Trombocitopatias

 La expresión clínica de las alteraciones plaquetarias pueden ser purpuras, , petequias ,

equimosis , hematomas .
 Alteraciones en las plaquetas es igual a alteracion de la hemostasia primaria

Purpuras
 PURPURAS TROMBOPATICAS- por alteracion funcional de las plaquetas

 PURPURAS TROMBOPENICAS por alteracion numérica de las plaquetas

 Trombocitopenias centrales: disminución de la producción de la MO

 Trombocitopenias periféricas: trastorno en la distribución o aumento en la desnutrición
1. Trombocitopenias inmunes
2. Trombocitopenias no inmunes: microangiopatias,hiperesplenismo, hemodilución

Defectos de produccion  todas las hipoplasias

medulares , ya sea anemia aplasica ,
infiltraciones tumulares , linfomas , quimioterapia,
rapioterapia , displasia,anemia megaloblastica ,
afectaciones asiladas muy raro

DISTRIBUCION ANOMALAesplenomegalia ,
(acordarse del pull plaquetario )

Incremento de de la desctruccion ,las causas no

inmunes donde están las microangiopatias , Y no
inmunes como laPTI

Lo mas común son las trombocitopneias inmunes

La destrucción de las plaquetas se debe a la presencia de anticuerpos plaquetarios en la superficie de estas, acortando así su
vida media .
En esta situación encontraremos:
 Aumento de megacariocitos medulares  TIPICO DE TROMBOCITOPENIA INMUNE . explicación: si hacemos una
biopsia de medula osea en un paciente con trombcitopenia y encontramos muchos megacariocitos medulares esto es
equivalente a trombopenia periférica, debido a que la medula osea si esta funcionando y hay algo que esta matando a
las plaquetas afuera
 TPO NORMAL O ELEVADO
 Presencia de plaquetas gigantes en frotis SP,

Ana Paula Coronel

 ------EL DR DIJO QUE ESTA DIAPO NO ESIMPORTANTE QUE SEPAMOS -----

Es un trastorno hematológico frecuente , aparecen 5-6/100.000habitantes , de forma mas frecuente en mujeres 3:1
Se caracteriza por :
 Trombocitopenia periférica aislada - PTI suele debutar casi siempre en <20000
 Megacariocitos normales o aumentados en MO
 Presencia de AutoAc antiplaquetarios usualmente PLA1
 Ausencia de enfermedad subyacente siempre hay que descartar otras cosas ,por eso es que se le conoce a la PTI
como un diagnostico de exclusión
PATOGENIA
En el 90% de los casos existen autoAC que se dirigen a la membrana de la palqueta
,esa destrucción acelerada de plaquetas es lo que hace que tenga una trombocitopenia
y que la medula osea responda creando megacariocitos .

CLINICA

 Es secundaria a la trombocitopenia y la severidad se relaciona con la cifra de

plaquetas.
 Tiene un comienzo insidioso y los típico es el sangrado(purpura cutánea) con
o sin presencia de sangrado de mucosas.
 Es importante diferenciar la purpura seca(purpura cutánea ) de la purpura
humeda(pupura mucosa ej,bullas hemorrágicas en la boca) , ya que esta esta
ultima tiene mayor riesgo de hemorragia intracraneal (principal causa de muerte)
 No hay esplenomegalia
LABORATORIO

 Hemograma : trombocitopenia aislda –VPM alto

 Frotis de sangre periférica: aumento del tamaño ( distribución y volumen medio) de las plaquetas
 Estudio de coagulación normal
 Bioquimica básica de sangre y orina normal
 Dosificacion de IG
Ana Paula Coronel
ESTUDIO DE AUNTOINMUNIDAD

 Ac antiplaquetarios :NO INDICADOS

 Test de Coombs directo: para descartar síndrome de Evans (trombopenia autoinmine +anemia auntoinmune)
 Ac ANA( para descartar)

ESTUDIO MEDULA OSEA –INDICACIONES

Que quede claro que no a todos se les hace medula ósea cuando hay sospecha de PTI , solo en estas indicaciones

 Pacientes >60 a , por la edad puede ser una neoplasia y hay que descartar
 Refractarios a tto de primera linea
 Rasgos atípicos en sangre periférica
 Previo a indicación de esplenectomía
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

 VIH
 VHC
 VHB
OTROS A CONSIDERAR

 Ac Antifosfolipido
 Ac Antitiroideos y pruebas de función tiroidea
 Otras serologías
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

 Trombocitopenia inmune por fármacos

 trombocitopenias inmunes secundarias (por eso se pide ANA y AcAntitiroideos)
 Purpuras pos-trasfusión
 Pseudotrombocitopenia

