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La revue de médecine légale (2016) 7, 97—104

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ARTICLE ORIGINAL

Expertise psychiatrique pénale des malades


atteints de troubles de l’humeur :
à propos d’une expérience tunisienne
Penal psychiatric assessment of Tunisian patients with mood
disorders: A retrospective study

N. Charfi *, S. Omri, L. Zouari, M. Maâlej Bouali,


N. Zouari, J. Ben Thabet, M. Maâlej

Service de psychiatrie « C », CHU Hédi Chaker, route El Aı̈n km 1, 3029 Sfax, Tunisie

Disponible sur Internet le 23 juin 2016

MOTS CLÉS Résumé


Trouble de l’humeur ; Buts de l’étude. — Dresser le profil clinique et médicolégal de malades atteints de trouble de
Clinique ; l’humeur, examinés dans le cadre d’expertises psychiatriques pénales et discuter leurs capacités
Expertise pénale ; de jugement et de discernement en fonction du type de trouble et du degré de sa sévérité.
Criminalité ; Patients et méthodes. — Notre étude était de type rétrospectif portant sur une série de
Discernement 38 patients atteints d’un trouble de l’humeur (trouble dépressif ou trouble bipolaire), qui ont
été examinés au service de psychiatrie « C » au CHU Hédi Chaker de Sfax (Tunisie) dans un cadre
expertal pénal.
Résultats. — Nos patients avaient une moyenne d’âge de 40 ans et 6 mois. Les diagnostics
psychiatriques retenus étaient le trouble bipolaire (65,8 %) et le trouble dépressif majeur
(34,2 %). Lors du passage à l’acte, 84,2 % des patients étaient en période de décompensation
thymique dont 57,8 % étaient en décompensation maniaque ou hypomaniaque et 26,3 % en
décompensation dépressive. Trente et un patients ont été considérés en état de démence au
sens légal au moment des faits. Parmi les facteurs corrélés avec l’abolition des capacités de
jugement et de discernement étaient l’âge jeune au moment des faits ( p = 0,007), la consomma-
tion de substances psychoactives ( p = 0,04), le diagnostic de trouble bipolaire ( p = 0,02), la
présence de caractéristiques psychotiques ( p = 0,01) et la polarité maniaque ou hypomaniaque
de l’épisode au moment de l’acte ( p < 10 4).
Conclusion. — La connaissance des liens complexes entre les troubles de l’humeur et les actes
illégaux, d’une part, et du poids des comorbidités dans cette pathologie, d’autre part, aidera
l’expert à une meilleure interprétation médicolégale du retentissement de la pathologie sur la
capacité de discernement.
# 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
E-mail address: nada_charfi@yahoo.fr (N. Charfi).

http://dx.doi.org/10.1016/j.medleg.2016.05.001
1878-6529/# 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
98 N. Charfi et al.
Summary
KEYWORDS Purpose of the study. — To construct both the clinical and medicolegal profile of patients
Mood disorder; suffering from mood disorders, examined as part of penal psychiatric expertise and to discuss
Clinical; their judgment and discernment capacities according to the type of disorder and the degree of its
Penal expertise; severity.
Criminality; Patients and methods. — We conducted a retrospective study of a series of 38 patients with mood
Discernment disorder (depressive or bipolar disorder). They were examined on the occasion of a penal expertise
in the Department of Psychiatry C in the Hedi Chaker University Hospital, Sfax, Tunisia.
Results. — The mean age of the patients was 40 years and six months. The main psychiatric
diagnoses were bipolar disorder (65.8%) and major depression (34.2%). When committing the
offense, 84.2% of the patients were going through a period of thymic decompensation of their
mood disorder. Thirty-one patients were in a state of insanity at the period of the act. Among
factors correlated with abolition of both judgment and discernment abilities were young age at
the time of the offence (P = 0.007), psychoactive substance use (P = 0.04), bipolar disorder
diagnosis (P = 0.02) and presence of psychotic characteristics (P = 0.01).
Conclusion. — Knowledge of the intricate relationships linking mood disorders and medicolegal
offenses on the one hand and awareness of the burden of comorbidities in this pathology on the
other hand will help the forensic expert to better interpret the impact of the disorder on the
patient’s discernment capacities.
# 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction pénales, et de discuter leurs capacités de jugement et de


