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MÉDECINE INTERNE

“ La médecine a fait depuis un siècle des progrès sans répit,


inventant par milliers des maladies nouvelles. ”
Louis Scutenaire 1
Médecine interne
1. Réaction inflammatoire
2. Déficits immunitaires
3. Fièvre prolongée
4. Pathologies auto-immunes
5. Vascularites systémiques
6. Lupus - SAPL
7. Artérites à cellules géantes
8. Pneumopathies interstitielles diffuses
9. Sarcoïdose
10. Amylose
BONUS
11. Électrophorèse des protéines plasmatiques

Pictogrammes
Le pictogramme en marge d’un niveau de titre indique que les notions abordées sont déjà tombées aux ECN
informatisées.

Code couleurs
Titre
Épidémiologie - Généralités - Physiopathologie
Clinique
Examens complémentaires
Diagnostics différentiels
À connaître par coeur
" L'astuce du PU "
Facteurs de risque - Données importantes
Particularités - Pièges

2
RÉACTION INFLAMMATOIRE - Item 181

Définition
= Processus de défense de l͛organisme dont les déterminants biologiques peuvent entraîner des symptômes cliniques, voire des maladies suite à une agression
(endogène ou exogène).
Epidémiologie
Maladie inflammatoire chronique = 3ème cause de mortalité.

Cancer Maladie cardio-vasculaire Maladie inflammatoire chronique

Physiopathologie
Phases de l͛inflammation x 3
INITIATION - Signaux primaires (cellules, médiateurs humoraux et cellulaires) qui dépendent de la nature du facteur déclenchant.
AMPLIFICATION - Migration et domiciliation (mobilisation, margination, diapédèse) des différentes cellules effectrices au sein du foyer inflammatoire en
présence des facteurs chimiotactiques et de l͛expression des cellules d͛adhésion à la surface des cellules endothéliales et sur la MEC.
- Contrôle de la phase d͛amplification : système de régulation (Cytokines anti-inflammatoires, anti-protéase et anti-radicaux libres)
- Dès lors que le signal d͛initiation à disparu.
RÉSOLUTION - Réparation tissulaire : macrophages, fibroblastes, facteurs de croissance et cytokines
x Remodelage de la MEC et néo-vascularisation
- Si phase incomplète : chronicisation du syndrome inflammatoire

Stimulus exogène ou endogène


Organes ou tissus périphériques
Macrophages + Cellules dentritiques (TLR = famille des PRR)

Cellules présentatrices d'Ag


TNF-D
Synapse immunologique avec LT

Cellules immunitaires inflammatoires et


endothéliales périphériques
Inflammation
IL-1 E
LT activés
Macrophages
IL-1 IL-6 TNF-D PG
Chémokines protéases

IL-6
Action hépatique

CRP
Protéine amyloïde
Fibrinogène...

MÉDIATEURS CÉLLULAIRES MÉDIATEURS HUMORAUX

- Phagocytes : - Chémokines & cytokines :


x PNN ou granulocytes - Monocytes - Macrophages x Cytokines pro-inflammatoires : IL6, IL8, IL12, IL17, IL18, IL23, INF1, TNFD et IL-1 E
x Cellules dendritiques - Cellules NK - Mastocytes x Médiateurs lipidiques dérivés de l͛acide arachidonique : PROSTAGLANDINE sous l͛action de la COX
- Cellules NK x HISTAMINE
- Mastocytes - Médiateurs plasmatiques : cf. infra

3
Conséquences de la réaction inflammatoire
- Chaleur - Douleur - Rougeur - VĚğŵĞ- Anorexie - Cachexie - Fièvre - Ostéoporose - Sarcopénie - Somnolence - Thrombose
- Syndrome de réponse inflammatoire systémique (t 2 signes suivants)
x T° > 38°C ou < 36°C
CLINIQUE
x FC > 90bpm
x FR > 20 bpm ou hyperventilation
x Hyperleucocytose (> 12 000) ou leucopénie (< 4 000) ou > 10% de cellules immatures
- ATHÉROME précoce - Risque cardio-vasculaire majoré.
- HYPO-ALBUMINÉMIE
- HYPER-ALPHA 1 GLOBULINE : Alpha1-antitrypsine - Orosomucoïde = Alpha1 glycoprotéine acide) - Alpha1-antichimotrypsine
EPP - HYPER-ALPHA 2 GLOBULINE : Alpha2-microglobuline - Haptoglobine - Céruloplasmine
- BÉTA GLOBULINE normale : HYPO-TRANSFERRINE - HYPER-COMPLÉMENTÉMIE (C3-C4)
- Gammaglobuline : n ou p en fonction de l͛étiologie du syndrome inflammatoire
- CRP +/- VS
- HYPER-FERRITINÉMIE - HYPER-FIBRINOGÉNÉMIE
PROTÉINES
- PROTÉINE SÉRIQUE AMYLOÏDE A (amylose AA) augmentée
- HYPO-TRANSTHYRÉTHINE
- Anémie - Hyperleucocytose - Thrombocytose
- HYPER-CORTICISME
BIOLOGIE
- Sécrétion de catécholamine augmentée
- PCT (bactérie ou parasite) augmentée
Etiologies à l͛origine de la modification de la VS

ÉLÉVATION DE LA VITESSE DE SEDIMENTATION VITESSE DE SEDIMENTATION NORMALE


en dehors d͛un syndrome inflammatoire malgré un syndrome inflammatoire

- Âge - Cryoglobulinémie
- Anémie - Drépanocytose
- Contraceptif - Hyperviscosité (polyglobulie)
- Gammapathie monoclonale - Hypofibrinogénémie
- Hypergammaglobulinémie polyclonale - Hypogammaglobulinémie
- Grossesse - Leucocytose
- Insuffisance rénale - Thrombocytose
- Macrocytose - Dysthyroïdie
- Fièvre d͛origine centrale - Hyperthermie maligne

« L͛ASTUCE du PU » - Pour comprendre

La CRP est une protéine spécifique de l'inflammation


Elle a une cinétique rapide : Elle est élevée 24h après le début de l'inflammation et se normalise 5 à 7 jours après la fin.
Le niveau d'élévation de la CRP n'a pas une bonne valeur d'orientation étiologique.

CALCUL de la VITESSE DE SÉDIMENTATION


Selon Miller
HOMME FEMME

Âge / 2 (Âge + 10) / 2

Selon Sox
HOMME FEMME
- Age < 50 ans : VS < 15 - Age < 50 ans : VS < 20
- Âge > 50 ans : VS < 20 - Âge > 50 ans : VS < 30

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DÉFICITS IMMUNITAIRES - Item 185
Prévalence < 1 / 5 000 naissances - Déficits immunitaires > 200 identifiés

DÉFICIT IMMUNITAIRE HÉRÉDITAIRE DÉFICIT IMMUNITAIRE PRIMITIF DÉFICIT IMMUNITAIRE SECONDAIRE

CLASSIFICATION DES DÉFICITS IMMUNITAIRES PRIMITIFS (DIP)

- Déficits immunitaires combinés : SCID - Hyper-IgM - Déficit en LRBA - LCK ou DOCK3


- Déficits immunitaires primitifs associés ou syndromiques : Wiskott-Aldrich - Ataxie - télangiectasie - Di-Geroge - Hyper-IgE
- Déficit en anticorps : Agammaglobulinémie de Bruton - Déficit en PI3kinase - DICV - Déficit en IgA - Déficit en sous-classe d͛IgG
- Maladie de l͛hémostasie du système immunitaire : FHL - XLP2 - IPEX - APECED - ALPS - Déficit en IL-10 - Déficit en CD25 - Interféronopathies
- Déficit de la phagocytose : Neutropénie congénitale - Neutropénie cyclique - LAD - CGD - Déficit en GATA2
- Déficit de l͛immunité innée : Déficit en IRAK4 - MyD88 - WHIM - Gain de fonction de STAT1
- Maladie auto-inflammatoire : Fièvre méditerranéenne familiale - Déficit en mévalonate kinase - FCAS - TRAPS - CRMO
- Déficit en protéines du complément : Déficit en C1q, C2 ou C4
- Phénocopie de DIP : Angio-ƈĚğŵĞƐ acquis - CMC - ALPS.

DÉFICITS IMMUNITAIRES SECONDAIRES

- VIH - Insuffisance rénale - Syndrome néphrotique


- Corticothérapie prolongée - Immunosuppresseur - Biothérapie - Insuffisance hépato-cellulaire
- Greffe de moelle osseuse - Pertes d͛origine digestive : Entéropathie exsudative - Lymphangiectasie -
- Radiothérapie Intestinales primitives - Maladie de Waldmann
- Asplénie - Splénectomie - Myélome multiple - LLC - Cancer
Quand suspecter un déficit immunitaire ? Quand penser à un déficit immunitaire primitif ?
- ATCD familiaux ou personnels
- Infections récurrentes multiples
- Infections récurrentes : cf.tableau
- Survenue précoce de maladies auto-immunes
- Pathologies non infectieuses
- Maladies auto-immunes multiples
x Manifestations auto-immunes - Lympho-prolifération - Tumeurs
- Granulomatose
x Granulomatose de type « sarcoïdose-like »
- Lympho-prolifération
- Anomalies biologiques
- Histoire familiale
x Neutropénie aigue ou chronique - Anémie + /- thrombopénie - Hypogammaglobulinémie inexpliquée
x Lymphopénie : cf.tableau - Lymphopénie inexpliquée
x EPP : Hypogammaglobulinémie + dosage des immunoglobulines
En cas d͛infection, quels déficits immunitaires évoquer en fonction du micro-organisme en cause ?
- Hypogammaglobulinémie primitive (DICV, IgA) ou secondaire
- Asplénie ou splénectomie
PNEUMOCOQUE & PSEUDOMONAS
- Déficit en complément
- Déficit de l͛immunité innée signalisation des TLRs et R-IL1 (IARK4, myD88, NEMO)
- VIH - Hémopathie maligne - Corticothérapie prolongée - Allogreffe de MO -Granulomatose septique chronique
CANDIDA - IL17RA, IL17F, STAT1 : Candidose cutanéomuqueuse chronique
- CARD9 : Candidose invasive et mycoses cutanées périphériques
- Hémopathie - Cancer - Immunosuppresseur - Biothérapie - Corticothérapie - VIH - Insuffisance rénale -Malnutrition
TUBERCULOSE
- Anomalie génétique boucle INFJ/IL12
MYCOBACTÉRIE ATYPIQUE - VIH - Hémopathie - Immunosuppresseur - Allogreffe de moelle osseuse
HERPÈS - Défaut génétique de TRL3 et déficit en UNC93B1
PAPILLOMAVIRUS - Mutation CXCR4, déficit en EVER1 et EVER2
- VIH - Leucémie lymphoïde chronique - Maladies systémiques traitées par immunosuppresseurs
PNEUMOCYSTOSE
- Allogreffes de moelle osseuse - Déficits immunitaires combinés
TOXOPLASMOSE - VIH - Hémopathie - Déficits immunitaires combinés
GIARDIASE - VIH - DICV - Déficit en IgA
CRYPTOSPORIDIOSE & MICROSPORIDIOSE - VIH - Greffes de moelle osseuse
CRYPTOCOCCOSE - VIH - Hémopathie - Transplantation - Corticoïde - Lymphopénie idiopathique CD4
ANGUILLULOSE - Transplantation - Corticoïde - Allogreffe de moelle osseuse - Immunosuppresseur
Infections bactériennes et/ou
fongiques systémiques sévères
DÉFICIT DE L'IMMUNITÉ INNÉE
Infections sévères à bactéries encapsulées
Phénotypage lymphocytaire :
Corps de Sous-classe d'IgG (1 à 4) T, B, NK normal
Exploration du complément
Howell-Jolly CH50, C3, C4 +/- composés Allo-hémagglutines de
Echographie groupe sanguin Chimiotactisme PNN Augmentation IgE
(C2 à C9) AP 50 Test à la DHR
abdominale
expression Baisse des LB
(ou test au NBT)
Déficit en sous-classes CD18/CD11 mémoire
Asplénie Déficit en protéines du Déficits en Ac
complément polysaccharidique
Hyposplénisme Chronic
Défaut d'adhésion Syndrome de Job-
granulomatous
leucocytaire (LAD) Buckley (SHIGE)
disease (CGD)

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CAUSES DE LYMPHOPENIE SECONDAIRE
- Défaut de production : Carence en zinc
- Excès de catabolisme : Médicament - Radiothérapie - Infections virales - Lupus
- Redistribution : Granulomateuse : Sarcoïdose - Granulomatose avec polyangéite - Maladie de Crohn
- Pertes exsudatives : Entéropathie exsudative - Chylothorax
- Causes multifactorielles : Infections - GĠŶĠƚŝƋƵĞ͙
- Mécanismes inconnus : Insuffisance rénale chronique - Lymphome - Cancer solide - Gougerot-Sjogren
CAUSES D͛HYPOGAMMAGLOBULINEMIE SECONDAIRE
- Médicaments :
x Immunosuppresseur/Biothérapie : Azathioprine - Ciclosporine - Corticoïde - Cyclophosphamide - Imatinib - Rituximab
x Antirhumatismaux : D-pénicillamine - Sels d͛or - Sulfazalazine
x Antiépileptique : Carbamazépine - Lévitiracétam - Oxcarbazepine - Phénobarbital - Valproate de sodium - Phénytoïne
x Chlorpromazine - Clonazépam - Captopril
- Infections : Viroses - Parasitoses
- Néoplasie : Myélomes à chaînes légères - Lymphomes - Leucémie lymphoïde chronique - Leucémie aiguë - Thymomes (syndrome de Good)
- Chromosomique : Syndrome 18q - T21 - T8 - Monosomie 22
- Divers : Déficit en transcobalamine II - Hypercatabolisme des immunoglobulines - Pertes excessives des immunoglobulines - Malnutrition protéino-calorique -
Asplénisme

Suspicion de déficit immunitaire


Eliminer une cause de déficit secondaire

Dosage pondéral des Sérologies post-infectieuses


NFS Imagerie
immunoglobulines et/ou vaccinales

- Neutropénie - Ac anti-diphétérie, anti-tétanos - RADIOLOGIE DE THORAX :


Hypogammaglobulinémie
- Corps de Howell-Joly : - Ac anti-pneumocoque * Thymus - ADP - PNP
= IRMc (brèche ostéo-méningée) - Ac post-infectieux - SCANNER THORACIQUE
* Asplénie - Splénectomie --> Sérologies basses ou nulles * Thymus - ADP - Bronchiestasie
- Anémie +/- thrombopénie : DIP (DICV) - ECHOGRAPHIE ou TDM ABDOMINAL
Phénotypage
- Lymphopénie isolée lymphocytaire
LT - LB - NK
Phénotypage lymphocytaire
Phénotypage lymphocytaire LT - LB - NK
LT - LB - NK

SIGNES D͛APPEL DE DÉFICIT IMMUNITAIRE HUMORAL CHEZ UN ENFANT

- ATCD familiaux de DIH


Histoire familiale
- Présence de signes cliniques similaires
Infections - t 8 OMA/an chez < 4 ans
récurrentes ORL ou - t 4 OMA/an chez t 4 ans
des voies - t 2 sinusites /an
respiratoires - t 2 pneumopathies /an
- t 1 épisode d͛infections sévères ou invasives
- Infections à bactéries pyogènes récurrentes
Infections sévères
- t 1 épisode d͛infections par un germe opportuniste
ou inhabituelles
- Diarrhées infectieuses persistantes
- Muguet ou candidoses récidivantes
- Cassure staturo-pondérale
Autres - Eczéma, auto-immunité
- Adénopathie - Hépato-splénomégalie

6
DÉFICITS IMMUNITAIRES PRIMITIFS (DIP)

DÉFICIT IMMUNITAIRE PRIMITIF HUMORAL DÉFICIT IMMUNITAIRE COMBINÉ SÉVÈRE


Baisse ou absence de production d'anticorps Déficit immunitaire humoral et cellulaire
x5 x7

DÉFICIT IMMUNITAIRE PRIMITIF HUMORAL


Les plus fréquents des déficits immunitaires primitifs de l͛adulte
Généralité
- Définition : Plusieurs types possibles
x Absence totale ou presque totale de LB = Agammaglobulinémie
x Défaut isolé de production d͛anticorps : Déficit en IgA - Déficit en sous classe d͛IgG ou déficit en Ac anti-polysaccharide
x Déficit de plusieurs classes d͛anticorps
- Conséquence : Baisse de la synthèse d͛anticorps en réponse à une infection
- Topographie : Infections des VAES et voie respiratoire
Différentes formes de déficits immunitaires primitifs humoraux
- Déficit immunitaire primitif humoral ASYMPTOMATIQUE le plus fréquent : 1/700
DÉFICIT en IgA - Clinique : Asymptomatique +/- associé à des manifestations auto-immunes (lupus ou maladie ĐƈůŝĂƋƵĞ)
- Complication : Évolution vers un déficit en sous-classe d͛IgG puis vers un déficit immunitaire combiné variable (DICV)
- Mutation du gène codant pour la Tyrosine Kinase de Burton Æ Défaut de différentiation des LB circulants
AGAMMAGLOBULINÉMIE
x Absence complète d͛IgG - Absence de LB circulant
de BURTON
- Clinique : Garçon touché au cours de la 1ère année de vie vers 6 mois (après la disparition des IgG maternelles)
Liée à l͛X
- Infections bactériennes ou virales : ORL - Pulmonaires - Digestives - Ostéo-articulaires - Neurologiques.
- Définition : Altération du mécanisme de la commutation isotypique (de la classe IgM vers une autre classe d͛IgG)
x Augmentation des IgM sériques - Baisse des IgA et IgG sériques - Taux de LB normal
- Mécanismes :
SYNDROME HYPER-IgM x Déficit en CD40 (AR) sur la surface des LB : Infections bactériennes communautaires, opportunistes et virales
(SHIGM) x Déficit en CD40-L (liée à l͛X) sur la surface des LT : Infections bactériennes communautaires, opportunistes et virales
x Déficit du gène codant AID et UNG (AR) : nécessaire à la cassure de l͛ADN dans le processus de commutation isotypique des LB :
Infections bactériennes communautaires et manifestations auto-immunes
- Clinique : +/- Asymptomatique ou infection de la sphère ORL et pulmonaire (bactérienne ou virale)
Déficit en sous-classe d͛IgG
- Ex. complémentaire : dosage de sous-classe d͛IgG
- Déficit immunitaire primitif humoral SYMPTOMATIQUE le plus fréquent : 1/25 000 à 1/50 000
- Définition : Groupe hétérogène d͛affections caractérisées par un déficit profond en anticorps
x 90% DICV n͛ont pas d͛identification moléculaire : Défaut intrinsèque des LB - Déficit de la co-stimulation LT
Symptômes dès l͛enfance via les critères révisés (2014) de la ESID, diagnostiqué vers 20 à 40 ans
- t 1 situation parmi les suivantes :
x Susceptibilité accrue aux infections : ORL : Pneumocoque/Haemophilus - Diarrhée chronique : Giardiose/Salmonella/Campylobacter
x Manifestations auto-immunes : Cytopénies auto-immunes - Lupus - Psoriasis - Biermer - Dysthyroïdie - Sjögren
DIAGNOSTIC

x Maladie granulomateuse
x Lymphoprolifération polyclonale inexpliquée
x t 1 membre de la famille présentant un déficit en anticorps
- Baisse marquée des IgG et IgA
- t 1 élément suivant : Faibles réponses vaccinales - Baisse des LB mémoires switchés : CD19+ CD27+ IgD- IgM-
- Exclusion des causes d͛hypogammaglobulinémie secondaire
- Sujet > 4 ans
- Absence de déficit profond en LT
DÉFICIT IMMUNITAIRE
- 100% : Infections des voies aériennes supérieures et inférieures : germes encapsulés (Pneumocoque - Haemophilus influenzae)
COMMUN VARIABLE
- 25 à 50% : Diarrhée chronique, en rapport avec : Infection : Giardiose/Salmonella/Campylobacter - Hyperplasie folliculaire lymphoïde
DICV
- 25 à 30% : Complications auto-immunes :
CLINIQUE

x Cytopénies (anémie + thrombopénie) auto-immunes - Thyroïdites - Lupus systémique - Sjögren - Psoriasis - DĂůĂĚŝĞĚĞŝĞƌŵĞƌ͙
- 30 à 40% : Sd. lympho-prolifératif : splénomégalie et poly-ADP : Hyperplasie lymphoïde bénigne - Lympho-prolifération maligne
- 10 à 20% : Granulome Æ NB : sarcoïdose = granulome + HYPERgammaglobulinémie
- Cancer : Utérus - Estomac
- Dilatation des bronches (bronchiectasies)
Æ Explorations biologiques des hypogammaglobulinémies suspectes de DICV : chez un VIH négatif
- 1ère intention : NFS avec frottis sanguin - Dosage pondéral des IgG - IgA - IgM - Protéinurie des 24h (éliminer un sd. néphrotique)
- 2ème intention :
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

x Sous-classe d͛IgG (IgG1 à 4)


x Anticorps : Tests fonctionnels (post-infectieux ou post-vaccinaux)
Ac anti-Ag protéique : Toxine diphtérique - Tétanique et H. influenzae B
Ac anti-Ag polysaccharidique : Pneumocoque
x Quantification en cytométrie de flux les lymphocytes circulants T, B et NK Æ Immunophénotypage lymphocytaire
x Test de prolifération lymphocytaire (mitogène et Ag)
- 3ème intention :
x Sous population de lymphocyte B en cytométrie de flux = Recherche d͛une baisse de LB mémoire switchés
LB mémoires switchés : CD19+ CD27+ IgD- IgM- - LB mémoires non switchés : CD27+ IgD+ IgM+
LB mémoires IgM : CD27+ IgDdull (terne) IgM+ - LB transitionnels : CD38 +++ IgM++ - Plasmablastes : CD38 +++ IgM--
LB matures : CD19+ CD21+ - LB CD21lo : CD19+ CD21lo
- Antibiothérapie en cas de surinfection bactérienne
TRAITEMENT

- Immunoglobulines polyvalentes IV ou SC si hypogammaglobulinémie < 5 g/L


x À partir de plasma frais (PFC) de donneurs sanguins. Il n͛y a pas de compatibilité A-B-O dans les PFC, car absence de GR.
x Précaution si déficit complet en IgA (risque de réaction anaphylactique) : Prescription d͛Ig polyvalentes sans IgA.
x Effets secondaires : Céphalées - Veinite au point d͛injection IV - Insuffisance rénale aiguë par précipitation
- Vaccin : Grippe - Pneumocoque - Méningocoque - Haemophilus
7
BONUS - Savoir lire un examen d͛IMMUNOPHENOTYPAGE LYMPHOCYTAIRE