TRATAMIENTO
OBJETIVO  Mantener plaquetas 30-50 X10/L

 Esta indicado comenzar el tratamiento cuando hay <20000 plaquetas, independiente de la presencia de eventos
hemorrágicos
 Entre20-50 no esta indicado , al menos que el paciente tenga sangradso o va ir a una cirugi ao su estilo de vida lo
predispone a traumatismos
 NO TRANSFUNDIRRRRRRRRRRRR PLAQUETASSSSSS SOLA, LO PUEDES EMPEORAR
 Si vas a transfundir plaquetas tiene que ser junto a inmunoglobulina
 PTI suele debutar casi siempre en <20000

PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO

 Corticoesteroidestratamiento de primeralinea,suprimen la funcion macrofagica.

Dosis 1mg /kg dia durante 2-3 semanas .
El 80% de pacientes responde y el 20% tiene remision prolongda

 Ig Intravenosa bloquean los receptores de los macrófagos.

 Pueden dárselo en combinación con esteroides , consiguiendo un ascenso mas rápido de las plaquetas.
 Puede darse previo a esplenectomia

Ana Paula Coronel

  en hemorragias graves antes de transfundir plaquetas (no sirve de nada transfundirlas si no bloquean los
Anticuerpos antes , porque serán destruidas)

SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO

 Esplenectomía : se da esplenectomia porque la destrucción de las plaquetas ocurre en el bazo

tratamiento de segunda línea .
 Indicada cuando hay falta de respuesta al tratamiento esteroideo o cuando hace falta darlos de manera
prolongada para lograr efecto
 tiene una respuesta en el 2/3 de los casos .
 Necesita vacuncacion contra Haemophilus , neumococo , meningococo
-Agonistas del receptor de TPO

TERCERA LINEA – PTI REFRACTARIA

 Agonistas del receptor de TPO

 Inmunosupresores : ciclofosfamida +vincristina+metilprednisolona .azotiaprina,danazol
 Rituximab (Ac monoclonal anti CD20) : como alternativa a esplenectomia

Embarazo : se trata demorar el tratamiento hasta el ultimo trimestre cuando se administran esteroides e Ig , Hay un
riesgo

Ana Paula Coronel

 TROMBOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
Es un desorden protrombotico de origen inmunitario desencadenado por la produccion de anticuerpos , que tras la
administración de heparina son capaces de activar a las plaquetas.

FISIOPATOLOGIA
Es necesario un estado proinflamatorio del cuerpo para que se activen las plaquetas
Las plaquetas se activan para formar trombina y comienza la formación de coagulos los cuales dan problemas
La trombocitopenia que se da es debido a que muchas plauqetas se esta utilizando para formar trombina , mas no
porque no se están produciendo,destruyendo o desapareciendo
Heparina se une al factor plaquetario 4 y forman un complejo PF4-heparina , ese complejo es capaz de unirse a un anticuerpo
formando un inmunocomplejo que van actuar sobre los receptores de las plaquetas activándolos( segundo mecanismo ) asi va
desencadenar la activación de la cascada de la coagulación (tercer cuarto mecanismo)
INCIDENCIA
 Rara y sobre diagnosticada
 Mas común en :mujeres , periodo post-operatorio , uso de dosis terapéuticas y profilácticas
 Incidencia del1-3% en pxen tto con HNF

FACTORES DE RIESGO
SEGÚN EL TIPO DE HEPARINA

 Heparina no fraccionada ++++ (mas común)

 heparina bajopeso molecular +++
 fonaparinux ++
SEGÚN EL PACIENTE

 Postoperatorio cirugía mayor ++++ (mas común) cirugía menor +++ (común)
 Obstetrico/pediátrico ++
SEGÚN LA DOSIS

 Dosis terapéuticas++++ (mas común)

 Dosis profilácticas +++
 Flushes ++ ( se utiliza para limpiar el catéter )
Ana Paula Coronel
CUADRO CLINICO
Disminución brusca de cifra de plaquetas debido a que se están utilizando mucho las palquetas para formar trombina y así
produce cuadros tromboticos como :

 TVP de miembros inferiores

 TEP
 Trombosis arteriales , como ictus o stroke , cardiopatía isquémica como IAM y trombosis
arterial periférica
CUADRO CLINICO II

