs, par exemple au c. Ligne de réflexion du péricarde séreux
niveau du péritoine, de la vaginale testiculaire ou encore de
la plèvre. Sinueuse, elle entoure les deux pédicules vasculaires.
87
. Moyen, oblique en bas et à gauche et Sur cette projection radiographique, on peut
légèrement convexe latéralement, qui également repérer différents diamètres peu
correspond au tronc pulmonaire, à sa branche utilisés en pratique médicale courante :
gauche et accessoirement à l’atrium gauche. - Longitudinal (DG’), correspondant au grand axe du cœur
(norme : 12 à 13 cm)
. Inférieur, beaucoup plus étendu, convexe
- Basal (D’G), correspondant au sillon atrio-ventriculaire (10
latéralement et oblique en bas et à gauche, qui à 11 cm)
correspond au ventricule gauche. - Transversal, entre les 2 arcs inférieurs : c’est la plus grande
largeur du cœur (11 à 12 cm)
Le point G se situe à l’union des segments moyen
- Ventriculaire droit (D’G’), correspondant à la face
et inférieur. Il correspond à la limite entre le diaphragmatique du cœur (10 à 11 cm)
domaine artériel et le domaine cardiaque. - Ventriculaire gauche (GG’), correspondant à l’arc
Le point G’ se situe à la partie basse du segment ventriculaire (le ventricule gauche)
inférieur, correspond à la pointe du cœur. - Atrial droit (DD’), correspondant à l’arc atrial (l’atrium
droit).
88
LES GROS VAISSEAUX DU THORAX
89
A gauche : vue postéro-latérale droite
A droite : vue antéro-latérale gauche
90
L'aorte répond d'autre part aux organes . Rapports extra-péricardiques :
médiastinaux par l'intermédiaire du péricarde. On
décrira ainsi des rapports intra-péricardiques, des - A droite :
rapports par l’intermédiaire du feuillet viscéral du . La veine cave supérieure (portion
péricarde, et des rapports extra-péricardiques : extra-péricardique), dans un plan
postérieur à l'aorte, qui se projette le
. Rapports intra-péricardiques : long du bord droit du sternum.
. La veine est longée sur son flanc droit
Ces éléments sont compris avec l'aorte dans le par le nerf phrénique droit et les
manchon que forme le péricarde séreux viscéral vaisseaux phréniques supérieurs droits.
autour du pédicule artériel :
- A gauche :
- Le tronc pulmonaire : il embrasse le flanc . L’aorte répond au quadrilatère de
gauche de l'aorte dans une courbe concave à Wrisberg qui contient le ganglion de
droite. Naissant en avant, un peu à gauche et Wrisberg, ainsi qu'à l'origine des
un peu au-dessus de l'aorte, il se dirige rameaux du plexus cardiaque.
obliquement en haut, en arrière et à gauche . Plus en arrière, la bifurcation du tronc
pour se diviser en deux branches en arrière pulmonaire.
du bord gauche de l'aorte. Dans le pédicule
artériel du cœur, les deux troncs aortique et - En arrière :
pulmonaire sont, de plus, intimement unis . L'artère pulmonaire droite, qui passe
l'un à l'autre par des tractus fibreux. transversalement au-dessus des
- Les artères graisseuses droite et gauche (de atriums.
Vieussens) : elles naissent des artères . La bifurcation trachéale, plus au-
coronaires et cheminent en avant de dessus.
l'origine des troncs aortique et pulmonaire . Les ganglions intertrachéobronchiques
pour vasculariser la région du pédicule situés dans l'espace compris entre la
artériel du cœur. bifurcation trachéale et la bifurcation
- Les filets nerveux du plexus cardiaque pulmonaire.
(principalement les plexus coronaires).
- En avant :
- Des amas cellulaires paraganglionnaires,
. Le thymus (ou ses vestiges), dans la
entre les deux troncs artériels.
loge thymique.
- Le tronc lymphatique collecteur principal
droit, qui monte en avant de l'aorte. . Les culs-de-sac pleuraux costo-
médiastinaux antérieurs, obliques en
. Rapports par l’intermédiaire du feuillet viscéral bas et médialement de l'articulation
du péricarde : sterno-chondro-claviculaire jusqu'au
2ème cartilage costal puis verticaux, qui
- En avant : la grande cavité péricardique. délimitent crânialement le triangle
- En arrière : l'aorte est embrassée par la face interpleural supérieur. En dessous du
antérieure des atriums qui forme la corona 2ème cartilage costal, l’aorte est ainsi
cordis. Elle répond surtout à l'atrium gauche. entièrement recouverte de plèvre.
Elle est séparée des atriums par le sinus . Le bord antérieur des poumons, qui
transverse du péricarde. suit les culs-de-sac.
. Les vaisseaux thoraciques internes, qui
- A droite : cheminent à 1,5 cm latéralement aux
. L'auricule droit, dont la pointe se dirige bords du sternum.
vers la face antérieure de l'aorte. . Le plastron sterno-chondro-costal et
. La veine cave supérieure, située dans l’angle de Louis.
un plan plus postérieur que celui de
l'aorte dont elle est séparée par l'orifice - Rapports de la portion horizontale :
droit du sinus transverse. Oblique d’avant en arrière et de droite à gauche,
. L'artère coronaire droite, qui chemine l'arc aortique chemine du médiastin antérieur au
dans le sillon atrio-ventriculaire droit. médiastin postérieur. Il présente quatre faces et
- A gauche : deux courbures :
. L'auricule gauche, qui passe en avant - Une concavité inférieure qui embrasse le
du tronc pulmonaire sans atteindre pédicule pulmonaire gauche.
l'aorte. - Une concavité postéro-latérale droite qui
. L'orifice gauche du sinus transverse, embrasse la trachée et l'œsophage.
plus postérieur, dont l'aorte est séparée . Face antéro-latérale gauche :
par le tronc pulmonaire.
. L’artère coronaire gauche.
91
NERFS PNEUMOGASTRIQUE ET RECURRENT GAUCHES
Les poumons, le cœur et la crosse aortique (qui passe normalement à l’intérieur de l’anse formée par le nerf récurrent
gauche) ont été retirés. Le renflement visible à la partie basse de l’œsophage correspond à une hernie hiatale (passage
d’une partie de l’estomac à travers l’orifice œsophagien du diaphragme). Le nerf phrénique gauche a été sectionné
distalement et récliné vers le haut. Le pneumogastrique droit est peu visible sur cette photo, masqué par l’œsophage.
Dissection réalisée en 2014, Laboratoire d’Anatomie FMM
92
Convexe, elle est plaquée contre la plèvre Elle reste environ à 2 cm en dessous de la
médiastine gauche qui recouvre la face médiale fourchette sternale. Convexe, elle donne
du poumon gauche. naissance à trois gros troncs artériels :
. Le tronc artériel brachio-céphalique.
Dans sa moitié antérieure, elle en est séparée . L'artère carotide commune gauche.
par le tissu cellulo-graisseux du médiastin qui . L'artère subclavière gauche.
contient d'avant en arrière :
Elle répond également :
- Le nerf phrénique gauche, qui descend
obliquement en avant et en bas. - Au tronc veineux brachio-céphalique
- Les vaisseaux phréniques supérieurs gauches gauche, horizontal, qui longe la face
qui l'accompagnent. supérieure de l'arc aortique en avant des
- L'origine de la chaîne lymphatique gros troncs artériels. Il est contenu dans le
médiastinale antérieure gauche, qui monte dédoublement de la lame thyro-
verticalement en avant de l’artère carotide péricardique.
commune gauche.
- A la chaîne lymphatique médiastinale
- Les nerfs cardiaques sympathiques et
antérieure transversale, qui longe le tronc
parasympathiques destinés au plan pré-
veineux brachio-céphalique gauche.
vasculaire du plexus artériel.
- Le nerf pneumogastrique gauche, oblique en - A la veine intercostale supérieure gauche,
bas et en arrière, qui croise l'arc en avant de qui passe au-dessus de la convexité de l'arc.
l'origine de l'artère subclavière gauche. Elle délimite le quadrilatère de Bourgery :
. En bas : la convexité de l'arc aortique.
Dans sa moitié postérieure, la face antérieure et
. En haut : la veine intercostale
gauche de l'aorte imprime une marque sur la
supérieure gauche.
face médiale du lobe supérieur du poumon
. En avant : l’artère carotide commune
gauche : l'empreinte aortique.
gauche.
Au-dessus de l'aorte et en arrière de l'artère
subclavière, la plèvre se déprime et forme la . En arrière : l'artère subclavière gauche.
fossette pleurale sus et rétro-aortique. Dans l'aire de ce quadrilatère se croisent le
. Face postéro-latérale droite : nerf phrénique gauche et le nerf
pneumogastrique gauche, reposant sur la
Concave, c'est la face viscérale qui entre en trachée et le bord gauche de l'œsophage.
rapport d'avant en arrière avec : Le nerf phrénique gauche passe
latéralement, le nerf pneumogastrique
- La veine cave supérieure qui reçoit à ce gauche médialement à la veine intercostale
niveau la crosse azygos. supérieure gauche.
- La trachée, dont le flanc gauche est marqué
par l'empreinte aortique. Un tissu cellulaire - En arrière de l'origine de l'artère subclavière
lâche se glisse parfois entre les deux gauche, on retrouve la fossette pleurale sus
organes : la bourse séreuse aortico- et rétro-aortique.
trachéale (de Calori).
- Les nerfs cardiaques (sympathiques et . Face inférieure :
parasympathiques) pour le plan rétro- Elle embrasse dans sa concavité le pédicule
vasculaire du plexus artériel. pulmonaire gauche et domine 2 bifurcations :
- L'œsophage, postérieur à la trachée. A
hauteur de T3-T4 on retrouve le - La bifurcation du tronc pulmonaire, située à
rétrécissement aortique de l'œsophage, dû gauche de la ligne médiane, sous la crosse :
au passage du vaisseau. Un tractus musculo- . La branche droite naît sous la crosse
fibreux y unit les deux organes : le muscle puis passe en arrière de sa portion
aorto-œsophagien de Treitz. ascendante.
- Le nerf récurrent gauche et la chaîne . La branche gauche se place en avant
lymphatique récurentielle gauche, qui de la bronche gauche.
montent dans l'angle trachéo-œsophagien. - La bifurcation trachéale, en arrière et au-
- Le canal thoracique, qui monte contre le dessus. L'aorte passe en arc au-dessus de la
rachis thoracique, oblique à gauche. bronche gauche sur laquelle elle marque une
- La veine azygos accessoire, qui descend sur empreinte aortique. Elle y est rattachée par
le flanc gauche de T4. un tractus fibreux : le ligament aortico-
. Face supérieure : bronchique de Gillette.
93
L’arc aortique passe ainsi respectivement au- vasculaire pré-trachéal jusqu’à l’isthme du corps
dessus de la branche droite de l’artère thyroïde.
pulmonaire, puis de la bronche gauche.
2) L’aorte thoracique descendante
Un cordon fibreux est tendu de la face
inférieure de l'arc aortique à l'origine de l'artère
a. Généralités
pulmonaire gauche (ou à la bifurcation
pulmonaire) : c'est le ligament artériel. Il s’agit L'aorte thoracique descendante fait suite à la crosse
du reliquat embryonnaire obstrué du canal de aortique selon un angle presque droit, sur le flanc gauche
Botal, ancienne communication entre les deux du corps de T4, 2 à 5 cm à gauche de la ligne médiane. Elle
vaisseaux. se termine en traversant l'orifice aortique du diaphragme
Il participe à la délimitation du quadrilatère de en T12, presque médiane et pré-vertébrale.
Wrisberg, déjà décrit plus haut.
Elle présente une longueur moyenne de 25 cm et un
En arrière du ligament artériel naît l'anse du diamètre de 18 à 20 mm.
récurrent, origine du nerf récurrent gauche, qui Elle est, lors de son trajet thoracique, complètement fixée
passe en dessous puis médialement à l'arc au rachis thoracique par l’intermédiaire des artères
aortique. intercostales postérieures, de tractus fibreux et de la
Il est accompagné par la chaîne lymphatique plèvre pariétale.
récurentielle gauche qui présente à ce niveau le
ganglion de l'anse du récurrent. Elle chemine dans le médiastin postérieur au contact du
rachis dont elle épouse les courbes :
c. Branches de la crosse aortique - Concave en avant dans les ¾ supérieurs : c’est la
cyphose thoracique.
- Les artères coronaires :
- Légèrement concave en arrière dans le ¼ inférieur
Elles naissent des faces latérales du sinus de en vue de la lordose lombaire.
Valsalva respectivement au-dessus des valvules
Son trajet est oblique en bas et à droite : d'abord latérale
sigmoïdes droite et gauche.
gauche au corps de T4, elle tend à se rapprocher de la
- Le tronc artériel brachio-céphalique : ligne médiane qu’elle atteint qu’au niveau de T8.
- En avant et latéralement, elle répond au ligament . En avant et médialement, elle répond à l'aorte
phréno-péricardique droit. thoracique ascendante et au sinus transverse
- En arrière, elle répond au ligament phréno- du péricarde.
péricardique gauche et au ligament triangulaire du
. En arrière, elle reçoit l’abouchement de la
poumon droit.
crosse azygos. Le nerf pneumogastrique droit
- Latéralement, elle répond au nerf phrénique droit
passe obliquement de dehors en dedans à sa
dont une branche abdominale traverse l'orifice
96
face postérieure, en longeant le bord supérieur 3) Terminaison des veines caves
de la crosse azygos.
Elle est également en rapport intime avec les Les veines caves se jettent dans l'atrium droit au niveau
ganglions juxta-trachéo-bronchiques droits de ses faces supérieure et inférieure, lui donnant ainsi
situés dans la loge para-trachéale droite. Le plus une allure étirée verticalement.
gros de ces ganglions (ganglion de Rouvière)
est, lui, toujours situé médialement à la crosse - L'orifice cave inférieur mesure 30 mm de diamètre.
azygos. Il est situé en arrière et latéralement à la face
Plus en arrière, la veine cave supérieure répond inférieure de l'atrium droit. Marqué par la valve
à la bronche principale droite et à l’artère d'Eustachi, il répond en avant et en médialement à
pulmonaire droite. l’orifice du sinus coronaire et au nœud atrio-
ventriculaire.
La loge para-trachéale droite (ou loge de
Barety) est délimitée par : - L'orifice cave supérieur est plus étroit (20 mm). Il se
- En avant, la veine cave supérieure et le tronc situe à face supérieure de l'atrium droit et déborde
veineux brachio-céphalique droit. légèrement sur la face postérieure. Avalvulé, il est
- En arrière, la face antéro-latérale droite de la situé en arrière et latéralement à l'orifice de
trachée. l'auricule droit, et est contenu dans un plan oblique
- Médialement, la crosse de l'aorte et le tronc en bas et en arrière. Il répond en bas et
artériel brachio-céphalique. latéralement au nœud sino-atrial.
- Latéralement, la plèvre médiastine droite. Les deux orifices caves sont à égale distance du tubercule
- En bas, la crosse de l’azygos. de Lower, saillie transversale de la face postérieure de
- Portion intra-péricardique : l'atrium droit.
Elle débute par la traversée du péricarde fibreux qui III. Les autres veines du thorax
se continue avec l’adventice de la veine.
Le péricarde séreux, lui, vient recouvrir ses faces
1) Les troncs veineux brachio-céphaliques
antérieure, droite et gauche mais ne recouvre qu'en
partie sa face postérieure de façon à déterminer
a. Généralités
une fossette entre la veine cave supérieure et la
veine pulmonaire supérieure droite : la fossette Au nombre de deux, les troncs veineux brachio-
rétro-cave (d'Allison). céphaliques sont également appelés « tronc innominés ».
. En avant, la veine cave supérieure répond à - Origine : ils sont formés par la jonction de la veine
l'auricule droit. jugulaire interne et de la veine subclavière
. En arrière, elle répond à l'artère pulmonaire homolatérale au niveau d’un confluent veineux (de
droite, tapissée sur sa face inférieure de Pirogoff), en arrière de l'extrémité médiale de la
péricarde séreux (formant le toit du sinus clavicule correspondante.
transverse du péricarde) et à la veine
pulmonaire supérieure droite avec laquelle elle - Longueur et direction :
forme la fossette rétro-cave. . Le tronc veineux brachio-céphalique droit
. Latéralement, elle est en rapport par mesure 3 cm. Il descend obliquement en bas et
l'intermédiaire du péricarde avec le nerf légèrement à gauche, presque vertical, à droite
phrénique droit, les vaisseaux phréniques de la ligne médiane. Il se projette sur
supérieurs droits, le poumon et la plèvre l’extrémité médiale de la clavicule droite.
médiastine droite. . Le tronc veineux brachio-céphalique gauche fait
. Médialement, elle répond à l'aorte thoracique 6 à 8 cm. Il est oblique à droite et légèrement
ascendante dont elle est séparée par l'orifice en bas, presque horizontal, et continue l'axe de
droit du sinus transverse du péricarde. la veine subclavière gauche.
97
trouve un gros ganglion : le ganglion de l'angle . En bas, le tronc répond à la convexité de l'arc
innominé. aortique qui lui est, de gauche à droite, d’abord
postérieure puis antérieure à 1 cm en dessous
b. Rapports de l'origine du tronc artériel brachio-
- Le tronc veineux brachio-céphalique droit : céphalique.
98
dédoublement du pilier droit du Elle répond également à la naissance des
diaphragme, mais accompagne parfois artères intercostales droites et reçoit les
l’aorte en traversant avec elle l’orifice veines hémi-azygos et azygos accessoire.
aortique du diaphragme.
. Au niveau de sa crosse, elle répond à :
- Racine externe : volumineuse et constante,
- Médialement, d’avant en arrière : les nerfs
elle est constituée par le tronc de la veine
cardiaques du sympathique, le bord droit de
lombaire ascendante qui passe sous l’arcade
la trachée, le bord droit de l’œsophage et le
du psoas pour pénétrer le thorax. Elle reçoit
nerf pneumogastrique droit.
alors, dans le médiastin postérieur, la 12ème
veine intercostale droite avant de fusionner - Latéralement, la face médiale du lobe
avec la racine interne pour former la veine supérieur du poumon droit tapissée de
azygos. plèvre médiastine.
La veine azygos monte alors verticalement dans - En bas, le pédicule pulmonaire droit
le médiastin postérieur, à droite de la ligne (principalement la bronche principale
médiane, en avant et un peu latéralement aux droite).
corps vertébraux thoraciques.
Arrivant au niveau de T4, elle se courbe vers - En haut, les ganglions lymphatiques pré-
l’avant pour se continuer par la crosse azygos trachéo-bronchiques droits situés dans la
qui passe en arc au-dessus du pédicule loge para-trachéale droite.
pulmonaire droit et s’abouche à la face Une dépression pleurale s’enfonce dans
postérieure de la portion extra-péricardique de l’espace situé au-dessus de la crosse azygos
la veine cave supérieure. pour former la fossette pleurale sus-azygos
(de Sencert).
. Dimensions : longue de 20 à 25 cm, son calibre La crosse reçoit enfin sur sa face supérieure
passe de 4 mm à son origine à 10 mm à sa le tronc commun des veines intercostales
terminaison en raison des multiples afférences supérieures droites.
veineuses qu’elle reçoit au cours de son trajet.
Sa lumière est marquée par quelques valvules - En avant, la face postérieure de la veine cave
dans sa partie moyenne. supérieure dans laquelle elle se termine.
99
- Racine interne : elle est issue de veines œsophagiennes, médiastinales postérieures
l’anastomose entre la veine rénale gauche et et diploëtiques vertébrales.
la veine lombale qui lui est sous-jacente. Elle
remonte derrière la veine rénale gauche, c. La veine azygos accessoire
contre la face antérieure du pilier gauche du - Origine et trajet :
diaphragme, pour traverser ce muscle soit
par l’orifice aortique, soit par l’orifice du Son origine est sujette à de nombreuses variations,
grand splanchnique gauche. Plus mais elle naît la plupart du temps de la réunion de
volumineuse que la racine interne de la veine la 4ème veine intercostale postérieure gauche et de
azygos, elle prend le nom de canal réno- la veine intercostale supérieure gauche, elle-même
azygo-lombaire. issue de la réunion des trois premières veines
intercostales postérieures gauches.
- Racine externe : volumineuse, elle est
formée par la réunion dans le thorax de la La veine azygos accessoire chemine ainsi dans le
veine lombaire ascendante gauche et de la médiastin postérieur, descendant très en arrière
12ème veine intercostale postérieure gauche. dans cet espace, en arrière de l’aorte thoracique
descendante, sur le flanc antéro-latéral gauche de
La veine hémi-azygos monte alors la colonne thoracique dont elle est séparée par les
verticalement dans la partie basse du médiastin quatre premières artères intercostales gauches.
postérieur, à gauche de la ligne médiane, en
avant et légèrement latéralement par rapport A hauteur de T7, elle prend une direction oblique à
aux corps vertébraux thoraciques. droite et légèrement en bas pour passer entre
Au niveau de T8 ou T9, elle s’incline l’aorte, le canal thoracique et l’œsophage en avant,
médialement, passe derrière l’aorte et le canal et le plan pré-vertébral en arrière. Elle se jette au
thoracique et se jette dans la veine azygos. bord gauche de la veine azygos.
100
L’ŒSOPHAGE THORACIQUE
104
L’APPAREIL RESPIRATOIRE
I. La trachée f. Dimensions
- Longueur : environ 12 cm, dont 6 à 7 pour la trachée
La trachée est le conduit aérifère fibro-cartilagineux qui cervicale.
unit le larynx aux bronches principales. On la divise - Calibre : il augmente de haut en bas pour une
virtuellement, selon le plan de l’orifice supérieur du moyenne de 16 mm.
thorax, en deux portions qui se succèdent : la trachée
cervicale et la trachée thoracique. g. Moyens de fixité
La trachée est maintenue par sa continuité avec le larynx,
1) Généralités et plus accessoirement par son adhérence avec
l’œsophage (muscle trachéo-oesophagien), au corps
a. Origine thyroïde, et par les expansions de la gaine viscérale du
La trachée fait suite au larynx au bord inférieur du cou : les cloisons sagittales de Charpy qui la fixent en
cartilage cricoïde, à hauteur du bord inférieur de C6. Elle arrière au fascia prévertébral.
naît ainsi au même niveau que l’œsophage cervical, en Plus bas elle est également fixée par les deux bronches
avant de celui-ci. principales et par le ligament aorto-trachéal.
Elle reste néanmoins relativement mobile, notamment
b. Trajet et direction lors des mouvements de respiration et de déglutition.
Elle descend presque verticalement en avant de
l’œsophage, traversant d’abord la partie médiane et 2) Rapports
inférieure du cou puis se continuant dans la partie
supérieure du thorax. Elle est légèrement oblique en bas Les rapports de la trachée, à l’exception des rapports
et en arrière, et déviée sur la droite par le passage de l’arc directs, se font par l’intermédiaire d’une gaine
aortique au niveau de T4. celluleuse : la gaine viscérale. D’abord cervicale (lame
prétrachéale du fascia cervical), cette gaine se poursuit
c. Terminaison dans le médiastin autour de l’œsophage et de la trachée.
La trachée se termine dans le thorax en regard de T4, à a. La trachée cervicale
l’union des médiastins supérieur et inférieur. Sa
bifurcation se fait au niveau de l’angle de Louis, - En avant :
légèrement à droite de la ligne médiane. Située dans la région sous-hyoïdienne médiane, elle
d. Structure externe répond de la superficie à la profondeur à :
La trachée se présente comme un conduit cylindrique . La peau et le tissu cellulaire sous-cutané, qui
semi-rigide, aplati en arrière, d’aspect annelé. comprend :
Elle est formée d’une succession de 15 à 20 anneaux - Le muscle platysma, latéralement.
cartilagineux incomplets ouverts en arrière et compris - Des filets de la branche cervicale transverse
dans le dédoublement d’une lame fibreuse tubulaire. du plexus cervical superficiel.
