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Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

Anatomie de la main Dans leur ensemble, les os du carpe forment une


gouttière à concavité antérieure, qui est fermée en
et des doigts avant par le rétinaculum des fléchisseurs (ou liga-
ment annulaire antérieur du carpe). Ce ligament très
épais est tendu entre le tubercule du scaphoïde et
le tubercule du trapèze du côté radial, le pisiforme
La main est une structure anatomique merveilleuse et l’hamulus de l’hamatum du côté ulnaire (figure
mais complexe. Contrairement aux chapitres précé- 652).
dents, il est en effet difficile d’étudier son anatomie Ainsi est constitué un canal ostéo-fibreux : le canal
topographique sans commencer par son anatomie carpien, où glissent les tendons fléchisseurs des
descriptive. doigts et où passe le nerf médian. Le retinaculum
des fléchisseurs, qui sert de poulie de réflexion aux
OS ET ARTICULATIONS tendons, se poursuit du côté proximal par un renfor-
cement du fascia antibrachial, le ligament carpivo-
Les os de la main forment 3 groupes  : le carpe, le lare (ou ligament carpien palmaire), haut de 2 à 3
métacarpe, et les phalanges (figure 651). centimètres.

Carpe
Le carpe est formé de 8 os, disposés sur 2 rangées.
• La 1ère rangée, proximale, est formée par :
–– le scaphoïde,
–– le semi-lunaire (lunatum),
–– le triquetrum (ex-pyramidal),
–– et le pisiforme
• La 2ème rangée, distale, comprend également 4 os :
–– le trapèze,
–– le trapézoïde,
–– le capitatum (ex-grand os),
–– et l’hamatum (ex- os crochu). Ce dernier pré-
sente un crochet, ou hamulus (ex- apophyse
unciforme).
Figure 652. Canal carpien.
A. Coupe au niveau de la première rangée
B. Coupe au niveau de la deuxième rangée.

Métacarpe
Comme les doigts, les métacarpiens sont numérotés
de 1 (pour le pouce) à 5 (pour le petit doigt).
Le 1er métacarpien s’articule avec le trapèze. Cette
articulation trapézo-métacarpienne est une articu-
lation «  en selle  », qui permet les mouvements de
circumduction du pouce. Celle dernière résulte de la
combinaison de mouvements élémentaires, qui peu-
vent se décomposer selon 2 axes principaux : l’un,
perpendiculaire au plan de la paume, est celui de
l’antépulsion-rétropulsion. L’autre, parallèle au plan
de la paume, est celui d’abduction-adduction. La
circumduction qui en résulte est dite « opposition »
lorsqu’elle se fait dans le sens de la fermeture de la
pince, et « reposition » lorsqu’elle se fait dans le sens
inverse (figure 653).

Figure 651. Squelette de la 4. Pisiforme


main. 5. Trapèze
1. Scaphoïde 6. Trapézoïde
2. Lunatum 7. Capitatum
3. Triquetrum 8. Hamatum.

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Figure 653. La circumduction du pouce peut se décomposer selon


2 axes principaux : l’un, perpendiculaire au plan de la paume, est
celui de l’antépulsion-rétropulsion. L’autre, parallèle au plan de la
paume, est celui d’abduction-adduction

Phalanges
Chaque doigt a trois phalanges : Figure 654. Articulation métacarpo-phalangienne des doigts.
• Proximale, ou 1ère phalange (P1) Les ligaments latéraux sont détendus en extension (A) et tendus
en flexion (B). C’est donc en flexion qu’il faut immobiliser cette
• Moyenne, ou 2ème phalange (P2) articulation pour éviter la rétraction irréversibles des ligaments.
• Distale, ou 3ème phalange (P3)
Le pouce n’a que deux phalanges (P1 et P2).
Les articulations métacarpo-phalangiennes (MP, ou L’articulation MP du pouce présente aussi 2 liga-
MCP) des doigts réunissent la tête du métacarpien à ments latéraux et une plaque palmaire. Elle présente
la base de la phalange proximale correspondante par aussi 2 os sésamoïdes constants (figure 655) :
2 structures : • Le sésamoïde ulnaire, contenu dans le tendon de
• Les ligaments latéraux (radial et ulnaire), qui ont l’adducteur du pouce, et qui s’insère sur la base
la particularité d’être tendus lorsque l’articulation de P1 du pouce.
est fléchie, et détendus lorsque l’articulation est • Le sésamoïde radial, contenu dans les tendons
étendue, ce qui permet alors à l’articulation des du court fléchisseur et du court abducteur, et qui
mouvements de latéralité. Cette particularité ré- s’insère sur la base de P1 du pouce.
sulte de la forme de la tête du métacarpien, qui a Lorsqu’une entorse grave rompt l’insertion distale
un profil spiralé (figure 654). La conséquence cli- sur la base de P1 du ligament latéral ulnaire de la MP
nique fondamentale est que, pour éviter la rétrac- du pouce, le tendon de l’adducteur s’interpose entre
tion définitive des ligaments latéraux, la position le moignon proximal de ce ligament rétracté et son
d’immobilisation des articulations MP des doigts insertion distale (lésion de Stener), ce qui empêche la
est la flexion à 90° et non l’extension. cicatrisation spontanée du ligament, et oblige donc à
• La plaque palmaire, qui est un fibro-cartilage so- sa réparation chirurgicale.
lidement inséré sur la face palmaire de la base de
P1. Latéralement, la plaque palmaire reçoit l’in-
sertion de la partie « en éventail » des ligaments
latéraux. Du côté proximal, elle s’insère de façon
lâche sur le col du métacarpien. Les plaques pal-
maires MP des 4 doigts sont reliées entre elles par
les 3 bandelettes du ligament transverse intermé-
tacarpien profond.

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Figure 655. Articulation métacar-


po-phalangienne du pouce.
1. Sésamoïde ulnaire
2. Sésamoïde radial
3. Adducteur
4. Court fléchisseur
5. Court abducteur
6. Long fléchisseur du pouce.

Figure 656. Articulation interphalangienne proximale.


1. Plaque palmaire
2. Freins de la plaque palmaire (checkreins)
Les articulations interphalangiennes des doigts sont 3. Artère digitale palmaire propre
au nombre de deux : 4. Arcade digito-palmaire proximale
• L’articulation interphalangienne proximale (IPP, 5. Vinculum court
ou PIP en anglais) 6. Tendon fléchisseur superficiel
7. Tendon fléchisseur profond.
• L’articulation interphalangienne distale (IPD, ou
DIP)
Il s’agit d’articulations trochléennes, en forme de
poulies. Contrairement aux MP, ces articulations
n’ont pas de mouvements de latéralité, et leur posi-
MUSCLES ET TENDONS
tion d’immobilisation peut se faire en extension sans Contrairement aux muscles «extrinsèques», dont le
aucun risque de rétraction de leurs ligaments laté- corps est situé à l’avant-bras et les tendons à la main
raux. Comme les MP, elles possèdent chacune une (fléchisseurs et extenseurs), les muscles «intrinsè-
plaque palmaire solidement insérée du côté distal ques» sont entièrement situés dans la main. Ils com-
sur la base de la phalange correspondante. Du côté prennent les muscles thénariens, les interosseux, les
proximal, la plaque palmaire est reliée à la diaphyse lombricaux, et les hypothénariens. Rarement, il peut
de la phalange par deux ligaments latéraux longitudi- exister un muscle intrinsèque surnuméraire, équiva-
naux, ou « freins » (checkreins), sous lesquels passe lent du pédieux au dos de la main, l’extensor digito-
l’anastomose transversale entre les artères digitales rum brevis manus, ou «manieux», qui peut présenter
palmaires (figure 656). Cette anastomose vascularise de 1 à 4 tendons.
la vincula courte du tendon fléchisseur correspon-
dant (FDS ou FDP). Muscles et tendons fléchisseurs
Les fléchisseurs extrinsèques sont au nombre de 3 :
les fléchisseurs communs superficiel et profond des
doigts, et le long fléchisseur du pouce. Un système
complexe de gaines ostéo-fibreuses et synoviales
leur est associé, pour maintenir les tendons contre
le squelette.
Le fléchisseur commun superficiel des doigts (flexor
digitorum superficialis, FDS). Le fléchisseur commun
superficiel naît d’une arcade fibreuse qui est tendue
entre d’une part l’épitrochlée et l’apophyse coro-
noïde, et d’autre part le bord antérieur du radius. Le
nerf médian et sa branche interosseuse antérieure
s’engagent sous cette arcade. Le muscle se divise
en 4 faisceaux qui, disposés deux par deux sur deux
plans (superficiel et profond), se poursuivent par 4
tendons. Ceux des 3ème et 4ème doigts recouvrent
en avant ceux des 2ème et 5ème doigts. Ces tendons
traversent le canal carpien puis s’écartent les uns des

