XIX Encontro Nacional de Estudos Populacionais

24 a 28 de Novembro de 2014, São Pedro/SP

Grupo de Trabalho: Longevidade e compressão da morbi-mortalidade no
Brasil

Ciclos de vida polarizados? Desigualdade em saúde, posição socioeconômica e

envelhecimento no Brasil

Flavio Alex de Oliveira Carvalhaes

(Doutor em Sociologia IESP-UERJ, Pesquisador Bolsista do CPDOC-FGV/RJ)
Há evidências consistentes ao redor do mundo de que pessoas em
desvantagem socioeconômica têm saúde pior em relação a indivíduos com
mais renda, nível educacional ou melhores ocupações. Essas pesquisas
mostram que o relacionamento entre posição socioeconômica e saúde se dá
em uma ampla gama de âmbitos e em diferentes níveis de intensidade
(Marmot, Kogevinas e Elston, 1987; Mackenbach e Kunst, 1997; Marmot et al.,
1997; Crimmins, 2001; Crimmins e Saito, 2001; Elo, 2009; Umberson, Crosnoe
e Reczeck, 2010). No Brasil, pesquisas populacionais orientadas por diversas
disciplinas (sociologia, demografia, epidemiologia e economia principalmente)
encontram resultados que corroboram e dialogam com as pesquisas
internacionais no sentido de identificar associações entre nível socioeconômico
e saúde. Para diversos desfechos de saúde (autoavaliação, prevalência de
doenças crônicas, comportamentos de risco, etc), foi demonstrado que quanto
menor o nível socioeconômico individual, em média, maior a chance de se
identificar problemas de saúde (Neri e Soares, 2002; Barros et al., 2006; Giatii
e Barreto, 2006; Santos, 2009).

Dificilmente poderíamos minimizar a dramaticidade desses resultados. Além da

posse de poucos recursos socioeconômicos ser um fato ruim em si mesmo, por
limitar as chances de vida dos indivíduos, as evidências remetidas acima e
discutidas adiante, demonstram que ela tem reflexos ainda mais sensíveis na
estruturação das próprias condições para se viver de forma saudável, e, no
limite, à própria vida. Investigar mais profundamente essa relação entre
posição social e disparidades sociais em saúde no Brasil é o principal objetivo
deste artigo. Especificamente, procuraremos analisar a relação entre idade,
posição socioeconômica e disparidades em saúde, através da pergunta se a
ligação entre status socioeconômico e idade opera de forma a gerar mais
desigualdade entre aqueles indivíduos em idade mais avançada no Brasil. Nos
diversos trabalhos que se dedicaram ao estudo do mesmo tema, nenhum
apresentou uma reflexão sistemática sobre a estruturação da saúde e posição
socioeconômica ao longo do ciclo de vida, e como essas dimensões interagem
no sentido de aumentar ou diminuir a desigualdade em saúde entre grupos
etários dotados de diferentes níveis socioeconômicos. Até o presente, estudos
brasileiros trataram a idade apenas como controle em modelos multivariados
que pretendem aferir o impacto "líquido" de outras variáveis de interesse.
Tentaremos operar de forma diferente. Através da mobilização das
perspectivas que sugerem a acumulação da desigualdade ao longo do ciclo de
vida, esperamos poder dialogar com a literatura internacional para esclarecer
como idade e posição socioeconômica interagem na estruturação da saúde ao
longo do ciclo de vida dos brasileiros.

1. Saúde e status socioeconômico

A transição epidemiológica é a evolução progressiva de um perfil de alta

mortalidade por doenças infecciosas para um outro no qual a prevalência de
doenças cardiovasculares, neoplasias, causas externas e outras doenças
crônico degenerativas se tornam predominantes. O que leva esse processo a
ocorrer é uma complexa interação entre desenvolvimento econômico e
condições sociais em geral, que intricados, são responsáveis por uma
mudança do perfil de mortalidade e adoecimento da população (Prata, 1992, p.
168). Por exemplo, no Brasil em 1930 (somente capitais) as doenças
infecciosas e parasitárias eram responsáveis por 46% dos óbitos, em 1985 elas
representavam apenas 7%, enquanto doenças do aparelho circulatório
evoluíram de 12% para 33% no mesmo período (Prata, 1992, p. 170). Um dado
mais recente mostra que em 2007, cerca de 72% de todas as mortes no Brasil
poderiam ser atribuídas a doenças não comunicáveis (doenças
cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas, diabetes, câncer e outras,
incluindo doenças renais), 10% poderiam ser atribuídas a doenças infecciosas
e parasitárias, 5% para mortes relacionadas a episódios de nascimento ou
mortalidade infantil e o restante a outros fatores (Schmidt et al., 2011, p. 1949).

Paralelamente ao processo de transição epidemiológica, ocorreu no Brasil

também outra mudança significativa, a transição demográfica, que mudou
completamente a composição etária da população, no sentido de seu
envelhecimento (Carvalho e Rodríguez-Wong, 2008). Dadas essas duas
transições, os diferentes perfis de mortalidade e morbidade alcançados no país
passam a ocorrer com a população composta por mais adultos, o que cria mais
espaço para a incidência de efeitos das condições socioeconômicas na
exposição a fatores de risco que afetam a morte e o adoecimento, que não se
distribuem de forma aleatória (House et al., 1994; Barros et al., 2006).

Para o tema que nos preocupa, a saúde e as disparidades sociais relacionadas

a ela, essas transformações são essenciais. Do ponto de vista analítico, elas
sugerem um alargamento da forma como entendemos a ligação de recursos
socioeconômicos e saúde. Ao invés do estudo da associação entre carência
(pobreza, má nutrição, falta de acesso à infra-estrutura, dentre outros) e saúde,
uma perspectiva acionada tipicamente em contextos nos quais as transições
previamente citadas ainda não ocorreram, passa a ser igualmente relevante o
estudo de como a saúde é distribuída em todo o espectro social. Ou seja, as
mudanças epidemiológicas e demográficas ao longo do século XX no Brasil
fazem com que tenhamos a necessidade de interpretar um quadro que
relaciona saúde e condições sociais não apenas pela via da carência, mas
principalmente pela desigualdade.

Vários estudos, nacionais e internacionais, mostram que existe uma ligação

entre as condições socioeconômicas e desfechos de saúde1, ou seja, a
distribuição da saúde e da doença em uma está associada à posição social
ocupada pelos indivíduos (Link, 2008). Os determinantes sociais da saúde
foram caracterizados por muito tempo como fatores coadjuvantes na etiologia
do adoecimento, como se esse processo pudesse ser inteiramente
compreendido caso o foco se concentrasse somente em processos biológicos
que agem sobre o organismo. No entanto, diversos estudos reagiram à
negação da importância dos fatores sociais para a estruturação da saúde e as
disparidades ligadas a ela, com resultados sólidos e unívocos que apontam na
direção da presença de um gradiente socioeconômico na estruturação da
saúde (Galea, 2007; Kunitz, 2007; Krieger, 2011).

Obviamente, há relativa heterogeneidade nas ligações entre posição social e

saúde, sendo que alguns desfechos são menos afetados por essa dimensão
(como a leucemia), enquanto outros atingem grupos mais ou menos afluentes
(melanoma e câncer de pulmão, respectivamente). Entender as causas dessa

1
Desfechos de saúde podem ser entendidos como todos possíveis resultados de exposição a fatores que
causam mudança no estado de saúde, assim como aqueles que resultam de ações preventivas ou
intervenções terapêuticas.
heterogeneidade possibilita apontar para mecanismos na ligação entre
recursos socioeconômicos e adoecimento ou mortalidade de tal forma que se
possa compreender a desigualdade na distribuição da exposição a riscos que
afetam a saúde. Em outras palavras, essa seria uma forma de estudar a
estratificação social da saúde (Galobardes, Lynch e Smith, 2007), ou, segundo
uma perspectiva corrente sobre o tema, as condições sociais poderiam ser
vistas como causas fundamentais da saúde e adoecimento (Link e Phelan,
1995; Link et al., 1998; Link et al., 2008).

Rapidamente, e longe de sermos exaustivos, podemos mencionar alguns dos

âmbitos apontados na literatura internacional e nacional como representativos
da ligação entre status socioeconômico e saúde. Do ponto de vista
comportamental, há evidências que indicam uma associação positiva entre
níveis socioeconômicos baixos e o engajamento em comportamentos de risco
como fumo, consumo de álcool e obesidade (Lynch, Kaplan e Shema, 1997, p.
810; Cockerham, Snead e Dewaal, 2002). Pesquisas focadas na morbidade
também colheram evidências que ligam a maior incidência de ataques
cardíacos ou doenças crônicas entre indivíduos de menor status
socioeconômico (Berkman, 2009, p. 35), enquanto outros trabalhos
demonstraram a ligação entre posição socioeconômica e mortalidade em geral
e mortalidade por câncer (Cesana et al., 2001; Menvielle et al., 2005; Munoz et
al., 2006; Pollit et al., 2007; Power et al., 2007; Ramsay et al., 2007). O que
impressiona ao percorrer todos esses (e outros) trabalhos, é que esse forte
gradiente social da saúde se apresenta em diversos países,
independentemente da natureza, abrangência ou eficiência de seus sistemas
de saúde e políticas sociais (Szwarcwald et al., 1999, p. 16; Bartley, 2004).