Cette lame fibreuse se renforce à la face postérieure de la - Des veinules issues de la veine jugulaire
trachée pour former la lame trachéale, et unit les antérieure.
anneaux entre eux sur le reste de la circonférence . La lame périphérique du fascia cervical, tendue
trachéale en formant des ligaments interannulaires. depuis l’os hyoïde jusqu’au bord antéro-
La lame trachéale est tapissée à sa face antérieure par des supérieur du manubrium. Elle engaine
fibres lisses transversales : le muscle trachéal. latéralement les muscles sterno-cléido-
La trachée présente deux dépressions sur sa face gauche : mastoïdiens et contient dans un dédoublement
- L’empreinte thyroïdienne, due au lobe gauche de la les veines jugulaires antérieures qui pénètrent
glande thyroïde, en haut, au niveau cervical. ensuite l’espace sus-sternal.
- L’empreinte aortique, en bas, au niveau de T4-T5. . L’aponévrose cervicale moyenne, dédou-
e. Structure interne blement de la lame prétrachéale qui engaine les
muscles sous-hyoïdiens. En haut elle adhère à la
La muqueuse présente un aspect rosé sur le sujet vivant lame périphérique du fascia cervical sur la ligne
et semble soulevée sur sa paroi interne par de petits médiane et forme la ligne blanche cervicale. En
bourrelets qui correspondent aux anneaux. bas elle se fixe sur le bord postéro-supérieur du
Au niveau de sa terminaison apparaît une petite crête manubrium, s’écartant ainsi de la lame
sagittale : l’éperon trachéal, correspondant à la carène périphérique en délimitant avec elle l’espace
trachéale.
105
sus-sternal (de Gruber) qui contient la partie . A l’extérieur de la gaine viscérale :
terminale des veines jugulaires antérieures.
- Le paquet jugulo-carotidien est contenu
. L’isthme du corps thyroïde, qui recouvre les dans la gaine vasculaire (ou carotidienne). Il
2ème, 3ème et 4ème anneaux de la trachée et lui comporte :
adhère intimement. Entre la thyroïde et la . L’artère carotide commune, médiale,
trachée on retrouve un plexus veineux. plus proche de la trachée à droite qu’à
gauche.
. Sous l’isthme thyroïdien on retrouve l’artère . Latéralement, la veine jugulaire
thyroïdienne moyenne, inconstante, qui interne.
remonte sur la ligne médiane. . Le nerf pneumogastrique, dans l’angle
. La lame thyro-péricardique, enfin, descend du dièdre postérieur des vaisseaux.
bord inférieur de l’isthme jusqu’au péricarde. - Ce paquet est accompagné par :
Elle contient les veines thyroïdiennes . La chaîne lymphatique jugulaire, en
inférieures. avant et latéralement à la veine.
. La branche descendante du nerf
- En arrière : hypoglosse.
. Les nerfs cardiaques supérieurs
. L’œsophage, contenu également dans la gaine
sympathique et parasympathique, en
viscérale, est uni à la trachée par le muscle
avant et en arrière de l’artère carotide.
trachéo-œsophagien. Il la déborde légèrement
- Le pédicule vertébral passe plus en arrière
à gauche pour former l’angle trachéo-
vers le foramen transversaire de C6.
œsophagien où montent le nerf récurrent
gauche et sa chaîne lymphatique. b. La trachée thoracique
. Plus en arrière, l’espace rétro-viscéral, limité Elle traverse d’abord l’orifice supérieur du thorax, où elle
postérieurement par les corps de C6 à T1 répond :
tapissés par les muscles prévertébraux et le . En avant : au bord supérieur du manubrium
fascia prévertébral. sternal.
. La chaîne sympathique latéro-thoracique est . En arrière : à l’œsophage et au corps de T1.
plus latérale, en arrière du paquet jugulo- . Latéralement : aux dômes pleuraux et leur
carotidien. appareil suspenseur, aux vaisseaux subclaviers
qui passent sur leur versant antérieur, et à la
- Latéralement : fossette sus et rétro-pleurale sur leur versant
postérieur.
. Dans la gaine viscérale :
La trachée pénètre ainsi le médiastin supérieur et entame
- Les lobes latéraux de la thyroïde recouvrent sa portion thoracique :
les six premiers anneaux de la trachée. La
thyroïde est contenue dans la loge - En avant, de la profondeur à la superficie :
thyroïdienne, dépendance de la gaine
viscérale. Chaque lobe est uni à la trachée . Le plan vasculaire artériel, constitué par :
par un ligament thyro-trachéal latéral - Le tronc artériel brachio-céphalique naît de
- Les glandes parathyroïdes inférieures sont l’arc aortique en avant de la trachée, monte
situées à la face postérieure des lobes latéralement et se termine en position
latéro-trachéale droite.
latéraux, dans la loge thyroïdienne.
- Plus bas, la jonction des portions ascendante
- Les nerfs récurrents, accompagnés de leur
chaîne lymphatique récurentielle et de et horizontale de la crosse aortique.
- Entre la trachée et l’aorte passent des nerfs
l’artère laryngée inférieure, montent en
cardiaques (plan rétro-vasculaire du plexus
arrière des lobes latéraux dans la loge
artériel).
thyroïdienne :
- L’artère carotide commue gauche, latéro-
. Le gauche est dans l’angle trachéo-
trachéale, gagne le flanc gauche de la
œsophagien. Il croise par l’arrière les
trachée. Elle chemine en arrière de la
branches de l’artère thyroïdienne
lymphochaîne médiastinale antérieure qui
inférieure.
lui fait face.
. Le droit est plus antérieur et latéral. Il
- L’artère thyroïdienne moyenne, inconstante,
rejoint la trachée au niveau de son 2ème
anneau et croise par l’avant le tronc de médiane.
l’artère thyroïdienne inférieure. . Le plan vasculaire veineux, constitué du tronc
- Les artères thyroïdiennes inférieures veineux brachio-céphalique gauche qui croise la
atteignent la face postérieure des lobes trachée en T3.
latéraux de la thyroïde et se divisent en trois Il est longé par la lymphochaîne médiastinale
branches. antérieure transverse et présente un trajet
106
horizontal au-dessus du plan de la crosse - A droite :
aortique.
Il est contenu avec la chaîne lymphatique dans . La crosse azygos, par symétrie avec l’arc
un dédoublement de la lame thyro- aortique, enjambe le pédicule pulmonaire droit
péricardique, par l’intermédiaire de laquelle il avant de se jeter dans la veine cave supérieure.
reçoit les veines thyroïdiennes inférieures. . Le tronc artériel brachio-céphalique, oblique en
. La loge thymique, contenant le thymus (ou son haut et à droite, croise en avant la trachée pour
involution graisseuse), limitée par : se finir à sa droite.
- En arrière : la lame thyro-péricardique. . Le tronc veineux brachio-céphalique droit, en
- En avant : l’aponévrose cervicale moyenne et avant et latéralement au tronc artériel brachio-
la face postérieure du manubrium. céphalique, s’unit à son homologue gauche
- En bas : le ligament sterno-péricardique pour former la veine cave supérieure .
supérieur. . La chaîne médiastinale antérieure droite monte
. Les culs-de-sac pleuraux costo-médiastinaux en avant du tronc veineux brachio-céphalique
antérieurs, qui contiennent le bord antérieur droit.
. La loge para-trachéale droite (de Barety).
des poumons.
. Le nerf pneumogastrique droit longe d’abord la
. Le manubrium sternal et son plan cutané.
face postérieure du tronc artériel brachio-
- En arrière : céphalique puis passe entre la crosse azygos et
la trachée, en arrière de la veine cave
. Les ganglions lymphatiques rétro-trachéaux. supérieure.
. L’œsophage thoracique, qui déborde la trachée . Le nerf phrénique droit, plus en avant et
à gauche. latéralement, longe le bord droit de la veine
. En arrière de l’œsophage, l’espace rétro- cave supérieure.
viscéral qui répond aux vertèbres T1 à T3. . Les nerfs cardiaques droits du sympathique et
. Le canal thoracique : médian en bas, il devient du parasympathique descendent en avant et en
oblique en haut et à gauche, en arrière de arrière de l’artère carotide commune droite et
l’artère subclavière gauche. se continuent sur les faces antérieure et
. La chaîne sympathique thoracique, plus à
postérieure du tronc artériel brachio-
distance, en avant des articulations costo- céphalique.
vertébrales. . La plèvre médiastine, cloison entre le médiastin
- A gauche : et la face interne du poumon droit, recouvre ces
éléments.
. La crosse aortique enjambe le pédicule
pulmonaire gauche et croise la trachée juste c. La bifurcation trachéale
avant sa bifurcation, la repoussant légèrement En atteignant T4 (voire T4-T5), la trachée se divise en deux
vers la droite. Les deux organes sont parfois bronches principales droite et gauche.
séparés par la bourse séreuse aortico-trachéale Cette bifurcation se fait légèrement à droite de la ligne
(de Calori). médiane, et la légère torsion droite de la trachée sur son
. L’artère carotide commune gauche, latéro- axe amène la bronche principale gauche légèrement plus
trachéale. en avant que la droite.
. L’artère subclavière gauche, plus en arrière et
latéro-œsophagienne. La bifurcation trachéale présente d’importants rapports :
. La veine intercostale supérieure gauche croise
ces deux artères latéralement. - En avant :
. La chaîne lymphatique médiastinale antérieure . La crosse de l’aorte à l’union de ses portions
gauche, verticale, monte en avant de l’artère ascendante et horizontale.
carotide commune gauche. . En avant et en bas, l’artère pulmonaire droite.
. Le nerf pneumogastrique gauche descend dans . Les nerfs du plan rétro-vasculaire du plexus
l’angle dièdre entre l’artère carotide commune cardiaque.
et la veine jugulaire interne gauches. . Plus haut, le bord inférieur du tronc veineux
. Les nerfs cardiaques gauches du sympathique brachio-céphalique gauche.
et du pneumogastrique. . Plus à droite, la veine cave supérieure.
. Le nerf récurrent gauche, accompagné de sa
chaîne lymphatique récurentielle, monte dans - En arrière :
l’angle trachéo-œsophagien. . L’œsophage qui recouvre le premier centimètre
. La plèvre médiastine, cloison entre le médiastin de la bronche principale gauche.
et la face médiale du poumon gauche, recouvre . En arrière de l’œsophage, le canal thoracique,
ces éléments. oblique en haut et légèrement à gauche.
. La face antérieure de T4, voire le disque
intervertébral T4-T5, et le plan pré-vertébral.
107
ARBRE TRACHEO-BRONCHIQUE
La 1ère photo est une pièce anatomique obtenue par corrosion, qui montre sur une vue postérieure
l’arbre trachéo-bronchique (en orange) et les artères pulmonaires (en rouge). Les corrosions sont des pièces
anatomiques extrêmement fragiles qui permettent une présentation particulière des vaisseaux ou canaux de certains
organes (bronches, voies biliaires, artères, veines, …). On les obtient en injectant une substance (plomb, résine, latex,…)
dans les structures que l’on veut mettre en évidence puis en plongeant l’organe dans l’acide. Les parties molles sont
alors dissoutes et il ne reste que le moulage.
La 2ème photo est une vue antérieure d’une dissection de l’arbre bronchique.
Pièce sèche : Patrimoine anatomique de la FMM, années 1930
Pièce formolée : Dissection réalisée en 2013, Laboratoire d’Anatomie FMM
108
- A droite : chaînes latéro-trachéales droite et gauche, et les
ganglions rétro-trachéaux.
La bifurcation trachéale répond ici à la crosse de
l’azygos, à son ganglion et au nerf pneumogastrique d. Nerfs
droit qui passe progressivement en arrière et
médialement à la bronche principale droite. La trachée est innervée par des branches des nerfs
pneumogastriques et du nerf récurrent gauche pour le
Plus en avant, le nerf phrénique droit longe le flanc
contingent parasympathique, et par des branches de la
droit de la veine cave supérieure avec les vaisseaux
chaîne sympathique thoracique pour le contingent
phréniques supérieurs droits.
sympathique.
- A gauche :
La bifurcation trachéale est repoussée à droite par II. Les bronches
l’arc aortique et répond plus latéralement au nerf
pneumogastrique gauche qui plonge sous l’aorte 1) Généralités
pour passer en arrière de la bronche principale
gauche. Il donnera le nerf récurrent, qui passe sous Les bronches naissent de la bifurcation trachéale au
la crosse aortique pour remonter dans l’angle niveau de T4-T5 et se ramifient dans l’épaisseur du
trachéo-œsophagien. poumon pour constituer le tractus aérifère terminal.
Le nerf phrénique gauche, lui, passe beaucoup plus
La structure bronchique est analogue à celle de la
à distance, oblique en avant, à gauche et en bas. trachée, si ce n’est que les cartilages abandonnent leur
- En bas : disposition en anneaux pour former des plaques
cartilagineuses, sans ordre, à distribution variable.
La bifurcation trachéale se situe au-dessus de
l’atrium gauche et répond à la bifurcation de La bifurcation trachéale a une disposition asymétrique :
l’artère pulmonaire. - D'une part puisque la bronche principale droite
Cette division du tronc pulmonaire est située en présente une direction quasi-verticale, concave
bas, en avant et à gauche. Elle limite avec la médialement, alors que la bronche principale
bifurcation trachéale le triangle trachéo- gauche a un trajet plus horizontal, d'abord concave
pulmonaire où l’on retrouve trois à cinq ganglions en haut, puis médialement.
inter-trachéo-bronchiques. - D’autre part, la trachée présentant un léger axe de
torsion vers la droite, la bronche principale gauche
3) Vaisseaux et nerfs se situe dans un plan antérieur à celui de la bronche
principale droite.
a. Artères - Enfin, car la bifurcation est légèrement déviée à
- La branche œso-trachéale de l’artère thyroïdienne droite du fait de la présence de l'arc aortique.
inférieure descend à la face postérieure de la Au niveau de la bifurcation, les deux bronches souches
trachée jusqu’à sa bifurcation en donnant des sont séparées par l'éperon trachéal (ou carène trachéale)
rameaux pour l’œsophage et la trachée et sont unies l'une à l'autre par le ligament inter-
- Les artères thoraciques internes, par leurs branches bronchique.
médiastinales antérieures, donnent quelques On retrouve également un important relais lymphatique
rameaux à la face antérieure de la trachée au niveau de la bifurcation, entre les bronches
principales : les ganglions inter-trachéo-bronchiques.
- Les artères bronchiques (surtout la droite) donnent
des branches à la partie caudale de la trachée et à - Direction : les bronches s’écartent selon un angle de
la carène trachéale 70°, chaque tronc bronchique présentant une
direction générale oblique en bas, latéralement et
- L’artère thyroïdienne moyenne, quand elle est en arrière.
présente, donne des branches pour la face
antérieure de la trachée. L'axe de la bronche principale droite continue l'axe
de la trachée, n'en déviant que de 20°
b. Veines latéralement ; ainsi, elle sera le siège préférentiel
des corps étrangers inhalés accidentellement. La cacahuète
Elles se drainent en majorité dans les veines reste en tête du classement puisqu’elle représente toujours
œsophagiennes et bronchiques, mais il existe un retour plus de 50% des corps étrangers inhalés chez l’enfant. Les
veineux minoritaire dans les veines thyroïdiennes manœuvres d’urgence (claques dans le dos ou Heimlich) ne
inférieures pour la portion haute de la trachée. doivent être entreprises qu’en cas d’asphyxie aigue ; elles
sont contre-indiquées en dehors de ce cas d’urgence absolue
c. Lymphatiques car elles présentent un risque d’enclavement du corps
étranger, d’inhalation de liquide gastrique, de lésions
Les lymphatiques de la trachée se drainent dans les costales, …
lymphonœuds péri-trachéo-bronchiques, c’est-à-dire les
109
A gauche : vue antérieure
En haut à droite : poumon gauche (vue latérale)
En bas à droite : poumon droit (vue latérale)
APPAREIL RESPIRATOIRE
Il s’agit d’une pièce sèche, très légère car les poumons ont été insufflés avec de l’air.
L’aspect brillant et rosé est dû à un vernis utilisé pour la conservation et la mise en valeur de ces organes.
Patrimoine anatomique de la FMM, 1890
110
- Longueur : la bronche principale droite est longue La portion de bronche lobaire suivant l'origine de la
de 2 cm, la gauche de 4 à 5 cm bronche de Nelson prend alors le nom de bronche
basale, à l'origine de la pyramide basale :
- Calibre : le calibre de la bronche principale est de
12-14 mm à droite et de 9-11 mm à gauche . La bronche basale médiale, ou para-cardiaque
(oblique en bas et latéralement) (VII)
2) L’arbre bronchique . La bronche basale antérieure (oblique en bas et
en avant) (VIII)
Il peut y avoir de nombreuses variations anatomiques. . La bronche basale latérale (oblique en bas et
Nous décrirons ici le modèle le plus fréquent. latéralement) (IX)
. La bronche basale postérieure (oblique en bas
a. La bronche principale droite et en arrière) (X)
Elle donne trois troncs importants : les bronches lobaires b. La bronche principale gauche
supérieure, moyenne et inférieure, chacune ventilant le
lobe pulmonaire correspondant. Le numéro de chaque Elle donne successivement la bronche lobaire supérieure
bronche segmentaire, renvoyant à son segment et la bronche lobaire inférieure.
pulmonaire, sera précisé entre parenthèses :
- Bronche lobaire supérieure :
- Bronche lobaire supérieure :
Elle naît à 4 cm de la bifurcation trachéale avant
Presque horizontale, elle naît à 2 cm de la l'entrée du hile pulmonaire. Longue de 1 cm, elle est
bifurcation trachéale légèrement avant l'entrée du presque horizontale et se dirige latéralement et
hile pulmonaire en se détachant à angle aigu de la légèrement en haut et en avant.
face latérale de la bronche principale. Elle se divise en deux troncs :
Longue de 12 mm, elle donne trois bronches
. Un tronc supérieur, la bronche culminale (le
segmentaires :
culmen est la partie postéro-supérieure du lobe
. La bronche segmentaire apicale (se dirige vers supérieur) qui se dirige en haut, latéralement et
le haut) (I) en arrière et qui donne :
. La bronche segmentaire dorsale (oblique en - Un tronc apico-dorsal qui se divise en :
haut, en arrière et latéralement) (II) . Une branche segmentaire apicale (I)
. La bronche segmentaire ventrale (oblique en . Une branche segmentaire dorsale (II)
bas, en avant et latéralement) (III) - Une bronche segmentaire ventrale (III)
114
. L’artère pulmonaire droite : moyenne pour se terminer en deux artères
segmentaires médiale et latérale.
Plus longue et plus volumineuse que la gauche
(5-6 cm), elle a une direction horizontale. Elle - Lobe inférieur :
présente d'abord un trajet pré-pédiculaire où
elle passe : Constituée par la terminaison du tronc
artériel, son artère se divise directement en
- En dessous et en avant de la bifurcation
une artère apicale (pour le lobe de Nelson) et
trachéale.
en un tronc basal d’où naissent les quatre
- Au-dessus du sinus transverse du péricarde
artères des segments basaux du lobe, qui
dont elle forme le toit.
- En arrière de la portion ascendante de la viennent se placer latéralement, au-dessus
crosse, puis en arrière de la veine cave et en avant des bronches.
supérieure. . L’artère pulmonaire gauche :
En atteignant la face postérieure de la veine Plus courte (3 cm) et plus mince que la droite,
cave supérieure, elle prend part au pédicule elle est dès son origine comprise dans le
pulmonaire droit : pédicule pulmonaire gauche. Oblique en haut,
Elle croise la face antérieure de la bronche en arrière et à gauche, elle continue l'axe du
principale droite, légèrement en dessous de tronc pulmonaire.
l'origine de la bronche lobaire supérieure. Elle croise perpendiculairement la face
L’artère pénètre à ce moment dans la scissure antérieure de la bronche principale gauche
oblique, longeant la face antérieure puis le bord pour surcroiser l'origine de la bronche lobaire
latéral du tronc bronchique intermédiaire, en supérieure.
décrivant une courbe à concavité inféro- Elle passe ensuite en arrière de la bronche
médiale pour passer ensuite à la face antéro- lobaire supérieure puis descend en arrière et
latérale de la bronche. latéralement à la bronche lobaire inférieure.
Tout au long de son trajet elle est située au fond
de la scissure oblique, recouverte par un feuillet Elle donne des branches aux deux lobes :
pleural viscéral. - Lobe supérieur :
Pendant son chemin dans le pédicule Les artères du lobe supérieur, en nombre
pulmonaire, elle donne des branches à chaque variable, se situent en arrière et en avant des
lobe : éléments bronchiques. Il y a le plus souvent
- Lobe supérieur : trois troncs :
115
- Les veines pulmonaires : - La chaîne médiastinale antérieure droite, le
long du nerf phrénique droit.
Au nombre de deux de chaque côté, supérieures et - La chaîne latéro-trachéale droite, entre la
inférieures, elles se forment dans le hile pulmonaire veine cave supérieure et la trachée.
et s’abouchent à la face postérieure de l’atrium - Les ganglions inter-trachéo-bronchiques.
gauche par un orifice avalvulé.
On observe également deux collecteurs
A gauche comme à droite : accessoires, se drainant vers :
. La veine pulmonaire supérieure se porte en bas - Les ganglions médiastinaux postérieurs, le
et médialement, au-dessous et en avant de long de l'œsophage.
l'artère pulmonaire. - Les ganglions du ligament triangulaire du
. La veine pulmonaire inférieure se porte poumon.
médialement, presque horizontale. Elle se situe
à la partie la plus inférieure du pédicule, au bord . A gauche, trois collecteurs principaux qui se
supérieur du ligament triangulaire. drainent vers :
- La chaîne médiastinale antérieure gauche,
- Les vaisseaux bronchiques : en avant de l’artère carotide gauche.
Ils ont une distribution et une disposition variables. - La chaîne latéro-trachéale gauche (ou
récurentielle).
. Les artères bronchiques : - Les ganglions inter-trachéo-bronchiques,
Habituellement au nombre de deux, elles communs aux deux côtés, se drainant eux
peuvent être triples (deux gauches, une droite). même dans la chaîne latéro-trachéale droite.
Elles naissent le plus souvent de la partie la plus Accessoirement, deux collecteurs se drainant
proximale de l'aorte thoracique descendante, dans :
mais peuvent également provenir de la crosse - Les ganglions médiastinaux postérieurs.
aortique ou d'une artère intercostale. - Les ganglions du ligament triangulaire du
- L'artère bronchique gauche, horizontale, poumon.
rejoint presque immédiatement la bronche - Les nerfs :
principale gauche et chemine le plus souvent
à sa face postérieure. Ils se disposent en deux plexus, antérieur et
- L'artère bronchique droite naît à gauche de postérieur, constitués par des rameaux
la ligne médiane. Elle croise la face pulmonaires du sympathique et des
postérieure de l'œsophage pour rejoindre la pneumogastriques :
face postérieure de la bronche principale . Le contingent parasympathique se détache des
droite. pneumogastriques entre la naissance des nerfs
Les artères bronchiques donnent de nombreux récurrents en haut et le niveau des veines
rameaux aux organes voisins, notamment pulmonaires inférieures en bas.
l'artère bronchique droite pour l'œsophage. . Le contingent sympathique naît du ganglion
. Les veines bronchiques : cervico-thoracique, des 2ème, 3ème et 4ème
ganglions thoraciques et des nerfs cardiaques.
Au nombre de deux de chaque côté, antérieure
et postérieure selon leur position par rapport à Ces différents nerfs s’associent en plexus qui
la bronche, elles se jettent : reposent sur les faces antérieure et postérieure des
- A droite dans la veine azygos. bronches, en suivant leurs divisions.
- A gauche dans l'hémi-azygos accessoire. Ils apportent une innervation motrice aux muscles
lisses bronchiques, vasomotrice aux vaisseaux
- Les lymphatiques : pulmonaires et bronchiques, et sensitive à la
muqueuse bronchique.