discernement en fonction du type de trouble et du degré de sa
Réputés pour un pronostic moins péjoratif et un moindre sévérité.
potentiel criminogène en comparaison à la schizophrénie, les
troubles de l’humeur ont longtemps été sous-estimés quant à Patients et méthodes
leurs conséquences médicolégales. Peu d’études se sont
ainsi intéressées aux actes médicolégaux commis par les Notre étude était de type rétrospectif, descriptif et analy-
patients présentant un trouble de l’humeur et aux expertises tique. Elle a été réalisée au service de psychiatrie « C » au
pénales auxquelles ceux-ci ont été soumis. CHU Hédi Chaker de Sfax en Tunisie. La population étudiée
Les troubles bipolaires, notamment en phase maniaque, et comprenait 38 patients qui ont été examinés au service
les troubles dépressifs quand ils sont plus ou moins sévères, du mentionné, sur une période de 18 ans, allant du mois de
fait même de leurs symptomatologies cliniques sont suscepti- janvier 1996 jusqu’au mois de novembre 2014, dans un cadre
bles d’abolir la volonté et le discernement des malades, les expertal pénal suite à un acte illégal. Vingt examens ont été
exposants à des infractions médicolégales. De tels malades réalisés par un seul expert. Ce même expert a fait partie des
sont alors souvent soumis à une expertise psychiatrique pénale commissions de trois experts qui ont réalisé les autres
suite à des actes illégaux, pour déterminer leurs capacités de expertises. Donc en tout il y avait cinq autres experts dont
jugement et de discernement au moment des faits. La mission les conclusions étaient consensuelles.
de l’expert est plus difficile quand il s’agit de trouble dépressif Ces patients étaient atteints d’un trouble de l’humeur
non sévère ou de trouble bipolaire en rémission. (trouble dépressif ou trouble bipolaire). Le diagnostic noso-
En fait, l’appréciation des capacités de jugement et de graphique a été établi par le ou les psychiatre(s) expert(s) en
discernement des malades atteints de trouble de l’humeur référence au Manuel Diagnostique et Statistique des troubles
est complexe, la limite entre lucidité et état de démence au mentaux (DSM-IV-TR) [1].
sens légal étant parfois difficile à cerner. Pour s’orienter, Pour chaque patient, nous avons transcrit sur une fiche les
l’expert prendra en considération la phase de la maladie (en renseignements recueillis à partir du rapport d’expertise et
crise ou en inter-crise), la polarité et le degré de sévérité de éventuellement du dossier médical en cas d’hospitalisa-
l’épisode thymique pendant lequel a été commis l’acte. tion(s) antérieure(s) et des documents médicaux présentés.
L’irresponsabilité pénale de ces malades est déclarée en Les renseignements recueillis ont été répartis en quatre
vertu de l’article 38 du code pénal tunisien qui stipule que grandes rubriques :
l’infraction n’est pas punissable lorsque le prévenu était en
état de démence au temps de l’action. Cet article, très  données sociodémographiques (âge au moment de l’étude,
proche de l’article 64 de l’ancien Code pénal français, sexe, état civil, zone de résidence, niveau d’instruction,
fonctionne selon le principe du tout ou rien : soit lucidité activité professionnelle, niveau socioéconomique. . .), les
complète soit démence. antécédents et les habitudes ;
Ces considérations montrent l’intérêt d’étudier les trou-  données cliniques (âge de début et durée d’évolution du
bles de l’humeur d’un point de vue médicolégal, d’autant trouble de l’humeur, suivi antérieur en milieu psychia-
plus que ce sujet a été rarement traité dans la littérature. trique, le type de trouble de l’humeur et le type de
Les objectifs de notre étude étaient de dresser le profil personnalité pathologique en référence au DSM-IV-TR,
clinique et médicolégal de malades atteints de trouble de traitements prescrits, qualité de l’observance, qualité
l’humeur, examinés dans le cadre d’expertises psychiatriques des intervalles libres) ;
Expertise psychiatrique pénale des malades atteints de troubles de l’humeur 99

