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UROLOGIE

“ La vie m'a appris qu'il y a deux choses dont on peut très bien se passer :
la présidence de la République et la prostate. ”
Georges Clemenceau
1
Urologie
1. Contraception masculine
2. Stérilité du couple
3. Algies pelviennes chez la femme
4. Tuméfaction pelvienne chez la femme
5. Pathologies génito-scrotales
6. Andropose
7. Troubles de la miction et de l’incontinence urinaire
8. Trouble de l’érection
9. Hypertrophie bénigne de la prostate
10. Urétrite et orchi-épididymite
11. Lithiases urinaires
12. Tumeurs de la prostate
13. Tumeurs du rien
14. Tumeurs du testicule
15. Tumeurs vésicales
16. Traumatismes urologiques
17. Rétention aiguë d’urine

Pictogrammes
Le pictogramme en marge d’un niveau de titre indique que les notions abordées sont déjà tombées aux ECN
informatisées.

Code couleurs
Titre
Épidémiologie - Généralités - Physiopathologie
Clinique
Examens complémentaires
Diagnostics différentiels
À connaître par coeur
" L'astuce du PU "
Facteurs de risque - Données importantes
Particularités - Pièges

2
CONTRACEPTION MASCULINE - Item 035

PRÉSERVATIF MASCULIN COITUS INTERRUPTUS = RETRAIT

Méthode = Latex ou polyuréthane = Retirer le pénis du vagin avant éjaculation


Efficacité IP = 2% IP = 4%
Réversibilité Réversible Réversible
Acceptabilité Fonction de l͛information du patient Difficulté de réalisation
Coût Faible Aucun
Fonction Contraception - Prévention des IST Contraception
Autres
- Abstinence périodique : courbe de T° (méthode Ogino)
- Pénétration non vaginale
- Contraception hormonale masculine (expérimental)
- Vaccin contraceptif (expérimental)

VASECTOMIE = STÉRILISATION
Indice de Pearl : 0,15%
Méthode : Ligature, section ou coagulation des canaux déférents au niveau SCROTAL sous AL (+/- sous AG)
- CECOS proposé systématiquement 1ère consultation médicale
- Le consentement de la partenaire n͛est pas nécessaire. Attestation de consultation ÉCRITE
- 12 semaines (3 mois) de contraception avant efficacité
Æ Interrompu après spermogramme montrant l͛absence de spermatozoïde
- DÉLAI de 7 MOIS : 4 mois de réflexion + 3 mois avant efficacité AVANT STÉRILISATION EFFICACE DÉFINITIVE

Cause d͛échec : Délai de réflexion


- Rapport sexuel non protégé < 12 semaines post-vasectomie
4 mois
- Non section d͛un déférent
- Re-perméabilisation (rare)

Complications :
- Hématome : 1 à 2% 2ème consultation médicale
- Infection : < 2%
- Douleur chronique : 3 à 6% Confirmation ÉCRITE de la demande
- Epididyme congestive < 2%
- Retard de cicatrisation < 2%
- Atrophie testiculaire : Rare
- Granulome : 1 à 4%
Intervention chirurgicale
ATTENTION
Æ La loi définit une obligation : PERSONNE MAJEURE 3 mois avant efficacité
- Cependant, la loi ne prévoit pas de condition d͛âge, le nombre d͛enfants ou le statut marital

« L͛ASTUCE du PU » - VOIE d͛ABORD en UROLOGIE

- Torsion testiculaire
SCROTALE
- Vasectomie
- Cancer du testicule pour orchidectomie
INGUINALE
- Cryptorchidie

3
STÉRILITÉ DU COUPLE - Item 37
Conduite de la 1ère consultation 2018
Définition Epidémiologie
INFERTILITÉ Absence de grossesse après > 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception Fécondité par cycle pour la femme : 25%
4% des couples : Incapacité totale pour un couple d͛obtenir un enfant 1 couple sur 5 consulte pour infertilité
STÉRILITÉ (1/7 dans le collège d͛Endocrinologie)
Æ Irréversible
Etiologie de l͛infertilité
- Age élevé
- Poids : IMC extrême : Obésité et maigreur
FEMME
- TABAC : dose-dépendant Æ Risque : FCS - GEU - RCIU - HRP - DŽƌƚĨƈƚĂůĞ
40%
- Cause gynécologique & endocrinienne : SOPK - HyperPRL - Aménorrhée hypothalamique - Infection utéro-annexielle haute
- Endométriose pelvienne (4% des femmes)
HOMME - Qualité du sperme NB : Si femme avec projet de grossesse et sans ATCD de varicelle
20% x Chaleur - Toxique : Tabac - OH - Exposition professionnelle Æ Vacciner avec contraception x 3 mois
COUPLE - Le taux de fécondité augmente avec la fréquence des rapports : +/- Supplémentation vitaminique en acide folique, arrêt des toxiques,
40% x Dysfonction sexuelle : 2,8% des infertilités baisse ƉŽŶĚĠƌĂůĞ͙

1ère CONSULTATION DU COUPLE INFERTILE


OMS « après 1 an d͛infertilité »

FEMME HOMME

- Age - ATCD familiaux - Age - Profession - Prise de toxique - Taille - Poids - IMC
- ATCD gynécologique : gestité, - FCV - Mucoviscidose - Pilosité
paritié, IST, chirurgie - Taille - Poids - IMC - Cure de hernie inguinale bilatérale - Gynécomastie
- Durée et régularité des cycles - Signe d͛hyperandrogénie - ATCD génitaux : - Anomalie génito-scrotale :
- Dysménorrhée, dyspareunie - Galactorrhée x Cryptorchidie x Varicocèle, verge, volume
profonde (= endométriose) - Trouble des cycles x Torsion testiculaire ou traumatisme testiculaire
- Exposition aux toxiques - Examen gynéco : malformation, x Malformation - Présence des épididymes
- ATCD médicaux signe indirect d͛endométriose x IST - oreillons - CT & RT - Canaux déférents
2 prélèvements à 3 mois d͛intervalle
- COURBE DE TEMPÉRATURE Recueil par masturbation - Après abstinence de 3 à 5 jours
OVULATION

Paramètres du sperme : (OMS 2010)


- Si dysovulation : Dosage prolactine et TSH - Couleur : Opalescent
- Viscosité : Hyperviscosité (= insuffisance prostatique)
- Si dysovulation + hyperandrogénie :
- Volume :
x Dosage 17-OH progestérone : bloc enzymatique 21 hydroxylase
x Hypospermie < 1,5mL
x Dosage testostérone et SHEA : tumeur surrénalienne
x Hyperspermie > 6mL
SPERMOCYTOGRAMME

- BILAN HORMONAL J3 : - pH normal : 7,2 - 8


x FSH n : Mauvaise réserve folliculaire - Numération :
x VƐƚƌĂĚŝŽů n : Témoin indirect de la baisse de la réserve x Polyspermie > 250.106 /mL
RÉSERVE OVARIENNE

ovarienne car recrutement folliculaire précoce x Oligospermie < 15. 106 /mL ou < 40.106 spermatozoïdes dans l͛éjaculat
x 2ème intention AMH > 35 ans : si PMA prévue x Azoospermie : Absence de spermatozoïde
= Témoin quantitatif de la réserve ovarienne 9 Sécrétoire (non obstructive) par défaut de la spermatogénèse
- Si cycle irrégulier : Dosage de la progestérone à J22 pour évaluer 9 Excrétoire (obstructive) en cas d͛obstacle sur les voies excrétrices
l͛ovulatoire = Progestérone élevée en 2ème partie de cycle. - Mobilité des spermatozoïdes :
- ÉCHOGRAPHIE PELVIENNE J3 : x Asthénospermie < 32% spermatozoïdes mobiles
x Compte des follicules antraux : Normal = 6 à 10mm /ovaire - Vitalité :
< 5 : Péjoratif x Normale > 58% de spermatozoïdes vivants
> 10 : Crainte d͛une réponse excessive si stimulation x Nécrospermie > 42% de spermatozoïdes morts
ovarienne - Présence d͛agglutinat : Anticorps anti-spermatozoïde
- Présence de GB : Infection (leucospermie) > 106
- HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE : Iode intra-vaginal
Æ Analyse morphologique : Tératospermie < 4% de spermatozoïdes normaux
= 1ère intention en 1ère partie de cycle (J8-10)
x Cavité utérine
SPERMOCULTURE : si signe d͛infection
x Perméabilité tubaire
Recherche de Chlamydia trachomatis par PCR sur le 1er jet d͛urine le matin
APPAREIL GÉNITAL

AUTRES

- Echographie pelvienne par voie endovaginale en 2ème partie de cycle


x Processus endocavitaire TEST DE MIGRATION si anomalie type oligo-térato-asthénospermie
x Corps jaune NB : Si prise en charge en PMA
- En 2ème intention :
x Hystéroscopie : malformation et processus endocavitaire Recommandations 2007 : 2ème intention (cf. infra)
x Hystérosonographie : Processus endocavitaire - FSH et Testostérone
x ƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ diagnostique avec épreuve au bleu (RCP 2010) : Si - Echographie scrotale systématique chez l͛homme infertile
anomalie à l͛hystérographie ou fertilité inexpliquée avec suspicion - Echographie prostatique (trans-rectale) si cause excrétoire ou baisse éjaculat
de pathologie tubo-pelvienne. - Test de migration-ƐƵƌǀŝĞ͙
SÉROLOGIE

SÉROLOGIE

- VIH, syphilis, VHB et VHC - VIH, syphilis, VHB et VHC


- Toxoplasmose, rubéole +/- varicelle

Réserve ovarienne NORMALE évaluée à J3


- Dosages plasmatiques : Estradiol < 80 pg/ml - FSH < 6 à 8 UI/l - AMH > 2 ng/ml
- Echographie vaginale : compte des follicules antraux > 6 à 10 par ovaire

4
BILAN DU COUPLE
Test de Hühner : Test post-coïtal : interaction sperme - glaire cervicale (Pas en 1ère intention depuis RCP 2010)
Objectif : Résultat : Pour améliorer la glaire ͗VƐƚƌŽŐğŶĞĚĞ:ϭă:ϴ
- Assurer la réalité des rapports avec éjaculation - Analyse de la qualité de la glaire cervicale : score d͛INSLER
- +/- Prise en charge en insémination intra-utérine x 4 critères de 1 à 3 : normal > 8/12
Ouverture du col
Réalisation en pré-ovulatoire immédiat (J12) Abondance de la glaire
x 8 à 12h après un rapport Filance
x Après 3 jours d͛abstinence Cristallisation (clarté)
x Sans toilette vaginale après le rapport - Analyse en MO du comportement des spermatozoïdes dans la glaire cervicale
x Normal si 5 à 10 spz /champ sont retrouvés au niveau de la glaire
Examens complémentaires de 2ème intention chez l͛homme
- Azoospermie excrétoire : FSH normale Æ On ne peut exclure l͛azoospermie sécrétoire
FSH - Azoospermie sécrétoire périphérique : FSH augmentée
- Azoospermie sécrétoire centrale : FSH effondrée
TESTOSTÉRONE - Indication : Spermogramme anormal avec oligo- azoospermie - Dysfonction sexuelle - Symptômes d͛endocrinopathie
- Échographie scrotale
ÉCHOGRAPHIE VOIES GÉNITALES
- Échographie prostatique transrectale si azoospermie et/ou hypospermie
ANALYSE POST-ÉJACULATOIRE Æ Non systématique - Indication : Hypospermie
DES URINES x Rechercher une éjaculation rétrograde
Æ Non systématique - Indication : Azoospermie non obstructive - Oligospermie sévère < 5 .106 /mL - ATCD familiaux de trouble de la
CARYOTYPE
reproduction - Agénésie bilatérale des canaux déférents et/ou des vésicules séminales (échographie prostatique)
x Anomalie du caryotype : Syndrome de Klinefelter (47 XXY)
Conseil génétique
2018 x Micro-délétion du chromosome Y
x Mutation CFTR (ABCC7) : Mucoviscidose
Traitement

FEMME HOMME

- Chirurgie réparatrice si obstruction des épididymes ou canaux déférents :


x Anastomose épididymo-déférentielle
x Vasovasostomie : Re-perméabilité des canaux déférents après vasectomie ou
Assistance médicale à la procréation : Cf. item 038 lésions iatrogènes
- Re-perméabilisation des canaux éjaculateurs si sténose
- Cure de varicocèle : Lier ou emboliser les veines spermatiques refluantes
- Assistance médicale à la procréation : Cf. item 038

5
INFERTILITÉ CHEZ HOMME

Azoospermie Mixte Oligo-asthéno-tératospermie


= 1ère cause
Nombre - Mobilité - Forme

Sécrétoire (Non obstructive)


Excrétoire (obstructive)
Volume testiculaire < 10 mL
FSH et inhibine normales
Volume testiculaire normal Idiopathique = 40%
Hypospermie Varicocèle
Infection
Cryptorchidie
Génétique
Hypogonadisme hypergernadotrope (périphérique) Hypogonadisme hypogonadotrope (central)
Tabac - Cannabis
FSH augmentée FSH effondrée
Profession

Agénésie bilatérale des canaux déférents :


Mucoviscidose
Syndrome de Klinefelter
Syndrome de Kallmann-de-Moisier
Microdélétion du chromosome Y
Tumeur hypophysaire
Cancer du testicule

Obstruction bilatérale de l'épididime, des


canaux déférents ou éjaculateurs :
Infection

6
INFERTILITÉ CHEZ LA FEMME

ENDOMÉTRIOSE
ANOVULATION OU DYSOVULATION OBSTACLE MÉCANIQUE Cf. supra

Déficit gonadotrope
INSUFFISANCE OVARIENNE PRIMITIVE ANOMALIE DU COL
SOPK p FSH & LH
Don d'ovocytes 1ère cause : OBSTACLE TUBAIRE INSUFFISANCE DE GLAIRE OBSTACLE ET ANOMALIE UTÉRINE
CERVICALE
Psycho-nutritionnelle :
Stress - Activité physique
intense - Restriction
Hyperandrogénisme n FSH alimentaire et pondérale Insémination intra-utérine avec sperme
Hyper-testostéronémie Fécondation in-vitro Malformation utérine avec
p oestradiol du conjoint
Secondaire à une salpingite, cloisonnement
n LH/FSH p ou ‡ AMH HyperPRL Sténose cervicale après conisation,
traumatisme chirurgical ou
Insulino-résistance endométriose curetage ou thermocoagulation de
Hypothyroïdie ů͛ĞŶĚŽĐŽů Synéchie sinfectieuses ou IIaire à
Echographie : Hyperandrogénie Hystérosalpingographie
Absence de glaire (infectieux, MAI ?) ĚĞƐŵĂŶƈƵǀƌĞƐĞŶĚŽ-utérines
Ovaire > 10mL surrénalienne par bloc 21- Coelioscopie avec perméabilité au Hystérosalpingographie ou
> 19 follicules ente 2-9mm hydroxylase bleu échographie avec PDC
2ème intention : hystéroscopie

Polypes muqueux, fibromes


sous-muqueux ou hyperplasie de
ů͛ĞŶĚŽŵğƚƌĞ
Echographie utérine

7
SYNDROME DE LA DOULEUR VÉSICALE - Item 039
Anciennement appelé cystite interstitielle
Syndromes douloureux pelviens de la femme
Æ Il existe 4 types de syndromes pelviens chez la femme :
1. Syndrome de la douleur urétrale DÉNI de la PATHOLOGIE par la quasi-TOTALITÉ du CORPS MÉDICAL
2. Syndrome de la douleur vulvaire (ex-vulvodynie) = ERRANCE DIAGNOSTIQUE
3. Syndrome de la douleur vestibulaire (ex-vestibulodynie)
4. SYNDROME DE LA DOULEUR VESICALE : Douleur pelvienne, pression ou inconfort chronique > 6 MOIS perçu comme étant en relation avec la vessie et accompagné par
au moins un des symptômes urinaires tels que la pollakiurie ou envie mictionnelle permanente.
Æ Prévalence = 2 à 7% de la population (Europe du Nord)
Physiopathologie Facteurs déclenchants
- Épisode unique ou multiple de cystite bactérienne
ÉTIOLOGIE INCONNUE - Intervention chirurgicale pelvienne
Æ Cependant, quelques théories coexistent : - Traumatisme pelvien
- Probable rôle génétique : Facteurs de transcription urothéliaux dont les récepteurs de l͛acide rétinoïque - Traumatisme PSYCHOLOGIQUE
- Facteurs alimentaires (souvent aliments ACIDES)
THÉORIE ÉPITHÉLIALE - Déficit des glycosaminoglycanes (protéines de surface)
Théorie prédominante Æ Perméabilité anormale de la paroi aux substances de l͛urine : Potassium = Source d͛inflammation chronique
THÉORIE MASTOCYTAIRE - Activation des cellules mastocytaires de la paroi vésicale
DÉRÉGULATION SENSITIVE - Sensibilisation spinale centrale et/ou hyper-innervation sensorielle
SYNDROME FONCTIONNEL SOMATIQUE -
Diagnostic
Clinique
- Prédominance FÉMININE : 9F/1H Dans 30% des cas, une autre pathologie douloureuse est
- Besoin mictionnel permanant avec POLLAKIURIE SANS URGENTURIE associée :
- Hypersensibilité de la paroi vaginale antérieure Æ Dyspareunie - Fibromyalgie
- Douleurs sus-pubiennes, vaginales ou urétrales (ou pression, inconfort et gêne) - Douleurs myo-faciales
- La MICTION SOULAGE LA DOULEUR de manière TEMPORAIRE sans brûlure mictionnelle. - Syndrome du côlon irritable
Æ Signe majeur pour différencier le syndrome de la douleur vésicale avec la cystite bactérienne aiguë. - Sd. de Sjögren
- Inefficacité des traitements à visée vésicale : ATB - AINS - Antalgiques - ŶƚŝĐŚŽůŝŶĞƌŐŝƋƵĞƐ͙ - ĠƉƌĞƐƐŝŽŶ͙
Examens complémentaires
CATALOGUE MICTIONNEL - Apprécier la pollakiurie
AUTO-QUESTIONNAIRE - Questionnaire de O-Leary et Sant - Questionnaire PUF
- STÉRILE Æ Possible : Leucocyturie augmentée +/- Hématurie microscopique
ECBU
x Élimine une cystite bactérienne aiguë
- Muqueuse vésicale normale ou ulcère de Hunner
CYSTOSCOPIE AMBULATOIRE - Hypersensibilité vésicale au remplissage Æ Reproduction des symptômes à l͛origine de la pollakiurie
- Élimine d͛ĂƵƚƌĞƐƉĂƚŚŽůŽŐŝĞƐ;ƚƵŵĞƵƌƐ͕ĐĂůĐƵůƐ͙Ϳ
- TEST D͛HYDRO-DISTENTION de 5 minutes = Vessie remplie avec 80 cm d͛eau x 3 à 5 minutes :
x Capacité vésicale RÉDUITE sous anesthésie
Æ Permet d͛exclure le diagnostic d͛hypersensibilité pelvienne : Capacité vésicale augmentée
x L͛hydrodistention vésicale apporte chez certains patients un soulagement temporaire
CYSTOSCOPIE - Après vidange de la vessie : GLOMÉRULATIONS ou PÉTÉCHIES caractéristiques
SOUS ANESTHÉSIE GÉNÉRALE - BIOPSIES de la paroi vésicale Æ Permet d͛exclure un carcinome in situ (cancer de la vessie)
x Inflammation de la lamina propria
x Présence de mastocytes
x Fibrose intra-fasciculaire
- Volume de remplissage vésical déclenchant les mictions = RÉDUIT
BILAN URO-DYNAMIQUE - Capacité cystométrique maximale = RÉDUITE
Æ Permet d͛exclure une hyperactivité du détrusor, hypertonie vésicale et l͛instabilité urétrale
IMAGERIE - Échographie vésicale - TDM - IRM : Permet d͛exclure d͛autres pathologies abdomino-pelviennes

Æ Relation positive entre : Paramètre du BUD - Ulcères de Hunner - Intensités des glomérulations - Capacité vésicale sous anesthésie et la SÉVÉRITÉ DES SYMPTÔMES

Traitement Diagnostics différentiels


ABSENCE de TRAITEMENT CURATEUR
- Cystite aiguë bactérienne
Éviction des aliments acides (si facteurs déclenchants)
- Hypersensibilité pelvienne
Æ Traitement per os :
- Cancer de la vessie : Carcinome in situ
- Cimétidine : 2 x 200mg
- Hyperactivité du détrusor
- Pentosane polysulfate de sodium : 3 x 100mg (AMM) - Hypertonie vésicale
- Amitriptyline - Corticoïdes - Ciclosporine A - Sildénafil - Gabapentine - Instabilité urétrale
Æ Instillation : Diméthylsulfoxyde - Chondroïtine sulfate - Acide hyaluronique - BCG - Douleurs abdomino-pelviennes
Æ Injection de toxine botulique - EĞƵƌŽŵŽĚƵůĂƚŝŽŶĚĞƐŶĞƌĨƐƐĂĐƌĠƐ͙

8
TUMÉFACTION PELVIENNE CHEZ LA FEMME - Item 042

Tuméfactions les plus fréquentes Examens complémentaires


- Fibrome er
1 intention = Échographie pelvienne transpariétale et transvaginale
- Kyste fonctionnel de l͛ovaire
2ème intention = IRM, Si échographie insuffisante, masse > 10 cm ou fibrome > 5
- Grossesse Æ EhCG
Etiologies
VESSIE - Globe vésical aigu ou chronique
URETRE - Rare : Tumeur vésicale - Kyste ou adénocarcinome de l͛ouraque - Diverticule urétral/abcès urétral sur diverticule
- Fibrome utérine : Cf. infra
UTÉRUS - Grossesse ou déni de grossesse
- Rare : Cancer de l͛endomètre - Sarcome utérin
- Tumeur bénigne ou maligne de l͛ovaire
ANNEXES : - Grossesse extra-utérine - Pyosalpinx - Kyste vestigial sous-tubaire - Cancer de la trompe
OVAIRES & TROMPES - Bloc adhérentiel post-infectieux - Kystes vestigial ou mésosalpinx
- Hydrosalpinx Æ Echographie : Image liquidienne allongée à paroi épaisse avec cloisons tronquées distinctes de l͛ovaire
- Hémorroïdes - Procidences rectales
DIGESTIF - Tumeur du canal anal et du rectum - Nodule de carcinose péritonéale
- Hernie inguinale ou crurale
ENDOMÉTRIOSE - Topographie fréquente : Nodules pariétaux - Ovaire - Cul-de-sac de Douglas - Cloison recto-vaginale ou vésico-vaginale
- Anévrisme des axes iliaques +/- anévrisme de l͛aorte sous-rénale
VASCULAIRE & LYMPHATIQUE
- Adénopathies néoplasiques ou infectieuses
PROLAPSUS DES ORGANES GÉNITAUX - Tuméfactions extériorisées à l͛orifice vulvaire : Cf. infra

OVAIRE

- Type :
x Fonctionnel : Folliculaire ou lutéinique Æ Régression spontanée
x Organique : Bénin ou malin (5% < ménopause - 15% > ménopause) ou borderline
- Facteurs de risque : DIU lévonorgestrel ou implants - Oestro-progestatif minidosé - Tamoxifène
Æ Attention les progestatifs seuls et le THS ne sont pas pourvoyeur de kystes fonctionnels
- Clinique :
x Douleurs pelviennes unilatérales modérées à type de pesanteur
KYSTE ORGANIQUE OU FONCTIONNEL x Métrorragies
Recommandations CNGOF 2001 x Pollakiurie ou trouble digestif par compression
- Echographie : Critères de bénignité :
x Taille < 7cm - Uniloculaire - Pluriloculaires à cloisons fines (< 3 mm)
x Absences de végétation - Bords nets - Vascularisations périphériques & régulières
x Index de résistance > 0,50 - Absence d͛ascite
- Traitement : ABSTENTION THÉRAPEUTIQUE + Contrôle échographique à 3 mois, si persistant ͗ĐƈůŝŽƐĐŽƉŝĞŽƵ/ZD
x Agoniste Gn-RH x 2 à 3 mois si patient sous Tamoxifène
x Chirurgie par ĐƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ si : Kyste symptomatique - Complication - Kyste > 7 cm avec context suspect
- Kystes pourvoyeurs de torsion :
9 Lourds : DERMOÏDES (teratome) ou MUCINEUX
9 Pédiculés (très fins) : Kystes du para-ovaires
- Facteurs de risque : ATCD de kyste de l͛ovaire - Stimulation ovarienne (Attention : L͛obésité n͛est pas un FdR)
- Clinique :
x Douleur pelvienne aiguë brutale en « coup de tonnerre dans un ciel serein » qui s͛amplifie
TORSION x Vomissements & nausées
x Défenses généralisées
x TV douloureux (Absence de signe infectieux ou d͛occlusion)
- Echographie doppler :
x Image latéro-utérine avec vascularisation au niveau des pédicules utéro-ovariens et infundibulo-pelviens
- Traitement conservateur : CHIRURGIE EN URGENCE : Détorsion de l͛annexe + Ablation kystique +/- fixation
NB : On ne fait pas d͛ovariopexie bilatérale dans un 1er temps, à la différence de la torsion testiculaire.
- Clinique : COMPRESSION D͛ORGANES PELVIENS
x Syndrome douloureux pelvien à début rapide CANCER DE L͛OVAIRE
x Défense non généralisée au niveau de fosse iliaque (droite ou gauche) ENDOMÉTRIOSE DE L͛OVAIRE
HEMORRAGIE INTRA-KYSTIQUE x TV douloureux : Cul de sac comblé COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES
DES KYSTES FONCTIONNELS - Echographie :
x Initial : Kyste à contenu très finement échogène + Épanchement
péritonéal
x Tardif : Image hétérogène + Épanchement péritonéal - Obstacle prævia Æ +/- césarienne
- Traitement : Chirurgie pour affirmer le diagnostic et éliminer une torsion - Complications kystiques augmentent
- Complique souvent l͛hémorragie ou la torsion pendant la grossesse
RUPTURE DE KYSTE DE L͛OVAIRE - Echographie : Épanchement péritonéal +/- abondant - Traitement :
- Traitement : Surveillance si absence de déglobulisation ou ĐƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ ƈůŝŽƐĐŽƉŝĞ autorisée > 16 SA
- Secondaire à une pelvipéritonite ou ponction ovarienne (début T2)
INFECTION OVARIENNE
- Clinique : Hyperthermie - Contractures pelviennes - Hyperleucocytose
= ABCÈS OVARIEN
- Traitement : Chirurgical pour drainage et toilette péritonéale

