NOTION DESCRIPTION

Généralités (E § 1. Introduction
méthodes en a. Démarche de santé publique reposant beaucoup sur l’épidémiologie
épidémiologie, b. Épidémiologie permettant de
notions de i. Identifier les problèmes de santé
démographie) ii. Mesure leur ampleur
iii. Étudier leur distribution et l’identification des groupes à risque élevé
iv. Identifier les causes et les facteurs de risque
v. Évaluer des techniques, des procédures ou des actions
2. Définition
a. Épidémiologie pouvant être définie (Levy) par
i. Son objet : étude de la distribution des maladies et des états de santé dans les populations humaines ainsi que
les facteurs qui influencent cette distribution
ii. Ses objectifs : au nombre de trois
1. Étude de la répartition des maladies et des phénomènes de santé dans la population : épidémiologie
descriptive
2. Étude des causes et des facteurs de risque des maladies : épidémiologie étiologique ou épidémiologie
analytique
3. Évaluation des interventions : épidémiologie évaluative
b. Outre son apport dans le domaine de la santé publique, l’épidémiologie occupe aussi une place importante dans la
recherche en médecine
Introduction (E § 1. Épidémiologie descriptive permettant de
épidémiologie a. Identifier les problèmes de santé d’une collectivité, grâce à la surveillance sanitaire systématique et les enquête ad hoc
descriptive § b. Mesurer l’ampleur de ces problèmes
méthodes en c. Identifier des groupes à risque élevé pour chacun des problèmes identifiés
épidémiologie, 2. Pour cela → utiliser des indicateurs de mesure de la morbidité et de la mortalité
notions de 3. Informations nécessaires pour le calcul de ces différents indicateurs étant puisées dans des sources diverses, y compris les
démographie) enquêtes ad hoc
4. Ce chapitre décrivant successivement
a. Mesures de fréquence en épidémiologie
b. Sources d’informations en épidémiologie
 c. Protocole d’une enquête descriptive
Mésures de 1. Mesure de l’état de santé de la population reposant sur des indicateurs
morbidité et de la a. Ces indicateurs étant généralement exprimés sous forme de taux, de proportions, de ratios et d’indices
mortalité (I E § b. Nombreux indicateurs de morbidité et de mortalité existent : aucun n’étant parfait, aucun n’étant global et universel
épidémiologie
descriptive §
méthodes en
épidémiologie,
notions de
démographie)
Définitions (1 E 1. Taux
§.I mesures de la a. Taux de morbidité ou de mortalité : exprimant la vitesse de transfert d’un état non malade (Mo) ou (ou de survie) à un
morbidité et de la état malade M (ou décès)
mortalité § b. Taux étant appliqués pour les phénomènes à risques et dynamiques
épidémiologie c. Se calculant en prenant l’exemple de la morbidité, de la façon suivante (page 7)
descriptive § d. Dénominateur (Mo x dt) appelé PT (personnes temps) représentant
méthodes en i. La durée totale d’exposition au risque de développer la maladie pour tout le groupe étudié. Il s’exprime en
épidémiologie, personnes temps à risque
notions de ii. Cette durée totale s’obtenant en faisant la somme de toutes les durées individuelles d’exposition à risque
démographie) e. Période d’exposition au risque pour un individu donnée s’arrêtant en cas de
i. Apparition de la maladie
ii. Survenue d’un décès
iii. Ou personne perdue de vue
2. Proportions
a. Proportions étant appliquées aux phénomènes stables (proportion de sexe masculin…)
b. Se calculant de la suivante (page 8)
3. Ratios
a. Ratio : rapport dans lequel le numérateur et le dénominateur étant les effectifs correspondant à ceux de deux
modalités (classes) d’une même variable
b. Exemple 1 :
i. Répartition de 200 femmes présentant un cancer du sein selon le stade étant la suivante
1. Stade 1 : 50
2. Stade 2 : 120
 3. Stade 3 : 10
4. Stade 4 : 20
ii. Ratio stade 1 / stade 4 = 50/20 = 2,5
c. Exemple 2
i. Répartition selon le sexe de 50 personnes étant 20 sujets de sexe masculin et 30 de sexe féminin
ii. Sexe ratio (Masculin/Féminin) = 20/30 = 0,65
4. Indices
a. Tous les rapports qui ne peuvent être comme taux, proportions ou ratios étant appelés indice
b. Exemple
i. Indice habitants/médecin
ii. Indice PNB/habitant
5. Pour toutes ces mesures, on doit spécifier
a. Population concernée
b. Lieu
c. Temps
Mesures de la 1. Mesures de la mortalité
mortalité et de la a. Mortalité constituant dans la plupart des pays la donnée la plus disponible et relativement la plus fiable
morbidité (2 E §.I b. Pouvant être mesurée de 5 façons
mesures de la i. Taux brut
morbidité et de la ii. Taux spécifique
mortalité § iii. Proportions selon la cause de décès
épidémiologie iv. Taux de létalité
descriptive § v. Taux standardisés
méthodes en c. Taux brut de mortalité (TBM)
épidémiologie, i. Page 9 : TBM = nombre de décès pour la période / personnes temps
notions de ii. Généralement calculé pour une période d’un an
démographie) iii. Absence de données exactes sur l’expression personnes temps (PT)
1. → faire l’approximation consistant à assimiler les personnes décédées comme exposées au risque de
mortalité pour la moitié de l’année
2. Dans ce cas : PT = population moyenne (moyenne arithmétique de la population, au début et à la fin de
la période) = population recensée au milieu de l’année (PCA)
iv. Exemple
1. Population d’un effectif moyen (PCA) = 133 580
 2. 32 855 décès
3. TBM = 6,4 décès / 1000 personnes années
d. Taux spécifiques
i. Apportant des informations sur
1. Certains groupes de population
2. Ou certaines causes
ii. Taux spécifiques selon l’âge
1. Raisonnement étant identique, mais on s’intéressera à un âge particulier
2. Taux de mortalité infantile (page 9)
3. Taux de mortalité juvénile (page 9)
iii. Taux spécifiques selon la maladie
1. Taux spécifique de mortalité pour une maladie (page 9) = nombre de décès par la maladie pendant la
période / personnes-temps
2. Exemple
a. Population d’effectif moyen de 100 000 habitants
b. 10 000 décès par cancer bronchique
c. Mortalité spécifique par cette affection = 0,1 décès / 1000 personnes années
e. Taux de létalité
i. Létalité : exprimant la probabilité pour un individu atteint d’une maladie quelconque de décéder de cette
maladie
ii. Exemple
1. Parmi les 1000 nouveaux cas de cancer bronchique ; 100 décèdent au terme d’une année de suivi
2. Létalité = 100/1000 = 0,1
iii. Létalité n’ayant de sens que si on précise la durée du suivi
iv. Létalité étant une proportion et non pas un taux
f. Taux standardisés
i. Taux permettant de neutraliser les différences dues à des variables influençant le phénomène étudié (variables
confondantes) telles
1. Âge
2. Sexe
3. Niveau socioéconomique
ii. Standardisation étant le plus souvent appliquée à la mortalité mais pouvant également l’être à la morbidité
iii. 2 méthodes de standardisation : directe ou indirecte
 1. Méthode directe
a. Prenant comme exemple de phénomène observé le aux de mortalité et comme variable
confondante l’âge
b. Méthode consistant à appliquer les taux spécifiques de chacune des populations comparées à
une population de référence commune, éliminant ainsi l’effet de la structure d’âge sur les taux
de mortalité
2. Méthode indirecte
a. Consistant à appliquer à chacune des populations à comparer les taux spécifiques de mortalité
d’une population de référence
b. Nombre de cas de décès ainsi calculé étant ensuite comparé au nombre de cas observés
c. → on obtient l’indice comparatif de mortalité
d. Méthode devant être utilisée quand on ne dispose pas de taux spécifiques de mortalité dans
les populations comparées
2. Mesures de la morbidité
a. Mortalité ne fournissant des informations que sur les maladies mortelles
b. Mesures de la morbidité posant des problèmes liés aux différents aspects de la morbidité
i. Morbidité ressentie
ii. Morbidité réelle
iii. Morbidité diagnostiquée
c. Mesure de la morbidité utilisant généralement l’incidence et la prévalence
d. Prévalence recensant tous les cas (nouveaux et anciens) présents à un instant t
e. Incidence concernant uniquement les nouveaux cas pendant une période
f. 2 types de mesures de l’incidence
i. Incidence cumulative (IC) :
1. Page 10 : nombre de nouveaux cas malades pendant la période / nombre total de personnes au début
de la période
2. Utilisée principalement pour les maladies aiguës
ii. Indice instantanée (Ii) ou densité d’incidence
1. Page 11 : nombre de nouveaux cas malades pendant la période / personnes-temps (PT)
2. Utilisée principalement pour les maladies chroniques
iii. Relation entre Ic et Ii et Ii – I i (t₁ - t₀)
1 0
1. Ic=1−e Ii (t −t )
2. Si Ii (t₁ - t₀) faible : Ic=Ii(t ₁−t ₀)
iv. Exemples numériques
1. Au sens strict : c’est la vitesse d’apparition d’un événement dans une population soumise au risque
d’apparition de cet événement
2. Exemple :
a. Population de 300 000 personnes réceptive à une maladie M
b. On suit ces personnes pendant un an
c. 60 personnes étant atteintes de la maladie au cours de cette période
d. Incidence cumulative (Ic) de la maladie dans la population étant : 60/300 000 x 10 000 = 2 pour
10 000 par an
e. Ce résultant se lisant : taux d’apparition de la maladie étant de 2 cas pour 10 000 personnes
par an
f. Bien noter l’expression du résultat en unité de population et en unité de temps
g. Taux mesurant bien la vitesse d’apparition de la maladie dans la population
3. Concept de personnes – temps à risque
a. Personnes réceptives à la maladie n’étant pas suivies pendant la même durée de temps
b. → contrairement à l’exemple précédent : dénominateur du taux devenant plus complexe
c. Chaque personne devant être comptée proportionnellement à son suivi
d. Exemple
i. Population de 1000 personnes réceptives à une maladie qu’on suit pendant un an
ii. 500 d’entre elles ayant été suivies pendant un an et ne sont pas tombées malades
iii. 200 ayant été suivies et étant tombées malades au bout de 3 mois
iv. 200 ayant été suivies et étant tombées malades au bout de 9 mois
v. 100 ayant été suivies et étant tombées malades au bout de 6 mois
vi. Nombre de mois de suivi des 1000 personnes étant
1. (500 x 12) + (200 x 3) + (200 x 9) + (100 x 6) = 9000
vii. Densité d’incidence ou incidence instantanée (Ii) de la maladie étant donné par la
formule
1. Nombre de personnes tombées malades par les personnes initialement
incluses dans le suivi / nombre total de mois de suivi cumulés pour toutes les
personnes x 100
2. Soit 500 /9000 x 100 = 5,55
3. Résultat se lisant : taux d’apparition de la maladie dans la population étant de
5,55 cas de maladie pour 100 personnes-mois (on aurait pu multiplier par 1200
 et trouver un résultat en personnes-années)
viii. Calcul étant similaire si on considère la vitesse d’apparition des décès au lieu de
considérer la vitesse d’apparition d’une maladie
ix. Concept de personnes-temps consistant en un cumul des périodes de temps de suivi de
personnes soumises à des durées de suivi différentes
g. Taux de prévalence (Pi)
i. Appelé abusivement taux
ii. S’agissant en fait d’une proportion de prévalence appelé point prévalence
iii. Exemple 
1. On a recensé au 1er juin d’une année X
2. 100 cas de diabète dans une population de 5000 habitants
3. Pi = 100/5000 = 2%
h. Relation entre incidence instantanée (Ii) et proportion de prévalence
i. Pi = Ii x D
ii. D : durée moyenne de la maladie
iii. Formule étant valable si Ii est relativement stable dans le temps
3. Relation entre mortalité (M), létalité (L) et incidence instantanée (Ii)
a. M = Ii x L
Enregistrement à 1. Certificat de naissance
caractère durable a. Établi à la naissance de l’enfant, par le médecin qui l’a examiné
(1 E §.I sources de b. Dans les pays où un tel document étant en usage, de nombreux renseignements pouvant être tirés
l’information en i. Dimension de la famille
épidémiologie § ii. Antécédents gynécologiques et obstétricaux de la mère
épidémiologie iii. Déroulement de la grossesse
descriptive § iv. État de l’enfant à la naissance
méthodes en v. Qualité de la surveillance de l’accouchement, etc.
épidémiologie, 2. Statistiques de mortalité
notions de a. Généralement fournies par l’état civil
démographie) b. Cependant, en Tunisie
i. Proportion relativement élevée de causes de décès étant mal définies ou non déclarées
ii. Malgré l’introduction du modèle international du certificat de décès
3. Déclarations obligatoires des maladies transmissibles et de certaines pathologies non transmissibles
a. En Tunisie, certaines maladies transmissibles étant à déclaration obligatoire
 b. Liste en étant fixée par décret
c. Sous-déclaration
i. Étant malheureusement encore très importante pour de multiples raisons
ii. En particulier pour manque de sensibilisation des déclarants
4. Statistiques des organismes de soins et de prévention
a. Ces statistiques souffrant malheureusement du caractère incomplet car limitées à la clientèle de ces organismes
b. Ces statistiques souffrant aussi d’un manque de fiabilité
i. Doubles comptes
ii. Absence de standardisation au niveau de la définition de certaines situations
c. Ces statistiques étant en fait orientées vers la gestion plutôt que vers l’épidémiologie
5. Réseaux des médecins sentinelles
a. Ces réseaux étant d’apparition plus récente
b. Étant fondés sur des médecins volontaires qui acceptent de déclarer des renseignements de l’ensemble ou d’une
partie de leurs consultations
c. C’est le cas de la grippe en France
d. Informations recueillies par ces réseaux
i. Ne reflétant certainement pas la réalité du fait de la non-représentativité de l’échantillon de médecins
impliqués
ii. Mais étant très utiles pour une détection rapide des pics de fréquence et pour l’étude des tendances
6. Registres de morbidité
a. Registre de morbidité
i. Structure épidémiologique
ii. Qui réalise l’enregistrement continu et exhaustif des cas d’une pathologie donnée dans une région
géographique donnée
b. Renseignements y figurant étant en général de très bonne qualité
c. Ces sources, si existant, étant très bonne qualité et étant très utiles notamment dans la recherche étiologique
d. Exemples de registre
i. Registres des cancers
ii. Registres des malformations congénitales
iii. Registres des maladies cardiovasculaires
iv. → étant actuellement opérationnels dans certains pays d’Europe
e. En Tunisie, ayant été dernièrement mis en place
i. Registre des cancers
 ii. Registre de cardiopathies ischémiques
7. Statistiques d’organisme de protection ou d’assurance
a. Disposant de renseignements plus ou moins fiables sur l’état de santé des populations
i. Compagnies d’assure privées
ii. Organismes de protection sociale publics
b. En général, étant mieux connues
i. Maladies graves
ii. Maladies évoluant sur un mode chronique
c. Accès à ces sources d’information n’étant malheureusement pas très facile dans notre pays
8. Certaines sources permettant d’acquérir des informations sur le fonctionnement des organismes de soins
a. Exemples
i. Vente de médicaments
ii. Moyens en matériel et en personnel
iii. Activités des organismes de soins
b. Celles-ci
i. Pouvant fournir une appréciation indirecte de la fréquence des maladies
ii. Permettant de préparer les actions de santé et de les évaluer
c. Informations portant sur les facteurs d’environnement (composition de l’air et de l’eau, nutrition) étant d’une grande
utilité
Enquêtes ad hoc 1. Indiquées si présence de vacance des informations jugées nécessaires pour la décision
(2 E §.I sources de 2. Ces enquêtes nécessitant toujours la préparation d’un protocole
l’information en
épidémiologie §
épidémiologie
descriptive §
méthodes en
épidémiologie,
notions de
démographie)
Protocole d’une 1. Dans le protocole d’une enquête descriptive : tous préciser
enquête (a E §.2 a. But et objectifs
enquêtes ad hoc b. Problématique
§.I sources de c. Type d’enquête envisagé
l’information en d. Définition de la population et modalités d’échantillonnage
épidémiologie § e. Plan d’analyse
épidémiologie 2. Définition des objectifs – bilan des études antérieures
descriptive § a. Bonne définition des objectifs de l’enquête
méthodes en i. Étant fondamentale
épidémiologie, ii. Permettant de bien focaliser toutes les étapes du protocole
notions de b. Ces objectifs devant préciser
démographie) i. Ce que l’on se propose de faire : estimation de
1. Incidence
2. Prévalence
3. Distribution selon certains facteurs
ii. Pathologie ou phénomène étudié
iii. Population étudiée en la situant dans l’espace et dans le temps
c. Parallèlement à l’élaboration des objectifs : recherche bibliographique s’impose
i. Revue de la littérature
ii. Rencontres avec les spécialistes
iii. Colloques
d. Cette recherche bibliographique permettant de
i. Situer le sujet et en juger l’originalité
ii. Mieux l’élaborer en profitant de l’acquis
iii. Prévoir les chances raisonnables d’arriver à une conclusion
3. Choix du type d’enquête : on distingue
a. Enquêtes transversales ou ponctuelles
i. Permettant généralement d’estimer une prévalence
ii. Étant plutôt indiquées en cas de maladies chroniques
b. Enquêtes longitudinales
i. S’intéressant généralement aux nouveaux cas apparus pendant une période donnée dans le futur (prospective)
ii. Fournissant des données sur l’incidence
iii. Pouvant s’intéresser aux apparus dans le passé (rétrospective)
4. Principales phases du protocole
a. Comportant classiquement 3 grandes parties
i. Protocole d’échantillonnage
1. Définition de la population
 2. Constitution de l’échantillon
3. Nombre de sujets nécessaires
ii. Protocole d’investigations
1. Quels indicateurs
2. Quels examens
3. Où
4. Quand
5. Comment
iii. Stratégie de l’exploration
1. Validation
2. Grands axes d’analyse prévisibles
b. Protocole d’échantillonnage
i. Choix et définition de la population
1. En épidémiologie, population
a. Ensemble d’unités
i. Personnes
ii. Groupes de personnes
iii. Actes diagnostiques ou thérapeutiques
iv. Admissions
b. Au sein duquel on étude un phénomène donné
2. Définition d’une population devant toujours comporter
a. Type de population
i. Population administrative
1. Habitants
2. Résidents
ii. Population professionnelle
iii. Population
1. Scolaire
2. Médicale (malades, actes…)
b. Caractéristiques générales : âges, sexe
c. Lieu
d. Période
e. Choix d’une population devant être en rapport avec les objectifs de l’étude
ii. Échantillonnage
1. On distingue
a. Enquêtes exhaustives (auprès de la population entière)
b. Enquêtes par sondage ou sur échantillon (auprès d’une fraction de la population)
2. Enquêtes par sondage étant valide si permettant d’extrapoler les résultats obtenus au niveau de
l’échantillon à la population générale
3. Cette extrapolation n’étant possible que si l’échantillon est représentatif de la population d’origine
4. Échantillon est dit représentatif si
a. Toutes les unités de la population d’origine
b. Ayant une probabilité connue à l’avance et non nulle d’en faire partie
5. Pour obtenir un échantillon représentatif, il y a une et une seule façon de procéder : tirage au sort
6. Tirage au sort devant être effectué sur une liste exhaustive de toutes les unités → liste appelée : base
de sondage
7. Cette base de sondage devant être
a. Complète
b. Mise à jour
c. Sans oubli
d. Sans doubles comptes
8. Techniques de sondage
i. Sondage élémentaire
1. = Tirage au sort des unités statistiques (qu’on utilise pour calculer les mesures
de fréquence) à partir de la base de sondage
2. Inconvénients
a. Devenant fastidieux, si taille de la population et/ou de l’échantillon est
grande
b. Aboutissant à un échantillon très dispersé alourdissant ainsi le
déroulement de la collecte des données
ii. Sondage stratifié
1. Dans un sondage élémentaire, unités dans la base de sondage n’étant pas en
principe classées selon un critère quelconque
a. Âge
b. Sexe
2. Dans un sondage stratifié
 a. On commence à choisir un (ou plus) critère de stratification
b. Ce critère
i. Devant être lié au phénomène étudié
ii. Devant figurer au niveau des informations contenues dans la
base de sondage
3. Base de sondage étant ainsi triée selon ce critère
a. On aura donc des sous-groupes de la population
b. Et on applique ainsi pour chaque sous-groupe les mêmes modalités de
tirage au sort que pour un sondage élémentaire
iii. Sondage en grappe
1. Pour les 2 précédents (élémentaire ou stratifié), on tire au sort les unités
statistiques
2. Pour le sondage en grappe
a. Tirage au sort concernant plutôt des groupes d’individus qu’on appelle
grappes
b. Pour qu’un sondage en grappe soit efficace → il faut que les grappes se
ressemblant le plus entre elles
3. Il arrive que les grappes soient de tailles inégales
a. Pour remédier à ce problème, il y a différentes façons de procéder
b. La plus simple consistant à stratifier les grappes selon leur taille
iv. Sondage à plusieurs degrés
1. Pour les 3 modes précédents : tirage au sort s’effectuait en une seule étape
2. Pour un sondage à plusieurs degrés, on procède par étapes successives
b. Sondage empirique
i. Exemple principal : celui des sondages d’opinion
ii. Comment procède-t-on ?
1. On connaît avec précision les facteurs influençant le choix (l’opinion) des
individus sur un événement ou un état donné
a. Profession
b. Sexe
c. Niveau de vie
d. Origine sociale
e. Région géographique
 2. On détermine la répartition en pourcentages des individus de la population en
fonction des ces facteurs
3. On calcule en fonction de ces pourcentages
a. Et sur la base de la dimension souhaitée de l’échantillon (100 à 1500
individus par exemple)
b. Nombre des individus ayant tel et tel caractère devant constituer
l’échantillon
c. Ces nombres étant appelés quotas, d’où le nom de méthode des
quotas donné à ce sondage empirique
iii. De tels sondages sont-ils représentatifs ?
1. Oui, si
a. Tous les facteurs susceptibles d’avoir une influence sur l’opinion des
individus étant connus
b. Et répartition de la population selon ces facteurs est connue
2. Ceci semblant réalisé de façon plus ou moins heureuse en matière
d’exploration des opinions
iv. En épidémiologie, multitude de facteurs souvent inconnus, susceptibles d’intervenir est
telle que seul le tirage au sort est susceptible de garantir la représentativité
9. Taille de l’échantillon
a. Calcul de la taille de l’échantillon se basant sur la formule de la détermination de l’intervalle de
confiance
b. N = (1,96)² S²/i² pour une variable quantitative (moyenne)
i. S² = variance de la variable à étudier
ii. I = précision de l’estimation
iii. 1,96 = valeur de l’écart réduit = ε pour un risque d’erreur α = 5%
c. N = (1,96)² Po (1 – Po)/i² pour une variable qualitative (pourcentage)
i. Po = fréquence de la variable à étudier
ii. Pour une variable qualitative binaire (à 2 modalités)
1. Soit consulter des tables de l’intervalle de confiance d’un pourcentage
2. Soit utiliser la formule précédente
a. Généralement, on prend i = Po / 5
b. Toute la difficulté consistant à estimer Po, puisque le but de l’étude est
justement de l’estimer
 c. On peut
i. Soit se baser sur des estimations faites au cours d’études
antérieures
ii. Soit utiliser les estimations de la pré-enquête
d. Exemple
i. Estimer la taille minimale de l’échantillon pour une étude
visant à évaluer la fréquence d’une maladie M dans une
population
ii. Des travaux antérieurs ayant évalué la fréquence autour de 1%
iii. Si on veut une précision de ± 0,2% et si on accepte un risque
d’erreur de 5% (ε = 1,96)
iv. N = (1,96)² x 0,01 x 0,99 / (0,002)² = 9508 individus
iii. Pour une variable pouvant prendre plusieurs modalités, de fréquence p1, p2, etc.