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autres pour gagner les doigts. Chaque tendon est correspondant dans la gaine ostéo-fibreuse du doigt
placé en avant du tendon profond correspondant, au niveau MP. Au niveau de la paume, les tendons
avec lequel il s’engage dans la gaine ostéofibreuse du fléchisseurs profonds donnent insertion aux muscles
doigt (figure 657). Au niveau de l’articulation MP, cha- lombricaux (voir plus loin). Les 1er et 2ème lombri-
que tendon superficiel se déprime en gouttière dont caux, destinés aux 2ème et 3ème doigts, naissent au
la concavité postérieure moule la face antérieure du bord radial du tendon fléchisseur profond correspon-
tendon fléchisseur profond. Au niveau de P1, il se dant. Les 3ème et 4ème lombricaux, qui sont desti-
divise en deux languettes latérales qui contournent nés aux 4ème et 5ème doigts, naissent d’un plexus
les deux côtés du tendon profond. Ces languettes tendino-membraneux qui unit par un cadre fibreux
s’entrecroisent partiellement derrière lui au niveau les tendons fléchisseurs profonds des trois derniers
de l’articulation IPP, formant le chiasma tendineux doigts. Ce dispositif, s’ajoutant à celui de l’avant-bras,
de Camper, et s’insèrent sur les bords latéraux de la contraint les fléchisseurs profonds des trois der-
base et de la partie moyenne de P2. L’action du flé- niers doigts à une interdépendance fonctionnelle.
chisseur superficiel est la flexion de l’articulation IPP. Les 3ème et 4ème lombricaux s’insèrent également
Il contribue aussi à éviter son hyperextension. Nor- sur les tendons fléchisseurs superficiels des 4ème et
malement, le fléchisseur superficiel ne se contracte 5ème doigts. Dans le canal digital, chaque tendon
pas dans la flexion isolée du doigt (seul le fléchisseur fléchisseur profond passe dans le dédoublement
profond intervient), mais seulement contre résis- du tendon superficiel, et présente au niveau de P2
tance (préhension) et/ou lorsque les articulations une fente sagittale incomplète. Il se termine en s’in-
interphalangiennes distales (IPD) restent étendues sérant en éventail sur la base de la phalange distale
(testing). L’innervation du fléchisseur commun su- (P3). L’action du fléchisseur profond est la flexion des
perficiel est assurée par le médian, avec des fibres deux interphalangiennes du doigt, qui sont toujours
qui proviennent de C8 et T1. associées par les ligaments rétinaculaires du système
latéral (voir anatomie de l’appareil extenseur). Ainsi,
le fléchisseur profond est le principal fléchisseur des
doigts. Le fléchisseur profond a une innervation qui
provient du médian et du nerf ulnaire. Seul le fais-
ceau destiné à l’index est toujours innervé par le
nerf interosseux antérieur, branche du médian. Le
faisceau destiné au 3ème doigt est innervé de façon
exclusive par ce même nerf dans 50% des cas envi-
ron. Dans l’autre moitié des cas, l’innervation ulnaire
Figure 657. Tendons fléchisseurs des doigts. interfère avec l’innervation médiane à des degrés
1. Fléchisseur superficiel divers. Quant aux faisceaux du fléchisseur profond
2. Fléchisseur profond.
destinés aux 4ème et 5ème doigts, ils sont en règle
innervés par le nerf ulnaire.
Le fléchisseur commun profond des doigts (flexor
Le long fléchisseur du pouce (flexor pollicis longus,
digitorum profundus, FDP). Le fléchisseur commun
FPL). Le long fléchisseur du pouce naît de la face an-
profond naît des deux tiers supérieurs de la face an-
térieure du radius et de la membrane interosseuse,
térieure de l’ulna et de la membrane interosseuse.
où il est séparé du fléchisseur profond de l’index par
Le muscle se divise dès le tiers moyen de l’avant-bras
le nerf et les vaisseaux interosseux antérieurs. Son
en deux segments distincts : radial correspondant à
tendon, apparu très haut, traverse le canal carpien
l’index, et ulnaire correspondant aux trois derniers
dont il occupe le côté radial, puis se réfléchit sur le
doigts. Au tiers inférieur de l’avant-bras, les fibres
tubercule du trapèze et se porte entre les deux fais-
musculaires se poursuivent par deux groupes de
ceaux du court fléchisseur du pouce, à la face pal-
tendons : externe, tendon unique pour l’index, et in-
maire du premier métacarpien. Il s’engage dans la
terne, masse commune d’un nombre variable de 7 à
gaine ostéo-fibreuse du pouce et se termine sur la
12 tendons qui ne se regrouperont en trois tendons
face antérieure de la base de la deuxième phalange
digitaux que dans le canal carpien. Entre ces trois
du pouce. Innervé par le nerf interosseux antérieur,
derniers tendons, des connexions intertendineuses
branche du médian, il a pour action de fléchir l’arti-
convergent distalement en M vers le tendon du 4ème
culation interphalangienne (IP) du pouce. Il ne fléchit
doigt. Ce dispositif empêche la flexion des phalanges
que très peu la MP, mais participe à la force de la
distales des 3ème et 5ème doigts lorsque le 4ème
pince par son action d’adduction sur la trapézo-mé-
est passivement étendu. C’est sur lui que repose la
tacarpienne lorsque les articulations IP et MP sont
« manoeuvre du quadrige » de Verdan, qui examine
stabilisées.
séparément l’action de chaque tendon superficiel en
éliminant celle des fléchisseurs profonds par exten- Les gaines des fléchisseurs. Les tendons fléchisseurs
sion passive complète des trois autres doigts. Dans la possèdent deux sortes de gaines : synoviale, et os-
paume, les quatre tendons fléchisseurs profonds di- téo-fibreuse.
vergent et chacun s’engage avec le tendon superficiel

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Figure 658. Gaines synoviales des fléchisseurs.

La gaine synoviale ou séreuse des fléchisseurs sert


à la fois au glissement et à la nutrition tendineuse
(figure 658). Elle est constituée par un feuillet parié-
tal et un feuillet viscéral, réunis par des culs-de-sac. Figure 659. Poulies de la gaine des fléchisseurs.
On distingue 3 gaines digitales et 2 gaines digito-car-
piennes.
• Les gaines digitales concernent les 2ème, 3ème, • La poulie A1, ou poulie basale, proximale, est si-
et 4ème doigts, et s’étendent dans le canal digital, tuée au niveau MP, où elle forme un cercle com-
du pli palmaire distal (région MP) à l’articulation plet qui renforce la plaque palmaire. C’est la plus
IPD. solide de toutes les poulies.
• Les gaines digito-carpiennes concernent le pouce • La poulie A2 est située au milieu de P1, où elle
et le 5ème doigt. Celle du pouce entoure le ten- s’insère sur les crêtes latérales palmaires. Son ex-
don du long fléchisseur depuis sa partie proxima- trémité proximale est presque en continuité avec
le au canal carpien jusqu’à son insertion distale. la poulie A1. Son extrémité distale est renforcée
Celle du 5ème doigt commence aussi quelques par les insertions palmaires proximales des lames
centimètres plus haut que l’entrée du canal car- obliques du systéme rétinaculaire latéral (voir ap-
pien, et entoure tous les tendons fléchisseurs su- pareil extenseur).
perficiels et profonds de tous les doigts longs avec • La poulie A3 est étroite, située sur la plaque pal-
un système complexe de culs-de-sac. Elle s’arrête maire de l’articulation IPP.
à la paume pour les 3 doigts médians, et se pour- • La poulie A4 est située au milieu de P2.
suit autour des fléchisseurs du 5ème doigt jusqu’à • La poulie A5 est étroite, située sur la plaque pal-
l’articulation IPD. maire de l’articulation IPD.
• En fait, les variations anatomiques sont nombreu- Entre chaque poulie annulaire, la gaine fibreuse est
ses et fréquentes (1/3 des cas). plus souple, d’aspect cruciforme, pour permettre
les mouvements articulaires. L’ensemble de ce sys-
La gaine ostéo-fibreuse des tendons fléchisseurs
tème de poulies, annulaires et cruciformes, applique
comprend d’une part le canal carpien, déjà vu, et
les tendons fléchisseurs contre le squelette, évitant
d’autre part le tunnel ostéo-fibreux des doigts, ou
ainsi un phénomène de corde d’arc lors de la flexion
canal digital. Ce canal est un cylindre semi-rigide
du doigt. Les poulies A2 et A4 sont les plus impor-
où coulissent les deux fléchisseurs dans leur gaine
tantes à cet égard, et doivent être systématiquement
synoviale. Sa face postérieure, osseuse, est consti-
conservées ou reconstruites dans la mesure du pos-
tuée par le périoste de P1 et P2, d’où proviennent les
sible.
vincula (voir plus loin), et par les plaques palmaires
des trois articulations. Sa portion antérieure, fibreu- Le pouce comprend 3 poulies : deux poulies annulai-
se, est constituée par des poulies (figure 659). Bien res (A1 et A2), situées sur les plaques palmaires MP
qu’il existe de nombreuses variations, on décrit avec et IP, et une poulie oblique, qui croise la diaphyse de
Doyle 5 poulies annulaires (A1 à A5) et 3 poulies cru- P1 entre les précédentes (figure 660).
ciformes (C1 à C3).

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Figure 660. Poulies de la isolé dans une cavité articulaire de lapin. C’est un ar-
gaine du long fléchisseur gument qui justifie la réparation de la gaine synoviale
du pouce.
1. Poulie annulaire A2 lorsqu’elle est possible.
2. Poulie annulaire A1 Les zones topographiques des tendons fléchisseurs.
3. Poulie en Y
3. Court abducteur La classification internationale divise les fléchisseurs
5. Court fléchisseur des doigts en 5 zones topographiques (figure 661) :
6. Long fléchisseur.
7. Adducteur du pouce.

Nutrition des tendons fléchisseurs. Les tendons flé-


chisseurs sont nourris à la fois par vascularisation et
par imbibition.
La vascularisation tendineuse provient à ses deux
extrémités de ses insertions, sur le muscle et sur Figure 661. Zones topographiques des tendons fléchisseurs.
l’os. Entre les deux extrémités, et sur la plus grande
partie de sa longueur, la vascularisation tendineuse
provient de vaisseaux étagés qui cheminent dans • la zone 1 est comprise entre l’insertion distale du
un mésotendon lâche et qui rejoignent le paraten- fléchisseur superficiel et celle du fléchisseur pro-
don. Dans le canal digital, la vascularisation des ten- fond. Ce tendon y est donc seul, retenu par les
dons fléchisseurs superficiel et profond provient des poulies A4 et A5.
« vincula », qui sont des condensations localisées du • la zone 2 est comprise entre la précédente et le
méso-tendon. Chaque tendon possède deux vincula, pli palmaire distal, c’est à dire qu’elle comprend
une courte, proche de son insertion distale, et une toute la région où les deux tendons fléchisseurs
longue. La vincula longue du fléchisseur profond pro- superficiel et profond sont réunis dans le canal
vient de la vincula courte du superficiel. Ces vincula digital. En raison des difficultés et des mauvais
sont alimentées par des anastomoses transversales résultats fonctionnels de la réparation des fléchis-
rétro-tendineuses qui unissent les deux artères colla- seurs dans cette zone, Bunnel l’appelait le «  no
térales du doigt au niveau diaphysaire. L’intégrité de man’s land  » pour signifier que les tendons ne
ce système de vincula doit être préservée au maxi- devaient pas y être réparés en urgence. Malgré
mum lors des réparations tendineuses. La vascula- la persistance des difficultés dans cette zone, ce
risation tendineuse apportée par ces vincula prédo- concept n’existe plus aujourd’hui.
mine à la moitié dorsale de chaque tendon, dont la • la zone 3 est comprise entre la précédente et le
moitié palmaire est donc relativement avasculaire. bord distal du ligament annulaire antérieur du
C’est dans cette moitié palmaire qu’il est préférable carpe. Les tendons y sont libres à la paume.
de placer les fils de suture intra-tendineux longitudi- • la zone 4 est le canal carpien.
naux pour minimiser la dévascularisation. • la zone 5 est comprise entre la jonction musculo-
La nutrition par imbibition provient du liquide sy- tendineuse des fléchisseurs (tiers distal de l’avant-
novial fabriqué dans la gaine synoviale. Ce méca- bras), et la précédente.
nisme complète le précédent dans la zone palmaire, Le pouce est divisé en trois zones (T pour thumb) :
avasculaire, du tendon. Il a été clairement établi par • la zone T1 correspond à l’articulation IP (poulie
Lundborg par la survie et la cicatrisation d’un tendon A2) et à l’insertion distale du long fléchisseur.

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• la zone T2 est comprise entre la précédente et le


col du premier métacarpien, c’est à dire la partie
proximale de la poulie A1.
• la zone T3 est comprise entre la précédente et la
sortie du canal carpien, et correspond au trajet du
tendon long fléchisseur dans l’éminence thénar.