 données criminologiques (âge au moment de l’acte illégal, Tableau 2 Caractéristiques cliniques de la série.
nature de l’acte illégal, les données connues concernant la
Données cliniques n = 38
situation, les circonstances et le mode opératoire) ;
%
 conclusion de l’expertise pénale.
Diagnostic retenu sur l’axe I du DSM-IV
La saisie et l’analyse des données ont été réalisées en Trouble bipolaire 65,8
utilisant le logiciel SPSS dans sa 18e version. Le seuil de Trouble bipolaire type I 57,9
significativité retenu était de 5 %. Trouble bipolaire type II 7,9
Trouble dépressif 34,2
Trouble dépressif majeur récurrent 28,9
Résultats
Trouble dépressif majeur épisode isolé 5,3
Diagnostic retenu sur l’axe II du DSM-IV
Données générales Personnalité antisociale 10,5
Personnalité borderline 2,6
La moyenne d’âge de la série étudiée était de 40,7 ans avec Retard mental léger 5,3
des extrêmes de 24 et 74 ans (écart-type = 13,8 ans). Les Caractéristiques psychotiques
autres caractéristiques sociodémographiques sont résumées Délire 44,7
dans le Tableau 1. Hallucinations auditives 18,4
Parmi nos patients, 78,9 % avaient des antécédents per- Thèmes du délire
sonnels psychiatriques, dont 36,8 % ont été hospitalisés Persécution 21
antérieurement en psychiatrie. Des antécédents de compor- Grandeur 13,1
tements violents ont été notés chez 31,6 % des patients. La Culpabilité 5,3
consommation de substances psychoactives a été notée chez Mystique 5,3
31,6 % : il s’agissait de l’alcool dans 21,1 % des cas et du Caractéristiques mélancoliques 2,6
cannabis dans 10,5 % des cas.

Étude clinique de la série


de 12,7 ans. La durée moyenne d’évolution du trouble, avant
L’âge moyen de début du trouble de l’humeur était de l’acte illégal, était de 6 ans et 9 mois. Les autres données
30,8 ans avec des extrêmes de 20 et 56 ans et un écart-type cliniques sont précisées dans le Tableau 2.
Parmi les patients, 63,1 % ont déjà reçu un traitement
Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques de la antipsychotique. Ce dernier a été prescrit soit en mono-
série étudiée. thérapie (13,1 %), soit en association avec un thymorégula-
teur (21,1 %), un antidépresseur (18,4 %) ou une
Données sociodémographiques n = 38 benzodiazépine (10,5 %). Pour 18,4 % des patients, le trai-
% tement comportait un antidépresseur et/ou un thymorégu-
Sexe lateur, sans antipsychotique.
Masculin 94,7 L’observance thérapeutique était mauvaise dans 83,9 %
Féminin 5,3 des cas et les rémissions étaient de mauvaise qualité dans
Zone de résidence 64,5 % des cas.
Urbaine 50
Semi-urbaine 21,1 Étude criminologique de la série
Rurale 28,9
Statut marital L’âge moyen des patients au moment de l’acte illégal était
Célibataire 63,1 de 38 ans et 6 mois avec des extrêmes de 22 et 74 ans (écart-
Marié 31,6 type = 14,2 ans).
Divorcé 5,3 L’acte illégal commis était contre les personnes dans 17 cas
Niveau d’études (44,7 %) (violence grave : n = 11 soit 28,9 % ; homicide :
Illettré 13,2 n = 4 soit 10,6 % ; agression sexuelle : n = 2 soit 5,3 %) et
Primaire 34,2 contre les biens dans 14 cas (36,8 %) (vol : n = 7 soit 18,4 % ;
Secondaire 39,4 acte incendiaire : n = 5 soit 13,1 % ; escroquerie : n = 2 soit
Supérieur 13,2 5,3 %). Pour les autres actes illégaux (n = 7 soit 18,4 %), il
Activité professionnelle s’agissait de la consommation de substances illicites.
Oui 50 Pour le motif de l’acte, le médecin expert avait jugé qu’il
Non 50 était fait de façon impulsive en se basant sur les déclarations
Niveau socioéconomique du prévenu dans 19 cas (50 %), dans un contexte délirant dans
Bas 73,7 11 cas (28,9 %) et dans un but utilitaire dans 8 cas (21,1 %).
Moyen a 18,4 Pour le délire, il a été relevé au moment de l’expertise pour
Élevé 7,9 17 cas tandis que seulement 11 cas étaient délirants au
a
moment des faits.
Revenu : 1 à 2 fois le salaire minimum interprofessionnel
L’acte criminel a fait suite à une impulsion violente non
garanti (SMIG)/membre de famille.
préméditée dans 26 cas (68,4 %). Pour 31 cas (81,6 %), il a été
100 N. Charfi et al.

