CHAPITRE 6

Restaurations esthétiques postérieures directes :

protocole d'intervention pour le traitement
des usures dentaires sévères
avec la résine composite
J. HAMBURGER, N. OPDAM, B. LOOMANS

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Options de traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Approche de la sculpture occlusale
directe, dite de Nimègue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Documentation scientifique majeure . . . . . . . . . . . 157
Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Dentisterie esthétique : Traitements mini-invasifs

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
147
 Op tions de tr ai tem ent

Introduction
L'usure dentaire est une préoccupation en dentisterie et l'établissement du diagnostic
est souvent difficile en raison du caractère multifactoriel de l'étiologie. Les principales
causes de l'usure dentaire (perte de surface dentaire) sont une combinaison d'érosion
(plus courante parmi les jeunes populations) et d'attrition (bruxisme, observé le plus
souvent chez les populations plus âgées). Pendant les stades les plus précoces, l'érosion
dentaire peut être prévenue en réduisant la consommation de boissons acides, et l'attri-
tion en prescrivant des gouttières occlusales pour empêcher le bruxisme. Quand l'usure
dentaire est plus sévère à tel point que la perte de substance dentaire est extensive, un
traitement de dentisterie restauratrice est requis et les praticiens de médecine buc-
co-dentaire peuvent appréhender le traitement de ces patients. Dans certaines situa-
tions, une réhabilitation complète, comprenant l'augmentation de la dimension verticale
d'occlusion et la réorganisation de l'occlusion, devra être exécutée. Dans ce chapitre, un
protocole de reconstruction opératoire directe, fondé sur la mutilation minimale et pré-
servant le plus possible l'intégrité des tissus, tout en n'étant pas onéreux et en offrant
une bonne prévisibilité ainsi qu'une longévité suffisante, est décrit et discuté.

Options de traitement
À chaque fois qu'un patient consulte le dentiste, soit parce qu'il souffre d'une usure des
dents sévère, soit parce qu'il est adressé vers une consultation spécialisée, l'anamnèse
globale doit être réalisée pour élucider les besoins de traitement du patient, ses espoirs
et ses attentes par rapport aux soins requis pour résoudre son problème. Est-ce que le
patient ressent l'usure dentaire comme un problème ou bien est-il seulement adressé
chez ce dentiste par un confrère préoccupé par l'état de la denture du patient ? Les pro-
blèmes fonctionnels à l'origine de la souffrance du patient atteint d'usure dentaire sévère
comprennent la sensibilité dentaire, des troubles masticatoires et/ou esthétiques. Dans
des situations où le patient ne demande pas de traitement immédiat, un besoin de trai-
tement restaurateur doit être évoqué, spécialement si le dentiste sent que retarder un
traitement ne se traduira pas à l'avenir par un plan de traitement restaurateur plus
extensif ou plus compliqué. Dans ce cas, il est raisonnable de surveiller et de réévaluer
la situation, avec des modèles d'études et des photographies intrabuccales pour appré-
cier toute progression active continue aussi bien que pour s'orienter vers des soins de
prévention non opératoires pour éradiquer tous les facteurs étiologiques. Plusieurs
indices, par exemple l'examen approfondi de l'usure par érosion (EAUE pour BEWE [basic
erosive wear examination] ou l'indice d'usure dentaire (IUD pour TWI [tooth wear index]),
existent pour aider les dentistes au diagnostic. Au moyen de l'indice EAUE, la surface la
plus sévèrement atteinte de chaque sextant est enregistrée sur une échelle à quatre
niveaux de résultat et le résultat cumulé est classifié et apparié aux niveaux de risque
pour guider le traitement de la situation [1]. Ce système de cotation est simple mais son
désavantage principal réside dans le fait qu'il est conçu uniquement pour l'usure par
érosion. Par ailleurs, cet indice ne pourrait être suffisant à des fins de contrôle parce
que, bien souvent, l'origine de l'usure dentaire est multifactorielle. L'indice d'usure den-
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 Chapitre 6
R e s ta u r at i o n s e s t h é t i q u e s p o s t é r i e u r e s d i r e c t e s

