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ECN-I ntégrale
ColleCtion dirigée par

Jonathan taieb

QCM en

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CARDIOLOGIE
Gaspard SUC
Interne en Cardiologie

• 15 cas cliniques validés Nouveau programme ECNI

par des spécialistes

• 254 QCM corrigés


et commentés

• Le visuel important
« qui tombe »

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Éditions Médicilline
599 rue de la Nivelle - 45200 Amilly
contact@medicilline.com
www.medicilline.com

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ISBN 978-2-915220-86-5
ISSN 2491-1623
© 2017 Éditions Médicilline, première édition
Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans
le consentement de l’auteur ou de ses ayants-droit ou ayants-cause,
est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette
représentation ou reproduction par quelque procédé que ce soit, consti-
tuerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivant du
Code Pénal.

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IntroductIon

La cardiologie est une des spécialités les plus tombables et les plus tombées
à l’internat, avec des sujets allant des endocardites infectieuses, de l’angor
chronique aux cardiopathies congénitales… Difcile donc d’en faire l’impasse,
surtout vu l’importance que cette spécialité prendra dans votre pratique future et
votre internat, quelle que soit votre spécialité.
Voici quelques petits conseils et astuces pour l’ECN en cardiologie :
- Pour ce qui est des sources, en cas de litige ou de question métaphysique :
Les ESC Clinical Practice Guidelines, disponibles sur le site de l’ESC, qui

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reprennent à peu près tous les items de l’ECN avec les recommandations
européennes de cardiologie. (Vous avez les pocket guidelines si vous cher-
chez juste un aperçu rapide).
- Pas d’impasses +++ mais si vous cherchez sur quels items vous concentrer
au maximum, prenez les plus transversaux, ceux pouvant être posés par le
plus de spécialités différentes (Urgences, Infectiologie, Chirurgie vasculaire …)
- Bétonnez votre lecture de l’ECG, indispensable pour l’ECN, et accessoirement
pour vos premières gardes aux urgences en tant qu’interne. En tant qu’ex-
terne, entraînez-vous au maximum à lire tous les ECGs de vos patients, il n’y
a qu’en connaissant l’aspect d’un ECG normal que vous pourrez voir ce qui
ne l’est pas.
- Ne craignez pas la cardio, c’est une spécialité super cadrée qui récompense
ceux qui l’ont travaillé. Tout est arbre décisionnel et recommandations.
- J’ai essayé de vous faire des mémos sur des questions que je juge adaptées
à l’ECN, et qui posent problème aux externes en général.

En vous souhaitant à tous beaucoup de courage, vous avez presque ni !

Gaspard Suc
L’AUTEUR :

Gaspard SUC
Interne en Cardiologie

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Autres ouvrAges
Aux édItIons MédIcIllIne

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

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Ophtalmologie Pédiatrie Orthopédie
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Dermatologie HGE Gynécologie
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«Une image vaut 1000 mots»

Forte de ce constat, une équipe multidisciplinaire (mé-


decins spécialistes, photographe, informaticiens), sous
la direction du Pr Safran et du Dr Georget, nous pro-
pose cette collection unique en son genre.

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Deux priorités constantes pour cette équipe :
- validation scientique du travail,
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Ainsi, dans l’optique d’une utilisation “opérationnelle”,


notre objectif sera atteint si, à travers ces ouvrages,
vous gagnez en assurance :
- avoir le “lm en tête”” si vous réalisez le geste pour la
première fois,
- afner les détails si vous révisez la technique (”See it,
Do it, Teach it”).

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Si vous avez une suggestion, une idée de projet


éditorial papier ou numérique, n’hésitez pas à nous
contacter de façon à voir comment aider à concréti-
ser ce projet dans les meilleurs délais.

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Malgré tout le soin que nous avons apporté à l’éla-


boration de cet ouvrage, une erreur est toujours pos-
sible. Les informations publiées dans cet ouvrage ne
sauraient engager la responsabilité des auteurs.
Copyright : Toute utilisation de mémos de cet ou-
vrage doit se faire après acceptation des éditions
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soMMAIre

Cas clinique n° 1 ...........................................................11

Cas clinique n° 2 .......................................................... 23


Cas clinique n° 3 .......................................................... 37
Cas clinique n° 4 .......................................................... 49

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Cas clinique n° 5 .......................................................... 59
Cas clinique n° 6 .......................................................... 71
Cas clinique n° 7 .......................................................... 83

Cas clinique n° 8 .......................................................... 95


Cas clinique n° 9 ........................................................ 107
Cas clinique n° 10 ...................................................... 121

Cas clinique n° 11 ...................................................... 133


Cas clinique n° 12 ...................................................... 145
Cas clinique n° 13 ...................................................... 155

Cas clinique n° 14 ...................................................... 169


Cas clinique n° 15 ...................................................... 183
Bonus : questions isolées ........................................... 195

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DéDicaces
Pour Violette, Nicolas et Lucie, en bonne étoile.

Gaspard Suc

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
• Pour chaque cas clinique   sont indiqués en pre-
mière page le niveau de difculté, sur une échelle de 3, ainsi que
le degré de « tombabilité » (thermomètre) sur une échelle de 5.
• Le concours se déroulera sur tablette tactile avec déroulement pro-
gressif du cas clinique, réponses à fournir sans possibilité de lire
le cas en intégralité et de revenir sur les réponses précédentes.
L’idée est de réaliser le cas en conditions réelles sans le lire dans
son intégralité mais question par question.
CAS CLINIQUE N°
1
Difficulté : 1 2 3

Vous êtes appelé aux urgences pour un avis sur une patiente
de 32 ans. Elle a comme principal antécédent une opération
de la jambe droite pour une fracture il y a un an. Elle présente
depuis deux jours une dyspnée associée à une douleur basi-

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thoracique droite. Elle rapporte des épisodes d’hémoptysie.
À l’examen, elle est tachycarde à 120/min. Son hémodyna-
mique est conservée. Elle n’est pas marbrée et ses tensions
sont à 132/87. Vous retrouvez une auscultation pulmonaire
normale, pas de signe d’insufsance cardiaque gauche ou
droite. Elle a un mollet droit augmenté de volume et doulou-
reux à la palpation.

L’ECG est le suivant (à gauche les dérivations D1 D2 D3) :

11
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 1



A - Une tachycardie sinusale


B - Un bloc de branche gauche complet
C - Un Q1 S3
D - Un Flutter
E - Des troubles de la repolarisation (ondes T négatives) en Septal
Profond en rapport avec le bloc de branche

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QCM 2



A - Dosage des D-dimères


B - D-Dimères puis scintigraphie de ventilation perfusion, moins irra-
diante en cas de grossesse
C - D-Dimères puis ETT
D - Angioscanner thoracique d’emblée
E - Écho-doppler des membres inférieurs

QCM 3




A - La valeur prédictive négative d’une ETT en contexte d’EP est très


bonne (80 %)
B - Elle n’est pas recommandée dans le diagnostic d’EP chez les pa-
tients stables

12
Cas clinique n°1

C - En cas d’embolie pulmonaire à haut risque ou grave, une ETT nor-


male exclut le diagnostic
D - Le principal élément à rechercher sera un thrombus dans les cavi-
tés droites ou dans le tronc de l’artère pulmonaire
E - On recherchera une HTAP et un septum paradoxal

Le scanner est le suivant :

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QCM 4



A - Une EP grave devant l’obstruction complète de l’artère pulmonaire


droite
B - Une EP grave si l’on observe une dilatation du VD (ventricule droit)
C - La dilatation VD observée au TDM thoracique est un facteur de
risque de mortalité
D - Un TDM normal permet d’exclure une EP chez les patients à haute
probabilité
E - Si le TDM retrouve une EP sous-segmentaire, d’autres examens
(scintigraphie, échographie) devront conrmer l’embolie pulmonaire

13
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 5



A - Un choc ou une hypotension persistante


B - Une dilatation VD à l’ETT ou au TDM
C - Une augmentation du NT Pro BNP
D - Une augmentation de la troponine
E - Une EP avec un score PESI Classe III ou IV ou s PESI à 1 ou plus



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 


QCM 6

          


A - Elle est recommandée dans les EP Graves


B - Elle peut être indiquée en cas d’évolution défavorable d’une EP sous
anticoagulation efcace (augmentation des besoins en oxygène)
C - L’anticoagulation de référence à associer à la brinolyse sont les
HBPM car ils sont à moindre risque hémorragique
D - Un traumatisme crânien survenu dans les 3 semaines précédentes
est une contre-indication absolue
E - Elle est contre-indiquée en cas de massage cardiaque traumatique

14
Cas clinique n°1

QCM 7

      




A - Une thrombolyse IVSE


B - Un traitement par AVK seul type Coumadine® avec objectif INR 2 à 3
C - Un traitement par HBPM type Lovenox® 0,4 mL: 1/j en SC
D - Un traitement par Lovenox® 100 UI/kg 2/j en SC
E - Un traitement par Fondaparinux® 2,5 mL: 1/j en SC

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 
®.

QCM 8



A - Surveillance de la NFS 2/semaine


B - Pas de surveillance nécessaire sous HBPM
C - Surveillance TCA avec objectif 2-3 pour monitorer l’efcacité et évi-
ter le surdosage
D - Surveillance systématique de l’activité anti-Xa
E - Contre-indication en cas d’insufsance rénale avec DFG < 60 mL/min

15
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 9



A - La Coumadine Warfarine® est l’AVK avec la plus courte demie vie et


donc le plus rapide à antagoniser
B - Mise en place d’une surveillance de l’INR tous les 2 jours jusqu’à
la zone cible
C - Arrêt après deux INR supérieurs à 2
D - Contrôle de l’INR 1 fois par semaine pendant un mois puis une fois
par mois à vie

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E - Les AVK sont contre-indiqués en cas d’insufsance rénale terminale

           



QCM 10



A - Myélogramme
B - Contrôle des plaquettes sur tube citrate
C - Dosage brinogène et TP
D - Dosage des anticorps anti-SRA et anti-PF4
E - Activité anti-Xa pour rechercher un surdosage.



16
Cas clinique n°1

QCM 11



A - Après conrmation diagnostique, relais par danaparoïde sodique


B - Retrait de la VVP faisant passer l’HBPM
C - Les traitements de substitution de la TIH seront monitorés par acti-
vité anti-Xa
D - Devant le risque hémorragique vous laissez les AVK seuls
E - Transfusion de plaquettes

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QCM 12



A - 3 mois
B - 6 mois
C - Un an
D - À vie en l’absence de facteur déclenchant
E - Jusqu’à dissolution du caillot

QCM 13




A - Thrombose veineuse supercielle non provoquée


B - Premier épisode de thrombose veineuse distale non provoquée
C - Premier épisode d’EP chez un patient de 75 ans
D - Bilan complet chez la sœur de la patiente
E - Bilan complet chez la patiente
17
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 14



A - Contraception efcace car les AVK sont tératogènes


B - La tératogénicité des AVK est surtout fréquente en n de grossesse
(2 e-3e trimestre)
C - Arrêt du tabac
D - Bas de contention avant de prendre l’avion
E - À distance de l’épisode, anticoagulation préventive par Lovenox®

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avant un long vol en avion an de prévenir le risque d’embolie pul-
monaire

QCM 15



A - La principale cause d’EP chez les patients de plus de 80 ans est


le cancer
B - En cas de cancer diagnostiqué il est habituel de proposer une anti-
coagulation par HBPM en préventif au long cours an d’éviter le
risque d’EP
C - En cas d’EP dans le cadre d’un cancer on utilisera de préférence
les AVK car les NACO n’ont pas l’indication
D - Dans le cadre du cancer, l’anticoagulant au long cours en cas d’in-
sufsance rénale est la calciparine
E - On pourra arrêter les anticoagulants après rémission

18
Cas clinique n°1

RÉPONSES

 AE - DE -  BCE -  CDE -


 A -  ABD -  D -  A - 
 B -  BCD -  C -  B - 
 E -  ACD -  A.

Items abordés

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  Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire. 
 Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus
courantes chez l’adulte et chez l’enfant.

Références
- 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmo-
nary embolism.

19
Cas cliniques en Cardiologie

Les conseils du spécialiste


 B : Bloc de branche droit (Aspect RsR’ en V1). C : Aspect de S1Q3 :
Grandes ondes S en D1, Grandes ondes S en D3. E : Ondes T négatives
en inferieur (D2 D3 Vf) et antéro septal = septal profond.
 Forte probabilité clinique selon le score de Wells (tachycardie + hémop-
tysie + signe de TVP). Donc pas de dosage des D-dimères, qui d’ailleurs
n’ont pas pour but de conrmer le diagnostic d’embolie pulmonaire mais
d’éliminer car il a une bonne VPN mais une mauvaise VPP !! On réalisera
d’emblée un examen de conrmation : soit angioscanner, soit scintigraphie,
soit écho-doppler des membres inférieurs si disponible.

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 A : Faux, la VPN est de 50 % dans l’EP. D : On ne voit un thrombus que
dans 4 % des EP. À retenir : L’ETT dans la recherche d’EP est surtout indi-
quée dans les EP à haut risque (augmentation de la troponine, du NT pro
BNP) et les EP choquées !!
AB : EP à haut risque = DILATATION DU VD en ETT ou au scanner. EP
GRAVE = EP CHOQUÉE !!
 Les autres critères sont les critères d’EP à risque intermédiaire haut.
Cependant une EP grave aura des signes de dilatation VD.
C : Faux on y associe de préférence les HNF pour pouvoir les antago-
niser par protamine si saignement. E : Faux, il faudra évaluer le rapport
bénéce risque, ce n’est pas une contre-indication absolue.
 A : Pas d’indication, EP non choquée. B : Pas d’AVK seul car il faudra
quelques jours pour atteindre l’INR cible pendant ce temps l’EP ne sera
pas anticoagulée ! Toujours commencer par une héparine ou une HBPM
en CURATIF, avec relais par AVK précoce. C : Dose préventive. E : Dose
préventive.
 B : Faux, surveillance des plaquettes devant le risque de thrombopénie
induite par l’héparine. C : TCA se dose chez les patients sous héparine
non fractionnée. D : Surveillance de l’activité anti-Xa chez les obèses, les
personnes âgées, les patients avec des DFG < 60 mL/min E : Faux, contre-
indication si DFG < 30 mL/min.
9. A : En terme de demie vie : Coumadine Warfarine ® > Previscan Fluin-
dione® > Acénocoumarol Sintron ®. Donc retenir : La coumadine® a la demie
vie la plus longue, elle met plus de temps à arriver dans la zone cible mais
ensuite reste stable. Le Previscan ® est plus rapide à arriver dans la zone

20
Cas clinique n°1

cible, mais en cas de surdosage il reviendra plus vite en zone cible. C :


Faux arrêt quand deux INR en zone cible : 2 à 3. Si INR 4 ou 5 ne pas
arrêter les surveillances, il faudra diminuer les doses puis continuer à sur-
veiller. D : Contrôle INR pour toute la durée du traitement qui ne sera pas à
VIE !! E : Faux, seuls anticoagulants per os utilisables en cas d’insufsance
rénale terminale. Ils sont métabolisés par le FOIE.
 TIH = contrôle sur tube citraté/ recherche de CIVD (brinogène et TP)/
Ac anti PF4- anticorps anti-SRA.
 A : Dès suspicion diagnostique, ne pas attendre la conrmation ! B :
HBPM = sous-cutané, pas de VVP, retrait VVP si Héparine IVSE ! D : Ja-
mais d’AVK seuls. E : Jamais de transfusion de plaquettes, TIH = Risque

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Thrombotique.
 AB : Pas d’indication pour les TV Supercielles et TV Distales. C : Pas
recommandé au-delà de 60 ans. D : Chez la sœur de la patiente on ne
recherchera que le facteur décitaire chez la patiente si l’on en trouve un.
E : Oui car premier épisode de MTEV non provoqué avant 60 ans.
 B : Rare au 2e-3e trimestre, surtout fréquente au premier trimestre.
E: Contre-indication absolue en cas de TIH !! Jamais de réintroduction
d’HBPM chez elle !!
 B : Faux, pas d’anticoagulation préventive systématique. C : Faux : can-
cer, anticoagulant de référence = HBPM. D : éviter la calciparine, si contre-
indication aux HBPM, préférer les AVK. rappelez-vous, héparine = dosage
TCA 1/jour et dosage plaquettes 2/semaine. Impossible au long cours. E :
arrêt des anticoagulants après GUÉRISON du cancer et pas rémission.

21
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22
CAS CLINIQUE N°
2
Difficulté : 1 2 3

Vous recevez en consultation Monsieur X., 76 ans, adressé par


son médecin traitant pour une dyspnée chronique. Il présente
un tabagisme sevré à 40 PA, une hypercholestérolémie, une
HTA sous thiazidiques, et un diabète de type 2 sous insuline.

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L’anamnèse retrouve une dyspnée NYHA 2 évoluant depuis
plusieurs semaines suite à une grande douleur thoracique qu’il
avait auto-médiqué par aspirine, il n’a pas consulté son méde-
cin traitant ultérieurement. L’examen retrouve un soufe systo-
lique, doux, prédominant à l’apex avec irradiation vers l’aisselle.
Il a des grosses jugulaires.

QCM 1



A - Le reux hépatojugulaire est un signe spécique d’insufsance


cardiaque
B - La classication NYHA classe la dyspnée en plusieurs stades
de dyspnée, de 1 : dyspnée aux efforts physiques intenses à 5 :
dyspnée au moindre effort
C - Les signes d’insufsance cardiaque droite sont la turgescence
jugulaire, le reux hépato-jugulaire et les œdèmes des membres
inférieurs
D - Si le patient sibile vous devez évoquer une pathologie respira-
toire type asthme
E - Le soufe de rétrécissement aortique que vous entendez vous
oriente vers une cause valvulaire de cette insufsance cardiaque.
23
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 2

        


             


 
 


A - An d’améliorer les symptômes du patient vous réalisez un drainage

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bilatéral des épanchements pleuraux

s
in
c
e
d
B - Un foie cardiaque est probablement à l’origine de la cytolyse

e
M
s
e
rD
o
C - La troponine élevée est un marqueur d’infarctus du myocarde, il est
s
re
T
e

important de réaliser une coronarographie en urgence


/L
s
p
u
ro
/g

D - Dans l’insufsance cardiaque il est fréquent d’observer des ané-


m
o
.c
k

mies, celles-ci doivent être respectées car les transfusions sont à


o
o
b
e
c

risque d’œdème aigu du poumon chez ces patients


a
.f
w
w
w

E - En l’absence d’insufsance rénale une élévation du NT pro BNP


|
s
in
c

est un très bon marqueur d’une insufsance cardiaque devant une


e
d
e
M
s

dyspnée
e
rD
o
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T
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/L
m
o
.c
k
o


o
b
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c
a
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  


w
w
w

        


|

        


        

        


24
Cas clinique n°2

QCM 3



A - Que le patient présente une insufsance cardiaque diastolique,


c’est-à-dire une insufsance cardiaque à FEVG conservée.
B - Que la cardiopathie du patient est due à son insufsance mitrale.
C - La dilatation de la veine cave inférieure est un bon signe échogra-
phique d’une surcharge volémique.
D - Cette échographie vous évoque une cardiopathie ischémique sé-
vère sur ses séquelles d’infarctus.

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E - Vous pensez qu’il existe une indication opératoire type valvuloplas-
tie mitrale.






QCM 4



A - Vous proposez une angioplastie de son IVA


B - Le patient étant diabétique vous proposez plutôt un pontage aorto-
coronarien de type mammaire interne-IVA
C - Dans les suites d’un infarctus, le traitement par bi anti-agrégation
plaquettaire par Kardegic®, clopidogrel (Plavix® ) doit être continué
un mois si le patient bénécie de la mise en place d’un stent nu
D - Les stents actifs sont privilégiés en cas de diabète car ils diminuent
le risque de resténose
E - Son objectif d’HBA1C est de < 7 %

25
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 5




A - Le furosémide est un diurétique épargneur de potassium


B - Le furosémide s’accompagne d’un risque de déshydratation et d’in-
sufsance rénale aiguë, un contrôle de la fonction rénale est donc
fondamental en cas d’instauration d’un tel traitement
C - Vous arrêtez les thiazidiques chez ce patient
D - Vous supplémentez le patient en potassium pour prévenir le risque

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d’hypokaliémie
E - Le furosémide est contre-indiqué en cas d’insufsance rénale

QCM 6

 


A - Ils combattent la toxicité des neuro-hormones et améliorent la sur-


vie dans l’insufsance cardiaque
B - Vous proposez un traitement par béta-bloquant cardio-sélectif type
propanolol.
C - Vous introduisez un traitement par bisoprolol avec une augmenta-
tion progressive des doses pour atteindre la dose maximale tolérée.
D - L’objectif de fréquence cardiaque sous béta-bloquants est de 70/
min
E - Ils devront être arrêtés à chaque épisode de décompensation car-
diaque, car ils sont inotropes négatifs

26
Cas clinique n°2

QCM 7

       




A - Une insufsance cardiaque décompensée active


B - Un asthme sévère non contrôlé
C - Un trouble de conduction de haut degré non appareillé type BAV1
D - Un angor de Prinzmetal
E - Une artériopathie oblitérante des membres inférieurs de tout stade

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QCM 8

       




A - Un traitement par IEC type ramipril


B - Une anticoagulation efcace par AVK pour prévenir le risque embo-
lique
C - Des statines type Tahor®, qui font partie du traitement standard de
toute insufsance cardiaque
D - Une rééducation cardiaque
E - Un traitement par ivabradine (Procoralan®) qui inhibe les canaux If
et permet un meilleur contrôle de la fréquence cardiaque

27
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 9



A - Les IEC sont contre-indiqués en cas d’insufsance rénale


B - Les IEC peuvent provoquer des toux par augmentation des bra-
dykinines et peuvent dans ces cas-là être remplacés par des ARA2
C - Une sténose unilatérale des artères rénale est une contre-indication
aux IEC
D - Il est nécessaire de contrôler la fonction rénale après introduction
des IEC. Une augmentation inférieure à 30 % de créatinine est

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acceptable
E - Il est important d’associer du potassium aux IEC qui présentent un
risque d’hypokaliémie


à
 



QCM 10



A - De remplacer le traitement par IEC par un traitement par anti-aldos-


térone type éplérénone (Inspra ®)
B - Une resynchronisation chez ce patient NYHA II avec une FEVG à 35 %
C - Un débrillateur automatique implantable en prévention primaire de
la mort subite chez ce patient
D - Un traitement par anti-arythmique type amiodarone (Cordarone ®),
en prévention primaire de troubles du rythme type tachycardie ven-
triculaire
E - Une vaccination annuelle contre la grippe et une vaccination tous
les 5 ans contre le pneumocoque
28
Cas clinique n°2

QCM 11

      




A - Il peut être implanté précocement après un infarctus du myocarde


(Avant le 40e jour), an de prévenir les troubles du rythme type ta-
chycardie ventriculaire associés à une augmentation de la mortalité
chez ces patients
B - Il est indiqué chez les patients NYHA II à IV en prévention de la
mort subite

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C - Le débrillateur est toujours associé à un pace maker triple sonde
pour resynchronisation
D - Les débrillateurs présentent des risques de chocs inappropriés
E - En attente d’implantation d’un DAI, il est possible de proposer une
Life Vest (débrillateur automatique externe) chez ce patient

QCM 12



A - Elle est contre-indiquée chez les patients avec des QRS < 130 ms
B - Aussi appelée pace maker triple sonde, elle possède une sonde
dans l’oreillette gauche, une sonde dans le ventricule gauche, et
une sonde au niveau du ventricule droit installée dans le sinus
coronaire
C - Elle est indiquée chez les patients avec un QRS large > 130 mS sur
un bloc de branche gauche, restant symptomatiques NYHA II à IV
malgré un traitement médical optimal
D - En assurant une capture prématurée des deux ventricules, la resyn-
chronisation permet de lutter contre la désynchronisation secon-
daire au bloc de branche et améliore la fraction d’éjection
E - Le PM triple chambre a un taux d’échec de 30 %

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Cas cliniques en Cardiologie

         







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QCM 13

A - Le patient est en brillation ventriculaire


B - Le patient est en tachycardie ventriculaire, vous devez réaliser une
cardioversion électrique synchronisée sous sédation ou analgésie.
C - Il faut réaliser une manœuvre vagale an de faire la différence avec
une TSV avec aberration de conduction
D - Après cet épisode, le DAI sera formellement indiqué en prévention
primaire
E - En cas de TV récidivante une ablation de son trouble du rythme
sera indiquée

30
Cas clinique n°2

         
® ®    
®.

