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Coordination

Frédéric Adnet
 Mise à jour
des protocoles
 Nouvelles fiches
 Répertoire
personnalisable

Coordination
Frédéric Adnet

U
RG’ DE GARDE, le guide pratique des prises en charge en médecine
d’urgence, est la référence pour l’interne de garde ou le médecin.
Entièrement mise à jour par un panel d’experts sur la base des
recommandations les plus récentes, cette 5e édition propose
plus de 180 fiches pratiques comprenant de nouveaux protocoles et
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des exemples de certificats et autres documents administratifs. Il s’en-
richit d’un répertoire personnalisable pour regrouper tous les contacts
essentiels pendant la garde.
Constitué de fiches synthétiques classées par ordre alphabétique, on y
trouve d’un seul coup d’œil les données essentielles de prise en charge.
Tous les traitements sont extrêmement détaillés, ce qui permet au
praticien d’écrire sa prescription de manière rapide et adaptée, sans
consulter d’autres références.
Plébiscité par les professionnels de l’urgence et les internes, il s’accom-
pagne d’une application offerte à l’achat, pour ne jamais se séparer d’URG’
DE GARDE !
Cet ouvrage est l’outil indispensable de la garde hospitalière ; léger et
pratique, il est prêt à glisser dans la poche de blouse de tout praticien !

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DE GARDE
Les protocoles d’Avicenne
2019-2020

Coordination
Professeur Frédéric Adnet
Chez le même éditeur, Série URG’

• URG’Drogues 3e édition, Ph. Ecalard, 2019


• URG’Intoxications, M. Weber, C. Rothmann, E. Puskarczyk, V. Danel, 2018
• URG’Obstétrique, G. Bagou, N. S. Goddet, G. Le Bail, 2017
• URG’Psychiatrie 2e édition, C. Pouilly, J. Geneste-Saelens, G. Brousse, J. Liotier, 2017
• URG’Pédiatrie 2e édition, R. Dekkak, J.-M. Pécontal, 2017
• URG’Neuro, J. Liotier, B. Cretin, 2015
• URG’Seniors, J.-M. Pécontal, V. Perraud, O. Heye, P. Hubert, 2012
• URG’Voies digestives, A. Balian, 2011
• URG’Dermatologie, C. Derancourt, J. Liotier, 2011
• URG’Infirmier, E. Liger, F. Lapostolle, F. Adnet, 2010
• URG’Certificats, J.-M. Pécontal, O. Heye, V. Perraud, R. Dekkak, P. Morbidelli, 2009

© John Libbey Eurotext, 2019


ISBN : 978-2-7184-1515-4

Arnette
Éditions John Libbey Eurotext
127, avenue de la République
92120 Montrouge, France
Tél. : 01 46 73 06 60
e-mail : contact@jle.com
http://www.jle.com

John Libbey Eurotext Limited


34 Anyard Road, Cobham
Surrey KT11 2LA
Grande-Bretagne

Il est interdit de reproduire intégralement ou partiellement le présent ouvrage sans autorisation de l’éditeur ou du Centre
français d’exploitation du droit de copie (CFC), 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.
Liste des auteurs

Frédéric ADNET, professeur des universités, Géraldine GONZALEZ, praticien hospitalier


praticien hospitalier Aurélien GUENIN, chef de clinique assistant
Armelle ALHÉRITIÈRE, praticien hospitalier Sabine GUINEMER, praticien hospitalier
Roland AMATHIEU, maître de conférences, Lilia HAMZA, praticien hospitalier
praticien hospitalier
Patricia JABRE, praticien hospitalier
Lydia AMEUR, praticien hospitalier
Nicolas JAVAUD, praticien hospitalier
Birol BAKIRLI, praticien hospitalier
Najib LAGHMARI, praticien hospitalier
Bruno BERNOT, praticien hospitalier
Frédéric LAPOSTOLLE, professeur des
Michel BIGNAND, médecin BSPP universités, praticien hospitalier
Hélène BIHAN, professeur des universités, Christine LELIEVRE, secrétaire médicale
praticien hospitalier Marilucy LOPEZ-SUBLET, praticien hospitalier
Malika Chafaï, secrétaire médicale Salim MEHALLEL, praticien hospitalier
Mircea CHIRICA, praticien hospitalier Jérôme MOURAD, praticien hospitalier
Thierry COFFRE, praticien hospitalier Charlotte ORSINI, praticien hospitalier
Séverine DARRICAU, praticien hospitalier Paul Georges REUTER, praticien hospitalier
Sandrine Deltour, praticien hospitalier Feras SAHLI, praticien hospitalier
Michel DESMAIZIÈRES, praticien hospitalier Antoine SCHNEIDER, chirurgien orthopédiste
Emilie DEVAILLIÈRE, praticien hospitalier Luis SEGURA, praticien hospitalier
Romain DUFAU, praticien hospitalier Ibrahima Sy, interne de médecine d’urgence
Renaud EMONT, praticien hospitalier Louis-Étienne TCHANDJOU, praticien hospitalier
Fabienne FIEUX, praticien hospitalier Stéphane TRAVERS, médecin BSPP
Sheila GASMI, praticien hospitalier Cécile ZYLBERFAJN, chef de clinique assistant

Urgences-SAMU, Hôpital Avicenne, Groupe Hospitalier Universitaire Paris Seine-Saint-Denis, 93000 Bobigny
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après l’installation de l’application, vous pouvez nous écrire à contact@jle.com afin
d’obtenir la marche à suivre pour sa réinstallation.

V
SOMMAIRE
Application iPhone et Android à télécharger...... v P29 Coma hyperosmolaire................................. 50
P30 Convulsions................................................ 51
Acronymes........................................................... XI
P31 Corps étrangers digestifs............................ 53
P32 Corps étrangers inhalés.............................. 55
Protocoles médicaux P33 Coup de chaleur......................................... 56
P1 Accès palustre.............................................. 1 P34 Crise de goutte........................................... 58
P2 Accident d’exposition au sang ou à P35 Crise drépanocytaire
des liquides biologiques ou sexuels.............. 4 (crise vaso-occlusive [CVO])....................... 59
P3 Accident ischémique transitoire.................... 8 P36 Décompensation œdémato-ascitique......... 61
P4 Accidents transfusionnels........................... 10 P37 Diabète de type 2 décompensé-
hyperglycémie............................................ 62
P5 Accouchement inopiné............................... 12
P38 Diarrhée infectieuse................................... 64
P6 Acidocétose ou cétonémie du diabétique.... 14
P39 Dissection aortique..................................... 67
P7 Acidose métabolique.................................. 15
P40 Diverticulite sigmoïdienne.......................... 68
P8 Agitation..................................................... 17
P41 Douleur – Analgésie................................... 70
P9 Allergies-anaphylaxie................................. 19
P42 Électrisation............................................... 71
P10 Anémie de l’adulte..................................... 21
P43 Embolie pulmonaire.................................... 73
P11 Angines...................................................... 23
P44 Endocardites.............................................. 75
P12 Angiœdème bradykinique........................... 24
P45 Entorse de cheville..................................... 76
P13 Aplasie fébrile............................................ 25
P46 Envenimation par morsure de vipères......... 78
P14 Appendicite................................................ 26
P47 Épistaxis..................................................... 79
P15 Arrêt cardiaque.......................................... 27
P48 Érysipèle.................................................... 81
P16 Arthrites aiguës.......................................... 29
P49 Exacerbation de BPCO................................ 82
P17 Asthme....................................................... 30
P50 Fasciite nécrosante – Gangrène de
P18 AVC hémorragique...................................... 32 Fournier...................................................... 84
P19 AVC ischémique......................................... 34 P51 Fibrillation atriale (FA)................................. 85
P20 Bradycardie................................................ 36 P52 Flutter auriculaire....................................... 88
P21 Brûlures..................................................... 37 P53 Fracture de l’extrémité supérieure
P22 Céphalée.................................................... 39 de l’humérus.............................................. 89
P23 Choc hémorragique non traumatique.......... 41 P54 Fracture de la clavicule............................... 90
P24 Choc septique............................................ 42 P55 Gale........................................................... 91
P25 Cholécystite, angiocholite........................... 44 P56 Grippe saisonnière...................................... 92
P26 Chute du sujet âgé..................................... 45 P57 Guillain-Barré............................................. 93
P27 CIVD........................................................... 46 P58 Hématurie.................................................. 94
P28 Colique néphrétique................................... 48 P59 Hémoptysie................................................ 96

VII
P60 Hémorragies digestives.............................. 97 P97 Intoxication aux sulfamides
P61 Hémorroïdes (crise).................................... 99 hypoglycémiants...................................... 148
P62 Hépatite alcoolique................................... 100 P98 Intoxication par organophosphorés........... 149
P63 Hépatite fulminante.................................. 101 P99 Intoxication polymédicamenteuse............. 150
P64 HTA, poussée hypertensive....................... 103 P100 Ischémie aiguë du membre inférieur........ 152
P65 Hypercalcémie......................................... 105 P101 Ischémie mésentérique............................ 153
P66 Hyperkaliémie.......................................... 107 P102 Ivresse aiguë – Delirium Tremens............. 154
P67 Hypernatrémie – Déshydratation.............. 108 P103 Lombosciatique........................................ 156
P68 Hypocalcémie........................................... 109 P104 Maladie de Lyme...................................... 157
P69 Hypoglycémie chez le diabétique.............. 111 P105 Malaises-syncopes................................... 158
P70 Hypokaliémie........................................... 112 P106 Méningites............................................... 160
P71 Hyponatrémie........................................... 113 P107 Méthémoglobinémie................................. 163
P72 Hypothermie............................................. 114 P108 Microangiopathie thrombotique (MAT)...... 164
P73 Infections urinaires................................... 115 P109 Morsures – Griffures................................ 165
P74 Ingestion de produits caustiques.............. 118 P110 Nécrolyse épidermique toxique................. 169
P75 Insuffisance rénale aiguë.......................... 120 P111 Noyade..................................................... 170
P76 Insuffisance surrénalienne aiguë.............. 122 P112 Occlusion digestive................................... 171
P77 Intoxication à l’aspirine............................. 123 P113 Œdème aigu du poumon (OAP)................. 172
P78 Intoxication à la cocaïne........................... 124 P114 Œil rouge................................................. 173
P79 Intoxication au CO.................................... 126 P115 Otites....................................................... 174
P80 Intoxication au Dépakine® P116 Pancréatite............................................... 175
(valproate de sodium)............................... 127 P117 Paralysie faciale périphérique................... 177
P81 Intoxication au lithium.............................. 128 P118 Péricardite................................................ 178
P82 Intoxication au méthanol.......................... 129 P119 Phlébite.................................................... 180
P83 Intoxication au paracétamol...................... 131 P120 Pied diabétique........................................ 182
P84 Intoxication au trichloréthylène................. 133 P121 Piqûres ou morsures d’insectes
P85 Intoxication aux antidépresseurs et d’arthropodes....................................... 184
tricycliques............................................... 134 P122 Plaies....................................................... 185
P86 Intoxication aux benzodiazépines.............. 135 P123 Plaies de la main...................................... 187
P87 Intoxication aux bêtabloquants................. 137 P124 Pneumopathies communautaires.............. 188
P88 Intoxication aux biguanides...................... 138 P125 Pneumothorax spontané (PNO)................. 190
P89 Intoxication aux champignons.................. 139 P126 Pré-éclampsie et HTA gravidique.............. 191
P90 Intoxication aux digitaliques..................... 140 P127 Prise en charge de la douleur par l’IAO..... 192
P91 Intoxication aux fumées/cyanure.............. 141 P128 Purpura fulminans.................................... 194
P92 Intoxication aux glycols............................ 142 P129 Purpura thrombocytopénique
P93 Intoxication aux inhibiteurs calciques....... 144 idiopathique............................................. 196
P94 Intoxication aux inhibiteurs de la P130 Rétention aiguë d’urine............................ 198
recapture de la sérotonine (IRS)................ 145 P131 Rhabdomyolyse........................................ 199
P95 Intoxication aux neuroleptiques................ 146 P132 SCA non ST +........................................... 200
P96 Intoxication aux opiacés – Overdose......... 147 P133 SCA ST +................................................. 201

VIII
P134 Sclérose en plaque (SEP) (poussée).......... 202 F8 Indication médicale de prophylaxie
P135 Sinusites.................................................. 203 par HBPM................................................. 237
P136 Surdosage aux AVK.................................. 204 F9 Intubation................................................. 238
P137 Syndrome hépatorénal............................. 206 F10 Ponction lombaire..................................... 240
P138 Tachycardie jonctionnelle......................... 207 F11 Protocole insuline..................................... 242
P139 Tachycardie ventriculaire.......................... 208 F12 Soins psychiatriques
P140 Thrombophlébite cérébrale....................... 209 à la demande d’un tiers (SPDT)................ 243
P141 Torsade de pointe..................................... 210 F13 Soins psychiatriques en cas
de péril imminent (SPI)............................. 247
P142 Torsion testiculaire................................... 211
F14 Soins psychiatriques sur décision
P143 Traumatisé grave...................................... 212 du représentant de l’État (SDRE)............... 249
P144 Traumatisme crânien grave...................... 214 F15 Suture des plaies...................................... 251
P145 Traumatisme de l’épaule.......................... 216
P146 Traumatisme du genou............................. 217
P147 Tuberculose active.................................... 219 Scores
P148 Urticaire aiguë.......................................... 220 S1 Score NIHSS............................................. 257
P149 Varicelle................................................... 221 S2 Score d’Apgar.......................................... 259
P150 Vertiges périphériques.............................. 222 S3 Score de Blatchford.................................. 260
P151 Zona......................................................... 224 S4 Score de Child-Pugh................................. 261
S5 Score de Cushmann
Fiches techniques de sevrage alcoolique............................... 262
S6 Score de Genève révisé............................ 263
F1 Certificat de non-admission...................... 227 S7 Score de Glasgow.................................... 264
F2 Certificat médical initial............................ 228 S8 Score de Liège......................................... 265
F3 Classification des substances corrosives.. 230 S9 Score de Malinas...................................... 266
F4 Contention................................................ 232 S10 Score PESI et PESI simplifié (sPESI)
F5 Contre-indications (Pulmonary Embolism Severity Index)....... 267
à la thrombolyse des AVC......................... 234 S11 Score de Wells.......................................... 268
F6 Exsufflation.............................................. 235 S12 Score de Wells II....................................... 269
F7 Hémorragie sous anticoagulants oraux
directs (dabigatran ou rivaroxaban Index................................................................. 271
ou apixaban)............................................ 236

IX
Acronymes

ACR Arrêt cardio-respiratoire CIVD Coagulation intravasculaire disséminée


ACSOS Agressions cérébrales secondaires CN Colique néphrétique
d’origine systémique CNA Certificat de non-admission
ADT Admission à la demande d’un tiers CO Monoxyde de carbone
ADTU Admission à la demande d’un tiers en CPK Créatine phospho-kinase
urgence Créat Créatinémie
AI Aide inspiratoire CRP C-reactive protein
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien CRU Compte-rendu des urgences
AIT Accident ischémique transitoire CTS Centre de transfusion sanguine
ALAT Alanine amino-transférase CU Contraction utérine
AOD Anticoagulant par voie orale CV Charge virale
ARA2 Antagoniste du récepteur CVC Circulation veineuse collatérale
de l’angiotensine II CVO Crise vaso-occlusive
ASAT Aspartate amino-transférase DEP Débit expiratoire de pointe
ASP Abdomen sans préparation DFG Débit de filtration glomérulaire
ATB Antibiotique Dg Diagnostic
ATBG Antibiogramme DSI Dose supposée ingérée
ATCD Antécédent(s) EBV Epstein-Barr virus
ATU Autorisation temporaire d’utilisation ECBU Examen cytobactériologique des urines
AVC Accident vasculaire cérébral ECG Électrocardiogramme
AVK Anti-vitamine K ECMO Extra-Corporeal Membrane Oxygener
AVP Accident de la voie publique EEG Électro-encéphalogramme
BAV Baisse acuité visuelle EG Éthylène glycol
BAV Bloc auriculo-ventriculaire EN Échelle numérique
BAVU Ballon auto-remplisseur à valve EP Embolie pulmonaire
unidirectionnelle ETO Échographie transœsophagienne
BE Base excess ETT Échographie transthoracique
BHC Bilan hépatocellulaire EVA Échelle visuelle analogique
BK Bacille de Koch EVS Échelle verbale simplifiée
BMI Body Mass Index FA Fibrillation atriale
BNP Brain Natriuretic Peptide FC Fréquence cardiaque
BPCO Broncho-pneumopathie chronique FEVG Fraction d’éjection du ventricule gauche
obstructive FFP2 Filtering Face Piece Particles 2
Bpm Battements par minute FIG Fosse iliaque gauche
BU Bandelette urinaire FOGD Fibroscopie œsogastroduodénale
BZD Benzodiazépine FR Fréquence respiratoire
C1G Céphalosporines de première génération FV Fibrillation ventriculaire
C3G Céphalosporines de troisième génération G5 Sérum glucosé 5 %
CE Corps étranger G6PD Glucose-6-phosphate déshydrogénase
CG Culot globulaire G1O Sérum glucosé 10 %
CI Contre-indication GB Globule blanc

XI
GCS Glasgow Coma Score LTFA Ligament talo-fibulaire antérieur
GDS Gaz du sang LTFP Ligament talo-fibulaire postérieur
GGT Gamma glumatyl transférase LSD Diéthylamide de l’acide lysergique
GR Globule rouge MASCC Multinational Association for Supportive
GREC Glaçage Repos Elévation Compression Care in Cancer
Hb Hémoglobinémie MAT Microangiopathie thrombotique
HbA1c Hémoglobine glyquée MCE Massage cardiaque externe
HbCO Carboxyhémoglobine MDRD Modification of Diet in Renal Disease
HBPM Héparine de bas poids moléculaire min Minute
HBs Hépatite B MNI Mononucléose infectieuse
hCG Human Chorionic Gonadotrophin MST Maladie sexuellement transmissible
HDL High Density Lipoproteins MT Médecin traitant
HDT Hospitalisation à la demande d’un tiers NACO Nouvel anticoagulant oral
HED Hématome extra-dural NFS Numération formule sanguine
HELLP Hemolyse Elevated Liver Enzyme Low NHA Niveau hydroaérique
Platelets NN Nouveau-né
HF Hépatite fulminante NT-proBNP N-Terminal-proBrain Natriuretic Peptide
HIV Human Immunodeficiency Virus OAP Œdème aigu du poumon
HO Hospitalisation d’office OGE Organes génitaux externes
HSD Hématome sous-dural OMI Œdème des membres inférieurs
HSV Herpes simplex virus OPH Ophtalmologie
Ht Hématocrite OPN Os propres du nez
HTA Hypertension artérielle ORL Oto-rhino-laryngologie
HTIC Hypertension intracrânienne PA Pression artérielle
IAO Infirmière d’accueil et d’orientation PaCO2 Pression partielle artérielle
IDM Infarctus du myocarde en dioxyde de carbone
IEC Inhibiteur de l’enzyme de conversion PAD Pression artérielle diastolique
IM Intramusculaire PAM Pression artérielle moyenne
INR International Normalized Ratio PANI Pression artérielle non invasive
Iono Ionogramme PAS Pression artérielle systolique
IPP Inhibiteur de la pompe à protons PCR Polymerase Chain Reaction
IRS Inhibiteur de la recapture de la sérotonine PCT Procalcitonine
ISR Intubation en séquence rapide PFC Plasma frais congelé
IST Infection sexuellement transmissible PL Ponction lombaire
ITT Incapacité temporaire de travail PNN Polynucléaires
IV Intraveineux PNO Pneumothorax
IVD Intraveineux direct PO Per os (par voie orale)
IVL Intraveineux lent PPSB  Prothrombin – Proconvertin – Stuart factor
IVSE Intraveineux à la seringue électrique – Antihemophilic factor B
KT Cathéter PRES  Posterior Reversible
LBA Lavage broncho-alvéolaire Encephalopathy Syndrome
LCF Ligament calcanéo-fibulaire PSE Pousse-seringue électrique
LCR Liquide céphalo-rachidien PTH Hormone parathyroïdienne
LDH Lactate déshydrogénase QBC Quantitative Buffy Coat
LDL Low Density Lipoproteins qSOFA Quick SOFA
LLE Ligament latéral externe QT Espace QT
LLI Ligament latéral interne QTc Espace QT corrigé

XII
RA Réserve alcaline T °C Température
RAD Retour à domicile TA Trou anionique
RAI Recherche d’agglutinines irrégulières TAc Trou anionique corrigé
RAU Rétention aiguë d’urine TC Traumatisme crânien
REBOA Resuscitative endovascular Ballon Occlusion TCA Temps de céphaline activé
of the Aorte TDM Tomodensitométrie
ROT Réflexe ostéo-tendineux TDR Test de détection rapide
RP Radiographie pulmonaire TG Triglycérides
RX Radiographie TP Taux de prothrombine
SARM Staphylococcus aureus résistant à la TPE Traitement post-exposition
méticilline TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury
SAT Sérum antitétanique TSA Tronc supra-aortique
SAUV Salle d’accueil des urgences vitales TSH Thyroid Stimulating Hormon
SC Sous-cutané TV Tachycardie ventriculaire
SCA Syndrome coronarien aigu TV Toucher vaginal
SCB Surface corporelle brûlée TVP Thrombose veineuse profonde
SDF Sans domicile fixe UHCD Unité d’hospitalisation de courte durée
SDT Soin à la demande d’un tiers UHU Unité d’hospitalisation des urgences
SDTU Soins à la demande d’un tiers UNV Unité neurovasculaire
en cas d’urgence USC Unité de surveillance continue
SEP Sclérose en plaque USIC Unité de soins intensifs cardiologiques
SHR Syndrome hépatorénal USINV Unité de soins intensifs neurovasculaires
SIADH Sécrétion inappropriée d’hormone VAT Vaccin antitétanique
antidiurétique VHS Virus herpes simplex
SIRS  Systemic Inflammatory Response VHZ Virus herpes zoster
Syndrome VIH Virus de l’immunodéficience humaine
SNC Système nerveux central Vit PP Pellagre Preventing
SNG Sonde nasogastrique VNI Ventilation non invasive
SOFA Sequential Organ Failure Assessment VO Varice œsophagienne
SPDT Soins psychiatriques à la demande VPPB Vertige paroxystique positionnel bénin
d’un tiers VS Vitesse de sédimentation
SPI Soins psychiatriques sous tiers VSAI Ventilation spontanée en aide inspiratoire
en cas de péril imminent VT Volume tidal
SpO2 Saturation pulsée en oxygène VVP Voie veineuse périphérique
ST Segment ST VZV Varicelle zona virus
SVCR Syndrome de vasoconstriction réversible WPW Wolff-Parkinson-White

XIII
NUMÉROS UTILES DE GARDE

INTERLOCUTEUR TÉLÉPHONE/DECT NOM


Accueil IAO
URGENCES – UHTCD

Senior Urg 1
Senior Urg 2
Senior Urg 3
UHTCD

Réanimateur
Senior
Interne
Appel urgences vitales
RÉANIMATION - ANESTHÉSIE - CHIRURGIE

Anesthésiste
Chir. viscérale
Senior
Interne
Chir. ortho
Senior
Interne
Chir. vasculaire
Senior
Interne
Neurochirurgie
Senior
Interne
Neurovasculaire

XV
NUMÉROS UTILES DE GARDE

INTERLOCUTEUR TÉLÉPHONE/DECT NOM


Senior radio
Interne radio
Manipulateur
Scanner
IRM
IMAGERIE

Médecine nucléaire
EEG
Fibro gastrique
Fibro digestive

Bactériologie
Biochimie
Gaz du sang
Hématologie
LABORATOIRES

Parasitologie
Pharmacie
Toxicologie
Virologie

XVI
AVIS SPÉCIALISÉS

SERVICE TÉLÉPHONE/DECT INTERLOCUTEUR

Cardiologie

Douleur

Dermatologie

Endocrinologie

Gastroentérologie

Gynécologie

Hématologie

Mal. infectieuses

Neurologie

Oncologie

Ophtalmologie

ORL

Pneumologie

Psychiatrie

Rhumatologie

Rééducation

Urologie

XVII
CORRESPONDANTS divers

hôpital/clinique SERVICE TÉLÉPHONE

XVIII
Protocoles médicaux
W

ACCÈS PALUSTRE P1
F. Adnet – Actualisation : 20/8/2018 protocole

1/3 �

DÉFINITION Biologiques
Maladie parasitaire (famille des Plasmodium) trans- NN Anémie profonde (Hb < 7 g.dL–1)
mise par l’anophèle femelle. L’accès palustre se NN Hypoglycémie < 2,2 mmol.L–1
caractérise par une fièvre élevée, des frissons, des NN Acidose métabolique (pH < 7,35)

tremblements, une sensation de froid avec sueurs NN Parasitémie > 4 %


NN Hyperlactatémie > 2 mmol.L
–1
abondantes et des troubles digestifs.
NN Créatinémie > 265 µmol.L
–1

NN Diurèse < 400 mL/24 h malgré hydratation

LL PRISE EN CHARGE IAO NN Bilirubine totale > 50 µmol.L

Bilan
NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, BU LL PAS DE SIGNE DE GRAVITÉ =
NN ECG (obligatoire) ACCÈS PALUSTRE NON
Orientation COMPLIQUÉ
NN Patient conscient sans complication : box Traitement
NN Signes neurologiques : SAUV NN Arténimol-pipéraquine (Eurartesim®) :
•• 3 cps (adulte < 75 kg) à H0, H24, H48 (9 cps
au total à jeun) ou 4 cps (adulte > 75 kg) à H0,
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE H24, H48 (12 cps au total)
Mise en condition •• première prise aux urgences
•• on donne les 6 (ou 8) autres comprimés au patient
NN Accès veineux avec obturateur
•• CI :
–– grossesse et allaitement
Bilan
–– hypokaliémie
NN NFS, hémostase –– QTc long
NN Iono, créatinine, CRP, glycémie NN En cas de CI :
NN Bilan hépatique •• Malarone® : 4 cps en une prise unique par jour
NN Goutte épaisse ou QBC ou frottis/goutte épaisse au cours d’un repas pendant 3 jours consécutifs
ou technique de biologie moléculaire rapide à 24 heures d’intervalle (H0, H24, H48)
ou TDR (test de diagnostic rapide) et frottis •• première prise aux urgences
•• on donne les 8 autres comprimés au patient
•• CI :
LL RECHERCHE DE SIGNES –– insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/
DE GRAVITÉ min)
NN En cas de vomissement = quinine IV :
Cliniques •• Quinimax® : 8 mg/kg sur 4 heures IVSE dans
NN Trouble de la conscience (GCS < 11) du G5 toutes les 8 heures (à débuter 4 heures
NN Convulsion après la fin de la perfusion précédente)
NN Détresse respiratoire (SpO2 < 92 %) •• surveillance de la glycémie/4 h •••
NN Collapsus
NN Ictère
NN Saignement anormal •••

1
P1 Accès palustre
pro
tocole

2/3 �

Critères de prise en charge ambulatoire NN En cas de vomissement :


(tous les critères présents) •• Quinine : IV : 8 mg/kg/8 h IVSE sur 4 heures
puis relais per os.
NN Absence de signes de gravité
NN Absence de vomissement
NN Parasitémie < 2 %
3
LL ACCÈS PALUSTRE GRAVE
NN Plaquettes > 50 000/mm
NN Hb > 10 g/dL Définition
NN Créatininémie < 150 µmol.L
–1
Présence d’au moins un signe de gravité (cf. supra).
NN Mise à disposition du traitement
NN Absence de facteur de risques : Traitement en urgence
•• mauvaise observance NN Artésunate (Malacef®) :
•• isolement •• 2,4 mg/kg IVSE (3 mL/min) à H0, H12, H24,
•• grossesse puis toutes les 24 heures pendant 7 jours, puis
•• splénectomie, immunodépression relais par Eurartesim® : 3 cps (adulte < 75 kg)
NN Résidence à proximité d’un établissement hospitalier
à H0, H24, H48 (9 cps au total) à jeun ou 4 cps
NN Disponibilité immédiate de l’antipaludéen prescrit
(adultes > 75 kg) à H0, H24, H48 (12 cps au
total à jeun)
Prise en charge ambulatoire •• sous ATU :
NN Prendre le numéro de téléphone –– information patient
NN Vérifier la première prise médicamenteuse de visu –– formulaire ATU
NN Garder le patient au minimum 2 heures après la •• à injecter seul sur voie veineuse spécifique
première prise médicamenteuse À DÉFAUT :
®
NN Quinine (Quinimax ) : 16 mg/kg sur 4 heures IVSE
Suivi dans du G5 (dose de charge)
NN RDV obligatoire à J3, J7, J28 PUIS :
NN Courrier au médecin ®
NN Quinine (Quinimax ) : 8 mg/kg sur 4 heures
NN Si impossibilité pour le patient = ordonnance IVSE dans du G10 toutes les 8 heures à débuter
de contrôle : 4 heures après la fin de la première perfusion
•• faire pratiquer à J3, J7, J28 : NN Dès disparition des signes de gravité :
–– frottis Eurartesim® :
–– goutte épaisse •• 3 cps (adulte < 75 kg) à H0, H24, H48 ou 4 cps
–– NFS si adulte > 75 kg à H0, H24, H48
–– plaquettes ET :
–– ALAT NN Coma : intubation (F9)
NN Convulsion (P30)
Femme enceinte NN Remplissage vasculaire constant : 500 mL de

NN Au 1er trimestre : sérum physiologique en 15 min


•• Malarone® : 4 cps en une prise/j pendant
3 jours Surveillance
e e
NN Aux 2 trimestre et 3 trimestre : NN Dosage de la quininémie (normale entre 10 et
•• Riamet® : 4 cps en une prise à H0, H8, H24, 15 mg.L–1) quotidienne
H36, H48, H60 ••• NN Glycémie (risque d’hypoglycémie)/4 h

2
Accès palustre P1
protocole

3/3

LL ACCÈS PALUSTRE NON RÉFÉRENCE


COMPLIQUÉ A VIVAX OU OVALE Prise en charge et prévention du paludisme
OU MALARIAE OU KNOWLESI d’importation. Mise à jour 2017 des RPC 2007.
Société de pathologie infectieuse de langue
Traitement française. 2017.
NN Nivaquine (chloroquine : 10 mg/kg à J1, 10 mg/kg
à J2, 5 mg/kg à J3 soit 25 mg/kg en dose totale
sur 3 jours). En une prise par jour.

Suivi
NN Les patients doivent être revus ensuite avec
vérification de l’absence de déficit en G6PD
NN Traitement secondaire éventuel pour éviter les
rechutes : Privaquine : 15 mg/j pendant 15 jours

3
ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU À
P2 DES LIQUIDES BIOLOGIQUES OU SEXUELS
protocole L. Segura – Actualisation : 28/8/2018
1/4 �

DÉFINITION NN Ordonnance patient contact :


•• sérologie VIH, VHC, VHB
Tout contact accidentel avec un liquide biologique
•• ASAT, ALAT, créatinémie
potentiellement contaminant par effraction cutanée,
•• BHCG si femme
projection sur une muqueuse ou sur une peau lésée.
•• VDRL, TPHA si exposition sexuelle

LL PRISE EN CHARGE IAO LL ORIENTATION


Effraction cutanée NN Semaine et heures ouvrables : appeler le médecin
NN Nettoyage : eau + savon, rincer abondamment référent hospitalier
et sécher NN WE et nuit : suivre le protocole (cf. infra)

NN Antisepsie par trempage pendant au moins


5 min :
•• Dakin® (Dakin Cooper stabilisé®) LL EXPOSITION AU SANG OU AUX
ou : LIQUIDES BIOLOGIQUES < 48 H
•• eau de javel à 2,6 % de chlore actif diluée au
1/5e Risque important : piqûre profonde,
ou : aiguille creuse, dispositifs
•• Bétadine® intravasculaires
Projection œil, muqueuse NN Patient source avec charge virale (CV) détectable
ou patient source de sérologie inconnue
NN Rinçage abondant (5 min) ➮ Traitement post-exposition (TPE) recommandé
NN Sérum physiologique pendant plus de 5 min (cf. infra)
ET : NN Patient source avec CV < 50 copies (< 6 mois)
®
NN Hypochlorite de sodium (Amukine )
➮ TPE non recommandé
Contact peau lésée Risque intermédiaire : bistouri, aiguille
NN Nettoyage : eau + savon IM ou SC, aiguille pleine, exposition
NN Rinçage abondant à l’eau
NN Trempage :
cutanéomuqueuse > 15 min, morsures
•• Dakin® ou : profondes avec saignement
•• eau de javel à 2,6 % de chlore actif diluée au NN Patient source VIH avec CV détectable
1/5e ou : ➮ TPE recommandé (cf. infra)
•• Bétadine® NN Patient source VIH avec CV indétectable
➮ TPE non recommandé
Administratif NN Patient source sérologie inconnue : pas de TPE

NN Feuille rose de déclaration d’accident de travail (sauf groupe à prévalence élevée [partenaires
NN Statut du patient source : si patient VIH + traité, sexuels multiples, originaire de région à
contacter le médecin référent prévalence du VIH > 1 % (cf. infra), usagers de
NN Prélever patient source : drogue injectable]) •••
•• sérologie VIH rapide
•• sérologie hépatites B et C •••

4
ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU À
DES LIQUIDES BIOLOGIQUES OU SEXUELS P2
protocole

2/4 �

Risque minime : autres cas, ou :


projection œil, piqûres avec seringues •• situation à risque :
–– prise de substances psychoactives
abandonnées, crachats, morsures –– partenaires sexuels multiples
légères, griffures NN Sinon : pas de TPE

Patient source VIH + ou inconnu : pas de TPE


Conseils
NN Faire ASAT, ALAT au sujet source en plus des
LL EXPOSITION SEXUELLE sérologies
NN Prescrire contraception si rapport vaginal
Sujet source VIH+ avec CV détectable
NN Débuter vaccination hépatite B si risque HBs
➮ TPE recommandé (sauf rapport oral réceptif sans important et discuter des immunoglobulines anti-
éjaculation ou insertif) (cf. infra) HBs (dans les 72 h)
Sujet source VIH+ avec CV indétectable
(< 6 mois) et sans conduite à risque : Viol
➮ TPE non recommandé NN Prescrire pilule du lendemain : Norlevo®, 1 cp
avant 72 heures après le rapport
Sujet source sérologie inconnue NN Prescrire sérologie HIV et bêta-hCG 15 jours après
Rapports anaux NN TPE systématique (cf. infra)
NN TPE si :
•• patient source à risque :
–– toxicomane IV LL EXPOSITION DES USAGERS
–– homo ou bisexuel DE DROGUES IV
–– personne appartenant à un groupe avec
séroprévalence > 1 % (cf. infra) Risque important : partage de l’aiguille,
ou : de la seringue, de la préparation
•• situation à risque :
NN Patient VIH avec CV détectable ou VIH inconnu
–– prise de substances psychoactives
➮ TPE recommandé (cf. infra)
–– partenaires sexuels multiples
NN Patient VIH avec CV indétectable
ou :
➮ TPE non recommandé
•• rapport homosexuel masculin
NN Sinon : pas de TPE
Risque intermédiaire : partage du
Rapports vaginaux ou fellation réceptive avec récipient, de la cuillère, du filtre ou de
éjaculation l’eau de rinçage
NN TPE si : NN Patient source VIH+ ou inconnue
•• patient source à risque : ➮ Pas de TPE
–– toxicomane IV
–– homo ou bisexuel
–– personne appartenant à un groupe avec
séroprévalence > 1 % (cf. infra) •••

5
ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU À
pro
P2 DES LIQUIDES BIOLOGIQUES OU SEXUELS
tocole

3/4 �

LL TRAITEMENT Présence d’un traitement interagissant


POST-EXPOSITION VIH (TPE) avec antirétroviraux (contraceptifs,
À débuter le plus précocement après l’exposition antimigraineux, antiépileptiques, AVK,
(maximum 48 h [si indication]) (cf. supra). BZD, traitements de substitution)
Avis médecin référent hospitalier
Patient source VIH+ avec CV détectable
ou inconnue
NN Eviplera® : 1 cp/j pendant le repas pendant 72 h LL CONSEILS POUR TOUS LES AES
avant réévaluation NN Contraception mécanique pendant toute la durée
OU du suivi
®
NN Truvada (1 cp/jour) pendant 72 h et : NN Pas de dons du sang pendant 3 mois
®
NN Edurant (1 cp/jour) pendant 72 h NN Adresser le patient au médecin du personnel ou
au médecin référent avant 72 heures pour :
Patient source traité •• injection éventuelle d’immunoglobuline anti-HBs
Demander avis spécialisé (médecin référent •• vaccination hépatite B
hospitalier). •• discussion poursuite trithérapie

Patient source traité avec CV


indétectable (< 6 mois) LL PAYS ET DROM-COM
NN Abstention thérapeutique AVEC SÉROPRÉVALENCE > 1 %
Femme enceinte Europe
NN Prezista® 800 mg : 1 cp/j pendant 3 jours NN Russie
ET :
® Antilles-Amériques
NN Norvir 100 mg : 1 cp/j pendant 3 jours
ET : NN Anguilla NN Îles Vierges
®
NN Truvada  : 1 cp/j pendant 3 jours NN Antigua et Barbuda américaines
NN Antilles néerlandaises NN Îles Vierges
NN Bahamas britanniques
LL TRAITEMENT POST-EXPOSITION NN Barbade NN Jamaïque
NN Bermudes NN Martinique
VHB NN Dominique NN Montserrat
NN Immunoglobuline anti HBS 500 UI le plus NN Grenade NN République
précocement possible NN Guadeloupe Dominicaine
NN Vaccination hépatite B dans les 48 h après NN Guyana NN Saint-Kitts-et-Nevis
l'exposition ••• NN Guyane française NN Sainte-Lucie
NN Haïti NN Saint-Vincent
NN Honduras et les Grenadines
NN Îles Caïmans NN Suriname
NN Îles Turques et Caïques NN Trinité-et-Tobago •••

6
ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU À
DES LIQUIDES BIOLOGIQUES OU SEXUELS P2
protocole

4/4

Afrique
RÉFÉRENCES
NN Afrique du Sud NN Malawi
Procédure transversale AES. Hôpital Jean Verdier,
NN Angola NN Mali
juin 2018.
NN Bénin NN Mozambique
NN Botswana NN Namibie
Rapport Morlat, octobre 2017.
NN Burkina Faso NN Niger
NN Burundi NN Nigéria
NN Cameroun NN Ouganda
NN Cap-Vert NN République
NN Congo centrafricaine
NN Côte d’Ivoire NN Rwanda
NN Djibouti NN Sénégal
NN Érythrée NN Sierra Leone
NN Éthiopie NN Somalie
NN Gabon NN Soudan
NN Gambie NN Swaziland
NN Ghana NN Tanzanie
NN Guinée NN Tchad
NN Guinée-Bissau NN Togo
NN Guinée équatoriale NN Zaïre
NN Kenya NN Zambie
NN Lesotho NN Zimbabwe
NN Libéria

Asie
NN Cambodge
NN Birmanie
NN Thaïlande 

7
P3 ACCIDENT ISCHÉMIQUE TRANSITOIRE
pro
tocole S. Deltour, S. Guinemer – Actualisation : 11/10/2018
1/2 �

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


L’accident ischémique transitoire (AIT) est une perte Mise en condition
brutale d’une fonction cérébrale due à une embolie
NN Accès veineux avec obturateur
ou à une thrombose vasculaire dont les symptômes
durent typiquement moins d’1 heure sans lésion à Bilan
l’imagerie.
Pour la pratique clinique, le diagnostic d’AIT sera NN NFS, hémostase
évoqué devant un patient ayant présenté des signes NN Iono, créatinine
NN CRP, glycémie
neurologiques ou rétiniens transitoires compatibles
avec un territoire vasculaire ayant complètement
récupéré au moment de l’examen clinique.
LL PROTOCOLE D’IMAGERIE
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Référence : IRM de diffusion + ARM
Bilan intracrânienne + TSA
NN Par défaut : scanner cérébral sans injection et
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro
angio TDM intracrânien et TSA
NN ECG
Orientation
NN Box LL AIT HAUT RISQUE
(VU DANS LES 24 H)
LL FAIRE LE SCORE ABCD2 : Définition
PRÉDICTION DU RISQUE D’AVC NN ABCD2 ≥ 4
OU l’un des 2 items suivants :
TT Score ABCD2 NN AIT répétés
(A : Âge, B : Blood Pressure, C : Caractéristiques NN ACFA mal ou non anticoagulée
cliniques, D : Durée des symptômes, D : Diabète)
Caractéristiques cliniques Points
Prise en charge
Âge ≥ 60 ans 1 NN Avis neurovasculaire
NN Protocole imagerie le plus tôt possible (cf. supra)
PAS ≥ 140 et/ou PAD ≥ 90 mmHg 1 NN Hospitalisation
Caractéristiques cliniques :
- déficit moteur unilatéral 2 Traitement
- aphasie sans déficit moteur 1 NN Aspirine 250 mg/j PO après protocole imagerie
Durée de symptômes : NN Anticoagulation si ACFA (P51) dès JO si protocole
- ≥ 60 minutes 2 imagerie normal
- 10-59 minutes 1 NN Si occlusion proximale : discuter thrombolyse IV
Diabète 1 ± thrombectomie
Estimation du risque d’AVC après un AIT en fonction
du score ABCD2 : score ≥ 4 = patient à haut risque.

8
ACCIDENT ISCHÉMIQUE TRANSITOIRE P3
protocole

2/2

LL AIT BAS RISQUE RÉFÉRENCES


Définition Amarenco et al. Five year risk of stroke after
NN ABCD2 < 4 transient ischaemic attack of minor stroke. New
Engl J Med 2018 ; 378 : 2182-8.
Prise en charge Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E et al. A
NN Avis neurovasculaire simple score (ABCD) to identify individuals at
NN Protocole imagerie (cf. supra)
high early risk of stroke after transient ischaemic
NN Sortie possible si protocole imagerie normal avec
attack. Lancet 2005 ; 366 : 29-36.
ordonnance : Guidelines for the management of patients with
•• IRM + échodoppler TSA transient ischemic attack. Neurol Neurosci
•• bilan lipidique, glycémie à jeun, HbA1c 2014 ; 33 : 103-14.
•• consultation neurovasculaire dans les 15 jours

9
P4 ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 20/8/2018
1/2 �

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE IAO


Accidents hémolytiques Bilan
NN Incompatibilités ABO : gravité immédiate, rares NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, BU
NN Incompatibilités non ABO : moins graves
NN ECG
NN Incompatibilités RAI : fréquentes
Orientation
Accidents infectieux NN SAUV
NN Graves : 1/3 décès, fréquents avec transfusion de
plaquettes LL PRÉCAUTIONS
NN Typiquement : signes de 1 à 2 heures après le
TRANSFUSIONNELLES
début de la transfusion (jusqu’à 6 h)
NN Contrôle ultime au lit du malade
Réaction allergique NN Compatibilité ABO
NN Vitesse de transfusion lente : 1 culot par heure au
NN Fréquente avec transfusion de plaquettes
minimum et en 2 heures au maximum
NN Érythème cutané, prurit, urticaire
NN Femmes en âge de procréer et polytransfusés :
NN Détresse respiratoire avec œdème de Quincke
concentrés érythrocytaires phénotypés
NN Greffés de moelle osseuse ou déficit immunitaire
OAP cardiogénique
acquis : concentrés globulaires ou de plaquettes
NN Fréquent irradiés
NN Patients âgés NN Transfusion en SAUV
NN Insuffisants cardiaques
NN Surveillance pendant les 15 premières minutes et
NN Insuffisants rénaux
jusqu’à 2 heures après la fin de la transfusion
NN Survenue jusqu’à 24 h après la transfusion
NN Conserver les poches au moins 2 heures après la
transfusion
OAP lésionnel (TRALI ou Transfusion
Related Aorte Lung Injury)
NN Rarissime, grave LL PRISE EN CHARGE
NN Toux + dyspnée NN Arrêt de la transfusion
NN 1 à 3 heures après le début de la transfusion
Bilan
Métaboliques NN NFS, plaquettes
NN Rares (intoxication par citrates) NN TP
NN Iono, créat
NN Paresthésies, tremblements
NN Bilirubine : augmentée en cas d’hémolyse
NN Troubles digestifs
NN Haptoglobine : baisse en cas d’hémolyse
NN Troubles du rythme cardiaque
NN LDH : augmenté en cas d’hémolyse
NN Rx thorax : recherche d’OAP
NN D-dimères : augmentés si CIVD (P27)
NN Fibrinogène : < 1 g/L si CIVD (P27)
NN Hémocultures
NN Prélever 1 tube sec et 1 EDTA pour Coombs
direct •••

10
Accidents transfusionnels P4
protocole

2/2

Traitement symptomatique NN Réaction allergique :


•• Arrêt transfusion
NN Frissons – hyperthermie (38-40 °C) :
•• Urticaire (P148)
•• Arrêt transfusion
•• Œdème de Quincke (P9)
•• Bilan complet (cf. supra)
NN OAP (souvent révélé par une toux)
•• Antipyrétique : paracétamol 1 g.IVL
•• Arrêt transfusion
NN Frissons – hypothermie – céphalée – douleur
•• Diurétique (P113)
lombaire puis choc
•• Oxygénothérapie au masque à haute
•• Arrêt transfusion
concentration
•• Bilan complet (cf. supra)
NN Dans tous les cas :
•• Oxygénothérapie au masque à haute
•• Appel hématologue de garde
concentration
•• Si choc : noradrénaline 1 mg/h IVSE à
augmenter par palier de 0,5 mg/h
NN Antibiothérapie : systématiquement tant qu’une
LL ORIENTATION
origine infectieuse n’a pas été éliminée : NN Réanimation si signe de gravité
•• en l’absence de choc : Tazocilline® IV, 4 g x 3/j
•• avec un choc : Tienam®, 1 g x 3/j et Amiklin® :
15 mg/kg/j IVL •••

11
P5 ACCOUCHEMENT INOPINÉ
pro
tocole S. Guinemer – Actualisation : 29/8/2018
1/2 �

DÉFINITION Préparation du matériel


C’est un accouchement qui survient après 6 mois de pour le nouveau-né (NN)
grossesse sans véritables signes annonciateurs. NN Sonde aspiration de mucosités n° 6 ou 8 et
raccord biconique avec l’aspirateur de mucosité
NN BAVU adapté pédiatrie
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Source d’oxygène
NN une couverture de survie
Constantes parturiente
NN 1 bonnet bébé (jersey)
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, Dextro
NN Hémocue si saignement Accouchement
Installation de la patiente au ras du brancard
Orientation NN
NN Analgésie par protoxyde d’azote (MEOPA®)
NN SAUV NN Asepsie pour l’opérateur : masque, gants stériles,
casaque
NN Champ stérile et drap sous le bassin
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Sondage vésical
NN Préparer table ou brancard pour accueillir le NN
Mise en condition immédiate
NN Si poche des eaux intacte : rupture par grattage
NN Voie veineuse des membranes pendant une contraction avec
NN Monitorage : PANI, FC une branche de la pince Kocher, démontée et
introduite entre l’index et le majeur droit
Bilan systématique
NN Présentation engagée = impossibilité d’introduire
NN Aucun sauf complication l’index et le majeur dans un axe sagittal entre la
symphyse pubienne et la concavité sacrée
Prescription initiale NN Les jambes de la patiente sont fléchies sur le
NN Ringer Lactate : 500 mL en perfusion sur 24 h ventre, en abduction lors des efforts expulsifs
NN La patiente empaume la face interne de ses
Préparation du matériel cuisses lors des efforts
pour l’accouchement NN Une aide se positionne aux épaules pour aider

NN Tablier à usage unique pendant les efforts expulsifs


NN Faire pousser la patiente pendant les contractions
NN Lunettes de protection, gants stériles
NN Compresses stériles
utérines (CU) (2 efforts expulsifs/CU) lorsque les
®
NN Bétadine ou chlorexhidine
cheveux apparaissent à la vulve
NN Opérateur un genou à terre, visage à hauteur du
NN 1 ou 2 champs stériles
NN 1 serviette-éponge pour recueillir et sécher le
périnée
NN Épisiotomie médiolatérale lors d’un effort expulsif
nouveau-né
NN 2 pinces Kocher stériles, ciseaux, 2 clamps de
(à partir de la fourchette vulvaire et selon un axe
Barr (facultatif). oblique en bas et à droite, sur 4 cm) si :
NN 2 ampoules d’Ocytocine (Syntocinon )
® •• début de déchirure sur le périnée
•••
•• siège chez une primipare
•• souffrance fœtale
NN Dégagement de la tête doit se faire le plus lentement
possible, la patiente arrêtant de pousser •••

12
Accouchement inopiné P5
protocole

2/2
NN Tête empaumée avec la main gauche qui la LL ORIENTATION
retient et exerce un contre-appui (vers le bas), sur
le sommet de l’occiput de l’enfant tandis que la Maternité de suivi ou de proximité
main droite exerce une poussée de bas en haut selon les circonstances
sur le menton de l’enfant à travers le périnée NN Transfert médicalisé SMUR
postérieur NN Allongée dans un matelas à dépression
NN Il ne faut surtout pas tirer mais laisser faire
NN Surveillance des paramètres vitaux et surveillance
NN Engagement des épaules commence lors de
des pertes sanguine
l’expulsion de la tête NN Formalités médicolégales : certificat de naissance
NN Occiput se tourne spontanément sur la droite ou
la gauche selon le type de présentation (rotation
de 45°), l’enfant regarde la cuisse de sa mère RÉFÉRENCES
NN Dégagement des épaules (antérieure en premier),
Recommandations formalisées d’experts 2010 :
par un mouvement par le bas
urgences obstétricales extra-hospitalières (SFAR,
NN Si circulaire serré du cordon, gênant l’expulsion :
SFMU). Ann Fr Med Urg 2011 ; 1 : 141-55.
couper le cordon entre 2 pinces
Références en Médecine d’urgence SFMU.
Délivrance dirigée La mère et l’enfant. Lavoisier. Paris. 2018.
NN Injection de 5UI IVL d’ocytocine (Syntocinon®) à
la sortie complète de l’enfant
NN Délivrance dans les 30 minutes après
l’accouchement
NN Décollement quand une pression manuelle sus-
pubienne n’entraîne pas la remontée simultanée
du cordon
NN Ne pas tirer sur le cordon mais pression sur le
fond utérin vers le bas
NN Après expulsion du placenta : s’assurer de son
intégrité

Soins nouveau-né
NN Clampage du cordon au moins 1 minute après
l’expulsion de l’enfant
NN Section du cordon de façon stérile et vérification
anatomique (2 artères, 1 veine)
NN Lutte contre l’hypothermie : bonnet, sur le ventre
de sa mère, couverture de survie, serviettes
chaudes, séchage
NN Évaluation clinique précise : score d’Apgar (S2)

13
ACIDOCÉTOSE OU CÉTONÉMIE
pro
P6 DU DIABÉTIQUE
tocole A. Guenin – Actualisation : 17/12/2018
1/1

DÉFINITION PUIS :
NN1 000 mL de soluté en 4 heures
L’acidocétose est la conséquence d’une carence pro-
•• choix du soluté en fonction de la glycémie :
fonde en insuline. Elle est définie par une glycémie
–– dextro > 14 mmol/L : NaCl 0,9 %
supérieure à 11 mM, une cétonurie ou une cétoné-
–– dextro < 14 mmol/L : G5 avec 4 g de NaCl
mie > 3 mM et une acidose ou HCO3 < 15 mM.
par litre
Insulinothérapie
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Objectif glycémique : 11 mM si cétonémie > 0,5 mM
Bilan NN Si cétonémie > 0,5 mM : Novorapid® ou Apidra®
ou Humalog® 0,1 UI/h/kg sans dépasser 10 UI/h
NN PAS, PAD, FC, FR, ECG, T °C, SpO2, dextro, BU
IVSE tant que la cétonémie est supérieure à 0,5 mM
NN Cétonémie capillaire
NN Objectif de correction de la cétonémie :
NN ECG
0,5 mmol/L par heure. Augmenter la vitesse de
Orientation perfusion si la correction n’est pas atteinte au
bout de quelques heures
NN SAUV NN Si cétonémie < 0,5 mM : protocole insuline
classique (F11)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE Recharge potassique initiale
Bilan NN Si signe électrique d’hyperkaliémie ou si K+
> 5,5 mM : pas de KCl dans les perfusions
NN NFS, iono, glycémie, GDS veineux (pH), CRP, BHC, e
NN Sinon : 2 g de KCl par litre de NaCl à partir du 3  litre
tropo
NN Si kaliémie < 3,5 mM, arrêt insuline et avis
NN Cétonémie
réanimateur
NN Phosphorémie (hypophosphorémie)
NN ECBU Surveillance
NN Hémocultures si fièvre NN Toutes les heures : dextro, conscience, fréquence
respiratoire, pouls, tension artérielle, diurèse,
Monitorage éventuellement température
NN PANI, scope, SpO2, dextro/cétonémie/heure NN Toutes les 4 heures : ionogramme sanguin,

NN BU toutes les 2 heures glycémie, réserve alcaline, ECG, cétonémie


NN Iono et GDS veineux à 2 heures si acidose
ou apport de KCl en IVSE (à 4 heures sinon) LL ORIENTATION
NN Débit urinaire NN Surveillance en UHCD ou USC si acidose
NN Bilan du lendemain : iono, glycémie, cétonémie,
HbAIC
LL TRAITEMENT
Hydratation RÉFÉRENCES
NN NaCl 0,9 % : 1 000 mL en 1 heure IVL Misras et al. Diabetic ketoacidosis in adult.
ET : BMJ 2015 ; 351 : h5660.
NN 1 000 mL en 2 heures
SFMU/SRLF. Diagnostic et prise en charge des
ET :
acidoses métaboliques. RFE. Janvier 2019.
NN 1 000 mL en 2 heures •••

14
W

ACIDOSE MÉTABOLIQUE P7
F. Adnet – Actualisation : 17/12/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION TA ou TAc augmenté


pH plasmatique ≤ 7,38 et [HCO3–] < 20 mmol/L NN Acidocétose (glycémie > 12 mM) (P6)
et PCO2 < 40 mmHg. NN Lactatémie > 5 mM = acidose lactique :
•• convulsion (P30)
•• sepsis (P24)
LL PRISE EN CHARGE IAO •• lyse tumorale
Bilan •• intoxications :
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 –– valproate (P80)
NN Dextro, cétonémie –– cyanure (P91)
NN Cétonurie –– CO (P79)
NN ECG –– biguanides (metformine) (P88)
NN Lactatémie < 5 mM :
Orientation •• intoxications :
NN Box –– aspirine (P77)
NN SAUV si détresse vitale –– glycols (P92)
–– méthanol (P82)
•• insuffisance rénale (P75)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Bilan initial
NN NFS, plaquettes, CRP
LL TRAITEMENT
NN Iono : NN Étiologique (voir protocoles) +++
•• calcul du trou anionique (TA) NN Correction d’un état de choc (P23)
TA = Na – Cl – HCO3 (mmol.L–1) NN Symptomatique :

Valeur normale : 12 ± 4 mmol.L–1 •• acidose chronique modérée (pH sanguin > 7,25,


•• calcul du trou anionique corrigé (TAc) bicarbonate > 15 mmol/L) :
TAc = Na – (Cl + HCO3) + 0,25 –– eau de Vichy (1 litre apporte 3 à 4 g de HCO3)
x (40 – Albuminémie) ou :
Na, Cl, HCO3 en mmol.L–1, Albuminémie en g/L –– THAM pauvre en sodium. La posologie (en
Valeur normale : 12 ± 4 mmol.L–1 mmol) est calculée par la formule : 0,3 ×
Calcul automatique de ces formules dans déficit basique (base excess [BE]) (mmol/L)
l’application × poids (kg). La moitié de la dose est
NN Urée, créat : recherche d’une insuffisance rénale aiguë
perfusée en 10 minutes, le reste en 1 heure.
NN Albuminémie
La dose maximale est de 15 mmol/kg/j
NN Glycémie, cétonémie
•• le bicarbonate de Na n’est indiqué que dans
NN GDS, lactates
les acidoses métaboliques dues à des pertes
TA ou TAc normal : acidose digestives ou rénales de bicarbonates en cas de
mauvaise tolérance clinique ou chez les patients
hyperchlorémique graves présentant une acidémie profonde (pH
NN Soluté de remplissage riche en chlore (sérum ≤ 7,20, PaCO2 < 45 mmHg) associée à une
physiologique) insuffisance rénale :
NN Pertes digestives (diarrhée, fistule)
–– objectif : pH = 7,28 et HCO3 = 15 mM •••
NN Acidoses tubulaires
NN Accumulation d’un acide dont l’anion
est le chlore •••

15
P7 Acidose métabolique
pro
tocole

2/2
–– posologie : 1 à 2 mmol/kg en perfusion lente
RÉFÉRENCE
–– utiliser le bicarbonate à 4,2 ‰ (0,5 mmol par
SFMU/SRLF. Diagnostic et prise en charge de
mL perfusé)
l’acidose métabolique. RFE. Janvier 2019.
–– le pH est contrôlé 30 min après l’arrêt de la
perfusion
•• épuration extrarénale si état de choc avec
pH ≤ 7,15

16
W

AGITATION P8
S. Guinemer – Actualisation : 12/9/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION Recherche d’une étiologie organique


NN Alcool
L’agitation se caractérise par un trouble du com-
NN Delirium tremens (P102)
portement survenant brutalement et comprenant
NN Intoxications (crack, cocaïne, LSD, amphétamines,
essentiellement une activité psychique et motrice
désordonnée, inadaptée et dont la durée est variable. BZD…)
NN Toxicomanie (syndrome de sevrage)
NN Traumas crâniens (HED, HSD)
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Hypoxie, hypercapnie

Bilan : prise de constantes NN État de choc


NN Hypoglycémie
NN Dextro, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2
NN Troubles hydroélectrolytiques
NN ECG
NN Épilepsie (P30)
NN assurer la sécurité :
NN Hémorragie méningée (P18)
•• du patient lui-même
NN Douleurs importantes
•• des autres patients
NN Méningites, méningo-encéphalites (P106)
•• du personnel soignant
NN AVC (P18, P19)
NN Démence
Orientation
NN Tumeurs cérébrales
NN Box si contrôlable NN Globe urinaire, fécalome (sujet âgé)
NN SAUV si incontrôlable ou constantes anormales NN Hyperthermie
NN Appel vigiles si incontrôlable
NN Traumatologie méconnue

LL AGITATION CONTRÔLABLE
LL AGITATION INCONTRÔLABLE
Constantes normales
et ATCD psychiatrique Contention (F4)
NN Cadre légal : prescription médicale horodatée
NN Appel psychiatre
et signée
NN Consultation psychiatrique
NN Toujours une sédation associée
NN Évaluation passage à l’acte auto/hétéroagressif
NN 1 personne par membre et un coordinateur
NN Attache verouillée au niveau des 4 extrémités
Constantes anormales +/- ceinture ventrale (limitée dans le temps)
ou pas d’ATCD psychiatrique
NN Information des proches
Bilan NN Prescription d’une surveillance toutes les 15 min :
NN NFS, iono, CRP, calcémie, alcoolémie, BHC, TP, •• FC
TCA, toxiques •• PAS, PAD
NN Scanner cérébral si suspicion d’une origine •• conscience
cérébrale ou personne âgée •• signes de compression au niveau des points
NN PL si hyperthermie, syndrome inflammatoire de contention •••
biologique ou suspicion d’hémorragie méningée
après un scanner normal •••

17
P8 Agitation
pro
tocole

2/2

Sédation LL ASPECTS MÉDICOLÉGAUX


NN Ioxapine (Loxapac®) : 2 à 4 ampoules de Mineurs
50 mg IM
et, éventuellement : NN Saisir le procureur de la République en cas
®)
NN Clorazépate (Tranxène  : 50 à 100 mg PO ou IM
d’absence des parents
NN Prévenir l’administrateur de garde
ou diazépam (Valium®) : 20 mg PO ou IM
NN Sédation efficace : levée de la contention (partielle
Dangerosité
ou totale)
NN Appel police après avis de l’administrateur de garde
Bilan
NN NFS, iono, CRP, calcémie, alcoolémie, BHC, TP,
TCA, toxiques RÉFÉRENCES
NN Scanner cérébral si suspicion d’une origine Loi 2016-41 du 26 janvier 2018. Modernisation
cérébrale ou personne âgée de notre système de santé (Article L3222-5-1
NN PL si hyperthermie, syndrome inflammatoire du CDS).
biologique ou suspicion d’hémorragie méningée HAS : Recommandations de bonne pratique
après un scanner normal isolement et contention en psychiatrie générale.
Février 2017.
Recherche d’une étiologie organique
Cf. supra

18
W

ALLERGIES-ANAPHYLAXIE P9
N. Javaud – Actualisation : 26/9/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION-CLASSIFICATION LL PRISE EN CHARGE IAO


Anaphylaxie Bilan
Réaction d’hypersensibilité (allergique) systémique, NN FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2
généralisée, sévère, pouvant engager le pronostic NN ECG (détection spasme coronarien)
vital.
L’anaphylaxie se définit cliniquement par 1 de ces Orientation
3 critères : NN Grade I : box
NN Atteinte cutanée ou muqueuse et au moins 1 des NN Autres grades : SAUV
2 atteintes viscérales :
•• respiratoire (dyspnée, bronchospasme)
•• hypotension ou mauvaise perfusion d’organe LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
(syncope, collapsus, hypotonie)
OU : Bilan spécifique
NN Deux ou plus des atteintes viscérales suivantes NN Recherche d’un facteur déclenchant :
survenant rapidement après une exposition •• alimentaire
à un allergène probable : •• piqûre d’hyménoptère
•• cutanée (urticaire) ou angiœdème •• médicament (AINS)
•• respiratoire (dyspnée, spasme...) •• autre
•• hypotension ou mauvaise perfusion d’organe NN Tryptase sérique
•• digestive (douleurs abdominales, vomissements) NN Histamine plasmatique
OU :
NN Hypotension (PAS < 90 mmHg) après exposition à Mise en condition
un allergène connu du patient. NN Voie veineuse : sérum physiologique
(1 500 mL/24 h)
Classification NN Monitorage (scope, PANI, SpO2)
Urticaire : signes cutanéomuqueux généralisés
(érythème, urticaire avec ou sans angioœdème) sans Traitement
atteinte viscérale (P148). NN Arrêt de l’exposition à l’allergène
Anaphylaxie sans choc : atteinte viscérale modérée NN Oxygénothérapie au masque (6-8 L/min) si
(signes cutanéomuqueux, hypotension, symptômes dyspnée, objectif SpO2 > 95 %
gastro-intestinaux et tachycardie inhabituelles, NN Adrénaline en titration :
hyperréactivité bronchique). •• injecter selon le grade :
Choc anaphylactique : atteinte viscérale sévère (col- –– urticaire isolée : pas d’adrénaline •••
lapsus, tachycardie ou bradycardie, bronchospasme,
œdème de Quincke).
Arrêt circulatoire et/ou respiratoire (P15).

