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GYNÉCOLOGIE

OBSTÉTRIQUE

" La naissance n'est rien où la vertu n'est pas. "


Molière
1
Gynécologie-Obstétrique
GYNÉCOLOGIE
1. Ethique médicale
2. Violences sexuelles
3. Anomalies du cycle menstruel
4. Contraception féminine
5. Interruption volontaire de grossesse
6. Assistance médicale à la procréation
7. Douleurs pelviennes aiguës
8. Aménorrhée
9. Hémorragies génitales
10. Ménopause
11. Infections sexuellement transmissibles
12. Leucorrhée
13. Salpingite
14. Tumeurs du col de l’utérus - Tumeurs du corps utérin
15. Tumeurs de l’ovaire
16. Tumeurs du sein
BONUS
17. Dépistage du cancer du col de l’utérus

Pictogrammes
Le pictogramme en marge d’un niveau de titre indique que les notions abordées sont déjà tombées aux ECN
informatisées.

Code couleurs
Titre
Épidémiologie - Généralités - Physiopathologie
Clinique
Examens complémentaires
Diagnostics différentiels
À connaître par coeur
" L'astuce du PU "
Facteurs de risque - Données importantes
Particularités - Pièges

2
ETHIQUE MÉDICALE - Item 08

INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

Épidémiologie
Prévalence = 14,9 IVG / 1 000 femmes entre 15 et 49 ans = 218 000 actes en 2016 (chiffre stable depuis 10 ans)
- Loi du Code de la Santé Publique : Article L. 2212 depuis le 17 janvier 1975 (Loi Veil) PRISE EN CHARGE PAR
- Entrave à l͛IVG Æ Passible de poursuites. L͛ASSURANCE MALADIE
- Les médecins et sages-femmes peuvent refuser de pratiquer une IVG, mais ils ont l͛obligation d͛orienter les femmes demandeuses.
Conditions
- Grossesse < 14 SA (< 12 semaines de gestation)
- Si mineur, il doit être accompagné d͛une personne majeure de son choix (non obligatoirement titulaire de autorité parentale)
- Entretien psychologique obligatoire chez les mineurs
- Pas de condition de nationalité, ni de durée de régularité de séjour
- Il n͛y a plus de notion de « détresse » depuis 2014
- Délai de réflexion d͛une semaine a été supprimé depuis 2016 ÆDélai de 48h OBLIGATOIRE

DIAGNOSTIC PRÉNATAL

Généralité
Dépistage prénatal et diagnostic anténatal
- Loi du Code de la Santé Publique : Article L. 2131
Dépistage prénatal Diagnostic anténatal
- ĐŚŽŐƌĂƉŚŝĞƐĨƈƚĂůĞƐĚĞƐϭer, 2ème et 3ème trimestres - ĐŚŽŐƌĂƉŚŝĞĨƈƚĂůĞĚĞϮème intention
- Dosage des marqueurs sériques de la T21 - IRM ĨƈƚĂůĞ
- DĞƐƵƌĞĚĞůĂĐůĂƌƚĠŶƵĐĂůĞ͙ - ĂƌLJŽƚLJƉĞĨƈƚĂů͙
- Non obligatoire pour les parents
- Risques & Informations doivent être bien données (information claire, loyale et appropriée)
- +/- Interruption médicale de grossesse

INTERRUPTION MÉDICALE DE GROSSESSE

Généralité
- Loi du Code de la Santé Publique : Article L. 2213
- Prise en charge dans les Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CPDPN)
- Situations permettant l͛IMG :

PATHOLOGIE MATERNELLE PATHOLOGIE FOETALE

Conditions
- Absence de limite de terme de grossesse
- Mise en « péril grave » de la santé de la femme
- Existe une « forte probabilité » que l͛enfant à naître soit atteint d͛une affection d͛une « particulière gravité » reconnue comme incurable

DIAGNOSTIC PRÉ-IMPLANTATOIRE

Généralité
- 4 centres habilités en France
- Possibilité de diagnostiquer des maladies génétiques graves et incurables à un stade très précoce de l͛embryogenèse in vitro
- Sélection HLA compatible si fƌğƌĞŽƵƐƈƵƌĞŶĂƚƚĞŶƚĞĚĞŐƌĞĨĨe.
Condition
- Maladie génétique transmissible à l͛enfant à naitre (absence de liste exostive)

LIMITES DE LA VIABILITÉ

Généralité
- Limite de la viabilité > 22 SA et/ou poids de naissance t 500 g
Décisions difficiles
- Âge gestationnel n͛est pas le seul facteur pronostique à prendre en compte dans le choix d͛entreprendre ou non la réanimation d͛un enfant né à la limite de la viabilité
- Discussion collégiale
- En absence de réanimation, les soins de confort et soins palliatifs doivent être prodigués.

3
VIOLENCES SEXUELLES - Item 10
2018
Définition
Abus sexuel = Violence criminelle
16% des femmes déclarent avoir subi des rapports forcés ou tentatives de rapports forcés au cours de leur vie
ABUS SEXUEL SANS VIOLENCE PHYSIQUE - Harcèlement - Appels téléphoniques - Exhibitionnisme
ABUS SEXUEL AVEC CONTACT CORPOREL - Attouchements - Baisers - Caresses
- Prévalence : 150 000 entre 2010 et 2011 - 50% des viols sont sur des mineurs
VIOLS - Tout acte de pénétration sexuelle effectué contre la volonté de la personne par surprise, menace, violence ou contrainte.
- Le défaut de consentement peut résulter d͛une violence physique ou morale
Législation - CODE PÉNAL
- « Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu͛il soit, commis sur la personne d͛autrui par violence, contrainte, menace ou surprise
Art. 222-23
est un viol. Une pénétration orale peut être qualifiée de viol »
Æ Concernant le secret professionnel, n͛est pas applicable :
- Au médecin qui, avec l͛accord de la victime, porte à la connaissance du Procureur de la république, les sévices qu͛il a constaté dans l͛exercice de
Art. 226-14
sa profession et qui lui permettent de présumer que les violences physiques, sexuelles ou psychiques ont été commises.
- Lorsque la victime est mineure ou vulnérable, son accord n͛est pas nécessaire. »
Prise en charge d͛une victime de violences sexuelles

EXAMEN MÉDICO-LÉGAL AVEC PRÉLÈVEMENTS EN VUE D͛IDENTIFIER L͛AGRESSEUR.

Æ Équipe multidisciplinaire (psychologues, médecins, assistantes sociales) au sein d͛un centre d͛accueil ouvert 24h/24 :
OPTIMISER L͛ACCUEIL
- Vérifier la notion de plainte : La victime a-t-elle porté plainte ? - Agression récente ou ancienne.
PSYCHO-MEDICO-SOCIAL ET INFORMER
- Apprécier les conséquences psychologiques initiales : ǀŽůƵƚŝŽŶ͕ĐƵůƉĂďŝůŝƚĠ͕ƉƌĞƐƐŝŽŶ͕ƌĞƐƐĞŶƚŝ͙
LA VICTIME
- Préparer la victime à l͛examen médical (impératif & déroulement)
- Interrogatoire :
x Date, heure et personnes présentes - Qualité de l͛entretien
x Agression : date, heure, nombre d͛agresseurs, lien de parenté, circonstances, déroulement (préservatif), signes
fonctionnels, PC ou prise de toxique, comportement après agression (toilette, changement de vêtements)
x ATCD médicaux, chirurgicaux, GO, activités sexuelles antérieures, contraception, tampons, DDR
NB : Chez l͛enfant : l͛interrogatoire peut être enregistré et filmé (éviter sa répétition)
PRISE EN CHARGE MÉDICALE - Examen clinique : Inscription + schéma daté des constatations anatomiques
Adressé sur réquisition ou spontanément x Examen général avec description des lésions +/- anesthésie générale
x Examen gynécologique APRÈS ACCORD DE LA VICTIME
Inspection : face interne des cuisses, vulve, hymen, taille de l͛orifice vaginal, périnée postérieur
Spéculum : bords latéraux du vagin, culs de sac vaginaux, col
Prélèvements : sperme + biologie moléculaire
Toucher vaginal (1 ou 2 doigts) - Toucher rectal (facultatif)
Chez l͛homme : Examen de la verge, prépuce, orifice urétral, du scrotum, du pubis et examen buccal
Chez l͛enfant : Examen clinique non urgent si faits anciens
- Identifier l͛agresseur :
x Délai < 3 à 5 jours - Sans toilette préalable - Spéculum non lubrifié sur écouvillon de coton sec
PRÉLÈVEMENTS
x Prélèvements PAIRS pour permettre la « contre-expertise » : étiquetés et numérotés dans l͛ordre des prélèvements
Recherche de spermatozoïdes - Recherche d͛ADN
- Infectieux
x Recherche : gonocoque, chlamydia, mycoplasma
x Sérologies : Chlamydia, TPHA, VRDL, VHB et VHC, VIH1 et VIH2 +/- HTLV
9 Si agression récente : Sérologie initiale + M1 + M3 + M6
9 Si agression > 6 mois : Sérologie unique
PRÉVENIR LES COMPLICATIONS x Recherche de toxique
x Bilan pré-thérapeutique éventuel d͛une thérapie anti-rétrovirale : NFS, plaquettes - Ionogramme - Créatinine - BHC
x ATBthérapie prophylaxique : Doxycycline x 8 jours +/- Thérapie antirétrovirale
Æ Mise à jours des vaccinations : VHB & Tétanos
- Grossesse : béta-hCG +/- Pilule du lendemain
- Séquelles psychologiques : Accident de travail - Hospitalisation - Association d͛aide aux victimes - ƐƐŝƐƚĂŶĐĞƐŽĐŝĂůĞ͙
« :ĞƐŽƵƐƐŝŐŶĠ͕ŽĐƚĞƵƌ͙ĐĞƌƚŝĨŝĞĂǀŽŝƌĞdžĂŵŝŶĠDƌŽƵDŵĞ͙ůĞ;ĚĂƚĞͿă;ŚĞƵƌĞͿ͕ƐƵƌƌĠƋƵŝƐŝƚŝŽŶĚĞ͙͕ĞŶƉƌĠƐĞŶĐĞĚĞ͙
- Mission
- Circonstances médico-légales ͗DƌͬDŵĞ͙ĚĠĐůĂƌĞ͙
- Doléances
- Examen : taille, poids, examen général et génital
CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL - Prélèvements effectués ͙͗ĐŽŶĨŝĠƐăů͛autorité judiciaire présente.
Obligatoire - Conclusion :
x Incapacité totale de travail ͙͗ũŽƵƌƐ;ƐŽƵƐƌĠƐĞƌǀĞƐĚĞĐŽŵƉůŝĐĂƚŝŽŶƐͿ

Dater & signer


Remis aux autorités requérantes ou « remis en main propre à l͛intéressé le jour de la consultation ».

NB : Ne jamais conclure au viol qui est une qualification juridique

PEINES ENCOURUES EN CAS DE VIOL


AGRESSIONS SEXUELLES
- 5 ans de réclusion criminelle + Amande
Autres que viol (harcèlement, attouchements͕ĐĂƌĞƐƐĞƐ͙Ϳ
VIOL (acte de pénétration sexuelle) - 15 ans de réclusion criminelle
VIOL avec CIRCONSTANCES AGGRAVANTES - 20 ans de réclusion criminelle
VIOL entraînant la MORT de la victime - 30 ans de réclusion criminelle
VIOL avec actes de BARBARIE - Perpétuité
4
ANOMALIES DU CYCLE MENSTRUEL ʹ MÉTRORRAGIES - Item 34
Syndrome pré-menstruel (SPM)
Epidémiologie
Gène fonctionnelle la plus fréquemment signalée : 30 à 40% des femmes
Physiopathologie
Æ Perméabilité capillaire avec constitution d͛ƵŶƈĚğŵĞƚŝƐƐƵůĂŝƌĞŝŶƚĞƌƐƚŝƚŝĞů 2nd à une HYPER-OESTROGENIE RELATIVE
- Dans les jours qui précèdent les règles - Mammaire : Mastodynie
- Disparaît au début des règles - Cérébrale : Manifestations neuropsychologiques - Instabilité - Anxiété - Syndrome dépressif
- Péritonéo-colique : Troubles abdomino-pelviens - Ballonnement
Clinique
- Mastodynie
SEIN
- Seins douloureux et tendus
- Ballonnement abdominal +/- prononcé, gênant
DIGESTIF - Trouble du transit
- +/- n poids de 3 à 4kg
- Anxiété
PSYCHIQUE - Irritabilité
- Syndrome dépressif
Traitement
RÈGLES - p Excitants : café, tabac, OH
HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES - p Sucres à élimination rapide au profil des sucres lents
DIURÉTIQUE - Anti-aldostérone si ƈĚğŵĞƐ importants
PROGESTATIFS DE SYNTHÈSE - Démegestrone, rétroprogestérone : 2 cpr /J, 2J avant le début des symptômes jusqu͛à la veille des règles
- Éthinylestradiol < 30mg Æ Mise au repos de l͛ovaire
OESTROPROGESTATIFS
- ou Pilule monophasique en continu : 2 ou 3 mois d͛affilée
ANTIDÉPRESSEURS - 1ère intention : ISRS
Rare x Effets secondaires : nausées, fatigue, insomnies, sédation et trouble de la libido
- Autres : Clomipramine ou Nortriptyline

5
CONTRACEPTION FÉMININE - Item 35
HAS 2013-2018 2016 - 2017
L͛examen gynécologique COMPLET n͛est pas nécessaire pour la 1ère prescription de contraception chez l͛adolescente Æ Systématique : POIDS - TA - EXAMEN MAMMAIRE
La prescription d͛une contraception peut se faire de manière ANONYME & GRATUITE

CONTRACEPTIONS HORMONALES

OESTRO-PROGESTATIF (CEP)

Physiopathologie
- WƌŽŐĞƐƚĂƚŝĨΘVƐƚƌĂĚŝŽůсEffet anti-gonadotrope au niveau de l͛hypothalamus : Anti pic de LH/FSH = Blocage de l͛ovulation - Confort et effet anti-folliculaire
- Progestatif = Glaire cervicale imperméable - Atrophie de l͛endomètre (impropre à la nidation)
Associations oestro-progestatifs (CEP) Terrains à risque
CEP MONOPHASIQUE - Dose 1ère phase = dose 2ème phase Femme avec FdR CV - CEP dangereux
- + 3 semaines (21 jours) si absence de FdR
CEP BIPHASIQUE - Dose 1ère phase < dose 2ème phase Post-partum - + 6 semaines (42 jours) plus sereinement
- Baisse la production Lactée - Passage dans le lait
CEP TRIPHASIQUE - Doses augmentent au cours du cycle Post-IVG - Contraception hormonale le jour de l͛IVG
Forme des contraceptifs oestro-progestatifs
- Durée de 21 jours Æ 1ère intention : VƐƚƌĂĚŝŽů de synthèse = ETHINYL-OESTRADIOL (15 à 50Pg) ou naturel
- 1er jour de traitement = 1er jour des règles ou jour de l͛IVG.
- Tous les 21 jours : Arrêt pour hémorragie de privation
ORAUX x 1ère G : CEP triphasique 21 cpr : noresthistérone & lynestérol (Triella)
x 2ème G : progestatif = lévonorgestrel & norgestrel Æ Remboursé = 1ère intention minidosé monophasique
x 3ème G : Progestatif : gestodène, norgestimate ou désogestrel Æ Risque MTEV : Non remboursé, ne pas prescrire en 1ère intention
x 4ème G
- Avantages : Baisse l͛incidence de certains cancers : OVAIRE - ENDOMÈTRE (maturation et desquamation cyclique) - CCR
- Inconvénient : Augmentation de l͛incidence du cancer du col & sein - Risque si FdR CV - Risque MTEV
PATCH - Durée : 1 patch /semaine x 3 Æ Évite le passage hépatique
- Norelgestromine & éthylestradiol (20Pg) (Evra) Æ Non remboursé ҫ 3ème G. (risque MTV/EP) - Ne pas prescrire en 1ère intention
- Durée : 1 anneau vaginal / 21 jours Æ Évite le passage hépatique
ANNEAU VAGINAL
- Etonogestrel & éthinylestradiol (30Pg) (Nuvaring) Æ Non remboursé ҫ 3ème G. (risque MTV/EP) - Ne pas prescrire en 1ère intention
EN CAS D͛OUBLI DE PILULE OESTRO-PROGESTATIVE
- Prendre le comprimé immédiatement - Prendre le suivant à l͛heure habituelle
OUBLI < 12h - Si il reste moins de 7 pilules sur la plaquette Æ Enchaîner directement la plaquette suivante
- Si il reste plus de 7 pilules sur la plaquette Æ Respecter l͛arrêt habituel entre les 2 plaquettes
OUBLI > 12h - Idem supra - Contraception mécanique pendant 7 jours
Contre-indications
Absolues Relatives
- Tabac > 15 cigarettes /jour après 35 ans - Tabagisme & Âge < 35 ans
- ATCD PERSONNEL de MTV/EP PROFONDE artérielle ou veineuse - Diabète non compliqué Si dyslipidémie sous oestro-progestatif,
- Prédisposition héréditaire ou acquise de MTV/EP artérielle ou veineuse (SAPL) - Dyslipidémie - Obésité contre-indication à vie
- Lupus évolutif - Connectivites - Porphyrie - HTA traitée Æ Prescrire des microprogestatifs
- ATCD de migraine avec AURA - Migraine sans aura
- CANCER du SEIN - Otosclérose
- Affections vasculaires, cardiaques, cérébrales ou oculaires - Tumeur bénigne du sein ou de l͛utérus
- Valvulopathie - Trouble du rythme thrombogène - Insuffisance rénale
- HTA non contrôlée - Cholestase récurrente ou prurit récidivant lors d͛une grossesse antérieure
- Diabète compliqué de micro- ou macroangiopathie - Hyperprolactinémie sans diagnostic étiologique
- Tumeur maligne connue/suspectée du sein ou autre « hormono-dépendante » - Allaitement
- Affection hépatique sévère ou récente - Inducteur enzymatique : Rifampicine - Anti-comateux - Barbiturique - Ritonavir
- Hémorragie génitale non diagnostiquée - Millepertuis
- +/- Tumeurs hypophysaires - Drépanocytose, maladie inflammatoire chronique (MICI)
- Crises d͛épilepsie répétées - Dépression sévère.
Effets secondaires
GÉNÉRAUX - Nausée, vomissement - Jambes lourdes - Mastodynies - Acnés, hirsutisme - Migraine
MÉTABOLIQUES - Hypertriglycéridémie - Altération du métabolisme glucidique : Hyperglycémie - Modification cholestérol
- Active la coagulation - Hyper-fibrinolyse « L͛ASTUCE du PU »
HÉMOSTATIQUES
- MTV/EP : RR = 2 (Oraux) à 4 (Anneau ou patch) Les contraceptions oestro-progestatives en forme non-oral (anneau ou
VASCULAIRES - Hypertension Æ RR si tabac = 11 patch) sont aussi à risque de MTV/EP. Contrairement au THM, ces
CANCEREUX - Augmentation de l͛incidence du cancer : COL - SEIN - FOIE formes ne sont pas a risque de MTV/EP (car dose plus faible)
Surveillance biologique
ABSENCE DE FACTEUR DE RISQUE - Cholestérol total + TG + Glycémie à jeun + 3 à 6 mois après le début du traitement puis /5 ans
PRÉSENCE DE FACTEURS DE RISQUE - Cholestérol total + TG + Glycémie à jeun avant la prescription puis contrôle à 3-6 mois puis /5 ans

6
PROGESTATIF

Physiopathologie
- Glaire imperméable aux spermatozoïdes - Atrophie de l͛endomètre +/- Anti-gonadotrope Indication :
- Contre-indication formelle = ATCD d͛accident thrombo-embolique Si contre-indication au CEP
Formes des contraceptifs progestatifs
- Oraux 1 comprimé /jour à la même heure EN CONTINU
- Implant SC x 3 ans (2,5 ans si surpoids - 2 ans si obèse) : Glaire imperméable & atrophie de l͛endomètre (Nexplanon)
MICRO-PROGESTATIF
- Dispositif intra-utérin délivrant un progestatif (DIU) : Miréna x 5 ans ou Jaydess x 3 ans pour nullipare
= 2ème intention après DIU au cuivre
- Oraux Æ 1er comprimé : 5ème jour du cycle
MACRO-PROGESTATIF
- Injectable / 3 mois
EN CAS D͛OUBLI DE PILULE PROGESTATIVE
MICRO-PROGESTATIF - Contraception mécanique pendant 7 jours
OUBLI > 3h - Sauf « Cerazette » : protocole CEP
MACRO-PROGESTATIF - Idem pilule ƈƐƚƌŽ-progestative (Cut-off : 12h)
Contre-indications Effets secondaires
- Cancer du sein - Spotting - Irrégularité menstruelle - Aménorrhée
- Cancer de l͛endomètre MICRO-PROGESTATIF - +/- aspect folliculaire des ovaires
- Insuffisance hépato-cellulaire - Augmente le risque de grossesse extra-utérine
- MTV/EP VEINEUX RÉCENTS
- Hypo-oestrogénie avec conséquence sur la
- Méningiome
MACRO-PROGESTATIF minéralisation osseuse
- Macroprogestatif : ATCD de thrombose veineuse et artérielle (EP, SCA et
- Atrophie de l͛endomètre : Spotting - Aménorrhée
AVC)

DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN AU CUIVRE

Physiopathologie
- Effet gamétotoxique local du cuivre Indication : Si contre-indication aux contraceptions hormonales - Désir de la patiente
- Anti-nidatoire par inflammation sur l͛endomètre Contraception de 1ère intention (nullipare ou multipare) - Durée : 4 à 10 ans
- Pendant les règles - Post-partum + 4 semaines - Jour de l͛IVG
- Bilan infectieux si facteur de risque d͛IST (ATCD d͛IST ou IGH - Âge < 25 ans - Partenaires multiples) : PV PCR Chlamydia - Culture
POSE gonocoque
- Efficace immédiatement Æ Persistance des règles
- Surveillance /an
- NB : Utilisable en contraception d͛urgence jusqu͛à 5 jours après le rapport !
- MST < 3 mois ou en cours - Infection péri-partum
- ATCD de BK génitale
CONTRE-INDICATIONS
- Malformations utérines (utérus bicorne)
- Cancer du col et de l͛endomètre
- Modification du cycle menstruel - Règles abondantes.
- Contraction utérine
- Expulsion spontanée
ABSENCE DE DISPOSITIF UTÉRIN CHEZ UNE
EFFETS SECONDAIRES - Perforation utérine
PATIENT VIERGE (progestatif ou cuivre)
- Infections (salpingites)
- Pseudo-tumeur : Acitomycose
- Stérilité tubaire

BARRIÈRES STÉRILISATION
4 juillet 2001
- Préservatifs féminins et masculins Réflexion : 4 mois
- Capes cervicales et diaphragme Consentement écrit +/- CECOS (le consentement du partenaire n͛est pas nécessaire)
- ƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ :
MOYENS NATURELS x Ligature des trompes sous anesthésie générale
Æ Efficacité immédiate.
- Spermicide x Voie inguinale Æ Vasectomie : Efficace + 3 mois
- Abstinence périodique : Ogino - Hystéroscopie :
- Méthode des températures x Micro-implant en nickel à la partie proximale de la trompe sous anesthésie
- Coïtus interrompus = retrait locale avec contrôle ASP ou échographique après la pose : Efficace + 3 mois
- Allaitement maternel ou aménorrhée x Clip de Hulka sur les trompes ou anneau de Yoon, Pommeroy & Fumbriectomie

7
CONTRACEPTION de 1ère INTENTION (hors population à risque)

- Contraception ƈƐƚƌŽ-progestative ORALE de 2ème génération


- Dispositif intra-utérin au CUIVRE sauf si patiente vierge.

INDICE DE PEARL
Il n͛y a pas d͛implant oestro-progestatif
Nombre de grossesses non souhaitées sur une durée de 100 année-femme
Méthode - Ordre croissant Indice de Pearl Efficacité pratique
Implant sous-cutané au progestatif 0,05
DIU au Lévonorgestrel 0,2 0,2
Oestro-progestatif : Oral - Patch - Anneau 0,3 8
Pilule progestative 0,3 8
DIU au cuivre 0,6 0,6
Méthodes naturelles 1à9 20
Préservatifs masculins 2 15
Diaphragme et spermicide 6 16
Spermicide 18 29
Cape cervicale 9 à 26 16 à 32

SITUATIONS PARTICULIÈRES

- 1ère intention : DIU au cuivre


DIABÈTE
- Autre : oestro-progestatif, progestatif > 40ans
- Pilule ĨĂŝďůĞŵĞŶƚĚŽƐĠĞĞŶƈƐƚƌŽŐğŶĞ
DYSLIPIDÉMIE - Préférer les micro- ou macro-progestatifs
- Contre-indications des CEP : TG > 2g/L et CT > 3g/L, tabac ou > 35 ans et dylipidémie
- Acétate de chlormadione (Lutéran)
ATCD MTV/EP - Acétate de cyprotérone (Androcur)
ou ANOMALIE DE L͛HÉMOSTASE - Lévonorgestrel (Microval)
- WĂƚĐŚĂƵdžƈƐƚƌŽŐğŶĞs naturels
- Si absence de facteur de risque associé (tabac) : Contraception ƈƐƚƌŽ-progestative faiblement dosée
HTA
- HTA contrôlée sans FdR : Contraception ƈƐƚƌŽ-progestative

CONTRACEPTION D͛URGENCE
+ 5,6% en 2012
- Dose unique de Lévonorgestrel (Norlevo)
CONTRACEPTION D͛URGENCE HORMONALE
DANS LES 3 JOURS - Délivrance anonyme - Gratuite pour les mineurs - Sans ordonnance aux mineures
PRESCRIPTION FACULTATIVE.
- Si délivrance sur ordonnance, remboursée à 65%
Contraception d¶urgence utilisable même en présence
- Dose unique d͛ulipristal acétate à 30mg (Ellaone)
d¶un antécédent personnel de cancer du sein DANS LES 5 JOURS
- Si délivrance sur ordonnance, remboursée à 65%
Dispositif intra-utérin au CUIVRE en URGENCE - ORDONNANCE OBLIGATOIRE (SF ou Médecin) - Remboursée à 60%: DANS LES 5 JOURS suivant le rapport.

8
INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE < 14 SA (< 12 SG) - Item 36
HAS 2016
Épidémiologie
Déclaration obligatoire à l͛ARS
Incidence = 212 000 IVG en France /an = 14 IVG /1000 femmes de 15 à 49 ans
40% des femmes (quel que soit le milieu social) auront recours à l͛IVG dans leur vie
2016-2018
Historique des Lois Françaises encadrant l͛avortement
5 octobre 1953 : Interruption médicale de grossesse (IMG)
4 juillet 2001 : IVG < 14 SA, pas d͛obligation d͛autorisation parentale pour les mineurs
28 juin 1974 : Loi Veil, libéralisation de la contraception
9 janvier 2002 : Délivrance gratuite (pharmacie) de la « pilule du lendemain » aux mineurs
29 novembre 1974 : Dépénalisation de l͛IVG
25 mars 2013 : Prise en charge par l͛assurance maladie de l͛IVG
30 novembre 1979 : IVG autorisée
24 janvier 2014 : suppression de la notion de « détresse » pour réaliser l͛IVG
31 décembre 1982 : Remboursement de l͛IVG par la sécurité sociale
Structure de prise en charge Æ Seul le médecin peut pratiquer une IVG (exception, sage-femme pour IVG médicamenteuse)
Centre d͛accueil - Echographie - Sonde vaginale
IVG < 7 SA - Cabinet libéral ;ŽƵ,h͕ĐůŝŶŝƋƵĞƉƌŝǀĠĞ͕ĂŵďƵůĂƚŽŝƌĞ͙Ϳ
- AMBULATOIRE :
IVG 9 à 12 SA (84 jours) x Etablissement de soins ayant un service de gynécologie-obstétrique (privé ou public)
x +/- Etablissement disposant d͛un plateau technique permettant de prendre en charge l͛IVG et ses complications
IVG > 12 SA - Structure disposant d͛un plateau technique chirurgical Æ NB : Etablissements publics ne peuvent refuser la pratique de l͛IVG
Déroulement de la prise en charge : x 4 consultations
- Obtenue en < 5 jours après la demande de RDV
- Informations claires et précises apportées sur la ƉƌŽĐĠĚƵƌĞ͕ĂŶĞƐƚŚĠƐŝĞ͕ƚĞŵƉƐĚĞƌĠĨůĞdžŝŽŶ͙
- Document écrit avec toutes les informations : dossier guide
x Entretien psycho-social non obligatoire SAUF POUR LES MINEURS
ÈRE
x Préciser l͛âge gestationnel de la grossesse : Échographie pelvienne de datation NON OBLIGATOIRE
1 CONSULTATION x Dépistage des IST (dont le VIH) + réalisation d͛un FCV NON OBLIGATOIRE
x Mode de contraception ultérieure
- Délai de réflexion supprimé depuis 2016
- Prise de sang : Groupe - Rhésus - RAI OBLIGATOIRE
- Prélèvement cervical à la recherche des Chlamydia et Gonocoque (Recommandations 2016)
- Remise d͛un Certificat initial de demande d͛IVG (même si refus de réalisation de l͛acte)
- Confirmation de l͛intervention volontaire de grossesse.
x Confirmation par écrit de la demande d͛IVG par la patiente Æ Formulaire de consentement signé
2ÈME CONSULTATION
x Mineur Æ Délai de 48h après entretien psycho-social & Remise d͛attestation de l͛entretien psychosocial
x +/- consultation pré-anesthésie si IVG chirurgicale
- Realisation de l͛interruption volontaire de grossesse : Technique : cf. infra
3ÈME CONSULTATION x Prévention de l͛allo-immunisation Rh- : Gamma-globulines anti-D le jour de la prise de mifépristone (anti-progestérone)
- Contraception -> Prescrite et démarrée dès le lendemain : Contraception orale - Stérilet post aspiration
- Post- interruption volontaire de grossesse conseillée mais NON OBLIGATOIRE + 14 à 21 jours de l͛IVG
x Vérifier l͛arrêt des métrorragies
4ÈME CONSULTATION
x Contrôle de la vacuité utérine : clinique + EhCG ou échographie
x Vérifier la bonne compréhension et utilisation de la contraception
Techniques d͛IVG en fonction de l͛âge gestationnel

< 7 SA (< 49 jours) 7 SA + 1 jour à 9 +/- 12 SA (50 à 63 jours) 9 SA + 1 jour à 14 SA (64 à 98 jours)

MEDICALE ou chirurgicale CHIRURGICALE


Élargissement de l͛IVG médicamenteuse jusqu͛à 14 SA Possible dans tous les cas
IMMUNOGLOBULINES ANTI-D si Rhésus « - »
Le jour de la prise de mifépristone (anti-progestérone)
- MifépristONE : Anti-progestérONE - Préparation cervicale
x Nécrose déciduale avec détachement de l͛ƈƵĨ - Augmente les contractions utérines x Médicamenteuse :
x Modification cervicale Mifépristone : 200mg PO 36-48h avant l͛aspiration
- Misoprostol : Analogue de prostaglandine : Misoprostol : 400Pg PO ou vaginale 3-4h avant
x Augmente les contractions utérines - Provoque une maturation cervicale l͛aspiration
Etablissement public, privé ou cabinet agréé Etablissement public ou privé x Mécanique : Dilatateurs hydrophiles : laminaires
Protocole 1 : HAS 2010 Protocole 1 : HAS 2010
- J1 : Mifépristone : Mifegyne 600mg (3 cp) PO dose unique - J1 : Mifépristone : 200mg PO - Aspiration du contenu utérin :
- J3 : Misoprostol : Gymiso 200Ɋg ou Misoone 400Ɋg PO - J3 : Géméprost 1mg par voie vaginale x Canule reliée à un système d͛aspiration
Æ Taux de grossesse persistant : 0,5 à 1% x Examen macroscopique du produit d͛aspiration
Protocole 2 : HAS 2010 x Si aspect incomplet : contrôle échographique
- J1 : Mifépristone : Mifegyne ou Miffee 200mg PO Protocole 2 : CNGOF 2016
- J3 : Géméprost 1mg par voie vaginale - J1 : Mifépristone : Mifegyne 200mg (3 cp) - ATB prophylaxie si ATCD d͛infection génitale haute
PO dose unique x Doxycycline < 25 ans ou Métronidazole
Protocole 3 : CNGOF 2016 - J3 : Misoprostol : Misoone 800Ɋg PO
- J1 : Mifépristone : 200mg - Si > 9 SA : Misoprostol 400Ɋg /3h par PO,
- J3 : Misoprostol : Gymiso 400Ɋg PO vaginale ou sublinguale jusqu͛à expulsion
Æ Taux de grossesse persistant : < 2%
Prise en charge de la douleur Facteurs de risque de douleur intense
- Douloureuse dans 50% des cas de manière modérée à sévère due à l͛utilisation - Femme jeune
de prostaglandine : - Peur de l͛acte
x Anesthésie locale (bloc para-cervical) : 30% insuffisant - Utérus rétroversé
x Antalgique : AINS : Ibuprofène (400 à 600 mg, < 1 200 mg/24h) - ATCD de dysménorrhée
x +/- Anesthésie générale - Grossesse précoce ou très avancée

9
Contre-indications des médicaments utilisés dans l͛interruption médicale de grossesse
- Grossesse non confirmée biologiquement ou par échographie
- Suspicion de grossesse extra-utérine
- INSUFFISSANCE SURRÉNALIENNE CHRONIQUE
ANTI-PROGESTÉRONE - PROPHYRIE héréditaire
Mifépristone - ASTHME sévère non équilibré
- Allergie
- Contre-indications relatives :
x Corticoïdes au long cours - Trouble de l͛hémostase - Anémie - Diabète non insulino-dépendant - Insuffisance rénale
x Insuffisance hépatique - Malnutrition
- ATCD d͛ASTHME
- ATCD de bronchite spasmodique
PROSTAGLANDINE
- ATCD cardio-vasculaire : Angine de poitrine - TdR - Maladie de Raynaud - Insuffisance cardiaque - HTA grave non équilibrée
Misoprostol
- Allergie
Æ Eviter l͛association Mifépristone + prostaglandine sur FdR CV : Hyperlipidémie - Diabète
Complications
- Risque de l͛anesthésie - Malaise vagal
COURT TERME - Hémorragie - Hémopéritoine - Perforation utérine : 1% - Perforation digestive : rare
- Syndrome du 3-5ème jour : Douleur à type de COLIQUE avec métrorragies Æ Réversible en 24h
- ENDOMETRITE (1%)
- Infections pelviennes hautes ascendantes : Salpingite
SECONDAIRE - Hémorragie sur rétention trophoblastique Æ Aspiration + ATB x 10 jours
- MTV/EP
- Mort : 1 / 100 000
- Synéchies utérines
LONG TERME - Obstruction tubaire post-infectieuse : Stérilité et GEU
- Risque psycho-affectif : sentiment de culpabilité

NON RESPECT DES LOIS ENCADRANT L͛INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE


DÉLIT
- Prison : 2 ans
- Amande : 30 000 euros

« L͛ASTUCE du PU » - CONTRACEPTION POST-IVG

- Immédiate au décours de l͛IVG chirurgicale


OESTRO-PROGESTATIVE ou PROGESTATIVE
- Le jour ou le lendemain de la prise de Mifépristone
- Dans les 5 jours après IVG chirurgicale
ANNEAU VAGINAL
- Dans la semaine qui suit la prise de Mifépristone
- Pose le jour de l͛IVG chirurgicale
IMPLANT
- Pose le jour de la prise de Mifépristone
- Immédiate au décours de l͛IVG chirurgicale
DIU
- Dans les 10 jours après IVG médicamenteuse (après avoir vérifié la vacuité utérine)
MÉCANIQUE - Dès la reprise des rapports

10
ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION : PRINCIPAUX ASPECTS BIOLOGIQUES MÉDICAUX ET ÉTHIQUES - Item 38

Loi de Bioéthique 2011 : « Ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, conservation de gamètes, des tissus germinaux et des
embryons, le transfert de l͛embryon et insémination artificielle »
- Objectif : Remédier à l͛infertilité d͛un couple ou d͛éviter la transmission à l͛enfant ou à un membre du couple, une maladie d͛une particulière gravité.
- Préalable : Infertilité médicalement diagnostiquée
- 4 centres habilités en France : Necker - Strasbourg - Montpellier - Nantes Æ Temps d͛attente : 1 à 2 ans
- Validé avant par CPDPN
Conditions d͛accès
Favorable Défavorable
- 2 membres du couple vivants - Décès d͛un des membres du couple
- En âge de procréer - Dépôt d͛une requête en divorce ou en séparation de corps ou la cessation de
- Après consentement préalable aux différentes techniques la communauté de vie
- Loi de Bioéthique 2011 : Vie commune > 2 ans ne rentre plus en compte - Révocation par écrit du consentement
Bilan pré-thérapeutique
- Examen clinique complet
- Sérologies : VIH < 3 mois (avec accord), VHB, VHC et syphilis < 6 mois
BILAN MÉDICAL
- Prélèvement vaginal - Évaluation de la fonction ovarienne et de la cavité utérine
- Bilan spermatique < 3 mois - Spermoculture < 6 mois
- Test de migration - survie des spermatozoïdes
BILAN PSYCHO-SOCIAL - Eliminer toute contre-indication d͛ordre psycho-social au don.
ÆDemande d͛entente préalable établie par le médecin pour chacune des techniques envisagées.
CONDITIONS LÉGALES
x Consentement signé auprès des cliniciens et biologistes
ADL = 100%
x Consentement signé auprès du tribunal de grande instance pour les procédures de dons de gamètes
Techniques de procréation médicale assistée

INSEMINATION ARTIFICIELLE (IA) INTRA-UTERINE FECONDATION IN VITRO (FIV) AVEC TRANSFERT EMBRYONNAIRE
Remboursement : 6 inséminations jusqu¶à 43 ans Remboursement : 4 FIV jusqu¶à 43 ans
Technique FIV « CLASSIQUE » FIV ASSISTÉE : ICSI ou IMSI
- Préparation du sperme : sélection de spermatozoïdes Mise en contact simple des gamètes
ICSI : Injection d͛un spz dans l͛ovocyte
in vitro durant 24h
Indication : Infertilité masculine
- Stimulation de l͛ovulation - Infertilité tubaire
x Stimulation de l͛ovulation : administration de gonadotrophine FSH - Endométriose
IMSI : Contrôle l͛intégrité de la tête du spz
x Déclenchement de l͛ovulation : administration d͛hCG - Idiopathique
sous MO avant de l͛injecter dans l͛ovocyte
Æ Surveillance par monitoring, dosages hormonaux et échographies. - Trouble de l͛ovulation après échec
Indication : Oligo-asthéno-tératospermie
stimulation ovarienne simple et
insémination artificielle sévère (ou échec d͛ICSI)
- Insémination par fin cathéter qui franchit le col utérin, fait :
x + 36h après le déclenchement artificiel de l͛ovulation Technique
x + 24h d͛un pic spontané de LH
Conditions de l͛insémination artificielle
- Perméabilité tubaire 1) Recueil des gamètes féminins
- Sperme > 106 spermatozoïdes mobiles - Recueil ovocytaire au cours du cycle stimulé : stimulation contrôlée de
Indications l͛ovulation
Sperme du conjoint Sperme de donneur x Stimulation : Agoniste ou antagoniste du GnRH ou gonadotrophine de
- Infertilité d͛origine cervicale - Conjoint stérile type FSH
x Absence de glaire - Risque élevé de transmission x Déclenchement de l͛ovulation : agoniste GnRH ou hCG
x Glaire hostile paternelle d͛une maladie - Surveillance du protocole de traitement : monitorage
- Infertilité d͛origine éjaculatoire - Oligospermie extrême ou x Echographique
- Infertilité immunologique azoospermie après échec de recueil x Dosages hormonaux
- Idiopathique chirurgical - Ponction folliculaire
Résultats x Voie d͛abord : voie vaginale sous écho-guidage
Dépendant de nombreux facteurs : âge, rang de tentative, indication, +/- stimulation x Date : + 36h après le déclenchement
ĞƚƚLJƉĞ͙ - Vitrification ovocytaire
Grossesse : 10% Grossesse : 17% x Congélation ultra-rapide des ovocytes à -196°C dans de l͛azote liquide
Conditions du don de gamètes = Survie identique des ovocytes congelés ou frais
- Anonyme & gratuit
- 5 à 10 grossesses par donneur 2) Phase biologique
- Délai d͛attente pour les couples : 18 à 24 mois - Traitement des spermatozoïdes le jour de la ponction folliculaire
- Donneur : - Traitement des ovocytes
x Majeur < 45 ans x FIV classique : tous les ovocytes sont mis en fécondation
x Bonne santé x FIV ICSI : seuls les ovocytes matures (métaphase II)
x Consentement par écrit du donneur x +/- Maturation ovocytaire in vivo (MIV) si ovocytes recueillis immatures
x Consentement par écrit de la personne avec laquelle il vit en couple = Diminution de la prévalence du syndrome d͛hyperstimulation ovarienne
- La procréation n͛est plus d͛actualité ! - Observation des embryons à 40 - 48h
- Le donneur n͛a pas l͛obligation d͛avoir des enfants. - Implantation à 48h d¶un ou de deux ovules fécondés.

3)
Après la fécondation
ONCO-FERTILITÉ & AMP -
Utilisée lors d͛un transfert ultérieur (demande par écrit /an pour conservation
des embryons)
Transposition ovarienne Autoconservation - Si abandon du projet, le couple décide :
Indication : Radiothérapie pelvienne - FIV en urgence x Fin de la conservation
Méthode : Déplacement chirurgical de - Conservation d͛ovocytes matures x Gamètes accueillis par un autre couple
l͛ovaire en gouttière pariéto-colique - Conservation d͛ovocytes immatures x Misre à disposition de la recherche
- Conservation de tissu ovarien
x Prélèvement par ĐƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ
x Auto-greffe ultérieure
11
Complications
- Asthénie - Céphalées - Métrorragies - Mastodynie - Bouffées de chaleur
MINEURES
- Troubles digestifs - Pertes de mémoire - Prise de ƉŽŝĚƐ͙
- Allergie aux produits utilisés
GRAVES - MTV/EP
STIMULATION OVARIENNE - Torsion d͛annexe
- Ascite majeure - Pleurésie
SYNDROME D͛HYPERSTIMULATION
- SDRA - IRA
OVARIENNE
- MTV/EP
2%
- Leucocytose importante
- Complications de l͛anesthésie
PRÉLÈVEMENT OVOCYTAIRE - Infection : Abcès ovarien
- Hémorragie : Hémopéritoine - Plaie digestive

OLIGO-ASTHÉNOSPERMIE
0,5 M/mL
- Bilan clinique : antécédents, examen clinique
- Dosages hormonaux : FSH, LH, prolactine, testostérone
- Spermoculture
- Echographie testiculaire avec Doppler spermatique, à la recherche de varicocèles
- Caryotype et recherche de micro-délétion du chromosome Y
Des biopsies testiculaires ne sont proposées qu͛en cas d͛azoospermie ou cryptozoospermie sévère
Une stimulation par FSH exogène n͛est indiquée qu͛en cas d͛insuffisance hypothalamo-hypophysaire : FSH et LH basses

12
DOULEUR PELVIENNE AIGUE - Item 39
25% des cas : étiologie non retrouvée

HÉMODYNAMIQUEMENT INSTABLE
HÉMODYNAMIQUEMENT STABLE
Chirurgie en Urgence

hCGu positif hCGu négatif

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE TV : douleur latéralisée TV : douleur à la mobilisation utérine


Douleur fosse iliaque droite Douleur flanc
j Masse palpable Palpation annexielle

ECHOGRAPHIE DOPPLER PRÉLÈVEMENT BACTÉRIOLOGIQUE + MISE EN CULTURE APPENDICITE AIGUE BU


GROSSESSE INTRA-UTÉRINE
PELVIENNE ECHOGRAPHIE DOPPLER PELVIENNE j ECHOGRAPHIE DES VOIES URINAIRES

TORSION D'ANNEXE INFECTION GÉNITALE HAUTE SIMPLE


Colique néphrétique
j j

Hémorragie intra-kystique IGH COMPLIQUÉE Pyélonéphrite

Rupture de kyste

Nécrobiose de fibrome
sous-séreux

Torsion fibrome pédiculé

Si doute entre appendicite et IGH = TDM abdomino-pelvien


NB : la ĐƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ n͛a plus de place en 1ère ligne dans les explorations des douleurs pelviennes aigues
En ĐƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ : La droite est bien à droite de l͛image.
Les 4 diagnostics à évoquer en priorité : j

13
Devant un syndrome fébrile : Appendicite aiguë - Infection génitale haute - Pyélonéphrite - Torsion d͛annexe
ENDOMÉTRIOSE ADÉNOMYOSE
Maladie chronique - Prévalence = 10% des femmes, en âge de procréer
Physiopathologie
Tissu de type endométrial en dehors de la cavité utérine, souvent entouré par un stroma.
Infiltration diffuse ou focale du myomètre par des
- Croissance cyclique, suivi par une desquamation et une hémorragie au cours de la période menstruelle
cellules endométriales
- Impossibilité d͛éliminer les cellules desquamées et le sang Æ Réaction inflammatoire cyclique locale
- Microkystes endométriaux à l͛intérieur du myomètre
- Mécanisme (non prouvé) : Reflux tubaire du sang menstruel (Idem. métastases de l͛ovaire)
- Peut être associée à l͛endométriose
x Implants d͛endométriose sont disséminés sur le trajet de la circulation du liquide péritonéal
Classification des lésions d͛endométriose (isolées ou associées entre elles)
- Petite taille
LÉSIONS SUPERFICIELLES
- Type : Rouge - Floride - Hémorragique - Tâches brunâtres - Microkystes noirs - Lésions étoilées blanchâtres - ĠĨĂƵƚƐƉĠƌŝƚŽŶĠĂƵdž͙
PÉRITONÉALES
- Invagination avec un point de départ à la surface de l͛ovaire
LÉSIONS KYSTIQUES OVARIENNES
- Liquide visqueux marron chocolat = Cellules détruites et sang dégradé au fil des mois
- Lésions fibreuses avec composante fibro-musculaire supérieure à la composante endométriale
- Infiltrent les organes pelviens :
NODULES PROFONDS x Torus - Ligaments utéro-sacrés - Vagin
SOUS-PÉRITONÉAUX x Tube digestif : Charnière recto-sigmoïde - Cloison recto-vaginale - Paroi abdominale - Appendice - Jonction iléo-caecale
x Vessie - Uretères - Racines sacrées
NB : Attention, le péritoine et l͛épiploon ne sont pas touchés par l͛endométriose.

ÉVOLUTION (imprévisible et variable)


- ADHÉRENCES INTRA-PELVIENNES et INTRA-ABDOMINALES
- Modification de l͛architecture du pelvis et des organes Æ Phénomène douloureux et/ou infertilité.

Clinique
- Douleurs sourdes au niveau de l͛hypogastre, dans les fosses iliaques, flanc ou bas du dos
DYSMÉNORRHÉES - Efficacité des anti-inflammatoires
Règles douloureuses - Amélioration voire disparition lors de la prise de pilule contraceptive en mode cyclique
- Association fréquente à des ménorragies (règles abondantes)
- Dyspareunies balistiques, déclenchées par les pénétrations profondes (cul-de-sac postérieur)
- Mécanisme :
DYSPAREUNIES PROFONDES x Endométriose profonde rétro-cervicale, des ligaments utérosacrés ou du cul-de-sac vaginaux
x Endométriose superficielle du cul-de-sac rétro-utérin
x Adénomyose
- Dyschésies - Douleurs déclenchées par la distension du rectum ou par les efforts de défécation
- Diarrhées cataméniales - Constipation sévère - Ballonnement abdominal
SYMPTÔMES DIGESTIFS
- Mécanisme :
Associés aux règles
x Endométriose profonde au niveau du rectum ou côlon sigmoïde
x Effet irritatif des lésions d͛endométriose superficielle ou profonde sur le tube digestif ou plexus hypogastrique inférieur
- Cystalgies cataméniales avec pollakiurie diurne et nocturne
SYMPTÔMES URINAIRES
- Complications : Sténose de l͛uretère +/- dilatation urétérale et pyélocalicielle Æ Atrophie rénale à bas bruit
- Douleurs scapulaires ou basithoraciques droites = Endométriose de l͛hémi-coupole diaphragmatique droite
- Fessalgie ou sciatalgie = Compression des racines sacrées par de l͛endométriose profonde
SYMPTÔMES CATAMÉNIAUX
- Dysuries cataméniales = Endométriose vaginale profonde sur les nerf splanchniques moteurs de la vessie
- Pneumothorax cataménial
- Mécanisme :
DOULEURS INTER-MENSTRUELLES x Endométriose évoluée avec adhérences intra-abdominales
x Neuropathie
Æ 1/3 des femmes consultant pour infertilité ont une endométriose
- Inflammation intra-péritonéale et intra-tubaire : Effet néfaste sur l͛interaction ovule-spermatozoïde
- Obstruction intra-tubaire ou tubo-ovarienne
INFERTILITÉ
- Douleurs, dyspareunie et asthénie : Réduction des rapports sexuels
- Altération de la réserve ovarienne secondaire aux endométriomes qui détruisent le parenchyme ovarien
- Adénomyose : Défaut d͛implantation embryonnaire
Diagnostic
CLINIQUE - Examen au speculum - TV - TR Æ Le diagnostic de l͛endométriose est clinique
- Échographie pelvienne par voie endo-vaginale = 1ère intention
- IRM abdomino-pelvienne : Permet de faire une cartographie précise des lésions +/- complications de l͛endométrioses
x Kyste d͛endométriose contenant du sang : Hyper-S T1 avec saturation de graisse - HypoS T2
PARA-CLINIQUE x Nodules d͛endométriose profonds : Formations en étoile rétractile et infiltrant les organes de voisinage = HypoS T1 & T2
Évaluer la gravité de la maladie x Adénomyose : Elargissement de la zone jonctionnelle ou sur la présence de multiples microspots en hyperS dans le myomètre
- Échographie endo-rectale - Coloscanner - Cystoscopie - Uroscanner ou uro-IRM - IRM et TDM du diaphragme
- COELIOSCOPIE = Diagnostic de certitude avec anatomopathologie (non indispensable pour instaurer un traitement)
x Classification pronostique selon AFSr en cas d͛infertilité
Traitement
- OBTENSION AMÉNORRHÉE : Pilule ƈƐƚƌŽ-progestative en continu - Micro- ou macroprogestative en continu - Agoniste GnRH
MÉDICAL
- AINS - ŶƚĂůŐŝƋƵĞƐ͙
- Exérèse ou ablation
CHIRURGIE
x Attention aux traitements chirurgicaux des endométriomes ovariens, cela peut diminuer la réserve ovarienne et être délétère
pour la fertilité

« L͛ASTUCE du PU » - UNE RÉCIDIVE DE L͛ENDOMÉTRIOSE, APRÈS TRAITEMENT MÉDICAL OU CHIRURGICAL, EST POSSIBLE.