No Brasil, diversos trabalhos apontam evidências que dialogam com os

resultados internacionais. Dados da Pesquisa Mundial de Saúde de 2003
demonstram que a posse de bens de consumo, uma proxy de renda, era um
fator de grande contribuição à percepção satisfatória da saúde2. Outras
dimensões igualmente relevantes seriam sexo, tipo de ocupação e, para as

2
A autopercepção de saúde é uma medida autorelatada comumente utilizada em inquéritos populacionais
em diversos países, considerada um indicador válido para aferir o estado de saúde individual.
Discutiremos um pouco mais sobre a medida abaixo.
mulheres, escolaridade incompleta e privação material (Szwarcwald et al.,
2005, p. 20). Também focado na autopercepção de saúde, outro trabalho
estuda a relação entre saúde, trabalho e contexto social. Mobilizando dados da
pesquisa Inquérito Domiciliar Sobre Comportamentos de Risco e Morbidade
Referida de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, além também de dados
do Censo 2000 (para níveis ecológicos), o trabalho mostra associações entre
desemprego, moradia em favelas ou bairros de baixa renda e a autoavaliação
da saúde como ruim, associações que são enfraquecidas com o ajuste de
variáveis sociodemográficas, comportamentos de risco e outros indicadores do
estado de saúde. Contudo, mesmo com todos os ajustes no nível individual e
ecológico, a associação entre desemprego e autoavaliação de saúde ruim
permaneceu, o que aponta que a dimensão ocupacional pode ser um aspecto
relevante na estruturação da desigualdade em saúde (Giatii e Barreto, 2006).
Nesse sentido, um outro trabalho demonstra como a operacionalização de uma
tipologia ocupacional para classe social se associa à autopercepção de saúde
e os resultados mostram que, mesmo tendo em conta os tradicionais ajustes
sociodemográficos (renda, educação, idade, etc), o acesso à propriedade,
exercício de autoridade e qualificações minimiza a ocorrência da
autopercepção de saúde como ruim (Santos, 2011a).

Também podemos mobilizar discussões que se preocupam com outros tipos de

desfechos. As doenças crônicas são objeto de investigação de um estudo que
utiliza dados da Pnad de 1998 para avaliar as disparidades sociais ligadas a
esse tipo de morbidade no Brasil. São avaliadas as prevalências de 12
doenças crônicas, analisando sua associação segundo sexo, idade, cor,
escolaridade, macrorregião de residência e situação urbana ou rural do
domicílio. Os problemas de saúde avaliados são a doença de coluna,
hipertensão, artrite, depressão, asma, doença de coração, tendossinovite,
diabetes, insuficiência renal, câncer, tuberculose e cirrose. Os resultados
mostram que a presença de ao menos uma das doenças pesquisadas aumenta
com idade, é maior entre mulheres, indígenas, pessoas com menor
escolaridade, cidadãos detentores de plano de saúde, migrantes de outros
estados, residentes em áreas urbanas e moradores da região Sul. O artigo
também mostra a presença de significativa desigualdade no padrão das
doenças crônicas, segundo gênero, cor/raça, nível de escolaridade, região de
residência e situação do domicílio (Barros et al., 2006, p. 911).

Apesar de ter acompanhado a literatura internacional na identificação da

presença do gradiente social na saúde, a pesquisa brasileira sobre o tema não
problematizou como essas duas dimensões se relacionam na estruturação das
disparidades sociais ao longo do ciclo de vida. Como a idade é um aspecto
essencial na estruturação da saúde, a utilização desse atributo apenas como
controle estatístico, sem a ausência de uma reflexão sistemática sobre sua
relação com a saúde e posição socioeconômica é um vazio significativo na
reflexão sobre disparidades sociais em saúde no Brasil. Desejamos fornecer
uma contribuição que preenche o espaço identificado na discussão, acionando
a perspectiva sobre acumulação da desigualdade ao longo do ciclo de vida
como uma forma promissora de entender como saúde, ciclo de vida e posição
socioeconômica interagem na estruturação das disparidades encontradas no
país.

2. Idade e status socioeconômico. A hipótese da acumulação da

desigualdade ao longo do ciclo de vida

A origem do conceito de acumulação da desigualdade é remetida ao trabalho

sobre carreiras científicas elaborado pelo sociólogo Robert K. Merton (Merton,
1968; 1988; 1995). Nesses artigos o autor se debruça sobre como uma
vantagem precocemente alcançada na carreira de um cientista - em termos de
publicações, reconhecimento de pares e notoriedade de citações, por exemplo
- tem impactos consideráveis sobre toda sua trajetória profissional3. Nos
mesmos trabalhos, o próprio Merton destaca como esse processo, do ponto de
vista agregado, é um mecanismo gerador de desigualdade, através de
mecanismos que operam tanto no nível individual quanto coletivo. Inspirados
nessa formulação seminal, outros pesquisadores se esforçaram na

3
Inspirado em uma passagem bíblica, Merton chamava esse efeito de “O EfeitoMateus” (The
MathewEffect), devido a uma passagem do Novo Testamento, no Evangelho Segundo Mateus onde se lê:
“Porque a qualquer que tiver mais será dado, e terá em abundância, mas ao que não tem será tomado
mesmo o pouco que tem.” (13:12 e 25:29).
especificação de hipóteses mais precisas em pesquisas focadas sobre
desigualdade de diferentes formas.

As perspectivas que sugerem o conceito de acumulação da desigualdade

apontam um processo de mudança no qual certas posições na estrutura social
são associadas a certos tipos de (des)vantagens que resultam em divergências
sistemáticas nos ciclos de vida (Dannefer, 1987; O'rand, 1996; Dannefer,
2003). O interesse é tentar identificar o aumento ou a diminuição da
desigualdade ao longo do tempo, ou seja, demonstrar se recursos alcançados
em diferentes pontos do ciclo de vida das pessoas exercem alguma influência
sobre estágios posteriores (O'rand e Henretta, 1999; Ferraro e Kelley-Moore,
2003; Ferraro, Shippee e Schafer, 2008). De forma mais precisa, a perspectiva
da acumulação da desigualdade ao longo do ciclo de vida sugere a existência
uma tendência sistemática para a divergência inter-individual em uma dada
característica (ex: recursos financeiros, saúde4) com a passagem do tempo.
Por “tendência sistemática” entende-se que as divergências de trajetórias não
são efeitos somente dos pontos iniciais de suas partidas, mas sim da interação
entre diversos fatores. Com o destaque em “divergências inter-individuais”,
entende-se que os processos cumulativos não são apenas associados aos
indivíduos, mas a populações ou outras coletividades (Dannefer, 2003, p.
S327).

Quando aplicada à saúde, a perspectiva sobre acumulação da desigualdade

tem algumas particularidades. Uma característica intrínseca da estruturação da
saúde - e consequentemente das disparidades sociais ligadas a ela - é sua
ligação com processos temporais, principalmente o envelhecimento (House et
al., 1990; House et al., 1994). Metaforicamente, se entendêssemos a saúde
como um estoque de recurso finito, poderíamos acionar a imagem de que a ela
é preservada ou consumida em diferentes taxas ao longo do ciclo de vida, um
processo complexo que atuaria na interseção entre estrutura social, agência
individual e outros componentes, sistemáticos e aleatórios. O que os trabalhos
que acionam o conceito da acumulação da desigualdade tentam destacar é
que indivíduos com diferentes níveis de recursos socioeconômicos teriam,

4
Uma excelente revisão sobre a perspectiva que destaca como ela tem sido tratada em pesquisas sobre
diferentes tipos de desigualdade pode ser encontrada em DiPrete e Eirench (2006).
sistematicamente, "taxas" diferentes de depreciação de sua saúde ao longo do
ciclo de vida. Do ponto de vista agregado, essa associação entre recursos
socioeconômicos e variação temporal ampliaria a desigualdade em saúde entre
indivíduos de idades iguais mas com diferentes níveis de recursos. Ou seja,
aliado ao processo de envelhecimento haveria um processo de criação de
heterogeneidade entre indivíduos que ocorre devido à estruturação de
oportunidades, das características da estratificação social e da acumulação de
experiências. (Ferraro, 2006, p. 243).