9
FIBROME UTÉRIN
Prévalence = 20 à 30% des femme de plus de 35 ans
Facteurs de risque de fibrome utérin Facteur protecteur
- Sujet noir
- Hérédité
TABAC
- Hyper-oestrogénisme : Obésité - Nullipare - Puberté précoce
Nb : La contraception orale n͛est pas un facteur de risque
Clinique Classification FIGO
Le plus souvent, les fibromes utérins sont ASYMPTOMATIQUES Myome sous-muqueux :
- Ménorragie ÆPATHOGNOMONIQUE x 0 : Pédiculé intra-cavitaire
x Augmentation de la durée & abondance = Calcul du score de Higham x 1 : > 50% intra-cavitaire
x Saignement directement lié au fibrome sous-muqueux x 2 : < 50% intra-cavitaire
9 Altération de l͛endomètre
9 Agrandissement de la cavité utérine compromettant une rétraction Interstitiel :
correcte de l͛utérus lors des règles x 3 : Contact avec l͛endomètre
x Saignement en rapport avec les modifications de la cavité des autres types x 4 : Intra-mural
de fibromes
- Métrorragie rare Sous-séreux : Le plus fréquent
- Pesanteur pelvienne d͛apparition progressive ou distension abdominale. x 5 : > 50% Intra-mural
- Signes de compressions des organes de voisinages x 6 : < 50% Intra-mural
x Pollakiurie par irritabilité vésicale x 7 : Pédiculé sous-séreux
x Constipation par compression digestive
- Dysménorrhée Sous-muqueux & sous-séreux : 2-5 : < 50% sous-muqueux & > 50% sous-séreux
- Douleurs pelviennes liées à des complications ou adénomyose
- Infertilité par fausse couche spontanée. Autres : 8 : cervicaux ectopiques
Complications
- Fibrome SOUS-MUQUEUX
HEMORRAGIE - Abondante si DIU
- +/- Anémie microcytaire hyposidérémique
- Clinique :
x Douleur progressive secondaire à ischémie du fibrome
x Hyperthermie : T° 39°C
NÉCROBIOSE ASEPTIQUE x Métrorragie de sang noirâtre
x TV douloureux : Si fibrome important.
- Echographie : Image en cocarde avec hyper-échogénicité centrale
- Traitement : Repos au lit - Glace sur le ventre - AINS (CI si grossesse)
+ antalgique +/- ATB
TORSION - Fibrome SOUS-SEREUX pédiculé
ACCOUCHEMENT PAR LE COL - Fibrome sous-muqueux avec des coliques expulsives
- Vessie : Rétention aiguë ou chronique d͛urine
- Rectale : Faux besoins La transformation maligne en
COMPRESSION - Veine : Thrombose - OMI ou phlébite (rare) myome-sarcome est incertaine.
- Nerf : Sciatalgie - Névralgie obturatrice
- Urètre : Urétéro-hydronéphrose - Colique néphrétique - Pyélonéphrite
- Fibrome SOUS-MUQUEUX (0-1-2) : Stérilité - Fausse couche spontanée à répétition
- Nécrobiose avec menace d͛accouchement prématurée et risque de prématurité
GRAVIDIQUE - Placenta prævia
- Présentation dystocique si volumineux
- Dystocie dynamique ou hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise rétraction utérine
Traitement - Recommandations CNFOG 2011
SURVEILLANCE - Asymptomatique ET < 10 cm Æ La plupart des fibromes régressent après la ménopause
- Dérivés de la 19-norprogestérone et 10-OH-progestérone de J15-J25, si effet Æ Les progestatifs ne doivent plus être utilisés
MÉDICAL contraceptif souhaité de J5 à J25 Æ Durée x 6 mois - Diminution des saignements lié à
Aucun traitement n͛est capable - DIU au lévonorgestrel (Miréna) en absence de myome sous-muqueux hyperoestrogénie relative
de faire disparaître les myomes - Acide tranexamique pendant les règles - Utiliser uniquement si effet contraceptif
- AINS : acide méfénamique recherché.
- Indications : Volume important et/ou anémie sévère
x Agoniste de la Gn-RH x 2 à 3 mois = Ménopause artificielle
x Ulipristal (Esmya®) Å « Idem. contraception d͛urgence »
PRÉ-CHIRURGICAL
Action :
Baisse du retentissement du myome : Aménorrhée avec correction anémie
Diminution de la taille de 10 à 40%
- Indication :
x Utérus myomateux et métrorragies fonctionnelles résistantes aux traitements avec retentissement : Anémie
x Myome comprimant les organes de voisinage : Urinaire
CHIRURGIE
x Myome sous-séreux pédiculé tordu ou en nécrobiose : Douleurs pelviennes
Æ Conservateur : Myomectomie (laparotomie ou ĐƈůŝŽƐcopie) ou Résection endocavitaire de fibrome < 4 cm (sous hystéroscopie)
Æ Radical : Hystérectomie : Voie vaginale = Référence, si trop volumineux : ĐƈůŝŽƐcopie +/- laparotomie.
Æ Embolisation des artères utérines par technique radio-interventionnelle : Succès : 80 à 90% à 5 ans
MYOLYSE
NB : À éviter pour les myomes sous-muqueux
Destruction du fibrome
Æ Thermo-coagulation : US, HIFU ou radiofréquence, coagulation ou cryothérapie - Succès : 50 à > 70% à 2 ans

10
PATIENTE SYMPTOMATIQUE - DÉSIR DE CONSERVATION UTÉRINE

FIBROME INTRA-MURAL ET SOUS-SÉREUX FIBROME SOUS-MUQUEUX


Type 3 à 7 Type 0, 1 ou 2

< 10 cm > 10 cm > 4 cm < 4 cm

Embolisation des artères utérines Traitement Traitement médical, si échec


Hystéroscopie opératoire
Myolyse - Myomectomie coelioscopique médical Myomectomie par laparotomie

Succès Échec

Embolisation des artères utérines


Myolyse Myomectomie par laparotomie
Myomectomie coelioscopique

ON EMBOLISE PAS UN MYOME SOUS-MUQUEUX

PATIENTE SYMPTOMATIQUE - SANS DÉSIR DE CONSERVATION UTÉRINE

FIBROME INTRA-MURAL ET SOUS-SERREUX FIRBOME SOUS-MUQUEUX


Type 3 à 7 Type 0, 1 ou 2

< 10 cm > 10 cm > 4 cm < 4 cm

Embolisation des artères utérines Traitement médical


Hystérectomie voie basse Hystéroscopie opératoire
Myolyse Hystérectomie voie basse

11

PROLAPSUS DES ORGANES PELVIENS (POP)

Épidémiologie - Physiopathologie Facteurs de risque
- Ménopause - Hypo-oestrogénie
Point de faiblesse du plancher pelvien : Hiatus urogénital - Hiatus rectal - Grossesse - AVB - Poids du bébé > 4kg - Multiparité
- Chirurgie par voie vaginale, hystérectomie
30 à 97% dans la population générale. - Constipation chronique ou dyschésie
Augmentation jusqu’à 50 ans et ensuite stagnation - Age et obésité
- Ethnie : Caucasienne et hispanique > afro-américain
Interrogatoire Clinique
- Sensation de « boule dans le vagin »
- Symptômes urinaires : à DIAGNOSTIC CLINIQUE
• Urgenturie et incontinence urinaire
• Dysurie et RPM à Rétention urinaire et miction par regorgement
• Insuffisance rénale obstructive par plicature urétérale bilatérale - AFFIRMER le diagnostic : Examen au spéculum avec une valve
- Symptômes digestif : - Evaluer la GRAVITÉ du prolapsus
• Dyschésie (constipation terminale) • Classification de Baden-Walker (coter la mobilité de chaque compartiment)
• Faux besoin à Incontinence fécale - Rechercher une incontinence urinaire masquée par extériorisation du
- Symptômes génito-sexuels prolapsus : Test d’effort vessie pleine et prolapsus réduit
• Dyspareunie = Démasquer l’ « effet pelote »
• Sensation de béance vulvaire à Arrêt de l’activité sexuelle
Examen clinique

- EXAMEN SOUS VALVE pour distinguer l’étage du prolapsus

PROLAPSUS SIMPLE - Frottis cervico-vaginal - ECBU


Avant chirurgie - Echographie pelvienne
- Bilan uro-dynamique
- Échographie des voies urinaires et rénales si cystocèle ou prolapsus tri-compartimental

- COLPODÉFÉCOGRAPHIE DYNAMIQUE à Examen de référence
PROLAPSUS IMPORTANT
Imagerie dynamique • 2 phases : Cytographie rétrograde dynamique et mictionnelle - Défécographie par opacification vaginale, rectale et intestin grêle
- IRM dynamique (moins performante)
Différents types de prolapsus
- Etage antérieur : bombement de la paroi ANTÉRIEURE du vagin dans
• Cystocèle (vessie)
• Colpocèle (vagin)
1972
ůĂƐƐŝĮĐĂƟŽŶ
- Etage moyen : descente du col voire éversion complète de l’utérus ĚĞĂĚĞŶ
• Hystérocèle (col de l’utérus)
Plan médian
Grade 1 du vagin
- Etage postérieur : bombement de la paroi POSTERIEURE du vagin
Anneau
• Rectocèle (rectum) hyménal
Grade 2
• Elyctrocèle (cul-de-sac de Douglas)
• Entérocèle (intestin grêle)

Grade 3
Prolapsus
complètement
inversé

Grade 4

Cystocèle - Hystérocèle - Rectocèle
Traitement
- Traitement PALLIATIF si contre-indication à la chirurgie

- Dispositifs vaginaux qui se bloquent derrière la symphyse pubienne
PESSAIRES
- Retient « l’extériorisation » du prolapsus
- +/- Test thérapeutique avant chirurgie
- Forme débutante
RÉÉDUCATION PÉRINÉALE - Renforce les muscles
- Augmentation des contractions volontaires du périnée
- Forme symptomatique MODÉRÉE à SÉVÈRE à INDICATION ³ STADE 2
- Voie abdominale : « Promonto-fixation »
• Femme active physiquement et sexuellement

CHIRURGIE • Cœlioscopie ou laparotomie


• Bandelette prothétique en haut du promontoire et en bas dans la cloison vésico-vaginale et/ou cloison recto-vaginale
- Voie vaginale :
• Patiente âgée ou comorbidités importantes
• Plicature des tissus naturels (sans prothèse)
• ou Interposition de prothèses synthétiques

12
PATHOLOGIES GÉNITO-SCROTALES - Item 048

PHIMOSIS HYDROCÈLE VAGINALE CRYPTORCHIDIE


3% des nouveau-nés - 1% garçons - 20% des prématurés

= Sténose fibreuse de l͛orifice préputial = Accumulation de liquide dans une poche cloisonnée, intravaginale, = Anomalie de migration embryologique du testicule
Décalottage difficile à l͛extérieur du testicule 20% bilatérales
Normal : Clinique :
- Enfant < 4 ans : Adhérence balano-préputiale (absence de traitement) Chez l͛enfant : Persistance du CANAL PÉRITONÉO-VAGINAL - Micropénis < 2cm
- Diabétique = Hydrocèle communicative - Hypospadias
- Sujet âgé (lichen scléro-atrophique)
Nb : Les infections ne donnent pas de phimosis Chez l͛adulte : Diagnostic :
- Idiopathique = Sécrétion excessive de liquide par la vaginale - Si bilatéral : Dosage 17-hydroxyprogestérone
Complications Æ Fréquent chez le sujet âgé par vieillissement de la vaginale = Hyperplasie congénitale des surrénales chez une fille virilisée
- Balanoposthite : Inflammation du gland et du prépuce par défaut de - Réactionnelle - Testostérone & INSL3
décalottage avec accumulation de smegma x Orchi-épididymite - AMH & inhibine B sérique
- Poche préputiale gonflée d͛urine x Torsion testiculaire - LH & FSH
- Dérivation du jet mictionnel x Traumatisme - bHCG
- Paraphimosis par striction de l͛anneau préputial au niveau du sillon x Cancer - Echographie : Localisation - Volume - Calcification +/- Tumeurs
balano-préputial Æ ƈĚğŵĞƐŝĂďƐĞŶĐĞĚĞƌĞĐĂůŽƚƚĂŐĞ - Spermogramme : Recherche azoospermie ou oligospermie
Clinique :
Traitement : - Augmentation du volume de la bourse, indolore Diagnostics différentiels :
- Aucun < 3 ans Æ Attention, le testicule n͛augmente pas de volume. - Testicule ectopique : Testicule en dehors du trajet de migration
x Traitement local : AL (EMLA®) ou dermocorticoïdes x 2 mois - Gêne : Pesanteur - Testicule oscillant : Abaissement manuel facilement sans tension jusqu͛à 6 mois
- A partir de 5 ans voire 7-8 ans : Chirurgie - Trans-illuminable Æ Absence de traitement.
x Plastie de prépuce ou posthectomie (circoncision) - ABSENCE DE DOULEUR À LA PALPATION
- Adulte : chirurgie si infection à répétition ou gêne importante - Signe de Chevassu « POSITIF » conservation du sillon Etiologie :
épididymo-testiculaire (idem. Cancer du testicule) - Hypogonadisme hypogonadotrope congénital : Syndrome de Kallman
- Anorchidie (rare)
Echographie testiculaire (référence) = Lame d͛épanchement - Dygénésie testiculaire : Cryptorchidie + Hypospade
- Syndrome poly-malformatif
Traitement :
VARICOCÈLE Chez l͛enfant Complications :
- Naissance à 18 mois : Possible fermeture spontanée - Cancer du testicule (RR = 35)
- 12 - 18 mois voire 3 ans : chirurgie avec ligature du canal - Torsion du cordon spermatique
= Dilatation variqueuse des veines spermatiques péritonéo-vaginal - Infertilité
Chez l͛adulte : Idiopathique : Chirurgical - Hernie inguinale
Toute VARICOCÈLE GAUCHE d͛apparition RÉCENTE doit faire rechercher - Hypogonadisme
une TUMEUR RÉNALE + THROMBUS DE LA VEINE RÉNALE GAUCHE
Traitement à partir de 1 an : CONSENTEMENT PARENTAL
Echographie-doppler : Affirme le diagnostic - Si palpable : Abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation par voie scrotale
- Si non palpable : Laparoscopie exploratrice
- Grade I ͗WĂůƉĂďůĞƐĞƵůĞŵĞŶƚĞŶŵĂŶƈƵǀƌĞĚĞsĂůƐĂůǀĂ
- Grade II : Palpable au repos, mais non visible Descente spontanée du testicule dans les 6 premiers mois de vie > 50%
- Grade III : Visible et palpable au repos

13
TORSION DU CORDON SPERMATIQUE SUR L͛AXE VASCULAIRE SUPRA-VAGINAL
Toute douleur testiculaire unilatérale brutale = Torsion du cordon spermatique jusqu͛à preuve du contraire.
Diagnostic Traitement
- Terrain : PIC HORMONAL : Néo-natal - Nourrisson - Adolescent : 12 à 18 ans URGENCE CHIRURGICALE < 6h
Nb : Rare > 40 ans Autorisation parentale si mineur
- Conséquence : Ischémie artérielle irréversible > 6h Æ Information sur les risques de la chirurgie
- Interrogatoire : LE DIAGNOSTIC EST CLINIQUE, AUCUN EXAMEN - Orchidectomie
x Facteurs de risque de torsion du cordon spermatique : COMPLÉMENTAIRE EST NÉCESSAIRE - Atrophie testiculaire
Traumatisme testiculaire Si doute, exploration chirurgicale car échographie-doppler - Hypofertilité
ATCD de torsion controlatérale testiculaire peut être faussement rassurante.
x Circonstances déclenchantes : RÉVEIL - DOUCHE Æ Chirurgie : Incision scrotale
x Douleur aiguë intense unilatérale EN CONTINUE : - Ouverture de la vaginale testiculaire
Irradiant vers la région inguinale - Absence de position antalgique - Gêne à la marche - Prélèvement bactériologique en cas d͛hydrocèle réactionnelle
+/- Nausées et vomissements - Extériorisation du testicule
- Examen physique : Bilatéral & comparatif - Bilan lésionnel :
x Bourse inflammatoire (non initialement) et douloureuse augmentée de volume x Recherche & quantification des tours de spires
x Testicule dur ascensionné, rétracté à l͛anneau inguinal et horizontalisé x Appréciations des lésions ischémiques
x Absence de reflexe crémastérien - Détorsion du testicule
x +/- Palpation du tour de spire - Appréciation de la recoloration du testicules & viabilité :
x SIGNE DE PREHN NÉGATIF : Absence de soulagement de la douleur à la surélévation du testicule x Viable : Orchidopexie bilatérale (fixation du testicule) ou à
- Autres formes diagnostiques : distance Æ À la différence d¶une torsion d¶ovaire
x Torsion vue tardivement x Non viable : Orchidectomie + Anatomopathologie
x Episode de sub-torsion : Douleur unilatérale spontanément résolutive Æ Orchidopexie préventive Æ Pose de prothèse dans un second temps
x Torsion du cordon spermatique sur testicule cryptorchide : Douleur inguinale ou abdominale - Bourse homolatérale = vide La détorsion manuelle externe ne doit plus être utilisée seule.
Diagnostics différentiels
- Reliquat embryonnaire situé au pôle supérieur du testicule TRAUMATISME TESTICULAIRE
- Douleur moindre qu͛une torsion ORCHI-ÉPIDIDYMITE AIGUË
TORSION DE L͛HYDATIDE SÉSSILE DE
- « Boule » au pôle supérieur visible à la trans-illumination
MORGAGNI - Orchite ourlienne : Contage ourlien avec parotidite
- Réflexe crémastérien préservé ORCHITE ISOLÉE
- Orchite sur purpura rhumatoïde : Purpura cutané
- Traitement : AINS
HERNIE INGUINALE-SCROTALE ÉTRANGLÉE - URGENCE CHIRURGICALE : Syndrome occlusif - Douleur irradiant vers les testicules
- Echographie-doppler testiculaire CALCUL DU BAS URETÈRE - Examen testiculaire normal
CANCER DU TESTICULE - Hématurie
- Voie inguinale

GANGRÈNE DE FOURNIER TRAUMATISME TESTICULAIRE

Cellulite nécrosante des organes génitaux externes et du périnée Traumatisme fermé


- Germe : E. Coli - Pseudomonas Aeruginosa - Streptocoque - Examen : Échographie scrotale en urgence Æ Valeur médico-légale en cas d͛agression
- Terrain : Diabète - Ethylisme chronique - Immunodépression x Hématome intra-testiculaire
- Clinique : Gêne scrotale - Fièvre - VĚğŵĞĞƚŝŶĨůĂŵŵĂƚŝŽŶĚƵƉĠrinée - Crépitement sous-cutané - Nécrose x Rupture de l͛albuginée
- Examens : NFS - Créatinine - Hémostase - GR/Rh/RAI - GDS - Lactates - Hémocultures - h͙ x Atteinte de l͛épididyme
- URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE : x Hématocèle (sang dans la vaginale)
x Triple ATB IV anti-anaérobies : Pénicilline - Métronidazole - Aminosides x Hématome de la paroi scrotale
x Chirurgie : Excision des zones nécrotiques +/- colostomie et cystotomie de décharge - Traitement : Exploration chirurgicale en urgence si rupture de l͛albuginée, d͛hématocèle ou de volumineux
- Pronostic : Mortalité de 30% hématome intra-testiculaire
BRIÈVETÉ ET RUPTURE DU FREIN
- Frein court = Congénital Æ Gène à l͛érection - Traitement (sans urgence) : PLASTIE du FREIN sous anesthésie locale
- Rupture du frein Æ Premiers rapports ou masturbations x Incision transversale du frein
x Compression bidigitale x Fermeture de l͛incision longitudinalement Æ Permet d͛effacer le relief du frein

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ANDROPOSE - Item 120

Physiopathologie normale
-
Fonction des testicules :
x Exocrine : spermatogenèse à partir de cellules germinales dans la paroi des tubes séminifères
AXE GONADOTROPE

x Endocrine : sécrétion de testostérone par les cellules de Leydig


- Hypophyse : sécrétion de gonadostimuline
x LH : Stimule la sécrétion de testostérone par les cellules de Leydig
x FSH : Active indirectement la spermatogénèse en stimulant les cellules de Sertoli
Æ Baisse de la sensibilité de l͛hypophyse avec l͛âge qui est donc moins à même de répondre à la
diminution de la testostérone
- Hypothalamus contrôle l͛hypophyse via une sécrétion pulsatile de GnRH
- Rétrocontrôle négatif de la testostérone sur FSH/LH et GnRH
- Testostérone fixée à la SHBG : 60% de la testostérone totale
TESTOSTÉRONE

- Testostérone libre : 2% Æ Active


- Testostérone liée à l͛albumine : 38% Æ Inactive, mais facilement mobilisable.
Æ Testostérone totale = 3 à 10 ng/mL (Dépendant de la SHBG)
Æ Testostérone biodisponible = Apprécie l͛androgénicité du sujet (indépendant de la SHBG) :
Testostérone libre + Testostérone liée à l͛albumine
Æ Index de testostérone libre = Testostérone totale x 100 /SHBG ng/mL (Alexandre Vermeulen)
Définition
Déficit androgénique lié à l͛âge : Insuffisance SÉCRÉTOIRE partielle de la testostérone liée à la sénescence
Æ Phénomène inconstant : 10 à 20% > 50 ans & 50% > 70 ans
- Définition ISSAM : Syndrome biochimique associé à l͛âge caractérisé par une diminution des androgènes dans le sérum avec ou sans diminution de la sensibilité aux
androgènes, associée à une altération de la qualité de vie et impact sur la fonction de plusieurs organes.
Physiopathologie
- Altération de la sécrétion gonadotrope par dysfonctionnement de l͛hypothalamus : Déficit de synthèse de GnRH
Æ NB : Fonctionnement hypophysaire normal
x Baisse du nombre de cellules de Sertoli et Leydig
x Sclérose artériolaire
x Fibrose de l͛albuginée
x Baisse du volume du parenchyme testiculaire
Clinique
- Diminution des érections nocturnes ou matinales - Baisse de la libido
- Érections plus longues à obtenir
TROUBLE DE LA SEXUALITÉ
- Détumescence plus rapide
- Baisse du volume de l͛éjaculat et expulsion moindre.
- Bouffée de chaleur
- Sudation excessive
TROUBLES VASOMOTEURS
- Trouble du sommeil
- Fatigabilité secondaire
- Perte de mémoire
TROUBLES - Trouble de l͛attention
NEURO-PSYCHOLOGIQUES - Trouble de l͛orientation spatiale
- Irritabilité - Asthénie - Anorexie - Perte de l͛élan vital - Humeur dépressive
- Sarcopénie (Baisse de la masse musculaire) Æ Maximum : 40%
- Faiblesse musculaire
- Obésité abdominale
SIGNES CLINIQUES - Baisse de Pilosité - Atrophie cutanée - Gynécomastie
- Baisse de la densité minérale osseuse - Ostéopénie ou ostéoporose
- Atrophie testiculaire
- Syndrome métabolique
Questionnaire ADAM = Qualité de vie
1 Éprouvez-vous une baisse du désir sexuel ?
2 Éprouvez-vous une baisse d͛énergie ?
3 Éprouvez-vous une diminution de force et/ou d͛endurance ?
4 Votre taille a-t-elle diminuée ?
5 Avez-vous noté une diminution de votre joie de vivre ? Réponse positive aux questions 1 et/ou 7 ou t 3
6 Êtes-vous triste et/ou maussade ? = DÉFICIT EN TESTOSTERONE
7 Vos érections sont-elles moins fortes ?
8 Avez-vous noté une altération récente de vos capacités ?
9 Vous endormez-vous après le dîner ?
10 Votre rendement professionnel s͛est-il réduit ?
Examens complémentaires
Æ Dosage TESTOSTERONE BIODISPONIBLE (si impossible : dosage testostérone totale) : Résultat
1ère INTENTION 8h-10h du matin À JEUN, DALA confirmé ssi, 2 mesures
x Testostérone biodisponible < 0,8 ng/mL
x Testostérone totale < 2,3 ng/mL (8nmol/L) à suspecter si < 3,2 ng/mL Testostérone p + FSH & LH n
Æ Si dosage inférieur à ces normes : Poursuite des investigations = DALA : Hypogonadisme hypergonadotrope
x Testostérone biodisponible répétée + 2 à 4 semaines.
ème x Testostérone totale (radio-immunologie ou spectrométrie de masse) Testostérone p + FSH & LH p
2 intention
x Testostérone liée à SHBG (immunodosage IRMA) = Hypogonadisme hypogonadotrope
x FSH & LH

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Facteurs favorisant le DALA Diagnostics différentiels
- Obésité : p 25% testostérone totale - Vieillissement physiologique
- OH chronique - Hypothyroïdie Æ TSH
- Atrophie testiculaire post-infectieuse, traumatique ou iatrogène - Hypogonadisme central Æ PRL - IRMc - Avis endocrinologique
- Pathologies chroniques : Cancer - VIH - Insuffisance d͛organe - x Adénome à PRL
Hémochromatose - Lupus - Maladie cardio-vasculaire x Secondaire à une maladie chronique ou à un traitement
- Traitements médicamenteux Cf. infra
- Sédentarité
Traitement
Bilan pré-thérapeutique et suivi TESTOSTÉRONE NATURELLE
= Testostéronémie - Bilan lipidique - BHC - Ht - GAJ : 3, 6 et 12 mois puis /an - Transdermique : gel hydroalcoolique de testotérone (Androgel)
- Evaluation de la prostate avec : score IPSS + TR + PSA total Æ Non remboursé
- ODM si DALA profond. - PO : undécanoate de testostérone (Pantestone)
Æ But : Valeur de testostérone proche des valeurs physiologiques. - IM : énanthate de testostérone
Contre-indications
Absolues Relatives
- Polyglobulie
- Cancer de la prostate - Ht > 55%
- Cancer du sein - Risque de thrombose
- ATCD de délinquance sexuelle - Hypertrophie bénigne de la prostate (risque de RAU)
- Syndrome d͛apnée du sommeil

ÉTIOLOGIES DES INSUFFISANCES TESTICULAIRES PRIMITIVES = HYPOGONADISMES HYPERGONADOTROPES


Périphérique
- Toxicité : Chimiothérapie - Radiothérapie - Alcoolisme chronique - Insecticide- Dibromochloropranone
- Castration chirurgicale bilatérale
CAUSES LÉSIONNELLES - Torsion testiculaire bilatérale - Traumatisme testiculaire bilatéral
- Orchite ourlienne
- Autres : Gonocoque - Sarcoïdose - PEAI
MALFORMATIONS ET DYSGÉNÉSIES - Cryptorchidie bilatérale
- Sd de Klinefelter
CAUSES CHROMOSOMIQUES - Anomalie des gonosomes ou autosomes
- Homme XX avec translocation d͛une portion du chromosome Y contenant SRY
INSUFFISANCE TESTICULAIRE LIÉE A LA SÉNÉSCENCE - Déficit de l͛axe hypothalamo-hypophysaire : DALA
CAUSES GENETIQUES - Exception

