Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

UROLOGIE
Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence
HP-28

Dr Olivier TRAXER Praticien Hospitalier

L ’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3ème cycle des études médicales. L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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● Le calcul est une cause possible de CNA (80 % de l’ensemble des CNA). ● Score pour les recommandations Niveau 1 : recommandations justifiées en elles-mêmes par des preuves scientifiques indiscutables.Association Institut La Conférence Hippocrate . d’origine rénale. ● La colique néphrétique compliquée est une urgence médicochirurgicale. Son apparition brutale et son intensité amènent souvent le patient au service d’accueil et d’urgence. ● En l’absence de précision dans le texte. à irradiation descendante et antérieure.laconferencehippocrate. Colique néphrétique n’est pas synonyme de calcul urinaire. ● La colique néphrétique simple est traitée en externe. ● Les AINS représentent le traitement de référence. ● Niveau 2 : recommandations justifiées par des preuves scientifiques et le soutien consensuel des experts.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. violente.com 2 . ● S’il s’agit d’un calcul. ● Le couple ASP-échographie est l’examen radiologique de première intention. il sera traité à distance de l’épisode aigu. les recommandations sont de niveau 3. l Les recommandations citées dans le texte répondent au score suivant. ● Niveau 3 : recommandations ne reposant pas sur des preuves scientifiques adéquates mais soutenues par les données disponibles et l’opinion des experts. ● © 2003-2005 . ● Le drainage de la voie excrétrice est réalisé en urgence en cas de CNA compliquée. ● La bénignité des coliques néphrétiques simples d’origine lithiasique ne doit pas faire méconnaître les formes compliquées (lithiasiques ou non) qui relèvent d’une prise en charge spécialisée. ● C’est une urgence médicale. ● ● La colique néphrétique de l’adulte est un syndrome douloureux lombo-abdominal aigu unilatéral. ● Une CNA fébrile est une pyélonéphrite sur obstacle. ● L ’UIV ne doit pas être demandée en urgence. ● Le scanner hélicoïdal sans injection est demandé en cas de doute diagnostique. ni les pièges diagnostiques (en particulier la fissuration d’un anévrysme de l’aorte).HP-28 Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence POINTS FONDAMENTAUX Douleur lombaire.

Il atteint 75 % à vingt ans. quelle qu’en soit la cause. © 2003-2005 . Les douleurs irradient vers l’avant et le bas en direction de la fosse iliaque et des organes génitaux externes.5 à 2 % des calculs de l’appareil urinaire. Le calcul est une cause de CNA. Elle débute brutalement. ● B/ Épidémiologie 1. restriction hydrique ou forte chaleur (prédominance estivale). ● La colique néphrétique aiguë (CNA) est d’origine lithiasique dans environ 80 % des cas. – La douleur est caractéristique de la colique néphrétique. ● Colique néphrétique et calcul (ou lithiase) ne sont pas des termes synonymes. son intensité est d’emblée maximale et son évolution est paroxystique. il est de 14 % à un an. ● La prise de certains médicaments (triamtérène. – La douleur est unilatérale et siège dans la région lombaire ou lombo-abdominale. 35 % à cinq ans et de 50 à 60 % à dix ans.com 3 .ratio /3) avec un pic entre 30 et 40 ans. voyage.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. ● Le taux de récidive de la maladie lithiasique est important. ● C/ Présentation clinique ● Elle est variable.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 FRÉQUENCE ET PRÉSENTATION CLINIQUE DES COLIQUES NÉPHRÉTIQUES DE L’ADULTE A/ Définition La colique néphrétique est un syndrome douloureux lombo-abdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’un obstacle. Elle atteint 14 % aux États-Unis et près de 20 % en Arabie Saoudite. Colique néphrétique simple a) Douleur – Circonstances de survenue : activité physique. ● Le rôle de la sédentarité dans l’apparition plus fréquente des coliques néphrétiques a également été rapporté. néphrologue. Fréquence En France. Facteurs extrinsèques Il a été souligné le rôle probable de facteurs géographiques. on estime que la prévalence de la lithiase rénale est de 12 à 14 % . Parfois. gynécologue obstétricien). La CNA touche préférentiellement l’homme de 20 à 60 ans (sex. radiologue. indinavir) est à l’origine de 1.Association Institut La Conférence Hippocrate . Après le premier épisode de calcul. elle est précédée de prodromes à type de pesanteur. Facteurs intrinsèques ● L ’hérédité peut jouer un rôle dans la fréquence des coliques néphrétiques. ● 2. 3. climatiques et des habitudes alimentaires.laconferencehippocrate. À côté d’une forme typique simple dominée par la douleur. 1. il faut distinguer les formes cliniques compliquées justifiant un avis spécialisé (urologue. ● Les CNA représentent 1 à 2 % des entrées dans les services d’accueil et d’urgences (SAU).

