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RMR-1126; No. of Pages 15 ARTICLE IN PRESS


Revue des Maladies Respiratoires (2016) xxx, xxx—xxx

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ScienceDirect
www.sciencedirect.com

REVUE GÉNÉRALE

Chirurgie des métastases pulmonaires des


cancers colorectaux : facteurs prédictifs de
survie
Surgery for pulmonary metastases from colorectal cancer: Predictive factors
for survival

P.-B. Pagèsa,∗, F. Le Pimpec-Barthesb, A. Bernarda

a
Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, CHU Bocage central, université de
Bourgogne, 14, rue Gaffarel, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France
b
Service de chirurgie thoracique, hôpital européen Georges-Pompidou, université
Paris-Descartes, 75015 Paris, France

Reçu le 8 novembre 2015 ; accepté le 11 février 2016

MOTS CLÉS Résumé


Métastases Introduction. — Le cancer colorectal représente la 3e cause de mortalité par cancer : 5 % des
pulmonaires ; patients vont développer des métastases pulmonaires. Le concept de chirurgie des cancers
Survie ; oligométastatiques est basé sur l’objectif d’un contrôle local optimal de la maladie.
Facteurs prédictifs ; État des connaissances. — À ce jour, aucun essai contrôlé randomisé ne valide la chirurgie de
Traitement résection des métastases pulmonaires des patients oligométastatiques porteurs d’un cancer
multimodal colorectal contrôlé localement. Cependant, de nombreuses séries, le plus souvent rétrospec-
tives, rapportent des survies prolongées chez des patients très sélectionnés, allant de 45 à
65 % à 5 ans dans les séries les plus récentes. Les facteurs consensuels de bon pronostic établis
sont : un intervalle libre supérieur à 36 mois, un nombre de métastases ≤ 3, un taux d’antigène
carcino-embryonnaire normal et l’absence d’envahissement ganglionnaire médiastino-hilaire.
Perspectives. — Environ 20 à 40 % des patients vont présenter des récidives pulmonaires
probablement liées à l’existence de micro-métastases indétectables. Ainsi, des travaux expé-
rimentaux sont actuellement menés pour développer de nouvelles techniques de traitement,
telles que la perfusion pulmonaire isolée, la radiofréquence et la stéréotaxie.
Conclusion. — La résection des métastases pulmonaires de cancers colorectaux peut améliorer
la survie et le contrôle de la maladie chez des patients bien sélectionnés.
© 2016 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : pierrebenoit.pages@chu-dijon.fr (P.-B. Pagès).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.02.006
0761-8425/© 2016 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Pagès P-B, et al. Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux : facteurs prédictifs
de survie. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.02.006
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2 P.-B. Pagès et al.

KEYWORDS Summary
Lung metastases; Introduction. — Colorectal cancer is the 3rd commonest cause of death from cancer: 5% of
Survival; patients will develop lung metastases. The management of oligometastatic disease is based on
Predictive factors; the objective of optimal local control.
Multimodality State of the art. — To date, no results from randomized control trials support the resection
treatment of pulmonary metastases in oligometastastic colorectal cancer patients. However, numerous
series, mainly retrospective, report long-term survival for highly selected patients, with 5-year
survival ranging from 45 to 65% in the most recent series. The consensual predictive factors
of a good prognosis are: a disease free-interval > 36 months, a number of metastases ≤ 3, a
normal level of carcino-embryonic antigen and the absence of hilar or mediastinal lymph node
involvement.
Perspectives. — Around 20 to 40% of patients will develop recurrence, probably linked to the
presence of undetectable micrometastases. Therefore, experimental work is being undertaken
to develop new treatment techniques such as isolated lung perfusion, radiofrequency ablation
and stereotactic radiation therapy.
Conclusion. — Highly selected patients suffering from colorectal cancer lung metastases could
benefit from resection with improved survival and disease-control.
© 2016 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

patients qui pourraient bénéficier de la résection des méta-


Introduction stases pulmonaires de CCR. Il mit en évidence que le
nombre de métastases pulmonaires et le taux d’antigène
L’évolution métastatique d’un cancer primitif signe habi- carcino-embryonnaire (ACE) avaient une valeur pronostique
tuellement sa dissémination systémique et l’impossibilité [7]. Pastorino et al. rapportèrent en 1997 les résultats de
d’obtenir un contrôle local de la tumeur primitive. Le traite- l’International Registry of Lung Metastases [8]. Cette étude,
ment médical de ces patients repose alors majoritairement menée dans 18 centres principalement européens, a inclus
sur l’administration systémique de chimiothérapies, ne per- 5206 patients. Après résections complètes de métastases
mettant d’obtenir des survies prolongées que dans de rares pulmonaires, les taux de survie étaient de 36 % à 5 ans et de
cas. Bien que ces dernières années aient été marquées 26 % à 10 ans. Cette étude a permis d’identifier trois facteurs
par l’apparition de nouvelles molécules de chimiothérapies, prédictifs de survie prolongée : un intervalle libre supérieur
avec notamment la diffusion des thérapies ciblées, les séries à 36 mois (entre la prise en charge du cancer primitif et
les plus récentes rapportent une médiane de survie des l’apparition des métastases), le nombre de métastases et la
patients présentant un cancer colorectal (CCR) de stade IV résection complète.
de l’ordre de 2 ans [1]. Le CCR est le 3e cancer le plus fréquent dans le monde
Dans une publication de 1927, Divis fut le premier chirur- (étude GLOBOCAN), avec une incidence de 1,36 millions de
gien à rapporter une résection pulmonaire en intention de cas/an et un taux de mortalité de 694 000 décès/an [9].
traiter pour une métastase pulmonaire [2]. Barney et Chur- En France, son incidence est de 42 152 cas/an pour une
chill ont été les premiers à rapporter une survie prolongée, mortalité de 17 722 décès/an en 2012. Des métastases pul-
après métastasectomie pulmonaire chez un patient porteur monaires isolées sont retrouvées dans seulement 11 % des
d’un cancer du rein à cellules claires ayant bénéficié d’une cas [10,11]. Les particularités du CCR sont un tropisme
néphrectomie [3]. Mais c’est Blalock qui en 1944, rapporta la important pour le foie et le poumon et l’usage de l’ACE pour
première résection pulmonaire pour une métastase de CCR sa surveillance.
[4]. Alexander et Haight en 1947 ont rapporté la première
série de patients pris en charge pour des métastases pul-
monaires (25 patients) [5]. Ensuite, de nombreuses séries
furent publiées concernant principalement les métastases
Recommandations pour la prise en charge
pulmonaires des ostéosarcomes. des métastases pulmonaires des cancers
En 1971, Martini et al. ont été les initiateurs du concept colorectaux
de chirurgie des métastases pulmonaires. En effet, ils
mirent en évidence l’intérêt des résections pulmonaires, À ce jour, il n’existe aucun essai contrôlé randomisé dispo-
séquentielles et répétées, permettant d’améliorer la survie nible pour évaluer le bénéfice de la résection pulmonaire
des enfants atteints d’ostéosarcomes [6]. En 1992, McA- des métastases pulmonaires des CCR. En 2010, l’essai
fee fut le premier à rapporter une large série de patients contrôlé randomisé « PulMiCC » a été démarré en rando-
opérés de métastases pulmonaires de CCR (139 patients), misant les patients porteurs de CCR métastatique (CCRm)
lui permettant de décrire la notion de sélection des au niveau pulmonaire en « suivi actif » ou « suivi actif