 Lesiones cutáneas alrededor de las inyecciones de heparina aparecen en 10-20% de los

casos, lesiones cutáneas que parecen alérgicas

-Lesiones eritematosas
-Necrosis cutánea
-gangrena venosa de extremidades

FORMAS RARAS DE PRESENTACION 

-Hemorragia adrenal , como resultado detrombosis de vena adrenal e infarto

-Trombosis cerebral venosa con un sangrado cerebral secundario +++
DIAGNOSTICO
Disminucion brusca de la cifra de plaquetas en un 50% (5-10 dias tras heparina) en un paciente que recibe heparina)
Caracteristicas
a. Pacientes pueden tener cifras normales y luego bajan un 50%
b. Aparece dentro del dia 5-10
c. Evento trombotico nuevo
d. SIEMPRE DESCARTAR OTRAS CAUSAS

NADIR: cifra mas baja reportada de plaquetas

Ana Paula Coronel

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
1. Deteccion de Anti-PF4-Heparina NO SE HACE EN LA CLINICA HABITUAL
 Gran valor predictivo negativo
 Bajo valor predictivo positivo
TRATAMIENTO

 Disminuir la respuesta inmune

 Disminuir la generacion de trombina
 Prevenir nuevas trombosis
 Disminuir complicaciones de TIH

-Como prevencion usar HBPM en lugar de HNF , disminuye la incidencia de TIH , especialmente en pacientes de alto riesgo
(cirugía cardaica ,UCI)
-En caso de sospecha , no es suficiente suspender heparina
-Se requiere utilizar tratamiento anticoagulante no heparinico el cual se continuara hasta la normalización de cifra de
plaquetas ( >100.000mm3)

- Hasta no tener una cifra normal de plaquetas (>150.000) no deben utilizarse AVKs como la warfarina (riesgo de
microtrombosis).Su verdadera utilidad es en caso de necesidad de anticouagulacion prolongada

-Al cambiar a AVKs se requiere terapia puente

-En caso de TIH sin trombosis previa , una vez alcanzada una cifra normal de plaquetas , la anticoagulación se puede suspender
FARMACOS
 ARGOTROBAN : INHIBIDOR DIRECTO DE LA TROMBINA (APROBADO)
 FONDAPARINUX: INHIBE FACOT Xa (no aprobado)
 Nuevos anticoagulantes orales de acción directa : rivaroxaban /dabigataran /endoxaban /apixaban

Ana Paula Coronel

Defectos de membrana plaquetaria

SINDROME DE BERNARD –SOULIER

 Se debe a un defecto en la interaccion plaqueta –pared vascular , es decir en la adhesión
 Es una enfermedad rara , que se hereda de carácter autosómico recesivo
 Esta causada por alteraciones en algunos de los 4 genes que codifican las cadenas de GP Ib
DIAGNOSTICO
Citometria deflujo y marcaje con cd42 : capta la disminución de la Gp IB
 Trombopenia moderada a secera
 Plaquetas dismorficas de gran tamaño

CLINICA
 Hemorragias mucocutaneas graves desde el nacimiento
TRATAMIENTO
 Medidas locales y en el uso juicisos de los concentrados de plaquetas , ya que pueden aparecer isoanticuerpos con
especificdad por la GP Ib .

a. HIERRO  para corregir anemia ferropénica secundaria al sangrado

b. TRANSFUSION DE PLAQUETAS cuando hay graved por sangrados profusos y cuando se vaya a realizar
una cirugía ( porque aunque haya plaquetas suficientes estas están alteradas y no ejercerán su función )

TROMBOASTENIA DE GLANZMANN
 Se debe a un defecto en la interaccion plaqueta –plaqueta , es decir en la agregacion
 Es una enfermedad que se hereda de carácter autosómico recesivo ( consanguinidad frecuente )
 Esta causada por defecto del complejo Gp IIB/IIIA ( receptor fibrinógeno y FVw) lo que impide la agregación plaquetaria
y formación del tapon homeostático
 Alteracion cromosoma 17
CLINICA
 Hemorragias mucosas
 Clinica de alteracion de hemostasia primaria
 Epixtasis ( muy frecuente )
 Graves episodios hemorrágicos postoperatorios
 Sindrome purpurico severo desde el nacimiento

DIAGNOSTICO
 Citometria deflujo y marcaje con cd41/61 : capta la disminución de la Gp IIB/IIA
 Morfologia plauquetaria normal
 Ausencia de agreagacion con ADP ,colágeno , adrenalina , trombina
 NO HAY TROMBOPENIA
TRATAMIENTO

Ana Paula Coronel

 1. HIERRO  para corregir anemia ferropénica secundaria al sangrado
2. TRANSFUSION DE PLAQUETAS cuando hay gravedad

Ana Paula Coronel

 Enfermedad de Von Willebrand
Esta enferemedad se ha definido también como trombopatia por alteracion extraplaquetaria , ya que la plaqueta en si no tiene
ninguna alteracion y no es una trombopatia en sentido estricto