1. Calculer n pour chaque fréquence p1, p2 …
2. Choisir alors la taille la plus élevée parmi ces effectifs calculés
c. Techniques d’investigation
i. Devant être fiables (reproductibles) et valides (sensibiles et spécifiques)
ii. S’efforcer de tenir compte de la faisabilité et de l’acceptabilité de ces techniques par les enquêteurs et par la
population
iii. On distingue
1. Interrogatoire
a. Interview
b. Questionnaire
c. Entretien téléphonique
2. Question devant être
a. Simples
b. Sans ambiguïté
c. Sans suggestion
d. En rapport avec les objectifs
3. Examen clinique quand cela est possible
4. Examens complémentaires
a. Biologie
b. Radiologie
 c. Exploration fonctionnelle
d. Stratégie de l’exploitation
i. Vérifications préalables
1. Avant de commencer à sortir des résultats certaines vérifications étant nécessaires
2. Vérifier le respect du protocole (vérifier les critères d’inclusions et d’exclusions)
3. Vérifier l’absence d’erreur au niveau
a. De la collecte
b. Du codage
c. Ou de la saisie des données
i. Vérifier les extrêmes
ii. Effectuer des tableaux croisés pour détecter des erreurs de logique : mère âgée de 18
ans, parité = 12
ii. Présentation des résultats
1. Faut passer à l’analyse proprement dite, une fois
a. Vérifications nécessaires étant achevées
b. Fichiers de données étant apurés
2. Faut concevoir un plan d’analyse qui devrait permettre de répondre aux objectifs fixés
3. En général, dans une enquête épidémiologique descriptive
a. Faut commencer par présenter les caractéristiques sociodémographiques et éducationnelles
b. Faut ensuite calculer l’incidence ou la prévalence du phénomène étudié
c. Puis analyser la distribution de cette incidence (ou prévalence) selon les paramètres
i. Temps
ii. Lieu
iii. Caractéristiques des personnes
5. Autres points à préciser dans le protocole
a. Personnel nécessaire
b. Matériel nécessaire
c. Dépenses à engager
i. Budget de l’enquête
ii. Rémunérations des enquêteurs
iii. Achat de matériel
iv. Carburant
d. Calendrier des opérations
Déroulement 1. Comprenant plusieurs phases
d’une enquête (b a. Phase préparatoire : phase d’élaboration du protocole (cf. plus haut)
E §.2 enquêtes ad b. Enquête-pilote ou pré-enquête
hoc §.I sources de i. « Répétition » de l’enquête
l’information en ii. Mais sur une petite échelle et sans recourir nécessairement à un échantillon représentatif
épidémiologie § iii. Ayant pour objectifs de
épidémiologie 1. Entraîner les enquêteurs
descriptive § 2. Tester et améliorer la méthode de travail
méthodes en 3. Estimer certains paramètres de la variable à étudier, afin de préciser la taille de l’échantillon
épidémiologie, c. Enquête proprement dite
notions de d. Dépouillement des résultats
démographie) e. Traitement et interprétation des données
f. Conduite à tenir en cas de non-réponse
i. Non-réponses pouvant être à l’origine de biais si leur absence est liée à l’évènement étudié
ii. Exemple
1. Dans une enquête auprès des ménages sur la prévalence d’une maladie X
2. Personnes absentes dans le ménage pouvant être hospitalisées à cause de la maladie étudiée ou se
soignant à l’étranger
g. Publication des résultats et information des participants (enquêtes, enquêteurs) et remerciements
i. Idéal étant de prendre les précautions nécessaires dés le départ (conception du protocole) pour minimiser au
maximum ces perdus de vue
h. Dans ce cas, pour remédier à ces non-répondants
i. On est amené à les convoquer ou les toucher par un moyen quelconque
ii. Parfois, on effectue des enquêtes complémentaires auprès de personnes présentant à peu près les mêmes
caractéristiques que ces défaillants
Introduction (I E § 1. Étude descriptive de la maladie (ou d’un autre événement)
épidémiologie a. Permettant certes de soupçonner certains facteurs dans la genèse de la maladie
étiologique) b. Mais, n’étant pas du tout suffisante pour vérifier ces hypothèses
2. Exemple
a. Parmi les malades atteintes d’une toxi-infection alimentaire collective TIAC, 70% ont consommé du poulet
b. Ce résultat pourrait amener à évoquer l’hypothèse étiologique qui consiste à dire que le poulet serait à l’origine de la
TIAC
c. Pour étayer cette hypothèse, il faut précéder par des comparaisons
 d. C’est alors qu’interviennent les techniques de l’épidémiologie étiologique pour tester ces hypothèses
3. Épidémiologie étiologique précédant par comparaisons
a. Soit de 2 groupes, l’un présentant la maladie et l’autre non, comparaison selon la fréquence de l’exposition au facteur
b. Soit de 2 groupes, l’un exposé au facteur et l’autre non, comparaison selon la fréquence de la maladie
c. Il s’agit alors pour l’épidémiologiste de
i. Chercher dans une première étape, une liaison statistique entre les 2 événements (maladie et exposition)
ii. Dans une 2nd étape, vérifier dans le cas où une telle liaison existe, si elle est de type causal
d. Pour cet effet, il utilise différentes méthodes
Méthodes 1. Étude dite expérimentale
expérimentales a. Consistant à exposer un groupe de sujets au facteur suspect et à étudier les variations de la fréquence de la maladie
et méthodes par rapport à un groupe de sujets non exposés
d’observation (II b. Dans ces cas
E § épidémiologie i. Protocole de l’étude étant établi avant l’exposition au risque
étiologique) ii. Choix des groupes étant déterminé par tirage au sort
c. Principal avantage d’une telle démarche : pouvoir conclure à la relation de cause à effet si une relation statistique est
mise en évidence
d. Inconvénient majeur étant d’ordre éthique : étant inconcevable de soumettre des personnes à une exposition qu’on
suspecte être responsable de maladie causale
2. Étude dite non expérimentale ou d’observation
a. Dans les enquêtes d’observation, inconvénient majeur étant que les sujets comparés diffèrent par des facteurs autres
que celui qui est étudié
b. Dans ces conditions : hypothèse causale pouvant être remise en question
c. On distingue divers types d’enquêtes étiologiques selon le moment de l’enquête par rapport à l’événement maladie et
selon aussi les modalités d’échantillonnage
d. Selon une base chronologique
i. Enquête prospective
1. Page 28
2. Enquête est dite prospective si mesure de l’exposition au risque est faite avant l’apparition de la
maladie
3. Principales caractéristiques
a. Objectivité dans la mesure de l’exposition au risque par rapport à l’évènement maladie
b. Possibilité d’étudier plusieurs événements pathologiques
c. Détermination spontanée en « malades » et « témoins »
 4. Ce type d’enquête devant inopérant si effets mettant généralement beaucoup de temps pour
apparaître (exemple : tabac et cancer bronchique) ou maladie étudiée est très peu fréquente
nécessitant pour l’enquête pour de gros effectifs
ii. Enquête rétrospective
1. Page 28
2. Enquête étant dite rétrospective si mesure de l’exposition au risque étant faite après l’apparition de la
maladie
3. Principales caractéristiques
a. Moindre objectivité de la mesure de l’exposition au risque par rapport à l’évènement maladie
b. Possibilité de n’étudier qu’une seule maladie
c. Difficulté de choisir les sujets témoins
iii. Enquête transversale
1. Enquête est dite transversale si
a. Deux évènements maladie et exposition étant mesurés au même moment de l’enquête
b. Ignorant ainsi les antécédents d’exposition au facteur étudié
2. Ce type d’enquête étant généralement peu utilisé dans l’épidémiologie étiologique
3. Ne pouvant être envisagé que si les facteurs étant stables
a. Sexe
b. Groupe sanguin
c. Groupe HLA
e. Selon les modalités d’échantillonnage
i. Échantillon représentatif
1. Page 29
2. On prend un échantillon au hasard dans la population 
3. Sans aucun contrôle sur la répartition des sujets en exposés ou non exposés, malades et non malades
4. Effectifs de ces catégories se déterminant d’eux-mêmes
ii. Échantillon exposés – non exposés
1. Page 29
2. On prend 2 échantillons représentatifs de sujets exposés et non exposés
3. On détermine dans ces catégories ceux qui sont malades ou non
iii. Échantillon malades – non malades
1. Page 29
2. On prend 2 échantillons représentatifs de sujets malades et non malades
 3. On détermine dans ces 2 catégories ceux qui sont exposés au risque ou non
f. Selon une base chronologique et des modalités d’échantillonnage
i. Page 29
ii. On aboutit à 8 types possibles d’enquêtes étiologiques car échantillon malades – non-malades excluant le
caractère rétrospectif
iii. Cependant, uniquement 3 types étant souvent utilisés
1. Les 2 premiers
a. Étant représentés par les enquêtes prospectives sur échantillon représentatif ou en partant de
2 échantillons exposés – non-exposés
b. Ces enquêtes étant appelées des enquêtes de Cohortes
c. Exemple : dans une étude visant à étudier le rôle de la prise de certains médicaments dans
l’apparition des malformations congénitales
i. 2 façons de procéder dans le cadre d’un modèle prospectif
ii. Soit, suivre un échantillon représentatif de femmes enceintes
1. Comparer par la suite les taux de malformations congénitales chez les femmes
prenant, ou ne prenant pas de médicaments
d. Soit, partir d’emblée de 2 groupes de femmes enceintes
i. L’un recevant des médicaments et les autres non
ii. Les suivre jusqu’à l’issue de leur grossesse
iii. Compare r ensuite les 2 groupes selon les taux d malformations
2. Le troisième type
a. Représenté par les enquêtes rétrospectives
b. En étudiant 2 échantillons malades et non malades
c. Appelé : enquête cas-témoins
d. Exemple : étude de la relation entre la prise médicamenteuse et la survenue de malformations
congénitales
i. Considérer 2 groupes de mères à l’issue de leur grossesse
ii. Les unes avec les enfants présentant une malformation congénitale et les autres non
iii. Ces 2 groupes de femmes étant ainsi comparés selon le pourcentage d’exposition au
facteur étudié, à savoir la prise de médicaments au cours de la grossesse
Protocole et 1. Squelette étant à peu près identique que celui d’une enquête descriptive, avec toutefois certaines spécificités en certains
réalisation d’une points
enquête 2. Protocole
étiologique (III E a. Définition de la population – choix des groupes
§ épidémiologie b. Définiton de la mesure de l’exposition au risque
étiologique) c. Définition de la maladie
d. Recueil de l’information
e. Analyse des données
f. Biais à éviter au cours d’une enquête
g. Étude de la cauasalité
3. Définition de la population – choix des groupes
a. Définition étant simple dans une enquête de type échantillon représentatif
b. Si on compare 2 groupes → faut définir la population de chacun d’entre eux
c. Choix des témoins (non exposés pour les enquêtes de cohortes et non malades pour les enquêtes cas témoins)
pouvant poser parfois quelques difficultés
d. Choix des témoins
i. Témoins de population générale
1. Échantillon représentatif de la population générale
2. Dans la mesure où échantillon de sujets exposés ou malades en lui-même représentatif des sujets
exposés ou malades, c’est le meilleur choix
3. Sur le plan pratique : pas toujours facile à réaliser
ii. Témoins sélectionnés dans la même population que les sujets malades
1. Par exemple :
a. Choisir des témoins non exposés dans la même usine que les sujets exposés
b. Choisir des témoins non atteints de la maladie étudiée dans le même hôpital que les sujets
malades
2. Gros inconvénient : témoins ainsi sélectionnés ayant beaucoup de chance de différer des sujets
exposés ou malades par bien d’autres caractères que le facteur de risque à l’étude
3. Cette difficulté pèsera lourdement au moment de l’analyse et de la portée des conclusions
4. Sur le plan pratique : étant souvent plus facile de choisir ce type de témoins
5. Finalement :
a. On s’arrêtera au meilleur compromis, entre possibilités pratiques et risque de biais,
l’interprétation
b. Compte tenu de ces difficultés → étant sage de disposer de plusieurs variétés de témoins
e. Modalités d’appariement
i. Serait intéressant dans certains cas
 1. Pour augmenter la comparabilité des 2 groupes
2. De choisir ces derniers de telle sorte qu’ils présentent une même répartition selon certains paramètres
tels que
a. Âge
b. Sexe
3. Cette procédure étant appelée : appariement
ii. Convenant de préciser les facteurs sur lesquels on apparie
1. Sexe
2. Âge
3. Autres facteurs de risque
4. En sachant qu’on augmente ainsi la comparabilité des groupes étudiés mais qu’on se prive de la
possibilité d’étudier les facteurs d’appariement en tant que facteurs de risque au moment de l’analyse
4. Définition de la mesure de l’exposition au risque
a. Devant s’efforcer de préciser
i. Comment, quand, par qui cette mesure sera faite et dans quelles conditions
ii. À partir de quel seuil on considère qu’il y a absence d’exposition
5. Définition de la maladie
a. Définition exacte de la maladie étant nécessaire, précisant entre autre les critères diagnostiques et examens
complémentaires requis
6. Recueil de l’information
a. Devant être identique dans chacun des groupes
b. Dans certains cas : on est amené à conduire des enquêtes à l’aveugle (enquêteur ignorant s’il a à faire à
i. Un sujet exposé ou non (enquête cohorte)
ii. Malade ou non (enquête cas-témoins)
7. Analyse des données
a. Une fois atteint le nombre de sujets nécessaires → analyse des données devant
i. Vérifier la validité des données recueillies
ii. Chercher l’existence d’une liaison statistique entre facteur et maladie étudiés
iii. Donner les mesures d’association entre ces 2 événements
iv. Vérifier la validité des résultats obtenus en
1. Essayant de détecter d’éventuelles erreurs
a. Au moment de l’échantillonnage
b. Au cours de la phase de recueil de données
 2. Essayant de contrôler certains facteurs pouvant avoir un lien à la fois avec le facteur et la maladie
étudiés
a. Comparaisons partielles
b. Ajustement
c. Analyse multivariée
v. Étudier le rôle causal du facteur dans l’apparition de la maladie
b. Tester la liaison statistique entre facteur et maladie – mesures d’association
i. Dans le cas où l’exposition est mesurée en oui/non et quel que soit le type d’enquête choisi → on aboutit au
tableau suivant (page 32) appelé tableau de contingence
ii. Recherche d’une relation entre facteur E et maladie M consistant à
1. Pour une enquête de cohorte : à comparer
a. Incidence de la maladie chez les exposés (a/a+b)
b. Incidence de la maladie chez les non exposés (c/c+d)
2. Pour une enquête cas-témoins : à comparer les proportions d’exposition au facteur E chez
a. Malades (a/a+c)
b. Non malades (c/b+d)
iii. → dans les 2 cas : on est amené à effectuer un test du chi deux à un degré de liberté
iv. Cependant : mesures d’association différant en général selon que l’on adopte un modèle d’enquête de
cohortes ou du type cas-témoins
v. Enquêtes de cohortes
1. Dans ce type d’enquêtes, on calcule généralement
a. Risque relatif
b. Risque attribuable
c. Fraction attribuable du risque
d. Odds-ratio
2. Calcul du risque relatif
a. Définition : rapport des risques individuels chez les exposés et les non-exposés
b. Risque individuel
i. = probabilité pour un individu de développer la maladie étudiée
ii. Tout simplement, c’est le taux d’incidence cumulative décrit dans le chapitre des
mesures de fréquence
c. RE+ (risque individuel chez les exposés) = a / a + b
d. RE- (risque individuel chez les non-exposés) = c / c + d
 e. RR (risque relatif) = RE+ / RE-
f. Risque relatif = 10 → exposés ayant 10 fois plus de risque de contracter la maladie
3. Calcul du risque attribuable – excès de risque
a. Inconvénient du RR : ne rendant pas compte de la part de l’exposition au facteur dans
l’apparition de la maladie
b. Permettant de remédier à cette insuffisance
i. Calcul du risque attribuable (RA)
ii. Calcul de la fraction attribuable
c. Risque attribuable : différence entre les risques individuels chez les exposés et les non-exposés
i. RA = RE⁺ - RE⁻
4. Calcul de la fraction attribuable du risque
a. Soit chez les exposés ( il faut le mentionner !!!)
i. FAR = (RE⁺ - RE⁻) / RE⁺ = (RR – 1) / RR
b. Soit dans la population générale (toutes categories d’exposition confondues)
i. FAR = (Rt - RE⁻) / Rt
ii. Rt
1. = risque individuel calculé pour toutes catégories d’exposition confondues
2. Rt = e RE⁺ + (1 – e) RE⁻
3. e : proportion dans la population de personnes exposées au facteur
iii. → FAR = [e (RR – 1)] / [e (RR – 1) + 1]
c. FAR indiquant la proportion de malades qu’il serait possible d’éviter si on supprime l’exposition
au facteur
d. NB : dans certains ouvrages, les auteurs utilisent le terme de risque attribuable pour désigner
la fraction attribuable de risque
5. Calcul de l’odds-ratio
a. Définition : odd de la maladie chez les exposés
i. Rapport de la probabilité de l’événement maladie chez les exposés à la probabilité de
l’événement contraire (absence de maladie) chez ces mêmes personnes exposées
b. Odd de la maladie chez les exposés = [a/a+b] / [b/a+b] = a/b
c. Odd de la maladie chez les non-exposés = [c/c+d] / [d/c +d] = c/d
d. Odd ratio = rapport de ces 2 odds = (a/b)/(c/d) = ad/bc
e. Si maladie rare → odds ration = mesure approchée du risque relatif
i. → RR = RE⁺/RE⁻ = (a/a+b) / (c/c+d)
 ii. a et c négligeables devant b et d car maladie rare
iii. → RR = (a/b) / (c/d) = ad/bc = OR
f. Exemple voir page 34-35
i. On a suivi une population de 1 000 000 habitants pendant 20 ans afin d’étudier la
relation entre
1. Survenue d’un cancer
2. Exposition à un polluant de l’environnement
ii. À la fin de la période, on a révélé que
1. 40% des sujets ayant été exposés au polluant
2. Parmi eux, 320 ayant développé la maladie
3. Parmi les non-exposés : 120 cas ayant de la même maladie ont été observés
iii. Ces données permettant de dresser le tableau à 4 cases (page 35)
iv. Ri exposés = 320 / 400 000 = 0 ,08‰
v. Ri non exposés = 120 /600 000 = 0,2‰
vi. RR = (0,8/1000) / (0,2/1000) = 4
vii. RA = 0,8‰ – 0,2‰ = 0,6‰
viii. FAR = [e (RR – 1)] / [e (RR – 1) + 1] = 0,54 = 54%
ix. OR = ad/bc = 4
x. FER chez les exposés = 75%
vi. Enquête cas-témoins
1. Dans une enquête cas-témoins, où on fixe le nombre de malades et de non malades
a. Ne sera pas possible de calculer les risques individuels
b. Et donc on ne peut pas calculer
i. Risque relatif
ii. Risque attribuable
iii. Fraction attribuable du risque
2. Seule mesure d’association qu’on peut donner étant l’odds ratio (OR), en considérant cette fois-ci les
odds d’exposition chez
a. malades (a/a+c) / (c/a+c)
b. non malades (b/b+d) / (d/b+d)
3. OR = ad/bc
4. On pourrait interpréter l’OR comme valeur approchée du RR, et donc on pourrait calculer la FAR en
remplaçant dans la formule RR par OR
 5. Exemple : étude relative à l’association pilule-thrombose veineuse
a. Touchant 442 femmes
b. Données étant résumées dans le tableau page 36
c. OR = ad/bc = 2,62
8. Biais à éviter au cours d’une enquête
a. Définition : biais
i. En terminologie statique : Tout effet qui altère la représentativité des résultats
ii. En épidémiologie analytique : toute erreur systématique menant à une erreur interprétation erronée de la
causalité ou de la propagation de la maladie
iii. Sources en étant multiples
b. Biais de sélection
i. Il y a Biais de sélection
1. Dans les études de cohorte si recrutement des sujets exposés (des sujets non exposés) étant lié à la
présence de la maladie
2. Dans les études cas-témoins si recrutement des cas (des témoins) étant lié à la présence de l’exposition
étudiée
ii. Exemple 1 :
1. Dans une étude de cohorte : on veut comparer la morbidité des travailleurs à celle de la population
générale
2. Une telle comparaison souffrant généralement d’un biais de sélection du fait que les individus en
activité ont été déjà sélectionnés à l’embauche selon leur état de santé
iii. Exemple 2
1. Dans une étude cas-témoins sur la relation entre tabac et cancer bronchique primitif
2. Le fait de choisir des témoins des individus ayant été hospitalisés pour infarctus du myocarde
constituant un biais de sélection
3. En effet : choix des sujets présentant un infarctus du myocarde n’étant pas fortuit par rapport à
l’habitude de fumer
iv. Faut veiller à éviter ce type de biais durant la phase d’échantillonnage
c. Biais de mesure
i. Appelé aussi biais d’informations relevant d’erreurs de classification des sujets qui peuvent affecter aussi bien
l’exposition que la maladie (ou d’autres variables)
ii. Une erreur de classification étant généralement le résultat d’un instrument d’observation défectueux
iii. Exemple : enquête sur les facteurs de risque du cancer du col de l’utérus
 1. Si malades ayant été interrogés par un médecin et témoins l’ont été par un paramédical
2. → cette manière de procéder étant source de biais de mesure
d. Biais ou effet de confusion
i. Biais résultant de la non-prise en compte au cours de l’analyse d’un facteur à la fois lié à la maladie et au
facteur étudié
ii. Techniques statistiques d’appariement et d’ajustement permettant de pallier à ce type de biais
9. Étude de la causalité
a. Relation statique entre un facteur et une maladie dans les enquêtes d’observation pour être qualifiée de causale
devant satisfaire les conditions suivantes
i. Cause présumée, précède l’effet dans le temps
ii. Relation est forte (RR élevé)
iii. Tous les biais repérables ont été contrôlés
iv. Cause présumée ayant un effet spécifique (RA élevé)
v. Gradient dose-réponse
vi. Cohérence avec les résultats des différentes études
vii. Cohérence avec le savoir médical et les modèles de pathogenèse
viii. Cohérence avec les résultats de l’expérimentation animale
Introduction (I E 1. Au terme des investigations à visée descriptive ou étiologique → y a place aux interventions permettant une résolution du
§ épidémiologie problème étudié
d’évaluation) 2. Ces interventions ainsi que certaines investigations de dépistage méritant d’être évalués → but : décider de meilleures
stratégies de prévention
3. Dans ce cours : traitement successivement de
a. Évaluation des résultats d’une action
b. Évaluation des tests de dépistage
Évaluation des 1. On distingue
résultats d’une a. Méthodes expérimentales : recherche contrôlées
action dans le b. Méthodes quasi-expérimentales
domaine de la
2. Méthodes expérimentales
santé (II E §
épidémiologie a. Essai thérapeutique
d’évaluation) i. Constituant l’exemple type de cette démarche d’évaluation
ii. Se caractérisant par
 1. Comparaison obligatoires de 2 groupes de malades (ou plus)
a. L’un recevant le traitement à tester
b. L’autre recevant un placebo ou un autre médicament de référence
c. Si on étudie un seul groupe (recevant le traitement) et si jamais on obtient un taux élevé de
guérison → difficile de faire la part entre
i. Évolution naturelle de la maladie
ii. Effet du traitement
2. Nécessité de randomisation
a. Répartition des groupes par tirage au sort
b. Étant indispensable pour une bonne comparabilité entre les 2 groupes
c. Ces derniers ne devant en fait différer que par la nature du médicament reçu
d. Organisation de tout essai thérapeutique devant amener à répondre aux questions suivantes
i. Quels sont les médicaments à comparer
ii. Sur quels malades prélever l’information
iii. Quelles informations utiles pour résoudre le problème
iv. Dans quelles conditions se placer pour que cette information soit valide
v. Comment et quand analyser l’information recueillie
iii. Qui doit-on traiter ?