QCM 14

A - Ce patient a une indication formelle à une anticoagulation efcace


car son CHADSVASC2 est à 4
B - Chez ce patient, il est contre-indiqué d’associer une anticoagulation
par AVK et une anti-agrégation car le risque de saignement est majeur

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C - Le traitement bradycardisant de première intention dans l’insufsance
cardiaque est la digoxine car c’est un traitement inotrope positif
D - Dans l’insufsance cardiaque la stratégie de contrôle du rythme
(cardioversion), n’est pas supérieure à la stratégie de contrôle de la
fréquence cardiaque (traitement bradycardisant)
E - Vous pouvez laisser l’ivabradine car celle-ci permettra d’abaisser la
fréquence cardiaque et d’améliorer la tolérance

QCM 15



A - Dans les insufsance cardiaques à FEVG conservée il n’y a pas


d’élévation du NT Pro BNP
B - Les diurétiques sont utilisés pour améliorer les signes fonctionnels
et les symptômes
C - La plupart des traitements de l’insufsance cardiaque n’ont pas fait
la preuve de leur efcacité dans cette pathologie
D - La prévalence de l’amylose cardiaque est élevée parmi les patients
atteints d’insufsance cardiaque à FEVG conservée
E - En cas d’amylose cardiaque, les béta-bloquants sont contre-indi-
qués car ils majorent la mortalité

31
Cas cliniques en Cardiologie

RÉPONSES

 AC -  BE -  CD -  D -


 BCD -  ACD -  ABD - 
AD -  BD -  CE -  DE - 
 ACDE -  BE -  D -  BCDE.

Items abordés

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 Fibrillation auriculaire.  Insufsance cardiaque de l’adulte.
 Palpitations.  Syndromes coronariens aigus.

Références
- 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure.
- 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular
arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.

32
Cas clinique n°2

Les conseils du spécialiste


 B : Non la classication NYHA classe les dyspnées en 4 stades !! D :
Non, on ne commence pas un asthme à 76 ans, il s’agit probablement d’un
asthme cardiaque si les signes d’insufsance cardiaque sont retrouvés. E :
Les caractéristiques de ce soufe sont typiques d’une insufsance mitrale.

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 A : Faux : on ne sera amené à drainer les épanchements pleuraux dans
l’insufsance cardiaque qu’après échec du traitement diurétique. B : Vrai :
Pensez aussi à l’alcool et a l’Herpès dans les causes de cytolyse prédominant
sur les ASAT. C : Faux, archi FAUX, on ne réalise pas de coronarographie en
urgence sans douleur thoracique et sans ECG, c’est-à-dire sans syndrome
coronaire aigu !! D : faux, en effet les transfusions sont à risque d’OAP chez
les insufsants cardiaques, mais il est important de corriger leurs anémies
et les décits en fer an d’améliorer leurs qualité de vie et leurs performance
à l’effort, rappelez-vous que l’anémie aggrave leur dyspnée !! 
 Patients porteurs ou suspect d’une insufsance car-
diaque gauche, la ponction en 1re intention est à envisager seulement dans
trois cas de gure : épanchement unilatéral ou asymétrique ou absence de
cardiomégalie, présence de douleurs de type pleural ou de èvre, absence
de modication après traitement de l’insufsance cardiaque.
 A : Non la FEVG est inférieure à 40 % c’est-à-dire que c’est une insuf-
sance cardiaque à FEVG abaissée. B : Non l’IM est moyenne et non sé-
vère, elle ne peut pas avoir dégradé sa fonction VG, elle est secondaire à la
dilatation VG suite à son Infarctus. E : Non, on opère que les IM SÉVÈRES.
 B : Aucun des deux, le territoire est infarci, en l’absence de preuve de
viabilité il n’y a pas de bénéce à revasculariser le territoire de son IVA. C :
Faux : après un infarctus on proposera une double anti-agrégation pendant
1 an, que le patient bénécie d’un stent nu ou actif. C’est dans l’angor stable
que les durées de double anti-agrégation sont dichotomisées (1 an en cas

33
Cas cliniques en Cardiologie

de stent actif, 1 mois en cas de stent nu). E : En cas de cardiopathie isché-


mique associée à une insufsance cardiaque l’objectif d’HBA1C est à 8 %.
 A : Non c’est un diurétique de l’anse associé à un risque d’HYPOKALIÉ-
MIE !! C : Oui le risque de déshydratation et d’hypokaliémie est majoré en
cas d’association aux thiazidiques. E : Non au contraire c’est un des seuls
diurétiques que l’on peut utiliser et qui gardent leur efcacité en cas d’insuf-
sance rénale, ATTENTION à baisser voire arrêter en cas d’insufsance
rénale par DÉSHYDRATATION !!!
 Le propanolol n’est pas un béta-bloquant de l’insufsance cardiaque, ni
un béta-bloquant cardio sélectif. E : Non, il faut bien évaluer le risque d’arrêt
des béta-bloquants (rebond), et essayer de les conserver au maximum, et

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ne les arrêter que dans les pré chocs et chez les patients sous catéchola-
mines type dobutamine.
éé

 non cardio-sélectif, indication : HTA, hyperthyroïdie, midraine,
prévention de rupture des varices œsophagiennes.
  cardio-sélectif : indications, tachycardies supra-venticulaires,
HTA, angor. Non recommandé dans les insufsances à FEVG abaissé.

- Cardio-sélectif : bisoprolol, métoprolol, nebivolol.
- Non cardio-sélectif : carvedilol.
 Les contre-indications aux béta-bloquants sont l’asthme ou les BPCO
sevères non contrôlées, les troubles conductifs de haut degré type BAV
2 ou 3 NON APPAREILLÉS (on n’appareille pas des BAV 1 !!), l’angor de
Prinzmetal, et l’AOMI de repos !!
 B : Dans l’insufsance cardiaque, les AVK sont indiqués seulement en
cas de thrombus intra VG, de brillation auriculaire et de maladie veineuse
thrombo-embolique. C : NON, les statines ne sont pas un traitement de
l’insufsance cardiaque, ils sont le traitement ÉTIOLOGIQUE de la cardio-
pathie ISCHÉMIQUE, et ne doivent donc pas être prescrit chez le patient
insufsant cardiaque sans cardiopathie ischémique. E : L’ivabradine est
indiquée chez les patients en RYTHME SINUSAL en cas d’intolérance aux
béta-bloquants, ou d’une persistance d’un rythme rapide (> 70/min sous
béta-bloquant), ce n’est pas un traitement de première intention.

34
Cas clinique n°2

9. A : Non les IEC correspondent au traitement de base de l’insufsance


rénale, ils sont néphroprotecteurs. C : Non, c’est la sténose BILATÉRALE qui
contre-indique les IEC. E : FAUX !! Les IEC sont associés à un risque d’hyper-
kaliémie, toute association à du potassium doit être extrêmement prudente.
A : Faux, il faut associer les anti-aldostérones aux IEC en cas d’insuf-
sance cardiaque insufsamment contrôlée sous béta-bloquants et IEC. B :
Faux, une resynchronisation ne s’envisage qu’en cas de QRS larges. C :
Une insufsance cardiaque avec FEVG < 35 % à plus de 3 mois post-
infarctus sous traitement médical optimal est une indication à un DAI en
prévention Primaire. D: Pas d’amiodarone en préventif.
A : Non, pas d’implantation avant le 40e jour, car ne modie pas la mor-

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talité. B : Pas d’implantation de DAI chez le patient NYHA IV. C : Non, en
cas d’insufsance cardiaque à QRS ns, un DAI est implanté SANS triple
sonde. E : Oui, rentré récemment dans les recommandations, le gilet dé-
brillateur peut être proposé pour une durée courte an de prévenir la mort
subite dans des populations sélectionnées.
 B : Attention, comme un PM classique, il possède une sonde dans
l’oreillette droite et une sonde dans le ventricule droit. Elle a de plus une
sonde dans le sinus coronaire qui stimule le ventricule gauche.
 Non le patient présente une tachycardie RÉGULIÈRE à QRS large,
la FV est une tachycardie IRRÉGULIÈRE, anarchique. De plus le patient
serait en arrêt cardiaque, sans pouls. C : Les manœuvres vagales sont
formellement contre-indiqués chez les patients avec des tachycardies mal
tolérées (c’est-à-dire hypotendus), elles doivent être réalisées dans les
tachycardies à QRS LARGE BIEN TOLÉRÉES ! D : Non, il sera indiqué en
prévention SECONDAIRE. E : Avoir cette technique en tête, de description
récente elle est à vue symptomatique et ne dispense pas du DAI.
A : NON son score de CHADSVAC2 est à 6 (Insufsance cardiaque +
HTA + âge > 65 ans + âge > 75 ans + diabète + maladie vasculaire : corona-
ropathie). B : Faux, il est possible d’associer une anticoagulation à une double
anti-agrégation en tenant compte du rapport bénéce risque. C : Non les béta-
bloquants sont le traitement bradycardisant de référence dans l’insufsance
cardiaque. E : Non l’ivabradine est contre-indiquée en cas de FA.
 A : On parle d’insufsance cardiaque à FEVG conservée en cas de
signes d’insufsance cardiaque, avec une FEVG > 50 %, une élévation du
NT Pro BNP, et une atteinte structurale du myocarde (HVG ou dilatation de
l’oreillette ou une dysfonction diastolique. E : Vrai, ils majorent les troubles
de la conduction et peuvent être plus néfastes qu’utiles.
35
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36
CAS CLINIQUE N°
3
Difficulté : 1 2 3

Vous recevez en consultation un patient de 45 ans, orienté


par son médecin traitant pour un soufe découvert à l’auscul-
tation. Le soufe est systolique, plutôt rauque, prédominant
au bord gauche du sternum. Il irradie vers les carotides. Vous

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notez une abolition du B2. Le patient ne rapporte aucun signe
fonctionnel. Il ne prend aucun médicament. Il est cadre supé-
rieur dans une entreprise. Son seul antécédent est un œdème
de quincke lors de la prise d’Augmentin® pour un panaris.

QCM 1



A - On évoque un soufe fonctionnel bénin car le patient est asymp-


tomatique
B - Vous évoquez un rétrécissement aortique
C - Vous évoquez un soufe d’insufsance mitrale devant la locali-
sation à l’apex
D - Vous évoquez une régurgitation aortique devant l’irradiation aux
carotides
E - Vous évoquez une communication interventriculaire chez ce
patient et vous suspectez un infarctus silencieux

37
Cas cliniques en Cardiologie

QCM2




A - Des signes d’insufsance cardiaque type OAP, turgescence jugulaire


B - Des symptomes d’effort à type de syncope, d’angor, ou de dyspnée
d’effort
C - Une abolition du B2 à l’auscultation
D - L’irradiation aux carotides
E - Un élargissement de la pression artérielle différentielle

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QCM 3



A - Un rhumatisme articulaire aigu


B - Un rétrécissement aortique calcié sur maladie de Monckerberg
C - Une bicuspidie aortique
D - Une endocardite infectieuse
E - Une lésion iatrogène sur prise de toxiques type amphétamines

QCM 4




A - Une ETT
B - Un NT Pro BNOP
C - Une coronarographie

38
Cas clinique n°3

D - Une ETO
E - Dans le rétrécissement aortique, l’épreuve d’effort est formellement
contre-indiquée.

QCM 5



A - Surface aortique inférieure à 3 cm2

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B - Gradient maximal entre le ventricule gauche et l’aorte de 40 mmHg
C - Surface aortique inférieure à 0,6 cm2/m 2 de surface corporelle
D - FEVG < 50 %
E - Augmentation de la Vmax de plus de 5,5 m/s



  






            


39
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 6



A - De réaliser une épreuve d’effort an de rechercher des signes de


gravité, tels qu’une faible augmentation de la pression artérielle ou
la présence d’arythmies
B - Vous programmez une coronarographie
C - Vous programmez un test d’ischémie chez ce patient tel qu’une
échographie dobutamine car l’épreuve d’effort est contre-indiquée
D - Vous rapprochez le suivi chez ce patient que vous revoyez en

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consultation dans 6 mois
E - Vous l’éduquez sur le risque d’endocardite infectieuse car il est
dans le groupe à très haut risque

QCM 7




A - Une recherche de foyer infectieux par bilan ORL et stomatologique


B - Systématiquement un bilan vasculaire avec écho doppler des TSA
et des membres inférieurs
C - Avant TAVI il faut réaliser une ETO et un scanner cardiaque
D - Une évaluation de la FEVG par ventriculographie lors de la coro-
narographie
E - Un bilan pneumologique avec une radio du thorax et des EFR

40
Cas clinique n°3

QCM 8

      




A - Le traitement médicamenteux du RAC serré symptomatique qui


permet souvent de retarder l’opération au maximum en contrôlant
les symptômes
B - Des diurétiques
C - Des béta-bloquants qui sont anti-angineux
D - Des patchs de trinitrine pour ses douleurs angineuses

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E - Un traitement par statines type Tahor® an de ralentir les calcica-
tions aortiques

QCM 9



A - Une valvuloplastie au ballon percutané an de passer un cap et de


laisser au patient le temps de soufer avant l’opération
B - Un TAVI (Remplacement valvulaire percutané) qui permet de dimi-
nuer le risque opératoire et est aujourd’hui le gold standard
C - Une chirurgie ouverte pour remplacement valvulaire aortique par
Bioprothèse an de ne pas mettre le patient sous anticoagulant
D - Une chirurgie ouverte pour remplacement valvulaire aortique par
prothèse mécanique et traitement par AVK au long cours
E - Une valvuloplastie aortique chirurgicale avec mise en place d’un
anneau, type chirurgie de Bentall

41
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 10

         





A - Les bioprothèses sont moins à risque d’endocardite infectieuse que


les valves mécaniques
B - Les bioprothèses ne nécessitent pas de traitement anticoagulant
au long cours
C - Les bioprothèses durent en moyenne 15 ans

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D - Les valves mécaniques présentent une dégénérescence au bout
d’une quinzaine d’années.
E - On privilégie les prothèses mécaniques chez les femmes jeunes en
âge de procréer du fait de leur jeune âge

      






QCM 11



A - Ce patient doit bénécier d’une anticoagulation préventive à vie par


Coumadine ® avec un objectif d’INR entre 2 et 3
B - Surveillance de la NFS, et du bilan hémolytique
C - Bilan O.R.L. et stomatologue 2 fois par an
D - Une ETO de surveillance une fois par an
E - Le patient étant à très haut risque d’endocardite infectieuse il doit
bénécier d’une prophylaxie de l’endocardite infectieuse par amoxi-
cilline 2 g en IV avant une procédure dentaire.
42
Cas clinique n°3

           



QCM 12



A - Une hospitalisation pour équilibration du traitement anticoagulant

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dans ce contexte
B - Un traitement par une faible dose (1 mg) de vitamine K per os, un
saut de prise et un recontrôle le lendemain
C - Un traitement par une forte dose de vitamine K, associé à des
PPSB pour éviter le risque d’hémorragie associé à un recontrôle
le lendemain
D - Une forte dose (10 mg) de vitamine K per os associée à un saut de
prise et à un contrôle le lendemain
E - Dans l’antagonisation des AVK, la voie IV doit être privilégiée

   


      
         
  
          


43
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 13



A - Une embolie pulmonaire


B - Une thrombose de valve obstructive
C - Une endocardite infectieuse
D - Une anémie sur hémorragie sous AVK
E - Un SCA ST+

        

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          


QCM 14



A - Chez les patients non critiques en cas de mauvaise anticoagulation


antérieure on peut essayer de temporiser en traitant le patient par
HNF et aspirine.
B - En cas d’instabilité hémodynamique un traitement par thrombolyse
IV associé à un relais par HNF sera envisagé
C - La thrombolyse IV est le traitement de référence des thromboses
de valve pulmonaire
D - Vous proposez une chirurgie de remplacement valvulaire aortique
E - Vous proposez une surveillance rapprochée en attendant la disso-
lution du caillot

44
Cas clinique n°3

QCM 15

        


       


A - Que seul l’apixaban Eliquis® a l’indication dans les valves mécaniques


B - Que les anticoagulants oraux directs sont moins utilisés dans les
valves mécaniques car on ne peut pas surveiller leur efcacité et
que le risque de thrombose de valve est majoré
C - Que les AOD sont le traitement de référence en deuxième intention

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chez les patients ayant thrombosé leur valve sous AVK
D - Que l’absence d’antidote des AOD est leur principale contre-indica-
tion à leur utilisation chez les patients porteurs de valve mécanique
E - Que les AOD sont pourvoyeurs de moins de complications à type
d’hémorragie digestive que les AVK chez les porteurs de valve
mécanique

RÉPONSES

 B - B -  C -  AB - 


 C -  B -  ACE -  B - 
D -  BC -  BC -  AB - 
BDC -  ABCD -  aucune.

Items abordés
 Surveillance des porteurs de valve et des prothèses vascu-
laires.  Valvulopathies.

Références

- Valvular heart disease (management of). ESC Clinical Practice Guide-


lines.

45
Cas cliniques en Cardiologie

Les conseils du spécialiste


Soufe systolique rude, râpeux, au foyer aortique accessoire avec irra-
diation aux carotides.
A : L’insufsance cardiaque est TARDIVE dans le RAC. C : L’abolition du
B2 est un signe spécique de RAC serré, pas de RAC symptomatique. E :
à rechercher dans l’insufsance aortique.
 Première cause de rétrécissement aortique chez la personne âgée =
RAC ou dégénératif, Première cause chez le jeune = BICUSPIDIE.
 C : La coronarographie sera éventuellement indiquée dans le bilan pré-

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op mais pas pour préciser la valvulopathie !! D : Non l’ETO n’est pas un exa-
men de première intention dans le RAO, elle est utile en cas d’endocardite
ou pour rechercher une valvulopathie mitrale associée ou chez le patient
très peu échogène mais en seconde intention. E : Faux, l’épreuve d’effort
est contre-indiquée dans le rétrécissement aortique SYMPTOMATIQUE,
sinon c’est un examen de CHOIX dans le RAO.
 À SAVOIR : critères échographies de RAC serré : surface aortique infé-
rieure à 1 cm 2 , ou < 0,6 cm2/m 2 de surface corporelle, et gradient MOYEN
entre l’aorte et le VG > 40 mmHg.
 A : Épreuve d’effort contre-indiquée dans le RAC serré SYMPTOMA-
TIQUE. C : Aucun intérêt, il a des précordialgies et va devoir être opéré du
cœur, il lui faut une coronarographie. Le test d’ischémie ne va rien appor-
ter de plus qu’une coronarographie, de plus, l’écho dobutamine n’est pas
moins contre-indiquée que l’épreuve d’effort dans le RAC serré symptoma-
tique. D : Ce patient doit être pris en charge c’est une URGENCE. E : Faux,
il n’est pas dans le groupe à haut risque! Il n’a pas d’antécédent d’endocar-
dite, pas de cardiopathie cyanogène et pas ENCORE de prothèse.
 B : Pas d’écho des membres inférieurs en systématique, on n’opère pas
et on ne traite pas l’AOMI non symptomatique !! D : À ne faire que quand
les autres évaluations de la FEVG non invasives ne sont pas concluantes.
 A : Faux, archi-faux, il ne faut pas retarder l’opération, car le RAC serré
dégrade le VG !! B : Vrai si la dyspnée est due à de l’insufsance cardiaque.
CD : béta-bloquants et dérives nitrés sont à éviter dans le RAC serré !!
DONC cas d’un OAP sur un RAC serré, pas de RISORDAN !!! E : Faux.

46
Cas clinique n°3

9. A : Pas de valvuloplastie au ballon hors contexte exceptionnel et surtout


pas chez les hommes jeunes en parfait état général !! parfois réalisé chez
les personnes très âgées récusées pour la chirurgie ET le TAVI. B : Ce
patient a 57 ans et pas de co-morbidités, le TAVI n’est pas recommandé
chez lui ! Pour rappel, en 2016 le TAVI est limité aux contre-indications de la
chirurgie ouverte chez les patients ayant une espérance de vie supérieure
à un an. C : Le patient a moins de 60 ans, il faut lui proposer une prothèse
mécanique pour éviter le risque de réintervention. E : Pas de valvuloplastie
pour le rétrécissement aortique, ne pas confondre avec la plastie mitrale !!
A : Faux, identique, les deux dans le groupe A des patients à risque.
D : Faux, pas de dégénérescence pour les valves mécaniques. E : Faux,

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on privilégie les bioprothèses pour éviter les AVK durant la grossesse qui
sont tératogènes et difciles à équilibrer. Au risque de devoir réopérer la
patiente.
A : Anticoagulation CURATIVE. D : Pas d’ETO systématique, la surveil-
lance est basée sur l’ETT !! E : Allergie à l’amoxicilline !!!!! Traitement par
clindamycine dans ce contexte.
 Surdosage en AVK plus valve mécanique : 1) Pas de saignement et INR
< 10 = 1 mg de vitamine K, saut de prise et contrôle de l’INR ; 2) pas de
saignement et INR > 10 = 5 mg de vitamine K, saut de prise et contre le INR
à 24 h ; 3) Saignement grave : vitamine K et PPSB. Rappelez-vous bien
que valve mécanique = risque thrombogène ++ toute antagonisation doit
être rééchie +++. E : Faux, la voie per os provoque moins d’anaphylaxie
et est à privilégier.
A : patient sous AVK avec des crépitants, le diagnostic d’EP n’est pas du
tout le plus probable !! C : à toujours envisager chez les porteurs de valve !!
E : Pas de douleur thoracique !!
 Le traitement de référence des thromboses de valve obstructive est
la chirurgie de remplacement valvulaire sauf 1) en cas de patients avec
contre-indications opératoires 2) si le patient ne peut pas être opéré 3) pour
les thromboses de valves du cœur droit. E : La surveillance n’est envisagée
que pour les thromboses non obstructives.
 Les AOD n’ont PAS l’indication chez les porteurs de valve en 2016 !!

47
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48
CAS CLINIQUE N°
4
Difficulté : 1 2 3

Vous êtes interne en Cardiologie à l’hôpital Lariboisière à


Paris. Vous êtes appelé aux urgences pour un avis cardio sur
un patient ayant présenté une syncope. Il s’agit d’un patient
de 75 ans sans antécédent à part une allergie conrmée à

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l’amoxicilline, ayant présenté une syncope à l’emporte-pièce
dans la rue. Il n’a pas de facteur de risque cardio-vasculaire.
L’ECG est sans particularité.
À l’examen vous ne retrouvez pas d’argument pour une cause
neurologique. Il n’y a pas d’hypotension orthostatique. Vous
ne retrouvez pas de signe d’insufsance cardiaque, le patient
ne rapporte pas de palpitations ni de douleur thoracique. Vous
suspectez une syncope réexe.