19
P9 Allergies-Anaphylaxie
pro
tocole

2/2
–– anaphylaxie sans choc : discuter l’injection Sortie
adrénaline en cas de symptôme sévère :
NN Éviction allergène
diluer une ampoule de 1 mg dans une
NN Information sur le risque de rebond
seringue de 10 mL : 1 mL = 0,1 mg =
NN Consultation allergologie
100 µg, injecter 0,01 mg/kg en IM (cuisse)
NN Déclaration réseau allergovigilance
avec une dose maximale de 0,5 mg chez
NN Éventuellement prescription d’adrénaline auto-
l’adulte et 0,3 mg chez l’enfant. Répéter
injectable (Jext®/Epipen® ou Anapen®)
toutes les 5-15 min si nécessaire
avec explications
–– choc anaphylactique : injecter adrénaline
NN Antihistaminiques :
IV : diluer 1 mg dans 20 mL : 1 mL =
•• Xyzall® : 1 cp matin et soir pendant 10 jours
0,05 mg = 50 µg. Injecter bolus de 50 µg
NN Corticoïdes type prednisolone pendant 3-5 jours
(1 mL) IVL toutes les 2 min puis IVSE :
si grades II ou III : Solupred®, 1 mg/kg/j PO,
0,05 µg kg–1 min–1 et adapter le débit à la
le matin
pression artérielle
–– ACR : réanimation (P15)
NN Remplissage vasculaire : sérum physiologique,
RÉFÉRENCES
20 mL/kg en 20 min si hypotension
NN Antihistaminiques : dexchlorphéniramine Simons FE. World Allergy Organization Guidelines
(Polaramine®), 10 mg : for the Assessment and Management of
•• urticaire isolée : à utiliser seul (IV ou PO) Anaphylaxis : Summary. Curr Opin Allergy Clin
Immunol 2012 ; 12 : 389-99.
•• anaphylaxie avec ou sans choc : en relais
de l’adrénaline Simons FE. World Allergy Organization
NN Corticoïdes : Guidelines : 2013 update of the Evidence Base.
•• urticaire isolée : pas de corticoïde Int Arch Allergy Immunol 2013 ; 162 : 193-204.
•• anaphylaxie avec ou sans choc : Gloaguen A. et al. Prise en charge de
méthylprednisolone (Solumédrol®), l’anaphylaxie en médecine d’urgence.
1 mg/kg IVL ou PO Recommandations en partenariat SFMU (SFA/
GFRUP/SP2AX. Ann Fr Med Urgences 2016 ; 6 :
En cas de bronchospasme 342-64.
NNTerbutaline (Bricanyl®), 10 mg en nébulisation
Si patient traité par bêtabloqueurs
NNSi inefficacité de l’adrénaline : glucagon, 1-2 mg
IVD à renouveler après 5 minutes

Surveillance
NN Au moins 6 heures quelle que soit l’atteinte
(à cause de l’anaphylaxie biphasique)
NN De 12 à 24 heures si atteinte sévère •••

20
W

ANÉMIE DE L’ADULTE P10


C. Orsini – Actualisation : 4/9/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION Prise en charge d’une anémie


Diminution de la concentration d’hémoglobine en mal tolérée
deçà du seuil physiologique (< 12 g/dL pour les NN Voie veineuse au pli du coude
hommes, < 11 g/dL pour les femmes). NN Sérum physiologique, 500 mL en débit lent
NN Oxygénothérapie masque haute concentration
(O2 > 6 L/min)
LL CLASSIFICATION NN Éviter un remplissage massif (> 1 L) en cas

NN Régénérative : réticulocytes ≥ 120 g/L d’anémie chronique, même profonde : risque


NN Arégénérative : réticulocytes < 70 g/L d’ACR par hémodilution extrême
NN Microcytaire : VGM < 80 fL NN Demande culots globulaire en urgence

NN Macrocytaire : VGM > 100 fL NN Laisser le patient en hypotension autours de


PAS = 80 mmHg en attendant transfusion si
absence de comorbidité
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Envisager injection d’acide tranéxamique
(Exacyl® : 1 g IVL) si hémorragie aiguë et selon
Constantes l’étiologie
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C NN Retarder transfusion d’une anémie chronique
NN HemoCue® chez la femme jeune en âge de procréer si
NN ECG anémie bien tolérée

Orientation
NN Instabilité hémodynamique ou HemoCue® LL TRANSFUSION
< 7 g/dL : SAUV, sinon : Box Seuils transfusionnels
NN 7 g/dL : chez les personnes sans antécédent
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE particulier
NN 8 g/dL : chez les personnes ayant des
Examens complémentaires antécédents cardiovasculaires
NN NFS, réticulocytes, ferritine NN 10 g/dL : chez les personnes ne tolérant pas

NN TP, TCA, fibrinogène, cliniquement les concentrations inférieures


NN Gpe-Rh-RAI ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou
NN Créatininémie, ionogramme d’insuffisance cardiaque avérée
NN CRP, bilirubine, haptoglobine, LDH NN La transfusion d’une unité augmente le taux

NN Imagerie en fonction de l’étiologie d’hémoglobine d’environ 1 g/dL


NN Surveillance transfusionnelle (P4) •••
Recherche des signes de mauvaise
tolérance
NN Dyspnée, polypnée
NN Tachycardie mal tolérée
NN Décompensation cardiaque
NN Signes d’ischémie aiguë (coronaire, cérébrale,
de membre, mésentérique)
NN Instabilité hémodynamique •••

21
P10 Anémie de l’adulte
pro
tocole

2/2

Traitements étiologiques
RÉFÉRENCES
NN Saignement chronique : prévoir fibroscopie et
coloscopie André S. Anémie aiguë non hémorragique et
urgences, in Urgences 2009.
NN Hémolyse : test de Coombs et avis hématologue
NN Saignement aigu (P143) Barro J. HUG. Anémie 2013.
NN Thalassémie : avis hématologue
NN Déficit acide folique : acide folique 5 mg/j
NN Déficit Vit B12 : Vit B12 dose de charge 10 mg IM
puis une injection de 1 000 µg 1x/j pendant
5 jours
NN Carence en fer : fer PO 150-200 mg/j. Si
inefficace : Fer IV Ferinject® 1 000 mg (15 mg/kg)
IVSE sur 30 min

22
W

ANGINES P11
S. Guinemer – Actualisation : 4/9/2018 protocole

1/1

DÉFINITION Traitement
Inflammation des amygdales palatines d’origine NN Antibiothérapie :
infectieuse (virales ou bactériennes). •• amoxicilline (Clamoxyl®) : 1 g x 2/j pendant
Diagnostics différentiels : MNI (infection EBV), diphté- 6 jours
rie, angine de Vincent. si CI pénicilline :
•• azithromycine (Zythromax®) : 500 mg/j en une
prise pendant 3 jours
LL PRISE EN CHARGE IAO si échec de l’amoxicilline :
•• amoxicilline-ac. clavulanique (Augmentin®) :
Bilan 1 g x 2 pendant 6 jours
NN FC, T °C, SpO2, PAS, PAD

Orientation LL ANGINE PSEUDOMEMBRANEUSE


NN Box NN MNI :
•• traitement symptomatique : repos
•• antalgique : paracétamol
LL ANGINE ÉRYTHÉMATEUSE •• corticothérapie dans les formes sévères :
OU ÉRYTHÉMATOPULTACÉE prednisone (Cortancyl®) 0,5 mg/kg/j
en une prise
Bilan NN Dipthérie :
NN Score de Mac Isaac : •• avis infectieux
•• fièvre > 38 °C = 1 pt
•• absence de toux = 1 pt
•• adénopathies cervicales sensibles = 1 pt LL ORIENTATION
•• atteintes amygdales = 1 pt NN Le traitement est ambulatoire
•• ≥ 45 ans = – 1 pt NN Hospitalisation et avis ORL si :
®
NN Utilisation du Streptatest (TDR : test de détection
•• Sepsis et complication locale (angine
rapide du streptocoque sur les amygdales) : aphagiante, phlegmon, trismus)
•• si TDR + et/ou score de Mac Isaac ≥ 2 : •• complications neurologiques centrales (MNI)
antibiotiques •• importante splénomégalie (MNI)
•• si TDR – et quel que soit le score de Mac Isaac : •• thrombopénie < 50 000 (MNI)
pas d’antibiotiques
•• si TDR indisponible et Mac Isaac < 2 :
pas d’antibiotiques RÉFÉRENCES
NN Si suspicion MNI :
•• BHC Rhinopharyngite aiguë et angine aiguë de
l’adulte. Recommandations HAS. Novembre 2016.
•• NFS :
–– atypie lymphocytaire Pilly E. Maladies infectieuses et Tropicales.
–– thrombopénie 26e édition. 2018.
•• si splénomégalie clinique : écho abdominale
à la recherche d’un hématome de rate •••

23
P12 ANGIŒDÈME BRADYKINIQUE
pro
tocole N. Javaud – Actualisation : 30/9/2018
1/1

DÉFINITION NN Prendre contact avec un référent (Centre national


de référence des œdèmes angioneurotiques ; tél. :
Œdème sous-cutané ou sous-muqueux limité, blanc,
04 76 76 76 40)
non prurigineux ni inflammatoire, récidivant. Ne
NN En cas de doute diagnostique sur une crise
répond pas aux corticoïdes. Son médiateur principal
abdominale : faire imagerie TDM abdominale pour
est la bradykinine. L’angiœdème bradykinique est
éliminer un diagnostic différentiel
héréditaire ou acquis (IEC). L’atteinte laryngée est
la cause principale de décès. Il touche aussi le tube Crise bénigne (œdème membres, bourses)
digestif et se manifeste alors comme un syndrome
subocclusif avec risque d’hypotension. NN Acide tranexamique (Exacyl®) 1 g/6 heures PO ou
IVL sauf CI (pathologies thromboemboliques)

LL PRISE EN CHARGE IAO


RÉFÉRENCES
Bilan Maurer M et al. The international WAO/EAACI
NN SpO2, FR, PAS, PAD, FC, T °C guideline for the management of hereditary
angioedema. The 2017 revision and update.
Orientation Allergy 2018 ; 73 : 1575-96.
NN Crises douloureuses abdominales : box Bas M et al. A randomized trial of icatibant in
NN Dyspnée, œdème laryngé ou/et de la face : SAUV ACE-Inhibitor induced angioedema. N Engl J Med
2015 ; 372 : 418-25.

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Bilan
NN Aucun
NN Adresser le patient au centre de référence après
la crise pour bilan spécifique

Œdème laryngé (dysphagie, dysphonie,


dyspnée) et/ou œdème de la face et/ou
crise douloureuse abdominale (EVA > 5)
NN Contrôle des voies aériennes : en cas d’intubation
en urgence : concentré de C1 inhibiteur 20 UI/kg
IVL sur 5 minutes au moment de l’induction (F9)
NN Le plus tôt possible : injection d’icatibant
(Firazyr®), 30 mg en SC sauf femme enceinte ;
à renouveler si besoin 6 h après OU concentré
de C1Inh (Bérinert®) en IVL sur 5 minutes :
20 UI/kg •••

24
W

APLASIE FÉBRILE P13


F. Adnet – Actualisation : 25/11/2018 protocole

1/1

DÉFINITION Pas de signes de gravité : faire le score


NN Leucocytes < 500 ou attendus < 500 dans les 48 h MASCC (Multinational Association for
ET : Supportive Care in Cancer)
NN Température > 38,5 °C ou > 38 °C à 2 reprises
NN à une heure d’intervalle
NN Caractéristiques cliniques Points
Âge < 60 ans 2
LL PRISE EN CHARGE IAO Pas de BPCO 4
Bilan Tumeur solide ou
4
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro hémopathie sans ATCD fongique
®
NN HemoCue , BU Symptômes modestes ou absents 5
NN ECG
Symptômes modérés 3
Orientation Patient ambulatoire 3
NN Box avec isolement respiratoire Pas de déshydratation 3
NN SAUV si signes de choc ou frissons PAS > 90 mmHg 5
Score MASCC = somme des points
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Score MASCC < 21 : patient à haut risque de
Bilan NN
complications :
NN NFS : quantifie la pancytopénie •• pipéracilline/tazobactam (Tazocilline®)
NN TP, TCA, fibrinogène : recherchent une CIVD 4,5 g IVL/8 heures
NN Groupe sanguin, Rh, RAI : bilan prétransfusionnel
ET, si infection peau ou tissus mous ou
si syndrome hémorragique
cathéters :
NN Iono
•• vancomycine 20 mg/kg/j en une injection IVL
NN Bilan hépatique
NN Score MASCC ≥ 21 : patient à faible risque de
NN LDH, test de Coombs, haptoglobine : si suspicion
anémie hémolytique complications :
NN Hémocultures périphériques et sur KT
•• amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®)
NN ECBU : recherche porte d’entrée 1 g x 3/24 heures PO
NN Radio pulmonaire : recherche foyer et :
•• ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg x 2/24 heures PO
Monitorage
NN PANI, Scope, SpO2
LL ORIENTATION
LL TRAITEMENT NN Signes de gravités présents : USC ou réanimation
NN MASCC < 21 : hospitalisation (UHTCD ou
Signes de gravité présents (frissons, hématologie)
sepsis, choc septique) NN MASCC ≥ 21 : traitement ambulatoire possible

NN Pipéracilline/tazobactam (Tazocilline®)
4,5 g IVL/8 heures RÉFÉRENCE
ET : Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
®
NN Amikacine (Amiklin ) 15 mg/kg/24 heures en 26e édition. 2018.
une injection IVL •••

25
P14 APPENDICITE
pro
tocole R. Emont – Actualisation : 5/9/2018
1/1

DÉFINITION NN TDM abdominale avec injection de produit de


contraste :
L’appendicite est une inflammation de l’appendice
•• si échographie non contributive
vermiforme iléocæcal. L’appendicite survient surtout
•• de première intention si écho non indiquée
avant 30 ans. La forme clinique habituelle réalise
une douleur abdominale du quadrant inférieur droit. Traitement de la douleur
Tableau volontiers torpide chez le sujet âgé.
NN 1re intention (EVA < 6) :
•• Spasfon® IVL : 1 à 2 ampoules sur 30 minutes,
LL PRISE EN CHARGE IAO toutes les 6 à 8 heures
et :
Bilan •• paracétamol IVL : 1 g toutes les 6 h
NN Dextro, T °C, PAS, PAD, FC NN EVA ≥ 6 :

NN BU et bêta-HCG urinaires •• Acupan® 20 mg : 1 ampoule toutes les 4 h IVL


sur 30 minutes
Orientation ou :
NN SAUV si tableau de choc ou de péritonite •• morphine titrée par 3 mg toutes les 3 minutes
NN Box de consultation pour les autres cas (P41)

Antibiothérapie préopératoire
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Augmentin® IVL : 1 g IVL toutes les 8 h

Bilan initial
NN Si l’examen clinique est normal, il n’y a pas lieu LL ORIENTATION
de faire des examens complémentaires NN Retour au domicile : si examen clinique normal
NN Sinon :
NN Chirurgie digestive :
•• NFS, CRP •• pour les formes à surveiller
•• Groupe, RAI •• bloc direct en cas d’indication opératoire
NN La probabilité d’appendicite repose sur la triade :
•• défense en fosse iliaque droite
•• leucocytose supérieure à 10 x 109 cellules/L
•• CRP > 8 mg/L
NN Probabilité forte : triade complète chez l’homme
RÉFÉRENCES
jeune : appel du chirurgien Critical issues in the evaluation and management
NN Probabilité faible : aucun signe quel que soit le of emergency department patients with
terrain : sortie du patient suspected appendicitis. Ann Emerg Med 2010 ;
NN Probabilité intermédiaire : toutes les autres
55 : 71-116.
situations : indication à l’imagerie HAS Appendicectomie novembre 2012. Éléments
Imagerie décisionnels pour une indication pertinente –
texte court.
NN Échographie :
•• femme enceinte
•• sujet corpulence maigre •••

26
W

ARRÊT CARDIAQUE P15


F. Adnet – Actualisation : 5/9/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION Rythme choquable : FV ou TV sans pouls


Un patient en coma aréactif sans ventilation efficace NN Choc électrique : 150-200 joules biphasique
suffit au diagnostic. dans les 3 à 5 min après l’ACR
NN Reprendre immédiatement le MCE pendant 2 min
NN En cas d’échec de deux chocs électriques
LL PRISE EN CHARGE IAO
ou récidive TV ou FV :
Bilan •• adrénaline : 1 mg/5 min IVD
e
NN En cas d’échec du 3  choc électrique :
NN Aucun
•• amiodarone (Cordarone®) : 300 mg IVL, peut être
Orientation renouvelé à la posologie de 150 mg IVL
et, éventuellement :
NN SAUV
•• lidocaïne : 1 mg/kg IVD
•• sulfate de magnésium : 2 g IVL
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Cas particuliers
Monitorage
NN Hypothermie :
NN Scope
•• la réanimation est poursuivie jusqu’au
NN Défibrillateur à proximité
réchauffement du patient
Traitement initial •• limiter les injections de médicament ou CEE si
T °C < 30 °C
NN MCE : NN Traumatisme :
•• 100 à 120/min, profondeur 5-6 cm •• pneumothorax : exsufflation
•• minimiser les interruptions (moins de 5 secondes) •• hypovolémie : remplissage vasculaire
•• pratiqué par un aide-soignant NN Intoxication :
NN Ventilation au masque :
•• bicarbonate molaire ou semi-molaire si troubles
•• relié à O2 haut débit (10-15 L/min) du rythme (1 mEq/kg)
•• pratiquée par aide-soignant ou infirmière ou •• inhibiteur calcique : chlorure de calcium
médecin junior 1 ampoule IVD
•• idéalement 30 massages pour 2 insufflations •• bêtabloquant : glucagon (P87)
avant intubation •• digitalique : Digibind® (P90) •••

Rythme non choquable :


asystolie ou rythme sans pouls
NN Adrénaline IV : 1 mg toutes les 3 à 5 minutes
NN Intubation endotrachéale :
•• médecin senior
•• connecté au respirateur
•• volume courant 8 mL/kg, fréquence 10/min,
FiO2 100 %
•• si échec : continuer la ventilation au masque
NN Voie veineuse périphérique (pli du coude) :
•• sérum physiologique
•• tubulure avec rampe •••

27
P15 Arrêt cardiaque
pro
tocole

2/2

Arrêt cardiaque réfractaire


RÉFÉRENCE
NN Indications ECMO :
Soar J. European Resuscitation Council
•• ACR d’origine toxique
Guidelines for Resuscitation 2015. Adult
•• hypothermie advanced life support. Resuscitation 2015 ; 95 :
•• présence de signes de vie : 100-47.
–– réflexes du tronc
–– mouvements
•• ETCO2 > 10 mmHg
•• low-flow < 100 min
•• no-flow < 5 min
NN Mise en œuvre :
•• appel Samu
•• MCE par planche à masser

28
W

ARTHRITES AIGUËS P16


L. Hamza – Actualisation : 5/9/2018 protocole

1/1

DÉFINITION NN Suspicion arthrite gonococcique :


•• terrain :
C’est une inflammation d’une articulation d’origine
–– adulte jeune
infectieuse.
–– lésions cutanées vésiculopustuleuses des
membres et du tronc
–– mono- ou polyarthralgies
LL PRISE EN CHARGE IAO –– mode de vie
Bilan –– MST associée
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro •• ceftriaxone (Rocéphine®) : 1 g IVL/j
NN Évaluation de la douleur : EVA ou EN puis relais par ceftriaxone (Rocéphine®) : 1 g IM
pendant 8 jours
Orientation et (si suspicion de MST associée) :
•• doxycycline PO : 200 mg/j si poids > 60 kg
NN Box
ou doxycycline PO : 200 mg le 1er jour puis 100 mg
les jours suivants pendant 8 jours
NN Traitements associés :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• immobilisation antalgique
Bilan •• drainage par lavage articulaire (après avis
NN NFS rhumato)
NN Iono, CRP, créatinémie
NN Hémocultures avant et après ponction articulaire
NN Ponction articulaire :
LL ORIENTATION
•• aucune contre-indication sauf en cas de bursite NN Hospitalisation systématique :
car risque d’inoculation directe de l’articulation •• UHCD
•• en urgence sans attendre les résultats biologiques •• rhumatologie
•• systématique
•• à répéter à 24 h
•• 1 tube bactériologie et 1 tube anapath RÉFÉRENCE
Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
Traitement 26e édition. 2018.
NN Prise en charge de la douleur (P41) :
•• antalgiques non antipyrétique
•• glaçage
NN Antibiothérapie :
•• s’il existe des signes de gravité (sepsis) ou une
immunodépression ou un terrain fragilisé :
–– pénicilline M : oxacilline (Bristopen®),
12 g/24 h (200 mg/kg) en 6 injections/j IV et
gentamicine : 3 mg/kg/24 h en IVL
sur 60 minutes
•• différer l’antibiothérapie de 24 heures (après la
deuxième ponction) pour les autres cas
•• relais selon antibiogramme •••

29
P17 ASTHME
pro
tocole L. Hamza – Actualisation : 9/9/2018
1/2 �

DÉFINITION Nébulisation
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique NN Terbutaline (Bricanyl®) : 10 mg
des bronches associant hyperactivité, inflammation, NN Gaz vecteur : O2 6-8 L/min
épaississement bronchique. NN À renouveler toutes les 20 minutes la première
heure puis toutes les 3 heures selon l’évolution
®
NN Méthylprednisolone (Solumédrol ) : 1 mg/kg IVD

LL PRISE EN CHARGE IAO maximum 80 mg

Bilan
LL PRÉSENCE D’AU MOINS
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro
NN Peak-flow (débit expiratoire de pointe [DEP])
UN SIGNE DE GRAVITÉ
systématique Mise en condition immédiate
NN ECG
NN 1 voie veineuse
Orientation NN Monitorage : PANI, FC, SpO2

NN SAUV Bilan systématique


NN NFS, iono, glycémie
GDS : recherche normo- ou hypercapnie
LL RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITÉ
NN
NN RX thorax
NN Troubles de la conscience
NN Collapsus Traitement de première intention
NN Crise ressentie par le malade comme inhabituelle NN Masque à oxygène : régler le débit pour obtenir
NN Difficultés à parler une SpO2 comprise entre 94 et 98 %
NN Agitation, sueurs, cyanose NN Nébulisation :
NN FR > 30 cycles/min •• Terbutaline (Bricanyl®) : 10 mg et bromure
NN DEP < 150 L/min ou DEP < 30 % de la valeur d’Ipratropium (Atrovent®) : 0,5 mg
normale (cf. infra) •• gaz vecteur : O2 6-8 L/min
NN Normo- ou hypercapnie NN À renouveler toutes les 20 minutes la première heure
®
NN Méthylprednisolone (Solumédrol ) : 1 mg/kg IVD
NN Antécédent d’hospitalisation pour asthme
NN Antécédent de recours à une ventilation mécanique maximum 80 mg
NN et, éventuellement, Sulfate de magnésium
NN Âge > 70 ans
NN Prise récente de corticoïdes oraux
(MgSO4) : 2 g en 20 min IVL
®
NN Si présence pneumopathie : amoxicilline (Clamoxyl )
NN Consommation importante de bêta-2-mimétiques
NN Pneumopathie infectieuse
1 g x 3/jour

Présence de troubles de la conscience


LL PAS DE SIGNE DE GRAVITÉ NN Intubation endotrachéale (F9)
NN Induction par Kétamine (Ketalar®) 2 mg/kg IVD +
Mise en condition immédiate Celocurine® 1 mg/kg IVD
NN Monitorage : PANI, FC, SpO2
Instabilité hémodynamique
Bilan NN Adrénaline en IVSE : commencer à 1 mg/h,
NN Aucun ••• augmenter de 0,5 mg/h en 0,5 mg/h

30
Asthme P17
protocole

2/2

LL ORIENTATION et :
•• Solupred® : 0,5 mg/kg pendant 1 semaine puis
Pas d’amélioration dans l’heure arrêt brutal
NN Réanimation •• antibiothérapie si surinfection : clamoxyl 1 g x
3/j pendant 6 jours
DEP > 60 % de la théorique à 3 heures •• Ventoline® : 1 à 2 bouffées en cas de besoin
NN Retour à domicile
NN Ordonnance de sortie : 50 % < DEP < 60 % de la théorique
•• Sérétide 500® ou Symbocort 400®, 1 bouffée à 3 heures
matin et soir pendant 1 mois ou Symbicort NN Continuer le traitement
200® : 2 bouffées matin et soir (chez le patient
éduqué, possibilité de prendre 1 bouffée DEP < 50 % de la théorique à 3 heures
supplémentaire de Symbicort 200® si besoin à NN Hospitalisation
la place de Ventoline® jusqu’à 4 fois par jour) •••

TT Valeurs du peak-flow théoriques (en litres/min) en fonction de l’âge et du sexe et de la taille chez des sujets
non asthmatiques

Hommes non asthmatiques Femmes non asthmatiques


Taille en cm Taille en cm
Âge (ans) Âge (ans)
160 167 175 183 190 152 160 167 175
15 530 542 555 566 577 15 441 453 464 474
20 570 580 588 600 612 20 460 472 483 494
25 594 606 617 628 638 25 470 484 496 505
30 606 618 632 642 652 30 476 490 500 510
35 610 623 638 650 660 35 473 488 498 508
40 608 620 635 647 657 40 460 480 490 500
45 600 614 628 638 650 45 449 470 480 490
50 587 600 613 622 635 50 438 458 468 478
55 571 585 596 608 619 55 433 446 456 466
60 554 570 578 589 600 60 422 431 440 450
65 538 550 560 570 580 65 410 419 428 436
70 520 530 540 550 560 70 397 406 413 422
75 510 510 520 530 540 75 385 390 400 408
80 480 490 500 510 520 80 370 378 386 394
85 462 470 480 490 500 85 360 365 374 380

RÉFÉRENCE
Recommandations formalisées d’experts sur la prise en charge de l’exacerbation sévère d’asthme SFMU/SRLF,
2018.

31
P18 AVC HÉMORRAGIQUE
pro
tocole S. Deltour, S. Guinemer – Actualisation : 13/10/2018
1/2 �

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Pathologie cérébrale aiguë d’origine hémorragique Avis grande garde de neurochirurgie
responsable d’un déficit neurologique focal et brutal.
NN Systématique
NN Transfert d’images
NN Récupérer avis signé si absence de prise en
LL PRISE EN CHARGE IAO charge neurochirurgicale
Bilan
NN Dextro, SpO2, FR, PAS, PAD, FC, T °C
Lutte contre les agressions cérébrales
NN ECG systémiques d’origine secondaire
NN Test FAST (Face : déformation du visage, Arm : NN Hyperthermie (T °C > 37,5 °C) : paracétamol :
paralysie du bras, Speech : trouble de la parole, 1 g IVL
Time : temps d’apparition des troubles) NN Hyperglycémie > 10 mmol/L :
•• objectif : normoglycémie (1 à 2 g/L)
Orientation •• protocole insuline (F11)
NN SAUV NN Hypoxie (SpO2 < 94 %) : oxygénothérapie au
masque ou ventilation mécanique
NN Hypercapnie : ventilation mécanique : objectif

LL BILAN DANS LA SAUV PaCO2 = 30-35 mmHg (normocapnie)


NN Hypertension si PAS > 150 mmHg :
Évaluation •• objectif PAS < 140 mmHg en 1 heure
NN Détermination de l’heure du début des •• si pas d’hémorragie méningée : nicardipine
symptômes par un interrogatoire policier (Loxen®) :
NN Déterminer le score NIHSS (S1) –– débuter à 0,5 mg/h
–– incrémentation par palier de 0,5 mg/h toutes
Monitoring les 15 minutes
NN PANI/5 min –– maximum : 4 mg/h
®
NN Trouble de la coagulation : Confidex et Vit K
NN Scope
NN SpO2 systématiques si patient sous AVK (P136),
antagonisation si patient sous AOD (F7)
Bilan NN Trouble de la conscience :

NN Biologie : •• intubation si Glasgow ≤ 8 (F9)


•• NFS •• curarisation systématique
•• glycémie, iono, créatinémie
•• BHC Aggravation
•• TP, TCA Signes d’engagement clinique (mydriase,
•• D-dimères enroulement) :
NN Imagerie : NN osmothérapie : mannitol 20 % : 0,25-1 g/kg/6 h

•• IRM + ARM intracrânienne de première sur 30 minutes •••


intention si possible
•• scanner cérébral + angioscanner intracrânien
de deuxième intention

32
AVC hémorragique P18
protocole

2/2

Anticoagulation
RÉFÉRENCES
NN À partir de la 24e heure en absence d’aggravation
Préconisation de la Société Française Neuro-
clinique
®
Vasculaire. Mars 2015.
NN Lovenox ou calciparine à dose préventive (F8)
Hemphill JC et al. Guidelines for the Management
of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.
Stroke 2015 ; 46 : 2032-2060.
LL ORIENTATION
NN Neurochirurgie après avis
NN USC ou réanimation si pas d’indication
neurochirurgicale
NN réanimation avec possibilité de prélèvement
si score prédictif d’évolution vers la mort
encéphalique ≥ 4

Score prédictif de passage


Points
à la mort encéphalique
GCS < 7 d’emblée ou dans
1
les 3 premières heures
Abolition simultanée des réflexes
photomoteurs, oculocéphaliques 1
horizontaux et cornéens
Hématome de volume supérieur à 65 cm3 1
Engagement trans-tentoriel ou sous
1
la faux du cerveau
PAS > 150 mmHg 1
Prise d’un traitement anticoagulant 1

33
P19 AVC ISCHÉMIQUE
pro
tocole S. Deltour, S. Guinemer – Actualisation : 10/9/2018
1/2 �

DÉFINITION Bilan
Pathologie cérébrale aiguë d’origine ischémique NN Biologie :
responsable d’un déficit neurologique focal et brutal. •• NFS
•• groupe, RAI
•• glycémie, iono
•• TP, TCA
LL PRISE EN CHARGE IAO •• troponine
NN Imagerie :
Bilan
•• IRM + ARM intracrânienne de première
NN Dextro, SpO2, FR, PAS, PAD, FC, T °C intention si possible
NN ECG •• scanner cérébral + angioscanner intracrânien
NN Test FAST (Face : déformation du visage, Arm :
paralysie du bras, Speech : trouble de la parole,
Time : temps d’apparition des troubles) LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Orientation si FAST positif Contacter USINV systématiquement
NN Déficit neurologique < 6 h SAUV NN Contacter un hôpital siège d’USINV
NN Déficit neurologique > 6 h : prévenir médecin
NN Transfert par Samu si accepté
urgentiste
Lutte contre les agressions cérébrales
systémiques d’origine secondaire
Hyperthermie (T °C > 37,5 °C) : paracétamol :
LL BILAN DANS LA SAUV
NN
1 g IVL
Évaluation NN Hyperglycémie > 1,80 g/L (10 mmol/L) : protocole
insuline (F11)
NN Détermination de l’heure du début des
NN Hypoxie (SpO2 < 94 %) : oxygénothérapie au
symptômes par un interrogatoire policier
masque ou ventilation mécanique
NN Si heure inconnue : considérer l’heure de
NN Hypercapnie :
découverte du déficit comme heure du début
•• ventilation mécanique
NN Déterminer le score NIHSS (S1)
•• objectif PaCO2 = 30-35 mmHg
NN Trouble de la conscience :
Monitoring
•• intubation si Glasgow ≤ 8 (F9)
NN PANI/5 min •• curarisation systématique
NN Scope
NN SpO2 ••• Aggravation
Signes d’engagement clinique (mydriase,
enroulement) :
•• osmothérapie : mannitol 20 % : 0,25-1 g/kg/6 h
sur 30 minutes •••

34
AVC ischémique P19
protocole

2/2

Début < 6 heures = revascularisation AVC non thrombolysable (hors délais


à envisager ou contre-indication ou non-indication)
NN Position déclive 30° et non candidat à la thrombectomie
NN PANI toutes les 15 minutes NN Position déclive 30°
NN Perfusion garde-veine : sérum physiologique,
NN Objectif tensionnel = PAD < 120 mmHg et PAS
1 500 mL/24 h < 220 mmHg :
NN Recherche contre-indication thrombolyse (F5)
•• Loxen® (si pas d’hémorragie méningée) :
NN Objectif tensionnel = PAM ≥ 90 mmHg, PAS
–– débuter à 0,5 mg/h IVSE
< 185 mmHg et PAD < 110 mmHg : –– incrémentation par palier de 0,5 mg/h toutes
•• nicardipine (Loxen®) : les 15 minutes
–– débuter à 5 mg/h IVSE –– maximum : 4 mg/h IVSE
–– incrémentation par palier de 2,5 mg/h toutes –– arrêt si PAS < 160 mmHg
les 5-15 minutes NN Antiagrégant :
–– maximum : 15 mg/h IVSE •• Aspirine : bolus de 250 mg IVD, relais par
–– quand la pression cible est atteinte, baisser 160 mg/j à partir de J1
à 3 mg/h IVSE NN Anticoagulation préventive :
NN Début < 4-5 heures : thrombolyse IV
•• Lovenox® ou calciparine à dose préventive (F8)
NN Si occlusion proximale ± distale < 6 heures :
associer thrombectomie
NN Si CI thrombolyse IV ou délai > 4-5 heures :
RÉFÉRENCES
thrombectomie seule
AHA/ASA. Guidelines for the early management
Début > 6 h et < 24 h of patients with acute ischemic stroke. Stroke
2018 ; 49 : e46-e110.
NN Envisager thrombectomie si occlusion proximale
avec critères de Mismatch Saver JL et al. Time to treatment with
•••
endovascular thrombectomy and outcomes from
ischemic stroke: a meta-analysis. JAMA 2016 ;
316 : 1279-88.

35
P20 BRADYCARDIE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 11/12/2018
1/1

DÉFINITION Traitement
Fréquence cardiaque inférieure à 50 bpm. NN Pas de traitement si non symptomatique
NN Symptomatique (collapsus, trouble de la
conscience, syncope) :
LL PRISE EN CHARGE IAO •• remplissage vasculaire prudent si collapsus :
sérum physiologique 1 000 mL en 1 h
Bilan •• oxygène au masque à haute concentration
NN PA, FC, SpO2, FR, Dextro, T °C (O2 > 6 L/min)
NN Première intention :
NN ECG : BAV, BSA, ACFA lente, pause sinusale
•• atropine IVD 0,5 mg (CI : transplantation
Orientation cardiaque)
•• peut être répété toutes les 3 minutes
NN SAUV •• maximum 2 mg
•• traitement cause :
–– intoxication bêtabloquants (P87)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE –– intoxication digitaliques (P90)
–– intoxication inhibiteurs calciques (P93)
Conditionnement –– hypothermie (P72)
NN Scope, PANI, SpO2, FR, conscience, diurèse NN Si échec, deuxième intention :
NN VVP : sérum physiologique en garde veine : •• isoprénaline (Isuprel®) 0,25 mg/h IVSE à
500 mL/j augmenter par palier de 0,25 mg/h jusqu’à
une FC > 60. Ne pas utiliser en cas d’ischémie
Recherche étiologie myocardique
NN Intoxication bêtabloquants (P87) OU
•• dopamine : débuter à 5 µg/kg/min IVSE et
NN Intoxication/surdosage digitalique (P90)
augmenter par pallier de 5 µg/kg/min jusqu’à
NN Hypothermie (P72)
une dose maximale de 20 µg/kg/min IVSE
NN Intoxication inhibiteurs calciques (P93)
OU, EN CAS D’ÉCHEC :
NN SCA (P133)
•• entraînement électro-systolique externe
NN Si échec, troisième intention :
Bilan •• adrénaline 0,5 mg/h IVSE à augmenter
NN NFS, plaquettes par palier de 0,5 mg/h
NN TP, TCA
NN BHC
NN Ionogramme, créatininémie LL ORIENTATION
NN Lactatémie
USIC avec possibilité d’entraînement électro-systolique
NN GDS veineux
interne en urgence
NN Troponine
NN TSH, T3, T4
NN Sérologie de Lyme si contexte évocateur (P104)
RÉFÉRENCE
NN Si cause cardiaque suspectée ou BAV ou bloc de
branche gauche récent : échocardiographie 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation
and Management of Patients With Bradycardia
transthoracique •••
and Cardiac Conduction Delay. Heart Rythm.
Octobre 2018 ; S1547-S5271.

36
W

BRÛLURES P21
A. Alhéritière – Actualisation : 30/8/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION •• brûlure lors d’explosion, d’AVP ou d’incendie en


milieu clos
Les brûlures se définissent en fonction de la profondeur :
•• inhalation de fumées
–– 1er degré : érythème douloureux sans phlyctène ;
–– 2e degré superficiel : couleur rosée, phlyctènes Évaluation de la gravité
douloureuses ;
–– 2e degré profond : blancheur, phlyctènes de grand NN Surface corporelle brûlée (SCB) (le premier degré
diamètre ; n’est pas pris en compte) :
–– 3e degré : perte de sensibilité, peau cartonée. •• Wallace (adulte) : 9 % par membre ou segment
de membre (cf. figure ci-dessous)
•• paume de la main = 1 % (enfant)
NN Localisation
LL PRISE EN CHARGE IAO
NN Profondeur
Prise en charge
NN T °C, TA, FC Bilan
NN Découvrir les lésions NN NFS, iono, glycémie
NN Sécher par tamponnement NN CPK
NN Entourer de champs stériles NN TP
NN BHC
Orientation NN GDS

NN Brûlure simple : box NN Lactates : détection intoxication au cyanure (P91)

NN Brûlure grave : SAUV NN Groupe, RAI

10 %

LL BRÛLURES GRAVES
Définition
NN > 10 % de la surface corporelle brûlée (SCB) au
2e degré profond ou 3e degré
OU : 9% 36 % 9%
NN > 10 % de la surface corporelle si > 50 ans ou
< 10 ans
OU :
NN Existence d’un ou plusieurs des paramètres
suivants :
•• âge < 3 ans ou > 70 ans
•• pathologie grave préexistante
•• localisation : 18 % 18 %
–– face
–– mains
–– cou circulaire
–– périnée
–– pieds Règle des 9 de Wallace
•• brûlure électrique ou chimique (P42) ••• chez l’adulte
•••

37
P21 Brûlures
pro
tocole

2/2

Traitement Cas particuliers


NN Symptomatique : NN Brûlures électriques (P42)
•• ôter les vêtements s’ils ne collent pas, ôter les NN Brûlures chimiques :
bagues •• lavage prolongé à grande eau tiède (30 min)
•• réchauffement externe (couverture de survie) •• lésions par acide fluorhydrique :
•• oxygénothérapie systématique : masque à –– hypocalcémie létale dès > 2 % SCB
haute concentration 6 L/min –– gluconate de calcium 10 % SC dans les
•• intubation (F9) si : zones brûlées (0,5 mL/cm2 SCB)
–– détresse respiratoire et :
–– brûlure de la tête et du cou –– gel de gluconate de calcium à 2,5 %
–– brûlure > 50 % SCB NN Brûlures par produits adhérents (goudron,
–– troubles de conscience cire…) :
NN Remplissage vasculaire : •• ne pas chercher à enlever les produits
•• pose voie veineuse en zone saine. À défaut, adhérents
cathéter intraosseux •• réanimation hydroélectrolytique et respiratoire
•• cristalloïdes : en milieu spécialisé
–– Ringer lactate : 4 mL/kg/% SCB/24 h
–– la moitié en 8 heures et l’autre moitié sur les
16 heures suivantes LL BRÛLURES SIMPLES
ou, en l’absence d’estimation de la SCB :
–– Ringer lactate : 20 mL/kg dans la première
Prise en charge
heure NN Traiter la douleur : morphiniques titrés (P41)
NN Analgésie : NN Traitement local :
•• morphine titrée (P41) •• excision des phlyctènes
et : •• rincer à l’eau du robinet
•• kétamine (Kétalar®) : 0,25 mg/kg en 30 min IVSE •• rasage des poils sur et en périphérie de la
NN Vaccin antitétanos si nécessaire brûlure
•• pansement :
Recherche de lésions associées –– antiseptique non alcoolisé
NN Polytraumatismes (P143) –– pansement sans colorant, non compressif,
NN Brûlures profondes et circonférentielles : avis doigts et orteils séparés, contrôlé et
chirurgical renouvelé tous les 2 jours
NN Intoxication au CO (P79)
–– 1er degré : Biafine®
NN Intoxication au cyanure (P91)
–– 2e degré superficiel propre : Sulfadiazine
NN Imagerie : recherche traumatisme associé
d’argent (Flammazine®, Sicazine®)
•••
–– 2e degré superficiel sale ou 2e profond : avis
spécialisé indispensable

RÉFÉRENCE
Soussi et al. Prise en charge initiale du brûlé.
Conférence d’essentiel. SFAR. 2014.

38
W

CÉPHALÉE P22
S. Deltour, F. Adnet – Actualisation : 13/10/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION •• 2e intention :
–– naratriptan (Naramig®) 1 cp ou sumatriptan
Manifestation douloureuse au niveau de la tête.
(Imiject®) 1 inj. SC
et :
–– métoclopramide (Primpéran®) : 10 mg IVL
LL PRISE EN CHARGE IAO et éventuellement :
Bilan –– hydroxyzine (Atarax®) : 50 mg IVL
NN Dextro •• si échec :
NN PAS, PAD –– avis spécialisé
NN FC, T °C
Algie vasculaire de la face :
NN Niveau de vigilance
NN EVA NN O2 au masque à haute concentration (15 L/min)
et :
Orientation ®
NN Sumatriptan : Imiject 6 mg, 1 inj. SC, ou

NN SAUV si : Imigrane® 10 mg, 1 pulvérisation nasale


•• paramètre vital anormal
Bilan hospitalier si céphalées secondaires
•• début très brutal
•• déficit neurologique NN Définition :
•• trouble de la vigilance •• en coup de tonnerre (moins d’une minute)
NN Box sinon •• liées à effort, Valsalva, activité sexuelle
•• aggravation progressive
•• positionnelle (penché en avant)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• inhabituelle
•• terrain particulier (grossesse, post-partum, HIV,
Ambulatoire si céphalées primaires : néoplasie)
NN Définition : •• signes neurologiques
•• paroxystique mais habituelle (patient •• associées à une fièvre (en dehors d’un
migraineux) syndrome grippal)
•• reconnue par le patient •• âge > 50 ans
•• névralgie vasculaire de la face •• prise anti-coagulants ou substance vaso-active
•• au froid •• HTA ≥ 180/120 mmHg
•• d’Arnold •• traumatisme cervical
•• de tension NN Bilan :

NN Pas de bilan •• NFS, CRP


NN Traitement symptomatique : •• iono
•• isolement pièce sombre et calme •• TP, TCA
•• réhydratation : 1 000 mL sérum physiologique •• glycémie
en 2 h •• PL si fièvre (F10) ou suspicion d’hémorragie
méningée (P18)
•• 1re intention :
•• HbCO
–– kétoprofène (Profénid®) : 100 mg IV ou PO
•• imagerie :
si CI : associer 1 g de paracétamol avec –– IRM/ARM ou
10 mg de métoclopramide (Primpéran®) ••• –– scanner cérébral + injection (veine et/ou
artère) ± TSA •••

39
P22 Céphalée
protocole

2/2
NN Traitement étiologique :
•• AVC, hémorragie méningée, dissection carotide RÉFÉRENCE
ou vertébrale (P18) Moisset X. Recommandations pour la prise en
•• thrombophlébite cérébrale (P140) charge d’une céphalée en urgence. Douleurs :
•• syndrome post-PL (F10) Évaluation-Diagnostic-Traitement 2018 ; 19 : 4-16.
•• méningites (P106)
•• intoxication au CO (P79)
•• syndrome de vasoconstriction réversible
(SVCR) ou Posterior reversible encephalopathy
syndrome (PRES)

40
W

CHOC HÉMORRAGIQUE
NON TRAUMATIQUE P23
F. Adnet, J. Mourad – Actualisation : 10/9/2018 protocole

1/1

DÉFINITION Mise en condition


État de choc (PAS < 90 mmHg, tachycardie, signes NN 2 voies veineuses périphériques (plis du coude)
périphériques) en rapport avec une perte sanguine NN En cas d’échec : cathéter intraosseux
massive et brutale. NN Monitorage PANI/5 min, FC, SpO2
NN Discuter la pose d’une pression artérielle sanglante
NN HemoCue
®

NN Masque à oxygène haute concentration : 9 L/min


LL PRISE EN CHARGE IAO
Bilan
LL TRAITEMENT
NN PAS, PAD, FC, FR, SpO2, T°
NN Hemocue Prise en charge initiale
NN Dextro Objectif de PA : PAS = [80-90] mmHg ;
NN ECG PAM = [60-65] mmHg
NN Remplissage vasculaire : cristalloïdes (Sérum
Orientation physiologique) 1 000 à 1 500 mL
NN Classe I : s aignement stoppé : Box Si échec :
saignement actif : SAUV Noradrénaline :
NN Autres classes : SAUV
•• débuter à 0,5 mg/h en IVSE
•• augmentation par pallier de 0,5 mg/h
NN Score de gravité
NN Transfusion sanguine : Si Hb < 7 g/dL
Sévérité Classe I Classe II Classe III Classe IV •• objectif : Hb = [7-9] g/dL
•• commencer avec PFC (cf. infra)
Perte < 750 750- 1 500- > 2 000
•• commander 2 à 4 culots globulaires (CG)
sanguine 1 500 2 000
•• rythme de transfusion : 1 ou 2 CG pour 1 PFC
(mL) ®
NN Acide tranexamique (Exacyl ) :
FC (Bpm) < 100 > 100 > 120 > 140 •• dose de charge : 1 g dans 100 mL de sérum
PA Normale Normale Diminuée Diminuée physiologique en 10 min
•• dose d’entretien : 1 g en 8 heures IVSE
FR 14-20 20-30 30-40 > 40
•• avant la 3e heure
Statut Peu Anxieux Confus Somnolent NN Correction des troubles de coagulation :
mental anxieux •• plasma frais congelé (PFC) : cible : TP > 40 %
•• commander 2 à 4 PFC, rythme de transfusion
1 PFC pour 1 culot globulaire ou 1 PFC pour 2 CG
•• culots plaquettaires : si thrombopénie
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE < 50 000/mm3 : 0,7 x 1011 Pqtes/7 kg de poids
Bilan initial corporel. En pratique : 2 culots plaquettaires.
Objectif Pqtes > 50 000 mm3
NN NFS, plaquette
•• fibrinogène si ≤ 1,5 g/L. Clottafact® : 3 g en IVL
NN Iono, urée, créatinémie (cible fibrinogène à 1,5-2 gr/L)
NN TP, TCA, fibrinogène
NN Groupe, RAI
NN GDS, lactates à répéter : apprécie l’hypoperfusion RÉFÉRENCE
périphérique Duranteau J et al. Recommandations sur la
NN Calcémie à répéter si transfusion massive (risque réanimation du choc hémorragique. Anesth
hypocalcémie) ••• Reanim 2015 ; 1 : 62-74.

