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UNIVERSITÉ DE L’OUEST « VASILE GOLDIŞ » ARAD

FACULTÉ DE MÉDECINE, PHARMACIE ET MÉDECINE DENTAIRE


PÉCIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE EN LANGUE FRANCAISE

THÈSE DE LICENCE

COORDINATRICE SCIENTIFIQUE
Prof. DR. TURLEA CRISTIAN

DIPLÔMÉ
EL AAMMARI MAROUANE

2018
L’UNIVERSITÉ DE L’OUEST « VASILE GOLDIŞ » D’ARAD
LA FACULTÉ DE MÉDICINE
SPÉCIALISATION MEDECINE GENERALE SECTION FRANCAISE

LA PREVENTION DE LA SURVENUE
DU GLAUCOME A ANGLE FERME

COORDONNATEUR/COORDINATRICE SCIENTIFIQUE
PROF.UNIV. DR : TURLEA CRISTIAN

DIPLÔMÉ
EL AAMMARI MAROUANE

ARAD

4
2018
REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier vivement le professeur universitaire TURLEA CRISTIAN mon directeur


de thèse, pour la confiance qu'il m'a donné en acceptant la direction de ce travail.
Je vous remercie pour le temps que vous m'avez consacré et votre aide, votre soutien durant
toute cette période d‘étude.
Je vous remercie pour votre gentillesse, votre patience et vos conseils. Cela a été un plaisir de
travailler avec vous.

Merci à :
A mon père Moulay M‘hamed EL AAMMARI et ma mère EL RHALTE Aziza pour leurs
amours inestimables, leurs confiances, leurs soutiens, leurs patiences depuis mon plus jeune
âge, et de n’avoir jamais douté de moi, je vous aime,
A mes frères EL AAMMARI Mouad, Walid, Wahib, pour leurs soutiens et leurs
bienveillances, et pour leurs amours réciproques,
A mes grands-parents pour leurs soutiens et leurs amours,
A toutes ma famille pour leurs encouragements,

Je tiens à remercier tous les enseignants pour leurs soutiens et leurs encadrements durant tous
ces années universitaires.

Merci pour tous mes amis soit ici en Roumanie ou au Maroc pour leurs soutiens, et je tiens à
remercier mon coloc Bichr Ayman pour ces années d’étude.

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La liste des figures

Figure 1.1. Couches Histologiques de la corné.


Figure 1.2. Épithélium cornéen.
Figure 1.3. Structure de l’angle irido-cornéen.
Figure 1.4. Coupe sagittale de l’angle irido-cornéen.
Figure 1.5. Photographie d'une papille normale.
Figure 1.6. Coupe de la papille et du canal scléral.
Figure 1.7. Circulation de l'humeur aqueuse.
Figure 1.8. Le blocage pupillaire avec une chambre antérieure peu profonde, à la fois
centrale et périphérique, et l'iris bombé. La chambre postérieure est agrandie.
Figure 3.1. Classification des cas du GPFA selon le milieu de provenance.
Figure 3.2. Classification des cas du GPFA selon le sexe.
Figure 3.3. Incidence de l’apparition des cas du GPFA selon le groupe d’âge.
Figure 3.4. Classification du GPFA en fonction de l'évolution au cours des deux années de
l’études 2016-2017.
Figure 3.5. Facteur de risque et l’augmentation de la TIO.
Figure 3.6. Évolution des cas u GPFA.
Figure 3.7. Comparaison entre les deux types de glaucome GPFA et GPOA, durant les
années d’études 2016-2017.

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Plan

Abréviation………………………………………………………………...9
Introduction………………………………………………………………..10
Partie Théorique

Chapitre 1 : Rappel anatomique, physiologique et physiopathologie.


1.1.globe oculaire.
1.1.1. Anatomie du segment antérieur………………………………………….12
1.1.2. Anatomie d‘angle irido-cornéen………………………………………....16
1.1.3 Anatomie de la papille optique………………………………………….19
1.2.Rappel physiologique.
1.2.1 Physiologie de l'humeur aqueuse………………………………………...20
1.2.2 Physiologie de la pression intraoculaire (PIO)…………………………...22
1.3.Physiopathologie.

1.3.1 Généralités………………………………………………………………..23
1.3.2 Principaux mécanismes impliqués dans la crise de GFA ………………..23

Chapitre 2 : Glaucome primitif à angle ferme et sa prévention.


2.1.Glaucome primitif à angle fermé.
2.1.1. Définition…………………………………………………………………..24
2.1.2. Signes et symptômes……………………………………………………….25
2.1.3. Facteurs de risque…………………………………………………………..25
2.1.4. Glaucome primitif à angle fermé (examen)………………………………..25
2.1.5 Épidémiologie……………………………………………………………...26
2.2.Prévention de la survenue du glaucome primitif à angle fermé.
2.2.1 Prévention…………………………………………………………………...27

7
2.2.2 préparations topiques utilisées pour traiter le glaucome………………..28

Partie Pratique

Chapitre 3 : Étude de statistique


3.1. Étude de statistique.
3.1.1. But de l’étude ........................................................................................ 30
3.1.2. Objectifs ........................................................................... …………… 30
3.1.3. Matériaux et méthode ............................................................................ 31
3.1.4. Résultats de l'étude ................................................................................34
3.1.5 Conclusion de l'étude statistique………………………………………41

Chapitre 4. Étude des cas cliniques.


4.1. Cas clinique 1……………………………………………………………...43
4.2. Cas clinique 2……………………………………………………………...45
4.3. Cas clinique 3……………………………………………………………...47

CONCLUSION……………………………………………………………………...49
Bibliographie………………………………………………………………………...51

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LISTES DES ABREVIATIONS

AIC : l'angle irido-cornéen.


ATCD : antécédents.
AV : acuité visuelle.
BHA : barrière hémato aqueuse.
CA : chambre antérieur.
CP : chambre antérieur.
CV : champ visuel.
GAFA : glaucome aigu à angle fermé.
GCFA : glaucome chronique à angle fermé.
GFA : glaucome par fermeture de l’angle.
GO : globe oculaire.
GPAO : glaucome primitif à angle ouvert.
GPFA : glaucome primitif à angle fermé.
HA : humeur aqueuse.
OD : Œil droit.
OG : Œil gauche.
PIO : pression intraoculaire.
TIO : tension intraoculaire.
TO : tension oculaire.