O acesso a recursos socioeconômicos é um ponto central para a abordagem

da teoria das (des)vantagens acumuladas devido a sua ligação com inúmeros
processos e mecanismos sociais que são determinantes na estruturação da
saúde ao longo do ciclo de vida (Diprete e Eirich, 2006). O acúmulo de
recursos é o ponto básico na explicação da heterogeneidade dos efeitos
socioeconômicos no processo de envelhecimento. O acesso a certas posições
estruturais possibilitaria que as trajetórias de certos indivíduos se beneficiasse
ou não dos recursos socioeconômicos presentes em seus ciclos de vida -
processos que se autoreplicam na criação da vantagem ou desvantagem. O
resultado agregado desses processos seria a geração de diferentes perfis de
desigualdade entre os grupos populacionais (Dannefer, 2003; Wilson, Shuey e
Elder Jr., 2007; Ferraro, Shippee e Schafer, 2008).

Pesquisas internacionais encontraram evidências de diversas naturezas no

suporte à hipótese da acumulação da desigualdade em saúde ao longo do ciclo
de vida. Em um trabalho seminal da aplicação da perspectiva, Ross e Wu
(1996) examinaram a relação entre alcance educacional e saúde para
indivíduos entre 20 e 64 anos e encontraram uma interação estatisticamente
significante entre idade e nível educacional, o que os levou à conclusão de que
idade e status socioeconômico se relacionavam de tal forma que um processo
de acumulação de desigualdade pudesse ser inferido para os Estados Unidos.
Em quadro semelhante, mas com a análise de saúde mental, Miech e
Shanahan (2000) também encontram resultados que indicam maior
heterogeneidade na saúde mental entre indivíduos com diferentes níveis de
status socioeconômico e idade mais avançada, outra evidência que indicaria a
acumulação da desigualdade, no mesmo país mas para um desfecho de saúde
distinto. Utilizando dados do Canadá e tendo como desfecho analizado a
autoavaliação de saúde e um índice de funcionalidade em saúde (Health Utility
Index), um estudo que utiliza dados de 1994 e 1995 também confirmou a
hipótese a maior heterogeneidade de estados de saúde entre indivíduos mais
velhos e com status socioeconômicos distintos (Prus, 2004).

Outros trabalhos testam formulações mais rigorosas dos processos de

acumulação das (des)vantagens na saúde. Uma pesquisa demonstra que as
disparidades educacionais na prevalência de problemas de saúde são maiores
no meio do ciclo de vida individual e declinam com a idade. No entanto, a
incidência das doenças e suas taxas de mortalidade aumentam com a idade
em uma velocidade maior para pessoas menos educadas quando comparadas
aos mais educados, o que suporta a hipótese das desvantagens acumuladas
(Dupre, 2007). Em um artigo que busca avaliar mais profundamente a hipótese
da acumulação de desigualdade, o mesmo autor investiga o padrão de
variação por idade entre educação, comportamentos de risco, início do
adoecimento e mortalidade. A pesquisa mostra como a educação se relaciona
com o número de riscos sociais, econômicos, comportamentais e de saúde,
que por sua vez se relacionam com disparidades nas taxas de adoecimento e
sobrevivência. Para certas doenças, como a hipertensão, o autor mostra como
ajustes por comportamentos individuais dão conta do efeito negativo da
educação para o adoecimento, enquanto a mortalidade por problemas da
hipertensão é melhor compreendida através de ajustes por riscos econômicos
e sociais (Dupre, 2008).

Outro trabalho igualmente preocupado na relação entre status socioeconômico

e saúde tenta investigar como múltiplas dimensões dos recursos sociais
disponíveis aos indivíduos estrutura a relação entre envelhecimento e saúde.
Analisando a autoavaliação de saúde dos indivíduos de uma amostra
longitudinal que se espalha por dezoito anos, os autores mostram como o
processo de acumulação é dependente de certos pontos de sua trajetória (path
dependent), ou seja, a composição do “estoque” de saúde em um determinado
ponto no tempo depende do ponto anterior e influencia o ponto posterior, o que
faz com que a relação entre recursos socioeconômicos e idade seja mais
importante na diferenciação entre indivíduos no início das trajetórias, e não ao
longo delas (Wilson, Shuey e Elder, 2007, p. 1911). De forma rigorosa e
inserindo variáveis contendo variação temporal, os autores mostram como a
duração à exposição de vantagem ou desvantagem socioeconômica tem
efeitos que retardam ou aumentam o impacto do declínio da saúde ao longo do
tempo (Wilson, Shuey e Elder, 2007, p. 1912).

Tendo apresentado as evidências da ligação entre posição socioeconômica e

saúde, e a forte dimensão temporal que estrutura essa relação, é possível
formular de forma mais precisa a pergunta que guia os exercícios empíricos
que se seguem. Inspirados pela literatura internacional que destaca a
acumulação da desigualdade ao longo do ciclo de vida, nos perguntamos como
se dá a associação empírica entre idade, status socioeconômico e saúde entre
os brasileiros. Como tentamos demonstrar anteriormente, trabalhos
internacionais apontam para a relevância de se perguntar se, entre pessoas de
mais idade há mais heterogeneidade no estado de saúde a partir de diferentes
níveis de posse de recursos socioeconômicos. Mais precisamente, as
disparidades sociais em saúde aumentariam com a idade no Brasil, como
sugere o conceito da acumulação da desigualdade5? Nos dedicamos a
responder essa pergunta na seção a seguir.

3. Dados e metodologia

Os dados que utilizamos são da Pesquisa da Dimensão Social das

Desigualdades (PDSD), uma pesquisa de amostra probabilística, realizada em
2008 pelo Ibope Inteligência, sob a encomenda de um consórcio de
pesquisadores interessados no tema da desigualdade social. O objetivo do
grupo era realizar um levantamento de dados primários para distintos domínios

5
Ao menos no que é de nosso conhecimento, esse é o primeiro trabalho a mobilizar a perspectivada
acumulação da desigualdade para a pesquisa sobre disparidades sociais em saúde no Brasil. No entanto,
nos seminais trabalhos sobre desigualdade racial no Brasil, Nelson do Valle Silva (1978) e Carlos
Hasenbalg (2005) sugeriam, como conclusão, que a desigualdade racial no país era fruto da acumulação
de situações de desvantagem que se reproduziam ao longo do ciclo de vida dos pretos e pardos
brasileiros, que tinham maiores chances de nascerem em famílias dotadas de poucos recursos
socioeconômicos, o que, por sua vez, limitava as chances de vida posteriores, principalmente através da
limitação do alcance educacional. Portanto, cabe à inovação desses dois pesquisadores, tanto nos
trabalhos individuais quanto em sua colaboração posterioro crédito da sugestão da acumulação da
desigualdade no Brasil.
da desigualdade social e a percepção que os brasileiros tinham sobre o tema.
Esse banco de dados é particularmente estratégico para nossos interesses por
conter tanto uma detalhada caracterização socioeconômica, como também
duas formas distintas de operacionalização do estado de saúde. No total, 8048
domicílios de todo o país foram visitados, e neles, chefes de domicílio e
cônjuges foram entrevistados, o que faz com que a amostra conte com 8048
domicílios e 12326 pessoas. Ao eliminar os casos com informações faltantes
para as variáveis utilizadas em nossos modelos, totalizamos 11372 indivíduos
em nossas amostras.

Variáveis dependentes. A autoavaliação de saúde é uma medida baseada em

uma pergunta que estimula os indivíduos a avaliar seu estado de saúde em
uma escala que varia de quatro a cinco pontos. Essa medida simples é
utilizada em trabalhos das diversas áreas preocupadas com o entendimento da
determinação social do adoecimento e da mortalidade. Seu uso passou ser
corrente em pesquisas populacionais a partir de estudos que mostraram que
ela é um poderoso preditor da mortalidade e outras condições de morbidade
(Jylha, 2009). Essa é uma medida coletada em grandes pesquisas
populacionais em diversos países, como o World ValueSurveye o
EuropeanValueSurvey, a pesquisa National Health
andNutritionExaminationSurveynos EUA e as Pesquisas Nacionais de
Amostragem Domiciliar no Brasil, por exemplo. Organismos internacionais
como a Organização Mundial da Saúde recomendam essa variável como um
padrão a ser utilizado em inquéritos interessados na pesquisa da saúde
populacional (Jylha, 2009). Apesar de seu grande uso, os processos e
mecanismos psico-sociais que fazem com que essa medida seja um indicador
válido do estado de saúde individual não são totalmente compreendidos. Há
controvérsias principalmente quanto à excessiva dependência da medida em
relação à idade e sexo dos respondentes, além dos próprios processos
psicológicos que levam os indivíduos a darem um ou outro tipo de resposta
(Huisman e Deeg, 2010; Bowd, 2012). Mesmo com essas limitações, a medida
continua sendo amplamente utilizada em contextos de pesquisa que se
assemelham ao nosso, como nossa revisão da literatura sugere tanto para os
trabalhos brasileiros como para os internacionais, e por isso, parte de nossas
avaliações empíricas se baseará em sua utilização. A pergunta feita aos
entrevistados da pesquisa foi: “Em geral, você diria que sua saúde é:”. Como
opções de resposta, haviam as seguintes alternativas: excelente, muito boa,
boa, razoável e ruim. Em nossas análises, agrupamos as três primeiras
alternativas e comparamos as associações das variáveis independentes com
essa opção de resposta, em contraste com razoável e ruim (categoria de
referência)6.