Epiosde maniaque
Episode dépressif
15.8% Rémission

10.5% 10.5%
7.9% 7.9% 7.9% 7.9%
5.3% 5.3% 5.3% 5.3%
2.6% 2.6% 2.6% 2.6%

Figure 1 Répartition des actes illégaux selon la polarité de l’épisode thymique.

exécuté par le patient tout seul et, pour les actes délirants, maniaque ou hypomaniaque et 10 (26,3 %) en décompensa-
la victime était bien désignée dans 3 cas (28,9 %). tion dépressive. Le trouble de l’humeur était plutôt en phase
Il a été commis sous l’emprise d’une substance psychoac- de rémission ou de guérison pour le reste des patients
tive dans 8 cas (21,1 %) : l’alcool (75 %) et le cannabis (25 %). (n = 6 soit 15,8 %). Au moment des faits, 29 patients
Pour les actes contre les personnes, l’agresseur était une (76,3 %) ne recevaient pas un traitement approprié.
connaissance de la victime dans 41,2 % des cas. La répartition des actes illégaux selon la polarité de
Lors du passage à l’acte, 32 patients (84,2 %) étaient en l’épisode thymique est illustrée sur la Fig. 1.
période de décompensation thymique de leur trouble de L’expert a conclu à l’état de démence au sens légal, au
l’humeur, dont 22 (57,8 %) étaient en décompensation moment des faits, pour31 patients (81,6 %) : 23 (soit 92 %)

Tableau 3 Corrélations entre les capacités de jugement et de discernement au moment des faits et les facteurs cliniques.

Patients lucides Patients à discernement aboli p


(n = 7) (n = 31)
% %
Consommation de substances psychoactives
Oui 0 38,7 0,04
Non 100 61,3
Âge moyen de début des troubles (ans)
36 29,7 0,09
Durée d’évolution des troubles (ans)
9,8 6,8 0,02
Âge moyen au moment de l’acte médicolégal (ans)
51,3 35,7 0,007
Suivi antérieur en milieu psychiatrique
Oui 71,4 80,6 0,7
Non 28,6 19,4
Diagnostic
Trouble bipolaire 28,6 74,2 0,02
Trouble dépressif 71,4 25,8
Présence de caractéristiques psychotiques
Oui 0 48,3 0,01
Non 100 51,6
Polarité de l’épisode au moment de l’acte
4
Maniaque/hypomaniaque 0 64,5 < 10
Dépressif 28,6 29
Rémission 71,4 6,5
Présence de trouble de la personnalité
Oui 0 16,2 0,2
Non 100 83,8
Expertise psychiatrique pénale des malades atteints de troubles de l’humeur 101