QCM 1



A - Échocardiographie transthoracique
B - Holter ECG
C - Tilt Test
D - Dosage de la troponine
E - Massage du sinus carotidien

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Cas cliniques en Cardiologie

QCM 2

        




A - Suspicion de cardiopathie
B - Syncope survenant au repos
C - Antécédent familial de mort subite
D - Palpitations survenues avant la syncope
E - Troisième épisode de syncope

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      


QCM3



A - Bradycardie sinusale, BAV1 et Bloc de branche gauche complet


B - BAV3 avec échappement haut situé type fonctionnel
C - BAV 2 mobitz 2
D - BAV 3 avec échappement ventriculaire
E - IDM inférieur avec BAV3

50
Cas clinique n°4

QCM 4




A - ETT
B - Ionogramme avec Potassium et Calcémie
C - Radio du Thorax
D - Un cycle de troponine
E - TSH

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QCM 5



A - Un choc électrique externe


B - Un traitement médicamenteux par isoprénaline
C - Un traitement médicamenteux par adrénaline
D - Correction des troubles hydro-électrolytiques
E - Mise en place d’une sonde d’entraînement électro-systolique

51
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 6




A - Il s’agit du traitement de première intention des bradycardies symp-


tomatiques
B - Qu’une sonde est placée dans le ventricule droit après ponction
artérielle
C - Qu’il est physiologique d’observer un aspect de retard gauche car
la sonde est placée à l’apex du ventricule droit

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D - Qu’un contrôle scopique est nécessaire
E - Qu’il faut éviter de mettre en place une sonde d’entraînement élec-
tro-systolique si l’on envisage un entraînement permanent chez le
patient

        



  



QCM 7



A - BAV 1
B - BAV II Mobitz II asymptomatique
C - BAV II mobitz I symptomatique
D - Trouble conductif de haut degré symptomatique (BAV 3/ BAV II
mobitz II)
E - Dysfonction sinusale > 3 secondes au massage sino-carotidien

52
Cas clinique n°4

QCM8




A - Vous injectez 1 g de céfazoline pour encadrer le geste en préven-


tion de l’endocardite infectieuse
B - L’implantation d’un pace maker se fait généralement sous anesthé-
sie générale
C - La veine sous-clavière est cathétérisée et des sondes sont montées
jusqu’à l’oreillette droite et au ventricule droit. Le boîtier est placé

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en sous-cutané au niveau pectoral
D - Dans les suites de l’implantation, vous contrôlez la radio du thorax
an de vérier la bonne mise en place des sondes et l’absence de
complication iatrogène à type de pneumothorax
E - Dans les suites vous réalisez un test à l’aimant



QCM 9



A - Les sondes d’un pace maker peuvent détecter un signal, stimuler en


cas de besoin et débriller si le patient passe en arythmie
B - Les PM sont capables d’inhiber une tachycardie en mode ATP (Anti
Tachycardy Pacing) en déclenchant une salve d’ESV plus rapide
que la TV
C - Le PM écoute l’OD et est inhibé s’il écoute une oreillette
D - Le PM écoute le VD et est inhibé s’il écoute un ventricule
E - Le PM écoute et stimule l’OD et le VD

53
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 10



A - Contrôle du PM tous les 5 ans


B - Contre-indication absolue à l’IRM car les PM sont en métal et donc
ne sont pas IRM compatibles
C - Contre-indication à la radiothérapie
D - Information anesthésiste et chirurgien car le bistouri électrique
dérègle le PM
E - Attention aux portiques de sécurité

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
       
         


QCM 11

         


A - Bacilles Gram Négatif


B - Candida Albicans
C - Streptocoques du groupe D
D - Staphylocoque doré
E - Staphylocoque coagulase négatif

54
Cas clinique n°4

QCM 12



A - AVC ischémique
B - Anévrisme mycotique
C - Les embolies pulmonaires septiques
D - Le choc cardiogénique
E - Tamponnade

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QCM 13

       




A - ETT
B - ETO
C - Hémocultures
D - Scintigraphie aux leucocytes marqués
E - TEP SCAN




55
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 14



A - Traitement IV par cloxacilline 4 à 6 semaines


B - Traitement par clindamycine Bactrim ® 4 à 6 semaines IV
C - Traitement par vancomycine 4 à 6 semaines
D - Traitement par vancomycine rifampycine 6 semaines et gentamy-
cine 2 semaines
E - Traitement par amoxicilline gentamycine 2 semaines

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QCM 15



A - Le retrait du pace maker est contre-indiqué du fait du risque d’em-


bolie pulmonaire septique
B - Un retrait par voie percutanée est recommandé la plupart du temps
C - Un retrait chirurgical est indiqué la plupart du temps
D - Une réimplantation après 72 h d’hémocultures négatives est pos-
sible
E - Dans le cadre d’une réimplantation, on préfèrera la voie controlaté-
rale (une sonde dans l’OG une sonde dans le VG), an d’éviter le
risque de récidive

RÉPONSES

 CE -  ACD -  B -  B -


 BD -  CDE -  BCDE - 
ACDE -  BD -  CDE -  E - 
 C -  ABCDE -  BC -  BD.

56
Cas clinique n°4

Items abordés
 Endocardite infectieuse.  Surveillance des porteurs de
valve et de prothèse vasculaire.   Trouble de la conduction
intra-cardiaque.

Références
- 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy.

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- 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis.

Les conseils du spécialiste


Pas de douleur thoracique = pas de troponine !!
Devant une syncope, les critères devant conduire à une hospitalisation
sont :
- Cardiopathie suspectée ou connue
- Anomalie ECG (QT Long…)
- Syncope d’effort
- Histoire de mort subite dans la famille
- Palpitations survenant avant la syncope
- Syncope de décubitus
Échappement jonctionnel car QRS ns et fréquence cardiaque autour de
30 bpm, dissociation atrio-ventriculaire présente.
 Trouble conductif = kaliémie !!! Pas de douleur thoracique, pas d’argu-
ment pour un infarctus.
Dans les BAV symptomatiques hors contexte d’infarctus, le traitement de
première intention est l’isoprénaline. Pensez à toujours corriger les troubles
de la kaliémie et de la calcémie.

57
Cas cliniques en Cardiologie

A : Faux, traitement de seconde intention après le traitement médicamen-


teux. B : En simple, après ponction veineuse centrale (fémorale ou jugu-
laire), on monte une sonde dans le ventricule droit. Surveillance = contrôle
scopique/ ECG/ radio du thorax
 Indications du pace maker :
- Dysfonction sinusale symptomatique (pause > 3 seconde au massage
sino-carotidien)
- BAV 3 ou BAV 2 Mobitz 2
- BAV 1 ou BAV 2 mobitz 1 symptomatique
- Pas s’il existe une cause réversible (trouble de la kaliémie…)

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 B: la plupart du temps sous AL. E/ Poser un aimant au niveau de la loge
du PM inhibe la fonction détection du PM et provoque sa fonction, le PM va
donc se mettre à décharger à une fréquence régulière. Un test à l’aimant
positif montre que le PM sera capable de décharger en cas de BAV, et donc
que le PM fonctionne.
9. Attention tous les PM ne sont pas débrillateurs !! Le mode du PM se
règle en 3 lettres, la première est la sonde qui stimule (soit V pour la sonde
VD soit A pour la sonde auriculaire, soit D pour les deux), la deuxième
lettre est la sonde qui détecte (soit V pour la sonde VD soit A pour la sonde
auriculaire, soit D pour les deux). La troisième lettre est la fonction (soit I
pour inhibition, soit T pour trigger, soit D pour les deux). Moyen mnémo-
technique : SDF. PS : la plupart des PM sont réglés en VVI, AAI ou DDD.
 A : tous les ans. B : pas pour les PM les plus récents qui sont IRM
compatibles.
L’embolie pulmonaire septique fait partie des critères diagnostiques de
l’endocardite infectieuse sur sonde de PM.
 Attention aux allergies ! Traitement du SAMS = OXACILLINE si pas
d’allergie aux pénicillines, sinon clindamycine Bactrim ® OU vancomycine.
Traitement de l’endocardite sur sonde de PM : 4 à 6 semaines.
à On prend comme premier jour de traitement pour calculer les
semaines, le premier jour à partir de la première endocardite NEGATIVE.
 E : On préfèrera la voie controlatérale, mais du côté de la sous-clavière.
On ne met pas de sonde dans l’OG ou le VG !!

58
CAS CLINIQUE N°
5
Difficulté : 1 2 3

Vous recevez en consultation Monsieur G. 25 ans qui consulte


pour des douleurs thoraciques. Celui-ci a présenté un syn-
drome grippal il y a une semaine avec arthalgies, catarrhe et
èvre. Depuis deux jours, il présente des douleurs thoraciques.

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QCM 1

       


       


A - Douleur de décubitus
B - Signes d’insufsance cardiaque droite
C - Augmentée à l’expiration
D - Cesse immédiatement sous trinitrine
E - Frottement péricardique

59
Cas cliniques en Cardiologie

       




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QCM 2



A - Présence d’une onde de Pardee


B - Microvoltage
C - Sus-décalage diffus
D - Présence d’un miroir
E - Sous-décalage du segment PQ

QCM 3

        




A - CPK, Troponine
B - Sérologie VIH avec accord du patient
C - Sérologie coxsackie

60
Cas clinique n°5

D - CRP
E - Facteur rhumatoïde

QCM 4



A - Corticothérapie faible dose type 0,5 mg/kg/j pendant 6 semaines


B - Bithérapie par AINS type aspirine pendant 3 semaines avec dé-

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croissance progressive et colchicine pendant 3 mois
C - Anticoagulation efcace par AOD pour 6 mois
D - Protecteur gastrique par ésoméprazole per os
E - Rééducation cardiaque à l’effort

QCM 5

        




A - ECG
B - Troponine
C - ETT
D - CRP
E - Aucun, arrêt du traitement sur des critères cliniques

         



  
         
        


61
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 6



A - Péricardiectomie
B - Immunoglobulines intra-veineuse
C - Azathioprine
D - Rituximab
E - Méthotrexate

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


        
   




62
Cas clinique n°5

QCM 7



A - Tamponnade gazeuse
B - Embolie pulmonaire massive
C - Tamponnade
D - Infarctus du ventricule droit
E - Une myocardite avec atteinte du cœur droit

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QCM 8

        




A - ETO
B - Radio de thorax
C - Angioscanner thoracique
D - ETT
E - D Dimères

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63
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 9



A - Une embolie pulmonaire massive avec septum paradoxal


B - Un épanchement pleural massif
C - Une tamponnade avec aspect de swinging heart
D - Un aspect de tako tsubo avec ballonisation apicale
E - Un aspect d’endocardite tricuspide

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s
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QCM 10

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A - Déplétion par diurétiques type furosémide


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B - Remplissage par sérum physiologique


w
w
|

C - Pericardiocentèse échoguidée à l’aiguille


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D - Traitement anti-hypertenseur par dérivés nitrés type Risordan ®


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E - Drainage péricardique au bloc une fois le patient stabilisé


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|



64
Cas clinique n°5

QCM 11




A - Signes d’ischémie myocardique


B - Soufe de régurgitation aortique
C - Insufsance cardiaque
D - Douleur dorsale
E - Signes d’ischémie mésentérique

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QCM 12



A - Chez les patients à faible risque de dissection aortique, des D-di-


mères négatifs éliminent le diagnostic
B - Les D-dimères sont un élément important de décision pour guider
la démarche diagnostique chez les patients à haut risque de dis-
section aortique
C - Vous dosez la troponine
D - Vous dosez les lactates
E - Le diagnostic est clinique, aucun examen ne doit retarder la prise
en charge chirurgicale

   


     


65
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 13




A - ETT
B - ETO
C - Angioscanner thoracique
D - Angio-IRM thoracique
E - Aortographie

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

QCM 14



A - Il s’agit d’une dissection aortique type A


B - Il s’agit d’une dissection aortique type B
C - La mortalité est de 1 % par heure les 24 premières heures
D - Vous orientez le patient vers une réanimation an de le stabiliser
avant une éventuelle chirurgie
E - La èche montre le faux chenal au niveau de l’aorte descendante

66
Cas clinique n°5

QCM 15



A - Traitement antalgique
B - Contrôle agressif de la tension par Inhibiteurs calciques ou béta-
bloquants
C - Anticoagulation curative par HBPM
D - Remplacement de l’aorte ascendante par voie chirurgicale en pre-
mière intention
E - Réparation percutanée de l’aorte thoracique (TEVAR) en première

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intention

RÉPONSES

 ABE -  CE -  ABD -  B -


 ACD -  BC -  C -  D - 
 C -  BCE -  ABD -  ACD -
 ABC -  AC -  AD.

Items abordés
 Douleur thoracique aiguë et chronique.

Références

- 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases.


- 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial
diseases.

67
Cas cliniques en Cardiologie

Les conseils du spécialiste


 Douleur prolongée, majorée au décubitus, inspiration profonde et au
décubitus. Calmée par l’antéexion. À rechercher : signes d’insufsance
cardiaque droite !!
 Dans une péricardite aiguë le segment ST est sus-décalé de manière
diffuse, non localisé à un territoire artériel, sans miroir (qui sont des signes
de SCA ST+). S’y associe un sous-décalage du segment PQ et un micro-
voltage (non présent ici) en cas de tamponnade.
Dans le bilan de péricardite aiguë dosage troponine CPK (recherche de
myocardite), VIH systématique, CRP (pour diagnostic et le suivi). Pas de

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bilan auto-immun systématique hors point d’appel.
 Traitement de première intention de la péricardite aiguë : aspirine ou
AINS type ibuprofène, plus ou moins colchicine. Protecteur gastrique si an-
técédent d’ulcère, association à des corticoïdes ou un anticoagulant. Arrêt
de travail et arrêt de sport, contre-indication formelle à une rééducation à
l’effort. Contre-indication à une anticoagulation : risque de TAMPONNADE.
En cas de péricardite récurrente (4 à 6 semaines après guérison d’une
péricardite aiguë) :
- Traitement de première intention : AINS + colchicine + restriction sportive ;
- Traitement de deuxième intention : corticoïdes faible dose (après exclu-
sion d’une cause infectieuse) ;
- Traitement de troisième intention par Ig IV ou azathioprine ou Anakinra® ;
- Traitement de quatrième intention par péricardiectomie.
Signe de tamponnade : alternance électrique (QRS microvoltés et nor-
maux voltés).
Urgence diagnostique+++. L’ETT éliminera une EP (pas de septum para-
doxal) ou un infarctus du ventricule droit (pas de trouble de la cinétique).
Donnera la gravité (dilatation de la veine cave inférieure) et guidera la thé-
rapeutique (possibilité ou non d’un drainage chirurgical).
Le traitement en urgence de la tamponnade est la péricardiocentèse à
l’aiguille puis le drainage chirurgical. De plus, comme dans la plupart des cas
de choc droit type EP massive, infarctus du VD, tamponnade, il faut éviter
de dépléter le patient par furosémide et dérivés nitrés, et il faut remplir (hors
OAP massif) an d’éviter de « désamorcer » la pompe cardiaque.

68
Cas clinique n°5

L’insufsance cardiaque et l’ischémie mésentérique sont très rares dans


la dissection aortique.
À propos des D-dimères dans la dissection aortique :
- Faible risque de dissection aortique : des D Dimères négatifs éliminent
le diagnostic.
- En cas de risque intermédiaire et de D-dimères positifs : examen d’ima-
gerie recommandé
- En cas de haute probabilité de dissection aortique : les D-dimères ne sont
pas recommandés
En cas de dissection aortique instable sur le plan hémodynamique, il est

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recommandé de réaliser : ETT et ETO ou Angioscanner.
En cas de dissection aortique stable sur le plan hémodynamique, on réali-
sera une ETT et une radio du thorax et des D-dimères, puis en fonction de
la probabilité on avancera avec un angioscanner, angio-IRM et une ETO.
 Il s’agit d’une dissection de type A, car intéressant l’aorte ascendante.
D : Envoi du patient au bloc pour une prise en charge en toute urgence.
B : Pas de traitement hypotenseur chez un patient choqué.


- Toujours : traitement antalgique et contrôle de la tension (objectif systo-
lique 100 120 mmHg)/ contre-indication aux anti-coagulants
- Dissection type A : toujours chirurgie, si associée à une instabilité avec
atteinte d’organe, associer à la chirurgie un traitement endovasculaire
type traitement d’une ischémie de membre, coronaire…
- Dissection type B : traitement médical en première intention. Puis dis-
cussion d’une réparation percutanée de l’aorte thoracique (thoracic endo-
vascular aortic repair), surtout si la dissection est compliquée, ou d’une
chirurgie.

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70
CAS CLINIQUE N°
6
Difficulté : 1 2 3

Vous recevez en consultation Monsieur B., âgé de 66 ans.


Celui-ci a un ami qui s’est fait récemment diagnostiquer un
anévrisme de l’aorte abdominale et qui lui a conseillé de vous
consulter an de se faire dépister.

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Le patient est strictement asymptomatique, il n’a pas d’an-
técédent hormis un tabagisme actif. Vous ne retrouvez pas
d’argument pour un anévrisme de l’aorte à l’examen clinique.
Pas de claudication à la marche.

QCM 1

        




A - Sa prévalence chez les hommes de plus de 65 ans est très faible


(< 1 %)
B - Sa gravité tient du fait du risque de rupture, qui est élevé quand
l’anévrisme dépasse 35 mm de diamètre
C - À diamètre égal, le risque de rupture est plus élevé chez les
femmes
D - Le tabagisme n’est pas un facteur de risque d’anévrisme de
l’aorte abdominale
E - La principale étiologie des anévrismes de l’aorte abdominale
est génétique (maladie du tissu élastique type Ehlers Danlos ou
Marfan)

71
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 2



A - Celui-ci n’est pas indiqué chez le patient car il est asymptomatique


B - Il est recommandé après 50 ans chez les collatéraux de patients
ayant eu un anévrisme de l’aorte abdominale
C - Elle doit se faire après 45 ans chez tout patient diabétique
D - Il est indiqué chez les femmes de plus de 60 ans tabagiques
E - Ce dépistage doit être proposé à tout patient de plus de 60 ans,
c’est un dépistage généralisé

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QCM 3



A - Un angioscanner abdominal
B - Une IRM abdominale qui n’est pas néphrotoxique
C - Une échographie doppler de l’aorte et des membres inférieurs
D - Un Abdomen sans préparation
E - Une aortographie

QCM 4

        


         


A - Contrôle de la tension par des IEC


B - Anticoagulation efcace an d’éviter une thrombose de son anévrisme
C - Anti-agrégation plaquettaire par Kardegic®
72
Cas clinique n°6

D - Traitement hypolipémiant par brates


E - Surveillance tous les 6 mois par échographie

QCM 5


  
        


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A - Vous demandez un angioscanner de l’aorte abdominale
B - Vous recherchez la distance du collet inférieur aux artères rénales
qui doit être de plus de 15 mm pour discuter d’une endoprothèse
C - Les signes de gravité à rechercher sont une interruption des calci-
cations ou une prise de contraste dans le thrombus
D - Vous recherchez l’extension de la maladie anévrismale et d’éven-
tuelles atteintes des artères iliaques
E - L’IRM est l’examen de référence

QCM 6

       




A - On n’opère que les anévrismes symptomatiques


B - Anévrisme > 50 mm chez l’homme
C - Anévrisme à croissance rapide (prise de plus de 1 cm de diamètre
en 1 an)
D - Choc hémorragique chez un patient porteur d’un anévrisme de
l’aorte abdominale connu
E - Avant 50 mm selon le choix du patient

73
Cas cliniques en Cardiologie


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QCM 7



A - Mesure des IPS (Index de pression systolique)


B - Écho-doppler artériel des membres inférieurs
C - Dosage des D-dimères
D - Angioscanner de l’aorte et des membres inférieurs
E - Écho-cardiographie transthoracique

QCM 8



A - Embolie à point de départ cardiaque sur brillation auriculaire


B - Endocardite infectieuse avec embolie septique
C - Thrombose de l’anévrisme aortique avec embolie fémorale gauche
D - Ischémie critique sur AOMI
E - Phlébite bleue avec compression artérielle

74
Cas clinique n°6

QCM 9




A - Oblitération du carrefour aortique


B - Oblitération aiguë ilio-fémorale droite
C - Oblitération aiguë fémorale poplitée droite
D - Oblitération de la tibiale antérieure droite
E - Oblitération de la tibiale postérieure droite

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QCM 10

  


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A - Traitement par AVK type Coumadine® pour un objectif d’INR 2 à 3


B - Traitement par HBPM type Lovenox ® 100 UI/kg 2/j en SC
C - Traitement par HNF 50 UI/Kg en bolus puis 500 UI/kg/j en IVSE
D - HNF 0,4 mL 2/j en SC
E - Traitement par AOD qui ont un effet immédiat contrairement aux
AVK type apixaban Eliquis ® 15 mg 2/j en PO

75
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 11



A - Une prise en charge initiale de l’anévrisme puis une prise en charge


de l’ischémie de membre dans un second temps
B - Un pontage aorto-bifémoral
C - Une amputation
D - Désobstruction à la sonde de Fogarty avec contrôle artériographie
E - Fibrinolyse intraveineuse par métalyse

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

76
Cas clinique n°6

QCM 12



A - Une hypercalcémie menaçante


B - Une embolie pulmonaire devant le contexte post-opératoire et le
bloc de branche droit
C - Une hyperkaliémie menaçante
D - Un bloc sino-auriculaire
E - Un SCA Non ST+ latéral

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          
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


QCM 13



A - Diurèse forcée par furosémide


B - Alcalinisation par bicarbonates
C - Épuration extra-rénale
D - Sels de calcium type gluconate de calcium
E - Aérosols de béta-mimétiques

       




77
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 14



A - Expansion volémique par bicarbonates de sodium


B - Correction rapide de l’hypocalcémie par chlorure de calcium
C - Épuration extra-rénale
D - Diurétiques type furosémide pour relancer la diurèse
E - Traitement étiologique : aponévrotomie de décharge

           

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        
         


QCM 15



A - Le traitement endovasculaire est systématiquement proposé en


première intention car il évite un clampage aortique
B - Le traitement endovasculaire est celui qui nécessite le moins de
surveillance post-opératoire au long cours
C - Le traitement d’un anévrisme aortique programmé sera fait après
prise en charge d’un athérome carotidien et d’une coronaropathie
détectée au bilan
D - La mise à plat greffe peut se compliquer d’une ischémie colique par
exclusion de l’artère cœliaque
E - En cas de traitement endovasculaire on surveillera par un an-
gioscanner abdominal une fois par an pour le risque d’endofuite

78
Cas clinique n°6

RÉPONSES

 C - B -  C -  ACE - 


 CD -  BCD -  0 -  0 - 
B -  C -  D -  CD - 
D -  ACE -  CE.

Items abordés

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 Artériopathie oblitérante de l’aorte, des artères viscérales et
des membres inférieurs ; anévrismes. Troubles de l’équilibre
acido-basique et désordres hydro-électrolytiques.  Insufsance
rénale aiguë.

Références

- Dépistage et prévention des anévrismes de l’aorte abdominale, che


médecin, 2012, HAS.
- Collège des enseignants en médecine vasculaire.

79
Cas cliniques en Cardiologie

Les conseils du spécialiste


 A : Prévalence de 5 % après 65 ans. B : Le risque de rupture est élevé
passé 55 mm, pas d’opération à 35 mm !! C : Faux. D : Faux : la première
cause est l’athérosclérose.
Selon l’HAS dépistage :
- Après 65 ans chez les hommes tabagiques
- Après 50 ans chez les collatéraux de patients avec un anévrisme de
l’aorte abdominale
B : Aucune indication. D : Traitement par satines pour un objectif de LDL
< 1 g/dL

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A : Faux vous demandez un angioscanner de TOUTE l’aorte donc thora-
co-abdominal an de rechercher un anévrisme de l’aorte thoracique asso-
ciée. B : La distance du collet SUPÉRIEUR aux artères rénales (l’anévrisme
est sous-rénal). E : L’IRM est réservée aux contre-indications au scanner.
A: Faux, on opère un anévrisme asymptomatique passé 50 mm en pré-
ventif de la rupture. E : Faux, chirurgie à risque !!! LE TRAITEMENT CURA-
TIF DES AAA < 50 mm N’A JAMAIS MONTRÉ D’AMÉLIORATION DE LA
MORTALITÉ PAR RAPPORT À L’ABSTENTION THERAPEUTIQUE
Ischémie aiguë de membre = urgence ++ Aucun examen ne doit retarder
la prise en charge thérapeutique.
Le bilan pré-opératoire comporte :
- CPK (pour la rhabdomyolyse), GDS, K, créatinine, calcémie ;
- ECG ;
- Bilan pré-op avec consultation anesthésie, hémostase et groupage.
 Thrombose de l’anévrisme aortique (avec douleurs abdominales) et
embole fémoral DROIT.
9. À retenir :
- Oblitération du carrefour aortique : ischémie bilatérale, paralysie sensitive
motrice, et abolition des pouls fémoraux
- Oblitération ilio-fémorale : disparition des pouls fémoraux et d’aval
- Oblitération fémoro-poplitée : conservation des pouls fémoraux et dispa-
rition des pouls d’aval.

80
Cas clinique n°6

Ischémie aiguë de membre : HNF IVSE 50 UI/Kg en bolus puis 500 UI/
kg/j IVSE. Surveillance TCA et plaquettes.
Pas d’anticoagulants per os type AVK ou AOD.
Pas d’HBPM car 1) Possible insufsance rénale sur rhabdomyolyse 2) Pas
de possibilité d’antagoniser par protamine.
Ischémie aiguë de membre sur AAA = 1) Prise en charge de l’ischémie
aiguë de membre puis prise en charge de l’AAA. 2) Désobstruction par
sonde de Fogarty si ischémie récente (ici 1h). 3) Si échec thrombolyse in
situ (intra-artérielle) voire pontage. 4) Aponévrotomie de décharge à dis-
cuter.

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L’ECG retrouve : 1 BSA III, Un bloc de branche droit, des ondes T symé-
triques et pointues. ECG typique d’hyperkaliémie menaçante.
 En première intention devant une hyper kaliémie avec signes ECG :
Sels de calcium type gluconate de calcium hors contre-indication (prise de
digitaliques)
 Rhabdomyolyse = traitement étiologique (arrêt des statines, aponé-
vrotomie)/ traitement symptomatique de l’hyperkaliémie/ alcalinisation par
bicarbonates/ pas de correction rapide de l’hypocalcémie.
A : Traitement endovasculaire proposé en première intention en cas de
haut risque cardiovasculaire. B : Faux, le traitement endovasculaire néces-
site le plus de surveillance. D : Exclusion de l’artère mésentérique inférieure.

