Assurance-maladie : la lutte contre la fraude

s'organise
GODELUCK, SOLVEIG . Les Echos ; Paris [Paris]02 Oct 2019.

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RÉSUMÉ (FRENCH)
Assurance-maladie : la lutte contre la fraude s'organise En 2018, la Caisse nationale d'assurance-maladie a détecté
261 millions d'euros de fraude. La traque a duré trois ans, de 2016 à 2018. L'assurance-maladie est parvenue avec
l'aide de la gendarmerie, de la police, des douanes et de la justice à faire démanteler un trafic de Subutex. En
scrutant ses bases de données, elle a repéré 165 assurés domiciliés dans 31 départements, qui consultaient
chacun de nombreux médecins et couraient les pharmacies afin de se faire prescrire de grosses quantités de ce
substitut à l'héroïne. Au final, cinq trafiquants ont été arrêtés et deux médecins condamnés à de la prison ferme.
Cette affaire est emblématique de la façon dont travaille, de plus en plus, la Sécurité sociale pour atteindre des
objectifs de lutte contre la fraude : en réseau, et en exploitant les bases de données. La Caisse nationale
d'assurance-maladie (CNAM) a présenté mardi son bilan 2018 en la matière. En 2018, les montants de fraude
détectés se sont élevés à 261 millions d'euros. C'est un peu moins que le record 2017 de 270 millions, mais
l'objectif fixé avec les pouvoirs publics est une fois de plus dépassé. De plus, au cours des cinq dernières années,
le montant des fraudes mises au jour a crû de 50 % par rapport aux cinq années précédentes. Plus de la moitié des
fraudeurs sont des assurés sociaux. Ainsi, l'un d'entre eux a déclaré 14.000 euros de revenus pour bénéficier de la
couverture maladie universelle complémentaire, alors qu'il gagnait dix fois plus. Il a écopé de 13.000 euros
d'amende. Des professionnels de santé pointés du doigt En revanche, en montants, les assurés ne pèsent que 22 %
de la fraude. Ce sont les professionnels de santé qui fraudent le plus en valeur : 47 % du total. Tel cet infirmier qui
facturait des soins réalisés par sa conjointe, en exercice illégal de la profession. Le couple a eu de la prison avec
sursis plus 175.000 euros à rembourser. Autre exemple : un médecin fractionnant ses feuilles de soins et falsifiant
les dates pour se faire rembourser plusieurs consultations au lieu d'une a dû rembourser 52.000 euros de préjudice
et payer 75.000 euros d'amende. Les établissements de santé ont été à l'origine de 30 % des fraudes en valeur,
principalement en trichant sur le codage des actes afin d'obtenir un meilleur remboursement. Solveig Godeluck

TEXTE INTÉGRAL
En 2018, la Caisse nationale d'assurance-maladie a détecté 261 millions d'euros de fraude.
La traque a duré trois ans, de 2016 à2018. L'assurance-maladie est parvenue avec l'aide de la gendarmerie, de la
police, des douanes et de la justice àfaire démanteler un trafic de Subutex. En scrutant ses bases de données, elle
a repéré 165 assurés domiciliés dans 31 départements, qui consultaient chacun de nombreux médecins et
couraient les pharmacies afin de se faire prescrire de grosses quantités de ce substitut àl'héroïne. Au final, cinq
trafiquants ont été arrêtés et deux médecins condamnés àde la prison ferme.
Cette affaire est emblématique de la façon dont travaille, de plus en plus, la Sécurité sociale pour atteindre des
objectifs de lutte contre la fraude : en réseau, et en exploitant les bases de données. La Caisse nationale
d'assurance-maladie (CNAM) a présenté mardi son bilan 2018 en la matière.
En 2018, les montants de fraude détectés se sont élevés à261 millions d'euros. C'est un peu moins que le record
2017 de 270 millions, mais l'objectif fixé avec les pouvoirs publics est une fois de plus dépassé. De plus, au cours
des cinq dernières années, le montant des fraudes mises au jour a crû de 50 % par rapport aux cinq années
précédentes. Plus de la moitié des fraudeurs sont des assurés sociaux. Ainsi, l'un d'entre eux a déclaré 14.000
euros de revenus pour bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire, alors qu'il gagnait dix fois

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plus. Il a écopé de 13.000 euros d'amende.
Des professionnels de santé pointés du doigt
En revanche, en montants, les assurés ne pèsent que 22 % de la fraude. Ce sont les professionnels de santé qui
fraudent le plus en valeur : 47 % du total. Tel cet infirmier qui facturait des soins réalisés par sa conjointe, en
exercice illégal de la profession. Le couple a eu de la prison avec sursis plus 175.000 euros àrembourser. Autre
exemple : un médecin fractionnant ses feuilles de soins et falsifiant les dates pour se faire rembourser plusieurs
consultations au lieu d'une a dû rembourser 52.000 euros de préjudice et payer 75.000 euros d'amende.
Les établissements de santé ont été àl'origine de 30 % des fraudes en valeur, principalement en trichant sur le
codage des actes afin d'obtenir un meilleur remboursement.
Solveig Godeluck

DÉTAILS

Titre: Assurance-maladie : la lutte contre la fraude s'organise

Auteur: GODELUCK, SOLVEIG

Publication: Les Echos; Paris

Année de publication: 2019

Date de publication: Oct 2, 2019

Section: France

Éditeur: Les Echos

Lieu de publication: Paris

Pays de publication: France, Paris

Sujet de la publication: Business And Economics--Economic Situation And Conditions

ISSN: 01534831

e-ISSN: 2270-5279

Type de source: Newspapers

Langue de publication: French

Type de document: News

ID de document ProQuest: 2299615656

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