41
P24 CHOC SEPTIQUE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 10/9/2018
1/2 �

DÉFINITION Traitement
Dysfonction d’organe secondaire à une dérégulation Remplissage vasculaire
de la réponse de l’hôte à l’infection et menaçant le NN Cible : PAM = 65 mmHg ou PAS > 90 mmHg
pronostic vital. NN Cristalloïdes (sérum physiologique) : au moins
30 mL/kg dans les 3 premières heures

LL PRISE EN CHARGE IAO Agents vasopresseurs


Bilan NN En cas d’échec de l’expansion volumique
NN Noradrénaline : débuter à 1 mg/h IVSE
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 et augmenter par palier de 0,5 mg/h
NN Dextro
NN BU, diurèse Oxygénothérapie
NN ECG
NN Oxygène masque à haute concentration (9 L/min)
NN HemoCue
NN Intubation d’indication large (F9) (en cas de
trouble de la conscience)
Orientation
NN SAUV Antibiothérapie probabiliste
NN Calcul du qSOFA :
•• FR ≥ 22 cycles/min ; 1 point
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• trouble fonction supérieure ou GCS < 15 ;
1 point
Bilan initial
•• PAS ≤ 100 mm Hg ; 1 point
NN NFS, plaquettes, CRP, PCT NN Si qSOFA = 3 : débuter l’antibiothérapie dans l’heure
NN TP, TCA NN En fonction de la porte d’entrée : voir protocoles
NN BHC spécifiques
NN Iono, urée, créat, glycémie NN Après prélèvements bactériologiques
NN Hémocultures NN Sans porte d’entrée évidente :
NN ECBU •• communautaire :
NN GDS, lactates –– ceftriaxone (Rocéphine®) : 2 g IVL/j en une fois
NN Groupes, RAI et :
–– gentamicine : 5 mg/kg/j en 30 min IVSE
Monitorage et :
NN PANI/5 min –– métronidazole (Flagyl®) : 500 mg en 30 min
OU : IVL × 2/j
NN Pression invasive •• nosocomiale :
ET : –– céfépime (Axepim®) : 2 g x 3/j IVSE
NN Scope et :
ET : –– amikacine (Amiklin®) : 30 mg/kg/j IVSE
NN SpO2 ••• en 2 heures
et :
–– vancomycine : 30 mg/kg/j en 1 heure IVSE •••

42
Choc septique P24
protocole

2/2
et, éventuellement :
–– métronidazole (Flagyl®) : 500 mg en 30 min RÉFÉRENCES
IVL x 2/j (inutile si imipénème) Rodes A et al. Surviving Sepsis Campain :
International Guideline for management of sepsis
Corticothérapie and septic shock : 2016. Crit Care Med 2017 ;
NN Après échec de l’expansion volémique associée 45 : 486-552.
aux vasopresseurs Nesseler N et al. Choc septique, définitions,
NN Hydrocortisone 200 mg/j IVL pendant 5 jours épidémiologie, monitorage et principes
thérapeutiques. Conférences d’essentiel. SFAR.
Septembre 2017.
LL ORIENTATION
NN Réanimation
NN Transport Samu

43
P25 CHOLÉCYSTITE, ANGIOCHOLITE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 11/9/2018
1/1

DÉFINITION Prise en charge


Inflammation de la vésicule biliaire (cholecystite) ou NN Si choc septique (P24) :
des voies biliaires (angiocholite). L’infection secon- •• remplissage (P24)
daire est le plus souvent due à des germes digestifs •• vasopresseur (noradrénaline : commencer à
présents dans le duodénum. 1 mg/h IVSE) (P24)
•• antibiothérapie :
–– ceftriaxone (Rocephine®) : 2 g IVD/j en une
LL PRISE EN CHARGE IAO injection et :
–– métronidazole (Flagyl®) : 500 mg x 3/j IVD et :
Bilan –– gentamicine : 8 mg/kg/j IVSE sur 30 minutes
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 pendant 48 h
NN Dextro si diabète NN Pas de choc :
NN ECG •• réhydratation parentérale : 1 000 mL sérum
physiologique
Orientation •• correction des éventuels troubles
NN SAUV en cas d’hypotension ou choc hydroélectrolytiques
NN Box dans les autres cas •• à jeun strict
•• antalgiques (P41) et spasmolytiques : Spasfon®
2 ampoules IVL
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• antibiothérapie
–– ceftriaxone (Rocéphine®) : 2 g en
Bilan initial 1 injection/j IV et :
NN NFS, plaquettes –– métronidazole (Flagyl®) : 500 mg x 3/j PO
NN Iono, urée, créat, glycémie, CRP ou IVL
NN Hémocultures •• en cas d’allergie aux bêtalactamines :
NN BHC, lipasémie –– ofloxacine (Oflocet®) : 400 mg puis
NN Bilan préopératoire : 200 mg/12 h et :
•• groupe, Rhésus, RAI –– métronidazole (Flagyl®) : 500 mg x 3/j et :
•• hémostase : TP, TCA –– gentamicine : 8 mg/kg/24 h en 1 injection
NN Échographie : IVSE sur 30 minutes pendant 48 h
•• imagerie de 1re intention NN Avis chirurgical :
•• diagnostic positif sur paroi de plus de 3 mm •• laparotomie ou cœlioscopie
et/ou épanchement périvésiculaire •• sphinctérotomie endoscopique en urgence
•• évaluation des voies biliaires discutée en cas d’angiocholite associée
•• recherche de lithiase
NN TDM :
•• en cas de mauvaise échogénicité (obésité, gaz RÉFÉRENCES
digestifs) Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
•• si suspicion de perforation ou abcès ••• 26e édition. 2018.
Prise en charge de la lithiase biliaire.
Recommandations HAS 2009.

44
W

CHUTE DU SUJET ÂGÉ P26


B. Bernot – Actualisation : 2/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION Bilan de la chute


La chute est un événement grave chez une personne NN Traumatologique
âgée. Elle peut révéler une pathologie aiguë ou chro- NN Mobilité :
nique et avoir de graves conséquences : risque de •• timed up and go test : mesure du temps mis
récidive, d’entrée en dépendance et de décès. pour se lever d’une chaise, marcher 3 mètres,
faire demi-tour et revenir s’asseoir
•• positif si > 20 secondes, douteux entre 12 et
LL PRISE EN CHARGE IAO 20 sec
Bilan
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 LL ORIENTATION
NN BU NN Le retour au domicile ne peut être envisagé qu’en
NN Dextro
cas d’absence :
NN ECG
•• de complications traumatiques
NN Mode de vie et présence d’un entourage
•• de facteurs précipitants : infection, troubles
métaboliques
Orientation
•• syndrome post-chute
NN Box •• d’éléments prédictifs de réadmission aux
urgences :
–– absence d’entourage
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE –– répétition des chutes
Bilan initial –– isolement social et médical
–– absence de téléalarme ou d’aide à domicile
NN NFS, plaquettes (recherche anémie) –– présence de troubles cognitifs
NN CPK –– dénutrition
NN Iono, urée, créat
–– polymédication
NN INR si traitement par AVK
–– grand âge
NN Calcémie
–– impossibilité pour le patient de se remettre
NN Rx :
debout et de marcher
•• thorax si suspicion de pneumopathie NN Hospitalisation à l’UHCD si retour à domicile
•• centrée sur les zones suspectes de fracture impossible
•• ASP (détection fécalome) NN Admission en gériatrie aiguë
NN Pas de scanner cérébral en urgence si examen
neurologique normal et absence de traitement
anticoagulant
RÉFÉRENCE
NN Bladderscan si doute sur rétention aiguë d’urine
(P130) HAS. Évaluation et prise en charge des
•••
personnes âgées faisant des chutes répétées.
Recommandations, 2009.

45
P27 CIVD
pro
tocole T. Coffre – Actualisation : 11/9/2018
1/2 �

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Stimulation excessive de la coagulation intra- Monitorage
vasculaire avec consommation excessive de pla-
NN Scope, PANI, SpO2
quettes et de facteurs de la coagulation pouvant
NN Voie veineuse : sérum physiologique, 1 000 mL
entraîner des manifestations hémorragiques ou
débit libre
microthrombotiques.
Étiologies : Examens urgents
–– médicales : infections, pancréatite, complications
transfusionnelles,drépanocytose,néoplasies,venins NN NFS, plaquettes : quantification thrombopénie
de serpent, hémopathies, rhabdomyolyses, insuffi- NN Frottis sanguin : recherche schizocytes
NN Iono sang, urée, créatinine
sances hépatiques sévères ;
NN D-dimères
–– chirurgicales : polytraumatismes, brûlures éten-
NN Fibrinogène
dues, chocs hémorragiques ;
NN Facteurs de la coagulation :
–– obstétricales : éclampsie, hématome rétroplacen-
taire, embolie amniotique, mort in utero, hémorra- •• baisse surtout du facteur V
NN CRP
gies de la grossesse.
NN BHC, lipasémie : recherche étiologie
NN TP, TCA

LL PRISE EN CHARGE IAO NN Rx thorax


NN Groupe, RAI
Bilan NN Diagnostic :

NN T °C, TA, FC, Dextro •• D-dimères > 500 mg/mL


et :
Orientation •• plaquettes < 50 000/mm3 ou TP < 50 %
NN SAUV ou 2 critères parmi :
•• 50 000 < plaquettes < 100 000/mm3
•• 50 < TP < 65 %
•• fibrinogène < 1 g/L

En fonction du contexte
NN Hémocultures
NN Goutte épaisse
NN Coombs direct
NN Haptoglobine
NN ECBU

Fréquence des bilans


NN Toutes les 4-6 heures

Traitement
CIVD biologique non symptomatique
NN Pas de traitement systématique •••

46
CIVD P27
protocole

2/2
Étiologique avant tout
RÉFÉRENCE
NN Traumato : exérèse des tissus nécrosés,
aponévrotomie, chirurgie de l’ischémie viscérale, Wada H. Diagnosis and treatment of disseminated
intravascular coagulation (DIC) according to four
stabilisation des fractures
DIC guidelines. J Intensive Care 2014 ; 2 : 15-22.
NN Oncologie : diminution de la masse tumorale

Symptomatique
NN Correction d’un état de choc
NN Normothermie
Substitutif
NN CIVD hémorragique :
•• PFC : 10-15 mL/kg si TP < 40 % et hémorragie
active (ou risque hémorragique ou acte invasif
envisagé)
•• transfusion plaquettes : 1 U/10 kg si plaquettes
< 50 000/mm3 et hémorragie active (ou risque
hémorragique) ou < 20 000/mm3 si procédures
invasives
•• fibrinogène : si fibrinogène < 1,5 g/L
NN Contre-indiqués :
•• PPSB
•• héparine (sauf en cas d’ischémie distale ou de
nécrose cutanée ou thrombose prédominante)

47
P28 COLIQUE NÉPHRÉTIQUE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 13/9/2018
1/2 �

DÉFINITION LL COLIQUE NÉPHRÉTIQUE


Syndrome douloureux lomboabdominal aigu résul- DE PRÉSENTATION COMPLIQUÉE
tant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice
du haut appareil urinaire en amont d’une obstruction.
Définition
Au moins 1 signe :
NN Fièvre ou CRP élevée
LL PRISE EN CHARGE IAO –1
NN Insuffisance rénale (créat > 100 µmol.L )
NN Comorbidité :
Bilan •• insuffisance rénale chronique
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, heure et quantité de la •• uropathie préexistante
dernière miction + BU •• rein transplanté
NN EVA •• patient VIH
NN Protocole douleur (P127) •• rein unique
•• diabète
Orientation NN Hyperalgie résistant au traitement IV

NN Box NN Collapsus

Bilan
LL COLIQUE NÉPHRÉTIQUE NN Biologique :
DE PRÉSENTATION SIMPLE •• iono, urée, créat, NFS, CRP
•• ECBU, hémocultures si arguments
Bilan •• TP, TCA
NN Biologique : iono, urée, créat, NFS, CRP : •• ECG
•• βHCG pour les femmes NN Imagerie :

•• ECBU si BU positive •• scanner sans injection


NN Imagerie : •• échographie
•• si douleurs persistantes : échographie
•• éventuellement scanner non injecté Prise en charge
NN Si fièvre : antibiothérapie
Prise en charge •• ceftriaxone (Rocéphine®) 2 g/j en 1 injection IVL
Protocole douleur : et :
NN Paracétamol : 1 g IVL (15 min) et Kétoprofène •• gentamicine 5 mg/kg IVL sur 30 minutes/j
(Profénid®) : 100 mg IVL en 15 min (CI : fièvre) et NN Protocole douleur :

Tramadol (Topalgic®) : 100 mg IVL •• paracétamol : 1 g IVL (15 min) et kétoprofène


Et cas de non-réponse (Profénid®) : 100 mg IVL en 15 min (CI : fièvre,
NN Morphine IV : 3 mg/5 min, puis : Morphine SC : sepsis) et tramadol (Topalgic®) : 100 mg IVL
10 mg/6 heures OU :
•• morphine : 3 mg/5 min IVD
puis :
•• morphine SC : 10 mg/6 heures
NN Remplissage vasculaire si choc (P24)
NN Avis urologue

48
Colique néphrétique P28
protocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
Retour à domicile si : 8e Conférence de consensus de la SFUM : prise
NN Patient soulagé, apyrétique en charge des CN de l’adulte dans les services
NN Diurèse conservée d’accueil des urgences (Marseille, 1999).
NN Délai de 4 heures après la dernière injection de
Actualisation : Commission de veille scientifique,
morphine SFMU, 2009.
Lavand S. La colique néphrétique aux urgences
Ordonnance de sortie : en 2017. https://francais.medscape.com/
NN Profénid® : 100 mg x 3/j pendant 5 à 7 jours voirarticle/3603307-1. Dernière consultation
13/9/2018.
NN Mopral® : 20 mg/j pendant 7 jours si âge
> 55 ans ou ATCD de douleurs gastriques
si CI aux AINS :
®
NN Topalgic  : 100 mg LP, 1 cp matin et soir pendant
10 jours
®
NN Éventuellement : alphabloquant : Omexel 1 cp/j
pendant 15 jours :
•• filtrage des urines avec un filtre à café
•• paracétamol
NN Consultation d’urologie dans la semaine avec
résultat CRP, Iono, créat
NN Revenir aux urgences si fièvre
NN Ordonnance pour éventuelle analyse du calcul

Hospitalisation UHCD si :


NN Persistance de la douleur supportable
NN Uropathie préexistante
NN Patient connu du service d’urologie

Transfert urgent en urologie si :


Au moins un signe :
NN Dilatation des voies urinaires
NN Rein unique
NN Insuffisance rénale aiguë
NN Sepsis
NN Lithiase > 6 mm
NN Hyperalgie résistante aux traitements antalgiques

Réanimation si :
NN Choc septique (P24)

49
P29 COMA HYPEROSMOLAIRE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 19/9/2018
1/1

DÉFINITION Traitement
Le coma hyperosmolaire est une complication grave NN Réhydratation :
du diabète, définie par une osmolarité plasmatique •• crystalloïdes : sérum physiologique, 1 000 mL
> 340 mOsm.L–1, une glycémie > 6 g/L, théorique- en 30 min
ment sans acidose ni cétose. Il est secondaire à une puis :
déshydratation globale sévère et souvent associé à •• sérum physiologique, 2 000 mL en 2 heures,
une pathologie aiguë sous-jacente. puis solution B26 ou sérum physiologique avec
2 g/L de kcL, 4 000 mL en 24 heures
•• vit. B1 : 100 mg IVL
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Insulinothérapie : objectif glycémie 11 mM
•• début : Insuline rapide (Actrapid®), 0,1 UI/kg/h
Bilan •• si inefficace au bout de 2 heures, passer à
NN Dextro, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, FR 0,2 UI/kg/h
NN BU •• puis adapter en fonction de la glycémie
NN ECG •• dès que la glycémie est < 11 mM, changer le
sérum physiologique pour du G5
Orientation NN Recharge potassique (P70)
®
NN Anticoagulation préventive Lovenox 0,4 mL SC/j
NN SAUV
NN Traitement de la cause déclenchante

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE Surveillance


Glycémie, cétonémie toutes les heures
Bilan NN
NN À H6, H12, H18 : GDS, iono, ECG
NN NFS, iono, créatinémie, urémie NN Diurèse horaire
NN CRP, GDS NN FC, PAS, PAD, BU toutes les 2 heures
NN Phosphorémie
NN Hémocultures en cas de fièvre
NN ECBU si BU positive
RÉFÉRENCE
Calcul de l’osmolarité : formule
Faylman M et al. Management of hyperglycemic
[2 x (Na + K) + glycémie (mmol.L–1) + urémie
crisis: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic
(mmol.L–1)]
hyperosmolar state. Med Clin North Am 2017 ;
•• normale : 290 ± 5 mosm.L–1 101 : 587-606.
•• si > 320 mosm.L–1 : hyperosmolarité
Calcul automatique de la formule dans l’application
NN Rx thorax

Monitorage
NN PANI, Scope
NN Sonde urinaire ou pénilex •••

50
W

CONVULSIONS P30
F. Adnet – Actualisation 19/9/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION LL ÉTAT DE MAL ÉPILEPTIQUE


Crise d’épilepsie : manifestation clinique de l’hyperac- Mise en condition immédiate
tivité paroxystique d’un groupe plus ou moins étendu de
NN Monitorage : PANI, SpO2, Scope
neurones cérébraux et de son éventuelle propagation.
NN Voie veineuse :
État de mal épileptique  : crise généralisée
•• sérum salé (NaCl 0,9 %)
> 5 minutes ou crises répétées (≥ 2) sans reprise de
•• 1 500 mL/24 heures
conscience intercritique.
NN Oxygénothérapie au masque haute concentration
6-9 L/min
LL PRISE EN CHARGE IAO Bilan
Bilan NN NFS, iono, calcémie, BHC, hémostase, CRP
NN Magnésémie
NN PAS, PAD, FC, FR, ECG, T °C, SpO2
NN Alcoolémie si contexte évocateur
NN Dextro
NN Recherche toxiques
NN ECG
NN Dosage antiépileptique si traitement connu
NN Scanner injecté systématique avec séquences
Orientation
veineuses avant la PL et après stabilisation du
NN SAUV patient
NN PL si température ≥ 38 °C (F10)
NN EEG en urgence après arrêt des convulsions
LL CRISE COMITIALE SIMPLE
Mise en condition immédiate Prise en charge
NN Lutte contre les ACSOS :
NN Monitorage : PANI, FC, SpO2 •• hyperthermie (paracétamol 1 g IVL)
NN Voie veineuse :
•• hypoglycémie (P69)
•• sérum salé (NaCl 0,9 %) •• hypoxie (masque à haute concentration
•• 1 500 mL/24 heures d’oxygène)
NN Oxygénothérapie au masque haute concentration
•• hyperglycémie (P37)
6-9 L/min •• trouble du rythme (P51)
•• hypocalcémie (P68)
Bilan
•• hyponatrémie (P71)
NN Si épileptique connu et crise habituelle : pas de ®
NN Clonazepam (Rivotril ) : 1 mg IVD
bilan. Sinon : (ou 0,015 mg.kg–1). À renouveler une fois
NN NFS, iono, calcémie, BHC, TP, TCA, CRP si récidive (convulsions > 5 min)
NN Alcoolémie si contexte évocateur OU :
NN PL si température ≥ 38 °C (F10) ®
NN Valium  : 0,15 mg/kg IM
NN Scanner systématique sauf pour éthylique SI PERSISTANCE DE LA CRISE (CONVULSIONS
chronique ou crise chez un épileptique connu > 5 MIN) :
®
NN Fosphénytoïne (Prodilantin ) : 20 mg/kg
Prise en charge équivalent phénytoïne en IVSE sur 15 min sans
NN Rivotril® : 1 mg IVD (0,5 mg si cachectique, sujet dépasser la vitesse de 150 mg/min •••
âgé) si crise en cours ou en prévention d’une 2e
crise s’il existe un facteur épileptogène identifié

51
P30 Convulsions
pro
tocole

2/2
OU : Crise chez un épileptique connu
NN Phénobarbital (Gardénal®) : 15 mg/kg IVSE sur NN Mauvaise observance sans critère de gravité :
30 min sans dépasser la vitesse de 100 mg/min sortie et traitement habituel
OU : NN Bonne observance sans critère de gravité, sortie
®
NN Valproate de sodium (Dépakine ) : 40 mg/kg IVSE
possible avec :
en 15 min sans dépasser 3 g •• consultation neurologue
OU : •• Urbanyl® : 5 mg x 3/j pendant 7 jours en plus
®
NN Lévétiracétam (Keppra ) : 40 mg/kg IVL en
du traitement habituel
10 min sans dépasser 4 g
SI PERSISTANCE DE LA CRISE (> 30 MIN) : Crise chez un éthylique chronique
®
NN intubation (F9) : agent d’induction : Penthotal , Si sortie :
5 mg/kg, NN Urbanyl® : 5 mg x 3/j pendant 7 jours
ou Diprivan®, 2 mg/kg OU :
®
NN Sédation d’entretien : propofol (Diprivan ) NN Traitement habituel non modifié

3 mg/kg/h ou/et midazolam (Hypnovel®)


Crise sur métastases cérébrales connues
0,3 mg/kg/h IVSE
Sortie si pas d’œdème cérébral diffus :
NN Keppra® 250 mg, 2 cp/j pendant 3 jours, puis
LL ORIENTATION Keppra® 500 mg, 2 cp/j
ET :
Crise comitiale simple ®
NN Urbanyl 5 mg x 3/j pendant 7 jours
Premier épisode
État de mal convulsif
NN Sortie possible
NN IRM en externe avec consultation neurologie
Réanimation :
NNAppel Samu pour transfert
Hospitalisation si présence d’au moins un des
critères de gravité suivants :
NN Survenue d’une seconde crise aux urgences RÉFÉRENCE
NN Confusion persistant plus de 30 minutes Prise en charge des états de mal épileptiques
NN Fièvre supérieure à 38 °C en préhospitalier, en structure d’urgence et en
NN Déficit postcritique ou crise partielle réanimation dans les 48 premières heures.
NN Alcoolisation SFMU-SRLF. Recommandations Formalisés
NN Intoxication d’Experts. Juin 2018.
NN Troubles métaboliques
NN Trauma crânien ou autres lésions cérébrales
NN Maladie générale : cancer, lymphome, HIV
NN Grossesse •••

52
W

CORPS ÉTRANGERS DIGESTIFS P31


PG. Reuter – Actualisation : 30/9/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION LL INGESTION DE CORPS ÉTRANGERS


Le plus souvent accidentel. Élimination naturelle NN Avis endoscopiste digestif : ± AVIS ORL si objet
dans 80 % des cas. Moins de 1 % de nécessité de au-dessus du niveau du muscle cricopharyngien
chirurgie. Chez l’adulte, les populations à risque sont
les personnes âgées, les incarcérés et les patients Endoscopie en urgence (< 2 h ou < 6 h
psychotiques. maximum) si :
Intromission intrarectale : volontaire ou accidentelle. NN Obstruction au niveau de l’hypopharynx
Principalement chez les adultes jeunes. ou œsophage
NN Objet tranchant ou coupant au-dessus du pylore
NN Piles bloquées dans l’œsophage
LL PRISE EN CHARGE IAO
Constantes Endoscopie en urgence relative
NN PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, FR, Dextro (< 24 h) :
NN Autre corps étranger œsophagien ou aimants
Orientation sans signe d’obstruction : épaisseur : 2 à 2,5 cm
NN SAUV si détresse respiratoire, emphysème ou longueur > 5 cm
sous-cutané NN Corps étranger gastrique pointu, pile, aimant et de

NN Box dans les autres cas grande taille (> 5 cm)

Endoscopie programmée (< 72 h) :


LL BILAN NN Autre corps étranger gastrique
Imagerie Si retrait envisagé :
NN Radio de thorax (± cervical) : face et profil Mise en condition
pour les corps ingérés. Rechercher un
NN Abord veineux – sérum physiologique :
pneumomédiastin
500 mL/24 h
NN ASP de face pour les intromissions rectales
NN À jeun
NN ASP coupoles pour rechercher un
pneumopéritoine au cas par cas Bilan
NN TDM cervicothoracique ou abdominopelvienne
NN NFS, TC, TCA, ionogramme
si doute diagnostique avec un objet radio-
NN Créatininémie
transparent ou en cas de signe de perforation
NN Groupe, RAI, ± ECG
ATTENTION
Pour les objets de type pièce, sur la radio de thorax : Thérapeutique
Si rond de face et linéaire de profil → intra-œsophagien
NN Antalgie (P41)
Si linéaire de face et rond de profil → intratrachéal
Dans les autres cas
NN Surveillance clinique et radiographique avec une
périodicité variable en fonction du type d’objet
et de sa localisation •••

53
P31 Corps étrangers digestifs
pro
tocole

2/2
Cas particulier des body packer
RÉFÉRENCES
NN Ne pas essayer d’extraire les sachets car risque
de perforation du sachet, de libération de la Ross E et al. Foreign bodies in sigmoid colon
diverticulosis. Clin J Gastroenterol 2017 ; 10 :
drogue et donc overdose
491-7.
NN Extraction en urgence si rupture d’un sac
Birk M et al. Removal of foreign bodies in the
upper gastrointestinal tract in adults: European
LL CORPS ÉTRANGER INTRARECTAL Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE).
Clinical Guideline Endoscopy 2016 ; 17 : 13-20.
Retrait de l’objet par les voies naturelles
sous MEOPA aux urgences

Si impossibilité :
Mise en condition
NN Abord veineux : sérum physiologique 500 mL/24 h
NN À jeun
Bilan
NN NFS, TC, TCA
NN Ionogramme, créatininémie
NN Groupe, RAI, ± ECG

Avis chirurgien viscéral


NN Retrait au bloc opératoire, sous anesthésie
générale par les voies naturelles
NN Indications chirurgicales :
•• signe de perforation, de dilacération ou
d’infection
•• position haute du corps étranger ou échec
d’extraction
•• objets cassables, friables, acérés ou
potentiellement dangereux

54
W

CORPS ÉTRANGERS INHALÉS P32


PG. Reuter – Actualisation : 30/9/2018 protocole

1/1

DÉFINITION LL OBSTRUCTION PARTIELLE


Le plus souvent accidentel, lors de prise alimentaire. BIEN TOLÉRÉE
Chez l’adulte, les populations à risque sont les per- Imagerie
sonnes âgées, les patients présentant des troubles
NN Radio de thorax (± cervical) : face et profil
de la déglutition et les patients alcoolisés.
NN TDM cervicothoracique à discuter si doute
diagnostique avec un objet radiotransparent ou en
LL PRISE EN CHARGE IAO cas de signe de perforation
Libération des voies aériennes supérieures ATTENTION
Pour les objets de type pièce, sur la radio de thorax :
Constantes Si rond de face et linéaire de profil → intra-œsophagien
Si linéaire de face et rond de profil → intratrachéal
NN PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, FR, Dextro
Biologie
Orientation NN Bilan préopératoire : NFS, TP, TCA, ionogramme,
NN SAUV si détresse respiratoire ou arrêt cardiaque créatininémie, ± Groupe et RAI, ECG
NN Box dans les autres cas NN Bilan inflammatoire : CRP
NN Installer le patient assis ou demi assis
Prise en charge
Installer le patient assis, légèrement vers l’avant
LL OBSTRUCTION COMPLÈTE AVEC
NN
et rester à ces côtés en surveillance
PATIENT INCONSCIENT OU PATIENT NN Mise en place d’un cathéter obturé

EN ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE NN Oxygénothérapie si besoin


NN Avis chirurgien thoracique ou ORL pour la prise
NN Prise en charge d’un ACR (P15)
en charge endoscopique

LL OBSTRUCTION COMPLÈTE LL ENDOSCOPIE BRONCHIQUE


AVEC PATIENT CONSCIENT Indication
OU PARTIELLE MAL TOLÉRÉE NN Sd de pénétration = endoscopie sauf :
•• CE expulsé en entier suite à effort de toux
Prise en charge •• CE identifié comme radio-opaque et non
NN En extrême urgence car risque imminent d’ACR retrouvé à la radio.
NN Recherche et extraction de CE intrabuccal si
patient compliant LL DÉLAIS
NN Donner 5 claques entre les 2 scapula avec le talon NN Si signe de gravité : en urgence
d’une main en tenant la face antérieure du thorax NN Si patient stabilisé : à faire dans les 24-36 heures
avec l’autre main
NN Si échec : 5 manœuvres d’Heimlich RÉFÉRENCES
NN Si échec : alterner les claques et la manœuvre Tseng HJ et al. Imaging foreign bodies ingested
d’Heimlich aspirated and inserted. Ann Emerg Med 2015 ; 66 :
NN Envisager prise en charge invasive en cas de 570-82.
détresse : Blanco Ramos M et al. Update in the extraction
•• sédation rapide et extraction à la pince de Magill of airway foreign bodies in adults. J Thorac Dis
•• cricothyroïdectomie 2016 ; 8 : 3452-6.

55
P33 COUP DE CHALEUR
pro
tocole S. Travers – Actualisation : 20/9/2018
1/2 �

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Le coup de chaleur est défini par l’association d’une Bilan
hyperthermie supérieure à 40 °C et la présence de
NN NFS, plaquettes (hémoconcentration)
symptômes neurologiques (troubles de conscience,
NN Iono (déshydratation)
troubles du comportement, confusion, convulsions,
NN BHC (cytolyse)
coma…).
NN Créat (insuffisance rénale)
On distingue classiquement le « coup de chaleur
NN GDS-lactates
classique » dans un contexte de conditions clima-
NN Bilan infectieux (hémocultures, ECBU, PL,
tiques chaudes et le « coup de chaleur d’exercice »
recherche paludisme, radio thorax) au moindre
dans un contexte d’épreuve sportive associé souvent
doute (trouble neurologique)
à une température de l’air élevée et à un fort taux
d’humidité. Mise en condition
Les formes graves peuvent rapidement évoluer vers
des troubles vasculaires, une défaillance multiviscé- NN Scope, PANI, SpO2, surveillance diurèse,
rale et le décès. oxygénothérapie systématique au masque
haute concentration (6 L/min), VVP avec sérum
physiologique 1 500 mL/24 h en base
LL PRISE EN CHARGE IAO
Traitement
Bilan NN Refroidissement : faire baisser la T° centrale en
NN T°C, FC, TA, FR, SpO2, niveau de conscience, dessous de 39,4 °C le plus rapidement possible :
Dextro, ECG •• déshabillage, salle climatisée (à défaut, placer une
NN Déshabillage du patient, début de refroidissement bassine remplie de glace devant un ventilateur)
(pièce climatisée, cold pack par-dessus un drap •• bains froids : méthode la plus efficace, mais
sur les plis inguinaux et aisselles…) seulement si l’état du patient le permet (patient
jeune…)
Orientation •• refroidissement par évaporation (plusieurs
NN SAUV méthodes) :
–– idéalement « tunnel réfrigérant » associant
courant d’air sous un tunnel composé de draps
mouillés et d’arceaux de lits orthopédiques
provoqué par un ventilateur au pied du lit,
–– association vaporisation des téguments avec
de l’eau tiède et ventilateur brassant de l’air,
–– application de linges régulièrement
humidifiés avec de l’eau froide sur
l’ensemble des téguments et brassage de
l’air par ventilateur,
•• AINS, aspirine, paracétamol et Dantrolène® :
non efficaces et déconseillés
NN Oxygénothérapie systématique : masque à haute
concentration (O2 6 L/min) •••

56
Coup de chaleur P33
protocole

2/2
NN Réhydratation (si possible avec solutés refroidis).
Sérum physiologique : débuter le plus souvent RÉFÉRENCES
par 1 à 1,5 litre en 1 heure puis selon l’état HCSP. Recommandations sanitaires du plan
de déshydratation du patient (P67). Adapter canicule 2014.
impérativement l’hydratation à l’examen clinique Urgences-online. Prise en charge du coup de
et à la biologie chaleur à la BSPP. Janvier 2017.
NN Prise en charge des détresses vitales :
•• ventilation mécanique (F9) : éviter la
succinylcholine pour l’induction, préférer le
rocuronium (Esmeron®) 1,2 mg/kg IVD
•• prise en charge des convulsions (P30)
NN Prévention et traitement des complications :
•• insuffisance rénale, rhabdomyolyse (P131)
•• troubles ioniques (dont hyperkaliémie (P66))
•• souffrance myocardique, infections, accidents
thromboemboliques (F8), CIVD (P27)

57
P34 CRISE DE GOUTTE
pro
tocole S. Guinemer – Actualisation : 5/11/2018
1/1

DÉFINITION ET :
®
NN Kétoprofène (Biprofénid LP), 100 mg (1 cp) x 3/j
Arthrite aiguë en rapport avec des dépôts de cristaux
pendant 15 jours OU : Diclofenac (Voltarène®),
d’acide urique dans l’articulation.
75 mg x 2/j pendant 15 jours en vérifiant
la créatinémie
OU :
LL PRISE EN CHARGE IAO ®
NN Colchicine (Colchimax ) idéalement avant 36 h :

Constantes •• J0 : 1 mg PO puis 0,5 mg PO 1 h après


NN PAS, PAD, FC, FR, T °C •• 0,5 mg x 2 les jours suivants pendant 10 jours
NN Dextro OU :
®
NN Prednisone (Cortancyl ) 0,5 mg/kg PO par jour

Orientation pendant 5 jours


ET :
NN Box
NN Hydratation à base d’eau de Vichy : 1,5 L/j

Si insuffisance rénale :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
NN Prednisone (Cortancyl®) : 0,5 mg/kg PO par jour
Bilan en une prise le matin pendant 5 jours
NN NFS, iono, CRP
NN Uricémie (peut être normale) Mesures associées
NN Créatinémie NN Le traitement doit être maintenu 2 jours après
NN Hémoculture avant et après ponction articulaire la disparition des symptômes douloureux
si besoin NN Régime hypo-uricémiant à J10 (allopurinol
NN Ponction articulaire (éventuellement) : (Zyloric®) 100 à 300 mg/j) à débuter après
•• Indication selon la localisation guérison de l’épisode aigu
•• liquide inflammatoire (> 2 000 éléments) NN Arrêt de l’alcool
•• cristaux d’urate de sodium
NN Radiographie articulation, non systématique en
phase aiguë :
LL ORIENTATION
•• normale NN Ambulatoire
•• géodes intraosseuses NN Consultation rhumatologie
•• ostéophytose marginale
RÉFÉRENCES
Traitement de la crise aiguë
Moi JH. Lifestyle intervention for acute gout.
NN Repos articulaire : Cochrane database Syst Rev 2013 ; 4 ; 11 :
•• arceau CD010519.
•• vessie de glace (10-15 min x 3/j sur zone
Soskind R et al. Updates on the treatment of
douloureuse)
gout, including a review of updated treatment
•• antalgique : paracétamol, 1 g x 4/j PO ••• guidelines and use of small molecule therapies
for difficult-to-treat gout and gout flares. Expert
Opin Pharmacother 2017 ; 18 : 1115-25.

58
W

CRISE DRÉPANOCYTAIRE
(CRISE VASO-OCCLUSIVE [CVO]) P35
L. Hamza, M. Lopez-Sublet – Actualisation : 25/9/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION Surveillance
Accès aigu douloureux intense au niveau des arti- NN PA, FC, SpO2 toutes les 8 heures
culations et/ou au niveau osseux chez les patients NN EVA
drépano­cytaires, qui est une maladie autosomale
récessive due à une mutation du gène β-globine. Transfusion
Pas de transfusion en urgence, sauf avis spécialisé

LL PRISE EN CHARGE IAO


Bilan LL SYNDROME THORACIQUE
NN Dextro, SpO2, PAS, PAD, FC, T °C Définition
NN EVA Association d’un infiltrat radiologique pulmonaire
NN Antalgie (P127) avec un ou plusieurs des symptômes suivants :
NN fièvre (> 38,5 °C)
Orientation NN dyspnée
NN Box si pas de douleur thoracique ni priapisme NN expectoration
NN SAUV dans les autres cas NN douleur thoracique
NN auscultation pulmonaire anormale

LL CRISE VASO-OCCLUSIVE SIMPLE Recherche de critères de gravité


Bilan NN Cliniques :
•• FR > 30/min ou < 10/min
NN NFS (hémoglobine stable), réticulocytes
•• difficulté à la parole
NN CRP (augmenté)
•• troubles de la conscience
NN Iono
•• anomalies auscultatoires étendues
NN LDH (augmentées)
•• insuffisance cardiaque droite
NN Rx thorax
NN Gazométriques :

Analgésie •• PaO2 < 60 mmHg


•• acidose
NN Morphine 0,1 mg/kg puis 3 mg/10 min jusqu’à
NN Radiologiques :
EVA < 4 (P41)
•• atteinte pulmonaire étendue
Hydratation
Bilan
NN Sérum physiologique : 1 L/j en 1 heure
NN NFS, réticulocytes
NN G5 + 4 g NaCl/L + 2 gKCl/L (ne pas dépasser 2 L/j
NN CRP
par voie IV)
NN Iono
NN Eau de Vichy : 500 mL PO
NN LDH
NN BNP
Autres traitements
NN Groupe, RAI, TP-TCA
NN Spéciafoldine® : 2 cp/j
NN GDS
NN Oxygénothérapie systématique 3 L/min
NN Hémocultures et ECBU si fièvre
ou à adapter si besoin
® NN Rx thorax •••
NN Atarax  : 25 à 100 mg/j PO si anxiété •••

59
CRISE DRÉPANOCYTAIRE
P35
pro
(CRISE VASO-OCCLUSIVE [CVO])
tocole

2/2
NN Angioscanner thoracique à la recherche d’une EP LL PRIAPISME
si au moins 2 critères parmi :
•• absence de facteurs déclenchants Définition
•• Hb > 8,2 g/dL Érection permanente et douloureuse.
•• Plaquettes > 440 109/L
•• PaCO2 < 38 mm Hg Prise en charge standard
NN Voie veineuse
Hydratation NN Oxygène au masque : 5 L/min
NN Sérum physiologique : 1,5 L/j en 1 heure NN Appel référent
NN G5 + 4g NaCl/L + 2gKcl/L (ne pas dépasser 2 L/j
par voie IV) Priapisme intermittent (< 1 heure)
Autres traitements NN Étiléfrine (Effortil®) : 20 à 40 mg/j, soit 4 à 10 cp/j
sans dépasser 6 cp en une prise
NN Analgésie : morphine 0,5 mg/kg puis 3 mg/10 min
NN Exercice des membres inférieurs (flexion-
jusqu’à EVA < 4 (P41)
® extension des cuisses, montée-descente
NN Spéciafoldine  : 2 cp/j
escalier) : peut faire réduire le priapisme par vol
NN Oxygénothérapie systématique 3 L/min
vasculaire
ou à adapter aux GDS (obtenir une SpO2 comprise
entre 94 et 96 %) Priapisme prolongé
®
NN Atarax  : 25 à 100 mg/j PO si anxiété
NN Antibiothérapie si fièvre (systématique) :
NN Appel urologue
•• pneumopathie simple : NN Entre 1-3 heures : injection intracaverneuse de
–– amoxicilline : 1 g x 3/j IV 10 mg (1 ampoule de 1 mL dans une seringue
–– si allergie : télithromycine (Ketek®), 2 cp/j à insuline) d’étiléfrine (Serb®), à répéter à
en une prise 20 minutes si pas d’effet
NN > 3 heures ou échec des injections : drainage des
•• pneumopathie avec critères de gravité :
–– Augmentin® : 1 g x 3/j IV corps caverneux, injecter l’étiléfrine dès que le
et : sang devient rouge
NN Envisager un échange transfusionnel en urgence
–– spiramycine : 1,5 MUI x 3/j
si traitement inefficace
Transfert en réanimation NN Envisager chirurgie en urgence si échec de tous

pour échange transfusionnel les traitements

Indications
RÉFÉRENCES
NN Au moins un critère de gravité
Syndromes drépanocytaires majeurs de l’adulte.
NN Anémie < 6 g/dL
HAS 2010, actualisé 2013.
NN Femme enceinte ou post-partum immédiat
NN Patient en programme transfusionnel au long
Winchenne A. A clinical risk score for pulmonary
artery thrombosis during acute chest syndrome
cours
in adult patients with Sickle cell disease. Br J
NN Absence d’amélioration après 72 heures
Haematol 2017 ; 179 : 627-34.
NN Sepsis grave
NN Période postopératoire

60
W

DÉCOMPENSATION
ŒDÉMATO-ASCITIQUE P36
R. Amathieu, C. Zylberfajn – Actualisation : 9/9/2014 protocole

1/1

LL PRISE EN CHARGE IAO LL TRAITEMENT DE PREMIÈRE


Bilan INTENTION
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN G5 ou G2,5 : 1 000 mL/j en perfusion (sauf
NN Dextro hyponatrémie hypoosmolaire)
NN ECG NN Vit. B1, 1 000 mg/j + vit. B6, 500 mg/j
NN GCS NN Restriction hydrique si hyponatrémie (500 mL
sérum physiologique par jour)
Orientation NN Restriction soldée (2-3 g/j)
NN SAUV en cas de : NN Arrêt diurétiques si :
•• trouble de la conscience •• natrémie < 130 mM
•• dyspnée, désaturation •• insuffisance rénale (créat > 120 μM)
•• hypotension NN Diurétique : aldactane 100 mg en l’absence de CI
NN Box dans les autres cas NN Prévention du sevrage (P102)
NN Ponction d’ascite évacuatrice et exploratrice dans
tous les cas
LL RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE NN En cas d’infection du liquide d’ascite

DE LA DÉCOMPENSATION (PNN > 250/mm3) :


•• albumine 20 % en fonction du poids du patient :
Bilan 1,5 g/kg à J1 puis 1 g/kg à J3
NN Iono, urée, créat et :
NN Glycémie, calcémie •• céfotaxime (Claforan®) : 1 g x 3/j IVL pendant
NN Bilan hépatique 7 jours
NN NFS, plaquettes
NN CRP, PCT : recherche sepsis
NN Hémostase : TP, TCA, facteur V
LL ORIENTATION
NN Fibrinogène NN USC ou réanimation si :
NN Hémoculture : recherche sepsis •• défaillance d’organe (1 seule suffit) :
NN BU ± ECBU –– hémodynamique
NN GDS + lactates si hypotension ou dyspnée –– respiratoire
NN Rx de thorax (recherche de foyer) –– neurologique
NN Ponction ascite systématique : •• insuffisance rénale aiguë (P75)
•• cytobactériologie •• sepsis
•• protides NN Hépato-gastro-entérologie ou UHCD :
•• asciculture dans une paire de flacons •• en l’absence de ces critères de gravité
d’hémocultures •• surveillance clinique et biologique étroite
(ionogramme et fonction rénale)
Mise en condition •• adaptation antibiothérapie selon ATBG
NN Voie veineuse périphérique
NN O2 si besoin pour maintenir une SpO2 ≥ 95 %
NN Ponction d’ascite : RÉFÉRENCES
•• exploratrice en urgence
SFAR/AFEF. Recommandations formalisées
•• évacuatrice en cas de volume abondant,
de gêne respiratoire ou de hernie ombilicale d’experts. Insuffisance hépatique en réanimation.
•• à débuter sans attendre les résultats 2018.
biologiques (hémostase) EASR. Clinical Practice guidelines for the
•• pas d’évacuation au-delà de 5 litres car risque management of patients with decompensated
d’aggravation de la fonction rénale cirrhosis. J of Hepatol 2018, 69 : 406-460.
•• compensation du volume évacué par albumine
7 g par litre évacué au-delà de 2 litres
61
DIABÈTE DE TYPE 2
P37
pro
DÉCOMPENSÉ-HYPERGLYCÉMIE
tocole F. Adnet, H. Bihan – Actualisation : 30/9/2018
1/2 �

DÉFINITION •• acidocétose (P6)


•• coma hyperosmolaire (P29)
Le diabète est dit décompensé en cas du glycémie
NN Conduite à tenir :
> 2 g/L à plusieurs reprises, ou une HbA1c au-delà
•• acidocétose (P6)
des objectifs.
•• glycémie > 3 g/L (16,7 mM) :
–– protocole insuline (F11)
•• glycémie < 3 g/L (16,7 mM) : avis diabétologue
LL PRISE EN CHARGE IAO
Bilan Diabète connu
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN Recherche de signe de gravité :
NN Dextro •• amaigrissement
NN Cétonémie si Dextro > 2,50 g/L •• étiologie de décompensation
NN BU •• déshydratation
NN ECG •• acidose
•• cétonurie
Orientation NN Conduite à tenir :

NN Box •• sans signe de gravité (cf. supra) :


éventuellement débuter escalade thérapeutique
(cf. infra) et protocole insuline (F11) si glycémie
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE > 3 g/L (16,7 mM)
•• avec signes de gravité (cf. supra) : protocole
Bilan initial insuline (F11)
NN NFS, plaquettes, CRP
BHC
NN
NN Hémoglobine glyquée (HbA1c) à faire en ville si
LL ORIENTATION
patient non admis Diabète non connu
NN Iono, urée, glycémie, créat
NN Ordonnance :
NN Clairance de la créat (P75) :
•• glycémie 8 h-14 h
•• < 60 mL/min : metformine contre-indiquée, en •• HbA1c
général insuline (F11) ou sulfamide NN Introduire un traitement :
•• < 30 mL/min : sulfamides contre-indiqués, en •• si glycémie < 2,5 g/L metformine 500 mg x 2/j
général insuline (F11) •• si glycémie > 2,5 g/L : avis diabéto
NN GDS si signes cliniques d’acidose ou RA diminuée
NN Consultation rapide du médecin traitant

Diabète non connu Diabète connu sans signe de gravité


NN Recherche signes de gravité : NN Pas d’hospitalisation
•• sepsis : NN Mesure hygiènodiététiques
–– syndrome infectieux NN Ordonnance :
–– pied diabétique •• glycémie 8 h-14 h
•• amaigrissement récent •• HbA1c
•• déshydratation NN Consultation rapide du médecin traitant
•• décompensation d’un autre organe (IDM…) NN Si décompensé, prescrire un renforcement
•• glycémie > 3 g/L (16,7 mM) ••• du traitement •••

62
DIABÈTE DE TYPE 2
DÉCOMPENSÉ-HYPERGLYCÉMIE P37
protocole

2/2

Diabète connu ou non avec signes


RÉFÉRENCE
de gravité
HAS. Stratégie médicamenteuse du contrôle
NN Hospitalisation : glycémique du diabète de type 2, 2013.
•• UHCD
•• réa si acidose
•• diabétologue
NN Avis endocrinologue

63
P38 DIARRHÉE INFECTIEUSE
pro
tocole R. Dufau – Actualisation : 30/9/2018
1/3 �

DÉFINITION NN Décompensation d’une comorbidité


NN Retour de zone endémique : paludisme, typhoïde
La diarrhée aiguë se définit par une émission de
NN Fièvre élevée
plus de 3 selles très molles à liquides (> 350 mL ou
NN Selles sanglantes
> 300 gr) par 24 heures.
NN Cas particulier = E. coli 0157 :
Il existe 2 grands syndromes associés aux diarrhées
•• diarrhée sanglante
infectieuses :
•• syndrome hémolytique et urémique
–– type invasive (syndrome dysentérique), qui asso-
•• purpura thrombotique thrombocytopénique
cie selles glairosanglantes, douleurs abdomi-
•• troubles neurologiques
nales avec ténesme et épreinte, fièvre et AEG.
Les germes en cause sont : Clostridium difficile, Bilan
Shigella spp, salmonelles mineures et typhiques,
Yersinia, Campylobacter, E. coli entéro-invasifs ; NN Aucun bilan en l’absence de signes de gravité et
–– type sécrétoire (syndrome cholériforme), qui de terrain à risques
NN NFS, CRP, hémocultures si : tableau septique
associe diarrhée aqueuse abondante sans fièvre
ni douleurs abdominales mais vomissements fré- sévère, syndrome dysentérique, défense
quents. Les germes en cause sont : Staphylococ- abdominale
NN Iono, urée, créatinine si :
cus aureus, E. coli entérotoxinogène, Clostridium
perfringens, Vibrio cholerae, virus dont rotavirus. •• déshydratation clinique
•• critère de gravité
•• sujet âgé
LL PRISE EN CHARGE IAO •• comorbidités
NN GDS + lactate si : tableau de choc
Bilan •• acidose métabolique par perte de HCO3–
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro NN ASP si :

NN ECG si signes de gravité •• sub-occlusion


•• abdomen « chirurgical »
Orientation •• recherche mégacôlon dilaté ou pneumopéritoine
NN Coproculture standard si :
NN Box (isolement contact)
NN SAUV si troubles de la conscience, état de choc •• signes de gravité
ou anomalies ECG •• syndrome dysentérique
•• terrain : immunodéprimé/VIH
•• voyage récent en zone tropicale
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• diarrhée > 3 jours malgré traitement
symptomatique
Critères de gravité •• toxi-infection alimentaire collective
NN Perte de poids > 10 % NN Recherche toxine (Clostridium) si :

NN Collapsus ou signes de déshydratation (P67) •• immunodéprimé


NN Hypokaliémie < 3 mmol/L (P70) •• prise d’antibiotique
NN Hypernatrémie > 155 mmol/L (P67) NN Examen parasitologique des selles si :

NN Troubles de la vigilance •• retour de zone d’endémie


e
NN Ballonnement – 3 secteur •• sujet immunodéprimé/VIH
NN Intolérance alimentaire totale NN Frottis goutte épaisse si suspicion d’accès palustre

NN Immunodépression/VIH •••

64
Diarrhée INFECTIEUSE P38
protocole

2/3 �

LL TRAITEMENT •• antisécrétoire
•• antinauséeux : Primpéran®
Si état de choc
NN Si de type sécrétoire avec signes de gravité ou si
NN Remplissage vasculaire : 1 000 mL sérum
absence d’amélioration après 72 h de traitement
physiologique en 30 min
symptomatique, ajout d’une antibiothérapie :
NN Choc septique (P24)
•• Ofloxacine (Oflocet®) : 200 mg/12 h PO pendant
Réhydratation 3 jours
NN Orale en l’absence de signes de gravité : ou :
•• Naturalyte®, Céralyte® : 1,5 L par litre de selles •• azithromycine (Zithromax®) : 500 mg/j PO en
•• la réhydratation orale ne diminue pas la durée 1 prise pendant 3 jours
NN Si de type invasive fébrile (syndrome
ni le volume des selles
NN Parentérale :
dysentérique) :
•• si : •• traitement antibiotique :
–– déshydratation aiguë –– Ofloxacine (Oflocet®) : 200 mg/12 h PO
–– sujet âgé ou comorbidités pendant 5 jours
–– vomissements répétés ou :
•• apports glucosés et rééquilibration –– azithromycine (Zithromax®) : 500 mg/j PO en
hydroélectrolytique une prise le premier jour puis 250 mg/j PO en
•• correction d’une hypokaliémie (P70) une prise pendant 5 jours
•• Primpéran® PO si nausées, ou IV si •• contre-indication du lopéramide (Imodium®)
NN Diarrhée pseudomembraneuse (postantibiotique) :
vomissements répétés (1 ampoule IVL)
•• arrêt de l’antibiotique incriminé
Ralentisseurs du transit •• traitement symptomatique
NN Type lopéramide (Imodium®), à utiliser avec et :
parcimonie •• métronidazole (Flagyl®) : 500 mg/8 h PO ou IVL
NN Contre-indiqués formellement dans les syndromes NN Syndrome pseudo-occlusif :

dysentériques et diarrhées sanglantes •• avis chirurgical


•• à jeun
Antisécrétoires •• réhydratation IV
NN Racécadotril (Tiorfan®) : 3 ou 4 gélules/j jusqu’à •• bi-antibiothérapie :
fin de la diarrhée sans dépasser 7 jours –– ceftriaxone (Rocéphine®) : 2 g/24 h IV en
1 injection
Topiques adsorbants et :
NN Diosmectite (Smecta®) : totale innocuité, efficacité –– métronidazole (Flagyl®) : 500 mg/8 h IV
non démontrée
NN Pour les tableaux les plus bénins

Antibiothérapie
NN Non systématique
NN La plupart des diarrhées cèdent spontanément
avec :
•• réhydratation
•• traitement symptomatique •••

65
P38 Diarrhée INFECTIEUSE
pro
tocole

3/3

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN État de choc ou E. coli 0157 : réanimation Juste prescription des examens de biologie.
médicale http://www.portail-cms.aphp.fr/jpbio
NN Syndrome occlusif : chirurgie
Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
NN Si critères de gravité (cf. supra) ou si syndrome
26e édition. 2018.
dysentérique : UHCD ou maladies infectieuses
ou gastro
NN Syndrome cholériforme simple : ambulatoire avec
consultation médecin traitant dans les 48-72 h

66
W

DISSECTION AORTIQUE P39


L. Ameur – Actualisation : 30/9/2018 protocole

1/1

DÉFINITION Traitement
La dissection aortique se définit comme le clivage NN Pas de choc :
longitudinal de la paroi aortique prenant naissance •• maintenir la PAS autour de [100-120] mmHg
dans la tunique moyenne et créant une cavité intra- avec une fréquence cardiaque autour de 60/
pariétale plus ou moins étendue (hématome dissé- min :
quant), qui communique habituellement par une ou –– bêtabloquant : esmolol (Brevibloc®) IVSE
plusieurs déchirures intimales avec la lumière de débuter à 100 mg/h et augmenter de
l’aorte. 10 mg/h toutes les 5 minutes
Classification Stanford : ou inhibiteur calcique : Loxen®, 1 mg IVD
–– type A : aorte ascendante impliquée ; toutes les 3 minutes puis relais avec 2 mg/h
–– type B : aorte ascendante non impliquée. IVSE à augmenter par palier de 1 mg/h
•• remplissage modéré : 500-1 000 mL de sérum
physiologique
LL PRISE EN CHARGE IAO •• contrôle de la douleur : morphine (P41)
NN Choc :
Bilan •• intubation (F9)
NN PAS, PAD aux deux bras •• remplissage vasculaire par cristalloïdes
NN FC, FR, T °C, SpO2 (sérum physiologique) pour maintenir une PAS
NN ECG comprise entre 90 et 100 mmHg
•• acide tranexamique (Exacyl®) : 1 g IVL
Orientation et, si échec :
NN SAUV •• noradrénaline : 1 mg/h PSE puis augmenter par
palier de 0,5 mg/h
et, si situation catastrophique :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• discuter la pose d’un REBOA (ballon
intraaortique occlusif)
Bilan initial
NN NFS, plaquettes
NN TP, TCA LL ORIENTATION
NN BHC
NN Appel chirurgie vasculaire :
NN CRP
•• type A : toujours chirurgical
NN Troponine (extension coronaire)
•• type B : avis chirurgical indispensable
NN D-dimères (élevé)
NN Si nécessité de CEE : transfert Samu
NN Ionogramme sanguin, lipasémie
NN Urée et créatinine
NN Groupe, RAI
RÉFÉRENCES
NN Angioscanner thoracique (examen de référence
en urgence) ESC Guidelines. Eur Heart J 2014 ; 35 : 2873-926.
NN ETT sinon Sridhar S et al. Resuscitative Endovascular
NN IRM thoracique : examen idéal si disponible en Ballon Occlusion of the Aorta: principles, initial
urgence ••• clinical experience, and considerations for the
anesthesiologist. Analg Anesth 2017 ; 125 :
884-90.