ÉTIOLOGIES DES HYPOGONADISMES HYPOGONADOTROPES


Central
- Craniopharyngiome
TUMEURS DE LA RÉGION - Adénome hypophysaire
HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE - Dysgerminome - Gliomes
- Métastases hypophysaire (+/- diabète insipide)
- Hémochromatose
- Sarcoïdose
PROCESSUS INFILTRATIFS HYPOTHALAMO-
- Hypophysite lymphocytaire
HYPOPHYSAIRES
- Histiocytose
- Chirurgie de la région hypothalamo-hypophysaire
IATROGÈNES & TRAUMATIQUES - Radiothérapie hypophysaire ou encéphalique
- Traumatisme crânien
- HyperPRL
- Carence nutrionnelle
FONCTIONNELLES - Hypercortiscisme (Cuching)
- Tumeurs testiculaires ou surrénaliennes sécrétant des oestrogènes
- Androgène - Anabolisants - Oestroprogestatif - Agonistes de la GnRH

16
INCONTINENCE URINAIRE CHEZ LA FEMME - Item 121
Problème de santé publique chez la femme : 3 .106 de femmes en France
International Continence Society de Tokyo 2017
= Perte involontaire d͛urine par l͛urètre qui peut objectivement être démontrée (diagnostic clinique)
- Perte involontaire d͛urine à l͛effort (rire, toux, éternuement, sport) non précédée de la sensation de besoin
INCONTINENCE URINAIRE
x Cervico-cystoptose = Hypermobilité urétrale (HMU) : Perte du tonus des tissus de soutien de l͛urètre proximal
D͛EFFORT
x Insuffisance sphinctérienne (IS)
HYPERACTIVITE DE VESSIE - Perte involontaire d͛urine, précédée par un BESOIN URGENT et non inhibé (besoin impérieux) : au repos, la nuit sans notion d͛effort
MIXTE -
- Fuite involontaire d͛urine liée à une difficulté cognitive ou de mouvement empêchant d͛atteindre les toilettes malgré un bas appareil
FONCTIONNELLE
normal
MULTIFACTORIELLE - Perte involontaire d͛urine résultant de facteurs multiples à la fois liés au bas appareil urinaire et extra-ƵƌŝŶĂŝƌĞ;ƉŽůLJŵĠĚŝĐĂƚŝŽŶ͙Ϳ
CONTINUE - Perte involontaire continue d͛urine
INSENSIBLE - Perte involontaire d͛urine que le patient ne ressent pas
COÏTALE - Perte involontaire chez les FEMMES durant un rapport (distinguer à l͛orgasme ou à la pénétration)
ASSOCIÉE à la RENTENTION
- Fuite d͛urine survenant chez un patient avec RPM important (> 300mL) et/ou vessie restant palpable et indolore après la miction
CHRONIQUE
- Incontinence urinaire par regorgement sur GLOBE VESICAL Æ Anticholinergiques et opioïdes
Diagnostics différentiels
- Fistule vésico-vaginale
Etiologies
- Traumatismes obstétricaux et chirurgicaux : - Idiopathique : Urothélium - Neurologique (sans pathologie identifiable) -

HYPERACTIVITE DE VESSIE
x Accouchement difficile muscle vésical hyperexcitable
x Neuropathie d͛étirement - Urologique
x Chirurgie gynécologique, périnéale ou rectale x Irritabilité vésicale
EFFORT

- Troubles trophiques : Carence hormonale de la ménopause Cystite infectieuse, radique, chimique - Tumeur vésicale
- Pathologie mécanique IIaire à des poussées abdominales répétées : Calcul - Idiopathique
x Constipation x Obstacle sous-vésical
x Toux chronique Sténose urétrale - Compression extrinsèque de l͛urètre
x Port de charge lourde - Neurologique : HYPER-activité détrusorienne = Vessie neurologique (SEP)
- Malformation : Extrophie vésicale - Psychogène
Facteurs de risque
- Génétique : Caucasienne non hispanique - ATCD familiaux (RR = 3) - Âge - Prolapsus
- ATCD obstétricaux : Grossesse - Poids des enfants - Accouchement - Profession : port de charge lourde - Dyspareunie
- Rééducation périnéale - Morphinique ou anticholinergique - Infection urinaire
- ATCD de chirurgie abdomino-pelvienne - Constipation/incontinence anale - Obésité (IUE)
- Pathologie neurologique (cérébrale, médullaire ou périphérique) - Toux chronique - Diabète
- Ménopause - Signes fonctionnels urinaires - Tb de la vidange vésicale
RÉALISATION D͛UN CATALOGUE MICTIONNEL (Questionnaire sur qualité de vie)
Clinique
- Position gynécologique et debout - Vessie pleine
- Examen périnéal : Testing musculaire périnéal du sphincter anal et des muscles élévateurs de l͛anus + reflexes
Æ Recherche de fuite urinaire à l͛effort et à la toux
- Hyper-mobilité de l͛urètre (HMU) : DĂŶƈƵǀƌĞĚ͛Ulmsten ou TVT
x Compression à 1 cm du méat, au niveau de la bandelette sous urétrale Æ Soutien de l͛urètre moyenne
Hypermobilité de l͛urètre : MĂŶƈƵǀƌĞƉŽƐŝƚŝǀĞ;= disparition des fuites)
- Insuffisance sphinctérienne (IS) : DĂŶƈƵǀƌĞĚĞŽŶŶĞLJ
x Compression du col vésical avec mouvement d͛ascension dans l͛enceinte abdominale avec deux doigts de part et d͛autre du col vésical Æ Soutien du col vésical
Hypermobilité de l͛urètre ͗DĂŶƈƵǀƌĞƉŽƐŝƚŝǀĞ;= disparition des fuites)
Insuffisance sphinctérienne : DĂŶƈƵǀƌĞŶĠŐĂƚŝǀĞ
mL/s Aspect d͛une cloche
- Rechercher un prolapsus Æ Classification Baden & Walker ou Pop-Q (Cf. item 042) 40
mL/s PrĠsence d͛un obstacle

x 0 : Position normale 50 30
40
x 1 : Descente de l͛étage à mi-chemin entre sa position normale et l͛hymen 30 20
Qmax diminuĠ
20
x 2 : Descente de l͛étage jusqu͛au niveau de l͛hymen 10
10

x 3 : Extériorisation de l͛étage au-delà de l͛hymen 0 Temps (s)


Temps (s)
Temps de miction allongĠ
x 4 : Extériorisation maximale ou éversion
Examens complémentaires
BU - ECBU - Hyperactivité de vessie ou mixte par infection urinaire - Patient âgé - Bilan pré-BUD
Pad Test - Non obligatoire : Permet de quantifier objectivement l͛incontinence PoussĠe abdominale mL/s Dyssynergie
mL/s
- Interprétable : Diurèse > 150mL avec RPM 25
vĠsicosphinctĠrienne
x
30
Débit urinaire maximal normal > 20-25 mL/s 15 20
DÉBITMÉTRIE x Courbe normale en cloche
Temps (s)

5 10
x Temps pour atteindre le débit maximal < 5 secondes 0 Temps (s)

x
0
RPM significatif > 15% volume mictionnel ou > 50mL 2 4 6 8 10 12 14

Æ Profil urétral + Cystomanométrie + Sphinctérométrie (Cf. infra)


- Incontinence urinaire d͛effort pure : Non obligatoire pour le diagnostic Æ Bilan pré-opératoire : Mesure du RPM
BILAN - Incontinence urinaire complexe ou compliquée :
URODYNAMIQUE x Cystomanométrie : Étude des pressions intra-vésicales lors d͛un remplissage progressif de vessie Æ Recherche hyperactivité détrusorienne
x Sphinctérométrie (EMG) : Coordination vessie/sphincter strié - Contractilité de la vessie
x Profil urétral : Pression tout au long de l͛urètre Æ Insuffisance sphinctérienne PCUM < 30 cmH2O
Echo. voie urinaire - Résidus post-mictionnel - Evaluer une bandelette sous-urétrale compliquée - Si doute clinique pour incontinence urinaire par regorgement
- Incontinence urinaire complexe, mixte ou récidivée - Discordance clinique et BUD - Prolapsus associé
Cystographie
Æ Préférer : Colpocystodéfécalographie ou IRM dynamique
- Hématurie (Tumeur de la vessie) - Hyperactivité de vessie sans infection - Douleurs vésicales - Infections récidivantes
Urétérocystoscopie
- Discordance clinique et BUD - Suspicion de fistule urogénitale
Cytologie urinaire - Hyperactivité de vessie sans infection - Hématurie - Facteurs de risque de cancer de la vessie
17
INCONTINENCE URINAIRE

Éliminer une fausse incontinence : Miction par regorgement

Interrogatoire précis et orienté

Fuites aux EFFORTS non précédées de besoin Fuites par URGENTURIE précédées de besoin

Examen clinique

HYPERACTIVITÉ VÉSICALE
Fuites à la toux vessie vide
Incontinence urinaire mixte Baisse des capacité de stockage
Baisse des forces de retenues
Augmentation des forces d'expulsion

Corrigées par les manoeuvre de BONNEY et/ou BU/ECBU - Cytologie urinaire - Cystoscopie
SOUTÈNEMENT URÉTRAL Échographie des voies urinaires

OUI NON Bilan urodynamique

HYPERMOBILITÉ URÉTRALE INSUFFISANCE SPHINCTÉRIENNE


= Cervico-cystophose (IS)

1ère intention : RÉÉDUCATION et traitements de facteurs favorisants


Si échec : Bilan pré-opératoire : ECBU stérile - Bilan uro-dynamique

- Insuffisance sphinctérienne légère : - 1ère intention :


Bandelette sous-urétrale synthétique
* Agents comblants injectés sous la muqueuse urétrale * Anti-cholinergique - Béta-3 agonistes
Posée par voie trans-obturatrice (TVT-O) ou
externe par voie sus-pubienne (TVT) - Insuffisance sphinctérienne modérée à sévère : Æ Le chlorure de tropsium passe peu la BHE
ou Colposuspension (Burch) * Bandelette sous-urétrale synthétique (TVT) - Effets secondaires : Constipation - RAU -
* Ballons péri-urétraux Bouche sèche - GAFA

* Sphincter urinaire artificiel - 2ème intention :


* Toxine botulique A intra-DÉTRUSORIENNE
* Neuro-modulation sacrée
- Atrophie vaginale : +/- Oestrogène

- Incontinence urinaire d͛effort = 1ère intention Æ 10 à 20 séances, si amélioration ajout de 15 séances


RÉÉDUCATION PÉRINÉO-

- Faire « fiche de liaison »


- Contre-indication de l͛électrostimulation : Grossesse - Pacemaker - Hypoesthésie périnéale
SPHINCTÉRIENNE

- Objectif : Prise de conscience des muscles périnéaux - Verrouillage à l͛effort - Renforcement musculaire - Réflexe détrusorien inhibiteur
Type de rééducation Incontinence urinaire d͛effort Hyperactivité de vessie Mixte
Travail manuel intra-vaginal des muscles du plancher pelvien x
Biofeedback instrumental x x
Electrostimulation fonctionnelle (5 à 25Hz) x x
Rééducation comportementale x x
Cônes x
ÉLIMINER LES FACTEURS DÉCLENCHANTS Effets des anticholinergiques
- Règles hygiéno-diététiques - Réduction des boissons le soir - Augmentation de la capacité vésicale
- Traitement des infections urinaires concomitantes - Régularisation du transit - Augmentation de la compliance vésicale
- Traitement de l͛atrophie vaginale Æ Oestrogène - Diminution de la pression urétrale maximale
- Catalogue mictionnel Æ Éliminer un SPUPD - Diminution du résidu post-mictionnel

18
INCONTINENCE URINAIRE CHEZ L͛HOMME - Item 121

Examen clinique
- ATCD de chirurgie de prostate ou rectum - Date d͛apparition, évolution, circonstances de survenue - Calendrier mictionnel
- Intoxication tabagique - Tb mictionnels associés : dysurie, pollakiurie, urgenturies - Retentissement sur la qualité de vie
- Exposition professionnelle - Incontinence anale
- Médicaments - Dysfonction érectile Æ Recherche d͛un globe + TR
Etiologies
Après résection trans-urétrale de prostate ou adénomectomie
CHIRURGIE DE L͛HBP - Incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne ou urgenturie
- Si persistance de symptôme + 6 mois : Endoscopie + BUD (vérifier l͛intégrité de la filière urétrale et système sphinctérien)
Après prostatectomie radicale
CANCER DE LA PROSTATE - Incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne ou urgenturie
- Persistance d͛une incontinence urinaire sévère à 2 ans < 10%
Fracture du bassin et de l͛urètre :
TRAUMATISME PELVI-PÉRINEAL - Incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne
- Incontinence difficile à traiter Æ Souvent sphincter urinaire artificiel
Après chirurgie pelvienne carcinologique ou RT
IATROGÉNIE - Dénervation périphérique +/- lésions sphinctériennes +/- capacité vésicale réduite
- Incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne ou urgenturie (cystite radique ou tb de la compliance)
INCONTINENCE PAR REGORGEMENT Si rétention vésicale chronique
INCONTINENCE PAR URGENTURIE Etiologies similaires à celles des pollakiuries
NEUROLOGIQUE Centrale ou périphérique
Traitement idem femme

INCONTINENCE URINAIRE TRANSITOIRE ET/OU RÉVERSIBLE DU SUJET ÂGÉ

DELIRIUM - Délire et syndrome confusionnel dus à une RAU prenant le masque de l͛incontinence urinaire (regorgement)
INFECTION - Infection pauci symptomatique
VAGIN ATROPHIQUE - Carence hormonale
PHARMACEUTIQUE - Diurétiques - IEC - Opiacés - Sédatifs - ŶƚŝĐŚŽůŝŶĞƌŐŝƋƵĞƐ͙
PSYCHOLOGIQUE - Dépression
SPUPD - Diabète - Polyurie multifactorielle - Diurétique - Excès d͛apport - Mobilisation - VĚğŵĞƐ
MOBILITÉ RÉDUITE - Majoration des conséquences de l͛urgenturie
CONSTIPATION - Incontinence chez 10% des patients constipés âgés.

Pour comprendre - BILAN URODYNAMIQUE

Continence et miction = Résultat d͛un rapport de force vessie/urètre


1. Pression vésicale de remplissage (compliance) : Doit rester basse pour protéger les reins
2. Pression vésicale per-mictionnelle : Puissance contractile du détrusor et résistance qu͛elle doit vaincre lors de la miction
3. Relation pression/débit avec calcul de résistance urétérale : Ensemble des forces s͛opposant au passage de l͛urine dans l͛urètre
4. Pression urétrale maximale : Sphincters lisses et striés
- Mesure de la pression vésicale et des sensations de besoins lors du remplissage de la vessie
CYSTOMANOMÉTRIE = Mesure de la compliance vésicale, recherche de contractions non inhibées.
x B1 : Premier besoin - B2 : Deuxième besoin - B3 : Besoin urgent
- Pression dans l͛urètre : Évalue les mécanismes sphinctériens
= Plus la pression de clôture est basse, plus le risque de fuite à l͛effort (augmentation de la pression abdominale) est importante
PROFILOMÉTRIE URÉTRALE
x Pression de clôture (PC) = Pression urétrale - pression vésicale
Normale (femme) = 110 - âge +/- 20% cmH2O
+/- SPHINCTEROGRAPHIE - Électromyogramme : Activité sphincter strié urétral - Synergie vésico-sphinctérienne

« L͛ASTUCE du PU » - TRANSVERSALITÉ : INNERVATION & UROLOGIE

SYMPATHIQUE PARA-SYMPATHIQUE
T11 - T12 - L1 - L2 S2 - S3 - S4 (acétylcholine)
- Relâchement du sphincter lisse et strié de la vessie - Contraction du détrusor
- État flaccide de la verge - Érection

« L͛ASTUCE du PU » - VESSIE CENTRALE ET PÉRIPHÉRIQUE

VESSIE CENTRALE VESSIE PÉRIPHÉRIQUE


Centre sacré Queue-de-cheval
DYSSYNERGIE VÉSICO-SPHINCTÉRIENNE HYPO-ACTIVITÉ DE VESSIE
DYSURIE
Injection de toxine botulique INTRA-SPHINCTÉRIENNE Auto-sondage
HYPER-ACTIVITÉ DE VESSIE
INCONTINENCE URINAIRE Incontinence par regorgement lors des efforts sur vessie pleine
Injection de toxine intra-DÉTRUSORIENNE

19
TROUBLE DE LA MICTION - Item 121
Symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
Miction normale : Volontaire - Indolore - Diurne - Durée < 1 minute - Élimine 350mL d͛urine, espacée de 3 à 4h - Maximum : 6 à 8 /jours
- Orthosympathique (nerf hypogastrique) D10-L2 : Inhibition du détrusor (via R. E3) - Fermeture du col (via R. D1) par la noradrénaline
- Parasympathique Æ S2-S3-S4 de la moelle sacrée via acétylcholine - Nerfs érecteurs d͛Eckart - Plexus hypogastrique inférieur : Contraction du détrusor
- Somatique (nerf pudendal) Æ Relâchement ou contraction des sphincters lisses et striés via acétylcholine
Séquences vésico-sphinctériennes durant la miction normale
1. Relaxation du sphincter strié et des muscles striés du plancher pelvien
2. Contraction du détrusor : la pression intravésicale augmente (isométrique)
3. Ouverture du col : Début de la miction
4. Poursuite de la contraction du détrusor (isotonique)

TROUBLE DE LA PHASE DE REMPLISSAGE = Phase de retenue

INCONTINENCE URINAIRE - FUITE INVOLONTAIRE D͛URINE : Effort - Urgenturie - Mixte - Permanente


- Augmentation de la FRÉQUENCE des mictions sans augmentation de la diurèse des 24h
POLLAKIURIE x POLLAKIURIE DIURNE : t 8 mictions /jour avec intervalle < 2h
x POLLAKIURIE NOCTURNE : t 2 mictions /nuit
- Augmentation du VOLUME total de diurèse > 2,5-2,8 L /24h
POLYURIE x POLYURIE DIURNE
x POLYURIE NOCTURNE : Diurèse nocturne / Diurèse totale des 24h > 0.35 ou > 1/3 de la diurèse diurne totale des 24h
NYCTURIE - Présence de miction(s) nocturne sans préjuger du nombre
HYPERACTIVITÉ VÉSICALE - Urgenturie +/- Pollakiurie +/- Nycturie (avec ou sans incontinence)
ÉNURÉSIE - Miction involontaire (diurne/nocturne)
SENSIBILITÉ VÉSICALE - Sensibilité vésicale normale, augmentée, réduite ou absente

TROUBLE DE LA PHASE MICTIONNELLE = Phase d͛évacuation PHASE POST-MICTIONNELLE


= DYSURIE
- Faiblesse du jet - Jet en arrosoir - Jet haché - Hésitant - Miction par poussée
- Gouttes terminales - Brûlures mictionnelles
Risque évolutif de la dysurie Sensation de vidange incomplète
- Rétention aiguë d͛urine - Insuffisance rénale - Rétention chronique
- Mictions par regorgement - Infections urinaires récidivantes - Calculs vésicaux
Bilan étiologique des troubles de la miction

Trouble DYSURIE POLLAKIURIE - URGENTURIE

- Questionnaire de symptômes : IPSS


Clinique - Questionnaire de qualité de vie
- Examen physique : Toucher rectal - Recherche de GLOBE - Examen neurologique
1ère intention :
- Débitmétrie (si débit max < 15mL/s Æ Obstructif) 1ère intention :
- Echographie pelvienne : Quantifier le résidu post-mictionnel - Calendrier mictionnel pour différencier la POLYURIE
- BU +/- ECBU : Infection - BU +/- ECBU : Prostatite
PARACLINIQUE

- Ionogramme sanguin, urée, créatinine : - Cytologie : Cellules anormales tumorales


x Insuffisance rénale chronique en cas de rétention chronique
ème 2ème intention :
2 intention :
- Echographie réno-vésico-prostatique (non systématique) :
- Echographie réno-vésico-prostatique (non systématique) :
x Dilatation pyélo-calicielle - Volume prostate
x Dilatation pyélo-calicielle - Volume prostatique
- Fibroscopie urétro-vésicale (non systématique) :
- Fibroscopie urétro-vésicale (non systématique) :
x HBP - Sténose - Cancer de la vessie ou lithiase
x HBP - Sténose - Cancer de la vessie ou lithiase
- Urétrocystographie rétrograde (non systématique) : Vessie de lutte - Obstacle - RPM
- Urétrocystographie rétrograde (non systématique) : Vessie de lutte
- Bilan uro-dynamique (non systématique) si pathologie neurologique
1) Obstruction sous-vésicale
- Hypertrophie bénigne de la prostate - Cancer prostate - prostatite 1) Vésicale
- Maladie du col vésical, sclérose du col - Sténose de l͛urètre - Pariétale : Cystite infectieuse (BK), radique, parasitaire (bilharziose), interstitielle,
- Calcul enclavé dans l͛urètre - Corps étranger dans l͛urètre chimique͙
- Tumeur utérine, ovarienne - Prolapsus génital - Corps étranger - Calcul - Cancer de la vessie - Rétention vésicale chronique
2) Vessie neurogène = 2) Sous-vésicale
- Centrale : DYSSYNERGIE VESICO-SPHINCTERIENNE - Hypertrophie bénigne de la prostate - Prostatite
x Traumatisme médullaire - SEP - Parkinson - Sténose urétrale
ETIOLOGIE

- Périphérique : HYPO-ACTIVITÉ de vessie : - Maladie du col


x Sd de la queue-de-cheval - Diabète - OH chronique 3) Neurologique
Æ Traitement : Injection de toxine botulique INTRA-SPHINCTÉRIENNE - Traumatisme médullaire - SEP - Parkinson
+/- alpha-bloquant - Auto-sondage. 4) Autres
3) Causes fonctionnelles - Pathologie infectieuse de contact : Sigmoïdite, salpingite, péritonite
- Vessie claquée après distension (globe volumineux) - Grossesse
- Dysurie reflexe secondairement pathologie ano-rectale - Compression extrinsèque tumorale
(hémorroïde, fécalome) - Psychogène : Trouble obsessionnel et compulsif
4) Causes médicamenteuses - Syndrome de Fowler (rare) : Trouble de la relaxation myogène chez la femme
- Parasympatholytique = Inhibition de la contraction du détrusor jeune associé à un SOPK
- Alpha-stimulant

20
TROUBLE DE L͛ÉRECTION - Item 122

Anatomie
- Corps caverneux (x 2), séparés par un septum perméable
x Éponge vasculaire constituée de cellules musculaires lisses entourées d͛un tissu de soutien conjonctif et élastique
x Disposition en travées qui circonscrivent les alvéoles tapissées par les cellules endothéliales : Espaces sinusoïdes
CORPS ÉRECTILES x Albuginée entoure les corps caverneux : Peu extensible - Résistante Æ Rôle veino-occlusif
- Corps spongieux (x 1) entoure l͛urètre
x Partie initiale = Bulbe entouré du muscle bulbo-spongieux dont les contractions rythmiques permettent l͛expulsion du sperme
x Partie terminale = Gland
- Artères caverneuses : branches des artères pudendales internes provenant de l͛artère iliaque interne
x Anastomoses nombreuses entre les artères spongieuses et dorsales de verge.
- Drainage veineux par un réseau profond qui draine : Æ Confluent : Veine dorsale profonde puis plexus veineux de Santorini
VASCULARISATION
x Espaces sinusoïdes via les veines sous-albuginéales
x Corps spongieux via les veines circonflexes
x Gland via les veines émissaires
- Innervation pro-érectile issue du système PARA-sympathique et NANC (non adrénergique et non cholinergique) : Sacrée S2-S4
x Libération d͛acétylcholine qui inhibe la noradrénaline et de NO par NANC
Æ Relaxation du muscle lisse et ouverture espaces sinusoïdes
- Innervation sympathique adrénergique (État flaccide) issue des centres thoraco-lombaires (T11 à L2) et ganglions sympathiques sacrés
INNERVATION (S3-S4) : Maintien le muscle lisse contracté limitant l͛ouverture des espaces sinusoïdes
- Nerfs caverneux : Rameaux terminaux du plexus hypogastrique inférieur et cheminent sur les faces latérales du rectum et de la prostate
pour passer sous la symphyse pubienne autour de l͛urètre.
- Innervation somatique pudendale sensitive : Nerf dorsal du pénis : Gland Æ Érections « réflexes »
- Innervation somatique pudendale motrice : Innervation des muscles périnéaux (ischio-caverneux) entourant la racine des corps
caverneux et muscles bulbo-spongieux
- Érection (Relaxation des cellules musculaires lisses) : Diminution de la concentration de Ca2+ intracellulaire.
NEUROMÉDIATEURS
x Rôle dans les cycles AMPc et GMP du NO Æ Cible de la phosphodiestérase de type 5 = Inhibition du GMPc
- Muscles bulbo-spongieux : Expulsion du sperme
MUSCLES DU PÉRINÉE
- Muscle ischio-caverneux : Contraction permet d͛accroitre la pression dans les corps caverneux
Mécanisme de l͛érection
- Relaxation des cellules musculaires lisses par le NO : Ouverture des espaces sinusoïdales qui se remplissent de sang
- Vasodilatation des artères caverneuses liée à l͛augmentation du débit artériel
- Blocage du retour veineux : mécanisme « veino-occlusif »
- Les cellules endothéliales qui tapissent la surface des espaces sinusoïdes sont étirées par se remplissage et sécrètent du NO qui participe au maintien de l͛érection
Définition du trouble érectile Epidémiologie
= Incapacité d͛obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre 1/3 hommes > 40 ans
une activité sexuelle satisfaisante > 3 mois 70% des couples : Sexualité active à 70 ans
Interrogatoire Examen physique
- Diagnostic positif : Interrogatoire - Etat du couple - Examen uro-génital : Testicules, pénis - TR - Gynécomastie, pilosité
- Diagnostic différentiel : - Cardiovasculaire : TA - Pouls - Auscultation cardiaque
x Trouble du désir - Libido - Trouble de l͛éjaculation - Neurologique : ROT - Sensibilité +/- anesthésie en selle
x Trouble de l͛orgasme - Douleurs lors des rapports
Examens complémentaires
- Classification
x Primaire - Glycémie à jeun +/- HbA1c si diabétique
x Inaugural ou réactionnel à un trouble sexuel - Bilan lipidique : CT, HDL, TG
1ère INTENTION

x Brutal ou progressif - Testostéronémie totale et biodisponible si > 50 ans avec symptômes


évocateurs d͛un déficit en testostérone
x Permanent ou situationnel
En absence de bilan biologique récent :
x Persistance des érections nocturnes +/- matinales spontanées
- NFS - Créatinine - Ionogramme sanguin
- Sévérité :
- Bilan hépatique complet
x Capacité érectile résiduelle (bon pronostic si conservée)
- +/- PSA en fonction des symptômes ou si androgénothérapie
x Auto-questionnaire : IIEF
envisagée
x Score de rigidité : Plus les troubles érectiles sont sévères plus IIEF bas
Sévère : 6 - 10
2ème INTENTION

Modérée : 11 - 21 - Si hypotestostéronisme, 2ème dosage : Testostérone + LH + PRL


Légère : 22 - 25 - TSH
Normal : 26 - 30 - Test pharmacologique par injection intra-caverneuse si inhibiteurs
x Evaluation des capacités sexuelles = montée de 2 étages de PDE2 inefficaces ou anérection
- Histoire sexuelle - Retentissement de la dysfonction érectile : qualité de vie
Facteurs de risque Étiologies
- Diabète Organique Psychogène
- Athérosclérose Attention, l͛âge et l͛HBP ne sont
pas des facteurs de risque - Début PROGRESSIF - Apparition brutale
- Facteurs de risque cardio-vasculaire - Absence d͛érection nocturne ou matinale - Erections nocturnes
- ATCD abdomino-pelviens : chirurgie, irradiation, traumatisme - Conservation de la libido - Baisse de la libido
- Neurologie : Parkinson, SEP, épilepsie, démence, traumatisme médullaire - Ejaculation verge molle - Absence d͛éjaculation
- Endocrinologie : DALA, dysthyroïdie, maladie d͛Addison - Partenaire stable - Conflits conjugaux
- Hématologie : drépanocytose, thalassémie, hémochromatose - Absence de facteur déclenchant - Facteur déclenchant
- Trouble du sommeil : SAOS, insomnie - Etiologie organique évidente - Dépression
- Iatrogénie médicamenteuse : IRSR - AD3C - Neuroleptique - Bêtabloquant NS - Examen clinique anormal - Examen clinique normal
- Anti-HTA - Inhibiteurs de la 5-D réductase et antiandrogène - Spironolactone - Personnalité stable - Anxiété, trouble de l͛humeur
- Addiction : OH - tabac ou drogue - Examens complémentaires anormaux - Examens complémentaires
- Psychiatrie : dépression, anxiété des performances ƐĞdžƵĞůůĞ͙ normaux
Prise en charge « L͛ASTUCE du PU »
Information sexuelle - Hygiène de vie (Perte de poids - Sevrage tabac - Sport) La dysfonction érectile (DE) est parfois un symptôme sentinelle, la présence d͛une
Lutte contre la iatrogènie DE isolée peut être la 1ère expression d͛une maladie cardio-vasculaire.