On retrouve les ganglions des pédicules
pulmonaires, situés entre les éléments broncho- b. Groupement des éléments au sein des pédicules
vasculaires. On les distingue en ganglions
antérieurs, postérieurs, supérieurs et inférieurs - Le pédicule pulmonaire droit :
selon leur disposition par rapport au tronc On peut diviser ses éléments en trois groupes
bronchique. topographiques distincts :
Les ganglions sont situés sur le trajet des collecteurs . Un groupe postérieur centré sur la bronche
lymphatiques pulmonaires qui cheminent dans le principale droite, très postérieure, qui est
pédicule : accompagnée des vaisseaux, nerfs et
. A droite, trois collecteurs principaux qui se lymphatiques bronchiques.
drainent vers :
116
. Un groupe antérieur, vasculaire, formé s'invagine dans les scissures. Il se divise alors en
essentiellement de la veine pulmonaire pédicules lobaires supérieur, moyen et
supérieure droite et de l'artère pulmonaire inférieur pour les lobes correspondants.
droite qui lui est sus-jacente. Ces deux éléments
sont situés en avant de la bronche qui les - Le pédicule pulmonaire gauche :
déborde légèrement en haut, et sont . Segment médiastinal (plus court) :
accompagnés d'éléments lymphatiques.
. Un groupe inférieur formé par la veine - En avant, il répond à la portion ascendante
pulmonaire inférieure droite, sous-jacente à la de la crosse aortique et au péricarde sur
bronche. lequel descend le nerf phrénique gauche
dans un plan plus antérieur que le droit. Il
- Le pédicule pulmonaire gauche : répond également à la plèvre médiastine
pré-hilaire et aux vaisseaux phréniques
On peut également le diviser en trois groupes :
supérieurs gauches.
. Un groupe postérieur centré sur la bronche Il se projette au niveau du 3ème espace
principale gauche, qui est accompagnée sur sa intercostal gauche.
face postérieure des vaisseaux, lymphatiques et - En haut, il répond à la concavité inférieure de
nerfs bronchiques. la crosse aortique ainsi qu'au ligament
. Un groupe antérieur, vasculaire, formé de artériel et à la loge de Wrisberg avec son
l'artère pulmonaire gauche en avant et au- contenu. Il répond également au nerf
dessus de la bronche, et de la veine pulmonaire récurrent gauche qui passe sous la crosse
supérieure gauche en dessous et en avant de aortique.
l'artère. - En arrière, il est en rapport avec l'œsophage
. Un groupe inférieur formé par la veine qui recouvre en arrière le premier
pulmonaire inférieure gauche, basse et à centimètre de la bronche principale gauche,
distance des autres éléments. plus loin l'aorte thoracique descendante et le
canal thoracique. Il répond également au
c. Rapports des pédicules pulmonaires nerf pneumo-gastrique gauche qui devient
- Le pédicule pulmonaire droit : pré-œsophagien, et à la plèvre rétro-hilaire
qui s'insinue entre l'aorte et l'œsophage.
. Segment médiastinal : - En bas, il répond au ligament triangulaire du
- En avant, il répond à la veine cave poumon et surplombe la partie initiale du
supérieure, longée sur son bord droit par le ventricule gauche.
nerf phrénique droit et les vaisseaux . Segment hilaire :
phréniques supérieurs droits. Il est accolé au
péricarde qui tapisse la terminaison de la Le hile gauche est légèrement plus haut et plus
veine cave supérieure et des veines central que le droit. Son fond est parcouru par
pulmonaires. Plus latéralement, le pédicule la scissure oblique. Le pédicule pulmonaire
répond à la plèvre médiastine pré-hilaire. Il gauche se scinde alors en pédicules lobaires
se projette sur le 3ème espace intercostal supérieur et inférieur.
droit.
- En haut, il répond à la crosse de l'azygos qui IV. Les plèvres
l'enjambe et à la chaîne lymphatique latéro-
trachéale droite contenue dans la loge Au nombre de deux, droite et gauche, les plèvres sont des
latéro-trachéale droite (de Baréty), ainsi séreuse indépendantes l'une de l'autre qui présentent
qu'au ganglion de la crosse azygos. chacune deux feuillets :
- En arrière, il répond à la plèvre médiastine
rétro-hilaire, au dernier segment de la veine - Un feuillet viscéral qui tapisse la face superficielle
azygos, et médialement au nerf pneumo- du poumon.
gastrique droit. - Un feuillet pariétal qui tapisse la face profonde des
- En bas, il est en rapport avec le ligament parois thoraciques et le médiastin.
triangulaire du poumon et surplombe Les deux feuillets se continuent l'un sur l'autre selon une
l'atrium droit. ligne de réflexion qui se situe au niveau du hile
. Segment hilaire : pulmonaire. Ils cloisonnent ainsi la cavité pleurale, espace
virtuel à l’intérieur duquel la pression négative permet le
Le pédicule pénètre le hile pulmonaire droit, contact continuel des deux feuillets. Cette cavité pleurale
ovalaire, excavé, profond de 1,5 cm. Le fond du est remplie d'un infime volume liquidien qui permet de
hile est parcouru par les deux scissures. faciliter le glissement des feuillets entre eux.
Le pédicule répond à ce niveau aux lèvres de la
fossette hilaire tapissée par la plèvre qui
117
Le rôle des plèvres est principalement de protéger les Elle tapisse la face interne des côtes, cartilages costaux et
poumons, de les rattacher à la paroi pour faciliter leur espaces intercostaux par l'intermédiaire d'une épaisse
expansion, de diminuer les frottements occasionnés par couche de fascia endothoracique.
le mouvement des feuillets et de prévenir leur rétraction.
- En avant, elle revêt la face profonde des cartilages
Comme les autres séreuses, la cavité pleurale, costaux jusqu'au bord du sternum où elle se
normalement virtuelle, n’apparait réelle que réfléchit en plèvre médiastine.
lorsqu’elle est le siège d’un épanchement pleural. - En arrière, elle tapisse les côtes jusqu'aux gouttières
On distingue deux grand types d’épanchements pleuraux : latéro-vertébrales puis se réfléchit en plèvre
gazeux (c’est le pneumothorax) ou liquidien (hémothorax ou
médiastine.
pleurésie exsudative, transsudative ou purulente selon
l’étiologie). Le diagnostic d’un épanchement pleural est - En bas, elle se réfléchit en plèvre diaphragmatique.
clinique (douleur thoracique unilatérale, dyspnée, abolition c. La plèvre diaphragmatique
du murmure vésiculaire à l’auscultation) et sera confirmé à la
radiographie. Plus mince, elle est extrêmement adhérente à la face
supérieure de chaque hémi-coupole diaphragmatique
1) La plèvre viscérale qu'elle ne recouvre que partiellement.
Il est à noter que la surface cardiaque du
Très mince et transparente, elle s’insinue jusque dans le
diaphragme est tapissée de péricarde, et non de
fond des scissures et tapisse intimement toute la surface plèvre.
du parenchyme pulmonaire à l'exception du hile situé sur
la face médiastinale. Elle se réfléchit à ce niveau sur les d. La plèvre médiastine
éléments du pédicule pulmonaire pour se continuer en
plèvre pariétale. Mince, elle s'étend dans un plan sagittal depuis les
gouttières costo-vertébrales en arrière jusqu’à la face
postérieure du sternum en avant.
2) La plèvre pariétale
Médialement elle se moule sur les organes du médiastin,
Elle tapisse tout le pourtour de la loge pulmonaire à formant un ensemble de petits culs-de-sac transversaux :
l'exception de la surface hilaire. Latéralement, elle repose - Le cul-de-sac inter-azygo-œsophagien, à droite.
sur la paroi par l'intermédiaire d'une couche celluleuse, le - Le cul-de-sac inter-aortico-œsophagien, à gauche.
fascia endothoracique. - Les culs-de-sac pré-œsophagiens, des deux côtés.
On la divise en différents segments :
Au-dessus du pédicule pulmonaire, la plèvre médiastine
- La plèvre costale. s'étend sans interruption et forme :
- La plèvre médiastine. - A gauche, au-dessus de l'arc aortique : la fossette
- La plèvre diaphragmatique. sus- et rétro-aortique.
- A droite, au-dessus de la crosse azygos : la fossette
Ces trois segments forment à leur union des culs-de-sac
sus-azygos.
pleuraux, et au niveau de l’apex pulmonaire le dôme
pleural. Au niveau du pédicule pulmonaire, la plèvre médiastine
forme un manchon pleural autour des éléments du
a. Le fascia endothoracique
pédicule dont elle tapisse les faces antérieure, supérieure
C'est une condensation conjonctive permettant l’union et postérieure. Elle se prolonge au niveau du hile par la
de la plèvre pariétale à la paroi thoracique. plèvre viscérale.
D'épaisseur différente selon le point considéré, il tapisse En dessous du hile, la réflexion de la plèvre médiastinale
en avant la face profonde du sternum, des côtes, des se poursuit en bas et en arrière pour former le ligament
cartilages costaux et des espaces intercostaux, puis plus triangulaire du poumon.
en arrière celle des gouttières latéro-vertébrales.
e. Le dôme pleural
En bas, il tapisse la face supérieure du diaphragme mais
reste à ce niveau quasiment inexistant : la plèvre pariétale C’est une calotte extra-thoracique à convexité
adhère ainsi quasiment directement au muscle. supérieure, formée par la plèvre pariétale au niveau de
l’apex pulmonaire. Elle est à l’union des plèvres pariétales
En haut, il se densifie fortement au-dessus de l'orifice
médiastine et costale, dans la base du cou en dépassant
supérieur du thorax pour former le diaphragme cervico-
de 2 cm environ la partie médiale de la clavicule.
thoracique qui, latéralement, bombe au-dessus du plan
Cette coupole pleurale est recouverte par un dôme
de la première côte pour recouvrir le dôme pleural qu’il
conjonctif constitué de l’épaississement du fascia
fixe au cadre osseux de la région.
endothoracique en regard des dômes pleuraux. En effet,
Médialement, il se perd dans le tissu cellulaire du ce fascia forme au niveau de l’orifice supérieur du thorax
médiastin. le diaphragme cervico-thoracique (de Bourgery) : c’est un
plan fibreux qui ferme l’ouverture supérieure du thorax.
b. La plèvre costale Il recouvre latéralement les dômes pleuraux, s’insère sur
118
le pourtour osseux de la région et présente des orifices La première racine nerveuse thoracique vient
pour le passage des différents vaisseaux et nerfs. s'engager dans la fourche de ses deux insertions
terminales.
Ainsi, de la superficie à la profondeur, on retrouve : . Le ligament vertébro-pleural, tendu du fascia
- Le diaphragme cervico-thoracique, condensation pré-vertébral de C6, C7 et T1 au dôme
du fascia endothoracique amarrée au squelette et conjonctif, médialement à l'insertion du
aux viscères voisins par l'appareil suspenseur de la ligament transverso-pleural.
plèvre. . Le muscle scalène antérieur se termine sur la
- La plèvre pariétale, accolée par de petites brides 1ère côte au niveau du tubercule scalène
conjonctives à la face inférieure du fascia antérieur et envoie près de son insertion
endothoracique. costale des fibres au dôme conjonctif.
- La plèvre viscérale et l’apex pulmonaire. - Rapports du dôme pleural :
Comme dit ci-dessus, la coupole conjonctive de fascia Il présente quatre versants :
endothoracique qui revêt le dôme pleural sert de base
d’implantation à un certain nombre de faisceaux fibreux . Un versant postérieur, en regard duquel siègent
ou musculaires qui s’insèrent d’autre part sur les pièces majoritairement des éléments nerveux. On
osseuses voisines : c’est l’appareil suspenseur de la plèvre retrouve :
(de Sébileau).
- Le ganglion stellaire logé dans la fosse sus- et
- L’appareil suspenseur de la plèvre : rétro-pleurale, espace limité par les
ligaments vertébro-pleural médialement et
On décrit trois ligaments et un muscle qui ne se costo-pleural latéralement.
fixent pas directement sur la plèvre mais sur le - Les branches antérieures des nerfs C8 et T1.
couvercle fibreux : - Le long du bord latéral du ganglion stellaire
. Le ligament transverso-pleural, oblique en bas passe le tronc artériel cervico-intercostal né
et latéralement de l'extrémité du processus de l'artère subclavière. L’artère vertébrale,
transverse de C7 au dôme conjonctif, près du elle, passe en avant et médialement au
bord médial de la 1ère côte. ganglion stellaire puis pénètre le foramen
. Le ligament costo-pleural, qui naît du col de la transversaire de C6.
1ère côte. Oblique en avant et latéralement, il - A gauche, le canal thoracique décrit une
donne une insertion pour le bord médial de la crosse au contact du dôme pour se jeter dans
1ère côte, et une autre pour le dôme conjonctif, le confluent veineux gauche.
latéralement à l'insertion du ligament
transverso-pleural.
119
. Un versant antérieur oblique en bas et en avant, Les deux culs-de-sac droit et gauche sont en contact
qui répond de la profondeur à la superficie à : à leur partie moyenne, du 2ème au 5ème espace
intercostal. Ils sont donc séparés par deux espaces :
- L'artère subclavière, dont la gaine vasculaire
présente quelques adhérences avec le . En haut, le triangle interpleural supérieur.
dôme. Elle décrit sa courbe en avant du point . En bas, le triangle interpleural inférieur.
culminant du dôme pleural.
Le bord antérieur du poumon droit suit plus ou
- L'artère thoracique interne naît de la face
moins le fond de son cul-de-sac, celui du poumon
inférieure de l’artère subclavière et descend
gauche reste beaucoup plus à distance.
obliquement en bas, en avant et
médialement. - Le cul-de-sac costo-médiastinal postérieur :
- Le nerf phrénique croise la face antérieure
de l'artère subclavière latéralement à Arrondi, il se situe à la jonction des parties
l'origine de l’artère thoracique interne pour postérieures des plèvres médiastine et costale. Il
continuer son trajet médialement aux forme un angle largement ouvert en avant et
vaisseaux thoraciques internes. latéralement.
. Lors de son passage entre l’artère et la Il suit une direction verticale le long de la gouttière
veine subclavières, le nerf phrénique costo-vertébrale et contient le bord postérieur du
envoie des fibres qui passent en avant poumon qui suit le fond du cul-de-sac. Il répond aux
puis sous l’artère subclavière pour articulations costo-vertébrales et aux flancs des
s’anastomoser avec le ganglion corps vertébraux thoraciques.
stellaire : c’est l’anse du phrénique. - Le cul-de-sac costo-diaphragmatique :
. Médialement à cette anse, à droite
comme à gauche, on retrouve l’anse Profond, il est formé par la jonction des plèvres
subclavière, anastomose entre le costales et diaphragmatique, et s'étend depuis
ganglion cervical moyen et le ganglion l'extrémité médiale du 7ème cartilage costal jusqu'au
cervico-thoracique. col de la 12ème côte en arrière. Ainsi, il suit un trajet
. Uniquement à droite et médialement oblique en bas et en arrière, fortement concave
à l’anse subclavière se constitue l’anse médialement.
du récurrent, issue du nerf Le bord inférieur du poumon n'atteint cependant
pneumogastrique droit. jamais le fond du cul-de-sac.
- La veine subclavière est l'élément le plus
- Le cul-de-sac phrénico-médiastinal :
antérieur.
. Un versant latéral qui répond au corps de la 1ère C'est l'angle d'union des plèvres phrénique et
côte. médiastinale. Sans profondeur, il est entièrement
rempli par le poumon et forme un angle quasiment
. Un versant médial, en continuité avec la plèvre droit, ouvert en haut et latéralement.
médiastine. Cette face répond à la trachée et à
l'œsophage, et plus en avant : g. Ligne de réflexion de la plèvre
Elle est formée par la continuité de la plèvre viscérale sur
- A l'origine du pédicule vasculaire du cou
la plèvre pariétale à la face médiastinale du poumon :
(jugulo-carotidien).
- A l'origine du pédicule vasculaire du membre - Au niveau du pédicule pulmonaire, la réflexion suit
supérieur (subclavier). les faces antérieure, supérieure et postérieure du
- A gauche, à la crosse du canal thoracique. pédicule. La plèvre pariétale médiastine se continue
f. Les culs-de-sac pleuraux par la plèvre viscérale au niveau du cratère du hile
après avoir formé un manchon quasi-circulaire : la
Les différents segments de la plèvre pariétale forment au gaine séreuse du pédicule pulmonaire.
niveau de leurs réflexions des culs-de-sac.
On retrouve, de chaque côté : - En dessous du pédicule, la réflexion des feuillets
. Les culs-de-sac costo-médiastinaux antérieur et pleuraux se poursuit en arrière et en bas de façon à
postérieur. avoir un ensemble de quatre feuillets pleuraux
. Le cul-de-sac costo-diaphragmatique. accolés. Cet ensemble forme une cloison presque
. Le cul-de-sac phrénico-médiastinal. frontale, légèrement oblique en bas et en arrière,
tendue de la partie sous-pédiculaire de la face
- Le cul-de-sac costo-médiastinal antérieur : médiale du poumon jusqu’au médiastin : le
ligament triangulaire du poumon.
Formant un angle aigu, c'est l'union des parties
antérieures des plèvres costale et médiastinale. Il Le ligament triangulaire comprend :
s'étend en regard du plastron sterno-chondro-
. Un sommet situé en dessous de la veine
costal depuis l'articulation sterno-costo-claviculaire
pulmonaire inférieure homolatérale.
jusqu’au niveau du 7ème cartilage costal.
120
. Un bord médial qui correspond à la ligne de En arrière de la lame postérieure de chaque
réflexion des feuillets pleuraux : ligament, la plèvre médiastine forme un léger cul-
- A droite, le bord médial adhère au péricarde de-sac : le cul-de-sac inter-aorto-œsophagien à
et au fascia péri-œsophagien au niveau du gauche, inter-azygo-œsophagien à droite. Ils sont
bord droit de l'œsophage. unis par le ligament inter-pleural.
- A gauche, il se fixe à la face postérieure du
péricarde, au fascia péri-œsophagien du 3) Vascularisation et innervation
bord gauche de l'œsophage et à l'aorte
thoracique descendante. La plèvre viscérale est vascularisée par des branches des
artères bronchiques. Le drainage veineux est assuré par
. Un bord latéral, vertical, en regard de la face
les veines pulmonaires, et les lymphatiques et nerfs sont
médiastine du lobe inférieur du poumon.
ceux du poumon.
. Un bord inférieur qui est soit fixé au
La plèvre pariétale reçoit des rameaux artériels, veineux
diaphragme soit se termine à distance de ce
et lymphatiques ainsi que des nerfs du voisinage : des
muscle.
vaisseaux et nerfs thoraciques internes, intercostaux et
Entre les deux lames de chaque ligament, on médiastinaux principalement.
retrouve un tissu conjonctif lâche parcouru par
quelques vaisseaux et ganglions lymphatiques.
121
122
De humani corporis fabrica, Vésale, 1543
ANATOMIE
DE L’ABDOMEN
123
ABDOMEN
124
GENERALITES
125
126
PAROIS DE L’ABDOMEN
- Trois couches musculaires antéro-latérales qui - Innervation : nerf musculo-cutané (qui traverse son
débordent sur l'arrière avec, de la superficie vers la corps musculaire).
profondeur : le muscle oblique externe (grand
- Fonction : fléchisseur et rotateur médial du bras.
oblique), le muscle oblique interne (petit oblique) et
le muscle transverse Muscle transverse de l’abdomen :
2. Muscles de la paroi antéro-latérale C’est un muscle pair, le plus profond des trois qui forment
la paroi latérale.
Muscle grand droit : - Origine :
C’est un muscle antéro-médial pair, plat et polygastrique, . Rachis lombaire de L1 à L4 au moyen d'une
c'est à dire présentant plusieurs ventres musculaires portion aponévrotique.
interrompus par des intersections tendineuses au . De la 7ème à la 12ème côte au niveau de leurs
nombre de 2 à 5. extrémités avec des insertions cartilagineuses.
. La moitié antérieure de la crête iliaque, le tiers
Il est dénommé Rectus Major en nomenclature externe du ligament inguinal où il s'unit au
internationale. Ainsi, en chirurgie, une incision muscle oblique interne pour former le tendon
para-rectale est une incision le long du muscle conjoint.
grand droit (et non au niveau du rectum). . Les insertions crâniales s'entremêlent par
- Origine : ailleurs avec celles du diaphragme.
. 5ème, 6ème et 7ème côtes, au niveau de la partie - Trajet des fibres : transversalement médialement et
cartilagineuse de ces côtes, légèrement en avant.
débordant sur la partie osseuse de la 5ème.
. Insertion inconstante sur l’extrémité inférieure - Terminaison : autour du muscle grand droit sur la
du sternum (processus xyphoïde). ligne blanche. Caudalement, ses fibres fusionnent
127
avec celles de l'oblique interne pour former le Tous les muscles de cette paroi antérolatérale se
tendon conjoint. rejoignent avec leur homologue controlatéral sur une
structure médiane commune : la ligne blanche. Cette
- Vascularisation : branches de l’artère épigastrique dernière correspond à l'intrication des gaines
profonde. aponévrotiques de chaque muscle et est tendue de
- Innervation : nerfs intercostaux du 5ème au 11ème. l'appendice xiphoïde à la symphyse pubienne.
- Fonction : flexion antérieure du tronc et rotation Une laparotomie est un acte chirurgical par lequel
controlatérale (si la partie droite se contracte la on incise les parois de l’abdomen. Il faut savoir que
suite à cet acte, le péristaltisme du patient cesse
rotation se fera vers la gauche et inversement).
pendant quelques dizaines d'heures voir quelques jours.
Muscle oblique interne :
L'insertion des couches aponévrotique des muscles
Anciennement petit oblique, c’est un muscle pair situé transverse, oblique externe et oblique interne n'est pas
entre les muscles transverse et oblique externe. identique le long de la paroi :
- Terminaison : autour du muscle grand droit sur la Il s'agit d'une région très importante cliniquement
ligne blanche. car sujettes aux hernies inguinales. Une hernie
inguinale est un engagement d’un sac péritonéal
- Vascularisation : branches de l’artère épigastrique dans le canal inguinal. Elles sont caractérisées par une
profonde. tuméfaction au niveau inguinal, sont douloureuses pour le
patient et s'accentuent lorsque celui-ci tousse, défèque,
- Innervation : nerfs intercostaux du 5ème au 11ème. vomit. Le danger est qu'il y ait un étranglement des anses
grêles et une éventuelle ischémie, occlusion voire nécrose, ce
- Fonction : flexion antérieure du tronc et rotation
qui motive donc le plus souvent une intervention chirurgicale.
controlatérale.
Elle est formée par le ligament inguinal, sur lequel
3. Gaine rectusienne et ligne blanche s'insèrent les fibres musculaires des muscles
antérolatéraux de l'abdomen, fibres qui vont délimiter un
canal au sein de la paroi.
128
a. Le ligament inguinal . L'artère fémorale, avec médialement la veine
fémorale. Ces éléments iliaques deviennent
Anciennement dénommé arcade crurale, il s'agit d'une fémoraux sous le relief du ligament inguinal.
formation aponévrotique tendue depuis l'épine iliaque . L'artère épigastrique profonde vient de l'iliaque
antéro-supérieure jusqu'à la partie antérolatérale du externe, monte en arrière du muscle grand
pubis. Ce ligament est la base d'insertion des muscles droit et passe sous le début de la réunion
antérieurs de l'abdomen. Au niveau de son tiers externe aponévrotique au niveau de l'arcade de
s'insèrent les muscles oblique interne et transverse, Douglas.
l'oblique externe s’insérant lui sur la totalité du ligament . L'artère ombilicale, issue de l'artère iliaque
inguinal. interne (= hypogastrique), passe un peu plus
Il marque la limite entre la région inguinale sus-jacente et médialement. (NB : à ce niveau cette artère est
la région fémorale (syn. : crurale) sous-jacente. obstruée, il s’agit d’un reliquat embryonnaire).
b. Le canal inguinal D’un point de vue chirurgical, on distingue
Points faible majeur de la paroi antérolatérale de plusieurs types de hernies :
l'abdomen, il est délimité par les formations musculo- - En dessous du ligament inguinal → hernie fémorale ou
aponévrotiques de cette paroi et a un trajet en crurale.
baïonnette oblique en bas, en avant et en dedans. Il - Au-dessus du ligament inguinal → hernie inguinale :
possède un orifice profond latéral et un orifice superficiel . Hernie inguinale indirecte : latéralement, en dehors
médial. du ligament de Hesselbach et de l'artère
épigastrique profonde et au niveau de l'orifice
Il permet le passage d'éléments divers selon le sexe : inguinal profond.