81
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82
CAS CLINIQUE N°
7
Difficulté : 1 2 3

Un patient de 46 ans appelle les secours pour une douleur


thoracique gauche, constrictive, rétro-sternale, irradiant vers
la mâchoire, apparue brutalement il y a moins d’une heure.
Dans ses antécédents on retrouve un tabagisme actif à

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40 PA, une HTA sous régime seul et un VIH connu depuis
15 ans sous trithérapie.
L’examen retrouve un patient en sueur avec une douleur im-
portante. Il n’y a pas d’asymétrie de pouls, l’auscultation car-
diaque est normale. Vous observez une turgescence jugulaire
importante associée à un reex hépato-jugulaire. Les mollets
sont souples.
L’ECG retrouve :

83
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 1



A - Une embolie pulmonaire


B - Un syndrome coronaire aigu avec élévation du segment ST en infé-
rieur par probable occlusion de l’IVA
C - Un syndrome coronaire aigu avec sous décalage du segment ST
en latéral (D1 AvL) par probable occlusion de l’artère circonexe
D - Un syndrome coronaire aigu ST + en inférieur par occlusion de
l’artère Coronaire droite

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E - Vous devez évoquer un infarctus du ventricule droit dans ce contexte

QCM 2

        




A - ECG
B - ETT
C - Coronarographie
D - Troponine
E - Nt Pro BNP

QCM 3



A - Aspégic ® 300 mg en IVD


B - Clopidogrel ® en dose de charge soit 300 à 600 mg en IVD

84
Cas clinique n°7

C - Aspégic® 300 mg en IM
D - Un bolus d’HNF par héparine 60 UI/Kg
E - Une anticoagulation par héparine IVSE 500 UI/j en relais du bolus

QCM 4

à

A - Un traitement antalgique par morphine en SC

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B - Des anxiolytiques type diazépam IV en cas d’anxiété importante
C - Un traitement par dérivés nitrés type Risordan® IVSE an de lever
l’occlusion coronarienne
D - Un traitement par diurétiques IV type Lasilix®
E - Un traitement par remplissage prudent par macromolécules



QCM 5




A - Antécédent d’AVC hémorragique


B - Dissection aortique
C - AVC ischémique il y a 1 an
D - Patient sous AVK avec INR en zone cible.
E - Antécédent d’ulcère digestif

85
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 6



A - Elle est d’autant plus efcace qu’elle est réalisée tôt (dans les deux
heures du début de la douleur)
B - En cas de thrombolyse, on n’associe pas de traitement anticoagu-
lant à la double anti-agrégation pour limiter le risque hémorragique
C - Elle est indiquée jusqu’à H24 du début de la douleur
D - L’apparition d’un RIVA (Rythme idio-ventriculaire accéléré) dans les
suites de la thrombolyse est de mauvais pronostic

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E - Dans les suites d’une thrombolyse le patient bénéciera d’une coro-
narographie dans les 24 h





QCM 7



A - L’angioplastie coronaire est plus efcace que la thrombolyse IV pour


restaurer un ux coronaire
B - L’angioplastie présente un risque hémorragique moins important
que la thrombolyse IV
C - En cas de lésion tri-tronculaire le coronarographiste traitera préfé-
rentiellement la coronaire droite
D - L’utilisation d’anti-GpIIbIIIa est systématique et permet de mieux
dissoudre le caillot
E - En cas de lésion tritronculaire, le coronarographiste traitera les
3 lésions dans le même temps

86
Cas clinique n°7

QCM 8

        


    


A - Diabète
B - Tous les SCA ST+
C - Lésions longues > 15 mm
D - Il faut éviter de les utiliser chez les patients à très haut risque hé-
morragique type patients valve mécanique

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E - Diamètre de l’artère inférieur à 3 mm

         
 
    


QCM 9



A - Vous introduisez les AVK pour un relais précoce de l’héparine non


fractionné
B - Vous mettez en place un traitement par double anti-agrégation pen-
dant une durée d’un mois en cas de stent nu, ou 1 an si stent actif
C - Vous laissez la double anti-agrégation en place pendant 1 an dans
l’idéal
D - Une double anti-agrégation fait moins saigner qu’un traitement anti-
coagulant et vous devez rassurer le patient
E - La double anti-agrégation permet de diminuer le risque de resté-
nose

87
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 10

        




A - Un traitement diurétique type furosémide per os


B - Un traitement anti arythmique type Cordarone ® per os an de dimi-
nuer le risque de mort subite
C - Un traitement par IEC type ramipril sera débuté en cas d’insuf-
sance cardiaque an de diminuer le risque de brose
D - L’efcacité des statines dans l’infarctus est discuté car leur efca-

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cité n’est pas prouvée par de grands essais cliniques
E - L’association IEC anti-aldostérone est contre-indiquée du fait du
risque d’hyper kaliémie

à         


        


88
Cas clinique n°7

QCM 11



A - Une brillation ventriculaire


B - Une tachycardie ventriculaire monomorphe
C - Un RIVA, ou TV lente fréquente en contexte d’infarctus
D - Une torsade de pointe car on voit l’axe tourner autour de la ligne
iso-électrique
E - Une brillation auriculaire avec aberration de conduction

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QCM 12



A - Un traitement par béta-bloquants an de réduire le trouble du


rythme en première intention.
B - Un traitement par Cordarone® IVSE
C - Un choc électrique externe
D - Le traitement au long cours par béta-bloquants est le meilleur trai-
tement anti-arythmique dans le post-infarctus.
E - Vous proposez l’implantation d’un débrillateur automatique Implan-
table au cours de l’hospitalisation en prévention des morts subites.

          
           

®  ® 


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Cas cliniques en Cardiologie

QCM 13



A - Vous devez évoquer une insufsance rénale aux produits de


contrastes iodés
B - Vous réhydratez le patient en l’absence de signe d’insufsance car-
diaque
C - Vous introduisez un traitement par diurétiques type furosémide car
c’est probablement une insufsance rénale sur bas débit cardiaque
D - Vous maintenez les IEC car ce sont des traitements néphropro-

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tecteurs
E - Vous prescrivez un doppler des artères rénales

QCM 14


            


A - Ce patient est en prévention primaire post-infarctus, son objectif de


LDL est de 0,7 g/dL
B - Vous débutez un traitement par régime seul
C - Un dosage du bilan hépatique et des CPK est recommandé avant
le traitement
D - Une maladie inammatoire chronique type VIH ou polyarthrite rhu-
matoïde est à très haut risque cardiovasculaire du fait de l’inam-
mation chronique
E - La maladie rénale chronique protège au niveau cardio-vasculaire
en inhibant le métabolisme de l’HMG COA réductase

        




90
Cas clinique n°7

QCM 15



A - De recontrôler à 8 semaines, c’est un effet fréquent des statines


B - D’arrêter les statines, et vous les réintroduisez à distance prudem-
ment
C - De contre-indiquer formellement les statines chez ce patient devant
cette hépatite immune allergique
D - De doser les CPK an de rechercher une atteinte musculaire infra
clinique

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E - De doser le bilan hépatique 8 semaines après toute modication de
posologie des statines

RÉPONSES

 DE -  A -  AD -  ABE


-  ABD -  AE -  ABC - 
ACDE -  C -  C -  B - 
ABCD -  ABE -  CD -  BE.

Items abordés
 Dyslipidémie.  Palpitations.  Syndrome coronaire
aigu.

Références
- ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation.
- 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular
arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.
- 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in
clinical practice.

91
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Cas clinique n°7

A : Furosémide en cas d’insufsance cardiaque, pas systématique. B :


Pas systématique, les meilleurs traitements anti-arythmiques dans l’infarc-
tus sont les béta-bloquants. D : Faux, archi-faux. Il faut rassurer les patients
sur le bénéce des statines sur la maladie athéromateuse. E : Faux, asso-
ciation systématique en cas d’insufsance cardiaque sévère, mais monito-
rage de la kaliémie +++.
Une FV est un rythme désorganisé et le patient est en arrêt cardiaque.
C : une RIVA est par dénition à moins de 100/min. D : Ici les QRS ne
changent pas d’axe. E : Ce n’est pas de la FA car les QRS sont réguliers.
A : La réduction d’une TV soutenue dans le cadre d’un infarctus se fait
par Cordarone IVSE (sur 30 minutes) ou choc électrique sous anesthésie

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générale. E : On n’implante pas de DAI pour des TV apparues dans les
premiers jours du post-infarctus !! Rappelez-vous les indications : dans le
post-infarctus on implante un DAI à distance (40 jours) en cas 1) de trouble
du rythme persistant à type de TV ou de FV 2) de dysfonction VG sévère
(FEVG < 40 %).
 Pensez toujours aux insufsances rénales aux produits de contraste
iodé en post-coronarographie !! Le patient a eu une introduction récente
d’IEC, une sténose des artères rénale est tout à fait possible. Il faut arrêter
les néphrotoxiques, dont les IEC au moins dans un premier temps.
 A : Patient en prévention SECONDAIRE. B : Faux, traitement par STA-
TINES systématique dans le post-IDM, à réévaluer. E : Pensez aux FDR
cachés, type psoriasis, insufsance rénale chronique, VIH, polyarthrite rhu-
matoïde !!!
AC : Élévation des ASAT ALAT supérieur à 3 fois la normale : arrêt et
recontrôle, puis réintroduction !! D : Pas de dosage systématique chez le
patient asymptomatique.

93
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94
CAS CLINIQUE N°
8
Difficulté : 1 2 3

Vous êtres tranquillement en train de marcher dans la rue.


Tout d’un coup, un homme de 45 ans s’effondre dans la rue
devant vous. Quelqu’un crie « Y a-t-il un médecin ? ». Vous
vous approchez.

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QCM 1

      




A - Une absence de ventilation spontanée


B - En milieu médicalisé un ECG réalisé rapidement vous permettra
de conrmer le diagnostic d’arrêt cardiaque et ainsi de débuter
la RCP (Réanimation Cardio-Respiratoire)
C - Un ECG normal élimine le diagnostic d’arrêt cardiaque
D - L’absence de pouls est le signe le plus important à rechercher
E - La présence de gasps est porteur du même pronostic que l’abo-
lition d’une ventilation spontanée



95
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 2



A - De démarrer une assistance respiratoire (ventilation)


B - De démarrer une assistance circulatoire (massage cardiaque)
C - D’obtenir un débrillateur en toute urgence an de traiter une cause
réversible d’arrêt cardiaque
D - De noter l’heure de l’ACR
E - De prévenir le 15

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


QCM 3



A - Le bouche-à-bouche est obligatoire car permet de mieux oxygéner


le patient et améliore sa survie
B - Vous réalisez deux ventilations mécaniques toutes les 100 com-
pressions thoraciques
C - Elle est fondamentale notamment chez les enfants qui présentent
principalement des ACR hypoxiques
D - Une fois les pompiers arrivés vous prenez le relais par une ventila-
tion au masque AMBU (BAVU)
E - Il est recommandé d’intuber les patients en ACR an de protéger
les voies aériennes

96
Cas clinique n°8

QCM4



A - Il vaut mieux éviter de changer de masseur an de diminuer le


temps de non-perfusion périphérique
B - Il est recommandé de déprimer le thorax de 5 cm à chaque com-
pression
C - La fréquence recommandée est de 100/minute
D - Il permet d’assurer une pression artérielle de 60 à 80 mmHg, ce qui
permet d’éviter une ischémie cérébrale irréversible

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E - Vous l’interrompez le temps de poser le débrillateur, de le charger,
et d’analyser le rythme



QCM 5

      




A - On parle de DAI (Débrillateur Automatique Implantables)


B - Ils permettent de choquer les principaux troubles du rythme (type
Asystolie ou Fibrillation Ventriculaire)
C - Il est recommandé de réaliser systématiquement 3 salves de CEE
(Choc Électrique Externe) an d’améliorer la probabilité d’efcacité
du choc
D - Le premier choc électrique doit attendre d’avoir posé la première
VVP (an d’administrer de manière concomitant de l’adrénaline)
E - Vous vériez que personne ne touche le patient avant d’administrer
le premier choc

97
Cas cliniques en Cardiologie



   
  


QCM 6



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A - Vous éliminez le diagnostic d’ACR car l’ECG est normal
B - La prise en charge d’une dissociation électro-mécanique est la
même que celle d’une asystolie
C - Vous injectez de l’adrénaline toutes les 3 à 5 minutes
D - Vous choquez an de restaurer une hémodynamique normale
E - L’adrénaline utilisée dans l’ACR peut permettre de refaire passer le
patient en rythme choquable type TV ou FV

         




QCM 7



A - Un choc électrique externe de 150 J avec un débrillateur biphasique


B - Vous attendez que le DSA vous propose de choquer et vous conti-
nuez de suivre l’algorithme de RCP
C - Vous arrêtez le massage cardiaque une fois le rythme redevenu
sinusal
D - Vous estimez rapidement le pronostic neurologique par l’examen
des pupilles an de savoir si le patient va récuperer de son ACR
E - Vous intubez le patient an de protéger les voies aériennes en cas
d’inhalation
98
Cas clinique n°8

QCM 8



A - 1 mg d’adrénaline toutes les 3 à 5 minutes


B - 10 mg d’adrénaline toutes les 3 à 5 minutes
C - 300 mg de Cordarone® per os puis 150 mg
D - Après récupération un traitement par entretien type Cordarone®
900 mg/j est possible
E - De la dobutamine an d’accélerer le rythme cardiaque sans être pro
arythmogène comme l’adrénaline

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

     



QCM 9



A - De réaliser une coronarographie avant de transférer le patient en


USIC
B - De réaliser une coronarographie avant de transférer le patient en
réanimation
C - De transférer le patient vers un centre de coronarographie, il béné-
ciera d’un bilan de 2 heures, avec ETT, TDM TAP puis d’une coro-
narographie si aucune étiologie n’est retrouvée
D - Chez ce patient, un débrillateur implantable sera indiqué quelle
que soit l’étiologie en prévention secondaire
E - Dans l’ACR, l’organe xant la gravité et le pronostic est le cœur.
Si le cœur fonctionne après un ACR, on peut être rassuré sur le
pronostic du patient

99
Cas cliniques en Cardiologie

       


         
         



        

     


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QCM 10



A - Un remplissage vasculaire par du sérum physiologique est contre-


indiqué en cas de choc cardiogénique
B - Un support vasopresseur par catécholamines type noradrénaline
pour une PAM supérieure à 65 mmHg
C - Devant le débit cardiaque abaissé, et la ScVO2 < 60% vous propo-
sez d’introduire un inotrope positif type dobutamine an d’améliorer
le débit cardiaque
D - L’adrénaline est préférable à l’association de noradrénaline dobuta-
mine dans le choc cardiogénique
E - Un dosage répété du lactate sanguin sera un bon reet de l’hypo-
perfusion tissulaire

       




100
Cas clinique n°8

QCM 11



A - Elle est indiquée chez tous les patients en post-ACR an d’amélio-
rer le pronostic neurologique
B - En post ACR vous proposez un contrôle strict de la température à
32 ° an d’améliorer le pronostic neurologique
C - Dans l’ACR récupéré il faut commencer par refroidir le patient en
extra-hospitalier par du soluté réfrigéré
D - Dans le choc septique, il faut probablement respecter l’hyperther-

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mie an d’améliorer la survie
E - L’hypothermie n’est pas indiquée dans le choc cardiogénique isolé
an d’améliorer la survie

à   




QCM 12



A - Éliminer une hypothermie ou une imprégnation médicamenteuse


B - Mettre en évidence un coma aréactif (GCS < 8)
C - Avoir une abolition des réexes du tronc cérébral
D - Avoir une polyurèse sur SIADH, fréquente dans les états de mort
encéphalique
E - Avoir un myosis bilatéral aréactif




101
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 13



A - Tumeur maligne cérébrale


B - Tumeur maligne hépatique
C - HIV
D - Tuberculose
E - Méningite aiguë bactérienne

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QCM 14




A - Une anomalie du segment ST (sus ou sous-décalage) est une


contre indication.
B - Une arythmie ventriculaire grave est une contre-indication au don
C - La coronarographie est indispensable avant un don d’organe
D - Une FEVG < 60 % est une contre-indication au don
E - Un infarctus est une contre-indication au don

QCM 15




A - Patients porteurs d’une maladie de Chagas


B - Insufsance rénale sévère avec DFG < 30 mL/min
C - Tuberculose
D - Infection par le VIH
E - BMI > 35 kg/m2

102
Cas clinique n°8

RÉPONSES

 AE - DE -  CDE -  BCD


-  E -  BCE -  AE -  AD -
 BC -  BCE -  E -  AC
-  BCD -  BE -  BE.

Items abordés
  Transplantation d’organes.   Arrêt cardio-circulatoire.

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État de Choc.

Références

- Prise en charge du choc cardiogénique chez l’adulte, SRLF 2014.


- Recommandations formalisées d’expert sur la prise en charge de l’arrêt
cardiaque, SRLF, 2006.
- Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans le
traitement des arrêts cardiaques réfractaires, SRLF 2008.
- Contrôle cible de la température en réanimation (hors nouveau-né),
SRLF 2016.

103
Cas cliniques en Cardiologie

Les conseils du spécialiste


 B : Faux, ne surtout pas perdre de temps pour débuter la RCP, le dia-
gnostic d’ACR est clinique. C : Faux, il existe des dissociations électro-
mécaniques avec un ECG normal sans pouls de mauvais pronostic car non
choquable. D : Faux, il n’est plus nécessaire de rechercher le pouls et il est
recommandé de réaliser une RCP à tout patient inconscient ne présentant
pas de ventilation spontanée.
 A : Faux, le bouche à bouche n’est plus obligatoire, il est plus impor-
tant de réaliser une bonne assistance circulatoire (Massage cardiaque
externe) ! B : Vous réalisez deux ventilations toutes les 30 compressions.
A : Au contraire il faut changer souvent de masseur an que le masseur

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s
in
c
ne se fatigue pas !! E : Faux, il ne faut pas interrompre le massage pour

e
d
e
M
poser et charger le débrillateur.

s
e
rD
o
s
A : Faux, les DAI sont les débrillateurs implantés dans les cardiopathies re
T
e
/L
s
p

an de prévenir la mort subite. Dans l’ACR on utilise les DSA(Débrillateurs


u
ro
/g

Semi-Automatiques), qui sont des débrillateurs EXTERNES. B : On ne


m
o
.c

choque pas les asystolies. C : On ne réalise 3 salves de CEE que quand :


k
o
o
b
e
c

l’arrêt a lieu au cours d’un cathétérisme cardiaque ou d’une chirurgie ou


a
.f
w
w
w

lorsque le patient est déjà relié à un débrillateur manuel. D : Faux, rien ne


|

doit retarder le premier CEE.


s
in
c
e
d
e
M

Le diagnostic d’ACR est clinique. En cas d’ACR avec ECG normal, on
s
e
rD
o

parle de dissociation électro-mécanique. La prise en charge est celle de


s
re
T
e
/L

l’asystolie. Ce n’est pas un rythme choquable !!


m
o
.c
k
o

B: Faux, il ne faut pas attendre le DSA pour choquer mais choquer dès
o
b
e
c
a

la FV ou la TV identiée !! Vous êtes avec le SAMU, vous pouvez donc


.f
w
w
w

choquer à volonté avec votre débrillateur externe. C : Vous arrêtez la RCP


|

une fois que vous avez un pouls !! D : Dans l’ACR, l’examen des pupilles ne
sera pas informatif à cause de l’adrénaline qui met le patient en mydriase
bilatérale.
C : La Cordarone® de l’urgence se donne en IV !! E : Faux, la catécho-
lamine de l’ACR est l’adrénaline pour son effet alpha et non la dobutamine
qui est le traitement du choc cardiogénique.
9. A : Le patient doit être transféré en RÉANIMATION car il est ventilé !! C :
Possible en l’absence d’argument clinique ou ECG pour un SCA. D : Faux,
en cas d’ACR sur IDM, on n’implantera pas forcément de DAI si la fonction
VG récupère. E : Faux, rappelez-vous bien : ACR = pronostic neurologique.

104
Cas clinique n°8

A : Faux, en l’absence de signe de surcharge, le remplissage vasculaire


est indiqué dans le choc cardiogénique. D : Faux, l’adrénaline s’accom-
pagne de plus de risque d’arythmie, de tachycardie et d’hyperlactatémie.
A : Faux elle est indiquée chez les patients restant comateux en post-
ACR. B : Faux, il faut proposer un contrôle de 32 à 36°C selon les dernières
recommandations. C : Faux, n’améliore pas le pronostic neurologique. D :
Faux, dans le choc septique il faut probablement viser la normothermie an
d’améliorer la survie.
Faux, mort encéphalique, GCS = 3. D : Dans un état de mort encépha-
lique on aura un diabète insipide par atteinte hypophysaire responsable
d’une polyurèse. E : On aura une mydriase bilatérale aréactive.

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A : Les tumeurs cérébrales malignes non métastatiques responsables
d’un état de mort encéphalique ne sont pas FORCÉMENT une contre-indi-
cation à la greffe. E : Une méningite aiguë bactérienne après traitement et
éradication bactérienne n’est pas une contre-indication à la greffe.
A : faux, une anomalie du segment ST est possible dans le cadre d’un
état de mort encéphalique même hors du contexte d’infarctus. C : Pas de
coronarographie indispensable avant 55 ans chez les patients sans fac-
teurs de risque. D : Une FEVG < 30 % est une contre-indication. Possible
sidération myocardique pouvant récupérer après transplantation et amélio-
ration de la FEVG sous traitement.
Les contre-indications absolues sont : maladie artérielle cérébro-vascu-
laire/ cancer/ insufsance rénale terminale/ obésité/ intoxication alcoolique
ou drogue. Ne sont pas des contre-indications absolues : VIH/ hépatite/
tuberculose/ maladie de Chagas.

105
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106
CAS CLINIQUE N°
9
Difficulté : 1 2 3

Un patient de 84 ans consulte aux urgences pour une altéra-


tion de l’état général évoluant depuis 1 semaines. Il présente
comme principal antécédent une HTA, une artériopathie des
membres inférieurs et une goutte.

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L’interrogatoire retrouve une dyspnée croissante avec or-
thopnée, des palpitations évoluant depuis au moins une
semaine. L’examen clinique retrouve un patient en décom-
pensation cardiaque globale avec des crépitants bilatéraux,
des œdèmes des membres inférieurs et une turgescence
jugulaire. Il présente une tachycardie à 100/min, une tension
artérielle à 95/67 sans signe de choc hémodynamique.