- LB mémoires switchés bas : CD19+ IgD- CD27+


- Lymphopénie B : 0,135 G/L (0,200 - 0,400)

DÉFICIT IMMUNITAIRE COMBINÉ SÉVÈRE


Découverte dans l͛enfance : Responsable d͛infections virales, bactériennes et fongiques dès la 1ère année - Peuvent être responsables de lymphopénie
- Syndrome de Di-George : Anomalie de développement des 3 et 4ème arc bronchiaux
x Anomalie cardiaque : cardiopathies conotroncales +/- Arythmie complète
x Développement quasi-absent du thymus et des PTH Æ Lymphopénie profonde LT - HYPO-CALCÉMIE (pouvant porter sur LB)
Anomalie du développement
THYMIQUE x Dysmorphie faciale
Æ Réaliser un Immunophénotypage des LT
- Mutation FOXN1 : Absence de développement thymique
x Troubles des phanères
x Absence de réponse proliférative lymphocytaire
- Anomalie du métabolisme des purines (accumulation de déchets toxiques)
x Déficit en adénosine désaminase (ADA) : 15% des déficits immunitaires combinées sévères
Lymphopénie au LB et LT - Signes d͛immunodépression - Anomalies squelettiques pseudo-rachitiques
Anomalies du METABOLISME des x Déficit en purine nucléoside phosphorylase (PNP) :
PRECURSEURS LYMPHOÏDES Lymphopénie au LT - Signes d͛immunodépression - Signes d͛auto-immunité - Signes neurologiques
- Dysgénésie réticulaire par mutation du gène de l͛adénylate kinase
x Surdité sensorielle - Défaut de lignée myéloïde et lymphoïde - Défaut de développement thymique
Æ Traitement : Greffe de moelle
Æ Anomalie de recombinaison des segments variables, diversité et jonction codant pour les régions variables des
immunoglobulines ou chaînes V, D, J du TcR : Etape indispensable à la genèse d͛un répertoire diversifié des TcR et BcR !
NB : Lymphocyte NK matures et fonctionnels
- Alymphocytose (AR) : mutation non-sens du gène RAG ½
Anomalies de SYNTHÈSE du TcR et - Syndrome d͛Omenn : déficit en RAG ½ & Artemis ou LIG4 ou ADA
du BcR x Erythrodermie, Alopécie, HMG-SMG, Poly-ADP
x Manifestation auto-immunes, hyper-IgE
x Expansion oligoclonale des LT
- Autres : mutation NHEJ - DNA-PKcs - Artemis - DNA liase IV ou XLF
- Déficit en chaîne Jc de l͛IL2, 4, 7, 9, 5 et 21 (liée à l͛X)
Déficit de la réponse cytokinique
- Déficit en chaîne D du R-IL7 ou en Jak3
Æ Mutation du gène WASP (liée à l͛X) : désorganisation du squelette des lymphocytes et plaquettes
x Baisse progressive des lymphocytes avec l͛âge - Réponse vaccinale altérée vis-à-vis des vaccins polysaccharidiques
x Prolifération LT altérée (Attention : LB normaux) - Baisse des IgM et IgA - Augmentation des IgE
- Clinique :
SYNDROME DE WISKOTT-ALDRICH x Susceptibilité aux infections virales, bactériennes et fongiques
x THROMBOPÉNIE centrale avec MICROPLAQUETTES : Hémorragie
x Eczéma
x Lympho-prolifération maligne - Manifestations auto-immunes (70%)
- Déficit dans le motif kinasique CD45
- Déficit au niveau ZAP-40
- Défauts des flux calciques
- Déficit de présentation antigénique et de l͛expression du CMH I (mutation TAP) :
Autres x Infections - Arthrite - Vascularites cutanées ou des VAS
- Ataxie-télangiectasie :
x Ataxie cérébelleuse progressive
x Télangiectasies
x Déficit immunitaire cellulaire progressif Æ Déficit de protéine de réparation de l͛ADN : Lymphomes - Cancers solides

8
DÉFICITS DE LA PHAGOCYTOSE
Examens complémentaires : Capacité oxydative des PNN (NBT - DHR) +/- Chimiotactisme des PNN - Dosage IgE

DÉFICITS QUALITATIFS DE LA PHAGOCYTOSE NEUTROPÉNIE


Déficit de l͛immunité innée. Episodes fébriles & Infections cutanés et sous-cutanés à BGN
- Granulomatose septique chronique (GSC) liée à l͛X + (mutation NADPH) ou AR
x Infections à répétition sévères
x Granulomatose disséminée aseptiques touchant le tube digestif
Æ Sténoses viscérales - Abcès hépatiques (Staph. Aureus)
- Neutropénie congénitale isolée (AR) : mutation HAX1
x Manifestations auto-immunes - Syndrome de Shwachmann-Diamond-Bodian (AR) : mutation SDBS
NB : Présence d͛un lupus discoïde chez la mère !
x Neutropénie - Insuffisance pancréatique - Anomalie osseuse
- Déficits quantitatifs de l͛adhérence leucocytaire (LAD) : - Neutropénie cyclique (AD) : mutation ELA2 : Neutropénie de 3 à 6 J /21J
= « Syndrome des leucocytes paresseux »
x Retard de chute de cordon ombilical
x Infections bactériennes et fongiques précoces (incapacité de migration des
PNN dans les tissus infectés)

SYNDROME D͛ACTIVATION LYMPHO-HISTIOCYTAIRE (macrophagique)


SALH = SAM
CLINIQUE - Syndrome fébrile - Organomégalie (HMG-SMG) +/- Syndrome confusionnel
BIOLOGIE - Cytopénie - Hyper-ferritinémie - n LDH - HYPER-TRIGLYCÉRIDÉMIE - Hypo-natrémie
HISTOLOGIE - Myélogramme - Biopsies ganglionnaires - Hépatiques ou spléniques): HEMOPHAGOCYTOSE
- Primitive : Lymphohistiocytose familiale - Maladie de Chediak-Higashi - Syndrome de Griscelli - Syndrome de Purtilo
ÉTIOLOGIE
- Secondaire : Infection - Néoplasie - Médicamenteux - Lupus - Polyarthrite rhumatoïde - Maladie de Still

SUSCEPTIBILITÉ MENDÉLIENNE AUX INFECTIONS MYCOBACTÉRIENNES


Défaut de l͛axe IL12-IFNJ
- Infections mycobactériennes précoces et/ou récidivantes : Infection à BCG suite à une vaccination (BCGite)
- Infections à mycobactéries
- Infections à salmonella

DÉFAUT DE RÉGULATION DE LA RÉPONSE IMMUNITAIRE


Syndrome d͛activation macrophagique - Syndrome lympho-prolifératif - Manifestations auto-immunes
Æ Diagnostiqué vers l͛âge de 2 ans :
DÉFICIT EN APOPTOSE - Organomégalie : ADP et SMG
Syndrome ALPS - Hyper-lymphocytose périphérique et tissulaire : Double négatif LT CD4-/CD8- & Hyperlymphocytose LT CD8+ & LT CD4+
Mutation Fas ou Fas-L - Hyperlymphocytose LB - Hypergammaglobulinémie poly-clonale
- Cytopénies auto-immunes
- Insuffisance PTH
- Insuffisance surrénalienne
SYNDROME APECED
- Insuffisance ovarienne
PEAI 1
- Candidose cutanéomuqueuse chronique : onyxis et atteintes digitales Æ Auto-anticorps IL-17A
Mutation du gène AIRE - AR
- Dystrophie dentaire et unguéale
- Vitiligo - Diabète de type 1 - Dysthyroïdie
SYNDROME IPEX - Défaut de LT régulateur : Augmentation de l͛activation LT - Production accrue de cytokines
Liée à l͛X - Infections récurrentes - Glomérulonéphrite extra-membraneuse
Décès < 2 ans - Entéropathie auto-immune - Diabète de type 1 - Eczéma - Hypothyroïdie - Anémie hémolytique auto-immune

IMMUNOLOGIE - Généralité

LYMPHOCYTES B LYMPHOCYTES T

- Genèse dans la moelle osseuse


x Elimination des LB auto-réactifs
- Migration dans les tissus lymphoïdes secondaires avec présentation des
antigènes - Maturation dans le thymus :
- Hyperstimulation somatique x Sélection des LT non auto-réactifs
- Commutation iso-typique Æ Synthèse des IgG - IgA - IgE sous la dépendance - Transformation en :
des LT CD4 x CD4 (auxiliaire)
- Transformation en : x CD8 (cytotoxique)
x Plasmocyte avec synthèse d͛anticorps x LT régulateurs Æ Arrêt de la réponse immunitaire
x LB mémoires
IgM : 1ère ligne de défense
IgG
IgA : Immunité muqueuse
IgE : Défense antiparasitaire - Allergie

9
DÉFICIT EN COMPLÉMENT

Définition du complément
- Système majeur de l͛immunité innée, 3 voies du complément : Classique - Alterne - Lectine
- Complexe d͛attaque membranaire : lyse cellulaire - Co-activation des LB - Clairance des complexes immuns - Phagocytose par opsonisation
AUTOSOMIQUE RÉCESSIF
Système du - Déficit en C2 Æ Le plus fréquent (1/10 000)
complément DÉFICIT DE LA VOIE CLASSIQUE x Infections à bactéries encapsulées ;WŶĞƵŵŽĐŽƋƵĞ͕,ĞĂŵŽƉŚŝůƵƐ͕EĞƐƐĞƌŝĂ͙Ϳ
C2 C3 C4 x PNP, méningites ou sepsis
- Déficit en C1q, C4 ou C2 : Lupus systémique
- Déficit en C3 : Glomérulonéphrite membrano-proliférative
AUTOSOMIQUE RÉCESSIF
Voie classique : CH50 Voie des lectines :
Voie alterne : AP50 DÉFICIT DE LA VOIE ALTERNE - Infections à bactéries encapsulées ;WŶĞƵŵŽĐŽƋƵĞ͕,ĞĂŵŽƉŚŝůƵƐ͕EĞƐƐĞƌŝĂ͙Ϳ
Complexe Antigène- Liaison d'une lectine à la Déficit en facteurs H et I - Déficit en facteur H :
Surface des pathogènes
Anticorps surface d'un pathogène ou x Glomérulonéphrite membrano-proliférative
Déficit en properdine x Syndrome hémolytique et urémique
- Déficit en properdine (liée à l͛X) : infection à Nesseria
AUTOSOMIQUE RÉCESSIF
Properdine Déficit complexe d͛attaque
C1 C4 C2 MBL, MASP1 & 2 - Déficit de la voie terminale du complément C5 à C9
membranaire
Facteurs D, I et H - Infection à Nesseria
- Clinique :
x Angio-ƈĚğŵĞ bardykinique
Formation de la C3 convertase : Déficit en C1 inhibiteur x Circonscrit & blanc - Non prurigineux
(INH) x Touchant le tube digestif
activation du complément
- Biologie : Déficit en C1 inhibiteur - p C3-C4
- Héréditaire : 90% ou acquis (Gammapathie monoclonales ou hémopathie lymphoïde)
Exploration d͛un déficit du système complémentaire

C3 à C3B
C5 C6 C7 C8 et C9 - Voie classique : Dosage CH50
x Si baisse du complément : Dosage C3 et C4
- Voie finale commune - Voie alterne : Dosage AP50
- Lyse cellulaire x Si anomalie : dosage des composants D, H, I et properdine
- Complexe d'attaque membranaire

10
FIÈVRE PROLONGÉE - Item 186
= État fébrile persistant dont la cause n͛est pas retrouvée malgré de multiples explorations complémentaires
Définition
- Fièvre t 38°C (38,3°C) à plusieurs reprises (minimum 3)
- Durée t 3 SEMAINES.
FIÈVRE PROLONGÉE CLASSIQUE
- +/- Intermittente : t 3 récidives fébriles séparées par un intervalle > 15 jours
- Absence de diagnostic après des investigations appropriées réalisées en hospitalisation (3J) ou en externe (3 consultations)
- Patient hospitalisé
FIÈVRE PROLONGÉE - Fièvre t 38°C à plusieurs reprises
NOSOCOMIALE - Pas d͛infection à l͛admission
- Pas de diagnostic après 3 jours d͛investigations appropriées (bilan infectieux négatif en 48h)
- Neutropénie ч 500 /mm3
FIÈVRE PROLONGÉE DU PATIENT
- Fièvre t 38°C à plusieurs reprises
NEUTROPÉNIQUE
- Pas de diagnostic après 3 jours d͛investigations appropriées (bilan infectieux négatif en 48h)
- Infection VIH confirmée
FIÈVRE PROLONGÉE DU PATIENT - Fièvre t 38°C à plusieurs reprises
VIH - Durée t 4 semaines (ambulatoire) ou t 3 jours (hospitalisation)
- Pas de diagnostic après 3 jours d͛investigations appropriées (bilan infectieux négatif en 48h)
Bilan complémentaire minimal pour entrer dans la définition de la fièvre prolongée

Interrogatoire - Examen physique


NSF, PLAQUETTES - TP/TCA - VS & CRP - IONOGRAMME SANGUIN - CALCÉMIE - URÉE/CRÉATININE - CPK - LDH - EEP - TSH (thyréostimuline) - FAN - FR
HÉMOCULTURES x 3 - BU & ECBU - SÉROLOGIE EBV, CMV ET VIH - IDR
RADIOGRAPHIE DE THORAX - PANORAMIQUE DENTAIRE - ÉCHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

Etiologies

FIÈVRE PROLONGÉE

Absence de
INFECTION NÉOPLASIE MALADIE INFLAMMATOIRE NON DIVERSES
diagnostic
15% 10% INFECTIEUSE = 2ème cause (20%) 5%
1ère cause (50%)

Cancers solides Endocrinopathie


Bactérienne Collagénoses
Rein, foie, pancréas, - M. de Basedow
- Endocardites - Lupus
poumon et colon
- Abcès - Polymyosite - Thyroïdite
- Infections canalaires - Sd. de Sjögren - Phéochromocytose
- Tuberculose Hémopathies - Polychondrite atrophiante
- Leptospirose
- Legionella, salmonella, yersina Vascularites Thrombose profonde
- Fièvre Q, mycoplasma, chlamydia, - ACG
brucella, bartonella
- M. de Takayasu
- Maladie de Whipple
- Périartérite noueuse
Hématome profond
- Vasculartie à ANCA
- Maladie de Behçet
Virale
EBV - CMV - VIH Granulomatose systémique Fièvre d'origine centrale
- Sarcoïdose
- Maladie de Crohn
Parasitaire - RCH
- Paludisme Fièvre médicamenteuse
- Toxoplasmose
Fièvres auto-inflammatoire
- Leishmaniose viscérale
- Fièvre méditerranéenne Fièvre factice 2%
- Bilharziose
- TRAPS, CAPS - Manipulation du thermomètre
- Trypanosomiase
- Sd. hyper-IgD = Thermopathomimie
- Auto-inoculation de Pyogène

Fungique = Sd. de Münchhausen


Rhumatismes inflammatoires
- Candidose RP & SPA
Fièvre habituelle
- Aspergillose
Femme jeune obsédée du
- Histoplasmose
thermomètre (< 38°C)
- Maladie de Still
- Fibrose rétropéritonéale

11
MALADIE DE WHIPPLE MALADIE DE STILL

Æ Clinique : = Maladie inflammatoire des sujets < 40 ans


- Fièvre prolongée intermittente (40%) Forme inaugurale de l͛arthrite chronique juvénile
- Arthralgies intermittentes (75%) bilatérales et symétriques +/- Æ Clinique :
inflammatoire non destructive - AEG avec fièvre hectique +/- intermittente élevée (40-41°C) vespérale
- Douleurs abdominales avec diarrhée chronique par malabsorption : - Arthralgie ou arthrite
x Amaigrissement (80%) + dénutrition - Pharyngite
- ADPs périphériques ou profondes (40 à 65%) - +/- Eruption cutanée maculo-papuleuse ROSÉOLIFORME, saumonée, pseudo-
- Trouble cognitif ou neuromusculaire (30%) urticarienne non prurigineuse
- Rare : Endocardite & uvéite - Sérites (épanchement pleural, péricardique, péritonéale)
Æ Biologie : - Splénomégalie - Adénopathies
- Infiltrations macrophagiques granulomateuses prenant le « PAS » au sein Æ Biologie :
de la muqueuse digestive - Syndrome inflammatoire
- Atrophie villositaire - Cytolyse hépatique
Æ PCR (liquide biologique) : Tropheryma whipplei - Hyperferritinémie (dosage de la ferritine glycosylé < 20%)
Æ Traitement : - Syndrome d͛activation macrophagique
- Bolus IV de TMH-SMT (Bactrim) (ou Streptomycine + Pénicilline G ou Æ Traitement :
Ceftriaxone) - AINS + corticothérapie systémique
- Triméthoprime (160 mg) - Sulfaméthoxazole (800mg) x 2 /jours x 1-2 ans - +/- inhibiteurs de IL-1 et R-IL-6 ou anti-TNFD

FIÈVRE MÉDITÉRRANÉENNE FAMILIALE SYNDROME DE SCHNITZER

Fièvre héréditaire monogénique (MEFV) : Début < 20 ans Æ Clinique :


Æ Clinique : - Fièvre intermittente
- Fièvre intermittente de 36h en moyenne - Urticaire chronique résistant
- Arthralgies - Organomégalie
- Sérites - Arthralgies avec ostéosclérose des os longs
- 30% : Pseudo-érysipèle ou purpura Æ Biologie : Gammapathie monoclonale à IgM kappa
Æ Traitement : Colchicine Æ Traitement : inhibiteur de IL-1 (anakinra ou canakinumab)
Enquête étiologique
Orientation diagnostique en fonction de l͛aspect de la courbe thermique
- Paludisme, leptospirose
- Accès répétés survenant de manière régulière
- Lymphome
RECURRENTE - Début et fin brutaux
- Fièvre auto-inflammatoire
- Apyrexie entre les accès
- Fièvre d͛origine centrale
- Abcès profond
- Endocardite
- Fièvre irrégulière
REMITTENTE - Tuberculose
- Oscillante avec une température subnormale le matin et élevée le soir
- Cancer
- Maladie inflammatoire non infectieuse
INTERMITTENTE - Fièvre avec pics et retour à la normale entre 2 pis - Paludisme - Infections canalaires
- Sepsis
HECTIQUE - Fièvre désarticulée avec AEG - Cancer
- Maladie de Still
- Salmonellose
EN PLATEAU - Fièvre élevée stable - Tuberculose
- Viroses
- Brucellose
- Accès fébrile à début et fin progressif
ONDULANTE - Endocardite
- Alternant avec des phases d͛apyrexie
- Lymphome
Etape diagnostique en fonction des examens complémentaires

SEROLOGIE - IMMUNOLOGIE (ANTICORPS) - TSH - FÉRRITINEMIE - ENZYME DE CONVERSION DE L͛ANGIOTENSINE +/- EXAMEN GENETIQUE OU PONCTION LOMBAIRE
EXAMEN OPH - CONSULTATION GYNECOLOGIQUE
ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANS-THORACIQUE - TDM THORACO-ABDOMINO-PELVIEN - Sujet > 55 ans : BIOPSIE DE L͛ARTÈRE TEMPORALE

ĂŶƐƵŶƐĞĐŽŶĚƚĞŵƉƐ͙
- TDM-TEP au FDG18
- Biopsie ostéo-médullaire +/- myéloculture Signes de gravité
- Ponction Biopsie Hépatique (PBH) si anomalie du bilan hépatique +/- culture mycobactérie - Fièvre > 41° (adulte) et > 39° (enfant)
- Endoscopie bronchique avec LBA et biopsies - Hémodynamique
- Endoscopie digestive avec biopsies duodénales et iléales - Déshydratation
- Echocardiographie trans-ƈsophagienne (ETO)

CONDITIONS DE LA PRISE DE TEMPÉRATURE

À distance des repas et après 20 minutes de repos


Voie de référence : Température rectale Æ Cependant, la voie rectale est à éviter car risque de perforation anale.
- Les voies axillaire ou buccale sont habituellement utilisées : + 0,5°C
- La voie tympanique peut être mise en défaut en cas d͛obstruction du conduit auditif externe (bouchon de cérumen).
NB : En cas de fièvre prolongée il est indispensable que la température corporelle soit bien prise.

12
PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES - Item 188
3ème cause de morbidité dans les pays développés : 6 à 7% dans la population générale
Définition
Maladie rare < 1 / 2 000
- Auto-immunité : Phénomène naturel contrôlé en permanence par différents mécanismes qui permettent le maintien de la tolérance du système immunitaire vis-à-vis
des antigènes du soi.
- Maladies auto-immunes : Rupture de ces mécanismes de tolérance caractérisés par la mise en évidence d͛auto-anticorps et/ou lymphocytes auto-réactifs.

MALADIES AUTO-IMMUNES

SPÉCIFIQUES
SYSTÉMIQUES
D'ORGANE

- Thyroïdite de Hashimoto
CONNECTIVITES VASCULARITES
- Diabète insulino-dépendant
- Maladie de Biermer....

- Lupus - Maladie de Horton


- Sd. de Gougerot-Sjögren - Maladie de Takayasu
- Sclérodermie systémique - Périartrite noueuse
- Myosite - Vascularite à ANCA
- Connectivites mixte (Sd. Sharp) - Vascularite à IgA
- +/- SAPL - Cryoglobulinémie
- Maladie de Behçet..
- Maladie auto-immune
- Népoplasie ou Hémopathie.