21
TRAITEMENT DES TROUBLES DE L͛ÉRECTION

Traitement Molécules ou dispositif Place Voie d͛administration Efficacité Effets secondaires Remarques
Sildenafil (Viagra) à la demande Orale 65 à 85% Céphalées Contre-indication :
INHIBITEURS PHOSPHODIESTERASE 5 Tadalafil à la demande ou en continu Prise en dehors des repas. Améliore la qualité Flush Pas d͛association aux dérivées nitrés
1ère intention
Non remboursé Vardenafil (Levitra) à la demande 30-60 minutes avant le rapport ou de l͛érection sans Dyspepsie Æ Risque d͛hypoTA majeure
Avanafil à la demande en continue modifier la libido Myalgies Æ Non remboursé
Alprostadil (Caverject, Edex) : PGE1 80 à 90% Douleur pénienne
Intra-caverneuse Contre-indication si hypocoagulabilité
DROGUES VASOACTIVES Priapisme
2ème intention Æ Remboursé si « ordonnance médicament
Après injection test Prostaglandine E1 50 à 60% Hématome
Intra-urétrale d͛exception »*
Muse® Vitaros® Fibrose
Nausée
AGONISTES DOPAMINERGIQUE Apomorphine (Uprima) 1ère intention Sublinguale 40 à 50%
Somnolence
ère
ANTAGONISTE D2-ADRENERGIQUE Yohimbine 1 intention 40% = Placebo HTA Faible efficacité
ÉRECTEUR A DEPRESSION (vacuum) Pompe à vide mécanique avec anneau ème
2 intention Locale 70% Traumatisme pénien Couteux : 250 à ϰϬϬΦ
Non remboursé pénien
Rigide ou expansible Infection
PROTHÈSE PÉNIENNE 3ème intention Locale 70 à 90%
(x 2 corps caverneux) Dysfonction mécanique
Æ Injection intra-caverneuse de prostaglandine E1 = Remboursé si « ordonnance médicament d͛exception »*
- Paraplégie et tétraplégie - Traumatisme du bassin compliqué de troubles urinaires - Séquelle de chirurgie - Séquelle de radiothérapie abdomino-pelvienne - Séquelle de priapisme - Neuropathie diabétique avérée - SEP

MALADIE DE LAPEYRONIE

Définition complications
= Affection bénigne : Fibrose localisée de l͛albuginée formant une plaque Æ COURBURE DE LA VERGE EN ÉRECTION Peut être douloureux
Prévalence = 3 à 9% des hommes Si courbure majeur : Impossibilité d͛intromission
Traitement
INFLAMMATOIRE : 1ère phase - AINS - Vitamine E - Pentoxifylline - Colchicine
- Injection de collagène (Xiaflex) pour détruire la plaque
CICATRICIELLE : 2ème phase
- Chirurgie si courbure importante Æ Photographie pre-opératoire : Valeur médico-légale

PRIAPISME
État d͛érection prolongée des CORPS CAVERNEUX > 4h +/- douloureux en dehors de toute stimulation sexuelle (épargne le gland et le corps spongieux)

PRIAPISME ISCHÉMIQUE - BAS DÉBIT PRIAPISME ARTÉRIEL (non ischémique) - HAUT DÉBIT

- Paralysie du muscle lisse caverneux Æ Douloureuse et totale


- URGENCE car hypoxie acidosique
Æ Acidose caverneuse : Gaz du sang caverneux : P O2 < 30 mmHg - P CO2 > 60 mmHg - pH < 7,25
- Etiologies : 30 à 50% étiologies inconnues
x Iatrogène : Injection intra-caverneuse
x Hématologie : Drépanocytose, thalassémie - Trouble de la coagulation - Leucémie myéloïde chronique - Absence d͛hypoxie Æ Non urgent : P O2 > 50 mmHg - P CO2 < 40 mmHg - pH > 7,35
x Envahissement néoplasique avec compression extrinsèque - Indolore & partiel
x Traumatisme médullaire par lésion du système sympathique - Etiologie : Traumatisme verge flaccide au niveau périnéal Æ Fistule artério-caverneuse
- Traitement < 6 heures - Examen : Artériographie pelvienne avec embolisation
- Evolution : Récupération d͛une fonction érectile normale
x Effort physique - Réfrigération cutanée pénienne - Alpha-stimulant PO (sympathomimétique) si < 4h
x Si inefficace : Ponction-aspiration évacuatrice intra-caverneuse sous AL (bloc pénien) + lavage
x Si échec : Chirurgie Æ réalisation d͛un Shunt caverno-spongieux au bloc opératoire
x Si > 72h : Prothèse pénienne
- Si récidive : Injection intra-caverneuse d͛alpha-stimulant

22
HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE - Item 123

Physiopathologie
Obstacle sous-vésical à l͛écoulement des urines (signe obstructif) et peut entrainer des réactions de la paroi (hyperactivité vésicale)
- Epidémiologie : Bégnine, fréquente, liée au vieillissement
- Histologie : Hyperplasie de la zone de transition (stromale et glandulaire) entourant l͛uretère sous-vésical HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE
= Adénomyofibrome (ADÉNOMYOFIBROME) = DÉFINITION HISTOLOGIQUE
- Topographie : Touche le lobe droit ou gauche (rarement le lobe médian) Elle n͛est pas définie par une augmentation de volume
- Retentissement : Vessie de lutte - Insuffisance rénale chronique obstructive
- Spécificité : Aucun parallèle anatomo-clinique = Symptômes non proportionnels au volume
Facteurs de RISQUE de l͛hypertrophie bénigne de la prostate Facteurs de PROGRESSION de l͛hypertrophie bénigne de la prostate
- Age > 50 ans - Âge > 60 ans
- Statut hormonal du patient - Taux de PSA sérique > 1,6 ng/mL
- Ethnie NON asiatique - Volume de la prostate > 31 mL
HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE NE SE TRANSFORME JAMAIS EN CANCER mais se développe sur le même terrain.
Dépistage du cancer de la prostate : Identique que population générale
Clinique Complications
1) Symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) Aiguës Chroniques
- Phase de remplissage = Syndrome IRRITATIF - Vessie de lutte (cf. infra)
x Pollakiurie nocturne & diurne - Urgenturie - Nycturie - Rétention vésicale chronique
- Phase de miction - Rétention aiguë d͛urine x Globe vésical chronique indolore
x Retard au démarrage - Dysurie - Jet faible - Jet haché x Globe vésical aigu douloureux x Absence de sensation de besoin d͛uriner
x Miction par poussée abdominale x Apparition brutale x Miction ou incontinence urinaire par
- Phase post-mictionnelle x Envie impérieuse d͛urine regorgement
x Gouttes retardataires - Sensation vidange vésicale Æ Traitement : Drainage vésical par sonde ou KT - Lithiase vésicale de stase
incomplète sus-pubien - Insuffisance rénale chronique obstructive
Æ Peut être associée à une dysfonction sexuelle : À évaluer. « Commencer directement les alpha-bloquants si x Dilatation bilatérale des CPC
Nb : Attention, l͛adénome lui-même n͛est pas responsable de RAU sur HBP après l͛ablation de la sonde » x Indolore
trouble de l͛érection - Infections x Complication : Vessie de lutte (cf. supra)
- Hématurie : Hématurie macroscopique initiale - Urétéro-hydronéphrose :
2) Sévérité & retentissement = Altération qualité de vie : - Insuffisance rénale aiguë obstructive x Amincissement du parenchyme rénal
- Score IPSS (0 à 35) : HBP sévère si IPSS > 20 x Insuffisance rénale chronique obstructive
- Score de qualité de vie - Evaluation de la sexualité - Hernie de l͛aine (effort de poussée)
Diagnostics différentiels
3) Toucher rectal - Vessie neurologique - Hypotonie du détrusor
- Volume augmenté > 20 grammes - Sténose de l͛urètre d͛origine infectieuse ou traumatique
- Souple - Indolore - Lisse - Régulière - Maladie du col vésical
- Disparition du sillon médian - Infection comme la prostatite chronique
- Calculs urinaires
- Tumeurs de la vessie caractérisées par la présence d͛une hématurie
Examens complémentaires
ECBU - Éliminer une infection Æ Examen obligatoire chez MG & urologue Courbe de dĠbitmĠtrie normale (A)
et pathologique (B)
- Augmentation de 10mL de volume de prostate = n PSA de 1 ng/mL A B
PSA
- PSA si > 4 ng/mL Æ Biopsies 15 mL/s
15 mL/s
CRÉATININE - Évaluation de la fonction rénale
DÉBITMÈTRE - Objective & quantifie la dysurie Æ Examen obligatoire chez l͛urologue
- Echographie rénale : DPC bilatérale - Amincissement du parenchyme rénal - Dé-différenciation cortico-médullaire
ÉCHOGRAPHIE RÉNO-VÉSICO-
- Echographie vésicale : Hypertrophie détrusorienne - Diverticules vésicaux - Lithiases vésiculaires - RPM significatif
PROSTATIQUE
- Echographie prostatique par voie transrectale : Volume de la prostate - Rechercher un lobe médian
- Si hématurie : Fibroscopie (tumeurs)
AUTRES
- Si doute sur une sténose : Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM)
Traitement
- Surveillance : éduquer, informer & rassurer
HBP NON COMPLIQUÉE SANS
- RHD : Baisse des apports hydriques après 18h
ALTÉRATION DE LA QUALITÉ DE VIE
- Arrêt des anticholinergiques, Neuroleptiques͙
HBP NON COMPLIQUÉE AVEC
- Traitement médical : Alpha-bloquant - Inhibiteur de la 5-alpha-reductase +/- Bithérapie
ALTÉRATION DE LA QUALITÉ DE VIE
HBP COMPLIQUÉE RESISTANTE
- Après ECBU stérile et examen anatomopathologique qui élimine un cancer : Traitement curatif : Chirurgical
ou préférence du patient
- Si AVK : Photo-vaporisation laser
PALLIATIF - Sonde vésicale ou KT sus-pubien LA CHIRURGIE EST INDIQUÉE UNIQUEMENT SUR
Si contre-indication opératoire - Endoprothèse urétrale LE RETENTISSEMENT CLINIQUE.
- Auto-sondage

VESSIE DE LUTTE
Complications de l͛obstruction sous-vésicale chronique
- Hypertrophie détrusorienne
- Trabéculation et diverticules vésicaux
- Stade avancé : Rétention chronique avec mictions par regorgement
- Apparition alors d͛un insuffisance rénale chronique obstructive liée au reflux et
dilatation pyélo-calicielle bilatérale Fibroscopie vésicale : Lobes prostatiques latéraux jointifs & Trabéculation vésicale

Score IPSS
- Score de sévérité de l͛HBP
- Score pronostique de la myélodysplasie
23
TRAITEMENT MEDICAL

Médicaments Action Effets secondaires Médicaments


Æ Agit sur le système sympathique en
bloquant les R. alpha-adrénergiques Alfusozine (Xatral)
Hypotension orthostatique
- Baisse du tonus de l͛urètre postérieur et Tamsulosine (Josir, Omix)
Céphalées, vertiges
ALPHA-BLOQUANT ouverture du col vésical
Trouble de l͛accommodation
- Relâchement des CML prostatiques
Ejaculation rétrograde Les alpha-bloquants ne diminuent pas
Æ Après 48h de traitement
NB : On associe pas 2 alpha-bloquants. le volume prostatique
INHIBITEUR 5-ALPHA-RÉDUCTASE Trouble de l͛érection
Action hormonale
Prostate > 40g Diminution de la libido Finastéride (Chibroproscar)
Baisse du volume prostatique : - 20/30%
Aggravation ou instauration d͛une Gynécomastie Dutastéride (Avodart)
après 6 mois de traitement
dysfonction érectile Divise le taux de PSA par 2
Hypotension artérielle
INHIBITEUR PHOSPHODIESTÉRASE Inhibe la synthèse de di-hydro-testostérone
Collapsus en cas de prise concomitante de Tadafil (Cialis) non remboursé
de type 5 Prescrit aussi pour les dysfonctions érectiles
dérivés nitrés
PHYTOTHÉRAPIE Serenoa repens (Permixon) - Pygeum africanum (Tadenan) ÆAucune preuve à l͛EBM
ANTICHOLINERGIQUE - Étude récente : Utilisation autorisée en absence RPM > 150 mL en 3ème intention

CHIRURGIE

TRAITEMENTS ABLATIFS TRADITIONNELS


NB : La prostatectomie totale n͛est pas indiquée dans l͛hypertrophie bénigne de la prostate.
RESECTION TRANS-URETRALE DE PROSTATE
INCISION CERVICO-PROSTATIQUE ADENOMECTOMIE VOIE HAUTE
MONOPOLAIRE
Indication Prostate < 30 mL Prostate < 80 mL Prostate > 80 mL
Voie d͛abord Endoscopie Laparotomie
Incision du col vésical et de l͛adénome Anesthésie générale (AG) : Résection de AG : Enucléation de l͛adénome
Technique
prostatique copeaux de l͛adénome de prostate prostatique, sus-pubienne ou laser
- Hématurie
- Rétention aiguë d͛urine
Complications aiguës
- Infection : Infection urinaire (prostatite) - Adénomite
TURP syndrome (HypoNa+) Hématome - Abcès de paroi
- Ejaculation rétrograde : Adénomectomie > résection > incision (Attention : Différent des troubles de l͛érection !)
- Sténose du col vésical/urètre
Complications chroniques - Risque de chute d͛escarre jusqu͛à 6 semaines après l͛intervention
- Infertilité si lésion des vésicules séminales
- Incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne ou urgenturie (rare et transitoire)
Æ Si persistance > 6 mois : ECBU + Endoscopie + BUD
Complication per-opératoire - TURP SYNDROME
Syndrome de réabsorption du liquide d͛irrigation (sucré + hypotonique) dans la circulation générale
Clinique : Facteurs de risque :
- Trouble visuel : Myodesopsies x Saignement per-opératoire
- Céphalées - Vomissements x Durée de l͛opération > 60min
- Hypotension artérielle - Bradycardie Traitement :
- Douleurs thoraciques - Hyponatrémie modérée (> 120mmol/L) : Restriction hydrique - Diurétique
Biologie de « surcharge volémique » : Hyponatrémie de dilution - Hyponatrémie sévère (< 120mmol/L) : Sérum physiologique hypertonique en
+/- Convulsions secondaires à une hyponatrémie profonde. perfusion lente car risque de myélinolyse centropontine.
TRAITEMENTS ABLATIFS MODERNES
EAU 2017 - Efficacité non inférieure aux traitements traditionnels Æ Patients fragiles, très âgés à risque hémorragique important
- Double électrode permettant un retour de l͛électricité vers le générateur et donc l͛utilisation de sérum physiologique à la place
RTUP BIPOLAIRE du glycole.
Æ Risque de TURP syndrome = 0
VAPORISATION ENDOSCOPIQUE - Vaporisation du tissu prostatique de proche en proche
- Décollement et coagulation laser
ÉNUCLÉATION ENDOSCOPIQUE
- Adénome refoulé vers la vessie Æ Un morcellateur permet d͛évacuer le tissu énucléé
POSE D͛IMPLANTS UroLift®
Æ Absence de remboursement par la sécurité sociale
Compression des lobes prostatiques latéraux avec des implants composés de deux parties solides fixes (posés sur la capsule prostatique et urètre) reliés par un fil en tension
- Contre-indication : Présence d͛un lobe médian
Surveillance
Score IPSS Abstention Alpha-bloquant Inhibiteur 5-alpha-réductase Chirurgie
Débitmétrie + 6 semaines + 12 semaines + 6 semaines
+ 6 mois
Mesure du RPM Rythme + 6 mois + 6 mois + 12 semaines
/an
Toucher rectal + PSA (idem pop.G) /an /an /an

« L͛ASTUCE du PU » - SITUATIONS UROLOGIQUES JUSTIFIANT UN AVIS SPÉCIALISÉ SELON L͛ASSOCIATION FRANÇAISE D͛UROLOGIE

- SBAU a priori non liés à une hypertrophie bénigne de la prostate


- Anomalie à l͛examen clinique : Globe palpable - Nodule ou induration au TR - Phimosis serré
- ECBU anormal
- Traitement médical inefficace
- Augmentation du PSA chez un patient traité par inhibiteur 5-alpha réductase
- Obstruction sévère ou survenue d͛une complication : RAU - IRA. obstructive - Prostatite aiguë - calcul ou diverticule de la vessie - PM > 100mL
24
INFECTIONS SEXUELLEMENTS TRANSMISSIBLES - Item 158
HAS 2016

URÉTRITE AIGUE ORCHI-ÉPIDIMYTE AIGUE

Définition = Inflammation de l͛urètre et des glandes péri-urétrales = Inflammation du testicule et de l͛épididyme


- Chlamydia trachomatis (germe intracellulaire) Sujet jeune Sujet âgé
- Neisseria Gonorrhoeae (gonocoque) Chlamydia Idem. sujet jeune
Germes - Mycoplasma genitalum Gonocoque Entérobactérie
- Trichomonas vaginalis Entérobactérie : S. aureus ou Virus ourlien - Brucella
- +/- Ureaplasma urealyticum entérocoque Mycobacterium tuberculosis
- Chlamydia = 1ère cause d͛IST bactérienne - Infection sexuellement transmissible
Epidémiologie x Prévalence : 10% chez les < 25 ans - Reflux d͛urines infectées pour cause de mauvaise vidange vers le canal
- Prévalence Chlamydia + Gonocoque : 10 à 50% déférent, favorisé par un obstacle sous-vésical
- Complication rare : Sténose urétrale Æ Bilatérale : 10%
Chlamydia Gonocoque - Fièvre progressive ou brusque, d͛intensité variable
Incubation 2 à 5 J jusqu͛à 6 - Douleurs scrotales intenses irradiant le long du cordon
Incubation 3 à 10 J
semaines - Signes inflammatoires locaux : « grosse bourse aiguë douloureuse »
- Asymptomatique ++ pour Chlamydia - Epididyme augmente de volume +/- nodule induré à la palpation
Signes - Ecoulement urétral : Purulent (gonocoque) ou séreux +/- - Persistance du reflexe crémastérien (à la différence de la torsion)
cliniques hémorragique en dehors des mictions - SIGNE DE CHEVASSU « NÉGATIF » : Disparition du sillon épididymo-
- Brûlures mictionnelles testiculaire Æ Distinction avec le cancer du testicule
- Prurit canalaire - Dysurie - Pollakiurie - +/- hydrocèle réactionnel
- TR : Recherche prostatite ou orchi-épididymite - SIGNE DE PREHN « POSITIF » : Soulèvement du testicule soulage la
douleur Æ Distinction avec la torsion
- Prélèvement écoulement urétral : Écouvillon sans désinfection
- ECBU
Diagnostic - ECBU sur urine « 1er jet »
- Hémocultures (souvent négatives)
étiologique x Examen direct : Gonocoque et Trichomonas - Echo-doppler du testicule
x Culture : Gonocoque et autres - Echographie vésico-rénale
x PCR : Chlamydia
- ATB probabiliste :
x Suspicion d͛infection sexuellement transmissible
Ceftriaxone 500mg IV ou IM + Azythromycine 1g PO
- ATB probabiliste monodose : Ceftriaxone 500mg IV ou IM + Doxycycline 200mg (x 10J)
x Ceftriaxone 500mg IV ou IM + Azythromycine 1g PO Ofloxacine 400mg /J x 10J
x Ceftriaxone 500mg IV ou IM + Doxycycline (x 7J) x Si suspicion d͛infection en dehors d͛un contexte sexuel :
Traitement x Si Contre-indication aux C3G : Streptomycine 2G IM Fluoroquinolone x 14 jours (Cotrimoxazole en relais)
x Si refus IM ou IV : Céfixime 500mg PO - Suspensoir ou slip serré
- Abstinence sexuelle ou préservatif - Repos au lit
- Dépistage et traitement des partenaires - Pas d͛AINS en urgence.
- Dépistage : VIH, VHB et syphilis - Abstinence sexuelle ou préservatif
- Dépistage et traitement des partenaires
- Dépistage : VIH, VHB et syphilis
- J3 « si symptômes persistants » : adaptation à l͛ATBgramme
- Réévaluation à J7 systématiquement :
Suivi x Clinique Réévaluation systématique à 48-72h (J2/J3)
x Contrôle microbiologique
x Résultat dépistage
- J21 : Si symptômes + culture à J7 négative : contrôle par TAN
- Epididymite tuberculeuse
x Bilatérale en « cimier de casque » - Chronique ou sub-aiguë
« L͛ASTUCE du PU »
x Tuberculose génitale ou traitement endo-vésical par BCG
- Orchi-épididymite ne se complique jamais d͛une prostatite.
- Cependant, UNE PROSTATITE PEUT SE COMPLIQUER D͛UNE ORCHI- - Orchite ourlienne : Risque de stérilité si atteinte bilatérale
ÉPIDIDYMITE - Orchite médicamenteuse : Amiodarone > 200mg/J
Différentes x Régression à l͛arrêt du médicament
formes - Purpura rhumatoïde - Périartérite noueuse
cliniques - Formes compliquées
x Abcès Æ Drainage
Infection sexuelle : 1er jet d͛urine x Zone nécrosée
Infection urinaire : 2ème jet d͛urine x Evolution chronique
x Ischémie testiculaire
x Infertilité séquellaire

25
LITHIASES URINAIRES - Item 262
2017
Physiopathologie : Mécanisme de la lithogenèse
Saturation des urines Calculs
Nucléation
Concentration maximale en solutés Sur-saturation Croissance des cristaux Agrégation de
= Formation de = Cristaux + matrice protéique
lithogènes au-delà de laquelle les des urines "Effet boule de neige" cristaux
cristaux Cf. infra
solutés précipitent