Pour citer cet article : Pagès P-B, et al. Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux : facteurs prédictifs
de survie. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.02.006
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Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux 3

Figure 1. Algorithme de prise en charge des métastases pulmonaires ou hépatiques d’après les recommandations de l’ESMO [17].

avec métastasectomie pulmonaire », cependant à ce jour résection de métastases pulmonaires [18]. Une tomo-
aucun résultat n’a été publié [12]. Au fil des publications densitométrie thoracique doit être réalisée dans les
de ces vingt dernières années, les indications opératoires 4 semaines précédant la chirurgie, avec des coupes sca-
des métastases pulmonaires se sont précisées, les cri- nographiques fines (millimétriques) tous les 3 à 5 mm
tères habituellement utilisés ont été définis très clairement minimum. La réalisation d’une tomographie par émissions
par Kondo et al. [13], qui n’est qu’une mise à jour des de positons n’est pas nécessaire pour l’évaluation des
critères de Thomford et al. décrits dès 1965 [14], c’est-à- nodules pulmonaires, mais elle peut être réalisée dans
dire : le but d’identifier des métastases extra-thoraciques qui
• l’état général du patient est compatible avec une inter- contre-indiqueraient l’intervention thoracique. En effet, sa
vention chirurgicale thoracique ; sensibilité pour détecter un envahissement ganglionnaire
• une pathologie colorectale tumorale primitive contrôlée ; médiastinal est faible, de l’ordre de 35 % dans le cadre
• l’absence de lésions secondaires extra-thoraciques à dis- des métastases pulmonaires de CCR [19]. Par ailleurs, il ne
tance (à l’exception des métastases hépatiques (MH) semble pas nécessaire de réaliser de suivi scanographique
résécables qui ne sont pas une contre-indication à la des métastases pulmonaires dès leur mise en évidence,
résection pulmonaire) ; retarder la chirurgie de résection faisant prendre le risque
• une résection pulmonaire « R0 » techniquement faisable. d’apparition d’une atteinte ganglionnaire de très mauvais
pronostic pour les patients [20,21].
Cependant, il n’existe pas de recommandations prove-
nant de sociétés savantes spécifiques à la prise en charge
chirurgicale des métastases pulmonaires [15]. Il existe • La résection de métastases pulmonaires d’un cancer
cependant des recommandations provenant du National
colorectal est envisageable si tous les critères
Comprehensive Cancer Network (NCCN), consortium privé
suivants sont remplis :
nord-américain principalement constitués de chirurgiens - un patient dont l’état général est compatible avec
digestifs, de radiothérapeutes et d’oncologues impliqués
une résection chirurgicale thoracique ;
dans la prise en charge des CCR, et qui sont calquées sur - une tumeur colorectale primitive traitée et
les critères de Kondo et Thomford [16]. Ces recommanda-
contrôlée ;
tions précisent que les patients présentant des lésions dont - l’absence de lésions secondaires extra-thoraciques
la « résécabilité » est incertaine doivent bénéficier d’une
à distance (à l’exception des métastases
chimiothérapie intensive, de première intention, avant une
hépatiques résécables) ;
nouvelle réévaluation. En cas de bonne réponse, une résec- - une résection pulmonaire « R0 » techniquement
tion pulmonaire doit être envisagée chez ces patients. Pour
faisable.
l’European Society of Medical Oncology (ESMO), les indica- • Une tomodensitométrie thoracique en coupes fines
tions opératoires sont identiques [17] (Fig. 1).
(3 à 5 mm) doit être réalisée dans les 4 semaines
Enfin, l’European Society of Thoracic Surgery (ESTS) a
maximum précédant la chirurgie. La tomographie
émis en 2010 des recommandations concernant l’évaluation
par émission de positons n’est pas indispensable.
préopératoire des patients susceptibles de bénéficier d’une

Pour citer cet article : Pagès P-B, et al. Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux : facteurs prédictifs
de survie. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.02.006
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4 P.-B. Pagès et al.