MALADIES AUTO-IMMUNES SYSTEMIQUES

Type Prévalence Âge Organes cibles Anticorps et/ou Antigènes Traitement


Peau, articulation, rein, SNC et Ac anti-DNA natif Hydroxychloroquine
LUPUS SYSTÉMIQUE 5 à 20 /10 000 20 à 30 ans
hématologie Ac anti-Sm +/- Corticoïdes ou Immunosuppresseurs
Glandes salivaires & lacrymales Symptomatique
Ac anti-SSA/SSB
SD. DE SJÖGREN 1 à 20 /10 000 40 à 60 ans Articulations +/- SNP, SNC, reins et +/- Corticoïdes, Hydroxychloroquine
Facteur rhumatoïde
poumons ou Immunosuppresseurs
Ac anti-Scl70
Symptomatique
SCLÉRODERMIE Peau, micro-vaisseaux, poumons, = anti-topoisomérase I
1 à 2 /10 000 40 à 50 ans +/- Immunosuppresseurs ou Corticoïdes
SYSTÉMIQUE reins et ĐƈƵƌ Ac anti-centromère
Rééducation fonctionnelle
Ac anti-ARN polymérase III
Ac anti-JO1- Anti-TIF1J Corticoïdes
10 à 15 ans Muscles, poumons et peau
MYOSITES 0,5 à 1 /10 000 Ac anti-SRP, anti-HMGCoAR +/- Immunosuppresseurs, Ig IV
40 à 60 ans (= dermatomyosite)
Ac anti-Mi2, MDA5, NXP2, SAE1 Rééducation fonctionnelle
Anticoagulant circulant
Thrombose veineuse et artérielle
SAPL Non connue 30 à 40 ans Ac anti-cardiolipine Aspirine - Anticoagulant
Complications obstétricales
Ac anti-E2-GP1
SD.DE SHARP Articulations, microcirculation et Hydroxychloroquine
0,3 /10 000 Ac anti-RPN
Connectivite mixte 20 à 50 ans poumons +/- Corticoïdes ou Immunosuppresseurs

MALADIES AUTO-IMMUNES SPÉCIFIQUES D͛ORGANE

Maladie Clinique-biologie Anticorps Traitement


THYROÏDE
HASHIMOTO Hypothyroïdie +/- précédée d͛une hyperthyroïdie Ac anti-TG - Ac anti-TPO Hormones thyroïdiennes
BASEDOW Hyperthyroïdie Ac anti-R.TSH (TRACK) Antithyroïdien de synthèse +/- thyroïdectomie +/- iode 131
SURRÉNALE
ADDISON Insuffisance surrénale Ac anti-21 hydroxylase Hydrocortisone - Fludrocortisone
PANCRÉAS
DIABÈTE Hyperglycémie Ac anti-GAD IA-2 Zn-T8 Anti-insuline Insuline
PEAU
PEMPHIGUS Bulles muqueuses et cutanées fragiles Ac anti-substance intercellulaire Corticoïdes +/- Immunosuppresseurs +/- Rituximab
Bulles cutanées tendues bilatérales et
PEMPHIGOÏDE symétriques, prédominant sur les faces de flexion Ac anti-membrane basale cutanée Corticoïdes +/- dilusone
des membres et partie basse de l͛abdomen
DERMATITE Ac anti-transglutaminase
Vésicules ou excoriations peu spécifiques Régime sans gluten
HERPÉTIQUE Ac anti-endomysium

13
ORGANES HÉMATOPOÏÉTIQUES
Anémie macro- voire normocytaire régénérative de Corticoïdes +/- Ac anti-CD20 +/- splénectomie +/-
ANÉMIE Test de Coombs direct
type hémolytique Immunosuppresseurs et folates
3
NEUTROPÉNIE PNN < 1 500 /mm (moelle riche) Ac anti-neutrophiles Abstention +/- Corticoïdes
Corticoïdes +/- Ig IV, Ac anti-CD20, splénectomie,
THROMBOPÉNIE Plaquettes < 150 000 /mm3 (moelle riche) Ac anti-plaquettes
Hydroxychloroquine, agoniste de la thrombopoïétine
SYSTÈME ARTICULAIRE
POLYARTHRITE Polyarthrite distale et symétrique d͛évolution FAN - Facteurs rhumatoïde AINS, Corticoïdes, méthotrexate, Hydroxychloroquine,
RHUMATOÏDE érosive Ac anti-CCP anti-TNFD͙
REINS
GOODPASTURE Sd. pneumo-rénal avec hémoptysie et IRA Ac anti-MBG Corticoïde, échange plasmatique, Immunosuppresseurs
TUBULONÉPHRITE
IRA Ac anti-membrane tubulaire Corticoïdes
INTERSTITELLE
SYSTÈME NERVEUX
Déficit moteur +/- sensitif d͛installation rapide des
GUILLAIN-BARRÉ Ac anti-gangliosides (GM1 & GQ1b) Immunoglobuline IV - Échanges plasmatiques
4 membres +/- nerfs crâniens
NEUROPATHIE
Neuropathie à prédominance sensitive progressive
MULTIFOCALE Ac anti-MAG Corticoïdes - Immunoglobuline IV +/-
des 4 membres
PROGRESSIVE Immunosuppresseurs
Ac anti-R.Ach Anti-cholinestérasique +/- thymectomie +/-Corticoïdes, Ig
MYASTÉNIE Atteinte de la jonction neuromusculaire
Ac anti-MuSK IV +/- Immunosuppresseurs, échanges plasmatiques
TUBE DIGESTIF & FOIE
ANÉMIE DE Anémie macrocytaire arégénérative avec carence Ac anti-cellules pariétales gastriques
Vitamine B12
BIERMER en B12 Ac anti-facteur intrinsèque
HÉPATITE Cytolyse Type I : Ac anti-actine ou anti-SLA
ŽƌƚŝĐŽŢĚĞƐ͕ĂnjĂƚŚŝŽƉƌŝŶĞ͙
AUTO-IMMUNE +/- cholestase, risque de cirrhose Type II : Ac anti-LKM1 ou anti-LC1
CIRRHOSE BILIAIRE Ac anti-mitochondrie M2
Cholestase Æ Risque de cirrhose Acide ursodésocycholique
PRIMITIVE +/- Ac anti-GP210
MALADIE Diarrhée Ac anti-transglutaminase
Régime sans gluten
COELIAQUE Malabsorption +/- Ac anti-endomysium
CROHN Diarrhée, douleurs abdominales, rectorragies ASCA Mésalazine, corticoïdes, IS, anti-TFND͙
RCH Diarrhée, douleurs abdominales, rectorragies xANCA corticoïdes, IS + :- anti-intégrine
Facteurs de risque
- Facteurs génétiques : Gène du système HLA - 'ğŶĞĐŽĚĂŶƚůĞƐĨĂĐƚĞƵƌƐĚĞůĂǀŽŝĞĐůĂƐƐŝƋƵĞĚƵĐŽŵƉůĠŵĞŶƚ͙
- Facteurs environnementaux : Gradient nord/sud - UV - Virus (EBV) - Toxique - TĂďĂĐ͙
- Facteurs hormonaux : Prédominance féminine (9F/1H)
Biologie

Recherche d'anticorps anti-nucléaires (FAN = AAN)


Immunofluorescence INDIRECTE sur cellule Hep-2 - Aspect de la fluorescence

dŝƚƌĞчϭͬϴϬ
Titre > 1/ 160
NÉGATIF

Anticorps anti-nucléaires INsolubles Anticorps anti-nucléaires SOLUBLEs


HOMOGÈNE Ac anti-ENA ou Ac anti-ECT

Anti-ADN
Anticorps anti-nucléosome MOUCHETÉ CENTROMÈRE NUCLÉOLAIRE CYTOPLASME
Anti-histone

Anti-SSA/SSB
Anti-nucléolaire (scl70) Ac anti-JO1 - PL7 - PL12
Anti-Sm Anti-centromère
= Anti-topoisomérase 1 Anticorps anti-mitochondrie
Anti-RPN

Titre (= inverse de la dernière dilution du sérum testé pour laquelle on détecte une fluorescence) Æ Seuil de positivité 1/160
5% des sujets SAINS ont des AAN
Æ Recherche d͛anticorps anti-nucléaires (FAN) : Immunofluorescence INDIRECTE (IFI) sur cellule Hep-2 ou coupe de foie de rat
- Aspect de l͛immunofluorescence :
x Anticorps anti-nucléaires INsolubles : HOMOGÈNE : Ac anti-histone - Anti-ADN - Ac anti-nucléosome
Taux d͛anti-ADN : Test de Farr (méthode de référence) - Test ELISA - Immunodot : Test IFI sur kinétoplaste de Crithidia lucidae
x Anticorps anti-nucléaires SOLUBLES (= Ac anti-ENA ou Ac anti-ECT) :
Moucheté : Ac anti-SSA/SSB - Anti-Sm - Anti-RN
Centrométrique = Ac anti-centromère
Nucléolaire = Ac anti-nucléolaire (scl70 = Anti-topoisomérase de type 1)
Cytoplasme = Ac anti-JO1 (anti-synthétase) - AntiPL7 ou 12 - Anticorps anti-mitochondries

14
Fluorescence

Homogène Moucheté Nucléolaire Cytoplasme centromère

SYNDROME DE GOUGEROT-SJÖGREN SYNDROME DE SHARP

- Test de Schirmer > 5 minutes - Mesure du flux salivaire Connectivite mixte (mixed connective tissue disease) - MTCD
- Etiologie : Maladie auto-immune Syndrome de chevauchement
- Auto-anticorps : Anti-SSA/B
- LUPUS érythémateux systémique
- Bio : Lymphopénie - Hypergammaglobulinémie - Hypokaliémie
- SCLÉRODERMIE
- BGSA : Æ Score de Chisholm & Mason
- POLY-MYOSITE
x Grade 1 : INFILTRAT LYMPHO-PLASMOCYTAIRE discret
- POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
x Grade 2 : Infiltrat lympho-plasmocytaire modéré
Æ Tableau clinique :
x Grade 3 : Focus score > 1 /4 mm2 x Phénomène de Raynaud
x Grade 4 : Focus score > 2 /4 mm2
x Doigts boudinés
- Traitement : Bas de contention - Larmes artificielles - Pilocarpine- Inhibiteur Ca2+
x Polyarthrite
- ZŝƐƋƵĞĨƈƚĂů : BAV & Lupus néonatal
x Sclérodermie - Sclérodactylie
- Suivi : Consultation dentaire / 6 mois
x Faiblesse musculaire modérée avec myalgie
- Risque : Lymphome B de haut grade - Neuropathie - Purpura vasculaire - PNP
x Atteinte ƈƐŽƉŚĂŐŝĞŶŶĞ
lymphoïde
- Diagnostic différentiel (Étiologie de syndrome sec) : Antidépresseur - Morphine.. Anti-RNP

MYOSITE & DERMATOMYOSITE

Étiologies
- Syndrome des anti-synthétases : Anticorps anti-ARNt synthétase - Anti-SRP - AntiHMGCoA Réductase (myopathie nécrosante)
MALADIE AUTO-IMMUNE
- Anticorps anti-JO1 - Anti-TIF gamma - Anti-Mi1&2, MDA5, NXP2, SAE1
SYNDROME PARANÉOPLASIQUE - Prédominance féminine et chez les sujets noirs
30 à 50% x OVAIRE - SEIN - POUMON - PROSTATE
Clinique
- Éruption héliotrope Æ Érythème violacé des paupières « en lunette » ou « signe du châle »
- Papules de GOTTRON (papules lichénoïdes sur les doigts)
- Télangiectasies péri-unguéales - Poïkilodermie - Aspect érythémateux de la cuticule de l͛ongles
- Faiblesse musculaire proximale symétrique
- +/- Poumon (HTAP) - ƈƵƌ (myocardite - tachycardie sinusale - Atteinte diastolique)
- +/- Polyarthrite - Raynaud - Mains de mécanicien
Examens paracliniques
BIOLOGIE - n CPK - Aldolase
ANTICORPS - Anti-Mi1&2, MDA5 et JO1
- Syndrome myogène :
EMG x Riche en unité motrice par rapport à l͛effort fourni (recrudescence trop importante) Éruption hélitrope
Nb : Absence d͛anomalie de la vitesse de conduction nerveuse sensitive ou motrice
- Infiltras inflammatoires
BIOPSIE MUSCULAIRE
- Atrophies péri-fasciculaires
Traitement
TOUJOURS RECHERCHER UN CANCER en particulier si anti-TIF1 gamma et anti-MI2
- Facteur de sévérité : anti-MDA5

CORTICOÏDES +/- immunosuppresseurs Papules de Gottron

15
VASCULARITES SYSTÉMIQUES - Item 189
= Atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins artériels, capillaires et ou veineux conduisant à une altération de la paroi
Classification de Chapel Hill
ARTÈRES DE Aorte et ses branches de - Artérite à cellules géantes (maladie de Horton)
GROS CALIBRE division - Maladie de Takayasu
ARTÈRES DE Artères viscérales et leurs - Périartérite noueuse
MOYEN CALIBRE branches de division - Maladie de Kawasaki
Anticorps anti-cytoplasme des - Granulomatose avec polyangéite (Wegener)
polynucléaires neutrophiles - Micropolyangéite
(ANCA) - Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg-Strauss)
Artérioles
VAISSEAUX DE - Cryoglobulinémie
Capillaires
PETIT CALIBRE - Purpura rhumatoïde = vascularite à IgA
Veinules
Dépôts de complexes immuns - Vascularite urticarienne hypocomplémentémique
x Vascularite à Ac anti-C1q (MacDuffie)
- Vascularite avec Ac anti-MBG = Sd. de Goodpasture
- Maladie de Behçet :
x Sujet méditerranéen ou Moyen-Orient : 30 ans - HLA B51
Tout type de x Aphtose buccale et génitale + uvéite antérieure ou postérieure +/- atteintes articulaires, cardiaque ou cérébrale
vaisseaux x Pseudo-folliculite - Erythème noueux
x Traitement : COLCHICINE
- Syndrome de Cogan : Kératite interstitielle non syphilitique - Atteinte cochléo-vestibulaire
- Polychondrite chronique atrophiante : Inflammation des cartilages des oreilles et du nez, valve aortique, aorte et trachée
Principaux types d͛ANCA Æ Immunofluorescence INDIRECTE sur PNN
c-ANCA Protéinase 3 - Granulomatose avec polyangéite
- Polyangéite microscopique Score de gravité : « FFS 1996 » de la
- GNRP pauci-immune Granulomatose avec polyangéite (Wegener)
p-ANCA Myélopéroxydase - Granulomatose éosinophilique avec polyangéite - Âge > 65 ans
- Rectocolite hémorragique - Cholangite sclérosante primitive - Insuffisance rénale
- Médicaments (chronologiquement possible) x Créatinine > 150umol/L
- Atteinte gastro intestinale spécifique
- Polyarthrite rhumatoïde
Cathepsine G - Absence atteinte ORL : + 1
- Lupus systémique
x-ANCA - Cardiaque : Myocardite
- Rectocolite hémorragique - Neurologie
Lactoferrine
- Cholangite sclérosante primitive

CRYOGLOBULINÉMIE
Immunoglobulines précipitant à des T° < 37°C
Type I - Immunoglobuline MONOCLONALE isolée - Hémopathie lymphoïde : LLC - Waldenström - Myélome - MGUS
- Cryoglobuline mixte
Type II
x Composant MONOCLONALE (IgM) dirigée contre IgG POLYCLONALES - Hépatite chronique C (70 à 90%)
- Cryoglobuline mixte - Maladie auto-immunes systémique (rare)
Type III
x Composant POLYCLONAL (IgM) dirigée contre IgG POLYCLONALES

VASCULARITES SYSTÉMIQUES

GROS CALIBRE MOYEN CALIBRE

Artérite à cellules géantes


Périartérite noueuse Maladie de Kawasaki
> 50 ans

Vascularite NÉCROSANTE
Maladie de Takayasu Vascularite du petit ENFANT
Micro-anévrismes et sténoses artérielles
< 50 ans (1 à 5 ans)
Hyper-éosinophilie

- Myalgies - Arthralgies
- Neuropathie périphérique - Sd. adéno-cutanéo-muqueux fébrile
- Ischémie mésentérique - Eruption cutanée (palmo-plantaire)
- Néphropathie vasculaire : HTA maligne - Conjonctivite et oro-pharyngite
- Infarctus rénaux ou spléniques - ADPs cervicales
- Orchite - Anévrisme des artères coronaires
- Purpura - Livedo - Myocardite
- Nodule dermique +/- Ulcération

16
VASCULARITES SYSTÉMIQUES

PETITS CALIBRES
Vascularites pauci-immunes associées aux ANCA

GRANULOMATOSE ÉOSINOPHILIQUE
GRANULOMATOSE AVEC POLYANGÉITE AVEC POLYANGÉITE
POLYANGÉITE MICROSCOPIQUE
(Wegener)
(Churg-Strauss)

Vascularite NÉCROSANTE granulomateuse Vascularite NÉCROSANTE GRANULOMATEUSE riche en


Vascularite NÉCROSANTE NON granulomateuse
éosinophiles
c-ANCA : anti-PR3 p-ANCA : anti-MPO
p-ANCA : anti-MPO

- Purpura
-Purpura
- Rhinite - Sinusite - OSM
- Rhinite, sinusite, polypose nasale
- Nodules pulmonaires - Purpura
- +/- Asthme
- GNRP - Atteinte digestive - GNRP
- Infiltrats pulmonaires
- Hémorragie intra-alvéolaire - Hémorragie intra-alvéolaire
- Neuropathie périphérique
- Neuropathie périphérique - Neuropathie périphérique
- GNRP
- Polyarthrite symétrique non destructrice
- Myocardite

VASCULARITES SYSTÉMIQUES

PETIT CALIBRE
Vascularites avec dépôts de COMPLEXES IMMUNS

PURPURA
RHUMATOÏDE Vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec
CRYOGLOBULINÉMIE GOODPASTURE
anti-C1q
= vascularite à IgA

Dépôt de cryoglobuline
Baisse du C4 sérique +/- FR IgA (enfant) Dépôt de complexes immuns : C1q Anti-membrane basale glomérulaire
VS normale

- Purpura - Urticaire
- Purpura, ulcère cutané
- Arthralgie ou arthrite - Arthralgie ou arthrite
- Arthralgie ou arthrite - Hémorragie intra-alvéolaire
- Vascularite digestive - Inflammation oculaire
- GNRP - GNRP
- Glomérulonéphrite à IgA - Maladie pulmonaire obstructive
- Neuropathie périphérique
- Douleur abdominale - Glomérulonéphrite

« L͛ASTUCE du PU » - BIOPSIES DES VASCULARITES

GRANULOME à CELLULES GÉANTES - Maladie de Horton - Maladie de Takayasu - Granulomatose avec polyangéite - Granulomatose éosinophilique avec polyangéite
NÉCROSE FIBRINOÏDE - Vascularite associée aux ANCA - Périartérite noueuse
POLYNUCLÉAIRES ÉOSINOPHILES - Granulomatose éosinophilique avec polyangéite
DÉPÔTS DE COMPLEXES IMMUNS - Purpura rhumatoïde - Cryoglobulinémie - Vascularite hypocomplémentémique - GoodPasture

17
LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ - Item 190
2016 - 2017
Épidémiologie
Une des connectivites les plus fréquentes : mais reste une maladie rare - Maladie chronique évoluant en POUSSÉE : Incidence : 4/100 000 /an - Prévalence : 40/100 000
- Début : Femme en période d͛activité ovarienne : 10 à 40 ans
- Prévalence augmentée chez les sujets non caucasiens : Noirs & Asiatiques
Physiopathologie Facteurs de risque
« Maladie systémique auto-immune » - Fratrie d͛un malade : 5%
GÉNÉTIQUE
- HYPERACTIVATION des LT et LB - Jumeau : 40%
Multigénique
x Production d͛auto-Anticorps dirigés contre des auto-antigènes. - Déficit génétique de la voie classique du complément
- Formation de COMPLEXES IMMUNS CIRCULANTS et TISSULAIRES - Prévalence FÉMININE : 9F/1H
x Activation du système immunitaire HORMONE
- Rôle déclenchant de la grossesse
VƐƚƌŽŐğŶĞ
x Voie classique du complément - Traitement inducteur de l͛ovulation et pilule
x Cellules leucocytaires : Monocytes - Macrophages - Polynucléaires - E<͙ - Médicaments
- Inflammation responsable de lésions tissulaires - Rayons UV
ENVIRONNEMENT
- Défaut de clairance des cellules en apoptose avec accumulation de corps - Silice
apoptotiques favorisant la sécrétion d͛auto-anticorps par les lymphocytes B - EBV

DIAGNOSTIC DU LUPUS SYSTÉMIQUE « 5P EAU HFD »


Critères de l͛Association des Rhumatologues Américains : t 4 critères sur 11 (Se = 96%)
- Photosensibilité
- Polyarthrite non érosive
- Pleurésie ou péricardite Il n͛y a pas les anticorps anti-histone,
- Protéinurie > 0,5g/J (ou cylindre hématique ou leucocytes) anti-SSA, ni anti-nucléosome
- Papillon : éruption malaire
- Epilepsie ou psychose
- Auto-anticorps Anti-DNA - Anti-Sm - Anti-cardiolipine - Anticoagulant circulant de type lupique - Fausse sérologie syphilitique (VDRL+ TPHA-)
- Ulcérations buccales ou naso-pharyngées
- Hématologie : Anémie hémolytique - Leucopénie < 4000/mm3 (2 mesures) - Lymphopénie < 1500/mm3 (2 mesures) - Thrombopénie < 100 000/mm3
- Facteur anti-nucléaire positif (en absence de médicament inducteur)
- Discoïde : éruption du lupus

