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Monografías NEUMOMADRID
VOLUMEN VI / 2004
TRASTORNOS
RESPIRATORIOS
DEL SUEÑO
J.L. Álvarez-Sala Walther
N. González Mangado
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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias,
grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación,
sin el previo permiso escrito del editor.
ISBN: 84-8473-269-X
Depósito Legal: M-24093-2004
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VOLUMEN VI / 2004
TRASTORNOS
RESPIRATORIOS
DEL SUEÑO
J.L. Álvarez-Sala Walther
N. González Mangado
Presidenta: Dra. Mª Pilar de Lucas Ramos Presidente: Dr. José Javier Jareño Esteban
Vicepresidente neumólogo: Dr. Germán Peces-Barba Romero Secretario: Dr. Juan Luis Rodríguez Hermosa
Vicepresidente cirujano torácico: Dr. Yatwah Pun Tam Vocales:
Secretario: Dr. José Luis Izquierdo Alonso Dr. José María Echave Sustaeta
Tesorero: Dra. Mª Pilar Navío Martín Dra. Susana Florez Martín
Vocal congresos: Dra. Myriam Calle Rubio Dr. José Luis García Satué
Vocal científico: Dr. Javier Jareño Esteban Dr. Javier De Miguel Diez
Vocal grupos de trabajo: Dra. Alicia De Pablo Gafas Dra. Ana Mª De Ramón y Casado
Vocal pediatría: Dr. Antonio Salcedo Posadas Dra. Rosa Mª Girón Moreno
Vocal M.I.R.: Dra. Eva Mañas Baena Dr. Javier Flandes Aldeiturriaga
Expresidente en ejercicio: Dr. Carlos Jiménez Ruiz Dr. David Jiménez Castro
Dr. Prudencio Díaz-Agero Álvarez
Dra. Barbara Steen
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Índice de capítulos
Prólogo
J.L. Álvarez-Sala Walther, N. González Mangado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
El sueño y la respiración
J.M. Montserrat Canal, J. de Pablo Rabassó, J. Santamaría Cano . . . . . . . . . . . . . . 13
PRÓLOGO
Los trastornos respiratorios del sueño no son algo nuevo, aparecido en los últimos años, sino
que con seguridad existen, en todas sus formas, desde que existe el hombre. Cosa distinta
es, naturalmente, que se haya sabido identificarlos o que haya habido técnicas capaces de
permitir su reconocimiento. Pero su origen es, con toda probabilidad, tan antiguo como el de
la Humanidad. Algunas referencias al respecto pueden ya encontrarse en textos muy anti-
guos. Aelianus, por ejemplo, en el año 330 antes de Cristo, ya comentaba los trastornos que
al dormir presentaba Dionisio de Heraclea, rey del Pontus, individuo glotón y muy obeso, que
tenía enormes dificultades para respirar mientras dormía y que tenía que ser despertado con
agujas, varias veces cada noche, para evitar que se ahogara. Relatos similares figuran en escri-
tos sobre el rey de Cirena, 258 años antes de Cristo, y en otros varios posteriores. A veces,
incluso, con detalles curiosos, en cuanto a los síntomas presentes en algunos casos, como los
que se refieren a Cayo Plinio Secundus, conocido como Plinio el Viejo (79 años después de
Cristo), sobre el que se indica que su extrema obesidad le llevaba a quedarse dormido con
facilidad durante el día y a roncar ruidosamente por la noche. Y todo esto muchos siglos antes
de que Charles Dickens describiera, sin conocerlo, el cuadro sindrómico de la apnea del
sueño en la figura de Joe, el cochero, en su conocido libro Los papeles póstumos del club
Pickwick.
Las cosas son ahora, que duda cabe, muy diferentes y, lo que es aún más importante, no han
cesado de progresar en los últimos veinte o treinta años. Los trastornos respiratorios del sueño,
en sus diversas vertientes, son hoy en día bastante bien conocidos desde el punto de vista epi-
demiológico, patogénico, fisiopatológico y clínico. Las técnicas diagnósticas y, sobre todo, la
posibilidad de aplicarlas durante el sueño, han experimentado grandes avances en muy poco
tiempo, lo que probablemente ha sido la piedra angular que ha permitido construir el enorme
edificio que actualmente alberga a la neumología del sueño. Junto a los nuevos procedimientos
diagnósticos también nuevas formas terapéuticas. La introducción de los equipos de presión
positiva continua en la vía aérea (CPAP), por Colin Sullivan, en 1981, supuso un hito histórico
en el tratamiento de muchos de estos trastornos, especialmente en el de la apnea obstructiva
del sueño. En efecto, métodos diagnósticos y sistemas terapéuticos han sido los dos pilares sobre
los que han asentado los avances clínicos y científicos que, de modo constante, se han produ-
cido en las últimas dos décadas. Nuevas posibilidades se ofrecen ahora, en relación con la inves-
tigación básica y la biología molecular, para progresar en el conocimiento de estas alteraciones.
Esas posibilidades se plasmarán en pocos años en realidades que podrán aplicarse en beneficio
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de los enfermos y que aliviarán una situación que, por su prevalencia e implicaciones patoló-
gicas, es sin duda, como bien se ha señalado, un auténtico problema de salud pública.
Con estos antecedentes surge este libro, que se ha planteado no como un tratado sistemática-
mente estructurado y clásicamente organizado en torno a los trastornos respiratorios del sue-
ño, sino como una monografía que trata de ofrecer al lector interesado aspectos novedosos,
controvertidos o de vanguardia en este campo. Nuestra intención no ha sido la de editar un
libro de texto, sino la de publicar un volumen que integre y ordene, en cada capítulo, los cono-
cimientos más recientes publicados sobre asuntos concretos y específicos, algunos quizás toda-
vía no bien sistematizados o, incluso, aún dispersos en la literatura. Nuestro objetivo ha sido,
por tanto, el de brindar al neumólogo y, en general, al médico interesado en este campo, qui-
zás no siempre con experiencia propia o experto en el tema, una oportunidad para ponerse
al día, actualizar sus conocimientos y asomarse, con perspectiva suficiente, a las áreas más
sometidas a investigación, más cambiantes y que más ofrecen en cuanto al estudio de estos
trastornos.
Éste ha sido, en resumen, nuestro propósito. El lector juzgará hasta que punto lo hemos con-
seguido. Pero, en cualquier caso, es de justicia señalar que, para llevarlo a cabo, hemos podi-
do contar con el trabajo, con los conocimientos y con la voluntad entusiasta de los autores de
cada uno de los capítulos. Su ilusión y su generosidad merecen nuestro más profundo agrade-
cimiento. Desde luego, también nuestro reconocimirento más sincero a Neumomadrid, a su
Junta Directiva y a su Comité Científico, por confiar en nosotros para dirigir esta monografía y
por darnos la oportunidad de llevarla a cabo. Finalmente, nuestra gratitud a Astrazeneca, por
su patrocinio y respaldo, y a Ergon por su inestimable y constante ayuda personal y por su mag-
nífica labor editorial.
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RESPIRATORIOS
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EL SUEÑO Y LA RESPIRACIÓN
J.M. Monserrat Canal, J. de Pablo Rabassó, J. Santamaría Cano
En este capítulo se abordan aspectos exclu- sido el motor del redescubrimiento de otros
sivamente fisiológicos relacionados con cómo trastornos o enfermedades del sueño, tales
el sueño afecta a los diferentes sistemas del como el insomnio, el jet lag, los movimien-
organismo, en especial al aparato respirato- tos periódicos de las piernas, la narcolep-
rio. Para ello, después de una introducción en sia, las alteraciones del sueño derivadas del
la que se realza la importancia del sueño, se trabajo a turnos, etc. Además, desde el pun-
describen los diversos fenómenos cíclicos que to de vista fisiopatológico, se sabe que dor-
acontecen durante el sueño, los cambios que mir es imprescindible para el ser humano.
se observan en el electroencefalograma (EEG), Animales a los que no se les permite dormir
las modificaciones del flujo aéreo y del meta- mueren en pocas semanas (1-2). Dormirse
bolismo cerebral que ocurren durante el mis- mientras se conduce es una causa frecuen-
mo y, por último, los mecanismos del sueño te de accidentes graves en las autopistas(3) y
propiamente dichos. Con posterioridad, en un la deprivación de sueño se ha relacionado
tercer apartado, se analizan las implicaciones con graves accidentes o catástrofes mundia-
y los cambios a los que el sueño da lugar en les, tales como el accidente de Chernobil(4),
los diferentes órganos y sistemas del cuerpo el del Exxon Valdez, el de la central nuclear
humano. Finalmente, en el último apartado de la Three Mile Island Nuclear Plant y el desas-
de este capítulo se expone con mayor pro- tre del Challenger(5).
fundidad cómo el sueño afecta al funciona-
miento del aparato respiratorio y cómo INTRODUCCIÓN
“instala” a este último en un estado de vul- El sueño es una conducta natural, perió-
nerabilidad, que es responsable de los tras- dica, transitoria y reversible(6), prácticamen-
tornos respiratorios del sueño. Estos trastor- te universal en el reino animal y cuyo últi-
nos son un problema significativo por su mo sentido biológico no se conoce todavía,
prevalencia, ya que afectan al 4% de la pobla- aunque la información disponible es muy
ción en el caso del síndrome de apneas duran- abundante. Parece aceptado que es impres-
te el sueño. Pero, además, estos trastornos cindible para la vida, ya que su privación abso-
afectan a los enfermos neuromusculares y a luta, al menos en los mamíferos, produce la
los cifoescolióticos, que deben ventilarse duran- muerte. Sin embargo, no se conocen com-
te la noche, a los cardiópatas con respiración pletamente sus mecanismos y sus funciones.
de Cheyne-Stokes y a los pacientes con neu- En la regulación del sueño influyen mecanis-
mopatías crónicas que desaturan durante la mos homeostáticos y circadianos, pero tam-
noche, así como a otras enfermedades respi- bién tienen importancia la edad del individuo
ratorias. Todo ello ha llevado a que la neu- y algunos factores individuales. Los mecanis-
mología se convierta en una especialidad de mos homeostáticos tienden a mantener un
24 horas. equilibrio interno, de manera que a más horas
Los trastornos respiratorios del sueño son pasadas en situación de vigilia mayor es la
importantes en sí mismos, pero también han necesidad de dormir y a más horas durmiendo
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EL SUEÑO Y LA RESPIRACIÓN
previos al momento de dormirse habitual- emotivo, lo que no implica que todos los sue-
mente se borra de la memoria o se conserva ños sean iguales. De hecho, cuando se des-
de manera fragmentaria(6). Durante la transi- pierta sistemáticamente durante el sueño REM
ción de la vigilia al sueño pueden aparecer alu- (sueño con movimientos oculares rápidos) a
cinaciones cenestésicas (sensación de caerse, voluntarios sanos, la mayoría de sus sueños
de dar vueltas) o visuales, o movimientos invo- suelen ser rutinarios(9). Aunque se asume que
luntarios en las extremidades (mioclono híp- todas las personas sueñan cada noche varias
nico), que desaparecen posteriormente. veces (y si no lo recuerdan es porque no se les
ha despertado en el momento adecuado del
Sueño establecido sueño REM), ello no siempre es así.
La conducta de una persona adulta que
duerme se caracteriza la mayoría del tiempo Despertar
por una respiración regular y una inactividad Los mecanismos homeostáticos y circa-
motora, sólo intercalada por cambios en la dianos que modulan la vigilia y el sueño tie-
postura, aproximadamente cada 20 minutos. nen una acción lenta, acumulativa y conti-
Por tanto, en un adulto que duerme 7 horas y nuada. Sin embargo, el cambio de estado entre
media pueden producirse hasta una veinte- la vigilia y el sueño y entre el sueño y la vigi-
na de cambios de postura, que presumible- lia suele ser bastante más rápido gracias a una
mente protegen al organismo de los efectos serie de complejos mecanismos neuronales(10).
lesivos del decúbito prolongado, sin alterar En general, en un adulto el episodio princi-
la continuidad del sueño más que brevemen- pal de sueño finaliza espontáneamente tras
te. La presencia de algunos despertares duran- unas 7 u 8 horas. En algunas personas la tran-
te el sueño es un fenómeno normal y variable sición del sueño a la vigilia sólo se produce
en su número según la edad de la persona pasando por un período de lentitud psicomo-
(mínimos en la infancia, ocasionales en el adul- tora y de “inercia de sueño”, que tarda un cier-
to joven, más frecuentes en el anciano) y tam- to tiempo en desaparecer. Se desconocen las
bién según diversas circunstancias. Toda una bases biológicas de la sensación de descanso
serie de fenómenos pueden aparecer ocasio- y alerta que ocurren tras haber dormido bien.
nalmente durante el sueño en los individuos
normales y no precisan una evaluación espe- Cambios electrofisiológicos: las fases
cial si son poco frecuentes o no lesivas para el de sueño
sujeto o su acompañante. Tal ocurre con la Aunque externamente la conducta del indi-
somniloquia, las pesadillas, la parálisis de sue- viduo dormido es muy similar durante todo el
ño aislada, el ronquido moderado, sin apneas período de sueño, el cerebro sufre una impor-
ni somnolencia diurna, o los movimientos oca- tante serie de cambios, que pueden recono-
sionales de las extremidades, entre otros. cerse mediante técnicas electrofisiológicas
como la polisomnografía.
“El soñar” El registro de la actividad del EEG, de los
Del contenido mental durante el sueño la movimientos oculares y del electromiograma
mayoría de personas no recuerda mucho. Sin (EMG) del mentón durante el sueño se conoce
embargo, periódicamente, por razones no muy como polisomnografía. Esta técnica permite
claras, pero que probablemente tienen que ver delimitar diversos patrones electrofisiológicos,
con la interrupción de la continuidad del sue- conocidos como fases o estadios de sueño, que
ño, recordamos haber soñado. El contenido de han demostrado ser clínicamente relevantes
los sueños que se recuerdan espontáneamen- (Fig. 1)(6). Durante el adormecimiento y el sue-
te suele ser particularmente abigarrado, ilógi- ño superficial se registra en el EEG, en primer
co, pero al mismo tiempo vívido y bastante lugar (fase I), una actividad difusa a 4-7 her-
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Sueño REM
• Consolidación de memoria
• Soñar
Despierto
REM
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Sueño delta
• Recuperación de energía
Estadio 4
FIGURA 1. Histograma de las diferentes fases del sueño. El sueño empieza tras unos minutos despierto,
que se siguen de un rápido paso a fases superficiales y también profundas del sueño. Son las fases super-
ficiales I y II, que abundan más durante las primeras horas de sueño. Además, también aparecen fases
delta (III-IV). Después de 80 a 120 minutos suele aparecer la primera fase de sueño con movimientos ocu-
lares rápidos (REM). Posteriormente, las fases REM se repiten cada 2 horas, con una duración cada vez
más amplia.
zios y de amplitud moderada. Después apare- de una persona despierta, pero con una atonía
ce la fase II, con los husos de sueño (el mar- completa en el EMG en todos los músculos
cador electrofisiológico de la interrupción a voluntarios, excepto en el diafragma. Esta fase
nivel del tálamo de la transmisión sensorial se conoce también como sueño paradójico,
desde el exterior a la corteza) y los complejos porque reúne características típicas de la vigi-
K. Los movimientos oculares son lentos, habi- lia o del sueño superficial (el EEG y los movi-
tualmente horizontales y desconjugados, de mientos oculares rápidos), a pesar de que la
mayor amplitud en la fase I que en la II, y el persona está bien dormida.
tono muscular en el mentón está conservado. La respiración, el ritmo cardíaco y la ten-
Estas dos fases se presentan al inicio del sue- sión arterial son regulares en las fases I a IV,
ño y tras unos 20 o 30 minutos. A medida que pero se hacen irregulares en intensidad y fre-
la profundidad del sueño aumenta se registran cuencia en la fase REM. Además, el control de
las fases III y IV, en las que la actividad del EEG la temperatura, que es homeotermo en la vigi-
consiste en ondas delta (de 1-3 herzios), de lia y en las fases I a IV, se hace poiquiloter-
amplitud elevada, que ocupan al menos el 20% mo en la fase REM. Los sueños más vívidos y
(fase III) o el 50% (fase IV) de la unidad de aná- de contenido abigarrado e irreal se producen
lisis (epoch). En estas fases no hay movimientos en la fase REM, mientras que en las fases II a
oculares perceptibles y el tono muscular, aun- IV son más simples, con un contenido pare-
que disminuido, continúa presente. Aproxi- cido al de la vigilia y de menor longitud(6). Debi-
madamente 90 minutos tras el inicio del sue- do a estas diferencias tan llamativas, el sueño
ño aparece el sueño REM, caracterizado por suele dividirse en dos tipos básicos: sueño REM,
un EEG de baja a moderada amplitud, con fre- que representa un 20 a 25% de la noche, y
cuencias de 3-7 herzios, más similar al estadio sueño no REM o NREM, que incluye los esta-
I o la vigilia que a las fases II, III o IV, con movi- dios I, II, III y IV. Las fases III y IV suelen desig-
mientos oculares rápidos (REM) similares a los narse a veces como sueño lento, sueño pro-
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EL SUEÑO Y LA RESPIRACIÓN
fundo NREM o sueño de ondas lentas. Un adul- mo se ha podido comenzar a vislumbrar como
to joven presenta un ciclo completo NREM- se organizan el sueño y la vigilia(10). Una de las
REM cada 90 minutos. En una noche normal áreas cerebrales más implicadas en su regu-
se registran unos 5 ciclos de sueño, con mayor lación es el hipotálamo, pero el tronco cere-
presencia de sueño profundo NREM al prin- bral y el tálamo también son básicos. El núcleo
cipio de la noche y mayor de fases II y REM al preóptico-ventrolateral (VLPO), un grupo nucle-
final de la misma. Las bases fisiológicas que ar situado en el hipotálamo lateral anterior,
determinan esta oscilación en las fases del sue- parece ser el responsable de la iniciación del
ño y su repetición cíclica a lo largo del sueño sueño. Esta zona (y sus alrededores) es el úni-
se desconocen en la actualidad. co lugar del cerebro en el que se incrementa
la actividad neuronal tanto en el momento de
Cambios en el flujo y el metabolismo iniciarse el sueño como después, mientras que
cerebral: estudios con tomografía por está inactiva en vigilia. Las neuronas del com-
emisión de positrones (PET) plejo nuclear VLPO son inhibidoras, utilizan
Las descripciones electrofisiológicas del ácido gamma-aminobutírico (GABA) y gala-
sueño REM y NREM parecen implicar que es nina como neurotransmisores y están conec-
todo el cerebro el que se encuentra, de mane- tadas, directa o indirectamente de forma recí-
ra uniforme, en un estado de actividad u otro, proca(14), con los principales núcleos del tronco,
sin variaciones regionales. Sin embargo, estu- el cerebro anterior basal (basal forebrain o BF)
dios realizados con PET han demostrado dife- y el hipotálamo implicados en el manteni-
rencias importantes entre las áreas cerebrales miento de la vigilia: locus coeruleus (LC), rafe
en cada estadio(11,12). En el sueño NREM se pro- dorsal (RD), núcleo tuberomamilar (TM), núcle-
duce una profunda hipoactividad cerebral, pero os colinérgicos del cerebro anterior basal (BF)
con algunas diferencias. Así, las áreas senso- y del tegmento pedúnculo-pontino y latero-
riales primarias parecen mantener mayor acti- dorsal (PPT/LDT) y, probablemente, hipocre-
vidad que el resto, mientras que las áreas del tinérgico (Hcrt). Todos estos grupos nucleares,
córtex heteromodal o de asociación son las cada uno con un sistema neurotransmisor
que sufren la desactivación más importante. específico (noradrenalina, serotonina, hista-
En el sueño REM, en cambio, hay una acti- mina, acetilcolina e hipocretina, respectiva-
vación intensa de la amígdala, el hipocampo mente), tienen una importante y característi-
y el córtex frontal parasagital (girus zinguli), es ca actividad en vigilia, que disminuye al pasar
decir, de las áreas cerebrales implicadas en la al sueño NREM y que llega al mínimo duran-
memoria y las emociones, así como en el teg- te el sueño REM (con la excepción notable de
mento pontino y el tálamo y, en menor gra- los núcleos colinérgicos BF y PPT/LDT, que
do, en el córtex de asociación visual unimo- presentan de nuevo una gran actividad en fase
dal. Por el contrario, continúan profundamente REM) (Tabla 1).
desactivadas las áreas del córtex asociativo, lo El tegmento de la protuberancia contiene
que puede constituir la base del contenido irre- las estructuras críticas para la generación del
al, emotivo e ilógico de los sueños en fase sueño REM(15), pero otras estructuras, como la
REM(13). parte adyacente al núcleo VLPO del hipotála-
mo, también modulan su aparición(10). Duran-
Mecanismos del sueño te el sueño REM se produce una inhibición
Gracias a la información obtenida median- máxima de los sistemas aminérgicos (LC y RD)
te lesiones estructurales, registros neuronales del tronco, junto con una gran actividad en el
y estudios de las conexiones entre diversos sistema colinérgico del tronco (PPT/LDT). El
núcleos y de los sistemas de neurotransmisión progresivo silenciamiento monoaminérgico
del tronco, el tálamo, el córtex y el hipotála- que ocurre poco antes y durante el sueño REM
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Abreviaturas: LDT/PPT núcleo del tegmento pedúnculo-pontino y laterodorsal (Ach); LC núcleo del locus coeruleus
(Nor); DR núcleo dorsal del rafe (Ser); TM núcleo tuberomamilar (His); VLPO núcleo preóptico ventrolateral (GABA,
galanina); EEG electroencefalograma; REM movimientos oculares rápidos. Modificada de Saper et al.(10).
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EL SUEÑO Y LA RESPIRACIÓN
ejemplo muy conocido es el aumento del tono sión arterial puede sufrir incrementos noto-
parasimpático cardíaco durante el sueño en rios, hasta de 40 mmHg.
comparación con el de la vigilia. Durante la
fase REM el grado de incremento de la acti- Función gastrointestinal
vidad parasimpática es menor. En contraste, Como consecuencia del incremento del
la actividad del tono simpático tiende a redu- tono simpático la salivación y la producción
cirse durante el sueño, en comparación con la de ácido en el estómago se reducen conside-
vigilia, lo que da lugar a una disminución de rablemente. El resultado es que la digestión es
los niveles de adrelanina y noradrelanina(18). más lenta. Durante el sueño el estómago pue-
El número de descargas del sistema simpáti- de tardar hasta un 50% más de tiempo en
co se reduce durante el sueño en un 30%, en vaciarse en el caso de las comidas realizadas
comparación con su número durante la vigi- justo antes de acostarse a dormir. El tránsito
lia(19). La actividad simpática se incrementa intestinal también se reduce en un 50%(23).
durante los microdespertares o arousals(20). En
la fase REM del sueño la actividad simpática Función renal
es variable y, en general, puede decirse que Durante la fase no REM del sueño se pro-
está incrementada con respecto a la fase no duce una reducción en la producción de ori-
REM del sueño. na, como consecuencia de un descenso en la
perfusión sanguínea renal, una disminución
Sistema cardiovascular del filtrado glomerular y una mayor reabsor-
Las modificaciones de la actividad para- ción de agua(6). Durante la fase REM del sue-
simpática y simpática influyen decisivamen- ño la diuresis disminuye incluso más. La secre-
te en los cambios cardiovasculares. El aumen- ción nocturna de aldosterona se reduce debido
to del tono parasimpático y el descenso del al cambio postural.
tono simpático dan lugar a una reducción en
la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco, así Regulación térmica
como a un 5 a 20% de disminución en la pre- Durante el sueño se producen importan-
sión arterial sistémica(21). En la fase REM del tes cambios en la temperatura corporal y en
sueño la frecuencia cardíaca media es simi- su regulación. La temperatura corporal se redu-
lar a la de la fase no REM, pero existen fre- ce 1 a 2 ºC durante el sueño como conse-
cuentes fluctuaciones debidas a descargas, cuencia, por una parte, de las variaciones cir-
sobre todo del tono simpático, que originan cadianas y, por otra, del umbral de regulación
episodios de taquicardia y de hipertensión térmico. Además, otros factores que intervie-
arterial(21). En ocasiones, los movimientos rápi- nen en la disregulación térmica son el incre-
dos de los ojos durante la fase REM del sue- mento de la pérdida de calor al inicio del sue-
ño pueden estar precedidos por una bradi- ño, la mayor sudoración, la vasodilatación y
cardia(22). la reducción en la producción de calor. Duran-
Durante la fase no REM se produce una te la fase REM las respuestas termorregula-
vasodilatación, lo que provoca una dismi- doras están aún más atenuadas, de modo que
nución en las resistencias sistémicas. Este la temperatura se reduce aún más(6).
fenómeno, combinado con la reducción del
gasto cardíaco que también se observa, tie- Función endocrina
ne como consecuencia un descenso de la pre- La secreción de la mayoría de las hormo-
sión arterial sistémica de, aproximadamen- nas fluctúa marcadamente a lo largo de las 24
te, un 15%. En cambio, durante la fase REM horas del día. Estas fluctuaciones son secun-
del sueño, como consecuencia de las fluc- darias, en algunos casos, al ritmo circadiano
tuaciones de la actividad simpática, la ten- como, por ejemplo, el del cortisol. En otras
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REM 2,0 Segmento superior
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21
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EL RONQUIDO: PREVALENCIA,
FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
F. del Campo Matías, C. Zamarrón Sanz, J.L. Quesada Martínez
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hasta un 35% de los individuos con ronquidos vamente el ronquido, cómo debe realizarse su
presenta una obstrucción a un solo nivel, mien- medida y qué parámetros deben investigar-
tras que el 65% de los sujetos muestra obs- se y considerarse.
trucciones en múltiples zonas, siendo la oro- Habitualmente la señal del ronquido se
faríngea la más frecuente. En este sentido, la encuentra incorporada en los registros de los
vía aérea se comportaría de forma inestable y estudios del sueño (polisomnografía, poligra-
heterogénea, ya que su colapsabilidad y las fía cardiorrespiratoria), junto con el resto de
vibraciones repetidas podrían ocurrir a dife- variables fisiológicas. De esta forma, estos
rentes niveles(19). registros proporcionan información y datos,
Con respecto a los estadios del sueño, el como el índice de ronquidos, el carácter de
ronquido aparece fundamentalmente duran- su intensidad, el porcentaje de tiempo del
tes las fases de sueño profundo, disminuyen- registro en el que el paciente ha roncado y la
do notablemente durante el período de movi- relación del ronquido con otros parámetros,
mientos oculares rápìdos (REM), lo que podría fundamentalmente con la posición corporal.
tener implicaciones sobre la calidad del sue- Para algunos autores la señal proporcionada
ño y, especialmente, sobre su eficacia(3). Los por el ronquido sería muy útil en la valoración
varones roncan más intensamente que las de las hipopneas, así como para poner de
mujeres(20), independientemente de la obesi- manifiesto la presencia de un incremento del
dad y la gravedad de los trastornos respira- esfuerzo respiratorio(22). La señal producida
torios del sueño que estén presentes. Sin por el ronquido se ha utilizado para ajustar el
embargo, la intensidad del ronquido también nivel de la presión continua en la vía aérea
es distinta según se acompañe o no de apne- (CPAP) en las llamadas CPAP automáticas o
as. El ronquido tiene un rango muy amplio de inteligentes.
frecuencias, que oscila entre 60 y 2.000 her-
zios, pudiendo alcanzar intensidades superio- PREVALENCIA DEL RONQUIDO
res a los 50 decibelios. El análisis espectral del El ronquido es un fenómeno muy común,
ronquido permite estudiar sus características. tal como lo evidencian las series publicadas
Así, el ronquido nasal muestra una frecuencia en la literatura al respecto, si bien los resul-
fundamental y una serie de armónicos, mien- tados encontrados son muy dispares. La pre-
tras que el orofaríngeo es más variable. De valencia del ronquido puede variar del 16,8%
igual forma, el ronquido tiene características hasta un 65,5%(23,24). De forma general, su
distintas según exista o no un síndrome de frecuencia puede cifrarse en un 40% en los
apnea obstructiva del sueño (SAOS)(21). varones y en un 20% en las mujeres(25). La
prevalencia del ronquido es difícil de estimar
MÉTODOS DE MEDIDA ACÚSTICA con precisión debido a múltiples factores: su
DEL RONQUIDO carácter subjetivo, la utilización de cuestio-
El ronquido es una señal acústica comple- narios muy diversos, la ausencia de defini-
ja, que puede describirse en términos de cali- ciones precisas, la falta de estandarización
dad y, sobre todo, de cantidad. La medición a la hora de objetivarlo, la diversidad de las
de esta señal puede proporcionar información poblaciones seleccionadas, muy diferentes
sobre el mecanismo y la intensidad del ron- en cuanto a sus características, etc. Todo ello
quido, y el lugar de obstrucción de la vía aérea hace muy difícil la comparación de los tra-
superior en el que se produce. Los métodos bajos publicados.
empleados para su registro han sido muy diver- En España, Marín et al.(26) han descrito en
sos. Sin embargo, estos procedimientos no se Zaragoza una prevalencia de roncadores gra-
han estandarizado, por lo que existe una gran ves del 63,6% en los hombres y del 36,3%
controversia acerca de cómo evaluar objeti- en las mujeres, considerando sólo a los indi-
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roncadores que son socialmente inacepta- cia del ronquido en relación con la edad, pero
bles(18,64). con una disminución a partir de los 60 años.
Lindberg et al.(67), en un trabajo en el que han
HISTORIA NATURAL DEL RONQUIDO seguido durante 10 años a roncadores varo-
La historia natural del individuo roncador nes, han encontrado que la prevalencia del
es poco conocida, ya que la mayoría de los ronquido está en estrecha relación con la edad
estudios publicados tiene un carácter trans- y que los factores de riesgo para su desarrollo
versal. Para autores como Lugaresi et al.(1,7,58) difieren con ella. En las personas de 30 a 49
el ronquido simple y el SAOS representarían años la incidencia del ronquido se relaciona
los extremos opuestos de un mismo hecho con la persistencia del hábito tabáquico, el índi-
patogénico. Es cierto, sin embargo, que no ce de masa corporal y la ganancia de peso,
todos los sujetos roncadores llegan a desarro- mientras que en las personas de 50 a 69 años
llar un SAOS. De ahí que una de las conside- este último factor es el más importante, lo que
raciones más importantes sea la de establecer subraya una vez más la trascendencia de la
cuál es el nexo de unión entre ambos fenó- obesidad.
menos. Por otra parte, es probable que los ron- Honsberg et al.(68) han valorado la inci-
cadores tempranos estén más predispuestos dencia y la remisión del ronquido en pacien-
a sufrir formas más graves de la enfermedad tes tras un período de seguimiento de 6 años.
apneica. Algunos trabajos indican que los En su muestra observaron que la incidencia
pacientes con un SAOS roncan desde los 20 del ronquido habitual era del 10,5%, con una
años (en casi el 70% de los casos) o presen- remisión del 35% en ese período de tiempo.
tan un paladar blando hipotónico o hipertró- Asimismo, constataron que la obesidad, el sexo
fico, que podría ser el resultado de una alte- masculino y los síntomas respiratorios, pero
ración mecánica inducida por los ronquidos no la edad, eran un factor de riesgo para la
actuando a lo largo de muchos años. En su aparición del ronquido habitual. La remisión
modelo, Lugaresi et al.(1,7,58) establecen en esta del ronquido aparecía fundamentalmente en
evolución varias etapas, que van desde el ron- las personas no obesas mayores de 65 años.
cador continuo, al roncador intermitente que La historia natural del ronquido en los
tiene apneas ocasionales, hasta llegar, final- niños tampoco se conoce bien. Topol y Bro-
mente, al enfermo con un SAOS. Guilleminault oks(69), en un estudio realizado en niños de 11
et al.(65) también conciben el ronquido y el meses a 12 años que presentaban un ronqui-
SAOS como los extremos de un mismo fenó- do primario, no evidenciaron que en un pla-
meno. Al respecto han publicado varios tra- zo corto de tiempo (3 años) estos niños de-
bajos sobre el síndrome de resistencia aumen- sarrollaran un SAOS. Por el contrario, en los
tada de la vía aérea superior o roncopatía niños más pequeños el crecimiento rápido del
crónica con fragmentación del sueño, entidad tejido linfoide puede hacer que se produzca
relacionada con el ronquido y el SAOS, aun- un empeoramiento y, por tanto, la aparición
que en dicho síndrome el ronquido no siem- de un SAOS.
pre está presente.
Son muy pocos los trabajos publicados TRATAMIENTO DEL RONQUIDO
sobre el seguimiento, a largo plazo, del ron-
quido, por lo que no es fácil establecer cuá- Modificaciones en el estilo de vida
les son los factores de riesgo más importan- El ronquido se asocia a la existencia de una
tes en la progresión o disminución del serie de factores de riesgo bien conocidos,
ronquido. Martikainen et al.(66) han llevado a como es el caso de la obesidad, el tabaquis-
cabo un estudio de seguimiento de cinco años. mo, el alcoholismo y la toma de hipnóticos.
Han encontrado un aumento de la prevalen- De ahí que las primeras medidas en el trata-
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paña de edema. La hipertrofia de las amíg- que predisponga a la roncopatía crónica. Por
dalas palatinas se considera, sobre todo en los ello, su extirpación está indicada(78). La hiper-
niños, como la causa más frecuente de tras- trofia amigdalar en la edad pediátrica viene
tornos respiratorios del sueño(75). La base de agravada por la frecuente obstrucción del
la lengua y, también, la hipertrofia de la amíg- cavum secundaria a la hipertrofia de las ade-
dala lingual condicionan una disminución de noides(79,80).
la luz de la vía aérea. La localización de la obs- – Cirugía del velo del paladar.
trucción en la hipofaringe es menos frecuen- • Palatofaringoplastia (método de Ike-
te. En la génesis de la roncopatía crónica y, matsu). Ikematsu(81), en 1964, describió la pala-
sobre todo, del SAOS, la hipertrofia del velo tofaringoplastia con uvulectomía parcial, una
del paladar tiene una importancia extraordi- técnica que se basa en la resección en forma
naria, aunque no exclusiva(76). de cuña de la mucosa del pilar posterior en
La cirugía faríngea puede clasificarse, aten- ambos lados. Además, diseca y extirpa parte
diendo a las estructuras sobre las que se actúa, de la mucosa y de la submucosa de la raíz de
de la siguiente forma: a) cirugía de las amíg- la úvula, con la intención de adelantarla, y rea-
dalas y/o de las adenoides; y b) cirugía del velo liza una resección parcial de su extremo cau-
del paladar. dal. Así no desaparece la úvula totalmente,
– Cirugía de las amígdalas y/o de las ade- debido a que en algunos países esta pérdida
noides. no está bien vista socialmente. A continuación
En la roncopatía crónica y, sobre todo, en se suturan con puntos sueltos los bordes de
el SAOS secundario a una hipertrofia amig- las mucosas de la raíz y del extremo de la úvu-
dalar y/o adenoide, circunstancia que se pre- la y de los pilares, para cerrar la superficie
senta fundamentalmente en los niños, la cruenta. Esta técnica estaría indicada, según
indicación quirúrgica de la extirpación es dicho autor, en el ronquido simple y conse-
absoluta. Con ella se evitan las desagradables guiría un 81,6% de mejoría con respecto al
consecuencias de estos síndromes. Además ronquido, sin que en la casuística aportada se
de considerar el tamaño de las amígdalas, refieran complicaciones significativas.
también ha valorarse su posición y sostén, • Resección parcial del paladar (método de
ya que en ocasiones, a pesar de no ser muy Quesada-Perelló). En 1974 empezó a tratarse
hipertróficas, tienden a caer hacia atrás y con esta técnica no sólo el problema del ron-
hacia la línea media, provocando la obstruc- quido, como hecho patológico aislado, sino
ción(77). Tras la amigdalectomía puede pro- fundamentalmente el SAOS, como entidad
ducirse una hipertrofia compensatoria de la nosológica completa, con una clínica y unas
amígdala lingual, que siempre ha de valorarse consecuencias que comenzaron a despertar el
ante una posible recidiva del SAOS. Aparte, interés de los clínicos y los cirujanos de diver-
también debe actuarse sobre el velo del pala- sas especialidades(82,83). Esta intervención qui-
dar, dependiendo de sus características, aun- rúrgica se está practicando desde entonces,
que nosotros somos partidarios de extirpar con buenos resultados. Sus autores la deno-
la úvula, incluso en los paladares blandos nor- minan resección parcial del paladar (RPP). Des-
males. pués de introducir varias modificaciones, des-
Ha de tenerse en cuenta que algunas hiper- de 1975 hasta 1979, la técnica de la RPP ha
trofias amígdalares, sobre todo en los adultos, evolucionado mucho, pero luego no ha varia-
pueden deberse a procesos tumorales, funda- do desde esa fecha hasta la actualidad (Fig. 1).
mentalmente linfomas. La hipertrofia de las La intervención puede llevarse a cabo bajo
adenoides puede producir una insuficiencia anestesia local o general. Nosotros, por pre-
respiratoria nasal, que puede condicionar un ferencia de los enfermos, la realizamos casi
crecimiento facial y, por tanto, ser un factor siempre bajo anestesia general. Incluso cuan-
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do se efectúa bajo anestesia general y para cara cruenta con la musculatura del velo com-
mejorar la disección, la hemostasia y el dolor pletamente preservada y la mucosa de la zona
postoperatorio, puede infiltrarse el velo del nasofaríngea pegada a esa musculatura por su
paladar con anestesia local con adrenalina. Si parte posterior, ya que ésta no se ha extirpa-
se hace con anestesia general se coloca al do. El borde libre que queda se vierte hacia
enfermo en la posición de Rose, con intuba- delante, situándolo en la línea de la incisión,
ción naso-traqueal si es posible. de manera que la zona cruenta se cierra de
Debe realizarse una incisión arciforme que, forma que parte de la mucosa de la zona naso-
partiendo de la unión superior de los pilares faríngea del velo viene a pasar a la zona oral.
de un lado, llegue al punto homólogo del otro La hemostasia se hace simultáneamente (Fig.
lado, pasando 1 cm por detrás de la unión del 3). En algún caso, si se lesiona alguna de las
paladar blando con el duro (Fig. 2). Luego se ramas de la arteria palatina, puede electro-
despega la mucosa oral, conjuntamente con coagularse o suturarse.
el tejido adiposo y el tejido conjuntivo subya- Por poner un símil, sería como la sutura
cente, hasta llegar al plano muscular. Con esta de los dos pilares una vez hecha la amigda-
misma exéresis también se reseca la úvula, lectomía, pero en la parte horizontal del velo
con lo que sólo se extirpa, en conjunto, una del paladar, procurando siempre que el borde
pieza, lo que hace que la intervención sea muy de la incisión de la mucosa faríngea pueda
rápida y sencilla. Queda pues, a la vista, una evertirse cubriendo la zona cruenta y sutu-
FIGURA 2. Incisión arciforme en la resección par- FIGURA 3. Resultado final tras la sutura en una
cial del paladar. resección parcial del paladar.