14
AMÉNORRHÉE - Item 40
2018
Définition Ne pas confondre
= Absence d͛écoulement menstruel chez une femme en âge d͛être réglée - Oligospianoménorrhée : Cycle > 45 jours
- Primaire : Absence de ménarche à 16 ans (apparition des 1ères règles) - Cycle court < 25 jours
- Secondaire : Arrêt des règles > 3 mois chez une femme antérieurement réglée - Cycle long entre 35 et 45 jours
Æ Physiologique : Grossesse - Lactation - Ménopause - Spottings : Perte fréquentes de faibles
NB : Diagnostic différentiel : Impubérisme (Absence de développement des caractères sexuels secondaires) - Anovulation quantités (gouttes) de sang d͛origine génitale
Interrogatoire Clinique
- ŐĞĚĞůĂƉƵďĞƌƚĠĐŚĞnjůĂŵğƌĞΘƐƈƵƌ - Taille - Poids - IMC
- Notion d͛infertilité - Développement de la pilosité et des seins (Tanner)
Si aménorrhée primaire : - Dysmorphie
- Circonstance de grossesse et accouchement de la mère - Signes d͛hyperandrogénie : acné, séborrhée, hirsutisme, signes de virilisation
- Pathologie médicale - ATCD chirurgicaux - Traitement - Signes de dysthyroïdie, dysfonctionnement surrénalien
- Etapes du développement pubertaire spontané - Galactorrhée
- Signes : douleurs cycliques͕ĂŶŽƐŵŝĞ͕ĐĠƉŚĂůĠĞƐ͙ - Signes d͛imprégnation oestrogénique : Muqueuse vaginale trophique - Glaire
- d͕ƐƉŽƌƚĚĞŚĂƵƚŶŝǀĞĂƵ͕ƐƚƌĞƐƐ͙ cervicale présente
Si aménorrhée secondaire :
- Mode d͛installation et ancienneté - Circonstance d͛apparition Æ Examen gynécologique à réaliser vessie vide :
- Nature des cycles antérieurs - Inspection de la vulve
- Signes : algies pelviennes, galactorrhée, mastodynies, bouffée de chaleur, - Examen au speculum (+/- de vierge)
ƐƵŝƚĞĚĞĐŽƵĐŚĞ͙ - TV (Contre-indiqué si patiente vierge) +/- TR
- Traitement
- Mode de vie : variation importante du poids, choc ĂĨĨĞĐƚŝĨ͕ƐƚƌĞƐƐ͕ƐƉŽƌƚ͙
Examens complémentaires
EHCG - Si aménorrhée secondaire
COURBE THERMIQUE - Fonctionnement ovarien : Décalage thermique de + 0,5°C lors de l͛ovulation
(thermomètre et voie identiques) - Prise le matin au réveil (avant de mettre un pied à terre)
- Si impubérisme avec aménorrhée primaire
RADIOGRAPHIE DE LA MAIN x Définit l͛âge osseux
x Sésamoïde du pouce à 13 ans
- Atteinte centrale : FSH & LH pp
FSH & LH
- Atteinte périphérique : FSH & LH nn
- À jeun le matin, en dehors de tout stress, après repos de 30 minutes
PROLACTINE - Absence de traitements entrainant hyperPRL
Æ Recherche d͛un adénome hypophysaire
- Atteinte périphérique ͗VƐƚƌĂĚŝŽůp
DOSAGES HORMONAUX OESTRADIOL - Atteinte hypothalamique fonctionnelle ͗VƐƚƌĂĚŝŽůp
- Atteinte virilisante : VƐƚƌĂĚŝŽů normal
- Si « hémorragie de privation » dans les 2 jours après l͛arrêt :
x Endomètre normal et réceptif
x Taux d͛ƈƐƚƌĂĚŝŽů endogène suffisant
TEST AU PROGESTATIF
x 10 jours x Fonctionnement hypophysaire gonadotrope subnormal hors pic de LH
Æ Aménorrhée profonde si test à la progestérone négatif ;ĐĂƌĞŶĐĞĞŶƈƐƚƌŽŐğŶĞͿ
- Faire un dosage plasmatique à J3 de FSH, LH et ƈƐƚƌĂĚŝŽů
& Évaluer la fonction ovarienne
DOSAGE PLASMATIQUE DES - Si signes d͛hirsutisme (score de Ferriman et Gallway)
ANDROGÈNES - Si dosage FSH/LH < 2 à J3 de l͛hémorragie de privation
ÉCHOGRAPHIE PELVIENNE - Visualisation des organes génitaux internes
IRM PELVIENNE - Si doute diagnostique
Etiologies

ABSENCE DE CARACTÈRE SEXUEL SECONDAIRE

- Maladie débilitante chronique Æ Retard de croissance + Infantilisme :


RETARD PUBERTAIRE
SÉSAMOÏDE DU POUCE ABSENT - Néphropathie - FSH et LH bas
= 1ère cause
< 13 ans - Anomalie cardiaque - Test à LHRH : Réponse LH + et Réponse FSH -
Æ Diagnostic d͛élimination
- Carence nutritionnelle͙ = Apparition prochaine des règles
CAUSES PÉRIPHÉRIQUES - Syndrome de Turner : 45X
Hypogonadisme hyper-gonadotrope - Autres dysgénésies gonadiques congénitales sans malformation
FSH & LH nnn - Altération ovarienne acquise
- Lésions tumorales hypothalomo-hypophysaires :
x Craniopharingiome - Gliome du nerf optique - Méningo-encéphalite
SÉSAMOÏDE DU POUCE PRÉSENT x Panhypopituitarisme - Séquelles de Toxoplasmose congénitale
> 13 ans CAUSE CENTRALE - Causes générales : Sport intense - Anorexie mentale
Hypogonadisme hypo-gonadotrope - Causes endocrines :
FSH & LH normaux ou p x Hypothyroïdie frustre
x Sd de Kallman de Morsier = Anomalie de la migration des neurones à GnRH
Æ Impubérisme + Aménorrhée primaire + Anosmie

15
CARACTÈRES SEXUELS SECONDAIRES NORMAUX

x
Syndrome de mayer-rokitansky-küster-hauser
x
Aplasie utéro-vaginale

ABSENCE DE DOULEUR
x
Ovaires normaux
x
Rein ectopique ou agénésie rénale unilatérale
x
Malformations osseuses rachidiennes
Rare ͗ŵĂůĨŽƌŵĂƚŝŽŶĨĂĐĞΘĐƈƵƌ
x
Æ Echographie et IRM pelvienne
- Tuberculose génitale pré-pubertaire
COURBE THERMIQUE BIPHASIQUE

x Synéchies en feuilles de trèfle ou en doigts de gant


Persistance d¶une ovulation

AMÉNORRHÉE PRIMAIRE
x Calcifications ganglionnaires
Æ Hystérosalpingographie
- Imperforation hyméneale
x Hématométrie : Sang accumulé dans l͛utérus
DOULEUR x Hématocolpos : sang dans le vagin
Æ Echographie pelvienne
- Malformation vaginale
x Aplasie vaginale avec utérus fonctionnel
x Cloison transversale du vagin
Æ Spéculum
- Sténose cicatricielle du col utérin
x Electrocoagulation du col
AMÉNORRHÉE SECONDAIRE x Conisation
Test à la progestérone : Négatif - Synéchies utérines
x Traumatiques ͗/s'͕ĐƵƌĞƚĂŐĞ͙
x Secondaires à la tuberculose (rare)
x Syndrome d͛Asherman : Synéchies utérines acquises
- Testicule féminisant
AMÉNORRHÉE
PRIMAIRE

x Morphotype féminin : Développement mammaire - Vulve normale - Vagin borgne - Absence


d͛utérus
x Phénotype masculin (46 XY) -> Gonade : testicule - Absence de masculinisation car déficit en R.
androgène

- Insuffisance ovarienne prématurée = Ménopause précoce < 40 ans : 2% = 3ème cause d͛anovulation
Æ « Test à la progestérone » : négatif - FSH n - Estradiol p - FSH > LH - Volume ovarien p
CAUSE PÉRIPHÉRIQUE Æ Bouffée de chaleur (50%) - Hypo-oestrogénie clinique - FSH > 40 UI/L (x 2 à 1 mois d͛intervalle)
AMÉNORRHÉE
SECONDAIRE

x Iatrogène : ovariectomie - Chimiothérapie - Radiothérapie


x Auto-immune : Anticorps anti-ovaire
x Génétique : Turner ou X-fragile
x Idiopathique
- Si désir de grossesse : Grossesse spontanée possible mais rare +/- Dons d͛ovocytes
x La stimulation ovarienne est inutile
COURBE THERMIQUE MONOPHASIQUE

- Adénome à prolactine : PRL > 100 ng/mL Æ IRM antéhypophysaire = 2ème cause d͛anovulation
x Macroadénome > 1cm (chirurgie)
PROLACTINÉMIE

x Microadénome < 1 cm (médical)


Absence d¶ovulation

HYPER-

- Hyperprolactinémie non tumorale Æ IRM antéhypophysaire : Normale


x Médicaments : AD -OePg - NL - Phénothiazine - alpha-méthyl-dopa - Anti-émétique
x Hypothyroïdie
x Syndrome des ovaires polykystiques
x Idiopathique
- Organique tumorale
x Hypothalamus : craniopharyngiome, astrocytome, gliome du chiasma, sarcoïdose͙
x Hypophysaire : acromégalie, adénome hypophysaire non sécrétant
Æ IRM hypothalamo-hypophysaire injectée
CAUSE CENTRALE - Organique non tumorale
Oestradiol, FSH et LH basses

x
PROLACTINÉMIE NORMALE

Syndrome de Sheehan = insuffisance anté-hypophysaire globale par nécrose ischémique du


lobe antérieur secondaire à un choc hémorragique lors de l͛accouchement
Æ Traitement : OePg - Hydrocortisone - Extraits thyroïdiens
x Hypophysite auto-immune (Ac anti-hypophyse)
x Génétique : mutation de la b-FSH et R. GnRH
x Séquelle d͛irradiation de la région hypothalamo-hypophysaire
x Syndrome neuro-méningé
Æ IRM hypothalamo-hypophysaire injectée
- Fonctionnelle d͛origine hypothalamique = Trouble de la pulsatilité du GnRH
x Aménorrhée post-pilule
x Aménorrhée des sportifs de haut niveau (n sécrétion LH et cortisol) lors p 20% de la masse
graisseuse
x Aménorrhée psychogène (opiacés sécrétés en excès supprime la pulsatilité de GnRH)
x Aménorrhée de l͛anorexie mentale
Causes les plus FRÉQUENTES d͛anovulation
1. SOPK Æ Prévalence = 5%
2. Hyper-PRL
3. Insuffisance ovarienne primitive Æ Prévalence = 2%

16
VIRILISATION DES CARACTÈRES SEXUELS SECONDAIRES

- Clinique : Petite taille - Hypertrophie du clitoris - Hyperandrogénie légère - Biologie : Estradiol normal - FSH normal - LH > FSH (inverse de la ménopause et
- Biologie : Bloc enzymatique par déficit en 21 (ou 11)-hydroxylase insuffisance ovarienne précoce)
HYPERPLASIE CONGÉNITALE DES - Examens complémentaires : Æ Conférence de consensus de Rotterdam de 2002 : t 2 critères sur 3
SURRÉNALES x Echographie pelvienne : Présence d͛un utérus SYNDROME DES OVAIRES - Oligo-aménorrhée < 8 cycles /an = Spanioménorrhée
x 17-OH progestérone augmenté avec test au synacthène positif POLYKYSTIQUES - Hyperandrogénie clinique et/ou biologique :
- Traitement : Corticothérapie +/- chirurgie réparatrice vulvopéritonéale Prévalence = 5% x Testostérone > 0,6 ng/mL - Delta-4-androstènedione > 3 ng/mL - LH/FSH > 2
Cause la plus fréquence x Hirsutisme - Acné - Alopécie
- Clinique : Virilisation intense d͛apparition récente
d͛anovulation. - Echographie : Ovaires polykystiques (multi-folliculaires) = 20% des femmes
- Biologie :
x Testostérone totale > 2000 UI/L si atteinte de l͛ovaire x Volume > 10 mL - Follicules > 12 ou 19 par ovaire - ‡ : 2 à 9 mm
TUMEURS VIRILISANTES DE Æ Complications :
x SDHA : Augmenté si atteinte surrénale 2018
L͛OVAIRE ET DES SURRÉNALES x Diabète de type 2 ou insulino-résistance
- Examens complémentaires :
x Obésité - SAOS - HTA - Dysfonction vasculaire - Coronaropathie
x TDM & échographie abdominale
x Cancer de l͛endomètre - Infertilité - FCS
x Cathétérismes des 2 veines ovariennes ou surrénaliennes et d͛une veine
Æ Traitement : Pilule oestro-progestative +/- citrate de clomiphène si infertilité
périphérique
SYNDROME DE CUSHING - Déficit gonadotrope induit pas les glucocorticoïdes CORTICOÏDES au long cours -

AMÉNORRHÉE
Éliminer une grossesse

ABSENCE DE CARACTÈRE CARACTÈRES SEXUELS VIRILISATION DES CARACTÈRES


SEXUEL SECONDAIRE SECONDAIRES NORMAUX SEXUELS SECONDAIRES

Courbe thermique Courbe thermique Hyperplasie congénitale des


Sésamoïde du pouce Sésamoïde du pouce
biphasique monophasique surrénales
présent (> 13 ans) absent (< 13 ans)
Tumeurs virilisantes de l'ovaire et de
Aménorrhée la surrénale
1ère cause Aménorrhée secondaire
Cause centrale Cause périphérique primaire PÉRIPHÉRIQUE SOPK - Cushing - Corticothérapie
Retard pubertaire "Test au progestatif" :
Hypogonadisme Hypogonadisme négatif Testicule féminisant
hypogonadotrope hypergonadotrope = diagnostic
d'élimination Insuffisance ovarienne
Sans douleur Avec douleur prématurée
Sténose
cicatricielle du
Lésions tumorales
col utérin
hypothalamo- Syndrome de Turner Syndrome de Imperforation
hypophysaires hyménéale Synéchies CENTRALE
Mayer-Rokitanski-
Küster-Hauser utérines Adénome à PRL - Cause tumorale
Malperforation
Tuberculose vaginale Sd de Sheehan - Aménorrhée post-pilule
Sport intense Autres dysgénésies génitale pré- Aménorrhée des sportifs de haut niveau
Anorexie mentale gonadiques congénitales sans pubertaire
malformations Aménorrhée psychogène - Anorexie mentale
Médicaments - Hypothyroïdie - SOPK
Hypothyroïdie
Hypophysite
frustre
Altération ovarienne acquise
Sd de Kallman de
Morsier

17
« L͛ASTUCE du PU » - Pour comprendre : PIÈGES QCM

INSUFFISANCE OVARIENNE PRÉCOCE < 40 ans (Idem. ménopause) SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES
2% 5%
VIRILISATION DES CARACTÈRES SEXUELS SECONDAIRES
CLINIQUE AMÉNORRHÉE SECONDAIRE PÉRIPHÉRIQUE
Spanioménorrhée = Oligo-aménorrhée < 8 cycles /an
OESTRADIOL p (< 20 UI/L) NORMAL
E'd/&ŽƵƉŽƐŝƚŝĨƐŝƐĠĐƌĠƚŝŽŶƈƐƚƌĂĚŝŽůƌĠƐŝĚƵĞůůĞ
BIOLOGIE

TEST à la PROGESTÉRONE POSITIF


LH NORMALE n LH > FSH
FSH > LH
FSH n (> 40 UI/L X 2 à 1 mois d͛intervalle) NORMALE LH/FSH > 2
TESTOSTÉRONE NORMALE AUGMENTÉE > 0,6 ng/mL (ou Delta-4-androstènedione > 3 ng/mL)
AUGMENTÉ > 10 mL - POLYKYSTIQUE = POLY-FOLLICULAIRE
VOLUME OVARIEN DIMINUÉ
Follicules > 12 ou 19 par ovaire - Diamètre : 2 à 9 mm

RAPPEL DE PHYSIOLOGIE

- GnRH : Maturation du follicule dominant


- LH : Action sur les cellules de Leydig pour contrôler la sécrétion des hormones ovariennes et le corps jaune
HORMONES IMPLIQUÉES
- FSH : Action sur les cellules de la granulosa pour recruter et stimuler la croissance des follicules ovariens
DANS LE CYCLE
- VƐƚƌŽŐğŶĞ : Prolifération de la muqueuse endométriale
MENSTRUEL
- Progestérone : Maturation endométriale, entraînant des modifications vasculaires conditionnant la desquamation hémorragique des
règles
- Proliférative : Stimulée par les ƈƐƚƌŽŐğŶĞƐ
PHASES DU CYCLE - Ovulatoire : Pic de LH
- Sécrétoire : Progestérone freine la prolifération endométriale et stabilise l͛endomètre
FOLLICULE DOMINANT - Il devient alors corps jaune et sécrète des estrogènes et de la progestérone

18
HÉMORRAGIES GÉNITALES CHEZ LA FEMME ʹ Item 41

Définition Règles normales


- Cycle = 28 jours +/- 6
Pertes de sang provenant de l͛appareil génital féminin et extériorisées par l͛orifice vulvaire - Durée : 3 à 6 jours
- Prévalence = Méno-métrorragies : 12%, augmente avec l͛âge : 25% à 35 ans - Abondance en décrescendo : 50 à 80mL
- Sang INCOAGULABLE
Origine des hémorragies
HÉMORRAGIE GÉNITALE BASSE - Hémorragie vulvaire - Vaginale - Cervicale
- MÉNORRAGIE :
x Polyménorrhées : Augmentation de la durée & abondance
CONTEMPORAIN DES
x Hyperménorrhées : Augmentation de l͛abondance > 80mL
RÈGLES
x Macroménorrhées : Augmentation de durée > 6 jours
HÉMORRAGIE GÉNITALE HAUTE - Pollakiménorrhées = Règles trop fréquentes dont les cycles sont trop courts
Origine utérine - MÉTRORRAGIE :
NON COMTEMPORAIN x Métrorragies fonctionnelles : Altération permanente ou temporaire de l͛endomètre provoquée
DES RÈGLES par un déséquilibre hormonal
x Métrorragies organiques ͗ƚƵďĂŝƌĞ͕ŽǀĂƌŝĞŶŶĞ͕ƵƚĠƌŝŶĞ͙
Æ Chronologie : Période pubertaire - Grossesse - Période d͛activité génitale - Post-ménopausique

ÉTIOLOGIES DES HÉMORRAGIES GÉNITALES FONCTIONNELLES

- Trouble de l͛hémostase
x Déficits congénitaux en facteurs de la coagulation - Thrombopénie congénitale - Maladies acquises de l͛hémostase
PÉRIODE PÉRI-PUBERTAIRE x Traitement -> Contraception : progestatif ou minidosé - Anti-fibrinolytique + AINS lors des règles
- Hyper-oestrogénie tumorale
- Insuffisance lutéale liée aux anovulations
- Contemporaine à l͛ovulation
- Prémenstruelles
PÉRIODE D͛ACTIVITÉ GÉNITALE - Iatrogène
x Traitement oestro-progestatif lors d͛un arrêt prématuré de pilule - Traitement progestatif : spotting - Stérilet - TAC
- Causes générales : Acromégalie - Dysthyroïdie
- Si absence de TMH : ATROPHIE de l͛endomètre
PÉRIODE MÉNOPAUSIQUE
- Si TMH : ĠƐĠƋƵŝůŝďƌĞĚĞůĂďĂůĂŶĐĞƈƐƚƌŽŐğŶĞͬƉƌŽŐĞƐƚĠƌŽŶĞ

ÉTIOLOGIES DES HÉMORRAGIES GÉNITALES HAUTES ORGANIQUES

- Polypes endométriaux : Hémorragies capricieuses - Echographie : lésions ovoïdes hyperéchogènes


- Hyperplasies : Abondantes & rouges - Echographie : > 8 mm, hyperéchogènes & globuleuses
- Atrophies : Peu abondantes & noirâtres - Echographie : Fin < 5mm et hyperéchogènes
ENDOMÈTRE - Cancer de l͛endomètre Æ Métrorragies post-ménopause
Les plus fréquentes x Echographie : Muqueuse utérine > 8mm
x Doppler : Hypervascularisation
- Endométrite : Syndrome infectieux, leucorrhée & métrorragie
- Fibrome sous-muqueux : IRM : IsoS T1 et hypoS T2
- Adénomyose : Hémorragies capricieuses + algies
x Echographie : kystes de 1 à 7 mm, anéchogènes, bordés d͛un fin liseré hyperéchogène situé dans le myomètre
MYOMÈTRE x Gros utérus, globuleux et asymétrique
x IRM : Zone de jonction élargie : hypoS T2 - Kyste : hyperS T2
x Traitement ͗ĂŶĂůŽŐƵĞĚĞůĂ'ŶZ,нƈƐƚƌŽŐğŶĞăĨĂŝďůĞĚŽƐĞ
- Sarcomes utérins : tumeurs développées aux dépends du myomètre, rare
- Salpingites aiguë
ANNEXES - Cancer de la trompe
- Tumeur de l͛ovaire

STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT DES MÉNO-MÉTRORRAGIES

SCORE DE HIGHMAN - Score > 100 : perte > 80mL Æ Score > 150 : Prise en charge thérapeutique
- ȾHCG - NFS - TP, TCA, Facteur de Willebrand
BIOLOGIE - TSH, T3 & T4 (hypothyroïdie) - Bilan hormonal (si irrégularité menstruelle)
- Frottis cervico-vaginal
- 1ère intention : Échographie pelvienne sus-pubienne et endo-vaginale +/- doppler (anomalies endomètre et myomètre)
- 2ème intention :
x Endomètre Æ Exploration endocavitaire par hystéroscopie (suspicion de cancer avec biopsies) ou hystérosonographie
IMAGERIE x Myomètre Æ IRM si utérus polymyomateux volumineux (cartographie et taille des fibromes) et suspicion adénomyose
- Biopsies de l͛endomètre : Facteur de risque de cancer de l͛endomètre ou patiente > 45 ans :
x Pipelle de Cornier après hystéroscopie diagnostique ou hystérosonographie
x Biopsie dirigée au cours de l͛hystéroscopie diagnostique

« L͛ASTUCE du PU » - EXAMEN D͛IMAGERIE


- Hystérosonographie : Échographie après injection de sérum physiologique par un cathéter intra-utérin permettant de visualiser l͛utérus et la partie proximale des
trompes
- Hystéroscopie diagnostique : Appareil d͛optique introduit dans l͛utérus
- Hystérosalpingographie : Visualisation de la cavité utérine et des trompes sous contrôle scopique après injection d͛iode intra-vaginale

19
Algorithme de prise en charge de méno-métrorragies
INTERROGATOIRE
Pictogramme
Trouble de l'hémostase
ATCD de dysthyroïdie

Si normal et absence de signe d'anémie :


Absence d'examen complémentaire

Exman clinique - Frottis cervico-vaginal

Biopsie endométriale
bHCG Étiologie cervicale
Patiente > 40 ans ou FdR cancer de l'endomètre

Si positif, prise en charge


NFS - Plaquettes
adaptée

Bilan hormonal si cycles irréguliers


Ferritine si anémie

TP - TCA +/- FW

Échographie pelvienne

Endomètre fin sans


Pathologie organique Non contributive
pathologie organique

Hystéroscopie diagnostique (HD) Si utérus polymyomateux ou


Traitement médical x 3 mois HD ou HS
ou Hystérosonographie (HS) suspicion d'adénomyose

Échec Succès IRM

HD ou HS

Stratégie des investigations devant une patiente ménopausée avec méno-métrorragie


TRAITEMENT HORMONAL SUSBTITUTIF

Arrêt ou équilibrage du THS

Arrêt des métrorragies Persistance ou ABSENCE DE TRAITMENT


HORMONAL SUSBTITUTIF
Métrorragie
fonctionnelle Examen clinique - Échographie

Muqueuse > 4 mm Muqueuse < 4 mm

Hystéroscopie + curetage biopsie Estrogénothérapie

Hyperplasie simple Hyperplasie complexe ou atypie Cancer endomètre Persistance Arrêt Prélèvement histologique

Hystérectomie IRM Hystéroscopie + curetage biopsie Atrophie


Endométrectomie Si négatif, débuté
Cf. supra THS
Thermachoice

20
MÉNOPAUSE - Item 120

Définition
= Arrêt définitif des règles Æ Aménorrhée t 12 mois
Âge au diagnostic = 50 ans (51 ans chez les fumeuses)
- Prévalence en France : 10 millions de femmes
x 2,5 .106 ostéoporose post-ménopause
x 15 à 20% des femmes prennent un traitement hormonal substitutif de la ménopause dont 50% abandonnent dans les 2 ans.
Signes d͛appel

BOUFFÉES DE CHALEUR - CRISES DE SUEURS NOCTURNES - SÉCHERESSE VAGINALE


+/- Trouble du sommeil - Céphalées - Douleurs articulaires - Troubles de l͛humeur et du caractère

Examen clinique
INTERROGATOIRE - ATCD familiaux et personnels : Phlébite - Cancers - Fractures - HTA - Diabète - Dyslipidémie - Hyperthyroïdie - Hyperparathyroïdie ͙
EXAMEN GÉNÉRAL - Poids - Taille - IMC Æ Perte t 3 cm doit faire réaliser une ostéodensitométrie
EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE - Seins - vulve - Col utérin (glaire = imprégnation oestrogénique) Æ Réaliser un frottis cervico-utérin si > 3 ans
Examens complémentaires

AUCUN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE EST NÉCESSAIRE POUR AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE MÉNOPAUSE sauf exception.
En pratique : Test à la progestérone négatif = Ménopause
Indications Méthodes
C - Prise de Contraception orale (prélèvement au 7ème jour après la dernière prise de pilule) ou DIU au lévonorgestrel
DOSAGE FSH ET OESTRADIOL
H - Hystérectomie
I - Tableau Incomplet Diagnostic de ménopause :
P - Ménopause Précoce (âge < 40 ans) FSH > 20 UI/L - VƐƚƌŽŐğŶĞфϮϬƉŐͬmL
Examens complémentaires pour évaluer les risques et bénéfices d͛un éventuel traitement
- Bilan lipidique
BIOLOGIE - Glycémie à jeun
- +/- Dosage TSH - Calcémie - Vitamine D
MAMMOGRAPHIE - Si non réalisée depuis > 2 ans
FROTTIS CERVICO-UTÉRIN - Si non réalisé depuis > 3 ans
ODM - Facteurs de risque d͛ostéoporose (remboursé) ou systématiquement (non remboursé)
ÉCHOGRAPHIE PELVIENNE - Si signes d͛appel

SYNDROME CLIMATÉRIQUE
= Carence en ƈƐƚƌŽŐğŶĞ
- Prévalence = 65% des cas vers 50 à 55 ans
- Facteur de risque : Population Afro-Américaines - IMC élevé - Tabac - Anxiété
BOUFFÉES DE CHALEUR - Intensité variable : Rougeur - Chaleur vasomotrice défigurant avec sueurs profuses - Sueurs nocturnes
- Durée moyenne = 7 ans Æ 15% des femmes de 75 ans
- Physiopathologie : Désordre des amines cérébrales sensibles à une oestrogénothérapie modérée
x Stress - Émotions (ne sont pas déclenchées par les repas ou les efforts)
- Troubles de l͛humeur (40%) : Irritabilité - État dépressif - Anxiété - Tristesse
NEURO-PSYCHIATRIE - Insomnies
- Perte de mémoire
- Sécheresse vaginale Æ Dyspareunies
- Modification de la libido
- Modification de la voix
ORGANES GÉNITAUX - Atrophie de la vulve et du vagin :
x Grandes et petites lèvres s͛amincissent, se dépigmentent, deviennent moins saillantes, disparition du repli des petites lèvres
x Orifice vulvaire se rétrécit, la lumière vaginale se réduit. Muqueuse sèche et fragile avec saignement au contact
x Culs-de-sac vaginaux s͛estompent. Atrophie du col avec fermeture de l͛orifice cervical.
x Flore vaginale diminue Æ Sensibilité épithéliale aux infections.
- Troubles urinaires : Dysurie - incontinence urinaire - Impériosité mictionnelle
- Alopécie au niveau des zones dépendantes des ƈƐƚƌŽŐğŶĞƐ
DERMATOLOGIE Æ Paradoxalement, augmentation de la pilosité de type androgénique : lèvre supérieure - joues
- Amincissement de la peau
- Augmentation de l͛index de masse corporelle > 50 ans (50%) :
POIDS
x Diminution des dépenses énergétiques - Augmentation des apports caloriques - Redistribution de la masse corporelle
RHUMATOLOGIE - Douleurs articulaires et ligamentaires (50%) Æ Maintien de l͛activité physique et correction d͛une éventuelle carence en vitamine D

PRÉ-MÉNOPAUSE
Femme de 40 à 50 ans avec une baisse de la fonction exocrine de l͛ovaire (raréfaction des ovulations) mais une fonction endocrine normale
PHASE FOLLICULAIRE COURTE - Âge : 41 à 43 ans - Durée des cycles raccourcie - FSH légèrement augmentée - VƐƚƌŽŐğŶĞĞƚ>,ŶŽƌŵĂƵdžĂǀĞĐƉŝĐŽǀƵůĂƚŽŝƌĞ
- Baisse progressive du capital folliculaire en nombre et en quantité
CORPS JAUNE INADÉQUAT - Inefficacité de n FSH - Cycles longs avec ovulation tardive - Phase lutéale raccourcie
- Diminution de la progestérone et des ƈƐƚƌŽŐğŶĞƐ Æ Sd pré-menstruel + Hyperplasie
- Anovulation = Épuisement folliculaire
3ème PHASE - FSH nn
- Hémorragies de privation irrégulières et espacées

21
RISQUES DE LA MÉNOPAUSE

- Phénomène physiologique lié au vieillissement dont le phénomène s͛accélère à la ménopause :


x Perte osseuse = 1 à 2% /an (vs. 0,3% à 30 ans)
OSTÉOPOROSE - Prévalence = 25% des femmes ménopausées après 7 à 10 ans de l͛arrêt des règles
POST-MÉNOPAUSIQUE - Facteurs de risque :
Problème de Santé Publique x Facteurs génétiques : Vitesse de résorption osseuse - Masse osseuse initiale atteinte à la puberté
x Facteurs environnementaux : Apport calcique - Exercice physique
Complications : 40% - Facteurs d͛aggravation : Malnutrition - Tabac - Alcool
Mortalité de : 25% - Clinique : Fracture des os trabéculaires (spongieux) : Vertèbres > Col fémoral > Poignet.
NB : L͛ostéoporose liée à l͛âge concerne l͛os cortical (os long)
- Examens complémentaires : ODM : T-Score < - 2,5 DS
ATHÉROSCLÉROSE - Après la ménopause, la fréquence des coronaropathies féminines est égale à celle des hommes
CORONARIENNE x Carence oestrogénique - Âge - Modification lipidique - Facteurs de coagulation

TRAITEMENT SUBSTITUTIF HORMONAL DE LA MENOPAUSE

Indication Règle
Femme présentant un SYNDROME CLIMATERIQUE après informations précises ou Durée < 5 ans avec arrêt progressif
intolérance d͛un autre traitement de l͛ostéoporose Privilégier les formes non orales pour diminuer les risques thrombotiques
Æ 25% des femmes ménopausées sont sous THS car évite le passage hépatique (absence de modification de l͛hémostase)
BILAN PRÉ-THS SUIVI
- Consultation + 3 mois du THS et /6 à 12 mois
- GLYCÉMIE à JEUN - BILAN LIPIDIQUE
- FCV + GLYCÉMIE à JEUN - BILAN LIPIDIQUE /3 ans
- MAMMOGRAPHIE BILATÉRALE si > 2 ans
- Mammographie /2 ans de 50 à 74 ans
- Frottis cervico-vaginal si > 3 ans
- ODM / 3 ans si indiquée.
Contre-indications
Absolues Relatives
- Cancer du sein - Cancer de l͛endomètre - Fibrome
- ATCD d͛IDM - MTV/EP artérielle & veineuse (superficielle ou profonde) - Endométriose
- Lupus - Tumeur hypophysaire - Porphyrie - Mastopathies bénignes
- Affection hépatique grave ou évolutive - HTA - Diabète insulino-dépendant - Cholestase
- Hyperlipidémie sévère - HTA grave - ATCD familiaux de cancer du sein, endomètre
Molécules
- VƐƚƌŽŐğŶĞs naturels ou de synthèses : Voie orale ou cutanée (Patch - Gel) Æ Prévention des fractures (WHI 2002)
- Progestatifs naturels ou de synthèses : 12 jours /mois minimum ƐŝƈƐƚƌŽŐğŶĞĚŝƐĐŽŶƚŝŶƵ (sauf chez la femme hystérectomisée) : Voie orale ou intra-utérine
ϭϰũŽƵƌƐͬŵŽŝƐŵŝŶŝŵƵŵƐŝƈƐƚƌŽŐğŶĞĞŶĐŽŶƚŝŶƵ
Æ Éviter le risque de cancer de l͛endomètre
NB : La femme peut prendre le traitement (ƈƐƚƌŽŐğŶĞ et progestatif) de manière combinée (= continue) si elle ne souhaite pas de règle ou de manière séquentielle.
Surveillance
SOUS-DOSAGE SUR-DOSAGE
- Bouffée de chaleur - Tension mammaire : p VƐƚƌŽŐğŶĞ
- Sécheresse vaginale - Règles abondantes Æ Échographie pelvienne
- Fatigue - Céphalée - Frilosité - Dépression x Hyperplasie de l͛endomètre (> 8mm) : p VƐƚƌŽŐğŶĞ- n Progestérone
- Douleurs articulaires x Atrophie endométriale (< 5 mm) : p Progestérone, si échec n VƐƚƌŽŐğŶĞ
- Trouble urinaire - Prise de poids - Gonflement abdominal - Nervosité - Irritabilité
Effets bénéfiques Complications
- MTV/EP : RR = 2 à 3 ƐŝƈƐƚƌŽŐğŶĞƉĞƌ-os
- Curatif : Bouffées de chaleur - Atrophie vaginale - Trouble de l͛humeur -
- Cancer du sein : RR = 2,3% /an (+ 25% après 10 ans de traitement)
Trouble de la trophicité vaginale
Æ Risque se normalise à 2-5 ans de l͛arrêt du traitement
- Préventif :
- Accidents vasculaires cérébraux : RR = 30%
x Diminution de 50% des fractures ostéoporotiques : RACHIS
- Lithiase biliaire : RR = 50%
x BAISSE DE L͛INCIDENCE DU CANCER COLORECTAL
- Dyslipidémie
x Diminution possible de l͛incidence de la maladie d͛Alzheimer - Cancer de l͛endomètre si absence de progestatif > 12J par cycle
x Diminution de la prévalence du diabète de type II - +/- Cancer du col et de l͛ŽǀĂŝƌĞ͙

RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES POUR TOUTE PATIENTE MÉNOPAUSÉE ET ALTERNATIVES POSSIBLES AU TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF

- Activité physique : 30 à 45min de marche rapide /J


- Calcium : 1200 à 1500 mg/J
- Vitamine D si carence
- Phyto-ƈƐƚƌŽŐğŶĞ;‡ AMM) Æ ĠĐŽŶƐĞŝůůĠĐĂƌƈƐƚƌŽŐğŶĞWK
- Sécheresse vaginale ͗ƈƐƚƌŽŐğŶĞăĂĐƚŝŽn locale, lubrifiants ou hydratants vaginaux
- Bouffées de chaleur : E-alanine (Abugène) (‡ HAS) = placebo - Tibolone (SERM) - Catapressan (clonidine) - ISRS (Venlafaxine) - Acthéane - Vérapride (NL x 3 mois)
- Ostéoporose remboursée que si ostéoporose confirmée :
x DŽĚƵůĂƚĞƵƌƐĠůĞĐƚŝĨĚĞƐƌĠĐĞƉƚĞƵƌƐĚĞƐƈƐƚƌŽŐğŶĞs = SERM
x Biphosphonate, parathormone, ranelate de strontium si ATCD de fractures

RAPPEL : FACTEURS DE RISQUE D͛OSTÉOPOROSE PERMETTANT LA RÉALISATION D͛UNE OSTÉODENSITOMÉTRIE REMBOURSÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE.

- Période d͛hypo-oestrogénie - Corticothérapie au long cours - Immobilisation prolongée


- Âge < 60 ans - ATCD personnel de fracture > 40 ans - ATCD familiaux de fracture ou d͛ostéoporose
- IMC < 19
- Hyperthyroïdie - Hyperparathyroïdie
- Insuffisance ovarienne primitive prématurée < 40 ans
22
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES - Item 158

Agents infectieux Espèces Epidémiologie Diagnostic Clinique Traitement


SYPHILIS Bactérie Homosexuel masculin (86% des cas) Sérologie Vésicules groupées en bouquet - Ulcération génitale Pénicilline G
GONOCOQUE Bactérie Homosexuel et hétérosexuel masculin Examen direct +/- culture - PCR Ecoulement, inflammation (urétrite, cervicite, rectite) Ceftriaxone IM
n Cervicites (F < 25 ans) & urétrites Ecoulement, inflammation (urétrite, cervicite, rectite) Azythromycine PO
CHLAMYDIA Bactérie intracellulaire n Lymphogranulomatose vénérienne PCR LGV (maladie de Nicolas & Favre) : Ulcération génitale Lymphogranulomatose vénérienne : Doxycycline
homosexuels masculins (rectite) (rectite subaiguë) + ADP inguinales x 3 semaines
HERPÈS Virus : HSV1 & 2 PCR - IF Ulcération génitale Valaciclovir, Famciclovir
PAPILLOMAVIRUS HPV virus Femme FCV Condylome - Carcinome
TRICHOMONAS VAGINALIS Protozoaire Femme Examen direct +/- culture Vaginose - Cervicite - Urétrite Flagyl, Tinidazole ou Secnidazole PO (unidose)
Particularités
HOMME FEMME
- Les infections des voies génito-urinaires (isolées ou associées) : - Flore de la cavité vaginale Æ Vaginite ou vaginose = ne sont pas des infections sexuellement transmissibles
x Urétrite x Flore de Döderlein
x Orchi-épididymite (épididyme & testicule) x Flore digestive ou oro-pharyngée
x Prostatite - Cavité endocervicale (absence de bactérie commensale) : barrière entre utérus et vagin Æ Cervicite (IST)
x Ulcération sur la muqueuse balano-préputiale, anale ou rectale, pénis, testicule. - Organes génitaux internes Æ Endométrite et salpingite (IST)
Clinique
- HSV2 : Vésicules en bouquet - PCR ou IF sur prélèvement
- Syphilis : Incubation longue (3 semaines), ulcération génitale superficielle, propre, indolore, indurée + ADP inguinale - Sérologies
ULCÉRATIONS GÉNITALES
- Lymphogranulomatose vénérienne (Chlamydia) : rectite subaiguë + ADP inguinales - PCR
- Rare : Haemophilus Ducreyi (Chancre mou : incubation longue) et donovanose - Examen direct et culture
- Gonocoque : urétrite aiguë d͛incubation courte - Examen direct et culture
URÉTRITE - Chlamydia : urétrite subaiguë d͛incubation plus longue Æ NB : 10 à 15% association gonocoque et chlamydia. - PCR + ECBU
- Trichomonas vaginalis (rare) - Examen direct et culture
Æ Clinique : Fièvre - Douleur scrotale - Induration douloureuse de l¶épididyme
x Risque : Abcédation - Ischémie testiculaire - Infertilité
ORCHI-ÉPIDIDYMITE
- Adulte jeune (IST) : Gonocoque ou chlamydia +/- Associé à une urétrite. - Examen direct + cultures sur 1er jet (gonocoque) - PCR (chlamydia)
- Homme âgé (infection urinaire) : Entérobactérie - Hémocultures - ECBU +/- BK - Virus ourlien - Brucella
PROSTATITE Cf. Item 157
Æ Clinique : Leucorrhée - Prurit et ƈĚğŵĞ vulvaire - Brûlure - Dyspareunie - Dysurie & Pollakiurie
- Inflammation vaginale = vaginose (Ce n¶est pas une infection sexuellement transmissible)
- PCR (chlamydia) - Examen direct + cultures (gonocoque)
x Bactérie
- Si négatif :
x Champignon : Candida
VAGINITES & CERVICITES x PCR Mycoplasma
x Parasitaire : Trichomonas vaginalis
x Levure : Trichomonas vaginalis
- Cervicite (IST)
x Clue-cells : Gardnerella vaginalis
x 50% Gonocoque
x 70% Chlamydia
- Gonocoque Æ Femme asymptomatique - Échographie pelvienne
SALPINGITES &
- Chlamydia - Hémocultures - PCR (chlamydia) - Examen direct + cultures (gonocoque)
ENDOMÉTRITES
- Streptocoque - Anaérobie - Entérobactérie - ƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ si complication ou échec ATB probabiliste
Conjonctivite, ulcération cornéenne : gonocoque, chlamydia, herpès Faire pratiquer test VIH (avec accord) et TPHA-VDRL si IST
Pharyngite, Arthrite septique & Eruption pustuleuse : gonocoque Si diagnostic d͛une infection par gonocoque, Chlamydia ou syphilis,
MANIFESTATIONS Erythème polymorphe : herpès dépistage systématique des 2 autres
EXTRA-GÉNITALES Sd de Fitz-Hugh-Curtis (péri-hépatite) : Chlamydia - Gonocoque Æ Peut toucher l͛homme et la femme. DÉCLARATION ANONYME NON OBLIGATOIRE
Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter (arthrite réactionnelle) : chlamydia MAIS IMPORTANTE ( Chlamydia ou Syphilis) à l͛InVS
Complications
- Aiguës : Abcès pelvien (pyosalpinx ou tubo-ovarien) - Pelvipéritonite - Péri-hépatite
- Chroniques : Stérilité tubaire - GEU - Salpingite chronique - Récidives - Algies pelviennes chroniques

23
LEUCORRHÉES ʹ Item 158

Leucorrhées physiologiques proviennent : Ecosystème vaginal


Leucorrhées pathologiques - Desquamations vaginales : Flore dominante tapisse la muqueuse vaginale : bacille de Döderlein
= Écoulements vaginaux anormaux en rapport x Leucorrhées laiteuses peu abondantes, opalescentes Æ Transforme le glycogène abondamment contenu dans les cellules vaginales et cervicales
avec une infection génitale basse ou haute. x Augmentent en période pré-menstruelle grâce à une imprégnation oestrogénique en acide lactique.
- Glaire cervicale par les cellules cylindriques de l͛endocol : J8-15 Acide lactique : pH acide du vagin
x Translucide - Cristallisant en feuille de fougère Evolution de la flore vaginale selon :
Pathogène le plus fréquent : Levure - Sécrétion des glandes annexes (Skène & Bartholin) - Age : Diminution des bacilles de Döderlein avant la puberté et après la ménopause
NB : Absence d͛irritation, indolore et absence de PNN - Cycle : Aérobie en diminution avant et après les règles
- Contraception (stérilet) : Augmentation des anaérobies
Etiologies
MYCOSE
TRICHOMONAS VAGINOSE BACTERIENNE GONOCOQUE MYCOPLASME - CHLAMYDIA
Ce n͛est pas une infection sexuellement
INFECTION SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE Ce n͛est pas une infection sexuellement transmissible INFECTION SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE INFECTION SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE
transmissible
Parasite : T. vaginalis Levure : Candida albicans Déséquilibre de la flore vaginale Responsable d͛IGH
Leucorrhées : Leucorrhées : Flore lacto-bacillaire remplacée par des espèces Leucorrhées : Endocervicite & IGH
- Verdâtres, spumeuses - Blanches - Caillebottées - Grumeleuses anaérobies : - Jaunes ʹ vertes
- Mousseuses, abondantes Speculum : Gardnerella vaginalis ou M. hominis - Purulentes Leucorrhées discrètes
- Nauséabondes (plâtre frais) - +/- Extension sur le périnée postérieur Leucorrhées : - Signes d͛urétrite ou skénite Diagnostic par PCR
Speculum : - Leucorrhée tapisse la paroi vaginale rouge - Grises - Malodorantes Speculum :
- Vagin rouge Clinque : Speculum : Peu d͛irritation locale - Cervicite avec glaire purulente
- Col framboisé - Vulvo-vaginite prurigineuse PV : Score de Nugent augmenté - Vagin rouge, saignant au contact CERVICITE
Clinque : - Dysurie ou pollakiurie Test à la potasse (Sniff test) : anaérobie avec odeur de Examen au direct ou PCR : diplocoque à gram
- Prurit variable - Vulve ƈĚĠŵĂƚŝĠĞ « poisson pourri » négatif
C. trachomatis - Gonocoque - M.
- Dyspareunie ou BM Examen direct au microscope : Filaments Ttt : Ttt patient + partenaire : Ceftriaxone 1g IM
genitalium
Examen direct au microscope (‡ culture) mycéliens - Métronidazole 2g (1 dose) ou
Ttt des 2 partenaires : Ttt : - Métronidazole 500mg x 7 J
- Métronidazole 2g (1 dose) - Ovule vaginal : Imidazolé (1 dose) Æ Récidives fréquentes
- Crème x 7J NEOPLASIQUE
- ou Métronidazole 500mg x 10 J
- Ttt partenaire que si signes cliniques Vaginose bactérienne = FdR de complications
x Infections génitales hautes - Leucorrhées : K. col
NB : si récidive rechercher : x Infections post-opératoires en cas de geste - Hydrorrhées : Pathologie utérine ou
x ATBthérapie - diabète - Grossesse chirurgical par voie vaginale tubaire
x Eliminer une autre cause : herpès x Complications obstétricales : MAP
x Mycogramme pour éliminer des
résistances TOUJOURS TRAITER UNE VAGINOSE BACTÉRIENNE
x Ttt de longue durée PO (fluconazole) ou CHEZ UNE FEMME ENCEINTE
voie vaginale

Si infection sexuellement transmissible


Faire réaliser : VIH, Ag HBS, TPHA et VDRL

24
SALPINGITE - Item 158

= Infection secondaire à l͛ascension de germes du vagin et du col vers la cavité utérine et tubaire
Etiologies
Infections sexuellement transmissibles Germes pathogènes opportunistes issus de la flore vaginale
- Streptocoques B - Staphylocoques - Entérocoques - Klebsiella - Anaérobie
- CHLAMYDIA TRACHOMATIS (germe intracellulaire)
- Bacteroides fragilis
- Gonocoque (neisseria gonorrhoeae) : Peu fréquente en France
- Entérobactéries : E. Coli - Klebsiella - Anaérobie - Bactéroides fragilis
- Mycoplasma genitalium
- Tuberculose - Bilharziose

DIAGNOSTIC CLINIQUE D͛UNE INFECTION GÉNITALE HAUTE NON COMPLIQUÉE

Interrogatoire Examen clinique


- Date des dernières règles
- ATCD chirurgicaux & médicaux
- Douleur pelvienne récente - Dyspareunie - Leucorrhées anormales - Métrorragie
- Recherche de facteurs de risque d͛infections sexuellements transmissibles :
- Signes fonctionnels urinaires : Pollakiurie - Brûlures mictionnelles
x Femme jeune, rapports sexuels < 17 ans
- Syndrome infectieux avec irritation péritonéale (forme compliquée)
x Changement récent de partenaire : > 5 partenaires /an
- Examen de l͛abdomen :
x ATCD d͛infection sexuellement transmissible
x Sensibilité, douleur de l͛hypogastre
x Urétrite chez partenaire
x Absence de défense ou contracture
x Gestes endo-utérins : Hystérographie - Hystéroscopie - Curetage - IVG -
x Douleur de l͛hypochondre droit : Péri-hépatite de Fitz-Hugh-Curtis
Délivrance artificielle - Révision utérine - Pose DIU
ère x Absence de douleur à la palpation des fosses lombaires (MacBurney négatif)
x Contexte post-partum (1 grossesse < 20 ans, multiparité)
- Examen gynécologique :
x Bas niveau socio-économique
x Speculum : Leucorrhée d͛aspect variable +/- métrorragie - Endocervicite +/-
x Endométriose FCV
« L͛ASTUCE du PU » x Toucher vaginal :
- Un DIU n͛est pas associé à un sur-risque de salpingite à long terme Mobilisation utérine douloureuse
- L͛augmentation des risques de salpingite apparaît immédiatement après la +/- Douleurs des culs-de-sac vaginaux ou empâtement
pose du DIU mais pas au long cours.
Diagnostic positif
BIOLOGIE - NFS - CRP - EhCG - BU +/- ECBU Æ Absence de syndrome inflammatoire si salpingite non compliquée
- Prélèvement vaginal et endocervical avec milieu de transport adapté (type Portagerm) pour mise en culture
PCR +/- Biopsie de l͛endomètre
- Si dispositif intra-utérin : Ablation et mise en culture
- Syphilis - HVB & HVC - VIH 1 & 2 (avec accord)
SÉROLOGIES - Pour comprendre : Ne pas faire de sérologie Chlamydia en aigu, car seuls des taux très élevés ou une séroconversion indiquent
le caractère récent de l͛infection Æ La présence d͛IgA à des taux significatifs pourrait être liée à la pathologie tubaire.
- Signe direct d͛atteinte tubaire : Trompes visibles = Pathologique
x Épaississement > 5 mm - Aspect en roue dentée - Septas incomplets
ÉCHOGRAPHIE PELVIENNE x Altération de flux doppler
VOIE VAGINALE ET SUS-PUBIENNE - Abcès pelvien
- +/- TDM ou IRM abdomino-pelvienne pour éliminer une pathologie douloureuse :
endométriose, appendicite
- +/- Biopsies endométriales : recherche d͛endométrite
- Si incertitude diagnostique
COELIOSCOPIE
- Absence d͛amélioration après quelques jours de traitement Aspect en roue dentée
Examen de référence
- A distance dans le cadre d͛un bilan d͛infertilité

INFECTIONS GENITALES HAUTES COMPLIQUÉES

Phénomène immuno-inflammatoire = Lésions tubo-pelviennes définitives


- Obstructions ou destructions pariétales tubaires
- Adhérences pelviennes et synéchies utérines
- Grossesse extra-utérine - Fausse couche spontanée - Récidive
- Stérilité tubaire - Hydrosalpinx ou Pyosalpinx Æ Ne favorise pas l͛hématosalpinx
- Douleurs pelviennes chroniques
- Péri-hépatite (sd de Fitz-Hugh-Curtis)
Æ Attention, le bilan hépatique n͛est pas perturbé.
Adhérence intestin-utérus
x Adhérences en « cordes de violon » entre le foie/paroi - Douleur hypochondre droit
x Leucorrhées purulentes
x Chlamydia (80%) - Gonocoque (20%)
x ABSTENTION THERAPEUTIQUE ou traitement de l͛infection génitale haute Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (flèche : foie)
NB : Les infections génitales hautes ne favorisent pas les vulvo-vaginite ou infections urinaires à répétition !

ABCES PELVIENS PELVIPERITONITE


10 à 35 % : Pyosalpinx - Abcès ovariens - Abcès du douglas
Clinique : Clinique :
- Altération de l͛état général - Altération de l͛état général
- Fièvre - Fièvre, frissons
- Douleurs pelviennes importantes - Trouble du transit : Iléus reflexe
TV : Masse pelvienne latéro-utérine fixée uni ou - Défense voire contracture localisée de la région
bilatérale sous-ombilicale
Biologie : Hyperleucocytose & n CRP > 100 mg/L TV : douleurs diffuses très marquées au cul-de-sac de
Echographie : Collection liquidienne, si doute Douglas Épanchement dans le cul-
scanner ou IRM pelvien Pyosalpinx TDM abdomino-pelvien +/- exploration chirurgicale de-sac de Douglas

25
TRAITEMENT
Recommandations CNGOF 2012

SALPINGITE NON COMPLIQUÉE SALPINGITE COMPLIQUÉE

AMBULATOIRE HOSPITALISATION

Cible : Intracellulaire, aéro/anaérobie et gonocoque


- 1ère intention : OFLOXACINE + Métronidazole PO x 14 J
ANTIBIOTHÉRAPIE

ANTIBIOTHÉRAPIE
- 1ère intention si abcès
PROBABILISTE

PROBABILISTE
+/- ceftriaxone 500mg IM MONODOSE si gonocoque
= Ceftriaxone + Métronidazole + DOXYCYCLINE IV x 14 à 21 J
- Ceftriaxone x 1J + Métronidazole x 14J + Doxycycline x 14J
- Ofloxacine + Métronidazole
- Moxifloxacine x 14J +/- ceftriaxone
- Céfoxitime + Doxycycline
- Lévofloxacine + Métronidazole x 14J
- +/- Gentamycine (aminoside) si sepsis grave
- Ceftriaxone x 1J + Azithromycine x 14J (hors AMM) si anaérobie
NB : Relai PO à l͛apyrexie
- Ceftriaxone x 1J + Doxycycline x 14J
- Métronidazole x 14J + Doxycycline x 14J + Ciprofloxacine x 1J
- PONCTION si abcès > 3 cm
- 1ère intention : Transvaginale écho-guidée en absence de complication
MESURES ASSOCIÉES

grave

+/- DRAINAGE
- Transrectale sous TDM
- Ablation du dispositif intra-utérin (DIU) - Voie abdominale sous TDM
- Repos, antalgique - COELIOSCOPIE (+/- chirurgie) si abcès > 3 cm à 24-48h du début de
- Préservatif l͛ATB-thérapie pour éviter un choc septique ou si épanchement
- Traitement du/des partenaire(s) péritonéal
x Ponction impossible
x Pelvipéritonite : À jeun les 36 à 48 premières heures
Surveillance
- Examen CLINIQUE de contrôle
- Examens bactériologiques à distance à 3 à 6 mois si infection par Chlamydia ou gonocoque
- Echographie à 3 mois si symptômes (Non systématique)
- Echographie pelvienne précoce si grossesse survenant chez les patientes aux ATCD d͛IGH Æ Risque de grossesse extra-utérine
- Si infertilité : hystérosalpingographie, si infertilité après IGH compliquée : ƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ
Prévention
- Information sur les infections sexuellement transmissibles et préservatif
- Dépistage et traitement précoce
- Dépistage et traitement des partenaires

ANTIBIOPROPHYLAXIE & PRÉVENTION DES INFECTIONS GÉNITALES HAUTES


Recommandation CNGOF
- Césarienne (programmée ou en urgence) : C1G ou C3G lors de l͛incision Pas de couverture antibiotique nécessaire
- Hystérosalpingographie si dilatation tubaire ou ATCD d͛IGH - Hystéroscopie diagnostique
- Interruption volontaire de grossesse CHIRURGICALE : - Pose de dispositif intra-utérin
x Doxycycline (< 25 ans) : 1h avant le geste puis juste après - Délivrance artificielle ou révision utérine
x ou métronidazole (> 25 ans) : Concomitant au geste puis 4 à 8h après - Interruption volontaire de grossesse MEDICAMENTEUSE
Diagnostics différentiels
- Appendicite aiguë pelvienne (TDM)
- Infection urinaire (ECBU)
- GEU (EhCG)
- Torsion d͛annexe, endométriose, pathologie ovarienne, algies périovulatoires et périmenstruelles (ƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ)
- Sigmoïdite diverticulaire

« L͛ASTUCE du PU » - LA SALPINGITE N͛EXISTE PAS CHEZ LA FEMME ENCEINTE.

26
TUMEUR DU COL UTÉRIN - Item 297
2016 - 2017

LÉSION BÉNIGNE DU COL UTÉRIN

NÉOPLASIE INTRA-ÉPITHÉLIALE CERVICALE Æ Trouble de la différenciation : Prolifération de cellules atypiques


CIN 1 (infectieuse) & CIN 2 et 3 (pré-invasive) - CIN 3 : Cancer à 30 ans = 45% en absence de traitement
POSSIBLE REGRESSION x CIN 3 évolue en cancer en 5 à 20 ans Æ HPV 16 le plus rapide
LÉSIONS
PRÉ-CANCÉREUSES - Fréquence des lésions augmente chez la femme jeune
ADÉNOCARCINOME IN SITU (AIS) - 90% sont HPV induites Æ HPV 18
1% - Absence de régression sans traitement - Adénocarcinome : Cancer en 10 à 20 ans
x 50% des AIS : Lésions malpighiennes intra-épithéliales
LÉSIONS BÉNIGNES -
POLYPES - FIBROMES - ENDOMÉTRIOSE - CERVICITE
Anatomopathologie du col
MUQUEUSE de l͛EXOCOL - MALPIGHIENNE PAVIMENTEUSE NON KÉRATINISÉE
- Zone de jonction squamo-cylindrique (JSC) : HORMONO-DÉPENDANTE
- La localisation varie avec l͛âge :
x Après la ménopause : La zone de jonction se rétracte dans le canal endocervical
x Puberté - Grossesse - Traitement hormonal progestatif : Endocol
JONCTION Exocol
PAVIMENTO-CYLINDRIQUE La muqueuse de l͛endocol sur l͛exocol forme un « ECTROPION » ou « éversion »
Æ Extension de « l͛ectropion » dépend de facteurs hormonaux et environnementaux :
régénération en métaplasie malpighienne (zone de transformation) : Acidité vaginale - Muqueuse
de l͛endocol
Inflammation - Effets mécaniques Zone
x La zone de transformation est le terrain le plus propice à l͛infection par HPV qui concerne de jonctions
les cellules basales et de réserve. Muqueuse de l͛exocol
- Revêtement GLANDULAIRE cylindrique muco-sécrétant avec cellules basales de
MUQUEUSE ENDOCERVICALE
régénération, bipotentes (malpighiennes ou glandulaires)

PHYSIOPATHOLOGIE de L¶INFECTION à PAPILLOMA VIRUS (HPV)

Infection NÉCESSAIRE MAIS NON SUFFISANTE au développement du K. du col de l͛utérus


Æ Infection HPV : Infection sexuellement transmissible fréquente
Généralités Facteurs de risque
- Famille : Papillomaviridae FACTEURS DE RISQUE - Nombres de partenaire (> 5 /an)
- Capside icosaédrique avec ADN circulaire bicaténaire D͛INFECTION - Rapport sexuel précoce - IST - Multiparité
- 15 génotypes à « haut risque » oncogène : 16 & 18͕ϯϭ͕ϰϱ͙ FACTEURS DE RISQUE DE - Absence de suivi gynécologique
- Associée aux cancers du Col - Vulve - Anus/canal anal - Verge - Sphère ORL PERISTANCE DE L͛INFECTION - Tabac - Immunodépression
Épidémiologie
- 70% de la population fait > 1 infection à HPV dans sa vie : Début activité sexuelle Æ 50% d¶infection à HPV = 4 ans après le début de la vie sexuelle
- Eliminée en 1 à 2 ans Æ Faible pourcentage des infections persiste, exception : HPV 16
- Koïlocytes : Cellules infectées par HPV
- Lésions : Condylomes ou CIN
LES PRÉSERVATIFS NE PROTÈGENT PAS CONTRE LE PAPILLOMA VIRUS HUMAIN (HPV).

LÉSIONS PRÉ-CANCÉREUSES
Néoplasie intra-épithéliale et Adénocarcinome in-situ
DÉPISTAGE
- Méthode de référence pour le DÉPISTAGE INDIVIDUEL : FCV diminue le risque de cancer du col de l¶utérus de 90%
x Spécificité > 95% (évite les FP) - Sensibilité faible (55 à 77%) particulièrement pour les lésions glandulaires
x Réalisation > 48h d͛un rapport sexuel hors règles, sans toucher vaginal préalable. Préférable en 2ème partie de cycle (non systématique)
x Réalisable par médecin ou sage-femme
FROTTIS - Dépistage selon l͛HAS Æ 40% des femmes ne se soumettent pas au dépistage
CERVICO-VAGINAL x 1er FCV : 25 ans - 2ème FCV : + 1 an (26 ans) - FCV / 3 ans jusqu¶à 65 ans
- Méthode : Spatule d¶Ayre (exocol) - Cytobrosse ou endobrosse (endocol) Æ Prélèvement : Endocol - JPC - Exocol
x Cytologie conventionnelle sur lame
x ou Cytologie en milieu liquide
NB : Possible pendant la grossesse (préférer au T1)
- Méthode : PCR (Mise en évidence de l¶ADN virale) - Capture d¶hybride Æ Peut être fait sur FCV en milieu liquide.
TEST HPV x Sensibilité Test HPV (CIN 2+) > Sensibilité FCV - Spécificité faible - VPN = 100% permet d͛espacer le test de 3 à 5 ans
- Indication : ASC-US ou après traitement d͛un cancer du col de l¶utérus pour suivi

27
SYSTEME BÉTHESDA
Recommandations 2017 - Ordre décroissant : ASCUS - LSIL - HSIL - AGC - ASCH - Cancer
Frottis non satisfaisant pour l͛évaluation À refaire entre 3 à 6 mois
Frottis normal À refaire après 3 ans sauf si 1er FCV
Modifications cellulaires réactionnelles secondaires à une inflammation, RT ou DIU À refaire après 3 ans sauf si 1er FCV
ASC-US : Atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée
Test HPV
- 70-80% : Normale
ou DOUBLE IMMUNOMARQUAGE p16/KI67 si < 30 ans
CELLULES MALPIGHIENNES

- 20% : Dysplasie de bas grade


2ème intention : COLPOSCOPIE IMMÉDIATE ou FCV à 6 mois
- 10% : Dysplasie de haut grade
ASC-H : Atypie des cellules malpighiennes sans exclure une lésion de haut grade COLPOSCOPIE IMMÉDIATE (< 6 mois)
LSIL : Lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade
COLPOSCOPIE IMMÉDIATE
- 15% : Normale
ou
- 65% : Dysplasie de bas grade
FCV à 6 mois
- 20% : Dysplasie de haut grade
HSIL : Lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade
- 20% : Dysplasie de bas grade
COLPOSCOPIE IMMÉDIATE (< 6 mois)
- 80% : Dysplasie de haut grade
Lésions malpighiennes faisant suspecter une invasion
Atypies des cellules endocervicales, endométriales ou glandulaires
CELLULES Atypies des cellules endocervicales, glandulaires évocatrices d͛un processus néoplasique 1ère intention : TEST HPV si < 45 ans
GLANDULAIRES Adénocarcinome endocervical in situ COLPOSCOPIE IMMÉDIATE (< 6 mois)
ADK : endocervical, endométrial, extra-utérin ou sans autre précision

Diagnostic des lésions pré-cancéreuses

BIOPSIE sous COLPOSCOPIE sur COL APPAREMENT SAIN (Examen du col avec loupe binoculaire)
ou BIOPSIES (sans colposcopie) directes sur les ZONES SUSPECTES du COL

- Indication : Cf. Supra Æ Classification de Bethesda


- Examen comporte 3 temps : EXAMEN au SPÉCULUM du COL UTÉRIN Æ Absence d¶anesthésie locale, ou de bloc
1ère partie de cycle car imprégnation ABSENCE DE PRÉPARATION ACIDE ACÉTIQUE 3 ou 5% TEST DE SCHILLER au LUGOL
oestrogénique en période d¶ovulation
Coloration BRUNE homogène (10min) et d͛intensité
(Ouverture du col) = J12-J14 Filtre vert VĚğŵĞ tissulaire et coagulation
ou Femme ménopausée avec préparation proportionnelle à la teneur en glycogène des couches
Faible grossissement superficielle des protéines cellulaires
aux ƈƐƚƌŽŐğŶĞƐ superficielles de la muqueuse
ENDOCOL (glandulaire) Non coloré IODO-NÉGATIF (normal, car muqueuse glandulaire)
JONCTION PAVIMENTO-CYLINDRIQUE Visualiser les VAISSEAUX BLANC
EXOCOL (malpighien non kératinisé) Non coloré IODO-POSITIF = BRUN = zones saines
LÉSIONS INTRA-ÉPITHÉLIALES BLANC en 2 min = Lésions acidophiles IODO-NÉGATIF = JAUNE
NB : TEST DE SCHILLER au LUGOL Æ Coloration jaune des muqueuses malpighiennes atrophiques, immatures ou dysplasiques, glandulaires et zones ulcérées sans
revêtement malpighien.

