Vous êtes sur la page 1sur 8

Chapitre 5

Vertige positionnel paroxystique


bénin du canal semi-circulaire
postérieur (VPPBpo)

Les VPPB sont des vertiges positionnels pro- Les formes idiopathiques sont les plus fré-
voqués par des calculs piégés dans les canaux quentes (90  % des cas). Dans 10  % des cas, ils
semi-circulaires. Ces calculs ou canalolithiases sont en rapport avec un trauma craniocervical
sont constitués de débris d’otolithes dégénérés ou en rapport avec une pathologie d’oreille  :
plus ou moins agglomérés et gluants de densité otite chronique, maladie de Menière, suite de
supérieure à celle l’endolymphe (fig.  5-1). Sous névrite vestibulaire. C’est pourquoi le bilan doit
l’effet de la pesanteur, ils se mobilisent dans le comporter un examen ORL  : une otoscopie au
canal en fonction des positions de la tête en créant microscope et un audiogramme.
des courants endolymphatiques ampullipètes ou Il existe aussi des facteurs favorisants : alitement
ampullifuges générant des nystagmus spécifiques prolongé et hyper-extension cervicale comme lors
du canal atteint. d’une intubation pour n’importe quel type de
chirurgie. Leur fréquence augmente aussi avec
­
l’âge et sur certains terrains  : migraine et ostéo-
Clinique porose.

Le début est souvent brutal, un matin au réveil.


• Les patients se plaignent de violents vertiges Forme du canal postérieur
brefs durant moins d’une minute, déclen-
chés par un mouvement, souvent toujours le Elle est le plus fréquente (90  %) parce qu’en
même : position érigée l’ampoule du canal postérieur est
– au lit se tourner d’un côté, au point déclive de l’oreille interne. Il existe aussi
– se lever de son lit, des formes intéressant plusieurs canaux, surtout
– se coucher dans son lit. en cas de traumatisme et chez les personnes âgées
• Ils sont moins gênés au cours de la journée car (cf. chapitres 6, 7 et 18).
les mouvements provocateurs sont des mouve-
ments dans le plan vertical :
– lever la tête pour chercher un livre dans la Diagnostic d’une forme
bibliothèque, du canal postérieur
– la baisser pour ramasser un objet.
• Un tiers des patients ont une sensation d’ébriété Il repose sur la mise en évidence du nystagmus de
en position érigée. positionnement typique par les manœuvres
Les symptômes peuvent régresser spontané- de Dix et Hallpike (cf. chapitre 4). Le patient est
ment en 2 à 3 semaines. D’autres fois, ils persis- assis, les jambes étendues sur un divan d’examen
tent plusieurs mois ou récidivent sans cesse. (fig. 5-2) :
Guide de rééducation vestibulaire
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par
Elsevier sur juin 26, 2020. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits
réservés.
22 Guide de rééducation vestibulaire

Fig. 5-1. Un consensus mondial.


Les VPPB sous-tendent une théorie impliquant les canaux et les otolithes. Elle s’est construite au cours du xxe siècle.
Toutefois, l’imagerie n’est pas encore en mesure de les montrer.
a. Ampoules des canaux semi-circulaires avec leurs crêtes ampullaires.
b. Otolithes supposés être à l’origine des canalolithiases.

Fig. 5-2. Courants endolymphatiques créés par la manœuvre de Dix et Hallpike droite dans une canalolithiase
du canal postérieur droit.
a. Départ : la lithiase « a » est bloquée contre la cupule.
b. Allongement : sous l’effet de la pesanteur, la lithiase arrivée en « a’ », coule en « b » en créant un courant ampullifuge
excitateur.
c. Retour en position assise, la lithiase repart en sens inverse vers la cupule en créant un courant ampullipète inhibiteur.
Source : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilitation, 2e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2014.

Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par
Elsevier sur juin 26, 2020. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits
réservés.

