Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

UROLOGIE
Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence
HP-28

Dr Olivier TRAXER Praticien Hospitalier

L ’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3ème cycle des études médicales. L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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● Le scanner hélicoïdal sans injection est demandé en cas de doute diagnostique. les recommandations sont de niveau 3. ● © 2003-2005 . ● La bénignité des coliques néphrétiques simples d’origine lithiasique ne doit pas faire méconnaître les formes compliquées (lithiasiques ou non) qui relèvent d’une prise en charge spécialisée. ● Le calcul est une cause possible de CNA (80 % de l’ensemble des CNA). ● Une CNA fébrile est une pyélonéphrite sur obstacle.Association Institut La Conférence Hippocrate . ● L ’UIV ne doit pas être demandée en urgence. ● ● La colique néphrétique de l’adulte est un syndrome douloureux lombo-abdominal aigu unilatéral.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. ● Le couple ASP-échographie est l’examen radiologique de première intention. d’origine rénale. violente. l Les recommandations citées dans le texte répondent au score suivant. ● La colique néphrétique simple est traitée en externe. Son apparition brutale et son intensité amènent souvent le patient au service d’accueil et d’urgence. Colique néphrétique n’est pas synonyme de calcul urinaire. ● Niveau 2 : recommandations justifiées par des preuves scientifiques et le soutien consensuel des experts. ni les pièges diagnostiques (en particulier la fissuration d’un anévrysme de l’aorte). ● Niveau 3 : recommandations ne reposant pas sur des preuves scientifiques adéquates mais soutenues par les données disponibles et l’opinion des experts. ● La colique néphrétique compliquée est une urgence médicochirurgicale. il sera traité à distance de l’épisode aigu.com 2 . à irradiation descendante et antérieure. ● C’est une urgence médicale. ● S’il s’agit d’un calcul. ● Les AINS représentent le traitement de référence. ● Score pour les recommandations Niveau 1 : recommandations justifiées en elles-mêmes par des preuves scientifiques indiscutables.HP-28 Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence POINTS FONDAMENTAUX Douleur lombaire. ● Le drainage de la voie excrétrice est réalisé en urgence en cas de CNA compliquée. ● En l’absence de précision dans le texte.laconferencehippocrate.

3. Facteurs intrinsèques ● L ’hérédité peut jouer un rôle dans la fréquence des coliques néphrétiques. gynécologue obstétricien).com 3 . Fréquence En France.Association Institut La Conférence Hippocrate .laconferencehippocrate. elle est précédée de prodromes à type de pesanteur. Après le premier épisode de calcul. ● La colique néphrétique aiguë (CNA) est d’origine lithiasique dans environ 80 % des cas. © 2003-2005 . radiologue. – La douleur est caractéristique de la colique néphrétique. néphrologue.ratio /3) avec un pic entre 30 et 40 ans. Facteurs extrinsèques Il a été souligné le rôle probable de facteurs géographiques.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Les douleurs irradient vers l’avant et le bas en direction de la fosse iliaque et des organes génitaux externes. – La douleur est unilatérale et siège dans la région lombaire ou lombo-abdominale.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 FRÉQUENCE ET PRÉSENTATION CLINIQUE DES COLIQUES NÉPHRÉTIQUES DE L’ADULTE A/ Définition La colique néphrétique est un syndrome douloureux lombo-abdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’un obstacle. Parfois. Il atteint 75 % à vingt ans. ● B/ Épidémiologie 1. 1. ● Le rôle de la sédentarité dans l’apparition plus fréquente des coliques néphrétiques a également été rapporté. À côté d’une forme typique simple dominée par la douleur.5 à 2 % des calculs de l’appareil urinaire. La CNA touche préférentiellement l’homme de 20 à 60 ans (sex. ● Le taux de récidive de la maladie lithiasique est important. indinavir) est à l’origine de 1. il est de 14 % à un an. Elle débute brutalement. ● La prise de certains médicaments (triamtérène. ● C/ Présentation clinique ● Elle est variable. ● Colique néphrétique et calcul (ou lithiase) ne sont pas des termes synonymes. ● Les CNA représentent 1 à 2 % des entrées dans les services d’accueil et d’urgences (SAU). climatiques et des habitudes alimentaires. Le calcul est une cause de CNA. il faut distinguer les formes cliniques compliquées justifiant un avis spécialisé (urologue. Colique néphrétique simple a) Douleur – Circonstances de survenue : activité physique. voyage. quelle qu’en soit la cause. Elle atteint 14 % aux États-Unis et près de 20 % en Arabie Saoudite. 35 % à cinq ans et de 50 à 60 % à dix ans. ● 2. restriction hydrique ou forte chaleur (prédominance estivale). on estime que la prévalence de la lithiase rénale est de 12 à 14 % . son intensité est d’emblée maximale et son évolution est paroxystique.

Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 – La douleur doit être quantifiée dès l’admission du patient afin d’évaluer l’évolution et la réponse au traitement (EVA. * Touchers pelviens. synergique par voie intraveineuse et active sur les germes à tropisme urinaire. ● a) Colique néphrétique fébrile – Toute colique néphrétique qui s’accompagne d’une température supérieure à 38 °C ou d’une hypothermie inférieure à 35 °C doit être considérée comme infectée. * Palpation et auscultation des pouls fémoraux. il signale qu’il a déjà présenté des crises similaires. – Hématurie macroscopique ou microscopique.laconferencehippocrate. – Il faut alors réaliser un ECBU. pollakiurie et impériosités mictionnelles sont les témoins d’une irritation vésicale en rapport avec un calcul pelvien. vomissements. – Il s’agit d’une urgence médicochirurgicale dont le traitement repose sur le drainage des urines. c) Signes urinaires – Dysurie.Association Institut La Conférence Hippocrate .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.com 4 . Il peut exister des signes cliniques d’infection (frissons. – La CNA fébrile expose au risque de choc septique et de destruction du parenchyme rénal. – Parfois. * Mesure de la fréquence cardiaque. de la pression artérielle et de la fréquence respiratoire. – Il n’existe pas d’altération de l’état général ni de fièvre. –L ’examen clinique doit être renouvelé une fois le patient soulagé et être complété par un bilan biologique complémentaire : * Bandelette urinaire à la recherche d’une hématurie. Coliques néphrétiques compliquées Elles sont caractérisées soit par le terrain sur lequel survient la colique néphrétique. des hémocultures et une NFS. apathie). sans masse battante et/ou soufflante. © 2003-2005 . b) Signes digestifs – Nausées. soit par l’existence d’emblée ou secondairement de signes de gravité. échelle visuelle analogique). 2. souvent. ● On estime qu’environ 6 % des CNA sont « compliquées ». extrémités froides. * Examen des orifices herniaires. * Auscultation cardiaque et respiratoire. météorisme abdominal et constipation par iléus réflexe. * Créatininémie à la recherche d’une insuffisance rénale. et elle est responsable d’une agitation du patient. et l’antibiothérapie probabiliste (sans attendre les résultats des examens bactériologiques) double. d) Signes généraux – Ils sont dominés par l’agitation et l’anxiété pouvant induire un trouble du comportement (agressivité. la douleur est en région iliaque ou testiculaire. * Palpation et auscultation abdominales à la recherche d’un abdomen indolore et souple. marbrures cutanées…). Il n’existe pas de position antalgique. Le patient est la plupart du temps inquiet de par la soudaineté et la violence de sa douleur mais. Il ne faut pas mettre ces signes digestifs au premier plan en pensant à une urgence digestive. e) Examen clinique – Il doit être complet : * Palpation et ébranlement de la fosse lombaire majorant la douleur (signe de Giordano).

com 5 . notamment quand l’épisode inaugural survient chez un homme de plus de 60 ans. – Aucune donnée n’existe sur la fréquence réelle de la colique néphrétique dite hyperalgique. * Patient HIV sous trithérapie (indinavir). Elle justifie l’appel en urgence du gynécologue-obstétricien.24 %. et que seuls des signes digestifs et des troubles mictionnels peuvent être présents.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 b) Colique néphrétique avec oligo-anurie – La colique néphrétique par obstacle conduisant à l’anurie peut être due à une obstruction complète des deux uretères ou bien d’un seul sur un rein unique. * Uropathie préexistante. e) Colique néphrétique et comorbidités –L ’attention du médecin urgentiste doit être attirée chez certains patients en fonction de leurs antécédents : * Insuffisance rénale chronique. dans 10 % des cas. ● Il faut envisager un diagnostic différentiel. * Rein transplanté.laconferencehippocrate. d) Colique néphrétique chez la femme enceinte – La grossesse n’est pas un facteur favorisant la lithiase malgré la dilatation physiologique urétérale. si l’anurie n’est pas levée en urgence. ● L ’examen clinique complet associé à certains examens complémentaires orientés par la clinique doit permettre de lever les difficultés diagnostiques. – Cette situation est rare. c) Colique néphrétique hyperalgique – Il s’agit de la persistance et/ou de la répétition des crises douloureuses. puisque.Association Institut La Conférence Hippocrate . D/ Difficultés diagnostiques Certaines affections peuvent simuler une crise de colique néphrétique (Tableau page suivante).03 à 0. © 2003-2005 . sténoses) et les compressions extrinsèques (adénopathies). pariétaux (tumeur de la voie excrétrice. au risque d’insuffisance rénale aiguë avec toutes ses conséquences. – Elle est de diagnostic parfois difficile. – Cela justifie la réalisation systématique d’une mesure de la créatininémie lors du bilan d’entrée du patient et la surveillance régulière de sa diurèse. Une diurèse de moins de 500 ml sur vingt-quatre heures et/ou une créatininémie à l’entrée au-delà de la limite supérieure normale impose l’appel à l’urologue et/ou au néphrologue. ni sur les caractéristiques cliniques et les modalités du traitement antalgique de ces formes. – Son caractère particulier tient à sa gravité potentielle représentée par le risque d’accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes. mais elle expose. ● ÉTIOLOGIE ● On distingue les obstacles intraluminaux (lithiase. – Elle justifie une intervention de drainage de la voie excrétrice à but antalgique. –L ’incidence de la lithiase rénale au cours de la grossesse varie de 0.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. la douleur du flanc peut être absente. caillots). malgré un traitement antalgique bien conduit. – La douleur de la colique néphrétique n’est pas proportionnelle à la taille du calcul. Elle survient dans la moitié des cas durant le dernier trimestre et dans 99 % des cas durant les deuxième et troisième trimestres.