Colposcopie sans préparation avec JSC après iode (Test au lugol) Zone lugol positif
filtre au vert JSC après acide acétique Test négatif = Normal (CIN 3 à la biopsie) Suspicion de cancer

Traitement
TRAITEMENT des LÉSIONS PRÉ-CANCÉREUSES du COL UTÉRIN
Bethesda 2014

ADÉNOCARCINOME IN SITU
NÉOPLASIE INTRA-ÉPITHÉLIALE CERVICALE
AIS

CONISATION PROFONDE car 15% multifocal


CIN 1 CIN 2 & 3
+/- Hystérectomie complémentaire si difficulté de surveillance
LSIL HSIL
post-opératoire, exérèse insuffisante ou risque de progression

ABSTENTION si lésions suspectes susceptibles de CONISATION (x3) : au BISTOURI FROID ou ÉLÉCTRIQUE ou ANSE DIATHERMIQUE ou LASER
régresser spontanément (JSC doit être visible en totalité) sous AL en ambulatoire sous contrôle colposcopique
ANATOMOPATHOLOGIE ͗ĂƌĂĐƚğƌĞĐŽŵƉůĞƚĚĞů͛ĞdžĠƌğƐĞĞƚĂďƐĞŶĐĞĚĞĐĂŶĐĞƌĂƐƐŽĐŝĠ

Colposcopie sans signe de gravité + lésions de petite taille totalement visible


= Traitement destructeur (x3) : CRYOTHÉRAPIE - VAPORISATION LASER - ÉLECTROCOAGULATION

28
Complications de la conisation
- Sténose cervicale
- Hémorragie immédiate et différée + 7-10 jours (chute d͛escarre)
- Infection post-opératoire
- +/- Dysménorrhée - Leucorrhée
- +/- Infertilité : Fausse couche tardive (mais ne favorise pas les fausses couches précoces) - Risque de menace d¶accouchement prématuré (MAP)
- Risque de césarienne
NB : Les infections vaginales et les dyspareunies (douleurs per-rapport sexuel) ne sont pas des complications de la conisation !
Surveillance & pronostic
Guérison : 80 à 95% - Apparition de lésion post-opératoire lors de la 1ère année
- Résultats normaux : + 6 à 12 mois
+ 3 à 6 mois
CONISATION * Colposcopie + FCV Normal FCV / an x 20 ans
Colposcopie + FCV
- Résultats anormaux : Test HPV + FCV

VACCIN - Recommandations 2017


Jeune fille de 11 à 14 ans : M0 et M6 rattrapage chez les jeunes filles de 15 à 19 ans résolu (3 doses)
Non sous-tendue par la notion d͛âge de début de la vie sexuelle !
Quadrivalent = GARDASIL® (6-11-16-18) Æ Protège des condylomes ou Bivalent = SERVARIX® (16-18)
Dépistage reste indispensable car pas de protection totale des HPV oncogènes
Æ Protection de 70% contre le cancer du col - Diminution de l͛incidence du cancer du col

Clinique : Douleur pelvienne à la mobilisation utérine - Métrorragies post-coïtales - Leucorrhées louches voire malodorantes
CERVICITES Examen : Muqueuse endocervicale rouge, inflammatoire voire ectropion saignant - Glaire cervicale louche
Traitement : AINS & antalgique + ovules ATB ou antiseptiques locaux

= Tumeurs muqueuses +/- volumineuses pouvant se manifester par des saignements au contact ou une
infection
POLYPES
Chez la femme ménopausée : vérification de la cavité utérine : échographie ou hystéroscopie
Traitement : bistournage ou bistouri sous AL

FIBROME OU POLYPES FIBREUX = Tumeur bénigne accouchée par le col


ACCOUCHES PAR LE COL Contrôle histologique à la recherche d͛un sarcome

= îlots de tissus endométrial situés sur un épithélium malpighien normal


Clinique : Microhémorragies cervicales en période pré-menstruelle
ENDOMETRIOSE CERVICALE
Examen : TACHES DE GOUDRON
Etiologie : Secondaire aux gestes thérapeutiques réalisés trop près des règles ou traumatisme

29
TUMEURS MALIGNES DU COL UTÉRIN

Épidémiologie Histologie
Cancer IST « HPV induit » : 2ème cancer dans le monde (11ème cancer en France) - 80-90% : CARCINOME ÉPIDERMOIDE à partir de l¶épithélium malpighien de l¶EXOCOL
Histoire naturelle sur 15 ans - 10 à 20% : Adénocarcinome développé à partir de l͛épithélium cylindrique qui
Incidence = 3 500 nouveaux cas /an - Décès = 1 000 /an recouvre le canal endocervical ou endocol
Femme > 45 à 55 ans - Autres : sarcome - Mélanome - Lymphome - Métastases
Facteurs de risque
Piège QCM : Ce n͛est pas un cancer hormono-dépendant contrairement au cancer de l͛endomètre
- PAPILLOMAVIRUS ;,WsͿϭϲ͕ϭϴ͕ϯϭ͕ϰϱ͙
- 1ère rapport sexuel jeune < 17 ans - Nombreux partenaires sexuels (> 5 /an) Absence de notion de cancer héréditaire
- Multiparité Les ATCD familiaux de cancer du col ne sont pas de FdR
- Absence de dépistage Æ Bas niveau socio-économique Contraception orale augmente le risque de cancer glandulaire
- TABAC (Ne pas cocher en QCM)
- ATCD d͛infection génital haute
- Déficit immunitaire : Transplantés rénaux ou VIH Æ Le cancer du col de l͛utérus classe le VIH en SIDA
Circonstances de découverte
- FROTTIS CERVICO-VAGINAL Æ Découverte de cancer qu͛au stade asymptomatique, mico-invasif ou invasif occulte.
DÉPISTAGE DE MASSE
Æ 40% des femmes ne pratiquent pas le dépistage
Examen systématique (rare) : Col anormal Rouge - Irrégulier - Saignant au contact - Vascularisation irrégulière
CLINIQUE Symptômes (si absence de dépistage) : Métrorragies post-coïtales JPDC : Peu abondantes, indolores, capricieuses ou
intermittentes ou métrorragies spontanées - Leucorrhées rosées
Extension pelvienne :
x Douleur à type de névralgie crurale ou obturatrice
FORMES ÉVOLUÉES x Syndrome infectieux - OMI
x Symptômes vésicaux (cystite, hématurie, PK) ou rectaux (ténesmes, épreintes, ou faux besoins)
x Douleur lombaire par compression urétérale
Examens complémentaires
- Forme asymptomatique : Col normal ou rouge banal (TV non informatif)
x Colposcopie : Vaisseaux atypiques - Zones acidophiles Æ Biopsies
- Forme symptomatique : Examen à l͛ƈŝů nu
EXAMEN AU SPECULUM
x Forme bourgeonnante de volume variable, fragile et saigne au contact Æ Biopsies
TOUCHER VAGINAL
x Forme ulcérée, irrégulière +/- nécrotique avec un aspect de cratère
x Toucher vaginal indolore, base indurée, saignant au contact.
- Forme évoluée : Tumeur bourgeonnante hémorragique, friable avec ulcération nécrotique.
- Centrée sur la lésion +/- Guidage colposcopique
BIOPSIES CERVICALES
- Pièce de conisation si jonction squamo-cylindrique non visualisée.
- Touchers pelviens : TV - TR - Touchés combinés
- Bilan biologique : NFS - BHC - Fonction rénale
BILAN D¶EXTENSION - IRM abdomino-pelvienne : Volume - Extension aux paramètres - Ganglions pelviens et para-aortiques - DPC
- TEP-TDM et TDM thoracique si > 4 cm (donc à partir de I B2)
- +/- Cystoscopie ou rectoscopie si doute sur l¶extension à l¶IRM
- Marqueurs tumoraux SCC (inutile pour le diagnostic) Æ Suivi

CLASSIFICATION CLINIQUE DES CANCERS DU COL DE L͛UTÉRUS SELON LA FÉDÉRATION INTERNATIONALE DE GYNÉCOLOGIE ET D͛OBSTÉTRIQUE
FIGO
- STADE I : Localisation stricte au col BILAN D͛EXTENSION
- IA : Carcinome in-situ non visible
x IA1 : Chorion чϯŵŵ͕ůĂƌŐĞƵƌчϳŵŵ
x IA2 : EŶǀĂŚŝƐƐĞŵĞŶƚĐŚŽƌŝŽŶхϯĞƚфϱŵŵ͕ůĂƌŐĞƵƌчϳŵŵ IRM ABDMINO-PELVIENNE
- IB : Visible cliniquement Marqueurs SCC
x IB1 : чϰĐŵ
x IB2 : > 4 cm
- STADE II : Extension extra-utérine mais SANS atteinte de la paroi pelvienne ou du 1/3 inférieur du vagin
- IIA : Extension vaginale sans atteinte des paramètres
x IIA1 : Diamètre maximal чϰĐŵ
x IIA2 : Diamètre maximal > 4 cm IRM ABDMINO-PELVIENNE
- IIB : Extension vaginale AVEC atteinte des paramètres Marqueurs SCC
+
- STADE III : Cancer étendu
TEP-TDM
- IIIA : Cancer étendu au 1/3 inférieur du vagin sans atteinte les parois pelviennes +
- IIIB : Cancer étendu aux parois pelviennes et/ou responsable d͛une hydronéphrose ou d͛un rein muet TDM THORACIQUE
- STADE IV : Invasion de la vessie, du rectum et au-delà de la cavité pelvienne
- IVA : Extension à la muqueuse vésicale ou rectale
- IVB : Métastases : Péritoine, foie, poumon«
Principaux facteurs pronostiques Stades Survie relative à 5 ans
I 84 à 93%
- Stade Æ Détermine le taux de survie à 5 ans
II 73 à 75%
- Volume tumoral
- Envahissement ganglionnaire III 60 à 68%
IV 35%

30
Traitements
Indications

CANCER DU COL DE L'UTÉRUS


IRM abdomino-pelvien

CANCER MICRO-INVASIF
CANCER INVASIF
Conisation

Cancer visible strict au col > 4 cm ou étendu


I A1 I A2 ĂŶĐĞƌǀŝƐŝďůĞƐƚƌŝĐƚĂƵĐŽůч 4 cm : I B1
I B2 - II - III
Lymphadénectomie pelvienne
TEP-TDM + TDM thoracique

CONISATION si < 1 mm Idem : I B1


Absence d'envahissement ganglionnaire Radiothérapie + Chimiothérapie
HYSTÉRECTOMIE totale élargie +/- Chirurgie complémentaire

Surveillance si marges saines


et désir de grossesse
Envahissement ganglionnaire
Lymphadénectomie para-aortique
I A1 + EMBOLES ET Radiothérapie + Chimiothérapie
Idem : I B1

- Conisation au bistouri froid, laser ou anse diathermique sous contrôle colposcopique


- Colpohystérectomie élargie + lymphadénetomie pelvienne : carcinome invasif Æ Mortalité < 1%
x Exérèse Col de l͛utérus - Utérus - 1/3 supérieur du vagin - Paramètres - Annexes (ovaires - trompes) - Ganglions lymphatiques
CHIRURGIE
Æ ƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ ou laparotomie (intervention de Wertheim)
Æ Voie vaginale (intervention de Shauta) + lymphadénectomie en ĐƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ
- Pelvectomie : Antérieure (utérus et vessie) - Postérieure étendue (rectum) - Totale
- Radiothérapie externe : > 4 cm ou stade IV ou < 4 cm pN1
x 45 Gy x 5 à 6 semaines
x Champ d͛irradiation : pelvis +/-région lombo-aortique
RADIOTHÉRAPIE x +/- Associée à la chimiothérapie
- Curiethérapie utéro-vaginale : Stade I < 4 cm
x Seul ou pré-opératoire (7 semaines avant)
x +/- RT ou CT : Diminution du volume en pré-opératoire
- Guérison : > 4 cm ou Propagation au-delà de l¶utérus dans le pelvis
CHIMIOTHÉRAPIE
- Diminution des récidives : Post-chirurgie de tumeur limitée au col < 4 cm si envahissement ganglionnaire
Sel de platine
- Diminution de la progression de la maladie : si cancer métastatique.
- Désir de grossesse chez une patient avec K. col < 2 cm IA1 avec emboles, IA2 ou IB1
TRACHÉLECTOMIE ÉLARGIE
avec conisation profonde x Tumeur limitée au col
extemporanée x Curages pelviens négatifs
x Absence d¶infertilité documentée
Complications
Chirurgicales Radiothérapie
Per-opératoires Post-opératoires Précoce Tardive
- Hémorragies (15%) - SFU : Dysurie - Asthénie - Fibrose ou sclérose sous-cutanée, pelvienne
- Plaies vésicales, urétérales - Sténose urétrale - Nausée, vomissement & diarrhée - Sténose vaginale : dyspareunie ou urétrale
ou digestives (2 à 3%) - Fistule vésicale ou urétrale - Cystites et rectites radiques - Fistule
- MTV/EP - Lymphocèle - Réactions cutanées - Cystite, rectite, sigmoïdite, iléite
Surveillance
Récidive dans les 2 ans - Récidive dans les 5 ans : 10%
CLINIQUE (vulve, vagin au spéculum)
TOUCHER VAGINAL - TOUCHER RECTAL /4 mois x 1 an /6mois x 3 ans /an
+/- BIOPSIE

31
TUMEUR DE L͛ENDOMÈTRE - Item 297

Epidémiologie Histologie
4ème cancer chez la femme en incidence
ADÉNOCARCINOME endométrioïde (épithélium glandulaire) : Hormono-dépendant de la femme ménopausée
5ème cancer chez la femme en mortalité
Sarcome (mésenchymateux) : rare de très mauvais pronostic
Cancer pelvien le plus fréquent
Diagnostic
Circonstance de découverte
Æ Pas de dépistage de masse du cancer de l͛endomètre, car :
x Diagnostic souvent au stade I : 80%
x Bon pronostic : 85% à 5 ans
DÉPISTAGE x Métrorragie post-ménopausique
x Evolution lente
x Absence de dépistage correct.
Æ Dépiste individuel : Syndrome de Lynch : Échographie transvaginale /an - Biopsies de l͛endomètre à partir de 35 ans
NB : Absence de dépistage individuel chez les patientes sous tamoxifène
- Métrorragie post-ménopause JPCD
x NB : MTR-PM à 50 ans = 9% risque de K vs. à 70 ans = 28%
- Ménorragie (25%)
CLINIQUE - Hydrorrhée (écoulement séreux) permanent ou par période +/- hémorragie
- Pyorrhée (rare) Æ Toujours évoquer un cancer de l͛endomètre
- Signes fonctionnels liés à une métastase (rare)
Æ Métastases OS - FOIE - POUMON (souvent révélatrices des sarcomes)
DÉCOUVERTE FORTUITE - Pièce d͛hystérectomie sous pathologie présumée bénigne : rare
Facteurs de risque
- Syndrome de Lynch (HNPCC) : 60% risque de cancer de l¶endomètre (vs. 1,5% pop. G) = gène MMR
FACTEURS GÉNÉTIQUES
- Age moyen de survenue du cancer : 15 ans avant la forme sporadique
- IMC : obésité androïde (partie supérieure du corps) +++ - HTA
FACTEURS
- Régime alimentaire : ǀŝĂŶĚĞ͕ƈƵĨ͕ŚĂƌŝĐŽƚďůĂŶĐ͕ŐƌĂŝƐƐĞƐĂũŽƵƚĠĞƐΘƐƵĐƌĞƐ = Augmente la réabsorption des ƈƐƚƌŽŐğŶĞƐ
ENVIRONNEMENTAUX
- Diabète non insulino-dépendant (RR = 2,8)
- Hormono-dépendant » : nulliparité, ménarche précoce, ménopause tardive Facteurs de protection
- THM si non hystérectomisée (RR = 4,5) : Risque augmente avec la durée. - Légumes, fruits frais, pain complet & pates
VIE GÉNITALE x NB : Progestatif minimum 10 jours par cycle Æ RR idem pop. G - Multiparité - Ménopause précoce - Ménarche tardive
- Tamoxifène (RR = 2 à 7) - Contraception orale (RR 0,5) x 10 ans après utilisation
- Tumeurs ovariennes sécrétantes des ƈƐƚƌŽŐğŶĞs - TABAC
Examen physique
- Examen au speculum :
x Origine des saignements : cavité utérine et non du col/vagin
x Inspection du col
x Examens complémentaires si la patiente n͛est pas en période de saignement :
Frottis cervico-vaginal
EXAMEN PHYSIQUE Hystérométrie (utérus > 7cm) : peu d͛intérêt
Biopsie endométriale à la pipelle de Cornier
- Toucher vaginal :
x Taille de l͛utérus : gros, globuleux, mou (inconstant) peut être atrophique
x Mobilité de l͛utérus +++ ou retenu par induration, par rétraction suspecte des paramètres
- Examen général : Signes cliniques d¶anémie - Palpation des seins
- Échographie trans-abdominale et trans-vaginale : (vessie pleine)
x Mesure de la cavité utérine (trans-abdominale) et de l¶épaisseur de l¶endomètre (mesure des feuillets antérieurs et postérieurs)
IMAGERIE Æ Épaisseur de la muqueuse > 8 mm chez une femme ménopausée Æ Investigations supplémentaires
= conforte la suspicion, ne - Hystéroscopie ambulatoire (HSC) : Visualisation directe des lésions - Orienter efficacement la réalisation de biopsies
confirme pas le diagnostic = Absence d¶anesthésie
Limite : Sténose cervicale ou saignement ne permettant pas la visualisation de la cavité
NB : Ne plus pratiquer d͛hystérosalpingographie.
- Frottis cervico-utérin (FCU) : Mauvais examen de dépistage mais possibilité de découverte si cellules glandulaires anormales (AGCUS)
- Biopsies de l¶endomètre à la pipelle de Cornier (sans anesthésie)
x Si résultat « positif » : Évite le curetage biopsie Æ VPP élevée
x Si résultat « négatif » : Curetage biopsique (‡ VPN)
- Curetage biopsie (endometrectomie) par hystéroscopie diagnostique : Indispensable pour confirmer le diagnostic de cancer avant le
HISTOLOGIE bilan d¶extension
= Confirmation du PRÉ-CANCÉREUX - Hyperplasie simple/complexe, simple atypique/complexe atypique
diagnostic - Adénocarcinome endométrioïde
x Grade 1 : < 6% de contingent indifférencié
TYPE 1
x Grade 2 : 6 à 50% de contingent indifférencié
ADÉNOCARCINOME x Grade 3 : > 50% de contingent indifférencié
TYPE 2 - Carcinome à cellules claires
Moins bon pronostic - Carcinomes papillaires/Séreux
- Carcino-sarcomes
- IRM pelvienne et des ganglions lombo-aortiques avec et sans injection
Æ Piège QCM : Cancer du COL de l͛utérus = IRM abdomino-pelvienne
BILAN D¶EXTENSION x Stade de cancer de l͛endomètre en pré-opératoire - Degré d¶envahissement du myomètre - Extension vers le col ou les annexes
x Atteinte ganglionnaire
- Recherche de métastase : à partir du stade III FIGO (cancer avec atteinte du col et envahissement local) ou type 2 histologiquement
x TDM thoraco-abdomino-pelvien - Échographie hépatique ou IRM hépatique +/- TEP-FDG

32
Facteurs pronostiques

FIGO 2009 après intervention

- STADE I : Limité au corps utérin BILAN - Survie à 5 ans : 88%


- T1A : IA : Limité à l͛endomètre + invasion < 50% myomètre - Récidive locale : 5%
- T1B : IB : Invasion > 50% myomètre - Métastase : 1%
IRM PELVIENNE - Survie à 5 ans : 77%
- STADE II : Envahissement du col SANS dépasser l¶utérus - Récidive locale : 10%
- Métastase : 6%
- STADE III : Extension locale +/- régionale Facteurs prédictifs d͛envahissement ganglionnaire
- T3A : IIIA : Envahissement de la séreuse +/- annexes IRM PELVIENNE - Survie à 5 ans : 44-68% - Emboles lympho-vasculaires
- T3B : IIIB : Invasion du vagin + - Récidive locale : 5% - Type histologique
- N1 : IIIC : Atteinte des ganglions lymphatiques TDM-TAP - Métastase : 7% - Grade tumoral
x IIIC1 : Ganglions pelviens + - Degré d͛envahissement du myomètre
x IIIC2 : Ganglions lombo-aortique +/- pelvien IRM FOIE
ou Écho. foie Mauvais pronostic pour les tumeurs de type 2 :
- STADE IV : Métastases à distance +/- - Carcinomes à cellules claires
x Intra-abdominales, annexes et ganglions inguinaux͙ TEP-TDM - Carcinomes papillaires/séreux
- Carcino-sarcomes
Traitement

HYSTÉRECTOMIE AVEC ANNEXECTOMIE BILATÉRALE + LYMPHADÉNECTOMIE PELVIENNE


Exérèse : Utérus + Col utérin - 1/3 supérieur du vagin - Ganglions lymphatiques - Paramètres - Annexes (ovaires/trompes)
Æ ƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ ou laparotomie (intervention de Wertheim) ou voie vaginale (intervention de Shauta) + Lymphadénectomie en ĐƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ

Complications
- Infection ʹ MTV/EP - Hémorragie - Hématome - Retard de reprise du transit
POST-OPÉRATOIRES PRÉCOCES
- Problème de cicatrisation : Fistule
- Lymphocèle
POST-OPÉRATOIRES TARDIVES
- >LJŵƉŚƈĚğŵĞ des membres inférieurs

MÉTRORRAGIE POST-MÉNOPAUSIQUE

K. ENDOMÈTRE JPDC

Interrogatoire Examen gynécologique


Examen général Speculum - FCV - TV - TR - Biopsie de l'enomètre

Échographie par voie trans-abdominale et trans-


vaginale

Muqueuse < 4 mm Muqueuse > 4 mm


Biopsie de l'endomètre positive
Biopsie de l'endomètre négative Biopsie de l'endomètre négative

Arrêt des saignement Reprise des saignements Hystéroscopie IRM

Élimination du diagnostic Hystéroscopie Obtention du diagnostic = Bilan d'extension

Cf. supra IRM

Élimination du diagnostic FIGO : I - II FIGO : III - IV

TDM TAP
Écho. ou IRM foie
TEP-FDG

« L͛ASTUCE du PU » - SUIVI DES CANCERS NE NÉCESSITANT PAS D͛IMAGERIE


Col de l͛utérus - Corps utérin (endomètre) - Ovaires - Prostate

33
TUMEURS OVARIENNES - Item 303

Physiopathologie
Processus prolifératif bénin ou malin, primitif ou secondaire, d͛aspect kystique, solide ou végétant, dont la croissance n͛est pas directement liée à un dysfonctionnement
hormonal.
- Théorie de la CICATRISATION POST-OVULATION : Traumatisme mineur
x Rupture au niveau de la surface épithéliale - Formation de kyste d͛inclusion d͛épithélium ovarien - Prolifération Æ Transformation néoplasique
- Théorie d͛une ORIGINE TUBULAIRE DES CELLULES NÉOPLASIQUES
- Extension :
x Locale : Cavité péritonéale
x Lymphatique : pelvien et lombo-aortique
x Hématogène (rare) : Poumon - Foie - Cerveau
- Diagnostics différentiels : Lutéome de la grossesse - Kystes FONCTIONNELS folliculaires et du corps jaune Æ Liés à un dysfonctionnement hormonal
Épidémiologie

TUMEURS BÉNIGNES TUMEURS MALIGNES

- Fréquentes : 5 à 10% des femmes au cours de leur vie 2ème cancer en gynécologie
- Cellules : Endomètre Ovaire
x Lignées germinales - Thécales - Stromales - Épithéliales du mésothélium
- Incidence = 8/100 000 par an (augmente avec l͛âge) = 4 000 /an en France
Étiologie de l͛ACITE CARCINOMATEUSE chez la femme : x En diminution depuis 2000 grâce à la CONTRACEPTION ORALE
CANCER DE L͛OVAIRE - CANCER COLO-RECTAL - 10% des cancers de l͛ovaire = contexte de prédisposition GÉNÉTIQUE
- Découverte au stade tardif : 5ème rang des décès par cancer = 3 000 /an

ANATOMOPATHOLOGIE des KYSTES ORGANIQUES

ÉPITHÉLIALE - Séreux (80%) - Mucineux (5%) - Endométrioïde (10%) - Cellules claires (5%)
90% - Cellules transitionnelles - Epithéliales mixtes indifférenciées
- Tératome immature - Pluritissulaire (Mature - Immature) - Mono-tissulaire - Stroma ovarii (goitre ovarien) - Carcinoïdes
GERMINALE - Neuroectodermique - Germinales primitives - Dysgerminome - Tumeur vitelline - Carcinome embryonnaire
- Choriocarcinome non gestationnel - Polyembryome - Tumeurs germinales mixtes
Tumeurs du stroma gonadique et - Fibrome - Thécome - Fibrosarcome - Tumeurs des cordons sexuels - Tumeurs de la granulosa
des cordons sexuels et tumeurs - Tumeurs à cellules de Sertoli et Leydig - Gynandroblastome - Lutéome stromal - Tumeurs à cellules stéroïdes
stéroïdes - Tumeur stromale avec composante mineure des cordons sexuels, sclérosante, à cellules en bague à chaton
Tumeurs mixtes - Gonadoblastome - Tumeurs mixtes des cordons sexuels et cellules germinales
Rete ovarii - Adénome et adénocarcinome
- Carcinome à petites cellules - Carcinome neuroendocrine à grandes cellules - Carcinome hépatoïde kystique
- FATWO - Paraganglion - Myomes - Lymphomes - Tumeurs conjonctives
- MÉTASTASE : 10%
Autres
x SYNDROME de KRUKENBERG : Métastase ovarienne d͛une cancer d͛origine DIGESTIVE (colo-rectal ou gastrique)
x Cancer sein
x Carcinome péritonéal
Facteurs de risque Facteurs de protection
- Age > 50 ans - Tabac - Endométriose - Amiante
- Contraception orale
- Facteurs génétique :
- Grossesse= Multiparité
x Mutation BRCA 1 & 2 (K < 60 ans) : Meilleur pronostic car chimio-sensible
- Allaitement
x Sd de Lynch : CCR - Endomètre - Ovaires - Intestin-grêle - Voies urinaires - Voies biliaires
ère - Ligature des trompes
- Augmentation du nombre de cycles : Nulliparité - Ménarche précoce - Ménopause tardive - 1 grossesse tardive (> 30 ans)
- Ménopause précoce
- Stimulation ovarienne (par Clomid) si prise en charge pour FIV - Ménarche tardive
- +/- (non démontrée) Hormonothérapie substitutive

ABSENCE DE DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE

Examen clinique
INTERROGATOIRE - Âge - ATCD personnels et familiaux de cancer - Age des 1ères règles - ATCD obstétricaux - Statut ménopausique - Contraception/THM
- Asymptomatique - Gêne = Pesanteur - Douleurs pelviennes - Augmentation du volume de l͛abdomen +/- ascite
- Signes compressif : SFU ou digestifs - Trouble du cycle
CLINIQUE
- Palpation abdominale - Examen au spéculum - TV : masse pelvienne latéro-utérine, douleur +/- TR
- Palpation des aires ganglionnaires inguinales et sus-claviculaires - Palpation des seins + aires ganglionnaires axillaires
Examens complémentaires

ÉCHOGRAPHIE PELVIENNE PAR VOIE ABDOMINALE PUIS ENDOVAGINALE


Taille, Localisation, Forme, Echo-structure, Vascularisation«

- Uniloculaire - Élément solide < 7 cm - Tumeur lisse multiloculaire < 10 cm


CRITÈRES DE BÉNIGNITÉ - Liquidien PUR - CALCIFICATIONS - VASCULARISATION PÉRIPHERIQUE ou absence de flux sanguin
- Patiente non ménopausée - Ombres acoustiques
- Cloison épaissie > 3 mm - Contenu hétérogène avec composante solide - Contours irréguliers
- Vascularisation CENTRALE importante - Taille t 7 cm - Tumeur solide multiloculaire irrégulière > 10 cm
CRITÈRES DE MALIGNITÉ
- Végétations endo ou exo-kystiques - Granulations - Ascite - Adénopathies - Masse pelvienne associée
- Structure papillaire t 4 - Atteinte BILATERALE
Calcification & Hémorragie intra-kystique ne sont pas en faveur de malignité
Pas d͛IRM pelvienne ni marqueur tumoral sauf si suspicion de malignité (HAS 2013)
Femme non ménopausée : EhCG

34
TUMEURS OVARIENNES BÉNIGNES

SURVEILLANCE - Indication : Kyste uniloculaire < 10 cm & asymptomatique


- Indication : Kyste fonctionnel persistant après délai de surveillance échographique
TRAITEMENT MÉDICAL
x Pilule ƈƐƚƌŽ-progestative pour bloquer l¶ovulation
- Indication : Symptomatique après traitement médical ou Lésion organique
KYSTECTOMIE x Exploration complète de la cavité abdomino-pelvienne + Cytologie péritonéale + Anatomopathologie
ƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ Æ KYSTECTOMIE ou ANNEXECTOMIE (Extraction protégée : sac)
NB : Pas d͛examen extemporané si absence de signe suspect
Complications
- Etiologie : KYSTE DERMOÏDE
- +/- Prodromes (sub-torsion) : douleurs paroxystiques spontanément résolutives
- Clinique : Douleur brutale résistante aux antalgiques avec nausée & vomissement + défense abdominale
TORSION D͛ANNEXE
- Echographie doppler : Absence de vascularisation (NB : Une vascularisation n͛élimine pas le diagnostic)
URGENCE CHIRURGICALE
- Complication : NÉCROSE OVARIENNE
- Traitement par ĐƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ : DÉTORSION & KYSTECTOMIE (risque d͛annexectomie) Æ Information
- Clinique : Douleur brutale avec masse latéro-utérine douloureuse, non ascensionnée
HÉMORRAGIE INTRA-KYSTIQUE - Echographie : Kyste hétérogène avec plage hyperéchogène
- Traitement : Antalgique + Repos
- Clinique : Douleur paroxystique brutale et spontanément résolutive
RUPTURE DE KYSTE - Echographie : Lame d͛épanchement liquidien dans le Douglas
- Traitement symptomatique +/- Chirurgie si hémorragie active
- Constipation
COMPRESSION DES ORGANES DE - SFU irritatif : pollakiurie
VOISINAGE - Compression urétrale : Urétéronéphrose
- Vasculaire : Thrombophlébite pelvienne (écho doppler)

IMAGERIES

ĂƌĐŝŶŽƐĞƉĠƌŝƚŽŶĠĂůĞ :
Liquide hypodense intra-péritonéal
A. Kyste ovarien d͛allure bénigne Kyste ovarien d͛allure maligne Kyste dermoïde ;ΎͿĂǀĞĐŵƵůƚŝůƉĞƐŶŽĚƵůĞƐƚŝƐƐƵůĂŝƌĞƐ
B. Ovaire polykystique ĚĂŶƐůĂŐƌĂŝƐƐĞŵĠƐĞŶƚĠƌŝƋƵĞ;ƚġƚĞƐ
de ĨůğĐŚĞƐͿ

Kyste ovarien droit Cancer de l͛ovaire Nodules de carcinose péritonéale

35
TUMEURS OVARIENNES MALIGNES

Bilan paraclinique Mesures associées


ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE 1er intention Æ Réunion de concertation pluridisciplinaire
IRM abdomino-pelvienne ou ĐƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ - STADE I Æ Plan personnalisé de soin (PPS) :
TDM Thoraco-abdomino-pelvien injecté - À partir du STADE II - Consultation oncogénétique si ч 60 ans
- CA 125 (à l͛étude : HE4) - ALD 100%
Marqueurs tumoraux x Si tumeur épithéliale : CA 19-9 et ACE - Soins de support
x Suspicion tumeur germinale : DFP, EhCG et LDH x Nutritionnels - Douleurs - Psychologiques
Principe de PEC du K. de l͛ovaire

TRAITEMENT DU CANCER DE L'OVAIRE

TUMEUR PRÉSUMÉE PRÉCOCE


TUMEUR AVANCÉE
Chirurgie de Debulking

COELIOSCOPIE COELIOSCOPIE EXPLORATRICE


ou Laparatomie Score de carcinose péritonéale

- Exploration abdomino-pelvienne complète


RÉSÉCABLE NON RÉSÉCABLE
- Hystérectomie TOTALE + annexectomie BILATÉRALE
- Curages pelviens (iliaque externe) et lombo-aortiques bilatéraux
- Omentectomie (grand épiploon)
Chimiothérapie néo-adjuvante
- Appendicectomie Chirurgie de cyto-réduction
(3 cycles)
- Biopsies péritonéales multiples et cytologie péritonéale complète par laparotomie
Réévaluation de la résécabilité

FIGO 2014

- STADE I : Tumeur limitée aux ovaires


IA : Limitée à 1 ovaire avec capsule intacte et cytologie péritonéale
IB : Limitée aux 2 ovaires avec capsule intacte et cytologie péritonéale
IC1 : Rupture capsulaire pré-opératoire Survie à 5 ans : 85%
IC2 : Rupture pré-opératoire ou rupture de la surface ovarienne
IC3 : Cellules malignes dans le liquide d͛ascite ou de lavage péritonéal
- STADE II : Tumeur ovarienne étendue au pelvis
IIA : Extension utérus +/- trompe
IIB : Extension aux autres organes du pelvis Survie à 5 ans : 60%
IIC : IIA ou IIB + Cellules malignes dans le liquide d͛ascite ou de lavage péritonéal
- STADE III : Atteinte péritonéale en dehors du pelvis +/- métastatique au niveau des ganglions rétro-péritonéaux
IIIA : Métastases ganglionnaires rétro-péritonéales +/- atteinte microscopique au-delà du pelvis
IIIA1 : Métastases ganglionnaires rétro-péritonéales : (i) ζ 1cm ou (ii) > 1cm
IIIA2 : Atteinte microscopique extra-pelvienne +/- atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale
Survie à 5 ans : 35%
IIIB : Métastases péritonéales macroscopiques < 2 cm extra-pelviennes +/- atteinte ganglions rétro-péritonéaux
IIIC : Métastases péritonéales macroscopiques > 2 cm extra-pelviennes +/- atteinte ganglions rétro-péritonéaux y
compris extension à la capsule hépatique ou rate
- STADE IV : Métastases à distance hors métastases péritonéales
IVA : Épanchement pleural avec cytologie positive
Survie à 5 ans : 20%
IVB : Métastases parenchymateuses hépatiques ou spléniques, extra-abdo (ganglions inguinaux)
Pronostic Surveillance
Mauvais pronostic Clinique + marqueur CA 125 (si initialement n) /4 mois x 2 ans - /6 mois x 3 ans - /an
- Résécabilité Æ Si cancer de l͛ovaire < 60 ans : Recherche BRCA 1 & 2
- Résidu tumoral post-opératoire (qualité de la cytoréduction) A partir de 30 ans :
- Type histologique - Grade x Examen gynéco et mammaire : 2 /an
- Réponse à la chimiothérapie x Bilan d͛imagerie /an (écho. Pelvienne endovaginale et CA 125)
- Age & état général A partir de 40 ans : Annexectomie (BRCA 1)
- CA 125 élevé à 3 mois. A partir de 45 ans : Annexectomie (BRCA 2)

TUMEURS OVARIENNES BORDERLINES OU FRONTIÈRES

IRM pelvienne (séquence diffusion & perfusion) ƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ


Analyse histologique : confirme le diagnostic - Exploration complète de la cavité péritonéale
- Biopsies péritonéales multiples et cytologie péritonéale
20 à 40% des cas : associée à une localisation extra-ovarienne : implants - Kystectomie ou annexectomie bilatérale
péritonéaux - Omentectomie (grand épiploon) infraclinique
- Appendicectomie si forme mucineuse
Pronostic excellent - Absence de curage ganglionnaire

36
TUMEUR DU SEIN - Item 309

Épidémiologie
Cancer le plus fréquent chez la femme : Incidence en augmentation : 54 000 /an 8/10 femme > 50 ans - 99% femme (1% homme)
1er cause de décès par cancer chez la femme = 12 000 /an Taux de survie à 5 ans = 90%
Prise en charge diagnostique devant une tumeur du sein
Examen clinique
Æ Recherche de facteurs de risque de cancer du sein :
- Âge - Poids/Taille : Surpoids - Tabac +/- Haut niveau socio-économique (?)
- ATCD gynéco-obstétricaux : Ménarche précoce - Ménopause tardive - Age tardif de la 1ère grossesse - Allaitement artificiel -
Nulliparité - Contraception ƈƐƚƌŽ-progestative (CEP) - Traitement hormonal de substitution = THM (ménopause)
INTERROGATOIRE
NB : Attention, la pilule micro-progestative n͛est pas un facteur de risque
Facteurs de risque de cancer
- ATCD personnel de cancer sein ou de mastopathie à risque (hyperplasie atypique) ou d¶irradiation mammaire
- ATCD familiaux de cancer du sein, ovaire, côlon, endomètre +/- prédisposition génétique (BRCA)
- Taille du soutien-gorge
- Contexte de découverte : Mammographie de dépistage - Autopalpation - Examen clinique systématique - Symptômes
- Signes d͛accompagnements : Douleurs, écoulement mamelonnaire - Signes inflammatoires - Signes généraux (AEG, os)
Æ Position debout, puis couchée.
- Inspection : APPARITION D¶UN NODULE DU SEIN CHEZ UNE FEMME EST UN CANCER DU SEIN JPDC
x Augmentation du volume mammaire Æ Cancer du sein, rarement douloureux !
x Rougeur ůŽĐĂůŝƐĠĞŽƵĠƚĞŶĚƵĞ͕ƈĚğŵĞ, aspect en peau d͛orange, ulcération - Rétraction (bras pendants et relevés)
x Bombement : Quadrant supéro-interne +++
EXAMEN DES SEINS x Aspect de maladie de Paget au niveau de la plaque aréolo-mamelonnaire
Bilatéral & comparatif - Palpation : 60% des cancers se situent dans le quadrant supéro-externe ou à la jonction des quadrants adjacents
x Localisation - Taille - Consistance et sensibilité - Netteté des contours - Adhérence peau/plan profond ;ŵĂŶƈƵǀƌĞĚĞdŝůůĂƵdž)
- Pression sur le mamelon à la recherche d¶un écoulement
x Suspect : Apparition récente - Spontané - Unilatéral - Uni-canalaire - Clair (translucide) - Jaune (séreux) - Sanglant ou noir
x Non suspect : Ancien, intermittent, provoqué, bilatéral, pluri-canalaire, de couleur blanche, marron ou verdâtre.
- Aires axillaires et sus-claviculaires Æ Il n͛y a pas l͛aire sous-claviculaire
EXAMEN DES AIRES Recherche d¶un cancer de
- Aires mammaires INTERNES non accessibles à l͛examen
GANGLIONNAIRES l¶endomètre car terrain
- Signes d͛envahissement : apprécier le volume, consistance, mobilité de l͛adénopathie«
identique
EXAMEN GÉNÉRAL - Poumon - Foie - Péritoine - Ovaire - Os
Examens complémentaires
Æ 1ère partie de cycle = 1ère intention si femme > 30 ans
- Mammographie de dépistage : Cranio-caudale (face) & Médio-latérale oblique (oblique externe)
x Dépistage secondaire : Organisé de masse / 2 ans chez 50-74 ans : Face et oblique externe
MAMMOGRAPHIE x Dépistage individuel en fonction des facteurs de risque.
Classification ACR NB : Si anomalie -> Incidence : médio-latéral (profil), clichés localisés & agrandis
2 lectures par radiologues - Critère de qualité de l͛incidence oblique : Visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral
différents si imagerie - Comparaison des 2 seins
« normale » - Apprécier la densité mammaire
x Type 1 : Graisseux homogène < 25% de la glande La taille n͛est pas un
x Type 2 : Reliquats fibro-glandulaires, graisseux hétérogène de 25 à 50% de la glande critère de malignité.
x Type 3 : Denses hétérogènes de 51 à 75% de la glande
x Type 4 : Denses hétérogènes > 75% de la glande
- Critères de malignité : Contours flous - Rupture d¶architecture - Image stellaire - Spicules courts - Micro-calcifications regroupées
et semblant suivre un galactophore - Localisation dans la graisse pré-pectorale ou quadrant interne
- Classification dérivée de « l͛American College of Radiology » ACR : Æ Classification de « MASSE » du sein (et non de « nodule »)
x ARC 0 : Classification d͛attente, investigations complémentaires sont nécessaires
x ACR 1 : Mammographie normale
x ACR 2 : Anomalie bénigne : Absence de surveillance, ou d͛examen complémentaire
Microcalcifications x ACR 3 : Anomalie probablement bénigne : Surveillance à court terme : 3 à 6 mois
x ACR 4 : Anomalie indéterminée ou suspecte Æ Cancer dans 40% des cas : Faire biopsie
x ACR 5 : Anomalie évocatrice de cancer Æ Cancer dans 97% des cas
ARC 5
x ACR 6 : Cancer du sein pouvé histologiquement
ère
ÉCHOGRAPHIE Æ À n¶importe quel moment du cycle = 1 intention si femme < 30 ans
SEINS ET CREUX AXILLAIRES - Intérêt chez les femmes aux seins denses et/ou enceintes
- Plus performante que la mammographie : taille
- Critères de malignité : Hypoéchogène, hétérogène avec cône d͛ombre postérieur à axe perpendiculaire par rapport à la peau
- Taille, localisation, forme, contours, axe, +/- respect des structures périphériques, modification de la forme lors de la compression
par la sonde, vascularisation
Échographie avec critère de - Guidage radiologique pour réalisation de micro-biopsies : Augmente la fiabilité des prélèvements
malignité - Echographie du creux axillaire si ADP suspecte (reco. 2012) Ne pas faire le ganglion sentinelle Æ CURAGE GANGLIONNAIRE direct.
Æ 1ère partie de cycle = 2ème intention
- Discordance radio-histo ou clinico-radio ou « sein dense »
- Avant chimiothérapie & Surveillance des patientes sous chimiothérapie néo-adjuvante
- Bilan d͛extension dans le cadre d͛un carcinome lobulaire invasif
IRM MAMMAIRE - Patiente mutée BRCA ou à haut risque familial
- Adénopathies métastatiques d͛un cancer du sein et bilan sénologique normal
- Recherche d͛une récidive locale après traitement conservateur
- Risque élevé de multi-focalité
- Bilan de fin de traitement.
- Microbiopsie échoguidée si nodule
PRÉLÈVEMENTS PER- - Macrobiopsie sous stéréotaxie si microcalcification Æ Clip ou harpon
CUTANÉES - Cytoponction ganglionnaire si adénopathie (absence de biopsie, ou d¶exérèse chirurgicale)
ÉCOULEMENT MAMELON - PRÉLÈVEMENT CYTOLOGIQUE d¶un écoulement du mamelon et GALACTOGRAPHIE Æ +/- PYRAMIDECTOMIE
37
TUMEUR BÉNIGNE DU SEIN

ADENOFIBROME MASTOPATHIE FIBROKYSTIQUE


= Prolifération mixte épithéliale et conjonctivale = Mastopathie en rapport avec les cycles menstruels
Patiente jeune < 25-30 ans +/- adolescente Maladie bénigne du sein, la plus fréquente chez la femme de 35 à 50 ans
Clinique : +/- Persistance à la ménopause si THM
- Tuméfaction INDOLORE unique ou multiple, uni ou bilatérale Clinique :
- Bien limitée, mobile, consistance ferme (caoutchouteuse) - Masse unique ou multiple, arrondie, bien limitée, mobile, molle
- Absence de signe local, ou d͛adénopathie - Sensible ou DOULOUREUSE
- Taille < 30 mm - Placard ambigu, sensible +/- écoulement mamelonnaire (blanc, vers épais)
Echographie (mammographie) - Absence d¶adénopathie
- Masse homogène/lacune hypo-échogène, bien limitée, à bord régulier Mammographie Æ Clichés comparatifs car interprétation difficile
- +/- Macro-calcifications - Masse kystique : ronde, régulière, homogène avec liseré de sécurité
- Refoulant le tissu mammaire voisin - Placard de fibrose : large opacité taillée à la serpe
- Axe : Parallèle à la peau - Micro-calcifications : arrondies réparties en rosace de type lobulaire
CAT : Microbiopsie ou cytoponction si doute (Facteur de risque > 30 ans) Echographie
PEC : - Kystes : Masses anéchogènes, arrondies, bien limitées, avec renforcement
- Surveillance annuelle : Clinique et échographique postérieur ou atypique
- Exérèse chirurgicale si doute ou gêne fonctionnelle, préjudice esthétique CAT : Biopsies si doute
Æ Demande formulée par la patiente Traitement : Règles hygiéno-diététiques
- Progestatif en 2ème partie de cycle
- Absence de chirurgie en dehors des récidives après pontions itératives

Aspect mammographique d͛un fibroadénome


Contours réguliers avec macrocalcifications Aspect mammographique d͛un kyste

« L͛ASTUCE du PU » - QUE FAIRE EN CAS DE DIFFÉRENCE RADIO-HISTOLOGIE TROP DISCORDANTE ?

- Reprogrammer une biopsie avant chirurgie : préférable, si cancer permet d͛anticiper la programmation d͛un ganglion sentinelle par exemple ͒
- Exérèse chirurgicale de la zone après repérage radiologique
- IRM
- Relecture mammographie par 2 experts͒
Æ On ne peut pas se limiter à une surveillance ͒

38
CANCER DU SEIN

Examens complémentaires

BILAN SÉNOLOGIQUE : MAMMOGRAPHIE + ÉCHOGRAPHIE MAMMAIRE bilatérale + ÉCHOGRAPHIE DU CREUX AXILLAIRE


PRÉLÈVEMENT PERCUTANÉ (confirme le diagnostic histologique) +/- CYTOPONCTION d͛adénopathie

Histologie Facteurs de mauvais pronostic


- Taille ш T2
CARCINOME DU SEIN - Carcinome lobulaire > canalaire
- Grade histo-pronostic de Scarff-Bloom-Richardson III (Elston et Ellis)
x Différenciation tumorale
x Atypie cellulaire
CANALAIRE LOBULAIRE
x Mitoses
Le plus fréquent +/- INFILTRANT - Emboles vasculaires
- Marqueurs de prolifération élevés : Ki67 - Cytométrie de flux
- Récepteurs hormonaux à l͛ƈƐƚƌŽŐğŶĞ et progestérone NÉGATIFS
x NB : Si l͛un des 2 récepteurs est positif et l͛autre non, considérer la tumeur
INTRA-CANALAIRE ou In situ
non hormono-dépendante.
- HER 2 :
x Immuno-histochimie « +++ » L͛âge en soit n͛est pas un
x Et/ou FISH positif facteur de mauvais
INFILTRANT le tissu conjonctif - Envahissement ganglionnaire pronostic
- Marge d͛exérèse

CARCINOME INTRA-CANALAIRE

Bilan pré-opératoire
- Repérage radiologique préopératoire
- Absence de bilan d͛extension car les cancers canalaires in situ Æ NON MÉTASTATIQUES
- IRM mammaire si CARCINOME LOBULAIRE

CARCINOME INTRA-CANALAIRE
Traitement en fonction de la taille de la lésion, nombre de foyers et volume des seins

CONSERVATEUR
RADICAL
- Zonectomie (non palpable) ou Tumorectomie
DĂŵŵĞĐƚŽŵŝĞŵĂƌŐĞшϮĐŵ
* Technique du ganglion sentinelle si carcinome intra-canalaire ou
Reconstruction mammaire immédiate possible
lobulaire de HAUT GRADE avec territoire lésionnel ÉTENDU
ABSENCE DE RADIOTHÉARPIE
- RADIOTHÉRAPIE du sein restant

SUIVI Clinique /6 mois Mammographie / 2 ans

CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT

Bilan pré-opératoire
Taille et envahissement ganglionnaire : prédictif de métastases asymptomatiques
Sites préférentiels de métastases : Ganglions axillaires - Os - Poumon - Foie
ABSENCE DE BILAN D'EXTENSION BILAN D'EXTENSION
T1 - T2 sans envahissement ganglionnaire T3 - T4 ou suspicion clinique d'envahissement ganglionnaire
Absence de point d'appel Envahissement ganglionnaire macro-métastatique après chirurgie

RADIOGRAPHIE DE THORAX - ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE - SCINTIGRAPHIE OSSEUSE


ou TDM TAP - SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
ou TEP-TDM au 18FDG
Référence pour le suivi : CA 15-3
IRM cérébrale systématique chez HER2 n͛est pas justifiée

TNM
T1 : 1 à 2 cm Æ T1A : 1 à 5 mm - T1B : 5 mm à 1 cm - T1C : 1 à 2 cm
T2 ͗ϮăчϱĐŵ
N1 : Adénopathies homolatérales MOBILES
T3 : > 5cm
N2 : Adénopathies homolatérales FIXÉES
T4A : Extension à la paroi thoracique (muscle pectoral)
N3 : Adénopathies mammaires internes
T4B ͗ƈĚğŵĞŽƵƵůĐĠƌĂƚŝŽŶĚĞůĂpeau
M1 : Métastases à distance, y compris : Adénopathie sus-claviculaire (biopsie)
T4C : T4 A + B
T4D : Cancer inflammatoire

39
Traitement

CARCINOME INFILTRANT

Tumeur opérable Volume tumoral/volume sein ne permet pas un traitement concervateur


Non métastatique Chimiothérapie néo-adjuvante : 6 cycles
Non inflammatoire Anthracycline (inhibiteur topoisomérase II) + Docétaxel (taxane)

SEIN
- Conservateur : Tumorectomie ou zonectomie si tumeur non palpable IRM & clinique
- Radical : Mammectomie si bi-focal

AXILLAIRE
- Tumeur < 3 cm (ou 5 cm) : Ganglion sentinelle CONSERVATEUR RADICAL
- Tumeur bi-focale < 3 cm infiltrant + in-situ : Ganglion sentinelle
- Tumeur t 3 cm (ou 5 cm)ou bi-focale infiltrante : Curage axillaire
- Tumeur avec ganglion palbable : Curage axillaire

Tumorectomie ou zonectomie Mammectomie


Curage axillaire Curage axillaire

+/- CHIMIOTHÉRAPIE : Anthracycline + Docétaxel x 3 à 6 mois


+/- THÉRAPIE CIBLÉE : Trastuzumab (Herceptin) si HER2 « +++ » = Toxicité cardiaque (| 15% des cas) x 1 an (18 perfusions)

RADIOTHÉRAPIE (| 50 Gy) APRÈS la chimiothérapie


Photons de haute énergie - Etalement : Durée totale du traitement - Fractionnement : Nombre de séances

Post-mammectomie - T3/T4 - Envahissement ganglionnaire Envahissement ganglionnaire


SYSTÉMATIQUE
Âge < 35 ans - SBR III - Emboles tumoraux AIRES GANGLIONNAIRES
SEIN RESTANT
PAROI THORACIQUE HORS ZONE DE CURAGE

Si ATCD de radiothérapie homolatérale, on peut faire de la radiothérapie sur une lésion controlatérale.

