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RHUMATOLOGIE

ORTHOPÉDIE

“ En médecine, le cabriolet est plus nécessaire que le savoir. ”


Honoré de Balzac 1
Rhumatologie & Orthopédie
RHUMATOLOGIE
1. Épidémiologie du handicap
2. Boiterie et infection ostéo-articulaire chez l’enfant
3. Ostéopathies fragilisantes
4. Arthrose
5. Douleurs aiguës et chroniques
6. Thérapeutique antalgique
7. Infections ostéo-articulaires chez l’adulte
8. Polyarthrite rhumatoïde
9. Spondylarthrite ankylosante
10. Arthropathies microcristallines
11. Syndrome douloureux régional complexe
12. Arthrite
13. Tumeurs des os
14. Thérapeutiques non médicamenteuses et dispositifs médicaux
15. Corticoïdes et Anti-inflammatoires non stéroïdiens
ORTHOPÉDIE
1. Traumatisme du rachis
2. Infection aiguë des parties molles (main)
3. Lésions péri-articulaires et ligamentaires
4. Prothèses et ostéosynthèses
5. Fractures fréquentes chez l’adulte
6. Fractures chez l’enfant
7. Surveillance d’un malade sous plâtre
BONUS
8. Projection rachidienne

Pictogrammes
Le pictogramme en marge d’un niveau de titre indique que les notions abordées sont déjà tombées aux ECN
informatisées.

Code couleurs
Titre
Épidémiologie - Généralités - Physiopathologie
Clinique
Examens complémentaires
Diagnostics différentiels
À connaître par coeur
" L'astuce du PU "
Facteurs de risque - Données importantes
Particularités - Pièges

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ÉPIDÉMIOLOGIE DU HANDICAP - Item 19

Définition
Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) :
Handicap = Déficience - Limitation d’activité - Restriction de participation
Æ Problème multifactoriel et dépendant du pays ou se trouvent les populations étudiées.
Epidémiologie
Prévalence dans le monde > 109 personnes = 15% de la population mondiale
Sujet > 15 ans vivant avec un handicap 785 millions
Sujet ayant de grandes difficultés fonctionnelles 110 millions
Handicap chez les enfants de 0 à 14 ans 95 millions
Handicap sévère chez l’enfant 13 millions

Impact des maladies et de leur poids en terme de handicap : 1ère cause de handicap
DALYs = Années de vie perdues (mortalité prématurée) + Années vécues avec un handicap moteur chez l’enfant :
- Pays en voie de développement : Pathologies infectieuses & infantiles Paralysie cérébrale
- Pays développés : Etiologies cardio-neuro-vasculaires

DÉFICICIENCES

40% des personnes vivant en domicile ordinaire déclarent vivre avec une déficience, qu’elle soit physique, sensorielle, intellectuelle ou mentale.
Toutes les déficiences n’entraînent pas une limitation d’activité.
Prédominance féminine - Augmentation avec l’âge
Etiologie Type de déficience
- Maladie : 25% - Motrice et intellectuelle : 16%
- Problèmes socio-familiaux : 13% - Viscérale ou métabolique : 15%
- Vieillesse : 11% - Sensorielle (avec l’âge)

LIMITATION D’ACTIVITÉ
Anciennement dénommée « incapacité »
Les déficiences peuvent entraîner des limitations d’activités.
Difficultés à accomplir certains actes de la vie quotidienne.
- 1ère cause de limitation d’activité = Activité liée à l’effort
- 5% : Difficulté à sortir seul de son domicile
- 2% : Difficulté pour la toilette
- 1,8% : Difficulté pour monter ou descendre les escaliers.
- 1,75% : Difficulté pour s’habiller et se déshabiller
- 0,75% : Incontinence urinaire ou fécale

RESTRICTION DE PARTICIPATION
Handicap
Difficulté de participation à la vie sociale
- Loisirs : Vacances - Spectacles - Sport
- Insertion sociale

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BOITERIE ET INFECTION OSTÉO-ARTICULAIRE (IOA) DE L’ENFANT - Item 52 & 153

Démarche diagnostique en cas de boiterie


Identifier la boiterie
- Limitation douloureuse de la mobilité articulaire +/- Aspect pseudo-paralytique du membre.
- Position anormale permanente de l’articulation touchée :
NOURRISSON
x Hanche fléchie en abduction - Flessum du genou : blocage en flexion avec impossibilité d’extension
- Refus d’appui sur le membre atteint lorsque l’on cherche à mettre le nourrisson en position debout
- Boiterie d’esquive = boiterie antalgique
x Baisse de l’appui du côté pathologique douloureux - Inclinaison du tronc du côté sain
- Boiterie d’équilibration = boiterie d’épaule (= Boiterie de Trendelenburg)
GRAND ENFANT x Inclinaison de l’épaule du côté pathologique - Inclinaison du bassin du côté sain
x Si atteinte de la hanche Æ Atteinte neuro-musculaire
Attitude en flexion-rotation externe de hanche homolatérale
Limitation douloureuse de l’abduction rotation interne homolatérale
Enquête clinique
- ATCD :
x Néonataux : SA, poids, malposition des pieds, plagiocéphalie.
x Familiaux : pathologies orthopédiques et neuromusculaires
- Caractéristiques de l’enfant :
INTERROGATOIRE x Age, sexe, IMC - Terrain : maladie chronique
x Episodes de fractures antérieures, IOA
x Développement moteur : âge d’acquisition de la station assise et de la marche
- Circonstance : Traumatisme - Fièvre ou maladie infectieuse récente (traitée ou non) - AEG
- Caractérisation de la boiterie :
x Observation de l’enfant : assis/debout
x Refus station assise : douleur rachidienne ?
x Observation de la marche : Type : esquive vs. équilibration - Trouble de la démarche - Côté
EXAMEN ORTHOPÉDIQUE - Examen orthopédique segmentaire
x Articulation : Mobilité passive & amplitude articulaire - Epanchement articulaire - Inflammation loco-R
x Segment osseux des membres inférieurs : Point douloureux à la palpation - Hématome - Anomalie de longueur ou déformation
x Muscles : amyotrophie ou tuméfaction
x Rachis : Refus position assise - Douleur à la palpation des épineuses
- Signes évocateurs d’une urgence : Sepsis sévère : hémodynamique - Syndrome tumoral : HMG-SMG
EXAMEN GÉNÉRAL - Examen neuro-musculaire : Marche sur les talons/pointes - ROT - Force musculaire, signe de Gowers - Trophicité musculaire, tonus
- Examen cutané : Ecchymose, hématome, tuméfaction - Porte d’entrée infectieuse, plaie, ongle incarné
Examens paracliniques systématiques

NFS - CRP (syndrome inflammatoire)


RADIOGRAPHIES DES MEMBRES INFÉRIEURS + BASSIN FACE + HANCHE PROFIL (incidence de Lowenstein) - ÉCHOGRAPHIE DES HANCHES (épanchement)

Contexte fébrile Æ URGENCE


- HEMOCULTURES + prélèvement porte d’entrée
- ECHOGRAPHIE : Épanchement intra-articulaire ou collection sous périostée
- PONCTION (épanchement, abcès, os…) + avis orthopédique
- SCINTIGRAPHIE OSSEUSE ou IRM

BOITERIE DE L'ENFANT

BOITERIE D'ESQUIVE
BOITERIE D'ÉQUILIBRATION
= Douleur

Absence de fièvre
Fièvre Absence de fièvre
cf. Boiterie d'équilibration

Douleur Douleur Neurologique


Rachis 0 à 3 ans Jeune enfant (Pré)-adolescent
articulaire métaphysaire Orthopédique

Arhtrite Ostéomyélite - Fracture sous-périostée du - Synovite aiguë transitoire - Epiphysiolyse fémorale


Spondylodiscite supérieure
septique aiguë tibia - Ostéochondrite primitive de
- LCH hanche - Traumatisme
- Inégalité longueur des - Traumatisme - Cancer
membres - Cancer - Rhumatisme
- Cancer

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INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES - Item 153

URGENCE DIAGNOSTIQUE & THÉRAPEUTIQUE


Boiterie fébrile est une infection ostéo-articulaire jusqu’à preuve du contraire
Physiopathologie Germes
- Staphylocoque aureus (à tout âge)
= Infection par voie hématogène
- Jeune nourrisson (âge < 3 mois)
- Topographie : > 50% MI en particulier les zones actives de croissance : tibia
x Streptocoque B
proximal & fémur distal
x E. Coli
- Etiologie :
- Enfant : (< 4 ans)
x Ostéomyélite aiguë (infection de l’os) = douleur métaphysaire
x Kingella kingae
x Arthrite aiguë (infection de la synoviale ou secondaire à ostéomyélite =
x Streptocoque de groupe A - Pneumocoque - H. influenzae
ostéoarthrite)
- Enfant drépanocytaire : Salmonella sp. - Pneumocoque
Etiologie
Ostéomyélite aiguë Arthrite aiguë
- Jeune enfant - Survenue brutale, fièvre +/- sepsis
- Survenue brutale, fièvre : 39-40°C +/- sepsis ou subaiguë - Localisation : genou & hanche
- Localisation « près du genou, loin du coude » : - Appui douloureux sur le membre atteint +/- gonflement
= Fémur inférieur - tibia supérieur - Douleur à la mobilisation de l’articulation
- Appui douloureux sur le membre atteint +/- gonflement & rougeur localisés - Épanchement articulaire = choc rotulien.
- Palpation métaphysaire douloureuse, douleur pseudo-fracturaire
Æ Imagerie :
Æ Imagerie : - Radio osseuse : initialement sans atteinte osseuse
- Radio osseuse : Initialement normale x Signes indirects d’épanchement : épaississement des parties molles &
- Echographie (recherche de complication) = Abcès sous-périosté élargissement de l’interligne
- Scintigraphie osseuse Tc99 : Foyer d’hyperfixation métaphysaire - Echographie : Epanchement intra-articulaire
- Et/ou IRM osseuse : Métaphyse en HypoT1 - HyperT2 x NB : Absence d’épanchement élimine à priori le diagnostic d’arthrite.
Examens biologiques
- NFS, CRP, fibrinogène : Syndrome inflammatoire
- Hémocultures x 2 (10 minutes d’intervalle) +/- prélèvement porte d’entrée
- Prélèvement bactériologique profond : bloc sous AG, si prélèvement de liquide articulaire : Hémostase
x Examen direct en faveur d’une arthrite septique : GB > 50 000 /mm3 avec > 85% de PNN altérés et présence de germes.
x Culture
x PCR ARN16S ribosomal et/ou PCR spécifique (K. kingae)
Traitement
Hospitalisation
- Ponction drainage chirurgical sous AG avec arthrotomie lavage chirurgical
avec prélèvement et analyse bactériologique
x Ostéomyélite : drainage d’un abcès sous-périosté
x Arthrite : confirmation diagnostique, évacuation du pus et lavage de
l’articulation Ostéomyélite aiguë Scintigraphie : Hyperfixation
- Antibiotique IV probabiliste : IRM : Métaphyse en hyperT2 métaphysaire de la cheville droite
x Efficace sur S. aureus & K. Kingae : Complications
Augmentin ou Céfamandole +/- Gentamycine (aminoside)
Durée totale : 4 à 6 semaines - ÉPIPHYSIODÈSE +/- Responsable de
x Relai PO lorsque la fièvre est contrôlée avec CRP basse et indolore : trouble de la croissance et d’une
+ 4 à 7 jours après le début du traitement. désaxation progressive du membre.
x Si germe non identifié : Relai PO par Augmentin - Ostéochondrite post-infectieuse (z
- Antalgique et immobilisation (mise en traction, attelle, plâtre) ostéochondrite primitive)
Épiphysiodèse

BOITERIE NON FÉBRILE

FRACTURE SOUS-PÉRIOSTÉE DU TIBIA

Épidémiologie Clinique
Âge de la marche (12-18 mois) - 3 ans - Boiterie d’esquive récente non fébrile
Traumatisme à faible énergie en torsion du membre x Appui et marche possible malgré la fracture = Solidité du périoste
(Chute de sa hauteur, pieds dans les barreaux du lit…) x Enfant fait la « grue »
ÉVOQUER LA MALTRAITANCE x Douleur à la torsion ou palpation du membre
Traitement Imagerie
Immobilisation x 3 à 4 semaines Radiologie du membre : Fracture en « CHEVEU D’ANGE » : Fine à peine visible

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SYNOVITE AIGUË TRANSITOIRE
= Rhume de hanche
Épidémiologie Clinique
- Boiterie d’esquive récente
Prédominance masculine de 4 à 10 ans xApyrexie ou fébricule
Arthrite réactionnelle xRefus de marche avec appui douloureux
En hiver, au décours d’un épisode infectieux fébrile xLimitation douloureuse à la rotation interne & abduction de hanche
+/- Flessum antalgique
Imagerie
RADIO. du BASSIN - Normale ou signes indirects d’épanchement
ÉCHOGRAPHIE de HANCHE - Épanchement intra-articulaire
Traitement
- Mise au repos avec décharge
- Traitement antalgique : Paracétamol + Ibuprofène
- Douleurs intenses :
x Mise en traction et ponction évacuatrice

Bilan radiologique de contrôle : + 1 mois : Eliminer le diagnostic d’ostéochondrite


NB : Boiterie > 10 J : Scintigraphie osseuse Echographie de hanche : Épanchement intra-articulaire droit

OSTÉOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE


= Maladie de Legg-Perthes-Calvé
Épidémiologie Clinique
- Boiterie d’installation progressive & insidieuse
Prédominance masculine de 4 à 10 ans
- Douleur de la hanche ou du genou (projetée)
NECROSE ISCHÉMIQUE DU NOYAU ÉPIPHYSAIRE FÉMORAL SUPÉRIEUR
- Amyotrophie quadricipitale homolatérale modérée
Bilatéral : 10%
- Limitation douloureuse à la rotation interne & abduction de hanche
Imagerie
- Initialement : normale ou « COUP D’ONGLE » (décollement) sous-chondral sur le profil.
RADIO. du BASSIN - Secondairement : Condensation (stade de nécrose) puis fragmentation du noyau épiphysaire (re-vascularisation)
- Séquelle : déformation en coxa plana ou coxa magna
- Hypofixation lacunaire noyau épiphysaire
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
- Hypoperfusion
ou IRM INJECTÉE
- HyperT1 - HypoT2
Traitement
- Mise en décharge : Traction axiale continue, fauteuil roulant et appareillage
en abduction
- Fragmentation : ostéotomie de recentrage

Bilan radiologique de contrôle /3 mois


Evolution spontanée favorable en 12 à 18 mois Ostéochondrite primitive de hanche : Fragmentation du noyau épiphysaire droit.

ÉPIPHYSIOLYSE FÉMORALE SUPÉRIEURE

Épidémiologie Clinique
- Forme stable : Appui ou marche sans canne
x Attitude spontanée en rotation externe du MI au repos et lors de la marche
Croissance pubertaire avec surcharge pondérale x Douleurs inguinales, projetées au genou
Glissement de la tête fémorale en arrière, en bas et en dedans x Limitation douloureuse et rotation externe (RE) automatique lors de la
- Aiguë < 3 semaines flexion de la hanche
- Chronique > 3 semaines x Signe de Drehmann: RE : 40° debout et 75° assis
Æ Bilatérale 20% = Recherche Hypothyroïdie - Insuffisance rénale - Forme instable : Appui impossible
x Impotence fonctionnelle complète - Hyperalgie du membre
x Membre inférieur en rotation externe
Imagerie
- Initialement : Baisse de la hauteur de l’épiphyse ou cartilage de croissance fémoral trop visible +/- bascule postérieure
RADIO. du BASSIN
- Glissement de l’épiphyse en dedans et en arrière (ligne de Klein)
Traitement
URGENCE CHIRURGICALE
- Arrêt immédiat de l’appui : brancard ou béquilles sans appui +/- échographie
- Chirurgie : Fixation in situ de la tête fémorale par vissage +/- vissage
préventif controlatéral si squelette immature
- Reprise de l’appui en post-opératoire - TAC si puberté

NB : Retard de la prise en charge Æ Complications :


- Nécrose de la tête fémorale
- Coxite laminaire
- Arthrose précoce Epiphysiolyse fémorale supérieure gauche : Ligne de Klein

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-

OSTÉOPATHIES FRAGILISANTES - Item 124

« Ostéoporose est une MALADIE GÉNÉRALISÉE du SQUELETTE, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse,
responsable d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture »
Définition densitométrique de l’ostéoporose
Mesure de densité minérale osseuse (DMO)
= Absorption biphotonique aux rayons X (DXA) : technique de référence
- Mesure de la densité du tissu minéral en g/cm2 (ne renseigne pas sur l’étiologie) via rayons X d’énergies différentes sur 2 sites (ex : rachis lombaire & hanche)
x Durée : Quelques minutes
x Irradiation : Faible
x Exactitude de la mesure : Erreur = 5-8% Æ DMO augmente en cas d’arthrose lombaire : > 65-70 ans, il faut faire les 2 sites via « mesure de la hanche totale »
x Reproductibilité satisfaisante.
- Permet de rechercher des FRACTURES VERTÉBRALES par une acquisition VFA
- Z-score : Nombre d’écart-types entre la valeur du sujet & valeur moyenne des adultes de même sexe & même âge : - 2DS < 95% < + 2 DS
- T-score : Nombre d’écart-types entre la valeur du sujet & valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe
Evolution du DMO au cours de la vie
- Pic de masse osseuse : fin de croissance (20 à 30 ans), dépendant :
x Génétique : 70 à 80%
x Activité physique
x Puberté
x Apports calciques
- Femme : perte osseuse quelques années après la ménopause avec majoration de cette perte lorsqu’il existe une carence oestrogénique.
x Perte de 2 à 3% /an au rachis pendant 3 à 5 ans puis diminution moindre.
Æ Os trabéculaire > os cortical
- Homme : perte osseuse liée au vieillissement = linéaire Æ Os cortical
Définition densitométrique de l’ostéoporose
OMS : « Ostéoporose est définie à partir du résultat densitométrique » Normal T-Score ≥ - 1 DS
- Après avoir éliminé : ostéomalacie et affections malignes osseuses. Ostéopénie - 1 DS > T-score > - 2,5 DS
- Terrain : Exclusivement chez les femmes ménopausées CAUCASIENNES Ostéoporose T-score ≤ - 2,5 DS
NB : Avant la ménopause : densité osseuse interprétée avec Z-score Ostéoporose sévère ou confirmée T-score ≤ - 2,5 + Fracture(s)
Epidémiologie
- Prévalence de l’ostéoporose densitométrique augmente après 50 ans : Fractures sévères
x 60 ans : 40% & 80 ans : 70% - Extrémité supérieure du fémur (hanche) Æ Mortalité homme > femme
x 40% des femmes ménopausées & 15% des hommes > 50 ans (3/1)
- Incidence des fractures n > 50 ans (NB : Chez l’homme 3 x moins fréquent) - Extrémité supérieure du humérus (épaule)
1. Fracture vertébrale : 50 000 à 75 000 /an - Vertèbre
2. Fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) : 50 000 /an - Pelvis : Sacrum - Ischion - Ilio-pubis Le poignet n’est pas une
3. Fracture du poignet (Pouteau-Colles) : 35 000 /an - ≥ 3 côtes fracture sévère
Æ Suspecter si diminution de la taille t 3-4 cm - Fémur distal (genou)
- Tibial proximal (genou)
« TOUTE FRACTURE > 50 ANS, SURVENANT APRÈS UN TRAUMATISME DE BAS NIVEAU D’ÉNERGIE (ex : chute de sa hauteur) DOIT FAIRE ÉVOQUER L’OSTÉOPOROSE »
Æ Exception : fracture du crâne, face, rachis cervical et des 3 premières vertèbres thoraciques, doigts & orteils.
Physiopathologie
Physiopathologie osseuse Physiopathologie de l’ostéoporose
- Os cortical : Diaphyse des os long. À partir de 40 ans : perte osseuse minime prédominant dans le secteur trabéculaire : 3% / 10 an
- Os trabéculaire : Vertèbre. - Ménopause : perte osseuse initiale : 2% /an x 10 ans (jusqu’à 5 à 8%)
Æ Fonctions : - 60-75 ans : perte osseuse lente
x Soutien et protection de l’organisme. - ≥ 75 ans : perte osseuse rapide
x Levier pour les muscles Æ En moyenne : perte osseuse trabéculaire entre 20-80 ans : F = 40% & H = 25%
x Métabolique : homéostasie calcique
Æ Remodelage osseux : os trabéculaire > cortical 1) Carence oestrogénique (homme & femme) Æ Rôle déterminant
= Remaniement constant du tissu - Ménopause : n remodelage osseux (résorption)
x Phase d’activation x Amincissement des corticales & travées osseuses
x Phase de résorption : ostéoclastes (n ménopause) x Perforation des travées & p connexions
x Phase de formation : ostéoblastes (p corticothérapie) 2) Diminution de la sécrétion androgénique testiculaire (homme) liée au vieillissement
Æ Densité minérale osseuse : - Perte osseuse linéaire trabéculaire
x Résistance mécanique - Altération de la micro-architecture osseuse
Æ Qualité osseuse : NB : Hypogonadisme : perte osseuse
x Micro-architecture osseuse : 3) Hyperparathyroïdie secondaire (n PTH car hypoCa2+ souvent causée par carence en vitamine D)
9 Amincissement des travées osseuses - n Remodelage osseux Æ Perte osseuse corticale & trabéculaire
9 p Nombre & connectivité des travées 4) Héritabilité : 80%
9 p Répartition spatiale des travées 5) Activité physique régulière (« en charge ») :
n Gain de masse osseuse au cours de la croissance Cf. infra :
x Anomalie du collagène de type I -
Cause endocrinienne
x Géométrie osseuse - Préservation du capital osseux à l’âge adulte.
NB : Immobilisation ou alitement prolongé : perte osseuse

Ostéoporose sévère Ostéoporose Ostéopénie Normal


T-score ≤ - 2,5 + Fracture(s) T-score ≤ - 2,5 DS - 1 DS > T-score > - 2,5 DS T-Score ≥ - 1 DS

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Facteurs de risque de fracture ostéoporotique
Décision thérapeutique est guidée par l’évaluation du risque individuel de fracture ostéoporotique.
- Âge > 60 ans - Aménorrhée primaire ou secondaire - n Remodelage osseux : n marqueurs de résorption
- DMO basse - Tabagisme - Immobilisation très prolongée
- ATCD personnel de fracture ostéoporotique - Mauvais état de santé ou > 3 maladies chroniques
- ATCD familiaux de 1er degré de FESF - Hyperthyroïdie Æ Risque de chute :
- Corticothérapie ancienne ou actuelle - Polyarthrite rhumatoïde x Baisse de l’acuité visuelle
- IMC < 19 kg/m2 - Cancer du sein x Troubles neuro-musculaires ou orthopédiques
- Ménopause précoce (< 40 ans) - Faible apport calcique x Consommation excessive d’alcool
- Carence en vitamine D
Recherche d’une ostéoporose secondaire
Hypogonadisme : Anorexie mentale (os corticaux) Corticothérapie (Os trabéculaire) Chimiothérapie
Activité physique intense Hormones thyroïdiennes HNF
Adénome à hyperPRL (os trabéculaire) Agoniste GnRH Antidépresseur : IRS
ENDOCRINIENNE Syndrome de Cushing MEDICAMENTEUSE Inhibiteurs de l’aromatase IPP
Hyperthyroïdie (os corticaux > trabéculaire) Anticalcineurine : Anti-rétroviraux
Hyperparathyroïdie (os corticaux : radius) x Ciclosporine A Thiazolidinediones
Diabète de type 1 & 2 x Tracolimus Anticonvulsivants
Malabsorption Ostéogénèse imparfaite
DIGESTIVE Entérocolite inflammatoire chronique GENETIQUE Mutations du R. oestrogènes ou à l’aromatase
Cirrhose biliaire primitive Homocystinurie
Chirurgie bariatrique Dysgénésies gonadiques : Turner
Polyarthrite rhumatoïde - Polyarthrite ankylosante OH
Lupus Tabac
GENERALE Myélome multiple AUTRES Hypercalciurie
Mastocytose Immobilisation
Insuffisance rénale - Hémodialyse chronique VIH
Score du FRAX£
= Quantifier le risque de fractures MAJEURES (sévère) dans les 10 ans, validé chez la femme ménopausée
- Indications :
x ATCD de fractures non sévères et - 2 DS < T-Score ≤ -1 DS Traitement de l’ostéoporose si FRAX® > 10%
x DMO > - 3 DS
Diagnostic de l’ostéoporose
Fractures ostéoporotiques
« La survenue de fractures fait toute la gravité de la maladie ostéoporotique. » Groupe de fracture
- Physiopathologie : Diminution des capacités de résistance mécanique du squelette. - Fractures traumatiques
- Fractures les plus fréquentes : Douloureuses - Fractures pathologiques
x Poignet (Pouteau-Colles) : 60 ans - Fractures de contrainte :
x Fracture de l’extrémité supérieure du fémur : 80 ans * Fracture de fatigue
x Vertèbre Æ Syndrome fracturaire dorsal ou lombaire : rachialgies aiguës mécaniques + impotence fonctionnelle sévère * Insuffisance osseuse
NB : Lorsque la DMO est basse, les fractures sont le plus souvent indolores.
Ostéoporose densitométrique (ODM) Æ Remboursée par l’assurance maladie.
- Indication :
x 1er examen dans la population générale quels que soient l’âge & le sexe :
Signe d’ostéoporose : fracture sans traumatisme majeur
Pathologie ou traitement inducteur d’ostéoporose : initiation d’une corticothérapie = corticoïde ≥ 7,5 mg/kg > 3 mois consécutifs
ATCD de pathologie ou traitement inducteur d’ostéoporose : Hypogonadisme prolongé - Hyperthyroïdie non traitée - Hyperparathyroïdie primaire -
Ostéogenèse imparfaite
x Femmes ménopausées (y compris celles recevant un THS aux posologies inférieures à celles recommandées) :
ATCD familial au 1er degré de FESF
IMC < 19 kg/m2
Ménopause précoce (< 40 ans)
ATCD de prise de corticoïde ≥ 7,5 mg/kg > 3 mois consécutifs (d’équivalent prednisone)
x 2ème examen :
Arrêt d’un traitement anti-ostéoporotique chez la femme ménopausée (en dehors d’un arrêt précoce pour événement indésirable)
Femme ménopausée sans fracture + 2-3 à 5 ans de la 1ère ODM si aucun traitement n’a été mis en route et apparition de facteurs de risque.
Examens complémentaires Æ Eliminer une ostéoporose secondaire
Imagerie Biologie non systématique
- Radiographie : Déminéralisation homogène (hyper-transparence) sans 1ère intention 2ème intention
signe d’ostéolyse - PTH & TSH
- NFS & plaquettes
x Au niveau du rachis : - Cortisolurie des 24h
- EPP - Albumine
Fracture sous T4 - CST
- CRP - VS
Enfoncement des 2 plateaux vertébraux - Vertèbres cunéiformes - - Testostérone plasmatique
Calcémie, phosphatémie
Absence d’ostéolyse = Présence du signe du « puzzle » - Anticorps :
- Créatinine & DFG
= Corticale de la vertèbre suivie sur toute la hauteur x Anti-gliadine - Anti-endomysium
- 25(OH)D3
Respect du mur vertébral postérieur & arc postérieur (pédicules) - x Anti-transglutaminase
Urine des 24h : Calciurie & créatininurie
- Si doute : Scanner +/- IRM - Mastocytose
Marqueurs biologiques du remodelage osseux Biopsie osseuse
Pas de place dans le diagnostic, ni dans le bilan initial d’une ostéoporose
- Activité de formation osseuse : Ostéocalcine - Phosphatase alcaline osseuse
- Activité de résorption osseuse : Télopeptides du collagène : CTX & NTX - Deoxypyridinoline Indication : Jeune avec incertitude
Æ Indication : Initiation d’un traitement anti-résorbeur et + 3 à 12 mois après l’initiation diagnostique ou suspicion d’ostéomalacie
x Amélioration de l’estimation du risque fracturaire
x Suivi à court terme des traitements & observance (quelques mois) avant les variations sur la DMO

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Diagnostics différentiels
Æ Biopsie osseuse avec double marquage à la tétracycline Dépistage de la carence en vitamine D
- Ostéopathie déminéralisante maligne : Myélome multiple, métastase vertébrale de tumeur solide
- Ostéomalacie : Carence en vitamine D = Hypocalcémie - Hypophosphatémie - Hypocalciurie - Hyperparathyroïdie Recommandations HAS 2013
x Dosage de la 25(OH)-vitamine D : Taux recommandé entre 30-70 ng/mL (75 à 175nmol/L). - Suspicion de rachitisme ou d’ostéomalacie
NB : Intoxication à la vitamine D > 150 ng/mL (375 nmol/L) - Utilisation des médicaments de
9 Insuffisance en vitamine D : 10-30 ng/mL (25-75nmol/L) Æ Ostéoporose par hyperPTH secondaire. l’ostéoporose
Terrain : Exposition solaire inexistante - maladie chronique (K, diabète, BPCO) - obèse - femme enceinte - Personnes âgées faisant des chutes répétées
9 Carence en vitamine D < 10 ng/mL (25 nmol/L) - Adulte transplanté rénal
Enfant : Rachitisme - Traitement chirurgical de l’adulte obèse
Adulte (> 60 ans institutionnalisée) : Ostéoporose
Traitement
Règles hygiéno-diététiques
« Quel que soit l’âge et quel que soit l’objectif poursuivi, les RHD doivent être mises en œuvre. »
- Apports calciques alimentaires satisfaisants : 1g/J avec un taux sérique de vitamine D ≥ 30 ng/mL (75 mmol/L) :
x Si nécessaire : Supplémentation en Ca2+ & vitamine D (100 000 UI /15 jours x 1,5 mois puis /3 mois) Fracture vertébrale
x Si régime hypocholestérolémiant & hypocalorique : laitages allégés dont la contenance en Ca2+ reste identique Antalgique - Corset rigide
x Eau minérale riche en Ca2+ : Contrex, Hépar, Courmayeur
- Activité physique régulière (en charge)
- Arrêt tabac & alcool
Médicaments anti-ostéoporotiques
Résultat : Baisse du risque de fractures vertébrales : 30 à 70% & fractures périphériques : 30 à 40%
NB : Non proposé dans le cadre du traitement de l’ostéoporose du à n K. sein & Accident cardio-vasculaire
TRAITEMENT HORMONAL - Indication : Syndrome climatérique invalidant < 60 ans
DE LA MÉNOPAUSE x Prévention efficace sur l’ostéoporose
- Prescription limitée dans le temps et en période de post-ménopause précoce
- Classe : SERM (modulateurs sélectifs du R. œstrogène) Æ Sujet < 65 ans : Dose : PO 60 mg/J
RALOXIFÈNE - Action : p Remodelage osseux - n DMO - p Incidence des fractures vertébrales - p K. sein (anti-œstrogène sur les OGE)
- Contre-indication : MTV/EP
NB : Peut augmenter le syndrome climatérique et n’a pas montré d’efficacité sur les fractures périphériques.
- Action : Anti-ostéoclastique - p Remodelage osseux - n DMO - p Incidence des fractures vertébrales, non vertébrales et FESF
x Alendronate PO 70 mg /semaine
x Risédronate PO 35 mg /semaine
BAISSE de la RÉSORPTION OSSEUSE

x Ibandronate PO 150 mg /mois ou IV 3 mg /3 mois Æ p Fractures vertébrales mais inactif sur les fractures périphériques
x Zolédronate IV 5 mg /an : p Incidence des fractures vertébrales et périphériques
Æ Règles d’administration : Prise le matin à jeun avec un verre d’eau du robinet en dehors de toute prise alimentaire,
médicamenteuse ou calcique (sous peine de non absorption du produit). Ne pas se coucher pendant 30 minutes après la prise.
BIPHOSPHONATE
- Contre-indications : ATCD d’œsophagite si PO - IRein sévère - Hypocalcémie - Grossesse/Allaitement
- Effets secondaires : Panoramique
x Ostéonécrose de la mâchoire Æ Suivi dentaire régulier pour traiter les foyer infectieux chroniques dentaire
x Œsophagite sauf Zolédronate. pré-thérapeutique
x Zolédronate : Syndrome grippal (25%)
- Arrêt d’un traitement par biphosphonate : Après 5 ans de traitement (3 ans si traitement par acide zolédronique IV)
x En absence de fracture sous traitement
x Absence de nouveau facteur de risque
x Pas de diminution significative du ODM
x T-Score > -2,5 DS (en cas de fracture ostéoporotique sévère initialement)
- Classe : Biothérapie ciblant le RANKL (Anticorps monoclonal anti-RANKL) : p Résorption osseuse
x Dose : SC 60 mg /6 mois
x Indication :
DÉNOSUMAB Ostéoporose post-ménopausique sévère en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication aux biphosphonates
Ostéoporose secondaire chez l’homme à un traitement hormono-ablatif pour cancer de la prostate
- Contre-indication : Hypocalcémie
- Effet secondaire : Ostéonécrose de la mâchoire
- Classe : Fragment recombinant 1-34 de la PTH
AUGMENTATION de la
FORMATION OSSEUSE

- Action : n Formation osseuse - n DMO - p Incidence des fractures vertébrales & périphériques
x Dose : SC 20 Pg /J x 18 mois
- Indication : ostéoporose sévère (Remboursement si ≥ 2 fractures vertébrales prévalentes)
TÉRIPARATIDE - Contre-indications :
x HYPER-calcémie
x Maladies métaboliques osseuses : HyperPTH ou maladie de Paget
x n Inexpliquée des phosphatases alcalines
x ATCD de radiothérapie en cas de tumeurs osseuses ou de métastases
Prévention des chutes Cible densitométrique
« Mesure thérapeutique fondamentale pour les patients âgés » Objectif minimal : Absence de perte osseuse
Ateliers « équilibres » - « Protecteurs de hanches » Chez les patients avec perte osseuse fémorale importante : T-Score t - 2,5 voir- 2 DS

9
Indications des anti-ostéoporotiques

FRACTURE ÉVOCATRICE D'OSTÉOPOROSE

FRACTURE SÉVÈRE
OSTÉODENSITOMÉTRIE
Traitement sans attendre l'ODM

ODM ≤ - 2 DS -2 < ODM < -1 ODM > -1

Fracture sévère Rediscuter de l'origine


Biphosphonate Fracture mineure ostéoporotique de la
Raloxifène si ostéoporose rachidienne Traitement sans attendre l'ODM fracture
Téliparide si ≥ 2 fractures vertébrales
Biphosphonate
Traitement non
Raloxifène si ostéoporose rachidienne < 70 ans
systématique
Téliparide si ≥ 2 fractures vertébrales

ABSENCE DE FRACTURE ÉVOCATRICE D'OSTÉOPOROSE

OSTÉODENSITOMÉTRIE
si indiquée

ODM ≤ -2 ET facteurs de rique OU risque de chutes mutiples


- 2 < ODM < -1 ODM > -1
ou ODM ≤ -3 DS

Biphosphonate Traitement non ODM + 3 à 5 ans en cas de NOUVEAUX


recommandé facteurs de risque
Raloxifène si ostéoporose rachidienne
Téliparide si ≥ 2 fractures vertébrales

+/- FRAX
ODM + 3 à 5 ans en cas de plusieurs facteurs de risque

NB : Ibandronate & Raloxifène


- Chez les sujets < 65 ans à risque de fracture vertébrale :
x En absence de facteur suivant : T-score fémoral ≤ - 3 DS - Facteurs de risque de chute - ATCD de fracture périphérique.
CORTICOTHÉRAPIE
Prévue pour > 3 mois ou reçus depuis au moins 3 mois
Supplémentation calcique si apports insuffisants - Apport en vitamine D si taux bas

Femmes ménopausées ou hommes > 50 ans


Autres cas
- Corticoïde ≥ 7,5 mg/J
- ou ATCD de fracture ostéoporotique
- ou âge ≥ 70 ans
- ou T score ≤ 2,5 à un des 2 sites
ODM ODM
T-score ≤ - 1,5 (à l'un des 2 sites) T-score > - 1,5 (à l'un des 2 sites)

Biphosphonate
ou téliparide si ≥ 2 fractures vertébrales
Biphosphonate Traitement non systématique
ou téliparide si ≥ 2 fractures vertébrales Évaluation individuelle

10
OSTÉOPOROSE ATTEINTE OSSEUSE MÉCANISMES

PRIMITIVE AUGMENTATION DE DIMINUTION DE LA


SECONDAIRE OS TRABÉCULAIRE OS CORTICAL LA RÉSORPTION FORMATION
Commune OSSEUSE OSSEUSE

Type I Ménopause Ostéoporose sénile


Ménopause
POST-MÉNOPAUSIQUE Corticoïde Hyperthyroïdie Corticoïde
Hyperthyroïdie
Activité physique intense Hyperparathyroïdie
Hyperparathyroïdie
Pathologie hypophysaire Anorexie mentale
État d'hypogonadisme
Type II
SÉNILE

« L’ASTUCE du PU »

SCORE FRAX® FACTEURS DE RISQUE DE FRACTURE OSTÉOPOROTIQUE INDÉPENDANTS de la DMO

- Âge - Sexe
- Âge
- IMC (poids/taille)
- ATCD familiaux de fractures ostéoporotiques
- ATCD de fracture
- ATCD personnel de fracture
- ATCD familiaux de FESF
- Faible poids
- Tabac
- Trouble de l’acuité visuelle
- Corticoïde
- Troubles neuromusculaires
- Polyarthrite rhumatoïde
- Immobilisation très prolongée
- Ostéoporose secondaire
- Tabac
- Alcool t 3 unités /jour
- Corticoïde
- ODM

FRACTURE VERTÉBRALE en IRM

FRACTURE OSTÉOPOROTIQUE FRACTURE SUR MÉTASTASE OSTÉOLYTIQUE FRACTURE SUR MÉTASTASE CONDENSANTE
- T1 : Hyposignal - T1 : Hyposignal - T1 : Hyposignal
- T2 : Hyposignal - T2 : Hypersignal - T2 : Hyposignal

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OSTÉOPATHIE FRAGILISANTE D’ORIGINE ENDOCRINIENNE

MASSE OSSEUSE
TYPE D’OSTÉOPATHIE GÉNÉRALITÉ PHYSIOPATHOLOGIE PRÉVENTION ET TRAITEMENT
RISQUE FRACTURAIRE
Ostéoporose à bas niveau de remodelage - Ostéopénie : 50 à 95%
ANOREXIE MENTALE Marqueur de formation p - Ostéoporose : 25 à 40%
= Carence en œstrogène Marqueur de résorption N ou n - Fractures x 7 : Os cortical = Col du fémur
Augmentation de l’ostéoclastogenèse - Ostéoformation sur les sites porteurs
Activation des ostéoclastes - Hypo-oestrogénie d’origine thalamique
ACTIVITÉ PHYSIQUE - Résorption osseuse généralisée :
Æ Résorption osseuse - Carence nutritionnelle Pilule œstro-progestative
INTENSE - Os trabéculaire = Rachis
= Perte osseuse Ex : Marathon - Danse - Demi-fond - Cyclisme - Gym Traitement hormonal de la ménopause
- Fractures de fatigue fréquentes
PATHOLOGIE Lésion de la fonction gonadotrope - Os trabéculaire = Rachis thoraco-lombaire +/- Biphosphonate ou anti-RANKL
Facteurs de risque de l’installation de A venir : Tériparatide

Hors ménopause
HYPOPHYSAIRE Æ HyperPRL : Cause la plus fréquente - Perte rapide : 7% /an
l’aménorrhée
HYPOGONADISME - Hypogonadisme précoce (pubertaire) p Production d’œstrogènes

ÉTAT D’HYPOGONADISME
IATROGÈNE - Intense et durée de l’hypogonadisme Agoniste GnRH - Inhibiteurs de l’aromatase
DYSGÉNÉSIE GONADIQUE - Carences nutritionnelles Syndrome de Turner : 1 /2 500
- Os cortical = Fémur
T4 & T3 : x n Diamètre des canaux de résorption Chirurgie et ATS
- n Remodelage osseux : x n Porosité corticale
Pauci-symptomatique x n Ostéoclaste x p DMO 10% - Biphosphonate :
HYPERTHYROÏDIE
= Cause classique d’ostéoporose x n Production ostéoblastique de facteurs de croissance - Os trabéculaire : (moindre) x Alendronate
secondaire qui stimulent la résorption osseuse x Hyper-résorption x Risédronate
x p Epaisseur trabéculaire
x n Risque de perforation Surveillance ODM
Ostéoporose à bas niveau de remodelage avec hyper-
résorption
Glucocorticoïde :
- p Nombre & fonction des ostéoblastes Faible dose de corticoïde
- n Apoptose des ostéoblastes - Os trabéculaire :
HYPERCORTICISME Silencieux avant l’apparition d’un - p Ostéoblastogenèse x Corps vertébraux - Biphosphonate
ou CORTICOTHÉRAPIE tassement vertébral « en slave » - n Activité ostéoclastique : x Côtes - Tériparatide (si > 2 fractures vertébrales)
Prévention systématique ! x n Production de RANKL - p Ostéoprotégérine x Radius
- p Absorption intestinale de Ca2+ - Traitement de l’ostéoporose si :
- n Calciurie x Cf. supra (Recommandations)
Æ HyperPTH secondaire
- Hypogonadisme : p Production androgènes surrénaliens
Chirurgie si T-score < -2,5 DS
PTH - Os cortical : Risque idem pop. G dans les 2 à 10 ans
- n Ostéoclastogenèse Porosité - Amincissement du cortex - p DMO 10% post-chirurgie
12 à 50% des patientes
HYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVE - n Résorption osseuse x 1/3 Proximal du radius - Œstrogène
Recherche systématique par DMO !
- n Différenciation des ostéoclastes x Métacarpe - Raloxifène
- n Activité des ostéoclastes x Fémur - Biphosphonate
- Calcimimétique

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CARACTÉRISTIQUES DES OSTEOPOROSES CHEZ L’HOMME

Définition Etiologies
- Il n’existe pas de valeur T-score pour définir l’ostéoporose masculine - Ostéoporose primaire : Ostéoporose sénile.
- On utilise la même définition que chez la femme : DMO < -2,5 DS - Ostéoporose secondaire : 30 à 70%
x Hypercorticisme
Epidémiologie x Hypogonadisme congénital ou acquis : Traitement du K. prostate par castration
- Fracture du col du fémur : 25 à 30% surviennent chez l’homme chimique : Analogue GnRH Æ Dénosumab
- Fracture vertébrale : 10 à 12% (idem dans les 2 sexes) x Alcool
- Fracture du radius distal : rare x Hypercalciurie idiopathique
x Génétique : Anomalie du R. œstrogènes ou aromatase
Traitement
Seul les Biphosphonates : Alendronate – Risédronate – Zolédronate et le Tériparatide ont l’AMM