Il n’existe pas de position antalgique. * Auscultation cardiaque et respiratoire. extrémités froides. Il ne faut pas mettre ces signes digestifs au premier plan en pensant à une urgence digestive. * Mesure de la fréquence cardiaque. © 2003-2005 .com 4 . pollakiurie et impériosités mictionnelles sont les témoins d’une irritation vésicale en rapport avec un calcul pelvien. sans masse battante et/ou soufflante. souvent.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 – La douleur doit être quantifiée dès l’admission du patient afin d’évaluer l’évolution et la réponse au traitement (EVA. Il peut exister des signes cliniques d’infection (frissons. ● On estime qu’environ 6 % des CNA sont « compliquées ». * Créatininémie à la recherche d’une insuffisance rénale. vomissements. soit par l’existence d’emblée ou secondairement de signes de gravité. –L ’examen clinique doit être renouvelé une fois le patient soulagé et être complété par un bilan biologique complémentaire : * Bandelette urinaire à la recherche d’une hématurie. – Il n’existe pas d’altération de l’état général ni de fièvre. il signale qu’il a déjà présenté des crises similaires. Le patient est la plupart du temps inquiet de par la soudaineté et la violence de sa douleur mais. c) Signes urinaires – Dysurie. Coliques néphrétiques compliquées Elles sont caractérisées soit par le terrain sur lequel survient la colique néphrétique. 2. d) Signes généraux – Ils sont dominés par l’agitation et l’anxiété pouvant induire un trouble du comportement (agressivité. la douleur est en région iliaque ou testiculaire. échelle visuelle analogique). apathie). de la pression artérielle et de la fréquence respiratoire. – Il s’agit d’une urgence médicochirurgicale dont le traitement repose sur le drainage des urines. * Examen des orifices herniaires. – Il faut alors réaliser un ECBU.laconferencehippocrate. météorisme abdominal et constipation par iléus réflexe. et elle est responsable d’une agitation du patient. marbrures cutanées…). des hémocultures et une NFS.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.Association Institut La Conférence Hippocrate . b) Signes digestifs – Nausées. * Palpation et auscultation abdominales à la recherche d’un abdomen indolore et souple. ● a) Colique néphrétique fébrile – Toute colique néphrétique qui s’accompagne d’une température supérieure à 38 °C ou d’une hypothermie inférieure à 35 °C doit être considérée comme infectée. – Parfois. – Hématurie macroscopique ou microscopique. * Touchers pelviens. e) Examen clinique – Il doit être complet : * Palpation et ébranlement de la fosse lombaire majorant la douleur (signe de Giordano). synergique par voie intraveineuse et active sur les germes à tropisme urinaire. – La CNA fébrile expose au risque de choc septique et de destruction du parenchyme rénal. et l’antibiothérapie probabiliste (sans attendre les résultats des examens bactériologiques) double. * Palpation et auscultation des pouls fémoraux.

– Cela justifie la réalisation systématique d’une mesure de la créatininémie lors du bilan d’entrée du patient et la surveillance régulière de sa diurèse. – Aucune donnée n’existe sur la fréquence réelle de la colique néphrétique dite hyperalgique.03 à 0. – La douleur de la colique néphrétique n’est pas proportionnelle à la taille du calcul. sténoses) et les compressions extrinsèques (adénopathies). Elle survient dans la moitié des cas durant le dernier trimestre et dans 99 % des cas durant les deuxième et troisième trimestres. si l’anurie n’est pas levée en urgence. – Elle justifie une intervention de drainage de la voie excrétrice à but antalgique.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 b) Colique néphrétique avec oligo-anurie – La colique néphrétique par obstacle conduisant à l’anurie peut être due à une obstruction complète des deux uretères ou bien d’un seul sur un rein unique. dans 10 % des cas. Une diurèse de moins de 500 ml sur vingt-quatre heures et/ou une créatininémie à l’entrée au-delà de la limite supérieure normale impose l’appel à l’urologue et/ou au néphrologue. – Cette situation est rare. * Rein transplanté. – Elle est de diagnostic parfois difficile. ● Il faut envisager un diagnostic différentiel.com 5 . ● L ’examen clinique complet associé à certains examens complémentaires orientés par la clinique doit permettre de lever les difficultés diagnostiques.laconferencehippocrate. notamment quand l’épisode inaugural survient chez un homme de plus de 60 ans. au risque d’insuffisance rénale aiguë avec toutes ses conséquences. la douleur du flanc peut être absente.Association Institut La Conférence Hippocrate . c) Colique néphrétique hyperalgique – Il s’agit de la persistance et/ou de la répétition des crises douloureuses. puisque.24 %. * Patient HIV sous trithérapie (indinavir). ni sur les caractéristiques cliniques et les modalités du traitement antalgique de ces formes. caillots). mais elle expose. * Uropathie préexistante.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. malgré un traitement antalgique bien conduit. et que seuls des signes digestifs et des troubles mictionnels peuvent être présents. Elle justifie l’appel en urgence du gynécologue-obstétricien. e) Colique néphrétique et comorbidités –L ’attention du médecin urgentiste doit être attirée chez certains patients en fonction de leurs antécédents : * Insuffisance rénale chronique. ● ÉTIOLOGIE ● On distingue les obstacles intraluminaux (lithiase. –L ’incidence de la lithiase rénale au cours de la grossesse varie de 0. – Son caractère particulier tient à sa gravité potentielle représentée par le risque d’accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes. pariétaux (tumeur de la voie excrétrice. d) Colique néphrétique chez la femme enceinte – La grossesse n’est pas un facteur favorisant la lithiase malgré la dilatation physiologique urétérale. © 2003-2005 . D/ Difficultés diagnostiques Certaines affections peuvent simuler une crise de colique néphrétique (Tableau page suivante).