L’ECG est le suivant :

107
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 1



A - Le patient présente un premier épisode de décompensation car-


diaque globale sur utter
B - L’ECG présente un rabotage de l’onde R en antérieur évocateur
d’une séquelle d’infarctus antérieur
C - Le patient est en brillation auriculaire
D - Cet ECG a un axe gauche
E - On retrouve une ESV sur cet ECG

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QCM 2



A - Dans le bilan étiologique de cette arythmie, seul un dosage des


hormones thyroïdiennes (TSH, T3, T4) est indiqué
B - Une ETT est indispensable en urgence
C - Dans le bilan pré-thérapeutique, vous demandez un ionogramme,
une fonction rénale, un bilan d’hémostase et un bilan hépatique
D - Il n’y a pas d’indication à doser le Nt ProBNP dans ce contexte
E - Vous dosez une troponine

QCM 3



A - Vous proposez une cardioversion en urgence au vue de la mau-


vaise tolérance de l’arythmie
B - Une anticoagulation préventive est indiquée dans ce contexte car le
patient est à haut risque embolique
108
Cas clinique n°9

C - Vous pouvez ralentir le patient par digoxine en l’absence d’insuf-


sance rénale
D - Vous proposez un traitement par diurétique type furosémide asso-
cié à une supplémentation potassique en l’absence d’hyperkaliémie
E - Vous proposez un régime alimentaire normal chez ce patient

QCM 4



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A - Le passage en arythmie provoque une perte de la systole auricu-
laire, responsable de l’OAP
B - Le traitement de base en plus du traitement diurétique consistera à
traiter le trouble du rythme
C - La décompensation cardiaque augmente de 1 point le score de
CHADSVASC et donc le risque embolique
D - Un FA chronique permanent peut dégrader dénitivement la FEVG
du patient dans le cadre d’une cardiopathie rythmique
E - On peut introduire des dérivés nitré (Risordan ®) an de mieux
contrôler l’OAP

QCM 5



A - Celui-ci est indiqué car le patient a un CHADSVASC 2 = 4


B - Il pourra être arrêté après réduction du trouble du rythme
C - Il n’est pas indiqué si ce trouble du rythme est classé comme pa-
roxystique
D - C’est un traitement qui diminue la mortalité dans cette pathologie et
qui ne présente pas de contre-indication ou d’effet indésirable grave
E - Le Kardégic® est un des traitements que l’on peut proposer
Retrouvez plus de livres médicaux à télécharger gratuitement sur
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et notre groupe Facebook: Le trésor des Médecins ( www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins )
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 6




A - Vous proposez un traitement par Lovenox® 8000 UI (0,8 mL), deux


fois par jour
B - L’insufsance rénale modérée est une contre-indication à un traite-
ment par Lovenox®
C - Vous pouvez surveiller l’efcacité de votre traitement par une me-
sure répétée du TCA avec un objectif à 2-3

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D - Les HBPM ne doivent pas être utilisés au longs cours en première
intention car ils présentent un risque de TIH
E - En cas de surdosage il est possible d’antagoniser les HBPM par
sulfate de protamine

QCM 7

         
®

A - Les AVK sont les traitements de première intention dans cette pa-
thologie
B - Vous mettez en place un relais par AVK tout en poursuivant les
HBPM, que vous pourrez arrêter après 2 INR dans la zone cible (2-3)
C - Un dosage de l’INR est indiqué deux fois par an pour vérier que le
traitement est dans la zone cible
D - Les AVK étant éliminés par voie rénale, ils sont contre-indiqués en
cas d’insufsance rénale
E - Si au bout de deux mois de traitement le patient présente un INR
spontané à 5,5 vous proposez une prise de 2 mg de vitamine K
associée à une poursuite du traitement et un contrôle de l’INR dans
une semaine

110
Cas clinique n°9

QCM 8

  




A - Il n’existe pas de surveillance biologique en routine pour surveiller


leur efcacité
B - Il n’existe pas de surveillance biologique obligatoire avec ce trai-
tement
C - Ces traitements sont responsables de plus d’hémorragies céré-
brales mais de moins d’hémorragies digestives et donc améliorent

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la mortalité
D - Il n’existe aucun traitement pour antagoniser les AOD d’ou un sur-
risque en cas de saignement majeur sour AOD
E - À l’introduction du traitement, un dosage du bilan hépatique et de la
fonction rénale est nécessaire

QCM 9





A - Vous pouvez ralentir le cœur par béta-bloquant de l’insufsance


cardiaque type bisoprolol
B - Vous devez continuer à dépléter votre patient par Lasilix®
C - Le traitement par AOD est indiqué dans ce cas précis
D - Le traitement du rétrécissement mitral sévère est la chirurgie de
remplacement valvulaire mitrale en première intention
E - L’ETT est l’examen de choix pour rechercher un thrombus auricu-
laire

111
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 10

         


A - Celle-ci pourra être réalisée immédiatement après ETO ou à 3 se-


maines d’anticoagulation efcace
B - La méthode la plus efcace de cardioversion est la méthode médi-
camenteuse seule par Cordarone ®
C - Avant une cardioversion il faut vérier que l’INR est dans la zone
cible depuis 3 semaines

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D - Il est contre-indiqué de choquer un patient en hyperthyroïdie
E - Il est possible de choquer un patient sous digoxine

QCM 11

à

A - Si l’arythmie récidive après réduction, et qu’on décide d’accepter


ce trouble du rythme, un traitement anti-arythmique au long cours
sera indiqué
B - La écaïne est le traitement anti-arythmique de référence sur cœur
sain
C - Si le patient avait une cardiopathie ischémique, le sotalol serait
indiqué
D - La cordarone est le traitement de réference, c’est le traitement anti-
arythmique le plus efcace et celui ayant le moins d’effets indési-
rables
E - En cas de récidive après réduction, on pourra proposer une ablation
de la FA par voie endo-vasculaire en brûlant l’isthme cavo-tricus-
pide

112
Cas clinique n°9

QCM 12




A - Chez ce patient, le traitement de référence au long cours sera les


digitaliques
B - En ralentissant la fréquence cardiaque on espère améliorer la
contractilité myocardique et lutter contre la cardiopathie rythmique
C - Les Inhibiteurs calciques de l’insufsance cardiaque peuvent être
associés aux béta-bloquants an de mieux contrôler la fréquence

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cardiaque
D - Si le patient présente des épisodes de bradycardie sur dysfonction
sinusale (maladie rythmique auriculaire), le traitement bradycardi-
sant devra être réévalué
E - Chez un patient restant très symptomatique sous traitement maxi-
mal, il est possible d’ablater le nœud auriculo-ventriculaire après
implantation d’un pace Maker pour contrôler le rythme

113
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 13

® 
           
        
      à 
 




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A - Vous proposez d’antagoniser les AVK par 5 mg de vitamine K per os
B - Le patient est en choc hémorragique, il est fondamental de l’hospi-
taliser en réanimation an de débuter un traitement par catéchola-
mines type noradrénaline
C - L’examen de première intention est une FOGD an d’éliminer une
hémorragie gastro-duodénale
D - La dissociation urée créatinine est très évocatrice d’une hémorragie
digestive basse
E - Un test Hemoccult® est indiqué dans le dépistage d’une lésion hé-
morragique chez ce patient

QCM 14



A - Chez les patients porteurs d’une pré-excitation avec syndrome de


Wolf Parkinson White, le risque est le passage en FA avec conduc-
tion rapide
B - En cas de choc cardiogénique dans un contexte de passage en FA,
il faut contacter l’anesthésiste de garde en urgence an de réaliser
un choc électrique externe en urgence sous anesthésie générale
C - En cas de FA chez la femme enceinte, les AVK sont les seuls anti-
coagulants autorisés, les AOD n’ayant pas encore l’indication

114
Cas clinique n°9

D - On doit penser à évaluer le risque hémorragique dans la FA par le


score HAS BLED
E - En cas de contre-indication absolue aux anti-coagulants il est pos-
sible de mettre en place un ltre cave an de diminuer le risque
embolique




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QCM 15



A - Tachycardie ventriculaire
B - FA à grosse maille
C - Torsade de pointe
D - Flutter typique
E - Syndrome de Brugada

115
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 16



A - Anticoagulation curative à vie


B - Anti-arythmique par écaïne en monothérapie car cœur sain
C - Cette pathologie est liée à un circuit de macro-réentrée présente
dans l’oreillette droite
D - Ablation par radio-fréquence de la voie accessoire
E - Ablation de l’isthme cavo-tricuspide

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RÉPONSES

 BCE -  C -  CD -  ABCD


-  aucune -  AD -  AB -  AE -
 AB -  ACD -  BC -  BDE
-  BC -  ABD -  D -  CE.

Items abordés
 Fibrillation.  Palpitations.  Prescription et surveil-
lance des classes médicamenteuses les plus fréquentes.

Références

- 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial
brillation.
- Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque
hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par
antivitamines K en ville et en milieu hospitalier, Avril 2008, HAS.

116
Cas clinique n°9

Les conseils du spécialiste


Tachycardie irrégulière est typique de FA. Ne vous faites pas tromper par
les pseudo-toits d’usine en C1 à C3, elles ne sont pas identiques entre elles
comme des ondes F de Flutter !! L’axe de cet ECG est à 90° (positif en D1
et à 0 en Vf). Le premier complexe est effectivement une ESV.
 A : Le bilan étiologique d’une FA nécessite la recherche de troubles
ioniques (calcémie et kaliémie)!!! B : L’ETT n’est pas indispensable en ur-
gence car elle ne modiera pas votre prise en charge thérapeutique, cepen-
dant vous en aurez besoin en cours d’hospitalisation. D : Le NT proBNP est
intéressant devant une dyspnée pour objectiver une part cardiaque. Il est
intéressant ici en l’absence d’insufsance rénale. E : NON !! le patient ne

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présente pas de douleur thoracique !!!
A : FAUX !! Le patient a une hémodynamique conservée, il n’est pas en
choc, il n’y a pas d’indication à une cardioversion en urgence ! Le risque
étant de provoquer un AVC ischémique lors de la cardioversion chez ce
patient en FA depuis plus de 48 heures. B : FAUX, dans la FA, c’est une
anticoagulation CURATIVE qui prévient le haut risque embolique. D : Tou-
jours penser à la supplémentation potassique associée au furosémide. E :
Vous devez proposer un régime hyposodé chez les patients hospitalisés
pour décompensation cardiaque.
E : FAUX !! Le Risordan ® est contre-indiqué en cas de systolique infé-
rieure à 100. Penser à cette contre-indication!
A. CHADSVASC 2 = 5 (âge x 2 + HTA + AOMI + insufsance cardiaque).
BC : En cas de CHADSVASC 2 à 1 ou plus, le traitement anticoagulant
est indiqué à vie en l’absence de contre-indication, les FA paroxystiques
sont autant à risque d’emboliser que les FA permanentes. D : Rappelez-
vous que les AVK sont à ce jour la première cause d’hospitalisation pour
iatrogénie en France. E : Non le Kardegic® ne doit plus être utilisé dans
le traitement de la FA. IL est sorti des recommandations internationales,
même en cas de CHADSVASC à 1.
A : En curatif, la dose de Lovenox ® est de 100 UI/kg 2/j en SC soit 0,01mL/
kg : 2/j SC. B : Seul l’insufsance rénale sévère est une contre-indication au
traitement par HBPM. En cas d’insufsance rénale modérée un dosage de
l’activité anti-Xa est possible pour éviter un surdosage. C : Non, les HBPM
se surveillent par l’activité anti-Xa et non par le TCA (qui est réservé à la
surveillance des HNF). E : Non le sulfate de protamine antagonise les HNF.

117
Cas cliniques en Cardiologie

A : Oui selon l’HAS les AVK restent pour le moment le traitement de réfé-
rence dans la FA. C : Un dosage de l’INR 1 fois par mois est indispensable
après équilibration de l’INR. D : Au contraire, les AVK sont les traitements anti-
coagulants de référence en cas d’insufsance rénale. E : NON !! En cas d’INR
< 6, sans saignement, il faut sauter une prise et recontrôler l’INR le lendemain.
Concernant les AOD : À SAVOIR !! Une surveillance du bilan hépatique
et de la fonction rénale est indispensable à l’introduction du traitement puis
une surveillance de la fonction rénale est INDISPENSABLE au long cours
chez les patients sous AOD une fois par an voire 2 fois par an. Ces trai-
tements sont responsables de MOINS d’hémorragies intra-cérébrales que
les AVK. Il existe en 2016 un antagoniste des Anti-II a (dabigatran), le Prax-
bind® (idarucizumab), un antagoniste des anti Xa (rivaroxaban, edoxaban,

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apixaban) devrait sortir n 2016. Affaire à suivre…
9. B : Oui, l’augmentations des pressions de remplissage et la dilatation de
la veine cave sont deux indices échocardiographiques que le patient est
en surcharge vasculaire. C : Non les AOD ne sont pas indiqués en cas de
FA valvulaire (RM ou IM sévère). D : Non, de l’ordre du spécialiste mais à
avoir lu une fois, le traitement de référence du RM est la commissurotomie
mitrale percutanée. E : NON : L’ETT ne discerne pas bien l’auricule, l’ETO
est l’examen de référence à la recherche du thrombus.
B : La méthode la plus efcace combine un traitement médicamenteux
et électrique (en pratique CEE après imprégnation en Cordarone®). D : Vrai,
risque de thyrotoxicose ++, E : FAUX !! les digitaliques doivent être arrêtés.
MÉMO CARDIOVERSION : avant cardioversion il faut vérier :
- TSH (recherche d’hyperthyroïdie induite par la Cordarone®, ou d’hypothy-
roïdie à substituer).
- Ionogramme (kaliémie).
- ECG : Vérier si le patient est toujours en FA !!
- Anticoagulation : 3 INR dans la zone cible sur 3 semaines ou traitement
correctement pris sous AOD.
A : FAUX : un traitement anti-arythmique se prescrit en rythme sinusal
pour éviter les récidives, ou en cas de FA paroxystique. Il n’a pas d’intérêt
au long cours sur le cœur en FA permanente (chez qui l’on décide d’accep-
ter la FA, c’est-à-dire de tolérer ce trouble du rythme !!), il faut dans ce cas
ralentir le patient. D : FAUX, la Cordarone® est le traitement le plus efcace
mais il a de nombreux effets indésirables, hyperthyroïdie, brose pulmo-
naire… E : FAUX, dans la FA on isole les veines pulmonaires (c’est dans le
utter qu’on ablate l’isthme cavo-tricuspide).

118
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Cas cliniques en Cardiologie

lise dans l’EP en cas de contre-indication aux anti-coagulants. Dans la


FA, on peut proposer une occlusion de l’auricule chez les patients ayant
une contre-indication aux anticoagulants. Ses indications restent à préciser.
E : Pas d’anticoagulant car CHADSVASC2 = 0
Concernant le utter :
Arythmie auriculaire très fréquente :
- Due à une voie de macro-réentrée présente dans l’oreillette droite entre
l’abouchement de la veine cave inférieure et la valve tricuspide.
- Même règle d’anticoagulation que pour la FA selon le CHADSVASC 2.
- Seule différence : ablation en grillant l’isthme cavo-tricuspide en première

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intention qui permet de se passer d’anti-arythmiques.
L’ablation ne permet pas de se passer d’anticoagulant car même après
ablation le risque de passer en FA est très important.

120
CAS CLINIQUE N°
10
Difficulté : 1 2 3

Vous recevez en consultation, Monsieur X., un patient de


48 ans, qui vient vous consulter pour une découverte d’une
HTA par son médecin traitant. Celui-ci lui a trouvé une tension
artérielle à 168/95 lors de la dernière consultation. Il ne rap-

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porte aucun signe fonctionnel à type de douleur thoracique,
de claudication intermittente. L’examen clinique est normal et
ne retrouve pas de signe évocateur d’insufsance cardiaque,
de soufe vasculaire ou de cause pour une hypertension
secondaire. Vous souhaitez conrmer l’HTA par une MAPA.

QCM 1



A - Pour une MAPA on parle d’HTA pour une valeur de TA supérieure


à 140/90
B - Une tension artérielle systolique de sommeil à 130 est normale
C - Vous évoquez une HTA grade 1 car sa diastolique est comprise
entre 90 et 100
D - Le contrôle de l’HTA par une mesure ambulatoire (MAPA ou
automesure) est toujours recommandé quel que soit le grade de
l’HTA avant de débuter un traitement médicamenteux.
E - En auto-mesure on parle d’HTA pour une tension supérieure à
135/85

121
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 2




A - Une ETT
B - Une protéinurie
C - Une HBA1C
D - Un bilan lipidique
E - Un dosage de micro-albuminurie

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QCM 3




A - Une éducation thérapeutique, avec contrôle des facteurs de risque


et un contrôle de la tension à 6 mois en consultation
B - Mettre le patient sous bithérapie d’emblée an de diminuer le risque
de résistance
C - Introduire de l’Aspégic® faible dose en prévention primaire pour
diminuer son risque cardiovasculaire
D - Un contrôle tous les mois en consultation les 6 premiers mois
E - Une prise en charge à 100 % au titre de l’ALD pour son HTA

       


  


122
Cas clinique n°10

QCM 4



A - On privilégiera les anti-hypertenseurs centraux chez les sujets


jeunes type Eupressyl ® car ils ont moins d’effets indésirables
B - Les thiazidiques sont recommandés en première intention chez les
patients ayant de multiples facteurs de risque cardio-vasculaire
C - Chez le diabétique on privilégiera un traitement par IEC ou ARA2
D - Chez le cirrhotique on privilégiera un traitement par IEC
E - Les béta-bloquants sont les anti-hypertenseurs qui réduisent le

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mieux le risque d’AVC

à


QCM 5



A - De contrôler l’observance
B - De remplacer le ramipril par un autre anti-hypertenseur type béta-
bloquant
C - D’associer le ramipril à un autre anti-hypertenseur type candesartan
D - De réaliser un bilan d’HTA résistante
E - De proposer une bithérapie en un seul comprimé an de favoriser
l’observance




123
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 6

       




A - Inhibiteur calcique
B - Bloqueur du SRA type IEC ou ARA2
C - Diurétique de l’anse type furosémide
D - Diurétique thiazidique type Esidrex®
E - Béta-bloquant

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  
        
 


QCM 7



A - Créatininémie, créatininurie
B - Microalbuminurie
C - Protéinurie
D - ECG
E - ETT

       




124
Cas clinique n°10

QCM 8



A - L’allopurinol
B - Les inhibiteurs de recapture de la sérotonine
C - Les anti-rétroviraux
D - Les macrolides
E - La ciclosporine

         

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

QCM 9



A - Test au synacthène
B - Écho-doppler des artères rénales
C - Cortisolémie à minuit
D - Aldostérone urinaire
E - Polygraphie ventilation

         



125
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 10



A - Une dénervation des artères rénales


B - L’introduction d’un anti-aldostérone type Aldactone®
C - L’association anti-aldostérone IEC est contre-indiquée du fait du
risque d’hyperkaliémie
D - Un traitement par béta-bloquant
E - Un traitement par ARA2 type Candesartan®

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          
        

     



QCM 11

        




A - Insufsance rénale aiguë


B - PAD ≥ 110 mmHg
C - OAP
D - Œdème papillaire avec hémorragie et exsudat au fond d’œil
E - PAS ≥ 160 mmHg

126
Cas clinique n°10

QCM 12

     




A - La pré-éclampsie
B - La GNRP
C - La MAT
D - La dissection aortique
E - Le PRES syndrome

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QCM 13



A - Traitement ambulatoire
B - Remplissage vasculaire prudent
C - Traitement anti-hypertenseur IV an de normaliser la tension dans
les deux heures
D - Régime sans sel
E - Traitement anti-hypertenseur per os

127
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 14




A - Un diurétique type furosémide


B - Un inhibiteur calcique type nicardipine Loxen® IVSE
C - Du sulfate de magnésium
D - Un IEC type perindopril
E - Un dérivé nitré type Risordan®

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 
             


QCM 15



A - Il est important de maintenir une systolique inférieure à 140 mmHg


an d’éviter le risque d’AVC ischémique
B - Vous insistez sur les règles hygièno-diététiques type régime sans
sel avant d’intensier le traitement médicamenteux
C - Les inhibiteurs calciques sont les anti-hypertenseurs de choix
D - Vous n’instaurez pas plus d’une bithérapie
E - Vous luttez contre l’hypotension orthostatique

128
Cas clinique n°10

QCM 16



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A - Elle est en FA lente
B - Elle a une hypertrophie ventriculaire gauche importante
C - Elle a un BAV1
D - Elle a un sous-décalage ST évocateur d’une cardiopathie ischémique
E - Elle doit être hypertendue depuis de longues années

RÉPONSES

 E -  BD -  D -  C - 


 AE -  ABD -  ABCDE -  BE -
 BDE -  B -  ABC - 
ACDE -  BD -  BE -  CE - 
 BCE.

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Cas cliniques en Cardiologie

Items abordés
 Hypertension artérielle de l’adulte.

Références

- 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in


clinical practice.
- Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte, SFHTA 2013.
- Prise en charge de l’HTA résistante, SFHTA 2013.

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- Poussées hypertensives de l’adulte : élévation tensionnelle sans souf-
france viscérale immédiate et urgences hypertensives, AFFSAPS 2002.

Les conseils du spécialiste


A : Faux, MAPA la normale est à 130/80 mmHg, au-dessus le patient est
hypertendu ! B : Faux : sommeil norme = 120/70 au dessus HYPERTEN-
SION. C : Faux : on prend la valeur la plus élevée des deux, une systolique
entre 160 et 180 correspond à une HTA grade 2. D : Faux : pas recom-
mandé dans les HTA sévères (grade 3).
À retenir : bilan de première intention de la SFHTA :
1) Iono urée créatinine, glycémie à jeun, bilan lipidique et protéinurie.
Micro-albuminurie chez le DIABÉTIQUE
2) ECG
Pas d’HBA1C dans le diagnostic du diabète ! Pas d’ETT en première
intention si l’ECG est normal et que le patient est asymptomatique !!
A : HTA découverte = 1 consultation par mois pendant 6 mois pour juger
de l’efcacité du traitement. B : Favoriser les monothérapies en première in-
tention. C : Pas d’indication !! E : L’HTA n’est plus prise en charge à 100 %.
A : Faux, privilégier les 5 classes IEC - ARA2- Thiazidiques - Béta-blo-
quants et inhibiteurs calciques. À savoir 1) Les béta-bloquants sont les
moins efcaces sur le risque d’AVC 2) Thiazidiques et béta-bloquants sont
à éviter hors indication formelle (angor) chez les patients à très haut risque

130
Cas clinique n°10

cardiovasculaire car ils augmentent le risque de diabète. D : Pas d’IEC chez


le cirrhotique pour éviter le risque de syndrome hépato-rénal.
B : En cas d’HTA résistant à un anti-hypertenseur pensez plutôt à mettre
en place une BITHÉRAPIE. C : Pas d’association IEC ARA2 !!! D : Ceci
n’est pas une HTA résistante !!
À savoir, c’est la trithérapie recommandée pour l’HTA résistante. À noter
qu’en cas d’insufsance rénale sévère, on remplace les thiazidiques par
du furosémide.
Bilan standard de l’HTA résistante.
Concernant les médicaments et l’HTA : retenir les traitements vasopres-

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seurs : anti-angiogéniques, ciclosporine et tacrolimus, corticoïdes, EPO,
œstrogènes, sympathomimétiques, ISRS. Les traitements interférant avec
les anti-hypertenseurs : AINS, anti-rétrovirus, inhibiteurs du CYP 17A1 :
macrolides, antifongiques.
9. Dosage du test au synacthène et de la cortisolémie à minuit dans les
insufsance surrénaliennes.
Chez les patients avec une HTA résistante sous trithérapie le traitement
de référence est l’association à un anti-aldostérone !!
Je renfonce le clou, pas d’association IEC ARA2.
Pensez à bien différencier :
1) HTA sévère : TA > 180/110 sans retentissement viscéral ;
2) Urgence hypertensive : HTA sévère + retentissement viscéral ;
3) HTA maligne : ugence hypertensive + œdème papillaire au fond d’œil.
PRES SYNDROME = encéphalopathie postérieure reversible.
 Urgence hypertensive = hospitalisation, remplissage prudent si pas
d’OAP. Normalisation PRUDENTE de la tension : diminuer de 25 % la ten-
sion dans les 2 premières heures par des diurétiques IV type inhibiteurs
calciques nicardipine, alpha-bloquants Eupressyl® , dérivés nitrés Risor-
dan ®, puis introduction d’anti-hypertenseurs per os pour normalisation de
la tension en quelques jours an d’éviter l’AVC ISCHÉMIQUE secondaire
à une baisse trop rapide de la tension. À noter : Pas d’IEC en IV ! Pas de
diurétiques hors du contexte d’OAP. Pas de sulfate de magnésium hors
contexte de pré-éclampsie.

131
Cas cliniques en Cardiologie

 A : Objectif chez la personne de plus de 80 ans = 150 de systolique


sans HYPOTENSION !! B : Attention aux règles hygièno-diététiques et à la
dénutrition chez la personne âgée. D : Pas plus d’une TRITHÉRAPIE chez
la personne âgée.
 HVG avec Sokolow > 35 mm, BAV 1 avec PR > 200 mS, Axe 90 °.
Sous-décalage ST en inférieur et latéral secondaire à la cardiopathie hyper-
trophique. Cette patiente a une hypertrophie ventriculaire gauche secon-
daire à son HTA chronique.

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132
CAS CLINIQUE N°
11
Difficulté : 1 2 3

Vous recevez en consultation Monsieur B., 45 ans, agricul-


teur, pour des douleurs thoraciques qui l’angoissent beau-
coup. Il vous dit que sa mère avait de l’angine de poitrine. Lui
est tabagique. Il a un asthme non invalidant sous Ventoline®

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et une prothèse de hanche.
L’examen clinique est normal chez lui hormis une abolition
des pouls distaux du membre inférieur droit. Vous ne retrou-
vez pas de soufe carotidien. Vous suspectez de l’angor.