Felizmente, não estaremos baseados somente nessa medida. Fazemos uso de

uma outra variável dependente que é um índice agregado que reflete as
condições físicas dos indivíduos que fazem parte de nossa amostra. No
questionário da PDSD havia um módulo diretamente adaptado do Short Form
Health Survey(SF-36 daqui em diante). Esse instrumento é relativamente
comum na pesquisa populacional sobre saúde. Seu objetivo é detectar
diferenças entre dimensões médicas e sociais no estado de saúde, assim como
mudanças no estado de saúde ao longo do tempo através de poucas
perguntas. Essa seção do questionário é constituída por 36 perguntas, uma
delas se refere a transições do estado de saúde no período de um ano e não é
utilizada no cálculo do índice, que é feito pelo agrupamento das outras 35
questões que se referem a oito domínios diferentes da saúde: funcionamento
físico, incapacidade física, dores corporais, avaliação geral da saúde,
vitalidade, “funcionamento social”, funcionamento emocional, saúde mental e
transições de saúde. Essas dimensões, por sua vez, são agregadas em duas
medidas distintas e sintéticas, um componente de saúde física e outro

6
Outras pesquisas, brasileiras e estrangeiras, adotam um padrão diferente de resposta, em que há uma
categoria intermediária neutra. Nesses questionários, geralmente o padrão de resposta é: muito boa, boa,
razoável, ruim e muito ruim. As três últimas opções são agrupadas e as respostas positivas são analisadas
em comparação a elas.Um trabalho demonstrou que, embora os padrões de resposta não sejam
diretamente comparáveis, as associações entre variáveis independentes que representam dimensões
relacionadas às disparidades sociais da saúde se associam aos dois tipos de variável de formas similares
(Jürges, Avendano and Mackenbach, 2008). Apresentamos nossos resultados para essa versão da variável
devido ao posicionamento dessa pergunta no questionário, antes de qualquer pergunta sobre estado de
saúde, o que, em nossa avaliação a torna mais espontânea e precisa. Também fizemos exercícios com a
variável formulada de outra forma, questão também presente no questionário, e os resultados são
idênticos aos reportados no presente artigo.
componente de saúde mental, para os quais maiores escores significam mais
saúde (Ware et al., 2007; Laguardia et al., 2011)7.

A tradução e validação do questionário já havia sido feita para o Brasil, mas

para um contexto com representatividade restrita, tanto para o perfil de
morbidade pesquisado (artrite reumatóide) como para representatividade
amostral, de apenas 50 indivíduos (43 mulheres e 7 homens) (Ciconelli et al.,
1999). Esse estudo concluiu que o questionário em português é reprodutível e
válido para nosso contexto lingüístico. Outros pesquisadores realizaram a
validação específica do módulo da mesma pesquisa que estamos trabalhando.
Esse estudo apresentou resultados que mostram a confiança, validade e
eficácia do módulo traduzido para o português para essa amostra populacional
e também mostra que os testes e suposições de escalas vão nas mesmas
direções hipotetizadas pelos formuladores do questionário e que o módulo tem
bom poder discriminatório entre grupos de pessoas com e sem condições
crônicas de adoecimento, o que indica que o módulo que estamos trabalhando
tem validade para o trabalho no contexto brasileiro (Laguardia et al., 2011). Dos
dois índices resultantes da bateria de perguntas SF-36, o componente de
saúde física e mental, analisaremos somente o primeiro. A especificidade das
aflições psiquiátricas, operacionalizadas através de um índice de saúde mental
presente no módulo, foge às discussões de nosso controle e têm
especificidades próprias que não teríamos condições de avaliar, apesar de
serem extremamente interessantes.

Variáveis independentes. Nossas variáveis de controle, são sexo, situação do

domicílio (rural ou urbano), região de moradia no país (Norte, Nordeste,
Sudeste, Centro-Oeste ou Sul), estado civil, idade e cor/raça (seguindo as
definições do IBGE das cores branca, preta, pardo, amarelo e indígena). A
utilização desta variável é feita devido ao forte componente socioeconômico
associado a ela, como apontam as pesquisas sobre desigualdade no Brasil sob
diferentes aspectos (para uma revisão sistemática das diversas contribuições
que marcam o tema ver Osório, 2009. Para discussões sobre raça e

7
O trabalho de adaptação desta parte do questionário ficou sob responsabilidade de pesquisadores da área
de saúde que compunham a pesquisa, composta por Alberto L. Najar, Josué Laguardia, Mônica R.
Campos, Claudia Travassos, Luiz A. Anjos e Miguel M. Vasconcellos. Agradecemos a esses
pesquisadores a orientação sobre operacionalização do módulo.
disparidades sociais em saúde ver Chor e Risso, 2005; Santos, 2011).
Também utilizamos uma variável que representa um índice de bens no
domicílio, que é nosso proxy de renda. Restringimos nossas análises às
características sociodemográficas de forma a evitar a endogeneidade que a
adição de controles por comportamentos de risco ou condições de morbidade
poderiam inserir nos modelos.

Por fim, resta o esclarecimento sobre a variável que utilizamos como

marcadora de posição social, que é o nível educacional alcançado pelos
indivíduos. Há muita controvérsia e pouco consenso sobre qual a melhor forma
de operacionalização de variáveis de status socioeconômico em pesquisas de
saúde. A literatura parece alternar considerações conceituais e o pragmatismo
da disponibilidade dos dados ao tratar do tema. Um debate presente nas
pesquisas, e que reflete uma certa polarização entre pesquisadores norte-
americanos e ingleses se dá em torno do eixo educação vs. classe. Há
diversos trabalhos que demonstram a relevância da classe como aspecto
estruturante das desigualdades em saúde, uma tradição bastante ligada à
Inglaterra e a presença histórica de indicadores ocupacionais e sua ligação
com o bem estar da população (para uma discussão, ver Bartley, 2004). Uma
das hipóteses mais aceitas para a ligação entre classe e saúde seria através
do stress envolvido nas atividades ocupacionais, que por sua vez se relaciona
com o fato de ser ter mais ou menos autonomia no ambiente de trabalho
(Karasck e Theorell, 1990; Väänänen et al., 2012). De outro lado, há pesquisas
que privilegiam o uso do nível educacional como forma privilegiada de tratar
posição social nas pesquisas sobre disparidades sociais em saúde. O principal
argumento a favor deste indicador seria sua relevância na estruturação de
estilos de vida saudáveis e uma cognição mais aguçada que predispõe a
estruturação da boa saúde nos indivíduos e atuariam através da estruturação
de estilos de vida e comportamentos saudáveis promotores da boa saúde
(Mirowsky e Ross, 2003).

Esse é um debate antigo e vivo na literatura com a qual dialogamos (Braveman

et al., 2005; Braveman, 2006). Longe de tentar resolver as querelas envolvidas
no embate, adotamos uma postura que balanceia considerações conceituais e
pragmáticas. As diferentes variáveis que podemos utilizar para operacionalizar
a posição socioeconômica dos indivíduos têm significados distintos ao longo do
ciclo de vida. A flutuação da renda, por exemplo, é extremamente condicionada
à maturidade dos indivíduos no mercado de trabalho, tendo uma forte
correlação com a idade das pessoas. A ocupação também, uma vez que há
mobilidade intra-geracional, também relacionada à idade. Em uma pesquisa
transversal (crosssection) um outro tipo de problema metodológico se impõe
sobre os indicadores. A partir da reflexão sobre a estruturação sobre o ciclo de
vida, chamamos a atenção para possíveis problemas de causalidade reversa
que pode haver no uso de classe e educação. Como o alcance educacional é
temporalmente anterior à participação na força de trabalho, os efeitos nas
disparidades sociais atribuídos à classe podem se dever na verdade a uma
realização educacional inferior em um ponto anterior no ciclo de vida e não
propriamente mecanismos ligados à atividade ocupacional identificados em um
ponto do tempo. Principalmente por esse tipo de consideração, e pelas
limitações metodológicas do trabalho com dados transversais que optamos em
utilizar o nível educacional como variável marcadora de posição social. Como a
educação e seu acúmulo é anterior ao processo de realização ocupacional e ao
alcance de diferentes níveis de renda, acreditamos que esse é o melhor e mais
estável indicador para realização dos exercícios que propomos a seguir.