+/- HORMONOTHÉRAPIE si R. OePg « positifs » x 5 ans (> 70% des cas) - Seuil de positivité > 10%

Procédure du ganglion sentinelle Complications post-opératoires du curage axillaire


- Injection colorimétrique bleue patente et isotopique : NanocolloïdeTc99m
- Hématome
PRÉCOCES

- Analyse histologique par coloration HES


- Lymphocèle (sérome)
- Coupes millimétriques
- Troubles neurologiques sensitifs du creux axillaire et de la face interne
- Analyse immunohistochimique par anticorps anticytokératine
du bras
Æ Impossibilité du ganglion sentinelle :
x Cytoponction ganglionnaire positive Æ Curage d͛emblée
x Le curage axillaire contre-indique
TARDIVES

Palpation clinique ganglionnaire - Algoneurodystrophie


x Après chimiothérapie néo-adjuvante la radiothérapie du creux axillaire
- Enraidissement de l͛épaule
Æ ZŝƐƋƵĞĚĞůLJŵƉŚƈĚğŵĞĚƵ
x Tumeur multifocale ou tumeur unique > 3 cm (à 5 cm) - >LJŵƉŚƈĚğŵĞ membre supérieur
membre supérieur
x Post-mastectomie

CHIMIOTHÉRAPIE HORMONOTHÉRAPIE
Contre-indication hormonale À VIE (OePg) y compris THS Æ DIU cuivre
Anthracycline (inhibiteur topoisomérase II) + Docétaxel (taxane) x 3 à 6 mois - Hormonothérapie néo-adjuvante (induction) avant chirurgie :
ou FEC (5FU - Épirubicine - Cyclophosphamide) + Taxane x Chez les patientes âgées avant chirurgie
- Hormonothérapie adjuvante :
- Indication de la chimiothérapie néo-adjuvante :
x Avant la ménopause : Anti-ƈƐƚƌŽŐğŶĞ (Tamoxifène - 20mg/J) sous
x Tumeur évoluée : Cancer inflammatoire ou > 25-30mm (T2) - Métastases
contraception efficace - Ne pas co-prescrire d͛ISRS car risque de sous-
dosage du Tamoxifène (ISRS = Inhibiteur enzymatique CYP 450 2D6)
- Indication de la chimiothérapie adjuvante :
Æ Effets secondaires : Bouffée de chaleur - MTV/EP - Cancer de
(Critères identiques pour risque de rechute)
l͛endomètre
x Age < 35 ans - Taille t 2 cm (T2) - Atteinte ganglionnaire - HER2 « +++ »
x Post-ménopause : Anti-aromatase après ODM de référence (ou Tamoxifène)
x Grade histopronostic de SBR 3 (ou SBR 2 + Ki67 élevé) - R. OePg < 50%
Æ Effets secondaires : Bouffée de chaleur - Arthralgie - Dyslipidémie -
Æ Les emboles vasculaires ne sont pas une indication à la chimiothérapie.
Ostéoporose +/- Hyperandrogénie relative
40
Surveillance du cancer canalaire infiltrant

Prise en charge conjointe : Chirurgien - Oncologue - MG - Gynécologue

SUIVI x 5 ans Métastase


Clinique /6 mois Mammographie +/- IRM / an ODM /1 à 3 ans
De préférence à vie Dosage CA 15-3

CONSULTATION D¶ONCO-GÉNÉTIQUE Prise en charge des patientes porteuses d͛une mutation de BRCA1 ou BRCA2
Consentement éclairé et écrit Gène suppresseur de tumeur - Autosomique dominant
Æ Recherche de mutation BRCA 1 ou 2 : devant les ATCD familiaux : BRCA 1 BRCA 2
x t 3 K. chez apparentés au 1er ou 2ème degré : K. sein ou ovaire Sein : 65% - Ovaire : 45% Sein : 45% - Ovaire : 11%
x t 2 K. chez des personnes apparentés au 1er degré : Risque mammaire
2 K. sein dont 1 < 40 ans Age > 20 ans : Clinique 2 /an
2 K. sein < 50 ans Age > 30 ans : IRM + Mammo (+/- échographie) /an
K. sein + K. ovaire * Face - Oblique externe - Profil strict
x K. sein bilatéral d͛emblée Age > 30 ans (< 40 ans) : Mastectomie prophylactique
x K. sein < 36 ans Risque ovarien
x K. sein multifocal Age > 35 ans : Échographie pelvienne /an
x K. « triple négatif » < 50 ans (R. Oe-Pg et HER 2 « négatif » = 15% des cas)
x K. médullaire Age > 40 ans : Age > 45 ans :
x K. sein + K. pancréas (BRCA2 & 3) Annexectomie prophylactique (RCP) ͒ Annexectomie prophylactique
x K. sein de type médullaire
x K. ovaire < 60 ans
x K. sein chez un homme

Pour comprendre

- Repérage macrobiopsie des calcifications et laisser en place au cas où toutes les lésions ont été enlevées par la biopsie
CLIP MÉTALLIQUE
- Aide le chirurgien car il n͛y a plus de calcification et donc il ne peut pas localiser la lésion
- Lésion non palpable Æ Au contact de la cible à opérer : Clip - Calcification - Nodule
HARPON (COIL)
- Aide le chirurgien

IMAGERIES MAMMOGRAPHIQUES

- Supérieur : externe
FACE
- Inférieur : Interne

OBLIQUE EXTERNE - Supérieur : Supérieur


- Inférieur : Inférieur

Attention, un ATCD ou cancer du sein évolutif ne contre-indique pas l͛utilisation d͛une contraception d͛urgence

« L͛ASTUCE du PU » - FAUX POSITIFS du CA 15.3

NON TUMORAL TUMORAL


- Hépatopathie - Pneumopathie - Sein - Ovaire
- Pathologie ovarienne - Endométriose - Mastopathie - T3 - Allaitement - Poumon
- Maladies auto-immunes - Pancréas - Foie - CCR - Estomac

41
BONUS - DÉPISTAGE du CANCER du COL de l͛UTÉRUS (HAS)

ASC-US = Atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée

Colposcopie et cytologie répétées En cours de grossesse :


non recommandées en 1ère Cytologie + 2 à 3 mois après
intention l"accouchement

Option possible si frottis initial en milieu liquide


Test HPV par test réflexe si frottis initial en Patiente < 30 ans
milieu liquide, après second prélèvement en
milieu dédié si frottis initial sur lame

Double immunomarquage p16/Ki67 réflexe

Négatif Positif

Négatif Positif

FCV à 3 ans Colposcopie avec biopsie si anomalie

Colposcopie avec biopsie si anomalie


FCV à 1 ans
= Lésion histologique malpighienne intra-épithéliale de bas grade

Test HPV ou FCV à 1 an

Test HPV négatif FCV normal Cytologie anormale

Colposcopie avec biopsie si anomalie


FCV à 3 ans FCV à 1 an
TRAITEMENT SI LÉSION PERSISTANTE > 2 ANS

42
ASC-US initiale et premier examen positif (HPV ou double immunomarquage)
ASC-H = Atypie des cellules malpighiennes : une lésion de haut grade ne peut être exclue
HSIL = Lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade

En cours de grossesse :
Colposcopie avec biopsie

Colposcopie avec biopsie si anomalie

Colposcpie normale et
Lésion histologique Colposcopie non satisfaisante
satisfaisante

Cf. infra
Test HPV ou FCV à 1 an Colposcopie et/ou curetage endocervical
Si grossesse : Colposcopie 3 mois plus tard

Test HPV négatif FCV normal Test HPV positif ou FCV anormal Résultats normaux Au moins un résultat anormal

Lésion histologique Lésion histologique


FCV à 3 ans FCV à 1 ans Colposcopie avec biopsie si anomalie Test HPV à 6 mois
malpighienne de bas grade malpighienne de haut grade

Colposcopie
Négatif Positif FCV ET colposcopie à 6 mois
EXÉRÈSE HAUTE

FCV à 3 ans FCV et colposcopie Résultats normaux Lésions vaginales

TRAITEMENT
FCV à 1 an
EXÉRÈSE

43
AGC = Atypie des cellules ganglionnaires

LSIL = Lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade

Test HPV

Double immunomarquage p16/Ki67 réflexe


Colposcopie avec biopsie si anomalie
si colposcopie impossible
Négatif Positif Si > 45 ans

Exploration endo-utérine
Cf. prise en charge ASH-H Positif Négatif Coloposcopie et curetage
FCV à 3 ans Échographie pelvienne
endo-cervical
Biopsie endométriale

Colposcopie avec biopsie si anomalie Résultats normaux Au moins un résultat anormal


FCV à 1 an
Cf. ASC-US

Test HPV à 12 mois Cf. ASC-H

44
Gynécologie-Obstétrique
OBSTÉTRIQUE
1. Examen prénuptial
2. Grossesse normale
3. Complications de la grossesse
4. Grossesse extra-utérine
5. Douleurs abdominales aiguës chez la femme enceinte
6. Prévention des risques fœtaux
7. Infections urinaires en cours de grossesse
8. Principaux risques professionnels pour la maternité
9. Prématurité et retard de croissance extra-utérin
10. Accouchement normal
11. Évaluation et soins du nouveau-né
12. Allaitement maternel
13. Suites de couches pathologiques
14. Problèmes posés par les maladies génétiques
15. Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels et auditifs
16. Suivi médical de l’enfant
17. Développement psychomoteur du nourrisson et de l’enfant
18. Maltraitance chez l’enfant
19. Malaise grave du nourrisson

Pictogrammes
Le pictogramme en marge d’un niveau de titre indique que les notions abordées sont déjà tombées aux ECN
informatisées.

Code couleurs
Titre
Épidémiologie - Généralités - Physiopathologie
Clinique
Examens complémentaires
Diagnostics différentiels
À connaître par coeur
" L'astuce du PU "
Facteurs de risque - Données importantes
Particularités - Pièges

45
HAS 2009 - EXAMEN PRÉNUPTIAL - Item 021
PROJET de GROSSESSE
NON OBLIGATOIRE
Réalisé par un médecin ou une sage-femme
depuis 2007
Interrogatoire et examen clinique complet
Tension artérielle - Auscultation cardio-pulmonaire - Poids - Taille - IMC

- FdR individuels : âge, impact sur la fertilité, complications obstétricales, surpoids, toxique
- ATCD familiaux : maladies héréditaires ou malformations, maladies chroniques, prise de
Distilbène£ (concerne femmes nées avant 1977)
- ATCD médicaux et chirurgicaux personnels
- ATCD gynécologiques et obstétricaux
* Déroulement de la grossesse précédente (normal ou pathologique)
* AVB ou césariennes
ΎƚĂƚĚĞƐĂŶƚĠĚĞů͛ĞŶĨĂŶƚ
- Consultation du carnet de santé : vaccinations

INFORMATIONS MESURES DE PRÉVENTION


EXAMENS PROPOSÉS
PRÉ-CONCEPTIONNELLES PRÉ-CONCEPTIONNELLES

Facteurs de risque modifiables VACCIN - Groupe sanguin (2 déterminations) :


- Tabac (actif ou passif) - Vérification du statut vaccinale * ABO - Rhésus - Kell
- Alcool * DIPHTÉRIE - TÉTANOS - POLIOMYÉLITE - Sérologie :
- Drogue * RUBÉOLE * Rubéole
- Surpoids et obésité * VARICELLE * Tuberculose
- Mode de vie et condition physique - Vaccin anti-grippal si épidémie * VIH
- Vaccin varicelle si patiente non immunisé + 3 mois de contraception * Varicelle en absence d'histoire clinique évocatrice
* +/- VHB - VHC - Syphilis

Médicaments et grossesse
- Informations sur les médicaments tératogènes THÉRAPEUTIQUE
- Risques de l'automédication - Supplémentation en ACIDE FOLIQUE :
- Ajustement thérapeurique avant une grossesse (épilepsie, diabète...) * 0,4 mg/J en prévention primaire
* 5 mg/J en prévention secondaire Frottis cervico-utérin de dépistage
* 2 mois avant et 3 mois après la conception si > 2 à 3 ans après 25 ans

46
DATATION DE LA GROSSESSE
GROSSESSE NORMALE - Item 22
ALD 100% - DDG = DDR + 14 jours, si FIV : Date de ponction
40 SA à 41,3 SA (284J) - Echographie : +/- 3 jours
Recommandations mai 2016 x Activité cardiaque : 5-6 SA
x LCC : 7SA = 10mm - 12 SA = 45-84mm
7 CONSULTATIONS PRÉNATALES + 1 CONSULTATION POST-PARTUM OBLIGATOIRES
Les 3 échographies pendant la grossesse sont NON OBLIGATOIRES mais recommandées et remboursées.
3ème mois 4ème mois 5ème mois 6ème mois 7ème mois 8ème mois 9ème mois Post-partum :
< 15 SA 16 - 20 SA 20 ʹ 24 SA 24 ʹ 28 SA 28 ʹ 32 SA 32 ʹ 37 SA 37 ʹ 42 SA 6/8 semaines
GR-Rh -Kell (2 prélèvements) - RAI RAI chez Rh- RAI si Rh- RAI chez Rh-
Frottis cervico-utérin si > 3 ans NFS (Hb et Ht)

Toxo (si -) NON PRIS EN CHARGE


Toxoplasmose- Rubéole - Syphilis - HBs = OBLIGATOIRES Toxo (si -) Toxo (si -) Toxo (si -) Toxo (si -) Toxo (si -) par l͛assurance maladie
Rubéole (si -) Rubéole (si -) jusqu͛à 20SA Consultation Obligatoire
VHC si facteurs de risque d͛anesthésie Toucher (MG/spé ou SF si
VIH proposé (avec accord) vaginal grossesse normale)
Prélèvement vaginal si perte Recherche dépression
du post-partum
Poids : + 1,5 kg = 500 g/ mois au T1 + 1 kg + 1 kg + 1 kg Poids : + 2kg + 2kg + 2kg
Hauteur Utérine (HU) : 12cm HU : 16cm HU : 20cm HU : 24cm HU : 28cm HU : 30cm HU : 34cm
Poids : 9 à 12 kg au total
Hauteur utérine : 16 et 32 SA : Nombre de SA - 4 cm / > 32 SA : 28 + 0,5 cm /SA HU insuffisante : RCIU, oligoamnios, MFIU
Tension artérielle͕Ě͕ŵŽƵǀĞŵĞŶƚƐĂĐƚŝĨƐĨƈƚĂƵdž͕ŽŶƚƌĂĐƚŝŽŶutérine HU excessive : macrosomie, hydramnios, grossesses multiples, Programme PRADO
Toucher vaginal : (long, postérieur, fermé, tonique) ou (court, centré, ouvert, mou) +/- présentation fibromes Programme de retour à
NB : Suivi ECBU/mois si ATCD d͛infections urinaires multiples (PN, cystites) domicile par l͛Assurance
Maladie
BU (glycosurie, protéinurie, albuminurie) OBLIGATOIRE BU : Glycosurie + Albuminurie /mois OBLIGATOIRE = 2 consultations par
Glycémie à jeun si facteur de risque de diabète une sage-femme au
Dépistage T21 proposé Dépistage T21 si Dépistage diabète Dépistage Date de domicile de l͛accouchée
Triple Test : PAPP-A + bHCG (11 à 14 SA) non fait au T1 gestationnel si FdR Streptocoque B terme après sortie de
ÉCHO T2 (20 ʹ 24 SA)
Amniocentèse шϭϲ^ b,'нɲ&W 24 - 28 SA lors du PV théorique = maternité
MORPHOLOGIE
Recherche de FdR de grossesse pathologique (14 ʹ 18 SA) HGPO à 75g de glucose (35 - 37 SA) DDG + 9 mois
1. Biométrie Æ RCIU
ÉCHO T1 (11 ʹ 13,6 SA) LF < BIP < DAT ÉCHO T3 (32SA)
DATATION 2. Malformation CROISSANCE BONUS - À RETENIR
1. Nombre - Évolutivité - Vitalité (BdC à 5,3 SA) 3. Quantité de Liquide 1. Biométrie - NFS : 6 mois
2. Date : âge gestationnel : LCC Æ Estimation du terme amniotique et localisation 2. Présentation - Placenta - Groupe sanguin/Rhésus : 3 mois
3. Clarté nucale (T21) : Malformation placenta 3. sŝƚĂůŝƚĠĨƈƚĂůĞ : Score - RAI : 3 mois - 6 mois - 8 mois - 9 mois
4. Localisation (GIU ou GEU) : Examen des annexes 4. sŝƚĂůŝƚĠĨƈƚĂůĞ (MAF-BdC) Manning - Amnios - Doppler
Echographie du col si contraction
Folates (B9) 0,4 mg/J +/- Gamma-globuline anti-D Vitamine D CONTRACEPTION
8 cours de préparations à
(2 mois avant la conception et jusqu͛à 12 SA) « Entretien Femme Rh- avec homme Rh+ (1 ampoule) Rééducation
l͛accouchement
Education : RHD, Éviction des toxiques prénatal » Rhophylac 300mg abdomino-périnéale
DÉCLARATION GROSSESSE < 15 SA (AM -CAF) = Dépister
risques médico- Anémie si Score de Manning CONGÉ MATERNITÉ
Travail psycho-sociaux - Hb < 11g/dL au T1 ŝĞŶġƚƌĞĨƈƚĂů Le congé pré-natal peut être réduit et reporté en post-natal
Absence de déclaration obligatoire à l͛employeur (45min) - Hb < 10,5g/dL au T2 - Mouvement respiratoire G. normale 6 sem avant 10 sem après
Licenciement impossible -Carence martial : - DŽƵǀĞŵĞŶƚĨƈƚĂů
G. pathologique 2+6 10
Elaboration d͛un « projet de naissance » ferritine < 12Pg/L - dŽŶƵƐĞƚƌĠĨůĞdžĞĨƈƚĂů
Æ Supplémenter en fer - ZĠĂĐƚŝǀŝƚĠƌLJƚŚŵĞĐƈƵƌ шϯe grossesses 8 18
- Quantité liquide amnio. Jumeaux 12 22
Triplets 24 22

47
Orientation de prise en charge des grossesse Modalité de suivi
Recommandations HAS 2007

STRUCTURE DE PRISE EN CHARGE A


B
GROSSESSE SANS RISQUE
RISQUE ÉLEVÉ
MG - GM - GO - SF

60% : Grossesses normales


40% : Grossesses difficiles
10% : Grossesses à risques
A1 A2
Avis gynécologue/spécialiste Avis gynécologue/spécialiste Suivi par un gynéco-obstétrique
conseillé nécessaire
MATERNITÉ de niveau I MATERNITÉ de niveau II MATERNITÉ de niveau III
49% 39% 12%
Modification physiologique au cours d͛une grossesse
- Hyperleucocytose < 15 000 GB/mm3 - Diminution de la natriurèse
- Hémoglobine : 11-12 g/dL - Rétention d͛eau = Bilan sodé positif
- n VS Æ Si suspicion d͛infection : Dosage de la CRP - Vasodilatation périphérique
Prise en charge des Unité de réanimation néonatale - Hémodilution - Augmentation du DFG de 40%
Néonatalogie : IIa = 23%
grossesses à bas risques Dans un centre hospitalier avec - Cholestase prédominant sur PAL - Dilatation de l͛urétérale (droite +++)
USI de néonatalogie : IIb : 16%
Absence de néonatalogie réanimation pour adulte - n Fibrinogène - Facteurs pro-coagulant - Baisse de la créatininémie et urée - Glycosurie
- Augmentation de synthèse de l͛albumine et de lipide - Augmentation du débit cardiaque
Diagnostic de grossesse Facteurs de risque de grossesse pathologique (HAS 2007)
Interrogatoire : TA, poids, taille et IMC - Age < 15 ans ou > 35 ans
- Retard de règle - ATCD familiaux : maladie héréditaire, HTA, diabète, MTV/EP
- Signes sympatiques de grossesse : tension mammaire, somnolence, fatigue, pollakiurie, nausée et vomissement - ATCD personnels liés à une grossesse précédente
Si hypofertilité : décalage ovulatoire net + plateau thermique > 15 J - ATCD personnels : IMC > 25, tabac, OH, toxicomanie, HTA, infections urinaires, épilepsies, VIH, VHC & VHB,
Spéculum : Col violacé - Glaire cervicale coagulée ou absente. allergie, immunisation Rhésus, maladie endocrinienne, thrombophilie, néphropathie, diabéte.
TV : Augmentation du volume de l͛utérus qui s͛épaissit d͛avant en arrière en lui donnant un forme sphérique - ATCD chirugicaux : fracture du bassin, chirurgie utérine
Bruit du ĐƈƵƌĨƈƚĂůà la 10ème SA - ATCD gynécologique : fibrome, herpès, malformations utérines
Si doute sur le diagnostic : - ATCD obstétricaux : pathologie gravidique pouvant récidiver ͗'h͕&^͕,d͕ŵĂůĨŽƌŵĂƚŝŽŶĨƈƚĂůĞ͕ĂĐĐŽƵĐŚĞŵĞŶƚ
x Test urinaire de grossesse : EhCG prématuré, cholestase gravidique, diabète, césarienne, poids des précédents enfants, devenir néonatal et actuel,
x Echographie pelvienne visible à partir de 5 SA déroulement de la grossesse précédétente si multipare, HRP, incopatibilité foeto-maternell, K. sein
x Echographie vaginale visualisant l͛activité cardiaque à 5 ½ SA - ATCD socio-économique : précarité, chômage, mère célibataire
Signes cliniques au cours d͛une grossesse Facteurs de risque de dysthyroïdie
T1 - Nausée - Hypersalivation - Anorexie ou boulimie - Hypersomnie - Tension mammaire - Age > 30 ans
- Chloasmes (mélasma) : Taches hyperpigmentées sur la peau aux UV - Histoire familiale de pathologie thyroïdienne auto-immune ou hypothyroïdie - Pathologie auto-immune (DT 1)
T2 - Vergetures - Varices - Hémorroïdes - Varices vulgaires - Goitre - Ac anti-TPO positif - Signe clinique d͛hypothyroïdie
- OMI - Constipation - Cystite, candidose - Crampes - Anémie - Notrion d͛infertilité
- OMI - Lombalgies - Sciatalgie - Contractions utérines - Pyrosis - Prurit - Sécrétion lactée - ATCD d͛accouchement prématuré
T3 - Crampes des MI - Compression nerf médian - Palpitations - Dyspnée - ATCD d͛irradiation cervicale ou chirurgie thyroïdienne
- Insomnies nocturnes - Ralentissement de l͛idéation - Sexualité - Patiente sous Lévothyrox

CONGÉ MATERNITÉ & PATERNITÉ


- CONGÉ MATERNITÉ : INDEMNITÉS JOURNALIÈRES par la SÉCURITÉ SOCIALE + Complément par l͛employeur Æ Pour que la femme touche 100% de son salaire
x Débute à 35 SA - Durée : Cf. supra
- CONGÉ PATERNITÉ : Payé par la SÉCURITÉ SOCIALE de 11 jours (18 si naissance multiple)

48
PRINCIPALES COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE ʹ Item 23

HÉMORRAGIE

50% des grossesses présentant un


HÉMORRAGIE DU 1ER TRISMESTRE saignement au T1 n͛évolueront pas
25% des grossesse normalement
Interrogatoire Examen physique Examens complémentaires
- ATCD : DES, pathologie tubaire, IST, tabac, DIU, - Etat général, S, TA Si doute de grossesse : EhCG
malformations utérine - Palpation abdominale Echographie pelvienne endo-vaginale
- Signes sympathique de la grossesse : nausée matinale, - Spéculum - Utérus vide, ou sac ovulaire (5 SA)
tension mammaire - Toucher vaginal : - Si sac intra-utérin : contours réguliers ou non ?
- Aspect des hémorragies : Abondance & couleur x Perméabilité du col, Taille de l͛utérus, hématome ? embryon vivant (6 SA)
- Douleurs pelviennes : Contractions ou latéralisées, x Masse latéro-utérine, Douleur provoquée - Si utérus vide : masse latéro-utérine ?
sourdes ou avec accès épanchement du Douglas ?
Clinique :
- Hémorragie peu abondante & noirâtre
Facteurs de risque : - Douleurs pelviennes latéralisées sourdes avec accès plus intenses voir hémo-péritoine (malaise)
- Tabac x Irradiation : SCAPULA
- Salpingite Toucher vaginal :
GROSSESSE EXTRA- - Chirurgie tubaire - Utérus petite taille, col tonique et fermé
UTERINE - GEU - Masse latéro-utérine douloureuse
1% - Diéthylstilbestrol - Douleurs provoquées dans un cul-de-sac ou Douglas à la mobilisation
- ATCD de stérilité Echographie :
- Grossesse sous - Utérus vide (anomal si > 5 SA) + taux de EhCG > 1000 ʹ 1500 U/L
contraception par DIU - Masse latéro-utérine (inconstant)
ou micro-progestatif x Sac ovulaire typique avec embryon sans activité cardiaque
- AMP x Image en cocarde (‡ 10 à 20mm) avec une couronne échogène (trophoblaste) et un centre clair
x Image hétérogène non spécifique
x Epanchement dans le Douglas
GROSSESSE INTRA- Clinique : Hémorragie isolée, sans douleur, souvent récidivante
UTERINE EVOLUTIVE AVEC Echographie :
HEMATOME DECIDUAL - Sac ovulaire intra-utérin d͛aspect conforme à l͛âge gestationnel avec activité cardiaque
12% - Hémorragie en rapport avec un hématome décidual : Image liquidienne entre les contours de l͛ƈƵĨĞƚůĂƉĂƌŽŝƵƚĠƌŝŶĞ
EXPULSION SPONTANÉE D¶UNE Echographie :
GROSSESSE INTRA-UTÉRINE < 14 SA - Sac ovulaire intra-utérin avec couronne trophoblastique échogène
Clinique : - Absence activité cardiaque de l͛embryon ou ƈƵĨĐůĂŝƌ(pas d͛écho
- Disparition récente des signes sympathiques embryonnaire), aplati, contours irréguliers, petit.
FAUSSE COUCHE - Hémorragie franche : sang rouge & caillots avec Traitement :
SPONTANÉE « débris » - Prévention de l͛iso-immunisation rhésus si Rh-
Avortement spontané - Douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à - +/- Expulsion spontanée dans la majorité des cas
12% type de contractions (« comme des règles ») - Expulsion de la grossesse arrêtée :
Toucher vaginal : x Médical : Prostaglandine ;ƈƵĨĚĞpetite taille & hémorragie faible)
- Col utérin mou, perméable au doigt x Chirurgical en ambulatoire (AG ou AL) : Dilatation du col et aspiration
- Culs-de-sac libres et mobilisation utérine indolore avec canule + anatomopathologie
Etiologies : (60%) Anomalies chromosomiques
Terrain : Asie du Sud-Est Contrôle : Baisse des EhCG jusqu͛à négativation
Clinique : Complications (n EhCG ou stagnation) : Môle invasive - Chorio-carcinome
GROSSESSE MÔLAIRE - Signes sympathiques de grossesse très intenses CHORIO-CARCINOME
Rare - Gros utérus
- Diagnostic :
- Augmentation importante des EhCG
x Stagnation des EhCG x 3 semaines
Echographie :
x Puis ré-ascension x 4 dosages
- Masse hétérogène, floconneuse, contenant de
x Et persistance des EhCG positifs > 6 semaines après aspiration
multiples petites vésicules « aspect tempête de neige »
- Bilan d͛extension : Examen vaginal
- 2 gros ovaires polykystiques
x Échographie doppler pelvien - Radiographie de thorax
- Absence de cavité ovulaire ou d͛embryon
Traitement : Aspiration (contrôle échographique) + x TDM thoraco-abdo-pelvien - IRM pelvienne et cérébrale
Anatomopathologie - Traitement : Méthotrexate +/- Poly-Chimiothérapie si haut risque
Lyse de jumeau -
Cancer du col -
Difficile de différencier avec certitude GEU d͛une FCS voir GIU Æ Nouveau dosage EhCG à 48h dans le MÊME laboratoire que le 1er dosage.
- Si taux « x 2 » : GIU ou GEU
- Si taux « stable » : GEU
- Si taux « /2 » : Fausse couche spontanée
Si doute sur GEU Æ Echographie + 1 semaine

49
HÉMORRAGIE DU 3ÈME TRIMESTRE
URGENCE DIAGNOSTIQUE

TOUCHER VAGINAL INTERDIT SI SUSPICION DE PLACENTA PRAEVIA


Attention, lésions vulvaires ou vaginales PEUVENT ÊTRE responsables de métrorragies du T3.
- Mère : Etat général - Pouls - Tension artérielle - Histoire de la grossesse
- &ƈƚƵƐ : MAF ? BdC ? L͛hématome rétro-placentaire peut se voir au T1 !
- Analyse des hémorragies : couleur, abondance, aspect, douleurs utérines, contraction, choc (mais pas le placenta praevia)
- Palpation de l͛utérus : souple, contracté, HU, présentation
- Inspection du col (prudence lors de la pose du spéculum) : éliminer cervicite, polype, cancer
- BU : protéinurie ?
HÉMORRAGIE DE BENKISER - ,ĠŵŽƌƌĂŐŝĞĨƈƚĂůĞĐŽŶƐĠĐƵƚŝǀĞăůĂrupture d͛un ou plusieurs vaisseaux dont l͛insertion est anormale Æ Survenant lors de la RPM

PLACENTA PRAEVIA - Placenta inséré sur le segment inférieur HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE

PRONOSTIC MATERNEL PRONOSTIC FOETAL

Facteurs de risque
Multipare - Âge > 35 ans - Multiparité ou gros placenta - Myome intra-utérin - Tabac
Primipare
- ATCD de curetage, chirurgie utérine ou césarienne
Age > 35 ans
x Altération de la vascularisation de la partie supérieure de l͛endomètre
HTA - Rupture prématurée des membranes
- Placenta bas inséré à proximité de l͛orifice du col utérin (< 5 cm)
Tabac - Cocaïne
- Placenta recouvrant le col utérin
Clinique
- Hémorragie abondante de sang rouge & COAGULABLE et récidivante
- Hémorragie peu abondante & noirâtre, incoagulable
- Contractions utérines mais ABSENCE DE DOULEUR UTERINE PERMANENTE
- Douleurs utérines brutales et permanentes « ventre de bois »
- Mère : Tachycardie & hypotension
- Utérus souple et indolore - Mère : prostrée, choc (tachycardie) +/- HTA et protéinurie
- Présentation pathologique (siège-transverse) - BƌƵŝƚƐĚƵĐƈƵƌ ĨƈƚĂů non perçus (si forme complète)
- BƌƵŝƚƐĚƵĐƈƵƌĨƈƚĂů perçus Æ Évoquer, y compris si métrorragies rouges vives
Examens complémentaires
Hospitalisation + Voie veineuse périphérique
BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE - Rh - RAI, NFS, plaquettes, TP/TCA - Fibrinogène
TEST DE KLEIHAUER - ǀĂůƵĞƌůĂƉĂƌƚŝĐŝƉĂƚŝŽŶĨƈƚĂůĞăů͛hémorragie
BANDELETTE URINAIRE - Sur sondage évacuateur (ou souillure sur le sang) : Albuminurie positive Æ Suspicion d͛HRP car protéinurie sur HTA
TAUX GAMMA-GLOBULINE ANTI-D - Si mère Rh-
- Echographie obstétricale + doppler des artères utérines (vitalité, PP, HRP, RCIU)
ÉCHOGRAPHIE
- Enregistrement cardiotocographique > 25 SA
Traitement
REPOS STRICT AU LIT - - O2 - Remplissage vasculaire (choc)
- Prénatale si < 34 SA en prévention de la maladie MÉDICAL - PFC, plaquette pour défibrination
MŽƌƚĨƈƚĂel - CIVD (mère)

CORTICOTHÉRAPIE des membranes hyalines - Traitement de l͛HTA gravidique


FORME COMPLÈTE

- +/- transfert en maternité de niveau 3 Æ Déclenchement immédiat du travail


- Contre-indication à la péridurale car CIVD
DÉCLENCHEMENT Æ Antalgique IV
- Si < 33 SA pour baisse du risque d͛infirmité
SULFATE DE MAGNÉSIUM - Rupture membrane ou maturation par
motrice cérébrale
prostaglandine
- Pouls - TA - état général - diurèse
TOCOLYSE - Si et seulement si élimination d͛un HRP SUIVI - Hémorragie - HU - Globe utérin
avant/après - Plaquettes - Ht - bilan de coagulation
- Bilan étiologique : tabac, cocaïne, thrombophilie
Césarienne immédiate
- À distance, mode d͛accouchement : Y compris si rythme cardiaque ĨƈƚĂůnormal.
FORME INCOMPÈTE

x Placenta praevia recouvrant : Le diagnostic sera confirmé pendant l͛intervention :


&ƈƚƵƐǀŝǀĂŶƚ

ACCOUCHEMENT Æ Césarienne prophylactique x Caillots en arrière du placenta


x Placenta praevia non recouvrant : x Aspect en cupule du placenta
Æ AVB sous surveillance Prévention : Éviction du tabac et/ou cocaïne
Aspirine (utilisation empirique)

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES LORS DE MÉTRORRAGIE - DOULEUR - FIÈVRE PENDANT LA GROSSESSE

- ECBU
- Prélèvement vaginal
- Echographie du col - ĐŚŽŐƌĂƉŚŝĞĨƈƚĂůĞ - RCF ou BdC
- NFS, CRP - Prise de tension artérielle.

50
1ère cause de mortalité maternelle en France
HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE
= 7% des naissances
URGENCE OBSTÉTRICALE
Définition
DÉLIVRANCE NORMALE - Hémorragie < 500mL
HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE - Hémorragie d¶origine utérine > 500 mL dans les premières 24 heures Æ Hémorragie de la délivrance sévère > 1000 mL
Facteurs de risque 50% des cas : Absence de FdR
Fibromes ATCD d͛hémorragie de la délivrance Macrosomie - Hydramnios Oubli d͛injection d͛utérotoniques
Placenta praevia Travail déclenché - Travail très rapide ou prolongé Grossesses multiples - Multiparité (ocytocine 5 à 10 UI en IVD) dans les secondes qui
Utérus cicatriciel Hyperthermie (Fièvre - Infection) Age maternel élevé suivent la naissance
Etiologies
ATONIE UTÉRINE - Sur travail prolongé, distension utérine, multiparité, âge maternel élevé.
RÉTENTION PLACENTAIRE -
TB. DE LA COAGULATION - CIVD - Fibrinolyse

Algorithme de la prise en charge d͛une hémorragie du post-partum


Le seuil d͛intervention doit tenir compte du débit de saignement du contexte clinique
Prévenir tous les intervenants potentiels sans délai
Mise en place du MONITORAGE : Pouls - PA - SpO2
Voie veineuse périphérique n°1 - Sondage vésical évacuateur
Remplissage (colloïdes)
Vérifier carte de groupe (et RAI < 3 J) sinon GR-Rh-RAI
NB : Toujours inspection sous valves des voies génitales basses pour s͛assurer de l͛absence de déchirure du col ou paroi vaginale
Délivrance effectuée Délivrance non effectuée
Révision utérine sous anesthésie Délivrance artificielle sous anesthésie
« en main d͛accoucheur »
Ocytocine (Utérotopique) 5 à 10 UI IVL puis 20 UI IVL pendant 2H
Massage utérin dynamique
Examen du col et vagin si doute - Estimation des pertes sanguines
Antibioprophylaxie

Si hémorragie persiste > 15 à 30 minutes malgré cette prise en charge :

Pose d͛une voie veineuse périphérique n°2


Examen du col/vagin si voie base et non réalisé auparavant NFS - Plaquette - TP/TCA - Fibrinogène - Facteurs II, V, VII, X, D-dimère
Prostaglandine (Sulprostone) : 100 à 500g/h IVSE Surveillance scope - Sondage vésical à demeure
Relais par ocytocine (Syntocinon) : 10 à 20 UI en IVL pendant 2h Remplissage - Oxygène
Commande de culots globulaires et PFC + prévenir le site transfusionnel

Persistance de l͛hémorragie > 30 minutes sous sulprostone

Radiologie interventionnelle accessible ?


Etat hémodynamiquement stable ?
TRANSPORT MEDICALISÉ RAPIDEMENT POSSIBLE ?

NON
OUI Recommandations 2014
CHIRURGIE : Ligature vasculaire des artères
EMBOLISATION ARTÉRIELLE Si aucun geste disponible utérines ou hypogastriques
Indications préférentielles : TAMPONNEMENT INTRA-UTÉRIN PAR Indications préférentielles : césarienne
AVB & lésion cervico-vaginale BALLON
SI ÉCHEC : ,z^dZdKD/͛,DK^d^

Prévention de l͛hémorragie de la délivrance


- Délivrance dirigée systématique : OCYTOCINE 5 à 10 UI IVD dès la sortie d͛une épaule de l͛enfant
- Mise en place d͛un sac de recueil des pertes sanguines juste après l͛expulsion permettant d͛évaluer le volume des Hémorragie du post-partum est un sur-risque :
pertes sanguines - Pathologie thrombo-embolique
- ^ƵƌǀĞŝůůĂŶĐĞĚĞůĂĚĠůŝǀƌĂŶĐĞŶŽƌŵĂůĞƉĂƌůĂŵĂŶƈƵǀƌĞĚĞůĂŵŽďŝůŝƐĂƚŝŽŶƵƚĠƌŝŶĞǀĞƌƐůĞŚĂƵƚ - Difficulté d͛allaitement maternel
- Surveillance systématique de toutes les accouchées 2h après le travail
- Délivrance artificielle en cas de non-décollement placentaire > 30 minutes

« L͛ASTUCE du PU » - En QCM
- En cas d͛hémorragie de la délivrance importante, compliquée d͛un choc hémorragique :
x Toujours penser au SYNDROME DE SHEEHAN devant une INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE CENTRALE avec AMÉNORRHÉE SANS MONTÉE LAITEUSE chez une femme
en post-partum.
- Physiopathologie : Nécrose ischémique du lobe antérieur de l͛anté-hypophyse
- Traitement SUBSTITUTIF : HYDROCORTISONE sans Fludrocortisone - OESTRO-PROGESTATIF +/- Extrait thyroïdien si insuffisance thyroïdienne centrale

« L͛ASTUCE du PU »

Cause de MORTALITÉ MATERNELLE au cours de la GROSSESSE

1. Hémorragie de la délivrance
2. Pré-éclampsie

51
- 5 à 10% des grossesses
HYPERTENTION ARTÉRIELLE GRAVIDIQUE - 10% parmi celles-ci : pré-éclampsie
t 140 /90 (2 mesures au repos en PLS ou ½ assis) - T3 chez une primipare

HTA MODÉRÉE HTA SÉVÈRE


PAS : 140 ʹ 150 et PAD : 90 - 110 PAS t 160mmHg et/ou PAD t 110mmHg

NB : Il n͛y a pas de parallélisme strict entre les chiffres tensionnels et la présence et/ou la sévérité du RCIU

- HTA > 20 SA chez une femme normo-tendue de base - Absence de Protéinurie Suivi
HTA GRAVIDIQUE - Disparition avant la fin de la 6ème semaine du post-partum
- Forme légère/modérée :
- Risque : Pré-éclampsie
x Surveillance ambulatoire jusqu͛au 9ème mois
- HTA gravidique (> 20 SA) + Protéinurie (> 300mg/L ou 500mg/24h)
PRÉ-ÉCLAMPSIE x +/- Déclenchement artificiel du travail
- Pré-éclampsie « surajoutée » si survient chez une patiente avec HTA chronique
- Forme sévère :
Æ Antérieure à la grossesse mais parfois méconnue
x Hospitalisation immédiate
- HTA < 20 SA
- ou Persistent > 6 semaines du post-partum x Extraction ĨƈƚĂůe par césarienne
- Evolution favorable voire normalisation de la tension au début qui permet l͛éviction des traitements anti-HTA
MODÉRÉE - Chiffres tensionnels modérés, HTA idiopathique sans répercussion vasculaire
HTA CHRONIQUE - Absence d͛ATCD de RCIU/pré-éclampsie
Æ Pronostic péjoratif avec une évolution vers :
- HTA maligne
- Pré-éclampsie surajoutée
SÉVÈRE
- Complications maternelles : Crise d͛éclampsie - HELLP syndrome - HRP - CIVD - IRA - Hématome sous-capsulaire du
foie - Rétinopathie hypertensive - Hémorragie cérébro-méningée
- ŽŵƉůŝĐĂƚŝŽŶƐĨƈƚĂůĞƐ : RCIU - DŽƌƚĨƈƚĂůĞ- Prématurité
Diagnostic de sévérité
- ATCD personnels : Complications obstétricales liées à des formes graves d͛HTA lors de précédentes grossesses
- Clinique :
x Céphalées, phosphènes et acouphène, barre épigastrique
x PAS t 160mmHg et/ou PAD t 110mmHg
x ROT vifs, diffusés et polycinétiques
x BU : Protéinurie massive
- Retentissement ĨƈƚĂů : ĂŝƐƐĞĚĞƐŵŽƵǀĞŵĞŶƚƐĂĐƚŝĨƐĨƈƚĂƵdž- Hauteur utérine faible Æ Suspicion d͛un RCIU
Examens complémentaires
Sur le plan maternel ^ƵƌůĞƉůĂŶĨƈƚĂů
- Recueil des urines des 24h - Echographie obstétricale avec analyse du doppler des artères utérines
x ŝŽŵĠƚƌŝĞĨƈƚĂůe avec estimation du poids ĨƈƚĂů
Si signes de gravités : x Estimation de la croissance avec échographies répétées à intervalles réguliers
- HELLP syndrome : NFS, plaquettes - Haptoglobine - LDH - Schizocytes - BHC x Si RCIU : Analyse du doppler de l͛artère ombilicale et courbes biométriques
x Anémie hémolytique 9 Sévère si diastole faible ou nulle ou incisure proto-diastolique (notch)
x Cytolyse hépatique 9 Biométries < 3ème percentile ou stagnant dans le temps
x Thrombopénie Æ Risque ͗DŽƌƚĨƈƚĂůe & Acidose
- CIVD : TP/TCA - D-dimère, fibrine - Enregistrement cardiotocographique > 25 SA
- Fond d͛ƈŝů si HTA sévère ou trouble visuel x ,LJƉŽdžŝĞĨƈƚĂůe sévère - Altération rythme cardiaque
Principes de PEC thérapeutique Traitement antihypertenseur
Vrai traitement : Abstention de grossesse mais non justifié But : Éviter tout pic hypertentif et limiter les complications maternelles
- Surveillance en externe - Repos : Arrêt de travail Indication :
HTA LÉGÈRE ET

- Antihypertenseur en monothérapie PO - HTA modérée : Anti-HTA PO


MODÉRÉE

- Surveillance renforcée : - HTA sévère : Anti-HTA IVSE


x Consultations /10 jour Objectif : PAS : 140-155 et PAD : 90-105
x Bilan biologique régulier Eviter : Hypotension maternelle Æ Aggrave l͛ŚLJƉŽdžŝĞĨƈƚĂůe
x Echographie doppler utérin à 22 SA (à contrôler si pathologique) Contre-indications :
- Au 9ème mois : discuter d͛un déclenchement artificiel du travail - Régime sans sel & diurétique Æ Aggrave l͛hypovolémie
- IEC et ARAII Æ Foetotoxicité
- Béta-bloquant Æ RCIU - Hypoglycémie - Bradycardie - Hypotension néonatale.
HTA SÉVÈRE OU
PRÉ-ÉCLAMPSIE

- Hospitalisation - Antihypertenseur IVSE (cf. pré-éclampsie) Traitement :


- Surveillance materno-ĨƈƚĂůe étroite - 1er intention : Antihypertenseurs centraux : Méthyldopa (CI si IHC)
- džƚƌĂĐƚŝŽŶĨƈƚĂůe en urgence - 2ème intention :
- Antihypertenseur IVSE x Inhibiteur calcique (Nircadipine) - Alpha-bloquant (Uradipil)
x Alpha & bétabloquant (Labétalol)

Conduite à tenir après l͛accouchement Mesures préventives pour les grossesses suivantes
- Surveillance des suites de couches car complications tardives
- Arrêt progressif des antihypertenseurs, objectif < 150/100 LES FEMMES AYANT ACCOUCHÉ PRÉCOCEMENT (< 34 SA) OU RCIU DANS UN
- Contraception : Éviter les ƈƐƚƌŽ-progestatif CONTEXTE DE PRÉ-ÉCLAMPSIE ONT UNE AUGMENTATION DU
Æ Microprogestatif ou progestatif RISQUE CARDIO-VASULAIRE (rejoint le risque des hommes)
- À 3 mois du post-partum : Bilan vasculo-rénal - Arrêt tabac et toxicomanie
x PA - Créatininémie - Albuminurie des 24h - Surveillance renforcée avec échographie doppler des ARTERES UTÉRINES
x FdR CV : Obésité - Diabète - Dyslipidémie Tabac - Traitement préventif : Aspirine faible dose 100mg /J de 12 SA à 35 SA
x Réévaluation de la contraception

52
MENACE D͛ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
2018
Définition
Diagnostic clinique ou échographie (mesure du col)
MODIFICATIONS CERVICALES + CONTRACTIONS UTERINES REGULIERES ET DOULOUREUSES entre 22 et 37 SA
Prématurité : Cause principale de mortalité & morbidité Recherche : Examen au spéculum et TV
PRÉMATURITÉ EXTRÊME - Très grande prématurité < 28 SA - SFU - Leucorrhée
GRANDE PRÉMATURITÉ - 28 - 32 SA - Métrorragie - Fièvre
PRÉMATURITÉ MODÉRÉE - Prématurité moyenne : 32 - 37 SA - RPM - Hauteur utérine & palpation
Etiologies Facteurs de sévérité
IDIOPATHIQUE - 60%
- Age gestationnel < 28 SA
- Age < 18 ans ou > 35 ans - Tabac, toxique
- RPM
ORIGINE - p Niveau socio-économique, précarité, travail pénible, longs trajets quotidiens
- Métrorragie
MATERNELLE - Anémie - Traumatisme abdominal (La césarienne n͛en fait pas partie)
- Placenta praevia
- Métrorragie au T2 etT3 - Grossesses rapprochées - Enfant à charge
- Chorioamniotite
- ATCD d͛accouchement prématuré - Avortement TARDIF
- Grossesses Multiples
ANTÉCÉDANTS OBSTÉTRICAUX - Béance cervico-isthmique - Conisation - Imprégnation in-utéro au Distilbène - Inefficacité des tocolytiques
- Malformation utérine - Fibrome avec portion intra-cavitaire - Col court - Maternité de type non adaptée
- Infection urinaire/vaginale - Bactériurie asymptomatique - Impossibilité de transfert vers une
INFECTION
- RPM - Chorioamniotite maternité adaptée
CAUSE OVULAIRE - Grossesses multiples - Hydramnios - Placenta praevia - Pathologie vasculaire
Examens complémentaires
- NFS - CRP - Ionogramme sanguin ECG - Bilan pré-thérapeutique : E2-mimétique et corticoïdes
- Urée - Créatininémie CARDIOTOCOGRAPHIE - CŽŶƚƌĂĐƚŝŽŶƐƵƚĠƌŝŶĞƐĞƚƌĞƚĞŶƚŝƐƐĞŵĞŶƚĨƈƚĂů
- Glycémie veineuse - ŝŽŵĠƚƌŝĞƐĨƈƚĂůĞƐĞƚĐĂůĐƵůƐĚƵƉĞƌĐĞŶƚŝůĞ
BIOLOGIE

- ECBU ÉCHOGRAPHIE - Quantité de liquide amniotique : Hydramnios ou


- PV : Prélèvement cervico-vaginal bactériologique OBSTÉTRICALE malformation (macrosomie)
- GR-Rh-RAI (consultation d͛anesthésie - Hémostase) - Doppler des artères utérines et cérébrales si RCIU
- MAP : &ŝďƌŽŶĞĐƚŝŶĞĨƈƚĂůe dans les sécrétions vaginales ÉCHOGRAPHIE COL - Mesure de longueur du col utérin par échographie
- Doute RPM : Test : diamine oxydase - IGF BP1 - Test du pH (Nitrazine) Score de Papiernik endo-vaginale Æ Seuil < 25mm pour parler de MAP
Prise en charge thérapeutique
Hospitalisation ou transfert en milieu adapté

Maternité de niveau I Maternité de niveau II A Maternité de niveau II B Maternité de niveau III


> 34 SA 32-34 SA et > 1500g < 32 SA et > 1500g < 32 SA et < 1500g

- Infection diagnostiquée : Adapté à l͛ATBgramme


ANTIBIOTHÉRAPTIE
- Rupture prématurée des membranes : Amoxicilline x 48h
- Antagoniste de ocytocine (Atosiban) - E2-mimétique(Salbutamol) - Inhibiteurs calciques PO (‡ AMM) (Loxen ou Adalate)
TOCOLYSE x 48h
Æ Durée = Le temps des contractions utérines
+/- SULFATE DE MAGNÉSIUM si < 33 SA - Limiter les risques d͛infirmité cérébrale.
CORTICOTHÉRAPIE si < 34 SA - Bétaméthasone 12mg/J x 2 jours IM ou dexaméthasone ÆDiminution de 50% des risques de complications néonatales
ANTIPYRÉTIQUE -
+/- CERCLAGE < 24 SA - Cerclage en urgence < 24 SA si col court et membranes visibles cliniquement
- Pas de repos strict au lit ! Mais mise au repos
- Prévention de l͛allo-immunisation Rh- : Gammaglobulines anti-D dans les 72h
PRÉVENTION
- Prévention des complications de décubitus
- Rencontre de l ͚équipe pédiatrique & psychologue
Risque de la rupture prématurée des membranes Facteurs rentrant en compte sur le pronostic de l͛enfant lors d͛une MAP
- Accouchement prématuré - Age gestationnel à la rupture
- Chorio-amniotite - Oligoamnios ou anomnios
- Hématome rétroplacentaire - Chorio-amniotite
Surveillance
Maternelle &ƈƚĂůĞ
- Baisse des contractions utérines
- Cardiotocographie
- Echographie du col : stabilisation de la longueur du col
- Menace d͛accouchement prématuré
- Effets secondaires des tocolytiques (cf. infra)
CONTRE-INDICATIONS A LA TOCOLYSE Prévention de la MAP
On ne propose pas un cerclage préventif en cas de conisation, malformation utérine,
Æ džƚƌĂĐƚŝŽŶĨƈƚĂůĞĞŶƵƌŐĞŶĐĞ grossesse gémellaire ou ATCD isolé d͛accouchement prématuré.
- Éviction des facteurs de risque (tabac, toxique) ͙
- Infection materno-ĨƈƚŽ-chorioamniotique PRIMAIRE - Progestérone micronisée vaginale si col < 20 mm découvert en
- Métrorragies importantes échographie de 16-24 SA
- Anomalies du rythme ĐĂƌĚŝĂƋƵĞĨƈƚĂůĞƚͬŽƵƐŝŐŶĞƐĚ͛ĂƐƉŚLJdžŝĞĨƈƚĂůĞ
Bilan étiologique en anté-conceptionnel en cas d͛ATCD d͛accouchement
- Rupture prématurée des membranes
SECONDAIRE

prématuré
x Attention, contre-indication relative, car en cas d͛âge gestationnel précoce,
une tocolyse peut être indiquée en présence de contraction utérine si - Surveillance échographique de la longueur du col de 16-22 SA
absence de signe de chorio-amniotite. MAP чϮ - Progestérone micronisée vaginale si col court < 25 mm
- ou Cerclage si col court < 25 mm
MAP шϯ - Cerclage préventif < 16-22 SA

53
RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES
Recommandations CNGOG
RUPTURE AVANT LE TRAVAIL
Diagnostic
5 à 10% des grossesses
- Interrogatoire & examen au speculum dans 90% des cas
NFS, CRP - Prélèvement vaginal - RCF
- Si doute : Test à la Nitrazine (Se) +/- échographie
Bilan pré-opératoire
- Test à bonne spécificité : diamine oxydase ou IGFBP1
+/- échographie
NB : Eviter le toucher vaginal !!
Surveillance quotidienne : T° - Pouls - RCF -MAF
Surveillance /semaine : NFS, CRP, prélèvement vaginal

< 34 SA 34 SA à 36 SA > 37 SA

ATB thérapie
Corticothérapie Déclenchement du travail sous Déclenchement du travail systématique par
anesthésie péridurale et ATB prostaglandine
TOCOLYSE si activité utérine > 32-34 SA et
absence de chorio-amniotite ou si différé : ATB
+/- Transfert in-utéro dans une maternité de Antiobioprophylaxie NB : Délai < 48h entre RPM et déclenchement !
niveau adapté

« L͛ASTUCE du PU » - Attention, piège QCM - TESTS en obstétrique

- Test à la Nitrazine (peu sensible mais simple d͛utilisation) = Test au pH


RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES - Test à la diamine oxydase
- Test à l͛IGFbp1
MENACE D͛ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ - Prélèvement vaginal : Dosage de la fibronectine VAGINALE.

