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Chapitre 7

VPPB rares ou difficiles

Dans ce chapitre seront envisagés les VPPB du inférieure associée à une composante torsionnelle :
canal antérieur, les VPPB intéressant plusieurs horaire pour un canal antérieur gauche et antiho-
canaux (VPPB multicanalaires) et quelques formes raire pour un canal antérieur droit (fig. 7-3).
cliniques inhabituelles. L’entité VPPB du canal antérieur ne fait pas
l’unanimité des auteurs. En effet, est-ce une
cupulolithiase quand les débris s’accumulent dans
VPPB du canal l’ampoule ou est-ce une canalolithiase qui se pro-
antérieur (VPPBa) mène uniquement lorsque l’on se penche en avant
ou lorsque l’on se couche avec une rétroflexion de
Ils ne représentent que 1 % de tous les VPPB. À la tête dépassant 90° ? L’accord se fait pour dire
l’interrogatoire, cette localisation est soupçonnée que les manœuvres de Dix et Hallpike droite et
lorsqu’il existe une instabilité en orthostatisme et gauche provoquent l’une et l’autre le nystagmus
un meilleur confort en décubitus. Ceci conforte vertical inférieur par verticalisation de l’anse de
l’idée que la lithiase est posée sur la cupule du seau que représente l’arche du canal antérieur.
canal (fig. 7-1) et s’enfonce lors de la marche en Mais, seule la présence d’une composante torsion-
donnant de violentes embardées. nelle au moins d’un côté permet d’affirmer qu’il
s’agit d’un VPPBa. Le diagnostic différentiel est
Manœuvre déclenchante représenté par les nystagmus verticaux inférieurs
(vidéo 7-1 ) positionnels rencontrés dans les malformations
d’Arnold Chiari ou les pathologies cérébelleuses
C’est encore une manœuvre de Dix et Hall-
par désinhibition flocculaire des deux canaux
pike (ou un premier temps de la manœuvre de
antérieurs.
Sémont) faite comme si on testait le canal pos-
térieur du côté opposé. En effet, le plan du canal
antérieur d’un côté est parallèle au plan du canal Traitement
postérieur du côté opposé.
Par exemple, dans le cas d’un VPPB du canal Le principe est d’utiliser une manœuvre de
antérieur gauche (fig.  7-2), avant de basculer le Sémont en faisant comme si c’était l’autre côté
patient, il faudra faire une rotation de la tête de 45° qui était atteint. Si vous avez un canal antérieur
vers la droite pour faire une manœuvre de Dix et gauche, cela consiste à faire une manœuvre de
Hallpike droite. En revanche, pour le premier temps Sémont comme si c’était un VPPB du canal pos-
diagnostique d’une manœuvre de Sémont, il faudra térieur droit. Toutefois, le canal antérieur ne peut
faire une rotation de la tête de 45° vers la gauche être vidé que par des rétroflexions de la tête, tête
avant de basculer le patient sur l’épaule droite. pendante dépassant 100° peu compatibles avec les
capacités habituelles des patients.
Nystagmus provoqué Un autre principe est de mettre le patient en
position de Trendelenburg (position dans laquelle
On reconnaît le VPPB du canal antérieur à son le patient, reposant sur le dos, a le bassin plus
nystagmus possédant une composante verticale élevé que les épaules) et de le rasseoir en espérant
Guide de rééducation vestibulaire
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patient dans la position déclenchante, nez en l’air,


comme celle que l’on aurait dû faire en premier
pour diagnostiquer un VPPB droit. Enfin, finir en
redressant le patient.
Pour les canaux antérieurs, les séries sont trop
faibles pour que l’on puisse faire des études
convaincantes. De plus, il existe de grandes
disparités entre les auteurs qui allèguent des
pourcentages de VPPB du canal antérieur variant
de 1 à 20 %. Il faudrait donc d’abord s’entendre
sur les critères diagnostiques. S’il arrive que
l’on ne soit pas sûr de soi, contentons-nous de
prescrire de petites rotations droites et gauches
dans le lit sur le dos et à plat ventre et de revoir
Fig. 7-1. Canalolithiase du canal antérieur droit. le patient une semaine après. On a parfois de
bonnes surprises.

que le paquet d’otolithes tombe du côté de la crus


commune. Il faut reconnaître que l’on est davan-
tage dans la théorie que devant des faits cliniques VPPB intéressant
avérés. Il faut aussi souligner que les VPPB du plusieurs canaux
canal antérieur pourraient être plus fréquents dans
la mesure où même si les composantes caractéris- Ces cas déroutants surviennent surtout après
tiques n’ont pas été reconnues, les manœuvres traumatisme crânien. Le concept est qu’il y a
libératrices sont tout de même parfois efficaces. des paquets de débris d’otolithes dans plusieurs
Mais la démarche logique est de pratiquer une canaux  : les deux canaux semi-circulaires pos-
manœuvre de Sémont inversée (fig. 7-4). Pour un térieurs  : dans un canal postérieur et dans le
VPPBa gauche, faire d’abord prendre une position canal horizontal du même côté : parfois dans les
libératrice, nez dans le matelas comme pour un 6  canaux semi-circulaires comme chez les sujets
VPPB du canal postérieur droit. Puis rebasculer le âgés (canalith jam).

Fig. 7-2. Orientation du plan de bascule pour un canal antérieur gauche (I).
Ce plan est atteint par une rotation de tête de 45° vers la droite pour une manœuvre de Dix et Hallpike (II → I). Ce plan
est aussi atteint par une rotation de la tête de 45° vers la gauche pour un patient manipulé de face à la manière
de Sémont (III → I).
D’après : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilitation, 2e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2014.