com 6 . ● Fibrose rétropéritonéale. Au décours d’une hématurie (tumeur de la voie excrétrice . – Phospho-ammoniaco-magnésienne.laconferencehippocrate. ● ● 5. 2. de l’uretère ou de la vessie (envahissement de l’orifice urétéral). ● Syndrome de jonction pyélo-urétérale. après une chirurgie percutanée du rein). ● Malacoplakie. drépanocytose. Compressions extrinsèques Tumeur bénigne ou maligne (cancer du col utérin. Lithiases (QS) ● C’est de loin la cause la plus fréquente (80 % des cas) : – Phosphocalcique. – Médicamenteuse.Association Institut La Conférence Hippocrate . Bilharziose.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Adénopathie. – Xanthique. ● Anévrysme de l’aorte ou des artères iliaques. ● Uretère rétrocave. – Oxalocalcique. – Cystinique. ● Tumeurs urothéliales du bassinet. Sténoses urétérales Tuberculose. Séquestres papillaires après nécrose papillaire ● 4. ● ● TRAITEMENT Prise en charge thérapeutique initiale © 2003-2005 .Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 Affections urologiques non lithiasiques Pyélonéphrites aiguës ● Tumeurs rénales et des voies urinaires ● Infarctus rénaux ● Prostatite ● Orchi-épididymite ● Torsion cordon spermatique ● Hématome rénal ou périrénal ● Infection d’un kyste rénal ● Hémorragie intrakystique ● ● Affections non urologiques Fissuration d’anévrysme de l’aorte ● Diverticulite ● Nécrose ischémique du cæcum ● Colique biliaire ● Pancréatite ● Cholécystite aiguë ● Infarctus mésentérique ● Appendicite ● Hernie inguinale étranglée ● Ulcère gastrique ou duodénal en poussée ● Pneumonie ● Arthrose lombaire ● Torsion de kyste ovarien ● Grossesse extra-utérine 1. Diabète. de la prostate). Caillots ● 3. – Urique.

– Dans le traitement de la colique néphrétique. du kétoprofène. Ces trois mécanismes en font le traitement de choix de la colique néphrétique. de l’acétylsalicylate de lysine et de deux produits retirés depuis du marché (Indoprofène et Kétorolac). © 2003-2005 . seuls le kétoprofène (Profenid) et le diclofénac (Voltarène) ont une AMM pour le traitement de la CNA. – Actuellement.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. et par ailleurs parce qu’un nombre important de patients (20 %) ne sont que partiellement soulagés. Les morphiniques présentent des contre-indications à respecter et des effets indésirables. les boissons sont autorisées (si le patient ne doit pas être à jeun) et sont adaptées à la soif. les morphiniques gardent une place importante. – En dehors de la péthidine (peu utilisée actuellement) et de la noramydopyrine (Avafortan. Il ne pourra être prescrit seul qu’en cas de douleur d’intensité faible et pourra l’être en association à la suite d’un traitement laissant persister une douleur faible à modérée. notamment chez les personnes obèses ou âgées. Moyens thérapeutiques a) Restriction hydrique ou hyperhydratation ? – La douleur de la colique néphrétique est due à l’augmentation de la pression hydrostatique dans la voie excrétrice. C’est la diminution de la filtration glomérulaire qui est l’effet principal recherché des AINS. c) Antalgiques – Le paracétamol est un antalgique de niveau I. Cependant. Il doit être précoce et rapidement efficace. du nombre d’études : du diclofénac. qui possède des effets indésirables atropiniques) et le phloroglucinol (Spasfon et Spasfon LYOC. Il s’agit. de l’indométacine. La surveillance du patient sous morphinique doit être rigoureuse et tenir compte de la pharmacocinétique d) Autres traitements proposés – Antispasmodiques : le tiemonium (Viscéralgine. Viscéralgine Forte. dont la conférence de consensus rejette formellement l’utilisation aux urgences). par ordre décroissant. – Seuls quelques AINS ont fait l’objet d’essais cliniques comparatifs dans la colique néphrétique.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 ● Le traitement initial est essentiellement médical et principalement antalgique. –L ’injection intraveineuse d’AINS supplante les autres voies d’administration par son délai d’action très bref. sans effet secondaire) n’ont pas d’efficacité prouvée à ce jour dans le traitement de la colique néphrétique. L ’intramusculaire ne garantit pas une absorption rapide et totale du produit. diminuent le tonus musculaire lisse des voies urinaires et réduisent l’œdème inflammatoire au niveau de l’obstruction.com 7 . Leurs modalités d’administration (titration.Association Institut La Conférence Hippocrate . 1. – Le respect des contre-indications et un traitement court sont essentiels pour une bonne tolérance du traitement par AINS pour la CNA. – On ne recommande donc pas de restriction hydrique.laconferencehippocrate. La voie rectale peut avoir une utilité en cas de contre-indication de la voie intramusculaire et de difficultés de l’abord intraveineux. aucune étude n’a réellement prouvé le rôle de la restriction hydrique. aucun travail contrôlé n’a été mené avec les antalgiques recommandés dans la colique néphrétique. car la réponse aux AINS est imprévisible d’un sujet à l’autre. comme le recommande la conférence de consensus) sont à connaître parfaitement par l’urgentiste. et il paraît nécessaire de ne pas augmenter cette excrétion. b) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) – Les AINS diminuent la filtration glomérulaire par inhibition de la synthèse des prostaglandines. Il semble donc logique de ne pas proposer une hyperhydratation. même après injections répétées d’un AINS.