MANIFESTATIONS VISCÉRALES

SIGNES GENERAUX - 75-100% : Fièvre - Anorexie - Amaigrissement - Asthénie


- Lésions cutanées du lupus érythémateux disséminé
x Subaigu : Eruption érythémateuse ou maculo-papuleuse, squameuse non prurigineuse sur les zones exposées
x Aigu : Eruption malaire en vespertilio (chauve-souris ou loup) RISQUE DE CARCINOME ÉPIDERMOÏDE
x Alopécie diffuse +/- marquée : cheveux fins & fragiles
DERMATOLOGIE x Ulcérations buccales ou génitales
Inaugurale ¼ cas x Signes de vascularites ou de thromboses (SAPL) : purpura, nécrose distale des extrémités, liveĚŽ͕ƵůĐğƌĞƐ͕ĠƌLJƚŚĞƌŵĂůŐŝĞ͙
Cf. infra Æ Biopsie peau lésée (immunofluorescence) : dépôt d͛IgG et complément à la jonction dermo-épidermique (50 à 100%)
50-80% Æ Biopsie peau saine (examen discriminatif) : dépôts dans 50% des cas
- Lésions cutanées du lupus discoïde
x Erythème circonscrit : unique ou multiple, bien limitée au niveau du visage, poussée par exposition solaire : « Aile de papillon »
x Périphérique : papulo-squameux - Centre : évolution atrophique
x Si sur cuir chevelu : Alopécie NON cicatricielle, sauf lupus discoïde (cicatrices importantes)
- Simples arthralgies (25%) ou arthrites vraies (75%) : polyarthrites ou oligoarthrites bilatérales et symétriques migratrices/fugaces
x MAINS (IPP>MCP>IPD) > poignets > genoux > chevilles > coudes > épaules
RHUMATOLOGIE
9 Déformations rares : Mains de Jaccoud (subluxation articulaire réductible liée à une atteinte tendineuse)
90-100%
9 Radiographie : Absence de destruction articulaire
- Ténosynovites et ruptures tendineuses - Ostéonécrose aseptique - Myosites - Myalgies
- Crises convulsives motrices généralisées - Déficits moteurs centraux - Myélite transverse - Atteintes des nerfs crâniens
- Neuropathies périphériques (rare) - Syndrome dépressif - trouble anxieux
NEURO-PSYCHIATRIQUE
- Méningites aseptiques :
25-75%
x Ponction lombaire : HYPERprotéinorachie - Lymphocyte ou PNN en nombre modéré +/- Hypoglycorachie sans infection
x IRM cérébrale : Lésions vasculaires cérébrales
- Péricardite (20 à 40%) : Corticosensible Æ AINS ou Aspirine + Colchicine avec possibilité d͛ajout des corticoïdes
- Myocardite : Trouble du rythme et de conduction +/- Insuffisance cardiaque (sans signe clinique)
CARDIO-VASCULAIRE
- Endocardite de Liebmann et Sack Æ Souvent par la présence d͛Ac anti-APL (SAPL) +/- compliquée d͛une greffe oslérienne
- Hypertension artérielle - Syndrome de Raynaud : 20 à 30% - Phlébo-thrombose (SAPL) - Athérosclérose Æ Insuffisance coronarienne
- Pleurésie (25 à 50%) : Exsudative & lymphocytaire : Corticosensible
PULMONAIRE
- Pneumopathie lupique non infectieuse - Hémorragie intra-alvéolaire - HTAP - Embolie pulmonaire (SAPL)
DIGESTIF - Ascite - Pancréatite - Perforation intestinales par vascularite mésentérique - Cholécystite acalculeuse
- Organomégalie : Adénopathies (20 à 60%) - Splénomégalie (10 à 20%)
- Anémie :
x Inflammatoire : Anémie microcytaire arégénérative SYNDROME D͛EVANS
x Hémolytique : Coombs positif (rare) : Anémie normo- ou macrocytaire régénérative - Anémie hémolytique
x Microangiopathie thrombotique (rare) : Syndrome hémolytique et urémique atypique - Thrombopénie auto-immune
x Erythroblastopénie
HÉMATOLOGIE - Leucopénie (20 à 80%) : lymphopénie secondaire à la présence d¶anticorps lymphotoxiques
- Thrombopénie aigue & périphérique
x Auto-immune : Test de Dixon positif
x Microangiopathie thrombotique (rare)
- Thrombopénie chronique (SAPL)
- Syndrome d͛activation macrophagique (SAM)

18
MANIFESTATIONS RÉNALES
10-40%
Généralité
Incidence = 0,4 /100 000 & Prévalence = 4 / 100 000 - 50% des cas dans la 1ère année
- Clinique : ASYMPTOMATIQUE le plus souvent
Examens complémentaires
BIOLOGIE - Associée à des signes d͛activité immunologique : Ac anti-DNA en augmentation - Hypocomplémentémie de consommation : C4 - C3
BANDELETTE URINAIRE - Protéinurie glomérulaire +/- Hématurie microscopique Critères de mauvais pronostic
PROTÉINURIE/CRÉATININURIE - 50% : Syndrome néphrotique IMPUR 25% des glomérulonéphrites lupiques
/3 à 6 mois - +/- Insuffisance rénale rapidement progressive -> Insuffisance rénale terminale
Æ Indications : - Début < 15 ans
- Protéinurie isolée t 0,5 g/J (ou 0,5g/g de créatinine) - Ethnie : NOIRE
- Hématurie microscopique associée à une protéinurie - Classe IV
PONCTION BIOPSIE RÉNALE
- Syndrome néphrotique - Lésions chroniques à l͛histologie
- Insuffisance rénale - Insuffisance rénale initiale
Æ Classification des glomérulonéphrites lupiques d͛après l͛INS/RPS 2003 : Cf. infra - Non-réponse au traitement
- Dépôts de complexes immuns* : IgG, IgM, IgA, C3, C4 et C1q - Rechute rénale
Classification des glomérulonéphrites lupiques d͛après l͛INS/RPS 2003
Classe Description % Clinique Pronostic Traitement
Rein normal au MO
1 Excellent
Dépôts immuns* dans le mésangium en IF
GLOMÉRULONEPHRITE MÉSANGIALE Asymptomatique
2 Dépôts immuns* dans le mésangium en IF 15% Hématurie Excellent
Hypercellularité mésangiale +/- Protéinurie
GLOMÉRULONÉPHRITE PROLIFÉRATIVE FOCALE
< 50% des glomérules atteints Hématurie HYDROXYCHLOROQUINE
- Lésions actives : Protéinurie +
x Prolifération endocapillaire +/- Syndrome néphrotique Satisfaisant Si lésions actives :
x +/- Prolifération extracapillaire : +/- Insuffisance rénale
3 x Corps hématolytiques de Gross 25% Évolution Inductions :
x Aspect en wire-loops Idem. en classe 4 = 20% - Corticoïdes
- Dépôts immuns* dans le mésangium et capillaires sous- Glomérulonéphrite - Cyclophosphamide IV
endothéliaux aiguë - ou MMF (Cellcept) PO
+/- Lésions chroniques : (Cf. Item 258)
x Thrombus intracapillaires ou chroniques Entretien :
GLOMÉRULONÉPHRITE PROLIFÉRATIVE DIFFUSE - Corticoïdes à faible dose
> 50% des glomérules atteints - MMF ou azathioprine
- Atteintes
x Segmentaires (une partie du glomérule)
x ou Globales (tout le glomérule)
- Lésions actives : Hématurie Réservé « L͛ASTUCE du PU »
4 x Prolifération endocapillaire 50% Protéinurie Survie rénale
x +/- Prolifération extracapillaire Syndrome néphrotique à 5 ans = 70%
+/- Insuffisance rénale Si après rémission des lésions lupiques,
x Corps hématolytiques de Grosse
de nouveaux signes d͛atteinte rénale
x Aspect en wire-loops
réapparaissent, il faut RE-FAIRE une
-Dépôts immuns* dans le mésangium et capillaires sous-
PBR pour définir l͛activité des lésions
endothéliaux
(ou pour diagnostic différentiel)
+/- Lésions chroniques :
x Thrombus intracapillaires ou chroniques
Si syndrome néphrotique :
Bon si absence de
- Stéroïdes
GLOMÉRULONÉPHRITE EXTRA-MEMBRANEUSE +/- Hématurie - Protéinurie syndrome néphrotique
5 10% - Cyclophosphamide IV
Peu ou pas de prolifération endocapillaire Syndrome néphrotique Syndrome néphrotique
- ou Azathioprine PO ou MMF PO ou
: IRénale à 10 ans = 20%
Ciclosporine
GLOMÉRULONÉPHRITE SCLÉROSANTE STADE CICATRICIEL Préparation à la dialyse et à la
Insuffisance rénale Insuffisance rénale
6 = Évolution d͛une atteinte de classe III ou IV transplantation
chronique terminale
> 90% des glomérules sclérosés Récidive sur le greffon < 5%

ANATOMPATHOLOGIE

A : Dépôts immuns endo-membraneux tapissant la paroi capillaire glomérulaire = Wire-Loop


B : Immunofluorescence des wire-loop
C : Prolifération mésangiale et endo-capillaire
D : Dépôts endo-membraneux (wire-loop) et prolifération endo et extra-capillaire
19
Formes cliniques particulières
- Stéroïde

compatible
Traitement
Contraception : Progestatif de synthèse ou DIU
- Azathioprine
- Contre-indication des ƈƐƚƌŽŐğŶĞƐĐĂƌĂƵŐŵĞŶƚĂƚŝŽŶĚĞƐƉŽƵƐƐĠĞƐ͘ - Ciclosporine
Lupus & Grossesse - Éviter un dispositif intra-utérin si thrombopénie (Préférer au progestatif > Cuivre) - Hydroxychloroquine
Prévoir la grossesse Complications : - Aspirine - HBPM
Selon le CRAT - &ƈƚĂůe : FC spontanée - DŽƌƚĨƈƚĂůĞ - MAP - Pré-éclampsie - Accident obstétrical (SAPL)
- Cyclophosphamide
Maternelle : T3 & post-partum : n Poussée lupique

indications
- - MMF (Cellcept)

Contre-
- Nouveau-né : Lupus et BAV néonatal si Auto-Ac anti-SSA - IEC
Traitement : Aspirine - Biphosphonate
- AVK/NACO
Etiologies :
- Bétabloquant - Anti-TNF - Interféron D Guérison à l͛arrêt du médicament
Lupus induit - Isoniazide, Minocycline, Phénothiazines, Quinines, Phénytoïne, Propylthiouracile Contre-indication à vie du
= Lupus médicamenteux Clinique : médicament
x Manifestations générales - Rhumatologiques - Cutanées - Péricardiques ou pulmonaires
Biologie : Ac anti-Histone sans anticorps anti-DNA
Lupus érythémateux disséminé peut être associé à : Surveillance /6 mois à vie.
- Syndrome de Gougerot-Sjögren
- Cryoblobulinémie - Clinique
Formes associées - Syndrome de Sharp : Myalgie + Sd. de Raynaud + Poly-arthralgies + Doigts boudinés - NFS - Ionogramme sang - Créatinine
- Connectivite mixte : Lupus-polymyosite ou Lupus-sclérodermie - BU +/- Protéinurie/Créatinine
Biologie : - C3 - C4 - CH50
- Ac anti-RPN - Ac anti-ADN (Test Farr)
- Sd de Gougerot-Sjögren : Ac anti-SSA/B - Dosage de l͛hydroxychloroquine
Biologie
Lors des poussées : n VS - Anémie inflammatoire - EPP : Hypoalbuminémie - Hyperalpha 2 - Hypergammaglobulinémie
SYNDROME
NB : La CRP s͛élève peu Æ Doit faire rechercher une complication infectieuse ou une sérite
INFLAMMATOIRE
Le lupus systémique ne se complique pas d͛amylose AA car la CRP reste basse.
- Immunofluorescence indirecte sur Hep-2 (ou sur foie de rat) : homogène, périphérique ou mouchetée
ANTICORPS - Constant & peu spécifique > 1/160e - Prévalence augmente avec l͛âge.
ANTI-NUCLÉAIRE - Valeur diagnostique
- Absence de Suivi par les anticorps anti-nucléaires (non corrélée aux poussées)
AUTO-ANTICORPS ANTICORPS - ADN double brin ou bicaténaire : Radio-immunologie de FARR - Immunofloresence sur Crithidia luciliae - ELISA
ANTI-ADN NATIF - Très spécifique du lupus érythémateux disséminé
60 à 85% - Suivi & Pronostic de l͛atteinte rénale
ANTICORPS ANTI-Sm (20% : très spécifique) et ANTICOPRS ANTI-NUCLÉOSOME
Autre - Anti-SSA/B - Anti-RNP - Anticoagulant circulant - Anti-plaquette - Anti-Ig (Facteur rhumatoïde) - Cryoglobulinémie
Les poussées lupiques sont associées à une activation de la voie du complément : p CH 50 & p C3 & C4 Æ Suivi
COMPLÉMENT
x Devant une élévation de CRP Æ Rechercher une pleurésie ou péricardite lupique - Thrombose - Infection sus-jacente +++
Evolution
Evolution par POUSSÉES avec phases de rémissions +/- longues : Atténuation avec la ménopause - LE SOLEIL FAVORISE LES POUSÉES CUTANÉES ET EXTRA-CUTANÉES.
Taux de survie à 5 ans > 90% - Taux de survie à 20 ans = 80%
- Facteurs de mauvais pronostic : Début pédiatrique - Sujet noir - HOMME
- Poussée lupique incontrôlée
CAUSE DE MORTALITÉ
- Thromboses (SAPL)
PRÉCOCE
- Infections (complications du traitement)
- Cardio-vasculaire : IDM et AVC (athérosclérose accélérée par les corticoïdes)
CAUSE DE MORTALITÉ à
- Cancers
LONG TERME
- Infections
- Nouvelle poussée de la maladie
- Séquelles d͛une poussée ͗/ŶƐƵĨĨŝƐĂŶĐĞƌĠŶĂůĞĐŚƌŽŶŝƋƵĞ͕ŚĠŵŝƉůĠŐŝĞ͙ « L͛ASTUCE du PU »
- Maladies cardio-vasculaire (AVC, angor) La dissociation VS/CRP dans le lupus s͛explique par
CAUSE DE MORBIDITÉ à - Atteintes osseuses ͗ŽƐƚĠŽƉŽƌŽƐĞ͕ĨƌĂĐƚƵƌĞ͕ŽƐƚĠŽŶĠĐƌŽƐĞĂƐĞƉƚŝƋƵĞ͙ une hypergammaglobulinémie qui augmente la VS,
LONG TERME - Susceptibilité aux infections : traitement surtout présent si associé au syndrome de Sjögren.
- Troubles de la mémoire
- Néoplasie (absence de lien direct avec le lupus) : Traitement
- Médicaments utilisés
Traitement
- PHOTOPROTECTION
- Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires
MESURES GÉNÉRALES
- Prévention de l͛immunodépression : Vaccin pneumocoque /5 ans - Vaccin grippe /an - Traitement des foyers infectieux
ALD 100%
- Prévention de la corticothérapie
- Soutien psychologique - Éducation thérapeutique
- Traitement de fond : Anti-malarique de synthèse : HYDROXYCHLOROQUINE (Plaquenil) 400 à 600 mg/J
x Surveillance : Effets secondaires dose-dépendants :
TRAITEMENT des formes Ophtalmologie (toxicité rétinienne) Æ 5ème années
MINEURES ECG : Trouble de conduction - Allongement QT
CUTANÉO-ARTICULAIRES Hyperpigmentation cutanée - Hypersensibilité - Douleurs abdominales - Troubles psychiques
- Atteinte articulaire : AINS + Plaquenil Æ Si résistance AINS : Plaquenil + Corticothérapie (faible dose)
- Atteinte cutanée : Plaquenil - Dermocorticoïdes Æ Si résistance : Thalidomide
- Traitement d͛induction : 3 à 6 mois
x Corticoïdes PO FORTE dose : 0,5 à 1 mg/kg/J +/- bolus IV avec diminution progressive
TRAITEMENT des formes
x Si grave : Immunosuppresseurs (Cyclophosphamide IV ou Mycophénolate mofétil PO)
VISCÉRALES
- Traitement d͛entretien : Plusieurs années Æ But : Prévenir les rechutes
x Corticothérapie faible dose - Hydroxychloroquine (Plaquenil) +/- Immunosuppresseurs : Azathioprine ou Mycophénolate mofétil PO
20
SYNDROME DES ANTI-PHOSPHOLIPIDES (SAPL)
= Thromboses artérielles, veineuses et/ou de la microcirculation.
Epidémiologie Physiopathologie
- Mal connue
Anticorps anti-phospholipides interagissent avec les phospholipides membranaires
- Prédominance féminine : 4F/1H dans le SAPL primaire
plaquettaires et les cellules endothéliales et activent la coagulation.
- Lupus + SAPL = 20-30%
Diagnostic
- Thromboses veineuses périphériques récidivantes
- Topographie inhabituelle ͗ǀĞŝŶĞĐĂǀĞ͕ŵĞŵďƌĞƐƐƵƉĠƌŝĞƵƌƐ͙
THROMBOSE - Embolies pulmonaires
- 30% : Association de THROMBOSES VEINEUSES & ARTÉRIELLES
x NB : Les récidives surviennent volontiers dans le même type de vaisseaux.
- 35% : SNC
- AVC ou AIT
NEUROLOGIE - Démence vasculaire
- Thrombophlébite des sinus veineux cérébraux : céphalées + HTIC
- Myélopathie vasculaire
- Chorée et/ou épilepsie.
- Valvulopathie mitrale ou aortique : épaississement diffus ou localisé Æ Endocardite de Libmann-Sacks
VhZ x Risque d͛embolie artérielle et de greffe oslérienne (rare) Æ Insuffisance cardiaque.
- Thrombose coronaire = Infarctus du sujet jeune
- Myocardiopathie ischémique par atteinte de la microcirculation cardiaque
- Livedo racemosa : coloration bleue-violacée de la peau en forme de mailles de filet.
x Mailles LARGES irrégulières et non fermées +/- Nécrotiques : infiltrées Æ Tronc - Face postérieure des bras - Cuisses.
DERMATOLOGIE x Ne disparaît pas au réchauffement z livedo réticulé (physiologique)
- Ulcères cutanés artériels Absence de syndrome de
- Orteils violacés : thromboses et nécroses cutanées Raynaud
- Hémorragie sous-unguéale en flammèche
- Thrombose des artères glomérulaires
- HTA
REIN - Protéinurie
- Insuffisance rénale
- Thrombose ou sténose des artères rénales.
- Micro-angiopathie thrombotique : Syndrome hémolytique et urémique atypique
- Embolie pulmonaire
POUMON - Hémorragie intra-alvéolaire : capillarite par thrombose des artérioles alvéolaires
- HTAP post-embolique (groupe 4)
DIGESTIF - Hépatique : Syndrome de Budd-Chiari
- Ischémie intestinale aiguë ou angor mésentérique
SURRÉNALE - Nécrose ischémique des surrénales souvent bilatérale : Douleurs abdominales + HypoTA par thrombose des veines surrénales.
- Amaurose
V/> - Thrombose de l͛artères ophtalmique (OACR)
- Névrite optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA)
- t ϭŵŽƌƚĨƈƚĂůĞŝŶĞdžƉůŝƋƵĠĞ (> 10 SA) avec morphologŝĞĨƈƚĂůĞŶŽƌŵĂůĞĚŽĐƵŵĞŶƚĠĞ par une échographie ou par un examen
macroscopique.
MORBIDITE OBSTETRICALE - t 1 naissance prématurée (> 34 SA) d͛ƵŶĨƈƚƵƐ morphologiquement normal, en rapport avec la survenue d͛une éclampsie ou
d͛une pré-éclampsie sévère ou avec démonstration d͛une insuffisance placentaire.
- t 3 FCS consécutives et inexpliquées précoces (< 10 SA) après exclusion d͛une anomalie anatomique ou hormonale maternelle, et
d͛une anomalie chromosomique maternelle ou paternelle.
Biologie
- Anémie
NFS
- 20% : Thrombopénie
- Anti-cardiolipine = VDRL (IgG ou IgM) : Technique ELISA
- Anti-béta2 glycoprotéine 1 (IgG ou IgM) : Technique ELISA
- Anticoagulant circulant : Avant la mise sous héparine
ANTICORPS x Évoquer devant un allongement du temps de coagulation dépendant des phospholipides
ANTI-PHOSPHOLIPIDE = n TCA et Temps de venin de vipère Russell
x Non corrigée par l͛adjonction de plasma témoin
x Corrigée par un excès de phospholipides Æ Neutralisation : Absorption d͛Anticorps.
Sérologie Sérologie syphilis dissociée : VDRL + TPHA -

DIAGNOSTIC POSITIF
Fondé sur un évènement thrombotique prouvé (image ou biopsie) et/ou gravidique
ET
Présence durable (2 prélèvements séparés de 3 mois) d͛anticorps anti-phospholipides À TAUX ÉLEVÉ.

Syndrome des anticorps anti-phospholipides IIaire aux médicaments


- Phénothiazine - Interferon D - Anti-TNFD
- Phénytoïne - Béta-bloquant - Ethosuximide
- Quinine, quinidine - Pilule contenant des ƈƐƚƌŽŐğŶĞs - Chlorothiazide, hydralazine, procaïnamide
Circonstances associées à la présente d͛anticorps anti-phospholipides
- Néoplasie (rein) - Sarcoïdose
- Hémopathie - Artérite à cellules géantes
- Médicaments - Colites inflammatoires
- Insuffisance rénale - Infection : VIH-VHC- VHB - Hépatopathie

21
Formes cliniques
SYNDROME OBSTÉTRICAL PUR - Evénement gravidique associé à des anticorps anti-phospholipides sans thrombose veineuse ou artérielle authentique
Isolé - Risque ultérieur d͛évènement thrombotique surtout artérielle.
- Véritable orage thrombotique : microcirculation (microangiopathie thrombotique)
x Défaillance multi-viscérale avec atteinte de plusieurs organes ou systèmes (n t 3)
SYNDROME CATASTROPHIQUE DES x Dans un temps limité : 7 jours
ANTICORPS ANTI-PHOSPHOLIPIDES x Nécessité d͛une preuve histologique
Inaugural dans 50% des cas x Facteurs déclenchants :
9 Arrêt intempestif de l͛anticoagulation
9 Stimulation de l͛endothélium : chirurgie - geste artérielle invasif
- Mortalité = 35%
Traitement Prévention primaire
LUPUS avec SAPL - Traitement du Lupus
SAPL SANS THROMBOSE - ASPIRINE à faible dose
- HÉPARINE ou AVK
SAPL AVEC THROMBOSE x Thrombose VEINEUSE : INR entre 2 et 3
x Thrombose ARTÉRIELLE : INR > 3 ou ASPIRINE + AVK avec INR entre 2 et 3 Contraception : Progestatif ou DIU
RÉCIDIVE de THROMBOSE sous TAC - HÉPARINE ou AVK + ASPIRINE (progestatif > cuivre)
GROSSESSE + SAPL SANS THROMBOSE - ASPIRINE +/- HÉPARINE
GROSSESSE + SAPL ACTIF Æ SAPL actif : Thrombose - DŽƌƚĨƈƚĂůĞŝŶ-utéro - Fausse couche
= SAPL obstétricale - HÉPARINE + ASPIRINE (dose efficace : 100 mg /J)

HÉMORRAGIE SOUS-UNGUÉALE EN FLAMMÈCHE


Cf. Acrosyndrome - Item 237
- Lupus - SAPL
- Endocardite infectieuse
- Syndrome hyper-éosinophilique
- Vascularites systémiques
- ͙͘

22
LÉSIONS CUTANÉO-MUQUEUSES DU LUPUS ÉRYTHÉMATEUX

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU

- Lésions érythémateuses +/- ƈĚĠŵĂƚĞƵƐĞƐŽƵƐƋƵĂŵĞƵƐĞƐ, plus rarement papuleuses Diagnostics différentiels


x Forme localisée : Joues & nez en « vespertilio » (loup) s͛étendant sur le front, cou et décolleté avec bordures émiettées - Rosacée
Respectant les sillons nasogéniens & paupières - Dermatite séborrhéique
x Forme diffuse : zones photo-exposées : mains (face dorsale avec respect des zones articulaires) - Dermatomyosite
Eruption morbilliforme papuleuse, eczématiforme ou bulleuse - Érythème en bande. - Eczéma
x Lésions muqueuses érosives (buccale +/- pulpite aiguë érosive) - Eruption médicamenteuse ou
- Evolution : Disparition SANS CICATRICE virale