1. Critères d’inclusion et d’exclusion : étant important de préciser
a. Caractéristiques des malades à traiter (âge, sexe…)
b. Type de maladie que l’on veut traiter
2. Exemple : essai visant à tester l’efficacité d’un antihypertenseur dans l’HTA essentielle → faut exclure
a. Coarctations de l’aorte
b. Causes surrénales et rénales
c. Intoxication par le plomb
d. Exclusions devant aussi concerner les malades qui ne peuvent pas être suivis
e. → ces exclusions ne pouvant pas être une source de biais car se faisant avant la randomisation
iv. Comment jugera-t-on de l’utilité du traitement : critères de jugement
 1. Faudra préciser à l’avance les critères de jugement
a. Exemple 1 : préciser pour l’HTA si jugement va porter sur
i. Pression systolique
ii. Pression diastolique
iii. Différentielle
b. Exemple 2 : traitement d’un cancer → critères pouvant être
i. Durée de survie
ii. Délai de survenue de
1. Métastase
2. Récidive locale
3. Leucémie induite
iii. → Traitement pouvant être bon pour un critère et moins bon pour un autre
2. Faudra préciser à l’avance les méthodes de mesure pour ces critères de jugement, ainsi que la date du
jugement
a. Médicaments pouvant en effet avoir
i. Effets spectaculaires à court terme
ii. Plus discutables à long terme
iii. Exemple : sulfamides hypoglycémiants
v. Comment et quand allouer les malades en 2 groupes
1. Cette allocation
a. Devant obéir à un processus strictement aléatoire
b. Ne devant s’effectuer qu’après inclusion des malades
2. Tirage au sort devant être fait le plus tard possible, immédiatement avant la mise en œuvre du
traitement
vi. Quelle quantité d’information recueillir
1. Pour chaque malade, y a lieu de pratiquer
a. Bilan initial
i. Permettant de
 1. Vérifier les critères d’inclusion et d’exclusion
2. Repérer certaines caractéristiques pouvant conditionner le résultat du
traitement (stade de la maladie, tares)
ii. Ces caractéristiques étant appelées : facteurs pronostiques
b. Bilans de suivi, permettant essentiellement de recueillir les informations sur les critères de
jugement
2. Suivi des malades devant être d’une extrême rigueur et comparable pour les 2 groupes
3. Comparabilité initiale et au cours de suivi de 2 groupes étant une condition nécessaire pour pouvoir
imputer les résultats trouvés au médicament à tester
b. Évaluation d’une intervention
i. À côté de l’essai thérapeutique → évaluation d’une intervention en santé publique pouvant suivre un schéma
expérimental
ii. Dispositif expérimental pouvant cependant être mené avec ou sans tirage au sort
iii. Expérimentation avec tirage au sort
1. Démarche étant identique à celle proposée pour l’essai thérapeutique
2. Exemple
a. Pour évaluer l’intérêt de compter les mouvements actifs du fœtus → détection précoce de la
souffrance fœtale précédée d’une diminution des mouvements actifs du fœtus
b. Maternités ayant participé à cette étude ont été aléatoirement réparties en 2 groupes
i. Pour le 1er groupe : n’étant pas demandé aux femmes de compter systématiquement
les mouvements fœtaux
ii. Pour le 2nd groupe : femmes le faisant systématiquement
iv. Expérimentation sans tirage au sort
1. Choix des sujets bénéficiant de l’intervention étudiée étant contrôlé par le chercheur, mais fait sans
tirage au sort
2. S’agissant essentiellement des enquêtes
a. Ici-ailleurs
b. Avant-après
 3. Enquêtes ici-ailleurs
a. Comparer au même 2 communautés distinctes géographiquement
b. Exemple : comparaison de 2 régions l’une ayant reçu l’intervention, l’autre non
4. Enquêtes avant-après
a. Comparer selon le critère de santé retenu, des sujets avant la mise en place de l’intervention
et après
b. Choix des sujets pouvant se faire selon 2 modes selon que l’évaluation portera sur
i. Mêmes sujets avant et après l’intervention
ii. 2 groupes distincts
c. Situation après permettant d’étudier l’efficacité de l’intervention
5. Ces enquêtes sans tirage au sort n’étant pas indiquées que si tirage au sort étant impossible à réaliser
→ cas où l’intervention touchant toute la population
6. Ce type dispositif pouvant être source de biais
a. Différence initiale entre les groupes
b. Évolution spontanée de la maladie
c. Changement des méthodes diagnostiques au cours du temps (ou dans l’espace)
3. Méthodes quasi-expérimentales
a. Enquêtes d’observation
i. Si on réalise une comparaison → risque majeur de biais étant lié à la non-comparabilité des 2 groupes étudiés,
c'est-à-dire au fait que les 2 groupes différant sur d’autres points que l’intervention
ii. Études expérimentales
1. Constituant un idéal dans le domaine de l’évaluation
2. Dans ce cas, on est contraint de s’appuyer sur des enquêtes d’observation qui peuvent être ici valables
si correctement menées
iii. On retrouve ici les mêmes décrits précédemment : « avant-après » et « ici-après »
1. À la seule différence avec le modèle expérimental, est que la mise en place de l’intervention n’est pas
programmée de façon volontaire
2. Étant difficile d’isoler un effet propre de l’intervention
 b. Principales sources de biais
i. Biais d’indication
1. Sujets pouvant avoir reçu (ou ne pas avoir reçu) l’intervention évaluée pour des raisons particulières et
on peut dire que d’une façon générale tout sujet recevant une intervention est à plus haut risque que
le sujet ne recevant pas une intervention
2. Si on étudie les conséquences de l’échographie pendant la grossesse
a. On peut penser que les femmes chez lesquelles plusieurs examens auraient été pratiqués
seraient justement celles qui posent le plus de problèmes médicaux et qui constituent donc un
groupe à risque élevé
b. On doit donc s’attendre, si on effectue une comparaison de sujets ayant eu une intervention à
des sujets n’ayant pas eu d’intervention, à ce que les résultats soient plus mauvais dans le
groupe avec l’intervention
c. C’est pour cette raison : comparaisons éventuelles devant porter sur des groupes considérés
comme ayant des niveaux de risque équivalents et auxquels on appliqué des politiques
différentes
ii. Biais de sélection
1. Sujets recevant un traitement ou bénéficiant d’une mesure préventive pouvant être différents des
autres indépendamment des caractéristiques médicales
2. On sait par exemple que femmes enceintes venant d’autant plus souvent en consultation prénatale
que leur niveau d’études est élevé risque d’introduire un biais, si groupe témoin est pris dans la
population générale
iii. État de santé d’une population
1. Évoluant dans le temps indépendamment de mesures préventives particulières, ne serait-ce que parce
que niveau de vie augmente

Évaltuion des 1. Pour certaines maladies

tests de a. Exemple
dépistage (III E § i. Tuberculose
épidémiologie ii. Diabète
d’évaluation) iii. Certains cancers
 b. Dépistage représentant une stratégie de prévention de 1 ère importance
2. En Tunisie : pratique du dépistage (individuel et organisé) commençant à s’étendre à plusieurs domaines → nécessité de la
connaissance des bases méthodologiques de cette pratique
3. Définition
a. Dépister une maladie =
i. Identifier, dans une population apparemment en bonne santé, les individus ayant un risque élevé d’être
porteur de cette malade
ii. Grâce à des tests appliqués de façon systématique et standardisée
b. Ne pas confondre dépistage et diagnostic
i. → sujets positifs au test de dépistage préventif ont un risque élevé d’être atteints de la maladie étudiée
ii. Ces sujets positifs au test de dépistage étant par la suite soumis aux examens à visée diagnostique pour
confirmation
iii. Exemple : personnes suspectes de cancer bronchique dépistées par la radio étant soumises à d’autres examens
(scanner, fibroscopie, biopsie, ana-path) → vérification de diagnostic
4. Validité et fiabilité des tests de dépistage
a. Sensibilité, spécificité, valeurs prédictives
i. Bon test de dépistage devant être
1. Valide 
a. Informations obtenues par le test reflétant la situation réelle
b. Validité étant mesurée par 2 paramètres : sensibilité et spécificité
2. Fiable (reproductible)
a. Variations dues à l’instrument de mesure, ou à l’observateur, sont réduites à minima
b. Fiabilité étant mesurée pour
i. Critère quantitatif (IDR, glycémie) par la variance qui doit être faible
ii. Critère qualitatif (classement en positif ou négatif pour une Rx thorax) par l’indice κ qui
doit être supérieur à 80%
3. Avoir une prédiction
a. Donner un bon rendement : se mesurant à travers le nombre de cas méconnus jusque là et
identifiés par le dépistage
b. Être acceptable par le public
c. Être économique : coût d’un cas dépisté devant être faible
b. Sensibilité, spécificité et valeurs prédictives des tests de dépistages
i. Voir page 47-48
c. Efficacité globale (J) d’un test de dépistage
i. Estimée selon Youden par la formule suivante
1. J = 1 – (FN* + FP*)
2. FN* et FP* : proportions calculées sur l’ensemble de la population (observations)
ii. Test parfait (tous les malades ayant un été un test positif et tous les non-malades ayant un résultat négatif)
aura une efficacité J = 1
iii. Test sans valeur diagnostique aura un J = 0
iv. Selon d’autres auteurs, efficacité globale (E) d’un test pouvant être estimée par formule page 50
v. Étant idéal de disposer de tests efficaces donnant un minimum de faux positifs et un minimum de faux négatifs
→ en pratique, 2 types de tests existent
1. Tests plus sensibles mais moins spécifiques
a. Donnant un nombre élevé de faux-positifs
b. Étant acceptables pour le dépistage car ne laissant échapper que peu de malades
c. Tous les suspects étant découverts
d. Faux-positifs étant éliminés à la suite d’examens plus précis
2. Tests plus spécifiques mais moins sensibles
a. Donnant un nombre élevé de faux-négatifs
b. Ne dépistant donc par le maximum de cas
c. Mais étant à peu près sûr que les cas sélectionnés par le test étant vraiment malades
vi. D’une façon générale, sensibilité devant primer la spécificité
1. Par ailleurs : faut savoir que sensibilité et spécificité variant en sens inverse
2. Augmentation de l’une se fait toujours au détriment de l’autre et inversement
d. Choix d’un seuil de positivité d’un test
i. Test qualitatif
1. Par exemple : test de détection du virus de la grippe par immunofluorescence
2. Sensibilité et spécificité étant fixes
ii. Test quantitatif
1. Cas le plus fréquent
2. Sensibilité et spécificité dépendant du seuil de positivité que l’on choisit
3. Exemple : glycémie en tant que test de dépistage du diabète
a. Plus on se déplace vers les valeurs élevées de glycémie
b. → moins on court de risque de considérer (à tort) quelqu’un comme diabétique alors qu’il est
indemne
 iii. En général dans le cas où test étant basé sur la mesure d’une constante (glycémie, TA…)
1. Plus seuil est élevé
a. Plus test est spécifique
b. Moins il est sensible
2. Plus le seuil est bas
a. Plus le test est sensible
b. Moins il est spécifique
iv. Sensibilité et spécificité étant des qualités intrinsèques du test = ne variant pas avec la fréquence réelle de la
maladie dans la population générale
v. À l’inverse
1. Valeur prédictive positive étant d’autant plus grande que la maladie est plus fréquente dans la
population étudiée
2. Valeur prédictive négative étant d’autant plus grande que la maladie est plus rare
vi. En pratique : étude de la sensibilité et de la spécificité servant à valider (ou à rejeter) un test pour son
utilisation en dépistage
1. → une fois cette validité établie : ce sont les valeurs prédictives qui intéresseront l’utilisateur
2. À validité égale : celles-ci varieront, comme il a été indiqué ci-dessus, avec la fréquence de la maladie
3. Pour améliorer la valeur prédictive du résultat positif → faut effectuer le dépistage sur des groupes de
populations dans lesquels la fréquence de la maladie est élevée
5. Critères de choix des maladies à dépister
a. Critères relatifs à la maladie
i. Maladie à dépister devant présenter certaines caractéristiques
1. Devant être fréquente dans la communauté et constituer une menace grave pour la santé publique
2. Devant être clairement connue, c'est-à-dire qu’elle représente un état distinct de la normalité
a. Par exemple : colite spasmodique représentant un état relativement peu connu et mal défini
3. Faut disposer d’un test de qualité
a. D’application simple
b. Non traumatisant
c. Peu coûteux
4. Faut que la maladie soit identifiable à un stade asymptomatique
5. Faut que la période asymptomatique soit suffisamment longue pour permettre le dépistage
6. Faut que la prévalence de la maladie au cours de cette phase asymptomatique soit suffisamment
élevée
 7. Traitement au stade pré-symptomatique devant réduire la mortalité et la morbidité plus que ne le fait
le traitement après apparition des symptômes classiques de la maladie
8. Devant être traitable et contrôlable à l’échelle de la communauté
9. Toutes les facilités de diagnostic complet et de traitement des sujets positifs au test de dépistage
devant être disponibles
10. On doit disposer d’un budget qui servira non seulement pour le dépistage, mais aussi pour la
confirmation diagnostique et le traitement
ii. Type de maladie à dépister
1. Évoluant avec
a. Niveau sanitaire de la population
b. Degré de développement du pays
c. Priorités de la politique sanitaire
2. C’est ainsi que
a. Au début (stade initial du développement socioéconomique)
i. Dépistage concernant surtout les maladies à caractère épidémique ou endémique
1. Paludisme
2. Lèpre
3. Trachome
4. Parasitose
b. Au stade intermédiaire (pays relativement développés)
i. Dépistage concernant plutôt des maladies à impact social
1. Tuberculoses
2. Maladies vénériennes
c. À un stade avant du développement
i. Dépistage concernant des problèmes de santé liés aux maladies métaboliques et
dégénératives comme
1. Diabète
2. Maladies ischémiques
3. Cancers
3. Tunisie
a. Pays où le dépistage a concerné des maladies appartenant aux 3 groupes
b. Compagnes de dépistage et traitement de paludisme et du trachome ayant été organisée dans
les décennies 1960 et 1970
 c. Actuellement, concentrer les efforts sur la tuberculose qui fait l’objet d’un programme national
d. Maladies telles que diabète et cancers, faisant l’objet de quelques tentatives de dépistage
épisodique
b. Critères relatifs à la population concernée
i. Population soumise au dépistage pouvant être
1. Soit la population entière (dépistage de masse)
2. Soit des groupes de populations (choisis en fonction de l’âge ou de la profession)
a. Souvent plus véritable
b. Difficulté résidant dans la définition de la population à risque
ii. Au sein de la population concernée
1. Prise en charge de la maladie à dépister devant apparaître comme un besoin ressenti
2. Cette population devant pouvoir être facilement rejointe et décrite
3. Démarche proposée devant être acceptable au plan éthique, social et culturel
6. Organisation chargée du dépistage
a. Dépistage devant s’intégrer dans les activités de protection médicale existantes
b. Pouvant se faire
i. Par différents services de santé publique
1. PMI
2. Médecine scolaire
3. Sécurité sociale
4. Armée
ii. Dans le milieu de travail pour déceler
1. Soit des maladies professionnelles
2. Soit des maladies non liées à un risque professionnel, mais qui risquent de diminuer la capacité de
travail du sujet
iii. À l’hôpital
1. S’agissant d’un dépistage des individus
a. À haut risque hospitalisés ou consultants externes
b. Que l’on soumet systématiquement à plusieurs épreuves de laboratoire (plus examen de tous
les appareils)
c. Quelque soit le motif pour lequel ils sont été hospitalisés
iv. Par le médecin praticien : dépistage ayant ici un caractère individuel
1. Examen pour être simplement
 a. Examen physique fait par un médecin ou ne comporter que des tests cliniques
b. Examen complet physique et par tests
2. Cela dépendant de
a. Moyens disponibles
b. Objectifs que l’on s’est assignés
c. Type ou affections que l’on veut dépister (exemple : dépistage des parasitoses intestinales ne
pouvant pas se faire par la clinique)
3. Anamnèse, antécédents du sujet pouvant être recueillis à l’aide d’un questionnaire auto-administré ou
administré par le médecin ou par un auxillaire
7. Rôle de l’éducation
a. Faut convaincre le médecin
i. En particulier celui exerçant en ville
ii. Qu’il lui appartient d’assurer en première ligne la prévention des maladies
b. Faut aussi amener la population à coopérer et la convaincre de
i. Nécessité des mesures préventives (surtout les couches de la population les moins instruites qui souvent sont
les plus exposées)
ii. Intérêt du dépistage à un stade précoce des maladies
c. Or, moins les gens sont instruits, plus leur seuil de sensibilité aux symptômes est élevé
i. Ils ne viennent consulter qu’une fois réellement « malades »
ii. C'est-à-dire à un stade avancé de la maladie
d. D’autre part, certains symptômes
i. Exemple : toux, expectoration
ii. N’étant pas ressentis comme étant des manifestations pathologiques
iii. Information sur ce pont étant également nécessaire
8. Évaluation du dépistage
a. Avantages du dépistage étant souvent mis en avant
i. Amélioration du pronostic
ii. Traitements moins radicaux
iii. Économies réalisées
b. Mais comme tout outil de santé publique : dépistage ayant également des inconvénients
i. Allongement de la période de morbidité ressentie
ii. Possibilité d’excès thérapeutique
iii. Coûts parfois non négligeables
 iv. Angoisse créée chez les faux-positifs
c. Convenant donc de soumettre les campagnes de dépistage à évaluation
d. Évaluation épidémiologique
i. Celle-ci concernant 2 aspects principaux
ii. Mesure des résultats
1. Critères à utiliser
a. Diminution de l’incidence ou de la prévalence
b. Ou augmentation de la durée ou de la qualité de survie
2. Faut se méfier des faux-critères
a. Aussi en est-il des mesures d’incidence avant et après dépistage sans population témoin
b. Diminution de la fréquence de la maladie ne suffisant pas à affirmer l’efficacité du dépistage
car d’autres facteurs ayant pu contribuer à ce résultat favorable
c. Seule utilisation des probabilités de survie (par exemple : à 5 ans) étant licite
iii. Fréquence optimale d’administration des tests
1. Dépistage devant être une action suivie et non pas une action ponctuelle
2. Intervalle d’administration optimum étant celui qui permet d’identifier le plus grand nombre possible
de cas asymptomatiques au meilleur coût
e. Évaluation économique
i. Plus complexe
ii. Faut surtout évaluer l’importance de la perte due aux faux-positifs qu’il faudra soumettre inutilement à des
explorations à visée diagnostique
9. NB : méthodologie utilisée pour évaluer des tests de dépistage peut aussi être appliquée à l’évaluation de nouvelles méthodes
diagnostiques en les comparant à des méthodes de références

Introduction (E § 1. Population d’un pays :

notions de a. Nombre d’individus résidant sur son territoire à une date donnée,
démographie) b. Qu’ils soient autochtones ou étrangers
2. Étudier la démographie d’un pays c’est à la fois analyser des
a. Structures : répartition par
i. Sexe
ii. Âge
b. Évolutions dans
i. L’espace : exode rural
 ii. Le temps :
1. Vieillissement
2. Baisse de la natalité
3. Recul de la mortalité
3. Si constat purement quantitatif étant préalable indispensable → imoortant pour comprendre les structures et les évolutions,
de retrouver derrière les chiffres l’histoire, l’économe ou la sociologie
4. Toute évolution démographique résultant du jeu de 3 composantes
a. Naissances
b. Décès
c. Migrations
i. En l’absence de migration
1. Population augmentant si naissances l’emportant sur les décès (excédent naturel)
2. Diminuant si décès l’emportant sur les naissances (déficit naturel)
ii. Généralement, migrations contribuant de manière marginale à la croissance
1. Elles la freinant un peu si les sorties excédant les entrées (émigration)
2. Elles la renforçant dans le cas inverse (immigration)
Pouquoi l’étude 1. Population étant un ensemble d’individus
de la a. Équipe de santé étant notamment chargée de veiller à l’état de santé de la population en général
démographie ? (I b. Faut-il donc connaître sa composition en vue de prévoir et satisfaire sa demande
E § notions de c. Pour une population jeune, faut-il à titre d’exemple
démographie) i. Prévoir de renforcer les prestations de PMI
ii. Renforcer la formation du personnel paramédical en
1. Pédiatrie
2. Médecine prévention
3. Planification familiale
2. Le médecin pouvant être amené à collecter et à interpréter des données démographiques
a. En vue de
i. Connaître la population qu’il a en charge
ii. Évaluer l’impact de son action
iii. Et/ou mener des études de nature épidémiologique
b. Faits observables au plan individuel ou collectif qui font qu’une population évolue dans un sens ou dans l’autre étant
multiples
i. Données culturelles, religieuses et sociales
 1. Ayant trait à l’idée que l’on peut se faire de la taille optimale de
a. La famille
b. Sa composition : telle famille qui n’a que des filles continuera de procréer jusqu’ à avoir un
garçon
c. Sa fonction : en milieu rural, un agriculteur peut penser qu’une famille nombreuse lui permet
de
i. Garder sa famille unie
ii. Constituer une garantir pour ses vieux jours
iii. Lui fournir une main d’œuvre sûre
2. Âge optimum pour le mariage
a. → déterminer la durée de la vie conjugale
b. → déterminer le risque de grossesse
ii. Données sanitaires
1. Plusieurs faits sanitaires pouvant influencer l’évolution démographique d’une population
2. Taux élevé de maladies infantiles → déterminer une mortalité forte
3. Taux élevé de maladies de l’appareil génital (tuberculose, gonococcie…) chez la femme ou l’homme →
stérilité
4. Taux élevé de maladies congénitales → avortements, stérilité
5. Services de santé non efficaces (qualitativement et/ou quantitativement insuffisants ou mal répartis)
→ mortalité infantile et maternelle (notamment en couches) élevée
6. Croyances et comportements nuisibles à la santé dans certains domaines comme
a. Alimentation de l’enfant
b. Alimentation de la mère enceinte
c. Maladie (exemple : enfant qui a la rougeole étant soumis à une diète rigoureuse)
iii. Données politiques et économiques
1. Pays pouvant
a. Favoriser la croissance de sa population par diverses mesures
i. Montant élevé des allocations familiales
ii. Services de réanimation néonatale
b. Décourage par
i. Promotion de la planification familiale
ii. Et/ou taux bas pour les allocations familiales
iii. Et/ou scolarisation de la femme
 iv. Et/ou promotion du travail féminin
v. Et/ou émigration
Sources de 1. Recensement général de toute la population
rensignements en a. Pour la population générale d’un pays → recensements se faisant généralement à date fixe
démographie (II E i. Tous les 5 ans : ce fut le cas pour la Tunisie de 1921 à 1936
§ notions de ii. Tous les 10 ans : Tunisie après 1936
démographie) b. Ces recensements pouvant user de différentes méthodes
i. Le plus souvent :
1. Opération faite sur le terrain avec comptage des individus et des habitations
2. Ce genre de recensement
a. Étant lourd à organiser
b. Nécessitant une maître des techniques d’enquêtes pour garantir la validité des résultats
ii. Opérations de recensement
1. À partir des
a. Registres de populations
b. Cartes d’électeurs
c. Listes d’imposition
2. Répondant généralement à un besoin rapide d’informations
c. Résultats d’un recensement étant consignés sur une fiche familiale comportant un certain nombre de données
concernant
i. Individus
1. Âge
2. Sexe
3. Nationalité
4. Profession
5. Ressources
ii. Habitation
d. Pouvant être
i. Exhaustifs (toute la population)
ii. Faits à partir d’échantillons représentatifs (on peut en déduire la population globale)
1. Méthode utilisée par exemple dans l’intervalle de 2 recensements exhaustifs pour actualiser les
données
e. Faut savoir d’une opération de recensement nécessite un investissement humain et matériel important
 f. Résultants en étant connus avec un retard sensible car données étant nombreuses et complexes → c’est ainsi que
i. Renseignements nécessaires aux planifications ne seront disponibles que près d’un an après la fin du
recensement
ii. Résultats complets étant généralement communiqués 3 à 4 ans après
2. Autres types de recensement
a. Recensements pouvant être aussi partiels
i. Faits à l’occasion d’un recrutement militaire
ii. Ne portant que sur la population scolarisée
iii. Ne portant que sur les travailleurs
iv. Ne portant que sur les changements d’état civil
1. Naissances
2. Décès
3. Mariages
4. Divorces
5. → ce à partir de déclarations
6. Données n’étant fiables que dans la mesure où
a. Toutes les déclarations étant faites
b. Il existe un service d’état civil bien structuré
v. Ne portant que sur l’étude des migrations, vers l’extérieurs ou à l’intérieur du pays
b. Une fois les données relevées →
i. Faut-il en dépouiller les résultats
ii. Ensuite,
1. Les interpréter
2. En étudier la signification
3. Établir des taux
iii. → ceci nécessitant le recours aux méthodes de l’informatique
Description d’une 1. Analyse de structure : approche statique : pyramide des âges
population (III E § a. Pyramide des âges permettant d’analyser la structure par sexe et par âge d’une population
notions de b. Formée par la juxtaposition de 2 histogrammes représentant, respectivement, la répartition des populations masculine
démographie) et féminine en fonction de l’âge
c. Construction de la pyramide des âges pouvant se concevoir avec
i. Des intervalles de classes constants : page 64
ii. Des intervalles de classes variables : page 64
 1. Si intervalles de classes n’étant pas constants → faut-il reporter, sur l’axe horizontal
a. Non pas l’effectif total de la classe
b. Mais l’effectif moyen par classe d’une année d’âge
