Conduite à tenir en urgence devant un traumatisme maxillofacial

Rémi Lockhart : Chef de clinique-assistant, service de stomatologie et prothèse

maxillofaciale
Jacques-Charles Bertrand : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef du
service de stomatologie et prothèse maxillofaciale
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex
13 France

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Introduction

La traumatologie maxillofaciale est d'une grande diversité tant en ce qui concerne les tableaux
cliniques que les étiologies. La traumatologie osseuse du massif facial et de la mandibule peut
être associée :

• à une atteinte de la voûte et de l'étage antérieur de la base du crâne ;

• à des traumatismes dentaires et alvéolodentaires fréquents ;
• à des lésions des parties molles (revêtements cutané et muqueux, muscles, vaisseaux,
nerfs sensitifs ou moteurs, glandes salivaires et leurs canaux excréteurs) ;
• mais aussi des organes nobles normalement protégés tels les globes oculaires et leurs
annexes ou le cerveau et ses enveloppes.

Les principales étiologies rencontrées sont constituées :

• des accidents de la voie publique dus aux véhicules automobiles et aux deux-roues
malgré les mesures de sécurité préconisées (port de la ceinture de sécurité, limitation
de vitesse, port du casque, sobriété) ;
• des accidents du travail et à ceux consécutifs à la civilisation des loisirs ;
• des agressions qui représentent une étiologie le plus souvent urbaine ;
• heureusement beaucoup plus rares sont les grands traumatismes dus aux
défenestrations et aux tentatives d'autolyse par arme à feu...

La conduite à tenir en urgence en traumatologie maxillofaciale doit, pour des raisons

pratiques et de clarté, être décomposée en plusieurs stades.

• Attitude sur les lieux de l'accident regroupant un certain nombre de gestes d'extrême
ou de première urgence devant idéalement être connus de tous, médecins ou
secouristes.
• Evacuation du blessé incluant sa mise en condition de transport et son transfert dans
un centre hospitalier.
• Accueil en milieu hospitalier (bilan des lésions, gestes de deuxième urgence) faisant
appel à la compétence de l'ensemblede l'équipe d'urgence (anesthésiste-réanimateur,
radiologue, chirurgien maxillofacial, autres chirurgiens spécialisés).
 • Le stade des réparations maxillofaciales primaires intéresse plus particulièrement le
chirurgien maxillofacial, bien que ce dernier puisse avoir besoin des compétences des
neurochirurgiens ou des ophtalmologistes. Afin d'éviter la constitution de séquelles
nombreuses, et plus ou moins invalidantes (esthétiques, fonctionnelles, sensorielles,
sensitives, infectieuses et psychologiques), la prise en charge de ces traumatisés doit
être effectuée par des praticiens particulièrement compétents.
• Les problèmes posés par la réparation secondaire (correction des séquelles) ne seront
pas abordés dans ce chapitre. Ils intéressent différentes spécialités chirurgicales mais
peuvent aussi faire appel à certaines solutions offertes par la prothèse maxillofaciale.

L'intérêt d'un soutien psychologique n'est pas à négliger quand des séquelles disgracieuses
existent en raison de leurs préjudices socioprofessionnels notamment.

Toutes les formes anatomocliniques des traumatismes maxillofaciaux et les conduites à tenir
s'y rapportant ne peuvent pas être détaillées en raison de leur grande diversité. Après les
généralités concernant la prise en charge de ces patients, les principaux tableaux cliniques
seront exposés. Pour de plus grandes précisions, le lecteur intéressé peut se reporter aux
différents chapitres de la traumatologie maxillofaciale (fractures mandibulaires, de l'orbite,
centrofaciales, occlusofaciales, de l'étage antérieur de la base du crâne) dans l'Encyclopédie
médico-chirurgicale de stomatologie.

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Prise en charge des traumatisés de la face

Conduite à tenir sur les lieux de l'accident

Les problèmes qui se posent sur les lieux même de l'accident sont de deux ordres différents :

• prise en charge de l'extrême urgence : sauver la vie du blessé qui peut être menacée
par le traumatisme maxillofacial lui-même responsable d'une détresse respiratoire ou
plus rarement circulatoire ;
• établir un rapide bilan afin de déterminer la gravité et la place du traumatisme facial
dans le contexte d'un polytraumatisme.

Idéalement, la prise en charge rapide des grands polytraumatisés est assurée par des équipes
médicales d'urgence (service d'aide médicale urgente [SAMU], pompiers) qui disposent du
matériel permettant, sur les lieux même du ramassage, la réanimation et l'intubation des
patients. Mais certains gestes d'extrême urgence doivent parfois être effectués avant l'arrivée
de ces secours.

Même si le traumatisme maxillofacial, du fait de son aspect spectaculaire, occupe le devant de

la scène, il faut savoir rechercher des lésions associées. Celles-ci, bien plus souvent que le
traumatisme facial lui-même, peuvent mettre en jeu le pronostic vital en induisant des
détresses respiratoires ou circulatoires.
Détresses respiratoires (fig 1 et 2)

Les détresses respiratoires dans les traumatismes maxillofaciaux sont la conséquence

d'obstructions des voies aériennes supérieures chez un blessé ayant presque toujours des
fonctions réflexes diminuées ou abolies (inconscient ou fortement obnubilé). Divers corps
étrangers (appareil dentaire fracturé, dents, fragments osseux, caillots, vomissements)
peuvent, chez un tel blessé ayant perdu ses réflexes de toux, induire des phénomènes
asphyxiques. En tout premier lieu, le sauveteur doit désencombrer au doigt la cavité buccale
de ces corps étrangers.

Dans les fractures mandibulaires parasymphysaires bilatérales ou les fracas antérieurs, le

haubanage vers l'avant des muscles de la langue n'est plus assuré et, en décubitus dorsal, la
bascule linguale obstrue la filière pharyngée. Une traction sur la langue (par l'intermédiaire
d'une compresse, d'un fil transfixiant la pointe ou d'une pince) permet de libérer les voies
aériennes supérieures. Dès que possible ce dispositif est remplacé par la mise en place d'une
canule de Mayo ou d'un tube nasopharyngien. L'intubation naso- ou orotrachéale va,
lorsqu'elle est réalisable, se substituer au plus vite à ces moyens de fortune et permettre
d'éviter une trachéotomie « à la volée ». Dans quelques cas exceptionnels (corps étrangers
impossibles à désenclaver, oedème important), seule la trachéotomie permet de redonner une
fonction ventilatoire correcte.