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rándose al borde de la mucosa oral. Al final matsu (Fig. 4). Al publicarse este procedimiento
queda un velo más corto, más delgado y con en una revista norteamericana la difusión mun-
cierta tensión lateral, lo que hace que se sepa- dial de la técnica ha sido mayor que la de las
re su parte central de la pared posterior de la otras técnicas. En el esquema publicado por
faringe. Con ello se impide la posible obs- los mencionados autores se observa, como
trucción mecánica de las vías aéreas superio- reconoció Fujita en sus primeros congresos,
res por la interposición del velo entre la base que habían conocido los trabajos de Ikemat-
de la lengua y la pared posterior de la faringe. su y que en ellos se habían inspirado. La resec-
Se evita así el ronquido. Lo que se pretende es ción de la úvula era parcial y también se actua-
pasar de la posición A a la B, de modo que las ba en las partes laterales. Con los años, Fujita
vías aéreas superiores queden permeables, ha ido modificando y ampliando la zona de
conservándose siempre al máximo la muscu- exéresis para mejorar los resultados.
latura del velo del paladar. El láser de CO2 puede utilizarse de dos for-
Los esquemas que aquí se presentan son mas: como bisturí, que es como comenzó a
orientadores, ya que en cada paciente deben emplearse en la técnica clásica, para paliar
valorarse las dimensiones y las características la hemorragia de la intervención, y sustitu-
funcionales del velo, para resecar lo máximo yendo el bisturí o la electrocoagulación, téc-
posible, conservando siempre el tejido mus- nica prácticamente abandonada, ya que no se
cular, con lo que se evitan las secuelas. Los han demostrado ventajas significativas con
resultados no sólo son excelentes sobre el ron- ella. Sin embargo, la facilidad de manejo del
quido y las apneas, sino también sobre la mor- láser y el poder operar a la misma distancia a
talidad de estos pacientes(84,85). la que se realiza una faringoscopia ha hecho
• Uvulopalatofaringoplastia (método de Fuji- que el método con láser se desarrolle amplia-
ta). En 1981 Fujita et al.(86) describieron la téc- mente(87). Estos procedimientos, englobados
nica de la uvulopalatofaringoplastia (UPPP), por los autores norteamericanos como LAUP
inspirándose para ello en los trabajos de Ike- (laser assisted uvulo- palatoplasty)(88,89), vienen
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En este capítulo se describen la anatomía hechos, para adaptar cada tratamiento a cada
y la fisiología de la vía aérea superior (VAS) enfermo en particular.
normal en vigilia, así como los cambios que
pueden producirse en dicha vía durante el sue- INTRODUCCIÓN
ño. Se revisan tanto las modificaciones que El síndrome de apneas e hipopneas obs-
pueden observarse en condiciones norma- tructivas del sueño (SAOS) se caracteriza por
les como las que favorecen y dan lugar a un la existencia de episodios repetitivos de colap-
síndrome de apnea obstructiva del sueño so de la vía aérea superior (VAS), que ocurren
(SAOS). Las alteraciones de la VAS que pue- durante el sueño y que ocasionan una inte-
den afectar a su calibre y favorecer la apari- rrupción del flujo aéreo parcial (hipopneas) o
ción de un SAOS son complejas y no se cono- total (apneas)(1). Las causas de este colapso no
cen adecuadamente. Se considera que pueden son del todo conocidas, aunque probablemente
estar implicados tanto factores relacionados son múltiples y podrían no ser las mismas en
con las estructuras anatómicas, como otros todos los individuos(2-5). Este capítulo está dedi-
de tipo funcional o neuromuscular, normal- cado al estudio en profundidad de la impor-
mente relacionados con el mantenimiento de tancia que tiene la VAS en la génesis del SAOS.
la permeabilidad de la VAS. Se analiza el papel Para ello se ha estructurado en dos partes. En
que en la oclusión de la VAS pueden desem- primer lugar, se realiza una revisión de la ana-
peñar mecanismos como la obstrucción nasal, tomía de la vía aérea (fundamentalmente de
la disminución del volumen pulmonar, los la VAS) y se estudian los cambios fisiológicos
cambios en la presión de colapso, las altera- que ésta experimenta durante el sueño en con-
ciones en los arcos reflejos de la VAS, la dis- diciones normales. Una vez conocidos estos
tensibilidad de la faringe y las anomalías en aspectos anatomofisiológicos, en la segunda
el esqueleto y en los tejidos blandos que con- parte se analizan cuáles son los factores que
forman la VAS. Por último, se dedica especial pueden influir en su colapso y los mecanismos
atención al desequilibrio entre la función de implicados en la producción y terminación de
los músculos dilatadores, encargados de man- las apneas e hipopneas, eventos respiratorios
tener la permeabilidad de la VAS, y los mús- que caracterizan al SAOS.
culos inspiratorios del tórax (diafragma). La La VAS es una región anatómica que está
importancia de cada uno de estos factores o implicada en tres acciones fisiológicas fun-
mecanismos varía de un individuo a otro. Sin damentales: la ventilación, la deglución y la
embargo, ninguno de ellos parece capaz de fonación. Para la realización de estas funcio-
causar un SAOS por sí mismo, lo que ha hecho nes está formada tanto por estructuras rígidas
que surjan numerosas teorías que intentan como por otras flexibles, reguladas por un
explicar, de forma integradora, la fisiopato- sofisticado sistema sensorial y neuromuscular
logía del SAOS. En todo caso, es probable que, que hace posible que, durante la ventilación,
en el futuro, el desarrollo de nuevas formas la VAS permanezca abierta, mientras que para
terapéuticas deba tener en cuenta estos la deglución y la fonación se estreche y se cie-
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rre. La integración de estas funciones en una la resistencia al paso del aire a través de la VAS
misma región anatómica resulta, por tanto, es baja, pero durante el sueño normal esta
muy complicada, por lo que no debe sor- resistencia se incrementa de forma fisiológi-
prender que puedan ocurrir alteraciones perió- ca, aunque de manera muy variable de unos
dicas en el funcionamiento de algunas de ellas, individuos a otros. En circunstancias patoló-
en especial de la ventilación, que es la que más gicas, el aumento de la resistencia puede lle-
interesa en lo que concierne a este trabajo(6,7). gar a inducir el colapso de la VAS y, como con-
Durante el sueño, la ventilación continúa pro- secuencia, puede producirse el cese parcial o
duciéndose mientras que, lógicamente, se asis- completo de la ventilación(8-10).
te al cese de la fonación y de la deglución.
En los individuos normales, durante la vigilia, ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
Con el objetivo de facilitar el estudio de la
VAS debe imaginarse un corte sagital de la mis-
ma (Figs. 1 y 2). Con esta visión puede divi-
dirse la VAS en tres regiones: a) nasofaringe,
que va desde los cornetes nasales hasta el pala-
dar duro; b) orofaringe, que puede a su vez
subdividirse en una región retropalatina (que
va desde el paladar duro hasta la región más
caudal del paladar blando y se llama también
velofaringe) y otra retrolingual (que va desde
la porción caudal del paladar blando hasta la
base de la epiglotis); y c) hipofaringe, que se
extiende desde la base de la lengua hasta la
laringe. Como luego se señala, en la mayoría
de los pacientes con un SAOS, el cierre de la
FIGURA 1. Anatomía de la vía aérea superior en VAS durante el sueño que ocasiona la apnea
un corte sagital. Obsérvense el área retropalatina se produce en las regiones retropalatina y retro-
(zona 1) y el área retrolingual (zona 2), lugares
en los que tiene lugar el colapso de la vía aérea lingual, lo que origina el colapso velofaríngeo
superior. Modificada de Deegan y McNicholas(1). y orofaríngeo, respectivamente (más frecuente
A B
FIGURA 2. La figura 2A (izquierda) corresponde a una resonancia magnética que muestra un corte sagi-
tal de la vía aérea superior de un individuo sano, con las regiones que la conforman: A o nasofaringe, B
o zona retropalatina, C o zona retrolingual, D o hipofaringe, SP o paladar blando y T o lengua. La figura
2B (derecha) muestra un esquema de las estructuras más importantes al respecto, de acuerdo con la ima-
gen de la figura 2A. Modificada de Badr(9).
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A B
FIGURA 3. Resonancia magnética de la vía aérea superior en un corte sagital. En la figura 3A se mues-
tra el aspecto de un individuo normal. En la figura 3B se muestra la imagen correspondiente a un enfer-
mo con un síndrome de apnea obstructiva del sueño. Obsérvese cómo en este último el paladar blando
y la lengua son mayores y, por el contrario, el área faringea es menor (flechas). Modificada de Badr(9).
el primero, aunque ambos suelen coexistir) res, es la de facilitar el cierre de la glotis, per-
(Figs. 1 y 3)(6,11-13). A continuación se descri- mitir la tos y contribuir al estrechamiento
be en detalle la región de la orofaringe, ya que espiratorio de la VAS. No desempeñan nin-
es la más importante para poder conocer la guna función importante en la ventilación
fisiopatología del SAOS(6). normal que ocurre durante el sueño. Por últi-
Las paredes anterior, posterior y lateral mo, quedan por describir los músculos dila-
de la orofaringe están formadas por las tadores, que son el tensor del paladar, el geni-
siguientes estructuras: en la pared anterior hioideo, el esternohioideo y, sobre todo, el
se encuentra el paladar blando, la lengua y geniogloso, que es el más importante(13). Estos
las amígdalas linguales; en la pared posterior músculos, como se indica más adelante, de-
están los músculos constrictores superiores, sempeñan una misión fundamental, ya que
medios e inferiores, que se extienden tam- pueden modificar el tamaño y la configura-
bién hacia la porción lateral; y, por último, ción de la faringe, por lo que son los res-
en la porción lateral se localiza, además, el ponsables de mantener la permeabilidad de
tejido que está entre el borde lateral de la vía la luz y el flujo aéreo(14,15).
aérea y el borde medial de la almohadilla gra-
sa parafaríngea en la región retropalatina. En FISIOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA NORMAL
la región retrolingual, las paredes laterales DURANTE EL SUEÑO
están constituidas por el tejido situado entre Se revisan sucesivamente, desde fuera
el borde lateral de la vía aérea y la mandí- hacia adentro, la nariz y la faringe, con un bre-
bula. En las paredes laterales, junto con las ve comentario final relativo a la vía aérea infe-
amígdalas palatinas, se sitúa una serie de rior y al pulmón.
músculos: el hipogloso, el estilogloso, el esti-
lohioideo, el estilofaríngeo, el palatogloso, el Nariz
palatofaríngeo y el constrictor faríngeo. La En los individuos normales la nariz es la
misión de estos músculos, todos constricto- principal vía a través de la cual se realiza la
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Abierta
Vía aérea
Cerrada
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mencionados reflejos y hacer que éstos fun- Distensibilidad de la vía aérea superior
cionen de forma anómala. Cuando las paredes de la faringe son más
distensibles de lo habitual puede ocurrir que
Reflejos de flujo y presión en la vía aérea durante la inspiración, cuando la presión farín-
superior gea disminuye (se hace más negativa), se favo-
A nivel nasal y faríngeo se han descrito rezca el colapso de la VAS. Diversos estudios
reflejos que afectan al calibre de la VAS(1,30,31). realizados en enfermos afectos de un SAOS
La oclusión de una fosa nasal aumenta el flu- sugieren que la VAS es muy distensible cerca
jo e incrementa la presión nasal al estimu- del punto en el que se alcanza la presión de
larse la actividad inspiratoria de los múscu- colapso, pero menos distensible por encima
los que dilatan la VAS. La importancia de de este punto. En este sentido, se ha referi-
estos reflejos queda demostrada por el hecho do el establecimiento de fuerzas de tensión
de que la anestesia local de esta zona pue- superficial entre la mucosa de las paredes farín-
de provocar la aparición de episodios obs- geas opuestas(33) y el incremento de la perfu-
tructivos en personas sanas, así como sión regional durante el sueño, lo que puede
aumentar la frecuencia de las apneas en los reducir la distensibilidad de la VAS(34).
enfermos con un SAOS. Estos reflejos tam-
bién pueden actuar sobre los músculos torá- Alteraciones anatómicas
cicos, de forma que su estímulo, ante un des- Cualquier alteración anatómica que reduz-
censo del flujo en la VAS, puede disminuir ca el calibre de la luz faríngea favorece su
su contracción y, por tanto, reducir la pre- colapso. En ocasiones, estas alteraciones son
sión de colapso. evidentes durante la exploración física del
paciente (malformaciones óseas, como la
Reflejos del árbol respiratorio inferior micrognatia, o de las partes blandas, como
No están claros los efectos sobre la VAS de la macroglosia, el síndrome de Down o la
los reflejos que se localizan en el tracto res- hipertrofia amigdalar)(2,35,36). Sin embargo, estos
piratorio inferior. Así, mientras que hay auto- casos son poco frecuentes y la mayoría de los
res que señalan que un aumento del volumen enfermos con un SAOS no presentan malfor-
pulmonar disminuye la resistencia nasal, al mación estructural alguna obvia, aunque qui-
activarse un reflejo vagal, otros no encuentran zás sí trastornos sutiles más difíciles de iden-
ningún efecto significativo a este respecto(2-4). tificar en la práctica clínica(37).
En el sueño NREM la resistencia del sistema
respiratorio disminuye con la insuflación pasi- Alteraciones óseas
va del pulmón. Como ya se ha señalado, las partes blan-
das que conforman la VAS se encuentran ro-
Reflejos cardiovasculares deadas de un esqueleto óseo (rígido), del que
Diversos reflejos originados en el sistema forman parte la columna cervical, la base del
cardiovascular pueden afectar al calibre de la cráneo, la arcada dentaria y la mandíbula (Figs.
VAS, aunque su importancia en la génesis del 1-3). Si el tamaño de este esqueleto está redu-
SAOS no parece ser muy relevante. Así, por cido o presenta anomalías y, por otro lado,
ejemplo, se ha visto que cambios en la presión se mantiene el volumen de las partes blandas,
arterial afectan más a la actividad del nervio por lógica se produce la compresión y estre-
hipogloso que a la del recurrente o del fréni- chez de la luz de la VAS. Así, por ejemplo, exis-
co. Zwillich et al.(32) hacen referencia a que ten estudios radiológicos que encuentran que
varios reflejos cardiovasculares pueden modi- en los pacientes con un SAOS, pero sin microg-
ficar la permeabilidad de la VAS e influir así natia evidente, a veces existen alteraciones,
en el SAOS. como una arcada mandibular más pequeña o
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un desplazamiento posterior más marcado que enfermos con un SAOS(41), sí se han objetiva-
el que puede observarse en los individuos do diferencias en cuanto a su forma (más elíp-
sanos(35). Por tanto, el área comprendida den- tica) y a su disposición espacial. En efecto,
tro de la mandíbula es menor, por lo que las su eje mayor es coronal en los individuos sanos
partes blandas que contiene se desplazan hacía y sagital en los pacientes con un SAOS(42). Estos
atrás y limitan el diámetro anteroposterior de cambios tienen importancia, ya que los mús-
la luz faríngea. También se ha visto que puede culos dilatadores de la VAS se insertan en la
existir un desplazamiento inferior del hueso pared anterior de la faringe y actúan sobre el
hioides, lo que puede condicionar una retrog- eje anteroposterior, por lo que su contracción
natia, una recolocación de la base de la lengua incrementa de forma mucho más eficaz el área
en la hipofaringe o una estrechez de la farin- faríngea en las personas normales que en los
ge. Este descenso del hioides podría deberse enfermos con un SAOS, en los que predomi-
al acúmulo de grasa en el cuello, aunque la cau- na el eje anteroposterior(18).
sa y los efectos reales de esta alteración del
hioides no están totalmente aclarados(4,14). TEORÍAS FISIOPATOLÓGICAS DE LA
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Alteraciones de los tejidos blandos SUPERIOR EN EL SÍNDROME DE APNEA
En concordancia con lo señalado en el OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
apartado anterior, aunque a la inversa, el En la actualidad se conocen bien los acon-
aumento de los tejidos blandos faríngeos, al tecimientos que tienen lugar en el SAOS, pero
no poder desbordar el esqueleto rígido en las causas que llevan a él siguen sin estar total-
el que se encuentran colocados, lleva a una mente clarificadas. Responder a la pregunta
disminución de la luz de la VAS. Los hallaz- ¿por qué estos enfermos sufren una obstruc-
gos más frecuentemente encontrados en los ción de la VAS durante el sueño? sigue cons-
enfermos con un SAOS son los siguientes: tituyendo el reto frente al que se encuentran
úvula larga y fláccida, paladar blando alar- los expertos en esta materia. Existe evidencia
gado, lengua grande localizada más hacia de que diversos factores pueden contribuir
atrás de lo habitual, etc. Especial importan- al SAOS y, lo que resulta más importante, cada
cia reviste la distribución de la grasa corpo- uno de ellos puede ser el predominante en
ral, ya que la obesidad es el trastorno meta- determinados pacientes. En otras palabras,
bólico más frecuentemente ligado al SAOS. mientras que en unos enfermos el SAOS pue-
Sin embargo, el compromiso funcional de la de ser el resultado de anomalías estructurales,
VAS depende más de la forma en que se dis- en otros es por entero consecuencia de alte-
tribuye esta grasa que del índice de masa cor- raciones neuromusculares o de trastornos en
poral(38). Estudios realizados con resonancia el control de la ventilación(43).
magnética demuestran que en el SAOS el teji- A continuación se integran todos los datos
do graso adyacente a las paredes anterior y que se han expuesto detalladamente en los
lateral de la faringe está aumentado, en com- apartados anteriores, para conocer mejor como
paración con lo observado en los individuos se produce la oclusión de la VAS que consti-
obesos sanos, lo que compromete los diá- tuye el hecho central en la fisiopatología del
metros anterolateral y transversal de su SAOS. La teoría clásica del “balance de fuer-
luz(36,39) y contribuye a aumentar la resisten- zas”, promovida por Remmers et al.(28) en
cia al flujo en la VAS (Fig. 3)(40). 1978, simplificaba la situación, ya que defen-
día que la causa de la obstrucción estaría en
Disposición anatómica de la luz faríngea la presión inspiratoria negativa que aparece
Aunque el área transversal de la luz farín- en la faringe por la contracción diafragmáti-
gea es similar en los sujetos sanos y en los ca. Durante el sueño, los músculos dilatado-
54
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res faríngeos, que evitan el cierre de la VAS después de un año de tratamiento con presión
durante la vigilia, disminuyen su actividad, positiva continua en la vía aérea (CPAP), lo que
mientras que el diafragma permanece activo. sugiere que las alteraciones histológicas y elec-
Más recientemente, se ha destacado que trofisiológicas son consecuencia de los episo-
el papel desempeñado por los músculos dila- dios de colapso de la VAS y no su causa.
tadores en la génesis de las apneas puede ser Estas teorías, denominadas “unifactoria-
de gran importancia. Así, una teoría reciente les”, tienen algunas limitaciones, al no ser capa-
postula que estos músculos aumentan su acti- ces de explicar varios hechos experimentales.
vidad tónica y fásica en la vigilia en los indi- Una de estas limitaciones es que sólo tienen
viduos con apneas, en relación con lo que suce- en cuenta algunos determinantes de la per-
de en los sujetos control, lo que sería el meabilidad faríngea, como la presión extralu-
resultado de una “hipercompensación neu- minal y la función de los músculos dilatado-
romuscular” de una faringe susceptible al res, mientras que excluyen otros, como la
colapso(18). Durante el sueño se produciría un presión intraluminal, la distensibilidad farín-
cese de esta compensación y se originaría el gea, la tracción caudal torácica, el tono vas-
colapso faríngeo (“teoría de la hipercompen- cular, las fuerzas adhesivas de la mucosa y el
sación”)(44,45). Por otro lado, una sofisticación tamaño y la forma de la VAS. Tampoco valo-
de esta teoría propone que los músculos dila- ran como mecanismos de obstrucción el estre-
tadores se encontrarían crónicamente activa- chamiento espiratorio o la disminución de las
dos durante la vigilia en los pacientes con un descargas ventilatorias motoras eferentes. Tra-
SAOS, lo que provocaría una hipertrofia mus- tando de obviar estas deficiencias se ha pro-
cular y una sustitución de las fibras muscula- puesto que la VAS funciona como el resistor
res tipo I (resistentes al esfuerzo, pero “poco de Starling, ya comentado en un apartado ante-
explosivas”) por las de tipo II, de característi- rior, es decir, como un tubo de paredes elás-
cas opuestas, al objeto de generar más fuerza ticas delgadas, dentro de un compartimento
(“teoría de los cambios adaptativos”)(46-48). Estos en el que la presión externa al tubo puede
cambios, de carácter adaptativo, tendrían a exceder a la interna y provocar su cierre (Fig.
largo plazo efectos secundarios indeseables, 5). Con este modelo se han propuesto las teo-
esencialmente dos: a) la hipertrofia muscular rías multifactoriales, que intentarían relacio-
ocuparía más espacio y comprometería aún nar los mecanismos centrales y periféricos cau-
más la luz faríngea; y b) la mayor fuerza gene- santes de la obstrucción de la VAS en el
rada por las fibras tipo II y su hiperactividad SAOS(1,3,7,9).
mantenida acabaría por dañarlas, lo que lle-
varía a su sustitución por tejido fibroso que, BIBLIOGRAFÍA
además de ocupar espacio, ocasionaría una 1. Deegan PC, McNicholas WT. Pathophysiology
disminución de la eficiencia de estos múscu- of obstructive sleep apnoea. Eur Respir Monogr
los dilatadores y favorecería la tendencia al 1998;10: 28-62.
colapso(18). 2. Hudgel DW. Mechanisms of obstructive sleep
Un estudio reciente de Carrera et al.(49) apnea. Chest 1992; 101: 541-9.
corrobora estos hallazgos, al demostrar tres 3. Durán Cantolla J, Rey de Castro J, de la Torre
hechos principales: a) la fatigabilidad in vitro Muñecas, Aguirregomoscorta JI. Síndrome de
apneas-hipopneas durante el sueño. En: Villa-
del músculo geniogloso está aumentada en los
sante C, ed. Enfermedades respiratorias.
enfermos con un SAOS; b) este hecho se debe Madrid: Aula Médica. 2002; 1: 265-81.
a la existencia de una mayor proporción de
4. Hudgel DW, Suratt PM. The human airway
fibras tipo II, más potentes pero menos resis- during sleep. En: Sleep and breathing. Saun-
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predomina la hipoventilación son las siguien- observa hipoxemia e hipercapnia, con un gra-
tes: la hipoventilación alveolar primaria (sín- diente alvéolo-arterial de oxígeno normal, todo
drome de Ondina), la hipoventilación alveolar ello empeora durante la noche. Por definición
secundaria, el síndrome de obesidad-hipo- existe una disminución de la respuesta venti-
ventilación, la hipoventilación inducida por latoria a la inhalación de anhídrido carbónico
fármacos, la hipoventilación inducida por alca- (CO2), pero el paciente es capaz de normali-
losis metabólicas y el síndrome de la muerte zar su gasometría mediante una hiperventi-
súbita del lactante. lación voluntaria. En el hemograma puede
apreciarse policitemia y en el electrocardio-
Hipoventilación alveolar primaria grama (ECG) y en la radiografía de tórax no
o síndrome de Ondina es infrecuente constatar la existencia de los
– Definición y epidemiología. El síndrome signos característicos del cor pulmonale(10). La
de la hipoventilación alveolar primaria (SHAP) espirometría objetiva una función pulmonar
se caracteriza por un fracaso ventilatorio cró- normal, incluyendo las presiones inspirato-
nico causado por una disminución de la sen- rias y espiratorias máximas. La polisomno-
sibilidad del centro respiratorio a la hipoxia grafía muestra la inexistencia de apneas obs-
y a la hipercapnia(8,9). Es una entidad poco fre- tructivas.
cuente. – Diagnóstico. El diagnóstico suele reali-
– Patogenia. El SHAP se caracteriza por zarse en la tercera o cuarta década de la vida,
una falta de respuesta ventilatoria a la hipoxia ante un enfermo que presenta las manifesta-
y a la hipercapnia. Esta insensibilidad es mayor ciones clínicas anteriormente citadas y en el
durante el sueño e incluso posibilita la apari- que se observan las alteraciones de las prue-
ción de apneas centrales, ya que durante el bas complementarias antes comentadas. Los
sueño el sistema de control metabólico o auto- niños con un SHCC presentan cianosis duran-
mático de la ventilación es el que regula el te el sueño, hipoxemia e hipercapnia y apne-
patrón ventilatorio. Los enfermos que pade- as que provocan la inmovilidad de la pared
cen un SHAP son capaces de normalizar sus torácica y que deben hacer pensar en este sín-
gases respiratorios mediante una hiperventi- drome y, en consecuencia, indicar la realiza-
lación voluntaria, debido a que sus pulmones, ción de los estudios necesarios para descartar
la caja torácica y la musculatura respiratoria enfermedades cardíacas, cerebrales, etc.
son normales. La enfermedad puede diag- – Tratamiento. En los pacientes con un
nosticarse en los primeros meses de vida y SHAP y, más concretamente, en los niños con
entonces se denomina síndrome de la hipo- un SHCC, que presentan una insuficiencia res-
ventilación congénita central (SHCC). Los niños piratoria crónica, pueden utilizarse los siguien-
afectados por este síndrome presentan, mien- tes métodos de asistencia respiratoria(11,12):
tras duermen, hipercapnia e hipoxemia pro- • La ventilación mecánica con presión
gresivas(8). El SHCC se ha relacionado con positiva a través de una traqueotomía. Es el
enfermedades como el neuroblastoma, el gan- sistema más utilizado por su comodidad, efec-
glioneuroblastoma y la enfermedad de Hirsch- tividad, comodidad de uso y facilidad para el
sprung. aprendizaje de la técnica y para el manejo de
– Manifestaciones clínicas y datos de labo- respiradores por el paciente y sus familiares.
ratorio. Las manifestaciones clínicas más fre- • La ventilación mecánica no invasiva
cuentes en estos pacientes son somnolencia, (VMNI), que es menos efectiva que la venti-
cefalea, disnea, cor pulmonale y alteracio- lación invasiva y es difícil de adaptar en los
nes del sueño. En la exploración física es fre- niños menores de una año. La VMNI a domi-
cuente encontrar cianosis y los signos propios cilio se usa preferentemente en los enfermos
del cor pulmonale. En la gasometría arterial se que requieren una asistencia respiratoria par-
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• La obesidad. En los pacientes con un sos con una ventilación alveolar normal res-
SOH, la pérdida de peso se correlaciona con ponden correctamente a dichos estímulos(21).
una disminución de la PaCO2. Hay numerosas Teniendo en cuenta los factores anterior-
consecuencias de la obesidad que pueden rela- mente citados es probable que la insuficien-
cionarse con el SOH, incluyendo su efecto cia respiratoria asociada al SOH tenga un ori-
sobre la distensibilidad, la relación entre la gen multifactorial. Sobre una alteración de
ventilación y la perfusión y la respuesta ven- causa central se podría añadir el efecto de la
tilatoria. obesidad sobre la pared torácica (alteraciones
• Alteración de la distensibilidad pulmo- mecánicas) y sobre el sistema respiratorio. De
nar. El aumento de peso corporal reduce la hecho, en estos pacientes se ha observado que
distensibilidad pulmonar y eleva el trabajo res- durante la fase de movimientos oculares rápi-
piratorio, lo que puede atribuirse al cierre de dos (REM) del sueño se producen importantes
la pequeña vía aérea y al incremento de san- caídas en la saturación arterial de oxígeno y
gre en el circuito pulmonar que se asocia con elevaciones de la PaCO2, que se deben a la
la obesidad mórbida. hipoventilación y a las alteraciones en la rela-
• Alteraciones en la pared torácica. El tra- ción ventilación-perfusión. Una característi-
bajo respiratorio necesario para mover la pared ca del SOH consiste en que algunos pacientes
torácica aumenta de forma importante en rela- son capaces de normalizar sus niveles eleva-
ción al peso corporal. La distensibilidad torá- dos de CO2 cuando hiperventilan de forma
cica en los pacientes con un SOH está dismi- voluntaria. Basándose en este fenómeno, otra
nuida, entre otros factores como consecuencia teoría apuesta por la elevación de las cargas
del acúmulo de grasa en la caja torácica. Ello elásticas y de las resistencias del sistema res-
conduce a una reducción en la fuerza de la piratorio, secundarias a la obesidad, como cau-
musculatura inspiratoria, a un aumento del sa de la enfermedad. Algunos estudios recien-
gasto energético y a una disminución de los tes revelan que la leptina, una hormona que
volúmenes pulmonares, las presiones inspi- suprime el apetito actuando a nivel hipotalá-
ratorias máximas y la ventilación voluntaria mico, podría tener un importante papel en la
máxima. alteración ventilatoria observada en el SOH.
• Alteraciones en la relación entre la ven- Un déficit de esta hormona o la resistencia a
tilación y la perfusión pulmonares. Las altera- su acción se asociaría a una hipoventilación
ciones en esta relación son una de las causas alveolar(22-24).
de la hipoxemia que se observa en estos enfer- – Manifestaciones clínicas y datos de la-
mos. Los lóbulos inferiores están peor venti- boratorio. El síntoma que con mayor frecuen-
lados debido a la baja distensibilidad pulmo- cia se encuentra en estos pacientes es la som-
nar y a la dificultad para movilizar la pared nolencia diurna. Los enfermos con un SOH
torácica y el diafragma. Sin embargo, la per- tienen hipersomnolencia y suelen quedarse
fusión a esos lóbulos está aumentada. dormidos cuando están inactivos(25). En la
• Disminución de la fuerza de la muscu- exploración física destaca una obesidad impor-
latura respiratoria. Los pacientes con un SOH tante, un cuello corto, la cianosis, los signos
sufren una reducción en la fuerza de la mus- de una insuficiencia cardíaca derecha y la
culatura respiratoria, probablemente causada pequeñez de la orofaringe.
por la infiltración grasa de los músculos. La gasometría arterial muestra una hiper-
• Depresión del centro ventilatorio. Se ha capnia y, generalmente, una hipoxemia. Los
sugerido la existencia de una disminución en enfermos que no tienen una obstrucción al flu-
la respuesta respiratoria de estos enfermos, jo aéreo pueden revertir su hipercapnia hiper-
tanto ante una hipoxemia como ante una ventilando. En el hemograma se observa que
hipercapnia. Sin embargo, los enfermos obe- el hematócrito está elevado hasta en la mitad
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de los casos. En el ECG se aprecian los sig- importante. Para ello es básico reducir la inges-
nos de una hipertrofia auricular y ventricular ta calórica y aumentar el gasto energético. En
derechas. En la espirometría se evidencia una este tratamiento juega un papel discutido la
disminución de la capacidad vital forzada, del farmacoterapia y es mucho más importante
volumen de reserva espiratorio y de la venti- la cirugía(26).
lación voluntaria máxima. En la radiografía de • Ventilación mecánica no invasiva
tórax suele verse elevación de los hemidia- (VMNI). La VMNI ha mostrado ampliamente
fragmas y cardiomegalia a expensas del ven- su utilidad en la insuficiencia respiratoria debi-
trículo derecho. La polisomnografía demues- da a enfermedades neuromusculares y de ori-
tra la existencia de hipoxemia durante el sueño gen central(27,28). Los mecanismos por los que
y, cuando se asocia un SAHOS, un índice de la VMNI es útil en estos casos son, principal-
apnea-hipopnea elevado. mente, los siguientes: mejora de la disten-
– Diagnóstico. Ante la sospecha de un SOH sibilidad pulmonar y de la eficacia muscular
debe realizarse una gasometría arterial, un respiratoria, aumento en los volúmenes pul-
ECG, un análisis de sangre (hematócrito y monares y mejora de la sensibilidad de los qui-
hemoglobina) y una radiografía de tórax. Debi- miorreceptores ante la PaO2 y la PaCO2(29). La
do a la frecuencia con la que se asocia un VMNI en el SOH puede usarse de forma agu-
SAHOS conviene llevar a cabo una polisom- da en los enfermos descompensados que
nografía. Si se diagnostica un SAHOS hay que requieren tratamiento durante el día, aunque
poner en marcha el tratamiento adecuado. su indicación principal está en el tratamiento
Las pruebas referidas permiten llegar a un crónico. En algunos pacientes con un SOH la
diagnóstico y, según la sospecha clínica, orien- presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
tan en la realización de otras exploraciones mejora la ventilación alveolar, eliminando la
para evaluar otras posibles causas de la hiper- obstrucción al flujo aéreo en la VAS. Algunos
capnia. autores han demostrado que el uso nocturno
– Tratamiento. Los objetivos que deben de la CPAP puede revertir la hipercapnia diur-
alcanzarse cuando se inicia el tratamiento de na(30,31). Sin embargo, la CPAP no es útil en
un SOH son los siguientes: normalización de todos los pacientes, ya que puede asociarse
la PaCO2, prevención del cor pulmonale y del con problemas de adaptación. Además, no
descenso de la saturación de oxígeno duran- todos los pacientes con un SOH presentan un
te el sueño y normalización de la ventilación SAHOS y en los enfermos con un SOH aso-
alveolar. En consecuencia, el tratamiento del ciado a un SAHOS el inicio del tratamiento con
SOH puede enfocarse desde los siguientes pun- una CPAP puede aumentar, de forma aguda,
tos de vista: los niveles de la PaCO2 durante el sueño(32).
• Tratamiento farmacológico. La proges- La VMNI ha demostrado que mejora la
terona es un estimulante respiratorio, por lo que hipercapnia nocturna y las manifestaciones
se ha probado en el tratamiento del SOH con clínicas diurnas en los pacientes en los que
resultados dispares. No hay estudios controla- había fracasado la CPAP(33,34). La VMNI se ha
dos a largo plazo que demuestren su eficacia y convertido en el tratamiento principal del SOH
seguridad en estos pacientes. Otros fármacos desde que en algunos trabajos, en los que se
que tampoco han demostrado su utilidad son estudiaba su efectividad en otras enfermeda-
la fluoxetina, las teofilinas y la acetazolamida. des y se incluyeron enfermos con un SOH, se
En todo caso, en los enfermos con un SOH debe comprobó que conseguía resultados muy simi-
restringirse la ingesta de alcohol y el uso de bar- lares a los encontrados en los pacientes con
bitúricos, benzodiazepinas y narcóticos. una cifoescoliosis(35). En el estudio realizado
• Tratamiento de la obesidad. En el tra- por Masa et al.(35) se compararon dos grupos
tamiento del SOH la pérdida de peso es muy de enfermos con hipercapnia. En el primero
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– Manifestaciones clínicas. Las apneas cen- sos. Suelen ser individuos con enfermedades
trales dan origen a un amplio espectro de mani- crónicas de base (por ejemplo, una insuficien-
festaciones clínicas, ya que pueden ser desde cia cardíaca o renal) o residentes a grandes altu-
completamente asintomáticas hasta muy sin- ras, pero también pueden presentarse de for-
tomáticas y producir importantes manifesta- ma idiopática. Son habituales los despertares
ciones clínicas, todo ello en relación con la nocturnos, la respiración periódica, el insom-
enfermedad de base existente en cada caso. nio, el sueño no reparador, el ronquido y la
Clínicamente, en función de la presencia o somnolencia diurna. En algunos casos las apne-
ausencia de hipercapnia diurna, pueden dife- as centrales se asocian a mioclonus noctur-
renciarse dos situaciones distintas (Tabla 2): no. En los pacientes con normocapnia diurna
• Apnea central con hipercapnia diurna. predomina la respiración periódica sobre las
En estos enfermos las apneas centrales se aso- apneas centrales y las alteraciones ventilato-
cian a alteraciones del sistema nervioso cen- rias son más frecuentes en el inicio del sueño
tral (por ejemplo, una hipoventilación alveolar y desaparecen cuando éste se consolida.
primaria) o a enfermedades neuromusculares. Entre los síntomas que se encuentran en
Predominan los síntomas y signos secundarios los pacientes con apneas centrales, a diferen-
a la insuficiencia respiratoria crónica, como la cia de lo que sucede en los enfermos con apne-
policitemia, el cor pulmonale, la cefalea matu- as obstructivas, la somnolencia diurna invali-
tina, la somnolencia diurna o los antecedentes dante no es un síntoma importante. El
de ingresos hospitalarios por una insuficiencia ronquido nocturno, que siempre suele estar
respiratoria aguda. En los pacientes con hiper- presente en el SAHOS, no es tan persistente,
capnia diurna, las desaturaciones de la oxihe- ni en cuanto a su intensidad ni en cuanto a su
moglobina suelen ser importantes y las apne- frecuencia, en el síndrome de las apneas cen-
as se distribuyen de forma uniforme durante trales. Por el contrario, el insomnio es el sín-
toda la noche, siendo más graves durante las toma más frecuente, así como el sueño inte-
fases REM del sueño. rrumpido por crisis asfícticas o sensación de
• Apnea central sin hipercapnia diurna. Es muerte inminente. La depresión es un tras-
más frecuente en los hombres ligeramente obe- torno muy habitual en todos estos casos.
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TABLA 2. Clasificación clínica del síndrome de la apnea central del sueño (SACS)
en función del valor de la presión arterial diurna de anhídrido carbónico
(PaCO2). Modificado de Bradley y Phillipson(37)
SACS con hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) SACS con normocapnia (PaCO2 < 45 mmHg)
Hipoventilación alveolar central Respiración de Cheyne-Stokes
Primaria (síndrome de Ondina) Insuficiencia cardíaca
Secundaria Lesiones cerebrales
Encefalitis Insuficiencia renal
Lesiones vasculares o tumorales Altitud
Cordotomía cervical Apnea central del sueño idiopática
Poliomielitis bulbar
Debilidad de los músculos respiratorios
Neuromiopatías
Distrofia miotónica
Miastenia gravis
Esclerosis lateral amiotrófica
Deficiencia de maltasa ácida
Parálisis diafragmática
Síndrome post-poliomielitis
En la exploración física suele encontrarse magnitud que las que ocurren en las obstruc-
a un paciente no obeso, a diferencia de lo que tivas, en las primeras se han observado tras-
ocurre en el SAHOS. En los enfermos en los tornos del ritmo cardíaco, principalmente bra-
que se demuestra este tipo de apneas se han dicardias y pausas sinusales. Estas arritmias
observado resultados y respuestas comunes a se deben a la hipoxemia y al estímulo vagal
ciertas situaciones. Las repercusiones de las producido por la propia apnea o hipopnea y
apneas centrales sobre el organismo son se abolen mediante la administración de oxí-
menos graves que las que producen las obs- geno o de atropina. No se conoce la relación
tructivas. Esto se aprecia en varias circuns- que estas alteraciones del ritmo cardíaco pue-
tancias: den tener con la muerte súbita que sucede
• Saturación de la oxihemoglobina. Las durante el sueño.
apneas centrales son de menor duración que • Arquitectura del sueño. La relación de
las obstructivas, lo que lleva a que no exis- las apneas centrales con las alteraciones de la
tan los fenómenos hemodinámicos secunda- arquitectura del sueño está mejor establecida.
rios a los cambios de presión intratorácica. Cada episodio apneico finaliza con un des-
Además, acontecen a volúmenes pulmonares pertar electroencefalográfico (arousal), que
mayores y mientras duran no existe consumo altera la estructura del sueño. En general, el
de oxígeno por parte de los músculos respi- hipnograma de los pacientes con apneas cen-
ratorios. Se cree que éstas son algunas de las trales no está tan alterado como el que se pro-
razones por las que la desaturación arterial de duce en los pacientes con un SAHOS.
la oxihemoglobina es menor. – Diagnóstico. El diagnóstico de la apnea
• Trastornos del ritmo cardíaco. A pesar central del sueño se establece mediante el estu-
de que muchas de las alteraciones que ocu- dio polisomnográfico. Por definición, en las
rren en las apneas centrales son de menor apneas centrales no existen movimientos tora-
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Las hormonas de la hipófisis anterior de- tratamiento con presión positiva continua en
sempeñan importantes funciones metabólicas la vía aérea (CPAP). Finalmente, conviene
y regulan procesos bioquímicos, celulares y recordar que en algunas enfermedades endo-
tisulares que son esenciales para el organismo. crinas, como el hipotiroidismo o la acrome-
En este capítulo se revisan los aspectos más galia, y en algunas situaciones que modifi-
importantes de estas hormonas en lo que se can la homeostasis hormonal, como la
refiere a sus ritmos de secreción y a su rela- menopausia, la prevalencia de los trastornos
ción con el sueño, la respiración y los ciclos cir- respiratorios del sueño, sobre todo la del SAOS,
cadianos. Otras hormonas no hipofisarias tam- es mayor que la que se evidencia en la pobla-
bién tienen ritmos de secreción que dependen ción general.
del sueño e influyen, por diversos mecanismos,
sobre la respiración. Así, por ejemplo, la insu- LAS HORMONAS Y SU RELACIÓN CON EL
lina y el glucagón aumentan durante las fases SUEÑO
del sueño que cursan con movimientos ocu-
lares rápidos (REM). Algunos neuropéptidos, Hormonas del eje hipotálamo-hipofisario
como el péptido intestinal vasoactivo (VIP), La hipófisis o pituitaria, ubicada en la silla
parece que pueden intervenir en la regulación turca, está integrada por dos partes embrio-
del sueño o inducir estadios de sueño REM. lógica y funcionalmente diferentes: la hipófisis
Por otro lado, también son importantes las anterior o adenohipófisis, de origen en-
alteraciones hormonales que pueden apare- dodérmico, y la hipófisis posterior o neuro-
cer en los enfermos que presentan algún tras- hipófisis, de origen neuroectodérmico. La ade-
torno respiratorio del sueño, sobre todo en los nohipófisis segrega hormonas que desempeñan
que padecen un síndrome de apnea obstruc- un papel muy importante en la regulación de
tiva del sueño (SAOS). Las anomalías que pue- múltiples funciones metabólicas en todo el orga-
den encontrarse en estos casos son numero- nismo. La hormona del crecimiento o soma-
sas. En los varones, por ejemplo, se ha totropa (GH) estimula el crecimiento y modifi-
señalado la existencia de una disminución en ca numerosas vías metabólicas, especialmente
la secreción de las gonadotrofinas hipofisarias, las de las proteínas. La hormona adrenocorti-
así como una caída en la síntesis y liberación cotropa (ACTH) ejerce su control sobre la secre-
gonadal de testosterona. Del mismo modo, ción de algunas hormonas corticosuprarrena-
tanto en los niños como en los adultos, se les que, a su vez, intervienen en el metabolismo
observa una pérdida del ritmo circadiano de de la glucosa, de las proteínas y de las grasas.
producción de la hormona del crecimiento La hormona tiroestimulante (TSH) regula la pro-
(GH), lo que tiene importantes consecuencias ducción de las hormonas tiroideas, que a su
para el organismo, especialmente en el perío- vez actúan sobre múltiples reacciones bioquí-
do infantil y en la adolescencia. Estas altera- micas en el organismo. La prolactina (PRL) esti-
ciones no siempre se corrigen tras iniciar un mula el desarrollo de la glándula mamaria y la
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producción de leche materna. Por último, la liberación de la melatonina por la epífisis. Así,
hormona estimulante de los folículos ováricos por ejemplo, cuando se administra melatoni-
(FSH) y la hormona luteinizante (LH) modulan na exógena por vía oral se produce un ade-
el crecimiento de las gónadas y de las activi- lanto en el establecimiento de las horas de
dades reproductoras. La hipófisis posterior o sueño y, por consiguiente, del despertar. Ob-
neurohipófisis segrega la hormona antidiuré- viamente, el marcapasos interno que marca
tica (ADH), que modifica la excreción de agua los ciclos periódicos del organismo puede anu-
por el riñón, y la oxitocina, que ayuda al trans- larse de forma consciente por la voluntad. A
porte de leche desde las glándulas mamarias continuación se revisa la relación del sueño
a los pezones y que, probablemente, favorece con la secreción de las principales hormonas
el nacimiento normal del feto a término tras la hipotálamo-hipofisarias.
gestación. Casi toda la secreción de la hipófi-
sis está regulada por señales transmitidas des- Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
de el hipotálamo y que llegan a la hipófisis Uno de los ritmos hipofisarios más lla-
siguiendo el tallo hipofisario. mativos es el de la ACTH. Los niveles de esta
Las hormonas hipofisarias se segregan en hormona se elevan en las primeras horas de
forma de pulsos, con una serie de ritmos perió- la mañana, para alcanzar un máximo entre
dicos superimpuestos(1,2). La periodicidad de las 07:00 y las 08:00 horas, siempre que el
algunos de estos ritmos está por debajo de las tiempo de sueño transcurra entre las 24:00 y
24 horas y se denominan ultradianos. Más inte- las 07:30 horas. A partir de las 08:00 horas,
rés tienen los ritmos circadianos relacionados estos niveles van decreciendo gradualmente
con la hora del día, cuya ritmicidad se apro- durante el día, para volver a aumentar de for-
xima a las 24 horas. Estos ritmos se sincro- ma paulatina, por la noche, a las dos o tres
nizan muy frecuentemente, por una parte, con horas de instaurado el sueño. Los niveles plas-
un estímulo externo ambiental, como es el máticos del cortisol siguen a los de la ACTH
ciclo luz-oscuridad y, por otro lado, con un a con un mínimo retraso en el tiempo. El ritmo
modo de “reloj interno”, con funciones de mar- de secreción de la ACTH y del cortisol se man-
capasos circadiano y que está situado en el tiene constante y no se altera incluso aunque
núcleo supraquiasmático. Uno de los factores se produzcan modificaciones considerables,
más importantes que influye en el ritmo cir- tanto en el medio interno como exógenas,
cadiano de producción hormonal es el ciclo incluyendo la deprivación de sueño, el
sueño-vigilia. La secreción de las hormonas ambiente con luz constante, la infusión con-
hipofisarias (GH, TSH, PRL, LH puberal y ACTH) tinua de glucosa, etc. En realidad, la secreción
depende más de este último ciclo que del mar- de ambas hormonas depende, fundamental-
cado por los cambios periódicos de luz y oscu- mente, del “marcapasos” circadiano y pare-
ridad. Como consecuencia, una vez que se ha ce que el sueño sólo ejerce al respecto un míni-
establecido el sueño, su liberación se incre- mo efecto.
menta progresivamente y tiene un pico máxi-
mo con un intervalo de tiempo específico para Hormona tiroestimulante (TSH)
cada hormona (Fig. 1). Una modificación en La secreción de la TSH generalmente es
la hora habitual de sueño cambia inmediata- escasa durante la mayor parte del día. En las
mente ese pico de secreción, excepto para la personas con hábitos de sueño normales se
ACTH, que necesita que dicho cambio se man- duplica hacia las 20:00 horas, poco antes de
tenga durante 5 a 10 días antes de que se alte- que comience el sueño. Las tasas plasmáticas
re su ritmo de síntesis y liberación. de la hormona permanecen elevadas durante
A su vez, el establecimiento del sueño se toda la noche, para disminuir las cifras diur-
relaciona con el ciclo luz-oscuridad y con la nas hacia las 08:00 horas de la mañana. La
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FIGURA 1. Valores séricos (media ± desviación estándar) de las hormonas adrenocorticotropa (ACTH),
cortisol, testosterona, somatotropa (GH) y prolactina (PRL) de un grupo de hombres normales, estudiados
en intervalos de 15 minutos. El sueño está marcado con barras negras. Modificado de Molitch(1).
producción de la TSH está modulada, de mane- te la noche también ascienden los niveles séri-
ra significativa, por los ritmos circadianos del cos de testosterona, en coincidencia con el pri-
organismo, sobre todo por el del sueño, que mer episodio de sueño con movimientos ocu-
actúa inhibiendo su síntesis. lares rápidos (REM).