parmi les patients présentant un trouble bipolaire et 8 (soit illégaux, en particulier les agressions sexuelles et la consom-
61,5 %) parmi les patients présentant un trouble dépressif. mation de substances illicites [13].
Sept patients (18,4 %) ont été jugés lucides au moment des Le diagnostic de trouble dépressif majeur a été retenu
faits. L’hospitalisation d’office a été recommandée pour pour 34,2 % des patients dans notre étude. Cette dispropor-
seulement 14 patients (36,8 %), sachant que les autres ont tion dans la répartition nosographique de notre série rejoint
été déjà traités et leur trouble en rémission au temps de le résultat rapporté par Ballester et al. [14] mettant en
l’expertise. exergue la prépondérance des comportements illégaux,
notamment violents chez les bipolaires comparativement
Relations entre les capacités de jugement et de aux sujets suivis pour un trouble dépressif. Alors que la
discernement et les facteurs cliniques relatifs au prévalence du trouble dépressif dans la population générale
trouble de l’humeur dépasse nettement celle des troubles bipolaires.
Le risque médicolégal lors des épisodes dépressifs est
souvent lié à la colère, à l’hostilité et à l’irritabilité fréquem-
Nous avons procédé à une étude comparative selon les
ment présentes particulièrement dans la forme unipolaire
capacités de jugement et de discernement des patients au
[12]. Les caractéristiques mélancoliques seraient un des
moment des faits. Nous avons ainsi distingué deux groupes de
prédicteurs de dangerosité dans la dépression [13]. La moti-
patients : ceux ayant eu un discernement aboli (n = 31) et
vation de l’agresseur est souvent altruiste ou possessive avec
ceux ayant été lucides (n = 7) (Tableau 3).
un risque de meurtre « altruiste » sous tendu par les idées de
culpabilité. Outre les caractéristiques mélancoliques, il est
admis que la présence de caractéristiques psychotiques signe
Discussion la sévérité du trouble de l’humeur [15]. Celles-ci ont été
notées chez 44,7 % de nos patients, rejoignant les résultats
Profil clinique des patients rapportés par les études sur les actes criminels commis par
les malades mentaux [3,16—18]. À ce propos, Richard-Devan-
La moyenne d’âge relevée dans notre étude (40 ans et 7 mois) toy et al. [3] font remarquer que le délire participe plus
est comparable à celle retrouvée dans les différentes études souvent que les hallucinations à la genèse du crime. En effet,
qui se sont intéressées aux aspects médicolégaux des mala- un délire centré sur une des quatre grandes thématiques
des mentaux [2—6]. La quasi-totalité des actes ont été criminogènes (la persécution, le mysticisme, le syndrome
commis par des hommes (94,7 %). Cette prédominance d’influence, la mégalomanie) alimente la peur, l’angoisse, la
masculine rejoint celle de la population générale [7]. perte de contrôle, amenant à l’effacement des limites entre
Les sujets de notre étude étaient célibataires dans 63,1 % le malade et l’autre, véritable moment de dépersonnalisa-
des cas, d’un niveau scolaire ne dépassant pas celui des tion qui motive l’acte criminel [2,3,12]. Pour le cas parti-
études secondaires et d’un niveau socioéconomique bas dans culier du délire de persécution, la dangerosité est d’autant
la majorité des cas, et sans qualification professionnelle dans plus importante lorsqu’existe un persécuteur désigné [13].
la moitié des cas. D’une façon globale, tous ces facteurs Le patient persécuté passe à l’acte pour se faire justice et
démographiques sont considérés comme étant associés à un éviter d’être lui-même victime.
risque plus élevé de commettre un acte illégal chez les Par ailleurs, les troubles de l’humeur s’accompagnent de
malades mentaux [8]. fréquentes comorbidités qui sont importantes à considérer
La fréquence de consommation de substances psychoac- dans l’évaluation du risque médicolégal, en particulier le
tives chez les patients présentant un trouble de l’humeur a risque d’actes violents. Dans l’étude de Swanson et al. [19],
été bien établie dans la littérature [9,10]. On évoque des la fréquence de comportements violents augmente avec le
vulnérabilités neurobiologiques croisées, pouvant se traduire nombre de diagnostics catégoriels retenus pour un même
par une hypersensibilité aux toxiques chez les patients patient. Cette comorbidité psychiatrique, qu’elle soit caté-
atteints de troubles affectifs [9,10]. La consommation gorielle ou dimensionnelle, augmente considérablement le
d’alcool et/ou de cannabis a été relevée chez 31,6 % de risque de violence, d’hétéro- et/ou d’auto-agression [12].
nos patients. Ces substances jouent un rôle important cri- Dans notre étude, une personnalité pathologique comorbide
minogène, principalement par le biais de la désinhibition, de type antisocial ou borderline a été notée chez, respecti-
facilitant ainsi le passage à l’acte. Ils entraînent également vement, 10,5 % et 2,6 %. Ces deux types de trouble de la
des manifestations psychiatriques favorisant les comporte- personnalité sont les plus pourvoyeurs de comportements
ments criminels. déviants émaillant la biographie chaotique de tels sujets. En
Dans notre étude, le diagnostic retenu par l’expert était effet, de tels types de personnalité sont définis par l’agres-
celui d’un trouble bipolaire dans près de deux tiers des cas. sivité, l’impulsivité, l’instabilité, l’intolérance à la frustra-
Ce type de trouble entraîne souvent des actes illégaux en tion et la tendance au passage à l’acte [20]. Ces
rapport avec la facilité du passage à l’acte lors des épisodes caractéristiques vont faciliter la perpétration des actes
maniaques ou mixtes. Il s’agit souvent d’agressivité impul- transgressifs sans préméditation, et l’abus de substances,
sive [11,12] aggravée par un abus de substances souvent favorisé par l’appétence qu’ils en ont, constitue souvent un
associé. L’impulsivité des bipolaires peut persister même facteur précipitant.
durant les périodes d’euthymie prédisposant alors les Un retard mental a été relevé chez 5,3 % des sujets de
patients à commettre des comportements violents même notre étude. La déficience intellectuelle participe à l’altéra-
en dehors des périodes de décompensation [11]. En outre, les tion de la capacité de discernement, favorisant ainsi le
symptômes d’excitation psychique rencontrés chez les passage à l’acte illégal. Les personnes présentant un retard
maniaques pourraient être à l’origine de certains actes mental ont un risque trois fois plus élevé d’infractions
102 N. Charfi et al.