En l'absence de lésions du rachis cervical, le blessé doit, si possible, être mis en position
latérale de sécurité. Cette position permet de cracher et vomir librement et évite l'obstruction
pharyngée par la chute de la langue.

Détresses circulatoires

Les détresses circulatoires sont rares dans les traumatismes maxillofaciaux isolés. Cependant,
certains gros traumatismes faciaux (balistiques, défenestration) peuvent être responsables de
pertes sanguines importantes.

Ces détresses circulatoires imposent d'une part la compensation des pertes sanguines grâce à
des solutés de remplissage administrés par une ou des voies veineuses de bon calibre, et
d'autre part le traitement à visée hémostatique des hémorragies. Celles-ci sont extériorisées
par la cavité buccale, les fosses nasales (épistaxis antérieur et postérieur) et/ou des plaies. Sur
les lieux de l'accident, le traitement des hémorragies abondantes est limité au tamponnement
des fosses nasales et/ou de la cavité buccale et à la compression manuelle ou par pansement.
Cette hémostase sera complétée ou refaite dans de meilleures conditions à l'hôpital. Le
tamponnement antérieur des fosses nasales est habituellement assuré par l'intermédiaire de
mèches grasses ou hémostatiques, le tamponnement postérieur par un packing ou des sondes à
ballonnets gonflées et bloquées au niveau des choanes. Le tamponnement de la cavité buccale,
surtout s'il est associé à un tamponnement des fosses nasales, ne peut être effectué que chez
un malade intubé ou trachéotomisé.

Evacuation du blessé, mise en condition de transport

En cas de grave traumatisme facial, le blessé doit, après que les gestes d'urgence
indispensables aient été pratiqués, être mis en condition de transport. Son transfert doit être
effectué dans un centre hospitalier disposant du plateau technique permettant une prise en
charge globale.

La nature du service d'accueil dépend du bilan lésionnel et de la hiérarchisation des soins en

fonction de leur degré d'urgence. Il importe de savoir s'il s'agit d'un traumatisme
maxillofacial, isolé ne présentant pas de caractère d'urgence, ou associé à des lésions
ophtalmologiques, viscérales, thoraciques, orthopédiques ou neurochirurgicales justifiant
alors une prise en charge multidisciplinaire.

En règle générale, il faut se souvenir que, quel que soit l'aspect spectaculaire des lésions
faciales, le traitement des lésions associées a souvent priorité sur le traitement maxillofacial
qui peut être différé de quelques heures, voire quelques jours.

Prise en charge hospitalière

Arrivé à l'hôpital, le blessé est pris en charge, soit par le seul chirurgien maxillofacial en cas
de lésions purement localisées à la face, ce qui est heureusement la grande majorité des cas,
soit par l'équipe de réanimation chirurgicale en collaboration avec le chirurgien maxillofacial,
lorsqu'il s'agit d'un grand traumatisme facial. Il convient, dans ce cas, de vérifier et
éventuellement parfaire les gestes pratiqués en première urgence avec des moyens
obligatoirement limités.

L'interrogatoire du blessé ou de son entourage renseigne sur ses antécédents

médicochirurgicaux, les traitements en cours ou déjà effectués et, plus particulièrement au
niveau facial, sur les antécédents traumatiques, malformatifs et dentaires (traitement
orthodontique, prothèses...). La nature et les circonstances de survenue du traumatisme ainsi
que l'état de conscience du blessé après le traumatisme (notion de perte de connaissance
initiale) doivent être précisés.

Chez nombre de patients, le traumatisme facial est associé à un traumatisme crânien (TC). Un
examen neurologique rapide doit permettre de différencier d'emblée le TC simple du TC
grave ou surtout qui s'aggrave progressivement. Le TC simple avec perte de connaissance
initiale et/ou fracture du crâne sans complications intracrâniennes immédiates impose une
surveillance classique de 48 heures. L'apparition de signes d'aggravation devant faire redouter
une complication intracrânienne (obnubilation, agitation, désorientation, céphalées intenses,
vomissements, mydriase aréactive, signes neurologiques déficitaires de localisation...) impose
la réalisation d'un examen tomodensitométrique (TDM) cérébral en urgence et un avis
neurochirurgical.

Le plus souvent l'état du patient permet d'effectuer le bilan clinique dans les locaux de
consultation d'urgence. Certains traumatismes délabrants (traumatisme balistique) doivent être
explorés au bloc opératoire sous anesthésie générale en raison des risques d'aggravation
brutale de leur état ou de reprise de l'hémorragie lors de la levée des pansements.

Un bilan biologique standard est prélevé avant toute intervention urgente. Les sérologies VIH
(virus de l'immunodéficience humaine) ne sont pas systématiques et ne peuvent être prélevées
qu'avec l'accord du patient s'il est conscient. Le contrôle de l'état de la vaccination
antitétanique est impératif en cas de plaie, des gammaglobulines spécifiques et
éventuellement une revaccination sont parfois nécessaires.

La prescription d'une antibiothérapie à large spectre est impérative en cas de méchage des
fosses nasales, surtout s'il existe un doute sur une rhinorrhée cérébrospinale associée, pour
toutes fractures ouvertes et toutes plaies souillées. En cas de morsure animale, il est
indispensable de prescrire une antibiothérapie adaptée et de s'assurer de l'absence de
contamination rabique.

La sédation des douleurs est obtenue par l'administration d'antalgiques systématiques.

Un complément d'hémostase doit être effectué si besoin. Les plaies doivent être suturées sous
anesthésie locale ou générale en fonction de leur importance. Les plaies du scalp peuvent être
très hémorragiques et doivent être fermées même si l'on suspecte une fracture du crâne sous-
jacente.

Le traitement des hémorragies cervicales abondantes par plaies vasculaires ne peut être fait
qu'au bloc opératoire par un contrôle des axes vasculaires obtenu grâce à une large
cervicotomie. Certaines hémorragies non taries ou récidivantes après traitement peuvent
actuellement bénéficier d'embolisations sélectives grâce aux techniques de radiologie
interventionnelle vasculaire. Quand elles sont réalisables, ces embolisations sont préférables
aux ligatures uni- ou bilatérales des carotides externes.

Les indications de trachéotomie sont larges chez les grands blessés pouvant nécessiter une
sédation et une ventilation prolongées pour des raisons neurologiques, thoraciques (volet
costal, pneumothorax...) ou en rapport avec l'étendue des lésions cervicales ou faciales.

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Bilan lésionnel maxillofacial : généralités

Le bilan lésionnel comporte un examen clinique soigneux du massif facial et un bilan

d'imagerie. De la qualité de ce bilan dépend la précision du certificat médical initial descriptif
qui est à rédiger avec la plus grande précision. C'est une pièce médicolégale qui préserve au
maximum les droits du patient en vue des réparations ultérieures.