« L͛ASTUCE du PU » - EFFETS SECONDAIRES DES TOCOLYTIQUES


Agoniste de l͛ocytocine = Béta2-mimétique
- HYPERGLYCÉMIE - Nausées - Vomissements
- TACHYCARDIE - Réactions allergiques (rare)
- Céphalées - Vertiges - Hypotension - Bouffées de chaleurs - Hémorragie utérine - Atonie

« L͛ASTUCE du PU » - TRANSVERSALITÉ : SULFATE DE MAGNÉSIUM

- Placenta praevia : Limite les risques d͛ŝŶĨŝƌŵŝƚĠĨƈƚĂůĞ


- Pré-éclampsie : Prévention de la crise d͛éclampsie Æ Lutte contre le vasospasme - EĞƵƌŽƉƌŽƚĞĐƚŝŽŶĨƈƚĂůĞ
- +/- Menace d͛accouchement prématuré si risque accru d͛accouchement : Limite les risques d͛ŝŶĨŝƌŵŝƚĠĨƈƚĂůĞ

« L͛ASTUCE du PU » - ÉTIOLOGIES DE LA RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES

- Béance cervicale - Contractions utérines


- Distension utérine : Grossesses multiples - Hydramnios - Métrorragies
- Fibromes - Infection locale ou systémique
- Infections cervico-vaginales - Vaginose bactérienne

54
< 4 mois : Embryopathie (Absence de malformations)
FIÈVRE PENDANT LA GROSSESSE
> 4 mois : &ƈƚŽƉĂƚŚŝĞ - FCS - Prématurité - Septicémie - Herpès - VIH - DŽƌƚĨƈƚĂůĞ
10 à 15% des grossesses
Interrogatoire Examen clinique
- ATCD prédisposant ͗/hăƌĠƉĠƚŝƚŝŽŶŽƵƵƌŽƉĂƚŚŝĞ͕ŵĂůĂĚŝĞĐŚŽƌŝŽŶŝƋƵĞ͕/͕ƉƌĠŵĂƚƵƌŝƚĠ͕ƚĂďĂĐ͙ - Température - Pouls - Tension artérielle
- Traitement en cours - Contexte : Épidémie, voyage et social - Examen général : ORL, CV, aires ganglionnaires, état cutané, syndrome méningé, palpation de l͛abdomen, fosses
- Signes associés : frisson, ORL, toux, syndrome grippal, douleurs lombaires, SFU, CU, écoulement de liquide, lombaires
leucorrhée, saignement - Examen urinaire : Aspect des urines, BU
- DŽƵǀĞŵĞŶƚƐĂĐƚŝĨƐĨƈƚĂƵdž - Examen obstétrical : HU, CU - BdC et RCF - Vulve - Spéculum : RPM, leucorrhée, vésicules herpétiques - TV :
- Résultats des sérologies modifications cervicales

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE IMMÉDIATE

AMBULATOIRE
- ECBU HOSPITALISATION
- Pathologie bénigne : sd. grippal typique, gastroentérites
- NFS, CRP (‡ VS) - Si signes de pyélonéphrite ou choriamniotite
- Hémocultures - Absence de contraction utérine
- Fièvre non expliquée avec souffrance foetale
- Vérification des sérologies - DŽƵǀĞŵĞŶƚƐĨƈƚĂƵdžĞƚĚŶŽƌŵĂƵdž
- Autres : appendicite, cholecystite
- Traitement : Antipyrétique et surveillance rapprochée

PRISE EN CHARGE EN MILIEU HOSPITALIER

ECBU - Prélèvement vaginal - Hémocultures à la recherche de LISTÉRIA SANS ATTENDRE LES RÉSULTATS
NFS, CRP Æ Hyperleucocytose Antibiothérapie active sur Listéria : Amoxicilline 3g /J Si allergie : Érythromycine
Sérologie Antipyrétique
Cardiotocographie (ECT) si > 25 SA ou BƌƵŝƚĚƵĐƈƵƌ si ч 25 SA Surveillance étroite : T°, contracture, col utérin, ECT
Echographie obstétricale (bien-ġƚƌĞĨƈƚĂůΘůŝƋƵŝĚĞĂŵŶŝŽƚŝƋƵĞͿ Si fièvre à l͛accouchement : PRÉLÈVEMENT VAGINAL et ASPIRATION DU LIQUIDE GASTRIQUE

PYELONEPHRITE CHORIOAMNIOTITE LISTERIOSE | 10 /an HEPATITE VIRALE AIGUE AUTRES

2% des grossesses = Infections des membranes ovulaires DŽƌƚĨƈƚĂůe : 25% Clinique : Rubéole
1er cause de fièvre maternelle en cours de grossesse Signes évocateurs : Listeria monocytogene (BGP) - Fièvre modérée - Nausées, vomissement Toxoplasmose
Signes évocateurs : ATCD d͛IU - Urines troubles - ATCD d͛accouchement prématuré - TABAC Clinique : Mère : Syndrome pseudo-grippal - Douleurs de l͛hypochondre droit Herpès
- BU nitrites « + » - SFU - Fièvre - Ecoulement épais ou teinté - Leucorrhée suspecte Traitement : - Prurit - Ictère Syphilis
- Douleurs lombaires spontanées ou provoquées à - Contractions utérines douloureuses - Suspicion de listéria : Amoxicilline PO Biologie : CMV
DROITE +++ - +/- RPM : Pertes vaginales liquidiennes (Allergie : érythromycine) - Cytolyse - Cholestase VIH
Traitement : Hospitalisation - ^ŝŐŶĞƐĚĞƐŽƵĨĨƌĂŶĐĞĨƈƚĂůĞ : p MAF, tachycardie - Confirmation : Amoxicilline IV 6g /J x 10 jours - Sérologie : Ag HBs, Ac anti-Hbs, Ac anti- Appendicite aiguë
- Boissons abondantes Complications : + Aminoside x 5 jours Hbc, VHA, VHC, MNI test Cholécystite aiguë
- ATB : C3G IV - Leucomalacie périventriculaire - Puis Amoxicilline PO x 1 mois minimum ou - Echographie hépato-biliaire
- Après 48h d͛apyréxie : Relai PO - Septicémie jusqu͛à l͛accouchement - Surveillance si VHB : Ag anti-Hbs /mois
- Si sévère : Aminoside - Mort foetale - Accouchement sans délai
- Tocolyse si contraction utérine Traitement : Complication :
- Echographie rénale (DPC) - ATB : C3G + Aminoside x Menace d¶accouchement prématuré
Surveillance : - NB : Contre-indication à la tocolyse x Fausse couche tardive
- ECBU à 48h Æ džƚƌĂĐƚŝŽŶĨƈƚĂůĞURGENTE par césarienne avec x Infection néonatale
- ECBU 7 à 10 jours après la fin du traitement risque :
- ECBU /mois jusqu͛à la fin de la grossesse x Abcès de la paroi DECLARATION OBLIGATOIRE
- ECBU /mois pour les grossesses ultérieures x Hémorragie de la délivrance (césarienne)
Sortie : Après plusieurs jours d͛apyrexie x Hémorragie du post-partum
- Stérilisation des urines - Etat obstétrical normal. x Endométrite post-partum

55
ALLO-IMMUNISATION ÉRYTHROCYTAIRE
1ère cause d͛anémie ĨƈƚĂůĞ
= Présence chez une femme enceinte d͛un anticorps dirigé contre un antigène du groupe sanguin.
Dépistage
NON remboursé : ĠƉŝƐƚĂŐĞƉŽƐƐŝďůĞƉĂƌůĂĚĠƚĞƌŵŝŶĂƚŝŽŶĚƵZŚĠƐƵƐĨƈƚĂůƐƵƌƐĂŶŐŵĂƚĞƌŶĞl pour les femmes Rhésus négatif avec conjoint
&Vd>
Rhésus positif dès 11-12 SA, à confirmer + 15J si Rhésus négatif
- Détermination Rhésus à 3 mois - 8 mois
MÈRE RHÉSUS NÉGATIF
- Injection d͛immunoglobulines anti-D à 6 mois
MÈRE RHÉSUS POSITIF - Détermination Rhésus à 3 - 6 - 8 mois si ATCD de transfusion sanguine - Toxicomanie
Physiopathologie de l͛allo-immunisation érythrocytaire
- Seuls les anticorps IRRÉGULIERS (IgG) passent la barrière ĨƈƚŽ-placentaire
x Les anticorps réguliers (IgM Æ Ex : Anti-B chez les patients du groupe A) ne passent pas la barrière ĨƈƚŽ-placentaire
- La patiente peut s͛immuniser en cours ou en dehors de la grossesse : Passage d͛ŚĠŵĂƚŝĞƐĨƈƚĂůĞƐŝŶĐŽŵƉĂƚŝďůĞƐĚĂŶƐůĂĐŝƌĐƵůĂƚŝŽŶŵĂƚĞƌŶĞůůĞůŽƌƐĚĞůĂŐƌŽƐƐĞƐƐĞ
x Hémorragie ĨƈƚŽ-maternelle Æ Spontanée & silencieuse ou circonstances à risque
- ATCD d͛erreur transfusionnelle, échanges d͛aiguilles (toxicomane)
- Allo-immunisations fréquentes & graves : Allo-immunisation Anti-D (Rh1) - c (Rh4) - Kell
Conséquences Circonstances à risque d͛hémorragie ĨƈƚŽ-maternelle
- ,ĠŵŽůLJƐĞĨƈƚĂůe = Anémie - Métrorragie - Décollement placentaire - FCS - IVG - GEU
- Si profonde : Hypoxie tissulaire + Anasarque - Prélèvements ovulaires : amniocentèse, choriocentèse, cordocentèse
- DŽƌƚĨƈƚĂůĞ - Chirurgie mobilisant l͛utérus (laparotomie, cerclage)
- Persistance des Ac maternels après la naissance : Hémolyse - Traumatisme abdominal
Æ Séquelle neurologique par fixation de la bilirubine libre au NGC - sĞƌƐŝŽŶƉĂƌŵĂŶƈƵǀƌĞexterne - Mort in utéro - Accouchement
Diagnostic
- Recherche Rh-RAI obligatoire (décret 1992)
DIAGNOSTIC D͛ALLO-IMMUNISATION x Si Rh- ou ATCD de transfusion : RAI à la 1ère consultation = 3 mois + 6 mois et 8ème mois
x Si recherche d͛agglutines irrégulières « positive » : Identification de l͛anticorps et titrage obligatoire
Æ Anémie si Mère : Anticorps anti-érythrocytaires - FƈƚƵƐ : Antigènes anti-érythrocytaires
- 'ĠŶŽƚLJƉĂŐĞĨƈƚĂůƐƵƌƉƌĠůğǀĞŵĞŶƚƐĂŶŐƵŝŶŵĂƚĞƌŶĞůăůĂĨŝŶĚƵd1 (RhD et Kell) et génotypage du père
ÉVALUATION DU RISQUE FOETAL
- Titration des anticorps : Test de Coombs indirect : Si t 16 Æ Risque anémie
- Dosage pondéral des anticorps anti-Rh /15 jours : Si > 1Pg/mL Æ Risque anémie
- Echographie doppler ombilical
x DIMINUTION des résistances placentaires en cas d͛anémie sévère par augmentation du travail myocardique
Æ Attention, dans la pré-éclampsie : Augmentation des résistances placentaires.
DIAGNOSTIC DE L͛ANÉMIE &Vd> - Echographie doppler des artères cérébrales foetales : Si test de Coombs > 16 ou dosage Ac-Anti-Rh > 1
Échographie doppler /15 jours x Mesure du pic systolique de vélocité au niveau de l͛ĂƌƚğƌĞĐĠƌĠďƌĂůĞŵŽLJĞŶŶĞĨƈƚĂůĞ
= AUGMENTATION du flux artériel cérébral ĨƈƚĂůĐŽƌƌĠůĠĂƵĚĞŐƌĠĚ͛anémie = PRONOSTIC
x Signes d͛anasarque (tardif) = AŶĠŵŝĞĨƈƚĂůĞƐĠǀğƌĞ;,ďфϱŐͬĚ>Ϳ
- Electrocardiotocographie : RyƚŚŵĞĐĂƌĚŝĂƋƵĞĨƈƚĂůƐŝŶƵƐŽŢĚĂů (anémie sévère) - Tachycardie
Prise en charge thérapeutique
Prise en charge de l͛ĂŶĠŵŝĞĨƈƚĂůĞ Prise en charge du nouveau-né
Hospitalisation maternité adaptée +/- corticothérapie
- Anémie sévère + âge gestationnel précoce - Faire un rhésus à la naissance
x TƌĂŶƐĨƵƐŝŽŶĨƈƚĂůe in utéro par ponction du cordon (guidage échographique) /3 semaines - Transfusion ou exsanguino-transfusion
Æ Sang O- - Déplasmatisé - Lavé - Irradié - CMV- - VIH- avec objectif : 14 à 16 g/dL (risque de d͛KWĨƈƚĂůͿ - Photothérapie si ictère sévère
x Exsanguination-transfusion (évite la décompensation cardiaque ĨƈƚĂůĞͿ
- Age gestationnel avancé = +/- extraction
- Anasarque ou rythme sinusoïdal ĨƈƚĂů = URGENCE

PREVENTION DE L͛ALLO-IMMUNISATION ANTI-D


Toujours faire « RAI » avant injection
- Patiente Rh- avec conjoint Rh+ = injection d͛immunoglobulines spécifiques anti-D à 6 mois (Rhophylac)
- Prévention ciblée sur situation à risque : Injection dans les 72h
NB : À partir du T2 : Dose à injecter calculée selon un test de quantification de l͛hémorragie ĨƈƚŽ-maternelle : TEST DE KLEIHAUEUR
Avis de spécialiste si les RAI se positivent en cours de grossesse

« L͛ASTUCE du PU » - QUELLES SONT LES FEMMES À RISQUE D͛ALLO-IMMUNISATION

Patiente Rhésus D NÉGATIF non immunisée Patiente Rhésus D NÉGATIF immunisée (= RAI anti-D positive)

'ĠŶŽƚLJƉĂŐĞZŚĠƐƵƐĨƈƚĂůĚğƐϭϭ^
Confirmation sur un 2ème prélèvement au minimum 15 jours après le 1er et au-delà de 18 SA
&ƈƚƵƐZŚĠƐƵƐE'd/& &ƈƚƵƐZŚĠƐƵƐWK^/d/& &ƈƚƵƐZŚĠƐƵƐE'd/& &ƈƚƵƐZŚĠƐƵƐWK^/d/&
PROPHYLAXIE CIBLÉE et SYSTÉMATIQUE INCOMPATIBILITÉ FOETO-MATERNELLE
Absence d͛immunoprophylaxie ciblée Absence d͛incompatibilité.
à 28 SA - Titrage et surveillance pondérale des Ac
et systématique Pas de surveillance spécifique
+ Prophylaxie ciblée en situation à risque - Surveillance échographique

56
1 à 3% en France
PRÉ-ÉCLAMPSIE - Item 339 Prévention : Aspirine pour la prochaine grossesse
2ème cause de mortalité maternelle d͛origine obstétricale en France Précoce < 34 SA - Tardive > 34 SA
= HTA : PAS > 140 et/ou PAD > 90 à partir de 20 SA (2 mesures) + protéinurie > 0,3 g/24h disparaissant avant la fin de la 6ème semaine du post-partum
Pré-éclampsie sévère (t 1 critères suivant) : Facteurs de risque de la pré-éclampsie
- HTA sévère : PAS t 160mmHg et/ou PAD t 110mmHg Génétique - ATCD familiaux de pré-éclampsie
- Atteinte rénale : - Ethnie NOIRE
x Oligurie (< 500mL/24h) ou - Nullipare ou primipare
x Créatinine > 200Pmol/L ou Immunologique - Changement de partenaire
x Protéinurie > 5 g/24h - Insémination par donneur
- VĚğŵĞĂŝŐƵƉƵůŵŽŶĂŝƌĞ - Age jeune < 20 ans
Physiologique
- Barre épigastrique persistante, nausée & vomissement - Age > 35 ans
- HELLP syndrome : spécifique à la pré-éclampsie - Obésité Facteur protecteur
x HÉMOLYSE +/- Anémie hémolytique mécanique - Diabète ou insulino-résistance
x Cytolyse hépatique : ASAT > 3N Pathologie maternelle - HTA chronique TABAC car induit une
x Thrombopénie < 50-100 G/L - Pathologie rénale chronique hypoxie
Æ Complication : Hématome sous capsulaire du foie avec - Thrombophilie acquise (SAPL)
rupture de la capsule ou intra-hépatique Environnement - Altitude - Stress - Travail
- Eclampsie : Crise convulsive tonico-clonique Facteurs maternels associés à la - ATCD de grossesse compliquée de pré-éclampsie ou d͛HTAG
- Troubles neurologiques rebelles : grossesse - Grossesses multiples
x Trouble visuel - ROT vifs, polycinétiques &ĂĐƚĞƵƌƐĨƈƚĂƵdžĂƐƐŽĐŝĠƐăůĂ - Anomalies congénitales
x Céphalées violentes - Phosphène & acouphène grossesse - Anomalies chromosomiques
- Hématome rétroplacentaire (HRP) - ŶĂƐĂƌƋƵĞĨƈƚĂůe
- RCIU ou altération du RCF ou ĂůƚĠƌĂƚŝŽŶĚŽƉƉůĞƌĨƈƚĂů Autres - Môle hydatiforme
Evolution naturelle de la pré-éclampsie
Pronostic vital ŵĂƚĞƌŶĞůĞƚĨƈƚĂůăĐŽƵƌƚƚĞƌŵĞ par ischémie placentaire par défaut de processus d͛invasion trophoblastique (sFIT-1 & endogline)
Complication la plus sévère : Crise d͛éclampsie Æ décès
= Crise tonico-clonique simulant une crise d͛épilepsie sans signe neurologique focal en foyer de début brutal.
Complications maternelles Complications ĨƈƚĂůĞƐ
- HRP A long terme
- CIVD - HTA chronique - RCIU & oligoamnios
- HELLP syndrome Æ EXTRACTION &Vd> EN URGENCE - Diabète - DŽƌƚĨƈƚĂůĞ
- IRA avec nécrose corticale - SHU atypique - Insuffisance rénale chronique - Prématurité induite
- OAP et SDRA - AVC - Hypoxie chronique
- Hématome sous capsulaire du foie - Pathologie coronarienne - Anomalie du RCF
- Tableau d͛ischémie cérébrale : Cécité corticale - Récidive pré-éclampsie ou RCIU
Examen clinique Examens paracliniques
Trois objectifs : - Consultation d͛anesthésie +/- bilan pré-opératoire
- Evaluer la graviter maternelle ; pré-éclampsie sévère, choc - Evaluer la gravité de la pré-éclampsie :
- Evaluer le ƌĞƚĞŶƚŝƐƐĞŵĞŶƚĨƈƚĂů : MAF, RCF, RCIU x BU
- Condition obstétricale pour une ĞdžƚƌĂĐƚŝŽŶĨƈƚĂůĞ par x NFS, plaquette, haptoglobine, LDH (hémolyse)
césarienne ou déclenchement du travail : SA, présentation, x TP-TCA, fibrinogène & D-dimère
CU, TV.. x Urée, créatinine, ionogramme sanguin, protéinurie des 24h & BHC
x Echographie hépatique (hématome sous capsulaire du foie si HELLP syndrome)
La patiente peut faire une éclampsie en post-partum x Si sévère : Scanner ou IRM cérébrale si crise d͛éclampsie, pour mettre en évidence un diagnostic
sans pré-éclampsie au cours de la grossesse. différentiel
Æ Pré-éclampsie peut commencer en post-partum x Electrocardiotocographie
mais disparaît < 6ème semaine PP x Echographie obstétricale ĂǀĞĐĚŽƉƉůĞƌŽŵďŝůŝĐĂůĞƚĐĠƌĠďƌĂůĨƈƚĂůнƵƚĠƌŝn maternel
= Poids, quantité de liquide amniotique, vitalité ĨƈƚĂůĞ
Traitement
Pré-éclampsie sévère Pré-éclampsie
Hospitalisation immédiate en maternité adaptée
EXTRACTION &Vd> EN URGENCE - Consultation d͛anesthésie + bilan pré-opératoire, VVP de gros calibre + sonde urinaire
- Surveillance constante des fonctions vitales : scope, ROT, Glasgow
Si forme très sévère et < 24 SA Æ+/- IMG - ^ƵƌǀĞŝůůĂŶĐĞĨƈƚĂůĞ : RCF + échographie doppler
- Information des enjeux aux parents
Crise d͛éclampsie 1) Corticothérapie IM si > 24 SA et < 34 SA : Bétaméthasone 12mg x 2 à 24h d͛intervalle
- Réanimation médicale +/- IOT-VM 2) Antihypertenseur IVSE : Nircadipine,Labétalol, Clonidine si PAS t 160mmHg et/ou PAD t 110mmHg
- Ttt de la crise en urgence Sulfate de magnésium IV - But < 140/90 (tolérance PAS (140-150) et PAD (90-110))
x Dose de charge : 4g IV + dose d͛entretien - Si pré-éclampsie modérée : Anti-hypertenseur PO
- +/- BZD 3) Sulfate de magnésium IV (MgSO4) pour prévention de la crise d͛éclampsie dès l͛apparition de signes
- Ttt de prévention : Sulfate de magnésium neurologique
x Lutte contre le vasospasme - Contre-indications : Insuffisance rénale - Maladie neuromusculaire
x Neuroprotection - Evaluation de l͛efficacité et de la tolérance du traitement à 30 minutes
- džƚƌĂĐƚŝŽŶĨƈƚĂůe en urgence 4) +/- Extraction ĨƈƚĂle
- Césarienne si signes de gravité ou proche du terme > 37 SA
- Déclenchement du travail si forme modérée ou ŵŽƌƚĨƈƚĂůĞ
5) +/- Héparine de bas poids moléculaire
Ne pas oublier de faire un bilan étiologique à distance 6) Antalgique
Recherche Ac anti-phospholipides / MAI NB : Si aggravation après 48h de corticothérapie : extraction possible
Recherche thrombophilie constitutionnelle ATTENTION
Contrôle protéinurie des 24h à distance HELLP syndrome et crise d͛éclampsie sont encore possible jusqu͛à 6 semaines après l͛extraction

57
PAS > 160 mmHg

PAS > 180 mmHg ou PAD > 140 mmHg PAS < 180 mmHg ou PAD < 140 mmHg

Traitement d'attaque
Nicardipine IV Traitement d'entretien
Bolus de 0,5 à 1 mg Nicardipine 1 à 6 mg/h ou Labétaolol IV 5 à 20 mg/h
Puis perfusion 4 à 7 mg en 30 minutes

Évaluation de l'efficacité et de la tolérance du traitement après 30 minutes

140 < PAS < 160 mmHg Effets secondaires


PAS < 140 mmHg PAS > 160 mmHg ou PAM > 120 mmHg
100 < PAM < 120 mmHg (céphalées, palpitations...)
ou PAM < 100 mmHg Bithérapie :
Poursuite du traitement Réduire Nicardipine et associé
Diminution ou arrêt dutraitement Nicardipine 6 mg/h + Labétalol 5 à 20 mg/h
d'entretien au labétalol
ou Clonidine 15 à 40 ug/h si CI au B-

Réévaluation après 30 minutes puis /heures

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS DE LA PRÉ-ÉCLAMPSIE

- SHAG : Stéatose hépatique aiguë gravidique compliquée d͛insuffisance rénale organique par nécrose tubulaire aiguë au T3
Æ Risque de récidive lors d͛une grossesse ultérieure = 10%
x Clinique : Nausée - Vomissement - Douleurs épigastriques - SPUPD - HTA - Céphalées - Ictère Æ Risque d͛insuffisance hépato-cellulaire aiguë
x Biologie : Cytolyse - Hyper-bilirubinémie - Thrombopénie - Hyper-uricémie - Insuffisance rénale - p TP & FV - HYPOGLYCÉMIE
x Imagerie : Échographie : Hyper-échogénicité diffuse - TDM sans injection : Densité du foie moindre que celle de la rate
x PONCTION BIOPSIE HÉPATIQUE par VOIE TRANSJUGULAIRE : Stéatose micro-vasculaire Æ Attention, ne peut pas évoluer vers la cirrhose.
x Traitement : ydZd/KE&Vd>hZ'Ed - Prévention de l͛hypoglycémie
x Rechercher un DÉFICIT de la BÉTA-OXYDATION MITOCHONDRIALE des ACIDES GRAS (LCHAD) chez l͛enfant
- Micro-angiopathie thrombotique (MAT) : PTT - SHU
- Choc septique
- Embolie amniotique (nécrose tubulaire aiguë)
- Hémorragie de la délivrance (choc hémorragique)

HTA ET GROSSESSE

TRAITEMENTS ANTI-HYPERTENSEURS UTILISABLES AU COURS DE LA GROSSESSE

Posologie
Molécules Particularité
Initiale Maximale
1ère intention
ALPHA-METHYLDOPA 2 x 250 mg/J 3 g/J
IŶŶŽĐƵŝƚĠĨƈƚĂůĞ
Alpha et béta-bloquant
LABETALOL 2 x 200 mg/J 800 mg/J
ZŝƐƋƵĞĚĞďƌĂĚLJĐĂƌĚŝĞĨƈƚĂůe
Inhibiteur calcique
NICADIPINE 3 x 20 mg/J 90 mg/J Risque p brutale de la PA
Inhibiteur du travail
CLONIDINE 2 à 4 x 0,15 mg/J 1mg/J Inhibiteur central peu utilisé

58
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE - Item 24
2016
Épidémiologie
Prévalence des grossesses extra-utérines en France = 2% TOUTE FEMME AVEC MÉTRORRAGIE DU T1 ET/OU DOULEURS PELVIENNES
Nidation de l͛ƈƵĨĞŶĚĞŚŽƌƐĚĞů͛utérus Æ 75% dans l͛AMPOULE TUBAIRE = GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE JPCD
ɴ,' : VPN élevée (^ŝɴ,'« - » = Absence de grossesse)
Facteurs de risque Clinique
Recommandations CNGOF 2003 Non prouvé ECTOPIQUE - Grossesse extra-utérine
ATCD de lésion tubaire HÉTÉROTOPIQUE - GEU + Grossesse normale Æ FdR : PMA
ATCD de GEU - ATCD d͛IGH (Salpingite (RR = 6) : Chlamydia) - Douleurs pelviennes latéralisées ou non
Age > 35 ans
Pathologie tubaire ou Chirurgie pelvienne Idiopathique x Tolérance hémodynamique : Pouls -TA - Signe de choc
IVG - Appendicite - Endométriose tubaire Malformation - Métrorragies NOIRES & FAIBLES
Compression x Examen au spéculum : origine endo-utérine
Ralentissement de la progression de l͛ƈƵĨ extrinsèque SYMPTOMES - Retard de règles (DDR+)
Tabac Tuberculose Æ TV très douloureux, palpation abdo (recherche péritonite)
Exposition in utero au ĚŝĠƚŚLJůƐƚŝůďƈƐƚƌŽů (Distilbène®) Bilharziose +/- Signes sympathiques de grossesse : Nausée - Vomissement -
Pilule microprogestative - DIU (RR=3) Tension mammaire - Agitation - Angoisse - Tachycardie
- Irradiation scapulaire (dans l͛épaule)
Examens complémentaires
- Taux < 1500 UI/L : Refaire un dosage à 48h : Recommandations CNGOF 2004 vs. 2014
bHCG QUANTITATIF x Stagnation : Grossesse extra-utérine « En cas de grossesse de localisation indéterminée à
PLASMATIQUE x Double toutes les 36-48h : Grossesse intra-utérine l͛échographie, on recommande l͛utilisation des hCG sériques
(sang) x Diminution : Fausse couche spontanée > 1500 (2004) vs. 3510 (2014) UI/L au-dessus duquel une GIU
- Taux > 1500 UI/L avec vacuité utérine = Grossesse extra-utérine évolutive peut être exclue. »
- Signes directs : Image annexielle : masse latéro-utérine (90% du côté du corps jaune)
x Sac gestationnel (intratubaire) avec vésicule vitelline ou hémosalpynx
- Signes indirects :
ÉCHOGRAPHIE PELVIENNE x hdZh^s/нɴ,'хϭϱϬϬh/ͬ> (ou 3510 UI/L)
Voie abdominale et x Epanchement du Douglas, endomètre épaissi ou vacuité utérine - Hématosalpinx
endo-vaginale x « PSEUDO-SAC » : Image hypoéchogène lacunaire : centré dans la cavité utérine sans couronne trophoblastique = caillot de sang
x Epanchement au niveau de l͛espace de Morrison (entre le foie et le rein droit) = HÉMOPÉRITOINE à son niveau, signe un
épanchement de grande abondance Æ Grossesse extra-utérine rompue impose une prise en charge CHIRURGICALE
BILAN - GR - Rh - RAI +/- GR conjoint
PRÉ-TRANSFUSIONEL - NSR - Plaquettes - Hémostase +/- Bilan pré-opératoire avec consultation anesthésie
Complications Risques
- Rupture tubaire - Récidive : 20%
- Hémopéritoine - Stérilité tubaire = infertilité
- Choc hypovolémique Æ Décès NB : Contrôle précoce lors de la grossesse suivante pour vérifier GIU avec échographie
Traitement
Information à la patiente : Risque de salpingectomie - Conversion en laparotomie

CHIRURGICAL MEDICAL ABSTINENCE THÉRAPEUTIQUE

COELIOSCOPIE + EXAMEN À toujours privilégier, en fonction du score de Fernandez si - Asymptomatique


ANATOMOPATHOLOGIQUE < 13 - ɴ,'фϭϬϬϬh/ͬ>
Æ Gold Standard MÉTHOTREXATE IM ou in situ - CŝŶĠƚŝƋƵĞĚĞƐɴ,' : en diminution
Diagnostic, pronostic & traitement = Anti-néoplasique cytostatique de type antifolinique, Succès : 70%
- Conservateur : Salpingotomie et aspiration GEU inhibant la synthèse des acides nucléiques Dosage: ɴ,'ͬϰϴŚ
x Échec : 6 à 15% Bilan pré-MTX : NFS - TP/TCA - bilan rénal - BHC
- Radical : Salpingectomie - ɴ,'фϱϬϬϬƵͬ>
ou - GEU pauci ou asymptomatique
LAPAROTOMIE ou COELIOSCOPIE + EXAMEN - GEU non visible à l͛échographie
ANATOMOPATHOLOGIQUE - Absence de contre-indication au MTX : Cf. infra
si GEU rompue « salpingectomie » sans attendre les
résultats de la NFS ! Æ Certains facteurs n͛incitent pas au choix du traitement Grossesse ampullaire gauche
chirugical :
Æ Indications du traitement chirurgical : - Contre-indication à l͛anesthésie
- En urgence : Instabilité hémodynamique, - Patiente multi-opérée
défense et hémopéritoine à l͛échographie - Antécédents chirurgicaux pelviens importants
- ɴ,'хϱϬϬϬƵͬ>ŽƵĂůŐŝƋƵĞ - Obésité morbide.
- Hémosalpynx > 4 à 5 cm
- Contre-indication au traitement médical
- Impossibilité d͛un suivi ambulatoire

GAMMA-GLOBULINES ANTI-D DANS les 72H si Rh-

NB : Lyse de la GEU fait augmenter ƚƌĂŶƐŝƚŽŝƌĞŵĞŶƚůĞƐɴŚ'


Taux initial en 7 jours - SURVEILLANCE JUSQU͛À LA NÉGATIVATION DES EhCG
Diagnostics différentiels
EhCG positif - GIU - FCS - Môle hydatiforme
EhCG négatif - Kyste hémorragique du corps jaune
Autres - Cancer du col utérin - Lésions traumatiques cervico-vaginales - Infections : salpingite aiguë - Torsion d͛annexe
CONTRACEPTION POST-GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
- Patiente > 35 ans & fumeur : Éviter les ƈƐƚƌŽŐğŶĞƐ (pilule, patch, anneau)
- Si grossesse extra-utérine sous dispositif intra-utérin : Éviter la prescription d͛un DIU (cuivre ou progestatif)
- Favoriser le contraception progestative (implant ou pilule) ou mécanique
59
« L͛ASTUCE du PU » - CONTRE-INDICATIONS DU MÉTHOTREXATE en GYNÉCOLOGIE

- Difficultés de surveillance en ambulatoire - Leucopénie < 2 000 / mm3


- État hémodynamiquement instable - Anémie < 9 d/dL
- Épanchement intra-abdominal de grande abondance - Insuffisance rénale sévère : DFG < 30 mmL/min
- Douleurs abdomino-pelviennes importantes - Atteinte hépatique sévère
- Taux hCG plasmatique > 10 000 mUI/mL - Traitement anticoagulant (contre-indication de l͛administration par voie IM)
- Trouble de la coagulation : Thrombopénie < 50 000/mm3 Nb : L͛insuffisance respiratoire et cardiaque ne sont pas des contre-indications

EFFETS SECONDAIRES DU MÉTHOTREXATE

HÉMATOLOGIQUE - Leucopénie - Anémie - Thrombopénie


DIGESTIF - Mucites - Nausées
HÉPATIQUE - Augmentation des transaminases
RÉNAL - Insuffisance rénale
DERMATOLOGIQUE - Prurit - Erythème - Photosensibilité
PNEUMOLOGIQUE - Pneumopathie interstitielle

Pour comprendre
Recommandations CNGOF 2003 : Facteurs de risque de grossesse extra-utérine
- Chez les femmes sans contraception : ATCD d͛infection génitale haute, de chirurgie tubaire & tabac.
- Le dispositif intra-utérin (DIU) n͛est pas un facteur de risque de GEU, mais il prévient moins bien la GEU que la grossesse intra-utérine.
NB : Il n͛existe pas de donnée fiable permettant de comparer les risques de GEU selon que le DIU est inerte ou interfère avec le climat hormonal
Æ En QCM, sur la banque SIDES, il faut cocher comme facteurs, TOUS les ATCD de lésion tubaire ET de ralentissement de la progression de l͛ƈƵĨ.

BONUS - Pour comprendre

FAUSSE COUCHE SPONTANÉE < 14 SA


FAUSSE COUCHE TARDIVE 14 à 22 SA

BONUS - FAUSSES COUCHES PRÉCOCES À RÉPÉTITION


Nombre t 3 - Temporalité < 14 SA
Fausses couches spontanées à répétition
Enquête étiologique : IDIOPATHIQUE
- Malformation utérine (avortement tardif) Æ hystérographie
- Lupus ou SAPL Æ Aspirine à faible dose + HBPM (Risque : pré-éclampsie, mŽƌƚĨƈƚĂůĞ͕ĂǀŽƌƚĞŵĞŶƚƐƐƉŽŶƚĂŶĠƐ à répétition, Ac circulants dans le sang)
- Génétique : Translocation équilibrée Æ Caryotype des parents
- Endométrite chronique Æ Prélèvements bactériologiques vaginaux et endocervicaux
- Dysovulation - Hyperandrogènie (SOPK) - Hypothyroïdie - Diabète Æ Bilan hormonal et glycémie
- Immunologie : Absence d͛anticorps cytotoxique antilymphocytes paternels dans le sérum maternel (2ème intention)
Bilan étiologique
- Obèse - Tabac - Excitant - Stress
- Diabète
- SAPL
- Hypothyroïdie : Ac anti-TPO et anti-TG Facteur de risque non modifiable : âge > 37 ans
- Carence en B9 ou B12
- Hyper-homocystéinémie
- HyperPRL
- Altération de la réserve ovarienne Æ Compte des follicules antraux à l͛échographie pelvienne à J3 du cycle et/ou dosage AMH
- Malformation utérine congénitale/acquise ou endométrite Æ Échographie pelvienne - Hystéroscopie - IRM pelvienne
- Anomalie génétique Æ Caryotype du couple +/- analyse cytogénétique du produit de fausse couche

60
DOULEUR ABDOMINALE AIGUË DE LA FEMME ENCENTE - Item 25

ETIOLOGIES OBSTETRICALES

Hématome rétro-placentaire - Douleur abdominale en coup de poignard + contraction utérine + métrorragies


URGENCE - ŶŽŵĂůŝĞĚƵƌLJƚŚŵĞĐĂƌĚŝĂƋƵĞĨƈƚĂůŽƵŵŽƌƚĨƈƚĂůĞŝŶƵƚĠƌŽ
À évoquer en priorité - Mise en jeu du pronostic ĨƈƚĂů, parfois maternel
- Terrain : HTA gravidique ou de pré-éclampsie mais parfois inaugurale
HELLP syndrome - Douleur épigastrique ou de l͛hypochondre droit
URGENCE - Diagnostic biologique : Anémie hémolytique - Thrombopénie - Cytolyse hépatique
- Mise en jeu du pronostic ĨƈƚĂůĞƚŵĂƚĞƌŶĞů
- Terrain : utérus cicatriciel ou en cours de travail (possible mais exceptionnel en dehors du travail)
Rupture utérine - Douleur brutale + Déformation utérine + Métrorragie de sang rouge
URGENCE - ŶŽŵĂůŝĞĚƵZ&ĐŽŶƐƚĂŶƚĞŽƵŵŽƌƚĨƈƚĂůĞ
- Mise en jeu du pronostic vital ĨƈƚĂů
Menace d͛accouchement - Douleurs intermittentes et régulières < 37 SA (MAP) ou > 37 SA (travail)
prématuré - TV : évaluer les modifications cervicales
URGENCE - RCF normal
ou Début de travail à terme - Mise en jeu du pronostic néonatal possible en fonction du terme (MAP)
La salpingite et l͛endométrite
ÉTIOLOGIES GYNÉCOLOGIQUES
n͛existent pas chez la femme enceinte
Ne pas faire les E hCG
Torsion de kyste - Mise en jeu du pronostic fonctionnel de l͛ovaire : T1 & T2 +++
URGENCE - Intervention < 6h Æ ƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ possible < 28 SA
Rupture hémorragique kyste - T 1 & T2
Hémorragie intra-kystique - T 1 & T2
Nécrobiose aseptique fibrome - Echographie ne visualise pas bien les fibromes postérieurs : parfois scanner nécessaire

ÉTIOLOGIES URINAIRES Peuvent déclencher MAP

Infection urinaire basse - Fréquence des infections urinaires augmentent au cours de la grossesse.
Pyélonéphrite - Ne pas oublier les association fréquente : IU/MAP et IU/diabète
- Uro-scanner possible si l͛échographie n͛est pas contributive
Colique néphrétique
- DPC < 20mm = physiologique chez la femme enceinte, en particulier à droite du fait de la dextro-rotation de l͛utérus
Peuvent déclencher MAP
ÉTIOLOGIES DIGESTIVES Scanner possible à tout âge
gestationnel
- Signes trompeurs chez les femmes enceintes
Appendicite/péritonite - Douleurs ascensionnées au point de McBurney ou douleurs diffuses ou contractions utérines
- Absence de Défense
Cholécystite
Colique hépatique
Pancréatique - Dosage de la lipase
Hépatite aiguë - Risque de TMF
Constipation opiniâtre - Douleurs intenses +/- Occlusion/fécalome
Gastro-entérite aiguë - Spasmes intestinaux +/- hyperalgique Æ Ne pas confondre avec HELLP syndrome
Gastrite/ƈƐŽƉŚĂŐŝƚĞ/UGD - Ne pas confondre avec HELLP syndrome
Eliminer l͛urgence Recherche étiologique
- Hospitalisation : S, TA - Température
- Interrogatoire - Palpation abdominale et fosse iliaque
x Contexte obstétrical - Caractéristiques de la douleur - Toucher vaginal
x Signes fonctionnels - ATCD médicaux & chirurgicaux - Bandelette utérine
- Palpation utérine : CU ou déformation - Bio : lipasémie, hémoculture à Listéria, protéinurie, ECBU
- BdC ч 25 SA ou ECT > 25 SA - Echographie du col si CU et modification du col
- Echographie obstétricale : vitalité, présentation, biométrie, liquide - Echographie rénale et abdominale
amniotique - +/- Scanner injection (possible pendant la grossesse mais à éviter)
- Echographie pelvienne : kyste - torsion
Corticothérapie anté-natale si menace d͛accouchement prématuré
- Bilan pré-opératoire : Gr-Rh-RAI, TP-TCA, plaquette, fibrinogène
- Bilan hépatique : ASAT, ALAT

« L͛ASTUCE du PU » - DOULEURS ABDOMINALES en cours de GROSSESSE

T1 - Grossesse extra-utérine
T2 - T3 - Hématome rétro-placentaire

61
WZsEd/KE^Z/^Yh^&Vdhy - Item 26

INFECTIONS BACTÉRIENNES

Physiopathologie
- Contamination lors du passage dans la filière génitale maternelle avec présence ou non d͛une infection latente de la filière génitale
VOIE VAGINALE ASCENDANTE
(vaginose bactérienne) : Accouchement - ZƵƉƚƵƌĞƉƌŽůŽŶŐĠĞĚĞƐŵĞŵďƌĂŶĞƐĨƈƚĂůĞƐ : streptocoque B
VOIE HÉMATOGÈNE - Transmission par passage anténatal trans-ƉůĂĐĞŶƚĂŝƌĞĂǀĞĐƌŝƐƋƵĞĚĞƉĞƌƚĞĨƈƚĂůĞ

Infection latente de la filière génitale source : MAP - Chorioamniotite - Fausse couche tardive

VOIE VAGINALE ASCENDANTE

Examens complémentaires
- Systématique entre 35 et 38 SA pour dépister le portage de streptocoque B
PRÉLÈVEMENT VAGINAL - Signes cliniques de vulvo-vaginite : prurit vulvaire, sensation de brûlures cervico-vaginales, leucorrhées colorées ou nauséabondes
- En cas de menace d͛accouchement prématuré ou rupture prématurée des membranes ou suspicion de chorioamniotite
Nb : Le bénéfice du prélèvement vaginal systématique en cas d͛ATCD d͛accouchement prématuré n͛est pas démontré (CNGOF 2016)
- Signes cliniques de cervicite : écoulement cervical séro-purulent ou col inflammatoire ou saignant au contact
PRÉLÈVEMENT ENDOCERVICAL - Signes d͛infection urinaire ou leucocyturie à ECBU négatif
- Infection sexuellement transmissible ou partenaire atteint d͛IST
Étiologies
- Physiopathologie : Disparition de la flore de Doderlein
- Diagnostic : Examen direct par coloration de Gram (Score de Nugent) : Bactérie anaérobie : Gardnerella à l͛origine de Clue cell
+/- Sniff test (peu pratiqué)
VAGINOSE BACTÉRIENNE - Traitement : Métronidazole PO 2g (dose unique) ou 1g x 7 jours
Æ TOUTE VAGINOSE BACTÉRIENNE DOIT ÊTRE TRAITEE AU COURS D͛UNE GROSSESSE SI ATCD D͛ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
DANS UNCONTEXTE D͛INFECTION MATERNO-&Vd>͘
- Surveillance : Contrôle du prélèvement vaginal /3mois
CERVICITE À CHLAMYDIA - Diagnostic : PCR sur prélèvements endocervicaux
TRACHOMATIS - Traitement (patiente et partenaire) : Obligatoire Æ Azythromycine 1g (dose unique) - Si allergie : érythromycine
- Diagnostic : Culture sur milieux sélectifs + ATBgramme
CERVICITE À NEISSERIA
- Traitement (patiente et partenaire) : obligatoire Æ Amoxicilline 3g PO + Probénécide 1g PO
GONORRHOEAE
ou Spectinomycine 2g IM - Ceftriaxone 250mg IM - Cefixime 400mg PO
- Dépistage systématique du « Streptococcus agalactiae » : 35 - 38 SA car problème de santé publique via les complications :
x Chorioamniotite - Infection materno-ĨƈƚĂůĞ- Endométrite du post-partum
- Efficacité de l͛ATB-thérapie per-partum
STREPTOCOQUE DU GROUPE B - Le dépistage diminue de plus de ¾ des risques infectieux néonataux et maternels du post-partum
Prévalence - Prélèvement de l͛ensemble de la cavité vaginale (incluant balayage des parois de la ½ inférieure du vagin jusqu͛au vestibule de la
= 10 à 15% en France vulve) Æ Ne pas le faire si ATCD d͛infection à streptocoque B car déjà connu !
- ATB-prophylaxie per-partum : Pénicilline G (ou Amoxicilline), Si allergie : Macrolide ou C3G
x Dépistage : Diagnostic de portage à SGB - Bactériurie à SGB au cours de la grossesse - ATCD d͛infection à SGB
x Sans dépistage : Accouchement < 37 SA - RPM > 12h - Fièvre maternelle > 38° au cours du travail
- E. coli K1 - Staphylocoque aureus - Haemophilus influenzae - Streptococcus pyogenes - Streptococcus pneumoniae ou B - Autres
bactéries d͛origine intestinale ou oropharyngée
Autres
x Prélèvement vaginal : Portage asymptomatique : Abstention thérapeutique
x Prélèvement endocervical : Pathologique Æ Traitement systématique en fonction de ATBgramme

VOIE HÉMATOGÈNE

- TMF de spirochète « Treponema » : 30 à 60% si absence de traitement


- ZŝƐƋƵĞĨƈƚĂů : Avortement tardif - Accouchement prématuré - DŽƌƚĨƈƚĂůe in-utéro : 40%
- Risques congénitaux : Lésions cutanéomuqueuses avec pemphigus palmo-plantaire & syphilides - Hépatomégalie - Atteinte
méningée - Lésions osseuses
- Diagnostic : Dépistage sérologique systématique lors du 1er examen prénatal +/- 28 SA (voir Item 158 en dermatologie)
SYPHILIS x Syphilis primaire : Chancre syphilitique : ulcération non douloureuse + ADP cicatrisant en 3 à 6 semaines
Rare en France x Syphilis secondaire : + 2 à 12 semaines après le chancre : éruptions cutanées (macules, papules, pustules)
Infection au T2 > 16 - 18 SA x Syphilis tertiaire : Sérologie
x Syphilis congénitale : anatomopathologie du placenta + sérologie (FTA-abs, IgM) au sang du cordon
- Traitement : Pénicilline à effet retard et élimination lente mère + nouveau-né
Æ Traitement < 4ème mois de grossesse évite tout risque d͛ĂƚƚĞŝŶƚĞĨƈƚĂůĞ
x Extencilline : 2,4.106 UI x 2 (8 J d͛intervalle) ou Biclinocilline : 106 UI/J x 15 J - Si allergie : érythromycine 500mg x 4 /J x 30 J
x 2 cures pendant la grossesse : 1ère : le plus tôt possible - 2ème : fin du 6ème mois
x Corticoïdes en prévention de la réaction d͛Herxeimer (lyse des tréponèmes)
- Examen anatomopathologique du placenta avec sérologie (FTA-abs avec recherche d͛IgM) au sang du cordon

« L͛ASTUCE du PU » - INFECTIONS RESPONSABLES DE FOETOPATHIES


Tératogène
- CMV - Varicelle
- Rubéole - Syphilis
- Toxoplasmose - Parvovirus B19

62
- Ingestion alimentaire de bactéries Listeria monocytogenes (BGP) intra-cellulaire - Incubation : quelques jours à 2 mois
- Clinique chez la mère :
x Syndrome pseudo-grippal : crampes, maux de tête, fièvre - Troubles digestifs : nausée, vomissement, diarrhée & vomissement
x Syndrome méningée - Douleurs lombaires - Chorio-amniotite +/- septicémie ou méningo-encéphalite
Æ Si non traitée : Rechute fébrile à + 1 mois ͗DWŽƵ&^͕ŵŽƌƚĨƈƚĂůe (30%)
- Contamination : Fromage - Charcuterie - Produit en gelée et poisson fumé - Coquillages crus - Graines germées crues
- Risques congénitaux :
x Cyanose - Apnée - Détresse respiratoire aiguë - Trouble de la conscience
LISTÉRIOSE x Méningite bactérienne purulente : Insomnie - Irritabilité - Confusion Æ 3ème cause après E. Coli et Strepto. B
DÉCLARATION OBLIGATOIRE x Mort périnatale : 20 à 30% dans les formes graves
- Diagnostic :
x Hémocultures si femme enceinte avec fièvre
x Examen bactériologique sur placenta et lochies
x Examen anatomopathologique : GRANULOMES INFECTIEUX
x Nouveau-né : prélèvement du liquide gastrique en aspiration du méconium + peau
- Traitement Æ Probabiliste si moindre doute : Amoxicilline x 10 jours
x Curatif : Amoxicilline 6g /jour x 1 mois + Aminoside 3mg/kg/J x 5 jours Æ Résistance naturelle : C3G et Fosfomycine
- RHD : Éviter les aliments crus, laver légumes crus, lavage des mains - Faire cuire (Listeria : résistante au froid mais pas à la chaleur)
- Risque embryo-ĨƈƚĂů : Absent
- Risques congénital : Rare
- Traitement au cours de la grossesse
x Éviter Rifampicine au T1 Æ Isoniazide + Ethambutol
TUBERCULOSE x Si Rifampicine poursuivie jusqu͛à l͛accouchement :
DÉCLARATION OBLIGATOIRE Mère : Vitamine K1 10mg/J PO x 15 derniers jours de grossesse.
Nouveau-né : Vitamine K1 0,5 à 1mg IM ou IVL
- Si mère bacillaire : Nouveau-né isolé de la mère - Allaitement contre-indiqué
- Vaccination BCG systématique

INFECTION PARASITAIRE

TOXOPLASMOSE
2018
Épidémiologie
50% des femmes enceintes sont séronégatives - 1,4% séroconversion au cours de grossesse = 5 000 femmes en France
Æ 1 200 enfants contaminés
- La transmission materno-ĨƈƚĂůĞĂƵŐŵĞŶƚĞĂǀĞĐů͛âge gestationnel : < 5% jusqu͛à 15 SA et > 50% au T3
- La sévérité des lésions diminue avec l͛âge gestationnel :
x T1 : Lésions d͛ĞŵďƌLJŽƉĂƚŚŝĞΘĨƈƚŽƉĂƚŚŝĞƐĠǀğƌĞ (atteinte neurologique) : < 5%
x T2 : FƈƚŽƉĂƚŚŝĞŽƵĨŽƌŵĞŝŶĨƌĂ-clinique (hépatomégalie) : 70%
x T3 : CHORIO-RÉTINITE : 25%
Prévention primaire
- Recommandations hygiéno-diététiques : CHARCUTERIE NON CONTRE-INDIQUÉE
x Consommation de viande cuite
Sérologie (IgM et IgG) de dépistage obligatoire au début de la grossesse
x Lavage des mains avant chaque repas
Chez les séronégatives : sérologie /mois
x Laver fruits et légumes
x Éviter tout contact avec chat & litière
Prévention secondaire
- Apparition d͛une séroconversion en cours de suivi
- Etude de la cinétique des anticorps avec sérologie à + 3 semaines si sérologie positive avec IgM et IgG
DATER LA CONTAMINATION
x Taux stable : immunisation ancienne, non évolutive
x Taux augmente significativement : primo-infection évolutive ou d͛une réinfection (risque faible)
RISQUE KEdD/Ed/KE&Vd> - À partir de l͛âge gestationnel (CPDPN)
TRAITER - Spiramycine PO jusqu͛à l͛accouchement : Diminution de 50% des transmissions materno-ĨƈƚĂůĞƐ
- Echographie /mois : recherche de signes de gravité +/- IRM cérébrale ĨƈƚĂůe
DIAGNOSTIC PRÉ-NATAL DE LA x Encéphalo-méningo-myélite :
CONTAMINATION FOETALE Dilatation ventriculaire cérébrale - MACRO-céphalie - Calcifications intracrâniennes - Uvéite postérieure
ou Infection néo-natale grave (fièvre, ictère et SMG-HMG)
- Amniocentèse > 18 SA et + 1 mois après la séroconversion Æ PĞƌƚĞĨƈƚĂůĞ : 1% - FN : 2%
x PCR liquide amniotique (si négative, n͛exclut pas le diagnostic) - Inoculation à la souris
- Echographie normale + PCR négative ͗ďƐĞŶĐĞĚĞĐŽŶƚĂŵŝŶĂƚŝŽŶĨƈƚĂůĞ
x Poursuite de la Spiramycine jusqu͛à l͛accouchement
x Surveillance échographique jusqu͛à la naissance
x Sérologie maternelle
x Sérologie sur le sang du cordon et chez le nouveau-né dans les jours qui suivent
x Examen parasitologique du placenta
x Suivi 4 à 6 mois : clinique + sérologie de l͛enfant jusqu͛à négativation des IgG anti-toxoplasmose maternelle
RÉSULTATS transmises.
- Echographie normale mais PCR positive : enfant contaminé (forme sérologique ++)
x Pyriméthamine-Sulfamides (sulfadiazine ou sulfadoxine) PO + Acide folinique (Cotrimoxazole, Bactrim®)
x Effets secondaires : Syndrome de Lyell + Anomalie des lignées hématopoïétiques
x Surveillance échographie jusqu͛à la naissance
x Fond d͛ƈŝůͬĂŶ jusqu͛à l͛âge adulte
- Echographie anormale avec signes de ĨƈƚŽƉĂƚŚŝĞ toxoplasmique + PCR positive ͗ĂƚƚĞŝŶƚĞĨƈƚĂůĞĐĞƌƚĂŝŶĞ
x Discussion CPDPN : Interruption médicale de grossesse
x Si absence d͛IMG : Pyriméthamine-Sulfamides PO + acide folinique + surveillance échographie jusqu͛à la naissance
63
INFECTIONS VIRALES

- Prévention primaire : Vaccination (contrôle par sérologie) : 5% des femmes enceintes sont encore non immunisées.
- Prévention secondaire : Sérologie obligatoire lors de la déclaration de grossesse. Il n͛y a pas besoin de sérologie de contrôle si
x Sérologie négative : Sérologie /mois jusqu͛à la fin du 4ème mois date de contact certaine < 14 jours.
x
RUBEOLE

Sérologie positive : Vaccination ou rubéole récente, il faut :


Æ Vérifier le carnet de santé - Rechercher une notion de contage suspect ou éruption récente
Sérologie de contrôle à 3 semaines (dans le même laboratoire) :
9 Si taux stable d͛anticorps : Vaccination
9 Si augmentation du taux d͛anticorps : Primo-infection (très haut risque) ou réinfection (risque faible) : Recherche d͛IgM et avidité des IgG
- Si primo-infection prouvée au T1 : Diagnostic prénatal sur amniocentèse > 18 SA : PCR sur liquide amniotique Æ IMG
- Risques :
x Pneumopathie varicelleuse maternelle (spécialement à l͛approche du terme)
x Embryo-foetopathie : Brides amniotiques - Anomalies des extrémités - RCIU - Atrophies et défects cutanés - SNC - Yeux - Squelette
x Varicelle néonatale si naissance dans les jours qui encadrent la varicelle maternelle
- Prévention primaire : Vaccination
x Adolescent de 12 à 18 ans sans ATCD de varicelle
x Femme n͛ayant pas d͛ATCD de varicelle dans les suites d͛une 1ère grossesse sous couvert d͛une contraception efficace de 3 mois
VARICELLE

x Femme en âge de procréer et n͛ayant pas d͛ATCD de varicelle sous couvert d͛une contraception efficace de 3 mois
x Professionnels de santé - Professionnel en contact avec la petite enfance - Personne en contact avec les immunodéprimés
- Prévention secondaire :
x Varicelle < 20 SA : Risque d͛embryo-ĨƈƚŽƉĂƚŚŝĞ : 2,5% - Avis CPDNP : surveillance : échographie /mois - Si lésions visible : Amniocentèse avec PCR
x Varicelle à l͛approche du terme : Sérologie VZV IgG/IgM
Risque : varicelle néonatale si varicelle maternelle dans les 3 semaines qui précédent l͛accouchement : 20 à 50% (max si - 5J + 2J après AVB)
Contage varicelle en fin de grossesse chez une femme non immunisée : si sérologie négative
9 Absence de vaccination : Contre-indication lors de la grossesse - Immunoglobulines si contage < 96h - Acyclovir ou valacyclovir si > 96h
Varicelle patente : avis infectiologue Æ Retarder l͛accouchement : tocolyse + acyclovir - Ne pas hospitaliser en maternité : risque de contage
- Épidémiologie : 60% des femmes en âge de procréer son immunisées - 0,5 à 1% des femmes font une séroconversion pendant la grossesse.
x La plus fréquente des infections materno-ĨƈƚĂůĞƐ
- Facteurs de risque : Collectivité de jeunes enfants (salive + urine)
- Clinique : Asymptomatique (90%) ou syndrome pseudo-grippal avec éruptions cutanées
- Transmission materno-ĨƈƚĂůĞ : 40%
x 10% : Affections pré-natales sévères :
RCIU - Microcéphalie - Hydrocéphalie (dilatation intra-ventriculaire) - Calcifications intracrâniennes - Anasarque - Hyperéchogénicité intestinale
CMV

x 10% : (en apparence sain) Séquelles-neurosensorielles (surdité)


x 80% : Asymptomatique
- Prévention primaire : Absence de vaccination
x Règles d͛hygiène : Éviter contact intime (salive - urine) avec les jeunes enfants - Laver les mains après les avoir changés
- Prévention secondaire : Sur des anomalies échographiques ou syndrome pseudo-grippal (éruption)
x Sérologie maternelle (IgM et IgG) : récente ou évolutive
x Signes échographiques : Diagnostic pré-natal : amniocentèse > 18 SA : PCR à + 1 mois du début de l͛ŝŶĨĞĐƚŝŽŶĞŶƉƌĠĐŝƐĂŶƚůĞƉƌŽŶŽƐƚŝĐĨƈƚĂů Æ +/- IMG
x Syndrome pseudo-grippal : suivi échographique spécialisé + PCR ADN salive et urine lors de la naissance + suivi neurosensorielle du nouveau-né
- Épidémiologie : 5ème maladie ou méga-éryhtème épidémique : ubiquitaire (5 ans : 50% des enfants sont immunisés)
x 40% des femmes enceintes sont séronégatives - 1,5% des femmes font une séroconversion au cours de la grossesse
- Transmission materno-ĨƈƚĂůĞ : 30%
x Anémie transitoire - Myocardite - Sévère : Anasarque ;ƌŝƐƋƵĞĚĞŵŽƌƚĨƈƚĂůĞ : 10%) Æ NB : Pas de séquelle si survie
Parvovirus B19

- Clinique : Fébricule, rougeur des pommettes, éruption maculeuse rose pâle +/- arthralgies
- Prévention secondaire : Recherche de la maladie face à :
x Femme enceinte avec éruption suspecte de PVB19 - Eruption indéterminée - Contage dans l͛entourage - Découverte échographique d͛une anasarque
- Sérologie maternelle :
x Négative : contrôle à 15J d͛intervalle (labo idem), si anticorps spécifiques = primo-infection avec surveillance échographique +/- transfusions ĨƈƚĂůĞƐ
x IgG + et IgM - : immunité ancienne Æ Contrôle à 15 jours à 3 semaines
x IgG - et IgM + : Infection récente
- Épidémiologie : Rare, 10 cas /an
- Transmission materno-ĨƈƚĂůĞ
x 50% si primo-infection dans le mois précédant le travail
x 2 à 5% si la récurrence a eu lieu dans la semaine précédant le travail
x 3 à 5% si herpès génital récurrent Æ Acyclovir au 9ème mois
HERPÈS

x 1/1000 si ATCD herpès génital sans lésion visible et 1/10 000 si absence d͛ATCD d͛herpès génital
- Prévention secondaire :
x Césarienne prophylactique : Rupture poche des eaux < 6h (ou absence de RPM) ET
Accouchement dans le mois qui suit une primo-infection
Accouchement dans les 7 jours qui suivent une récurrence
Lésion vulvaire ou vaginale à l͛entrée en salle de travail
- Si herpès du mamelon : Contre-indication à l͛allaitement
- Transmission materno-ĨƈƚĂůĞ 90% si ADN viral Æ Recherche par PCR - 10 à 20% si ADN viral négative mais Ac anti-Hbe présent - 0% si Ac anti-Hbe absent
- Risque nouveau-né : 90% hépatite chronique : Cirrhose + CHC
- Prévention primaire :
x Vaccination des femmes à risque (possible pendant grossesse si haut risque)
HÉPATITE B

x Recherche systématique au 3ème mois de grossesse : Ag HBs : si + recherche infections associées, toxicomanies, avis hépatologue, entourage
x Si charge virale positive au T3 Æ TÉNOFOVIR chez la mère (analogue nucléosidique)
- Prévention secondaire : Allaitement possible
x Traitement systématique du nouveau-né de mère Ag HBs positif : Diminution de 90% de la transmission materno-ĨƈƚĂůĞ͘
Gamma-globuline spécifique IM - Vaccination M0-M1-M2-R1 an - Æ Surveillance : Ag HBs - Ac anti-HBs à partir de 9 mois (+ 1 à 4 mois après vaccin)
- Vaccination du nouveau-né si proches font partie d͛un groupe à risque
64
- Épidémiologie : 0,6 à 1,6% des femmes enceintes
- Transmission materno-ĨƈƚĂůĞ : 5% (si co-infection VIH : 20%)
VHC

- Prévention secondaire : Garder la poche des eaux intacte le plus longtemps possible - Allaitement autorisé
- Surveillance : PCR à M2 et M6
- Transmission materno-ĨƈƚĂůĞ : 1% (0,3%) sous tri-thérapie Æ 20% en absence d͛antirétroviraux
x Facteurs de risque : Immunodépression - SIDA - Charge virale importante - RPM ou décollement placentaire - Chorio-amniotite - Co-infection
- Prévention primaire : Sérologie conseillée en début de grossesse
- Prévention secondaire : Non tératogène
x Obtenir une charge virale négative
x Accouchement :
Charge virale indétectable (< 400 copies/mL) : Accouchement voie base sans prophylaxie pour le nourrisson (car non démontrée)
VIH

Charge virale détectable шϰϬϬĐŽƉŝĞƐͬŵ> : Césarienne sous couvert AZT 4h avant


- Contre-indication à l͛allaitement (sauf dans les pays sous-développés)
- Nouveau-né à terme :
Charge virale шϰϬϬĐŽƉŝĞƐͬŵ> : AZT (zidovudine) x 1 mois ou Névirapine x 2 semaines
Prématurité ou charge virale élevée ш 1 000 copies /mL : Tri-thérapie
- Surveillance : PCR à J1, J3, M1, M3 et M6 (Résultat négatif = 2 prélèvements en dehors de la prophylaxie)
Æ Ne pas faire de sérologique car anticorps maternel présent jusqu͛à 15-18 mois
- Grippe saisonnière et grippe A (H1N1) - Risque de complications pulmonaires & cardiovasculaires aux T2 & T3
- Transmission materno-ĨƈƚĂůĞ : Risque accru T2 & T3
- Prévention primaire : Vaccination et mesure d͛hygiène
GRIPPE

- Prévention secondaire :
x Suspicion de grippe dans l͛entourage : Oseltamivir ou zanamivir sauf si : Femme vaccinée +/- au-delà de 48h après le dernier contact avec cas index
x Suspicion de grippe A chez la femme enceinte Æ Virus non tératogène
Prélèvement nasal - Curatif : Oseltamivir dans les 48h après les 1ers signes - Allaitement possible

TABAC
17% de fumeuses pendant la grossesse : Effet dose-dépendant - Effet marqué au T3 - Stérilité
Conséquences d͛une intoxication tabagique pendant la grossesse Prise en charge des femmes enceintes fumeuses
- Grossesse extra-utérine : 1ère cause de GEU = tabac (RR=2) Sevrage toujours bénéfique quel que soit l͛âge gestationnel
T1 - Fausse couche spontanée : dose-dépendante (RR=2) - 30% des femmes fumeuses arrêtent spontanément sans aides
- DĂůĨŽƌŵĂƚŝŽŶƐĨƈƚĂůĞƐ - Tabac actif & passif menace +/- la santé de l͛enfant
- Substitut nicotinique dont la dose sera adaptée à la dépendance et à
- RCIU : dose-dépendant : même le tabagisme passif
l͛intoxication (CO expiré)
- Risque d͛accouchement prématuré
Æ Alliance-thérapeutique :
- Mort subite du nourrisson : x 2
T2 - T3 x Conseil minimal de sevrage - Intervention brève - Entretient
- Infections respiratoires basses & otites : n de 50% du risque
motivationnel
- Obésité de l͛adolescent
x Thérapie cognitivo-comportementale - Psychologue +/- addictologie
- +/- risque psychiatrique
- Risque de césarienne si > 20 cigarettes/J
75% des femmes sevrées pendant la grossesse rechutent par la suite