(attention. ● La prescription en première intention de la morphine est possible (niveau 2). Particularités du traitement initial chez la femme enceinte En dehors d’un avis gynéco-obstétrical. le diclofénac à la dose de 75 mg une fois par jour.Association Institut La Conférence Hippocrate . Recommandations Utiliser la voie intraveineuse comme voie préférentielle du traitement (niveau 1).Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 – La métoclopramide (Primpéran) n’a pas d’efficacité démontrée dans le traitement de la colique néphrétique. – En évaluer la gravité (rein unique. © 2003-2005 . ● La morphine peut être prescrite en dehors du travail. En l’absence de contre-indication. ● Exemples de prescription : – AINS : * Par voie intraveineuse. On utilisera de préférence le chlorhydrate de morphine sans conservateur (sans sulfites) afin d’éviter les risques allergiques.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. le diclofénac IM contient des sulfites). * Remarque : le kétorolac (voies IM et IV) a été retiré du marché en France mais est disponible dans d’autres pays européens et extra-européens. ● En cas de contre-indication à l’AINS et de douleur intense.laconferencehippocrate. urinome). ● Il est possible de prescrire un antalgique non morphinique (proparacétamol) en association avec l’AINS en cas de douleur faible à modérée d’emblée. ● 4. 2. INDICATIONS DES EXAMENS D’IMAGERIE EN URGENCE ? ● L ’objectif des examens d’imagerie réalisés en urgence dans les coliques néphrétiques est triple : – Affirmer le diagnostic en objectivant la dilatation de la voie excrétrice supérieure et en reconnaissant la nature lithiasique de l’obstacle. dont on adaptera la posologie à l’insuffisance rénale pour la morphine. ● Le paracétamol n’est pas contre-indiqué. justifiant le recours aux antalgiques d’emblée : paracétamol et/ou morphine. prescrire un AINS (niveau 1). la surveillance du patient s’impose alors en fonction du délai de reliquat d’activité du produit. mais son efficacité n’a pas été particulièrement étudiée dans la colique néphrétique. ● ● 3. au maximum pendant deux jours. ● Ne pas associer deux AINS (niveau 3). Particularités du traitement initial chez l’insuffisant rénal ● Les AINS sont contre-indiqués. ● Ne pas interrompre le traitement au cours du nycthémère. ● Prescrire un antalgique morphinique en association avec l’AINS en cas de douleur majeure d’emblée (niveau 3). les AINS ne sont pas recommandés et sont formellement contre-indiqués pendant le troisième trimestre. vérifier que les doses prescrites correspondent aux doses conseillées. * Par voie intramusculaire. ● En cas de colique néphrétique résistante à l’association AINS + morphine. kétoprofène (Profénid) à la dose de 100 mg en 20 minutes trois fois par jour au maximum pendant deux jours. Cette forme n’existe qu’à l’hôpital. prescrire en première intention un antalgique morphinique (niveau 2). ● Éviter la déshydratation et laisser les boissons libres (niveau 3).1 mg/kg toutes les quatre heures. On diminuera la dose de moitié chez le sujet âgé. notamment chez l’asthmatique.com 8 . avant de la qualifier d’hyperalgique. – Antalgique : * Le chlorhydrate de morphine en titration IV à la dose initiale de 0.

On limitera la charge osmotique en utilisant des produits dits de basse osmolalité. il n’est pas dénué de risques. La sensibilité de l’ASP varie dans les études de 44. pour limiter l’hyperdiurèse. Toutefois. du fait de son caractère irradiant. Par ailleurs. réelles pour un diamètre inférieur à 6 mm. ● À l’analyse de ces travaux. Urographie intraveineuse L ’UIV a longtemps été considérée comme l’examen de référence. Abdomen sans préparation L ’abdomen sans préparation (ASP) sera fait en décubitus dorsal (et non en orthostatisme) et comportera au minimum un cliché de face. notamment les phlébolithes à l’étage pelvien. Cet examen ne permet pas de lever toutes les incertitudes. ni proportionnelle à son importance. ● 3. la taille souvent petite des calculs.5 à 95 % et la spécificité de 65 à 98 %. Couple ASP-échographie La sensibilité du couple ASP-échographie varie de 92 à 96. L ’intérêt de l’ASP est donc controversé.laconferencehippocrate. quand elle est utilisée isolément. le niveau de l’obstacle sous réserve parfois de clichés tardifs. est en revanche peu sensible pour la mise en évidence du calcul . ● Elle peut encore être demandée dans certains centres si l’accès au scanner est difficile. et la morphologie du haut appareil. C’est un examen très sensible pour rechercher une dilatation de la voie excrétrice supérieure. mais pas toujours la nature de l’obstacle. Celle-ci s’installe avec un certain retard et sera d’autant plus aisément mise en évidence que l’on est déjà à une douzaine d’heures du déclenchement de la crise et que le patient est bien hydraté. Des auteurs ont tenté d’apporter une réponse chiffrée à cette question. couvrant la zone étendue des pôles supérieurs des reins à la symphyse pubienne. Elle montre la dilatation quand elle existe. Elle est désormais complètement supplantée par le scanner sans injection ou parfois par l’uroscanner. ●L ’échographie réno-vésicale explore l’ensemble du haut appareil (droit et gauche) et la vessie. l’ASP prescrit seul. leur composition variable. à la fonction rénale normale. ● © 2003-2005 . La visualisation de ce dernier segment nécessite une vessie pleine pour utiliser la fenêtre acoustique vésicale. Toutefois. de densité suffisamment élevée pour pouvoir être décelés avec cette technique). L ’échographie. ●L ’échographie peut visualiser les calculs radio-transparents. A/ Examens 1. L ’approche couplée « ASP et écho-graphie » accroît sensiblement les performances de la seule échographie. une dilatation n’est ni synonyme d’obstruction. elle n’identifie pas les calculs de moins de 4 mm et n’explore bien que le segment proximal et distal de l’uretère. et donc le risque de majorer la douleur et l’extravasation. l’UIV demeure un examen performant pour étudier la voie excrétrice du haut appareil urinaire et son obstruction éventuelle. expliquent la fréquence des faux négatifs. ● 2. mais cela est désormais rare. La plupart des calculs sont radio-opaques (autrement dit. Toutefois. apparaît inutile au regard de sa spécificité trop . ● L ’utilité et l’accessibilité des différents moyens disponibles sont variables dans le cadre de l’urgence. ● L ’UIV permet d’affirmer le diagnostic d’obstruction sur le retard d’opacification des cavités excrétrices. L ’UIV doit respecter les contre-indications des produits de contraste iodés et est conduite sur un patient bien hydraté.Association Institut La Conférence Hippocrate . Il faut toujours l’associer à l’échographie réno-vésicale. basse (niveau 2). et expose aux rares accidents graves secondaires à l’injection de produits de contraste iodés. Sa normalité n’exclut pas le diagnostic. la présence d’autres opacités de tonalité calcique.com 9 .Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 * Préciser les chances d’expulsion spontanée du calcul.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.3 % pour une spécificité de 78 à 100 %.