Bilan clinique

Il doit si possible être réalisé précocement pour ne pas être gêné par l'oedème et les
hématomes qui peuvent masquer les déformations sous-jacentes et au maximum donner au
patient un « faciès lunaire » (fig 3). Cet examen doit être précis, méthodique, fait dans de
bonnes conditions d'éclairage, avec des abaisse-langue et des gants d'examen.
Inspection exobuccale

La face étant symétrique, une inspection de face, des deux profils et de haut en bas recherche
une asymétrie témoignant d'un déplacement osseux sous-jacent (effacement d'une pommette,
déviation nasale, recul du massif facial...). Dans ces déformations, la participation des
oedèmes et des hématomes doit être prise en compte.

Les caractéristiques des plaies cutanées sont précisées (fig 4) : localisation, rapport avec, le
nerf facial, le canal de sténon ou les voies lacrymales, taille, aspect (linéaire, en étoile,
contusion, nécrotique, corps étrangers, perte de substance...).

Inspection endobuccale

Elle peut être difficile à cause des douleurs responsables d'un trismus réflexe. Le bilan
dentaire doit être précis en raison du préjudice esthétique, fonctionnel et financier qu'il peut
comporter. L'inspection apprécie le caractère récent ou ancien des délabrements, fractures et
pertes dentaires, ainsi que l'état des dents restantes et des prothèses fixées ou mobiles qui
peuvent être fracturées. La palpation recherche une mobilité dentaire ou alvéolodentaire. Les
tests de vitalité sont, si possible, effectués pour toutes les dents traumatisées et celles situées
de part et d'autre d'une fracture mandibulaire. Des prothèses, même fracturées, doivent être
récupérées, pour obtenir des renseignements sur l'articulé dentaire du patient.

Des modifications de l'articulé dentaire (béance, contact prématuré, faux prognathisme,

déviation du point interincisif...) sont observables dans les fractures déplacées des bases
osseuses (mandibule et maxillaire). La cinétique mandibulaire (ouverture et fermeture
buccale, diductions droite et gauche, propulsion) est étudiée, renseignant sur le
fonctionnement des articulations temporomandibulaires (ATM) et des muscles masticateurs.
Au cours du mouvement, on peut noter l'apparition de diastèmes au niveau d'un trait de
fracture, d'une occlusion en deux temps, voire impossible ou d'une mobilité du massif facial.
Là encore, les hématomes, ecchymoses et plaies muqueuses seront notés.

Palpation méthodique, exo- et endobuccale

Elle explore de manière symétrique l'ensemble du massif facial et de la mandibule. Cet

examen doit être doux car il est douloureux. On retrouve au niveau des traits de fracture :
douleur exquise, saillie osseuse, dépression en marche d'escalier, mobilité du foyer. La
recherche d'une disjonction craniofaciale dans le sens antéropostérieur et transversal se fait en
essayant de mobiliser de la main endobuccale le plateau maxillopalatin. Le siège de la
disjonction est précisé par la main exobuccale palpant les foyers de fractures ainsi mobilisés
(racine du nez, sutures frontomalaires, margelles orbitaires, cintres maxillomalaires).

La sensibilité faciale faisant intervenir les trois branches de division du nerf trijumeau est
contrôlée.
Examen ophtalmologique

Il est réalisable par tous et recherche principalement des lésions justifiant une prise en charge
en urgence, tels une plaie du globe ou des signes de section physiologique du nerf optique (cf
infra). L'examen peut être rendu difficile par l'occlusion palpébrale (oedèmes, hématomes,
emphysème sous-cutané. sécrétions) et il ne faut pas hésiter à forcer l'ouverture palpébrale
pour rechercher une baisse de l'acuité visuelle, voire une cécité, une anomalie pupillaire par
l'étude des réflexes photomoteurs, une anomalie du tonus, de position (énophtalmie,
exophtalmie, abaissement...) et de mobilité des globes oculaires (diplopie). Une atteinte des
voies lacrymales est à explorer devant tout larmoiement (épiphora). Le recours à
l'ophtalmologiste en urgence est toujours nécessaire lorsque ce bilan laisse planer un doute sur
l'intégrité de la fonction visuelle du sujet. En l'absence d'urgences ophtalmologiques, un bilan
complet sera effectué ultérieurement sur un patient devenu examinable (disparition des
oedèmes, coopération du sujet). En cas de diplopie persistante, celle-ci sera objectivée par un
test de Lancaster.

Examen du nez et des fosses nasales

Il apprécie la ventilation nasale et la rhinoscopie antérieure, réalisée après mouchage des

caillots et rétraction muqueuse par la Xylocaïne® 5 % à la naphazoline, recherche une
déviation septale, un hématome de cloison à évacuer ou l'origine d'un épistaxis. L'existence
d'une anosmie est quasi constante en cas d'obstruction nasale bilatérale et ne signifie pas
obligatoirement une lésion de la lame criblée de l'ethmoïde. Tout écoulement de liquide clair
ou teinté de sang par le nez fait suspecter une fuite de liquide céphalorachidien (LCR) due à
une brèche ostéoméningée. Celle-ci peut être objectivée par le recueil du liquide, aidé par des
manoeuvres de posture (prière mahométane) et confirmée par la mesure de sa teneur en
glucose.

Examen otologique

Il recherche un déficit auditif (hypoacousie ou surdité à confirmer ultérieurement par un

audiogramme), un écoulement sanglant (otorragie) ou de LCR, une lésion du conduit auditif
externe ou du tympan par l'otoscopie, un syndrome vestibulaire périphérique.

Examen neurologique

L'examen neurologique de toutes les paires crâniennes, complète cet examen.

Bilan radiologique

Il est orienté par l'examen clinique, et vient confirmer ou infirmer le diagnostic de fracture.

Les clichés standards de débrouillage doivent être réalisables par tout manipulateur même non
spécialisé en radiologie maxillofaciale. Cependant, certaines incidences nécessitant des
installations particulières (panoramique dentaire, téléradiographie) ou la mobilisation du sujet
(patient assis pour le panoramique), sont irréalisables en urgence chez des polytraumatisés
intransportables ou inconscients. En cas de traumatisme du rachis cervical associé, l'intégrité
clinique et radiologique de celui-ci devra être vérifiée avant toute mobilisation de la tête
indispensable à la réalisation de certaines incidences.

Peu de clichés bien indiqués et de bonne qualité valent mieux qu'une multitude d'incidences et
de coupes tomographiques réalisées en urgence.

