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Chapitre 4

Nystagmus vestibulaires
Clés du vertige

Ce sont des mouvements rythmiques de l’œil Les performances du réflexe vestibulo-oculaire


associés aux mouvements de la tête. Les nys- sont supérieures à celles de la rétine car le stade
tagmus vestibulaires physiologiques ne sur- précoce de la transduction du mouvement de la
viennent qu’au cours d’un mouvement et lui tête par les cellules ciliées du vestibule est
sont spécifiques. Pour les produire, deux systèmes de type mécanique. Le labyrinthe vestibulaire
coopèrent : le labyrinthe vestibulaire générant le est indispensable pour éliminer le glissement
réflexe vestibulo-oculaire (RVO) et la rétine géné- rétinien dans les mouvements rapides de la tête.
rant le réflexe optocinétique (ROC) (cf. annexe Pour les basses vitesses, l’œil se débrouille tout
chapitre 10). Contrairement aux nystagmus opto- seul.
cinétiques, les nystagmus d’origine vestibulaire
existent dans l’obscurité et sont même amplifiés.
Les nystagmus vestibulaires pathologiques Démonstration (vidéo 4-1 )
seront exactement les mêmes nystagmus mais
survenant en l’absence de mouvement de tête ou Pour vérifier la réalité du réflexe vestibulo-oculaire,
ne correspondant pas à ce mouvement. prenons un papier sur lequel est écrit un texte en
gros caractères et comparons les performances de
la rétine et celles du vestibule sur la qualité de la
Rôle stabilisateur lecture au cours du mouvement (fig. 4-1).
du réflexe vestibulo-oculaire Agitons d’abord ce papier tenu à la main par des
mouvements horizontaux de fréquence 1 Hertz,
La rétine analyse l’image par une cascade de réac- c’est-à-dire, un aller et retour par seconde. Ten-
tions chimiques de cinétique relativement lente. tons alors de lire le texte : c’est impossible.
L’image devient trouble dès que la cible bouge Reprenons l’expérience, mais cette fois, la main
trop rapidement. Pour devenir nette, l’image doit qui tient le papier reste immobile. En revanche,
rester stable sur la rétine pendant au moins 300 on effectue des rotations de la tête dans un sens et
millisecondes. Lors des rotations de la tête, les dans l’autre à la même fréquence de 1 Hertz que
canaux semi-circulaires agissent directement sur la précédemment. Cette fois, on peut lire le texte.
musculature oculaire pour créer des mouvements
de l’œil en sens inverse du mouvement de la tête.
C’est ainsi que le regard est stabilisé en toutes Réflexe vestibulo-oculaire
circonstances1. (RVO) dans le plan
du canal horizontal
1. Le regard est la somme du mouvement oculaire et du
mouvement de la tête. Le mouvement de l’œil produit
par le réflexe vestibulo-oculaire annule le mouvement Dans une rotation horizontale de la tête, les canaux
de tête pour que l’image reste stable sur la fovéa de la semi-circulaires horizontaux provoquent un mou-
rétine. vement compensateur de l’œil en sens opposé.
Guide de rééducation vestibulaire
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Fig. 4-1. Expérience montrant l’utilité de l’oreille interne.


a. Le texte est d’abord agité horizontalement à une fréquence de 1 Hz et la tête reste fixe. La rétine est incapable de
suivre le mouvement du papier et il est impossible de lire le texte. b. Le texte est maintenant tenu fixement et c’est la tête
qui fait des rotations alternées à la fréquence de 1 Hz. Alors que la fréquence et le mouvement relatif sont les mêmes que
précédemment, la lecture du texte est devenue possible. Il faut voir là l’effet stabilisateur du réflexe vestibulo-oculaire dont
l’entrée est, dans ce cas, le canal semi-circulaire horizontal.
D’après : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilitation, 2e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2014.

Cas d’une rotation l’œil au bord opposé de l’orbite. Ainsi sont


de tête inférieure à 30° réinitialisées de nouvelles rotations lentes de l’œil
de 20 à 30°. La succession de phases lentes et de
Par exemple, dans une rotation horizontale de phases rapides constitue le nystagmus vestibu-
la tête de 20°, les connexions bilatérales à trois laire ou nystagmus à ressort. Ainsi, une rotation
neurones des canaux horizontaux avec les muscles de tête vers la gauche de 90° donnera lieu à une
oculaires induisent une rotation oculaire horizontale dizaine de nystagmus dont la somme des phases
de 20° (ou presque) en sens opposé sur les deux lentes vers la droite atteindra 90° (fig. 4-3). Ces
yeux. Ce mouvement est dit conjugué parce qu’il phases rapides dépassent 400°/seconde pendant
est identique sur les deux yeux. C’est le résultat de laquelle toute vision est interrompue. Elles ne
l’excitation du canal placé du côté de la rotation et prennent pas leur origine dans le système ves-
de l’inhibition du canal opposé (fig. 4-2). Ce méca- tibulaire mais dans le tronc cérébral (système
nisme dit de push pull explique la grande sensibilité saccadique).
du système.