Muscles et tendons extenseurs des doigts


et appareil extenseur
Il existe 3 muscles extenseurs des doigts : l’extenseur
commun, et les extenseurs propres de l’index et du
5ème doigt.

L’extenseur commun des doigts (extensor digitorum


communis, EDC).
Origine. L’extenseur commun des doigts naît de l’épi-
condyle par un tendon commun aux muscles épicon-
dyliens.
Trajet. Son corps musculaire se divise en 4 faisceaux
auxquels font suite 4 tendons qui s’engagent dans
une gaine ostéo-fibreuse à la face postérieure de
l’extrémité inférieure du radius (4ème compartiment),
puis gagnent en divergeant les 4 derniers doigts.
Figure 662. Face dorsale du poignet et de la main.
Sur la face dorsale de la main, les tendons de l’exten- Le retinaculum des extenseurs limite 6 compartiments : 1. APL et
seur commun sont unis entre eux par des bandelet- EBB. 2. ECRL et ECRB. 3. EPL. 4. EDC et EIP. 5. EDM. 6. ECU.
tes intertendineuses, ou juncturae. Entre l’index et Les connexions intertendineuses (7, 8µ, 9) stabilisent les tendons
extenseurs au dos de la main.
le médius, la bandelette est en fait un fascia mince et
large qui unit les deux tendons de l’extenseur com-
mun et sous lequel chemine l’extenseur propre de Terminaison. En atteignant l’articulation MP, chaque
l’index (au bord ulnaire de l’extenseur commun de tendon extenseur s’insère sur la base de la phalange
l’index). Entre les 3ème et 4ème doigts, lorsque les proximale et de la capsule articulaire par une ex-
doigts sont étendus, la bandelette unit obliquement pansion fibreuse née de sa face profonde (expansion
le tendon extenseur du 4ème doigt proximalement centrale profonde). Cette expansion, inconstante,
à celui du 3ème doigt distalement. Entre les 4ème n’est tendue que lorsque la MP est en hyperexten-
et 5ème doigts, la bandelette est formée par la divi- sion complète.
sion du tendon extenseur commun du 5ème doigt, Au niveau de la MP, chaque tendon extenseur reçoit
qui chemine tout contre celui du 4ème et se divise sur chacun de ses deux bords latéraux : d’une part
en 2 bandelettes qui rejoignent : l’une l’appareil ex- la bandelette sagittale, qui l’unit à l’insertion du li-
tenseur du 4ème doigt, et l’autre l’extenseur propre gament transverse profond intermétacarpien sur la
du 5ème doigt. Cette bandelette destinée au 5ème partie distale de la plaque palmaire MP, et d’autre
doigt est très grêle. part la dossière des interosseux.
Ces bandelettes intertendineuses rendent impossi- Chaque tendon extenseur se divise ensuite sur le dos
ble l’extension isolée du 3ème doigt et/ou du 4ème de la phalange proximale en 3 bandelettes : (figure
doigt, qui sont dépourvus d’extenseur propre. Elles 663)
contribuent en outre à la stabilité latérale des ten- • une bandelette médiane qui reçoit sur chacun de
dons extenseurs lorsque les doigts sont complète- ses bords les fibres distales médianes des muscles
ment fléchis, et constituent alors un véritable tendon intrinsèques, et s’insère sur la face postérieure de
transversal, très tendu sur les têtes métacarpiennes la base de la phalange moyenne (tendon conjoint
(figure 662). extenseur proximal)
• et deux bandelettes latérales (extrinsèques) qui
s’unissent aux fibres distales latérales des muscles
intrinsèques pour former les tendons conjoints la-
téraux de l’extenseur, qui s’unissent entre eux pour
s’insérer sur la face dorsale de la base de la pha-
lange distale (tendon conjoint extenseur distal).
L’ensemble constitue sur le dos du doigt le losange
tendineux de Winslow.

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Figure 663. Le système exten- postérieurs de l’avant bras, c’est celui dont le corps
seur au dos du doigt. musculaire descend le plus bas, parfois jusque sous
Le tendon extenseur (A) se di-
vise en une bandelette médiane le ligament annulaire dorsal. Son tendon passe en
(B) et deux bandelettes latérales arrière de l’extrémité inférieure du radius, dans la
extrinsèques (C). même gaine ostéofibreuse que les tendons de l’ex-
La bandelette latérale intrinsè- tenseur commun (4ème compartiment). Au dos de la
que (D) fournit les fibres distales
médianes (E) qui s’unissent à la
main, l’extenseur propre est placé du côté ulnaire
bandelette médiane du tendon par rapport au tendon de l’extenseur commun des-
extenseur pour former le ten- tiné à l’index. Il est en outre plus profond puisque
don conjoint proximal (G), et situé sous le fascia qui unit entre eux les tendons ex-
les fibres distales latérales (F) tenseurs communs des 2ème et 3ème doigts. Il s’unit
qui s’unissent à la bandelette
latérale du tendon extenseur avec l’extenseur commun de l’index au voisinage de
pour former le tendon conjoint la MP et se termine avec lui comme il a été dit. Son
latéral (H), qui se termine avec action est la même que celle de l’extenseur commun,
son homologue sur le tendon c’est à dire essentiellement l’extension MP de l’index.
conjoint distal (I).
Comme pour le 5ème doigt, cette extension isolée
est possible même si les 3 autres MP sont fléchies.
Son innervation provient aussi du nerf interosseux
postérieur.

L’appareil extenseur
On appelle « appareil extenseur » la réunion de deux
systèmes, tendineux et rétinaculaire.
• Le système tendineux associe les tendons ter-
minaux des muscles intrinsèques (lombricaux et
interosseux) à ceux des muscles extrinsèques (ex-
Action. Les tendons de l’extenseur commun des tenseur commun des doigts, extenseurs propres
doigts ont pour rôle essentiel l’extension des arti- du 2ème et du 5ème doigt).
culations MP. Ils ne contribuent à l’extension inter- • Le système rétinaculaire a pour fonction de stabi-
phalangienne que lorsque les MP ne sont pas en hy- liser le système tendineux et de réaliser des effets
perextension. L’extension MP est liée non pas tant à ténodèse. Au niveau de l’articulation interphalan-
l’inconstante expansion centrale profonde du tendon gienne proximale (IPP), le système rétinaculaire
extenseur sur la base de la phalange proximale, que peut être divisé en 2 groupes, dorsal et latéral.
surtout aux bandelettes sagittales, qui sont le vérita- –– Le système rétinaculaire dorsal, situé au dos
ble facteur limitant la course de l’extenseur. de l’articulation, est constitué par des fibres
Innervation. L’extenseur commun est innervé par transversales qui unissent entre elles les 2
des rameaux postérieurs de la branche postérieure bandelettes latérales de l’extenseur (figure
du radial (ou nerf interosseux postérieur), avec des 664). La partie distale de ces fibres s’appelle le
fibres qui proviennent de C7 et C8. ligament triangulaire, situé au dos de la pha-
lange moyenne, distal après l’insertion de la
L’extenseur propre du 5ème doigt (extensor digiti bandelette médiane, et jusqu’à l’union sur la
minimi, EDM) phalange distale des deux bandelettes latéra-
L’extenseur propre du 5ème doigt naît aussi de les de l’extenseur. La partie proximale de ces
l’épicondyle. Son tendon passe en arrière de l’arti- fibres s’appelle les fibres arciformes ou fibres
culation radio-ulnaire inférieure, dans une gaine os- spirales, située entre les précédentes et le ten-
téo-fibreuse qui lui est propre (5ème compartiment). don conjoint extenseur proximal. Le rôle de ce
Particulièrement développé, son tendon se divise système rétinaculaire dorsal est de limiter le
généralement en 2 ou 3 bandelettes tendineuses qui déplacement en direction palmaire des ten-
s’unissent au voisinage de l’articulation MP du 5ème dons conjoints latéraux de l’extenseur lors de
doigt au tendon que lui envoie l’extenseur commun, la flexion du doigt.
avec lequel elle se termine comme il a été dit. Son
action essentielle est l’extension MP du 5ème doigt.
Cette action est possible isolément, même si les 3
autres MP sont fléchies, bloquant ainsi l’extenseur
commun. Son innervation provient aussi du nerf in-
terosseux postérieur.

L’extenseur propre de l’index (extensor indicis)


L’extenseur propre de l’index naît au tiers inférieur
de la face postérieure de l’ulna. De tous les muscles

615
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

Figure 664. Le système rétinacu- s’insérant avec lui sur la face dorsale de
laire dorsal du doigt. la base de la phalange distale. Elle passe
1. Ligament triangulaire
2. Fibres arciformes. donc à la face dorsale de l’axe de rotation
articulaire interphalangien distal (IPD). Son
rôle essentiel est de contraindre les deux
articulations interphalangiennes du doigt,
IPP et IPD, à une flexion ou une extension
toujours associées par un effet de ténodè-
se dynamique croisée : la flexion IPD par le
fléchisseur profond entraîne automatique-
ment la flexion IPP, et l’extension IPP par
les muscles intrinsèques ou extrinsèques
entraîne automatiquement l’extension IPD.
Elle contribue aussi à prévenir l’hyperex-
tension IPP.

–– Le système rétinaculaire latéral, décrit par


Landsmeer en 1949, est constitué de chaque
Figure 665. Le système rétinaculaire latéral du doigt.
côté du doigt par 2 structures, les ligaments A. Ligament rétinaculaire oblique
rétinaculaires transversal et oblique (figure B. Ligament rétinaculaire transversal.
665).
–– Le ligament rétinaculaire transversal Finalement, il faut remarquer que, en dehors de
(«  transverse retinacular ligament  », ex- la face dorsale du poignet, le système des tendons
bandelette transversale de Landsmeer, ou extenseurs n’a ni gaine synoviale, ni poulies de ré-
lame oblique de Zancolli), est anatomique- flexion. Il est entouré par un péritendon qui est suf-
ment et fonctionnellement comparable à fisamment vascularisé pour servir de sous-sol à des
la bandelette sagittale au niveau MP. Elle greffes de peau lorsqu’il est intact. Développé dans la
unit d’une part le bord latéral du tendon mince couche qui sépare le squelette et la peau fine
conjoint latéral de l’extenseur, où elle s’in- et mobile de la face dorsale de la main, le système
sère au niveau du ligament triangulaire extenseur est particulièrement exposé aux trauma-
avec lequel elle se poursuit sur le dos du tismes. Les adhérences tendineuses post-traumati-
doigt, et d’autre part la capsule articulaire ques se font avec la peau dorsale du doigt ou de la
IPP et la gaine des fléchisseurs sur laquelle main, et le périoste.
elle s’insère en renforçant le bord distal de
la poulie A2. Son rôle principal est de limi-
ter le déplacement en direction dorsale du
tendon conjoint latéral de l’extenseur lors
de l’extension du doigt.
–– Le ligament rétinaculaire oblique («oblique
retinacular ligament», ex- bandelette obli-
que de Landsmeer, ou cordes longitudina-
les de Zancolli, ou ligament rétinaculaire
de Tubiana) est une véritable structure li-
gamentaire qui s’insère sur la face latérale
de la diaphyse de la phalange proximale.
Puis elle se dirige vers l’extrémité distale
du doigt en passant à la face palmaire de
l’axe de rotation articulaire IPP. Elle se ter-
mine en rejoignant le bord latéral du ten-
don conjoint latéral de l’extenseur et en