67
P40 DIVERTICULITE SIGMOÏDIENNE
pro
tocole G. Gonzalez – Actualisation : 9/9/2018
1/2 �

DÉFINITION NN Échographie :
•• non recommandée
La diverticulite du côlon correspond à l’inflammation/
•• reste l’examen de débrouillage dans les
infection provenant de diverticules (anomalie
syndromes abdominaux surtout chez la
anatomique acquise du côlon).
femme ou lorsque la maladie diverticulaire est
méconnue
•• si TDM inaccessible
LL PRISE EN CHARGE IAO
Bilan
NN PAS, PAD, FC, FR, EVA, T °C LL TRAITEMENT
NN Dextro Diverticulite simple : CRP > 5 mg/L
NN BU
ou Leuco > 10 G/L
NN EVA si douleur ± prise en charge de la douleur
(P127) NN Sérum physiologique base : 500 mL/j
NN ECG
en garde-veine
®
NN Spasfon  : 2 ampoules IVL
®
Orientation NN Perfalgan  : 1 g IVL
Et, en cas de non réponse :
NN Box si pas de détresse ®
NN Augmentin  : 1 g x 3/j pendant 7 jours.
NN SAUV si :
Si allergie bêtalactamines : ciprofloxacine
•• péritonite
(Ciflox®) : 800 mg puis 400 mg/8 h pendant 7
•• choc septique
jours et metronidazole (Flagyl®) : 500 mg x 3/j
•• détresse vitale
pendant 7 jours

Forme compliquée (abcès, fistules,


LL PRISE EN CHARGE INITIALE
sténose, péritonite, immunodépression,
Mise en condition collapsus, grossesse)
NN 1 voie veineuse NN Antibiothérapie par voie IV :
NN Antalgie en fonction de l’EVA (P41) •• amoxicilline-ac. clavulanique (Augmentin®) :
1 g/8 h et :
Bilan systématique •• gentamicine : 8 mg/kg/24 h en une injection sur
NN NFS (hyperleucocytose), CRP 30 min pendant 48 h
NN Iono, glycémie, créatinine OU
NN BHC, bilirubine, lipasémie (diagnostics •• céfotaxime (Claforan®) : 1 g/8 h et :
différentiels) •• métronidazole (Flagyl®) : 500 mg/8 h
NN Bêta-HCG chez femme jeune ET
NN Hémocultures systématiques NN À jeun strict et alimentation parentérale exclusive
NN TDM abdominopelvienne avec injection : au début
•• examen de référence (épaississement paroi NN Aspiration digestive si parésie réactionnelle
colique, mise en évidence des diverticules, NN Glace sur fosse iliaque gauche
abcès, fistules, inflammation colique) NN Avis chirurgical pour éventuel drainage ou
•• réalisation dans les 24 h ••• intervention •••

68
Diverticulite sigmoïdienne P40
protocole

2/2

Fistules colovésicales et colovaginales LL ORIENTATION


NN Diagnostic clinique (infections urinaires à Forme non compliquée
répétition)
NN Scanner abdominal
NN Traitement ambulatoire possible si pas de
NN Risque infection rénale par stase urinaire
comorbidités, pas d’abcès (amélioration des
NN Indication chirurgicale à froid, rapide en cas
symptômes doit être rapide avant 48 h)
NN Régime sans résidu pendant 2 à 4 semaines
d’infection urinaire haute
NN Consultation gastroentérologue pour programmer

Occlusions aiguës une coloscopie à distance de l’épisode aigu


NN Rares Signe de gravité
NN Prise en charge d’une occlusion digestive (P112)
NN Traitement souvent chirurgical d’emblée
NN Hospitalisation en chirurgie si indication
opératoire
Hémorragie diverticulaire NN Hospitalisation en réanimation si nécessaire

NN Favorisée par aspirine, AINS, alcool


NN Saignement cessant souvent spontanément
RÉFÉRENCE
NN Traitement médical (diète, perfusion)
NN Chirurgie effectuée seulement par nécessité Synthèse de la recommandation de bonne
(exérèse sigmoïdienne) pratique : prise en charge médicale et
NN Fibroscopie en urgence pour éliminer cause haute
chirurgicale de la diverticulite colique. HAS.
Novembre 2017.
NN Si instabilité hémodynamique, un traitement actif
est recommandé :
•• traitement endoscopique
ou :
•• embolisation radiologique
ou :
•• traitement chirurgical

69
P41 DOULEUR – ANALGÉSIE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 30/9/2018
1/1

DÉFINITION EVA < 60/100 ou EVS = 1-2


La douleur se définit comme une expérience senso- NN Paracétamol : 1 g IVL en 15 min ou PO sans
rielle et émotionnelle désagréable liée à un dommage dépasser 3 g/j
tissulaire réel ou potentiel ou décrite en ces termes. ET, éventuellement :
®
NN Kétoprofène (Profénid ) : 100 mg IVL en 15 min
ou ibuprofène (Advil®) 200 mg comprimé : 2 cps
LL PRISE EN CHARGE IAO si poids > 40 kg
PUIS :
Bilan NN Évaluation de la douleur toutes les 15 min :
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C •• EVA > 30 ou EVS ≥ 2 : morphine IV, bolus
NN EVA, EN ou EVS (échelle verbale simplifiée : de 2 à 3 mg toutes les 5 min
0 = pas de douleur ; 1 = faible ; 2 = modérée ; •• réévaluation de la douleur toutes les 5 min
3 = intense ; 4 = extrêmement intense)
Signes d’alarme
Orientation NN Somnolence
NN Selon pathologie causale NN Désaturation
NN Bradypnée
EVA ≥ 60/100 ou EN ≥ 6 ou EVS > 2
NN Morphine : titration intraveineuse par bolus initial
0,1 mg/kg IVL puis bolus de 3 mg IVD toutes les LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
5-7 minutes si EN > 3 ou EVA > 30/100 jusqu’à
Prise en charge spécifique
obtention d’une EN ≤ 3 ou EVA ≤30/100
ET, éventuellement : NN Colique néphrétique (P28)
®
NN Kétoprofène (Profénid ) : 100 mg IVL en 15 min NN Céphalées post-PL (F10)
ET, éventuellement :
NN MEOPA
® Prise en charge des complications
PUIS : NN Surdosage morphine (P96)
NN Évaluation de la douleur toutes les 5 minutes :
•• EVA > 30/100 ou EVS ≥ 2 : morphine IV, bolus
de 2 à 3 mg toutes les 5 min RÉFÉRENCES
•• EVA < 30/100 ou EVS < 2 et/ou signes Galinski M. Prise en charge de la douleur en
d’alarme : stop morphine, appel médecin ••• urgence. Encycl Med Clin 2015 ; 10 : 1-2.
SFAR – SFMU. Analgésie et sédation en situation
d’urgence. Conférence d’experts, 2010.
ANSM. Prise en charge des douleurs de l’adulte
modérées à intenses. 2011. Actualisation 2017.

70
W

ÉLECTRISATION P42
F. Adnet – Actualisation : 30/9/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION LL ACCIDENT HAUTE TENSION


Ensemble des manifestations physiopathologiques (LIEU DE TRAVAIL, > 1 000 V)
liées au passage de courant électrique à tra-
vers l’organisme. L’électrocution est le décès par
Bilan
électrisation. NN Monitorage :
•• PANI, Scope, SpO2
NN Bilan biologique :

LL PRISE EN CHARGE IAO •• iono, créat :


–– insuffisance rénale, hyperkaliémie
Bilan •• CPK : rhabdomyolyse
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 •• troponine : nécrose myocardique
NN ECG systématique NN Imagerie : si traumatisme associé
NN Intubation si présence de complications (F9) :
Orientation •• choc, détresse respiratoire, trouble de la
NN SAUV si symptomatique conscience
NN Box si asymptomatique
Prise en charge
Non spécifique
LL ACCIDENTS BASSE TENSION NN Voie d’abord veineuse
(DOMICILE, < 1 000 V) NN Sérum physiologique : 1 500 mL/24 h (perfusion
de base)
Asymptomatique (pas de perte NN Oxygénothérapie par masque à haute
de connaissance, pas de déficit concentration (6-9 L/min)
neurologique) et ECG normal NN Analgésie (P41)

et pas de grossesse NN Prévention rhabdomyolyse (P131)

NN Retour à domicile si : Brûlure (P21)


•• milieu sec
NN La mesure des surfaces sous-évalue toujours
•• pas d’antécédent
(majorer de 50 %)
•• pas accroché à la source
NN Gravité mesurée par la rhabdomyolyse
•• pas de brûlure
NN Avis centre de brûlés :

Symptomatique ou ECG anormal (IDM, •• arc électrique : toujours grave


•• électrisation : brûlure profonde entre porte
troubles du rythme ou de la conduction) d’entrée et de sortie
NN Monitorage : •• flash électrique : brûlures superficielles
•• PANI, Scope étendues
•• SpO2 NN Remplissage vasculaire : Ringer-Lactate sur la
NN Bilan biologique : base de 10 mL/kg/% de surface brûlée/j, dont la
•• iono, créat : moitié passé en 6 heures
–– insuffisance rénale
–– hyperkaliémie ECG anormal
•• CPK : rhabdomyolyse NNSurveillance en USIC •••
•• troponine : nécrose myocardique
NN Prise en charge : surveillance USIC 24 heures

71
P42 Électrisation
pro
tocole

2/2
Présence de signes neurologiques
RÉFÉRENCES
NN Hospitalisation en UHCD
NN Surveillance 24 heures Colonna A. Électrises. In : Pathologies
NN Scanner crânien
circonstancielles. Actualités en médecine d’urgence.
Journées thématiques de la SFMU. 2012, p. 31-48.
Bertin-Maghit M. Prise en charge du patient
électrisé ou foudroyé. SFAR. Conférence
d’essentiel. 2015.

72
W

EMBOLIE PULMONAIRE P43


F. Adnet – Actualisation : 20/10/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION Monitorage
Oblitération brusque du tronc de l’artère pulmonaire NN Pour les patients au SAUV :
ou une de ses branches, le plus souvent due à la •• PANI, Scope, SpO2
migration d’un thrombus. •• 1 VVP

Estimer la probabilité clinique


LL PRISE EN CHARGE IAO NN Par le score de Genève révisé (S6)
Par le score de Wells (S11)
Bilan NN
NN Classer en probabilité :
NN TA, FC, PAS, PAD, FR, SpO2, T °C •• probabilité faible
NN ECG •• probabilité forte
Orientation
NN SAUV si : LL STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE
•• SpO2 < 95 %
•• signes de détresse respiratoire Probabilité faible (peu probable)
•• signes de choc NN Dosage des D-dimères :
•• FC > 110/min •• < 500 µg/L : élimine le diagnostic
NN Box si : •• > 500 µg/L ou si > 50 ans : âge x 10 : continuer
•• bonne tolérance hémodynamique les explorations : angioscanner thoracique :
•• SpO2 > 95 % normal, il élimine le diagnostic

Probabilité forte
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Commencer le traitement sans attendre la
confirmation diagnostique (cf. infra)
Bilan de base
NN Angioscanner thoracique :
NN GDS (peu spécifique) : •• thrombus : traitement
•• hypoxie •• normal : élimine le diagnostic
•• hypocapnie OU (en cas de CI de l’angioscanner) :
NN Iono : insuffisance rénale NN Scintigraphie pulmonaire :
NN NFS •• défects : traitement
NN TP, TCA •• normale : élimine le diagnostic
NN BNP : signe de gravité
NN Troponine Présence d’une instabilité hémodynamique
NN ECG :
(PAS < 90 mmHg ou baisse de la PAS
•• tachycardie sinusale, aspect S1Q3T3,
déviation axiale droite, bloc de branche droit,
de plus de 40 mmHg)
onde T < 0 en V1-V2-V3 NN Angioscanner si disponible immédiatement
NN Radio de thorax : NN Si indisponible ou score sPESI ≥ 1 (S10)
•• précoce (< 1 h) échocardiographie : évalue ventricule droit •••
•• éliminer un autre diagnostic •••

73
P43 Embolie pulmonaire
pro
tocole

2/2

Cas particuliers LL ORIENTATION


NN Insuffisance rénale : la scintigraphie remplace NN USIC
l’angioscanner NN Soins intensifs pneumologie
NN Probabilité forte et examen indisponible :
•• commencer le traitement
•• programmer l’imagerie le lendemain RÉFÉRENCES
Agrelli G. N Engl J Med 2013 ; 369 : 799-808.

LL TRAITEMENT 2014 ECS Guidelines on the diagnosis and


management of acute pulmonary embolism. Eur
NN Faire score PESI ou sPESI simplifié (S10) en Heart J September 17, 2014.
l’absence de choc.
Righini M et al. Age-Adjusted D-Diner cut-off
levels to rule out pulmonary embolisme. JAMA
SI sPESI ≥ 1 : TRAITEMENT HOSPITALIER 2014 ; 311 : 117-22.
®
NN Tinzaparine (Innohep ) à dose curative :
175 UI/kg en 1 injection/j
OU :
®
NN Lovenox  : 100 UI/kg x 2/j (0,01 mL = 1 mg =
100 UI)
OU :
NN Héparine non fractionnée :
•• dose de charge : 80 UI/kg bolus IVD
puis :
•• 400 à 500 UI/kg/jour IVSE

SI sPESI = 0 : TRAITEMENT AMBULATOIRE


POSSIBLE
NN envisager sortie précoce et traitement
ambulatoire
®
NN Rivaroxaban (Xarelto ) 15 mg x 2/j ou Apixaban
(Eliquis®) 10 mg x 2/j pendant 7 jours puis 5 mg
x 2/j
NN Consultation cardio dans la semaine pour
poursuite du traitement

SI CHOC OU sPESI ≥ 1 AVEC DILATION DU VD


NN Envisager la fibrinolyse
NN En dehors de CI (F5)
®
NN rtPA (Actilyse ) : 100 mg en 2 heures IVSE
NN Si CI discuter embolectomie : appel chirurgie
cardiaque

74
W

ENDOCARDITES P44
F. Adnet – Actualisation : 1/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION •• si allergie aux bêtalactamines ou staphylocoque


méticilline résistant : vancomycine : 30 mg/kg/j
Inflammation d’origine bactérienne de l’endocarde
IVSE en deux fois et gentamicine : 3 mg/kg/j IVL
incluant les valves cardiaques.
sur 60 min en 1 injection
NN Valve prothétique < 12 mois après chirurgie :
•• vancomycine : 30 mg/kg IVL/j IVSE après dose
LL PRISE EN CHARGE IAO de charge 15 mg/kg 60 min et gentamicine :
Bilan 3 mg/kg/j IVL sur 60 min en 1 injection et
NN Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 rifampicine: 15 mg/kg/j en 2 doses IVL

Orientation Traitement après identification du germe


NN Box NN Streptocoque :
•• endocardite non compliquée : amoxicilline
(Clamoxyl®) 200 mg/kg/j en 4 injections IVL et
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE gentamicine 3 mg/kg IVSE 60 min en 1 injection
NN Staphylocoque :
Bilan •• meti S et valve native : oxacilline 12 g/j IVL en
NN NFS 4 fois
NN Iono •• meti S et valve prothétique : idem et rifampicine
NN CRP 1 000 mg/IVL en 3 fois et gentamicine
NN BU 3 mg/kg/j en 1 injection sur 60 min
NN Hémocultures : 3 prélèvements sanguins veineux •• meti R et valve native : vancomycine 30 mg/kg/j
en moyenne IVSE en 2 fois
NN Échographie cardiaque (ETT) : fait le diagnostic •• meti R et valve prothétique : idem et rifampicine
NN ETO si ETT non concluante 1 000 mg/j IVL en 3 fois et gentamicine 3 mg/
kg/j en une injection sur 30 min
NN Autre germe :

LL ANTIBIOTHÉRAPIE •• adapter l’antibiothérapie aux résultats


bactériologiques
Traitement probabiliste avant
identification bactérienne en cas
de sepsis sévère RÉFÉRENCES
2015 ESC Guidelines of the management of
NN Traiter sans attendre les résultats des
infective endocarditis. Eur Heart J 2015 ; 36 :
hémocultures si forte suspicion avec signes
3075-128.
infectieux sévères ou signes d’insuffisance
cardiaque et/ou sur prothèses valvulaires Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
ou choc septique 26e édition. 2018.
NN Valve native ou prothétique ≥ 12 mois après
chirurgie :
•• amoxicilline (Clamoxyl®) : 12 g/j IVL en
4 injections de 3 g et oxacilline 12 g IV en
4 injections et gentamicine : 3 mg/kg/j IVL sur
60 min en 1 injection •••

75
P45 ENTORSE DE CHEVILLE
pro
tocole A. Schneider, A. Guenin – Actualisation : 30/10/2018
1/2 �

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Une entorse est une lésion ligamentaire traumatique
occasionnée par un mécanisme indirect n’entrainant
pas de perte des rapports normaux des surfaces
articulaires.

LL CLASSIFICATION LÉSIONNELLE
Entorse bénigne :
simple élongation du LTFA
NN Marche possible
NN Pas d’hématome
NN Douleur ± œdème

Entorse de gravité moyenne :


rupture partielle du LTFA
NN Marche difficile mais possible
NN Douleur à la palpation du LLE antérieur
NN Œdème + Ecchymose (œuf de pigeon)
NN Craquement
Schéma : Système ligamentaire latéral

Entorse grave : Imagerie :


rupture complète du LTFA ± LCF ± LTFP NN Indiquée si (Règles d’Ottawa) : 1 critère suffit :
NN Impotence fonctionnelle •• âge < 18 ans ou > 55 ans
NN Œdème, tuméfaction latérale •• impossibilité de faire 4 pas
NN Marche impossible •• douleur à la palpation :
NN Ecchymose
–– bord postérieur de la zone médiane (sur 6 cm)
NN Craquement
ou de la pointe de l’une des deux malléoles
(LTFA : ligament talofibulaire antérieur = faisceau –– os naviculaire
antérieur du LLE ; LCF : ligament calcanéofibulaire =
–– base du 5e métatarsien
faisceau moyen du LLE ; LTFP : ligament talofibulaire
postérieur = faisceau postérieur du LLE) –– doute sur une lésion osseuse doit faire
pratiquer une radiographie
NN RX Cheville :

LL PRISE EN CHARGE IAO •• toujours préciser le siège de la douleur sur


la demande de radiographie
Prise en charge •• face en rotation interne de 20°
NN EVA •• profil strict + 3/4 déroulé latéral du pied
NN PAS, PAD, FC, SpO2, T °C •• ± incidences du pied si on suspecte une lésion
NN Prescription radio si marche impossible médiotarsienne ou sous-astragalienne
ou douleur à la palpation des reliefs osseux NN Échographie (examen de choix) :
NN Antalgie (P127) •• suspicion de lésion du tendon d’Achille
•• bilan lésions ligamentaires
Orientation NN Éventuellement, IRM ou TDM ou arthro-TDM

NN Box

76
Entorse de cheville P45
protocole

2/2

LL TRAITEMENT Entorse moyenne :


Protocole « GREC » traitement fonctionnel
NN Glaçage 20 minutes x 3/j (interposer un linge NN Protocole « GREC »
entre le sac de plastique rempli de glaçons et NN Antalgiques : paracétamol 1 g x 3/j en fonction
la peau) de la douleur pendant 7 jours
NN Appui dès la sédation des douleurs
NN Repos et décharge
NN Arrêt du sport 45 jours
NN Élévation du membre pour permettre le drainage
NN Kinésithérapie rapide
NN Compression (pansement alcoolisé ou strapping
NN Paire de béquilles
ou attelle type Aircast)
NN Réévaluation par médecin traitant à J 5-7

Entorse bénigne : traitement fonctionnel NN Orthèse de contention


NN Rééducation
NN Protocole « GREC »
NN Éventuellement : AINS : ibuprofène 800 mg x 3/j Entorse grave : traitement orthopédique
pendant 10 jours
NN Antalgiques : paracétamol 1 g x 3 par jour en
ou chirurgical
fonction de la douleur pendant 5 jours NN Botte de décharge type « MAXTRAX » pendant
NN Appuis précoces 6 semaines
NN Arrêt du sport 15 jours NN Chirurgie si lésions osseuses associées ou selon

NN Paire de béquilles terrain


NN Réévaluation par médecin traitant à J 5-7 NN HPBM (F8) pendant la durée de la décharge

NN Rééducation NN Avis chirurgical à J5-7


•••

RÉFÉRENCE
Actualisation 2004 de la conférence de
consensus sur l’entorse de la cheville au service
des urgences (5e conférence de consensus de
Roanne 28/4/1995).

77
ENVENIMATION PAR MORSURE
P46
pro
DE VIPÈRES
tocole F. Adnet – Actualisation : 2/10/2018
1/1

DÉFINITION Traitement
Diffusion de venin par morsure de deux espèces de NN Dans tous les cas : vaccination antitétanique à
vipères : Vipera aspic et Vipera berus. Il y a envi- envisager (P121)
ron 1 000 envenimations par an en France dont NN Les corticoïdes sont inefficaces

150 graves. NN Grade 0 : désinfection locale


NN Grade 1 : désinfection locale, antalgie, bilan
biologique/12 heures
LL IAO NN Grades 2 et 3 : administration de l’antivenin

NN PAS, PAD, FR, T °C Viperfav® le plus rapidement possible. 4mL de


NN Orientation : SAUV la solution doivent être dilués dans 100 mL de
sérum physiologique à perfuser en IVSE sur une
heure. Le traitement peut être renouvelé 2 fois à
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE 5 h d’intervalle selon l’évolution clinique
NN Traitement symptomatique de la détresse
hémodynamique par remplissage vasculaire de
Bilan sérum physiologique (P24) et de la détresse
NN Iono, (hyperkaliémie) respiratoire (F9)
NN Créat (insuffisance rénale aiguë)
NN GDS avec lactacidémie (acidose métabolique)
NN NFS (hyperleucocytose, thrombopénie) LL ORIENTATION
NN Hémostase (baisse du TP)
Grade 0 : surveillance 6 heures à l’hôpital
NN Fibrinogène, D-dimères, complexes solubles (CIVD)
Grade 1 : surveillance 24 heures à l’hôpital, clas-
Classification de la gravité sification de la gravité en fonction des résultats
biologiques
Grade 0 : traces de crochets isolés Grade 2 : hospitalisation en unité de soins continue
Grade 1 : œdème au niveau de la morsure, douleur Grade 3 : hospitalisation en réanimation
modérée
Grade 2A : œdème extensif
Grade 2B : œdème extensif et/ou suffusion héma- RÉFÉRENCE
tique au-delà des points de morsure et/ou douleur
Le Pennetier O. Envenimation par morsure de
intense et/ou grade 2A avec signes généraux (vomis-
vipère en Provence. Ann Fr Med Urg 2014 ; 4 :
sements, douleur abdominale, hypotension, brady-
412-4.
cardie, ptosis, atteinte de paires crâniennes) et/ou
bilan biologique perturbé (leucocytes > 15 000/mm3,
plaquettes < 150 000/mm3, TP < 60 %, fibrinogène
< 2 g/L)
Grade 3 : extension de l’œdème au tronc et/ou signes
généraux sévères (choc, OAP, coagulopathie, insuffi-
sance rénale) •••

78
W

ÉPISTAXIS P47
S. Gasmi, F. Adnet – Actualisation : 2/10/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION Épistaxis bénigne


Écoulement sanglant provenant des narines, fosses NN Mèches hémostatiques :
nasales ou nasopharynx. •• anesthésie de contact : Xylocaïne
naphazolinée®
•• cellulose oxydée régénérée : Surgicel®
LL PRISE EN CHARGE IAO
Épistaxis grave
Constantes
NN Tamponnement antérieur par mèches
NN PAS, PAD, FC, T °C hémostatiques résorbables (Surgicel®) ou non
NN HemoCue
®
résorbables (Jelonet®) entre 48 et 72 heures
NN ECG si patient coronarien NN Si insuffisant : associer un méchage postérieur
NN SpO2 si insuffisance respiratoire connue par praticien ORL (sonde à double ballonnet)
après anesthésie locale. Possibilité d’utiliser des
Orientation sondes urinaires à ballonnets de Foley en cas
NN Épistaxis bénigne : BOX d’indisponibilité d’un praticien ORL. Les sondes
NN Signes de gravité : SAUV (choc) sont laissées en place 48 à 72 heures
NN Traitements symptomatiques des comorbidités
liées à l’épistaxis (insuffisance cardiaque,
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE respiratoire HTA)
Bilan Antibiothérapie
NN Épistaxis bénigne (peu abondante, unilatérale, NN Non systématique
sans comorbidité associée) : NN Indications :
•• pas de bilan •• tamponnement antérieur > 48 h non résorbable
NN Épistaxis grave (bilatérale ou antéropostérieure,
•• autre indication (valves, immunodéprimés)
présence de comorbidités ou de trouble de la ®
NN Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin )
coagulation, récidive) : 1 g x 2/j jusqu’à 5 jours après le déméchage
•• NFS, plaquette
•• iono, urée, créat Cas particuliers
•• TP, TCA, INR (si sous anticoagulant)
NN Prise d’AVK (P136) ou d’AOD (F7) : préférer les
•• groupe Rh, RAI
mèches résorbables
NN Traitement d’un éventuel choc hémorragique
(P23)
LL TRAITEMENT
NN Poussée HTA (P64)
NN Fracture de la base du crâne :
Systématique •• méchage antéropostérieur
NN Faire sucer des glaçons •• angio-TDM crâne + TSA
NN Installation demi-assis, tête légèrement penchée •• embolisation au décours
en avant, bouche ouverte NN Fractures des OPN :
NN Mouchage •• prise en charge habituelle
NN Compression bidigitale du nez pendant 10 min •• avis ORL si persistance > 48 heures
(montre en main) •••

79
P47 Épistaxis
pro
tocole

2/2

LL ORIENTATION Épistaxis grave ou avec comorbidités


Épistaxis simple NN Adresser à l’ORL :
•• embolisation dans un service spécialisé
NN Sortie si arrêt du saignement : •• chirurgie : ligature de l’artère ethmoïdale
•• ordonnance de sortie : antérieure
–– Doliprane® 1 000 mg : 1 cp matin, midi et
soir si douleur
–– antibiotique durant 48 heures si
RÉFÉRENCES
tamponnement > 48 h : amoxicilline-acide
clavulanique (Augmentin®) 1 g x 2/j pendant Reyne A. Épistaxis : du diagnostic à la
5 jours thérapeutique. Imag Urgences Vasc 2015 ; 96 :
315-32.
–– pommade hémostatique : pommade H.E.C.®
nasale SFORL. Prise en charge d’une épistaxis de
–– mèches hémostatiques Coalgan® l’adulte. Recommandation pour la pratique
NN Consultation ORL dans 48 h systématique si
clinique. Septembre 2016.
méchage
NN Éducation des premiers gestes pour prévenir les
récidives :
•• mouchage doux
•• ne pas se gratter le nez
•• application d’un lubrifiant nasal
NN Consigne au patient de reconsulter
si persistance •••

80
W

ÉRYSIPÈLE P48
F. Adnet – Actualisation : 3/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION Prise en charge hospitalière si tableau


Dermohypodermite aiguë non nécrosante d’origine clinique grave
bactérienne. Critères d’hospitalisation
NN Nécessité d’un traitement parentéral
Doute diagnostique
LL PRISE EN CHARGE IAO NN
NN Signes généraux importants (sepsis)

Bilan NN Présence d’une comorbidité


NN Évolution défavorable après 72 h de traitement
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro
NN Contexte social rendant le maintien à domicile

Orientation impossible
NN Box Bilan
NN NFS
TP, TCA
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
NN
NN Ionogramme sanguin
NN CRP
Prise en charge ambulatoire NN Hémocultures x 2 avant antibiothérapie

Bilan
Traitement hospitalier
NN Aucun
NN Amoxicilline (Clamoxyl®) : 100 mg/kg IV en
NN Entourer le placard inflammatoire au marqueur
3 fois par jour puis relais PO : 4,5 g/j en 3 prises
pour suivre l’évolution
pendant 7 jours
Traitement ambulatoire NN Si allergie aux bêtalactamines : pristinamycine

NN Amoxicilline (Clamoxyl®) : 3 à 4,5 g/j PO en (Pyostacine®), 1 g x 3/j PO ou clindamycine


3 prises quotidiennes pendant 7 jours (Dalacine®) 600 mg x 3/j PO
NN Repos au lit avec anticoagulation préventive
NN Si allergie aux bêtalactamines : pristinamycine
(Pyostacine®), 1 g x 3/j PO ou clindamycine – Lovenox® 0,4 mL SC/j si facteurs de risque
(Dalacine®) 600 mg x 3/j PO thromboembolique
NN Traitement de la porte d’entrée (intertrigo)
NN Vérifier vaccination si plaie
NN Paracétamol 500 mg toutes les 6 heures
RÉFÉRENCE
•••
Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales
26e édition. 2018.

81
P49 EXACERBATION DE BPCO
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 30/9/2018
1/2 �

DÉFINITION Traitements
Événement aigu caractérisé par une aggravation Bronchodilatateurs
des symptômes respiratoires plus importante que NN Terbutaline (Bricanyl®) : 5 mg en nébulisation
les variations quotidiennes chez un patient atteint sous air, à répéter au bout de 20 minutes
de BPCO. ®
NN Associer ipratropium (Atrovent ) : 0,25 mg en cas
d’amélioration insuffisante
NN Après amélioration, les nébulisations de bêta-2-
LL PRISE EN CHARGE IAO mimétiques seront espacées toutes les 4 heures
Prise en charge Corticoïdes
NN SpO2, FR, T °C, TA, FC, Dextro NN Prednisone (Cortancyl®) : 40 mg PO pendant
NN Position assise ou demi-assise
5 jours
NN ECG
NN DEP en pourcentage de la normale (P17) Antibiothérapie
NN Est indiquée si :
Orientation •• augmentation de la purulence de l’expectoration
NN SAUV ou :
•• pneumopathie
ou :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• recours à une ventilation mécanique (invasive
Monitorage ou non)
ou :
NN Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC •• hospitalisation en réanimation
NN Voie veineuse : G5 % NN Traitement ambulatoire :
•• amoxicilline (Clamoxyl®) : 1 g x 3/j
Examens urgents si allergie :
NN GDS : •• pristinamycine (Pyostacine®) : 1 g x 3/j
•• avant la mise en route de l’oxygène NN Présence de facteurs de risque (DEP < 50 %,
•• une heure après > 2 exacerbations par jour, cardiopathie
NN NFS, plaquettes ischémique, oxygène à domicile, traitement
NN Ionogramme sanguin habituel par corticoïdes) :
NN Urée et créatinine •• ceftriaxone (Rocéphine®) : 1 g/j IVD en 1 fois
NN CRP
NN Rx thorax
Oxygénothérapie
NN Objectif :
En fonction du contexte •• SpO2 compris entre 88-92 % •••
NN Hémocultures
NN NT pro-BNP
NN Troponine
NN D-dimères
NN Angioscanner thoracique et/ou écho-Doppler des
membres inférieurs : si doute avec une EP •••

82
Exacerbation de BPCO P49
protocole

2/2
NN En pratique :
•• SpO2 compris entre 88 et 92 % sans majoration RÉFÉRENCES
de l’hypercapnie et sans acidose : pas de Jouneau S. Management of acute exacerbations
changement du débit d’O2 of chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
•• SpO2 > 92 % avec hypercapnie ou acidose Guidelines from the Société de pneumologie de
majorée : diminution du débit d’O2 langue française (summary). Rev Mal Resp 2017 ;
•• SpO2 < 88 % avec hypercapnie (PaCO2 34 : 282-322.
> 45 mm Hg) et acidose (pH < 7,3) : VNI Vogelmeier CF. Global strategy for the diagnosis,
management and prevention of COPD. Eur
Ventilation non invasive (VNI) Respir J 2017.
NN Appel du senior de garde
NN Augmentation progressive de l’AI en débutant
par 8 cm H2O pour un volume courant (VT)
de 6 mL/kg
NN PEP à 5 cmH2O pour débuter

Ventilation invasive
NN Trouble de la conscience
NN Épuisement respiratoire
NN Échec ou contre-indication de la VNI
NN Intubation (F9)

83
FASCIITE NÉCROSANTE –
P50
pro
GANGRÈNE DE FOURNIER
tocole F. Adnet – Actualisation : 11/10/2018
1/1

DÉFINITION NN Chirurgical :
•• avis chirurgical urgent
Dermohypodermite bactérienne nécrosante, infec-
•• excision des tissus nécrosés
tion cutanée rare et grave due en général au strep-
•• une prise en charge rapide est déterminante
tocoque β-hémolytique du groupe A (Streptococcus
pour la survie
pyogenes).
NN Antibiothérapie :
•• localisation membres inférieurs ou cervico-
faciale :
LL PRISE EN CHARGE IAO –– amoxicilline (Clamoxyl®) 200 mg/kg – acide
Bilan clavulanique (Augmentin®) maximum
NN PA, FC, SpO2, FR, Dextro, T °C 1 200 mg ; soit pour un adulte de 60 kg :
NN ECG 12 g d’amoxicilline et 1 200 mg d’acide
clavulanique par jour. Toutes les 4 heures,
Orientation en alternance, 2 g d’amoxicilline (Clamoxyl®)
IVL et 2 g d’acide clavulanique (Augmentin®)
NN SAUV
IVL par jour
et :
–– clindamycine (Dalacine®) 600 mg/6 h IVL
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE et, si un SARM est suspecté :
–– vancomycine 30 mg/kg/j en deux
Conditionnement injections IVL
NN Scope, PANI, SpO2, FR, conscience, diurèse NN Localisation périnée (gangrène de Fournier) :
NN VVP : sérum physiologique en garde veine : •• pipéracilline-tazobactam (Tazocilline®) 4g IVL
1 500 mL/j toutes les 6 h
et :
Bilan •• métronidazole (Flagyl®) 500 mg IVL x 3/j
NN NFS, plaquettes et :
NN TP, TCA •• clindamycine (Dalacine®) 600 mg/6 h IVL
NN BHC et, si un SARM est suspecté :
NN Ionogramme, créatininémie •• vancomycine 30 mg/kg/j en deux injections IVL
NN Lactatémie
NN Hémoculture
NN Prélèvements locaux (bulles, phlyctènes) LL ORIENTATION
pour mise en culture NN Bloc opératoire
NN Réanimation
Traitement
NN Symptomatique :
•• remplissage vasculaire prudent si collapsus : RÉFÉRENCE
sérum physiologique 1 000 mL en 1 h Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales
•• prise en charge d’un choc septique (P24) 26e édition. 2018.
•• oxygène au masque à haute concentration
(O2 = 6 L/min)
•• oxygénothérapie hyperbare peut être discutée •••

84
W

FIBRILLATION ATRIALE (FA) P51 le


P. Jabre – Actualisation : 3/10/2018 protoco

1/3 �

DÉFINITION NN TP, TCA ± INR : si traitement par AVK


NN NFS, plaquettes
Arythmie cardiaque avec des intervalles RR irrégu- NN Hémocultures : si hypo ou hyperthermie
liers et une disparition des ondes P à l’ECG durant NN Troponine si :
plus de 30 secondes. •• douleur thoracique
Il existe 4 types de FA : •• signes d’ischémie à l’ECG
–– FA diagnostiquée pour la 1re fois NN Rx thorax :
–– FA paroxystique : se termine spontanément dans •• recherche cardiomégalie
les 7 premiers jours, souvent en 48 h •• OAP
–– FA persistante : dure plus de 7 jours ou nécessite
une cardioversion électrique ou pharmacologique
et se termine dans l’année LL CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE
–– FA permanente : FA acceptée et aucune cardiover- CARDIAQUE
sion prévue.
Indications
NN En l’absence de ralentissement spontané après
LL PRISE EN CHARGE IAO correction des facteurs favorisants :
•• fièvre
Constantes •• hypovolémie
NN Dextro, PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 •• acidocétose
NN ECG •• anémie
•• sepsis
Orientation •• hypokaliémie
•• douleur…
NN SAUV si :
NN FC > 110/min
•• FA avec hypotension
NN Objectif : FC 80-100/min
•• FA et WPW
•• FA avec symptômes de mauvaise tolérance Bêtabloquant
(douleur thoracique, dyspnée, syncope)
NN Indications :
•• FA rapide (FC > 130/min)
•• FA rapide et bien tolérée
NN Box si FA bien tolérée
•• pas de syndrome de préexcitation
•• aténolol (Ténormine®) : 5 à 10 mg IVL (1 mg/
min) suivie par 50 mg PO 15 min plus tard
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Monitorage Inhibiteurs calciques
NN Indications :
NN PANI, Scope, SpO2
•• FA rapide avec FEVG préservée
NN Voie veineuse
•• pas d’insuffisance cardiaque
•• pas de syndrome de préexcitation
Bilan •• BPCO
NN Iono, BHC, glycémie : ®
NN Vérapamil (Isoptine ) : 5 à 10 mg IVL en 2 min
•• dyskaliémie renouvelable 1 fois
•• insuffisance rénale NN OU :
NN TSH : étiologie thyroïdienne
®
NN Diltiazem (Tildiem ) : 0,25 mg/kg IVL sur
NN Calcémie ••• 2 minutes renouvelable 1 fois •••

85
P51 Fibrillation atriale (FA)
pro
tocole

2/3 �

Digitaliques NN Amiodarone (Cordarone®) : 5 mg/kg en 60 min


NN Indications : puis 50 mg/h IVSE
•• FA rapide après échec bêtabloquant
•• pas de syndrome de préexcitation Flécaïnide
•• OAP, cardiopathie NN Indications :
•• vie sédentaire (sujets âgés) •• FA < 48 h mal tolérée sans hypotension
•• échec des bêtabloquants ou inhibiteurs calciques •• sujet jeune
•• hypotension •• FA mal tolérée sans hypotension, persistante
NN Contre-indications : malgré tentative de contrôle de la fréquence
•• WPW cardiaque
•• hypokaliémie, hyperkaliémie •• présence de WPW
•• hypercalcémie •• pas de cardiopathie sous-jacente
•• traitement par digitalique •• pas d’insuffisance cardiaque
NN Digoxine : 0,5 mg IVL toutes les 4 heures •• pas de BAV de type II ou III non appareillé
(maximum 1,5 mg/24 h) •• pas de dysfonction sinusale
•• pas de QT long
•• pas de bloc de branche gauche
LL CARDIOVERSION DE LA FA ®
NN Flécaïnide (Flécaïne ) : 2 mg/kg IVL sur 10 minutes

Choc électrique
(100-150 joules biphasique) LL PRÉVENTION DES ACCIDENTS
NN Indications : FA mal tolérée avec hypotension THROMBOEMBOLIQUES
NN Modalités pratiques :
•• sédation : propofol 0,5-0,8 mg/kg en IVL jusqu’à Sauf patient sous anticoagulant à dose efficace.
perte de conscience
•• matériel d’intubation prêt à l’emploi Évaluation du risque thromboembolique :
•• ISR si mauvaise tolérance non due uniquement score CHA2DS2-VASc
à la FA ou risque important d’inhalation (F9)
•• à éviter en cas d’hypokaliémie, intoxication aux Score
Score CHA2DS2-VASc
digitaliques attribué
•• associer amiodarone : 5 mg/kg IV en 60 min Insuffisance cardiaque/dysfonction 1
puis 50 mg/h jusqu’à la cardioversion ou ventriculaire gauche
jusqu’à la 24e heure
Hypertension artérielle 1
Amiodarone Âge ≥ 75 ans 2
NN Indications : Diabète 1
•• FA < 48 h mal tolérée sans hypotension
AVC ou AIT ou embolie périphérique 2
•• sujet jeune
•• FA mal tolérée sans hypotension, persistante Pathologie vasculaire (IDM, vasculopa- 1
malgré tentative de contrôle de la fréquence thie périphérique ou plaque de l’aorte)
cardiaque Âge 65-74 ans 1
•• présence WPW Sexe féminin (si score ≥ 1) 1
•• CI aux bêtabloquants, inhibiteurs calciques et
digitaliques Score maximal 9
•• pathologie cardiaque sous-jacente ••• •••

86
Fibrillation atriale (FA) P51
protocole

3/3

Indications de la prévention Modalités


des accidents thromboemboliques NN FA non valvulaire
NN Si une diminution de la FC est envisagée et score •• AVK (Coumadine®) : INR cible entre 2 et 3
CHA2DS2-VASc ≥ 1 ou :
NN Cardioversion de la FA envisagée quel que soit le •• AOD : dabigatran (Pradaxa®) 150 mg × 2/j si
score CHA2DS2-VASc pour une FA < 48 h clairance de la créatinine > 30 mL/min
NN Présence d’une valve mécanique ou ou :
rétrécissement mitral modéré à sévère •• rivaroxaban (Xarelto®) 20 mg x 1/jour si
clairance de la créatinine > 15 mL/min
Modalités NN FA valvulaire

NN Patients à haut risque embolique ou FA valvulaire : •• AVK (Coumadine®) : INR cible dépend du type
•• enoxaparine (Lovenox®) : 1 mg/kg x 2/j SC de valve et de sa position
OU :
USIC
•• héparine non fractionnée (si insuffisance rénale
associée) 400-600 UI/kg/j IVSE NN Si FA mal tolérée :
NN Pour les autres patients : AOD : •• douleur angineuse
•• dabigatran (Pradaxa®) 150 mg x 2/j PO •• signe d’ischémie à l’ECG
•• tachycardie persistante
•• OAP
LL ORIENTATION •• WPW
•• hypotension
Domicile et consultation cardiologique •• FA choquée aux urgences
NN FA cédant spontanément
NN FA bien tolérée ralentie UHCD
NN Si FA bien tolérée
Ordonnance de sortie
NN Prévention du risque thromboembolique au long
cours si : RÉFÉRENCES
•• score CHA2DS2-VASc ≥ 1 Prise en charge de la fibrillation auriculaire
•• si CHA2DS2-VASc = 1 chez la femme : pas en médecine d’urgence. Recommandations
d’indication au traitement antithrombotique formalisées d’experts SFMU, 2015.
ou : 2016, ESC. Guidelines for the management of
•• présence d’une valve mécanique ou d’un atrial fibrillation. Eur Heart J ; Sept 2016.
rétrécissement mitral modéré à sévère •••
HAS. Bon usage du médicament. Fibrillation
auriculaire non valvulaire : quelle place pour les
anticoagulants oraux ? Mai 2018.

87
P52 FLUTTER AURICULAIRE
pro
tocole L. Ameur – Actualisation : 3/10/2018
1/1

DÉFINITION OU :
NNAmiodarone
Trouble du rythme cardiaque supraventriculaire par
•• indications :
réentrée à l’origine d’une contraction auriculaire entre
–– CI aux digitaliques
200 et 300/min. Il s’agit d’une tachycardie régulière
–– présence WPW
à QRS en général fins, rapide, entre 125 à 150/min.
–– avec ou sans cardiopathie
•• modalités pratiques :
LL PRISE EN CHARGE IAO –– amiodarone (Cordarone®)
–– 300 mg IVSE sur 30 min, puis
Bilan 900 mg en 24 h IVSE
NN PAS, PAD, FC, T °C, SpO2
NN Dextro Patient stable hémodynamiquement
NN ECG NN Bêtabloquant IV : aténolol (Tenormine®) 5 mg IVL
renouvelable 1 fois
Orientation OU :
NN SAUV si : ®
NN Inhibiteurs calciques : diltiazem (Tildiem ) :
•• hypotension 0,25 mg/kg IVL sur 2 min à renouveler si besoin
•• douleur thoracique après 15 min
•• FC > 130/min
•• dyspnée Anticoagulation
NN Box si bien toléré NN Suivre protocole concernant l’ACFA (P51)

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE LL ORIENTATION


Bilan (pour les patients en SAUV) NN USIC = flutter mal toléré :
NN Iono, glycémie •• douleur angineuse, signe ECG d’ischémie, OAP,
NN TP, TCA ± INR : si traitement par AVK collapsus, flutter choqué aux urgences
NN NFS, plaquettes NN UHCD = flutter bien toléré
NN Troponine si :
•• douleur thoracique
•• signes d’ischémie à l’ECG RÉFÉRENCE
NN Rx thorax :
Page RL. 2015, ACC/AHA/HRS. Guideline for
•• recherche cardiomégalie the management of adult patients with supra
•• OAP ventricular tachycardie: executive summary.
NN Échocardiaque si cardiopathie Circulation 2016 ; 133 : e471-e505.
Monitorage (pour les patients en SAUV)
NN PANI, Scope, SpO2
NN Voie veineuse

Patient hémodynamiquement instable


NN CEE 50 joules biphasique (après sédation par
propofol IVL jusqu’à la perte de conscience) •••

88
W

FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ
SUPÉRIEURE DE L’HUMÉRUS P53
A. Schneider, A. Guenin, B. Bakirli – Actualisation : 30/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Il s’agit surtout d’une fracture du sujet âgé, surve- Antalgie
nant sur un os ostéoporotique après un traumatisme
NN Antalgique de niveau 2 ou titration morphine si
mineur. Chez le sujet jeune, elle est le plus souvent
EVA > 6 (P41)
secondaire à un traumatisme violent.
Traitement
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Chez le sujet jeune : discuter systématiquement
l’indication chirurgicale (avis ortho)
Constantes NN Chez le sujet âgé :

NN PAS, PAD, FC •• traitement chirurgical si :


NN EVA –– fracture multifragmentaire
NN Initiation d’un traitement antalgique per os selon –– fracture-luxation
le protocole (P127) –– fracture articulaire
NN Immobilisation du membre supérieur douloureux –– fracture déplacée > 1 cm
par une écharpe de bras –– angulation ≥ 45°
•• traitement orthopédique si :
Orientation –– fracture engrenée peu déplacée
NN Salle d’attente traumatologie (cf. infra) –– fracture parcellaire extra-articulaire
–– nombreuses comorbidités
–– immobilisation coude au corps ou Dujarrier
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE pendant 6 semaines
–– rééducation
Recherche d’un critère de gravité
NN Complication nerveuse avec une atteinte du nerf Traitement orthopédique
axillaire NN Immobilisation antalgique légère
NN Lésion de l’artère axillaire NN Rééducation précoce
NN Atteinte cutanée NN Autorééducation passive
NN Lésion du plexus brachial
Orientation
Imagerie NN Discuter d’une hospitalisation courte afin d’obtenir
NN Radiographie de face de l’épaule et profil une analgésie efficace et de permettre de mettre
d’omoplate (de Neer), profil axillaire couché en place un accueil adapté
NN Scanner si fracture complexe NN Suivi assuré par une consultation en orthopédie
dans les 10 jours puis à J21 et J45

89
P54 FRACTURE DE LA CLAVICULE
pro
tocole A. Schneider, A. Guenin – Actualisation : 30/10/2018
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
La fracture de la clavicule survient après un trauma- Antalgie (P41)
tisme direct sur le moignon de l’épaule.
Traitement orthopédique
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Immobilisation du membre supérieur :
•• par une attelle coude au corps
Constantes ou :
NN PAS, PAD, FC •• anneau en 8
NN EVA NN Durée de 6 semaines

NN Initiation d’un traitement antalgique per os selon NN Mobilisation précoce en fonction de la douleur

le protocole (P127) NN Traitement chirurgical :

NN Immobilisation du membre supérieur douloureux •• fractures ouvertes


par une écharpe de bras •• fractures bilatérales
•• complications vasculonerveuses ou cutanées
Orientation •• 1/3 externe déplacé
NN Salle d’attente traumatologie (cf. infra) •• 1/3 moyen selon écart interfragmentaire et/ou
chevauchement
•• 1/3 médial déplacé
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Orientation
Recherche d’un critère de gravité NN Ambulatoire :
•• le suivi des fractures non compliquées
NN Complication vasculonerveuse : du tiers médian ou moyen peut être assuré
•• atteinte du plexus brachial par le médecin généraliste ou un médecin du
•• lésion de l’artère axillaire sport dans les 15 jours
NN Recherche d’un fragment menaçant la peau
•• prévenir le patient de la formation d’un cal
NN Fracture ouverte
osseux et d’un discret raccourcissement
NN Épaule flottante
de la clavicule, qui peuvent être jugés
inesthétiques
Imagerie
NN Radiographie de face du défilé de la clavicule
NN Grand cliché ceinture scapulaire debout RÉFÉRENCES
(appréciation du raccourcissement)
Van der Meijden OA et al. Treatment of clavicle
fractures: current concept review. J Shoulder
Elbo Surg 2012 ; 21 : 423-429.
Mopars M et al. Clavicule fractures Orthop
Traumatol. Surg. Res. 2017 ; 103 : 553-559.