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INTRODUCTION

Selon les données de l'OMS dans le monde environ 125 million des gens souffrent du
glaucome, et d‘ici 2030 le chiffre doublera. Le principal facteur de risque de progression du
glaucome est l'augmentation de la pression intraoculaire (PIO), ce qui conduit à une forte
baisse des fonctions visuelles.

Le glaucome est la principale cause de cécité irréversible dans le monde, et c'est le plus grand
défi pour les médecins ophtalmologistes, car il représente un important problème de santé
publique, avec un taux d'incidence très élevé.
Le glaucome à angle ouvert est la forme la plus commune de la maladie et il représente
environ 90 pour cent de tous les cas du glaucome, Le glaucome à angle fermé est beaucoup
moins communs.
Nous nous intéresserons principalement sur le glaucome à l'angle ferme, On nomme
glaucome primitif par fermeture de l’angle, un groupe de maladies oculaires essentiellement
biométriques, la plupart du temps est héréditaire.
Le glaucome à l'angle fermé avec toute formes confondues reste relativement fréquent
puisqu’il représente environ 10% des glaucomes primitifs ou secondaires.
Le glaucome à l'angle fermé est une pathologie qui se caractérise par l'augmentation de la
pression intérieur du globe oculaire, cela provoque une lésion du nerf optique, Si elle n'est pas
traitée, peuvent endommager le nerf optique et en fin de compte aboutir la cécité.
Le traitement essentiel de la GFA on compte sur l'abaissement de la PIO par des moyens
médicaux, physiques ou chirurgicaux, pour éviter toute complication surtout l'évolution vers
la cécité.
Le but de notre travail est de définir les particularités cliniques et épidémiologiques du GPFA
chez les patients suivis en consultation spécialisée en glaucome, d’énumérer les principaux
facteurs de risque, de décrire les principaux traitements médicaux et chirurgicaux du
glaucome par fermeture de l'angle et les manières les plus important pour prévenir de la
survenue du glaucome primitif par fermeture de l'angle.

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PARTIE THEORIQUE

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▪ Chapitre 1 : Rappel anatomique, physiologique et physiopathologie.

1.1. Globe oculaire


Le GO est contenu dans l'orbite qui est animé par les muscles oculomoteurs, et protégé par le
cadre osseux et palpébrale.
Le globe oculaire à un poids de 7-8 g, un volume de 6000 à 7000 mm3, un axe anatomique
antéro-postérieur de 24,2 mm, un diamètre vertical de 23,2 mm.
Schématiquement nous distinguons deux segments :
• Le segment antérieur,
• Le segment postérieur.

1.1.1. Le segment antérieur de l'œil :


• La cornée :
C’est une membrane fibreuse enchâssée dans l’ouverture antérieure de la sclérotique, elle
représente l'un des tissus les plus sensible de l'organisme. C’est une enveloppe à la fois
résistante, transparente et avasculaire, de forme ovoïde à grand axe horizontal.
Son rôle et de transmet la lumière au cristallin et à la rétine.
La cornée est légèrement elliptique avec un axe horizontal de 11 à 12,5 mm, un axe vertical
de 10 à 11,5 mm et une face postérieure circulaire de 11,7 mm.

Rayons de courbure moyens :


• De la face antérieure : 7,8 mm
• De la face postérieure : 6,8 mm
Indice de réfraction : 1,377
Puissance moyenne : 43 dioptries.
Hydratation : 85 %

La cornée est constituée de 5 couches :


1. l’épithélium cornéen :
Représente 10 % de l'épaisseur totale de la cornée, ce dernier comporte cinq à sept assises de
cellules dans sa partie centrale et 8 à 10 à sa partie périphérique.
Il est inséparable du film lacrymal avec lequel il partage ses fonctions optiques et
métaboliques.

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2. Membrane de Bowman :
Ça structure est acellulaire, cette couche est synthétisée par les cellules basales de
l'épithélium pendant la vie embryonnaire, avec des fibres de collagène de type 1, situe dans la
cornée qui sépare l'épithélium et le stroma.

3. Stroma :
Le stroma constitue 90 % de l'épaisseur cornéenne, il est composé de trois éléments :
- Fibres de collagène.
- kératocytes.
- Matrice extracellulaire.
Son rôle et d'assurer la transparence de la cornée et d'assurer aussi la résistance mécanique à
la PIO.

4. Membrane de Descemet :
C'est une membrane basale transparente de l'endothélium cornéen, amorphe et élastique, son
épaisseur est augmentée avec l'âge et dans certaines pathologies.
Il est composé de deux couches : la couche antérieure bande et la couche postérieure non
bande, s'épaissit au cours de la vie.

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Figure 1.1. Couches Histologiques de la corné.

Figure 1.2. Épithélium cornéen.

14
5. Endothélium :
C'est la couche la plus postérieur de la cornée, elle a un contact direct avec l'HA, c'est une
couche simple d'environ 400 000 cellules, cette dernière est unicellulaire et régulière.

• L'iris :
L'iris est une membrane circulaire et contractile de la face antérieure du GO, c'est la partie
colorée de l'œil, elle est située devant le cristallin et en arrière de la cornée. Avec une
épaisseur de 0,3 mm, et un diamètre de 12mm, son centre est percé d'un orifice central, la
pupille, sa circonférence se continue avec le corps ciliaire, au niveau du limbe.
L'iris sa contraction est contrôlé par des muscles antagonistes : le muscle sphincter pupillaire
et le muscle dilatateur de la pupille.
L'innervation de l'iris se fait par les nerfs ciliaires courts et les nerfs ciliaires longs, ces
dernières sont responsables de l’irido-constriction et l’irido-dilatation, et pour vascularisation
elle est assurée par les branches des artères ciliaires longues postérieures qui forment le grand
et le petit cercle artériel de l’iris.
L'humeur aqueuse (HA) est un liquide biologique incoloré qui provient de la filtration des
vaisseaux de l’iris et des procès ciliaires.
Il pénètre dans la chambre antérieure de l'œil en passant par la pupille et après se finit par
s'évacuer par l'intermédiaire de l'AIC, est sa résorption est faite par le canal de Schlemm.

