LMR

FFM DEMANDE D'ENGAGEMENT

CHAMPIONNAT DE LORRAINE / CHAMPAGNE-ARDENNE DE TRIAL
le DIMANCHE 20 mars 2011 (épreuve n° 1)

STANISLAS MOTO-CLUB NANCY-MAXEVILLE 54 (ZENITH circuit fermé) Engagement à retourner à :
Mr NICOT Kévin 4 route de BLAINVILLE 54290 HAUSSONVILLE Tèl 06-22-63-52-94 Autres infos: Tél 06-07-54-00-97
jannic.galland.@wanadoo.fr

ORGANISATION
DATE DE RECEPTION PAIEMENT CHEQUE PAIEMENT ESPECES N° COURSE

OBSERVATIONS :

CATEGORIE
MOTO ANCIENNE : SENIOR 4 SENIOR 2

(faire une x)
SENIOR 3 SENIOR 1
SENIOR 3+

EXPERT

PILOTE Nom : Moto club : Sexe M/F : Adresse : Ville : E mail : Type et n° de licence : Prénom : Ligue : Age : Tél port. : Pays : Né(e) le : Code postal : Tél perso: N° de CASM :
à l'ordre du " STANISLAS MOTO-CLUB "
= = = = = = = = 25,00 15,00 61,00 44,00 25,00 15,00 35,00 5,00 € € € € € € € €

DROITS D'ENGAGEMENTS

Licencié FFM adulte Licencié FFM 6 à 12 ans Licence FFM journée adulte 36,00 € + Engagement 25,00 € Licence FFM journée 6 à 12 ans 29,00 € + Engagement 15,00 € Licencié (autre , entrainement , non classé) adulte Licencié (autre , entrainement , non classé) 6 à 12 ans Carte découverte (pass) , non classé Engagement tardif ou incomplet

TOTAL espèces :

,00 €

TOTAL chèque N°
MOTO

:

,00 €

(à l'ordre du STANISLAS MOTO-CLUB)

MARQUE : CYLINDREE : IMMAT. : COMPAGNIE D'ASSURANCE : N° : MOTO ANCIENNE ANNEE : (Refroidissement à air )
Ce bulletin d'engagement , pour les pilotes mineurs , doit être signé par les parents.
Je soussigné(e) , demande à m'engager dans l'épreuve ci-dessus Je reconnais avoir pris connaissance du réglement particulier , technique et environnemental et m'engage à le respecter , ainsi qu'à me conformer aux directives des officiels et organisateurs et aux prescriptions du code sportif de la FFM. Il est précisé au pilote qu'il est responsable de sa moto. En aucun cas , le STANISLAS MOTO-CLUB ne sera responsable d'acte survenu sur sa moto (vol, casse)…
Certifié exacts les renseignements ci-dessus .
Fait à : Le : Signature :

Je m'engage à donner tout pouvoir à une personne présente sur l'épreuve pour autoriser les actes médicaux nécessaires en cas de blessure de mon enfant.
Fait à : Le : Signature :

STANISLAS MOTO CLUB

Mr PENIN Dominique (président) 6, rue beaupré 54270 ESSEY LES NANCY MARCHAL Etienne (secrétaire)

Tél.03/83/29/58/04 Tél.03/83/40/48/11

INFORMATIONS
EPREUVE AU STANISLAS MOTO-CLUB (circuit fermé)
Acceuil administratif à partir de 8h00.

Départ à 9h30 ou juste après avoir fait valider l'inscription. (9h00 si les engagés sont nombreux) Le temps imparti pour l'épreuve sera de 7h45 , ( peut-être modifié en fonction du nombre d'engagés .)
Fin de l'épreuve 17h15 avant pénalités de retard . ( peut-être modifiée en fonction du nombre d'engagés .)

LE PARCOURS Parcours de 12 zones à faire 3 fois. (2 fois pour les 6 à 12 ans)
Aucune interzone n'est aménagée , compte tenu que les zones sont toutes accéssibles depuis le parc coureurs. Nous recommandons aux pilotes de rouler en respectant les piétons et les autres pilotes . Les pilotes seront libres de se présenter sur les zones dans n'importe quel ordre , tout simplement en fonction de l'attente qu'ils pourront éviter en allant vers une autres zone.

COULEURS DES PORTES PAR CATEGORIES
EXPERT S1 S2 S3+ S3 S4 randonneurs flèches flèches flèches flèches flèches flèches ROUGES BLEUS VERTES VERTES OU JAUNES JAUNES NOIRES

ACCUEIL ADMINISTRATIF
Sur les lieux de l'épreuve , faire valider votre engagement au bureau des inscriptions et y percevoir votre numéro et le badge de la couleur de votre catégorie. Présentation des pièces suivantes : - licence de l'année en cours. - CASM et certificat médical pour les licenciés à la journée. - Assurance RC pour les cartes découvertes (PASS) Les engagements tardifs ou incomplets seront majorés de 5,00€.

REMISE DES PRIX 18H00

CALENDRIER DES EPREUVES CHAMPIONNAT DE LORRAINE 2011
20 03 03 04 26 06 26 27 28 JUILET 16 10 NANCY - MAXEVILLE BARBEY SEROUX NIEDERMOSCHWIR VAGNEY (classic) VERTUS A voir LA BRESSE et GRANGE SUR VOLOGNE

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