90
W

GALE P55
F. Adnet – Actualisation : 3/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION Traitement ambulatoire


Ectoparasitose due à Sarcoptes scabiei, de trans- NN Ivermectine (Stromectol®) : 200 µg/kg en 1 prise
mission interhumaine directe ou indirecte. C’est une à jeun. Une 2e prise à J8 est systématique, à titre
infection sexuellement transmissible (IST). indicatif :
La gale norvégienne atteint l’ensemble du corps. Très
contagieuse. Poids corporel (kg) Dose (cps)
15 à 24 1
25 à 35 2
LL PRISE EN CHARGE IAO
36 à 50 3
Constantes 51 à 65 4
NN PAS, PAD, FC, FR, T° C 66 à 79 5
≥ 80 6
Orientation
NN Box OU :
NN Isolement contact NN Benzoate de benzyle (Ascabiol®) :
•• J0, après la douche, sur peau encore humide,
badigeon d’Ascabiol® sur tout le corps sauf le
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE visage
•• J1 matin : pas de toilette
Bilan •• J1 soir : nouveau badigeon à garder 24 h
NN Pas de bilan nécessaire sauf gale norvégienne •• J2 soir : bain et rinçage définitif
NN Port de gants pour le personnel en contact et NN Gale profuse : association des 2 traitements

lavage des mains après NN Bilan IST ambulatoire à discuter en fonction du

NN Pas de risque de contagion pour le personnel contexte


hospitalier (sauf gale norvégienne)
NN Solutions hydroalcooliques types inefficaces sur
Mesures associées
les acariens NN Désinfection literie et vêtements : lavage à 60 °C
ou pulvérisation avec A-PAR® aérosol dans un sac
Diagnostic poubelle fermé hermétiquement 72 h (puis lavage)
NN Diagnostic parasitologique aux heures ouvrables NN Désinfection environnement si gale profuse

au laboratoire de parasitologie NN Traitement des sujets contacts par ivermectine en

NN Un examen direct négatif ne permet pas d’exclure prise unique


le diagnostic de gale •••

LL GALE NORVÉGIENNE
NN Hospitalisation
RÉFÉRENCE NN SDF : douche aux urgences + benzoate de
Commission de la Transparence. AFSSAPS. benzyle (Ascabiol®) (cf. supra)
5 février 2003. ET :
®
NN Ivermectine (Stromectol ) (cf. supra)
NN Jeter les vêtements et donner des vêtements
propres

91
P56 GRIPPE SAISONNIÈRE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 3/10/2018
1/1
DÉFINITION Prise en charge
La grippe est une maladie épidémique saisonnière, cau- Prélèvement virologique
sée par un virus à ARN de la famille des orthomyxoviridae.
NN Chez les patients avec terrain à risque ou en cas
de signes de gravité (cf. supra)
LL PRISE EN CHARGE IAO ®
NN Écouvillonnage nasal (Virocult )
NN Test rapide de diagnostic influenza
Prise en charge
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 Radio de thorax
NN Isolement respiratoire : NNChez les patients avec terrain à risque en cas de
•• masque chirurgical pour le patient signes de gravité (cf. supra)
et le personnel soignant
•• hygiène des mains par frictions Examens biologiques
hydroalcooliques (soignants et patient) NNEn cas de signes de gravité (cf. supra) :
•• NFS
Orientation •• TP, TCA
NN Box •• Iono
NN SAUV si signes de gravité •• BHC
•• CRP
•• hémocultures x 2
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Traitement
Terrains à risque
NN Chez les patients avec terrain à risque ou en cas
NN Âge : > 65 ans de signes de gravité (cf. supra) :
NN ATCD respiratoires (BPCO)
•• le plus rapidement possible (avant 48 h) :
NN ATCD cardiaques (insuffisance cardiaque, HTAP)
NN Hémopathies : drépanocytose, thalassémies
à débuter aux urgences :
NN Maladie cérébrovasculaire, pathologie neurologie
–– oseltamivir (Tamiflu®) : 1 cp matin et soir
chronique (paraplégie, tétraplégie) pendant 5 jours (CI : grossesse)
NN Insuffisance hépatique et :
NN Insuffisance rénale, syndromes néphrotiques –– paracétamol 500 mg toutes les 6 heures
NN Immunodépression : corticothérapie, VIH NN Pour les autres patients :
NN Obésité (IMC > 40) •• paracétamol 1 g x 3/jour
NN Grossesse •• désobstruction nasopharyngée au sérum
NN Diabète physiologique
NN Néoplasie évolutive
NN Valvulopathie
NN Mucoviscidose LL ORIENTATION
Signes de gravité NN Hospitalisation :
NN Pneumopathie associée •• en cas de signes de gravité
NN Signes de détresse respiratoire :
•• personne résidant dans une collectivité
•• dyspnée, polypnée > 25/min
•• cyanose, saturation SpO2 < 94 % en air ambiant RÉFÉRENCE
NN Signes de mauvaise tolérance hémodynamique :
•• PAS < 90 mmHg Groupe SPILF-COREB. Émergences. Procédure
•• tachycardie > 120/min actualisée de prise en charge globale d’un patient
•• marbrures suspect de grippe saisonnière. Février 2016.
NN Signes de sepsis •••

92
W

GUILLAIN-BARRÉ P57
R. Emont – Actualisation : 3/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION NN VNI pas indiquée


NN Remplissage vasculaire si hypotension artérielle :
Polynévropathie aiguë inflammatoire démyélinisante.
1 000 mL de sérum physiologique en 1 heure
NN Atropine : 1 mg IVD en cas de bradycardie
NN Si troubles de la déglutition : SNG en aspiration
LL PRISE EN CHARGE IAO douce
Bilan NN Sonde urinaire en cas de rétention d’urine
NN Prévention du risque thromboembolique par
NN PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, FR
HBPM (Lovenox® : 0,1 mL/10 kg SC)
Orientation NN Pas de preuve de l’efficacité des corticoïdes

NN Si pas de détresse respiratoire et paramètres


vitaux normaux : box
NN Si SpO2 < 95 % ou hypoventilation : SAUV
LL ORIENTATION
NN Si instabilité hémodynamique : SAUV NN Neurologie : avis neuro
NN Réanimation :
•• avis réa
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• discuter :
–– plasmaphérèse (formes bénignes)
Bilan et :
NN NFS, VS, CRP, iono, Ca, Mg, CPK –– immunoglobulinothérapie (IgIv) à forte dose :
NN GDS si atteinte respiratoire 0,4 g/kg/j pendant 5 jours
NN PL : NN Réanimations polyvalentes spécialisées

•• hyperprotéinorachie sans cellules


•• peut être retardée de 3 à 15 jours par rapport
au début clinique
NN Rx thorax si atteinte respiratoire RÉFÉRENCES
NN Électroneuromyogramme à prévoir rapidement AHRQ. Practice parameter: immunotherapy for
Guillain-Barre syndrome. Report of the Quality
Traitement Standards Subcommittee of the American
NN Oxygénothérapie si désaturation (masque à haute Academy of Neurology, 2008.
concentration) : objectif SpO2 comprise entre 94 Orlikowski D. Polyradiculonévrite aiguë :
et 96 % le syndrome de Guillain-Barré, diagnostic et
NN Intubation sans injecter de célocurine. Préférer le traitements. MT 2011 ; 17 : 3-10.
rocuronium (Esmeron®) (F9) si :
•• détresse respiratoire
•• PaO2 < 55 mmHg ou PaCO2 > 50 mmHg
•• troubles majeurs de la déglutition
•• encombrement bronchique •••

93
P58 HÉMATURIE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 4/10/2018
1/2 �

DÉFINITION Traitement si signes de choc


Présence d’hématies dans les urines > 10 000/mL. NN Décaillotage puis lavage vésical
L’hématurie est visible à partir d’une concentration NN Remplissage vasculaire : sérum physiologique (P24)
NN Transfusion si Hb < 7 g.dL
–1
de 500 000/mL.
NN Avis urologue

LL PRISE EN CHARGE IAO


LL PRISE EN CHARGE EN BOX
Bilan
NN T °C, PAS, PAD, FC, Dextro
Présence de caillots
NN BU ou syndrome obstructif
NN ECG NN Sondage double courant
NN HemoCue
®
NN Décaillotage : retirer les caillots avec une seringue
de 60 mL jusqu’à l’élimination de tous les caillots
Orientation NN Lavage vésical

NN Box :
•• hématurie avec douleur, fièvre ou caillots Colique néphrétique sans gravité (P25)
•• hématurie sans douleur NN Retour à domicile
•• hématurie microscopique isolée
NN SAUV : signes de choc Colique néphrétique fébrile
et/ou infection urinaire
Scanner abdominal
LL PRISE EN CHARGE EN SAUV NN
NN Présence caillots :
Monitorage •• TP, TCA
NN Scope, PANI, SpO2 •• NFS
NN Voire colique néphrétique (P28)
NN Voie veineuse : sérum physiologique, 1 000 mL en
NN Avis urologie
30 min si signes de choc
NN Pose sonde vésicale double courant si rétention
Pyélonéphrite sans signe de gravité
sur caillotage uniquement en cas d’hématurie
macroscopique importante NN RAD avec antibiotique (P73)

Examens urgents Hématurie avec insuffisance rénale


NN NFS, plaquettes, groupe, Rh, RAI NN Iono, NFS, protéinurie, créatinémie, urémie
NN Iono sang, urée, créatinine NN Scanner abdominal sans injection
NN TP, TCA NN Avis urologue

NN INR si traitement par AVK


NN ECBU
Hématurie isolée sans orientation
NN Hémoculture si fièvre NN Prévoir consultation urologie
NN Échographie rénale •••

94
Hématurie P58
protocole

2/2

LL ORIENTATION Retour à domicile si


Hospitalisation si NN Pas de sondage
NN Pas de lavage
NN Hématurie abondante NN Pas d’anomalie biologique
NN Comorbidité
NN Conseils :
NN Complication associée :
•• hématurie dure plusieurs jours
•• rétention avec caillotage •• boissons : 2 L/j
•• pathologie urologique connue •• revenir si caillots ou rétention d’urine
•• insuffisance rénale NN Bilan en externe :
•• fièvre ••• •• ECBU
•• cytologie urinaire
•• PSA pour les hommes
•• uroscanner avec injection
•• consultation uro avec ces résultats

RÉFÉRENCE
Urgences-Online : http://www.urgences-serveur.
fr/Hematurie-de-l-adulte.1302.html

95
P59 HÉMOPTYSIE
pro
tocole T. Coffre – Actualisation : 13/10/2018
1/1

DÉFINITION NN Scanner thoracique injecté systématique :


localisation (80 % de positifs)
Sang émis lors d’un effort de toux. L’arrêt spontané
NN Fibroscopie bronchique si indication
d’une hémoptysie de moyenne abondance peut être
le prologue d’une hémoptysie massive gravissime. Monitorage
NN PANI, SpO2, Scope
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Voie veineuse garde veine : sérum physiologique
500 mL/j
Bilan
NN Dextro, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 Traitement forme grave : dyspnée
NN HemoCue® ou volume > 100 mL (1 verre)
NN ECG
NN Décubitus latéral du côté du saignement
Orientation NN Oxygénothérapie au masque à haute
concentration si désaturation
NN SAUV si au moins un signe de gravité : NN Remplissage vasculaire : sérum physiologique,
•• abondante (plus de 200 mL en une seule fois 1 000 mL en 20 minutes, à renouveler si
ou sur 48 h ; plus de 50 mL chez un insuffisant nécessaire
respiratoire chronique. 1 verre = 100 mL ; ®
NN Glypressine  : 2 mg IVL en 15 minutes puis
1 crachoir = 120 mL ; 1 haricot = 300 mL) 1 à 2 mg/4 heures :
•• active/répétée •• peut compromettre l’artérioembolisation
•• dyspnée bronchique
•• désaturation •• CI : cardiopathie ischémique, trouble du rythme,
•• hypotension HTA non contrôlée
•• tachycardie > 120/min NN Si trouble de la conscience :
•• néoplasie •• intubation (F9)
•• traitement anticoagulant •• sonde d’intubation sélective ou sonde de Carlens
•• insuffisance respiratoire chronique ®
NN Antibiothérapie si fièvre : Augmentin 1 g x 3/j
NN Box sinon

LL ORIENTATION
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
NN Transfert médicalisé pour embolisation
Bilan si présence de signes de gravité
NN Hospitalisation UHCD puis pneumo
NN GDS
NN Lactates si pas de signe de gravité
NN Hémostase
NN NFS : quantification perte sanguine RÉFÉRENCES
NN Plaquettes : étiologie
Fartoukh M. Prise en charge de
NN Groupe sanguin, RAI
l’hémoptysie grave. Revue de la SFAR,
NN CRP
2014. www.sfar.org/article/1166/
NN Hémocultures si fièvre prise-en-charge-de-l-hemophysie-grave
NN Iono
SPLF. L’hémoptysie massive : prise en charge et
NN Rx thorax en l’absence de signes de gravité :
traitement. SPLF, 2005.
recherche aspect en verre dépoli •••

96
W

HÉMORRAGIES DIGESTIVES P60


C. Zylberfajn, R. Amathieu – Actualisation : 26/10/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Émission de sang par le tube digestif. Hémorragies Prescriptions initiales
digestives hautes, en amont de l’angle duodéno-
NN Sérum physiologique : 2 000 mL/j
jéjunal (angle de Treitz), hémorragies digestives
NN IPP Mopral® : 80 mg IVD puis 8 mg/h IVSE
basses, en aval de l’angle duodénojéjunal. Les étio-
NN Antagonisation d’un éventuel traitement par AVK
logies principales sont l’ulcère gastrique et la rupture
ou AOD (P136), (F7)
de varices œsophagiennes.
Si cirrhose connue ou suspectée
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Systématique :
•• vit. B1 : 1 g dans la perfusion
Bilan •• vit. B6 : 500 mg dans la perfusion
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, Dextro, BU •• vit. PP : 200 mg dans la perfusion
NN ECG •• MgSO4 : 1 ampoule dans la perfusion
NN HemoCue
® NN Si hyperglycémie : cf. protocole insuline (F11)

NN GCS NN Arrêt traitement par IPP dès le diagnostic


de rupture de VO confirmé
Orientation NN Systématique :

NN SAUV •• octréotide (Sandostatine®) : 50 µg IVL


puis 25 µg/h PSE pendant 3 à 5 jours
OU :
LL PRISE EN CHARGE INITIALE •• somatostatine : 0,250 mg IVL
puis 0,250 mg/h PSE
Mise en condition immédiate OU :
NN Voie veineuse périphérique •• Glypressine®, 1 injection IV/4 h :
NN Monitorage : PANI, FC, SpO2 –– < 50 kg : 1 mg
NN Dextro/4 heures –– 50-70 kg : 1,5 mg
NN Diurèse –– > 70 kg : 2 mg
CI :
Bilan systématique –– SCA
NN NFS –– grossesse
NN TP, TCA, iono, glycémie ET :
NN BHC
•• norfloxacine : 400 mg/j PO en une prise
NN Groupe, Rhésus, RAI
ou :
NN Fibrinogène
•• ceftriaxone (Rocéphine®) 1 g/j
NN Lactate plasmatique
pendant 5 jours •••
NN Recherche systématique de sepsis :
•• ponction ascite
•• BU ± ECBU
•• hémocultures

97
P60 Hémorragies digestives
pro
tocole

2/2

Si choc hypovolémique
RÉFÉRENCES
NN Remplissage vasculaire + noradrénaline :
SFAR/AFEF. Recommandations Formalisées
débuter à 1 mg/h IVSE et augmenter par palier
d’Experts. Insuffisance hépatique en réanimation.
de 0,5 mg/h 2018.
NN Transfusion culots globulaires + PFC dans un
rapport 1/1. Objectif : EASL. Clinical practice guidelines: management
of alcohol related liner disorders. J Hepatol
•• Hb entre 7 et 8 g/dL
2018 ; 69 : 154-181.
•• plaquettes > 50 G/L
•• fibrinogène > 2 g/L
•• PAM G 65 mmHg
NN Sonde de tamponnement œsophagien si VO
hémorragique

LL ORIENTATION
Pas de signe de gravité
NN Hospitalisation
NN Endoscopie :
•• le plus tôt possible si hémorragie active
•• dans les 12 heures si VO suspectées
•• dans les 24 heures si ulcère suspecté
NN Érythromycine : 250 mg IVL 30 minutes avant
l’endoscopie si QTc normal à l’ECG

Hémorragie active
NN USC ou réanimation si cirrhose selon gravité
NN USC si ulcère hémorragique ou à haut risque de
saignement
NN Transfert vers un centre de radiologie
interventionnelle si cirrhose grave

98
W

HÉMORROÏDES (CRISE) P61


R. Dufau – Actualisation : 13/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION En cas de thrombose hémorroïdaire visible


La pathologie hémorroïdaire, ou la maladie hémorroï- Thrombose externe
daire, désigne la pathologie du canal anal en rapport Si congestive (aspect rouge)
avec les plexus rectaux. NN AINS + antalgique + phlébotrope + topique
(cf. supra) pendant 3 jours. En l’absence
d’amélioration : Incision sous anesthésie locale
LL PRISE EN CHARGE IAO
Si thrombose indurée (aspect bleu ou noir) : Incision
Constantes sous anesthésie locale
NN PAS, PAD, FC, T °C Thrombose interne : même traitement et orientation
NN EVA vers un proctologue
NN HemoCue
® Chez la femme enceinte : traitement identique
mais remplacer les AINS par des corticoïdes per os
Orientation (ex. : Solupred® 40 mg par jour pendant 3 jours)
NN Box Prévention des récidives
NN Régime riche en fibre : légumes verts crus, fruits
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE frais et secs (pruneaux, etc.), céréales, pain
complet…
Bilan initial
NN Pas de bilan en pratique courante
NN Si patient sous anticoagulant ou troubles de LL ORIENTATION
l’hémostase : NFS, TP, TCA ± groupe et RAI
NN Traitement ambulatoire
NN Si hémorroïde interne ou polythrombose
LL PRISE EN CHARGE hémorroïdaire : consultation spécialisée
(proctologue)
Douleur sans thrombose visible
NN AINS : Bi-profenid® 100 mg : 1 cp matin et soir
pendant 3 à 5 jours RÉFÉRENCE
ET : Recommandations pour la pratique clinique du
NN Antalgique : paracétamol 1 gr/6 heures PO traitement de la maladie hémorroïdaire. Société
ET : nationale française de coloproctologie, 2013.
®
NN Phlébotrope : Daflon 500 mg : 6 prises/j pendant
4 jours puis 4 prises par jour pendant 2 jours
(ne pas donner si rectorragie)
ET :
®
NN Topique : Titanoreine crème : 3 applications/j
pendant 3 à 5 jours
ET (si constipation) :
®
NN Laxatif sucré : Lactulose  : 2 à 3 prises/j
ou : Laxatif macrogol 3350 : Movicol® :
2 à 3 prises/j •••

99
P62 HÉPATITE ALCOOLIQUE
pro
tocole R. Amathieu, C. Zylberfajn – Actualisation : 26/10/2018
1/1

DÉFINITION LL ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ :


Affection hépatique liée à la toxicité de l’alcool. SCORE DE MADDREY
Formule :
NN ScMad = 4,6 x [TPmalade (sec) – 12,3]
LL PRISE EN CHARGE IAO + Bili (μmol.L–1)/17
Bilan NN Gravité pour un score > 32 : 50 % de décès à
1 mois en l’absence de traitement
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2
Calcul automatique de la formule dans l’application
NN Dextro
NN BU
Traitement
Orientation NN Traiter un sepsis si présent (P24)
NN En l’absence de sepsis, demander avis hépato
NN Box
NN Envisager :
•• si ScMad > 32 : Cortancyl®, 40 mg/j pendant
4 semaines en l’absence de sepsis
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• associer la N-acétyl cystéine (Fluimincil®) :
Bilan initial 150 mg/kg sur 60 minutes IVSE
NN NFS, plaquettes : hyperleucocytose
NN TP, TCA, facteurs coagulation : baisse TP, TCA
NN Fibrinogène
LL ORIENTATION
NN Iono, urée, créat, glycémie, CRP NN Proposer hospitalisation en réanimation si :
NN Hémocultures •• défaillance hémodynamique
NN Ponction d’ascite •• hémorragie digestive
NN BHC •• trouble de la conscience
NN ECBU si BU positive •• insuffisance rénale
NN RX thorax NN Transfert en hépatologie

Prise en charge
NN Recherche de l’existence d’une : RÉFÉRENCE
•• cirrhose EASL. Clinical Practice Guidelines: management
•• hémorragie digestive of alcohol related liver disorders. J Hepatol
•• sepsis : infection liquide d’ascite, urine, 2018 ; 69 : 154-181.
poumons, peau

100
W

HÉPATITE FULMINANTE P63


A. Guenin – Actualisation : 7/9/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION NN Ischémiques : thrombose de l’artère hépatique,


syndrome de Budd-Chiari, insuffisance cardiaque
Lésion hépatique grave avec apparition d’une
droite, tamponnade, état de choc
encéphalopathie dans les 8 semaines suivant l’appa-
NN Autres : stéatose aiguë de la grossesse, syndrome
rition des symptômes et en l’absence d’une maladie
de Reye, HELPP syndrome (P123), maladie de
hépatique préexistante.
Wilson
Classification de l’hépatite fulminante (HF) selon le
délai entre ictère et encéphalopathie : Bilan
•• hyperaiguë < 7 j
•• aiguë 7 à 28 j NN NFS, plaquettes
•• subaiguë 28 j à 3 mois NN TP, TCA, INR, cofacteurs de la coagulation
NN BHC, bilirubinémie, amoniémie
NN Ionogramme plasmatique, urée, créatinémie,

LL PRISE EN CHARGE IAO protidémie


NN GDS
Bilan NN Paracétamolémie, alcoolémie, toxiques urinaires

NN PA, FC, SpO2, FR, Dextro, T °C NN Sérologies hépatite A/B/C/D/E, CMV, EBV, HSV, VZV

NN Conscience : détection d’une encéphalopathie : NN BU

•• Grade 1 : ralentissement idéomoteur


•• Grade 2 : flapping Recherche des critères de transplantation
•• Grade 3 : confusion NN Critères du King’s College :
•• Grade 4 : coma •• HF au paracétamol : pH < 7,3 après
NN ECG remplissage ou lactates > 3 mM ou
encéphalopathie grade 3 (voir supra) + créat
Orientation > 300 µmol + INR > 6,5
NN SAUV •• HF non liée paracétamol : INR > 6,5 ou
3 critères parmi les suivants : hépatite non A,
non B, hépatite médicamenteuse, âge < 10
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE ans ou > 40 ans, délai ictère-encéphalopathie
> 7 jours, bilirubine > 300 mol/L, INR > 3,5
Conditionnement NN Critères de Clichy : encéphalopathie grade 3
NN Scope, PANI, SpO2, FR, conscience, diurèse (voir supra) et facteur V < 20 % pour un âge <
NN VVP : sérum physiologique en garde veine : 30 ans ou facteur V < 30 % pour un âge > 30 ans
500 mL/j

Principales étiologies
NN Virale : Hépatites A et E ++, B, C (rare), D, non-A
non-G, CMV, EBV, HSV
NN Toxique : paracétamol, isoniazide, valproate de
sodium, méthyl-dopa, tétracycline, triméthoprime-
sulfaméthoxazole, amoxicilline-ac. clavulanique,
amanite phalloïde (P89), herbes médicinales •••

101
P63 Hépatite fulminante
pro
tocole

2/2

LL TRAITEMENT LL ORIENTATION
NN Critères de transplantation : réanimation
Hépatite fulminante médicochirurgicale hépatologique
NN Maintien de l’hémodynamique : NN Critères de gravités sans critères de

•• remplissage vasculaire : sérum physiologique transplantation : réanimation médicale


(objectif PAM > 70 mmHg) NN Hépatologie si hépatite aiguë sans signes de

•• amines vasopressives : noradrénaline : gravité.


commencer à 1 mg/h IVSE et augmenter de
0,5 mg/h en 0,5 mg/h
®
NN N-acétylcystéine (Mucomyst ) IVSE : RÉFÉRENCES
•• systématique Bernal W, Wendon J. Acute liver failure. N Engl J
•• 150 mg/kg IVSE en 60 min ; à diluer dans Med 2013 ; 369 : 2525-34.
250 mL de G5 % puis
Bernal W, Auzinger G, Dhawan A, Wendon J.
•• 50 mg/kg IVSE en 4 h ; à diluer dans 500 mL Acute liver failure. Lancet Lond Engl 2010 ; 376 :
de G5 % puis 190-201.
•• 100 mg/kg IVS en 16 h ; à diluer dans 500 mL
O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver
de G5 %
failure: redefining the syndromes. Lancet Lond
NN Si critères de transplantation présents (cf. supra) :
Engl 1993 ; 342 : 273-5.
appel Samu pour transfert réanimation
hépatologique
NN Transplantation : avis spécialisé

Traitement des complications de l’HF


NN Si hypoglycémie : sérum glucosé G10 %
NN Si signes d’HTIC : mannitol 20 % en perfusion sur
30 minutes : 2 mL/kg
NN Dialyse à discuter selon la créatininémie
NN Intubation orotrachéale si trouble
de conscience (F9)

102
W

HTA, POUSSÉE HYPERTENSIVE P64


S. Darricau – Actualisation : 13/10/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE


La poussée hypertensive se définit comme une PAS D’UNE URGENCE HYPERTENSIVE
≥ 180 mmHg et/ou une PAD ≥ 110 mmHg. Elle se
classifie comme :
Mise en condition
–– HTA sévère ; élévation tensionnelle sans souffrance NN Scope, PANI, SpO2
viscérale : le traitement est alors ambulatoire ; NN Voie veineuse : G5 % en grande veine 500 mL/j
–– urgence hypertensive ; HTA avec souffrance viscé-
rale : hospitalisation. Bilan
NN NFS, reticulocytes, schizocytes
NN Iono, créatinimie
LL PRISE EN CHARGE IAO NN BNP
NN BHC
Bilan
NN Rx thorax : recherche surcharge, dissection aorte
NN Dextro NN Fond d’œil si signes neurologiques
NN PAS, PAD aux deux bras en position allongée
NN FC, T °C, SpO2, FR HTA
NN Niveau de conscience
NN Objectifs :
NN BU
•• baisse de 25 % de la PAM la première heure
NN ECG
•• 160/100 mmHg dans les 6 heures
®
NN Nicardipine (Loxen ) : 1 mg IVD toutes les
Orientation
minutes puis 2 à 4 mg/h IVSE
NN SAUV si paramètre vital anormal OU :
NN Box sinon ®
NN Urapidil (Eupressyl ) 2 mg/min puis 8 à 30 mg/h
IVSE

Encéphalopathie hypertensive
NN Scanner cérébral avant tout traitement
NN Réhydratation IV : sérum physiologique 1 000 mL
en 2 heures
®
NN Nicardipine (Loxen ) : 1 mg IVD toutes les
minutes sur 10 min puis 0,5 à 5 mg/h PSE

AVC (P18)

OAP (P113)

SCA (P132)

Dissection aortique (P39)

Éclampsie (P126)

103
P64 HTA, poussée hypertensive
pro
tocole

2/2

LL PRISE EN CHARGE LL ORIENTATION


D’UNE HTA SÉVÈRE NN Urgence hypertensive : hospitalisation
NN Traiter les facteurs aggravants : NN HTA sévère : traitement ambulatoire
•• douleur (P41)
•• anxiété (Lexomil®, 1/2 cp sublingual)
NN Vérification de la PA :
RÉFÉRENCES
•• au calme AFSSAPS. Poussées hypertensives de l’adulte.
•• allongé Recommandations, 2002.
•• à 30 minutes Gyr NE, Schoenenberger RA, Haefeli WE.
NN PAS < 210 mmHg et PAD < 120 mmHg au repos : Urgences médicales. Paris : Maloine, 2004.
•• hospitalisation si : SFMU. Actualisation de la IVe conférence de
–– BU + consensus en médecine d’urgence de 1994 :
–– prise de drogues l’HTA au SAU. SFMU, 2005.
–– anomalies rénales
–– trauma crânien
NN PAS ≥ 210 mmHg ou PAD ≥ 120 mmHg :
•• objectif : baisse de 20 % de la PAD
•• nicardipine (Loxen®) : 20 mg PO en une prise
•• si objectif non réalisé en 120 minutes :
hospitalisation

104
W

HYPERCALCÉMIE P65
F. Adnet – Actualisation : 13/10/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION Traitement
Calcémie corrigée supérieure à 2,6 mM. NN Symptomatique :
Calcul de la calcémie corrigée : •• arrêt des apports calciques et des traitements
[Ca]cor = [Ca]mesurée/[(protidémie (g/L)/160) + 0,55] hypercalcémiants
Calcul automatique de la formule dans l’application •• correction d’une hypokaliémie (P70)
•• arrêt des digitaliques
•• réhydratation : serum physiologique 1 L en
LL PRISE EN CHARGE IAO une heure puis 4 L/24 h avec 2 g kcl/L et une
ampoule de chlorure de magnésium 10 %/L
Bilan •• furosémide (Lasilix®) : 20 mg IVD/4 heures dès
NN T °C, TA, FC, Dextro correction de la déshydratation
NN ECG NN Si [Ca]cor comprise entre 3 et 3,5 mM :
•• symptomatique ou avec signes ECG :
Orientation Pamidronate : (Aredia®), 60 mg en 4 heures IVL
NN Box : si [Ca]cor < 3,5 mM dilués dans 500 mL de sérum physiologique
NN SAUV si (1 item) : •• non symptomatique et sans signes ECG :
•• [Ca]cor ≥ 3,5 mM Pamidronate : (Aredia®), 30 mg en 2 heures IVL
•• signes cliniques quelle que soit la calcémie dilués dans 250 mL de sérum physiologique
•• anomalies ECG : NN Si [Ca]cor ≥ 3,5 mM :

–– tachycardie •• biphosphonates :
–– raccourcissement du QTc –– zolédronate (Zometa®) : 4 mg en
–– ondes T aplaties 15 minutes IV, dilués dans 500 mL de sérum
–– PR allongé physiologique
–– trouble du rythme ou :
–– pamidronate (Aredia®), 90 mg en 4 heures
IVSE dilués dans 500 mL de sérum
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE physiologique
et, si nécessité d’une baisse rapide
Monitorage
de la calcémie :
NN Scope, PANI •• calcitonine (Cibacalcine®) : 4 UI/kg/j en
6 heures IV diluées dans 500 mL de sérum
Examens urgents
physiologique
NN Ne retardent pas le traitement spécifique NN Si [Ca]cor ≥ 4,5 mmol/L associée à des troubles
NN Iono, créat : neurologiques ou une défaillance cardiaque ou
•• déshydratation rénale :
•• insuffisance rénale •• épuration extrarénale
•• hypokaliémie
NN Calcémie, phosphorémie
NN NFS, plaquettes
NN BHC
NN ECG :
•• QTc court
•• ST en cupule
•• trouble du rythme ventriculaire •••

105
P65 Hypercalcémie
pro
tocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
Réanimation COFER. Hypercalcémie. Collège français des
NN Si [Ca]cor ≥ 3,5 mM enseignants en rhumatologie, 2005.
NN Si [Ca]cor > 3 mM avec insuffisance rénale Major P, Lortholary A, Hon J et al. Zoledronic acid
ou anomalies ECG is superior to pamidronate in the treatment of
hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis
Oncologie médicale of two randomized, controlled clinical trials.
NN Hypercalcémie et contexte de néoplasie J Clin Oncol 2001 ; 19 : 558-67.
SFAR. Hypercalcémie. Conférence
Médecine interne d’actualisation, 2001.
NN Autres situations

106
W

HYPERKALIÉMIE P66
F. Adnet – Actualisation : 2/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION LL KALIÉMIE > 6,5 MM/L OU > 6 MM/L


Kaliémie supérieure à 5,5 mM. Risque vital au- AVEC MODIFICATIONS ÉLECTRIQUES
dessus de 6,5 mM.
Traitements
NN Insuline (Actrapid®) : 10 UI dans 250 mL de
LL PRISE EN CHARGE IAO G10 % à passer en 20 minutes (effet en 20 min).
Peut être réitéré toutes les 2-4 heures
Bilan NN Si signes ECG : gluconate de calcium 10 %,
NN Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC 1 ampoule de 10 mL IVL en 10 min (peut être
NN ECG répétée 2 à 3 fois) :
•• s’oppose aux effets de l’hyperkaliémie sur le
Orientation myocarde, ne baisse pas la kaliémie
NN SAUV •• CI : rhabdomyolyse
ET :
NN Salbutamol : 10 mg en aérosol pendant

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE 15 minutes (effet en 30 min)


ET, éventuellement :
Bilan ®
NN Furosémide (Lasilix ) : 1 mg/kg IVL en cas de
NN Iono surcharge hydrosodée ; non efficace en cas
NN GDS d’insuffisance rénale
NN Osmolarité sanguine et urinaire
Et en présence d’une acidose
Mise en condition métabolique sévère
NN Voie veineuse : G5, 500 mL/24 heures NN Bicarbonate de sodium 42 ‰ : 100 mL en
NN Scope, PANI, défibrillateur proche 15-30 minutes :
•• CI : patient en surcharge hydrosodée

LL KALIÉMIE COMPRISE ENTRE


5,5 MM/L ET 6,5 MM/L LL KALIÉMIE > 7 MM/L ET SIGNES
ET SANS SIGNES ÉLECTRIQUES ÉLECTRIQUES
Traitements Traitements
NN Sulfonate de polystyrène de sodium NN Idem ci-dessus
(Kayexalate®) : 2 cuillères mesures (= 15 g/ ET :
cuillère) PO, soit 30 g toutes les 6 heures NN Transfert en réanimation pour hémodialyse
®
NN Furosémide (Lasilix ) : 1 mg/kg IVL en cas de
surcharge hydrosodée ; non efficace en cas
RÉFÉRENCES
d’insuffisance rénale
NN Traiter la cause Nyirenda M. Hyperkalaemia. BMJ 2009 ; 339 :
1019-24.
Surveillance Robert T. Prise en charge d’une hyperkaliémie aiguë.
NN Surveiller la kaliémie French Intensive Renal Network. Avril 2017.

107
P67 HYPERNATRÉMIE – DÉSHYDRATATION
pro
tocole A. Guenin, N. Javaud – Actualisation : 6/11/2018
1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


NN Augmentation de la natrémie (> 145 mmol/L) Bilan
NN Sévère si natrémie > 155 mmol/L
NN NFS
NN On catégorise les hypernatrémies en fonction de
NN Iono sang, créat, glycémie
l’appréciation du volume extracellulaire
NN Iono urinaire :
•• Nau < 20 mmol/L : pertes extrarénales
•• Nau > 20 mmol/L : pertes rénales
LL PRISE EN CHARGE IAO NN ± TDM cérébral selon contexte
Bilan
NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2
Traitement
NN ECG Calcul du déficit en eau : formule
Déficit (en litre) = [(Na (mmol.L–1) – 140)/140]
Orientation x coeff. x P (kg)
NN SAUV si syndrome confusionnel, coma, Coeff. :
hypotension 0,6 : homme < 65 ans et enfant ;
NN Box sinon
0,5 : femme < 65 ans et homme > 65 ans ;
0,45 : femme > 65 ans
Calcul automatique de la formule dans l’application
NN Soluté : glucosé 5 %
RÉFÉRENCE
NN Rythme de correction de la natrémie de 1 mmol/L
Liamis G et al. Evaluation and treatment of en 1 heure sans dépasser une correction
hypernatremia: a practical guide for physicians.
de 10 mmol/L par 24 h
Post Grad Med 2016 ; 128 : 299-306.
NN Apport de 1/3 du déficit en eau en 24 heures
par la perfusion du G 5 %
NN Si hypovolémie associée : associer sérum salé
0,9 % sous surveillance ionogramme
NN Si diabète insipide incontrôlable : associer acétate
de desmopressine (Minirin®) : 1 µg/j SC
NN Traitement étiologique

LL ORIENTATION
NN Réanimation si coma ou hypotension
NN UHCD sinon

108
W

HYPOCALCÉMIE P68
F. Adnet – Actualisation : 15/10/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION Traitement
Calcémie corrigée < 2,25 mM. Hypocalcémie aiguë symptomatique ou [Ca]cor
Calcul de la calcémie corrigée : < 1,875 mM
[Ca]cor = [Ca]mesurée/[(protidémie (g/L)/160) + 0,55] NN Gluconate de calcium 10 % : 1 ampoule diluée
Calcul automatique de la formule dans l’application dans 100 mL de G5 % sur 10 minutes
PUIS :
NN Entretien IVSE :
LL PRISE EN CHARGE IAO •• 5 ampoules dans 500 mL de G5 % : 50 mL/h
Bilan IVSE
•• précautions :
NN T °C, TA, FC, Dextro –– précipite avec le bicarbonate de sodium
NN ECG –– toxicité potentialisée avec digitaliques
–– sous Scope (risque d’arythmie)
Orientation
NN SAUV si : PEC des troubles associés
•• [Ca]cor < 1,75 mM NN Hypomagnésémie (< 7 mM) :
•• signes cliniques quelle que soit la calcémie •• sulfate de magnésium 10 % : 3 ampoules sur
•• troubles ECG : allongement du QTc 24 heures (perfusion séparée)
NN Box sinon NN Sepsis (P24)
NN Insuffisance rénale aiguë (P75)
NN Acidose métabolique (P7)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Surveillance au cours des 48 premières heures
Monitorage
NN Monitorage Scope ECG
NN Scope, PANI NN Doser calcémie toutes les 6 à 12 h puis toutes les
NN ECG
24 h dès [Ca]corr ≥ 2 mM
NN Surveillance fonction rénale toutes les 24 h
Examens urgents NN Relai par calcium et vitamine D PO
NN Ne pas retarder le traitement spécifique
NN Ionogramme, créat : insuffisance rénale Hypocalcémie chronique
NN Calcémie, phosphorémie, magnésémie : NN Traitement étiologique
hypomagnésémie NN Correction d’une hypomagnésémie, d’une
NN GDS : acidose métabolique hyperphosphatémie
NN NFS, plaquettes NN Recharge calcique :
NN BHC •• carbonate de calcium PO : 2 000 mg/j,
NN Albumine à prendre entre les repas en 2 à 4 fois
NN GDS veineux : alcalose ••• et :
•• vitamine D PO : 1,25(OH)2D3, 0,5 à 1 mg/j

109
P68 Hypocalcémie
pro
tocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN Si [Ca]cor < 1,75 mM ou signes cliniques ou ECG : Hypocalcémie. Société française de dialyse.
réanimation http://www.Sfdial.org
NN Si [Ca]cor < 2 mM sans signes cliniques ou ECG :
Trewick D, Vignaud F, Potel G, Batard E.
UHCD
Dyscalcémies. Urgences 2007 : chap. 66.
http://www.sfmu.org
Fong J. Hypocalcémies : mises à jour dans
le diagnostic et la prise en charge en soins
primaires. Can Fam Physician 2012 ; 58 :
e92-e97.

110
W

HYPOGLYCÉMIE CHEZ LE DIABÉTIQUE P69


F. Adnet – Actualisation : 15/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION LL ORIENTATION
Glycémie capillaire < 0,70 g/L avec signes cliniques Patient conscient
ou < 0,60 g/L même asymptomatique.
NN Veiller à ce qu’il ait du sucre sur lui
NN Diminuer de 2 à 4 UI la dose d’insuline ayant
précédé le malaise si pas de cause retrouvée
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Ne laisser sortir que lorsque la glycémie est
Constantes normale pendant une heure
NN S’assurer que le patient a compris les conseils
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2
NN Dextro
Hypoglycémie sévère
Orientation NN Veiller à ce que le patient ait du sucre sur lui
NN Box NN Ne laisser sortir que lorsque la glycémie est
NN SAUV si coma
normale pendant une heure et en l’absence d’une
comorbidité associée (IDM, alcool, insuffisance
rénale, personne âgée sans sulfamides
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE hypoglycémiant)
NN Demander un avis spécialisé en cas de doute
Patient conscient
NN Prise de 3 sucres (3 x 5 g = 15 g) avec un verre Hypoglycémie sous antidiabétiques
d’eau ou jus de fruit oraux
NN Recontrôler la glycémie environ 20 minutes après NN Hospitalisation
NN Ne pas donner de collation supplémentaire NN Perfusion G5 % 1 500 mL/j
NN Surveillance Dextro/6 h
Coma
NN D’emblée : 2 ampoules de glucosé 30 % en IVL
PUIS :
NN Poser une voie veineuse périphérique avec un
G10 % 500 mL
NN Contrôler la glycémie 20 min après la perfusion
NN Après la reprise de conscience, donner un
sucre lent : par exemple, 3 petits-beurres ou un
demi-pain

111
P70 HYPOKALIÉMIE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 11/9/2018
1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE


Kaliémie ≤ 3,5 mmol/L. Kaliémie comprise entre 3 et 3,5 mmol/L
et asymptomatique
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Diffu-K® : 1 à 2 gél. 3 fois/j pendant 1 mois
NN Et, éventuellement, spironolactone 100 mg/j en
Bilan une prise
NN FR, PAS, PAD, FC
NN ECG : Kaliémie comprise entre 2,5 et 3 mmol/L
•• onde T plate et asymptomatique
•• QTc > 450 msec NN Surveillance Scope
•• torsade de pointe (P141) NN Potassium IV : 2 à 4 g avec une vitesse
≤ 1 g/heure IVSE
Orientation NN Et, éventuellement, spironolactone 100 mg/j en
NN ECG normal : Box une prise
NN ECG anormal : SAUV ®
NN Ou Diffu-K 2 gél. x 3/jour
NN Objectif : kaliémie > 3,2 mmol/L
NN Passer en PO dès que la kaliémie est
LL BILAN > 2,8 mmol/L
NN Iono, créat, phosphorémie :
•• recherche d’une hypophosphorémie Kaliémie < 2,5 mmol/L ou hypokaliémie
•• confirmation hypokaliémie symptomatique (signes ECG)
NN Surveillance Scope
NN Potassium IV : 4 g IVSE, vitesse maximale de 1 g/h
®
NN Et Diffu-K  : 2 gél. x 3/jour
RÉFÉRENCES
NN Magnésium : 2 g (2 ampoules MgCl 10 %
Bielecka-Dabrowa A. The meaning of à 10 mL) en 30 minutes IVL
hypokalemia in heart failure. Int J Cardiol, 2012 ; NN Passer en PO dès que la kaliémie est
158 : 12-17.
> 2,8 mmol/L
Comité du médicament de la COMEDIMS AP-HP.
Quand et comment traiter une hypokaliémie.
Recommandations de bon usage. Janvier 2018. LL ORIENTATION
Kaliémie < 3 mmol/L
NN Surveillance scopée
NN Si signes ECG : unité de soins continus

112
W

HYPONATRÉMIE P71
F. Adnet – Actualisation : 13/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION NN Limiter l’augmentation de la natrémie à 11 mmol/L


ou Na ≥ 130 mmol les premières 24 h
Nacor < 135 mmol/L.
NN Doser la natrémie toutes les 12 h
Éliminer les fausses hyponatrémies
Formule : LL PRISE EN CHARGE HYPONATRÉMIE
Nacor = [Naobs + (glycémie [mmol/L] – 5,5) x 0,3]
Calcul automatique de la formule dans l’application ASYMPTOMATIQUE
Bilan
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Iono sang, glycémie
Bilan NN Créatinémie
NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, BU, poids NN Iono urinaire

NN ECG NN Rx thorax ± TDM cérébrale selon le contexte

Orientation Traitement
NN SAUV si : NN Arrêt de tout traitement et perfusion sans NaCl
•• hyponatrémie symptomatique : NN Rechercher et traiter la cause le plus rapidement
–– vomissements incoercibles possible
–– convulsions NN Si baisse de natrémie aiguë supérieure à 10 mmol/L
–– troubles de conscience (CGS ≤ 8) alors perfusion de 50 mL NaCl 7,5 % sur 30 min
–– coma NN Vérifier natrémie 4 heures après la perfusion
NN Box sinon

LL PRISE EN CHARGE
LL PRISE EN CHARGE HYPONATRÉMIE CHRONIQUE
HYPONATRÉMIE SYMPTOMATIQUE Bilan
(CONVULSION, COMA) NN Iono, glycémie, créatinémie, uricémie
NN Osmolarité plasmatique
Bilan NN Iono urinaire
NN Iono, glycémie, créatinémie
NN Osmolarité plasmatique Traitement
NN Iono urinaire
NN Éviter de traiter la seule hyponatrémie
NN Radio du thorax
NN Traiter la cause
NN TDM cérébrale
NN Restriction hydrique : sérum physiologique

Traitement 500 mL/j
NN Débuter perfusion sérum physiologique 0,9 % : NN Si hypovolémie : sérum physiologique 0,9 %
1 500 mL/24 h 1 mL/kg/h pour 1 heure de perfusion
NN Perfusion sérum NaCl hypertonique 7, 5 % 50 mL NN Limiter la correction de l’hyponatrémie à moins de
en 30 min 10 mmol/L par 24 h
NN Vérifier natrémie 20 min après la perfusion
NN Répéter la séquence pour obtenir une RÉFÉRENCE
augmentation de la natrémie de 5 mmol/L Spusovski G. Clinical Practice Guidelines on
NN Traiter les urgences vitales :
diagnosis and treatment of hyponatremia. Eur J
–– convulsions (P30) Endoc 2014 ; 140 : G1-G47.
–– coma (F9) •••

113
P72 HYPOTHERMIE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 26/9/2018
1/1

DÉFINITION-CLASSIFICATION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Température centrale < 35 °C. Bilan
Classification NN Iono, CPK :
•• hyperkaliémie
NN Hypothermie légère (stade 1) : > 34 °C •• rhabdomyolyse
NN Hypothermie modérée (stade 2) : 32-34 °C NN GDS
NN Hypothermie sévère (stade 3) < 32 °C
NN TP, TCA
NN Hypothermie profonde (stade 4) : < 28 °C

Mise en condition
Scope, PANI, SpO2
LL PRISE EN CHARGE IAO NN
NN T °C < 28 °C : éviter de mobiliser le patient,
Prise en charge immédiate risque de FV important
NN Déshabillage en milieu chaud
NN Envelopper dans une couverture
Réchauffement
NN Attention au risque de fibrillation ventriculaire : NN T °C > 32 °C : réchauffement externe :
mobilisation prudente •• couverture chauffante
NN PA, SpO2, Dextro, FC, FR •• matelas à circulation d’air chaud
NN ECG •• gain de 1 à 2 °C/h
NN T °C tympanique NN T °C < 32 °C : réchauffement interne :
•• discuter transfert en ECMO (appel Samu)
Orientation •• réchauffement des solutés à 40 °C
NN Si hypothermie stade 3 avec instabilité
NN SAUV
hémodynamique : ECMO
NN Si ACR (P15) : MCE prolongé, discuter ECMO.

RÉFÉRENCES Critère de non-réanimation : kaliémie > 12 mM


(> 8 mM chez l’avalanché)
Silfvast T, Pettilä V. Outcome from severe
accidental hypothermia in Southern Finland Adjuvants
– A 10 years review. Resuscitation 2003 ; 59 :
285-90. NN Si hypovolémie :
•• remplissage vasculaire : sérum physiologique ;
Brown DJ et al. Accidental hypothermia. N Engl J
1 000 mL en 1 heure
Med 2012 ; 367 : 1930-8.
NN Oxygénothérapie : masque haute concentration,
6 L/min

LL ORIENTATION
NN Si hypothermie profonde (stade 4) : réanimation
+ ECMO
NN Si hypothermie < 32 °C : réanimation

114
W

INFECTIONS URINAIRES P73


F. Adnet – Actualisation : 13/9/2018 protocole

1/3 �

DÉFINITION SINON :
®
NN Nitrofurantoïne (Furadantine ) : 100 mg x 3/j PO
Une infection urinaire est définie par la colonisation
pendant 7 jours
des voies urinaires par des bactéries.
OU :
®
NN Fosfomycine/Trométamol (Monuril ) : 1 sachet/

LL PRISE EN CHARGE IAO jour à J1, J3 et J5

Bilan Femme enceinte


NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 NN ECBU systématique
NN BU NN Fosfomycine/Trométamol (Monuril®) : 1 sachet
(3 g) en prise unique
Orientation
Box
LL BACTÉRIURIE ASYMPTOMATIQUE
NN

Bilan
LL CYSTITE AIGUË SIMPLE NN Néant
DE LA FEMME NON ENCEINTE
Avec ou sans sonde urinaire
Bilan
NN Pas de traitement sauf si grossesse > 4 mois
NN Néant NN Pas de retrait de sonde
NN Pas d’ECBU sauf en cas de récidive ou échec
thérapeutique Procédure urologique programmée
ou grossesse > 4 mois
Isolée, sans risque de complication
Bilan
NN Fosfomycine/trométanol (Monuril®) : 1 sachet
(3 g) en prise unique NN NFS, glycémie, iono, urée, créat
OU (deuxième intention) : Traitement
®
NN Pivmecillinam (Selexid ) : 400 mg x 2/j pendant
5 jours Antibiothérapie en fonction du résultat de l’ECBU
Chez la femme enceinte
Risques de complication : uropathie,
NN 1re intention : amoxicilline (Clamoxyl®) 1 g x 3/j
immunodépression, insuff. rénale avec PO pendant 7 jours
clairance < 30 mL/min,
sujet âgé « fragile »
LL INFECTION URINAIRE MASCULINE
Bilan ET qSOFA < 2 AVEC FIÈVRE OU
NN ECBU RAU (PROSTATITE)
NN NFS, glycémie, iono, urée, créat
Calcul du qSOFA
Traitement NN FR ≥ 22 cycles/min ; 1 point
NN Différer autant que possible (24-48 h) le traitement NN Altération de la conscience (GCS < 15) ; 1 point
et ne traiter qu’en fonction de l’antibiogramme ••• NN PAS < 100 mmHg ; 1 point •••

115
P73 Infections urinaires
pro
tocole

2/3 �

Bilan Hors infection sexuellement


NN NFS, glycémie, iono, urée, créat, CRP transmissible ou âge > 35 ans
NN Hémoculture x 2, ECBU NN Ofloxacine (Oflocet®) : 200 mg x 2/j PO
si sensible pendant 14 jours
Traitement
NN Ciprofloxacine (Ciflox®) : 200 mg x 2/jour PO
pendant 14 jours ou : LL PYÉLONÉPHRITE AIGUË
®
NN Céfotaxime (Claforan ) : 2 g x 3/j IV pendant
Bilan
14 jours
NN Drainage vésical si RAU (P130)
NN NFS, glycémie, iono, urée, créat, CRP
NN BHCG si doute sur grossesse
NN Hémoculture x 2, ECBU
NN Lactate si sepsis grave ou immunodépression
LL INFECTION URINAIRE MASCULINE
ET qSOFA ≥ 2 AVEC FIÈVRE OU Éléments de gravité :
RAU (PROSTATITE) NN Sepsis grave ou (score) qSOFA (cf. supra) ≥ 2
NN Choc septique
Bilan NN Geste urologique (hormis sondage simple)
NN NFS, glycémie, iono, urée, créat, CRP
NN Hémoculture x 2, ECBU Sans risque de complications (cf. infra)
NN Lactate si sepsis grave ou immunodépression NN Ciprofloxacine (Ciflox®) : 200 mg x 2/j PO pendant
NN Échographie sus-pubienne 7 jours
NN Retour à domicile après vérification de la
Traitement défervescence thermique
NN Céfotaxime (Claforan®) : 2 g x 3/j IV. Si allergie NN Adaptation antibiothérapie à 48 h selon

bêtalactamine (Azactam®) : antibiogramme


1 g x 3/j IV et :
NN Amikacine : 20 mg/kg/j en IVL sur 30 min
À risque de complications : uropathie,
NN Drainage vésical si RAU (P130) immunodépression, insuffisance rénale
avec clairance < 30 mL/min,
sujet âgé « fragile »
LL ORCHI-ÉPIDIDYMITE
NN Hospitalisation
Dans le cadre d’une infection NN Céfotaxime (Claforan®) : 1 g x 3/j IV, puis relais
sexuellement transmissible et âge selon antibiogramme
Si allergie bêtalactamine :
< 35 ans ®
NN Ciprofloxacine (Ciflox ) : 200 mg x 2/j
NN Bilan IST (VIH, VHB, VHC, TPHA-VDRL)
NN Ceftriaxone (Rocéphine®) : 500 mg IM ou IV en Avec éléments de gravité (cf. supra)
injection unique NN Céfotaxime (Claforan®) : 1 g x 3/j IV
ET : ET :
NN Doxycycline 100 mg x 2/j PO pendant 10 jours NN Amikacine 20 mg/kg/j IVSE sur 30 minutes
OU : azithromycine (Zithromax®) : 1 g PO en prise pendant 48 h. Dose unique avec dosage résiduel
unique ••• si insuffisance rénale •••

116
Infections urinaires P73
protocole

3/3

Femme enceinte Conseils


NN Céfotaxime (Claforan®) : 1-2 g x 3/j IV NN Faire pratiquer sérologie HIV, syphilis, hépatite
NN Avis obstétrical systématique B et C
PUIS : NN Vaccin hépatite B
NN Relais selon antibiogramme et CI grossesse NN Rapports protégés pendant 7 jours
NN Consulter si les symptômes persistent après
72 heures
LL URÉTRITE OU CERVICITE NN RDV à J7 avec le MT

Définition
NN Homme : écoulement urétral, dysurie, brûlures RÉFÉRENCES
mictionnelles
Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
NN Femme : leucorrhées, dysurie, dyspareunie
26e édition. 2018.
Bilan SFD 2016. Recommandations diagnostiques et
thérapeutiques pour les MST.
NN Prélèvement urétral ou cervical obligatoire
er
NN PCR Chlamydia + gonoccoque sur 1 jet d’urine
Caron F et al. Practice guidelines for the
management of adult community – acquired
Prise en charge : traitement minute urary tract infections. Med Mal Inf 2018 ;
48 : 327-368.
NN Ceftriaxone (Rocéphine®) : 500 mg IM ou IV en
injection unique. En cas de CI bêtalactamines :
spectinomycine (Trobicine®) : 2 g en une seule IM
ET :
®
NN Azithromycine (Zithromax ) : 1 g en monodose
unique OU doxycycline : 100 mg x 2/j PO
pendant 7 jours •••

117
P74 INGESTION DE PRODUITS CAUSTIQUES
pro
tocole F. Fieux – Actualisation : 23/10/2018
1/2 �

DÉFINITION •• scanner thoraco-abdominal injecté (visualiser


parois œsophage et estomac). Examen clé pour
Ingestion d’une substance corrosive ou irritante
l’indication chirurgicale. À réaliser 3 à 6 heures
pouvant être à l’origine de nécroses tissulaires pro-
après l’ingestion
fondes, irréversibles.
•• FOGD : selon les résultats du scanner, 6 heures
On distingue les acides forts (pH < 2), les bases
après la prise en charge, en présence du
fortes (pH > 12) et les oxydants. La classification de
chirurgien, dans une structure permettant de
ces substances est dans la F4.
réanimer et d’opérer le patient en urgence

Recherche de signes de gravités


LL PRISE EN CHARGE IAO
NN Ingestion > 150 mL d’acide ou de base forte
Constantes (1 verre = ingestion massive)
NN PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 NN Péritonite

NN ECG : NN Emphysème sous-cutané

•• allongement du QT NN Hypotension artérielle, état de choc

•• allongement PR, trouble du rythme NN Hématémèse

•• recherche signe d’hyperkaliémie (P66) NN Trouble de l’hémostase

et d’hypocalcémie (P68) NN Hypoxie


NN Acidose métabolique
Orientation NN Agitation, confusion

Dépend de la nature et de la quantité du produit


NN
Traitement
ingéré : SAUV (corrosive) à Box (eau de javel
diluée) NN Ôter les vêtements souillés et laver la peau
atteinte
NN Nettoyer la bouche avec des compresses sèches

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Sérum physiologique en garde veine


NN Proclive à 45°
Examens complémentaires NN O2 au masque haute concentration : 15 L/min
NN Biologie : NN IOT en ISR à indication large et le plus précoce
•• NFS-TP-TCA, fibrinogène (hémolyse, possible si agitation, dysphonie, détresse
hémorragie, CIVD, fibrinolyse) respiratoire (F9) après aspiration soigneuse de
•• iono la bonde
•• calcémie (hypocalcémie) NN Antalgiques (P41)
•• magnésémie (hypomagnésémie) NN Corticoïdes si atteinte ORL importante, dyspnée
•• CPK, LDH par œdème pharyngolaryngé : Solumédrol® :
•• GDS, lactate 1 mg/kg IVL
•• BHC, lipasémie NN Perfusion sérum physiologique 0,9 %
•• groupe-RAI NN Ne pas :
•• bêta-hCG •• mettre de SNG
NN Imagerie : •• provoquer des vomissements
•• Rx thorax (pneumopéritoine, emphysème sous- •• tenter de neutraliser le caustique avec 1 antidote
cutané, pneumopathie d’inhalation) •• faire boire et donner des pansements digestifs
•• ASP (pneumopéritoine iléus) ••• ou du charbon activé

118
INGESTION DE PRODUITS CAUSTIQUES P74
protocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
Transport médicalisé (Smur) en milieu Fieux F et al. Ingestion de produits caustiques
spécialisé chez l’adulte. Réanimation 2009 ; 18 : 606-16.
NN Contacter réanimation chirurgicale Mourey et al. Brûlures caustiques de
NN Pas indication à transfert dans milieu spécialisé l’œsophage. Conférence d’actualisation SFAR.
pour :
•• les ingestions à faible causticité (ex. : eau de
Javel diluée)

119
P75 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
pro
tocole T. Coffre – Actualisation : 21/10/2016
1/2 �

DÉFINITION NN Calcémie : hypocalcémie si chronique


NN Phosphorémie
L’insuffisance rénale aiguë est définie par une créati-
ninémie augmentée de plus de 26,5 µmol/L en 48 h Imagerie
ou une augmentation de la créatinémie ≥ 1,5 fois la
valeur de base ou une diurèse < 0,5 mL/kg/h pen- NN Radio thorax
dant 6 heures. NN Échographie rénale :
•• taille des reins
•• obstacles
LL PRISE EN CHARGE IAO NN TDM sans injection si doute sur un obstacle
malgré l’échographie
Bilan
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2
NN Dextro si diabète LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
NN BU, diurèse
NN ECG IRA fonctionnelle
NN Diagnostic :
Orientation •• NaU/KU < 1
NN Box •• NaU < 20 mM
•• uréeP (µmol/L)/créatP (µmol/L) > 0,1
NN Traitement : remplissage vasculaire : cristalloïdes
LL BILAN (sérum physiologique) uniquement (P67)
Bilan initial
IRA par obstacle
NN NFS, plaquettes, CRP
NN TP, TCA, facteurs NN Diagnostic : imagerie
NN Iono, urée, créat, glycémie NN Levée d’obstacle en urgence : avis urologue
Calcul de la clairance :
Formule de Cockcroft et Gault IRA parenchymateuse
Clairance = A x P x [(140 – âge)/créat] : NN Diagnostic :
–– A = 1,23 pour un homme, •• NaU/KU > 1
1,03 pour une femme
•• NaU > 20 mM
–– P = poids en kg
–– créat = créatinémie en µmol/L •• urée (µmol/L)/créat (µmol/L) < 0,1
NN Traitement :
Insuffisance rénale si clairance < 30 mL/min
Formule MDRD : •• suppression de la cause (toxique, ischémie,
DFG = 186 x [créatinémie (µmol/L) x 0,0113]–1,154 infectieuse)
x [âge (ans)]–0,203 •• traitement de la maladie causale (vascularites)
–– x 1,21 pour un homme d’origine africaine
–– x 0,742 pour une femme Indication de la dialyse en urgence
–– x 0,742 x 1,21 pour une feme d’origine africaine NN Hyperkaliémie (P66)
Calcul automatique de ces formules dans l’application NN OAP et/ou hyponatrémie sévère (troubles de la
NN Iono urinaire
conscience, convulsion) (P71)
NN ECBU
NN Acidose métabolique sévère (pH < 7,30)
NN GDS :
NN Urémie très élevée (coma, convulsions)
•• acidose métabolique
•• hypoxémie •••

120
Insuffisance rénale aiguë P75
protocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCE
NN Réanimation si indication de dialyse SRLF/SFAR. Recommandations formalisées
NN Selon étiologie :
d’experts. Insuffisance rénale aiguë en
•• médecine interne périopératoire et en réanimation. 2015.
•• néphrologie
•• urologie

121
P76 INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE AIGUË
pro
tocole T. Coffre – Actualisation : 15/10/2018
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Diminution de la sécrétion de cortisol. Il s’agit le plus Réhydratation
fréquemment d’une insuffisance surrénalienne chro-
NN G5 % + 8 g/L Nacl sur la base de 20 mL/kg/6 heures
nique décompensée par une pathologie intercurente.
NN Remplissage par sérum physiologique, 500 mL
en 20 min à renouveler (objectif PAM = 65 mmHg)
ET, éventuellement :
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Noradrénaline 1 mg/h à augmenter par palier
Bilan de 1 mg/h
NN T °C, FC, Dextro, BU, PAS, PAD
Corticothérapie
Orientation NN Hémisuccinate d’hydrocortisone :
NN Pas de choc : Box •• 100 mg IVD puis 400 mg IVSE sur 24 heures
NN Choc : SAUV
ET, éventuellement :
®
NN Syncortyl  : 5 mg IM/12 heures

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE Traitement étiologique


NN Infectieux (P24)
Monitorage NN Diarrhée, vomissement (P38)
NN PANI, FC, Dextro, SpO2 NN Déshydratation (P67)

Bilan Surveillance
NN NFS, CRP NN FC, PAS, PAD, diurèse, T °C
NN Iono : NN ECG : onde T d’hyperkaliémie
•• hyponatrémie NN Iono/4 heures
•• hyperkaliémie modérée
NN Créatinémie
NN Calcémie LL ORIENTATION
NN Hémostase (TP, TCA) NN Réanimation si signe de d’insuffisance cardiaque
NN GDS : NN Hospitalisation sinon :
•• acidose modérée à trou anionique normal •• UHCD
•• bicarbonates abaissés •• endocrinologie
NN Iono urinaire :
•• kaliurèse basse
•• natriurèse élevée RÉFÉRENCES
NN 1 tube en sérothèque pour :
Société française d’endocrinologie :
•• cortisolémie www.sfendocrino.org
•• ACTH avant traitement
Centre de référence des Maladies rares de la
surrénale. Recommandations Insuffisance
surrénale aiguë. Janvier 2014.