iii. Comparaison de populations d’effectifs différents
1. Pour comparer les pyramides de 2 populations d’effectifs totaux différents → faut-il ramener les 2
populations à un même effectif total
2. Ce procédé permettant de comparer les 2 structures en superposant les 2 pyramides
3. En effet, dans ce cas, différences entres les rectangles relatifs à un même sexe et un même âge
exprimant exclusivement des différences de structure
4. Page 65
5. NB : si, en outre, les intervalles de classe sont variables → on calcule ensuite les effectifs moyens
comme décrit en b)
d. Lecture d’une pyramide des âges touchant les aspects suivants
i. Allure générale de la pyramide
1. Variant selon le type de population d’un pays
2. Pour une population jeune → structure triangulaire
a. Base étalée (beaucoup de naissances et effectifs importants des classes d’âges jeunes)
b. Sommet en pointe de triangle (effectifs très réduits de population âgée)
3. Pour une population vieillissante
a. Base moins étalée et rétrécie du fait d’un déficit des naissances
b. Le haut étant en cloche du faite d’une diminution de mortalité des personnes du 3 ème âge
4. Exemple
5. Effets des migrations pouvant être perceptible sur une pyramide des âges
a. Migrations concernant le plus souvent les jeunes adultes
b. Émigration importante → vieillissement relatif de la population (dans le pays de départ)
c. Immigration → rajeunissement de la population dans le pays d’accueil
ii. Recherche d’entailles
1. Entailles indiquant les clases d’âges déficitaires
2. Étant le reflet des grands événements démographiques au des 100 dernières années tels que
a. Guerres
b. Épidémies
c. Migrations massives
2. Analyse d’une population par l’approche dynamique : analyse de reproduction
a. Analyse de reproduction
i. Étant l’analyse des mouvements de la population et de sa fécondité
ii. C’est l’analyse de sa capacité de renouvellement
b. Cette analyse consistant essentiellement à calculer des taux
c. Principaux taux étant
i. Taux brut de natalité (TBN)
1. Page 66
2. Valeurs de ce taux variant de 10‰ à 50‰
3. À titre d’exemples
a. 10‰ à 15‰ dans les pays de l’Union Européenne
b. 24‰ au Brésil
c. 41‰ en Iran
d. 22‰ en Tunisie
e. 34‰ en Algérie
f. 48‰ au Zaire
4. Taux de natalité dependant de
a. Facteurs culturels
b. Structure par sexe et par âge de la population
c. Facteurs extérieurs
ii. Taux brut de mortalité (TBM)
1. Page 66 : TBM (‰) = nombre de décès/ PCA x 1000
2. Valeurs de TBM variant en 1-2‰ (ordre de grandeur dans les pays industrialisés) et 10-18‰ (ordre de
grandeur dans les pays en développement)
3. Taux de mortalité dépendant fortement de la structure par sexe et par âge de la population
4. Taux très bas étant plus le reflet d’une population très jeune qu’un excellent état sanitaire
5. N’étant pas donc un bon indicateur de l’état de santé de la population
iii. Taux d’accroissement naturel (TAN)
1. Page 66
2. Valeurs extrêmes
a. < 0‰
b. À 40‰
3. Ce taux pouvant être négatif
4. À titre d’exemples
 a. -2,1‰ en Allemagne (RFA) en 1979
b. 17‰ en Tunisie en 1998
iv. Taux d’accroissement global
1. Page 66
v. Taux global de fécondité (TGF)
1. Page 67
2. Dépendant des mêmes facteurs que le TBN excepté de la structure par sexe et par âge de la population
3. Pouvant atteindre de 200 à 300‰ dans les pays à forte natalité
vi. Taux spécifique de fécondité (par âge) (TSF)
1. Page 67
2. Permettant de calculer
a. Indice synthétique de fécondité
b. Taux de reproduction
vii. Indice synthétique de fécondité (ISF)
1. Exprimant le remplacement de la population
2. Également appelé somme des naissances réduites
3. Page 67
4. Exemple de calcul de l’ISF (Belgique 1982) page 68
d. Remarques
i. Pour que la population soit remplacée
1. En tant compte du fait que certains enfants mourant avant l’âge adulte
2. Faut-il 2,1 enfants par femme
3. Dans les pays de l’Union Européenne  en 1985 : ce chiffre n’étant atteint qu’en Espagne et en Irlande
ii. Ne pas confondre cet indice avec la descendance finale
1. Ce dernier exprime le nombre réel d’enfants par femme d’une génération donnée
2. Indice synthétique de fécondité
a. Étant un indice du moment
b. Étant relatif à une année civile donnée et à plusieurs générations de femmes
3. Exemples page 68
3. Étude de la mortalité : taux de mortalité
a. Taux bruts étant des indices sommaires qui ne tiennent pas compte de l’hétérogénéité des populations
b. N’étant, de ce fait, pas comparables
c. Parmi les taux bruts de mortalités, on distingue
 i. Taux brut de mortalité général (TBM) : prenant en considération tous les décès survenus dans la population
qu’elle en soit la cause
ii. Taux bruts de mortalités spécifiques (TBMs) qui chiffrent la mortalité due à une cause donnée
d. Formule page 68
e. Formule page 69
f. Taux spécifiques étant des taux relatifs à une sous-population donnée
i. Exemple :
1. TSM par âge et par sexe
2. TSM par catégorie professionnelle
ii. Formule page 69
g. Parmi les TSM → certains ne se calculant pas par référence à la population centre année
i. Par exemple
1. Taux de mortalité infantile
2. Taux de mortalité néonatale
3. Taux de mortalité néonatale précoce
ii. Page 69 : 3 formules
h. Lors de comparaisons internationales →
i. Faut-il s’assurer que le dénominateur
1. Représente bien le nombre total de naissances vivantes
2. Et non pas le nombre de naissances déclarées vivantes
ii. En effet,
1. Délai légal pour l’enregistrement à l’état civil étant très variable d’un pays à l’autre
2. Enfant né vivant masi décédé avant son enregistrement sera déclaré comme mort-né alors qu’il devrait
intervenir dans la mortalité infantile
iii. Exemple page 70
Introduction à 1. Définitions
l’économe des a. Économe politique
soins de santé (I E i. Science qui étudie l’ensemble des activités de
§ écnonomie des 1. Production
soins de santé) 2. Échange
3. Consommation de bien et de services
ii. Dans le but de satisfaire des besoins dans un contexte de rareté
b. Économie des soins de santé ayant pour objet d’étude les soins préventifs et curatifs visant à
 i. Préserver
ii. Ou restaurer la santé des individus et des groupes
c. Au sens strict
i. Il ne peut y avoir d’économie de la santé car
1. Santé étant un état dont on peut jouir ou ne pas jouir
2. Mais qu’on ne peut pas produire, échanger ou acheter
ii. Dans le même ordre d’idées → on parlera de dépenses de soins et non pas de dépense de santé
2. Éléments d’économie politique et caractéristiques de l’économie des soins de santé
a. Éléments d’économie politique
i. Ces éléments étant introduits par référence à l’économie dite de marché, celle qui est prépondérante
aujourd’hui dans le monde
ii. Définition d’un marché
1. Lieu, physique ou abstrait
2. Où se rencontrent
a. Producteurs de biens et de services désireux de vendre leurs produits
b. Consommateurs cherchant acquérir ces produits pour satisfaire leurs besoins
iii. Dans la réalité, ce vrai marché n’existe pas ← diverses réglementations voulues par les pouvoirs publics
interviennent
b. Caractéristiques de l’économie des soins de santé
i. Caractéristiques d’un vrai marché étant
1. Libre accès des vendeurs et des acheteurs : aucune réglementation n’intervenant pour délimiter cet
accès
2. Liberté de choix de l’acheteur qui peut s’adresser au vendeur qu’il désire
a. Vendeurs travaillant en concurrence les uns avec les autres
b. Pas de vendeur qui dispose d’un monopole
3. Fixation des prix par le jeu de l’offre et de la demande
a. Tous autres facteurs constants
b. Prix dépendant essentiellement de
i. Qualité des produits offerts
ii. Volume de la demande
4. Recherche par les vendeurs de la maximisation de leur revenus : vendant autant qu’ils peuvent si prix
leur convient
ii. Économie en partie « hors-marché » en raison de
 1. Ignorance du consommateur
a. Consommateur ne savant pa
i. Quel risque il court
ii. Probabilité qu’il a de guérir
iii. Traitement qui lui est nécessaire
b. Il est libre de choisir le médecin, c’est tout
2. Limitation de la libre concurrence
a. Accès au marché de production étant réglementé (diplômes, ordres professionnelles)
b. Publicité étant interdite
c. Prix n’étant pas totalement libres
d. On ne peut pas critiquer les confrères devant les malades
e. → prix élevés et revenus appréciables
iii. Orientation générale vers un but non lucratif
1. Ceci n’étant qu’en partie vrai
2. Il y a un secteur d’exercice à but lucratif
iv. Économie de services
1. Gains de productivité étant beaucoup moins importants que dans les économies de biens
2. Et mêmes dans d’autres économies de services (banque, télécommunications)
v. Économie en rapport avec la satisfaction d’un besoin particulier
vi. Caractère aléatoire de la survenue de la maladie
1. Pour un individu donné → risque morbide étant impossible à calculer avec précision
2. Dépenses éventuelles étant élevées
3. Tendance à la couverture en commun des risques = financement collectif
4. Soins préventifs n’étant pas aléatoires
5. On ne peut pas les inclure dans une assurance classique
vii. Difficulté de distinguer entre aspect de consommation et aspect d’investissement de ces dépenses
viii. Difficulté de distinguer entre soins, recherche et enseignement
ix. Pourquoi les coûts ont-ils tendance au augmenter ? parce que
1. Prix croissant
2. Revenus croissant, entraînant une augmentation de la demande et de la consommation
(consommation étant fonction du revenu)
3. Niveau d’instruction croissant
4. Urbanisation croisant
 5. Offre de soins se développant
6. Tiers payant se généralisant
7. En raison du progrès technique
3. Prix hospitaliers croissant plus vite que les prix des services médicaux en général
a. Qui eux-mêmes croissent plus vite que l’ensemble des prix des services et des biens économiques (inflation double :
prix et demande)
Facteurs 1. Facteurs qui déterminant la demande de soins
déterminant la a. Consommation de soins médicaux étant conditionnée par 3 grandes catégories de facteurs
demande et i. Dont les effets se chevauchant
l’offre des soins ii. Pour la commodité de l’approche, nous allons en faire de façon séparée
(II E § écnonomie b. Avant tout, le « besoin ressenti » (ou plutôt « exprimé »)
des soins de i. Par un sujet se faire soigner pour une raison donnée
santé) 1. Grave ou bénigne
2. Objective ou simplement subjective
ii. Cas graves
1. Étant les moins nombreux
2. Mais comparativement au « petit risque » → ils absorbent une grande part du budget consacré à la
santé
iii. Risque morbide – donc en principe la consommation –
1.  !Variant en fonction de
a. Âge
b. Sexe
c. Niveau socio-économique
2. Quant à
a. Sa nature
b. Sa fréquence
iv. Influence du sexe
1. Dans 2 centres de soins de santé tunisiens
2. L’un urbain, l’autre rural
3. Que nous avons étudiés
4. 2/3 des consultants au cours de l’année étant des femmes
v. Influence de l’âge
1. En général : âges extrêmes étant les plus forts consommateurs parce que les touchés par la maladie
 vi. Influence du milieu et du niveau socio-économique
1. En Tunisie : centres de soins de santé déjà cités
2. Chaque consultant
a. En milieu rural consulte 1,1 fois par an
b. En milieu urbain : moyenne étant de 3 fois par an
vii. On constate en effet que le recours aux services de santé n’étant pas systématique en cas de maladie
viii. Certains sujets consultant, d’autres négligeant de le faire dans tous les cas ou seulement pour certains
épisodes morbides
ix. Ces différences d’attitude influant sur le volume des dépenses de santé
c. Facteurs psychologiques : divers
i. Catégorie socioprofessionnelle (ruraux < citadins)
ii. Éloignement par rapport au centre de soins
iii. Temps disponibles pour recourir aux soins médicaux
iv. Niveau d’instruction générale et niveau d’information médico-sanitaire
v. Structure du ménage
d. Facteurs économiques
i. C'est-à-dire
1. Ressources des parties
2. Prix des services
ii. Intervenant sûrement à un degré élevé dans le cas où
1. Revenus seraient bas
2. Couverture par les sytèmes d’assurance sociable quels qu’ils soient n’étant pas satisfaisante
3. Services médico-sanitaires sont mal répartis et souvent éloignés de la population
iii. Dans les pays développés, il semble que ces facteurs ne jouant que pour
1. Individus à bas revenu
2. Seulement des cas où les soins n’étant pas perçus comme indispensables
2. Facteurs qui déterminent l’offre de soins
a. Ces facteurs étant également, pour une partie d’entre eux du moins, des déterminants de la demande de soins
b. Ce sont
i. Progrès scientifique et technique
ii. Encouragement, par le secteur privé ou pr le pouvoir public, de la recherche technologique
iii. Politiques de formation des personnels de santé
iv. Socialisation du financement des personnels de santé
 v. Socialisation du financement des dépenses de santé
vi. Considérations de politique politicienne
Évolution des
dépenses de
soins de santé en
Tunisie et dans le
monde (III E §
écnonomie des
soins de santé)
Couverture des
dépenses de
soins en Tunisie
(IV E § écnonomie
des soins de
santé)
Qu’est ce que la
planification ? (I E
§ planification
sanitaire)
Principes
directeurs de la
planification
sanitaire (II E §
planification
sanitaire)
Niveaux de
planification (III E
§ planification
sanitaire)
Planification
sanitaire –
planification
économique (IV E
§ planification
sanitaire)
Méthodes de
planification
sanitaire (V E §
planification
sanitaire)
Processus de la
planification
sanitaire (VI E §
planification
sanitaire)
Introduction (I E §
programmes
nationaux de
santé)
Présentation des
principaux
programmes
nationaux en
Tunisie (II E §
programmes
nationaux de
santé)
Définition de la
notion de
système de santé
(I E § système de
santé tunisien)
Organisation
administrative du
système de santé
tunisien (II E §
système de santé
tunisien)
Structures de
soins (III E §
système de santé
tunisien)
Ressources pour
les soins (IV E §
système de santé
tunisien)
Présent et futur
du système de
santé tunisien (V
E § système de
santé tunisien)
Introduction (E § 1. Maladies cardiovasculaires (MCV) regroupant Plusieurs situations variant considérablement par
maladies a. Leur manifestation
cardiovasculaires) b. Leur impact sur la santé
2. Comprenant
a. Maladies cardiaques
b. Maladies vasculaires dont
i. Hypertension artérielle
ii. Maladies cérébro-vasculaires
3. Études épidémiologiques menées au cours des dernières décennies ayant permis de
a. Comprendre l’histoire naturelle des maladies cardiovasculaires
b. Obtenir des résultats au niveau de leur prévention
4. Classification des MCV tenant compte aussi des modalités d’évolution de l’atteinte
a. Attaque cardiaque et accident vasculaire cérébral
i. Souvent d’évolution rapide
ii. Avec taux de létalité élevé
iii. Séquelles graves notamment pour les accidents vasculaires cérébraux
b. Cardiopathies rhumatismales
i. Évolution plus lente sur plusieurs années
 ii. Étant à l’origine d’incapacité et de handicap
5. Coût médical et social justifiant la nécessité de mettre en œuvre les efforts pour
a. Comprendre leurs causes
b. Viser les aspects pratiques de leur prévention
6. Actuellement
a. Maladies cardiovasculaires figurant parmi les problèmes majeurs de la santé publique
b. Étant souvent classées avant
i. Accidents
ii. Maladies infectieuses
iii. Cancers
c. Part de décès attribuables aux maladies cardiovasculaires représentant
i. 25% à l’échelle mondiale
ii. 15% dans les pays en développement
iii. 48% dans les pays industrialisés
7. On va étudier que les cardiopathies ischémiques et rhumatismales pour des raisons
a. Épidémiologiques
b. De santé publique
i. Fréquence
ii. Gravité
iii. Efficacité de certaines stratégies de prévention
Classification 1. Définition et classification des maladies cardiovasculaires ayant évolué avec l’évolution des concepts de la maladie et de la
internationale finalité de cette classification
des maladies 2. Intérêt de la classification en épidémiologie : standardisation du recueil des données par tous les services hospitaliers, en
cardiovasculaires pratique médicale, dans les régions, dans les différents pays
(I E § maladies 3. Référence à la même définition pour plusieurs sources d’information, correspondant à la même réalité
cardiovasculaires) 4. Classification internationale des maladies et des problèmes liés à la santé
a. Publiée par l’Organisation Mondiale de la Santé, actuellement à sa 10 ème édition (CIM 10)
b. Classification des maladies du système circulatoire étant présentée dans l’encadré page 125
5. Selon l’OMS : mortalité par maladies cardiovasculaires dans le monde au cours de l’année 2002 étant estimée comme suit
a. Mortalité globale : 16,7 millions
b. Maladies coronariennes : 7,2 millions
c. Accidents vasculaires cérébraux : 5,5 millions
d. Cardiopathies hypertensives : 900 milles
 e. Autres cardiopathies : 2,8 millions
f. Cardiopathies rhumatismales : 300 milles
6. Situation épidémiologique en Tunisie
a. Maladies cardiovasculaires représentant 28% de l’ensemble des décès déclarés en 2003
b. Cardiopathies ischémiques ayant connu un accroissement considérable au cours des 20 dernières années
c. 1 adulte sur 4 âgé de 40 ans et plus présentant des anomalies en faveur d’une maladie cardiovasculaire
Maladies 1. Histoire naturelle
coronariennes a. Plusieurs facteurs de risque contribuant à l’Apparition et l’aggravation des maladies du cœur et des vaisseaux
(MC), b. Schéma page 127
cardiopathies 2. Morbidité / mortalité
hypertensives a. Ayant été incriminés dans la genèse de l’épidémie des maladies cardiovasculaires
(CH) et accidents i. Progrès économiques de certains pays
vasculaires ii. Modifications des habitudes alimentaires et du mode de vie
cérébraux (AVC) b. États-Unis entre les 2 guerres puis l’Europe après la 2 nd guerre mondiale, étaient frappés par cette épidémie
(II E § maladies c. À partir du début des années 1970 que des divergences dans l’évolution des maladies coronariennes apparaissent
cardiovasculaires) i. D’une part : baisse importante de la mortalité dans certains pays
1. États-Unis
2. Finlande
ii. Baisse plus limitée, voire stabilisation dans d’autres
1. France
2. Angleterre
3. Irlande
iii. Augmentation parfois très forte dans d’autres pays
1. Hongrie
2. Pologne
3. Russie
4. Pays en développement
d. Dans les pays développés
i. Cardiopathies ischémiques frappant davantage les couches les plus défavorisées
ii. Au début de l’épidémie : elles ont touchés les couches appartenant aux classes sociales favorisées, cadres
supérieurs « les cols blancs » → efforts de prévention ayant d’abord porté leur fruit auprès de ces classes
favorisées
3. Poids économique des maladies cardiovasculaires
 a. Dépenses de santé consacrées au diabète : 4 à 5% des dépenses totales (OMS 2003)
b. Coût direct de l’obésité : 0,9 billion de US$ au Royaume-Uni (estimation 2003)
c. Coût de 6 mois de suivi d’un AVC : 16 000 € en 2003
d. États-Unis : coût de prise en charge des maladies cardiovasculaires de l’âge de 65 ans jusqu’au décès des malades :
38 000 US$ en 2000
e. La plus grande partie du poids des maladies circulatoires concernant les personnes de plus de 65 ans
f. Autres coûts de santé étant dus à une augmentation de l’incapacité chez les personnes âgées dont une partie est due
aux maladies cardiovasculaires
g. Enquête australienne : près de 20% des incapacités chez les personnes âgées de 65 à 74 ans étant dues aux maladies
circulatoires
h. Dans les pays développés
i. Maladies cardiovasculaires étant responsables de 18% des années de vie prématurément perdues
ii. Proportion la plus importante étant due aux cardiopathies ischémiques
iii. Accidents vasculaires cérébraux étant responsables de 25% de l’ensemble des pensions d’invalidité en
Finlande et en Espagne
iv. Au Brésil : maladies cardiovasculaires étant responsables de
1. 17% de l’ensemble des décès prématurés chez les hommes
2. 27% chez les femmes
4. Facteurs de risque
a. Cardiopathies
i. Maladies résultant de l’altération d’un organe et du dysfonctionnement d’un système
ii. Témoignant aussi d’un comportement individuel qui, à son tour, est éminemment influencé par l’appartenance
sociale
b. Risque de survenue d’une maladie cardiovasculaire étant attribuable, dans une large mesure, au comportement de
l’individu
c. Résultats des enquêtes épidémiologiques menées au cours de ces 3 dernières décennies étant édifiants
d. Toutes ces enquêtes convergent vers la même conclusion : mode de vie jouant un rôle déterminant dans la genèse des
maladies cardiovasculaires ischémiques
i. Alimentation riche en graisse
ii. Excès de poids qu’elle peut engendrer
iii. Tabagisme
iv. Stress
v. Sédentarité
e. Autant de facteurs qui sont associés à des états morbides comme
i. HTA
ii. Hypercholestérolémie
iii. Diabète
iv. → Dont le rôle de l’apparition et l’évolution des cardiopathies ischémiques étant démontré par de nombreuses
études
f. Près de 300 facteurs de risque ayant été associés aux cardiopathies ischémiques et aux AVC
g. Facteurs majeurs devant répondre à 3 critères
i. Prévalence élevée dans plusieurs pays
ii. Impact indépendant signifiant sur le risque de ces maladies
iii. Leur traitement et contrôle des facteurs de risque réduisant le risque
h. Facteurs « endogènes » ou non modifiables
i. Facteurs pour lesquels il n’existe pas d’intervention spécifique mais dont il faut tenir compte pour
l’identification des populations à risque
ii. S’agissant de l’âge et du sexe
1. Hommes étant plus exposés, du moins avant l’âge de 50 ans, car femmes étant protégés par les
œstrogènes
2. Âge étant un facteur de risque de nature particulière car corrélé à la durée pendant laquelle un
individu étant exposé aux autres facteurs de risque
iii. Rôle de l’hérédité étant certain mais très peu élucidé
1. Difficile de faire la part de la génétique par rapport à la transmission du mode, notamment les
habitudes alimentaires, dans la genèse des cardiopathies ischémiques
2. Hypercholestérolémie familiale (classe II de Frederickson)
a. Athéromatose très précoce
b. Ne représentant qu’une proportion minime dans ces cas d’athérosclérose (forme hétérozygote
= 1% de la population américaine)
3. HTA essentielle
a. Fortement déterminée par des facteurs génétiques → tendance familiale
4. Certaines études ayant montré que l’incidence de l’infarctus du myocarde
a. Plus faible chez les sujets de groupe O
b. Plus élevée chez les sujets du groupe A, B ou AB
5. À l’échelle des populations
a. Études ethnologiques (sur les populations migrantes en particulier) ayant montré que
 l’environnement joue un rôle dans l’incidence des cardiopathies ischémiques
b. Facteur génétique n’étant pas exclu
iv. Facteurs de risque modifiables
1. Facteurs comportementaux
a. Tabagisme
b. Alimentation
c. Sédentarité
d. Stress
2. Statut socioéconomique
3. États morbides conséquences des facteurs comportementaux
a. Hypercholestérolémie
b. Obésité
c. Hypertension artérielle
d. Diabète
4. Ces facteurs étant intriqués et les associations sont fréquentes
5. Hypercholestérolémie
a. Association entre hypercholestérolémie et athérome étant étroite
b. Ce résultat étant établi par l’ensemble des études, qui ont confirmé celle de Framingham où
incidence des cardiopathies ischémiques
i. 3 à 5 fois plus élevée chez les sujets masculins ayant au départ une cholestérolémie
supérieure à 2,6 g/l soit 6,72 mmol/l
ii. Que chez ceux ayant une cholestérolémie inférieure à 2,2 g/l, soit 5,69 mmol/l
c. Risque athérogène variant selon le type de lipoprotéines à laquelle sont liés les lipides
6. Hypertension artérielle (HTA)
a. HTA étant le plus fréquent des états morbides cardiovasculaires
b. Son étude étant rendue complexe par
i. Incertitude des définitions
ii. Augmentation de la TA avec l’âge
iii. Variations lors des mesures répétées chez un même individu
c. Concernant indifféremment tous les groupes ethniques et socio-économiques
d. Termes utilisés pour classer les niveaux de la TA ne se rapportant pas à la gravité de l’atteinte
clinique globale mais seulement au degré d’élévation de la TA
e. Terme d’HTA légère ne signifiant pas toujours que le risque absolu de maladie cardiovasculaire
 est seulement légèrement élevé
i. Par exemple, chez un individu exposé à un risque élevé d’AVC ou d’infarctus du
myocarde
1. HTA légère pouvant aggraver considérablement ce risque
2. Diminution de TA pouvant être extrêmement bénéfique
ii. Ces remarques s’appliquant au patient atteint de néphropathie diabétique
f. Dans les pays industrialisés : HTA touchant 10 à 36% de la population
g. Sujet dont la pression systolique > 170 mmHg ayant 3 à 4 fois plus de risque de survenue d’une
MCV ischémique dans les 4 ans qu’un sujet, dont la pression systolique est inférieure à 130
mmHg
h. Risque d’AVC étant proportionnel à l’augmentation de la tension artérielle
i. Dans toutes les tranches d’âge
ii. Aussi bien chez les hommes que chez les femmes
i. HTA étant au 3e rang des facteurs de risque de l’artériopathie oblitérante des membres
inférieurs après
i. Diabète
ii. Tabagisme
j. Intervenant dans le développement d’autres pathologiques comme
i. Insuffisance cardiaque
ii. Insuffisance rénale
k. Risques d’avoir un événement cardiovasculaire selon le statut hypertensif chez les sujets âgés
de 35-64 ans Framingham Study
l. En Tunisie : enquêtes menées dans ce domaine relevant que
i. HTA est fréquente
ii. Elle touche les femmes plus que les hommes
iii. Elle est souvent associée à d’autres facteurs de risque
m. Facteurs de risque de l’HTA
i. Âge : pression artérielle augmentant avec l’âge
ii. Sexe :
1. Les 2 sexes étant également touchés avant 50 ans
2. Au-delà de 50 ans : femme étant plus fréquemment atteinte
iii. Facteurs génétiques
1. Génétique jouant certainement un rôle dans la détermination des niveaux
 tensionnels
2. Mécanismes ne demeurant cependant pas tout à fait élucidés