. Hernie inguinale directe : entre le ligament de
. Chez la femme : le ligament rond. Hesselbach/l'artère épigastrique profonde et les
. Chez l'homme : le cordon spermatique, artères ombilicale.
comprenant les vaisseaux spermatiques, des . Hernie hypogastrique : médialement, en dedans de
éléments nerveux et le canal déférent. l'artère ombilicale et en dehors de l'ouraque
(structure médiane allant de l'apex de la vessie
- Orifice externe du canal inguinal : jusqu'à l'ombilic).
129
130
LA CAVITE PERITONEALE
131
permettant le passage du pédicule hépatique. Il limite en - La racine du mésentère divise le péritoine pariétal
avant la bourse omentale (cf. paragraphe III.2). postérieur en deux loges, à savoir un espace supra-
mésentérique et un espace infra-mésentérique.
Ce petit épiploon se subdivise en :
- Le récessus inter-sigmoïdien en dessous du côlon
- Pars Vasculosa (ou Pediculosa), qui comprend le sigmoïde.
pédicule vasculaire du foie formé par :
. La veine porte dorsalement. - Le cul-de-sac de Douglas, partie la plus déclive du
. L’artère hépatique propre en antéro-médial. péritoine. On parlera de cul-de-sac recto-vésical
. Le conduit cholédoque en antéro-latéral. chez l’homme, et de cul-de-sac recto-utérin chez la
femme.
- Pars Flaccida entre la petite courbure de l'estomac
et la gaine vasculaire hépatique, recouverte par le Ces espaces sont des zones privilégiées où se
lobe IV du foie. collectent les épanchements liquidiens dans
l’abdomen. Par conséquent, c’est au niveau de ces
- Pars Condensa, qui recouvre le lobe I du foie. espaces que seront placés les drains en post opératoire.
1. La grande cavité péritonéale Il s’agit d’un large diverticule qui prolonge la grande
cavité péritonéale dans l’étage sus-mésocolique. Elle
La cavité péritonéale est divisée en deux étages par le communique avec la cavité péritonéale par un orifice : le
mésocôlon transverse. Sont ainsi décrits : foramen épiploïque (ou hiatus de Winslow).
132
LE TUBE DIGESTIF
133
- A gauche : le cardia et le fundus de l’estomac, L'estomac fait suite à la partie terminale de l'œsophage
accompagnés des 2 nerfs pneumogastriques (cf. abdominal et se termine au niveau du duodénum. Il est
supra). largement situé dans l’hypochondre gauche, débordant
vers la gauche de la région épigastrique, sauf pour sa
3. Vascularisation portion terminale antro-pylorique qui se déporte à droite
de la ligne médiane, se projetant ainsi dans la partie
a. Artérielle droite de l’épigastre.
Il est caché en grande partie sous l’auvent costal gauche,
- Portion haute : branches de l’artère thyroïdienne seuls l’antre pylorique et la partie inférieure du corps
inférieure. étant accessible à la palpation.
- Portion moyenne : branches de l’aorte thoracique
descendante ainsi que des artères bronchiques. 3. Fixité
- Portion inférieure : branches des artères L'estomac est un organe fixe. Au niveau de la grande
phréniques supérieures et inférieures. courbure s'insèrent crânialement l'épiploon gastro-
b. Veineuse splénique et caudalement l’épiploon gastro-colique ; au
niveau de la petite courbure s'insère l'épiploon gastro-
- Portion thoracique : veine azygos et thyroïdienne hépatique (petit épiploon).
inférieure, tributaires du système cave.
4. Segmentation
- Portion thoracique inférieure et abdominales :
petites veines œsophagiennes se jetant dans les
On décrit à l’estomac :
veines gastriques, tributaires du système porte.
- 2 faces : antérieure et postérieure.
De nombreuses anastomoses vasculaires porto-
caves s’étendent à ce niveau. Ainsi, en cas - 2 bords : un bord droit (la petite courbure) et un
d’hypertension portale suite à, par exemple, une bord gauche (la grande courbure).
cirrhose du foie, le sang de la veine porte se dirigera de façon - 2 pôles : un pôle supérieur (le cardia) et un pôle
préférentielle vers le système cave au niveau de ces zones inférieur (pylore).
d’anastomoses. Les veines œsophagiennes se gonflent et
forment des varices qui sont observables à l’endoscopie. Adoptant grossièrement la forme d'un «J», il comprend :
134
5. Vascularisation Le drainage veineux de l'estomac se jette dans le système
porte :
a. Artérielle
- Le fundus et le corps sont drainés vers la veine porte
- Artère gastrique gauche (coronaire stomachique) : (via les veines gastriques droites et gauches) et vers
la veine splénique (via la veine gastrique
. Origine : tronc cœliaque. postérieure et la veine gastro omentale gauche).
. Trajet : elle remonte le long de la petite
courbure puis redescend à partir du cardia le - La région antro-pylorique est drainée par la veine
long de cette petite courbure par une branche mésentérique supérieure via le tronc gastro colique
antérieure et une branche postérieure. de Henlé, qui est une formation issue de la fusion de
. Terminaison : pour vasculariser la petite la veine gastro-omentale droite, la veine colique
courbure, elle s'anastomose avec les deux droite et les veines pancréatico-duodénales
branches de l’artère gastrique droite (issue de inférieures.
l’artère hépatique commune) qui remonte à
c. Lymphatique
partir de la région ventrale. Cette anastomose
artério-artérielle forme le cercle artériel de la Il existe trois territoires de drainage lymphatique pour
petite courbure. l'estomac :
- Artère splénique : - Le corps et la région antro-pylorique sont drainés
vers les ganglions du foie.
. Origine : tronc cœliaque.
- La région fundique est drainée vers les ganglions
. Trajet : elle se déporte transversalement à
spléniques.
gauche en passant derrière l'estomac, en rétro-
- La petite courbure est drainée vers les ganglions
péritonéal.
supérieurs (ganglions gastriques gauche).
. Collatérales :
- Artère gastrique postérieure. Le tout s'abouche dans la citerne de Pecquet.
- Vaisseaux courts supérieurs et inférieurs.
- Artère gastro-omentale gauche : elle 6. Innervation
descend le long de la grande courbure,
donne de nombreuses collatérales pour le L'innervation parasympathique dépend du nerf vague (ou
grand épiploon puis s’anastomose avec la X, ou pneumogastrique). L'innervation sympathique
branche terminale de l’artère gastro- provient directement des ganglions semi-lunaires.
omentale droite pour former le cercle
artériel de la grande courbure. L’innervation principale assurant la motricité gastrique et
. Terminaison : vascularise la rate. la sécrétion acide d'HCl est le parasympathique :
135
Elle est en rapport à droite avec le pédicule hépatique, le 3. Fixité
petit épiploon (pars pediculosa, pars flaccida et pars
condensa) et le péritoine. Le duodénum est un organe fixe, excepté ses portions
initiales et terminales, en situation pseudo rétro-
d. La grande courbure
péritonéale, et accolé à la paroi péritonéale postérieure
- Le ligament phrénico-gastrique. par le fascia de Treitz. En clivant chirurgicalement cet
- Dans sa portion verticale : espace d'accolement, sa mobilisation est possible.
. Le hile splénique.
. L’épiploon gastro-splénique. 4. Segmentation
- Dans sa portion horizontale : l’épiploon gastro-
colique. Le duodénum adopte une forme de C ouvert en haut et à
gauche.
e. Face ventrale D'environ 25 cm de longueur, il est décrit en 4 portions :
- Le récessus pleuro-pulmonaire gauche. - Duodénum supérieur (D1, 1er duodénum) : à
- Le lobe gauche du foie. hauteur de L1.
- La paroi abdominale en bas. - Duodénum descendant (D2, 2ème duodénum) :
- Le Triangle de Labbé : zone entre le bord inférieur entre L1 et L4.
du lobe gauche du foie, le rebord inférieur des - Duodénum horizontal (D3, 3ème duodénum) : à
cartilages costaux et l’horizontale entre ces 2 lignes. hauteur de L4.
Le triangle de Labbé est la zone de palpation de - Duodénum ascendant (D4, 4ème duodénum) : entre
l'estomac. Il constitue aussi l'accès chirurgical L4 et L2.
privilégié pour la mise en place d'une sonde
gastrique trans-pariétale (gastrostomie). . Entre D1 et D2 se trouve l’angle duodénal
supérieur (ou genu superius).
f. Face dorsale . Entre D2 et D3 se trouve l’angle duodénal
inférieur droit (ou genu inferius).
- Toute l’arrière cavité des épiploons.
. Entre D3 et D4 se trouve l'angle duodénal
- Le pilier gauche du diaphragme.
inférieur gauche.
- La capsule surrénale gauche.
. Entre D4 et la portion initiale du jéjunum se
- Le rein gauche.
trouve l'angle de Treitz, qui se projette en L2.
- La rate.
- Le corps et la queue du pancréas.
- Le mésocôlon transverse. 5. Configuration interne
- Sous le mésocôlon transverse : l’angle duodéno-
jéjunal. Cf. paragraphe « pancréas »
6. Vascularisation
IV. Le duodénum
Elle est commune au pancréas et au duodénum.
1. Généralités
a. Artérielle
Le duodénum constitue le segment initial fixe de l’intestin
Elle est majoritairement tributaire du tronc cœliaque,
grêle.
mais aussi de l'artère mésentérique supérieure.
Le tronc cœliaque donne l'artère hépatique commune,
2. Localisation l’artère splénique et la gastrique gauche.
Il débute suite au pylore en L1 et se termine en se jetant - Artère gastroduodénale :
dans la portion initiale du jéjunum en L2, au niveau de
l'angle de Treitz. . Origine : artère hépatique commune.
Le pancréas est moulé à l’intérieur du cadre duodénal. Les . Collatérales :
vaisseaux mésentériques supérieurs croisent la partie - Artère supra-duodénale.
antérieure du 3ème duodénum, avec la veine - Artère duodénale postérieure.
mésentérique supérieur remontant à droite de l'artère - Artère pancréatico-duodénale antéro-
mésentérique supérieure. supérieure et artère pancréatico-duodénale
En avant du duodénum, et se prolongeant tout le long du postéro-supérieure.
pancréas, on retrouve l'insertion de la racine du . Terminaison : anastomose avec les artères
mésocôlon transverse. pancréatico-duodénales antéro-inférieure et
La racine du mésentère s'insère également depuis postéro-inférieure.
l'origine apparente au niveau du processus unciné des - Artère pancréatico-duodénale inférieure :
vaisseaux mésentériques supérieurs jusqu'à L5.
136
. Origine : artère mésentérique supérieure - Ventralement : racine du mésocôlon transverse.
(AMS).
. Branches terminales : artère pancréatico- c. Troisième duodénum
duodénale antéro-inférieure et artère - Ventralement : les vaisseaux mésentériques
pancréatico-duodénale postéro-inférieure, qui supérieurs (artère à gauche, veine à droite).
vont s'anastomoser avec leurs homologues - Dorsalement : la veine cave inférieure et l’aorte.
supérieures. - Crânialement : le pancréas et son processus unciné,
et la racine du mésocôlon transverse.
- Artères jéjuno-iléales proximales : elles naissent de
- Caudalement : la racine du mésentère.
la face gauche de l’AMS. Ce sont de petites branches
à destination du jéjunum proximal, qui donnent en d. Quatrième duodénum
plus de petites ramifications pour le pancréas et le
duodénum. - Médialement : l’extrémité du processus unciné.
- Ventralement : l’origine de la racine du mésentère.
- Artère splénique : - Crânialement : le corps du pancréas.
. Origine : tronc cœliaque. - Latéralement à gauche : le relief de la glande
. Trajet : elle longe le bord supérieur du pancréas surrénale gauche et surtout la veine mésentérique
et se termine dans le hile splénique. inférieure qui remonte vers le tronc veineux spléno-
. Collatérales (uniquement celles pour le mésaraïque.
duodénum et le pancréas, pour le reste cf.
vascularisation estomac) : V. Le jéjuno-iléon
- Artère grande pancréatique.
- Artères de la queue du pancréas. 1. Généralités
- Artère pancréatique dorsale.
Le jéjuno-iléon représente la principale portion de
b. Veineuse
l'intestin grêle. Il est mobile. Sa partie initiale est le
Le retour veineux, calqué sur le système artériel, se fait jéjunum, et sa partie terminale l'iléon. Toutes deux
directement dans le système porte via la veine mesurent environ 3 mètres en post-mortem, d’où une
mésentérique supérieure (tête et isthme) et le tronc longueur totale de 6m pour l’ensemble du jéjuno-iléon.
veineux spléno-mésaraïque (corps et queue). Le jéjunum suit le duodénum depuis l’angle de Treitz, en
c. Lymphatique regard de L2. Il comprend des anses grêles qui sont plutôt
orientées à l'horizontale. Au jéjunum fait suite l’iléon,
Elle se fait tout le long de la glande pancréatique vers les dont les anses sont réparties de manière verticale. Il se
ganglions rétro-duodénaux et vers les ganglions termine en L5 à la partie droite des vertèbres lombaires
pyloriques, l'ensemble se déversant dans la citerne de en se jetant dans la partie initiale du côlon, au niveau du
Pecquet (citerne du Chyle), à l’exception du premier cæcum, par la valvule de Bauhin.
duodénum qui est drainé vers les ganglions pyloriques.
Vers la portion terminale de l'iléon se trouve un petit
7. Innervation diverticule : le diverticule de Meckel, résidu
embryonnaire du canal allantoïdien. Cet appendice
Rameaux nerveux issus des systèmes sympathique et inconstant implanté sur le bord anti-mésentérique de
parasympathique, via le plexus solaire. l’iléon est en regard de la terminaison de l’artère
mésentérique supérieure, à environ 40-90 cm de l’orifice
8. Rapports iléo-caecal.
Lors d’une appendicectomie, le diverticule de
a. Premier duodénum Meckel est systématiquement recherché car il
peut être à l’origine de complications septiques ou
- En antéro latéral droit : le corps, le col de la vésicule hémorragiques.
et le lobe carré (IV) du foie.
- Dorso-crânialement : le pédicule hépatique, la veine 2. Fixité
porte, l’artère hépatique devant la veine porte et
sur son bord droit le canal cholédoque. Le jéjuno-iléon est appendu au péritoine pariétal
- Dorsalement : le vestibule de l’arrière cavité des postérieur par le mésentère. Cette lame porte-vaisseaux
épiploons. véhicule les artères à destinée des anses jéjuno-iléales et
- Caudalement : le pancréas. les veines affluant vers le tronc porte.
b. Deuxième duodénum Sur une coupe d'intestin, le méso arrive avec l’artère et le
- Latéralement : le colon droit. retour veineux et engaine l'anse grêle, il existe donc :
- Médialement : le pancréas. - Un bord anti-mésentérique (ou bord libre).
- Dorsalement : la veine cave inférieure. - Un bord mésentérique.
137
ANSES GRELES ET MESENTERE
Dissection réalisée en 2012, Laboratoire d’Anatomie FMM
138
3. Vascularisation charnière iléo-caecale et se termine au niveau de la
charnière sigmoïdo-rectale.
a. Artérielle
2. Aspect externe
Elle dépend uniquement de l’artère mésentérique
supérieure (AMS). L’AMS nait de la face antérieure de a. Les tænias coliques (bandelettes longitudinales)
l’aorte en regard de L1. Elle descend obliquement en bas
et en avant derrière la face dorsale de l’isthme Au nombre de trois, ils correspondent histologiquement
pancréatique et de la veine splénique, en avant de la à des renforcements longitudinaux de la musculeuse.
veine rénale gauche (pince vasculaire aorto- Leur disposition varie selon le segment concerné. Ils
mésentérique), à gauche de la veine mésentérique convergent au niveau de la base de l’appendice
supérieure, puis en avant du processus unciné du vermiforme, ce qui permet de le repérer en chirurgie.
pancréas et en avant du 3ème duodénum.
- Une bandelette ventrale pour le cæcum, le côlon
Elle pénètre dans la racine du mésentère à gauche de la ascendant et descendant. Elle devient inférieure au
veine mésentérique supérieure. Dans le mésentère, elle niveau du côlon transverse.
décrit une courbe à concavité droite.
- Une bandelette postéro-latérale pour le côlon
Par son bord gauche, l’AMS donne des branches, les ascendant et descendant. Elle devient antérieure
artères jéjunales et les artères iléales, toutes destinées au pour le côlon transverse.
jéjuno-iléon. Toutes les artères vont être réunies entre
- Une bandelette postéro-médiale pour le côlon
elles par des arcades bordantes, arcades de 1er ordre, de
ascendant et descendant. Elle devient supérieure
2ème ordre, de 3ème ordre et de 4ème ordre pour arriver sur
le bord anti-mésentérique. pour le côlon transverse.
L’artère mésentérique supérieure se termine au niveau Au niveau de côlon sigmoïde, seules deux bandelettes
du cæcum sous la forme du tronc iléo-bi-cæco- existent : une antérieure et une postérieure. Cette
appendiculo-colique (ou tronc IBAC). dernière est issue de la fusion des bandelettes postéro-
latérale et postéro-médiale des portions précédentes du
b. Veineuse côlon.
Elle est calquée sur la circulation artérielle. Il existe donc b. Les haustrations coliques
des petits vaisseaux veineux avec des arcades veineuses
Ce sont des bosselures présentes à la surface du côlon.
bordantes, puis de 4ème, 3ème, 2ème et 1er ordre. Ces veines
Elles s’intercalent toujours entre deux sillons, les plis
jéjunales et iléales se réunissent sur le bord gauche de la
semi-lunaires. Haustrations et plis ne sont pas présents au
veine mésentérique supérieure, dépendante du système
niveau du côlon sigmoïde.
porte.
c. Lymphatique 3. Segmentation
Le drainage lymphatique est satellite de la vascularisation
Le côlon comprend plusieurs portions :
artério-veineuse. La lymphe drainée depuis les chylifères
s’oriente vers la citerne du Chyle. a. Le cæcum
- Extrinsèque, qui est péri-artérielle. Il s’agit d’une - L’appendice vermiforme via la valvule de Gerlach. Il
innervation végétative sympathique et para- s’agit d’un cul-de-sac intestinal, à la base duquel
sympathique provenant du plexus mésentérique. confluent les trois tænias coliques (cf. supra). La
position de l’extrémité de cet appendice est sujette
à de nombreuses variations. Il est habituellement
VI. Le côlon placé en fosse iliaque droite (appendice iliaque),
mais il peut aussi être pelvien, rétro-cæcal voire
1. Généralités méso-cœliaque, c’est-à-dire dirigé vers l’ombilic.
Au jéjuno-iléon succède le gros intestin, dont la plus Cliniquement, le point de projection de la base de
grande partie est constituée du côlon. D’environ 1,5 l’appendice sur la paroi abdominal est appelé point de
mètre de longueur, le côlon débute au niveau de la
139
JEJUNO-ILEON ET COLON
Il s’agit d’un élément issu d’un écorché réalisé dans les ateliers du Dr Louis Auzoux.
Né en 1797, le Dr Auzoux est l’inventeur d’une technique de fabrication de modèles d’anatomie démontables en
carton-pâte, les ancêtres des crânes, cœurs et autres squelettes actuels en plastique.
Ses modèles, extrêmement précis, furent vendus pendant plus de 150 ans dans le monde entier.
On voit ici l’ensemble du jéjuno-iléon et du côlon, et on distingue même l’appendice en bas à gauche.
La 2ème photo est une vue postérieure montrant la vascularisation par l’artère mésentérique supérieure. Les mésos ne
sont pas représentés. Le côlon gauche et les vaisseaux mésentériques inférieurs ont été enlevés.
Patrimoine anatomique de la FMM
140
McBurney. La projection de son extrémité est appelée caudale, il se projette en fosse iliaque gauche et est logé
point de Lanz. dans l’excavation pelvienne. Le côlon sigmoïde,
entièrement enveloppé par le péritoine viscéral, est très
Le point de McBurney se situe au ⅓ externe d’une
mobile. Son méso possède une portion horizontale puis
ligne fictive joignant l’épine iliaque antéro-
supérieure à l’ombilic. En cas d’appendicite, c’est- une portion verticale, délimitant ainsi le récessus inter
à-dire une inflammation de l’appendice, le point de sigmoïdien. Son calibre est de 3 cm.
McBurney devient douloureux à la palpation. Une
Un volvulus est une torsion d’un segment
appendicectomie doit rapidement être envisagée car, s'il y a
d’intestin sur son méso. Cette situation constitue
perforation de l'appendice, un abcès se formera et c’est tout
une urgence chirurgicale car, outre le risque
le péritoine qui s’infectera. On parle alors de péritonite.
évident d’occlusion, le segment d’intestin piégé peut se
Le point de Lanz se situe lui au ⅓ droit de la ligne bi-iliaque.
nécroser en très peu de temps.
b. Le côlon ascendant
4. Vascularisation
Succédant au cæcum, il est principalement localisé au
niveau du flanc droit. Superficiel dans sa portion initiale, a. Artérielle
il plonge vers la profondeur de l’hypochondre droit. Il est
en rapport médialement avec les anses grêles, L’architecture vasculaire du côlon va permettre de
ventralement et latéralement avec la paroi abdominale délimiter chirurgicalement cet organe :
antéro-latérale et dorsalement avec la paroi abdominale
- L’artère mésentérique supérieure (AMS) vascularise
postérieure. Son diamètre, comme celui du cæcum, est
le côlon droit, qui correspond à l’appendice
de 7 à 8 cm. Le côlon ascendant est accolé au péritoine
vermiforme, au cæcum, au côlon ascendant et au ⅓
pariétal postérieur par le fascia de Toldt droit, il n’est
droit du côlon transverse.
donc pas mobilisable.
- L’artère mésentérique inférieure (AMI) vascularise
c. L’angle colique droit
le côlon gauche, qui correspond au côlon sigmoïde,
Il est également dénommé angle hépatique car il est situé au côlon descendant et aux ⅔ gauches du côlon
juste sous le foie, dans lequel il détermine une empreinte. transverse.
Cet angle, de quasiment 90°, se projette au niveau de
Vascularisation du côlon droit :
l’hypochondre droit.
- Tronc iléo-bi-cæco-appendiculo-colique :
d. Le côlon transverse
. Origine : portion terminale de l’AMS.
Cette portion colique se déporte transversalement vers la
. Collatérales :
gauche en décrivant une courbe à concavité crâniale. Le
- Une branche iléale, destinée aux dernières
côlon transverse se projette dans la partie supérieure de
anses grêles, qui s’anastomose avec ses
la région ombilicale. Son méso lui assure une relative
homologues provenant du bord gauche de
mobilité et sépare la cavité abdominale en deux étages
l’AMS.
(cf. chapitre « cavité péritonéale »). Son diamètre,
- Deux branches pour le cæcum (antérieure et
d’environ 5 cm, se réduit par rapport aux portions
postérieure).
coliques précédentes.
- Une branche pour l’appendice vermiforme.
e. L’angle colique gauche - Une branche colique inférieure pour le côlon
ascendant.
Il est également dénommé angle splénique car le pôle
inférieur de la rate est placé directement au-dessus de lui. - Artère colique supérieure droite.
Plus profond, plus crânial et beaucoup plus aigu que
- Artère Colica Media (artère colique médiane) :
l’angle colique droit, il est intégralement situé dans
naissant au niveau du bord inférieur du pancréas,
l’hypochondre gauche.
elle chemine dans le mésocôlon transverse et se
f. Le colon descendant scinde en deux branche (une droite et une gauche)
qui s’anastomosent avec les artères coliques droite
Il se subdivise en une portion lombaire puis une portion et gauche.
iliaque. Localisé dans le flanc gauche, le côlon descendant
se superficialise au fur et à mesure de son trajet. Il est en - Artère colique moyenne droite : très inconstante.
rapport médialement et ventralement avec les anses
Vascularisation du côlon gauche :
grêles, latéralement et dorsalement avec la paroi
abdominale. Cette portion du côlon est accolée au Trois artères majeures issues de l’artère mésentérique
péritoine pariétal postérieur par le fascia de Toldt gauche, inférieure se démarquent :
et n’est donc pas mobilisable.
- L’artère colique supérieure gauche, qui
g. Le côlon sigmoïde s’anastomose avec la Colica Media, formant ainsi
l’Arcade de Riolan.