QCM 1




A - Réversibilité complète à la prise de dérivés nitrés


B - Douleur thoracique constrictive
C - Douleurs post-prandiales
D - Durée supérieure à 30 minutes
E - Survenant au repos

133
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 2



A - Bilan lipidique
B - Troponine
C - HbA1C
D - Hémoglobine
E - Créatinine

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QCM 3



A - ECG
B - Écho cardiaque transthoracique de repos
C - Échographie d’effort
D - Épreuve d’effort
E - Doppler des troncs supra aortiques

          

    




134
Cas clinique n°11

QCM 4

 


A - L’ECG de repos normal élimine une maladie coronarienne


B - Vous réalisez un test d’ischémie en privilégiant l’effort
C - En cas de pace maker vous privilégiez un test morphologique type
IRM car l’ECG sera interprétable à cause du bloc de branche
D - Vous programmez une scintigraphie myocardique à la Persantine®
E - Vous réalisez un coroscanner

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QCM 5



A - C’est l’examen de première intention de la maladie coronarienne


malgré l’avènement de nombreux examens complémentaires
B - Vous visez une Fréquence Maximale Théorique (FMT) de 220- âge
soit 175 /min
C - L’ECG d’effort vous permettra de localiser le territoire ischémié
D - Il est contre-indiqué en cas de RAC serré
E - C’est l’examen le plus sensible pour la détection de la maladie
coronarienne




135
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 6



A - Elle est plus sensible que l’épreuve d’effort standard car elle asso-
cie à un ECG d’effort une échographie d’effort
B - On recherchera principalement un trouble de la cinétique segmen-
taire au repos
C - Sa VPN est très bonne
D - Il faut privilégier l’échographie dobutamine par rapport à l’échogra-
phie d’effort pour sa facilité

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E - À forte dose de dobutamine on peut réaliser un test de viabilité
après un infarctus pour discuter d’un bénéce à une revasculari-
sation



          
     


QCM 7



A - Vous introduisez un traitement par clopidogrel et Kardegic® avant


la coronarographie
B - Vous pouvez réaliser une FFR an de rechercher le caractère hé-
modynamiquement signicatif de la lésion coronaire droite
C - Vous proposez une angioplastie avec mise en place d’un stent sur
l’IVA

136
Cas clinique n°11

D - Vous réalisez un pré-traitement par anti-histaminiques et corticoïdes


avant la coronarographie pour prévenir une allergie au produit de
contraste au vu du terrain atopique du patient
E - Il est légitime de proposer au patient un pontage aorto-coronarien



QCM 8



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A - Traitement par béta-bloquants type bisoprolol
B - Traitement symptomatique par dérivés nitrés type Nitriderm® patch
C - Traitement par statines pour objectif de LDL < 1 g/dL
D - Bithérapie anti-agrégante par Kardegic® Plavix ® pendant un an
E - Traitement par IEC type ramipril

QCM 9

      




A - Patients porteurs d’un SYNTAX Score < 22


B - Sténose du tronc commun distal
C - Patient tri-tronculaire
D - Patient devant bénécier d’un geste valvulaire
E - Sténose coronarienne avant chirurgie thoracique (les deux opéra-
tions réalisées dans le même temps)

137
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 10



A - Les pontages diminuent le risque d’infarctus au long cours par rap-


port à l’angioplastie
B - Les pontages artériels (mammaire) sont de meilleure qualité que les
pontages veineux (saphène) et durent plus longtemps
C - Contre-indiqué chez le diabétique
D - Traitement par AVK à vie au décours
E - Le principal risque du pontage est lié à la mortalité péri-opératoire

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QCM 11

         


A - ECG 1 fois par an


B - Épreuve d’effort tous les ans chez le patient asymptomatique
C - Dosage de la troponine
D - Contrôle systématique de la coronarographie à 1 mois an de
mettre en évidence une thrombose de stent
E - Chez le patient stenté qui redevient symptomatique on privilégiera
une épreuve d’imagerie d’effort

         
         
      
     
 


138
Cas clinique n°11

 



QCM 12



A - Un angor typique
B - Une cardiomyopathie hypertrophique

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C - Une péricardite
D - Un angor de Prinzmetal
E - Un Syndrome de Brugada



QCM 13



A - Holter ECG
B - Échographie dobutamine
C - Coronarographie avec injection intra-coronarienne de Méthergin ®
D - Troponine
E - IRM cardiaque

139
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 14



A - Électrique : une élévation du segment ST


B - Clinique : une douleur thoracique typique provoquée par des médi-
caments et cédant sous dérivés nitrés
C - Biologique : élévation de la troponine
D - Angiographique : diminution du calibre artériel lors du test de pro-
vocation
E - Échographique : trouble de la cinétique systématisé apparaissant

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après test de provocation



QCM 15



A - Traitement anti-angoreux par béta-bloquants type bisoprolol


B - Traitement par inhibiteurs calciques type vérapamil
C - Arrêt de l’intoxication par cannabis
D - Stenting de la lésion coupable sur l’IVA
E - Dérivés nitrés en symptomatique

140
Cas clinique n°11

RÉPONSES

 ABC -  ADE -  AB -  B -


 A -  AC -  BC -  BC - 
 ABCD -  BE -  AE -  D -
 AC -  ABD -  BCE.

Items abordés

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 Douleur thoracique aiguë et chronique.  Syndromes coro-
nariens aigus.

Références

- 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery


disease.
- Maladie coronarienne stable, ALD, HAS 2015.

141
Cas cliniques en Cardiologie

Les conseils du spécialiste


 Douleur d’angor = douleur thoracique BRÈVE, apparaissant à l’effort
cédant au repos ou à la prise de dérivés nitrés. Périodicité de l’ordre du
mois. La période post-prandiale est un équivalent d’effort.
B : Troponine recommandée seulement dans le cadre d’une suspicion
de SCA pas dans l’angor chronique stable. C : Le diagnostic du diabète par
dosage de l’HBA1C n’est pas recommandé. Dosage de l’HBA1C unique-
ment après diagnostic du diabète par une glycémie à jeun.
 En première intention devant un angor les 2 examens à réaliser sont
l’ECG et l’ETT. L’Épreuve d’effort ou l’écho d’effort seront réalisés si la proba-

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bilité d’angor est élevée. Le doppler des TSA sera réalisé sur point d’appel.
L’ECG de repos normal n’élimine pas une origine coronarienne. L’ECG
per critique normal élimine quasiment une origine coronarienne. C : Atten-
tion à la contre-indication à l’IRM de la plupart des PMs !! Mais sinon oui
en cas de PM un ECG d’effort ne sera pas contributif (repolarisation non
interprétable). D : Contre-indication à la Persantine® en cas d’asthme. E :
coroscanner préféré en cas de probabilité faible.
B : FMT = 85 % (220-âge), ici 148. L’épreuve sera négative si le patient ne
présente pas de douleur thoracique à 148/min. C : Faux, l’épreuve d’effort
n’a pas de valeur LOCALISATRICE, on regardera principalement v5 v6. D.
RAC Serré symptomatique. E : Faux, c’est l’examen le plus physiologique
et proche de la vie réelle. Les autres tests ont une valeur localisatrice et
sont plus sensibles. Mémo : les contre-indications à l’épreuve d’effort sont :
RAC, CMH, HTA grade 3, insufsance cardiaque, IDM < 5 jours.
B : Faux, dans le cadre d’une écho d’effort on recherchera un trouble de
la cinétique segmentaire apparaissant à l’EFFORT et régressant au repos.
Si l’on trouve un territoire akinétique au repos c’est qu’il est nécrosé. D
: Toujours privilégier l’effort par rapport aux méthodes médicamenteuses.
E : A SAVOIR : après un IDM, on peut réaliser une échographie d’effort à
faible dose de dobutamine, appelée échographie de viabilité. Si un territoire
échographique correspondant à un territoire vasculaire occlus se contracte
après injection de dobutamine à faible dose c’est qu’il est viable et en hiber-
nation. Il y a un intérêt à le revasculariser.

142
Cas clinique n°11

 A : Pas de clopidogrel avant une angioplastie dans l’angor chronique


stable. D : Faux. E : La lésion coronaire droite 1) n’est pas parlante à l’écho
d’effort 2) n’est pas angiographiquement signicative. En cas de doute,
possibilité de réaliser une FFR. Mémo FFR : sorte d’épreuve d’effort réali-
sée à la coronarographie. Sert à montrer le caractère hémodynamiquement
signicatif d’une lésion -> dit si la sténose est sévère ou pas. Ne dit pas si
le territoire d’aval est ischémié (contrairement aux tests d’ischémie type
scintigraphie ou épreuve d’effort).Norme = 0,8.
Traitement médicamenteux dans l’angor :
- Nitrés en symptomatique, attention au risque de tachyphylaxie, mettre les
matchs 12 h par jour ;

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- Statines systématique ;
- Béta-bloquants en classe Ia même si pas d’effet prouvé sur la mortalité.
Contre-indiqué en cas d’ASTHME ;
- Bithérapie par Kardegic ® Plavix® pendant un mois si stent nu, un an si
stent actif dans l’angor ;
- IEC si HTA, insufsance cardiaque ou diabète, pas systématique.
9. A : Le SYNTAX score mesure le risque opératoire d’un pontage. En cas
de SYNTAX score < 22 le pontage est à considérer par une discussion
médico-chirurgicale.
A : Les pontages permettent de mieux contrôler les symptômes d’angor
mais sont associés à un même risque d’infarctus ou de décès à 5 ans que
les angioplasties. C : Faux, le patient diabétique tritronculaire est une des
indications restantes des pontages. D : Faux.
B : Épreuve d’effort tous les 2 ans selon l’HAS chez le patient asympto-
matique après revascularisation. C : Pas de dosage systématique. D : Pas
de contrôle systématique. Peut se discuter dans les angioplasties à haut
risque.
 La coronarographie normale élimine un angor typique. Les douleurs
thoraciques brutales en crise ne sont pas évocatrices de péricardite. L’ETT
normale élimine une cardiopathie hypertrophique. Le syndrome de Brugada
se manifeste par des malaises et non par des douleurs thoraciques, de plus
son ECG est anormal : BBD + sus-décalage ST.

143
Cas cliniques en Cardiologie

 Pour conrmer un angor de Prinzmetal, les examens recommandés


sont 1) un ECG percritique 2) un Holter ECG des 24 h à la recherche d’une
élévation ou d’une dépression du segment ST 3) Une coronarographie avec
injection intra-coronarienne de Méthergin® .
 Les critères électriques, cliniques et angiographies sont retenus pour
parler d’angor spastique.
Angor de Prinzmetal = arrêt du cannabis, cocaïne/ contre-indication aux
béta-bloquants qui favorisent le vasospasme/ Traitement par inhibiteurs
calciques type vérapamil/ Traitement antalgique par nitrés type trinipatch®/
En cas de lésion provoquant des arythmies possibilité d’implanter un DAI.

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c
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144
CAS CLINIQUE N°
12
Difficulté : 1 2 3

Vous voyez en consultation Mademoiselle D., 36 ans, pour un


soufe cardiaque découvert par son médecin traitant à l’aus-
cultation.
Elle n’a pas d’antécédent et ne rapporte aucun signe fonction-

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nel. Elle est apyrétique.
Le soufe que vous entendez est systolique, plutôt doux,
maximal à l’apex irradiant en ceinture sous l’aisselle.
Vous évoquez une insufsance mitrale.

QCM 1



A - Une endocardite infectieuse


B - Une dégénérescence bro-élastique
C - Une dégénérescence myxoïde sur maladie de Basedow
D - Un rhumatisme articulaire aigu
E - Une insufsance mitrale ischémique

145
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 2



A - Nt Pro BNP
B - Échographie cardiaque transthoracique
C - Coronarographie
D - ETO
E - Épreuve d’effort



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


QCM 3



A - Un remplacement valvulaire mitral par bioprothèse tant que la pa-


tiente est en âge de procréer
B - Un traitement per cutané par Mitraclip ®
C - Surveillance régulière
D - Remplacement valvulaire mitral par prothèse mécanique an d’évi-
ter une réintervention
E - Plastie mitrale en première intention

        


       
      
       
       
      


146
Cas clinique n°12

QCM 4

       




A - ECG
B - Troponine
C - ETT
D - Hémocultures
E - CRP

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QCM 5




A - Une ETT est recommandée en cas de bactériémie à staphylocoque


devant la virulence de ce germe
B - En cas de forte probabilité d’endocardite une ETT normale élimine
le diagnostic
C - En cas de forte probabilité d’endocardite, une ETO normale élimine
le diagnostic
D - On recherchera des végétations qui sont l’élément le plus évoca-
teur d’endocardite infectieuse
E - En cas d’abcès de l’anneau, les ETO répétées pourront permettre
de vérier la régression de l’abcès sous antibiotiques

147
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 6



A - Trois paires d’hémocultures répétées sur une heure


B - Sérologie Coxiella Burnetti
C - Recherche de Candida par hémoculture mycologique
D - PCR universelle par ARN 16s sur sang circulant
E - Sérologie mycoplasme

      

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  Streptococcus bovis     
          
      
 


QCM 7

       




A - Il est certain
B - ll est possible
C - Dans une endocardite on ne parle de diagnostic certain qu’après
les examens anatomopathologiques de la valve
D - Le diagnostic le plus probable est un diagnostic d’endocardite com-
pliquant une polyarthrite rhumatoïde débutante
E - Une fois le germe identié on arrête les hémocultures

148
Cas clinique n°12

QCM 8

       




A - Le traitement chirurgical est le traitement de référence


B - Les aminosides IV sont la base du traitement des endocardites à
staphylocoque
C - On associe de la rifampicine dans les endocardites sur matériel
étranger une fois la négativation de la bactériémie
D - On base la durée du traitement sur le premier jour d’antibiothérapie

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efcace c’est-à-dire à partir de l’apyrexie
E - On favorise les traitements les plus larges an d’éviter l’émergence
des résistances bactériennes

QCM 9



A - Cloxacilline IV pendant 4 semaines


B - Monothérapie par pénicilline G IV pendant 4 semaines
C - Traitement par ampicilline IV, cloxacilline IV, gentamycine IV 6
semaines
D - Vancomycine IV pendant 4 semaines
E - Bithérapie par ceftriaxone IV pendant 4 semaines associée à 2 se-
maines de gentamycine

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Cas cliniques en Cardiologie

QCM 10



A - Vous réalisez une coronarographie pré-opératoire


B - Une excision de tous les tissus infectés et nécrosés est nécessaire
C - On privilégiera une chirurgie de remplacement valvulaire dans la
plupart des cas
D - C’est le traitement de référence du choc cardiogénique réfractaire
sur IM sévère
E - C’est le traitement de référence du choc septique sur endocardite

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Infectieuse

QCM 11

     




A - En cas d’indication formelle aux AVK et d’endocardite infectieuse


hors contexte d’hémorragie, on proposera un relais des AVK par
des HNF
B - En cas d’AVC sur embole septique pris en charge précocement une
brinolyse sera indiquée
C - En cas d’AVC sur embole septique pris en charge précocement on
recommande une thombectomie si possible
D - Une anticoagulation curative est systématique en cas de végétation
volumineuse an de prévenir un embole septique
E - Une anticoagulation préventive est contre-indiquée


        


150
Cas clinique n°12



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QCM 12



A - Une FA lente
B - Un rythme sinusal
C - Un BAV 3
D - Un BAV 2 Mobitz 2
E - Un bloc de branche gauche

QCM 13




A - Traitement symptomatique par isoprénaline


B - Mise en place d’un pace maker en urgence
C - Mise en place d’une sonde d’entraînement électro-systolique
D - Association de gentamycine au traitement antibiotique pour amélio-
rer l’effet synergique
E - Chirurgie cardiaque pour drainage d’un abcès de l’anneau
151
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 14

    




A - Examen O.R.L. et radio des sinus


B - Consultation stomatologique et panoramique dentaire
C - Hémoccult ® à la recherche d’un saignement digestif bas
D - Coloscopie d’emblée à la recherche d’un polype
E - Coproculture

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QCM 15

à         




A - Que par son antécédent d’endocardite, elle est dans le groupe à


très haut risque de récidive
B - Qu’une antibioprohylaxie par amoxicilline 2 g per os avant un geste
à risque sera recommandée chez elle
C - Qu’une chirurgie buccale avec contact de la gencive est un geste
à risque
D - Qu’une coloscopie est un geste à risque
E - Qu’une césarienne est un geste à risque

RÉPONSES

 0 -  ABDE -  C -  CD -


 AD -  A -  A -  C - 
B -  BD -  AC -  D - 
AE -  D -  ABC.

152
Cas clinique n°12

Items abordés
 Endocardite infectieuse.  Surveillance des porteurs de
valve et prothèses vasculaires.  Valvulopathies.

Références

- 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis.


- Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012).

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Les conseils du spécialiste
Devant une insufsance mitrale chez une femme jeune il vous faut évo-
quer une insufsance mitrale par maladie de Barlow (pas de Basedow!!).
C : Pas d’intérêt même en pré-opératoire en l’absence d’arguments pour
une coronaropathie chez une patiente de 36 ans sans antécédent. E : Pos-
sible pour détecter les faux asymptomatiques.
Ici pas de critères opératoires. Critères opératoires d’IM : IM sévère (volume
régurgitant à 60 mL, PISA > 40 mm3 ) : 1) Symptomatique avec FEVG > 30 % ;
2) Asymptomatique avec critères (FEVG < 60 %, HTAP, FA, Dilatation VG :
DTDVG < 45 mm) surtout si anatomie favorable et faible risque opératoire.
 BC : En cas d’ETT/ ETO normale il faudra répéter l’examen à une
semaine en cas de forte probabilité d’endocardite. E : En cas d’abcès de
l’anneau, le traitement est chirurgical, l’abcès ne sera pas nettoyé sous
antibiotiques.
En première intention hémocultures. En cas d’hémocultures négatives,
recherche de Candida, Brucella, Coxiella, Bartonella, Trophyrema Whipple,
Mycoplasma, Legionnelle.
Diagnostic certain car : 1 critère majeur : 2 hémocultures à streptococcus
bovis, Et 3 critères mineurs : Fièvre > 38°C/ Facteur prédisposant (IM)/
Facteur rhumatoïde. D : Ici le facteur rhumatoïde est un phénomène immu-
nologique dans le contexte d’endocardite infectieuse. On ne parle pas de
polyarthrite en l’absence de douleurs articulaires !! E : Faux, les hémocul-
tures doivent se négativer, rappelez-vous : dans l’endocardite infectieuse
on compte comme J1 d’antibiothérapie le premier jour ou les hémocultures
seront négatives. Répéter les hémocultures tous les jours.
153
Cas cliniques en Cardiologie

 A : Faux, le traitement antibiotique est le traitement de référence. B :


Faux, dans les endocardites à Staph, l’efcacité des aminosides n’a pas été
démontrée et ils augmentent la toxicité. D : Faux, la durée est calculée à par-
tir du premier jour avec négativation des hémocultures. E : Faux, Toujours
privilégier les spectres les moins larges pour éviter l’apparition de résistance.
9. Traitement de référence des endocardites à streptocoque sensible :
- Monothérapie IV par pénicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone 4 semaines.
- Bithérapie avec péni G amox ou ceftriaxone + aminosides 2 semaines.
- En cas d’allergie traitement par vancomycine IV 4 semaines.
NB : cloxacilline est une péni M à réserver aux endocardites à SAMS.

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 A : Coro pré-opératoire chez les hommes de plus de 40 ans et les
femmes ménopausées. C : Privilégier une chirurgie conservatrice. E : Faux,
On discutera d’une chirurgie en cas de choc septique non contrôlé sous
antibiothérapie/ remplissage/ noradrénaline.
En gros, contre-indication à une anticoagulation curative car risque de
rupture d’anévrisme mycotique.
- Si AVK et indication formelle -> Relais HNF.
- Si hémorragie et indication formelle AVK -> arrêt, relais précoce par HNF
après discussion multidisciplinaire.
- Pas de contre-indication à une anticoagulation préventive.
ECG de BAV2 Mobitz 2 : Espace PR constant avec 2 sauts de QRS.
Le rythme n’est pas sinusal, rappel dénition : 1 p avant chaque QRS et un
QRS après chaque onde p.
 Attention, BAV sur endocardite -> Traitement chronotrope positif par
Isuprel®, discuter le drainage en urgence. Attention à la sonde d’entraîne-
ment ou au PM en contexte septique (risque d’endocardite sur sonde ++).
Le streptococcus bovis est un streptocoque du tube digestif. Bilan de
première intention = coloscopie. Le test Hémoccult® est un test de dépis-
tage, pas un test diagnostique. Pas d’intérêt à la coproculture vu que c’est
un commensal du tube digestif.
Dans les groupes à risque (antécédent d’endocardite/ prothèse valvu-
laire et cardiopathie cyanogène non opérée) prophylaxie avant un geste
dentaire avec manipulation gingivale et péri-apicale. Pas d’indication avant
une chirurgie cutanée, respiratoire, uro-génitale.

154
CAS CLINIQUE N°
13
Difficulté : 1 2 3

Vous être interne de cardiologie à la Pitié-Salpêtrière. Vous


êtes appelé pour un avis aux urgences un vendredi soir. Il
s’agit d’une patiente de 55 ans consultant pour une douleur
thoracique apparue 8 heures auparavant, ne cédant pas sous

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antalgiques classiques. L’interne des urgences suspecte une
embolie pulmonaire et souhaite avoir votre avis sur sa prise
en charge.

QCM 1



A - Les D-dimères ont une très bonne valeur prédictive positive dans
le diagnostic d’embolie pulmonaire
B - Des D-dimères inférieurs à 500 éliminent formellement le dia-
gnostic d’embolie pulmonaire
C - Dans le diagnostic d’embolie pulmonaire, il est indispensable
d’utiliser le score de PESI et PESI simplié pour calculer la pro-
babilité d’embolie pulmonaire et d’orienter les examens complé-
mentaires
D - Dans l’EP à risque intermédiaire et haut, il est possible de débu-
ter une anticoagulation curative avant d’avoir les résultats des
examens complémentaires
E - Si l’on suspecte une embolie pulmonaire chez cette patiente,
l’échocardiographie est un examen de première intention car
c’est un examen non irradiant, contrairement à l’angioscanner
et à la scintigraphie
155
Cas cliniques en Cardiologie

   


 

 


      


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         

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

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
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

QCM 2

A - Vous hospitalisez la patiente en USIC pour surveillance d’un SCA


non ST+
B - Vous demandez un deuxième dosage de troponine 3 heures après
le premier
C - Si la troponine avait été négative vous auriez demandé un deu-
xième dosage trois heures après la première
D - Un ECG normal élimine un diagnostic de SCA non ST+
E - Comme dans l’épreuve d’effort, les anomalies ECG autres que le
sus-décalage du segment ST ne sont pas localisatrices du territoire
coronarien atteint



156
Cas clinique n°13

QCM 3



A - Vous réalisez une épreuve d’effort pour évaluer l’ischémie myocar-


dique avant revascularisation
B - Vous mettez en place un traitement antalgique par dérivés nitrés
type Risordan ® IVSE
C - La patiente nécessite une surveillance scopée à la recherche de
troubles du rythme
D - La patiente doit bénécier d’une coronarographie en toute urgence

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E - Il vous faut attendre la coronarographie pour débuter un traitement
par béta-bloquant

QCM 4

        




A - Si la patiente a un antécédent de pontage, ou d’angioplastie coro-


naire, une coronarographie sera indiquée dans les 24-48 h
B - Si la douleur ne récidive pas, sans modication du segment ST et
sans élévation de la troponine, la patiente peut être renvoyée à do-
micile sous Kardegic ®, et une épreuve d’effort prescrite en externe
C - Si la patiente présente des troubles du rythme type TV durant la
nuit, elle doit être mise sous traitement anti-arythmique type amio-
darone en attendant la coronarographie que l’on rapprochera au
matin
D - En cas de modication ECG type élévation du segment ST, une
coronarographie serait indiquée en urgence (dans les 4 heures)
E - En cas d’instabilité hémodynamique, il faudra stabiliser la patiente
en réanimation avant de la conduire en coronarographie

157
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 5

         


A - Les béta-bloquants sont contre-indiqués si la patiente présente un


âge supérieur à 70 ans, une fréquence cardiaque > 110 bpm ou une
systolique < 120 mmHg
B - Vous introduisez un traitement par aspirine 150 mg en IVD en l’ab-
sence de contre-indication
C - Vous introduisez un traitement par fondaparinux (Arixtra®) à 2,5 mg/j

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en SC
D - La double anti agrégation par Kardegic® clopidogrel sera indiquée
pendant un mois en cas de pose de stent nu, et un an en cas de
stent actif
E - Le fondaparinux est recommandé en première intention car il a le
meilleur rapport bénéce/risque


 
        



QCM 6



A - Cet examen est contre-indiqué chez les patients sous anticoagula-


tion efcace, il faudra donc arrêter le fondaparinux chez ce patient
B - Il est nécessaire de vérier la fonction rénale des patients avant
une coronarographie an d’éviter les insufsance rénales aiguës
à l’iode

158
Cas clinique n°13

C - La veine fémorale est ponctionnée sous anesthésie locale, le guide


est introduit jusqu’aux coronaires visualisées après injection d’iode
D - Il est important de tenir compte des allergies avant de réaliser une
coronarographie
E - La voie radiale est la voie à privilégier en cas de coronarographie





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QCM 7



A - De réaliser une angioplastie avec implantation d’un stent sur l’IVA


car c’est l’artère qui vascularise le ventricule gauche, donc l’artère
la plus importante. Vous réalisez une dilatation de la coronaire
droite dans un second temps
B - Vous dilatez l’artère coronaire droite dans un premier temps
C - Avant de dilater l’IVA, vous demandez un test d’ischémie sur cette
lésion, type épreuve d’effort, ou scintigraphie, à distance du SCA
ST+
D - Vous dilatez les deux lésions dans le même temps pour réduire
l’exposition à l’iode
E - Il est possible de réaliser une FFR (Fractionnal Flow Reserve) sur
l’IVA an de mettre en évidence le retentissement hémodynamique
de cette lésion

         


159
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 8




A - Un traitement par statines type atorvastatine (Tahor® ) haute dose


devra être administré quel que soit le niveau de cholestérol de la
patiente
B - Tout patient coronarien doit avoir un béta-bloquant
C - Vous débuterez un traitement par IEC type ramipril si la patiente
présente une HTA, un diabète ou une insufsance cardiaque