 La enfermedad de von Willenbrand es la coagulopatia herediataria mas frecuente con una incidencia del 1% de la
población .
 Suele tener herencia Autosomica Dominante
VON WILLEBRAND

 Funciones : adhesión plaquetaria y agregación plaquetaria -------transporte del factor VIII

 Si baja el FvW , baja el factor VIII –VIIIa
 Su deficiencia hace alteraciones de la hemostasia primaria y secundaria
 Se sintetiza en las células endoteliales y plaquetas
 El FvW se libera a la luz del vaso y al subendotelio tras estimulos fisiológicos y activación plaquetaria
 El FVw es una glicoproteína formada por multimeros de diverso peso molecular , eso es lo que hace que este dentro del
colágeno con su glicoproteína uniéndose a las plaquetas y al endotelio
CLASIFICACION QUE DIO EL DR
TIPO 1  defecto parcial tanto del FvW y del factor VIII
TIPO 2  números normales con función alterada
TIPO 3 nada de von willebrand y poco factor VIII

CLINICA

 manifestaciones hemorrágicas desde la infancia

 alteraciones de la hemostasia primaria es lo mas común presentándose como epistaxis ,sangrado
gastrointestinal ,menorragia
 alteracion de la hemostasia secundaria (casos severos) : hemaoartrosis , hematomas musculares
DIAGNOSTICO

 Tiempo de hemorragia prolongado o tiempo de obturacion alargado (pfa-100)

 Plaquetas normales (excepto 2b)
 FACTOR VIII : normal o disminuido (disminuido en subtipo 3)
 Agregación plaquetariaalargada
 Tp-tpa normales , si hay disminucion factor VIII hay ttpa alargado
TRATAMIENTO

 Desmopresina en casos leves (1) pueden beneficiarse del tratamiento que hace la liberacion de FvW en los depositos
endoteliales , aumentando hasta 4 -5 veces el nivel basal . Sin embarago , la duracion de la respuesta es corta6-8hr y
con dosis repeidaspuede causar taquifilaxia
 Estrogenos  son utiles en los tipo 1 , 2 porque auemntan la sintesis de factor de von willebrand en celulas endoteliales
 Agentes antifibrinoliticos  acido tranexamico ,acido aminocaproico son útiles

Ana Paula Coronel

PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA ACTIVACION EXAGERADA DE LA COAGULACION QUE CONSUME PLAQUETAS

 Enferemdad autoinume que arranca con un cuadro clínico de sangrados de hemostasia primaria
 Trombocitopenica
 Trombotica
Existen anticuerpos en contra la proteína ADAMTS13 LA CUAL FUNCIONA COMO UNA TIJERA del factor de Von Willebrand ,
porque cuando el FVW se activa este se polimeriza (osea se hace grande) y capta muchas plaquetas y forma muchos coagulos.
EL ADAMTS13 lo que hace es cortarlos para que no sean tan grandes y le pone un freno a la activación del FVW
Cuando no hay ADAMTS13 el FvW crece y crece y crece junto a la activación , fibrina , y de los trombos , por ende hay mucha
coagulación .
Esta activación , esta formando coágulos llenos de plaquetas y clínicamente se manifiesta como una trombonitopenia
En los vasos sanguíneos comienzan haber micro-trombos con mallas de fibrina incompletas formando redes , que a medida
que los globulos rojos pasen por ese vaso sanguíneo , se van a ir rompiendo y eso es lo que causa HEMOLISIS
INTRAVASCULAR

SI ESOS TROMBOS OCLUYEN COMPLETAMNETENTE TENEOS CUADROS DE TROMBOSIS que suelen afectar al SNC y
rinon
CLINCA

 Trombopenia
 Hemolisis INTRAVASCULAR CARACTERIZADA POR ESQUISTOCITOS EN SANGRE PERIFERICA
 Trombosis (micro)
 Deficit neurológico focal
 Somnoliento
 Debilidad
 Hemiparesia
 Mucha sintomatología neurológica
 Insuficiencia renal aguda
 Alteraciones en la conciencia
DIAGNOSTICO

 Mucha sintomatología neurológica+anemia+trombopenia+ hemolisis+frotis con esquistocitos

 Para el diagnostico es necesario el frotis que demuestre la presencia de esquistocitos
TRATAMIENTO
1. Plasmaferesis o recambio plasmático total
2. Corticoides
3. Plasmaferesis +Rituximab

Ana Paula Coronel