OSTÉOMALACIE

Définition
= Ostéopathie diffuse, raréfiante, fragilisante du tissu osseux
Æ Une concentration adéquate en calcium, phosphore et vitamine D est nécessaire à la minéralisation osseuse.
- Histologie :
x Retard de minéralisation de la matrice organique nouvellement formée Rachitisme = Ostéomalacie chez l’enfant
x Accumulation de tissu ostéoïde Æ Caractère mou de l’os = Diminution de sa résistance mécanique.
Étiologies
Æ Rare dans les pays développés : Migrant - Sujet âgé
CARENCE en VITAMINE D - Défaut d’apport : Exposition solaire insuffisante - Régime alimentaire carencé
- Malabsorption digestive : Maladie cœliaque - Résection du grêle - Insuffisance en sels biliaires
TROUBLE du MÉTABOLISME de la VITAMINE D - Insuffisance rénale : Défaut d’hydroxylation
- Résistance de ces organes cibles à l’action de la vitamine D active : Calcitriol ou 1,25-dihydroxy-vitamine D
TROUBLE du MÉTABOLISME du PHOSPHORE - Fuite rénale des phosphates par diminution de leur taux de réabsorption tubulaire
HYPOPHOSPHATASIE - Maladie génétique
FLUOR D’ORIGINE TELLURIQUE - Eau de boisson
Diagnostic
- Douleurs osseuses spontanées
x Installation insidieuse
x Rythme : Mécanique
Clinique
Indépendant de l’étiologie x Topographie : Pelvi-crurale Æ Thoracique - Scapulaire - Rachidienne - Membres
x Évolution : Aggravation progressive
- Myopathie proximale (50%) : Absence de signe neurologique déficitaire
- Hyper-transparence osseuse avec un aspect « flou cotonneux » des contours de la structure osseuse
- Fissures ou stries de Looser-Milkmann : Hyperfixation à la scintigraphie osseuse
x Bilatérales et symétriques : bandes claires, radio-transparentes
Imagerie x Rectilignes - Sinueuses de 2 à 3 mm de large - Interrompant une corticale
Indépendant de l’étiologie x Perpendiculaire à l’axe mécanique de l’os
x Topographie typique : Branches ilio- et ischio-pubiennes - Côtes
- DMO : Diminution de la densité osseuse
Æ Carence en vitamine D :
- Calcémie p - Phosphate p
Biologie
- Phosphatase alcaline (PAL) n
Dépendant de l’étiologie
- 25-hydroxyvitamine D (forme de réserve) < 5 ng/mL
- Hypocalciurie - HyperPTH secondaire
Æ Obligatoire si doute diagnostique :
- Excès de tissu ostéoïde
Histologie
- Défaut de minéralisation
- Signes histologiques d’hyperPTH
Traitement d’une ostéomalacie carentielle
Dépendant de l’étiologie
- Maladie cœliaque : Régime sans gluten
- Défaut d’apport :
x Supplémentation en vitamine D : Ergocalciférol ou Vitamine D2
x Supplémentation en Calcium (1 à 2 mg/J)
- Malabsorption digestive :
x Supplémentation en vitamine D : Calcifédiol - 25-OH-vitamine D3 pour court-circuiter le métabolisme hépatique de la vitamine D
x Supplémentation en Calcium (1 à 2 mg/J)

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ARTHROSE - Item 125

Maladie articulaire la plus fréquente touchant le cartilage, la membrane synoviale et l’os sous-chondral.
Problème de santé publique en France : 10 milliards d’euros /an
Physiopathologie
- Cartilage : tissus AVASCULAIRE NON INNERVÉ comprenant des CHONDROCYTES = unique type cellulaire (Renouvèlement lent de la matrice cartilagineuse)
Æ 70% : EAU
x Mécanorécepteurs sur les chondrocytes
x Architecture du cartilage (complexe) : Agencement d’un réseau de fibres de collagène qui emprisonnent des protéoglycanes hydrophiles (glycosaminoglycanes)
= Propriété biomécanique du cartilage articulaire
x Atteinte du cartilage par un PROCESSUS DEGENERATIF : Déséquilibre entre synthèse défaillante & destruction enzymatique accrue Æ Arthrose
Dégradation prématurée du cartilage - Remaniement de l’os sous-chondral - Production d’ostéophytes - Episode d’inflammation synovial
Stade de la dégradation cartilagineuse
- Cartilage OEDEMATIÉ
- Sur-production de protéoglycanes : Hyperhydratation néfaste - RAMOLLISSEMENT du cartilage
INITIAL
- Synthèse défaillante des protéoglycanes
- Synthèse de néocollagène de type I : Propriété biomécanique médiocre
- HYPERACTIVITÉ CATABOLIQUE du chondrocyte & membrane synoviale :
x Largage d’enzymes protéolytiques - Cytokines pro-inflammatoires dans le liquide synovial - Fissures superficielles du cartilage
INTERMÉDIAIRE
- Ré-enclenchement du cycle de maturation cellulaire : PROLIFÉRATION CHONDROCYTAIRE - HYPERTROPHIE - APOPTOSE
- Matrice moins performante aux pressions cycliques : Auto-entretient de la maladie.
- Destruction des couches profondes du cartilage : Os sous-chondral à nu
FINAL - Chondrocytes hypertrophiques ou en voie d’apoptose
- Membrane synoviale activée : Aggravation de la chondrolyse
Facteurs de risque de l’arthrose
Le tabac et le sport ne sont pas des facteurs de risque d’arthrose
- Âge > 60 ans - Facteurs biomécaniques : port de charge lourde, microtraumatismes répétés, trouble de l’axe d’un membre
- Surpoids & obésité augment les contraintes, ATCD de chirurgie ménisco-ligamentaire
- Hérédité - Anomalie métabolique : Arthrites microcristallines - Hémochromatose - Diabète
- Statut hormonal : prédominance féminine - Trouble de l’architecture des membres (congénitaux ou acquis) : genu varum ou genu valgum

COXARTHROSE
Arthrose de l’articulation coxo-fémorale
Entre 40-65 ans : Prévalence coxarthrose symptomatologique = 1 à 5% avec légère prédominance féminine
Æ 50% : Anomalie architecturale de la hanche
Clinique Examen de la hanche
Douleur - Debout :
- Topographie : Pli de l’aine x Attitude vicieuse
- Limitation de la rotation interne et de l’extension x Flessum de la hanche Æ Impossibilité d’extension complète de la hanche
- Irradiation : x Rotation externe de la hancheÆ Limitation de la rotation interne
x Face antérieure de la cuisse ou antéro-interne (idem cruralgie) - Marche :
x Grand trochanter (associé à une tendino-bursite du moyen fessier) x Boiterie d’esquive liée à la douleur
x Postérieure (fesse) x Boiterie de Trendelenburg : insuffisance du moyen glutéal avec bascule de
- « Projetée » : en regard du genou l’épaule homolatérale
- Horaire : Douleur mécanique : n Effort - p Repos x Boiterie par déficit d’extension de la hanche
x +/- Raideur matinale avec dérouillage court (< 15 minutes) - Position couchée :
x Ne réveille pas la nuit sauf au changement de position. x Douleur et/ou limitation douloureuse à la mobilisation
NB : Pathologie associée dégénérative du labrum (fissuration) x Déficit ou amyotrophie des muscles de la loge antérieure (psoas/quadriceps)
= Douleur brutale, rapidement régressive au creux inguinal lors d’un changement x Clinostatisme : Recherche par le test du « salut coxal »
de position = Difficulté à décoller le talon du plan du lit en décubitus dorsal
Étiologie d’un clinostatisme
- Retentissement fonctionnel : Questionnaire de HOOS - WOMAC - Lequesne - Arthrose coxo-fémorale
x Marche - Douleur nocturne - Dérouillage matinal - Fracture du col ou de la tête fémorale
x Difficulté pour action de la vie quotidienne - Métastase du fond du cotyle
- Métastase vertébrale comprimant L2/L3 (innervant le psoas)
Examens complémentaires
Radiographie
- Radio. du bassin debout de face Coxométrie normale
- Radio. des hanches en « Faux profil de Lequesne » : Obligatoire - Angle « VCE » : couverture externe du cotyle > 25°
Æ Evaluation de l’interligne articulaire - Angle « HTE » : obliquité du toit du cotyle < 10°
- Radio. des membres inférieurs en rotation interne de 20° - Angle céphalo-cervico-diaphysaire < 135°
- Angle « VCA » : couverture antérieure de la tête > 25° (Faux profil de Lequesne)
Signes radiologiques cardinaux de l’arthrose
- A : Pincement LOCALISÉ de l’interligne articulaire
- B : Ostéosclérose condensante de l’os sous-chondral = CONDENSATION
- C : Géodes : lacunes cerclées en regard du pincement maximal de l’interligne
articulaire
- D : Ostéophytose marginale
x 1 : Cotyloïdienne
x 2 : Péricapitale
x 3 : Cervicale inférieur (« en hamac » sous le col fémoral)
Æ Importante de l’atteinte radiologique : x 4 : Sous-capital
- Classification de Kellgren & Lawrence : Pincement & ostéophytes x 5 : De l’arrière fond du cotyle
- Mesure du pincement articulaire x 6 : Péri-fovéolaire
Æ Forme évoluée : Perte de sphéricité de la tête fémorale ABSENCE D’ÉROSION CARTILAGINEUSE.
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DISSOCIATION ANATOMO-CLINIQUE IMPORTANTE
L’importance de l’atteinte radiologique n’est pas corrélée avec la douleur et/ou retentissement fonctionnel.

Biologie
- Absence de syndrome inflammatoire (CRP & VS)
- Ne pas faire une ponction du liquide synovial, sauf si doute diagnostique.
Diagnostics différentiels Pronostic
- Cruralgie : p ROT - Hypoesthésie de la face antérieure de cuisse Grande variabilité interindividuelle dans la rapidité d’aggravation
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale - Pincement moyenne à la hanche = 0,2 à 0,3 mm /an
- Tendinopathie du moyen fessier : douleur externe en regard du grand trochanter x Coxarthrose non évolutive < 10%
- Fissure ostéoporotique du bassin (sacrum ou branche) x Episode de chondrolyse semi-rapide ou rapide
Formes cliniques

COXARTHROSE

Anomalie architecturale
Coxarthrose destructrice rapide (CDR) Autre pathologie de la hanche
Forme primitive = 45%

- Fracture du cotyle ou toit cotylien


- Dysplasie supéro-externe - Ostéonécrose aspetique de la tête fémorale
- Dysplasie interne ou protrusion acétabulaire - Coxite des SPA ou Polyarthrite rhumatoïde
- Coxa plana & coxa retorsa - Maladie de Paget
- Inégalité des membres > 3 cm

= Pincement > 50% /an de l’interligne ou > 2 mm /an


- Terrain : Femme obèse de 65 ans
- Facteur déclenchant : Traumatisme articulaire ou surmenage physique
- Clinique : Douleur de début brutal intense à recrudescente nocturne Æ Allure inflammatoire.
COXARTHROSE x Formes :
DESTRUCTRICE Très rapide : Pincement > 2 mm /an
RAPIDE Semi-rapide : Pincemement > 1 mm/an
- Radio : Pincement global de l’interligne sans ostéophytose
x Répétition des clichés (+ 3 mois) : chondrolyse
- Ponction du liquide articulaire pour éliminer une coxite
- Complication : Ostéolyse de la tête fémorale
- Anomalie de l’extrémité supérieure du fémur avec un col trop vertical (coxa valga)
x Angle cervico-dipahysaire > 140°
DYSPLASIE x Anormalement antéversé (coxa antetorsa)
SUPÉRO-EXTERNE - Dysplasie du toit du cotyle
La plus fréquente x Angle couverture externe du cotyle < 20°
x Angle de couverture antérieure de la tête < 20°
- Protrusion acétabulaire : 5% des coxarthroses bilatérales
COXARTHROSE x Terrain : Femme
SECONDAIRE À UNE x Clinique : Début tardif & lent
ANOMALIE DYSPLASIE x Radio :
ARCHITECTURALE INTERNE Ligne acétabulaire déborde en dedans de la ligne ilio-ischiatique
Angle couverture externe du cotyle > 35°
Ange obliquité du toit du cotyle 0 - 5°
- Séquelle d’ostéochondrite dans l’enfance ou de la maladie de Leggs-Perthes-Calvé
COXA PLANA
x Fragmentation du noyau céphalique avec déformation en « béret basque » bilatéral de la tête fémorale
- Séquelle d’épyphysiolyse de l’adolescent (souvent bilatérale)
COXA RETORSA
x Glissement de la tête fémorale en bas et en arrière + ostéophytose du col fémoral supérieur
Traitement
Médical Chirurgical
Toujours sa place, quel que soit le terrain y compris les formes évoluées.
- Mesures de ménagement de l’articulation douloureuse :
x Eviter les marches dans les périodes de douleur
x En dehors des poussées : favoriser la marche quotidienne – vélo – piscine 1) Traitement chirurgical conservateur
x Eviter la station debout prolongée et le port de charges lourdes Æ Systématiquement proposé & discuté
x Cannes du côté SAIN But : Corriger la malformation subluxante
- Corriger le surpoids
- Repos quotidien en position allongée avec hanche en extension 2) Chirurgie de prothèse totale de hanche
- Rééducation douce de la hanche +/- balnéothérapie Æ Seul le retentissement clinique justifie l’intervention !
x Préservation de la mobilité articulaire & trophicité musculaire - Durée de vie d’une prothèse : 15 ans
x Eviter la constitution d’un flessum - Complications :
- Antalgiques simples lors de la douleur +/- AINS lors des poussées x Infection (descellement précoce dans l’année suivant la pose)
- Anti-arthrosique à action lente : effet antalgique modeste au long cours x Usure du cotyle
- Injection d’acide hyaluronique (visco-supplémentation) : x Descellement mécanique (usure du polyéthylène) : réveil douloureux
x Diminution du retentissement fonctionnel (‡ effet sur le cartilage) x Fissure ostéo-prothétique
Æ Suivi : x Ossification péri-prothétique
x Périmètre de marche - Douleur à la marche : EVA
x Indices algo-fonctionnels- Indices de qualité de vie.
15
GONARTHROSE
Arthrose la plus fréquente des membres inférieurs
Prédominance féminine post-ménopausique - Entre 40-65 ans : Prévalence de gonarthrose = Homme : 2 à 10% - Femme : 3 à 15%

ARTHOSE FÉMORO-TIBIALE ARTHOSE FÉMORO-PATELLAIRE


Compartiment interne de l’articulation - La plus fréquente Compartiment externe de l’articulation
Femme post-ménopausique > 65 ans Femme > 40 ans : atteinte bilatérale & symétrique
- Douleur à la face antérieure du genou +/- accrochage douloureux (marche)
- Douleur +/- raideur du genou
x Facteurs déclenchant :
x Topographie : Diffuse & globale dans le genou
9 DESCENTE des escaliers
x Caractéristique : idem « Coxarthorse »
9 Position assise prolongée : « Signe du cinéma »
x Facteur déclenchant : MONTÉE des escaliers
9 Agenouillement
- Examen clinique debout : déviation axiale des membres (déformations) - Douleur réveillée :
- Examen à la marche : boiterie +/- dérobement ou lâchage x Extension contrariée de la jambe
- Examen en décubitus dorsal : x Pression de la rotule sur le genou fléchi
x Flexion du genou (distance talon-fesse) : longtemps conservée x Palpation de la rotule
x Epanchement articulaire avec choc rotulien x « Manœuvre du rabot » : Douleur lors du frottement de la rotule sur
x Kyste poplité (tuméfaction) : rupture avec tableau de pseudo-phlébite trochlée
x Aspect globuleux ou flessum du genou x « Manoeurve de Zohlen » : Douleur lorsque l’examinateur s’oppose à
x Stabilité antéro-postérieure & latérale l’extension de la rotule lors de la contraction du quadriceps
Radio. des genoux en appui bipodal, rotation nulle, genou en extension Radio. des genoux avec incidences (face + profil) axiale à 30° et 60°
+/- Radio. en appui monopodal Radio. des genoux F + P « en charges »
Radio. des genoux en profil - Rotule souvent en dehors par usure du cartilage
Radio. en défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion
Radio. en « schuss » (face, en charge de 30° de flexion, cliché postéro-antérieur)
+/- Gonométrie

Arthrose fémoro-patellaire avec amincissement de l’interligne externe

ARTHOSE FÉMORO-TIBIALE

ARTHOSE FÉMORO-PATELLAIRE

Anomalie architecturale Autre pathologie de la hanche


Secondaire
Primitive
Dysplasie trochléo-patellaire
- Polyarthrite rhumatoïde
- Genu VARUM : Arthrose INTERNE
- Ostéonécrose
- Genu VALGUM : Arthrose EXTERNE
- Maladie de Paget

Traitement
« idem Coxarthrose » - Antalgie : EVA < 3 /10
- Infiltration locale de corticoïde lors d’une poussée avec épanchement articulaire
- Injection d’acide hyaluronique /an
- Orthèse (genouillère) « idem arthose fémoro-tibiale»
- Crénothérapie (cure thermale) - Patellectomie
- Ostéotomie de réaxation - Prothèse du genou - Arthoplasie totale de la rotule si arthose fémoro-patellaire isolée
- Kinésithérapie : Renforcement musuculaire (quadriceps)
x Flexion du genou : 90° - Extension du genou : 0°
x Stabilité active - Autonomie à la marche & escalier (10 marches)

16
ARTHROSE DIGITALE
Localisation la plus fréquente de l’arthrose en général - Souvent associée à l’arthrose de genou.
Arthrose inter-phalangienne distale > Rhizarthrose > Arthrose inter-phalangienne proximale
Après 50 ans : Prévalence de l’arthrose digitale radiologique : F = 60% & H = 50% dont 20% douloureux
Clinique
- Tuméfaction nodulaire des inter-phalangiennes distales +/- douloureuses :
Nodules de Heberden (DH)
- Tuméfaction nodulaire des inter-phalangiennes proximales : Nodule de
Bouchard (PB)
- Rhizarthrose : douleur de la racine du pouce et de la paroi externe du poignet
x Articulation hypertrophiée +/- épanchement
x Forme évoluée : pouce en « adductus » + amyotrophie de la loge thénar

Diagnostic clinique ÆBilan radiologique inutile

Æ Indice de retentissement fonctionnel : Index de Dreiser ou Cochin


- Evolution : Diminution de la douleur avec augmentation des nodules
déformant.

NB : Forme clinique particulière : Arthropathie érosive des doigts


- Poussée congestive des articulations avec douleur intense : inflammatoire &
réveils nocturnes
- Durée : plusieurs semaines
- Radio : érosions avec géodes et pincement total de l’interligne articulaire.
Traitement
- Traitement médical : idem supra
- Chirurgie :
x Intervention de réaxation
x Blocage de l’articulation : arthrodèse
x Remplacement prothétique
x Rhizarthrose : trapézectomie +/- interposition ligamentaire ou prothèse trapézo-métacarpienne

AUTRES LOCALISATIONS ARTHROSIQUES

Doivent faire rechercher une cause associée : traumatique, microcristalline…

OMARTHROSE ARTHOSE DE LA CHEVILLE


Arthrose de l’épaule
- Articulation : scapulo-humérale - Clinique : Douleurs mécaniques de la cheville en orthostatisme & marche
- Clinique : Douleur mécanique évoluant vers un enraidissement - Formes secondaires :
- Radio : idem supra avec ostéophyte « en battant de cloche » x Post-traumatique
x Nécrose de l’astragale
x Chondrocalcinose
TYPE D'OMARTHROSE x Hémochromatose

EXCENTRÉE CENTRÉE

Rupture de la coiffe des Pathologie inflammatoire RÉCAPITULATIF DES SIGNES EN RHUMATOLOGIE


rotateurs Microcistalline
Æ INSTABILITÉ DE LA ROTULE
Maladie synoviale
(chondromatose) - Signe de Smile (Frankbank) : Appréhension lors d’un mouvement du
Prothèse inversée de type
bord interne de la patella vers l’extérieur avec flexion du genou.
Grammont

Prothèse totale d’épaule Æ ARTHROSE COXO-FEMORALE :


- Signe de la clé : Mouvement alternatif de rotation interne et externe
de la jambe Æ Manœuvre de THOMAS
- Clinostatisme : Impossibilité de décoller le MI du lit en décubitus
dorsal Æ Manœuvre du SALUT COXAL

Æ LOMBOSCIATIQUE : (souvent hernie discale)


- Signe de Lasègue : Reproduction d’une douleur radiculaire (L4, L5 ou
S1) lors de la tentative de soulèvement de la jambe tendue

Æ LOMBO-CRURALGIE : (souvent hernie discale)


- Signe de Leri : En décubitus ventral, hyper-extension de la cuisse sur
le bassin reproduit une douleur en L3 ou L4

Æ LOMBALGIE :
- Signe de la sonnette : Douleur à la pression para-vertébrale

Omarthrose excentrée secondaire à la rupture de la coiffe des rotateurs


17
DOULEURS AIGUËS ET CHRONIQUES - Item 131

Définition
IASP 1979 : « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage. »
- Dimensions : Sensorielle - Émotionnelle - Cognitive - Comportementale
- Symptôme subjectif
Physiopathologie
- Action : Sensibilité épicritique et proprioceptive
- Fibre : Sensitive de gros calibre (AE)
SYSTÈME LEMNISCAL - Trajet : Racines postérieures puis cordons postérieurs de la moelle
- 1er relai : Noyaux graciles et cunéiformes avant de réaliser une décussation au niveau du bulbe
- 2ème relai : Noyau ventro-postéro-latéral (VPL) du thalamus avant de se projeter dans le gyrus post-central
- Action : Sensibilité protopathique, nociceptive et thermique
- Fibres : Myélinisées de petit calibre (AG) - Amyélinisées (C)
VOIE DE LA DOULEUR

Æ Pour la sensibilité nociceptive, (pas des récepteurs) mais deux types de terminaisons libres particulières :
x Mécano-nocicepteurs activés par des stimuli mécaniques, se prolongeant par des fibres AG
Æ Piqûre
x Nocicepteurs polymodaux activés par des stimuli thermiques, chimiques ou mécaniques, se prolongeant par des fibres C
Æ Brûlure
SYSTÈME - Trajet : Corne postérieure de la moelle (couche I et V) et donnent naissance aux faisceaux néo-spinothalamique et paléo-
EXTRA-LEMNISCAL spinothalamique, qui décussent immédiatement et remontent dans le cordon antéro-latéral de la moelle spinale
x La projection sur les mêmes neurones de la couche V des afférences nociceptives viscérales et cutanées explique les
douleurs « projetées »
- Relai :
x Faisceau néo-spinothalamique (fibre AG) rejoint le noyau ventro-postéro-latéral (VPL) du thalamus
Æ Cortex somato-sensoriel
x Faisceau paléo-spinothalamique (fibre C) rejoint le thalamus médian
Æ Structures limbiques et cortex frontal
CONTRÔLE INHIBITEUR DE - « Gate control » : Fibres de gros calibre exercent une inhibition sur le faisceau spinothalamique par l’intermédiaire
LA CORNE POSTÉRIEURE DE d’interneurones, fermant ainsi la « porte » à la transmission de la douleur.
CONTRÔLE DE LA

LA MOELLE Æ Effet antalgique de la neurostimulation transcutanée (TENS)


NOCICEPTION

- Faisceaux passant par des structures du tronc cérébral (substance grise périaqueducale, locus coeruleus, raphémagnus…) dont
CONTRÔLE INHIBITEUR
l’origine est diffuse, provenant de l’hypothalamus, des noyaux thalamiques ou du cortex (frontal et limbique)
DESCENDANT
x Projection de ces voies dans la moelle avec un rôle inhibiteur sur les neurones convergents.
CONTRÔLE INHIBITEUR - Le déclenchement d’une douleur en un point précis active les faisceaux du contrôle inhibiteur descendant et permet de réduire
DIFFUS INDUIT PAR LA l’activité de fond des neurones nociceptifs situés en dehors de la zone douloureuse
NOCICEPTION (CIDN) x Utilisé pour inhiber une douleur sourde et diffuse grâce à une stimulation nociceptive précise et plus supportable.
- Lésions tissulaires entraînent la libération de nombreuses substances qui vont activer ou sensibiliser les nocicepteurs :
MÉDIATEURS CHIMIQUES DE LA

x Potassium - Ion hydrogène - Bradykinine - Histamine - Sérotonine - Prostaglandine - Leucotriène


x Substances antalgiques : Peptides opioïdes (action périphérique)
PÉRIPHÉRIQUE - Les nocicepteurs peuvent libérer des neuromédiateurs ainsi que le substance P qui a une action vasodilatatrice et favorise la
NOCICEPTION

sécrétion d’histamine et de sérotonine sensibilisant les nocicepteurs voisins.


Æ C’est l’inflammation neurogène qui est à l’origine de l’hyperalgésie primaire
- Traitement : AINS agissent sur les prostaglandines en inhibant l’action de la cyclo-oxygénase (COX) - Corticoïdes
- Transmission de l’influx & sensibilisation centrale expliquant l’hyperalgésie secondaire :
CORNE DORSALE DE LA x Acides aminés excitateurs (glutamate, aspartate) et neuropeptides (Substance P, VIP…)
MOELLE - Transmission médullaire de phénomène modulateur :
x Acides aminés inhibiteurs (GABA) et substance opioïde endogène
SUPRA-SPINAL - Via contrôle inhibiteur descendant des R. opioïdes : Sérotonine (5HT) - Dopamine (DA) - Noradrénaline (NA)
Douleur
AIGUË - Signal d’alarme qui protège l’organisme
- Durée > 3 à 6 mois
CHRONIQUE
- Syndrome plurifactoriel et complexe : Manifestations physiques, psychiques, comportementales et sociales Æ Destructrice
INTRIQUÉE - Le plus souvent, douleurs cancéreuses.
Types de douleurs
Type de douleur DOULEUR PAR EXCÈS DE NOCICEPTION DOULEUR NEUROPATHIQUE
Physiopathologie Stimuli nociceptifs dépassant les moyens de contrôle inhibiteur de la Lésion ou maladie nerveuse périphérique ou centrale :
douleur. Déficit des contrôles inhibiteurs - Activité spontanée des R. nociceptifs
Sémiologie Mécanique ou inflammatoire Rythme continu ou paroxystique
Topographie Absence de systématisation neurogène Systématisation neurologique
Clinique Examen neurologique normal - Douleur reproductible Hyposensibilité tactile - Allodynie, hyperalgie…
Traitement Antalgique 1, 2, 3 - AINS Antidépresseur - Anti-épileptique
Type de douleur DOULEUR MÉCANIQUE DOULEUR INFLAMMATOIRE
Horaire Diurne - Soir > Matin Nocturne - Insomnies - Matin > Soir - Dérouillage matinal > 45 minutes
Facteur Survenue à l’activité - Soulagement par le repos Survenue au repos - Améliorée par l’activité
Position Caractère positionnel Caractère non positionnel
DOULEURS MIXTES - Associent les composantes précédentes.
SDRC - Cf. Item 195
DOULEURS - Douleurs liées à un dysfonctionnement de système de contrôle de la douleur, sans lésion identifiée.
FONCTIONNELLES x Ex : Fibromyalgie - Céphalée de tension - Colopathie fonctionnelle - Cystite interstitielle

18
Echelles d’évaluation
- EN (échelle numérique) : 0 à 10
AUTO-ÉVALUATIONS
UNIDIMENSIONNELLES - EVS : 0 à 4
- EVA : Règle de 100 mm
HÉTÉRO-ÉVALUATION - Enfant < 4 ans : Evendol ou échelle de visage
COMPORTEMENTALE - Coma - Psychose - Personne âgée : Aiguë : Doloplus - Chronique : ECPA
- Douleur neuropathique : DN4 ou Douleur de Saint-Antoine
AUTO-ÉVALUATIONS
MULTIDIMENSIONNELLES - Echelle en psychiatrie : Hospital Anxiety Depression - MADRS - Hamilton
- Qualité de vie : SF-12 - SF-36

19
THÉRAPEUTIQUES ANTALGIQUES MÉDICAMENTEUSES ET NON MÉDICAMENTEUSES - Item 132
Effet placebo = 20 à 40%

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

ANALGÉSIQUES

PARACÉTAMOL - Adulte : 500mg à 1g (< 4 g/J en 4 à 6 prises) - Enfant : 60 mg/kg/J


- Effets secondaires : Toxicité hépatique - IR < 20 mL/min
- Courte (4 prises /jour) ou longue durée d’action (1 à 2 prises /jour) Æ Inhibition des cyclo-oxygénases.
- Effets indésirables : Hémorragie - UGD - IRA fonctionnelle - Allergie
AINS
- Contre-indications : Grossesse > 20 SA - ATCD d’hémorragie digestive - Hypersensibilité/Asthme post-AINS - IHC sévère - IRein
PALIER I

sévère - ICoeur sévère non contrôlée - Association avec l’aspirine ou avec anticoagulants oraux.
ASPIRINE - Adulte : 500mg à 1g / 6 à 8h
- Effets secondaires : Gastro-intestinaux - Allergie
NÉFOPAM - Galénique : IV ou IM
Acupan® - Indication : Post-opératoire
- Contre-indications : Épilepsie - Adénome de prostate - Glaucome à angle fermé
CODÉINE - Souvent associée au paracétamol
- Effets secondaires : Idem opioïdes (Nausée, vomissement - Constipation - Réaction cutanée allergique - Vertige - Somnolence)
PALIER II

TRAMADOL - LI : 50 à 100 mg ou LP : 2 prises /24h +/- interdoses. Æ Maximum : 400 mg/J


Opioïde non sélectif central - Effets secondaires : Idem opioïdes - Épilepsie
- Interactions médicamenteuses : IMAO - OH - Carbamazépine - Morphine
LAMALINE ® - Association de poudre d’opium, paracétamol et caféine : 1 à 2 gélules /J Æ Maximum : 10 /J
AGONISTE MORPHINIQUE PUR - Morphine : cf. infra
AGONISTE - ANTAGONISTE - Indication : Post-opératoire - Néoplasie ANTIDOTE = NALOXONE
MORPHINIQUE - Nalbuphine - Buprénorphine
Règles de prescription communes Initiation d’un traitement morphinique
- Indication : EN > 7 des douleurs aiguës ou cancéreuses. Æ Libération immédiate : (Adulte : 60 mg/J PO)
- Prescription systématique de laxatif +/- anti-émétique - PO : Débuté par des titrations : 1/6ème de la dose totale /4h = 10 mg /4h
- Souvent association palier I et III Æ Interdiction d’association II + III x Si douleur : Dose supplémentaire en réduisant l’intervalle / 1 à 2h
- Privilégier la voie orale Æ Calcul de la dose totale prise en 24h + Prévoir des interdoses (1/6 à 1/10ème
- Ordonnance sécurisée : Chiffres en lettre - Numérotation médicaments de la dose totale)
PALIER III

- Délivrance = 28 J +/- fractionnée (Fentanyl) si forme IV : 7 J - IV : 2 à 3 mg / 5 à 10 minutes jusqu’à l’amélioration de la douleur


Æ Libération prolongée : 60 mg LP /J
Circonstances particulières Équi-analgésie et rotation des opioïdes forts
- Douleurs intenses très aiguës : SC ou IV 60 mg de morphine PO = 30 mg de morphine SC = 20 mg de morphine IV
- Personne âgée : ½ ou 1/3 de dose 60 mg de morphine PO = 30 mg d’oxycodone PO = 15 mg d’oxycodone SC ou IV
- Insuffisance rénale (DFG < 30 mL/min) : Espacer les prises /6 à 8h 60 mg de morphine PO = 25ug/h/72h de patch de fentanyl trans-muqueux
- Insuffisance respiration : p Posologie 60 mg de morphine PO = 8 mg d’hydromorphone
Effets secondaires Contre-indications
- Surdosage : Dépression respiratoire : Perte de sensibilité à la l’hypercapnie - Insuffisance respiratoire ou hépatique
- Sédation - Somnolence - Confusion mentale - Dysphorie - État dépressif - Traumatisme et HTIC
- Rétention aiguë d’urine - trouble digestif (constipation) - Syndrome abdominal aigu d’étiologie inconnue
- Sécheresse buccale - Prurit - Nausées et vomissements - Enfant < 30 mois (en théorie) - Allaitement.

ANALGÉSIE CONTROLÉE PAR LE PATIENT - PCA


Ambulatoire - Hôpital
- Prescription médicale avec PROGRAMMATION possible par une infirmière/médecin : Tous les opioïdes peuvent être utilisés dans la PCA (morphine plus fréquemment)
x Surveillance QUOTIDIENNE par infirmière Æ Pompe verrouillée par un code d’accès
x Débit continu + BOLUS avec période réfractaire et dose maximale de bolus sur 4h.
- Voie : PARENTÉRALE - SOUS-CUTANÉE
- Indications :
x Douleurs instables mal contrôlées par les opioïdes du palier 3
x Douleurs stables mais effets secondaires importants
x Voie orale impossible
- Contre-indications : Refus - Incapable de comprendre la méthode - Pathologie psychiatrique - Toxicomanie active
- LA PCA DIMINUE LES EFFETS INDÉSIRABLES.

20
DOULEURS NEUROPATHIQUES

- 1ère intention : Prégabaline (Lyrica®) 300 à 600 mg/J


ANTI-ÉPILEPTIQUE x Dose à diminuer chez le sujet âgé
- Névralgie faciale : Carbamazépine
x Effets secondaires : Troubles digestifs - Vertige - Hyponatrémie
- 1ère intention : Tricyclique (Amitriptyline, Laroxyl® - Anafranil®, Tofranil®) 75 à 150 mg/J
ANTI-DÉPRESSEUR
- Si effet indésirable important des AD3C : IRSNa (Duloxétine, Cymbalta® - Venlafaxine, Effexor®) 90 à 120 mg/J
- Patch de lidocaïne : AMM douleurs post-zostériennes mais utilisés dans les neuropathies périphériques post-traumatiques ou
post-chirurgicales Æ Patch quotidien
TOPIQUE x Maximum : 3 patchs en simultané pendant 12h /jour
- Patch de capsaïcine Æ Pose en HDJ (Pied : 30 minutes - Corps : 60 minutes)
x Maximum : 3 patchs quotidiens

TRAITEMENT NON MÉDICAMENTEUX

- Neurostimulation implantée : stimulation médullaire


TECHNIQUE NEUROCHIRURGICALE - Technique de thermocoagulation (névralgie du trijumeau) - Radiochirurgie stéréotaxique
- DREZotomie (douleur du plexus brachial) : Lésion de la zone d’entrée des racines.
- Indications : Douleur neuropathique localisée - Rhumatologique chronique - Post-opératoire - Dysménorrhée
- Prescription initiale par un centre de la douleur Æ Location 6 mois puis possibilité d’achat si thérapeutique efficace
TENS
(remboursée)
- Contre-indications : Pace-maker - Thrombose veineuse ou artérielle récente - Grossesse - Peau lésée - Région du sinus carotidien
- Neurostimulation cutanée : Générateur stimule à basse intensité et haute fréquence (70Hz) des électrodes sur la peau
PSYCHOTHÉRAPIE - Thérapie corporelle, psychocorporelle, TCC, thérapie pleine conscience…
THÉRAPIES PHYSIQUES ET - Massage - Balnéothérapie - Kinésithérapie - Physiothérapie
RÉÉDUCATIVES - Orthèse - Exercice physique - Ostéopathie…
ALTERNATIVES - Acupuncture - Champs magnétique - Sophrologie - Toucher massage
PRISE EN CHARGE SOCIO-
- MDPH, RQTH…
PROFESSIONNELLE

21
INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES DE L’ENFANT & ADULTE - Item 153
2017
Principaux germes responsables d’infections ostéo-articulaires selon le terrain
Nouveau-né - Enfant - Staphylococcus aureus - Staphylococcus pyogenes - Entérobactéries - Haemophilus influenzae - Kingella Kingae
Toxicomanie IV - Immunodépression - Staphylococcus aureus - Anaérobies - BGN (Pseudomonas aeruginosa) - Candida albicans
Drépanocytose - SALMONELLA species - Haemophilus inflenzae
Contact avec animaux - Pasteurellose - Brucellose - Staphylocoques - Anaérobies - Borréliose de Lyme
Infection sur matériel - Staphylococcus aureus et à coagulase négative - BGN - Staphylococcus pyogenes - Anaérobies (Proponibacterium acnes
Infection sur gestes locaux - Staphylococcus aureus et à coagulase négative - BGN - Streptocoques
- Staphylococcus aureus et à coagulase négative - Streptocoques pyogenes - Pseudomonas aeruginosa - Anaérobies -
Pied diabétique
Entérocoques - Entérobactérie

SPONDYLODISCITES INFECTIEUSES
URGENCE DIAGNOSTIQUE
Définition Epidémiologie
= Infection d’un disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents
Prédominance masculine
- Voie d’inoculation :
Patient immunodéprimé > 50 ans
x Hématogène : à partir d’un foyer infectieux à distance, lors d’une septicémie Æ Le plus fréquent
Spondylodiscites infectieuses à germes banals
x Inoculation directe : Suite à un geste chirurgical sur le rachis (chirurgie discale), à une ponction discale
= 20% des infections ostéo-articulaires
- Topographie : Rachis lombo-sacré (70%) - Thoracique (20%) - Cervicale (10%)
Microbiologie
Staphylococcus aureus & epidermidis (toxicomane IV) 50% Brucellose (agriculteurs - éleveurs - vétérinaires) + sérodiagnostic de Wright positif
BGN : E. Coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella 15% Tuberculose (= Mal de Pott) +/- Abcès pottique Æ Tb. neuro + Déformation rachis
Streptocoque (souvent associé à une endocardite) 10% Candida albicans (héroïnomane) - Salmonelle (grossesse)
Clinique
DOULEURS - Rachialgies inflammatoires brutales : Douleurs permanentes - Mal calmées par le repos
VERTÉBRALES - +/- Épidurite ou abcès intra-canalaire : Douleurs radiculaires : sciatique, cruralgie, névralgie intercostale, signe d’irritation médullaire
RAIDEUR VERTÉBRALE - Raideur majeure globale = Contracture invincible des muscles para-vertébraux = SYNDROME RACHIDIEN
SIGNES GÉNÉRAUX - +/- Syndrome infectieux : Température - frissons
PORTE D’ENTRÉE - Rechercher une porte d’entrée
Biologie
- Syndrome inflammatoire non spécifique : Hyperleucocytose à PNN avec CRP augmentée
- Hémocultures répétées
Imagerie
Æ Initialement normales dans les spondylodiscites infectieuses : Décalage radio-clinique de 4 semaines
- Pincement du disque
RADIOGRAPHIE - Aspect flou des plateaux vertébraux
- Erosions des plateaux en miroir de part et d’autre d’un disque vertébral dont le pincement s’accentue
- +/- Tuméfaction des parties molles adjacentes : « fuseau para-vertébral »
IRM - Signal inflammatoire du disque + plateaux vertébraux adjacents : HypoT1 - HyperT1 après injection (STIR) HyperT2, abcès ou épidurite
Examen de référence x NB : Dans les spondylodiscites iatrogènes : les images IRM sont difficilement interprétables en post-opératoire immédiat.
Æ Lorsque les radiographies sont normales : TDM centré sur l’étage rachidien douloureux permet de montrer précocement :
TDM
- Érosion d’un angle vertébral +/- Abcès péri-vertébral ou épidural
SCINTIGRAPHIE TC99m - Indication : Contre-indication à l’IRM (Sp IRM > Sp TEP-TDM)
ou TEP-TDM - Signes précoces : Hyperfixation des 2 plateaux vertébraux adjacents +/- Greffe septique à distance (TEP-TDM)
Diagnostic
Arguments indirects Arguments directs
- Hémocultures systématiques & répétées - Ponction-biopsie discovertébrale :
- ECBU x Permet d’isoler un germe dans 70-80% des cas
- Prélèvement d’une porte d’entrée potentielle x Éliminer les diagnostics différentiels
- ETT : Rechercher endocardite (10 à 20%) : x Si biopsie négative : Renouveler la ponction
Pronostic
Le pronostic dépend de la précocité de l’antibiothérapie.
Évolution rapidement favorable dès que l’ATB efficace est entreprise. Les douleurs et la raideur commencent à s’atténuer dès les 1ers
jours du traitement, puis disparaissent progressivement
Surveillance
- Clinique : Température - Douleurs - Raideur
- Biologie : CRP IRM T1 : Spondylodiscite
- Radiologie (en fin de traitement) : Hypersignal disque inter-vertébral
x Constitution d’un bloc vertébral = fusion des corps vertébraux alors que le disque intervertébral a disparu avec abcès dans les parties molles
x Si destruction importante : Angulation en cyphose responsable de douleurs rachidiennes mécaniques et trouble de la statique pré-vertébrales et dans l’espace
- IRM à distance si complications neurologiques : Compression médullaire ou abcès épridural épidural (tête de flèche)

22
Traitement
- Bi-antibiothérapie probabiliste IV à large spectre probabiliste mais adaptée aux germes habituellement observés ainsi qu’au terrain :
x Staphylocoque méti-Sensible : Cloxacilline (ou ceftazoline) avec relai par Rifampicine + Fluoroquinolone
x Staphylocoque méti-Rensible : Vancomycine (ou teicoplanine)
Relai PO si :
ANTIBIOTHÉRAPIE x Streptocoque : Amoxicilline
- Apyrexie
x Entérocoque : Amoxicilline + Gentamycine avec relai par Clindamycine
- Indolore
x BGN : C3G (ceftriaxone ou cefotaxime) avec relai par Fluoroquinolone
- CRP normale
x Pseudomonas aeruginosa : Tazocilline (ou ceftazidine) + Amikacine
x Tuberculose : Quadrithérapie x 6 mois +/- isolement « air » respiratoire QUE si tuberculose pulmonaire
IMMOBILISATION - Immobilisation < 15 J sous couvert d’une anticoagulation préventive + Corset rigide initialement (Diminution de l’angulation en cyphose)
RÉÉDUCATION - Rééducation en phase aiguë avec renforcement de la trophicité musculaire rachidienne + Ceinture de maintien lombaire renforcée
- Indication en phase AIGUË : Compression neurologique sévère à la phase aiguë < 72h
- Indication après la phase aiguë :
CHIRURGIE
x Échec des antibiotiques intra-veineux - Déformation cyphotique résiduelle - Instabilité vertébrale (rare)
x Signes neurologiques en rapport avec une extension endo-canalaire ou en rapport avec les déformations locales

MAL de POTT DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS de la spondylodiscite

- Localisation : DORSALE - LOMBAIRE (tous les étages peuvent être touchés) - Tassement vertébral ostéoporotique
x Atteinte MULTIFOCALE +/- ABCÈS POTTIQUE - Myélome
- Peut ÉPARGNER le DISQUE (spondylite pure) Æ Aspect typique - Métastase osseuse Æ SPONDYLITE PURE. (Disque épargné)
- Imagerie : Signe de l’embrasse de rideau (aspect bilobé) Nb : La hernie discale et la SPA ne sont pas des diagnostics différentiels

« L’ASTUCE du PU » - INFECTION OSTÉO-ARTICULAIRE & DURÉE DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE

ARTHRITE NATIVE ou sur PROTHÈSE SPONDYLODISCITE OSTÉITE


1 mois 1/2 2 mois 3 mois

BONNE DIFFUSION OSSEUSE DIFFUSION OSSEUSE MOYENNE DIFFUSION OSSEUSE NULLE


Débuté PO Débutée IV
- Fluoroquinolone (sauf chez l’enfant) - Pristinamycine - Béta-lactamine
- Clindamycine - Métronidazole - C3G
- Rifampicine - Cycline - Fosfomycine AMINOSIDE
- Acide fusidique - Itraconazole - Sulfaméthoxazole Æ Utilisée uniquement si bactériémie
- Triméthoprime - Isoniazide - Vancomycine
- Cotrimoxazole - Ethambutol - Amphothéricine B