LUPUS ÉRYTHÈMATEUX CUTANÉ SUBAIGU


= 7 à 21% des LES avec présence Ac anti-SSA (anti-Ro)
- Lésions érythémateuses, maculeuses ou papuleuses évoluant : Diagnostics différentiels
x Lésions annulaires parfois confluentes à contours polycycliques avec
bordures érythémato-squameuses - Dermatophytie
x Lésions papulo-squameuse d͛aspect psoriasique : psoriasiforme disséminée - Erythème polymorphe
- Topographie : - Psoriasis
x Zones photo-exposées de la partie supérieure du corps - Pityriasis rosé de Gibert
- Evolution : Dépigmentation - Forme dépigmentée : vitiligo
x CICATRICE avec macule hypo- ou achromique séquellaire définitive Lésions annulaires

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISCOÏDE


= 15 à 25%
Lésions le plus souvent isolées, sans manifestations extra-cutanées
NB : En absence de signe biologique, la probabilité que les lésions de lupus érythémateux discoïde annoncent la survenue d͛un
LES est très faible.
- Plaques limitées multiples et symétriques prédominant sur le visage en « ailes de papillon » :
x Erythème rouge foncé « vieux rose » à bordures nettes, et parcouru de fines télangiectasies
x Squames ou bouchons kératosiques folliculaires en « clou »
x ATROPHIE CICATRICIELLE
- Atteintes des oreilles, cuir chevelu (alopécie cicatricielle en plaque) +/- dos des mains & tronc (zones photo-exposées) Lupus érythémateux discoïde
AUTRES
- Lupus tumidus :
x Lésions érythémateuses infiltrées papuleuses ou nodulaires non squameuses du visage
- « Chilblain lupus » : lupus à type d͛engelures des extrémités
- Panniculite lupique
x Nodule évoluant vers une atrophie cicatricielle en dépression cupuliforme ou en « coup de hache » sur les faces externes
des bras et cuisses
Aspects histologiques
- Lésions épidermiques et dermiques : hyperkératose, atrophie dermique, vacuolisation des kératocytes basaux,
ĠƉĂŝƐƐŝƐƐĞŵĞŶƚĚĞůĂŵĞŵďƌĂŶĞďĂƐĂůĞ͕ƈĚğŵĞĚĞƐŝŶĨŝůƚƌĂƚƐůLJŵƉŚŽŢĚĞƐĚĞƌŵŝƋƵĞƐƉĠƌŝ-vasculaires et péri-annexiels
Lupus érythémateux discoïde :
- Immunofluorescence directe :
lésions érythémto-squameuses et
Dépôts granuleux d͛immunoglobuline (z dermatose bulleuse auto-immune = linéaire) : IgG, IgA et IgM et/ou
atrophiques
compléments (C1q et C3) à la jonction dermo-épidermique Æ 30% des cas dépôt en peau saine
Lésions cutanées vasculaires
- Phénomène de Raynaud : 15 à 45%
- Vascularite urticarienne : 4 à 13%
- Livedo (SAPL avec atteinte cardiaque et manifestations vasculaires
- Erythème palmaire
ischémiques) : diffus à mailles non fermées formant des cercles incomplets
- Télangiectasies péri-unguéales
- Purpura
- Hémorragies en flammèches sous-unguéales
- Ulcère de jambe

23
^

ARTÉRITE À CELLULES GÉANTES (ACG) - Item 191


Maladie de Horton - Pseudo-polyarthrite rhizomélique - Maladie de takayasu 2017

MALADIE DE HORTON
= Vascularite primitive prédominant sur les gros vaisseaux chez les > 50 ans
Epidémiologie
- Prévalence = 1 / 10 000 chez les > 50 ans
- 40% : Maladie de Horton + Pseudo-polyarthrite-rhizomélique (PPR)
- Prédominance féminine : 4F/1H
- 10 à 20% des pseudo-polyarthrite-rhizomélique ont une biopsie de ACG
- Espérance de vie idem pop. G mais risque de séquelles
Physiopathologie
- Maladie inflammatoire immunologique (réponse du système immunitaire due à la présence d͛antigènes sur la paroi vasculaire des gros vaisseaux)
x Epaississement de la paroi due à la prolifération myofibroblastique et à ƈĚğŵĞŝŶĨůĂŵŵĂƚŽŝƌĞ
Æ Rétrécissement de la lumière vasculaire avec risque de thrombose et de nécrose
- Facteurs tissulaires, génétiques et infectieux (non identifiés) : Cytokine : IFNJ - IL6 - IL17
Clinique
American College of Rhumatology (ACR) : critères de classification de la maladie de Horton
Diagnostic retenu si t 3 critères sur 5
1. Âge > 50 ans DOGME
2. VS > 50 Dosage du fibrinogène - VS/CRP en urgence devant
3. Apparition récente d͛une douleur de l͛extrémité céphalique (céphalées) une amaurose transitoire ou NOIAA > 50 ans.
4. Tuméfaction et sensibilité à la palpation de l͛artère temporale ou abolition du pouls temporal
5. Biopsie temporale : infiltrat inflammatoire de cellules mononuclées
GÉNÉRALE - Fièvre, anorexie, amaigrissement ATTEINTE PRÉFÉRENTIELLE DU TERRITOIRE DE L͛ARTÈRE CAROTIDE EXTERNE
- Céphalées temporales (uni- ou bitemporales) en 2ème partie de nuit : tuméfaction ou sensibilité de l͛artère temporale et abolition du pouls
temporal
DOULEURS - Hyperesthésie du cuir chevelu « signe du peigne » ou « signe du chapeau » ou « signe de l͛oreiller »
CÉPHALIQUES - Claudication intermittente de la mâchoire (contraction douloureuse des masséters à la mastication, cédant à l͛arrêt de l͛effort)
x Si ischémie sévère : trismus de repos
NB : Nécrose de la langue, voile du palais ou scalp rare mais très évocateur (Absence de perforation de la cloison nasale)
ORTHOPÉDIE - Douleurs des ceintures à un rythme inflammatoire (PPR) - Myalgies, arthralgies
- 75 à 85% : Neuropathie optique ischémique antérieur (NOIAA) par atteinte des artères ciliaires courtes (branche de l͛artère ophtalmique) :
irréversible
x Amaurose monoculaire brutale et indolore sans rougeur oculaire : scotome altitudinal
Æ Angiographie fluorescéinique au FO ͗ƈĚğŵĞƉĂƉŝůůĂŝƌĞнͬ- signe d͛ISCHÉMIE CHOROÏDIENNE
OPHTALMOLOGIE x 15% : Cécité dont 5% bilatérale
30% au moment du - Amaurose transitoire
diagnostic - DIPLOPIE Æ Troubles oculomoteurs : parésie oculomotrice d͛origine neuropathique ou musculaire - Paralysie oculomotrice (III-s/͙Ϳ
Examen du FO x Patient ayant une Maladie de Horton + Diplopie Æ risque accru de NOIAA
systématique - 4 à 15% : Occlusion de l͛artère CENTRALE de rétine (OACR) : FO ŵĂĐƵůĂƌŽƵŐĞĐĞƌŝƐĞĞƚƈĚğŵĞƌĠƚŝŶŝĞŶďůĂŶĐ (et non OBACR)
- 5% : Neuropathie optique ischémique postérieure (NOIP) de cause ischémique : FO normal
- NORB : Neuropathie optique rétrobulbaire
- Vascularite rétinienne
+/- Souffle a. sous-clavières, axillaires ou humérales, abolition du pouls ou anisotension (' PAS t 20 mmHg ou ' PAD t 10 mmol/L)
- Aortite : asymptomatique ou douleurs lombaires et thoraciques
COMPLICATIONS
x Complications : dissection aortique, anévrisme, dilatation diffuse de l͛aorte (méga-aorte) +/- ICOEUR par la dilatation de l͛aorte ascendante
MACRO-VASCULAIRES
(10%) ou insuffisance valvulaire aortique
- Claudication intermittente vasculaire des membres : nouvelle et d͛aggravation rapidement progressive : abolition de pouls
AUTRES - Toux sèche persistante - Pleurésie - Myopéricardite - AVC ischémique - Phénomène de Raynaud Æ Il n͛y a pas de purpura vasculaire
Examens complémentaires
- CRP & VS (souvent CRP > 80 mg/L) +/- Fibrinogène Æ INDISPENSABLE
- NFS : Hyperleucocytose à PNN - Anémie inflammatoire - Thrombocytose
- BHC : Hépatite cholestatique anictérique (ou cytolyse)
BIOLOGIE
- ANCA - FR - anti-CCP : Éliminer les diagnostics différentiels en particulier si arthralgies des ceintures.
- Anticorps anti-phospholipides : 30%
- Urée & créatinine : Normales
Æ Sous contrôle écho-doppler des artères temporales : Signe du HALO сƈĚğŵĞĚĞůĂƉĂƌŽŝĂƌƚĠƌŝĞůůĞ
- BAT positive = 70% (Privilégier la biopsie homolatérale aux douleurs) Æ BAT négative n͛élimine pas le diagnostic
- Examen de référence : Sans retarder l͛initiation du traitement lorsque la suspicion clinique est forte
BIOPSIE de l͛ARTÈRE x Atteinte artérielle segmentaire et focale - Thrombose artérielle
TEMPORALE > 1 cm x Panartérite : Infiltrat inflammatoire de cellules mononucléées dans les 3 tuniques de l͛artère - Épaississement intimal
x Destruction de la limitante élastique interne (élastophagie)
x +/- Granulome giganto-cellulaire
- Peu spécifique : Infiltrat péri-adventitiel ou atteinte des vasa vasorum - Epaississement (hyperplasie) fibreux de l͛intima
FOND D͛V/> - Angiographie fluorescéinique Æ NOIAA ͗VĚğŵĞƉĂƉŝůůĂŝƌĞнͬ- signe d͛ISCHÉMIE CHOROÏDIENNE (cf. photo) Æ Atrophie papillaire
- Non systématique :
ANGIO-TDM/IRM ou TEP-TDM
x Rechercher une aortite (épaississement concentrique et étendu de la paroi de l͛aorte > 3 mm en absence d͛athérome)
ÉCHO. DOPPLER des TSA - Bilan des complications

24
Traitement
- CORTICOTHÉRAPIE x 2 à 4 semaines (1 prise le matin)
x Signes OPH : « Un bolus IV de corticoïde est justifié si atteinte OPH »
TRAITEMENT d͛ATTAQUE MÉTHYLPREDNISONE ou PREDNISONE BOLUS IV x 1 à 3 jours puis relai Prednisone PO 1mg/kg/J.
La corticothérapie ne permet pas une accélération de la récupération visuelle mais prévient la bilatéralisation
x Complications macro-vasculaires : Prednisone PO 1mg/kg/J
x Maladie de Horton non compliquée ou aorto-artérite non compliquée : Prednisone PO 0,7mg/kg/J.
Nb : Si résistance à la corticothérapie en phase d͛attaque, remettre en cause le diagnostic.
PHASE de DÉCROISSANCE RAPIDE - Paliers de 1 à 2 semaines Æ Posologie entre 0,25 à 0,35 mg/kg/J (15 à 20 mg/J) vers 8 à 12 semaines
PHASE de DÉCROISSANCE LENTE - Paliers mensuels Æ Posologie de 10 mg/J à M6 puis 5 à 7,5 mg/J à M12 = Dose d͛entretien (en dessous = rechute)
- Si patient stable pendant quelques mois sous 5 mg/J de prednisone : VS < 30 et CRP < 10
PHASE DE SEVRAGE x Sevrage progressif +/- Dépistage insuffisance surrénale (test au Synacthène)
- Æ Sevrage complet vers le M18-M60
- Ostéoporose : BISPHOSPHONATE si femme ménopause ou homme > 50 ans (cf. Item 124) +/- ODM
- Vitamine D : 800 à 1200 UI /J après correction éventuelle d͛une carence en 25-OH vitamine D > 30 ng/mL
x Ne pas prescrire systématiquement du calcium (sauf si enquête insuffisance d͛apport < 1000 mg/J)
PRÉVENTION des RISQUES LIÉS à la - Arrêt du tabac - Activité physique régulière
CORTICOTHÉRAPIE - +/- Intervention d͛une diététicienne : Baisse des apports en sucres rapides - Régime désodé - Riche en protides
Recommandations HAS 2017 - Vaccin antigrippal - Vaccin anti-pneumocoque Æ Contre-indication aux vaccins vivants.
- Sérologie VHB
- +/- IDR si contact récent avec un patient tuberculeux
- +/- Prévention de l͛anguillulose, si séjour en zone endémique : IVERMECTINE
- Signe OPH ou facteurs de risque cardio-vasculaires : ASPIRINE 75 à 300 mg/J
PRÉVENTION des RISQUES CARDIO-VASCULAIRES
- Recommandations HAS 2017 : Ne pas prescrire systématiquement de statine (cas par cas)
Æ 50% des patients rechutent lors des phases de décroissance et 50% rechutes après sevrage complet
ÉCHEC de la CORTICOTHÉRAPIE
- MÉTHOTREXATE ou TOCILIZUMAB (anti-IL6)
Surveillance La CRP se normalise en 5-7 jours
CLINIQUE - 1 mois - 3 mois - / 4 à 6 mois La VS se normalise en 3 à 4 semaines
- VS & CRP /mois et chaque baisse de corticothérapie jusqu͛à 1 an après le sevrage Disparition des signes biologiques sous traitement.
BIOLOGIQUE
- Ionogramme sanguin : Surveillance des corticoïdes
IMAGERIE Imagerie de l͛aorte au diagnostic et / 2 à 5 ans

PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMÉLIQUE (PPR)


= Rhumatisme inflammatoire des « racines des membres » z vascularite
Clinique
Argument en défaveur de la PPR
- Douleurs rhizoméliques bilatérales & symétriques de rythme inflammatoire (ceinture scapulaire - Signes généraux intenses
et pelvienne) durant > 1 mois NON ÉROSIVES et NON DESTRUCTRICES. - Absence d͛inflammation biologique
x Impotence fonctionnelle avec raideur très importante et dérouillage matinal - Existence d͛arthrites périphériques ou synovites périphériques
- Signes généraux : AEG +/- fébricule +/- Syndrome inflammatoire d͛intensité variable - Absence d͛atteinte des épaules
- Réponse incomplète à la corticothérapie
Examens complémentaires Critères de classification de la PPR (ACR)
- NFS - VS & CRP, fibrinogène Patient > 50 ans avec épaules douloureuses bilatérales et anomalies de la VS et CRP
- Ionogramme sanguin et urinaire & créatinine Points sans Points avec
- BHC - Sans échographie t 4 points = PPR
échographie échographie
- Calcémie - Phosphore - EEP - TSH - T4 - CPK - Avec échographie t 5 points = PPR
(0 à 6) (0 à 8)
- BU & ECBU - Raideur matinale > 45 minutes 2 2
- Anticorps anti-nucléaires, FR, Ac anti-CCP, ANCA (résultat négatif) - Douleurs hanches ou limitation de la mobilité 1 1
- Radiographies des articulations douloureuses, bassin de face, sacro- - Absence de facteur rhumatoïde, ou d͛anticorps anti-CCP 2 2
iliaques, thorax de face : - Absence d͛autre atteinte articulaire 1 1
x Radiographies normales dans la PPR - Critères échographiques :
- IRM des épaules ou échographie des synoviales x Mise en évidence sur une ÉPAULE et une HANCHE au 1
- TDM TAP minimum d͛une BURSITE ou TÉNOSYNOVITE
- Biopsies des artères temporales x Bursite ou ténosynovite des 2 épaules 1
Traitement Suivi
- Corticothérapie : Prednisone PO 0,2 à 0,3 mg/kg/J x 1 à 2 ans avec décroissance progressive
Clinique + 1 mois, 3 mois et /3 mois
x Si résistance : Méthotrexate ou TOCILIZUMAB (anti-IL6)

« L͛ASTUCE du PU » - RS3PE
Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis With Pitting Edema of the Hands
Poly-synovite des mains сƉŽůLJĂƌƚŚƌŝƚĞƈĚĠŵĂƚĞƵƐĞĚƵƐƵũĞƚąŐĠ > 60 ans - Prédominance masculine
- Étiologie encore inconnue, hypothèses :
x Variante de polyarthrite rhumatoïde - Variant de pseudo-polyarthrite rhizomélique - Origine paranéoplasique (hémopathie, cancer)
- Début typiquement BRUTAL
Clinique
- Bilatéraux - Symétriques - Distaux - Blancs - Mous - Prenant le godet
OEDÈMES - Face dorsale des mains +/- dos du poignet et extrémité inférieure de l͛avant-bras
- Atteinte des pieds (rare)
- SYMÉTRIQUE
- Petites articulations des mains et poignets - Synovite de la gaine des extenseurs et des fléchisseurs des doigts
POLYARTHRITE
- Atteinte des épaules avec raideur (fréquente)
- Pieds parfois touchés +/- genoux
- Altération de l͛état général
SIGNES GÉNÉRAUX
- Syndrome inflammatoire
25
MALADIE DE TAKAYASU
= Rare
- Prédominance féminine : 9F/1H
- Terrain : Femme < 50 ans
- Début insidieux avec syndrome inflammatoire modeste ou absent : « Syndrome de l͛arche aortique » ou « maladie des femmes sans pouls »
x Dilatation artérielle sur l͛aorte et ses branches
x Sténose inflammatoire des artères rénales et HTA réno-vasculaire
Clinique
- Signes généraux : fièvre, asthénie, amaigrissement, anorexie
- Arthralgies & myalgies
PHASE SYSTÉMIQUE - Signes cutanés : Érythème noueux & pyoderma gangrenosum
- OPH : épisclérite et/ou uvéite antérieure
- Douleurs sur le trajet des gros vaisseaux : CAROTIDODYNIE
- Membres :
x Claudication douloureuse, faiblesse à l͛effort
x Asymétrie tensionnelle - Abolition des pouls - Ischémie
PHASE OCCLUSIVE x Phénomène de Raynaud atypique
- Extrémité céphalique : manifestations neurologiques ou neurosensorielles ischémiques et transitoires par bas débit
- Aorte : STENOSE + DILATATION
- ƈƵƌ : Insuffisance cardiaque si atteinte des coronaires
- Reins : HTA +/- maligne si atteinte des 2 artères rénales
Biologie Anatomopathologie
- Syndrome inflammatoire inconstant - Fibrose : Scléro-inflammatoire média-adventitielle
- Hypergammaglobulinémie polyclonale = Proche de l͛aspect de ACG
Imagerie Diagnostics différentiels
Æ Examen de référence : Angio-scanner ou angio-IRM ou échographie-doppler
- Maladie de Horton
- Sténoses + Ectasies (dilatations) dans plusieurs territoires vasculaires - Athérosclérose sévère
- Epaississement des parois artérielles - Fibrodysplasie des artères rénales
Æ Topographie évocatrice : ARTÈRE SOUS-CLAVIERE POST-VERTÉBRALE ou ARTÈRE PULMONAIRE
Traitement Suivi
Prednisone PO 1 mg/kg/J x 1 mois puis décroissance (dose idem. Horton)
+/- Angioplastie si sténose symptomatique : prothèse endo-vasculaire
Clinique + 1mois, +3 mois et /3 à 6 mois
+/- Pontage vasculaire
- Contrôle des FdR CV et arrêt du tabac

26
PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES (PID) - Item 206

Définition
Ensemble hétérogène d͛affections qui touchent l͛interstitium pulmonaire (mais aussi les alvéoles pulmonaires)
Caractéristiques en commun
- Infiltrations anormales de l͛interstitium pulmonaire et/ou des espaces aériens par des cellules inflammatoires et de l͛ƈĚğŵĞ
x Désorganisation de l͛architecture conjonctive du poumon par une fibrose collagène ou des dépôts d͛autres substances.
- Radiographie thoracique : Opacités parenchymateuses diffuses Æ Syndrome interstitiel ou alvéolaire
- Retentissement fonctionnel respiratoire Æ Insuffisance respiratoire sévère
Diagnostic positif
CLINIQUE - Symptômes inconstants : dyspnée d͛effort, toux sèche, râles crépitants des bases
- Opacités parenchymateuses diffuses
- 10% : Radiographie normale
- Syndrome interstitiel réticulo-nodulaire ou alvéolo-interstitiel bilatéral localisé ou diffus Æ « Rayons de miel » (nid d͛abeille)
- Opacités réticulées (ligne de Kerley de type C), kystes, ĐŽŶĚĞŶƐĂƚŝŽŶƐ͙

RADIOGRAPHIE DE
THORAX

Syndrome interstitielle bilatéral, réticulaire et nodulaire


- Syndrome restrictif avec p harmonieuse de tous les volumes pulmonaires & conservation du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV > 70%)
- p DLCO : Réduction de la capacité de transfert du CO (Altération la plus précoce)
- Gaz du sang :
EFR x Initialement normaux au repos et anormaux à l͛effort : Hypoxémie avec normo- ou hypocapnie
x Stade avancé : Hypoxie & hypocapnie de repos
x Stade très évolué : Hypoxie profonde & Hypercapnie
Æ Attention : Insuffisance cardiaque congestive peut être prise à tort pour une pneumopathie interstitielle diffuse.
TDM THORACIQUE SANS
- Micronodules (‡ < 3 mm) ou nodules (3 < ‡ < 10 mm)
INJECTION HAUTE
- Hyperdensité en verre dépoli - Bronchectasies de traction - Opacités linéaires & réticulaires
RÉSOLUTION
- ADPs médiastinales, Anomalie pleurale, plaques pleurales calcifiées
Examen de référence
- Condensation alvéolaire
- NFS avec formule sanguine - CRP - Créatinine
- BNP
BIOLOGIE - Dosage des précipitines sériques (immunoglobuline G)
- ECA - Calcémie - Calciurie
- FR - Ac Anti-CCP - Ac anti-nucléaire - Ac anti-ADN - Ac anti-antigènes solubles du noyau (SSA t SSB) - Ac anti-synthétases - ANCA
- VIH
Normal Anormal
- Cellularité < 150 000 cellules (< 250 000 chez le fumeur) - Hémorragie Æ Rosé - Sidérophage (Coloration Perl)
LAVAGE BRONCHO- - Macrophages : 90 à 80% (Taux augmenté chez le fumeur) - Aspect laiteux : Protéinose alvéolaire (coloration PAS et ME)
ALVÉOLAIRE (LBA) - Lymphocytes < 15-20% - Alvéolite : Hypercellularité > 150 000 (> 250 000 chez le fumeur)
- PNN < 5% - Sarcoïdose : Lymphocytes à CD4+
- PNO < 2% - Pneumopathie d͛hypersensibilité : Lymphocytes à CD8+
- Ratio CD4/CD8 : 1 à 2 - Histiocytose langerhansienne: Macrophages à CD1a+
Médicaments responsables de PID
- ATB : Cotrimoxazole, isoniazide, minocycline, nitrofurantoïne, streptomycine, sulfamide
- Antiépileptiques : carbamazépine, phénytoïne Alvéolite lymphocytaire
- Antidépresseurs : Amitriptyline, desipramine, imipramine, fluoxétine Inversion du rapport CD4/CD8
- Anti-inflammatoires : acide acétylsalicylique, diclofénac, AINS, mésalazine, D-pénicillamine, sels d͛or, sulfalazine Alvéolite neutrophile ou
- Bronchodilatateurs : salbutamol, terbutaline éosinophile
- Cardio-vasculaire : Amiodarone, bétabloquants, hydrochlorothiazine, IEC, lidocaïne, procaïnamide, streptokinase
- Immunosuppresseurs : Anti-TNFD, azathioprine, léflunomide, MTX, rituximab, sirolimus, tocilizumab
- Antitumoraux : anti-androgène, BGC intra-ǀĠƐŝĐĂů͕ďůĠŽŵLJĐŝŶĞ͕ďƵƐƵůĨĂŶ͕ĐĂƌŵƵƐƚŝŶĞ͙
- Autres : acide rétinoïque, bromocriptine, déféroxamine, dérivés de l͛ergot de seigle, INFD͕ŶĂůŽdžŽŶĞ͙