• La tomodensitométrie, systématique en cas de lésion cérébroméningée, est

indispensable en traumatologie maxillofaciale pour explorer les fractures
centrofaciales, basicrâniennes et les fracas complexes. Les incidences axiales, toujours
réalisables en urgence, même chez un polytraumatisé inconscient, doivent si possible
(intégrité du rachis cervical) être complétées par des incidences coronales afin
d'explorer les déplacements dans deux plans de l'espace. En cas d'impossibilité
d'effectuer des incidences coronales, des reconstructions dans ce plan obtenues à partir
de coupes axiales permettent d'obtenir des images satisfaisantes. Les reconstructions
tridimensionnelles, aussi spectaculaires soient-elles, donnent en général de moins bons
renseignements que l'étude en coupes axiales et coronales.

Une étude particulière des canaux et nerfs optiques est demandée en urgence en cas de signes
de compression du nerf optique.

• L'imagerie par résonance magnétique en traumatologie maxillofaciale est de peu

d'intérêt pour l'étude des structures osseuses. Les tomographies ont été supplantées par
le scanner et sont devenues, le plus souvent, inutiles.

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Principaux tableaux cliniques et conduite à tenir

Fractures mandibulaires (fig 2, 5 et 6)

Généralités

La mandibule, appendue à la base du crâne (os temporal) par l'intermédiaire des ATM
constitue le squelette de l'étage inférieur de la face. Elle est animée par des muscles
masticateurs puissants permettant des mouvements dans les trois plans de l'espace (ouverture-
fermeture, diductions, propulsion) et permet de mettre en contact les arcades mandibulaire et
maxillaire. Les fractures mandibulaires représentent environ 50 % des fractures faciales et
réalisent des formes anatomocliniques très variées. Les mécanismes aboutissant à une fracture
peuvent être : directs, entraînant une fracture au point d'impact ; indirects, responsable d'une
fracture à distance du point d'impact ; ou mixtes. Sont à mettre à part les fractures
comminutives, avec ou sans perte de substance, des traumatismes très violents et des
traumatismes balistiques. La rupture de l'équilibre des forces musculaires s'exerçant sur la
mandibule ainsi que le nombre et l'orientation des traits de fracture expliquent le déplacement
des fragments osseux.

On distingue les fractures de la portion dentée (corps mandibulaire) des fractures des portions
non dentées (branches montantes, col condyliens et condyles, apophyses coronoïdes). Toutes
les fractures déplacées (à l'exception des coronés) entraînent un trouble de l'articulé dentaire
et peuvent, quand elles croisent le trajet du canal mandibulaire, se compliquer d'un trouble
sensitif dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur. Il peut s'agir de fractures unifocales,
bifocales (certaines associations sont fréquentes : fracture parasymphysaire et fracture du col
du condyle controlatéral), trifocales ou comminutives avec ou sans perte de substance osseuse
ou des parties molles. Les traits passant par la portion dentée s'accompagnent fréquemment
d'une déchirure ou d'une désinsertion de la fibromuqueuse au collet des dents et mettent en
contact l'os avec le milieu buccal septique.

Le diagnostic clinique souvent évident sera complété d'un bilan radiographique. En pratique,
deux incidences dans des plans différents suffisent pour dénombrer et apprécier le
déplacement des fragments. Ces deux incidences sont le panoramique dentaire (ou
orthopantomogramme) et l'incidence de face basse. Le panoramique, pas toujours réalisable
en urgence, reste irremplaçable en donnant une vue d'ensemble de la mandibule et des arcades
dentaires. L'incidence de face basse, réalisée si possible en bouche ouverte, explore la partie
postérieure des branches horizontales, les angles, les branches montantes et les condyles mais
la région symphysaire est mal étudiée en raison des superpositions avec le rachis cervical. En
l'absence du panoramique, les incidences « mandibules défilées » peuvent être utiles. Seul le
scanner en coupes axiales et coronales permet, chez des malades intransportables, une étude
de la mandibule et particulièrement des ATM, au besoin grâce à des reconstructions en trois
dimensions.

Traitement

Les buts du traitement des fractures de la mandibule sont multiples et consistent à rétablir,
l'articulé dentaire habituel du sujet, la fonction masticatoire et l'esthétique de la partie
inférieure du visage. Toutes les modalités thérapeutiques actuelles ne peuvent être détaillées.
Les méthodes utilisées sont : fonctionnelles (rééducation précoce des fractures condyliennes
articulaires), orthopédiques (blocage intermaxillaire), chirurgicales (ostéosynthèse par fil
d'acier, plaques vissées, vissage en compression, fixateur externe...) ou mixtes.

Le traitement des fractures mandibulaires, même ouvertes en bouche, peut, sans

compromettre les résultats, être différé de quelques heures ou quelques jours. Dans ces cas,
l'administration d'un traitement antalgique et antibiotique, de bains de bouche antiseptiques et
d'une alimentation liquide orale ou par sonde nasogastrique est indispensable. Une
immobilisation provisoire peut être effectuée par une fronde mentonnière, des ligatures d'acier
passées autour des dents situées de part et d'autre des traits ou un blocage par ligatures d'Ivy
ou monodentaires posées sous anesthésie locale. Les fractures alvéolodentaires isolées,
n'interrompant pas la continuité mandibulaire, doivent, si les dents et les fragments sont
conservables, être maintenues par une contention monomaxillaire réalisée par un arc ou une
attelle en résine.
Cas particuliers
Urgences vitales

Les fractures mandibulaires ne posent, dans l'immense majorité des cas, aucun problèmes
d'urgence vitale à l'exception :

• des fractures parasymphysaires bilatérales pouvant entraîner une asphyxie par bascule
postérieure de la langue contre la paroi pharyngée postérieure ;
• des fractures survenant chez des patients sous anticoagulant pouvant se compliquer
d'un volumineux hématome du plancher buccal refoulant la langue ;
• des fractures comminutives avec perte de substance interruptrice de la mandibule
(PSIM) et désinsertion des muscles de la langue et du plancher buccal rencontrées
dans les traumatismes balistiques.

Fractures ouvertes

Au cours de certains traumatismes violents, il peut exister une ouverture cutanée en regard des
foyers par un mécanisme de dehors en dedans en cas de traumatisme direct ou de dedans en
dehors par un fragment osseux très déplacé. Il importe en urgence de fermer les plaies après
un nettoyage antiseptique et un parage économe. Le chirurgien maxillofacial doit pouvoir
entreprendre rapidement le traitement au bloc opératoire, au besoin en repassant par les plaies
pour effectuer les ostéosynthèses nécessaires (voie d'abord translésionnelle) et réparer une
éventuelle lésion nerveuse associée (section du rameau mentonnier du nerf facial par
exemple). Ces ouvertures cutanées ne contre-indiquent pas la réalisation d'ostéosynthèses par
fils d'acier ou plaques vissées à condition d'une prise en charge rapide, d'une bonne couverture
cutanéomuqueuse en regard et d'une antibiothérapie adaptée.