• Le cristallin :
Le cristallin est une lentille de l'œil transparente, biconvexe, elliptique, semi-solide,
avasculaire, il est placé dans un plan frontal entre l'iris et le corps vitré, Latéralement la zone
équatoriale de la lentille fait saillie dans la chambre postérieure et est attachée par les zonules
à l'épithélium ciliaire.
Le diamètre du cristallin mesure de 9-10mm chez l'adulte et de 3,5-4mm à la naissance.

• Le corps ciliaire :
Est un anneau saillant à l'intérieur de l'œil, son rôle fondamental dans l'accommodation de
l'humeur aqueuse et aussi pour sa sécrétion.
Le corps ciliaire est situé entre l'iris et le choroïde, il mesure 8mm de hauteur.

15
1.1.2 l'angle irido cornéen :
L'AIC est l'un des composant de grande importance du GO, cet angle est formé de trois tissus
d’origine embryologique différente : la cornée, la sclère et l’iris, c'est une structure
responsable de l'écoulement de l'humeur aqueuse (HA) de la CA de l'œil, il contient la
principale voie de résorption de l'HA par le biais d’un de ses éléments essentiels, le
trabéculum.
Le rôle essentiel de l'AIC est l'exercions de l'HA.
La relative facilite de l'abord chirurgical.
Ses variantes anatomiques, physiologique ou pathologique genèse de certains glaucomes.
♦ L'AIC est formé de deux parois et d'un sommet : (figure 1.3. 1.4.)
- La paroi antéro-externe, qui correspond à la jonction cornéo-sclérale, elle mesure d'environ
1 mm d'épaisseur.
- La paroi postéro-interne, qui correspond à la racine de l'iris.
- Le sommet de l'angle : le muscle ciliaire.
a. Sommet de l'angle :
Il correspond en grande partie au muscle ciliaire. Triangulaire en coupe, il s'appuie sur la face
postérieure de la sclère en arrière de l'éperon scléral auquel il est fermement lié et forme en
avant la bande ciliaire en rejoignant la racine de l'iris qui le sépare de CA. Il est
principalement constitué de trois chefs musculaires, qui divergent en arrière à partir de
l'éperon scléral. Il constitue une voie accessoire d'élimination de l’HA, fondamentale en
thérapeutique.
b. Paroi postéro-interne :
Cette paroi représente l'insertion de la racine de l'iris sur le corps ciliaire, c'est la partie la plus
fine, fragile et la moins pigmentée du rideau irien, son épaisseur d'environ 0,1 mm,
La bande ciliaire se trouve directement avant la racine irienne.
c. Paroi antéro-externe :
C'est le versant interne de la jonction corné sclérale.
Nous distinguons, d'avant en arrière, le versant cornéen et le versant scléral (Figures 1.3.
1.4.).
❖ Versant cornéen :
Il correspond en majeure partie à l'anneau de Schwalbe qui forme la limite la plus
antérieure de l'angle. Il est recouvré en avant par l'endothélium cornéen et le trabéculaire
en arrière. Ce versant se présente sous la forme d'un bourrelet translucide.

16
❖ Versant scléral :
Il est composé de deux lignes annulaires en relief, le septum scléral en avant et l'éperon
scléral en arrière, séparés par une dépression, la gouttière sclérale.
Il est creusé dans la sclère, contenant le canal de Schlemm, tapissée par le trabéculum
cornéo-scléral et uvéal (figure 1.3.).
L'éperon scléral est une bande annulaire de condensation des fibres sclérales à orientation
circulaire, de couleur blanc nacré, de section triangulaire. Sur le versant antérieur vient
s'insérer le trabéculum cornéo-scléral, sur le versant postérieur les fibres longitudinales du
muscle ciliaire. Son sommet est recouvert par le trabéculum scléral (figure 1.3.).

Figure 1.3. Structure de l’angle irido-cornéen.

17
Figure 1.4. Coupe sagittale de l’angle irido-cornéen.

1. Conjonctive ; 2. Sclère ; 3. Éperon scléral ; 4. Canal de Schlemm ; 5. Trabéculum uvéal ;6.


Trabéculum cribriforme et scléral ; 7. Limbe ; 8. Épithélium cornéen ; 9. Stroma cornéen ;10.
Endothélium cornéen et membrane de Descemet ; 11. Chambre antérieure ; 12. Muscle
ciliaire ; 13. Trabécules iriens ; 14. Chambre postérieure ; 15. Anneau de Schwalbe ; 16.
Procès ciliaires ; 17. Fibres zonulaires ; 18. Équateur du cristallin ; 19. Capsule cristallinienne
; 20. Cristallin ;21. Feuillet postérieur de l’iris ; 22. Iris.

Trabéculum :
Il s'agit d'une bande triangulaire, à sommet antérieur, prolongeant l'endothélio-Descemet
cornéen, parallèle au limbe scléro-cornéen, qui tapisse l’AIC sur la totalité de sa
circonférence.
C'est un tissu conjonctif lacunaire, composé d'un empilement de lamelles entourées de
cellules endothéliales, réalisant grosso modo une grille pluristratifiée située en avant du mur
interne du canal de Schlemm. Elles forment des espaces inter-trabéculaires de plus en plus
minces en approchant de la lumière canalaire.
Le trabéculum représente 3 faces :
- la face antéro-externe, située entre l'éperon scléral et l'anneau de Schwalbe.
- la face postéro-externe, de l'éperon scléral jusqu'au la racine de l'iris.

18
-la face interne, de l'anneau de Schwalbe jusqu'au l'iris.
En remarque sur le gonioscopie que le trabéculum à une couleur blanc grisâtre.