Survie globale des patients opérés de l’avenir d’améliorer les résections complètes des formes
métastases pulmonaires de cancers plutôt métastatiques.
colorectaux
Facteurs influençant la survie globale
L’analyse de la littérature de cette dernière décennie
met en évidence une augmentation de la survie des Cette revue de la littérature, concernant les facteurs prédic-
patients porteurs de CCRm. Le registre des Pays-Bas, comp- tifs de survie prolongée des patients opérés de métastases
tant plus de 160 000 patients recensés de 1996 à 2011, pulmonaires de CCR, est basée uniquement sur les études
montre une augmentation significative du nombre de CCRm comportant au moins 100 patients et les méta-analyses.
durant cette période d’analyse, passant de 19 à 23 %
(p = 0,001) [22]. On retrouve des métastases pulmonaires Paramètres préopératoires
chez 5 % des patients porteurs de CCRm, isolées dans
seulement 1,1 % des cas. Leur origine est le plus souvent Stade du cancer colorectal initial
rectale. L’analyse du registre sud-africain comportant plus de
La majorité des patients présentant des métastases pul- 2500 patients atteints de CCR sur la période de 2006 à 2012,
monaires ont une lésion tumorale primitive localement a montré que la majorité des patients présentant des méta-
avancée non résécable ou d’autres lésions métastatiques stases pulmonaires isolées et métachrones étaient porteurs
extra-thoraciques, ce qui contre-indique toute chirurgie de de CCR de stade II et III (correspondant respectivement à un
métastasectomie pulmonaire [23]. Par ailleurs, la présen- stade sans Vs avec envahissement ganglionnaire) [26]. Les
tation des métastases synchrones du CCR, comme cela a patients porteurs de CCR de stades précoces (I et II), opé-
été démontré pour les métastases hépatiques, est associée rés de leurs métastases, ont eu des survies significativement
à une tumeur primitive de stade plus avancée localement plus longues que les patients atteints de CCR de stades plus
et de moins bon pronostic que les CCRm qui développent avancés (III et IV) : 41,1 vs 29,4 mois, p = 0,028 [34]. Un CCR
des métastases métachrones [24,25]. Ainsi, les patients pré- classé T4 est un facteur indépendant de mauvais pronostic
sentant des métastases pulmonaires métachrones ont un pour Hirosawa et al. par rapport aux autres stades T [45]. De
meilleur pronostic que ceux porteurs de métastases syn- même, Inoue et al. ont montré que les CCR de stades Dukes
chrones (19 vs 14,9 mois, p = 0,003 et 70 vs 22 mois, p < 0,001) A (T1-2 N0 M0) étaient de meilleur pronostic après résection
[24,26]. Seulement 1 % des patients porteurs de CCRm vont pulmonaire que les stades plus évolués [46].
développer des métastases métachrones isolées de CCR pou-
vant relever d’une résection pulmonaire en intention de Histologie
traiter.
Chez ces patients, la prise en charge chirurgicale de ces Deux méta-analyses portant sur les facteurs pronostiques
métastases pulmonaires, combinée à une chimiothérapie des CCRm ont mis en évidence que le type mucineux des
péri-opératoire, permet d’obtenir des survies prolongées. adénocarcinomes était un facteur indépendant de mauvais
Ainsi, les séries publiées ces cinq dernières années rap- pronostic (HR : 1,05 ; IC 95 % : 1,02—1,08) [47,48]. Cepen-
portent une survie à 5 ans allant de 45 à 65 % [19,27—37], dant, Inoue et al., dans une série de 313 patients opérés
très supérieures aux séries des années 2000, avec des taux de de métastases pulmonaires de CCR, ont montré que les
survie de 30 à 40 % [38—41] (Tableau 1). Une meilleure sélec- adénocarcinomes peu différenciés (dont les mucineux font
tion des patients, respectant les critères du Kondo et al. est partie) étaient de meilleur pronostic que les adénocarci-
certainement à l’origine de cette amélioration des résultats, nomes modérément ou bien différenciés [46].
tout comme les avancées dans le domaine de la chimiothé-
rapie et de l’imagerie [13]. Localisation du cancer : côlon ou rectum
Par ailleurs, cette chirurgie, qui s’adresse dans Les cancers localisés dans les deux tiers inférieurs du rectum
l’ensemble à des patients non tabagiques, s’accompagne peuvent donner des métastases pulmonaires directement
d’une très faible morbidité, avec des complications res- par les veines hémorroïdales inférieures et la veine cave
piratoires dans moins de 7 % des cas et une mortalité inférieure alors que les cancers du côlon ou du tiers supé-
postopératoire inférieure à 1 % [42,43]. Elle tient donc une rieur du rectum se drainent majoritairement dans le foie.
place importante dans la prise en charge des patients por- Cette différence anatomique explique que les métastases
teurs de CCRm [39,40]. Les thérapeutiques alternatives, pulmonaires des cancers du côlon ou du rectum suivent
telles que la radiofréquence et la radiothérapie stéréo- des processus de dissémination différents, comme l’avait
taxique ne doivent être proposées qu’en deuxième intention démontré McCormack dès 1992 [34,49]. Une étude de 1987,
ou chez des patients ne pouvant pas supporter une chi- portant sur 567 patients porteurs d’un cancer du côlon
rurgie de résection. En effet, une récente revue de la et 1013 patients d’un cancer du rectum, a retrouvé des
littérature de Schlijper et al., comparant la chirurgie des métastases pulmonaires dans 11,5 % pour la localisation
métastases pulmonaires des CCR avec l’ablation par radio- rectale contre 3,5 % pour la localisation colique [50]. Une
fréquence, montre que les taux de survie à 5 ans sont de étude du registre de Bourgogne, reprenant les données de
l’ordre de 34,9 à 45 % pour la radiofréquence et de 29 à 7000 patients sur 30 ans, montre que la localisation rec-
71,2 % pour la chirurgie [44] (bien que les séries de radio- tale du cancer est un facteur indépendant de bon pronostic
fréquence soient hétérogènes). Cependant, les associations par rapport à la localisation au côlon droit ou au côlon
thérapeutiques combinant chirurgie et radiofréquence ou gauche (incluant la charnière colorectale) (HR : 2,63 ; IC
radiothérapie stéréotaxique, permettront peut-être dans 95 % : 1,69—4,08 ; p < 0,001) [11]. Deux séries chirurgicales

Pour citer cet article : Pagès P-B, et al. Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux : facteurs prédictifs
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Tableau 1 Résumé des études portant sur plus de 100 patients sur la prise en charge des métastases pulmonaires des
cancers colorectaux.
Auteur, année Nombre de Suivi Survie
patients
Moyen (en Médiane Médiane À 5 ans (%) À 10 ans (%)
mois) (en mois) (en mois)
Zink, 2001 [38] 110 31 41 32,6
Saito, 2002 [39] 165 56,5 39,6 37,2
Pfannschmidt, 2003 [40] 167 58,6 40,2 32,4
Kanemitsu, 2004 [41] 313 38,4 38,3
Inoue, 2004 [46] 128 85,9 45,3
Yedibela, 2006 [65] 153 59 39 37
Welter, 2007 [66] 169 47,2 39,1 20
Onaitis, 2009 [147] 378 56
Watanabe, 2009 [70] 113 49 67,8
Riquet, 2010 [27] 127 46 44,9 27
Hwang, 2010 [28] 125 46 37 48
Borasio, 2011 [29] 137 41,6 36,2 55,4 30,8
Chao, 2012 [30] 143 50 50,7
Hamaji, 2012 [19] 518 28 52,5 47,1 27,7
Iida, 2013 [31] 1030 69,5 53,5 38,4
Blackmon, 2012 [32] 229 37,2 70,1 55,4
Younes, 2013 [74] 120 20,3 34,7 24,4
Hirosawa, 2013 [45] 266 74 56,5
Renaud, 2014 [33] 320 33
Meimarakis, 2014 [34] 127 35,2 35,2
Bölükbas, 2014 [35] 165 36 64 54 31
Cho, 2014 [36] 626 45,5 55,6
Zampino, 2014 [37] 199 48 50,4 43