Nossa estratégia de modelagem se relaciona com a estrutura das variáveis

dependentes avaliadas. Para o caso da autoavaliação de saúde fazemos uso
de regressões logísticas devido ao fato de termos dicotomizado nossa variável
dependente (Long, 1997; Long e Freese, 2001). Para o índice de saúde física
operacionalizado através do módulo SF-36 fazemos uso de regressões pelo
métodos dos Mínimos Quadrados Ordinários (Fox, 2008; Treiman, 2009). Para
responder à pergunta se os efeitos socioeconômicos na disparidade em saúde
convergem ou divergem com a idade, adicionamos um termo interativo entre
idade e educação nos dois tipos de modelo. Para uma apresentação mais
intuitiva desses efeitos, apresentamos gráficos com probabilidades preditas e
valores preditos que variam de acordo com a idade, enquanto as outras
variáveis são mantidas em seus valores médios. Todas análises descritivas,
modelos multivariados e técnicas de pós estimação foram ajustados no
software Stata 12 .
4. Resultados

Começaremos a interpretação dos modelos pelas variáveis de controle para

depois nos focarmos nas variáveis de maior interesse substantivo para nossa
discussão, que se refere ao teste da relação entre idade, posição
socioeconômica e saúde. Iniciamos a avaliação de nossos modelos pela
análise da diferença da saúde entre homens e mulheres. Nos modelos com os
dois tipos de variável dependente que trabalhamos, a variável de sexo tem
efeitos significativos. O sinal dos coeficientes aponta que homens tendem a
avaliar a saúde melhor que as mulheres (a referência da variável dummy).
Pesquisas internacionais (Crimmins e Saito, 2001) apontam para um paradoxo
que se relaciona ao que identificamos em nossos dados: a despeito do fato de
viverem significativamente mais que homens, as mulheres reportam uma
condição de saúde pior, resultado que também ocorre no Brasil, como nossos
resultados e outros estudos demonstram (Szwarcwald et al., 2005).
Pesquisadores apontam que essa discrepância, provavelmente, vem do fato de
mulheres serem mais atentas a seu estado de saúde, fazerem mais exames e
terem menos resistência a acompanhamento médico, dentre uma série de
outros fatores que estruturam sua saúde (Gorman e Read, 2006 ) Nossos
resultados, portanto, não são surpreendentes, acreditamos que essa diferença
pode ser uma espécie de viés “otimista” dos homens de nossa amostra que se
contrapõe a um viés “realista” das mulheres, que, conhecedoras de seu estado
de saúde real, o reportam de forma mais espontânea e honesta na entrevista
do survey.

A variável seguinte, de situação de moradia, informa se os indivíduos moram

atualmente em zona rural ou urbana, mas ela não foi estatisticamente
significante nos modelos. No entanto, a desigualdade entre os habitantes de
diferentes regiões do país ocorre de outra forma. No componente físico do SF-
36 vemos que há uma diferença estatisticamente significante entre os efeitos
das regiões Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste em relação àqueles do Norte (a
categoria de referência), enquanto na autoavaliação de saúde somente há
diferenças que beneficiam aqueles que estão no Sudeste (em comparação com
o Norte). A seguir, analisamos a variável de estado civil. Apenas os casados se
mostram estatisticamente distintos dos solteiros nos modelos SF-36, e os
separados nos modelos para autoavaliação de saúde.

Modelamos a idade em faixas etárias para facilitar a interpretação e captar

efeitos não lineares do declínio de saúde entre os respondentes mais velhos.
Como esperado, essa é uma variável de grande efeito na estruturação da
saúde. Todas as faixas etárias, com exceção daqueles que têm 30 a 34 anos,
são estatisticamente distintas do grupo de referência dos 25 a 29 anos, para os
dois tipos de variável dependente, e todas elas têm o sinal negativo, o que
indica uma saúde pior desse grupo de idade em relação à categoria de
referência.

A desigualdade por cor (ou racial) também é avaliada. Entre a análise das duas
tabelas, a única diferença estatisticamente significativa em relação à categoria
de referência (pretos) emerge entre os brancos no modelo de autoavaliação de
saúde. Como em outras esferas que refletem a desigualdade racial no Brasil,
esse padrão de resultados ocorre através da mediação de outras variáveis
socioeconômicas, principalmente educação8. Outros estudos apontam que a
realização socioeconômica diferente de brancos e pretos é um dos meios pelos
quais a desigualdade é reproduzida (Chor e Lima, 2005; Santos, 2011b). No
entanto, identificamos a resiliencia dos efeitos de diferenças raciais mesmo
com um ajuste relativamente rigoroso, o que aponta para a permanência de
situações que indicam presença de mecanismos sociais que beneficiam alguns
grupos de cor (brancos) em detrimento do grupo de cor preto. Nossos
resultados confirmam isso para mais um domínio da desigualdade, que de toda
forma, já havia sido apontado por outros autores sobre as disparidades sociais
em saúde no país.

Uma outra dimensão socioeconômica que utilizamos é um índice de bens

domiciliares, um proxy de renda que utilizamos para o controle de bens
materiais por parte dos indivíduos de nossa amostra9. Como a inspeção das
tabelas mostra, a variável é estatisticamente significante nos dois modelos, o

8
Ajustamos modelos passo a passo para captar esse tipo de efeito, interessados em maiores detalhes
podem entrar em contato com os autores.
9
Interessados em detalhes da construção dessa dimensão são encorajados ao contato com os autores.
que indica a importância da dimensão material na estruturação da saúde e da
qualidade de vida.

Finalmente, chegamos à variável de educação. Mesmo com todos controles já

mencionados, os níveis educacionais têm um significativo efeito na saúde dos
indivíduos de nossa amostra. Nossos modelos mostram que todos os níveis
educacionais são estatisticamente diferentes dos analfabetos (a base de
comparação), com exceção dos que têm 1 a 4 anos na autoavaliação de
saúde. O sinal das variáveis indica que os mais educados têm,
sistematicamente, uma melhor condição de saúde. Um primeiro aspecto desse
resultado que julgamos relevante é o papel da educação em si. A associação
da variável de educação e sua força mostra que esse é um preditor significativo
da saúde, e aponta que a pesquisa por mecanismos que liguem essas duas
dimensões é importante principalmente na estruturação de comportamentos e
hábitos saudáveis. Também destacamos a importância dessa variável como
dimensão do ciclo de vida e da realização socioeconômica, o alcance
educacional é um aspecto central da estruturação da distribuição dos recursos
na sociedade. Ter acesso a um nível educacional maior se associa a outros
aspectos da realização socioeconômica, que, por sua vez, têm importância
central na estruturação das disparidades sociais em saúde.

Testamos mais especificamente o papel estruturador da educação e sua

importância para o ciclo de vida nos modelos que contem o termo interativo
entre nível educacional e idade. Com essa especificação, tentamos ilustrar
como o acesso a diferentes recursos socioeconômicos é estruturado pela idade
e quais são seus impactos na saúde. As interpretações dos coeficientes dos
modelos podem ser tediosas, por isso, plotamos valores preditos e
probabilidades preditas nos gráficos 1, 2, 3 e 4, que ilustram os efeitos dessas
variáveis de forma mais intuitiva. Esses resultados são a média dos valores
preditos ou as médias das probabilidades marginais preditas, com todas as
variáveis dos modelos ajustadas para suas médias, com exceção do nível
educacional e da idade. Esses mesmos gráficos estão reproduzidos a seguir,
mas agora com resultados que contêm intervalos de confiança para as
estimativas pontuais. Procedemos dessa forma para facilitar a inspeção visual
dos testes e evitar a poluição que emergeria caso optássemos por juntar a
análise em uma mesma ilustração10.

Todos os gráficos demonstram, de forma inequívoca, que a estruturação

socioeconômica da saúde é fortemente condicionada pela idade. Grupos de
idade mais avançada têm em média uma saúde pior, mas aqueles com alcance
educacional maior têm, em média, saúde melhor, quando comparados a seus
pares de idade que tiveram alcance educacional menor. Os resultados
apontam, de forma inequívoca, para a relevância da hipótese de acumulação
da desigualdade ao longo do ciclo de vida. O acesso a mais educação, como
indicam os gráficos e os efeitos das variáveis reportados nas tabelas,
desacelera o impacto do envelhecimento na saúde dos indivíduos mais
privilegiados e opera de forma contrária para aqueles menos privilegiados.
Indiretamente, podemos conjecturar que as diferentes trajetórias
socioeconômicas vivenciadas pelos indivíduos com e sem acesso à educação
os expõe a diferentes riscos para sua saúde que se acumulam ao longo de
seus ciclos de vida, diminuindo seu “estoque” de saúde de forma distinta.