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ARTHRITE SEPTIQUE
URGENCE THÉRAPEUTIQUE
Définition Physiopathologie
= Prolifération intra-articulaire d’un micro-organisme (z arthrite réactionnelle) - Dégradation cartilagineuse (chondrolyse) rapide en absence de traitement
Patient immunodéprimé > 50 ans - Risque de sepsis sévère important
Incidence = 5 / 100 000 - Topographie : Genou (Adulte) - Hanche (Enfant)
Agents infectieux Diagnostics différentiels
- Staphylocoque dorée (aureus) & epidermidis 70% - Rhumatismes micro-cristalllins
- BGN (Porte d’entrée urinaire - digestive) 20% - Arthrites réactionnelles = Sd. oculo-uréthro-synovial
- Streptocoque béta-hémolytique (Porte d’entrée dentaire - digestive) 10% - Maladie auto-immune à tropisme articulaire : PR - LED
- Gonocoque : Atteinte des gaines téno-synoviales mains & pieds + pustulose péri-articulaire - Bursite Æ Ne pas faire de ponction intra-articulaire
- Yersina - Haemophilus - Mycobactérie - Candida - Parasites… - Erysipèle - lymphangite - abcès sous-cutané
Clinique
- Douleur majeure de siège articulaire d’apparition brutale - Fièvre +/- AEG
- Impotence fonctionnelle totale de l’articulation - +/- ADPs satellites douloureuses dans le territoire de drainage
- Œdème - Tuméfaction locale - Rougeur - Attitude antalgique en flexion (flessum)
Biologie
- Syndrome inflammatoire non spécifique : Hyperleucocytose à PNN avec CRP n
- Hémocultures répétées
PONCTION ARTICULAIRE
Æ Indispensable pour confirmer le caractère septique de l’arthrite et préalable à toute antibiothérapie
- Liquide inflammatoire : Trouble ou puriforme avec hypercellularité > 2 000 /mm3 à PNN altérés.
- Examen bactériologique systématique
Imagerie
Peu ou pas d’intérêt diagnostique en cas d’arthrite superficielle et ne doivent en aucun cas retarder la ponction articulaire et les différents prélèvements.
En cas d’atteinte articulaire profonde, ils sont d’une grande aide.
Æ Initialement normales
RADIOGRAPHIE - Déminéralisation épiphysaire
L’IRM n’a pas sa place - Pincement diffus de l’interligne articulaire
dans le diagnostic - Erosions osseuses sous-chondrales
- Absence de réaction ostéophytique : Altérations radiologiques qui apparaissent > 2 semaines = destructions définitives
- Epanchement articulaire
- Prolifération synoviale +/- Guidage échographique pour
ÉCHOGRAPHIE OSTÉO-ARTICULAIRE
- Distinction entre une atteinte extra-articulaire (bursite) et intra-articulaire (arthrite) ponction articulaire
- Complications associées : abcès des parties molles
Traitement
ANTIBIOTIQUES - Idem spondylodiscite : Durée x 4 à 6 semaines
- Ne pas plâtrer immédiatement Æ RISQUE D’ENRAIDISSEMENT : Attelle en place pour éviter la mobilisation active
IMMOBILISATION
x Décharge de l’articulation après la phase aiguë sous prévention d’une anticoagualtion préventive
RÉÉDUCATION - Dès l’amélioration des douleurs
CHIRURGIE non systématique - Lavage sous arthroscopie : Diminution de l’inoculation bactérienne et accélère la guérison pour les grosses articulations
Evo. clinique/biologique défavorable - Absence d’amélioration clinique & biologique après 7 jours d’ATB : Arthrotomie ou Synovectomie

OSTÉITE & OSTÉOMYÉLITE

Définition Facteurs de risque d’ostéomyélite


- Ostéite : Infection de l’os, quel que soit la nature et quel que soit le mode de contamination. Enfant - Drépanocytose (Salmonella)
- Ostéomyélite : Infection osseuse par voie hématogène Immunodépression : IR - IHC - VIH - Diabète - Toxico - Cancer - OH…
Physiopathologie
- Contamination :
x Voie hématogène : Enfant > Adulte - Afrique > Europe - Métaphyse des os longs
Æ Embole septique provoque l’occlusion d’un vaisseau osseux et induit une nécrose osseuse qui favorise la diffusion de l’infection
+/- Abcès sous-périosté et sous-cutané qui se fistulise à la peau
x Inoculation directe : Plaie d’un membre, ulcère, mal perforant - Fracture ouverte - Chirurgie osseuse - Implantation d’un matériel d’ostéosynthèse…
Microbiologie Pronostic
- Staphylocoque dorée (aureus) 60% Le pronostic dépend de la précocité de l’antibiothérapie.
- Streptocoque - BGN - Anaérobie - Bacille tuberculeux 25-30% Restitution ad integrum si traitement débuté suffisamment tôt
- Aucun germe identifié 10-15% Complications orthopédiques : Trouble de la croissance - Désaxation - Raccourcissement
Clinique Biologie
- Douleurs localisées et exacerbées à la pression osseuse - Syndrome inflammatoire : Hyperleucocytose inconstante + CRP/VS n
- Signes inflammatoires locaux dans les formes aiguës hématogènes + AEG ou FISTULE - Hémocultures répétées - ECBU - Prélèvement porte d’entrée, fistule
- Chronique : Douleurs évoluant par poussées entrecoupées de périodes d’accalmie - Forme chronique « quiescente » : Examen biologique souvent normal
Imagerie
Æ Initialement normale : Décalage radio-clinique de 3 à 4 semaines
RADIOGRAPHIE - Ostéolyse métaphysaire mal limitée cernée d’une zone de condensation
- Aspect PSEUDO-SARCOMATEUX avec APPOSITIONS PÉRIOSTÉES PLURI-LAMELLAIRES
- +/- Abcès intra-osseux = Abcès de Brodie
TDM - Visualisation fine de la corticale osseuse et de la diffusion dans les parties molles +/- Abcès intra-osseux
IRM Examen de référence - Signal inflammatoire de la médullaire osseuse : HypoT1 - HyperT1 après injection (ou STIR) +/- abcès des parties molles
SCINTIGRAPHIE TC99m - Signe précoce (avant signe radiologique) : Hyperfixation intense
Ponction-biopsie osseuse Traitement
- Etude bactériologique - ATB idem spondylodiscite : Durée x 12 semaines
- Etude histologique : Infiltrat inflammatoire de PNN - Chirurgie en présence d’abcès ou matériel orthopédique :
- +/- Ponction d’un abcès profond ou d’un épanchement articulaire x Drainage et mise à plat de l’abcès - Ablation des corps étrangers…
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ARTHRITE OU OSTÉITE SUR MATÉRIEL
1% des prothèses articulaires
Epidémiologie
- Germes à croissance lente : Staphylocoque epidermidis - Propionibacterium acnes
- Facteurs de risque :
x Terrain : Âge - Corticothérapie au long cours - Diabète - Immunosuppresseur - Néoplasie - Foyer dentaire - Foyer urinaire
x Geste opératoire : Hématome post-opératoire - Reprises multiples - Absence d’ATB
Clinique
INFECTION POST-OPÉRATOIRE PRÉCOCE - Fièvre
< 1 MOIS - Ecoulement et inflammation autour de la cicatrice
- Douleur péri-prothétique
INFECTION POST-OPÉRATOIRE TARDIVE
- Gêne fonctionnelle
> 1 MOIS
- Fistule…
GREFFE HÉMATOGÈNE AU DÉCOURS D’UNE BACTÉRIÉMIE - Tableau d’arthrite aiguë septique
Biologie
- Syndrome inflammatoire modéré voire absent
- Hémocultures répétées
- Exploration chirurgicale < 24h pour prélèvements multiples PROFONDS Æ Ne pas prélever le pus s’écoulant au niveau de la cicatrice.
Imagerie
Æ Initialement normale : Décalage radio-clinique
RADIOGRAPHIE
- Liseré clair péri-prothétique - Zones d’ostéolyses floues et mal définies
- Réaction périostée extensive circonférentielle - Gaz intra-articulaire - Géodes endostées
- Fracture ou mobilisation du matériel - Présence d’un séquestre (fragment osseux dense)
- Épanchement péri-prothétique
ÉCHOGRAPHIE Dans l’infection sur matériel prothétique, ne
- +/- Fistule
jamais mettre d’antibiothérapie avant la
SCINTIGRAPHIE TC99m ou TEP-TDM - Hyperfixation anormale autour de la prothèse
réalisation des prélèvements per-opératoires
Bonne sensibilité x Non contributif dans l’année qui suit l’implantation de la prothèse
IRM - TDM NB : les images sont difficilement interprétables en post-opératoire immédiat, en raison des artéfacts
Traitement
- ATB probabiliste : Secondairement adaptée - Durée x 6 semaines
x VANCOMYCINE + PIPÉRACILLINE/TAZOBACTAM
INFECTION POST-OPÉRATOIRE PRÉCOCE
x Si SAMS : Rifampicine (effet sur le biofilm) + Oxacilline ou Fluoroquinolone
- Arthrotomie-lavage avec prothèse laissée en place
INFECTION POST-OPÉRATOIRE TARDIVE - Changement de prothèse en 1 ou 2 temps Si patients fragiles avec risque opératoire :
DESCELLEMENT SEPTIQUE - Retrait du matériel prothèse laissée en place avec ATB à vie.

OSTÉITE INFECTIEUSE SUR PIED DIABÉTIQUE


Morbidité majeure
Épidémiologie
Prévalence des plaies chez le diabétique = 25% avec dans 50% des cas une infection à risque important de migration à l’os sous-jacent
- Facteurs aggravant: Diabète mal équilibré
- 2ème cause d’amputation du pied chez le diabétique après l’artériopathie des membres inférieures.
Mécanismes
1 - Neuropathie diabétique Æ Perte de sensibilité progressive de la peau et des tissus sous-cutanés
2 - Vasculopathie diabétique Æ Retard de cicatrisation et à une moins bonne pénétration des antibiotiques
3 - Immunodépression liée au diabète
4 - Contraintes au niveau du pied qui favorisent l’ischémie et la diffusion aux structures musculaires et osseuses situées à proximité
Diagnostic Facteurs de risque
CLINIQUE - Douleurs localisées et exacerbées à la pression osseuse
- Syndrome inflammatoire : Hyperleucocytose inconstante + CRP/VS n - Plaie à proximité de l’os
BIOLOGIE - Taille > 2 cm2
- Hémocultures répétées - ECBU - Prélèvement porte d’entrée
- Profondeur de la plaie > 3 mm
IMAGERIE - Signal: HypoT1 - HyperT1 après injection (ou STIR) +/- abcès des parties molles - ATCD d’ostéite septique au même niveau
BIOPSIE - Signe précoce (avant signe radiologique) : Hyperfixation intense
Traitement
Prise en charge multidisciplinaire
- Éduction du patient sur les risques du pied diabétique et les modalités de prévention
- Contrôle glycémique
- Mise en décharge du pied
- Soins locaux et débridement (éventuellement au bloc)
- Bilan vasculaire et électromyographique (facteurs de risque)
- Bi-antibiothérapie à bonne diffusion prolongée
- Statut vaccinal (tétanos)
- Prise en charge podologique (lutte contre les zones d’appui)

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POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR) - Item 192
Maladie systémique hétérogène
Epidémiologie Facteurs de risque
Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques Æ Prévalence = 0,3 à 0,8% Maladie d’étiologie inconnue mais favorisée par :
- Prédominance féminine < 60 ans (3F/1H), avec atténuation progressive de cette différence > 70 ans - Génétique : HLA DR4/DRB1 - ATCD familiaux PR
- Âge moyen au diagnostic : 50 ans - Tabac
x Forme précoce : 15-30 ans - Stéroïdes sexuels : Fréquente chez les femmes avec
x Forme tardive > 70 ans amélioration transitoire pendant la grossesse
Physiopathologie
Lésions élémentaires = SYNOVITE INFLAMMATOIRE Æ Responsable de la destruction articulaire > 6 SEMAINES.
- Mécanisme de déclenchement : Inconnu
Phase d’initiation x Responsable d’une réponse inflammatoire « non spécifique » à un stimuli non identifié.
x Accumulation locale de monocytes/macrophages qui produisent des cytokines pro-inflammatoires : IL1 - TNFD - IL6
- Les macrophages recrutent des LT & PNN grâce à :
x Action des cytokines à activité chimiotactique
Phase de recrutement x Augmentation de l’expression des molécules d’adhésion sur les cellules endothéliales par le TNFD.
& inflammation - Les macrophages interagissent in situ avec les LT en leur présentant des peptides citrullinés associés aux molécules du CMH
x Activation amplifiée par les LT CD4+ Æ Activation cellulaire en cascade + Production de cytokines & molécules effectrices.
= Amplification de l’inflammation et provoquant des destructions tissulaires
- Rôle pathogénique clé sur les processus d’inflammation, prolifération synoviale et destruction du cartilage :
Rôle des cytokines x Déséquilibre cytokines pro-inflammatoires : IL1 - TNFD - IL6 > cytokines anti-inflammatoires : IL10 - IL4 - IL13
x R. TNFD & antagonistes du R. IL1 sont présent en quantité insuffisante et ne peuvent bloquer l’action des cytokines.
- Cytokine favorisant l’angiogenèse & prolifération cellulaire sont présentes dans la membrane synoviale : TGFE - VEGF - PDGF - FGF 1 & 2
- Lymphocytes B activés localement par les LT CD4+ :
x Multiplication & différenciation en plasmocytes qui produisent : immunoglobulines polyclonales & facteur rhumatoïde (FR)
Rôle des LB
x Interviennent dans les lésions de vascularite par dépôts de complexes immuns : FR-IgG sur les parois vasculaires
x Les facteurs rhumatoïdes à la surface des LB présentent des peptides antigéniques aux LT
- L’augmentation anormale du nombre de PNN dans le liquide synovial des sujets atteints de PR serait due à un exsudat (favorisé par la
Rôle des PNN production locale de facteurs chimiotactiques)
- PNN produisent des métabolites de l’O2 et d’autres médiateurs de l’inflammation : acide arachidonique Æ Renforce l’inflammation.
- Lésions initiales :
Angiogenèse et x Atteinte microvasculaires : micro-thromboses et néovascularisation
fabrication du pannus x Infiltrats péri-vasculaires par des cellules myéloïdes puis lymphocytaires.
synovial - Hyperplasie des cellules synoviales Æ PANNUS = tissu synovial inflammatoire & prolifératif qui tend à recouvrir le cartilage articulaire
x Le pannus est le siège de PRODUCTION D’ENZYMES responsables de la DESTRUCTION du cartilage et de l’os
Diagnostic précoce « urgent »
Clinique de la PR débutante
- Douleurs articulaires d’horaire inflammatoire (fin de nuit - petit matin) associées à une RAIDEUR MATINALE (30 min à 1h)
x Topographie : Poignet - MCP - IPP - MTP - genoux - épaules - chevilles (rare : hanche)
x Evolution : Douleurs s’étendent progressivement devenant fixes, bilatérales et symétriques IPD respectées
Polyarthrite bilatérale - Arthrite : Articulations douloureuses, gonflées, chaudes +/- rouges et enraidies
symétrique & « nue » x Poignet souvent le siège d’une tuméfaction synoviale qui s’étend vers le dos de la main.
80% x Articulations des doigts gonflées (obligeant à enlever les bagues) & douloureuses lors de la pression latérale (« squeeze test »)
x Genoux tuméfiés présentent un épanchement articulaire (choc rotulien) souvent ponctionnables
Polyarthrite aiguë - 10 à 15% Syndrome inflammatoire
fébrile - Polyarthrite aiguë fébrile + AEG + fièvre > 38,5°C 90%
- Atteinte rhizomélique (ceinture scapulaire & bassin) > 60 ans
- Monoarthrite du poignet ou genou
- Ténosynovite isolée
- Forme palindromique : Poussées inflammatoires mono- ou oligo-articulaires, récidivantes, de périodicité variable, régressives en 2 à 3
Autres jours sans séquelle.
10% - Forme arthralgique : Absence de gonflement articulaire Æ Recherche d’un sd. inflammatoire (CRP), FR/ACPA et signes à l’imagerie.
Æ Risque d’évolution vers une PR important si :
x ATCD familial - Localisation MCP - Raideur matinale > 60 minutes - Gonflements articulaires - Difficulté à serrer le poing
x Squeeze test positif
Diagnostics différentiels Examens complémentaires
- Polyarthrite infectieuse : 1) Imagerie : Initialement radiographies souvent normales
x Virale : Arthralgies avec guérison rapide - Radiographies bilatérales & comparatives : Mains + Poignets de face + Pieds : Face + ¾
x Bactérienne (rare) : Polyarthrite atypique persistante - Radio. du bassin
Terrain : Déficit immunitaire - Endocardite infectieuse - - Radio. des autres articulations siège d’une arthrite chronique
Maladie de Lyme - Maladie de Whipple - Radio. de thorax : face + profil
- Polyarthrite microcristalline (> 60 ans)
Æ Goutte : Début brutal 2) Biologie : NFS - VS/CRP - BHC - Créatinine - BU
x Polyarthrite chronique avec tophus (z nodule Rhumatoïde)
x Liquide articulaire : microcristaux 3) Liquide synovial : Antalgique + Orientation diagnostique
x Hyper-uricémie chronique - Tout épanchement intra-articulaire accessible doit être ponctionné :
- Lupus érythémateux disséminé : x Analyse bactériologique - Cytologie - Recherche de microcristaux
= Arthralgie migratrice NON ÉROSIVE
- Spondylarthrite périphérique Æ Liquide de Polyarthrite rhumatoïde :
- Rhumatisme psoriasique périphérique - Liquide inflammatoire non spécifique : riche en cellule à majorité PNN
- Pseudo-polyarthrite rhizomélique
x Rare : Formule à prédominance lymphocytaire
NB : Le dosage du complément ou des Auto-Ac dans le liquide articulaire n’est pas utile en pratique.
NB : La sarcoïdose n’est pas un diagnostic différentiel

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Auto-anticorps
-Type : IgM
-Activité : Anticorps dirigés contre les IgG humaines ou animales SUJET SAIN
-Recherche : Âge < 30 ans : 5%
x Réaction de Waaler-Rose (GR de mouton sensibilisé par du sérum de lapin anti-GR de mouton) Âge > 65 ans > 10%
x Test au latex : Seuil de positivité 1/80e de dilution
FACTEUR RHUMATOÏDE x La plus utilisée : Néphélométrie laser ou ELISA : Seuil : 20 UI/mL
(FR) - Positivité :
x Polyarthrite initiale : 50 à 60% Æ La présence de taux significatif initialement = Facteur de mauvais pronostic
x Présence de FR n’est pas synonyme de PR : FR ni indispensable, ni suffisant pour affirmer le diagnostic :
Sp = 80% - Se = 75% Æ Non spécifique.
- Rôle : HYPER-ÉOSINOPHILIE
x Complications extra-articulaires : vascularite
NB : Absence de rôle dans le développement de la synovite rhumatoïde
ANTICORPS ANTI-PEPTIDES - Activité : Anticorps reconnaissant les peptides citrullinés dont la fibrine modifiée, présents dans les articulations rhumatoïdes
CITRULLINÉS - Positivité : Anticorps de développement précoce Æ Facteur de mauvais pronostic
Anti-CCP ou ACPA x Diagnostic précoce de PR si dosage positif Æ Spécificité : 90-95%
- Type : Anti-SSA +/- Anti-SSB
ANTICORPS ANTI-NUCLÉAIRES
- Positivité : 15 à 30% des cas à titre faible
FAN
NB : Les Ac anti-ADN natif ne sont pas retrouvés au cours de la PR Æ Doivent faire évoquer un lupus érythémateux disséminé.
Evolution
Polyarthrite rhumatoïde, une fois installée, tend à s’aggraver et à s’étendre par « POUSSÉES ÉVOLUTIVES » entrecoupées d’accalmies relatives, voire de rémissions vraies.
Les dommages structuraux sont les plus rapides au cours des 2 premières années.
- Maladie hétérogène :
x 10 à 20% : Polyarthrite sévère d’emblée = Manifestations viscérales avec engagement du pronostic vital et destructions articulaires rapides : Handicap majeur
x Les plus fréquentes : Polyarthrite de sévérité variée
x Polyarthrite bénigne
Phase d’état
Manifestations articulaires Manifestations extra-articulaires
- Mains, souvent inaugurales : 1) Altération de l’état général : fébricule + asthénie + amaigrissement
x Déviations cubitales des doigts en « coup de vent » 2) Nodosités sous-cutanées ou nodules rhumatoïdes : 10 à 20%
x Déformation en « col de cygne » : 2 & 3ème doigts - Nodules fermes, mobiles et indolores
x 50% : Déformation en « boutonnière » x Topographie : Crêtes cubitales - Tendons extenseurs des doigts - Tendon
x Déformation en « maillet » ou « marteau » d’Achille +/- au sein d’un hygroma du coude.
x Fréquente & invalidante : Pouce en « Z » = Arthrite MCP x Topographie systémique rare : Nodules pulmonaires, cordes vocales, valves
- Poignet : Atteinte précoce de l’articulation radio-cubitale inférieure : cardiaques…
x Luxation de la styloïde radiale : « touche de piano » x Histologies : Nécrose fibrinoïde centrale, entourée d’histiocytes en palissade
x Arthrite radio-carpienne : aggravation du « coup de vent » puis dans une couronne périphérique de cellules lymphoplasmocytaires
- Pied : 90% avec atteinte MTP Æ TÊTE de la 5ème métatarso-phalangienne - Nodulite rhumatoïde = Efflorescence de nodules rhumatoïdes au niveau des
x Avant-pied plat puis rond avec luxation plantaire des métatarsiens mains, associée à de volumineuses géodes intra-épiphysaires des mains ou
x Pied plat valgus pieds +/- Observées sous MÉTHOTRÉXATE Æ Surinfections - Compressions
Clinique

x Déformation : hyperkératose, durillons plantaires, fistules … 3) Adénopathies : 20 à 30% ADPs superficielles, mobiles infra-centimétriques
- Epaules : fréquente et souvent méconnue 4) Vascularite rhumatoïde < 1% : Syndrome de Raynaud - Purpura vasculaire +
- Coude : 40% : Attitude vicieuse en flessum Nécroses digitales/orteils + Ulcère profond à l’emporte-pièce d’apparition
- Coxite rhumatoïde 15% Æ Doit être systématiquement recherchée brutale + Livedo réticulaire +/- neuropathie périphérique
- Rachis cervical : Atteinte érosive de la charnière cervico-occipitale - Histologie : Vascularite leucocytoclastique ou angéite nécrosante sans
x Arthrite occipito-atloïdienne et atloïdo-axoïdienne : Diastasis C1-C2 microanévrysme (rare)
x Risque : Compression médullaire cervicale haute (impression 5) Syndrome sec : 20 à 25% Æ 5% : Anti-SSA/B (Gougerot-Sjögren secondaire)
basilaire) 6) Cœur : Myocardite > Péricardite > Endocardite
7) Rein :
x Imagerie : IRM ou à défaut Radio. rachis cervical de face bouche
- Amylose AA
ouverte + profil avec clichés dynamiques en hyper-flexion et extension
- Glomérulonéphrite interstitielle chronique
si suspicion de subluxation - Glomérulopathie extra-membraneuse (GEM)
- Autres : - Atteinte rénale liée à la PR (rare)
x Ténosynovite des mains : déformations +/- ruptures tendineuses 8) Œil : 1 à 5% Sclérite et épisclérite Æ Risque de scléromalacie perforante
Après 6 mois à 1 an d’évolution : progression rapide les 2-3 premières années 9) Poumon :
- Radio normale ne permet pas d’écarter le diagnostic surtout si PR précoce - Infections pulmonaires (immunodépression : maladie + traitement)
- Signes élémentaires : - Pleurésie rhumatoïde
Radiologique

x Augmentation de la transparence radiologique épiphysaire : - Fibrose pulmonaire interstitielle diffuse (PINS)


« ostéoporose en bande » = déminéralisation épiphysaire en bande - Pneumopathie immuno-allergique au méthotrexate
x Erosions péri-articulaires : zones de flexion de la synoviale - Nodules pulmonaires rhumatoïdes
x Géodes intra-osseuses juxta-articulaires - Bronchiectasies
x Pincement articulaire diffus (= destruction cartilagineuse) - Syndrome de Caplan (nodules rhumatoïdes chez les patients silicosés)
Æ Topographie initiale : Pieds (5ème doigt) - mains - poignets. Æ Recherche exposition professionnelle
10) Hématologie
- Anémie inflammatoire - SAM
- Sd. de Felty (PR ancienne érosive et nodulaire) : SMG + leuconeutropénie
- Pseudo sd. de Felty : Lymphocytose à larges lymphocytes granulomateux
x Prolifération médullaire & sanguine de LT monoclonaux + neutropénie +
SMG-HMG + thrombopénie + infections récidivantes
11) Dysphonie à corde(s) vocale(s) immobile(s)

Carpite fusionnante
- Coup de vent cubital et déformation
des pouces en Z
- Déviation en col de cygne du 4 et 5
Erosions du 5ème métatarsien droit rayon gauche Atteintes rhumatoïdes des avant-pieds Poumon rhumatoïde : Nodules
27
Evolution & mortalité au cours de la polyarthrite rhumatoïde
- Maladie grave et handicapante
- Espérance de vie diminuée de 5 à 10 ans vs. population générale Æ Progrès réalisés dans la prise en charge : amélioration du pronostic vital & fonctionnel
Facteurs de mauvais pronostic Causes de mortalité de la polyarthrite rhumatoïde
- Atteinte extra-articulaire ou « coxite » (C)
- HAQ (indice de qualité de vie) > 0,5 - HLA particulier. (H) C
- CAUSES CARDIO-VASCULAIRES prédominantes Æ Prévention active
- Précocité de l’apparition du facteur rhumatoïde et son titre élevé (A) H
- Causes infectieuses chez les patients avec corticothérapie à dose élevée
- Présence d’anti-CCP (A) A2
- Affections néoplasiques : Lymphomes malins non Hodgkiniens
- Mauvaise réponse au traitement de fond : (R) R
- Iatrogène : complications AINS – corticoïdes – Traitement de fond
x Persistance de synovites à 6 mois de MTX + biothérapie P
- Vascularite rhumatoïde
- Début aigu poly-articulaire (P) I
- Amylose AA
- Syndrome inflammatoire élevé : CRP nn (I) E
- Atteinte neurologique C1-C2
- Apparition précoce d’érosions radiologiques (E) S
- Statut socio-économique défavorable (S)
Suivi et surveillance d’un malade atteint de polyarthrite rhumatoïde
- Evaluation régulière par un rhumatologue : Adapter de façon optimale & rapide le traitement. Classification ACR/EULAR 2010 Æ PR > 6
x Polyarthrite rhumatoïde débutante : /3 mois 1 articulation moyenne ou grosse 0

articulaire
x Polyarthrite rhumatoïde contrôlée ou en rémission : / 6 mois à 1 an 2 à 10 articulations moyennes ou grosses 1

Atteinte
Æ Score d’activité de la maladie : DAS 28 CRP (ou SDAI) 1 à 3 petites articulations 2
Évaluation numérique de l’état de santé global par le PATIENT (0 à 100) 4 à 10 petites articulations 3
EVA (0-100mm) : Echelle visuelle analogique > 10 articulations (au moins 1 petite) 5
Nombre d’articulations douloureuses /28 : spontanément ou à la pression Ni FR, Ni anti-CPP 0

Sérologie
Nombre d’articulations gonflées /28 (Siège d’arthrites ou de synovites)
Au moins un test faiblement positif 2
Syndrome inflammatoire : VS & CRP
x Opinion globale du malade - Asthénie - Evaluation du retentissement fonctionnel Au moins un test fortement positif 3
x Recherche de manifestations extra-articulaires
x Examens complémentaires : + 6 mois - /an x 3 ans - /3 ans ON NE DOSE PAS < 6 semaines 0

synovite
LES ANTICORPS

Durée
Syndrome inflammatoire : NFS (Hb) - VS/CRP
Radiographie standard > 6 semaines 1
= Mains + Poignets de face + Pieds : Face + ¾ et comparaison avec les radio. initiales
Ni CRP, ni VS élevée 0
PR en Rémission PR Faiblement active PR modérément active PR Très active

Bio
DAS ≤ 2,6 2,6 < DAS ≤ 3,2 3,2 < DAS ≤ 5,1 DAS > 5,1 CRP ou VS élevée 1

Traitement - ALD 100% - Soutien psychologique


Prise en charge pluridisciplinaire avec information & éducation du patient
- Mise à jour des vaccins
- Sevrage tabagique Objectif traitement
- Poursuite des activités sportives dès lors que les douleurs s’améliorent sous traitement. 1. Soulager la douleur
- Alimentation variée & équilibrée, sans régime d’exclusion 2. Stopper l’évolution de la maladie : DAS ≤ 2,6
- Respect des prescriptions avec régularité des traitements + examens biologiques 3. Prévenir le handicap
- Contraception efficace chez la femme en âge de procréer
x Dans l’idéal, attente de 6 mois après rémission avant de commencer un projet de grossesse.
- Recherche de foyer infectieux : RT +/- Quantiferon®
- Biologie de référence : NFS - VS/CRP - BHC - Créatinine
REPOS - Préconisé uniquement en cas de poussée inflammatoire de la maladie
- Pallier I +/- pallier II : Paracétamol 3 à 4g /J +/- Codéine ou Tramadol
- Sujet < 60 ans : AINS
- Sujet > 60 ans : CORTICOTHÉRAPIE 0,1 mg/kg/J (< 5 à 10 mg/J) Æ Prise MATIN (pas de régime sans sel, pas d’IPP sauf si ATCD UGD)
ANTALGIQUES
x Si inefficace : 15 mg /J PONCTUELLEMENT
x +/- Ponction évacuatrice - Infiltration de cortisone (effet local)
x Arrêt progressif : - 1 mg /14 jours ou /mois
ORTHÈSES - Orthèses d’ergothérapie NOCTURNE
- Phase inflammatoire (douce et prudente) : Physiothérapie antalgique par le froid : Vessie de glace - Prévention des attitudes vicieuses
RÉÉDUCATION
- À distance des poussées : Renforcement musculaire par technique isométrique (économie articulaire) - Récupérer les amplitudes articulaires
- Synovectomie : Antalgique - Prévention de la destruction articulaire
x Synovectomie arthroscopique ou chirurgicale si synovite persistante
CHIRURGIE
x Arthroplastie (souvent : totale) : Indolence + Fonctionnelle
x Arthrodèse arthroscopique ou chirurgicale : Indolence + stabilité
PLAQUENIL - Hydroxychloroquine : Polyarthrite rhumatoïde bénigne - Doute avec un lupus

SUIVI RAPPROCHÉ de la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

Polyarthrite rhumatoïde d’évolution rapide initialement.


Æ Prévoir des traitements AGRESSIFS dès le début de la pathologie :
- On ne procède pas à une décroissance thérapeutique si le DAS 28 > 2,6
Nb : Y compris si le score est en cours de diminution associé à une amélioration clinique et biologique.

28
Traitement de fond
Pour toute polyarthrite rhumatoïde
Stratégie thérapeutique en fonction de l’évaluation, de la sévérité, de la PR débutante

PHASE 1

Absence de contre-indications au MTX Contre-indications au MTX


MÉTHOTRÉXATE* PO ou SC : 10-20 mg/semaine & Acide folique 10mg + 48h MTX LÉFLUNOMIDE ou SULFASALAZINE
-> Efficacité du MTX en 2 mois (8 semaines) (Seul ou en assciation)
ou combinaison de DMARD +/- Glucocorticoïdes faible dose de courte durée +/- Glucocorticoïdes faible dose de courte durée

Réponse à 3 mois ?
Cible thérapeutique atteinte dans les 6 mois ?

NON OUI
PHASE 2 Continuer le traitement de fond

Contrôle Biologique du MÉTHOTRÉXATE : NFS + ASAT/ALAT + Créatinine : /2 semaines x 3 mois puis /2 mois

PHASE 2
Effets indésirables ou réponse inadéquate à la phase 1

Facteurs de mauvais pronostic présents Absence de facteur de mauvais pronostic

Ajout d'un AGENT BIOLOGIQUE Second DMARD ou LÉFLUNOMIDE ou SULFASALAZINE ou MTX


- Anti-TNF +/- Glucocorticoïdes faible dose de courte durée
- Abatacept (ABA) : Anti-CTLA4
- Tocilizumab (TCZ) : Anti-IL6
Réponse à 3 mois ?
- Anakinra : Anti-IL1
Cible thérapeutique atteinte dans les 6 mois ?
- Rituximab (RTX) : Anti-CD20

Réponse à 3 mois ?
NON OUI
Cible thérapeutique atteinte dans les 6 mois ?

Ajout d'un AGENT Continuer le


OUI NON BIOLOGIQUE traitement de fond

Continuer le
PHASE 3
traitement de fond

PHASE 3
Effets indésirables ou réponse inadéquate à la phase 2

Changement de biothérapie Switch vers TAFOCITINIB et BARICITINIB (en attente d'AMM)


Switch vers second Anti-TNF, ABA, RTX, TCZ +/- DMARD après au moins 1 biothérapie

Réponse à 3 mois ? Réponse à 3 mois ?


Cible thérapeutique atteinte dans les 6 mois ? Cible thérapeutique atteinte dans les 6 mois ?

OUI NON NON OUI

Switch vers TAFOCITINIB PO


Continuer le traitement de fond Changement de biothérapie Continuer le traitement de fond
= Inhibiteur JAK 1 et 3

Si infection chez un patient sous biothérapie/immunosuppresseur Æ Arrêt ponctuel de ces traitements, sauf corticothérapie (risque d’insuffisance surrénale aiguë).
29
BONUS IMAGERIE
DIASTASIS C1-C2

RADIOGRAPHIE DU RACHIS CERVICAL DE PROFIL IRM T2


Hypersignal péri-odontoïde = Pannus agressif
Diastasis témoin d’une luxation atloïdo-axoïdienne antérieure Érosions de l’apophyse
Absence de retentissement médullaire

DÉFINITION
- Diastasis : Écartement anormal entre 2 vertèbres
- Spondylolisthésis : Glissement d’une vertèbre sur l’autre Æ Si glissement antérieur : Anté-listhésis

« L’ASTUCE du PU » - ÉTIOLOGIES de COXITE

- Polyarthrite rhumatoïde
- Infection (favorisée par les biothérapies)
- Spondylarthropathie

« L’ASTUCE du PU »

PATHOLOGIES associées à la présence d’un FACTEUR RHUMATOÏDE PATHOLOGIES associées à la présence d’ANTICORPS ANTI-PEPTIDES CITRULLINÉS
- Polyarthrite rhumatoïde
- Syndrome de Gougerot-Sjögren
- Rhumatisme psoriasis
- Lupus systémique - Sclérodermie
- Maladie de Gougerot-Sjögren
- Rhumatisme périphérique psoriasique - Spondylarthropathie
- Lupus systémique
- Leishmaniose - Endocardite - Lèpre - Lyme - Grippe - MNO
- Sclérodermie systémique
- Maladie de Waldenström - Leucémie lymphoïde chronique - Lymphome B
- Tuberculose
- Silicose - Asbestose - Sarcoïdose - Tuberculose
- Cirrhose - VHC

BILAN RADIOLOGIQUE POLYARTHRITE RHUMATOIDE SPONDYLARTHROPATHIE ANKYLOSANTE


+ 6 mois - /an x 3 ans - /3 ans / 2 à 3 ans
- Main F
- Poignet F Attention, pas de profil
pour les mains et - Rachis cervico-thoraco-lombaire F + P
- Pied F + ¾
BILAN INITIAL poignets - Bassin F
- Bassin F (coxite)
- +/- Articulations douloureuses
- Radiographie de thorax F + P
- +/- Articulations douloureuses
- Mains F - Rachis cervical P
- Poignets F - Rachis lombaire F + P
SUIVI
- Pieds F + ¾ - Bassin F
- +/- Articulations douloureuses - +/- Articulations douloureuses

« L’ASTUCE du PU » - TRANSVERSALITÉ : Maladie auto-immune & Grossesse

- Polyarthrite rhumatoïde
Maladie avec amélioration transitoire au cours de la grossesse ?
- Sclérose en plaque
- Lupus - SAPL
Maladie avec aggravation au cours de la grossesse ?
- Condylome (HPV)
- Sclérose en plaque
Poussée de maladie augmentée en post-partum ? - Lupus
- Myasthénie

30
SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE - Item 193
Spondylarthropathie
Concept de spondylarthrite regroupe des rhumatismes Classification clinico-radiologique des spondylarthite (SPA)
inflammatoires chroniques qui partagent certaines de leurs Afin de mieux caractériser le phénotype : Manifestations articulaires concomitantes
manifestations cliniques ainsi qu’un terrain génétique commun.
- SPA axiale :
- Spondylarthrite ankylosante
- Rhumatisme psoriasique x Radiologiques : Avec sacro-illite radiologique = SPA ankylosante
- Arthrite réactionnelle x Non radiologique : Sans sacro-illite radiologique
- Arthrites associées aux entéro-colopathies inflammatoires - SPA périphérique articulaire : Érosive ou Non érosive
- Spondylarthrite = SPA indifférenciée - SPA périphérique enthésitique
Epidémiologie
Prévalence globale en France = 0,35%
Prédominance masculine 1,5H/1F
Âge au diagnostic < 35-40 ans
Manifestations cliniques communes des SPA
- Dorsolombalgie inflammatoire > 3 mois Æ Attention, la SPA doit évoluer depuis > 6 semaines
x Réveil nocturne, dérouillage matinal > 30 minutes, aggravées par le repos et cédant à l’activité physique
x Début : charnière thoraco-lombaire puis s’étend de façon descendante puis ascendante.
9 Raideur axiale :
Indice de Schöber = Souplesse de la charnière thoraco-lombaire
DORSOLOMBALGIES Æ Raideur rachidienne = indice de Schöber-Mc Rae diminué ≤ 10 + 4
INFLAMMATOIRES Inflexion latérale lombaire (distance main-pied) = Souplesse globale (rachis + plan sous-pelviens)
SYNDROME Æ Distance main-pied augmentée si > 10 cm
PELVIRACHIDIEN 9 Ankylose rachidienne : Disparition de la lordose lombaire physiologique
Syndrome axial Distance L3-Mur - Occiput-Mur - C7-Mur - Menton-Sternum - Menton-Acromion
Inflammation des Æ Ankylose axiale si distance menton-sternum : Flexion > 0 - Extension < 20 cm
enthèses Æ Ankylose axiale si diminution de la distance L3-mur (perte de la lordose lombaire)
- SACRO-ILIITE : Douleur inflammatoire de la fesse : unilatérale, bilatérale ou à bascule
x Douleur en pleine fesse +/- irradiant en dessous du pli fessier
PYGALGIES OU x Facteurs déclencheurs :
FESSALGIES Manœuvre de cisaillement des sacro-iliaques (> 20 sec)
Sciatalgies tronquées Manœuvre du trépied
Test de Patrick (ou FABER test)
x Absence de caractère neurogène, ou de trajet radiculaire ou signe neurologique
- Oligo-arthrite des membres inférieurs touchant les grosses articulations : genou > cheville Æ Asymétrique
SYNDROME
- Coxite (atteinte coxo-fémorale) : fréquente & grave
ARTICULAIRE
- Arthrite des inter-phalangiennes distales
PÉRIPHÉRIQUE
- Dactylite : Atteinte inflammatoire de l’ensemble d’un doigt ou d’un orteil Æ Atteinte en rayon.
- Topographie préférentielle : Enthèses des membres inférieurs Æ Talalgie
x Horaire inflammatoire survenant le matin au réveil chez le sujet jeune : talalgie bilatérale ou à bascule
ENTHÉSITE
9 Talalgie plantaire inférieure : Aponévrosite plantaire inférieure sous le calcanéum
ATTEINTE 9 Talalgie postérieure : Enthésopathie du tendon d’Achille ou bursite pré- ou rétro-achilléenne
ENTHÉSOPATIQUE - Orteil ou doigt en « saucisse » : Tuméfaction globale du doigt ou de l’orteil Æ Déformation +/- destruction
PÉRIPHÉRIQUE DACTYLITE x Enthésopathie inflammatoire distale + Ténosynovite + Arthrite tripolaire + Inflammation des parties molles
Atteinte caractéristique NB : Ne pas confondre avec l’atteinte exclusive de la MCP
- Atteinte des articulation sterno-claviculaires, manubrio-sternales voire chondrosternales
PAROI THORACIQUE
Æ Distance thoracique expiration-inspiration (= ampliation thoracique) = Trouble ventilatoire restrictif.
ANTÉRIEURE
Æ Raideur thoracique si différence inspiration-expiration < 6 cm
UVÉITE AIGUË - Uvéite antérieure non granulomateuse pauci-symptomatique : uni- ou bilatérale voir à bascule
ANTÉRIEURE x Rare atteinte postérieure
20% x En absence de traitement : Synéchies (adhérences) Æ Dépistage obligatoire
ENTÉROCOLOPATHIE - Maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique
INFLAMMATOIRE - Autres : Fissurations anales, pancolites inflammatoires, sténoses inflammatoires…
SIGNES - Atteintes souvent associées au rhumatisme psoriasique : « zones bastion » (résiduelles)
EXTRA-ARTICULAIRES PSORIASIS x Atteinte du scalp
Précède de 10 ans le x Psoriasis inversé : Inter-fessier - Plis inguinaux - Plis rétro-auriculaires - Ombilic
rhumatisme x Psoriasis unguéal
articulaire - Rechercher autres localisations : vulgaire, en goutte, pustulose palmo-plantaire (SAPHO), Maladie de Verneuil..
- Valvulopathies tardives = INSUFFISANCE AORTIQUE
CŒUR
- Trouble du rythme ou de conduction lors des poussées inflammatoires
REIN - Glomérulonéphrite à dépôt d’IgA secondaire : Hématurie macroscopique récidivante
Enthésite
- Enthèse : Zone d’ancrage dans l’os de différentes structures fibreuses (ligaments, tendons, capsules articulaires, fascias…)
- Enthésite : Atteinte inflammatoire des enthèses : axiale ou périphérique, est un phénomène central au cours des SPA, par opposition à la PR.
x Mécanisme habituel de l’inflammation médié en particulier par le TNFD
x Clinique : Douleur locale inflammatoire +/- tuméfactions
x Topographie préférentielle : Membres inférieurs
Calcanéennes (15 à 40%) : Talalgie plantaire & talalgie postérieure - Enthésites rotuliennes

« L’ASTUCE du PU » - FESSALGIE

IRRADIATION à la FACE POSTÉRIEURE de CUISSE IRRADIATION à la FACE ANTÉRIEURE de CUISSE


- Radiculalgie S1 - Atteinte radiculaire L4
- Douleur d’origine sacro-iliaque - Douleur coxo-fémorale (arthrose…)
Nb : Une tendinite du moyen fessier ne donne pas de fessalgie Æ Douleur au niveau du GRAND trochanter.
31
Critères diagnostiques

Critères ASAS 2009


Patient ayant des rachialgies > 3 mois et âge de début < 40 ans

Sacro-iliite à l'imagerie HLA B27


+ OU +
t 1 caractéristique de SPA t 2 caractéristiques de SPA

Caractéristiques de spondylarthropathie
Sacro-iliite à l’imagerie
« CHARMEUR FDP »
- CRP augmentée - Inflammation active (aiguë) en IRM hautement suggestive d’une sacro-iliite
- HLA B27 associée aux spondylarthropathies
- Arthrite - Sacro-iliite radiologique définitive selon les critères modifiés de New York
- Anamnèse Familiale de SPA
- Rachialgie inflammatoire
- Dactylite
- MICI : Maladie de Crohn ou RCH
- Psoriasis
- Enthésites (talon)
- Uvéite
- Bonne Réponse aux AINS

Autres critères diagnostiques

Critères D’AMOR Critères d’ESSG


Se = 85% - Sp = 90% Se = 87% - Sp = 87%
Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales Douleurs rachidiennes inflammatoires < 45 ans, améliorées par l’exercice avec raideur
et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale matinale > 3 mois
Douleurs fessières uni- ou bilatérales ou à bascule Synovites asymétriques ou prédominantes aux membres inférieures
Oligoarthrite asymétrique ATCD familiaux : Spondylarthropathie - Uvéite - MICI
Doigt ou orteil « en saucisse » Psoriasis
Talalgies ou autres enthésopathies MICI
Uvéite antérieure Diarrhée aiguë
Urétrite non gonococcique ou cervicite < 1 mois avant le début d’une arthrite Douleurs fessières à bascule
Diarrhée < 1 mois avant le début d’une arthrite Enthésopathies
Présence ou ATCD de psoriasis et/ou balanite et/ou MICI Sacro-iliite radiologique t 2 si bilatérale ou t 3 si unilatérale
Sacro-iliite radiologique t 2 si bilatérale ou t 3 si unilatérale
- HLA B27
- ou ATCD familiaux : Pelvispondylite - Syndrome de Reiter - Psoriasis - MICI
Amélioration en 48h des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48h) des
douleurs après leur arrêt