616
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

et qui envoie une expansion au tendon du long


extenseur, à la façon d’une dossière. Innervé par
le médian, son action essentielle est l’antépulsion
du 1er métacarpien. Il peut aussi fléchir la MP et
étendre l’IP lors des pinces.
• Opposant du pouce (Opponens pollicis). Tendu
entre le tubercule du trapèze et toute la partie
externe de la face palmaire du 1er métacarpien.
Comme le précédent, son action est l’antépulsion
du 1er métacarpien avec une légère adduction. Il
est également innervé par le médian.
• Court fléchisseur du pouce (Flexor pollicis brevis,
FPB). Il comprend 2 faisceaux. Le faisceau super-
ficiel naît sur le tubercule du trapèze et le bord
distal du rétinaculum des fléchisseurs. Le faisceau
profond (absent dans 5% des cas) naît du trapé-
zoïde et du capitatum (grand os). Situés de part
et d’autre du tendon du FPL, dont ils suivent la
direction, les deux faisceaux du court fléchisseur
se rejoignent sur le sésamoïde radial de la MP et,
par son intermédiaire, sur le tubercule radial de la
base de P1. Parfois, les deux faisceaux s’insèrent
chacun sur un sésamoïde, ou sur les deux à la fois.
L’innervation du court fléchisseur est mixte dans
plus des deux-tiers des cas : le faisceau superficiel
est innervé par le médian, le faisceau profond par
le nerf ulnaire. Mais il existe des variations ana-
tomiques où la totalité du court fléchisseur est
innervée soit par le médian, soit par le nerf ulnai-
re. L’action essentielle du court fléchisseur est la
flexion et la stabilisation en flexion de la MP lors
Figure 666. Les 8 zones topographiques des extenseurs. des pinces. Il a aussi une action d’adduction du 1er
métacarpien, qui est pure pour son faisceau pro-
fond, et s’accompagne d’une légère antépulsion
La classification topographique de Verdan distin- pour son faisceau superficiel.
gue l’appareil extenseur en 8 zones, numérotées de • Adducteur du pouce (Adductor pollicis). Egale-
distal en proximal (figure 666). Les numéros impairs ment constitué par 2 faisceaux. Le faisceau obli-
correspondent aux zones articulaires, et les numéros que (ou carpien) provient du capitatum et de la
pairs aux zones diaphysaires : base des 2ème et 3ème métacarpiens. Le faisceau
• zone 1 : IPD transversal (ou métacarpien), triangulaire, pro-
• zone 2 : phalange moyenne (P2) fond, s’insère sur tout le bord antérieur du 3ème
• zone 3 : IPP métacarpien. Les deux faisceaux convergent vers
• zone 4 : phalange proximale (P1) le tubercule ulnaire de la base de P1, par un ten-
• zone 5 : MP don qui contient le sésamoïde ulnaire de la MP,
• zone 6 : métacarpe et qui envoie une expansion au tendon du long
• zone 7 : carpe extenseur, à la façon d’une dossière. Un faisceau
• zone 8 : avant-bras. passant sous le tendon du FPL réunit les tendons
de l’adducteur et du FPB. L’adducteur du pouce est
Muscles thénariens innervé par le nerf ulnaire. Son action essentielle
lors des pinces est la flexion et la stabilisation en
Au nombre de 4, les muscles thénariens sont le court
flexion de la MP du pouce. Il a aussi une action de
abducteur, l’opposant, le court fléchisseur, et l’adduc-
rétropulsion du 1er métacarpien et d’extension IP.
teur du pouce. En fonction de leur topographie et de
leur innervation, on les distingue classiquement en
thénariens « externes » (APB, opposant, FPB superfi- Muscles interosseux
ciel) et « internes » (FPB profond et adducteur). Origine (insertions proximales). Comme leur nom
• Court abducteur du pouce (Abductor pollicis bre- l’indique, les muscles interosseux sont situés entre
vis, APB). Tendu entre le tubercule du scaphoïde les métacarpiens, sur lesquels ils s’insèrent de deux
et le tubercule radial de la base de P1, par un façons possibles, ce qui permet de les distinguer en
tendon qui contient le sésamoïde radial de la MP, «dorsaux» et «palmaires» (figure 667).

617
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

Figure 668. Schéma des insertions superficielles des interosseux.


1. Fibres proximales (dossière des interosseux)
2. Fibres moyennes
3. Fibres distales médianes
4. Fibres distales latérales.

–– Les fibres proximales constituent la «dossière


des interosseux», qui s’unit au bord latéral du
tendon extenseur et à la capsule articulaire
dorsale de la MP. La partie proximale de cette
dossière recouvre la bandelette sagittale à la-
quelle elle s’unit avant de s’insérer sur l’exten-
seur et la capsule.
–– Les fibres moyennes (ou fibres «en éventail»)
s’insèrent sur le tendon extenseur, au niveau
Figure 667. Insertions proximales des muscles interosseux.
1,2,3,4. Interosseux dorsaux de sa trifurcation au dos de P1.
a, b, c. Interosseux palmaires. –– Les fibres distales se distinguent en fibres mé-
dianes, qui atteignent la base de la phalange
moyenne (P2) en s’unissant à la bandelette
• Les interosseux dorsaux s’insèrent chacun sur centrale du tendon extenseur, et fibres latéra-
toute la face latérale du métacarpien le plus pro- les, qui atteignent la base de la phalange dis-
che de l’axe de la main (3ème rayon), et sur la tale (P3) en s’unissant à la bandelette latérale
moitié dorsale de la face latérale du métacarpien du tendon extenseur.
le plus éloigné de cet axe. L’insertion profonde capsulaire, et l’insertion su-
• Les interosseux palmaires ne s’insèrent que sur perficielle proximale (dossière) sont constantes. Les
la moitié palmaire de la face latérale du métacar- autres types d’insertion sur le doigt sont variables, ce
pien le plus éloigné de l’axe de la main. qui permet à Zancolli de distinguer 3 groupes d’inte-
Terminaison (insertions distales). C’est Bouvier qui rosseux : proximal, distal et mixte.
fut le premier, en 1851, à décrire précisément l’inser- • Le groupe proximal est exclusivement représenté
tion des interosseux sur la base de P1 et sur l’expan- par le 1er interosseux dorsal (1er IOD), qui n’a pas
sion dorsale de l’appareil extenseur. Les insertions d’insertion superficielle distale (remplacée par
des interosseux sur le doigt sont en effet classées en celle du 1er lombrical). Ce muscle présente une
«profondes» et «superficielles». partie profonde, qui provient du 1er métacarpien
• Les insertions profondes sont capsulaires, sur la et se termine sur le tubercule latéral de la base de
partie distale de la plaque palmaire métacarpo- P1 de l’index, et une partie superficielle, qui pro-
phalangienne (MP), et parfois osseuses, sur le tu- vient des deux premiers métacarpiens et qui se
bercule de la base de la phalange proximale (P1). termine en constituant la dossière interosseuse
• Les insertions superficielles se font par trois types du côté radial de l’index.
de fibres  : proximales, moyennes et distales (fi- • Le groupe distal est représenté par les trois inte-
gure 668). rosseux palmaires et par le 3ème interosseux dorsal
(3ème IOD) qui, en principe, sont tous dépourvus
d’insertion profonde osseuse.
• Le groupe mixte est représenté par les 2ème et 4ème
interosseux dorsaux, et par le 3ème interosseux
dorsal dans 6% des cas, qui présentent tous les
types d’insertions possibles sur le doigt. On en
rapproche donc l’abducteur du 5ème doigt, qui est
décrit plus loin.

618
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

Au total, l’insertion profonde, osseuse, sur le tuber-


cule latéral de la base de P1 n’existe théoriquement
que du côté radial sur l’index (1er IOD) et le médius
(2ème IOD), et que du côté ulnaire sur les 4ème (4ème
IOD) et 5ème (abducteur du 5ème doigt) doigts.
En fait, les variations sont fréquentes. Ainsi, les inte-
rosseux palmaires ont souvent une insertion osseu-
se. Ils peuvent aussi avoir une origine double, ou être
absents, partiellement ou totalement. Le deuxième
interosseux dorsal peut s’insérer sur toute la face
ulnaire de l’index, comme si celui-ci était l’axe de la
main.
Action. Les interosseux produisent, surtout par leurs
insertions profondes, les mouvements de latéralité
du doigt : les interosseux dorsaux écartent les doigts,
les interosseux palmaires les rapprochent. Par leurs
insertions superficielles, ils entraînent à la fois la
flexion MP et l’extension interphalangienne proxima-
le (IPP). Or par les ligaments rétinaculaires obliques
de Landsmeer, l’extension IPP entraîne automatique-
ment l’extension interphalangienne distale (IPD) par
effet de ténodèse dynamique croisée (voir les princi-
pes de la chirurgie palliative motrice des paralysies
de la main). De même, ce ligament entraîne la flexion
IPP lorsque l’IPD est fléchie par l’action du fléchisseur
profond. Les deux articulations interphalangiennes
du doigt sont donc liées, tant dans leur extension Figure 669. Muscles lombricaux.
que dans leur flexion. Ainsi, les interosseux entraî-
nent à la fois la flexion MP et l’extension IPP et IPD A partir de son origine, chaque lombrical chemine
du doigt. En principe, et bien que cette donnée soit dans l’espace interdigital, au bord radial de l’articula-
encore controversée, on admet depuis Sterling Bun- tion MP correspondante, en avant du ligament trans-
nell que les interosseux n’étendent les interphalan- verse profond intermétacarpien (absent au bord ra-
giennes que si la MP est en extension, contrairement dial de l’index), en compagnie des vaisseaux et nerfs
aux lombricaux. Enfin, les interosseux entraînent des digitaux et collatéraux. Tendu d’une plaque palmaire
mouvements de rotation de P1, de faible amplitude, MP à l’autre, ce ligament transverse profond sépare
mais de grande importance dans l’adaptation du les tendons lombricaux des tendons interosseux. Puis
doigt à la préhension. Cette rotation MP n’apparaît chaque lombrical se termine au niveau de P1, après
pas physiologiquement puisque les interosseux agis- la dossière des interosseux, en s’insérant sur la ban-
sent par paires et se contractent simultanément. delette latérale intrinsèque de l’appareil extenseur,
qui rejoint la face dorsale de la base de P2 et de P3.
Muscles lombricaux L’insertion du lombrical sur le côté radial de l’appareil
Ainsi nommés en raison de leur ressemblance avec extenseur est légèrement plus distale que celle de
des vers de terre, les muscles lombricaux sont au l’interosseux correspondant. Ainsi, un lombrical est
nombre de 4, un par doigt. donc un muscle qui est tendu entre le tendon fléchis-
Les premier et deuxième lombricaux sont respecti- seur profond et l’appareil extenseur du doigt.
vement destinés à l’index et au médius. Ils naissent Les variations anatomiques des lombricaux, et en
à la paume, au bord radial du tendon fléchisseur particulier des 3ème et 4ème lombricaux, sont très
profond correspondant (figure 669). Les troisième fréquentes. Ils peuvent être grêles ou absents, ou il
et quatrième lombricaux sont respectivement desti- peut exister au contraire des faisceaux surnumérai-
nés au 4ème et 5ème doigt. Ils naissent d’un plexus res. Le 3ème lombrical peut former un double ten-
tendino-membraneux qui unit par un cadre fibreux don, l’un pour le côté ulnaire du 3ème doigt, l’autre
les tendons fléchisseurs profonds des 3ème, 4ème et pour le côté radial du 4ème doigt. La terminaison
5ème doigts. Les 3ème et 4ème lombricaux s’insè- d’un lombrical peut se faire non seulement sur l’ap-
rent également sur les tendons fléchisseurs superfi- pareil extenseur, mais aussi sur la plaque palmaire ou
ciels des 4ème et 5ème doigts. le métacarpien. Rarement, l’origine d’un lombrical
peut se faire à l’avant-bras, sur un tendon fléchisseur
profond ou superficiel. Le premier lombrical peut
naître du fléchisseur superficiel de l’index ou du long
fléchisseur du pouce.