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fase de ondas lentas. De esta forma, un 80% Significado de los ritmos del eje
de la secreción total de GH ocurre en los esta- hipotálamo-hipofisario
dios de sueño asociados a dichas ondas. A Los ritmos de secreción hormonal periódi-
pesar de ello, los últimos episodios de sueño ca del eje hipotálamo-hipofisario son la expre-
lento de cada noche pueden no acompañarse sión de una función primitiva del sistema endo-
de la liberación de la hormona. Adicionalmente crino, que busca el ayudar a los animales en
se sabe que, si bien la sincronización entre su adaptación al medio ambiente. La sincro-
la síntesis de la GH y el sueño es muy fuerte, nización del ritmo circadiano con los ciclos luz-
el retraso experimental de este último en cua- oscuridad y vigilia-sueño y de los ritmos infra-
tro o cinco horas determina el que la secre- dianos con los cambios estacionales están
ción de la hormona ocurra durante la prime- presentes y pueden detectarse desde muy tem-
ra hora de la vigilia y no, como es habitual, prano en la escala filigenética. En la especie
al comienzo del sueño. Esto hace pensar que humana, el nivel más alto de esta escala, estos
existe un ritmo circadiano propio de la GH, ritmos tienen una importancia fundamental
que es independiente del sueño per se. Ade- para mantener las funciones hormonales nor-
más, la liberación episódica de la hormona males. Sin embargo, el ser humano es capaz
durante el sueño ocurre incluso en los indivi- de alterarlos, al no estar tan sujeto a los cam-
duos ciegos, lo que sugiere que la relación entre bios ambientales. Esta posibilidad ha dado lugar
la producción de la GH y el ciclo luz-oscuridad a la aparición de nuevos problemas, como el
no es muy importante. del jet-lag o el de los trastornos que derivan de
los trabajos por turnos o nocturnos. Ambas
Prolactina (PRL) situaciones conllevan una desestructuración
La PRL muestra un patrón de secreción inicial de los ritmos biológicos, que suelen resin-
similar al de la GH. En efecto, también tiene cronizarse luego rápidamente. No obstante, ya
unos 13 a 14 pulsos al día y, asimismo, sus que no todos los ritmos biológicos tienen un
niveles se elevan sustancialmente durante el mismo “tiempo interno” ni son capaces de ajus-
sueño nocturno. El incremento en la intensi- tarse a una misma velocidad, es fácil que en
dad de los pulsos de secreción de la hormo- esas situaciones ocurran a veces desajustes,
na comienza unos 60 a 90 minutos después que se manifiestan como síntomas diversos
del establecimiento del sueño. Los pulsos (cefaleas, desorientación, disminución de la
aumentan en las fases de sueño no REM y lue- capacidad intelectual, etc.).
go caen hasta alcanzar el siguiente período de Desde un punto de vista terapéutico, al obje-
sueño REM. Los niveles de PRL no ascienden to de evitar estos trastornos, se ha ensayado
mientras se permanece despierto y no la administración de melatonina o de algunos
comienzan a elevarse hasta que se estable- de sus derivados, con resultados dudosos. La
ce el sueño. De esta forma puede afirmarse melatonina es una hormona de origen epifi-
que las variaciones diurnas en la secreción de sario, cuya síntesis parte del L-triptófano y se
la hormona no responden a un ritmo propio, realiza a través de una serie de pasos, con meta-
sino que dependen de la periodicidad del ciclo bolitos intermediarios como la serotonina. En
sueño-vigilia. En la actualidad se desconoce los animales la falta de luz activa la síntesis de
el significado de esta relación. Sin embargo, melatonina, que se libera directamente a la
es interesante recordar que las variaciones sangre, ya que no es posible su almacena-
diurnas de la PRL y el aumento inducido por miento. En este sentido, en algunos estudios
el sueño persisten a pesar del influjo que realizados en modelos animales el triptófano
pudieran ejercer cambios fisiológicos impor- se ha utilizado como tratamiento farmacológi-
tantes, como los que ocurren durante la ges- co del SAOS experimental(3,4). En la especie
tación o la lactancia. humana, el sistema que regula la secreción de
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1,2 1,2
1,0 p <0,02 1,0
p <0,01
0,8 0,8
0,6 0,6
-180 -120 -60 0 60 120 180 240 -180 -120 -60 0 60 120 180 240
1,0 2,0
0,8 1,8
p <0,005
Cortisol
1,6
0,6 1,4
0,4 1,2
n.s. 1,0
0,2
0,8
0,0 0,6
-180 -120 -60 0 60 120 180 240 -180 -120 -60 0 60 120 180 240
Microg/l 20
20
15 15
GH
n.s. 10 p <0,005
10
5 5
0 0
-180 -120 -60 0 60 120 180 240 -180 -120 -60 0 60 120 180 240
FIGURA 2. Efectos del establecimiento del sueño sobre algunas hormonas.Valores séricos (media ± des-
viación estándar) de glucosa, insulina, cortisol y hormona del crecimiento antes y después del sueño noc-
turno (izquierda) y diurno, después de 28 horas de vigilia (derecha). Las barras negras corresponden al
tiempo de sueño. Modificado de van Cauter et al(6).
REM y no REM del sueño. Según el trabajo de regulación del sueño. A este respecto se ha
Kern et al.(8) el sueño REM coincide con una descrito tanto una disminución como un
disminución en los valores de insulina y el no aumento de las fases REM.
REM con un aumento, sobre todo al inicio de
esta fase del sueño. Los niveles de insulina Glucagón
decrecen coincidiendo con los despertares, En el trabajo de Kern et al.(8) se valoraron
generalmente cortos, que puedan producirse los niveles de glucagón sérico y su relación con
durante el sueño. las fases del sueño. Tal y como ocurre con la
En algunos estudios(9,10), aunque no en insulina, el glucagón también disminuye duran-
otros(8), se ha encontrado que la administra- te las fases de sueño REM y aumenta durante
ción parenteral de insulina puede influir en la el sueño no REM, con un pico máximo al
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comienzo de cada una de las etapas no REM. rimentales han demostrado que el VIP parti-
Estos hallazgos sugieren la existencia de una cipa en la regulación del sueño, en particular
interacción entre el sistema nervioso central en la inducción del sueño REM, al actuar sobre
y la actividad secretora del páncreas, en con- la formación reticular pontina. Su adminis-
creto con las células alfa, secretoras de glu- tración central a animales de experimentación
cagón, y con las células beta, secretoras de (ratas, conejos y gatos) conlleva la rápida apa-
insulina. Los picos de liberación de ambas hor- rición de un sueño en fase REM(12-14). En los
monas al inicio de las fases no REM hace pen- seres humanos se ha comprobado que exis-
sar en la posibilidad de una inhibición activa te una fluctación circadiana de los niveles del
durante los episodios REM precedentes. VIP, que aumentan durante la noche. Curio-
Recientemente, otros autores(7) han señalado samente, este incremento está abolido en los
que las oscilaciones ultradianas de la insuli- ancianos.
na podrían deberse a factores intrapancreáti- Murk et al.(15) administraron diferentes
cos, que influirían sobre el sueño y produci- dosis de VIP a seres humanos por vía intra-
rían oscilaciones suaves en la secreción venosa durante el sueño (entre las 22:00 y las
insulínica(7). 01:00 horas). Según los mencionados autores
Hasta el momento hay muy poca infor- el VIP determina que los ciclos de sueño sean
mación sobre la relación existente entre la insu- más prolongados, con un aumento en la dura-
lina, el glucagón y el sueño. Menos aún sobre ción tanto del sueño REM como en la del no
las posibles alteraciones de esta relación en REM. Asimismo, el VIP produce un efecto de
situaciones patológicas como pueden ser los avance de fase en los ciclos de sueño REM y
trastornos respiratorios del sueño. Spiegel et en la secreción endógena de cortisol.
al.(11) han analizado las variaciones hormona- Otros neuropéptidos del núcleo supra-
les que ocurren después de un período de depri- quiasmático, como el péptido de liberación
vación de sueño (4 horas de sueño al día duran- gástrica (GRP), también se han implicado en
te 6 días consecutivos) y las han comparado la regulación del ciclo sueño-vigilia, aunque la
con las que se observan tras un período de sue- información al respecto es aún muy escasa,
ño normal (12 horas al día durante 6 días con- además de confusa(16).
secutivos). La deprivación de sueño produce
las siguientes alteraciones: a) una intoleran- LAS ALTERACIONES ENDOCRINAS Y SU
cia a la glucosa, cuyo origen pudiera estar en RELACIÓN CON EL SÍNDROME DE APNEA
un aumento del tono simpático y en una dis- OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
minución de la respuesta de las células beta del Los repetidos episodios de obstrucción de
páncreas; b) un descenso de la captación de la vía aérea superior que caracterizan al SAOS
glucosa por el cerebro, no dependiente de la con frecuencia se asocian a fenómenos de
insulina; c) una disminución lenta de los nive- hipoxemia y de fragmentación del sueño.
les vespertinos del cortisol sérico, que parece Ambas circunstancias pueden modificar los
deberse a un deterioro del sistema de retroali- ritmos de secreción de algunas hormonas. A
mentación negativo del eje hipotálamo-hipófi- su vez, son varios los trastornos endocrinos y
sis-adrenal; y d) un pequeño aumento de la metabólicos que pueden favorecer, por diver-
secreción nocturna de la TSH. sos mecanismos, el desarrollo de un SAOS o
de algún trastorno respiratorio del sueño.
Péptido intestinal vasoactivo (VIP)
El VIP es un neurotransmisor del sistema Menopausia, hormonoterapia y síndrome
vegetativo no-adrenérgico no-colinérgico que de apnea obstructiva del sueño
puede detectarse en numerosos órganos y sis- Los trastornos respiratorios del sueño son
temas de la economía. Varios trabajos expe- más frecuentes en el sexo masculino. El úni-
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cias a casos aislados. Únicamente en algunos dismo primario (66,6%), en seis de los cuales,
artículos se describen series más amplias(24,27,29- además, el SAOS era grave. La presunta aso-
32). En todos ellos se acepta la existencia de ciación del SAOS con el hipotiroidismo se ha
una asociación no casual entre el hipotiroi- puesto principalmente en relación con el estre-
dismo y el SAOS. En consecuencia, resulta lógi- chamiento de la vía aérea superior, ocasiona-
co plantear la pregunta de si es necesario deter- do por el depósito de mucoproteínas, con la
minar los niveles séricos de las hormonas disfunción muscular faríngea (miopatía hipo-
tiroideas en los enfermos con un SAOS o de tiroidea) y con anomalías en el control de la
si deben efectuarse estudios polisomnográfi- respiración. Otros trabajos(24), sin embargo, no
cos en los pacientes diagnosticados de un hipo- han conseguido confirmar estos resultados. El
tiroidismo. origen de estas discrepancias pudiera estar
Los estudios realizados hasta la fecha coin- tanto en el pequeño tamaño de las series estu-
ciden en señalar que, en general, la función diadas como en la existencia de factores de
tiroidea no está alterada en los pacientes con confusión, tales como el distinto índice de
un SAOS. Winkelman et al.(25) valoraron esta masa corporal (BMI) o la diferente edad de los
función en 103 individuos con SAOS y en 135 sujetos valorados en cada serie. En general,
sin un SAOS, todos ellos remitidos a la con- en los estudios en los que la prevalencia del
sulta para descartar un trastorno respiratorio SAOS en los pacientes hipotiroideos se encon-
del sueño. Los autores mencionados no encon- tró elevada incluyen individuos más obesos y
traron diferencias significativas en el núme- de mayor edad.
ro de casos de hipotiroidismo que pudieron Cuando coexiste un hipotiroidismo y un
diagnosticar en uno y otro grupo de individuos SAOS en un mismo enfermo, la hormonote-
(2,9% y 0,7%, respectivamente). Mickelson rapia suele asociarse con una mejoría del
et al.(26) han referido resultados similares des- SAOS(24,27-29), si bien ésta no se produce hasta
pués de analizar la función tiroidea en 834 que no ha pasado un cierto tiempo y ha trans-
enfermos enviados consecutivamente a su con- currido más de un año desde que se alcanzó
sulta con la sospecha de padecer un SAOS. el estado eutiroideo(24,26).
Sólo en 10 de ellos se objetivó un hipotiroi-
dismo (1,2%) y sólo cuatro de éstos 10 tení- Hipogonadismo masculino y síndrome de
an un SAOS asociado. También Casas et al.(27) apnea obstructiva del sueño
han comunicado hallazgos semejantes. Cabe En los varones jóvenes normales los nive-
concluir, por tanto, que no parece que sea les séricos de testosterona aumentan 10 a 30
necesario el llevar a cabo, de forma rutinaria, minutos después de que se produzca el primer
determinaciones hormonales tiroideas en todos episodio de sueño en fase REM. Luego siguen
los pacientes con un SAOS. elevándose de forma progresiva durante toda
Otra cuestión es conocer si la prevalen- la noche. Además, en cada fase REM la secre-
cia del SAOS es mayor en los enfermos hipo- ción de testosterona aumenta hasta un 15%
tiroideos que en la población general. En este con respecto a la liberación que se observa en
sentido la información disponible es contra- las fases de sueño no REM(33). En relación con
dictoria. Algunos autores han hallado que los este fenómeno no resulta extraño, por tanto,
ronquidos y los episodios apneicos nocturnos que los hombres que padecen un SAOS ten-
son más frecuentes en estos enfermos, cuan- gan un importante trastorno en la producción
do aún no han sido tratados (se observan has- de testosterona y en su ritmo de secreción.
ta en un 80% de los casos), que en las perso- Del mismo modo, también es anormal la sín-
nas normales(28-30). En el mismo sentido, Casas tesis de otras hormonas sexuales, como la LH
et al.(27) demostraron la existencia de un SAOS y la hormona sexual ligada a globulinas (Fig.
en ocho de doce enfermos con un hipotiroi- 3)(34-36). Tanto el pico de secreción de la tes-
81
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4 comenzarlo(34).
3
2 Hormona del crecimiento y síndrome de
1 apnea obstructiva del sueño
0
19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 5:00 7:00
Tiempo Secreción de la hormona del crecimiento
(GH) en los enfermos con un síndrome de
25 Controles SAOS Sueño apnea obstructiva del sueño
Testosterona (nmol/L)
82
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3,0 30
IGF-I (nmol/l)
p<0,05
GH (µg/l)
2,0 20
1,0 10
0 0
SN OS SAOS SN OS SAOS
FIGURA 4. Valores basales de la hormona del crecimiento (GH) y del factor de crecimiento similar a la
insulina tipo I (IGF-I) en individuos normales (SN), en obesos simples (OS) y en enfermos con un síndro-
me de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Modificado de Gianotti et al(39).
dependen del posible sobrepeso que pueda viduos con una obesidad simple. El tratamien-
coexistir. En conclusión, los mecanismos a to con CPAP normaliza, además de los nive-
los que se ha atribuido la menor secreción de les de la GH, los del IGF-I(34,39).
GH en el SAOS son los siguientes: a) anoma-
lías en la estructura del sueño, con menos Prevalencia del síndrome de apnea
tiempo de sueño en fases con ondas lentas, obstructiva del sueño en la acromegalia
que son prácticamente las únicas en las que En la literatura apenas se encuentran tra-
se sintetiza y libera la hormona; b) la obesi- bajos que hagan referencia a la asociación
dad o, simplemente, el sobrepeso; c) la resis- entre la acromegalia y el SAOS(41-48). Conoci-
tencia a la insulina; y d) la hipoxia, que alte- dos los rasgos clínicos de los enfermos acro-
ra el normal funcionamiento de las células megálicos, cabría pensar en su predisposición
somatotropas. a presentar episodios apneicos. En la acro-
En los niños la relación entre la GH y la res- megalia existen anomalías en la vía aérea supe-
piración nocturna también es muy importante. rior, fundamentalmente originadas por la
Un grupo japonés(40) ha demostrado que la secre- macroglosia y por el estrechamiento faríngeo.
ción de esta hormona, estudiada en niños con La disminución del calibre del tracto respira-
trastornos respiratorios del sueño, aumenta sig- torio puede deberse tanto a la hipertrofia de
nificativamente tras la tonsilectomía. Las con- las partes blandas del cuello y del suelo de la
secuencias que pueden derivarse de estos hallaz- boca como al aumento de las estructuras óse-
gos, en relación con el crecimiento infantil en as del macizo facial. Por otra parte, también
estos casos, son evidentes. Algunos autores han pueden existir trastornos en el control de la
investigado no sólo la GH, sino también el meta- ventilación(41,42).
bolismo del IGF-I en niños y adultos con un La prevalencia de la acromegalia es muy
SAOS. Este factor se produce fundamentalmente baja. Se estima en unos 35 a 70 casos por cada
en el hígado y se libera en respuesta al estímulo millón de habitantes. En consecuencia, no
ejercido por la GH. Los niveles séricos del IGF- parece que se justifique la determinación sis-
I también están disminuidos en los pacientes temática de la GH sérica en todo SAOS. Por el
con un SAOS, en comparación con lo que se contrario, sí pudiera ser útil investigar la pre-
observa en las personas normales o en los indi- sencia de un SAOS en los enfermos acrome-
83
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60
SN tir durante mucho tiempo, una vez que se ha
40 normalizado la GH, o puede, por el contra-
rio, remitir por completo cuando aún sólo se
20 ha producido una mejoría parcial en los nive-
OS
SAOS les de la hormona(45). En general, por tanto, no
0
-15 0 30
suele observarse una relación directa entre
60 90
Tiempo (min) la GH sérica y la mejoría del IAH de cada enfer-
mo. Es posible que las alteraciones craneofa-
FIGURA 5. Respuesta de la hormona somatotro-
pa (GH) (media ± desviación estándar) a la hor- ciales propias de la acromegalia, sobre todo
mona liberadora de GH (GHRH) más arginina en las óseas, tarden en regresar tras el tratamiento
individuos normales (SN), en obesos simples (OS) o que, incluso, no desaparezcan, lo que podría
y en enfermos con un síndrome de apnea obs- explicar la persistencia del SAOS en algunos
tructiva del sueño (SAOS). Modificado de Gianot-
enfermos. En otros, con menos anomalías óse-
ti et al(39).
as y mayor afectación de las partes blandas,
la corrección de los trastornos respiratorios
gálicos, ya que las repercusiones sobre el pro- del sueño sería más fácil.
nóstico y el tratamiento de esta enfermedad En conclusión, el SAOS se asocia con mucha
pudieran ser importantes. frecuencia a la acromegalia. Además, en esta
Varios trabajos han demostrado que la pre- última enfermedad también son muy habitua-
valencia del SAOS está aumentada en los enfer- les las desaturaciones nocturnas patológicas y
mos acromegálicos(41-43,46). El porcentaje de la hipoxemia mantenida durante el sueño. Ello
pacientes que, padeciendo esta enfermedad, lleva a pensar en la conveniencia de realizar
presenta simultáneamente un SAOS oscila una polisomnografía o una poligrafía cardio-
entre un 70 y un 80%. A este respecto, en rrespiratoria en toda acromegalia conocida.
nuestro país Jiménez-Alfaro et al.(49) han encon-
trado que la prevalencia del SAOS, en 30 BIBLIOGRAFÍA
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torio a niveles similares a los de la vigilia. Esto extracardíacas(8). Se favorece así el retorno
origina bruscos incrementos en la ventilación venoso al ventrículo derecho, lo que condu-
minuto, la presión arterial y la frecuencia car- ce a la distensión del mismo, produciéndose
díaca, que superan incluso los valores de la una dificultad para el llenado diastólico del
vigilia. En estos procesos se han visto impli- ventrículo izquierdo(9). Además, la presión intra-
cadas elevaciones transitorias de la actividad torácica negativa también contribuye, direc-
del sistema nervioso simpático y una dismi- tamente, a la disfunción diastólica ventricular,
nución de la del sistema parasimpático(6). porque altera la normal relajación ventricular.
Durante la fase REM la respiración se hace La disminución del volumen sistólico durante
más dependiente de factores conductuales y las apneas obstructivas, secundaria al aumen-
menos de los estímulos metabólicos(1). Se inten- to de la postcarga y al descenso de la precar-
sifica la hipoventilación debido a que se eleva ga, es proporcional a los cambios que suceden
el umbral ventilatorio de la PaCO2, disminu- en la presión intratorácica(10).
yen los estímulos químicos y se produce una El incremento de la presión negativa indu-
atonía de la musculatura respiratoria no dia- ce una elevación de la presión transmural intra-
fragmática(3). Por el contrario, la actividad del torácica de la aorta, lo que condiciona una acti-
sistema nervioso simpático, la presión arterial vación de los barorrectores aórticos que
y la frecuencia cardíaca retornan a niveles simi- inhiben el flujo simpático(11). Por otro lado, el
lares a los del estado de vigilia. Pueden expe- descenso de la presión arterial, por el menor
rimentar, incluso, incrementos ocasionales en volumen sistólico, conlleva una activación de
relación con los períodos fásicos del sueño los barorreceptores carotídeos. En la fase ini-
REM(4). No obstante, en el adulto sano la fase cial de la apnea, el balance es favorable a los
REM no suele superar un 10% del tiempo total barorreceptores aórticos y, por tanto, se pro-
de sueño. Por tanto, puede considerarse que duce una caída de la presión arterial. Sin
durante el sueño el sistema cardiovascular embargo, la magnitud de la hipoxia y de la res-
se mantiene en una situación de reposo. puesta vasoconstrictora simpática, desenca-
denada al final de la apnea, invierte esta rela-
Efectos cardiovasculares agudos del sueño ción(7,8,11).
en el síndrome de apneas-hipopneas En efecto, la hipoxia, amplificada por la
obstructivas del sueño acción de la apnea y de la retención de CO2,
Los pacientes con un SAHOS experimen- origina un hipertono simpático en la fase final
tan aumentos bruscos y transitorios de la fre- de la apnea obstructiva, ocasionando un
cuencia cardíaca y de la presión arterial cinco aumento de la frecuencia cardíaca y de la pre-
a siete segundos después de la finalización de sión arterial(12). La magnitud del incremento
las apneas, coincidiendo con el arousal, la tensional en la fase post-apnea es directa-
máxima desaturación y el mayor aumento de mente proporcional a la intensidad de la desa-
la respuesta ventilatoria(7). Se cree que estos turación(13). No obstante, deben existir otros
cambio se deben, fundamentalmente, al incre- mecanismos implicados, puesto que la admi-
mento de la negatividad de la presión intra- nistración de oxígeno durante la noche tie-
torácica que ocurre durante las apneas obs- ne muy poco efecto sobre los cambios de la
tructivas, así como también a la hipoxia y a la presión arterial(13). Los arousals contribuyen
reacción al propio arousal. al aumento de la frecuencia cardíaca y de la
Los cambios en la presión intratorácica presión arterial que se observa al finalizar las
incrementan la presión transmural del ventrí- apneas(8), aunque algunos autores consideran
culo izquierdo, como consecuencia de la ele- que su papel al respecto es secundario(14). Un
vación de la postcarga, por la mayor diferen- posible factor de confusión cuando se estudia
cia existente entre las presiones intra y la influencia de los arousals es que éstos se
89
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acompañan de un incremento del impulso apneas también repercute sobre los barorre-
ventilatorio, que indirectamente podría acti- ceptores del arco aórtico y del cuerpo carotí-
var las neuronas del tronco encefálico impli- deo, disminuyendo su sensibilidad(22). La supre-
cadas en la estimulación del sistema cardio- sión de la actividad de los barorreceptores
vascular. aminora el tono del sistema nervioso parasim-
pático, contribuyéndose así al incremento de
Efectos cardiovasculares a largo plazo del la actividad simpática. El tratamiento con CPAP
síndrome de apneas-hipopneas restaura la sensibilidad de los barorreflejos(22,23).
obstructivas del sueño El análisis de la variabilidad de la frecuencia
– Sistema nervioso autónomo. El SAHOS cardíaca permite conocer el balance existen-
produce alteraciones crónicas del sistema ner- te entre la actividad simpática y la parasim-
vioso autónomo en lo que se refiere a la regu- pática, puesto que la variabilidad a alta fre-
lación cardiovascular. Se caracterizan por un cuencia depende del sistema parasimpático y
incremento de la actividad del sistema sim- a baja frecuencia del simpático. En general,
pático, una disminución de la sensibilidad de los enfermos con un SAHOS muestran una
los barorreflejos y de la variabilidad de la fre- menor variabilidad de la frecuencia cardíaca
cuencia cardíaca y un aumento de la variabi- de alta frecuencia y un incremento de la varia-
lidad de la presión arterial. bilidad de baja frecuencia(24).
Los pacientes con un SAHOS tienen un – Efectos vasculares y endoteliales. Aunque
tono simpático mayor que el de los individuos inicialmente se planteó que la hipertensión
control, tanto durante el sueño como en vigi- arterial sistémica que aparece en el SAHOS
lia(15,16). La eliminación de las apneas, de la podría depender de una excesiva producción
hipoxemia y de los arousals con una CPAP de vasoconstrictores endógenos (endotelina-
administrada por vía nasal logra disminuir la 1) o de un déficit de vasodilatadores endóge-
actividad simpática después de varios meses nos (óxido nítrico), los hallazgos actuales no
de tratamiento(17). confirman estas sospechas. Sin embargo, es
Aunque los mecanismos por los que el posible que la hipoxia intermitente del SAHOS
SAHOS incrementa el tono simpático no se promueva la liberación de radicales libres, así
conocen completamente, diversas evidencias como lesiones de la pared vascular por isque-
sugieren que los cuerpos carotídeos podrían mia-reperfusión(25). Se especula si estas alte-
ser las estructuras mediadoras de la respues- raciones pueden precipitar o acelerar el pro-
ta. Se ha señalado que estos enfermos expe- ceso aterosclerótico.
rimentan una pérdida de la sensibilidad de sus – Sistema de la coagulación. El SAHOS se
quimiorreceptores periféricos, mediada por asocia a una mayor agregabilidad plaquetaria,
un trastorno dopaminérgico, como mecanis- que es secundaria al incremento del tono sim-
mo de adaptación a la sucesión de episodios pático y reversible con el tratamiento con
de hipoxia que se desencadenan por las apne- CPAP. Este trastorno podría favorecer el de-
as(18). Sin embargo, la sensibilidad del cuerpo sarrollo de complicaciones cardiovasculares.
carotídeo parece depender de un balance entre
la inhibición ocasionada por la hipoxia y la Complicaciones cardiovasculares del
excitación desencadenada por los arousals(19). síndrome de apneas-hipopneas
De esta forma, en algunos enfermos el incre- obstructivas del sueño
mento de la actividad simpática se relaciona
con una mayor sensibilidad de los quimiorre- Hipertensión arterial
ceptores periféricos(20,21). En los últimos años se han llevado a cabo
La repetición de las elevaciones de la pre- varios trabajos poblacionales, que han eviden-
sión arterial que se producen al finalizar las ciado una asociación entre el SAHOS y la hiper-
90
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tensión arterial (HTA) independiente de la edad, los enfermos con un SAHOS, así como la ele-
el peso y otros factores de confusión(26-30). vada frecuencia con la que los trastornos res-
En el Wisconsin Sleep Cohort Study(30) se piratorios del sueño se asocian a casos de HTA
realizó un análisis transversal de 1.060 indi- refractaria al tratamiento habitual(31). Debido
viduos de ambos sexos, de edades compren- al papel del sistema simpático en la patogenia
didas entre los 30 y los 60 años de edad. Se de la HTA en el SAHOS, los fármacos más
comprobó que la presión arterial aumentaba empleados en estos pacientes son los blo-
linealmente con el incremento del índice de queantes beta-adrenérgicos. Son los que mejor
apnea-hipopnea (IAH). La magnitud de la aso- consiguen controlar las cifras de presión arte-
ciación era mayor cuanto menor era la obesi- rial diurna, pero tienen poco efecto sobre las
dad. En la muestra analizada se determinó que elevaciones nocturnas de la misma(32,33).
la odds ratio para la HTA en los sujetos con un Existen varios estudios aleatorizados y con-
IAH de 15, con respecto a los que tenían 0, era trolados que han evaluado el efecto de la CPAP
de 1,8 (intervalo de confianza: 1,3-2,4). En un sobre la presión arterial en los enfermos con
seguimiento prospectivo de 709 personas de un SAHOS(34-37). Pepperell et al.(37) diseñaron un
las 1.060 iniciales, efectuado durante cuatro ensayo clínico aleatorizado, paralelo, prospec-
años, y de 184, llevado a cabo durante ocho tivo y controlado con una CPAP subterapéuti-
años, y después de realizar los ajustes corres- ca. Incluyeron a 118 pacientes con un SAHOS,
pondientes según la presencia previa de HTA, que siguieron un mes de tratamiento y que fue-
el índice de masa corporal (BMI), la circunfe- ron controlados mediante una monitorización
rencia del cuello y de la cintura, la edad, el ambulatoria de la presión arterial. La CPAP dis-
sexo y el consumo de alcohol o de tabaco, se minuyó 3 mmHg la presión arterial media,
concluyó que la odds ratio para el desarrollo resultando más útil en los pacientes más gra-
de una HTA asociada a un SAHOS era de 2,89 ves y en los que estaban tomando medicación
(intervalo de confianza: 1,46-5,64, para un antihipertensiva. En ellos redujo la presión arte-
IAH>15 frente a un IAH de 0)(28). rial en 5,1 y 7,9 mmHg, respectivamente(37).
El Sleep Heart Health Study es, hasta la La significación clínica de este descenso resul-
fecha, el mayor trabajo transversal que ha ta más evidente si se considera que en los hiper-
estudiado la asociación entre el SAHOS y la tensos de la población general, una disminu-
HTA(27). Incluyó a 6.132 personas de ambos ción de la presión arterial sistólica de 5 mmHg
sexos, todas mayores de 40 años, y demos- conlleva una reducción, a los cinco años de tra-
tró que, en distintos grupos étnicos y en tamiento, hasta de un 48% en los accidentes
ambos sexos, existía una asociación entre el cerebrovasculares agudos y de un 14% en los
SAHOS y la HTA independiente de los facto- episodios de cardiopatía isquémica(32). Si la dis-
res de confusión y proporcional a la gravedad minución de la presión arterial se mantiene
del SAHOS. La odds ratio para la HTA fue de durante 10 años los accidentes cerebrovascu-
1,37 (intervalo de confianza: 1,03-1,83, para lares se reducen en un 31% y la enfermedad
un IAH>30 frente a un IAH<1,5). Otro estu- coronaria, en un 21%(38).
dio poblacional, que incluía a 2.677 sujetos Estudios no controlados y prospectivos rea-
con edades comprendidas entre los 20 y los lizados en enfermos con un SAHOS han mos-
85 años, demostró que cada evento respira- trado que el descenso de la presión arterial
torio por hora de sueño incrementaba el ries- producido por la CPAP se mantiene en el tiem-
go de una HTA en un 1% y que cada 10% de po(39-41). Sanner et al.(39) son los autores que han
disminución en la saturación nocturna de oxí- incluido a un mayor número de pacientes, has-
geno aumentaba dicho riesgo en un 13%(26). ta 52, a los que han seguido durante más tiem-
Desde hace tiempo se conoce la dificultad po, consiguiendo mantener una reducción
que existe para controlar la tensión arterial en media de la tensión arterial de 4,6 mmHg des-
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pués de nueve meses de tratamiento. No obs- también era significativamente más frecuente
tante, otros grupos no han encontrado dife- entre los individuos con HP, lo que demostra-
rencias después de un año(17). ba que se precisa la existencia de una hipo-
xemia diurna leve o moderada para que se des-
Hipertensión pulmonar y cor pulmonale arrolle una HP en el SAHOS.
agudo Aunque el IAH y la saturación arterial noc-
Tanto la hipertensión arterial pulmonar turna de oxígeno se correlacionan pobremente
(HP) como la insuficiencia cardíaca derecha se con la presión arterial pulmonar diurna, es pro-
han considerado complicaciones del SAHOS, bable que en esta relación existan otros fac-
aunque los factores implicados en la patoge- tores que colaboran en el desarrollo de la HP,
nia de estas alteraciones no están claramente además de la hipoxia, la hipercapnia, el volu-
definidos. La prevalencia de la HP entre los men espiratorio forzado en el primer segun-
pacientes con un SAHOS se ha situado en un do (FEV1) y el BMI. Laks(48) ha propuesto la exis-
10 a 20%, pero puede alcanzar el 55% cuan- tencia de una variabilidad en la respuesta de
do la enfermedad es moderada o grave(42,43). la arteria pulmonar a la hipoxia aguda. Esta
A pesar de ello, todavía persiste el debate sobre variabilidad, determinada genética o ambien-
la importancia del SAHOS en la etiopatogenia talmente, podría jugar un papel de importan-
de la HP y del cor pulmonale. cia en el desarrollo de la HP en el SAHOS.