Canal de Schlemm :
C'est un canal annulaire, il est situé dans la gouttière sclérale, rempli physiologiquement
d'HA, sa longueur est de 36 à 40 mm, circulaire.
Son diamètre est variable selon la PIO, il est limité en avant par le septum scléral, en arrière
par le trabéculum scléral, en périphérie par l'éperon scléral.
La versant externe du canal se caractérise par les implantations des canaux collecteurs
externes efférents son nombre et d'environ 17 á 35, et pour le mur interne il est en contact
étroit avec le trabéculum.

1.1.3. Anatomie de la papille optique :


La papille optique où la tête du nerf est la portion intraoculaire de celui-ci, c'est la zone
circulaire à l'arrière de l'œil où l'optique se connecte à la rétine.
C'est le milieu où se rassemble à-peu-près 1 million de fibre visuelle : axones des cellules
ganglionnaires, en provenance de la rétine,
Le diamètre de la tête de nerf est de 1,5 mm, sa localisation à 3,5 mm en dedans et 1 mm au-
dessus du pole postérieur de l’œil.
Pendant l'analyse de la papille nous distinguons plusieurs e dedans en dehors, l’excavation au
centre, puis l’anneau neurorétinien, l’anneau scléral péri papillaire et enfin la zone para
papillaire, (Figure 1.5.).

Figure 1.5. Photographie d'une papille normale.

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a. Excavation papillaire :
Excavation papillaire est la portion de la tête du nerf, son diamètre horizontal est plus grand
que son diamètre vertical, elle est décalée sur le côté temporal.
b. Anneau neuro-rétinien :
Cette zone annulaire « l’anneau neuro-rétinien », se trouve entre le bord papillaire et
l’excavation, qui permet de livrer le passage aux fibres nerveuse, la papille optique se divise
en trois partis : (figure 1.6.).

Figure 1.6. Coupe de la papille et du canal scléral.

1.2.Rappel physiologique :

1.2.3. Physiologie de l'humeur aqueuse :


L'HA est un liquide qui remplit les deux chambres de l'œil l'antérieur et la postérieure, il est
transparent et limpide, ça nature physiologique est composée de 98% d’eau et de chlorure de
sodium son indice n : 1,336, sécrété par le Corps ciliaire au niveau de la chambre postérieure,
qui gagne la chambre antérieure par la pupille et la quitte par le filtre trabéculaire.

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Figure 1.7. Circulation de l'humeur aqueuse.

Elle a un double rôle :


-elle participe au métabolisme du globe oculaire, apportant les éléments nutritifs et éliminant
les déchets ;
- L'HA est l'agent régulateur de la pression intra- oculaire (PIO), qui est nécessaire pour
maintenir la forme du globe oculaire.
L'humeur aqueuse (HA) est le déterminant le plus important de la PIO, cette dernière résulte
un équilibre dynamique entre les processus de formation de l’humeur aqueuse et ses
possibilités d’élimination.

Physiologie de l'humeur aqueuse :


Formation de l'humeur aqueuse :
L'humeur aqueuse provient du sang, mais sa composition est bien différente, la barrière
hémato aqueuse (BHA), c'est une barrière anatomique et fonctionnelle sépare les deux
liquides.
La BHA est constituée de l’ensemble des structures uvéales qui séparent le sang des
capillaires de l’iris et du corps ciliaire de l’HA des chambres antérieure et postérieure.

❖ Structures impliquées dans la formation de l’humeur aqueuse :


Trois mécanismes interviennent dans la formation de l’HA: diffusion, ultrafiltration et
sécrétion active. Les deux premiers processus sont passifs et n'impliquent pas de participation
cellulaire active.
La diffusion se produit lorsque les solutés, en particulier les substances liposolubles, sont
transportés à travers les parties lipidiques de la membrane des tissus entre les capillaires et la
chambre postérieure, proportionnellement à un gradient de concentration à travers la
membrane.

21
L'ultrafiltration est l'écoulement de l'eau et des substances hydrosolubles, limitées par la taille
et la charge, à travers l'endothélium capillaire ciliaire fenêtré dans le stroma ciliaire, en
réponse à un gradient osmotique ou à une pression hydrostatique.
F = C x (Phc - Pht) + (Posmt – Posmc)
Où F : flux d’humeur aqueuse ; C : constante ; Phc : pression hydrostatique capillaire ; Pht :
pression hydrostatique tissulaire ; Posmt : pression osmotique tissulaire ; Posmc : pression
osmotique capillaire.
On pense que la sécrétion active est le principal contributeur à la formation aqueuse,
responsable d'environ 80% à 90% de la formation totale de l'humeur aqueuse. Le site
principal pour le transport actif est censé être les cellules épithéliales non pigmentées. Le
transport actif se fait par un mouvement trans cellulaire sélectif d'anions, de cations et
d'autres molécules à travers un gradient de concentration dans une barrière hémato-aqueuse.
Ceci est médié par les transporteurs de protéines distribués dans la membrane cellulaire.
La voie de drainage pour l'écoulement de l'humeur aqueuse : la chambre postérieure, puis
l'espace étroit entre l'iris postérieur et la lentille antérieure, à travers la pupille pour entrer
dans la chambre antérieure, le trabéculum. De là, il se déverse dans le canal de Schlemm par
l'une des deux voies suivantes :
Directe : par veine aqueuse à la veine épi sclérale.
Indirecte : par les canaux collecteurs à la veine épi sclérale par les plexus intra scléral et
finalement dans les veines de l'orbite.

1.2.2. Physiologie de la pression intraoculaire :


La PIO c'est la pression exerce par le contenu du GO sur sa paroi, la pression intraoculaire
normal est d'entre de 10 à 20 mm Hg avec des variations diurnes de 2 à 3 mm Hg. Cette
pression maintien la forme du GB, son rôle essentiel étant joué par l'humeur aqueuse.

❖ Structures anatomiques impliquées dans la pression intraoculaire :


Contenu oculaire :
Le cristallin peut avoir un effet sur la pression intraoculaire quand -il entraine une
modification sur son volume ou sa texture.
Les deux tiers du volume du GO est représenté par le vitre, ce dernier il joue un rôle
important dans l'équilibre de la PIO.
Le facteur essentiel qui détermine la PIO c'est l'HA.
La PIO est déterminée par un équilibre entre la sécrétion et l'élimination de l'HA.