Cas des rotations En résumé


supérieures à 30° : genèse
d’un nystagmus physiologique Les phases rapides battent dans le sens de la rotation
horizontal (vidéo 4-2 ) et les phases lentes dans le sens inverse. Par conven-
tion, les nystagmus sont désignés par le sens de
Bien entendu, la cavité orbitaire ne permet pas leur secousse rapide. Dans une rotation de la tête
de rotation de l’œil supérieure à 30°. Pour les vers la droite, les nystagmus physiologiques battent
rotations de tête supérieures à 30°, des secousses donc vers la droite. Et dans une rotation vers la
rapides (saccades) se produisent pour ramener gauche, les nystagmus battent vers la gauche.

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Fig. 4-2. Rotation droite de la tête produisant une rotation


oculaire gauche.
Dans une rotation droite, c’est le canal droit qui est excité
(cf. chapitre 3). Son excitation est transmise 1°) au muscle
droit externe de l’œil gauche (abducteur) par l’intermédiaire
du noyau oculomoteur externe gauche (VI) ; 2°) au muscle
droit interne de l’œil droit (adducteur) par l’intermédiaire du VI
gauche et du noyau oculomoteur commun droit (III). Par des
voies symétriques, les muscles oculaires antagonistes sont
inhibés par le canal horizontal gauche. Il s’ensuit une rotation
conjuguée des yeux vers la gauche.
D’après : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilitation,
2e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2014.

Fig. 4-3. Enregistrement d’un nystagmus horizontal chez un sujet assis sur un fauteuil pendulaire (vidéo 4-3 ).
L’enregistrement est effectué dans l’obscurité en vidéonystagmographie infrarouge. La rotation du fauteuil est représentée
par une sinusoïde d’une période de 20 secondes (0,05 Hz), c’est-à-dire d’abord en sens antihoraire pendant 10 secondes
(vers la gauche du sujet) puis en sens horaire pendant les 10 secondes suivantes (vers la droite du sujet). Le nystagmus est
représenté par la ligne brisée. Le mouvement de l’œil est horizontal vers la droite du sujet quand la ligne monte et
horizontal vers la gauche quand la ligne descend. Quand le fauteuil tourne vers la gauche du patient (rotation antihoraire),
la ligne brisée monte lentement vers la droite (phase lente du nystagmus correspondant au réflexe vestibulo-oculaire).
Puis la ligne descend brusquement ramenant l’œil au point de départ (phase rapide du nystagmus vers la gauche).
Lors du changement de sens de la rotation du fauteuil, tout s’inverse.
D’après : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilitation, 2e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2014.

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Fig. 4-4. Canaux verticaux.


a : Vus de profil, ils forment comme un livre ouvert dont la crus commune serait la reliure. CA = canal semi-circulaire
antérieur ; CP = canal semi-circulaire postérieur ; CH = canal semi-circulaire horizontal. b : Vus de dessus, ils forment
encore comme un livre ouvert, mais cette fois posé par la tranche sur le canal horizontal. Le plan de chaque canal fait un
angle de 45° avec le plan sagittal.

RVO dans les plans


verticaux
Plans de la verticalité
Dans la vie quotidienne, les déplacements de tête
dans le plan vertical sont moins fréquents que les
mouvements dans le plan horizontal. Ce sont des
déplacements pour regarder en l’air, se pencher en
avant, se coucher sur le dos ou sur le côté et se lever.
Il existe deux plans de référence (cf. chapitre 3) :
• le plan du tangage (plan sagittal ou plan du
pitch autour de l’axe interauriculaire) ;
Fig. 4-5. Couples verticaux coplanaires.
• et le plan du roulis (plan frontal ou plan du roll Le canal postérieur d’un côté et le canal antérieur du côté
autour d’un axe médian antéropostérieur). opposé sont dans des plans parallèles. Le canal antérieur
Toutefois, les canaux semi-circulaires verticaux ne gauche est donc parallèle au canal postérieur droit. Leur
sont pas dans les plans sagittal et frontal. Leurs plans plan de stimulation commun est le LARP (Left Anterior-
Right Posterior). Le canal antérieur droit et le canal
font un angle de 45° avec le plan sagittal (fig. 4-4). postérieur gauche sont également parallèles. Leur plan
de stimulation commun est le RALP (Right Anterior-Left
Couples de canaux verticaux posterior). Les plans LARP et RALP sont perpendiculaires
entre eux.
Comme les canaux horizontaux, les canaux verti-
caux fonctionnent en couple. À la différence des Push pull pour canaux verticaux
canaux horizontaux, le canal n’est pas le même de
chaque côté. Les couples coplanaires de canaux Comme pour les canaux horizontaux, il existe un
verticaux sont constitués par un canal antérieur d’un mécanisme de push pull (interaction r­éciproque).
côté et le canal postérieur du côté opposé (fig. 4-5). C’est-à-dire que le canal dans la direction du