ont analysé la localisation rectale ou colique de la tumeur Schweiger et al. ont étudié l’influence du statut muta-
primitive, incluant respectivement 171 et 626 patients, et tionnel de l’EGFR, de KRAS et de BRAF sur le suivi de
n’ont pas mis en évidence de différence de survie entre les patients opérés de métastases pulmonaires de CCR [63].
deux groupes [34,36]. L’expression de ces mutations était retrouvée pour les méta-
stases dans respectivement 49, 48 et 0 % des cas pour l’EGFR,
KRAS et BRAF. En analyse multivariée, la mutation KRAS
Statut mutationnel du cancer colorectal était associée de façon significative à la récidive pulmonaire
La mutation KRAS (V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral onco- précoce (p = 0,035), au nombre de métastases pulmonaires
gene homolog), présente chez 35 à 45 % des CCRm, est (p = 0,037) et à la récidive métastatique spécifiquement pul-
un facteur de résistance aux thérapies anti-EGFR (epider- monaire (p = 0,047). En outre, Renaud et al. ont étudié le
mal growth factor receptor) comme le panitumumab ou le statut mutationnel KRAS et BRAF chez 180 patients ayant eu
cétuximab. Plusieurs études montrent que le statut muta- une résection de métastases pulmonaires. La survie à 5 ans
tionnel de la tumeur primitive n’est pas systématiquement était respectivement de 0 %, 44 % pour les patients mutés
identique à celui des métastases [51]. De plus, bien qu’elle BRAF et KRAS et de 100 % en cas de phénotype sauvage pour
soit un facteur prédictif de mauvaise réponse aux thérapies ces deux mutations. En analyse multivariée, le phénotype
anti-EGFR [52—54], la mutation KRAS ne semble as être un sauvage de ces deux mutations était un facteur indépendant
facteur de mauvais pronostic [55]. de bon pronostic [64].
La mutation V600E du proto-oncogène BRAF (V-raf
murine sarcoma viral oncogene homolog B1), présente chez
Intervalle libre entre le cancer colorectal et
8 à 10 % des CCRm, a été identifiée pour être un fac-
teur de mauvais pronostic avec une médiane de survie l’apparition des métastases pulmonaires
de moins d’un an [56—59]. La mutation EGFR est un fac- Plusieurs études montrent que la survenue précoce des
teur de bon pronostic. En effet, les thérapies anti-EGFR métastases pulmonaires après le traitement du CCR est un
permettent d’améliorer la survie globale et la survie sans facteur indépendant de mauvais pronostic. Le délai mini-
progression [60—62]. Les réponses sont cependant hétéro- mal de survenue des métastases était variable, allant de
gènes et d’autres variations génétiques encore méconnues 12 à 36 mois [29,38,45,65,66]. Une récente méta-analyse
doivent rentrer en compte dans l’efficacité de ces molécules de Gonzalez et al., incluant plus de 2900 patients, dont
[51]. les 560 patients des quatre études précédemment citée,

Pour citer cet article : Pagès P-B, et al. Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux : facteurs prédictifs
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6 P.-B. Pagès et al.

a confirmé qu’un intervalle libre court entre la prise en Murthy et al. ont montré que lorsque trois métastases sont
charge du CCR et l’apparition des métastases pulmonaires visibles sur l’imagerie préopératoire, les chances de réali-
était un facteur de mauvais pronostic (HR : 1,59 ; IC 95 % : ser une exérèse complète sont supérieures à 80 % [72]. Par
1,27—1,98), sans pouvoir apporter davantage de précisions ailleurs, la résection doit pouvoir être effectuée au prix
compte tenu de l’hétérogénéité des résultats des études d’une résection parenchymateuse la plus limitée possible,
incluses dans la méta-analyse (I2 = 56,6 % ; p = 0,01) [67]. en prévision d’éventuelles récidives pulmonaires qui pour-
Cette notion d’intervalle libre long comme facteur de bon raient être accessibles à une nouvelle résection pulmonaire.
pronostic (> 36 mois) avait déjà été rapportée par Pastorino Cette notion explique le choix technique préférentiel de
dès 1997 [8]. Ces résultats laissent penser qu’un intervalle résections limitées dans les séries chirurgicales.
libre long survient en cas de tumeurs présentant des caracté-
ristiques histologiques et un statut mutationnel encore non Taille des métastases
identifiés comme facteurs pronostiques à ce jour.
Seul Iida et al. ont mis en évidence qu’une taille ≤ 2 cm pour
les métastases pulmonaires de CCR était un facteur indépen-
Le taux d’antigène carcino-embryonnaire
dant de bon pronostic [31] (Tableau 2). Cette notion n’est
avant la résection pulmonaire pas retrouvée dans la méta-analyse de Gonzalez et al., alors
L’ACE est un marqueur biologique des cancers digestifs, que Salah et al. dans leur analyse mixée des données de
découvert par Gold dès 1965 [68]. L’élévation de sa valeur 944 résections, mettaient en évidence que la valeur seuil de
au-delà de 5 ng/mL doit faire suspecter une progression 3 cm représentait un facteur pronostic indépendant de sur-
tumorale (récidive ou évolution métastatique) et conduire à vie [67,73]. Cependant, étant donné les recommandations
la réalisation d’examens plus approfondis. À ce jour, l’ESMO concernant la surveillance des CCR, il est rare que les méta-
et le NCCN recommandent l’utilisation de l’ACE pour la sur- stases pulmonaires atteignent une taille supérieure à 3 cm
veillance des patients porteurs de cancers du côlon ou du si une résection chirurgicale est envisagée.
rectum, uniquement chez les patients pour lesquels une
prise en charge agressive pourra être proposée en cas de
Latéralisation des métastases
récidive ou d’évolution métastatique [16,17]. Cependant, le
suivi par l’ACE seul apparaît d’intérêt limité par rapport au Trois études montrent que le caractère unilatéral de
suivi par tomodensitométrie, comme l’ont démontré récem- la topographie des métastases pulmonaires est un fac-
ment Primrose et al. lors d’un essai contrôlé randomisé teur indépendant de bon pronostic [45,46,74] (Tableau 2).
[69]. En effet, lors d’une suspicion de récidive, une ima- Cependant, le caractère bilatéral des métastases pulmo-
gerie par tomodensitométrie est systématiquement réalisée naires n’est pas une contre-indication à la prise en charge
pour confirmer un diagnostic et évaluer la « résécabilité ». chirurgicale. Dans ce cas, la chirurgie d’exérèse séquentielle
Ainsi, un suivi par ACE et tomodensitométrie n’apporte pas est choisie préférentiellement [75].
de bénéfice par rapport au suivi par l’imagerie seule [69].
Un taux d’ACE < 5 ou 10 ng/mL avant la chirurgie pul- Envahissement ganglionnaire
monaire des métastases pulmonaires de CCR a été décrit L’atteinte ganglionnaire hilaire et/ou médiastinale a été
comme un facteur prédictif de survie prolongée par largement décrite comme étant un facteur de mauvais pro-
de nombreuses études [28,31,38—41,45,70] (Tableau 2). nostic [19,28,31,33,34,36,37,40,41,46,66,70] (Tableau 2).
Cependant, la valeur seuil de l’ACE n’est pas consensuelle Les séries chirurgicales rapportent une incidence de
et le taux d’ACE n’est pas un critère suffisant à lui seul pour l’atteinte ganglionnaire médiastinale et/ou hilaire après
décider d’une indication de métastasectomie pulmonaire curage ganglionnaire ou sampling chez les patients porteurs
[71]. de métastases pulmonaires de CCR allant de 7,5 à 22,4 %
des cas [19,35,36,76,77]. L’étude de Renaud et al. rapporte
Le nombre de métastases une incidence très élevée, aux alentours de 45 % [33]. Deux
De très nombreuses études mettent en évidence que séries ont fait la distinction entre une atteinte hilaire et une
les métastases pulmonaires uniques ont un meilleur atteinte médiastinale [33,45]. Seule la série de Hirosawa
pronostic que les métastases pulmonaires multiples et al. a retrouvé l’atteinte ganglionnaire N2 comme étant un
[29,31,32,35,37,38,40,41,65,66] (Tableau 2). Cependant, facteur indépendant de mauvais pronostic par rapport au N1
le nombre de métastases n’est pas un obstacle à lui seul, [45]. Dans l’étude de Renaud et al., l’atteinte N2 n’était pas
sous réserve que la résection pulmonaire soit complète et un facteur indépendant de mauvais pronostic, cependant il
ne laisse pas de métastases en place. Il reste cependant existait une tendance en sa faveur (p = 0,08) [33,45]. Cepen-
difficile de parler de résection « R0 » dans le cadre de la dant, seule l’étude de Renaud et al. montre une médiane
résection chirurgicale de métastases pulmonaires ; de ce de survie plus longue en cas d’atteinte N1 plutôt que N2
fait, les données d’imagerie sont une aide précieuse. Il est (47 mois ; IC 95 % : 29,9—64,1) vs 37 mois (IC 95 % : 13,9—60)
ainsi possible d’obtenir des survies prolongées même si le [33].
nombre de métastases pulmonaires est supérieur à 3 [67]. En préopératoire, une atteinte ganglionnaire médiasti-
Plus le nombre de métastases à réséquer est important, nale peut être suspectée sur la tomodenitométrie ou par
plus le risque d’en méconnaître est important. Cependant, un hypermétabolisme en tomographie par émission de posi-
il n’existe pas de données précises dans le cadre de la tons. L’équipe de la Mayo Clinic, dans une récente étude
chirurgie de métastases pulmonaires de CCR. Les seules portant sur 518 patients opérés de métastases pulmonaires,
données dont nous disposons proviennent de la prise en a montré que la sensibilité de la tomographie par émis-
charge de métastases pulmonaires d’origine rénale. Ainsi, sion de positons pour dépister les atteintes ganglionnaires