122
W

INTOXICATION À L’ASPIRINE P77


F. Adnet – Actualisation : 31/12/2018 protocole

1/1

DÉFINITION Monitorage
Intoxication à l’acide salicylique, qui est rapidement NN PANI, Scope, SpO2
absorbé. Demi-vie de 2-4  heures, métabolisme NN Voie veineuse
hépatique et saturable. Élimination d’une partie sous NN Diurèse
forme inchangée urinaire. L’élimination urinaire est
augmentée à pH alcalin.
Le principal médicament est l’acide salicylique LL TRAITEMENT
(aspirine). La dose toxique est > 10 g chez l’adulte,
la dose létale est de 450 mg/kg. Symptomatique
NN Remplissage vasculaire initial : 500 mL sérum
physiologique en 1 heure
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Remplissage pour maintenir une diurèse autour
Bilan de 3 mL/min
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN Réhydratation (sérum physiologique avec KCl 2 g/L)

NN Dextro NN G10 % si hypoglycémie

NN ECG NN Intubation si coma (F9)


NN Conscience NN Charbon activé (si intoxication < 2 h) : 50 g puis
25 g toutes les 6 heures
Orientation
NN Si coma : SAUV Spécifique : quel que soit le pH
NN Patient conscient : box NN Diurèse alcaline :
•• objectif : 3-6 L/j
•• (500 mL bicarbonates 1,4 % + 1 g KCl) + (sérum
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE physiologique 0,9 % 500 mL) en alternance
Bilan •• but : pH urinaire > 7,5
NN NFS •• surveillance ionogramme (risque hypokaliémie,
NN TP, TCA hypernatrémie, hypocalcémie)
NN Iono, GDS, CPK, lactates NN Hémodialyse à discuter si salicylémie > 90 mg/dL

•• alcalose respiratoire au début puis acidose ou atteinte neurologique ou pH ≤ 7,20


métabolique avec lactates augmentées (P7)
•• hypokaliémie
•• déshydratation globale LL ORIENTATION
•• insuffisance rénale fonctionnelle NN Si pas de signes neurologiques : surveillance en
•• rhabdomyolyse
UHCD
•• trouble de l’hémostase
NN Si signes neurologiques :
•• hypoglycémie
NN Salicylémie :
•• hospitalisation en réanimation toxicologique
•• < 500 mg/L : thérapeutique •• transfert par Samu
•• > 1 000 mg/L : toxique grave
•• toutes les 6 heures RÉFÉRENCES
•••
Mégarbane B. Les intoxications. Merck Serono, 2014.
SFMU/SRLF. Diagnostic et prise en charge des
acidoses métaboliques. RFE. Janvier 2019.

123
P78 INTOXICATION À LA COCAÏNE
pro
tocole F. Lapostolle – Actualisation : 5/10/2018
1/2 �

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Intoxication le plus souvent volontaire. Principales Traitement essentiellement symptomatique
formes : cocaïne (sniffée) et crack (fumé). Cas par-
ticulier : dissimulation intracorporelle (body-packer). Quel que soit le symptôme prédominant
Polyintoxication quasi constante. NN Benzodiazépines, de première intention :
•• diazépam (Valium®) : 10 mg IVL renouvelables :
efficace sur symptômes psychiatriques,
LL PRISE EN CHARGE IAO neurologiques et cardiovasculaires
NN Hydratation : sérum physiologique, 500 à
Constantes
1 000 mL en 1 heure
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro
NN ECG Agitation
Orientation NN Si échec des benzodiazépines (doses répétées) :
hydroxyzine (Atarax®), 100 mg IVL
NN SAUV
Convulsions
Si échec des benzodiazépines, phénobarbital
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN
(Gardenal®) :
Bilan •• 15 mg/kg IVL sans dépasser le débit de
NN NFS 100 mg/min
NN Iono puis :
NN Glycémie
•• 5 mg/kg/j
NN CPK
NN ECG :
Hypertension
•• tachycardie NN Dérivés nitrés : Risordan® IVSE, de 1 à 5 mg/h
•• ischémie myocardique OU :
®
NN Inhibiteur calcique : Loxen IVSE, de 1 à 5 mg/h
•• allongement du QT
•• effet stabilisant de membrane NN Éviter les bêtabloquants

Monitorage Syndrome coronarien


NN PANI, scope, SpO2 NN Dérivés nitrés : Risordan® IVSE, de 1 à 5 mg/h
NN Température NN Aspirine d’indication large : Aspégic®, 250 mg IVD
NN Traitement non spécifique
NN Bêtabloquants contre-indiqués •••

124
Intoxication à la cocaïne P78
protocole

2/2

Troubles du rythme
RÉFÉRENCE
NN Correction température et volémie
HAS. Prise en charge des consommateurs de
NN Si échec, inhibiteur calcique :
cocaïne. Recommandations de bonne pratique,
•• Vérapamil (Isoptine®) : 10 mg IV février 2010.
ou :
•• diltiazem (Tildiem®) : 0,25 mg/kg IVL sur
2 minutes, à renouveler si besoin après
15 minutes
NN Si effet stabilisant de membrane : bicarbonate de
sodium à 42 ‰, 250 mL IVL à renouveler
1 ou 2 fois
NN Bêtabloquants contre-indiqués

Orientation
NN Réanimation toxicologique

125
P79 INTOXICATION AU CO
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 6/10/2018
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
L’intoxication au monoxyde de carbone (CO) est due à Oxygénothérapie normobare
l’inhalation de CO, produit par la combustion incom-
NN Oxygénothérapie en FiO2 à 100 % par masque
plète des matières organiques. Ce gaz est incolore,
à haute concentration (O2 > 6 L/min) dès
inodore, non irritant. L’affinité du CO à l’hémoglobine
l’admission
est 200 fois plus forte que pour l’oxygène.
NN Pendant au moins 6 heures

Oxygénothérapie hyperbare
LL PRISE EN CHARGE IAO
NN Tél. Samu pour transport et disponibilité
Bilan NN Indications :
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro •• femme enceinte (quelle que soit la valeur
NN ECG de l’HbCO)
•• présence de signes neurologiques :
Orientation –– notion de perte de connaissance
NN SAUV –– hypertonie
–– signes en foyer
–– hyperréflexie
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE –– Babinski
–– trouble de la conscience
Bilan •• anomalie à l’ECG
NN HbCO : •• nourrisson < 6 mois (quelle que soit la valeur
•• prélevé sur seringue héparinée avec sang de l’HbCO)
artériel ou veineux
•• réaliser le dosage rapidement après
prélèvement RÉFÉRENCES
•• résultats normaux : Bismuth C. Toxicologie clinique. Paris,
–– HbCO < 3 % chez le non-fumeur Flammarion, 2000.
–– HbCO < 6 % chez le fumeur actif ARS. Recommandations pour l’intoxication au
NN NFS, iono, CPK, glycémie
monoxyde de carbone. 2014.
NN GDS, lactates pour intoxication grave et recherche
d’intoxication aux cyanures si exposition aux
fumées d’un incendie (P91)
NN BHC
NN Troponine, si patient coronarien, douleur
thoracique ou anomalie ECG

Monitorage
NN PANI, Scope, SpO2
NN Débit urinaire

126
W

INTOXICATION AU DÉPAKINE®
(VALPROATE DE SODIUM) P80
F. Adnet – Actualisation : 6/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION Traitement symptomatique


Ingestion massive d’acide valproïque. La toxicité NN Coma hypotonique : intubation (F9)
débute à 1 800 mg/j en prise unique chez l’adulte. NN Convulsion : BZD (P30)
Les principaux médicaments sont : NN Bradycardie : atropine, 0,5 mg IVD

–– Dépakine® NN Collapsus :

–– Micropakine® •• remplissage vasculaire


–– Depakote® •• 1 000 mL sérum physiologique en 30 minutes
•• si échec : noradrénaline 1 mg/h IVSE
à augmenter par palier de 0,5 mg/h
LL PRISE EN CHARGE IAO
Traitement spécifique
Bilan
NN Charbon activé :
NN Dextro, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 •• uniquement si forme LP
NN ECG •• avant 2 heures après l’ingestion
•• 50 g dans la sonde gastrique puis 25 g à H6
Orientation •• à poursuivre tant que la dépakinémie est
NN SAUV ascendante
®
NN L-carnitine (Levocarnil ) :
•• si dépakinémie > 850 mg.L–1
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• si présence de complications :
–– collapsus
Bilan
–– œdème cérébral
NN NFS (leucopénie, thrombopénie) –– hyperlactacidémie
NN Iono (hyponatrémie) –– acidose lactique
NN TP, TCA (trouble de l’hémostase) –– hyperammoniémie
NN GDS (acidose métabolique à TA élevée non •• 100 mg/kg/j IVSE en 8 heures pendant 3 jours
expliquée par l’hyperlactatémie) (P7) NN Hémodialyse : à discuter dans les formes graves
NN Lactates (hyperlactatémie spécifique à cette pour accélérer l’élimination
intoxication)
NN BHC (cytolyse hépatique modérée)
NN Ammoniémie (hyperammoniémie > 80 μmol/L ;
RÉFÉRENCES
marqueur de la gravité de l’intoxication)
Bartoli M. Recommandations for the prescription,
NN Dépakinémie toutes les 8 heures :
implementation and interpretation of medical
•• dangereuse à partir de 450 mg.L–1
examinations in biology in the context of severe
•• à l’origine de complications vitales à partir de poisoning. Ann Biol Clin 2012 ; 70 : 431-50.
850 mg.L–1
NN Scanner cérébral (œdème cérébral)
Jezequel J. Intoxication grave à l’acide
valproïque : place du traitement antidotique et
Monitorage de l’expuration extracorporelle. Réan 2010 ; 19 :
587-92.
NN PANI, SpO2, Scope
NN Sonde urinaire •••

127
P81 INTOXICATION AU LITHIUM
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 6/10/2018
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Lithémie > 1,5 mM. Symptomatique
Il faut distinguer le surdosage du sujet traité où les
NN Remplissage vasculaire : 2 000/3 000 mL/j
signes cliniques sont rapides, et l’intoxication volon-
sérum physiologique
taire du sujet non traité où les signes cliniques sont ®
NN Convulsion : clonazépam (Rivotril ) 1 mg IVD (P30)
retardés.
NN Charbon activé inefficace
Principal médicament : Téralithe®.
Spécifique
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Indication à une hémodialyse ou une
hémodiafiltration si :
Bilan •• lithémie > 4 mM
NN Dextro, PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 •• lithémie > 2 mM avec signes neurologiques
NN ECG •• insuffisance rénale

Orientation
NN SAUV LL ORIENTATION
NN Si pas de signes neurologiques et pas
d’insuffisance rénale : surveillance en unité
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE de soins continus
NN Si signes neurologiques ou insuffisance rénale
Bilan ou lithémie > 3 mM :
NN ECG : •• hospitalisation en réanimation toxicologique
•• ondes T plates •• transfert par Samu
•• BAV
•• QRS large
•• QT augmenté RÉFÉRENCE
•• bradycardie
Mégarbane B. Intoxications graves par
NN Iono :
médicaments et substances illicites en
•• insuffisance rénale, déshydratation réanimation. Réan 2006 ; 15 : 332-42.
•• décisionnel pour l’hémodialyse
NN Calcémie : hypercalcémie
NN Lithémie :
•• > 1,5 mM = toxique
•• > 3,5 mM = sévère
•• rapport Li érythrocytaire/Li plasmatique
> 4 = grave
NN GDS : acidose métabolique

Monitorage
NN PANI, Scope, SpO2
NN Voie veineuse
NN Diurèse

128
W

INTOXICATION AU MÉTHANOL P82


F. Adnet – Actualisation : 6/10/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION NN Fond d’œil :


•• œdème papillaire
C’est une intoxication rare. Le méthanol est présent
•• pâleur du disque optique
dans de nombreux produits domestiques :
•• effacement des artères rétiniennes
–– alcool à brûler
–– alcool de bois Monitorage
–– alcool dénaturé ; dissolvants
NN PANI, Scope, SpO2
–– décapants
NN Voie veineuse
–– carburant
NN Diurèse
–– antigels.
Une ingestion de plus de 10 mL doit être considérée
comme toxique. La méthalonémie est toxique à par- LL TRAITEMENT
tir de 0,25 sg/L (7,5 mM). La dose ingérée létale est Symptomatique
de 1,2 mL/kg. Risque de cécité à partir de 10 mL.
NN Précoce avant la 10e heure
Létal à partir de 30 mL.
NN Pas de charbon activé
NN Remplissage vasculaire initial : 500 mL de sérum

LL PRISE EN CHARGE IAO physiologique en 1 heure


NN Remplissage vasculaire pour maintenir
Constantes une diurèse autour de 3 mL/min
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN Intubation si coma (F9)

Dextro
NN
Spécifique
NN ECG
NN Conscience
NN Indications :
•• dose ingérée > 0,16 mL/kg (produit pur)
Orientation •• méthalonémie > 6 mM
•• TA > 10
NN SAUV
•• pH < 7,30
NN 4-méthylpyrazole (4MP) (fomépizole) : 15 mg/kg

LL PRISE EN CHARGE en 45 min puis 10 mg/kg en 30 min après 12 h


puis 5 mg/kg en 30 min après 12 h. Doit être
Bilan débuté devant toute suspicion forte d’intoxication
®
NN En l’absence de 4 MP : éthanol (Curethyl ) : il faut
NN Iono, creat (hypokaliémie)
NN CPK (rhabdomyolyse) obtenir une éthanolémie autour de 1 g/L (20 mM).
NN NFS Administrer (sonde gastrique ou en perfusion dans
NN GDS et lactatémie : du sérum glucosé à la concentration de 5 à 10 %)
•• acidose métabolique de type organique avec 0,6 g/kg d’éthanol puis 0,1 g/kg/h IVSE
®
NN Acide folinique (Lederfoline ) : 50 mg IV toutes les
trou anionique (TA) augmenté (P7). Un TA de
17 mmol/L correspond à une concentration de 6 heures puis 15 mg x 4/j PO pendant 5-7 jours
méthanol de 0,5 g/L (15 mM). La lactatémie est NN Hémodialyse si symptomatologie visuelle, acidose

à retirer du TA. C’est un critère diagnostique de avec TA > 30 mmol/L ou méthalonémie > 0,6 g/L.


l’intoxication Il faut en revanche augmenter les doses d’éthanol :
NN Dosage de la méthalonémie et des formates 16-20 g/h d’éthanol chez l’adulte, par exemple •••
plasmatiques •••

129
P82 Intoxication au méthanol
pro
tocole

2/2

Orientation
RÉFÉRENCE
NN Si pas de signes neuro- ou ophtalmologiques :
surveillance en unité de soins continus Bismuth C. Toxicologie clinique. Paris :
Flammarion 2000.
NN Si signes neurologiques ou ophtalmologiques ou
acidose métabolique : hospitalisation en réanimation
NN Transfert par Samu

130
W

INTOXICATION AU PARACÉTAMOL P83


F. Adnet – Actualisation : 6/10/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION Traitement
Le risque toxique commence après une ingestion NN Réhydratation systématique : sérum physiologique
supérieure à 150 mg/kg. 1 500 mL/12 h
Il existe des patients à risque d’hépatotoxicité pour NN Charbon inutile
®
NN N-acétylcystéine (Mucomyst ) IV :
le paracétamol :
–– trouble de l’alimentation, dénutrition ; •• systématique puis en fonction du dosage de la
–– sida. paracétamolémie (cf. courbe de Pressttot)
Dose toxique > 8 g ; dose létale > 10 g. •• 150 mg/kg IVSE à diluer dans 250 mL de G5 %
et à passer en 60 minutes
puis :
LL PRISE EN CHARGE IAO •• 50 mg/kg IVSE à diluer dans 500 mL de G5 %
et à passer en 4 heures
Bilan puis :
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro •• 100 mg/kg IVSE à diluer dans 500 mL de G5 %
NN ECG et à passer en 16 heures
puis :
Orientation •• 300 mg/kg/j
NN Box OU :
®
NN N-acétylcystéine (Mucomyst ) PO :
•• 140 mg/kg
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE et :
•• 70 mg/kg toutes les 4 heures jusqu’à
Bilan normalisation de la paracétamolémie
NN NFS, iono, glycémie
NN TP, TCA (augmentation TP > H12) Formes graves
NN BHC (cytolyse > H24) NN Critères de gravité :
NN GDS, lactates (hyperlactatémie) •• pH < 7,3
NN Lactates : la lactacidémie est un reflet de •• encéphalopathie
l’atteinte hépatique (> H6) •• créatininémie > 300 µm
NN Paracétamolémie à partir de 4 heures après •• TP > 100 s
l’heure de la prise suspectée •• lactates > 3,5 mM
NN Transfert en réanimation hépatologique (appel
Monitorage Samu)
NN Voie veineuse périphérique •••

131
P83 Intoxication au paracétamol
pro
tocole

2/2

LL ORIENTATION
Si nécessité antidote :
NN Hospitalisation
NN Bilan hépatique/12 h

4 000
500
3 000 400
2 000 300
Concentration plasmatique de paracétamol

1 300 200
1 000 150
100
500
50

100
10
50

30 5 Heures
après ingestion
µmol/L mg/L 4 8 12 16 20 24 de paracétamol

Limite basse à haut risque (90 %) de toxicité hépatique-ligne 300 mg/L 4 °h


Limite basse à risque probable (60 %) de toxicité hépatique-ligne 200 mg/L 4 °h
Limite de traitement par NAC-ligne 150 mg/L 4 °h
(D’après Smith MJ et coll. Ann Emerg Med 1991, 20 : 1058-83.)
SS Nomogramme décisionnel et pronostique en fonction des taux plasmatiques de paracétamol selon les heures
de prélèvement. Les patients ayant des taux supérieurs à la ligne continue doivent recevoir N-acétyl-cystéine.

RÉFÉRENCES
Berger P. Intoxication par le paracétamol. JEUR
1997 ; 1 : 5-14.
Mégarbane B. Les intoxications. Merck Serono,
2014.

132
W

INTOXICATION AU TRICHLORETHYLÈNE P84


F. Lapostolle – Actualisation : 7/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Intoxication par ingestion ou inhalation (toxicomanie). Bilan
Souvent accidentelle (dégraissage de pièces métal-
NN Iono
liques, nettoyage à sec) en milieu professionnel.
NN NFS
NN TP, TCA
NN GDS
LL PRISE EN CHARGE IAO NN BHC
Constantes NN Éventuellement, métabolistes trichlorés

NN Dextro, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 (trichloréthylène et trichloréthanol) dosables dans
NN Taille des pupilles les urines
NN Radio :
NN ECG
•• ASP + thorax : produit radio-opaque
Orientation
Monitorage
NN SAUV
NN PANI, SpO2, Scope
NN Sonde urinaire
RÉFÉRENCES
Traitement symptomatique
Bismuth C. Toxicologie clinique. Paris :
Flammarion, 2000.
NN En cas de coma, intubation (F9)
NN Oxygène au masque à haute concentration si
Mégarbane B. Les intoxications. Mercl Serono, dyspnée
2014
Traitement spécifique
NN Décontamination cutanée et oculaire :
•• à grande eau
NN Trouble du rythme ventriculaire :
•• propranolol (Avlocardyl®) : 1 mg IVD
renouvelable toutes les 5 minutes sans
dépasser 10 mg puis 5 mg IVSE sur 12 heures
•• proscrire les catécholamines

133
INTOXICATION AUX
P85
pro
ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES
tocole F. Adnet – Actualisation : 7/10/2018
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Intoxication le plus souvent volontaire. Provoque un Décontamination digestive
tableau d’encéphalopathie anticholinergique (coma
NN Charbon 50 g si vu dans les 2 heures après
agité,mydriase,tachycardie,rétention urinaire,convul-
l’ingestion
sion) associé à une insuffisance cardiaque par effet
stabilisant de membrane (allongement QT, QRS large, Remplissage vasculaire
collapsus).
Les principaux médicaments en cause sont : NN Sérum physiologique : au moins 2 000 mL/j
–– clomipramine : Anafranil®
–– amitriptyline : Laroxyl®
Intubation (F9)
–– trimipramine : Surmontil® NN Si :
–– dosulépine : Prothiaden®. •• trouble de la conscience
Dose toxique > 500 mg ; dose létale > 1 g. •• collapsus
•• convulsion

LL PRISE EN CHARGE IAO Collapsus, effet stabilisant de membrane


Bicarbonale molaire (8,4 ‰) + 2 g KCl : 250 mL
Bilan NN
en 20 min
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro NN Faire ECG après la perfusion (objectif : durée QRS
NN ECG (recherche effet stabilisant de membrane) < 100 msec)
NN Renouvelables
Orientation Si échec :
NN SAUV NN Noradénaline : commencer à 1 mg/h
et augmenter par palier de 0,5 mg/h
Si échec :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Assistance circulatoire (ECMO) : appel Samu
et réanimation toxicologique
Bilan
NN NFS
NN Iono : hypokaliémie (marqueur de l’intoxication) LL ORIENTATION
NN Glycémie
NN Réanimation toxicologique
NN GDS : acidose métabolique
NN Transfert Samu
NN CPK : augmentées (convulsion)
NN Créatinémie

Monitorage RÉFÉRENCE
NN PANI, Scope, SpO2 Taboulet P. In : Baud F, ed. Réanimation des
intoxications aiguës. Paris : Masson, 1995 :
NN ECG répétés
88-100.
NN Sonde urinaire
NN Pression invasive si collapsus

134
W

INTOXICATION AUX BENZODIAZÉPINES P86


F. Adnet – Actualisation : 7/10/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION NN Recherche de BZD sang ou urine inutile


NN GDS :
Ingestion en dehors des posologies usuelles. Les
•• hypercapnie
principaux médicaments et doses toxiques sont :
•• acidose respiratoire
–– diazépam (Valium®), 200 mg
NN Radio thorax :
–– clonazépam (Rivotril®)
•• recherche pneumopathie d’inhalation
–– clobazam (Urbanyl®)
–– bromazépam (Lexomil®), 120 mg Monitorage
–– zolpidem (Stilnox®), BZD-like, 200 mg
–– zopiclone (Imovane®), BZD-like, 75 mg NN PANI, Scope, SpO2
–– (Lysanxia®), 800 mg NN Voie veineuse
NN Diurèse
–– (Seresta®), 200 mg
–– (Temesta®), 50 mg
–– (Xanax®), 100 mg.
LL TRAITEMENT
Symptomatique
LL PRISE EN CHARGE IAO
NN Remplissage vasculaire : 500 mL en 2 heures
Bilan NN Réchauffement externe si hypothermie
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN Oxygénation en fonction de la SpO2 (cible
NN Dextro 94-96 %) : masque à haute concentration O2
NN ECG – 6-12 L/min
NN Conscience NN Intubation (F9) si :
•• détresse respiratoire
Orientation •• coma avec une CI au flumazénil (Anexate®)
NN Si coma : SAUV
NN Patient conscient : box Spécifique
NN Flumazénil (Anexate®) : 0,2 mg IVD puis 0,2 mg
IVD à renouveler toutes les 60 secondes,
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE sans dépasser 2 mg, puis après le réveil, 0,2
Bilan à 0,8 mg/h IVSE. Également efficace sur les
BZD‑like
NN ECG : ®
NN Contre-indications au flumazénil (Anexate ) :
•• doit être normal
•• ingestion de médicaments proconvulsivants
•• la présence d’une anomalie doit faire
•• ECG anormal
rechercher une co-intoxication :
•• hémodynamique instable
–– QRS larges
•• détresse respiratoire (inhalation)
–– trouble de la conduction
•• présentation clinique non compatible avec une
–– trouble du rythme
intoxication BZD
NN Iono, CPK :
•• insuffisance rénale
•• rhabdomyolyse
•• fausse hyperchlorémie due à l’absorption de
bromazépam (l’ion Br– ressemble au Cl–) •••

135
P86 INTOXICATION AUX BENZODIAZÉPINES
pro
tocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN Si pas de complications, sortie possible après avis Danel V, Barriot P. Les intoxications aiguës. Paris :
psychiatrique au bout de 8 heures Arnette, 1993 : 578.
NN Si trouble de la conscience avec GCS > 8 : UHU
Guide des antidotes d’urgence. ARH Centre,
NN Si coma ou complication :
2003.
•• réanimation toxicologique
•• transfert par Samu

136
W

INTOXICATION AUX BÊTABLOQUANTS P87


F. Adnet – Actualisation : 7/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Ingestion, le plus souvent volontaire, de bétablo- Symptomatique
quants. Les produits les plus souvent incriminés :
NN Intubation d’indication large
–– propanolol (Avlocardyl®)
NN Remplissage vasculaire systématique : 1 000 mL
–– acébutolol (Sectral®)
sérum physiologique en 2 heures
–– aténolol (Tenormine®)
NN Charbon 50 g si < 2 heures après l’ingestion
–– labétalol (Trandate®)
–– métoprolol (Séloken®) Bradycardie prédominante (FC < 50/min)
–– sotalol (Sotalex®)
–– bisoprolol (Détensiel®) NN Atropine : 1 mg IVD sans dépasser 3 mg
Si échec :
®
NN Isoprénaline (Isuprel ) : commencer par 0,1 mg/h

LL PRISE EN CHARGE IAO et augmenter jusqu’à 5 mg/h au maximum

Bilan Collapsus prédominant


NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro NN Glucagon : 5 à 10 mg IVL en 2 min
NN ECG NN Relais en IVSE (1 à 5 mg/h)
NN Remplissage vasculaire, sérum physiologique
Orientation 1 000 mL en 1 heure
NN SAUV Et, éventuellement :
NN Dobutamine 10 à 25 µg/kg/min IVSE
Si échec :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Adrénaline en IVSE : commencer par 0,5 mg/h
jusqu’à 10 mg/h
Bilan Si échec :
NN NFS, iono, glycémie, GDS NN Assistance ventriculaire (ECMO) : appeler le Samu
NN ECG répétés
Effet stabilisant de membrane
Monitorage NN Surtout avec le propranolol (Avlocardyl®)
NN PANI, Scope, SpO2 NN Bicarbonate de sodium 42 ‰ : 250 mL à
NN Débit urinaire renouveler 1 ou 2 fois

LL ORIENTATION
NN Réanimation toxicologie
NN Transfert par Samu

137
P88 INTOXICATION AUX BIGUANIDES
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 17/12/2018
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Ingestion volontaire ou accidentelle de biguanides. Symptomatique
Les principales spécialistes sont :
NN Intubation d’indication large si trouble
–– Glucophage®
de conscience et/ou dyspnée (F9)
–– Metformine®
NN Remplissage vasculaire : 500-1 000 mL de sérum
–– Stagid®
physiologique si hypotension
Dose toxique > 10 g.
NN Sérum glucosé hypertonique si hypoglycémie
(rare) : G30 % 20 mL en 5 min IVL
NN Vit B1 (250 mg IVL) chez l’éthylique
LL PRISE EN CHARGE IAO
Bilan Spécifique
NN Dextro, PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN Indication large et précoce à une hémodialyse
NN ECG (hyperkaliémie) ou une hémodiafiltration si insuffisance rénale
(épuration des lactates) ou en l’absence
Orientation d’amélioration dans les premières heures de prise
NN SAUV en charge

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE LL ORIENTATION


Si pas d’acidose ou acidose modérée et pas
Bilan
NN
d’insuffisance rénale : surveillance pendant
NN GDS, lactatémie : 48 heures en USC
•• acidose métabolique NN Si acidose profonde et/ou insuffisance rénale :
•• lactatémie augmentée (P7) •• hospitalisation en réanimation toxicologique
NN Iono, créatinémie : •• transfert par Samu
•• dyskaliémie
•• insuffisance rénale
•• trou anionique augmenté (P7) RÉFÉRENCE
NN Glycémie : hypoglycémie (rare)
Megarbane B, Fortin JL, Hachelaf M. Les
NN BHC : cytolyse
intoxications : prise en charge initiale. Paris :
NN TP, TCA : troubles de l’hémostase
Urgence pratique Publications, 2008.
NN NFS

Monitorage
NN PANI, Scope, SpO2
NN Voie veineuse
NN Diurèse : indication large d’une sonde urinaire

138
W

INTOXICATION AUX CHAMPIGNONS P89


A. Guenin – Actualisation : 7/9/2018 protocole

1/1

DÉFINITION Biologie
–– Entre 1 000 et 2 000 intoxications par an aux champi- NN NFS, plaquettes
gnons, responsables de deux à cinq décès en France. NN Bilan de coagulation : TP, TCA
–– En France : 5 000 espèces de champignons, dont NN Ionogramme, créatinémie, CPK

50 à 100 sont toxiques ou mortelles. NN Bilan hépatique


NN GDS si signes de gravité

LL PRISE EN CHARGE IAO Traitement


Symptomatique :
Bilan NN
•• rééquilibration hydroélectrolytique : sérum
NN SpO2, FR, PA, FC, Dextro, T°C physiologique
NN ECG •• antalgiques : éviter le paracétamol
•• antispasmodiques : Spasfon® 2 ampoules en IVL
Orientation NN Si syndrome phalloïdien :
NN Box si bonne tolérance hémodynamique •• N-acétylcystéine (Fluimicil®) : 150 mg/kg dans
et respiratoire 250 mL de Glucosé à 5 % en 1 heure IVSE,
NN SAUV sinon puis 70 mg/kg dans 500 mL de Glucosé à 5 %
en 4 heures IVSE toutes les 12 heures
•• Silymarine (Legalon Sil®) : 5 mg/kg en 1 heure
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE puis 20 mg/kg/j en 4 perfusions de 2 heures
pendant 3 à 5 jours
Monitorage •• Respect de la diarrhée
NN Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC •• Biologie/4h : Bilan hépatique, hémostase, iono,
créatinine
À rechercher NN Orientation :
•• signes de gravité : réanimation
NN Horaire d’ingestion
•• syndrome phalloïdien avec trouble de
NN Espèce si connue
la coagulation : réanimation hépato
NN Mode de préparation du champignon
(prévoir transplantation)
NN Essai d’obtention d’un exemplaire du champignon
•• UHCD sinon
ou des restes du repas (non indispensable)
•• RAD si normalisation clinicobiologique
Critères de gravité : et absence de critères de gravitée

NN Délai d’ingestion > 6 heures


NN Vomissements importants, diarrhée « eau de riz » RÉFÉRENCES
NN Déshydratation
Megarbane B, Fortin JL. Hachelaf M.
NN Insuffisance rénale
Les intoxications – 4e édition. Édition Urgence
NN Collapsus
Pratique. Septembre 2012.
NN Syndrome phalloïdien : hépatomégalie, ictère,
Escudié L, Francoz C, Vinel JP, et al. Amanita
hémorragie digestive, encéphalopathie hépatique •••
phalloides poisoning: reassessment of prognostic
factors and indications for emergency liver
transplantation. J Hepatol. 2007 ; 46 : 466-73.

139
P90 INTOXICATION AUX DIGITALIQUES
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 9/10/2018
1/1

DÉFINITION Traitement
Ingestion ou surdosage de digoxine ou digitoxine. Le dosage ne doit pas retarder le traitement
La dose toxique de digitoxine est de 30 ng/mL NNCharbon activé 50 g si < 2 h après l’ingestion
(40 nm.L–1) et de digoxine 3 ng/mL (3,8 nm.L–1).
Si bradycardie
NN Atropine : 1 mg IVD à renouveler
LL PRISE EN CHARGE IAO
Neutralisation
Bilan
NN À partir de la dose supposée ingérée (DSI en mg) :
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro •• Q = DSI x F
NN ECG •• Q = quantité de digitaline à neutraliser (en mg)
•• F = 0,6 si digoxine
Orientation •• F = 1 si digitoxine
NN SAUV NN À partir de la concentration plasmatique :
•• Q = DG x VD x P x 0,001
•• Q = quantité de digitaline à neutraliser (en mg)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• DG = concentration en ng/mL
•• VD = 5,61 digoxine
Bilan •• VD = 0,56 digitoxine
NN Iono : recherche une hyperkaliémie •• P = poids en kg
NN Digoxinémie : quantifie l’intoxication
Au moins 3 facteurs de mauvais pronostic :
Monitorage Neutralisation semi-équimolaire
NN Scope, SpO2, PANI NN 40 mg Digibind® pour 1 mg à neutraliser (Q)
NN À passer en IVSE en 2 heures
Facteur de mauvais pronostic
NN Âge > 55 ans Présence d’un risque vital immédiat :
NN Cardiopathie préexistante Neutralisation équimolaire
NN Kaliémie > 4,5 mmol.L
–1 NN 80 mg Digibind® pour 1 mg à neutraliser (Q)
NN FC < 50/min (après atropine) NN À passer en IVL sur quelques minutes
NN Sexe masculin
NN BAV
RÉFÉRENCE
Risque vital immédiat
Lapostolle F. Digoxine-specific Fab fragments as
NN Tachycardie ventriculaire simple first-line therapy in digitalis poisoning.
NN Fibrillation ventriculaire Crit Care Med 2008 ; 36 : 3014-18.
NN Kaliémie > 5,5 mmol.L
–1

NN FC < 40/min (après atropine)


NN Choc cardiogénique
NN Infarctus mésentérique •••

140
W

INTOXICATION AUX FUMÉES/CYANURE P91


F. Adnet – Actualisation : 9/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Intoxication par inhalation de fumée d’incendie ou Symptomatique
par ingestion de sels de cyanure. Le cyanure bloque NN Oxygénothérapie au masque à haute
les capacités cellulaires d’utilisation de l’O2. concentration systématique (15 L/min)
®
NN Nébulisation (Bricanyl 10 mg en 15 min sous O2)
si dyspnée spastique
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Intubation si présence de complications (F9) :
•• choc
Bilan •• détresse respiratoire :
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro –– spastique
NN ECG –– inspiratoire
NN Mesure de CO expiré –– polypnée superficielle
•• trouble de la conscience
Orientation
Spécifique
NN SAUV
NN Oxygénation normobare ou hyperbare si
intoxication au CO (P79)
®
NN Hydroxocobalamine (Cyanokit ) :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• en cas d’intoxication cyanhydrique suspectée :
Bilan –– présence de signes neurologiques
–– ACR
NN Iono, NFS, créat –– collapsus
NN Groupe sanguin, RAI –– coma
NN TP, TCA
–– notion de perte de connaissance initiale
NN GDS si intoxication symptomatique : –– dyspnée
•• recherche d’une hyperlactémie : > 10 mmol.L–1 –– lactatémie > 8 mmol.L–1
= intoxication cyanhydrique •• 5 g en 30 minutes IVSE à renouveler une fois en
•• acidose métabolique cas de collapsus
•• hypoxémie •• enfant : 70 mg.kg–1 en 30 minutes IVSE
NN HbCO : intoxication CO (P79) NN Discuter oxygénothérapie hyperbare en cas

NN Rx pulmonaire : d’intoxication au CO associée (P79)


•• souvent normale
•• anormale = haute gravité
NN Dosage des cyanures sanguins :
LL ORIENTATION
•• dose toxique 40 μmol.L–1 NN Symptomatique :
•• dose létale 100 μmol.L–1 •• hospitalisation au moins 24 heures
NN Discuter fibroscopie pulmonaire en urgence si
•• si signes respiratoires : hospitalisation plusieurs
jours
signes d’intoxication
NN Forme grave : réanimation si intubé

Monitorage
NN PANI, Scope, SpO2 RÉFÉRENCE
Baud F. Intoxications par les fumées d’incendie.
EMC (Elsevier, Paris), Toxicologie-Pathologie
professionnelle, 16-539-G-10, 2008.

141
P92 INTOXICATION AUX GLYCOLS
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 17/12/2018
1/2 �

DÉFINITION NN Calcémie : hypocalcémie (P68)


NN Dosage de l’éthylène glycol dans le sang
Ce sont les métabolites hépatiques des glycols qui
et les urines
sont en cause dans la toxicité. Il existe deux molé-
cules principales : Monitorage
–– l’éthylène glycol (EG) : l’acide glycolique est respon-
sable d’une acidose métabolique expliquant le trou NN PANI, Scope, SpO2
anionique. L’acide oxalique précipite en oxalate de NN Voie veineuse
NN Diurèse
calcium et provoque une hypocalcémie, une insuf-
fisance rénale, un coma convulsif et la myocardite
–– le propylène glycol : il est métabolisé en acide lac-
tique et provoque une acidose métabolique. LL TRAITEMENT
Les principaux produits sont : Symptomatique
–– les laves-vitres (éthylène glycol)
NN Alcalinisation si acidose très importante :
–– les antigels (éthylène glycol)
bicarbonate 1,4 %, 1-2 meq/kg IVL (250 mL)
–– les liquides de refroidissement.
NN Remplissage vasculaire initial : 500 mL sérum
Dose toxique 3 mM (0,19 g.L–1).
physiologique en 1 heure
NN Remplissage vasculaire pour maintenir une

LL PRISE EN CHARGE IAO diurèse autour de 3 mL/min


NN Recharge calcique si hypocalcémie
Bilan symptomatique (P68)
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN Intubation si coma (F9)
NN Dextro
NN ECG Spécifique
NN Conscience
NN Doit être débuté devant toute suspicion
d’intoxication en attendant la confirmation
Orientation biologique
NN Si coma : SAUV NN Indications :
NN Patient conscient : Box •• TAc > 16 mM
•• concentration > 3 mM
•• dose ingérée > 0,15 g/kg
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• pH < 7,30
Bilan NN Objectif :

NN Iono, GDS, CPK : •• concentration < 0,2 g.L–1


•• acidose métabolique avec trou anionique •• TAc < 3 mM
®
NN 4-méthylpyrazole (4MP, Fomépizole ) : 15 mg/kg
corrigé (TAc) augmenté :
–– > 16 mM (P7) en 45 minutes puis 10 mg/kg en 30 min toutes
–– un TAc de 16 mM correspond à une les 12 heures
®
NN Éthanol (Curethyl ) :
concentration d’éthylène glycol de 1 g/L
–– la lactatémie est à retirer du TA •• il faut obtenir une éthanolémie > 1 g/L (20 mM)
–– critère diagnostique de l’intoxication •• faire ingérer (sonde gastrique ou en perfusion
–– pH < 7,0 prédit le décès dans du sérum glucosé à la concentration de 5 à
•• insuffisance rénale 10 %) 0,6 g/kg d’éthanol puis 0,1 g/kg/h IVSE •••
•• rhabdomyolyse •••

142
Intoxication aux glycols P92
protocole

2/2
NN Hémodialyse si TAc > 20 ou si fonction
rénale altérée avec la poursuite du traitement RÉFÉRENCE
antidotique. Il faut en revanche augmenter les Mégarbane B. Intoxications par alcools et glycols.
doses d’éthanol : 16-20 g/h d’éthanol chez In : CNERM. Réanimation médicale, Mass 2008,
l’adulte, par exemple 1599-606.

LL ORIENTATION
NN Si pas de signes neurologiques et pas
d’insuffisance rénale : surveillance en UHCD
NN Si signes neurologiques ou insuffisance rénale :
•• hospitalisation en réanimation toxicologique
•• transfert par Samu

143
INTOXICATION AUX INHIBITEURS
P93
pro
CALCIQUES
tocole F. Adnet – Actualisation : 10/9/2018
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Ingestion le plus souvent volontaire d’inhibiteur cal- Traitement non spécifique
cique (antiarythmiques de classe IV). Cette intoxica-
NN Charbon activé dans l’heure si le patient est
tion est le plus souvent grave.
conscient
Les principaux médicaments :
–– vérapamil (Isoptine®)
Si bradycardie prédominante :
–– nifédipine (Adalate®)
NNAtropine 0,02 mg/kg ; 0,5 mg maximum
–– nicardipine (Loxen®)
–– diltiazem (Tildiem®)
Si hypotension, bradycardie ou trouble
–– bépridil (Cordium®)
de la conduction :
–– amlodipine (Amlor®)
NN Chlorure de calcium IVD 1 g toutes les 10-20 min
(sans dépasser 4 g)
NN Remplissage prudent : 1 000 mL sérum
LL PRISE EN CHARGE IAO physiologique
Bilan
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro Si échec :
NN ECG NN Adrénaline : débuter à 0,5 mg/h IVSE et
augmenter par 0,5 mg/h ou noradrénaline
Orientation débuter à 0,5 mg/h IVSE
NN SAUV
Éventuellement si échec :
NN Insuline 1 UI/kg IVL puis 1 UI/kg/h IVSE avec
perfusion de G 10 % pour maintenir une glycémie
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE normale (par ex. G 10 % 1 000 mL/24 h, Dextro/h)
Bilan
NN NFS, iono, glycémie Si échec ou arrêt cardiaque :
NN GDS NN Assistance circulatoire ECMO : appel Samu
et réanimation toxicologique
Monitorage
NN PANI, Scope, SpO2
NN Débit urinaire
NN Pression invasive si collapsus

RÉFÉRENCE
St-Onge M. Expert consensus recommendations
for the management of Calcium Channel Blocker
Poisoning in Adult. Crit Care Med 2017 ; 45 :
e306-e315.

144
W

INTOXICATION AUX INHIBITEURS


DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE (IRS) P94
F. Adnet – Actualisation : 22/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION Signes de gravité


En général, prise volontaire de médicaments IRS. NN Hyperthermie majeure > 40 °C
Ceux-ci comprennent : NN Rigidité musculaire
–– fluoxétine (Prozac®) NN CIVD

–– citalopram (Seropram®) NN Coma

–– escitalopram (Seroplex®) NN Convulsions

–– fluvoxamine (Floxyfral®)
–– paroxétine (Deroxat®) Bilan
–– duloxétine (Cymbalta®) NN NFS, Plaquettes
–– milnacipran (Ixel®) NN Iono, créatininémie
–– venlafaxine (Effexor®) NN CPK (rhabdomyolyse)
Dose toxique : > 1 g. NN Hémostase : TP, TCA, fibrinogène (CIVD (P27))
NN GDS veineux, lactates (acidose lactique)

LL PRISE EN CHARGE IAO


Bilan LL TRAITEMENT
NN Symptomatique
NN PA, FC, SpO2, FR, Dextro, T °C
NN Monitorage (scope, PANI, SpO2)
NN ECG
NN BZD si agitation, tremblement : diazépam

Orientation (Valium® 10 mg IVD à renouveler)


NN Remplissage vasculaire : sérum physiologique
NN SAUV 2 000 mL en 3 h
NN Charbon 50 g si ingestion < 1 h
NN Refroidissement externe si hyperthermie
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Intubation (F11) et curarisation avec curares non

Conditionnement dépolarisants (et donc pas de succinylcholine),


si coma ou convulsions
NN Scope, PANI, SpO2, FR, conscience
NN Hyperthermie menaçante : cyproheptadine
NN VVP : sérum physiologique en garde veine
(Periactine®) 5 mg x 3/j PO (sonde gastrique) ;
500 mL/j
dantrolene inefficace
Syndromes sérotoninergiques
NN Agitation, confusion, hallucinations LL ORIENTATION
NN Myoclonies, tremblements
NN Mydriase
NN UHTCD
NN Sueurs
NN Réanimation si syndrome sérotoninergique
NN Tachycardie
NN Hyperthermie
NN Frissons •••
RÉFÉRENCE
Urg’ intoxications. Paris : Arnette, 2018.

145
P95 INTOXICATION AUX NEUROLEPTIQUES
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 11/9/2018
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Intoxication le plus souvent volontaire. Le syndrome Remplissage vasculaire
malin associe une hyperthermie à des contractures NN Sérum physiologique : au moins 1 000 mL/j
musculaires.
Les principaux médicaments en cause sont : Intubation (F9)
–– les phénothiazines : NN Si :
–– cyamémazine (Tercian®) ; •• trouble de la conscience
–– les butyrophénones : •• collapsus
–– halopéridol (Haldol®) ; pipampérone •• convulsion
(Dipipéron®) ; Collapsus, effet stabilisant de membrane
–– les benzamides ;
NN Bicarbonale molaire (8,4 ‰) + 2 g KCl : 250 mL
–– les nouveaux antipsychotiques :
en 20 min, peut être renouvelé une fois
–– clozapine (Leponex®) ; loxapine (Loxapac®) ; NN Faire ECG après la perfusion
quetiapine (Xeroquel®) ; rispéridone Si échec :
(Risperdal®) ; olanzapine (Zyprexa®). NN Noradénaline : commencer à 1 mg/h
et augmenter par palier de 0,5 mg/h
LL PRISE EN CHARGE IAO Si échec :
NN Assistance circulatoire : appel Samu
Bilan et réanimation toxicologique
PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro
NN
NN ECG
Torsade de pointe
NN Magnésium IVL : 3 g IVL (P141)
Orientation
NN SAUV
Syndrome extrapyramidal (dyskinésie)
®
NN Tropatépine (Lepticur ) : 10 mg IVL x 2 par jour
OU
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE ®
NN Trihexyphénidyle (Artane ) : 3 ampoules IM/j
pendant 48 h
Bilan OU
NN NFS ®
NN Diazepam (Valium ) : 10 mg IM
NN Iono, créatinémie :
•• dyskaliémie, hypomagnésémie Hyperthermie maligne
•• insuffisance rénale aiguë NN Remplissage vasculaire : sérum physiologique 2 L
NN Glycémie NN Refroidissement externe (P33)
®
NN Dantrolène 1 mg/kg avec une dose maximale
NN GDS :
•• acidose métabolique (P7) de 10 mg/kg pour le traitement complet
NN CPK : augmentées (convulsion)
NN ECG :
LL ORIENTATION
•• augmentation du QT
•• effet stabilisant de membrane NN Réanimation
NN Appel Samu
•• torsade de pointe
•• arythmie ventriculaire
RÉFÉRENCE
Monitorage Danel V. Antipsychotiques. in : Danel V,
NN PANI, Scope, SpO2 Mégarbane B. Urgences toxicologiques de
NN Sonde urinaire
l’adulte. Arnette, Coll. Urgences 2009, pp. 76-79.
NN Pression invasive si collapsus

146
W

INTOXICATION AUX OPIACÉS


– OVERDOSE P96
F. Adnet – Actualisation : 11/9/2018 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Intoxication par les molécules opiacées. Le toxi- Symptomatique
drome associe un coma calme, un myosis serré et
NN Oxygénothérapie au masque à haute
une dépression respiratoire.
concentration (6 L/min)
Médicaments en cause :
NN Intubation si présence de complications (F9) :
–– héroïne
•• choc
–– buprénorphine
•• pneumopathie avec détresse respiratoire
–– méthadone (dose létale : 50 mg)
•• inhalation
–– morphine
–– codéine Spécifique
NN Naloxone (Narcan®), 1 ampoule dans 10 mL
LL PRISE EN CHARGE IAO de sérum physiologique (0,04 mg/mL)
sans dépasser 2 mg :
Bilan •• 1 mL par 1 mL en IVD jusqu’à obtenir une FR
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro > 15/min
•• relais possible IVSE : 4 ampoules sur 8 heures,
Orientation à régler en fonction de la FR : en général 2/3 de
NN SAUV la dose nécessaire au réveil par heure en IVSE
NN Cas particuliers :
•• buprénorphine, méthadone :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE –– augmenter les doses de naloxone (Narcan®)
–– quelquefois inefficace
Bilan –– surveillance > 24 heures
NN Pas de recherche d’opiacés systématique
NN Si recherche, dosage urinaire, qui ne reconnaît
que les opiacés naturels sans les identifier : LL ORIENTATION
•• morphine NN Réanimation
•• métabolites héroïne NN USC si traitement par naloxone (Narcan®) en IVSE
•• mais aussi codéine, pholcodine et codéthyline
•• ne détecte pas : Méthadone®, Subutex®,
Tramadol® et Fentanyl® RÉFÉRENCE
Monitorage Juste prescription en biologie :
http://www.portail-cms.aphp.fr/jpbio
NN PANI, Scope, SpO2

147
INTOXICATION AUX SULFAMIDES
P97
pro
tocole
HYPOGLYCÉMIANTS
F. Adnet – Actualisation : 10/10/2018
1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


NN Intoxication volontaire mais possible accident Bilan
iatrogène chez un DNID (insuffisance rénale,
NN Glycémie veineuse : hypoglycémie
erreur de posologie). Pas de corrélation entre la
NN NFS : hyperleucocytose
dose ingérée et la profondeur de l’hypoglycémie
NN Iono, créatinémie (hypokaliémie)
NN Hypoglycémie entre 8 et 11 heures après
NN BHC
l’intoxication
NN TP, TCA
NN Principaux médicaments :
NN Magnésémie (hypomagnésémie)
•• glimépiridine (Amarel®)
•• glibenclamide (Daonil®, Hémi-Daonil®) Monitorage
•• gliclazide (Diamicron®)
NN Surveillance de la glycémie capillaire toutes les
30 minutes
LL PRISE EN CHARGE IAO NN 1 voie veineuse
NN Pour les patients au SAUV : PANI, Scope, SpO2
Bilan
NN Dextro Traitement spécifique
NN PAS, PAD, FC, SpO2, T °C NN Décontamination digestive par charbon si
ingestion < 1 heure : Carbomix®, 50 g PO
Orientation NN Resucrage IV : G10 % ou G30 % IVL (P127)
®
NN Glucagon (Glucagen ) : 1 mg en IM puis 1 mg
NN Box : absence d’hypoglycémie et dose supposée
ingérée (DSI) minime en IV si patient symptomatique
NN SAUV : hypoglycémie et/ou DSI modérée ou NN Si résistance au glucosé hypertonique :

massive Octréotide®, 50 µg SC x 3/j à débuter rapidement

LL ORIENTATION
RÉFÉRENCES NN Intoxication simple : surveillance en USC
Bismuth C. Toxicologie clinique. 5e édition. Paris : NN Intoxication grave :
Flammarion Médecine-Sciences, 2000. •• réanimation
Megarbane B, Fortin JL, Hachelaf M. Les •• transfert par Samu
intoxications. Prise en charge initiale. Paris :
Urgence pratique Publications, 2008.

148
W

INTOXICATION
PAR ORGANOPHOSPHORÉS P98
F. Lapostolle – Actualisation : 13/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION •• l’usage du curare dépolarisant (succynilcholine)


est déconseillé : utiliser rocuronium (Esmeron®)
Intoxication généralement par insecticides ingérés,
1,2 mg/kg IVD
mais exposition possible par inhalation ou contact
NN Convulsions :
cutané (agriculteur). Toxique de guerre également
•• diazepam (Valium®) : 10 mg IVD
(Sarin, Tabun, Soman).
NN Collapsus :
•• remplissage vasculaire : indication large car
déshydratation fréquente par hypersécrétions :
LL PRISE EN CHARGE IAO 1 000 mL sérum physiologique sur 30 minutes
Constantes •• noradrénaline si remplissage insuffisant
NN Dextro, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 commencer par 1 mg/h IVSE puis augmenter
NN Taille des pupilles par palier de 0,5 mg/h
NN En cas de syndrome nicotinique (asthénie,
NN ECG
crampes, paralysie) :
Orientation •• clonazépam (Rivotril®) : 1 mg IVD
SAUV
NN
Traitement spécifique
NN Décontamination
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• cutanée :
–– déshabillage, eau
Bilan –– solution aqueuse hypochloride de sodium (5 %)
NN Iono (hyperglycémie, hypokaliémie) •• digestive :
NN NFS (hyperleucocytose) –– avant la première heure
NN TP, TCA (trouble de l’hémostase) –– charbon activé 50 g dans la sonde gastrique
NN GDS NN Syndrome muscarinique : bradycardie, myosis,

NN BHC + amylasémie bronchospasme, hypersialorrhée, hypersécrétion


NN Dosage des pseudo-cholinestérases plasmatiques bronchique :
et acétyl-cholinestérase globulaires (effondrés) : si •• atropine bolus : 2 mg à répéter toutes les
< 10 % = forme sévère 5-10 min avec une dose augmentée si effet
insuffisant
Monitorage •• objectif : assécher les sécrétions (attention
NN PANI, SpO2, Scope au délire atropinique)
NN Taille des pupilles NN Antidote spécifique : sulfate de pralidoxime

NN Sonde urinaire (Contrathion®) :


•• bolus de 30 mg/kg (1 à 2 g) en 30 min IVL puis
Traitement symptomatique 500 mg/h IVSE
NN Atteinte respiratoire :
•• O2 masque haute concentration, 6 L/min RÉFÉRENCE
•• traitement spécifique (atropine cf. infra)
Thabet H. Intoxications par les insecticides
•• peut justifier intubation (F9) si échec du
organophosphorés et carbamats. In :
traitement spécifique
Intoxications aiguës. SRCF. Springen Ed. 2013,
NN Coma :
pp. 281-96.
•• intubation (F9) •••

149
INTOXICATION
P99
pro
POLYMÉDICAMENTEUSE
tocole B. Bernot – Actualisation : 13/10/2018
1/2 �

DÉFINITION LL BILAN INITIAL


Les intoxications polymédicamenteuses sont les Bilan de base
plus fréquentes des intoxications. Les médicaments
NN Le bilan est orienté sur le toxidrome et la nature
les plus souvent rencontrés lors de ces intoxications
des toxiques suspectés :
sont : l’alcool, les benzodiazépines, les antalgiques,
•• points de compression : iono, urée, créat, CPK
les antidépresseurs et les neuroleptiques.
•• paracétamol : BHC, TP
Les grands toxidromes et signes cliniques orientent
•• AINS : BHC, urée, créat
vers le toxique en cause :
•• AVK : TP + INR
–– syndrome anticholinergique : tachycardie,
•• suspicion d’inhalation ou ingestion de
délire, sécheresse peau, mydriase, rétention
trichloréthylène : radio thorax
d’urine, convulsions, fièvre. Étiologies : tricycli-
NN Pour les intoxications les plus fréquentes :
ques, phénothiazines, antihistaminiques, atropi-
BZD et/ou IRS isolés, sans signes de gravité
niques, antiparkinsoniens ;
clinique ni anomalie ECG, aucun autre examen
–– syndrome cholinergique muscarinique : sali-
complémentaire n’est recommandé
vation, larmoiement, diarrhée, myosis, sudation,
bronchospasme, hypotension et bradycardie ; Bilan toxicologique
–– syndrome cholinergique nicotinique : HTA et
tachycardie, fasciculations, parésies et crampes ; NN Le plus souvent inutile
–– syndrome opioïde : coma, calme, hypotonique, NN Intérêt uniquement pour :
bradypnée, myosis serré ; •• les médicaments dont la toxicité est
–– syndrome opioïde sérotoninergique : agitation, dose-dépendante :
confusion, myoclonie, tremblement, convulsion, –– paracétamol
mydriase, sueurs, tachycardie, hyperthermie, –– digitaliques
frisson. –– aspirine
•• confirmer ou infirmer une hypothèse toxique
sur un tableau clinique peu clair
LL PRISE EN CHARGE IAO •• expliquer une discordance entre la clinique
et les toxiques suspectés
Bilan NN Paracétamolémie au moindre doute

NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2


NN Dextro
NN ECG systématique
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Orientation Surveillance
NN Évaluation clinique et réévaluation régulière :
NN SAUV en cas de détresse vitale :
•• conscience
•• hémodynamique
•• pression artérielle
•• respiratoire
•• fréquence respiratoire •••
•• neurologique : coma ou convulsions
NN Box sinon

150
INTOXICATION
POLYMÉDICAMENTEUSE P99
protocole

2/2

Traitement symptomatique Prise en charge psychiatrique


NN Voie veineuse non systématique si intoxication NN Systématique
non grave ni cliniquement ni par la nature du NN Différée surtout si imprégnation par alcool ou
toxique psychotropes
NN Recherche et prise en charge d’une défaillance NN En urgence si refus de soin et absence de gravité
vitale somatique permettant la sortie éventuelle
NN Pneumopthie d’inhalation : Augmentin ,
® NN Sédation et contention si urgence somatique (F4)
1 g x 3/24 h NN Jamais de sortie contre avis médical
NN Réchauffement si hypothermie (P72) En cas de problème toxicologique complexe,
NN Sonde urinaire si globe vésical possibilité de faire appel au centre antipoison.