619
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

Action. Lorsqu’on tire dessus au laboratoire d’anato-


mie, ou lorsqu’on observe l’index et le médius d’une
ARTERES
paralysie ulnaire, on constate que les lombricaux peu- La main est vascularisée par les artères radiale et ul-
vent fléchir la MP du doigt correspondant, ou qu’ils naire, qui sont anastomosées par 2 arcades palmai-
peuvent prévenir l’apparition d’une déformation en res, superficielle et profonde.
griffe. Dans les conditions physiologiques cependant,
les études électrophysiologiques ont démontré que Artère radiale
les lombricaux ne jouent aucun rôle dans la flexion Au poignet, l’artère radiale gagne la face dorsale du
MP du doigt. En revanche, ils étendent les articula- carpe en s’engageant sous les tendons de l’APL et de
tions interphalangiennes, et cela quelle que soit la l’EPB. Elle quitte la tabatière anatomique en passant
position de la MP, contrairement aux interosseux. En sous le tendon de l’EPL, et rejoint le premier espace
l’extrapolant de l’action du premier lombrical, et en intermétacarpien qu’elle traverse entre les faisceaux
sachant que les variations anatomiques interdisent du premier interosseux dorsal pour gagner la paume
une systématisation trop poussée, les lombricaux et constituer l’arcade palmaire profonde en s’anasto-
ont probablement enfin une action de latéralité et mosant avec la branche profonde de l’artère ulnaire.
de rotation radiale de P1. Quant à la grande richesse Ses branches principales sont :
des muscles lombricaux en récepteurs propioceptifs
(fuseaux neuro-musculaires, organes de Golgi), elle La branche palmaire superficielle, qui naît de l’ar-
laisse présumer l’importance de leur rôle dans le tère radiale juste avant qu’elle s’engage dans la ta-
contrôle de la tension entre les systèmes fléchisseur batière anatomique. Elle passe soit à la surface, soit
et extenseur, et dans la coordination de leurs mou- dans l’épaisseur des muscles thénariens externes, et
vements. s’anastomose avec l’artère ulnaire en formant l’arca-
de palmaire superficielle . (figure 670).
Muscles hypothénariens
Au nombre de 3, les muscles hypothénariens sont
l’abducteur, le court fléchisseur, et l’opposant du 5ème
doigt. On y ajoute le court palmaire.
• Abducteur du 5ème doigt (Abductor digiti mini-
mi, ADM). Son origine est sur le pisiforme. Sa ter-
minaison se fait comme celle d’un interosseux du
groupe mixte, avec une insertion profonde sur le
tubercule ulnaire de la base de P1 du 5ème doigt,
et une insertion superficielle sur l’appareil exten-
seur du 5ème doigt.
• Court fléchisseur du 5ème doigt (Flexor digiti
minimi, FDM). Il naît de l’apophyse unciforme
de l’hamatum, et se termine avec l’insertion pro-
fonde du précédent, sur le tubercule ulnaire de la
base de P1 du 5ème doigt.
• Opposant du 5ème doigt (Opponens digiti mi-
nimi, ODM). Comme le précédent, il naît du cro-
chet de l’hamatum. Il se termine sur tout le bord
ulnaire du 5ème métacarpien.
• Court palmaire (Palmaris brevis). Très rarement
absent, ce muscle peaucier est tendu entre le
bord ulnaire de l’aponévrose palmaire et la peau
Figure 670. Arcades palmaires.
de l’éminence hypothénar. Son rôle physiologique 1. Artère radiale. 2. Artère ulnaire. 3. Branche palmaire de l’in-
est négligeable. terosseuse antérieure. 4. Arcade palmaire carpienne. 5. Branche
palmaire superficielle de la radiale (ex-radio-palmaire). 6. Bran-
Action. Les hypothénariens fléchissent tous le 5ème che carpienne dorsale. 7. Terminaison de l’artère radiale dans
métacarpien en rotation externe. Comme son nom l’arcade palmaire profonde. 8. Branche carpienne palmaire de
l’indique, l’abducteur du 5ème doigt écarte puissam- l’artère ulnaire. 9. Branche carpienne dorsale. 10. Branche pal-
ment le petit doigt. Comme un interosseux du grou- maire profonde de l’artère ulnaire. 11. Artère palmaire ulnaire
du 5ème doigt. 12, 13, 14. Artères digitales palmaires communes.
pe mixte, il étend les interphangiennes. Avec le court 15. Récurrentes carpiennes de l’arcade palmaire profonde. 16.
fléchisseur (qui n’a pas de fonction d’abduction), il Branche perforante vers le système dorsal. 17, 18, 19. Branches
fléchit la MP, qu’il met en rotation externe. métacarpiennes palmaires. 20. Artère principale du pouce. 21.
Artère radiale de l’index.

620
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

La branche carpienne palmaire est une petite arté- La première métacarpienne dorsale naît de l’artère
riole qui se détache au niveau du bord distal du carré radiale juste avant qu’elle s’enfonce dans le premier
pronateur, se dirige transversalement en direction interosseux dorsal. Elle se divise alors presque aus-
ulnaire, et qui s’anastomose avec la branche car- sitôt en 2 branches, qui vascularisent les côtés cor-
pienne palmaire de l’artère ulnaire. Bien que située respondants du pouce et de l’index jusqu’au niveau
à la partie la plus distale des deux os de l’avant-bras, de l’IPP. Le plus souvent, la première métacarpienne
cette anastomose transversale est appelée arcade dorsale suit l’aponévrose du premier interosseux
carpienne palmaire. Elle reçoit comme une croix des dorsal le long du 2ème métacarpien. Parfois, elle peut
branches de l’artère interosseuse antérieure et les cheminer dans le muscle. Au niveau de P1, elle re-
branches récurrentes de l’arcade palmaire profonde. çoit des branches anastomotiques de l’artère digitale
La branche carpienne dorsale naît au niveau de la ta- palmaire radiale de l’index. Dans un petit nombre de
batière anatomique, se dirige transversalement à la cas, la première métacarpienne dorsale peut naître
face dorsale du carpe en direction ulnaire, et s’anas- d’une artère digitale dorsale ulnaire du pouce.
tomose avec la branche carpienne dorsale de l’artère
ulnaire pour constituer une arcade carpienne dorsale Artère ulnaire
qui reçoit des anastomoses des artères interosseuses Au poignet, l’artère ulnaire pénètre dans la paume
antérieure et postérieure. De cette arcade carpienne par le canal de Guyon, à la superficie du retinaculum
dorsale naissent les artères métacarpiennes dorsales des fléchisseurs, contre le bord radial du pisiforme.
des 2ème, 3ème et 4ème espaces interosseux, qui suivent Après le crochet de l’hamatum, elle s’incurve pour
ces espaces à la face dorsale des muscles interosseux former l’arcade palmaire superficielle avec la bran-
et se bifurquent chacune pour former les branches che palmaire superficielle de la radiale.
digitales dorsales des doigts correspondants. Près Ses branches principales sont :
de leur origine, les artères métacarpiennes dorsa- • La branche cutanée dorsale, quasi-constante.
les s’anastomosent avec les branches perforantes Née entre 2 et 5 cm plus proximale que le pisifor-
de l’arcade palmaire profonde. Près de leur bifurca- me, elle se dirige transversalement sous le FCU,
tion terminale, elles s’anastomosent avec les artères où elle accompagne la branche cutanée dorsale
métacarpiennes palmaires. Enfin, elles reçoivent des du nerf ulnaire. Après un trajet de 3 à 7 cm de
branches des artères digitales palmaires au niveau long, elle se divise en 3 branches :
des commissures. Au niveau du col des 2ème, 3ème et –– une branche distale, pour le pisiforme (cette
4ème métacarpien, les artères intermétacarpiennes branche naît directement de l’artère ulnaire
dorsales envoient une branche cutanée directe qui dans 1/4 des cas)
vascularise à contre-courant la peau de l’espace inter –– une branche proximale, pour le FCU
métacarpien correspondant (base du lambeau inter –– une branche moyenne, pour la peau. Cette
métacarpien dorsal à pédicule distal) (figure 671). branche devient superficielle entre la face
postérieure du FCU et la crête de l’ulna, 4 cm
en amont de la styloïde ulnaire. Elle se divise
généralement en une branche descendante
vers la face dorsale de la main, et une bran-
che ascendante longitudinale, qui vascularise
la peau du bord ulnaire de la moitié distale de
l’avant-bras, et sur laquelle est centrée le lam-
beau de Becker.
• La branche carpienne palmaire, qui s’anastomo-
se avec son homologue venue de la radiale pour
former l’arcade carpienne palmaire, déjà vue.
• La branche carpienne dorsale, qui naît juste avant
le pisiforme, se dirige transversalement sous le
tendon du FCU pour s’anastomoser à la face dor-
sale du carpe avec son homologue venue de la
Figure 671. Schéma des systèmes artériels du doigt (d’après radiale pour former l’arcade carpienne dorsale,
Gray’s anatomy).
1. Arcade carpienne dorsale
déjà vue. Près de son origine, elle émet une petite
2. artère méacaroienne dorsale branche pour la moitié ulnaire de la face dorsale
3. arcade palmaire profonde du 5ème doigt.
4. artère métacarpienne palmaire. • La branche palmaire profonde passe dans la bou-
5. Arcade palmaire superficielle. tonnière du plancher de la loge de Guyon, entre
6. Artère digitale palmaire commune.
7. branche cutanée directe l’abducteur et le fléchisseur du 5ème doigt, pour
s’anastomoser avec l’artère radiale et former l’ar-
cade palmaire profonde . (figure 672) Souvent
double (proximale et distale), elle accompagne la
branche profonde du nerf ulnaire.