iv. Ethnie : populations noires étant plus fréquemment et plus gravement atteintes que
celles blanches (aux États-Unis)
v. Hérédité : existence d’un facteur familial étant certaine
vi. →constations liées à l’ethnie ou à l’hérédité : il est difficile de distinguer les rôles
respectifs de l’hérédité et de l’environnement social et économique
n. Hypertension artérielle étant fréquemment associée à d’autres facteurs de risque des
cardiopathies ischémiques tels que
i. Consommation de sel alimentaire
ii. Obésité
iii. Stress
7. Tabagisme (cf. chapitre tabagisme)
a. D’une façon générale : tabac favorisant
i. Activation plaquettaire
ii. Élévation du fibrinogène
iii. Risque de thrombose
b. Étant associé à une baise du HDL-cholestérol
c. Tabac étant davantage facteur de risque de complications de l’athérosclérose que de
l’athérosclérose elle-même
d. Manifestations cliniques étant le plus directement liées à l’intoxication tabagique (cigarettes)
i. Artériopathie oblitérantes des membres inférieurs
ii. Infarctus du myocarde
iii. Mort subite
e. Relation dose-effet marquée entre tabac et risque cardiovasculaire : risque augmentant avec
i. Quantité consommée
ii. Durée d’exposition
f. Nombreuses études ayant montré une chute de la mortalité chez les ex-fumeurs en fonction
du nombre d’années d’abstinence → efficacité de l’arrêt de tabac dans
i. Prévention des infarctus du myocarde
ii. Récidives de l’infarctus
iii. Mort subite
8. Diabète
 a. En cas de diabète : athérosclérose est plus précoce, plus étendue et plus sévère qu’en
l’absence de la maladie
b. Diabète (I et II) majorant de façon considérable le risque cardiovasculaire
c. Maladie coronaire étant plus grave chez le diabétique
i. Mortalité post-infarctus plus élevée
ii. Lésions plus sévères
iii. Insuffisance cardiaque plus fréquente
d. Diabète augmentant le risque de macroangiopathie
i. Coronaropathie
ii. AVC
iii. Artérite des membres inférieurs
e. Présence d’une atteinte rénale (microalbuminurie ou protéinurie) → considérée come un FR
cardiovasculaire supplémentaire chez le diabétique
9. Obésité
a. Plusieurs indices étant utilisés pour rendre compte de l’excès de poids
b. Ces indices ayant permis de répartir la population en plusieurs groupes facilitant
i. Dépistage et identification des individus selon l’importance du risque qu’ils encourent
ii. Et par conséquent, permettre le choix des priorités dans une approche préventive
populationnelle
c. Indice de masse corporelle
i. « body mass index » BMI des anglo-saxons
ii. Mesure la plus couramment utilisée dans une optique populationnelle
iii. Rapport du poids évalué en kilogrammes sur la taille par mètre au carré
d. Facile d’usage et donc d’un grande utilité opérationnelle → ayant des limites
i. Ne permettant de saisir l’importance et la distribution de la masse grasse
ii. Études récentes ayant mis l’accent sur la corrélation entre
1. Obésité abdominale
2. Certaines pathologiques comme les maladies cardiovasculaires
e. Association entre répartition du tissu adipeux et certains facteurs de risque vasculaires
explique, pour une part, l’influence de l’adiposité abdominale sur le risque vasculaire : obésité
androïde étant plus fréquemment associée à
i. Diabète
ii. Hypertension artérielle
 iii. Dyslipédidémies
iv. → que l’obésité gynoïde
f. À poids égal, sujets ayant une adiposité abdominale important, ont
i. Pression artérielle plus élevée
ii. Triglycéridémie plus élevée
iii. Taux de HDL plus bas
iv. → que les sujets ayant une faible adiposité abdominale
g. Classification des surcharges pondérales de l’adulte selon le BMI et le risque morbide : page
132
h. Obésité étant considéré comme facteur de risque majeur pour
i. Maladies coronariennes
ii. Diabète
i. Association obésité-maladies cardiovasculaires étant double
i. Obésité étant associée à des états morbides qui, sont à leur tour, associés aux
maladies cardiovasculaires
1. C’est le cas de
a. Hypertension artérielle
b. Hypercholestérolémie
c. Intolérance au glucose
2. Facteur de risque indirect dans l’apparition de la maladie après prise en
compte de l’effet des facteurs de risque classiques
ii. Étude prospective finlandaise
1. Menée auprès de 16 000 adultes suivis pendant 15 ans
2. Ayant permis de conclure que l’Obésité
a. Étant un facteur de risque indépendant de mortalité par cardiopathie
b. Contribuant à accroître le risque chez la femme
10. Autres facteurs de risque
a. Stress
i. Comportement dit type A
1. Sujet pressé
2. Ambitieux
3. Impatient
4. À la parole explosive
 5. Avec auto-implication dans le travail
6. Buts auto-imposés
ii. Étant plus exposé à un risque accrue de MCV ischémique
b. Sédentarité
i. Contribuant à accroître le risque de cardiopathies ischémiques
ii. Activité physique régulière améliorant
1. Pression artérielle
2. Répartition de la masse grasse
3. Tolérance au glucose
c. Contraception orale
i. Semblant bien établi actuellement que les contraceptifs oraux accroissent le risque de
cardiopathies ischémiques
ii. Accroissement étant dû à l’action synergique des hormones avec d’autres facteurs de
risque, surtout tabagisme
d. Dureté de l’eau
i. Certaines études montrant que les sujets résidant dans les régions à eau douce étant
explosés aux cardiopathies ischémiques que ceux vivant dans les régions à eau dure
(eau contenant des quantités importantes de minéraux)
e. Alcool
i. Consommation modérée d’alcool aurait une influence favorable sur l’incidence des
cardiopathies ischémiques
ii. Fortes consommations semblant augmenter le risque de mortalité cardiaque,
indépendamment des facteurs de risque majeurs
5. Prévention : méthodes et approches
a. Prévention primordiale
i. S’agissant de mettre en œuvre les moyens éducatifs, législatifs et environnementaux afin d’éviter l’apparition
des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires
1. Lutte contre le tabagisme
2. Éducation nutritionnelle
3. Promotion de l’activité physique
b. Prévention primaire
i. Ensemble des moyens mis en œuvre pour prévenir l’apparition de la maladie chez des sujets
1. Indemnes de signes cliniques d’insuffisance coronaire
 2. Ou qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque d’infarctus du myocarde ou de mort subite
ii. Résultant de cette définition qu’on peut envisager 2 types d’intervention
1. Stratégie ciblant la population générale
a. Visant la réduction de la prévalence des facteurs dans la population générale (déplacement
vers la gauche e la courbe de Gauss)
b. Représentant la distribution des facteurs de risque dans la population générale
2. Stratégie ciblant les populations à risque
a. Dépister et prendre en charge les facteurs de risque chez les individus qui, de par leur histoire
familiale et personne, sont plus exposées au risque de développer la maladie
3. En fait, les 2 stratégies étant souvent combinées
iii. Justification de la prévention primordiale et primaire
1. Fréquence des cardiopathies ischémiques dans les causes de décès
2. Limites actuelles de l’action du médecin sur l’évolution de la maladie coronaire déclarée, malgré des
progrès réels
3. Proportion élevée (environ 50%) de mort subite parmi les décès par insuffisance coronaire → ce qui ne
laisse que peu de temps pour des tentatives d’intervention efficace
4. Bénéfice possible dans la prévention d’autres pathologies
a. Lutte contre le tabac diminue le risque de
i. Cardiopathie ischémique
ii. Cancer broncho-pulmonaire
iii. Bien d’autres pathologies
iv. Prévention : un choix personnel page 134
v. Évaluer le risque cardiovasculaire global d’un individu
1. Revenant à estimer sa probabilité de développer une pathologie cardiovasculaire dans les années à
venir, compte tenu de l’ampleur de ses FR
2. Plusieurs méthodes
a. Étant proposées
b. La plus simple consistant à comptabiliser le nombre de facteurs de risque présents chez le
sujet
c. Équations déterminées à partir d’études épidémiologiques prospectives ayant permis de
calculer le risque
d. Les 2 plus répandues
i. Équation de Framingham
 ii. Équation SCORE
c. Prévention secondaire
i. Dépistage devant accompagné de mesures propres à améliorer l’efficacité du traitement, en particulier
l’observance d’un traitement au long cours
ii. Dépistage s’intégrant dans l’action des structures de santé existantes
1. Praticiens, généralistes et spécialistes
2. Médecine du travail
3. Médecine scolaire
4. Hôpitaux
iii. Parallèlement à la médication (observance d’un traitement au long court) ; mesures hygiéno-diététiques
s’imposant
1. Réduction de la consommation de sel
2. Correction de la surcharge pondérale
3. Activités physiques
iv. Bon contrôle de la pression artérielle : un des éléments clés dans la prévention des AVC
d. Prévention tertiaire
i. Création d’unités de soins intensifs en cardiologie ayant permis une réduction de la mortalité par infarctus du
myocarde, essentiellement en raison de
1. Diagnostic
2. Traitement des troubles du rythme
ii. Prévention secondaire médicamenteuse
1. Ayant fait l’objet de nombreuses études, à la suite desquelles aucun médicament n’ayant fait la preuve
formelle de son efficacité
2. Étant probable que le traitement par anti-vitamine K, après infarctus du myocarde, modifie
favorablement le pronostic (durée de ce traitement : 6 mois, 1 an, 2 ans ou plus n’étant pas établie)
3. Ayant donné des résultats encourageants
a. Antiagrégants plaquettaires
b. Bêtabloquants
4. Étant des volets essentiels de la prévention
a. Réadaptation cardiaque, très tôt, après les phénomènes aigus
b. Prise en charge psychologique
c. Sevrage tabagique
d. Mesures hygiéno-diététiques
 e. Traitement de l’hypertension artérielle
Cardiopathies
rhumarismales
(III E § maladies
cardiovasculaires)
Introduction (I E § 1. Très vaste groupe de maladies dont la caractéristique commune étant la croissance incontrôlée d’un contingent cellulaire ayant
épidémiologie et la capacité d’envahir les tissus voisins et à distance (dissémination par voie sanguine ou lymphatique)
prophylaxie des 2. Selon l’OMS : cancer
cancers) a. Affectant annuellement 9 millions de personnes
b. Causant 5 millions de décès
3. Dans les pays développés : représentant la 2ème cause de décès → étant probable que les pays en développement observeront
la même tendance
4. Facteurs de risque multiples dont principalement
a. Tabac
b. Habitudes alimentaires
c. Consommation d’alcool
5. On estime actuellement que
a. 1/3 des cancers pouvant être prévenu grâce notamment à
i. Lutte anti-tabac
ii. Lutte contre l’alcool
iii. Promotion des habitudes alimentaires
b. 1/3 : on peut aspirer à une guérison totale si tumeur diagnostiquée précocement
6. En Tunisie  et après la mise en place de 3 registres régionaux du cancer au début de l’année 1998 : programme de lutte étant
sur le point d’être mis en place
Ampleur du 1. Sources d’information
problème (II E § a. Dans le domaine de la cancérologie : seuls les registres de morbidité et à un degré moindre les statistiques des causes
épidémiologie et de décès pouvant fournir des informations épidémiologiques de bonne qualité
prophylaxie des b. En Tunisie, depuis 1998, 3 registres régionaux du cancer
cancers) i. Registre pour la région du Nord couvrant les gouvernorats de
1. Tunis
2. Ariana
3. Ben Arous
4. Mannouba
 5. Zaghouan
6. Bizerte
7. Béjà
8. Jendouba
9. Kef
10. Siliana
ii. Registre pour la région du Centre couvrant les gouvernorats de
1. Sousse
2. Kairouan
3. Kasserine
4. Sidi Bouzid
5. Monastir
6. Mahdia
iii. Registre pour la région du Sud couvrant les gouvernorats de
1. Sfax
2. Gafsa
3. Kebili
4. Tozeur
5. Gabès
6. Médenine
7. Tataouine
iv. Exhaustivité étant satisfaisante pour la région du Nord
v. Pour les régions du Centre et du Sud : exhaustivité n’étant pas satisfaisante que dans les gouvernorats chefs-
lieux des 2 régions (Sfax pour le Sud et Sousse pour le Centre)
vi. Ces registres étant coordonnés par l’Institut National de la Santé Publique
2. Morbidité
a. Seules les données des registres du Nord et du Sud (Sfax) sont disponibles
b. Incidence, toutes localisation confondues, pour la période 1995-1998 était
i. Pour le sexe masculin
1. 119,3/100 000 pour le registre du la région du Nord
2. 129,3/100 000 pour le gouvernorat de Sfax
ii. Pour le sexe féminin
1. Relativement moindre
 2. 87,6/100 000 pour la région du Nord
3. 91,8/100 000 pour le gouvernorat de Sfax
c. Tableaux suivants résumant les principales localisations pour chacun des 2 sexes
i. Page 141
ii. Page 142
iii. Page 143
d. Poumon étant de loin la principale localisation chez le sexe masculin, suivi de
i. Vessie
ii. Prostate
iii. Peau
iv. Larynx
e. Chez le sexe féminin
i. Sein : de loin la localisation la plus fréquente
ii. Col utérin
iii. Peau
iv. Estomac
v. Côlon
f. Dans le monde
i. Incidence, toutes localisations confondues étant relativement plus élevées dans les pays développés, comparés
aux pays en développement
ii. Pour l’Algérie (registre de Sétif 1993-1997) : incidence globale standardisée étant de
1. 93,6/100 000 chez le sexe masculin
2. 89,4/100 000 chez le sexe féminin
iii. Dans les pays occidentaux : incidence globale standardisée
1. Chez le sexe masculin : variant
a. 227,5/100 000 en Espagne (région Cuenca 1993-1997)
b. 406,7/100 000 en Italie (registre de Ferrara province 1993-1997)
2. Chez le sexe féminin : variant
a. 155,6/100 000
b. 304,3/100 000 aux États-Unis (registre Connecticut 1993-1997)
iv. Tableaux suivants résumant les principales localisations chez chacun des 2 sexes : page 143
v. Cancer du poumon chez le sexe masculin : dépassant 70/100 000 principalement dans les pays de l’Europe de
l’Est
 vi. Chez le sexe féminin : incidence du cancer du sein dépassant les 80/100 000 dans plusieurs pays occidentaux
3. Mortalité
a. Situation épidémiologique en matière de mortalité étant aussi mal connue
b. Faut citer l’étude menée en 1991, par l’équipe de la section de Médecine Préventive et Sociale à la Faculté de
Médecine de Tunis qui
i. Malgré son caractère partiel, intéressant uniquement le milieu urbain et une période de 3 semaines
ii. Ayant situé la proportion des décès par cancer à 9%, plaçant ainsi le cancer à la 3 e position parmi l’ensemble
des causes de décès
c. Dans le monde :
i. Plus de 4 millions de décès par cancer par an vers le milieu des années 80
ii. Actuellement ; ce nombre s’élevant à 5 millions
d. Dans les pays développés : cancer représentant la 2e cause de décès responsable du ¼ environ des décès
e. Dans les pays en développement :
i. Cancer étant responsable d’1 décès sur 20
ii. Incidence des cancers ayant observé une tendance à la hausse
f. Tunisie occupant très probablement une position intermédiaire entre les pays développés et les pays en
développement
g. Différences entre pays développés et pays en développement étant expliquées par les niveaux variables des principaux
facteurs de risque entre ces régions principalement
i. Tabac
ii. Alcool
iii. Habitudes alimentaires
iv. Situation en matière de planification familial
v. Comportement sexuel
4. Tendance
a. Tous les paramètres convergent vers une tendance à la hausse de l’incidence des cancers aux cours des prochaines
années
b. Espérance de vie à la naissance étant certainement améliorée
c. Tabagisme ayant atteint depuis quelques années des niveaux inquiétants chez le sexe masculin (50 à 60% chez les plus
de 20 ans)
d. Abandon de nos habitudes alimentaires réputées pour être saines et protégeant aussi bien contre le cancer, que contre
les cardiopathies ischémiques, au profit d’une alimentation occidentale riche en graisses
i. Principalement observé dans les grandes villes où surtout les fonctionnaires recourent aux restaurants rapides
 pour le repas de midi
e. Tendance à un style de vie de plus en plus sédentaire
f. Principales cancers observant cette tendance à la hausse sont surtout
i. Cancer du poumon
ii. Cancer du sein chez les femmes
iii. Cancers colorectaux
g. Très probablement ; diminution du cancer de l’estomac et du cancer du col utérin en raison de l’amélioration des
conditions d’hygiène alimentaire et sexuelle
Facteurs de
risque (III E §
épidémiologie et
prophylaxie des
cancers)
Stratégies de
lutte (IV E §
épidémiologie et
prophylaxie des
cancers)
Conclusion (E §
épidémiologie et
prophylaxie des
cancers)
Introduction (E §
tabagisme :
épidémiologie et
prévention)
Historique (I E §
tabagisme :
épidémiologie et
prévention)
Usage du tabac
dans le monde et
en Tunisie (II E §
tabagisme :
épidémiologie et
prévention)
Motivations (III E
§ tabagisme :
épidémiologie et
prévention)
Composantes du 1. Notions élémentaires de botanique
tabac et de la a. Tabac appartenant à la famille des solanacées, plus précisément au genre Nicotiana dont il existe une soixantaine
fumée du tabac d’espèces
(IV E § b. Cultivé un peu partout dans le monde, avec cependant des foyers de production préférentiels
tabagisme : i. Asie en 1er en lieu
épidémiologie et 1. Chine : 1er producteur mondial à égalité avec les États-Unis
prévention) 2. Inde
3. Pakistan
4. Japon
ii. Amérique
1. États-Unis
2. Brésil
iii. Europe
1. URSS
2. Bulgarie
iv. Beaucoup plus que l’Afrique
c. On peut classer les tabacs selon leur couleur
i. Tabac noirs 
1. De goût français
2. En nette régression dans le monde comme en France
ii. Tabacs blonds
1. De goût américain
2. En pleine expansion mondiale
iii. Tabac clairs : tabacs de Maryland et tabacs d’Orient
2. Composition de la fumée de cigarette
a. Fumée du tabac résultant de sa combustion (jusqu’à 850 °C)
 b. Associant des phénomènes de
i. Distillation
ii. Pyrolyse
iii. Pyrosynthèse
c. Sa composition étant si complexe qu’on la connaît très imparfaitement encore aujourd’hui
d. On peut en effet estimer le nombre de ses composants à plusieurs miliers ou dizaines de miliers
e. Pour simplifier
i. Fumée :
1. Aérosol constitué d’une phase gazeuse et d’une phase particulaire (particules de 0,1 à 0,8 µ
constituant le condensat)
2. Séparables par un filtre microporeux après recueil grâce à des machines à fumer normalisées (une
bouffée par min, de 2 secondes et de 35 ml ; en laissant un mégot de 23 mm)
ii. 4 éléments fondamentaux intervenant dans sa toxicité
1. Nicotine
2. Oxyde de carbone
3. Irritants
4. Substances cancérigènes
3. Nicotine
a. Alcaloïde isolé en 1809
b. Responsable du fait de sa fixation dans le système nerveux central, de la sensation de manque qui accompagne
l’interruption du tabagisme
i. Phénomène d’assuétude, qui se double d’une accoutumance
ii. Comme le suggère la disparition des nausées accompagnant les premières expériences tabagiques
c. Agissant également par l’intermédiaire du système nerveux autonome
i. Entraînant une réponse adrénergique
1. Réduction des décharges post-ganglionnaires du système parasympathique
2. Décharge d’adrénaline par le surrénales
ii. Responsable de
1. Augmentation de
a. Fréquence cardiaque
b. Tension artérielle
c. Débit cardiaque
2. Avec vasoconstriction périphérique
 d. Également responsable d’une limitation de l’appétit
i. De par son action inhibitrice sur
1. Sécrétion gastrique
2. Péristaltisme de l’estomac
ii. Avec, comme corollaire, une reprise de l’appétit et parfois surcharge pondérale lors du sevrage, cause majeure
de rechute
e. Action du la vigilance (effet recherché par le fumeur)
i. Selon des mécanismes mal connus, aboutissant
1. Tantôt à une augmentation de l’attention et de la capacité de mémorisation
2. Tantôt et paradoxalement, à un effet tranquillisant et sédatif
f. Chez le chien
i. Toxique puissant car quelques gouttes de nicotine déposées sur la langue entraînent la mort de l’animal
ii. Toxicité aiguë bien connue mais toxicité chronique ne pouvant pas être mise en évidence expérimentalement
4. Oxyde de carbone
a. Contrairement aux substances cancérigènes → effets immédiats car créant avec l’hémoglobine un complexe
particulièrement stable, carboxyhémoglobine, qui s’oppose à la prise en charge de l’oxygène lors de l’hématose
b. Outre cet effet délétère
i. Plus susceptible de toucher la sensibilité d’un public jeune, volontiers sportif et se réclamant d’aspirations
écologiques
ii. Que la perspective d’un cancer bronchique éventuel dans un avenir plus ou moins lointain (45 ans, c’est le 3 ème
âge si on a 15 ans)
c. CO ayant un effet athérogène propre
d. → gravité particulière du tabagisme chez les coronariens ou les arthritiques
i. Se privant de leur transporteur d’oxygène
ii. Aggravant leur athérome
iii. → tabac étant un facteur majeur de cardiopathies ischémiques
5. Irritants
a. Appartenant aux 2 phases de la fumée de tabac, par exemple
i. Phénols dans la phase particulaire
ii. Acroléine et aldhéydes dans la phase gazeuse
b. Leur effet irritatif pharyngo-laryngo-trachéo-bronchique étant évident → toux étant si fréquente chez les fumeurs
qu’ils en négligent la signification de symptôme : tousser étant un phénomène normal
c. Cette toux réflexe s’accompagnant malheureusement d’une altération des autres phénomènes de défense du poumon
 i. Entrave à l’épuration par le tapis mucociliaire, avec paralysie des cils
1. Objectivée expérimentalement par action in vitro de la fumée de tabac sur trachée isolée de
mammifère
2. Production d’un mucus de mauvaise qualité par des glandes bronchiques hypertrophiées
ii. Absence d’efficacité des macrophages alvéolaires
1. Si recrutés en plus grand nombre → ayant perdu leurs qualités de rempart face aux agressions
permanentes du bas appareil respiratoire
2. Cela étant parfaitement démontré par
a. Étude en microscopie électronique
b. Étude du comportement in vitro des macrophages recueillis par lavage bronchiolo-alvéolaire
iii. Inactivation de l’α1-antiprotéase par oxydation de son site actif
d. Poumon ne savant plus se défendre, que ce soit vis-à-vis de
i. Microorganismes → rôle aggravant du tabagisme en cas de déficit enzymatique en α1-antitrypsine ou déficit
en immunoglobulines
ii. Toxiques inhalés de toutes sortes
iii. Substances cancérigènes
1. Contenus justement dans la fumée du tabac
2. Ayant tout loisir de stagner au contact d’une muqueuse altérée
e. Muqueuse
i. Se transformant
ii. Subissant une métaplasie malpigihienne
1. Diminution du nombre de cellules ciliées
2. Augmentation du nombre de cellules caliciformes
3. Pluristratification de l’épithélium
f. Petites voies aériennes s’oblitérant
i. Spirométrie simple restant longtemps normale
ii. Mais étude plus fine, par exemple, à l’aide d’une courbe débit/volume → objectiver précocement cette
atteinte des petites voies aériennes
g. Parenchyme pulmonaire étant lui aussi altéré avec
i. Distension des alvéoles
ii. Raréfaction anatomique des septa inter-alvéolaires
h. → ainsi se constituant à bas bruit les altérations qui vont progressivement aboutir au tableau clinique de bronchite
chronique et à terme à l’insuffisance respiratoire obstructive grave avec emphysème
6. Substances cancérigènes
a. Nombreuses substances cancérigènes ayant pu être isolées de la fumée de tabac → ce sont les fameux goudrons
i. Poids de goudrons indiqué sur les paquets de cigarettes correspondant au poids du condensat après extraction
de la nicotine et de l’eau)
ii. Au 1er rang desquels
1. Hydrocarbures aromatiques polycycliques
2. Benzopyrène
3. Dibezoanthracène
4. Nitrosamines
b. Présence en outre de substances radioactives (plomb 210 et polonium)
c. Goudrons ayant une action initiatrices qui se trouve complétées par des carcinogènes promoteurs, appartenant en
particulier au groupe des irritants
d. D’autres facteurs encore mal connus jouant certainement un rôle dans l’expression tumorale (facteurs génétiques),
qui, là comme ailleurs, se révèle plurifactorielle
e. Étant intéressant de signaler que
i. Tumeurs bronchiques sont extrêmement difficiles à reproduire expérimentalement chez l’animal par inhalation
de la fumée de cigarette (à moins d’une préparation par le radon chez le rat)
ii. On doit se contenter de créer des tumeurs cutanées chez la souris par badigeonnage de la peau à l’aide du
condensat de la fumée pour étudier la toxicité de telle ou telle cigarette
iii. Cette étude expérimentale
1. Qui ne demande pas moins de 2 ans
2. Souligne l’importance des facteurs cocarcinogènes promoteurs à côté des initiateurs, dont l’action est
relativement faible
f. Responsabilité du tabagisme dans la genèse du carcinome bronchique
i. Longtemps niée
ii. Ne faisant malheureusement plus l’ombre d’un doute aujourd’hui
iii. Curieusement, et comme pour l’alcool, alors que pour une fois on connaît un produit cancérigène essentiel
facile à écarter → cette certitude n’a pu être suivie d’une prophylaxie efficace
7. Choix de tabacs
a. Teneur en nicotine variant d’une espèce de tabac à l’autre, d’une partie à l’autre de la plante et même d’une extrémité
à l’autre d’une même feuille
b. Est-il possible de choisir des mélanges de variétés de tabac ou de reconstituer du tabac à partir d petits fragments de
feuilles, en fonction des caractéristiques souhaitées
 c. Progrès de la génétique appliquée permettant aujourd’hui de sélectionner en serres des lignées de tabac qui sont
ensuite exploitées en champs (institut du tabac de Bergerac)
8. Filtre
a. 2 types de filtres
i. L’un purement mécanique et donc peu sélectif (fibres de cellulose ou fibres synthétiques)
ii. L’autre à adsorption (charbon actif)
b. Ces filtres ne devant pas imposer au fumeur un effort d’aspiration trop important ni dénaturer le goût de la fumée →
de sorte que leur efficacité vis-à-vis de la nicotine et des goudrons se trouvant nécessairement réduite
c. En réalité : meilleur filtre étant paradoxalement la cigarette elle-même si l’on consent à n’en fumer que les eux
premiers tiers
d. Faut souligner un inconvénient majeur : du fait de leur papier de gainage, filtres augmentant la quantité de CO inhalé !