Luxations mandibulaires (fig 7)

Les luxations antérieures sont de loin les plus fréquentes. Le condyle mandibulaire franchit en
avant l'éminence temporale et ne peut réintégrer la cavité glénoïde (ou fosse mandibulaire).
Elles peuvent être uni- ou bilatérales et se traduisent cliniquement par une vacuité de la glène
palpée en préauriculaire et par une position en ouverture buccale bloquée, avec
latérodéviation du menton en cas de luxation unilatérale. Elles sont favorisées par une
édentation molaire et peuvent être provoquées par un traumatisme de haut en bas sur le
menton, la bouche étant ouverte. Comme toutes luxations, elles entraînent des lésions
capsuloligamentaires et méniscales. La réduction doit être effectuée en urgence par la
manoeuvre de Nélaton après vérification radiologique de l'intégrité des condyles. Cette
manoeuvre consiste à abaisser et désenclaver les condyles mandibulaires en appuyant avec les
pouces sur les molaires mandibulaires en empaumant avec les autres doigts le bord basilaire.
Dans certains cas (patient vu tardivement ou particulièrement anxieux) une prémédication, par
un myorelaxant en intramusculaire, voire une anesthésie locale périarticulaire ou générale,
peut être nécessaire. Après la réduction, surtout s'il s'agit d'un premier épisode, une contention
par fronde mentonnière durant quelques jours doit être effectuée. Le traitement préventif des
récidives suppose souvent une restauration prothétique de l'articulé dentaire.

• Les luxations supérieures sont très rares et surviennent à la suite d'un grand choc de
bas en haut. Elles entraînent la pénétration intracrânienne du condyle mandibulaire à
 travers la fosse mandibulaire sans fracture du col condylien associée. Quand elles ne
s'accompagnent pas de lésions létales, leur réduction et l'instauration d'une rééducation
active précoce permettra d'éviter l'apparition d'une ankylose temporomandibulaire.
• Les luxations postérieures sont associées à une fracture du tympanal, une plaie du
conduit auditif externe et une otorragie. Elles aussi doivent être réduites et mobilisées.

Fractures du nez (fig 8 et 9)

Les fractures des os propres du nez (OPN) sont très fréquentes et doivent être suspectées
devant tout traumatisme facial, l'auvent nasal constituant en effet un véritable « pare-chocs ».
Elles sont le plus souvent isolées mais peuvent être associées à des fractures du tiers médian
facial, ou complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO), et des disjonctions
craniofaciales de type Le Fort 2 et 3.

Le diagnostic des fractures isolées des OPN est souvent évident cliniquement et ce d'autant
plus que le déplacement, parfois difficile à apprécier en raison des hématomes et de l'oedème,
est important. Un bilan radiographique doit être réalisé comportant au minimum une
incidence des OPN de profil et une incidence verticale du type racine-base de Gosserez ou
Paoli complétée, si besoin, d'une incidence de Blondeau. La conduite à tenir devant une telle
fracture est simple mais trois situations peuvent être rencontrées en urgence :

• persistance d'un épistaxis nécessitant un méchage hémostatique ;

• présence d'un hématome de cloison diagnostiqué à la rhinoscopie antérieure et
imposant son évacuation par une incision interseptocolumellaire effectuée sous
anesthésie locale ; ce drainage, associé à une antibiothérapie, prévient du risque de
chondrite, voire de nécrose cartilagineuse ;
• fracture ouverte à la peau nécessitant un nettoyage antiseptique, un parage économe et
une suture soigneuse des berges. Cette voie d'abord translésionnelle peut permettre de
contrôler la réduction de petits fragments osseux. La suture est protégée du plâtre par
une compresse grasse durant la consolidation.

Le traitement des fractures déplacées des OPN n'est pas, sauf fracture ouverte, à entreprendre
en urgence. Il est habituel de temporiser quelques jours sous traitement antibiotique et anti-
inflammatoire pour réévaluer l'aspect du nez après disparition de l'oedème et des hématomes.

Le traitement sous anesthésie générale, avec intubation orale et packing pharyngé, permet une
réduction osseuse et cartilagineuse par voie endonasale suivie d'une contention interne par
méchage, et externe par attelle plâtrée maintenue 8 à 10 jours. Dans certaines fractures
septales instables, une contention par deux plaques (film radio découpé) solidarisées de part et
d'autre du septum par un point transfixiant est utilisable. L'antibiothérapie est systématique
durant toute la durée du méchage.

Traumatismes de la région orbitaire

L'orbite osseuse est un carrefour traumatique. La traumatologie du massif facial supérieur et

des confins craniofaciaux comporte en pratique une variété de tableaux cliniques (fractures du
CNEMFO, disjonctions craniofaciales type Le Fort II et III, fractures maxillomalaires et du
plancher orbitaire). Tous peuvent intéresser de façon plus ou moins importante l'orbite
osseuse (cadre et parois orbitaires) et son contenu, mais aussi les paupières et l'appareil
lacrymal. Ces lésions exposent le patient à des complications immédiates et tardives sources
de séquelles difficiles, voire impossibles à traiter. Il est donc important de savoir les suspecter
et de les diagnostiquer en urgence pour proposer un traitement adapté. L'examen
ophtalmologique et de la région orbitaire est donc fondamental et doit être réalisé devant tout
traumatisme de l'étage orbitaire afin de s'assurer :

• de l'intégrité des globes oculaires surtout en cas de plaies palpébrales transfixiantes.

La découverte d'un globe hypotonique avec perte de la vision et issue de vitrée ou
d'humeur aqueuse par une plaie sclérale ou cornéenne est caractéristique et impose un
traitement en urgence par l'ophtalmologiste. Parfois le tableau est plus frustre et la
plaie ne sera découverte que lors de l'examen spécialisé systématique. La conduite à
tenir dépend de l'importance des lésions ; suture sclérale ou cornéenne, éviscération
avec mise en place d'un implant oculaire, voire énucléation ;
• de l'intégrité des nerfs optiques ; un tableau évocateur d'une section physiologique du
nerf optique, associant une cécité, une disparition du réflexe photomoteur (RPM)
direct (mydriase aréactive) avec conservation du RPM consensuel et un examen du
fond d'oeil normal, impose un scanner dans le plan neuro-optique en urgence. Cet
examen explore le nerf et son canal osseux à la recherche d'une compression par un
fragment osseux ou par un hématome rétrobulbaire. La conduite à tenir en urgence
peut faire appel à une décompression chirurgicale par voie transethmoïdosphénoïdale
en cas d'embarrure dans le canal optique, à l'évacuation d'un hématome intraconique
compressif et/ou à un traitement corticoïde à forte dose par voie parentérale. Si le
pronostic visuel reste très sombre, les meilleures chances de récupération sont
obtenues lorsque le traitement est instauré dès les premières heures.