Os gráficos que contêm os intervalos de confiança confirmam o resultado e

testam com mais rigor o resultado reportado. Sabemos se há diferença
estatisticamente significativa entre os valores reportados caso as estimativas
pontuais - as formas geométricas que representam os pontos nos gráficos -
estiverem contidas dentro das faixas verticais. Assim, na Comparação 1 do
Gráfico 3, vemos que a associação entre os níveis educacionais mais altos
alcançados na amostra, 9 a 11 e 12 anos ou mais de estudo, não são
estatisticamente significantes, tampouco a comparação seguinte, que contrasta
os que tinham 5 a 8 anos com os mais educados. A partir da Comparação 3, os
resultados que confirmam a hipótese da acumulação da desigualdade podem
ser identificadas de forma mais precisa. A partir da faixa etária de 54 a 59 anos,
todos os contrastes entre aqueles que têm 1 a 4 anos de educação e os que
têm 12 anos ou mais são estatisticamente significantes, resultado que se

10
Os intervalos de confiança são ajustados a partir do comando marginse marginsplotdo Stata 12, que faz
os cálculos do erro padrão das estimativas pontuais utilizadas nas ilustrações a partir do método vce.
Variáveis independentes são ajustadas em seus valores médios.
repete no contraste entre analfabetos e pessoas que tinham cursado ao menos
um ano de ensino superior.

Os resultados emergem de forma mais clara ao analisarmos os modelos

logísticos, que têm a autoavaliação de saúde como variável dependente. Como
a inspeção visual do Gráfico 4 indica, na Comparação 1 identificamos algumas
interações estatisticamente distintas, mas não todas. No entanto, da
Comparação 2 em diante, todas as interações entre idade e nível educacional
são estatisticamente distintas, no sentido de apoio a nossa hipótese. Os
resultados indicam a posse de recursos socioeconômicos minimiza o impacto
do envelhecimento, evidência que suporta o argumento da acumulação das
vantagens sociais. De forma simétrica e com sinal invertido, também
identificamos que aqueles dotados de menos recursos socioeconômicos têm,
sistematicamente, uma saúde pior a medida que analisamos grupos etários
distintos.
 Tabela 1 - Efeitos das sociodemográficas e interações educação*idade no
componente físico do SF-36. Homens e mulheres, 25-98 anos. Brasil, 2008.

Modelos SF-36
Modelos sem Modelos com interação
interação
B B B
Interações (cont.)
Sexo (ref.mulheres) 2.42 *** 2.40 *** (1 a 4 anos)*(30-34) 3.67
Rural 0.50 0.43 (1 a 4 anos)*(35-39) 2.74
Região de moradia no
país (ref. Norte) (1 a 4 anos)*(40-44) 3.50
Nordeste 1.64 *** 1.48 *** (1 a 4 anos)*(45-49) 1.61
Sudeste 2.06 *** 1.94 *** (1 a 4 anos)*(50-54) 2.97
Sul 0.07 -0.01 (1 a 4 anos)*(55-59) 5.03 **
Centro-Oeste 1.46 ** 1.46 ** (1 a 4 anos)*(60-64) 5.57 **
Estado Civil (ref. Solteiro) (1 a 4 anos)*(65-69) 5.14 **
Casado -0.82 ** -0.78 ** (1 a 4 anos)*(70+) 4.82 **
Mora junto -0.57 -0.68 (5 a 8 anos)*(30-34) 2.27
Separado -0.04 0.03 (5 a 8 anos)*(35-39) 2.32
Viúvo -0.71 -0.57 (5 a 8 anos)*(40-44) 0.92
Idade em categorias (ref.
25-29 anos) (5 a 8 anos)*(45-49) 1.53
30-34 0.14 -2.49 (5 a 8 anos)*(50-54) 1.32
35-39 -1.56 *** -4.28 (5 a 8 anos)*(55-59) 5.92 **
40-44 -2.62 *** -4.70 ** (5 a 8 anos)*(60-64) 5.45 **
45-49 -3.78 *** -5.61 ** (5 a 8 anos)*(65-69) 5.10 **
50-54 -5.66 *** -8.34 *** (5 a 8 anos)*(70+) 6.31 ***
55-59 -6.51 *** -12.08 *** (9 a 11 anos)*(30-34) 3.14
60-64 -8.27 *** -14.11 *** (9 a 11 anos)*(35-39) 3.07
65-69 -9.80 *** -15.04 *** (9 a 11 anos)*(40-44) 1.79
70+ -12.25 *** -17.67 *** (9 a 11 anos)*(45-49) 1.19
Cor ou raça (ref. Preto) (9 a 11 anos)*(50-54) 2.88
Branca 0.54 0.51 (9 a 11 anos)*(55-59) 6.82 ***
Pardo 0.03 0.07 (9 a 11 anos)*(60-64) 8.91 ***
Amarelo 1.22 1.14 (9 a 11 anos)*(65-69) 6.04 **
Indígena -0.61 -0.58 (9 a 11 anos)*(70+) 9.62 ***
Índice bens dom. 0.72 *** 0.78 *** (12+ anos)*(30-34) 0.68
Educação em categorias
(ref. 0 anos) (12+ anos)*(35-39) 2.57
1 a 4 anos 1.95 *** -2.52 (12+ anos)*(40-44) 1.80
5 a 8 anos 3.32 *** -0.77 (12+ anos)*(45-49) 3.01
9 a 11 anos 4.45 *** -0.51 (12+ anos)*(50-54) 2.32
12+ anos 5.21 *** 0.50 (12+ anos)*(55-59) 6.58 ***
(12+ anos)*(60-64) 6.46 **
(12+ anos)*(65-69) 7.45 ***
(12+ anos)*(70+) 7.27 ***
Constante 48.87 *** 53.46 ***
Observações 11372 11372
R2 0.2163 0.2236
Fonte: Pesquisa das Dimensões Sociais da Desigualdade. Elaboração própria.

**p-valor<0.05; ***p-valor<0.01
 Tabela 2 - Efeitos das variáveis sociodemográficas e interações educação*idade na
autoavaliação de saúde. Homens e mulheres, 25-98 anos. Brasil, 2008.

Modelos autoavaliação de saúde

Modelos sem Modelos com interação
interação
exp(B) exp(B) exp(B)
Interações (cont.)
Sexo (ref. mulheres) 1.75 *** 1.74 *** (1 a 4 anos)*(30-34) 0.81
Rural 0.86 0.84 (1 a 4 anos)*(35-39) 0.74
Região de moradia no
país (ref. Norte) (1 a 4 anos)*(40-44) 0.70
Nordeste 0.91 0.90 (1 a 4 anos)*(45-49) 0.50
Sudeste 1.38 *** 1.37 *** (1 a 4 anos)*(50-54) 0.30
Sul 1.03 1.03 (1 a 4 anos)*(55-59) 0.53
Centro-Oeste 1.14 1.16 (1 a 4 anos)*(60-64) 0.95
Estado Civil (ref. Solteiro) (1 a 4 anos)*(65-69) 0.72
Casado 0.88 0.90 (1 a 4 anos)*(70+) 0.62
Mora junto 0.85 0.86 (5 a 8 anos)*(30-34) 0.96
Separado 0.77 ** 0.79 (5 a 8 anos)*(35-39) 0.98
Viúvo 1.02 1.06 (5 a 8 anos)*(40-44) 0.83
Idade em categorias (ref.
25-29 anos) (5 a 8 anos)*(45-49) 0.98
30-34 0.87 0.76 (5 a 8 anos)*(50-54) 0.36
35-39 0.66 ** 0.73 (5 a 8 anos)*(55-59) 0.77
40-44 0.41 *** 0.49 (5 a 8 anos)*(60-64) 0.39
45-49 0.36 *** 0.47 (5 a 8 anos)*(65-69) 0.89
50-54 0.25 *** 0.42 (5 a 8 anos)*(70+) 0.96
55-59 0.22 *** 0.23 ** (9 a 11 anos)*(30-34) 0.77
60-64 0.21 *** 0.15 *** (9 a 11 anos)*(35-39) 0.89
65-69 0.17 *** 0.17 *** (9 a 11 anos)*(40-44) 0.69
70+ 0.14 *** 0.14 *** (9 a 11 anos)*(45-49) 0.42
Cor ou raça (ref. Preto) (9 a 11 anos)*(50-54) 0.32
Branca 1.24 ** 1.24 ** (9 a 11 anos)*(55-59) 0.94
Pardo 1.07 1.08 (9 a 11 anos)*(60-64) 0.14
Amarelo 1.11 1.07 (9 a 11 anos)*(65-69) 0.79
Indígena 1.23 1.22 (9 a 11 anos)*(70+) 0.51
Índice bens dom. 1.08 ** 1.08 ** (12+ anos)*(30-34) 0.74
Educação em categorias
(ref. 0 anos) (12+ anos)*(35-39) 0.88
1 a 4 anos 1.06 1.41 (12+ anos)*(40-44) 0.92
5 a 8 anos 1.33 *** 1.32 (12+ anos)*(45-49) 0.86
9 a 11 anos 2.39 *** 2.55 (12+ anos)*(50-54) 0.50
12+ anos 4.38 *** 4.24 ** (12+ anos)*(55-59) 0.79
(12+ anos)*(60-64) 0.53
(12+ anos)*(65-69) 0.75
(12+ anos)*(70+) 0.94
Constante 2.05 *** 1.88
Observações 11372 11372
Pseudo R2 0.133
Fonte: Pesquisa das Dimensões Sociais da Desigualdade. Elaboração própria.