● Syndrome de jonction pyélo-urétérale. Au décours d’une hématurie (tumeur de la voie excrétrice . ● ● 5. Compressions extrinsèques Tumeur bénigne ou maligne (cancer du col utérin. de la prostate). Lithiases (QS) ● C’est de loin la cause la plus fréquente (80 % des cas) : – Phosphocalcique. ● Tumeurs urothéliales du bassinet.com 6 . Diabète. Séquestres papillaires après nécrose papillaire ● 4. Bilharziose. – Médicamenteuse.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. 2. – Xanthique. ● Malacoplakie. ● Fibrose rétropéritonéale. Sténoses urétérales Tuberculose.Association Institut La Conférence Hippocrate . – Urique.laconferencehippocrate. – Phospho-ammoniaco-magnésienne. après une chirurgie percutanée du rein). drépanocytose. Caillots ● 3.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 Affections urologiques non lithiasiques Pyélonéphrites aiguës ● Tumeurs rénales et des voies urinaires ● Infarctus rénaux ● Prostatite ● Orchi-épididymite ● Torsion cordon spermatique ● Hématome rénal ou périrénal ● Infection d’un kyste rénal ● Hémorragie intrakystique ● ● Affections non urologiques Fissuration d’anévrysme de l’aorte ● Diverticulite ● Nécrose ischémique du cæcum ● Colique biliaire ● Pancréatite ● Cholécystite aiguë ● Infarctus mésentérique ● Appendicite ● Hernie inguinale étranglée ● Ulcère gastrique ou duodénal en poussée ● Pneumonie ● Arthrose lombaire ● Torsion de kyste ovarien ● Grossesse extra-utérine 1. de l’uretère ou de la vessie (envahissement de l’orifice urétéral). ● ● TRAITEMENT Prise en charge thérapeutique initiale © 2003-2005 . – Oxalocalcique. ● Anévrysme de l’aorte ou des artères iliaques. – Cystinique. ● Uretère rétrocave. Adénopathie.

les morphiniques gardent une place importante. 1.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 ● Le traitement initial est essentiellement médical et principalement antalgique. Les morphiniques présentent des contre-indications à respecter et des effets indésirables. Il doit être précoce et rapidement efficace. comme le recommande la conférence de consensus) sont à connaître parfaitement par l’urgentiste. qui possède des effets indésirables atropiniques) et le phloroglucinol (Spasfon et Spasfon LYOC. Il ne pourra être prescrit seul qu’en cas de douleur d’intensité faible et pourra l’être en association à la suite d’un traitement laissant persister une douleur faible à modérée. aucune étude n’a réellement prouvé le rôle de la restriction hydrique. Cependant. – En dehors de la péthidine (peu utilisée actuellement) et de la noramydopyrine (Avafortan. C’est la diminution de la filtration glomérulaire qui est l’effet principal recherché des AINS. même après injections répétées d’un AINS. b) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) – Les AINS diminuent la filtration glomérulaire par inhibition de la synthèse des prostaglandines. car la réponse aux AINS est imprévisible d’un sujet à l’autre. Leurs modalités d’administration (titration. – Seuls quelques AINS ont fait l’objet d’essais cliniques comparatifs dans la colique néphrétique. La surveillance du patient sous morphinique doit être rigoureuse et tenir compte de la pharmacocinétique d) Autres traitements proposés – Antispasmodiques : le tiemonium (Viscéralgine. et il paraît nécessaire de ne pas augmenter cette excrétion. dont la conférence de consensus rejette formellement l’utilisation aux urgences). du kétoprofène. Moyens thérapeutiques a) Restriction hydrique ou hyperhydratation ? – La douleur de la colique néphrétique est due à l’augmentation de la pression hydrostatique dans la voie excrétrice. –L ’injection intraveineuse d’AINS supplante les autres voies d’administration par son délai d’action très bref. du nombre d’études : du diclofénac. sans effet secondaire) n’ont pas d’efficacité prouvée à ce jour dans le traitement de la colique néphrétique. Il semble donc logique de ne pas proposer une hyperhydratation. aucun travail contrôlé n’a été mené avec les antalgiques recommandés dans la colique néphrétique.com 7 . par ordre décroissant. – Actuellement. seuls le kétoprofène (Profenid) et le diclofénac (Voltarène) ont une AMM pour le traitement de la CNA.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. L ’intramusculaire ne garantit pas une absorption rapide et totale du produit. diminuent le tonus musculaire lisse des voies urinaires et réduisent l’œdème inflammatoire au niveau de l’obstruction. et par ailleurs parce qu’un nombre important de patients (20 %) ne sont que partiellement soulagés. – Le respect des contre-indications et un traitement court sont essentiels pour une bonne tolérance du traitement par AINS pour la CNA. de l’acétylsalicylate de lysine et de deux produits retirés depuis du marché (Indoprofène et Kétorolac). c) Antalgiques – Le paracétamol est un antalgique de niveau I. – On ne recommande donc pas de restriction hydrique.Association Institut La Conférence Hippocrate .laconferencehippocrate. © 2003-2005 . – Dans le traitement de la colique néphrétique. Ces trois mécanismes en font le traitement de choix de la colique néphrétique. de l’indométacine. Il s’agit. La voie rectale peut avoir une utilité en cas de contre-indication de la voie intramusculaire et de difficultés de l’abord intraveineux. notamment chez les personnes obèses ou âgées. Viscéralgine Forte. les boissons sont autorisées (si le patient ne doit pas être à jeun) et sont adaptées à la soif.