Portion terminale du côlon, on le nomme aussi côlon
pelvien. Adoptant un forme d’anse (ou de S) à concavité
141
- Le tronc des sigmoïdiennes, qui vascularise le côlon - Extrinsèque : plexus mésentérique supérieur (pour
lombaire (portion inférieure du côlon descendant) le côlon droit) et plexus mésentérique inférieur
et le côlon sigmoïde. Ce tronc se divise en artères (pour le côlon gauche).
sigmoïdiennes supérieure, moyenne et inférieure.
- L’artère rectale supérieure, qui vascularise le ⅓ VII. Rectum, canal anal et anus
supérieur du rectum et s’anastomose avec les
artères rectales moyenne et inférieure. 1. Généralités
- Intrinsèque : plexus sous-muqueux de Meissner et - La ligne ano-cutanée, qui réalise la transition entre
plexus myentérique d’Auerbach. la portion muqueuse terminale du tube digestif et la
peau.
142
3. Appareil sphinctérien En raison de cette architecture vasculaire, la voie
rectale permet l’absorption de médicaments
La continence anale est permise par la présence de deux directement dans la circulation systémique, et lui
évite un passage par le foie.
puissants sphincters au niveau du canal anal :
c. Lymphatique
- Le sphincter externe, qui se présente sous la forme
de trois anneaux musculaire superficiels (cf. cours - Le rectum supérieur est drainé par des vaisseaux et
d’anatomie uro-génitale). Il assure la continence ganglions parallèles à la veine mésentérique
volontaire. inférieure.
- Le rectum moyen et le rectum inférieur sont drainés
- Le sphincter interne, qui est en fait un
par des vaisseaux et ganglions à destinée iliaques.
épaississement de la musculeuse du canal anal. Il
- La zone anale est exclusivement drainée vers les
forme deux couches, une longitudinale externe et
ganglions inguinaux.
une circulaire interne. Il assure la continence
involontaire.
5. Innervation
Le muscle élévateur de l’anus s’insère médialement
autour du canal anal. Il échange des fibres musculaires Les plexus rectaux supérieurs, moyens et inférieur issus
avec le sphincter interne et forme la paroi médiale des du plexus hypogastrique inférieur assurent l’innervation
fosses ischio-rectales. autonome.
Le nerf anal, issu du nerf pudendal, assure le contrôle
4. Vascularisation conscient du sphincter externe de l’anus.
a. Artérielle 6. Rapports
- Artère rectale supérieure :
a. Rapports antérieurs chez l’homme
. Origine : branche terminale de l’artère
- Prostate.
mésentérique inférieure.
- Vésicule séminale.
. Terminaison : ⅓ supérieur du rectum.
b. Rapports antérieurs chez la femme
- Artère rectale moyenne :
- Col utérin.
. Origine : collatérale de l’artère iliaque interne.
- Partie supérieure du vagin.
. Terminaison : partie moyenne du rectum sous-
- Trigone vésical.
péritonéal.
Cette artère est inconstante. Le toucher rectal est un examen indispensable
dans la pratique médicale. Il donne de nombreuses
- Artère rectale inférieure : informations sur les organes sous-péritonéaux et
sur le rectum lui-même. Il permet par exemple d’évaluer :
. Origine : collatérale de la pudendale interne.
- La présence ou non d’un fécalome en cas d’occlusion
. Terminaison : partie inférieure du rectum sous- intestinale basse.
péritonéal. - L’état de la prostate en l’abordant par sa face
postérieure.
b. Veineuse
- La tonicité sphinctérienne en cas d’incontinence anale.
Calquée sur la circulation artérielle, elle constitue une - Une péritonite (épanchement liquidien d’origine
infectieuse dans les récessus péritonéaux, dont le cul
anastomose porto-cave :
de sac de Douglas, accessible au TR).
- La veine rectale supérieure chemine vers la veine - Un syndrome de la queue de cheval, qui se produit lors
mésentérique inférieure, tributaire du système d’une atteinte du cône terminal de la moelle épinière.
porte.
- La veine rectale moyenne et la veine rectale
inférieure cheminent vers la veine iliaque interne,
tributaire du système cave.
143
144
LES GLANDES DIGESTIVES ANNEXES
Le foie occupe la totalité de l’hypochondre droit, une - Le ligament rond : c’est un reliquat embryonnaire
grande partie de l’épigastre, et une toute petite portion de la veine ombilicale (canal d’Arantius). Il s’étend
de l'hypochondre gauche. du foie à la face interne de l’ombilic.
- Le ligament hépato-colique droit (Sustentaculum
4. Morphologie externe Hepatis).
Le foie est un organe très malléable. Sa morphologie est Le ligament rond du foie se re-perméabilise en cas
déterminée par les parois abdominales et les viscères à de cirrhose hépatique, le sang porte étant en effet
son contact. Il est engainé dans une mince capsule dévié le long d’une voie auparavant fonctionnelle
fibreuse, la capsule de Glisson. Il est séparé par le mais inutilisé après la naissance. L’afflux sanguin péri-
ombilical entrainera des varices abdominales dites en « tête
ligament falciforme en un lobe droit (3/5èmes) et un lobe
de méduse » (Syndrome de Cruveilhier-Baumgarten).
gauche (2/5èmes)
Il présente deux bords, supérieur et inférieur, et deux 6. Segmentation
faces :
D’un point de vue fonctionnel, le foie est découpé en
a. Une face viscérale secteurs et segments. La classification actuellement
Au contact des viscères abdominaux et rétropéritonéaux, utilisée est celle de Couinaud.
elle est marquée par de nombreuses empreintes : Le foie est scindé par 3 plans sagittaux « avasculaires » qui
- Empreinte de l’angle colique droit. correspondent aux projections intra-hépatiques des
- Empreinte rénale (pôle supérieur du rein droit). veines hépatiques :
- Empreinte surrénale droite. - Scissure principale pour la veine hépatique
moyenne.
145
A gauche : vue antérieure
En haut à droite : poumon gauche (vue latérale)
146
- Scissure droite pour la veine hépatique droite. . Terminaison : ses divisions sont calquées sur la
- Scissure gauche pour la veine hépatique gauche. division portale.
Sont ainsi délimités : c. Veineuse
- Un foie droit, incluant : Le retour veineux se fait par 3 veines qui réinjectent le
sang filtré par le foie dans la circulation systémique. Elles
. Un secteur latéral droit : segments hépatiques drainent les différents segments hépatiques puis se
VI et VII. jettent dans la veine cave inférieure :
. Un secteur para-médian droit : segments
hépatiques V et VIII. - Veine hépatique droite : draine les segments V, VI,
VII et VIII.
- Un foie gauche, incluant : - Veine hépatique moyenne : draine les segments I,
. Un secteur para-médian gauche : segment IV, V et VIII.
hépatique IV (lobe carré). - Veine hépatique gauche : draine les segments II, III
. Un secteur para-latéral gauche : segments et IV.
hépatique. II et III. d. Lymphatique
Chaque segment reçoit une triade formée d’une branche Ganglions hépatiques puis citerne du Chyle.
de l’artère hépatique, d’une branche de la veine porte
veine porte et d’un canal biliaire, également appelée
8. Innervation
pédicule Glissonien.
Le segment I, dénommé lobe caudé, n’est visible qu’à la Plexus hépatique, et rameau nerveux hépatique du XG.
face postérieure du foie. Il appartient au foie gauche. Le
segment VIII est uniquement visible à la face antérieure II. Les voies biliaires
du foie.
Attention, cette division en segments est basée sur La bile est un liquide biologique intervenant
la topographie vasculaire et est différente de la principalement dans la digestion des composés
division en lobe droit et lobe gauche ! lipidiques, et participant également à la détoxification de
l’organisme par l’excrétion de métabolites étrangers
(médicaments, toxines…) dans le tube digestif.
7. Vascularisation
La bile est secrétée par les hépatocytes, emprunte des
canaux biliaires intra-hépatiques puis des canaux extra-
a. Portale
hépatiques avant d’être déversée dans le duodénum.
La veine porte amène le sang revenant du système Entre les repas, elle est stockée par la vésicule biliaire.
digestif chargé en nutriments. Elle chemine dans le
pédicule hépatique et se divise plusieurs fois dans le 1. Voies biliaires intra-hépatiques
parenchyme hépatique pour alimenter chaque segment.
Elles cheminent au sein du parenchyme hépatique,
La veine porte donne :
parallèlement aux rameaux intra-hépatiques de la veine
- Une branche portale droite, qui dessert les porte et de l’artère hépatique. L’ensemble veine porte,
segments I, V, VI, VII et VIII. artère hépatique et canal biliaire forme les pédicules
glissoniens. Ces canaux convergent et forment le conduit
- Une branche portale gauche, qui se subdivise en hépatique droit et le conduit hépatique gauche. Ces deux
veine transversale puis ombilicale et dessert les conduits principaux émergent du foie au niveau du hile
segments I, II, III et IV. hépatique.
Le segment I est alimenté par des rameaux issus des
branches portales droite et gauche. 2. Voies biliaires extra-hépatiques
147
dans lequel il s’abouche ensuite. L’union des deux canaux Portion libre du pancréas, elle se situe à gauche en avant
forme le canal cholédoque. des organes rétropéritonéaux et se termine au niveau du
hile de la rate.
Le canal cholédoque de dirige caudalement en décrivant
un arc à concavité latérale droite. Après être passé en L’axe céphalo-caudal du pancréas est orienté
arrière du 1er duodénum et d’une petite portion de la tête dorsalement, crânialement et latéralement à gauche. La
du pancréas, il plonge dans la glande pancréatique où il queue du pancréas est ainsi bien plus profonde que la
s’unit avec le canal de Wirsung (cf. paragraphe suivant). tête.
Nomenclature : La racine du mésocôlon transverse s’insère le long de
- Le terme « voie biliaire principale » désigne le l’axe du pancréas. L’extrémité crâniale de la racine du
canal hépatique commun et le canal cholédoque. mésentère s’insère au niveau de l’isthme pancréatique
- Le terme « voie biliaire accessoire » désigne la vésicule (où les vaisseaux mésentériques supérieurs émergent).
biliaire et le canal cystique.
4. Configuration interne
III. Le pancréas
Au sein du parenchyme pancréatique circulent de
1. Généralités nombreux canalicules véhiculant les enzymes excrétées.
Ces canalicules confluent dans deux canaux majeurs qui
Le pancréas est une glande amphicrine : déversent leur contenu dans le duodénum.
- Les sécrétions exocrines sont destinées au tube a. Le canal de Wirsung (conduit pancréatique
digestif et incluent de nombreuses enzymes principal)
intervenants dans la digestion (enzymes
protéolytiques, lipolytiques et glycolytiques). Il chemine dans toute la glande d’une extrémité à l’autre.
Dans la portion céphalique du pancréas, il s’unit avec le
- Ses sécrétions endocrines sont à destinée canal cholédoque au niveau de l’ampoule hépato-
systémique, et incluent entre autres des hormones pancréatique de Vater. Cette ampoule, engainée dans le
glyco-régulatrices (insuline et glucagon par les îlots sphincter d’Oddi, s’abouche au bord médial du 2ème
de Langerhans). duodénum sous un repli muqueux : la grande caroncule
ou papille duodénale majeure.
2. Fixité
b. Le canal de Santorini (conduit pancréatique
Le pancréas est la glande la plus profonde de la cavité accessoire)
abdominale, en position pseudo rétro-péritonéale. C’est Inconstant, il nait dans la tête du pancréas depuis la face
un organe très bien fixé. Il est totalement moulé sur le supérieure du canal de Wirsung, se déporte
billot rachidien et est en rapport étroit avec le cadre transversalement de gauche à droite en passant en avant
duodénal et les voies biliaires. Il est solidement maintenu du conduit cholédoque. Il s’abouche dans le 2ème
au péritoine pariétal postérieur par le fascia de Treitz. duodénum crânialement à la grande caroncule, sous un
repli muqueux plus ténu : la petite caroncule ou papille
3. Segmentation duodénale mineure.
Le pancréas se divise en quatre parties : L’ampullome vatérien est une forme de tumeur
maligne obstructive. Cette tumeur envahit
l’ampoule hépato-pancréatique, empêchant ainsi
a. La tête l’écoulement des sucs pancréatiques et de la bile et
Elle inclut la région céphalique, en rapport intime avec les entrainant par conséquent une pancréatite, une dilatation
des voies biliaires, un ictère…
bords internes du cadre duodénal, ainsi que le processus
unciné (ou processus uncinatus, ou petit pancréas de
Winslow), petit prolongement caudal se déportant 5. Vascularisation
transversalement à gauche en passant sous les vaisseaux
mésentériques supérieurs. Cf. vascularisation du duodénum.
148
Pour la région céphalique, les rapports sont les mêmes b. Veineuse
que ceux du duodénum.
Le drainage veineux se fait par la veine splénique, qui se
La queue du pancréas est en rapport avec la rate. dirige vers la face postérieure du pancréas.
c. Lymphatique
IV. La rate
Les vaisseaux lymphatiques de la rate confluent vers les
1. Généralités ganglions spléniques, qui se déversent ensuite dans la
citerne de Pecquet.
Egalement nommée glande liénale, la rate est le plus
volumineux des organes lymphoïdes secondaires. Elle 5. Rapports
intervient principalement au niveau de l’immunité de
l’organisme et dans l’élimination des hématies La rate présente 2 faces, viscérale et pariétale.
défectueuses ou sénescentes. Bien que ne prenant pas
a. La face pariétale
part à la digestion, c’est un organe péritonisé qui se situe
dans l’abdomen, au niveau de l’hypochondre gauche. Convexe et lisse, elle est appliquée contre la partie
costale du diaphragme et se projette entre l’arc moyen et
2. Dimensions l’arc postérieur des 8ème, 9ème, 10ème et 11ème côtes.
b. La face viscérale
- Largeur : 10 cm
- Longueur : 12 cm Elle est marquée par les organes de voisinage, permettant
- Profondeur : 7cm de décrire plusieurs empreintes :
149
150
VASCULARISATION DE L’ABDOMEN
- Origine : face ventrale de l'aorte abdominale, en - Origine : face ventrale de l'aorte abdominale, se
T12 (bord inférieur). projette sur le disque L2/L3.
- Trajet : oblique caudalement, en avant et à droite. - Trajet : caudalement, légèrement en dehors, passe
- Terminaison : se divise en 3 branches irriguant par la région lombo-abdominale puis pelvienne.
exclusivement la région supra-mésocolique : Chez l'homme, elle emprunte le canal inguinal et
. Artère gastrique gauche. arrive sur le testicule. Chez la femme, elle arrive
. Artère hépatique commune. directement sur l'ovaire.
. Artère splénique. - Terminaison : testicule / ovaire.
- Collatérales : artères urétériques moyenne et
c. Artère mésentérique supérieure (impaire) inférieure.
- Origine : face ventrale de l'aorte abdominale, en L1. h. Artère mésentérique inférieure (impaire)
- Trajet : elle est d'abord rétro-pancréatique, puis
mésentérique après avoir croisé le processus - Origine : face ventrale de l'aorte abdominale, au
unciné. niveau du disque L3/L4.
- Terminaison : tronc iléo-bi-cæco-appendiculo- - Trajet : oblique caudalement, à gauche.
colique. - Terminaison : artère rectale supérieure (cf. côlon).
- Collatérales : - Collatérales :
. Artère pancréatique inférieure. . Artère colique gauche.
. Artère pancréatico-duodénale inférieure. . Tronc des sigmoïdiennes.
151
II. Veineuse intervertébraux. Les veines lombaires sont
unies entre elles par une anastomose
La collecte du sang veineux de l’abdomen se repartit ascendante, la veine lombaire ascendante, qui
entre deux système : se prolongera dans le thorax par les veines
azygos (grande azygos à droite, hémi-azygos
- Le système cave, dont le plus gros vaisseau inférieure à gauche).
abdominal est la veine cave inférieure. Elle draine le . Terminaison : VCI.
sang veineux des organes rétro-péritonéaux, des
parois abdominales, du pelvis et des membres - Veines rénales (une paire) :
inférieurs. Cf. chapitre « Reins »
- Le système porte, qui draine le sang veineux issu des - Veine surrénale droite :
organes digestifs, et dont le plus gros vaisseau
abdominal est la veine porte. . Origine : hile surrénalien droit.
. Terminaison : VCI par sa face postérieure.
Ils communiquent en certains point de l’abdomen au
niveau d’anastomoses porto-caves. NB : la veine surrénale gauche se jette dans la veine
rénale gauche.
1. Le système cave : veine cave inférieure - Veine gonadique droite :
a. Origine . Origine : plexus pampiniforme, qui se résout en
deux veines, puis en une seule veine.
La VCI nait au niveau de L5, à l’union des veines iliaques . Trajet : ascendante, en avant du psoas et des
communes droite et gauche. uretères.
b. Trajet . Terminaison : VCI.
Elle chemine en position rétro-péritonéale, montant NB : la veine gonadique gauche se jette dans la veine
verticalement sur 20 cm et légèrement à droite de la ligne rénale gauche.
médiane. Elle est placée à droite de l’aorte abdominale.
Elle traverse le diaphragme en T9 par l’orifice 2. Le système porte
quadrilatère, puis devient thoracique.
Par définition, un système porte est un ensemble
c. Terminaison vasculaire connectant deux systèmes capillaires sans
La VCI décrit un trajet intra-thoracique très court (3,5 cm). dépendre de la pompe cardiaque.
Elle s’abouche dans la partie postéro-inférieure de Il existe deux systèmes portes dans l’organisme :
l’atrium droit dont elle est séparée par la valvule - Un système porte abdominal, qui connecte les
d’Eustachi. viscères abdominaux au foie.
- Un système porte crânial, qui connecte l’hypothalamus à
d. Afférences l’hypophyse en empruntant la tige pituitaire.
- Veines hépatiques (trois veines) : - La veine mésentérique inférieure fait suite à la veine
. Origine : au nombre de 3 (droite, moyenne et rectale supérieure. Elle chemine crânialement dans
gauche), elles drainent le parenchyme le mésocôlon gauche pour s’unir avec la veine
hépatique (cf. foie). splénique, branche veineuse drainant la rate.
. Terminaison : elles se jettent au niveau de la - De cette union nait le tronc veineux spléno-
face ventrale de la VCI et forment un moyen de mésaraïque, qui se déporte transversalement vers
fixité conséquent pour le foie. la gauche.
- Veines phréniques inférieures (une paire) : - La veine mésentérique supérieure nait au niveau du
. Origine : face inférieure du diaphragme. cæcum. Elle chemine crânialement dans la racine du
. Trajet : plusieurs faisceaux se ramifiant en deux mésentère, à droite de l’artère mésentérique. Après
troncs, droit et gauche. avoir croisé le processus unciné, elle devient rétro-
. Terminaison : face antérieure de la VCI, au- pancréatique et s’unit avec le tronc veineux spléno-
dessus des veines hépatiques. mésaraïque.
152
- La veine porte s’abouche dans le hile hépatique, où prennent leur origine au sein des tissus et organes
elle se divise en une branche portale droite et une abdominaux et convergent en rétro-péritonéal, se
branche portale gauche. ramifiant avec les vaisseaux lymphatiques qui drainent les
membres inférieurs et le pelvis, jusqu'à former l'origine
La veine porte forme le point de passage obligé
du canal thoracique : la citerne du chyle (ou citerne de
pour tous les nutriments absorbés au niveau du
tube digestif avant leur métabolisme hépatique. Pecquet). Des lymphonœuds ponctuent le trajet de ces
Seuls quelques lipides, les chylomicrons, sont véhiculés au vaisseaux.
sein du système lymphatique et relargués directement dans
le système cave. 2. Lymphonœuds lombaires
153
154
INNERVATION AUTONOME DE L’ABDOMEN
Les viscères abdominaux reçoivent leurs branches des rameaux nerveux péri-artériel vers le côlon gauche et
nerveuses respectives depuis le plexus autonome le rectum.
abdominal.
II. Voies nerveuses sympathiques
I. Plexus autonome abdominal
Le Sympathique prépare le corps à une activité
Le plexus autonome abdominal est un ensemble nerveux musculaire intense (archaïquement : réflexes de
constitué de ganglions et de nerfs. Il comprend des lutte ou de fuite suite à un stimulus d'alerte ou de
neurofibres sympathiques, parasympathique vagales et danger). Ce système carbure à la Noradrénaline. Il entraine
les réactions physiologiques suivantes :
parasympathiques sacrales.
- Une hausse du travail cardiaque (Effets inotrope,
Ce plexus est subdivisable en plusieurs ensembles de chronotrope, tonotrope et dromotrope +).
ganglions, le plus souvent situés au niveau de - Une hausse de l'activité respiratoire (bronchodilatation).
l’émergence des collatérales de l’aorte abdominale. - Une hausse de la glycémie (inhibition de synthèse d'Insuline,
hausse de la glycogénolyse et de la néoglucogénèse
1. Plexus cœliaque = plexus solaire hépatique) et de la lipémie (dégradation des triglycérides),
afin de fournir à l’organisme les substrats énergiques requis
En position suprarénale, il reçoit comme branches dans l’immédiat.
- Une mydriase (dilatation de la pupille).
nerveuses afférentes le nerf vague droit, les nerfs grands
- Une horripilation.
splanchniques, les nerfs petits splanchniques et les nerfs - Une vasoconstriction des vaisseaux périphériques (par
splanchniques inférieurs. exemple mésentérique, rénaux, …) et vasodilatation des
artères musculaires, coronaires et cérébrales.
Ce plexus est formé d’un ensemble de quatre paires de
- Une baisse de la salivation, des sécrétions gastriques et du
ganglions réunis par des filets nerveux : péristaltisme intestinal (la digestion est une dépense
- Les ganglions phréniques : placés au début des énergétique immédiate inutile, mise en pause au profit des
muscles squelettiques).
artères phréniques inférieures, ils envoient des
branches nerveuses péri-artérielles vers le Il existe de part et d’autre du rachis un ensemble de
diaphragme. ganglions tributaires du système sympathique. Ces
derniers sont disposés verticalement et reliés entre eux
- Les ganglions cœliaques (semi lunaires) :
par des filets nerveux, formant ainsi deux chaînes
fusiformes, ils sont disposés de part et d’autre de
ganglionnaires para-vertébrales. Ces chaînes émettent
l’origine du tronc cœliaque. Ils envoient des
ventralement toute une série de nerfs neuro-végétatifs
branches nerveuses péri-artérielles vers l’estomac,
qui vont, aux travers de plexus nerveux autonomes,
le foie et la rate.
moduler l'activité neuro-végétative de presque tous les
- Les ganglions mésentériques supérieurs : placés organes du tronc.
contre l’origine de l’artère mésentérique
Concrètement, une telle chaîne comporte :
supérieure, ils envoient des branches nerveuses
péri-artérielles vers le duodénum, le jéjuno-iléon, le - 3 ganglions cervicaux : supérieur, moyen et
côlon droit inférieur. Ce dernier a pour particularité de
fusionner avec le 1er ganglion thoracique, d’où sa
- Les ganglions aortico-rénaux : siégeant à l’origine
dénomination de « ganglion stellaire».
des artères rénales, ils envoient des branches
- 12 ganglions thoraciques.
nerveuses péri-artérielles vers les reins et les
- 4 ganglions lombaires.
glandes surrénales.
- 3 ganglions sacraux.
- 1 ganglion coccygien.
2. Plexus intermésentérique
Trois nerfs splanchniques sympathiques se dirigent vers
Il unit le plexus cœliaque aux ganglions mésentériques le plexus abdominal autonome. Ces trois branches issues
inférieurs. Il envoie des rameaux nerveux vers les des ganglions para-vertébraux thoraciques traversent le
gonades. diaphragme au niveau de ses piliers et se terminent dans
le plexus solaire :
3. Ganglions mésentériques inférieurs
- Le nerf grand splanchnique : il est issu des 7ème, 8ème
et 9ème ganglions thoraciques. Les trois rameaux
Au nombre de deux, ils se situent de part et d’autre de
nerveux convergent pour former le ganglion
l’origine de l’artère mésentérique inférieure. Ils reçoivent
splanchnique (de Lobstein), d’où émerge le nerf
des branches du plexus intermésentérique et envoient
grand splanchnique.