**p-valor<0.05; ***p-valor<0.01
 Valor predito componente físico SF-36
30 40 50 60

25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 +
escolaridade

Zero anos de educação 1 a 4 anos de educação

5 a 8 anos de educação 9 a 11 anos de educação
12+ anos de educação

Fonte: Pesquisa das Dimensões Sociais da Desigualdade. Elaboração própria.

Gráfico 1. Valores preditos médios do componente físico do SF-36 por educação e

idade.
 Probabilidade predita autoavaliação de saúde
0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1

25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 +
escolaridade

Zero anos de educação 1 a 4 anos de educação

5 a 8 anos de educação 9 a 11 anos de educação
12+ anos de educação

Fonte: Pesquisa das Dimensões Sociais da Desigualdade. Elaboração própria.

Gráfico 2. Probabilidades preditas médias da autoavaliação de saúde por educação

e idade.
 Comparação 1 Comparação 2

60

60
50

50
40

40
30

30
25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 + 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 +

9 a 11 anos de educação 12+ anos de educação 5 a 8 anos de educação 12+ anos de educação

Comparação 3 Comparação 4
60

60
50

50
40

40
30

30
25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 + 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 +

1 a 4 anos de educação 12+ anos de educação Zero anos de educação 12+ anos de educação

Fonte: Pesquisa das Dimensões Sociais da Desigualdade. Elaboração própria.

Gráfico 3. Comparação dos valores preditos médios do componente físico do SF-36 para níveis específicos de educação e idade. Intervalos
de 95% de confiança para as estimativas pontuais.
 Comparação 1 Comparação 2

0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1

0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1
25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 + 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 +

9 a 11 anos de educação 12+ anos de educação 5 a 8 anos de educação 12+ anos de educação

Comparação 3 Comparação 4
0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1

0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1
25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 + 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 +

1 a 4 anos de educação 12+ anos de educação Zero anos de educação 12+ anos de educação

Fonte: Pesquisa das Dimensões Sociais da Desigualdade. Elaboração própria

Gráfico 4. Comparação dos valores preditos médios da autoavaliação de saúde para níveis específicos de educação e idade. Intervalos de
95% de confiança para as estimativas pontuais.
Referências bibliográficas
ALWIN, D. F.; HOFER, S. M.; MCCAMMON, R. Modeling the Effects of Time, Integrating
Demographic and Developmental Perspectives. In: BINSTOCK, R. H. e GEORGE, L. K. (Ed.).
Handbook of Aging and the Social Sciences. Amsterdam; Boston: Academic Press, 2006.

ALWIN, D. F.; MCCAMMON, R. Generations, Cohorts, and Social Change. In: MORTIMER, J. T. e
SHANAHAN, M. J. (Ed.). The Handbook of Life Course. Nova Iorque: Springer, 2006.

BARROS, M. B. D. A. et al. Desigualdades sociais na prevalência de doenças crônicas no Brasil,

Pnad 2003. Ciência & Saúde Coletiva, v. 11, n. 4, p. 911-928, 2006.

BARTLEY, M. Health inequality : an introduction to theories, concepts, and methods.

Cambridge, UK: Polity Press, 2004.

BERKMAN, L. Social Epidemiology: Social Determinants of Health in the United States: Are We
Losing Ground? Annual Review of Public Health, v. 30, p. 27-41, 2009.

BOWD, J. B. Whiners, deniers, and self-rated health: What are the implications for measuring
health inequalities? A commentary on Layes, et al. Social Science and Medicine, v. 75, n. 1, p.
10-13, 2012.

BRAVEMAN, P. A. Health Disparities and Health Equity: Concepts and Measurement. Annual
Review of Public Health, v. 27, p. 167-194, 2006.

BRAVEMAN, P. A. et al. Socioeconomic Status in Health Research: One Size Does Not Fit All.
Journal of the American Medical Association, v. 294, p. 2879-2888, 2005.

CARVALHO, J. A. M. D.; RODRÍGUEZ-WONG, L. L. A transição da estrutura etária da população

brasileira na primeira metade do século XXI. Cadernos de Saúde Pública, v. 24, n. 3, p. 597-
605, 2008.

CESANA, G. et al. Socio-occupational differences in acute myocardial infarction case-fatality

and coronary care in a nothern Italian population. International Journal of Epidemiology, v.
30, p. S53-S58, 2001.

CHOR, D.; LIMA, C. R. D. A. Aspectos epidemiológicos das desigualdades raciais em saúde no

Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 21, n. 5, p. 1586-1594, 2005.

CICONELLI, R. M. et al. Traduçaõ para a língua portuguesa e validação do questionário

genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Revista Brasileira de
Reumatologia, v. 38, n. 3, p. 143-150, 1999.
COCKERHAM, W. C.; SNEAD, M. C.; DEWAAL, D. F. Health Lifestyles in Russia and the Socialist
Heritage. Journal of Health and Social Behavior, v. 43, n. 1, p. 42-55, 2002.

CRIMMINS, E., M. Mortality and health in human life spans. Experimental Gerontology, v. 36,
p. 885-897, 2001.

CRIMMINS, E. M.; SAITO, Y. Trends in healthy life expectancy in the United States, 1970-1990:
gender, racial, and educational differences. Social Science and Medicine, v. 52, n. 11, p. 1629-
1641, 2001.

DANNEFER, D. Aging as Intracohort Differantiation: Accentuation, the Matthew Effect, and the
Life Course. Sociological Forum, v. 2, p. 211-237, 1987.

______. Cumulative Advantage/Disadvantage and the Life Course: Cross-Fertilizing Age and
Social Science Theory. Journal of Gerontology: SOCIAL SCIENCES, v. 58B, n. 6, p. S327-S337,
2003.

DIPRETE, T. A.; EIRICH, G. M. Cumulative Advantage as a Mechanism for Inequality: A Review

of Theoretical and Empirical Developments. Annual Review of Sociology, v. 32, p. 271-297,
2006.

DUPRE, M. E. Educational Differences in Age-Related Patterns of Disease: Reconsidering the

Cumulative Disadvantage and Age-as-Leveler Hypothesis. Journal of Health and Social
Behavior, v. 48, n. 1, p. 1-15, 2007.

______. Educational differences in health risks and illness over the life course: A test of
cumulative disadvantage theory. Social Research v. 37, p. 1253-1266, 2008.

ELO, I. Social Class Differentials in Health and Mortality: Patterns and Explanations in
Comparative Perspective. Annual Review of Sociology, v. 35, p. 553-572, 2009.

FERRARO, K. F. Health and Aging. In: BINSTOCK, R. H. e GEORGE, L. K. (Ed.). Handbook of Aging
and the Social Sciences (6ª Edição). 6ª. Amsterdam; Boston: Academic Press, 2006.

FERRARO, K. F.; KELLEY-MOORE, J. A. Cumulative Disadvantage and Health: Long-Term

Consequences of Obesity? American Sociological Review, v. 68, n. 5, p. 707-729, 2003.

FERRARO, K. F.; SHIPPEE, T. P.; SCHAFER, M. H. Cumulative Inequality Theory for Research on
Aging and the Life Course. In: BENGSTON, V. L.;DAPHNA, G., et al (Ed.). Handbook of Theories
of Aging, Second Edition. Nova Iorque: Springer Publishing, 2008.

FOX, J. Applied regression analysis and generalized linear models. 2nd. Los Angeles: Sage,
2008.
GALEA, S. Macrosocial determinants of population health. New York, NY: Springer, 2007.

GALOBARDES, B.; LYNCH, J.; SMITH, G. D. Measuring socioeconomic position in health

research. British Medical Bulletin, v. 81, p. 21-37, 2007.

GIATII, L.; BARRETO, S. M. Situação do indivíduo no mercado de trabalho e iniqüidade em

saúde no Brasil. Revista de Saúde Pública, v. 40, n. 1, p. 99-106, 2006.

GLENN, N. D. Cohort analysis. 2nd. Thousand Oaks, Calif.: Sage Publications, 2005.