621
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

te provenant de l’arcade palmaire profonde. Elles se


divisent alors chacune en 2 artères digitales palmai-
res propres (ex- collatérales) pour la moitié des doigts
correspondants. Ces artères digitales palmaires pro-
pres cheminent en arrière du nerf digital correspon-
dant, entre les ligaments de Grayson (en avant) et de
Cleland (en arrière). Chaque artère digitale palmaire
propre s’anastomose avec son homologue de l’autre
côté du doigt, d’une part près de chaque articulation
interphalangienne, au niveau des cols de P1 et de P2
(où elles alimentent les vincula courtes des tendons
du FDS et du FDP), et d’autre part au niveau de P3,
où il existe deux ou trois arcades artérielles étagées
qui ont chacune une disposition circulaire (pulpaire
et dorsale). En outre, chaque artère digitale pal-
maire propre participe à la vascularisation dorsale
de P1 en s’anastomosant avec son artère digitale
dorsale (branches des métacarpiennes dorsales), et
vascularise la face dorsale de P2 et de P3 du doigt.
L’artère digitale palmaire ulnaire du 5ème doigt naît
directement de l’arcade palmaire superficielle sous
le muscle palmaris brevis. L’artère digitale palmaire
radiale de l’index est souvent une branche de l’artère
principale du pouce. Les artères digitales palmaires
du pouce peuvent naître toutes les deux d’une seule
artère princeps pollicis, ou bien naître séparément
de l’arcade palmaire superficielle. L’artère digitale du
côté ulnaire du pouce peut aussi provenir de la pre-
mière artère métacarpienne dorsale.
Arcade palmaire profonde. Formée par l’anasto-
mose de l’artère radiale terminale avec la branche
palmaire profonde de l’artère ulnaire. Située sous le
Figure 672. Canal de Guyon (schématique, d’après Souquet et
Mansat)..
plan des tendons fléchisseurs, des lombricaux, et de
1. Flexor carpi ulnaris l’adducteur du pouce, elle croise la base des méta-
2. arcade du court fléchisseur carpiens et des interosseux. Elle est accompagnée
3. ligament pisi-hamulien par la branche profonde du nerf ulnaire. Elle donne 3
4. Branche de l’abducteur sortes de branches :
5. Branche profonde du nerf ulnaire
6. branche superficielle du nerf ulnaire. • Récurrentes : au nombre de deux, elles naissent
de la concavité de l’arcade et vascularisent les os
du carpe. Elles se terminent dans l’arcade pal-
maire carpienne (constituée par l’anastomose
Arcades palmaires des branches palmaires carpiennes des artères
Arcade palmaire superficielle. Formée par l’anas- radiale et ulnaire).
tomose de l’artère ulnaire avec la branche palmaire • Perforantes : au nombre de trois, elles traversent
superficielle de la radiale. Elle est située immédiate- les 2ème, 3ème et 4ème espaces interosseux au niveau
ment au-dessous de l’aponévrose palmaire moyen- des têtes métacarpiennes pour s’anastomoser
ne. Elle longe d’abord le côté externe (radial) de la avec les artères métacarpiennes dorsales.
branche superficielle du nerf ulnaire, et croise ensui- • Métacarpiennes palmaires : au nombre de qua-
te par en avant les tendons fléchisseurs, les branches tre, elles naissent de la convexité de l’arcade pal-
terminales du médian, et l’anastomose des nerfs maire profonde au niveau de chaque espace inte-
médian et ulnaire. Sa partie la plus distale répond rosseux (figure 673). Au niveau des trois derniers
à l’espace compris entre les plis palmaires proximal espaces, elles se dirigent vers la commissure, où
et moyen et se trouve sur une ligne horizontale tan- elles s’anastomosent avec l’artère digitale pal-
gente au bord inférieur du pouce en abduction maxi- maire correspondante provenant de l’arcade pal-
mum. Elle donne par sa convexité 3 artères digitales maire superficielle. En arrière, au niveau des cols
palmaires communes, qui sont situées en avant des métacarpiens, elles s’anastomosent aussi avec les
tendons fléchisseurs, et qui gagnent les 2ème, 3ème et artères métacarpiennes dorsales. La première ar-
4ème commissures interdigitales, où elles sont placées tère métacarpienne palmaire, qui se détache de
en avant des lombricaux et s’anastomosent chacune l’artère radiale lorsqu’elle pénètre dans la paume,
avec l’artère métacarpienne palmaire correspondan- donne l’artère radiale de l’index (radialis indicis)

622
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

et l’artère principale du pouce (princeps pollicis). tive des branches palmaires profondes proximale
Cette dernière suit le premier métacarpien sous et distale de l’artère ulnaire. La branche palmaire
le faisceau oblique de l’adducteur du pouce. A la profonde classique (proximale) de l’artère ul-
base de P1, elle se divise sous le tendon du FPL naire se termine en effet dans plus de deux-tiers
en 2 branches, ulnaire et radiale, pour les deux des cas dans la musculature hypothénarienne.
côtés du pouce. Comme pour les doigts, ces deux Sa contribution à l’arcade palmaire profonde est
artères s’anastomosent transversalement entre alors remplacée par une branche distale qui peut
elles au niveau du col de P1, sous les ligaments naître d’elle, ou de l’arcade palmaire superficielle
de la plaque palmaire MP. Elles s’anastomosent ou d’une de ses branches.
aussi au niveau de la pulpe de la phalange dis- • L’artère radiale de l’index peut naître de l’arcade
tale. Souvent, l’artère radiale de l’index et l’artère palmaire superficielle, ou de la première artère
principale du pouce s’anastomosent entre elles et métacarpienne dorsale.
avec l’arcade palmaire superficielle au niveau du
bord distal du faisceau transversal de l’adducteur
du pouce. VEINES
Au niveau des doigts, le drainage veineux se fait par
2 systèmes : profond et superficiel.
Le système profond n’est en fait représenté que par
les veines collatérales des artères digitales palmaires.
Très grêles, ces veines n’existent que dans la partie
plus proximale que l’IPP.
Le système superficiel est à prédominance dorsale.
Le réseau veineux longitudinal est anastomosé par
des veines obliques et transversales. Le réseau su-
perficiel palmaire se draine à la fois dans le réseau
dorsal par des anastomoses obliques, et dans une
arcade palmaire située le long du bord distal du liga-
ment transverse superficiel de l’aponévrose palmaire
moyenne. Cette arcade palmaire se draine dans le
réseau métacarpien dorsal par les veines intercapi-
tulaires, qui traversent les commissures de palmaire
en dorsal (figure 674).

Figure 673. L’arcade palmaire profonde.

Variations anatomiques.
• L’arcade palmaire superficielle peut être complète
ou incomplète.
–– Elle est complète dans 42% des cas, corres-
pondant le plus souvent à la description déjà
vue, ou plus rarement formée par l’artère du
nerf médian, qui complète ou qui remplace la
branche palmaire superficielle de la radiale.su-
perficielle. Elle peut aussi être double.
–– Elle est incomplète dans 58% des cas, formée
soit par l’artère ulnaire seule, qui fournit tou-
tes les branches digitales palmaires, soit par
l’artère ulnaire et par l’artère du nerf médian
et/ou l’artère radiale.
• L’arcade palmaire profonde n’est incomplète que Figure 674. Drainage veineux du doigt (d’après Schmidt).
dans moins de 5% des cas. Le reste de ses varia- 1. veine métacarpienne transverse superficielle
tions ne provient que de la contribution respec- 2. Veine intercapitulaire, drainant le sang vers le dos de la main.

623
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

Le réseau veineux dorsal de la main est constitué par Ces 5 branches terminales, qui s’engagent sous l’ar-
les veines métacarpiennes dorsales, richement anas- cade vasculaire palmaire superficielle sont, de de-
tomosées entre elles par des arcades qui reçoivent le hors en dedans (figure 675) :
réseau veineux dorsal des doigts, ainsi que le réseau • La branche thénarienne (motrice) : qui suit un tra-
superficiel palmaire par les veines intercapitulaires jet récurrent en haut en avant et en dehors pour
et par d’autres veines perforantes dans les premier contourner le bord distal du retinaculum des flé-
et troisième espaces intermétacarpiens. chisseurs et se distribuer aux muscles thénariens
externes : court abducteur, opposant, et faisceau
Ce réseau veineux dorsal de la main se draine à son
superficiel du court fléchisseur.
tour vers l’avant-bras, avec une prédominance du
• Le collatéral palmaire radial du pouce : sensitif, il
système céphalique (radial) sur le système basilique
longe le bord ulnaire du court fléchisseur jusqu’à
(ulnaire). Initialement dorsaux, ces deux derniers
la MP, puis le côté radial du long fléchisseur
systèmes contournent les faces latérales de l’avant-
jusqu’à la pulpe.
bras pour gagner la région antérieure du pli du coude
• Le nerf digital du 1er espace : très court, il se bi-
et constituer le « M » veineux.
furque :
–– en collatéral palmaire ulnaire du pouce, che-
NERFS minant du côté interne du long fléchisseur,
–– et en collatéral palmaire radial de l’index, qui
Les nerfs médian et ulnaire se terminent à la main,
chemine le long du 1er lombrical, qu’il inner-
ainsi que la branche sensitive du nerf radial.
ve, puis jusqu’à la pulpe.
• Le nerf digital du 2° espace passe entre les ten-
Nerf médian dons fléchisseurs de l’index et du médian, innerve
Situé au poignet entre les tendons du FCR et du PL, le 2° lombrical, et se bifurque en nerfs collatéral
le nerf médian s’engage dans le canal carpien, A la palmaire ulnaire de l’index et collatéral palmaire
sortie du canal carpien, le médian est composé de radial du médius.
94 % de fibres sensitives et de 6 % de fibres motri- • Le nerf digital du 3° espace passe de même entre
ces. Il se divise en 5 branches terminales qui naissent les tendons fléchisseurs du médius et de l’annu-
habituellement d’une bifurcation dont la branche ex- laire, mais en principe, il n’innerve pas le 3° lom-
terne fournit les 3 premières, et la branche interne, brical. Il se bifurque en nerfs collatéral palmaire
les 2 dernières. ulnaire du médius et collatéral palmaire radial de
l’annulaire.
Les variations anatomiques principales portent sur :
• La division du médian en ses branches terminales :
qui peut être très haute, au poignet ou à l’avant
bras, habituellement en 2 troncs qui, dans le ca-
nal carpien, se diviseront normalement ; ces deux
troncs peuvent être séparés par des éléments
vasculaires ou musculaires surnuméraires.
• La branche thénarienne :
–– dont l’origine peut être dans le canal carpien
lui même (et non à sa sortie); dans ce cas, soit
elle contourne normalement le bord distal
du retinaculum, soit elle traverse ce ligament
dans un pertuis séparé
–– l’origine peut également se faire du côté ul-
naire du nerf médian, avec un trajet le long du
bord libre du ligament annulaire, dangereux
pour le chirurgien.
–– la branche thénarienne peut être double, voi-
re triple : ce qu’il faut savoir lorsqu’on répare
ces nerfs.
–– les variations du territoire moteur de la bran-
che thénarienne sont fréquentes puisque tout
peut se voir, depuis l’absence totale de cette
branche (lorsque le nerf ulnaire innerve tous
les muscles thénariens), jusqu’à l’innervation
Figure 675. Branches terminales des nerfs médian et ulnaire.
complète de tous les muscles thénariens par le
médian, qui quoique très rare, peut aussi être
liée à une anastomose de type Martin-Gruber
entre le nerf ulnaire et le médian à l’avant bras