Se han propuesto diversos mecanismos Otro dato que apoya una relación patogé-
para explicar las modificaciones de la presión nica entre el SAHOS y la HP es la reducción de
arterial pulmonar que sucede durante las apne- la presión arterial pulmonar que se observa
as obstructivas, tales como los cambios en el cuando se tratan las apneas. Sforza et al.(49) no
gasto cardíaco, las influencias mecánicas de pudieron encontrar que la presión arterial pul-
las oscilaciones de la presión intratorácica y, monar descendiera significativamente después
especialmente, la vasoconstricción hipóxi- del tratamiento con CPAP, aunque muchos de
ca(44,45). Como alternativa a la respuesta pre- sus enfermos padecían un SAHOS leve y no
sora inmediata desencadenada por la hipoxia, tenían HP. Por el contrario, Laks(48) comprobó
Marrone et al.(46) han planteado que la hipoxia que el tratamiento con CPAP durante seis meses
ocasiona un aumento sostenido de la presión reducía la presión de la arteria pulmonar en los
arterial pulmonar en sucesivas apneas, debi- enfermos con un SAHOS. El descenso era más
do a que la velocidad de respuesta a la hipo- importante en los que tenían presiones más
xia de los vasos pulmonares es más lenta que elevadas(48). Recientemente, Sajkov et al.(50) evi-
los cambios de la saturación arterial de oxí- denciaron, en un estudio no controlado reali-
geno que suceden en cada apnea. zado en 20 pacientes con un SAHOS, una dis-
Chaouat et al.(47) realizaron un cateterismo minución media de la presión arterial pulmonar
cardíaco derecho a 220 enfermos con un de 3 mmHg tras cuatro meses de utilizar una
SAHOS y que tenían un IAH superior a 20. Evi- CPAP. Por tanto, parece que el SAHOS por sí
denciaron una frecuencia de HP cercana al solo es capaz de producir HP, aunque la aso-
17%. En estos enfermos la HP en reposo era ciación de otras enfermedades que contribu-
de tipo precapilar, haciéndose mixta o post- yen a la hipoxemia y a la hipoventilación alve-
capilar cuando el paciente realizaba ejercicio, olar nocturna (fundamentalmente la obesidad
lo que refleja un cierto grado de disfunción ven- y la enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
tricular izquierda asociada al esfuerzo. Un aná- ca) hace que las elevaciones de la presión arte-
lisis de regresión múltiple evidenció que la rial pulmonar sean más frecuentes y de mayor
hipercapnia era responsable de un 32% de intensidad.
aumento de la presión arterial pulmonar en Bradley et al.(51) detectaron la existencia de
reposo. Además, una PaO2 menor de 65 mmHg una insuficiencia cardíaca derecha en un 12%
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de los enfermos con un SAHOS por ellos estu- asoció con una odds ratio de tener un infarto
diados. Esta circunstancia no se relacionaba de miocardio de 2,0 (intervalo de confianza:
con la gravedad del SAHOS, pero sí con la pre- 1,0-3,8)(54). Además, se ha demostrado que la
sencia de hipoxemia y de hipercapnia diurnas, incidencia de apneas y de hipopneas es mayor
atribuibles a la coexistencia de una enferme- en los días siguientes a un episodio isquémi-
dad obstructiva de las vías aéreas. Mediante co agudo que la que se observa en los enfer-
ventriculografía isotópica, Sanner et al.(52) iden- mos que tienen un angor estable(55), por lo que
tificaron una disfunción ventricular derecha en al analizar a estos últimos enfermos proba-
un 18% de los enfermos con un SAHOS. No blemente se infravalora el riesgo atribuible al
apreciaron diferencias en el BMI, la función pul- SAHOS.
monar, la PaO2 o la PaCO2 entre los pacien- Un estudio de casos y controles, realiza-
tes con disfunción ventricular y los que tenían do en la fase aguda de una cardiopatía isqué-
una función ventricular normal. Por el con- mica, comparó a 62 enfermos ingresados en
trario, la fracción de eyección del ventrículo unidades coronarias por un infarto agudo de
derecho se relacionaba con dos parámetros miocardio o una angina con 62 controles pare-
indicativos de la gravedad del SAHOS, el IAH ados por edad, peso y BMI, a todos los cua-
y la saturación arterial de oxígeno mínima noc- les se les realizó una poligrafía respiratoria(56).
turna. Además, seis meses del tratamiento con Se identificaron como factores de riesgo de
una CPAP nasal lograban aumentar la fracción cardiopatía isquémica aguda, el tabaquismo,
de eyección del ventrículo derecho(52). la diabetes mellitus y el SAHOS, con una odds
ratio de 3,1. No obstante, también resulta
Cardiopatía isquémica muy llamativo que en este estudio la HTA y
La posible relación entre el SAHOS y la la hiperlipidemia no fueran factores de ries-
enfermedad isquémica miocárdica es objeto go independientes. El seguimiento durante
de controversia desde hace años. Se ha des- cinco años del grupo de casos detectó que
crito que un 30% de los pacientes con un el índice de eventos respiratorios era el úni-
SAHOS experimentan descensos del segmen- co predictor independiente de mortalidad car-
to ST durante el sueño, parcialmente atenua- diovascular(57).
dos cuando se emplea una CPAP, y que un Recientemente se ha descrito, en cinco
14% de estos enfermos tiene signos de isque- pacientes con un SAHOS, que la mayoría de
mia durante el ejercicio(53). Sin embargo, no los episodios isquémicos electrocardiográficos
todos los autores han encontrado una mayor nocturnos que presentaron estos enfermos
incidencia de episodios de isquemia miocár- coincidieron con apneas y desaturaciones de
dica en los pacientes con un SAHOS y sin oxígeno. Además, los episodios de isquemia
enfermedad coronaria. coincidentes con apneas mostraban una
La mayoría de los estudios controlados dis- menor saturación de oxígeno. También se
ponibles se han realizado en pacientes con una comprobó que los arousals aparecidos duran-
enfermedad arterial coronaria estable. Scha- te los períodos de isquemia miocárdica eran
fer et al.(54) compararon la incidencia del más numerosos y más graves que los surgidos
SAHOS en enfermos con una angiografía posi- en los períodos no isquémicos, para un simi-
tiva, con la de otros en los que esta técnica era lar estadio de sueño, actividad apneica y satu-
normal. La incidencia del SAHOS resultó muy ración arterial de oxígeno(58). Los episodios de
elevada en ambos grupos (30 y 20%, respec- elevación del segmento ST en el electrocar-
tivamente) y en los dos se identificaron, como diograma (ECG) se acompañaron, en algunas
predictores independientes de infarto de mio- ocasiones, de despertares con síntomas de
cardio, la hiperlipidemia y la presencia de un angor(59), aunque tambien podían permanecer
SAHOS moderado. Un IAH mayor de 20 se silentes(14).
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Estos hallazgos sugieren que la hipoxia ori- personas de ambos sexos con más de 40 años
ginada por las apneas y la estimulación del sis- de edad, y que mostró una clara asociación
tema nervioso simpático provocada por la frag- entre los trastornos respiratorios del sueño y
mentación del sueño pueden desencadenar los episodios de isquemia miocárdica (odds
una isquemia que, por tanto, se asocia a la ratio de 1,27; intervalo de confianza: 0,99-
apnea. Sin embargo, la administración previa 1,62).
al sueño de nitratos de liberación prolonga- Peker et al.(68), en un estudio prospectivo
da no logra reducir el número de episodios no controlado, que incluyó a 182 varones de
isquémicos de estos pacientes(58). Otra posibi- edad media (60 de ellos padecían un SAHOS),
lidad, sobre la que cada vez aparecen más evi- seguidos durante siete años, encontraron que
dencias, es que el SAHOS pueda influir en la existía un riesgo unas cinco veces mayor de
progresión de la arteriosclerosis. Tanto la hipo- sufrir un episodio de cardiopatía isquémica en
xemia como la repetición del ciclo hipoxia/reo- los enfermos con un SAHOS que no habían
xigenación, la activación simpática y los cam- sido tratados correctamente (odds ratio ajus-
bios bruscos en el gasto cardíaco podrían tada: 5,4; intervalo de confianza: 1,4-20,6). No
aumentar la elaboración de radicales libres. existen ensayos aleatorizados sobre el efecto
Se condicionarían así ciclos repetidos de isque- de la CPAP en los pacientes que tienen, simul-
mia-reperfusión, que dañarían la pared arte- táneamente, un SAHOS y una cardiopatía
rial y que jugarían un papel importante en el isquémica. No obstante, en estudios no con-
desarrollo de una arteriosclerosis(60-62). trolados, la CPAP logró disminuir los síntomas
En cualquier caso, tanto la hipoxia noc- nocturnos y el número de episodios de des-
turna como el estrés hemodinámico secun- censo del segmento ST en el ECG(59,69).
dario a la activación simpática pueden resul-
tar especialmente peligrosos en los pacientes Arritmias cardíacas
con una enfermedad arterial coronaria esta- Actualmente existen datos contradictorios
blecida, dado que podrían favorecer el de- sobre una posible asociación entre las arrit-
sarrollo de arritmias y de episodios de isque- mias cardíacas y el SAHOS. Guilleminault et
mia coronaria, además de potenciar el proceso al.(70) estudiaron a 400 pacientes consecutivos
aterosclerótico. Además, la agregabilidad pla- con un SAHOS. De ellos, 193 (48%) tenían
quetaria es significativamente mayor durante arritmias cardíacas en la monitorización elec-
la noche en los enfermos con un SAHOS, como trocardiográfica de 24 horas realizada con un
consecuencia de la elevación en los niveles Holter. Las alteraciones más significativas fue-
plasmáticos nocturnos de catecolaminas. En ron una taquicardia ventricular no manteni-
este sentido, algunos autores han puesto de da en ocho casos, bloqueos sinusales en 43
manifiesto una reducción tanto de las cateco- enfermos y bloqueos aurículo-ventriculares
laminas como de la agregabilidad de las pla- de segundo grado en 31 pacientes. Se obser-
quetas después de instaurar un tratamiento varon extrasístoles ventriculares en 75 de los
con CPAP(63,64). Otro factor que también pue- individuos evaluados. Por otro lado, en 50
de encontrarse asociado a la cardiopatía isqué- enfermos remitieron las alteraciones del rit-
mica en el SAHOS es la mayor predisposición mo cardíaco tras realizar una traqueostomía.
a la formación de trombos, a lo que contri- Otros autores han hallado resultados simila-
buye la elevación del hematócrito, de los nive- res y han señalado que en los pacientes con
les nocturnos y diurnos de fibrinógeno y de la un SAHOS la frecuencia de arritmias cardía-
viscosidad sanguínea(65,66). cas es mayor que la que presentan los suje-
Recientemente se ha publicado un estu- tos sanos e incluso mayor que la que se obser-
dio poblacional transversal y multiétnico (Sle- va en los roncadores que no padecen un
ep Heart Health Study)(67), que incluyó a 6.424 SAHOS(71,72).
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Isquemia cardíaca
↓ contractilidad
miocárdica
Hipoxia Arritmias
↑ actividad
simpática Vasoconstricción
↑ postcarga VI
↑ presión
transmural sistólica
↑ presión ↓ precarga VI
negativa
intratorácica
↑ retorno
venoso VD Desplazamiento del septo
FIGURA 1. Efectos de la apnea obstructiva sobre el volumen sistólico. Abreviaturas: VS volumen sistóli-
co; VI ventrículo izquierdo; VD ventrículo derecho.
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ventricular. Sin embargo, en animales con una el contrario, cuando la función ventricular está
insuficiencia cardíaca congestiva, a las altera- deteriorada, la disminución de la precarga
ciones antes mencionadas se añadía un incre- mejora las propiedades de la relación longi-
mento de la presión telediastólica del ventrí- tud-tensión del miocardio e incrementa el volu-
culo izquierdo, lo que sugiere que la precarga men sistólico y el gasto cardíaco(86).
también puede contribuir al fallo ventricular
cuando la función ventricular ya está dete- Enfermedad cerebrovascular
riorada. La administración de oxígeno duran- El primer estudio poblacional con gran
te las apneas obstructivas lograba bloquear el tamaño muestral que examinó las relaciones
ascenso de la presión arterial, pero no supri- entre el SAHOS y la enfermedad cerebrovas-
mía el aumento de la presión telediastólica del cular fue el Sleep Heart Health Study(67). Se valo-
ventrículo izquierdo(85). De todo esto se des- raron de forma transversal 6.424 individuos
prende que, cuando la función ventricular y se encontró que la presencia de trastornos
izquerda está conservada, la reducción del gas- del sueño se asociaba con un aumento en la
to cardíaco producida por las apneas obstruc- prevalencia de la enfermedad cerebrovascu-
tivas se debe únicamente a un incremento de lar. La odds ratio para el cuartil más alto de
la postcarga. Este incremento podría depen- IAH (IAH>11) fue de 1,58 (intervalo de con-
der de la descarga simpática producida por los fianza: 1,02-2,46).
arousals o de la hipoxemia. En los pacientes Good et al.(87) realizaron pulsioximetrías
con un deterioro de la función ventricular a 47 pacientes en la fase aguda de un acci-
izquierda, al mecanismo anterior habría que dente cerebrovascular agudo y hallaron que
sumarle el debido a un aumento de la precar- un 32% tenía un índice de desaturaciones
ga, que determina una dilatación ventricular mayor de 10. Aun con las limitaciones de ser
que, al producir una relación longitud-tensión un trabajo en el que sólo se registraba la satu-
no óptima, reduce la contractilidad miocár- ración nocturna de oxígeno, este estudio ya
dica. Este último mecanismo parece ser inde- evidenció que la presencia de trastornos res-
pendiente de la hipoxemia y, por tanto, podría piratorios del sueño se asocia con una mayor
atribuirse a la negatividad de la presión intra- mortalidad y un peor resultado funcional al
torácica(85). año de haber sufrido un ictus encefálico.
La CPAP puede mejorar la función ventri- Dyken et al.(88), en un estudio con un dise-
cular izquierda por varios mecanimos. La abo- ño de casos y controles y con mejor metodo-
lición de las apneas y de los arousals dismi- logía, ya que en él efectuaban una polisom-
nuye el tono simpático y suprime la hipoxemia nografía a todos los individuos, incluyeron a
nocturna. De esta forma podría elevarse el 24 enfermos con un ictus cerebral, de los que
volumen sistólico y el gasto cardíaco. Además, un 77% tenía un SAHOS, frente a sólo un 23%
se ha comprobado que la CPAP aumenta la entre los sujetos sanos. Además, el 20,8% de
presión intratorácica y que disminuye el volu- los pacientes falleció a los cuatro años y todos
men telediastólico del ventrículo izquierdo, lo ellos tenían un SAHOS asociado. Siguiendo
que determina una reducción de la tensión de esta línea, Parra et al.(89) analizaron la morta-
la pared de las estructuras vasculares intrato- lidad a los dos años, a través de un modelo
rácicas(86). Sin embargo, el efecto de esta últi- multivariante, que seleccionó cuatro variables
ma alteración sobre el volumen sistólico es independientes de mortalidad: la edad, la afec-
dependiente de la función ventricular. Cuan- ción de la arteria cerebral media, la presencia
do la función del ventrículo izquierdo es nor- de una cardiopatía isquémica y el IAH, con un
mal, la CPAP reduce el retorno venoso, ami- hazard ratio de 1,05 para este último factor.
nora el llenado ventricular, desciende la Esto supone, ajustando para las otras tres varia-
precarga y acorta el volumen sistólico(86). Por bles, un incremento de la mortalidad por ictus
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de un 5% por cada punto de incremento del que estos fenómenos suelen asociarse a des-
IAH. censos de la presión arterial (14). Al mismo
Parra et al.(90), en un estudio que incluyó a tiempo, se ha especulado con que los cam-
161 pacientes consecutivos con un ictus o con bios bruscos y marcados en la velocidad del
un accidente isquémico transitorio, encontra- flujo sanguíneo cerebral asociados a las apne-
ron que durante la fase aguda un 72% de los as obstructivas y a las hiperpneas tendrían
enfermos tenía un IAH mayor de 10 y que un un papel relevante en el proceso de la arte-
26% presentaba una respiración periódica. riosclerosis cerebral(94).
Estos resultados parecen sugerir, al menos Wessendorf et al.(95) estudiaron los resul-
indirectamente, que las apneas obstructivas tados tras el tratamiento con CPAP que se pro-
pueden actuar como un factor de riesgo, ya ducían en enfermos con un ictus y, simultá-
que éstas no se modificaban cuando, a los mis- neamente, un SAHOS. Su diseño tiene muchas
mos pacientes, se les volvía a realizar una poli- limitaciones, ya que se compararon pacientes
somnografía tres meses después. Sin embar- que aceptaron el tratamiento frente a los que
go, los episodios centrales y la respiración de no lo admitieron. No obstante, se evidenció
Cheyne-Stokes disminuían en la segunda poli- un peor estado funcional y una afasia mayor
somnografía, por lo que se podría especular entre los no tratados y un mejor estado de
que son consecuencia de la enfermedad neu- bienestar a los 10 días en el grupo que recibió
rológica. Además, Bassetti et al.(91), en un estu- el tratamiento. Además, cambió el comporta-
dio de casos y controles, no encontraron dife- miento de la presión arterial durante la noche.
rencias en la prevalencia del SAHOS entre los Recientemente se ha publicado el primer tra-
individuos que habían tenido un infarto cere- bajo aleatorizado que ha evaluado el efecto de
bral y los que habían sufrido un episodio de la CPAP en los pacientes con un SAHOS y un
isquemia transitoria (70 frente a 69%). De esta accidente cerebrovascular agudo(96). Se selec-
forma, estos datos refuerzan la idea de que las cionaron 63 enfermos y se demostró una mejo-
apneas y las hipopneas de tipo obstructivo no ría en los síntomas depresivos posteriores al
son una mera consecuencia de los infartos ictus en el grupo que había aceptado el trata-
cerebrales. miento con CPAP. Aunque la edad, la afasia y
Existen varios factores y mecanismos la disminución en el nivel cognitivo determi-
fisiopatológicos que podrían estar implicados naron una adaptación deficiente, el cumpli-
en la relación entre el SAHOS y la enferme- miento osciló en alrededor del 60%, si bien
dad cerebrovascular. Entre ellos se incluyen los pacientes no se evaluaron más allá del pri-
la HTA, el aumento de la agregabilidad pla- mer mes de tratamiento.
quetaria(63,64) y la mayor predisposición a la
formación de trombos, secundaria a la ele- EFECTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
vación del hematócrito y al aumento de los SOBRE LA RESPIRACIÓN DURANTE EL
niveles de fibrinógeno y de la viscosidad san- SUEÑO
guínea(65,66). Además, durante las apneas se El síndrome de apneas centrales del sue-
produce una disminución del flujo sanguíneo ño con respiración periódica tipo Cheyne-Sto-
cerebral como consecuencia, fundamental- kes (RCS), caracterizada por cambios ascen-
mente, de una reducción del gasto cardía- dentes y descendentes del volumen corriente,
co(92,93). Estudios realizados con doppler trans- separados por períodos de apnea o hipopnea,
craneal han mostrado grandes variaciones en con una duración típica de 30 a 60 segun-
el flujo de la arteria cerebral media durante dos(97), resulta muy frecuente en los pacientes
los fenómenos obstructivos. Esto podría con- con una insuficiencia cardíaca. En una serie
tribuir a la aparición de una isquemia, al inci- de 81 enfermos con una insuficiencia cardía-
dir sobre arterias previamente enfermas, ya ca congestiva, que tenían una fracción de eyec-
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de respiración periódica no es exclusiva de
la insuficiencia cardíaca. También se ha des-
40 ICC
crito en los pacientes con alteraciones neu-
RCS rológicas (hemorragia intracraneal, infarto y
20 embolismos cerebrales, tumores, meningi-
tis, encefalitis y traumatismos craneales), en
0 3 6 9 12 1518 21 24 27 303336 3942 4548 5154 los niños prematuros o a término y en indi-
Tiempo (meses) viduos sanos que viven a grandes alturas sobre
el nivel del mar.
FIGURA 2. Supervivencia acumulada de los pacien-
La presencia de una respiración periódica
tes con una insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
con o sin respiración de Cheyne-Stokes (RCS). en los pacientes con una insuficiencia cardía-
Tomado de Hanly y Zuberi-Khokhar(101). ca tiene importantes implicaciones. Se asocia
a una menor capacidad física y a una mayor
incidencia de arritmias(98,100). Pero, sobre todo,
ción del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al se ha comprobado en diversos estudios que la
45%, se identificó un síndrome de apneas cen- existencia de una respiración de Cheyne-Sto-
trales del sueño en el 40% de los casos(4). En kes es un factor independiente de mortalidad
general, se acepta que el 40% de los enfermos en la insuficiencia cardíaca (Fig. 2)(101-103).
↑ sensibilidad ↑ actividad
al CO2 simpática Arousal
↑ VE ↓ PaO2 ↑ PaCO2
Hipoxemia ↓ PaO2
Apnea-hipopnea
Estimulación de central
ICC receptores irritantes
Congestión
pulmonar ↓ capacidad buffer
↓ FRC
RCS
↓Q
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puesto que la aplicación de una CPAP dismi- sure elevations after obstructive apneas. J Appl
nuiría la postcarga, al aumentar la presión Physiol 1990; 69: 2143-8.
intratorácica y aminorar la presión transmu- 8. O'Donnell CP, Ayuse T, King ED, Schwartz AR,
ral del ventrículo izquierdo, reduciría la esti- Smith PL, Robotham JL. Airway obstruction
during sleep increases blood pressure without
mulación de las aferencias vagales, al elevar
arousal. J Appl Physiol 1996; 80: 773-81.
la FEVI y aliviar el edema intersticial pulmo-
9. Brinker JA, Weiss JL, Lappe DL, Rabson JL,
nar, incrementaría la fuerza de los músculos Summer WR, Permutt S, et al. Leftward sep-
respiratorios, al mejorar el flujo sanguíneo mus- tal displacement during right ventricular loa-
cular que se produce al ascender la FEVI, y ding in man. Circulation 1980; 61: 626-33.
reduciría la actividad simpática(104). Además, 10. Parker JD, Brooks D, Kozar LF, Render-Tei-
la CPAP podría tener otros importantes efec- xeira CL, Horner RL, Douglas BT, et al. Acute
tos respiratorios y neurohormonales en estos and chronic effects of airway obstruction on
canine left ventricular performance. Am J Res-
pacientes (Tabla 2)(106). Sin embargo, es impor- pir Crit Care Med 1999; 160: 1888-6.
tante señalar que la CPAP sólo mejora la insu-
11. Morgan BJ, Denahan T, Ebert TJ. Neurocircu-
ficiencia cardíaca congestiva si se asocia a un latory consequences of negative intrathoracic
síndrome de apneas centrales con respiración pressure vs. asphyxia during voluntary apnea.
de Cheyne-Stokes. En estos pacientes se ha J Appl Physiol 1993; 74: 2969-75.
demostrado que la CPAP ya incrementa la FEVI 12. Somers VK, Mark AL, Zavala DC, Abboud FM.
a los tres meses de instaurado el tratamiento Contrasting effects of hypoxia and hypercap-
y reduce la tasa de mortalidad a los dos años nia on ventilation and sympathetic activity in
humans. J Appl Physiol 1989; 67: 2101-6.
de mantenerlo(106).
13. Schneider H, Schaub CD, Chen CA, Andreo-
ni KA, Schwartz AR, Smith PL, et al. Neural
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A. JIMÉNEZ GÓMEZ
trucción de la misma durante el sueño, pro- miento de la vigilia (MWT), que son los más
vocando descensos de la saturación de oxíge- utilizados y se consideran como el estándar-
no y despertares transitorios, que dan lugar a oro. Otras pruebas buscan medir el grado de
un sueño “no reparador”. somnolencia con sistemas menos sofisticados,
Pero, sin ir contra su carácter de síntoma como las que estudian la movilidad ocular o
mayor del SAHOS, la somnolencia tiene la de la pupila, menos usados, pero potencial-
doble cara de poder ser un síntoma o un fenó- mente útiles para uso ambulatorio. Junto a
meno fisiológico, pudiendo coexistir ambos éstos existen otros muchos recursos, que exa-
no sólo en individuos distintos (dificultando la minan el comportamiento durante determi-
distinción entre sanos y enfermos), sino tam- nadas pruebas, midiendo la velocidad de res-
bién en un mismo sujeto, sano o enfermo, y puesta ante estímulos luminosos, la capacidad
evolucionar en forma circadiana, mezclándo- de atención mantenida en situaciones soporí-
se en algún momento del día síntoma y sen- feras o el rendimiento con simuladores de con-
sación(3). Hay trabajos epidemiológicos en los ducción. En los últimos años muchas de estas
que se ha encontrado la somnolencia tan repar- pruebas están informatizadas, lo que facilita
tida entre la población general (18%) que, aun- su interpretación, como el test de Osler, el
que es más frecuente entre los individuos con psychometer vigilance test (PVT) y el steer cle-
más de 5 apneas-hipopneas por hora de sue- ar. Dada la plétora de métodos existentes, a
ño, el tener somnolencia no sirvió para pre- continuación sólo se revisa una muestra repre-
decir la existencia o no de apneas(4). sentativa de cada grupo, eligiendo para ello
Para que la investigación de la somnolen- a los mejor documentados y más utilizados.
cia sea aún más complicada cabe señalar que
es un síntoma (cuando lo es) que puede deber- FISIOPATOLOGÍA DE LA SOMNOLENCIA
se a muchas enfermedades distintas al SAHOS EN EL SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS
(Tabla 1). La primera cuestión a resolver, en DURANTE EL SUEÑO
presencia de un sujeto somnoliento, es deci- La somnolencia en el SAHOS clásicamen-
dir si se trata de una persona sana o de un te se ha atribuido a la fragmentación del sue-
enfermo, si es una persona que tiene una sen- ño inducida por los despertares (arousals) que
sación fisiológica normal o un síntoma (o una provocan las apneas y las hipopneas. Es más
mezcla de ambas). Se carece de un marcador discutido el papel que juegan las desaturacio-
biológico que tenga esa capacidad, aunque nes resultantes, dado que en la clínica ambos
empieza a haber datos que indican que, tal vez fenómenos van unidos y ya que experimen-
en un futuro, tal marcador o marcadores exis- talmente pueden provocarse arousals sin des-
tirán(5). Por ello, de momento, hay que con- aturaciones, aunque es imposible hacer lo con-
formarse con constatar la presencia de un gra- trario. Por otra parte, la disminución de las
do de somnolencia “excesiva”, comprobando desaturaciones de forma aislada, con oxige-
que existe una alteración cuantitativa, sobre noterapia, no mejora la somnolencia de los
un valor normal, intentando después averiguar enfermos con un SAHOS(6). En cambio, ésta sí
su origen. desaparece al hacerlo la fragmentación del sue-
Existe una gran variedad de recursos para ño bajo tratamiento con una CPAP, como se
el estudio de la somnolencia, desde escalas ha demostrado en estudios bien diseñados con
autorellenables (Stanford sleepiness scale, esca- control del efecto placebo(7).
la de Epworth, sleep-wake activity inventory, Sin embargo, la relación entre los índices
Karolinska sleepiness scale, etc.) hasta tests de fragmentación del sueño (índice de apnea-
neurofisiológicos, usados para medir el nivel hipopnea o IAH, índice de arousals) y la som-
de somnolencia, como el test múltiple de laten- nolencia no es estrecha(8). Quizás ello se debe
cia del sueño (MSLT) o el test de manteni- a una mala visualización de los arousals o a
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A. JIMÉNEZ GÓMEZ
Frecuentemente o siempre
Kronholm y Hyppä, 1985 213 V, M 71 29
Hipersomnia, somnolencia
Bixler et al, 1979 1.006 V, M 18-80 4,2
Welstein et al, 1983 6.340 V, M 6-103 15
2.685 V >6 12,4
3.655 M >6 17,8
una inadecuada investigación de los fenóme- vídeo digital(8). Los resultados de estas inves-
nos fisiopatológicos que desencadenan las tigaciones, sin embargo, no han mostrado más
apneas(8), al no apreciarse más que lo visual- que avances parciales. Sigue habiendo un por-
mente aparente en los canales de registro neu- centaje alto de la varianza del síntoma som-
rofisiológicos clásicos (EEG, EMG). Estas pobres nolencia en los pacientes con un SAHOS que
correlaciones entre el substrato neurofisioló- queda inexplicado por los índices derivados
gico (polisomnografía o PSG) y el síntoma ha de la PSG(8). Este tema se desarrolla con más
derivado en una serie de investigaciones ten- extensión más adelante, en un apartado dedi-
dentes a conseguir mejores herramientas. cado a los métodos de estudio de la fragmen-
Entre éstas cabe citar el análisis por ordena- tación del sueño.
dor de las señales del electroencefalograma En un reciente trabajo sobre los determi-
(EEG) del sueño, que intenta mejorar la capa- nantes de la somnolencia en el SAHOS, el gru-
cidad visual para analizar los arousals, el estu- po del John Hopkins(9) ha encontrado que no
dio de señales no electroencefalográficas indi- sólo la fragmentación del sueño, determinada
cadoras de los arousals, la investigación de por los métodos clásicos, se relaciona con la
la activación autonómica (pulse transit time) o somnolencia (medida con el MSLT), sino tam-
el estudio de los movimientos corporales con bién los datos de la oximetría nocturna. Para
la técnica de la sustracción de imágenes por el estudio de los determinantes de la somno-
110
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lencia utilizaron una técnica novedosa, la del nos enfermos con muchos eventos y poca clí-
análisis de la supervivencia, aprovechándose nica minusvaloran los síntomas, pudiéndose
del hecho de que la aparición del sueño (o su apreciar en ellos una clara mejoría tras una
no aparición), durante el MSLT, es un fenóme- prueba terapéutica con CPAP.
no temporal, como lo es, en los análisis de
supervivencia, el efecto de aparecer casos cen- RELACIÓN ENTRE LA SOMNOLENCIA Y EL
surados o no. La técnica estadística del cálculo ÍNDICE DE APNEAS-HIPOPNEAS EN LA
de la supervivencia proporciona así más poder POBLACIÓN GENERAL
discriminante que los análisis de correlación Al hablar de somnolencia hay que distin-
generalmente empleados hasta ahora. Con este guir entre los pacientes que acuden a una con-
método observaron, además, que en la pobla- sulta de sueño, la mayoría sintomáticos, de la
ción con un SAHOS por ellos analizada (más población general. En los primeros ya se ha
de 700 casos, todos con una PSG y un MSLT) señalado la calidad de la asociación entre apne-
ni la edad ni el sexo influían en la somnolencia as y somnolencia. En la población general, la
de forma independiente y sí, en cambio, la obe- prevalencia de la somnolencia es también muy
sidad mórbida. Atribuyeron este hallazgo a la elevada, aunque las cifras encontradas no coin-
conocida relación existente entre la obesidad ciden, lo que en parte puede depender de la
mórbida y la alteración del eje neuroendocri- forma en que se haya llevado a cabo la inves-
no, con aumento en los niveles de interleuci- tigación (Tabla 2). Ya se reseñaron las cifras
na-6 (IL-6) y del factor de necrosis tumoral alfa de somnolencia encontradas por Durán et al.(4)
(TNFα) y/o con disminución asociada en los de en la población general. Estos autores usa-
leptina (candidatos a marcadores biológicos de ron como definición del síntoma “haber sen-
somnolencia, como se dijo antes). tido somnolencia al menos tres días por sema-
En la práctica clínica pueden darse para- na, en los tres meses previos, en alguna de las
dojas que siempre hay que intentar aclarar. Por siguientes situaciones: al despertarse, duran-
ejemplo, pacientes muy somnolientos (con te el tiempo libre, en el trabajo o conducien-
escalas subjetivas o métodos objetivos) con do, o durante el día en general”. Esto divide a
escaso número de apneas-hipopneas en la PSG la población estudiada, respecto a este sínto-
o, por el contrario, altos IAH con escasa som- ma, en dos, sin gradaciones intermedias. Con
nolencia. En el primer caso es obligatorio hacer este enfoque dicotómico los mencionados
el diagnóstico diferencial con otras causas autores(4) no encontraron relación alguna entre
(Tabla 1), como el síndrome de sueño insufi- la somnolencia y el IAH.
ciente, la mala higiene del sueño o la narco- Otros autores, utilizando la escala de
lepsia(9). En el segundo caso, la decisión de tra- Epworth (Tablas 3 y 4), que permite una dis-
tar o no con medidas invasivas, como la CPAP, tribución gradual de los individuos en cuanto
debe basarse en la coexistencia de factores a la somnolencia, han obtenido resultados dis-
comórbidos (cardiopatía isquémica, ictus) y la tintos. Gottlieb et al.(11) han encontrado un
explicación del hecho (no síntomas, muchas aumento progresivo de la somnolencia en los
apneas) tendrá que esperar a un mejor cono- roncadores no apneicos, en función de la fre-
cimiento de la relación entre síntomas y alte- cuencia del ronquido, desde una puntuación
raciones respiratorias durante el sueño. En este en dicha escala de 6,4 (±4,2) en los no ron-
sentido, el papel ya comentado que puede jugar cadores habituales hasta una de 9,3 (±4,8) en
la expresión de mediadores de la inflamación(5) los individuos que roncaban 6-7 noches por
o el que puede tener la herencia, ya que hay semana (p<0,001) (Fig. 1). El mismo grupo
indicaciones en la literatura acerca de una fuer- (Sleep Heart Health Study Research Group o
te influencia genética sobre la somnolencia(10). SHHS Research Group) publicó un año antes la
Sin embargo, es experiencia común que algu- relación encontrada entre el IAH y la somno-
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¿Cómo es de frecuente el que esté somnoliento o se quede dormido en las siguientes situaciones? (no
confundir con la sensación de cansancio). Las preguntas se refieren a actividades habituales en su
vida diaria. Si alguna no entra en sus costumbres, piense qué ocurriría si lo hiciera. Use la siguiente esca-
la y elija el número más apropiado a cada situación:
0 = nunca me da sueño
1 = me da poco frecuentemente
2 = me da frecuentemente
3 = me da muy frecuentemente
Situación Puntuación
Sentado leyendo
Viendo la televisión
Sentado inactivo en un lugar público (por ejemplo, en un teatro o en una reunión)
De pasajero en un coche durante una hora sin paradas
Tumbado descansando por la tarde, cuando mis ocupaciones me lo permiten
Sentado y hablando con alguien
Sentado tranquilo tras una comida sin alcohol
En coche parado durante unos minutos por el tráfico
Los números para las ocho situaciones se suman y pueden dar una puntuación global entre 0 y 24. Esta
escala ha sido validada por el propio autor,dando valores de referencia para la población, según los diag-
nósticos y hallazgos de la polisomnografía.
lencia(12). Emplearon la misma escala de medi- ce que, para el análisis del síntoma somno-
da y hallaron un aumento progresivo en los lencia en la población general y su posible rela-
valores de la escala de Epworth (más som- ción con las apneas, tal vez sea más adecua-
nolencia) según aumentaba el IAH, desde 7,2 do un método que distribuya a la población
(±4,3) en los sujetos con un IAH menor de 5 de forma gradual.
a 9,3 (±4,9) en los individuos que tenían un La asociación entre las alteraciones respi-
IAH igual o mayor que 30 (p<0,001) (Fig. 2). ratorias durante el sueño y la somnolencia en
De la comparación de estos resultados se dedu- la población general, usando otras definicio-
112
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nes del síntoma, también se ha encontrado en encontrada para los que tenían un IAH igual o
otros estudios epidemiológicos. Así, el grupo mayor de 30 fue menor que la previamente
de Wisconsin(13) ha publicado que la preva- publicada como definitoria de un SAHOS leve
lencia de la somnolencia, definida por la pre- (IAH entre 5 y 15 y somnolencia)(14). De ello
sencia de tres criterios (excesiva somnolencia se deduce que la mayoría de los sujetos con
diurna, despertarse no descansado, sin rela- un IAH patológico en la población general no
ción con las horas dormidas, y somnolencia tiene somnolencia.
incontrolable diurna, que interfiere con las acti- En los estudios previamente citados, en los
vidades normales), al menos dos días por que se utilizó un cuestionario para el síntoma
semana, aumentaba significativamente desde y la PSG para la investigación de la respiración
los no roncadores con un IAH menor de 5 durante el sueño, se ha identificado, de forma
(10% en las mujeres y 3% en los varones) a muy interesante, al ronquido no acompañado
los individuos que tuvieron un IAH igual o de apneas como una causa de somnolencia.
mayor de 5 (23% en las mujeres y 16% en los En estos trabajos la PSG se realizó con termis-
varones), si bien no se exploró, como en el tra- tancias, lo que permite suponer que tal vez no
bajo de Durán et al.(4), su capacidad para pre- se detectaron bien los RERA (respiratory effort
decir la presencia de IAH patológicos. related arousals), causa de somnolencia fre-
Además de constatarse en todos estos estu- cuentemente asociada al ronquido(15). La posi-
dios la existencia de una relación entre los bilidad de que exista una somnolencia cróni-
eventos respiratorios durante el sueño (ron- ca grave (que puede ser causa de accidentes),
quido, apneas-hipopneas) y la somnolencia en producida por eventos respiratorios que no se
la población general, también destaca en ellos detectan con termistancias, se muestra como
la cualidad de esta asociación. La mayoría de una realidad en el estudio de Masa et al.(16), en
los individuos con un IAH igual o mayor de 5 el que, tras encuestar a 4.000 sujetos de forma
analizados (cohortes de Wisconsin, de Vitoria aleatoria, valoraron a aquellos que se recono-
o del SHHS Research Group) no tenía somno- cieron como crónicamente somnolientos duran-
lencia y la media en la escala de Epworth te la conducción. Al hacer la PSG con un caté-
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FIGURA 1. Relación entre el ronquido y la pun- FIGURA 2. Relación entre el índice de apnea-hipop-
tuación en la escala de Epworth, en personas con nea y la puntuación en la escala de Epworth. Toma-
un índice de apnea-hipopnea inferior a 5. Toma- do de Gottlieb et al(12).
do de Gottlieb et al(12).
ter esofágico (estándar-oro para la investiga- un capítulo específico en esta monografía. Sólo
ción de los RERA) a una muestra representati- cabe señalar aquí que la valoración y clasifi-
va de estos últimos, se encontró una clara aso- cación de los pacientes con un SAHOS, en cuan-
ciación entre los accidentes y los eventos to a su capacidad para conducir, es un aparta-
respiratorios, incluyendo en éstos los RERA. do nuevo de la medicina del sueño en el que
Sin embargo, añadiendo más instrumen- queda casi todo por hacer. Más adelante se de-
tación invasiva durante los estudios de sue- sarrolla algo más este tema en el epígrafe dedi-
ño quizás tampoco se consiga explicar del todo cado a los métodos de investigación de la som-
la somnolencia. Si se analizan los arousals (con nolencia alternativos a la PSG convencional.
los que culminan los RERA) debiera verse una De los estudios clínicos y epidemiológicos
relación entre ellos y la clínica, aunque no se se desprende que la somnolencia es preva-
sepa determinar la causa que los provoca(14). lente en los enfermos con un SAHOS y en la
En el estudio de Gottlieb et al.(11) se intentó población general, que tiene relación con los
explicar la asociación entre el ronquido y la eventos respiratorios (ronquido, RERA, apne-
somnolencia a través de los arousals, pero tam- as-hipopneas y desaturaciones) y que es capaz
poco así se consiguió. El grupo de Oxford, que de producir efectos graves(13,15). Sin embargo,
ha investigado muy activamente posibles alter- esta relación tiene una gran variabilidad indi-
nativas a los métodos clásicos para detectar vidual, que de momento no puede explicarse.
los arousals, intentando mejorar la vinculación También es posible que, al menos en parte,
entre los hallazgos polisomnográficos con los las diferencias encontradas entre unos y otros
síntomas diurnos, también ha encontrado una trabajos, acerca de los papeles respectivos de
asociación entre el ronquido y la somnolencia los diferentes parámetros que se alteran en el
(medida con la escala de Epworth). Esta aso- SAHOS durante el sueño y la somnolencia, se
ciación no pudo explicarse por completo ana- deban a circunstancias como con qué criterio
lizando los arousals subcorticales con la medi- se determina la somnolencia (test objetivos,
da del tiempo de tránsito del pulso (pulse como el MSLT, o subjetivos y, dentro de éstos,
transit time o PTT)(17). con qué método de clasificación, gradual o
Un apartado especial al hablar de la som- dicotómico) y, también, a con qué técnica esta-
nolencia es el dedicado al estudio de la rela- dística se analiza esa relación. Además de en
ción del SAHOS con la somnolencia y los acci- estos datos, las escalas de somnolencia han
dentes de tráfico o laborales, sobre lo que hay sido muy utilizadas en numerosos trabajos epi-
abundante literatura y asunto al que se dedica demiológicos. Se ha encontrado una relación
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entre el IAH y los valores de estas escalas. El sueño REM, que se considera, con esta laten-
más extenso de estos trabajos ha sido el rea- cia tan acortada para su aparición, como un sig-
lizado por el SHHS Research Group (Figs. 1 y no de narcolepsia.
2)(11,12). Pero también se han publicado estu- El papel del MSLT en la clínica es objeto
dios de reproducibilidad y consistencia inter- de polémica. Así, se dice que una latencia acor-
na(19), comparando los resultados con los tests tada y dos comienzos en fase REM (dentro de
considerados como estándar-oro en la medi- los primeros 15 minutos de sueño en dos de
ción de la somnolencia(20). Ya existe una ver- las siestas) son diagnósticos de narcolepsia.
sión validada en español(21), en la que se mues- Sin embargo, estos mismos hallazgos se han
tra que esta versión del test de Epworth es visto también en casos aislados de SAHOS,
equivalente a la original, es reproducible en deprivaciones de sueño REM, síndrome de
los pacientes con un SAHOS, es sensible a los piernas inquietas y somnolencia provocada
cambios tras el tratamiento y parece discri- por alteraciones del ritmo circadiano(23). Por el
minar la gravedad, presentando una correla- contrario, se ha encontrado que no en todos
ción significativa con las variables obtenidas los narcolépticos, aun típicos con cataplejía,
en la PSG. El test de Epworth se emplea uni- se da la latencia acortada de inicio del sue-
versalmente y aparece citado centenares de ño, ni las dos entradas en fase REM.
veces en cualquier buscador bibliográfico. En Se han hecho multitud de estudios con el
realidad, ha desplazado a otras escalas de som- MSLT en pacientes con un SAHOS, compro-
nolencia muy utilizadas en el pasado, como la bándose valores anormales de latencia y en
Stanford sleepiness scale o SSS. algunos casos, como ya se ha señalado,
comienzos en fase REM. No está claro cuál es
Test múltiple de latencia del sueño el papel de este test en el estudio del SAHOS.
El test múltiple de latencia del sueño (MSLT) Así, la American Sleep Disorders Association
es el método polisomnográfico considerado (ASDA) recomienda su empleo en el SAHOS
como el estándar-oro para el estudio de la som- cuando la somnolencia excesiva sea un sínto-
nolencia(22). Analiza la tendencia al sueño ma destacado(24). Por el contrario, otros auto-
midiendo la rapidez en conseguirlo de forma res no estiman que su uso sea necesario(25,26).
voluntaria. Sirve para el diagnóstico diferencial Más modernamente hay quienes, como Dou-
de la somnolencia, determinando tiempos para glas(27), opinan que el MSLT es útil en el diag-
alcanzar el sueño y los comienzos en fase de nóstico diferencial de la somnolencia patoló-
movimientos oculares rápidos (REM), caracte- gica, para distinguir entre la narcolepsia y la
rísticos de la narcolepsia. Este test se basa en somnolencia idiopática, pudiendo hacerse sin
ofrecer al individuo 4 a 6 oportunidades para llevar a cabo una PSG la noche anterior, siem-
dormirse durante 20 minutos cada dos horas, pre que se asegure que el paciente ha des-
en un ambiente silencioso y con poca luz. Se cansado el número de horas necesario, para
asegura la vigilia tras cada siesta de 20 minu- no artefactar los resultados por sueño insufi-
tos, se haya dormido o no el sujeto en estudio. ciente, mediante el empleo de un actímetro.