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D - Vous introduisez systématiquement un traitement par anti-aldosté-
rone type Aldactone® dans les suites immédiates du SCA non ST +
an de réduire le risque de brose
E - Une modication du mode de vie est fondamentale chez cette
patiente

 
       
        
            
          
  à   
        
      


QCM 9



A - Vous réalisez premièrement une prise en charge symptomatique,


le traitement étiologique sera réalisé dans un second temps après
stabilisation
B - Vous commencez par 80 mg de diurétiques thiazidiques type furo-
sémide (Lasilix ®) en IVD
160
Cas clinique n°13

C - Vous pouvez débuter un traitement hypotenseur par dérivés nitrés


type Risordan® IVSE
D - Le Risordan® sera arrêté en cas de pression systolique inférieure
à 110 mmHg
E - Il n’y a pas de contre-indication au Risordan® chez le patient hyper-
tendu

QCM 10

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      


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

A - Vous perfusez la patiente par 1000 mL de sérum physiologique an


de relancer la diurèse
B - Vous proposez de mettre en place une ventilation non invasive an
de faire baisser la capnie chez cette patiente
C - En cas de persistance des œdèmes il faudra augmenter les doses
de furosémide
D - Vous associez des diurétiques thiazidiques type hydrochlorothia-
zides ou anti-aldostérone Aldactone® an de relancer la diurèse en
cas de résistance aux diurétiques
E - En cas d’oligurie malgré vos traitements vous pouvez proposer une
dialyse avec ultra-ltration an de dépléter la patiente

161
Cas cliniques en Cardiologie

          
          

           
           
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


QCM 11

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

A - Vous poursuivez le Risordan® an de diminuer la post-charge et


d’améliorer la FEVG chez cette patiente
B - Vous réalisez deux remplissages avant de pouvoir conclure à un
choc cardiogénique
C - Une ETT est indiquée en urgence an de rechercher une compli-
cation mécanique
D - Il n’y a pas d’indication à recontrôler la coronarographie chez cette
patiente qui en a déjà eu une il y a 48 heures
E - Vous poursuivez la VNI an d’éviter une intubation, et ainsi de
limiter le risque infectieux chez cette patiente

QCM 12

A - Une prise en charge dans une USIC proche d’un centre de chirurgie
cardiaque vous semble optimale chez ce patient
B - Vous poursuivez les béta-bloquants pour éviter l’effet rebond à leur
arrêt
C - Vous pouvez utiliser la noradrénaline an d’améliorer la pression
de perfusion

162
Cas clinique n°13

D - Vous pouvez utiliser la dobutamine an d’améliorer le bas débit


cardiaque
E - Les diurétiques doivent être arrêtés car ils sont hypotenseurs

QCM 13



A - Vous mettez en place un cathéter artériel pour surveillance de la

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pression artérielle en continu
B - Un dosage répété des lactates vous donnera un reet de l’évolution
du choc cardiogénique
C - Vous proposez systématiquement d’utiliser un ballon de contre-
pulsion intra-aortique an d’améliorer la FEVG
D - La technique d’assistance circulatoire de référence est l’ECMO
dans le choc cardiogénique
E - Dans les suites d’un choc cardiogénique, une hypothermie induite
permet d’améliorer le pronostic neurologique


    


163
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 14



A - C’est une assistance circulatoire pouvant être utilisée au long cours


en attente de transplantation
B - Elle présente de multiples risques type infections, thrombo-embo-
liques
C - Le sang est prélevé dans l’artère fémorale et réinjecté dans la veine
fémorale, permettant ainsi de suppléer au bas débit cardiaque et de
rétablir une pression de perfusion

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D - Un cathéter de reperfusion permet d’éviter les ischémies aiguës
de membres
E - Des unités mobiles d’assistance circulatoires peuvent mettre en
place des ECMO en pré-hospitalier



QCM 15



A - Un choc cardiogénique réfractaire ou ne ne pouvant pas être sevré


en dobutamine est une indication à une greffe en super urgence
B - Une HTAP xée est une contre-indication à une transplantation car-
diaque
C - Dans les suites, un traitement par statines réduira le risque de
maladie coronaire du greffon
D - Des coronarographies répétées seront réalisées car le cœur trans-
planté n’est pas innervé et donc non douloureux en cas de SCA
E - On xe à 70 ans la limite d’âge des transplantations cardiaques

164
Cas clinique n°13

RÉPONSES

 BD -  B -  BC -  ABD -


 ABCE -  BDE -  BCE - 
ACE -  CD -  BCDE -  C - 
  CD -    ABD -   BDE -   
ABCD.

Items abordés

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 Transplantation d’organe.  Douleur thoracique aiguë et
chronique.  Insufsance cardiaque.  État de choc. 
Syndromes coronariens aigus et chroniques.

Références

- 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure.
- 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
in patients presenting without persistent ST-segment elevation.
- Prise en charge du choc cardiogénique chez l’adulte, Management of
Cardiogenic Shock in Adults — Guidelines and Expert Panel Reports,
SRLF 2014.
- Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans le
traitement des arrêts cardiaques réfractaires, SRLF, Décembre 2008.

165
Cas cliniques en Cardiologie

Les conseils du spécialiste


A : Faux, les D-dimères ont une très bonne VPN ! C : Faux, Les scores
PESI et PESIs classent les EP à risque intermédiaire et guident la théra-
peutique et non le diagnostic. E : Faux, dans les recommandations euro-
péennes il est précisé que l’ETT n’est pas un diagnostic de première inten-
tion dans l’EP suspectée en l’absence de choc hémodynamique car ses
signes sont peu spéciques. C’est cependant un examen à réaliser si l’an-
gioscanner n’est pas disponible dans les embolies pulmonaires choquées.
A : Faux, il faut attendre les résultats de la deuxième troponine avant de
classer la patiente comme SCA non ST. C : Faux, la douleur dure depuis

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plus de 6 heures, une tropo inférieure au seuil élimine le diagnostic. D :
Non, un ECG normal est retrouvé dans un tiers des cas de SCA NST. E :
Faux, dans le SCA NST les anomalies ECG apparaissent dans les terri-
toires lésés et ceci guide la thérapeutique (territoire coronaire à déboucher).
 A : L’épreuve d’effort est contre-indiquée à la phase aiguë d’un SCA
NST, le risque étant de transformer le SCA en SCA ST+. D : Faux, il est
nécessaire de stratier le risque ischémique. Dans ce cas là, la patiente doit
bénécier d’une coronarographie dans les 24-48 h. E : Faux, dans le SCA
non St+ il ne faut pas attendre pour débuter un traitement par béta-bloquant.
C : FAUX, en cas de trouble du rythme type TV, il faut absolument réali-
ser une coronarographie en URGENCE. E : En cas d’instabilité hémodyna-
mique dans le cadre d’un ST + ou NON ST+ il faut absolument réaliser une
coronarographie en urgence même chez un patient choqué, l’angioplastie
étant le seul moyen d’éviter l’extension de l’infarctus et son aggravation.
A: Vrai, risque de développer un choc cardiogénique. D : Faux, dans le
cadre d’un SCA (ST+ ou NON ST+), la double anti-agrégation plaquettaire
sera indiquée pendant 1 an.
 A : Faux, dans les SCA les coronarographies sous toujours réalisées
sous anticoagulation et double anti-agrégation. C : C’est l’artère qui est
ponctionnée et non la veine !!
Il est fondamental de comprendre qu’en cas de SCA en dehors de l’arrêt
cardiaque, on ne dilate que la lésion COUPABLE. Ici le sous-décalage est
en inférieur, c’est-à-dire dans le territoire de la coronaire droite. Ici il faut
1) Dilater la Coronaire Droite 2) Réaliser un test d’ischémie sur l’IVA (Que
ce soit une scintigraphie ou autre). On ne dilate pas les images angiogra-
phiques, juste les lésions avec un retentissement hémodynamique !!

166
Cas clinique n°13

B : Un traitement par béta-blquant sera indiqué en cas de FEVG inférieur


à 40 % dans les suites d’un SCA non ST+. D : Un traitement par anti-aldos-
térone sera débuté en cas de FEVG inférieure à 35 % et un diabète ou une
insufsance cardiaque dans les suites d’un SCA non ST+.
9. A : Faux, il est fondamental de réaliser un traitement étiologique en
première intention si l’on veut traiter la cause. B : Le furosémide est un
diurétique de l’anse. E : Pour l’ECN garder en mémoire les deux contre-indi-
cations au Risordan® : le RAC serré et l’infarctus du ventricule droit (risque
d’extension au VD).
A : Faux, en cas d’OAP il faut mettre le patient en restriction sodée et

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éviter de perfuser du sérum physiologique auquel on préfère du glucosé.
 A : Il faut absolument arrêter le Risordan® chez le patient choqué. B :
Faux, ne pas confondre avec le choc septique qui se dénit par sa résis-
tance au remplissage. D : Faux, TOUTE DOULEUR THORACIQUE EN
POST-ANGIOPLASTIE DOIT FAIRE SUSPECTER UNE THROMBOSE DE
STENT. Au moindre doute il faudra amener la patiente en coronarographie
an de rechercher une thrombose de stent. E : Faux, cette patiente a un
épuisement respiratoire avec une acidose hypercapnique aux GDS, il faut
l’intuber sans attendre.
A : Le patient est en choc cardiogénique, il est recommandé de l’hos-
pitaliser en réanimation d’autant plus qu’il devra être intubé. B : Les BB
doivent être arrêtés dans le choc cardiogénique. E : En cas de surcharge,
ici la patiente crépite, les diurétiques peuvent être continués.
C : Non le ballon de contre-pulsion ne doit plus être utilisé de manière
systématique, en effet les essais multicentriques ne montrent pas de diffé-
rence de mortalité. E : Faux, l’hypothermie induite se discute dans le post
arrêt cardiaque quand il persiste un coma après récupération d’une fonction
circulatoire.
A : C’est une assistance de courte durée en attendant la greffe ou la
transplantation. C : Non le sang est prélevé en veineux et réinjecté en
artériel (d’ou un ux sanguin aortique en contre-sens, ce qui augmente la
postcharge).
E : Faux la limite d’âge est aujourd’hui de 60, voire 65 ans d’âge phy-
siologique.

167
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168
CAS CLINIQUE N°
14
Difficulté : 1 2 3

QCM 1

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

A - Présence d’un hémi-bloc antérieur gauche


B - HVG électrique
C - FA
D - Tachycardie sinusale + extra-systoles auriculaires
E - Sous-décalage en V5 V6 en rapport avec une probable cardio-
pathie ischémique

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Cas cliniques en Cardiologie

        


      

     




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QCM 2



A - Vous évoquez une brillation ventriculaire et vous démarrez une RCP


B - Vous évoquez une torsade de pointe
C - Dose de charge de cordarone IV
D - Recharge en magnésium IV
E - Accélération de la fréquence cardiaque par Isuprel® pour FC > 90/min

170
Cas clinique n°14



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QCM 3



A - Un BAV3
B - Une bradycardie sinusale
C - Un QT Long car QTc > 450 ms
D - Un trouble ionique type hyperkaliémie
E - Un SCA

QCM 4



A - Érythromycine
B - Céfotaxime
C - Cordarone ®
D - Ésoméprazole
E - Haldol®

171
Cas cliniques en Cardiologie




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QCM 5



A - Une tachycardie sinusale


B - Une brillation auriculaire
C - Un bloc de branche droit
D - Une tachycardie jonctionnelle
E - Une tachycardie atriale

QCM 6



A - Manœuvres vagales type massage du globus carotidien


B - Test à l’adénosine IV
C - Traitement par Diltiazem® IV
D - Dose de charge de Cordarone® IVD
E - Cardioversion électrique en urgence

172
Cas clinique n°14

      




QCM 7



A - Anticoagulation efcace
B - Traitement par anti-arythmique type Flécaine® à la demande
C - Éducation sur les manœuvres vagales

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D - Discussion d’une ablation par radiofréquence en cas de récidive
E - Traitement par striadyne per os à la demande




173
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 8



A - Il s’agit d’un bigéminisme d’extrasystoles ventriculaires


B - Il s’agit de deux extrasystoles auriculaires
C - Vous supectez une syncope sur tachycardie ventriculaire
D - Vous renvoyez le patient à domicile avec un bilan biologique
E - Vous hospitalisez le patient en USIC pour surveillance scopée

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

QCM 9



A - Présence d’un bloc de branche gauche


B - Patient porteur d’un pace maker avec spikes auriculaires et ven-
triculaires
C - SCA ST+ inférieur avec miroir latéral

174
Cas clinique n°14

D - BAV2 Mobitz 2
E - BAV3







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QCM 10



A - Fibrillation ventriculaire
B - Tachycardie ventriculaire
C - Fibrillation auriculaire avec bloc de branche
D - Fibrillation auriculaire avec faisceau accessoire
E - Tachycardie jonctionnelle

175
Cas cliniques en Cardiologie

 ®



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QCM 11



A - Onde delta sur faisceau de Kent, dans le cadre d’un syndrome de


Wolf Parkinson White
B - Onde Q de nécrose sur séquelle d’infarctus inféro-latéral
C - BAV 3
D - Syndrome de Brugada
E - Hémibloc antérieur gauche

         
      


176
Cas clinique n°14



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QCM 12



A - BAV 1
B - Rabotage de l’onde R en antérieur
C - Présence d’onde Q de v2 à v5
D - Possible infarctus septal profond
E - Aspect de séquelle d’infarctus latéral


           
   


177
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 13



A - Un utter typique
B - Une FA à grosse maille
C - Une tachysystolie auriculaire
D - Rythme 150/min
E - Aspect compatible avec une cardiopathie ischémique

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QCM 14



A - Traitement anti-arythmique par Cordarone® en première intention


B - Ablation par radiofréquence à proposer en première intention
C - Anticoagulation par AVK selon score de CHADsVASC2 jusqu’à
ablation puis arrêt de l’anticoagulation
D - Les AOD n’ont pas l’AMM dans le utter typique
E - Un utter s’ablate par exclusion des veines pulmonaires

178
Cas clinique n°14

QCM 15



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A - De la brillation auriculaire
B - Des extrasystoles ventriculaires
C - De la tachycardie ventriculaire soutenue
D - Présence d’un rythme idio-ventriculaire accéléré
E - Présence d’une TV monomorphe partant d’un unique foyer

RÉPONSES

 BD -  BDE -  C -  ACE-


 D -  ABC -  BCD -  CE
-  E -  CD -  AE -  BD
-  AE -  B -  BE.

179
Cas cliniques en Cardiologie

Items abordés
 Électrocardiogramme.  Trouble de la conduction intra-
cardiaque.  Palpitations.

Les conseils du spécialiste


A : Faux, axe normal : QRS Positif en D1 et Vf élimine l’hémibloc antérieur
gauche qui correspond à un axe hyper gauche (QRS négatif en Vf et Positif
en D1, Négatif en D2). C : Faux, si l’on regarde bien en D2, Vf, V5… il y a

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toujours une onde p avant chaque QRS, ceci est plus évocateur d’une hyper
excitabilité auriculaire : rythme sinusal + ESA. Pas de trémulation de la ligne
iso-électrique. E : Dans ce contexte d’HVG, les troubles de la repolarisation
en V5 v6 sont classiques et non évocateurs d’une cardiopathie ischémique.
A : Vous voyez que le trouble du rythme se réduit spontanément ce qui
n’arrive jamais dans le cadre d’une brillation ventriculaire. L’axe du QRS
tourne autour de la ligne iso-électrique, vous évoquez donc une torsade
de pointe. C : Arrêt de tous les médicaments allongeant le QT y compris la
Cordarone ® !! Traitement de la torsade de pointe : accélération du rythme
par Isuprel ®, recharge en potassium et magnésium. Arrêt des médicaments
allongeant le QT.
A : Pas de BAV3. B : Pas de bradycardie le rythme est sinusal à 60 bpm.
C : Pour interpréter le QT il faut calculer le QT Corrigé !!! QT (ms)/ racine car-
rée de RR (en s). On parlera de QT long pour QTc > 450 ms chez l’homme
et 460 chez la femme. D : Ce sont les hypokaliémies qui déclenchent des
torsades, d’ailleurs le patient n’a aucun signe d’hyperkaliémie : pas d’onde
T ample symétrique et pointue, QRS ns. E : Aucun argument ECG pour un
SCA, pas de trouble de la repolarisation.
Regardez les médicaments allongeant le QT !! Les anti-arythmiques, les
tricycliques, neuroleptiques et les antibiotiques type macrolides +++.
Regardez en V2, vous verrez très bien qu’il existe entre le QRS et l’onde
T des ondes p’, qui correspondent à une stimulation auriculaire par voie
rétrograde.

180
Cas clinique n°14

 Devant une tachycardie régulière à complexe n, dans le doute d’une
TJ : Traitement par manœuvres vagales ou adénosine IV. En cas de non-
réduction, on essaiera un traitement par inhibiteur calcique IV. Dans les
tachycardies jonctionnelles, pas de dose de charge de Cordarone® ou de
cardioversion en urgence car c’est bien toléré sur le plan hémodynamique.
A : Pas d’anticoagulation au long cours dans les tachycardies jonction-
nelles. E : Pas de striadyne per os, traitement par Flécaine® per os si récidive.
A : Pas de bigéminisme ! Il y a deux ESV isolées. Cependant les ESV
sont très proches de l’onde R, on parle de phénomène R/T. On doit donc
suspecter une TV avec syncope chez ce patient. Il doit être hospitalisé en

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USIC pour surveillance scopée.
9. BAV 3 avec dissociation auriculo-ventriculaire. Présence d’aspect de
retard gauche avec QRS élargis car échappement ventriculaire droit. On
ne parle pas de bloc de branche car le rythme n’est pas supra-ventriculaire.
Les anomalies du segment ST sont normales en cas de QRS larges.
Vous êtes devant un aspect de tachycardie irrégulière à complexe large.
En cas d’arrêt cardiaque il faudrait évoquer une brillation ventriculaire. Ici
l’hémodynamique est conservée. Vous devez donc évoquer 3 diagnostics :
1) FA + bloc de branche 2) FA + aberration de conduction 3) FA + faisceau
accessoire dans le cadre d’un syndrome de Wolf Parkinson White, aussi ap-
pelé Super Wolf. Ici l’aspect en accordéon vous oriente vers un Super Wolf.
 B : Ici ECG typique de syndrome de Wolf avec onde delta et aspect
de pseudo-élargissement du QRS. Aucun contexte de cardiopathie isché-
mique. C : L’ECG est sinusal, regardez en v1 v2 pour voir des ondes p.
D : Pas de syndrome de Brugada qui se manifeste pas un BBD avec sus-
décalage ST en v1 v2. E : Oui, HBAG devant : QRS positif en D1, négatif
en Vf et D2.
A : Pas de BAV 1, Espace PR < 200 ms, pas d’onde Q mais présence
d’un rabotage de l’onde R en antérieur marqué par une absence de pro-
gression de l’onde R sur les dérivations antérieure. Cet aspect est très
évocateur d’un infarctus antérieur. D : Vrai aspect de nécrose en inférieur
et antérieur : septal profond. E : Faux, le territoire latéral v5 v6 D1 VL est
intact.

181
Cas cliniques en Cardiologie

D : Rythme 80 bpm / E : Oui ondes Q en D2 D3 Vf.


A : Pas de traitement par Cordarone® au long cours chez le sujet jeune !!
Excellente indication à une ablation. C : Pas d’anticoagulation car CHADS
VASC = 0. De plus, dans le utter, l’ablation est un traitement symptoma-
tique, elle ne permet pas d’arrêter l’anticoagulation efcace car les patients
atteints de utter sont à risque de développer de la FA. D : Faux. E: Faux, le
traitement du utter passe par l’ablation de l’isthme cavo tricuspides. L’abla-
tion de la FA par celle de l’exclusion des veines pulmonaires.
TV < 30 seconde = TV non soutenue. TV < 100/min = RIVA. Ici TVNS
monomorphe, on voit que les ESV et la TV ont la même morphologie.

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182
CAS CLINIQUE N°
15
Difficulté : 1 2 3

QCM 1



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A - Ils ne sont pas recommandés en première intention car ils n’ont
pas d’antidote
B - Ils ont moins d’interactions que les AVK
C - Leur index thérapeutique est plus étroit que celui des AVK
D - Vous les introduisez en réalisant un relais, c’est à dire 2 à 5 jours
de traitement par HBPM et AOD
E - Ils sont recommandés dans les embolies pulmonaires graves
et les FA valvulaires mais ne sont pas recommandés chez les
patients porteurs de valves mécaniques

QCM 2



A - Ils sont contre-indiqués en cas de DFG < 60 mL/min


B - Ils sont contre-indiqués chez les patients de plus de 80 ans
C - Ils sont contre-indiqués chez les patients atteints de cirrhose
hépatique ou de cytolyse hépatique avec ASAT ou ALAT > 3 N
D - Ils ne nécessitent aucune surveillance biologique
E - Ils sont maintenant le traitement de référence de l’embolie pul-
monaire non grave

183
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 3



A - Les dérivés nitrés per os sont le traitement de référence de l’OAP


hypertensif
B - Les dérivés nitrés sont contre-indiqués en cas de RAC serré
C - Les dérivés nitrés sont le traitement antalgique de référence en cas
d’infarctus inférieur
D - Les dérivés nitrés seront arrêtés en cas de tension artérielle systo-
lique < 100 mmHg

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s
in
c
E - Sous forme sublinguale ils doivent être administrés chez un patient

e
d
e
M
s
assis pour éviter le risque d’hypotension

e
rD
o
s
re
T
e
/L
s
p
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ro
/g
m
o
.c
k
o

QCM 4
o
b
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c
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w
w
w


|
s
in
c
e
d
e
M
s

A - La Flécaine® est l’anti-arythmique du cœur sain


e
rD
o
s
re
T

B - Le sotalol est l’anti-arythmique de l’insufsant cardiaque


e
/L
m
o
.c

C - Il faut toujours associer un béta-bloquant à la Flécaine ® pour éviter


k
o
o
b
e

un passage en utter à conduction 1/1


c
a
.f
w
w
w

D - Les anti-arythmiques du post-infarctus sont les béta-bloquants


|

E - L’ivabradine (Procoralan ®) est l’anti-arythmique de référence en cas


de contre-indication à la Cordarone ®

184
Cas clinique n°15

QCM 5



A - La Cordarone® est l’anti-arythmique de référence des tachycardies


de Bouveret
B - La Cordarone® est l’anti-arythmique avec le moins d’effets indési-
rables, d’où son utilisation large
C - La Cordarone® allonge le QT
D - C’est le traitement anti-arythmique de référence dans le cadre des
hyperthyroïdies

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E - L’amiodarone en charge IVL est le traitement de première intention
des passage en FA rapide de l‘infarctus du myocarde

QCM 6



A - Ils sont contre-indiqués en cas d’insufsance rénale modérée (DFG


< 60 mL/min)
B - Ils sont utilisés dans le post-infarctus en raison de leur action pro-
brosante
C - On introduit les IEC à dose maximale avant d’adapter les doses
voire de les diminuer
D - Les IEC sont les anti-hypertenseurs qui réduisent le moins le risque
d’AVC
E - Les sartans entraînent moins de toux et il est logique de switcher
un traitement par IEC par un traitement par ARA2 en cas de toux

185
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 7



A - En cas d’insufsance rénale aiguë apparue sous IEC, leur réintro-


duction est contre-indiquée
B - Ils sont contre-indiqués en cas de sténose bilatérale des artères
rénales
C - C’est le traitement de référence des adénomes de Cohn avec hy-
per-sécrétion d’aldostérone
D - On observe sous IEC des angiœdèmes par libération de bradyki-

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nines
E - On associe systématiquement les IEC à du Diffu-K® an de limiter
le risque d’hyperkaliémie

QCM 8



A - Sont contre-indiqués en cas de choc cardiogénique car ils sont


inotropes négatifs
B - Les béta-bloquants cardio-sélectifs ne sont pas contre-indiqués en
cas de BPCO sévère
C - Ils sont contre-indiqués en cas d’angor spastique
D - En cas d’hyperthyroïdie le béta-bloquant de choix est le Bisoprolol
E - Ils sont contre-indiqués en cas de trouble de la conduction non
appareillés

186
Cas clinique n°15

QCM 9



A - Ce sont les anti-hypertenseurs de choix chez la personne âgée car


ils n’ont pas d’effets indésirables
B - L’amlodipine est le traitement de référence des tachycardies jonc-
tionnelles
C - On associe les inhibiteurs calciques bradycardisants aux béta-blo-
quants dans le post-infarctus quand la fréquence cardiaque reste
supérieure à 70/min

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D - Ils sont anti-angineux
E - Le diltiazem et vérapamil ont de nombreuses interactions médica-
menteuses par inhibition du cytochrome CYP 3A4

QCM 10



A - Les diurétiques de l’anse type furosémide s’accompagnent d’une


acidose métabolique
B - Les diurétiques de l’anse sont les diurétiques à privilégier pour le
traitement anti-hypertenseur d’une insufsance rénale sévère
C - Les thiazidiques s’accompagnent d’un risque d’hyperkaliémie
D - Le furosémide s’accompagne d’un risque d’hyper-uricémie
E - En cas de syndrome de résistance aux diurétiques (c’est-à-dire ré-
sistance à l’action du furosémide) dans une insufsance cardiaque
on associera le furosémide à un thiazidique type hydrochlorothiazide

187
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 11



A - Sont hyper-kaliémiants et donc l’association à un traitement par IEC


est contre-indiquée
B - Sont le traitement de référence à associer à la trithérapie dans la
prise en charge d’une HTA résistante
C - L’aldactone peut entraîner chez l’homme une gynécomastie dou-
loureuse
D - C’est le traitement de l’insufsance cardiaque stade II à IV de la

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NYHA avec FEVG < 40 % malgré un traitement médical optimal
E - Vous instaurez systématiquement de l’éplérénone Inspra® dans le
post-infarctus pour prévenir le remodelage

QCM 12



A - Un homme de 56 ans, avec une HTA et une AOMI a un objectif


lipidique de 1,6 g/dL de LDL
B - Le meilleur indicateur de l’abaissement du risque cardio-vasculaire
sous traitement hyper-lipémiant est le taux d’HDL
C - Un HDL > 0,40 g/dL est un facteur protecteur
D - Un patient avec une insufsance rénale chronique sévère à un
objectif de LDL < 0,7 d/dL
E - Après obtention d’un bilan lipidique correct, vous recontrôlez une
fois par an.