DISTRIBUTION des MICRONODULES


PÉRI-LYMPHATIQUE - Sarcoïdose - Lymphangite carcinomateuse - Silicose
CENTRO-LOBULAIRE - Bronchiolite inflammatoire (PHS) ou infectieuse
ALVÉOLAIRE - Miliaire tuberculeuse - PID infectieuse

27
PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE DE CAUSE CONNUE

Insuffisance cardiaque
Pneumoconiose PNP médicament PNP d'hypersensibilité Prolifération tumorale Infections
gauche

- ATB - Lymphangite carcinomateuse - Pneumocystose


- Abestose
- Antiépileptique Professionnelles Non professionnelles - Lymphomes - Miliaire tuberculose
- SIlicose
- Antidépresseur - Carcinomes bronchio-alvéolaire - Germes atypiques
- Bérylliose
- Anti-inflammatoire = Carcinome lépidique * Mycoplasme
- Métaux durs
- Bronchodilatateur * Chlamydia
- Maladie du poumon fermier
- Molécules cardio-vasculaires - Alvéolite aviaire domestique * Coxiella burnetti
- Maladie des éleveurs d'oiseau
- Immunosuppresseurs & biothérapie - Maladie des climatiseurs domestiques - PNP virales: influenzae, VRS,
- Maladie des champignonnistes adénovirus, HSV, VZV, CMV...
- Anti-tumoraux

PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE DE CAUSE INCONNUE

Histiocytose PNP interstitielle


Sarcoïdose Connectivite Vascularite Autres
Langheransienne idiopathique

- PR - PNP chronique à éosinophile


- Churg & Strauss - Fibrose pulmonaire idiopathique
- Sclérodermie systémique - Lymphangioléiomyomatose
- Granulmatose de Wegener - PNP interstitielle non spécifique
- Gougerot-Sjögren - Lipoprotéinose alvéolaire
- PNP interstitielle desquamative
- Polymyosite - Amylose
- PNP interstitielle associée à une bronchioite respiratoire
- Dermatomyosite - PNP organisée cryptogénique
- PNP interstitielle lymphocytaire

28
CARACTERISTIQUES DES PRINCIPALES PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES

SARCOÏDOSE PNP D͛HYPERSENSIBILITÉ CONNECTIVITES VASCULARITE

- PR - Granuomatose avec polyangéite


Terrain

Sujet jeune < 40 ans džƉŽƐŝƚŝŽŶĂŶƚŝŐĠŶŝƋƵĞ;ĨŽŝŶ͕ŽŝƐĞĂƵ͙Ϳ - Sclérodermie systémique - Granulomatose à éosinophile


- Polymyosite et Dermatomyosite - Polyangéite microscopique (rare)
- Gougerot-Sjögren
Dyspnée, toux +/- douleurs thoraciques
Hippocratisme digital
Râles crépitants « velcro » (très sec)
-Erythème noueux
-Lupus pernio Pneumopathie interstitielle non
-Hypertrophie des cicatrices spécifique (PINS)
Clinique

-Arthrites des chevilles Syndrome grippal d͛apparition semi- - Purpura vasculaire


-Uvéites retardée après l͛exposition (4 à 10h) Manifestation cliniques des - >ŝǀĞĚŽ͙
-Hypertrophie des glandes lacrymales connectivites sous-jacentes.
-Nodules conjonctivaux
-Atteinte naso-sinusienne
Préciptines dirigées contre les protéines
Auto-anticorps
Bio

n ECA d͛actinomyocètes de foin, de déjections Auto-anticorps


Hyper-EO
d͛oiseau
-Micronodules prédominants dans la partie -Hyperdensité en VERRE DEPOLI
supérieure des champs pulmonaires
-Micronodules ou réticulo-nodulaires
-ADPs médiastinales
-Hyperdensité en verre dépoli
-Image « mosaïque » avec trapping
expiratoire
TDM

Micronodule sous-pleurale Verre dépoli (hémorragie alvéolaire)


Alvéolite lymphocytaire Alvéolite lymphocytaire Alvéolite lymphocytaire ou neutrophile
LBA

LT CD4+ LC CD8+
Granulomes épithélioïdes giganto-cellulaire Lésions inflammatoire cellulaires de
Histologie

sans nécrose caséeuse le long des trajets l͛interstitium avec granulomes PNP interstitielle non spécifiques ou communes, organisé (rare),
vasculaires. histiocytaires épithélioïdes avec cryptogénique avec dommages alvéolaires diffus
organisation conjonctive endoluminale,
alvéolaire et bronchiolaire

29
FIBROSE
PNEUMOCONIOSES HISTIOCYTOSES LANGERHANSIENNES
PULMONAIRE IDIOPATHIQUE
Exposition professionnelle
Sujet > 60 ans (Durée, intensité, temps de latence) Sujet < 40 ans
FdR : Tabac - Silicose ͗^ŝůŝĐĞĐƌŝƐƚĂůůŝŶĞ;ŵŝŶĞƐ͕ǀĞƌƌĞ͕ƐĂďůĞ͕ĨĂŝůůĂŶĐĞ͕ĐĠƌĂŵŝƋƵĞ͙Ϳ Prédominance masculine (4H/1F)
Prévalence : 10 / 100 000 - Asbestose : Fibre d͛amiante FdR : Tabac
- Berylliose ͗ĞƌLJůůŝƵŵ;ƉƌŽƚŚğƐĞĚĞŶƚ͕ĂĠƌŽŶŽƚŝƋƵĞ͙Ϳ
Dyspnée, toux +/- douleurs thoraciques - Hippocratisme digital - Râles crépitants « velcro » (très sec)
- Os : lésions multiples à l͛emporte pièce
localisées au niveau des os plats.
Pneumopathie interstitielle commune (PIC) - Diabète insipide
- ADP(s) & HMG-SMG
- Lésions cutanées crouteuses péri-orificielles
Dépôts pulmonaires de poussières inorganiques minérales +/- Prolifération de cellules de Langherans
métalliques Anticorps monoclonaux anti-CD1
-Silicose :
- Opacité réticulaire sous-pleurale et bi-basale * Micronodules à contours nets dans les régions postéro-supérieurs (A)
- RAYON DE MIEL * ADP(s) hilaires en coquilles d͛ƈƵĨ (flèche : D)
- Bronchiestasie de traction

- Syndrome interstitiel ou réticulo-nodulaire


prédominant dans les territoires lobaires
supérieurs et moyens
Silicose
- Image kystiques ou bulles
-Asbestose :
* Opacité linéaire bi-basales et périphériques
* Plaques pleurales calcifiées

Rayon de miel
Kystes - Nodules plains « troués »
Destruction parenchymateuse

Absestose : Opacité linéaire des bases parallèles

Epaississements pleuraux calcifiés et non calcifiés


Bronchiectasie de traction - Berylliose : Verre dépoli
Alvéolite neutrophile ou éosinophile -Silicose : Alvéolite macrophagique + corps biréfringent Alvéolite macrophagique
-Asbestose : Alvéolite neutrophilique + corps asbestosique Hypercellularité CD1+ > 5%
-Silicose : Infiltration granulomateuse constituée de
* Granulome hyalin silicotique cellule de Langerhans avec détection de l͛Ag
* Macrophage chargés de particules biréfringentes membranaire CD1a
-Asbestose :
PNP interstitielle commune * PNP interstitielle commune ME : Granulome de Birbeck intra-histiocytaire
Médiane de survie = 3 ans * Corps asbestosiques

Sd d͛Erasmus : Silicose + Sclérodermie systémique


Sd. de Caplan-Colinet : Silicose + PR

30
SARCOÏDOSE - Item 207
Maladie de Besnier Boeck et Schaumann 2017
Epidémiologie
Prévalence = 4,7 à 67 / 100 000 ʹ Incidence = 1 à 35 / 100 000
- Légère prédominance féminine : Sexe ratio F/H = 1,2 à 1,75 de 25 à 45 ans
x Pays scandinaves et Afro-Africains (chronique & grave)
- Facteurs de risque : Insecticides, pesticides et moisissures - Pompiers du World Trade Center (11 septembre 2001)
- Formes familiales (gène de la buterophyline-like 2 : super-famille des Ig) Æ RR = 5 chez les apparentés du 1er degré (< 1% des apparentés présentent la maladie)
Physiopathologie
= Maladie systémique inflammatoire d͛origine indéterminée Æ Théorie dominante : Réaction immunitaire incontrôlée (monocytes-macrophages & lymphocytes)
- Infiltration lymphocytaire T (LT) contre des antigènes environnementaux non encore identifiés sur un terrain génétique prédisposé
- Granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires dérivent - « Gâchettes » antigéniques : Mycobactéries non tuberculeuses commensales de l͛environnement &
des macrophages propionibactéries
- Distorsion de l͛architecture de certains tissus - Polymorphisme génétique :
Æ Rôle protecteur du tabac. x Gène codant pour les protéines de la synapse immunitaire +/- Rôle déclenchant
Ex : Syndrome de Löfgren : HLA-DQB1*0201 & HLA-DRB1*0301 des anti-TNFD
Æ Réponse immunitaire Th1 avec production de cytokines :
x Gènes des cytokines et leurs récepteurs (ex : TNFD)
- Production du granulome : IFNJ - GM-CSF - IL-2
x Facteurs sériques et membranaires
- Processus pro-fibrosant : TGFE - IL13
Ex : Gène codant pour enzyme de conversion de l͛angiotensine (ECA)
Clinique
- 80 à 90% : atteinte thoracique Æ 50% isolée
Sarcoïdose peut atteindre tous les organes.
- 10 à 20% : manifestation extra-thoracique isolée
SIGNES GENERAUX < 20% - Fièvre, amaigrissement
- Terrain : Femme jeune européenne Æ Rare chez les noirs
SYNDROME DE LÖFGREN
9 à 34% - Clinique : Fièvre + érythème noueux + arthralgie des chevilles (atteinte péri-articulaire) + ADPs hilaires bilatérales symétriques
Forme aiguë de sarcoïdose
non compressives = Stade I (< 5% d͛atteintes viscérales) Æ Biopsie INUTILE.
Pathognomonique
- Pronostic excellent (guérison > 95%) : traitement symptomatique : Repos +/- AINS
POUMONS - Clinique : Toux sèche +/- dyspnée (atteinte du parenchyme)
x 30% : Syndrome restrictif (p CPT) +/- syndrome obstructif avec HRB Æ p DLCO
x 5 à 20% : HTAP du groupe 5 (fibrose pulmonaire et obstruction des vaisseaux pulmonaires)
- Histologie (LBA) : Granulation avec Alvéolite lymphocytaire (> 15%) prédominant sur les LT CD4 (CD4/CD8 > 3,5)
- Topographie : régions riches en lymphatiques : Partie supérieure et moyenne des poumons
x Péri-hilaire - septas inter-lobulaires - interstitium péri-bronchovasculaire - scissures - régions sous-pleurales
Radiographie du thorax (Attention, piège en QCM : ce n͛est pas via le scanner que l͛on classe la sarcoïdose)
90%
Sarcoïdose stade II Stade 0 Image thoracique normale
Stade I ADPs hilaires ou médiastinales isolées : « Élargissement du médiastin »
60% x Symétriques = Bilatérales - Volumineuses - Non compressives +/- calcifiées
Stade II ADPs médiastinales
10% Atteintes parenchymateuses interstitielles, micronodulaires (irrégulier : 2-10 mm) ou réticulo-micronodulaires
Stade III ABSENCE ADP médiastinale
10% Opacités parenchymateuses, nodulaires et/ou linéaires
Stade IV Lésions pulmonaires irréversibles, destructrices et rétractiles, avec ascension des coupoles diaphragmatiques
Sarcoïdose stade IV
10% Atélectasies segmentaires et lésions d͛emphysème (bronchiectasie de traction)
- Sarcoïdes : macules, papules et plaques (granulomes tuberculoïdes non caséeux) : visage, cou, face et extrémités des membres
25 à 35% - 10% : Erythème noueux (hypodermite septale) : nodules érythémateux sous-cutanés fermes douloureux (crêtes tibiales)
DERMATOLOGIE
- Lupus pernio : lésions indurées, violacées du nez et des joues, des lèvres et des oreilles
- Modification des cicatrices (Phénomène de Koebner)
- Uvéite ANTÉRIEURE chronique (> 3 mois) bilatérale : Uvéite GRANULOMATEUSE : précipités rétro-cornéens épais & nodules
- Uvéite postérieure - Kératite sèche due à l͛atteinte des glandes lacrymales et conjonctive
OPHTALMOLOGIE 25 à 50%
- 30% : Xérophtalmie
- 5% : Nodules conjonctivaux
- Bi-arthrite des cheville (Sd. de Löfgren)
RHUMATOLOGIE 10 à 30% - Rhumatisme sarcoïdosique : polyarthrite ou oligo-arthrite non érosive distale chronique : Dactylite inflammatoire
- 3 à 10% : Atteintes osseuses (extrémités, vertèbres, pelvis, côtes, sternum, os longs) - Microkystique : Sd. de Perthes-Jungling
ADÉNOPATHIES 15% - Adénopathies superficielles
- 10% : Cholestase anictérique > cytolyse
FOIE-RATE 5 à 15% - 5 à 15% : Nodules hépatiques et spléniques avec splénomégalie.
- < 1% : Ictère - Insuffisance hépatocellulaire - Hypertension portale
- SNP : Paires crâniennes (VII), mono- ou multinévrite, polynévrite > myopathie
x Syndrome de Heerford : PF périphérique bilatérale et récidivante + parotidite + uvéite antérieure aiguë (iridocyclite) +/-
NEUROLOGIE 10% Méningite lymphocytaire aseptique avec fièvre
x Syndrome de Mikulick : Hypertrophie parotidienne bilatérale & atteintes des glandes lacrymales
- SNC : tb. des fonctions supérieures, déficits focaux, épilepsie, atteintes hypothalamo-hypophysaire (insuffisance gonadotrope,
diabète insipide, hyper-PRL), myélite, manifestations psychiatriques
- Trouble de la conduction auriculo-ventriculaire et bloc de branche ou TdR Æ Mort subite
COEUR 2 à 5% ECG + IRM myocardique
- Insuffisance cardiaque due à l͛atteinte myocardique
- 40% : Hypercalciurie Æ Production par le granulome sarcoïdosique de 1,25(OH)2VitamineD3
- 11% : Hypercalcémie
MÉTABOLIQUE-REINS 10 à 40% - 10% : Lithiase rénale
- Néphrocalcinose - Glomérulonéphrite extra-membraneuse - Acidose tubulaire distale type 1
- < 1% : Insuffisance rénale due à néphrite interstitielle sur infiltration granulomateuse
- Xérostomie, tuméfaction des parotides et glandes sous-maxillaires
- 2 à 3% : Atteintes rhino-sinusiennes (obstruction nasale, croûtes endo-nasale, épistaxis)
ORL < 5%
- 1% : Atteinte laryngée (dyspnée inspiratoire, stridor et enrouement) Masses tissulaires hilaires bilatérales peu
compressives (têtes de flèchesͿĂǀĞĐĂĚĠŶŽƉĂƚŚŝĞƐ
ƐŽƵƐĐĂƌĠŶĂŝƌĞƐĞƚůĂƚĠƌŽ-ƚƌĂĐŚĠĂůĞƐ;ΎͿ

31
Biologie Histologie
- BGSA (rentabilité : 20 à 60%) en absence d͛atteinte cutanée
- 75% : Anergie tuberculinique
- Lésions cutanées (hors érythème noueux) - Cicatrice indurée
- 50% : Lymphopénie portant sur les LT CD4+
1ère intention - Nodules conjonctivaux
- 50% : Hypergammaglobulinémie polyclonale - ADPs périphériques
- VDRL positif - Biopsies des éperons bronchiques (rentabilité : 60%)
- 60% : Augmentation de l͛enzyme de conversion de l͛angiotensine (ECA) - Biopsies ADPs médiastinales écho-guidées (rentabilité : 80%)
Æ Le taux d͛ECA est corrélé à l͛activité de la sarcoïdose 2ème intention - Biopsies trans-bronchiques - Médiastinoscopie
x Non spécifique de la sarcoïdose (possible dans les autres granulomatoses) - Ponction-biopsie hépatique (si atteinte hépatique)
Diagnostic

Présentation radio-clinique typique ou Mise en évidence des granulomes


Elimination des autres granulomatoses
compatible tuberculoïdes SANS nécrose caséeuse

Diagnostic clinico-radio-biologique sans diagnostic histologique nécessaire


- Syndrome de Löfgren
- Présentation typique :
x Imagerie & clinique : Lymphadénopathie hilaire bilatérale non compressive + Erythème noueux ou sarcoïdes + Uvéites
x Biologie : n ECA + Alvéolite lymphocytaire avec CD4/CD8 > 3,5 ou TEP-FDG18 avec signe lambda ou panda
x Exclusion des autres granulomatose
Autres causes de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires
- Infections :
x Tuberculose - Mycobactéries non tuberculeuses - Lèpre - Bartonellose - Fièvre Q - Chlamydiose - Tularémie - Syphilis
x M. de Whipple - CMV - Histoplasmose - Cryptococcose - Coccidiomycose - Toxoplasmose
- Néoplasie : Lymphome (non) Hodgkinien - Carcinomes
- Maladies systémiques ͗sĂƐĐƵůĂƌŝƚĞƐ;tĞŐĞŶĞƌ͙Ϳ- Maladie de Crohn Signe du lambda : Hyperfixation des
- Déficits immunitaires : DICV - Granulomatose septique familiale ganglions intra-thoraciques
- Causes environnementales et médicamenteuses : Silice - Béryllium - Talc - BCG-thérapie intra-vésicale - INFD & E ou TNFD Signe du panda : Hyperfixation symétrique
- Autres : Malacoplakie - Histiocytose - PNP d͛hypersensibilité des glandes lacrymales et parotidiennes
Pronostic
- 2/3 : Guérison dans les 3 ans Æ Sd. de Löfgren : 90% spontanément favorable
- Rémission rare après 5 ans d͛évolution : Maladie chronique = 20% - Décès des conséquences directes de la sarcoïdose < 5%
Facteurs de bon pronostic Facteurs de mauvais pronostic
- Sujet < 40 ans - Sujet > 40 ans - Origine afro-caribéenne
- Origine européenne - Évolution chronique
- Stade I à la radiographie pulmonaire - Stade III/IV à la radiographie pulmonaire
- Uvéite aiguë - Syndrome obstructif (TVO)
- Érythème noueux - Localisation extra-respiratoire grave
- Sarcoïdes ou nodules sur cicatrice - Dissémination - Progression rapide
« Drapeaux rouges » Æ Reconsidérer le diagnostic de sarcoïdose
- Enfant ou sujet > 50 ans - Lésions excavées
- AEG & fièvre - Absence d͛atteinte médiastinale ou atteinte unilatérale, médiastin postérieur
- Hémoptysie - Râles crépitants - Hippocratisme digital - ADPs compressives
- Résistance à la corticothérapie - Hypogammaglobulinémie
Bilan initial d͛une sarcoïdose Suivi
- Interrogatoire - Examen clinique
- Biopsies - Radio. de thorax de F + P Sarcoïdose guérie : rémission complète t 36 mois (3 ans) en absence de traitement
- EFR - ECG - NFS - Calcémie - Urée & Créatinine - ECA sérique
- PAL - Alanine et aspartate aminotransférine - EPP - Surveillance clinique :
- OPH : Lampe à fente - Tonométrie - Fond d͛ƈŝů x Maladie évolutive /3 à 6 mois
- +/- Pulmonaire : TDM, KT droit si HTAP x Maladie stable /an
- +/- ƈƵƌ : ETT - IRM - TEP-FDG - Holter-ECG, faisceau de Hiss - Surveillance biologique /an
- +/- SNC : IRM avec infection de gadolinium, x NFS - Créatinine - BHC - Calcémie-calciurie des 24h
- +/- Ponction lombaire : x Radio. de thorax - ECG
x Hyperprotéinorachie - Hypoglycorachie x Examen OPH
x +/- Pression d͛ouverture importante du LCR.
Traitement
- Arrêt du tabac - Prévenir les expositions aux poussières minérales, moisissures - Vaccination à jours & vaccins anti-grippal et anti-pneumocoque
- Mesures associées à la corticothérapie systémique : Éviter la supplémentation en vitamine D due à l͛hypercalcémie
- Éviction de l͛exposition solaire
- Sarcoïdes à petits nodules peu nombreux
Corticothérapie active sur les granulomes actifs mais pas
CORTICOÏDES LOCAUX - Uvéite (hors atteintes bilatérales du segment postérieur)
sur la fibrose constituée
- Hyperréactivité bronchique
Prednisone PO à dose initiale de 0,5 mg/kg/J avec décroissance progressive pour une durée totale de 1 an
Si atteinte sévère (SNC - DLJŽĐĂƌĚĞ͙Ϳ : +/- Bolus de méthylprednisolone
- Stade II ou III avec dyspnée et/ou anomalie EFR (CV < 70%) ou maladie progressive - Stade IV avec signe d͛activité persistante
CORTICOÏDES PO - Atteinte bronchique avec sténose endo-bronchique ou trouble ventilatoire obstructif (TVO)
- Atteinte SNC - Cardiaque - Rénale - Laryngée ou rhino-sinusienne symptomatique Æ 50% de rechutes lors de la
- HYPER-CALCÉMIE décroissance de la corticothérapie
- Uvéite bilatérales avec atteintes du segment POSTÉRIEUR
- +/- AEG - Cholestase intrahépatique - Atteinte cutanée sévère - Ostéo-articulaire, musculaire
- Hydroxycholoquine OU Chloroquine x 3 à 6 mois avec surveillance OPH
Antipaludéens de synthèse
x Sarcoïdes cutanées - Atteintes articulaires - Hypercalcémie
- Méthotrexate x 4 à 6 mois ou azathioprine, mycophénolate mofétyl ou léflunomide
ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE - Neurosarcoïdose grave : Cyclophosphamide IV
- Forme sévère réfractaire : Ac monoclonaux anti-TNFD (infliximab et adalimumab)
32
SIGNES CUTANÉS DE LA SARCOÏDOSE - Item 207