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Chapitre 4. Nystagmus vestibulaires 17

mouvement est excité et le canal du côté opposé est On l’allonge ainsi sur le dos puis on le relève,
inhibé. Mais par rapport aux canaux ­horizontaux, la tête toujours tournée de 45° vers la droite
ce sont les courants endolymphatiques ampullifuges (manœuvre de Dix et Hallpike droite). La même
qui sont stimulants et les courants ­ampullipètes qui manœuvre est ensuite réalisée la tête tournée
sont inhibants. La raison en est que la place du de 45° vers la gauche (manœuvre de Dix et
kinocil dans les cellules ciliées est du côté du canal Hallpike gauche). Pendant ces mouvements, le
et non pas du côté de l’utricule. patient doit rester passif, c’est l’examinateur qui
le manipule.
Principe des manœuvres
de Dix et Hallpike Actions sur les canaux
verticaux dans les manœuvres
Elles consistent à basculer et à relever les patients de Dix et Hallpike
en plaçant le plan de chaque couple coplanaire
dans le plan de bascule. Le patient est assis au Il faut tenir compte de la disposition inverse des
bout du lit d’examen. On lui demande de garder ampoules des canaux semi-circulaires antérieur
la tête tournée de 45° vers la droite (fig.  4-6). et postérieur et du fait que ce sont les courants
ampullifuges qui sont excitateurs pour ces canaux
verticaux (fig. 4-7).

Nystagmus physiologiques
dans les manœuvres
de Dix et Hallpike (fig. 4-8)
Pour observer les nystagmus physiologiques au
cours du mouvement, l’enregistrement en infra-
rouge avec des lunettes de vidéonystagmoscopie
est indispensable (vidéos 4-4 et 4-5). Le sujet
doit garder les yeux grands ouverts.

Synthèse
Chaque canal semi-circulaire a son nystagmus
du fait de ses connexions avec la musculature
extra-oculaire (fig. 4-9). Inversement, chaque nys-
Fig. 4-6. Manœuvre de Dix et Hallpike droite avec mise tagmus constaté témoigne de l’excitation de  son
du plan LARP dans le plan de Bascule.
canal que l’on soit en physiologie ou en patho-
a. Le patient est assis au bout du lit d’examen, la tête
droite regardant devant. On s’apprête à l’allonger logie. La règle est vraie dans la plupart des cas,
passivement sur le dos. Dans cette position, l’axe du en particulier pour les vertiges positionnels
rocher fait un angle de 45° avec le plan sagittal. Les plans paroxystiques bénins.
du canal antérieur gauche et du canal postérieur droit sont
• Si l’on observe des nystagmus horizontaux,
parallèles à l’axe du rocher. b. On a demandé au patient
de tourner la tête de 45° vers la droite et on lui maintien- c’est une excitation des canaux horizontaux.
dra ainsi pendant la mise à plat-dos. L’axe du rocher • Si l’on observe une composante verticale supé-
et les plans des canaux antérieurs gauche et postérieur rieure, c’est une excitation d’un canal pos-
droits sont devenus parallèles au lit d’examen et au plan
térieur.
de bascule. Ils sont donc dans leurs positions optimales
d’excitation ou d’inhibition. CAG = canal antérieur • Si l’on observe une composante verticale infé-
gauche ; CPD = canal postérieur droit. rieure, c’est une excitation d’un canal antérieur.

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Fig. 4-7. Manœuvres de Dix et Hallpike : courants endolymphatiques.


Du côté droit : lorsque l’on allonge le patient, on provoque un courant ampullifuge excitateur dans le canal postérieur
droit et un courant ampullipète inhibiteur dans le canal antérieur gauche (fig. 4-7a). Lorsque l’on redresse le patient, on
provoque un courant ampullifuge excitateur dans le canal antérieur gauche et un courant ampullipète inhibiteur dans
le canal postérieur droit (fig. 4-7b). Du côté gauche: lorsque l’on allonge le patient, on provoque un courant ampullifuge
excitateur dans le canal postérieur gauche et un courant ampullipète inhibiteur dans le canal antérieur droit (fig. 4-7c).
Lorsque l’on redresse le patient, on provoque un courant ampullifuge excitateur dans le canal antérieur droit et un courant
ampullipète inhibiteur dans le canal postérieur gauche (fig. 4-7d).
Source : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilitation, 2e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2014.