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Fig. 7-3. Nystagmus du VPPB du canal antérieur.


a. Obtenu à la manœuvre de Dix et Hallpike gauche pour un VPPBa droit.
b. Obtenu à la manœuvre de Dix et Hallpike droite pour un VPPBa gauche.
Source : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilitation, 2e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2014.

Fig. 7-4. Sémont inversé pour un VPPBa gauche.


Ligne du haut = labyrinthe gauche vu par sa face droite.
a. Le malade assis face à soi, on lui fait tourner la tête de 45° vers la gauche. La lithiase est bloquée dans l’ampoule en a.
b. Bascule de 90° sur son côté gauche. La lithiase tombe en b.
c. Retournement rapide de 180° sur son côté droit : la lithiase tombe en c.
d. Redressement du patient : la lithiase tombe en d dans l’utricule.
Source : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilitation, 2e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2014.

Exemples de roulis en décubitus pour le canal horizontal,


on déclenche les nystagmus d’un VPPB du canal
Après un traumatisme crânien, un patient pré- horizontal.
sente un VPPB du canal postérieur gauche avec Dans d’autres cas, lors des manœuvres de Dix
à la manœuvre de Dix et Hallpike gauche  : un et Hallpike, en plus des composantes torsion-
nystagmus vertical supérieur et torsionnel horaire nelles et verticales supérieures, on déclenche des
typique. Dans la manœuvre de Dix et Hall- composantes horizontales obliques supérieures
pike droite, on obtient encore un nystagmus prolongées par rapport aux autres composantes.
typique vertical supérieur, mais cette fois, il est Il est alors légitime d’évoquer une canalolithiase
antihoraire. C’est donc un VPPB du canal pos- mixte du canal postérieur et du canal horizontal
térieur bilatéral. Ensuite, si on fait les manœuvres du même côté.

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Thérapeutique Le nystagmus prend alors secondairement une


composante verticale inférieure. L’explication
Chez ces traumatisés crâniens, il y a aussi des repose sur une sortie brutale du potassium endo-
lésions orthopédiques associées qui rendent les lymphatique dépassant son but (undershooting) et
manipulations délicates. Chez eux, les manœuvres inversant les polarités. Les manœuvres thérapeu-
diagnostiques sont déjà mal tolérées. Pour les tiques sont autant efficaces que dans les autres
manœuvres thérapeutiques, il faut donc être aussi formes.
peu agressif que possible  : commencer par des
positions prolongées forcées de Vannuchi pendant
deux à trois nuits et n’envisager les manœuvres de Conversions (vidéo 7-3 )
Sémont ou d’Epley que plus tard en cas d’échec,
lorsque les lésions associées se seront améliorées. On désigne sous ce nom la survenue, lors d’une
manœuvre thérapeutique pour VPPB du canal
postérieur, du passage de la lithiase du canal pos-
Formes étiologiques et térieur au canal horizontal (fig. 7-5).
symptomatiques des VPPB Au cours d’une manœuvre thérapeutique,
cette conversion d’un VPPB du canal postérieur
Forme de Lindsay et Hemenway en VPPB du canal horizontal surviendrait dans
4 à 6  % des cas. Ce phénomène adviendrait
L’affection débute comme une névrite vestibu- plus souvent après une manœuvre d’Epley que
laire (cf. chapitre  9) avec grand vertige initial de Sémont. Cette conversion se manifeste par
de plusieurs jours et déficit vestibulaire majeur. la présence d’un nystagmus horizontal géo-
Secondairement apparaît un VPPB du canal pos- tropique dans la manœuvre de roulis en décu-
térieur du même côté que la névrite. L’étiologie bitus témoignant du passage de la lithiase dans
peut être vasculaire (thrombose de l’artère ves- le canal horizontal. Le traitement est facilité
tibulaire antérieure) ou virale (atteinte localisée par le fait que l’on connaît le côté atteint
au nerf vestibulaire supérieur). En tout cas, ce avec certitude. On est souvent surpris du bon
sont des lésions localisées au canal semi-circulaire
horizontal et à l’utricule respectant le canal pos-
térieur. On suppose qu’il existe un décrochage
d’otolithes utriculaires tombant dans le canal
postérieur resté fonctionnel et induisant un
VPPB classique.

Nystagmus secondaires
(vidéo 7-2 )
Dans les VPPB, la violence des nystagmus provo-
qués par les manœuvres déclenchantes est souvent
surprenante. L’amplitude et la vitesse des nys-
tagmus sont telles que le nystagmus peut changer
de sens et s’inverser sans que le patient ait changé
la position de sa tête. Dans le cas du canal hori-
zontal, le renversement secondaire du nystagmus Fig. 7-5. Conversion d’une canalolithiase du canal
horizontal géotropique en nystagmus horizontal postérieur droit en canalolithiase du canal horizontal.
antigéotropique désigne le côté atteint car il ne Trajet de la lithiase au cours de la manœuvre d’Epley ou
de Sémont et chute dans le canal horizontal en a.
survient jamais du côté sain. Dans le cas du canal Source : Sauvage JP. Vertiges. Manuel de diagnostic et de réhabilita-
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Chapitre 7. VPPB rares ou difficiles 43

résultat obtenu même en cas d’échec apparent Vidéo 7-2. VPPBho nystagmus secondaire.
de la manœuvre de Baloh Lempert effectuée
immédiatement après. Tout se passe comme si
le canal horizontal rejetait la lithiase pendant le
sommeil, la nuit suivante.
Vidéo 7-3. VPPBpo conversion.

`` Compléments en ligne
Vidéo 7-1. VPPBa gauche.

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