ÉRYTHÈME NOUEUX
= Signe cutané non spécifique
Clinique
- Prodromes : fièvre modérée, asthénie, rhino-pharyngite et arthralgie péri-articulaire des 2 Syndrome de Löfgren
chevilles
- Nouures (nodules hypodermiques) fermes non fluctuantes, en relief INFILTRÉES avec une 20% inaugural de la sarcoïdose
surface érythémateuse ou de couleur normale aiguë et DOULOUREUSES Æ Terrain : Jeune femme
x Diamètre : quelques centimètres - Erythème noueux
x Nombre : quelques dizaines - Fièvre
x Douloureuses, chaudes, adhérentes au plan superficiel et profond - Arthralgies
x Topographie : bilatérales +/- symétriques dans les régions pré-tibiales, genoux, mollets, - Adénopathies intra-thoraciques
cuisses, fesses (rares aux membres supérieurs) x Hilaires, bilatérales et symétriques
- Evolution : x Non compressives +/- infiltrats
x « Poussées » succèdent pendant quelques semaines à mois parenchymateux
x 90% : Régression spontanée en 2 à 3 semaines en passant par les stades de la biligénie Æ Evolution : 90% bénigne (révolutive)
9 Couleurs successives d͛une ecchymose : bleu-violet, vert-jaune puis brun.
NB : Biopsie inutile (panniculite septale neutrophilique sans vasculite)
Diagnostics différentiels
- Syndrome de Sweet profond, généralement fébrile - Réactions exagérées à certaines piqûres d͛arthropodes
- Vasculites cutanées ou cutanéo-systémiques (nodules petites tailles) - Syndromes septiques cutanées
- Hémopathie cutanée d͛évolution chronique - Panniculite pancréatique
Etiologie
- Idiopathique : 50% - Chlamydia - Toxoplasmose
- Sarcoïdose - Tularémie - Leptospirose - Virus (EBV/VHB/VHC/Parvovirus B19)
- MICI : Rectocolite hémorragique, maladie de Crohn - Colite inflammatoire - Grossesse - Maladie des griffes du chat - Infection fongique
- Infection streptocoque béta-hémolytique A (SGA) - Médicaments : infliximab, certolizumab, vemurafenib, isotrétinoïne, G-CSF - CEP
- Tuberculose (primo-infection) - Yersinose - Maladie de Behçet - Hémopathie maligne
Traitement
- Repos, antalgique, AINS (ou colchicine, antipaludéen de synthèse) +/- ATB (cycline ou macrolide) + Contention élastique

SARCOÏDES
= Signe cutané spécifique
Facteurs environnementaux & Facteurs génétiques Æ Activation des voies Th1-IL12 et Th17-IL23
Clinique
- Fermes, non ƈĚĠŵĂƚĞƵƐĞs, non inflammatoires
x Jaunes ocre au violet
x Vitropression : aspect « lupoïde » : Disparition de l͛érythème et apparition de grains jaunâtres, couleur gelée de coings (= infiltrats granulomateux)
x Topographie FACIALE (50%)
- Evolution chronique sur des mois voire années +/- régression spontanée
Biopsie : Granulomatose épithélioïde : nodules de cellules épithélioïdes arrondis bien circonscrits, entourés d͛une étroite couronne lymphocytaire, sans nécrose caséeuse.
Æ Polymorphisme des lésions :
- Sarcoïdes à petits nodules : lésions papuleuses symétriques
x Hémisphère : ‡ 3 à 5 mm
x Nombres : Quelques dizaines
x Topographie : visage & membre
- Plaques : Lésions infiltrées parfois surmontées de nodules : LUPUS PERNIO : Placard bleu violacé (visage & extrémités) Æ CICATRICES
- Sarcoïdes à gros nodules : Confluants sur le mode annulaire + cicatrice centrale
x Hémisphère : ‡ > 1 cm
x Topographie : Visage
Æ Femme : ANGIOLUPOÏDE : Placard nodulaire infiltré télangiectasique des ailes du nez et des joues
- Sarcoïde sur cicatrice : Infiltration érythémateuse des anciennes cicatrices ou des tatouages
Phénotype sévère
- Angiolupoïde de Brocq-Pautier
- Placard diffus
- Gros nodule
- Lésions ulcérés et hypodermiques
- Lupus pernio

« L͛ASTUCE du PU » - COMPRENDRE L͛ÉVICTION DE SOLEIL DANS LA SARCOÏDOSE

- La vitamine D est hydroxylée en 25 dans la peau


- L͛exposition solaire augmente la formation de 25-OH-Vitamine D, on augmente le risque qu͛elle soit hydroxylée en 1 par la 1-alpha-Hydroxylase synthétisée par les
macrophages des granulomes.
- Donc on augmente le risque d͛hypercalcémie puisque la 1,25-OH Vitamine D est la forme active de vitamine D.

33
AMYLOSE ʹ Item 217
= Maladie rare orpheline (INSERM)
Généralité Type fréquent d͛amylose
- Groupe : MALADIE DE SURCHARGE
- Amylose à chaînes légères (O ou N) d͛immunoglobuline (70%) : AL
- Sous-groupe :
x Maladie du repliement protéique - Amyloidos associated « amylose réactionnelle » (15%) : AA
Ex : Maladie de Creutzfeld-Jakob - Amylose ATTR à transthyrétine : (Peut toucher le corps vitré)
- Précurseurs : protéines (> 20 connues) : > 20 types d͛amylose. x Héréditaire (Méditerranée - Portugal) - Acquise « amylose sénile »
AMYLOSE AL
Maladie systémique épargnant le corps vitré et SNC Æ Gammapathie monoclonale dans le sang et/ou urine
40% : Amylose AL est associée à un myélome au diagnostic ou MGUS - L͛amylose peut évoluer vers un myélome à distance (rare)
Clinique
- Cardiomyopathie restrictive = 1ère cause de décès Clinique : Asymptomatique
- Médiane de survie : 6 mois en absence de traitement - Malabsorption : 5%
TUBE DIGESTIF
x Les dépôts d͛amyloses concourent à créer une - Pseudo-obstruction digestive (‡ chirurgie)
80%
cardiopathie hypertrophique Complications : Saignements digestifs hauts/bas liés à l͛érosions
Clinique : des muqueuses
x Fatigue - Macroglossie : Pathognomonique
x Syncope LANGUE x Empreinte des dents sur les bords latéraux de la langue
x Arythmie par Trouble du rythme et de conduction 10% - Complication : Dénutrition
ECG : x Sonde naso-gastrique
x Micro-voltage MUSCLES - EMG : Syndrome myogène +/- rhabdomyolyse
COEUR x Aspect de « pseudo-infarctus » : QS en V1 à V3 liées à un - Déformation articulaire : Épaule
épaississement du myocarde siège des dépôts ARTICULATIONS
x Déformation en épaulette ou « pad-shoulder »
d͛amyloïde
x Absence d͛HVG à l͛ECG.
Radio de thorax : Absence de cardiomégalie - Neuropathie sensitivomotrice périphérique axonale
Echographie cardiaque : Absence de cardiomégalie. - +/- 65% : Neuropathie végétative
x Aspect « scintillant » du myocarde Clinique :
x Epaississement ĐŽŶĐĞŶƚƌŝƋƵĞĚƵĐƈƵƌ;sĞƚs'Ϳ - Paresthésies symétriques ascendantes des extrémités des MI
- Faiblesse musculaire : 65%
x Epaississement du septum inter-ventriculaire (> 12mm) NERFS
- Si neuropathie végétative :
x Diminution de taille de la chambre de chasse du VG 15%
x HypoTA orthostatique à pouls constant
IRM cardiaque :
x Diarrhée motrice
x Raccourcissement du T1 par séquestration du
gadolinium dans les dépôts amyloïdes x Trouble de la vidange gastrique
x Hypertrophie de la paroi ventriculaire x Baisse de la sudation
- Syndrome du canal carpien : 50%
x Epaississement du septum interventriculaire
Bonne réponse au traitement : x Dysesthésies nocturnes puis permanentes
- EMG : neuropathie axonale pure (idem diabète)
- NT-proBNP p 30% de sa valeur initiale
- NT-proBNP < 300 ng/mL
Facteur de gravité : Troponine I ou T augmentée de plus de 33%
- Néphropathie glomérulaire
Clinique : Asymptomatique
Clinique : OMI modérée prenant le godet
Bio : Cholestase anictérique (PAL > GGT)
Bio : Syndrome néphrotique pur
Æ Suspecter la nature amyloïde de l͛hépatopathie avec cholestase
- Protéinurie > 3g/24h (non corrélée à la taille des dépôts)
anictérique :
REIN x La protéinurie ne diminue pas même si IRC FOIE
- Protéinurie glomérulaire concomitante
30 à 50% - Hypoalbuminémie 25%
- Gammapathie monoclonale sérique +/- urinaire
- Hypoprotidémie
- Corps de Jolly circulants (hyposplénisme lié à l͛infiltration
- Créatinine augmente jusqu͛à l͛IRÉNALE terminale
amyloïde de la rate)
x FdR : Créatinine initiale haute
- Hépatomégalie disproportionnée par rapport aux faibles
Echo. rein : Augmentation de la taille des reins (même si IRC)
modifications enzymatiques
CONTRE-INDICATION À LA GREFFE RÉNALE
- Saignement
ANOMALIE x Le plus fréquent : Allongement du temps de thrombine : n TT
COAGULATION x Purpura périphérique lié à la fragilité des vaisseaux : purpura périorbitaire « signe de l͛endoscopiste » Æ Hématome en lunette
x Déficit en facteur X (5%)
Confirmation de l͛amylose AL
Æ Diagnostic de confirmation : Prélèvement FIXÉ
- Biopsies références : Rectale - Graisse sous-cutanée - BGSA
IDENTIFIER UN DÉPÔT COLORATION ROUGE-CONGO - Coloration HES
D͛AMYLOSE AL - Coloration spécifique : Rouge Congo, ThioflavineT ou Bleu Alcian
x Biréfringence vert pomme en lumière polarisée
IMMUNO-HISTOCHIMIE - Anticorps anti-composant P
IDENTIFIER LA NATURE AL IMMUNO-HISTOCHIMIE (IF) Æ Prélèvement frais NON FIXÉ pour immunofluorescence INDIRECTE
DU DÉPÔT - Anticorps anti-chaîne légères d͛Ig : Anti-O - Anti-N (sur)
SPECTROMÉTRIE DE MASSE - En développement
- Hémogramme (recherche de myélome)
- EPP
IDENTIFIER GAMMAPATHIE SANG
- Immunofixation des protéines sériques
MONOCLONALE
- Dosage des chaînes légères libres sériques par immuno-néphélémétrique
URINE - Protéinurie de Bence-Jones = chaînes légères d͛immunoglobuline dans les urines
Suivi
- Cardiaque : BNT ou NT pro-BNT
- Rein : Protéinurie/Créatininurie - Créatinine & urée.
- Chaînes légères libres sang & urine
34
AMYLOSE AA
Amylose secondaire ou amylose réactionnelle ou amylose inflammatoire : 15%
Epidémiologie Facteurs de risque
6 - Syndrome auto-inflammatoire : fièvre méditerranéenne familiale
- Incidence : 4,5 .10 /an
- TNF-D receptor associated periodic syndrome : TRAPS
- Maladie inflammatoire chronique préexistante : CRP & sérum amyloïde (SAA)
- Syndrome hyper-IgD
- SAA : pas assez métabolisé dans l͛organisme Æ Dépôts
- Dilatations des bronches
Clinique
- Dépistage : Protéinurie des 24h + Créatinine - Entéropathie : Facteurs de gravité
- Diagnostic : PBR x Nausée
- Evolution : Insuffisance rénale terminale TUBE DIGESTIF x Diarrhée/constipation
- Complications : x Malabsorption
REIN x HTA (30%) - +/- associée à une organomégalie (SMG et HMG)
+++ x Glomérulopathie amyloïde VhZ - Cardiomyopathie restrictive plusieurs années après
x Diabète insipide 10% l͛insuffisance rénale
x Acidose tubulaire THYROÏDE - Goitre à croissance rapide
Diagnostic de confirmation
Æ Diagnostic de confirmation
- Biopsies référence : Rectale - Graisse sous-cutanée - BGSA
COLORATION ROUGE-CONGO - Coloration HES
IDENTIFIER UN DÉPÔT D͛AMYLOSE AA - Coloration spécifique : Rouge Congo, ThioflavineT ou Bleu Alcian
x Biréfringence vert pomme en lumière polarisée
- Anticorps anti-SAA
IMMUNO-HISTOCHIMIE
- Marquage de la transthyrétine : Éliminer une amylose à transthyrétine
IDENTIFIER LA NATURE AL DU DÉPÔT SANG - CRP
SPECTROMÉTRIE DE MASSE - En développement

35
ÉLECTROPHORÈSE DES PROTÉINES PLASMATIQUES
HAS 2016
Analyse quantitative et qualitative des protéines du plasma. Protéines analysées par migration dans un champ électrique et dépôt en fonction de leur charge électrique.
- En réponse à un champ électrique, l͛albumine est la protéine qui migre le plus rapidement. Les IgM migrent plus vite que les IgG.
- Les IgA migrent au même endroit que les alpha-2 ou béta-globulines - Les IgG migrent au même endroit que les gamma-globulines
Analyse de l͛EPP
Normale Anormale Æ Immunofixation de l͛EPP
Protéines totales : 50 à 95 g/L - Hypoalbuminémie : Hémodilution, dénutrition, infection chronique,
- Albumine : 40 à 45 g/L ŵLJĠůŽŵĞ͙
- Alpha1-globulines : 2 à 4 g/L : D1-antrypsine - Orosomucoïde - D1-antichymotrypsine - Hyper-alpha2-globulines : état inflammatoire
- Alpha2-globulines : 4,5 à 7 g/L : D2-Macroglobuline - Haptoglobine - Céruléoplasmine - Bloc béta-gamma : cirrhose
- Béta-globuline : 7 à 13 g/L : Transferrine - Lipoprotéines - C3 - Pic dans les gamma, pointu à base étroite : Ig monoclonales
- Gamma-globulines : 5 à 15 g/L - Hypergammaglobulinémie
- Fibrinogène : 2 à 4 g/L - Hypogammaglobulinémie
Quand faut-il faire une EPP ?
- Taux de protides circulants élevé - Polyarthrite inexpliquée
- Augmentation de la VS inexpliquée avec CRP normale - Cirrhose éventuellement
- Infections répétées en particulier bactériennes : recherche d͛un déficit immunitaire - Purpura vasculaire
responsable d͛une hypogammaglobulinémie - Anomalie de l͛hémogramme sans cause évidente
- Manifestations cliniques ou biologiques faisant suspecter un myélome ou une - Insuffisance rénale récente sans obstacle
hémopathie - Protéinurie significative > 0,5 g/L
- Suspicion de syndrome inflammatoire - ADP - Splénomégalie - Syndrome d͛hyperviscosité Æ URGENCE
Anomalies des gammaglobulines
- Déficit immunitaire LB primaire : Agammaglobulinémie de Burton
- Déficit immunitaire LB secondaire : Syndrome lympho-prolifératif (LLC, lymphome non Hodgkinien) - Myélome à chaînes légères
HYPOGAMMAGLOBULINÉMIE - Carences nutritionnelles : Malabsorption - Kwashiorkor
- Perte rénale excessive des gamma-globulines : Entéropathie exsudative - Dermatose évoluée - Grand brûlé
- Immunosuppression acquise ͗W^͙
- Affection hépatique chronique : Cirrhose OH (nIgA et bloc E-J) - Hépatite auto-immunes chronique (nIgG et A) ou cirrhose post-
hépatite - Cirrhose biliaire primitive
- Infections bactériennes chroniques
HYPERGAMMAGLOBULINÉMIE - Infections parasitaires ͗ƚƌLJƉĂŶŽƐŽŵŝĂƐĞ͕ůĞŝƐŚŵĂŶŝŽƐĞ͙
DIFFUSE OU POLYCLONALE - Infections virales : VIH
Stimulation polyclonale des LB - Maladie auto-immune : Lupus érythémateux disséminé (50%) - Gougerot-Sjögren (60%) - Polyarthrite rhumatoïde (50%) -
Sclérodermie - Sarcoïdose - Maladie de Takayasu Æ Ne sont pas concernés, les vascularites, l͛amylose et le SAPL
- Pathologie tumorale ͗ůLJŵƉŚŽŵĞ͕ůĞƵĐĠŵŝĞŵLJĠůŽŵŽŶŽĐLJƚĂŝƌĞ͙
- Médicaments
- Diabète insulino-dépendant
Suspicion : Dysglobulinémie monoclonale à confirmer par Immunofixation
Deux types de sécrétions monoclonales :
1. Immunoglobuline complète mais en quantité n (IgG, IgA..)
2. Fragments d͛immunoglobuline : Chaînes légères - Chaînes lourdes
Æ Sécrétion monoclonale : Synthétisée par un clone LB témoin d͛une prolifération lymphocytaire maligne ou bénigne
Effets des immunoglobulines :
- Augmentation de la VS
- Précipitation à froid : Cryoglobulinémie
- Précipitation dans les tubules rénaux
- Dépôts dans les tissus responsables d͛une amylose AL
- Action auto-Ac : Ac anti-myéline (anti-MAG) : Neuropathie périphérique - Activité facteur rhumatoïde - ,ĠŵŽůLJƚŝƋƵĞ͙
Examens à réaliser : NFS - Calcémie (si IgA ou IgG) - LDH (si IgM) - Créatininémie
- Plus fréquente des gammapathies monoclonales : 10% à 80 ans
signification indéterminée

- Gammapathie monoclonale à taux faible < 30g/L


- Asymptomatique (découverte fortuite)
monoclonale de
Gammapathie

- Plasmocytose médullaire < 10%


(MGUS)

- Protéinurie de Bence-Jones absente ou taux très faible


- Absence de lésion osseuse, anémie, hyperCa2+ ou néphropathie
PIC D͛ASPECT MONOCLONAL Æ Evolution : Hémopathie maligne 0,5% 1% /an (10% à 10 ans) : Myélome
Æ Surveillance : EPP/EPU - Calcémie - Hémogramme - Créatinine +/- LDH à 6 mois puis /an
Pic en gammaglobuline si IgG Æ Facteurs de risque de progression vers une hémopathie maligne :
OU
x Pic > 15g/L - Immunoglobuline non IgG - Rapport chaînes légères N/O anormal < 0.26 ou > 1/65
Pic en bétaglobuline si IgA
- Myélome multiple : La plus fréquente des gammapathies liées à une hémopathie
- Maladie de Waldenström :
Gammapathie liée à une hémopathie

x Prolifération lympho-plasmocytaire clonale médullaire


x Lymphocytose sanguine clonale, non systématique
x Sécrétion d͛une immunoglobuline monoclonale de type IgM (pic en E ou J-globulines)
x +/- Hypertrophie ganglionnaire et splénique, AEG et anémie
x Syndrome d͛hyperviscosité : céphalées, vertiges, activités auto-immunes (cryoglobulinémie, anti-MAG avec
neuropathie, hémolyse)
- Leucémie lymphoïde chronique :
x Prolifération médullaire & sanguine monoclonale de LB mature : Morphologie normale mais Fonction anormale
x Syndrome tumoral ;^͕^D'͕,D'͙Ϳ
x Hyperlymphocytose sanguine > 5G/L +/- anémie et thrombopénie
x EPP : Hypogammaglobulinémie de type IgM (10%)
x Contexte auto-immun : auto-immunisation anti-érythrocytaire
- Lymphome malin non Hodgkinien B
- Amylose AL - Maladie des chaînes légères (Randall) - Maladie des chaînes lourdes

36
STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HYPOGAMMAGLOBULINÉMIE

HYPOGAMMAGLOBULINÉMIE

ATCD personnels et familiaux Protéinurie des 24h + EPP


Traitement en cours Dosage pondérale des immunoglobulines
Examen clinique complet Étude des sérologies vaccinales et post-infectieuses

Immunofixation TDM thoracique +/- abdomino-pelvien


Dosage des chaînes légères libres sériques
HYPO-ALBUMINÉMIE
Cryoglobulinémie
Myélogramme +/- BOM Thymome Phénotypage Hémopathie
Syndrome de Good LB - LT - NK maligne

- Syndrome néphrotique
Hémopathie maligne
- Entéropathie exsudative Déficit immunitaire commun sévère
- Dénutrition LT absents
- Perte cutanée d'immunoglobuline
* DRESS - Brûlures Cryoglobulinémie
Agammaglobulinémie de Burton
LB absent - Immunoglobulines absentes
Sérologie négative

Déficit immunitaire combiné


Baisse des LT (naïfs ou mémoires)
TTL (Antigène/Mitogène) bas

LT et LB normaux ou bas
+/- Immunoglobuline basse
- IgM normal et IgA bas : SHIGM
- Déficit en sous classe
- DICV

Traitement
- Immunoglobulines polyvalentes IV ou SC (débuté en milieu hospitalier)
- Si épisode infectieux : ATBth précoce, prolongée
- Vaccination (inefficace si IgG < 2g/L)
- Si DDB : kinésithérapie respiratoire
- Éviction du tabac