Traitement spécifique
NN Lavage gastrique : RÉFÉRENCES
•• indication exceptionnelle Ellrodt A. Intoxication médicamenteuse
•• avant 1 heure après l’ingestion volontaire. In : Urgences médicales. Paris : Estem,
•• intoxication potentiellement mortelle 2005, pp. 35-47.
NN Charbon activé :
Mohammad M, Vermerie N, Pateron D, Bernot B.
•• à discuter pour les intoxications potentiellement Évaluation d’un protocole visant à diminuer la
sévères recherche des toxiques dans la prise en charge
•• efficacité de 30 % à 60 min de l’ingestion des intoxications médicamenteuses volontaires
du toxique vues aux urgences. JEUR 2005 ; 18 : 15-9.
•• contre-indiqué si vomissements ou troubles de
conscience
•• risque inhalation si coma
NN Selon le toxique : voir les protocoles •••

151
ISCHÉMIE AIGUË
P100
pro
DU MEMBRE INFÉRIEUR
tocole L. Ameur – Actualisation : 15/10/2018
1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Interruption brutale de l’apport de sang oxygéné aux Bilan initial
tissus d’un des membres dû à l’obstruction d’un axe
NN NFS, plaquettes
vasculaire.
NN TP, TCA, facteurs de la coagulation
Étiologies :
NN Iono, urée, créat, glycémie
–– thrombose (60 %)
NN GDS, lactates
–– embolie (40 %)
NN CPK : intérêt pronostique d’amputation
–– rares :
NN Groupe, Rhésus, RAI
–– traumatiques
NN Échographie Doppler des membres inférieurs :
–– dissection aortique
visualise l’obstruction
L’ischémie sensitivomotrice est une urgence chirur-
NN Angioscanner des membres inférieurs : examen
gicale absolue imposant l’intervention dans les plus
de référence
brefs délais.
Prise en charge
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Recherche de l’heure de début :
•• fondamentale
Bilan •• interrogatoire policier
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN Recherche de troubles sensitifs ou moteurs,

NN Dextro si diabète douleur à la pression des muscles : urgence


NN ECG extrême
NN Patient à jeun
Orientation NN Avis chirurgien vasculaire

NN SAUV
Traitement
NN Anticoagulation efficace : héparine bolus IVD,
LL ORIENTATION 50 UI/kg puis 500 UI/kg/j en IVSE
NN Antalgie en fonction de l’EVA (P41)
NN Proposition systématique du patient au
NN Maintien d’une hémodynamique correcte :
chirurgien vasculaire
•• cible : PAM = 100 mmHg
•• remplissage vasculaire par du sérum
physiologique (débuter par 1 000 mL en
RÉFÉRENCE
2 heures)
HAS. Recommandations pour la pratique clinique.
Prise en charge de l’artériopathie chronique
oblitérante athéroscléreuse des membres
inférieurs. Avril 2006.

152
W

ISCHÉMIE MÉSENTÉRIQUE P101


L. Ameur – Actualisation : 17/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Défaut de perfusion consécutif à une obstruction Bilan initial
artérielle à destinée digestive (artère mésentérique
NN NFS, plaquettes
inférieure le plus souvent).
NN TP, TCA, facteurs
C’est une urgence thérapeutique et diagnostique
NN Iono, urée, créat, glycémie
avec menace du pronostic vital et mortalité dans 50
NN GDS, lactates
à 95 % des cas.
NN Groupe, Rhésus, RAI
Étiologies :
NN BHC, amylasémie
–– embolie artérielle
NN LDH : bonne valeur diagnostique (> 350 U/L signe
–– thrombose artérielle
de gravité)
–– non occlusive : la plus rare, avec 20 à 30 % de
mortalité (état de choc, chirurgie cardiaque, hémo- Imagerie : angio-TDM abdominal
dialysé, médicaments).
NN Occlusion
NN NHA
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Épaississement pariétal
NN Œdème (hypodensité) ou hémorragie
Bilan (hyperdensité)
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN Infiltration du mésentère

NN Dextro si diabète
NN ECG
Prise en charge
NN Traitement du choc :
Orientation •• remplissage vasculaire (débuter sérum
NN SAUV physiologique 1 000 mL en 2 heures)
•• amine en dernier recours, à éviter le + possible
NN Anticoagulation efficace : héparine bolus IVD,

LL ORIENTATION 50 UI/kg puis 500 UI/kg/j en IVSE


NN Antalgie en fonction de l’EVA (P41)
NN Proposition systématique du patient au
NN Antibiothérapie préopératoire si sepsis :
chirurgien viscéral
•• amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) :
1 g IVL
et :
RÉFÉRENCE
•• métronidazole (Flagyl®) : 500 mg IVL
Parliteanu C. Diagnostic et traitement des ®
NN Éventuellement IPP : oméprazole (Mopral ) 80 mg
ischémies mésentériques. Revue Médicale IVD
Suisse 2016 ; 12 : 1419-1423. NN À jeun strict
NN Aspirine 250 mg IVD si revascularisation
envisagée
NN Aspiration digestive si occlusion (P112)
NN Oxygénothérapie systématique au masque
NN Avis chirurgical systématique

153
P102 IVRESSE AIGUË – DELIRIUM TREMENS
pro
tocole T. Coffre – Actualisation : 17/10/2018
1/2 �

DÉFINITION et :
•• vit. B1 : 500 mg/j + vit. B6, PP : 250 mg/j
Intoxication à l’éthanol, le plus souvent volontaire.
NN Oxygénation au masque à haute concentration
NN Bilan :
•• NFS, hémostase, iono, CPK, BHC, alcoolémie
LL PRISE EN CHARGE IAO •• GDS veineux + lactatémie
Prise en charge •• ECG
NN Dextro, SpO2, PAS, PAD, FC, T °C •• Rx thorax
NN Déshabiller le patient •• scanner cérébral à discuter

Orientation Hypothermie (P72)


NN Patient conscient sans complication : Box
Coma ou complication (inhalation, hypothermie,
LL SYNDROME DE SEVRAGE
NN
excitation) : SAUV
(DELIRIUM TREMENS)
Catégoriser la gravité du syndrome
LL IVRESSE AIGUË COMPLIQUÉE de sevrage
Forme excito-motrice NN Calculer le score de Cushmann (S5)
NN Contention avant sédation (F4) NN Traitement en fonction du score
NN Sédation :
•• Valium® : 20 mg PO ou IVL Base du traitement
ou : NN Valium® : 10 à 20 mg PO ou IVL, puis 10 mg
•• midazolam (Hypnovel®) 5 mg IM toutes les 1 à 3 heures jusqu’à disparition des
et (si insuffisant) : trémulations, jusqu’à 200 mg les 3 premières
•• Loxapac® : 3 à 4 ampoules IM heures
ou : NN Si échec (> 200 mg/3 h ou > 50 mg la première
•• Haldol® : 1 à 2 ampoules IM heure) : halopéridol (Haldol®) 0,5 à 5 mg IM
NN Enlever la contention après sédation efficace (F4) toutes les 30 à 60 min ou rispéridone (Risperdal®)
NN Surveillance dextro/4 heures 2,5-10 mg IM
NN Hydratation en perfusion : NN Hydratation : G5, 2 500 mL/j avec 4 g NaCl/L
•• G5 : 2 500 mL/j avec 4 g NaCl/L NN Vitaminothérapie :
et : •• vit. B1 : 500 mg/j + vit. B6, PP : 250 mg/j
•• vit. B1 : 500 mg/j + vit. B6, PP : 250 mg/j NN En cas d’agitation incontrôlable ou hallucinations :
NN Bilan : Halopéridol (Haldol®) 5 mg IV ou IM toutes les
•• iono, alcoolémie, Dextro/2 heures heures sans excéder 20 mg
•• ECG NN En cas de trouble de la conscience :
•• scanner cérébral à discuter intubation (F9) en utilisant le propofol (Diprivan®)
pour l’induction (2 mg/kg) et l’entretien (2-4 mg/
Coma éthylique kg/h IVSE)
NN Intubation si GCS < 8 (F9)
NN Hydratation en perfusion :
•• G5 : 2 500 mL/j avec 4 g NaCl/L •••

154
NN IVRESSE AIGUË – DELIRIUM TREMENS P102
protocole

2/2

LL SORTIE RÉFÉRENCES
NN Pas de sortie contre avis médical Actualisation conférence de consensus SFMU
NN Sortie envisageable si :
Ivresse Aiguë 2006.
•• rétablissement des fonctions supérieures
Shuckit MA. Recognition and management of
•• disparition des signes d’alcoolisation
withdrawal delirium (Delirium Tremens). Engl J
•• entretien psychiatrique, sauf si :
Med. 2014 ; 371 : 2109-13.
–– ivresse occasionnelle
–– festive Karila L. Delirium Tremens. Rev Prat 2014 ; 64 :
NN Adolescent : hospitalisation systématique
1349-52.

155
P103 LOMBOSCIATIQUE
pro
tocole L. Ameur – Actualisation : 17/10/2018
1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Douleur de la région lombaire n’irradiant pas au-delà Bilan
du pli fessier, avec une irradiation distale dans le
NN Lumbago simple : pas de bilan
membre inférieur de topographie radiculaire L5 ou
NN Autres cas :
S1.
•• NFS, iono
On distingue :
•• CRP
–– sciatique hyperalgique : définie par une résistance
NN IRM ou à défaut scanner rachis lombo-sacré
aux antalgiques de niveau 3. Elle nécessite une
hospitalisation ; Traitement
–– sciatique paralysante : déficit moteur et/ou progres-
sion d’un déficit moteur coté à moins de 3/5. NN Antalgiques :
–– sciatique avec syndrome de la queue de cheval : •• selon le niveau de l’EVA (P41), administrer
définie par l’apparition de troubles sphinctériens parmi :
(incontinence ou rétention), d’une hypoesthésie –– Perfalgan® : 1 g IVL
périnéale ou des OGE. –– Topalgic® : 50 à 100 mg IVL
–– paracétamol/codéine : 2 cps
et :
LL PRISE EN CHARGE IAO •• AINS : Profénid®, 100 mg IVL ou IM

Bilan
NN PAS, PAD, FC, T °C LL ORIENTATION
Orientation Lumbago simple
NN Sortie
NN Box :
NN Vérifier l’absence de CI aux AINS (personne âgée,
•• selon l’intensité de la douleur
insuffisance rénale)
•• prise en charge de la douleur (P127)
NN Ordonnance de sortie pour 5 jours :
NN SAUV : si signes neurologiques ou EVA > 8
•• Doliprane® 1 000 mg : 1 cp matin, midi et soir
ou : Ixprim® 4 gel/jour
•• diclofenac (Voltaren® 75LP) 150 mg/j
en 2 prises
•• repos au lit
•• arrêt de travail : non systématique, à discuter
selon le type de métier

Sciatique hyperalgique
NN Hospitalisation

Sciatique paralysante ou syndrome


de la queue de cheval
NN Avis neurochirurgical
NN Appel Samu pour organiser l’éventuel transfert

156
W

MALADIE DE LYME P104


A. Guenin – Actualisation : 3/9/2018 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Zoonose due à une borrélie (borrelia burgdorferi) Phase primaire
transmise à l’homme par la tique, le plus souvent
NN Amoxicilline (Clamoxyl®) 1 g x 3/j pendant
lors de promenade en forêt ou de travaux agricoles
14 jours
et forestiers.
OU
NN Doxycycline 100 mg x 2/j pendant 14 jours

LL PRISE EN CHARGE IAO Phase secondaire et tertiaire


Bilan NN Ceftriaxone (Rocephine®) 2 g/j pendant 21 jours
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro OU
NN ECG NN Doxycycline 200 mg/j pendant 21 jours

Orientation
NN Box LL ORIENTATION
NN Phase primaire : ambulatoire
NN Phase secondaire et tertiaire : hospitalisation
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE initiale
Phase primaire (érythème migrant
et piqûre de tique) RÉFÉRENCE
NN Pas de bilan : le diagnostic est clinique Recommandation de bonne pratiques. Borréliose
NN Pas de sérologie (50 % négatives, apparition de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques.
tardive des anticorps) HAS. Juin 2018.
NN Traitement probabiliste

Phase secondaire et tertiaire


(arthralgies, neuroborreliose)
NN Diagnostic : sérologie sanguine
NN PCR sur liquide articulaire
NN Neuroborréliose : PL
NN Atteinte cardiaque (risque de trouble conductif
et troubles du rythme) : avis cardio

157
P105 MALAISES-SYNCOPES
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 15/10/2018
1/2 �

DÉFINITION NN Test de grossesse si contexte évocateur


NN Test d’hypotension orthostatique :
Sensation brutale de mal-être pouvant aboutir à une
•• baisse PAS d’au moins 20 mmHg et/ou PAD
perte de connaissance. Une syncope est définie par
d’au moins 10 mmHg ou PAS ≤ 90 mmHg lors
une perte transitoire de la conscience due à une
du passage de la position allongée à debout
hypoperfusion cérébrale et caractérisée par un début
NN Iono : dysnatrémie ou dyskaliémie iatrogène :
brutal, une durée brève et un retour à une conscience
diurétique, déshydratation
normale.
NN Pas de scanner crâne en l’absence de déficit,
de trauma crânien et de céphalée brutale
LL PRISE EN CHARGE IAO inaugurale
Bilan
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 LL ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
NN Mesure systématique TA aux bras droit et gauche
NN Dextro si ATCD de diabète Syncope vasovagale
NN ECG systématique NN Émotionnelle :
®
NN HemoCue si pâleur •• peur
•• douleur
Orientation •• vue du sang
NN SAUV en cas de : NN Orthostatique :
•• Glasgow < 12 •• survenant du passage de la postion assise
•• hypotension ou choc vers débout
•• trouble du rythme ou de la conduction
NN Box dans les autres cas Syncope situationnelle
NN Miction
Défécation
LL BILAN INITIAL
NN
NN Toux

ECG : seul examen systématique NN Post-effort

obligatoire
Vasalva
Autres examens facultatifs
NN NFS si tableau évocateur d’anémie Syncope d’origine cardiaque
NN D-Dimères NN Bradycardie
NN Troponine ••• NN Tachycardie
NN QTc allongé

158
Malaises-syncopes P105
protocole

2/2

LL STRATIFICATION DU RISQUE LL PRISE EN CHARGE


Bas risque ET ORIENTATION
NN Présence de prodromes Bas risque
NN Pendant repas ou post-prandial NN Retour à domicile
NN Associer à toux, défécation
NN Spasmophilie : Atarax® 50 mg PO ou IV
NN Orthostatique
NN ATCD de malaises Haut risque
NN Pas de cardiopathie
NN Hospitalisation après avis cardiologue :
NN Examen clinique normal
•• UHCD
NN ECG normal
•• cardiologie
NN Monitorage (Scope)
Haut risque
NN Douleur thoracique, abdominale, céphalée Autre cas
NN Dyspnée
NN En observation à UHTCD
NN Au cours d’un effort ou en position allongée
NN Palpitation au décours
NN Pas de prodrome
NN ATCD familiaux de mort subite
NN ATCD cardiopathie
RÉFÉRENCES
NN ECG anormal 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and
NN Hypotension management of syncope. Eur Heart J 2018 ;
NN Bradycardie 39 : 1883-1948.
Prise en charge des malaises au SAU.
6e Conférence de consensus SFMU, 1996.
Actualisation, 2005.

159
P106 MÉNINGITES
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 25/9/2018
1/3 �

DÉFINITION Imagerie
Inflammation le plus souvent d’origine infectieuse NN Rx thorax : à la recherche d’une pneumopathie
des méninges. associée
NN Scanner cérébral injecté seulement si :
•• signes neurologiques
LL PRISE EN CHARGE IAO •• immunodéprimé
•• trouble de la conscience (GCS < 10)
Bilan •• convulsion
NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C NN Si imagerie avant la PL : commencer le traitement
NN Niveau de conscience antibiotique et corticoïde avant l’imagerie

Orientation
NN SAUV LL ANTIBIOTHÉRAPIE
NN Débuter à la première heure (toujours < 3 heures)

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE Liquide trouble avec examen direct négatif


Mise en condition Pas d’argument pour une listériose
NNCéfotaxime (Claforan®) : 300 mg/kg/j IV en
NN Monitorage : PANI, FC, SpO2
4 injections/j OU Ceftriaxone (Rocéphine®) :
Bilan 100 mg/kg/j IVL sur 30 min en 1 ou 2 injections/j
NN NFS, glycémie, iono, urée, créat, CRP, lactates, Présence d’arguments en faveur d’une
hémostase, BHC listériose : âge > 50 ans, immunodépression,
NN Procalcitonine alcoolisme, comorbidités
NN Hémocultures x 2
®
NN Céfotaxime (Claforan ) : 300 mg/kg/j IV en
NN PL (F10) : 4 injections/j OU Ceftriaxone (Rocéphine®) :
•• si CI à la PL (F10) commencer le traitement 100 mg/kg/j IVL sur 30 min en 1 ou 2 injections/j
après 2 hémocultures ET :
•• recherche HSV, VZV, enterovirus (tube pour ®
NN Amoxicilline (Clamoxyl ) : 200 mg/kg/jour en
virologie ou à garder au frigidaire la nuit) 4 injections/j
•• antigènes solubles méningocoque, cytologie, ET :
coloration de Gram et culture biochimie NN Gentamicine : 5 mg/kg/j en dose unique sur
(glucose, protéines) 30 min IVSE pendant 3 jours
•• cytologie, coloration de Gram et culture
•• biochimie (glucose, protéines) Liquide trouble avec examen direct positif
•• lactate Cocci Gram + : suspicion de pneumocoque
NN Traitement antibiotique si suspicion purpura NNCéfotaxime (Claforan®) : 300 mg/kg/j en
fulminans avant prélèvements (P125) ••• 4 injections/j
Cocci Gram – : suspicion de méningocoque
NNCéfotaxime (Claforan®) : 200 mg/kg/j en
4 injections/j IV •••

160
Méningites P106
protocole

2/3 �
Bacille Gram + : suspicion de Listeria LL CORTICOTHÉRAPIE
NN Amoxicilline : 200 mg/kg/j IV en 4 injections/j
ET : Indications
NN Gentamicine : 5 mg/kg/j en dose unique sur NN Liquide trouble
30 min IVSE pendant 48 heures NN Méningites présumées bactériennes avant
identification du germe (LCR trouble ou examen
Bacille Gram – : suspicion d’Haemophilus influenzae direct positif) sauf BG+ ou BG–
NNCéfotaxime (Claforan®) : 200 mg/kg/j IV en NN Méningite à LCR clair et formule bactérienne
4 injections/j (cf. supra)
Méningite à liquide clair Modalités
Méningite virale bénigne simple NN Administration avant la 1re injection d’ATB
NN Pas de signe neurologique de gravité NN Dexaméthasone IV : 10 mg toutes les 6 heures
NN Absence d’encéphalite pendant 4 jours
NN Pas de syndrome inflammatoire (PCT normale) CI : immunodépression, ATB préalable
NN LCR lymphocytaire NN Peut être initiée jusqu’à 12 h après la prise en
NN Normoglycorachie charge
NN Lactates LCR normaux
➙ Tous les critères = abstention thérapeutique Crise convulsive (P30)
et hospitalisation
SINON Hypertension intracrânienne
NN LCR avec formule bactérienne : NN Surélévation de la tête de 20-30°
•• protéinorachie ≥ 0,5 g/L NN Sédation
•• lactates ≥ 3 mM NN Ventilation mécanique

•• glycorachie/glycémie ≤ 0,4 NN Bolus unique de mannitol si situation menaçante

NN Traitement probabiliste couvrant pneumocoque (mannitol 20 % : 0,25-1 g/6 heures sur 30 minutes)


et HSV :
•• céfotaxime (Claforan®) : 300 mg/kg/j en
4 injections/j LL MESURES COMPLÉMENTAIRES
et : Contagiosité des méningites présumées
•• aciclovir (Zovirax®) : 10 mg/kg 3 fois par jour
sur 4 heures
bactériennes (méningocoque)
ET, si suspicion listériose  : âge > 50 ans, immuno- NN Isolement respiratoire jusqu’à 48 h d’ATB efficace
dépression, alcoolisme, comorbidités : par C3G
•• amoxicilline (Clamoxyl®) : 200 mg/kg/jour en NN Chimioprophylaxie des sujets contacts (10 jours

6 injections/j et : précédant l’hospitalisation) :


•• gentamicine 5 mg/kg IVL sur 30 min en •• sujets avec contact face à face < 1 mètre
une injection •• sujets vivant sous le même toit
•• amis intimes (contact bouche à bouche)
•• camarades habituels de jeu ou de réfectoire
•• voisins de dortoir à l’internat
•• personnel soignant (uniquement ceux qui ont
intubé et/ou réalisé une aspiration trachéale
sans masque) •••

161
P106 Méningites
pro
tocole

3/3
NN Chimioprophylaxie du sujet atteint :
•• inutile si traitement curatif par C3G RÉFÉRENCES
•• indispensable si traitement par amoxicilline Conférence de consensus SPILF, 2008.
NN Chimioprophylaxie le plus rapidement possible : Actualisation 2018.
•• rifampicine : Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
–– adulte : 600 mg 2 fois par jour pendant 26e édition. 2018.
2 jours Instruction N° DGS/SP/2018/163 du 27 juillet
–– enfant de 1 mois à 2 ans : 10 mg/kg 2 fois 2018 relative à la prophylaxie des infections à
par jour méningocoques.
–– enfant < 1 mois : 5 mg/kg 2 fois par jour
•• si allergie : ceftriaxone (Rocéphine®), 250 mg
IM en dose unique (adulte) ou 125 mg IM
chez les moins de 15 ans ou : ciprofloxacine
(Ciflox®) : 500 mg PO en dose unique seulement
chez les adultes
NN Vaccination : dans un délai de 10 jours pour les
sujets contacts si méningocoque A, C, Y ou W135,
y compris en cas de grossesse
NN Déclaration obligatoire

162
W

MÉTHÉMOGLOBINÉMIE P107
F. Adnet – Actualisation : 5/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Augmentation intraérythrocytaire de méthémoglo- Oxygénation
bine (MetHb > 10 %).
NN Oxygénothérapie par masque à haute
concentration (O2 : 10-15 L/min)
LL PRISE EN CHARGE IAO Antidote
Bilan NN Bleu de méthylène si MetHb ≥ 30 % :
NN PAS, PAD, FC, FR, ECG, T °C, SpO2, Dextro •• 1-2 mg.kg–1 IVL en 15 minutes dilué dans du
NN ECG G 5 %
•• renouvelable
Orientation •• ne pas dépasser 7 mg.kg–1
NN SAUV •• mesure répétée de la méthémoglobinémie
•• la cyanose doit régresser dans l’heure
•• colore les urines en bleu-vert
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• CI : déficit en G6PD
NN Alternative : acide ascorbique 100-500 mg/kg/j,
Bilan en 4 injections par jour
NN NFS, iono, glycémie NN Exsanguino-transfusion en dernier recours

NN GDS :
•• PaO2 normale (O2 dissous)
•• SaO2 calculée : normale LL ORIENTATION
•• SaO2 mesurée : basse UHCD
NN Méthémoglobinémie
NN Formes mineures
Monitorage
Réanimation
NN PANI, Scope
NN SpO2 faussement rassurante NN Intoxication massive
NN Déficit en G6PD
NN Exsanguino-transfusion envisagée

RÉFÉRENCE
Danel V. Méthémoglobinémies toxiques. In : Baud
F, ed. Réanimation des intoxications aiguës.
Paris : Masson, 1995 : 150-8.

163
W

MICROANGIOPATHIE
P108
pro
THROMBOTIQUE (MAT)
tocole T. Coffre – Actualisation : 17/10/2018
1/1

DÉFINITION NN Groupe, RAI


NN LDH : augmentée
Formation de thrombi dans la microcirculation.
NN Haptoglobine : diminuée
Rare mais grave. On distingue :
NN BHC
–– purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) :
NN Sérothèque :
entre 20 et 40 ans, signes neurologiques, insuffi-
•• avant transfusion
sance rénale, fièvre, purpura, ecchymoses, ictère
•• si MAT non connue
à urines foncées ;
•• 3 tubes secs, 2 tubes citratés, 2 tubes EDTA
–– syndrome hémolytique et urémique (SHU) : surtout
NN RX pulmonaire :
enfant de moins de 3 ans, contexte infectieux de
•• hémorragies intra-alvéolaires
diarrhée invasive.
•• inhalation
NN Scanner cérébral : élimine hémorragie cérébrale

LL PRISE EN CHARGE IAO


Bilan LL TRAITEMENT
NN SpO2, FR, T °C, PA, FC, Dextro Symptomatique
NN HemoCue
®

NN ECG
NN Anémie, thrombopénie :
•• transfusion de globules rouges
Orientation (objectif Hb = 8-10 g/dL)
•• pas de transfusion de plaquettes
NN Box si bonne tolérance
•• supplémentation en folates : Spéciafoldine®
NN SAUV si complications :
2 cps/jour
•• signes neurologiques
NN Insuffisance rénale : discuter transfert pour
•• anémie
dialyse
•• ictère
NN Syndrome neurologique : intubation si coma (F9)

Spécifique
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
NN Avis hématologue
Monitorage NN Corticothérapie : prednisone (Cortancyl®) : 2 mg/
NN Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC kg/j PO
NN Voie veineuse : NN Plasmathérapie : plasma viroatténué : 30 mL/kg/j

•• garde-veine : sérum physiologique :


1 500 mL/24 h
LL ORIENTATION
Examens urgents NN Réanimation spécialisée, pouvant faire des
NN Hémostase (TP, TCA) hémaphérèses en urgence
NN Fibrinogène (normal)
NN NFS, plaquettes, réticulocytes, schizocytes :
•• anémie normocytaire normochrome
RÉFÉRENCE
•• thrombopénie
NN Ionogramme sanguin : hyperkaliémie
SRLF. Microangiopathie thrombotique.
NN Urée et créatinine : insuffisance rénale
Recommandations. Décembre 2015.
•••

164
W

MORSURES – GRIFFURES P109


N. Laghmari – Actualisation : 3/10/2018 protocole

1/4 �

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Les morsures sont des plaies à la fois contuses et Bilan
fortement souillées. Leur principale complication est
NN Si signes généraux infectieux :
l’infection. Le chien est responsable de 80 à 90 %
•• NFS
des morsures animales. Elles touchent la main dans
•• iono
30 à 35 % des cas. Les germes en cause sont les
•• glycémie
staphylocoques, streptocoques, Pasteurella, et bac-
téries anaérobies. Traitement
Le taux d’infection est de 5 à 20 % et jusqu’à 36 %
dans les morsures de la main. Le chat est respon- NN Lavage soigneux par irrigation de sérum
sable de plaies punctiformes et de lacérations. Dans physiologique à haute pression
NN Débridement des tissus, excision de tous les
ce cas, le taux d’infection est de l’ordre de 50 %.
Les morsures humaines représentent la 3e origine tissus dévitalisés
NN Brossage si plaie souillée
en fréquence. Le taux d’infection est de 16 à 43 %.
®
NN Désinfection à la Bétadine ou Biseptine
®
De plus, elles exposent au risque de transmission de
NN Exploration des trajets, réparation des structures
maladies spécifiques : hépatites B et C, VIH (P2).
profondes lésées
NN Si la plaie est petite :
•• suturer
LL PRISE EN CHARGE IAO
•• drain dans l’espace mort
Bilan NN En cas de perte de substance : différer les gestes

NN PAS, PAD, FC, FR, T °C de réparation


NN Contre-indications de la suture :
NN Si plaie de la main : enlever les bagues
•• plaies profondes
Orientation •• plaies examinées plus de 24 h après la morsure
•• plaies cliniquement infectées
NN Box (après recouvrement de la plaie par un
•• plaies de la main
pansement imbibé d’antiseptique)
Antibiothérapie prophylactique
(morsures de mammifère) :
NN Systématique :
•• amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) :
1 g × 3/j pendant 5 jours
ou, si allergie :
•• pristinamycine (Pyostacine®) 1 000 mg × 2/j
pendant 5 jours
NN Vérifier le risque rabique (cf. supra)
NN Vérifier vaccination antitétanique (P121)

165
P109 Morsures – Griffures
pro
tocole

2/4 �

LL ANTIBIOTHÉRAPIE CURATIVE APRÈS MORSURES OU GRIFFURES ANIMALES


Circonstances Maladie/Agent causal Choix préférentiel Autre choix
Chien ou chat Pasteurellose Amoxicilline Doxycycline
(Pasteurella multocida) + acide clavulanique (Vibramycine® 100 mg)
(incubation < 1 jour) (Augmentin® 1 000 mg) 2 cp/jour = 200 mg/j
1 cp × 3/jour - 5 jours en deux prises
Pendant 5 jours
Maladie des griffes du chat Azithromycine Doxycycline
(Bartonella henselae) (Zithromax® 250 mg) (Vibramycine® 100 mg)
(incubation 15 jours) J1 : 2 cp = 500 mg en une 2 cp/jour = 200 mg/j
prise Pendant 14 jours
puis 1 cp = 250 mg de J2 à J5 : (2 cp en une prise)
Total : 5 jours
Lièvre Tularémie Doxycycline Ciprofloxacine
(Francisella tularensis) (Vibramycine® 100 mg) (Ciflox® 500 mg)
(incubation 4-5 jours) 2 cp/jour en une prise = 1 cp × 2/jour = 1 g/j
200 mg/j Pendant 14 jours
Pendant 14 jours
Os de porc Rouget du porc Benzathine-pénicilline Doxycycline
ou arête (Erysipelothrix rhusiopathiae) (Extencilline®) (Vibramycine®100 mg)
de poisson 12 à 48 heures 1,2 M UI en une injection IM 2 cp/jour = 200 mg/j
(maximum 10 jours) Pendant 5 jours
(2cp en une prise)
Rongeur Streptobacillose Benzylpénicilline Amoxicilline
(Streptobacillus moniliformis) (Pénicilline G® 5 MUI) (Clamoxyl® 1 000 mg)
(incubation 2-10 jours) 10 MUI en IV 1 cp × 3/j
Haverilliose pendant 10 jours pendant 10 jours
(Haverhillia multiformis)
(incubation 3 jours)
Leptospirose (Leptospira)
(incubation 4-14 jours)

166
Morsures – Griffures P109
protocole

3/4 �

LL PRÉVENTION DE LA RAGE
Animal mordeur
Nature de l’exposition au moment Traitement recommandé
de l’exposition
Léchage de la peau Pas de traitement
Égratignures ou érosion Animal domestique Pas de traitement
ou sauvage sauf
chauve-souris
Morsures mineures Animal importé Traitement vaccinal*-
(parties couvertes des bras, illégalement de pays
du tronc et des jambes) à risque
Morsures importantes Animal suspect ou Sérum** + vaccin*
(multiples ou à la face, à la enragé ou animal N’arrêter le traitement que
tête, aux doigts ou au cou) importé illégalement dans le cas d’animaux
ou chauves-souris domestiques en observation
restés sains pendant 10 jours
En pratique : Toujours contacter un centre antirabique pour la conduite à tenir.
* schéma simplifié : 2 injections intramusculaires en 2 sites différents à j0 et 1 injection à j7 et j21.
- Vaccin Rabique Inactivé = RABIPUR® 1 mL ou Vaccin Rabique Pasteur® 0,5 mL
** : immunoglobulines spécifiques d’origine humaine (IMOGAM Rage® 150 UI/ml) à la dose de 20 UI/kg en intramusculaire et en lavage sur
la plaie.

La prophylaxie antirabique reste sous la responsabilité des consultations antirabiques :


Centre antirabique Pasteur : 209-211, rue de Vaugirard - 75015 Paris, tél. : 01 45 68 80 88
Centre antirabique HIA Begin : 69, avenue de Paris - 94160 Saint-Mandé, tél. : 01 43 98 48 38
Animal vivant
Le propriétaire doit présenter à ses frais, son animal chez le vétérinaire pour surveillance avec établissement de
certificats obligatoires à J0, J7 et J14. En cas de refus du propriétaire, la personne mordue peut faire appel au
commissariat de police ou à la gendarmerie. Surveillance 15 jours.
Animal mort
Le propriétaire doit apporter le cadavre de l’animal à la Direction des services vétérinaires. Le patient doit consul-
ter un centre antirabique si l’animal est suspect ou si son agression est spontanée ou inexpliquée ; si l’animal
est mort, sa tête devant alors être adressée, dans un bac réfrigéré (sans congélation) au centre de diagnostic de
la rage le plus proche.

167
P109 Morsures – Griffures
pro
tocole

4/4

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN Hospitalisation si : Société francophone de médecine d’urgence.
•• syndrome infectieux systémique 12e Conférence de consensus. Prise en charge
•• infection locorégionale extensive ou locale non des plaies aux urgences. Clermont-Ferrand,
contrôlée par l’antibiothérapie 2 décembre 2005.
•• lésion articulaire ou tendineuse, ou simple
Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
présomption d’une atteinte articulaire
26e édition. 2018.
•• morsures complexes ou nécessitant une
chirurgie reconstructrice SFMU/SOF.CPRE/SFFPC. Plaies aiguës en
structure d’urgences. Référentiel de bonnes
pratiques, 2017.

168
W

NÉCROLYSE ÉPIDERMIQUE TOXIQUE P110


F. Adnet – Actualisation : 22/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION Mesures symptomatiques


La nécrolyse épidermique toxique (syndrome de NN Voie veineuse : sérum physiologique :
Lyell et Stevens-Johnson) est évoquée devant l’ap- 2 000 mL/24 h ou 1,5 mL x % surface décollée
parition de lésions cutanées douloureuses associant x poids (kg)/24 h
des érosions post-bulleuses sur une ou plusieurs NN Correction déshydratation (P67)

muqueuses, la présence de bulles et/ou de vésicules NN Sonde urinaire

cutanées et un décollement cutané au frottement. NN Antalgique si besoin (P41)


NN Mesure d’asepsie :
•• isolement
LL PRISE EN CHARGE IAO •• draps stériles
•• aucun adhésif
Bilan •• pas de bandes
NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 •• pulvérisation de chlorexidine aqueuse
avec rinçage
Orientation NN Réchauffement externe

NN SAUV NN Pas d’antibiothérapie systématique

Arrêt des traitements


LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Arrêt de tous les médicaments introduits 7 à
21 jours avant l’éruption
Bilan
NN Si indispensable : changer de classe
NN NFS thérapeutique
NN Iono
NN Glycémie Contacter centre de référence
NN Créatinine
NN Validation du diagnostic
NN GDS
NN Confirmation sévérité
NN Rx thorax face
NN Centre référence Créteil 01 49 81 21 11
NN Prendre des photos numériques
poste 36053
Éléments de gravité (score de Scorten :
menace vitale si 2 items ou plus) LL ORIENTATION
NN Âge > 40 ans NN Centre spécialisé si score de Scorten ≥ 2
NN Néoplasie évolutive
NN Transfert médicalisé :
NN Décollement > 10 % de la surface corporelle
•• service de brûlé transfert par Samu
NN Pouls > 120/min
NN FR > 20/min
NN Bicarbonates plasmatiques < 20 mEq.L
–1
–1
RÉFÉRENCE
NN Urémie > 10 mmol.L
NN Glycémie > 14 mmol.L
–1 HAS. Protocole National de Diagnostic et de Soins
(PNDS) : nécrolyse épidermique. Octobre 2017.
NN PaO2 < 80 mmHg •••

169
P111 NOYADE
pro
tocole M. Bignand – Actualisation : 25/9/2018
1/1

DÉFINITION-CLASSIFICATION NN Stade III :


•• SNG (vidange gastrique) à discuter
État résultant d’une insuffisance respiratoire pro-
•• maintien hémodynamique par remplissage
voquée par la submersion ou l’immersion en milieu
sérum physiologique 1 000 mL en 1 heure
liquide.
•• RX thorax (H0 et H12)
Classification :
•• intubation si GCS < 10 ou agitation importante
–– Stade I : aquastress (pas d’inhalation, auscultation
et/ou SpO2 < 90 % sous O2 et/ou t° < 33 °C
normale)
(F9)
–– Stade II : petit hypoxique (conscience normale,
•• si GCS > 10 : envisager la VNI sinon ventilation
inhalation, épuisement, cyanose des extrémités,
au masque à haute concentration O2 15 L/min
signes auscultatoires et/ou toux, tirage, tachypnée)
NN Stade IV : prise en charge classique d’un ACR
–– Stade III : grand hypoxique (inhalation avec
(P15), RCP prolongée en cas d’hypothermie
troubles de conscience, détresse respiratoire
sévère (< 32 °C) (P72)
aiguë, troubles hémodynamiques, désaturation)
–– Stade IV : anoxique, état de mort apparente Techniques de réchauffement (P72)

LL PRISE EN CHARGE IAO


LL ORIENTATION
PAS, PAD, FC, FR, T °C, SPO2, Dextro, ECG, mise sous O2
NN Stades I et II : BOX
NN Stade I : surveillance simple 12 à 24 heures
NN Stades III et IV : SAUV
NN Stade II : hospitalisation en unité de soins
continue
NN Stades III et IV : réanimation

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Bilan RÉFÉRENCES
NN Iono, glycémie Decanlers C et al. Noyades EMC (Elsevier-Masson
NN GDS, lactates SAS), Médecine d’urgence, 25-030-G-10, 2012.
NN NFS
Szpilman D. et al. Drowning. N Engl J Med 2012 ;
366 : 2012-20.
Monitorage
NN PANI, Scope, SpO2
NN Stade I :
•• réchauffer, rassurer
•• O2 au masque haute concentration 15 L/min
NN Stade II :
•• idem stade I
•• VVP, sérum physiologique 500 mL garde veine
•• SNG (vidange gastrique) à discuter
•• RX thorax H0 et H12 •••

170
W

OCCLUSION DIGESTIVE P112


PG. Reuter – Actualisation : 10/9/2018 protocole

1/1

DÉFINITION •• pneumatose pariétale


•• aéroportie
Arrêt complet des matières et des gaz correspondant à
l’interruption pathologique du transit intestinal au niveau Traitement
du grêle ou du colon, d’apparition aiguë ou progressive.
NN Hydratation avec des cristalloïdes (sérum
physiologique 1 000 mL en 2 heures)
NN Correction des troubles hydro-électrolytiques
LL PRISE EN CHARGE IAO
NN Compensation volume pour volume de la sonde
Constantes nasogastrique
NN PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, FR, Dextro NN Si choc septique (P24)

NN BU NN Antalgiques (P41)

NN Bêta-HCG urinaire pour les femmes NN Si étiologie infectieuse : antibiothérapie :


•• ceftriaxone (Rocéphine®) : 2 g en 1 injection
Orientation par jour
NN SAUV si tableau de choc Ou, en cas d’allergie aux bêtalactamines :
NN Box dans les autres cas •• ciprofloxacine (Ciflox®) : 400 mg x 3/jour et
métronidazole (Flagyl®) : 500 mg x 3/jour
NN Avis chirurgical systématique

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Mise en condition LL ORIENTATION
NN Abord veineux En cas de choc septique
NN Sonde nasogastrique en aspiration douce
(10 à 30 cm H2O) NN Réanimation
NN Oxygénothérapie si nécessaire par lunettes
Dans les autres cas
NN À jeun
NN Service de chirurgie
Bilan NN ± Bloc direct si étiologie mécanique avec signe
NN Préopératoire : NFS, TC, TCA, ionogramme, de gravité
créatininémie
NN Groupe, RAI
NN CRP
RÉFÉRENCES
NN Lactates (ischémie) HAS. Que reste-t-il de la radio d’abdomen sans
NN ECG préparation en pathologie digestive ? Bon usage
des technologies de santé, 2009.
Imagerie Ten Broek RPG et al. Bologna Guidelines for
NN Scanner abdominal injecté : permet de confirmer diagnosis and management of adhesive small
le diagnostic, de préciser le siège, de définir le bowel obstruction (ASBO working group). World
type (fonctionnel ou mécanique) et d’objectiver J Emerg Surg 2018 ; 18 : 24-32.
des signes de gravités :
•• épanchement
•• épaississement ou absence de rehaussement
des parois •••

171
P113 ŒDÈME AIGU DU POUMON (OAP)
protocole R. Dufau – Actualisation : 21/9/2018
1/1

LL PRISE EN CHARGE IAO •• puis 3 à 5 mg/h IVSE à augmenter par paliers


de 1 mg/h (ne pas dépasser 10 mg/h)
Bilan ET :
®
NN furosémide (Lasilix ) : 20 à 40 mg IVD ou dose
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro
NN ECG journalière si traitement par diurétique
puis, si HTA persistante (PAS > 140 mmHg) :
Orientation •• nicardipine (Loxen®) : débuter à 1 à 2 mg/h
NN SAUV IVSE, à augmenter par paliers de 1 mg/h

VNI si SpO2 < 90 % ou hypercapnie


LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE (PaCO2 ≥ 45 mmHg) ou acidose (pH ≤ 7,35)
Bilan NN VSAI + PEP :
•• session de 30 min par heure
NN NFS, iono •• débuter PEP à 5 cmH2O. Ne pas dépasser
NN GDS si signes de gravité 10 cmH2O
NN Troponine systématique
•• AI : 10 à 20 cmH2O (commencer par 10 cmH2O
NN BNP :
et augmenter par palier de 5 cmH2O)
•• remet en cause le diagnostic si : •• FiO2 de 40 à 100 % en fonction des valeurs de
–– BNP < 100 ng/L la SpO2 (cible 94-96 %)
–– NT-proBNP < 300 ng/L •• Trigger au minimum : 1 L/min
•• renforce le diagnostic si : NN CI :
–– BNP > 400 ng/L •• pneumothorax
–– NT-proBNP > 2 000 ng/L •• indication à intubation (F9)
NN Rx thorax face
NN Envisager une échocardiographie en urgence Prise en charge des facteurs précipitants
Monitorage NN Fibrillation auriculaire (P51)
NN Sepsis (P24)
NN PANI, Scope, SpO2 NN SCA (P133)
NN Voie veineuse : G5 %

Mesures symptomatiques
RÉFÉRENCES
NN Position assise (au mieux jambes pendantes)
ESC Guidelines for the diagnostis and treatment
NN O2 masque à haute concentration à adapter à la
of acute and chronic heart failure. Eur J Heart
SpO2 (objectif 94-96 %) 2016 ; 18 : 891-975.
Juste prescription des examens de biologie :
http://www.portail-cms.aphp.fr/jpbio.
LL TRAITEMENT
Mebazaa A et al. Recommendations on prehospital
Traitement de la congestion and early hospital management of acute heart
failure: a consensus paper from the Heart Failure
avec PAS > 100 mmHg Association of the European Society of Cardiology.
NN Dinitrate d’isosorbide (Risordan®) : Eur J Heart Failure 2015 ; 17 : 544-58.
•• bolus de 3 mg/5 min •••

172
W

ŒIL ROUGE P114


L. E. Tchandjou – Actualisation : 22/10/2018 protocole

1/1

LL PRISE EN CHARGE IAO LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Constantes Recherche de critères de gravité
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, Dextro NN Photophobie
NN EVA si douleur NN Blépharospasme
NN ECG si terrain cardiovasculaire NN Baisse de l’acuité visuelle (BAV)
➙ Avis OPH en urgence si présence d’un critère
Orientation
NN Box Œil rouge non douloureux sans BAV
NN Hémorragie sous-conjonctivale :
•• régression spontanée en quelques semaines
•• pas d’examen spécialisé
•• rechercher :
–– surdosage en AVK (P136)
–– poussée d’HTA (P64)
•• en cas d’hémorragie en nappe, éliminer un
corps étranger intra-oculaire passé inaperçu
NN Conjonctivite :
•• bactérienne (bilatérale, sécrétions purulentes) :
–– rifamycine collyre : 1 goutte x 4/j de chaque
côté pendant une semaine
•• virale (sécrétions claires) :
–– collyre antiseptique (picloxydine)
•• allergique (récidive saisonnière) :
–– antihistaminique
–– antidégranulants Levofree® 1 goutte matin et
soir dans les deux yeux pendant 1 mois

Œil rouge douloureux unilatéral sans


BAV
NN Épisclérite (douleur minime, rougeur localisée,
vasodilatation) :
•• AINS locaux : Indocollyre® unidose 1 goutte
x 4/j pendant 10 jours
NN Sclérite (douleur profonde) :
•• avis OPH en urgence

Œil rouge douloureux avec BAV


NN Glaucome aigu
NN Uvéite antérieure
NN Kératite
➙ Avis et transfert OPH en urgence

173
P115 OTITES
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 22/10/2018
1/1

DÉFINITION Et :
•• antalgique : paracétamol (1 g x 3/j)
Inflammation de l’oreille moyenne d’origine virale
•• pas d’AINS ni de corticoïdes
ou non. Association d’une otalgie intense pulsatile
•• si otorrhée : Oflocet auriculaire® : 1 instillation
avec diminution de l’audition du côté atteint dans un
matin et soir pendant 10 jours
contexte fébrile.
NN Syndrome otite/conjonctivite :
•• amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®)
1 g x 3/j pendant 5 jours
LL PRISE EN CHARGE IAO En cas d’allergie aux pénicillines : cefuroxime
Bilan axétil (Zinnat®) : 250 mg x 2/j pendant 5 jours
NN PAS, PAD, FC, SpO2, T °C

Orientation LL ORIENTATION
NN Box NN Ambulatoire
NN Réévaluation obligatoire à 72 h, puis 5 jours après
arrêt du traitement
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Bilan RÉFÉRENCES
NN Aucun si diagnostic évident HAS. Recommandations SPILF otite moyenne
NN Otoscopie : aiguë purulente de l’adulte. Novembre 2016.
•• otite congestive : tympan érythémateux restant
Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
transparent 26e édition. 2018.
•• otite purulente : tympan opaque et bombant
•• otite otorrhéique : écoulement purulent par
l’oreille ; tympan inexaminable

Traitement
NN Otite congestive :
•• pas d’antibiotique
•• antalgique : paracétamol 1 g x 3/j
NN Otite purulente :
•• amoxicilline (Clamoxyl®) PO : 1 g x 3/j pendant
5 jours
En cas d’allergie aux pénicillines :
–– céfuroxime axétil (Zinnat®) (C2G) : 250 mg
x 2/j pendant 5 jours
ou :
–– pristinamycine (Pyostacine®) : 1 g x 3/j
pendant 5 jours (si CI ou céphalosporine et
pénicilline) •••

174
W

PANCRÉATITE P116
F. Adnet – Actualisation : 23/10/2018 protocole

1/2 �

DÉFINITION Recherche de signes de gravité


Toute douleur abdominale aiguë évocatrice avec une Terrain
lipasémie > 3N dans les 48 heures. NN Présence de comorbidités
NN Âge > 80 ans
NN Obésité avec BMI > 30
LL PRISE EN CHARGE IAO
Scores biocliniques spécifiques à l’admission
Bilan SIRS (2 ou + des items suivants) : prédit une
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 évolution sévère
NN Dextro NN T °C < 36 °C ou > 38 °C
NN ECG
NN FC > 90/min
NN FR > 20 cycles/min ou PaCO2 < 32 mm Hg
Orientation 3 3
NN Leucocytose > 12 000/mm ou < 4 000/mm ou
NN SAUV en cas de signes de gravité présence de formes immatures
NN Box si pas de signe de gravité
Recherce de défaillance d’organes (une seule
défaillance justifie le passage en réanimation)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN PAS < 80 mmHg malgré le remplissage
Bilan NN Anurie
NN PaO2 < 50 mmHg
NN Iono, urée, créat NN pH < 7,1 ou > 7,7
NN Calcémie (hypercalcémie) NN Coma
NN Glycémie
NN Glycémie > 44,4 mM
NN Bilan hépatique complet
NN Calcémie < 3,75 mM
NN LDH, albumine
NN SIRS persistant
NN Triglycéridémie (pancréato-toxique
NN FC > 150 ou < 40/min
> 10 mmol/L–1) NN FR > 35 cycles/min
NN Lipase : diagnostic si > 3N
NN Natrémie < 110 ou ≥ 170 mM
NN Trypsinogène II urinaire par bandelette :
NN Kaliémie < 2 ou > 7 mM
•• diagnostic si positif La présence d’ascite, d’épanchement pleural, de
•• élimine le diagnostic si négatif complication des coulées (fistule, pseudo anévrysme,
NN NFS, plaquettes
thrombose veineuse) sont des éléments de gravité
NN Hémostase
indépendants du score.
NN GDS
NN Hémocultures si fièvre Prise en charge
NN TDM abdominale :
Monitorage
•• uniquement en cas de doute diagnostique
•• sinon entre la 72e et la 96e heure après la NN PANI, FC, SpO2
douleur si pancréatite connue NN 1 voie veineuse
NN Échographie des voies biliaires si : suspicion de NN O2 si besoin •••
lithiase du cholédoque et indication de geste en
urgence (ictère, âge > 50 ans, sexe féminin et
ALAT > 3N sont en faveur) •••

175
P116 Pancréatite
pro
tocole

2/2
Traitement de première intention LL ORIENTATION
NN Perfusion Ringer Lactate 2 000 mL/j ou 10 mL/ NN Réanimation en cas de :
kg/h jusqu’à normalisation du bilan biologique •• défaillance d’organe (une seule suffit) :
+ vit. B1 100 mg/j. Objectifs : FC < 120/min, (cf. supra)
hématocrite < 35-44 % •• terrain à risque :
NN Compensation en plus des pertes digestives –– âge > 80 ans
éventuelles (aspiration digestive) –– BMI > 30 kg.m–2
NN Adaptation des apports au ionogramme et à la –– comorbidités
diurèse NN Sphinctérectomie endoscopique en urgence
NN Sonde nasogastrique en aspiration si NN Gastro-entérologie ou UHCD :
vomissements répétés •• en l’absence de critères de gravité
NN Jeûne initial, reprise alimentation après 48 heures •• surveillance clinique et biologique étroite
sans douleur
NN Antalgiques :
•• paracétamol (prudence chez alcoolique) RÉFÉRENCES
•• jamais aspirine ou AINS
Working Group IAPAPAAPG. IAP/APA evidence
•• morphine titrée (P41)
based medicine for the management of acute
NN Jamais d’antibiothérapie prophylactique
pancreatitis. Pancreatology 2013 ; 452 : e1-15.
NN Sphinctérotomie endoscopique en urgence à
discuter en cas de : Lévy P. Recommandations internationales sur
•• ictère obstructif la pancréatite aiguë. POST‘U 2015 ; 1 : 19-25.
•• angiocholite associée

176
W

PARALYSIE FACIALE PÉRIPHÉRIQUE P117


R. Emont – Actualisation : 22/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION Bilan en ambulatoire


Atteinte du nerf facial responsable d’une diminution ou NN VS, NFS, glycémie, iono, créatinine
abolition complète de la motricité de la moitié du visage. NN Sérologies VIH, TPHA et Borrelia burgdorferi
NN Si présence de vésicules, ajouter sérologies VHS,
VHZ
LL PRISE EN CHARGE IAO
Association avec atteinte
Bilan vestibulaire (P150)
NN PAS, PAD, FC, T °C, SpO2
NN Dextro Association avec une otite moyenne
Orientation NN Avis ORL indispensable en urgence le jour
même ou le lendemain au plus tard (possibilité
NN Box d’indication drainage/mastoïdectomie)

PF périphérique d’installation
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE progressive
PF périphérique d’apparition rapide : NN Prise en charge en ambulatoire avec imagerie et
compatible avec PF a frigore ou PF virale consultation ORL
Bilan
PF périphérique traumatique
NN Si présence de vésicules, frottis virologique des
NN Recherche fracture du rocher : scanner en
lésions : recherche VHZ et VHS
urgence
®
NN Prednisone (Cortancyl ) : 1 mg/kg IV pour une
Traitement
semaine
NN Prise en charge en ambulatoire
NN Hospitalisation et prise en charge du traumatisme
NN Consultation ORL dans les 10 jours
®
NN Prednisone (Cortancyl ) : 1 mg/kg/j pour une
Autres causes de PF périphériques
semaine
NN Si moins de 72 h depuis début : valaciclovir
NN Diabète, vascularite, sarcoïdose, sclérose en
(Zelitrex®), 500 mg x 6/j pendant 1 semaine plaques
NN Hospitalisation vers UHCD si terrain compliqué
NN Soins oculaires :
•• Vismed® lubrifiant plusieurs fois par jour
•• si fermeture incomplète, prescrire une chambre
humide + pommade de vitamine A (VitA
Dulcis®) •••