au prix d’une très courte durée d’examen (une dizaine de minutes). Toutefois. ● B/ Indications ● L ’indication des examens d’imagerie. peut remplacer avantageusement C : Calcul et halos périphérique (Rim sign). est supérieur à toutes les autres techniques d’imagerie pour l’identification. survenant chez un sujet jeune. une uro-IRM peut. il en précise le niveau et le diamètre. ● Le scanner renseigne en outre sur certains diagnostics différentiels. Autres examens Échodoppler rénal : l’élévation unilatérale de l’indice de résistance des artères rénales du côté algique a été proposée comme critère d’obstruction. l’UIV. ● Comme l’UIV. © 2003-2005 .com 10 . L ’interprétation peut être plus difficile chez un sujet maigre mais ne nécessite que très rarement une injection de produit de contraste pour aider au repérage de la voie excrétrice (uroscanner). quand l’échographie a été insuffisamment contributive. La sensibilité et la spécificité insuffisante de ce signe. On peut schématiquement identifier quatre situations : – La colique néphrétique simple : c’est-à-dire typique. il apparaît que le couple ASP-échographie peut se substituer à l’UIV comme examen de première intention dans le diagnostic d’une colique néphrétique lithiasique (niveau 2). visualisant l’obstacle lithiasique. dans le D : Dilatation des cavités pyélocalicielles.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.Association Institut La Conférence Hippocrate . ● 4. sans injection de produit de contraste. apporter des informations utiles au diagnostic. dès lors qu’elle s’est constituée. ni risque. périrénale). ● L ’appartenance de l’opacité identifiée à la voie excrétrice repose sur la connaissance de l’anatomie du trajet urétéral et des signes accessoires. ni l’IRM ne sont justifiées dans ce contexte. ● En effet. le délai acceptable pour les obtenir doivent être modulés par leur accessibilité et le contexte clinique. Figure 1 : Signes scannographiques de la ● Le scanner hélicoïdal sans injection colique néphrétique lithiasique. il permet d’affirmer l’obstruction et. la localisation des calculs et l’estimation de leur taille. Le scanner est irradiant et par ailleurs actuellement plus coûteux que le couple ASP-échographie. ● Par ailleurs. Toutefois. diagnostic des coliques néphrétiques A : Atmosphère périrénale « sale » (infiltration lithiasiques (niveau 2). Il supplante également l’UIV.laconferencehippocrate. ● Il identifie la quasi-totalité des calculs de 2 mm (même ceux dits radiotransparents. le scanner fait le diagnostic de dilatation de la voie excrétrice. ● Dans une telle stratégie. l’échographie a pour avantage de ne présenter ni contre-indication. Scanner hélicoïdal sans injection Les données récentes de la littérature convergent pour montrer la supériorité de cet examen et le désignent comme l’examen de référence en cas de doute ou de discordance entre l’ASP et l’échographie réno-vésicale. permettant ainsi d’envisager l’expulsion spontanée. associée à la durée de l’examen font que le Doppler rénal n’est pas préconisé dans cette indication. sa fiabilité est modulée par les performances de l’opérateur.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 À la lumière de ces données. Il en est de même pour l’évaluation du jet urétéral intravésical. ni la scintigraphie. quand il est disponible. comme l’œdème urétéral (rim sign) aidant au diagnostic différentiel avec un phlébolithe pelvien. chez la femme enceinte. apyrétique. ● Le scanner spiralé. en dehors des médicamenteux). ● 5. à diurèse conservée. sain et répondant au traitement médical. Un autre signe d’obstruction est la densification de la graisse périrénale et/ou périurétérale.