– En évaluer la gravité (rein unique.com 8 .1 mg/kg toutes les quatre heures. ● 4. mais son efficacité n’a pas été particulièrement étudiée dans la colique néphrétique. ● Exemples de prescription : – AINS : * Par voie intraveineuse. ● La prescription en première intention de la morphine est possible (niveau 2). ● Le paracétamol n’est pas contre-indiqué. le diclofénac IM contient des sulfites). urinome). prescrire un AINS (niveau 1). les AINS ne sont pas recommandés et sont formellement contre-indiqués pendant le troisième trimestre. la surveillance du patient s’impose alors en fonction du délai de reliquat d’activité du produit. au maximum pendant deux jours. justifiant le recours aux antalgiques d’emblée : paracétamol et/ou morphine.laconferencehippocrate. ● Prescrire un antalgique morphinique en association avec l’AINS en cas de douleur majeure d’emblée (niveau 3). (attention. 2. Recommandations Utiliser la voie intraveineuse comme voie préférentielle du traitement (niveau 1). avant de la qualifier d’hyperalgique. En l’absence de contre-indication. ● ● 3. Particularités du traitement initial chez la femme enceinte En dehors d’un avis gynéco-obstétrical. ● La morphine peut être prescrite en dehors du travail.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 – La métoclopramide (Primpéran) n’a pas d’efficacité démontrée dans le traitement de la colique néphrétique. vérifier que les doses prescrites correspondent aux doses conseillées. © 2003-2005 . dont on adaptera la posologie à l’insuffisance rénale pour la morphine. kétoprofène (Profénid) à la dose de 100 mg en 20 minutes trois fois par jour au maximum pendant deux jours. * Par voie intramusculaire. INDICATIONS DES EXAMENS D’IMAGERIE EN URGENCE ? ● L ’objectif des examens d’imagerie réalisés en urgence dans les coliques néphrétiques est triple : – Affirmer le diagnostic en objectivant la dilatation de la voie excrétrice supérieure et en reconnaissant la nature lithiasique de l’obstacle. – Antalgique : * Le chlorhydrate de morphine en titration IV à la dose initiale de 0. On diminuera la dose de moitié chez le sujet âgé. ● Il est possible de prescrire un antalgique non morphinique (proparacétamol) en association avec l’AINS en cas de douleur faible à modérée d’emblée. notamment chez l’asthmatique.Association Institut La Conférence Hippocrate . ● En cas de contre-indication à l’AINS et de douleur intense. le diclofénac à la dose de 75 mg une fois par jour. ● En cas de colique néphrétique résistante à l’association AINS + morphine. Particularités du traitement initial chez l’insuffisant rénal ● Les AINS sont contre-indiqués. prescrire en première intention un antalgique morphinique (niveau 2). Cette forme n’existe qu’à l’hôpital. ● Ne pas associer deux AINS (niveau 3).Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. * Remarque : le kétorolac (voies IM et IV) a été retiré du marché en France mais est disponible dans d’autres pays européens et extra-européens. ● Éviter la déshydratation et laisser les boissons libres (niveau 3). ● Ne pas interrompre le traitement au cours du nycthémère. On utilisera de préférence le chlorhydrate de morphine sans conservateur (sans sulfites) afin d’éviter les risques allergiques.

laconferencehippocrate. la présence d’autres opacités de tonalité calcique. Toutefois. L ’approche couplée « ASP et écho-graphie » accroît sensiblement les performances de la seule échographie. basse (niveau 2). de densité suffisamment élevée pour pouvoir être décelés avec cette technique). Urographie intraveineuse L ’UIV a longtemps été considérée comme l’examen de référence. et donc le risque de majorer la douleur et l’extravasation. apparaît inutile au regard de sa spécificité trop .3 % pour une spécificité de 78 à 100 %. A/ Examens 1. mais pas toujours la nature de l’obstacle. Sa normalité n’exclut pas le diagnostic. Par ailleurs. une dilatation n’est ni synonyme d’obstruction. Elle est désormais complètement supplantée par le scanner sans injection ou parfois par l’uroscanner. ni proportionnelle à son importance. l’ASP prescrit seul. Abdomen sans préparation L ’abdomen sans préparation (ASP) sera fait en décubitus dorsal (et non en orthostatisme) et comportera au minimum un cliché de face. ● L ’UIV permet d’affirmer le diagnostic d’obstruction sur le retard d’opacification des cavités excrétrices. Cet examen ne permet pas de lever toutes les incertitudes. il n’est pas dénué de risques. Toutefois. ● L ’utilité et l’accessibilité des différents moyens disponibles sont variables dans le cadre de l’urgence. quand elle est utilisée isolément. L ’intérêt de l’ASP est donc controversé. expliquent la fréquence des faux négatifs.5 à 95 % et la spécificité de 65 à 98 %.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. le niveau de l’obstacle sous réserve parfois de clichés tardifs. est en revanche peu sensible pour la mise en évidence du calcul . la taille souvent petite des calculs. ● © 2003-2005 . La visualisation de ce dernier segment nécessite une vessie pleine pour utiliser la fenêtre acoustique vésicale. à la fonction rénale normale. ● 3. elle n’identifie pas les calculs de moins de 4 mm et n’explore bien que le segment proximal et distal de l’uretère. ● À l’analyse de ces travaux. Elle montre la dilatation quand elle existe. ●L ’échographie peut visualiser les calculs radio-transparents. l’UIV demeure un examen performant pour étudier la voie excrétrice du haut appareil urinaire et son obstruction éventuelle. Toutefois. On limitera la charge osmotique en utilisant des produits dits de basse osmolalité. ● Elle peut encore être demandée dans certains centres si l’accès au scanner est difficile. pour limiter l’hyperdiurèse. couvrant la zone étendue des pôles supérieurs des reins à la symphyse pubienne. du fait de son caractère irradiant. L ’UIV doit respecter les contre-indications des produits de contraste iodés et est conduite sur un patient bien hydraté. L ’échographie. mais cela est désormais rare. réelles pour un diamètre inférieur à 6 mm. notamment les phlébolithes à l’étage pelvien. et expose aux rares accidents graves secondaires à l’injection de produits de contraste iodés. Des auteurs ont tenté d’apporter une réponse chiffrée à cette question. leur composition variable. Il faut toujours l’associer à l’échographie réno-vésicale. Celle-ci s’installe avec un certain retard et sera d’autant plus aisément mise en évidence que l’on est déjà à une douzaine d’heures du déclenchement de la crise et que le patient est bien hydraté. La sensibilité de l’ASP varie dans les études de 44.Association Institut La Conférence Hippocrate . C’est un examen très sensible pour rechercher une dilatation de la voie excrétrice supérieure. La plupart des calculs sont radio-opaques (autrement dit.com 9 . Couple ASP-échographie La sensibilité du couple ASP-échographie varie de 92 à 96. ● 2.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 * Préciser les chances d’expulsion spontanée du calcul. et la morphologie du haut appareil. ●L ’échographie réno-vésicale explore l’ensemble du haut appareil (droit et gauche) et la vessie.

Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 À la lumière de ces données. ● Le scanner spiralé. ● L ’appartenance de l’opacité identifiée à la voie excrétrice repose sur la connaissance de l’anatomie du trajet urétéral et des signes accessoires.Association Institut La Conférence Hippocrate . ● Par ailleurs. survenant chez un sujet jeune. Toutefois. ● Il identifie la quasi-totalité des calculs de 2 mm (même ceux dits radiotransparents. visualisant l’obstacle lithiasique. On peut schématiquement identifier quatre situations : – La colique néphrétique simple : c’est-à-dire typique. diagnostic des coliques néphrétiques A : Atmosphère périrénale « sale » (infiltration lithiasiques (niveau 2). ni l’IRM ne sont justifiées dans ce contexte. au prix d’une très courte durée d’examen (une dizaine de minutes).laconferencehippocrate. périrénale). l’UIV. chez la femme enceinte. il en précise le niveau et le diamètre. comme l’œdème urétéral (rim sign) aidant au diagnostic différentiel avec un phlébolithe pelvien. sans injection de produit de contraste.com 10 . quand il est disponible. en dehors des médicamenteux). La sensibilité et la spécificité insuffisante de ce signe. ni la scintigraphie. Figure 1 : Signes scannographiques de la ● Le scanner hélicoïdal sans injection colique néphrétique lithiasique. quand l’échographie a été insuffisamment contributive. ni risque. sa fiabilité est modulée par les performances de l’opérateur. Il en est de même pour l’évaluation du jet urétéral intravésical.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. une uro-IRM peut. permettant ainsi d’envisager l’expulsion spontanée. © 2003-2005 . ● Le scanner renseigne en outre sur certains diagnostics différentiels. ● 4. ● Dans une telle stratégie. apyrétique. ● Comme l’UIV. à diurèse conservée. apporter des informations utiles au diagnostic. le délai acceptable pour les obtenir doivent être modulés par leur accessibilité et le contexte clinique. le scanner fait le diagnostic de dilatation de la voie excrétrice. ● En effet. la localisation des calculs et l’estimation de leur taille. est supérieur à toutes les autres techniques d’imagerie pour l’identification. l’échographie a pour avantage de ne présenter ni contre-indication. Il supplante également l’UIV. peut remplacer avantageusement C : Calcul et halos périphérique (Rim sign). Un autre signe d’obstruction est la densification de la graisse périrénale et/ou périurétérale. ● 5. Autres examens Échodoppler rénal : l’élévation unilatérale de l’indice de résistance des artères rénales du côté algique a été proposée comme critère d’obstruction. dans le D : Dilatation des cavités pyélocalicielles. ● B/ Indications ● L ’indication des examens d’imagerie. L ’interprétation peut être plus difficile chez un sujet maigre mais ne nécessite que très rarement une injection de produit de contraste pour aider au repérage de la voie excrétrice (uroscanner). dès lors qu’elle s’est constituée. il permet d’affirmer l’obstruction et. sain et répondant au traitement médical. Toutefois. Scanner hélicoïdal sans injection Les données récentes de la littérature convergent pour montrer la supériorité de cet examen et le désignent comme l’examen de référence en cas de doute ou de discordance entre l’ASP et l’échographie réno-vésicale. il apparaît que le couple ASP-échographie peut se substituer à l’UIV comme examen de première intention dans le diagnostic d’une colique néphrétique lithiasique (niveau 2). associée à la durée de l’examen font que le Doppler rénal n’est pas préconisé dans cette indication. Le scanner est irradiant et par ailleurs actuellement plus coûteux que le couple ASP-échographie.