Pour citer cet article : Pagès P-B, et al. Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux : facteurs prédictifs
de survie. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.02.006
Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux

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de survie. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.02.006
Pour citer cet article : Pagès P-B, et al. Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux : facteurs prédictifs

Tableau 2 Principaux facteurs pronostique de survie prolongée en analyse multivariée.


Auteur, année Intervalle Stade du Lésions extra- Taille des Nombre de Disposition des Taux ACEb Atteinte
librea cancer thoraciques métastases métastases métastases ganglionnairec
colorectal pulmonaires pulmonaires pulmonaires
Zink, 2001 [38] < 12 Unique
Saito, 2002 [39] NS NS < 10 Négative
Pfannschmidt, 2003 [40] Unique <5 Négative

ARTICLE IN PRESS
Kanemitsu, 2004 [41] Absente Unique NS Normal Négative
Inoue, 2004 [46] Duke A NS Unilatérale NS NS
Yedibela, 2006 [65] > 36 Unique NS
Welter, 2007 [66] > 36 NS Unique Négative
Watanabe, 2009 [70] <5 Négative
Hwang, 2010 [28] Absente <5 Négative
Borasio, 2011 [29] < 24 Unique
Chao, 2012 [30]
Hamaji, 2012 [19] Négative
Iida, 2013 [31] ≤ 2 cm Unique Normal Négative
Blackmon, 2012 [32] NS Unique
Younes, 2013 [74] Unilatérale
Hirosawa, 2013 [45] < 24 I, II et III <3 Unilatérale <5 Négative
Renaud, 2014 [33] Absente NS Négative
Meimarakis, 2014 [34] I et II NS Négative
Bölükbas, 2014 [35] Absente Unique NS
Cho, 2014 [36] NS Négative
Zampino, 2014 [37] Unique Négative
Principaux facteurs pronostiques de survie à long terme retrouvés en analyse multivariée dans les études portant sur plus de 100 patients. NS : non significatif en analyse multivariée
(significatif en analyse univariée).
a Durée en mois entre la date de la chirurgie colorectale et l’apparition des métastases pulmonaires.
b Antigène carcino-embryonnaire avant résection pulmonaire (en ng/mL).
c Hilaire et/ou médiastinal.

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8 P.-B. Pagès et al.