Facteurs favorisant les lithiases urinaires


- Apports alimentaires : Produits laitiers - Protéines animales - Sel (hypercalciurie) - Oxalate (Chocolat, fruit sec, épinards, oseille,
ALIMENTS rhubarbe, thé) - Purines ;ĂďĂƚƐ͕ĐŚĂƌĐƵƚĞƌŝĞƐ͙Ϳ- Sucres rapides (fructose) - Faible consommation de fibres alimentaires
- Insuffisance des apports liquidiens : Diurèse insuffisance
- Lithiases cystiniques (AR) : La plus fréquente si ATCD familiaux
FAMILIAUX - Hyperoxalurie primaire de type I ou II (AR) : Oxalate de Ca2+ monohydratée
40% - Polykystose rénale (AD) : Acide urique - Oxalate de Ca2+
- Acidose tubulaire distale héréditaire (AR ou AD) : Phospho-Ca2+
- Proteus mirabilis - Klebsiella - Pseudomonas - Providencia : Enzyme uréase (dégradation de l͛urée en matrice protéique avec
INFECTIONS URINAIRES
précipitation de sels minéraux) : Calculs de phosphate amoniaco-magnésien (struvite) = Calculs coralliformes
ANOMALIE DU pH - pH acide : Calculs d͛acide urique et oxalate de calcium +/- cystinique
pH urinaire normal = 5,8 - pH alcalin : Lithiase infectieuse et phosphocalcique +/- cystinique
- Uropathie
ANATOMIE - Maladie de Cacchi Ricchi : Calculs calciques
- Iléopathie, chirurgie digestive réductrice (hyperoxalurie) - Iléostomie : calcul urique
-
Mucoviscidose : hyperoxalurie
MALADIE GÉNÉRALE -
Syndrome de Gougerot-Sjögren : Acidose tubulaire distale - Sarcoïdose & Syndrome de Cushing : Hypercalciurie
-
Syndrome myéloprolifératif ou lymphoprolifératif
MÉDICAMENTS -
Médicaments inducteurs de lithiases métaboliques : Vitamine D - Acétazolamide - Laxatif
1% -
Médicaments cristallisant dans les urines : Sulfadiazine - Indinavir - Atazanavir (anti-protéase)
Epidémiologie
Prévalence en France= 10% - Incidence = 10 000 /an Âge au diagnostic : 20 à 60 ans
Le plus fréquent (75%) : Lithiase rénale oxalo-calcique Taux de récidives = 50% à 5-10 ans - IR terminale = 3%
Prédominance masculine (2H/1F) Colique néphrétique = 1 à 2% des consultations en urgence - Hospitalisation < 8%
Diagnostic
Clinique
COLIQUE NÉPHRÉTIQUE : Distension aiguë des cavités rénales par accumulation des urines en amont d͛un calcul bloqué dans l͛uretère
- Augmentation de la synthèse de prostaglandine (Vasodilatation) secondaire à l͛hyperpression intra-cavitaire
- Dilatation sous-jacente à l͛obstacle = Relaxation des CML de l͛uretère
NB : Les calculs des voies urinaires sont responsables de 80% des coliques néphrétiques de l͛adulte.
Calcul et colique néphrétique ne sont pas synonymes : le calcul n͛est qu͛une des causes de colique néphrétique.
- Douleur extrêmement intense unilatérale lombaire Facteurs favorisant les coliques néphrétiques Autres présentations
x Crise paroxystique entraînant anxiété et agitation Voyage
x Absence de position antalgique Séjour/Travail avec exposition au chaud - Hématurie
x Irradiation vers la fosse inguinale Immobilisation - Infections urinaires
- BU : Hématurie macroscopique ou microscopique +/- ECBU Insuffisance d͛hydratation - Insuffisance rénale (coralliforme)
- +/- SFU : pollakiurie, fausses envies Sport - Asymptomatique
- +/- Signes digestifs : nausées, vomissements (SIADH) - Arrêt du transit Modification alimentaire
Conduite à tenir en urgence devant une colique néphrétique
1. AINS* : Kétoprofène 100mg IV en 20min x 3/J (2 J max) ou Diclofénac 75mg IM/J (2 J max) + Paracétamol IV +/- Antispasmodique
+/- Alpha-bloquant
CALMER LA DOULEUR NB : Grossesse : AINS contre-indiqués au T3 (risque de non fermeture du canal artériel) : Antalgique palier I +/- morphine
URGENCE en ambulatoire 2. Antalgique morphinique (Absence de palier 2) +/- Associé aux AINS si douleur intense : chlorhydrate de morphine 0,1 mg/kg/4h
Pose d͛une VVP - En 1ère intention si contre-indication aux AINS
- ½ dose chez sujet âgé ou insuffisance rénale. Filtrer les urines : Analyse
3. Apport hydrique à adapter à la douleur : Restriction hydrique en période douloureuse (Pas de reco) en spectrophotométrie
NB : À distance de la douleur : Favoriser la diurèse
4. Alpha-bloquant si calcul urétral (hors AMM) Æ Augmente le pourcentage d͛expulsion - Baisse du délai d͛expulsion et de la douleur
Biologie : BU - Créatinine +/- Ionogramme sanguin - NFS et évaluer si prise en charge ambulatoire
1. ASP : Opacités radio-opaques (> 300 UH) - Iléus reflexe + Echographie rénale et des voies excrétrices urinaires : DPC + aspect des
CONFIRMER LE DIAGNOSTIC reins (IRC) - Localisation de l͛obstruction + Taille du calcul : Radio-transparent & opaque : Hyperéchogène avec cône d͛ombre postérieur
Dans les 24-48h si CN simple + aliasing (doppler couleur) = Amputation de l͛extrémité du spectre
3. ou TDM abdomino-pelvien SANS injection Æ Se (TDM) > Se (écho) : Calculs radio-transparents et opaques - Calculs lombaires
NB : Ne visualise pas les calculs médicamenteux
- Anurie : Obstacle bilatéral ou sur rein unique - IRA obstructive
- Fébrile > 38°C +/- infection urinaire = Pyélonéphrite aiguë obstructive Æ Attention, si suspicion de pyélonéphrite : CI des AINS
IDENTIFIER LES FORMES Æ Drainage interne (IRA ou PNA) : Sonde JJ (possible même si fébrile) - Dérivation externe : Néphrostomie per-cutanée
GRAVES-COMPLIQUÉES < 6% - Etat de choc
HOSPITALISATION - ECG - Hyperalgiques après AINS ET morphiniques IV Si douleur cède brutalement :
Indication au drainage en - Contexte pathologique : Insuffisance rénale - Rein transplanté Rupture du fornix
urgence - Grossesse - Patient VIH sous anti-prothéase
- Critères morphologiques du calcul : Diamètre > 6 mm - Calculs multiples & bilatéraux - Empierrement des voies excrétrices
AVIS UROLOGIQUE - URGENCE MÉDICO-CHIRUGICALE (Levée d͛obstacle) Æ Scanner sans injection +/- injecté 2ème temps si doute
Formes trompeuses
- Signes digestifs prédominants - Syndrome de la jonction pyélo-urétérale : cf. infra
- Colique néphrétique non lithiasique (20%) : Atteinte de la paroi urétérale : Tumeur, sténose ou compression extrinsèque de l͛uretère : Tumeur du petit bassin - ADP
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CONDUITE A TENIR DANS LES SEMAINES QUI SUIVENT UNE COLIQUE NÉPHRÉTIQUE
Exclusion spontanée des calculs (Pelvien et < 4 mm) : 80%

La disparition de la douleur n͛est pas un critère suffisant pour définir la levée d͛obstacle !

- Obstruction complète de la voie excrétrice : Atrophie rénale en 2 à 3 mois


(plus lente si obstruction rénale incomplète) Si le calcul n͛est pas expulsé :
Æ Dans les jours ou semaines post-CN, il faut : - Echographie ou scanner > 1 mois
x S͛assurer de l͛expulsion du calcul Æ Retentissement rénal & migration du calcul
x Essayer de récupérer le calcul pour analyse de sa composition - Technique d͛urologie pour détruire ou retirer le calcul (cf. infra)
Æ Filtration des urines à travers un filtre à café

TRAITEMENTS

Î Maintenir une diurèse > 2 L/jour +/- Régime désodé < 6 g/J - Protéine < 1 g/kg/J
- Hyper-calciurie idiopathique : Régime désodé et faible en protéines - Apports calciques entre 800-1000 mg/J (2 laitages) - Diurétique thiazidique si sévère
GÉNÉRAUX

- Lithiase oxalate : Baisser la consommation de chocolat, fruits sec, épinards, oseille, rhubarbe et thé
- Lithiase urique : Alcalinisation des urines (pH : 6,5) : Eau de Vichy - p Aliments riches en purine (charcuterie & abats) - Allopurinol si uricémie > 4 mmol/J
- Lithiase infectieuse : Antibiothérapie > 2-3 mois après ablation calculs.
- Lithiase cystinique : Diurèse > 3 L/ jour - Cystinurie < 700mmol/L et pHu : 7,5-8 = Alcalinisation des urines
Destruction par des ondes de choc produites par un générateur externe par repérage radio ou écho +/- AL
Condition : Bilan d͛hémostase pré-opératoire - ECBU stérile
ère
LITHOTRITIE 1 intention :
EXTRA-CORPORELLE x Calcul rein < 2 cm (< 1,5 cm si calcul calice inférieur) - Calcul pelvien < 1 cm - Calcul de l͛enfant
LEC x Calcul lombaire & iliaque - Calcul radio-opaque (ASP) < 1000 UH
Complications : Colique néphrétique lors de l͛élimination des fragments de calculs (20%) - Hématurie - Infection urinaire
CI : Grossesse - Infection urinaire - Obstacle en aval - Anévrisme de l͛aorte ou a. rénale - Trouble de la coagulation - Pacemaker
Uro-Scanner pré-thérapeutique
NEPHROLITHOTOMIE
UROLOGIQUES

Fragmentation + extraction du calcul par endoscopie en voie d͛abord cutanée sous AG


PERCUTANÉE 1ère intention : Calcul rein > 2 cm - Calcul du calice inférieur - Calcul coralliforme (totalité des cavités rénales)
NLPC Complications : Hémorragie - Infection - Lésions d͛organes
LITHOTRITIE
INTRA-CORPORELLE Inefficace sur les calculs de l͛uretère.
Fragmentation + extraction du calcul par endoscopie rétrograde sous AG
1ère intention :
x Calcul pelvien < 2 cm - Calcul du calice inférieur < 2 cm - Calcul résistant à la LEC ou contre-indication
URETEROSCOPIE
Rigide ou souple x Calcul radio-opaque > 1000 UH - Calcul dans les reins malformés - Obèse - AAP/TAC
Complications :
x Perforation - Stripping - Avulsion - Sténose
x Infection urinaire - Colique néphrétique par caillotage urétral - Hématurie
CHIRURGIE - 1% : Néphrectomie polaire ou totale pour calculs avec parenchyme détruit en regard ou anomalie anatomique
COELIOSCOPIE - Volumineux calcul de l͛urètre lombaire (non validé)

CONDUITE À TENIR À DISTANCE (> 1 mois ou > 3 mois si geste urologique) D͛UNE COLIQUE NÉPHRÉTIQUE SYSTEMATIQUEMENT

1. ASP : Radio-opaque & Echographie radio-opaque & radio-transparente


2. ou Scanner abdomino-pelvien sans injection : Tous les calculs visibles sauf les calculs médicamenteux
NB : Calculs parfois non visibles car petits !
Æ Renseigne sur le nombre, taille & localisation
IMAGERIE - Calculs bilatéraux & multiples : cause métabolique +++
- Calculs à la fonction cortico-médullaire : ectasies tubulaires précalicielles - infiltration péri-rénale
Radio-opaque : Lithiase calcique - Lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne - Lithiase cystinique
Radio-transparent : Lithiase urique - Lithiase médicamenteuse
1ère intention : Sans modification de son alimentation
- Bilan sanguin : x 4 : Glycémie à jeun - Créatininémie - Urée - Calcémie
- Urines des 24h : x 6 : Volume total (diurèse) - Créatininurie - Calciurie - Uricémie (urate) - Urée urinaire - Natriurèse
BIOLOGIE - Urines du lever : x 4 : pH - Densité - ECBU - Cristallurie
2ème intention si : Episodes multiples ou récidivants - Formes familiales - Débuté dans l͛enfance
- Bicarbonatémie, phosphorémie
- Urines des 24h : Oxalurie - Citraturie
- Urines du lever : cristallurie
- Oxalate de Ca2+ monohydraté : Hyperoxalurie - Phospho-ammoniaco-magnésien : Infection à germe uréasique
EXAMEN DES CALCULS
- Oxalate de Ca2+ dihydraté : Hypercalciurie - Cystine : Cystinurie
Analyse morphologique
- Phosphate de Ca2+ : pH urinaire alcalin > 6,5 - Médicament : Précipitation
Spectrophotométrie infra-rouge
- Acide urique : pH urinaire acide < 5,5 IL N͛Y A PAS D͛ANALYSE ANATOMO-PATHOLOGIQUE

« LASTUCE du PU » - Physiopathologie des AINS*


- Blocage des COX impliquées dans la cascade inflammatoire avec diminution locale de l͛ƈĚğŵĞĞƚĚĞů͛inflammation (relaxation des fibres musculaires lisses de
l͛uretère diminuant ainsi le péristaltisme)
- RÉDUCTION DU DEBIT DE FILTRATION GLOMÉRULAIRE par absence de vasodilatation de l͛artériole Afférente (inhibition de la synthèse des prostaglandines)

- Rein > 2 cm ou calice inférieur : Néphrolithotomie percutanée


CALCULS RÉNAUX - Rein < 2 cm : Lithotritie extra-corporelle
(Hors calculs de 1 à 2 cm du pole inférieur) - Lombaire & iliaque : Lithotritie extra-corporelle
> 2 cm - NLPC +/- URS-S ou LEC - Radio-opaque (ASP) < 1000 UH : Lithotritie extra-corporelle
1 à 2 cm - LEC +/- URS-S ou NLPC - Pelvien (= uretère) : Uretéroscopie
< 1 cm - LEC ou URS-S +/- NLPC - Radio-opaque > 1000 UH : Uretéroscopie
27
ÉLÉMENTS D͛ORIENTATION DU DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Æ Mesure de la PTH
Hypercalcémie > 2,6 mmol/L
- PTH normale ou n : hyperPTH primaire (90% des lithiases calciques)
avec hypercalciurie
- PTH p : Sarcoïdose - Intoxication à la vitamine D
Æ Ca2+u > 0,1 mmol/kg/J - Cau/créatu > 0,36
Hypercalciurie sans - Hypercalciurie alimentaire : Apport excessif de Ca2+ > 1,5g/J - Prise chronique de vitamine D
hypercalcémie - HyperPTH primaire normo-calcique
- Hypercalciurie idiopathique : Calciurie > 0,1 mg/kg/J et Calciurie/Créatininurie > 0,36
- ECBU : recherche d͛IU à germe uréasique
Anomalie du pH urinaire
- Acidose tubulaire distale
LITHIASE RADIO-OPAQUE Volume diurèse et répartition - Volume diurèse < 2L/J
sur le nycthémère - Densité urinaire > 1020 UH
Æ ECBU : Proteus - Pseudomonas - Providencia - Klebsiella
ECBU : Germe uréasique
- pH urinaire alcalin - Leucocyturie isolée - Bactériurie isolée à germes uréasiques
1.Hyperoxalurie massive
- Hyperoxalurie primaire : Génétique
- Hyperoxalurie entérique = Iléopathie :
Hyperoxalurie x Maladie de CROHN (Attention, pas RCH) - Résection iliaque étendue
2.Hyperoxalurie modérée
- Consommation d͛aliments riches en oxalate : épinard, rhubarbe, oseille, blettes, chocolat͕ƚŚĠ͙
- Mucoviscidose
- Hyperoxalurie idiopathique
- Lithiase urique primitive : pH acide - Polykystose rénale
- Lithiase urique secondaire (rare) :
LITHIASE RADIO-TRANSPARENTE x Syndrome myéloprolifératif ou lymphoprolifératif : Augmentation de la production d͛acide urique
x Diarrhée chronique & iléostomie : Hyperacidité urinaire par perte de bases d͛origine digestive
- Médicaments : Vitamine D - Acétazolamide - Laxatif - Sulfadiazine - Indinavir - Atazanavir
Diagnostics différentiels d͛une colique néphrétique
Affection urologique Affection non urologique
- Pyélonéphrite aiguë - Fissuration d͛anévrysme de l͛aorte
- Tumeur du rein ou des voies urinaires - Tumeur de la prostate - Diverticulite
- Infarctus rénaux - Nécrose ischémique du caecum
- Autres causes (douleurs inconstantes) : - Torsion de kyste ovarien
x Sd de jonction pyélo-urétérale - GEU
x Fibrose rétropéritonéale - Appendicite
- Infarctus rénal segmentaire ou total - Colique biliaire
- Nécrose papillaire - Ulcère gastrique
- Douleur scrotale aiguë - Pneumonie, arthrose lombaire

ANOMALIE ANATOMIQUE DES VOIES URINAIRES


UIV ou Uro-scanner
- Anomalie de la jonction pyélo-urétérale (< 5%) : Compression de l͛uretère par un vaisseau.
x Prédominance masculine (65%) - Rein gauche (60%) Æ Découverte chez le jeune adulte
x Examens complémentaires :
Ionogramme sanguin et créatinine
Scintigraphie rénale au MAG3 ou DMSA + test au furosémide qui révèle l͛obstacle = Mesure de la fonction séparée (ou relative) des reins
Æ Séquelles fonctionnelles +/- Obstruction chronique
PET-TDM au FDG
x Traitement : Pyéloplastie
- Diverticule caliciel
- Rein en fer à cheval
- Maladie de Cacchi & Ricci ou ectasies tubulaires précalicielles : 15 à 25% des cas de lithiases sont associés à une malformation Æ Calculs calciques

« L͛ASTUCE du PU » - GROSSESSE & LITHIASE URINAIRE

- Contre-indication des AINS (surtout au T3) Æ Traitement : Paracétamol +/- Morphine (hors travail)
- Pratiquer uniquement une échographie +/- ASP et compléter le bilan en post-partum par un TDM (sauf cas complexe)
- Évacuation spontanée des calculs urétéraux dans 80% des cas
x En absence d͛expulsion : Sonde JJ afin d͛éviter l͛apparition de contractions utérines
x Traitement destructeur (LEC) contre-indiqué pendant la grossesse Æ Attendre la fin de grossesse

28
CARACTÉRISTIQUES DES DIFFÉRENTS TYPES DE CALCULS

OXALATE DE CALCIUM
PHOSPHATE DE
75% PHOSPHATE-AMMONIACO-
CALCIUM CYSTINE ACIDE URIQUE MÉDICAMENTS
MONOHYDRATÉ DIHYDRATÉ MAGNÉSIEN
15% 1% 6% 1%
50% 25% 2%
Carbapatite Whewellite Weddellite Struvite
Nom cristallin
Hydroxyapatite
Aspect macro. Crayeux Brunâtre & lisse Jaunâtre & spiculé jaune Jaune clair & lisse Jaune chamois & lisse
Variable Variable, coralliforme Calculs multiples, variables, coralliformes Petite taille
Taille
bilatéraux
pH urinaire
Alcalin Variable Alcalin Acide Acide
(Normal = 5,8)
Radiologique Très opaque Opaque Modérément opaque Transparent ou légèrement opaque Transparent Transparent
Densité UH 1500 ʹ 2000 1200 ʹ 1700 1000 ʹ 15000 500 ʹ 1000 700 ʹ 900 400 ʹ 700
Acidose tubulaire Sexe masculin Vieillissement - Iléostomie Vitamine D
distale héréditaire Hyperoxalurie primaire - Polykystose rénale Infections à germes uréasiques : Goutte - Diarrhée chronique Acétolazamide
Facteurs
Iléopathie (Crohn - Résection iléale) Protéus - Pseudomonas - Cystinurie : Maladie héréditaire AR Syndrome métabolique Laxatif
prédisposants
Épinard, rhubarbe, oseille, blettes, chocolat, thé Klebsiella - Providencia͙ Syndrome myéloprolifératif Indinavir
Mucoviscidose Polykystose rénale Sulfadiazine
Particularité Résistant à la LEC Résistant à la LEC - RÉCIDIVANT !

SCANNER INJECTÉ

- 1ère temps : Artère = Angio-scanner


- 2ème temps : Veine - parenchyme - portal
- 3ème temps : Excrétoire - tardif = uro-scanner

IMAGERIE

1. Calcul pyélique 2. Calcul caliciel 3. Pyélon 4. Cortex rénal

29
TUMEUR DE LA PROSTATE - Item 307
2016 - 2017
Epidémiologie
Incidence des cancers chez l͛homme :
1ère cancer chez l͛homme > 50 ans Prostate Poumon CCR
ème
3 cause de mortalité par cancer chez l͛homme 70 000 30 000 24 000
1/8 Français K. de la prostate au cours de sa vie
Mortalité des cancers chez l͛homme :
Incidence = 70 000 nouveaux cas /an avec 9 000 décès /an (en diminution) Poumon CCR Prostate
= 10% des décès par cancer
30 000 18 000 12 000
Facteurs de risque Problème de santé publique - Association Européenne d͛Urologie
- Âge > 50 ans
- Afro-américain ou Antillais ABSENCE DE DÉPISTAGE DE MASSE SYSTÉMATIQUE
- ATCD familial de cancer de la prostate : Æ DEPISTAGE INDIVIDUEL : Homme de 50 à 74 ans (EV > 10 ans) : Toucher rectal annuel + PSA
x t 3 cas collatéraux ou 2 K. prostate < 55 ans NB : Si facteur de risque : Dépistage à partir de 45 ans.
x BRCA 1 & 2 - HOXB13 Bénéfice du suivi : À partir de 10 ans de suivi
NB : Lorsque 3 membres d͛une fratrie sont atteints : RR = 11 PSA < 1 ng/mL 1 < PSA < 4 ng /mL PSA > 4 ng /mL
Rechercher des cancers du sein/ovaire dans la famille. Dosage / 8 ans Dosage / 3 ans Biopsies x 12
- Hyper-androgénie relative
- Pollution à la chlordécone (insecticide)
Résultat en fonction du dosage de PSA Clinique
Æ Localement avancé ou métastasique :
- Troubles urinaires irritatifs ou obstructifs (envahissement du trigone)
- Si PSA > 1ng /mL à 45 ans et > 2ng/mL à 60 ans :
- Hématurie - Hémospermie - OMI
x n Risque de mortalité spécifique
- AEG - Douleurs osseuses - SIADH
x n Risque de cancer avancé ou métastatique
- Signes neurologiques faisant évoquer une compression médullaire par des
- Si PSA > 2 ng /mL à 60 ans : RR = 26 de décéder par cancer de la prostate
métastases rachidiennes = URGENCE THÉRAPEUIQUE
x Paresthésie - Déficit musculaire des jambes - Syndrome de la queue de cheval
TOUCHER RECTAL SYSTEMATIQUE
Æ Si normal, n͛élimine pas le diagnostic !
Toutes anomalies perçues au TR
- Nodule dur - Irrégulier - Indolore
Æ Réalisation de biopsies de prostate
- Envahissement de la capsule, des vésicules séminales ou des organes de compression
Examens complémentaires
- PSA : Protéine de la famille des kallikréines (liquéfaction du sperme) : Normal < 4 ng/mL
- Faux positifs : HBP - Prostatite aiguë ou chronique - Massage prostatique ; Éjaculation - TR - Sonde à demeure - Cystoscopie -
Rétention aiguë d͛urine - Race (Attention : Orchi-épididymite ne fait pas augmenter le PSA)
PSA TOTAL SÉRIQUE - Résultats :
PSA total peut être normal ou
1ère intention x 4 < PSA < 10 ng/mL : 70% des K. diagnostiqués sont localisés
bas dans un cancer prostatique
Se : 70% - Sp : 90% x Augmentation de cinétique rapide : PSA > 0,1 ng/mL/an ou PSA > 4 ng/mL
BIOLOGIE

Æ Biopsies prostatiques écho-guidées


NB : Dosage de la densité du PSA (PSAd) rapporté au volume prostatique : Anormal si 2,5 < PSA < 10 ng/mL
Un dosage de PSA suspect est contrôlé 15 jours plus tard en absence de toute infection ou stimulation endoscopique prostatique
Indication : 4 < PSA < 10 ng/mL avec biopsies normales ET PSA en augmentation progressive
- Résultats :
Rapport PSA LIBRE / TOTAL
x PSA libre/ total > 20% : Hypertrophie bénigne de la prostate (car augmentation du PSA libre)
x PSA libre/total < 10% : Cancer de la prostate
AUTRES - Marqueurs : proPSA/phiPSA - PCA3
Non remboursé x PCA 3 gène non codant augmenté dans le cancer de la prostate = Dosage des ARNm dans les urines
Affirme le cancer de la prostate et son agressivité : Diagnostic anatomopathologique
Score histopronostique de Gleason : Nombre de biopsies positives - Longueur d͛envahissement - Infiltration/Envahissement capsule et espaces péri-prostatiques
- Bilan pré-biopsie : BU + ECBU Æ Le bilan d͛hémostase n͛est pas nécessaire : Les biopsies peuvent se réaliser sous APP mais pas sous TAC
x Si risque hémorragique : Plaquettes - TP - TCA (si ces tests sont normaux : Faire prélever un Temps de Saignement) Æ Contre-indication si tb. hémostase
BIOPSIES

- Réalisation : Transrectale par écho-guidage (endo-rectale) sous anesthésie locale après lavement rectal Æ Prélèvements de 12 biopsies
x ATB-prophylaxie FlQ PO 2h avant x 48h (Ceftriaxone si allergie) +/- v-bloquant en prévention RAU
- Complications : Les biopsies transrectales ne se
x Complications hémorragiques : Hémospermie (40%) - Urétrorragie - Rectorragie - Hématurie (20%) compliquent jamais de fistules
x Rétention aiguë d͛urine (< 1%)
x Douleurs périnéales - Malaise vagal - Hypotension
x Prostatite aiguë (2%) - Septicémie Æ Prostate aiguë post-biopsie doit être considérée comme grave et être hospitalisée.