« L’ASTUCE du PU » - DACTYLITE
Enthésopathie inflammatoire = Enthésite - Ténosynovite - Arthrite tripolaire
- Rhumatisme psoriasique - Goutte
- Autres spondylarthrites - Sarcoïdose
- Arthrite - Maladie de Still

« L’ASTUCE du PU » - TRANSVERSALITÉ : HLA

- Polyarthrite rhumatoïde : HLA DR4/DRB1


- Spondylarthropathie : HLA B27
- Maladie cœliaque : HLA DQ2 ou DQ8
Terrain génétique à risque ?
- Sarcoïdose (Löfgren) : HLA DQB1 0201 - HLA DRB1 0301
- Behçet : HLA B51
- Diabète de type I : HLA-DR3 - HLA-DR4 - DQB1*0201 - DQB1*0302
Terrain génétique protecteur ? - Diabète de type I : HLA DR2 - DQB1*0602

32
Différents types de spondylarthrites
Forme la plus typique et la plus sévère : Atteinte du squelette axial (rachis & sacro-iliaque) conduisant à une ankylose.
- Clinique :
x Syndrome pelvi-rachidien
x 50% : Rhumatisme périphérique
SPONDYLARTHRITE x 10 à 30 % : Uvéite antérieure aiguë Æ +/- Inaugurale
ANKYLOSANTE - RADIOLOGIE : Classification de New-York Æ Stade 2 = bilatérale ou stade 3 = unilatérale
(SPA) x Stade 0 : Normal
Critères x Stade 1 : Modification des sacro-iliaques
radiologiques + cliniques x Stade 2 : Pseudo-élargissement de l’interligne
x Stade 3 : Flou, irrégularité de l’interligne prédominant sur le versant iliaque avec condensations marginales des berges
x Stade 4 : Ankylose avec disparition de l’interligne
- Complications : Ankylose rachidienne complète par ossification des enthèses Æ Ossification douloureuse
- Evolution par « poussées » +/- interrompues par des périodes de rémission
RHUMATISME PSORIASIQUE Cf. item Psoriasis
- Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : Conjonctivite + Arthrite + Urétrite/Cervicite Æ PCR Chlamydia sur 1er jet d’urine
x Facteur déclenchant : Infection GENITALE OU DIGESTIVE (Incubation : quelques semaines)
ARTHRITES RÉACTIONNELLES x Etiologie de l’infection déclenchante : Chlamydia trachomatis, Shigella Flexnerii, Yersina enterocolitica ou pseudo-tuberculosis,
Arthrite aseptique Salmonella enteritidis ou typhimurim et Campylobacter jejuni
« CC Y SS » Le gonocoque ne donne
x Facteur prédisposant : 50 à 95% HLA-B27
pas d’arthrite réactionnelle
x Evolution : Atteinte articulaire sur un mode chronique (15%) pouvant évoluer vers une SPA
x Traitement : AINS Æ On ne traite pas avec des antibiotiques.
- 10 à 20% : Maladies de Crohn ou RCH + Arthrites périphériques ou sacro-iliite radiologique asymptomatique évoluant avec les
ENTÉROCOLOPATHIES
poussées de l’atteinte digestive.
INFLAMMATOIRES
- < 5% : MICI + Forme axiale complète qui évolue à son propre compte
CHRONIQUES
NB : La maladie de Verneuil est une association connue.
SPONDYLARTHRITES - SPA répondant aux critères de l’ESSG, Amor ou ASAS : 92% : Enthésite périphérique (fréquente)
INDIFFÉRENCIÉES NB : Formes bénignes dont l’évolution peut se faire vers une forme différenciée

Rôle du terrain génétique : Gène HLA-B27

Formes familiales SPA : 20-30 % avec co-ségrégation des différentes manifestations cliniques, indiquant des facteurs de prédisposition communs aux différentes formes de
SPA.
- HLA-B27 : Allèle NORMAL du CMH est très fortement associé à la SPA ankylosante (RR > 200) :
x Prévalence HLA-B27 population générale = 7% ÆExceptionnelle chez les sujets à peau noire, où sa présence est un élément sémiologique élevé
x Prévalence HLA-B27 chez les malades atteints de SPA ankylosante = 90%
x Prévalence HLA-B27 chez les malades atteints d’arthrite réactionnelle (syndrome de Reiter) = 63 à 75%
x Prévalence HLA-B27 chez les patients atteints de psoriasis rhumatismal ou d’entérocolopathies inflammatoires = 50 à 70%
- Hypothèse physiopathologique :
x HLA-B27 porterait des motifs analogues à certains déterminants antigéniques bactériens : « mimétisme moléculaire »
9 Facteur déclenchant : Infection bactérienne Æ Rupture de tolérance vis-à-vis d’HLA-B27
9 HLA-B27 empêcherait l’élimination des bactéries.
Examens complémentaires
- Radio. du rachis F + P (cervicael-thoracique-lombaire) Lésions radiologiques
x Radio. du rachis cervical : Face bouche ouverte, profil et 1) À la charnière thoraco-lombaire :
profil flexion/extension - Initialement : phase d’érosion de l’angle antérieur de la vertèbre
- Radio. du bassin F Æ Equarrissement des vertèbres : « mise au carré des vertèbres »
- Ossification sous-ligamentaire aboutissant à la formation de
RADIOGRAPHIE Æ Stade évolutif de l’enthésopathie : « SYNDESMOPHYTES » ascendants et descendants
Stade 0 : (infra-radiologique) : Inflammation de la zone d’enthèse - Ankylose : constitution d’ossification des ligaments inter-vertébraux :
sans traduction radiologique « COLONNE EN BAMBOU » ou aspect « en rail de chemin de fer ».
Stade 1 : Erosion ou irrégularité du cortex et ostéopénie sous- 2) Enthésopathie de l’articulation sacro-iliaque (cf. stade)
chondrale à l’insertion osseuse de l’enthèse 3) Calcanéite inflammatoire : talalgie
Stade 2 : Erosion avec ébauche d’apposition périostée
Stade 3 : Enthésophytes (ossification cicatricielle le long de l’enthèse) Cf. imageries infra
IRM - Arguments utiles pour le diagnostic précoce de SPA : remaniement inflammatoire précédant les lésions radiologiques
ÉCHO-DOPPLER - Echo-doppler des enthèses périphériques : études complémentaires en cours
SCINTI. OS 99mTc - Meilleure sensibilité pour le diagnostic positif d’enthésite mais spécificité faible.
VS & CRP - 60% des patients non traités : Syndrome inflammatoire modeste Æ Une inflammation importante doit faire rechercher une autre affection
Æ Intérêt diagnostique de la recherche du HLA-B27 reste à discuter : Si doute faire le typage HLA-B27
- Critère ASAS :
HLA-B27
x Absent : Il ne permet pas d’écarter le diagnostic Æ 10% des SPA sont HLA-B27 négative
x Positif : Peut conforter un cas clinique douteux mais en aucun cas il signe la maladie Æ 97% des HLA-B27 n’ont pas de SPA
EFR - Documente l’atteinte respiratoire restrictive & fibrose pulmonaire
ECG - Rechercher TdR & TdC (BAV)

AUTRES FORMES CLINIQUES

SAPHO - Synovite - Acné (BGP : P. acnes) - Psoriasis pustuleux palmo-plantaire - Hyperostose - Ostéite inflammatoire
- Hidrosadénite suppurée : nodules, abcès et fistules inflammatoire affectants les glandes sudorales apocrines (aisselles, aine, fesses, seins)
MALADIE DE VERNEUIL
- MICI
maladie de peau
- Spondylarthrite

33
Imageries

Condensation des berges des 2 Lésions sterno-claviculaires à


IRM T1 : Hypersignal graisseux articulations sacro-iliaques et aspect prédominance gauche dans un contexte
Syndesmophytes flou de l’interligne de SAPHO

Articulation sacro-iliaque droite


ankylosée stade 4 et stade 3 à
gauche
L'articulation sacro-iliaque gauche ankylosée. IRM séquence STIR : Hypersignaux T12
Sacro-iliite gauche stage 4 L1 L2 Æ Enthésites étagées Colonne bambou

Traitement
ALD 100%
Traitement médicamenteux
- 70% d’efficacité sur la lombalgie inflammatoire au début de la maladie avec rechute douloureuse à leur arrêt (< 48h)
x Propioniques & indoliques sont les plus actifs
AINS x Contre-indication du Diclofénac au long cours car risque cardio-vasculaire ABSENCE D’ACTIVITÉ SUR
x Échec traitement : si essai t 3 à 5 AINS différents LES UVÉITES ET PSORIASIS
- 25 à 50% des SPA reste active malgré le traitement par AINS
Antalgiques & myorelaxants - Surtout en cas de manifestations enthésopathiques ou rachidiennes Æ Facilitent la rééducation
Traitements locaux
- Arthrite : Infiltration de corticoïdes, synoviorthèse isotopique Bilan pré-infiltration Cristaux de corticostéroïdes
- Enthésite : Infiltration cortisonique - NFS - Plaquettes
- Physiothérapie, ergothérapie, technique d’appareillage… - Hémostase : TP/TCA
- CRP
Traitement de « fond »
Indication : Absence de réponse ou réponse partielle aux AINS et gestes locaux
SULFASALAZINE - Indication : Arthrite périphérique avec uvéite récidivante
Salazopyrine® x Action : p Récidives
MÉTHOTREXATE - Indication : Arthrite périphérique : rhumatisme psoriasique
SC /semaine x Tolérance hépatique moindre vs. PR
LÉFLUNOMIDE Arava® - Indication : Arthrite périphérique : rhumatisme psoriasique
- Indication : Forme active de SPA avec échec t 3 AINS différents pendant 3 mois, échec des gestes locaux et TTT classiques.
x Prescription initiale hospitalière sur ordonnance spécialisée après obtention de l’ALD 30 à 100%
Etanercept (Enbrel®) : Rhumatisme psoriasique et SPA ankylosante (+/- radiologique)
Infliximab (Remicade®), Adalimumab (Humira®), Certalizumab (Cimzia®) et Golimumab (Simponi®) : Rhumatisme
ANTI-TNFD psoriasique et SPA ankylosante et Maladie de crohn
+++ x Effets indésirables : Tuberculose - Hépatite - Syndrome démyélinisant - Tumeurs solides et lymphomes - Réactions aux sites
d’injections - Pancytopénie - Dépression - Insomnie
x Contre-indication :
Maladie démyélinisante (SEP/NORB) - Cancer < 5 ans - Vaccin vivant atténué < 3 semaines
Grossesse/Allaitement - Insuffisance cardiaque sévère - Infection évolutive
ANTI-IL17 - Indication en 3ème ligne : Spondylarthrite périphérique ou axiale - Rhumatisme psoriasique
ANTI-IL23/12 - Indication en 3ème ligne : Rhumatisme psoriasique
Indications des anti-TNF
- SPA axiale : Réponse AINS insuffisante + BASDAI t 4 ou ASDAS t 2,1 + Signes objectifs d’inflammation (synovite, CRP, imagerie)
- SPA périphérique articulaire : Réponse AINS insuffisante + DMRA t 1 + Nombre d’articulations gonflées et douloureuses t 3
- SPA périphérique enthésique Réponse AINS insuffisante +/- Infiltration + signes objectifs d’inflammation ou Douleur t 5
Traitement non pharmacologique Chirurgie
- Arrêt du tabac car facteur de mauvais pronostic :
x Progression radiologique vers l’ankylose Remplacement prothétique
x Moindre réponse aux biomédicaments anti-TNF Articulaire
x Risque ajouté d’insuffisance respiratoire chronique du fait du TVO ajouté au TVR dû aux ankyloses costo-vertébrale Libération articulaire
x Facteur de risque cardio-vasculaire classique Ostéotomie rachidienne
- Contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaires
- Activité physique régulière & kinésithérapie

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Suivi
Consultation /3 à 6 mois
- Atteinte axiale :
x EVA rachidienne - Nombre de réveils nocturnes - Mesure annuelle de la taille, courbure (indice de Schöber) et de l’ampliation thoracique
Clinique - Atteintes articulaires périphériques : Nombre d’articulations douloureuses & gonflées
- Enthésopathie : Palpation des différentes enthèses et noter le nombre d’enthèses douloureuses
- Atteintes extra-articulaires : psoriasis, MICI (diarrhée), uvéites
Æ Score BASDAI (activité) : Auto-questionnaire de 6 questions portant sur la douleur, fatigue, dérouillage matinal & BASFI (fonctionnel)
Æ ASDAS-CRP
Biologique - Surveillance régulière de la VS & CRP
Radiologique - Bilan radiologique / 2 à 3 ans : Radio cervicale Profil - Radio du rachis lombaire F + P - Bassin
Pronostic à long terme
Æ Facteurs de mauvais pronostic : « DICTAS » - Handicap :
x Dactylite x Ankylose rachidienne
x Sd. Inflammatoire important (identique à la PR) x Atteinte restrictive pulmonaire
Pronostic fonctionnel x Coxite < 16 ans (identique à la polyarthrite rhumatoïde)
x Tabagisme actif Æ Indice de BASFI : Auto-questionnaire de 10 questions
x Résistance aux AINS (identique à la PR)
x Syndesmophytes
- Amylose AA : inflammation chronique
- Atteinte pulmonaire : Dysplasie bulleuse kystique des apex - Fibrose pulmonaire - Syndrome restrictif (TVR)
Complications propres - Atteinte cardiaque : Insuffisance aortique - Trouble de conduction (BAV) - Trouble du rythme
- Ostéoporose et risque fracturaire si « colonne en bambou » en cervical avec fracture transcorporale & transdiscale
- Dilatation du cul-de-sac dural : Troubles neurologiques sensitivo-moteurs aux membres inférieurs et troubles génito-sphinctériens
Complications des - Asthénospermie transitoire : Salazopyrine
traitements - MTX : Arrêt pendant la grossesse

BASDAI BASFI
Activité de la maladie (0 à 10) Impotence fonctionnelle (0 à 10)
- Chaussettes
- Ramasser un stylo
- Fatigue - Prendre quelque chose sur une étagère élevée
- Douleur (cou - dos - hanche) - Se lever d’un siège sans accoudoir
- Douleur - gonflement articulaire - Passer de la position couchée sur le dos à la position debout
- Gêne pour les zones sensibles au toucher - Rester debout 10 minutes sans soutien et sans douleur
- Degré et durée de la raideur matinale - Monter 12-15 marches sans tenir la rampe ou autre soutien
- Regarder par-dessus votre épaule sans vous retourner
- Activités nécessitant un effort physique
- Actif dans la journée

« L’ASTUCE du PU » - ANTI-TNF
Recommandations HAS 2013
Infliximab (Remicade®) IV - Étanercept (Enbrel®) SC - Adalinumab (Humira®) SC - Certolizumab (Cimzia®) SC - Golimumab (Simponi) SC
- Anticorps monoclonal chimérique reconnaissant directement une cytokine (TNFD) et l’empêchant de se fixer à son récepteur
- Fréquemment associé à l’apparition d’auto-anticorps, tel que les anti-ADN
- Vérifier : Vaccin & sérologie Æ Faire une vaccination anti-pneumocoque avant traitement
- Contraception efficace.
- Bilan pré-thérapeutique :
Æ Systématique :
x NFS, plaquettes - Urée/créatinine + Protéinurie - BHC (transaminase) - bHCG (femme en âge de procréer)
x FAN +/- anticorps anti-ADN - EPP - Dosage des Immunoglobulines - Sérologie VIH (accord du patient) - VHB - VHC
x Radiographie de thorax - IDR ou QUANTIferon®
Æ Non systématique :
x Mammographie - FCV - PSA
x Sérologie : VZV - ROR - Fièvre jaune (si vaccination préalable) - CMV - Parvovirus

- Bilan de suivi : Clinique (aires ganglionnaires) - CRP - NFS - BHC /3 mois
- Renouvellement annuel hospitalier du traitement
- CONTRE-INDICATION :
x Maladie démyélinisante (SEP/NORB)
x Cancer < 5 ans
x Vaccin vivant atténué < 3 à 4 semaines
x Grossesse/Allaitement
x Insuffisance cardiaque sévère
x Infection évolutive

35
ARTHROPATHIE MICROCRISTALLINE - Item 194

Définition
Rhumatismes microcristallins = Dépôts intra-articulaires ou péri-articulaires de microcristaux
Æ Ces dépôts peuvent rester asymptomatiques ou être à l’origine d’accès inflammatoires aigus, ou parfois, arthropathies chroniques.
- Début BRUTAL +/- présentation FÉBRILE.
Caractéristiques - Forte intensité de la douleur et de l’inflammation locale Æ Acmé rapide des symptômes
sémiologiques - Résolution spontanée en quelques jours à quelques semaines avec restauration ad integrum de l’articulation.
- Biologie : Syndrome inflammatoire VS/CRP avec hyperleucocytose
- TraumatismeÆ À évoquer après infiltration corticoïde à + 24h - À distance d’une infection
Facteurs déclenchants - Contexte post-opératoire - Prise médicamenteuse
- Infarctus - Absorption de certaines boissons ou aliments

GOUTTE

Physiopathologie
- Hyperuricémie chronique > 360 - 420 Pmol/L (60 - 70 mg/L) = seuil de saturation du plasma en urate de sodium à 35°C (T° extrémités) et 37°C.
- Au pH neutre des tissus : l’équilibre entre l’acide urique et son sel est déplacé vers l’urate de sodium, dont les dépôts cristallins se forment très lentement et sont à
l’origine des tophus et des arthropathies.
- Dans les urines (pH acide < 6), en cas d’hyperuricurie permet la formation de lithiases faites d’acide urique qui cristallise très vite pouvant donner des crises de
coliques néphrétiques aiguës +/- néphropathie goutteuse chronique.
Epidémiologie Facteurs de risque
- Homme > 35 ans obèse ou femme ménopausée - OH chronique dont la bière +/- alcool ou sodas
Rhumatisme inflammatoire aigu le plus - Diurétique au long cours (absence de lien avec le vin)
fréquent dans les pays industrialisés = 1,4% - Syndrome métabolique - Aliment hypercalorique - riche en protéine animale
Prévalence en France = 0,9% - ATCD familiaux de goutte - Transplanté d’organe & Insuffisance rénale.
- Psoriasis cutané en poussée (dégradation cellulaire) - Infection ou geste traumatique
Clinique
1) Accès goutteux : TÊTE de l’articulation métatarso-phalangienne gros orteil +/- BASE de la 1ère phalange de l’hallux > cheville >
genou
x Articulation normale inter-crise
x Sensible à la colchicine
NB : La goutte touche exceptionnellement le rachis, épaule et la hanche mais il existe des polyarthrites
goutteuses pouvant mimer une polyarthrite rhumatoïde.
2) Arthropathie chronique (si goutte non traitée)
- Tophus (dépôts uratiques sous-cutanés) : Douleurs mécaniques chroniques
- Topographie : Autour des articulations, pavillon de l’oreille, coudes, tendons d’Achille, IPD ou pulpe digitale (patient sous
diurétique)
3) Manifestations rénales
- Lithiase urique radio-transparente : Crise de colique néphrétique chez les sujets hyper-excréteurs Radio : Arthropathie uratique de
x Facteurs favorisants : pH urinaire bas - faible volume urinaire l’articulation métatarso-
- Anurie calculeuse : Précipitation d’acide urique dans le rein lors d’un sd. de lyse cellulaire massive pendant une CT phalangienne de l’hallux
- Néphropathie uratique (rare) : Goutte sévère & négligée Æ IRC aggravée par les AINS
Examens complémentaires
- Liquide articulaire inflammatoire (cellules nucléées > 2000 /mm3) à PNN non altérés
Analyse du liquide
- Microcristaux d’Urate de Sodium (UMS) avec aspect OPAQUE peu visqueux
synovial
Examen de référence Æ Microscope lumière polarisée : Cristaux fins allongés pointus FORTEMENT biréfringents (sens négatif)
- NB : Examen bactériologique : négatif
- Normale le plus souvent
Radiographie articulaire
- Arthropathie uratique (rare) : Géodes ou encoches épiphysaires avec conservation prolongée de l’interligne et ostéophytose marginale
bilatérale
- Aspect en « Hallebarde » : Lame d’ossification périostée de tophus intra- ou juxta-articulaire
Uricémie - Uricémie > 360Pmol/L
Æ Peut être normale lors des accès : REFAIRE LE DOSAGE + 15 JOURS après l’accès goutteux pour avoir une uricémie « basale »
- Indication : Radio. articulaire normale
Échographie articulaire
- Aspect « DOUBLE CONTOUR » : Dépôts uratiques à la surface du cartilage ou pour déceler des tophus goutteux non visibles
Etiologies
L’hyper-uricémie est une cause nécessaire mais non suffisante pour développer une maladie goutteuse.
- 10% des sujets hyper-uricémiques développent une goutte - Au cours d’une crise de goutte, 50% des patients ont une hyper-uricémie.
x On ne traite pas une hyper-uricémie asymptomatique ÆLes risques de crise de goutte augmentent avec la durée et l’intensité de l’hyper-uricémie
- Mécanisme de l’hyper-uricémie (90%) :
x Apports alimentaires de purines augmentent Æ La dégradation de la purine conduit à l’acide urique
x Augmentation faible de la clairance fractionnée de l’acide urique en réponse à une augmentation importante de l’uricémie.
GOUTTE
NFS, URÉE & CRÉATININE

PRIMITIVE SECONDAIRE "RHD"


IATROGÈNE "PACTE"
- Forme familiale avec prédominance masculine - Insuffisance rénale chronique
Médicaments hyper-uricémiants
* Syndrome dysmétabolique - Médicaments réduisant l'excrétion urinaire d'acide urique :
- Ciclosporine & Tacrolimus
ENZYMOPATHIE < 1% * Diurétique thiazidique
- Aspirine (à faible dose)
- Déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyl * Diurétique de l'Anse : Furosémide - Pirétamine
- Chimiothérapie
transférase * Diurétique proximaux : Acétalozamide
- Éthambutol & Pyrazinamide
- +/- Syndrome de Lesh & Nyhan : encéphalopathie - Hémopathie chronique : Polyglobulie, Leucémie chronique

36
RHUMATISME À PYROPHOSPHATE DE CALCIUM
Ex-chondrocalcinose
Epidémiologie Terrain
Prévalence n avec l’âge : 10 à 15% à 65-75 ans et > 30% à 80 ans Prédominance féminine (p avec l’âge)
Clinique
- ASYMPTOMATIQUE : 75%
- Arthrite aiguë : Mono- ou oligoarthrite genou & poignet récidivante +/- hémarthrose
- Polyarthrite subaiguë ou chronique (rare) : Touchant de façon additive & successive diverses articulations : bilatérales
& symétrique Æ Diagnostic différentiel : Polyarthrite rhumatoïde Chondrocalcinose articulaire : Calcification
- Mono-arthropathie chronique à l’origine d’une arthrose secondaire évolutive (fréquente) : Poignet, MCP, cheville, des ménisques & opacités linéaires dans
épaule, hanche, genou… l’interligne articulaire
- Arthropathie destructrice : Femme âgée : Destruction de l’os sous-chondral +/- Rapide : Destruction de la hanche ou
de l’épaule (épaule de Milwaukee)
- Atteinte rachidienne : Calcifications discales, discopathies destructrices, arthrites inter-apophysaires aiguës
Examens complémentaires
- Liquide articulaire inflammatoire (cellules nucléées > 2000 /mm3)
à PNN non altérés avec aspect OPAQUE peu visqueux
Analyse du liquide synovial Chondrocalcinose articulaire : Calcification du
- Microcristaux de Pyrophosphate de calcium (PPC)
Examen de référence ligament triangulaire du carpe et interligne
Æ Microscope à lumière polarisée : Cristaux courts, carrés ou
rectangulaires, pas ou faiblement biréfringent (sens positif) schaphotrapézienne
- Calcifications caractéristiques :
x Dépôts dans le cartilage articulaire : opacités linéaires à distance et parallèles à la
limite de l’os sous-chondral
x Dépôts fibro-cartilagineux : « PSGc »
Radiographie articulaire Genou : Ménisques sous la formes d’opacités triangulaires à base tournée vers
bilatérale l’extérieur de l’articulation Chondrocalcinose cervicale : Calcification du
Poignet : Ligament triangulaire du carpe cruciforme en arrière de l’odontoïde
Symphyse pubienne : Calcification linéaire verticale
Cervicale : Calcification du ligament cruciforme
Cartilages fémoraux (têtes et condyles)
- Dépôts de PCC :
x Fine bande hyper-échogène au sein du cartilage
Échographie articulaire
x ou Points « SCINTILLANTS » dans les fibrocartilages ou de calcifications méniscales Calcification de la symphyse pubienne
hyper-échogènes.
Etiologies
CHONDROCALCINOSE
Ferritine - CST +/- Mutation HFE - Ca2+ - Phosphatémie - Albuminémie
2ème intention : PTH - Créatinine - Magnésémie

SECONDAIRE
- Hémochromatose
PRIMITIVE
* Chondrocalcinose de 2 & 3ème articulation métacarpo-phalangienne
- Absence d'étiologie connue
* Radio : Pincement articulaire avec micro-géodes - Condensation osseuse sous-chrondrale -
- Cause familiale souvent diffuse & sévère Ostéophytose en hameçon.
* Sujet < 50 ans
- Hyperparathyroïdie primitive : HyperCa2+ - n PTH - Hypophosphatémie
- Hypomagnésémie (Sd. de Gitelman) - Hypophosphatasie (PAL) - Alcaptonurie (ochronose : AR)

TRAITEMENT & SUIVI D’UN RHUMATISME MICROCRISTALLIN

Accès microcristallin : goutte & chondrocalcinose


- Mise au repos de l’articulation : orthèse de poignet, repos pour le MI…
- Ponction évacuatrice à visée antalgique en cas de gros épanchement (genou)
- Glaçage de la zone articulaire ou péri-articulaire
- Traitements médicamenteux : Le traitement de 1ère intention dans la crise de goutte peut être au choix, la colchicine, les AINS +/- corticoïdes.
- Dose Æ Attention : DOSE DIMINUÉE si Insuffisance rénale
x J1 : 1mg puis 0,5mg 1h après +/- répétée sans dépasser 2mg le 1er jour.
x J2 : 1mg/J voire 0,5mg x 3/J
COLCHICINE x Dose d’entretien : 0,5 à 1mg
- Effets secondaires :
x Diarrhée - Signes de surdosage (Arrêt ou diminution de la colchicine) - Cutané ou musculaire - Neutropénie - Thrombopénie +/- Pancytopénie
- Interaction médicamenteuse : (CYP3A4) Æ AUGMENTATION de la dose de COLCHICINE en présence d’un INHIBITEUR ENZYMATIQUE
x MACROLIDE - PRISTINAMYCINE - SUR-DOSAGE des AVK - Ciclosporine - Inhibiteur protéasome - Ritonavir - Télaprivir - Vérapamil - Statine
- 1ère intention : Chondrocalcinose & rhumatisme hydroxyapatite
AINS - Seul ou en association à la colchicine dans la goutte.
x Durée : 1 à 2 semaines
- Non utilisé sauf cas particulier : sujet à haut risque digestif & rénal et avis spécialiste
GLUCOCORTICOÏDE
- Injection intra-articulaire de corticoïdes
ANTI-IL1 - Anakinra : Crisse de goutte chez l’insuffisant rénal
37
Traitement hypo-uricémiant : goutte Indications
- Crises de goutte t 2
Æ L’hyper-uricémie isolée n’est pas une indication à un traitement pharmacologique mais à des - Tophus
mesures diététiques - Signe d’arthropathie goutteuse.
x But : Uricémie < 360 Pmol/L (< 60 mg/L = 6 mg/dL) - Lithiase urique ou néphropathie
x Action : Absence de nouveaux dépôts et destruction des cristaux en place. - Insuffisance rénale chronique < 60 ml/min
x Education : - Dès la première crise si :
p Poids - ‡ OH - Bière - sodas - n Lait écrémé - p Viande et fruits de mer - p Jus de fruit sucré x Patient < 40 ans
x OU Hyperuricémie > 480 Pmol/L (80 mg/L)
Æ Le 1er accès goutteux ne justifie pas toujours la mise en route d’un traitement hypo-uricémiant x OU Comorbidités importantes : HTA - Insuffisance
cardiaque ou coronarienne - Insuffisance rénale
INHIBITEURS DE LA XANTHINE OXYDASE
Médicament URICOSURIQUE
ALLOPURINOL FÉBUXOSTAT
100 mg/J avec n progressive de 50 à 100mg Æ Max : 300 mg/J
- Insuffisance rénale : Prescription spécialiste si contre-
Dose x 40 < DFG < 80 mL/min : 200 mg/J 80 mg/J avec n progressive Æ Max : 120 mg/J indication aux inhibiteurs de la
x 20 < DFG < 40 mL/min : 100 mg/J xanthine oxydase
x DFG < 20 mL/min : 100 mg /2J - Probénécide
- Allergie cutanée : Éruption - Lyell - DRESS - Benzbramarone
- Allopurinol peut provoquer un surdosage en AVK si associés
- Trouble digestif (dose-dépendant) :
Æ Plus fréquent chez les Asiatiques porteurs du HLAB58*01
Effets * Nausées - dyspepsie - diarrhée - constipation
Æ Une allergie cutanée même minime impose l’arrêt du
Secondaires - Céphalées
traitement car risque d’évolution fatale.
- Anomalie du bilan hépatique Cas particuliers :
BI-THÉRAPIE x 6 mois : COLCHICINE + ALLOPURINOL
- Allergie cutanée - HTA & Goutte :
Évite la recrudescence des crises de goutte observées à l’initiation
d’un traitement hypo-uricémiant post-dilution des cristaux Losartan
- Dyslipidémie & Goutte :
- Azathioprine - Cardiopathie ischémique
Fénofibrate
Contre- - Vidarabine - Insuffisance cardiaque congestive
indications - Mercaptopurinone - Azathioprine
- Chloroprapamide - Mercaptopurinone
- Uricémie + 2 semaine et chaque palier.
Suivi
- NFS - Créatinine - ASAT/ALAT

Le patient GOUTTEUX est à FORT RISQUE CARDIO-VASCULAIRE, ce qui expliquent la surmortalité observée.

RHUMATISME HYDROXYAPATITE
Tendinopathie calcifiante
Terrain Physiopathologie
- Dépôts de cristaux d’apathie : Cristaux de phosphate de calcium basiques présents naturellement dans l’os et de la dentine
Femme jeune - Topographie : Structures péri-articulaires : tendons, tissus sous-cutanés et bourses séreuses
- Si dépôts multiples = Maladie des calcifications tendineuses multiples
Clinique
- Topographie :
x Epaule : Tendon supra-épineux
x Hanche : Région trochantérienne ou para-acétabulaire
- Clinique : Asymptomatique, aiguë ou chronique récidivante
x Douleurs = Tentative de résorption aiguë spontanée avec migration calcique possible dans la bourse au contact du tendon ou en intra-osseux
9 Intense avec réveils nocturnes
9 Attitude du traumatisé du membre supérieur : le moindre mouvement déclenche une vive douleur
x +/- Érosions osseuses au voisinage des calcifications & arthrites aiguës
x +/- Fièvre Æ Éliminer une arthrite septique
Examens complémentaires
- Liquide articulaire inflammatoire (cellules nucléées > 2000 /mm3) à PNN non altérés
- Microcristaux de Phosphate de calcium : (MO) La coloration histochimique au rouge alizarine peut
Analyse du liquide synovial
permettre de les détecter
- NB : Examen bactériologique : négatif
Radiographie articulaire - Opacité calcique dans le tendon supra-tendineux ou dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne
bilatérale x La calcification peut se résorber complètement lors de la crise aiguë Æ Si clichés tardifs : normaux
Traitement
- Repos, glaçage, AINS +/- corticothérapie PO en cure courte de 3 à 5 Jours
- Crise aiguë hyperalgique : Injections cortisoniques locales Æ Peuvent augmenter transitoirement les douleurs
- Crise chronique résistante au traitement médicamenteux :
x Ponction-aspiration radio-guidée pour extraction de la calcification causale ou sous-arthroscopie
x +/- Lithotritie

« L’ASTUCE du PU » - PARTICULARITÉS DES MICRO-CRISTAUX

LES MICRO-CRISTAUX SONT FRAGILES, IL Y A BEAUCOUP DE FAUX NÉGATIFS À LA PONCTION ARTICULAIRE.


CELA NE DOIT PAS REMETTRE EN CAUSE LE DIAGNOSTIC LORSQUE LES ARGUMENTS CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES SONT FORTS.
- Cristaux d’urate de sodium - Cristaux de pyrophosphate de calcium Æ Microscopiques observables en microscopique optique
- Cristaux de phosphate de calcium Æ Sub-microscopiques non observables en microscopique optique
38
SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE - Item 195
Syndrome de Sudek
Définition CLINIQUE Épidémiologie
Atteinte de manière localisée autour d’une ou plusieurs articulations :
Prédominance féminine : 3F/1H
- Douleur continue avec hyperalgésie ou allodynie
Exceptionnel chez l’enfant et l’adolescent.
- Enraidissement progressif
Secondaire à un facteur déclenchant.
- Troubles vasomoteurs : hypersudation, œdème, trouble de la coloration cutanée
+/- Dysfonction du SNC (intégration anormale de la douleur) et SNP
90% : Évolution spontanément favorable +/- prolongée (12 à 24 mois)
(dérèglement régional du système nerveux végétatif)
5 à 10% : Évolution lente avec persistance de douleurs pendant plusieurs années

SDRC de type 1 (Algodystrophie) SDRC de type 2 (Causalgie)


Absence de lésion nerveuse périphérique Lésion nerveuse périphérique

Étiologies
- Absence de relation entre la survenue d’un SDRC et la sévérité du traumatisme
TRAUMATISMES
> 50% - Délai entre traumatisme et SDRC est variable : quelques jours à quelques semaines.
- Ex : Chirurgie orthopédique - Rééducation trop intense et douloureuse
- Ostéo-articulaires : Rhumatismes inflammatoires, syndrome du canal carpien
- Neurologique : AVC, SEP
- Cancer
CAUSES NON - Vasculaires : TVP Terrain anxio-dépressif
TRAUMATIQUES - Infection : Zona, Panaris Ce n’est pas un facteur déclenchant en soi, mais le plus souvent
- Endocrinologie : Diabète, Dysthyroïdie la conséquence du retentissement psychologique de cette
- Médicaments : Phénobarbital maladie douloureuse et invalidante
- Obstétricale : SDRC de hanche au cours de la grossesse
Clinique
- Début progressif : inflammation évoluant de quelques semaines à 6 mois
PHASE CHAUDE
x « ARTHRITE SANS ARTHRITE » Douleurs articulaires et péri-articulaires - Raideur - Chaleur locale - Retentissement fonctionnel majeur
PHASE FROIDE - Troubles trophiques : segment de membre froid, peau pâle, lisse et atrophique, acrocyanose
Inconstante - Rétractions capsulo-ligamentaires
Examens complémentaires
SIGNES BIOLOGIQUES - Absence d’anomalie biologique Æ Si n VS/CRP : évoquer un autre diagnostic « L’ASTUCE du PU »
- Dissociation anatomo-clinique de 1 mois : SEUL LE BILAN INFECTIEUX (NFS/CRP) EST
x Interligne articulaire respectée tout au long de l’évolution NÉCESSAIRE POUR ÉLIMINER UNE
RADIOGRAPHIES ARTHRITE.
x Déminéralisation RÉGIONALE DIFFUSE modérée avec amincissement des lames sous-
STANDARDS AUCUN EXAMEN D’IMAGERIE N’EST
chondrales puis hétérogène et mouchetée intéressant les deux côtés de l’articulation
x +/- Disparition quasi-complète de la trame et des corticales NÉCESSAIRE
- Anomalie précoce : Hyperfixation loco-régionale avec extension aux articulations de voisinage à tous les temps (vasculaire, tissulaire et
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE osseux)
- NB : Chez les enfants : Hypofixation
IRM - Anomalie précoce : Œdème régional (ostéomédullaire) touchant plusieurs pièces osseuses : Hypo-T1 avec PDC - HyperT2 et STIR
Examen de référence - NB : IRM normale n’élimine pas le diagnostic

IRM T1 (A) et T2 (Fat Sat - B) - hypoS T1 et en hyperS T2, en rapport avec un œdème
SDRC du pied droit Déminéralisation régionale diffuse osseux. Intégrité́ de la corticale et des interlignes articulaires
Formes cliniques
Membre inférieur Membre supérieur
- Topographie : Main - Poignet +/- Épaule
La plus fréquente - Ex : Syndrome « main-épaule » :
- Topographie : Cheville - Pied > Hanche x Douleur profonde de l’épaule, irradiant vers le membre supérieur, voire le cou puis atteinte de la main.
Æ Capsulite rétractile de l’épaule = Épaule enraidie ou gelée
x Chirurgie intra-thoracique - Prise de barbituriques - Post-traumatisme
Traitement
Il n’y a pas de traitement consensuel et spécifique du SDRC : Aucun traitement médicamenteux n’a d’AMM en France
But : Diminution des douleurs et préservation de la mobilité articulaire.
REPOS - Indication : Phase chaude Æ Immobilisation stricte proscrite.
- Phase chaude :
x Kinésithérapie progressive et indolore PRÉVENTION DU SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL
x Physiothérapie à visée antalgique COMPLEXE
RÉÉDUCATION x Balnéothérapie (bains écossais) - Meilleure prise en charge de la douleur post-opératoire
x Drainage circulatoire en milieu orthopédique et traumatologique
- Phase froide : - Limitation de l’immobilisation plâtrée
x Kinésithérapie pour limiter les rétractions capsulo-ligamentaires - Protocoles de rééducation individualisés et progressifs
x Lutte contre l’enraidissement articulaire
- Antalgique (classe I & II) ou AINS, corticoïdes : peu efficace
- VITAMINE C x 1,5 mois
MÉDICAMENTS
- « Blocs » régionaux aux anesthésiques ou au buflomédil
- TENS : Neurostimulation électrique transcutanée
- Si SDRC sévère : Biphosphonate IV hors AMM
39
DOULEUR & ÉPANCHEMENT ARTICULAIRE. ARTHRITE D’ÉVOLUTION RÉCENTE - Item 196

Physiopathologie
« L’ASTUCE du PU »
Épanchement = souffrance intra-articulaire
SI LA PONTION ARTICULAIRE (directe et culture) EST
- Articulation normale : Faible film liquidien non visible à l’imagerie
NÉGATIVE = CE N’EST PAS SUFFISANT POUR ÉLIMINER
x Liquide articulaire produit par la synovie.
UNE ARTHRITE SEPTIQUE
x Nutrition du cartilage (tissu avasculaire) PRATIQUER UNE BIOPSIE SYNOVIALE/ARTICULAIRE.
x Lubrification des surfaces articulaires (propriétés viscoélastiques) via la teneur en acide hyaluronique
Clinique +/- Signes de gravité Examens complémentaires
- Épanchement « pathologique » : aigu vs. chronique - +/- Échographie de l’articulation si doute ou écho-guidage des articulations
x Tuméfaction globale de l’articulation - Disparition des reliefs osseux profondes
- Choc rotulien : Pression sur la face antérieure de la patella - +/- IRM : Structures ostéo-articulaires & péri-articulaires
- Signe du flot : Détection d’un épanchement lors de la pression latérale patella - +/- Radiographie de l’articulation
- Kyste ou diverticule de la capsule - Ponction articulaire
- Retentissement fonctionnel : flessum du genou, limitation prono-supination… x Examen cytologique : numération & typage des cellules
- Synovite (épaississement de la membrane synoviale) ou pannus rhumatoïde x Examen microbiologique : direct - culture +/- orienté (mycologique)
Diagnostics différentiels x Recherche de micro-cristaux : Urates de sodium - Pyrophosphate de calcium -
- Hygroma (ou bursite) ou ténosynovite = Atteinte des structures péri-articulaires Hydroxyapatite
- Érysipèle = Lésions cutanées inflammatoires x Biochimie : Taux de protéines
- Thrombose veineuse profonde = Œdème douloureux des parties molles x +/- Acide urique - Auto-anticorps - Dosage du complément…
- Lésion tumorale ostéo-articulaire
Démarche diagnostique

ÉPANCHEMENT MÉCANIQUE ÉPANCHEMENT INFLAMMATOIRE


ARTHRITE
- Jaune clair, transparent et VISQUEUX (il fait un « fil » en coulant) - Initialement jaune et fluide, OPAQUE parfois trouble
- Composition proche d’un ultrafiltrat du plasma : composition ionique identique - Hyper-cellularité > 2 000 /mm3 avec > 50% de PNN altérés
3
- Pauvre en cellules < 1 000 /mm dont < 50% de PNN x Épanchement puriforme : hyper-cellularité > 10 000 /mm3
- Pauvre en protéines < 40 g/L - Riche en protéines > 40 g/L
- Douleur aggravée par l’activité et améliorée par le repos - Douleur apparaît ou s’aggrave en fin de nuit et améliorée au cours de l’activité
- Absence d’enraidissement matinal (< 30 minutes) - Enraidissement matinal durable (> 30 minutes)
- Absence de réveil nocturne - Réveils nocturnes
Etiologies
- ARTHROSE EN POUSSÉE avec épanchement - Arthrite septique : URGENCE DIAGNOSTIQUE
- Lésion méniscale (pathologie fibro-cartilagineuse) x Liquide citrin (infection débutante) ou puriforme (infection constituée)
- Ostéo-chondrite (lésion chondrale) x Bactérienne > 90% PNN (sauf Tuberculose - Virus = lymphocytaire)
- Lésion traumatique x Identification du germe au direct ou en culture
- Algodystrophie - Fissure - OSTÉONÉCROSE - Tumeur - Arthrite microcristalline : PNN NON ALTÉRÉS
- Arthropathie : Chondromatose - Arthropathie nerveuse x Liquide citrin ou puriforme (forme aiguë de goutte ou chondrocalcinose)
On ne demande pas l’analyse biochimique (protéines) en pratique courante x MO à lumière polarisée : Cristaux
Æ Ne pas cocher en QCM. - Rhumatisme inflammatoire chronique : PR - SPA…
Principales étiologies des arthrites
- Rhumatisme inflammatoire chronique :
ARTHROPATHIES INFECTIEUSES

x Polyarthrite rhumatoïde - Bactériennes :


x Arthrite juvénile idiopathique x Aiguës : Gonocoque - Staphylocoque - Streptocoque - BGN -
x Spondylarthrites : Borréliose
Spondylarthrite ankylosante x Chroniques
Rhumatisme psoriasique x Endocardite
Formes associées aux entéropathies (Crohn - RCH…) - Virales : VHA - VHB - VHE - Rubéole - Parvovirus B19 - VIH…
RHUMATISMES INFLAMMATOIRES

Arthrites réactionnelles - Mycosiques (rares)


- Maladies auto-immunes systémiques : - Parasitaires (rares)
x Syndrome de Gougerot-Sjögren - Post-infectieuse : Rhumatisme post-streptococcique
x Lupus - SAPL
x Sclérodermie - Myosite…
- Vascularites : - Microcristallines :
x Maladie de Horton xGoutte
x Maladie de Wegener xChondrocalcinose
MICROCRISTALLINES &

x Maladie de Behçet xRhumatisme à apatite


ARTHROPATHIES

MÉTABOLIQUES

x Périartérite noueuse - Métabolique :


x Purpura rhumatoïde x Hémochromatose
- Autres :
x Pseudo-polyarthrite rhizomélique
x Maladie de Still de l’adulte Si arthrite sans épanchement
Idem démarche diagnostique
x Sarcoïdose
Arthrite bactérienne & goutte quasiment exclues !
x Maladie périodique - Fièvre méditerranéenne
x Arthrite à corps étranger

