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Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble

Conduite à tenir devant une épaule douloureuse


(306a)
Professeur Philippe GAUDIN, Docteur Laurence PITTET-BARBIER
Juillet 2003 (Mise à jour juillet 2005)

Pré-Requis :

• Anatomie fonctionnelle de l’épaule


• Examen articulaire notamment les mouvements actifs, passifs et contre résistance
• Imagerie : radiographies standard, principes TDM, IRM

Résumé :

Tableau dominé par la pathologie péri-articulaire intéressant :


• Les tendons
• Les bourses séreuses
• La capsule articulaire

Mots clés :

Epaule, épaule douloureuse, conflit sous acromiale, tendinopathies, douleur.

Références :

• Examen clinique de l’épaule : GREP CDRom


• COFER : Ed Masson Paris 2002

Liens :

• Site Internet : http://www.rhumatologie.asso.fr/

1. Attention à ce qui n’est pas directement en relation avec


l’articulation gléno-humérale

1.1. Douleur à projection scapulaire

• Angor et IDM (épaule gauche)


• Colique hépatique (épaule droite)
• Pancréatite aigue (épaule gauche)
• Pleurésie

1.2. Syndrome de Parsonage-Turner

• Radiculonévrite inflammatoire aiguë


• Amyotrophie moignon de l’épaule, fosses épineuses
• Antécédent récent infectieux, vaccinal ou traumatique

1.3. Atteinte tronculaire

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• Nerf sus-scapulaire (douleur postérieure,réveillée à la pression du bord postérieur


del’omoplate , amyotrophie des supra et infra-épineux)
• Nerf grand dentelé (décollement de l’omo-plate en antépulsion)
• Nerf circonflexe (hypoesthésie du moignon)

1.4. Névralgie C5-C6

• Douleur reproduite par les mouvements du rachis cervical


• Paresthésies radiculaires systématisées
• Abolition réflexe bicipital
• Hypoesthésie, déficit moteur

1.5. Lésion osseuse de voisinage

• Tumeur épiphysiaire primitive


• Métastase épiphysaire
• Maladie de Paget
• Ostéite humérale
• Fissure de côtes ou fracture

Donc, il est nécessaire de réaliser un :


• Examen du rachis cervical
• Examen neurologique complet
• Examen du membre supérieur dans sa globalité

2. Tableau Aigu

2.1. Avec Signes Généraux

• Microcristalline (chondrocalcinose articulaire ++++ apatite +++, goutte


exceptionnelle)
• Septique (arthrite, ostéomyélite)
• Rhumatisme inflammatoire (PR, SPA, Spondylarthropathie, Maladie de Horton, PPR)

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Photo : IRM épaule rhumatoïde (PR)


(Ph. Gaudin, F. Brun)

2.2. Sans Signes Généraux

• Ostéonécrose aseptique
• Algoneurodystrophie
• Hémarthrose
• Arthropathie nerveuse (tabès, syringomyélie)

Photo : radiographie épaule : algoneurodystrophie


Déminéralisation hétérogène, pommelée
(Ph. Gaudin, F. Brun)

3. Tableau Chronique

3.1. Inflammatoire

• Rhumatisme inflammatoire (PR, SPA, LED, PPR, Horton)

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• Septique (tuberculose, brucellose)


• Plus rare (Sarcoïdose, RAA)

3.2. Mécanique

• Arthrose (omarthrose, arthrose acromiale, arthrose sterno-claviculaire)


• Maladie de Paget
• Pathologie coiffe des rotateurs ++++ : voir organigramme suivant

Photo : radiographie épaule : pathologie coiffe des rotateurs (F+P)


Calcification du tendon supra-épineux
(Ph. Gaudin, F. Brun)

Photo : radiographie épaule : pathologie coiffe des rotateurs


Nette diminution de l’espace sous-acromiale en abduction
(Ph. Gaudin, F. Brun)

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Photo : arthrographie de l’épaule : pathologie coiffe des rotateurs


Fuite de produit de contraste témoignant d’une rupture transfixiante vers la bourse sous-acromiale
(L. Pittet-Barbier)

Schéma : rupture de coiffe :


rupture de la face superficielle
(L. Pittet-Barbier)

Schéma : rupture de coiffe :

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rupture de la face profonde


(L. Pittet-Barbier)

Schéma : rupture de coiffe :


rupture transfixiante
(L. Pittet-Barbier)

Photo : IRM épaule : pathologie coiffe des rotateurs


L’IRM montre la rupture et renseigne sur l’état des muscles
(L. Pittet-Barbier)

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Photo : IRM épaule : pathologie coiffe des rotateurs


Autre exemple de rupture
(L. Pittet-Barbier)

4. Organigramme décisionnel et orientation diagnostique

4.1. Epaule douloureuse non traumatique avec mobilités


actives et passives normales

Schéma : Organigramme décisionnel


devant une épaule douloureuse non traumatique avec mobilités actives et passives normales
(Ph. Gaudin)

4.2. Epaule douloureuse non traumatique avec mobilité


passive normale et mobilité passive douloureuse ou impossible

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Schéma : Organigramme décisionnel


devant une épaule douloureuse non traumatique avec mobilité passive normale et mobilité passive douloureuse
ou impossible
(Ph. Gaudin)

4.3. Epaule douloureuse non traumatique avec mobilité active


et passive impossibles

Schéma : Organigramme décisionnel


devant une épaule douloureuse non traumatique avec mobilité active et passive impossibles
(Ph. Gaudin)

5. Conduite à tenir

• Examen clinique
• Radiographie :

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o Epaule Face : Rotation neutre, Rotation interne, Rotation externe et Profil de


coiffe

Photo : radiographie épaule normale


Incidence Face : rotation neutre
(L. Pittet-Barbier)

Photo : radiographie épaule normale


Incidence Face : rotation externe
(L. Pittet-Barbier)

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Photo : radiographie épaule normale


Incidence Face : rotation interne
(L. Pittet-Barbier)

Photo : radiographie épaule normale


Cliché 1 : En abduction, l’espace sous-acromial ne doit pas diminuer de plus de 30% (N : 10 mm)
Cliché 2 : Axial de coiffe : expose les tendons de la coiffe
(L. Pittet-Barbier)

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Photo : radiographie épaule normale


Interligne omo-humérale, espace sous-acromial
(L. Pittet-Barbier)

Schéma : aspect normal de l’articulation


(L. Pittet-Barbier)

o Epaule Profil coiffe

Photo : radiographie épaule normale

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Cliché 1 : En abduction, l’espace sous-acromial ne doit pas diminuer de plus de 30% (N : 10 mm)
Cliché 2 : Axial de coiffe : expose les tendons de la coiffe
(L. Pittet-Barbier)

o Radio pulmonaire (apex +++) si doute diagnostique ou pré-opératoire


• Arthro-TDM ou IRM selon les disponibilités de machine et les équipes opératoires,
en sachant que l’arthro-IRM reste l’examen le plus pratiqué.

Photo : IRM épaule : pathologie coiffe des rotateurs


L’IRM montre la rupture et renseigne sur l’état des muscles
(L. Pittet-Barbier)

• Traitement en fonction de l’étiologie

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