155
- Le nerf petit splanchnique : il est issu des 10ème et nerf vague gauche se ramifie au niveau de la face
11ème ganglions thoraciques. ventrale de l’estomac, tandis que le nerf vague droit
envoie des branches parasympathiques vers le
- Le nerf splanchnique inférieur : il est issu du 12ème plexus solaire.
ganglion thoracique.
- Un ensemble d’origine sacrée : des branches
III. Voies nerveuses parasympathiques efférentes issues du cône médullaire (partie
terminale de la moelle épinière) convergent vers les
On décrit deux grands ensembles parasympathiques au ganglions mésentériques inférieurs.
niveau du plexus autonome abdominal : Le Parasympathique est un système qui carbure à
l'Acétylcholine. Il provient des nerfs III, VII, IX, X et
- Un ensemble d’origine crânienne : les nerfs vagues
des nerfs sacrés. Il va moduler, à l'inverse du
cheminent avec l’œsophage vers la cavité sympathique, une activité physiologique de détente et de
abdominale puis s’épanouissent sur l’estomac. Le relaxation. Il favorise donc le travail digestif.
156
Traité complet d’anatomie de l’Homme, Bourgery & Jacob, 1832
ANATOMIE
157
URO-GENITALE
URO-GÉ
158
LES REINS
159
- La partie périphérique, ou cortex, est subdivisée en Le lobe rénal correspond à une unité de fonctionnement
lobules corticaux et comporte également les physiologique, il n’est généralement pas apparent
colonnes de Bertin qui s’insinuent entre les extérieurement (sauf chez le jeune enfant).
pyramides de Malpighi.
- La partie centrale, ou médulla, correspond aux V. Rapports
pyramides de Malpighi.
1. Les rapports du rein droit
La partie interne du rein est creuse : c’est le hile qui se
prolonge par le sinus du rein. Le sinus rénal contient dans a. La loge rénale
du tissu cellulo-graisseux les vaisseaux, les nerfs, les
lymphatiques, les calices et une plus ou moins grande Le rein est rétro-péritonéal : il est situé en arrière du
partie du pelvis. péritoine pariétal postérieur.
Le rein est enveloppé d’une capsule fibreuse adhérente
1. Le cortex rénal au parenchyme située dans la loge rénale.
La loge rénale est formée par une expansion du fascia
Il comprend 3 parties : sous-péritonéal qui forme latéralement au rein une lame
fibreuse dense, le fascia péri-rénal, qui se divise en 2
- La zone externe ou cortex périphérique qui contient feuillets : antérieur ou pré-rénal et postérieur ou rétro-
les corpuscules rénaux et les tubules contournés. rénal (encore appelé fascia de Zuckerkandl).
- La zone interne ou cortex juxta-médullaire qui Ces 2 feuillets sont réunis autour du rein et adhèrent
contient les corpuscules rénaux, les tubules médialement au pédicule vasculaire.
contournés, les tubules collecteurs et les vaisseaux En haut, la loge rénale est limitée par la lame surrénalo-
arqués. rénale.
- Les colonnes de Bertin, situées entre les pyramides La loge rénale est donc entièrement fermée, et comprend
de la médulla, où circulent veines et artères le rein et sa capsule adipeuse qui le sépare du fascia péri-
interlobaires. rénal.
L’union entre les calices majeurs et le pelvis rénal Dans sa partie supérieure, thoracique, la face
correspond à la jonction pyélo-calicielle. postérieure du rein répond au cul-de-sac pleural
L’union entre le pelvis rénal et l’uretère correspond à la inférieur par l’intermédiaire du diaphragme.
jonction pyélo-urétérale.
Pour rappel, le diaphragme se fixe à ce niveau, de
dedans en dehors, sur :
3. Les lobes rénaux . Le ligament arqué médial (ou arcade du psoas)
tendu entre la face antéro-latérale de L2 et le
On dénombre 5 à 10 lobes rénaux. Un lobe est défini par sommet du 1er processus costiforme lombaire.
une pyramide rénale, 2 moitiés de colonnes et la partie . Le ligament arqué latéral (ou arcade du carré
de cortex (périphérique et juxta-médullaire) associée. des lombes) tendu entre le 1er processus
costiforme et l’extrémité de la 12ème côte.
160
. Le ligament arqué accessoire (ou 1ère arcade de Dans cet espace apparaissent des nerfs
Sénac) tendu entre les sommets des 11ème et obliques en bas et latéralement qui ont traversé
12ème côtes. l’aponévrose du transverse, de haut en bas :
- Le nerf subcostal.
Le bord inférieur du poumon reste au-dessus du - Le grand abdomino-génital au niveau du pôle
rein. inférieur du rein.
- La paroi lombaire : - Le petit abdomino-génital en dessous.
- 1er plan : Le muscle carré des lombes est séparé du fascia péri-rénal
. Médialement : muscle grand dorsal. par la graisse para-rénale de Gérota, dense et surtout
. Latéralement : muscle oblique externe. épaisse latéralement.
161
162
g. Le pôle supérieur f. Le pôle inférieur
Recouvert médialement par la surrénale, il répond au foie Mésocôlon descendant.
et au diaphragme.
VI. Vascularisation et innervation
2. Les rapports du rein gauche
1. Artères
a. La face postérieure
Les rapports sont les mêmes qu’à droite mais la portion a. Origine
thoracique du rein est de taille plus importante, puisque Le plus souvent, il y a une artère rénale droite et une
le rein gauche est situé plus haut que le rein droit. artère rénale gauche.
b. La face antérieure L’artère rénale naît du bord latéral de l’aorte au niveau de
L1 ou L2, juste en dessous de l’artère mésentérique
Les rapports se font par l’intermédiaire de la loge rénale. supérieure (T12).
La racine du mésocôlon transverse permet de distinguer L’artère rénale droite naît plus haut que l’artère rénale
trois parties : gauche.
L’origine de l’artère rénale est en général nettement plus
- La partie moyenne, au niveau de la racine, répond :
haute que le hile.
. Au mésocôlon transverse, libre.
b. Dimensions et trajet
. Au côlon transverse.
- Diamètre : 4 à 6 mm, elle est donc volumineuse.
- La partie supérieure, au-dessus du mésocôlon
- Longueur : 5 à 6 cm à droite et 3 à 4 cm à gauche.
transverse, répond :
- Oblique en bas, latéralement et en arrière vers le
. A la queue du pancréas par l’intermédiaire du hile.
fascia de Treitz.
L’artère rénale droite est rétro-cave, c’est-à-dire qu’elle
. Aux vaisseaux spléniques.
passe en arrière de la veine cave inférieure.
. A la face inféro-médiale de la rate (au niveau de
Les deux artères rénales sont en arrière des veines
la partie latérale du pôle supérieur du rein).
rénales sur tout leur trajet jusqu’au hile.
. A l’arrière-cavité des épiploons qui sépare le
rein de la face postérieure de l’estomac, dans c. Collatérales
l’aire du triangle limité par le bord supérieur du
pancréas, la rate et la surrénale gauche. - Artère surrénalienne inférieure.
- Artérioles pour la capsule adipeuse du rein, formant
- La partie inférieure, en dessous du mésocôlon avec des rameaux venus des artères surrénales,
transverse, répond : génitale, lombaires et même coliques, un réseau
artériel exo-rénal.
. Au mésocôlon descendant accolé par le fascia
- Artère nourricière des voies excrétrices (bassinet et
de Toldt gauche.
calices).
. Aux anses jéjunales de l’intestin grêle.
- Artères urétérales ou urétériques antérieure et
c. Le bord latéral postérieure.
163
Elle se divise également en 3 branches pour les 3 c. Dimensions et trajet
calices majeurs.
Très volumineuses, elles mesurent 5 à 7 cm de longueur
- Artère polaire inférieure : à gauche et 2 à 3 cm à droite.
Elles se dirigent médialement, en avant et en haut (la
Elle vascularise le pôle inférieur du rein. gauche est plus horizontale).
Le rein peut être divisé en segments anatomiques, chacun La veine rénale gauche passe en avant de l’aorte mais en
d’entre eux correspondant à une branche de l’artère arrière de l’origine de l’artère mésentérique supérieure :
rénale. on dit qu’elle passe dans la « pince aorto-mésentérique ».
Ces zones sont séparées par des zones
d. Afférences
hypovasculaires qui sont relativement clivables en
chirurgie. - Arcade veineuse exo-rénale, formée par les veinules
de la capsule adipeuse du rein.
e. Circulation intra-rénale
- Veine urétérale.
Elle se fait par l’intermédiaire des artères segmentaires. - Veines des voies excrétrices : pelvis rénal et calices.
L’artère segmentaire arrive dans le parenchyme - Veines surrénaliennes : supérieure, moyenne et
médullaire. Elle prend alors le nom d’artère interlobaire inférieure. La veine surrénalienne supérieure reçoit
entre les pyramides. la veine diaphragmatique inférieure.
Après une courbure à 90° au-dessus d’une pyramide - Veine gonadique (spermatique ou utéro-ovarienne)
rénale, l’artère interlobaire se poursuit par l’artère gauche qui s’abouche au bord inférieur de la veine
arquée, tangente à la base de la pyramide. De l’artère rénale gauche (la veine gonadique droite se jette
interlobaire et de l’artère arquée naissent les artères quant à elle directement dans la VCI).
interlobulaires qui circulent dans la partie juxta- - Racine interne de la veine hémi-azygos.
médullaire du cortex.
Ces artères interlobulaires donnent des branches pour la 3. Lymphatiques
vascularisation du néphron (les artérioles glomérulaires
qui forment un réseau péri-tubulaire) et pour la Le liquide lymphatique se forme dans le sinus du rein.
vascularisation corticale (les artérioles intralobulaires qui Les ganglions se trouvent autour et entre le pédicule
se dirigent vers le cortex pour former le plexus capillaire rénal.
cortical). On peut décrire deux plexus :
Les artères arquées donnent également les artérioles - Le plexus intra-rénal se collecte dans le hile rénal en
droites pour les pyramides rénales. avant et en arrière de la veine rénale puis se jette
dans les ganglions latéro-aortique et latéro-caves.
2. Veines - Le plexus capsulaire est situé dans les capsules
fibreuses et adipeuses du rein et rejoint les
a. Dans le parenchyme rénal collecteurs intra-rénaux dans le hile. Il peut
s’anastomoser avec les lymphatiques des ganglions
Les veines viennent du rein. Elles ont la même cœliaques.
architecture que les artères dans le parenchyme. Chaque
veine segmentaire collecte les veines interlobaires qui 4. Nerfs
drainent les veines arquées.
Les veines interlobulaires sont formées par la Ils viennent des nerfs petit splanchnique, splanchnique
convergence de veinules. inférieur et du plexus solaire.
b. Origine Ils forment 2 plexus, antérieur et postérieur, devant et
derrière l’artère rénale, présentant :
La veine rénale naît médialement ou en avant du bassinet - Le ganglion aortico-rénal, devant l’origine de
par l’union de 2 ou 3 gros troncs formés par les réseaux l’artère rénale.
pré et rétro-pyéliques. - Le ganglion rénal postérieur en arrière du pédicule.
164
LES VOIES EXCRETRICES URINAIRES
I. L’uretère 3. Histologie
165
Vue antérieure
Vue postérieure
166
- Côlon ascendant et une partie du côlon . Le muscle obturateur interne qui s’y insère.
transverse par l’intermédiaire du fascia de . L’aponévrose de l’obturateur interne qui se
Toldt droit. continue en bas avec l’aponévrose pelvienne.
- Racine du mésentère.
- Anses grêles (iléon terminal). Médialement, le péritoine qui forme la partie
- Vaisseaux coliques droits. latérale du cul-de-sac de Douglas sépare l’uretère
- Vaisseaux iléo-coliques. du rectum.
L’uretère est en rapport avec :
. Au niveau de l’uretère gauche :
. En arrière, l’artère iliaque interne et ses
- Angle duodéno-jéjunal médialement.
branches (à droite, l’uretère est en avant ; à
- Angle colique gauche et côlon descendant
gauche, il est en arrière).
accolé par le fascia de Toldt gauche.
L’artère iliaque interne donne douze branches
- Côlon sigmoïde.
qui naissent de façon variable, le plus souvent
- Vaisseaux coliques gauches.
de deux troncs (antérieur et postérieur).
b. Portion iliaque - Les branches postérieures, pariétales, sont
au nombre de quatre.
Cette portion est très courte. Elle se projette en arrière - Les branches antérieures comprennent des
sur l’épine iliaque postéro-supérieure. branches pariétales et viscérales, dont :
- Rapports postérieurs : . Artère ombilicale, oblique en bas et en
avant.
La loi de Luschka : . Artère obturatrice.
. A droite, l’uretère croise les vaisseaux iliaques à . Artère génitale principale (chez l’homme :
2 cm au-delà de la bifurcation de l’artère iliaque vésiculo-déférentielle).
primitive qui donne l’artère iliaque interne et . Artère génitale accessoire (chez l’homme :
l’artère iliaque externe. vésico-prostatique).
. A gauche, l’uretère croise l’artère iliaque . Artère hémorroïdale moyenne (ou rectale
primitive à 2 cm en-deçà de cette bifurcation. moyenne) qui vascularise le rectum.
. Artère pudendale, branche terminale de
- Rapports latéraux : l’artère iliaque interne.
. Bord médial du psoas. . L’uretère pelvien passe ensuite devant tous ces
. Nerf génito-crural. éléments :
. Nerf crural beaucoup plus à distance. - Veines et lymphatiques satellites.
- Nerf obturateur latéralement aux vaisseaux
- Rapports médiaux : iliaques internes, à distance de l’uretère et
. Vaisseaux iliaques primitifs. qui se place au-dessus de l’artère
. Nerf hypogastrique. obturatrice.
. Nerf obturateur (surtout postérieur). - Gaine hypogastrique : c’est une toile cellulo-
. Tronc lombo-sacré. fibro-musculaire lisse qui maintient les
vaisseaux contre la paroi, soulevée
c. Portion pelvienne médialement par les branches viscérales de
La portion iliaque devient pelvienne lorsque l’uretère a l’artère iliaque interne. Elle contient le
croisé l’artère iliaque primitive à gauche et les artères plexus nerveux hypogastrique.
iliaques externe et interne à droite. - Segment viscéral :
L’uretère qui était rétro-péritonéal devient alors sous-
péritonéal et est divisé en trois segments : pariétal, L’uretère est situé dans l’espace pelvi-rectal
viscéral et vésical. supérieur, entre :
Dans cette portion, l’uretère décrit une grande courbe à . En haut, le péritoine formant un repli génital
concavité médiale et ventrale en longeant l’artère iliaque entre le cul-de-sac de Douglas en arrière et le
interne. cul-de-sac vésico-génital en avant.
Les rapports sont différents selon le sexe. . En bas, l’aponévrose pelvienne.
. En arrière, le rectum.
Chez l’homme : . En avant, la face postérieure de la vessie.
- Segment pariétal : L’uretère est en rapport avec :
L’uretère descend sur la paroi latérale du bassin. . Le canal déférent, oblique en bas, en arrière et
Latéralement, la paroi pelvienne est formée par : médialement, qui croise la face supérieure de
l’uretère d’avant en arrière.
. L’os iliaque, en avant de la grande échancrure
sciatique.
167
168
. Les branches vésico-génitales de l’artère iliaque . Médialement, l’utérus.
interne, parmi lesquelles :
- L’artère vésicale inférieure qui croise L’uretère est en rapport avec :
l’uretère en avant. . L’artère utérine, qui se dirige transversalement
- L’artère prostatique qui passe sous l’uretère. et médialement vers l’isthme utérin. Elle croise
- L’artère vésiculo-déférentielle qui passe en l’uretère :
arrière de l’uretère. - En passant en avant et au-dessus de lui.
. Les plexus veineux associés. - A 1,5 cm environ au-dessus du cul-de-sac
. La gaine hypogastrique et le plexus nerveux latéral du vagin.
hypogastrique. - A 1,5 cm environ latéralement au col utérin,
Chez la femme : un peu en dessous de l’isthme.
Cette artère utérine donne des artères vésico-
- Segment pariétal : vaginales, l’artère cervico-vaginale et une
artère urétérale.
L’uretère descend sur la paroi latérale du bassin, . L’artère vaginale longue, oblique en bas, en
sous le péritoine qui le sépare de l’ovaire. avant et médialement et qui croise l’uretère en
. Latéralement, les rapports sont les mêmes que passant en arrière et au-dessous de lui à peu
chez l’homme. près au même niveau que l’artère utérine.
. Médialement : . Les veines utérines.
- Le péritoine qui forme la partie latérale du . Les lymphatiques du col.
cul-de-sac de Douglas sépare l’uretère des - Segment viscéral pré-ligamentaire :
anses grêles et du rectum à distance.
- L’ovaire, recouvert sur sa face médiale par le L’uretère, toujours oblique en bas, en avant et
pavillon de la trompe, est situé dans la médialement, croise le cul-de-sac latéral du vagin,
grande cavité péritonéale, dans l’une des puis chemine sur le cul-de-sac antérieur du vagin sur
deux fossettes limitées par la saillie des 1 ou 2 cm.
éléments sous-péritonéaux : en avant de
l’uretère et des vaisseaux iliaques internes se L’uretère est entouré à ce niveau par :
trouve la fossette ovarienne, en arrière de . Les vaisseaux vésico-vaginaux très nombreux.
l’uretère se trouve la fossette sous- . Les rameaux antérieurs du plexus nerveux
ovarienne. hypogastrique.
Sur cette paroi, l’uretère entre en rapport avec : d. Portion intra-murale
. L’artère iliaque interne et ses branches, parmi Cette portion correspond aux 2 à 3 cm de l’uretère qui
lesquelles des branches viscérales : traversent la paroi de la vessie avec un trajet sous-
- L’artère hémorroïdale moyenne. muqueux oblique afin d’assurer un rôle anti-reflux.
- L’artère utérine (génitale principale), qui L’uretère arrive au contact de la vessie à 2 cm de la ligne
accompagne l’uretère, est latéralement et médiane et y pénètre, jusqu’au méat (ou ostium) qui est
généralement un peu en arrière de l’uretère. situé à 1 cm de la ligne médiane. Il traverse obliquement
- L’artère vaginale longue (génitale la paroi de la vessie en bas, en avant et médialement,
accessoire), qui accompagne aussi l’uretère, avec des échanges de fibres musculaires entre l’uretère
est en arrière et en dessous. et la paroi vésicale.
- L’artère ombilicale. Les deux ostiums sont reliés par le muscle inter-urétéral.
. Les veines et lymphatiques satellites, et Ces trois éléments délimitent avec le col vésical où se
notamment les lymphatiques du col utérin. situe l’ostium de l’urètre, une zone triangulaire à la base
. Le nerf obturateur. de la vessie : le trigone vésical.
. La gaine hypogastrique et le plexus nerveux
hypogastrique. 5. Vaisseaux et nerfs
- Segment viscéral sous-ligamentaire :
a. Artères
L’uretère, oblique en avant et médialement, est
situé dans l’espace pelvi-rectal supérieur L’uretère reçoit des vaisseaux nés de haut en bas :
(paramètre) qui forme en particulier la gaine - Des vaisseaux pré-pyéliques.
hypogastrique et qui se continue en haut avec le - De l’artère spermatique.
tissu cellulo-fibreux et musculaire lisse du - De l’artère iliaque primitive (l’artère urétérale
mésomètre, entre : inférieure).
. En haut, le mésomètre. - Des artères vésicale et vésiculo-déférentielle ou
. En bas, l’aponévrose pelvienne recouvrant le utérine.
muscle releveur de l’anus.
169
RETRO-PERITOINE ET LOI DE LUSHKA
Lors de cette dissection nous avons découvert des reins anormalement gros et aux contours irréguliers (probable
polykystose rénale) ainsi qu’une rate elle aussi augmentée de volume (splénomégalie). Le foie, que l’on aperçoit en
haut à gauche de la photo, a un aspect pathologique évocateur d’une cirrhose. Cette vue permet également de mettre
en évidence la loi de Lushka, qui détermine le niveau de croisement entre les uretères et les artères iliaques.
Dissection réalisée en 2013, Laboratoire d’Anatomie FMM
170
b. Veines Elle a une forme de corps globuleux, ovoïde. Sa
paroi postérieure se soulève et ses bords
Elles sont satellites des artères et réalisent une s’arrondissent. La déformation est maximale en
anastomose entre les veines rénale et iliaque interne. haut et en arrière.
c. Lymphatiques c. Dimensions moyennes
Les lymphatiques urétéraux gagnent de haut en bas : La capacité physiologique de la vessie est comprise entre
150 et 500 mL, pour un volume moyen de 300 mL. Ceci
- Les ganglions latéro-aortiques. correspond à une dimension de 6 cm de long et 5 cm de
- Les ganglions iliaques primitifs et hypogastriques.
large pour la vessie vide, et du double pour la vessie
- Les chaînes moyenne et interne des ganglions pleine.
iliaques externes.
Sa capacité maximale est très supérieure, pouvant
d. Innervation atteindre 2 à 3 L.
Les nerfs urétériques accompagnent les artères et d. Configuration interne
viennent des plexus rénal, spermatique et hypogastrique.
On décrit trois orifices :
II. La vessie - Les deux méats urétéraux, séparés de 2 à 3 cm l’un
de l’autre.
1. Généralités
- L’orifice urétral, médian et plus inférieur (au
La vessie est un réservoir musculo-membraneux dans sommet de la face postérieure), situé 2 à 3 cm sous
lequel s’accumule l’urine entre deux mictions. les méats urétéraux et 2,5 ou 3 cm en arrière de la
Elle se situe entre les uretères et l’urètre. partie moyenne ou inférieure de la symphyse
pubienne.
2. Description Ces trois orifices délimitent le trigone vésical, qui est de
surface lisse quel que soit l’état de réplétion de la vessie.
a. Situation Entre les deux méats urétraux se situe le muscle inter-
La vessie vide est totalement pelvienne. urétéral. En arrière de celui-ci se trouve la fosse rétro-
Quand elle se remplit, elle déborde au-dessus de la trigonale ou bas-fond vésical.
symphyse pubienne et fait saillie dans la cavité Lors de la miction, l’ouverture de l’urètre prend la forme
abdominale. d’un entonnoir : c’est le col vésical.
171
172
Chez la femme, le corps de l’utérus est incliné vers séminales, vers la base de la prostate. Ils sont
l’avant, et latéralement se trouvent les ligaments séparés du rectum par le septum recto-
larges. vésical.
Entre la paroi pelvienne et la face supérieure de la Le fascia vésical recouvre le fundus et les
vessie, le péritoine s’invagine et forme les fosses faces inféro-latérales de la vessie.
paravésicales. La partie fundique contient les glandes
séminales, les ampoules des conduits
- Faces inféro-latérales : déférents et l’uretère terminal, dont le
dernier centimètre s’insinue entre la face
Elles sont convexes et regardent en bas et en avant. postérieure de la vessie en avant et les
Elles sont recouvertes du fascia ombilico-prévésical vésicules séminales en arrière.
et séparées de la paroi pelvienne par les espaces
rétro-pubiens en avant et les espaces paravésicaux - Bord latéraux :
latéralement.
Les parties inférieures sont reliées au pubis par les Ils sont longés par l’artère ombilicale. Le péritoine
ligaments pubo-vésicaux droit et gauche. se reflète et se coude à cet endroit.
Les faces latérales sont en rapport avec les muscles Chez la femme, les bords latéraux se continuent en
élévateurs de l’anus et les muscles obturateurs. arrière avec le ligament large.
Chez l’homme, la partie postérieure est proche du
- Fundus (ou face postérieure) : canal déférent.
Il regarde en bas et en arrière. - Bord postérieur :
C’est un triangle à sommet inférieur qui correspond
Il est concave en arrière. Dans cette concavité, on
à l’orifice urétral.
retrouve le rectum chez l’homme et l’utérus chez la
. Chez la femme : femme.