sera proposé de première intention (recommandation de niveau 2). – Les terrains particuliers : la femme enceinte. Ces examens peuvent être faits en ambulatoire. mais au prix d’une irradiation plus importante. du fait de son innocuité.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 – La colique néphrétique compliquée : fébrile. Colique néphrétique compliquée Ces formes imposent le recours à un geste urologique et nécessitent. TP TCA. Il n’y a pas lieu de faire une urographie du fait de la mauvaise opacification des cavités chez l’insuffisant rénal et du risque de majorer la dégradation de la fonction rénale. un complément par une uro-IRM ou par quelques clichés d’UIV peut se justifier. le traitement médical débutant sur une probabilité diagnostique. – Ionogramme sanguin. En cas de risque fœtal ou maternel. oligo-anurique. et ce d’autant que le malade est hydraté et a la vessie pleine.com 11 . ● Pour une CNA simple. le recours au scanner spiralé sans injection est justifié du fait de sa valeur pour le diagnostic. 1. en fonction de sa disponibilité et du degré d’incertitude diagnostique. On privilégiera les examens les plus rapidement accessibles. . Le manque de données dont on dispose actuellement sur la dosimétrie fait que. Le scanner spiralé. ● Le couple ASP-échographie. aucun examen bio-logique n’est nécessaire. une certitude diagnostique quant à l’existence de l’obstacle. est à préférer à l’association ASP-échographie. utile pour explorer le bas uretère. – Hémocultures et ECBU si sepsis. en complément de la voie abdominale. Doutes diagnostiques ● Cette situation doit amener à recourir à l’examen le plus approprié. on demande : – Groupe rhésus. s’il est accessible. Il convient.laconferencehippocrate. ayant fait ses preuves. L ’urgence est au traitement de la douleur et dans cette situation l’imagerie ne nécessite pas d’être réalisée dans l’immédiat. ● 3. Hormis le cas de la femme en âge de procréer. La dilatation devra être rapportée au terme de la grossesse pour tenir compte du caractère physiologique de la dilatation des cavités excrétrices au cours de celleci. 4. en cas de doute diagnostique. urée. et donc chaque fois que cela est possible le scanner spiralé sans injection (niveau 2). on ne retiendra pas cette approche en première intention. RAI. phosphorémie et uricémie. le diagnostic est clinique. ● 2.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. avant une prise en charge interventionnelle. d’exprimer ce degré d’incertitude lors de la demande d’examen afin d’inciter l’opérateur à rechercher d’autres pathologies (dans l’hypothèse où © 2003-2005 . La voie endovaginale peut être.Association Institut La Conférence Hippocrate . avant la prise en charge par le spécialiste. hyperalgique. qui nécessite une hospitalisation. L ’urographie n’est pas indiquée (niveau 2). particulièrement chez la femme en âge de procréer. créatinine. dans ce contexte simple. l’insuffisant rénal. il gagne en sensibilité. n’imposant pas l’hospitalisation du patient. radiographie du thorax et ECG (bilan préopératoire). Réalisé au-delà de la douzième heure après le début de la crise. – NFS. Le scanner spiralé apporte une plus grande précision. Terrains particuliers a) Femme enceinte – Sa prise en charge repose avant tout sur l’écho-graphie. Cet examen peut être répété. passé le premier trimestre. calcémie. – Le doute diagnostique. Colique néphrétique simple La prise en charge repose avant tout sur des arguments cliniques. impose une certitude quant à l’existence d’un obstacle. Devant une colique néphrétique compliquée. et parmi ceux-ci les plus performants. b) Insuffisant rénal – Toute dégradation de la fonction rénale nécessitant un drainage urologique.

Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. ● Insuffisance rénale aiguë obstructive.laconferencehippocrate.Association Institut La Conférence Hippocrate . ● ● A/ Modalités du traitement urologique Le principe du traitement urologique est commun à toutes les complications et consiste à drainer en urgence la voie excrétrice dilatée en amont du calcul. La colique néphrétique survient sur un terrain particulier Insuffisance rénale et uropathie préexistantes. ● Deux types de sondes urétérales peuvent être utilisés : – La sonde urétérale simple a pour avantage la facilité de mise en place et la possibilité de faire des lavages en cas d’obstruction. le recours à un avis urologique est nécessaire dans trois circonstances : 1. – La sonde urétérale JJ a pour avantage d’être mieux supportée par le patient. Rein unique fonctionnel ou anatomique. Calculs bilatéraux.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 il ne retrouverait pas d’arguments d’imagerie en faveur du diagnostic de colique néphrétique). ● 2. Rupture de la voie excrétrice. Dérivation urinaire par sonde urétérale introduite par voie endoscopique rétrograde. ● 1. ● Elle est réalisée sous contrôle échographique et radioscopique et peut au besoin être mise en place sous anesthésie locale. (Figure 2) ● © 2003-2005 . Il existe des facteurs de gravité liés au calcul Diamètre supérieur ou égal à 6 mm. Elle peut être laissée en place plusieurs semaines mais draine moins bien et ne permet pas le contrôle immédiat de la qualité du drainage. ● Colique néphrétique hyperalgique. en cas de nécessité. ● ● 3. Dérivation urinaire par sonde de néphro-stomie percutanée introduite par voie antérograde Cette dérivation est possible techniquement dans toutes les situations d’urgence. ● Grossesse. ● Le calcul sera le plus souvent traité dans un second temps à distance de l’urgence. permet la déambulation. ● ● 2. Elle est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie locorégionale ou générale pour l’homme.com 12 . Elle ne peut être laissée en place que quelques jours et doit être remplacée par une sonde JJ. En revanche. ● Rein transplanté. elle est inconfortable et mal supportée par le patient et empêche la déambulation. La colique néphrétique apparaît compliquée Colique néphrétique fébrile. INDICATIONS DES TRAITEMENTS UROLOGIQUES SPÉCIFIQUES ● Au décours de la prise en charge au service des urgences. sauf s’il existe des troubles de l’hémostase ou un traitement anticoagulant en cours. ● Empierrement de la voie excrétrice après lithotripsie extracorporelle (LEC). sous simple anesthésie locale chez la femme.