criminelles que les personnes indemnes de trouble mental et hommes et par 2,1 chez les femmes. D’une façon générale, il
de déficience intellectuelle et un risque cinq fois supérieur est admis que la présence de symptomatologie psychotique
d’infractions violentes [12]. augmente le risque d’acte d’homicide commis par les mala-
Plus de la moitié de nos patients avaient déjà reçu un des mentaux [29]. Sa genèse répond le plus souvent à des
traitement antipsychotique ; ce qui témoigne de la sévérité facteurs émotionnels ou affectifs secondaires à l’intensité
des épisodes thymiques antérieurs à l’acte illégal. De plus, du vécu délirant. Il s’agit donc des dépressions psychotiques.
18,4 % avaient reçu auparavant un traitement antidépres- En considérant la polarité de l’épisode thymique, l’acte
seur, qui aurait pu induire chez certains patients un compor- criminel a été commis en phase maniaque dans plus de la
tement agressif, des ruminations hétéro-agressives ou un moitié des cas de notre étude (57,8 %). Durant cette phase,
trouble des conduites, comme effets indésirables [21]. Tou- et comparée à la phase dépressive, le risque d’actes anti-
tefois, la probabilité d’un tel événement iatrogène reste sociaux est relativement plus élevé mais leur gravité reste
faible et le lien chronologique entre la prescription de l’anti- moindre [13,30,31]. En fait, l’exaltation dans la manie est
dépresseur et l’acte illégal n’a pas été précisé dans les rarement associée à la criminalité grave, mais conduit sou-
dossiers d’expertise [21]. vent à des infractions mineures variées [13].
L’inobservance thérapeutique fait partie des facteurs de La moitié des actes illégaux recensés a été commise dans
risque dynamiques de passage à l’acte violent chez le malade un contexte d’impulsivité. La tendance à l’impulsivité,
mental [22]. En effet, Swanson et al. [23] trouvent une considérée comme une composante complexe et transnoso-
incidence plus faible de comportements violents chez les graphique, est le plus souvent incriminée dans le passage à
patients psychotiques ou traités pour troubles de l’humeur l’acte. Elle peut être une manifestation intrinsèque du
qui avaient été obligés de suivre un traitement sur décision trouble de l’humeur, à la fois liée à l’épisode mais aussi
de justice pendant au moins six mois. Cette incidence est persistante en tant que trait permanent chez les patients
d’autant plus faible que la durée de soins contraints est [32]. En matière médicolégale, l’impulsivité soulève le pro-
longue, supérieure à 6 mois, que les patients bénéficient blème de la préméditation. Lors du passage à l’acte, l’impul-
d’un haut niveau d’intervention thérapeutique, qu’ils pren- sion ne peut être préméditée. A contrario, la planification ne
nent réellement le traitement et qu’ils n’ont pas d’abus de pouvait se faire dans l’impulsivité à cause du dysfonction-
substances [24]. nement de l’inhibition dans ce cas. Dans notre étude, l’acte
La rémission était de mauvaise qualité dans 64,5 % des cas illégal a fait suite à une impulsion violente non préméditée
dans notre étude. Dans la littérature, la majorité des dans 68,4 % des cas. Dans le cas des épisodes maniaques, la
patients ayant un trouble bipolaire type I présentent une préméditation est classiquement absente du fait de la fuite
réduction symptomatique significative entre les épisodes ; des idées et de l’agitation désordonnée favorisant peu les