624
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

(15 % des membres), ou à une anastomose de • Anomalies des muscles hypothénariens, portant
type Riche-Cannieu entre ces deux nerfs à la surtout sur le court fléchisseur.
paume. • Variations déjà évoquées de la branche profonde
• Enfin, il existe de même des variations dans le de l’artère ulnaire.
territoire sensitif des faces palmaires des doigts,
La branche cutanée dorsale : sensitive
et dans le nombre des muscles lombricaux inner-
Elle naît du nerf ulnaire au tiers distal de l’avant bras,
vés ; ces variations portent sur la part respective
de 5 à 8 cm avant la styloïde ulnaire. Elle se dirige en
qu’y prennent le médian et le cubital. La zone dite
bas et dedans, passe sous le tendon du FCU, gagne
«autonome» du territoire sensitif du médian est
la face dorsale du poignet, où elle traverse l’aponé-
la pulpe de l’index.
vrose avant d’atteindre le tendon ECU. Continuant
Le nerf cutané palmaire, sensitif, est la dernière à descendre à la face dorsale du bord ulnaire de la
branche du médian à l’avant-bras, où il a déjà été vu. main, elle se divise en trois rameaux :
Il naît du côté radial du médian, le plus souvent 5 ou • interne, ou collatéral dorsal ulnaire du 5° doigt,
6 cm au dessus de la styloïde radiale, traverse l’apo- • moyen, qui descend dans le 4°espace interosseux
névrose antibrachiale entre le FCR et le PL, passe en et fournit le collatéral dorsal radial du 5° doigt, et
avant du retinaculum des fléchisseurs, et se distribue le collatéral dorsal ulnaire du 4° doigt,
par 2 branches terminales à la peau de l’éminence • externe, qui descend dans le 3° espace interos-
thénar et de la paume. Il existe des variations anato- seux et fournit deux courtes branches destinées
miques à ce nerf, qui peut être absent, ou dédoublé, à l’innervation sensitive dorsale des hémi-phalan-
ou naître très bas. Dans tous les cas, il faut surtout ges proximales : du côté radial pour le 4° doigt, et
le connaître pour éviter de le blesser lors des abords du côté ulnaire pour le 3° doigt.
chirurgicaux du poignet et du canal carpien, ce qui Les variations anatomiques principales de cette bran-
risquerait d’entrainer des névromes douloureux. che sensitive portent : soit sur son absence, suppléée
par la branche antérieure du radial qui innerve alors
Nerf ulnaire la totalité du dos de la main ; soit sur son origine, qui
Au poignet, le nerf ulnaire s’engage avec l’artère dans peut être haute à l’avant-bras, voire au coude.
le canal de Guyon, où il se divise en ses 2 branches Les branches terminales du nerf ulnaire sont au
terminales, superficielle et profonde. Le canal de nombre de deux, naissant dans le canal de Guyon.
Guyon, ostéofibreux, qui se projette sur une hauteur • La branche superficielle, essentiellement sensi-
de 15 mm environ à partir du pli de flexion cutané tive, donne un petit rameau moteur pour le mus-
distal du poignet, est situé en avant et dedans du ca- cle court palmaire et descend sous l’aponévrose
nal carpien. Sa paroi superficielle, ou toit, séparée de palmaire, en avant des muscles hypothénariens,
la peau par le muscle court palmaire, est constituée pour se bifurquer en :
par un dédoublement du rétinaculum des fléchis- –– une branche interne, qui devient nerf collaté-
seurs rejoignant le pisiforme. ral palmaire ulnaire du 5° doigt,
Sa paroi profonde, ou plancher, est constituée par le –– et une branche externe, ou nerf digital du 4°
ligament pisi-hamulien, tendu du pisiforme à l’hamu- espace, qui envoie un rameau au nerf médian
lus de l’hamatum ; il est longé plus distalement par et fournit les nerfs collatéraux palmaires radial
l’arcade fibreuse d’insertion du court fléchisseur du du 5° doigt et ulnaire du 4° doigt.
5° doigt, tendue entre les mêmes éléments, ce qui –– Le territoire sensitif palmaire du nerf ulnaire
limite ainsi une étroite boutonnière dans laquelle peut varier du seul 5° doigt au minimum, aux
s’engagent les branches profondes du nerf et de l’ar- 3 derniers doigts au maximum. La zone dite
tère ulnaires. «autonome» du territoire sensitif ulnaire est
Les variations anatomiques au niveau du canal de la pulpe du 5° doigt.
Guyon sont nombreuses, et portent essentiellement • La branche profonde, motrice (figures 672 et
sur des anomalies musculaires. 673) : fournit d’abord un rameau à l’abducteur du
• Inversion complète du palmaris longus : dont le 5° doigt, puis s’engage avec la branche profonde
tendon est à l’épicondyle médial, et le corps mus- de l’artère dans la boutonnière du plancher de la
culaire s’insère sur le retinaculum des fléchis- loge de Guyon ; elle se dirige ensuite transver-
seurs, avec souvent une bandelette accessoire qui salement en dehors, en arrière des tendons flé-
s’insère sur le pisiforme et sous laquelle s’engage chisseurs des doigts, accompagnée par l’arcade
le pédicule ulnaire. palmaire profonde qu’elle croise obliquement. Au
• Petit muscle surnuméraire cheminant dans le ca- cours de ce trajet, elle innerve successivement :
nal de Guyon et croisant le nerf avant sa division, tous les muscles hypothénariens ; tous les mus-
ou bien entre ses deux branches de division. cles interosseux, par des branches nées au niveau
• Dédoublement du palmaris longus, dont le ten- de chaque espace ; les 2 dernier lombricaux, par
don accessoire passe devant le nerf et s’insère sur des filets nés des 3° et 4° nerfs interosseux ; enfin
le toit du canal de Guyon après s’ être parfois in- l’adducteur du pouce, et le faisceau profond du
terposé entre le nerf et l’artère. court fléchisseur.

625
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

Enfin, comme on l’a dit pour le médian, l’existence La matrice est cachée sous le repli proximal, qui ad-
anatomique possible d’anastomoses à l’avant-bras hère à la tablette unguéale au niveau de son bord
de type Martin-Gruber, ou d’anastomoses à la pau- libre ou cuticule.
me de type Riche-Cannieu entre les nerfs médian et La région matricielle assure la production de la ta-
ulnaire est susceptible de modifier les tableaux clini- blette, dont la partie superficielle vient de la matrice
ques classiques des lésions nerveuses. proximale, et la partie profonde de la matrice dista-
le. Cette dernière correspond à la lunule, qui se voit
Nerf radial toujours sur le pouce, et seulement lorsqu’on refoule
La branche superficielle, sensitive, du nerf radial, la cuticule sur les autres doigts.
passe sous le tendon du brachioradialis, dont elle La matrice proximale correspond à une poche, ou si-
se dégage en devenant superficielle à la face posté- nus, de 4 à 6 mm de profondeur, qui s’étend du côté
rieure de l’avant bras, où elle se divise en 3 branches proximal jusqu’au niveau de l’insertion du tendon ex-
sensitives : tenseur sur la base de la phalange distale, juste après
• externe : qui donne un filet thénarien, et forme le l’articulation IPD. La lame unguéale s’insère entre la
collatéral dorsal radial du pouce. face inférieure du repli proximal, qui forme le toit du
• moyenne : qui, dans le 1er espace interosseux, se sillon proximal, et la matrice, qui forme son plancher.
divise en collatéral dorsal ulnaire du pouce et en En fait, la matrice se poursuit jusqu’au niveau de
un rameau pour le côté radial de la face dorsale l’épithélium du toit de ce sillon (ou éponychium). Des
de la phalange proximale de l’index. fibres transversales en forme d’haltère recouvrent la
• interne : anastomosée avec le rameau externe de partie proximale de la matrice et se poursuivent de
la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire (avec chaque côté de P3 pour s’insérer (figure 677), d’une
le territoire sensitif duquel elle peut interférer en part sur le ligament latéral et la plaque palmaire de
plus ou en moins), elle 2 rameaux dans le 2° espa- l’IPD, et d’autre part sur le ligament phalangien pro-
ce interosseux, pour innerver le côté ulnaire de la pre (tendu entre la houppe et la base de P3).
face dorsale de la phalange proximale de l’index,
et le côté radial de celle du médius.
La zone dite «autonome» du territoire sensitif radial
est située au dos du 1er espace interosseux.

ONGLE
L’ongle est un appareil composé d’une tablette repo-
sant sur un lit qui se poursuit du côté proximal par
la matrice et du côté distal par l’hyponychium. Ce
dernier, qui correspond à l’endroit où la tablette se
décolle de son lit, est séparé de la pulpe du doigt par Figure 677. Ligaments de la matrice (d’après Schmidt).
un sillon distal (figure 676). 1. Ligament en haltère
2.Ligament phalangien propre
3. Ligament latéral IPD.

Le lit unguéal produit aussi quelques couches cellu-


laires à la face profonde de la tablette, à laquelle il
est fixé.
Latéralement, les bords de l’ongle sont dans des
sillons, circonscrits par des replis latéraux.
La tablette de l’ongle est formée par les cellules de
la matrice, qui sont poussées les unes sur les autres
comme les tuiles d’un toit au fur et à mesure de leur
croissance, et qui se kératinisent en perdant leur
noyau et leurs organites. La vitesse de croissance
des ongles est d’environ 0,1 mm par jour au niveau
des mains (3 mm par mois). L’ongle du pouce se re-
Figure 676. Anatomie de l’appareil unguéal (d’après Doyle). nouvelle en 6 mois environ (il faut 2 ou 3 fois plus
1. Matrice de temps pour le gros orteil). On ne sait pas encore
2. Lit unguéal exactement si le lit de l’ongle pousse avec la tablette
3. Hyponychium qui lui est attachée, ou s’il existe un mécanisme de
4. Repli proximal et cuticule (éponychium)
5. Lunule. fixation et de détachement permettant le glissement
de la tablette sur son lit.