- Partie rétro-trigonale (correspond au ⅓ - Apex :
supérieur du fundus) :
Elle répond à la partie supra-vaginale du col Il est antérieur. Il se prolonge par un vestige
utérin par l’intermédiaire du septum vésico- embryologique : l’ouraque, qui chez l’adulte se
utérin. transforme en ligament ombilical médian. Ce
Le péritoine se termine le long du bord ligament détermine par l’intermédiaire du péritoine
postérieur de la face supérieure de la vessie le pli ombilical médian.
par le cul-de-sac vésico-utérin. Il n’y a donc - Col vésical :
pas de péritoine à la partie postéro-
inférieure de la vessie. . Chez la femme :
- Partie trigonale (correspond aux ⅔ inférieurs Il répond sur les côtés au muscle pubo-vaginal.
du fundus) : Il est situé 2-3 cm en arrière et 1 cm au-dessus
Elle répond à la paroi vaginale antérieure du bord inférieur de la symphyse pubienne.
dont elle est séparée par le septum vésico- . Chez l’homme :
vaginal.
Les uretères traversent les parties latérales Il est entouré par la prostate.
et supérieure du septum vésico-vaginal. De Il est situé 2 cm au-dessus du bord inférieur de
chaque côté de l’utérus, la face postérieure la symphyse pubienne.
de la vessie est en rapport avec le contenu
du ligament large. b. Vessie pleine :
Lorsqu’elle se remplit, la face supérieure se déforme dans
. Chez l’homme :
sa partie postérieure.
- Partie rétro-trigonale : Quand la partie postérieure remonte, elle crée le cul-de-
Elle répond aux conduits déférents et au sac prévésical en avant.
fundus des glandes séminales. L’apex ne peut pas monter plus haut que 1 à 2 cm au-
Le cul-de-sac qui les recouvre forme un repli dessus du bord supérieur du pubis.
en avant du rectum : c’est le cul de sac recto- Les bords latéraux s’arrondissent et le canal déférent est
vésical de Douglas. plaqué contre eux. Ce dernier passe au-dessus de l’artère
ombilicale.
- Partie trigonale :
Elle répond aux glandes séminales dans leur
4. Loge vésicale et moyens de fixité
partie terminale et aux ampoules des
conduits déférents.
La vessie est entièrement contenue dans une loge fibro-
Ces conduits déférents convergent
séreuse formée par :
médialement par rapport aux glandes
173
COUPE SAGITTALE D’UN BASSIN MASCULIN
Pièce anatomique incluse dans un bloc de résine. Le plan de coupe n’est pas parfaitement médian ni vertical, ce qui
explique par exemple que les deux uretères soient visibles et que l’on ne puisse pas voir l’urètre pénien.
Patrimoine anatomique de la FMM
174
- En haut, le péritoine. - Les ligaments vésico-utérins (femme) et génito-
- En bas et en arrière, le fascia vésical. sacraux (homme) :
- En avant et latéralement, le fascia ombilico-
prévésical. . Les ligaments vésico-utérins vont du fundus
vésical à la partie supra-vaginale du col de
a. Le fascia vésical l’utérus.
. Les ligaments génito-sacraux vont du fascia
Il recouvre les faces inféro-latérales et le fundus de la rétro-vésical au sacrum et au rectum. Ils sous-
vessie. tendent les plis recto-vésicaux qui délimitent le
Il donne une expansion rétro-vésicale qui contient : cul-de-sac recto-vésical.
- L’uretère terminal chez la femme.
- Les glandes séminales, les ampoules des conduits e. Diaphragme pelvien et périnée
déférents et l’uretère terminal chez l’homme.
C’est le moyen de fixité le plus efficace.
- Chez la femme : la vessie repose sur le vagin, lui-
b. Le fascia vésical même soutenu par le muscle pubo-vaginal et le
Il recouvre les faces inféro-latérales et le fundus de la périnée.
vessie. - Chez l’homme : la vessie est maintenue par la
Il donne une expansion rétro-vésicale qui contient : prostate, elle-même maintenue par le muscle pubo-
- L’uretère terminal chez la femme. prostatique et le périnée.
- Les glandes séminales, les ampoules des conduits
déférents et l’uretère terminal chez l’homme. 5. Vaisseaux et nerfs
c. Le fascia ombilico-prévésical a. Artères
Le fascia ombilico-prévésical a une forme de gouttière - Artères communes aux 2 sexes :
concave en arrière. . Artère ombilicale :
Il est tendu de l’ombilic à l’aponévrose pelvienne. Elle donne 1 à 4 artères vésicales supérieures
Les bords supérieurs de ce fascia contiennent les artères qui vascularisent les parois supérieure et
ombilicales et les ligaments ombilicaux médiaux. latérales de la vessie.
Ce fascia fusionne en arrière avec le fascia rétro-vésical,
et en bas il se continue avec le fascia prostatique chez . Artère pudendale interne :
l’homme et le fascia supérieur du diaphragme uro-génital Elle vascularise la partie inférieure de la vessie
chez la femme. par l’intermédiaire de l’artère rétro-
Ce fascia délimite les espaces rétro-pubiens et symphysaire et de l’artère vésicale antérieure.
paravésicaux latéraux.
. Artère obturatrice :
d. Les ligaments Elle participe également à la vascularisation de
la partie inférieure de la vessie.
- Le ligament ombilical médian :
- Chez la femme :
Il va de l’apex de la vessie à l’anneau ombilical.
C’est un vestige embryologique (l’ouraque) qui . Artère utérine :
mesure 10 à 12 cm de long. Elle donne les artères vésico-vaginale et
cervico-vaginale pour la partie supérieure du
- Les ligaments vésicaux antérieurs : fundus et du col vésical.
Ce sont les ligaments pubo-vésicaux chez la femme - Chez l’homme :
et pubo-prostatique chez l’homme.
Ils naissent à la face postérieure du pubis de part et . Artère vésicale inférieure :
d’autre de la symphyse pubienne. C’est une branche de l’artère iliaque interne qui
Ils se terminent sur le col vésical chez la femme, sur vascularise la partie inférieure du corps et du
le col vésical et la prostate chez l’homme. fundus et le col vésical.
Ces ligaments sont traversés par la veine dorsale du
. Artère déférentielle :
pénis chez l’homme et la veine dorsale du clitoris
C’est une branche de l’iliaque interne ou de
chez la femme.
l’ombilicale qui vascularise la partie supérieure
- Les ligaments vésicaux latéraux : du fundus et l’ampoule déférentielle.
Elle se fait par le plexus hypogastrique inférieur qui - Longueur : 3-4 cm.
reçoit : - Diamètre : 7 mm environ.
- Des afférences sympathiques par des nerfs
splanchniques sacrés. Les fibres sympathiques 6. Structure, appareil sphinctérien
stimulent la contraction du col vésical et inhibent les
contractions vésicales, elles favorisent donc la L’urètre possède 3 tuniques :
réplétion. - Muqueuse interne.
- Des afférences parasympathiques par des nerfs - Musculeuse : fibres longitudinales internes et fibres
splanchniques pelviens, de S2 à S4. Les fibres circulaires externes.
parasympathiques provoquent la contraction de la - Adventice : en continuité avec le fascia vésical.
vessie et l’ouverture du col vésical pour la miction. L’appareil sphinctérien urétral est double :
Moyen mnémotechnique : - Le sphincter lisse entoure la partie initiale de
Le Parasympathique Provoque la miction (ou plus
l’urètre.
simplement : Parasympathique = Pipi).
Le Sympathique Supprime la miction. - Le sphincter strié ou externe : haut de 2 cm, il
entoure la partie moyenne de l’urètre. Il est formé
III. L’urètre par le muscle urétro-vaginal et par le muscle
compresseur de l’urètre.
Nous ne parlerons ici que de l’urètre féminin. L’anatomie
de l’urètre masculin est abordée dans le chapitre dédié à 7. Rapports
l’appareil génital masculin.
a. Urètre supra-diaphragmatique :
1. Généralités
Il prolonge le col vésical.
C’est un organe musculo-membraneux qui correspond au - En avant :
canal excréteur de la vessie. Il a une utilité exclusivement . Amarré au pubis par les ligaments pubo-
urinaire chez la femme. vésicaux.
. Au contact du plexus veineux rétro-pubien.
2. Origine et terminaison . Veine dorsale profonde du clitoris qui bifurque
et se jette dans le plexus.
L’urètre fait suite au col de la vessie :
- Sur la ligne médiane. - Latéralement :
- A 2,5 ou 3 cm en arrière de la partie moyenne ou . Bord médial du muscle pubo-vaginal.
inférieure de la symphyse pubienne. . Fosse ischio-rectale.
- En arrière : paroi antérieure du vagin par
3. Direction et trajet l’intermédiaire de la cloison urétro-vaginale.
176
Cette partie est fixée par les fascias inférieur et supérieur 8. Vaisseaux et nerfs
du diaphragme uro-génital.
a. Artères
c. Urètre infra-diaphragmatique :
- Urètre pelvien :
- En avant :
. Commissure bulbaire. . Branches de l’artère iliaque interne :
. Plexus veineux clitoridien. - Vésicale inférieure
- Vaginale longue.
- Latéralement :
. Artère vésicale antérieure, branche de l’artère
. Racines des bulbes vestibulaires.
pudendale.
. Racines des corps caverneux (le corps
caverneux est antérieur et latéral par rapport - Urètre périnéal :branches de l’artère pudendale.
au bulbe).
b. Veines
- En arrière : paroi vaginale antérieure.
- Plexus veineux rétro-pubien.
Cette partie est stabilisée par le ligament - Plexus vaginal.
suspenseur du clitoris qui s’insère sur la symphyse - Plexus bulbaire
pubienne.
Le tout se draine dans la veine pudendale qui se jette dans
d. Le méat urétral : la veine iliaque interne.
- En avant : clitoris à 2 cm environ. c. Lymphatiques
- En arrière : vagin.
- Latéralement : glandes para-urétrales. Ils vont aux ganglions iliaques internes et aux ganglions
iliaques externes.
d. Innervation
- Nerf pudendal pour le sphincter.
- Nerf hypogastrique inférieur.
177
178
MUSCLES ET FASCIAS PELVIENS ET PERINEAUX
La paroi interne du pelvis est tapissée de muscles eux- - Faisceau rétro-rectal : ses fibres se
mêmes recouverts par un fascia. rejoignent sur la ligne médiane pour former
On dénombre 4 paires de muscles pelviens pariétaux : la sangle rétro-rectale.
- Les muscles piriformes et obturateurs internes qui - Faisceau coccygien : il se termine à la face
ont une origine intra-pelvienne et une terminaison pelvienne du coccyx et sur le ligament sacro-
extra-pelvienne. coccygien ventral.
- Les muscles élévateurs de l’anus et les muscles
coccygiens qui constituent le diaphragme pelvien. - Innervation :
. Nerf du muscle élévateur de l’anus issu de S3.
. Nerf anal inférieur qui est un rameau du nerf
I. Le diaphragme pelvien pudendal.
181
182
L’APPAREIL GENITAL FEMININ
C’est un cône tronqué aplati d’avant en arrière et à C’est une face lisse légèrement convexe
sommet inférieur. entièrement recouverte de péritoine. Ce dernier
Sa partie moyenne est légèrement étranglée : c’est s’insinue entre l’utérus et la face supérieure de la
l’isthme utérin (zone de rétrécissement virtuelle). vessie et s’arrête au niveau de l’isthme : ce repli est
appelé cul-de-sac vésico utérin.
a. Le corps
- Face postéro-supérieure :
Le corps utérin est plus ou moins triangulaire avec un
sommet inférieur et une base supérieure. Elle est entièrement péritonisée. Par l’intermédiaire
du péritoine, elle est en rapport avec les anses
On lui décrit : intestinales et le côlon sigmoïde. Le péritoine forme
- Deux bords droit et gauche. un repli au niveau de l’isthme, entre l’utérus et le
- Une face vésicale ou antéro-inférieure. rectum, appelé cul-de-sac recto-utérin ou cul-de-
- Une face intestinale ou postéro-supérieure. sac de Douglas.
- Deux angles, les cornes utérines, qui se prolongent La palpation de ce cul-de-sac au toucher rectal est
par les trompes. douloureuse en cas de péritonite (épanchement
- Une base, le fundus. péritonéal infectieux avec accumulation de pus
dans le cul-de-sac) et provoque un cri du patient : c’est ce
b. Le col qu’on appelle le cri du Douglas. Le patient ne crie pas
« Douglas »… c’est le nom du signe séméiologique.
Le col utérin a une forme de petit cylindre rétréci à ses
deux extrémités - Les bords latéraux :
Il se divise en deux parties supra-vaginale et vaginale,
cette dernière étant percée à son sommet par l’orifice Latéralement, l’utérus répond au mésomètre et en
externe du col utérin. bas au paramètre.
183
UTERUS GRAVIDE
Deux fenêtres ont été réalisées dans la paroi de l’utérus. Celle de gauche permet de constater la présence de 2
fibromes (tumeurs bénignes) tandis que celle de droite laisse voir l’intérieur de la cavité utérine.
Il s’agit d’un utérus gravide (c'est-à-dire de femme enceinte) : on y trouve donc un fœtus dont le dos est situé en haut
et la tête en bas à droite. On distingue également le placenta et le cordon ombilical.
Patrimoine anatomique de la FMM
184
Les bords latéraux sont en rapport avec les - La cavité utérine et les angles latéraux se
ligaments larges. poursuivent par un canal tubaire (dans la trompe)
par l’intermédiaire de l’ostium utérin de la trompe.
- Les angles de l’utérus : Le sommet inférieur de cette cavité communique
Ils se continuent avec l’isthme de la trompe utérine avec le canal cervical par l’orifice interne du col
par rapport à laquelle on définit : utérin.
. En avant et en bas : le ligament rond. Sa hauteur est de 3,5 cm chez la femme multipare
. En arrière et en bas : le ligament utéro-ovarien. et de 2,5 cm chez la nullipare
186
Concave médialement et en avant, il mesure 15 cm de En périphérie, il se continue avec le péritoine pariétal
long pour 5 mm de diamètre. pelvien.
Il soulève la partie antérieure du ligament large.
Chaque ligament large maintient l’utérus, les trompes et
b. Le ligament utéro-sacral : les ovaires.
- Origine : partie postéro-latérale de la partie supra- Ce ligament est renforcé en quatre zones : le mésomètre
vaginale du col utérin et du fornix. (se rapporte à l’utérus), le mésosalpinx (se rapporte à la
- Terminaison : face antérieure du sacrum sur le trompe), le mésovarium (se rapporte à l’ovaire) et le
fascia pré-sacral qui va de S2 à S4. mésofuniculaire (se rapporte au ligament rond).
Il longe les faces latérales du rectum. - Le mésomètre est formé par le prolongement du
Les replis qu’il constitue avec le ligament large délimitent péritoine des faces vésicale et intestinale de
un pli utéro sacral et les culs-de-sac recto-utérins. l’utérus. Ces deux péritoines s’accolent pour former
deux lames frontales latéro-utérines droite et
c. Le ligament vésico-utérin gauche.
- Origine : base de la vessie. - Le mésosalpinx part de la trompe et prolonge en
- Terminaison : partie supra-vaginale du col. haut et latéralement le mésomètre. Entre le
Il est au-dessus de l’uretère rétro-vésical. mésosalpinx en arrière et le mésomètre en avant se
trouve la fossette pré-ovarienne et le péritoine
d. Le paramètre latéral de la vessie.
- Origine : latéralement à la partie supra-vaginale du - Le mésofuniculaire est le méso soulevé par le
col. ligament rond.
- Terminaison : paroi postéro-latérale du pelvis.
- Le mésovarium est le méso tendu entre l’ovaire et
C’est une formation vasculo-conjonctive qui s’organise le ligament propre de l’ovaire. Il est à la jonction du
autour de l’artère utérine. mésosalpinx et du mésomètre.
e. Le paracervix Le ligament large est incliné en avant comme l’utérus, on
lui décrit donc une face antéro-inférieure et une face
- Origine : fornix vaginal.
postéro-supérieure en continuité avec le péritoine
- Terminaison : paroi postéro-latérale du pelvis.
recouvrant l’utérus. Entre ces feuillets naviguent des
Il est de même constitution que le paramètre et éléments vasculo-nerveux. On lui décrit également
s’organise autour des artères vaginales quatre bords : supérieur, inférieur, médial et latéral.
f. Le ligament large Les rapports du ligament large :
Le ligament large est constitué de péritoine. C’est un voile - Face antéro-inférieure :
tendu sur les trompes et les organes pelviens, avec une
Marquée par le mésofuniculaire, elle regarde en bas
expansion antérieure qui contient le ligament rond et une
et en avant.
expansion postérieure qui contient les ligaments utéro-
Elle sépare les fosses para vésicale, en rapport avec
sacraux.
les anses grêles, et pré-ovarienne, prolongement
Il faut imaginer le péritoine comme un sac pelvien de la fosse iliaque.
plastique fermé. Sur ce sac plastique (et pas à Elle est en rapport à droite avec l’appendice
l’intérieur de ce sac) on a projeté les organes qui vermiforme et à gauche avec le côlon sigmoïde.
se sont matelassés profondément sur le péritoine, donnant
l’impression qu’ils sont contenus dans le péritoine. Si vous - Face postéro-supérieure :
vous jetiez nu sur un matelas extrêmement mou vous vous
enfonceriez dedans jusqu’à donner l’impression que vous Elle regarde en haut et en arrière, soulevée dans sa
êtes dans le matelas et pas sur le matelas. Le sac plastique ne portion médiale par le ligament utéro-ovarien qui
contient ni air, ni eau, ni aucune autre substance, il est rempli relie l’angle du fundus au pôle inférieur de l’ovaire.
de vide et forme donc une cavité virtuelle. Il s’y crée un relief : le mésovarium.
Pour résumer, le péritoine est un sac plastique fermé, sous La fin du ligament utéro-ovarien correspond à une
vide, sur lequel viennent se mouler les organes digestifs. En ouverture verticale de la face postéro-supérieure du
arrière de lui on trouve l’espace rétro péritonéal avec les gros
ligament large au contact de l’ovaire.
vaisseaux, les reins et les uretères. En dessous de lui on trouve
le rectum, le vagin et l’utérus, la vessie, entre lesquels il vient Le mésovarium sépare le récessus tubo-ovarique en
s’insinuer pour former les culs-de-sacs. haut de la fosse ovarique en bas.
Le péritoine repose sur l’utérus, comme une nappe sur une
La fosse ovarique située sous le mésovarium est
table. C’est cette structure que l’on appelle ligament large.
délimitée par :
Le péritoine s’étend de chaque côté de l’utérus de façon . En avant, l’attache du mésovarium.
symétrique par deux replis transversaux qui relient . En haut, les vaisseaux iliaques externes.
l’utérus aux parois latérales de la cavité pelvienne.
187
188
. En arrière, les vaisseaux iliaques internes et Arrivée au niveau de la corne utérine, elle se coude
l’uretère pelvien. latéralement et suit le bord inférieur de la trompe
. En bas, l’origine des artères ombilicale et en passant sous le ligament rond.
utérine.
Elle se divise alors en :
La face postéro-supérieure du ligament large est en . Une artère tubaire médiale.
rapport avec : . Une artère ovarique médiale.
. L’ovaire.
Elle se prolonge sous la trompe jusqu’à l’ovaire.
. Le côlon sigmoïde.
Arrivée à l’extrémité de la trompe, elle
. Les anses grêles.
s’anastomose avec les branches de l’artère
- Bord médial : ovarique.
Le bord médial correspond à la face latérale de - Collatérales :
l’utérus. Il se continue avec le mésomètre et répond
donc aux vaisseaux utérins. . Des branches vésico-vaginales.
. Une branche urétérique.
- Bord latéral : . Une branche cervico-vaginale.
. Des branches cervicales.
Il est fixé à la paroi pelvienne latérale où les fibres . Des artères corporéales.
du ligament large se continuent avec le péritoine . L’artère du ligament rond.
pariétal pelvien. . L’artère du fundus.
- Bord inférieur : Il existe des anastomoses entre les artères utérine et
Il repose sur le périnée. ovarique : les arcades infra-tubaire et infra-ovarique.
Il contient la trompe utérine le long de son bord Les veines forment les plexus latéro-utérins, drainés par
libre qui se coude au niveau de l’ovaire. les veines utérine et vaginale qui rejoignent la veine
iliaque interne.
L’uretère passe en dessous du ligament large et ne
pénètre pas le mésomètre. c. Les lymphatiques
Les ganglions suivent principalement le ligament rond.
9. Vascularisation de l’utérus Les ganglions para-utérins se drainent dans les plexus
lymphatiques utérin et ovarique, rejoignant ensuite les
a. L’artère utérine collecteurs lymphatiques iliaque interne, iliaque externe,
C’est une branche de l’artère iliaque interne, sinueuse et inguinaux et sacral accessoire.
longue de 15 cm.
II. Les trompes utérines
- Trajet et rapports :
Elle descend le long de la paroi pelvienne jusqu’à 1. Situation et dimensions
l’épine ischiatique : c’est son segment pariétal.
Elle croise l’uretère à 2 cm latéralement au col Les trompes utérines (ou salpinx, ou trompes de Fallope)
utérin en passant au-dessus de lui. sont deux conduits musculo-membraneux qui s’étendent
Elle croise le col utérin au-dessus du vagin par les le long du bord supérieur de chaque ligament large, dans
faces latérales. le mésosalpinx, de l’angle de l’utérus à la surface de
l’ovaire.
Cette artère est en rapport avec :
Leur longueur est de 10 à 14 cm pour un diamètre externe
. En avant et latéralement : qui varie de 3 mm au niveau de la portion isthmique à 8
- L’artère ombilicale mm pour la portion ampullaire.
- L’artère obturatrice
- Les veines utérines antérieures. 2. Segmentation
. En arrière :
- L’artère vaginale. a. Portion utérine
- Les veines utérines postérieures. C’est un segment oblique en haut et latéralement, long
L’artère utérine passe en dessous du ligament large d’environ 1 cm, qui correspond à la traversée du
puis monte en longeant le bord latéral de l’utérus myomètre. Son orifice interne est l’ostium utérin ; son
jusqu’au fundus. Elle croise alors l’uretère en avant diamètre interne est de 0,5 mm.
à 2 cm de l’isthme et à 1,5 cm du fornix.
- Terminaison :
189
Coupe sagittale du ligament large gauche
190
a. Portion isthmique - Artère tubaire médiale, branche de l’artère utérine.
- Artère tubaire moyenne, branche soit de l’artère
Elle s’étend de l’angle de l’utérus jusqu’au pôle inférieur utérine soit de l’arcade infra-ovarique.
de l’ovaire selon un trajet oblique latéralement, en bas et - Artère tubaire latérale, branche de l’artère
en arrière. Elle mesure 3 à 4 cm de long pour un diamètre ovarique.
de 3 à 4 mm. - Arcade infra-tubaire, d’où naissent les artérioles
Elle se situe au-dessus du ligament rond en avant et du spiralées.
ligament propre de l’ovaire en arrière. b. Veines
b. L’ampoule
L’arcade veineuse infra-tubaire se jette dans les veines
C’est un renflement aplati qui atteint 7 à 8 cm de longueur ovarique et utérine.
et 7 à 8 mm de diamètre.
III. Les ovaires
Chez la femme nullipare, l’ampoule fait un angle droit par
rapport au segment précédent et monte verticalement le
Les ovaires, au nombre de deux, sont les gonades
long du bord antérieur de l’ovaire. Arrivée à son pôle
féminines, à la fois glandes génitales productrices des
supérieur, elle se coude et retombe verticalement sur la
ovules et glandes endocrines sécrétant des hormones
face médiale de l’ovaire où elle se prolonge par le
sexuelles.
pavillon.
Chez la multipare, l’ampoule garde les mêmes rapports 1. Situation
avec l’ovaire mais celui-ci s’est abaissé et est devenu
presque horizontal. La situation des ovaires chez la nullipare diffère de celle
chez la multipare.
c. L’infundibulum L’ovaire est situé dans les deux cas dans la grande cavité
C’est la portion terminale de la trompe, la plus mobile, en péritonéale.
forme d’entonnoir dont le bord libre est découpé en 10 à a. Chez la nullipare
15 petites franges d’une longueur de 10 à 15 mm.
La plus longue de ces franges porte le nom de frange L’ovaire se situe dans la fosse ovarique limitée par :
ovarique, elle adhère au pôle tubaire de l’ovaire et suit le
- En avant, l’attache pelvienne du mésovarium.
ligament infundibulo-ovarique.
- En arrière, les replis du ligament large soulevés par
La face périphérique de l’infundibulum est tapissée par le l’uretère et les vaisseaux iliaques internes.
péritoine jusqu’à l’origine des franges. - En haut et latéralement, les vaisseaux iliaques
externes.