ALCOOL
2,5% des femmes enceintes ont une consommation régulière - Recommandation « zéro alcool pendant la grossesse »
Conséquence d͛une alcoolisation pendant la grossesse
- Retard de croissance harmonieux modéré (5 à 10ème percentile) : 80%
SYNDROME D¶ALCOOLISATION FOETALE

x Os long et périmètre crânien & abdominal


- Dysmorphie cranio-faciale de l͛exposition massive in-utéro
x Ensellure nasale prononcée, nez court (hypoplasie cartilagineuse) - Menton petit et étroit avec rétrognatisme
x Lèvre supérieure mince et convexe avec philtrum allongé, effacement des piliers, bombement en verre de montre
x
1 à 2 /1 000

Fentes palpébrales étroites, arcades sourcilières aplaties, orifices orbitaires étroits avec épicanthus, ptosis bilatéral responsable de sourcils arqués en
« ailes de mouette » - Oreilles basses et mal ourlées
- Malformations : 10 à 30%
x SNC : spina bifida, agénésie du corps calleux, hydrocéphalie
x Cardiaque : CIA et CIV
x Squelettiques : scoliose, synostose radio-cubital, clinodactylie
x Vŝů
x Fente labio-palatine
- Retard mental : Troubles cognitifs et comportementaux
Æ Ensemble des troubles causés par l͛ĂůĐŽŽůŝƐĂƚŝŽŶĨƈƚĂůĞ
ECTAF

- Retard mental avec diminution du QI - Agressivité - Hyperactivité


- Troubles de la motricité fine et du tonus
- Retard d͛acquisition du langage et de l͛écriture
Relation dose-effet Prévention
- Consommation importante : Syndrome d͛alcoolisation ĨƈƚĂůe
- Consommation occasionnelle : Æ Indispensable : interrogatoire (Score T-ACE)
x Absence de dysmorphie ou de malformation - Retard de croissance modéré - GGT
- Consommation aiguë : - ASAT/ALAT
x Début de grossesse : si isolée, pas d͛impact - VGM
x T2 & T3 : Trouble cognitif
Prise en charge
Information - Sevrage mais rare
- Surveillance échographique répétée
- Rechercher une carence en folate, B1 et B6

65
TOXICOMANIE

Drogues Effets psychotropes Risques obstétricaux ZŝƐƋƵĞƐĨƈƚĂƵdžΘŶĠŽŶĂƚĂux


- Découverte tardive de la grossesse - Episode d͛ĂŶŽdžŝĞĨƈƚĂůĞĂŝŐƵģ
- Mauvais suivi de grossesse - Mort in utéro en cas de sd de manque maternel
Opiacés Drogue sédative
- MAP - Prématurité - RCIU
- Absence de tératogénicité - Sd de sevrage néonatal (surtout si associé aux BZD)
Méthadone Sédatif
- Syndrome de sevrage néonatal non corrélé à la posologie
Buprénorphine haut Prévient les sensations - Nette diminution des risques si dessus
(Scores de Lipsitz ou de Finnegan)
dosage de manque
- HRP - Mort in utéro
Cocaïne - RPM - RCIU
Crack Drogues stimulantes - FCS précoce - Prématurité
- Placenta praevia - Syndrome d͛imprégnation néonatale, agitation
- Tératogénicité discutée - Lésions cérébrales ischio-hémorragiques (rare)
- FCS précoce - RCIU
Cannabis Drogues perturbatrices - Placenta praevia - Prématurité
- Absence de tératogénicité - Hyperexcitabilité et trouble du sommeil
Amphétamine Drogues perturbatrices - Hyperexcitabilité et trouble du sommeil

IRRADIATION
Tous les examens médicaux ne dépassent pas 100 mGy
Effets des radiations ionisantes en fonction de la dose
< 100 mGy (< 10 cGy) 0 0
> 100 mGy Risque malformatif faible X 1,4 = + 40%
> 500 mGy Diminution du QI avec risque malformatif important X 2,8
> 1000 mGy Diminution du QI avec risque malformatif sévère X4
Irradiation naturelle : 2 mGy/an
Irradiation médicale : 0,5 mGy/an
Æ Faire le calcul de la « dose gonade » + protéger l͛utérus avec un tablier de plomb
La radiothérapie est formellement contre-indiquée chez une femme enceinte

66
MÉDICAMENTS À RISQUE PENDANT LA GROSSESSE
Malformations ĨƈƚĂůĞs : 2 à 3% dont < 5% liées à des médicaments
RISQUE TÉRATOGÈNE
Famille DCI Type de malformation Conduite à tenir
- SNC - Oreille externe - Contraception orale exclusive - carnet de suivi
Dérivés de la Isotrétinoïde
- ƈƵƌ - Si grossesse : discussion IMG
vitamine A Acitrétine
-Squelette - Éviter une grossesse x 2 ans qui suivent l¶arrêt traitement
Thymorégulateur Lithium -ƈƵƌ : Canal artériel et CIV : 4 à 8% -Suivi rapproché Æ Echo. cardiaque ĨƈƚĂůe à partir de 22 SA
-tĂĨĂƌŝŶĞĨƈƚĂůƐLJŶĚƌŽŵ : 4 à 6%
Anticoagulants
Wafarine -Dysmorphie faciale avec OPN courts ou absents
oraux -Echographie et IRM cérébrale ĨƈƚĂůe
(Coumadine) -Hypoplasie des dernières phalanges des extrémités
AVK Prévention : Relai par HBPM en vue d͛une grossesse
-Calcifications osseuses prématurées
-Anomalie cérébrale : 2% (microcéphalie, hydrocéphalie)
-Anomalie de fermeture du tube neural : SPINA BIFIDA :
1 à 2%
Valproate de sodium -Si Dépakine : Acide folique 5mg/J
-Dépakine :
(Dépakine) -Echographie à la recherche d͛anomalie
Antiépileptique * Anomalie des membres et de la face
Carbamazépine -Dosage sanguin de l͛DFP : si augmentation évoque une
* Thrombopénie
(Tégrétol) anomalie de fermeture du tube neural
* Diminution de l͛activité plaquettaire, fibrinogène et des
facteurs de coagulation
Syndrome de Moebius : CU au T1 et MFIU au T3
-Paralysie centrale des 6 et 7ème paires crâniennes
Analogue de la
Misoprolol (Cytotec) -Rétrognatisme -Echographie à la recherche d͛anomalie
prostaglandine
-Trismus
-Anomalies distales des membres
-Fausse couche spontanée : 50% Consultation pré-conceptionnelle pour changer de traitement
Immunosuppresseur Mycophénolate -Malformation de l͛oreille externe, fente labio- avant toute conception
(Cellcept, Myfortic) palatine/narine Si grossesse, consultation d͛urgence pour adapter le
-Micrognathie traitement
Méthotrexate - Craniosténose - Dysmorphie faciale
Anti-cancéreux Antagoniste de - RCIU
l͛acide folique - Cardiopathie congénitale
- Aplasie du cuir chevelu - Atrésie des choanes - Au T1 : Remplacer carbimazole par le PTU (hépatotoxique)
Anti-thyroïdien de Carbimazole - Fistules ƈƐŽ-trachéale - Au T2 : +/- reprise carbimazole
synthèse (Néomercazole) - Dysmorphie faciale - Goitre - Contrôle fonction thyroïdienne maternelle régulière
PTU - Gastroschisis - Surveillance de la thyroïdite ĨƈƚĂůĞ
Spina bifida : 0,07%
Ribavirine -Prescription sous contraception orale exclusive.
Virostatique Animal : malformations face, membres, digestives et
Efavirenz -Eviter au T1
osseuses
Z/^Yh&Vd>
-DŽƌƚĨƈƚĂůe in utéro Contre-indication absolue à partir du 6ème mois de grossesse
Aspirine -HTAP avec défaillance cardiaque droite -Surveillance par écho cardiaque
AINS Ibuprofène -Fermeture prématuré du canal artériel -Surveillance de la quantité de liquide amniotique si > 24 SA
Inhibiteur Cox 2 -Atteinte néphrologique : oligoamnios, oligoanurie Exception : Aspirine faible dose si ATCD de pré-éclampsie :
-Risque hémorragique néonatal par AAP 100mg/J jusqu͛à 36 SA
Anti-HTA IEC - ARA 2 (sartan) -Rénale : oligoanurie, IR à la naissance Contre-indication du Losartan aux T2 et T3
-IEC : Anomalie de la voute du crâne -Relai par un autre anti-HTA
Anti-BK : rifampicine Prévention
Médicaments -Déficit en vit. K & risque d͛hémorragie en per-partum
Anti-épileptique : -Chez la mère : vit. K1 et dose de Vit. D PO aux T3
inducteurs -Déficit en vit. D & risque d͛anomalie du bilan phospho-
Phénobarbital, -Chez le nouveau-né : vit. K1
enzymatiques calcique
carbamazépine
RISQUE NÉONATAL
-DRA dès la naissance : polypnée + acidose respiratoire +
respiration irrégulière
Imipraminique, IRS,
Antidépresseur -Risque sd de sevrage néonatal ou sd sérotoninergique : -Privilégier les médicaments à T ½ courte
BZD, NL
BZD trémulations, hypertonie, agitation, hyperréflexie,
hypotonie axiale, trb. de la succion, sd extrapyramidal,
ƐŝŐŶĞĂƚƌŽƉŝŶŝƋƵĞ;ƚĂĐŚLJĐĂƌĚŝĞ͕ĂŐŝƚĂƚŝŽŶ͕ƚďĚŝŐĞƐƚŝĨƐ͙Ϳ
Propanolol -Hypoglycémie -^ƵƌǀĞŝůůĂŶĐĞĐƌŽŝƐƐĂŶĐĞĨƈƚĂůĞ
Béta-bloquant Labétalol -Bradycardie -Doppler ombilical
-Rare : Insuffisance cardiaque aiguë -Surveillance du rythme & de la glycémie à la naissance
VACCINS
VACCIN VIVANT Æ CONTRE-INDIQUÉ : ROR - Fièvre jaune - Varicelle - BCG - Rotavirus - Poliomyélite orale
VACCIN INACTIVÉ - Grippe - Choléra - Peste - VHA
SOUS-UNITÉ D͛AGENT INFECTIEUX - VHB - HPV - Coqueluche
TOXINES INACTIVÉES - Tétanos - Diphtérie - Poliomyélite

ANTIBIOTIQUES à ÉVITER pendant la GROSSESSE

- Tétracyclines · coloration jaune des dents ͒


- Streptomycine : atteinte cochléo-vestibulaire
- Quinolones : risque ostéo-articulaire. ͒

67
INFECTION URINAIRE & GROSSESSE - Item 27
HAS 2016 - 10% des femmes enceintes
Microbiologie
BACILLE GRAM NÉGATIF - E. coli : 75% - Protéus Mirabilis - Klebsiella pneumonia - Serratia - Enterobacter
COCCI GRAM POSITIF - Entérocoque - Streptocoque B - Staphylocoque doré
Facteurs favorisant les infections urinaires au cours de la grossesse
- Compression par utérus gravide
MÉCANIQUE
- Etirement des uretères favorise un reflux vésico-urétéral
- Progestérone : Diminution du péristaltisme & tonus sphinctérien
HORMONAL
- VƐƚƌŽŐğŶĞ : Hyperhémie du trigone : favorisant l͛adhérence des germes sur l͛endothélium
CHIMIQUE - Alcalinisation des urines - Glycosurie - Augmentation de la pullulation microbienne vulvo-périnéale - Brièveté de l͛urètre
TERRAIN - Malformation des voies urinaires - Diabète maternel - ATCD d͛infection urinaire - Infections cervico-vaginales
Complications
- Récidive en fin de grossesse, suites de couches ou ultérieurement (rechute ou réinfection)
MATERNELLES
- Septicémie - Abcès rénal - Néphrite interstitielle chronique avec insuffisance rénale chronique et hypertension artérielle.
- Accouchement prématuré : Menace d͛accouchement prématuré
FOETALES
- ,LJƉŽƚƌŽƉŚŝĞĨƈƚĂůĞsi infection chronique asymptomatique - Infection néonatale - Augmentation de la mortalité périnatale
DÉPISTAGE
- BU /mois à partir du 4ème mois de grossesse et jusqu͛à l͛accouchement
- Chez les femmes « avec terrain à risque » : ECBU dès la 1ère consultation et tous les mois jusqu͛à l͛accouchement
Prise en charge à l͛accouchement
- Prélèvements bactériologiques périphériques du nouveau-né & placenta si accouchement immédiatement au décours de la pyélonéphrite.
- Consultation néphrologique à 3 mois du post-partum en cas de récidives survenues au cours de la grossesse

COLONISATION URINAIRE GRAVIDIQUE CYSTITE AIGUE PYÉLONÉPHRITE

Prévalence = 2 à 10% des grossesses


Prévalence = 1 à 2% des grossesses 1ère cause de fièvre chez la femme enceinte
- BU ou ECBU de dépistage positives
Signes cliniques typiques Prévalence = 1 à 2% des grossesses
- MAP - ,LJƉŽƚƌŽƉŚŝĞĨƈƚĂůĞ
- Pollakiurie - Brûlures mictionnelles - Fièvre +/- frissons
- Pesanteur pelvienne - Urines troubles - SFU : Pollakiurie - Brûlures mictionnelles
Clinique

Asymptomatique - +/- Hématurie +/- Contraction utérine - Douleurs lombaires unilatérales : DROITE
- APYRÉTIQUE : Absence de frisson - Douleurs provoquées à la palpation de la fosse
- Absence de douleur lombaire ou en fosse iliaque lombaire et sur le trajet urétéral
- Biologie :
* Sd. inflammatoire : Hyper-GB > 15 000 GB /mm3 - CRP n
* Plaquettes - Urée - Créatinine - Glycémie
- ECBU + Antibiogramme : - Hémocultures x 3 si T° > 38° ou frissons
Paraclinique

- ECBU : x Leucocyturie > 10 000 /mL - ECBU


x Leucocyte > 10 000 /mL x Bactériurie : - Echographie doppler rénale des voies urinaires des
x Germes > 105 /mL E. Coli > 103 /mL jets urétéraux ͗W͕ĂďĐğƐ͙
Autres > 104 /mL - Urographie IV (3 clichés) si :
- Biologie : Normale * Fièvre et douleurs sous traitement
* Rechute rapide de PN sous traitement bien conduit
* Malformation réno-utérine ou ATCD de chirurgie
* Septicémie
Boisson abondante (2L) - Mictions fréquentes et après les rapports sexuels - Bonne hygiène périnéale - Traitement de la constipation associée
Hospitalisation obligatoire x 14 à 20 jours
1ère intention : Ceftriaxone ou Cefotaxime IV 1g x 3/J sans
1er intention : Amoxicilline 1g x 3/J x 7 jours attendre les résultats.
Identique que chez la femme non enceinte.
Traitement

Æ 30% des E. Coli sont résistants Si grave : + Aminoside (gentamycine 3mg/kg/J)


1er intention : Fosfomycine-Trométamol 3g (unidose) Relai PO : En fonction de ATB gramme : Cefixime 400mg/J ou
2ème intention : Pivmécillinam 400mg x2/J x 7J ème
2 intention : Pivmécillinam 400mg x 2/J x 7J Amoxicilline
3ème intention : Fosfomycine Trométamol 3g
Nitrofurantoïne 100mg x 3/J x 7J (CI : IR) Tocolytique x 48h : Antagoniste de l͛ocytocine si risque de
Autres : Nitrofurantoïne
MAP
+/- Corticothérapie < 34 SA - Paracétamol 1g /6h
Bas de contention
- ECBU
- ECBU à 10J après la FIN du traitement - ECBU à 48h après la FIN du traitement
Suivi

x 48h après le DÉBUT du traitement


- ECBU /mois - ECBU /mois
x + 7 à 10 J après l͛arrêt du traitement
- Récidive x ECBU /mois jusqu͛à l͛accouchement
- Pyélonéphrite en absence de traitement : 20 à 40% - Clinique : Fièvre, frissons, douleurs, CU, MAF et BdC,
- MAP si absence de traitement diurèse des 24h, tamisage des urines
- Récidive - Cystites aiguës récidivantes : t 4 épisodes sur 1 an - Biologie : NFS, CRP, ionogramme, créatininémie
Complications

- Cystite si absence de traitement - Canneberge (Proanthocyanide 36mg/J) si E. Coli - Echographie-doppler


- Pyélonéphrite en absence de traitement : - 1ère i : Triméthoprime ou Cotrimoxazole 1/J - ECT > 26 SA x 2 /J
20 à 40% 2ème i : Fosfomycine-Trométamol 3g /7J
- MAP si absence de traitement Æ Ne plus traiter par Nitrofurantoïne car risque : - ÉVITER LES FLUOROQUINOLONES au cours de la
GROSSESSE car risques ostéo-articulaires
x Pneumopathie interstitielle - Fibrose
- Tétracycline : Coloration jaune des dents
x Cytolyse hépatique
- Streptomycine : Atteinte cochléo-vestibulaire
x Hépatite chronique active - Cirrhose

68
PRINCIPAUX RISQUES PROFESSIONNELS POUR LA MATERNITÉ, LIÉS AU TRAVAIL DE LA MÈRE - Item 028

Généralité
800 000 grossesses par an, dont 560 000 enfants issus de grossesse pendant laquelle la mère à une activité professionnelle
En 2010, 70% des femmes ont exercé un emploi durant une partie de leur grossesse
- La prévention repose sur l͛évaluation des risques Æ Rôle important de la médecine du travail.
x Identification du danger
x Déterminer le degré d͛exposition maternelle
x Connaissance de la relation dose-effet de ce danger ou seuil de dangerosité
Risques professionnels
- ϮϲϬƐƵďƐƚĂŶĐĞƐƚŽdžŝƋƵĞƐĚŽŶƚůĞƉůŽŵď͕ůĞŵŽŶŽdžLJĚĞĚĞĐĂƌďŽŶĞ͕ůĞŵĞƌĐƵƌĞ͙
CHIMIQUE - Risque accru lors du 1ère trimestre (organogenèse)
- Conséquences : Malformations - Avortement - Hypotrophie - Cancer - Infertilité - Troubles neurocomportementaux
- Mère : Douleurs tendineuses ou musculo-squelettiques
PHYSIQUE
- Conséquences : Hypotrophie - Prématurité - Avortement - HTA gravidique - Pré-éclampsie
- Risque accru lors des deux premiers mois de grossesse
RAYONNEMENT IONISANT
- Conséquences : FCS - Malformations - RCIU - Retard mental - Cancer
BIOLOGIQUE - Cf. Item - WƌĠǀĞŶƚŝŽŶĚĞƐƌŝƐƋƵĞƐĨƈƚĂƵdž
PSYCHOSOCIAUX - Horaires et rythme de travail ont un influence sur le déroulement de la grossesse
Principales professions exposées
- Personnel soignant - Salariées des entreprises de nettoyage ăƐĞĐ͕ƉƌĞƐƐŝŶŐ͕ďůĂŶĐŚŝƐƐĞƌŝĞƐ͙
- Employées intervenant auprès d͛enfant - Employées de l͛imprimerie de labeur
- Personnel des laboratoires d͛analyses médicales ou chimie - Salariées des jardineries, espaces verts, agriculture
- ^ĂůĂƌŝĠĞƐĚĞƐŝŶĚƵƐƚƌŝĞƐĐŚŝŵŝƋƵĞƐ;ƉĞŝŶƚƵƌĞƐ͕ƐŽůǀĂŶƚƐ͙Ϳ - ŽŝĨĨĞƵƐĞƐ͕ĞƐƚŚĠƚŝĐŝĞŶŶĞƐ͙
- Employées du secteur vétérinaire - Profession avec charge mental importante : responsabilité, délai, ŚŽƌĂŝƌĞ͙
Réglementation relative à la grossesse au travail
- Protection du contrat de travail
- Protection de l͛état de santé de la salariée enceinte
- WƌŽƚĞĐƚŝŽŶĐŽŶƚƌĞůĞƐƌŝƐƋƵĞƐƉĂƌƚŝĐƵůŝĞƌƐ;ďŝŽůŽŐŝƋƵĞ͕ĐŚŝŵŝƋƵĞ͙Ϳ
- Droits aux congés et à l͛assurance maternité
- Droit au retour dans l͛entreprise

69
60% de la mortalité néonatale < 30 SA
PRÉMATURITÉ & RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTÉRIN : FDR ET PRÉVENTION ʹ Item 29
50% des séquelles neurologies < 32 SA
1ères causes de morbidité & mortalité périnatale

5,5% des grossesses uniques


PRÉMATURITÉ
19% des grossesses gémellaires
7 à 8% des naissances et 6,6% des naissances vivantes
Naissance à partir de 22 à 36 SA d͛un enfant de poids > 500g.
PRÉMATURITÉ EXTRÊME - « Très grand prématuré » : 22 à 27 SA + 6 jours : 10%
PRÉMATURITÉ SÉVÈRE - « Grand prématuré » 28 à 31 SA + 6 jours : 10%
PRÉMATURITÉ MOYENNE ou TARDIVE - 32 à 36 SA + 6 jours : 80%
PRÉMATURITÉ SPONTANÉE PRÉMATURITÉ INDUITE
- Après travail à membranes intactes : 40 à 45%
- Rupture prématurée des membranes : 25 à 30%
PĂƌƵŶĞƉĂƚŚŽůŽŐŝĞĨƈƚĂůĞ ou maternelle : 30 à 35%
Physiopathologie :
- Pré-éclampsie - RCIU - HTA - HRP
x Inflammation/infection amniochoriale - Sur-distension utérine
- Pathologie maternelle : Insuffisance rénale - cardiopathie décompensée
x Béance cervico-isthmique
x Métrorragies provoquées par des décollements placentaires marginaux
Facteurs de risque de prématurité
Liés à l͛environnement Intrinsèques à la grossesse
- Infection amniochoriale
- Grossesses multiples par distension utérine et RPM
- Malformation utérine
x Taux de prématurité : 47% (RR = 7) - 8,4% des jumeaux < 32 SA
x Utérus hypoplasiques - Unicornes ou bicornes - Utérus cloisonnés
- HYDRAMNIOS (cf. infra)
- Béance cervico-isthmique = Trouble mécanique fonctionnel du col se
- Placenta praevia (RR=6,5) = par métrorragies provoquées
traduisant par FC tardive au T2 en absence de contraction utérine
- OLIGOAMNIOS (cf. infra)
- Conisation
x Pathologie vasculaire gravidique : 25% des prématurité induite
- Célibat - Bas niveau socio-économique, emploi pénible +/- stress
- ATCD d͛accouchement prématuré - Fausse couche tardive - Distilbène
- Tabac & OH
- Intervalle court entre 2 grossesse
NB : L¶augmentation du poids maternel, caféine, parité et les rapport sexuels ne sont
- FIV Æ Limitation des grossesses multiples en cas d͛AMP
pas des facteurs de risque de prématurité.
Prévention de la prématurité pendant la grossesse
- Limiter travail pénible et station debout prolongée > 6h ou travail de nuit Si ATCD d͛accouchement prématuré
- Alimentation équilibrée - Correction d͛anomalie utérine (cloison utérine)
- Éviction alcoolo-tabagique - Prélèvement vaginal au T1 : Traiter une éventuelle vaginose bactérienne
- Diminuer le stress maternel - Cerclage si béance cervicale formelle si ATCD > 3 accouchements prématurés
- Optimisation de PEC des affections préexistantes - +/- Progestérone
Complications de la prématurité
Physiopathologie : Déficit en surfactant conduisant à un - Immaturité de la coordination succion-déglutition
collapsus alvéolaire IMMATURITÉ x SNG jusqu͛à 35 SA
Clinique : DIGESTIVE - Immaturité des fonctions digestives + péristaltisme :
MALADIE DES - DRA sans intervalle libre par rapport à la naissance x Progression prudente des rations alimentaires
MEMBRANES - Geignement expiratoire x Nutrition parentérale de complément
HYALINES Radio. Thoracique : Physiopathologie : Nécrose ischémo-hémorragique +/- étendue des
(MMH) - Sd. alvéolaire bilatéral avec bronchogramme aérien parois du colon +/- grêle
80% < 28 SA - Petit volume pulmonaire Clinique :
Traitement : VM avec instillation trachéale de surfactant - Syndrome occlusif
exogène + PEP par voie nasal (VNI) ou endo-trachéale - Tableau septique sévère
Prévention : Corticothérapie per-natale < 34 SA ENTÉROCOLITE - Rectorragie - Circulation veineuse collatérale abdominale
Physiopathologie : Immaturité de la commande respiratoire du ULCÉRO- Examen complémentaire : ASP : Pneumatose et distension des
APNÉES ET
SNC NÉCROSANTE anses intestinales +/- aérobilie.
BRADYCARDIES
Prévention : Caféine < 32 SA 1 à 5% Complication : Perforation digestive
Prévention : Corticothérapie < 34 SA
Physiopathologie : Absence de fermeture fonctionnelle du canal
Traitement : URGENCE MÉDICO-CHIRURGICALE
artériel.
Clinique : - ATB IV - Antalgique IV
PERSISTANCE DU - SNG d͛aspiration gastrique pour repos digestif
- Aggravation d͛une MMH
CANAL ARTÉRIEL - Alimentation parentérale exclusive prolongée
- Souffle systolique continu
- Hyper-pulsatilité des pouls fémoraux - +/- Chirurgie si sévère
Diagnostic : Échographie doppler cardiaque Complications : Sténose digestive
Traitement : AINS +/- Ligature chirurgicale Physiopathologie : Lésions de nécrose de la substance blanche
péri-ventriculaire, qui évoluent vers une gliose +/- cavitations
LEUCOMALACIE Prévention : Corticothérapie < 34 SA
Physiopathologie : altération de la croissance alvéolaire liée à PÉRI- Facteurs de risque : RPM et chorioamniotite
DYSPLASIE VENTRICULAIRE Diagnostic : échographie cérébrale transfontanellaire & IRM
l͛immaturité pulmonaire et aggravée par des facteurs : VM ou
BRONCHO- 5 à 10% < 32 SA - Hyperéchogénicité de la SB péri-ventriculaire
hyperoxie
PULMONAIRE - +/- Cavités
Clinique : oxygénodépendance > 36 SA
Complications : Séquelles neuro-développementales à long terme
- Hypoglycémie - Hypocalcémie HÉMORRAGIE INTRA-VENTRICULAIRE Æ Prévention : Corticothérapie < 34 SA
MÉTABOLIQUE
- Hypothermie OPH - Rétinopathie du prématuré
- Ictère néonatal HÉMATOLOGIE - Polyglobulie
INFECTION
- HSM - Pancytopénie - Diabète - Obésité
E. coli > SB LONG TERME
- Susceptibilité aux infections - Hypertension artérielle

70
RETARD DE CROISSANCE IN-UTÉRO
5% des naissances - À 2 ans, 95% des enfants rattrapent leur retard de croissance
Définition
PETIT POUR L͛ÂGE GESTATIONNEL - EPF ;ĞƐƚŝŵĂƚŝŽŶĚƵƉŽŝĚƐĨƈƚĂů) < 10ème percentile
10% des naissances NB : 3 à 5% des RCIU des nouveau-nés
- Périmètre abdominal < 10ème percentile + Croissance pathologique (ex : cassure de la courbe de croissance)
RCIU x Précoce : T2 ou Tardif : T3
x Modérée (3 et 10ème centile) ou sévère (< 3ème centile)
Dépistage
- 20 à 32 SA : HU = Nombre de SA - 4 : 28 SA = 24cm - 32 SA = 28cm Si hauteur utérine anormalement basse, pratiquer
HAUTEUR UTÉRINE
- > 32 SA : HU n 1 cm /2 semaines : 34 SA = 29cm - 36 SA = 30cm ƵŶĞĠĐŚŽŐƌĂƉŚŝĞĨƈƚĂůĞ
Æ Evaluation de la cƌŽŝƐƐĂŶĐĞĨƈƚĂůĞ : Résultat
- Diamètre bipariétal - Erreurs de terme
- Périmètre abdominal - Erreurs de mesure
,K'ZW,/&Vd> x 10 - 90ème percentile : Normal - Oligoamnios +/- RCIU
Examen de contrôle à 2-4 semaines x 3 - 10ème percentile : FP - PAG - RCIU vraie (Anomalie du doppler utérin/oligoamnios) - Petit pour l͛âge gestationnel
x < 3ème centile : Suspicion RCIU sévère - Faux positif à l͛examen
- Longueur du fémur clinique ou à l͛échographie
Etiologies
Wd,K>K'/&Vd> - Anomalie chromosomique
Précoce et sévère +/- HYDRAMNIOS (= Augmentation du liquide amniotique)
10 à 20 % - Syndrome malformatif
Harmonieux - Infection ĨƈƚĂůĞ (CMV͙) Doppler utérin ou ombilical normal Æ +/- Caryotype
- Pré-éclampsie
PATHOLOGIE VASCULAIRE
- OLIGOAMNIOS (= Diminution du liquide amniotique)
35 à 50% RCIU tardif et récidivant
- HTA chronique - Néphropathie - Lupus & SAPL - Diabète avec complications vasculaires
Disharmonieux
- Anomalie du doppler utérin
- Age < 20 ans ou > 35 ans - Malformation utérine
- Nulliparité - Hémangiome placentaire
AUTRES - Malnutrition - Faible prise de poids - Insertion vélamenteuse du cordon 1/3 cas mal expliqué
- Bas niveau socio-économique - Stress - Grossesse gémellaire - PMA
- Tabac - OH - Toxicomanie - Utérus DES (Distilbène)
Examens paracliniques - DOPPLER UTÉRIN DES ARTÈRES
- NORMALE : Diminution de la vélocité pendant la diastole - Vélocité en fin de diastole reste élevée
x Vélocité diastole/systole > 40%
- ANORMALE : - Incisure proto-diastolique = NOTCH BILATÉRAL - Vélocité de fin de diastole faible ou nulle +/- Reverse flow
ÉCHOGRAPHIE OMBILICALE x Augmentation des résistances placentaires par micro-thrombus, infarctus placentaire, etc͙
x Attention, NOTCH PHYSIOLOGIQUE au T1 +/- début T2 (car persistance des CML)
NB : Doppler utérin anormal à 22 semaines = Haut risque de RCIU et HRP

Doppler de l͛artère utérine normale à 22 SA Doppler de l͛artère utérine anormale à 37 SA Doppler de l͛artère ombilicale
ÉCHOGRAPHIE des artères - +/- ,zWKy/&Vd>,ZKE/YhƐŝĚŝŵŝŶƵƚŝŽŶĚĞƐƌĠƐŝƐƚĂŶĐĞƐǀĂƐĐƵůĂŝƌĞƐ
CÉRÉBRALES - Préservation du débit sanguin cérébral
- Indication : Haut risque de RCIU - Pré-éclampsie - PAG à la recherche de CAUSE VASCULAIRE
DOPPLER des artères UTÉRINES x Dépistage de la MAL-PLACENTATION +/- peut montrer un NOTCH
Nb : Le doppler des artères utérines n͛a pas d͛intérêt dans la pré-éclampsie, car on sait déjà qu͛il y a une mal-placentation
Cas particulier des grossesses gémellaires
- 35 à 50% des jumeaux ont un poids < 10ème percentile
x RCIU modéré ĞƚƐŝŵŝůĂŝƌĞĐŚĞnjůĞƐϮĨƈƚƵƐÆ banal
x Si discoƌĚĂŶĐĞĨƌĂŶĐŚĞĞŶƚƌĞϮĨƈƚƵƐ : MŽƌƚĨƈƚĂůe en particulier si syndrome transfuseur-transfusé d͛une grossesse monochoriale
Complications
&Vd>^ - Cf. complication « Prématurité »
MATERNELLES - Césarienne - Fièvre en post-partum
Evaluation du bien-ġƚƌĞĨƈƚĂů
Æ Si diastole nulle lors du doppler utérin Surveillance quotidienne du RCF - Mesure de la variabilité à court terme (VCT) du RCF - Doppler du canal d͛Arantius
Æ Extraction ĨƈƚĂle si < 32 SA : VCT < 3 ms - Ondes D négatives ou nulles au doppler du canal d͛Arantius - Anomalie du RCF
Prévention du RCIU
Population générale - Sevrage tabac - OH - Toxicomanie - Alimentation équilibrée - Respect des objectifs de prise de poids
- Bilan & adaptation traitement
Pathologie chronique prédisposant au RCIU - HTA chronique : Contre-indications : Diurétiques - IEC - Régime sans sel
- SAPL : Aspirine (100 à 160mg/J) + HBPM
- ATCD RCIU sévère avec accouchement < 34 SA :
x Recherche SAPL : Ac anti-cardiolipine - Anticoagulant circulant - Anti-E2GP1
- ATCD de pré-éclampsie < 34 SA ou RCIU < 5ème percentile : Aspirine (100 à 160mg/J) au T1
ATCD de RCIU
x Lésions placentaires évocatrices de RCIU d͛origine vasculaire : (à risque de récidive)
Infarctus placentaire - Artériopathie déciduale - Amas syncytiaux - Chorangiose villositaire
sĂƐĐƵůŽƉĂƚŚŝĞƚŚƌŽŵďŽƐĂŶƚĞĨƈƚĂůĞ- Villite chronique - Intervillite chronique histiocytaire

71
Prise en charge du RCIU < 32 SA
Recommandations CNGOF 2013

- Age gestationnel
- Estimation du poids foetal
- Quantité de liquide amniotique
- Doppler ombilical et cérébral

DIASTOLE OMBILICALE POSITIVE MAIS RÉDUITE DISATOLE OMBILICALE NULLE ou "REVERSE FLOW"
DIASTOLE OMBILICALE NORMALE
Surveillance ambulatoire Hospitalisation

+/- CORTICOÏDES
- Biométrie
DOPPLER CÉRÉBRAL NORMAL VASODILATATION CÉRÉBRALE - RCF / jour
- Doppler ombilical /2 semaines
- Doppler veineux /semaine

1 doppler / semaine > 1 doppler / semaine - RCF non oscilant ou décélération


- RCF
- Doppler ombilical & cérébral - Doppler ombilical & cérébral - VCT < 3 ms
- Doppler et VCT normaux
- RCF +/- variabilité à court terme (CVT) - RCF +/- CVT - Doppler : Onde alpha nulle ou négative

EXTRACTION FOETALE
SURVEILLANCE
EN URGENCE

« L͛ASTUCE du PU » - TRANSVERSALITÉ LIQUIDE AMNIOTIQUE


Quelles sont les maladies prévenues par les corticoïdes < 34 SA ? T1 : 500 à 700 mL - T2 : 1000 mL - T3 : 700mL
Bétaméthasone & Déxaméthasone

HYDRAMNIOS Æ RCIU harmonieux OLIGOAMNIOS Æ RCIU disharmonieux ou prématurité


- Maladie des membranes hyalines
Index amniotique > 25 - Liquide amniotique trop abondant Index amniotique ч 5 - Baisse du liquide amniotique
- Entérocolite ulcéro-nécrosante
Hypoplasie pulmonaire sévère - Anomalie de l͛appareil locomoteur
- Hémorragie intra-ventriculaire
- &ƈƚĂů : Malformations - Immobilisme - Anomalie CHROMOSOMIQUE Déformation squelette - Dysmorphie faciale
- Leucomalacie péri-ventriculaire (sauf pour Déxaméthasone)
- Materno-ĨƈƚĂů : DT1 - Allo-immunisation - HSV - EBV - Toxo. - CMV - &ƈƚĂůĞ : Néphropathie bilatérale - Uropathie obstructive - AINS - IEC
- Mortalité néonatale
Placenta : Sd. transfuseur-transfusé - Thrombose - Malformation - Obstétrique : PRM - Post-maturité - Corticoïdes
- Placenta : insuffisance vasculaire utéro-placentaire

72
ACCOUCHEMENT NORMAL - Item 30

Électro-cardio-tocographie Pelvi-scanner
ECTE = RCF + CU
- Indications :
x Systématique pendant le travail
x Devant tout signe d͛anomalie de la grossesse > 25 SA - Indications :
x Présentation par le siège
- ECTE normal : Durée minimale pour interprétation : 20 minutes x Jumeaux - Macrosomie - Disproportion ĨƈƚŽ-pelvienne
x Fréquence cardiaque : 120 - 160bpm x Bassin étroit cliniquement
x Oscillant de 5 à 15 bpm Indice de Magnin : TM + PRP η 230cm
x Réactif : Accélération > 15 bpm pendant > 15 secondes
x Absence de ralentissement
x Contractions utérines : fréquence < 6-10/min
Travail
- MODIFICATION DU COL : long, fermé, postérieur, tonique Æ Court - Centré - Ouvert - Mou PARTOGRAMME
- +/- Contractions utérines : régulières, rapprochées, douloureuses et involontaires - Dilatation cervicale
- Température maternelle
Æ Surveillance du travail : PARTOGRAMME - Couleur du liquide amniotique
- ECTE : Analyse du RCF - Contraction utérine
- Formation du segment inférieur : Segment temporaire de l͛utérus apparaissant au T3 aux dépend de l͛isthme utérin
- Effacement et dilatation du col utérin
CONTRACTIONS
- Formation de la poche des eaux
- Effet ĚĞƐĐŽŶƚƌĂĐƚŝŽŶƐƵƚĠƌŝŶĞƐƐƵƌůĂŵŽďŝůŝƚĠĨƈƚĂůĞÆ Franchissement des étapes mentionnées infra.
- Définition : Ouverture du col (0 à 10 cm) : 1 cm/h de travail Contre-indication formelle
Rupture des membranes : d͛accouchement par voie basse
DILATATION - Pendant le travail : Spontanée ou artificielle avec perte du bouchon muqueux Présentation frontale
- Avant le travail : Prématurée
Æ Surveiller la couleur du liquide amniotique : si « méconial » (verdâtre) : crainte d͛ƵŶĞƐŽƵĨĨƌĂŶĐĞĨƈƚĂůĞ
- Franchissement du DÉTROIT SUPÉRIEUR par le plus grand diamètre de la présentation
PROGRESSION DU ENGAGEMENT x Signe de Farabeouf : Engagement si 2 doigts ne peuvent être glissés entre présentation et périnée en OIGA
&Vdh^ = OCCIPITO-ILIAQUE GAUCHE ANTÉRIEUR (la plus fréquente)
Présentation : Siège - DESCENTE ET ROTATION -
Front - Face - Sommet - - Franchissement du DÉTROIT INFÉRIEUR par contraction utérine avec effort expulsif
Transverse x Mouvement de déflexion de la tête avec appui sur la symphyse pubienne puis dégagement des épaules
DÉGAGEMENT
= OCCIPITO-PUBIENNE
x +/- Épisiotomie
- Expulsion du placenta et des membranes (< 30min)
x Globe utérin
DÉLIVRANCE x Examen systématique du placenta et des membranes
- Décollement x Délivrance artificielle : Révision utérine au moindre doute (chercher le placenta manuellement)
- Expulsion x Délivrance dirigée Pour tout accouchement = Ocytocique à la 1ère épaule dégagée
- Hémostase x Délivrance spontanée
x Délivrance naturelle : Embaume l͛utérus + traction sur le cordon

DIFFÉRENTS TYPES DE PLACENTAS

- Placenta praevia : Placenta inséré trop bas


- Placenta accreta : Placenta inséré dans le myomètre
- Placenta percreta : Myomètre et muscle utérin
- Placenta bipartita : en 2 parties Æ Facteurs de risque : Hémorragie de la délivrance - Hémorragie de Benckiser

SUITES DE COUCHES NORMALES

- Taille normale en 2 à 3 mois


- Fermeture de l͛orifice interne du col : J10
INVOLUTION UTÉRINE
- Fermeture de l͛orifice externe : J20
- « Lochis » : Écoulement séro-sanglant : J4 jusqu͛à 6 semaines
- J45 (6 à 12 semaines) du post-partum en absence d͛ĂůůĂŝƚĞŵĞŶƚĞƚƈƐƚƌŽŐğŶĞ
RETOUR DE COUCHE
- Allaitement : + 4 à 6 mois
- Diminution brutale de la progestérone stimule la sécrétion basale de prolactine et ocytocine
SÉCRÉTIONS LACTÉES
- Lactation en 24-48h « montée laiteuse » +/- fébricule

FRACTURES OBSTÉTRICALES
Bon pronostic
- Abaissement du bras lors d͛un accouchement en siège ou si dystocie des épaules
FRACTURE DE LA CLAVICULE
- Dénivellation ou saillie douloureuse de l͛épaule Æ Guérison constante sans séquelle
FRACTURE DE LA DIAPHYSE FÉMORALE - Fracture diaphysaire sous-périostée non déplacée
DÉCOLLEMENT ÉPIPHYSAIRE DE L͛HUMÉRUS - Impotence fonctionnelle antalgique du bras avec aspect pseudo-paralytique
PARALYSIE OBSTÉTRICALE DU PLEXUS BRACHIAL - Souvent récupération rapide mais possible paralysie irréversible Æ Rééducation dès 1 mois - Attelle - Chirurgie

73
CONTRACEPTION CHEZ LA FEMME EN POST-PARTUM
Recommandations HAS 2015

HORMONALE DISPOSITIF INTRA-UTERIN BARRIERE


Cuivre ou lévonorgestrel
1) VƐƚƌŽ-progestatif - DIU à + 4 semaines après l͛accouchement - Préservatif
- Chez la femme qui allaite : Abstention médicale - DIU + 48h de la grossesse possible mais rare : Risque d͛expulsion, perforation et - Diaphragme
- Chez la femme qui n͛allaite pas : migration augmente chez la femme qui allaite - Spermicide
x + 42 jours après l͛accouchement
x Selon l͛OMS : + 21 jours en l͛absence de risque AMENORRHEE LACTATIONNELLE
thrombo-embolique veineux Méthode de l͛allaitement maternel et de l͛aménorrhée [MAMA]
x CI aux 3ème génération avec du gestodène et 4ème
génération avec du drospirénone L͛allaitement peut avoir un effet contraceptif jusqu͛ăϲŵŽŝƐĂƉƌğƐů͛ĂĐĐŽƵĐŚĞŵĞŶƚ;ƌŝƐƋƵĞĚĞŐƌŽƐƐĞƐƐĞăϲ
x Lévonorgestrel : Pilule - Anneau - Patch mois < 2 %) si toutes les conditions suivantes sont réunies :
ͻ Allaitement exclusif
2) Progestatif ͻ Allaitement jour ĞƚŶƵŝƚ͕ϲăϭϬƚĠƚĠĞƐͬũŽƵƌ
- +/- Allaitement : Microprogestatif à + 21 jours ͻ Pas plus de 6 heures entre ϮƚĠƚĠĞƐůĂŶƵŝƚ͕ pas plus de 4 heures le jour
ͻ Aménorrhée persistante (absence totale de règles)
x Pilule : lévonorgestrel ou désogestrel
Æ Il convient d͛ƵƚŝůŝƐĞƌƵŶĞĂƵƚƌĞŵĠƚŚŽĚĞĚĞĐŽŶƚƌĂĐĞƉƚŝŽŶĞŶĐĂƐĚĞƌĞƚŽƵƌĚĞƐƌğŐůĞƐ͕ĚĞƌĠĚƵĐƚŝŽŶĚĞůĂ
x Implants PROGESTATIF : Immédiat
ĨƌĠƋƵĞŶĐĞŽƵĚĞůĂĚƵƌĠĞĚĞƐƚĠƚĠĞƐ, d͛introduction de l͛ĂůŝŵĞŶƚĂƚŝŽŶĂƵďŝďĞƌŽŶŽƵĚğƐƋƵĞůĞŶŽƵƌƌŝƐƐŽŶ
x IM /3 mois : si impossibilité d͛utiliser d͛autres atteint l͛ąŐĞĚĞϲŵŽŝƐ;KD^Ϳ͘
méthodes contraceptives

GROSSESSES GÉMELLAIRES

MONOZYGOTE 20% DIZYGOTE 80%


- MONO-CHORIALE MONO-AMNIOTIQUE (division tardive)
- MONO-CHORIALE BI-AMNIOTIQUE Æ Signe du T BI-CHORIALE BI-AMNIOTIQUE (division très précoce)
- SIAMOIS (division trop tardive) Signe du Lambda
PLUS IL Y A DE STRUCTURES EN COMMUN, PLUS LA MORBI-MORTALITE EST IMPORTANTE.
- 1ère échographie à 12 SA : précise le nombre d͛embryons + chorionicité
Æ Échographies rapprochées /15J à 30J
- Terme de naissance : 37 à 39 SA
- Mode d͛accouchement : AVB si présentation du 1er jumeau en « tête »
Pathologies associées aux grossesses mono-choriales bi-amniotiques
- Lyse d͛un jumeau - Hémorragie de la délivrance
- Syndrome du transfuseur-transfusé - Placenta praevia
- Prématurité, Petit poids pour l͛âge gestationnel - Allo-ŝŵŵƵŶŝƐĂƚŝŽŶĞŶƚƌĞůĞƐϮĨƈƚƵƐÆ ĂŶĠŵŝĞĨƈƚĂůĞ
- MAP - Avortement spontané précoce
- RCIU - Décollement placentaire ou trophoblastique
- Pré-éclampsie - HTA gravidique - Dysovulation
- Syndrome des ovaires polykystiques - Grossesse extra-utérine ou grossesse hétérotopique
- Diabète gestationnel - Hyper-stimulation ovarienne

« L͛ASTUCE du PU » - SAVOIR LIRE UN ÉLECTRO-CARDIO-TOCOGRAMME

DURÉE - Durée minimale pour interprétation : 20 minutes


- Fréquence cardiaque : 120 - 160bpm
FRÉQUENCE CARDIAQUE
- Tachycardie > 160 bpm - Bradycardie < 110 bpm
- Variabilité modérée ou normale : Amplitude de 6 à 25 bpm de > 15 secondes
- Variabilité absente : Amplitude < 2 bpm
OSCILLANT = VARIABILITÉ
- Variabilité minime : Amplitude de 2 à 5 bpm
- Variabilité marquée : Amplitude > 25 bpm
RÉACTIF = ACCÉLÉRATION - Augmentation du RCF de base de t 15bpm pendant t 15 secondes (mais < 2 minutes)
- Accélération prolongée si > 2-10 minutes
RALENTISSEMENT - Diminution du RCF de base de > 15bpm pendant > 15 secondes
- Tonus de base entre 2 contractions : 10-20 mmHg
- Fréquence < 6-10/min
CONTRACTIONS UTÉRINES
- Amplitude maximale : 70mmHg en fin de travail
- Durée : 60 à 120 secondes

74
ÉVALUATION ET SOINS DU NOUVEAU-NÉ À TERME - Item 31
Nouveau-né < 28 jours

ÉVALUATION CLINIQUE DU NOUVEAU-NÉ À TERME

Soins systématiques du nouveau-né à terme


- Clampage et section du cordon Æ Chute du cordon à J10 (retard si > 1 mois)
- Evaluation de la vitalité de l͛enfant : Score Apgar
1er temps
- Placement sur le ventre de la mère, séchage soigneux, bonnet : Prévention de l͛hypothermie
Dès la naissance
- +/- Vitamine K
- Mise au sein dans la 1ère heure de vie si la mère souhaite allaiter
- Examen clinique initial
- sĠƌŝĨŝĐĂƚŝŽŶĚĞůĂƉĞƌŵĠĂďŝůŝƚĠĚĞƐĐŚŽĂŶĞƐ͕ĂŶƵƐĞƚƈƐŽƉŚĂŐĞ
- Mesure des paramètres de naissance (taille, PC, poids) et consignation dans le carnet de santé
2ème temps - Soins du cordon & vérification de la présence : 2 ARTÈRES + 1 VEINE OMBILICALE
Suites de couches - Désinfection oculaire par collyre antibiotique si FdR ou ATCD d͛IST : prévention de la conjonctivite à Gonocoque
- Vitamine D : 1000 UI
- Vitamine K1 PO : Renouvelée dans la 1ère semaine de vie (ou IV si FdR) : J0 et J3.
x Si allaitement maternel exclusif : Vitamine K à 1 mois de vie
- Bracelets d͛identification
Score Apgar Æ Normal t 7
Paramètres 0 1 2
BATTEMENTS CARDIAQUES Absent < 100 /min t 100 /min
MOUVEMENTS RESPIRATOIRES Absent Lents & irréguliers Vigoureux avec cris
TONUS MUSCULAIRE Nul Faible Fort
COLORATION Bleue ou pâle Corps rose - Extrémités bleues Rose
RÉACTIVATION A LA STIMULATION Nulle Faible (grimace) Vive
Examen clinique du 8ème jour Automatisme primaire
« Certificat du 8ème jour »
- Aspect général : T° - Mensurations - /ŶƐƉĞĐƚŝŽŶ;ĚLJƐŵŽƌƉŚŝĞ͙Ϳ
- Cardiovasculaire : FC - TRC - Souffle - Pouls fémoraux SUCCION
- Examen pulmonaire : FR - Auscultation POINTS CARDINAUX
- Examen de l͛abdomen : cordon ombilical - méconium émis dans les 24h AGRIPPEMENT
- Hernie inguinale RÉFLEXES DE MORO
- OGE : différenciation sexuelle - Testicule - Prépuce ALLONGEMENT CROISÉ
- Dermatologie : Ictère - Angiome - ŚĠŵĂŶŐŝŽŵĞ͙ MARCHE AUTOMATIQUE
- Crâne - ORL - yeux
- Neurosensoriel : Tonus - Poursuite oculaire
- Os : Rachis - Membre - Hanche - Lésions traumatiques

DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE de GUTHRIE

- AR : déficit en phénylalanine hydroxylase (enzyme permettant la transformation de la phénylalanine en tyrosine)


PHÉNYLCÉTONURIE
1 / 16 000 - Clinique en absence de traitement : Retard psychomoteur sévère
- Traitement : Régime spécifique pour un apport en phénylalanine (200 mg/J) x 8-10 ans + reprise en péri-conceptionnel (femme)
- Sécrétion insuffisante de L-thyroxine Æ Mesure TSH
HYPOTHYROÏDIE
PÉRIPHÉRIQUE - Clinique en absence de traitement : Retard psychomoteur sévère + ostéodystrophie avec retard de croissance et nanisme sévère
CONGÉNITALE - Période néonatale :
1 / 3 500 x Ictère prolongé - Constipation - Hypotonie - Difficulté de succion - Fontanelle large - Hypothermie - Macroglossie
- Traitement : L-thyroxine à vie.
- AR : déficit en enzyme 21E-hydroxylase Æ Défaut de synthèse du cortisol et aldostérone avec production exagérée de testostérone
HYPERPLASIE
- Période néonatale : Perte de sel avec vomissement (HypoNa+- HyperK+ - Acidose)
CONGÉNITALE DES
x Fille : Virilisation des OGE : Hyperplasie du clitoris - Fusion des grandes lèvres
SURRÉNALES
1 / 17 000 x Taille élevée au cours de l͛enfant mais petite taille adulte
- Traitement : Hydrocortisone + Fludrocortisone à vie
MUCOVISCIDOSE - AR : Anomalie de la protéine CFTR Æ Viscosité excessive des sécrétions muqueuses
1 / 3 500 - Clinique : Iléus méconial - Bronchite chronique - Diarrhées chroniques - Retard staturo-pondéral - Dénutrition
DRÉPANOCYTOSE - AR : Anomalie de structure de la chaîne béta de l͛Hb = Électrophorèse de l͛Hb
Chez les ethnies à risque - Clinique : Anémie hémolytique - Phénomène vaso-occlusif - Susceptibilité aux infections
DÉFICIT EN MCAD Æ MISE EN PLACE EN COURS
1 / 15 000 - AR : Mutation du gène ACAM Æ Dépistage par mesure de l͛octanoyl-carnitine (C8)
- Clinique : Hypoglycémie hypocétosique Æ Mort subite par trouble du rythme - Séquelles neurologiques

GAZ du SANG au CORDON OMBILICAL


Prévention de l͛asphyxie per-partum Æ 10 à 20% des infirmités motrices cérébrales
RCP 2007 : Gazométrie au cordon pour toute naissance (y compris en absence d͛anomalie du RCF) réalisée avant la première inspiration du nouveau-né
Clampage précoce du cordon
- Résultats en fonction du pH :
x Normal : pH = 7,2 - Lactates = 4,5 mmol/L
x Acidose respiratoire : Correction rapide à la naissance Æ Absence de séquelle
x Acidose métabolique ƐŝŚLJƉŽdžŝĞĨƈƚĂůĞƉƌŽůŽŶŐĠĞÆ Métabolisme anaérobie avec hyper-lactatémie (> 8 mmol/L) Æ Risque de séquelles
- Si prélèvement artériel anormal, faire un prélèvement veineux.
- Interprétation en fonction du RCF

75
ALLAITEMENT MATERNEL - Item 32

Physiopathologie
Anatomie de la glande mammaire
ARÉOLE - Stimulée, elle déclenche la sécrétion d͛hormones de la lactation (prolactine & ocytocine) + protecteur mécanique de la succion
- Petit cône au centre de l͛aréole contenant des fibres musculaires lisses permettant son érection avec à son sommet de nombreux
MAMELON
pores des canaux lactifères (x9)
- 15 lobes, subdivisés en lobules, puis acini
- Tissus graisseux entre la glande (50%)
GLANDES MAMMAIRES
- Acini : lactocytes sur les cellules myo-épithéliales
- Capillaires (Le réseau s͛agrandit sous la dépendance de la PRL, FSH, LH et GH)
Modification mammaire lors de la grossesse
- Expansion canalaire sous l͛effet des ƈƐƚƌŽŐğŶĞs
3 principales causes de
- Expansion lobulo-alvéolaire sous l͛effet de la progestérone
douleurs mammaires au cours
- Augmentation et différenciation sous prolactine et HLP : PROLACTINE
de l͛allaitement
x Action : Lactogène
- Crevasses
x Inhibée par l͛ƈƐƚƌŽŐğŶĞĞƚůĂƉƌŽŐĞƐƚĠƌŽŶĞ
- Candidose des canaux
x Induction de la montée laiteuse après accouchement grâce à la diminution brutale de l͛ƈƐƚƌŽŐğŶĞĞƚůĂƉƌŽŐĞƐƚĠƌŽŶĞ : 24-48h lactifères
x Tétées : Prolactine (Assure l͛entretient de la lactation) - Ocytocine (Excrétion du lait). - Lymphangites
Composition du lait maternel Conseils pour l͛allaitement
- Eau & oligoéléments - LACTOSE
- Mise au sein immédiate (en salle de travail) : Colostrum riche en immunoglobulines
- Protéine soluble : D-lactoglobuline
et favorise la montée laiteuse
- Protéines : Lysozyme - Immunoglobuline - Lactoferrine
- Allaitement souple sur le comportement de l͛enfant - Installation confortable
- Acides gras essentiels : Acide linoléique - Triglycérides à chaîne longue
- Bouche du bébé : Prend entièrement l͛aréole - Donner les 2 seins à chaque tétée
- Pauvre en caséine (-)
er - Règles hygiéno-diététiques :
- 1 allaitement : COLOSTRUM
x Alimentation variée, riche en protéines et calcium
x Immunoglobulines A - Glycoprotéines - Oligosaccharides
x Éviction de l͛alcool, tabac et excitants
x Cellules immunitaires - Immunoglobulines - Lysozymes
x Lavage quotidien des seins à l͛eau & savon
x Lymphocytes - PNN - Macrophages - Pauvre en graisses
x Protéger le mamelon par une compresse sèche pour éviter la macération
Nb : Pauvre en vitamine D : supplémentation systématique
Complications de l͛allaitement
Physiopathologie Clinique - Examen bilatéral Étiologies Traitement Prévention
+/- AINS ou antalgique - Tétées fréquentes
Délai : 2 à 3 jours Fébricule à 38°C - Massage ou tire-lait
ENGORGEMENT

1. Mauvaise technique
Stase de lait Sein gonflé, tendu et - Douches chaudes
d͛allaitement
Pression intra-alvéolaire douloureux
2. Obstruction d͛un canal
VĚğŵĞŝŶĨůĂŵŵĂƚŽŝƌĞ VĚĠŵĂƚŝĠ +/- Rougeur Diagnostic différentiel :
lactifère (bouchon blanc)
Æ Interruption écoulement du lait diffuse Congestion mammaire
= « montée de lait »
Rupture de la barrière cutanée

Friction anormale entre


Mamelon douloureux mamelon et bouche du bébé - Topique cutané d͛aide à la - Position correcte
CREVASSE

Rouge, irrité et fissuré 1. Mauvaise prise du sein cicatrisation - Soutien adapté


+/- Saignement 2. Trouble de la succion - Douche chaude sur sein
3. Frein trop cours - Éviction du tire-lait NB : Porte d͛entrée à une
surinfection par S. doré

- Lymphangite : Compresse chaude - AINS x 48h - Anti-ƈĚğŵĞ


- Galactophorite : Mise en culture du lait
Apparition brutale - Vidange des seins - AINS - Antalgique
Lymphangite : - ATB : Augmentin 3g/J x 10 jours
- Lymphangite : Stase de lait
Délai : 5 à 15 jours - Sein douloureux, rouge et - ARRÊT DE L ͚ALLAITEMENT TRANSITOIRE
- Galactophorite
MASTITE

ème
2 semaine du post-partum induré (placard)
1. Staphylocoque doré
= - Syndrome grippal
2. E. Coli
- Lymphangite : Inflammation sein Galactophorite :
3. Streptocoque B
- Galactophorite : Sein infecté - FIÈVRE +/- Frissons - ADP
- Budin « + »

Clinique : Début insidieux - Mise à plat de l͛abcès sous anesthésie générale


- Rouge, chaud, douloureux et Si doute : - Ponction/lavage sous échographie
ABCES DU SEIN

Délai > 10 jours ƈĚĠŵĂƚŝĠ (douleur - Echographie mammaire - ATB-thérapie = MACROLIDE : Pristinamycine 3g/ jour
= Collection de pus, bien délimitée lancinante) - NFS, CRP - Allaitement possible si S. doré
dans le sein - Masse fluctuante rouge - Allaitement sur le sein non abcédé
Complication de la galactophorite violacée 1. Staphylocoque doré - ARRÊT DE L͛ALLAITEMENT SI STREPTO. B
1% des femmes allaitantes +/- Nécrose cutanée 2. Streptocoque B - Si traitement bien conduit, reprise de l͛allaitement par la suite
- Fièvre < 40°C 3. Entérocoque - +/- Destruction de la glande : 10% des femmes ayant présenté
- Budin « + » un abcès ont une lactation future compromise

76
PATHOLOGIE & ALLAITEMENT

- VIH dans les pays développés


- HTLV1 et 2 : La congélation détruit le virus
- Galactosémie
CONTRE-INDICATIONS À L͛ALLAITEMENT
- Tuberculose évolutive non traitée
- Psychose
- Traitement avec passage dans le lait
- Fièvre inexpliquée
SUSPENSION TEMPORAIRE - Varicelle-zona : Isolement mère de l͛enfant - Extraction du lait puis donné à l͛enfant
- Tuberculose : Reprise après 2 semaines de traitement - Dosage du médicament dans le lait
- Infections courantes
- Herpès
ABSENCE DE CONTRE-INDICATION
- CMV : Congélation du lait diminue la charge virale - Pasteurisation : Éviction du virus
- VHB et VHC

BÉNÉFICES DE L͛ALLAITEMENT MATERNEL

- p Diarrhée aiguë, otite aiguë et infections respiratoires sévères


- p Asthme & eczéma pendant les 2 à 3 premières années de vie chez l͛enfant à risque allergique
- p Risque d͛obésité - p HTA à l¶âge adulte -p Diabète de type 2
ENFANT - p Risque de maladie ĐƈůŝĂƋƵĞ ou MICI
- p Leucémie
- Amélioration de la relation mère-enfant
- Diminution de la mortalité infantile (mort subite du nourrisson)
- Amélioration de l͛intelligence - p Risque de malocclusion dentaire
- Diminution de la mortalité maternelle
- p Dépression du post-partum
- p Risque de cancer du sein et de l¶ovaire
MÈRE
- p Diabète de type II
- Perte de poids dans la post-partum plus facile.
- p Diabète de type 2 - Dyslipidémie - HTA

Pour comprendre : INHIBITEUR DE LA MONTÉE LAITEUSE dès J1


Traitement UNIQUEMENT si non-allaitement pour RAISON MÉDICALE
ANSM : « Ne pas prescrire de manière systématique un inhibiteur de la montée laiteuse sur simple inconfort ou engorgement. »
- CABERGOLINE en dose unique ou x 14 jours
- LISURIDE (agoniste dopaminergique D2) : 0,2mg x 14 jours
- Mesure associée : Paracétamol (Les soutiens-gorge serrés ne sont pas à prescrire)

- BROMOCRIPTINE : Quinagolide (dérivé de l͛ergot de seigle) : Agoniste dopaminergique x 14 jours


Î Risque : AVC - IDM = Rapport de transparence de l͛HAS : MÉDICAMENT NON RECOMMANDÉ POUR L͛INHIBITION DE LA MONTÉE LAITEUSE.