626
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

Le lit de l’ongle est vascularisé par 2 arcades arté- La peau de la face dorsale des doigts est vasculari-
rielles, proximale et distale, qui anastomosent trans- sée par les artères métacarpiennes dorsales jusqu’au
versalement la partie terminale des deux artères niveau des IPP, et par des branches dorsales venues
digitales. L’arcade proximale est située au niveau de des artères digitales palmaires au niveau de chacune
la matrice, et l’arcade distale au niveau de la partie des 3 phalanges.
moyenne de l’ongle (figure 678).
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
DE LA MAIN (LOGES ET
ESPACES)
La main présente à décrire une région palmaire et
une région dorsale (figure 679).

Figure 679. Coupe transversale de la main passant par les mé-


tacarpiens.
1. Court abducteur du pouce. 2. Opposant. 3. Court fléchisseur
du pouce. 4. Adducteur. 5. Long fléchisseur du pouce. 6. Branches
de l’arcade palmaire superficielle et des nerfs médian et ulnaire.
7. Tendons fléchisseurs superficiels. 8. Tendons fléchisseurs pro-
fonds. 9. Opposant du 5ème doigt. 10. Court fléchisseur du 5ème
Figure 678. Vacularisation artérielle de la région unguéale doigt. 11. Abducteur du 5ème doigt. 12, 13, 14, 15. Interosseux
(d’aprèsSchmidt).. dorsaux. 16, 17, 18. Interosseux palmaires. 19. Court extenseur
1. Arcade artérielle dorsale proximale du pouce. 20 . Long extenseur du pouce. 21. Extenseur commun
2. Arcade artérielle dorsale distale. de l’index. 22. Extenseur propre de l’index. 23, 24, 25. Extenseur
commun des 3, 4 et 5èmes doigts. 26. Extenseur propre du 5ème
doigt.

VASCULARISATION CUTANEE
La peau de la face palmaire de la main est vasculari- Région palmaire
sée par des petites branches perforantes venues : Sous la peau et le tissu sous-cutané se trouve l’apo-
• Pour la paume, des artères digitales palmaires névrose superficielle, à laquelle on distingue 3 par-
communes ties (voir aussi le chapitre sur la maladie de Dupuy-
• Pour l’éminence hypothénar, de l’artère ulnaire tren) :
(hypothénar) • une partie moyenne en rapport avec la concavité
• Pour l’éminence thénar, de la branche palmaire de la paume de la main
superficielle de l’artère radiale • et 2 parties latérales qui recouvrent les éminen-
• Pour les doigts, des artères digitales correspon- ces thénar et hypothénar.
dantes.
L’aponévrose palmaire moyenne est une lame fibreu-
La peau de la face dorsale de la main est vasculari- se, épaisse, triangulaire, placée en avant des tendons
sée par des petites branches venues des artères mé- fléchisseurs. Elle est unie à l’aponévrose profonde
tacarpiennes dorsales. Au niveau du col métacarpien, par des expansions qui cloisonnent l’espace compris
où les 2ème, 3ème et 4ème artères métacarpiennes dor- entre ces 2 aponévroses, en avant des articulations
sales recoivent une anastomose des artères digitales MP, en 7 tunnels fibreux : 4 pour les tendons flé-
palmaires correspondantes, existe aussi une branche chisseurs, 3 pour les lombricaux, les vaisseaux et les
cutanée directe qui vascularise la peau de l’espace nerfs digitaux. Unies au bord latéral correspondant
intermétacarpien correspondant jusqu’au poignet. de l’aponévrose moyenne, les 2 aponévroses latéra-
les recouvrent les éminences thénar et hypothénar.

627
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

Ces 3 aponévroses superficielles limitent avec l’apo- du tissu celluleux qui se collecte en certains points,
névrose profonde ou interosseuse 3 loges : où il forme les espaces celluleux de la paume de la
• une loge palmaire moyenne main. Il existe 4 espaces celluleux sous-aponévroti-
• une loge palmaire externe, ou thénarienne ques principaux :
• une loge palmaire interne, ou hypothénarienne. • Hypothénarien.
Sous ces 3 loges palmaires se trouve une loge pro- • Thénarien, compris entre l’adducteur et le FPB, il
fonde, interosseuse, recouverte par l’aponévrose est traversé par la gaine digito-carpienne radiale.
profonde. • Palmaire médian pré-tendineux, contenant les
vaisseaux et les nerfs du plan pré-tendineux.
La loge palmaire moyenne contient 3 plans superpo-
• Palmaire médian rétro-tendineux, compris en-
sés, de la superficie vers la profondeur :
tre les fléchisseurs et l’aponévrose interosseuse.
• un plan vasculo-nerveux formé par l’arcade pal-
Comme le précédent, il est relié aux espaces cel-
maire superficielle et les branches digitales des
luleux des 4 doigts par des trainées celluleuses,
nerfs médian et ulnaire
les « fusées lombricales » de Kanavel, qui entou-
• un plan musculo-tendineux constitué par les ten-
rent les muscles lombricaux. Ce sont ces fusées
dons des muscles fléchisseurs superficiels (FDS) et
lombricales qui réalisent la principale voie de
profonds (FDP) et par les lombricaux
propagation d’une infection entre les doigts et la
• une aponévrose profonde ou interosseuse sépare
main.
la loge palmaire moyenne des éléments de la loge
interosseuse. A vrai dire, cette aponévrose n’est Les espaces palmaires médians sont en rapport avec
distincte que dans l’étendue des 3ème et 4ème l’extrémité proximale des gaines digitales, et avec la
espaces interosseux. Plus en dehors (du côté ra- gaine séreuse digito-carpienne ulnaire.
dial), les muscles interosseux des 1er et 2ème es-
De plus, les espaces celluleux thénarien et palmaire
paces sont séparés de la loge thénarienne, c’est-
médian rétro-tendineux communiquent avec les
à-dire de l’adducteur du pouce, par un interstice
plans celluleux sus et sous-aponévrotiques de la ré-
celluleux très mince.
gion dorsale de la main, au niveau des commissures
La loge palmaire thénarienne présente 4 plans prin- interdigitales. Ceci explique la tuméfaction dorsale
cipaux, superposés de la superficie vers la profon- de la main dans les infections palmaires
deur :
• Abductor pollicis brevis (APB), et branche palmai- Région postérieure
re superficielle de la radiale La région postérieure de la main et des doigts com-
• Opposant, et faisceau superficiel du flexor pollicis prend 3 couches  : superficielle, tendineuse, et pro-
brevis (FPB) fonde.
• Faisceau profond du flexor pollicis brevis (FPB), et
tendon du flexor pollicis longus (FPL) Plans superficiels :
• Adducteur du pouce, et artère radiale • Peau, tissu sous cutané :
• réseau veineux
La loge palmaire hypothénarienne contient : • artères métacarpiennes dorsales
• les 3 muscles hypothénariens disposés sur 2 plans • nerfs sensitifs (radial, ulnaire)
(ADM et FDM recouvrent l’opposant), • Aponévrose superficielle : mince mais résistante,
• la branche profonde de l’artère ulnaire, qui se sé- elle se continue du côté proximal avec le retina-
pare de l’artère ulnaire sous le pisiforme culum dorsal, et se confond du côté distal avec les
• et la branche profonde du nerf ulnaire : avec l’ar- tendons extenseurs. Latéralement, elle se fixe sur
tère précédente, elle traverse transversalement les métacarpiens extrêmes.
l’éminence hypothénar sous l’opposant avant de
s’engager dans la loge interosseuse. Plan tendineux. Du côté radial au côté ulnaire, on re-
trouve les tendons des muscles de la loge postérieure
Loge profonde, ou interosseuse. Le plan musculaire de l’avant-bras dans l’ordre de leurs 6 compartiments
est formé par les 7 muscles interosseux : ostéo-fibreux au dos du poignet ::
• Les 3 interosseux palmaires, placés en avant des • APL et EPB
interosseux dorsaux, débordent fortement le plan • ECRL et ECRB
osseux formé par les métacarpiens. Ils sont situés • EPL sur-croisant obliquement les deux précé-
le long de la moitié palmaire de la face latérale du dents
métacarpien qui regarde l’axe de la main et sur la- • EDC et EI
quelle ils sont insérés. Ils rapprochent les doigts. • EDM
• Les 4 interosseux dorsaux occupent tout le reste • ECU
de l’espace intermétacarpien. Ils écartent les
doigts. Aponévrose profonde : très mince, elle recouvre la
face dorsale des muscles interosseux dorsaux.
4 espaces celluleux. Les lames aponévrotiques, les
muscles, les vaisseaux et les nerfs de la paume de la
main et des doigts sont séparés les uns des autres par

628
Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

RÉSUMÉ RÉFÉRENCES

La région antérieure (ou palmaire) de la main et CHEVALLIER JM. Anatomie. Flammarion Médecine Scien-
des doigts comprend 4 loges délimitées par les ces. Paris, 1998.
septa de l’aponévrose palmaire moyenne : FLECKMAN P. Anatomie et physiologie de l’appareil un-
- Loge palmaire moyenne, avec 3 plans super- guéal. In Onychologie : diagnostic, traitement, chirurgie
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APB et branche superficielle de la radiale, oppo-
phique. Masson. Paris, 1984 (12ème édition).
sant, FPB en 2 faisceaux entourant le tendon FPL,
SCHMIDT HM, LANZ U. Surgical anatomy of the hand.
adducteur et artère radiale.
Thieme. Stuttgart, 2004.
- Loge hypothénarienne, contenant les 3 mus-
SOUQUET R, MANSAT M. Syndrome du canal de Guyon. In
cles hypothénariens, et les branches profondes
: Syndromes canalaires du membre supérieur. Expansion
du nerf et de l’artère ulnaires.
Scientifique. Paris, 1983, p. 55-63.
- Loge profonde, contenant les 3 interosseux pal-
ZANCOLLI EA. Structural and dynamic bases of hand sur-
maires et les 4 interosseux dorsaux.
gery. Lippincott. Philadelphia, 1979 (2nd ed.)
La région postérieure de la main comprend 3
couches superposées :
- Les plans superficiels, contenant le réseau vei-
neux, des artères, des nerfs sensitifs (radial et ul-
naire), et l’aponévrose dorsale.
- Les tendons extenseurs des doigts, du pouce
et du carpe, provenant des 6 compartiments de
la face dorsale du poignet : 1 (APL, EPB), 2 (ECRL,
ECRB), 3 (EPL), 4 (EDC, EI), 5 (EDM), 6 (ECU).
- L’aponévrose interosseuse dorsale.

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