ÉPANCHEMENT HÉMORRAGIQUE
HÉMARTHROSE
= Agression aiguë de la synoviale et/ou trouble de la coagulation (liquide incoagulable) z liquide hémorragique par accident de ponction (coagulable)
- Traumatismes avec lésions ligamentaires et/ou ostéo-articulaires. Ex : Entorse d’un ligament collatéral du genou ou hémarthrose iatrogène post-ponction
- Inflammation aiguë de la synoviale liée à des microcristaux. Ex : Chondrocalcinose - infection aiguë (rare)
- Lésions tumorales de la membrane synoviale. Ex : Synovite villo-nodulaire
- Trouble de la coagulation. Ex : Hémophile A > B - Maladie de Willebrand - Thrombopénie - Surdosage en AVK

40
TUMEURS DES OS PRIMITIVES & SECONDAIRES - Item 304

Circonstances révélatrices
Clinique Radiologique
- Douleur osseuse : - Radiographie : ostéolyse ou ostéocondensation
x Extension tumorale : douleur inflammatoire - Scanner : trame osseuse & limites corticales
x Complication fissuraire ou fracturaire : douleur mécanique x Effraction corticale, fissure, fracture
- Signes neurologiques : radiculalgie ou compression médullaire - IRM : analyse globale de l’os & tissus adjacents
- Tuméfaction osseuse ou des parties molles adjacentes x Extension dans les parties molles ou vers les structures neurologiques
Caractère bénin ou malin
Clinique Biologie
- Bénin : Evolution lente & indolore (ou douleur mécanique, nocturne) - Bénin : Absence d’anomalie biologique
- Malin : Douleur inflammatoire d’intensité croissante ou compression - Malin : syndrome inflammatoire avec hyperCa2+ (doser la PTH)
nerveuse avec AEG
Radiologie
Un seul signe de malignité suffit pour imposer la poursuite des investigations
Bénin Malin
Limites Nettes Floues
Zones Liséré condensé Ostéolyse à bords flous
lytiques périphérique (mités ou vermoulus)
Corticales Respectées Rompues ou érodées
Périoste Non visible ou apposition Appositions périostés :
périostée unilamellaire Plurilamellaires ou spiculées
Éperon de Codman - Feux d’herbe
Parties Normales Tuméfactions possibles Vertèbre borgne (A) - Tassement malin de L2 avec recul du mur postérieur (B)
molles
CAS SPÉCIFIQUES DES LÉSIONS VERTÉBRALES : Signes radiologiques de malignité
- Ostéolyse localisée de la corticale ou de l’os spongieux : non visualisation d’un pédicule sur une radiographie de face « vertèbre borgne »
Æ Absence du signe du Puzzle
- Fracture-tassement asymétrique de la vertèbre de face (hors zone de courbure d’une scoliose) - Aspect cunéiforme de profil - Vertèbre ivoire
- Déformation (bombement) ou rupture du mur postérieur
Le nombre de fractures n’est pas un critère de malignité, ni la
- Hétérogénéité de la trame osseuse
déminéralisation diffuse.
- Fracture-tassement d’une vertèbre au-dessus de T5
- Épidurite - Hypercalcémie - Compression neurologique avec signe d’irradiation
Autres examens d’imagerie Biopsies
- IRM = Examen de référence = Examen clé du diagnostic
- TDM : atteinte osseuse +/- envahissement Biopsie per-cutanée sous contrôle radiographique ou scannographique
des parties molles Biopsie chirurgicale
- Scintigraphie osseuse au Tc99 - Analyse histologique
- TEP-TDM pour identifier la lésion primitive - Analyse bactériologique
si métastase révélatrice
LÉSIONS PSEUDO-TUMORALES chez l’enfant Æ Biopsie osseuse non obligatoire :
Kyste osseux essentiel x Exostose
Kyste anévrysmal x Maladie des chondromes multiples
Histiocytose langherhansienne x Forme poly-ostéotique de dysplasie fibreuse
(Granulome éosinophile) Lyse pédiculaire gauche de L2 x Kyste essentiel d’aspect radiologique typique

TUMEURS SECONDAIRES
Métastases osseuses = 4ème site métastatique après GANGLION - POUMON - FOIE.
Epidémiologie Diagnostic étiologique
Æ Cancers qui métastasent le plus au squelette : Lorsque la métastase osseuse est inaugurale Æ Rechercher son origine
- SEIN - Aspect radiologique de la métastase : (aucun aspect n’est spécifique)
- PROSTATE x Métastase condensante chez homme ÆPROSTATE - POEMS
- POUMON x Métastase mixte (ostéocondensante & ostéolytique) Æ SEIN - POUMON …
- THYROÏDE x Métastase lytique pure Æ SEIN - REIN - THYROÏDE - Myélome
- REIN (métastases hémorragiques) - Interrogatoire – examen clinique
- MÉLANOME (métastases hémorragiques) - Biologie :
x Bilan phospho-calcique : HyperCa2+
Æ Topographie osseuse : x Marqueurs tumoraux : Femme : CA 15-3 & CA 125 - Homme : PSA - Jeune : bHCG & aFP
- Rachis thoracique & lombaire - Bassin - Imagerie : TDM T-A-P (TEP-TDM si accessible)
- Côte - Sternum - Fémur - Humérus - Crâne - Si résultats supra négatifs : biopsie
Traitement des métastases osseuses Risque de fracture des métastases osseuses
Idem que le traitement des K. primitifs : anti-tumoral - Os porteur
- Traitement palliatif : antalgique - Nature lytique
x AINS - Neuroleptiques - Anxiolytiques & antidépresseurs - Corticoïdes - Atteinte de la corticale
x Biphosphonates - Douleur
x Corset rigide - Chirurgie palliative - Vertébroplastie - > ¼ de la circonférence de la corticale lysée dans un plan horizontal

41
LOCALISATION OSSEUSE DES TUMEURS PRIMITIVES

TISSU TISSUS
OSSEUSE CARTILAGINEUSE TISSU CONJONCTIF
HÉMATOPOÏÉTIQUE EMBRYONNAIRES

Bénin Malin Bénin Malin Bénin Malin Malin Malin

- Plasmocytome - Sarcome d'Ewing


- Ostéome ostéoïde - Chondrome - Fibrome non ossifiant - Fibrosarcome
Ostéosarcome Chondrosarcome - Myélome multiple (neurectoderme)
- Ostéoblastome - Enchondrome - Fibrome myxoïde - Histiocytofibrome malin
- Lymphome osseux - Chordome (notoderme)
- Exostose ostéogénique - Fibrome chondromyxoïde
- Ostéochondrome - Tumeur à cellules géantes

- Fibrome non ossifiant (« cortical defect ») : Prédominance masculine : Lésion métaphysaire corticale excentrée chez les enfants, cernée d’un liseré de condensation
périphérique Æ Régression avec calcification
Localisation - Exostose (= ostéochondrome) : Tumeur sessile ou pédiculé réalisant une image d’addition : perpendicalaire à la métaphyse et se dirigeant vers la diaphyse avec coiffe
métaphysaire cartilagineuse +/- calcifiée avec tuméfaction palpable Æ Unique ou multiple (Maladie de Bessel Hagen) +/- Transformation en chondrosarcome à l’âge adulte
des os long - Encondrome : tumeur à différenciation cartilagineuse se développant au centre de l’os (distal) Æ Ostéolyse limitée parsemée de calcifications annulaires
- Ostéome ostéoïde (métaphysaire & diaphysaire) : Prédominance masculine avec douleurs NOCTURNES
x Cortical, médullaire ou sous-périosté ÆImage lytique (nidus) centrale de petite taille +/- calcifiée entourée d’une sclérose réactionnelle.
x Répond à l’aspirine et AINS
BÉNIN - Lésion pseudo-tumorale (= dysplasie fibreuse) touchant le col fémoral ou les côtes Æ Image en «verre dépoli» avec condensation périphérique (rare : dégénéréscence) Ostéome ostéoïde

Localisation - Chondroblastome : différenciation cartilagineuse Æ Image kystique parsemée de calcifications avec destruction progressive de l’épiphyse (traitement : prothèse)
épiphysaire des - Tumeurs à cellules géantes : destruction de l’épiphyse +/- envahissement des parties molles et métastases pulmonaires (cytologie bénigne)
os long
Dysplasie fibreuse
- Ostéosarcome : la plus fréquente
x Topographie : MÉTAPHYSE Æ Genou
x Radio : ostéolytique, ostéocondensante ou mixte avec image périostée en « feu d’herbe »
TUMEURS OSSEUSES MALIGNES
Adolescent x Traitement : chirurgie + poly-CT (méthrothexate). ADULTES LES PLUS FRÉQUENTES
& x Guérison à 5 ans > 75% - Chondrosarcome
MALIN Adulte jeune - Sarcome d’Ewing (à petites cellules neuroectodermique) Æ t(11,22) - Plasmocytome
x Lésions ostéolytiques DIAPHYSAIRE bordée d’une réaction périosté en « bulbe d’oignon » - Lymphome osseux
x Traitement : CT + chirirgie + RG
x Guérison : 60% Ostéosarcarcome
- Chondrosarcome (primitif ou IIaire exostose ou enchondrome promixal) Æ Image lytique parsemée de calcifications avec envahissement des parties molles : Chirurgie
Adulte - Lymphome osseux primitif : ostéolyse irrégulière & mouchetée Æ RT & CT
- Plasmocytome solitaire : la plus fréquente Æ Image de lacune +/- soufflée Æ Chirurgie + RT

42
THÉRAPEUTIQUES NON MÉDICAMENTEUSES ET DISPOSITIFS MÉDICAUX - Item 324

APPAREILLAGE

Type d’appareillage Métier de l’appareillage


- Salarié au sein d’une entreprise ou dans un établissement de santé
ORTHOPROTHÉSISTE
Æ Ce n’est pas une profession libérale
- Prothèse (remplacer un membre) BTS
- Conception - Fabrication - Application/Délivrance - Suivi auprès du patient.
- Orthèse (suppléer un membre)
- Salarié (ou chef d’entreprise)
- Aides techniques et assistances technologiques
PODO-PROTHÉSISTE - Spécialiste dans l’appareillage du pied : Chaussure orthopédique - Orthèse plantaire
- Conception (talon, releveur…) - Fabrication - Délivrance
Catégories d’appareillage
- Dispositif médical de série (préfabrication avec différentes tailles) qui permet de compenser une fonction organique déficiente.
- Exemple : Bandage - Chevillière - Semelles amovibles - Chaussures thérapeutiques - Bas de contention - Ceinture de soutien lombaire -
Collier cervical - Releveur américain
PETIT APPAREILLAGE - Prescription sur ordonnance
- Remboursement = 60% lorsqu’ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR)
- Prix libre Æ La facture peut dépasser la base de remboursement.
- Délivrance en pharmacie ou par les podo-prothésistes/orthoprothésistes
- Dispositifs médicaux tels que les orthèses et prothèses et aides techniques : Téléthèse (interface de commande de l’environnement) ou
Fauteuil handicapé physique Æ Dispositif sur-mesure
GRAND APPAREILLAGE
- Remboursement = 100%
- Délivrance par les orthoprothésistes
Prescription des grands appareillages
- Prescription initiale : MPR - Orthopédiste - Rhumatologue - Neurochirurgien - Neurologue - Endocrinien - Chirurgie plastique ou vasculaire - Pédiatrie - Dermatologue -
Gériatre Æ Les médecins généralistes ne peuvent pas prescrire un « grand appareillage ».
NB : Les Pédiatres - Dermatologues - Gériatres peuvent prescrire en intra-hospitalier.
- Le renouvèlement d’une prescription : Tous médecins, spécialistes ou non.
- Demande d’entente préalable (réponse en 15J) pour le grand appareillage.
Æ Cas particulier pour les oculariste (prothèses oculaires et maxillo-faciales) :
- Prescription initiale : Ophtalmologiste - Chirurgien maxillo-facial - Chirurgie plastique et reconstructrice
- Remboursement = 100%
Type d’appareillage
- Définition : Suppléer un membre ou un segment de membre déficient ou le rachis (différent d’un traitement orthopédique)
- Type d’orthèse :
x Orthèse d’immobilisation (statique)
ORTHÈSE x Orthèse de repos (statique) : Ne permet pas l’usage de la fonction
x Orthèse de stabilisation (statique ou dynamique) : Permet la fonction
x Orthèse de correction : Récupération ou maintien d’une fonction pour éviter aggravation
x Orthèse de suppléance : emplacement de la fonction perdue.
PROTHÈSE - Définition : Remplace un membre ou segment de membre manquant
- Aides à la déambulation : Cannes - Déambulateur… Sujet < 60 ans : Aide au
- Aides à la station debout : Verticalisateur remboursement par MDPH (AAH)
AIDES TECHNIQUES
- Fauteuil roulant électrique ou manuel Sujet > 60 ans : Absence d’aide de
- Aides environnementales : Lit médicalisé - Appareils auditifs - Trachéotomie - Canules remboursement hors sécurité sociale
respirateurs

CURES THERMALES

Thérapeutique médicale Durée d’une cure thermale


- Prescription par le médecin traitant
Durée = 21 jours, dont 18 jours de traitement thermal
- Prescription des soins thermaux et suivi de la cure sont assumés par le médecin thermal
Renouvelable /an
- Remboursement par les organismes sociaux
Technique de cure
TECHNIQUES THERMALES - Bains - Douches +/- sous-marine - Hydromassage - Pélothérapie (cataplasmes de boue) - Vapeurs
TECHNIQUES ASSOCIÉES - Massage - Repos - Piscine - Diététique - Gymnastique…
Indications
- Rhumatologie et séquelles de traumatismes ostéo-articulaires - Maladies de l’appareil urinaire et maladies métaboliques
- Maladies des voies respiratoires - Phlébologie
- Maladie de l’appareil digestif et maladie métabolique - Thérapeutique des affections psychosomatiques
- Gynécologie - Trouble du développement de l’enfant
- Dermatologie - Neurologie
- Affection des muqueuses bucco-linguales - Maladies cardio-artérielles

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PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTI-INFLAMMATOIRES STÉROÏDIENS ET NON-STÉROÏDIENS - Item 326

ANTI-INFLAMMATOIRES STÉROÏDIENS = GLUCOCORTICOÏDES


Dérivés synthétiques des hormones naturelles, cortisol et cortisone. Durée d’action plus longue que le cortisol et action anti-inflammatoire plus importante.
Propriétés thérapeutiques
ANTI-INFLAMMATOIRE - Posologie faible (0,1 mg/kg/J d’équivalent prednisone)
Moléculaire & cellulaire NB : En absence de processus inflammatoire, les corticoïdes n’ont pas d’effet antalgique (contrairement aux AINS)
ANTI-ALLERGIQUE - Posologie élevée Liaison à un R. intra-cellulaire qui permet l’activation du R. Administration : 1 prise matinale (Évite action
IMMUNOSUPPRESSIVE - Posologie élevée puis action inhibitrice (in)direct nucléaire sur la transcription frénatrice sur l’axe hypothalamo-hypophysaire)
Équivalent prednisonique Bilan pré-thérapeutique
Prednisone 5 mg Examen Biologie
Cortisone 25 mg - Poids - NFS
Hydrocortisone 20 mg - Pression artérielle - Ionogramme sanguin
Prednisolone 5 mg - Recherche de foyer infectieux : ORL - Dentaire… - Glycémie à jeun
Methylprednisolone 4 mg - ECG - ECBU avec mise en culture
Triamcinolone 4 mg - IDR à la tuberculine - Bilan lipidique
Paraméthasone 2 mg - Radiographie de thorax - EPS si séjour récent ou originaire d’une
Bétaméthasone 0,75 mg - ODM région à risque parasitaire
Dexaméthasone 0,75 mg IL N’Y A AUCUNE CONTRE-INDICATION ABSOLUE À L’EMPLOI DES CORTICOÏDES S’ILS SONT INDISPENSABLES
Cortivazol 0,3 mg (certitude diagnostique) APRÈS ÉVALUATION BÉNÉFICE/RISQUE.
Complications
- Obésité facio-tronculaire = Androïde
- Hypokaliémie
- Rétention hydro-sodée : Hypernatrémie - Œdème - HTA (Corticothérapie > 10 mg /jour) +/- Appétit augmenté (orexigène)
- Intolérance au glucose +/- Décompensation d’un diabète
- Hyperlipidémie Æ Athérosclérose
- Manifestations cutanées :
HYPERCORTICISME x Atrophie cutanée - Fragilité de la peau et des capillaires : Lésions purpuriques & ecchymoses
IATROGÈNE x Acné - Hypertrichose - Vergetures - Folliculite - Retard de cicatrisation des plaies - Lipodystrophie.
- Myopathie des ceintures : Atrophie et faiblesse musculaire prédominant sur la racine des MI (forte dose)
- Dépression osseuse trabéculaire (dose et durée dépendant) prédominant au cours des 6 à 12 premiers mois de traitement
x +/- Réversible à l’arrêt des corticoïdes
x Risque d’ostéoporose cortisonique (en fonction du capital osseux initial) = Diminution de la formation osseuse
- Ostéonécroses épiphysaires +/- bilatérales voire multifocales : Tête fémorales (Adulte) - Condyles fémoraux (Enfant)
- Retard de croissance (Enfant) - Aménorrhée - Impuissance
- Insuffisance ou atrophie surrénalienne
- Dyspepsie
DIGESTIF - Perforation intestinale notamment en cas de diverticulose colique, fréquente chez le sujet âgé
- Potentialise l’ulcérogénécité des AINS (seul, potentiel ulcérogène faible) Æ Association des corticoïdes avec des IPP
- Immunodépression : Baisse des mécanismes de défense infectieuse à partir de 20 mg /jour d’équivalent prednisone
INFECTION x Infection latente ou opportunisme
- Biologie : Eosinopénie - Basopénie - Hyperleucocytose à PNN avec altération de la phagocytose (PNN non fonctionnels)
- Insomnie
NEURO-PSYCHIATRIQUE - Agitation
- Dépression - Délire - Psychose aiguë - Hallucination - Agitation maniaque (à partir de 40 mg /jour d’équivalent prednisone)
- Cataracte sous capsulaire postérieure (> 10%) : Complication tardive mais fréquente des corticoïdes à faible dose Æ FO /an
OPHTALMOLOGIE
- Glaucome à angle ouvert (terrain prédisposé : Diabète - Myopie - ATCD familial) : Hypertonie intraoculaire
Æ Effets généraux liés à la diffusion systémique du médicament.
- Flush : Bouffée vasomotrice - Céphalées
- Hypersensibilité immédiate : Éruption - Œdème de Quincke - Choc
Complications des - Rupture tendineuse : Tendon d’Achille
infiltrations - Atrophies cutanées localisées
- Arthrite aiguë microcristalline (rare) à 24h du geste, avec régression en 24-48h
- Arthrite septique (exceptionnelle < 1 / 10 000) apparaissant > 24h après le geste
Corticoïdes et grossesse
Les corticoïdes ne sont pas contre-indiqués pendant le grossesse (absence de tératogénicité) Æ Accouchement en unité spécialisée (insuffisance surrénalienne néonatale)
Allaitement déconseillé si corticothérapie forte dose.
Mesures adjuvantes
- Restriction ou suppression des sucres d’absorption rapide - Limitation des apports sodés - Supplémentation potassium
RÈGLES HYGIÉNO- - Riche en protides - Régime enrichi en laitages et protides
DIÉTÉTIQUES - Activité physique régulière
- Apport calcique et vitamine D (800 UI /jour)
OSTÉOPOROSE
- +/- Biphosphonate si sujet à risque (T-score < -1,5 DS…) avec corticothérapie > 7,5mg /jour > 3 mois.
ATHÉROSCLÉROSE - Arrêt du tabac - Correction des FdR cardio-vasculaires
Modalité de sevrage
- Dose initiale moyenne ou forte, la décroissance peut être relativement rapide et marquée au début, par paliers de 2,5 à 5 mg /jour (ou 10% de la posologie antérieure)
tous les 2 ou 3 semaines environ.
- À partir de 10 mg /jour : Sevrage plus lent. Æ Il est parfois impossible d’obtenir un sevrage complet.
- Dose journalière > 7,5 mg (10mg) pendant > 3 semaines, il existe un risque potentiel d’insuffisance surrénalienne (Récupération peut demander plusieurs mois) :
x Cortisolémie à 8h < 138 nmol/L Æ Opothérapie substitutive par hydrocortisone
x 138 < Cortisolémie à 8h < 365 nmol/L Æ Test au Synacthène (ACTH) :
Cortisolémie à 1h après l’injection d’ACTH < 400 nmol/L (réponse négative) Æ Opothérapie substitutive par hydrocortisone
Cortisolémie à 1h après l’injection d’ACTH > 600 nmol/L : Absence de substitution
x Cortisolémie à 8h > 365 noml/L (> 180 ng/mL) : Absence de substitution
NB : Ne pas confondre avec le « syndrome de sevrage en corticoïdes » : Cortisolémie normale avec tristesse, anxiété, asthénie, anorexigène et algies diffuses.
44
Infiltration de corticoïdes
INJECTION INTRA-ARTICULAIRE - Arthrite inflammatoire et arthrose périphérique en poussée Contre-indications
INJECTION PÉRI-ARTICULAIRE - Tendinopathie - Bursite - Infection générale ou locale articulaire/cutanée
SYNDROME CANALAIRE - Canal carpien - Trouble de la coagulation ou AVK - CLOPIDOGREL®
INJECTIONS ÉPIDURALES - Radiculalgies sciatiques ou crurales communes rebelles - Hypersensibilité à l’un des constituants de la préparation
Après toute infiltration (asepsie stricte) prévoir une mise en décharge pendant 24h
Limitation : Infiltration articulaire ≤ 4 /an

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

Propriétés thérapeutiques
Inhibiteur de la synthèse des prostaglandines par inhibition des iso-enzymes de la COX
ANTIPYRÉTIQUE - Diminution de la fièvre infectieuse, inflammatoire ou tumorale
ANTALGIQUE - Syndrome douloureux par excès de nociception : Aigu & Chronique
ANTI-INFLAMMATOIRE - Composante vasculaire de la réaction inflammatoire Æ Posologie élevée
ANTI-AGRÉGANT PLAQUETTAIRE
Voie d’administration Indications
- PO : Voie la plus adaptée pour un traitement prolongé. AINS liste I - Affections rhumatologiques douloureuses ou invalidantes
x NB : La prise d’AINS pendant les repas, ralentit la vitesse d’absorption et
- Affection traumatologique, ORL, stomatologie ou
améliore rarement la tolérance fonctionnelle digestive
AINS liste II gynécologique
- Intra-rectale
Délivrance SANS ordonnance - Etat fébrile
- Intramusculaire
- Intraveineuse sauf Kétoprofène®
- Voie locale : Gel ou pommade AINS hors liste - AINS faiblement dosé sans ordonnance
Effets indésirables
- Dyspepsie - Gastralgie - Nausée
- Ulcère gastro-duodénal : 50% asymptomatiques
DIGESTIFS Æ Facteurs de risque : Posologie élevée d’AINS - Âge > 65 ans - ATCD d’ulcère - Aspirine ou corticoïdes
- Ulcération du grêle
- Œsophagite
- Prurit - Éruptions diverses - Stomatite - Rhinite - Bronchospasme
DERMATOLOGIQUES - Œdème de Quincke - Choc anaphylactique - Syndrome de Lyell ou Stevens-Johnson
- Syndrome de Widal : Asthme - Polypose nasale - Intolérance à l’aspirine, AINS ou sulfite
Æ Complications dose-dépendantes des AINS et précoces :
Le Naproxène est l’AINS
- Rétention hydrosodée : OMI - HTA avec HYPERKALIÉMIE (à la différence des corticoïdes)
REINAUX le moins pourvoyeur
- Insuffisance rénale aiguë avec oligurie réversible à l’arrêt des AINS
d’accident thrombogène
Æ Facteurs de risque : Hypoperfusion rénale (néphropathie - Déshydratation - Diurétique) - IEC/ARA II
VASCULAIRES - Hypertension artérielle SYSTOLIQUE Interactions médicamenteuses
- Accidents thrombotiques : IDM - AVC - AINS - Aspirine : Ne pas associer deux AINS
- Activité tocolytique - Corticothérapie : Risque d’ulcération et hémorragie digestive
GYNÉCO-OBSTÉTRICAUX - Fermeture prématurée du canal artériel - Anticoagulant (Héparine-AVK) :
- Insuffisance rénale à partir du 6ème mois de grossesse x SOUS-DOSAGE AVK
x Majoration du risque hémorragique
- Trouble neuro-sensoriel : Céphalées - Vertiges - Acouphènes - Diurétique - IEC/ARA 2 : Insuffisance rénale fonctionnelle
AUTRES - Cytopénie - Lithium : SURDOSAGE en LITHIUM
- Hépatite - Méthotrexate : Risque hématologique
- ISRS : Majoration du risque d’hémorragie digestive
Contre-indications Précaution
- Ulcère gastro-duodénal évolutif
- Insuffisance hépatique AINS PRÉSCRITS À DOSE ET DURÉE MINIMALE
- Insuffisance rénale Informer le patient des risques encourus.
- Insuffisance cardiaque sévère
- Grossesse à partir du 6ème mois Surveillance
- Allaitement - Clinique : Tension artérielle
- Hypersensibilité - Syndrome de Widal - Biologie : NFS - ASAT/ALAT - Urée & créatinine +/- pro-BNP

« L’ASTUCE du PU » - INFILTRATION & ANTI-THROMBOTIQUE

RISQUE ÉLEVÉ RISQUE MODÉRÉ RISQUE FAIBLE

- Infiltration coxo-fémorale, gléno-humérale et sacro-iliaque


- Infiltration articulaire périphérique sauf
- Infiltration du rachis articulaire postérieur
hanche et épaule
- Ponction discale - Infiltration du rachis dorsale costo-vertébral
- Ponction simple d’articulation périphérique
- Ponction osseuse profonde - Épidurale - Kyste poplité - Ténotomie per-cutanée
sauf hanche
- Foraminale cervicale - Foraminale lombaire - Infiltration sterno-claviculaire
- Péri-articulaire superficielle
- Cimentoplastie - Lavage d’une ponction articulaire périphérique
- Infiltration canalaire superficielle
- Biopsie synoviale ou osseuse profonde
- Biopsie des glandes salivaires accessoires
- Infiltration canalaire profonde
Possible sous NACO
NACO

Arrêt J-5 Arrêt J-5 selon les FdR de saignement : Insuffisance


rénale (dabigatran)- Âge - Obésité - Infection…
AVK

Arrêt J-4/5 avec INR < 1,5 Arrêt J-4/5 avec INR < 1,5 Possible sous AVK avec INR < 3

Clopidogrel - Ticagrelor - Prasugrel : Arrêt J-5/7 Clopidogrel - Ticagrelor - Prasugrel : Arrêt J-5/7
AAP

Possible sous AAP


Aspirine Arrêt J-3 Possible sous Aspirine Possible sous Aspirine
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GUIDE DE PRESCRIPTION DES AINS en fonction des FACTEURS DE RISQUE DIGESTIFS ET CARDIO-VASCULAIRES

Risque digestif modéré Risque digestif élevé


Risque digestif faible
Absence de risque digestif t 3 facteurs de risque ou ATCD de complications
1 à 2 facteurs de risque
ou Prise d’Aspirine digestives graves
Absence de risque cardio-vasculaire AINS + IPP Si nécessaire
AINS
(ou misoprolol = M ou coxibs) Coxibs + IPP (ou M)
Présence de risques cardio-vasculaires
- HTA
AINS Si nécessaire
- Hyperlipidémie AINS + IPP (ou M)
IPP ou M si Aspirine AINS + IPP (ou M)
- Diabète Utilisation courte
Utilisation courte Utilisation courte Tous les AINS doivent être évités
- Tabac Éviter coxibs et diclofénac
Éviter coxibs et diclofénac Éviter coxibs et diclofénac
- Artériopathie périphérique
Patient sous Aspirine
Antécédent d’AVC Si nécessaire
Coronaropathie AINS + IPP (ou Aspirine + M) Tous les AINS doivent être
Insuffisance cardiaque Utilisation courte évités
(NYHA II à IV) Contre-indication des coxibs et diclofénac

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TRAUMATISME DU RACHIS - Item 329

Epidémiologie
IMMOBILISATION D’UNE LÉSION DU RACHIS
- Circonstances : Accident de travail - Défenestration - Accidents sportifs (plongeons)
= 4 MOIS (cervical) 3 MOIS (thoraco-lombaire)
- Terrain : Prédominance homme jeune
Suivi : J7 J15 J30 J45 J90
- Localisation : 70% Rachis thoraco-lombaire Rééducation sous corset dès 6 semaines
- Complications : 30% troubles neurologiques - > 15% : Tétraplégie complète
Localisation
- C3-C7 : Paralysie du diaphragme Æ IOT-VM
- C4-C7 : Diminution de 50% de la capacité vitale fonctionnelle : Atteinte des muscles intercostaux et abdominaux
- C7 : Paralysie des membres supérieurs Æ Tétraplégie
- Th1 à Th6 : Atteinte du système autonome sympathique Æ Hypotension - Bradycardie
- S1 : Atteinte du système nerveux autonome sphinctérien avec incontinence anale et vésicale
Syndrome
- Hyper-extension sur cervicarthrose
SYNDROME CENTRAL - Tétraplégie flasque aux membres supérieurs Récupération possible
Alajouanine-Schneider - Tétraplégie spastique aux membres inférieurs
- Contrôle sphinctérien
SYNDROME DE CONTUSION - Persistance de la proprioception et de la sensibilité profonde
ANTÉRIEURE DE MOELLE - Atteinte motrice complète
Kahn-Schneider - Anesthésie thermo-algique variable
SYNDROME DE BROWN-SEQUARD - Atteinte motrice et sensibilité profonde homolatérale
Hémisection médullaire - Anesthésie thermo-algique controlatérale
SYNDROME DE CONTUSION - Atteinte de la sensibilité profonde
POSTÉRIEURE DE MOELLE - +/- Hyperesthésie
Roussy-Lhermitte - +/- Anesthésie épicritique
Signes de gravité
- Arrêt cardio-respiratoire (récupéré) : Lésion du rachis cervical supérieur
- Vasoplégie ou troubles neurovégétatifs avec instabilité tensionnelle et bradycardie sévère
- Traumatisme crânien = Lésion du rachis cervical JPDC
- Priapisme - béance anale - Disparition du réflexe bulbo/clitorido-anal
Examens complémentaires
- Radiographie de thorax de face (obligatoire) : Élargissement médiastinal avec décalage inter-vertébral
- Radiographie du rachis thoraco-lombaire face + profil :
x Face : Alignement des épineuses - Régularité de l’élargissement progressif de l’écart inter-pédiculaire
x Profil : Fracture corporéale - Fracture d’une épineuse - Cyphose angulaire - Luxation - Mesure de l’angle alpha
(angulation régionale corrigée)
- Radiographie du rachis cervical : Face - Profil - C1-C2 bouche ouverte - ¾ :
x Face : Alignement des épineuses - Alignement des massifs articulaires
x Face C1-C2 : Symétrie des masses latérales de C1 par rapport à l’odontoïde - Absence de rebord des masses latérales
de C1 par rapport à C2
RADIOGRAPHIE
x Profil : Ligne pré-vertébrale < 4mm jusqu’en C4 - Analyse des lignes rejoignant : Corps vertébraux - Massifs articulaires
- Bords postérieurs des lames et épineuses
- Cliché dynamique de profil du rachis cervical si traumatisme à haute cinétique hors urgence
- Atteinte disco-ligamentaire : Entorse grave du rachis, t 3 critères /5
x Anté-listhésis > 3 mm
x Cyphose angulaire > 15°
x Mobilité angulaire (discale) > 11°
x Découverte articulaire > 50%
x Ecart inter-épineux : irrégularité et augmenté
- Body-scanner injecté
SCANNER - Scanner du rachis si fracture diagnostiquée sur radiographie standard
- Angio-scanner des troncs supra-aortiques si fracture du rachis cervical
IRM - Si absence de corrélation radio-clinique
Classement des fractures du rachis
- Fracture de l’odontoïde, stable ou instable
RACHIS CERVICAL SUPÉRIEUR - Fracture de Jefferson : Rupture des arcs antérieur et postérieur de C1
CERVICAL
- Fracture bi-pédiculaire de C2
Mécanisme lésionnel de Argenson
RACHIS CERVICAL INFÉRIEUR - Entorse grave Æ Lésion instable
C3-C7 - Tear drop Æ Lésion instable
THORACO-LOMBAIRE - Fracture de Chance : Distraction intra-osseuse Æ Lésion instable
Mécanisme lésionnel de Magerl - Lésions osseuses et ligamentaires

SCIWORA
Spinal cord injury without radiographic abnormality
Tableau neurologique chez l’enfant Æ IRM en URGENCE
- Spectre de symptômes : Échelle de FRANKEL
x A : Déficit complet sensitif et moteur sous-lésionnel
x B : Sensibilité partiellement conservée mais absence de fonction motrice
x C : Sensibilité présente avec déficit moteur partiel mais non utilisable par le patient
x D : Fonction motrice partiellement préservée, utilisable par le patient
x Fonctions motrices et sensitives sont normales.
- Traitement : BOLUS de CORTICOÏDES + IMMOBILISATION EXTERNE x 3 mois

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PLAIE DE LA MAIN

Généralité Examens complémentaires


- Terrain : Accident du travail (ouvriers, travailleurs manuels) RADIOGRAPHIE MAIN FACE + PROFIL +/- ¾
- Interrogatoire : Profession - Main dominante - Accident de travail - Statut vaccinal anti-tétanique Bilan pré-opératoire
Bilan des lésions
DOS DE LA MAIN ET - Perte de l’effet ténodèse du poignet
MÉTACARPO-PHALANGIENNE Æ Chute des doigts spontanément
EXTENSEURS
IPP - Doigt en boutonnière
TENDONS IPD - Mallet finger (doigt en maillet) Æ Évolution vers col du cygne
FACE PALMAIRE - Perte de l’effet ténodèse du poignet Æ Doigt en hyper-extension spontanée
FCS - Flexion active impossible de l’IPP (= P2 sur P1)
FLÉCHISSEURS
FCP - Flexion active impossible de l’IPD (= P3 sur P2)
LONG FLÉCHISSEUR DU POUCE - Flexion active impossible de l’IP
- Médian : pulpe pouce + index
DISCRIMINATIVE
SENSIBILITÉ - Ulnaire : bord ulnaire de la main et Vème doigt
Test de Weber
- Radial : Bord radial de la 1ère commissure
NERF MÉDIAN - Opposition du pouce (rameau thénarien moteur +/- Amyotrophie tardive
NERFS - Signe de Froment = adduction du pouce par atteinte du court fléchisseur du
MOTRICITÉ Compression du NERF ULNAIRE pouce
au coude - Signe de Wartenberg : Adduction du V
- M. interosseux
VAISSEAUX URGENCE Couleurs - Chaleur - Temps de recoloration distale - Pouls capillaire
OSTÉO-ARTICULAIRES - Toute plaie dorsale en regard d’une articulation est une plaie articulaire JPDC Æ Risque d’inoculation septique
- Muscle :
x Eminence thénar :
Court abducteur du pouce - Opposant du pouce - Court fléchisseur du pouce (faisceau superficiel) Æ N. médian
AUTRES Court fléchisseur du pouce (faisceau profond) - Adducteur du pouce Æ N. ulnaire
x Eminence hypothénar : Opposant du V - Court fléchisseur du V - Adducteur du V Æ N. ulnaire
- Cutanée
- Risque infectieux : Tétanos - Phlegmon - Arthrite septique
- Risque fonctionnel
Traitement
- Brossage - Ablation de corps étranger - Lavage - Antisepsie - Parage - Antalgique
- SAT-VAT
- Toute plaie suspecte ou pénétrante doit être explorée chirurgicalement au bloc
x Débridement de la plaie - Exploration chirurgicale +/- Réparation
x Antibiothérapie post-opératoire
- Rééducation précoce + Auto-rééducation
- Arrêt de travail

48
INFECTION AIGUË DES PARTIES MOLLES - Item 344
URGENCE MÉDICO-CHIRURGICALE 2016

PANARIS
= Infection aiguë superficielle, primitive des parties molles d’un doigt.
Présentation clinique Présentation topographique
- Superficiels (cutanés) - Péri et/ou sous-unguéaux
- Sous-cutanés +/- sous-unguéaux - Pulpaires (risque d’extension vers la gaine des fléchisseurs)
- En bouton de chemise (poche superficielle reliée à une poche profonde - Anthracoïdes développés au dépend du système pileux dorsal
par un pertuis) - Face palmaire des doigts
Examens complémentaires
- Radiographie : Recherche de corps étranger, ostéite et/ou arthrite
- Biologie non systématique : Hyperleucocytose à PNN Risque de panaris abâtardi si ATBth avec risque d’empâtement diffus mal
limité et dont l’évolutivité se fait à bas bruit vers les complications
- Bactériologie (pus) en per-opératoire
Stades Traitement
- Stade d’inoculation : Douleur aiguë puis intervalle libre SAT-VAT
- Stade phlegmasique : Æ Stade réversible
- Pansement à base d’antiseptiques cutanés
x Signes inflammatoires locaux : œdème - rougeur - chaleur
- Réévaluation à 48h
x Douleur spontanée, atténuée ou absente la nuit
- +/- ATB si terrain fragilisé ou extension régionale des signes infectieux
x Signes régionaux ou généraux absents
- Stade de collection : Æ Stade irréversible
x Douleur intense, permanente, pulsatile, INSOMNIANTE - Excision au bloc opératoire des tissus nécrotiques et des zones purulentes
x Signes locaux nets : Tuméfaction rouge - chaude - tendue +/- pus - ATB si signes régionaux ou généraux associés
x Signes régionaux : ADP - Traînée de lymphangite - Mise en cicatrisation dirigée
x Signes généraux inconstants : Fièvre & Hyperleucocytose

CAS PARTICULIER - PANARIS HERPÉTIQUE

- Transmission : CONTACT ORO-TRACHÉAL (HSV1 & 2) - Résolution spontanée en 10 jours Æ NE PAS OPÉRER (risque de dissémination)
- Incubation : 2 à 14 jours après un contact ou une exposition x ACYCLOVIR : p Récidives - p Importance des récurrences
- Topographie : Phalange distale + VÉSICULES - Recherche VIH

PHLEGMONS DES GAINES DIGITALES


= Infection des gaines digitales ou digito-carpiennes radiales ou ulnaires
Clinique - Signe de KANAVEL Examens complémentaires
- Œdème digital
- Douleur traçante, insomniante, spontanée tout le long de la gaine et au niveau des culs-de-sac
- Radiographie
- Attitude en crochet irréductible ou flessum
- Douleur à l’EXTENSION PASSIVE - Biologie : NFS - CRP +/- Hémocultures si T° > 38,5°C
- Signe de Gosset : Douleur au cul-de-sac des gaines du II-III-IV doigt (pli de flexion)
Æ Rechercher une porte d’entrée, signes de diffusion régionale et générale (ADP, lymphangite, fièvre)
Présentation topographique Evolution
- Phlegmon de la gaine radiale au niveau du pouce : cul de sac proximal au poignet - Raideur Æ Rééducation précoce
- Phlegmon de la gaine digito-carpienne ou ulnaire (V) - Si traitement insuffisant : Diffusion aux autres doigts
- Phlegmon des gaines digitales des doigts moyens (II-III-IV) pour le phlegmon du doigt I et V, ostéite, arthrite,
- Phlegmon à bascule en cas de communication entre la gaine radiale et la gaine ulnaire : I et V nécrose cutanée ou tendineuse, récidives…
Stades Traitement
SAT-VAT - Prélèvements bactériologiques
ATB x 2 semaines : Anti staphylocoque et streptocoque et entérocoque
- Stade I : Inflammatoire : synovite exsudative (liquide louche, tendon sain) - Lavage de la gaine (incision aux cul-de-sac)
- Stade IIA et B : Lavage
- Stade II : Synovite purulente : liquide purulent, tendon intact
- Stade IIC : Synovectomie de la gaine (ouverture de la gaine sur toute la longueur)
- Stade III : Nécrose infectieuse du tendon qui devient jaunâtre - Lavage + Synovectomie de la gaine + Excision des tendons (risque d’amputation)

PHLEGMONS DES ESPACES CELLULEUX DE LA MAIN


= Collection de l’espace dorsal de la main ou dans l’espace sous aponévrotique palmaire
- Espace thénarien, espace commissural, espace hypothénarien, espace palmaire médian superficiel, espace palmaire médian
profond, espace dorsal pré- ou rétro-tendineux…
- Traitement :
x Mise à plat et excision de tous les tissus infectés et nécrosés + Lavage abondant
x IMMOBILISATION de la main en position de fonction puis rééducation anti-raideur
x ATB anti staphylocoque et streptocoque et anti-pasteurellose si morsure animale

ABCÈS

Stade Traitement
- Phase inflammatoire : Signes locaux (douleur - rougeur - œdème)
x Absence de douleur nocturne
- Phase d’abcédation : Pus
- Incision en Zig-Zag de Bruner ou hémi-Bruner (évite les brides cicatricielles)
x Douleurs intenses augmentant la nuit, et fluctuations locales
- Curetage + mise à plat dirigée
x +/- Diffusion régionale : lymphangite - ADP
- ATB secondairement adaptés aux prélèvements
x +/- Diffusion générale : fièvre, hyperleucocytose, n CRP
- Phase de complications : Fistulisation - ostéo-arthrite - phlegmon

49
URGENCES & MAINS

AVIS CHIRURGICAL en URGENCE

- Signes généraux en rapport avec le problème infectieux localisé à la main (fièvre)


- Signes locaux : Collection en formation - Aspect inflammatoire - Atteinte ou exposition des structures sous-jacentes (tendon, os, articulation)
- Cinétique d’évolution rapide en quelques heures ou en quelques jours
- Comorbidités - Immunosuppression
- Prise d’anti-inflammatoires (AINS - corticoïdes)

TRAITEMENT CHIRURGICAL EN URGENCE TRAITEMENT CHIRURGICAL NON URGENT TRAITEMENT MÉDICAL UNIQUEMENT
Lavage - Réparation des lésions Le traitement chirurgical étant possiblement aggravant
- Périonyxis pulsatile - Pasteurellose
- Abcès
- Abcès pulpaire - Panaris herpétique
- Phlegmon des gaines
- Morsure infectée après 24h - Nodule du trayeur d’Orf (Parapoxvirus)
- Injection de liquide sous pression
- Ostéite ou arthrite fistulisée ou non x Face dorsale de la main
- Fasciite nécrosante
- Exposition d’organe noble x Trayeur d’ovins ou de caprins

50
LÉSIONS PÉRI-ARTICULAIRES ET LIGAMENTAIRES DU GENOU, DE LA CHEVILLE ET DE L’ÉPAULE - Item 357

- Luxation gléno-humérale : Antéro-interne & Postérieure


LÉSIONS PÉRI-ARTICULAIRES DE L’ÉPAULE - Disjonction acromio-claviculaire
Articulation Scapulo-humérale et scapulo-thoracique - Rupture des tendons de la coiffe des rotateurs

LUXATION GLÉNO-HUMÉRALE ANTÉRO-INTERNE


99% antéro-interne - 10% des traumatismes de l’épaule
Mécanisme
Sujet jeune - Accident sportif ou AVP
TRAUMATISME INDIRECT - Chute sur la paume de la main ou le coude en abduction, rotation externe et rétropulsion
TRAUMATISME DIRECT - Chute sur le moignon de l’épaule avec choc postéro-externe
Clinique
- Attitude des traumatisés du membre supérieur - Membre en position de légère abduction et rotation externe - Absence de rotation interne
- Impotence fonctionnelle totale : Mesure de la rotation interne par le N° vertèbre atteinte par le pouce. Ne pas faire de testing actif (douleur)
x Signe de BERGER : Irréductibilité de l’abduction rotation externe (à rechercher avec douceur)
- Déformation de face :
x Bras en abduction et rotation externe
x Signe de l’épaulette = Coup de hache externe avec saillie de l’acromion
x Vide sous-acromial
x Comblement du sillon delto-pectoral
- Déformation de profil : Élargissement antéro-postérieur
- Recherche de complications :
x Neurologique : Plexus brachial
Hypoesthésie moignon de l’épaule = Atteinte du nerf circonflexe (axillaire) par étirement (neurapraxie) = Paralysie deltoïde
Hypoesthésie de la pulpe des doigts I-II-III : Atteinte plexique des branches qui forment le nerf médian
Hypoesthésie des doigts IV-V : Atteinte plexique des branches qui forment le nerf ulnaire
x Vasculaire : Palpation des pouls distaux - TRC = Compression des vaisseaux axillaires - Rupture des vaisseaux sous-claviers
Artère axillaire : Abolition des pouls distaux - Cyanose - Marbrure
Veine axillaire : Cyanose - Oedème
x À distance : Rupture de tendon de la coiffe des rotateurs chez les sujets âgés.
Examens complémentaires
- Face :
x
FACE + FAUX-PROFIL DE LAMY

Perte de congruence articulaire


RADIOGRAPHIE DE L’ÉPAULE

x Disparition de l’interligne gléno-humérale


+/- Incidence de GARTH

x Tête humérale à la partie inférieure de la glène


- Profil : Projection de la tête humérale en avant de la glène
- Recherche de complications osseuses = Lésions de passage :
x Encoche humérale de Malgaigne en postérieur (ou Hill Sachs)
x Éculement du bord antéro-inférieur de la glène
x Fracture du bord antéro-inférieur de la glène
x Fracture du tubercule majeur (grand trochanter) Luxation antérieure et
- Classification : Selon la position de la tête humérale luxée par rapport à l’apophyse coracoïde fracture du grand trochanter
x Luxation extra-coracoïde (a) - Sous-coracoïde (b) - Intra-coracoïde (c)
Traitement

URGENCE - Radiographie - Réduction sous sédation simple aux urgences - Immobilisation - Radiographie

- Manœuvre de MILCH : Bras amené en rotation externe et abduction progressivement jusqu’à 150° puis la tête humérale est repoussée et le
bras est ramené en rotation médiale coude au corps
sous sédation simple sauf

- Manœuvre de KOCHER : Le bras est placé en adduction puis rotation latérale.