9. Papier
a. Plus le papier qui enveloppe le tabac est perméable et plus la combustion est complète → diminue d’autant la
production de goudrons et d’oxyde de carbone et dilue la fumée
b. Aussi s’est-on attaché à mettre au point des papiers plus poreux (par exemple par perforation au laser)
Morbidité et
mortalité liées à
l’usage du tabac
(V E § tabagisme :
épidémiologie et
prévention)
Lutte anti-tabac
(VI E §
tabagisme :
épidémiologie et
prévention)
Introduction (I E §
éducation pour la
santé)
Définitions (II E §
éducation pour la
santé)
Processus du
changement du
comportement
(III E § éducation
pour la santé)
Approches et
principes en
éducation pour la
santé (IV E §
éducation pour la
santé)
Planification d’un
programme
d’éducation
sanitaire (V E §
éducation pour la
santé)
Introduction (E §
santé des
adolescents §
santé des
groupes
particuliers)
Définition et
caractéristiques (I
E § santé des
adolescents §
santé des
groupes
particuliers)
Données
démographiques
(II E § santé des
adolescents §
santé des
groupes
particuliers)
Données
épidémiologiques
(III E § santé des
adolescents §
santé des
groupes
particuliers)
Prévention (IV E §
santé des
adolescents §
santé des
groupes
particuliers)
Introduction (E § 1. Étude des mécanismes de transmission et des circonstances de survenue des maladies provoquées par un organisme vivant
épidémiologie pathogène spécifique chez l’homme
générale des 2. Terme « maladie transmissible » (« communicable disease » en anglais) étant plus appropriés que le terme « maladie
maladies contagieuse »
transmissibles)
Chaîne 1. Comprenant 5 « maillons » indispensables à l’éclosion d’une maladie dans une collectivité
épidémiologique a. Agent pathogène
(I E § b. Réservoir de germe
épidémiologie c. Mode de transmission adéquat
générale des d. Terrain réceptif
maladies e. Circonstances favorisantes
transmissibles) 2. Agent pathogène ou infectieux
a. Organisme et notamment microorganisme vivant capable de produire une infection ou une maladie infectieuse chez
l’homme
i. Virus
ii. Bactérie
iii. Parasite
 b. Pouvoir pathogène (« virulence » en angalis) d’un germe :
i. Son aptitude à provoquer des manifestations morbides chez l’individu infecté
ii. Dépendant de
1. Son état « saprophyte » ou « pathogène »
2. Sa rapidité de multiplication dans l’organisme
3. Sa capacité de produire une toxine (endo ou exotoxine)
4. Son pouvoir de résistance en dehors de l’organisme
5. Nombre d’unités capables de provoquer une infection
6. Son tropisme particulier pour certains tissus ou organes
iii. Mesuré par divers indicateurs
1. Taux d’attaque : maladie aiguë page 199
2. Taux de «pathogénicité » page 199
3. Taux de sévérité page 199
4. Taux de létalité page 199
3. Réservoir de germe
a. Cette expression désignant l’état vivant (homme ou animal)
i. Chez lequel le germe vit et se multiplie
ii. Dont il dépend avant tout pour sa survie
iii. S’y reproduisant de manière à pouvoir être transmis à un hôte réceptif
b. Cette notion ne faisant pas de distinction entre
i. « hôte définitif »
ii. « hôte intermédiaire »
c. Par extension : pouvant jouer le rôle de réservoir de germe
i. Anthropodes
ii. Plantes
iii. Même, milieu inerte (cas du bacille tétanique qui survit plusieurs années dans le sol)
d. Par ailleurs, homme étant un réservoir de germe
i. Soit lorsqu’il est malade
ii. Soit lorsqu’il est porteur sain
4. Mode de transmission
a. On oppose 2 types de maladies
i. Maladies à « cycle ouvert »
1. Agent causal étant éliminé à l’extérieur de l’organisme par les sécrétions et les excrétas
 2. Pouvant être transmises directement ou indirectement
ii. Maladies à « cycle fermé »
1. Germe restant dans l’organisme et nécessitant d’être prélevé le plus souvent avec du sang par
effraction cutanéo-muqueuse
2. Ne pouvant être transmises que de façon indirecte
b. En pratique, on distingue 2 modes de transmission
i. Mode de transmission direct
1. Transfert direct et immédiat d’agent infectieux d’un réservoir de germe par une porte d’entrée à un
sujet réceptif
2. Voie aéroportée
a. Projection de gouttelette de salive lors de la parole, toux, éternuement (distance < 1 m)
b. Exemples
i. Rougeole
ii. Grippe
iii. Coqueluche
iv. Tuberculose
3. Voie cutanéo-muqueuses
a. Baiser
b. Rapport sexuel
c. Exemple
i. Urétérites
ii. Syphilis
iii. SIDA
ii. Mode de transmission indirect
1. Existence d’un intermédiaire entre le réservoir de germe et le sujet réceptif
2. Cet intermédiaire pouvant être un milieu inanimé (véhicule) ou un être animé (vecteur)
3. Véhicules de germe
a. Mains sales (manipulation d’aliment ou d’instruments médico-chirurgicaux)
b. Objets
i. Jouets
ii. Mouchoirs
iii. Vêtement souillés (mycose)
iv. Literie (gale)
 v. Instruments ou pansements chirurgicaux (infections nosocomiales)
c. Certains milieux particuliers
i. Eau (V. polio, choléra)
ii. Aliments (Fièvre typhoïde, amibiase)
iii. Sérum et plasma (VIH, hépatite B…)
4. Vecteurs de germe 
a. Être animé : transmission pouvant se faire de façon
i. Passive  (mécanique) : mouches
ii. Active
1. Paludisme (anophèles)
2. Leishmaniose (phlébotome)
5. Suspension
a. Aérosols microbiens transportés jusqu’à une porte d’entrée appropriée, habituellement les
voies respiratoires
b. Aérosols microbiens étant des suspensions dans l’air des petites particules (1 à 5 µ) constituées
entièrement ou partiellement de microorganismes (gouttelettes de Pfügge desséchées ou
poussières)
5. Terrain réceptif (ou sensible)
a. Réceptivité :
i. État de l’individu qui ne possède pas une résistance suffisante contre un agent pathogène particulier
ii. Pouvant ainsi être sujet à contracter la maladie s’il est exposé à l’agent infectieux correspondant
b. Résistance : ensemble des réactions de l’organisme qui opposent une barrière à
i. Invasion
ii. Multiplication des germes
iii. Atteintes causées par leurs produits toxiques
c. Réceptivité étant conditionnée par
i. Existence d’une voie de pénétration du germe
1. Orifice naturel
a. Oral
b. Nasal
c. Génital
2. Orifice artificiel
a. Effraction cutanée à l’occasion d’injections, cathéters
 ii. Absence de moyens de défense de l’organisme (cf. résistance)
d. Résistance étant conditionnée par
i. Existence de moyens de défenses non spécifiques de l’organisme
1. Barrière cutanée, pulmonaire
2. Réaction inflammatoire
ii. Existence de moyens de défenses spécifiques = immunité (cellulaire ou humorale) qui peut être soit
1. Passive
a. Durant quelques jours à quelques mois
b. Naturelle : mère donnant des anticorps au fœtus qui est protégé jusqu’à 3 – 6 mois après la
naissance
c. Artificielle par la séro-prévention
2. Active
a. Après avoir contracté la maladie sous forme inapparente ou patente
b. Après vaccination
e. NB :
i. Immunité cellulaire n’étant pas transmise de personne à personne (mère-enfant)
ii. Il existe une immunité d’espèce protégeant l’homme de certaines maladies animales (maladie de Carré du
chien…)
6. Circonstances favorisantes
a. Circonstances particulières pouvant augmenter le risque de maladie
b. Pouvant être liées au
i. Mode de transmission
1. Milieu professionnel
a. Personnel de santé et hépatite B
b. Vétérinaire et anthropozoonoses
2. Rassemblement humain
a. Promiscuité
b. Brassage de population
c. Voyages internationaux
3. Conditions climatiques : prolifération de vecteurs
a. Anophèles
b. Phlébotomes
4. Conditions géographiques : collection d’eau et bilharziose urinaire
 5. Conditions socio-économiques
a. Mauvais état de l’assainissement
i. Évacuation des eaux usées
ii. Eau potable
b. Pauvreté
c. Faible niveau de ressources
d. Faible niveau d’instruction
ii. Temps réceptif
1. Âge : vulnérabilité aux âges extrêmes de la vie (enfance et vieillesse)
2. Facteurs socio-économiques : malnutrition
3. Facteurs d’environnement : pollution et infection respiratoire aiguë
7. Classification des maladies transmissibles
a. Chaîne épidémiologique permettant de classer les maladies transmissibles tendant compte de
i. Réservoir
ii. Mode de transmission
iii. Porte d’entrée du germe dans l’organisme
b. Plusieurs classifications dont la suivante
i. Maladies transmises de personne à personne
1. Maladies transmises par voie aéroportée
a. Rougeole
b. Coqueluche
c. Tuberculose
d. Rubéole
e. Méningite
2. Maladies transmises par voie digestive
a. Fièvre typhoïde
b. Choléra
c. Poliomyélite
3. Maladies transmises par voie cutanéo-muqueuse
a. Gale
b. Trachome
c. MST
ii. Anthropozoonoses : maladies communes à l’homme et à l’animal
 1. Brucellose
2. Rage
3. Échinococcose
iii. Maladies transmises par des vecteurs (arthropodes)
1. Paludisme
2. Leishmaniose
3. Rickettsioses
iv. Malades diverses
1. Tétanos
2. Hépatites virales
Modalités 1. Infection chez l’individu
épidémiologiques a. C’est l’entrée et la multiplication d’un agent infectieux dans l’organisme de l’homme (ou des animaux)
(II E § b. Schématiquement 3 modalités cliniques chez l’individu
épidémiologie i. Forme patente (maladie apparente) dans laquelle
générale des 1. Diagnostic est relativement aisé
maladies 2. Risque que la personne fait courir aux autres est évident
transmissibles) ii. Forme inapparente
1. Dans laquelle
a. Signes cliniques étant absents ou minimes
b. Diagnostic par les examens biologiques étant possible
2. Ces formes étant plus dangereuses car propagation de la maladie pouvant passer inaperçue
iii. Portage simple
1. C’est le fait d’héberger le germe sans présenter de signes de la maladie
2. Cet état pouvant s’observer
a. Soit lorsque la personne est en période d’incubation ou de convalescence
b. Soit lorsqu’elle est porteur sain
c. Dans un cas comme dans l’autre → portage de germe pouvant être de courte ou de longue durée (porteur provisoire
ou chronique)
2. Infection dans la collectivité
a. Selon les cas et les modalités plus ou moins grandes de la propagation → maladies transmissibles pouvant sévir sous
forme de
b. Cas sporadiques
i. Cas isolés sans relation apparente dans le temps et l’espace
c. Endémie
i. Situation où une affection
1. Est installée depuis des années dans un pays ou dans une région
2. Persistant tout au long de l’année
3. Sans tendance extensive nette
ii. Majeure partie de la population ayant été ou est atteinte à des degrés divers et est plus ou moins immunisée
← rôle immunisant de
1. Infections répétées plus ou moins symptomatiques
2. Et/ou du portage chronique
iii. Mais chaque année, il y a des nouveaux cas
iv. Sujets atteints étant
1. Soit individus en bas âge
2. Soit sujet prémunis
3. Soit immigrants
v. Exemple
1. Paludisme en Afrique
2. Bilharziose en Égypte
3. Tuberculose en Tunisie
d. Endémo-épidémie
i. Situation où une maladie
1. Est installée de façon endémique
2. Et sur ce fond d’endémie, éclatent des épidémies périodiques plus ou moins extensives
ii. Exemple : fièvre typhoïde
e. Épidémie
i. Groupement de cas plus nombreux que d’habitude d’une maladie transmissible
1. Ayant la même origine
2. Ayant à son début une nette tendance extensive
3. Survenant dans un intervalle de temps limité
ii. Que signifie le qualitatif « plus nombreux d’habitude » ? à partir de quel nombre de cas peut-on parler
d’épidémie ? → pas de réponse unique à cette question
iii. D’une façon générale
1. On considère qu’il y a épidémie lorsque le nombre de cas survenant
a. Dans une zone géographique donnée
 b. Au cours d’une unité de temps donnée (exemple : semaine)
c. Dépasse le nombre moyen survenant dans la même zone, au cours de la même unité de temps
(au moins 3 fois plus élevé)
2. Ce nombre moyen étant calculé sur les statistiques des 5 à 10 années les plus récentes
3. Exposition unique de la communauté à un agent transmis par un véhicule commun (eau, lait, etc.)
a. → épidémie focale ou de source commune (« point epidemic » en anglais) qui sera
i. Explosive
ii. De courte durée
iii. Restreinte au groupe exposé au véhicule
iv. Exemple : TIAC
b. Cas secondaires
i. Provoqués par la propagation d’une personne à l’autre
ii. Étant relativement peu nombreux
4. Exposition multiple et propagation en chaîne d’un sujet à l’autre → épidémies
a. Moins explosives
b. À propagation centrifuge à partir du foyer primaire épidémique
c. Exemple : poliomyélite
5. Pandémie
a. Dans le cas où
i. Nombre de personnes sensibles est important
ii. Conditions de propagation de l’agent étant très favorables (mouvement de population,
concentration de sujets, climat)
b. = épidémie à l’échelle mondiale
c. Exemple : grippe A (H1N1)
6. Épidémies ayant souvent un caractère saisonnier
a. Hiver et printemps pour les maladies transmises par voie respiratoire
b. Été et automne pour les maladies à tropisme digestif
7. Durée de l’épidémie dépendant de
a. Nombre des cas primaires
b. Facilités de propagation
c. Nombre de personnes susceptibles d’attraper la maladie dans la communauté (non
immunisés)
8. On distingue
 a. Immunité individuelle
i. Capacité de l’individu exposé à la contagion de ne pas développer la maladie
b. Immunité collective
i. Déterminée par
1. Proportion de personnes immunisées dans la communauté
2. Leur distribution (distribution géographique et dans les différentes couches
démographiques et sociales)
ii. Ce type d’immunité étant acquis
1. Soit à la suite d’une épidémie
2. Soit à la suite d’une vaccination de masse
3. Soit spontanément à la suite de la propagation de la contagion sous forme de
cas frustes ou inapparents
a. Poliomyélite
b. Rubéole
4. Soit à la suite de la circulation d’un agent atténué (exemple : virus vaccinal
vivant de la polio par exemple)

Conclusion (E § 1. Connaissance des mécanismes de transmission des maladies infectieuses permettant de

épidémiologie a. Expliquer la diffusion d’une maladie donnée à l’échelle d’une collectivité
générale des b. Choisir ainsi les moyens de lutte (préventive et curative) les plus appropriés
maladies
transmissibles)
Introduction (E § 1. Prophylaxie générale des maladies : ensemble de mesures
prophylaxie a. Communes aux différentes maladies
générlae des b. Applicables sur 3 maillons de la chaîne
maladies i. Réservoir de germe afin d’éviter la diffusion de l’agent infectieux en agissant à la source
transmissibles) ii. Mode de transmission
1. Assainissement
2. Lutte contre les vecteurs
3. Désinfection
iii. Sujet réceptif protection par différentes méthodes (hygiène…)
2. Complétée par la prophylaxie spécifique (vaccination) qui est particulière à chacune des maladies
Prophylaxie 1. Traitement du malade
centrée sur le a. Devant être institué précocement et de façon efficace (dose et durée suffisante)
malade (= action b. Limitant la diffusion des germes une fois la maladie reconnue pouvant ainsi réduire la période d’isolement
sur le réservoir c. Limitée par le fait que beaucoup de maladies étant contagieuses avant leur identification (tuberculose, rougeole…)
de germe) (I E § 2. Isolement
prophylaxie a. Définition
générlae des i. Séparation des personnes (ou animaux) infectées
maladies 1. Des autres personnes (ou animaux)
transmissibles) 2. Durant la période de contagion
ii. Et leur confinement
1. En des lieux
2. Et dans des conditions
3. Qui empêcheront la transmission directe ou indirecte de l’agent infectieux des sujets infectés à
d’autres sujets réceptifs ou capables de transmettre l’agent
b. On distingue en pratique 2 types d’isolement
i. Isolement des malades reconnus
ii. Isolement préventif ou présomptif pour les sujets contacts = quarantaine
c. Isolement étant fait
i. Soit à l’hôpital
1. Obéissant à une classification en 7 catégories (cf. cours d’hygiène hospitalière)
ii. Soit à domicile
1. Ne se concevant plus actuellement que pour le cas par exemple des porteurs chroniques (HIV, HbS...)
2. Étant illusoire pour des maladies à transmissions aériennes
a. Rougeole
b. Rubéole
c. Varicelle
3. Désinfection (cf. cours d’hygiène hospitalière)
a. Destruction des agents infectieux en dehors de l’organisme par l’application directe des procédés chimiques ou
physiques)
b. Réalisée
i. En cours de maladie
ii. Et/ou après la sortie du malade (= désinfection terminale, par exemple maladies transmises par voie indirecte
telle que choléra, variole)
c. Désinfection pouvant se faire
 i. Soit à l’hôpital
ii. Soit à domicile
4. Déclaration
a. Certaines maladies étant à déclaration obligatoire et leur divulgation n’engageant le secret professionnel (voir modèle
en annexe)
i. Cette déclaration obligatoire devant être
1. Précoce
2. Sans attendre les signes de certitude si maladie grave (choléra)
ii. Dans le cas d’urgence épidémique → alerte téléphonique devant être donnée aux autorités sanitaires, c'est-à-
dire la Direction Régionale de la Santé Publique
iii. Cette déclaration
1. Non soumise au secret médical
2. Ayant un double but
a. Permettre de prendre rapidement les mesures de prévention afin d’enrayer l’extension de la
maladie
b. Permettre l’établissement des statistiques sanitaires
i. De la sorte on peut suivre l’évolution de la morbidité et de la mortalité en rapport avec
les maladies soumises à déclaration
ii. Évaluation de l’efficacité de l’effort sanitaire d’un pays est ainsi possible
iii. Malheureusement, déclaration des cas étant fréquemment mal réalisée
b. D’autres étant à déclaration facultative
Prophylaxie 1. Dépistage et traitement
centrée sur a. D’une manière générale, dépistage étant l’action qui consiste à identifier
l’entoruage i. De manière présomptive
(sujets réceptifs) ii. À l’aide des examens simples et d’application rapide
(II E § prophylaxie iii. Les sujets atteints d’une maladie passée jusque là inaperçue
générlae des b. Dans le cas des maladies infectieuses, le dépistage allant
maladies i. Détecter des infections à leur début assurant une meilleure efficacité thérapeutique
transmissibles) ii. Limiter la diffusion de la maladie à d’autres personnes à partir des sujets contacts
c. Il est en effet nécessaire d’effectuer des recherches en vue de dépister, dans l’entourage, des cas ayant des symptômes
légers ou atypiques
i. Ces recherches étant souvent difficiles
1. Soit en raison de leur coût
 2. Soit pour des causes techniques (exemple : difficultés d’effectuer des rechercher à l’échelle de la
masse du virus poliomyélitique)
3. Soit pour d’autres raisons (exemple : portage intermittent comme dans certains cas de typhoïde)
ii. Examen négatif n’ayant donc qu’une signification limitée
iii. En outre, délai mis à dépister les cas positifs étant souvent trop long
iv. Toutes ces contraintes faisant que des mesures de prévention étant souvent entreprises dans l’entourage d u
malade sans que de telles recherches soient faites
d. Mesures prises envers l’entourage
i. Visant à protéger les sujets réceptifs et/ou traiter les porteurs de germes
ii. Étant en général d’ordre spécifique (voir cours particulier)
iii. Chimioprophylaxie
1. Administration d’un produit chimique
a. Qui peut être un antibiotique
b. Afin d’empêcher
i. Développement d’une infection
ii. Ou son évolution vers la période active et manifeste d’une maladie infectieuse
2. S’opposant à la chimiothérapie qui consiste en
a. Administration d’un produit chimique
b. En vue de
i. Guérir une maladie infectieuse reconnaissable
ii. Ou d’enrayer sa progression
3. Exemple
a. Oxytétracycline en cas de choléra
b. Spiramycine 50 mg/kg en 2 – 3 prises chez l’enfant en cas de méningite
iv. Séroprévention
1. Souvent associée à la vaccination
2. Devant toucher de façon systématique la population exposée
3. Devant être administrée le plus précocement possible et relayée par la suite par la vaccination
a. Tétanos
b. Diphtérie
c. Rougeole
v. Vaccination (cf. cours spécial)
2. Isolement
 a. Se posant dans les mêmes termes que l’isolement des malades pour les sujets contacts chez lesquels une infection a
été retrouvée
b. « quarantaine »
i. 2ème type d’isolement
ii. Pratiqué aussi de façon présomptive (sans avoir mis en évidence de germe chez le sujet)
iii. C’est la restriction des activités des personnes (ou animaux)
1. Qui ont été exposés à un de maladie transmissible (exemple : sujets contacts)
2. Pour prévenir la transmission de la maladie durant la période d’incubation
iv. On distingue
1. « quarantaine absolue » : sorte d’isolement strict
2. « quarantaine mitigée » : limitation sélective ou partielle des mouvements des sujets contacts basée
a. Surveillance personnelles (par examen médical périodique)
b. Ségrégation (séparation d’un groupe des sujets contacts), exemples
i. Évictions scolaire des frères et sœurs d’un malade
ii. Tableau fixant la durée de l’éviction par maladie (éviction de moins en moins indiquée)
iii. Éviction des sujets qui travaillent dans l’industrie alimentaire
3. Hygiène personnelle et éducation sanitaire
a. Mesures de protection
i. Qui sont la responsabilité de l’individu
ii. Sauvegardant sa santé
iii. Et restreignant la propagation des maladies infectieuses, principalement celles qui sont transmises par contact
de personne à personne
b. Les plus importantes
i. Se laver les mains à l’eau et au savon avant de manipuler des aliments
ii. Éviter l’utilisation en comme d’objets ou d’ustensiles de toilette
iii. Sa laver les mains avant et après avoir examiné ou soigné un malade
iv. Éviter la projection de gouttelettes de Pfügge à d’autres personnes lors de la toux et de l’éternuement
v. Ne pas se toucher la bouche, le nez ou le visage en général
1. Pas plus que
a. Cheveux
b. Parties couvertes du corps
c. Pieds
2. Se laver les mains à l’eau et au savon chaque fois qu’on l’a fait
Prophylaxie 1. Concernant les maladies à mode de transmission indirecte
centrée sur le 2. Consistant à assainir le milieu environnant
mode de a. Eau potable de bonne qualité
transmission (cf. b. Évacuation hygiénique des eaux usées
cours PCEM c. Hygiène hospitalière
assinissement) d. Lutte contre les vecteurs, insectes et rongeurs
(III E §
prophylaxie
générlae des
maladies
transmissibles)
Enquête en cas 1. Si une maladie sévit sur un mode endémique → il faut mener une enquête épidémiologique pour
d’épidémie (IV E a. Identifier la source et les cas secondaires
§ prophylaxie b. Mettre en œuvre les mesures de lutte appropriées
générlae des 2. Étapes de cette enquêtes étant les Suivantes
maladies a. Vérifier le diagnostic des premiers cas par des examens appropriés
transmissibles) i. Clinique
ii. Bactériologique
iii. Sérologique
b. Déclarer les cas aux autorités sanitaires
c. Rechercher activement d’autres cas passés inaperçus dans la population, surtout
i. Dans l’entourage des maldies (malades asymptomatiques, cas bénins)
ii. Ou non décléarés
d. Rechercher une cause commune
i. Qui pourrait expliquer l’apparition des cas
ii. Faut il attacher à rechercher cette cause dans la communauté
1. Déaut de chloration de l’eau de boisson
2. Présence d’un porteur de germe
3. Existence dans le commerce d’aliment impropre à la consommation
4. Négligeance ou incompétence professionnelles (exemple : mauvaise stérilisation du matériel
e. Classer les cas d’après le temps et l’endroit d’apparition de l’incidence → ce travail consistant à
i. Établir l’incidence en fonction du temps, par exple de l’incidence (nombre de cas)
1. Journalière en cas de choléra
 2. Mensuelle pour la tuberculose
ii. Établir une courbe de l’épidémie qui peremt de
1. Localiser dans l’espace les cas
2. Étudier leurs relations avec les caractérisstiques du milieu géographique
a. Écoles
b. Usines
c. Puits
d. Pâtisserie
e. Restaurants
f. Compléter l’enquête en
i. Effectuant des prélèvements sur
1. Individus
a. Malades
b. Susecptés
c. Échantillon de non suspects
2. Véhicules possibles de l’agent pathogène
a. Aliments
b. Eau
c. Objets
ii. Recherchant dans la communauté les réservoies naturels et les vecteurs naturels
1. Anophèles
2. Bulins
3. Animaux
g. Étuder les conditions de l’environnement telles que
i. Distribution d’eau, d’aliments
ii. Concentrations de personnes (fêtes…)
iii. Manipulation de véhicules possibles (eau, aliments)
h. Analyser la situation et avancer une hypothèse sur
i. Origine de la maladie
ii. Ses voies de propagation en vue d’établir un programme de lutte
i. Établir un programme et mettre en place les moyens pratqiues de lutte: Ces mesures devant viser
i. Agent pathogène devant être détruit partout où il existe
1. Traitement des malades
 2. Désinfection terminale
3. Traitement des porteurs de germe
4. Observation des contacts pour qu’ils ne deviennent pas malades ou porteurs
5. Traitement du réservoir biologique tel
a. Eau
b. Animaux atteints
c. Ou insectes-vecteurs
ii. Voies et moyens de transmission par
1. Isolement sélectif des malades
2. Désinfection des objets du malade et des porteurs
3. Désinfection des véhicules de l’infection (eau, lait…)
4. Destruction d’insectes et des rongeurs vecteurs
5. Désinfection des lieux publics suspects (restaurant, école…)
iii. Communauté en organisant des programmeurs d’éducation sanitaire
1. Dont le thème est en rapport avec la maladie en question
2. En entreprenant toute mesure spécifique susceptible de lutte contre la maladie (vaccination par
exemple)
j. Vérifier l’efficacité des mesures entreprises par l’observation épidémiologique de l’évolution de l’incidence qui doit
diminuer en fonction du temps
k. Surveiller de manière continue la population pour détecter toute nouvelle apparition des cas
Conclusion (E § 1. Au total, participation du médecin praticien à la lutte contre les maladies transmissibles ne devant pas s’arrêter au traitement
prophylaxie du cas patient
générlae des 2. Médecin praticien constituant un élément primordial pour la lutte contre ces maladies au niveau de
maladies a. Dépistage
transmissibles) b. Diagnostic
c. Traitement
d. Mesures prophylactiques envers l’entourage
e. Sans oublier, bien sûr la déclaration obligatoire de ces maladies
Introduction (E § 1. Maladie virale
rubéole : a. Contagieuse
épidémiologie et b. Touchant surtout les enfants de 3 à 6 ans
prophylaxie § c. Bénigne lorsqu’elle acquise
épidémiologie et d. Redoutable lorsqu’elle survient chez la femme enceinte où les risques d’atteinte embryonnaire et fœtale sont
prophylaxie des importants
maladies à 2. Maladie conférant une protection quasi-définitive
tramission 3. Réinfection inapparente
aérienne) a. Pouvant s’observer
b. Surtout chez les vaccinés : 10 fois plus rare chez les immunisés naturellement
c. Bénigne
d. Ne s’accompagnant pas de virémie
4. Introduction de la vaccination ayant modifié en partie l’épidémiologie en augmentant le pourcentage de cas de survenue plus
tardive
5. Différentes stratégies vaccinales étant adoptées dans le monde selon les pays
6. En Tunisie
a. Maladie à déclaration non obligatoire
b. Vaccination non incluse dans le programme national de vaccination (PNV)
Épidémiologie (I E 1. Maladie
§ rubéole : a. Rappel clinique
épidémiologie et i. Rubéole acquise
prophylaxie § 1. Incubation silencieuse de 15 jours environ
épidémiologie et 2. Infection rubéoleuse sur 2 se passant sans manifestations cliniques évocatrices
prophylaxie des 3. Inversement, étant 1 fois sur 2 le témoin d’une autre infection (adénovirose, entérovirose)
maladies à a. Exanthème
tramission i. Débutant à la face où il restera de plus net
aérienne) ii. Non prurigineux
iii. Respectant les extrémités
b. Adénopathies (région cervicale postérieure)
4. Fièvre modérée
a. Sans altération de l’état général
b. Disparaissant pendant l’éruption
5. Complications rares (mortalité = 0%)
a. Arthralgies et arthrites (petites moyennes articulations, femme jeune)
b. Thrombopénies (enfant)
c. Encéphalites et méningo-encéphalites (exceptionnelles)
ii. Rubéole congénitale
1. Risques maternels
 a. Risque d’infection primaire rubéoleuse d’une femme enceinte dépendant de
i. Taux de réceptivité résiduel des femmes en âge de procréer (Amérique du Nord et
Europe de l’Ouest (10-15% entre 15-30 ans)
ii. Incidence de l’infection
1. En situation d’endémie : 0,1 – 1/1000 grossesses (1er trimestre)
2. En situation d’épidémie : 20-40/1000 grossesses jusqu’ à 250/1000 chez les
femmes séronégatives réceptives
2. Risques fœtaux
a. Risque d’atteinte fœtale dépendant surtout du moment de survenue de l’infection par rapport
à l’âge de la grossesse
i. 80 à 85% le 1er mois
ii. 10 à 30% le 3ème mois
iii. 5 à 10% le 4ème mois
iv. Soit 40 à 60% pour les 16 premières semaines
v. Au-delà du 4ème mois, risques étant minimes
b. Atteinte étant d’autant plus grave qu’elle est plus précoce
c. Risque d’avortement et de malformations congénitales
i. Syndrome de Gregg
1. Atteinte oculaire, auditive, dentaire
2. + malformations cardiovasculaires
3. Retard mental
ii. Étant à peu près limité aux 16 premières semaines de la grossesse
d. Au-delà de la 16ème semaine, infection fœtale pouvant provoquer une rubéole congénitale
évolutive
i. Parfois grave (30% décès à 1an)
ii. Toujours contagieuse pendant plusieurs semaines après la naissance (= syndrome
rubéole élargi)
e. Associant de façon variable
i. Retard staturo-pondéral (70% des cas)
ii. Hépatosplénomégalie
iii. Lésions osseuses radiologiques
iv. Méningo-encéphalites (70% des cas)
v. Myocardites
 vi. Pneumopathies interstitielles
vii. Adénopathies
f. Ces manifestations évolutives pouvant s’associer aux malformations précédentes
b. Diagnostic
i. Certitude n’étant indispensable que chez
1. Femme enceinte
2. Sujet vivant dans l’entourage d’une femme en début de grossesse
ii. Plasmocytose sanguine étant évocatrice mais non spécifique
iii. Isolement du virus étant délicat et réservé à certains cas particuliers
iv. Sérodiagnostic
1. Examen essentiel
2. Inhibition de l’hémagglutination étant la technique la plus courante, facile et rapide
3. Détectant des anticorps agglutinants de type IgG et IgM
4. Affirmant l’infection rubéoleuse en cas de
a. Séroconversion à 15 jours d’intervalle
b. Taux des anticorps étant multiplié par 4
5. Recherche d’IgM
a. Indispensable dans le cas de diagnostic incertain chez
i. Femme enceinte
ii. Nouveau-né suspect de rubéole congénitale
b. Inutile en cas d’élévation des anticorps associée à une éruption
6. Évolution des anticorps étant explicitée dans fig 1 et 2 page 223-224
v. Autres techniques
1. Immunofluorescence indirecte (titre minimal significatif 1/20)
2. Réaction de fixation du complément
3. Dosages radio-immunologiques
4. Test ELISA
5. Hémolyse en gel
vi. Meilleure indirection du sérodiagnostic de la rubéole
1. Étant le dépistage des femmes non protégées en vue de les vacciner
2. Ce test devant prendre place avant la grossesse, c'est-à-dire pour beaucoup avant l’examen prénuptial
vii. Différentes situations pouvant se présenter chez la femme enceinte au cours du 1 er trimestre de la grossese (en
l’absence de renseignements fiables sur l’immunité antérieure)