En dehors de ces deux situations représentant de véritables urgences, le reste de l'examen

apprécie :

• la statique des globes recherchant une anomalie de leur position : énophtalmie par
enfoncement d'une ou de plusieurs paroi(s) orbitaire(s), exophtalmie ou déplacement
latéral du globe secondaire à l'embarrure d'une paroi orbitaire ou à un hématome.
L'apparition d'une exophtalmie progressive en post-traumatique ou postopératoire doit
faire évoquer un hématome orbitaire expansif à évacuer d'urgence, plus rarement une
fistule carotidocaverneuse ;
• la dynamique des globes se traduisant en cas d'anomalies par une ou des diplopie(s)
d'origine mécanique, neurologique ou mixte.

Les diplopies mécaniques sont les plus fréquentes et peuvent être secondaires :

• à une simple contusion ou à un hématome musculaire et sont, le plus souvent,

spontanément résolutives ;
• à un blocage par une incarcération (musculaire, graisseuse ou aponévrotique) ou par
une embarrure osseuse entravant les mouvements du globe ;
o à la désinsertion du muscle petit oblique ou de la poulie de réflexion du muscle
grand oblique.

Les diplopies neurologiques résultent, en dehors des lésions du système nerveux central, d'une
atteinte d'un ou de plusieurs nerfs oculomoteurs :

• l'atteinte du nerf moteur oculaire commun (III) est responsable quand elle est complète
d'un ptosis, d'une paralysie oculomotrice touchant l'élévation, l'abaissement et
l'adduction, d'un strabisme externe et d'une paralysie de la motilité oculaire intrinsèque
avec mydriase aréactive ;
• l'atteinte du nerf pathétique (IV) est responsable d'un déficit oculomoteur du muscle
grand oblique se traduisant par une diplopie verticale accentuée dans le regard en bas
et vers le côté sain ;
• l'atteinte du nerf moteur oculaire externe (VI) est responsable d'un déficit de
l'abduction avec diplopie horizontale et strabisme interne ;
• le syndrome de la fente sphénoïdale regroupe une atteinte des III, IV et VI nerfs
crâniens donnant une ophtalmoplégie totale avec ptosis et une atteinte de la branche
ophtalmique du trijumeau se traduisant par une anesthésie de la paupière supérieure,
de la racine du nez, du front et de la cornée avec abolition du réflexe cornéen ;
• le syndrome de l'apex orbitaire associe au syndrome de la fente sphénoïdale une
atteinte du nerf optique avec cécité unilatérale ;
• l'intégrité de l'appareil palpébral : les plaies transfixiantes et les pertes de substance
des paupières sont graves, surtout à la paupière supérieure, car elles exposent le globe
dont l'état cornéen doit être vérifié. Les plaies transfixiantes sont suturées en deux ou
trois plans (plans tarsoconjonctival, musculaire et cutané) avec alignement soigneux
du bord libre. Les pertes de substance peuvent, en fonction de leur dimension, être
réparées par suture directe ou par des plasties locales ou régionales. L'intérêt d'une
tarsorraphie transitoire protégeant le globe et évitant la rétraction est à souligner. Un
ptosis peut être d'origine neurologique (atteinte du III) ou mécanique par désinsertion,
section ou incarcération du muscle releveur de la paupière supérieure. Une dystopie
canthale interne uni- ou bilatérale, responsable d'un télécanthus (augmentation de la
distance entre les deux canthi internes), est due à une désinsertion du tendon palpébral
ou à un déplacement de son support osseux. Le traitement nécessite une ostéosynthèse
du fragment ou une canthopexie transnasale au fil d'acier. Ces lésions sont fréquentes
dans les fractures du CNEMFO. L'abaissement d'un os malaire fracturé entraîne une
dystopie canthale externe ou faux ptosis statique. La dynamique palpébrale fait
intervenir le muscle releveur innervé par le nerf moteur oculaire commun (III) et le
muscle orbiculaire innervé par le nerf facial (VII). Il faut toujours vérifier que
l'occlusion palpébrale est préservée particulièrement chez des patients comateux et en
cas d'exophtalmie importante. La protection cornéenne est assurée par la mise d'un
collyre type méthylcellulose et par la fermeture des paupières (Steri-strips®) ;
• l'intégrité des voies lacrymales qui peuvent être sectionnées dans la région canthale
interne (section des canalicules ou du sac lacrymal) ou comprimées par un fragment
osseux au niveau du sac ou du canal lacrymonasal. La lésion est mise en évidence par
le cathétérisme des canalicules et l'injection de sérum physiologique qui est extériorisé
ou refoulé.

Fractures maxillomalaire et du plancher de l'orbite (fig 10, 11 et 12)

Ce sont les plus fréquentes des fractures intéressant l'orbite. Seules les fractures en trappe du
plancher de l'orbite compliquées d'une incarcération et d'une diplopie franche dans l'élévation
du globe sont à traiter en urgence. Les radiographies standards ne montrant le plus souvent
qu'une image en goutte appendue au plancher, voire un discret hémosinus maxillaire, ces
fractures doivent être explorées par des coupes tomodensitométriques coronales appréciant
l'étendue de la fracture et le contenu de l'incarcération. Celle-ci doit être confirmée par un test
de Lancaster et un test de duction forcée puis libérée chirurgicalement avant d'effectuer la
réparation du plancher. Les fractures isolées de la paroi interne de l'orbite sont beaucoup plus
rares.