Sa face axiale est donc libre dans la cavité abdominale, - En bas, les artère ombilicale et utérine.
étalée à la face médiale de l’ovaire. En son centre on
trouve l’orifice abdominal de la trompe, d’environ 2 mm b. Chez la multipare
de diamètre, par lequel le canal tubaire communique
donc librement avec la cavité péritonéale. L’ovaire bascule en bas et en arrière dans la fosse infra-
ovarique. Celle-ci est limitée par :
3. Rapports de la trompe - En avant, l’uretère et l’artère utérine.
- En arrière, la face antérieure du sacrum.
a. Dans le mésosaplinx - En bas et médialement, le ligament utéro-sacré et le
bord supérieur du muscle piriforme.
- Les arcades vasculaires et nerveuses infra-tubaires.
- Quelques vestiges embryonnaires.
2. Forme et aspect
b. Par l’intermédiaire du mésosalpinx
L’ovaire est ovoïde, un peu aplati. Il est blanc, de
- La portion isthmique répond : consistance ferme, et son aspect varie en fonction de
. En avant à la vessie et au ligament rond. l’âge et donc de l’imprégnation hormonale : avant la
. En arrière au ligament propre de l’ovaire. puberté il est lisse et régulier, et pendant l’activité
. En haut aux anses grêles et au côlon sigmoïde à hormonale il présente une surface irrégulière soulevée
gauche. par les follicules. A la ménopause, l’ovaire s’atrophie et
redevient lisse mais cicatriciel.
- L’ampoule et l’infundibulum sont au contact de
l’ovaire : ils en partagent donc les rapports. 3. Dimensions
4. Vascularisation - Longueur : 4 cm
- Largeur : 2 cm
a. Artères - Epaisseur : 1 cm
191
- Poids : 8 g pendant l’activité hormonale et 2 g à la b. Ligament infundibulo-ovarique
ménopause
Il part de l’infundibulum tubaire et se termine au pôle
tubaire de l’ovaire. Il suit l’axe de la frange ovarique.
4. Rapports
c. Ligament utéro-ovarien (ou ligament propre de
L’ovaire présente deux faces (latérale et médiale), deux l’ovaire)
bords (libre ou postérieur, et mésovarique ou antérieur)
et deux pôles (tubaire ou supérieur, et utérin ou Il prend son origine à la corne utérine en arrière et en
inférieur). dessous de la trompe.
Il se termine au niveau du pôle utérin de l’ovaire.
a. Face latérale
d. Le mésovarium
Elle répond au péritoine pariétal déprimé en fossette, et
par son intermédiaire au contenu du péritoine : - Médialement, il fait suite au ligament utéro-ovarien
dont il contient l’extrémité latérale et forme la
- L’uretère. partie latérale de l’aileron postérieur du ligament
- L’artère iliaque interne et ses branches. large.
- Les veines et lymphatiques satellites.
- Le nerf obturateur. - Latéralement, il se fixe au pourtour du hile de
- Le plexus nerveux hypogastrique dans la gaine l’ovaire suivant une ligne sinueuse : la ligne
hypogastrique. limitante du péritoine, au niveau de laquelle le
péritoine s’arrête brusquement sur l’épithélium
b. Face médiale ovarien.
Elle est en rapport à droite avec le cæcum et les anses
grêles, et à gauche avec le côlon sigmoïde.
6. Vaisseaux et nerfs
Elle répond également à la trompe utérine et est
recouverte de mésosalpinx. a. Artères
- Artère ovarienne :
c. Bord mésovarique
Ce bord correspond au hile de l’ovaire. Elle naît à la face antérieure de l’aorte, au niveau de
Il donne insertion au mésovarium, qui se termine le long L2, entre les artères rénale et mésentérique
du bord antérieur du ligament large suivant une ligne inférieure.
sinueuse qui correspond à la ligne limitante du péritoine, Elle descend verticalement jusque dans le pelvis où
ou ligne de Farre. elle se termine en deux branches au niveau de
Il est aussi longé par la frange ovarique. l’extrémité tubaire de l’ovaire : l’artère tubaire
latérale et l’artère ovarique latérale.
d. Bord postérieur
- Artère utérine (cf chapitre sur l’utérus) :
Il est libre et répond à la limite postérieure de la fossette
ovarique ou sous-ovarique. Elle donne l’artère tubaire médiale et l’artère
ovarique médiale.
e. Extrémité tubaire
Les branches latérales issues de l’artère ovarienne
Elle répond à l’extrémité ovarienne des ligaments tubo- et les branches médiales issues de l’artère utérine
ovarien (ou suspenseur de l’ovaire) et lombo-ovarien et s’anastomosent pour former les arcades infra-
aux vaisseaux ovariens. ovarique et infra-tubaire.
On retrouve à proximité les vaisseaux iliaques externes.
b. Veines
f. Extrémité utérine
Les ovaires sont drainés par des veinules sinueuses qui se
Elle répond à l’extrémité inférieure du ligament utéro- drainent en une veine ovarique. Celle-ci se jette à droite
ovarien. dans la veine cave inférieure et à gauche dans la veine
rénale gauche.
5. Moyens de fixité
c. Lymphatiques
L’ovaire n’est pas enveloppé par du péritoine viscéral, il Ils sont satellites des vaisseaux ovariens.
est libre dans la grande cavité péritonéale mais de Ils se drainent à droite dans les ganglions latéro-caves et
nombreux replis péritonéaux l’entourent et forment une pré-caves, et à gauche dans les ganglions latéro-aortiques
bourse péri-ovarienne. et pré-aortiques.
a. Ligament suspenseur de l’ovaire d. Nerfs
Il unit le pôle supérieur de l’ovaire à la paroi pelvienne. Il Les nerfs sont satellites de l’artère ovarienne. Ils sont
contient les vaisseaux ovariques. issus du plexus ovarique et du plexus rénal.
192
IV. Le vagin - Le segment urétral :
Il est uni à l’urètre par le septum urétro-vaginal et
C’est un conduit musculo-membraneux destiné à la une partie du muscle sphincter de l’urètre.
copulation. b. La paroi postérieure
Certaines études scientifiques auraient démontré Elle est divisée en trois segments :
qu’il s’agit de l’organe le plus important du corps
féminin. Nous n’entrerons pas dans ce débat et - Le segment péritonéal :
garderons tout au long de ce chapitre un point de vue Il mesure 2 cm et est recouvert de péritoine avant
strictement anatomique… la réflexion de celui-ci devant le rectum : c’est le cul-
de-sac recto-utérin de Douglas.
1. Situation
- Le segment rectal :
Le vagin se situe entre la vessie et l’urètre en avant et le Il mesure 4 cm et est séparé du rectum par le
rectum en arrière. septum recto-vaginal.
- Le segment anal :
2. Forme Il est séparé du canal anal par le corps périnéal.
Le vagin est oblique en bas et en avant et forme avec le c. Les parois latérales
col utérin un angle de 90 à 110° ouvert en avant.
Elles sont divisées en deux segments par le muscle pubo-
Il est aplati d’avant en arrière sauf à son extrémité
vaginal qui les croise à leur ⅓ inférieur : pelvien en haut
crâniale qui est cylindrique : le fornix.
et périnéal en bas.
Il est légèrement concave en arrière.
- Le segment pelvien :
3. Dimensions Il est en rapport avec l’espace sous-péritonéal
pelvien et répond au paracervix
- Paroi antérieure : 7 cm Il contient un pédicule conjonctivo-vasculaire
- Paroi postérieure : 9 cm constitué des artères vaginales et des branches
vésico-vaginales de l’artère utérine.
4. Moyens de fixité
- Le segment périnéal :
Il est en rapport avec les espaces périnéaux, les
- Faces antérieure et postérieure :
muscles transverses profonds et les muscles bulbo-
Les septums uro-vaginal et recto-vaginal sont les
spongieux.
plans d’accolement entre le vagin, la vessie et
l’urètre d’une part, et entre le vagin et le rectum d. Le fornix vaginal
d’autre part.
C’est un cul-de-sac annulaire autour de la partie vaginale
- Faces latérales : du col de l’utérus.
Elles sont maintenues en place par le passage du
faisceau pubo-vaginal du muscle élévateur de - Le fornix antérieur est traversé par l’artère rétro-
l’anus. vésicale.
- Le fornix postérieur est plus profond et répond au
- Extrémité supérieure : cul-de-sac recto-utérin (de Douglas).
Elle est fixée au col utérin et à la paroi pelvienne par - Les fornix latéraux sont croisés par au-dessus par les
les ligaments utéro-sacraux et le paracervix. uretères pelviens.
- Extrémité inférieure : e. L’orifice vaginal inférieur
Le vagin est fixé au périnée par le corps périnéal et
les fascias périnéaux. L’orifice vaginal inférieur s’ouvre sur la vulve et est fermé
par l’hymen.
5. Rapports
6. Vaisseaux et nerfs
a. La paroi antérieure
a. Artères
Elle est divisée en deux segments : vésical en haut, urétral
en bas. Le vagin est vascularisé par les artères vaginale, utérine et
rectale moyenne :
- Le segment vésical :
Il est uni à la base vésicale par le septum vésico- - L’artère vaginale pour la partie moyenne du vagin.
vaginal. - L’artère utérine pour le fornix par les branches
A sa partie supérieure se trouve la portion terminale cervico-vaginale et vésico-vaginale.
de l’uretère pelvien. - L’artère rectale moyenne pour le segment inférieur
de la paroi postérieure.
193
b. Veines 3. Les grandes lèvres
Les plexus vaginaux sont drainés par les veines utérines
Elles forment les limites latérales de la fente vulvaire. On
postérieures, les veines vaginales et les veines rectales
leur décrit une face latérale, une face médiale, un bord
moyennes. Toutes se drainent dans la veine iliaque
libre et une base.
interne.
a. La face latérale
c. Lymphatiques
Elle est convexe et répond à la face médiale des cuisses.
Le liquide lymphatique est drainé dans les nœuds iliaques
Entre la cuisse et la face latérale de la grande lèvre se
externes, les nœuds obturateurs, les nœuds sacraux et les
trouve le sillon génito-fémoral.
nœuds rectaux moyens.
Elle est naturellement couverte de poils.
d. Innervation
b. La face médiale
- Les ¾ supérieurs du vagin sont innervés par des
Elle est rosée, lisse et humide.
branches du plexus utéro-vaginal (issu du plexus
Elle répond à la petite lèvre homolatérale dont elle est
hypogastrique inférieur), qui comporte des fibres
séparée par le sillon interlabial qui répond dans sa
sympathiques et parasympathiques.
profondeur à la racine du clitoris.
- Le ¼ inférieur reçoit quant à lui des branches en
c. Le bord libre
provenance du nerf pudendal.
Il est convexe d’avant en arrière et limite la fente vulvaire
V. La vulve avec le bord libre de la grande lèvre controlatérale.
d. La base
1. Généralités
Elle est large et adhère aux parties molles qui recouvrent
La vulve est l’organe génital externe féminin. Elle les branches ischio-pubiennes.
comprend :
e. Les extrémités supérieures et inférieures
- Le mont du pubis.
- Les grandes et petites lèvres. Elles se réunissent pour former les commissures :
- Le vestibule.
- Le clitoris. - La commissure antérieure se perd sur le mont du
- Les glandes vulvaires. pubis.
- La commissure postérieure forme une saillie
a. Situation médiane unissant la jonction des grandes lèvres à
l’anus.
Entre les cuisses, en avant du pubis.
f. Structure
b. Direction
Chaque grande lèvre est formée en superficie d’un
Oblique en bas et en arrière.
revêtement cutané et dans sa profondeur par le corps
c. Fonctions adipeux labial. Elle contient la terminaison du ligament
rond et sous-tend le ligament large.
La vulve participe à la miction, à la reproduction et à
l’accouchement. Le corps adipeux labial est un amas fibro-graisseux qui ne
régresse pas lors de l’amaigrissement. C’est un organe
d. Configuration générale semi érectile dont partent des fibres élastiques, de haut
En position gynécologique, la vulve forme une saillie en bas (en position gynéco) ou d’avant en arrière (en
ovoïde de grand axe vertical avec une fente médiane : la position de référence) :
fente vulvaire, qui sépare les grandes lèvres. - Expansions pubo-clitoridiennes.
En écartant les grandes lèvres on découvre deux - Expansions inguinales.
nouveaux replis : les petites lèvres, qui limitent le - Expansions glutéales.
vestibule. - Expansions périnéales.
Ces expansions permettent la transmission des
2. Le mont du pubis mouvements de la cuisse aux grandes lèvres et au
clitoris, participant à son excitation mécanique.
Le mont du pubis est une saillie arrondie triangulaire à
sommet inférieur composée d’un amas cellulo-graisseux 4. Les petites lèvres
et située en avant de la symphyse pubienne.
Il est limité latéralement par les plis inguinaux. Ce sont deux replis cutanés constituent les limites
Il est naturellement couvert de poils. latérales du vestibule du vagin.
Elles sont aplaties transversalement, rosées et humides.
194
Chez l’adulte en période d’activité génitale elles peuvent : Elle est constituée des piliers du clitoris et des bulbes
- Faire saillie en dehors des grandes lèvres. vestibulaires.
- Affleurer les grandes lèvres.
- Etre cachées par les grandes lèvres. - Les piliers du clitoris sont formés de corps
caverneux qui s’attachent à la partie moyenne de la
Après la ménopause elles ont tendance à s’atrophier. face médiale des branches ischio-pubiennes.
Ils convergent en avant et se réunissent sous la
Elles possèdent une face labiale, une face vestibulaire, un symphyse pubienne pour former le corps du clitoris.
bord libre, un bord adhérent et deux extrémités. Ils sont recouverts par les muscles ischio caverneux.
- La face labiale est séparée de la grande lèvre par le
- Les bulbes vestibulaires (équivalents du corps
sillon interlabial. spongieux masculin) sont situés à la base des petites
- La face vestibulaire limite latéralement le vestibule. lèvres. Entre eux se trouve l’entrée du vagin.
Leurs extrémités postérieures (ou inférieures)
- Le bord libre est mince et souvent plus foncé. recouvrent les glandes vestibulaires majeures.
- Le bord adhérent répond au bulbe vestibulaire. Leurs extrémités antérieures (ou supérieures)
s’unissent pour former le corps du clitoris.
- L’extrémité antérieure se dédouble en deux replis :
b. Corps du clitoris
. Le premier passe au-dessus du corps du clitoris
et du gland pour rejoindre son homologue Il suit la direction des piliers et monte devant la symphyse
controlatéral, formant ainsi le prépuce du pubienne avant de plonger en formant un coude et de se
clitoris. terminer par le gland.
. Le second se fixe à la face inférieure du corps du Il est recouvert par le prépuce du clitoris.
clitoris pour former le frein du clitoris. A sa face inférieure se fixe le frein du clitoris.
Le clitoris est maintenu par le ligament fundiforme du
- L’extrémité postérieure s’unit à son homologue
clitoris, et par le ligament suspenseur du clitoris qui le
controlatérale pour former le frein des lèvres de la
relie à la symphyse pubienne.
vulve : c’est un pli arciforme et transversal qui limite
en arrière la fossette du vestibule du vagin c. Gland du clitoris
(anciennement fourchette vulvaire).
Sa mobilisation transmet via les petites lèvres une C’est l’extrémité libre du corps du clitoris, il est recouvert
excitation mécanique au clitoris. par le prépuce.
d. Structure
5. Le vestibule du vagin
Le clitoris est constitué d’une albuginée et d’un tissu
C’est l’espace limité par la face médiale des petites lèvres. érectile : le muscle caverneux.
Dans sa profondeur, on trouve le fundus du vestibule que
l’on peut diviser en deux parties : urétrale et hyménéale. 7. Les glandes vulvaires
a. La partie urétrale (en avant / au-dessus) a. Les glandes vestibulaires mineures
Elle est triangulaire à sommet antérieur (ou supérieur, C’est un ensemble de glandes sébacées et sudorifères
selon que l’on se place en position anatomique ou disséminées à la surface des lèvres.
gynécologique).
Elle présente le méat de l’urètre autour duquel on trouve b. Les glandes para-urétrales
de part et d’autre les orifices des glandes para-urétrales.
Ce sont deux volumineuses glandes dont les conduits
b. La partie hyménéale (en arrière / en dessous) s’ouvrent de chaque côté de l’urètre.
Elle correspond à l’orifice vaginal fermé chez la femme c. Les glandes vestibulaires majeures
vierge par l’hymen.
Dans le sillon vestibulaire, entre l’orifice du vagin et les Elles se projettent sur le ⅓ postérieur (ou inférieur) des
petites lèvres, s’ouvrent les orifices des glandes grandes lèvres.
vestibulaires majeures. Rapports :
- Médialement, la paroi vaginale.
6. Le clitoris - Latéralement, le muscle bulbo spongieux.
- En arrière, le muscle transverse superficiel.
Le clitoris comprend une racine, un corps et un gland.
Le canal excréteur se dirige médialement et en avant et
a. Racine du clitoris s’ouvre à l’union entre les tiers moyen et postérieur du
sillon vestibulaire.
Elle est fixée aux branches ischio-pubiennes et à la
membrane périnéale.
195
8. Vaisseaux et nerfs - Le territoire vulvaire postérieur est vascularisé par
les artères pudendales internes.
On peut séparer le territoire vulvaire en 2 par une ligne
L’innervation dépend essentiellement du nerf pudendal
horizontale passant par le clitoris :
.
- Le territoire vulvaire antérieur est vascularisé par
les artères pudendales externes
196
L’APPAREIL GENITAL MASCULIN
Le maintien de la température des testicules à une Il se situe au niveau du bord postérieur du testicule.
valeur inférieure à la température corporelle est Adoptant grossièrement la forme d’une virgule,
indispensable à la formation et à la survie des l’épididyme est long de 5 cm et large de 1 cm.
spermatozoïdes. La température physiologique des testicules
oscille autour de 34,4°C chez l’homme : On lui décrit 3 parties :
- Dans le cas d’une diminution de la température - Une antérieure, la tête (arrondie, diamètre 1 cm).
environnante, il se produit une contraction réflexe du muscle
- Une moyenne, le corps (prismatique, diamètre 5
crémaster et du dartos, ce qui rapproche les testicules du
corps et épaissit le dartos, entraînant ainsi une élévation de mm).
la température interne des testicules. - Une postérieure, la queue (aplatie sagittalement,
- Dans le cas d’une élévation de la température environnante, diamètre 3 mm).
il se produit un relâchement musculaire réflexe du crémaster
et du dartos, ce qui éloigne les testicules du corps et favorise b. Tête
la perte de chaleur par transpiration. Elle est engainée dans la vaginale. Ses faces inférieure et
Sous le dartos, on délimite une tunique celluleuse non latérale sont unies au testicule par le ligament
graisseuse. épididymaire supérieur.
Sur le pôle antérieur de la tête se situe de façon
Au niveau du raphé médian, les deux dartos s’accolent et inconstante un vestige embryonnaire : l’appendice
forment le septum scrotal qui sépare les deux loges épididymaire (ou hydatide pédiculée, reliquat
testiculaires. Au niveau de la région pré-pubienne, les embryonnaire du canal de Wolff).
deux dartos forment le ligament suspenseur des bourses.
c. Corps
c. Fascia spermatique externe (fascia de Colles)
Il est engainé aux ¾ par la vaginale, sauf au niveau de sa
C’est une tunique fibreuse superficielle issue de face médiale qui est en rapport avec les vaisseaux du
l’aponévrose du muscle oblique externe. Il se prolonge cordon spermatique.
avec le fascia superficiel du pénis.
d. Queue
d. Fascia crémastérique
Sa face antérieure est unie au testicule par le ligament
C’est une tunique musculeuse qui reçoit les fibres épididymaire inférieur.
terminales du muscle crémastérien. Il est issu du bord
199
Sa face postérieure et son bord latéral sont recouverts de . Les plexus veineux testiculaires antérieur et
vaginale. postérieur.
La queue se poursuit à son extrémité inférieure par le . Les vaisseaux et nerfs testiculaires.
conduit déférent.
- Portion inguinale :
e. Fonctions
Incluse dans le canal inguinal, elle suit un trajet
L’épididyme : horizontal orienté latéralement. Le conduit
déférent est alors accompagné des éléments du
- Concentre les spermatozoïdes. cordon spermatique, du nerf génito-fémoral et du
- Intervient dans la sécrétion du liquide épidydimaire
nerf ilio-inguinal.
(substrat des spermatozoïdes).
- Permet la progression des spermatozoïdes par la - Portion pelvienne :
contraction de la musculeuse et l’existence de cils
intra-luminaux prévenant tout reflux. Dans ce segment, le conduit déférent chemine dans
- Stocke les spermatozoïdes dans sa queue entre les l’espace sous-péritonéal pelvien. Il passe d’abord
éjaculations. au-dessus des vaisseaux épigastriques inférieurs
puis chemine dorsalement et caudalement. Il
couvre la partie médiale des vaisseaux iliaques
2. Conduit déférent
externes ainsi que les vaisseaux et nerfs
obturateurs.
a. Localisation
Le conduit déférent longe ensuite les faces latérales
Le conduit déférent débute à l’extrémité inférieure du du corps de la vessie. Il passe au-dessus de l’artère
conduit épididymaire et se termine au sein de la prostate ombilicale et de l’uretère avant de descendre
où il s’unit au conduit de la vésicule séminale pour former médialement vers le fundus vésical.
le canal éjaculateur.
- Portion rétro-vésicale :
b. Aspect extérieur
Elle constitue l’ampoule du conduit déférent. Elle
Il adopte la forme d’un cordon blanc, ferme et à paroi chemine médialement contre la base vésicale, sur le
épaisse. Il est palpable sous la peau dans sa portion bord médial de la glande séminale.
funiculaire. Le conduit déférent n’est pas engainé dans la Elle est recouverte par le péritoine pelvien puis par
vaginale. le fascia rétro-vésical.
Il est globalement cylindrique excepté dans sa portion L’ampoule déférentielle converge médialement
terminale où il adopte une forme bosselée : c’est pour s’unir avec le conduit de la glande séminale
l’ampoule du conduit déférent. homolatérale, formant ainsi le canal éjaculateur.
Incluse dans le cordon spermatique, elle chemine Elles se situent contre le fundus vésical, dans le fascia
obliquement, crânialement et latéralement. Elle est rétro-vésical.
accompagnée de l’artère crémastérique et remonte b. Description
dans les bourses jusqu’à l’orifice externe du canal
inguinal. Aspect piriforme, tortueux et légèrement allongé.
En avant du conduit déférent se trouvent : Elles sont obliques en bas, en avant et médialement.
. L’artère testiculaire.
200
L’extrémité inférieure de la glande séminale se poursuit b. Dimensions
par le conduit de la glande séminale.
- Longueur :
Dimensions : . Portion prostatique : 3 cm
. Portion membranacée : 2 cm
- Longueur : de 5 cm (repliée) à 15 cm (étirée) . Portion spongieuse : 12 cm
- Largeur : 2 cm
- Capacité : 3 mL - Diamètre moyen : 10 mm
c. Rapports c. Renflements
- Face antérieure : au contact du fundus vésical et de L’urètre masculin présente 3 dilatations localisées.
l’uretère terminal.
- Le sinus prostatique : c’est un lieu de stockage
- Face postérieure : séparée du rectum par le cul-de-
transitoire du sperme.
sac recto-vésical (de Douglas).
- Le sinus bulbaire : il est inclus dans le bulbe du pénis.
- Partie inférieure : en rapport avec le septum recto-
- La fosse naviculaire : elle se situe à l’extrémité du
vésical.
- Partie supérieure : en rapport avec le cul-de-sac gland.
recto-vésical. d. Urètre prostatique
- Bord latéral : séparé du fascia pelvien par le plexus
veineux vésical. Cf chapitre sur la prostate.
- Bord médial : longé par l’ampoule du conduit e. Urètre membranacé
déférent.
Il s’agit d’un court segment traversant le diaphragme uro-
d. Vaisseaux et nerfs génital. Il décrit une courbure à concavité antérieure
- Artère vésicale inférieure. avant d’arriver au niveau du bulbe du pénis.
- Drainage veineux dans les plexus veineux vési