C hapitre 5. Vertige positionnel paroxystique bénin du canal semi-circulaire postérieur (VPPBpo) 23

Fig. 5-3. Nystagmus obtenu par la manœuvre de Dix et Hallpike.


a. VPPB du canal postérieur droit (nystagmus vertical supérieur et antihoraire*).
b. VPPB du canal postérieur gauche (nystagmus vertical supérieur et horaire*).
En bas, enregistrement avec une technique de « lentille magnétique sclérale » des trois composantes du nystagmus d’un
VPPB du canal postérieur gauche : horizontale (H), verticale supérieure (V) et torsionnelle horaire (T). La composante
horizontale est inconstante et sa direction aléatoire.
D’après : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilitation, 2e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2014.
*Pour l’observateur.

• tourner d’abord la tête du patient de 45° vers la ait été atteinte. Cette latence peut aller jusqu’à
droite pour étudier le côté droit ou de 45° vers 10 secondes et plus, justifiant d’attendre au
la gauche pour étudier le côté gauche ; moins 30 secondes.
• allonger le patient sur le dos pour arriver à • Présence d’une composante torsionnelle et
une position de la tête légèrement pendante d’une composante verticale supérieure caracté-
au bord de la table d’examen. Observer le nys- ristique d’une stimulation du canal postérieur.
tagmus provoqué caractéristique en écartant La composante torsionnelle est antihoraire*
doucement une paupière avec l’index, pour une canalolithiase postérieure droite et
• relever le patient en position assise, la tête horaire* pour une canalolithiase postérieure
toujours tournée de 45° et observer à nouveau gauche (fig. 5-3).
le nystagmus provoqué. • Durée de moins de 30  secondes, maximum
une minute, le temps que les débris arrivent au
point déclive.
Caractéristiques • Présence d’une phase crescendo suivie d’une
du nystagmus provoqué phase decrescendo correspondant à l’accélération
par la manœuvre de Dix puis au freinage des débris dans l’endolymphe
et Hallpike dans un VPPB donnant cette dynamique très particulière au
du canal postérieur nystagmus.
• Inversion du nystagmus lors du retour en
Le diagnostic de VPPB du canal postérieur ne peut position assise montrant que les débris repar-
être fait que si on a vu le nystagmus caractéristique tent vers la cupule en déclenchant un courant
apparaissant après l’allongement du patient. Ses ampullipète inhibiteur (en fait, plus souvent
caractéristiques découlent du courant ampullifuge seulement vertical inférieur). Cette inversion
excitant le canal postérieur. Les critères suivants
doivent être présents.
• Apparition au moins, après une seconde de
latence après que la position pendante de la tête * Pour l’observateur

Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par
Elsevier sur juin 26, 2020. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits
réservés.
24 Guide de rééducation vestibulaire

Fig. 5-4. Premier temps de la manœuvre de Sémont (canalolithiase postérieure droite).


a. Vue de face avec une rotation de la tête de 45° vers la gauche.
b. Vue de dessus correspondante. La rotation de la tête de 45° vers la gauche met le canal postérieur droit dans le plan
de bascule biscapulaire. CP : canal postérieur ; CH : canal horizontal ; CA : canal antérieur. L’étoile indique le côté atteint.
Source : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilitation, 2e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2014.