Æ Exception nécessitant une anesthésie générale pour réduction :
RÉDUCTION

exception*

x Luxation intra-coracoïdienne
x Fractures associées : Trait en regard du col huméral - Fracture du trochiter
x Irréductibilité sous anesthésie simple
x Complications
Æ Exception : Réduction au bloc « à ciel ouvert »
x Fractures associées nécessitant une ostéosynthèse
x Irréductibilité par incarcération (capsulaire ou bicipitale)
Immobilisation coude au corps type DUJARRIER x 3 semaines
IMMOBILISATION - Sujet jeune à haut risque de récidive : Immobilisation x 6 semaines
- Sujet âgé : Immobilisation < 3 semaines car risque de raideur
- Sujet jeune : Rééducation avec renforcement des rotateurs internes - Reprogrammation proprioceptive - Prévenir des sports à risque
- Sujet d’âge mûr Æ Risque de complications : Déficit neurologique - Fracture du tubercule majeur - Rupture de la coiffe - Capsulite rétractile
SUIVI
x Rééducation avec renforcement des rotateurs internes - Reprogrammation proprioceptive - Examens (arthro-TDM - EMG nerf axillaire)
- Sujet âgé Æ Rupture de la coiffe des rotateurs

51
INSTABILITÉ ANTERIEURE CHRONIQUE - HYPERLAXITÉ CONSTITUTIONNELLE
Luxation récidivante ou sensation d’inconfort ou d’instabilité de l’épaule
Facteurs de risque
- Âge jeune lors du 1er incident
- Sport à risque (armé contré) ou de haut niveau
- Lésions anatomiques :
x Lésions de Bankart (a) : Désinsertion du bourrelet
x Fracture de la glène antéro-inférieure (b) : Diminution de la surface glénoïdienne (déchirure du
labrum)
x Lésions capsulo-labrales (périostées) étendues de Broca et Hartmann (c)
x Encoche postérieure de Malgaigne (Hill Sachs) profonde « engageante » (d)
- Non cicatrisation des structures capsulo-labrales
- Élongation globale des structures ligamentaires
Clinique
- Amplitudes articulaires normales
- Recherche d’une hyper-laxité congénitale : Absence d’ATCD traumatique chez le sujet très jeune ou ATCD de luxation volontaire dans l’enfance
x Hyper-extension des coudes et/ou des métacarpo-phalangiennes
x Contact pouce avant-bras en flexion/inclinaison radiale du poignet
x Hyper-extension des genoux
x Laxité cutanée - Laxité des autres épaules
- Manœuvre d’appréhension à l’armée du bras (abduction - rétropulsion - rotation externe) Æ Hyperlaxité ligamentaire : Test de Neer
- Signe de GAGEY : Hyper-abduction
x Une main bloque fermement l’acromion, l’autre place le coude en abduction maximale
x Une différence par rapport au côté opposé est en faveur d’une lésion capsulo-labrale inférieure
- Signe du sillon « sulcus sign » : Traction axiale verticale sur le membre, apparition d’un sillon sous acromial en faveur d’une distension capsulaire inférieure
- Signe de réduction « relocation sign », sur patient en décubitus : Réduction de la tête humérale (après avoir amené en subluxation) qui est perçue
x Manipulation douce Æ Rétropulsion abduction rotation externe = Subluxation puis antépulsion rotation interne (réduction)
- Augmentation du tiroir antérieur
Examens complémentaires
- Radiographie de face (3 rotations)
x Encoche visible en rotation interne
RADIOGRAPHIE x Perte de condensation glénoïdienne antéro-inférieure
x Fracture de la glène
- Profil de LAMY
- Profil de BERNAGEAU ou incidence de GARTH : Éculement glénoïdien antéro-inférieur
- Structures ostéo-capsulo-labrales antéro-inférieures
ARTHRO-TDM (ou IRM) - Encoche céphalique postérieure Encoche céphalique postérieure
- Désinsertion capsulaire du côté huméral : HAGL lésion (Humeral avulsion gléno-huméral ligament)
Traitement chirurgical à ciel ouvert ou par arthroscopie
- Remise en tension capsulo-ligamentaire : Intervention de BANKART - Capsulorraphie antérieure (entrecroisement de lambeaux capsulaires)
- Butée osseuse (LATARJET) par translocation et fixation par vis en position antéro-inférieure de la partie horizontale de la coracoïde (et du coraco-biceps)
- Réinsertion capsulaire
- Triple verrouillage de PATTE : Effet hamac sur le sub-scapulaire

LUXATION ERECTA
Rare
Secondaire à un traumatisme violent en abduction forcée
- Clinique : Bras en élévation et rotation externe
- Lésion capsulo-ligamentaire antéro-inférieure
- Risque vasculo-nerveux (plexus)
Traitement en URGENCE sous ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
- Contrôle vasculaire en post-réduction
- Risque de récidive (luxation antéro-inférieures)

LUXATION GLÉNO-HUMÉRALE POSTÉRIEURE


Rare : 1 à 4% des luxations de l’épaule
Epidémiologie Clinique
Patient jeune - Sport de contact. - Douleur avec impotence fonctionnelle totale
Crise convulsive - Électrocution - Accident à très haute cinétique - Blocage en rotation interne : Perte de rotation externe passive et active
Examens complémentaires
Face :
x Perte de l’interligne articulaire gléno-humérale
RADIOGRAPHIE DE L’ÉPAULE
x Fausse condensation de la glène avec double contour radio-opaque Æ « Image en coucher de
- FACE
- FAUX-PROFIL DE LAMY soleil »
- INCIDENCE DE GARTH x +/- Encoche céphalique antérieure de Mac LAUGHLIN
x +/- Trait sagittal épiphyso-métaphysaire (fracture issue de l’encoche)
x +/- Fracture du bord postérieur de la glène (exceptionnel)
- Profil : Projection de la tête en arrière de la glène
- Intérêt thérapeutique avant réduction si encoche sur clichés initiaux
ARTHRO-TDM
- Analyse post-réduction
Traitement
- Réduction sous anesthésie simple : Traction externe et pression douce d’arrière en avant
- Immobilisation neutre ou externe x 1 mois
- Si échec : Réduction chirurgicale

52
DISJONCTION ACROMIO-CLAVICULAIRE AIGUË

Mécanisme Clinique
Déplacement vers le haut et l’arrière - Douleur avec impotence fonctionnelle partielle
- Étirement ou rupture ligamentaire du complexe acromio-claviculaire après - Attitude des traumatisé du membre supérieur
chute sur le moignon de l’épaule chez un patient jeune : - Déformation acromio-claviculaire avec saillie de la clavicule
x Ligament acromio-claviculaire - Touche de piano acromio-claviculaire
x Ligament coraco-claviculaire : Ligament trapézoïde et conoïde - Tiroir antéro-postérieur de la clavicule
- Altération de la chape delto-trapézienne - Complications : Souffrance cutanée - Nerveuse
CLASSIFICATION DE ROCKWOOD

Stade Déformation Touche de piano Tiroir antéro-postérieur Lésions


I NON Entorse des ligaments acromio-claviculaires
NON NON
II Modérée Rupture des ligaments acromio-claviculaires
III Modérée OUI II + Rupture des ligaments coraco-claviculaires
OUI
IV OUI +/- fixe si stade IV III + Rupture de la chape delto-trapézienne
Examens complémentaires
RADIOGRAPHIE DE L’ÉPAULE
- FACE centrée sur l’acromio- - Défilé claviculaire comparatif avec mesure de la distance coraco-
claviculaire claviculaire
- FAUX-PROFIL DE LAMY - Clichés comparatifs en traction axiale
- Profil AXILLAIRE - Clichés en abduction active (réductibilité)
- +/- Autres

ARTHRO-TDM - Si lésions associées


Traitement
STADE I & II - Traitement fonctionnel : Immobilisation antalgique coude au corps x 5 à 10 jours
STADE II & III - Traitement orthopédique : Strapping + Bandage coude au corps (type Dujarrier) x 21 à 30 jours
- Traitement chirurgical :
STADE III (sujet jeune et sportif) x Ligaments : Suture ou Ligamentoplastie par auto-greffe tendineuse libre ou artificielle coraco-claviculaire +/- stabilisation
STADE IV x Stabilisation acromio-claviculaire (arthrorise) : Broche, hauban, vis…
x Fixation coraco-claviculaire par vis ou cerclage

DISJONCTION ACROMIO-CLAVICULAIRE CHRONIQUE

- Perte de force - Aspect inesthétique - Craquements


- Tolérance clinique souvent correcte
- Mobilité claviculaire antéro-postérieure et verticale - Sensibilisation en adduction forcée et par traction axiale comparative
- Traitement :
x Ligamentoplastie au ligament coraco-acromial Æ Technique de WEAVER et DUNN
x Auto-greffe ou artificielle + stabilisation acromio-claviculaire et/ou coraco-claviculaire

DISJONCTION STERNO-CLAVICULAIRE
Rare : 3% des traumatismes de l’épaule
Mécanisme Diagnostic
Décollement épiphysaire chez l’enfant ou l’adolescent Arthro-TDM > Radiographie
- Suite traumatisme violet en compression sur le moignon de l’épaule +/- Association avec lésions thoraciques Traitement
x Déplacement antérieur (bien toléré) - Orthopédique
x Déplacement postérieur Æ Plus grave avec risque vasculaire. - +/- Chirurgicale

53
RUPTURE DES TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS

Physiopathologie Anatomie
- Il existe 2 types de ruptures :
- Coiffe des rotateurs x 5 :
x Rupture sur tendon dégénératif chez un patient âgé sur un traumatisme minime
x Tendon du muscle sus-épineux (supra-spinatus) Æ Abduction
chez un patient avec des ATCD de douleur d’épaule
x Tendon du muscle sous-épineux (infra-spinatus) Æ Rotation externe
x Rupture sur tendon sain chez un patient jeune suite à un traumatisme avec
x Tendon du petit rond (muscle teres minor) Æ Rotation externe
mouvement contré comme contraction musculaire brutale (absence d’ATCD ou
x Tendon sous-scapulaire Æ Rotation interne
de douleur d’épaule)
- Type de lésion : x Tendon intra-articulaire du tendon du LONG biceps
x Tendinopathie non rompue +/- calcifiante - Voûte acromio-claviculaire :
x Acromion - Ligament acromio-coracoïdien - Coracoïde
x Tendinopathie avec rupture partielle superficielle, profonde ou intra-tendineuse
- Plan de glissement : bourse sous-acromio-deltoïdienne
x Tendinopathie rompue transfixiante
Clinique
- Mobilités actives diminuées si rupture tendineuse
- Douleurs NOCTURNES avec crise hyperalgique. Score objectif de CONSTANT (sur 100)
- Mobilités passives conservées en absence de capsulite rétractile (« épaule gelée ») Score subjectif : DASH ou SSV
- Tests des tendons de la coiffe des rotateurs :
x Tendon du sus-épineux : Manœuvre de Jobe
x Tendon sous-épineux : Force musculaire en RE1 - Manœuvre de Patte (en RE2) et du clairon
x Tendon sous-capsulaire : Manœuvre de Gerber (lift off test) - Belly prest test
x Tendon du long biceps : Palm-up test - Manœuvre de Yergason - Signe de Popeye (rupture du long biceps)
- Recherche d’un conflit sous-acromial : Inflammation de la bourse sous acromiale avec lésion du tendon du sus-épineux « coincé » entre la face profonde de
l’acromion et la face supérieure de la tête humérale lors des mouvements d’abduction Æ Manœuvre de Neer - Cross Arm - Yocum - Hawkins
TABLEAUX CLINIQUES
- Capsulite rétractile - Algodystrophie - Omarthrose évoluée
x Mécanisme : Rétraction capsulaire de l’épaule secondaire à une tendinopathie aiguë ou chronique (diabète) ou primitive
(algoneurodystrophie)
ÉPAULE ENRAIDIE x LIMITATION ARTICULAIRE EN ACTIF & PASSIF
« Épaule gelée » x Radiographie : Interligne articulaire gléno-humérale normale
x Si doute : Arthroscopie opaque : Diminution de la capacité articulaire - Disparition des récessus supérieurs et inférieurs
x Traitement : Rééducation indolente +/- Capsulodistension
- Conflit simple ou calcification chronique ou rupture peu étendue Æ Mécanisme : Conflit sous-acromial
x Douleur déclenchée par des gestes particuliers (en abduction surtout)
ÉPAULE
x Douleur déclenchée en mobilisation active (« accrochage douloureux »), passive (Test de Neer et Hawkins) et contrariée
FONCTIONNELLE
DOULOUREUSE Æ IL N’Y A PAS DE LIMITATION mais MOUVEMENTS DOULOUREUX
Tendinopathie simple x Echographie : +/- Épanchement de la gaine du tendon
x Traitement : Rééducation fonctionnelle visant à l’apprentissage du recentrage dynamique de l’épaule par le renforcement des muscles
abaisseurs et stabilisateurs de l’épaule, afin d’éviter le conflit sous-acromial en abduction
ÉPAULE DÉFICITAIRE - Rupture partielle de la coiffe Æ Secteur élévation antérieure et/ou rotation externe-interne
- Mécanisme : Rupture massive de la coiffe chez le sujet âgé avec lésions tendineuses dégénératives (rare chez le jeune : lésion du plexus
brachial)
x PERTE DE MOBILITÉ ACTIVE sans déficit neurologique avec mobilités passives conservés. Æ Impotence sévère sur épaule souple
- Radiographie - Échographie de l’épaule : « Signes indirects »
ÉPAULE x Diminution de la hauteur acromio-humérale avec ascension de la tête humérale
PSEUDO-PARALYTIQUE x Rupture du cintre gléno-huméral
x Condensation et ostéophytose à la partie inférieure de l’acromion
x Excentration de la tête humérale avec développement d’une arthrose scapulo-humérale (omarthrose) EXCENTRÉE
- Traitement :
x Sujet jeune : URGENCE CHIRURGICALE : Prothèse inversée de type Grammont
x Sujet âgé : Rééducation passive, puis active avec travail en isométrique et dynamique (renforcement des muscles abaisseurs et
stabilisateurs de l’épaule) Æ Si échec : Arthroscopie (Arthro-TDM/IRM)
- Mécanisme : Bursite hyperalgique compliquant une tendinopathie calcifiante avec résorption
spontanée de la calcification
x Douleur très intense à la mobilisation passive et active
Æ IL N’Y A PAS DE LIMITATION mais MOUVEMENTS DOULOUREUX
ÉPAULE HYPERALGIQUE x Évolution par poussées +/- Fébricule (< 38°C) associée à un sd. inflammatoire biologique modéré
- Radiographie : Calcifications sous-acromiales souvent bilatérales
x Lors d’une crise hyperalgique, la calcification devient hétérogène, mal limitée et peut migrer +/-
complétement dans la bourse sous-acromo-deltoïdienne ou disparaître.
Radio épaule gauche de face :
- Traitement : Antalgique - AINS - Infection péri-tendineuse de corticoïdes
Calcification du supra-tendineux.
Examens complémentaires
RADIOGRAPHIES STANDARDS - Normales le plus souvent
- FACE - Condensation et géode du trochiter +/- enthésophyte acromial
- ROTATION NEUTRE - Diminution de l’espace sous-acromial en cas de conflit sous-acromial associé
- ROTATION MÉDIALE ET LATÉRALE - Si rupture sur tendinopathie chronique : Calcifications intra-tendineuses
- Faux-profil de LAMY (profil omoplate) - Élimine une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus
- Siège & étendue de la rupture par passage de produit de contraste à l’extérieur
ARTHROSCANNER ÉPAULE de l’articulation gléno-humérale Arthroscanner : Coupe frontale
- +/- Dégénérescence graisseuse du corps musculaire et la rétraction tendineuse Rupture transfixiante du tendon du
ÉCHOGRAPHIE ÉPAULE - Non invasif mais opérateur dépendant : Épanchement - Rupture transfixiante supra-épineux avec passage de
IRM ÉPAULE - Aussi performant que l’arthroscanner produit de contraste.

54
Traitement Diagnostics différentiels
- Rupture traumatique (sujet jeune) : Réinsertion chirurgicale sous arthroscopie
x Exérèse d’une calcification
CHIRURGICAL

- Névralgie cervico-braciale
x Acromioplastie - Parsonage & Turner
x Ténotomie +/- ténodèse du biceps - Paralysie du trapèze
x Réparation directe par réinsertion sur ancres - Syndrome du défilé
x Transposition musculaire (supra-épineux) - Transfert musculaire (Latissimus Dorsi)
- Prothèse totale INVERSÉE pour omarthrose excentrée
- Rupture dégénérative :
x Antalgique - AINS - Corticoïdes PO courte durée
x Rééducation et auto-rééducation
Physiothérapie antalgique en phase douloureuse
Restauration de la souplesse articulaire
MÉDICAL

Décoaptation
Renforcement des ABAISSEURS de la tête humérale
Recentrage DYNAMIQUE et PASSIF de la tête humérale
Travail du rythme scapulaire
x Traitement infiltratif sous contrôle scopique ou échographique intra-articulaire ou sous acromiale
x +/- Ponction lavage, aspiration puis infiltration d’une calcification
x +/- Réinsertion chirurgicale sous arthroscopie

55
EXAMEN CLINIQUE D’UNE ÉPAULE

Effectuer une élévation antérieure passive de l’épaule, main en pronation, tout en


NEER bloquant la rotation de l’omoplate. Il est positif si la douleur apparaît entre 60 et 120°
d’élévation antérieure. Elle disparaît main en supination.
SOUS-ACROMIAL

Recherche la main du patient posée sur l’épaule opposée, bras à 90 ° d’élévation


CONFLIT

antérieure. On demande au patient de lever le coude au ciel contre résistance.


YOCUM
Le signe est positif si le patient ressent une douleur qu’il reconnaît.

Recherche bras à 90° d’élévation antérieure, coude fléchit à 90°, en imprimant un


HAWKINS mouvement de rotation interne.
Le signe est positif si le patient ressent une douleur qu’il reconnaît.
SUS-ÉPINEUX

Recherche bras dans le plan de l’omoplate (30° vers l’avant) à 90° d’abduction, pouce
MANŒUVRE DE JOBE
vers le bas, en demandant au patient de résister à une pression descendante de
l’examinateur. Il est positif en cas de diminution de la force.

L’examinateur se place derrière le patient, et demande à celui-ci d’effectuer une


SIGNE DE PATTE
rotation externe contrariée en partant de la position RE2 (bras à 90° d’abduction)
SOUS-ÉPINEUX - PETIT ROND

En l’absence de rotateur externe, pour porter la main à la bouche, le patient devra


SIGNE DU CLAIRON élever le coude au-dessus de l’horizontale, prenant ainsi la position d’un joueur de
clairon. 


En l’absence de rotateur externe, le patient ne pourra freiner le retour automatique de


RETOUR AUTOMATIQUE la main vers l’abdomen, lorsque partant d’une position en rotation externe coude au
OU corps, l’examinateur lâche la main du patient. La main vient alors frapper l’abdomen.
SIGNE DU PORTILLON Le retour automatique peut Aussi se rechercher en position RE2.
Il s’agit alors du Drop Sign. 


On demande au patient d’appuyer sur son ventre (belly) avec la paume de la main en
GERBER
décollant le coude du corps. S’il ramène le coude au corps, le test est positif signant
Lift off test
l’atteinte du sub-scapulaire. Ce signe est parfois appelé signe de Napoléon
SOUS-SCAPSULAIRE

Le patient passe la main dans le dos au niveau de la ceinture, il doit alors fermer le
poing, décoller celui-ci de la ceinture et garder la position. Le signe est positif si le
BELLY PEST TEST patient ne peut tenir la position. Une rotation interne douloureuse ou déficitaire rend
impossible la réalisation de ce test. Il faut alors utiliser la
manœuvre du Press-Belly Test.

Membre en adduction horizontale coude fléchi main au niveau de l’épaule opposée.


BEAR HUG TEST L’examinateur place sa main sous la paume du patient et lui demande d’appuyer
fortement. Test positif si le patient y arrive seulement en abaissant le coude.

PALM UP
TENDON DU LONG

(signe de Gilcresst)
YERGASON
BICEPS

Aucun d’eux n’est Patient face à l’examinateur, coude à 90° de flexion contrariée. En cas de rupture,
spécifique d’une pathologie apparition d’une « boule » dans la partie basse du bras.
de la longue portion du
biceps.

56
TENDINOPATHIES

Définition
TENDINOPATHIE - Atteinte du tendon souvent en regard d’une poulie ou au contact d’une irrégularité
TÉNOSYNOVITE - Atteinte primitive de la gaine synoviale entourant certains tendons
TÉNOPÉRIOSTITE - (Enthésopathie) Pathologie d’insertion du tenon ou du ligament dans l’os
Diagnostic
- Facteurs déclencheurs : Gestes répétitifs sportifs ou professionnels - Gestes traumatiques
- Douleur mécanique +/- transformation progressive en un rythme mixte (douleur incomplètement soulagée au repos ou douleur nocturne lors de l’appui)
x Topographie : Insertion ou sur le trajet tendineux avec douleur à la palpation du tendon
x Douleur à l’étirement passif, actif et contre résistance
- +/- Signes inflammatoires Æ Doit faire évoquer une atteinte rhumatismale ou microcristalline en 1er temps.
- Tendinopathie iatrogène : CORTICOÏDES - FLUOROQUINOLONE (tendon d’Achille)
Examens complémentaires
BIOLOGIE - +/- Syndrome inflammatoire
RADIOGRAPHIE - Vérification de l’intégrité de l’interligne articulaire +/- tendinopathie calcifiante ou visualisation d’un épaississement du tendon ou de sa gaine.
ÉCHOGRAPHIE - Confirmation de l’absence d’une rupture tendineuse, épanchement dans la gaine du tendon +/- écho-guidage de l’infiltration
IRM - Origine inflammatoire d’une enthésopathie chronique
Traitement
Tendinopathie aiguë Tendinopathie chronique
- Repos articulaire - Repos articulaire - Antalgique - AINS +/- Injection péri-tendineuse de corticoïde
- Antalgique - AINS - Traitement physique & rééducation fonctionnelle
- Traitement physique & rééducation : Cryothérapie - Physiothérapie sédative - - Immobilisation par orthèse ou attelle - Ergothérapie
Étirements passifs - Reprise progressive de l’activité - Si échec traitement médical et gêne fonctionnelle importante : Chirurgie

BURSOPATHIE
Atteinte (mécanique, infectieuse ou inflammatoire) des bourses permettant ainsi une interface entre l’os et le tendon, le muscle ou même la peau
Diagnostic Examens complémentaires
- Douleur ET gonflement en regard de la bourse séreuse - Si doute : Imagerie
- +/- Signes locaux inflammatoires (rougeur, chaleur) - En cas de fièvre : Ponction articulaire
- +/- Signes généraux : Fièvre, frissons et adénopathies x Recherche de germes et de cristaux
Traitement
- Repos avec éviction des excès de frottements mécaniques
MÉCANIQUE
- AINS +/- Injection de corticoïdes dans la bourse
INFECTIEUX - Antibiotiques : Anti-staphylocoque & Anti-streptocoque x 7 jours
INFLAMMATOIRE - Traitement étiologique

FORMES TOPOGRAPHIQUES

CHEVILLE

- La plus fréquente des tendinopathies chez le coureur de fond


- Douleurs postérieures de la cheville dans le corps du tendon
TENDINOPATHIE D’ACHILLE x Douleur passive du tendon lors de la dorsi-flexion de la cheville Test de Thompson
Rupture tendineuse = Pression du mollet
= CALCANÉENNE x Douleur contre résistance lors de la contraction du triceps sural
n’entraine pas de flexion plantaire
x +/- Si chronique : Nodule palpable dans le corps du tendon
- Traitement : Repos articulaire + Talonnette de surélévation pour soulager le complexe suro-calcanéo-plantaire
- Étiologie :
x Mécanique : conflit avec le coin postéro-supérieur du calcanéum (Maladie de Haglund)
BURSITE RÉTRO-CALCANÉENNE x Rhumatisme inflammatoire : Spondylarthrite
= PRÉ-ACHILLÉENNE - Radiographie des chevilles de profil : Érosion à l’insertion du tendon d’Achille si atteinte inflammatoire
- Traitement : Infiltration radio- ou écho-guidée de corticoïdes

GENOU

- Pathologie la plus fréquente chez le sujet jeune & sportif


TENDINOPATHIE - Atteinte abarticulaire (se dit d’un élément situé en dehors de l’articulation) de l’appareil extenseur du genou :
QUADRICIPITALE ou x Réveil douloureux à la pression du pôle supérieur de la patella (tendinopathie quadricipitale) ou de la pointe de la rotule
ROTULIENNE (tendinopathie rotulienne)
x Extension contrariée du membre inférieur
- Mécanisme : Tendinite des ischio-jambiers
TENDINOPATHIE DE LA PATTE - Douleur à l’insertion de la patte d’oie, sur la face antéro-interne du tibia, en dessous de l’interligne articulaire
D’OIE x Douleur reproduite à la flexion contrariée du genou permettant un diagnostic clinique
- Traitement : Repos articulaire + Infiltration de corticoïdes
- Mécanisme : Syndrome de la bandelette ilio-tibiale chez les coureurs, favorisé par le frottement du fascia lata sur le condyle
TENDINOPATHIE DU TENSEUR externe du genou lors de l’extension du genou
DU FASCIA LATA - Douleur du bord latéral du genou déclenché à l’effort
x Signe de l’essuie-glace : douleur à l’extension du genou
- Mécanisme : Gonflement extra-articulaire du genou
BURSITE PRÉ-ROTULIENNE - Tuméfaction rénitente douloureuse d’allure inflammatoire située en avant de la rotule et sans choc rotulien
Hygroma NB : Peut être infectieux, il convient de bien le repérer cliniquement avant de ponctionner pour éviter l’inoculation de germe dans
l’articulation

57
LÉSIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU

Epidémiologie Anatomie
- Pivot central : Contrôle de la translation antéro-postérieure du tibia sous le fémur
Æ Ligament croisé antérieur (LCA : intra-articulaire et intra-synovial)
Sujet jeune de 20 à 30 ans Æ Ligament croisé postérieur (LCP : intra-articulaire mais extra-synovial) :
- Accident sportif sur un sport pivot +/- contact : Foot - Rugby - Judo - Ski - Plan périphérique : Ligament collatéral latéral (LCL = LLE) et médial (LCM = LLI)
- Accident de la voie publique x Contrôle de la laxité en varus (LCL) et valgus (LCM)
- Renforts capsulo-ligamentaires postéro-latéraux et postéro-médiaux (PAPE/PAPI)
x Contrôle des rotations médiales et latérales et le recurvatum.
Mécanismes
- Rupture ligamentaire isolée d’un plan périphérique : En valgus (rupture du LCM) ou en varus (rupture du LCL)
- Rupture du LCA : En hyper-extension (shoot dans un ballon) ou en torsion (VALFE : valgus, flexion et rotation externe - VARFI : varus, flexion et rotation interne)
x +/- Lésions associées des plans périphériques et des renforts capsulo-ligamentaires postérieurs en fonction de l’intensité du traumatisme (triade de TRILLAT)
- Rupture du LCP : Traumatisme antéro-postérieur sur genou en flexion à 90° (« Syndrome du tableau de bord »)
x +/- Associée aux plans périphériques et capsulo-ligamentaires postérieurs en fonction de l’intensité du choc.
- Triade antéro-interne : LCA/LCM/PAPI - Triade antéro-externe : LCA/LCL/PAPE - Triade postéro-interne : LCP/LCM/PAPI - Triade postéro-externe : LCP/LCL/PAPE
- Pentade interne : LCA + LCP + LCM + PAPI + coques condyliennes - Pentade externe : LCA + LCP + LCL + PAPE + coques condyliennes
Clinique
ÉPISODE D’INSTABILITÉ SUR RUPTURE ANCIENNE DU LIGAMENT
Signes fonctionnels RUPTURE AIGUË DU LIGAMENT COLLATÉRAL ANTÉRIEUR
COLLATÉRAL ANTÉRIEUR
Craquement audible Présent Absent
Douleur Importante Parfois (vérifier l’absence d’apparition d’une lésion méniscale)
Gonflement Important Faible abondance
Impotence fonctionnelle Totale Partielle
Examen physique
- Flessum antalgique (flessum réductible) : Éliminer une anse de seau méniscale luxée associée (flessum irréductible avec arrêt élastique)
Inspection
- Genou chaud & rouge
- Épanchement articulaire avec choc rotulien important
- Flexion limitée par l’épanchement
- Mesure laxité par un laximètre comparatif : Test de laxité - KT 1000, Rolimeter - Signe de Hugston
Æ Ligament collatéral antérieur :
Palpation x « Signe de Lachman » : Arrêt mou (LCA) retardée à 20° de flexion : Tiroir en extension
x Tiroir antérieur (difficile à recherche compte tenu de la limitation des mobilités)
x Ressaut rotatoire = Jerk test ou pivot shift ou Lemaire : Genou fléchi à 80° en RE et valgus
= Extension du genou par l’examinateur fait apparaître une luxation compartiment antéro-latéral du tibia La luxation du genou est
Æ Ligament collatéral postérieur : définie par le tibia
x Tiroir postérieur en flexion à 70° avec aspect d’avalement de la tubérosité tibiale antérieure. Nb : Si tibia antérieur,
x Tiroir antérieur avec arrêt dur = Réduction d’un tiroir postérieur si rupture LCP luxation antérieure
x Signe de Hughston : Hyperlaxité asymétrique (jambes soulevées de façon bilatérale par le gros orteil) :
Lésion du LCP et du plan postéro-latéral = Lésions des coques condyliennes
- Douleur sur le plan périphérique
- Ecchymose sur les insertions ligamentaires périphériques
- Laxité latérale en flexion à 30% et en extension : Valgus = lésions LCM - Varus = Lésion LCL
Lésions associées - Dial Test : Recherche d’une rotation latérale asymétrique en décubitus ventral à 30° et 90°
x Laxité à 30% : Lésion du poplitée
x Laxité à 90% : lésion du plan postéro-latéral
- Lésion méniscale Fracture de Segond
Æ Si luxation du genou :
- DISSECTION ARTÈRE POPLITÉE : Ischémie de jambe
Complications
- Déficit sensitivo-moteur territoire NERF FIBULAIRE COMMUN
- Ouverture cutanée
Recherche de diagnostics différentiels
- Rupture du tendon patellaire ou tendon quadricipital : Verrouillage quadricipital (Lever la jambe en extension)
- Fracture du plateau tibial, de l’extrémité distale du fémur ou de la patella : Palpation douloureuse des reliefs osseux Avulsion osseuse de
- Luxation fémoro-patellaire : Douleur de l’aileron patellaire interne l’insertion rétro-spinale
Examens complémentaires
- Eliminer une fracture de l’extrémité distale du fémur ou proximale du tibia
- Signe indirect d’entorse :
x Translation spontanée du tibia par rapport au fémur
RADIOGRAPHIE GENOU
x Arrachement osseux des épines tibiales (plateau tibial externe)
FACE + PROFIL
x FRACTURE DE SEGOND par AVULSION = Pathognomonique rupture LCA
= Fracture du condyle latéral du tibia
x FRACTURE ARRACHEMENT de la surface RÉTRO-SPINALE
= Pathognomonique rupture LCP Cliché Télos antérieur : Tiroir antérieur à 20,6 mm à
droite. Normal à gauche.
x Épanchement intra-articulaire
- But : Objectiver la laxité au stade chronique
CLICHÉS DYNAMIQUES
x Cliché Télos antérieur en extension : Analyse de la translation différentielle entre les 2 genoux
ANGIO-SCANNER - Indication : Luxation du genou Æ Injection du scanner pour éliminer une lésion de l’artère poplitée
- Aucune indication en urgence
IRM GENOU > 1 mois
Æ Réalisée dans 1 mois après le traumatisme initial après résorption de l’hémarthrose
T2 Fat Sat
Æ Exception : IRM précoce si lésions complexes multi-ligamentaires et luxation de genou
IRM T1 = OS BLANC
x Rupture du LCA dans l’échancrure : HypoT1 et HyperT2
IRM T2 = OS NOIR
x Signes associés : Contusion osseuse - Fracture ostéochondrale
x +/- Lésions méniscales et ligamentaires périphériques
IRM T2 : Rupture du LCA vs. LCP
58
Traitement
- LCA ne cicatrise pas : Initial -> Attelle - Antalgiques
x Ligamentoplastie à J21 en fonction de l’instabilité et terrain sauf si lésion ligamentaire grave périphérique = Risque de luxation (en urgence)
x Reprise du sport à 3 mois (sport en ligne) et 6 mois (sport en pivot)
- LCP et LCM/LCL : Potentiel de cicatrisation ÆRééducation immédiate
x Attelle en extension x 3 semaines + Attelle articulée x 3 semaines
x +/- Chirurgie du LCP à J15-21 si instabilité avec attelle x 6 semaines (lésion médiale) ou x 3 mois (lésion latérale)
- Luxation du genou : URGENCE Réduction et stabilisation de la luxation par fixateur externe puis revascularisation et testing ligamentaire sous AG +/- chirurgie

LÉSION MÉNISCALE DU GENOU

Anatomie
Zone « rouge-rouge » - Zone « rouge-blanche » - Zone « blanche-blanche (> 5mm) » - Nb : Les deux premières zones sont accessibles à une réparation chirurgicale.
Mécanisme
- La plus fréquente : Ménisque médial (C) > latéral (O) +/- Lésion ligamentaire associée (LCA)
TRAUMATIQUE - Mécanisme : Accident sportif en torsion pied bloqué au sol ou en hyperflexion (z Rupture du LCA : Hyper-extension)
- Aspect de fissure verticale
- Souffrance cartilagineuse de pré-arthrose ou arthrose du patient de 50 ans
- Mécanisme : Dégénératif sans traumatisme évident retrouvé Rupture verticale : Sportif
- Aspect de fissure complexe avec clivage horizontal Rupture horizontale : Dégénérative
DÉGÉNÉRATIF
- En absence d’épisode de blocage : traitement médical de l’arthrose sous-jacente
- Classification de DORFMANN et BOYER
x I : Méniscose - II : Méniscocalcinose - III : Clivage - IV : Fissure radiaire - V : Lésion complexe.
MALFORMATIF - CONGÉNITAL - Ménisque discoïde : Ménisque latéral > médial
Rare - Prédominance chez les Asiatiques de 25 ans
Interrogatoire Examen physique bilatéral et comparatif
- Choc rotulien
- Recherche du mécanisme lésionnel - Mobilités articulaires : recherche d’un flessum « élastique » irréductible en cas de luxation d’anse de seau
- Notion d’échappement articulaire x Signe de GENETY : Flessum asymétrique en décubitus ventral
- Douleur en regard de l’interligne articulaire - Amyotrophie quadricipitale
- Sensation de blocage en flexion, de ressaut - Douleur reproductible de l’interligne fémoro-tibiale
intra-articulaire - Manœuvre de McMurray : Reproduction d’un ressaut méniscal en extension progressive en flexion-valgus-
- Sensation de « fausse instabilité » en cas rotation externe
d’anse de seau mobile - Signe de Oudard (« cri du ménisque ») : Douleur à la palpation de l’interligne articulaire lors de l’extension
progressive du genou
- Grinding test (Test d’Appey): En décubitus ventral, douleur à la compression axiale en imprimant des
mouvements rotatoires à 90° de flexion
Examens complémentaires
RADIOGRAPHIE GENOU - Élimine un diagnostic de fracture
- EN CHARGE BILATÉRALE FACE - Lésion dégénérative : Recherche un pincement articulaire
- SHUSS - Traumatisme :
- PROFIL x Signes indirects : Épanchement intra-auriculaire et flessum antalgique ou luxation anse de
- DÉFILÉ FÉMORO-PATELLAIRE seau
- Hypersignal intra-méniscal +/- étendu
- Caractérise précisément la lésion (anse de seau)
IRM GENOU - +/- Diagnostic de lésions ligamentaires associées
Examen de référence x Grade 1 : Hyper-signal arrondi
x Grade 2 : Hyper-signal linéaire intra-méniscal Anse de seau luxée à droite.
x Grade 3 : Hyper-signal symptomatique Hypo-signal dans l’échancrure
Plus invasif que l’IRM : permet de mettre en évidence des lésions cartilagineuses dans les lésions et disparition du croissant
ARTHROSCANNER méniscal périphérique
dégénératives
Formes cliniques
BLOCAGE MÉNISCAL AIGU - Impossibilité d’extension de la jambe sur la cuisse alors que la flexion (douloureuse) reste possible
CHRONIQUE ou SUBAIGU - Le plus fréquent : Douleur mécanique progressive > 6 mois
LÉSIONS de découverte FORTUITE - Découverte sur IRM
Traitement
MÉDICAL - En absence de blocage : Antalgique - AINS - Corticoïdes PO en cure courte
- Sutures (réparation de lésion périphérique) ou méniscectomie économique sous arthroscopie en fonction du type de lésion
CAUSE TRAUMATIQUE - +/- Reconstruction du LCA si rompu.
- Si Anse de seau luxée : Réduction en urgence différée < 48h sous arthroscopie avec suture ou méniscectomie
CAUSE DÉGÉNÉRATIVE - Blocage : Ménisco-plastie +/- sutures périphériques sous arthroscopie
- Méniscectomie :
x Reprise de l’appui au sol immédiat avec mobilisation du genou à 90° x 15J puis libre
SUIVI x Reprise du sport > 3 mois
- Suture :
x Immobilisation x 6 semaines
x Reprise du sport en ligne > 3 mois - Pivot > 6 mois - Compétition > 9 mois
Complications
- Décompensation de tare - Complication de l’anesthésie - Complications per-opératoire - Infection
PRÉCOCE
- Raideur post-opératoire
- SDRC de type I
- Échec de la suture = 15%
TARDIVE - Chondrolyse rapide
- Syndrome post-méniscectomie : Douleurs chroniques au niveau du compartiment opéré.
- Arthrose = 22%

59
EXAMEN ORTHOPÉDIQUE DU GENOU

ÉPANCHEMENT ARTICULAIRE - Signe du glaçon


- Test de Lachman : Recherche de tiroir en extension
- Tiroir antérieur
LIGAMENT ANTÉRIEUR
- Ressaut rotatoire : Test de Lemaire ou Macintosh (Jerk-test)
- Laxité frontale : Atteinte LCL et LCA
- Tiroir postérieur
LIGAMENT POSTÉRIEUR - Signe de Hughston
- Avalement de la tubérosité tibiale antérieure
- Manœuvre d’Appey (grinding test) : Lésion traumatique du ménisque interne
MÉNISQUE - Manœuvre de Mac Murray : Lésion du ménisque interne
- Test de Généty : Déficit d’extension de la jambe en décubitus ventral

« L’ASTUCE du PU » - ÉTIOLOGIE de BLOCAGE du GENOU

- Lésion méniscale en anse de seau


Attention, la rupture des ligaments du genou (LCA, LCP, LCM…) n’est pas responsable
- Luxation fémoro-patellaire
de blocage
- Corps étranger intra-articulaire

60
LÉSION LIGAMENTAIRE DE LA CHEVILLE

Epidémiologie Physiopathologie
- Ligament collatéral latéral (LCL = LLE) : Talo-fibulaire antérieur et postérieur et
Problème de santé publique
calcanéo-fibulaire
Urgence thérapeutique la plus fréquente en France
x 3 faisceaux : Antérieur - Moyen - Superficiel
Entre 18 et 55 ans
Æ Lors d’une entorse les 3 faisceaux se rompent d’avant en arrière.
Accident de la vie quotidienne ou accident sportif (20% des accidents sportifs)
- Ligament collatéral médial (LCM = LLI) : 2 faisceaux : Profond - Superficiel
Facteurs de risque
- Déformation du pied en varus-équin
- Atteintes ligamentaires : Séquelles d’entorses - Déficits proprioceptifs - Hyperlaxité
- Déficit des muscle éverseurs : Lésions des tendons fibulaires - maladie de Charcot-Marie-Tooth
Anatomie - Anneau péri-talaire
ÉTAGE SUPRA-MALLÉOLAIRE - Syndesmose tibio-fibulaire
- Ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) Stabilisateur actif
ÉTAGE MALLÉOLAIRE - Ligament talo-fibulaire postérieur en latéral - Tendon court et long fibulaire (éverseur)
- Ligament tibio-talaire en médial (faisceau profond du ligament collatéral médial) - Tendon tibial postérieur (inverseur)
- Ligament calcanéo-fibulaire (LCF) en latéral
ÉTAGE SOUS-MALLÉOLAIRE
- Ligament tibio-calcanéen (faisceau superficiel du ligament collatéral médial)
Mécanisme

Entorse EXTERNE du ligament talo-fibulaire antérieur +/- ligament calcanéo-fibulaire : Mécanisme indirect en varus-équin forcé = Adduction (traumatise en INVERSION)
Nb : Les ligaments médiaux rarement atteints : Traumatismes violents - Fractures malléolaires latérales - Pied plat valgus avec rupture chronique du tendon tibial postérieur.