37
C
Abréviation C. : Clinique
CAE : Conduit auditif externe
CAV : Canal atrio-ventriculaire
CBC : Carcinome basocellulaire
A CBH : Claude Bernard Horner
AA : Air ambiant CBP : Cancer broncho-pulmonaire
AAA : Anévrisme de l’aorte abdominale CBNPC : Cancer bronchique non à petites cellules
AAG : Asthme aigu grave^ CBPC : Cancer bronchique à petites cellules
AAP : Anti-agrégant plaquettaire CCNE : Comité Consultatif National d’Ethique
Ac : Anticorps CCQ : Céphalée chronique quotidienne
ACM : Artère cérébrale moyenne CCR : Cancer colo-rectal
ACP : Artère ciliaire postérieure CDAPH : Commission Départementale des Droits et de l’Autonomie des
ACR : Arrêt cardio-respiratoire Personnes Handicapées
AD : Autosomique dominant CE : Corps étranger
ADC : Apparent Diffusion Coefficient CE (Dermatologie) : Carcinome épidermoïde
ADK : Adénocarcinome CEC : Circulation extra-corporelle
ADP : Adénopathie CECOS : Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humain
AEEH : Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé CEE : Choc électrique externe
AEG : Altération de l’état général CEP : Contraception œstro-progestative
AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien CIN : Néoplasie intra-épithéliale cervicale
AIT : Accident ischémique transitoire CGR : Culot de globules rouges
AJPP : Allocation journalière de présence parentale CGTC : Crise généralisée tonico-clonique
AL : Anesthésie locale CHB : Cancer hépato-biliaire
AG : Anesthésie générale CHC : Carcinome hépato-cellulaire
Ag : Antigène Chrm : Chromosome
AHAI : Anémie hémolytique auto-immune CI : Contre-indication
AM : Arrêt maladie CIA : Communication inter-atriale
AMIR : Anomalie micro-vasculaire intra-rétinienne CIV : Communication inter-ventriculaire
AMH : Hormone anti-müllérienne CIVD : Coagulation intra-vasculaire disséminée
AMM : Autorisation de mise sur le marché CL : Chaine légère
AMP : Aide médicale à la procréation CLU : Cortisol libre urinaire
AMS (Neurologie): Atrophie multi-systématisée CMD : Cardiomyopathie dilatée
AMS (HGE) : Artère mésentérique supérieure CMI : concentration minimale inhibitrice
AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs CML : Cellules Musculaires Lisses
APLV : Allergie aux protéines de lait de vache CMO : Cardiomyopathie obstructive
APS : Antipaludéen de synthèse CMR : Cardiomyopathie restrictive
AR : Autosomique récessif CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
ARV : Anti-rétroviral CN : Colique néphrétique
ASP : Abdomen sans préparation CNO : Complément nutritionnel oral
AT : Arrêt de travail/ Accident de travail COP : Contraception oestro-progestative
ATB : Antibiotique CPA : Cellules présentatrices d’antigènes
ATCD : Antécédent CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie
ATL : Anti-leucotriène CPC : Cavités pyélocalicielles
ATS : Antithyroïdien de synthèse CPDPN : Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
ATU : Autorisation temporaire d’utilisation CPP : Canal pancréatique principal
AV : Acuité visuelle CPRE : Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
AVB : Accouchement voie basse CRCM : Centre de ressource et de compétence de la mucoviscidose
AVC : Accident vasculaire cérébral CSI (Pneumologie) : Corticostéroïdes inhalés
AVF : Algie vasculaire de la face CSH : Cellule souche hématopoïétique
AVK : Anti vitamine K CST : Coefficient de saturation en transférine
AVP : Accident de la voie publique CT : Chimiothérapie
CTA : Céphalée trigémino-autonomique
CU : Contraction utérine
B CV : Champ visuel/ Cardio-vasculaire
BAAR : Bacille acido-alcoolo-résistant CVC : Circulation veineuse collatérale
BAT : Biopsie de l’artère temporale
BAV (Ophtalmologie) : Baisse d’acuité visuelle

BAV (Cardiologie) : Bloc atrio-ventriculaire D
BBD : Bloc de branche droit DA : Dermatite atopique
BBG : Bloc de branche gauche DAI : Défibrillateur automatique implantable
BDCA : Bronchodilatateur de courte durée d’action DAT : Diamètre abdominal transverse
BIP : Diamètre bipariétal DBAI : Dermatose bulleuse auto-immune
BGN : Bacille gram négatif DC : Décès
BGP : Bacille Gram positif DDB : Dilatation des bronches
BGSA : biopsie des glandes salivaires accessoires DDG : Date de début de grossesse
BHC : Bilan hépatique complet DDR : Date des dernières règles
BHE : Barrière hémato-encéphalique DDVG : Diamètre diastolique du ventricule gauche
BHR : Barrière hémato-rétinienne DEC : Déshydratation extracellulaire
BMR : Bactérie multi-résistante Del : Délétion
BOM : Biopsie ostéo-médullaire DEP : Débit expiratoire de pointe
BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive DFG : Débit de filtration glomérulaire
BSA : Bloc sino-atrial DFT : Démence fronto-temporale
BUD : Bilan urodynamique
BZD : Benzodiazépine DIC : Déshydratation intracellulaire
DICS : Déficit immunitaire combiné sévère
DICV : Déficit immunitaire commun variable

38
DIU : Dispositif intra-utérin
DG : Diabète gestationnel
G
DIU : Dispositif intra-utérin GAFA : Glaucome aigu par fermeture de l’angle
DLCO : Capacité de diffusion du CO GAJ : Glycémie à jeun
DLFT : Dégénérescence lobaire fronto-temporale GB : Globule blanc
DMLA : Dégénérescence maculaire liée à l’âge GDS : Gaz du sang
DMO : Densité minérale osseuse GEM : Glomérulopathie extra-membraneuse
DNF : Dégénérescence neurofibrillaire GEU : Grossesse extra-utérine
DO : Déclaration obligatoire GIU : Grossesse intra-utérine
DPC : Dilatation pyélocalicielle GPP : Glycémie post-prandiale
DPN : Diagnostic prénatal GR : Globule rouge
DR : Décollement de rétine
DRA : Détresse respiratoire aiguë

DRP : Désobstruction rhino-pharyngée H
DSVG : Diamètre systolique du ventricule gauche Hb : Hémoglobine
DT : Délirium tremens HBP : Hypertrophie bénigne de prostate
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire
HCSP : Haut conseil de Santé Publique
E HD : Hémorragie digestive
EBM : Evidence based medicine HED : Hématome extra-dural
EBO : Endobrachyoesophage HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale
ECA : Enzyme de conversion de l’angiotensine HIC : Hémorragie intra-cérébrale
ECBC : Examen cytobactériologique du crachat HID : Hyperhydratation intracellulaire
ECBU : Examen cytobactériologique des urines HIFU : Ultrasons Focalisés de Haute Intensité
ECG : Electrocardiogramme HIV : Hémorragie intra-vitréenne
ECTE : Electro-cardio-tocographie HLH : Hémianopsie latérale homonyme
ECT : Electro-convulsivo-thérapie HM : Hémorragie Méningée
EDC : Episode Dépressif Caractérisé HMG : Hépatomégalie
EEP : Examen électro-physiologique HMG (Diabétologie): Hyperglycémie modérée de la grossesse
EER : Epuration extra-rénale HMU : Hypermobilité urétrale
EFR : Exploration fonctionnelle respiratoire HNF (Hématologie): Héparine non fractionnée
EFS : Etablissement français du sang HNF (HGE) : Hyperplasie nodulaire focale
EIAI : Epine Iliaque Antéro inférieure HPN : Hémoglobinurie paroxystique nocturne
EIAS : Evènement indésirable grave associé aux soins HRB : Hyper-réactivité bronchique
EIAS (Anatomie) : Epine Iliaque Antéro Supérieure HRP : Hématome rétro-placentaire
EIC : Espace intercostal HSA : Hémorragie sous-arachnoïdienne
EMB : Ethambutol HSD : Hématome sous-dural
EMDR : Eye Movement Desensitization and Reprocessing Ht : Hématocrite
ENMG : Electro-neuro-myogramme HTA : Hypertension artérielle
EOG : Electro-oculogramme HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire
EP : Embolie pulmonaire HTIC : Hypertension intracrânienne
EPF : Estimation du poids fœtal HTP : Hypertension portale
EPP : Electrophorèse des protéines plasmatiques HTO : Hypertension oculaire
EPS : Examen parasitologique des selles HU : Hauteur utérine
EPU : Electrophorèse des protéines urinaires HVD : Hypertrophie ventriculaire droite
ESA : Extrasystole auriculaire HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche
ESV : Extrasystole ventriculaire HypoTSH : Hypothyroïdie
ETF : Echographie trans-fontanellaire
ETO : Echographie transœsophagienne

ETT : Echographie transthoracique I
EV : Espérance de vie I. : Insuffisance
EVA : Echelle Visuelle Analogique IA : Insuffisance aortique
IAH : Index d’apnée/hypopnée
aire
II : Secondaire
F IC : Insuffisance cardiaque
FA : Fibrillation atriale ICD : Insuffisance cardiaque droite
FAV : Fistule artério-veineuse ICSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FC : Fausse couche ID : Immunodépression
FCS : Fausse couche spontanée IDE : Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat
FCU : Frottis cervico-utérin IDM : Infarctus du myocarde
FCV : Frottis cervico-vaginal IDR : Intradermo-réaction
FdP : Facteur de protection IF : Immunofluorescence
FdR : Facteur de risque IFD : Immunofluorescence directe
FESF : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur IFI : Immunofluorescence indirecte
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche IGH : Infection génitale haute
FFR : Fractional flow reserve (mesure de la réserve coronaire) IGRA : Test de relargage de l’interféron gamma
FID : Fosse iliaque droite IHC : Insuffisance hépatocellulaire
FIG : Fosse iliaque gauche IM : Intra-musculaire/ Insuffisance mitrale
FIV : Fécondation in vitro IMC : Indice de masse corporelle
FLQ : Fluoroquinolone IMSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FMT : Fréquence maximale théorique morphologiquement sélectionnés
FO : Fond d’œil InVS : Institut de veille sanitaire
FOGD : Fibroscopie œso-gastro-duodénale INZ : Isoniazide
FOP : Foramen ovale perméable IOA : Infection ostéo-articulaire
FSH : Hormone folliculo-stimulante IOT : Intubation oro-trachéale
IOTF : International Obesity Task Force
IP : Indice de Pearl
IPD : Inter-phalangienne distale
39
IPP (Rhumatologie) : Inter-phalangienne proximale MISP : Médecin inspecteur de santé publique
IPP (HGE) : Inhibiteur de la pompe à protons MMH : Maladie des membranes hyalines
IPS : Index de pression systolique MN : Motoneurone
IR : Insuffisance rénale MNA : Mini Nutritional Assessment
IRA : Insuffisance rénale aiguë MNI : Mononucléose infectieuse
IRC : Insuffisance rénale chronique MO : Microscope optique/ Moelle osseuse
IRESPC : Insuffisant respiratoire chronique MP : Maladie professionnelle
IRF : Insuffisance rénale fonctionnelle MTP : Metatarso-phalangienne
IRM : Imagerie par résonnance magnétique MTR-PM : Métrorragie post-ménopause
IRT : Insuffisance rénale terminale MTV : Maladie thromboembolique veineuse
IST : Infection sexuellement transmissible MTX : Méthotrexate
ITK : Inhibiteurs de la tyrosine kinase MV : Murmure vésiculaire
ITL : Infection tuberculeuse latente
ITS : Immunothérapie spécifique

IU : Infection urinaire
IV : Intra-veineux
N
NAC : N-Acétylcystéine
IVA : Artère interventriculaire antérieure
NACO : Nouveaux anticoagulants oraux
IVG : Interruption volontaire de grossesse
NAV : Nœud atrio-ventriculaire
IVSE : Intra-veineux à la seringue électrique
NFS : Numération de la formule sanguine
NGC : Noyaux gris centraux
NHA : Niveau hydro-aérique
J NL : Neuroleptique
JDE : Jonction dermo-épidermique NO : Monoxyde d’azote
JLD : Juge des libertés et de la détention NOIAA : Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë
JPDC : Jusqu’à preuve du contraire NORB : Névrite optique rétrobulbaire
JSC : Jonction squamo-cylindrique NPS : Neuropathie périphérique sensitive

K O
K. : Cancer OACR : Occlusion de l’artère centrale de rétine
OAP : Œdème aigu pulmonaire
OBACR : Occlusion de branche de l'artère centrale de la rétine
L OBVCR : Occlusion de branche de la veine centrale de la rétine
OCT : Optical Coherence Tomography
Lj : Lymphocytaire
ODM : Ostéodensitométrie osseuse
LA (Hématologie) : Leucémie aiguë
OGE : Organes génitaux externes
LA (HGE) : Liquide d’ascite
OH : Alcool
LAF : Lampe à fente
OMA : Otite Moyenne Aiguë
LAL : Leucémie aiguë lymphoïde
OMC : Œdème maculaire congestif
LAM : Leucémie aiguë myéloïde
OMI : Œdème des membres inférieurs
LBA : Lavage broncho-alvéolaire
OMS : Organisation mondiale de la santé
LCA : Ligament croisé antérieur
OPH : Ophtalmologie
LCC : Longueur crânio-caudale
OPP : Ordonnance de placement provisoire
LCH : Luxation congénitale de hanche
ORL : Oto-rhino-laryngologie
LCP : Ligament croisé postérieur
OSM : Otite séro-muqueuse
LCR : Liquide céphalo-rachidien
OVCR : Occlusion de la veine centrale de la rétine
LCS : Liquide cérébro-spinal
LED : Lupus érythémateux disséminé
LF (Pédiatrie) : Longueur fémorale
LF (Ophtalmologie) : Lampe à fente P
LH : Hormone lutéinisante PA : Pancréatite aiguë
LI : Libération immédiate PAC : Pneumopathie aiguë communautaire
LLC : Leucémie lymphoïde chronique PAD : Pression artérielle diastolique
LMMC : Leucémie myélo-monocytaire chronique PAF : Polypose adénomateuse familiale
Loco-R : Loco-régional PAG : Petit poids pour l’âge gestationnel
LP : Libération prolongée PAM : Pression artérielle moyenne
LT : Lymphocytes T PAP : Pression de l’artère pulmonaire
LVO : Ligature des varices œsophagiennes PAS : Pression artérielle systolique
PBH : Ponction biopsie hépatique
PBR : Ponction biopsie rénale
M PC : Pancréatite chronique/ Périmètre céphalique
PCH : Prestation de compensation du handicap
MAF : Mouvements actifs fœtaux
PCI : Produit de contraste iodé
MAI : Maladie auto-immune
PCT : Procalcitonine
MAP : Menace d’accouchement prématuré
PDC : Prise de contraste/ Produit de contraste
MAT : Micro-angiopathie thrombotique
PDF : Produit de dégradation de la fibrine
MAV : Malformation artério-veineuse
PE : Potentiel évoqué
MB : Membrane basale
PEAA : Potentiels évoqués auditifs automatisés
MCE : Massage cardiaque externe
PEAG : Pustulose exanthématique aiguë généralisée
MCP : Métacarpo-phalangienne
PEP : Pression expiratoire positive
MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
PF : Paralysie faciale
MDS : Médicament dérivé du sang
PFC : Plasma frais congelé
ME : Microscope électronique
PIC : Pression intra-crânienne
MEC : Matrice extra-cellulaire
PIT : Primo infection tuberculeuse
MFIU : Mort fœtale in-utéro
PL : Ponction lombaire
MG : Médecin généraliste
PLP : Protéines de liaison des pénicillines
MICI : Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
PLS : Position latérale de sécurité
MIN : Mort inexpliquée du nourrisson
PM : Pacemaker

40
PMA : Procréation médicalement assistée SAPL : Syndrome des anti-phospholipides
PMI : Protection maternelle et infantile SB : Substance blanche
PMZ : Pas mis zéro SBAU : Symptômes du bas appareil urinaire
PN : Polynucléaire/ Pyélonéphrite SC : Sous cutané
PNA : Pyélonéphrite aiguë SCB : Surface corporelle brûlée
PNB : Polynucléaire basophile SCM : Sterno-Cléido-Mastoïdien
PNEo : Polynucléaire éosinophile Sd. : Syndrome
PNL : Programmation Neurolinguistique Sd. MNO : Syndrome mononucléosidique
PNN : Polynucléaires neutrophiles SDE : Syndrome diurne excessif
PNO : Pneumothorax SDHA : Sulfate de Déhydroépiandrostérone
PNP : Pneumopathie SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë
PP : placenta prævia/ Post partum SDRC : Syndrome douloureux régional complexe
PPC (Rhumatologie) : Pyrophosphate de calcium Se : Sensibilité
PPC (Neurologie/ Pneumologie) : Pression positive continue SFR : Signes Fonctionnels Respiratoires
PPR : Pan-photocoagulation rétinienne SFU : Signes fonctionnels urinaires
PPSB : Complexe prothrombique humain SG (Neurologie) : Substance grise
PR : Polyarthrite rhumatoïde SG (Obstétrique) : Semaine de gestation
PRL : Prolactine SGA : Streptocoque du groupe A
Prlv : Prélèvement SGB : Streptocoque du groupe B
PRP : Diamètre promonto-rétro-pubien SHE : Syndrome d’hyper-éosinophilie myéloïde
PSDP : Pneumocoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline SHU : Syndrome hémolytique et urémique
PSL : Produit sanguin labile SII : Syndrome de l’intestin irritable
PTH (Orthopédie) : Prothèse totale de hanche SMG : Splénomégalie
PTH (Endocrinologie) : Parathyroïde SMP : Syndrome myéloprolifératif
PTI : Purpura Thrombopénique idiopathique SNC : Système nerveux Central
PTT : Purpura thrombotique thrombocytopénique SNG : Sonde naso-gastrique
PVC : Pression veineuse centrale SNP : Système nerveux périphérique
PVD : Pays en voie de développement SOAS : Syndrome obstructif d’apnée du sommeil
PZA : Pyrazinamide SOPK : Syndrome des ovaires polykystiques
Sp : Spécificité
SPA : Spondylarthrite ankylosante
Q Spz : Spermatozoïde
SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique
Q : Débit
SRO : Sachet de réhydratation orale
Ssi : Si et seulement si
SU : Sonde urinaire
R SPUPD : Syndrome polyuro-polydipsique
R. : Récepteur/ Résultat
RA : Rétrécissement aortique
RAA : Rhumatisme articulaire aigu
RAC : Rapport Albuminurie/Créatininurie
T
T° : Température
RAI : Recherche d’agglutinines irrégulières
T4F : Tétralogie de Fallot
RAU : Rétention aiguë d’urine
TA : Tension artérielle
RCF : Rythme cardiaque fœtal
TAC : Traitement anti-coagulant
RCH : Rectocolite Hémorragique
TAP : Thoraco-abdomino-pelvien
RCIU : Retard de croissance intra-utérin
Tb. : Trouble
RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire
TC : Tronc cérébral/ Traumatisme crânien
RCP (Neurologie) : Réflexe cutanéo-plantaire
TCA (Psychiatrie) : Trouble du Comportement Alimentaire
RCT = IDR
TCA (Hématologie) : Temps de recoloration cutanée/ Temps de céphaline
RCT : Rapport cardio-thoracique
activée
RCT (Hépato-gastro) : Rupture cardio-tubérositaire
TCP : Tube contourné proximal
RDNP : Rétinopathie diabétique non proliférante
TCD : Tube contourné distal
RF : Radiofréquence
TD (Gastro-entérologie) : Tube digestif
RGO : Reflux gastro-œsophagien
TD (Néphrologie) : Tubules distaux
Rh : Rhésus
TDAH : Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité
RHD : Règles hygiéno-diététiques
TdC : Trouble de conduction
RHJ : Reflux hépato-jugulaire
TDM : Tomodensitométrie (Scanner)
RM : Retard Mental/ Rétrécissement mitral
TdR : Trouble du Rythme
RMP : Rifampicine
TDR : Test de diagnostic rapide
RP : Rhinopharyngite
THM : Traitement hormonal de la ménopause
RPM (Obstétrique) : Rupture prématurée des membranes
THS : Traitement hormonal substitutif (de la ménopause)
RPM (Ophtalmologie) : Réflexes Photo-moteur
TIH : Thrombopénie induite par l’héparine
RPM (Urologie) : Résidu post mictionnel
TIPMP : Tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas
RQTH : Reconnaissance qualité de travailleur handicapé
TIPS : Shunt porto-cave intrahépatique par voie trans-jugulaire
RT : Radiographie de thorax/ Radiothérapie
TIR : Trypsine immuno-réactive
RTh : Radiothérapie
TJ : Turgescence jugulaire
RVA : Remplacement valvulaire aortique
TM (Médecine interne) : Tuberculose maladie
RVO : Rupture de varice œsophagienne
TM (Obstétrique) : Diamètre transverse médian
RVU : Reflux vésico-urétéraux
TMF : Transmission materno-fœtale
TO : Tension oculaire
TOC : Trouble Obsessionnel Compulsif
S TOGD : Transit oeso-gastro-duodénal
SA : Semaines d’aménorrhée TP : Taux de prothrombine
SADAM : Syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur TQ : Temps de Quick
SAM (Immunologie) : syndrome d’activation macrophagique TS (Psychiatrie) : Tentative de suicide
SAM (Cardiologie) : Mouvement systolique antérieur TS (Hématologie) : Temps de saignement
SAMS : Staphylocoque aureus à Méthicilline sensible TSA : Tronc supra-aortique
SAOS : Syndrome d’apnée obstructive du sommeil TSH : Hormone thyroïdo-stimulante

41
TT : Temps de thrombine
TTT : Traitement
TV : Toucher vaginal
TVC : Thrombose veineuse cérébrale
TVO : Trouble ventilatoire obstructif
TVR : Trouble ventilatoire restrictif
TR : Toucher rectal
TRC : Temps de recoloration cutanée

U
UCRM : Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle
UGD : Ulcère gastro-duodénal
UIV : Urographie intra-veineuse
US : Ultrasons
USC : Unité de soins continus
USI : Unité de soins intensifs

V
VADS : Voies aéro-digestives supérieures
VAS : Voies aériennes supérieures
VBIH : Voie biliaire intra-hépatique
VC : Vasoconstriction
VCI : Veine cave inférieure
VD : Vasodilatation
VGT : Volume globulaire total
VIH : Virus de l’immunodéficience humain
VM : Ventilation au masque/ Ventilation mécanique
VNI : Ventilation non invasive
VO : Varice œsophagienne
VPP : Valeur prédictive positive
VPPB : Vertige paroxystique positionnel bénin
VRE : Volume résiduel expiratoire
VVC : Voie veineuse centrale
VVP : Voie veineuse périphérique

SYMBOLES
Æ : Absence / Diamètre
¹ : Différent de
= : égal à
¯ : Diminution
­ : Augmentation
# : Fracture
g : Grossesse
S : Synthétisé
S : Système sympathique
pS : Système para-sympathique
p : Pouls
D : Différentiel

42