com 13 . Colique néphrétique fébrile ● Fig. doit être adressée en milieu urologique en urgence. c’était l’UIV qui signait le diagnostic. Colique néphrétique hyperalgique ● Il s’agit d’une colique néphrétique apyrétique résistant au traitement médical bien conduit. une fois l’urgence levée. puis réapparition d’une lombalgie intense avec percussion lombaire hyperalgique. microabcès métastatiques et pyonéphrose avec destruction rénale. 3. On parle alors de pyélonéphrite obstructive.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 3. ● 4. ● Le problème le plus urgent est métabolique.laconferencehippocrate. Autrefois.drainage de la voie excrétrice). plus rarement en cas de calculs bilatéraux (dans ce dernier cas. Il convient d’abord de prévenir ou de traiter une hyperkaliémie menaçante. il peut s’agir de calcul d’acide urique). ● La fièvre au décours d’une colique néphrétique peut traduire une rupture de la voie excrétrice. Traitement en urgence du calcul obstructif : possible sans dérivation préalable dans certaines conditions Ce traitement est utilisé lorsque les conditions techniques sont réunies : lithotripsie extracorporelle in situ. qui retrouve un épanchement périrénal (urinome) ou en cas de doute sur le scanner sans ou avec injection . Rupture de la voie excrétrice Elle correspond à une rupture du fornix (jonction péripapillaire entre le parenchyme rénal et la voie excrétrice). s’accompagnant d’une température supérieure à 38 °C. empâtement de la fosse lombaire. Le traitement urologique est le drainage des urines.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. ● © 2003-2005 . voire d’une hypothermie avec ou sans signe d’état septique. acquis ou fonctionnel. Elle est en rapport avec une infection de l’urine sous tension en amont de l’obstacle urétéral et présente les mêmes risques qu’un abcès profond : choc septique avec risque vital. ou urétéroscopie lorsque le calcul est situé dans l’uretère pelvien. ● Toute colique néphrétique. ● Il faut retenir que classiquement on traite le patient de façon symptomatique (traitement médical +/. qui reste indiqué en cas d’urinome rétropéritonéal important avec obstruction persistante de la voie excrétrice ou de fièvre. 2. Insuffisance rénale aiguë obstructive avec ou sans anurie Elle survient le plus souvent chez un patient présentant un rein unique congénital.Association Institut La Conférence Hippocrate . Il faut évoquer cette situation lorsqu’il y a eu précédemment accalmie des douleurs (la rupture fait disparaître la mise en tension des cavités). la dérivation urinaire sera réalisée d’emblée. ● Elle nécessite rarement un geste de dérivation d’urgence. Un traitement antibiotique probabiliste doit être instauré après prélèvements bactériologiques (sanguins et urinaires). En l’absence d’hyperkaliémie menaçante. Cependant peu de centres en France réalisent le traitement en urgence du calcul. ● B/ Indications 1. et que le calcul est traité à distance. Un drainage urinaire doit être réalisé dès l’arrivée du patient en milieu spécialisé. 2 : ASP : sonde JJ en place. Le diagnostic repose sur l’échographie rénale.

ni choc. Dans l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) En cas de doute diagnostique pour consultation spécialisée et réalisation des examens complémentaires nécessaires. * Le traitement du calcul obstructif. est généralement entrepris après l’accouchement en raison du risque fœtal. ● Colique néphrétique avec insuffisance rénale aiguë ou chronique. en cas de bandelette urinaire positive pour les leucocytes ou les nitrites chez un malade sans fièvre. ● En attendant le résultat d’examen direct de l’ECBU demandé en urgence. * Le risque infectieux est aggravé en raison de l’immunodépression. b) Transplanté rénal – Il présente plusieurs particularités : *L ’obstruction urétérale calculeuse est indolore. ● En cas de vomissements persistants. après la dérivation urinaire. STRATÉGIES D’HOSPITALISATION ET D’ORIENTATION DU PATIENT A/ L ’hospitalisation est indiquée 1. Elle est révélée par une augmentation de la créatinine associée à une diminution de la diurèse quotidienne ou une infection urinaire. ● Si le patient est incomplètement soulagé et requiert un ajustement du traitement antalgique. ainsi que pour surveillance. Ce malade peut indifféremment attendre son résultat à l’accueil du SAU ou à l’UHCD.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 5.com 14 . En service d’urologie. ces fragments calculeux peuvent entraîner une obstruction aiguë de la voie excrétrice dans les jours qui suivent le traitement. rupture prématurée des membranes). ce qui justifie un traitement urologique systématique dès le diagnostic établi en raison du risque d’insuffisance rénale obstructive. car le rein transplanté ne possède plus d’innervation sensitive. mais présente deux risques : l’infection urinaire récidivante et la calcification rapide de la sonde (en raison d’une hypercalciurie physiologique durant la grossesse). * La dérivation urinaire par sonde urétérale JJ est souhaitable. Néanmoins. * Les manœuvres urologiques de drainage de la voie excrétrice ne peuvent être réalisées sous radioscopie mais seulement sous échographie. Cas particuliers a) Femme enceinte – Les indications des traitements urologiques en urgence sont identiques à celles des autres patients. ● 2. En service de gynécologie obstétrique.laconferencehippocrate. si complications Colique néphrétique hyperalgique. ● Colique néphrétique fébrile. c) Empierrement de la voie excrétrice après lithotripsie extracorporelle – La lithotripsie extracorporelle provoquant une pulvérisation du calcul en fragments plus ou moins volumineux devant s’évacuer spontanément. en cas de grossesse 3. ni hypothermie.Association Institut La Conférence Hippocrate . la grossesse justifie des précautions particulières : * La colique néphrétique peut entraîner des complications (menace d’accouchement prématuré. ● © 2003-2005 .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. * Il s’agit d’un rein unique.