Association Institut La Conférence Hippocrate . est à préférer à l’association ASP-échographie. Colique néphrétique simple La prise en charge repose avant tout sur des arguments cliniques. une certitude diagnostique quant à l’existence de l’obstacle. – Ionogramme sanguin. Réalisé au-delà de la douzième heure après le début de la crise. le diagnostic est clinique. oligo-anurique. créatinine. dans ce contexte simple. calcémie. on demande : – Groupe rhésus. Ces examens peuvent être faits en ambulatoire. passé le premier trimestre. Cet examen peut être répété. et parmi ceux-ci les plus performants. particulièrement chez la femme en âge de procréer. le traitement médical débutant sur une probabilité diagnostique. n’imposant pas l’hospitalisation du patient. sera proposé de première intention (recommandation de niveau 2). – Les terrains particuliers : la femme enceinte. – Hémocultures et ECBU si sepsis. s’il est accessible. Il convient. La dilatation devra être rapportée au terme de la grossesse pour tenir compte du caractère physiologique de la dilatation des cavités excrétrices au cours de celleci. – NFS. Il n’y a pas lieu de faire une urographie du fait de la mauvaise opacification des cavités chez l’insuffisant rénal et du risque de majorer la dégradation de la fonction rénale. ● 3. mais au prix d’une irradiation plus importante. on ne retiendra pas cette approche en première intention. d’exprimer ce degré d’incertitude lors de la demande d’examen afin d’inciter l’opérateur à rechercher d’autres pathologies (dans l’hypothèse où © 2003-2005 . en fonction de sa disponibilité et du degré d’incertitude diagnostique. en cas de doute diagnostique.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Hormis le cas de la femme en âge de procréer. b) Insuffisant rénal – Toute dégradation de la fonction rénale nécessitant un drainage urologique. un complément par une uro-IRM ou par quelques clichés d’UIV peut se justifier. TP TCA. phosphorémie et uricémie.com 11 . On privilégiera les examens les plus rapidement accessibles. . Terrains particuliers a) Femme enceinte – Sa prise en charge repose avant tout sur l’écho-graphie. avant une prise en charge interventionnelle. utile pour explorer le bas uretère. – Le doute diagnostique.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 – La colique néphrétique compliquée : fébrile. ● Pour une CNA simple.laconferencehippocrate. avant la prise en charge par le spécialiste. 4. l’insuffisant rénal. ● 2. aucun examen bio-logique n’est nécessaire. L ’urographie n’est pas indiquée (niveau 2). il gagne en sensibilité. et ce d’autant que le malade est hydraté et a la vessie pleine. Colique néphrétique compliquée Ces formes imposent le recours à un geste urologique et nécessitent. du fait de son innocuité. en complément de la voie abdominale. ● Le couple ASP-échographie. radiographie du thorax et ECG (bilan préopératoire). Doutes diagnostiques ● Cette situation doit amener à recourir à l’examen le plus approprié. et donc chaque fois que cela est possible le scanner spiralé sans injection (niveau 2). Le scanner spiralé. Le scanner spiralé apporte une plus grande précision. Le manque de données dont on dispose actuellement sur la dosimétrie fait que. RAI. impose une certitude quant à l’existence d’un obstacle. urée. hyperalgique. qui nécessite une hospitalisation. L ’urgence est au traitement de la douleur et dans cette situation l’imagerie ne nécessite pas d’être réalisée dans l’immédiat. La voie endovaginale peut être. En cas de risque fœtal ou maternel. 1. ayant fait ses preuves. le recours au scanner spiralé sans injection est justifié du fait de sa valeur pour le diagnostic. Devant une colique néphrétique compliquée.

Elle est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie locorégionale ou générale pour l’homme. ● Grossesse. ● 1. Rein unique fonctionnel ou anatomique. Elle peut être laissée en place plusieurs semaines mais draine moins bien et ne permet pas le contrôle immédiat de la qualité du drainage.com 12 . Dérivation urinaire par sonde urétérale introduite par voie endoscopique rétrograde. Il existe des facteurs de gravité liés au calcul Diamètre supérieur ou égal à 6 mm. permet la déambulation. Rupture de la voie excrétrice. sauf s’il existe des troubles de l’hémostase ou un traitement anticoagulant en cours. INDICATIONS DES TRAITEMENTS UROLOGIQUES SPÉCIFIQUES ● Au décours de la prise en charge au service des urgences. sous simple anesthésie locale chez la femme. La colique néphrétique apparaît compliquée Colique néphrétique fébrile. ● ● A/ Modalités du traitement urologique Le principe du traitement urologique est commun à toutes les complications et consiste à drainer en urgence la voie excrétrice dilatée en amont du calcul. ● 2. en cas de nécessité. ● ● 2. ● Rein transplanté.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 il ne retrouverait pas d’arguments d’imagerie en faveur du diagnostic de colique néphrétique). Calculs bilatéraux. ● Insuffisance rénale aiguë obstructive. le recours à un avis urologique est nécessaire dans trois circonstances : 1. La colique néphrétique survient sur un terrain particulier Insuffisance rénale et uropathie préexistantes.Association Institut La Conférence Hippocrate .Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. ● Colique néphrétique hyperalgique. ● Deux types de sondes urétérales peuvent être utilisés : – La sonde urétérale simple a pour avantage la facilité de mise en place et la possibilité de faire des lavages en cas d’obstruction. Elle ne peut être laissée en place que quelques jours et doit être remplacée par une sonde JJ. – La sonde urétérale JJ a pour avantage d’être mieux supportée par le patient. (Figure 2) ● © 2003-2005 . ● Elle est réalisée sous contrôle échographique et radioscopique et peut au besoin être mise en place sous anesthésie locale. ● Le calcul sera le plus souvent traité dans un second temps à distance de l’urgence. elle est inconfortable et mal supportée par le patient et empêche la déambulation. En revanche. Dérivation urinaire par sonde de néphro-stomie percutanée introduite par voie antérograde Cette dérivation est possible techniquement dans toutes les situations d’urgence. ● Empierrement de la voie excrétrice après lithotripsie extracorporelle (LEC). ● ● 3.laconferencehippocrate.