taire de Smith et Knight est encore plus généraliste [2]. Il existe plusieurs autres indices ;
malheureusement, aucun d'entre eux n'a reçu d'approbation internationale en tant que
norme d'or méthodologique pour mesurer et suivre l'évolution de l'usure dentaire. De
plus, les patients souffrant d'usure dentaire sévère sont souvent classifiés dans les caté-
gories les plus élevées par ces indices. Cela rend les indices peu fiables pour suivre et
décider du meilleur moment pour intervenir. À cet égard, une étude séquentielle des
empreintes dentaires est la méthode la plus simple utilisée pour comparer les différents
stades d'usure avec le temps. La progression de l'usure dentaire et les attentes du patient
sont des facteurs importants pour décider du moment opportun pour commencer le
travail de dentisterie restauratrice. Les désavantages possibles des options restauratrices
et de la longévité limitée des traitements restaurateurs mutilants devraient être expli-
qués clairement au patient. Pendant le processus de consentement éclairé bien docu-
menté, une réflexion mutuelle peut décider s'il faut débuter l'intervention restauratrice
ou s'il faut poursuivre la surveillance de l'usure.
Quand la décision de commencer le traitement restaurateur est prise, plusieurs
options doivent être étudiées. Un panorama complet de ces options est proposé, mais
il convient de souligner qu'à ce jour, il n'existe pas de technique réellement éprouvée
scientifiquement ou appuyée par des études/essais cliniques de haute qualité inté-
ressant de grandes populations.

Options indirectes
La notion de traitement indirect implique des restaurations confectionnées hors de la
bouche du patient et assemblées avec la dent en bouche par l'intermédiaire d'un ciment.
Les restaurations comprennent les couronnes, les ponts prothétiques ou bridges, les
facettes porcelaine/plastique et les restaurations indirectes en résines composites. Le
technicien de laboratoire élabore la morphologie des restaurations (et non le dentiste).
À partir de certains cas rapportés, il existe un nombre considérable de variations au
sein des matériaux de restauration utilisés qui comprennent la céramique, les cou-
ronnes en or et les couronnes céramo-métalliques [3–5]. Les désavantages de cette
approche indirecte comprennent la nature relativement onéreuse et mutilante des
soins et le risque augmenté d'échecs catastrophiques à moyen et à long terme [6, 7].
Les restaurations indirectes en résine composite sont aussi une possibilité de traiter
des patients atteints d'usure dentaire sévère. À ce sujet, la documentation scienti-
fique renseigne sur de bons résultats de traitement [8], mais aussi de moins bons
[9]. Les avantages des restaurations indirectes en résine composite par comparaison
avec les couronnes pour traiter l'usure dentaire sévère comprennent une suscepti-
bilité réduite à la fracture et une réduction du coût financier initial.

Options directes
Les restaurations directes en résine composite peuvent être utilisées pour traiter des
patients atteints d'usure dentaire sévère. La résine composite est un matériau de restau-
ration qui a démontré scientifiquement ses capacités à donner de bons résultats à long
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 Approche de la sculpture occlusale directe, dite de Nimègue

terme [10–14] ; cependant, aucune des références citées ne décrit le traitement de patients
présentant des usures dentaires sévères. Des résultats cliniques prometteurs, chez ces
patients, ont été décrits dans plusieurs cas rapportés [15–19]. Toutefois, dans un essai
clinique randomisé, en 2006, des auteurs ont conclu que l'utilisation des composites
pour restaurer des dents postérieures usées devait être contre-indiquée, étant donné le
taux élevé de fractures trois ans après le traitement [9]. En revanche, des résultats cli-
niques prometteurs ont été relevés dans des séries de cas de reconstructions de la dimen-
sion verticale postérieure non mutilantes avec la résine composite [20, 21]. Une étude
conduite en 2011, sur un laps de temps moyen de quatre années, a montré un très faible
taux d'échec et un haut degré de satisfaction de la part des patients [7]. Dans cette étude,
les patients ont été traités selon la méthode décrite plus loin dans ce chapitre.
Le traitement des patients atteints d'usure dentaire sévère exige des dentistes beaucoup de
technique. Le succès du traitement est hautement dépendant de l'habileté clinique du pra-
ticien et de ses capacités pour apprécier les aspects biologiques et mécaniques d'un cas
singulier. Le modelage de l'anatomie des dents directement en bouche peut être difficile et
peut prendre beaucoup de temps. Jusqu'à maintenant, aucun protocole de traitement for-
mel de restauration des dents sévèrement usées et d'augmentation de la dimension verticale
d'occlusion postérieure n'a été décrit dans la documentation scientifique. Les cas rapportés
précédemment publiés ne donnent pas d'autres informations que celles de l'ajustement des
dents en occlusion [22]. Une méthode, dont une technique semi-directive, envisage la res-
tauration de l'anatomie dentaire au moyen d'un modèle préfabriqué [20, 21].