Les fractures maxillomalaires dues à un traumatisme sur le pare-chocs latéral de la face

constitué de l'os malaire sont fréquentes. Cliniquement, la forme typique associe une douleur
au niveau des points de fixation du malaire (sutures frontomalaire et zygomatomalaire, rebord
orbitaire inférieur, cintre maxillomalaire), un hématome orbitaire et une hémorragie sous-
conjonctivale externe, une asymétrie de la pommette avec abaissement du canthus externe,
une hypoesthésie dans le territoire du nerf sous-orbitaire et parfois une limitation de
l'ouverture buccale. En cas d'association fréquente avec un enfoncement du plancher, il peut
exister une énophtalmie et une diplopie. Des incidences radiologiques standards de Blondeau
(ou Waters) et de Hirtz (ou ligne des plus grands contours de la face) suffisent, le plus
souvent, au diagnostic et sont complétées, si besoin, par des coupes scanner. Le traitement
chirurgical est indiqué en cas de déplacement et de complications sensitives et
ophtalmologiques. La réduction et l'ostéosynthèse du malaire ainsi que la réparation du
plancher permettent, dans ces cas, l'obtention d'excellents résultats.

Fractures de l'étage antérieur de la base du crâne (fig 13 et 14)

Elles regroupent différentes lésions dont les plus fréquentes sont les fractures fronto-
orbitaires, touchant le toit et le rebord orbitaire supérieur ainsi que le bandeau frontal, les
fractures du CNEMFO et les disjonctions craniofaciales de Le Fort III.

En dehors des urgences neurochirurgicales associées (plaie craniocérébrale, hématomes

extradural ou sous-dural aigu, contusions) elles exposent aux risques de brèches méningées
faisant communiquer les espaces sous-arachnoïdiens avec les cavités nasosinusiennes (sinus
frontal, sphénoïdal, labyrinthe ethmoïdal). Cette brèche ostéodurale peut avoir trois
conséquences :

• une pneumocéphalie pathognomonique de la brèche ;

• une rhinorrhée cérébrospinale (RCS), parfois absente ou difficile à mettre en évidence
en post-traumatique immédiat. Elle peut apparaître secondairement après régression de
l'oedème des muqueuses nasosinusiennes, après lyse du caillot obstruant la brèche ou
lors de la mobilisation chirurgicale (réduction des déplacements) des fractures faciales
et basicrâniennes. Le tarissement spontané de cette RCS est effectif dans environ 50 %
des cas et les indications thérapeutiques à ce niveau doivent être bien posées ;
• une méningite, le plus souvent à pneumocoque, qui fait toute la gravité de ces
brèches ; elle peut être précoce ou tardive et alors évocatrice par son caractère
récidivant.

Toutes les fractures de la lame criblée de l'ethmoïde exposent au risque d'anosmie définitive
par cisaillement des filets olfactifs traversant cette lame. Cette anosmie peut aussi être
iatrogène lors de la fermeture chirurgicale d'une brèche durale siégeant à ce niveau.
Formes anatomocliniques

• Les fractures du sinus frontal, dont les dimensions sont très variables, peuvent
atteindre les parois antérieure, postérieure et les canaux nasofrontaux. Les fractures
déplacées de la paroi antérieure ont des répercussions esthétiques avec perte du galbe
frontal. Une fracture déplacée de la paroi postérieure peut provoquer une brèche dure-
mérienne et une rhinorrhée cérébrospinale. L'obstruction des canaux nasofrontaux
expose, en l'absence de traitement adéquat, au risque de mucocèle frontal.
• Les fractures du CNEMFO se traduisent par un enfoncement monobloc ou comminutif
du nez osseux dans l'ethmoïde associé à des fractures des parois médiales des orbites
et des processus frontaux des maxillaires qui sont valgisés. Des fractures frontales et
de la base du crâne sont associées. L'aspect du patient est caractéristique avec un
aplatissement et un élargissement, ou une impaction, du nez sous la glabelle, une
obstruction nasale et un télécanthus. Leurs conséquences ophtalmologiques,
palpébrales, lacrymales, sinusiennes et méningées ont déjà été évoquées.
• Les fractures fronto-orbitaires latérales associant une fracture du rebord orbitaire
supérieur très solide et du toit de l'orbite peuvent être étendues en dedans aux sinus
frontaux s'ils sont volumineux.

Traitement

Le traitement chirurgical, souvent complexe, nécessite au préalable une bonne appréciation

des lésions apportée par le scanner et un avis pluridisciplinaire (neurochirurgical,
maxillofacial et ophtalmologique si besoin). En attendant une réparation chirurgicale, souvent
retardée de quelques jours, la surveillance des patients présentant une brèche ostéodurale
repose sur la prise régulière de la température et le dépistage de signes évocateurs d'une
méningite. La prescription large d'une antibiothérapie peut en masquer les signes et la
ponction lombaire doit donc être effectuée au moindre doute.

Fractures occlusofaciales ou disjonctions craniofaciales (fig 15 et 16)

Ces fractures, secondaires à un traumatisme violent, intéressent le squelette de l'étage moyen

de la face et entraînent une solution de continuité osseuse entre l'arcade maxillaire d'une part,
et le squelette sus-jacent d'autre part. La classique description de Le Fort repose sur la hauteur
de cette disjonction. La disjonction de Le Fort III (disjonction craniofaciale vraie) libère
totalement le massif facial de la base du crâne qui peut être atteinte avec un risque de brèche
méningée. La fracture de Le Fort II, en disjoignant les sutures maxillomalaires, respecte les
malaires ce qui la différencie cliniquement de la fracture de Le Fort III. La fracture de Le Fort
I désolidarise totalement et uniquement le plateau maxillopalatin du reste du massif facial.
Les formes asymétriques sont fréquentes (hémi-Le Fort II d'un côté et hémi-Le Fort III de
l'autre par exemple) ainsi que l'association à des traits de refend verticaux réalisant une
disjonction intermaxillaire. Toute ces fractures passant par le nez, les fosses nasales ou les
sinus maxillaires peuvent entraîner des hémorragies abondantes nasales ou buccales.

Deux signes cliniques sont pathognomoniques de ces disjonctions : le trouble de l'articulé

dentaire et de la mobilité de l'arcade dentaire maxillaire. Le trouble occlusal par recul du
massif facial ou du plateau maxillopalatin donne au patient un aspect de « faux prognathe »
avec béance dentaire antérieure ou latérale. La hauteur de la disjonction peut être appréciée
par la main exobuccale lors de la mobilisation endobuccale de l'arcade dentaire maxillaire.

Le diagnostic radiologique repose sur les incidences de Blondeau (ou Waters) donnant une
idée assez précise de la hauteur de la disjonction et sur la téléradiographie de profil montrant
le recul du massif facial et les fractures des apophyses ptérygoïdes. La radiographie des OPN
et le panoramique dentaire complètent ces incidences. Les renseignements fournis par le
scanner sont particulièrement utiles dans les Le Fort II et III (dont les traits intéressent les
orbites et la base du crâne) et dans les formes complexes.