Elle est en rapport avec une infection de l’urine sous tension en amont de l’obstacle urétéral et présente les mêmes risques qu’un abcès profond : choc septique avec risque vital. s’accompagnant d’une température supérieure à 38 °C. 3. Colique néphrétique fébrile ● Fig.drainage de la voie excrétrice). Le traitement urologique est le drainage des urines.Association Institut La Conférence Hippocrate . puis réapparition d’une lombalgie intense avec percussion lombaire hyperalgique. acquis ou fonctionnel. Un traitement antibiotique probabiliste doit être instauré après prélèvements bactériologiques (sanguins et urinaires).com 13 . c’était l’UIV qui signait le diagnostic. ● Le problème le plus urgent est métabolique. Il faut évoquer cette situation lorsqu’il y a eu précédemment accalmie des douleurs (la rupture fait disparaître la mise en tension des cavités).laconferencehippocrate. ● Il faut retenir que classiquement on traite le patient de façon symptomatique (traitement médical +/. une fois l’urgence levée. la dérivation urinaire sera réalisée d’emblée. il peut s’agir de calcul d’acide urique). Le diagnostic repose sur l’échographie rénale. ● La fièvre au décours d’une colique néphrétique peut traduire une rupture de la voie excrétrice. ● B/ Indications 1. Il convient d’abord de prévenir ou de traiter une hyperkaliémie menaçante. qui reste indiqué en cas d’urinome rétropéritonéal important avec obstruction persistante de la voie excrétrice ou de fièvre. Autrefois. Colique néphrétique hyperalgique ● Il s’agit d’une colique néphrétique apyrétique résistant au traitement médical bien conduit. et que le calcul est traité à distance. Insuffisance rénale aiguë obstructive avec ou sans anurie Elle survient le plus souvent chez un patient présentant un rein unique congénital. 2. Un drainage urinaire doit être réalisé dès l’arrivée du patient en milieu spécialisé. voire d’une hypothermie avec ou sans signe d’état septique. Cependant peu de centres en France réalisent le traitement en urgence du calcul.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 3. ● 4. 2 : ASP : sonde JJ en place. doit être adressée en milieu urologique en urgence. ● © 2003-2005 . qui retrouve un épanchement périrénal (urinome) ou en cas de doute sur le scanner sans ou avec injection . plus rarement en cas de calculs bilatéraux (dans ce dernier cas. ● Elle nécessite rarement un geste de dérivation d’urgence. empâtement de la fosse lombaire. ou urétéroscopie lorsque le calcul est situé dans l’uretère pelvien. Rupture de la voie excrétrice Elle correspond à une rupture du fornix (jonction péripapillaire entre le parenchyme rénal et la voie excrétrice). microabcès métastatiques et pyonéphrose avec destruction rénale. On parle alors de pyélonéphrite obstructive. ● Toute colique néphrétique. Traitement en urgence du calcul obstructif : possible sans dérivation préalable dans certaines conditions Ce traitement est utilisé lorsque les conditions techniques sont réunies : lithotripsie extracorporelle in situ.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. En l’absence d’hyperkaliémie menaçante.

STRATÉGIES D’HOSPITALISATION ET D’ORIENTATION DU PATIENT A/ L ’hospitalisation est indiquée 1. en cas de bandelette urinaire positive pour les leucocytes ou les nitrites chez un malade sans fièvre. ● Si le patient est incomplètement soulagé et requiert un ajustement du traitement antalgique. ● © 2003-2005 . ces fragments calculeux peuvent entraîner une obstruction aiguë de la voie excrétrice dans les jours qui suivent le traitement. la grossesse justifie des précautions particulières : * La colique néphrétique peut entraîner des complications (menace d’accouchement prématuré. si complications Colique néphrétique hyperalgique. En service d’urologie. ● En attendant le résultat d’examen direct de l’ECBU demandé en urgence.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 5. ● Colique néphrétique fébrile. est généralement entrepris après l’accouchement en raison du risque fœtal.laconferencehippocrate. * Le risque infectieux est aggravé en raison de l’immunodépression. * Il s’agit d’un rein unique. Néanmoins. ainsi que pour surveillance. ● Colique néphrétique avec insuffisance rénale aiguë ou chronique. ● 2. Dans l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) En cas de doute diagnostique pour consultation spécialisée et réalisation des examens complémentaires nécessaires. ni choc.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.com 14 . rupture prématurée des membranes). mais présente deux risques : l’infection urinaire récidivante et la calcification rapide de la sonde (en raison d’une hypercalciurie physiologique durant la grossesse).Association Institut La Conférence Hippocrate . * Le traitement du calcul obstructif. Ce malade peut indifféremment attendre son résultat à l’accueil du SAU ou à l’UHCD. après la dérivation urinaire. Cas particuliers a) Femme enceinte – Les indications des traitements urologiques en urgence sont identiques à celles des autres patients. ni hypothermie. b) Transplanté rénal – Il présente plusieurs particularités : *L ’obstruction urétérale calculeuse est indolore. Elle est révélée par une augmentation de la créatinine associée à une diminution de la diurèse quotidienne ou une infection urinaire. * Les manœuvres urologiques de drainage de la voie excrétrice ne peuvent être réalisées sous radioscopie mais seulement sous échographie. c) Empierrement de la voie excrétrice après lithotripsie extracorporelle – La lithotripsie extracorporelle provoquant une pulvérisation du calcul en fragments plus ou moins volumineux devant s’évacuer spontanément. en cas de grossesse 3. ● En cas de vomissements persistants. En service de gynécologie obstétrique. car le rein transplanté ne possède plus d’innervation sensitive. ce qui justifie un traitement urologique systématique dès le diagnostic établi en raison du risque d’insuffisance rénale obstructive. * La dérivation urinaire par sonde urétérale JJ est souhaitable.