Approche de la sculpture occlusale

directe, dite de Nimègue
Dans ce paragraphe, la description de la procédure opératoire pratiquée dans le
Département de dentisterie du centre médical de l'université Radboud de Nimègue
(Pays-Bas) [7] a pour but de montrer les points principaux du protocole de traite-
ment qui diffère des autres interventions plus codifiées. L'approche décrite ici com-
prend une préparation des dents a minima, des coûts réduits et une prévisibilité
accrue des résultats. La nouveauté de ce protocole est la « sculpture occlusale
directe » (SOD). Le principe de la SOD est de restaurer l'anatomie occlusale des dents
en relation avec une augmentation de la dimension verticale d'occlusion obtenue
en demandant au patient d'occlure de sorte à indenter la résine composite non
polymérisée en utilisant des butées occlusales en silicone haute viscosité, préfabri-
quées et prédéterminées à la nouvelle dimension verticale postérieure.
Quand le patient est adressé au Département de dentisterie du centre médical de
l'université Radboud de Nimègue, les premières séances sont dévolues à un entretien
verbal consistant au recueil d'informations sur l'anamnèse et l'établissement d'une
analyse complète de l'alimentation du patient. De plus, un dossier complémentaire
est constitué de photographies préopératoires intrabuccales, de radiographies
rétro-coronaires et de clichés radio-panoramiques, ainsi que de prises d'empreinte
pour les modèles d'étude (fig. 6.1 à 6.3).
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 Chapitre 6
R e s ta u r at i o n s e s t h é t i q u e s p o s t é r i e u r e s d i r e c t e s

Fig. 6.1  Vue antérieure faciale (dents en position d'occlusion Fig. 6.2  Vues occlusales du maxillaire montrant des dents sévèrement
d'intercuspidation maximale [OIM]) chez un patient atteint d'usure usées avec de nombreuses zones de dentine exposée.
dentaire sévère.

Fig. 6.3  Vues occlusales de la mandibule montrant une usure dentaire sévère. La première molaire
mandibulaire gauche a perdu la totalité de l'émail occlusal.
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 Approche de la sculpture occlusale directe, dite de Nimègue

Fig. 6.5  Des maquettes de résine composite non collées sont placées sur
les dents de 13 à 23.
Fig. 6.4  Le problème esthétique se pose parce que les dents antérieures
sont remarquablement raccourcies et irrégulières, donnant une
apparence insupportable pour le patient.

Fig. 6.6  Le patient peut évaluer l'apparence esthétique de ces maquettes in situ directement.

Le praticien soumet à son patient un plan de traitement centré sur son problème et il
s'applique à lui expliquer les causes de son usure dentaire et comment les traiter, aussi
bien que le coût éventuel du traitement de restauration. Après avoir obtenu le consen-
tement éclairé bien documenté, des maquettes en résine composite non collées sont
appliquées directement sur les dents maxillaires antérieures de 13 à 23 et sont exa-
minées avec le patient pour établir l'apparence esthétique souhaitée (fig. 6.4 à 6.6).
Après avoir procédé à une évaluation clinique globale de la sévérité de l'usure den-
taire et suite aux discussions sur les résultats attendus et réalistes du traitement et
les préoccupations potentielles, le consentement éclairé est obtenu et la détermina-
tion de l'augmentation de la dimension verticale d'occlusion (DVO) commence par
le montage des modèles d'étude maxillaire et mandibulaire en position d'intercuspi-
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R e s ta u r at i o n s e s t h é t i q u e s p o s t é r i e u r e s d i r e c t e s