médiastinales n’était que de 35 % [19]. À ce jour, aucune


recommandation n’existe, quant aux moyens d’évaluation • Le patient « idéal » pour une résection de métastases
préopératoire de l’extension aux ganglions du médiastin. Il pulmonaires de cancer colorectal aurait les facteurs
semble tout de même acceptable de se baser sur les critères pronostiques de survie prolongée suivants :
d’évaluation des cancers bronchiques non à petites cellules, - une tumeur primitive du rectum, de type
qui recommandent d’avoir recours à une évaluation invasive adénocarcinome « non mucineux », de stade T1 à
du médiastin par échoendoscopie (EBUS) ou médiastinosco- T3, Dukes A ;
pie pour confirmer une atteinte ganglionnaire médiastinale - des métastases pulmonaires métachrones du
[78]. Cependant, si l’atteinte ganglionnaire médiastinale est cancer colorectal, avec un intervalle libre entre
un facteur de moins bon pronostic, cela ne représente pas le traitement chirurgical du cancer primitif et
une contre-indication formelle à la chirurgie des métastases l’apparition des métastases pulmonaires d’au
pulmonaires. La chirurgie de résection avec un curage gan- moins 24 mois, avec un taux d’ACE < 5 ng/mL ;
glionnaire médiastinal peut permettre d’obtenir des survies - un nombre limité de métastases pulmonaires (< 3),
de l’ordre 20 à 25 % [19,33,35], voire même des survies pro- de taille ≤ 2 cm et de topographie unilatérale ;
longées [19]. - l’absence d’hypermétabolisme à la tomographie
par émission de positons ;
- des métastases pulmonaires de phénotype sauvage
Métastases hépatiques pour KRAS et BRAF en biologie moléculaire ;
Le foie est le premier site métastatique des CCR avec une - l’absence d’atteinte ganglionnaire hilaire ou
incidence d’environ 20 % dans les CCR de stade IV avec méta- médiastinale ;
stases hépatiques synchrones. Après la résection du CCR - des métastases pulmonaires isolées sans
primitif, environ 50 % des patients développerons des méta- métastases hépatiques ou des métastases
stases hépatiques métachrones [22,79—81]. hépatiques apparues de façon métachrone au
Robinson et al. furent les premiers à mettre en évidence cancer colorectal et déjà traitées avant la
le bénéfice potentiel en termes de survie de la résection des chirurgie des métastases pulmonaires.
métastases pulmonaires et des métastases hépatiques par
rapport aux patients traités par chimiothérapie seule [24].
Ils montrèrent également que l’apparition des métastases
de façon métachrone par rapport au CCR était un facteur de
Les paramètres peropératoires : la technique
meilleur pronostic que le développement synchrone [24]. De
nos jours, le traitement chirurgical agressif des métastases chirurgicale
hépatiques isolées, combiné à la chimiothérapie, permet
d’obtenir des survies à 5 ans de 35 à 60 % [82—84]. Longtemps Voie d’abord
considérée comme une contre-indication, l’existence de En 2008, l’ESTS a conduit une étude au sein de ses
métastases extra-hépatiques n’est désormais plus considé- 494 membres concernant la chirurgie des métastases pulmo-
rée à l’heure actuelle comme une contre-indication formelle naires [75]. Sur les 29 % des répondeurs, on notait qu’en cas
à la résection hépatique [85]. de métastases unilatérales, la thoracotomie postérolatérale
Une récente revue de la littérature par Hwang et al., avec ou sans épargne musculaire était la voie la plus utilisée
regroupant les résections de métastases hépatiques et (48,6 %), suivie de la thoracotomie latérale (46,9 %) devant
extra-hépatiques de CCR, montre que la résection combinée la vidéothoracoscopie (VATS) (28,8 %). En cas de métastases
des métastases pulmonaires et des métastases hépatiques pulmonaires bilatérales, la thoracotomie en deux temps
permet d’obtenir une médiane de survie de 45 mois [86]. était la voie d’abord la plus pratiquée (66,2 %) avant la ster-
De plus, la résection préalable de métastases hépatiques notomie (26,9 %), une chirurgie bilatérale en un temps étant
n’est pas retrouvée comme un facteur prédictif de survie réalisée dans 19,3 % des cas par double thoracotomie et dans
à 5 ans pour les patients opérés de métastases pulmonaires 12,4 % des cas par double VATS.
métachrones de CCR dans la méta-analyse de Gonzalez et al. Le choix de la voie d’abord reste à l’heure actuelle très
(HR : 1,22 ; IC 95 % : 0,91—1,64) regroupant sept articles mais débattu. Les avantages de la VATS sont nombreux : moins
montrant une certaine hétérogénéité (I2 = 59,4 %, p = 0,022) de douleurs postopératoires, moins de complications respi-
[67]. Pour les métastases pulmonaires et hépatiques syn- ratoires, durée d’hospitalisation plus courte et meilleure
chrones du CCR, il n’existe pas de recommandation sur compliance à la chimiothérapie adjuvante [93—96]. En
la prise en charge. Le seul critère semble donc être faveur de la VATS, il n’existe pas de différence en termes
la « résécabilité » des métastases, mais certains auteurs de survie globale entre les deux voies d’abord, cependant
montrent une survie significativement plus courte que les seules trois études ont comparé la survie selon la voie
patients ayant une présentation métachrone [24,87,88], d’abord utilisée pour les métastases pulmonaires de CCR
alors que d’autres ne trouvent pas de différence de survie [30,97,98]. Or, ces trois études ont des effectifs de petites
globale [89—91]. tailles et il existe un biais de sélection important puisque
Il semble licite de conclure que la prise en charge chirur- les métastases traitées par VATS étaient plus périphériques,
gicale de métastases pulmonaires et hépatiques synchrones plus petites et en nombre plus faible que dans le groupe
d’un CCR ne peut être proposée que chez des patients très thoracotomie.
sélectionnés, lorsque existe une seule lésion secondaire sur Le principal point négatif de la VATS est l’impossibilité de
chaque site et chez un patient de moins de 55 ans comme réaliser une palpation à la main du parenchyme pulmonaire,
l’ont démontré Miller et al. [92]. afin de mettre en évidence des lésions pulmonaires passées

Pour citer cet article : Pagès P-B, et al. Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux : facteurs prédictifs
de survie. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.02.006
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Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux 9