177
P118 PÉRICARDITE
pro
tocole A. Guenin – Actualisation : 19/9/2018
1/2

DÉFINITION Évaluation des critères de mauvais


On retient le diagnostic de péricardite si au moins pronostic
2 signes sont présents sur les 4 suivants : NN Majeurs :
–– douleur thoracique évocatrice ; •• fièvre > 38,5 °C
–– frottement péricardique ; •• début subaigu
–– élévation du segment ST et sous-décalage du PQ ; •• épanchement péricardique abondant
–– épanchement péricardique. •• tamponnade
•• absence de réponse à l’aspirine ou aux AINS
après 1 semaine de traitement
LL PRISE EN CHARGE IAO •• hypotension
NN Mineurs :
Bilan
•• immunodépression
NN SpO2, FR, T °C, PA aux deux bras, FC, dextro •• traumatisme
NN ECG •• traitement anticoagulant
NN EVA
•• myopéricardite
Orientation
NN Box si bonne tolérance hémodynamique LL TRAITEMENT
SAUV sinon
NN
Péricardite aiguë
NN Aspirine (Aspegic®) : 1 g x 3/jour pendant 1 semaine
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE puis décroissance de 500 mg/prise chaque semaine
OU : ibuprofen (Advil®) : 600 mg × 3/jour pendant
Monitorage 1 semaine puis décroissance de 300 mg/prise
NN Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC chaque semaine
NN Voie veineuse : ET :
•• garde-veine NN Colchicine 0,5 mg × 2/jour si > 70 kg, 0,5 mg/j

•• sérum physiologique : 500 mL/24 h si < 70 kg pendant 3 mois


NN Repos
Examens urgents NN Antalgie : paracétamol 1 g x 3/jour

NN GDS
NN Hémostase Tamponnade
NN NFS, plaquettes NN Prise en charge symptomatique :
NN Ionogramme sanguin, CRP •• patient demi-assis
NN Troponine, CPK •• oxygène haut débit (10-12 L/min)
NN Urée et créatinine •• remplissage vasculaire prudent :
NN BHC, TSH –– sérum physiologique : 500 mL en 30 minutes
NN Rx thorax NN Sauvetage : ponction à l’aiguille en cas d’ACR

NN Échocardiographie aux urgences ••• NN Passage rapide au bloc :


•• appel chirurgie vasculaire
sinon :
•• appel Samu pour transfert

178
Péricardite P118
protocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
Pas de signes de gravité Adler Y. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis
NN Traitement ambulatoire and management of pericardial diseases. Eur
Heart J 2015 ; 36 : 2921-64.
Signes de mauvais pronostic Le Winter MM. Acute Pericarditis. N Engl J Med
NN Hospitalisation en cardiologie 2014 ; 371 : 2410-16.
Brucato A et al. Management of idiopathic
Tamponnade pericarditis in adults and children. Intern Emerg
NN Bloc Med 2018 ; 13 : 475-89.
NN Réanimation cardiochirurgicale

179
P119 PHLÉBITE
pro
tocole L. Hamza – Actualisation : 22/10/2018
1/2

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Inflammation d’une veine profonde avec formation NN Rivaroxaban (Xarelto®) : 2 x 15 mg PO
d’un caillot sanguin. pendant 21 jours puis 20 mg/j en ambulatoire.
Programmer une consultation spécialisée
OU :
LL PRISE EN CHARGE IAO ®
NN Apixaban (Eliquis ) 5 mg x 2/j pendant 21 jours
en ambulatoire. Programmer une consultation
Bilan spécialisée
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 OU :
®
NN HBPM (Innohep ) à dose curative : 175 UI/kg en
Orientation une injection SC/j
NN Box OU :
NN SAUV si détresse vitale ®
NN Lovenox  : 100 UI/kg SC x 2/j (0,01 mL = 1 mg =
100 UI)
Si insuffisance rénale grave (clairance de la
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE créatinine <  30 mL/min) ou sujets âgés de
plus de 75 ans ou traitement curatif prolongé
Bilan initial > 10 jours
NN NFS, plaquettes NN Héparine standard au IVSE : 500 UI/kg/j après
NN Ionogramme sanguin bolus initial de 80 UI/kg
NN Urée et créatinine
NN D-dimères selon probabilité clinique

LL CRITÈRES D’HOSPITALISATION
Algorithme diagnostique
NN Admission pour un autre motif que la TVP
et thérapeutique (comorbidité)
NN Probabilité clinique par le score de Wells II (S12) NN Signes d’EP ou anomalies cardiorespiratoires
NN Score < 2 : probabilité clinique faible (5 %) NN Risque hémorragique
NN Score ≥ 2 : probabilité clinique forte (28 %) NN TVP avec douleur importante
NN Grossesse
Probabilité faible : doser D-dimères
NN Allergie à l’héparine
NN D-dimères < 500 : pas de traitement NN Mauvaise compliance au traitement
NN D-dimères > 500 ou 10 x âge si > 50 ans : NN Thrombose sous traitement anticoagulant
écho-Doppler veineux NN Phlébite bilatérale
NN Insuffisance rénale sévère •••
Probabilité forte ou D-dimères > 500 ou 10 x âge
(si > 50 ans)
NN Écho-Doppler veineux :
•• si thromboveineuse périphérique (TVP) :
traitement
•• si pas de TVP : écho-Doppler veineux à J7

180
Phlébite P119
protocole

2/2
Si fonction rénale altérée :
NN Calciparine 500 UI/kg/j en 2 ou 3 injections SC RÉFÉRENCES
sans dépasser 0,6 mL par injection Recommandation de bonne pratique, prévention
ET et traitement de la maladie thromboembolique
NN Contention élastique veineuse en médecine. ANSM 2009.
NN Lever précoce Einstein PE Investigators. Oral rivaroxaban for the
treatment of symptomatic pulmonary embolism.
Durée de l’héparinothérapie : N Engl J Med 2012 ; 366 : 1287-97.
NN Durée du traitement par héparine : 7 à 10 jours
NN Relais AOD dès le diagnostic retenu
NN Arrêt de l’héparine quand INR en zone
thérapeutique durant 2 jours consécutifs

181
P120 PIED DIABÉTIQUE
pro
tocole A. Guenin – Actualisation : 7/9/2018
1/2 �

DÉFINITION LL EXAMENS COMPLÉMENTAIRES


Ensemble des affections atteignant le pied, direc- NN CRP, PCT, hémocultures, prélèvements locaux
tement liées aux conséquences de la maladie dia- NN NFS, coagulation
bétique, du mal perforant plantaire « simple » à la NN Groupe ; RAI
nécrose étendue. NN Ionogramme, glycémie, créatinémie
NN GDS si signes de gravité
NN Radiographies du pied à la recherche de signes
LL PRISE EN CHARGE IAO d’ostéite
NN Index de pression systolique ± doppler artériel
Bilan ± angioscanner
NN SpO2, FR, PA, FC, T °C, Dextro, cétonémie
capillaire
NN ECG LL TRAITEMENT
Orientation NN Avis chirurgical si abcès, ostéite, nécrose
NN Soins locaux : nettoyage, débridement, décharge
NN Box si bonne tolérance hémodynamique/absence NN Symptomatique :
d’acidocétose •• correction d’un choc, rééquilibration
NN SAUV sinon
hydroéléctrolytique (P67)
•• maintenir glycémie normale (P37)
NN Antibiothérapie après prélèvement (sauf ostéite) :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• pas d’antibiothérapie en l’absence de signes
Facteurs de gravité inflammatoires cliniques
•• pas d’antibiothérapie locale
NN Locaux :
•• infection d’une plaie superficielle et récente
•• atteinte des tissus sous-cutanés (tendons, os)
(< 1 mois) : amoxicilline + acide clavulanique
•• extension rapide
(Augmentin®) 1 g x 3/jour pendant 10 jours ou
•• abcès
clindamycine (Dalacine®) 20 mg/kg en trois
•• nécrose
administrations/jour pendant 10 jours
•• emphysème sous-cutané
•• dermohypodermite extensive : oxacilline
NN Généraux :
(Bristopen®) 100 mg/kg en quatre
•• sepsis
administrations/jour IVL pendant 10 jours et,
•• immunodépression
éventuellement gentamicine (Gentalline®)
•• hypotension
8 mg/kg 1/jour IVSE en 30 min pendant
Conditionnement 48 heures
•• lésion profonde et/ou chronique avec ou
NN VVP : Sérum physiologique en garde veine : sans signe généraux : amoxicilline + acide
500 mL/j clavulanique (Augmentin®) 1 g x 4/jour pendant
NN Si SAUV : Scope, PANI, SpO2, conscience, FR
3 semaines et, éventuellement, gentamicine
(Gentalline®) 8 mg/kg 1/jour IVSE en 30 min
pendant 48 heures •••

182
PIED DIABÉTIQUE P120
protocole

2/2
•• sepsis/choc septique : pipéracilline-tazobactam
(Tazocilline®) 4 g IVL toutes les 8 heures et RÉFÉRENCES
gentamicine (Gentalline®) 8 mg/kg IVSE Lipsky BA, Aragon-Sanchez J, Diggle M, Embil J,
en 30 min pendant 48 heures Kono S, Lavery L et al. IWGDF guidance on the
•• abcès profond, ostéomyélite, ostéite, nécrose : diagnosis and management of foot infections in
traitement chirurgical (débridement, drainage, persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev
revascularisation, amputation) 2016 ; 32 : 45-74.
Singer AJ, Tassiopoulos A, Kirsner RS. Evaluation
and Management of Lower-Extremity Ulcers.
LL ORIENTATION N Engl J Med 2017 ; 377 : 1559-67.
NN Sepsis ou choc septique : USC ou réanimation Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
NN Sinon : endocrinologie ou service de chirurgie 26e édition. 2018.
si indication chirurgicale

183
PIQÛRES OU MORSURES D’INSECTES
P121
pro
ET D’ARTHROPODES
tocole A. Guenin – 3/9/2018
1/1

LL PRISE EN CHARGE IAO


NN Bilan : PAS, PAD, FC, T °C
NN Orientation : Box

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Punaises de lit Hyménoptères Moustiques Taons Poux de corps
Vecteurs Cimex lectularius Guêpes Moustiques femelles Diptères femelles Pediculus humanis
Abeilles corporis
Frelons
Bourdons
Circonstances Piqûre nocturne Décrite Piqûres au crépuscule Zones humides Tous pays
Literie par l’interrogatoire Hygrométrie élevée (rivières)
Baignades
IAOBilan : PAS, PAD, FC, FR, T °C
Orientation :
•• Box
•• SAUV en cas de signes de gravités (hyménoptères)
Diagnostic Identification Contexte, interrogatoire
macroscopique
Commun •• Désinfection locale soigneuse
•• Compresses alcoolisés
•• Compresses froides
•• Antalgiques pallier 1 (paracétamol)
•• Anti H1 per os : cétirizine, desloratidine, ebastine
•• SAT/VAT
Traitement

Spécifique Dermocorticoïdes Retrait du dard Corticoïdes locaux Retrait du dard Décontamination linge
locaux (Locoïd®) Source de chaleur (Locoïd®) et literie (perméthrine)
Traitement (Tetrakit®) Anti H1 si urticaire
des linges : chimique Corticothérapie (Cetirizine Zyrtec®
(perméthrine) 1 mg/kg 1 cp/j)
ou mécanique Solumedrol®
(lavage à 60°) (appel entreprises
spécialisées)
Prévention •• Hygiène à •• Éviter les repas •• Vêtements couvrants •• Vêtement •• Hygiène
domicile sucré en plein air et imprégnés couvrant blanc •• Risque de
•• Éliminer le gîte •• Éviter les de répulsif transmission :
des insectes vêtements •• Répulsifs Borrelia recurrentis
•• Éviter les de couleurs vives (perméthrine) Rickettsia typhus
dispositifs •• Attention à •• Moustiquaires Bartonella
d’aspiration la proximité imprégnées
des ruches de répulsif

RÉFÉRENCES Sahil M, Laffitte E et al. Punaises de lit. Rev Med


Suisse 2013 ; 718-22.
Recommandations sanitaires pour les voyageurs,
2014. INVS 2018. Management of simple insect bites: where’s
Bernardeschi C, Le Cleach L, Delaunay P et al. the evidence? Drug Ther Bull 2012 ; 50 : 45-8
Bed bug infestation. BMJ 2013 ; 346 : f138. (Groupe BMJ).

184
W

PLAIES DE LA MAIN P123


F. Sahli – Actualisation : 23/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Les plaies de la main sont souvent superficielles et NN Traitement médical :
faussement rassurantes. •• Antalgique (P41)
Fréquence élevée des lésions tendineuses et •• Prévention antitétanique (P121)
nerveuses associées et leurs risques potentiels •• antibiothérapie prophylactique non
infectieux. systématique, fortement indiqué si fracture
sous-jacente, plaie articulaire, plaie souillée,
morsure animale, contamination tellurique ou
LL PRISE EN CHARGE IAO par excrétas ; Augmentin 1 g x 3/jour pendant
NN PAS, PAD, T °C, FC 3 à 5 jours
NN Traitement chirurgical dans les 6 heures et avant
NN HemoCue® si saignement important
NN Interrogatoire, circonstances, agent vulnérant
les 12 heures
NN Salle de suture
•• en salle de suture :
–– parage, désinfection, exploration
systématique sous anesthésie locale
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE –– suture des plans profonds avec des points
séparés fils résorbables
NN Désinfection –– hémostase avec points en X avec fils
NN Compression si hémorragie résorbables
NN État vaccinal
–– Crins de florence si plaie potentiellement
NN Examen de la plaie :
hémorragique
•• éliminer une lésion profonde vasculaire, •• exploration au bloc opératoire sous anesthésie
nerveuse, ou musculotendineuse locorégionale ou générale :
NN Radiographie de la main systématique
–– plaies profondes et situées sur le trajet des
tendons
–– lésions nerveuses
–– articulations souillées
•• amputation de doigts :
–– conserver dans 1 sac étanche, le doigt
entouré par compresses puis dans un
deuxième sac de glace (6 heures jusqu’à
36 heures dans certain cas)

RÉFÉRENCES
12e conférence de consensus, SFMU, 2005.
Coudert B. Plaies aux urgences, Medesim, 2014.

187
W

PLAIES P122
N. Laghmari – Actualisation : 23/11/2016 protocole

1/2 �

DÉFINITION NN Suture :
•• ne pas suturer les plaies punctiformes, les
Une plaie se définie par une effraction de la barrière
plaies vues tardivement (> 24 h) ou déjà
cutanée par un agent vulnérant, survenant par cou-
surinfectées
pure, écrasement ou abrasion. Le risque infectieux
•• suture possible jusqu’à 18 heures avec points
augmente avec le délai de prise en charge.
lâches autorisés pour le visage et les plaies
importantes pouvant occasionner un préjudice
LL PRISE EN CHARGE IAO esthétique ou fonctionnel
NN Antibiothérapie :
Constantes •• plaie nette, pas de signe infectieux et pas de
NN T °C, FC, PAS, PAD, FR, SpO2, facteurs de risques infectieux :
NN EVA –– pas d’antibiothérapie
NN Protocole antalgique (P127) •• signes d’infection systémique, prise en charge
NN Vaccins à jour. Concernant les rappels des > 24 h, inoculum bactérien important, difficulté
vaccinations pour la diphtérie, tétanos et d’accès importante, terrain à risques :
poliomyélite, le nouveau calendrier vaccinal 2016 –– amoxicilline + acide clavulanique
recommande désormais des rappels à 25 ans, (Augmentin®) : 1 g x 3/jour PO pendant
45 ans, 65 ans puis tous les 10 ans à partir de 65 ans 5 jours
ou, si allergie :
Premiers soins –– doxycycline 100 mg x 2/j pendant 5 jours
NN Lavage, désinfection, pansement occlusif, voire •• érythème/induration périlésionnel > 5 cm
compressif ou lymphangite ou signes généraux :
NN Antalgiques (P127)
–– amoxicilline + acide clavulanique
(Augmentin®) 1 g x 3/j pendant 7 jours ou,
Orientation si allergie : pristinamycine (Pyostacine®)
1 g x 3/j PO pendant 7 jours
NN Box
•• fracture ouverte souillée avant le bloc opératoire
–– amoxicilline + acide clavulanique
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE (Augmentin®), 2 g IVD, 2 heures avant
l’opération, réinjection de 1 gramme si
NN Soins locaux en salle de suture : la durée avant l’intervention est supérieure
•• lavage à l’eau du robinet ou sérum salé à 2 heures puis 2 g IVD/8 heures
isotonique ou, si allergie :
•• désinfection de la plaie par savonnage prolongé –– clindamycine (Dalacine®) 600 mg IVD, deux
•• utilisation de la Bétadine® dermique à utiliser heures avant l’intervention et réinjection de
pure en badigeonnant la peau, ou bien diluée au 600 mg IVD si la durée avant l’intervention
1/10e pour un lavage des plaies (1 volume de est supérieure à 4 heures puis 600 mg IVD
Bétadine dermique 10 % avec 9 volumes d’eau toutes les 6 heures
ou de sérum physiologique stérile). L’utilisation NN Hospitalisation si :
de la Chlorhexidine® ou du Dakin® est possible •• crépitation
•• ablation impérative de tout corps étranger •• nécrose
•• si la plaie est profonde : exploration recherchant •• signes généraux
des lésions musculo-tendineuses, nerveuses,
vasculaires et articulaires •••

185
P122 Plaies
pro
tocole

2/2

LL PRÉVENTION DU TÉTANOS
NN En l’absence d’information sur le statut vaccinal d’un patient, faire le Tétanos Quick Stick® (test unitaire qui
permet en 10 minutes de déterminer le statut vaccinal des patients en cas de plaie)

Protocole de prévention du tétanos


Plaie mineure,
État vaccinal Plaie majeure
propre
À jour 0 VAT
Non à jour VAT VAT + immunoglobuline tétanique humaine 250 Ul
En pratique, le VAT :
®
NN Vaccin DTP = Revaxis 0,5 mL en 1 injection en IM ou sous-cutané profond dans le deltoïde de préférence
®
NN Immunoglobuline tétanique humaine : 250 UI = Gammatetanos 250 UI en 1 injection en IM ou sous-cutané
profond dans le deltoïde de préférence

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN En l’absence de prise en charge chirurgicale au Calendrier des vaccinations et recommandations
bloc opératoire, si la plaie est contaminée, elle vaccinales, BEH, 20 avril 2016.
doit être surveillée à 24 h puis toutes les 48 à
Guide pour l’immunisation en post-exposition
72 h selon l’état local
vaccination et immunoglobuline ; janvier 2016.
NN Ne pas oublier la prescription de soins infirmiers
si le patient n’est pas apte à faire les pansements SFMU/SOF.CPRE/SFFPC. Plaies aiguës en
seuls structure d’urgences. Référentiel de bonnes
pratiques. 2017.

186
P124 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 22/10/2018
1/2 �

DÉFINITION Mise en condition


Infection respiratoire basse ou infection du paren- NN Perfusion : sérum physiologique : 1 000 mL en
chyme pulmonaire. 2 heures
NN Oxygénothérapie à adapter à la SpO2 (objectif
SpO2 compris entre 94 et 98 %) : masque à haute
LL PRISE EN CHARGE IAO concentration (> 6 L/min)
Bilan Bilan
NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 NN NFS, plaquettes, iono, glycémie
NN BU
NN TP, TCA
NN ECG
NN CRP
NN ASAT, ALAT
Orientation NN Hémocultures x 2
NN Présence d’au moins un signe de gravité NN GDS si SpO2 < 95 %
(cf. infra) = SAUV NN Antigénurie légionnelle et pneumocoque
NN Pas de signe de gravité = box
Imagerie
NN Radio thorax (F + P) : dans les 4 heures
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Scanner sans injection :
Signes de gravité •• dans les 4 heures si doute diagnostique,
discordance radio-clinique, signes de gravité
NN PAS < 90 mmHg
•• dans les 24 heures sinon (si besoin)
NN FC > 120/min
NN SpO2 < 92 %
NN Pneumopathie d’inhalation
NN FR > 30/min
LL TRAITEMENT
NN Température < 35 °C ou > 40 °C Pneumopathie sans signe de gravité
NN Néoplasie associée
NN Sujet sans comorbidité : amoxicilline (Clamoxyl®),
1 g x 3/j PO pendant 7 jours
Comorbidités NN Sujet avec comorbidité, âgé ou BPCO :
NN Diabète amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®),
NN Éthylisme chronique 1 g x 3/j PO pendant 7 jours •••
NN Âge > 65 ans
NN BPCO
NN Insuffisance rénale
NN Insuffisance cardiaque
NN Hépatopathie
NN HIV ou autre immunodéficience •••

188
Pneumopathies communautaires P124
protocole

2/2

Pneumopathie avec signes de gravité


RÉFÉRENCES
nécessitant USC ou réanimation
SPILF/SPLF/AFSSAPS. Conférence de consensus,
NN Céfotaxime (Claforan®) : 2 g IVL x 3/j 2010.
ET :
® Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
NN Spiramycine (Rovamycine ) : 2 MUI x 3/jour IVL
26e édition. 2018.

LL ORIENTATION
Critères nécessitant une hospitalisation
(1 critère suffit)
NN Confusion
NN FR > 30/min
NN PAS < 90 mmHg
NN Âge > 65 ans

Critères nécessitant une hospitalisation


en réanimation
NN Choc septique (P23)
OU :
NN Ventilation mécanique
OU 3 CRITÈRES PARMI :
NN FR > 30/min
NN Atteinte multilobulaire
NN Hypoxie profonde
NN Confusion
NN Leucopénie < 4 000/mm
3

NN Thrombopénie < 100 000/mm
3

NN Hypothermie < 36 °C


NN Hypotension artérielle

189
P125 PNEUMOTHORAX SPONTANÉ (PNO)
pro
tocole G. Gonzalez – Actualisation : 22/10/2018
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT ET ORIENTATION


Pneumothorax (PNO) spontané : ni secondaire à un trau- PNO < 3 cm et concernant l’apex sans
matisme, ni à une complication de geste invasif, ni à la
ventilation mécanique ou à une infection, et idiopathique. signe de gravité et sans comorbidité
NN Repos au lit
NN Antalgiques et antitussifs si besoin
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Pas d’aggravation (RX thorax)

Prise en charge NN Consignes de surveillance :


•• RX thorax de contrôle à J2 puis tous les 3 jours
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2
•• pas d’efforts
NN EVA
•• arrêter la pratique des instruments à vent
NN ECG
•• arrêt travail
Orientation •• arrêt tabac
NN SAUV en cas de signes de gravité •• traitement d’une constipation
NN Box (niveau 3) dans les autres cas •• revoir médecin traitant dans les 48 h
•• consultation pneumo à 1 mois
•• appeler le 15 si essoufflement, douleur
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Oxygénothérapie au masque à haute
concentration pendant 6 h (O2 > 6 L/min)
Signes de gravité NN Sortie possible et consultation à 72 h
NN Tachypnée (FR > 24), tirage
NN Tachycardie > 120/min PNO > 3 cm ou décollement sur toute
NN SpO2 < 90 % sous air ambiant
la ligne axillaire ou signe de gravité
NN Hypotension artérielle
NN Difficultés à parler
(cf. supra)
NN Marbrures, cyanose NN Exsufflation à l’aiguille (F6)
NN Signes de compression : agitation, état de choc OU drainage pleural :
avec insuffisance respiratoire aiguë •• technique Seldinger (kit Cook®)
NN PNO bilatéral
•• drain classique < 14 Fr
NN Oxygénothérapie masque haute concentration (O2
Mise en condition > 6 L/min)
NN PANI, SpO2, Scope NN Hospitalisation chirurgie thoracique ou
réanimation si signe de gravité
Bilan
NN Rx thorax F + P inspiration PNO compressif mal supporté
NN GDS si SpO2 < 95 % NN Exsufflation à l’aiguille sans attendre la Rx :
NN NFS
•• 3e espace intercostal
NN Hémostase si drainage envisagé
•• ligne médioclaviculaire
NN Groupe sanguin, RAI
OU :
NN Drainage thoracique
RÉFÉRENCE
Makris D, Marquette CH. Drainage de la plèvre : PNO bilatéral
les techniques et leurs pièges. Réanimation NN Drainage thoracique
2009 ; 18 : 163-9. NN Appel chirurgie thoracique

190
W

PRÉ-ÉCLAMPSIE ET HTA GRAVIDIQUE P126


S. Guinemer – Actualisation : 12/9/2018 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
NN HTA gravidique survient après 20 semaines
d’aménorrhée : HTA gravidique
•• PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg NN Objectif tensionnel : PAS/PAD = [140-160]/[90-110]
•• Grossesse > 20 SA et < 6e semaine post-partum NN PAS > 180 mmHg :
•• Sévère si PAS > 160 mmHg ou PAD •• nicardipine (Loxen®) IV : bolus de 0,5 à 1 mg
> 110 mmHg ou HTA symptomatique puis IVSE 4-7 mg en 30 minutes
NN Pré-éclampsie :
puis
•• HTA gravidique + protéinurie (> 0,3 g/24 h ou •• poursuire nicardipine (Loxen®) 1-6 mg/h IVSE
NN PAS/PAD > 160/110 mmHg :
(++) à la bandelette)
•• nicardipine (Loxen®) 1-6 mg/h IVSE
NN Éclampsie : crise convulsive généralisée avec
SI ÉCHEC
phase tonique et clonique, hyper-réflexie •• associer labétalol (Trandate®) 15-20 mg/h IVSE
ostéotendineuse
NN HELLP syndrome : association hémolyse Pré-éclampsie
(schizocytes, bili totale > 12 mg/L, LDH
NN Transfert en urgence de la patiente dans un
> 600 UI/L), cytolyse hépatique (ASAT > 70 UI/L)
établissement avec réanimation adulte et néonatale
et thrombopénie (< 100 000/mm3). Traduction
d’une micro-angiopathie disséminée résultant Éclampsie
d’une maladie placentaire.
NN Diazépam (Valium®) 10 mg IVD et
NN Sulfate de magnésium en prévention après
LL PRISE EN CHARGE IAO 1re crise (dose de charge de 4 g IVL en 15 min puis
entretien par 1 g/h pendant 24 h avec surveillance
Prise en charge FR > 16/mn, débit urinaire > 25 mL/h)
NN PAS, PAD, FR, FC, SpO2, T °C, SpO2, glycémie
capillaire HELLP syndrome
NN Extraction fœtale en urgence à discuter car
Orientation dégradation rapide des paramètres clinicobiologiques
NN SAUV NN Transfusion concentré plaquettaire si
thrombopénie < 50 000/mm3

LL PRISE EN CHARGE
Mise en condition
LL ORIENTATION
NN Avis spécialisé en gynécologie obstétrique
NN VVP, sérum physiologique : base 500 mL/24 h NN Transfert en maternité de niveau adapté en
Bilan fonction du terme de la grossesse pour une prise
en charge maternofœtale si patiente stable
NN P rotéinurie des 24 h à débuter
NN Iono, créatinine
NN NFS et plaquettes
RÉFÉRENCE
NN BHC Nizard J et al. Les pathologies aiguës de la
NN TP TCA fibrinogène (recherche CIVD) grossesse : de l’appel au traitement. In : SFMU.
NN Uricémie
La Mère et l’enfant. Lavoisier Médecine Éditeur.
2018. 258 pages.
NN Groupe RAI
NN LDH (hémolyse)

191
PRISE EN CHARGE
P127
pro
DE LA DOULEUR PAR L’IAO
tocole B. Bernot – Actualisation : 22/10/2018
1/2 �

DÉFINITION ET/OU :
NNUtilisation de l’échelle verbale simplifiée (EVS) :
La douleur se définit comme une expérience senso-
•• 0 = pas de douleur
rielle et émotionnelle désagréable liée à un dommage
•• 1 = faible
tissulaire réel, potentiel ou décrite en ces termes.
•• 2 = modérée
•• 3 = intense
•• 4 = extrêmement intense
LL PRISE EN CHARGE IAO
Constantes Recherche de contre-indications
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C au médicament et/ou à l’utilisation
de la voie orale
Évaluation de l’intensité de la douleur NN Allergie médicamenteuse
du patient NN Prise d’antalgie dans les 3 heures
NN Utilisation de l’échelle visuelle analogique (EVA) NN Maladie hépatique
NN Troubles de la déglutition, vomissements
NN Agitation
NN Signes de choc ou critères de gravité respiratoires
ou hémodynamiques
NN Grossesse
NN Âge < 15 ans

LL PROTOCOLE DE TRAITEMENT
NN Prise en charge non médicamenteuse : accueil
ET/OU :
verbal, réassurance du patient ; immobilisation
NNÉchelle ALGOPLUS chez la personne âgée non
de l’articulation douloureuse ; utilisation d’attelle
communicante (1 point/item)
rigide adaptée au membre ; glaçage
Visage (froncement des sourcils, grimaces, 1 pt NN Administration de l’antalgique par l’IAO en

crispation, mâchoires serrées, visage figé) fonction de l’EVA et/ou de l’EOC et/ou de l’EVS
(cf. supra)
Regard (inattentif, fixe, lointain ou 1 pt NN Trois antalgiques pourront être donnés en fonction
suppliant, pleurs, yeux fermés) de l’intensité de la douleur du patient :
Plaintes (« Aïe », « Ouille », « j’ai mal », 1 pt •• Dolitabs® (paracétamol) : 1 000 mg en
gémissements, cris) comprimés orodispersibles ou IV
•• Acupan® (néfopam) : 20 mg en forme injectable
Corps (retrait ou protection d’une zone, 1 pt •• Efferalgan codéiné® (paracétamol
refus de mobilisation, attitudes figées) 500 mg + codéine 30 mg) en comprimés
Comportements (agitation ou agressivité, 1 pt effervescents •••
agrippement)
•••

192
PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR PAR L’IAO P127
protocole

2/2

Évaluation de la douleur
Utilisation de l’EVA et/ou ALGOPLUS
EVA ≤ 4 ou ALGOPLUS < 2 EVA > 4 ou ALGOPLUS  2

Utilisation de la voie orale Utilisation de la voie orale

Possible Impossible Possible Impossible

Antalgique de niveau 1 Perfusion Antalgique de niveau 2 Perfusion


PARACÉTAMOL PERFALGAN IVL EFFERALGAN CODÉINÉ 2cp et PERFALGAN IVL et
1000 mg 1000 mg ACUPAN 1 ampoule sur un sucre ACUPAN 1 amp. IVL

Passage dans la zone de soins Passage dans la zone de soins


ou ou
Salle d’attente Salle d’attente

Réévaluation à 45 mn Réévaluation à 20 mn

RÉFÉRENCES
AFSSAPS. Prise en charge des douleurs de
l’adulte modérées à intenses. Mise au point,
décembre 2010.
ANAES. Évaluation et prise en charge
thérapeutique de la douleur chez les personnes
âgées ayant des troubles de la communication
verbale. Recommandations pour la pratique
clinique, 2000.
Suc A. Prise en charge thérapeutique de la
douleur aiguë aux urgences. Urgences 2003.
Enseignement supérieur Médecins. SFMU, 2003.

193
P128 PURPURA FULMINANS
pro
tocole E. Devalliere – Actualisation : 23/10/2018
1/2 �

DÉFINITION Traitement spécifique


Purpura dont les éléments s’étendent rapidement en NN Antibiothérapie = URGENCE ABSOLUE, avant tout
taille et en nombre, avec au moins un élément nécro- autre geste (PL) si non reçue en préhospitalier :
tique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamètre, •• ceftriaxone 2 g en IVL ou en IM si pas de VVP
associé à un syndrome infectieux sévère. (enfant : 100 mg/kg, max 1 g) puis 75 mg/kg/j
en 2 injections
ou :
LL PRISE EN CHARGE IAO •• céfotaxime (Claforan®) 2 g IVD ou IM (enfant
Constantes 50 mg/kg, max 1 g) puis 200 mg/kg/j en
4 perfusions
NN PA, FC, SpO2, FR, T °C, GCS, Dextro
NN Dexaméthasone :

Orientation •• juste avant ou à l’induction de l’antibiothérapie


•• 10 mg IV (enfant 0,15 mg/kg)
NN SAUV •• CI si immunodépression, antibiothérapie
préalable
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Traitement symptomatique
Monitorage NN Coma GCS < 8 : intubation (F9)
NN Scope, PANI, SpO2 NN Convulsions : diazépam (Valium®) 10 mg IVD
NN Mise en condition : 2 voies veineuses avec sérum NN Collapsus :
physiologique •• remplissage vasculaire par cristalloïdes (sérum
NN Isolement respiratoire avec masque chirurgical physiologique) (P24)
(patient et personnel soignant lors des soins) •• si insuffisant (après 1 000 à 1 500 mL) :
noradrénaline à débuter à 1 mg/h IVSE
Éléments de gravité associés NN CIVD (P27)

NN Défaillance hémodynamique
NN Troubles neurologiques :
•• troubles de la conscience LL ORIENTATION
•• signes de localisation NN Réanimation
•• convulsions

Bilan LL MESURES COMPLÉMENTAIRES


NN NFS, hémostase, Iono, CRP, PCT si disponible, NN Déclaration obligatoire à l’ARS :
lactates •• enquêtes sujets contacts pour antibioprophylaxie
NN Bilan infectieux : ± vaccination en cas de méningocoque (après
•• hémocultures répétées identification de la source)
•• ponction lombaire à discuter car risque important : •• sujet contact : toute personne ayant été exposée
contre-indiquée si signes neurologiques focaux, directement aux sécrétions rhino-pharyngées
convulsions, GCS ≤ 11, trouble de l’hémostase ou d’un cas index dans les 10 jours précédant son
instabilité hémodynamique hospitalisation. Le risque de transmission existe
•• prélèvements des lésions cutanées nécrotiques si contact proche, à moins d’un mètre, en face à
pour culture face. Risque augmente avec durée du contact •••
NN Radio thoracique au déchocage •••

194
Purpura fulminans P128
protocole

2/2
•• liste détaillée sujets contacts sur le site de l’Institut
de veille sanitaire (http://www.invs.sante.fr) RÉFÉRENCES
NN Antibioprophylaxie gérée par le médecin des SPLIF, 17e conférence de consensus en
urgences : thérapeutique anti-infectieuse. Prise en
•• famille et entourage proche, intimes présents charge des méningites bactériennes aiguës
lors de la prise en charge communautaires (à l’exclusion du nouveau-né),
•• personnel soignant ou prise en charge médicale 2008.
du patient index : bouche à bouche, intubation Instruction N°DGS/RI 1/2011/33 du 27 janvier
ou aspiration endotrachéale sans masque de 2011 relative à la prophylaxie des infections
protection : invasives à méningocoque.
–– rifampicine PO pendant 2 jours : Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
·· adulte : 600 mg x 2/j, femme enceinte idem. 26e édition. 2018.
Attention interaction médicamenteuse avec
contraception orale, utiliser contraception
mécanique jusqu’à 7 jours après prise
rifampicine
·· enfant de moins de 15 ans : 10 mg/kg x 2/j,
max 600 mg
·· nouveau-né : 5 mg/kg x 2/j
–– dans les 24 à 28 h suivant le diagnostic, pas
d’intérêt au-delà de 10 jours après dernier
contact
•• si CI ou résistance :
–– ceftriaxone (Rocephine®) 250 mg IV ou IM
en dose unique chez l’adulte, 125 mg chez
l’enfant jusqu’à moins de 15 ans
ou
–– ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg PO en dose
unique chez l’adulte (même chez la femme
enceinte) et 20 mg/kg (max 500 mg) chez
l’enfant

195
PURPURA THROMBOCYTOPÉNIQUE
P129
pro
IDIOPATHIQUE
tocole T. Coffre – Actualisation : 23/10/2018
1/2 �

DÉFINITION NN Envisager myélogramme :


•• si premier épisode
Le purpura thrombocytopénique idiopathique est
•• peut être différé
dû à une destruction périphérique des plaquettes
NN Scanner cérébral :
(plaquettes < 100 G/L) dans le cadre d’un processus
auto-immun médié par des autoanticorps. •• si troubles neurologiques
•• recherche hémorragie cérébrale

LL PRISE EN CHARGE IAO Monitorage


NN PANI, Scope, SpO2
Bilan
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro
NN HemoCue® LL PROTOCOLE DE TRAITEMENT
NN ECG
Pas de syndrome hémorragique
Orientation NN Plaquettes > 30 G/L :
NN Box si : TA, FC, HemoCue® normal •• pas de traitement en urgence
NN SAUV si : •• pas de facteurs de risque hémorragique
•• hémorragie digestive (ulcère, HTA, anticoagulants, antiagrégants, âge
•• bulles hémorragiques endobuccales > 60 ans) : retour à domicile
•• hématurie macroscopique •• au moins un facteur de risque : hospitalisation
•• hémodynamique instable (UHCD)
NN Plaquettes < 30 G/L :
•• prednisone (Cortancyl®) PO : 1 mg/kg
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE ou :
Bilan •• méthylprednisolone (Solumédrol®) : 15 mg/kg
IVD (CI : QTc long)
NN NFS : •• hospitalisation
•• recherche d’une thrombopénie isolée
•• avis hémato
•• anémie de déglobulisation aiguë
NN Frottis sanguin :
Syndrome hémorragique
•• taille des plaquettes (normale ou légèrement
augmentée) NN Calculer le score de saignement (l’atteinte la plus
•• pas de schizocytes sévère détermine le score pour chaque rubrique).
NN TP, TCA, fibrinogène : éliminent une CIVD (P27) Le score est la somme de chaque rubrique :
NN Groupe sanguin, RAI : bilan prétransfusionnel •• âge :
NN Iono, créatinine –– > 65 ans : 2 pts
NN BHC –– > 75 ans : 5 pts
NN LDH, test de Coombs, haptoglobine : si suspicion •• purpura :
anémie hémolytique –– pétéchial localisé : 1 pt
NN Sérothèque : –– ecchymotique localisé : 2 pts
•• 5 tubes secs + 2 tubes citratés –– > 2 localisations pétéchiales : 2 pts
•• à conserver au réfrigérateur –– généralisé : 3 pts
•• pour sérologie virale, recherche d’anticorps, –– ecchymotique diffus : 4 pts •••
électrophorèse avant traitement par
gammaglobulines •••

196
PURPURA THROMBOCYTOPÉNIQUE
IDIOPATHIQUE P129
protocole

2/2
•• saignement muqueux : et :
–– épistaxis unilatérale : 2 pts –– méthylprednisolone (Solumédrol®) : 15 mg/
–– épistaxis bilatérale : 3 pts kg IVD sans dépasser 1 g à J1, J2, J3
–– purpurique intrabuccal : 2 pts et :
–– bulles hémorragiques buccales et/ou –– transfusion de plaquettes toutes les 8 heures
gingivorragie : 5 pts et :
•• saignement gastro-intestinal : –– transfusion de calots globulaires
–– hémorragie digestive sans déglobulisation : •• pas d’urgences vitales :
5 pts –– IgIV (Tégéline®) : 1 g/kg à J1 et J3 sans
–– hémorragie digestive avec déglobulisation et/ dépasser 100 g/j
ou choc : 15 pts et :
•• saignement urinaire : –– prednisone (Cortancyl®) : 1 mg/kg IVL
–– hématurie macroscopique sans
déglobulisation : 4 pts PTI chronique ou corticorésistant
–– hématurie macroscopique avec NN Immunoglobulines polyvalentes IV (Tégéline®) :
déglobulisation : 10 pts 1 g/kg (flacon de 200 mL contenant 10 g)
•• saignement gynécologique : NN Passer à 1 mL/kg/h pendant 30 minutes IVSE pour
–– ménométrorragies sans déglobulisation : évaluer la tolérance puis 4 mL/kg/h IVSE pour le
4 pts reste de la dose
–– ménométrorragies avec déglobulisation :
10 pts
•• saignement du système nerveux central : LL ORIENTATION
–– hémorragie cérébroméningée : 15 pts
NN Avis :
NN Score ≤ 8 points :
•• médecine interne
•• prednisone (Cortancyl®) : 1 mg/kg/j pendant
•• hématologie
3 semaines
NN Stabilité hémodynamique : UHCD
ou :
NN Instabilité hémodynamique : réanimation
•• méthylprednisolone (Solumédrol®) : 15 mg.kg–1
à renouveler éventuellement à J2 et J3 (CI :
QTc long)
RÉFÉRENCE
NN Score > 8 points :
•• urgences vitales (saignement cérébral, HAS. Protocole National de Diagnostic et de Soins
digestif ou gynéco avec déglobulisation) : (PNDS). Purpura thrombopénique immunologique
immunoglobulines polyvalentes IV : de l’enfant et de l’adulte. Mai 2017.
–– s’assurer que la sérothèque a été prélevée
et :
–– IgIV (Tégéline®) : 1 g/kg (flacon de 200 mL
contenant 10 g), passer à 1 mL/kg/h pendant
30 minutes IVSE pour évaluer la tolérance
puis 4 mL/kg/h IVSE pour le reste de la dose
à J1 et J2 •••

197
P130 RÉTENTION AIGUË D’URINE
pro
tocole G. Gonzales – Actualisation : 23/10/2018
1/1

DÉFINITION KT sus-pubien
Incapacité d’émettre des urines alors que la vessie NN CI :
est pleine. •• rétention par caillotage vésical ou tumeur de
la vessie
•• trouble de l’hémostase
LL PRISE EN CHARGE IAO •• cicatrice de laparotomie (relative = échoguidage)
•• ascite
Constantes NN Mise en place par voie percutanée hypogastrique

NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 après anesthésie locorégionale


NN Dextro
NN EVA
Traitement adjuvant
NN Surveillance diurèse
Orientation NN Compensation hydro-électrolytique si syndrome
NN Box de levée d’obstacle (polyurie + troubles ioniques)
NN Si agitation : SAUV si insuffisance rénale préalable
NN Vidange en notant le volume du globe
NN Antalgiques si nécessaire

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE Indications


Bilan initial NN Adénome prostate. Sonde urinaire laissée en
NN BU, ECBU sur les urines prélevées place pendant 48 heures avec un traitement
NN Iono, créatinine
alphabloquant : tamsulosine LP (Mecir LP®) 1 cp/j
NN Sténose urétrale, mise en place d’un KT sus-pubien
NN NFS
NN Hémostase
NN Groupe sanguin, RAI LL ORIENTATION
NN CRP
NN Retour au domicile + consultation urologue avec
NN Hémocultures si fièvre
bilan :
NN Échographie si doute diagnostique
•• ECBU
•• PSA
Sondage vésical •• iono-CRP
NN Asepsie rigoureuse •• échographie rénale + prostate
NN Sonde de bon calibre (18 ou 20 CH) droite ou NN Hospitalisation si :
béquillée •• syndrome septique
NN CI : •• insuffisance rénale
•• rétention fébrile (contre-indication relative) •• hématurie
•• sténose urétrale •• dilatation des voies urinaires
•• traumatisme urétral •••
RÉFÉRENCES
Pr Bouchot, Référentiel court de l’Université de
Nantes, 2006-2007.
Association française d’urologie : rétention aiguë
d’urine, 2011.

198
W

RHABDOMYOLYSE P131
F. Adnet – Actualisation : 23/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Libération par les cellules musculaires squelettiques Bilan
de leur contenu dans la circulation sanguine.
NN NFS
NN BHC
NN TP, TCA
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Iono, créat :
Constantes •• hyperkaliémie
NN PAS, PAD, FC, FR, SpO2 •• insuffisance rénale aiguë
NN CPK :
NN ECG
•• diagnostic si > 1 000 UI.L–1
Orientation •• modérée si > 7 000 UI.L–1
•• sévère si > 16 000 UI.L–1
NN Box
NN Myoglobine
NN Si choc ou trouble ECG : SAUV
NN GDS, lactates :
•• acidose métabolique
•• hyperlactatémie
RÉFÉRENCES
NN Calcémie : hypocalcémie précoce, marqueur de
Kienlen J. Rhabdomyolyse. In : SFAR. Conférences l’intensité de la rhabdomyolyse
d’actualisation, 2007. Paris : Elsevier, 2007 : NN Phosphorémie : hyperphosphorémie
469-76.
Borch X. Rhabdomyolisis and acute kidney injury. Prévention de l’insuffisance rénale
N Engl Med 2009 ; 361 : 62-72. NN Voie veineuse : sérum physiologique
NN Monitorage : scope
NN Diurèse cible : 3 mL/kg/h
NN Remplissage vasculaire :
•• sérum physiologique
•• 12-15 L/j chez le sujet jeune en cas de
rhabdomyolyse sévère
•• guidé par ionogramme et diurèse

Traitement symptomatique
NN Hyperkaliémie (P66)
NN Pas de correction de l’hypocalcémie :
•• aggrave la myolyse
•• aboutit à une hypercalcémie (30 % des cas)
NN Pas d’antibiothérapie systématique
NN Aponévrotomie de décompression si indication
après avis chirurgical
NN Pas de correction de l’acidose

199
P132 SCA NON ST +
pro
tocole F. Lapostolle – Actualisation : 27/9/2018
1/1

DÉFINITION •• élévation de la troponine


•• ST < 0 en V2 V3 V4
Association de douleur thoracique constrictive ≥ 20 min
et ECG sans sus-décalage permanent du segment ST. Prise en charge initiale
NNTraitement médical :
LL PRISE EN CHARGE IAO •• aspirine : 250 mg IVD ou PO
et si risque élevé :
NN PAS, PAD, FC, Dextro, SpO2
•• ticagrelor (Brilique®) 180 mg (2 cps) PO sauf CI
NN ECG à enregistrer et à montrer au médecin senior
•• enoxaparine (Lovenox®) 1 mg/kg SC
dans les 10 minutes après l’arrivée du patient,
ou héparine non fractionnée : 60 UI/kg, avec un
laisser les patchs en place sur le patient
maximum de 4 000 UI IVD
NN SAUV
•• O2 au masque 6 L/min si SpO2 < 90 %.
Objectif SpO2 comprise entre 94 et 96 %
ET ENVISAGER (SI HTA OU INSUFF. CARDIAQUE) :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• Lénitral® : 1 mg/h IVSE puis adapter aux valeurs
Monitorage de la pression artérielle
NN Scope
NN PANI, FC, ECG à répéter toutes les 15 minutes
Orientation
NN Défibrillateur prêt et vérifié NN Pas de risque élevé :
•• USIC
Bilan •• ou UHCD avec scope si patient non éligible à
NN Dextro, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 l’USIC
NN Risque élevé : USIC avec table de coronarographie
NN ECG à répéter toutes les 15 min
NN Antalgie (P41)
H24 (appel Samu). Admission directe en
coronarographie à discuter avec le cardiologue
Stratification du risque
NN TIMI score (chaque critère = 1 point) :
•• âge ≥ 65 ans RÉFÉRENCES
•• ≥ 3 facteurs de risque (ATCD familiaux, diabète, Guidelines of the European Society of Cardiology,
HTA, hypercholestérolémie, IDM récent) 2015.
•• maladie coronaire connue (sténose ≥ 50 %) Journées scientifiques de la SFMU. Nancy,
•• prise aspirine dans les 7 jours octobre 2018.
•• angor sévère dans les 24 dernières heures
•• troponines augmentées
•• modification du segment ST supérieur à 0,5 mV
NN Risque élevé (au moins un critère) :
•• au moins un facteur de risque :
–– diabète
–– récurrence de la douleur thoracique
–– récidive sur IDM récent
•• sous-décalage du segment ST ≥ 1 mm
•• arythmie ventriculaire (FV ou TV)
•• TIMI score ≥ 5 points (cf. supra) •••

200
W

SCA ST + P133
F. Lapostolle – Actualisation : 28/9/2018 protocole

1/1

DÉFINITION •• < 90 kg : 45 mg = 9 mL


•• > 90 kg : 50 mg = 10 mL
Douleur constrictive rétrosternale ≥ 20 min associée à
NN Transfert en USIC avec salle de cathétérisme :
un sus-décalage du segment ST à l’ECG. appel Samu
Douleur < 3 h et délai de réalisation de
LL PRISE EN CHARGE IAO l’angioplastie < 60 min ou douleur > 3 h
Bilan NN Transfert en salle de cathétérisme (appel Samu)
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro NN Aspirine : 250 mg IVD
NN ECG enregistré et interprété dans les 10 minutes ET :
après l’arrivée du patient ®
NN Ticagrelor (Brilique ) : 180 mg PO (2 cps) sauf CI
(insuff hépatique)
Orientation ou :
NN SAUV •• prasugrel (Efient®) : 60 mg PO sauf CI (âge
NN Défibrillateur près du brancard > 75 ; poids < 60 kg, ATCD AVC/AIT)
ou, en cas de CI ticagrelor et prasugrel :
•• clopidogrel (Plavix®) 600 mg PO
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Enoxaparine (Lovenox) 0,5 mg/kg IVD
Bilan ou :
NN NFS, iono, glycémie •• héparinothérapie : héparine non fractionnée,
NN Troponine (ne pas attendre le résultat pour débuter le 70 UI/kg IVD sans dépasser 4 000 UI
traitement ; dosage uniquement à visée pronostique)
NN Éventuellement : TP, TCA
LL TRAITEMENTS ADJUVANTS
Monitorage Oxygénothérapie
NN PANI, Scope, SpO2 NN Si saturation inférieure à 90 % : oxygène par
NN Voie veineuse périphérique masque à haute concentration
NN Défibrillateur à portée de la main et vérifié
Bêtabloquant
Douleur < 3 h et délai de réalisation NN Non systématique
de l’angioplastie > 60 min : NN Ténormine® : 100 mg IVL si FC > 100/min ou
indication thrombolyse si troubles du rythme cardiaque en l’absence
NN Aspirine : 250 mg IV ou PO d’insuffisance cardiaque clinique
NN Clopidogrel (Plavix®) : 300 mg (75 mg si âge Antalgiques
> 75 ans) PO
NN EVA > 60/100 : morphine : 0,1 mg/kg IVD puis en
NN Héparinothérapie :
titration intraveineuse (par bolus de 3 mg toutes
•• enoxaparine (Lovenox®) : 30 mg IV + 1 mg/kg
les 5 min)
SC si < 75 ans ou 0,75 mg/kg SC si ≥ 75 ans
NN EVA > 30/100 : traitement antalgique (P41)
OU :
•• héparine non fractionnée 60 UI/kg sans
dépasser 4 000 UI RÉFÉRENCES
NN Thrombolyse intrahospitalière en l’absence de Journées scientifiques de la SFMU. Nancy.
CI = ténectéplase (Métalyse®) : Octobre 2018.
•• < 60 kg : 30 mg = 6 mL Guidelines of the European Society of Cardiology,
•• < 70 kg : 35 mg = 7 mL 2017.
•• < 80 kg : 40 mg = 8 mL •••

201
SCLÉROSE EN PLAQUE (SEP)
P134
pro
tocole
(POUSSÉE)
S. Guinemer – Actualisation : 23/10/2018
1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE


SEP : atteinte du système nerveux central, affection Bilan
démyélinisante par un processus inflammatoire à
NN NFS, iono, urée, créatinine
médiation immunologique. Dissémination des lésions
NN CRP
dans le temps et l’espace.
NN ECG (signe dyskaliémie)
Poussée SEP = symptômes > 24 h à plus d’un mois
NN BU éliminer une infection urinaire
de la dernière poussée. La durée de la poussée va de
NN Examens en fonction d’un point d’appel
quelques jours à quelques semaines.
infectieux : radio du thorax

Traitement Poussée SEP


LL PRISE EN CHARGE IAO
NN Recherche facteur déclenchant ou associé
Constantes (infection, en particulier urinaire)
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C NN Repos

NN Dextro NN Lutte contre la fièvre : paracétamol 1 g PO/6 h


NN Corticothérapie IV en bolus (diminue seulement
Orientation la durée de la poussée) ➙ méthylprednisolone
NN Box (Solumédrol®) 1 g/j en IVL dans 250 mL de
glucosé 5 % en 2 heures à J1 puis poursuivre
à J2, J3 avec supplémentation potassique et
RÉFÉRENCE surveillance ECG
NN Traiter le syndrome infectieux
HAS. Sclérose en plaque. Septembre 2006.
Mesures associées
NN Régime pauvre en sel
NN Surveillance glycémie
NN Supplémentation potassique
NN Surveillance clinique : TA, pouls, T °C, glycémie

LL ORIENTATION
NN Avis neurologue
NN Hospitalisation UHCD ou neurologie

202
W

SINUSITES P135
S. Guinemer – Actualisation : 22/10/2018 protocole

1/1

DÉFINITION NN Sinusite maxillaire unilatérale aiguë d’origine


dentaire :
La sinusite aiguë purulente est une infection de la
•• amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) :
cavité sinusienne de la face. Les bactéries les plus
1 g x 3/j pendant 7 jours
fréquentes sont le pneumocoque et H. influenzae.
•• si CI bêtalactamines (pénicillines et
On distingue :
céphalosporines) : pristinamycine
–– les sinusites aiguës maxillaires (les plus fréquentes) ;
(Pyostacine®) : 1 g x 2/j pendant 7 jours
–– les sinusites frontales (céphalée sus orbitaires) ;
NN Sinusites frontales, ethmoïdales, sphénoïdales :
–– localisations plus rares : sinusites ethmoïdales,
•• amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) :
sphénoïdales.
1 g x 3/j pendant 10 jours
•• en cas de CI : lévoflaxine (Tavanic®) : 500 mg
LL PRISE EN CHARGE IAO en 1 prise pendant 10 jours
NN Sinusite avec complications ou échec première
Constantes antibiothérapie :
NN TA, FC, T °C, SpO2 •• lévofloxacine (Tavanic®) : 500 mg en 1 prise
pendant 8-10 jours
Orientation
NN Box Traitements associés
NN Vasoconstricteurs nasaux (5 jours) : Dérinox®,
1 pulvérisation 3 à 6 fois par jour pendant 6 jours
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Lavage du nez au sérum physiologique

Bilan NN Corticoïdes oraux en cure courte si sinusite aiguë

NN En première intention, ni imagerie, ni prélèvement hyperalgique : prednisone (Cortancyl®), 1 mg/kg/j


bactériologique le matin pendant 5 jours puis arrêt brutal
NN TDM des sinus si :
Orientation
•• suspicion sinusite maxillaire aiguë purulente
compliquée NN Traitement ambulatoire
•• sinusite frontale et/ou suspicion de sinusite NN Hospitalisation avec antibiothérapie parentérale si
sphénoïdale (douleur rétro-orbitaire ou au sinusite avec :
vertex) ou ethmoïdale (œdème péri-orbitaire, •• complications cérébroméningées (syndrome
céphalée rétro-orbitaire) méningé)
NN Prélèvement bactériologique (ponction ou •• complicat