non compliquée.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 En cas de contexte social ou de compliance incertaine ne permettant pas : – Une imagerie retardée à vingt-quatre heures lorsqu’elle est prévue. et en respectant un délai de quatre heures après une éventuelle injection de morphine. Traitement a) Traitement médicamenteux – Il ne concerne que les patients qui n’ont pas éliminé leur calcul. – La température. ● 1. qui sont filtrées à la recherche d’un calcul recueilli et confié au malade pour analyse ultérieure. ● La surveillance est prescrite et porte sur : – Les signes vitaux (fréquence cardiaque et respiratoire. – La diurèse et la filtration des urines. – Les AINS et le paracétamol peuvent masquer ou atténuer une fièvre. Suivi ambulatoire ● Il n’existe aucun schéma validé de surveillance ni de traitement. – La noramidopyrine est contre-indiquée. – La mesure de la température quotidienne est recommandée jusqu’à la consultation de suivi. © 2003-2005 . est capable de s’alimenter. ● B/ Retour au domicile Il est indiqué pour les patients ayant une colique néphrétique cliniquement typique ou prouvée. Il est recommandé de boire normalement pour éviter la déshydratation. en fonction de la soif. a uriné.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. expliquées et remises au patient. –L ’intensité de la douleur mesurée à l’aide d’une EVA ou d’une EN. aptes à un traitement et une surveillance ambulatoires. la prescription sera adaptée à l’évolution de la douleur. ● Le rythme de cette surveillance sera adapté à la prescription éventuelle de morphine. ● Il a lieu lorsque le patient est totalement soulagé. et les pratiques des experts divergent. pression artérielle). – Prescription de 150 mg de diclofénac per os en trois prises quotidiennes pendant sept jours au maximum (recommandation de niveau 3).com 15 . b) Hydratation – Il n’existe pas de preuve que la restriction hydrique ou l’hydratation abondante jouent un rôle dans l’intensité de la douleur d’une colique néphrétique. Il n’y a pas d’argument pour l’utilisation des antispasmodiques. on recommande la prescription d’antalgiques de niveau IIa (niveau 3). – Les urines doivent être filtrées jusqu’à émission des calculs (filtre à café). – Cette prescription ne nécessite aucune adjonction systématique de pansement gastrique ou d’antiulcéreux. – En présence de contre-indication aux AINS. un avis urologique est demandé en urgence après réévaluation de l’examen clinique. a) Autosurveillance –L ’absence d’urines pendant une période supérieure à vingt-quatre heures nécessite un retour au service d’urgences. ● En cas d’oligoanurie ou en présence d’une fièvre ou d’une douleur non soulagée par le traitement médical.laconferencehippocrate. ● Le patient a pour instruction de ne pas jeter ses urines. 2. ● Des consignes écrites systématiquement. ● Le traitement médical institué sera poursuivi à un rythme prédéterminé.Association Institut La Conférence Hippocrate . – Un traitement ambulatoire.

Il est inscrit sur la demande d’examen d’en adresser le résultat au médecin traitant. b) Examens biologiques – En cas de premier calcul.com 16 .laconferencehippocrate. La normalité de ces deux examens et l’absence d’expulsion du calcul peuvent remettre en cause le diagnostic.Association Institut La Conférence Hippocrate . VI – Faites faire les examens prescrits comme prévu et apportez les résultats à la consultation.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Référence à consulter : ▲ 8e conférence de consensus de la Société francophone d’urgences médicales du 23 avril 1999 – Marseille : « Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences ». Il faut faire les examens et consulter comme prévu dans tous les cas. Recommandations aux patients non hospitalisés I – Poursuivez le traitement comme prescrit. une consultation urologique est indiquée. que vous apporterez lors de la consultation prévue. II – Tamisez les urines au travers d’un grand filtre à café et conservez tous les calculs expulsés. Ne modifiez pas les doses sans avis médical. d) Consultation après le passage au service d’urgences – La première consultation après le service d’urgences aura lieu dans un délai de trois à sept jours auprès du médecin généraliste pour vérifier l’absence de complications et l’expulsion éventuelle du calcul et prendre connaissance des résultats de l’imagerie. il n’y a pas d’utilité de prescrire un bilan biologique étiologique de la maladie lithiasique dans le cadre de l’urgence. • Frissons. c) Imagerie – Dans le cadre d’une colique néphrétique simple. la modification ou la récidive de la douleur justifient une nouvelle consultation en urgence. • Malaise. de même que l’apparition de frissons.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 – Une fièvre à 38 °C ou plus nécessite un retour au service d’urgences. VII – Attention : la disparition de la douleur ne signifie pas que vous soyez guéri. III – Buvez et mangez normalement en répartissant bien les prises au cours de la journée. • Si vous n’urinez pas pendant vingt-quatre heures. Mais ce bilan sera demandé en externe à distance : quatre à six semaines après l’épisode aigu. • Vomissements. • Réapparition ou modification de la douleur. de même que la survenue d’une hématurie ou de malaises. lorsque les examens complémentaires n’ont pas été réalisés au service d’urgences. En cas de dilatation ou de calcul persistant. – La survenue de vomissements. © 2003-2005 . • Urines rouges. IV – Mesurez votre température tous les matins. V – Consultez en urgence en cas de : • Fièvre vérifiée. à 38 °C ou plus. Il n’est pas recommandé de prescrire une UIV à la sortie du service d’urgences. il faut faire effectuer un ASP et une échographie réno-vésicale (vessie pleine) entre la douzième et la quarante-huitième heure (niveau 2).

Échographie-ASP .Association Institut La Conférence Hippocrate . ASP . patient greffé). Le traitement de la crise repose sur les AINS.laconferencehippocrate. rein unique. La lithiase urinaire est la première cause de colique néphrétique. Bandelette urinaire.com 17 . Scanner hélicoïdal sans injection en cas de doute. Toujours rechercher une complication (fièvre. Bien penser à toutes les causes possibles de CNA. Bien penser au diagnostic différentiel. Attention aux terrains particuliers (grossesse. © 2003-2005 . Ces formes doivent bénéficier d’un traitement urgent (levée de l’obstacle) en milieu urologique. anurie).Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 POINTS FORTS ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Le diagnostic est clinique.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.

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