dation maximale (OIM) sur un articulateur semi-adaptable. Les facteurs primaires

qui permettent d'évaluer la DVO sont l'espace requis pour restaurer l'anatomie fonc-
tionnelle et l'aspect esthétique de la denture. À ces facteurs s'ajoute l'espace vertical
minimum requis pour ménager une épaisseur adéquate de matériau de restauration
afin de garantir la résistance aux forces et à la fracture de la restauration finale.
La dimension verticale nouvellement déterminée est transférée dans la bouche du patient
à l'aide de butées occlusales en silicone. Ces butées sont confectionnées sur les modèles
d'études montés sur l'articulateur. Après avoir enduit les modèles avec de la vaseline, deux
petites portions de silicone de haute viscosité sont appliquées sur la surface occlusale dans
les régions molaires, puis l'articulateur est refermé à la dimension verticale augmentée
pendant la prise complète du matériau silicone. Les butées en silicone sont ajustées avec
un scalpel pour donner de la liberté de mouvement mandibulaire sur le plan horizontal
pendant l'occlusion à la dimension verticale augmentée. Puis ces butées occlusales sont
positionnées en bouche. Par une technique de guidage, la position de relation centrée est
déterminée avec un matériau d'empreinte [23]. L'enregistrement de cette position est
utilisé pour remonter les modèles en relation centrée à la dimension verticale augmentée.
Deux nouvelles butées en silicone sont ensuite confectionnées dans la région postérieure
et sont utilisées en bouche pour reproduire la nouvelle relation inter-arcade souhaitée.
L'intervention débute avec la restauration des dents antérieures mandibulaires (de 33 à
43). Après quoi, la restauration des dents antérieures maxillaires se poursuit. Une bande
matrice métallique (Tofflemire no 11) est positionnée et stabilisée avec des coins de bois,
sur la face palatine, puis elle est meulée avec une fraise à grande vitesse pour éviter un
contact entre la bande matrice et les dents mandibulaires antérieures au moment où le
patient occlut sur les butées in situ. Par la suite, la procédure de collage (de préférence à
trois étapes plus le rinçage) est exécutée. Avant la pose de la première couche de résine
composite hybride, il est possible d'étaler une fine couche de résine composite fluide sans
la polymériser pour améliorer l'adaptation aux bords de la restauration (technique du
chasse-neige) [24]. Pour les plus grosses lésions, la résine composite est appliquée par
strates successives, mais la dernière couche doit être appliquée en masse. Les dents man-
dibulaires antérieures sont enduites de vaseline et le patient est invité à occlure jusqu'au
contact avec les butées en silicone ; c'est à ce moment que la photo-polymérisation peut
commencer par face vestibulaire. Quarante secondes plus tard, le patient peut ouvrir la
bouche et la polymérisation peut se poursuivre sur la surface occlusale. Par la suite, une
facette vestibulaire est confectionnée au moyen d'une résine composite adaptée pour les
dents antérieures. Cette facette présente une palette comprenant une teinte dentine, une
teinte émail, et à la fin un ton incisif translucide pour imiter la translucidité incisive. La
finition de la restauration doit être délicate pour ne pas perturber la morphologie et
l'apparence esthétique préalablement établies. De manière séquentielle, toutes les dents
maxillaires antérieures de 13 à 23 sont traitées en empruntant la même procédure.
Pour être certain de maintenir la courbe de Spee, les premières prémolaires maxil-
laires sont montées en ligne avec les canines, en évitant les contacts avec les dents
mandibulaires. La SOD implique que les prémolaires soient restaurées jusqu'au
contact avec les premières molaires maxillaires (fig. 6.7 à 6.10).
153
 Approche de la sculpture occlusale directe, dite de Nimègue

Fig. 6.7  Après avoir fixé les matrices et les coins, la résine composite Fig. 6.8  Les dents antagonistes sont séparées avec une fine couche
est appliquée. de vaseline.

Fig. 6.9  Le patient occlut sur la résine avant la prise et la dimension Fig. 6.10  La photo-polymérisation initiale de la résine composite
verticale est guidée par les dents antérieures restaurées. est réalisée en occlusion.

Suite à la restauration des prémolaires, les dents mandibulaires postérieures sont

sculptées et finies avec des instruments à main. Les butées de silicone ne sont plus
requises à cet instant, étant donné que la nouvelle DVO est stabilisée par les dents
antérieures et les prémolaires nouvellement restaurées. Finalement, les dents maxil-
laires postérieures restantes sont restaurées en suivant la technique précédemment
décrite (fig. 6.11 à 6.13).
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Fig. 6.11  Vue antérieure de la restauration finale de la denture. Fig. 6.12  Résultat final des dents maxillaires après le traitement SOD
fondé sur la mutilation minimale.

Fig. 6.13  Résultat final des dents mandibulaires restaurées.

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 Approche de la sculpture occlusale directe, dite de Nimègue

L'ordre du traitement n'est pas figé et peut être adapté selon l'état du patient. Dans
certains cas, les dents mandibulaires antérieures peuvent ne pas présenter d'usure
sévère. Ces dents ne sont donc pas restaurées et le traitement débute par la restau-
ration des dents maxillaires antérieures. Les avantages et les désavantages de la
technique SOD sont énoncés dans l'encadré 6.1.