mais on constate chez 20 à 30 % la persistance d’une labilité actes de violence élaborée. En revanche, dans la dépression
de l’humeur et d’autres symptômes résiduels, et chez 60 % la préméditation est habituelle et dissimulée [12,13].
des difficultés chroniques interpersonnelles ou profession-
nelles entre les épisodes aigus [25]. Ces patients gardent Évaluation des facultés mentales des patients
toujours des manifestations sub-syndromiques inter-criti-
ques qui peuvent altérer leur fonctionnement psychosocial Concernant l’évaluation des facultés mentale, conclure à
et abolir ou du moins altérer leurs capacités de jugement et l’abolition du discernement n’est pas uniquement tributaire
de discernement. du diagnostic, mais dépend aussi de l’interprétation de la
nature de l’acte dans son rapport de causalité avec la psy-
Aspects médicolégaux des patients chopathologie au moment des faits. Conclure à l’état de
démence au sens légal exige la réunion de trois conditions qui
Dans notre étude, la violence physique était l’infraction la plus sont d’abord, un trouble grave de quelque nature qu’il soit,
fréquente (28,9 %). Un résultat du même ordre a été rapporté ensuite, un trouble ayant aboli le discernement de la per-
par Monahan et al. [26] avec un risque supérieur d’agression sonne ou le contrôle de ses actes, et enfin, un trouble ayant
physique au cours du trouble bipolaire et de la dépression existé au moment des faits [33]. Par conséquent, seul le
majeure, comparativement à la schizophrénie. Dans le même trouble ayant aboli le discernement peut être retenu. Or, il
sens, Volavka [6] a rapporté qu’indépendamment de la convient de rappeler l’absence de consensus sur les maladies
sévérité et de la polarité de l’épisode thymique index, les mentales irresponsabilisantes ou de critères clairement
patients bipolaires montraient des scores d’agressivité signifi- définis permettant à l’expert de relever sans peine l’aboli-
cativement plus élevés que ceux des schizophrènes. tion ou l’altération du discernement. D’après les données de
Les infractions contre les biens à type de vol et d’actes la littérature, les épisodes aigus des troubles bipolaires et les
incendiaires, ont été faites au cours d’un épisode maniaque, troubles dépressifs sévères figurent parmi les occurrences
hypomaniaque ou dépressif, ce qui rejoint les données de la médicolégales qui entraînent une abolition du discernement
littérature [12,13]. [34]. Dès lors, poser le diagnostic d’un trouble de l’humeur
Les deux cas d’agression sexuelle relevés dans notre série sans caractéristiques psychotiques et en phase de rémission,
ont eu lieu lors d’un épisode maniaque, au cours duquel il est c’est ipso facto admettre la lucidité ; c’était le cas de sept
habituel de retrouver un sentiment de puissance sexuelle et des sujets de notre étude.
de surestimation du pouvoir de séduction, pouvant entraîner Le médecin expert avait conclu à une abolition du dis-
des sollicitations sexuelles réitérées et déplacées [27]. cernement au moment des faits chez 81,6 % de nos patients.
Pour les cas d’homicide, il s’agissait plus souvent de Précisons à ce propos qu’en Tunisie, il est demandé à
patients dépressifs. D’après Eronen et al. [28], l’épisode l’expert de se prononcer sur l’état mental du prévenu au
dépressif augmentait le risque d’homicide par 1,9 chez les moment des faits et non pas sur l’existence éventuelle d’une
Expertise psychiatrique pénale des malades atteints de troubles de l’humeur 103