CANCER DE LA PROSTATE
Selon la classification de d͛Amico

GROUPE 1 GROUPE 2 GROUPE 3


IMAGERIE

Faible risque Risque intermédiaire Risque élevé

IRM prostatique & pelvienne


IRM postatique et pelvienne
Aucun examen > 1 mois post-biopsie
Scinitgraphie osseuse
+/- IRM prostatique optionnel T2 - Diffusion - Restriction - Vasculaire
TDM abdomino-pelvien si métastase
Scintigraphie osseuse
À venir (en cours d͛évaluation) : IRM corps entier - TEM-TDM à la choline - TEP au fluorure de sodium (Fna) - TEP au PMSA
30
Histologie
ADÉNOCARCINOME
Carcinome neuro-endocrine, sarcome...
de la partie PÉRIPHÉRIQUE

NB : Hypertrophie bénigne de la prostate = Zone de transition


Score de Gleason modifié 2016-2018 Score pronostique : Classification de d͛Amico
Addition des 2 grades histologiques les plus fréquentss et les plus graves Risque de rechute avec progression des cancers localisés, à 10 ans d͛un traitement local
(1 à 5) = Degré de différenciation & taux de mitoses
AMICO I dEDчd2A ET 'ůĞĂƐŽŶчϲET PSA < 10 : Faible
Groupe 1 : Score 6 : Bien différencié & bon pronostic
Groupe 2 : Score 7 : Moyennement différencié = 3 + 4 AMICO II Intermédiaire
Groupe 3 : Score 7 : Moyennement différencié = 4 + 3
Groupe 4 : Score 8 : Peu différencié & mauvais pronostic AMICO III dEDшd2C OU Gleason ш 8 OU PSA > 20 : Élevé
Groupe 5 : Score 9 à 10
TDM 2010 Vessie
T1 : Non palpable Uretğre
Canal dĠfĠrent
- T1A : < 5% STADE T1
VĠsicule sĠminale
- T1B : > 5% des copeaux Prostate
- T1C : Biopsies positives avec PSA augmenté et TR normal
Urğtre
T2 : Limité à la prostate
- T2A : < 50% d͛un lobe Æ Amico I
STADE T2
- T2B : > 50% d͛un lobe Æ Amico II
- T2C : 2 lobes Æ Amico III Tumeur
T3 : Extension au-delà de la capsule
- T3A : Extra-capsulaire
- T3B : Vésicules séminales STADE T3 ou T4
- T4 : Extension aux organes adjacents ou tumeurs fixées
N1 : Atteinte ganglionnaire régionale = Ganglions ilio-obturateurs
M1 : Métastase(s)
- M1A : Ganglion non régional STADE N+ ou M+
- M1B : OS
- M1C : Autres sites
Reliquat tumoral après prostatectomie
- RX : Non évalué - R0 : Absent - R1 : Microscopique - R2 : Macroscopique
Traitements
CANCER DE LA PROSTATE
Abstension-surveillance si EV < 10 ans

AMICO I AMICO II AMICO III

SURVEILLANCE ACTIVE CHIRURGIE CHIRURGIE TRAITEMENT


TRAITEMENT TRAITEMENT
CHIRURGICAL
EV > 10 ans - Âge < 75 ans RT - CURIETHÉRAPIE RT - CURIETHÉRAPIE MÉDICAL MÉDICAL
Sujet jeune

1 à 3 /12 biopsies positives Curiethérapie Radiothérapie Prostatectomie totale


Prostatectomie totale Radiothérapie
maximum externe courte
ou Curage ganglionnaire externe longue
+/- Curage ganglionnaire (2 mois)
Longueur tumorale < 3 mm ilio-obturateur (18 mois)
Prostatectomie Ilio-obturateur bilatéral + bilatéral
= TR /an + PSA /3 à 6mois totale +
Iliaque interne et externe Hormonothérapie Iliaque interne et
Biopsies /18 mois ou Hormonothérapie
ou courte : 6 mois externe
IRM Radiothérapie
externe (76-78Gy) Radiothérapie externe
(74-80Gy)
+/- Curiethérapie

Espérance de vie (métastases) = 4 ans - Si récidive après prostatectomie totale : faire de la radiothérapie externe +/- Hormonothérapie

PROSTATECTOMIE TOTALE RADIOTHERAPIE EXTERNE CURIETHERAPIE INTERSTITIELLE


EV > 10 ans et âge < 75 ans Photons Anesthésie générale
- Voie d͛abord : Ouverte rétro-pubienne, périnéale,
- Traitement curatif - EV > 10 ans
laparoscopie +/- robot (Absence de supériorité démontrée)
- Conformation 3D (conformationnelle) - Radio-élément dans la prostate par voie trans-
x Exérèse complète de la prostate + vésicules séminales
- Durée : 7 à 8 semaines = 2 mois périnéale sous contrôle échographique : Iode125
x Anastomose vésico-urétrale
- Effets secondaires : - Contre-indications :
NB : Préservation des bandelettes vasculo-nerveuses
x Cystite & rectite radiques x Prostate > 60mL
- Effets secondaires : (absence de trouble du transit)
x Dysfonction érectile x Présence d͛un lobe médian
x Incontinence urinaire fréquente
x Sténose urétrale x Amico III (voire Amico II)
x Insuffisance sphinctérienne ou urgenturie
x Tumeurs radio-induites x ATCD de résection endoscopique de prostate
x Dysfonction érectile
(RR = 1,5 pour K. rectum ou vessie) x Trouble urinaire du bas appareil
= Altération bandelette neuro-vasculaire : nerf caverneux.
- Contre-indications : x ATCD d͛irradiation pelvienne, MICI, sclérodermie
x INFERTILITÉ ET ANÉJACULATION constantes
x ATCD d͛irradiation pelvienne - Effets secondaires idem que RT externe
x Sténose de l͛anastomose vésico-urétrale < 1%
x Maladie inflammatoire rectale x Dysfonction érectile moindre
x Infections, lésions d͛organes de voisinage͙

31
Indications des ULTRASONS FOCALISÉS (HIFU) sous anesthésie
Sous contrôle échographique (sonde endorectale) souvent associé à une résection endo-urétrale de la prostate pour éviter les troubles dysuriques
- Sujet > 70 ans avec EV > 7 ans (ou patient plus jeune avec comorbidité)
- Tumeur : - Effets secondaires :
Traitement de rattrapage en cas de récidive après radiothérapie externe x Sténose de l͛urètre prostatique (20%)
En cours d͛évaluation pour : x Incontinence urinaire (5 à 10%)
x T1N0M0 ou T2N0M0 avec Gleason 7 (3+4) x Dysérection (50 à 70%)
x Volume prostatique normal - PSA < 15 nm/mL x Fistule prostato-rectale (rare)
x Volume tumoral limite < 4 zones prostatiques /6
Æ En cours d͛évaluation : Cryothérapie - Photothérapie dynamique

SUPPRESSION ANDROGENIQUE

- Médicale : HORMONOTHERAPIE PALLIATIVE


* Agoniste LH-RH SC /mois ou /3 mois ou /6 mois + Anti-androgène -7J avant la castration pour ĠǀŝƚĞƌů͛ĞĨĨĞƚĨůĂƌĞ-up x 15 jours minimum
Délai d'action avant castration : 2 à 4 semaines
ou Antagoniste LH-RH SC /mois (‡ flare-up) - Délai d'action avant castration : 48-72h
* Bilan pré-homonothérapie : IMC+ Périmètre abdominal - TA - GAJ - Bilan lipidique - Vitamine D - ODM
* But : Testostéronémie < 0,5 ng/mL (< 50 ng/dL)
* Surveillance à 1 mois : PSA + testostérone /mois

- Chirurgicale : PULPECTOMIE BILATÉRALE ou ORCHIDECTOMIE BILATÉRALE

SUPPRESSION ANDROGÉNIQUE RÉSISTANCE À LA CASTRATION

Blocage complet Blocage incomplet - Testostérone à des taux de castration anormalement


effondrées < 0,5 ng/mL (< 50 ng/dL ou 1,7 nmol/L)
- n PSA (x 3 mesures) ăϮƐĞŵĂŝŶĞƐĚ͛ŝŶƚĞƌǀĂůůĞ
^ƵŝǀŝĚ͛ƵŶƚĞƐƚĚĞͨ Syndrome de retrait des androgènes » Hormonothérapie 2ème intention
ou > 50% du nadir
- Absence d'augmentation de PSA ͗ƌƌġƚĚ͛ŚŽƌŵŽŶŽƚŚĠƌĂƉŝĞ - ĐĠƚĂƚĞĚ͛ĂďŝƌĂƚĠƌŽŶĞWKͬ:
- ZĞƚƌĂŝƚĚĞů͛ĂŶƚŝ-androgène depuis > 4 à 6 semaines
- Augmentation du taux de PSA (30% cas) = Mutation du R. - Enzalutamide PO /J
- PROGRESSION clinique (douleur os) ou radiologique
PSA qui est stimulé et non plus bloqué ou Chimiothérapie

Chimiothérapie Biphosphonates Palliatif


K. métastatique résistant à la castration et K. de la prostate résistant à la castration - Irradiation métabolique des métastases
symptomatique - Acide zolédronique - Chirurgie de l͛obstacle sous-vésical ou rénal
- TAXANE (Docétaxel) + prednisone : 1ère intention - Dénosumab (inhibiteur de RANK-L) - Soins palliatif de support (RCP)
- Cabazitaxel (Jevtana) en cours d͛obtention d͛AMM Risque : Ostéonécrose de la mâchoire
Effets secondaires de la suppression androgénique
Surveillance : > 10 ans : + 1,5 mois + 3 mois + 6 mois + 1 ans puis /6 mois x 3 ans et /an - Baisse de la libido - Dysfonction érectile
Biologie : - Bouffée de chaleur
Seuil PSA post-prostatectomie < 0,2 ng/mL - Gynécomastie
Absence
Seuil PSA post-RT ou curiethérapie < nadir + 2ng/mL - Ostéoporose
d͛alopécie, ou
Testostérone < 0,5 ng/mL - Risque de diabète
d͛hyperpilosité
Effets secondaires des traitements. - HyperCT & HTA
ABSENCE D͛IMAGERIE de SURVEILLANCE - Prise de poids
Survie à 5 ans d͛un cancer de prostate localisé = 90% - Cytolyse hépatique, fibrose pulmonaire
- Troubles neuro-psychologiques

« L͛ASTUCE du PU » - SCORE DE GLEASON


Les règles du score de Gleason varient
- Biopsies de prostate : somme du grade le plus représenté et du grade le plus péjoratif.
- Pièce de prostatectomie totale : somme des grades des deux foyers les plus représentés.

32
TUMEURS DU REIN - Item 308

Epidémiologie Facteurs de risque


- Insuffisance rénale chronique (RR = 7 de tumeur papillaire) +/- Transplantation rénale
- Tabac - Obésité - HTA - Drépanocytose
6ème cancer de l͛adulte vers 65 ans
- Crise rénale sclérodermique (anti-ARN polymérase III)
3ème cancer en urologie
- Hérédité familiale :
Incidence : 11 500 nouveaux cas /an (en augmentation)
x Maladie de Von-Hippel-Lindau : Carcinomes à cellules claires multiples, précoces et récidivants +
Prédominance masculine : 1F/1,5H
Hémangioblastome rétinien + Phéochromocytome
Cancer urologique le plus meurtrier
x Carcinome papillaire héréditaire
Survie à 5 ans si métastases = 15%
x Syndrome de Birt-Hogg-Dubé
- Exposition professionnelle : Amiante - Solvant - Cadmium - Trichoréthylène
Consultation onco-génétique Clinique
- Asymptomatique : 70% = « Tumeurs incidentales »
- Hématurie macroscopique totale intermittente et indolore
- Carcinome à cellules claires unique < 50 ans - +/- Lombalgie et masse du flanc pour les tumeurs volumineuses - Fièvre & AEG - Douleurs osseuses
- Cancer papillaire ou chromophobe quel que soit l͛âge - Syndrome paranéoplasique (< 5%) :
- Tumeurs rénales multiples ou bilatérales x Anémie - Fièvre au long cours - Syndrome inflammatoire biologique inexpliqué
- ATCD familial de tumeur rénale x Polyglobulie - Hypercapnie - HTA - Cholestase hépatique - Sécrétion inappropriée de la PTHrp
- Association à d͛autres manifestations cliniques
x Syndrome de Stauffer : Hépatomégalie non métastatique
- VARICOCÈLE GAUCHE (reflux veine spermatique) : suspicion d͛un thrombus dans la veine rénale gauche
tumorale.
Examens complémentaires
ÉCHOGRAPHIE RÉNALE - Tumeur : hyperéchogène Æ Utile pour le suivi
- 4 temps : Sans injection - Temps vasculaire = cortical (25-30s) - Temps parenchymateux = néphrogénique
(90-120s) - Temps excrétoire tardif (7-10 min)
x Tumeur : Lésions TISSULAIRES (rehaussement significatif > 15 UH) irrégulières, hétérogènes +/- plage
Examen de référence de nécrose centrale qui se rehausse après injection de produit de contraste.
TDM INJECTÉ rénal x Extension loco-R : Taille de la tumeur - Atteinte de la graisse périnéale - Envahissement des surrénales
x Envahissement veineux : Thrombus de la veine rénale ou dans la veine cave inférieure
IMAGERIES
x Bilan d͛extension : ADP lombo-aortique, métastases hépatiques
x Tumeur controlatérale dans 5% des cas
NB : Contre-indication : Insuffisance rénale
SCANNER THORACIQUE - Systématiquement réaliser pour rechercher des métastases pulmonaires.
IRM ABDO-PELVIENNE - Indication : Thrombus de la veine cave - Tumeur < 4 cm - Insuffisance rénale - Lésions kystiques
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE - Si point d͛appel clinique
TDM CÉRÉBRALE - Si point d͛appel clinique
- Créatinine avec calcul du DFG (MDRD ou CKP-EPI)
BIOLOGIE - NFS
- Si métastases : Plaquettes - Calcémie - LDH (= facteurs pronostiques) - BHC - PAL - Bilan de coagulation
Le diagnostic de cancer du rein peut se faire sans preuve histologique obligatoire Æ Chirurgie possible sans histologie
Preuve histologique obligatoire pour : Cryothérapie - Radio-Fréquence - Anti-angiogénique
La ponction-biopsie rénale est contre-indiquée en cas de suspicion de tumeur urothéliale.
Æ Anesthésie locale en guidage échographique ou scannographique
PONCTION BIOPSIE
- Indications :
RÉNALE
x Aspect atypique au scanner - Petite tumeur localisée chez un patient âgé > 70 ans avec des comorbidités - ATCD tumeur extrarénale
x Traitement par : Cryothérapie - Radio-Fréquence - Anti-angiogénique
NB : Faux négatif = 10%
Il est nécessaire d͛avoir une preuve histologique pour les cancers du rein métastatique, afin de démarrer un traitement angiogénique
Facteurs pronostiques Grade ISUP (de Fuhrman) TNM 2018
= Facteur PRONOSTIQUE majeur T1 ͗>ŝŵŝƚĠĞĂƵƌĞŝŶчϳĐŵ
Dépend : Morphologie nucléaire : Aspect noyau & taille nucléotide T1A : Taille < 4 cm
Stade TNM
- Bas grade : Fuhrman 1 et 2 T1 B ͗ϰфdžчϳĐŵ
Grade de Fuhrman
- Haut grade : Fuhrman 3 et 4 T2 : Limitée au rein > 7 cm
AEG
T2A ͗ϳфdžчϭϬĐŵ
Symptomatique Histoire naturelle
2+ T2B : Taille > 10 cm
Anémie - HyperCa
Majorité des cancers sont localisés au moment du diagnostic T3A : Envahissement de la veine rénale ou graisse péri-rénale
Thrombopénie
30% d͛entre eux vont métastaser au cours du suivi T3B : Envahissement de la VCI sous-diaphragmatique
n LDH
- T1A = Tumeurs < 4 cm : Très bon pronostic T3C : Envahissement de la VCI sus-diaphragmatique
Composante sarcomatoïde
x Survie à 5 ans : 95% T4 : Envahissement surrénal homolatéral ou fascia Gérota
Nécrose tumorale
- Tumeurs métastatiques de très mauvais pronostic : N1 : Atteinte ganglionnaire unique
Invasion microvasculaire
x Survie à 5 ans = 5 à 10% N2 : Atteintes ganglionnaires multiples
M1 : Métastase à distance : POUMON > foie > os > surrénale
Traitement

TRAITEMENT DES TUMEURS DU REIN

T1 - T2
T3 - T4 TUMEURS MÉTASTATIQUES
- Chirurgie partielle ou élargie
- Néphrectomie élargie - Anti-VEGF post-PBR
- ou Surveillance active
- +/- Surrénalectomie, curage ganglionnaire ou thrombectomie cave - +/- Chirurgie des métastases
- ou Thermo-ablation/cryothérapie post-PBR

33
Méthodes
- Indication : Patient âgé avec tumeur < 4 cm à évolution lente (< 2 à 3 mm /an)
SURVEILLANCE ACTIVE
- Surveillance échographique ou scannographique / 6 mois
- Conservatrice : Néphrectomie partielle SANS curage ganglion Après chirurgie d͛exérèse « radicale » d͛un rein
CHIRURGIE - Radicale : Néphrectomie élargie SANS curage ganglionnaire - Hypertrophie controlatérale du rein
- +/- Cavotomie pour thrombectomie - Élévation initiale de la créatinine puis décroissance progressive
TRAITEMENT ABLATIF Æ Ponction biopsie obligatoire : Radiofréquence - Cryothérapie
Effets secondaires
- Indication : Cancer métastatique
- Anorexie - Nausées, vomissements
ANTI-ANGIOGÉNIQUE x Ac monoclonaux dirigés contre VEGF : Bévacizumab
- Diarrhée - Asthénie - Hématotoxicité
Ponction-biopsie obligatoire x Inhibiteur des R. VEGF : Sunitibib - Pazopanib
- Stomatite - Sd. main-pied - Hypothyroïdie
- But : Augmentation de la survie sans progression +/- survie globale
- HTA - p VEGF - Arythmie - Hémorragie
- Indication : Cancer multi-métastatique
THÉRAPIE CIBLÉE
x Inhibiteur de la voie des mTOR (Temsirolimus - Évérolimus)
IMMUNOTHÉRAPIE
x Immunothérapie anti-CTLA-4, inhibiteur PD-L1 et PD-L1 ligand (Nivolumab - Carbozantinib
Surveillance

Clinique + Échographie rénale + Créatinine +/- TDM T-A-P : /6 mois x 3 ans puis /an x 5 ans

Types histologiques
Cellules claires : 80% : Hétérogène - Jaune chamois - Cellules optiquement vides car riches en lipide et glycogène
Tubulo-papillaire : 15% Attention, piège QCM
MALIN

CARCINOME A CELLULES RÉNALES Type I ou II (moins bon pronostic) Les lésions rénales TISSULAIRES ne sont
85%
Chromophobe < 5% : Rare mais bon pronostic pas classées selon Bosniak.
(uniquement les kystes)
Carcinome de Bellini 1% ou carcinome des tubes collecteurs
- Prédominance féminine
ONCOCYTOME - 5% : Épithéliale : Absence de remaniement nécrotico-hémorragique - Peu de calcifications
* Cicatrice fibro-hyaline - VĚğŵĞ- Myxoïde du stroma
- Mésenchymateux avec portion : Adipeuse - Fibres musculaires lisses - Vaisseaux sanguins
BENIN

- Prédominance féminine - Rare : 0,1 à 0,2% de la population


- Triade de Guyon : Hématurie - Lombalgie - Masse lombaire
ANGIOMYOLIPOME
- Risque : saignement si diamètre > 4 cm
- Souvent associé à la SCLÉROSE TUBEREUSE DE BOURNEVILLE si volumineux et multiples
- Scanner non injecté : Densité négative (graisse)
50 % > 50 ans
Classification scannographique Bosniak

I
Absence de

- Densité hydrique - Pas de rehaussement après injection


SIMPLE
Bénin

- Homogène - Abstention thérapeutique


suivi

- Limite régulière à paroi visible


- Cloisons fines - Kystes hyperdenses
II ATYPIQUE
(radiologique)

- Fines calcifications pariétales - Pas de rehaussement après injection


KYSTES

- Cloisons nombreuses et fines - Calcifications pariétales et cloisons régulières


II F FOLLOW-UP
- Paroi légèrement épaissie - Kystes hyperdenses
- Cloisons nombreuses et épaisses - Contenu dense
KYSTE SUSPECT
III - Paroi épaisse - Rehaussement après injection
chirurgicale

45% malin
Exérèse

- Limites irrégulières
CANCER à forme - Paroi épaisse
IV KYSTIQUE - Végétation ou nodule mural
95% malin - Rehaussement de la paroi ou végétation après injection

Kyste rénale simple (Bosniak I) Kyste tumoral (Bosniak IV)

Tumeur du rein gauche - Aspect échographique Tumeur du rein gauche - Aspect scannographique
34
« L͛ASTUCE du PU »

DOULEUR à l͛ÉBRANLEMENT LOMBAIRE CONTACT LOMBAIRE


- Colique néphrétique - Polykystose rénale
- Pyélonéphrite - Tumeur rénale

« L͛ASTUCE du PU » - PHACOMATOSES
Anomalie de l͛histogenèse (< 2 SA) responsable de dysplasie tissulaire ectodermique

MALADIE DE VON HIPPEL LINDAU SCLÉROSE TUBÉREUSE DE BOURNEVILLE

Incidence = 1 / 36 000 - Pénétrance = 95% à 60 ans Maladie génétique AUTOSOMIQUE DOMINANTE rare ou de novo (70%) - Prévalence = 1 / 7000
Sur-expression du complexe HIF
Mutation du gène VHL = Augmentation de la néoangiogénèse Critères diagnostiques
Gène suppresseur de tumeur - Manifestations neurologiques :
1ère cause de cancer du rein héréditaire - Dépistage à partir de 5 ans x Épilepsie = Sd. de West : Spasme en flexion - Retard psychomoteur - Hypsarythmie
- Surveillance abdominale de 5 à 18 ans x Nodules sous-épendymaires - Astrocytome géant sous-épendymaire
- puis IRM et échographie abdominale > 18 ans x Anomalie de la substance blanche
- Rhabdomyome cardiaque
- Tumeur du SNC & Rétine : - Tumeur neuro-endocrine du pancréas
x Hémangioblastome - Tumeur du sac endolymphatique - Dermatologie : Fibromes unguéaux - Macules hypopigmentées (t 3) - Peau de chagrin
- Carcinome à cellules claires et kystes du rein, souvent bilatérales - Atteintes rénales : Angiomyolipome rénal - Kystes rénaux
- Phéochromocytome (en particulier type II) - Atteintes pulmonaire : Lymphangio-leiomatose pulmonaire
- Kystes et tumeurs endocrines du pancréas - Hamartomes rétiniens - Taches rétiniennes acromiques
- Cystadénome - Polypes rectaux hamartomateux
- Anomalies de l͛émail dentaire - Fibrome gingivaux

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TUMEURS DU TESTICULE - Item 310

Épidémiologie Embryologie
- Prévalence rare : 1 à 1,5% des cancers chez l͛homme - Tumeur non germinale
- Incidence (en augmentation) 4,5 nouveaux cas/100 000 hommes = 1 200 /an - Tumeur germinale séminomateuse (TGS) = Phénotype gonadique germinal
x Pic : 30 ans (TGNS) et 40 ans (TGS) - Tumeur germinale non séminomateuse (TGNS)
x Diagnostic : 50% localisé x Tissu embryonnaire
Æ « Tout nodule testiculaire est un cancer du testicule jusqu͛à preuve du contraire » Tissu embryonnaire DIFFÉRENCIÉ : Tératome (mature et/ou immature)
Histoire naturelle - Métastases Tissu embryonnaire INDIFFÉRENCIÉ : Carcinome embryonnaire
- Lymphatiques x Tissu non embryonnaire
x Ganglions lombo-aortiques - Iliaques homolatérales Placenta : Choriocarcinome (Idem. chez la femme compliquant les môles
x Sus-diaphragmatiques, médiastinales et sus-claviculaires gauches hydatiformes
- Hématogènes : Poumon - Foie - Cerveau - Os Vésicule vitelline : Tumeur vitelline
Facteurs de risque
- ATCD de cancer du testicule ou de néoplasie germinale intratubulaire controlatérale
- Syndrome de dysgénésie gonadique : Tumeurs bilatérales L͛orchite ourlienne ou l͛orchi-épididymite ne
x ATCD de CRYPTORCHIDIE (homo ou controlatérale) : 10% (RR = 5 à 10) favorisent pas le cancer du testicule.
x Atrophie testiculaire - Hypospade (méat urétral sur la face ventrale de la verge) - Trouble de la fertilité Les microlithiases testiculaires ne sont pas des
- Syndrome de Klinefelter - Trisomie 21 facteurs de risque
- Infertilité Æ Attention, le tabac n͛est pas un facteur de risque de cancer du testicule
- ATCD familial de 1er degré de tumeur germinale
- +/- Prise d͛ƈƐƚƌŽŐğŶĞĐŚĞnjůĂŵğƌĞƉĞŶĚĂŶƚůĂgrossesse, exposition substance chimique (insecticides, herbicides)
- Bloc enzymatique en 21-hydroxylase : Hyperplasie congénitale des surrénales Æ Pseudo-tumeur testiculaire
Anatomopathologie

TUMEURS TESTICULAIRES

TUMEURS PRIMITIVES TUMEURS SECONDAIRES

- Lymphome
GERMINALES NON GERMINALES - Leucémie aiguë lymphoblastique
90 à 95% 5 à 10% - Métastases : Prostate - Poumon - Mélanome - Rein

- Néoplasie germinale intra-tubulaire - Stroma gonadique spécialisé :


* Cancer testiculaire : 50% à 5 ans dont 9% bilatéral * Tumeurs à cellules de Leydig : 90% bénignes (Oestrogène n & FSH-LH et testostéronep)
- Tumeurs non séminomateuses * Tumeurs à cellules de Sertoli (Testostérone - Oestrogène - Inhibine n & FSH-LH p)
- Tumeurs séminomateuses : (60%) - Enfant de 9 ans : Pseudo-puberté
* Tissu embryonnaire : - Adulte : Féminisation (gynécomastie...)
- Carcinome embryonnaire (Alpha-FP) - Gonadoblastome
- Tératome - ADK du rete testi
* Tissu non embryonnaire :
- Choriocarcinome (hCG)
- Tumeur du sac vitellin (Alpha-FP)

Diagnostic
Clinique avec examen physique Bilatéral & comparatif Imagerie
- Augmentation du volume testiculaire indolore avec nodule pierreux - Pesanteur testiculaire ECHOGRAPHIE-DOPPLER TESTICULAIRE
x Signe de Chevassu « POSITIF » conservation du sillon épididymo-testiculaire +/- Hydrocèle réactionnel - Siège, taille, lésions intra-parenchymateuses
- Douleur hypogastrique +/- Douleur aiguë simulant une torsion du cordon spermatique, orchi-épididymite, - Module hypo ou hyperéchogène
hémorragie ou nécrose tumorale - Hypervascularisation
- Gynécomastie (si unilatérale : évoquer tumeurs des cellules de Leydig) secondaire à la sécrétion d͛hCG - Parenchyme testiculaire controlatéral
- AEG - Métastases ͗W͕ŵĂƐƐĞƐ͙ - +/- Microlithiase de grade 3 chez un infertile
Stadification de la maladie
Bilan d͛extension
TDM THORACO-ABDOMINO-PELVIEN +/- Injecté ou IRM si allergie à l͛iode et extension à la veine cave
- DFP (t ½ = 5 à 7J) - hCG totale (t ½ = 2 à 3J)
MARQUEURS TUMORAUX - LDH : Valeur pronostique dans les formes métastatiques Æ Volume de la tumeur et degré de nécrose tumorale
x Tumeur germinale NON séminomateuse:
Dosage en pré et post-opératoire Carcinome embryonnaire & Tumeur vitelline : DFP
Æ Classification IGCCCG : Taux des Choriocarcinome : EhCG
marqueurs après orchidectomie
x Tumeur germinale séminomateuse (non embryonnaire) PURE : EhCG (30%) Æ Jamais d͛augmentation de l͛alphaFP
x Tumeur mixte : DFP + EhCG
- Radio de thorax : Suivi pulmonaire et médiastinal après traitement des tumeurs germinales séminomateuses
- Echographie hépatique si extension métastatique douteuse au scanner
AUTRES EXAMENS D͛IMAGERIE - Scintigraphie osseuse et TDM rachidienne si symptômes
- TDM ou IRM encéphalique : Tumeurs germinales non séminomateuses métastatiques ou si symptômes neurologiques
- À venir : TEP-TDM en cours d͛évaluation
36
Diagnostics différentiels
Tumoral bénin Non tumoral Autres
- Hydrocèle
- Kystes épidermoïdes en « pelure d͛oignon » à l͛échographie - Orchi-épididymite
Æ Orchidectomie partielle - Abcès scrotal
Hernie inguino-scrotale
- Traumatisme de OGE
- Leydigome : Signes d͛hypogonadisme ou gynécomastie - Torsion du cordon spermatique
Æ Orchidectomie partielle - Kystes et tumeurs de l͛épididyme
- Varicocèle
Suivi à vie
Séminome Non séminomateuse stade I Non séminomateuse stade II
CLINIQUE /3 mois x 2 ans /3 mois x 2 ans
/4 mois x 2 ans - /6 mois x 3 ans - /an
/6 mois x 3 ans /6 mois x 3 ans
MARQUEURS TUMORAUX Auto-palpation testiculaire
/an /an
RADIO.DE THORAX /6 mois x 2 ans /3mois x 2 ans - /6mois x 3 ans - /an
TDM ABDOMINO-PELVIEN /an x 2 ans /6mois x 2 ans - /an

« L͛ASTUCE du PU » - SITES MÉTASTATIQUES : CANCER de la PROSTATE vs. TESTICULE

- Cancer du testicule : Ganglions lombo-aortiques (TLA) + Iliaques н͙н'ĂŶŐůŝŽŶs médiastinaux + Poumon


- Cancer de la prostate : Ganglions ilio-obturateurs (PIO) + Ganglions non régionaux + Os

« L͛ASTUCE du PU » - SIGNES CLINIQUES de CHEVASSU

CHEVASSU POSITIF - Conservation du sillon épidimo-testiculaire Æ Cancer du testicule


CHAVASSU NÉGATIF - Absence de conservation du sillon épididymo-testiculaire Æ Épididymite

IMAGERIE

Lésion hyperéchogène de 6mm intra-parenchymateuse du testicule gauche Micro-calcifications droites

TRAITEMENT ADJUVANT vs. SURVEILLANCE


TNM 2013
dans le traitement des tumeurs germinales
À titre indicatif
Stade I : ADJUVANT SURVEILLANCE
Tis : Carcinome in situ
T1 : Limité au testicule +/- albuginée mais sans atteindre la vaginale - Diminuer le taux de récidives
T2 : Envahissement de la vaginale ou vasculaire ou lymphatique
AVANTAGES

- Limiter les aléas/coût de la surveillance


T3 : Envahissement du CORDON - Écarter la morbidité d͛un traitement de - Éviter d͛infliger une morbidité indue à un
T4 : Envahissement du scrotum rattrapage toxique patient guéri par l͛orchidectomie
Stade IIA : N1 : ADP(s) < 2 cm - Éviter les conséquences émotionnelles,
Stade IIB : N2 : ADP(s) < 5 cm psychiques de rechutes
Stade IIC : N3 : ADP(s) > 5 cm
Æ Glg régionaux lombo-aortiques
Stade III :
INCONVÉNIENTS

M1 : Métastases
- Infliger la morbidité de l͛adjuvant de - Compliance aléatoire
M1A : Métastases ganglionnaires médiastinales ou PULMONAIRES
manière injustifiée - Syndrome de l͛épée de Damoclès
M1B : Autres
- Consommation d͛une ligne de traitement - Toxicité potentielle du TDM TAP
S1 : LDH < ϭ͕ϱEĞƚ,'фϱϬϬϬĞƚɲ&Wф 1 000
- Efficacité < 100%
S2 ͗ϭ͕ϱEф>,фϭϬEŽƵϱϬϬϬф,'фϱϬϬϬϬŽƵϭϬϬϬфɲ&WфϭϬϬϬϬ
S3 ͗>,хϭϬEŽƵ,'хϱϬϬϬϬŽƵɲ&WхϭϬϬϬϬ

MICRO-CALCIFICATIONS TESTICULAIRES
Prévalence = 5% dans la population générale
Echographie testiculaire : Minimum de 5 zones hyperéchogènes sans cône d͛ombre postérieur de taille < 2 mm
Æ Haut risque de cancer testiculaire :
- Microcalcification de stade 3
- +/- bilatéral
- Trouble de la fertilité
- Néoplasie germinale intra-tubulaire
Æ Surveillance rapprochée ou biopsies si tumeurs controlatérales

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TRAITEMENT DES TUMEURS GERMINALES
Cryoconservation du sperme au CECOS après sérologies.