1. Devant une éruption suspecte de rubéole
a. 1er prélèvement réalisé le plus tôt possible (au moment de l’éruption)
b. Si 1er sérodiagnostic (IH) étant négatif (titre < 10) → 2 ème prélèvement devant être fait 15 jours
plus tard
i. Si séroconversion → affirmer le diagnostic de primo-infection rubéoleuse
ii. Si titre négatif → infirmer la rubéole
c. Si 1er sérodiagnostic positif (titre < 20) → seule la mise en évidence des IgM spécifiques
affirmera la primo-infection rubéoleuse
2. Devant une notion de contage
a. Si 1er prélèvement ayant été réalisé moins de 15 jours après le contage
i. Si ce 1er sérodiagnostic est positif (titre > 20) → immunité antérieure au contage, donc
pas de risque fœtal
ii. Si ce 1er sérodiagnostic est négatif (titre < 10) → faire un 2 ème prélèvement 3-4
semaines plus tard
1. Si titre négatif
a. Surveillance sérologique régulière les 3 premiers mois
b. Proposer une séro-prophylaxie, patiente à vacciner dans le post-
partum
2. Si titre positif
a. Rechercher les IgM spécifiques dans le premier sérum pour distinguer
i. Primo-infection asymptomatique
ii. Assez rare
iii. Risque tératogène possible
iv. Proposer une IVG
v. Réinfection rubéoleuse
iii. Si 1er prélèvement ayant été réalisé plus de 5 jours après le contage
1. Si titre négatif (10) → rubéole évolutive étant éliminée
2. Titre positif → seule la mise en évidences des IgM spécifiques affirmera la
primo-infection
3. En cas d’examen systématique réalisé au 1 er trimestre de la grossesse
a. Si titre > 20 → immunité acquise
b. Titre négatif (<20) → surveillance sérologique régulière des 3 premiers mois étant justifiée
(femme réceptive à l’infection rubéoleuse)
 viii. Coût de la sérologie
1. Diagnositc sérologique de rubéole par réaction d’inhibition de l’hémagglutination (avec titrage
éventuel) B40 = 5dt,200
2. Diagnostic sérologique de la rubéole par ELISA : B80 = 10dt,400
ix. Règles d’interprétation du sérodiagnostic de la rubéole étant les suivantes
1. Recueil précis de l’anamnèse
2. Prélèvement le plus précoce possible du premier sérum
3. Examen simultané des 2 sérums au cours du même test
4. Exigence d’une élévation du taux des anticorps dans un rapport minimum du taux de 1 à 4 pour parler
d’infection en cours, sans toutefois que cela permette de distinguer une primo-infection d’une
réinfection
c. Aspects thérapeutiques
i. Rubéole acquise
1. Pas de traitement étiologique spécifique
2. Traitement symptomatique adapté des complications
ii. Rubéole congénitale
1. Nombreux problèmes thérapeutiques posés par
a. Différentes malformations congénitales
b. Syndrome rubéole élargi
2. Chaîne de transmission
a. Agent infectieux
i. Virus à ARN de la rubéole possédant
1. Hémagglutinine
2. Antigène fixant le complément
ii. Taille = 60 nm environ
b. Réservoir
i. Homme : seul hôte naturel du virus
c. Mode de transmission
i. Rubéole acquise : transmission par les sécrétions respiratoires
ii. Nouveau-nés atteints de rubéole congénitale : transmission par leurs sécrétions
1. Gorge
2. Naso-pharynx
3. Larmes
 4. Urines
5. Fèces
d. Période de contagiosité
i. Rubéole acquise
1. Période de contagion
a. Débutant 13 jours avant
b. Se poursuivant jusqu’à 21 jours après l’éruption
2. Contagiosité maximale
a. 5 jours avant
b. 5 jours après le début de l’éruption
ii. Rubéole congénitale : contagiosité plusieurs mois après la naissance
e. Réceptivité et résistance
i. Réceptivité étant générale chez les jeunes enfants
ii. Taux de réceptivité des femmes en âge de procréer dans quelques pays (situation pré-vaccinale) : voir tableau
page 226
iii. Pourcentage de femmes séronégatives en âge de procréer
1. Identique à ce qu’il était avant la vaccination
2. Variant d’un pays à l’autre de 15 à 25%
iv. Enfants nés de mères immunisés étant normalement protégés pendant 6 – 9 mois
3. Modalités épidémiologiques
a. Comportement épidémiologique de la rubéole n’étant pas le même partout
b. Situation pré-vaccinale
i. EU
1. Rubéole procédant par épidémies
2. Touchant les enfants et les adultes jeunes des 2 sexes
3. Ces épidémies se reproduisant assez régulièrement tous les 6 à 10 ans (dernière date de 1964-65)
4. Entre ces poussées, maladie restant à l’état endémique chez les enfants jeunes
ii. France
1. Premières recherches sérologiques menées par A. Boué ayant montré que 90% des personnes étaient
protégées
2. Maladie survenant sous la forme de
a. Cas sporadiques chez les adultes
b. Épidémies chez les enfants
 3. Schéma ci-dessus s’appliquant à bien d’autres pays, en particulier les pays en voie de développement,
dont la Tunisie
c. Situation post-vaccinale
i. Infection rubéoleuse survenant beaucoup plus tardivement
ii. EU
1. Plus de 70% des sujets atteints depuis 1977 étant âge de 15 ans et plus
a. 50% en 1975
b. < 25% avant l’introduction du vaccin
iii. Poussées épidémiques hospitalières étant encore signalées (succès n’étant donc pas total)
Méthodes de 1. Mesures prophylactiques
lutte et de a. Prophylaxie spécifique passive
prévention (II E § i. Injection des immunoglobulines à un sujet ayant été en contact avec un rubéoleux : mauvais résultats avec les
rubéole : Ig ordinaires
épidémiologie et ii. Administration d’Ig sélectionnées ayant des titres élevés en anticorps rubéoleux
prophylaxie § 1. Inhiber la multiplication virale
épidémiologie et 2. Diminuer le risque fœtal de manière significative, mais sans l’annuler
prophylaxie des 3. → ceci n’étant pas acceptable et il ne faut pas compter sur la séro-prophylaxie pour prévenir une
maladies à rubéole congénitale
tramission iii. Protection étant de 3 semaines environ
aérienne) b. Vaccination
i. But : diminuer le pourcentage des femmes séronégatives en âges de procréer
ii. Vaccin vivant atténué
1. 3 souches vaccinales ayant été utilisées successivement
2. Depuis 1979
a. Seul type de vaccin étant habituellement distribué dans la majorité des pays (souche Wistar RA
27/3
i. Plus immunogène que les autres
ii. Avec production d’IgG et d’IgA sécrétoires nasales spécifiques)
b. Commercialisé sous le nom : Rudivax® (Merieux) Meruvax® (MSD)
3. Conservation (plusieurs années à +4°C=
4. Une seule injection en SC
5. Association possible avec vaccins
a. Antidiphtérique
 b. Antitétanique
c. Antipoliomyélitique
d. Contre la rougeole et les oreillons (ROR)
6. Tolérance très bonne : principal inconvénient résidant dans les arthralgies et les arthrites qui peuvent
toucher 20-50% des femmes de 25-30 ans
7. Dans 95 à 100% des cas → séroconversion en 2 – 4 semaines
8. 10 ans plus tard, 97% des vaccinés ayant une immunité persistante
9. Risque tératogène
a. Attaché au vaccin contre la rubéole étant très faible mais non nul
b. Grossesse étant une contre-indication formelle : vaccination sous contraception de la femme
en âge de procréer couvrant le cycle précédant et les 2 cycles suivants
10. Contre-indications
a. Grossesse
b. États d’immunodépression
c. Maladie infectieuse évolutive
d. Injection de gammaglobulines humaines datant de moins de 2 mois (contre-indication
provisoire)
iii. Politiques vaccinales
1. EU
a. Vaccination de tous les enfants des 2 sexes de plus de 12 mois
b. Vaccination des femmes séronégatives ayant une profession exposées (hôpitaux, crèches,
école…)
2. GB et France
a. Étant préconisée sans obligation, la vaccination de
i. Jeunes filles pré-pubères (11 – 13 ans)
ii. Vaccination des femmes séronégatives en âge de procréer (dépistage à l’occasion des
certificats prénuptiaux)
b. Tendance actuelle
i. Vaccination des jeunes enfants des 2 sexes de 12 – 18 mois pour réduire le réservoir
du virus
ii. Vaccination des femmes exposées à l’infection rubéoleuse
2. Mesures en cas de maladie
a. Malade
 i. En Tunisie : déclaration non obligatoire de la rubéole à l’autorité sanitaire locale
ii. Éviction scolaire jusqu’à guérison clinique
iii. Isolement strict des enfants rubéoleux (spécialement vis-à-vis des femmes enceintes)
iv. Pas de traitement spécifique
v. Pas de désinfection en cours de maladie
b. Entourage et sujets-contacts
i. Pas d’éviction des frères et sœurs (contacts)
ii. Pas d’éviction du personnel des établissements d’enseignement ayant un malade au foyer
iii. Information du personnel féminin en cas de rubéole
iv. Immunisation des sujets-contacts notamment des femmes réceptives s’occupant de malade avec syndrome
rubéoleux congénital
v. Recherche des sujets-contacts par identification (sérologie) des femmes enceintes réceptives (1 er trimestre de
grossesse)
c. Mesures en cas d’épidémie
i. Immunisation de masse des sujets devant une rubéole éruptive à l’école ou dans une population comparable
ii. Information de la population générale et du personnel médical des épidémies de rubéole afin d’identifier et de
protéger les femmes enceintes susceptibles
d. Mesures internationales : aucune
Introduction (E § 1. Maladie infectieuse
rougeole : a. Virale
épidémiologie et b. Éruptive
prophylaxie§ c. Très contagieuse
épidémiologie et d. Endémo-épidémique
prophylaxie des e. Immunisante
maladies à 2. Une des causes essentielles de mortalité infantile dans les pays du tiers monde (Afrique : létalité = 15%)
tramission 3. Même dans les pays développés → elle continue de poser des problèmes du fait de sa très grande diffusion
aérienne) 4. Progrès récents en matière de rougeole tenant surtout aux modifications épidémiologiques dues à
a. Extension de la vaccination
b. Mise en évidence des rapports entre la panencéphalite subaiguë sclérosante (PESS) et le virus morbilleux
Épidémiologie (I E 1. Maladie
§ rougeole : a. Rappel clinique
épidémiologie et i. Incubation : silencieuse de 10 jours environ (8-14 jours)
prophylaxie§ ii. Période d’invasion (4 jours)
épidémiologie et 1. Fièvre 39°-40°
prophylaxie des 2. Catarrhe oculo-nasal évocateur
maladies à 3. Énanthème bucco-pharyngé
tramission 4. Rechercher le signe Köplick
aérienne) a. Pathognomique mais présent dans la moitié des cas
b. Semis de points
i. Blanchâtres
ii. À la face interne des joues
iii. S’effaçant quand apparaît l’éruption
5. Signes respiratoires constants
iii. Période d’état
1. Éruption faite d’un exanthème
a. Maculo-papuleux
b. Non prurigineux
c. Confluant en placard mais laissant des intervalles de peau saine
d. De taille inégale
e. Débutant au visage et à la racine des cheveux
f. Gagnant le reste du corps en seule poussée
iv. Phase de desquamation : furfuracée
v. Complications (assez fréquentes)
1. Respiratoires : Surinfection (bactériennes)
a. Otite :
i. Fréquente
ii. Devant être systématiquement recherchée
b. Laryngite
c. Bronchite
d. Pneumonie
e. Broncho-pneumonie (4% des cas dans les pays développés) mais cause très importante de
mortalité infantile dans les pays du tiers monde
f. Pneumonie interstitielle (pays développés)
2. Neuro-encéphalitique
a. Méningo-encéphalite à cellules géantes
i. Imprévisible
 ii. Indépendante du niveau d’hygiène
iii. D’incidence plus élevée quand la maladie survient après l’âge de 10 ans
iv. Pays développés : 1 cas/2000 rougeoles
v. Mortalité : 1 cas/10 000
b. Panencéphalite subaiguë sclérosante (PESS)
i. Rare : 1 cas/1 million
ii. Sporadique
iii. Décès en 9 mois en moyenne
iv. Tardive (7 ans après la rougeole)
v. 3 fois plus chez le garçon que chez la fille
vi. Jamais observée chez les sujets sans antécédents de rougeole
vii. 50% de ces enfants ont eu la rougeole avant 2 ans
3. Autres complications
a. Exceptionnelles dans les pays développés
b. Aggravant le pronostic de la rougeole (dans les pays tropicaux)
i. Malnutrition
ii. Diarrhée
b. Diagnostic
i. Notion de contage
ii. Catarrhe oculo-nasal
iii. Énanthème : signe de Köplick
iv. Existence des signes respiratoires
v. À la période d’état
1. Diagnostic se posant avec les fièvres éruptives classiques
a. Scarlatine
b. Rubéole
c. 4ème maladie ou rubéole scarlatiniforme
d. 5ème maladie : exanthème variable ou érythème infectieux morbiliforme
e. 6ème maladie : exanthème subit du nourrisson ou roséole infantile
2. Diagnostic virologique
a. Indications
i. Formes frustes sans exanthème et atypiques en particulier chez les immunodéprimés
ii. Certitude absolue étant nécessaire pour
 1. Études particulières
2. Éviter toute confusion avec une autre virose chez une femme enceinte
b. Isolement du virus et diagnostic direct
i. Possible pendant la phase prodromique et le début des signes cliniques
ii. À partir de
1. Sécrétion naso-pharyngées
2. Prélèvements conjonctivaux
3. Sang
4. Urine
c. Diagnostic sérologique
i. En IHA ou fixation du complément sur une paire de sérums
ii. Précoce et tardif (voir page 232)
2. Chaîne de transmission
a. Agent pathogène
i. Virus à ARN (un seul type antigénique)
ii. Proche des Myxovirus (Paramyxovirus)
iii. Taille : 120 – 230 mm
b. Réservoir du germe
i. Homme : réservoir
c. Mode de transmission
i. Transmission par contage direct d’un homme à l’autre
ii. Plus souvent par aérosols (gouttelettes de Pfügge)
iii. Rhinopharynx constituant la porte d’entrée de la maladie
d. Période de contagiosité
i. Contagion
1. Débutant dés le 6ème-7ème jour après le contage
2. Se prolongeant jusqu’au 2è-3èjour après le début de l’éruption
ii. Contagiosité : précédant généralement d’une semaine le diagnostic lorsqu’il est porté au moment de l’éruption
e. Réceptivité et résistance
i. Réceptivité étant générale
ii. Jusqu’à 6 mois → enfant pratiquement protégé par les anticorps maternels
f. Circonstances favorisantes
i. Collectivité (crèche, écoles, etc.)
 ii. Grandes concentrations humaines fournissant les conditions optimales pour la transmission du virus
3. Modalités épidémiologiques
a. Dans le monde
i. Du point de vue géographique → rougeole sévissant dans tous les pays mis à part quelques régions isolées
(îles)
ii. Dans les régions peuplées du globe
1. Rougeole causant des poussées épidémiques tous les 2- 5 ans, chacune dure 3 -4 mois
2. Maladie ne disparaissant jamais entre les poussées
iii. Dans les pays développés
1. Maladie économiquement coûteuse (perte de très nombreuses journées de scolarité et même de
travail)
2. Avant la vaccination : décès par rougeoles aux États-Unis 400 enfants/an
3. Épidémicité étant très lié à la fréquentation scolaire avec un pic au printemps (Mars à Juin)
iv. Dans les pays en voie de développement
1. 70 millions de cas déclarés/an
2. Dont 2 millions ayant une issue fatale
3. Jouant un rôle décisif sur la mortalité élevée de la rougeole
a. Malnutrition
b. Carences protéiques ou vitaminiques
c. Existence d’infection intercurrente (paludisme)
b. En Tunisie
i. Rougeole évoluant sur un mode endémo-épidémique depuis des décennies
ii. Durant la période 80-96 : 4 faits saillants ayant marqué l’épidémiologie de la maladie en Tunisie
1. Survenue à intervalles réguliers (5 ans) de 3 flambées : 80/81, 85/86 et 91/92
2. Invasion du milieu scolaire par la maladie : d’abord le primaire puis le secondaire
3. Atténuation de la sévérité de la maladie : mortalité et complication devenant rares
4. Amélioration croissante de la couverture par le vaccin devenu obligatoire à partir de 1981
iii. Après le pic épidémique de l’année 1992 (13000 cas)
1. Situation de la rougeole en Tunisie se caractérisant par
a. Diminution progressive et notable de l’incidence
i. 379 cas déclarés en 1997
ii. 533 en 1996
b. Élargissement de l’intervalle inter-épidémique
 c. Recul de l’âge de survenue de la maladie (55% des cas de 1997 avaient concerné des enfants
d’âges scolaire)
2. Cette situation
a. Conjuguée avec le niveau d’immunité atteint chez l’enfant grâce à
i. Vaccination de routine
ii. Stratégie de rattrapage vaccinal entreprise en 1993 et 1996 pour les antifs de 1976-
1982
b. Ayant permis à la Direction des Soins de santé de Base d’entrevoir avec optimisme la
possibilité d’éliminer la maladie
3. Analyse approfondie
a. Ayant été réalisée en collaboration avec un expert de l’OMS
b. Ayant permis de prédire un risque épidémique dans les prochaines années si l’on ne prenne
pas de mesures nécessaires pour rattraper le grand nombre d’enfants susceptibles d’attraper
la maladie et qui s’est accumulé au fur et à mesure des années du fait essentiellement de
i. Taux de la couverture vaccinale réalisée depuis le lancement du programme de
vaccination
ii. Efficacité vaccinale qui au meilleur des cas ne peut dépasser les 95%
4. Projet de stratégie d’élimination de la maladie
a. Ayant été proposé au début de 1998
b. Ayant été discuté dans le cadre d’une commission nationale, en vue de son application à partir
du 4ème trimestre 1998 (Cf. vaccination)
Méthodes de 1. Mesures prophylactiques
lutte et de a. Vaccination
prévention (II E § i. Solution du problème de la rougeole
rougeole : 1. Considéré comme une endémie mondiale
épidémiologie et 2. Dépendant entièrement de la vaccination
prophylaxie§ ii. Vaccin vivant atténuée
épidémiologie et 1. Souche Schwartz (Rouvax Mérieux)
prophylaxie des a. Souche exploitée actuellement en France
maladies à b. Hyperatténuée
tramission c. Vaccin obtenu par 85 passages de la souche Edmonston B sur des fibroblastes du poulet
aérienne) 2. Autres vaccins hyperatténués étant utilisés dans d’autres pays
a. États-Unis : souches Schwatz et Moraten (MSD)
 b. Japon : souches Biken – CAM et Alk-c
3. En Tunisie : souche Schwartz
iii. Vaccin devant être conservé
1. À l’abri de la lumière et de la chaleur
2. À +4°C
3. Une partie des échecs de la vaccination tenant à l’imperfection de la chaîne de froid
iv. Conférant une immunité permanente à 95% des sujets vaccinés
v. Dans environ 20% des cas : tolérance du vaccin atténué type Schwartz étant imparfaite
1. Fièvre
2. Voire exanthème 5 à 7 jours après la vaccination
vi. Association avec d’autres vaccins vivants étant possible : ROR (rougeole-oreillons-rubéole)
vii. Pour éviter l’interférence avec les anticorps maternels
1. → on devrait dans l’idéal ne pas vacciner avant l’âge de 12 à 15 mois
2. Mais dans les pays en développement : rougeole n’attendant pas : enfant ayant besoin d’être protégé
plus tôt → vaccination dés le 9ème mois de vie
viii. Anticorps
1. Apparaissant du 10 au 21ème jour suivant l’injection
2. Leur taux s’élevant jusqu’au 30ème jour puis décroissant lentement
3. Taux variant avec plusieurs facteurs
a. Type de vaccin : plus le vaccin est atténué → plus faible est le taux d’AC produit
b. Dose injectée : pourcentage de succès allant en augmentation avec une dose croissante
i. 65% avec DICT 50 (dose infectant 50% des cellules en culture)
ii. 75% avec 400 DICT 50
iii. Près de 100% à partir de 1000 DICT 50
ix. Études réalisées actuellement avec une souche de virus rougeoleux atténué
1. Cultivé sur des cellules diploïdes humaines (souche Edmonston-Zaghreb)
2. Donnant l’espoir de pouvoir vacciner les enfants dés l’âge de 4-6 mois → immunité même chez les
sujets présentant des Ac résiduels maternels
x. Contre-indications
1. Grossesse
2. Immunodépression
3. Allergie à l’œuf
4. Troubles nutritionnels graves
 5. Tuberculose évolutive
6. Hémopathies
xi. Si injection d’immunoglobulines ou de transfusion → attendre 6 semaines avant de vacciner
b. Résultats de la vaccination
i. Aux États-Unis
1. Vaccination s’est généralisée
2. Diminution impressionnante de la morbidité
3. Nombre de cas déclarés
a. 400 000 par an au début de l’ère vaccinale en 1963
b. Moins de 4000 cas en 1981
ii. Ayant également nettement régressé depuis la diffusion de la vaccination
1. Nombre d’encéphalite
2. Nombre de PESS
c. Programmes de vaccination
i. Éradication de la rougeole
1. Politique poursuivie par les États-Unis depuis 1963 avec résultats considérables mais jusqu’ici
incomplets
a. Dus à
i. Introduction dans le pays d’enfants en incubation de rougeole
ii. Dissémination chez des sujets chez lesquels l’immunité ne s’est pas établie ou a
disparu
b. Dépistage pour vacciner de
i. Adolescents
ii. Sujets adultes non immunisés
1. Collège
2. Armée
3. Usines
4. Praticiens
2. Atténuation de la fréquence et de la gravité dans les pays tropicaux → éradication se heurtant à trop
de difficultés
a. Prix élevé des compagnes de vaccination
b. Contrôle difficile à obtenir
c. Résultats favorables partiels et limités dans le temps
3. En France
a. Sans rendre la vaccination obligatoire → conseiller de vacciner les jeunes enfants
i. Crèches
ii. Certaines collectivités
iii. Centres de PMI
b. Tendance actuelle : promouvoir une vaccination généralisée pour arriver à une réduction des
complications nerveuses de la rougeole
4. En Tunisie
a. Vaccination contre la rougeole ayant été introduite dans le pays en 1979
b. En 1981 :
i. Vaccin anti-rougeoleux (VAR) étant intégré dans le Programme National de Vaccination
(PNV)
ii. Vaccination devenant obligatoire, utilisant un calendrier à 2 doses : 9 et 15 mois
c. En 1984
i. Renforcement de la chaîne du froid entrepris → assurer la propre conservation des
vaccins à niveau national
d. À partir de 1987
i. Compagnes annuelles de vaccination pour augmenter la couverture vaccinale,
devenant en 1989, les journées maghrébines de vaccination
ii. À partir de cette date, taux de couverture vaccinale dépassant les 80%
e. En 1996
i. Plus de 90% des enfants, couverts par le secteur public, ont reçu au moins une dose de
VAR
ii. En ajoutant les 6% de la population infantile totale couverte par le secteur privé →
couverture nationale étant supérieure à 95%
f. Compagne de rattrapage
i. Organisée dans les écoles pour les enfants nés entre 1976 et 1984
ii. De 4 ans, commencé en 1992
iii. Ayant permis de couvrir plus de 90% de cette population cible
g. En 1993 : effort additionnel a été fait pour rattraper les zones à haut risque durant la 5 ème
journée maghrébine de vaccination
h. Ces efforts de vaccination →
i. Réduction de l’incidence de la maladie
 ii. Disparition des décès (derniers décès rapportés en 1992, date de la dernière épidémie)
iii. Accroissement de l’intervalle inter-épidémie de 4 à 7 années
iv. Déplacement de l’âge moyen d’infection vers des tranches d’âges supérieures
i. Comme espéré et malgré un calendrier à 2 doses et des couvertures vaccinales relativement
élevées → épidémies apparaissent
i. Ne représentant pas un échec du programme
ii. Mais inévitables, dus à l’accumulation d’enfants susceptibles à la rougeole
j. Actuellement en 2007 :
i. Incidence de la maladie ayant beaucoup baissé
ii. Pays s’inscrivant dans le cadre de l’élimination de la rougeole à l’horizon 2015
d. Séro-prophylaxie
i. Réalisée actuellement par les gammaglobulines standards qui possèdent un taux d’anticorps rougeoleux
suffisant
ii. Séro-prévention si
1. Injection de gammaglobulines (ampoules concentrées à 10%à
2. Dans les 5 premiers jours suivant le contage
3. À la dose de 40 cg/kg soit 0,25 ml/kg de poids corporel
iii. Séro-atténuation si injection entre le 5è et 10è jour de contage
iv. Immunité passive durant 3 à 4 semaines
v. Méthode efficace
1. Utilisée chez les enfants âgés de moins d’1 an ou chez les sujets fragiles
2. Demeurant un moyen de prophylaxie onéreux
e. Éducation sanitaire
i. Éducation sur le danger d’exposer les jeunes aux contacts d’enfants qui
1. Font de la fièvre
2. Ou présentent des symptômes catarrhaux
3. Surtout durant les années et les saisons où la rougeole sévit à l’état épidémiques
2. Mesures en cas de maladie
a. Malade
i. Déclaration obligatoire de la rougeole à l’autorité sanitaire locale en Tunisie
ii. Éviction de l’élève ou d’un membre du personnel malade jusqu’à guérison clinique
iii. Désinfection : aucune
b. Entourage et sujets-contacts
 i. Pas d’éviction des frères et sœurs (contacts) et du personnel des établissements d’enseignement ayant un
malade au foyer
ii. Protection des sujets contacts
1. Vaccin vivant atténué : administré moins de 72h après l’exposition protégeant contre la maladie
2. Si retard → administrer des immunoglobulines aux sujets-contacts âgés de moins d’1 an
iii. Recherche des sujets contacts
1. Recherche des enfants réceptifs exposés, âgés de moins de 3 ans
2. Ne connaissant pas de porteurs de germe sains
iv. Traitement spécifique : aucun
1. Complications bactériennes devant être traitées par un antibiotique approprié après confirmation
bactériologique
c. Mesures en cas d’épidémie
i. Épidémies en établissement → nouveaux venus devant être vaccinés ou protégés de façon passive
ii. Vaccination locale rapide de tous les individus réceptifs
1. Si vaccination impossible → personnes réceptives présentant une élévation de température devant
être promptement isolées en attendant le diagnostic
d. Mesures internationales : aucune
Introduction – 1. Parmi les maladies d’origine alimentaire, maladies collective étant les plus redoutables à cause de
définition (E § a. Leur caractère aigu, bruyant et épidémique
toxi-infections b. Leur impact néfaste sur le plan économique
alimentaires i. Destruction de stocks et denrées alimentaires
collectives : ii. Absentéisme professionnel
diagnostic et c. Installation souvent d’une véritable psychose familiale et sociale
conduite à tenir § 2. Ces maladies pouvant être dues à des agents multiples et variés véhiculés par les aliments ingérés
épidémiologie a. Bactéries
des maladies à b. Toxines bactéirennes
transmission c. Virus
digestive) d. Protozoaires
e. Levures
f. Moisissures
g. Substances chimiques
h. Toxines naturelles
i. Métaux
 j. Composés toxiques
3. Nous retiendrons dans ce document les Toxi-infections Alimentaires Collectives (TIAC) y compris les intoxications
histaminiques, manifestations allergiques survenant après consommation d’aliments contenant des grandes quantités
d’histamine
4. TIAC
a. Ensemble de troubles survenant après l’ingestion d’un aliment au sein duquel une pullulation microbienne s’est
produite
b. Entraînant soit avant l’ingestion soit après, la libération d’une toxine
c. Ces troubles touchant généralement plusieurs personnes à la suite d’un repas pris en commun
5. En Tunisie, représentant un problème important de santé publique en raison de
a. Développement de la restauration collective
b. Changement des habitudes alimentations
c. Multiplication des unités industrielles agroalimentaires
6. Étant de ce fait, incluses parmi les maladies à déclaration obligatoire (MDO), en vertu de la loi n°91-71 du 27 juillet 1992
relative aux maladies transmissibles
7. Maladies parfaitement évitable et leur survenue résultant de défaillance grave de l’hygiène en au moins au niveau d’un point
du circuit alimentaire
8. Définition d’un foyer de TIAC
a. Apparition d’au moins 2 cas d’une symptomatologie digestive
b. Dont la cause peut être rapportée à la même origine alimentaire
Épidémiologie (I E 1. Bien que les données épidémiologiques soient insuffisantes → TIAC pouvant dans 50% des être rapportés à un agent causal
§ toxi-infections précis
alimentaires 2. Dans 2/3 des cas où un agent causal est identifié, il s’agit d’une bactérie
collectives : a. Le plus souvent, staphylocoque (15% des cas)
diagnostic et b. Salmonelle (30% des cas)
conduite à tenir § 3. OMS estimant à 10% la fréquence des cas déclarés dans les pays industrialisés, tandis que le rapport cas réel/cas déclarés
épidémiologie atteindrait 100/1 dans les pays en développement
des maladies à 4. Perturbant le déroulement de l’enquête épidémiologique et rendant illusoire toute stratégie d’intervention
transmission a. Sous-déclaration
digestive) b. Déclaration tardive
5. En Tunisie
a. En dépit de l’extension de la lite des MDO aux TIAC → ce problème étant encore mal exploré et sous-évalué
b. Taux d’incidence déclaré (nombre de foyers TIAC/100 000 h) des TIAC
 i. 2,56/100 000 h en 1996
ii. 0,89/100 000h en 2005
6. TIAC survenant sous forme d’anadémie (épidémie à source commune)
a. Foyer familial : quelques personnes
b. Foyer collectif : quelques dizaines ou centaines de personnes
c. Collectivités :
i. Écoles
ii. Maisons de retraite
iii. Unités militaires
d. Recrudescence des cas en été
e. Cas dispersés dans le temps et l’espace : difficulté pour retrouver l’origine de la contamination
7. Facteurs favorisants (FF) les TIAC
a. Multiples
b. Intervenant à tous les niveaux de la chaîne alimentaire
c. On distingue
i. FF la souillure
1. Non-respect des règles d’hygiène
2. Manipulations multiples nécessaires à la préparation
ii. FF la pullulation microbienne
1. Cuisson insuffisante
2. Rupture de la chaîne de froid
3. Conservation de denrées à température ordinaire
4. Décongélation inappropriée
Tableaux 1. 3 tableaux pouvant schématiquement être distingués
cliniques (II E § a. Tableau de TIAC à symptomatologie digestive
toxi-infections b. Tableau de botulisme à symptomatologie nerveuse
alimentaires c. Intoxication histaminique à symptomatologie vasomotrice
collectives : 2. TIAC à symptomatologie digestive
diagnostic et a. Signes cliniques communs étant
conduite à tenir § i. Vomissements
épidémiologie ii. Diarrhée
des maladies à iii. Douleurs abdominales
transmission b. Durée de la période d’incubation et quelques autres signes permettant de suspecter
digestive) i. TIAC à staphylocoque entérotixinogène (15% des cas)
1. Production de toxine qui se développe dans l’aliment
2. Incubation de durée brève : ½ heure à 8 heures, en moyenne 4 heures
3. Réservoir : humain (nez, pharynx, peau)
4. Fait intéressant : pas de fièvre
5. Tendance lipothymique, voire un état de collapsus : assez fréquemment retrouvés
a. Sueurs
b. Hypotension artérielle
c. Tachycardie
6. Tableau parfois impressionnant mais rentrant spontanément dans l’ordre en moins de 24 heures
ii. TIAC à salmonelle (bactéries invasives : 30% des cas)
1. Salmonelles : groupe comportant plusieurs centaines de sérotypes → fréquence des toxi-infections
dues à ces germes
2. Réservoir : monde animal
3. Incubation : 12 à 36 heures, en moyenne 24 heures
4. Fièvre importante, à 39-40°C
5. Évolution se faisant habituellement vers la guérison en 2 à 5 jours
6. Déshydratation
a. Pouvant conduire à un état de choc
b. Possible chez
i. Nourrisson
ii. Personne âgée
iii. Nombreux autres germes pouvant être à l’origine de TIAC
1. Incubation de durée variable
2. Fièvre parfois présente, parfois absente
3. Citons par les germes les plus fréquents
a. Shigelles (B. invasives)
b. Clostridium perfringens (B. entérotoxinogènes)
c. Bacillus cereus (B. entérotoxinogènes)
d. Vibrio parahemolyticus (B. cytotoxiques)
e. Escherichia coli entéropathogène (B. cytotoxiques)
3. TIAC à symptomatologie nerveuse : botulisme
a. Incubation de durée variable (12 à 56 heures, voire plusieurs jours)
 b. Symptômes en rapport avec la fixation au niveau de la jonction neuromusculaire de la toxine botulinique
préalablement élaborée dans l’aliment
i. Dysphagie
ii. Constipation
iii. Paralysies oculaires et de l’accommodation
iv. Diplopie
v. Paralysie des muscles squelettiques, faciaux, respiratoires, etc.