22
Contenu oculaire :
La coque cornéosclérale est composée de fibres de élastiques, et de fibres collagènes dont la
capacité de distension est très forte chez l'enfant contrairement à l’adulte (buphthalmie lors
d’hypertonie oculaire).

1.3.Physiopathologie :
1.3.1. Généralité :
Le blocage de la pupille provoque une augmentation de la PIO quand la zonule se relâche,
l'iris se plaque sur le cristallin (par ex : lors d'une dilatation papillaire) cela va crée une gêne à
l'évacuation de l'HA qui s'accumule derrière l'iris, lequel est alors poussé vers l’avant. De ce
fait, l’angle irido-cornéen se ferme aggravant le processus : c’est le glaucome aigu.
L’augmentation de volume du cristallin avec l’âge joue aussi un rôle déterminant.

1.3.2 Principaux mécanismes impliqués dans la crise de GFA :


Le mécanisme le plus fréquent et le plus important dans la genèse d'une crise de glaucome à
angle fermé est le blocage pupillaire, mais dans certains cas, il n'est pas le seul mécanisme
concerné, celui de l’angle rampante et d’iris plateau peuvent aussi exister.
Les variations anatomiques primaires : la position, la taille et la relation des différentes
structures du segment antérieur (Cristallin, cornée, l'iris et le corps ciliaire) sont la cause de
l'existent de ces mécanismes pathologiques.
• Le bloc pupillaire :
Le bloc pupillaire est une condition pathologique dans laquelle l’écoulement physiologique
de l’HA de la chambre antérieur à la chambre postérieur il s'arrête au niveau de la pupille.
Pour que cet incident se produise, plusieurs facteurs doivent être réunis ; une prédisposition
anatomique constitutionnelle et des facteurs dynamiques (plus ou moins induits par divers
facteurs déclenchant comme la mydriase).

23
Figure 1.8. Le blocage pupillaire avec une chambre antérieure peu profonde, à la fois
centrale et périphérique, et l'iris bombé. La chambre postérieure est agrandie.

• L'iris plateau :
On remarque les mécanismes de l'iris plateau lorsque :
- il y a un changement dans la racine de l'iris dans son épaisseur,
- Quand la racine de l'iris se localise de façon trop antérieure,
- Quand les procès ciliaires sont déplacés antérieurement.
• Mécanisme cristallinien :
Le cristallin peut être un grand facteur du bloc pupillaire, et il peut aussi provoquer des
glaucomes secondaires par fermeture de l'angle.

▪ Chapitre 2 : Glaucome primitif à angle fermé et sa prévention.

2.1.Glaucome primitif à angle fermé :


2.1.1. Définition :
Le glaucome primitif à angle fermé résulte de l'obstruction de certains drains aqueux à travers
la maille trabéculaire par l'application de l'iris périphérique à la cornée avec l'augmentation
consécutive de la pression intraoculaire.

24
2.1.2. Signes et symptômes :
Forme aigue :
o Douleur oculaire,
o Une vue floue,
o Larmoiement,
o Nausées et vomissements,
o Les symptômes surviennent dans des situations de stress émotionnel au cours des
activités énumérées sous la forme subaiguë,
o Augmentation de la PIO,
o Œdème de la cornée,
o Œdème palpébral, hyperémie conjonctivale,
o La CA rétrécie par une réaction inflammatoire.
Forme chronique :
o Peut avoir des symptômes de forme subaiguë ou peut être asymptomatique,
o Synéchies antérieures périphériques multiples,
o La PIO normale ou augmentée,
o Augmentation de rapport entre le diamètre central du disque optique et le diamètre
du disque entier,
o Pupille normale.

2.1.3. Facteurs de risque :


• Petite cornée,
• hypermétropie,
• Descendance des Esquimaux,
• Sexe féminin,
• Utilisation d'antidépresseurs ou d'autres médicaments qui produit l'inhibition
cholinergique,
• cataracte,
• L'iris kystique ou les kystes du corps ciliaire.

2.1.4. GPFA (examen) :


• Examen de la vue :
- Réfractométrie,
- Biomicroscopie,
- Hyperémie conjonctivale (crise aiguë),

25
- Réduire la profondeur de la CA centrale et périphérique,
- Signes inflammatoires dans la pièce précédente suggérant une attaque récente,
- Œdème cornéen avec ou sans œdème microchistique épithélial,
- Mesure de la PIO,
-Gonioscopie bilatérale,
-Examen de l'œil et papillaire avec l'ophtalmoscope directement ou par biomicroscopie.

2.1.5. Épidémiologie :
• Race et sexe :
L'incidence du GPFA présente des variations ethniques.
Il existe une relation entre l'érotise de la CA et la prévalence du GPFA.
La CA est plus étroite chez les esquimaux, qui présentent plus fréquemment des crises de
glaucome aigu par fermeture de l'angle que les caucasiens.
La prévalence du GPFA est approximative 40 fois plus importante chez les esquimaux que
chez le gallois.
Les noirs sont les personnes qui sont moins atteint du glaucome aigue à angle fermé mais en
revanche sont les plus fréquents des glaucomes chroniques á angle fermé.
L'incidence du GPFA chez les sujets asiatiques est divisé entre les sujets noirs et blancs, la
glaucome chronique par fermeture de l'angle est aussi plus fréquents chez les asiatiques.
En Europe l'incidence de la GPFA est la plus faible.
Le sexe féminin est plus atteint du GPFA, les femmes développent trois à quatre fois plus
fréquemment que les hommes des formes aiguës de fermeture de l'angle.
La CA est systématiquement plus grande chez la femme que chez l'homme.
• Hérédité :
Il existe une hérédité du glaucome par fermeture de l'angle dans la mesure où une
concordance chez les jumeaux monozygotes est on trouve aussi que la maladie est plus
fréquente parmi les membres de la même famille.
Dans la mesure où différents paramètres sont impliqués dans le mécanisme de la GPFA,
plusieurs gènes peuvent avoir une cause dans cette hérédité.
• Âge :
Avec l'âge la profondeur et le volume de la CA diminuent, et aussi la prévalence du bloc
pupillaire avec fermeture de l'angle sa augmente avec l'âge avec un pic entre 55 ans et 70 ans.