La latencia para el sueño tras cada siesta se pro- En el caso de que se evidencie un resultado
media. El valor medio normal para los adultos que muestre una latencia de sueño acortada,
está entre 10 y 20 minutos. Latencias iguales o pero sin entradas en fase REM, habría que efec-
menores de 5 minutos se consideran patoló- tuar una PSG en busca de un SAHOS latente.
gicas y valores entre 6 y 10 minutos se estiman
como dudosos(6). Si se alcanza el sueño antes Test de mantenimiento de la vigilia
de terminar el plazo de los 20 minutos de cada El test de mantenimiento de la vigilia
siesta, se permite al enfermo continuar duran- (MWT) es una variante del MSLT, que explora
te 15 minutos, para observar si se produce un la capacidad de un sujeto de permanecer des-
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and Critical Care Medicine dedicado a este Método del steer clear
tema(39). El steer clear es un juego de ordenador en
En el momento actual, se están buscando el que se simula el viaje de un coche por una
buenos instrumentos de medida que sirvan, carretera rectilínea, en la que aparece un obje-
fundamentalmente, para discriminar a los enfer- to en la carretera de forma imprevista y alea-
mos que pueden ser un peligro en la conduc- toria, que el individuo puede evitar presio-
ción para sí mismos y para los demás. Como nando el espaciador del teclado. Puede
ya se ha señalado, las medidas clásicas de som- determinarse por el usuario el número de veces
nolencia, tanto por métodos subjetivos (por que el objeto va a aparecer en la carretera
ejemplo, la escala de Epworth) como por pro- durante la prueba, cuya duración es de 30
cedimientos objetivos (MSLT), han fallado en minutos.
este propósito. Hay datos en la literatura que El programa cuenta el número de veces
inclinan a pensar que los accidentes en los que el individuo no evita el objeto (steer cle-
pacientes con un SAHOS tienen más que ver ar). Se ha comprobado un peor rendimiento
con la somnolencia en el momento del acci- en los pacientes con un SAHOS que en los
dente, que con una somnolencia de carácter controles normales, por lo que este test se ha
más general, como la que se mide con las esca- utilizado como prueba de la mala capacidad
las o tests (de Epworth o MSLT). Así, en tres tra- de conducir que tienen estos enfermos(43). Sin
bajos españoles recientemente publicados(16,40,41) embargo, sus resultados no han demostrado
no se encontró relación entre las medidas de la que puedan relacionarse con el número de
somnolencia general (escala de Epworth) y los accidentes dentro de un grupo de individuos
accidentes. En cambio, en un reciente trabajo con clínica, en los que se investigó su histo-
neozelandés sí se ha hallado relación entre la ria de accidentes en los tres años previos al
somnolencia aguda (en el momento del even- diagnóstico y la relación de estos accidentes
to) y los accidentes de tráfico con lesiones o con variables clínicas y polisomnográficas(40).
muerte de algún ocupante del coche. Este tra- De esta forma, se pierde una de las princi-
bajo es un impecable estudio de casos y con- pales funciones del test, es decir, el poder dis-
troles con conductores accidentados y no acci- criminar entre los enfermos con un SAHOS
dentados literalmente sacados de las carreteras aquellos que tienen un mayor riesgo de acci-
por las que circulaban unos y otros. En este tra- dentes.
bajo, tampoco se evidenció vínculo alguno entre Con otros sistemas menos utilizados, que
los accidentes y las medidas de somnolencia intentan imitar mejor que el steer clear las con-
“crónica” (escala de Epworth)(42). Estas consi- diciones de la conducción, empleando simu-
deraciones apuntan a la necesidad de diseñar ladores para ordenador, mucho más baratos
instrumentos de medida que sirvan para explo- y menos peligrosos que los usados en los
rar la somnolencia y la discapacidad que apa- coches bajo condiciones reales, tampoco se
rece durante la conducción. ha logrado discriminar a los pacientes con un
Existen simuladores muy sofisticados y SAHOS con mayor riesgo de accidentes. Su
caros (coches dotados de verdaderos labora- capacidad de predicción es muy baja y tienen
torios neurofisiológicos) que exploran el impac- mucho solapamiento en sus resultados en los
to en la conducción de situaciones o condi- pacientes con grados de somnolencia de gra-
ciones que pueden alterarla (deprivación de vedad muy distinta(44).
sueño, alcohol, enfermedades). Sin embargo,
estos simuladores no sirven para su uso gene- Actigrafía
ralizado en la clínica. En vista de ello se han En los últimos años se han publicado
ensayado diversas alternativas, de las que se numerosos trabajos sobre el papel de la acti-
habla a continuación. grafía en la investigación de las alteraciones
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del ciclo vigilia-sueño y sobre su capacidad diendo nuevas señales para identificar mejor
para sustituir los registros de sueño comple- eventos significativos (una sonda esofágica
tos, bien como prueba aislada o bien for- para detectar los RERA, el PTT para los arou-
mando parte de sistemas de registro de sue- sals autonómicos, las imágenes de vídeo digi-
ño simplificados (los antiguos apnoescreen I y talizadas para los movimientos corporales).
II de la firma Jaeger, por ejemplo). En reali- Hasta ahora, cada una de estas señales ha
dad, en el mercado existe una amplia oferta mostrado una utilidad diferente. La sonda
de sistemas que basan su funcionamiento en esofágica es el estándar-oro para investigar
el registro y el procesado de la actividad físi- los RERA(47). Pero, además de ser una técni-
ca. Varios trabajos han documentado la vali- ca invasiva, quizás sirva más para explicar
dez, la reproducibilidad y las limitaciones de los arousals inexplicables que la somnolen-
la actigrafía para la investigación del sueño y cia inexplicable(14).
de la vigilia. Se conocen, gracias a su uso, valo-
res de referencia del ciclo vigilia-sueño para Método del pulse transit time o PTT
diferentes grupos de edad. El PTT ha mostrado ser un método sen-
La actigrafía se ha utilizado para estimar sible para detectar el esfuerzo inspiratorio
la eficacia de tratamientos médicos o con- anormal, postulándose como una alternativa
ductales aplicados en las alteraciones del rit- al catéter esofágico. Asimismo, sería capaz
mo circadiano. No tiene utilidad para docu- de identificar activaciones simpáticas, que
mentar patrones de sueño-vigilia en los inducen aumentos de la tensión arterial (TA),
individuos en los que es habitual que pasen de las que se supone que pueden estar en
largos períodos de vigilia en reposo (insom- la base de los denominados arousals auto-
nes), ni tampoco para documentar el sueño nómicos o subcorticales, indetectables por el
en los pacientes con mucha actividad física EEG. Se contribuiría así a explicar mejor la
durante el sueño (SAHOS). Como sucede con somnolencia de los enfermos con un
otros sistemas informatizados, no todos los SAHOS(48).
actígrafos o sistemas que utilizan la actigrafía El PTT mide la velocidad de la onda del
funcionan con igual grado de eficacia diag- pulso entre dos puntos arteriales. Su funcio-
nóstica (en este caso para distinguir la vigilia namiento se basa en detectar cambios en esa
del sueño). El usuario debe conocer los rendi- velocidad, que traducen cambios en la TA, ya
mientos y los fallos de estos equipos. En gene- que ambas están relacionadas de forma direc-
ral, los buenos programas demuestran una ta (más TA, más velocidad). Por otro lado, se
buena sensibilidad y una baja especificidad sabe que los cambios de la presión pleural que
para detectar el sueño(45,46). acompañan a la respiración con obstrucción
inspiratoria producen cambios en la TA, por
MÉTODOS ALTERNATIVOS AL ANÁLISIS lo que este método ya se ha utilizado para la
VISUAL DE LOS AROUSALS PARA LA detección de las anomalías respiratorias duran-
INVESTIGACIÓN DE LA FRAGMENTACIÓN te el sueño (pulso paradójico). De forma inver-
DEL SUEÑO sa, si los microarousals se traducen en cam-
Ya se ha comentado la imperfecta corre- bios en la TA, esta técnica podría servir para
lación existente entre los parámetros del sue- detectarlos, pudiendo ser un marcador de la
ño y la somnolencia, así como sus posibles fragmentación del sueño independiente del
explicaciones. En un intento de conseguir ins- EEG.
trumentos más sensibles para la detección Para facilitar su uso, el PTT actual detec-
de la fragmentación del sueño, se han pro- ta el tiempo que tarda la onda del pulso entre
puesto análisis más sofisticados del mismo, la apertura de la válvula aórtica (aproximada-
utilizando el análisis espectral del EEG o aña- mente coincidente con la onda Q o R del ECG)
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A B
FIGURA 3. Principio de funcionamiento del PTT o pulse transit time (A: polígrafo RM50 DeBilviss, que
incorpora el PTT. B: medición del PTT). Tomado de Smith et al(48).
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FIGURA 1. Registro polisomnográfico en un paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca (EPOC) que muestra desaturaciones durante la fase del sueño con movimientos oculares rápidos (REM).
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síntomas como por estudios electroencefalo- tas a coincidir en un mismo individuo. Ade-
gráficos. Sin embargo, esta peor calidad del más, el tabaquismo, el aumento de la resis-
sueño no se refleja en la aparición de una exce- tencia de la vía aérea y las alteraciones en el
siva somnolencia durante el día(3), ni se tra- control de la respiración presentes en la EPOC
duce en alteraciones de la capacidad cogniti- podrían ser factores predisponentes para la
va ni de la calidad de vida(16). aparición de un SAHOS. En un estudio inicial,
En efecto, en los pacientes con una EPOC de 1980, se observó una elevada prevalencia
el tiempo total de sueño y el que transcurre del SAHOS en la EPOC, por encima de lo que
en fase REM están disminuidos, lo que coin- cabría esperar en la población general(22), lo
cide con un incremento de las fases I y II del que fue refrendado por otros autores poste-
sueño y del índice de despertares (arousals)(16). riormente(23). Algunos estudios han sugerido
La presencia de arousals, frecuente durante que la coincidencia de ambas enfermedades
las desaturaciones de oxígeno, no es distinta, en un mismo paciente determina mayores alte-
en cambio, entre los dos fenotipos de EPOC y raciones hemodinámicas y trastornos en el
aparece en similar medida en ambos, inde- intercambio de gases de lo que sería espera-
pendientemente de que se tenga o no una insu- ble en cada enfermedad por separado(14,23). En
ficiencia respiratoria(17). Ello puede deberse a un estudio realizado recientemente, en una
que los episodios de hipoxemia prolongada amplia muestra de pacientes con una EPOC
que se presentan en la EPOC tienen menos leve, se ha establecido, definitivamente, que
efecto sobre los arousals y sobre las altera- la mencionada asociación no existe más allá
ciones neurocognitivas, fenómenos que, en de la coincidencia esperada por la prevalen-
cambio, sí se relacionan con la hipoxia inter- cia respectiva de las dos enfermedades. Asi-
mitente que se presenta en el SAHOS(18). Las mismo, cuando ambos procesos se asocian se
alteraciones en la calidad del sueño de los produce un mayor nivel de desaturaciones
pacientes con una EPOC se asocian más a la durante el sueño, que principalmente deben
presencia de síntomas que a la gravedad de la atribuirse a la presencia del SAHOS(13).
obstrucción, medida por el FEV1(19). Sin embar-
go, a diferencia del asma, en el que la medi- Tratamiento de la hipoxemia nocturna
cación tiene un claro efecto sobre la calidad
del sueño, en la EPOC los resultados no son Oxigenoterapia (Fig. 2)
concluyentes(20,21). En el Sleep Heart Health En ausencia de una insuficiencia respira-
Study(13) los pacientes con una EPOC predo- toria diurna, la presencia de desaturaciones
minantemente leve tenían una arquitectura nocturnas de oxígeno se relaciona con una
del sueño muy bien conservada y tan solo mos- menor supervivencia(7). Ello hace suponer que
traban un pequeño descenso en el tiempo total el evitar estas desaturaciones, mediante la oxi-
de sueño, sin que se apreciara un aumento genoterapia nocturna, haría mejorar esta super-
objetivo de la somnolencia diurna. Tan sólo vivencia. En cambio, los estudios aleatoriza-
cuando se asociaban una EPOC y un SAHOS dos realizados hasta ahora no han confirmado
en un mismo paciente aparecían las altera- este extremo(9,10), aunque sí se han encontra-
ciones típicas de la calidad y la arquitectura do beneficios a otros niveles fisiopatológicos,
del sueño y se presentaba una somnolencia como la mejoría de la hipertensión pulmonar(9).
diurna excesiva. Esta mejoría no llega a ser completa, ya que
la presión arterial pulmonar no alcanza los
Asociación con el síndrome de apneas- valores normales tras un período prolongado
hipopneas obstructivas del sueño de oxigenoterapia(24). Esta aparente discor-
Tanto la EPOC como el SAHOS son enfer- dancia puede nacer de los niveles escogidos
medades muy prevalentes y, por tanto, suje- para fijar la existencia de una desaturación,
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FIGURA 2. Registro polisomnográfico en un paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca (EPOC) que muestra una desaturación nocturna con buena respuesta a la oxigenoterapia.
que pueden oscilar desde un criterio mínimo debajo del 65%(13). Parece claro que se nece-
(5 minutos por debajo del 90%)(9) hasta uno sitan nuevos estudios para establecer una guía
máximo (30% de la noche por debajo del de actuación válida en estos casos.
90%)(10). La persistencia de un cierto grado de
hipertensión pulmonar a pesar de la oxigeno- Ventilación mecánica no invasiva
terapia podría ser otro factor asociado(24), ya A diferencia de lo que sucede con las
que cabe la posibilidad de que sea la persis- enfermedades restrictivas de la caja torácica,
tencia de unos niveles normales de presión la evidencia de un resultado positivo con la
arterial la determinante de una mejor super- ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en la
vivencia. EPOC estable sigue estando, por ahora, en dis-
La ausencia de un resultado favorable hace cusión. No lo está en las fases agudas de la
que, por ahora, no se haya establecido de enfermedad, con la presencia de una acidosis
manera generalizada la oxigenoterapia en los hipoxémica e hipercápnica, que responde cla-
pacientes con una EPOC y con desaturaciones ramente mejor a la VMNI, evitándose así intu-
nocturnas de oxígeno, pero con una PaO2 nor- baciones orotraqueales y reduciéndose la
mal durante el día(11). Ello no quiere decir que estancia hospitalaria(25).
no sea conveniente identificar a los enfermos Al respecto, se han publicado diversos estu-
desaturadores y, por tanto, con menor super- dios realizados con VMNI, que evidencian resul-
vivencia. Hasta la fecha no existen datos sufi- tados en general poco satisfactorios y que seña-
cientes como para soportar la recomendación lan un alto porcentaje de intolerancias(26). Con
de una determinada pauta de actitud. La suge- la VMNI por presión positiva nocturna se han
rencia más extrema encontrada corresponde observado resultados favorables en algunos
al trabajo del Sleep Heart Health Study, que reco- casos(27) y no significativos en otros(28-30). Estos
mienda realizar pulsioximetrías nocturnas en trabajos cuentan, en general, con muestras
todos los casos de EPOC en los que en la espi- muy escasas y con un corto margen de segui-
rometría se observe una relación FEV1/FVC por miento. Además, los niveles de hipercapnia
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de los enfermos estudiados han sido muy monar a lo largo del ciclo de 24 horas, con
variables, así como la metodología aplicada mejores flujos aéreos por la tarde y con valo-
en la adaptación del paciente al respirador, en res más bajos de madrugada (con un descenso
las presiones programadas en esos respira- del 3 al 8%). Recientemente se ha estudia-
dores y en los controles empleados con res- do si en los individuos normales estos cam-
piradores placebo(26). bios dependen de un ritmo endógeno circa-
Los mejores resultados a favor de la VMNI diano o bien se deben al medio ambiente o
se han encontrado al aplicar presiones más al comportamiento. Spengler y Shea(33) han
altas en una muestra de pacientes con mayor detectado descensos en el FEV1, el cortisol
nivel de hipercapnia diurna, pero sin que se plasmático y la temperatura corporal en rela-
haya controlado el efecto placebo(27). Con un ción con el período usual de sueño. La depri-
seguimiento mayor, de 24 meses, pero tam- vación del mismo no causaba un cambio sig-
bién con una muestra escasa y unos niveles nificativo adicional del ritmo circadiano, por
de presión inferiores, Casanova et al.(31) no han lo que concluyeron que los cambios de la fun-
hallado datos objetivos de mejoría con la ción pulmonar dependen del ritmo circadia-
VMNI(31). Recientemente se ha publicado un no endógeno. Este cambio puede acentuarse
trabajo que incluía una amplia muestra de en los enfermos asmáticos. En una amplia
pacientes con hipoxemia e hipercapnia cró- serie estudiada por Turner-Warwick(34), el 74%
nicas, en tratamiento con oxigenoterapia domi- de los pacientes refería despertares noctur-
ciliaria, que fueron aleatorizados en dos gru- nos al menos una vez por semana y el 64%,
pos, uno sometido a VMNI más oxigenoterapia tres veces. Incluso el 26% de los enfermos,
y otro a oxigenoterapia sola. Se demostró una clasificados como leves, padecía estos des-
mejoría en la calidad de vida, en la PaCO2 basal pertares(34).
y en el grado de disnea, pero no se apreciaron Los pacientes asmáticos que presentan caí-
cambios en la mortalidad ni en la estancia hos- das de la función pulmonar de madrugada se
pitalaria(32). Estos datos apuntan hacia la exis- han designado como morning dippers. En un
tencia de una mejoría real en los pacientes con estudio efectuado en 115 asmáticos hospita-
una EPOC estable que se tratan con VMNI y lizados se observó que un tercio de los pacien-
podrían servir de base para el diseño de un tes no tenían una clara distribución horaria del
estudio más amplio, que acabara por demos- flujo pico espiratorio (PEF). En el resto, por
trar definitivamente su eficacia. el contrario, se apreciaron variaciones circa-
dianas, en la mitad teniendo el valor más bajo
ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL de madrugada y en la otra mitad entre las 22
SUEÑO EN EL ASMA y las 8 horas, con una amplia oscilación en los
Desde hace más de trescientos años se valores del PEF(35). En otro estudio, realizado
conoce el particular comportamiento de los durante el transcurso de una semana en 145
síntomas en algunos enfermos asmáticos sujetos normales y en 57 enfermos asmáticos,
durante la noche. La relación del sueño y el se midió el PEF cuatro veces al día. En las per-
asma se puede evaluar desde varios puntos de sonas normales la variación del PEF fue poco
vista: a) las variaciones del ritmo circadiano más de un 8%, frente al 51% hallado en los
propias de la función pulmonar y lo que ocu- pacientes asmáticos(36). Sin embargo, uno de
rre en la enfermedad asmática; y b) el efecto los problemas de este tipo de trabajos es el de
adicional del sueño sobre el asma. que hay que despertar al enfermo para llevar
a cabo la medición del PEF.
Ritmo circadiano En un amplio estudio, que implicó a 1.100
En las personas normales es frecuente personas, efectuado en una muestra de pobla-
encontrar ligeros cambios en la función pul- ción general y basado en síntomas referidos,
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entre el 2,3 y el 4,9% de los individuos aque- el óxido nítrico espirado. En un estudio pos-
jaba síntomas nocturnos en alguna ocasión(37). terior se calculó, por medio de técnicas bron-
Entre los sujetos diagnosticados de asma los coscópicas, la distensibilidad y las resistencias
síntomas se refirieron en, aproximadamente, periféricas de la vía aérea(42). Los pacientes con
un 20% de los casos. Un 5 a 15% de los enfer- un asma nocturna presentaron los valores más
mos, variando con la edad, aquejaba sínto- altos a las 4 de la madrugada, en comparación
mas nocturnos muy frecuentes. Sin embargo, con los hallados en los asmáticos que no te-
en un trabajo multicéntrico, realizado sobre nían síntomas nocturnos y con los del grupo
más de 4.000 pacientes asmáticos que acu- de individuos control. También se observó una
dieron a los servicios de urgencia implicados disminución en la distensibilidad medida tras
en el estudio, no se apreció un claro aumen- la oclusión bronquial broncoscópica. Los auto-
to de la incidencia de ingresos durante la res del trabajo concluyeron que en los sujetos
noche(38). con un asma nocturna existen alteraciones de
Otro punto de interés es la influencia de la función pulmonar periférica.
los factores hormonales en las alteraciones cir-
cadianas. Se sabe que el cortisol plasmático Sueño y asma
sigue un ritmo circadiano, con valores más Uno de los problemas al respecto de lo
bajos a media noche, unas horas antes del valle señalado en los párrafos anteriores es el de
del PEF. Sin embargo, la infusión de cortisol diferenciar las alteraciones nocturnas secun-
no elimina la caída que normalmente se apre- darias al ritmo circadiano de las originadas por
cia en este parámetro funcional. También se el sueño. Midiendo la resistencia pulmonar en
han encontrado cambios circadianos en la individuos normales y en enfermos asmáticos
adrenalina y en el AMP cíclico, pero la infu- dos noches seguidas, una con los sujetos des-
sión de catecolaminas, aunque mejora la fun- piertos y otra con ellos dormidos, se ha encon-
ción pulmonar, no logra abolir las caídas noc- trado que, a diferencia de los normales, los
turnas del PEF(39). Otro aspecto a discusión ha asmáticos presentan un aumento de la resis-
sido el de la implicación del sistema parasim- tencia al flujo aéreo a lo largo de la noche,
pático en esta oscilación circadiana. Tampo- incluso estando despiertos, que se duplica
co la administración nebulizada de bromuro cuando están dormidos(44).
de ipratropio logra abolir la caída del PEF, aun- La implicación de los distintos estadios de
que mejora globalmente los parámetros fun- sueño en la obstrucción bronquial está poco
cionales respiratorios(40). Similares hallazgos clara. Estos mismos autores no encontraron
se han encontrado tras la administración de diferencias entre los diferentes estadios de sue-
atropina. Aunque el enfriamiento de la vía ño. En otro estudio(45) se apreció un aumento
aérea está implicado en el asma de esfuerzo, de las resistencias durante las fases de sueño
tampoco el calentamiento del aire o su humi- lento (III-IV), pero tanto en los sujetos norma-
dificación evitan la caída nocturna de la fun- les como en un reducido grupo de asmáticos,
ción pulmonar. sin hallar diferencias significativas entre ambos
En relación con la inflamación de la vía grupos. Lo que sí está claro es que los sínto-
aérea, son interesantes los hallazgos encon- mas asmáticos perturban la calidad del sue-
trados en los lavados alveolares efectuados en ño, tanto en los adultos como en los niños.
enfermos asmáticos a las 4 de la tarde y a las
4 de la madrugada(41). En los individuos con Hiperreactividad bronquial
un asma nocturna se encontró un aumento Se han detectado cambios circadianos en
significativo de los leucocitos (neutrófilos y la hiperreactividad bronquial en los enfermos
eosinófilos) sólo de madrugada. Sin embargo, asmáticos, independientes del estado de sen-
no se encontraron cambios significativos en sibilización y de los niveles de IgE sérica del
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Centro respiratorio
↓ de la respuesta a los estímulos químicos
Músculos respiratorios
↓ de la respuesta a los impulsos del centro respiratorio
↓ de la actividad de los músculos intercostales
↓ del tono muscular de la vía aérea superior
Hipoventilación
Sueño Hipoxemia
Hipercapnia
Resistencia de la vía aérea
↓ del calibre de la vía aérea superior
↑ de la resistencia de la vía aérea superior
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tante debilidad de este músculo. Por ello, en tes que las padecen tienden a infravalorar sus
esta fase del sueño son más evidentes los tras- síntomas. Además, muchos de los enfermos
tornos del intercambio gaseoso y por eso los tienen una actividad física limitada, por lo que
pacientes con una mayor alteración en este sus síntomas pueden pasar desapercibidos.
intercambio durante esta fase muestran una Por ello, la anamnesis debe ser dirigida, dado
mayor hipercapnia diurna. Los enfermos con que en raras ocasiones el paciente refiere
un intercambio nocturno normal generalmen- espontáneamente síntomas respiratorios, a no
te tienen pocas posibilidades de sufrir una hipo- ser que se encuentre ya en fases avanzadas
xemia o una hipercapnia diurnas(10). de la enfermedad(2). Los síntomas que hay que
– La pérdida de actividad de los músculos tener en cuenta a la hora de valorar a un
respiratorios durante la fase REM condiciona paciente con una enfermedad neuromuscular
una disminución de la FRC. Esta disminución son los siguientes:
facilita que muchas unidades alveolares se si- – Intolerancia al decúbito. Al adoptar esta
túen por debajo de su volumen de cierre, lo posición el diafragma debe desplazar en cada
que conlleva la aparición de microatelectasias inspiración, al perder la ayuda de la gravedad,
y, por tanto, de una alteración en la relación a todas las vísceras abdominales(14). Ello supo-
entre la ventilación y la perfusión (V/Q) pul- ne una mayor sobrecarga para un músculo
monares. Esto explicaría por qué durante el debilitado por la enfermedad.
período REM existe una mayor caída de la satu- – Disnea. En ocasiones, ya que la activi-
ración de oxígeno que la que podría esperar- dad física está reducida por la propia enfer-
se en relación al aumento de la PaCO2. medad, la disnea es un síntoma sutil, por el
– Una reducción en los mecanismos de acla- que debe preguntarse específicamente. Cuan-
ramiento respiratorio y del reflejo tusígeno. do se refiera de forma espontánea suele ser
– Las apneas y las hipopneas que a veces un dato que habla de la gravedad del proce-
se observan en la fase REM del sueño y que so(2,4,14).
pueden relacionarse con desaturaciones de – Ineficacia de la tos. Las enfermedades
oxígeno. Estos eventos respiratorios son, en neuromusculares cursan con una importante
su mayoría, de origen central, aunque en oca- debilidad de los músculos espiratorios y con
siones, especialmente en la enfermedad de alteraciones en la capacidad para toser(14,15).
Duchenne, puede tratarse de apneas obstruc- De hecho, la debilidad de los músculos espi-
tivas(11-13). Además, es posible que muchas de ratorios es mayor que la de los inspiratorios.
las apneas etiquetadas como centrales sean, – Síntomas de hipoventilación alveolar diur-
en realidad, obstructivas, en las que los movi- na y nocturna, como son la cefalea matutina,
mientos toracoabdominales son poco eviden- la somnolencia diurna, la obnubilación, etc.
tes como consecuencia de la debilidad mus- Dado que la hipoventilación nocturna prece-
cular existente. En realidad, para clarificar el de a la diurna es preciso interrogar a los enfer-
origen de estas apneas sería necesario efec- mos sobre la presencia de estos síntomas al
tuar mediciones con un balón esofágico. Todo levantarse.
ello ocasiona la fragmentación del sueño.
Valoración funcional respiratoria
VALORACIÓN DE LOS PACIENTES CON UNA – Espirometría. La realización de una espi-
ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR Y DE LA rometría para determinar la capacidad vital
EVOLUCIÓN DE ESTOS TRASTORNOS (VC) es una de las medidas a tomar. Una dis-
minución de la VC indica la existencia de una
Valoración clínica restricción. Pero hay que tener en cuenta que
Las enfermedades neuromusculares sue- más importante que su valor absoluto es com-
len ser procesos crónicos, por lo que los pacien- probar con qué rapidez disminuye en los dife-
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una alta prevalencia de SAHOS. En estos casos Es sabido que la hipercapnia mantenida
habría que realizar una PSG para confirmar la puede dar lugar a una disminución en la sen-
existencia de un SAHOS, dado que, en tal caso, sibilidad de los centros respiratorios. La correc-
cambiaría el tratamiento. En lugar de la VMNI, ción de la hipercapnia por la ventilación mecá-
como se comenta en el próximo apartado, nica puede acompañarse de una recuperación
podría utilizarse, al menos transitoriamente, de la sensibilidad de unos centros respirato-
un equipo de presión positiva continua en la rios que estaban saturados.
vía aérea (CPAP). La mejoría gasométrica que ocurre con la
En resumen, la oximetría nocturna es ventilación se debe a la combinación de los
imprescindible en los pacientes que tienen una factores antes reseñados. La ventilación mecá-
enfermedad neuromuscular y con síntomas nica mejora la saturación de oxígeno, dismi-
de hipoventilación, pero sin alteraciones fun- nuye la PaCO2 y aminora la fragmentación del
cionales respiratorias ni gasométricas diurnas sueño (Fig. 4).
importantes. Se trata de poner de manifiesto
la existencia de una hipoventilación alveolar Recuerdo histórico de la ventilación
nocturna, para indicar así, de forma precoz, mecánica
la necesidad de iniciar un tratamiento con La ventilación mecánica no es un trata-
VMNI. La realización de una PSG o de una poli- miento actual. En 1832, John Dalziel describió
grafía respiratoria debe reservarse para casos una caja hermética en la que se introducía al
específicos, como cuando se sospeche un paciente, que dejaba fuera la cabeza y el cue-
SAHOS o para cuando un paciente ha inicia- llo. En el interior se producía una presión nega-
do la VMNI y no ha mejorado, al objeto de tiva con un dispositivo operado manualmen-
detectar las posibles causas del fracaso tera- te(25). El primer pulmón de acero impulsado
péutico. También para investigación. eléctricamente fue diseñado por Drinkeer y
Mekhana, en 1928. En los años 50 la epidemia
TRATAMIENTO Y SOPORTE de poliomielitis de Copenhague supuso una
VENTILATORIO EN LAS ENFERMEDADES gran difusión de este sistema, lo que llevó a
NEUROMUSCULARES que se agotaran las existencias de pulmones
La ventilación mecánica tiene como obje- de acero disponibles. Esto dio pie al desarrollo
tivo el mejorar la ventilación alveolar. Esta de la ventilación mecánica a presión positiva
mejoría se observa no sólo mientras el pacien- intermitente a través de una traqueostomía. A
te está conectado al respirador, sino durante partir de 1957 se dispuso de ventiladores de
todo el día. Esta acción se explica por varios presión positiva intermitente para uso domi-
mecanismos(24): ciliario, también a través de una traqueosto-
– El incremento del volumen corriente mía. Sin embargo, las complicaciones que apa-
mientras el enfermo está ventilado, que hace recieron llevaron a que, en los años 80, se
desaparecer las microatelectasias, con lo que ensayase la VMNI, que derivó del uso de mas-
mejora la FRC, la relación ventilación-perfu- carillas nasales para el tratamiento del SAHOS.
sión y, con ello, la gasometría arterial. Delaubier(26), en 1984, y Rideau(27), en 1986,
– El descanso muscular que conlleva la introdujeron la ventilación positiva intermitente
ventilación mientras se utiliza, como es posi- por vía nasal, que es la modalidad ventilatoria
ble comprobar al evidenciar, mediante una actualmente más utilizada.
electromiografía, cómo disminuye la actividad
diafragmática (Fig. 3). En consecuencia, unos Modalidades de ventilación mecánica
músculos más descansados están más prepa- domiciliaria
rados para realizar su función cuando no se – Ventilación mecánica con presión nega-
esté utilizando la ventilación. tiva. El principio de funcionamiento de este
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FIGURA 3. Registro parcial de una poligrafía cardiorrespiratoria durante la vigilia de un paciente con
una hipoventilación alveolar. Sin ventilación mecánica no invasiva a presión positiva (SIN NIPPV) se obser-
va cómo a los 30 segundos de haberse conectado el respirador el enfermo se para (flecha); con ventila-
ción mecánica no invasiva a presión positiva (CON NIPPV) el registro comienza después de 30 segundos
de haberse conectado al respirador y puede observarse como la actividad muscular desaparece progre-
sivamente, la frecuencia cardíaca decrece y el flujo llega a ser regular y rítmico con el respirador conec-
tado. Abreviaturas: EMGest electromiograma del esternocleidomastoideo; EMGdia electromiograma dia-
fragmático; Flow flujo oronasal; EKG electrocardiograma.
FIGURA 4. Registro de la presión de anhídrido carbónico transcutánea, saturación de oxígeno (SAT O2)
y el periodo de sueño del estudio de un paciente con una hipoventilación alveolar sin y con NIPPV. A la
izquierda sin NIPPV. A la derecha con NIPPV.
Abreviaturas: W vigilia.
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Los inconvenientes de esta forma de ven- lizado, a diferencia de lo que ha ocurrido con
tilación están en las importantes fugas que se los ventiladores de presión negativa.
originan, en las deformidades torácicas que se – Otros dispositivos. Además de los men-
producen en la irritación de la piel y el reflu- cionados existen otros sistemas de ventilación
jo gastroesofágico. Además, es posible que mecánica domiciliaria.
aparezcan desaturaciones de oxígeno duran- • El cinturón neumático (pneumobelt). Fue
te el sueño REM, al surgir apneas obstructivas descrito por McSweeney, en 1938, quien lo
por el colapso de la vía aérea superior, lo que aplicaba alrededor del tórax. Actualmente con-
puede obligar a utilizar, de forma concomi- siste en un balón de caucho inflable, fuerte-
tante, una CPAP nasal(24). Los diferentes mode- mente fijado contra el abdomen mediante un
los de ventiladores de este tipo existentes en corsé. El balón está conectado a un generador
el mercado son los siguientes: cíclico de presión positiva. Cuando el balón se
• El pulmón de acero. Es un cilindro rígi- infla, las visceras desplazan el diafragma hacia
do, en el que se introduce el cuerpo del pacien- arriba, produciéndose la espiración. Al des-
te hasta el cuello, que luego se cierra hermé- inflarse, el diafragma y las vísceras se despla-
ticamente a su alrededor. Es el ventilador de zan hacia su posición original, en sentido cau-
presión negativa más eficaz, porque es el que dal, por acción de la gravedad, originándose
más superficie corporal cubre(28). así la inspiración. Dada la dependencia de la
• El ventilador tipo poncho. Está com- acción de la gravedad para su funcionamien-
puesto por una estructura interna de metal o to, para que este tipo de ventilación sea efec-
de plástico, recubierta por un material sinté- tivo el paciente debe permanecer sentado en
tico fijado al enfermo alrededor del cuello, un ángulo superior a 30º, siendo el óptimo el
muñecas y miembros inferiores(3). de 45º. El enfermo no puede, por ello, estar
• El ventilador tipo coraza. Consiste en en decúbito supino.
una concha rígida, que se fija a la parte ante- • La cama basculante (rocking bed). El pro-
rior del tórax y al abdomen. Es el menos efec- totipo fue descrito por Eve, a principios de los
tivo de los sistemas de presión negativa, ya años 30. Consiste en una.cama que puede incli-
que es el que menos superficie cubre. narse hasta 45º y 12 a 26 veces por minuto.
– Ventilación mecánica con presión positi- El contenido abdominal y el diafragma se des-
va. La ventilación con presión positiva, ya sea lizan hacia arriba y hacia abajo con los movi-
no invasiva o invasiva (por traqueostomía), mientos de la cama, asistiendo a la ventila-
es la modalidad más utilizada en la actualidad ción.
en los pacientes con problemas respiratorios • Marcapasos frénico. Consiste en la esti-
restrictivos. Hay dos modos básicos de ven- mulación eléctrica del nervio frénico median-
tilación: te electrodos colocados en el cuello o el
• Ventilación de presión. El parámetro que mediastino. Precisa la implantación quirúrgi-
se programa es la presión, de modo que el ca de estos electrodos, que además hay que
volumen corriente puede variar en cada ciclo repetir con el tiempo, ya que deben renovar-
en función de las características mecánicas del se periódicamente. Su colocación estaría indi-
sistema respiratorio(29). cada, especialmente, en los pacientes con lesio-
• Ventilación volumétrica. El parámetro nes medulares altas.
que se programa es el volumen corriente, por
lo que la presión que se alcanza es variable y Modalidades de ventilación mecánica
depende de la mecánica pulmonar(29). Los ven- según el acceso a la vía aérea
tiladores de presión positiva domiciliarios son – Ventilación mecánica no invasiva. Es la
pequeños, compactos, silenciosos, ligeros y de elección siempre que sea posible. Las moda-
transportables. Por ello su uso se ha genera- lidades son las siguientes:
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FIGURA 5. Paciente con un equipo de ventilación mecánica no invasiva por vía nasal.
• Ventilación por vía nasal (Fig. 5). Es la horas), tos no efectiva con imposibilidad de
técnica no invasiva de mayor aceptación en eliminar las secreciones, fracaso de la VMNI,
la actualidad. Pueden utilizarse mascarillas enfermedades neuromusculares con afecta-
comerciales, de diferentes tipos y tamaños (lo ción bulbar importante y niños menores de 6
más frecuente en la práctica diaria), o masca- años, por su intolerancia a la mascarilla nasal.
rillas moldeadas a medida. Se sujetan median- En ocasiones la descompensación aguda de
te arneses. una enfermedad neuromuscular, con apari-
• Ventilación por vía bucal. La pieza bucal ción de una insuficiencia respiratoria aguda
fue descrita por primera vez en 1982. El grave, requiere una traqueotomía de urgencia
paciente la sujeta con la dentadura y, a tra- y ventilación mecánica. Existe una gran varie-
vés de ella, le llega el flujo de aire. Compli- dad de cánulas para ventilación mecánica en
caciones de este tipo de ventilación son la el mercado. Entre ellas están las siguientes:
aparición de deformidades en los dientes y • Cánula estándar, para los enfermos con
el aumento de la salivación. Cuando se utili- una dependencia absoluta de la ventilación
zan, suele ser como complemento a la ven- mecánica.
tilación a través de una mascarilla nasal, para • Cánula fenestrada, para los pacientes
descansar de ella, aliviando la nariz de la pre- con una dependencia de la ventilación mecá-
sión de la mascarilla y evitar, así, las escaras nica inferior a 12 horas al día. Esta cánula per-
nasales. mite la fonación y la respiración por la boca o
– Ventilación mecánica invasiva (Fig. 6). las fosas nasales durante los períodos en los
Las indicaciones para pasar de una VMNI a que el enfermo está libre del ventilador, gene-
una ventilación a través de traqueotomía son ralmente durante el día. Para la ventilación
las siguientes: cuando las necesidades de ven- mecánica que se aplica durante la noche bas-
tilación superan las 18 horas diarias (tiempo ta con cambiar la cánula interna por una sin
del enfermo libre del ventilador menor de 6 fenestrar(15).
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FIGURA 6. Paciente con una enfermedad de Duchenne con ventilación mecánica domiciliaria a través de
una traqueostomía.
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a un antagonista (el IL-1ra), que actúa como gonista IL-1ra, se bloquea la respuesta soma-
un inhibidor competitivo de la IL-1. togénica y febril observada tras la adminis-
La IL-1 se produce principalmente por los tración de la IL-1(14,15). La administración de
monocitos y los macrófagos, aunque también anticuerpos contra la IL-1 reduce los efectos
se sintetiza en las células epiteliales, linfoides sobre el sueño inducidos por esta citocina.
y endoteliales y por los astrocitos en el SNC. Estos estudios, en los que se observa una
La IL-1β es la forma predominante que se reducción del sueño tras una intervención
detecta en el plasma y los líquidos tisulares(6). directa sobre el receptor de la IL-1 o sobre la
La IL-1 es una molécula proinflamatoria, unión de la IL-1 a este receptor, indican que
que contribuye al crecimiento celular y a la esta citocina está, muy probablemente, impli-
remodelación de los tejidos. Promueve la res- cada en la regulación del sueño. También hay
puesta inmune antígeno-específica y actúa de evidencias referentes al papel de la IL-1 en la
forma sinérgica con otras citocinas, como el mediación de la respuesta a la deprivación de
factor de necrosis tumoral (TNFα), compar- sueño. Así, se han detectado niveles plasmá-
tiendo la capacidad para producir fiebre, indu- ticos circulantes elevados en seres humanos
cir la síntesis hepática de proteínas plasmáti- tras la deprivación de sueño y se ha observa-
cas de fase aguda e iniciar el desgaste do un incremento en la expresión de esta cito-
metabólico(7). cina en el cerebro de animales sometidos a
deprivación de sueño(16-18).