• Si l’on observe une composante antihoraire*, c’est stimule symétriquement les canaux postérieurs
une excitation d’un canal vertical du côté droit. droit et gauche. Les composantes verticales s’ajou-
• Si l’on observe une de composante horaire*, c’est tent et les composantes torsionnelles s’annulent,
une excitation d’un canal vertical du côté gauche. on observe un nystagmus vertical supérieur.
Quel que soit le mouvement de tête effectué, il
y a toujours une combinaison d’activité des canaux
semi-circulaires capables de générer un mouvement Antéflexion
oculaire stabilisateur en sens inverse (fig. 4-10).
Se lever du lit, ou se pencher en avant pour
lacer ses souliers en gardant la tête droite : dans
Rétroflexion (vidéo 4-6 ) ces cas, on stimule symétriquement les canaux
Se coucher sur le dos ou relever la tête en rectitude antérieurs droit et gauche. Les composantes ver-
après avoir lacé ses souliers. Dans ces cas, on ticales s’ajoutent et les composantes torsionnelles
s’annulent, on observe un nystagmus vertical
* Pour l’observateur. inférieur.

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Chapitre 4. Nystagmus vestibulaires 19

Fig. 4-8. Nystagmus des canaux antérieurs et postérieurs.


Dans une manœuvre de Dix et Hallpike droite, en
allongeant le patient, on ne stimule que le canal pos-
térieur droit. Le canal antérieur gauche est inhibé.
Les autres canaux ne sont pas concernés car ils sont
perpendiculaires sur le plan du mouvement (cf. fig. 4-6).
On obtient ainsi un nystagmus spécifique du canal pos-
térieur droit : vertical supérieur et torsionnel antihoraire*.
En relevant le patient, avec un raisonnement identique, on
obtient le nystagmus spécifique de la stimulation du canal
antérieur gauche. C’est-à-dire le nystagmus inverse du
précédent : vertical inférieur et horaire*. De la même façon,
dans une manœuvre de Dix et Hallpike gauche, lors de
l’allongement, on obtient le nystagmus spécifique du canal
semi-circulaire postérieur gauche et lors du redressement,
le nystagmus spécifique du canal antérieur droit.
D’après : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilita-
tion, 2e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2014.
*Pour l’observateur.

Fig. 4-9. Nystagmus résultant de l’excitation des canaux semi-circulaires.


Nystagmus horizontal droit pour le canal horizontal droit ; horizontal
gauche pour le canal horizontal gauche ; vertical supérieur et antihoraire*
pour le canal postérieur droit ; vertical supérieur et horaire* pour le canal
postérieur gauche ; vertical inférieur et antihoraire* pour le canal antérieur
droit ; vertical inférieur et horaire* pour le canal antérieur gauche.
D’après : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilitation, 2e édition.
Paris : Elsevier Masson ; 2014.

Fig. 4.10. Nystagmus produits par la stimulation d’un canal vertical isolé et en combinaison deux à deux.
CA = canal antérieur ; CP = canal postérieur ; Droit + gauche  =  nystagmus produit par les canaux homologues des
deux côtés dans un mouvement dans le plan du tangage (pitch) : redressement et allongement ; CA + CP  =  nystagmus
produit par les deux canaux verticaux d’un même côté dans un mouvement dans le plan du roulis (roll) : latéroflexion
droite et gauche.
Source : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilitation, 2e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2014.

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20 Guide de rééducation vestibulaire

Latéroflexion (vidéo 4-7 ) Video 4-3. Nystagmus de l’épreuve pendulaire.

En s’inclinant sur l’oreille droite (roulis), on sti-


mule les deux canaux verticaux du côté droit. Les
composantes verticales s’annulent et les compo-
santes torsionnelles s’ajoutent pour produire un
nystagmus antihoraire*. En s’inclinant sur l’oreille Video 4-4. Manœuvre de Dix et Hallpike droite.
gauche, on stimule les deux canaux verticaux du
côté gauche. Les composantes verticales s’annu-
lent et les composantes torsionnelles s’ajoutent
pour produire un nystagmus horaire*.
Video 4-5. Manœuvre de Dix et Hallpike gauche.

`` Compléments en ligne
Video 4-1. Rôle du vestibule : démonstration.
Video 4-6. Nystagmus dans le tangage (pitch).

Video 4-2. Nystagmus physiologique horizontal.


Video 4-7. Nystagmus dans le roulis (roll).

* Pour l’observateur.

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