est un bon témoin de la nature lithiasique du Manœuvre de Sémont


processus. (vidéos 5-1 et 5-2 )
• Parce que trop pénible pour le patient, il n’est
pas nécessaire de rechercher la fatigabilité du La manœuvre de Sémont présentée ici est une
nystagmus quand on répète les manœuvres manœuvre simplifiée (fig. 5-5). On verra ensuite
(diminution d’intensité par un phénomène les nuances supplémentaires telles que fournies
d’habituation). dans le rapport à la Société française d’ORL en
2007 (cf. infra).
Principe de la manœuvre
de Sémont simplifiée Commentaires
La manœuvre de Sémont doit être réalisée vivement
Le diagnostic fait, on dispose d’une manœuvre (mais sans brutalité) car l’arrêt brusque aide probable-
curative permettant de soulager le patient en ment à « catapulter » les otolithes dans l’utricule empê-
une ou deux séances. Elle consiste à renverser le chant ainsi leur retour vers l’ampoule du canal postérieur.
patient de 180°. Le but est de vider le canal semi- Toutefois, dans le rapport à la Société française d’ORL
circulaire postérieur dans l’utricule où la lithiase de 2007 [1], Alain Sémont craint que par inertie, les
sera fragmentée puis éliminée par le canal et le sac débris ne repartent vers l’ampoule. Il préconise donc
d’effectuer les bascules en laissant la tête en position
endolymphatique.
indifférente dans l’espoir que les débris restent plaqués
L’astuce d’Alain Sémont est de manipuler les sur la paroi du canal. Ce n’est que lorsque les nystagmus
patients de face au lieu de les manipuler de profil. typiques commencent qu’il tourne la tête de 45°, le nez
Mais il faut comprendre que dans ce cas, pour en l’air pour la manœuvre diagnostique et le nez dans le
étudier le côté droit, il faut tourner la tête du matelas pour la manœuvre thérapeutique. L’objectif est
patient de 45° vers la gauche (fig. 5-4). Il y a deux d’accélérer la chute des débris. Alain Sémont préconise
différences par rapport à la manœuvre de Dix et aussi de préparer sa manœuvre en couchant le sujet sur
Hallpike. D’abord, le plan de bascule est dans le son épaule du côté sain puis de le tourner la tête de 45°
plan biscapulaire (plan frontal). Ensuite, la tête, vers le bas. Cette répétition de la manœuvre de Sémont
du côté sain aurait le mérite de rassembler les débris de
lorsqu’elle est posée sur la table n’est pendante
lithiase dans l’ampoule du côté atteint.
que de la hauteur de la clavicule.

Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par
Elsevier sur juin 26, 2020. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits
réservés.

C hapitre 5. Vertige positionnel paroxystique bénin du canal semi-circulaire postérieur (VPPBpo) 25

Fig. 5-5. Manœuvre de Sémont simplifiée pour une canalolithiase du canal postérieur droit.
Dans chaque colonne, le patient (en bas) et l’oreille (en haut) sont vus sous le même angle.
Manœuvre diagnostique (déclenchante ou provocatrice) :
a. Le patient est assis au bord du lit face à soi ; faire tourner la tête de 45° du côté gauche pour mettre son canal pos-
térieur droit parallèle au plan biscapulaire. La lithiase est bloquée en « a » contre la cupule de l’ampoule.
b. Basculer le patient vers sa droite dans le plan biscapulaire. La tête arrive dans une position, nez en l’air avec une légère
déclivité par rapport au thorax du fait de la hauteur de l’épaule. Sous l’effet de la pesanteur, la lithiase tombe de « a9
en b » provoquant un courant ampullifuge excitateur. Observer le nystagmus caractéristique qui a été déclenché. Attendre
quelques minutes pour que les particules se rassemblent à mi-canal.
Manœuvre libératrice :
c. Basculer l’ensemble tête et corps de 180° dans le plan biscapulaire pour coucher le patient sur son épaule gauche
en maintenant la rotation de la tête jusqu’à ce que la pommette du patient touche le matelas, le nez étant cette fois
dirigé vers le bas. Après un temps de latence de quelques secondes, la lithiase tombe de « b9 en c » à l’entrée de la
crus commune. Elle déclenche encore un courant ampullifuge provoquant un vertige libératoire et un nystagmus libératoire
identique à celui déclenché par la manœuvre diagnostique.
d. Le patient est relevé doucement, le cou fléchi de 20° pour verticaliser la crus commune. Lors du retour en position
assise : la lithiase tombe dans l’utricule où elle sera éliminée. Le patient a l’impression d’être projeté en avant et réagit
par une violente rétropulsion nécessitant de le tenir fermement.
Source : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilitation, 2e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2014.

Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par
Elsevier sur juin 26, 2020. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits
réservés.
26 Guide de rééducation vestibulaire

Fig. 5-6. Manœuvre d’Epley pour un VPPB du canal postérieur gauche.