c. Réservoir : proc (intestin), Clostridium botulinum
d. Létalité parfois élevée
e. Aliments vecteurs
i. Conserves
1. Surtout préparées à la maison
2. Au sein desquelles les spores du bacille restent intactes
ii. Dès le retour à la température ambiante →
1. Spores transformées en formes végétatives qui sécrètent une toxine résistante à
a. pH acide
b. sucs digestifs
c. température élevée (10 minutes à 100°C étant nécessaires pour l’inactiver)
4. TIAC à manifestations vasomotrices : intoxication histaminique
a. Incubation : ½ heure
b. Symptomatologie évoquant une crise nitritoïde
i. Céphalées
ii. Malaise
iii. Vasodilatation de la face et du cou
iv. Dyspnée
v. Hypotension
vi. Parfois, urticaire géante
c. Évolution rapide vers la résolution maillée de quelques troubles digestifs
d. Facteurs de contamination le plus souvent des poissons mal conservés (surtout thon)
Conduite à tenir 1. Conduite courante :
(III E § toxi- a. Se précipiter sur les lieux « pour collecter des échantillons de tous les mets parmi les restes et les envoyer au
infections laboratoire »
alimentaires b. Cette façon d’agir n’étant pals la plus efficiente
collectives : 2. Idée que l’on doit avoir à l’esprit est que dans ce type de circonstances, un seul met est généralement le véhicule de la
diagnostic et transmission
conduite à tenir § 3. Ce met pouvant être identifié par l’interrogatoire des participants au repas
épidémiologie 4. Si ce met est identifié → investigation étant centrée sur sa préparation
des maladies à 5. Phase préparatoire de l’enquête
transmission a. S’assurer et vérifier que l’assistance médicale requise a été fournie pour tous les malades
digestive) b. Préparer le matériel à emporter nécessaire pour les prélèvements, formulaires d’enquêtes
c. Prendre les contacts téléphoniques avant de se rendre sur le terrain
d. Demander que l’on conserve les restes du repas et des produits ayant servi à le préparer
e. Interdire le lavage des locaux et des ustensiles de cuisine avant que l’on ait effectué les prélèvements utiles au
diagnostic
6. Déroulement de l’enquête proprement dite
a. Identification du met vecteur de la transmission
i. Obtenir le met exact et détaillé
ii. Se faire préciser les conditions de préparation et de conservation
iii. Vérifier si des produits cliniques n’ont pas été malencontreusement en contact avec les aliments
iv. Établir la liste du personnel et les tâches précises de chacun
v. Liste des activités
1. Identification de tous les participants au repas, qu’ils soient tombés malades ou non
2. Interrogatoire des malades (tous si possible) pour remplir un tableau comme celui reproduit ci-dessous
(page 244)
3. Constitution d’un groupe de non malades ayant participé au repas (si possible tous les non malades,
sinon tous ceux qui peuvent être joints)
a. Interrogatoire de ces personnes au moyen d’un formulaire semblable au précédent
(évidemment les renseignements communx aux 2 tableaux sont ceux des colonnes 2, 3, 4, 5 et
8)
4. Tabulation de l’information recueillie
a. Voir étude de cas en ED
b. Information recueillie auprès des 2 groupes permettant
i. De calculer une durée moyenne d’incubation
ii. Profil clinique qui orientent vers telle ou telle étiologie
5. Permettant de reconstituer
a. À partir des malades et de non-malades ayant répondu
 b. Des groupes de consommateurs et de non consommateurs pour chaque aliment
i. Consommateurs, c'est-à-dire exposés
ii. Non consommateurs, c'est-à-dire non exposés
6. Calculer alors pour chaque
a. Taux d’attaque dans le groupe de consommateurs
b. Taux d’attaque dans le group de non consommateurs
7. Aliment suspect étant pour lequel la différence des taux est statiquement significative
b. Mise en évidence du germe ou de la toxine
i. Dans l’aliment vecteur (recueil du plat témoin)
ii. Chez les personnes malades
1. Faire des prélèvements de selles et de vomissements
2. Prélèvements servant à identifier le germe ou à mettre en évidence la toxine
3. Typage nécessaire pour démontrer l’origine commune des cas
c. Recherche de la source de la contamination
i. 2 sources principales pouvant être séparées
1. Homme : cuisinier ou manipulateur de denrées alimentaires
2. Animal : ayant donné la chair ou les œufs qui sont servi à la préparation des aliments
ii. Interroger et examiner toutes les personnes ayant participé à la préparation des aliments
1. Vérifier leurs antécédents
2. Examiner particulièrement : peau, gorge, yeux, nez
3. Faire des prélèvements de gorge, nez, selles et de toute sécrétion pathologique
4. Faire des prélèvements de tous les aliments suspects
Prophylaxie (IV E 1. Prophylaxie en cas de survenue d’une toxi-infection alimentaire comprend
§ toxi-infections a. Saisie et destruction des aliments contaminés
alimentaires b. Désinfection des locaux et ustensiles de restauration
collectives : c. Mesures visant la source de la contamination
diagnostic et i. Éviction des porteurs de germe
conduite à tenir § ii. Traitement approprié des contaminations alimentaires
épidémiologie 2. Prophylaxie systématique étant basée sur
des maladies à a. Contrôle microbiologique des aliments
transmission b. Respect des règles d’hygiène de la restauration +++
digestive) i. Au stade de la production
1. Hygiène vétérinaire
 2. Hygiène des locaux et des ustensiles
3. Hygiène du personnel
4. Transformation et conditionnement conformes aux normes
ii. Au stade de transport
1. Respect des conditions de conservation (froid continu)
iii. Au stade la vente et de la consommation
1. Respect des dates limites de consommation au froid
2. Consommation rapide après le déconditionnement
3. Rôle du médecin généraliste
a. Rôle du médecin généraliste étant primordial tant au niveau familial qu’au niveau de la collectivité
b. Il faut
i. Penser aux TIAC même si cas dispersés et symptomatologie fruste ou atypique
ii. Initier l’enquête en collaboration avec le laboratoire de microbiologie et l’autorité sanitaire locale
iii. Rappeler les mesures préventives afin d’éviter que la répétition des mêmes erreurs n’engendre les mêmes
effets
iv. Déclarer les TIAC, notamment les foyers familiaux encore sous-évalués
Éléments utilisés 1. Définitions
pour la mise en a. Avant d’entreprendre la présentation de la méthode HACCP → convenant de définir les termes
place d’un i. Qualité
système ii. Assurance de la qualité
d’assurance iii. HACCP
qualité : méthode iv. Danger
HACCP (V E § b. Qualité
toxi-infections i. Ensemble des propriétés et caractéristiques d’un produit ou d’un service
alimentaires ii. Qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire les besoins exprimés ou implicites
collectives : iii. Norme NF 50-120
diagnostic et c. Assurance de la qualité
conduite à tenir § i. Ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce
épidémiologie qu’un produit ou service, satisfera aux exigences données relatives à la qualité
des maladies à ii. Norme ISO 8402
transmission d. HACCP
digestive) i. (Hazard Analysis Critical Control Point, analyse des dangers, maîtrise des points critiques)
ii. Méthode recommandée par la normalisation internationale (ISO/TC 209) pour la maîtrise de la bio-
 contamination dans les environnements contrôlés
iii. S’appliquant bien à la maîtrise de la qualité de l’environnement hospitalier
e. Danger
i. Ce qui menace ou compromet la sécurité et l’existence d’une personne ou d’une chose
ii. Situation qui en résulte (‘après Robert, Littré et Larousse)
iii. Terme danger mérite attention car étant la base de la méthode
iv. Dans cette présentation : ce sont surtout les denrées qui retiendront l’attention, les boissons et eaux potables
étant inclues dans cette approche
v. Néanmoins, démarche proposée par son caractère logique et systématique pouvant être appliquée à toute
activité humaine
2. 7 étapes de la méthode HACCP
a. Ces étapes, mises en œuvre grâce à une équipe pluridisciplinaire, caractérisent l’esprit de la méthode → étant à
respecter dans tous les cas
i. Étape 1 : procéder à l’analyse des dangers
1. Identifier les dangers potentiels ou sources d’exposition
2. Évaluer la probabilité d’apparition de ces dangers
3. Identifier les mesures préventives pour leur maîtrise
ii. Étape 2 : déterminer dans chacune des zones à risques de points critiques pour la maîtrise de ces dangers (=
CCP ou Critical Control Points)
iii. Étape 3 : établir les limites qui doivent être respectées pour assurer la maîtrise effective des CCP
iv. Étape 4 : mettre en place un système de surveillance (par observation ou tests programmés) pour s’assurer de
la maîtrise effective des CCP)
v. Étape 5 : instaurer des actions correctives à prendre si surveillance révélant qu’un point critique (CCP)
particulier n’est pas maîtrisé
vi. Étape 6 : concevoir des procédures spécifiques pour vérifier que le plan HACCP fonctionne efficacement
vii. Étape 7 : instituer un système documentaire (procédures et enregistrements) appropriés couvant l’application
des 6 étapes précédentes
b. Analyse des dangers
i. Danger pouvant concerner le consommateur comme la denrée (cble)
ii. Sécurité d’une denrée devant être garantie et un certain nombre de dangers la menacent
iii. Pouvant s’agir
1. Agents physique
a. Corps étrangers
 b. Substances radioactives
2. Agents chimiques
a. Substances toxiques
b. Résidus
c. Polluants
3. Agents biologiques
a. Virus
b. Bactéries
c. Levures
d. Moisissures
e. Parasites
f. Toxines susceptibles de représenter un danger potentiel à l’égard de la santé publique pour
l’utilisateur ou le consommateur final
iv. Chacun de ces dangers se manifestant de façon particulière → pour combattre efficacement un danger, faut
bien le connaître et pouvoir apprécier son importance pour adapter les moyens de lutte
v. En pratique : analyse des dangers se subdivisant en 2 phases
1. 1ère phase : identifier les dangers potentiels et les classer pour orienter les efforts de prévention contre
les plus importants sur les plans de la gravité et de la fréquence
2. 2ème phase :
a. But : évaluer les risques de chaque danger retenu à chaque opération caractérisant l’activité
de l’établissement ou du service
b. Opérations ou étapes ou points étant représentés sur un diagramme et décrits avec beaucoup
de précisions
c. Faudra alors pour chaque étape recenser les facteurs de chaque mécanisme d’évaluation du
risque
d. Si celui-ci tendant à dépasser le niveau acceptable → étant possible de parler d’étape ou de
points de risque
vi. Mesure de maîtrise (ou mesures préventives)
1. Correspondant aux activités, actions, moyens ou techniques qui peuvent être utilisées pour prévenir
chaque danger
2. L’éliminer ou seulement en réduire l’impact (gravité, fréquence, probabilité d’apparition à un niveau
acceptable)
3. Présentation des dangers et des mesures de maîtrise dans un tableau synoptique constitue une
 excellente façon de présenter le bilan à ce stade
c. Identification des points critiques pour la maîtrise (CCP)
i. CCP correspondant aux points, étapes, facteurs ou procédures dont la maîtrise est essentielle pour prévenir ou
éliminer un danger ou pour le réduire à un niveau acceptable
ii. Autrement dit, où la perte (ou l’absence) de maîtrise entraîne un risque inacceptable pour le produit ou le
consommateur
iii. Identification des CCP pouvant être facilitée par le recours à un « arbre de décision »
d. Établissement des limites critiques
i. Pour chaque CCP identifié, équipe HACCP devant définir les modalités de surveillance (suivi de précédé)
ii. Travail débutant par l’indication des mesures préventives préalablement définies, des caractéristiques du
procédés et/ou du produit à surveiller
1. Physiques
2. Chimiques
3. Microbiologiques
4. Sensorielles
iii. Pour chacune de ces caractéristiques → s’attacher à spécifier les critères opérationnels dont le respect est
impératif pour assurer et s’assurer de la maîtrise effective du CCP : limites critiques
1. Correspondant aux valeurs extrêmes acceptables et séparant l’acceptabilité de la non-acceptabilité
2. Exprimées par des paramètres observables ou mesurables
a. Température
b. Temps
c. pH
d. Teneur en eau
e. Teneur en
i. Additif
ii. Conservateur
iii. Sel
f. Aspect
g. Texture
e. Établissement du système de surveillance
i. S’agissant ici de définir avec précision les plans, méthodes, dispositions nécessaires pour effectuer les
observations, tests ou mesures permettant de s’assurer que chaque exigence formulée par les CCP (procédures
opérationnelles, limites critiques) étant effectivement respectée
 f. Actions correctives
i. Actions devant être immédiatement entreprises si système de surveillance révélant la perte de maîtrise d’un
CCP
ii. Devant être prévues pour chaque CCP, permettant une réaction immédiate et l’élimination du danger
g. Établissement d’un système documentaire
i. Système documentaire pratique et précis étant essentiel pour l’application du système HACCP
ii. Comportant 2 types de documents
1. Documentation sur le système mis en place
a. Procédures
b. Modes opératoires
c. Instructions de travail
d. → ces documents
i. Constituant « le plan HACCP »
ii. Regroupés dans « un manuel HACCP »
2. Enregistrements (résultats, observations rapports, relevés de décision…) se référant des différents
poins du plan de travail
h. Vérification
i. S’agissant de définir les activités, méthodes, tests complémentaires à mettre en œuvre pour vérifier que le
système HACCP fonctionne efficacement
ii. Visant en pratique, à répondre à 2 questions de portée différente
1. Système HACCP, tel qu’issu de l’étude est-il correctement appliqué ?
2. Étude HACCP a-t-elle été correctement conduite et le système est-il efficace ?
Conclusion (E § 1. Étiologie des TIAC étant très diversifiée de part le caractère ubiquitaire des bactéries
toxi-infections a. 3 germes majeurs intervenant par leur fréquence
alimentaires i. Salmonella
collectives : ii. Staphylococcus aureus
diagnostic et iii. Clostridium perfringens 
conduite à tenir § b. 1 germe majeur intervenant par sa gravité : Clostridium botulinium
épidémiologie 2. Prévention des TIAC restant difficile
des maladies à a. Cause
transmission i. Multiplicité des sources
digestive) ii. Multiplicité des vecteurs
b. Pression devant être maintenue essentiellement sur les mesures d’hygiène générale
 c. Mise en place d’un système HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) étant à encourager dont la pierre angulaire
étant un personnel motivé agissant dans le but de garantir l’innocuité du produit fini
d. À cela s’ajoute l’information du consommateur quand à la nécessité de
i. Cuisson prolongée des aliments (destruction des formes végétatives)
ii. Réchauffement prolongé (jusqu’à ébullition) des aliments préparés longtemps à l’avance (destruction des
toxines préformées et des formes végétatives de Clostridium perfringens)
Introduction (E §
épidémiologie et
prophylaxie de la
rage §
épidémiologie et
prophylaxie des
anthroporozoono
es)
Épidémiologie :
rage humaine (I E
§ épidémiologie
et prophylaxie de
la rage §
épidémiologie et
prophylaxie des
anthroporozoono
es)
Méthode de lutte
et de prévention
(II E §
épidémiologie et
prophylaxie de la
rage §
épidémiologie et
prophylaxie des
anthroporozoono
es)
Introduction (E §
infections
associées aux
soins dans les
établissements
de santé ou
infections
nosocomiales)
Rappel de
quelques
définitions pour
mieux
comprendre la
lutte contre
l’infection (I E §
infections
associées aux
soins dans les
établissements
de santé ou
infections
nosocomiales)
Épidémiolgie de
l’infection
nosocomiale (II E
§ infections
associées aux
soins dans les
établissements
de santé ou
infections
nosocomiales)
Chaîne de
transmission de
l’infection
nosocomiale (III E
§ infections
associées aux
soins dans les
établissements
de santé ou
infections
nosocomiales)
Facteurs de
risque (IV E §
infections
associées aux
soins dans les
établissements
de santé ou
infections
nosocomiales)
Conclusion (E §
infections
associées aux
soins dans les
établissements
de santé ou
infections
nosocomiales)
Introduction (I E §
santé des
voyageurs ou
médecine des
voygages)
Risques de santé
liés aux voyages
(II I E § santé des
voyageurs ou
médecine des
voygages)
Principaux
facteurs qui
influent sur le
risque liés aux
voyageurs (III I E
§ santé des
voyageurs ou
médecine des
voygages)
Mesures
prophylaxtiques
appliquées en
médecine de
voyages (IV I E §
santé des
voyageurs ou
médecine des
voygages)
Stratégies de
prévention au
cours des
voyages
internationaux (V
I E § santé des
voyageurs ou
médecine des
voygages)
Introduction (I E §
pathologies
émergentes et
réémergentes :
quelques notions
de base)
Maladies
émergentes ou
réémergentes :
quelques
exemples (II E §
pathologies
émergentes et
réémergentes :
quelques notions
de base)
Mécanisme de
l’émergence (III E
§ pathologies
émergentes et
réémergentes :
quelques notions
de base)
Voies de
dissémination
des agents
pathogènes (IV E
§ pathologies
émergentes et
réémergentes :
quelques notions
de base)
Prévention des
épidémies :
améliorer la
surveillance,
renforcer la
défense (V E §
pathologies
émergentes et
réémergentes :
quelques notions
de base)
Perspectives
d’avenir (VI E §
pathologies
émergentes et
réémergentes :
quelques notions
de base)
Introduction (E §
outils internet
dans la pratique
médicale)
Échanges de
données
médicales par
internet (I E §
outils internet
dans la pratique
médicale)
Apport d’internet
dans la pratique
médicale (II E §
outils internet
dans la pratique
médicale)
Conclusion (III E §
outils internet
dans la pratique
médicale)
Définition du
Dossier Médical
(Dossier Patient)
(I E § dossier
médical
informatisé)
Relative nouvelle
notion du Dossier
Partagé (II E §
dossier médical
informatisé)
Informatisation
du Dossier
Patient (III E §
dossier médical
informatisé)
Introduction (I E §
système
d’information
hospitalier (HIS))
Inormation
médicale (II E §
système
d’information
hospitalier (HIS))
Décision
médicale (III E §
système
d’information
hospitalier (HIS))
Standards et
normes (IV E §
système
d’information
hospitalier (HIS))
Système
d’information
hosputialier (HIS)
(V E § système
d’information
hospitalier (HIS))
Aspects
économiques (VI
E § système
d’information
hospitalier (HIS))
Conclusion (VII E
§ système
d’information
hospitalier (HIS))
Introduction (E §
rédaction
médicale)
Article original (E
§ rédaction
médicale)
Où publier un
article original (E
§ rédaction
médicale)
Autres formes de
rédaction
médicale (E §
rédaction
médicale)
Intérêt du sujet (E
§ médecine
fondée sur les
preuves
« Evidence Based
Medicine »)
Définition (E §
médecine fondée
sur les preuves
« Evidence Based
Medicine »)
Étapes de la
médecine fondée
sur les preuves (E
§ médecine
fondée sur les
preuves
« Evidence Based
Medicine »)