inaperçues à la tomodensitométrie. En effet, deux essais résection supérieures à 10 voire 20 mm sont nécessaires
récents ont évalué le nombre de métastases pulmonaires [105,106].
pouvant passer inaperçues après imagerie et résection
pulmonaire par VATS, en réalisant une thoracotomie sys- Étendue de la résection
tématique en fin de procédure par une deuxième équipe
La résection atypique ou wedge est maintenant considérée
chirurgicale [99,100]. Ainsi Cerfolio et al. retrouvaient
comme la résection la plus appropriée pour la chirurgie des
57 nodules non identifiés par l’imagerie chez 51 patients
métastases pulmonaires, permettant une résection carcino-
(34 % des 151 patients) dont 56 % (n = 32) étaient malins.
logique combinée à l’épargne du parenchyme pulmonaire.
Eckart et al. retrouvaient quant à eux 67 nodules supplé-
De ce fait, c’est le type de résection le plus fréquemment
mentaires chez 89 patients, dont 33 % (n = 22) étaient des
pratiqué pour les métastases pulmonaires, quelle que soit
métastases pulmonaires et 3 % (n = 2) étaient des cancers
leur origine, à condition de respecter des marges de sécu-
bronchiques primitifs. Or dans ces deux études, l’imagerie
rité suffisantes autour de la lésion [8,13,107—111]. En cas
préopératoire comprenait une tomodensitométrie thora-
de tumeur plus centrale ou de plus grande taille, le recours
cique de haute résolution avec des coupes scanographiques
à la segmentectomie voire à la lobectomie est une alter-
tous les 3 à 5 mm et une tomographie par émission de posi-
native largement acceptée. Cependant, la lobectomie est
tons couplée à la tomodensitométrie dans 87 % des cas de
responsable d’une perte importante de parenchyme pour
l’étude de Cerfolio. Bien que l’imagerie ait fait d’importants
la résection d’une seule métastase pulmonaire, ainsi si le
progrès au cours de ces dernières années, un certain nombre
patient présente des métastases dans des lobes différents,
de nodules ne sont pas mis en évidence en préopératoire.
une résection plus limitée s’impose. La lobectomie est donc
Afin de limiter ce risque, l’ESTS recommande d’avoir recours
une résection acceptable si le patient est porteur d’une
à une tomodensitométrie de haute résolution (coupes de 1 à
métastase unique et centrale ou de plusieurs métastases
2 mm), qui doit être faite au maximum 4 semaines avant la
dans le même lobe [112]. En termes de survie à 5 ans, deux
chirurgie [18].
études ont montré que la résection anatomique des méta-
Concernant le type de voie d’abord, il semble que la tho-
stases pulmonaires, principalement par lobectomie, était un
racotomie soit la plus adaptée pour réaliser la palpation et la
facteur indépendant de bon pronostic à long terme [65,113].
résection. Certains auteurs ont proposé de réaliser une ster-
Cependant, ces deux études ont des effectifs faibles et les
notomie afin de palper les deux poumons en un temps et de
conclusions doivent être analysées avec précaution. Enfin, le
réaliser une résection bilatérale. Cependant par cette voie,
recours à la pneumonectomie en cas de métastases pulmo-
les lobes inférieurs sont plus difficiles d’accès et le risque
naires de CCR est discutable compte tenu de la mortalité
de réaliser une résection incomplète apparaît plus impor-
propre à ce type de résection et est considérée comme
tant [39]. La thoracotomie bi-sous-mammaire ou clamshell
une contre-indication par deux tiers des membres de l’ESTS
donne un meilleur accès aux deux poumons que la sterno-
[75,114,115].
tomie mais au prix du sacrifice des deux artères mammaires
Une autre alternative est la résection des lésions pul-
et d’importantes douleurs postopératoires [101].
monaires profondes ou des nodules situés à la surface du
Bien que le nombre de lésions réséquées par thoracoto-
poumon à l’aide du bistouri électrique. Cette méthode a
mie soit plus important, cela a-t-il une réelle pertinence en
été initialement décrite par Perelman puis proposé par la
termes de survie globale ? La littérature actuelle ne permet
suite par Cooper [116,117]. Elle consiste en la coagulation
pas de répondre à cette question et la VATS est une voie
minutieuse du parenchyme pulmonaire autour de la lésion
d’abord qu’il faut considérer pour la résection de méta-
réséquée, les petits vaisseaux et les petites bronches sont
stases pulmonaires, à condition de la réserver à certaines
liés individuellement.
indications précises : une métastases unique périphérique
de taille inférieure à 2,5 cm, chez un patient ayant un inter-
valle libre entre la résection du CCR et son apparition le plus Curage ganglionnaire médiastino-hilaire
long possible [99]. L’intérêt du curage ganglionnaire médiastinal radical ou du
sampling reste largement débattu de nos jours. Plusieurs
études récentes amènent des réponses. L’équipe de la
Caractère « R0 » de la résection Mayo Clinic a comparé la survie de 518 patients opérés
C’est un facteur pronostique négatif retrouvé dans de nom- de métastases pulmonaires sans évaluation ganglionnaire
breuses séries chirurgicales constituant la pierre angulaire peropératoire avec les patients ayant eu un curage gan-
de toute chirurgie carcinologique [31,34,37,74]. Le risque glionnaire ou un sampling [19]. Pour les patients ayant un
de réaliser une résection incomplète est plus important envahissement ganglionnaire prouvé, le curage ganglion-
par VATS du fait de l’absence de palpation des lésions naire médiastinal n’était pas un facteur indépendant de bon
pulmonaires laissant en place de potentielles tumeurs pronostic (p = 0,27), ni de survie sans récidive (p = 0,26).
se traduisant par une poursuite évolutive de la maladie Seebacher et al. ont étudié la valeur pronostique du curage
[102]. En effet, l’utilisation des agrafeuses, notamment ganglionnaire chez 209 patients porteurs de métastases
par VATS, est à l’origine de récidive locale survenant pulmonaires de CCR (n = 89), de cancer du rein (n = 38),
dans 4 à 31 % des cas après métastasectomie pulmonaire de cancer du sein (n = 22) et d’autres cancers (n = 60). Il
[76,103,104]. Il faut rappeler que les règles de résection n’existait pas de différence de survie entre les patients
carcinologique qui s’appliquent dans le cadre des cancers ayant eu un curage ganglionnaire médiastinal et ceux ayant
bronchiques non à petites cellules doivent être également eu un sampling, respectivement 30,9 % vs 23,6 % (p = 0,29)
appliquées à la résection des métastases pulmonaires [105]. [77]. Enfin, Shiono et al. ont étudié l’intérêt pronostique de
Ainsi, pour éviter les récidives locales, des marges de l’étendue du curage ganglionnaire chez 612 patients