26
Parfois on trouve une combinaison entre le mécanisme d'iris plateau et le bloc pupillaire.
Les glaucomes par fermeture de l'angle restent aussi rapportés chez les jeunes adultes et les
enfants.

2.2. Prévention de la survenue du GPFA :


2.2.1. Prévention :
On peut trouver le glaucome dans une simple consultation de routine, alors il est nécessaire
d’aller régulièrement chez l’ophtalmologiste, car plus on découvre de glaucome plus tôt, plus
vous avez évité une diminution de vision.
Le glaucome est un diagnostic effrayant pour certains, tandis que d'autres ne sont pas
conscients de la gravité de la maladie. Les patients atteints de glaucome continueront de lutter
continuellement contre la cécité tout au long de leur vie, il est donc important que toute
personne atteinte de glaucome prenne conscience du fait que la maladie peut conduire à la
cécité.
Le glaucome ne guérit pas, mais au lieu de cela, sa détection précoce peut sauver la vue de la
personne affectée.
Le glaucome peut être contrôlé par des gouttes que le médecin prescrit pour abaisser la PIO.
En abaissant la PIO, la perte de vision est arrêtée. Le patient ne doit pas interrompre le
traitement sans la recommandation du médecin pendant au moins un jour. Si les médicaments
cessent de fonctionner, une chirurgie pour abaisser la PIO se produit. Le glaucome est
surveillé par des contrôles réguliers.

27
2.2.2. Préparations topiques utilisées pour traiter le glaucome : (Tableau)

28
PARTIE PRATIQUE

29
▪ Chapitre 3 : Étude de statistique.

Ce travail est basé sur des données collectées à partir des statistiques et des archives du
compartiment d'ophtalmologie de SCJU Arad.
J'ai choisi ce thème parce que le glaucome à angle fermé, en tant que maladie, est un sujet
d'actualité, représentant environ 30% de tous les types de glaucome, étant un domaine
topique et limite entre les ophtalmologistes cliniques, la chirurgie l'ophtalmologie, la
gériatrie, la génétique et la traumatologie afin d'aider à améliorer la santé générale des
patients, la détection précoce et le diagnostic, et la chirurgie, où se trouve le cas.
L'éducation sanitaire des patients diagnostiqués avec un glaucome primitif à angle fermé est
très importante en éliminant les déclencheurs et les habitudes vicieuses (regarder la télévision
dans le noir), ainsi que la détection précoce et l'adressage des traitements les plus efficaces
spécifiques à chaque sous-type de glaucome en fonction de l'histoire hérédo-collatérale.

3.1.Étude de statistique :
3.1.1. But de l’étude :
Cette étude a été réalisée pour mettre en évidence l'incidence GFA, en évaluant les conditions
de travail, de vie des facteurs génétiques, les traumatismes post-opératoires, de la cataracte et
l'apparition de la maladie, du sexe et des complications liées à l'âge au cours de la maladie.
L'étude des patients diagnostiqués avec un glaucome à angle fermé visait principalement à :
• Augmenter la qualité de vie,
• sensibilisation sanitaire,
• sensibilisation des patients pour le contrôle précoce,
• Évitez les facteurs qui entraînent l'apparition de ce trouble oculaire et la décompensation qui
peut survenir.

3.1.2. Objectifs :
Pour déterminer les facteurs de déclenchement du GFA, on a effectué une étude statistique
rétrospective sur le groupe 1, de 145 patients (2016) et le groupe 2, de 97 patients (2017) sous
observation, un diagnostic de glaucome types différents qui demandent un traitement
ophtalmologique pendant 2016-2017, au cours du département d'ophtalmologie de l'SCJU
Arad, étant enregistré dans les dossiers de l’ambulatoire du compartiment
d'Ophtalmologie. Ainsi, les aspects suivants ont été considérés :
• Détection du GFA dans les premiers stades,
• Diagnostic précis du type de glaucome et du stade évolutif,
• appliquer un traitement approprié,
30
• Éviter les effets secondaires, éviter les habitudes vicieuses, garder le contrôle en appliquant
un traitement prescrit,
• Réduire le taux de la cécité, en informant la population des symptômes, les risques de
détection précoce et de présentation pour les conseils d'un spécialiste (microscopie,
biométrie, mesure de la PIO, intervention chirurgicale (le cas échéant), traitement
ophtalmologique.),

• Efficacité du traitement appliqué.

3.1.3. Matériel et méthode :


Cette étude rétrospective a été réalisée sur un groupe de 118 patients diagnostiqués avec un
GFA à divers stades de développement au sein du compartiment d'ophtalmologie de l'Hôpital
Clinique d'Urgence du comté d'Arad pour une période de 2 ans, 2016-2017 respectivement.
Dans l'analyse des données, les paramètres suivants ont été suivis :
• Répartition des cas par lieu d'origine,
• Répartition des cas par sexe,
• Répartition par âge,
• l’apparition des cas basée sur des facteurs de risque,
• Évolution des cas (évolution favorable, décompensation, apparition de la cécité)
• Répartition par l’année d'étude,
• Étude comparative entre les années étudiées, sur l'augmentation / diminution du nombre de
cas.
Notre interrogatoire se repose sur les feuilles d'anamnèses suivantes :

31
32
33
3.1.4. Résultats de l’étude :
Tableau 3.1. Classification des cas cliniques du GPFA selon le milieu de provenance.

Figure 3.1. Classification des cas du GPFA selon le milieu de provenance.

Discussion :
Sur les 51 (100%) patients diagnostiqués avec des GPFA, 71% sont urbains et 29% ruraux, ce
qui signifie que la population urbaine est plus touchée par ce type de glaucome.

34
Tableau 3.2. Classification des cas cliniques du GPFA selon le sexe durant la période 2016-
2017.

Figure 3.2. Classification des cas du GPFA selon le sexe.