ORCHIDECTOMIE
Voie inguinale
Ligature 1ère du cordon spermatique
+/- Pose de prothèse testiculaire

SÉMINOME NON SÉMINOMATEUSE


Radio et chimio-sensible Chimio-sensible

LOCALISÉ MÉTASTASE LOCALISÉE MÉTASTASE

- Surveillance (en absence d'envahissement du rete testi < 4 cm) - Surveillance


ou - Radiothérapie adjuvante 30-36 Gy ou
- Radiothérapie adjuvante para-aortique/iliaque homolatérale : 20-24Gy + - Chimiothérapie adjuvante : 2 BEP - Chimiothérapie adjuvante : 3-4 BEP
ou - Chimiothérapie adjuvante : 3-4 BEP ou
- Chimiothérapie adjuvante : 1 cycle carboplatine (AUC7) - Lymphadénectomie rétropéritonéale de stadification

MASSES RÉSIDUELLES
Réévaluation à 4 semaines après la fin de la chimiothérapie : Marqueurs tumoraux + TDM-TAP

SÉMINOME NON SÉMINOMATEUSE

TEP-TDM 18-FDG entre 3 et 6 mois post-CT


Lymphadénectomie rétropéritonéale BILATÉRALE étendue si masse > 1 cm
Lymphadénectomie rétropéritonéale si masse > 3 cm - Taux de récidive = 2%
avec marqueurs tumoraux positifs.
Surveillance si masse < 3 cm

BEP = Bléomycine : PNP interstitielle par fibrose pulmonaire + Étoposide (Inhibiteur de la topoisomérase II non intercalent) : Nécrose cutanée + Cisplatine (Alkylant) : Néphrotoxicité - Ototoxicité - SNP
AUC7 = Cycle de carboplatine (Alkylant) : Hématotoxicité.

38
TUMEURS VÉSICALES - Item 311

Epidémiologie Facteurs de risque


5ème cancer en France avec 12 000 décès / an - Tabac actif ou passif (RR = 3)
Prédominance masculine - Age moyen du diagnostic : 70 ans - ATCD de tumeur du bas (vessie) ou haut (uretère, pyélon, calice) appareil urinaire
2ème cancer en urologie - Carcinogènes industriels : Métier de la teinture, caoutchouc, goudron et métallurgie
x Goudrons de houille, huiles de houille, brais de houille
PROSTATE VESSIE REIN x Suie de combustion du charbon
x Amines aromatiques et N-nitroso-dibutylamine (teinture - pneu - plastique - laboratoire)
-Bilharziose - Acide aritocholique (herbes chinoises)
TOUTE DÉCOUVERTE DE TUMEUR DE VESSIE DOIT FAIRE RECHERCHER - Irradiation pelvienne - Inflammation chronique (infections urinaires à répétition)
UNE EXPOSITION PROFESSIONNELLE : Certificat médical initial par MT - Sondage vésical chronique
L͛OH et l͛exposition à l͛amiante
Envoyer à la CPAM (Reclassement - Tiers payant - Indemnisation) -Cyclophosphamide (chimiothérapie alkylante)
ne sont pas des FdR.
-Syndrome de Lynch (spectre étendu)
Clinique Examen physique
- Hématurie macroscopique : 80%
- Signes irritatifs vésicaux (20%) : Pollakiurie - Impériosité - BM Æ ECBU pour éliminer IU - Palpation abdominale
SIGNES LOCAUX - RAU : sonde urinaire DOUBLE COURANT après décaillotage au lit du malade - Touchers pelviens :
TOUTE HÉMATURIE MACROSCOPIQUE DOIT FAIRE RECHERCHER UNE TUMEUR DE LA VESSIE TOUCHER RECTAL + TOUCHER VAGINAL
(mais aussi d͛un rein ou d͛un uretère) Æ Recherche de blindage pelvien.
SIGNES D͛EXTENSION - Douleurs pelviennes et lombaires - Altération de l͛état général - Douleurs osseuses
Diagnostic
Dépistage
- Recherche de cellules tumorales dans les urines
Ces examens ne permettent pas de faire le
CYTOLOGIE - Ne localise pas la tumeur
diagnostic histologique car
Anatomopathologie - Peu interprétable si hématurie abondante
NE PERMET PAS DE RÉALISER DES BIOPSIES
- Un examen normal d͛exclut pas le diagnostic
- ECBU stérile (< 15J) - Anesthésie locale : Gel urétral de xilocaïne
- Endoscopie de la vessie = Fibroscopie souple
CYTOSCOPIE SOUS ANESTHÉSIE LOCALE
- Cartographie - Nombre - Taille - Aspect tumoral et muqueuse vésicale
Examen de référence
- Optionnelle si imagerie évoquant une tumeur
- Complication : Hémorragie - Perforation - Résection du méat
ÉCHOGRAPHIE VÉSICALE - Voie sus-pubienne avec une vessie pleine
Diagnostic positif = ANATOMOPATHOLOGIQUE
RESECTION TUMORALE TRANS-URÈTRALE
Anesthésie générale ou locale
- Réalisation en absence d͛anticoagulant avec ECBU stérile Histologie
- Macroscopiquement complète avec muscle détrusor (ce n͛est pas une biopsie) - CARCINOMES UROTHÉLIAUX À CELLULES CLAIRES : 95%
- Nombre - Taille - Histologie - Grade - Stade tumoral +/- in situ x Tumeur vésicale infiltrant le muscle (TVIM) vs. sans infiltration (TVNIM)
- +/- Biopsie de lésions prostatiques (Cis) dans le même temps - Carcinome épidermoïde = Bilharziose - Cyclophosphamide
- Complications : Lésion du nerf obturateur - Adénocarcinome - Carcinome neuroendocrines - Sarcome
Bilan d͛extension
TUMEUR VÉSICALE NON INFILTRANTE - Absence de bilan d͛extension
TVNIM - TA OU T1 - URO-SCANNER : Localisation tumorale synchrone dans le haut appareil urinaire
TDM THORACO-ABDOMINO-PELVIEN + URO-SCANNER
TUMEUR INFILTRANTE Aucun autre examen recommandé en pratique courante
TVIM ш T2 - Retentissement (attention créatininémie) - Tumeur concomitante - Extension loco-R. et à distance
- Scintigraphie osseuse ou IRMc si point d͛appel
TNM
TA : Papillaire = Tis N1 : Ganglion unique ilio-obturateur
T1 : Envahissement du chorion x Territoire de drainage identique au cancer de la prostate
T2A : Envahissement MUSCLE SUPERFICIEL N2 : Ganglion(s) ilio-obturateur
T2B : Envahissement MUSCLE PROFOND N3 : Ganglion iliaque commune
T3 : Envahissement de la graisse péri-vésicale Æ Cancer de la vessie avec atteinte ganglionnaire, survie à 5 ans : 10%
T4A : Envahissement prostate, utérus ou vagin M1 : métastases
T4B : Envahissement paroi pelvienne ou abdominale Æ Cancer de la vessie métastatique, survie à 5 ans : 0%
Traitement
1. Résection endoscopique = Résection Transurétrale de vessie + Anatomopathologie
2. Instillation endovésicale /semaine x 6 semaines si risque de progression ou récidive
- Risque faible : Mitomycine C en post-opératoire
- Risque intermédiaire :
TUMEUR NON INFILTRANTE x Mitomycine C en post-opératoire ou BCG en adjuvant à 1 mois après résection (durée du traitement = 2 mois)
Tis - TA - T1 - Risque élevé : BCG en adjuvant à 1 mois après résection (durée = au long cours)
Æ Effets secondaires de la mitomycine C : Micro-angiopathie thrombotique
Æ Effets secondaires de l͛immunothérapie à BCG : Sd. pseudo-grippaux - Cystite inflammatoire - Éruption cutanée - Asthénie -
BCGite (traitement anti-tuberculeux)
3. Résection endoscopique à + 4 à 6 semaines si tumeur agressive ou si geste incomplet (cf. infra)
1. Chimiothérapie néo-adjuvante : Cisplatine Æ Destruction des micro-métastases - Réduction du volume tumorale
2. Homme : Cystoprostatectomie - Femme : Pelvectomie antérieure : Ablation Vessie - Utérus/Col - Paroi antérieure du vagin
TUMEUR INFILTRANTE - Briker = Dérivation urinaire cutanée indirecte par l͛intermédiaire d͛un segment d͛anse intestinale iléale
T2 à T4 - Entérocystoplastie = Néo-vessie : Remplacer une partie du muscle et du réservoir vésical par un réservoir en intestin grêle
Effets secondaires : Troubles érectiles - Incontinence urinaire - Anéjaculation - Fistule - IU récidivante
3. Curage ganglionnaire ilio-obturateur, iliaque externe et iliaque primitif jusqu͛à la bifurcation aortique BILATÉRALE
4. Si résection incomplète : Radiothérapie concomitante
1. Chimiothérapie : Cisplatine
TUMEUR MÉTASTATIQUE
2. Immunothérapie en 2ème ligne : Anti-PDL1 (Atezolizumab) (idem. CBNPC)
39
Critères PRONOSTIQUES des TVNIM
Facteurs de risque de RÉCIDIVE des TVNIM Facteurs de risque de PROGRESSION des TVNIM vers une tumeur agressive
Critères endoscopiques mineurs
Critères anatomopathologiques majeurs
- Multi-focalité (résection endoscopique difficile)
- Stade T1
- Taille > 3 cm
- Haut grade en histologie
- ATCD de tumeurs vésicales et délai entre les récidives
- Présence d͛un carcinome in situ associé
- Persistance de facteurs de risque (Toxique - Immunosuppresseur - Profession)
Surveillance à vie
TUMEUR DE VESSIE = HAUT RISQUE DE RÉCIDIVE

TVIM : Dépister & traiter précocement une récidive


TVNIM: Dépister les récidives & prévenir la progression
- TR/TV + Palpation abdominale - Diurèse - Créatinine
- Cytoscopie (fibroscopie) - Cytologie urinaire - Échographie régulier.
- Échographie rénale et des voies urinaires
- Uro-scanner /2 ans pour surveiller le haut appareil urinaire
- Cytologie + 3 mois + 6 mois puis /6 mois + Fibroscopie /an
* Risque de récidive
- TDM TAP /6 mois : Risque de métastases

COLONISATION URINAIRE
- Étant donné la proximité des uretères avec le tube digestif, les colonisations urinaires sont fréquentes
x En absence de signe clinique, la réalisation d͛un ECBU est inutile.
Traiter en absence de signe clinique favoriserait la sélection des germes
x Traiter uniquement si SIGNE CLINIQUE.

« L͛ASTUCE du PU » - CARCINOGÈNES PROFESSIONNELS EN UROLOGIE

REIN VESSIE
- Amine aromatique : teinture - pneu - plastique - laboratoire
- AMIANTE
- Hydrocarbure polycyclique
- Solvant
- Goudron et huile de houille
- Cadmium
- Suie

40
TRAUMATISMES UROLOGIQUES - Item 329

TRAUMATISME DU REIN

Contexte Clinique Examens complémentaires


- Créatinine - Ionogramme - urée - NFS
- Choc direct - Évaluation de l͛état hémodynamique : Signes de choc ?
- Bilan de coagulation - Bilan pré-transfusionnel
- Décélération (lésions pédiculaires) - HÉMATURIE MACROSCOPIQUE
- URO-SCANNER
- Traumatisme pénétrant - BU : Recherche d͛une hématurie microscopique
- TDM corps entier (recherche de lésions associées)
Classification de l͛American Association for Surgery of Trauma (AAST)
1 - Hématurie sans lésion visible ou hématome sous capsulaire sans trait de fracture parenchymateux
2 - Hématome péri-rénal - Trait de fracture parenchymateux < 1 cm - Absence d͛extravasation urinaire
3 - Hématome péri-rénal - Trait de fracture parenchymateux > 1 cm - Absence d͛extravasation urinaire
4 TRAUMATISMES de - Atteinte de la voie excrétrice ou des branches de division de l͛artère rénale : Extravasation urinaire ou fragment de rein dévascularisé
5 HAUT GRADE - Rein détruit, totalement fragmenté, ne se rehaussant pas après injection ou atteinte pédiculaire
Prise en charge

« L͛ASTUCE du PU »
Le traitement conservateur est la règle dans les traumatismes fermés du rein.

- Hospitalisation en Réanimation ou en service d͛urologie


TRAITEMENT
- Antalgique - Hydratation IV ou PO
SYMPTOMATIQUE
- Surveillance clinique et paraclinique
- ARTÉRIOGRAPHIE & EMBOLISATION ARTÉRIELLE SÉLECTIVE
+/- RADIOLOGIE x Indication : Extravasation de produit de contraste iodé au temps artériel sur l͛URO-SCANNER
INTERVENTIONNELLE - RECANALISATION AVEC ANGIOPLASTIE + STENT
x Indication : Dissection artérielle (grade 5) < 6h
+/- DRAINAGE PERCUTANÉ - SONDE URÉTÉRALE ou SONDE JJ
OU ENDOSCOPIQUE x Indication : Extravasation urinaire persistante avec apparition d͛une collection ou de signes septiques
- Indication :
EXPLORATION CHIRURGICALE
x Instabilité hémodynamique - Évolution défavorable (septique) - Rein détruit laissé en place
& NÉPHRECTOMIE
x Urohématome (surinfection - Syndrome du compartiment abdominal)
Complications
COURT TERME - Re-saignement - Dégradation hémonynamique - Surinfection d͛un urohématome avec sepsis - MTV/EP - Iléus réflexe - Caillotage
- Fistule artério-veineuse Æ Embolisation séléctive
MOYEN TERME
- Collection (abcès - urinome) Æ Drainage percutané ou endoscopique
LONG TERME - HTA réno-vasculaire

TRAUMATISME DE LA VESSIE

Contexte
Traumatisme du bassin (90%)
- Deux sites de rupture possible :

DÔME VÉSICAL = PERFORATION INTRA-PÉRITONÉALE ESPACE EXTRA-PÉRITONÉAL

Clinique

HÉMATURIE MACROSCOPIQUE ou IMPOSSIBILITÉ À URINER + EMPÂTEMENT SUS-PUBIEN + DISTENSION ABDOMINALE


+/- Signes d͛irritation péritonéale

Examens complémentaires Complications


- Créatinine - Ionogramme - urée - NFS - Infection
- Bilan de coagulation - Bilan pré-transfusionnel - Péritonite
- URÉTROCYSTOGRAPHIE RÉTROGRADE ou cysto-scanner lors du TDM corps entier - Insuffisance rénale aiguë
Traitement
- CHIRURGIE en URGENCE
PERFORATION INTRA-PÉRITONÉALE - Fermeture de la brèche vésicale
- Sondage vésical x 7-10 jours
- Traitement conservateur
ESPACE EXTRA-PÉRITONÉAL - Sondage vésical prolongé x 10 jours
- Contrôle cystographie avant ablation de la sonde

41
TRAUMATISME DE L͛URÈTRE

« L͛ASTUCE du PU »
Tout traumatisme du bassin doit faire suspecter un traumatisme de l͛urètre Æ Contre-indication au sondage urétral
Complications principales à long terme des traumatismes de l͛urètre = PRONOSTIC FONCTIONNEL

Contexte

>^/KE>͛hZdZEdZ/hZ
- Traumatisme iatrogène ou direct >^/KE>͛hZdZWK^dZ/hZ
- Chute à califourchon - Traumatisme du bassin :Dysjonction de la symphyse pubienne
- Faux pas du coït

Clinique

URÉTRORRAGIE + GLOBE VÉSICAL avec IMPOSSIBILITÉ À URINER + HÉMATOME PÉRINÉAL EN AILES DE PAPILLON

Examens complémentaires Complications


- Créatinine - Ionogramme - urée - NFS - Précoces : Infection - Saignement - IRA
- Bilan de coagulation - Bilan pré-transfusionnel - Moyen et long terme :
- URÉTROCYSTOGRAPHIE RÉTROGRADE +/- antérograde (si lésion complète) x Sténose urétrale récidivante - Incontinence urinaire - Dysfonction érectile
Traitement
URGENCE - KT sus-pubien Æ Drainage des urines en urgence
À DISTANCE - Réalignement endoscopique précoce de l͛urètre ou réparation chirurgicale > 3 mois

TRAUMATISMES DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES

« L͛ASTUCE du PU »
Tout hématome scrotal hyperalgique ou aspect échographique de rupture de l͛albuginée doit motiver une exploration scrotale en urgence

Contexte Clinique
- Augmentation du volume de la bourse
- Choc direct
- Testicule non palpable du fait de l͛hématome +/- luxation testiculaire
- Traumatisme pénétrant
- Hyperalgie
Examens complémentaires Complications
- Créatinine - Ionogramme - urée - NFS - Précoces : Risque d͛orchidectomie
- Bilan de coagulation - Bilan pré-transfusionnel - Moyen et long terme : Atrophie testiculaire - Infertilité en cas de testicule
- ÉCHOGRAPHIE SCROTALE EN URGENCE : controlatéral pathologique
x Hématocèle - Rupture de l͛albuginée..
Traitement
- Exploration chirurgicale en urgence en cas d͛hématocèle volumineuse ou de scrotum hyperalgique :
x Evacuation de l͛hématome - Exérèse de la pulpe nécrosée - Fermeture de l͛albuginée
- Repositionnement du testicule et orchidopexie en cas de luxation testiculaire
- Traitement conservateur en cas d͛hématome des tuniques scrotales

42
RÉTENTION AIGUË D͛URINE ʹ Item 342

Définition Anurie
Impossibilité totale d͛uriner malgré la réplétion vésicale
Absence de sécrétion d͛urine par le rein
- Miction normale (fait d͛uriner)
- Absence de globe vésical
x Réservoir (vessie) capable de se remplir facilement (= Compliance) et contracter efficacement (action du détrusor)
- Absence d͛envie d͛uriner
x Filière urétrale continente (Col vésical, prostate, sphincter strié, urètre) = Absence de fuite
- Indolore
x Système nerveux : Synergie vésico-sphinctérienne
Interrogatoire
- ATCD urologique
x Episodes antérieurs de rétention
- ATCD neurologique
x Hypertrophie bénigne de la prostate - Cancer de la prostate ou de la vessie
x Blessé médullaire - SEP - Spina-bifida
x Sténose urétrale - Intervention urologique endoscopique
x Maladie de Parkinson
x Sondage urinaire permanent ou intermittent
x Neuropathie diabétique
x Prostatite - Infection urinaire basse
- Traitement en cours
- Signes associés
x Pouvant induire une rétention
x Circonstance d͛apparition
x Pouvant gêner le traitement : AVK - Héparine - APP
x Dysurie - Signes fonctionnels urinaires - Brûlures mictionnelles
x Fièvre - Frisson - Hématurie
Clinique
- Paient algique
GÉNÉRAL - Anxieux et agité DIAGNOSTIC CLINIQUE
- Envie d͛uriner permanente
- GLOBE VÉSICAL
PALPATION ABDOMINALE x Masse immédiate sus-pubienne - Voussure à convexité supérieure
x Matité à la percussion sus-pubienne
x Douloureux
TOUCHERS PELVIENS - TR : Fécalome - Volume de la prostate - Prostatite - HBP - Cancer de la prostate - Hémorroïdes - Cancer du rectum
TV + TR - TV : Tumeurs gynécologiques - Trophicité des tissus vaginaux
- Phimosis serré chez l͛homme
ORGANES GÉNITAUX EXTERNES - Sténose du méat urinaire
- Orchi-épididymite +/- prostatite
- Patient âgé : Désorientation spatio-temporelle, agitation +/- fécalome
AUTRES - Diabétique : Hypoesthésie vésicale - Rétention indolore
- Traumatisme rachidien - Anesthésie : Rétention aiguë d͛urine indolore
Examens complémentaires
Urgence Bilan étiologique
- Sondage urétral : Aucun examen - Résidu post-mictionnel - Lithiase
AVANT - KT sus-pubien : - Vessie de lutte : Diverticule - Épaississement pariétal
DRAINAGE x +/- Bilan d͛hémostase ÉCHOGRAPHIE VÉSICO- - Distension vésicale
x Echographie vésicale RÉNO-PROSTATIQUE - Dilatation pyélo-calicielle +/- hydronéphrose
- Tumeurs vésicales (si hématurie) - Lobe médian prostatique -
Volume prostatique
- ECBU DÉBITMÈTRE - À distance de l͛épisode
APRÈS - Créatinine - Ionogramme sanguin Æ Obligatoire si :
- Echographie des reins : DCP ou PN URÉTROCYTOSCOPIE
DRAINAGE - Hématurie
Fibroscopie urétro-vésicale
- Difficultés au sondage Æ recherche d͛une sténose
Absence de dosage de PSA en aigu (FP) - Urétrocystographie rétrograde mictionnelle : Sténose urétrale
Autres
- Bilan urodynamique si pathologie neurologique sous-jacente
Traitement
URGENCE THÉRAPEUTIQUE PAR DRAINAGE VÉSICAL
- Noter précisément le contenu dans la vessie au moment de la rétention (meilleur pronostic si < 600cc) BON PRONOSTIC < 900 cc
- Surveiller la diurèse horaire
- Prévenir le syndrome de levée d͛obstacle et l͛hématurie a vacuo

SONDAGE URÉTRAL URINAIRE A DEMEURE CATHETERISME SUS-PUBIEN


KTSP - Acte médical
- S͛assurer de l͛existence d͛un globe Æ Risque de perforation digestive
- Condition d͛asepsie et de stérilité
- Acte médical sous AL (lidocaïne 1%) avec incision cutanée
- Maintenir le système clos
- Condition d͛asepsie et de stérilité
- Sonde à double courant si irrigation nécessaire (hématurie)
- Intersection de 2 lignes : Ligne médiane de l͛abdomen et ligne horizontale de
- Drainage déclive en permanence pour éviter la stase urinaire
2 travers de doigts au-dessus de la symphyse pubienne
- Prélèvement pour ECBU
Æ Avantage :
- Ne pas utiliser du sérum physiologique pour gonfler le ballonnet
x Absence de fausse route urétrale - Épreuve de clampage possible
(cristallisation du NaCl) qui par la suite empêche le dégonflage.
x Bon système de drainage à moyen terme
- Recalotter Æ Risque de paraphimosis
x Moindre complications locales au long cours
Contre-indications
- Sténose urétrale - Absence de globe vésical
- Traumatisme de l͛urètre (fracture du bassin) - Pontage vasculaire extra-anatomique en région sus-pubienne : fémoro-
- +/- CI RELATIVE : Prostatite aiguë Æ Peut être autorisé (HAS 2014) fémoral croisé
- Cancer de la vessie connu ou suspecté
« L͛ASTUCE du PU » - RAU sur PROSTATITE ou PYÉLONÉPHRITE
Æ Relatives :
- Cathéter sus-pubien = 1ère intention - ATCD de tumeur de la vessie
- Sondage urétral possible si contre-indication importante du KT sus-pubien - Trouble de l͛hémostase - Patient sous anti-coagulant
(trouble de l͛ŚĠŵŽƐƚĂƐĞ͕ƉŽŶƚĂŐĞ͙ͿÆ Sondage sous monitoring. - Cicatrice de laparotomie

43
Complications
INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË - Régression rapide après drainage vésical
7 à 8% - La dilatation pyélo-calicielle peut persister plusieurs semaines
- Physiopathologie :
x TUBULOPATHIE FONCTIONNELLE : Rein incapable de concentrer l͛urine Normo-phosphorémie
Les cellules ne peuvent pas réabsorber le sodium
Æ Maintenir une hydratation correcte du patient
x Rôle osmotique de l͛urée
Déshydratation extracellulaire
SYNDROME DE LEVÉE D͛OBSTACLE Déshydratation intracellulaire : Diabète insipide avec hypernatrémie
x Insuffisance rénale aiguë avec dilatation du haut appareil urinaire
x Hypokaliémie par augmentation des échanges au niveau du TCD secondaire à l͛augmentation de la charge sodée
x Hypocalcémie secondaire à un défaut de réabsorption du TCP.
- Traitement : Surveillance horaire de la reprise de diurèse après levée d͛obstacle
x Si polyurie > 1L /h Æ Réhydratation IV + Apport KCl adapté aux ionogrammes sanguin & urinaire
- Surveillance des ionogrammes sanguin & urinaire
Æ Réorganisation des cellules tubulaire en 24h donc arrêt de l͛hydratation
- Vidange trop rapide de la vessie avec apparition d͛une hématurie macroscopique
+/- Favorisée par les troubles de l͛hémostase ou par les traitements anticoagulants.
HÉMATURIE A VACUO
- Prévention : Drainage vésical progressif
x Clampage quelques minutes tous les 500mL
- Distension détrusorienne aboutissant à un claquage musculaire Æ Vessie perd ses capacités contractiles
VESSIE CLAQUÉE - Prévention : Attendre quelques jours à quelques semaines avant de tenter d͛enlever une sonde à demeure
- Complication : Diverticules par altération de la paroi