IL-1 y sueño En resumen, las observaciones anteriores
Los estudios experimentales de Krueger et indican que la IL-1 participa en la regulación
al.(8), realizados con conejos a los que se les fisiológica del sueño y sugieren que proba-
había inyectado por vía intracerebroventricu- blemente también tiene un papel importante
lar IL-1, pusieron de manifiesto diversas obser- en la respuesta a la deprivación y alteración
vaciones, posteriormente reproducidas en del mismo.
otros estudios(9-12): a) los efectos de la IL-1 sobre
el sueño son dosis-dependientes; b) la IL-1 pro- FACTOR DE NECROSIS TUMORAL (TNF)
duce un incremento del sueño profundo (esta- Existen dos formas solubles de TNF: el
dios 3 y 4) y suprime el sueño con movi- TNF-α o caquectina, producido principalmen-
mientos oculares rápidos (REM); c) estos te por los monocitos y los macrófagos, y el
efectos son específicos de esta proteína; y d) TNF-β o linfotoxina, producido principalmen-
además, son independientes del efecto piro- te por los linfocitos. Estudios más recientes
génico de esta citocina. Los efectos somato- han demostrado que la expresión y la síntesis
génicos de la IL-1 también se han detectado de esta sustancia puede observarse en células
en otras especies animales, constatándose un extrainmunitarias, como las del músculo esque-
patrón de respuesta circadiano(10,12). Esta res- lético y cardíaco, las del tejido adiposo y las
puesta tiempo-dependiente a la administra- del cerebro(1,3).
ción de IL-1 se debe, principalmente, al hecho La síntesis del TNF-α se induce por endo-
de que el factor liberador de corticotropina toxinas bacterianas, antígenos fúngicos y
(CRH) y el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal virus, lo que subraya la importancia de esta
constituyen un importante mecanismo de citocina en la infección y la inflamación. El
retroalimentación negativo sobre la síntesis y TNF-α tiene funciones similares a las de la IL-
la secreción de IL-1 en el cerebro, donde anta- 1. Participa en la estimulación de la respuesta
gonizan los efectos de esta citocina sobre el inmune, aumenta la expresión de moléculas
sueño(13). de adhesión a nivel endotelial y estimula la
Por otra parte, si los animales de experi- síntesis de otras citocinas inflamatorias, como
mentación se tratan previamente con el anta- la IL-1, la IL-6 o el IFNγ. In vivo, la adminis-
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tración del TNF-α induce importantes cam- rre con la acción del TNF, que puede inhibir-
bios fisiológicos: produce daño tisular y cam- se con un antagonista de la IL-1(21).
bios metabólicos similares a los originados En los seres humanos, los niveles plas-
por el choque endotóxico e incrementa la acti- máticos del TNF-α exhiben un patrón circa-
vidad procoagulante del endotelio, favore- diano. Las concentraciones más elevadas se
ciendo la coagulación intravascular y la trom- detectan durante la noche(18,22). El TNF tam-
bosis capilar. bién parece que podría estar implicado en la
La implicación del TNF-α en el metabo- mediación de las alteraciones del sueño rela-
lismo y el control de las reservas grasas se cionadas con los cambios de temperatura
ha documentado en modelos animales, pero ambiental(1). Aunque los mecanismos impli-
la significación biológica de esta citocina en el cados en la termorregulación del sueño aún
ser humano se conoce aún poco. Los resulta- no se conocen, se ha observado una inhibi-
dos recogidos en la bibliografía son poco con- ción de los efectos que sobre el mismo indu-
cluyentes en relación con los mecanismos bio- ce el aumento de la temperatura ambiental si,
lógicos y moleculares a través de los que el previamente, se trata a los animales de expe-
TNF-α puede regular el peso corporal, seña- rimentación con bloqueantes del sistema del
lándose tres como principales: a) la inducción TNF(1,23).
de la resistencia insulínica; b) la inhibición de
la actividad y la expresión de la lipoproteinli- INTERLEUCINA 6 (IL-6)
pasa; y c) la modulación de los niveles de lep- Es una citocina pleiotrópica con nume-
tina. El hecho de que el TNF-α pueda inter- rosas funciones fisiopatológicas(24). Se sinte-
venir y modular, de forma directa o indirecta, tiza principalmente por células inmunitarias,
estos tres mecanismos confiere una especial como monocitos o linfocitos, aunque tam-
relevancia al estudio de esta citocina en el bién se produce en otros elementos celula-
conocimiento de la fisiopatología de la obesi- res, como fibroblastos, células gliales y adi-
dad en los seres humanos(19). pocitos(5,24). Es, junto al TNF-α y la IL-1, un
mediador clave en la respuesta de fase agu-
TNF-α y sueño da de los procesos inflamatorios(25). Proba-
La respuesta biológica al TNF está media- blemente también es el mayor inductor fisio-
da por receptores celulares específicos, que lógico de la síntesis de las proteínas que
se designan como receptores 55kDa y 75 forman parte de esta respuesta, como el fibri-
kDa(20). Los efectos somnogénicos del TNF nógeno y la proteína C reactiva. Tiene, ade-
parecen depender del receptor 55kDa, que es más, importantes funciones endocrino-meta-
necesario para que se produzcan las acciones bólicas, como la estimulación de la liberación
sobre el sueño que se observan al administrar de corticoesteroides durante la inflamación
esta citocina. En distintas especies animales y la regulación del metabolismo óseo, al
se ha detectado un aumento del sueño pro- actuar sobre el desarrollo y la función de los
fundo, acompañado de una reducción en el osteoblastos y los osteoclastos. Se considera
sueño REM, tras la administración del TNF, como una “hormona de estrés” por su corre-
mientras que el bloqueo de esta citocina con lación con los niveles de catecolaminas
anticuerpos anti-TNF reduce el sueño pro- circulantes y la posibilidad de inducir su se-
fundo(1). creción a través de los receptores β-adre-
Las interacciones entre la IL-1 y el TNF-α nérgicos. También participa en la secreción
parecen importantes en la regulación del sue- de la vasopresina y de la hormona del creci-
ño(21). Por ejemplo, los efectos de la IL-1 sobre miento, además de incrementar la tempera-
el sueño se atenúan si previamente se admi- tura corporal y actuar inhibiendo la función
nistra un antagonista del TNF. Lo mismo ocu- tiroidea(24,26).
152
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TNFα (pg/ml)
ambientales. Hoy en día tiende a considerar-
3
se el tejido adiposo como un órgano endocri-
2
no, con un papel activo en el sistema de regu- r = .400
lación del peso corporal, que a través de 1
p = .014
diversas sustancias de naturaleza hormonal 0
20 30 40 50 60
informaría al cerebro de la acumulación de 12
grasa en el organismo(40-42). 10
Varios estudios han demostrado que el teji-
IL-6 (pg/ml)
8
do graso sintetiza, en cantidades proporciona-
6
les a su masa, diferentes sustancias que podrí-
4
an ejercer un efecto importante sobre el r = .790
2
metabolismo energético(19,40,42). Entre ellas se p = .000
0
incluyen el TNFα y la IL-6, con un papel rele- 20 30 40 50 60
vante en el metabolismo de la glucosa y de los BMI kg/m2
lípidos. Así, por ejemplo, el TNFα estimula la
lipolisis del tejido adiposo y la lipogénesis hepá- FIGURA 2. Correlación entre los niveles plasmáti-
cos del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), la
tica. También tiene un papel importante en la interleucina 6 (IL-6) y el índice de masa corporal
homeostasis de la glucosa. La administración (BMI). Adaptado de Vgontzas et al.(46).
crónica de TNFα induce resistencia a la insuli-
na en los animales de experimentación(19). Esta
resistencia, tan frecuentemente asociada a la niveles circulantes de colesterol, como el que
obesidad, parece ser un mecanismo de defen- se observa, por ejemplo, tras una intervención
sa frente a la expansión de las reservas grasas. quirúrgica o post-infarto de miocardio.
En los seres humanos algunas investigaciones Varios estudios han demostrado la exis-
han apreciado la existencia de una importante tencia de una correlación positiva entre el índi-
relación entre la expresión tisular o los niveles ce de masa corporal (BMI) y los niveles circu-
plasmáticos del TNFα y los diferentes índices lantes de IL-6 y de TNFα. En enfermos obesos,
que evalúan, de forma indirecta, la resistencia Kern et al.(44) observaron una relación signifi-
a la insulina. Varios estudios apoyan la hipóte- cativa entre la expresión adipocitaria del TNFα
sis de que la síntesis de leptina está regulada y el BMI o el porcentaje de masa grasa. La
por el TNFα, subrayando la posible trascen- correlación entre el BMI y los niveles de IL-6
dencia biológica de esta citocina en el control se ha demostrado tanto en varones como en
ponderal y su papel en la obesidad humana(19). mujeres postmenopáusicas(39,45).
Los efectos de la IL-6 sobre el metabolismo El estudio del TNFα y de la IL-6 en los
lipídico parecen depender del estado de salud pacientes con un SAHS(46) también ha puesto
del individuo(26). Se ha detectado un polimor- de manifiesto esta asociación (Fig. 2), aunque
fismo en el gen de la IL-6 relacionado con los un efecto independiente del de la propia obe-
niveles circulantes de los triglicéridos, sin efec- sidad también parece influir en la secreción de
to sobre la concentración del colesterol(43), lo estas citocinas en tales enfermos. En este sen-
que sugiere que en condiciones basales la IL-6 tido, en un análisis multivariante se ha obser-
tendría un efecto inhibitorio sobre la actividad vado una asociación significativa entre el índi-
de la lipoprotein-lipasa. Por otra parte, en situa- ce de apnea-hipopnea (IAH) y los niveles de
ciones de estrés, se conoce el efecto negativo TNFα y de IL-6, no dependiente de la cantidad
de la IL-6 sobre las lipoproteínas plasmáticas, de tejido graso de los individuos estudiados. En
que se vería reflejado en un descenso de los cualquier caso, los resultados obtenidos subra-
155
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yan la importancia de realizar nuevos trabajos inflamación crónica inducida por la arterioes-
que caractericen los fenotipos de la población clerosis provoca aumentos discretos de la PCR,
de estudio, para poder delimitar la trascen- que están lejos de los observados en las res-
dencia biológica de estas citocinas en el SAHS. puestas inflamatorias agudas.
Numerosas evidencias subrayan el papel
CITOCINAS, INFLAMACIÓN Y RIESGO de la PCR como un factor independiente de
CARDIOVASCULAR riesgo cardiovascular en diferentes grupos de
Desde que se reconoció que la arterioes- población: sujetos sanos, enfermos con una
clerosis es un proceso inflamatorio crónico, se angina estable y pacientes con una enferme-
han desarrollado numerosos estudios clíni- dad coronaria aguda(48,52,53). Las concentracio-
co-epidemiológicos que han intentado iden- nes séricas de la PCR se relacionan directa-
tificar algún marcador plasmático de infla- mente con factores relacionados con el riesgo
mación que pudiera utilizarse, al mismo cardiovascular (la edad, el tabaquismo, el BMI,
tiempo, como un marcador del proceso ate- la hipertensión arterial, la colesterolemia, la
rogénico y de sus complicaciones. La mayoría homocisteinemia) y se incrementan al aumen-
de los estudios se han centrado en el análisis tar el número de factores de riesgo que pre-
de los denominados reactantes de fase aguda, sentan los individuos(54-56). Así pues, indepen-
como son la proteína C reactiva (PCR), la pro- dientemente de su capacidad proaterogénica
teína sérica del amiloide A (SAA), algunas cito- intrínseca, todos estos factores deben tenerse
cinas (IL-6) y algunas moléculas de adhesión en cuenta al valorar la PCR de cada paciente.
solubles (la molécula de adhesión de las célu- En dos estudios publicados recientemen-
las vasculares o VCAM y la molécula de adhe- te se ha detectado una elevación de los nive-
sión intercelular o ICAM)(47-50). les de PCR en los enfermos con un SAHS(57,58).
En el trabajo de Yokoe et al.(58) se observó, ade-
Citocinas y PCR más, una correlación positiva entre las con-
La PCR es un reactante de fase aguda sin- centraciones plasmáticas de PCR y de IL-6 en
tetizado principalmente por el hígado. En situa- los pacientes estudiados. En este último estu-
ciones de inflamación o de infección aguda dio se compararon 30 enfermos con un SAHS
aumenta su concentración plasmática hasta con 14 individuos sanos. Es importante seña-
1.000 veces por encima de su valor basal. La lar que, al subdividir a los pacientes en dos
síntesis hepática de la PCR está directamente grupos (grupo 1: BMI= 25,1 ± 0,6 kg/m2; gru-
regulada por citocinas, fundamentalmente por po 2: BMI= 31,7 ± 1,4 kg/m2), únicamente
la IL-6. La IL-6 se produce esencialmente en se observaron diferencias significativas en las
los leucocitos, pero también en otros tipos celu- concentraciones de la PCR y de la IL-6 entre
lares como los fibroblastos, las células endo- el grupo 2 y el grupo control (BMI= 27,6 ±
teliales, los adipocitos, etc.(47,51). Los niveles de 0,5 kg/m2) y entre el grupo 1 y el grupo 2,
PCR son un índice más objetivo del estado detectándose valores similares en el grupo 1
inflamatorio que la determinación de esta cito- y el grupo control. En este mismo sentido, en
cina o de otras que también inducen su sín- un estudio realizado en nuestro centro(59), en
tesis (TNFα, IL-1), ya que la PCR no experi- el que se determinaron los niveles de la PCR
menta variaciones circadianas. Además, su en dos grupos de enfermos con un SAHS, pero
cuantificación es técnicamente posible median- con diferente BMI (grupo 1, obesos, con un
te diferentes inmunoanálisis de alta sensibili- BMI > 30 kg/m2; grupo 2, no obesos, con un
dad, fácilmente automatizables(48,51). Es impor- BMI < 27 kg/m2), y en un grupo de individuos
tante señalar que los métodos utilizados para sanos, se detectaron concentraciones de PCR
predecir una alteración cardiovascular han de significativamente elevadas respecto a las del
presentar una elevada sensibilidad, ya que la grupo control únicamente en los pacientes con
156
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Abreviaturas y símbolos: **p<0,01, ***p<0,001 en relación al grupo control; ##p<0.01, ### p<0,001 en rela-
ción al grupo de pacientes no obesos; BMI índice de masa corporal; IAH índice de apnea-hipopnea; PCR proteína
C reactiva.
un SAHS que eran obesos (Tabla 2). Estos resul- La medida de las citocinas es de difícil
tados indican que la obesidad podría ser el interpretación porque se hallan involucradas
principal desencadenante de la respuesta infla- en complejas cascadas moleculares que, a su
matoria, que a su vez podría verse potencia- vez, se localizan en compartimentos tisulares
da por la repetición de los episodios apneicos específicos. Su determinación es poco estan-
característicos del SAHS. En resumen, estas darizable y su vida media es, en general, cor-
observaciones destacan la importancia de con- ta por lo que los resultados obtenidos en dife-
trolar el papel de confusión que tiene la obe- rentes estudios no son siempre equiparables.
sidad en estos estudios, así como la presencia Se necesita más investigación para poder esta-
de otros posibles factores de riesgo cardio- blecer el papel real de las citocinas que se han
vascular, que pueden dificultar la interpreta- relacionado con el SAHS y para conocer su
ción de los resultados hallados para estos mar- variabilidad en diferentes tipos de pacientes.
cadores de inflamación en los enfermos con La mejor comprensión de estos aspectos ayu-
un SAHS. dará a una posible utilización futura de algu-
na de estas sustancias como marcadores de
CONCLUSIONES diferentes procesos asociados al SAHS.
En la actualidad se dispone de evidencias
que indican que la alteración en la secreción BIBLIOGRAFÍA
de algunas citocinas puede ser importante en 1. Opp MR. Cytokines and sleep promotion: a
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VI Sueño4.0 27/3/06 17:43 Página 161
MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN LA
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
J. Terán Santos, M. González Martínez, M.L. Alonso Álvarez
Los datos epidemiológicos han situado en gravedad y en la que influyen, sino condi-
los últimos años al síndrome de apneas hipop- cionan directamente, situaciones práctica-
neas durante el sueño (SAHS) como un pro- mente epidémicas en la sociedad occidental,
ceso nosológico de primera importancia en sobre todo el exceso de peso. Todo estos fac-
atención a su prevalencia, a sus consecuencias tores hablan de la magnitud que debe tener
sobre la salud y por su relación con otras alte- esta enfermedad en la morbi-mortalidad que
raciones y enfermedades. El tratamiento con lleva asociada. Más aún, si la mayoría de los
un sistema de presión positiva continua en la estudios que tratan de aportar datos sobre la
vía aérea (CPAP) sigue siendo, en la actualidad, relación entre el SAHS y sus consecuencias
el de elección. Desde hace años son millones sobre la salud se ha efectuado sobre grupos
las personas en todo el mundo las que se bene- con un índice de apnea-hipopnea (IAH) ele-
fician de su uso. En la literatura médica exis- vado, queda por definir las consecuencias
te una importante controversia en cuanto a derivadas de un SAHS en el que el IAH sea
la asociación causal de esta enfermedad con leve o moderado, cuya prevalencia es parti-
procesos tan frecuentes y tan relacionados con cularmente alta. De igual manera, está por
la morbi-mortalidad en las sociedades occi- determinar el significado clínico de la pre-
dentales como la hipertensión arterial, los acci- sencia de apneas e hipopneas durante el sue-
dentes cerebrovasculares, el infarto agudo de ño en individuos sin síntomas diurnos y su
miocardio, la cardiopatía isquémica, los acci- significado para la salud pública. En los
dentes de tráfico y, en último término, la cali- siguientes apartados se revisan las evidencias
dad de vida. científicas que asocian el SAHS con la calidad
Los datos epidemiológicos sustentan una de vida, el riesgo cardiovascular, los acci-
fuerte asociación del SAHS con estos procesos. dentes de tráfico, la enfermedad cerebro-
Sin embargo, la relación de causalidad será en vascular y la mortalidad.
los próximos años el objetivo fundamental de
los trabajos de investigación que se centren en SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL
este tema. En esta revisión se repasa, de for- SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS
ma crítica, el resultado actual de la tarea inves- DURANTE EL SUEÑO
tigadora realizada en este campo en los últi- Las características epidemiológicas del
mos años y se intentan definir a los que, en SAHS han sido motivo de múltiples estudios,
opinión de los autores, serán los próximos esce- que han permitido conocer con bastante pre-
narios de investigación en el SAHS. cisión la situación en la que este problema
se encuentra en la actualidad. Existen artícu-
INTRODUCCIÓN los de revisión acerca de la prevalencia del
En el síndrome de apneas-hipopneas SAHS, que han evaluado diversos estudios con
durante el sueño (SAHS) uno se enfrenta con diseños y mediciones similares. De este modo,
una enfermedad crónica, prevalente, de cur- Davies y Stradling(1), en el año 1996, con ante-
so evolutivo incierto, con un gran espectro de rioridad a trabajos como los de Bixler et al.(3,4)
161
VI Sueño4.0 27/3/06 17:43 Página 162
y Durán et al.(5), analizaron 12 estudios efec- bres que en las mujeres en la edad media y
tuados en poblaciones occidentales y estima- tardía de la vida. Las investigaciones existen-
ron que del 1 al 5% de los hombres adultos tes demuestran que, más allá de las diferen-
padecía un SAHS. Estudios clásicos, como los cias hormonales, los fenotipos de ambos sexos,
de Wisconsin(2), Pensilvania(3,4) y España(5), en los que se incluyen características físicas,
todos los cuales emplearon una metodología exposiciones ocupacionales y ambientales, y
similar, con parecidos métodos de medida y el comportamiento con respecto a la salud,
de definición de eventos, han mostrado unos ponen al hombre en un mayor riesgo para de-
resultados que varían entre el 2% para las sarrollar la enfermedad. Las claras diferencias
mujeres y el 4% para los varones en el tra- existentes en la forma de la vía respiratoria
bajo de Young et al.(2), el 1,2% para las muje- superior, en la actividad del músculo genio-
res y el 3,3% para los varones en la cohorte gloso durante la vigilia, en la morfología cra-
de Pensilvania(3) y el 3% para las mujeres y el neofacial y en el patrón de depósito de la gra-
3,5% para los hombres en el estudio de Vito- sa pueden contribuir al mayor riesgo de
ria(5). Todos estos porcentajes se refieren a padecer un SAHS de los varones(12). Sin embar-
pacientes con un IAH mayor de 5-10 y con sín- go, los estudios que han investigado estas dife-
tomas diurnos, es decir, portadores de un rencias no han sido concluyentes(13,14). Tam-
SAHS. Teniendo en cuenta la gravedad del IAH poco se ha analizado la exposición a factores
puede estimarse, de forma aproximada, que de riesgo exógenos potenciales, como la expo-
1 de cada 5 adultos padece un SAHS leve y sición ocupacional, la ingesta de alcohol o el
que 1 de cada 15 tiene, al menos, un SAHS de tabaquismo, que pudieran explicar las dife-
intensidad moderada(6). rencias en la prevalencia del SAHS hallada
Factores como la raza deben modificar los entre ambos sexos.
porcentajes antes comentados. En este sen- La prevalencia del SAHS también se incre-
tido existen estudios poblacionales que sugie- menta con la edad(2-5). En el primer estudio
ren que la prevalencia del SAHS es tan alta o poblacional efectuado sobre este tema, Anco-
incluso más entre los afro-americanos que li-Israel et al.(15) encontraron, en individuos con
entre los caucasianos(7,8), aunque en el estudio edades comprendidas entre los 65 y los 95
Sleep Heart Health Study(9) (estudio multicén- años, que la existencia de un IAH igual o mayor
trico con más de 6.000 participantes) no se de 10 ocurría en el 70% de los hombres y en
encontraron tales diferencias. En la mayoría el 56% de las mujeres, aproximadamente tres
de los trabajos basados en la población gene- veces más que la prevalencia del SAHS en la
ral, en los que se ha estimado la prevalencia edad media de la vida. Del mismo modo, un
específica ligada al sexo, se ha comunicado un estudio efectuado en 428 sujetos de la pobla-
mayor riesgo en los hombres, de 2 a 3 veces, ción general, con edades comprendidas entre
que en las mujeres(10), situación que no se los 71 y los 100 años, evidenció que un 89%
reproduce en los estudios de base clínica. Poco de los hombres y un 79% de las mujeres te-
se ha progresado en los motivos que condi- nía un IAH igual o mayor de 5, lo que indica
cionan esta diferencia y la mayoría de las hipó- que los IAH elevados son muy prevalentes en
tesis argumentan en relación con el papel de la población anciana y que la relación hom-
las hormonas sexuales. A pesar de ello se ha bre/mujer se aproxima a 1:1 en este grupo de
visto que la administración de estrógenos y de edad(16). Por otro lado, existen datos que sugie-
progesterona a hombres o a mujeres post- ren que la aparición de apneas o de hipop-
menopaúsicas no reduce el IAH(11). Aunque el neas en esta época de la vida debe ser una
sexo masculino es un factor de riesgo para el condición distinta que aquella en la que apa-
SAHS, la prevalencia de muchas enfermeda- recen en la edad adulta. Algunos estudios
des crónicas también es mayor en los hom- hablan de una pequeña o inexistente asocia-
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ción entre el IAH con somnolencia diurna y la de estos pacientes. Stepnowsky et al.(19) han
hipertensión arterial o la disminución de la realizado un estudio en 70 individuos de raza
función cognitiva(17,18). Más aún, a pesar de negra mayores de 65 años y han encontrado
la alta prevalencia de las apneas e hipopneas que los que tenían un IAH entre 1 y 15 tenían
en las personas mayores de 65 años, la pre- peor puntuación en los componentes físicos y
valencia del SAHS (definido como un IAH ≥ 10 en el estado general mental. Sin embargo, los
con síntomas diurnos) es menor en estos indi- resultados no empeoraban más cuando el IAH
viduos mayores de 65 años (1,7%) que en las era mayor de 15.
personas de edades comprendidas entre los En cuanto al tratamiento con presión posi-
45 y los 64 años (4,7%), aunque esta diferencia tiva continua en la vía aérea (CPAP) en estos
no es significativa(3). Existen todavía muchos pacientes, los que presentaban peor puntua-
interrogantes acerca del significado de esta ción y más deterioro en el SF-36 antes del tra-
enfermedad en la población geriátrica, sobre tamiento experimentaron una gran mejoría
la necesidad de su tratamiento y sobre su posi- después del mismo(20). Dicha mejoría se corre-
ble influencia en la morbi-mortalidad existente. lacionaba más con el grado de deterioro de la
calidad de vida previo al tratamiento que con
CALIDAD DE VIDA EN EL SÍNDROME DE la gravedad del SAHS medido por el IAH. Otros
APNEAS-HIPOPNEAS DURANTE EL SUEÑO estudios refieren resultados similares(21-23) y
En general, las mediciones sobre la cali- han encontrado una mejoría significativa en
dad de vida en relación al SAHS se han eva- la somnolencia diurna y en otras mediciones
luado por cuestionarios específicos o genéri- de calidad de vida tras el tratamiento con
cos. Los más utilizados han sido el FOSQ CPAP. Esta mejoría también se correlaciona
(Funcional outcomes of sleep questionnaire), un mejor con los síntomas existentes antes del
cuestionario específico diseñado para medir tratamiento que con la gravedad del IAH.
el impacto sobre las actividades cotidianas de Resultados contrarios se han hallado en el estu-
los trastornos que cursan con excesiva som- dio cooperativo español, en el que Barbé et
nolencia diurna, y el SF-36, cuestionario gené- al.(24) han evaluado el tratamiento con CPAP
rico con 36 preguntas o ítems, que cubren ocho en enfermos con un IAH grave (>30), pero sin
dimensiones del estado de salud y que puede somnolencia diurna. Las mediciones de cali-
discriminar entre individuos con y sin enfer- dad de vida, somnolencia objetiva, función
medades crónicas. cognitiva y tensión arterial (TA) no se modi-
Estudios poblacionales(2,9) han encontrado ficaron tras seis semanas de tratamiento con
una asociación lineal entre la gravedad del IAH CPAP.
y la disminución de las ocho escalas que eva- Directamente relacionada con la calidad
lúa el SF-36. Sin embargo, para los ítems que de vida se encuentra la posible asociación
evaluaban el dolor y los problemas emocio- entre los trastornos respiratorios durante el
nales las diferencias no fueron estadística- sueño y los déficit neurocognitivos. En el estu-
mente significativas en el estudio de la cohor- dio poblacional de cohortes de Wisconsin(25)
te de Wisconsin(2). Sólo la escala que valoraba se puso de manifiesto una relación entre los
la vitalidad evidenciaba diferencias significa- trastornos respiratorios del sueño y la dis-
tivas en el Sleep Heart Health Study(9). En este minución de las capacidades neuropsicoló-
último, el resto de las escalas sólo mostraban gicas. Este trabajo encontró una correlación
diferencias significativas cuando el IAH esta- negativa significativa entre el IAH y la capa-
ba muy elevado (IAH ≥ 30), es decir, en los cidad psicomotora, independientemente de
casos de SAHS graves que llevaban parejo otros la edad, el sexo y el nivel educativo, pero que
problemas de co-morbilidad que pueden con- no dependía de los niveles de somnolencia
tribuir a la disminución de la calidad de vida subjetiva referidos por los sujetos estudiados.
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Además, los autores del estudio estimaron capnia, a la elevación de la actividad simpá-
que un IAH de 15 es equivalente al efecto de tica, que persiste durante el día, a las altera-
5 años más de edad sobre la función psico- ciones en la función barorreceptora, al incre-
motora. No obstante, no hallaron diferencias mento de la presión negativa intratorácica, a
en las mediciones de la capacidad de memo- la aparición de arousals, a trastornos en la reac-
ria. Esta investigación, como consecuencia de tividad vascular y a la disfunción endotelial.
su diseño, no pudo demostrar causalidad. Los resultados de esta disfunción autonómica
Tampoco otros estudios experimentales(26), se han investigado en estudios realizados sobre
que han tratado de evaluar la afectación de grandes muestras de población, que han pues-
la función psicomotora antes y después del to en evidencia la asociación existente entre
tratamiento con CPAP, han observado mejo- el IAH y la HTA(27-29). Young et al.(27), en una
rías significativas al respecto. muestra de 1.060 trabajadores de edades com-
prendidas entre los 30 y los 60 años, demos-
SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS traron que la prevalencia de la HTA se incre-
DURANTE EL SUEÑO Y RIESGO mentaba en relación con la gravedad del IAH
CARDIOVASCULAR (Tabla 1). Esta relación se mantenía indepen-
Los efectos de los episodios agudos de dientemente de factores de confusión, como
apnea e hipopnea durante el sueño son de gran la edad, el sexo o el índice de masa corporal
importancia. Aumenta, por ejemplo, la TA post- (BMI). También Lavie et al.(28), en una inves-
apnea hasta 30 mmHg o más en pacientes que tigación llevada a cabo en 2.677 adultos con
durante el día son normotensos, lo que con- edades que oscilaron entre los 20 y los 85
duce a que la TA nocturna oscile en función años, observaron, como en el estudio anterior,
de los eventos respiratorios. Los mecanismos que la TA y el número de pacientes con HTA
patogénicos implicados en este fenómeno aumentaba linealmente con la gravedad del
incluyen a la hipoxia intermitente y a la hiper- IAH (medido mediante polisomnografía). En
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el trabajo de Durán et al.(5), realizado en 2.148 bajos, Por ejemplo, el efecto placebo sobre
individuos entre 30 y 70 años, también se la TA al emplear una CPAP simulada (sham-
encontró una asociación entre el IAH y la HTA, CPAP)(34) o la ausencia de respuesta tras seis
con un riesgo relativo, ajustado para las dife- semanas de tratamiento con una CPAP, en
rentes variables de confusión, de 2,25. comparación con los resultados hallados al
En el mayor estudio poblacional efectua- usar dicha sham-CPAP(35). El problema no es
do hasta el momento, el Sleep Heart Health sólo metodológico, sino que surgen preguntas
Study(29), llevado a cabo sobre un total de 6.132 como: ¿cuál es el significado de un IAH ele-
sujetos, se demostró un incremento de la odds vado en relación al tiempo de evolución? o ¿el
ratio en relación con el aumento del IAH y desarrollo de una hiperactividad simpática
de la TA, después de controlar, de igual modo, mantenida puede provocar alteraciones irre-
las posibles variables de confusión (Tabla 1). versibles que la CPAP ya no es capaz de modi-
Por último, cabe mencionar el estudio de Bix- ficar?
ler et al.(30), realizado en 1.741 hombres y Por otro lado, y de especial relevancia para
mujeres (cohorte de Pensilvania), en los que los próximos años, también son los estudios
la asociación entre el IAH y la HTA era mayor de biología molecular en el SAHS. Aunque en
en los jóvenes y en los individuos menos obe- el momento actual se carece de conclusiones
sos que en los participantes de mayor edad firmes, algunos trabajos(36) apuntan la po-
y con más peso corporal. Resultados simila- sibilidad de que el SAHS puede mediar o
res se encontraron tanto en la cohorte de Wis- contribuir, a través de sustancias proin-
consin(27), en la que existía una mayor asocia- flamatorias (interleucina 6, factor de necrosis
ción entre el IAH y la HTA en las personas tumoral alfa), a la aparición de la respuesta
menos obesas, como en el Sleep Heart Health inflamatoria existente en la enfermedad car-
Study(29), en el que se objetivó una fuerte rela- diovascular, que favorece el desarrollo de la
ción en los participantes jóvenes. A pesar de placa arterioesclerótica.
que los resultados expuestos son similares, la En resumen, un IAH elevado (incluso con
demostración de causalidad entre el IAH y la incrementos leves) es un factor importante en
HTA queda pendiente. En este sentido, el aná- la HTA, con independencia del sexo, el exce-
lisis prospectivo de la cohorte de Wisconsin(31) so de peso y otros potenciales factores de con-
ha puesto de manifiesto, incluso, que eleva- fusión. A pesar de los interrogantes que que-
ciones mínimas del IAH (entre 1 y 4) se aso- dan por dilucidar y como consecuencia de la
cian con un aumento de la odds ratio en el des- alta prevalencia de ambos trastornos (SAHS y
arrollo de una HTA tras 4 años de seguimiento. HTA) en la población general, al menos una
Con incrementos del IAH más importantes se parte significativa de los pacientes hiperten-
observaba una relación dosis-respuesta más sos debe estar implicada en el aumento del
intensa. Sin embargo, dicha tendencia alcan- IAH. Del mismo modo, si la existencia de un
zaba una meseta al efectuar la correlación con IAH elevado es causa de HTA, dicho IAH tam-
los IAH muy graves. Estos datos sugieren una bién actuaría de eslabón en el incremento de
causalidad evidente entre el IAH y el aumen- la morbimortalidad cardiovascular. Desde un
to de la TA. punto de vista fisiopatológico, la aparición
En cuanto al efecto de la utilización de la de eventos respiratorios durante el sueño con-
CPAP sobre la TA en los enfermos con un IAH diciona un descenso del gasto cardíaco duran-
elevado, dos estudios controlados y aleatori- te la apnea, una elevación de la frecuencia car-
zados han evidenciado que el tratamiento con díaca al finalizar dicha apnea, que es
una CPAP mejora la TA en estos casos(32,33). Sin secundaria a la estimulación de los quimio-
embargo, existen numerosas controversias rreceptores por la hipoxia y la hipercapnia, y
con los resultados encontrados en otros tra- un aumento progresivo durante la apnea de la
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actividad del sistema nervioso autónomo. después de ajustar para los posibles factores
Todos estos cambios, que acompañan al e- de confusión. El análisis comprendía también
vento respiratorio, potencialmente pueden el ajuste para la HTA, lo que sugería que no
provocar una isquemia miocárdica, funda- era éste el único mecanismo por el que los
mentalmente en la fase del sueño con movi- enfermos con un IAH elevado tienen un ries-
mientos oculares rápidos (REM). go más alto de padecer una enfermedad car-
Esta hipótesis se ha valorado en diferen- diovascular.
tes trabajos, como el de Hung et al.(37), en el Todos estos estudios sugieren que el IAH
que, tras llevar a cabo un estudio de casos y se asocia con un mayor riesgo de enfermedad
controles en 101 pacientes, menores de 66 cardiovascular. No obstante, otros autores,
años, supervivientes de un infarto agudo de como Ancoli-Israel et al.(41), en un trabajo efec-
miocardio (IAM), y en 53 varones controles de tuado en 426 personas de edad avanzada
similar edad, sin evidencia de enfermedad seguidas entre 8 y 10 años, encontraron que
isquémica cardíaca, se ha encontrado, tras la aparición de un IAH grave (≥ 30), medido
ajustar para diferentes variables de confusión, mediante poligrafía domiciliaria, era un dato
que el IAH era un predictor independiente del indicador de una menor supervivencia. Sin
IAM, con una odds ratio de 23,3, aunque el embargo, cuando los resultados se ajustaban
intervalo de confianza era muy amplio (al 95%: mediante un modelo de regresión múltiple, en
4-140). A pesar de esta fuerte asociación entre el que se tenía en cuenta la edad, el sexo, el
el IAH y el IAM, hay que considerar que el IAH BMI y la historia de enfermedad cardiovas-
se midió tras el proceso isquémico, por lo que cular, el IAH no era un indicador significati-
esta situación puede actuar como un factor de vo de mortalidad. Algunos estudios(42,43) de
riesgo ante la aparición de eventos respirato- seguimiento realizados en personas mayores
rios durante el sueño (respiración periódica tampoco han demostrado asociación alguna
y apneas centrales). Además, el propio IAM entre el IAH y el riesgo cardiovascular ajusta-
debe afectar a la gravedad del IAH, que es do para la edad. Hay que tener en cuenta que
secundaria a los cambios de la función cardía- estas últimas publicaciones, en las que no se
ca y al uso de medicación, entre otros. detecta asociación entre el IAH y el riesgo car-
Partinen et al.(38) realizaron un estudio de diovascular, analizan a una población enveje-
seguimiento en 198 pacientes con un SAHS, cida, con IAH elevados, quedando fuera del
durante cinco años para valorar la mortalidad estudio lo que sucedería en los individuos más
y durante 7 años para evaluar la morbilidad(39). jóvenes, con IAH moderados. Algo similar
Del total de pacientes investigados, 127 enfer- apunta el trabajo de Lindberg et al.(44), en el
mos recibieron un tratamiento conservador que tan sólo los varones menores de 60 años
(pérdida de peso) y los 71 restantes se trata- presentaban una asociación entre el IAH y la
ron con una traqueotomía. En los primeros, mortalidad.
el riesgo de padecer un nuevo episodio de Todos estos factores de riesgo, que com-
enfermedad cardiovascular estaba aumenta- parten la cardiopatía isquémica y el SAHS (sexo
do más de dos veces y cerca de 5 veces el ries- masculino, obesidad, edad avanzada, etc.), se
go de mortalidad relacionada con una enfer- convierten en factores de confusión a la hora
medad cerebro-cardiovascular. También en de demostrar su asociación, a lo que se aña-
el Sleep Heart Health Study, Shahar et al.(40) de la incógnita, ya comentada, de si la apari-
encontraron una significativa asociación entre ción de eventos respiratorios durante el sue-
el incremento del IAH y la enfermedad car- ño es una condición distinta, con una
diovascular, incluyendo la enfermedad coro- significación patológica diferente, en las diver-
naria, el IAM, la insuficiencia cardíaca con- sas etapas de la vida. Por tanto, por el momen-
gestiva y los accidentes cerebrovasculares, to no puede afirmarse que el incremento del
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riesgo cardiovascular sea un factor indepen- la de los trastornos respiratorios del sueño y
diente relacionado con la elevación del IAH la enfermedad cardiovascular. Bassetti et
y sus efectos sobre la TA, ni que el tratamiento al.(45,48) también han observado un alta fre-
con CPAP pueda reducir este riesgo. Por otro cuencia de trastornos respiratorios del sueño
lado, la existencia de un paciente con una HTA en los enfermos con una accidente isquémico
de difícil control o con problemas cardiovas- transitorio, lo que sugería que la existencia de
culares debe poner al médico general sobre los eventos respiratorios era previa a la apari-
aviso ante la posibilidad de que exista, simul- ción del episodio cerebrovascular y no conse-
táneamente, un SAHS. En tal caso, debe deri- cuencia de éste.
varlo convenientemente, aunque todavía no Parra et al.(49) han realizado una investiga-
existan certezas sobre si el tratamiento del ción prospectiva en 161 pacientes consecuti-
SAHS per se es más efectivo que el farmaco- vos admitidos en una unidad de accidentes
lógico de la HTA o sobre si sirve para reducir cerebrovasculares agudos. Se efectuó una pri-
el riesgo de complicaciones cardiovasculares mera poligrafía cardiorrespiratoria en la fase
en los pacientes afectados. aguda (48-72 horas) y otra, posteriormente,
en la fase estable (a los 3 meses). Durante la
SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS fase aguda, un 71,4% de los pacientes tenía
DURANTE EL SUEÑO Y ENFERMEDAD un IAH mayor de 10, un 28% tenía un IAH
CEREBROVASCULAR superior a 30 y un 26,1% presentaba una res-
Diversos estudios han puesto de manifiesto piración de Cheyne-Stokes. En la fase esta-
una elevación del IAH en los pacientes con una ble se practicó un segunda poligrafía a 86
enfermedad cerebrovascular(45-48). Esta rela- pacientes. En ella se objetivó una disminución
ción está sujeta a los mismos problemas cita- del índice de apneas centrales, pero perma-
dos anteriormente: alta prevalencia de ambos neciendo sin cambios el índice de apneas obs-
trastornos, factores de riesgo comunes y aso- tructivas. En el trabajo se encontró, por un
ciación entre la HTA y la enfermedad cardio- lado, que los trastornos respiratorios del sue-
vascular. ño tenían una prevalencia mayor de la espe-
Los fenómenos fisiopatológicos implicados rada en los enfermos con un accidente isqué-
en la asociación referida incluyen las varia- mico transitorio o un ictus isquémico para una
ciones en la TA durante los episodios apnei- misma franja de edad. Los fenómenos obs-
cos, que determinan una reducción de la per- tructivos parecían ser una condición anterior
fusión cerebral, el aumento del fibrinógeno a la enfermedad, ya que no se modificaron en
plasmático en los pacientes con trastornos res- las dos poligrafías realizadas, en contra de lo
piratorios del sueño, con el consecuente incre- que ocurría con los eventos centrales y la res-
mento en la viscosidad de la sangre, la dismi- piración de Cheyne-Stokes. Estos últimos pare-
nución de la reactividad vascular, secundaria cían ser consecuencia de la enfermedad agu-
a la hipercapnia, que desemboca en una mayor da neurológica, puesto que disminuían
susceptibilidad a la isquemia cerebral, y dife- significativamente en la fase estable de la mis-
rentes cambios hemodinámicos, como la fluc- ma. Los mismos autores(50) efectuaron un aná-
tuación del flujo sanguíneo cerebral durante y lisis de la mortalidad a los dos años. Utilizaron
después de la apnea. un modelo multivariado de Cox, que selec-
Recientes estudios epidemiológicos han cionó cuatro variables independientes expli-
puesto de manifiesto una fuerte relación entre cativas de la mortalidad: la edad, la afectación
los trastornos respiratorios del sueño y los acci- de la arteria cerebral media, la presencia de
dentes cerebrovasculares agudos. En el Sleep una cardiopatía isquémica y el IAH, con un
Heart Health Study, Shahar et al.(40) demostra- hazard ratio de 1,05 para este último, lo que
ron que esta asociación era más elevada que implica un incremento de la mortalidad del
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5% por cada punto de aumento en el IAH, ajus- rizada y balanceados con los casos por edad y
tando para las otras tres variables. Las tres pri- sexo. A todos los participantes en el estudio se
meras variables son factores pronósticos ya les aplicaron cuestionarios sobre somnolencia,
conocidos. Sin embargo, la identificación del hábitos de sueño, horario laboral, consumo de
IAH como un factor pronóstico independien- alcohol y de medicamentos, existencia de enfer-
te es inédito y aporta nuevos datos a favor de medades, así como signos y síntomas del SAHS.
la relevancia del SAHS en las enfermedades A todos se les practicó una poligrafía cardio-
cerebrovasculares. respiratoria nocturna domiciliaria y una poli-
En cuanto al tratamiento con CPAP en somnografía convencional para confirmar el
estos pacientes, no existen todavía estudios diagnóstico. Los pacientes con un IAH igual o
que demuestren sus beneficios, aunque se sabe mayor de 10 tenían un riesgo relativo (odds
que los niveles plasmáticos de fibrinógeno ratio) 6,3 veces superior de tener un acciden-
están elevados en los enfermos con un acci- te de tráfico. Esta relación permaneció signifi-
dente cerebrovascular agudo y un SAHS(51). cativa después de ajustar para posibles facto-
Asimismo, el tratamiento con CPAP nasal dis- res de confusión, tales como el consumo de
minuye los niveles de fibrinógeno y normali- alcohol, las alteraciones visuales, el BMI, los
za la reactividad vascular a la hiperpcapnia en años conduciendo, la edad, la historia de acci-
los enfermos con un SAHS. Es difícil valorar la dentes de tráfico, el uso de medicamentos que
evolución de estos pacientes, en parte por los produjeran somnolencia y los hábitos de sue-
problemas derivados de la aceptación y cum- ño. Por otro lado, entre los individuos con un
plimiento del tratamiento y en parte también IAH de 10 o más el riesgo de un accidente fue
por los síntomas añadidos, que son secunda- más alto entre los sujetos que consumieron
rios al episodio ateroembólico y difíciles de alcohol el día del accidente (Tabla 2).
separar del posible beneficio de la CPAP. Sin embargo, en este estudio y en otros(55,57)
la asociación de los trastornos respiratorios del
SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS sueño con los accidentes de tráfico era inde-
DURANTE EL SUEÑO Y ACCIDENTES DE pendiente de la somnolencia diurna subjetiva.