- Bénin : CONTUSION Æ Étirement ligamentaire, déformation élastique sans lésion macroscopiquement visible du ligament
STADE I
x Gonflement - Douleur locale - Absence de déficit fonctionnel - Absence d’instabilité objective.
- Moyenne gravité : DISTENSION ÆLésion du ligament en continuité de type de déformation plastique
STADE II
x Gonflement - Douleur locale - Déficit fonctionnel secondaire à la douleur - Instabilité articulaire
STADE III - Grave : RUPTURE LIGAMENTAIRE : Laxité articulaire - Déficit fonctionnel immédiat +/- Subluxation articulaire - Hématome
Interrogatoire Palpation
- Mécanisme du traumatisme
- Douleur à la palpation du ligament collatéral latéral
- CRAQUEMENT AUDIBLE
- Recherche bâillement talo-crural en varus forcé et en tiroir antérieur
- Impotence fonctionnelle partielle puis totale au bout de quelques heures
- Éliminer une luxation des fibulaires : Mobilité anormale des tendons fibulaires à
- Gonflement important - Œdème diffus
l’éversion contrariée
- Hématome péri-malléolaire externe +/- interne « œuf de pigeon »
- Éliminer une rupture du tendon d’Achille
- +/- Déformation du pied (pied creux) ou amyotrophie
Diagnostic différentiel - Critères d’Ottawa
Rechercher des critères cliniques orientant vers un diagnostic différentiel d’une entorse de cheville Æ Non évaluable si patient alcoolisé
- Âge < 18 ans ou > 55 ans
- Douleur à la palpation des malléoles médiale et latérale sur 6 cm Æ Si présence t 1 critère :
- Recherche d’une douleur à la base du 5ème métatarsien ou de l’os naviculaire Radiographie cheville face en rotation de 20° « de mortaise » + profil
- Impossibilité de faire 4 pas aux urgences
Examens complémentaires
- Radiographie de face « incidence de mortaise » :
x Bâillement articulaire latéralisé EN CAS D’ENTORSE DE CHEVILLE, LA
x +/- Fracture ostéochondrale du dôme du talus Æ TDM de la cheville RADIOGRAPHIE SERA NORMALE.
x Diastasis dans les espaces talo-malléolaires médiaux (> 4mm)
RADIOGRAPHIE x Diastasis au niveau de la syndesmose tibio-fibulaire
x +/- Arrachements ostéo-périostés
x Angle bi-malléolaire normal : Oblique = 12° vs. axe tibia avec malléole latérale plus basse et postérieure
- Radiographie de profil :
x Hémarthrose : Refoulement de la ligne graisseuse capsulaire convexe sur le versant antérieur de l’articulation Æ TDM de la cheville
x Vérifier le parallélisme de l’interligne de Chopart et de Lisfranc
ÉCHOGRAPHIE DE CHEVILLE - Objective la rupture ligamentaire et caractérise son étendue
IRM ou TDM CHEVILLE - Indication : Laxité chronique
RADIOGRAPHIE DYNAMIQUE - Indication : Laxité chronique Æ Tiroir antérieur - Bâillement tibio-astragalien
Traitement Complications
- Stade I : Bénin : CONTUSION : Traitement médical Réévaluation à J5
x RICE x 3 jours = Repos - Glaçage x 4/J - Contention - Surélévation du membre +/- Anticoagulation préventive - MTV/EP
x Antalgique - Appui complet précoce - Rééducation proprioceptive et muscles fibulaires - Cicatrisation en 6 semaines. - SDRC
- Stade II : Moyenne gravité : DISTENSION : Traitement orthopédique - Complications de l’immobilisation
x Contention (strapping ou orthèse stabilisatrice) - Rééducation proprioceptive + muscles fibulaires éverseurs, prolongée - Instabilité chronique latérale de la
x Reprise du sport à 1,5 mois sous couvert d’un strapping cheville : 10-30%
- Stade III : Grave : RUPTURE LIGAMENTAIRE : Traitement orthopédique - Arthrose
x Immobilisation par botte plâtrée x 6 semaines - Rééducation proprioceptive + muscles fibulaires éverseurs, prolongée
x Reprise du sport à 3 mois sous couvert d’un strapping
- Instabilité chronique : Orthèse de cheville + Rééducation proprioceptive Æ Ligamentoplastie ou réinsertion ligamentaire

61
FRACTURE de CHEVILLE

Épidémiologie Mécanisme
ème - Pied bloqué au sol avec mouvement de torsion de l’avant-pied :
3 facture la plus fréquence
x Rotation externe : Fracture sus-trabéculaire
Extrémité inférieure du radius > Extrémité supérieure du fémur > Bi-malléolaire
x Abduction (éversion) : Fracture inter-trabéculaire
- Terrain :
Flexion dorsale de la cheville - Valgus - Pronation du pied
x Chute de sa hauteur chez le sujet > 60 ans avec traumatisme en torsion
x Adduction (inversion) : Fracture sous-trabéculaire
x Traumatisme à haute cinétique chez le sujet jeune : AVP…
Flexion plantaire de la cheville - Varus - Supination du pied
Classification
- Mécanisme : ROTATION EXTERNE
- DIASTASIS tibio-fibulaire et de la membrane inter-osseuse
- Fracture OBLIQUE de la fibula (courte et souvent comminutive)
- +/- Fracture de la malléole médiale (souvent respectée)
LÉSIONS SUPRA- Æ La hauteur du trait de fracture fibulaire est corrélée à la longueur de la
SYNDESMOTIQUES déchirure de la membrane inter-osseuse
Sus-tuberculaire Æ Si lésion au niveau du col de la fibula : FRACTURE DE MAISONNEUVE.
Complication : Incarcération du ligament collatéral médial = Réduction
impossible
- +/- RUPTURE DU LIGAMENT COLLATERAL MEDIAL
Æ Equivalent de fracture bi-malléolaire
- Mécanisme : ÉVERSION = ABDUCTION
- Fracture-distraction LONGITUDINALE de la malléole latérale
LÉSIONS TRANS-
- ENTORSE du TIBIO-FIBULAIRE antérieur et/ou postérieur
SYNDESMOTIQUES
x Si entorse grave : RUPTURE DU LIGAMENT COLLATERAL MEDIAL (au lieu d’une
Inter-tuberculaire
fracture)
Æ Equivalent de fracture bi-malléolaire
- Fracture-distraction TRANSVERSALE de la malléole médiale

- Mécanisme : INVERSION = ADDUCTION


LÉSIONS INFRA- - Fracture-distraction TRANSVERSALE de la malléole latérale
SYNDESMOTIQUES - Respect de la syndesmose (ligament tuberculaire)
Sous-tuberculaire - Fracture LONGITUDINALE de la malléole médiale
- Fracture enfoncement du pilon tibial

Complications
- Luxation : Perte de congruence totale entre le pilon tibial et le corps du talus
x Antérieur (le talus est antérieur au pilon tibial) - Postérieur
- Fracture associée de la malléole postérieure de Destot Æ FRACTURE TRI-MALLÉOLAIRE
- Sub-luxation : Perte de congruence articuaire partielle avec bâillement médial ou latéral orientant vers une lésion ligamentaire associée
- Fracture ostéochondrale du dôme du talus Æ TDM cheville
- Fracture-enfoncement du pilon tibial par impaction du talus au voisinage du trait malléolaire vertical Æ TDM cheville
- Diastasis tibio-fibulaire au niveau de la syndesmophyse = Rupture des ligaments tibio-fibulaires
x Le recouvrement fibulaire doit être de 6 mm (42%) de la largeur de la fibula mesurée à 1 cm au desus de l’interligne sur une incidence de face stricte
- Diastasis talo-malléolaire = Rupture du ligament collatéral médial Æ Fracture bi-malléolaire
x Espace talo-malléolaire normal < 4 mm
- Fracture du tubercule de Tillaux = Arrachement de l’insertion tibiale du ligament tibio-fibulaire antérieur

Fracture bi-malléolaire : Diastasis médial - Fracture malléole latérale Fracture luxation tri-malléolaire
Interrogatoire Examen physique
- Mécanisme Face Profil
- Craquement audible - Élargissement du cou de pied - Raccourcissement de l’avant-pied
- Douleur - Coup de hâche latéral - Saillie antérieure du tibia
- Corticothérapie, insuffisance veineuse - Saillie médiale - Pied en équin
chronique, AOMI, tabac… - Pied en dehors en éversion - Aspect de concavité du tendon d’Achille

RECHERCHE SYSTÉMATIQUE D’UNE DOULEUR SUR LE COL DE LA FIBULA pour dépister la fracture de Maisonneuve
- Ouverture cutanée
- Lésion du nerf fibulaire commun au col fibulaire
- Pouls digitaux
-

62
Examens complémentaires
RADIOGRAPHIE CHEVILLE FACE + PROFIL - Objective le diagnostic
+/- JAMBE DE FACE + PROFIL - Analyse des traits de fractures : Classification de Duparc - Orientation - Déplacement +/- Luxation talo-crurale
TDM CHEVILLE - Indication : Fractures complexes avec fracture du quart distal du tibia (fracture du pilon tibial) ou dôme du talus
Complications
- Ouverture cutanée - Déplacement secondaire
- Luxation de la cheville - MTV/EP
- Ischémie aiguë - SDRC de type I
- Nécrose cutanée - Pseudarthrose - Raideur articulaire - Cal vicieux
- Arthrite septique - Arthrose de cheville
Traitement
URGENCE
- Entorse stable non déplacée : Immobilisation en botte cruro-pédieuse x 3 mois (idem. rupture ligamentaire de la cheville)
- Cheville luxée ou entorse déplacée : RADIOGRAPHIE après réduction
x Réduction en urgence AVANT RADIOLOGIE : « Manœuvre de l’arrache botte »
Æ Critères de réduction :
Centrage du talus : Axe du tibia passe par le milieu du dôme talien
Congruence des surfaces articulaires : Interligne articulaire talienne constante
Absence de diastasis tibio-fibulaire
Hauteur fibulaire conservée
x Chirurgie : Déplacement (même modéré) : Réduction et ostéosynthèse sous AG avec immobilisation x 6 semaines
Antalgique I ou II
Décharge x 6 semaines avec anti-coagulation préventive
Rééducation à la marche une fois la consolidation osseuse obtenue sur radiographie
+/- Arrêt de travail
Nb : Immobilisation en cas de luxation ou de déplacement important avec contre-indication chirurgicale ou patient agé.

63
PROTHÈSES ET OSTÉOSYNTHÈSES - Item 358

Traitement des fractures


- FONCTIONNEL : Absence d’immobilisation
- ORTHOPÉDIQUE : Immobilisation par un plâtre
- CHIRURGICAL : Réduction avec ostéosynthèse
Définition
- Moyen utilisé (plaque, clou, broches…) pour stabiliser une fracture ou segment osseux par rapport à un autre
x Clous : Fractures diaphysaires après calibrage du canal médullaire à l’aide d’alésoirs de diamètres croissants
x Plaques : Fractures métaphysaires Æ Réduction anatomique
OSTÉOSYNTHÈSE
x Fixateurs externes : Fractures comminutives trop complexes ou fractures ouvertes
x Broches & vis : Ostéosynthèse per-cutanée
x Cerclage : Associé aux broches pour former un hauban (fractures spiroïdes)
ARTHROPLASTIE - Remplacement d’une partie ou totalité d’une articulation

COMPLICATIONS ET PRINCIPES DE SUIVI DES PROTHÈSES ARTICULAIRES


2018
Complications
AIGUË - Lavage articulaire
< 1 mois - Bi-Antibiothérapie à large spectre après prélèvements chirurgicaux (sauf si gravité hémodynamique)
- Lavage articulaire
INFECTION
CHRONIQUE - Changement de prothèse car au-delà d’un mois d’évolution de l’infection, production d’un film
Arthrite septique sur matériel
> 1 mois glycoprotéique par les bactéries = Glycocalyx Æ Antibiothérapie inactive
prothétique
1% (hanche) - 2% (genou) - Bi-Antibiothérapie à large spectre APRÈS prélèvements chirurgicaux
- Traitement précoce des infections
PRÉVENTION - Antibioprophylaxie : Gestes d’exérèse de lésions cutanées - Gestes endoscopiques chez tous les patients
- Antibioprophylaxie chez les immunodéprimés : Soins dentaires (extractions)
- Définition : Perte permanente de congruence articulaire des implants prothétiques
- Facteurs de risque : Type de prothèse - Frottement - Voie d’abord - PROTHÈSE DE HANCHE > Épaule > Genou
- Traitement : Réduction sous AG par manœuvre externe (sans ouvrir l’articulation)
LUXATION - Complications :
2 à 3% (hanche) x Récidives de luxation dans les semaines suivant l’arthroplastie
Æ Rechercher une infection responsable d’épanchement articulaire favorisant la luxation
x Récidives de luxation à distance
Æ Recherche une usure de la prothèse qui diminue la congruence
- Définition : INÉVITABLE, liée au frottement des pièces prothétiques
- Physiopathologie : Résorption macrophagique des débris liés à l’usure entraînant une
résorption osseuse de contiguïté responsable du descellement de la prothèse et
d’une perte de capital osseux péri-prothétique.
USURE PROTHÉTIQUE ET - Facteur de risque : Couple de frottement utilisé : Métal/Polyéthylène -
DESCELLEMENT Alumine/Polyéthylène - Métal/Métal
- Clinique : +/- Douloureuse mécanique
- Radiologie : Liseré évolutif autour de la prothèse ou déplacement de l’implant
- Traitement : Changement de prothèse (difficile en raison de la perte du capital osseux) Liseré autour du cotyle et fémur : Espace
- Préventif : Couple de frottement céramique d’alumine. hypodense > 2mm entre os et implant
INÉGALITÉ DE LONGEUR DES - Clinique : Asymptomatique (abstention thérapeutique)
MEMBRES - Traitement : Compensation par des semelles si symptômes (rare : changement de prothèse)
- Raideur articulaire (rare) : +/- Reprise chirurgicale afin de récupérer des mobilités compatibles avec gestes de la vie courante.
- Tendinites post-opératoires : Douleurs mécaniques permanentes
x Prothèse totale de hanche : Tendinite du psoas ou du moyen fessier
x Prothèse totale de genou : Tendinite rotulienne ou quadricipitale
Autres - Fracture péri-prothétique post-chute : Réduction et ostéosynthèse ou changement de prothèse
- Douleurs chroniques par défait d’intégration des prothèses sans ciment Æ Scintigraphie osseuse : Hyperfixation péri-prothétique
- Frottements - Claquements - Grincements
- Thrombose veineuse profonde : 4 à 6 semaines post-arthroplastie des membres inférieurs par diminution du retour veineux
x Anticoagulation préventive systématique x 1 mois après toute arthroplastie des membres
NB : Risque idem à la pop. G au-delà d’un mois après la pose
Suivi

Chirurgien orthopédiste : Radiologie + Clinique /an x 5 ans puis /2 ans

64
COMPLICATIONS ET PRINCIPES DU SUIVI DES OSTÉOSYNTHÈSES
Absence d’accélération de la consolidation mais permet une mobilisation rapide du segment osseux ostéosynthèsé avec meilleure récupération fonctionnelle
Types d’ostéosynthèse
- Voie d’abord chirurgicale
OSTÉOSYNTHÈSE À FOYER OUVERT - Evacuation systématique de l’hématome fracturaire
OBLIGATOIRE POUR LES FRACTURES ARTICULAIRES
Ex : Plaque - Lésions du périoste = Diminue les chances de consolidation
- Qualité élevée de la réduction de la fracture
- Absence de lésion du périoste = Augmente les chances de consolidation
OSTÉOSYNTHÈSE À FOYER FERMÉ
- Stabilité osseuse excellente Æ Mobilisation précoce autorisée
Ex : Clou centro-médullaire
- Qualité de réduction moindre que les ostéosynthèses à foyer ouvert.
Complications
- Déplacement secondaire avec faillite de la tenue du matériel sur l’os : Reprise chirurgicale complexe
- Luxation (<5%) ou fracture du matériel prothétique (2-8%)
PRÉCOCE
- Infection (jusqu’à 1 an après la pose) : Cicatrice inflammatoire et douloureuse avec désunion et fistulisation
x Radiographie : Lyse autour du matériel - Appositions périostées
x Traitement : Lavage +/- Greffe - Amputation
- Pseudarthrose aseptique ou septique
TARDIVE
- Cal vicieux
- Thrombose veineuse profonde (après fracture du membre inférieur ou rachis) et embolie pulmonaire (0,25 à 0,5%)
GÉNÉRALE - Algoneurodystrophie (SDRC)
- Douleurs neurologiques
Suivi

Chirurgien orthopédiste : Radiologie + Clinique : 6 semaines - 3 mois - 1 an


Ablation du matériel à distance (18 mois) si gênant

CONSOLIDATION OSSEUSE NORMALE ET PATHOLOGIQUE

Définition
CONSOLIDATION OSSEUSE - Ensemble des phénomènes physiologiques aboutissant à la cicatrisation de l’os
REMODELAGE OSSEUX - Évolution du cal sous l’effet mécanique des contraintes
RETARD DE CONSOLIDATION - Retard de consolidation < 6 mois (MI) ou < 3 mois (MS) - Au-delà : on parle de pseudarthrose

J1 J7 J21 J60 > J60


Hématome fracturaire Inflammation Cal mou Cal dur Remodelage

Consolidation osseuse pathologique


- Définition : CONSOLIDATION D’UN OS EN MAUVAISE POSITION (raccourcissement - valgus - varus - rotation…)
- Clinique : +/- Gêne fonctionnel
CAL VICIEUX
- Complication : Douleurs - Arthrose
- Traitement : +/- Ostéotomie de correction
- Définition : Absence de consolidation > 2N (> 6 mois pour le membre inférieur - > 3 mois membre supérieur)
- Facteur de risque : Tabac - Ouverture cutanée initiale - Insuffisance artérielle - Infection - Paralysie
Æ NB : L’alcool n’est pas un facteur de risque.
- Type de pseudarthrose aseptique :
ASEPTIQUE

x Défaut de vascularisation osseuse - Écart inter-fragmentaire trop important : PSEUDARTHROSE ATROPHIQUE


Æ Absence totale de cal osseux
x Foyer de fracture insuffisamment stabilisé : PSEUDARTHROSE HYPERTROPHIQUE (aspect en patte d’éléphant)
Æ Cal mou ayant besoin de stabilité pour s’organiser en cal dur, il s’organise là ou il est suffisamment stable de part et
d’autre de la fracture sans réussite à constituer une continuité osseuse
PSEUDARTHROSE - Traitement : Greffe osseuse
- Définition : Absence de consolidation osseuse liée à l’infection de la fracture
- Radiographie :
x Liseré clair péri-prothétique - Zones d’ostéophyses floues et mal définies
SEPTIQUE

x Réaction périostée extensive circonférentielle - Gaz intra-articulaire - Géode endostée


x Fracture ou mobilisation du matériel - Présence d’un séquestre (fragment osseux dense)
- Examens complémentaires : Prélèvements bactériologiques PROFONDS per-opératoires
- Traitement : NE PAS METTRE DES ANTIBIOTIQUES EN URGENCE
x Excision du tissu de pseudarthrose - Ablation du matériel
x Bi-Antibiothérapie ADAPTÉE x 3 mois + Greffe osseuse
- Définition : Excroissances osseuses dont le développement est inadapté dans les parties molles (muscles autour de l’articulation)
- Terrain : Traumatisme crânien sévère - AVC - Lésions de la moelle épinière
OSTÉOME - Clinique : Raideur articulaire imposant
- Radiographie : Vitesse de formation osseuse rapide < 2 mois - Stable 9 à 18 mois plus tard.
- Traitement : Chirurgie d’exérèse

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FRACTURES FRÉQUENTES CHEZ L’ADULTE - Item 359
2018

FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR

Epidémiologie Mécanisme
Fracture extrêmement fréquente - Chute de la hauteur du patient d’origine mécanique ou organique.
Prédominance chez la femme âgée de 80 ans ostéoporotique Æ Toujours rechercher :
Post-traumatisme minime x Accident vasculaire cérébral
= Engagement du pronostic vital et fonctionnel du patient x Trouble de l’équilibre
x Syncope
Fracture du massif trochantérien Fracture du col fémoral
- Chez le sujet jeune, fracture consécutive à un traumatisme de haute énergie,
(extra-capsulaire) (intra-capsulaire) souvent dans un contexte de polytraumatisme.
60% 40% - Fracture pathologique, au niveau d’une lésion ostéolytique d’origine tumorale
primaire ou métastatique.
Anatomie du fémur proximal
- Col du fémur : En dedans de la capsule de l’articulation coxo-fémorale, en dehors de son 1/3 externe et postérieur
x Angle cervico-diaphysaire : 125°
x Antéversion du col (en avant et en dedans) : 15°
- Vascularisation de la tête fémorale :
x Artère circonflexe postérieure (médiale) et antérieure (latérale) à la face postérieure du col +/- artère du ligament rond.
NB : Lésion de l’artère dans les fractures cervicales vraies Æ Risque de nécrose aseptique de la tête fémorale.
- Massif trochantérien : Union du col fémoral à la diaphyse
x Grand trochanter : En dehors, dans le prolongement de la diaphyse Æ Lieu d’insertions musculaires multiples : Moyen fessier (abducteur de la hanche)
x Petit trochanter : En dedans et en arrière Æ Insertion du tendon du psoas-iliaque (fléchisseur de la hanche)
NB : Vascularisation du massif trochantérien riche = Faible risque de pseudo-arthrose

FRACTURES DU COL FÉMORAL


« Cervicales vraies »
Clinique
Douleur vive de l’aine avec impotence fonctionnelle totale
+/- Garden III ou IV : Déformation du membre : Raccourcissement - Rotation externe - Adduction
- Évaluation du degré d’autonomie : Score de Parker et contexte médical du patient (âge - ATCD médicaux - Aides quotidiennes)
- Type de déambulation avant l’accident & périmètre de marche
- Douleur préalable de la hanche +/- coxarthrose
- Mécanisme de la chute : Malaise - Traumatisme crânien - Station au sol (signe de déshydratation)
Radiologie

Radiographie du bassin de face (à 30° de rotation interne) + Radiographie de la hanche de face et profil chirurgical d’Arcelin (sans mobilisation de la hanche lésée)
Æ Critère d’interprétation d’une radiographie de bassin : Coccyx aligné sur la ligne joignant l’apophyse épineuse de L5 à la symphyse pubienne.

- Siège de la fracture :
Regarder trame osseuse à la
x Sous-capital : Trait de fracture passe à la jonction tête/col
recherche d’une ostéolyse
x Trans-cervical ou fracture « cervicale vraie » : Trait à la partie moyenne du col
x Basi-cervical : Trait de fracture à la base du crâne.
Classification de Garden
Déplacement dans le plan frontal Æ Intérêt pronostique majeur car risque de nécrose aseptique de la tête fémorale augmente avec le grade.
GARDEN I 20% - Fracture en coxa-valga : Verticalisation des travées osseuses spongieuses céphaliques par rapport à celles du col
GARDEN II 5% - Travées osseuses de la tête sont alignées avec celles du col
- Fracture en coxa-vara : Horizontalisation des travées céphaliques par rapport à celles du col
GARDEN III 45%
Æ Aspect de fermeture de l’angle cervico-diaphysaire = Engrénée. Fragments restent solidaires par une charnière postérieure
- Fracture désengrenée par une perte de contact des fragments du col et de la tête :
GARDEN IV 30% Æ La tête libre retrouve sa position initiale, de sorte que les travées osseuses céphaliques apparaissent parallèles à celles du col et les
travées sont en continuité avec celles du cotyle.

Fracture du col fémoral : Garden I (A) et II (B)


Classification de Pauwels
Déplacement dans le plan sagittal sur la radiographie de profil : Degré de rétroversion de la tête en rapport avec la comminution postérieure = Degré de stabilité
TYPE I - Trait de fracture faisant un angle ≤ 30° avec l’horizontale
TYPE II - Angle compris entre 30 et 50°
TYPE III - Angle > 50°

66
Pronostic
Pronostic fonctionnel et vital
Æ Dépendance chez les plus âgés avec complications de décubitus et grabatisation :
= 30% de tous les patients > 70 ans victimes d’une fracture du col fémoral décéderont dans l’année suivant le traumatisme
- Nécrose aseptique de la tête fémorale corrélée à l’importance du déplacement :
x Risque proportionnel au grade de la classification de Garden
Traitement
- Ostéosynthèse en place sans réduction (vissages multiples à foyer fermé)
GARDEN I & II - Reprise immédiate de l’appui complet
NB : La reprise de l’appui peut être retardée chez le sujet jeune (< 65 ans) dans les GARDEN II
Sujet jeune - Réduction et ostéosynthèse Classification de Pauwels
GARDEN III & IV
URGENCE < 6 h - Immobilisation > 3 mois avec Æ HBPM préventif
Sujet âgé - Espérance de vie < 5 ans : Hémi-arthroplastie
SEMI-URGENCE < 48h - Espérance de vie > 5 ans ou coxarthrose : Arthroplastie totale
- Mobilisation immédiate et reprise de la marche chez le patient âgé
Rééducation - Entretien de la force musculaire
- Apprentissage du béquillage chez le jeune sans appui
Complications
- Complications du décubitus : Escarres - MTV/EP - Infections urinaires - Fécalomes - Occlusions - Confusion - Dégradation de l’état cognitif - Dépression - Pneumopathie
- Luxation : Réduction à foyer fermé sous anesthésie générale au bloc opératoire
Æ Gestes à risque :
x Si voie d’abord antérieure : Éviter Extension - ABDuction - Rotation EXTERNE
x Si voie d’abord postérieure : Éviter Flexion - ADDuction - Rotation INTERNE
- Décompensation de comorbidités préexistantes
- Si ostéosynthèse : Nécrose céphalique - Déplacement secondaire - Pseudarthrose
- Ostéonécrose ASEPTIQUE de la tête fémorale + 6 mois et 2 ans après l’ostéosynthèse
x Risque : Déplacement initial important - Comminution postérieure du col - Qualité de la réduction.
x Clinique :
Douleur INFLAMMATOIRE de la hanche d’apparition progressive (brutal 1/3 des cas)
Boiterie - Raideur : Perte de rotation interne, de la flexion et de l’abduction
x Radiographie standard : Classification de Ficat et Arlet
Stade 1 : Radiographie normale
Stade 2 : Anomalie de la trame osseuse
Stade 3 : Effondrement du foyer de nécrose avec perte de sphéricité de la tête fémorale en « coquille d’œuf »
Stade 4 : Arthrose secondaire
x Examen de référence : IRM de la hanche (Hyperfixation à la scintigraphie non spécifique)
x Traitement :
Conservateur : Ostéotomie de valgisation de l’extrémité supérieure du fémur
Non conservateur : Arthroplastie.

FRACTURES DU MASSIF TROCHANTÉRIEN


Extra-articulaires, ne menacent pas la vascularisation de la tête fémorale. Risque de pseudarthrose faible
Clinique
Douleur vive en regard du grand trochanter avec impotence fonctionnelle totale
Radiologie après traitement de la douleur

Radiographie du bassin de face (à 30° de rotation interne) + Radiographie de la hanche de face et profil chirurgical d’Arcelin (sans mobilisation de la hanche lésée)

CLASSIFICATION de ENDER
PER-TROCHANTÉRIENNE (2) - Trait simple, oblique en bas et en dedans allant du grand trochanter au petit trochanter
55% ou bien avec plusieurs fragments.
CERVICO-TROCHANTÉRIENNE (1) - À l’union du col et du massif trochantérien
- Trait horizontal, étendu de la partie inférieure du grand trochanter à la partie supérieure
INTER-TROCHANTÉRIENNE
du petit trochanter
SOUS-TROCHANTÉRIENNE (4) - Trait passant horizontalement sous le massif trochantérien
TROCHANTÉRO-DIAPHYSAIRE (3) - Trait du massif trochantérien à la diaphyse.
Le déplacement se fait préférentiellement en rotation externe du fragment distal.
Éléments d’instabilité : Atteinte de l’éperon de Merkel (calcar)- Degré de comminution - Fracture associée du petit trochanter
Traitement Complications
SEMI-URGENCE < 48h
- Réduction avec ostéosynthèse (Foyer fermé : Clou gamma - Foyer ouvert : Lame-plaque ou vis-plaque) Idem. Fracture cervicale sans
- Appui immédiat protégé par déambulateur ou cannes anglaises, sauf fracture instable (immobilisation > 6 semaines). l’ostéonécrose de la tête fémorale.
- HBPM préventive.

OSTÉONÉCROSE ASEPTIQUE

- Topographie : Métaphyse ou Épiphyse des os longs.


- Fréquence : Tête humérale (épaule) > Condyle interne fémoral > Condyle > Tête fémorale
- Séquelles osseuses : Perte de sphéricité (aspect en coquille d’œuf) - Arthrose secondaire - Destruction complète de la tête.
- Traitement de 1ère intention : Mise au repos - Symptomatique
- Étiologies : Recherche d’une EXOGÉNOSE CHRONIQUE
x Fracture de la tête fémorale
x Syndrome des anticorps anti-phospholipides & Lupus érythémateux disséminé
x Embolie gazeuse (post-opératoire ou plongée) - Corticothérapie prolongée - Radiothérapie
x Drépanocytose - Diabète - Dyslipidémie (hyperTG) - Maladie de Gaucher - Grossesse
67
FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS

Epidémiologie Mécanisme
Fractures les plus fréquentes du membre supérieur Mécanisme indirect > direct - Tassement externe
Æ Souvent fracture révélant l’ostéoporose - Fracture compression-extension (> 85%) : Poignet en hyperextention lors de l’impact = Déplacement
Prédominance chez la femme âgée de 80 ans ostéoporotique en arrière avec ascension de l’épiphyse radiale.
Rare : Sujet jeune après traumatisme à haute énergie. - Fracture compression-flexion (< 15%) : Poignet en flexion lors de l’impact
Epiphyse radiale s’articule avec le Scaphoïde - Lunatum = Déplacement en avant et en haut.
Clinique
Interrogatoire Examen physique
Douleur intense du poignet avec attitude traumatisé du membre supérieur :
Main soutenue par le membre controlatéral
- Âge
- Fracture à déplacement postérieur/antérieur :
- ATCD médicaux, chirurgicaux, allergie médicamenteuse
x Aspect de main bote radiale de face = Translation externe de la main
- Côté dominant
- Profession ou activité Æ Axe du 3ème métacarpien passe en dehors de l’axe de l’avant-bras et la tête ulnaire fait saillie
- Circonstances du traumatisme & mécanisme en dedans.
- Horaire du traumatisme et du dernier repas. x Déformation en dos/ventre de fourchette de profil = Translation postérieure/antérieure de
l’épiphyse radiale et de la main par rapport à l’axe de l’avant-bras
x Œdème du poignet
Complications immédiates
- Ouverture cutanée Æ Vérifier le statut vaccinal contre le tétanos
- Ischémie de la main Æ Palpation des pouls - Chaleur et couleur de la main - Temps de recoloration capillaire
- Lésions neurologiques : Sensibilité de la main - Paresthésies dans le territoire du nerf médian
Radiologie après traitement antalgique et immobilisation temporaire par attelle
Radiographie du poignet de face et de profil +/- avant-bras si moindre doute sur un second trait de fracture plus haut situé
Æ Critère d’interprétation d’une radiographie de poignet :
- Face : Visualisation des carpes, base des métacarpiens et épiphyses distales.
- Profil : Superposition des diaphyses radiales et ulnaires avec superposition des métacarpiens des doigts longs.
Radiographie normale Fracture de Pouteau-Colles
- Face :
x Surface articulaire du radius distal est inclinée en bas et en dehors d’environ 25° par rapport à
l’horizontale (définie par la perpendiculaire à l’axe du radius).
x Ligne bistyloïdienne (tangente aux styloïdes radiale et ulnaire) : angle de 15° avec l’axe de la
diaphyse du radius = Angle alpha
x Index radio-ulnaire distal = Différence de hauteur entre l’horizontale passant par la surface
articulaire du radius sur son versant interne et celle passant par la surface articulaire de l’ulna sur
un cliché de face.
Æ Normal : - 4 mm (ulna plus courte que le radius) et + 2 mm (ulna plus longue).
- Profil : (Avant = pouce)
x Glène radiale est orientée en bas et en avant d’environ 10° = Angle béta
Description lésionnelle
- Trait de fracture : Sus-articulaire pur transversal - Sus-articulaire avec refends articulaires - Parcellaire articulaire.

x Un trait articulaire est situé dans le plan frontal s’il est visible sur la radiographie de profil, dans le plan sagittal s’il est visible sur la face.
- Déplacement de l’épiphyse sur la radiographie de face :
x Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne (par traction du muscle brachio-radial sur la styloïde radiale)
x Inversion de l’index radio-lunaire distal (par impaction de l’épiphyse radiale provoquant son raccourcissement par rapport à l’ulna).
- Déplacement de l’épiphyse sur la radiographie de profil :
x Bascule postérieure ou antérieure de la glène radiale Æ Pour comprendre : Pouce = Avant. Regarder la direction de la glène (partie inférieure du radius)
x Analyse de l’ulna : Trait de fracture associé de la styloïde ou du col.

- +/- Lésions ligamentaires :
x Ligament triangulaire du poignet : Élargissement de l’articulation radio-ulnaire distale (face) et de luxation postérieure de l’épiphyse ulnaire (profil)
x Ligament scapho-lunaire : Élargissement de l’espace entre le scaphoïde et le lunatum sur la face, à suspecter chaque fois qu’un trait de fracture articulaire se termine
au niveau de l’interligne scapho-ulnaire (fractures cunéennes externes).
Formes cliniques - Classification CASTAING modifiée de KAPANDJI
- Fracture à bascule postérieure en hyper-extension de la glène :
x Fracture Pouteau-Colles : Ulna intact
FRACTURES SUS-ARTICULAIRES PURES
x Fracture de Gérard Marchant : Fracture associée de l’épiphyse (ou styloïde) ulnaire
- Fracture à bascule antérieure en flexion de la glène : Fracture de Goyrand Smith : Fracture extra-articulaire du radius
FRACTURES SUS-ARTICULAIRES
- Refends frontaux, sagittaux ou mixtes : Fracture en croix épiphysaire.
AVEC REFENDS ARTICULAIRES
- Fracture cunéenne externe : Trait sagittal séparant la styloïde radiale du reste de l’épiphyse et se terminant sur la
radiographie de face généralement en regard de l’interligne scapho-lunaire
FRACTURES ARTICULAIRES PARCELLAIRES - Fracture marginale antérieure : Radiographie de profil avec détachement de la berge antérieure du radius, qui
s’ascensionne.
- Fracture marginale postérieure
- Styloïde ulnaire - Tête de l’ulna - Os du carpe (scaphoïde) …
LÉSIONS ASSOCIÉES
- Lésion du ligament triangulaire (stabilisateur de l’articulation radio-ulnaire inférieure) - Ligament scapho-lunaire
Facteurs de gravité d’instabilité

- Fractures articulaires - Lésions associées - Formes compliquées


- Importance de la comminution dorsale
- Fracture associée de l’ulna
- Bascule dorsale > 20°
- Âge > 60 ans
Fracture de Goyrand Smith (A & B) - Fracture de Gérard- Marchant (C & D)
68
Complications
- Ouverture cutanée
IMMÉDIATES - Lésions nerveuses ou vasculaires
- Rupture tendineuse (rare)
- Syndrome des loges de l’avant-bras secondaire à un plâtre trop serré
x Douleur intense résistante à la morphine
x Douleur à l’extension passive des doigts
PRÉCOCES x +/- Troubles sensitifs à la main
NB : POULS TOUJOURS PRESENT jusqu’à l’ischémie aiguë des membres.
Æ Traitement : URGENCE : Ouverture du plâtre - Fasciotomie des loges anté-brachiales si loges tendues à la palpation
x Complications : Syndrome de Volkmann = Rétraction ischémique des muscles de l’avant-bras
- Déplacement secondaire+/- cal vicieux
- Infection du site
- Cal vicieux : Douleur à la mobilisation - Raideur - Déformation inesthétique du poignet - Perte de force - Arthrose
- Raideur en prono-supination ou en flexion-extension +/- doigts
- Tendinite +/- Rupture tendineuse au contact du matériel d’ostéosynthèse
- Syndrome douloureux régional complexe x 6 à 18 mois
TARDIVES - Syndrome du canal carpien
- Arthrose radio-carpienne
- Pseudarthrose (rare) : Retard de consolidation > 2 fois le temps de consolidation
- Luxation rétro-ulnaire du carpe inaperçue
Rappel - OS DU CARPE
1ère rangée : SCAPHOÏDE - LUNATUM - TRIQUETRUM - PISIFORME
2ème rangée : TRAPÈZE - TRAPÉZOÏDE - CAPITATUM - HAMATUM
Traitement
- Indication : Fracture non déplacée
- Immobilisation x 6 semaines : Plâtre anté-brachio-palmaire (ou brachio-antébrachio-palmaire si fracture associée de la tête ou col de l’ulna)
ORTHOPÉDIQUE
x Surveillance clinique et radiologique à J2 - J7 - J15 - J21 - J45
- Rééducation au retrait du plâtre
Hospitalisation à jeun - Consultation d’anesthésie
- Indication : Fracture déplacée chez un patient jeune +/- âgé (B/R)
x Réduction de la fracture sous contrôle scopique à l’amplificateur de brillance (sous anesthésie générale ou loco-régionale).
CHIRURGIE Æ Fracture à bascule postérieure : Accentuer le déplacement - Traction dans l’axe - Flexion palmaire et une inclinaison ulnaire.
Æ Critères de réduction (x 5) :
URGENCE
Radio. de face : Pente radiale normale (25°) - Absence de translation radiale - Index radio-ulnaire négatif
Radio. de profil : Antéversion de la cavité glénoïde radiale (10°) - Réduction du déplacement dans l’axe sagittal
x Ostéosynthèse à foyer fermé par broches (Kapandji), à foyer ouvert par plaque mise par abord antérieur ou par fixateur externe en cas de
fracture ouverte ou de comminution majeure.
x +/- Traitement des lésions associées : parage d’une ouverture cutanée
x Immobilisation complémentaire adaptée à la stabilité du montage (6 semaines de manchette après brochage).
Æ Une surveillance clinique et radiologique

INFORMATIONS ÉCRITES AUX PATIENTS PLÂTRÉS

- Consulter en urgence un médecin en cas de douleurs vives, d’œdème important des doigts, d’une modification importante et brutale de la coloration des doigts, de
sensation d’endormissement de la main. 

- Surélever le membre au moins 48h. 