relation de cause à effet entre la maladie et l’infraction ; ce Conclusion


qui explique que des sujets ayant commis une infraction
utilitaire pourraient être considérés en état de démence au Notre étude met en lumière certains points concernant les
sens légal. patients atteints de trouble de l’humeur vus sous un angle
Le taux des patients jugés en état de démence dans notre médicolégal :
étude peut paraître élevé. En fait, les juges en Tunisie
soumettent à l’expertise psychiatrique surtout les inculpés  la population médicolégale de patients atteints de trouble
chez lesquels ils suspectent l’existence d’une maladie men- de l’humeur partage les mêmes facteurs de risque
tale, en se basant sur des documents présentés ou sur le généraux de dangerosité que la population générale : il
comportement de l’inculpé lors de l’instruction. Donc, il s’agit en général d’un adulte jeune, plutôt de sexe mas-
s’agit de sujets plus ou moins sévèrement atteints. culin, issu d’un milieu socioculturel défavorisé et généra-
Ces résultats corroborent une donnée admise, que les lement au chômage ;
troubles de l’humeur sont significativement associés à une  l’existence de facteurs de risque spécifiques en l’occur-
modulation du discernement : ils sont reconnus comme rence d’ordre clinique qui devraient être soigneusement
susceptibles d’altérer ou d’abolir le discernement [5,35]. repérés par les psychiatres, pour prévenir les actes violents
Cependant, il faut souligner que l’abolition des capacités de ces malades, dont la période de décompensation thy-
de jugement et de discernement est plus fréquente dans le mique notamment maniaque ou hypomaniaque, les carac-
trouble bipolaire que dans le trouble dépressif. Une telle téristiques psychotiques, le trouble de la personnalité
conclusion a été vérifiée dans notre étude ( p = 0,02 et comorbide et l’utilisation de substances psychoactives ;
< 0,0001 quand l’acte a été commis durant un épisode  l’appréciation de la capacité de discernement des mala-
maniaque ou hypomaniaque). Certainement, au cours de des atteints de trouble de l’humeur, ayant commis un acte
la phase maniaque, les malades sont plus susceptibles de illégal, n’est pas une tâche aisée. Effectivement, d’une
prendre des risques qui les placent en contravention avec la part, le diagnostic de trouble de l’humeur déjà difficile en
loi. De ce fait, l’état de démence au sens légal, en cas situation clinique classique, est encore plus complexe
d’épisode maniaque, est reconnu par la plupart des experts dans un cadre expertal, d’autre part, les liens entre les
[13]. troubles de l’humeur et les actes illégaux ne s’observent
Pour les patients déprimés, les données de la littérature pas exclusivement au cours des périodes de décompen-
disponibles sur le sujet sont insuffisantes mais beaucoup sations thymiques.
d’experts considèrent que le trouble dépressif sévère, tout
comme les épisodes aigus d’un trouble bipolaire, fait partie Ces considérations incitent à la vigilance aussi bien dans le
des pathologies psychiatriques qui peuvent abolir le discer- domaine expertal qu’en pratique clinique. En effet, la déter-
nement [34]. La dépression mélancolique est considérée mination des éventuels facteurs de risque de passage à l’acte
comme une occurrence médicolégale où seul le tableau criminel interpelle, en premier lieu, le psychiatre clinicien
psychiatrique peut rendre compte de l’infraction. Le qui, en agissant sur les facteurs dépendant de son champ de
patient est incapable, au moment de l’infraction, d’anti- compétence, évitera une souffrance inutile aux patients
ciper les conséquences de ses actes surtout quand il est ainsi qu’à leurs éventuelles victimes et préviendra aussi
submergé par une angoisse psychotique et un vécu délirant les probables récidives. Aussi, la connaissance des liens
de persécution ou quand il est sous l’emprise d’une sub- complexes entre les troubles de l’humeur et les actes illé-
stance psychoactive. gaux, d’une part, et du poids des comorbidités dans cette
Outre le diagnostic psychiatrique en soi, la qualité de pathologie, d’autre part, aidera l’expert à une meilleure
discernement de nos patients a été influencée par d’autres interprétation médicolégale du retentissement de la patho-
facteurs sociodémographiques et cliniques. On a trouvé que logie sur la capacité de discernement.
l’altération du discernement était corrélée avec un âge plus
jeune du patient au moment de l’acte illégal et une durée
d’évolution plus courte de la maladie. D’une part, ce résultat Déclaration de liens d’intérêts
pourrait s’expliquer par la fréquence de consommation de
substances psyhoactives parmi les jeunes [36] et la gravité Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
des troubles du comportement en rapport avec une person-
nalité pathologique sous-jacente au cours de cette période
de la vie. D’autre part, la mauvaise observance du traite- Références
ment due à une alliance thérapeutique non encore solide est
plus courante lors des premières années d’évolution des [1] American Psychiatric Association. DSM-IV-TR : manuel diagnos-
psychoses [13]. tique et statistique des troubles mentaux, 4e éd., Paris, France:
L’abolition du discernement, dans notre étude, était aussi Masson; 2003 [rév. traduit par J.-D. Guelfi et M.-A. Crocq].
corrélée avec la présence de caractéristiques psychotiques. [2] Richard-Devantoy S, Chocard A-S, Bouyer-Richard A-I, et al.
Homicide et psychose : particularités criminologiques des schi-
Certes, les troubles de l’humeur sont responsables d’une
zophrènes, des paranoïaques et des mélancoliques : à propos de
altération du discernement ; mais son abolition est surtout 27 expertises. L’Encéphale 2008;34:322—9.
retenue en présence de caractéristiques psychotiques qui [3] Richard-Devantoy S, Chocard A-S, Bourdel M-C, et al. Homicide
signent la sévérité de l’épisode thymique. Ainsi, le malade et maladie mentale grave : quelles sont les différences sociodé-
agit sous l’effet de la perturbation thymique associée à une mographiques, cliniques et criminologiques entre des meur-
conviction intime d’avoir raison ou à des injonctions hallu- triers malades mentaux graves et ceux indemnes de troubles
cinatoires acoustico-verbales [35]. psychiatriques ? L’Encéphale 2009;35:304—14.
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