Avantages
• Mise en forme occlusale simple et prévisible.
• En général, le guidage canin latéral est naturel,
compte tenu de l'anatomie et du caractère
engrenant de l'occlusion des dents.
• La possibilité d'obtenir une épaisseur maximum
de résine composite a pour résultat l'augmenta-
tion de résistance de la restauration finale.
• Étant donné cette technique mutilante a
minima, les dommages biologiques sont très
faibles.
• La technique MFDO entre dans les attributions
des techniques de la pratique quotidienne des
praticiens de médecine bucco-dentaire géné-
rale. La méthode par laquelle le traitement des
dents est séquentiel avec l'utilisation de matrice
et de coins pour les séparer est similaire aux
ENCADRÉ 6.1 techniques normalement empruntées pour res-
AVANTAGES taurer les dents avec des résines composites
ET DÉSAVANTAGES conventionnelles. La finition et le polissage sont
DE LA TECHNIQUE SOD aussi relativement aisés quand les matrices et
les coins sont correctement placés.

Désavantages
• Étant donné que la morphologie occlusale doit
être modelée directement en bouche, cette
méthode, comparée à la technique indirecte,
prend plus de temps et est plus exigeante pour
l'opérateur.
• En empruntant la technique MFDO, l'isolation
du champ avec la digue de caoutchouc est
impossible. Elle empêcherait les mouvements
d'occlusion et l'utilisation de clefs d'occlusion en
silicone pour mesurer l'augmentation de la
dimension verticale silicones créée au cours de
la restauration. Ainsi, il est nécessaire de prendre
soin d'expulser autant d'humidité intra-orale
que possible en utilisant des rouleaux de coton,
des tampons de cellulose absorbante et l'aspira-
tion rigoureuse.

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R e s ta u r at i o n s e s t h é t i q u e s p o s t é r i e u r e s d i r e c t e s

Preuve
La technique SOD est pratiquée depuis plusieurs années au Département de dentis-
terie du centre médical de l'université Radboud de Nimègue et les résultats sont
prometteurs [7] ; cependant, cet article de Hamburger et al. ne décrit pas implicite-
ment la technique SOD, celle-ci a néanmoins bien été utilisée dans tous les cas
rapportés. Pour ces raisons, il peut être conclu que cette technique pas-à-pas bien
contrôlée est une approche fiable de la restauration dentaire directe des patients
dont la denture présente des usures sévères.

QUESTIONS FRÉQUEMMENT POSÉES PAR LES PATIENTS

Q. Cette option de traitement est-elle douloureuse ?

R. Par bonheur, cette méthode de traitement n'est en général pas douloureuse. Étant donné que la
préparation dentaire mécanique ne se limite qu'au biseautage des bords et à quelques retouches
de la forme de résistance, les dents ne sont pas sensibles et le risque d'atteinte biologique de
l'intégrité pulpaire est nul comparativement aux traitements restaurateurs indirects plus mutilants.

Q. Combien de temps prend la restauration des arcades en général ?

R. La restauration d'une denture complète demande 3 à 5 séances de 3 à 4 heures chacune.

Q. Quelle est la longévité des restaurations par méthode directe ?

R. Les résultats à long terme ne sont pas encore disponibles et doivent être scientifiquement
déterminés par une étude clinique prospective. Celle-ci est en cours de réalisation au centre médical
de l'université Radboud de Nimègue. En se fondant sur des expériences antérieures, l'espérance de
vie des restaurations fondées sur la mutilation minimale peut être évaluée entre dix et quinze
années. Par la suite, des rénovations/réparations sont possibles, si nécessaire. Les raisons de l'échec
du traitement peuvent être liées aux causes de l'usure dentaire qui doivent être élucidées et traitées
en tout premier lieu avant d'envisager tout traitement restaurateur. Il est concevable de penser que
des patients atteints par des usures dentaires principalement causées par des facteurs mécaniques
(comme le bruxisme) puissent présenter des échecs plus tôt que les patients dont la cause de
l'usure est d'ordre chimique (comme l'érosion). Ces causes, aussi bien que les soins restaurateurs
directs, doivent être soigneusement abordées.

Documentation scientifique majeure

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 Ré f é re nces b i b liogr aphiques

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