NB : En cas de volonté d͛arrêt de l͛allaitement :


- Restriction hydrique
- Espacement progressif des tétées

77
SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUES : PATHOLOGIE MATERNELLE DANS LES 40 JOURS - Item 33
2h post-partum - Reprise de couches (6 semaines)
Eléments cliniques de surveillance
- Pouls, TA, T°, état général, douleurs - Cicatrisation péritonéale
- Sein : tension, douleur, crevasse - Lochies (écoulement vaginal sanglant du post-partum) : abondance, aspect, odeur
- Involution du globe utérin : hauteur et circonférence utérine Æ Lochies physiologiques jusqu͛à 6 semaines post-partum !
- Après césarienne : cicatrice, douleur, reprise du transit, miction - MI : Phlébite
- SFU, aspect des urines

PRINCIPALES CAUSES DE FIÈVRE DANS LES SUITES DE COUCHES

- 1ème cause de fièvre du post-partum : 3 à 5 J après l͛accouchement


- Facteurs de risque : RPM - Accouchement dystocique -DĂŶƈƵǀƌĞĞŶĚŽ-utérine -Chorio-amniotite -Rétention placentaire
Æ Streptocoque A, B - E. Coli - Infection sexuellement transmissible
- Clinique : T° : 38°C - Douleurs pelviennes et lochies abondantes et malodorantes +/- hémorragiques
- Examen physique : Utérus mal involué avec stagnation de la hauteur utérine, col béant, douleurs à la mobilisation utérine
- Examens complémentaires :
x NFS - CRP - Hémocultures - ECBU
x Echographie : Rechercher une rétention placentaire.
ENDOMÉTRITE
x Prélèvement vaginal
L͛endométrite n͛existe pas chez la - Traitement : Hospitalisation
femme enceinte x ATB-thérapie prophylactique à large spectre intra-veineux puis relai PO après apyrexie, IIaire adapté au PVaginale :
Æ Durée x 5 à 10 jours
9 En absence d͛allaitement : Clindamycine + Gentamycine IV
9 Allaitement : C3G (ceftriaxone) +/- métronidazole ou Augmentin
x Si saignement important : Utérotopique non systématique (si saignement) !
x Si risque de thrombose : Traitement anticoagulant
- Evolution : favorable, sinon évoquée
x Rétention fragments placentaires Æ Traitée par Prostaglandine + ATB +/- Curetage endo-utérin sous AG
x Thrombophlébite pelvienne
Æ Si fièvre t 5J malgré bi-ATB adaptée : IRM ou TDM pelvien avec injection de produit de contraste (Recommandations CNGOF)
- Clinique : T° : 38,5°C, pollakiurie, BM, douleurs lombaires (droite)
- Examen physique : urines troubles, douleurs lombaires provoquées, BU+ (leucocytes & nitrites)
- Examens complémentaires :
PYÉLONÉPHRITE AIGUE x ECBU: confirmation PN
x Echographie (élimine un obstacle)
- Traitement : C3G +/- aminoside x 21 J
THROMBOSE des MI & pelvienne Voir infra.
COMPLICATIONS - Montée laiteuse à J3 (fébricule à 38°)Æ Cause la plus fréquente de fébricule (diagnostic d͛élimination)
DE L͛ALLAITEMENT - Voir. Item 30
INFECTION DE LA CICATRICE - Infection Æ désunion
D͚EPISOTOMIE OU DE LA CESARIENNE - Hématome périnéal (paroi pour la césarienne), abcès

PRINCIPALES CAUSES D͛HÉMORRAGIE GÉNITALE DANS LES SUITES DE COUCHES

HÉMORRAGIE PRÉCOCE - Perte sanguine > 500mL dans les 24h suivant la naissance
5% - Etiologie : Atonie utérine -Rétention placentaire -Plaie de la filière génitale
HEMORRAGIE TARDIVE ou SECONDAIRE - 0,5 à 2% : Perte sanguine > 24h - 12 semaines qui suivent l͛accouchement
- NFS, plaquettes, CRP, TP/TCA, fibrinogène
BILAN - Echographie doppler pelvienne endovaginale
- Si hémorragie secondaire inexpliquée : bhCG (choriocarcinome)
- La plus fréquente > 50% des cas (souvent dans les 3 premiers jours du post-partum)
- FdR : multiparité, accouchement dystocique, sur-distension utérine (grossesses multiples, macrosomie, hydramnios), RPM,
travail long ou trop rapide, malformation utérine, âge maternelle élevé
ATONIE UTERINE ISOLÉE - Clinique : Absence de globe utérin de sécurité
- Examen complémentaire : Échographie pelvienne pour éliminer la rétention placentaire
- Traitement : Après avoir assuré la vacuité utérine
x Massage utérin
x Utérotonique: Oxytocine ou analogue de la prostaglandine
ENDOMÉTRITE HEMORRAGIQUE Idem supra : associé à un traitement utérotonique : Oxytocine, dérivés de l͛ergot de seigle (méthylergométrine)
= absence d͛expulsion de fragments placentaires ou de membranes
- Facteur de risque de l͛atonie utérine et de l͛endométrite
RÉTENTION PLACENTAIRE - Diagnostic : échographie pelvienne
- Traitement :
x Révision utérine prudente au doigt ou à la « grosse curette mousse » sous contrôle échographique
x Prostaglandine + ATB +/- Curetage endo-utérin sous AG
= Hémorragie secondaire : Anomalie transitoire de la ƌĠĐĞƉƚŝǀŝƚĠĂƵdžƈƐƚƌŽŐğŶĞs
- Facteur de risque :
RETOUR DE COUCHE
x Atrophie de l͛endomètre par carence en ƈƐƚƌŽŐğŶĞ- Prescription d͛une contraception précoce microprogestative
HÉMORRAGIQUE
- Traitement : ƈƐƚƌŽŐğŶĞ en absence de contre-indication.
AUTRES - Faux anévrisme de l͛artère utérine, FAV, choriocarcinome, coagulopathie

78
THROMBOSE VEINEUSE DANS LE POST-PARTUM
(8 premières semaine du post-partum)
Facteurs de risque Prévention
- Age > 35 ans, multiparité, obésité, varice
- Accouchement dystocique ou par césarienne - Lever précoce de toutes les accouchées
- Affections cardiaques, ATCD thrombo-embolique, état thrombophilique - Contention veineuse d͛indication large +/- TAC préventif
- Hémorragie de la délivrance, PMA, tabac
- Clinique : cordon induré et douloureux
- Examen complémentaire : Échographie doppler des membres
THROMBOSE VEINEUSE - Traitement : (TAC non indispensable)
SUPERFICIELLE x AINS locaux
x Contention veineuse
NB : Thrombose de la veine saphène s͛étendant jusqu͛à la crosse peut devenir profonde !
Expose à des risques d͛embolie pulmonaire !
- 2ème semaine du Post-partum +++
- Clinique : (progressive) Fièvre modérée et inconstante, douleur unilatérale du mollet, du pli de l͛aine ou sensation de jambe
lourde
- Examen physique ͗ƈĚğŵĞ͕ĐŚĂƵĚ͕douleurs à la palpation et à la dorsiflexion du pied (Signe de Homans)
THROMBOSE VEINEUSE - Examen complémentaire : échographie doppler des membres
PROFONDE - Traitement : x 3 mois
x HBPM
x Bas de contention veineuse (force III)
x Relais précoce par AVK Æ Warfarine : pas de diffusion dans le lait Æ Contre-Indication de la Fluindione (Préviscan)
- Surveillance : Bilan de coagulation
- Complique souvent une endométrite +++
- Clinique :
x Douleur pelvienne importante
x Signes fonctionnels urinaires (dysurie, PK, RAU)
x Signes digestifs (ballonnement, ténesme)
x Douleurs d͛un paramètre au toucher rectal
- Examen complémentaire : TDM pelvien injecté (ou IRM) si doute devant une fièvre persistante t 5 jours malgré ATB
x Caillot dans la veine cave inférieure
THROMBOSE VEINEUSE PELVIENNE x +/- Abcès profond
URGENCE THÉRAPEUTIQUE - Complications :
x Extension de la thrombose à la VCI, veines rénales et ilio-fémorales
x Infarctus ovarien
x Embolie pulmonaire
x Choc toxi-infectieux avec défaillance d͛organe
- Traitement :
x ATB-thérapie adaptée IV x 7 à 14 jours (couvrant le staphylocoque)
x Héparinothérapie à dose curative hypo-coagulante x 7 à 14 jours
x +/- Relais par AVK en fonction de la localisation et de l͛extension de la thrombose (veine cave inférieure Æ EP)
- Complication rare mais sévère
- Clinique :
x Hypertension intra-crânienne : Céphalées - vomissements - trouble de la conscience
THROMBOPHLÉBITE CÉRÉBRALE x +/- Déficit neurologique focal - Crise convulsive
- Examen complémentaire : IRM cérébrale
- Topographie fréquente : Atteinte du sinus longitudinal supérieur
- Traitement : Anticoagulation avec prise en charge de l͛ƈĚğŵĞĐĠƌĠďƌĂů;ŵĂŶŶŝƚŽů͕ĐŽƌƚŝĐŽƚŚĠƌĂƉŝĞͿ

79
PROBLÈMES POSÉS PAR LES MALADIES GÉNÉTIQUES - Item 43
Recommandations 2017

TRISOMIE 21
Syndrome de Down : 1ère cause de déficience intellectuelle héréditaire
Généralité
Facteur de risque : ÂGE MATERNEL Maladie liée à une aneuploïdie
20 ans : 1/1500 et 30 ans : 1/1000 La plus fréquente en France
38 ans : 1/150 et 42 ans : 1/50 Prévalence = 1 / 700
Dépistage anténatal de la T21
« Dépistage » anténatal systématiquement proposé au cours de la grossesse : Argument anténatal de suspicion diagnostique Æ NON OBLIGATOIRE : 85% des T21
- Âge maternel
- Mesure de la clarté de la nuque Æ Pathologique si > 3 à 3,5 mm
x Echographie : 11 SA + 0 J à 13 SA + 6 J après consentement écrit
x Longueur cranio-caudale entre 4 et 8 mm
RISQUE COMBINÉ DU T1 x Score de Herman t 4/9 (qualité de l͛échographie : position tête, visibilité de l͛amnios, taille de l͛image, placement des calipers)
15-30% de faux négatifs - Dosage des marqueurs sériques maternels du T1 : (Au même terme que la mesure de la clarté nucale)
x Protéines plasmatiques placentaires de type A : PAPP-A
x Fraction libre de la chaîne E de l͛HCG : EhCG
Æ NB si Grossesse gémellaire : Calcul du risque sans les marqueurs sériques : Âge + Clarté nucale
Æ Risque combiné T1 : Seuil de positivité t 1/250 Æ ADN libre circulante ou caryotype ĨƈƚĂů
- Clarté nucale du T1 si disponible
DÉPISTAGE SÉQUENTIEL T2
- Dosage des marqueurs sériques maternels du T2 : EhCG - D-FP +/- ƈƐƚƌĂĚŝŽů
- Echographie de datation de 12 SA : Clarté nucale - Hygroma coli (ou kystique)
- Echographie de morphologie de 22 SA :
ÉCHOGRAPHIE x 3
x RCIU - Fémur court
12SA - 22SA - 32SA
x Malformation : CANAL ATRIO-VENTRICULAIRE (CAV) - Atrésie duodénale - Anomalie rénale
x Morphologie : Microcéphalie - Profil plat - Hypoplasie des os propres du nez - Trapu
SANG MATERNEL - Remboursé (déc. 2018) : ADN libre circulant : Proposer si dépistage combiné compris entre 1 /1000 et 1/51, si positif : caryotype
Diagnostic anténatal
- Indications :
x Remaniement chromosomique parental
L͛âge maternel ne fait plus partie
x dĚĞĨƈƚƵƐŽƵĚ͛un enfant porteur d͛une anomalie chromosomique
à lui seul d͛une indication (HAS)
x Risque combiné du T1 t 1/50 - ADN libre circulant « positive »
x Dépistage séquentiel ou marqueurs sériques du T2 évaluant le risque t 1/50
x Signes d͛appel échographique : clarté nucale > 3 à 3,5 mm
- Méthodes -> MISE EN CULTURE du prélèvement :
ZzKdzW&Vd> BIOPSIE DU TROPHOBLASTE Æ Résultat en quelques jours : 1 à 3 jours
Consentement écrit de la mère = CHORIOCENTHÈSE - Risque de FC : 1 à 2%
t 11 -12 SA - Examen direct par prélèvement trans-vaginal des cellules du cytotrophoblaste
Æ Résultat en 2 à 3 semaines
AMNIOCENTÈSE
- Risque de FC : 0,5%
t 15 - 32 SA
- Voie trans-abdominale
WKEd/KE^E'&Vd> Æ Si « Urgence diagnostique » : FISH sur noyaux (résultats en quelques jours)
t 18 SA (rare) - Ne précise pas le type de T21 et n͛analyse pas tous les chromosomes
Æ Demande d͛Interruption médicale de grossesse examinée par CPDPN Æ Accepté par 2 médecins différents
Diagnostic néonatal
- MICROCÉPHALIE - Visage lunaire (rond et aplatit), occiput plat, nuque courte large et plate
- Petites oreilles rondes mal ourlées et bas implantées
- Obliquité des fentes palpébrales (en haut en en dehors) : aspect mongoloïde, épicanthus, tache
de Brushfield (iris)
DYSMORPHIE - Hypoplasie des os propres du nez, racine plate
CRANIO-FACIALE - Petite bouche, lèvres épaisses, macroglossie (protrusion de la langue)
- Mains larges & trapues, doigts courts avec clinodactylie (déviation latérale) du 5ème doigt liée à
une brachymésophalangie, pli palmaire transverse unique
TRIADE CLINIQUE - Pied large et petit, signe de la sandale
- Peau sèche et marbrée, anomalie de la pigmentation
- Cardiaque : CANAL ATRIO-VENTRICULAIRE - Tétralogie de Fallot - CIV - CIA - Canal atrial
- Digestive : ƚƌĠƐŝĞĚƵŽĚĠŶĂůĞŽƵƈƐŽƉŚĂŐienne - Imperforation anale - Maladie de Hirschsprung
MALFORMATION - Maladie ĐƈůŝĂƋƵĞ
- Oculaire : Cataracte congénitale
- Ostéo-articulaire : Anomalie du bassin - Pied-bot - Scoliose
- Néphro-urinaire : Hydronéphrose -Reflux vésico-urétral
Æ RETARD DES AQCUISITIONS PSYCHOMOTRICES
HYPOTONIE NEONATALE - 50% : écriture, lecture & autonomie +/- Trait autistique
- Sociabilité & affectivité conservées
T21 LIBRE COMPLÈTE ET - Libre : 3 chromosomes 21 séparés
HOMOGÈNE - Complète : chromosome 21 surnuméraire entier 47, XY ou XX, + 21
CARYOTYPE SANGUIN 95% - Homogène : toutes les cellules sont concernées
Même en cas de clinique évidente TRANSLOCATION - Héréditaire ou survenue de novo
Consentement écrit des deux ROBERTSONIENNE OU DE - Robertsonienne : translocation partielle sur un chromosome ACROCENTRIQUE (bras court)
parents NOVO 2% - Réciproque : translocation partielle sur un chromosome non acrocentrique
MOSAÏQUE 2%
Autres aneuploïdies < 1%

80
Evolution naturelle Complications
- Espérance de vie > 55 ans (en progression) - Retard staturo-pondéral
- Pronostic vital : Malformation cardiaque - Apnées du sommeil
- Pronostic social : QI - Infection ORL : Déficit de l͛immunité humorale et cellulaire
- Avec l͛âge : - Instabilité atlanto-axoïdienne : hyperlaxité ligamentaire
x Retard psychomoteur important - MAI : Hypo/hyperthyroïdie - Maladie ĐƈůŝĂƋƵĞ - Diabète
x Retard staturo-pondéral constant - Otite séreuse - Cataracte - Strabisme
x Homme T21 stérile - Caries, maladie parodontale
x Vieillissement précoce & rapide - Cancer : Leucémie aiguë (x 20)
- Apparition de complications neurologiques et psychiatriques - Epilepsie - Autisme - Maladie d͛Alzheimer
Prise en charge
- Diagnostic précoce des malformations et complications mettant en jeu le pronostic vital
- Lors du diagnostic post-natal : NFS - TSH, T4, T3 - Echographie cardiaque - Echographie rénale - Examen OPH
MÉDICALE
- Polysomnographie > 4 ans
Æ Surveillance à vie !
- Déficience : Dysmorphie - Malformation - Retard psychomoteur
PSYCHO-SOCIALE - Limitation d͛activité : Trouble des apprentissages - Difficulté de communication
- Restriction de participation : Difficulté d͛insertion et d͛autonomie
LOI DU 11 FÉVRIER 2005
- MDPH : Permet un accès unique au droits et prestations prévus pour les personnes handicapées
x Accueil, information, accompagnement et conseil des personnes handicapées et de leur famille
x Sensibilisation à tous les citoyens du handicap
ORGANISMES ADMINISTRATIFS x Equipes pluridisciplinaires chargées de proposer un plan personnalisé de compensation du handicap
- CDAPH (= COTOREP + CDES) : Commissions des droits et de l͛autonomie des personnes handicapées
= Instance décisionnelle au sein de la MDPH
x Prestation & structure d͛accueil
x Constituant : plan personnalisé de compensation du handicap
- T21 : ALD 100% (exonération du ticket modérateur)
- AEEH (allocation d͛éducation de l͛enfant handicapé versée par la caisse d͛allocation familiale (ex-AES)
x Taux d͛invalidité (TI) t 80%
x Taux d͛invalidité entre 59-79% + fréquente un établissement adapté ou que son état nécessite un dispositif/soins particuliers
- PCH: Prestation de compensation du handicap
PRESTATIONS ET DROITS
- AJPP: Allocation journalière de présence parentale
- «Congé parental » enfant handicapé
- Remboursement des frais de transport scolaire
- Carte d͛invalidité civile si TI t 80%
- Pension d͛invalidité classée en 3ème catégorie
- CAMSP: Centre d͛action médico-sociale précoce < 6 ans
- Privilégier : famille & milieu scolaire ordinaire : PAI: Projet d͛accueil individualisé : +/- AVS..
- Si milieu ordinaire impossible : Projet personnalisé de scolarisation (PPS) proposé à la CDAPH
x CLIS: Classe d͛intégration scolaire dans le primaire
x SEGPA: Section d͛enseignement général et professionnel adapté
STRUCTURES D͛ACCUEIL
x UPI: Unité pédagogique d͛intégration dans le lycée
- Structure médico-éducative :
x IME: Institut médico-éducatif
x SESSAD: Service d͛éducation spécialisée et de soins à domicile
x IMPro: Institut médico-professionnel
x CMPP: Centre médico-psycho-pédagogique
- T21 libre = Non-disjonction méiotique accidentelle Æ Récurrence : 1%
- T21 par translocation : caryotype indispensable
CONSEIL GÉNÉTIQUE x De novo Æ Risque de récurrence non augmenté
x Héritée Æ Risque de récurrence augmenté (Père = 1/50), d͛autant plus si la MÈRE est porteuse (< 1/50)
Faire le caryotype des apparentés

Pour comprendre en QCM - TEST COMBINÉ de DÉPISTAGE de la T21 en fonction du RISQUE

> 1/50 - Test de dépistage invasif pour caryotype


1/50 à 1/250 - Test de dépistage non invasif (DPNi) ou test invasif pour caryotype
1/250 à 1/1 000 - Test de dépistage non invasif (DPNi)

RISQUE DE L͛AMNIOCENTÈSE

- Rupture prématurée des membranes


- Fausse couche tardive
- Chorioamniotite
NB : Absence de risque de décollement trophoblastique ou d͛hématome rétro-placentaire.

81
MUCOVISCIDOSE
1/4500 naissances 2018
Epidémiologie
Æ Fréquence des sujets hétérozygotes : 1/25 La plus fréquente des maladies AR graves de la population caucasienne
- Mutation du gène CFTR sur le bras long du chromosome 7 (2000 mutations Maladie chronique EXOCRINE généralisée sévère AUTOSOMIQUE RÉCÉSSIVE
identifiées), dans 70% = F508del Touchant les glandes séreuses et muqueuses
x Codant : Protéine TRANS-MEMBRANAIRE régulant le transport du chlore Æ Accumulation de sécrétion visqueuse & collante
Défaut de transport du Cl- Æn Réabsorption d͛eau + sel
Diminution du liquide de surface bronchique Suivi multidisciplinaire dans les CRCM
Æ Augmentation de la viscosité des sécrétions (Centres de Ressources et de Compétences de la Mucoviscidose)
Dépistage de la mucoviscidose
- Intestin hyperéchogène
Les signes échographiques doivent CONDUIRE À UN
- Calcifications intestinales
ÉCHOGRAPHIE DIAGNOSTIC ANTÉNATAL
DÉPISTAGE ANTÉNATAL CIBLÉ - Atrésie du grêle
Cf. infra
- Péritonite méconiale
Æ Dépistage anténatal - ATCD de mucoviscidose chez un enfant (risque ¼) = Parents hétérozygotes
généralisé = non recommandé x Si mutations identiques : Biopsie du trophoblaste > 11 SA
par le CCNE HISTOIRE FAMILIALE
x Si mutations différentes : Amniocentèse > 18 SA
Conseil génétique
- Hétérozygotie d͛un des parents connus : Recherche de mutations fréquentes chez l͛autre parent
- Apparentés proches avec enfant atteint
DOSAGE DE LA TRYPSINE - TIR : Enzyme pancréatique
DÉPISTAGE NÉONATAL
IMMUNORÉACTIVE À J3 - Si TIR > 65Pg/L (= Blocage des acini pancréatiques) Æ Diagnostic moléculaire (test génétique)
GÉNÉRALISÉ depuis 2002
Test de Guthrie J3 TEST GÉNÉTIQUE - Si homozygote ou hétérozygote Æ Test à la sueur
Consentement écrit des 2 3-3,5% de faux négatifs - Si absence de mutation Æ Recontrôle à J21 de TIR
parents DOSAGE TIR À J21 - Si supérieur au seuil Æ Test à la sueur
DÉPISTAGE NÉONATAL DE LA MUCOVISCIDOSE
Prélèvement à J3 : Dosage de la TIR

Absence de
TIR J3 > 65Pg/L TIR < 65Pg/L
consentement

Analyse du
TIR à J21
gène CFTR

Absence de mutation
Mutations TIR J21 < 40 Pg/L TIR J21 > 40Pg/L
+ TIR J3 > 100Pg/L

Test à la sueur TIR à J21 Test à la sueur

Normal :
TIR J21 > 40Pg/L TIR J21 < 40 Pg/L
Conseil génétique hétérozygote

Anormal : Test à la sueur


Prise en charge de la maladie

Diagnostic anténatal
- Arbre généalogique
- Recherche : F508del et autres
ÉTUDE GÉNÉTIQUE CHEZ LES
x Si les 2 parents ne sont pas porteurs : Diagnostic quasi-éliminé
PARENTS
x Si les 2 parents sont hétérozygotes : Risque pour le ĨƈƚƵƐ = ¼ Æ ŝŽůŽŐŝĞŵŽůĠĐƵůĂŝƌĞ;DͿĨƈƚƵƐ
x Si 1 parents porteurs Æ Biologie moléculaire ĐŚĞnjůĞĨƈƚƵƐ
ÉTUDE MOLÉCULAIRE (BM) - Non porteur Æ Indemne
CHEZ LE &Vdh^ - Porteur Æ Crainte de porter une 2ème mutation plus rare et donc d͛être malade
Confirmation diagnostique néonatale
= Dosage des chlorures sudoraux dans la sueur recueillie après stimulation indolore par une électrode au niveau de l͛avant-bras
TEST DE LA SUEUR - Normal : Nourrisson : Cl- < 30 mmol/L - Enfant : Cl- < 40 mmol/L
Test de Guibson & Cooke - Intermédiaire : Refaire le test (s͛aider de la BM) : Mesures électro-physiologiques du transport des ions chlorures
- Pathologique : Cl- > 60 mmol/L Æ Diagnostic : 2 mesures

Education thérapeutique Soutien psychologique et mesures sociales


- Compréhension de sa maladie et de son évolution - Psychologue
- Connaissance et bonne observance du traitement de fond - Association
- Planification des consultations de suivi & dépistage - Autonomisation privilégiée - ALD 18 : 100% :
- CARTE DE SOINS et d͛information sur la mucoviscidose - Projet d͛accueil individualisé (PAI)
Surveillance
- Espérance de vie moyenne : 40 ans (en amélioration)
- Suivi régulier à vie au CRCM CLINIQUE & PARACLINIQUE : /3 MOIS

82
Clinique
BRONCHOPATHIE CHRONIQUE - Dilatation des bronches - Emphysème
RESPIRATOIRE-INFECTION

OBSTRUCTIVE - Destruction du parenchyme - Insuffisance respiratoire chronique


- 75% des nourrissons symptomatiques dès la 1ère année de vie :
x Toux chronique obstructive - Bronchites ou bronchiolites récidivantes - Encombrement bronchique persistant
- BPCO avec poussées
x Toux chronique + Bronchorrhée permanente - Exacerbations + Expectorations muco-purulentes
INFECTIONS RESPIRATOIRES x Colonisations +/- infections
Haemophilus influenzae - Staphylocoque Aureus - Infections mycobactériennes, aspergillaires & virales
Pseudomonas (grave) : Colonisation chronique > 6 mois avec 3 cultures positives à 1 mois d͛intervalles
x Hippocratisme digital - Dystrophie thoracique - Pneumothorax - Hémoptysie
- Retard d͛émission du méconium ou méconium sous forme de billes.
- Appétit conservé avec absence de prise pondérale
OBSTRUCTION DES CANAUX - Malabsorption des graisses : retard statural & pondéral, carence en vitamines liposolubles ADEK et oligoéléments
PANCRÉATIQUES x Défaut de synthèse des bicarbonates
DIGESTIF

Déficit sécrétoire exocrine x Précipitation des protéines sécrétées au niveau des canaux pancréatiques
- Stéatose : selles graisseuses, nauséabondes Æ Élastase fécale augmentée
- Fibrose du parenchyme
Obstruction ductules & canaux biliaires - Stéatose hépatique - Cirrhose biliaire focale - Lithiase biliaire
AUTRES - RGO - Invagination intestinale aiguë - Constipation - Prolapsus rectal
- ORL : sinusite maxillaire, polypose nasale
- Endocrinienne : intolérance au sucre, diabète insulino-dépendant
AUTRES

- Métabolique : déshydratation aiguë (hypoNa+ avec coup de chaleur)


- Ostéoarticulaire : ostéopénie, arthropathies
- Génitales : retard pubertaire, infertilité masculine et hypofertilité féminine
- Cardiaque : Cardiomyopathie non obstructive
Evaluation du retentissement
- ATCD perso/familiaux - Calendrier vaccinal
- Signes fonctionnels - Qualité de vie et vécu de la maladie - Etat général
Clinique
- Etat nutritionnel : Courbe de croissance - Périmètre brachial / périmètre crâne < 4 ans
- Respiratoire & digestif : FR, Sat(O2), Auscultation, Hippocratisme - HMG - Prolapsus rectal
- GDS, SatO2 nocturne
- RT +/- Scanner pulmonaire :
x Syndrome bronchique - Opacités nodulaires
PULMONAIRE & ORL
x Dilatation des bronches - Atélectasie
x Impaction mucoïde - Adénopathie(s)
- EFR avec test de réversibilité : Obstructif puis restrictif
Paraclinique - ECBC /3mois +/- sérologie antipyocyanique
INFECTION - Examen mycologique de l͛expectoration, mycobactéries,
- Sérologie aspergillaire, IgE totales et spé. aspergillaire
- NFS - EPP - Albuminémie
DIGESTIF & NUTRITIONNEL - TP - Transaminases, écho. Hépato-pancréatique, glycémie, HGPO
- Elastase pancréatique fécale, stéatorrhée, vitamine A, D, E
AUTRES - Âge osseux - ECG - ETT
Prise en charge thérapeutique dans les CRCM
- Kinésithérapie respiratoire : lever l͛encombrement des voies aériennes
x Quotidienne (si expectoration : bi-quotidienne)
x Technique d͛augmentation du flux d͛air (AFE) - Travail des flux expiratoire et inspiratoire - Apprentissage de la toux contrôlée
- Règles hygiéno-diététiques : Hygiène domestique - Eviction tabac - Baisse de la pression allergique - Garde non collective de l͛enfant - Sport
- Médicaments :
x E2-mimétiques inhalés (Salbutamol) lors des exacerbations +/- long cours
RESPIRATOIRE x Aérosol de rhDNase (mucolytique) : chez t 5 ans avec CVF t 40%, 1h avant la kinésithérapie.
x Anti-inflammatoire : Azythromycine à faible dose
x Oxygénothérapie longue durée si IRC si : +/- ventilation non invasive
9 PaO2 < 55mmHg ou SatO2 < 90%
9 Désaturation nocturne SatO2 < 90% durant > 10% du temps
9 PaO2 < 60mmHg avec HTAP
- Transplantation pulmonaire si IRC sévère
- Thérapeutique agissant directement sur la protéine CFTR défaillante (à venir) IVACAFTOR = Normalise le test à la sueur
x Améliore la VEMS de 5% chez les moteurs de la mutation G551D
- ATB-thérapie adaptée aux colonisations bactériennes & infections pulmonaires :
x Exacerbation : Staphylocoque aureus ou haemophilus influenzae
SASM : Augmentin PO
SARM : Pristinamycine + Rifampicine PO
Exacerbation post-colonisation PA : Ceftazidime + tobramycine IV
INFECTIEUX Exacerbation post-colonisation PA BMR : Ceftazidime + tobramycine + ciprofloxacine IV
x Colonisation chronique à Pseudomonas Aeruginosa (PA)
Ceftazidime + tobramycine IV +/- aérosol colistine ou tobramycine
Traitement d͛entretien : ATB inhalé : aérosol colistine ou tobramycine +/- Cure d͛ATB /3 mois
- Calendrier vaccinal et vaccinations ciblées : Calendrier vaccinal identique à la population générale
x Vaccinations ciblées : Grippe /an - Pneumocoque /5 ans - Hépatite - Varicelle (en absence d͛ATCD)
- Opothérapie pancréatique : Extraits de pancréas exocrine gastro-protégés : Créon (En début de repas)
DIGESTIVE
- Ursodésoxycholique (Ursolvan)
- Régime alimentaire : Hypercalorique : 120 à 125% - Normolipidique - Apport en vitamine ADEK - Oligoéléments - Compléments de sodium
NUTRITIONNEL - Si défaillance nutritionnelle : SNG
- Allaitement maternel : Apport protidique insuffisant Æ Apporter systématiquement du lait artificiel
83
SYNDROME DE L͛X FRAGILE
2ème cause de déficience intellectuelle héréditaire - 1ère cause de déficience intellectuelle monogénique
Données génétiques
- Maladie monogénique liée à l͛X : Mutation instable dans le gène FMR1 sur le chromosome X
- Prévalence du syndrome de l͛X fragile : x Gène codant un ARNm pour la protéine FMRP (1er exon : répétition « CGG » x 30) : contrôle de la synthèse protéique
1 / 4 000 garçons - 1 / 6 500 filles synaptique eu sien des épines dendritiques des cellules neuronales
- 2 à 3 % des déficiences intellectuelles 9 Chaperon d͛ARNm - Modulateur de traduction - Transporteur
- 20% des déficiences intellectuelles liées x Expansion instable de la répétition de triplet « CGG » pouvant augmenter au fil des générations
au sexe Æ HYPERMÉTHYLATION du promoteur du gène FMR1 : Absence d͛expression
- 1,3% de femmes conductrices = 1/200 - Transmission :
- Hommes pré-mutés = 1/400 x Homme : Intermédiaire (45-55), pré-muté (55 à 200) ou muté (t 200) UNIQUEMENT aux filles
x Femme ayant une mutation complète peut exprimer la maladie
Prémutation & mutation complète dans le gène FMR1
Nombre de répétitions Risque d͛expansion en mutation Signe cliniques
Type de mutation
« CGG » complète lors d͛une méiose maternelle Homme Femme
50-55 < x < 70 < 6%
70 < x < 90 30 à 60% FXTAS
Prémutation POF (20%) & FXTAS
90 < x < 100 80% 20% à 55 ans - 75% à 80 ans
100 < x < 200 > 90%
Mutation complète t 200 100% Déficience intellectuelle : 100% Déficience intellectuelle : 50%
Diagnostic clinique
Syndrome de l͛X fragile Prémutation dans le gène FMR1
Æ Sous diagnostiqué
1) « X fragile » chez les garçons porteurs de la mutation complète
- Avant la puberté
x Retard de développement psychomoteur
x Déficience intellectuelle avec trouble de l͛apprentissage (langage) : 100%
x Trouble du comportement : colère, hyperactivité, trouble autistique 1) FXTAS chez le garçon : 40% après 50 ans
x Dysmorphie faciale : - Tremblement d͛intention
9 Visage allongé avec grandes oreilles décollées - Ataxie cérébelleuse de début tardif et progressif
9 MACROCÉPHALIE, front allongé, menton long et marqué - +/- Trouble de la mémoire à court terme, altération des fonctions exécutives et
- Après la puberté cognitives, démence, syndrome Parkinsonien, neuropathie périphérique,
x Macro-orchidie dysfonction du SNA, déficit moteur proximal des MI
x Dysmorphie faciale plus marquée
x Trouble de la relation : timidité, éviction du regard 2) Syndrome d͛insuffisance ovarienne (POF) chez la fille : 21%
x Strabisme - Hyperlaxité ligamentaire - Prolapsus de la valve mitrale - Ménopause < 40 ans vs 1% dans la population générale

2) « X fragile » chez les filles porteuses de la mutation complète 3) FXTAS chez la fille (prévalence non déterminée)
- Signes observés chez les garçons sont également décrit chez les filles de façon
moins marquée
- Déficience intellectuelle : 50% (phénomène d͛inactivation de l͛X)

Diagnostic paraclinique
GÉNÉTIQUE MOLÉCULAIRE PCR - Amplification de l͛ADN Æ Évaluation du nombre de triplet « CGG »
Méthode de référence SOUTHERN BLOT - Détermine le statut de méthylation Æ Caractérise les grandes expansions de triplet ne pouvant être étudié par PCR
ÉTUDE CYTOGÉNÉTIQUE - Mise en évidence d͛une cassure de l͛extrémité distale des bras longs du chromosomes X au niveau du site fragile FRAXA Æ FN et FP
Caryotype - Met en évidence d͛autres causes de déficience intellectuelle
Conseil génétique

HOMME

FEMME

PRÉ-MUTÉ
MUTATION COMPLÈTE
- FILLE : 100% de transmission de la
- FILLE : 100% de X-fragile - 50% RM
PRÉ-MUTÉ pré-mutation STABLE
- GARÇON : 100% sains
Augmentation de la taille de la MUTATION COMPLÈTE - GARÇON : 100% sains
pré-mutation
Diagnostic prénatal (DPN)
- Pour les conductrice pré-mutée ou mutation complète
- IMG autorisée ƐŝĨƈƚƵƐmasculin avec mutation COMPLÈTE
- FILLE : 50% mutés - 25% RM - ĠůŝĐĂƚƉŽƵƌĨƈƚƵƐĨĠŵŝŶŝŶ
* Phénomène d'inactivation de l'X - Alternative : Diagnostic pré-implantatoire
- GARÇON : 50% atteints
Consultation génétique + DPN (consentement écrit des 2 parents)
- Analyse l͛ADN en BM
x Biopsie de trophoblaste (choriocentèse) > 11 SA
x Amniocentèse > 15 SA
- Diagnostic de sexe à 10 SA sur sang maternel si DPN uniquement sur sexe
masculin

84
DÉPISTAGE DES ANOMALIES ORTHOPÉDIQUES, TROUBLES VISUELS ET AUDITIFS - Item 44

DÉPISTAGE DES TROUBLES VISUELS


20% des enfants < 6 ans ont une anomalie visuelle
Evolution normale de la fonction visuelle
- Système visuel non mature à la naissance : mise en place anatomique et fonctionnelle définitive vers 10 ans
- Toute perturbation dans l͛évolution et la fonction visuelle peut entraîner une amblyopie
Etapes de maturation du système visuel
Naissance Fixation d͛un visage à faible distance Clignement à la lumière vive AV = 1/20e
2 à 4 mois Mouvement de poursuite oculaire Reflexe de clignement à la menace = RPM Début de vision des couleurs AV = 1/10e
6 mois Vision stéréoscopique AV = 2/10e
1 an AV = 4/10e ʹ 2 ans AV = 7/10e ʹ 6 ans AV = 10/10e
Nb : Acuité visuelle = faculté de distinguer deux points distincts, et éloignés d͛une certaine distance
- Vision de loin : 1 à 10/10e
- Vision de prés : P14 à P2
Æ Vision normale : AV = 10/10 et P2
Qui dépister ?
Tous les enfants nécessitent un dépistage répété des troubles visuels sachant que 1/5 < 6 ans à une anomalie visuelle.
- Bilan visuel systématique : x 7
Naissance 2 mois 4 mois 9 mois 24 mois = 2 ans 6 ans
4 ans
obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire
Facteurs de risque
- Prématurité, souffrance cérébrale (toute réanimation) - Anomalie chromosomique (T21)
ATCD personnels - Petit poids de naissance (< 1 500g) - Craniosténose, dysostoses cranio-faciale
- Surdité - Embryo-foetopathie ;ƚŽdžŽƉůĂƐŵŽƐĞ͙Ϳ
- Troubles neuro-moteurs, infirmité motrice cérébrale - džƉŽƐŝƚŝŽŶŝŶƵƚĠƌŽăůĂĐŽĐĂŢŶĞ͕K,͙
ATCD familiaux - Strabisme, troubles avérés de la réfraction, myopie sévère et précoce, amblyopie, astigmatisme
- Maladie OPH héréditaire
Si présence de FdR : Examen OPH avec réfraction après cycloplégie entre 3 à 12 mois
Signes d͛appel
Âge Signes d͛appel Suspecter
- Anomalie objective au niveau des paupières, globes oculaires, conjonctives et
pupilles (leucocorie)
- Strabisme
- Nystagmus
- Torticolis Examen OPH
< 4 mois - Anomalie du comportement évoquant un trouble visuel :
x Manque d͛intérêt aux stimuli visuels Tout strabisme constant < 4 mois = pathologique
x Absence de réflexe de fixation > 1 mois
x Absence de réflexe de clignement à la menace > 3 mois
x Absence de poursuite oculaire > 4 mois
x Retard d͛acquisition de la préhension des objets
- Plafonnement ou errance du regard, enfant qui appuie sur ses yeux
- Idem supra Examen OPH
6 mois à acquisition - Enfant qui se cogne, tombe souvent, plisse les yeux, grimace͕ĨĞƌŵĞƵŶƈŝůĂƵ
verbale soleil Tout strabisme constant ou intermittent > 4 mois
- Indifférence à l͛entourage = pathologique
- Idem supra
2 à 5 ans - Retard d͛acquisition du langage
- Lenteur d͛exécution
- Fatigabilité, dyspraxie Examen OPH
- Lecture trop rapprochée, gêne à la vision de loin
> 5 ans - Confusion de lettres, fatigue à la lecture, céphalées
- Clignements et plissements des paupières, rougeur et picotement oculaire
Comment dépister ?
Examen clinique complet
- Leucocorie : reflet blanc dans la pupille Æ Rétinoblastome ou cataracte
- Nystagmus : mouvements saccadés des yeux (horizontaux ++, verticaux ou rotatoires) : congénital ou acquis.
- Signe de la Toupie ͗ƈŝůĂŵďůLJŽƉĞŶĞƉĞƌŵĞƚƉĂƐĚĞƌĞŐĂƌĚĞƌƵŶŽďũĞƚƉůĂĐĠĚƵŵġŵĞcôté que l͛ƈŝůĂƚƚĞŝŶƚÆ Tourne la tête pour voir l͛objet
- Test de Lang : planche comportant un nuage de points disposés au hasard Æ Laisse voir les dessins en reliefs en cas de vision stéréoscopique normale
Bilan visuel
- Examen des paupières : ptosis, épicanthus, angiome - Fixation monoculaire & binoculaire : absence de
- Examen des globes oculaires : micropathie, buphtalmie (n 4 mois réflexe de fixation
taille du globe oculaire) - Poursuite oculaire : nystagmus, amblyopie
À tout âge - Examen des conjonctives : rougeur, larmoiement - Occlusion alternée : amblyopie
(obstruction du canal lacrymal) 9 à 15mois - Signe de la toupie
- Examen des cornées : opacité (cataracte), mégalocornée - Test de Lang : amblyopie
(glaucome) 2 ans ½ à 4 ans - Mesure de l͛AV (Test de Pigassou & Cadet) :
- Examen des pupilles : leucocorie (rétinoblastome, anomalie de la réfraction
cataracte), anisocorie (neuroblastome) - Mesure de l͛AV
- Reflexe photomoteur : absence de clignement à la menace > 5 ans - Vision des couleurs : dyschromatopsie
1ère semaine de vie - Lueur pupillaire : trouble des milieux transparents
- Reflets cornéens : strabisme

85
Quoi dépister ?
Strabisme
= Anomalie de la vision binoculaire caractérisée par la déviation des axes visuels Examen OPH
- Strabisme intermittent et alternant < 4 mois = retard d͛acquisition de l͛oculomotricité - Reflets cornéens : reflet dévié pour l͛ƈŝůƐƚƌĂďŝƋƵĞ
- Strabisme permanent quel que soit l͛âge ou intermittent > 4 mois = pathologique - Test à l͛écran unilatéral alterné : mouvement de re-fixation de
x Strabisme accommodatif = hypermétropie latente l͛ƈŝůƐƚƌĂďŝƋƵĞ
x Strabisme secondaire à un rétinoblastome ou cataracte congénitale - Etude de la réfraction sous cycloplégie : hypermétropie latente
- Segment antérieur (LAF) : cataracte
Æ Complication : Strabisme fonctionnel de l͛ƈŝů strabique - Segment postérieur (FO) : rétinoblastome
Amblyopie
= Mauvaise acuité visuelle par non-usage d͛ƵŶƈŝů = 2 à 4% des enfants Examen OPH
Æ Insuffisance uni- ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles, principalement - Test à l͛écran :
discrimination des formes, susceptible d͛entraîner un trouble irréversible de la maturation x Réaction de défense à l͛occlusion de l͛ƈŝůƐĂŝŶ : amblyopie
du cortex visuel. x Maintien impossible de la fixation de l͛ƈŝůƐƚƌĂďŝƋƵĞ : amblyopie
- Etiologie : - DĂŶƈƵǀƌĞĚƌŽŝƚĞͬŐĂƵĐŚĞ avec lunettes à écran nasal :
x Fonctionnelle : Secondaire à un trouble de la réfraction ou à un strabisme x Changement d͛ƈŝůĨŝdžĂƚĞƵƌ : ‡ amblyopie
x Organique : Rétinopathie, rétinoblastome, cataracte x Absence de changement de l͛ƈŝůfixateur : amblyopie
- Anomalie de la réfraction : strabisme
Æ Rééducation précoce permet une récupération visuelle des amblyopies fonctionnelles - ĨĨĞĐƚŝŽŶŽƌŐĂŶŝƋƵĞ͙
Amétropie
= 20% des enfant < 6 ans
= Anomalie de la réfraction de l͛ƈŝů : myopie, hypermétropie (+/- physiologique chez l͛enfant) ou astigmatisme Æ BAV
- Dépistage sur les signes d͛appel de malvoyance
- Test d͛acuité visuelle difficilement interprétable < 4 ans :
x Pathologique : < 3 ans : AV < 7/10e ou ' AV t 2/10e

86
DÉPISTAGE DES TROUBLES AUDITIFS
5% des enfants < 6 ans ont une anomalie auditive
Evolution normale de la fonction AUDITIVE Classification des surdités de l͛enfant
Oreille interne = mature avant la naissance - Surdité de perception :
- Son caractérisé par sa fréquence (Hz) et intensité (dB) x Atteinte de l͛oreille interne, nerf auditif ou centres auditifs
x Chuchotement = 35 dB x Congénitale parfois secondaire
x Conversation = 55 dB - Surdité de transmission :
x Aspirateur = 70 dB x Atteinte de l͛oreille externe ou moyenne
x Moto = 90 dB x Acquise (OSM ou otite chronique), rarement congénitale (malformation)
x Discothèque = 110 dB - Surdité mixte
Perte audiométrique moyenne (PAM)
Légère 21 < PAM < 40 dB Surdité stable, progressive ou fluctuante
Moyenne 41 < PAM < 70 dB
Sévère 71 < PAM < 90 dB Æ Répercussion d͛autant plus importante que cette surdité apparaît précocement (< 2 ans) et
Profonde PAM t 90 dB que la perte auditive est importante (sévère à profonde)
Totale = cophose PAM t 120 dB
Qui dépister ?
Tous les enfants nécessitent d͛un dépistage répété des troubles auditifs : PEA en période néonatale proposé systématiquement.
- Bilan auditif systématique : x 8

Naissance 2 mois 4 mois 9 mois 2 ans 3 ans 4 ans 6 ans

Facteurs de risque
- Prématurité (< 32 SA) souffrance cérébrale (toute réanimation) - Anomalie chromosomique (T21 ou micro-dél 22q11)
ATCD personnels à la - Petit poids de naissance (< 1 500g) - Craniosténose, dysostoses cranio-faciale
naissance ou en - Troubles neuro-moteurs, infirmité motrice cérébrale - Embryo-foetopathie (rubéole, CMV, toxoplasmose͙Ϳ
période néonatale - Anoxie périnatale - Exposition in utéro au tabac͕K,͙
- Hyperbilirubinémie ayant nécessité une exsanguino-transfusion - Infection grave ou traitement ototoxique (aminoside)
ATCD personnels en - Infections graves : méningites purulentes
dehors de la période - Traumatisme du rocher
néonatale - Otites à répétition
ATCD familiaux - ATCD familiaux de surdité : prothèse auditive < 50 ans
Signes d͛appels
Âge Signes d͛appels
- Absence de réaction au bruit - Retard de parole et de langage
1er mois de vie - Réactions vives aux vibrations & toucher 24 à 36 mois - Trouble du comportement relationnel : retrait ou agitation
- Sommeil trop calme
- Sons émis non mélodiques - Retard de parole et de langage
3 à 12 mois - Disparition du babillage > 3 ans - Trouble du comportement
- Absence de réaction à l͛appel de son nom - Difficulté d͛apprentissage
- Absence de mot - Régression de l͛expression vocale
12 à 24 mois - Communication exclusivement gestuelle ou désignation Surdité - Détérioration de la parole articulée
- Enfant inattentif acquise - Modification du comportement : agressivité et frayeur
- Emissions vocales incontrôlées nocturne
Comment dépister ?
- Examen de dépistage : - Barymètre de Veit & Bizaguet :
x OEAP : Oto-émissions acoustiques provoquées = 1ère intention x Ecouteur à 10 cm de l͛oreille
x PEAA : Enregistrement de potentiels évoqués automatisés si OEAP x Bruit franc et filtré de 70-80 dB
anormaux x Si réaction comportementale Æ Elimine une surdité sévère à profonde
x Æ Examens anormaux 2 x de suite = centre audio-pédiatrique NB : Absence de réponse z surdité
- Examen de diagnostic : - Boîtes de Moatti : Intensité = 60 dB à 2 mètres de distance
x Audiogramme x Sources sonores testant les fréquences aiguës, médiums et graves
x PEA : Potentiels évoqués auditifs
Bilan visuel
- Examen externe de l͛appareil auditif
À tout âge
- Otoscopie
- Tests objectifs en maternité : OEAP ou PEAA
Nouveau-né
- Tests subjectifs : réflexe cochléopalpébral, Barymètre de Veit & Bizaguet
- Reflexe d͛orientation-investigation : test des Boîtes de Moatti, réactions aux prénoms (> 6 mois)
4 mois à 2 ans
- Oto-émission auditive provoquée (OEAP)
- Reflexe d͛orientation-investigation : réactions aux prénoms, mots familiers
2 à 4 ans
- Test à voix nue : imagies
- Audiométrie vocale de dépistage : test de désignation
> 4 ans
- Audiométrie tonale de dépistage : quantification de seuils auditifs à l͛aide d͛un casque
Quoi dépister ?
Surdité de perception congénitale Otite séreuse
- Causes génétiques de transmission AD ou AR (connexine 26) 1ère cause de surdité de transmission des enfants de 2 à 7 ans
- Embryo-foetopathie : CMV, rubéole, toxoplasmose, herpès... - PAM = 5 à 40 dB
- Toxicité durant la grossesse : aminosides - Otoscopie : épanchement rétro-tympanique sans inflammation donnant un aspect caractéristique
- Causes périnatales : prématurité, anoxie céƌĠďƌĂůĞ͕ŝĐƚğƌĞ͙ des tympans ambrés, mats et rétractés +/- niveau liquidien ou bulles.
- Traitement : aérateurs transtympaniques
Surdité d͛apparition brutale Presbyacousie
- 1ère cause = bouchon de cérumen - Difficulté à suivre des conversations en milieu bruyant
- 2ème cause = OSM - Rééducation orthophoniste + prothèses auditives
- Barotraumatisme
87
DÉPISTAGE DES ANOMALIES ORTHOPÉDIQUES

LUXATION CONGÉNITALE DE HANCHE


Prédominance féminine (4F/1H) avec une prévalence = 3 à 20 / 1 000 naissances
= Anomalie de développement anténatal de la hanche, qui se manifeste à la naissance par une instabilité articulaire
Dépister qui ?
Tous les nouveau-né doivent faire l͛objet d͛un dépistage clinique à la naissance Æ Dépistage répété jusqu͛à l͛âge de la marche
Facteurs de risque DĂŶƈƵǀƌĞĚĞĂƌůŽǁсƐƉĠĐŝĨŝƋƵĞ
Certains auteurs de DP SIDES classent le sexe féminin comme facteur de risque.
- ATCD familiaux de luxation congénitale de hanche
- Présentation en siège (y compris version tardive) et quel que soit le mode d͛accouchement
- Limitation de l͛abduction uni- ou bilatérale de hanche par hypertonie des adducteurs
- Bassin asymétrique congénital
- Anomalies posturales associées témoignant d͛une contrainte anténatale importante (genu recurvatum & torticolis)
+/- Grossesse gémellaire - Macrosomie : Poids de naissance > 4 kg
Comment dépister ?
Æ Rechercher signes cliniques importants : Résultats
x Limitation du volant d͛abduction < 60° Æ Signe constant - Hanche en place spontanément
x Instabilité de la hanche (manƈƵǀƌĞĚĞĂƌůŽǁĞƚĚ͛Ortolani) HANCHE LUXABLE - 1ère partie : Ressaut de luxation et 2ème partie :
= signe du ressaut = Pathognomonique de l͛instabilité de hanche ressaut de réduction
9 Normal : « sensation de piston » - Hanche luxée
HANCHE LUXÉE
x Asymétrie des plis - 1ère partie : Absence de ressaut de luxation et 2ème
RÉDUCTIBLE
x Longueur des membres inférieurs partie : ressaut de réduction
NB : Imagerie n͛est pas une technique de dépistage : Anomalie clinique ou FdR
HANCHE LUXÉE
- Echographie < 4 mois -
IRRÉDUCTIBLE
- Radio. des hanches : bassin de face avec rotule au zénith > 4 mois
Pourquoi dépister ?
Guérison complète et sans séquelle si prise en charge < 5 SEMAINES de vie
ORTHOPÉDIQUE - Langeage en abduction - Culotte en abduction - Harnais de PavlŝŬ͙
CHIRURGIE - Réduction par traction (Sommerville-Petit)
Sous AG - Stabilisation : Plâtre x 6 à 8 semaines +/- Renouvelé (2 à 3 fois) en fonction de la stabilité de la hanche

ANOMALIES DES AXES DES MEMBRES INFÉRIEURS

AXES TRANSVERSAUX AXES FRONTAUX

- Fémur : anté-torsion fémorale de 35° à la naissance


x Diminution de 1 degré /an jusqu͛à la fin de la croissance.
x À maturité : anté-torsion fémorale = 10 à 15°
- Tibia : Absence anté-torsion à la naissance
x Apparition progressive : à maturité : anté-torsion fémorale = 30°
Æ Marche normale :
Lors de l͛appui, le pied est dirigé en dehors (8 à 10°) et le genou est vu de face.
1) Excès de torsion fémorale interne : patella en dedans
2) Excès de torsion tibiale externe : pied en dehors
3) Insuffisance de torsion fémorale interne : patella en dehors
4) Insuffisance de torsion tibiale externe : pied en dedans

- Cliniquement :
- A. GENU VARUM : Distance inter-condylienne > 0 Æ Physiologique < 3 ans
x Enfant : marche en rotation interne avec risque de chute à répétition
- B. GENU VALGUM : Distance inter-malléolaire > 0 Æ Physiologique de 3 à 10 ans
x Adulte : marche en rotation externe
- C. Morphotype aligné Æ Physiologique à partir de la puberté
Consultation spécialisée
- Marche en rotation interne non pathologique < 7 ans Déformation asymétrique ou douloureuse
- Scorbut : genu varum
Æ Forme externe : chirurgie - Maladie de Blount : genu varum uni- ou bilatéral chez les noirs

88
DÉFORMATION DU RACHIS DE L͛ENFANT ET DE L͛ADOLESCENT

Dépister qui ? Pourquoi dépister ?