188
Cas clinique n°15

QCM 13



A - Jouent principalement sur le facteur Xa


B - Nécessitent un contrôle systématique de l’activité anti-Xa
C - Peuvent être antagonisés par du sulfate de protamine
D - Comme le fondaparinux, n’entraînent pas de thrombopénie induite
par l’héparine
E - Peuvent être administrés par voie sous-cutanée ou intra-veineuse

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QCM 14


 


A - Aspégic ® 250 mg en IVD


B - HBPM Type enoxaparine Lovenox® 1 mL 1/j en SC
C - HBPM Type tinzaparine Innohep ® 17500 UI/J en SC
D - Héparine non fractionnée 50 000 UI/J en IVSE pour objectif TCA
2à3
E - Héparine Calcique 50 000 UI, 3/J en sous-cutané pour objectif TCA
2à3

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Cas cliniques en Cardiologie

QCM 15



A - Sont les anticoagulants à privilégier en cas de FA valvulaire


B - Ont moins d’interactions médicamenteuses que les AOD
C - Sont contre-indiqués en cas de cirrhose hépatique
D - Sont indiqués en cas d’insufsance cardiaque terminale en préven-
tion d’une embolie systémique
E - Sont systématiquement associés à des gastroprotecteurs en pré-
vention de l’ulcère

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RÉPONSES

 B -  C -  BDE -  ACD-


 CE -  E -  BD -  ACE
-  DE -  BDE -  BCD - 
DE -  A -  CD -  AC.

Items abordés
 Prescription et surveillance des classes médicamenteuses les
plus courantes.

Références

- http://ansm.sante.fr/Dossiers/Interactions-medicamenteuses/Interactions-
medicamenteuses-et-cytochromes/(offset)/1.
- Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux, synthèse et
surveillance, Avril 2014, ANSM.
- Les inhibiteurs de la pompe à protons chez l’adulte, Bon usage du
médicament, HAS 2009.

190
Cas clinique n°15

Les conseils du spécialiste


 A : Faux, il existe pour le dabigatran un antidote : le Praxbind® et un
antidote des xabans est en cours d’étude et devrait sortir rapidement sur
le marché. C : Ils ont un index thérapeutique plus large : leur dose toxique
est beaucoup plus éloignée de leur dose thérapeutique que celle des AVK.
D : Pas de relais, quand on introduit les AOD on arrête les HBPM à leur
dernière prise. E : Pas recommandés dans la FA valvulaire.
A : Faux, ils sont contre-indiqués en cas de DFG < 30 mL/min. B : Faux,
pas de limite d’âge mais nécessité d’évaluer le rapport bénéce/risque chez
la personne âgée avec risque de chute +++. Possibilité de diminuer les

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doses. D : FAUX !!! Un traitement au long cours par AOD nécessite une
surveillance annuelle voire bi-annuelle de la fonction rénale !! E : Faux,
Toujours discuter avec le patient du bénéce (simplicité, stabilité du taux
circulant, peu d’interactions, peut-être moins d’hémorragies cérébrales) vs
risque des AOD (pas d’antidote, pas de monitorage du taux d’anticoagulant,
surdosé en cas d’insufsance rénale).
 L’ivabradine est un traitement bradycardisant des patients en rythme
sinusal porteurs d’une insufsance cardiaque avec contre-indication ou
intolérance aux béta-bloquants. Ce n’est pas un traitement anti-arythmique.
Mémo anti-arythmiques :
- Classe I : classe Ia : quinidine / Ib : lidocaïne Xylocaïne® (utilisé unique-
ment dans l’infarctus du myocarde en seconde intention)/ Ic: Flécaine ® :
anti-arythmique du cœur sain : pas d’effets indésirables extra-cardiaques
mais inotrope négatif, contre-indiqué dans la cardiopathie ischémique et
l’insufsance cardiaque.
- Classe II : Les béta-bloquants : sotalol : anti-arythmique de la cardiopathie
ischémique avec FEVG > 45 %.
- Classe III : amiodarone, utilisé dans la cardiopathie sevère avec FEVG
abaissée.
- Classe IV : inhibiteurs calciques : ne sont pas anti-arythmiques mais bra-
dycardisants.
A : Tachycardie de Bouveret = tachycardie du sujet jeune sur cœur sain ->
utilisation de Flécaine ® voire Flécaine ® à la demande lors des tachycardies
ou discuter d’un traitement pas radio-fréquence. Pas de Cordarone® chez
le sujet jeune si l’on peut l’éviter !! B : La Cordarone ® est l’anti-arythmique
avec le plus d’effets indésirables type de brose pulmonaire, hyperthyroïdie

191
Cas cliniques en Cardiologie

… D : Faux, contre-indiqué dans les hyperthyroïdies car thyrotoxique : dans


ce cas-là, préférer les béta-bloquants !
A : Ils sont néphroprotecteurs, et utilisés dans l’insufsance rénale, leur
élimination étant rénale on diminuera les doses à partir de 30 mL/min de
clairance. B : antibrosante. C: Faux, introduction à faible dose et augmen-
tation progressive. D : Faux, les béta-bloquants sont les anti-hypertenseurs
réduisant le moins le risque d’AVC.
A : Faux, il faudra réévaluer la volémie, éliminer une sténose bilatérale
des artères rénales et les reprendre prudemment. B : Vrai, utilisés dans la
sténose unilatérale, ils sont contre-indiqués en cas de sténose bilatérale.
C : Faux, les anti-aldostérone sont le traitement des adénomes de Cohn. E:

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Faux, le Diffu-K® est du potassium en comprimé. Ne pas confondre avec le
Kayexalate® (qu’on utilise dans les hyperkaliémies).
B : Ils doivent être utilisés prudemment. D : En cas d’hyperthyroïdie, le
béta-bloquant de choix est le propranolol. On utilise des béta-bloquants non
cardio-sélectifs pour lutter contre les effets des hormones thyroïdiennes sur
le muscle etc.
9. A : Faux, ils entraînent des œdèmes des membres inférieurs, ils se sur-
dosent et donnent des chocs cardiogéniques extrêmement graves, ils sont
hypotenseurs. B : L’amlor est un inhibiteur calcique à tropisme vasculaire,
il n’est pas bradycardisant, contrairement au diltiazem et vérapamil. C :
association avec les béta-bloquants contre-indiquée.
A : Le furosémide Lasilix ® s’accompagne d’un risque d’alcalose méta-
bolique, hyper-uricémie, hypokaliémie et hyponatrémie. C: Les thiazidiques
sont hypokalémiants.
A : Faux, mais surveillance kaliémie rapprochée. E : Faux, pas d’instau-
ration systématique, seulement si FEVG < 35 % avec NYHA 2 ou 3.
A : Faux, le patient a une AOMI donc il est en prévention secondaire,
vous visez un objectif de LDL à 1 g/dL. B : Faux, vous surveillez le LDL. C :
Faux, Un HDL > 0,6 g/dL est un facteur protecteur.
B : Contrôle de l’activité anti-Xa chez le patient obèse ou cachectique,
chez la personne âgée, ou quand le DFG est compris entre 60 et 30 mL/
min. C : Faux, le protamine antagonise les HNF. Pas d’intérêt dans les
HBPM. Un antidote des Xa (Xabans et HBPM) appelé Endaxanet ® va sortir
courant 2017. Date de mise sur le marché à suivre… D : Faux, dosage des
plaquettes tous les 3 jours. E : Pas d’administration IV.

192
Cas clinique n°15

A : L’Aspégic® est un anti-agrégant.

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NB : Surveillance des plaquettes en cas de traitement par HNF ou HBPM.
NB 2 : Pour le Lovenox® 100 UI/kg = poids x 0,01. Donc un patient de 80 kg
devra recevoir 0,8 mL 2 fois par jour en SC.
B : Faux, ils ont plus d’interactions que les AOD !! D : Faux, pas d’AVK
en systématique hors FA et thrombus intra-VG. E : Faux, pas d’association
systématique hors association à un AAP ou antécédent d’ulcère.

193
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194
BONUS
QUESTIONS ISOLÉES

Difficulté : 1 2 3

QCM 1

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


A - Hyperthyroïdie
B - Fistule artério-veineuse
C - Cardiomyopathie hypertrophique
D - Amylose cardiaque
E - Syndrome de Béribéri

QCM 2



A - Elle se dénit par une hypertrophie de la paroi myocardique supé-


rieure à 15 mm
B - C’est une maladie autosomique dominante dans la plupart des cas
C - La CMH est une contre-indication formelle à une épreuve d’effort
D - Le conseil génétique est recommandé en l’absence de cause telles
qu’une HTA
E - L’anticoagulation est systématique dans la CMH

195
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 3



A - Elle est dite obstructive si son gradient est supérieur à 50 mmHg


B - Le traitement symptomatique passe par des béta-bloquants type
Avlocardyl®
C - Le traitement symptomatique de première intention est l’alcoolisa-
tion septale
D - Le débrillateur est systématique dans la CMH en prévention de la
mort subite

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E - La transplantation cardiaque est contre-indiquée dans la CMH car
c’est une maladie génétique

QCM 4




A - C’est classiquement une cardiopathie restrictive


B - Son traitement associe des béta-bloquants, des IEC et des anti-
aldostérone
C - C’est une bonne indication à une transplantation cardiaque
D - Elle peut être réversible en cas d’arrêt des traitements
E - Elle à un meilleur pronostic qu’une autre cardiopathie dilatée pour
une même FEVG

196
Bonus : questions isolées

QCM 5



A - Syndrome de Wolf Parkinson White


B - Cardiomyopathie hypertrophique
C - Anomalie d’implantation des gros vaisseaux
D - DAVD (dysplasie arythmogène du ventricule droit)
E - Athérosclérose coronarienne

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QCM 6

      




A - L’Aspégic ® faible dose est indiqué en prévention primaire chez le


patient de plus de 40 ans
B - Lors d’un AVC ischémique hors contexte cardio-embolique, les anti-
coagulants sont supérieurs aux anti-agrégants plaquettaires
C - Vous associez systématiquement des IPP à un traitement par anti-
agrégant plaquettaire
D - Dans le post infarctus vous mettez de l’aspirine faible dose type
Kardegic® pendant 1 an
E - Dans le post-AVC, l’association Kardegic®-clopidogrel est supé-
rieure au traitement par Kardegic® seul

197
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 7



A - Chez le sujet de plus de 60 ans vous visez une systolique entre 140
et 150 mmHg
B - Vous privilégiez les associations en un seul comprimé pour favori-
ser l’observance
C - Les béta-bloquants et les thiazidiques ne sont pas recommandés
en cas de fort risque cardio-vasculaire
D - Dans l’anévrisme de l’aorte abdominale, les traitements anti-hyper-

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tenseurs recommandés sont les béta-bloquants
E - Chez la femme enceinte il faut privilégier les thiazidiques qui ont
peu d’effets indésirables

QCM 8



A - Cathéter droit
B - Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion
C - ETT
D - Angioscanner thoracique
E - Sérologie VIH

QCM 9



A - Le traitement minimum d’une embolie pulmonaire sans facteur


déclenchant est de 1 an
B - L’HTAP post-embolie nécessite une anticoagulation à vie
198
Bonus : questions isolées

C - Les héparines recommandées dans la grossesse sont les HBPM


D - Les anticoagulants per os recommandés dans la grossesse sont
les AOD
E - Les AVK sont supérieurs aux AOD dans le traitement de l’EP

QCM 10

       




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A - Hyperpulsatilité artérielle
B - Soufe > 5/6
C - Abolition du B2
D - Baisse de la pression artérielle diastolique
E - Augmentation de la pression artérielle systolique

QCM 11



A - La mortalité hospitalière des endocardites infectieuses est de 15


à 30 %
B - Les deux examens de choix dans l’endocardite sont l’ETT et l’hé-
moculture
C - En cas d’endocardite sur sonde de pace maker, le traitement de
référence est l’extraction chirurgicale
D - L’insufsance cardiaque apparaissant au cours du traitement d’une
endocardite est un critère opératoire
E - Les aminosides sont le traitement de choix des endocardites à sta-
phylocoque doré

199
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 12

       




A - 50 mm de diamètre chez les patients porteurs d’un syndrome de


Marfan
B - 55 mm chez le patient standard
C - 60 mm chez la femme jeune à risque de grossesse
D - Nécessité d’un geste sur la valve aortique
E - 50 mm en cas de biscuspidie aortique

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QCM 13



A - Endocardite infectieuse
B - Bicuspidie aortique
C - Coronaropathie nécessitant une revascularisation
D - Thrombus intra-ventriculaire gauche
E - Espérance de vie < 1 an

QCM 14



A - L’ETT fait partie du bilan standard


B - Le score calcique est indiqué dans l’étude du risque cardio-vascu-
laire chez les diabétiques de moins de 40 ans
C - L’épreuve d’effort est le premier test d’ischémie à réaliser

200
Bonus : questions isolées

D - Les dérivés nitrés de longue durée d’action sont le traitement anti-


angoreux de première intention
E - Chez les patients porteurs d’un pace maker, vous réalisez en pre-
mière intention une écho d’effort ou une scintigraphie myocardique

QCM 15



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A - Les FA permanentes sont à plus haut risque emboligène que les
FA paroxystiques
B - Chez les femmes de 50 ans sans autre facteur de risque emboli-
gène, l’anticoagulation n’est pas recommandée
C - Un traitement anticoagulant per os est plus à risque de saignement
qu’une double anti-agrégation plaquettaire
D - Vous arrêtez l’anti-coagulation efcace après ablation d’une bril-
lation auriculaire
E - La fermeture de l’auricule gauche est recommandé chez les pa-
tients contre-indiqués à une anticoagulation efcace dans la FA

QCM 16



A - Un IPS < 0,9 est un facteur de risque cardio-vasculaire


B - Vous traitez par statines même sans dyslipidémie
C - Vous traitez par IEC même sans HTA
D - Vous introduisez un traitement anticoagulant par AVK
E - Vous contre-indiquez les béta-bloquants

201
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 17



A - Le score CRUSADE évalue le risque thrombotique dans le SCA


Non ST+
B - Vous introduisez les béta-bloquants précocement
C - Vous associez systématiquement un traitement par IPP à la double
anti-agrégation
D - Les nitrés sont le traitement antalgique de référence du SCA non ST+
E - Chez les patients ayant eu un SCA non ST+, stentés par stent actif,

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et nécessitant une chirurgie urgente, vous pouvez arrêter la double
anti-agrégation au bout de 3 mois

QCM 18



A - Chez les patients brinolysés vous discutez d’une coronarographie


en extrême urgence en cas de diminution du segment ST inférieure
à 50 %
B - Vous ne réalisez jamais d’angioplastie à plus de 12 h du début de
la douleur
C - La troponine est un élément indispensable du diagnostic de SCA
ST+
D - Vous introduisez les anti-aldostérone si la FEVG < 40 %
E - La coronarographie est toujours recommandée dans les 24 h d’une
brinolyse

202
Bonus : questions isolées

QCM 19

®

A - Il s’agit d’un nouveau traitement améliorant la mortalité dans l’insuf-


sance cardiaque
B - Il doit être associé à un traitement optimal par béta-bloquants, IEC,
anti-aldostérone.
C - Nécessité de la surveillance de la fonction rénale
D - Efcacité surveillée sur le taux de NT Pro BNP
E - Le risque d’angio-œdème est inférieur sous Entresto® que sous IEC

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QCM 20



A - La coronarographie est systématiquement recommandée dans les


myocardites
B - L’IRM cardiaque est systématiquement recommandée dans les
myocardites
C - Il s’agit d’une péricardite (associant douleur thoracique et sus-dé-
calage du segment ST), avec augmentation de la troponine mais à
coronaire saine
D - Vous traitez par anti-inammatoire
E - Un arrêt de sport est indiqué pendant 6 mois

203
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 21




A - FA < 48 h
B - FA sous anti-coagulation efcace depuis plus de 48 h
C - FA paroxystique
D - FA + choc cardiogénique
E - FA + élimination d’un thrombus à l’ETT

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QCM 22

         




A - Asystolie
B - Choc hémodynamique dans le cadre d’une TV
C - Toutes les tachycardies à complexe large
D - Tachycardie jonctionnelle
E - Torsade de pointe

QCM 23



A - La coronarographie est recommandée en toute urgence


B - C’est une contre-indication absolue à un remplissage vasculaire
C - Vous introduisez un traitement vasopresseur par dobutamine

204
Bonus : questions isolées

D - Le ballon de contre-pulsion est systématique


E - Vous arrêtez les béta-bloquants de manière systématique

QCM 24

®

A - Anticoagulant de première intention dans le SCA non ST+


B - Contre-indiqué en cas d’endocardite infectieuse

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C - Est un des traitements au long cours de l’embolie pulmonaire
D - Contre-indiqué si DFG < 20 mL/min
E - Ne provoque pas de thrombopénie induite par l’héparine

QCM 25



A - Les arythmies sont la première cause de syncope


B - L’ETT est le premier examen à réaliser
C - Chez la personne âgée la première mesure à mettre en place est la
modication de l’ordonnance
D - L’embolie pulmonaire est une cause classique de syncope
E - Chez le jeune, l’hypotension orthostatique est une des premières
causes

205
Cas cliniques en Cardiologie

QCM 26



A - Nécessité d’un contrôle rapide de la tension artérielle


B - Dans l’OAP le traitement anti-hypertenseur de première intention
est le Risordan® IV
C - Dans l’épistaxis, le contrôle tensionnel est une mesure efcace
pour tarir le saignement
D - Vous instaurez systématiquement des diurétiques type furosémide
an de diminuer la tension

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E - Dans la pré-éclampsie, le traitement étiologique de référence est le
sulfate de magnésium

QCM 27

       




A - QRS > 150 ms


B - Cardiomyopathie hypertrophique
C - FA
D - Femme
E - Cardiopathie ischémique

206
Bonus : questions isolées

RÉPONSES

  ABE -    ABD -    AB -   


BDE -  B -  0 -  ABCD - 
C -  BC -  AD -  ABD - 
 BDE -  ADE -  ACE -  BE.
 ABC -  BDE -  ADE - 
 ACD -  ABCDE -  AD - 
BE -  E -  ABDE -  ACD - 

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 B -  AD.

Les conseils du spécialiste


C : En cas d’absence de CMH obstructive l’épreuve d’effort sera recom-
mandée pour rechercher un gradient à l’effort. E : Anticoagulation formelle
si FA + CMH.
C : Faux, à proposer si échec des mesures médicamenteuses type béta-
bloquants. D : Faux, à proposer si facteurs de risque de mort subite élevés
(antécédent de mort subite dans la famille…) E : Faux, la transplantation
cardiaque est indiquée dans la CMH après échec des mesures médica-
menteuses et chirurgicales.
A : C’est classiquement une cardiopathie DILATÉE. C : Contre-indication
à une transplantation en cas de non sevrage de l’alcool pendant plus de
6 mois.
A : Faux, non indiqué en prévention primaire du patient sans facteur de
risque cardio-vasculaire. B : Faux : AVC par athéromatose = anti-agrégant
à vie. C : Faux, seulement si facteur de risque d’ulcère. D : Faux, traitement
par Kardégic ®à vie. E : Faux, non recommandée car augmente le risque de
saignement sans diminuer le risque de récidive.
C: Vrai, car augmente le risque de diabète de type 2. E: Faux, privilégier
le Méthyldopa, béta-bloquants et les inhibiteurs calciques.

207
Cas cliniques en Cardiologie

9. A : Faux, 3 mois. D : Contre-indiqués dans la grossesse. E : Faux, les


AVK ne sont pas supérieurs aux AOD.
C : Faux, dans le RAC.
C : Faux, extraction PERCUTANÉE. E : Faux, augmentent le risque de
nephrotoxicité sans améliorer la survie.
A : Faux, 45 mm. C : Faux, on prend des indications plus larges (dia-
mètre < 45 mm parfois).
B : Faux, indiqué chez les diabétiques de plus de 40 ans. D : Faux, ce
sont les béta-bloquants ou les calciques.

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A : Faux, même risque emboligène !! B : Vrai, chez les femmes, en cas
de score CHADSVASC2 à 1, c’est-à-dire sans aucun facteur à part le sexe,
l’anti-coagulation n’est pas recommandée. D : Faux, l’ablation est sympto-
matique, ne dispense pas d’une anticoagulation.
D : Faux, traitement anti-agrégant plaquettaire. E : Faux, non contre-
indiqué au stade d’ischémie d’effort.
A : Faux, évalue le risque hémorragique. C : Faux, associer un traite-
ment par IPP si : patient porteur d’un ulcère, sous anti-coagulants, patient
prenant des AINS ou des corticoïdes. E : Vrai, durée de double anti-agréga-
tion recommandée = 1 an. En cas de chirurgie urgente possibilité d’arrêter
à 1 mois si stent nu, de 3 mois si stent actif et poursuite du Kardégic® +++.
A : Vrai, on parle d’angioplastie de sauvetage. B : Faux, on réalise une
coronarographie à plus de 12 h en cas de persistance de la douleur (il reste
du tissu en souffrance => à revasculariser).
Mémo Entresto ® : Nouveau traitement améliorant la mortalité, le risque
d’hospitalisation dans l’insufsance cardiaque. S’instaure chez le patient
restant symptomatique sous IEC béta-bloquants et anti-aldostérone. Né-
cessité d’arrêt des IEC pendant 36 heures (jamais les 2 en même temps !!).
Surveillance fonction rénale, kaliémie, taux de NT Pro BNP. Risque majeur
d’angio-œdème à surveiller. Physiopathologie : Le sacubitril inhibe la népri-
lysine. La néprilysine est une enzyme qui dégrade le système des BNP et
majore la natriurèse.

208
Bonus : questions isolées

 Dans la FA : les 4 conditions pour réduire une FA sont : FA + choc


cardiogénique réfractaire. FA depuis moins de 48 h. FA avec 3 semaines
d’anticoagulation efcace (INR en zone cible). FA avec ETO montrant l’ab-
sence de thrombus. Avant de réduire : surveillance : TSH, kaliémie, ECG :
permanence de la FA.
A : On ne choque pas les asystolies, le traitement est l’adrénaline. D :
Faux : dans les tachycardies à complexes large sont comprises les tachy-
cardies supra-ventriculaires + bloc de Branche. D : Faux : pas de choc des
TJ, le traitement sont les inhibiteurs calciques.
A : Faux, seulement dans le choc cardiogénique sur infarctus. B : Faux,

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pas contre-indiqué si pas de surcharge vasculaire. C: La dobutamine est
un traitement inotrope positif (augmente la contractilité VG), ne joue pas ou
peu sur la vasopression contrairement à la noradrénaline. D : Faux.
Faux, relais précoce par AVK ou AOD.
B : Faux, ECG !! E : Faux, syncope réexe.
 A : Contrôle progressif de la tension. C: Faux. D : Seulement si sur-
charge. E : Faux : EXTRACTION FŒTALE.
 Les 3 critères de bonne réponse à une resynchronisation sont 1)
Femmes 2) QRS > 150 ms 3) Cardiopathie non ischémique.

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