Traitement

Le traitement d'urgence est celui de tous les traumatismes importants. Le traitement

chirurgical a pour but la restauration de l'articulé dentaire préexistant associé aux réparations
orbitaires, nasales et basicrâniennes si besoin.

Fractures complexes (fig 16)

La classification des différentes lésions précédemment décrites est indispensable à la clarté de

l'exposé. En pratique les associations lésionnelles, surtout en cas de chocs violents, sont
extrêmement fréquentes pouvant regrouper tous les types de fractures et réaliser, au
maximum, une fracture panfaciale. La multiplicité des traits de fracture augmente la difficulté
des réparations osseuses.

Les traumatismes balistiques occupent une place à part dans la traumatologie maxillofaciale
en raison de la complexité des lésions et des séquelles dont ils sont responsables. En pratique
civile, il s'agit surtout de tentatives d'autolyse par arme de chasse, plus rarement d'agressions
par arme de poing. Ces délabrements faciaux sont souvent très impressionnants et mutilants
(fig 17). Grâce à la rapidité et à la qualité de la prise en charge et en l'absence de
complications endocrâniennes dues au projectile les patients survivent à ces lésions. Les
premiers gestes d'urgence ne diffèrent pas des mesures générales communes à tous ces
traumatisés. Une fois arrivé dans une unité de soins intensifs, le blessé doit avoir un scanner
en urgence pour rechercher une pénétration intracrânienne du projectile et pour faire le bilan
des lésions faciales (fig 18). Ce bilan ne peut être fait correctement dans un premier temps
qu'au bloc opératoire sous anesthésie générale et après la réalisation d'une trachéotomie. Les
hémorragies sont contrôlées par des hémostases sélectives et des méchages, préférables aux
ligatures des gros vaisseaux (carotides externes) qui suppriment certaines possibilités de
reconstruction secondaires par lambeaux pédiculés ou microanastomosés.

Le traitement maxillofacial initial consiste, pour les parties molles, en un parage économe
plan par plan, en un rapprochement des berges et une suture sur un drainage large avec, si
possible, une fermeture étanche de la muqueuse pour éviter la constitution d'un orostome. En
cas de perte de substance interruptrice de la mandibule, il faut rapidement maintenir l'espace
grâce à un fixateur externe, à des broches de Kirschner en « X », ou à un blocage
intermaxillaire si l'état dentaire le permet. Ce maintien de l'espace est indispensable pour
éviter les rétractions des parties molles compliquant les reconstructions osseuses. L'utilisation
des ostéosynthèses par fils d'acier ou plaques vissées doit être réduite et n'est indiquée qu'en
cas de recouvrement muqueux ou cutané étanche. Les pertes de substance maxillopalatines
sont laissées en cicatrisation dirigée, au besoin après isolement de la cavité buccale par une
plaque palatine, et réparées secondairement chirurgicalement ou par une prothèse obturatrice.
Celle-ci permet le traitement de la communication bucco-sinuso-nasale et la restauration
prothétique dentaire très importante esthétiquement et fonctionnellement. La protection des
globes est impérative en cas de plaies ou pertes de substance palpébrales.

La prise en charge secondaire de ces patients fait appel à de multiples interventions

réparatrices espacées dans le temps et doit être accompagnée d'un suivi psychiatrique
prolongé. Le traitement de certaines pertes de substance (nasale, auriculaire, orbitopalpébrale,
palatine) peut bénéficier des solutions apportées par les prothèses maxillofaciales.

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Principes thérapeutiques des traumatismes maxillofaciaux

Les buts du traitement des traumatismes maxillofaciaux sont :

• la réparation anatomique, squelettique et des parties molles, responsable du résultat

esthétique ;
• la restauration fonctionnelle intéressant la mastication, la ventilation, la déglutition, la
phonation ;
• la préservation des fonctions sensorielles et sensitives.

La mastication dépend du bon fonctionnement de l'appareil masticateur dans son ensemble.

Les réparations anatomiques maxillomandibulaires et les restaurations dentaires ou
prothétiques garantissent un bon articulé dentaire. La récupération de la mobilité des
articulations temporomandibulaires dépend de l'intégrité de l'appareil discoligamentaire et des
muscles masticateurs. Un compromis entre restauration anatomique et fonction articulaire est
à discuter dans certaines fractures condyliennes.

La ventilation dépend de la perméabilité des fosses nasales qui ne doit pas être entravée par
une sténose narinaire ou une déviation de cloison nasale.

La phonation et la déglutition dépendent, en dehors d'atteinte neurologique des paires

crâniennes, de l'intégrité anatomique linguale, palatine et vélaire, labiale et mandibulaire.

Les troubles sensoriels intéressent la vision compromise par toute atteinte du globe, du nerf
optique, des muscles oculomoteurs et de l'appareil palpébral. L'odorat et le goût pouvant être
compromis par le traumatisme (fracture de la lame criblée de l'ethmoïde) ou par le traitement
neurochirurgical d'une rhinorrhée cérébrospinale.

Les troubles sensitifs par atteinte des branches du trijumeau sont fréquents.
La date du traitement des fractures maxillofaciales est variable.

Dans les traumatismes maxillofaciaux isolés et simples, l'intervention doit pouvoir être très
précoce, dès que les éléments du bilan sont rassemblés.

Pour les traumatismes complexes, l'obtention d'un bilan complet des lésions demande souvent
un délai plus long. L'intervention peut sans dommage être différée de quelques jours dans la
mesure où ce retard sera mis à profit par le chirurgien pour lui permettre de coordonner ses
temps opératoires avec les autres spécialistes intéressés (neurochirurgien notamment).

Des interventions en un seul temps multidisciplinaires sont parfaitement réalisables en dépit

de leur longue durée. Les résultats obtenus tant sur le plan esthétique qu'en ce qui concerne le
confort du malade, sont en faveur, dans la mesure du possible, de la généralisation de cette
attitude en dépit des contraintes multiples (installation et cohabitation des opérateurs,
disponibilité) qu'elle impose.

Les fractures maxillofaciales peuvent induire nombre de séquelles fonctionnelles et

esthétiques dont l'importance doit être réduite par un traitement bien et totalement conduit
d'emblée (fig 19 et 20). Des interventions itératives, le recours à la kinésithérapie
maxillofaciale et à la prothèse maxillofaciale étant souvent un complément indispensable à
titre temporaire ou définitif.

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Références

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crâne. Actualisation du diagnostic et du traitement. In: Encycl Med
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thérapeutiques. In: Encycl Med Chir (Ed.) Stomatologie-Odontologie I, 22-068-
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[12] Seguin P, Breton P, Freidel M Fractures occlusofaciales. In: Encycl Med
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