TRÁFICO En este sentido, también Masa et al.(58) han efec-
El impacto de la somnolencia, síntoma prin- tuado una entrevista a 4.002 conductores selec-
cipal en los pacientes con un SAHS, en los acci- cionados al azar y luego estudiaron a los que
dentes de tráfico se ha demostrado en nume- presentaban somnolencia crónica y a un grupo
rosos trabajos de diferente índole. Los primeros control balanceado por edad y sexo. Los con-
estudios publicados utilizaban simuladores de ductores que padecían somnolencia crónica
conducción(52,53). Posteriormente se publicaron tenían una mayor prevalencia de accidentes
análisis retrospectivos(54,55), en los que se com- que los individuos control, así como una mayor
paraba la tasa de accidentes en los enfermos prevalencia de trastornos respiratorios del sue-
con un SAHS con grupos control o con la pobla- ño, aunque la diferencia no era estadísticamente
ción general. Todos ellos concluyeron que los significativa si sólo se consideraba el IAH. Sin
pacientes con un SAHS tienen una tasa dos o embargo, si se contabilizaba el total de eventos
tres veces superior de accidentes de tráfico. respiratorios, incluidas las limitaciones al flujo
Más recientemente, el “Grupo cooperati- acompañadas de arousals, la diferencia sí era
vo de investigación de Burgos y Santander” ha estadísticamente significativa, con un odds ratio
publicado en el New England Journal of Medici- de 8,5 si el total de eventos respiratorios era
ne el primer trabajo existente con un diseño mayor de 15, aunque los intervalos de confianza
epidemiológico de casos y controles(56). Se fueron muy amplios (de 1,2 a 59).
investigaron 102 conductores accidentados y Todo ello sugiere que otros factores, ade-
152 controles seleccionados de forma aleato- más de la somnolencia, están implicados en
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esta asociación, por lo que en los pacientes de forma importante, mientras que ésta no se
con profesiones de riesgo el inicio del trata- modificó en los individuos que no aceptaron
miento con CPAP no debe decidirse sólo en el tratamiento. En cuanto a la relación entre
virtud de la clínica diurna. En este sentido, en el SAHS y los accidentes laborales o domésti-
diferentes trabajos se ha demostrado que el cos, estos mismos autores publicaron un tra-
tratamiento con CPAP en estos casos dismi- bajo en el que observaron que en los pacien-
nuye el riesgo de accidentes de tráfico(59-62). En tes con un SAHS la frecuencia de los accidentes
el estudio de Englemann et al.(59) la tasa de de trabajo estaba aumentada, frente a lo que
accidentes previa al tratamiento se correla- se detectó en un grupo control(63).
cionó con la somnolencia pre-CPAP y la gra-
vedad del IAH. Cassel et al.(60) han señalado, SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS
en 59 pacientes con un SAHS, que después de DURANTE EL SUEÑO Y MORTALIDAD
un año de tratamiento con CPAP se produce Por lo visto hasta el momento parece razo-
una notable disminución de la frecuencia de nable pensar que el SAHS, con todo el corte-
accidentes de tráfico (0,8 accidentes/100.000 jo patológico que implica, está necesariamente
km sin tratar, frente a 0,15/100.000 km con asociado a una mayor mortalidad. He et al.(64),
CPAP; p<0,01). George et al.(61) evaluaron el en un diseño retrospectivo y que sólo valora-
efecto de la CPAP sobre los accidentes de trá- ba el índice de apnea, compararon la morta-
fico en 210 pacientes con un SAHS, compa- lidad en 385 pacientes tratados con traqueo-
rando los resultados con los hallados en un tomía con la de enfermos que siguieron un
número igual de controles seleccionados alea- tratamiento conservador. Encontraron que
toriamente. Observaron que la tasa de acci- estos últimos tenían un riesgo significativa-
dentes en los pacientes que seguían un trata- mente mayor de fallecimiento que los pacien-
miento con CPAP caía al nivel de los controles, tes traqueostomizados. También Partinen et
mientras que en los pacientes no tratados la al.(38) constataron, en un estudio de segui-
tasa de accidentes permanecía elevada. Por miento de cinco años llevado a cabo en 198
último, Findley et al.(62) estudiaron a un grupo pacientes con un SAHS, que estos enfermos
de pacientes con un SAHS tratados con CPAP presentaban cerca de cinco veces más riesgo
y lo compararon con un grupo de enfermos de mortalidad, ligada al de padecer un tras-
que no aceptó el tratamiento. Encontraron que torno cardiovascular. Dos estudios más, aun-
la tasa de accidentes a los dos años se redujo que con un escaso número de pacientes, han
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CONCLUSIÓN
Eventos respiratorios durante el sueño En los últimos años hemos podido esta-
(Índice de apnea-hipopnea) blecer diferentes escenarios de trabajo que nos
hemos atrevido a definir como niveles (Fig. 1).
En un primer nivel, los datos observacionales,
Arousals Elevación de la TA
Aumento de la FC que muestran en la práctica clínica diaria la
Aumento de la P. intratorácica asociación del IAH con la fragmentación del
?
sueño y los cambios hemodinámicos, funda-
mentalmente, el aumento de la frecuencia car-
¿CPAP? díaca, la elevación de la TA y los cambios de
la presión intratorácica. En un segundo nivel
Accidentes HTA, IAM, hoy se tiene evidencia de la asociación epi-
Somnolencia
? de tráfico ACVA
demiológica del IAH con los accidentes de
tráfico, la somnolencia y las alteraciones car-
Mortalidad diovasculares (HTA, IAM y accidente cere-
brovascular agudo). Finalmente, el tercer nivel
FIGURA 1. Acontecimientos implicados en el sín- que se plantea de cara al futuro es el de inves-
drome de apnea-hipopnea durante el sueño. Dife-
rentes eslabones y fuerza de asociación entre los
tigar la asociación de causalidad del IAH con
diversos acontecimientos que intervienen en el todos los procesos anteriormente citados. Espe-
síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño. cialmente relevantes serán los estudios dirigi-
Abreviaturas: HTA hipertensión arterial; IAM infar- dos a los siguientes aspectos: a) disponer de
to agudo de miocardio; ACVA accidente cerebro- instrumentos de medida que aclaren el nexo
vascular agudo; P presión; TA tensión arterial; FC
frecuencia cardíaca; CPAP presión positiva conti-
de unión de circunstancias tan relevantes como
nua en la vía aérea. el IAH y los accidentes de tráfico con la som-
nolencia; y b) valorar la eficacia de la CPAP y
el papel que pueda ocupar en el control de las
demostrado que la existencia de un SAHS no enfermedades vasculares y, por tanto, en la
tratado conlleva un incremento del riesgo de mortalidad.
mortalidad cardiovascular en comparación con Si estos aspectos son importantes no será
el de los individuos con una enfermedad coro- menor el esfuerzo que habrá que realizar en
naria(65) y en relación con la aparición de un el ámbito metodológico, en la propia defini-
IAM o de una enfermedad cerebrovascular(66). ción de la enfermedad y en la unificación o
En el otro lado se sitúa el estudio pobla- delimitación de la variabilidad actual de las
cional de Lindberg et al.(44), efectuado sobre mediciones. De lo que sí está convencida la
un amplia muestra de 3.100 varones, en el comunidad científica es de que, a pesar de
que se valoró al cabo de diez años la relación estas limitaciones, los estudios efectuados han
existente entre el ronquido, la hipersomnia situado al SAHS en el problema de salud públi-
diurna y la mortalidad. Estos autores eviden- ca al que hoy nos enfrentamos, destapando
ciaron que tan sólo en el grupo de varones la importancia de su reconocimiento y su tra-
menores de 60 años existía una asociación tamiento. Todo ello ha llevado a la necesidad
entre el IAH y dicha mortalidad. En resumen, de poner en práctica medidas sanitarias que
los datos disponibles objetivan una mayor mor- vayan desde el correcto diagnóstico de la
talidad en los pacientes con un SAHS. Parece enfermedad (existe un gran grupo de perso-
que esta relación es más clara en los indivi- nas que padece la enfermedad y que está sin
duos jóvenes y en los estudios de base clínica diagnosticar), hasta la puesta en marcha de
que en los enfermos mayores y en los estu- estrategias sanitarias que actúen sobre los co-
dios de base poblacional. nocidos factores de riesgo del SAHS (funda-
170
VI Sueño4.0 27/3/06 17:43 Página 171
mentalmente la obesidad), pasando por la literature. En: Conrad P, Kern R, eds. The
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La aplicación de una presión positiva con- que estos equipos actúan de acuerdo con dife-
tinúa en la vía aérea superior (CPAP) es el tra- rentes algoritmos y a pesar de que queda por
tamiento de primera línea para controlar el sín- esclarecer el modo exacto en el que ejercen su
drome de las apneas-hipopneas durante el acción, su aplicación abre un futuro esperan-
sueño (SAHS). La elevada prevalencia del SAHS zador, tanto en el tratamiento del SAHS como
ha influido, de forma determinante, en la bús- en el procedimiento para indicar la mejor pre-
queda de nuevos métodos terapéuticos que sión fija que debe prescribirse a cada enfermo.
permitan llegar al máximo número de indivi-
duos potencialmente tratables. Sin embargo, INTRODUCCIÓN
y como consecuencia del modo de actuar de Las alternativas terapéuticas disponibles
la CPAP, por un lado, y de la progresión en los en la actualidad para tratar a un paciente con
conocimientos fisiopatológicos y sobre la his- un síndrome de apneas-hipopneas durante
toria natural de la enfermedad, por otro, esta el sueño (SAHS) abarcan desde una serie de
modalidad terapéutica es motivo de continuo medidas generales, encaminadas a impedir el
debate. Así, a la resolución de los síntomas, colapso de la vía aérea superior, hasta distin-
objetivo de cualquier tratamiento, y al con- tas técnicas quirúrgicas, medicamentos y dife-
trol de las apneas, que se buscaba hace años, rentes dispositivos para estabilizar la vía aérea
ahora se añade la evidencia de que, además, superior y evitar su colapso(1). Estas medidas
deben resolverse los restantes fenómenos fisio- se resumen en la tabla 1. La elección del mejor
patológicos, es decir, las hipopneas y los micro- tratamiento en el SAHS es motivo de continuo
despertares relacionados con los esfuerzos res- debate, fundamentalmente por ser ésta una
piratorios, por su asociación con diversas enfermedad relativamente joven en su iden-
complicaciones: hipertensión arterial sistémi- tificación, con una alta prevalencia(2-6), de la
ca, cardiopatía isquémica y enfermedad cere- que no se conoce exactamente su historia natu-
brovascular. Además, si el SAHS se asocia a ral, y por las implicaciones económicas deri-
otros procesos puede precisarse otro tipo de vadas tanto de sus complicaciones como del
soporte respiratorio. Estos aspectos, junto con coste terapéutico.
el elevado coste sanitario derivado de la apli- En este capítulo se abordan algunos de los
cación de la CPAP, inciden en la selección de aspectos que quizás con más frecuencia plan-
la población a tratar y en el modo de cuantifi- tean dudas a la hora de tomar decisiones en
car la presión idónea. La puesta en marcha de la práctica clínica habitual, como son: la elec-
nuevas técnicas ha permitido desarrollar equi- ción del tratamiento en los pacientes con un
pos que varían automáticamente la presión SAHS leve o moderado, la indicación en el
(APAP) y que mantienen permeable la vía aérea SAHS del tratamiento con una presión a dos
según las diferentes circunstancias que con- niveles en la vía aérea (BiPAP) y, finalmente,
curren a lo largo de las horas de sueño. Aun- el modo de seleccionar la presión idónea de
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áreas de fluidez verbal (controlled oral associa- rando los beneficios frente a los efectos secun-
tion test o COWAT) y una tendencia a la mejo- darios de los mismos.
ría en los tests de vigilancia. Otros parámetros, En segundo lugar, si no sólo deben tratarse
como la somnolencia subjetiva, la calidad del los síntomas, sino también las consecuencias,
sueño o la tensión arterial, mostraron varia- actualmente hay suficiente evidencia de la aso-
ciones similares a las halladas en el grupo con- ciación entre los diversos grados de gravedad
trol tratado con placebo. Los mencionados auto- del SAHS e, incluso, del ronquido simple, como
res han sugerido que el efecto placebo factor de riesgo independiente, con el desarro-
encontrado puede ser el responsable de las res- llo de una hipertensión arterial sistémica(19-23).
puestas parciales al tratamiento con CPAP obje- Además, en los pacientes con un SAHS que no
tivadas previamente en los pacientes con un son tratados con una CPAP se ha objetivado
SAHS leve o moderado. Engleman(16) ha reali- la progresión de las complicaciones cardiovas-
zado una revisión sistemática de doce estudios culares y de la hipertensión arterial, sin que
de CPAP comparativos con un placebo como aumente el IAH(24). También se ha demostrado
control, de los que ocho se referían a un SAHS que el tratamiento con CPAP, comparado con
con datos polisomnográficos de gravedad y el efecto objetivado tras la utilización de un pla-
cuatro a la evaluación de la utilidad de la CPAP cebo, disminuye las cifras de tensión arterial de
en pacientes con un SAHS leve. Sólo en dos de forma significativa, siendo el descenso mayor
los doce trabajos no se encontraron efectos en los pacientes que padecen un SAHS más gra-
beneficiosos de la CPAP. Tras valorar los dife- ve(25,26). Todos estos aspectos influyen a la hora
rentes estudios, Engleman(16) concluye que la de evaluar los costes y en el momento de iden-
utilización de la CPAP es más beneficiosa en tificar y tratar a los pacientes con escasos sín-
los pacientes con más síntomas diurnos, espe- tomas o que, incluso, están asintomáticos. Dada
cialmente somnolencia, en el momento del la evidencia de la asociación entre el SAHS leve
diagnóstico y que este tratamiento puede y el desarrollo de una hipertensión arterial y
emplearse siempre que la somnolencia no sea la morbilidad cardiovascular, si bien el efecto
leve y con independencia de la gravedad de los de tratar individualmente a estos pacientes pue-
hallazgos polisomnográficos. de parecer poco importante, considerando que
En mi opinión, hay algunos aspectos que hasta un 20% de los adultos está en estas con-
convendría considerar. En primer lugar, el diciones, el impacto de controlar la morbilidad
seguimiento y la evaluación de los pacientes atribuida al SAHS puede ser enorme desde el
en los estudios referidos(13-15) han sido relati- punto de vista de la salud pública(27).
vamente cortos (2, 3 y 6 meses). No obstan- Otra consecuencia a valorar es el incre-
te, si bien es verdad que el abandono del tra- mento de los accidentes de tráfico objetivado
tamiento con CPAP suele hacerse en los en los enfermos con un IAH igual o mayor de
primeros meses(17,18) y que su grado de utili- 10, en los que se ha demostrado un riesgo rela-
zación en dicho período puede predecir su tivo 6,3 veces superior de tener uno de estos
empleo a largo plazo, también es cierto que el accidentes y que es 6 veces mayor en los
tiempo de adaptación a la CPAP es variable pacientes con un IAH mayor de 15(28,29). Es
para cada paciente y se prolonga, incluso, has- decir, que también en este aspecto los indi-
ta un año en algunos casos. Si las distintas acti- viduos con un SAHS leve o moderado y mode-
tudes terapéuticas persiguen aliviar los sínto- rada somnolencia diurna pueden beneficiar-
mas y la CPAP ha demostrado conseguirlo se del tratamiento con una CPAP.
incluso en los casos con síntomas más leves, Un aspecto particular a tener en cuenta es
debe darse la opción al paciente para que, tras el de la sintomatología asociada al género. En
un plazo de prueba, elija entre los varios tra- las mujeres el SAHS se ha infradiagnosticado,
tamientos posibles el que prefiere, conside- en parte porque la somnolencia, síntoma prin-
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cipal en el momento de hacer el diagnóstico, ingresan con una insuficiencia respiratoria agu-
no es tan acusada como en los hombres, pre- da, generalmente con una hipercapnia muy
dominando en las mujeres el cansancio, la fati- intensa, en unidades de cuidados intensivos o
ga y la falta de energía(30-32). Si sólo se tiene en intermedios. Sería muy conveniente la con-
cuenta la somnolencia, como único síntoma firmación del diagnóstico del SAHS de forma
guía para la toma de decisiones terapéuticas, precoz en la propia unidad. Hoy día ya es posi-
muchas mujeres con un SAHS se quedarían ble al disponerse de equipos simplificados y
sin tratamiento. portátiles(37). En estos casos, en los que se ini-
cia un tratamiento con soporte respiratorio,
UTILIZACIÓN DE LA PRESIÓN POSITIVA generalmente con una BiPAP, cabe la duda de
CONTINUA EN LA VÍA AÉREA A DOS si mantener dicho tratamiento o si, una vez
NIVELES (BIPAP) EN EL SÍNDROME DE confirmado el diagnóstico del SAHS y supera-
APNEAS-HIPOPNEAS DURANTE EL SUEÑO da la fase inicial de gravedad, proseguir el tra-
Otro de los aspectos controvertidos en el tamiento con una CPAP. Probablemente cual-
tratamiento del SAHS es el de la indicación del quiera de las dos actitudes es correcta. La
tratamiento con presión a dos niveles o BiPAP(33) AASM(10) recomienda iniciar el tratamiento con
por vía nasal. En la mayoría de los pacientes una CPAP en los casos en los que se sospeche
con un SAHS que realizan correctamente el tra- la asociación de un SHO al SAHS y una vez
tamiento con CPAP, además de revertir los sín- confirmado el adecuado control de los episo-
tomas, se controlan todos los aspectos fisio- dios obstructivos de la vía aérea superior. Sin
patológicos, se normaliza el IAH y se recuperan embargo, ante la persistencia de una hiper-
niveles normales para la presión arterial de oxí- capnia debe realizarse el cambio a una BiPAP.
geno (PaO2) y de anhídrido carbónico (PaCO2), En el estudio de Schafer et al.(35) se objetivó
en el caso de que estuvieran alterados en el que los pacientes en los que fracasaba el tra-
momento del diagnóstico. Sin embargo, hay tamiento con una CPAP eran más obesos y
pacientes en los que, a pesar de haberse rea- presentaban una hipoxemia y una hipercap-
lizado un correcto ajuste de la presión y de ser nia mayor, tanto en reposo como con el ejer-
buenos cumplidores del tratamiento con CPAP, cicio. En estos casos se comprobó que el úni-
no es posible mantener un adecuado inter- co factor independiente asociado al fallo inicial
cambio gaseoso, persistiendo la insuficiencia del tratamiento con la CPAP era el tiempo
respiratoria o la hipoxemia en vigilia. Ante esta pasado con una saturación de la oxihemoglo-
situación se debe investigar, si no se ha reali- bina inferior al 90%. Cuando el diagnóstico
zado previamente, la posible coexistencia de del SAHS se realiza en un paciente con una
otras enfermedades, fundamentalmente de un EPOC moderada o grave ya conocida y que
síndrome de hipoventilación–obesidad (SHO) tiene una hipercapnia se sabe que, si además
o de una enfermedad pulmonar obstructiva cró- es obeso, va a ser muy difícil el control con
nica (EPOC). Estos procesos, especialmente una CPAP. En mi opinión, en estas situacio-
el SHO, pueden cursar con una hipoventilación nes el inicio del soporte respiratorio con una
durante el sueño, que suele preceder en el tiem- BiPAP permite un control mayor y más rápi-
po a la objetivación de una hipercapnia en vigi- do que si se realiza el paso secuencial de una
lia. En estos pacientes estaría indicado, por esta CPAP a una BiPAP.
persistencia de la hipercapnia o de la hipoxe- Una última indicación de la BiPAP en los
mia, un cambio en el soporte respiratorio de enfermos con un SAHS se establece en aque-
una CPAP a una BiPAP(34-36). llos casos en los que se precisan presiones altas
Una situación especial, pero cada vez más para mantener la vía aérea superior permea-
frecuente en la práctica clínica diaria, es la de ble y que no toleran una CPAP (Tabla 2). Sin
la sospecha de un SAHS en pacientes que embargo, se ha visto que la tolerancia y el
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FIGURA 1. Patrones respiratorios normales y patológicos. Modificado de Bliss P, Eiken T, McCoy R. Per-
formance of auto-adjusted CPAP devices in a simulation of varied patient breathing. Am Ass Respir Care
Int Cong. San Antonio. Diciembre 2001.
lidad terapéutica, adecuando la presión en cada miden diferentes parámetros: ronquidos, apne-
momento de la noche en el que se produce un as, hipopneas, limitación al flujo aéreo, impe-
cambio en la resistencia de la vía aérea supe- dancia, etc., aplicando también diferentes algo-
rior. Como desventajas de este tipo de CPAP ritmos (Fig. 1)(48-50). La mayoría de los equipos
cabe reseñar varias: a) no existe control sobre inician el funcionamiento con una presión basal
las variables neurofisiológicas, por lo que se baja, que van incrementando según sea nece-
desconoce su actuación sobre la arquitectura sario. Como sólo cuando es preciso se alcan-
del sueño; b) la falta de vigilancia impide cono- zan presiones elevadas, la aceptación por par-
cer o corregir posibles artefactos de coloca- te de los pacientes teóricamente es mayor. El
ción, fugas, interferencias, etc.; y c) un gran funcionamiento de los diferentes generadores
inconveniente es el precio actual de estos equi- de CPAP varía tanto en condiciones simuladas
pos, en comparación con el de los conven- como en la realidad. En las figuras 2 y 3 se
cionales y sistemáticamente usados hasta el representan gráficamente los patrones respi-
momento por los sistemas de salud pública. ratorios simulados y las diferencias obtenidas
Existen diferentes modelos de CPAP auto- para cinco equipos de CPAP automática dife-
máticas comercializados en la actualidad, que rentes analizados en el laboratorio.
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FIGURA 2. Respuesta de diferentes equipos de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) automá-
ticos a la limitación al flujo aéreo, a la hipopnea y a la apnea en condiciones simuladas. Modificado de
Bliss P, Eiken T, McCoy R. Performance of auto-adjusted CPAP devices in a simulation of varied patient
breathing. Am Ass Respir Care Int Cong. San Antonio. Diciembre 2001.
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FIGURA 3. Respuesta de diferentes equipos de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) automá-
ticos a la limitación al flujo aéreo, a la hipopnea y a la apnea en condiciones simuladas. Modificado de
Bliss P, Eiken T, McCoy R. Performance of auto-adjusted CPAP devices in a simulation of varied patient
breathing. Am Ass Respir Care Int Cong. San Antonio. Diciembre 2001.
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Ciertos equipos de APAP pueden utilizarse para el ajuste vigilado de la presión mediante una
polisomnografía y para establecer la presión fija de CPAP en los pacientes con un SAHS
Los pacientes que han iniciado un tratamiento con una presión de CPAP fija, en atención a las
determinaciones obtenidas por un equipo de APAP o que siguen tratamiento con una APAP,
deben ser controlados para determinar la efectividad y la seguridad de dicho tratamiento
En el caso de que no se resuelvan los síntomas o que la presión no pareciera eficaz por otros
motivos debe reevaluarse o, incluso, realizarse un ajuste convencional vigilado de la presión
Abreviaturas: CPAP presión continua en la vía aérea.
de sueño con movimientos oculares rápidos coste y, probablemente, con una mejor tole-
(REM) y quizás en aquellos otros con mayor rancia y una mayor aceptación.
variabilidad en la vía aérea(55). En conclusión,
aunque tradicionalmente se ha invocado la BIBLIOGRAFÍA
necesidad de realizar el ajuste de la presión 1. Barbé F, Montserrat JM, Monasterio C, Mayos
por medio de una polisomnografía conven- M, Díaz de Atauri MJ, Coloma R. Tratamiento
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189
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adulto, sí es más complejo y requiere un per- mismo, los complejos K siempre están pre-
sonal especialmente entrenado, por lo que sentes a partir de los seis meses y es a partir
muchas unidades de sueño sólo estudian adul- de esa edad cuando el sueño NoREM puede
tos. Todo ello ha favorecido que el nivel de empezar a subclasificarse en estadios, aunque
infradiagnóstico de los TRS en la edad pediá- con un predominio de los estadios de sueño
trica resulte escandaloso en muchos países más profundos.
europeos. De forma complementaria, apenas Un recién nacido normal duerme, por tér-
hay trabajos sobre los TRS en los adolescen- mino medio, unas 16 a 18 horas diarias, tiem-
tes, sobre los que pesa un gran desconoci- po que se reduce a unas 14 a 15 horas a las
miento. Finalmente, los TRS en los ancianos 16 semanas de vida y a unas 12 o 13 horas
plantean la paradoja de hasta qué punto repre- hacia el año de edad. Aunque el sueño se dis-
sentan un problema real o son un proceso fisio- tribuye a lo largo del día y de la noche, se con-
lógico propio del envejecimiento, o ambas centra más en las horas nocturnas práctica-
cosas y que, por tanto, no sería igual de nece- mente desde el nacimiento. Los niños tienen,
sario su tratamiento, como lo es en las edades durante los primeros meses de vida, un ritmo
medias de la vida. En este capítulo se analiza de sueño-vigila ultradiano, con períodos alter-
el sueño, la respiración y las enfermedades nantes de unas 4 horas, que se van dilatan-
relacionadas con ambos procesos en estos tres do conforme el niño crece. Por otra parte, la
grupos de edad y se compara con lo que suce- duración de los ciclos de sueño NoREM-REM
de en las edades medias. también se modifica, variando desde los 50
minutos en la infancia a los 90 minutos de los
LA EDAD PEDIÁTRICA adolescentes y los adultos. Se cree que el reloj
circadiano funciona desde el nacimiento, pero
El sueño en los niños que está claramente ligado a los ritmos de sue-
Los niños recorren un camino mayor, en ño-vigilia a las 6 a 8 semanas. Así, el ritmo
términos fisiológicos, los primeros meses des- ultradiano va dando paso a la consolidación
pués del nacimiento que en toda su vida adul- del sueño en el período nocturno, conserván-
ta. Del mismo modo, la evolución de sus patro- dose todavía las siestas durante el día en núme-
nes de sueño sufre enormes cambios en ro de tres entre los 3 y 6 meses, reduciéndo-
períodos muy cortos de tiempo. En los recién se a dos entre los 6 y 12 meses y quedando
nacidos, y hasta los tres meses, el sueño se en una a partir del año de edad. Finalmente,
clasifica en sueño tranquilo (equivalente al sue- estas siestas pueden desaparecer gradualmente
ño NoREM o sin movimientos oculares rápi- a partir de los tres años y son del todo inusua-
dos) y sueño activo (equivalente al sueño REM les a partir de los siete años.
o con movimientos oculares rápidos). Además, Un aspecto muy importante son los des-
hay una proporción decreciente de sueño inde- pertares transitorios o arousals y sus meca-
terminado de difícil clasificación(1,2). La pro- nismos de regulación. Actualmente se con-
porción de sueño REM, inicialmente superior sidera que los arousals constituyen un
a la del sueño NoREM, va reduciéndose de for- mecanismo de defensa y que juegan un papel
ma progresiva en los meses subsiguientes (Fig. importante en la protección de potenciales
1a)(2,3), de forma que en el recién nacido pue- daños respiratorios durante el sueño. Así, el
de constituir más del 50% del sueño, mien- arousal en el síndrome de apneas-hipopneas
tras que en un adulto está en torno al 20%. durante el sueño (SAHS) se asocia a un aumen-
Los husos o spindles, que tienen un origen talá- to del tono muscular en la vía aérea superior
mico y funcionan a modo de marcapasos del (VAS), lo que permite establecer de nuevo la
sueño, aparecen a las seis semanas y son más permeabilidad al paso del aire y reinstaurar
prominentes a los cuatro a seis meses. Asi- la respiración(4). Se ha sugerido que la ausen-
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A B
100% 100%
90% 90%
80% 80%
70% 70%
60% 60%
50% 50%
40% 40%
30% 30%
20% 20%
10% 10%
0% 0 m 0% 1-2
2m 4m 6m 8 m 10 m 12 m 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12
n=16 n=71 n=31 n=31 n=17 n=17
%REM %NoREM %Sueño indeterminado Sueño (min): 294 338 353 356 341 330
Grupos de edad (meses) Grupos de edad (años)
REM III y IV I y II
C D
100% 100%
90% 90%
80% 80%
70% 70%
60% 60%
50% 50%
40% 40%
30% 30%
20% 20%
10% 10%
0% 0% 30-39 40-49 50-59 60-69 70-75 76-85 86-100
13-14 15-16 17-18 19-20 21-25 26-30
n=16 n=22 n=10 n=10 n=28 n=35 n=94 n=164 n=162 n=160 n=194 n=175 n=36
Sueño (min): 330 335 329 306 347 336 Sueño (min): 387 332 353 386 307 302 292
Grupos de edad (años) Grupos de edad (años)
REM III y IV I y II REM III y IV I y II
FIGURA 1. Distribución del tiempo de sueño de las fases que se asocian con movimientos oculares rápi-
dos (REM) y las fases que no se asocian con ellos (NoREM) por grupos de edad.
1A). Parámetros de normalidad en los niños de 0 a 12 meses de edad. Adaptado de Louis et al(2) y de
Hopenbrouvers et al(3). 1B). Distribución del sueño en 183 niños de 1 a 12 años de edad vistos en la uni-
dad de sueño del Servicio de Neumología del Hospital Txagorritxu (Vitoria). Se han excluido todos los niños
portadores de trastornos respiratorios del sueño o de enfermedades neurológicas. 1C). Parámetros de sue-
ño en 121 jóvenes de 13 a 30 años de edad vistos en la unidad de sueño del Servicio de Neumología del
Hospital Txagorritxu (Vitoria). Se han excluido todos los niños portadores de trastornos respiratorios del
sueño o de enfermedades neurológicas. 1D). Distribución del sueño en 985 individuos de la población
general de ambos sexos, de edades comprendidas entre 30 y 100 años, estudiados en la unidad de sue-
ño del Servicio de Neumología del Hospital Txagorritxu (Vitoria). Se han excluido todos los individuos por-
tadores de trastornos respiratorios del sueño o de enfermedades neurológicas.
191
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Por el contrario, hasta la fecha no hay un con- del adulto. Este patrón sigue en paralelo la
senso en la definición de los arousals en los relación del peso con la frecuencia respira-
niños, aunque es posible que los criterios de toria, relación que está presente en todos los
la ASDA puedan aplicarse a todas las edades(6). mamíferos. Así, la frecuencia respiratoria dis-
Otro aspecto relevante es el del desconoci- minuye exponencialmente conforme aumen-
miento del número de arousals que deben pro- ta el peso. En general, esta frecuencia es
ducirse para que se consideren como anor- mayor en el sueño REM que en el NoREM en
males en la población infantil. los recién nacidos y los lactantes. En los niños
McNamara et al. (8) observaron que los mayores la frecuencia respiratoria alcanza su
arousals espontáneos ocurren cada 3 a 6 minu- nivel más bajo en la fase II del sueño NoREM
tos en los lactantes y cada 6 a 10 minutos en y durante la segunda parte de la noche(9). En
los niños, lo que sugiere que los niños tienen los adolescentes, por el contrario, dicha fre-
tendencia a una mayor fragmentación de sue- cuencia es mayor y variable durante el sue-
ño que los lactantes y que, como es conocido, ño REM y menor durante las fases III y IV del
la tendencia a la aparición de arousals espon- sueño NoREM. Estas diferencias son más evi-
táneos se incrementa con la edad. Asimismo, dentes en los lactantes y mucho menos
los arousals también surgen como respuesta importantes en los niños mayores y en los
a estímulos auditivos durante el sueño. Sin adolescentes.
embargo, la respuesta a estos estímulos es En general, la ventilación desciende duran-
mucho menor en los niños más pequeños, te el sueño, en comparación con la vigilia, en
aunque va aumentando con la edad, de forma los niños, los adolescentes y los adultos. Duran-
que los adultos responden con más facilidad te el sueño NoREM la ventilación se controla
que los niños, si bien hay mucha variabilidad(6). por factores metabólicos. La respiración es
Los arousals también aparecen ante estímu- regular, pero el volumen corriente y la fre-
los respiratorios como la hipoxia, la hiper- cuencia respiratoria son menores que en la
capnia o la oclusión de la VAS(6). No obstante, vigilia, lo que resulta en una reducción del volu-
la hipoxia es un estímulo muy pobre para pro- men minuto. Esta reducción, en combinación
ducir arousals, especialmente en los niños con la posición en supino y la caída del tono
menores de seis meses y, aún más, en los pre- de los músculos intercostales, disminuye la
maturos. Además, la respuesta es menor capacidad residual funcional (FRC). Además,
durante el sueño REM que durante el sueño la disminución del volumen pulmonar y el des-
NoREM. Sin embargo, la hipercapnia es un censo del tono de los músculos de la VAS pro-
poderoso estímulo para producir arousals en ducen un marcado aumento de la resistencia
los lactantes, los niños y los adultos, especial- de dicha vía.
mente en el sueño NoREM. Durante el sueño REM la respiración es
irregular. Tanto la frecuencia respiratoria como
La respiración en los niños el volumen corriente varían y son habituales
Sólo recientemente se están conociendo las apneas centrales. Además, la inhibición de
los mecanismos implicados en el control de la actividad tónica de los músculos intercos-
la respiración durante el sueño en los niños tales durante el sueño REM ocasiona una aún
y sus diferencias con los de los adultos. La mayor reducción de la FRC que la que se obser-
frecuencia respiratoria es alta en el neonato va en el sueño NoREM. De forma comple-
y puede oscilar entre 35 y 65 respiraciones mentaria, se produce una hipotonía en los
por minuto(9), reduciéndose de manera muy músculos de las vías respiratorias altas, sin
marcada a lo largo del primer año, y conti- cambios en la contractilidad diafragmática, lo
nuando su disminución, de forma progresi- que favorece la aparición de apneas obstruc-
va, hasta alcanzar una frecuencia similar a la tivas. Finalmente, la respuesta ventilatoria a
192
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la hipoxia y a la hipercapnia disminuye duran- tranquilo, lo que refleja el mayor control auto-
te el sueño. Así, en el sueño normal los niños nómico y la mayor respuesta a los estímulos
experimentan un incremento plasmático del químicos que se produce en esa fase del sue-
anhídrido carbónico (CO2) y una reducción de ño(12). El incremento inicial en el volumen
la saturación arterial de oxígeno (SaO2). Estos minuto traduce una estimulación de los qui-
efectos, que constituyen fenómenos norma- miorreceptores periféricos y se asocia a un
les en el sueño de un niño, están aún mucho aumento de la frecuencia respiratoria y del
más exagerados en los niños que tienen una volumen corriente. La respuesta tardía está
enfermedad respiratoria o de la VAS. mediada por una reducción en la frecuencia
En 1972, Rigatto y Bradly describieron, por respiratoria(10). Por otra parte, la administra-
primera vez, la respiración periódica durante ción de O2 a altas concentraciones origina un
el sueño asociada al sueño REM en los niños descenso inmediato en la ventilación, que se
prematuros(10). El sueño REM es un sueño onto- sigue de una hiperventilación posterior. Esta
genicamente primitivo y relacionado con la sucesión de fenómenos es similar en vigilia,
inmadurez de la formación reticular. Cuanto en el sueño tranquilo y en el sueño activo, lo
más prematuro es un niño más sueño REM que sugiere que los quimiorreceptores perifé-
muestra y más probabilidad tiene de que apa- ricos tienen una respuesta independiente de
rezca una respiración periódica. El neonato y, las fases del sueño en los niños(11). La reduc-
en particular, el niño prematuro respiran irre- ción inmediata en la ventilación que se obser-
gularmente, con una gran variabilidad de res- va tras la administración de O2 al 100% se pro-
piración a respiración, con períodos interca- duce por un descenso de la frecuencia
lados con respiración periódica y apneas. La respiratoria, lo que favorece la aparición de
respiración periódica, alternando con una res- apneas, y por una disminución del volumen
piración normal y con períodos de apneas de corriente. Por último, el incremento tardío de
5 a 10 segundos, es común en los prematuros la ventilación se relaciona con una vasocons-
y se ve tanto en el niño despierto como en el tricción cerebral, aunque no puede descartar-
sueño tranquilo, aunque es mucho más fre- se un efecto debido a cambios mecánicos ori-
cuente en el sueño REM(11). La causa de la res- ginados en las vías aéreas.
piración periódica no se conoce bien, pero Por tanto, puede decirse que el sueño se
muchos investigadores creen que depende de comporta como un importante modulador de
la concentración sanguínea de los gases res- la respiración, que es especialmente relevan-
piratorios(12). En general, la ventilación minu- te en el neonato y en los niños más pequeños.
to aumenta en el sueño REM, lo que se debe, Aunque muchos de estos cambios son fisioló-
fundamentalmente, a un ascenso de la fre- gicos, en presencia de situaciones especiales,
cuencia respiratoria, ya que es mínima la modi- como los TRS, pueden representar la diferen-
ficación del volumen corriente(11). cia entre vivir y morir, sobre todo si la res-
Se ha demostrado que la inhalación de CO2 puesta en la producción de los arousals no es
incrementa la ventilación durante el sueño acti- la adecuada.
vo y el sueño tranquilo en los recién nacidos,
si bien la respuesta es menor en el sueño acti- Los trastornos respiratorios del sueño en
vo(12). Por otra parte, la inhalación de oxígeno los niños
(O2) a baja concentración aumenta inmedia- Son muchos los trastornos del sueño en la
tamente el volumen minuto, lo que se sigue edad infantil. El estudio de la mayoría de ellos
de una reducción posterior a los 5 minutos(11). se escapa de la intención de esta monografía.