Aggravation au cours de la croissance (> 30°)
Dépistage systématique de tous les adolescents - Douleur arthrosique précoce
Æ Plus de 80% des scolioses sont idiopathiques. - Trouble respiratoire (p VEMS)
- Terrain : prédominance féminine (80%) avec ATCD familiaux - Trouble psychologique lié à l͛aspect dysmorphique
- +/- crainte d͛une infection (spondylodiscite) ou tumeur.

DÉPISTER LA SCOLIOSE DÉPISTER LA CYPHOSE

Scoliose : Déformation du rachis dans les 3 plans de l͛espace Cyphose : déformation sur le plan sagittal souvent associée à une dystrophie
Æ Clinique : rachidienne
- Gibbosité : pathognomonique de la scoliose structurale - Fréquent : Augmentation physiologique de la cyphose thoracique
- Déséquilibre des hauteurs des épaules - Diminution ou inversion de la lordose cervicale ou lombaire
- Saillies asymétriques des scapulas
- Déséquilibre du tronc 1ère cause : dystrophie rachidienne de l͛adolescent
- Asymétrie de hauteur de la taille = Maladie de Scheuermann
- Déviation de la ligne des épineuses
Æ Imagerie : Radiographie du rachis entier de dos et de profil en position debout
- Angle de Cobb
- Courbure sagittale (profil)

Scoliose thoracique droite - Gibbosité thoracique droite Cyphose dystrophique rachidienne de croissance
- Déformation de faible amplitude (Angle de Cobb < 15°) et période de
croissance : Réévaluation clinique et radiologique indispensable / 6 mois
- Scoliose évolutive : Corset + kinésithérapie
- Scoliose sévère diagnostiquée tardivement (chirurgie) : Arthrodèse vertébrale

89


SUIVI MÉDICAL DE L’ENFANT – Item 44

Axe de surveillance Examen de santé obligatoire
- Développement psychomoteur et intellectuel 20 examens médicaux obligatoires jusqu’à 6 ans - 100%
- Développement staturo-pondéral par analyse des courbes de croissance < J 8 = 1
- Dépistage spécifique d’anomalies susceptibles de conduite à un handicap Tous les mois jusqu’à 6 mois = 6
- Contrôle & couverture des besoins nutritionnels et dépistage de l’obésité 9 mois & 12 mois = 2
- Prévention de maladies infectieuses par les vaccinations et appréciation des conditions de vie 16 mois & 20 mois = 2
« DCHNV » 2 ans = 1
CARNET DE SANTÉ 2 fois par an jusqu’à 6 ans = 8
Certificats obligatoires
ème ème ème
8 jour 9 mois 24 mois

- Déroulement de la grossesse et de
- ATCD médicaux
l’accouchement
- Affections actuelles : Trouble du sommeil - - ATCD médicaux
- Etat de l’enfant à la naissance et au cours
ers RGO - Eczéma - Allergies - Affections actuelles
des 1 jours de vie
- Bon déroulement des 5 axes de surveillance - Bon déroulement des 5 axes de surveillance (Cf. supra)
- Dépistage des anomalies congénitales
(Cf. supra) - Examen somatique
- Mode d’allaitement
- Examen somatique
- Evolution pondérale
Bilan de santé obligatoire
- 4 ans à Trouble sévère du langage oral
- 6 ans à Trouble des apprentissages et TDHA
- 9, 12 et 15 ans à Tanner, scoliose, signes de mal-être
Institutions de protection de l’enfance Protection maternelle et infantile (PMI)
- Protection médico-sociale : = Service départemental créé en 1945 sous la responsabilité du conseil général
• Service départemental de PMI < 6 ans - Coordonné par un médecin
• Service de santé scolaire > 6 ans - Equipe pluridisciplinaire
• Services chargés de l’hygiène mentale à Consultation gratuite à domicile
- Protection sociale dépendant du conseil général : ACTION DE PRÉVENTION & DÉPISTAGE
• Service d’ASE (Aide sociale à l’enfance)
Médecin scolaire
• Service départemental de l’action sociale
- Protection judiciaire : - Projet d’accueil individualisé
- Programme personnalisé de soin
• Procureur de la république
- Mission d’éducation à la santé
• Juge pour enfant

MORTALITÉ & MORBIDITÉ INFANTILE
= Indicateur de l’état de santé
Mortalité infantile (2010) > 500g ou > 25cm et/ou ³ 22 SA
er ère
Grossesse Naissance 1 mois 1 année
T1 T2 T3 0 à 6 jours 7 à 27 jours 28 à 365 jours

Mortalité fœtale tardive Mortalité néonatale précoce Mortalité néonatale tardive
Avortement Mortalité post-néonatale
Mortalité périnatale
Mortalité infantile = 3,3 / 1 000
Mortalité néonatale = 2, 3 / 1 000
Mortalité post-néonatale = 1,1 / 1000
Mortalité néonatale Mortalité post-néonatale
- Prématurité - Mort inattendue du nourrisson
- Malformation - Infection
- Accouchement - Malnutrition

DÉVELOPPEMENT BUCCO-DENTAIRE EXAMEN MÉDICAL D’APTITUDE AU SPORT

/ŶĐŝƐŝǀĞĐĞŶƚƌĂůĞ  entre 6 et 12 mois
/ŶĐŝƐŝǀĞůĂƚĠƌĂůĞ  entre 6 et 12 mois
ĂŶŝŶĞ  entre 18 et 24 mois
Certificat de « NON CONTRE-INDICATION » à la pratique d’un sport
WƌĞŵŝğƌĞŵŽůĂŝƌĞ  entre 12 et 18 mois

ĞƵdžŝğŵĞŵŽůĂŝƌĞ entre 24 et 30 mois
ĞŶƟƟŽŶ
ƚĞŵƉŽƌĂŝƌĞ - Examen médical complet :
/ŶĐŝƐŝǀĞĐĞŶƚƌĂůĞ vers 7 ans • ATCD personnels - familiaux : Pathologies cardiaques (MS) - osseuses…
/ŶĐŝƐŝǀĞůĂƚĠƌĂůĞ vers 8 ans • Évaluation de la croissance et puberté
ĂŶŝŶĞ vers 10 ans • Traitements
WƌĞŵŝğƌĞƉƌĠŵŽůĂŝƌĞ vers 9 ans • Auscultation cardiaque - TA
ĞŶƟƟŽŶ • Troubles visuels - séquelles d’otites
ĚĠĮŶŝƟǀĞ ĞƵdžŝğŵĞƉƌĠŵŽůĂŝƌĞ vers 11 ans • Scolioses - Hyperlaxité ligamentaire
- Explication concernant les effets bénéfiques et risques potentiels
WƌĞŵŝğƌĞŵŽůĂŝƌĞ vers 6 ans - Conseils nutritionnels

ĞƵdžŝğŵĞŵŽůĂŝƌĞ vers 12 ans Recommandations 2009 :
ère
dƌŽŝƐŝğŵĞŵŽůĂŝƌĞ entre 17 et 25 ans
ECG chez tout sportif > 12 ans lors de la délivrance de la 1 licence puis / 3 ans

90
DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR (DPM) DU NOURRISSON & DE L͛ENFANT ʹ Item 53
2018
Définition
- Développement psychomoteur (DPM) = Phénomène complexe de maturation qui se déroule selon des facteurs complémentaires et indissociables entre eux :
psychomoteurs, cognitifs & affectifs : Facteurs génétiques & environnementaux
- Retard psychomoteur : Non-acquisition des normes de développement aux âges programmés (global ou spécifique)
NB : Pour le prématuré : prendre en compte l͛âge corrigé au cours des 2 premières années de vie.
Paramètres du développement
- Acquisition motrice et posturale (tonus) - Alimentation - Développement intellectuel
- Acquisitions manuelles - Sommeil - Développement affectif et social
- Acquisition de langage & sensorielle - Contrôle des sphincters

Développement pathologique
Retard de développement psychomoteur global (homogène) ou spécifique (hétérogène)
Facteurs de risque Signes d͛alerte
- Consanguinité, fausse couche inexpliquée
- Retard psychomoteur inexpliqué, maladie neurologique - Absence de tenue de la tête à 3 mois
- Anomalie cérébrale échographique, RCIU, prématurité - Persistance des réflexes archaïques à 6 mois
- Intoxication maternelle, infection à CMV ou toxoplasmose - Absence de tenue assise, mauvaise préhension volontaire à l͛âge de 9 mois
- Souffrance néonatale, infection périnatale, ictère nucléaire - Pas de marche à 18 mois - Ne pédale pas à 3 ans
- Hypoglycémie ou convulsions néonatales - Absence de parole à 2 ans et absence de phrase à 3 ans
- Microcéphalie
Troubles du comportement alimentaire Troubles des contrôles sphinctériens
- Anorexie du nourrisson d͛opposition, débute vers 12 à 18 mois : refus de se
nourrir ou d͛ouvrir la bouche +/- vomissement 30͛ après le repas
- Troubles mictionnels
x Refus passif : Aliments dégoulinent le long de la bouche ou régurgitation
- Encoprésie : trouble du contrôle de la défécation
x Refus actif : Opposition violente au forcing alimentaire
x Emissions de matières fécales répétées, involontaires ou délibérées,
- Mérycisme débute entre 6 et 9 mois (garçon) : régurgitations actives et
survenant en dehors de toute affection médicale ou neurologique > 4 ans
répétées des aliments, suivies de leur mâchonnement
- Pica physiologique entre 6 et 18 mois et pathologique au-delà
Trouble du sommeil (cf. item 108)
Retard mental
Atteinte centrale (70%) et périphérique (30%) : Environnementale - Chromosomique - Prématurité - Encéphalopathie - Idiopathique
Déficience intellectuelle (intellectuelle et adaptatif) = 2 à 3% de la population
- Fonctionnement intellectuel inférieur à la moyenne : QI < 70
- Avec limitation significative dans au moins 2 domaines du fonctionnement adaptatif : communication, autoprotection, autonomie, santé͕ǀŝĞƐŽĐŝĂůĞ͕ƐĐŽůĂƌŝƚĠ͙
- Apparue dès l͛enfance
Quotient intellectuel (QI) Æ Le QI ne suffit pas pour apprécier le fonctionnement intellectuel
20-25 20-25 et 35-40 35-40 et 50-55 50-55 et 70 70 à 79 80 à 119
Retard mental profond Retard mental grave Retard mental moyen Retard mental léger Efficience mentale QI normal
Examens complémentaires
- Bilan auditif : audiogramme, tympanogramme - Bilan neurologique, recherche génétique et sérologies virales͕W͕Ws͙
- Bilan visuel : mesure de l͛AV, test de l͛oculomotricité, FO - EEG, examen d͛imagerie
- Tests psychométriques : Brunet-Lézine, WPPSI ou WISC-IV - Evaluation neuropsychologique et pédopsychiatrique, psychomotricité,
ergothérapie, orthophoniste͕ŽƌƚŚŽƉƚŝĞ͙
Trouble envahissant du développement (cf. item 65)
Trouble des apprentissages
- Troubles du développement du langage oral (TSLO) = 3-7% de la population - Trouble du développement du langage écrit = 6 à 8 % de la population
Æ Bilan à 4 ans : ERTL4 (épreuve de repérage des troubles du langage à 4 x Dyslexie = difficulté d͛apprentissage de la lecture
ans) après avoir éliminé un déficit sensoriel auditif - Dysorthographie = difficulté d͛apprentissage de l͛expression écrite
x Trouble de l͛articulation : zézaiement ou chuintement = erreur dans - Dyspraxie = 5 à 7% chez les 5 à 11 ans
l͛exécution de production d͛un phénomène x ŝĨĨŝĐƵůƚĠƉŽƵƌƉůĂŶŝĨŝĞƌ͕ƉƌŽŐƌĂŵŵĞƌ͙
x Dysphasie = structuration déviante, lente et disharmonieuse du langage - Dyscalculie = 2 à 6% des enfants
x Bégaiement = trouble fonctionnel du rythme de parole en présence d͛un x Difficulté dans les taches numériques
tiers - TDHA cf. Item 66
x Retard simple de langage = trouble de la syntaxe et de la linguistique

91
DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR - Item 53

ÂGE MOTEUR MANUEL LANGAGE SENSORIEL GRAPHISME - CONSTRUCTION ALIMENTATION SOMMEIL SPHINCTER
Progression céphalo-caudale
Soulève tête et épaule (sur le ventre) Serre le doigt Réponse vocale à la sollicitation : Sourire-réponse
2 mois 16h /jour
Bouge vigoureusement les 4 membres Gazouillis Suit des yeux horizontalement
Tenue de la tête droite acquise
Joue avec les mains Rit aux éclats Poursuite oculaire horizontale Mange à la cuillère si
4 mois S͛appuie sur les avant-bras (sur le
Préhension volontaire Vocalise et verticale (3 mois) on lui présente
ventre)
Tient assis AVEC appui Babillage (ma-ma) = redoublement
6 mois Passe un objet d͛une main à l͛autre Orientation parfaite au bruit Mastique 12h /jour
Tourne seul des syllabes
Cherche du regard un objet
Saisi un objet avec la pince pouce-
Pointe un objet du doigt pour tombé et disparu
Tient assis sans appui index
9 mois réclamer RÉAGIT A SON PRENOM 3-4 siestes
Tient debout avec appui Imitation manuelle « au revoir » ou
Répète une syllabe Joue à coucou, le voilà
« bravo »
Peur de l͛étranger
Comprend ordre simple en contexte
(10 mois)
Tient une tasse et Contrôle volontaire
12-18 mois Marche seul 10 mots de vocabulaire Empile 2 cubes (12 mois) 3-4 siestes
boit seul Pot à 18 mois
2 mots combinés
Apparition « NON »
Propreté diurne avec
Court - Marche à reculons Ouvre porte Comprend ordre simple hors accident occasionnel
Lance une balle ou coup de pied dans Lave les mains - Mettre chaussure contexte (30 mois) Reconnaît son image dans le Trait Autonomie la Début de la propreté
2 ans 50 mots de vocabulaire 3-4 siestes
un ballon Enlever ses vêtements miroir Tour avec 6 cubes cuillère nocturne
Descendre escaliers Joue avec d͛autre enfant + 4 à 10 mots /jours Contrôle volontaire des
3 mots en phrases sphincters
Monter les escaliers en alternant les Dit une petite histoire
Résistance à une poussée douce Compte jusqu͛à 3 Rond
3 ans pieds « JE » 3-4 siestes
Saute pieds joints Connaît son âge et sexe. Pont avec 3 cubes
Tricycle PRONONCE SON NOM
Appui monopodal
13h /nuit
4 ans Saute à cloche pied Additions simples Carré Toilette seul
Arrêt des siestes
Lance une balle en l͛air
Triangle
Enurésie :
5 ans Vélo sans les petites roues Compte jusqu͛à 30 Pyramide avec 6 cubes Arrêt des siestes
Fuite urinaire < 5 ans
Ecrit son prénom en lettre bâton
Losange
< 12h /nuit
6 ans Discrimination droite-gauche Ecrit son prénom en lettres
Arrêt des siestes
attachées

92
MALTRAITANCE & ENFANT EN DANGER - Item 55
Maltraitance de l͛entourage dans 80% des cas 2017
Définition
- Maltraitance : Toute violence physique, tout abus sexuel, tous sévices psychologiques sévères, toute négligence lourde ayant des conséquences préjudiciables sur
l͛état de santé de l͛enfant et sur son développement physique et psychologique.
- Violence physique : Toute blessure infligée à un enfant pour quelque raison que ce soit, c͛est à dire un dommage tissulaire dépassant le stade de la simple rougeur,
par traumatisme.
- Abus sexuel : Toute participation d͛un enfant à des activités sexuelles inappropriées à son âge et à son développement psychosexuel, qu͛il subit par la contrainte, la
violence ou la séduction, ou qui transgresse les tabous sociaux.
- Sévices psychologiques : Agression psychologique sévère prolongée ou répétée, une manifestation de cruauté mentale ou de rejet affectif, une punition ou une
exigence éducative inadaptée à l͛âge de l͛enfant ou à ses possibilités, sadisme verbal, humiliation ou l͛exploitation.
- Négligence lourde : Carence sévère prolongée ou répétée, de nature physique ou sociale.
- Syndrome de Münchhausen par procuration : type de maltraitance, au cours de laquelle les parents allèguent des symptômes chez l͛enfant, conduisant à de
multiples examens ou interventions.
- Enfant à risque : Non maltraité mais dont les conditions d͛existence risquent de mettre en danger leur santé, sécurité, moralité, éducation ou la qualité des
réponses aux besoins psychologiques quotidiens.
Epidémiologie
ONED : Observation nationale de l͛enfance en danger - Hospitalisés :
- Enfant en danger : 100 000, dont 60% judiciarisés : x < 3 ans : 75% Chaque jour en France :
x Maltraités : 20 000 x < 1 an : 50% 2 enfants meurent des suites de mauvais traitements
x Enfants à risque : 80 000 - Aide sociale à l͛enfance : 1,8%
Facteurs de risque de maltraitance
Personnes concernées Facteurs de risque
- Grossesse : immaturité, grossesse non déclarée/non ou mal surveillée
- Contexte socio-économique : chômage, pauvreté
Responsables de l͛enfant - Structure familiale : jeune, âge parental, monoparentalité, famille nombreuse
- Contexte psychologique : psychose, état dépressif, sévices subis dans l͛enfance
- Addictions : éthylisme, toxicomanie
Enfant - Terrain : prématurité, handicap, séparation familiale
- Comportements : pleurs incessants, troubles du comportement ou du sommeil
Fratrie - ATCD médicaux : hospitalisations répétées, MIN inexpliquée
- ATCD administratifs : placements, décisions judiciaires
Interrogatoire Clinique
- Délai inexplicable entre le début des signes et la consultation - Hématomes & ecchymoses :
médicale x Morphologie : linéaire, en bouche
- Incohérence entre le motif invoqué et la clinique constatée x Siège : visage, cuir chevelu, oreilles, parties couvertes
- Hiatus entre les explications des parents et signes physiques - Brûlures :
- Responsabilité reportée sur une tierce personne x Morphologie : cigarettes
- Manque d͛intérêt pour le pronostic des lésions diagnostiquées x Siège : bouche, dos des mains
- Autres : griffures, morsures, plaques de cheveux arrachées, trace de contention
Examens complémentaires Syndrome de Sylvermann
- NFS + étude de l͛hémostase (dont facteur 8)
- Recherche de toxique
- Bilan hépatique : dosage des transaminases Æ Diagnostic radiologique
- Fond d͛ƈŝů « CAD »
- Radiographie du squelette (complet < 2 ans)
Lésions osseuses et fractures multiples d͛âges
- Scintigraphie osseuses
différents
x Fracture des os plats (crâne, côtes) ou du rachis - Cals osseux
x Fracture des os longs avant l͛acquisition de la marche - Arrachements métaphysaires
x Arrachements métaphysaires multiples & décollements périostés - Décollement périosté
x Fracture spiroïde - « motte de beurre » - « cheveu d͛ange » Æ Siège : os plats et os longs avant la marche

- +/- Traumatisme abdominal : écho. abdo + BU


- +/- rachitisme carentiel : bilan phospho-Ca2+
Prise en charge
Hospitalisation
- Indication : Maltraitance physique avérée et/ou complications
- En cas de refus : demande d͛OPP (ordonnance de placement provisoire)
x Rédaction d͛un certificat médical initial descriptif non interprétatif
x +/- Signalement : Information préoccupante par transmission à la CRIP (Conseil Général) et/ou Parquet Æ DÉROGATION DU SECRET MÉDICAL
Prévention
- Entretien médico-social au 4ème mois de grossesse - Mesures d͛accompagnement
PRIMAIRE - Extension du nombre de visites médicales obligatoires : PMI, médecine scolaire
- Nouvelles missions de l͛ASE : soutiens matériels, éducatifs et psychologiques
- Ordonnance de placement provisoire
SECONDAIRE
- Signalement
- Maintien des enfants en danger dans une situation de lien avec l͛entourage
TERTIAIRE
- Surveillance régulière et prolongée au décours des situations de maltraitance.

93
SYNDROME DU BÉBÉ SECOUÉ ABUS SEXUEL
1ère cause de mortalité-morbidité des sévices
= Sous-ensemble de traumatismes crâniens (TC) infligés dans lequel c͚est le - Clinique :
secouement, seul ou associé à un impact, qui provoque le TC. x Troubles somatiques
Douleur abdominale ou pelvienne : cystites ou vulvites à répétition
- Terrain : nourrisson < 1 an Enurésie secondaire
- Incidence : 200 /an en France Saignement vaginal ou rectal
Infections génitales à germes inhabituels pour l͛âge
- Clinique : Grossesse
x Bombement de la fontanelle antérieure x Troubles psychologiques :
x Convulsions Comportements à connotation sexuelle
x Hypotonie axiale Chute des performances scolaires ou problèmes de discipline
x Trouble de la vigilance Agressivité
x Pâleur, malaise grave, vomissements, pauses respiratoires Syndrome dépressif, mutisme, anorexie mentale, TS
x Changement de couloirs de la courbe de PC : Macrocéphalie
x Irritabilité
x Ecchymoses du thorax + bras - Examens paracliniques :
x Prélèvement de sperme
- Imagerie : scanner + radiographie x Recherche de gonocoque & chlamydia
x Hématomes sous-duraux plurifocaux (faux du cerveau et fosse postérieure) x bHCG
+/- hémorragies sous-arachnoïdiennes x Recherche d͛une IST : VHB, VHC, VIH, Syphilis
x Lésions cérébrales anoxiques, ƈĚĠŵĂƚĞƵƐĞƐ ou à type de contusion
x Fractures ou cals osseux des côtes, appositions périostées des MS

- Examens paracliniques :
x IRMc + région cervicale et moelle épinière
x Radio. squelette, scintigraphie osseuse
x FO (après dilatation) ͗ŚĠŵŽƌƌĂŐŝĞƌĠƚŝŶŝĞŶŶĞŽƵƈĚğŵĞƉĂƉŝůůĂŝƌĞƐŝ,d/

SIGNALEMENT D'UNE MALTRAITANCE CHEZ L'ENFANT


= Dérogation au secret médical

119 : "Allo enfance Information préocuppante = IP Situation d'une extrême gravité


maltraitée" Dépend du Conseil Général Echec d'une protection administrative

Service social de secteur Signalement à une autotiré


(enquête à domicile) Signalenemt à une autorité JUDICIAIRE
ADMINISTRATIVE
= Procureur de la Rébuplique
= CRIP
Avec copie du signalement à la CRIP
Classement sans suite

Brigade des mineurs


Evaluation
Protection saisie par la famille ou le Parquet
administrative

Protection administrative Brigade des Juge pour enfant Juge d'instruction


mineurs = Protection = Poursuite
- Suivi médico-social
- Aide éducative à domicile
- Aide financière
Signalement à une autorité Protection judiciaire Renvoi
- Accueil provisoire de
l'enfant JUDICIAIRE - Maintien dans la famille avec Tribunal
= Procureur de la Rébuplique obligation Assises
Cf. infra - Assistance éducative en milieu
ouvert
- Placement temporaire en foyer
Non-lieu

Non-lieu

Loi du 5 mars 2007

94
MALAISE GRAVE DU NOURRISSON ET MORT SUBITE ʹ Item 340

MALAISE GRAVE

Epidémiologie Définition
Prédominance masculine < 6 mois = Accident inopiné & brutal, entraînant des modifications avec ou sans perte de connaissance
Tonus et/ou Coloration des téguments et/ou Rythme respiratoire
Diagnostic d͛un malaise grave
Identifier un malaise Critères cliniques de gravité Examens complémentaires systématiques
- Hémodynamique :
x Teint gris
x Bradycardie ou tachycardie ʹ HypoTA ou HTA
- Glycémie capillaire et veineuse
x Allongement du temps de recoloration cutanée, état de choc - NFS, plaquettes
- Modification du tonus : x Signe d͛insuffisance cardiaque - CRP, CT
x Hypotonie - Hypertonie - Ventilatoire : - Ionogramme sanguin
- Modification de la coloration des x Cyanose - Créatinine, urée
téguments : pâleur, cyanose x Bradypnée, apnée - Calcémie
- Modification du rythme respiratoire : x Signe de lutte respiratoire - Transaminases : ASAT, ALAT
bradypnée, tachypnée, apnée x SatO2 < 90% en AA - +/- Lactate
- Perte de connaissance - Neurologique : - ECG avec mesure du QT corrigé
x Geignement, bombement de la fontanelle - Radiographie de thorax de face
x Trouble de la conscience - BU
x Déficit focalisé, hypotonie ou hypertonie axiale/périphérique
x Mouvement anormaux : clonies, mâchonnement, pédalage
Prise en charge
Hospitalisation minimum 24 à 48h
Etiologie
1ère cause - Reflux gastro-ƈƐŽƉŚĂŐŝĞŶ compliqué
- VƐŽƉŚĂŐŝƚĞ
Douleur aiguë - Invagination intestinale aiguë
- Ischémie myocardique
- Rhinite obstructive
Obstruction mécanique haute - Vomissement, fausse route
- Inhalation de corps étranger
- Convulsions x GDS + lactate
Neurologie - Hémorragie intra- ou péri-cérébrale, x EEG
- Syndrome des enfants secoués x ETF, TDM + FO
Infectieux - Apnée : bronchiolite (VRS), coqueluche (B.pertussis), grippe, adénovirus
- Sepsis sévère
- ƈƵƌ : tachycardie supra-ventriculaire, syndrome du QT-long, cardiopathie malformative Æ Holter
- Métabolique : hypoglycémie, hypoCa2+, anomalie de la E-oxydation des acides gras
Rare - Intoxications : CO, médicaments, vaccin
- Syndrome de Münchhausen
- Mécanique : asphyxie par enfouissement facial, trachéomalacie, fistules
Description sémiologique du malaise
- Contexte : biberon ou change, repas, coucher, sommeil
Avant - Environnement : témoins, lieu, position de l͛enfant
- Prodromes : fièvre, syndrome infectieux, troubles digestifs, modification du comportement
- Signes fonctionnels
Pendant - Signe de gravité clinique
- Chronologie, durée des symptômes
- Récupération : spontanée ou aidée, rapide ou lente
Après - Suivi : stabilisation ou récidive immédiate
- Délai écoulé entre l͛épisode et la consultation
Mesures préventives
Couchage en décubitus dorsal

95
Conduite diagnostique, 2014

Malaise confirmé
Hospitalisation : RT + ECG + BU + bilan sanguin

Bilan étiologique négatif :


Anomalie de la E-oxydation des acides gras ROC-Holter
Malaise récidivant = Münchhausen

Dysfonction du TC Vasculaire

Syncope
Examen clinique Examen neurologique anormal
normal Anomalie ECG
PC précédée d'un cri
HOLTER - ÉCHO COEUR
Révulsion oculaire
Accès de Hypertonie + cyanose
Pâleur Cyanose
suffocation somnolence post-critique
Hypotonie Hypertonie
= Apnée
obstrutive
Scanner cérébral
Douleur Infection FO, EEG +/- PL
Vomissement
< 8 semaines

Enfouissement Hémorragie intra-


RGO Convulsions
facial cérébrale
Rhinite Hématome sous-dural

Intoxication Epilepsie
Accident
Fausse route

Anaphylaxie Occasionnelles
Sévices

96
MORT INATTENDUE DU NOURRISSON
MIN
Épidémiologie Définition
MIN = 450 /an dont Mort subite = 0,05 à 0,1% des naissances = 200 décès /an = Mort survenant brutalement chez un nourrisson < 2 ans, alors que rien dans ses ATCD
Nourrisson de 2 à 4 mois connus, ne pouvait la laisser prévoir.
Facteurs épidémiologiques Etiologies
ATCD - Prématurité, RCIU - Infections respiratoires apnéisantes ͗sZ^͕ĐŽƋƵĞůƵĐŚĞ͙
- Pathologie neurologique ou respiratoire, maladie - Hyperthermie
héréditaire - RGO compliqué
Enfant - Age < 6 mois - Hyper-réactivité vagale
Si aucune cause identifiée :
- Sexe masculin - Accident de literie
« MIN inexpliquée »
- Maltraitance
- Hiver
Æ Rare :
Circonstances - Couchage en décubitus ventral
- Trouble du rythme
- Co-sleeping
- Malformation méconnue ;ĐƈƵƌͿ
- Lieu surchauffé, tabagisme parental
- Maladies métaboliques héréditaires
Contexte social - Mère jeune, grossesse non suivie
- Milieu défavorisé
Mesures de prévention
- Coucher l͛enfant en décubitus dorsal
- Ne pas coucher l͛enfant dans le lit parental aves ses parents : Éviter le co-sleeping
- Berceau rigide avec matelas ferme, sans oreiller, ni couette, ni couverture
- Ne pas sur-couvrir l͛enfant : T° de la chambre = 19°C
- Proscrire le tabagisme familial
- Encourager l͛allaitement maternel
- Proposer à l͛enfant une tétine lors de l͛endormissement
Prise en charge dans un « centre de référence de MIN »
Accueil des parents
Investigations médicales Autopsie
- ATCD personnels et familiaux
- Suivi de grossesse, contact avec le médecin traitant Dans les 48h suivant le décès
- Habitudes de sommeil, conditions de garde, contage infectieux, alimentation SYSTÉMATIQUEMENT PROPOSÉE SANS OBLIGATION LÉGALE
Æ Examen clinique : Accord écrit des parents
- T° rectale & morphologie
- Appréciation de l͛aspect des téguments
- Cavité buccale et voie ORL - Examen externe
- Foie, rare - Photographies scientifiques
Æ Examens complémentaires : - Prélèvements bactériologiques & toxicologiques
- Fond d͛ƈŝů - Examen macroscopique
- NFS, plaquettes, CRP - Examen histologique
- 2 hémocultures, PL (LCR), ECBU (sondage)
- Prélèvements locaux : NB : Selon le contexte, le refus des parents peut conduire à un signalement judiciaire !
x Bactériologie & virologie : nez, pharynx, trachée, selles
x Toxicologie : sangs, urines, liquide gastrique, bileux, cheveux, racines OBSTACLE MÉDICO-LÉGAL (suspicion de maltraitance)
x Humeur vitrée : ionogramme, taux de sucre, peptide C +/- toxique - Rapport rédigé de l͛autopsie adressé au Procureur de la République
- Profil des acylcarnitines plasmatiques x Le rapport ne figure pas dans le dossier médical
- +/- culture de peau, recherche QT long génétique - Saisi du dossier de l͛enfant : PROCÉDURE PÉNALE.
Æ A conserver : sang, sérum, LCR, urines congelées, sang sur papier buvard x Chef de service
- TDM ou IRM cérébrale x Magistrat ou Officier de Police Judiciaire
- RT, crâne (F/P), rachis (F/P), bassin (F), membres (F) x Membre du conseil de l͛ordre
- +/- TDM, IRM corps entier x Directeur d͛établissement
Démarches médico-légales
Certificat de décès +/- Signalement judiciaire
OBLIGATION LÉGALE Indications :
- Partie administrative (supérieure) : - Signes cliniques évocateurs ͗ĞĐĐŚLJŵŽƐĞ͕ďƌƸůƵƌĞ͕ŵŽƌƐƵƌĞ͕ŵĂŝŐƌĞƵƌ͙
x Prélèvement en vue de rechercher la cause du décès - Refus de transport du corps vers un centre de référence de MIN
x Obstacle médico-légal (ex : maltraitance) - Refus de réalisation d͛une autopsie ou résultats
Æ Adressé à l͛état civile, à des fins judiciaires et sociales
- Partie médicale (inférieure & anonyme) :
x Partie I : cause la plus probable de décès.
x Partie II : cause éventuellement associée
Æ Adressée au CépiDc de l͛Inserm

NB : Certificat de décès complémentaire tenant compte de l͛ensemble des


investigations et de l͛autopsie statuera de manière définitive la cause du décès
Suivi de la famille
Synthèse diagnostique Suivi à long terme
- Cause précise identifiée
- Cause possible Accompagnement régulier pas un médecin du centre de référence du MIN
- MIN « inexpliquée » Soutien psychologique
+/- Investigations complémentaires

Prélèvement d͛organe à but thérapeutique chez une enfant nécessite l͛accord du Procureur de la République.

97
C
Abréviation C. : Clinique
CAE : Conduit auditif externe
CAV : Canal atrio-ventriculaire
CBC : Carcinome basocellulaire
A CBH : Claude Bernard Horner
AA : Air ambiant CBP : Cancer broncho-pulmonaire
AAA : Anévrisme de l’aorte abdominale CBNPC : Cancer bronchique non à petites cellules
AAG : Asthme aigu grave^ CBPC : Cancer bronchique à petites cellules
AAP : Anti-agrégant plaquettaire CCNE : Comité Consultatif National d’Ethique
Ac : Anticorps CCQ : Céphalée chronique quotidienne
ACM : Artère cérébrale moyenne CCR : Cancer colo-rectal
ACP : Artère ciliaire postérieure CDAPH : Commission Départementale des Droits et de l’Autonomie des
ACR : Arrêt cardio-respiratoire Personnes Handicapées
AD : Autosomique dominant CE : Corps étranger
ADC : Apparent Diffusion Coefficient CE (Dermatologie) : Carcinome épidermoïde
ADK : Adénocarcinome CEC : Circulation extra-corporelle
ADP : Adénopathie CECOS : Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humain
AEEH : Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé CEE : Choc électrique externe
AEG : Altération de l’état général CEP : Contraception œstro-progestative
AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien CIN : Néoplasie intra-épithéliale cervicale
AIT : Accident ischémique transitoire CGR : Culot de globules rouges
AJPP : Allocation journalière de présence parentale CGTC : Crise généralisée tonico-clonique
AL : Anesthésie locale CHB : Cancer hépato-biliaire
AG : Anesthésie générale CHC : Carcinome hépato-cellulaire
Ag : Antigène Chrm : Chromosome
AHAI : Anémie hémolytique auto-immune CI : Contre-indication
AM : Arrêt maladie CIA : Communication inter-atriale
AMIR : Anomalie micro-vasculaire intra-rétinienne CIV : Communication inter-ventriculaire
AMH : Hormone anti-müllérienne CIVD : Coagulation intra-vasculaire disséminée
AMM : Autorisation de mise sur le marché CL : Chaine légère
AMP : Aide médicale à la procréation CLU : Cortisol libre urinaire
AMS (Neurologie): Atrophie multi-systématisée CMD : Cardiomyopathie dilatée
AMS (HGE) : Artère mésentérique supérieure CMI : concentration minimale inhibitrice
AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs CML : Cellules Musculaires Lisses
APLV : Allergie aux protéines de lait de vache CMO : Cardiomyopathie obstructive
APS : Antipaludéen de synthèse CMR : Cardiomyopathie restrictive
AR : Autosomique récessif CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
ARV : Anti-rétroviral CN : Colique néphrétique
ASP : Abdomen sans préparation CNO : Complément nutritionnel oral
AT : Arrêt de travail/ Accident de travail COP : Contraception oestro-progestative
ATB : Antibiotique CPA : Cellules présentatrices d’antigènes
ATCD : Antécédent CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie
ATL : Anti-leucotriène CPC : Cavités pyélocalicielles
ATS : Antithyroïdien de synthèse CPDPN : Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
ATU : Autorisation temporaire d’utilisation CPP : Canal pancréatique principal
AV : Acuité visuelle CPRE : Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
AVB : Accouchement voie basse CRCM : Centre de ressource et de compétence de la mucoviscidose
AVC : Accident vasculaire cérébral CSI (Pneumologie) : Corticostéroïdes inhalés
AVF : Algie vasculaire de la face CSH : Cellule souche hématopoïétique
AVK : Anti vitamine K CST : Coefficient de saturation en transférine
AVP : Accident de la voie publique CT : Chimiothérapie
CTA : Céphalée trigémino-autonomique
CU : Contraction utérine
B CV : Champ visuel/ Cardio-vasculaire
BAAR : Bacille acido-alcoolo-résistant CVC : Circulation veineuse collatérale
BAT : Biopsie de l’artère temporale
BAV (Ophtalmologie) : Baisse d’acuité visuelle

BAV (Cardiologie) : Bloc atrio-ventriculaire D
BBD : Bloc de branche droit DA : Dermatite atopique
BBG : Bloc de branche gauche DAI : Défibrillateur automatique implantable
BDCA : Bronchodilatateur de courte durée d’action DAT : Diamètre abdominal transverse
BIP : Diamètre bipariétal DBAI : Dermatose bulleuse auto-immune
BGN : Bacille gram négatif DC : Décès
BGP : Bacille Gram positif DDB : Dilatation des bronches
BGSA : biopsie des glandes salivaires accessoires DDG : Date de début de grossesse
BHC : Bilan hépatique complet DDR : Date des dernières règles
BHE : Barrière hémato-encéphalique DDVG : Diamètre diastolique du ventricule gauche
BHR : Barrière hémato-rétinienne DEC : Déshydratation extracellulaire
BMR : Bactérie multi-résistante Del : Délétion
BOM : Biopsie ostéo-médullaire DEP : Débit expiratoire de pointe
BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive DFG : Débit de filtration glomérulaire
BSA : Bloc sino-atrial DFT : Démence fronto-temporale
BUD : Bilan urodynamique
BZD : Benzodiazépine DIC : Déshydratation intracellulaire
DICS : Déficit immunitaire combiné sévère
DICV : Déficit immunitaire commun variable

98
DIU : Dispositif intra-utérin
DG : Diabète gestationnel
G
DIU : Dispositif intra-utérin GAFA : Glaucome aigu par fermeture de l’angle
DLCO : Capacité de diffusion du CO GAJ : Glycémie à jeun
DLFT : Dégénérescence lobaire fronto-temporale GB : Globule blanc
DMLA : Dégénérescence maculaire liée à l’âge GDS : Gaz du sang
DMO : Densité minérale osseuse GEM : Glomérulopathie extra-membraneuse
DNF : Dégénérescence neurofibrillaire GEU : Grossesse extra-utérine
DO : Déclaration obligatoire GIU : Grossesse intra-utérine
DPC : Dilatation pyélocalicielle GPP : Glycémie post-prandiale
DPN : Diagnostic prénatal GR : Globule rouge
DR : Décollement de rétine
DRA : Détresse respiratoire aiguë

DRP : Désobstruction rhino-pharyngée H
DSVG : Diamètre systolique du ventricule gauche Hb : Hémoglobine
DT : Délirium tremens HBP : Hypertrophie bénigne de prostate
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire
HCSP : Haut conseil de Santé Publique
E HD : Hémorragie digestive
EBM : Evidence based medicine HED : Hématome extra-dural
EBO : Endobrachyoesophage HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale
ECA : Enzyme de conversion de l’angiotensine HIC : Hémorragie intra-cérébrale
ECBC : Examen cytobactériologique du crachat HID : Hyperhydratation intracellulaire
ECBU : Examen cytobactériologique des urines HIFU : Ultrasons Focalisés de Haute Intensité
ECG : Electrocardiogramme HIV : Hémorragie intra-vitréenne
ECTE : Electro-cardio-tocographie HLH : Hémianopsie latérale homonyme
ECT : Electro-convulsivo-thérapie HM : Hémorragie Méningée
EDC : Episode Dépressif Caractérisé HMG : Hépatomégalie
EEP : Examen électro-physiologique HMG (Diabétologie): Hyperglycémie modérée de la grossesse
EER : Epuration extra-rénale HMU : Hypermobilité urétrale
EFR : Exploration fonctionnelle respiratoire HNF (Hématologie): Héparine non fractionnée
EFS : Etablissement français du sang HNF (HGE) : Hyperplasie nodulaire focale
EIAI : Epine Iliaque Antéro inférieure HPN : Hémoglobinurie paroxystique nocturne
EIAS : Evènement indésirable grave associé aux soins HRB : Hyper-réactivité bronchique
EIAS (Anatomie) : Epine Iliaque Antéro Supérieure HRP : Hématome rétro-placentaire
EIC : Espace intercostal HSA : Hémorragie sous-arachnoïdienne
EMB : Ethambutol HSD : Hématome sous-dural
EMDR : Eye Movement Desensitization and Reprocessing Ht : Hématocrite
ENMG : Electro-neuro-myogramme HTA : Hypertension artérielle
EOG : Electro-oculogramme HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire
EP : Embolie pulmonaire HTIC : Hypertension intracrânienne
EPF : Estimation du poids fœtal HTP : Hypertension portale
EPP : Electrophorèse des protéines plasmatiques HTO : Hypertension oculaire
EPS : Examen parasitologique des selles HU : Hauteur utérine
EPU : Electrophorèse des protéines urinaires HVD : Hypertrophie ventriculaire droite
ESA : Extrasystole auriculaire HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche
ESV : Extrasystole ventriculaire HypoTSH : Hypothyroïdie
ETF : Echographie trans-fontanellaire
ETO : Echographie transœsophagienne

ETT : Echographie transthoracique I
EV : Espérance de vie I. : Insuffisance
EVA : Echelle Visuelle Analogique IA : Insuffisance aortique
IAH : Index d’apnée/hypopnée
aire
II : Secondaire
F IC : Insuffisance cardiaque
FA : Fibrillation atriale ICD : Insuffisance cardiaque droite
FAV : Fistule artério-veineuse ICSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FC : Fausse couche ID : Immunodépression
FCS : Fausse couche spontanée IDE : Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat
FCU : Frottis cervico-utérin IDM : Infarctus du myocarde
FCV : Frottis cervico-vaginal IDR : Intradermo-réaction
FdP : Facteur de protection IF : Immunofluorescence
FdR : Facteur de risque IFD : Immunofluorescence directe
FESF : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur IFI : Immunofluorescence indirecte
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche IGH : Infection génitale haute
FFR : Fractional flow reserve (mesure de la réserve coronaire) IGRA : Test de relargage de l’interféron gamma
FID : Fosse iliaque droite IHC : Insuffisance hépatocellulaire
FIG : Fosse iliaque gauche IM : Intra-musculaire/ Insuffisance mitrale
FIV : Fécondation in vitro IMC : Indice de masse corporelle
FLQ : Fluoroquinolone IMSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FMT : Fréquence maximale théorique morphologiquement sélectionnés
FO : Fond d’œil InVS : Institut de veille sanitaire
FOGD : Fibroscopie œso-gastro-duodénale INZ : Isoniazide
FOP : Foramen ovale perméable IOA : Infection ostéo-articulaire
FSH : Hormone folliculo-stimulante IOT : Intubation oro-trachéale
IOTF : International Obesity Task Force
IP : Indice de Pearl
IPD : Inter-phalangienne distale
99
IPP (Rhumatologie) : Inter-phalangienne proximale MISP : Médecin inspecteur de santé publique
IPP (HGE) : Inhibiteur de la pompe à protons MMH : Maladie des membranes hyalines
IPS : Index de pression systolique MN : Motoneurone
IR : Insuffisance rénale MNA : Mini Nutritional Assessment
IRA : Insuffisance rénale aiguë MNI : Mononucléose infectieuse
IRC : Insuffisance rénale chronique MO : Microscope optique/ Moelle osseuse
IRESPC : Insuffisant respiratoire chronique MP : Maladie professionnelle
IRF : Insuffisance rénale fonctionnelle MTP : Metatarso-phalangienne
IRM : Imagerie par résonnance magnétique MTR-PM : Métrorragie post-ménopause
IRT : Insuffisance rénale terminale MTV : Maladie thromboembolique veineuse
IST : Infection sexuellement transmissible MTX : Méthotrexate
ITK : Inhibiteurs de la tyrosine kinase MV : Murmure vésiculaire
ITL : Infection tuberculeuse latente
ITS : Immunothérapie spécifique

IU : Infection urinaire
IV : Intra-veineux
N
NAC : N-Acétylcystéine
IVA : Artère interventriculaire antérieure
NACO : Nouveaux anticoagulants oraux
IVG : Interruption volontaire de grossesse
NAV : Nœud atrio-ventriculaire
IVSE : Intra-veineux à la seringue électrique
NFS : Numération de la formule sanguine
NGC : Noyaux gris centraux
NHA : Niveau hydro-aérique
J NL : Neuroleptique
JDE : Jonction dermo-épidermique NO : Monoxyde d’azote
JLD : Juge des libertés et de la détention NOIAA : Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë
JPDC : Jusqu’à preuve du contraire NORB : Névrite optique rétrobulbaire
JSC : Jonction squamo-cylindrique NPS : Neuropathie périphérique sensitive

K O
K. : Cancer OACR : Occlusion de l’artère centrale de rétine
OAP : Œdème aigu pulmonaire
OBACR : Occlusion de branche de l'artère centrale de la rétine
L OBVCR : Occlusion de branche de la veine centrale de la rétine
OCT : Optical Coherence Tomography
Lj : Lymphocytaire
ODM : Ostéodensitométrie osseuse
LA (Hématologie) : Leucémie aiguë
OGE : Organes génitaux externes
LA (HGE) : Liquide d’ascite
OH : Alcool
LAF : Lampe à fente
OMA : Otite Moyenne Aiguë
LAL : Leucémie aiguë lymphoïde
OMC : Œdème maculaire congestif
LAM : Leucémie aiguë myéloïde
OMI : Œdème des membres inférieurs
LBA : Lavage broncho-alvéolaire
OMS : Organisation mondiale de la santé
LCA : Ligament croisé antérieur
OPH : Ophtalmologie
LCC : Longueur crânio-caudale
OPP : Ordonnance de placement provisoire
LCH : Luxation congénitale de hanche
ORL : Oto-rhino-laryngologie
LCP : Ligament croisé postérieur
OSM : Otite séro-muqueuse
LCR : Liquide céphalo-rachidien
OVCR : Occlusion de la veine centrale de la rétine
LCS : Liquide cérébro-spinal
LED : Lupus érythémateux disséminé
LF (Pédiatrie) : Longueur fémorale
LF (Ophtalmologie) : Lampe à fente P
LH : Hormone lutéinisante PA : Pancréatite aiguë
LI : Libération immédiate PAC : Pneumopathie aiguë communautaire
LLC : Leucémie lymphoïde chronique PAD : Pression artérielle diastolique
LMMC : Leucémie myélo-monocytaire chronique PAF : Polypose adénomateuse familiale
Loco-R : Loco-régional PAG : Petit poids pour l’âge gestationnel
LP : Libération prolongée PAM : Pression artérielle moyenne
LT : Lymphocytes T PAP : Pression de l’artère pulmonaire
LVO : Ligature des varices œsophagiennes PAS : Pression artérielle systolique
PBH : Ponction biopsie hépatique
PBR : Ponction biopsie rénale
M PC : Pancréatite chronique/ Périmètre céphalique
PCH : Prestation de compensation du handicap
MAF : Mouvements actifs fœtaux
PCI : Produit de contraste iodé
MAI : Maladie auto-immune
PCT : Procalcitonine
MAP : Menace d’accouchement prématuré
PDC : Prise de contraste/ Produit de contraste
MAT : Micro-angiopathie thrombotique
PDF : Produit de dégradation de la fibrine
MAV : Malformation artério-veineuse
PE : Potentiel évoqué
MB : Membrane basale
PEAA : Potentiels évoqués auditifs automatisés
MCE : Massage cardiaque externe
PEAG : Pustulose exanthématique aiguë généralisée
MCP : Métacarpo-phalangienne
PEP : Pression expiratoire positive
MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
PF : Paralysie faciale
MDS : Médicament dérivé du sang
PFC : Plasma frais congelé
ME : Microscope électronique
PIC : Pression intra-crânienne
MEC : Matrice extra-cellulaire
PIT : Primo infection tuberculeuse
MFIU : Mort fœtale in-utéro
PL : Ponction lombaire
MG : Médecin généraliste
PLP : Protéines de liaison des pénicillines
MICI : Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
PLS : Position latérale de sécurité
MIN : Mort inexpliquée du nourrisson
PM : Pacemaker

100
PMA : Procréation médicalement assistée SAPL : Syndrome des anti-phospholipides
PMI : Protection maternelle et infantile SB : Substance blanche
PMZ : Pas mis zéro SBAU : Symptômes du bas appareil urinaire
PN : Polynucléaire/ Pyélonéphrite SC : Sous cutané
PNA : Pyélonéphrite aiguë SCB : Surface corporelle brûlée
PNB : Polynucléaire basophile SCM : Sterno-Cléido-Mastoïdien
PNEo : Polynucléaire éosinophile Sd. : Syndrome
PNL : Programmation Neurolinguistique Sd. MNO : Syndrome mononucléosidique
PNN : Polynucléaires neutrophiles SDE : Syndrome diurne excessif
PNO : Pneumothorax SDHA : Sulfate de Déhydroépiandrostérone
PNP : Pneumopathie SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë
PP : placenta prævia/ Post partum SDRC : Syndrome douloureux régional complexe
PPC (Rhumatologie) : Pyrophosphate de calcium Se : Sensibilité
PPC (Neurologie/ Pneumologie) : Pression positive continue SFR : Signes Fonctionnels Respiratoires
PPR : Pan-photocoagulation rétinienne SFU : Signes fonctionnels urinaires
PPSB : Complexe prothrombique humain SG (Neurologie) : Substance grise
PR : Polyarthrite rhumatoïde SG (Obstétrique) : Semaine de gestation
PRL : Prolactine SGA : Streptocoque du groupe A
Prlv : Prélèvement SGB : Streptocoque du groupe B
PRP : Diamètre promonto-rétro-pubien SHE : Syndrome d’hyper-éosinophilie myéloïde
PSDP : Pneumocoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline SHU : Syndrome hémolytique et urémique
PSL : Produit sanguin labile SII : Syndrome de l’intestin irritable
PTH (Orthopédie) : Prothèse totale de hanche SMG : Splénomégalie
PTH (Endocrinologie) : Parathyroïde SMP : Syndrome myéloprolifératif
PTI : Purpura Thrombopénique idiopathique SNC : Système nerveux Central
PTT : Purpura thrombotique thrombocytopénique SNG : Sonde naso-gastrique
PVC : Pression veineuse centrale SNP : Système nerveux périphérique
PVD : Pays en voie de développement SOAS : Syndrome obstructif d’apnée du sommeil
PZA : Pyrazinamide SOPK : Syndrome des ovaires polykystiques
Sp : Spécificité
SPA : Spondylarthrite ankylosante
Q Spz : Spermatozoïde
SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique
Q : Débit
SRO : Sachet de réhydratation orale
Ssi : Si et seulement si
SU : Sonde urinaire
R SPUPD : Syndrome polyuro-polydipsique
R. : Récepteur/ Résultat
RA : Rétrécissement aortique
RAA : Rhumatisme articulaire aigu
RAC : Rapport Albuminurie/Créatininurie
T
T° : Température
RAI : Recherche d’agglutinines irrégulières
T4F : Tétralogie de Fallot
RAU : Rétention aiguë d’urine
TA : Tension artérielle
RCF : Rythme cardiaque fœtal
TAC : Traitement anti-coagulant
RCH : Rectocolite Hémorragique
TAP : Thoraco-abdomino-pelvien
RCIU : Retard de croissance intra-utérin
Tb. : Trouble
RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire
TC : Tronc cérébral/ Traumatisme crânien
RCP (Neurologie) : Réflexe cutanéo-plantaire
TCA (Psychiatrie) : Trouble du Comportement Alimentaire
RCT = IDR
TCA (Hématologie) : Temps de recoloration cutanée/ Temps de céphaline
RCT : Rapport cardio-thoracique
activée
RCT (Hépato-gastro) : Rupture cardio-tubérositaire
TCP : Tube contourné proximal
RDNP : Rétinopathie diabétique non proliférante
TCD : Tube contourné distal
RF : Radiofréquence
TD (Gastro-entérologie) : Tube digestif
RGO : Reflux gastro-œsophagien
TD (Néphrologie) : Tubules distaux
Rh : Rhésus
TDAH : Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité
RHD : Règles hygiéno-diététiques
TdC : Trouble de conduction
RHJ : Reflux hépato-jugulaire
TDM : Tomodensitométrie (Scanner)
RM : Retard Mental/ Rétrécissement mitral
TdR : Trouble du Rythme
RMP : Rifampicine
TDR : Test de diagnostic rapide
RP : Rhinopharyngite
THM : Traitement hormonal de la ménopause
RPM (Obstétrique) : Rupture prématurée des membranes
THS : Traitement hormonal substitutif (de la ménopause)
RPM (Ophtalmologie) : Réflexes Photo-moteur
TIH : Thrombopénie induite par l’héparine
RPM (Urologie) : Résidu post mictionnel
TIPMP : Tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas
RQTH : Reconnaissance qualité de travailleur handicapé
TIPS : Shunt porto-cave intrahépatique par voie trans-jugulaire
RT : Radiographie de thorax/ Radiothérapie
TIR : Trypsine immuno-réactive
RTh : Radiothérapie
TJ : Turgescence jugulaire
RVA : Remplacement valvulaire aortique
TM (Médecine interne) : Tuberculose maladie
RVO : Rupture de varice œsophagienne
TM (Obstétrique) : Diamètre transverse médian
RVU : Reflux vésico-urétéraux
TMF : Transmission materno-fœtale
TO : Tension oculaire
TOC : Trouble Obsessionnel Compulsif
S TOGD : Transit oeso-gastro-duodénal
SA : Semaines d’aménorrhée TP : Taux de prothrombine
SADAM : Syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur TQ : Temps de Quick
SAM (Immunologie) : syndrome d’activation macrophagique TS (Psychiatrie) : Tentative de suicide
SAM (Cardiologie) : Mouvement systolique antérieur TS (Hématologie) : Temps de saignement
SAMS : Staphylocoque aureus à Méthicilline sensible TSA : Tronc supra-aortique
SAOS : Syndrome d’apnée obstructive du sommeil TSH : Hormone thyroïdo-stimulante

101
TT : Temps de thrombine
TTT : Traitement
TV : Toucher vaginal
TVC : Thrombose veineuse cérébrale
TVO : Trouble ventilatoire obstructif
TVR : Trouble ventilatoire restrictif
TR : Toucher rectal
TRC : Temps de recoloration cutanée

U
UCRM : Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle
UGD : Ulcère gastro-duodénal
UIV : Urographie intra-veineuse
US : Ultrasons
USC : Unité de soins continus
USI : Unité de soins intensifs

V
VADS : Voies aéro-digestives supérieures
VAS : Voies aériennes supérieures
VBIH : Voie biliaire intra-hépatique
VC : Vasoconstriction
VCI : Veine cave inférieure
VD : Vasodilatation
VGT : Volume globulaire total
VIH : Virus de l’immunodéficience humain
VM : Ventilation au masque/ Ventilation mécanique
VNI : Ventilation non invasive
VO : Varice œsophagienne
VPP : Valeur prédictive positive
VPPB : Vertige paroxystique positionnel bénin
VRE : Volume résiduel expiratoire
VVC : Voie veineuse centrale
VVP : Voie veineuse périphérique

SYMBOLES
Æ : Absence / Diamètre
¹ : Différent de
= : égal à
¯ : Diminution
­ : Augmentation
# : Fracture
g : Grossesse
S : Synthétisé
S : Système sympathique
pS : Système para-sympathique
p : Pouls
D : Différentiel

102