Etiologies
HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA - Incidence RAU chez HBP : 0,4 à 6%
PROSTATE - IPSS > 7 - Récidive après ablation de la sonde à 48h : 50%
- Favorisé par HBP
PROSTATITE - Préférer la pose d͛un KTSP
- Traitement : AINS et alpha-bloquant
HERPÈS - Primo-infection à Herpès virus : HSV2 ++
CANCER DE LA PROSTATE - Cancer localement avancé : T3 & T4
- Centrale
x Sclérose en plaques - Compression médullaire - Lésion médullaire
x Spina-bifida - Maladie de Parkinson - Accidents vasculaires cérébraux
NEUROLOGIQUE
- Périphérique
x Diabète
x Chirurgie lourde d͛exentération pelvienne
- Anticholinergique Æ Risque si patient en rétention chronique avec RPM > 100mL
x Collyre mydriatique - Anticholinergique (urologie)
x Neuroleptiques : Haldol - Largactil - Antiparkinsonien
x Antalgique
MÉDICAMENTS x Bronchodilatateur bêtamimétique à action secondairement anticholinergique
x Antihistaminique
- Morphinique : Rachianesthésie ou anesthésie péridurale forte dose (PO ou IV)
- Sympathomimétique (= VC nasaux) : Phénylpropanolamine - Pseudo-éphédrine - Phénylédrine - Éphédrine
- E-2-mimetique : Salbutamol - Terbutaline
- Inhibiteurs calciques
- Post-traumatique
STÉNOSE DE L͛URÈTRE - Iatrogène : ATCD de sondage urétral ƉƌŽůŽŶŐĠ͕ĐŚŝƌƵƌŐŝĞĞŶĚŽƐĐŽƉŝƋƵĞƵƌŽůŽŐŝƋƵĞ͙
- Post-infectieux : urétrite sur infection sexuellement transmissible
- Pose d͛une sonde urétrale à double courant (trois voies) pour réaliser un lavage vésical continu au sérum physiologique
CAILLOTAGE VÉSICAL
jusqu͛à éclaircissement des urines +/- Chirurgie en urgence : endoscopie
PROLAPSUS GÉNITAL CHEZ LA FEMME - « L͛ASTUCE du PU »
FÉCALOME - Constipation COMPLICATIONS en ABSENCE DE DRAINAGE VÉSICAL
PHIMOSIS SERRÉ - Sepsis sévère par stagnation urinaire
Cause psychogène - Diagnostic d͛élimination - Insuffisance rénale obstructive

44
SIGNE DU BAS APPAREIL URINAIRE
Bilan initial

ABSENCE D'HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE


HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE COMPLIQUÉE HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE NON COMPLIQUÉE
LA PROSTATE
- Insuffisance rénale obstructive
- RAU récidivant ou échec de sevrage de la sonde
- Hématurie macroscopique récidivant
- Infections urinaires récidivantes
- Calcul de la vessie Poursuite des investagations
GÊNE ABSENCE DE GÊNE
- Incontinence urinaire par regorgement Traitement spécifique
- Diverticules symptomatiques

Traitement médical Surveillance annuelle

Bilan pré-opératoire

Réévaluation 3 à 6 mois
Tolérance - Efficacité
Traitement chirurgical

ÉCHEC SUCCÈS

Changement de traitement médical


+/- TUNA Surveillance annuelle
+/- Traitement chirurgical

45
C
Abréviation C. : Clinique
CAE : Conduit auditif externe
CAV : Canal atrio-ventriculaire
CBC : Carcinome basocellulaire
A CBH : Claude Bernard Horner
AA : Air ambiant CBP : Cancer broncho-pulmonaire
AAA : Anévrisme de l’aorte abdominale CBNPC : Cancer bronchique non à petites cellules
AAG : Asthme aigu grave^ CBPC : Cancer bronchique à petites cellules
AAP : Anti-agrégant plaquettaire CCNE : Comité Consultatif National d’Ethique
Ac : Anticorps CCQ : Céphalée chronique quotidienne
ACM : Artère cérébrale moyenne CCR : Cancer colo-rectal
ACP : Artère ciliaire postérieure CDAPH : Commission Départementale des Droits et de l’Autonomie des
ACR : Arrêt cardio-respiratoire Personnes Handicapées
AD : Autosomique dominant CE : Corps étranger
ADC : Apparent Diffusion Coefficient CE (Dermatologie) : Carcinome épidermoïde
ADK : Adénocarcinome CEC : Circulation extra-corporelle
ADP : Adénopathie CECOS : Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humain
AEEH : Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé CEE : Choc électrique externe
AEG : Altération de l’état général CEP : Contraception œstro-progestative
AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien CIN : Néoplasie intra-épithéliale cervicale
AIT : Accident ischémique transitoire CGR : Culot de globules rouges
AJPP : Allocation journalière de présence parentale CGTC : Crise généralisée tonico-clonique
AL : Anesthésie locale CHB : Cancer hépato-biliaire
AG : Anesthésie générale CHC : Carcinome hépato-cellulaire
Ag : Antigène Chrm : Chromosome
AHAI : Anémie hémolytique auto-immune CI : Contre-indication
AM : Arrêt maladie CIA : Communication inter-atriale
AMIR : Anomalie micro-vasculaire intra-rétinienne CIV : Communication inter-ventriculaire
AMH : Hormone anti-müllérienne CIVD : Coagulation intra-vasculaire disséminée
AMM : Autorisation de mise sur le marché CL : Chaine légère
AMP : Aide médicale à la procréation CLU : Cortisol libre urinaire
AMS (Neurologie): Atrophie multi-systématisée CMD : Cardiomyopathie dilatée
AMS (HGE) : Artère mésentérique supérieure CMI : concentration minimale inhibitrice
AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs CML : Cellules Musculaires Lisses
APLV : Allergie aux protéines de lait de vache CMO : Cardiomyopathie obstructive
APS : Antipaludéen de synthèse CMR : Cardiomyopathie restrictive
AR : Autosomique récessif CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
ARV : Anti-rétroviral CN : Colique néphrétique
ASP : Abdomen sans préparation CNO : Complément nutritionnel oral
AT : Arrêt de travail/ Accident de travail COP : Contraception oestro-progestative
ATB : Antibiotique CPA : Cellules présentatrices d’antigènes
ATCD : Antécédent CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie
ATL : Anti-leucotriène CPC : Cavités pyélocalicielles
ATS : Antithyroïdien de synthèse CPDPN : Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
ATU : Autorisation temporaire d’utilisation CPP : Canal pancréatique principal
AV : Acuité visuelle CPRE : Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
AVB : Accouchement voie basse CRCM : Centre de ressource et de compétence de la mucoviscidose
AVC : Accident vasculaire cérébral CSI (Pneumologie) : Corticostéroïdes inhalés
AVF : Algie vasculaire de la face CSH : Cellule souche hématopoïétique
AVK : Anti vitamine K CST : Coefficient de saturation en transférine
AVP : Accident de la voie publique CT : Chimiothérapie
CTA : Céphalée trigémino-autonomique
CU : Contraction utérine
B CV : Champ visuel/ Cardio-vasculaire
BAAR : Bacille acido-alcoolo-résistant CVC : Circulation veineuse collatérale
BAT : Biopsie de l’artère temporale
BAV (Ophtalmologie) : Baisse d’acuité visuelle

BAV (Cardiologie) : Bloc atrio-ventriculaire D
BBD : Bloc de branche droit DA : Dermatite atopique
BBG : Bloc de branche gauche DAI : Défibrillateur automatique implantable
BDCA : Bronchodilatateur de courte durée d’action DAT : Diamètre abdominal transverse
BIP : Diamètre bipariétal DBAI : Dermatose bulleuse auto-immune
BGN : Bacille gram négatif DC : Décès
BGP : Bacille Gram positif DDB : Dilatation des bronches
BGSA : biopsie des glandes salivaires accessoires DDG : Date de début de grossesse
BHC : Bilan hépatique complet DDR : Date des dernières règles
BHE : Barrière hémato-encéphalique DDVG : Diamètre diastolique du ventricule gauche
BHR : Barrière hémato-rétinienne DEC : Déshydratation extracellulaire
BMR : Bactérie multi-résistante Del : Délétion
BOM : Biopsie ostéo-médullaire DEP : Débit expiratoire de pointe
BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive DFG : Débit de filtration glomérulaire
BSA : Bloc sino-atrial DFT : Démence fronto-temporale
BUD : Bilan urodynamique
BZD : Benzodiazépine DIC : Déshydratation intracellulaire
DICS : Déficit immunitaire combiné sévère
DICV : Déficit immunitaire commun variable

46
DIU : Dispositif intra-utérin
DG : Diabète gestationnel
G
DIU : Dispositif intra-utérin GAFA : Glaucome aigu par fermeture de l’angle
DLCO : Capacité de diffusion du CO GAJ : Glycémie à jeun
DLFT : Dégénérescence lobaire fronto-temporale GB : Globule blanc
DMLA : Dégénérescence maculaire liée à l’âge GDS : Gaz du sang
DMO : Densité minérale osseuse GEM : Glomérulopathie extra-membraneuse
DNF : Dégénérescence neurofibrillaire GEU : Grossesse extra-utérine
DO : Déclaration obligatoire GIU : Grossesse intra-utérine
DPC : Dilatation pyélocalicielle GPP : Glycémie post-prandiale
DPN : Diagnostic prénatal GR : Globule rouge
DR : Décollement de rétine
DRA : Détresse respiratoire aiguë

DRP : Désobstruction rhino-pharyngée H
DSVG : Diamètre systolique du ventricule gauche Hb : Hémoglobine
DT : Délirium tremens HBP : Hypertrophie bénigne de prostate
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire
HCSP : Haut conseil de Santé Publique
E HD : Hémorragie digestive
EBM : Evidence based medicine HED : Hématome extra-dural
EBO : Endobrachyoesophage HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale
ECA : Enzyme de conversion de l’angiotensine HIC : Hémorragie intra-cérébrale
ECBC : Examen cytobactériologique du crachat HID : Hyperhydratation intracellulaire
ECBU : Examen cytobactériologique des urines HIFU : Ultrasons Focalisés de Haute Intensité
ECG : Electrocardiogramme HIV : Hémorragie intra-vitréenne
ECTE : Electro-cardio-tocographie HLH : Hémianopsie latérale homonyme
ECT : Electro-convulsivo-thérapie HM : Hémorragie Méningée
EDC : Episode Dépressif Caractérisé HMG : Hépatomégalie
EEP : Examen électro-physiologique HMG (Diabétologie): Hyperglycémie modérée de la grossesse
EER : Epuration extra-rénale HMU : Hypermobilité urétrale
EFR : Exploration fonctionnelle respiratoire HNF (Hématologie): Héparine non fractionnée
EFS : Etablissement français du sang HNF (HGE) : Hyperplasie nodulaire focale
EIAI : Epine Iliaque Antéro inférieure HPN : Hémoglobinurie paroxystique nocturne
EIAS : Evènement indésirable grave associé aux soins HRB : Hyper-réactivité bronchique
EIAS (Anatomie) : Epine Iliaque Antéro Supérieure HRP : Hématome rétro-placentaire
EIC : Espace intercostal HSA : Hémorragie sous-arachnoïdienne
EMB : Ethambutol HSD : Hématome sous-dural
EMDR : Eye Movement Desensitization and Reprocessing Ht : Hématocrite
ENMG : Electro-neuro-myogramme HTA : Hypertension artérielle
EOG : Electro-oculogramme HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire
EP : Embolie pulmonaire HTIC : Hypertension intracrânienne
EPF : Estimation du poids fœtal HTP : Hypertension portale
EPP : Electrophorèse des protéines plasmatiques HTO : Hypertension oculaire
EPS : Examen parasitologique des selles HU : Hauteur utérine
EPU : Electrophorèse des protéines urinaires HVD : Hypertrophie ventriculaire droite
ESA : Extrasystole auriculaire HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche
ESV : Extrasystole ventriculaire HypoTSH : Hypothyroïdie
ETF : Echographie trans-fontanellaire
ETO : Echographie transœsophagienne

ETT : Echographie transthoracique I
EV : Espérance de vie I. : Insuffisance
EVA : Echelle Visuelle Analogique IA : Insuffisance aortique
IAH : Index d’apnée/hypopnée
aire
II : Secondaire
F IC : Insuffisance cardiaque
FA : Fibrillation atriale ICD : Insuffisance cardiaque droite
FAV : Fistule artério-veineuse ICSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FC : Fausse couche ID : Immunodépression
FCS : Fausse couche spontanée IDE : Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat
FCU : Frottis cervico-utérin IDM : Infarctus du myocarde
FCV : Frottis cervico-vaginal IDR : Intradermo-réaction
FdP : Facteur de protection IF : Immunofluorescence
FdR : Facteur de risque IFD : Immunofluorescence directe
FESF : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur IFI : Immunofluorescence indirecte
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche IGH : Infection génitale haute
FFR : Fractional flow reserve (mesure de la réserve coronaire) IGRA : Test de relargage de l’interféron gamma
FID : Fosse iliaque droite IHC : Insuffisance hépatocellulaire
FIG : Fosse iliaque gauche IM : Intra-musculaire/ Insuffisance mitrale
FIV : Fécondation in vitro IMC : Indice de masse corporelle
FLQ : Fluoroquinolone IMSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FMT : Fréquence maximale théorique morphologiquement sélectionnés
FO : Fond d’œil InVS : Institut de veille sanitaire
FOGD : Fibroscopie œso-gastro-duodénale INZ : Isoniazide
FOP : Foramen ovale perméable IOA : Infection ostéo-articulaire
FSH : Hormone folliculo-stimulante IOT : Intubation oro-trachéale
IOTF : International Obesity Task Force
IP : Indice de Pearl
IPD : Inter-phalangienne distale
47
IPP (Rhumatologie) : Inter-phalangienne proximale MISP : Médecin inspecteur de santé publique
IPP (HGE) : Inhibiteur de la pompe à protons MMH : Maladie des membranes hyalines
IPS : Index de pression systolique MN : Motoneurone
IR : Insuffisance rénale MNA : Mini Nutritional Assessment
IRA : Insuffisance rénale aiguë MNI : Mononucléose infectieuse
IRC : Insuffisance rénale chronique MO : Microscope optique/ Moelle osseuse
IRESPC : Insuffisant respiratoire chronique MP : Maladie professionnelle
IRF : Insuffisance rénale fonctionnelle MTP : Metatarso-phalangienne
IRM : Imagerie par résonnance magnétique MTR-PM : Métrorragie post-ménopause
IRT : Insuffisance rénale terminale MTV : Maladie thromboembolique veineuse
IST : Infection sexuellement transmissible MTX : Méthotrexate
ITK : Inhibiteurs de la tyrosine kinase MV : Murmure vésiculaire
ITL : Infection tuberculeuse latente
ITS : Immunothérapie spécifique

IU : Infection urinaire
IV : Intra-veineux
N
NAC : N-Acétylcystéine
IVA : Artère interventriculaire antérieure
NACO : Nouveaux anticoagulants oraux
IVG : Interruption volontaire de grossesse
NAV : Nœud atrio-ventriculaire
IVSE : Intra-veineux à la seringue électrique
NFS : Numération de la formule sanguine
NGC : Noyaux gris centraux
NHA : Niveau hydro-aérique
J NL : Neuroleptique
JDE : Jonction dermo-épidermique NO : Monoxyde d’azote
JLD : Juge des libertés et de la détention NOIAA : Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë
JPDC : Jusqu’à preuve du contraire NORB : Névrite optique rétrobulbaire
JSC : Jonction squamo-cylindrique NPS : Neuropathie périphérique sensitive

K O
K. : Cancer OACR : Occlusion de l’artère centrale de rétine
OAP : Œdème aigu pulmonaire
OBACR : Occlusion de branche de l'artère centrale de la rétine
L OBVCR : Occlusion de branche de la veine centrale de la rétine
OCT : Optical Coherence Tomography
Lj : Lymphocytaire
ODM : Ostéodensitométrie osseuse
LA (Hématologie) : Leucémie aiguë
OGE : Organes génitaux externes
LA (HGE) : Liquide d’ascite
OH : Alcool
LAF : Lampe à fente
OMA : Otite Moyenne Aiguë
LAL : Leucémie aiguë lymphoïde
OMC : Œdème maculaire congestif
LAM : Leucémie aiguë myéloïde
OMI : Œdème des membres inférieurs
LBA : Lavage broncho-alvéolaire
OMS : Organisation mondiale de la santé
LCA : Ligament croisé antérieur
OPH : Ophtalmologie
LCC : Longueur crânio-caudale
OPP : Ordonnance de placement provisoire
LCH : Luxation congénitale de hanche
ORL : Oto-rhino-laryngologie
LCP : Ligament croisé postérieur
OSM : Otite séro-muqueuse
LCR : Liquide céphalo-rachidien
OVCR : Occlusion de la veine centrale de la rétine
LCS : Liquide cérébro-spinal
LED : Lupus érythémateux disséminé
LF (Pédiatrie) : Longueur fémorale
LF (Ophtalmologie) : Lampe à fente P
LH : Hormone lutéinisante PA : Pancréatite aiguë
LI : Libération immédiate PAC : Pneumopathie aiguë communautaire
LLC : Leucémie lymphoïde chronique PAD : Pression artérielle diastolique
LMMC : Leucémie myélo-monocytaire chronique PAF : Polypose adénomateuse familiale
Loco-R : Loco-régional PAG : Petit poids pour l’âge gestationnel
LP : Libération prolongée PAM : Pression artérielle moyenne
LT : Lymphocytes T PAP : Pression de l’artère pulmonaire
LVO : Ligature des varices œsophagiennes PAS : Pression artérielle systolique
PBH : Ponction biopsie hépatique
PBR : Ponction biopsie rénale
M PC : Pancréatite chronique/ Périmètre céphalique
PCH : Prestation de compensation du handicap
MAF : Mouvements actifs fœtaux
PCI : Produit de contraste iodé
MAI : Maladie auto-immune
PCT : Procalcitonine
MAP : Menace d’accouchement prématuré
PDC : Prise de contraste/ Produit de contraste
MAT : Micro-angiopathie thrombotique
PDF : Produit de dégradation de la fibrine
MAV : Malformation artério-veineuse
PE : Potentiel évoqué
MB : Membrane basale
PEAA : Potentiels évoqués auditifs automatisés
MCE : Massage cardiaque externe
PEAG : Pustulose exanthématique aiguë généralisée
MCP : Métacarpo-phalangienne
PEP : Pression expiratoire positive
MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
PF : Paralysie faciale
MDS : Médicament dérivé du sang
PFC : Plasma frais congelé
ME : Microscope électronique
PIC : Pression intra-crânienne
MEC : Matrice extra-cellulaire
PIT : Primo infection tuberculeuse
MFIU : Mort fœtale in-utéro
PL : Ponction lombaire
MG : Médecin généraliste
PLP : Protéines de liaison des pénicillines
MICI : Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
PLS : Position latérale de sécurité
MIN : Mort inexpliquée du nourrisson
PM : Pacemaker

48
PMA : Procréation médicalement assistée SAPL : Syndrome des anti-phospholipides
PMI : Protection maternelle et infantile SB : Substance blanche
PMZ : Pas mis zéro SBAU : Symptômes du bas appareil urinaire
PN : Polynucléaire/ Pyélonéphrite SC : Sous cutané
PNA : Pyélonéphrite aiguë SCB : Surface corporelle brûlée
PNB : Polynucléaire basophile SCM : Sterno-Cléido-Mastoïdien
PNEo : Polynucléaire éosinophile Sd. : Syndrome
PNL : Programmation Neurolinguistique Sd. MNO : Syndrome mononucléosidique
PNN : Polynucléaires neutrophiles SDE : Syndrome diurne excessif
PNO : Pneumothorax SDHA : Sulfate de Déhydroépiandrostérone
PNP : Pneumopathie SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë
PP : placenta prævia/ Post partum SDRC : Syndrome douloureux régional complexe
PPC (Rhumatologie) : Pyrophosphate de calcium Se : Sensibilité
PPC (Neurologie/ Pneumologie) : Pression positive continue SFR : Signes Fonctionnels Respiratoires
PPR : Pan-photocoagulation rétinienne SFU : Signes fonctionnels urinaires
PPSB : Complexe prothrombique humain SG (Neurologie) : Substance grise
PR : Polyarthrite rhumatoïde SG (Obstétrique) : Semaine de gestation
PRL : Prolactine SGA : Streptocoque du groupe A
Prlv : Prélèvement SGB : Streptocoque du groupe B
PRP : Diamètre promonto-rétro-pubien SHE : Syndrome d’hyper-éosinophilie myéloïde
PSDP : Pneumocoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline SHU : Syndrome hémolytique et urémique
PSL : Produit sanguin labile SII : Syndrome de l’intestin irritable
PTH (Orthopédie) : Prothèse totale de hanche SMG : Splénomégalie
PTH (Endocrinologie) : Parathyroïde SMP : Syndrome myéloprolifératif
PTI : Purpura Thrombopénique idiopathique SNC : Système nerveux Central
PTT : Purpura thrombotique thrombocytopénique SNG : Sonde naso-gastrique
PVC : Pression veineuse centrale SNP : Système nerveux périphérique
PVD : Pays en voie de développement SOAS : Syndrome obstructif d’apnée du sommeil
PZA : Pyrazinamide SOPK : Syndrome des ovaires polykystiques
Sp : Spécificité
SPA : Spondylarthrite ankylosante
Q Spz : Spermatozoïde
SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique
Q : Débit
SRO : Sachet de réhydratation orale
Ssi : Si et seulement si
SU : Sonde urinaire
R SPUPD : Syndrome polyuro-polydipsique
R. : Récepteur/ Résultat
RA : Rétrécissement aortique
RAA : Rhumatisme articulaire aigu
RAC : Rapport Albuminurie/Créatininurie
T
T° : Température
RAI : Recherche d’agglutinines irrégulières
T4F : Tétralogie de Fallot
RAU : Rétention aiguë d’urine
TA : Tension artérielle
RCF : Rythme cardiaque fœtal
TAC : Traitement anti-coagulant
RCH : Rectocolite Hémorragique
TAP : Thoraco-abdomino-pelvien
RCIU : Retard de croissance intra-utérin
Tb. : Trouble
RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire
TC : Tronc cérébral/ Traumatisme crânien
RCP (Neurologie) : Réflexe cutanéo-plantaire
TCA (Psychiatrie) : Trouble du Comportement Alimentaire
RCT = IDR
TCA (Hématologie) : Temps de recoloration cutanée/ Temps de céphaline
RCT : Rapport cardio-thoracique
activée
RCT (Hépato-gastro) : Rupture cardio-tubérositaire
TCP : Tube contourné proximal
RDNP : Rétinopathie diabétique non proliférante
TCD : Tube contourné distal
RF : Radiofréquence
TD (Gastro-entérologie) : Tube digestif
RGO : Reflux gastro-œsophagien
TD (Néphrologie) : Tubules distaux
Rh : Rhésus
TDAH : Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité
RHD : Règles hygiéno-diététiques
TdC : Trouble de conduction
RHJ : Reflux hépato-jugulaire
TDM : Tomodensitométrie (Scanner)
RM : Retard Mental/ Rétrécissement mitral
TdR : Trouble du Rythme
RMP : Rifampicine
TDR : Test de diagnostic rapide
RP : Rhinopharyngite
THM : Traitement hormonal de la ménopause
RPM (Obstétrique) : Rupture prématurée des membranes
THS : Traitement hormonal substitutif (de la ménopause)
RPM (Ophtalmologie) : Réflexes Photo-moteur
TIH : Thrombopénie induite par l’héparine
RPM (Urologie) : Résidu post mictionnel
TIPMP : Tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas
RQTH : Reconnaissance qualité de travailleur handicapé
TIPS : Shunt porto-cave intrahépatique par voie trans-jugulaire
RT : Radiographie de thorax/ Radiothérapie
TIR : Trypsine immuno-réactive
RTh : Radiothérapie
TJ : Turgescence jugulaire
RVA : Remplacement valvulaire aortique
TM (Médecine interne) : Tuberculose maladie
RVO : Rupture de varice œsophagienne
TM (Obstétrique) : Diamètre transverse médian
RVU : Reflux vésico-urétéraux
TMF : Transmission materno-fœtale
TO : Tension oculaire
TOC : Trouble Obsessionnel Compulsif
S TOGD : Transit oeso-gastro-duodénal
SA : Semaines d’aménorrhée TP : Taux de prothrombine
SADAM : Syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur TQ : Temps de Quick
SAM (Immunologie) : syndrome d’activation macrophagique TS (Psychiatrie) : Tentative de suicide
SAM (Cardiologie) : Mouvement systolique antérieur TS (Hématologie) : Temps de saignement
SAMS : Staphylocoque aureus à Méthicilline sensible TSA : Tronc supra-aortique
SAOS : Syndrome d’apnée obstructive du sommeil TSH : Hormone thyroïdo-stimulante

49
TT : Temps de thrombine
TTT : Traitement
TV : Toucher vaginal
TVC : Thrombose veineuse cérébrale
TVO : Trouble ventilatoire obstructif
TVR : Trouble ventilatoire restrictif
TR : Toucher rectal
TRC : Temps de recoloration cutanée

U
UCRM : Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle
UGD : Ulcère gastro-duodénal
UIV : Urographie intra-veineuse
US : Ultrasons
USC : Unité de soins continus
USI : Unité de soins intensifs

V
VADS : Voies aéro-digestives supérieures
VAS : Voies aériennes supérieures
VBIH : Voie biliaire intra-hépatique
VC : Vasoconstriction
VCI : Veine cave inférieure
VD : Vasodilatation
VGT : Volume globulaire total
VIH : Virus de l’immunodéficience humain
VM : Ventilation au masque/ Ventilation mécanique
VNI : Ventilation non invasive
VO : Varice œsophagienne
VPP : Valeur prédictive positive
VPPB : Vertige paroxystique positionnel bénin
VRE : Volume résiduel expiratoire
VVC : Voie veineuse centrale
VVP : Voie veineuse périphérique

SYMBOLES
Æ : Absence / Diamètre
¹ : Différent de
= : égal à
¯ : Diminution
­ : Augmentation
# : Fracture
g : Grossesse
S : Synthétisé
S : Système sympathique
pS : Système para-sympathique
p : Pouls
D : Différentiel

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