(1) On commence par une manœuvre de Dix et Hallpike gauche. La lithiase tombe de a en b. Le nystagmus typique se
déclenche. Un coussin a été mis sous les épaules pour obtenir la position tête pendante.
(2) Vue par le vertex, la lithiase est située en b.
(3) On tourne la tête de 90° vers le côté droit. À ce stade, aucun nystagmus ne doit survenir car la lithiase est remontée en b’.
(4) On demande au patient de se coucher sur son côté droit. Il est alors possible de continuer la rotation de la tête
de 90° vers le côté droit de telle façon que le visage soit tourné vers le sol dans une position située à 180° par rapport à la
position initiale de Dix et Hallpike gauche. Après quelques secondes, le vertige et le nystagmus libératoire se déclenchent.
La lithiase tombe de b” en c dans la crus commune cc.
(5) Enfin, on relève le patient en terminant la tête fléchie. Une pulsion postérieure brutale peut alors survenir signifiant que
la lithiase finit sa course en d dans la crus commune.
D’après : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilitation, 2e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2014.

Manœuvre d’Epley Commentaires


(vidéo 5-3 ) Dans la manœuvre d’Epley, c’est la force gravitaire qui
entraîne la migration des débris. Chaque positionnement
Le principe est le même que celui de la manœuvre doit être effectué rapidement mais chaque position doit
de Sémont. La différence est qu’au lieu de retour- être maintenue pendant 60 secondes.
ner le patient dans un plan frontal, on le retourne L’avantage de la manœuvre d’Epley est que la lithiase
dans le plan axial chez un patient allongé sur le est bloquée et peut moins souvent revenir vers l’ampoule
que dans la manœuvre de Sémont.
dos (fig. 5-6).

Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par
Elsevier sur juin 26, 2020. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits
réservés.

C hapitre 5. Vertige positionnel paroxystique bénin du canal semi-circulaire postérieur (VPPBpo) 27

Les Anglo-saxons se placent en bout de la table et


La réussite est acquise si la manœuvre libéra-
manipulent la tête pendante dans le vide. Mais cette trice a déclenché un nystagmus identique à celui
position est inconfortable. L’idéal est de disposer d’une de la manœuvre diagnostique. C’est la preuve
table suffisamment large avec une têtière que l’on peut que la lithiase a poursuivi sa route à travers la
abaisser et sur laquelle s’appuie la tête du patient. crus commune jusqu’à l’utricule. En pareil cas,
Dans une manœuvre d’Epley, il est encore plus impor- mieux vaut ne pas tenter de contrôler immédiate-
tant de bien expliquer au patient ce que l’on attend ment le succès par une nouvelle manœuvre diag-
de lui car son aide est indispensable. Ainsi, pour se nostique car on risque d’envoyer la lithiase dans le
retourner sur le côté avant la dernière rotation de 90°
canal horizontal (conversion). L’idéal est de revoir
vers le côté sain, il doit plier la jambe du côté atteint et
pousser sur son talon pour basculer vers le côté sain. La
le patient une semaine après et cette fois refaire une
remise en position assise est aussi délicate : « Basculez manœuvre de Dix et Hallpike de contrôle.
vos jambes pendantes en dehors de la table et surtout Même si cela n’est pas prouvé, il est logique que le
fléchissez le cou ». patient évite les extensions cervicales favorisant
le retour des otolithes dans le canal postérieur. Il
lui sera conseillé de dormir redressé sur quelques
oreillers et d’éviter d’aller chez le coiffeur ou chez
Résultats et tactique le dentiste. Ces mesures ne doivent pas dépasser
quelques jours.
L’efficacité de la manœuvre de Sémont et de Parfois, le lendemain suivant une manœuvre
la manœuvre d’Epley est comparable  : succès efficace, certains patients se plaignent d’une
immédiat dans 80 à 90  % des cas. Si une sorte de pseudo-ébriété permanente et dés-
manœuvre ne marche pas, ne pas hésiter à agréable alors que les vertiges positionnels ont
utiliser l’autre manœuvre car leur principe n’est disparu. Si l’on réexamine les patients à ce
pas le même. Dans le Sémont, on fait une moment-là, la manœuvre de Dix et Hallpike est
manœuvre rapide pour catapulter les otolithes normale. L’explication est probablement d’avoir
à l’arrêt. Dans la manœuvre d’Epley, c’est un déplacé les débris otolithiques en vrac sur la
mouvement perpendiculaire sur le plan du canal macule utriculaire. Il faut les rassurer car tout
postérieur et on essaye de déplacer lentement les disparaît en quelques jours. Le mieux est de
otolithes par la gravité. L’inconvénient est que les prévenir qu’il pourra y avoir une impression
l’on a plus de rétropulsions brutales que dans le de flottement et de tangage transitoire dans
Sémont, voire des chutes brutales cinq minutes les suites. Parfois, cette pseudo-ébriété dure
après la sortie du cabinet. D’où la nécessité dans (cf. chapitre  21). On peut alors recourir à une
tous les cas de lui demander à se reposer une rééducation vestibulaire par adaptation plus que
demi-heure avant de repartir. par habituation souvent mal tolérée.
Le choix entre Sémont et Epley dépend de L’absence d’obtention du nystagmus typique
la manœuvre diagnostique qui a été pratiquée. après la manœuvre de Sémont signe le plus souvent
Après une manœuvre de Dix et Hallpike, on un échec. En revanche, dans une manœuvre d’Epley,
est en position d’enchaîner avec une manœuvre cela ne signifie pas forcément qu’elle n’a pas marché
d’Epley puisque le patient est allongé. Sinon, le car elle a moins de valeur pronostique immédiate.
patient sera manipulé de face de bout en bout. Certains utilisent des vibrations mastoïdiennes dans
D’autres éléments sont aussi à prendre en l’espoir de décrocher la lithiase. Epley lui-même
compte : les sujets âgés ou handicapés sont parfois multiplie les manœuvres diagnostiques et thérapeu-
plus faciles à manipuler en position d’Epley. tiques au cours de la même séance jusqu’à disparition
D’autres patients au cou très raides sont plus des nystagmus. Mais cette disparition n’est que le
faciles à manipuler en Sémont. Au besoin, il faut résultat du processus de fatigabilité et d’habituation
se faire aider. Une personne soulève les jambes classique dans les VPPB du canal postérieur.
pour soulager le dos. Les personnes pesant plus En cas d’échec, il paraît préférable de chercher
de 100 kg se manipulent à plusieurs. à savoir pourquoi ça n’a pas marché :

Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par
Elsevier sur juin 26, 2020. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits
réservés.
28 Guide de rééducation vestibulaire

• La tête était-elle suffisamment pendante au `` Compléments en ligne


départ de la manœuvre diagnostique  ? Cela
permet de gagner le millimètre qui fait tomber Vidéo 5-1. Manœuvres de Sémont (théorie).
la lithiase du bon côté vers la crus commune et
non de retourner vers la cupule.
• A-t-on bien vu le nystagmus diagnostique ?
• S’était-il inversé au retour en position assise ?
• N’y avait-il pas des composantes horizontales
antigéotropiques en décubitus latéral évoquant Vidéo 5-2. Sémont pour VPPNpo droit.
un œdème de la cupule ?
• Mieux vaut ne refaire aucune manœuvre diag-
nostique et revoir le patient une semaine après
pour reconsidérer la situation en changeant de
méthode. Vidéo 5-3. Epley pour VPPBpo droit.
On ne devrait pas dépasser trois tentatives
espacées d’une semaine. En cas d’œdème de
la cupule, l’acharnement pourrait conduire à la
déchirer. Le diagnostic doit être reconsidéré et
le patient renvoyé au médecin. Un traitement
corticoïde ou antimigraineux peut être néces-
saire. Au pire, tenter quelques auto-exercices du Référence bibliographique
type Brandt et Daroff, seulement si on n’a pas
[1] Sauvage J-P, Chays A, Gentine A. Manœuvre de
pu faire une manœuvre correcte du fait du poids Sémont par Alain Sémont. Vertiges positionnels.
ou du manque de coopération du patient (cf. Rapport à la société française d’ORL. Paris: SFORL
chapitre 21). éditeur; 2007. p. 285–91.

Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par
Elsevier sur juin 26, 2020. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits
réservés.