Este fenómeno se produce tanto en vigilia Sin embargo, es importante saber que el sue-
como durante el sueño tranquilo y el sueño ño del niño puede afectarse por alteraciones
activo, aunque es más sostenido en el sueño conductuales, procesos psicológicos, interac-
193
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ciones entre los padres y el hijo, hábitos inco- ca o sin ella. Estas apneas cursan sin bradi-
rrectos y desórdenes específicos del sueño. A cardia ni cambios en la coloración y se resuel-
veces no es fácil distinguir lo normal de lo anor- ven de forma espontánea. Las apneas se con-
mal, especialmente cuando el mismo evento sideran significativas cuando se prolongan más
en un adulto puede ser anormal en un niño de 20 segundos o se acompañan de bradicar-
y viceversa. Así, la necesidad de hacer siestas dia o de cianosis. La mayoría ocurre durante
o la enuresis pueden ser normales en un niño el sueño activo. Pasados los seis meses de vida
menor de dos años, pero resultan anormales suelen desaparecer.
en un niño mayor o en un adolescente. Lo mis- – Episodios agudos potencialmente fatales
mo puede decirse de las parasomnias, el (apparent life threatning episodes o ALTE). Son
número de horas de sueño, etc. Por tanto, la episodios que asustan al observador y que se
valoración de cualquier trastorno del sueño caracterizan por una combinación de apneas
debe tener en cuenta la edad en la que se pro- (centrales u ocasionalmente obstructivas), cam-
duce. Los TRS en el niño representan el gru- bios en la coloración (generalmente cianosis
po más importante y requieren una especial o palidez, pero en ocasiones eritema o pléto-
atención. ra), pronunciadas modificaciones en el tono
muscular (generalmente flaccidez) y signos de
Respiración periódica, apnea del lactante, ahogamiento o sofocación. Su frecuencia varía
episodios agudos potencialmente fatales y entre el 0,05 y el 1%. La apnea es sólo una de
síndrome de la muerte súbita del lactante las causas y en el 50% de los casos son idio-
– Apneas durante el sueño. Es uno de los páticos. Existen otras muchas causas posibles,
trastornos más frecuentes en el período neo- como el reflujo gastro-esofágico, la incoordi-
natal. Se clasifican como primarias cuando no nación faríngea, las convulsiones, las infec-
se identifica una causa subyacente. Su fre- ciones, las cardiopatías, el espasmo del sollo-
cuencia es inversamente proporcional a la edad zo, el síndrome de hipoventilación central, las
de gestación (en un 25% en los menores de anomalías del sistema nervioso central o la
2,5 kg y en un 80% en los menores de 1,5 kg). asfixia accidental o intencionada. Un ALTE
Suelen ser crisis esporádicas y aleatorias y requiere ingreso y valoración clínica. Los casos
se considera que son secundarias a la inma- más graves deben monitorizarse.
durez del control ventilatorio. Desaparecen – Síndrome de la muerte súbita del lactan-
espontáneamente y no se las asocia con nin- te (SMSL). Es el más impactante de los pro-
guna enfermedad. blemas del sueño infantil(14). Su definición con-
– Respiración periódica. Es un patrón ven- sensuada es la de “muerte inesperada de un
tilatorio que suele aparecer en el sueño acti- niño menor de un año, que permanece inex-
vo, que es tanto más frecuente cuanto más plicada después de una minuciosa investiga-
prematuro es el niño y que suele persistir en ción del caso, en la que se incluye la realiza-
las primeras etapas de la lactancia. Se carac- ción de una autopsia completa, un examen del
teriza por respiraciones rápidas durante 10 a lugar de la muerte y una revisión de la histo-
15 segundos, seguidas de una apnea de 5 a 10 ria clínica”. Es la principal causa de muerte en
segundos, sin alteraciones en la frecuencia car- los niños entre 1 mes y 1 año de vida en los
díaca ni en la coloración cutánea. Tampoco se países desarrollados. Su frecuencia varía en
ha relacionado con la aparición de enferme- los distintos países (0,4-6,3/100.000 nacidos
dad alguna. vivos). En España se comunican unos 370-550
– Apneas del lactante. Aparecen durante casos al año.
los primeros seis meses de vida. Los lactantes El perfil del niño fallecido es el siguiente:
a término pueden presentar apneas aisladas lactante entre 1 y 12 meses, con un pico de
de 5 a 10 segundos, con respiración periódi- frecuencia entre los 2 y los 4 meses (40-50%
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de las muertes a esa edad), más habitualmente cir caídas significativas en la SaO2 y retención
un varón, en tiempo frío (el 95% de los casos de CO2. Una apnea obstructiva se define como
sucede entre octubre y abril), durante las horas la ausencia de flujo oronasal durante un tiem-
de sueño y, frecuentemente, habiendo pade- po superior al doble de un ciclo respiratorio,
cido un cuadro viral banal los días anteriores. en presencia de actividad muscular continua
Los factores de riesgo más referidos son el dor- torácica y abdominal. Las hipopneas son reduc-
mir en decúbito prono(15), la prematuridad, ciones del flujo oronasal de, al menos, un 50%.
el bajo peso al nacer, la juventud de la madre, En los niños se observan más frecuentemente
la multiparidad, los cuidados prenatales tar- que las apneas y se traducen clínicamente por
díos o ausentes, el abuso de drogas o de taba- la presencia de relevantes esfuerzos ventilato-
co durante el embarazo, la exposición post- rios nocturnos. El número de apneas más el
natal al humo del tabaco y la lactancia artificial. número de hipopneas dividido por las horas
Recientes estudios genéticos sugieren una de sueño se define como el índice de apneas-
potencial relación del SMSL con el gen Krox- hipopneas (IAH). Un índice mayor de 1 para
20, el pro-oncogén Ret, el gen Mash J y el gen las apneas(19) y mayor de 3 para las hipopne-
regulador de la proteína de transporte de la as(16) se considera como anormal, cuando en
serotonina. Estos genes están relacionados con los adultos se estima que el IAH es anormal a
la respuesta ventilatoria y los arousals. El haber partir de 5 o 10. Otra característica es que en
tenido un hermano fallecido de un SMSL los niños son frecuentes las llamadas apneas
aumenta el riesgo de un SMSL hasta cuatro a centrales de transición sueño-vigilia, que no
seis veces. Un ALTE previo incrementa el ries- suelen representar un problema médico si no
go de un SMSL en un 13%, pero el ALTE sólo se acompañan de alteraciones en el intercam-
contribuye al respecto en un 8 al 10%. bio gaseoso o de cambios en el patrón del sue-
ño(16). En la tabla 2 se presentan las caracte-
Síndrome de apneas-hipopneas durante el rísticas diferenciales entre el SAHS de los niños
sueño en los niños y el de los adultos.
– Definición y concepto. El SAHS se define – Epidemiología. A pesar de que se han
por la aparición de episodios repetidos de obs- realizado pocos estudios epidemiológicos en
trucción parcial o completa de la VAS duran- niños y de que la metodología empleada ha
te el sueño, que dan lugar a una alteración de sido, en muchos casos, controvertida (Tabla
la ventilación normal y de los patrones de sue- 3)(20-23), en general se considera que el ronquido
ño(16). El SAHS en los niños no tiene, al con- crónico está presente en el 5 al 12% de los
trario que en los adultos, una predilección por niños y que entre el 1 y el 3% de la población
los varones, sino que muestra una frecuen- infantil es sospechosa de padecer un SAHS.
cia similar en ambos sexos(17,18). Aunque se ha – Factores de riesgo. Los factores de riesgo
descrito en todas las edades, el pico de inci- del SAHS en los niños son múltiples. Así, aun-
dencia se sitúa entre los 2 y los 6 años debido que se ha descrito asociado a la respiración
a que, en este período, las relaciones anató- bucal, las infecciones de la vía aérea superior,
micas del tejido linfático local y de la VAS el fumar pasivamente y la atopia(24,25), la causa
hacen que el calibre de esta última sea menor. más frecuente en la infancia, aunque no la úni-
Los criterios de definición del SAHS infan- ca, es la alteración que supone la obstrucción
til son diferentes a los del adulto (Tabla 1)(19). mecánica debida a la hipertrofia del tejido lin-
En primer lugar, el criterio habitualmente uti- fático del anillo de Waldeyer(26-28). El SAHS en
lizado en el adulto para la definición de una la infancia es, fundamentalmente, un proble-
apnea, como una pausa mayor de 10 segun- ma mecánico. Se trata de un disbalance entre
dos, no es imprescindible. En los niños un los mecanismos de apertura y de colapso de la
período de tiempo menor es capaz de produ- VAS durante el sueño, que puede deberse a alte-
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del gasto energético, lo que se ha asociado a del comportamiento, que pueden llevar a mos-
una sudoración profusa, descrita en estos niños. trar conductas antisociales o que pueden acen-
También se consideran síntomas típicos las tuarse hasta desarrollar un síndrome de défi-
posiciones anormales adoptadas durante el sue- cit de atención-hiperactividad que requiera,
ño, como la hiperextensión de la cabeza, en incluso, un tratamiento psiquiátrico(31). El SAHS
un intento de mantener la VAS permeable, o también se ha relacionado con anomalías neu-
el dormir en posición de decúbito prono con rocognitivas(32).
las rodillas bajo el abdomen. El examen físico realizado durante la vigi-
Otros síntomas nocturnos del SAHS en los lia suele ser normal, lo que a veces puede supo-
niños son la respiración bucal, la enuresis y ner un retraso en el diagnóstico. En todo caso
las cefaleas, que también se han descrito aso- debe llevarse a cabo una cuidadosa explora-
ciadas a otros trastornos del sueño no respi- ción de la VAS, evaluando la competencia de
ratorios, como las parasomnias, el insomnio la ventilación nasal y si existe un patrón de
o la mala higiene del sueño. También se ha respiración bucal. Hay que estimar el tamaño
relacionado el SAHS con alteraciones de la acti- de las adenoides, sobre todo entre los 2 y los
tud y del carácter, como la agresividad o la 6 años, de las amígdalas palatinas, del pala-
hiperactividad, así como con modificaciones dar blando, de la úvula y del área de sección
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Abreviaturas: SaO2 saturación arterial de oxígeno; IC intervalo de confianza; RDI índice de eventos respiratorios.
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de la orofaringe. También hay que observar el el SAHS puede tener en la actividad de la insu-
paladar óseo y estudiar si hay desproporcio- lina(34).
nes en la anatomía craneofacial, que pueden – Métodos diagnósticos. El método diag-
objetivarse como dismorfias faciales. nóstico recomendado es la polisomnografía
Las primeras series publicadas de niños convencional (PSG), realizada en un entorno
con un SAHS incluían casos graves, en los que apropiado y adaptado al niño. Las señales fisio-
las complicaciones cardiovasculares, como la lógicas deben registrarse de modo continuo
hipertensión pulmonar y el cor pulmonale eran durante toda la noche, para ser evaluadas pos-
frecuentes(33). Actualmente, la mayoría de los teriormente (Fig. 2). Es recomendable que la
casos se diagnostican en fases más precoces, PSG incluya también un registro de la presión
por lo que estas complicaciones se ven con parcial de CO2 espirado (PetCO2) o de la PCO2
menor frecuencia. Sin embargo, no es raro transcutánea, para medir mejor la hipoventi-
objetivar un retraso en el desarrollo pónde- lación alveolar. La determinación de la presión
ro-estatural, que puede estar influido por el esofágica, necesaria en algunos casos, puede
mayor consumo de energía, por el aumento considerarse como opcional.
del trabajo respiratorio, por la menor secre- La poligrafía respiratoria (PR) analiza las
ción de hormona del crecimiento, debida a la variables respiratorias, con medidas incruen-
fragmentación del sueño, o por el influjo que tas cualitativas o semicuantitativas, y puede
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No síntomas ni
signos sugestivos PR + vídeo ¿Es candidato
de un SAHS doméstico a una QAA?
Sí No Control clínico
ser una alternativa a la PSG. La PR tiene las 1. Identificar los pacientes con mayor ries-
limitaciones que se derivan de no estudiar los go de padecer un SAHS grave.
parámetros neurofisiológicos. Sin embargo, 2. Evitar una innecesaria cirugía adenoa-
tiene ventajas innegables. Con relación a la migdalar en los pacientes de bajo riesgo.
PSG es más barata, su análisis es más rápido 3. Evaluar qué pacientes tienen el mayor
y se tolera mejor. Su mayor inconveniente está riesgo quirúrgico.
en que se realiza un diagnóstico con menos En la figura 3 se presenta un esquema de
información que la que se obtiene con la PSG aproximación razonable al diagnóstico de un
y con mayor grado de incertidumbre. Por ello niño en el que se sospecha un SAHS.
resulta imprescindible que los técnicos que – Tratamiento. El tratamiento de elección
interpreten estos registros tengan una buena en la mayoría de los casos es la adenoamig-
formación. Las variables clínicas, como el índi- dalectomía (AA), ya que la adenoidectomía tie-
ce de Brouillette, no tienen validez suficiente ne unos resultados claramente inferiores a los
para establecer el diagnóstico de un SAHS(35). de la AA. Numerosos estudios han evidencia-
Sin embargo, el empleo de criterios clínicos, do una mejoría clara de los niños que pade-
junto a una exploración minuciosa de la VAS, cen un SAHS tras la realización de una AA(26-
un vídeo doméstico y una PR con un equipo 28,37-40). De hecho, en los últimos años el
validado, es una buena alternativa para el diag- porcentaje de AA realizado en niños con un
nóstico de certeza en los niños en los que se SAHS se ha incrementado drásticamente(41).
tiene la sospecha clínica de un SAHS. El SAHS constituye una indicación abso-
Una reciente revisión de la Academia Ame- luta de AA. No obstante, las complicaciones
ricana de Pediatría(38) resume cuáles deben ser intraoperatorias y postoperatorias de los niños
los objetivos del diagnóstico en los niños en con un SAHS pueden ser relevantes y deben
los que se sospecha un SAHS: ser conocidas por los anestesistas. Oscilan
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niños. No obstante se ha usado, en ocasiones, das terapéuticas distintas. Es posible que algu-
aisladamente o en conjunción con una AA(39). nos de los niños con un SAHS no diagnosti-
También se ha empleado en los niños afectos cado evolucionen aceptablemente con el desa-
de un síndrome de Down. Sin embargo, inclu- rrollo. También es cierto que varios de los
so en estos niños es aconsejable comenzar con aspectos que deben identificar el SAHS infan-
una AA si existe una hipertrofia adeno-amig- til y su evolución posterior precisan de una
dalar. La traqueotomía resulta hoy en día un mejor definición. Sin embargo, las evidencias
tratamiento excepcional, sólo indicado en los sobre las consecuencias clínicas del SAHS son
niños que tienen un SAHS muy grave, secun- abrumadoras, por lo que la actitud expectan-
dario a malformaciones craneofaciales no sub- te ante un niño con un SAHS relevante no está
sidiarias de tratamiento quirúrgico o en las que justificada. Por otra parte, dada la escasa vali-
éste debe retrasarse en espera de un mayor dez de los índices de sospecha clínica para
desarrollo del niño. También por otras razo- establecer el diagnóstico, ningún niño debe-
nes médicas y cuando la CPAP ha fracasado. ría ser sometido a una AA indicada para
Por último, existen pocos datos sobre la solucionar un SAHS sin que éste haya sido con-
eficacia de las férulas de avance mandibular firmado con una prueba diagnóstica. Desgra-
en los niños, en los que tienen, además, el ciadamente, el número de diagnósticos de
inconveniente de tener que cambiarse de SAHS en niños apenas alcanza un 5 a 10% de
acuerdo con el desarrollo infantil. En los niños la población afectada. Esto se debe a que, por
se ha sugerido que la evitación del ambiente un lado, la mayoría de los pediatras y de los
tabáquico, la polución y los alergenos, así como especialistas en otorrinolaringología infantil
el tratamiento precoz de las rinitis, podría ayu- no han recibido entrenamiento específico en
dar en la prevención y en la obtención de el SAHS y, por otra parte, a que las unidades
mejorías cuando el paciente padece un SAHS. de sueño tienen, en general, aún poca expe-
Asimismo, la pérdida de peso en los niños obe- riencia e infraestructura para estudiar a la
sos también puede considerarse como una población infantil. Todo ello ha condicionan-
alternativa terapéutica. Sin embargo, ninguna do un nivel de infradiagnóstico a todas luces
de estas medidas debe retrasar la indicación inaceptable, de cuya responsabilidad no pode-
de un tratamiento definitivo. Finalmente, la mos sustraernos. Corresponde a los médicos
administración de oxígeno durante el sueño a estar preparados para identificar este proble-
veces se prescribe en los niños con un SAHS, ma y contribuir a la formación de los padres
al objeto de evitar la hipoxemia nocturna. No para su reconocimiento. Sin embargo, es res-
obstante, hay muy pocas indicaciones para ponsabilidad de las autoridades sanitarias el
este tratamiento en estos niños si no se aso- garantizar los instrumentos diagnósticos y tera-
cia alguna otra enfermedad cardiorrespirato- péuticos necesarios para que un diagnóstico
ria. La oxigenoterapia no previene la aparición precoz y correcto evite las potenciales com-
de eventos respiratorios, al menos a nivel del plicaciones de esta enfermedad.
mar, y puede ser responsable de una mayor
hipoventilación alveolar. Por ello, si va a usar- LOS ADOLESCENTES
se oxígeno, debe monitorizarse la PaCO2, para
asegurarse de que el paciente no sufre una El sueño y la respiración en los
hipoventilación durante el sueño. adolescentes
No se conoce la historia natural del SAHS La adolescencia es un período de profun-
infantil, dado que el SAHS en los niños tiene dos cambios físicos, metabólicos, bioquímicos
unas características clínicas propias y dife- y psíquicos. El sueño no es ajeno a estos cam-
rentes de las que se han descrito en los adul- bios. Los adolescentes experimentan modifi-
tos y ya que, además, responde a unas medi- caciones en el control del sueño y en los rit-
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cio del sueño(75), lo que podría abrir nuevas jecimiento y al consumo de fármacos. Por ello,
expectativas en el tratamiento del insomnio de la misma forma que no debe interpretarse
de los ancianos(67). Por otra parte, todos estos como patológico lo que es normal, tampoco
cambios están sujetos a una gran variabilidad debe atribuirse al envejecimiento una enfer-
entre los individuos. Además, las personas medad potencialmente tratable.
mayores reciben la influencia añadida de una
constelación de problemas médicos, como son Trastornos respiratorios durante el sueño
el dolor, la demencia, la depresión, la hiper- en el anciano
tensión arterial, los problemas digestivos y La prevalencia de los TRS en la población
génito-urinarios, etc., que pueden afectar a la anciana es mucho menos conocida que la de
cantidad y a la calidad del sueño. las edades medias, aunque se estima que varía
Otro aspecto difícil de valorar es la somno- entre un 26 y un 85%(76-79). Estas discrepan-
lencia diurna del anciano. Muchos ancianos cias en las cifras son consecuencia de las dife-
hacen varias siestas durante el día. Estas sies- rencias en el tipo y el tamaño de las muestras
tas pueden estar en relación con cambios bio- estudiadas, en la metodología diagnóstica ele-
lógicos o con aspectos sociales derivados de su gida y en los criterios empleados para defi-
tiempo libre no cubierto, con una ausencia de nir el SAHS. A pesar de ello, se evidencia una
motivación y presión social, con la falta de recur- prevalencia muy superior a la encontrada en
sos económicos, con las condiciones climáti- las edades medias de la vida. Nuestro grupo(77)
cas, que inducen a pasar largos períodos de realizó un estudio de prevalencia, mediante
tiempo en el domicilio, etc. Las consecuencias PSG, en la población general anciana entre los
de estas siestas, junto con los cambios fisioló- 71 y los 100 años de edad, analizando a 428
gicos, circadianos y de los patrones de sueño sujetos. Hallamos que un IAH igual o mayor
descritos, todavía favorecen más el acorta- de 5 estaba presente en el 81% de los hom-
miento del sueño nocturno en las personas bres (intervalo de confianza o IC al 95%: 76-
mayores. Por desgracia, este hecho a veces se 86%) y en el 80% de las mujeres (IC 95%: 74-
interpreta como una enfermedad del sueño y 86%) y que la asociación entre un IAH igual o
se llega a la conclusión de que el anciano tiene mayor de 10 y una excesiva somnolencia diur-
insomnio. Debido a que, lamentablemente, en na, como criterio de definición del SAHS, esta-
las facultades de medicina y en nuestro perío- ba presente en el 20% de los hombres (IC
do de formación posterior no hemos recibido 95%: 14-27%) y en el 15% de las mujeres (IC
un entrenamiento adecuado sobre el sueño y 95%: 8-22%). Además, el IAH aumentaba con
sus trastornos, aunque sí se nos ha enseñado la edad y la asociación con una hipertensión
a prescribir medicación, estos ancianos se tra- arterial sistémica era menos evidente que la
tan con hipnóticos con excesiva facilidad. Con que se observa en las edades medias. Por ello
ello, lejos de arreglar un problema puede cre- podría sugerirse que el SAHS detectado en la
arse otro. En realidad, debería ser mucho más población anciana podría tener una diferen-
útil explicar y conocer las características del te morbi-mortalidad que el que aparece en las
sueño en esta edad y que el anciano y sus fami- edades medias.
lias comprendieran las modificaciones fisioló- En España, según los últimos datos censa-
gicas, no necesariamente patológicas, que les, viven 6.500.000 de personas mayores de
acompañan a este período de la vida. 65 años. Si se acepta un IAH igual o mayor
A pesar de estas consideraciones, no debe de 30 como el punto de corte para la existen-
olvidarse que el anciano está sujeto a nume- cia de un riesgo cardiovascular y como indi-
rosas enfermedades que tienen consecuencias cativo para considerar el tratamiento con una
sobre el sueño. Así, además del SAHS, están CPAP y este IAH se aplica a los datos obteni-
todos los problemas médicos asociados al enve- dos en nuestro país(64,77), nos encontramos que
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tenemos entre 975.000 y 2.008.000 ancianos de las observadas en las edades medias de la
que padecen un número “relevante” de apne- vida. Incluso se ha propuesto un modelo rela-
as e hipopneas durante el sueño (IAH ≥ 30) y cionado con la edad y otro dependiente de
que 1.137.000 individuos mayores padecen un la edad(79). El primero tendría un pico de inci-
SAHS subsidiario de tratamiento con una CPAP dencia en torno a los 50 a 55 años y corres-
(IAH ≥ 10 y somnolencia). Además, si se tiene pondería a los pacientes con un SAHS que habi-
en cuenta el progresivo envejecimiento de la tualmente se diagnostican y tratan en las
población, estas cifras aumentarán en las pró- unidades de sueño. El modelo edad-depen-
ximas décadas de forma muy importante. Sin diente ocurriría, fundamentalmente, en las
embargo, el significado clínico del aumento del edades avanzadas y sería visto con menos fre-
número de apneas e hipopneas durante el sue- cuencia en las unidades de sueño, aunque
ño con la edad es incierto(77-87). De hecho, con podría ser detectado en estudios epidemioló-
estas cifras tan elevadas, algunos autores han gicos y podría no tener consecuencias clínicas
sugerido que quizás el SAHS visto en las eda- relevantes. Es decir, los enfermos con apneas
des avanzadas sea diferente, en cuanto a sus e hipopneas durante el sueño identificados en
características y manifestaciones clínicas e, la población anciana podrían ser los “super-
incluso, a su morbi-mortalidad, al observado vivientes” de una población previamente “cri-
en las edades tempranas de la vida. bada” en las edades medias o ser una conse-
He et al.(85) estudiaron 385 pacientes diag- cuencia del propio envejecimiento.
nosticados de SAHS y comprobaron que la Por el contrario, otros autores no aceptan
mortalidad en los no tratados era superior en esta hipótesis y afirman que las evidencias
los menores de 50 años que en los mayores sobre la existencia de dos modelos no son sufi-
de esa edad. Resultados similares han encon- cientes. Berri et al.(87) han estudiado a 28 ancia-
trado Thorpy et al.(82) en su serie de 269 pacien- nos de más de 70 años a los que siguieron
tes con un SAHS. Phillips et al.(84) analizaron, durante un año y hallaron una relación entre
mediante una PSG, a 92 sujetos de edades el IAH y el grado de comorbilidad. Ancoli-Israel
comprendidas entre los 50 y los 80 años y et al.(76) han señalado que entre las mujeres
hallaron que un 15% tenía un IAH igual o ancianas que viven en residencias el IAH es
mayor de 5. Al comparar a estos sujetos con una variable con valor en cuanto a la predic-
los que tenían un IAH menor de 5 no detec- ción de la supervivencia. Bliwise et al.(79) tam-
taron diferencias ni en cuanto al impacto en bién han observado que el IAH constituye una
su rendimiento intelectual, ni en cuanto a su variable predictora de la supervivencia. De for-
estado de alerta durante el día. Tampoco las ma complementaria, las relaciones entre la
evidenciaron utilizando como punto de corte obesidad, el SAHS y la edad son complejas,
un IAH igual o mayor de 10. Mant et a(80) valo- dado que la obesidad aumenta con la edad. Sin
raron por PR a 94 individuos y a 69 controles embargo, Ancoli-Israel et al.(76) no han demos-
de edades que oscilaron entre los 70 y los 85 trado la existencia de una asociación signifi-
años. Se recogieron variables referentes a las cativa entre la edad, el sexo y la gravedad del
enfermedades concomitantes y todos los suje- SAHS en las personas con edades compren-
tos se siguieron durante cuatro años. Ni en didas entre los 65 y los 99 años. Nosotros mis-
el grupo de los pacientes ni en el de los con- mos hemos podido comprobar que el incre-
troles se encontró relación entre la mortalidad mento de la prevalencia del SAHS con la edad,
y el IAH igual o mayor de 15. a partir de los 70 años, aunque existe, es mucho
Por todo ello, algunos autores han plan- menos evidente que el que se produce en las
teado que quizás las características clínicas de edades medias. Además, no se observa una
las apneas e hipopneas durante el sueño vis- diferencia significativa entre hombres y muje-
tas en las edades avanzadas sean diferentes res(77).
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Por tanto, es muy posible que los criterios F, eds. Maturation of brain mechanisms rela-
ted to sleep behavior. New York: Academic
de anormalidad del IAH no sean los mismos Press. 1972. p. 199-228.
a todas las edades. Incluso, es probable que la
2. Louis J, Cannard C, Bastuji H, Challamel MJ.
propia definición y concepto del SAHS varíe Sleep ontogenesis revisited: a longitudinal 24-
con la edad y el sexo. Sin embargo, y a pesar h home polygraphic study on 15 normal
de lo atractivo de estas hipótesis, que señalan infants during the first two years of life. Sleep
la posibilidad de dos modelos diferentes de 1997; 20: 323-33.
SAHS en función de la edad, en los que pue- 3. Hopenbrouvers T, Hodgman J, Arakawa K, Gei-
den influir cambios anatómico-funcionales, del SA, Sterman MB. Sleep and waking states
in infancy normative studies. Sleep 1988; 11:
y a pesar de la mortalidad de los casos más 387-401.
graves en las edades más tempranas, actual-
4. Van der Hal AL, Rodríguez AM, Sargent CW,
mente no existen evidencias concluyentes que Platzker ACG, Keens TG. Hypoxic and hyper-
permitan afirmar que los ancianos con un capnic arousal responses and prediction of
SAHS difieren de los casos de SAHS observa- subsequent apnea in apnea of infancy. Pedia-
dos en las edades medias de la vida. trics 1985; 75: 848-54.
El tratamiento del SAHS se basa en la evi- 5. Davidson Ward SL, Nickerson BG, Van der Hal
tación de los factores de riesgo, como la obe- AL, Rodriguez AM, Jacobs RA, Keens TG.
Absent hypoxic and hypercarbic arousal res-
sidad y el alcohol. La cirugía y las férulas de ponses in children with myelomeningocele
avance mandibular tienen resultados discuti- and apnea. Pediatrics 1986; 78: 44-50.
bles y, en algunos aspectos, controvertidos. 6. Davidson Ward SL, Keens TG. Maturation of
El tratamiento con CPAP es, claramente, el the arousal response. En: Loughlin GN,
método más eficaz. No obstante, en los ancia- Carroll JL, Marcus CL, eds. Sleep and brea-
nos la consecución de una pérdida de peso es thing in children. New York: Marcel Dekker.
2000. p. 79-97.
más difícil que en las edades medias, la ciru-
gía es muy cuestionable y las prótesis de avan- 7. American Sleep Disorders Association. The
atlas task force. EEG arousals: scoring rules
ce mandibular no suelen estar indicadas en and examples. Sleep 1992; 15: 174–84.
las personas mayores, entre otras cosas por 8. McNamara F, Issa FG, Sullivan CE. Arousal pat-
la falta de piezas dentarias en donde susten- tern following central and obstructive brea-
tar la férula. Por ello, la mejor alternativa con- thing abnormalities in infants and children. J
tinúa siendo la CPAP. Sin embargo, es muy Appl Physiol 1996; 81: 2651-7.
posible que la necesidad de este tratamien- 9. Carskadon MA, Hervey K, Dement WC, Gui-
to en las edades avanzadas sea menor que en lleminault C, Simons B, Anders TF. Respira-
tion during sleep in children. West J Med 1978;
las edades medias. Además, los criterios de
128: 477-81.
indicación de una CPAP pueden ser diferen-
10. Rigatto H, Bray JP. Periodic breathing and
tes, aunque esta posibilidad no se ha demos- apnea in preterm infants. Evidence for hypo-
trado. Por todo ello, ante un paciente ancia- ventilation possibly due to central respiratory
no portador de un SAHS, debe individualizarse depression. Pediatrics 1972; 50: 219-28.
la necesidad de tratamiento. Nuestra reco- 11. Rigatto H. Control of breathing during sleep
mendación es que si se trata de un paciente in the fetus and neonate. En: Ferber R, Kryger
sintomático, con una vida activa y razona- M, eds. Principles and practice of sleep medi-
cine in the child. Philadelphia: WB Saunders
blemente independiente, está justificado el
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uso de la CPAP, para luego evaluar sus resul-
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Índice de autores
Alonso Álvarez, M.L. Disdier Vicente, C.
Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño. Unidad de Neumología. Hospital San Pedro de
Sección de Neumología. Hospital General Yagüe. Alcántara. Cáceres
Burgos
Durán Cantolla, J.
Alonso Fernández, A. Unidad de Sueño. Sección de Neumología. Hospital
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Txagorritxu. Vitoria
Universidad Autónoma. Madrid
García Río, F.
Álvarez-Sala Walther, J.L. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz.
Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Autónoma. Madrid
Universidad Complutense. Madrid
González Mangado, N.
Arias Palomares, M.A. Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma. Madrid
Universidad Autónoma. Madrid
González Martínez, M.
Barbé Illa, F.
Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño.
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Son Sección de Neumología. Hospital General Yagüe.
Dureta. IUNICS. Palma de Mallorca Burgos
213
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Terán Santos, J.
Rubio Aramendi, R.
Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño.
Unidad de Sueño. Sección de Neumología. Hospital Sección de Neumología. Hospital General Yagüe.
Txagorritxu. Vitoria Burgos
214
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Índice de materias
Abuso de drogas, 195 Arousals, 19, 48, 50, 66, 87-90, 93, 96, 97,
108, 110, 113, 114, 119, 120
Accidente
autonómicos, 119
de tráfico, 114, 118, 161, 168-170, 178
Arritmias cardíacas, 87, 88, 94, 95
cerebrovasculares, 25, 26, 30, 31, 91, 161,
166, 167, 177 Arteriosclerosis, 87, 94, 98
isquémico transitorio, 98, 167 Asma, 49, 126, 128-130
Acetazolamida, 65, 69, 177 nocturna, 129
Ácido gamma-aminobutírico, 17 Ataxia de Friedreich, 134
Acidosis, 127 Atrofia muscular escápulo-humeral, 134
Atrofia muscular espinal distal, 134
Acromegalia, 73, 83, 84
Atropina, 68, 129
ACTH, 73, 74, 77
AutoCPAP, 180
Actigrafía, 118, 119
Autólisis, 66
Adenoamigdalectomía, 177, 200
Avance maxilomandibular, 177
Adenoidectomía, 95, 200
Adenoides, 35, 197
Adolescencia, 73, 75, 189, 202-204
Adrenalina, 17, 36, 129
Alcalosis metabólica, 59, 62, 66 Bandas toraco-abdominales, 69
Aldosterona, 19 Barorreceptores, 87-90, 100
Almitrina,69 Benzodiacepinas, 65
ALTE, 194, 195 BiPAP, 175, 177, 179, 180
Altitud, 68 BMI, 81, 91, 149, 155, 164
Amígdala Bomba torácica, 51
lingual, 35 Bradiarritmias, 95
Palatinas, 35, 47, 197 Bradicardia, 19, 68, 194
Ancianos, 79, 189, 190, 205-208
Anhídrido carbónico, 51, 59, 60, 62, 68, 88,
123, 133, 135, 139, 179, 193
Anillo de Waldeyer, 195 Calidad
Antidepresivos tricíclicos, 66, 69 de vida, 25, 31, 33, 63, 69, 126, 128, 144,
APAP, 175, 184 161, 163, 197, 205
Apnea del sueño, 27, 33, 125, 126, 129, 139, 178,
central del sueño, 59, 60, 66-68 206
centrales, 51, 59-62, 66, 67-69, 95, 98, 99- Cama basculante, 142
101, 109, 166, 167, 192, 195 Capacidad
del lactante, 194 Pulmonar total (TLC), 50, 138
obstructiva, 51, 59, 62, 67, 69, 87, 89, 92, residual funcional, 21, 99, 100, 133,
95-98, 137, 139, 142, 167, 192 136,192
215
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vital forzada, 63, 65, 125, 144, 145 Decúbito lateral, 33, 177
Caquectina, 151 Deficiencia de maltasa ácida, 68
Cardiopatía isquémica, 25, 26, 30, 31, 87, Deglución, 45, 46, 201
91, 93, 94, 97, 111, 161, 166, 167, 175, Desaturación nocturna, 63, 125, 127, 144,
177 184
Cataplejía, 115 Desaturaciones
Catecolaminas, 94, 129, 152 de la oxihemoglobina, 22, 67
Cefalea matutina, 31, 66, 67, 137, 139, 145 de oxígeno, 49, 93, 123, 126, 136, 137,
Cianosis, 62, 64, 194 142, 201
Ciclo Despertares
de sueño, 77, 136, 205 nocturnos, 67, 128
sueño-vigilia, 74, 76, 77, 79, 109, 119, 190, transitorios, 108, 176, 190
195 Diabetes mellitus, 30, 31, 87, 93
Cifoescoliosis, 65, 66, 135 Diafragma, 16, 18, 22, 45, 48, 49, 51, 52, 55,
Cinturón neumático, 142 61, 64, 124, 135-138, 142
Cirugía Dilatadores nasales, 25, 33, 34
del ronquido, 34 Disfunción endotelial, 164
faríngea, 35 Disgeusia, 39
nasal, 177 Disnea, 62, 66, 128, 137, 145
Citocinas, 20, 149-157 Dispositivos orales, 38, 177
Complejos K, 16, 88, 190 Disregulación térmica, 19
Conducción, 51, 95, 108, 113, 117, 118, 120, Distrofia
168 miotónica, 68
Consumo de alcohol, 28, 91, 168, 180 de Steinert, 134
Control de la respiración, 50, 51, 81, 88, 126, musculares, 134
130, 192 de Duchenne, 61
Cor pulmonale, 62, 67, 65, 92, 199 Diuresis, 19
Cortisol, 19, 74, 75, 78, 79, 128, 129
COWAT, 178
CPAP, 9, 27, 38, 55, 65, 69, 73, 82, 87, 90- E dad avanzada, 166, 205
95, 97, 98, 100, 101, 107, 108, 111, 117, Edad pediátrica, 35, 190
140, 142, 154, 163-165, 167, 168, 169, 170, Edades extremas, 189
175-182, 201, 202, 204, 206-208
Eje hipotálamo-hipofisario, 73, 76, 77
automáticas, 27, 181, 182 ELA, 145
inteligentes, 180 Encefalitis, 63, 68, 99
simulada, 165 Endotelina-1, 90
Crecimiento infantil, 83 Endurance, 138
Cronobiología, 189 Enfermedad (es)
Cuerpo carotídeo, 90, 100 cerebrovascular, 30, 63, 87, 97, 98, 161,
Curva flujo-volumen, 138 167, 170, 175
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Hiperpnea, 51, 98 Hipoxemia, 20, 48, 51, 61, 62, 64, 65, 68, 79,
Hiperreactividad bronquial, 129 84, 90, 92-97, 100, 123-126, 128, 130, 133,
Hipersomnia 135-137, 179, 196
diurna, 25, 31, 107, 170 crónica, 63
idiopática, 109 nocturna, 124, 126, 202
postraumática, 109 Histograma,16
recurrente, 109 Homocisteinemia,156
Hipersomnolencia, 64, 144 Hormona (s)
Hipertensión adrenocorticotropa (ACTH), 73, 74
arterial,19, 25, 26, 29, 30, 31, 63, 87, 88, antidiurética, 74
90, 92, 156, 161, 163, 164, 175, 178, 206 del crecimiento, 20, 73, 75, 78, 82, 83, 152,
gravídica, 31 199
pulmonar, 92, 125 estimulante de los folículos ováricos, 74
pulmonar, 87, 94, 126, 127, 139, 199 hipotalámica liberadora de GH, 82
Hipertrofia luteinizante, 74
amigdalar, 29, 35, 53 luteotropa, 82
ventricular izquierda, 88, 95 somatotropa, 84
Hiperventilación, 61, 100 tiroestimulante (TSH), 20, 73, 74
alveolar, 138 tiroideas,73, 81
Hipnograma, 68 HTA, 91, 98, 164-167, 170
Hipocapnia, 51, 100 Husos de sueño, 16
Hipocretina, 17, 18
Hipofaringe, 35, 46, 48, 54
Hipófisis, 72-74
Hipogonadismo, 81, 82 IAH, 80, 84, 91, 92, 93, 97, 98, 108, 111, 112,
Hipopnea, 20, 21, 27, 29, 45, 48, 52, 61, 63, 113, 115, 155, 157, 161-170, 176-179, 182,
65, 68, 69, 80, 82, 87-89, 90, 91, 93, 98-100, 195, 201, 204, 206-208
107-109, 111, 113, 114, 117, 120, 126, 130, Ictus, 98
137, 149, 155, 157, 161-164, 167-169, 175, IFN, 150, 151, 153, 154
176, 179-184, 190, 195-199, 200, 201, 207 IL-1, 151, 150, 152-154, 156
Hipotálamo, 14, 17, 18, 73, 74, 76, 77, 79, 82, IL-6, 111, 149, 151-156
151, 191 Impulso ventilatorio, 50, 51, 61, 66, 90, 136,
Hipotiroidismo, 73, 80, 81 138, 139, 196
Hipoventilación Índice de
alveolar, 59, 61, 66, 92, 109, 124, 133, 136, apnea e hipopnea, 29
137, 139, 140, 141, 144, 145 brouillette, 200
primaria, 62, 67, 139 desaturación, 84
secundaria, 62, 63 despertares, 126
no obstructiva,196 masa corporal, 28, 29, 30, 32, 54, 81, 91,
obstructiva, 196 149, 155, 157, 164
restrictiva, 196 Ineficacia de la tos, 137
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Progestágenos, 80 Respiración
Progesterona, 65, 69, 80, 162 bucal, 34, 50, 195, 197
Prolactina, 20, 73, 75, 76 de Cheyne-Stokes, 13, 59, 60, 68, 98-101,
Prostaglandina D2, 14 167
Proteína periódica, 59, 61, 67, 69, 87, 98-100, 166,
C reactiva, 152, 156, 157 193, 194
sérica del amiloide A, 156 Retenedores de la lengua, 38, 177
Prótesis de avance mandibular, 177, 204, 208 Retrognatia, 54
PSG, 110, 111, 113-117, 139, 140, 199, 200, Riesgo cardiovascular, 164, 149, 150, 156,
201, 204, 206 157, 161, 164, 166, 167, 197, 206
PTT, 114, 119, 120 Ritmo (s)
Pulmón de acero, 140, 142 circadiano, 19, 73, 74, 76, 115, 119, 128-
Pulsioximetrías nocturnas, 127 130, 154, 205
Pupilografía, 117 ultradiano, 190
infradianos, 76
Roncadores
apneicos, 26
Quimiorreceptores, 20, 49, 60, 61, 65, 66, habituales, 26, 28, 29, 111
87, 90, 100, 135, 165, 193 ocasionales, 26, 28
Quimiorreflejos, 61 simples, 26, 31, 38
Roncopatía crónica, 26, 32, 34, 35
Ronquido
nasal, 27
Radicales libres, 90, 94, 149 ocasional, 28, 29
Radiofrecuencia, 25, 39
Rapid eyes movement, 136
Reflejo
de Hering-Breuer, 61 SAHOS, 63, 65-68, 87, 88, 90-98, 107, 108,
tusígeno, 137 110, 111, 113-119, 123, 126, 139, 140
Reflejos cardiovasculares, 53 SAOS, 27, 30-32, 34, 35, 38, 45-50, 52-55, 73,
Reflujo gastroesofágico, 31, 61, 67, 130, 142 76, 80-84
Región retropalatina, 46, 47 Saturación
Rendimiento escolar, 197 arterial de oxígeno, 64, 92, 93, 95, 193, 198
RERA, 113, 114, 119, 120, 176 de la oxihemoglobina, 68, 179
Resección parcial del paladar, 35, 36 de oxígeno, 29, 65, 80, 84, 93, 108, 124,
Resistencia (s), 125, 130, 137, 139, 140, 176, 199
al flujo aéreo, 25, 26, 49, 51, 123, 129 nocturna de oxígeno, 91, 97, 125
de la vía aérea superior, 20, 21, 31, 136, Serotonina, 17, 76, 177, 195
181 SF-36, 163
faríngeas, 48 Sham-CPAP, 165
Resistor de Starling, 52, 55 Siestas, 115, 190, 194, 206
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