Discussion :
Selon le sexe des patients, les statistiques montrent que la prévalence la plus élevée est chez
les femmes est de 63%, et les hommes sont moins touchés par ce type de glaucome, ce qui ne
représente que 38% des 51 patients (100%).

35
Tableau 3.3. Classification des cas cliniques du GPFA par le groupe d’âge.

Figure 3.3. Incidence de l’apparition des cas du GPFA selon le groupe d’âge.

36
Discussion :
Le groupe d'âge de 51 à 65 ans est représentatif de 49%, suivi par les personnes de plus de 65
ans avec 31%, et dans le groupe d'âge de 41 à 50 ans est 16%, moins de 40 ans sont des cas
rares avec 4%.

Tableau 3.4. Classification des cas du GPFA selon l’année de l’étude.

Figure 3.4. Classification du GPFA en fonction de l'évolution au cours des deux années de
l’études 2016-2017.

37
Discussion :
Par rapport à 2016, lorsque les cas de glaucome primaire à angle fermé représentaient 61% du
total des 51 cas, en 2017, le nombre de cas est diminué à seulement 39%, avec un taux de
22% / ans.

Tableau 3.5. Classification des facteurs de risque dans la GPFA l’augmentation de la tension
intraoculaire (TIO).

Figure 3.5. Facteur de risque et l’augmentation de la TIO.

38
Discussion :
Les principaux facteurs de risque pour l'augmentation de la TIO et le survenu d'une GPFA
sont : corticostéroïdes 50% dus à d'autres maladies collatérales, regarder la télévision dans
l'obscurité, 25%, abus de cola et de café 15%, respectivement 10%.

Tableau 3.6. Classification des cas du GPFA en fonction de l’évolution.

Figure 3.6. Évolution des cas du GPFA.

39
Discussion :
Parmi les 51 patients diagnostiqués avec GPFA, 71% ont eu une progression favorable, 19%
ont eu une progression défavorable due à la décompensation et 10% ont eu une cécité.

Tableau 3.7. Comparaison entre les deux types de glaucome GPFA et GPOA, durant les
années d’études 2016-2017.

Figure 3.7. Comparaison entre les deux types de glaucome GPFA et GPOA, durant les
années d’études 2016-2017.

40
Discussion :
Les données statistiques confirment que les GPFA ne représentent que 30% des cas et que les
GPOA représentent 70% des 169 cas de glaucome, tous deux des glaucomes, d'après les
données recueillies dans l'archive ophtalmologie compartiment, en remarque une baisse de
plus de 50% en 2017 par rapport à 2016.

3.1.5. Conclusion de l’étude statistique :


À la suite de l'étude statistique réalisée au cours des années d'études 2016-2017, les résultats
obtenus sont en accord avec la partie théorique :
• La répartition des cas selon le lieu d'origine montre que la plus grande partie est du
milieu urbain avec un pourcentage de 71%, alors que les zones rurales présentent
une minorité de 29% des 51 cas de glaucome primaire à angle fermé, nous constatons
que les statistiques sont cohérentes avec la littérature de spécialité.

• Les résultats obtenus à partir du triage effectué sur les données statistiques, selon le
sexe des patients diagnostiqués avec un glaucome primaire à angle fermé, révèlent
que la population féminine est relativement supérieure à 63% et que le sexe masculin
est moins affecté par ce type de glaucome, représentant seulement 38% du totale des
cas soit 51 cas qui ont été diagnostiqués et traités de manière appropriée pour la
maladie et pour la décompensation au cours de la période analysée.

• Les statistiques montrent que l'apparition du glaucome survient après l'âge de 40 ans,
la catégorie 40-50 représente 16% des cas, le nombre de cas avec prédominance
majeur son dans la catégorie d’âge entre 50 et plus de 65 ans, avec un pourcentage de
49%, La dernière catégorie d’âge celle de plus de 65 ans est moins importante que
cette dernière avec le pourcentage de de 31% du total des cas étudiés et traiter dans le
compartiment d'ophtalmologie.

• L'étude statistique confirme que le nombre des cas de glaucomes primitifs à angle a
diminué. Ainsi, en 2016, le nombre de cas représentait 61% du total des 51 cas
enregistrés au cours des deux années, et en 2017 le nombre de cas ne représenterait
que 39%, ce qui indique que la population a été sensibiliser pour se présenter à temps
pour une consultation d’ophtalmologie spécialisée et avoir recours aux traitements a
temps.

• Les principaux facteurs de risques d'augmentation de la pression intraoculaire et


d’apparition du GPFA sont : les corticostéroïdes avec un pourcentage très élevé de
50% dus à leur multi usages dans d'autres maladies collatéraux, suivis par le
visionnement de la télé dans l'obscurité avec un pourcentage de 25% et en dernière
places nous retrouvons la consommation de Cola et de café (10%) avec un
pourcentage respectif de 10% et 15%.

• Concernant l'évolution des cas pendant le traitement, le pourcentage le plus élevé est
représenté par l’évolution favorable avec un pourcentage de 71% et ceux avec une
évolution défavorable représentent 19%, les causes des complications ou l’évolution

41
non favorable sont multiple par exemple le fait qu'ils n'administrent pas correctement
leurs médicaments. Chez certains patients l’évolution est critique et aboutit à la cécité
par lésion du nerf optique, nécessitant parfois une éviscération.

• D'après les données recueillies, il est confirmé que le GPFA ne représente que 30%
des 169 cas de glaucome par rapport au GPOA qui représente 70% du totale des cas.

42
▪ Chapitre 4 : Étude de cas clinique.

4.1. Cas clinique 1 :


Une patiente, avec un âge de 50 ans, du milieu rural, se présente à la section d'ophtalmologie,
avec des douleurs au niveau de l'œil droit.
ATCD : HTA.
ATCD Familiaux : sa maman avait maladie cardiovasculaire.
Elle consomme un café par jour et elle fume 5 cigarettes par jour.
Condition de vie et de travail : bonne.
Diagnostic principale d'internement : Glaucome décompensé à angle fermé.
Diagnostic secondaire de l'externe : OG avec uvéite hypertensive.
: diminution d'AV.
: douleur oculaire.