Pour citer cet article : Pagès P-B, et al. Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux : facteurs prédictifs
de survie. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.02.006
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porteurs de métastases pulmonaires dont 350 CCR, la survie à 5 ans et la survie sans progression sont diminuées
73 cancers d’origine ORL, 41 d’origine utérine et 41 de [125].
sarcomes ayant bénéficié d’une lobectomie. Il n’existait
pas de différence de survie à 5 ans entre les patients ayant Résection « R0 » incertaine
bénéficié d’un sampling, d’un curage ganglionnaire médias-
tinal, un curage ganglionnaire uniquement hilaire et ceux Dans ce cas, un régime de chimiothérapie intensifiée est
n’ayant eu aucune résection ganglionnaire (p = 0,673) [76]. réalisé par l’adjonction d’une biothérapie (bévacizumab
ou cétuximab/panitumumab en fonction du statut KRAS)
(Fig. 2), cela permet d’obtenir un plus haut taux de réponse
• La thoracotomie permettant la palpation bi- et une diminution du volume tumoral [126—132]. En cas de
progression sous chimiothérapie intensive, un traitement de
manuelle du parenchyme pulmonaire reste la
sauvetage sera préféré à la chirurgie.
voie d’abord de référence pour la résection des
métastases pulmonaires de cancer colorectal.
• La vidéothoracoscopie peut être envisagée si la
probabilité de trouver des lésions pulmonaires non Les résections pulmonaires répétées pour
visibles sur la tomodensitométrie préopératoire est métastases pulmonaires
faible : une seule métastase, périphérique apparue
après un intervalle libre long. Une récidive pulmonaire après une première résection de
• La résection doit être « R0 » avec des marges saines métastases pulmonaires est rencontrée dans 13,5 à 19,5 %
d’au moins 10 mm. des cas [34,73]. De nombreux facteurs prédictifs de réci-
• La résection atypique ou wedge est recommandée dives ont été rapportés dans la littérature : un intervalle
pour faire une épargne parenchymateuse et la libre de moins de 12 mois, plus de trois métastases pul-
lobectomie doit être réservée aux lésions centrales monaires réséquées initialement, de plus de 2 cm, de
ou hilaires, et en cas de lésions multiples dans un disposition bilatérale et l’existence d’une métastase extra-
même lobe. thoracique [28,31,32]. L’apparition de nouvelles métastases
• La place de la pneumonectomie est discutable pulmonaires après une première résection peut être liée,
compte tenu du risque postopératoire. soit à une résection incomplète, soit au développement
• Le curage ganglionnaire médiastino-hilaire a d’un micronodule passé inaperçu à l’imagerie ou lors de la
uniquement une valeur pronostique et ne semble palpation du parenchyme pulmonaire lors de la première
pas avoir d’influence sur la survie. résection pulmonaire. Ainsi, la récidive des métastases
pulmonaires suggère l’existence d’une atteinte micro-
métastatique disséminée dans les deux poumons [112]. Il
n’existe à l’heure actuelle aucun consensus sur la prise en
charge des récidives pulmonaires après métastasectomie.
Les paramètres péri-opératoires : la De nombreuses publications montrent que des résections
chimiothérapie pulmonaires répétées pour métastases pulmonaires peuvent
être réalisées sans augmentation de la morbi-mortalité post-
Il n’existe pas d’essai ayant évalué l’intérêt de la chimiothé- opératoire [29,73,133]. De plus, chez ces patients très
rapie péri-opératoire dans le cas spécifique des métastases sélectionnés, la survie à 5 ans est élevée, allant de 48 à 79 %
pulmonaires des CCR. Ainsi, les recommandations actuelles [29,134—138].
des sociétés savantes sont dérivées de la prise en charge des Les patients pour lesquels une résection pulmonaire
métastases hépatiques des CCR [16,17,118]. répétée est envisageable doivent présenter des facteurs
pronostiques favorables : idéalement une métastase pul-
monaire unique, qui serait apparue plusieurs années après
Résection « R0 » possible la précédente résection. Chez ces patients, le bilan pré-
L’utilité d’une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante à opératoire se doit d’être encore plus rigoureux que lors
la chirurgie de résection hépatique par FOLFOX a été démon- de la première présentation, incluant une tomographie
trée, même en cas de métastases hépatiques d’emblées par émission de positons à la recherche de métastases
résécables [119]. Au prix d’une morbidité postopératoire extra-thoraciques, ainsi qu’une évaluation systématique des
plus élevée (25 % vs 16 %), le groupe traité par chimiothéra- capacités respiratoires.
pie péri-opératoire présentait une amélioration de la survie Dans le but de diminuer le risque de récidive des méta-
sans progression à 3 ans de 7,3 % en intention de traiter et de stases pulmonaires des CCR, certains auteurs ont développé
9,2 % chez les patients réséqués, avec un prolongement de la technique de perfusion pulmonaire isolée (PPI) [139],
la survie sans progression de 11,7 à 18,7 mois en intention de permettant d’augmenter la dose de chimiothérapie déli-
traiter [120]. Cependant, il est important de rappeler que vrée au poumon sans risque de toxicité systémique. Il s’agit
les études ayant été réalisées dans le cadre des métastases d’une méthode expérimentale basée sur l’exclusion de la
hépatiques, et utilisant le 5FU ou l’oxaliplatine, ont mon- circulation pulmonaire par le clampage de l’artère pulmo-
tré un potentiel intérêt de ces agents, mais aucun essai, ni naire et des deux veines pulmonaires [139], suivie par la
aucune méta-analyse n’a mis en évidence de bénéfice signi- perfusion de chimiothérapie par l’artère pulmonaire. La
ficatif en termes de survie [121—124]. Une méta-analyse chimiothérapie est alors récupérée par les canules placées
récente montre même que si la chimithérapie adjuvante est dans les veines pulmonaires. Cette technique permet ainsi
administrée plus de 4 semaines après la résection du CCR, l’administration de fortes doses de médicaments dans le

Pour citer cet article : Pagès P-B, et al. Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux : facteurs prédictifs
de survie. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.02.006
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Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux 11

Figure 2. Place de la chimiothérapie péri-opératoire dans la prise en charge des métastases hépatiques des cancers colorectaux (MHCCR)
d’après EMC Gastro-entérologie 2014 [118] et le Thésaurus national de cancérologie digestive [120].

poumon sans risquer d’effets secondaires systémiques [139].


Cette technique a montré son efficacité et son innocuité Points essentiels
dans des modèles murins présentant des métastases pulmo- • Des métastases pulmonaires surviennent chez 5 %
naires de CCR [140—144]. des patients souffrant de cancer colorectal. Avec les
L’équipe d’Anvers (Belgique), après avoir conduit un nouvelles chimiothérapies, la médiane de survie des
essai de phase I chez l’homme montrant la faisabilité et patients présentant un cancer colorectal de stade IV
l’innocuité de la technique [145], a réalisé un essai de phase est de l’ordre de 2 ans.
II chez des patients porteurs de métastases pulmonaires pro- • Plusieurs études rétrospectives ont rapporté des
venant principalement de CCR [146]. Cette étude a montré survies prolongées après résection chirurgicale
une augmentation du contrôle local sans mortalité péri- de métastases pulmonaires chez des patients
opératoire, et une morbidité similaire aux métastasectomies oligométastastiques porteurs d’un cancer colorectal
pulmonaires sans PPI. contrôlé localement, mais aucun résultat provenant
d’essais randomisés n’est disponible.
• Les facteurs faisant envisager une intervention sont
Conclusions un intervalle libre supérieur à 36 mois, un nombre
de métastases ≤ 3, un taux d’antigène carcino-
La chirurgie des métastases pulmonaires des CCR connaît un embryonnaire normal et l’absence d’envahissement
intérêt grandissant et s’est largement répandue au cours ganglionnaire médiastino-hilaire.
de ces dernières années. Cette chirurgie peut permettre • Le geste chirurgical doit être entouré d’une
d’améliorer la survie des patients dans des cas sélection- chimiothérapie péri-opératoire.
nés respectant les critères définis par Kondo et Thomford • Des récidives pulmonaires surviennent dans 20 à 40 %
et repris par l’ESMO et le NCCN, avec des taux de mor- des cas. En cas de récidive localisée, le recours
bidité et de mortalité très faibles. La thoracotomie reste à une nouvelle chirurgie d’exérèse semble donner
la voie d’abord de référence permettant une palpation bi- d’excellents résultats.
manuelle du parenchyme pulmonaire. La VATS a une place
limitée qui doit être réservée à certains cas particuliers. La
prise en charge chirurgicale doit être encadrée par une chi-
miothérapie péri-opératoire. En cas de récidive localisée, le
recours à une nouvelle chirurgie d’exérèse semble donner Remerciements
d’excellents résultats. Les résultats des travaux expérimen-
taux sur la PPI sont intéressants et permettent d’espérer L’auteur correspondant remercie l’équipe éditoriale de la
une amélioration du contrôle local de la maladie grâce aux Revue des maladies respiratoires de lui avoir confié ce tra-
protocoles à venir. vail.

Pour citer cet article : Pagès P-B, et al. Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux : facteurs prédictifs
de survie. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.02.006
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Pour citer cet article : Pagès P-B, et al. Chirurgie des métastases pulmonaires des cancers colorectaux : facteurs prédictifs
de survie. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.02.006