Il est recommandé de boire normalement pour éviter la déshydratation. pression artérielle). et en respectant un délai de quatre heures après une éventuelle injection de morphine.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 En cas de contexte social ou de compliance incertaine ne permettant pas : – Une imagerie retardée à vingt-quatre heures lorsqu’elle est prévue. – Cette prescription ne nécessite aucune adjonction systématique de pansement gastrique ou d’antiulcéreux. – En présence de contre-indication aux AINS. non compliquée.laconferencehippocrate. expliquées et remises au patient. en fonction de la soif. Il n’y a pas d’argument pour l’utilisation des antispasmodiques. ● 1. Suivi ambulatoire ● Il n’existe aucun schéma validé de surveillance ni de traitement. – Les AINS et le paracétamol peuvent masquer ou atténuer une fièvre. un avis urologique est demandé en urgence après réévaluation de l’examen clinique. – La mesure de la température quotidienne est recommandée jusqu’à la consultation de suivi. ● Le patient a pour instruction de ne pas jeter ses urines. b) Hydratation – Il n’existe pas de preuve que la restriction hydrique ou l’hydratation abondante jouent un rôle dans l’intensité de la douleur d’une colique néphrétique.com 15 . ● B/ Retour au domicile Il est indiqué pour les patients ayant une colique néphrétique cliniquement typique ou prouvée. – La diurèse et la filtration des urines. et les pratiques des experts divergent. – La noramidopyrine est contre-indiquée. ● La surveillance est prescrite et porte sur : – Les signes vitaux (fréquence cardiaque et respiratoire. aptes à un traitement et une surveillance ambulatoires. © 2003-2005 . – Prescription de 150 mg de diclofénac per os en trois prises quotidiennes pendant sept jours au maximum (recommandation de niveau 3). qui sont filtrées à la recherche d’un calcul recueilli et confié au malade pour analyse ultérieure. ● Le traitement médical institué sera poursuivi à un rythme prédéterminé. ● Il a lieu lorsque le patient est totalement soulagé. – Un traitement ambulatoire. Traitement a) Traitement médicamenteux – Il ne concerne que les patients qui n’ont pas éliminé leur calcul. ● En cas d’oligoanurie ou en présence d’une fièvre ou d’une douleur non soulagée par le traitement médical. –L ’intensité de la douleur mesurée à l’aide d’une EVA ou d’une EN.Association Institut La Conférence Hippocrate . est capable de s’alimenter. la prescription sera adaptée à l’évolution de la douleur. – La température. a) Autosurveillance –L ’absence d’urines pendant une période supérieure à vingt-quatre heures nécessite un retour au service d’urgences. on recommande la prescription d’antalgiques de niveau IIa (niveau 3). a uriné. – Les urines doivent être filtrées jusqu’à émission des calculs (filtre à café). ● Des consignes écrites systématiquement.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. 2. ● Le rythme de cette surveillance sera adapté à la prescription éventuelle de morphine.

de même que la survenue d’une hématurie ou de malaises. Recommandations aux patients non hospitalisés I – Poursuivez le traitement comme prescrit.Association Institut La Conférence Hippocrate . à 38 °C ou plus. Il est inscrit sur la demande d’examen d’en adresser le résultat au médecin traitant. c) Imagerie – Dans le cadre d’une colique néphrétique simple. VI – Faites faire les examens prescrits comme prévu et apportez les résultats à la consultation. Mais ce bilan sera demandé en externe à distance : quatre à six semaines après l’épisode aigu.com 16 . • Frissons. VII – Attention : la disparition de la douleur ne signifie pas que vous soyez guéri. La normalité de ces deux examens et l’absence d’expulsion du calcul peuvent remettre en cause le diagnostic. Référence à consulter : ▲ 8e conférence de consensus de la Société francophone d’urgences médicales du 23 avril 1999 – Marseille : « Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences ». b) Examens biologiques – En cas de premier calcul. II – Tamisez les urines au travers d’un grand filtre à café et conservez tous les calculs expulsés. • Urines rouges. il faut faire effectuer un ASP et une échographie réno-vésicale (vessie pleine) entre la douzième et la quarante-huitième heure (niveau 2).Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 – Une fièvre à 38 °C ou plus nécessite un retour au service d’urgences. • Malaise. une consultation urologique est indiquée. que vous apporterez lors de la consultation prévue. – La survenue de vomissements. • Réapparition ou modification de la douleur. la modification ou la récidive de la douleur justifient une nouvelle consultation en urgence. • Si vous n’urinez pas pendant vingt-quatre heures. Ne modifiez pas les doses sans avis médical. • Vomissements. V – Consultez en urgence en cas de : • Fièvre vérifiée. IV – Mesurez votre température tous les matins. d) Consultation après le passage au service d’urgences – La première consultation après le service d’urgences aura lieu dans un délai de trois à sept jours auprès du médecin généraliste pour vérifier l’absence de complications et l’expulsion éventuelle du calcul et prendre connaissance des résultats de l’imagerie.laconferencehippocrate. lorsque les examens complémentaires n’ont pas été réalisés au service d’urgences. En cas de dilatation ou de calcul persistant. III – Buvez et mangez normalement en répartissant bien les prises au cours de la journée. il n’y a pas d’utilité de prescrire un bilan biologique étiologique de la maladie lithiasique dans le cadre de l’urgence. Il n’est pas recommandé de prescrire une UIV à la sortie du service d’urgences.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Il faut faire les examens et consulter comme prévu dans tous les cas. de même que l’apparition de frissons. © 2003-2005 .

Scanner hélicoïdal sans injection en cas de doute. Le traitement de la crise repose sur les AINS.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Ces formes doivent bénéficier d’un traitement urgent (levée de l’obstacle) en milieu urologique.com 17 . ASP . patient greffé). La lithiase urinaire est la première cause de colique néphrétique. Bandelette urinaire. Bien penser au diagnostic différentiel. © 2003-2005 . Toujours rechercher une complication (fièvre.laconferencehippocrate. Échographie-ASP .Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 POINTS FORTS ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Le diagnostic est clinique. Attention aux terrains particuliers (grossesse. anurie).Association Institut La Conférence Hippocrate . Bien penser à toutes les causes possibles de CNA. rein unique.

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