Examen de laboratoire : Hémogramme, VSH, CRP, FR, glycémie, Urée, Créa, Acide urique,
TGP, TGO, bilirubine, cholestérol.
Hémo : leucocyte : 17,86 mii\mm,
Érythrocyte : 4,53 mil\mm,
Volume thrombocytaire moyen : 10,80 FL,

Explorations fonctionnelles :

AV : S01 103 x3
TO : S01 406 x5
TIO : S01 409 x1
Biométrie : S00 101 x5
SC : S01 101 x1
Réf : S01 302 x1

Motilité de l'œil : S01 410 x1


TA : S02 904 x6

43
La patiente présente, AV : OD : 5\10
OG: 4\10
TIO: OD: 65 mm\Hg
OG: 35 mm\Hg
Traitement : Sifopot x2
Gamfort x2
Timolol x5
Pilocarpina x3

▪ Examen du champ visuel :

44
4.2. Cas clinique 2 :
Une patiente, avec un âge de 49 ans, de zone urbaine, se présente à la section
d'ophtalmologie, avec des douleurs au niveau de l'œil droit.
ATCD : GPAO.
: Hépatite avec virus b.
ATCD Familiaux : père-HTA,
Mère-HTA.
Elle consomme un café par jour et elle ne fume pas.
Condition de vie et de travail : bonne.
Diagnostic principale d'internement : OD glaucome avec angle fermé.
Diagnostic secondaire de l'externe : trouble aixoise.
: OG anomalie.
: douleur OD.
: diminution du champ visuelle.

Explorations fonctionnelles :

AV : S01 103 x3
TO : S01 406 x5
TIO : S01 409 x1
Biométrie : C00 101 x5
SC : S0 101 x1
Réf : S01 302 x1
Motilité de l'œil : S01 410 x1
TA : S02 904
C.V : S01 204

45
La patiente présente, AV : 5\10
p.m.

TIO: OD: 40 mm\Hg


OG : 17 mm\Hg
TA : 140\80 mm Hg

Traitement : Azopt 2x1\2j


Duondv
Baroduse 0.5 mg x2
▪ Examen du champ visuel :

46
4.3. Cas clinique 3 :
Un patient de 45 ans du milieu urbain, se présente à la section d'ophtalmologie, avec des
douleurs au niveau de l'œil gauche.
ATCD : Diabète,
: Cataracte,
ATCD Familiaux : père : Diabète.
Mère : insuffisance rénale.
Il consomme deux cafés par jour, et il ne fume une paquette par jour.
Condition de vie et de travail : bonne.
Diagnostic principale d'internement : OD glaucome avec angle fermé.
Diagnostic secondaire de l'externe : Tabagisme.
: OG anomalie.
: douleur OG.
: diminution du champ visuelle.

Explorations fonctionnelles :

AV : S01 104 x3
TO : S01 405 x5
TIO : S01 408 x1
Biométrie : C00 102 x5
SC : S0 103 x1
Réf : S01 302 x1
Motilité de l'œil : S01 410 x1
TA : S02 903
C.V : S01 204

La patiente présente, AV : OG 5\10


OD 7/10
TIO: OD: 40 mm\Hg

47
OG : 12mm\Hg
TA : 130\80 mm Hg

Traitement : Azopt 2x1\2j


Tarvoprost
Baroduse 0.5 mg x2
Plicarpina

▪ Examen de champ visuel :

48
Conclusion

49
L’étude statistique c’est basé sur des données concrètes des patients, qui ont été prises et
traitées à partir des archives du compartiment d'ophtalmologie Arad, étant de nature
confidentielle et mis à disposition.
51 cas de GFA ont été correctement traités entre 2016 et 2017,
Nous remarquons d’après l'étude de statistique, ainsi que de la présentation des trois cas de
glaucome à angle fermé, les aspects suivants :
1.La prédominance du glaucome primitif à angle fermé est chez les femmes avec 59% tandis
que chez les homme la prédominance est moins importante avec 29%, ce qui montre que les
femmes sont plus susceptibles de développer cette forme de glaucome.
2.L'incidence la plus élevée du GPFA selon l'étude statistique, est dans le groupe d'âge 51-65
ans, soit 49% des malades avec GPFA ils ont entre 51-65 ans, les résultats démontrent que
l'âge est un paramètre significatif.
3. Les cas de GPFA les plus fréquents sont ceux des zones urbaines avec un pourcentage de
71%, par rapport à ceux des zones rurales et qui ne représentent que 29%, les causes peuvent
variées selon le mode de vie, les conditions environnementales et le facteur de stress.
4.Le glaucome à angle fermé représente une minorité de 30% par rapport au glaucome à
angle ouvert, qui est le plus dominant représentant 70% des cas de glaucomes.
5. Nous avons observé le nombre de cas enregistrés au cours de l’étude de ces deux années, il
y a une diminution du pourcentage du glaucome à angle fermé avec un pourcentage e 61% en
2016 comparé à 39% en 2017, ce qui montre que le nombre de cas a beaucoup régresser en
raison de la sensibilisation de la population, à faire des consultations ophtalmologique
précoces et grâce à la disposition des ONG qui offrent une consultation ophtalmologique
gratuite.
6. Le document attire l'attention sur l'importance de la prévention et de la détection précoce
du glaucome sous ses différents types de manifestation et d'évolution, ainsi que d'informer la
population que des technologies modernes de diagnostic et de traitement ophtalmologique
sont actuellement disponibles.
A mon avis la recommandation en tant que futur médecin, est que tous ceux qui
remarquent les symptômes d'une vision floue, la douleur oculaire, doit se présenter à temps
pour une consultation chez l’ophtalmologiste pour le diagnostic et le traitement précoce.

50
Bibliographie

51
1- Jay C. Enrie, MD; Devid O. Hog, MD; Darryl T. Gray, MS.The Incidence of primary
Angle-Closure Glaucoma in Olmted County, Minnesota. Achk Ophthalmol.1999;115(2):177-
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53