GORMAN, B. K.; READ, J. N. G. Gender Disparities in Adult Health: An Examination of Three

Measures of Morbidity. Journal of Health and Social Behavior, v. 47, n. 2, p. 95-110, 2006

HASENBALG, C. Discriminação e desigualdades raciais no Brasil. Belo Horizonte: 2005.

HOUSE, J. S. et al. Age, Socioeconomic Status, and Health. The Milbank Quarterly, v. 68, n. 3,
p. 383-411, 1990.

HOUSE, J. S. et al. The Social Stratification of Aging and Health. Journal of Health and Social
Behavior, v. 35, n. 3, p. 213-234, 1994.

HUISMAN, M.; DEEG, D. J. H. A commentary on Marja Jylha's "What is self-rated health and
why does it predict mortality? Towards a unified conceptual model" (69:3, 2009, 307-316).
Social Science and Medicine, v. 70, p. 652-654, 2010.

JÜRGES, H.; AVENDANO, M.; MACKENBACH, J. P. Are different measures of self-rated health
comparable? An assessment in five European countries. European Journal of Epidemiology, v.
23, p. 773-781, 2008.

JYLHA, M. What is self-rated health and why does it predict mortality? Towards a unified
conceptual model. Social Science and Medicine, v. 69, p. 307-316, 2009.

KARASCK, R.; THEORELL, T. Healthy work: Stress, productiviy and the reconstruction of
working life. Nova Iorque: Basic Books, 1990.

KRIEGER, N. Epidemiology and the people's health : theory and context. New York: Oxford
University Press, 2011.

KUNITZ, S. J. The health of populations : general theories and particular realities. Oxford ;
New York: Oxford University Press, 2007.
LAGUARDIA, J. et al. Psychometric evaluation of the SF-36 (v.2) questionnaire in a probability
sample of Brazilian households: results of the survey Pesquisa Dimensões Sociais das
Desigualdades (PDSD), Brazil, 2008. Health and Quality of Life Outcomes, v. 9, p. 61-71, 2011.

LINK, B.; PHELAN, J. Social Conditions as Fundamental Causes of Diseases. Journal of Health
and Social Behavior, n. Extra Issue, p. 80-94, 1995.

LINK, B. et al. The Resources That Matter: Fundamental Social Causes of Health Disparities and
the Challenge of Inteligence. Journal of Health and Social Behavior, v. 49, n. 1, p. 72-91, 2008.

LINK, B. G. Epidemiological Sociology and the Social Shaping of Population Health. Journal of
Health and Social Behavior, v. 49, p. 367-384, 2008.

LINK, B. G. et al. Social Epidemiology and the Fundamental Cause Concept: On the Structuring
of Effective Cancer Screens by Socioeconomic Status. The Milbank Quarterly, v. 76, n. 3, p.
375-402, 1998.

LONG, J. S. Regression models for categorical and limited dependent variables. Thousand
Oaks: Sage Publications, 1997.

LONG, J. S.; FREESE, J. Regression models for categorical dependent variables using Stata.
College Station, Tex.: Stata Press, 2001.

LYNCH, J.; KAPLAN, G. A.; SHEMA, S. J. Cumulative impact of sustained economic hardship on
physical, cognitive, psychological and social functioning. New England Journal of Medicine, v.
337, n. 26, p. 1889-1995, 1997.

MACKENBACH, J. P.; KUNST, A. E. Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in

health: an overview of avaiable measures illustrated with two examples from Europe. Social
Science & Medicine, v. 44, n. 6, p. 757-771, 1997.

MARMOT, M.; KOGEVINAS, M.; ELSTON, M. Social/economic status and disease. Annual
Review of Public Health, v. 8, p. 111-135, 1987.

MARMOT, M. et al. Social inequalities in health: next questions and converging evidence.
Social Science & Medicine, v. 44, n. 6, p. 901-910, 1997.

MENVIELLE, G. et al. Social inequalities and cancer mortality in France, 1975-1990. Cancer
Causes Control, v. 16, n. 5, p. 501-513, 2005.

MERTON, R. K. The Matthew Effect in Science. Science, v. 159, n. 3810, p. 56-63, 1968.
______. The Matthew Effect in Science, II. ISIS, v. 79, p. 606-623, 1988.

______. The Thomas Theorem and The Matthew Effect. Social Forces, v. 74, n. 2, p. 379-424,
1995.

MIROWSKY, J.; ROSS, C. E. Education, social status, and health. New York: A. de Gruyter,
2003.

MUNOZ, M. A. et al. Analysis of inequalities in secondary prevention of coronary heart disease

in a universal coverage health system. European Journal of Public Health, v. 16, n. 4, p. 361-
367, 2006.

NERI, M.; SOARES, W. Desigualdade social e saúde no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 18,
n. Suplemento, p. 77-87, 2002.

O'RAND, A. M. The Precious and the Precocious: Understanding Cumulative Disadvantage and
Cumulative Advantage over the Life Course. The Gerontologist, v. 36, p. 230-238, 1996.

O'RAND, A. M.; HENRETTA, J. C. Age and inequality : diverse pathways through later life.
Boulder, Colorado.: Westview Press, 1999.

OSÓRIO, R. G. A desigualdade racial de renda no Brasil: 1976-2006. 2009. Tese de

Doutorado, Departamento de Sociologia, UnB, Brasília.

POLLIT, R. A. et al. Early-life and adult socioeconomic status and inflammatory risk markers in
adulthood. European Journal of Epidemiology, v. 22, n. 1, p. 55-66, 2007.

POWER, C. et al. Life courses influences on health in British adults: effects of socio-economic
position in childhood and adulthood. International Journal of Epidemiology, v. 36, n. 3, p. 532-
539, 2007.

PRATA, P. R. A transição epidemiológica no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 8, n. 2, p.

168-175, 1992.

RAMSAY, S. et al. Relationships of inflamatoory and haemostatic markers with social class:
results from a population-based study of older men. Atherosclerosis, v. 197, n. 2, p. 654-651,
2007.

SANTOS, J. A. F. Classe social e Desigualdade em Saúde no Brasil. 33º Encontro Nacional da

Anpocs. Caxambú: Anpocs 2009.
SANTOS, J. A. F. Classe Social e Desigualdade de Saúde no Brasil. Revista Brasileira de Ciências
Sociais, v. 26, n. 75, p. 27-55, 2011a.

______. Desigualdade Racial de Saúde e Contexto de Classe no Brasil. Dados, v. 54, n. 1, p. 5-

40, 2011b.

SCHMIDT, M. I. et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current

challenges. The Lancet, v. 377, p. 1949-1961, 2011.

SILVA, N. D. V. Black-white income differentials: Brazil, 1960. 1978. (Tese de Doutorado).

Universidade de Michigan, Ann Arbor.

SZWARCWALD, C. L. et al. Desigualdade de renda e situação de saúde: o caso do Rio de

Janeiro. Cadernos de Saúde Pública, v. 15, n. 1, p. 15-28, 1999.

SZWARCWALD, C. L. et al. Desigualdades socioeconômicas em saúde no Brasil: resultados da

Pesquisa Mundial de Saúde, 2003. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, v. 5
(Supl 1), p. S11-S22, 2005.

TREIMAN, D. J. Quantitative data analysis : doing social research to test ideas. 1st. San
Francisco: Jossey-Bass, 2009.

UMBERSON, D.; CROSNOE, R.; RECZECK, C. Social Relantionships and Health Behavior Across
the Life Course. Annual Review of Sociology, v. 36, p. 139-157, 2010.

VÄÄNÄNEN, A. et al. Formulation of work stress in 1960-2000: Analysis of scientific works

from the perspective of historical sociology. Social Science and Medicine, v. 75, p. 784-794,
2012.

WARE, J. E. et al. User's manual for the SF-36v2 Health Survey (2nd ed.). Lincoln, RI:
QualityMetric Incorporated, 2007.

WILSON, A. E.; SHUEY, K. M.; ELDER, G. H. J. Cumulative Advantage Processes as Mechanims of

Inequality in Life Course Health. American Journal of Sociology, v. 112, n. 6, p. 1886-1924,
2007.

WILSON, A. E.; SHUEY, K. M.; ELDER JR., G. H. Cumulative Advantage Processes as Mechanisms
of Inequality in Life Course Health. American Journal of Sociology, v. 112, n. 6, p. 1886-1924,
2007.

YANG, Y. et al. The Intrinsic Estimator for Age-Period-Cohort Analysis: What It Is and How to
Use It. American Journal of Sociology, v. 113, n. May, p. 1697-1736, 2008.
YANG, Y.; LAND, K. C. Age-Period-Cohort Analysis of Repeated Cross-Section Surveys. Fixed or
Random Effects? Sociological Methods & Research, v. 36, n. 3, p. 297-326, 2008.