- Mobiliser régulièrement les articulations laissées libres.
- Ne pas glisser un objet entre le plâtre et la peau en cas de démangeaison.
- Ne pas mouiller le plâtre, même s’il est en résine, au risque de provoquer une macération et une souffrance cutanée

DÉLAI DE CONSOLIDATION

MEMBRE SUPÉRIEUR : 6 semaines (Sauf scaphoïde : 3 mois)


MEMBRE INFÉRIEUR : 3 mois (Sauf patella : 6 semaines)

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FRACTURE DE JAMBE

Epidémiologie Classification
- Trait de fracture :
x Simple : Transversal - Spiroïde (instable) - Oblique long (instable)
Fracture fréquente extra-articulaire des 2 os de la jambe x Complexe (instable) : Bifocal - Aile de papillon - Comminutif
Prédominance masculine : Adulte jeune post-AVP - Localisation : Métaphysaire ou diaphysaire
Mécanisme : Traumatisme direct > indirect > spontané sur os pathologique - Déplacement : Baïonnette - Chevauchement - Varus/Valgus - Flessum/Recurvatum
- Non déplacée
- État cutanée : Fermée ou ouverte
Traitement

Immobilisation de la jambe dans une attelle - Antalgique IV : AUGMENTIN ou CLINDAMYCINE + GENTAMYCINE (si plaie articulaire ou souillée)
+/- Réduction en URGENCE ou réalignement de la jambe si absence de pouls distaux ou si peau menacée
Désinfection - Parage de la plaie - SAT/VAT - Antibioprophylaxie - À jeun - Bilan pré-opératoire - Consultation d'anesthésie

Radiographie de jambe F + P
(prenant les interlignes supérieures et inférieures)

FRACTURE STABLE FRACTURE INSTABLE


NON DÉPLACÉE DÉPLACÉE

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE
Plâtre cruro-pédieux x 45J puis plâtre de
FACTURE OUVERTE FOYER FERMÉ
marche x 45J après contrôle radio.
Anticoagulant - Béquilles - Arrêt de travail

FIXATEUR EXTERNE ou ENCLOUAGE CENTRO-MÉDULAIRE si


OSTÉOSYNTHÈSE À FOYER OUVERT fracture diaphysaire
(risque infectieux) : Ablation du matériel PLAQUE VISSÉE si fracture
+ 18-24 mois métaphysaire

Complications
- Classification de Cauchoix APRÈS PARAGE des fractures ouvertes (ou classification de Gustillo & Anderson)
CUTANÉES x I : Plaie simple < 1cm, punctifome, suturable sans tension après parage
x II : Plaie large > 1 cm, contuse +/- décollement sous-cutané, suturable avec tension après parage
x III : Perte de substance - Non suturable après parage : A : Couverture musculaire possible. B : Lambeau. C : Lésions artérielles
VASCULAIRES Lésions d’axes vasculaires
Col de la fibula : Nerf fibulaire commun
1 : Neurapraxie : Récupération rapide et complète Poignet : Nerf médian
NERVEUSES
2 : Axonotmésis : Perte de conduction prolongée Col de l’humérus : Nerf radial
3 : Neurotmésis : Perte définitive de la conduction Luxation d’épaule : Nerf axillaire - Plexus brachial
Coude : Nerf ulnaire ou nerf médian si luxation antérieure de l’olécrane
Æ Le syndrome des loges ne se voie pas seulement sous plâtre, il est possible après une fracture ouverte
x Clinique : Douleurs violentes de jambe + œdème + Déficit sensitivo-moteur face dorsale de la 1ère commissure par atteinte du nerf
SYNDROME DES LOGES fibulaire profondÆ Pouls présent à la 1ère phase.
x Tension douloureuse des masses musculaires à la palpation et à la prise de pression des loges, RÉSISTANTE AUX ANTALGIQUES.
x URGENCE : Aponévrotomie de décharge des 4 loges avec surjet d’attente et pansement occlusif x 7J +/- ablation du plâtre
CRUSH SYNDROME - Rhabdomyolyse aiguë post-traumatique
- Micro-emboles de graisse dans les circulations pulmonaire et cérébrale favorisés par le retard de traitement et réduction imparfaite
du foyer (os long) = MALADIE DES EMBOLES DE CHOLESTÉROL
x Clinique : TRIADE DE GURD = SDRA - Trouble de la conscience - Atteinte cutanéo-muqueuse Æ Coma - Hémorragie rétinienne au FO
EMBOLIES GRAISSEUSES x Biologie : CIVD (anémie - thrombopénie) - Hypocalcémie - Cholestase - Hyper-éosinophilie - Hypocomplémentémie
x Fond d’œil : Œdème maculaire - Hémorragie rétinienne - Tâche blanche cotonneuse
x Pronostic : Décès > 80%
x Prévention : Réduction en urgence du foyer de fracture fémoral au bloc
MTV/EP
DÉPLACEMENT SECONDAIRE
- Staphylocoque aureus - Streptocoque A +/- Nécrose cutanée Æ Prélèvement profond, jamais de prélèvement d’un écoulement de pus.
INFECTIONS - Gangrène gazeuse Æ Clostridium perfingens
- Tétanos
70
- Retard de consolidation > 6 mois : Aseptique ou septique
PSEUDARTHROSE x Radiographie : Persistance du trait de fracture avec densification et hypertrophie des extrémités
x Traitement : Reprise chirurgicale
- Staphylocoque aureus (doré) - Terrain : Fracture ouverte
OSTÉITE CHRONIQUE x Œdème de la jambe - Fistulisation à la peau et écoulement de pus Æ Prélèvement bactériologique
x Traitement : Excision des tissus nécrosés - Ablation du matériel d’ostéosynthèse - Antibiothérapie immédiate puis adaptée
CAL VICIEUX - Consolidation du foyer avec déformation
AUTRES - Troubles trophiques - Raideur - Fracture itérative - Perte d’autonomie

BONUS - ANALYSE DE L’ARTICULATION DU COUDE

- Articulations x 3 : Huméro-Ulnaire / Huméro-radiale / Ulno-radiale proximale (il n’y a pas d’articulation stylo-radiale dans le coude)
- Sujet sain : 0-0-140
x 0 : Absence de recuvartum
x 0 : Pas de flessum Æ Lorsqu’il y a un flessum, le patient ne peut étendre complètement le bras : On mesure alors un angle de flessum par rapport à l’extension normale
x 140 : Flexion complète
- Supination : 90° - Pronation = 85°
- Repère anatomique :
x En arrière : 3 repères osseux palpables
Externe : Épicondyle
Médian : Olécrane
Interne : Épitrochlée
Æ En flexion à 90°: TRIANGLE DE NELATON = Triangle équilatéral
Æ En extension : Ligne droite de MALGAIGNE

71
FRACTURES CHEZ L’ENFANT - Item 360

Epidémiologie
1ère cause de consultation chirurgicale en Urgence Prédominance masculine (60%)
1ère cause de décès Risque de fracture durant l’enfance = 27% (fille) à 40% (garçon)
1ère cause de séquelle et d’indemnisation chez l’enfant La plus fréquente : Fracture du poignet
Physiopathologie osseuse et croissance
- Formation du squelette durant la vie embryonnaire aboutissant à la formation d’une maquette cartilagineuse complète dont
OSSIFICATION PRIMAIRE
l’ossification débute à la naissance = Noyaux d’ossification
- Phénomène d’ostéoformation qui se produit par différenciation des chondroblastes (cellules progénitrices cartilagineuses) en
chondrocytes puis en ostéoblastes et en ostéocytes au sein du cartilage de conjugaison (= physe)
- Croissance en longueur par le cartilage de croissance (entre métaphyse & épiphyse) d’autant plus actif qu’il est situé « près du
genou, loin du coude »
ENDOCHONDRALE

Æ Différenciation en os mature de façon centrifuge


FORMATION

- Radiographie : Cartilage = Radio-transparent


- À la fin de la croissance : maquette cartilagineuse disparaît totalement
x Cartilage de croissance n’existe plus.
- Exception : Vertèbre - Carpe - Tarse Æ Cartilage de croissance périphérique avec apparition d’un noyau d’ossification central

- Épiphysiodèse : Fusion précoce du cartilage de croissance créant un pont entre épiphyse et métaphyse empêchant la
OSSIFICATION poursuite de la croissance normale. (post-trauma ou infection)
SECONDAIRE x Épiphysiodèse complète = Centrale - Surface cartilagineuse > 40%
x Épiphysiodèse incomplète = Non centrée Æ Asymétrie de croissance avec désaxation
- Périoste = Tissu fibreux qui entoure l’os dans sa portion diaphyso-métaphysaire, entre les cartilages de croissance d’un os long,
FORMATION

de manière circonférentielle
PÉRIOSTÉE

x Face interne : Ostéoblastes qui se multiplient et se différentient en ostéocytes


Æ Croissance en largeur par le périoste : capacité à constituer rapidement un cal osseux et à permettre le remodelage osseux
- Propriétés : Consolidation post-fracture plus importante que chez l’adulte
- Évolution : Involution chez l’adulte pour devenir une fine membrane sans propriété mécanique
Type de fracture
- Localisation la plus fréquente : Extrémité inférieure du radius (poignet)
- Fracture :
x Plicature plastique de la corticale métaphysaire
FRACTURE EN MOTTE DE x Aucune perte de contact osseux
BEURRE x Périoste continu Æ Guide la consolidation
- Traitement : Antalgique - Attelle x 30 jours
- Absence de complication (donc absence d’examen de contrôle)
- Fracture :
x Localisation : Diaphysaire
x Une corticale est pliée et l’autre rompue et discontinue
FACTURE EN BOIS VERT
- Fracture de la diaphyse humérale (bras) : Atteinte du nerf radial
- Traitement :
x Si angulation importante Æ Rupture de la seconde corticale pour réaligner les 2 fragments
- Fracture :
DÉFORMATION x Localisation : Jambe (Fibula- Tibia) - Avant-bras (Ulna - Radius)
PLASTIQUE x Déformation osseuse lors d’un traumatisme important sans conduire à une fracture
= Courbure plastique sur toute la longueur de l’os (micro-fractures étagées)
- Type I : Décollement épiphysaire pur
x Trait entre cartilage de croissance et métaphyse
x Respect du cartilage de conjugaison
- Type II : Décollement associée à une fracture métaphysaire
x Trait en partie entre cartilage de croissance et métaphyse
DÉCOLLEMENT x Traversée d’une partie de la métaphyse
ÉPIPHYSAIRE
- Type III : Décollement + fracture épiphysaire ÆRéduction car fracture articulaire
Classification de
x Trait en partie entre cartilage de croissance et métaphyse
Salter & Harris
x Traversée d’une partie du cartilage de conjugaison et de l’épiphyse
- Type IV : Décollement + fracture métaphyso-épiphysaireÆ Réduction car fracture articulaire
x Trait en partie entre cartilage de croissance et métaphyse
x Traversée d’une partie de la métaphyse, cartilage de conjugaison et de l’épiphyse
- Type V : Ecrasement du cartilage de croissance (diagnostic à postériori) Æ Épiphysiodèse
- Mécanisme : Torsion
- Absence de déplacement au niveau du foyer de fracture
FRACTURE EN CHEVEU
- Périoste intacte
ou FRACTURE
- Douleur à la palpation et rotation du membre - Impotence fonctionnelle
SOUS-PÉRIOSTÉE
- Traitement : Immobilisation x 2 à 3 semaines
- Contrôle radiographique à J10 : Confirme mécanisme de la fracture par apposition périostée
- Un cal vicieux dans le plan transversal (= trouble rotatoire) ne se corrige jamais
TASSEMENTS - Contusion vertébrale
VERTÉBRAUX ÉTAGÉS - Tassements antérieurs étagés : Œdème intra-osseux
- Fracture diaphysaire à trait spiroïde, transversal, oblique
AUTRES
- Fracture comminutive ou à 3ème fragment

72
LES CLICHÉS COMPARATIFS DROITE/GAUCHE SONT PRESCRITS EXCEPTIONNELLEMENT, S’IL SUBSISTE UN DOUTE DIAGNOSTIQUE OU UNE IMAGE SUSPECTE.
JAMAIS LA DEMANDE NE DOIT ÊTRE FAITE EN ROUTINE : IRRADIATIONS SANS INTÉRÊT POUR L’ENFANT ET UN SURCOÛT INUTILE

Clinique Examens complémentaires


Radiographie Face + Profil
- Centrées sur les zones douloureuses
- Âge, ATCD orthopédique, côté dominant, statut vaccinal - Englobant les articulations sus- et sous-jacentes
- Mécanisme lésionnel, contexte, FdR de maltraitance NB : Il n’est pas toujours nécessaire de prescrire des clichés du membre controlatéral
- Evaluation de la douleur, attitude antalgique, impotence fonctionnelle, chez l’enfant.
déformation osseuse x Signes directs : Trait de fracture
- Signes locaux : œdème, ecchymose, douleur à la palpation x Signes indirects :
- Complications immédiates : ouverture cutanée, anomalie vasculaire 9 Refoulement des liserés graisseux péri-articulaires = Hémarthrose
9 Modification des rapports articulaires habituels
9 Œdème des parties molles
Circonstances particulières
- Fragilité osseuse constitutionnelle : Maladie de Lobstein
x Fractures diaphysaires répétées pour les traumatismes minimes
x Sclérodermie bleue
x Présence d’ATCD familiaux
- Fractures pathologiques : zones pathologiques fragilisées par des processus extensifs d’origine bénigne ou maligne
x Lésions kystiques : kystes osseux & kystes anévrysmaux
x Lésions lytiques : ostéosarcome, sarcome d’Ewing et métastase de neuroblastome ou néphroblastome
- Syndrome de Silverman : souvent fracture avant l’âge de la marche : Maltraitance
x Lésions osseuses et fractures multiples d’âges différents avec présence de cals osseux
x Arrachements métaphysaires & décollements périostés
x Fractures alertant par incohérences avec l’âge de l’enfant : Avant-bras < 1 an – Clavicules < 2 ans – Humérus < 3 ans
Æ Radio. corps entier
Traitement
1) Antalgique
2) Traitement orthopédique : Réduction sous sédation avec immobilisation par plâtre
- Type de déviation : les déviations dans le plan frontal et sagittal peuvent se corriger sous l’effet d’une croissance asymétrique du cartilage mais pas de trouble
rotatoire.
- Age de l’enfant : plus l’enfant est jeune, plus ses possibilités de corrections spontanées sont grandes. (Potentiel de croissance résiduel important)
- Proximité d’un cartilage à fort potentiel de croissance : « près du genou, loin du coude »
Opération sur mineur
- Radiographie systématique à J8 de la pose du plâtre : Dépistage d’un déplacement secondaire.
- Autorisation des 2 parents
3) Chirurgie :
- Si urgence et impossibilité de
- Fracture ouverte : Parage de la plaie avec fixateur externe + Antibiothérapie
consentement des parents :
- Fracture avec déplacement important, compliquée ou irréductible par manœuvre externe.
Directeur de l’hôpital en
- Fracture articulaire (Salter III & IV) : réduction parfaite afin d’éviter un décalage articulaire, source d’arthrose précoce.
informant le procureur de la
- Fracture diaphysaire au-delà d’un certain âge : réinsertion sociale et scolaire plus précoce.
République
4) +/- Anti-thrombotique APRÈS la puberté Æ Jamais chez l’enfant
NB : Kinésithérapie non obligatoire !
Complications
- Ouverture cutanée
IMMÉDIATES
- Lésions vasculo-nerveuse
- Déplacement secondaire du plâtre
SECONDAIRES
- Syndrome des loges = Syndrome de Volkmann (au membre supérieur)
- Inégalité de longueur des membres
- Pont épiphysiodèse : central -> arrêt de croissance de l’extrémité atteinte & périphérique avec désaxation
- Cal vicieux
TARDIVES
- Pseudarthrose (Rare) : absence de consolidation à 6 mois
- Nécrose osseuse (Rare) : Tête fémorale > Tête radiale > Condyle latéral du coude
- Algoneurodystrophie

PRINCIPALES FRACTURES CHEZ L’ENFANT

- Bénigne - Bon pronostic


- Mécanisme : Choc direct ou chute Æ Fracture complète ou en bois vert
- Traitement : Apparition d’un volumineux cal sous peau régressif.
x Immobilisation par un anneau ou bras en écharpe (Mayo clinic) pendant 3
FRACTURE DE LA semaines
CLAVICULE - Cas particuliers :
Fracture fréquente x Fracture du quart externe (pseudo-luxation acromio-claviculaire)
Æ Fixation chirurgicale si déplacement important
x Fracture de la clavicule néonatale secondaire à un accouchement difficile
avec dystocie des épaules
Æ Complication : Paralysie du plexus brachial
Æ Antalgique + Immobilisation x 10J

73
- La plus fréquente des fractures du coude chez l’enfant
- Mécanisme : 95% = Chute avec réception sur la main, coude en EXTENSION
= Fracture métaphysaire EXTRA-articulaire
- Clinique : Déformation du coude avec œdème - Ecchymose à la face
antérieure - Impotence totale
- Classification de Lagrange & Rigault
x Stade I : Absence de déplacement. Refoulement du croissant graisseux
péri-articulaire
Æ Traitement orthopédique par BABP (brachio-antébrachial-palmaire)
FRACTURE x Stade II : Déplacement dans un seul plan (sagittal)
SUPRA-CONDYLIENNE DU Æ Immobilisation en flexion, position de réduction selon la méthode de
COUDE Blount (Manchette plâtrée coude fléchi à 120°, fixée (écharpe autour du
cou)
x Stade III : Déplacement dans plusieurs plans de l’espace.
x Stade IV : Perte de contact entre les fragments
Æ Stade III & IV : Réduction sous AG puis immobilisation selon méthode
de Blount ou ostéosynthèse par broche et plâtre
- Complications :
x Déviation secondaire : Cubitus varus ou valgus
x Syndrome des loges - Infections - Raideur - Compression n. médian ou
artère
x Nécrose du cotyle - Pseudarthrose ou arthrose secondaire
FRACTURE DU CONDYLE - Stade IV de Classification de Salter & Harris
LATÉRAL DU COUDE - Réduction anatomique - Traitement chirurgical
FRACTURE DU COL DU - Douleur en regard de la tête radiale et dans les mouvements de prono-supination
RADIUS - Traitement orthopédique

- Lésion de Monteggia :
FRACTURE DIAPHYSAIRE x Fracture de l’ulna + Luxation de la tête radiale (cf. photo)
DES 2 OS DE - Lésion de Galeazzi :
L’AVANT-BRAS x Fracture du radius + Luxation de l’ulna distale
- Traitement : Chirurgical - Si immobilisation : durée : 3 mois

FRACTURE DE
L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE - Si fracture déplacée : Réduction
DES 2 OS DE L’AVANT- - Immobilisation : BABP (brachio-antébrachial-palmaire)
BRAS

- Rare & grave


FRACTURE DU COL DU
- Complication : Nécrose de la tête fémorale
FÉMUR
- Traitement : Ostéosynthèse

Æ Si < 2 ans : Suspicion de maltraitance


FRACTURE DE LA - Traitement :
DIAPHYSE FÉMORALE x Enfant < 6 ans : plâtre pelvi-pédieux ou par traction
x Enfant > 6 ans : ECMES pour mobilisation précoce.

FRACTURE DE JAMBE - Complications : Cal vicieux en flessum - Recurvatum - Varus ou valgus

FRACTURE DE MALLÉOLE - Stade III & IV de Classification de Salter & Harris


INTERNE x Refend métaphysaire = Fracture articulaire
= Fracture de Mac Farland - Traitement : Réduction et ostéosynthèse

Âge > 11 ans avec prédominance masculine


- Mécanisme indirect : torsion ou compression
- Lésions du cartilage de croissance (physe) = zone de faiblesse mécanique
En fin de croissance (15-17 ans) : union de la physe en interne puis fermeture
FRACTURE ÉPIPHYSAIRE progressive pour terminer en externe.
TIBIALE DISTALE LATÉRALE URGENCE : Antalgique - immobilisation (attelle) - surélévation
= Fracture de Tillaux 1) Fractures extra-articulaires :
x Réduction sous AG + immobilisation cruro-pédieuse x 6 semaines
x Appui interdit +/- Antigoaculation si adolescent
2) Fracture articulaire : Réduction à ciel ouvert + Ostéosynthèse par broche ne
traversant pas le cartilage de croissance
3) Ouverture ou délabrement : fixateur externe + ATB

74
SURVEILLANCE D’UN MALADE SOUS PLATRE - Item 361

Surveillance générale
- Tout plâtre doit être revu par un médecin dans les 24 heures qui suivent la pose
MÉDECIN - Prévenir le patient de la nécessité de consultation en Urgence devant l’apparition de tout symptôme : Œdème - Douleur - Cyanose
- TOUT APPAREIL MAL SUPPORTÉ OU SOURCE DE DOULEUR DOIT ÊTRE IMMÉDIATEMENT OUVERT
- Coopération du patient :
x Respect du temps de séchage
x Ne pas mouiller le plâtre qui perdrait alors ses propriétés mécaniques
PATIENT
x Ne pas marcher sur le plâtre
x Membre surélevé si assis ou couché
x Traitement anticoagulant
- Épaule : Thoraco-brachiale
- Humérus : Plâtre pendant
- Coude : Flexion de 90° dans un plâtre brachio-anté-palmaire
- Poignet : Plâtre anté-brachio-palmaire (« manchette plâtrée »)
IMMOBILISATION - Mains : Articulations métacarpo-phalangiennes libres
- Hanche : Plâtre pelvi-dorso-pédieux
- Genou : Extension complète ou légère flexion selon la lésion dans un plâtre cruro-pédieux ou cruro-sus-malléolaire (« genouillère »)
- Cheville : Pied à angle droit « Botte »
- Rachis : Corset « Plâtre de Boehler » ou minerve
Complications
OBSTACLE AU RETOUR - Œdème - Cyanose des extrémités
VEINEUX Æ Surélévation du membre plâtré + Rééducation sous plâtre isométrique + Anticoagulant
- Conflit aigu entre un contenant (loge musculaire ou plâtre) et un contenu qui augmente de volume (muscle)
x AVANT-BRAS : 3 loges -> Antérieure - Postérieure - Latérale
x JAMBE : 4 loges -> Antérieure - Latérale - Postérieure superficielle et profonde
Æ Hyperpression provoquant une ischémie ARTÉRIOLAIRE irréversible des muscles et des nerfs
Syndrome compartimental x Clinique :
VASCULAIRE Douleur d’intensité variable mais PERMANENTE & CROISSANTE résistante aux antalgiques
SYNDROME DES LOGES Sensation de tension du membre
Exacerbation lors de la mobilisation passive des doigts/orteils
Syndrome de Volkman Troubles de la sensibilité : Paresthésie - Hypoesthésie - Anesthésie
au membre supérieur +/- Griffe de Volkman au membre supérieur Æ RÉTARCTION DÉFINITIVE DES FLÉCHISSEURS ANTÉRIEURS
NB : Pouls distaux présents Æ L’ischémie étant liée à une interruption de la circulation capillaire
x Traitement : FENDRE le PLÂTRE en URGENCE + APPEL DU CHIRURGIEN
Le chirurgien décide de prendre (ou non) les mesures de pression des loges (PAD > 30mmHg)
Æ C’est le CHIRURGIEN LUI-MÊME qui décide si ABLATION DU PLÂTRE ou FASCIOTOMIE CHIRURGICALE
x Complications : Lésions musculaires irréversibles > 6h
- Stase veineuse
Anticoagulation systématique en cas de plâtre du membre
MTV/EP - Lésions de l’endothélium vasculaire
inférieur durant toute la période d’immobilisation.
- État d’hypercoagulabilité
- Escarres : Douleurs à type de brûlures
DERMATOLOGIE
- Plaies et irritations cutanées
- Nerf cubital au niveau de l’épitrochlée
NERF - Nerf sciatique poplité externe (SPE) au niveau du col du péroné (au bord supérieur d’une bote plâtrée) = nerf fibulaire commun
- Atteinte du nerf radial par le bord supérieur d’un plâtre brachio-palmaire
- Arthrite - Ostéite
- Déplacement secondaire d’une fracture ou d’une luxation
OSTÉO-ARTICULAIRE
- Amyotrophie
- Raideur

CONTRÔLE CLINIQUE & RADIOLOGIQUE


J2 - J8 - J21 - J45

75
PROJECTION RACHIDIENNE vs. REPÈRE ANATOMIQUE

C1 - C1/C2 : Articulé dentaire - Limite du bulbe rachidien - Début moelle épinière


C2 - C1/C2 : Articulé dentaire
C3 - Bord inférieur de la mandibule
C4 - Os hyoïde - Bifurcation carotidienne
C5
C6 - Jonction larynx - trachée cervicale - Début de l’œsophage
C7 - Apophyse postérieure la plus palpable

T1
T2 - Jonction trachée cervicale-thoracique - Bord supérieur du manubrium sternal
T3 - T3/T4 : Croissement du nerf phrénique gauche et pneumogastrique gauche
T4 - Crosse de l’aorte - Angle manubrium-sternum (Angle de Louis) - Épine de la scapula
T5 - Bifurcation trachéale
T6
T7 - Pointe de la scapula
T8 - Mamelon - Veine hémi-azygos s’abouche dans la veine azygos - Extrémité supérieure de la coupole diaphragmatique
T9 - Orifice diaphragmatique de la veine cave inférieure
T10 - Xiphoïde - Orifice diaphragmatique de l’œsophage
T11
T12 - Orifice diaphragmatique de l’aorte - Tronc cœliaque

L1 - L1/L2 : Fin de la moelle épinière - Hile rénal - Origine des artères rénales - Pince aorto-mésentérique - Extrémité de la 12ème côte
L2 - Début du cul de sac dural = queue de cheval qui se prolonge jusqu’à S2
L3 - Vertèbre la plus antérieure de par sa concavité arrière - L3/L4 : Ponction lombaire
L4 - Crête iliaque - Bifurcation aortique abdominale - Ombilic - Formation de la veine cave inférieure en avant de la veine iliaque primitive
L5

S1 - Promontoire
S2 - Artère spermatique
S3 - Fin du côlon sigmoïde
S4
S5

76
C
Abréviation C. : Clinique
CAE : Conduit auditif externe
CAV : Canal atrio-ventriculaire
CBC : Carcinome basocellulaire
A CBH : Claude Bernard Horner
AA : Air ambiant CBP : Cancer broncho-pulmonaire
AAA : Anévrisme de l’aorte abdominale CBNPC : Cancer bronchique non à petites cellules
AAG : Asthme aigu grave^ CBPC : Cancer bronchique à petites cellules
AAP : Anti-agrégant plaquettaire CCNE : Comité Consultatif National d’Ethique
Ac : Anticorps CCQ : Céphalée chronique quotidienne
ACM : Artère cérébrale moyenne CCR : Cancer colo-rectal
ACP : Artère ciliaire postérieure CDAPH : Commission Départementale des Droits et de l’Autonomie des
ACR : Arrêt cardio-respiratoire Personnes Handicapées
AD : Autosomique dominant CE : Corps étranger
ADC : Apparent Diffusion Coefficient CE (Dermatologie) : Carcinome épidermoïde
ADK : Adénocarcinome CEC : Circulation extra-corporelle
ADP : Adénopathie CECOS : Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humain
AEEH : Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé CEE : Choc électrique externe
AEG : Altération de l’état général CEP : Contraception œstro-progestative
AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien CIN : Néoplasie intra-épithéliale cervicale
AIT : Accident ischémique transitoire CGR : Culot de globules rouges
AJPP : Allocation journalière de présence parentale CGTC : Crise généralisée tonico-clonique
AL : Anesthésie locale CHB : Cancer hépato-biliaire
AG : Anesthésie générale CHC : Carcinome hépato-cellulaire
Ag : Antigène Chrm : Chromosome
AHAI : Anémie hémolytique auto-immune CI : Contre-indication
AM : Arrêt maladie CIA : Communication inter-atriale
AMIR : Anomalie micro-vasculaire intra-rétinienne CIV : Communication inter-ventriculaire
AMH : Hormone anti-müllérienne CIVD : Coagulation intra-vasculaire disséminée
AMM : Autorisation de mise sur le marché CL : Chaine légère
AMP : Aide médicale à la procréation CLU : Cortisol libre urinaire
AMS (Neurologie): Atrophie multi-systématisée CMD : Cardiomyopathie dilatée
AMS (HGE) : Artère mésentérique supérieure CMI : concentration minimale inhibitrice
AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs CML : Cellules Musculaires Lisses
APLV : Allergie aux protéines de lait de vache CMO : Cardiomyopathie obstructive
APS : Antipaludéen de synthèse CMR : Cardiomyopathie restrictive
AR : Autosomique récessif CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
ARV : Anti-rétroviral CN : Colique néphrétique
ASP : Abdomen sans préparation CNO : Complément nutritionnel oral
AT : Arrêt de travail/ Accident de travail COP : Contraception oestro-progestative
ATB : Antibiotique CPA : Cellules présentatrices d’antigènes
ATCD : Antécédent CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie
ATL : Anti-leucotriène CPC : Cavités pyélocalicielles
ATS : Antithyroïdien de synthèse CPDPN : Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
ATU : Autorisation temporaire d’utilisation CPP : Canal pancréatique principal
AV : Acuité visuelle CPRE : Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
AVB : Accouchement voie basse CRCM : Centre de ressource et de compétence de la mucoviscidose
AVC : Accident vasculaire cérébral CSI (Pneumologie) : Corticostéroïdes inhalés
AVF : Algie vasculaire de la face CSH : Cellule souche hématopoïétique
AVK : Anti vitamine K CST : Coefficient de saturation en transférine
AVP : Accident de la voie publique CT : Chimiothérapie
CTA : Céphalée trigémino-autonomique
CU : Contraction utérine
B CV : Champ visuel/ Cardio-vasculaire
BAAR : Bacille acido-alcoolo-résistant CVC : Circulation veineuse collatérale
BAT : Biopsie de l’artère temporale
BAV (Ophtalmologie) : Baisse d’acuité visuelle

BAV (Cardiologie) : Bloc atrio-ventriculaire D
BBD : Bloc de branche droit DA : Dermatite atopique
BBG : Bloc de branche gauche DAI : Défibrillateur automatique implantable
BDCA : Bronchodilatateur de courte durée d’action DAT : Diamètre abdominal transverse
BIP : Diamètre bipariétal DBAI : Dermatose bulleuse auto-immune
BGN : Bacille gram négatif DC : Décès
BGP : Bacille Gram positif DDB : Dilatation des bronches
BGSA : biopsie des glandes salivaires accessoires DDG : Date de début de grossesse
BHC : Bilan hépatique complet DDR : Date des dernières règles
BHE : Barrière hémato-encéphalique DDVG : Diamètre diastolique du ventricule gauche
BHR : Barrière hémato-rétinienne DEC : Déshydratation extracellulaire
BMR : Bactérie multi-résistante Del : Délétion
BOM : Biopsie ostéo-médullaire DEP : Débit expiratoire de pointe
BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive DFG : Débit de filtration glomérulaire
BSA : Bloc sino-atrial DFT : Démence fronto-temporale
BUD : Bilan urodynamique
BZD : Benzodiazépine DIC : Déshydratation intracellulaire
DICS : Déficit immunitaire combiné sévère
DICV : Déficit immunitaire commun variable

77
DIU : Dispositif intra-utérin
DG : Diabète gestationnel
G
DIU : Dispositif intra-utérin GAFA : Glaucome aigu par fermeture de l’angle
DLCO : Capacité de diffusion du CO GAJ : Glycémie à jeun
DLFT : Dégénérescence lobaire fronto-temporale GB : Globule blanc
DMLA : Dégénérescence maculaire liée à l’âge GDS : Gaz du sang
DMO : Densité minérale osseuse GEM : Glomérulopathie extra-membraneuse
DNF : Dégénérescence neurofibrillaire GEU : Grossesse extra-utérine
DO : Déclaration obligatoire GIU : Grossesse intra-utérine
DPC : Dilatation pyélocalicielle GPP : Glycémie post-prandiale
DPN : Diagnostic prénatal GR : Globule rouge
DR : Décollement de rétine
DRA : Détresse respiratoire aiguë

DRP : Désobstruction rhino-pharyngée H
DSVG : Diamètre systolique du ventricule gauche Hb : Hémoglobine
DT : Délirium tremens HBP : Hypertrophie bénigne de prostate
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire
HCSP : Haut conseil de Santé Publique
E HD : Hémorragie digestive
EBM : Evidence based medicine HED : Hématome extra-dural
EBO : Endobrachyoesophage HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale
ECA : Enzyme de conversion de l’angiotensine HIC : Hémorragie intra-cérébrale
ECBC : Examen cytobactériologique du crachat HID : Hyperhydratation intracellulaire
ECBU : Examen cytobactériologique des urines HIFU : Ultrasons Focalisés de Haute Intensité
ECG : Electrocardiogramme HIV : Hémorragie intra-vitréenne
ECTE : Electro-cardio-tocographie HLH : Hémianopsie latérale homonyme
ECT : Electro-convulsivo-thérapie HM : Hémorragie Méningée
EDC : Episode Dépressif Caractérisé HMG : Hépatomégalie
EEP : Examen électro-physiologique HMG (Diabétologie): Hyperglycémie modérée de la grossesse
EER : Epuration extra-rénale HMU : Hypermobilité urétrale
EFR : Exploration fonctionnelle respiratoire HNF (Hématologie): Héparine non fractionnée
EFS : Etablissement français du sang HNF (HGE) : Hyperplasie nodulaire focale
EIAI : Epine Iliaque Antéro inférieure HPN : Hémoglobinurie paroxystique nocturne
EIAS : Evènement indésirable grave associé aux soins HRB : Hyper-réactivité bronchique
EIAS (Anatomie) : Epine Iliaque Antéro Supérieure HRP : Hématome rétro-placentaire
EIC : Espace intercostal HSA : Hémorragie sous-arachnoïdienne
EMB : Ethambutol HSD : Hématome sous-dural
EMDR : Eye Movement Desensitization and Reprocessing Ht : Hématocrite
ENMG : Electro-neuro-myogramme HTA : Hypertension artérielle
EOG : Electro-oculogramme HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire
EP : Embolie pulmonaire HTIC : Hypertension intracrânienne
EPF : Estimation du poids fœtal HTP : Hypertension portale
EPP : Electrophorèse des protéines plasmatiques HTO : Hypertension oculaire
EPS : Examen parasitologique des selles HU : Hauteur utérine
EPU : Electrophorèse des protéines urinaires HVD : Hypertrophie ventriculaire droite
ESA : Extrasystole auriculaire HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche
ESV : Extrasystole ventriculaire HypoTSH : Hypothyroïdie
ETF : Echographie trans-fontanellaire
ETO : Echographie transœsophagienne

ETT : Echographie transthoracique I
EV : Espérance de vie I. : Insuffisance
EVA : Echelle Visuelle Analogique IA : Insuffisance aortique
IAH : Index d’apnée/hypopnée
aire
II : Secondaire
F IC : Insuffisance cardiaque
FA : Fibrillation atriale ICD : Insuffisance cardiaque droite
FAV : Fistule artério-veineuse ICSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FC : Fausse couche ID : Immunodépression
FCS : Fausse couche spontanée IDE : Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat
FCU : Frottis cervico-utérin IDM : Infarctus du myocarde
FCV : Frottis cervico-vaginal IDR : Intradermo-réaction
FdP : Facteur de protection IF : Immunofluorescence
FdR : Facteur de risque IFD : Immunofluorescence directe
FESF : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur IFI : Immunofluorescence indirecte
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche IGH : Infection génitale haute
FFR : Fractional flow reserve (mesure de la réserve coronaire) IGRA : Test de relargage de l’interféron gamma
FID : Fosse iliaque droite IHC : Insuffisance hépatocellulaire
FIG : Fosse iliaque gauche IM : Intra-musculaire/ Insuffisance mitrale
FIV : Fécondation in vitro IMC : Indice de masse corporelle
FLQ : Fluoroquinolone IMSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FMT : Fréquence maximale théorique morphologiquement sélectionnés
FO : Fond d’œil InVS : Institut de veille sanitaire
FOGD : Fibroscopie œso-gastro-duodénale INZ : Isoniazide
FOP : Foramen ovale perméable IOA : Infection ostéo-articulaire
FSH : Hormone folliculo-stimulante IOT : Intubation oro-trachéale
IOTF : International Obesity Task Force
IP : Indice de Pearl
IPD : Inter-phalangienne distale
78
IPP (Rhumatologie) : Inter-phalangienne proximale MISP : Médecin inspecteur de santé publique
IPP (HGE) : Inhibiteur de la pompe à protons MMH : Maladie des membranes hyalines
IPS : Index de pression systolique MN : Motoneurone
IR : Insuffisance rénale MNA : Mini Nutritional Assessment
IRA : Insuffisance rénale aiguë MNI : Mononucléose infectieuse
IRC : Insuffisance rénale chronique MO : Microscope optique/ Moelle osseuse
IRESPC : Insuffisant respiratoire chronique MP : Maladie professionnelle
IRF : Insuffisance rénale fonctionnelle MTP : Metatarso-phalangienne
IRM : Imagerie par résonnance magnétique MTR-PM : Métrorragie post-ménopause
IRT : Insuffisance rénale terminale MTV : Maladie thromboembolique veineuse
IST : Infection sexuellement transmissible MTX : Méthotrexate
ITK : Inhibiteurs de la tyrosine kinase MV : Murmure vésiculaire
ITL : Infection tuberculeuse latente
ITS : Immunothérapie spécifique

IU : Infection urinaire
IV : Intra-veineux
N
NAC : N-Acétylcystéine
IVA : Artère interventriculaire antérieure
NACO : Nouveaux anticoagulants oraux
IVG : Interruption volontaire de grossesse
NAV : Nœud atrio-ventriculaire
IVSE : Intra-veineux à la seringue électrique
NFS : Numération de la formule sanguine
NGC : Noyaux gris centraux
NHA : Niveau hydro-aérique
J NL : Neuroleptique
JDE : Jonction dermo-épidermique NO : Monoxyde d’azote
JLD : Juge des libertés et de la détention NOIAA : Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë
JPDC : Jusqu’à preuve du contraire NORB : Névrite optique rétrobulbaire
JSC : Jonction squamo-cylindrique NPS : Neuropathie périphérique sensitive

K O
K. : Cancer OACR : Occlusion de l’artère centrale de rétine
OAP : Œdème aigu pulmonaire
OBACR : Occlusion de branche de l'artère centrale de la rétine
L OBVCR : Occlusion de branche de la veine centrale de la rétine
OCT : Optical Coherence Tomography
Lj : Lymphocytaire
ODM : Ostéodensitométrie osseuse
LA (Hématologie) : Leucémie aiguë
OGE : Organes génitaux externes
LA (HGE) : Liquide d’ascite
OH : Alcool
LAF : Lampe à fente
OMA : Otite Moyenne Aiguë
LAL : Leucémie aiguë lymphoïde
OMC : Œdème maculaire congestif
LAM : Leucémie aiguë myéloïde
OMI : Œdème des membres inférieurs
LBA : Lavage broncho-alvéolaire
OMS : Organisation mondiale de la santé
LCA : Ligament croisé antérieur
OPH : Ophtalmologie
LCC : Longueur crânio-caudale
OPP : Ordonnance de placement provisoire
LCH : Luxation congénitale de hanche
ORL : Oto-rhino-laryngologie
LCP : Ligament croisé postérieur
OSM : Otite séro-muqueuse
LCR : Liquide céphalo-rachidien
OVCR : Occlusion de la veine centrale de la rétine
LCS : Liquide cérébro-spinal
LED : Lupus érythémateux disséminé
LF (Pédiatrie) : Longueur fémorale
LF (Ophtalmologie) : Lampe à fente P
LH : Hormone lutéinisante PA : Pancréatite aiguë
LI : Libération immédiate PAC : Pneumopathie aiguë communautaire
LLC : Leucémie lymphoïde chronique PAD : Pression artérielle diastolique
LMMC : Leucémie myélo-monocytaire chronique PAF : Polypose adénomateuse familiale
Loco-R : Loco-régional PAG : Petit poids pour l’âge gestationnel
LP : Libération prolongée PAM : Pression artérielle moyenne
LT : Lymphocytes T PAP : Pression de l’artère pulmonaire
LVO : Ligature des varices œsophagiennes PAS : Pression artérielle systolique
PBH : Ponction biopsie hépatique
PBR : Ponction biopsie rénale
M PC : Pancréatite chronique/ Périmètre céphalique
PCH : Prestation de compensation du handicap
MAF : Mouvements actifs fœtaux
PCI : Produit de contraste iodé
MAI : Maladie auto-immune
PCT : Procalcitonine
MAP : Menace d’accouchement prématuré
PDC : Prise de contraste/ Produit de contraste
MAT : Micro-angiopathie thrombotique
PDF : Produit de dégradation de la fibrine
MAV : Malformation artério-veineuse
PE : Potentiel évoqué
MB : Membrane basale
PEAA : Potentiels évoqués auditifs automatisés
MCE : Massage cardiaque externe
PEAG : Pustulose exanthématique aiguë généralisée
MCP : Métacarpo-phalangienne
PEP : Pression expiratoire positive
MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
PF : Paralysie faciale
MDS : Médicament dérivé du sang
PFC : Plasma frais congelé
ME : Microscope électronique
PIC : Pression intra-crânienne
MEC : Matrice extra-cellulaire
PIT : Primo infection tuberculeuse
MFIU : Mort fœtale in-utéro
PL : Ponction lombaire
MG : Médecin généraliste
PLP : Protéines de liaison des pénicillines
MICI : Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
PLS : Position latérale de sécurité
MIN : Mort inexpliquée du nourrisson
PM : Pacemaker

79
PMA : Procréation médicalement assistée SAPL : Syndrome des anti-phospholipides
PMI : Protection maternelle et infantile SB : Substance blanche
PMZ : Pas mis zéro SBAU : Symptômes du bas appareil urinaire
PN : Polynucléaire/ Pyélonéphrite SC : Sous cutané
PNA : Pyélonéphrite aiguë SCB : Surface corporelle brûlée
PNB : Polynucléaire basophile SCM : Sterno-Cléido-Mastoïdien
PNEo : Polynucléaire éosinophile Sd. : Syndrome
PNL : Programmation Neurolinguistique Sd. MNO : Syndrome mononucléosidique
PNN : Polynucléaires neutrophiles SDE : Syndrome diurne excessif
PNO : Pneumothorax SDHA : Sulfate de Déhydroépiandrostérone
PNP : Pneumopathie SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë
PP : placenta prævia/ Post partum SDRC : Syndrome douloureux régional complexe
PPC (Rhumatologie) : Pyrophosphate de calcium Se : Sensibilité
PPC (Neurologie/ Pneumologie) : Pression positive continue SFR : Signes Fonctionnels Respiratoires
PPR : Pan-photocoagulation rétinienne SFU : Signes fonctionnels urinaires
PPSB : Complexe prothrombique humain SG (Neurologie) : Substance grise
PR : Polyarthrite rhumatoïde SG (Obstétrique) : Semaine de gestation
PRL : Prolactine SGA : Streptocoque du groupe A
Prlv : Prélèvement SGB : Streptocoque du groupe B
PRP : Diamètre promonto-rétro-pubien SHE : Syndrome d’hyper-éosinophilie myéloïde
PSDP : Pneumocoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline SHU : Syndrome hémolytique et urémique
PSL : Produit sanguin labile SII : Syndrome de l’intestin irritable
PTH (Orthopédie) : Prothèse totale de hanche SMG : Splénomégalie
PTH (Endocrinologie) : Parathyroïde SMP : Syndrome myéloprolifératif
PTI : Purpura Thrombopénique idiopathique SNC : Système nerveux Central
PTT : Purpura thrombotique thrombocytopénique SNG : Sonde naso-gastrique
PVC : Pression veineuse centrale SNP : Système nerveux périphérique
PVD : Pays en voie de développement SOAS : Syndrome obstructif d’apnée du sommeil
PZA : Pyrazinamide SOPK : Syndrome des ovaires polykystiques
Sp : Spécificité
SPA : Spondylarthrite ankylosante
Q Spz : Spermatozoïde
SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique
Q : Débit
SRO : Sachet de réhydratation orale
Ssi : Si et seulement si
SU : Sonde urinaire
R SPUPD : Syndrome polyuro-polydipsique
R. : Récepteur/ Résultat
RA : Rétrécissement aortique
RAA : Rhumatisme articulaire aigu
RAC : Rapport Albuminurie/Créatininurie
T
T° : Température
RAI : Recherche d’agglutinines irrégulières
T4F : Tétralogie de Fallot
RAU : Rétention aiguë d’urine
TA : Tension artérielle
RCF : Rythme cardiaque fœtal
TAC : Traitement anti-coagulant
RCH : Rectocolite Hémorragique
TAP : Thoraco-abdomino-pelvien
RCIU : Retard de croissance intra-utérin
Tb. : Trouble
RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire
TC : Tronc cérébral/ Traumatisme crânien
RCP (Neurologie) : Réflexe cutanéo-plantaire
TCA (Psychiatrie) : Trouble du Comportement Alimentaire
RCT = IDR
TCA (Hématologie) : Temps de recoloration cutanée/ Temps de céphaline
RCT : Rapport cardio-thoracique
activée
RCT (Hépato-gastro) : Rupture cardio-tubérositaire
TCP : Tube contourné proximal
RDNP : Rétinopathie diabétique non proliférante
TCD : Tube contourné distal
RF : Radiofréquence
TD (Gastro-entérologie) : Tube digestif
RGO : Reflux gastro-œsophagien
TD (Néphrologie) : Tubules distaux
Rh : Rhésus
TDAH : Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité
RHD : Règles hygiéno-diététiques
TdC : Trouble de conduction
RHJ : Reflux hépato-jugulaire
TDM : Tomodensitométrie (Scanner)
RM : Retard Mental/ Rétrécissement mitral
TdR : Trouble du Rythme
RMP : Rifampicine
TDR : Test de diagnostic rapide
RP : Rhinopharyngite
THM : Traitement hormonal de la ménopause
RPM (Obstétrique) : Rupture prématurée des membranes
THS : Traitement hormonal substitutif (de la ménopause)
RPM (Ophtalmologie) : Réflexes Photo-moteur
TIH : Thrombopénie induite par l’héparine
RPM (Urologie) : Résidu post mictionnel
TIPMP : Tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas
RQTH : Reconnaissance qualité de travailleur handicapé
TIPS : Shunt porto-cave intrahépatique par voie trans-jugulaire
RT : Radiographie de thorax/ Radiothérapie
TIR : Trypsine immuno-réactive
RTh : Radiothérapie
TJ : Turgescence jugulaire
RVA : Remplacement valvulaire aortique
TM (Médecine interne) : Tuberculose maladie
RVO : Rupture de varice œsophagienne
TM (Obstétrique) : Diamètre transverse médian
RVU : Reflux vésico-urétéraux
TMF : Transmission materno-fœtale
TO : Tension oculaire
TOC : Trouble Obsessionnel Compulsif
S TOGD : Transit oeso-gastro-duodénal
SA : Semaines d’aménorrhée TP : Taux de prothrombine
SADAM : Syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur TQ : Temps de Quick
SAM (Immunologie) : syndrome d’activation macrophagique TS (Psychiatrie) : Tentative de suicide
SAM (Cardiologie) : Mouvement systolique antérieur TS (Hématologie) : Temps de saignement
SAMS : Staphylocoque aureus à Méthicilline sensible TSA : Tronc supra-aortique
SAOS : Syndrome d’apnée obstructive du sommeil TSH : Hormone thyroïdo-stimulante

80
TT : Temps de thrombine
TTT : Traitement
TV : Toucher vaginal
TVC : Thrombose veineuse cérébrale
TVO : Trouble ventilatoire obstructif
TVR : Trouble ventilatoire restrictif
TR : Toucher rectal
TRC : Temps de recoloration cutanée

U
UCRM : Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle
UGD : Ulcère gastro-duodénal
UIV : Urographie intra-veineuse
US : Ultrasons
USC : Unité de soins continus
USI : Unité de soins intensifs

V
VADS : Voies aéro-digestives supérieures
VAS : Voies aériennes supérieures
VBIH : Voie biliaire intra-hépatique
VC : Vasoconstriction
VCI : Veine cave inférieure
VD : Vasodilatation
VGT : Volume globulaire total
VIH : Virus de l’immunodéficience humain
VM : Ventilation au masque/ Ventilation mécanique
VNI : Ventilation non invasive
VO : Varice œsophagienne
VPP : Valeur prédictive positive
VPPB : Vertige paroxystique positionnel bénin
VRE : Volume résiduel expiratoire
VVC : Voie veineuse centrale
VVP : Voie veineuse périphérique

SYMBOLES
Æ : Absence / Diamètre
¹ : Différent de
= : égal à
¯ : Diminution
­ : Augmentation
# : Fracture
g : Grossesse
S : Synthétisé
S : Système sympathique
pS : Système para-sympathique
p : Pouls
D : Différentiel

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